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NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………
AREA O DEPENDENCIA:…………………………………………………………………………………………………………
FECHA:………………….. HORA SALIDA:…………………….. HORA RETORNO:…………………….
MOTIVO:
PERSONALES:……..… SALUD:………. PARTICULAR:…….... COMISION:……….
FUNDAMENTACION:
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