FR-4007 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES

FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y

FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO ( AGENTES

FECHA DEL
ÁREA MONITOREADA FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
MONITOREO
DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

FRECUENCIA DE MONITOREO
MONITOREO (SI/NO) CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

ADJUNTAR: -Programa Anual de monitoreo -Informe con resultado de las mediciones de monitoreo y copia del certificado
de calibracion de equipos

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Versión 01
2019-10-02