N° REGISTRO.

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS, BIOLOGICOS,

PSICOLOGICOS Y FACTORES DE RIESGOS DISREGONOMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL O RUC DOMICIALIO ACTIVIDAD N° DE TRABAJODERES
DENOMINACION (dirección, distrito, ECONOMICA EN EL CENTRO
SOCIAL departamento, provincia) LABORALES

DATOS DEL MONITOREO

AREA DE MONITOREO FECHA DE INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREO
MONITOREO ( agentes físicos, químicos, biológico, psicosociales y
factores de riesgo disergonómicos)

CUENTA CON UN FRECUENCIA DE N° DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

PROGRAMA MONITOREO CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULATDOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptan para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ANJUNTAR:
Programa anual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
permisible del agente monitoreo, metodología empleada, tamaño de muestra relación de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el cosa.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma.