Tratamiento Farmacológico para La Insuficiencia Cardíaca - Los Cuatro Fantásticos - European Heart Journal - Académico de Oxford

19/9/21 13:59 Tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca: los cuatro fantásticos | European Heart Journal | Académico de Oxford
Tratamiento farmacológico para la

insuficiencia cardíaca: los cuatro
fantásticos

Johann Bauersachs 
European Heart Journal , volumen 42, número 6, 7 de febrero de 2021,

páginas 681–683, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa1012
Publicado:
11 de enero de 2021
Sección de problemas:
Editorial
Este editorial se refiere a 'Influencia de la inhibición de la neprilisina

en la eficacia y seguridad de la empagliflozina en pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida: el
†
ensayo EMPEROR-Reduced' , de M. Packer et al ., En la página 671 .
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)

requiere un tratamiento multimodal con combinación de varios
fármacos como piedra angular para la mejoría sintomática y
1,2
pronóstica en todos los pacientes. Los tratamientos
farmacológicos como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), los inhibidores del receptor de angiotensina /
neprilisina (ARNI; sacubitrilo / valsartán), los betabloqueantes y los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
proporcionan un beneficio incremental con una reducción marcada
en todas las causas mortalidad, mortalidad cardiovascular,
hospitalizaciones por cualquier causa y hospitalizaciones por
3
insuficiencia cardíaca. Recientemente, los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) dapagliflozina (DAPA-
HF) y empagliflozina (EMPEROR-Reduced) mostraron una reducción
altamente significativa y clínicamente relevante en la mortalidad y
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y una mejora de la
calidad de vida cuando se agregaron a los fármacos estándar actuales
4,5
en pacientes con HFrEF. Es importante destacar que los resultados
mejoraron en un grado similar en pacientes con y sin diabetes.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/6/681/6099035 1/10
Sin embargo, quedaba la pregunta de si el tratamiento farmacológico

para la insuficiencia cardíaca nominalmente "estándar" en los
ensayos con inhibidores de SGLT2 correspondía a una terapia médica
moderna "real" dirigida por las directrices. Mientras que tanto en
DAPA-HF como en EMPEROR-Reduced la mayoría de los pacientes
recibieron una combinación de inhibición de la ECA, bloqueo beta y
una MRA, solo el 10,7% de los pacientes inscritos en DAPA-HF fueron
4
tratados con sacubitril / valsartán al inicio del estudio. El beneficio
de dapagliflozina sobre el criterio de valoración principal de muerte
cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y los
criterios de valoración secundarios fue idéntico en pacientes tratados
6
con sacubitril / valsartán o sin este.
En el número actual de European Heart Journal , Packer et al .

7
proporcionan un análisis detallado de la influencia del
pretratamiento con ARNI sobre los efectos de la inhibición de SGLT2
con empagliflozina en pacientes con HFrEF incluidos en EMPEROR-
Reduced. En este ensayo, el 19,5% de los pacientes recibieron
sacubitril / valsartán al inicio del estudio. La notable reducción del
criterio de valoración primario (muerte cardiovascular o primera
hospitalización por insuficiencia cardíaca) y el criterio de valoración
secundario de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca total
fue similar en pacientes con y sin ARNI al inicio del estudio. Además,
el criterio de valoración renal secundario (pendiente del cambio en la
tasa de filtración glomerular estimada respaldada por un análisis de
una combinación de resultados renales adversos graves) se redujo
notablemente en pacientes tratados con y sin sacubitrilo / valsartán.
En particular, las razones de riesgo para todos los criterios de
valoración primarios y secundarios clave tendían a ser incluso
menores en los pacientes con un ARNI frente a los pacientes sin un
5
ARNI. El análisis actual va mucho más allá del informe inicial e
incluye correcciones para covariables importantes y diferencias de
línea de base. Los pacientes que tomaban un inhibidor de neprilisina
al inicio del estudio, por ejemplo, tenían una presión arterial
ligeramente más baja y eran más propensos a ser tratados con
desfibrilador automático implantable y / o terapia de
7
resincronización cardíaca. Los efectos secundarios fueron similares
en los pacientes que tomaban o no un ARNI; la hipotensión
sintomática tendió a ser más frecuente de forma no significativa en

los pacientes tratados con sacubitril / valsartán.
Por lo tanto, los análisis detallados de dos grandes ensayos de

6,7
resultados en HFrEF con inhibidores de SGLT2 ahora corroboran
los primeros datos crudos ya informados en las publicaciones
4,5
originales , así como en el metanálisis de DAPA-HF y EMPEROR-
Reduced que muestra que los pacientes tratados con un ARNI
obtienen al menos el mismo beneficio del tratamiento adicional con
8
inhibidores de SGLT2 que los pacientes que no reciben un ARNI.
Tomados en conjunto, estos resultados derivados de un número

considerable de pacientes con pretratamiento de ARNI ahora
proporcionan evidencia fundamental de que los médicos que atienden
a pacientes con HFrEF no deben considerar prescribir un ARNI o un
inhibidor de SGLT2, sino ambos principios terapéuticos en
combinación como estrategia predeterminada. . Por lo tanto, en la
práctica clínica, los pacientes sin contraindicaciones parecen obtener
el mayor beneficio del tratamiento combinado con los 'cuatro
fantásticos': un ARNI, un betabloqueante, un MRA y un inhibidor de
SGLT2 ( Figura 1 ). Según un elegante análisis de Vaduganathan et al.
(2020) esta estrategia de cuatro fármacos en un paciente con IC-FEr
de 55 años proporciona una ganancia adicional de 8,3 años libre de
muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por primera
insuficiencia cardiaca, y 6,3 años adicionales de supervivencia en
comparación con la combinación convencional de uso frecuente de un
Inhibidor de la ECA y betabloqueante. Además, los pacientes mayores
9
obtienen un beneficio sustancial. El efecto aditivo de la inhibición de
SGLT2 además de un triple bloqueo neurohormonal de fondo ya
optimizado que incluye un ARNI está respaldado por un análisis
reciente de DAPA-HF: el efecto beneficioso de la dapagliflozina
también fue consistente en pacientes con un betabloqueante, MRA y
ARNI: el cociente de riesgos instantáneos para el criterio de
valoración principal fue de 0,70 en comparación con 0,74 en
10
pacientes sin un ARNI.
Figura 1
Tratamiento farmacológico, intervencionista y con dispositivos para la

insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). IECA, inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina; Afib, fibrilación auricular; ARB,
bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI, receptor de angiotensina /
inhibidor de neprilisina; TRC, terapia de resincronización cardíaca; HTX, trasplante
de corazón; BRI: bloqueo de rama izquierda; DAVI, dispositivo de asistencia
ventricular izquierda; MR: regurgitación mitral; MRA, antagonista del receptor de
mineralocorticoides; PVI, aislamiento de venas pulmonares; SGLT2,
cotransportador 2 de sodio-glucosa; SR, ritmo sinusal; TSAT, saturación de
transferrina.
Los médicos que tratan a pacientes con HFrEF se encuentran ahora en

una situación cómoda. Tenemos cuatro medicamentos estándar para
ofrecer a nuestros pacientes como estrategia predeterminada con una
mejora notable de la supervivencia, las tasas de hospitalización, los
síntomas y la calidad de vida. Además, podemos ofrecer un montón de
medicamentos adicionales, así como una variedad de terapias
intervencionistas y de dispositivos para el tratamiento personalizado
de poblaciones específicas de pacientes con beneficios basados en la
evidencia ( Figura 1 ).
A dónde ir desde aquí? Una cuestión importante se relaciona con el

momento del inicio del fármaco. Si bien tradicionalmente los
medicamentos adicionales solo se iniciaron en pacientes
ambulatorios estables con HFrEF, el ensayo PIONEER-HF mostró
muy bien que el sacubitril / valsartán comenzó temprano después de

que una descompensación se asoció con una reducción
significativamente más fuerte del péptido natriurético N-terminal-
pro-cerebral (NT-proBNP ) y del criterio de valoración combinado
exploratorio de muerte, rehospitalización por insuficiencia cardíaca,
listado de trasplantes e implantación de dispositivo de asistencia
11
ventricular ya después de 8 semanas. En ausencia de guías europeas
más recientes, la Clinical Practice Update de la ESC Heart Failure
Association (HFA) declaró que se puede considerar el inicio de
sacubitril / valsartán en lugar de un inhibidor de la ECA para
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca de nueva
aparición o insuficiencia cardíaca crónica descompensada. para
reducir el riesgo a corto plazo de eventos adversos y para simplificar
12
la gestión.
En una actualización reciente de la Heart Failure Association sobre los

inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca, se recomienda la
dapagliflozina o la empagliflozina para reducir el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en
pacientes con HFrEF que ya reciben tratamiento médico dirigido por
las guías, independientemente de la presencia del tipo 2 diabetes
13
mellitus. También en los ensayos de inhibidores de SGLT2, el efecto
del tratamiento emergió rápidamente, con las curvas divergentes
4,5
durante el primer mes. Estos efectos tempranos se han observado
de manera similar con el inhibidor de SGLT2 sotagliflozina en el
ensayo SOLOIST-WHF que aleatorizó a pacientes con diabetes tipo 2
después de una hospitalización reciente por empeoramiento de la
14
insuficiencia cardíaca. Se produjo un beneficio sustancial poco
después de la aleatorización con respecto al criterio principal de
valoración de las muertes cardiovasculares, el total de
hospitalizaciones y las visitas urgentes por insuficiencia cardíaca.
En resumen, la totalidad de la evidencia sugiere ahora que los

pacientes con HFrEF deben ser tratados temprano con una
combinación de los cuatro fármacos: un ARNI, un betabloqueante,
MRA e inhibidor de SGLT2 para beneficiarse de reducciones
sustanciales y sostenidas de la mortalidad, el corazón
15 , 16
hospitalizaciones por falla y síntomas. La tarea importante ahora
es garantizar el acceso a esta terapia basada en la evidencia para

todos los pacientes con HFrEF.
Conflicto de intereses: JB informa honorarios por conferencias y / o

consultoría de Novartis, BMS, Pfizer, Vifor, Bayer, Servier, Daichii
Sankyo, CVRx, MSD, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Cardior,
Abiomed, Abbott y Medtronic; y apoyo a la investigación de Zoll,
CVRx, Vifor y Abiomed.
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las

de los editores de European Heart Journal o de la Sociedad Europea de
Cardiología.
Notas al pie
†
doi: 10.1093 / eurheartj / ehaa968.
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© The Author (s) 2021. Publicado por Oxford University Press en nombre de la
Sociedad Europea de Cardiología.
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6 Salomón Dakota del Sur

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