FORMATO CÓDIGO SST-FT-0008

VERSIÓN 01
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, FECHA 01/02/2020
QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y DE RIESGO
ERGONÓMICO N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

TIPO DE ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO N° DE TRABAJADORES
ECONÓMICA
REPRESENTACIONES Calle Las Prensas Venta de
20215702813 Mangueras
GENERALES PERU 287, Urb. Naranjal-
S.A. SMP Automotrices y
Repuestos.
ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
DE RIESGO ERGONÓMICO)

CUENTA CON N° TRABAJADORES ANTECEDENTE DE

FECUENCIA DE FECHA DEL ANTECEDENTE
PROGRAMA DE EXPUESTOS ENFERMEDAD
MONITOREO (de ser el caso)
MONITOREO (SI/NO) AL AGENTE MONITOREADO OCUPAC. (SI/NO)

RESULTADOS DEL MONITOREO

ADJUNTAR:
a) Informe con los resultados de las mediciones del monitoreo, relación de agentes o factores que son objeto de la muestra, límite permisible del
agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de la muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros de ser el caso.
b) Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

MEDIDAS CORRECTIVAS

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES