REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ

L NÚCLEO BARQUISIMETO
coORDINACIÓN DE DESARROLLOESTUDIANTIL
FECHA:
CARRERA:

CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN SOCIAL

I. IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE.
1.1 Apellidos y Nombres:
1.2 Sexo: F M 1.3 Edad: 1.4 C.I

1.5 Estado Civil: Soltero(a): Casado(a) 'Concubinato Viudo(a) Divorciado(a).

l.6 Tiene Hijos: Si: No: En caso que sea afirmativo cuantos:
1.7 Lugar y Fecha de Nacimiento:
1.8 Dirección: Estado Municipio-- --Ciudad

Urb. O Barrio Sector Calles

Carreras Veredas N°
1.9 Teléronos:
II. DATOS FAMILIARES.
Lugar de
Apellido y Nombre Edad Parentesco Estado Civil Grado de Ocupación trabajo o Salario
Inst. estudia
 III. AREA FISICOAMBIENTAL
3.2 Tenencia dela Vivienda 3.3 Característica de la Vivienda
3.1 Tipo de Vivienda N° de Dormitorio
Quinta Propia Cocina
Casa Opción a Compra Comedor
Apartamento Alquilada Lavandero
Vivienda Rural |Alojada o Prestada
Invadida Sala
Vivienda INAVI
Rancho Urbano
N° de Bafios
Rancho Rural Total de Ambientes

IV. MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN PREDOMINANTE.

4.1 Techo 4.2 Paredes 4.3 Piso
Platabanda Bloque Frisado Cerámica
Zinc Bloque Sin Frisar Cemento
|Acerolit Madera Madera
Madera Zinc Tierra
Paja
Asbesto
Paja Otros
Bahareque
Otros Otros

V. SERVICIOS PÚBLICOS CON OUE CUENTA LA VIVIENDA.

Agua Acueducto Camión Cisterna Otros

Electricidad Instalada Prestada Tomada Otros
Recolección de Basura | Aseo Urbano Container Basurero Otros
Teléfono Si No

VI. AREA SOCIOECONÓMICA.

6.1 Fuentes de ingreso del grupo |6.2 Egresos del grupo familiar |6.3 El participante trabaja
familiar
Honorarios profesionales Vivienda Si
Sueldos o salarios Alimentación No
Pensión /l Jubilaciones Educación
Alquileres Institución privada
Aportes familiares
Transporte Institución pública
Servicios públicos
Comercio o trabajo Salud Cargo:
particular Otras Ayudas
Recreación TER
Ayudas económicas Vestidos
Becas Otros
Preparador
Otros
Becario
 VII.-AREAS EDUCATIVAS DEL PARTICIPANTE
7.1 Tipo de 7.3Fecha de Ingreso en la UNERS 7.5 Estudio que Realiza
Institución donde
curso estudio
Público Día Educ. Integral
Privado Mes Educ. Preescolar
Año Administración
Militar
7.4 Como Ingresa a UNERS Administración
Eclesiástica
RRHH
CNU Administración Mercadeo

7.2 Titulo que posee Deportista- Artista 7.6 Semestre que Cursa:
Bachiller Equivalencia
Prueba Interna 7.7 Promedio de Notas:
T.M.
T.S.U Acreditación
Convenio ad1minist..
Convenio Profesor
Convenio Obrero
Otros

VIII.-DEPENDENCIA ECONÓMICA DELPARTICIPANTE

8.1 Con quien vives 8.2 Paga alojamiento para 8.3Tipo de transporte que utiliza para
mientras estudias en la poder estudiar en la trasladarse entre el lugar de residencia y el
universidad UNESR núcleo
Madre, P2dre y Hermanos Si Transporte Colectivo
Madre y Hermanos Mensualidad Bs. Transporte UNESR
Padre y Hermanos No Caminando
Cónyuge oPareja Carro Particular
Cónyuge, Pareja e Hijos Otros
Con otros familiares
Habitación Alquilada
Residencia Estudiantil

IK,ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Hepatitis Obesidad
Diabetes Problemas Renales
Hipertensión Cáncer
Asma Endocrino
Infecciones Respiratorias Altas Operación
Infecciones Respiratorias Bajas Eruptivas
Dengue
Convulsiones
Problemas de la Columna

Trastornos Mentales
Cardiopatía
Alergia
|T.B.C Fracturas
Dislipidemia Enfermedades de transmisión Sexual
Discapacidad: Auditiva
Motora
Visual Cognitiva
 INFORMACIÓN.
X. ANÁLISISE INTERPRETACIÓN DE LA

ESTRATO CLASE
ALTA
II MEDIA ALTA
III MEDIA BAJA
IV BAJA OBRERA
MARGINAL

Prof. Maria Alvarado

Trabajador Social
UNESR - Barquisimeto