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VERSIÓN 01
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
FECHA 7/06/2021

CARGO: ___________________________________________

1. ¿En que rango de edad se encuentra?

a. 18 a 28 años c. 40 a 50 años
b. 29 a 39 años d. 51 o más

2. Estado civil
a. Soltero (a) d. Separado (a)
b. Casado (a) e. Viudo (a)
c. Unión libre

3. Genero
Masculino Femenino

4. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha recibido?

a. Primaria e. Pregrado
b. Secundaria f. Postgrado
c. Técnico g. Ninguna
d. Tecnología

5. ¿Qué tipo de vivienda tiene?

a. Propia c. Familiar
b. Arrendada d. Compartida

6. Indique número de personas a cargo

a. 0 c. 4 a 6
b. 1 a 3 d. 7 o más

7. ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?

a. Otro trabajo c. Estudia
b. Labores domésticas d. Ninguno
c. Recreación y deporte

8. ¿Cuál es su promedio de ingresos?

Asignatura Datos del alumno Fecha
Apellidos: MIRANDA MORANTES
Condiciones de Salud 7/06/2021
Nombre: KELLY JOHANA
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VERSIÓN 01
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
FECHA 7/06/2021

a. 1 SMLMV c. Entre 3 a 5 SMLMV

b. Entre 1 a 3 SMLMV d. 6 o más SMLMV

9. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en la empresa?

a. Menos de 1 año c. De 4 a 6 años
b. De 1 a 3 años d. 6 años o más

10. Tipo de contratación

a. Contrato a término fijo d. Contrato de Obra o labor
b. Contrato a término indefinido e. Contrato de aprendizaje
c. Contrato por prestación de servicios f. Contrato ocasional de trabajo

11. ¿Qué actividades de salud realiza su empresa?

a. Vacunación d. Capacitación en Seguridad y
b. Salud Oral Salud en el trabajo
c. Exámenes de laboratorio e. Ninguno
d. Exámenes periódicos

12. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad común o laboral?

SI NO

13. ¿Fuma?
SI NO

14. ¿Consume bebidas alcohólicas?

SI NO

15. ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas?

a. Semanal d. Ocasional
b. Quincenal e. Nunca
c. Mensual

16. ¿Practica algún deporte?

SI NO

Asignatura Datos del alumno Fecha

Apellidos: MIRANDA MORANTES
Condiciones de Salud 7/06/2021
Nombre: KELLY JOHANA
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VERSIÓN 01
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
FECHA 7/06/2021

17. ¿Con que frecuencia practica deporte?

a. Semanal d. Ocasional
b. Quincenal e. Nunca
c. Mensual
18. ¿Cuáles de las siguientes molestias ha sentido con frecuencia en los últimos seis
meses?
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para realizar algún movimiento
Tos
Dificultad para respirar
Gastritis, ulcera
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Cansancio mental
Cansancio, fatiga o ardor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Ninguna

Asignatura Datos del alumno Fecha

Apellidos: MIRANDA MORANTES
Condiciones de Salud 7/06/2021
Nombre: KELLY JOHANA