FICHA PERSONAL – 0 A 18 AÑOS

(Adaptada de la Gobernación de Antioquia, SSSA)

Fecha de Día: Mes: Año: Nombre(s) del encuestador(es):

diligenciamiento:
IDENTIFICACIÓN
Apellidos del jefe de la familia:
Nombres: Apellidos:
Tipo de documento: R.C. T.I. C.C. No tiene Otro ¿Cuál? Documento de identificación:
Parentesco 1. Jefe 6. Padres 10. Suegro 14. Cuñado 18. No
con el jefe 2. Cónyuge o compañero 7. Hermanos 11. Tío 15. Otro pariente pariente
3. Hijo 8. Yerno o nuera 12. Sobrino 16. Servicio doméstico
4. Hijastro 9. Abuelo 13. Primo 17. Hijo de servicio
5. Nieto
Fecha de nacimiento Edad Sexo Etnia
Día Mes Año 1. H 1. Indígena 3. Rom (Gitano) 5. General
2. M 2. Afro - Colombiano 4. Raizal
3. I
Población especial o prioritaria Descripción de población especial o prioritaria Tipo de discapacidad
1. Victimas conflicto armado 4. Discapacidad 1. Física
2. Mujer gestante 5. LGTBI 2. Sensorial
3. Mujer cabeza de familia 6. No aplica 3. Cognitiva

Programas sociales
1. Familias en acción 4. BEPS
2. Jóvenes en acción 5. Atención Humanitaria (víctimas)
3. Red Unidos
6. Otros ¿Cuál?
Sisbén Afiliación al SGSSS
Tipo de afiliación Nombre E.P.S.
Encuestado Puntaje Municipio de 1. Régimen Subsidiado 4. Especial/
encuesta Excepción
1. Si 2. Régimen Contributivo 5. Ninguno
2. No 3. Población pobre no asegurada
Escolaridad
Actualmente Estado de escolaridad Último año Analfabetismo
estudiando aprobado
1. Si 1. Preescolar 4. Media técnica académica 7. Ninguno 1. Funcional
2. No 2. Básica primaria 5. Nivel superior 8. No aplica 2. Absoluto
3. Básica secundaria 6. Educación no formal
Estado civil Posición ocupacional
1. Soltero 5. Viudo 1. Trabajador familiar sin remuneración 7. Patrono o empleador
2. Casado 6. Divorciado 2. Obrero, empleado particular 8. Desempleado
3. Unión Libre 7. No aplica 3. Obrero, empleado del gobierno 9. Pensionado
4. Separado 4 Empleado domestico 10. No aplica
5. Trabajador cuenta propia 11. Trabajador informal
6. Trabajador comunitario 12. Ama de casa
ESTADO DE SALUD
Menor de 6 meses 0 a 5 años
Lactancia materna Enfermedad diarreica aguda (EDA) Infección respiratoria aguda (IRA)
Exclusiva N° meses exclusiva En el semestre N° episodios Sabe su manejo En el semestre N° episodios Sabe su manejo
1.Si 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si
2.No 2.No 2. No 2.No 2.No
Consumo de sustancias Atención Toma de Vacunación
Tabaco, licor, Edad de Frecuencia de consumo (diario, preventiva agudeza Cumple con esquema para
sustancias inicio del semanal, mensual) odontológica visual edad
psicoactivas consumo
Tabaco 1. Si 1. Si 1. Si
Licor 2. No 2. No 2. No
Psicoactivos 3. Sin información
Morbilidad crónica Consulta de Consulta médica Motivo de consulta
1. EPOC 5. Cáncer programa de últimos 6 meses
2. Hipertensión 6. Otros, ¿Cuáles? Prevención en
3. Diabetes el último año
4. Dislipidemia 1. Si 1. Si
2. No 2. No
Estado nutricional Planificación familiar Método
(mayores de 14 años)
Peso (kg) Estatura (cm) IMC Clasificación 1. Si 1. Anovulación oral 6. Métodos naturales
nutricional 2. Dispositivos intrauterino 7. Quirúrgicos
2. No 3. Condón 8. Parches
4. Óvulos 9. Implantes
5. Espermicidas 10. Inyectables

Morbilidad sentida

¿Durante el último mes ha sentido algún malestar, 1. Si Describa:

dolor o enfermedad o ha tenido algún accidente? 2. No
Observaciones adicionales Describa:
(otras necesidades en salud)