El

expediente
clínico
Carolina Chávez Jaimes
Diana Mariana Guerrero Calvillo
 Contenido
1. Introducción
2. Concepto del expediente clínico
3. Antecedentes de la historia clínica
4. Características del expediente clínico
5. Finalidad del expediente clínico
6. Importancia de la conservación de la historia del expediente
clínico
7. El contenido del expediente clínico
8. Consecuencias ético-legales del expediente clínico
9. Expediente clínico electrónico
10. Conclusiones
11. Bibliografia
 Introducción
El expediente clínico, es el documento que cristaliza el acto
médico y refleja por escrito, objetivamente, el curso de la
enfermedad del paciente y el actuar del médico para su
atención.

Es un documento esencial para evaluar el acto médico, en

casos médico-legales, en los cuales este documento tiene
fuerte valor probatorio, pues determina las decisiones de
quien tiene a su cargo la resolución del conflicto.
 NOM-004-SSA3-2012

Conjunto único de información y datos personales de Concepto

un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea del
público, social o privado. Consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, expediente
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el clínico
personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
 Expediente clínico a través de la historia
Historia clínica hipocratica
“Corpus hippocraticum”
Las primeras 42 historias clínicas
completas y caracterizadas están en
“Las Epidemias I y III”

Edad Antigua
Galeano realiza la clasificación de
enfermedad en géneros y especies.
Se ven enfermedades de forma general y no
como casos específicos.

Edad Media
Historia clínica en forma de “consillium”.
aparecer de forma expresa el diagnóstico
diferencial y una amplia discusión
terapéutica.
 Expediente clínico a través de la historia
Renacimiento
La historia clínica se convierte en un relato
preciso, objetivo y exento de interpretación
doctrinal.

Método anatomoclínico
A lo largo del s. XVIII la lesión anatómica
aparece como fundamento de la enfermedad
y surge la necesidad de encontrar el dato
explicativo “premortem”. Siglo XX
La historia clínica en un documento
multidisciplinar, ya no elaborado por un solo
médico sino por múltiples profesionales que
asisten al paciente
 Carácteristicas del expediente clínico
Confidencial: Acceso a datos Intransferible: Único para cada
del paciente regido por normas paciente

Seguro: Solo personal de salud Legible: Letra legible y clara,

autorizado sin abreviaciones o símbolos

Disponible: Documento
Veraz: Fidedigno, se concentra la
disponible en el momento en el
atención puesta en el paciente
personal autorizado lo requiera
 Carácteristicas del expediente clínico

Con rigor técnico: Datos con

Exacto: Preciso y claro
criterios objetivos y científicos

Completo: Patología, fases médico

legales y con todos los documentos que Identidad de usuarios: Participación,
la NOM-004-SSA3-2012 solicita nombre completo, firma y cedula
profesional
 Finalidad del expediente clínico
La historia clínica actúa como medio legal
de prueba de las distintas actuaciones de los
Ley 41/2002 profesionales sanitarios sobre el paciente.

Según el artículo 16.1, la finalidad Es el testimonio más objetivo de la calidad o

de la documentación clínica es de la falta de calidad del trabajo médico.
garantizar una asistencia
adecuada al paciente. Acredita la existencia del consentimiento
informado previo a toda intervención y de la
El artículo 15. 2 añade que la información suministrada al paciente.
historia clínica tiene como fin
principal facilitar la asistencia Sirve para absolver o condenar a los
sanitaria, dejando constancia de profesionales sanitarios de diversas
todos aquellos datos que demandas de responsabilidad o denuncias
permitan el conocimiento veraz y penales.
actualizado del estado de salud
 Conservación del expediente clínico

Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal

● Art. 7.3: datos de salud especialmente protegidos y sólo podrán ser

recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general,
así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal

● Art. 9: adopción de medidas técnicas y organizativas necesarias

que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal y
eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no
autorizado, habida cuenta de la tecnología, la naturaleza de los
datos y los riesgos a que están expuestos, ya provengan de la
acción humana o del medio físico o natural.
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de
carácter personal

● Art. 10: al secreto profesional respecto de los

mismos y al deber de guardarlos, obligaciones
que subsistirán aun después de finalizar sus
relaciones con el titular del fichero o, en su caso,
con el responsable del mismo.
 Conservación del expediente clínico
Ley 41/2002

Administraciones sanitarias Comunidades Autónomas

Cada centro archivará las aprobarán disposiciones para
historias clínicas de sus establecerán los mecanismos
que garanticen la autenticidad que los centros sanitarios
pacientes, de manera que puedan adoptar medidas
queden garantizadas su del contenido de la historia
clínica y de los cambios técnicas y organizativas
seguridad, su correcta adecuadas para archivar y
conservación y la recuperación operados en ella, así como la
posibilidad de su proteger los E.C y evitar su
de la información. destrucción o su pérdida
reproducción futura.
accidental.
● Art. 17: obligación de conservar la documentación
clínica en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo
adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años
contados desde la fecha del alta de cada proceso
asistencial.
Contenido del expediente clínico

01
No debe contener cualquier
información o dato de salud relativo al
paciente

02
Información trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente.

03
Se convierte en la carpeta destinada a
conservar cualquier documento relativo
a un paciente
 Características del contenido

Completa Ordenada
Datos suficientes y Las anotaciones y

01 sintéticos sobre el
proceso. 02 documentos adjuntos
deben ser ordenados
cronológicamente.

Intangible Identificativa
Tanto ortográfica Tanto del

03 como
gramaticalmente. 04 profesional que
escribe, con sus
datos personales y
firma.
 Contenido del expediente clínico
A. Identificación de la institución y del centro. Número de historia clínica.
B. Datos para la adecuada identificación del paciente:
1. Nombre y apellidos. Sexo.
2. Código de identificación personal de la tarjeta sanitaria individual del paciente o tipo
y número del documento que acredite su régimen de aseguramiento.
3. Fecha y lugar de nacimiento.
4. Nacionalidad y Comunidad Autónoma de origen.
5. Domicilio habitual y teléfono.
6. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
7. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.
8. Servicio o unidad en la que se presta la asistencia, si procede.
9. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.
C. Médico o profesional sanitario responsable.
D. Identificación del proceso de atención sanitaria.
 Contenido básico del expediente clínico
Anamnesis y exploración Informes de exploraciones
física complementarias

Evolución clínica Consentimiento informado

Ordenes médicas Informe de anestesia

Hoja de interconsulta Informe de quirófano o

registro del parto

Informe clínico de alta

 Contenido básico del expediente clínico
Anamnesis y exploración Evolución clínica
● Deben seguir una ● Contiene el curso del paciente durante su
sistemática que permita su asistencia.
realización y lectura. ● Las anotaciones deben realizarse con
● La anamnesis consta del periodicidad diaria, encabezadas por la fecha y
siempre la firma legible del médico que las
motivo de consulta,
realice.
antecedentes familiares y
● En caso de problemas puntuales se indicará la
personales, hábitos de
hora.
riesgo y alergias, ● Incluye las actuaciones conforme se realizan,
enfermedad actual y plan diagnostico y terapeutico, transferencias
anamnesis por aparatos. de responsabilidad a otro servicio.
 Contenido básico del expediente clínico
Protocolo quirúrgico Hoja de anestesia
● Lo realiza el primer cirujano,
● La realiza el anestesiólogo, durante
inmediatamente después de la
la intervención.
intervención quirúrgica.
● Incluye la identificación del
● Contiene la identificación del
paciente, el diagnóstico
paciente y del servicio, la fecha
preoperatorio, tipo de
de intervención, diagnóstico pre
intervención y fecha, los
y postoperatorio, intervención
anestesiólogos que interviene, la
realizada, equipo que ha
medicación administrada, los
intervenido, y toda la
procedimientos realizados, gráfica
información generada durante el
de constantes e incidencias
acto operatorio.
ocurridas.
 Contenido básico del expediente clínico
Informe clínico
● Lo realiza el médico que da el
alta al paciente, en el
momento que cause el alta de
hospitalización, cuando el
paciente sea dado de alta
definitiva en consulta externa
y ante la solicitud del
paciente que requiere
información escrita de su
proceso.
Autorización de
procedimientos
● Debe estar presente en todos
los procedimientos, invasivos
o no que supongan un cierto
riesgo para el paciente y que
precise de dicha autorización
a juicio del médico que lo
indica o realiza.
Expediente clínico en consulta general y de especialidad
1. Historia clinica 6. Nota de evolución
Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, Evolución y actualización del cuadro clínico,
APP, APNP, padecimiento actual, signos vitales, resultados relevantes de
interrogatorio por aparatos y sistemas. estudios diagnósticos, diagnóstico o
problemas clínicos, pronóstico, tratamiento e
Exploración física: signos vitales, peso, talla, indicaciones médicas.
datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales o información del
7. Nota de interconsulta
odontólogo, psicólogo, nutriólogo, etc. Criterios diagnósticos, plan estudios,
sugerencias diagnósticas y tratamiento.
2. Resultados previos y actuales de estudios
de laboratorio, gabinete y otros. 8. Nota de referencia/ traslado
3. Diagnósticos o problemas clínicos. Establecimiento que envía,
establecimiento receptor, resumen clínico,
4. Pronóstico motivo de envío, impresión diagnóstica y
5. Indicación terapéutica terapéutica empleada.

NOM-004-SSA3-2012
 Consecuencias ético-legales
Acceso problemático al expediente clínico:

01 02 03
Naturaleza Gran variabilidad Poca sensibilidad
confidencial de la de peticionarios y en nuestro entorno
información de motivos de uso hacia la
sanitaria. de la información confidencialidad de
clínica que se la información que
solicita. se maneja.
 Consecuencias ético-legales

Fuera de las sanciones

Desde el punto de vista legal, personales e institucionales por
se convertirá en una incumplimiento de las
herramienta probatoria a la disposiciones legales, uno de
hora de determinar los aspectos de mayor
responsabilidad civil, penal, responsabilidad es la
administrativa o disciplinaria. conservación del secreto
profesional.

Ley 23 de 1981 (Art. 37-38)

● Falsedad material: Alteración del contenido de
las historias clínicas.
● Falsa ideología: Consignar contenidos que no
corresponden a la realidad de los hechos y
cuando se expiden certificados médicos que no
reflejen la verdad de las condiciones de salud o
enfermedad de la persona.

La destrucción, supresión u
ocultamiento de una historia clínica u
otro documento que pueda servir de
prueba, también encierra una conducta
delictuosa.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente
Clínico
Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la
libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través
de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud
debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los
riesgos posibles y beneficios esperados.

1. Objetivo: Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
2. Campo de aplicación: Personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado, incluidos los
consultorios.
 Expediente clínico electrónico
“Sistema Informático que almacena los datos
del paciente en formato digital, que se
almacenan e intercambian de manera segura y
puede ser accedido por múltiples usuarios
autorizados. Contiene información
retrospectiva, concurrente y prospectiva y su
principal propósito es soportar de manera
continua, eficiente, con calidad e integral la
atención y cuidados de salud”
 Clasificación ECE
Relaciona información de salud de una
Expediente clínico persona y puede ser creado, compartido,
electrónico (EMR) gestionado y consultado por profesionales
autorizados.

Registro electrónico donde se almacena

total información de la salud de un Expediente electrónico de
paciente por parte de una o más salud (EHR)
organización o proveedores de salud.

Cumple estándares interoperables nacionales

Expediente electrónico del y puede ser creado y conformado por
paciente (PHR) múltiples fuentes de información. Compartido,
gestionado y controlado por la persona.

Sistema para administrar aspectos

financieros, clínicos y operativos de una
Sistema de información
organización de salud. hospitalaria (HIS)
 Aplicaciones

Usos primarios Usos secundarios

● Provisión de servicios de salud
● Gestión de la atención médica
● Educación
● Soportar los procesos de
● Regulación
atención
● Investigación
● Soportar procesos financieros y
● Salud pública y seguridad
administrativos
● Soporte de políticas
● Gestión del cuidado personal
 Información integrada
● Administración de órdenes y resultados.
● Manejo de medicamentos, solicitudes para
atención de pacientes, referencia y
contrarreferencia, perfiles de diagnóstico, etc.
● Gestión administrativa
● Gestión clínica
● Salud pública

● Notas ambulatorias
● Notas hospitalarias
● Notas quirúrgicas
● Interconsultas
● Tratamientos
● Examen de laboratorio
● Reporte de radiología

Problematica actual
La aplicación del ECE permite contrarrestar
posibles negligencias médicas, retrasos en
la atención, cirugías, robo y desperdicio de
medicamento, entre otros.
● La información del paciente está dispersa y con
poco apego a criterios estándares, lo que se
dificulta el seguimiento médico.
● Los médicos no cuentan con referencias
documentales para un diagnóstico en el momento
oportuno, por lo que en ocasiones los diagnósticos
o procedimientos no se apegan a las guías médicas
establecidas afectando la salud del paciente.
● Difíciles procedimientos, con largos tiempos de
espera y altos costos, para la referencia y
contrarreferencia médica por la comunicación
deficiente entre instituciones.
● Duplicidad de estudios de laboratorio e
imagenología, por la falta de disponibilidad de
resultados entre instituciones
● Papeleo para solicitar un estudio u orden médica.
 Beneficios
Ventajas para los pacientes
● Ahorro de tiempo en la consulta del
expediente.
● La información puede ser compartida con
la de otras unidades médicas.
● La confidencialidad con la que se maneja
fortalece la relación entre el médico y el
paciente.
● Existe una tendencia por parte de los
pacientes que va en ascenso: la
disposición de expedientes médicos y en
caso de ser necesario, transferirlos a otra
institución.
● El ECE puede ser utilizado como prueba
documental en alguna disputa legal por
inconformarse con la calidad del servicio
médico recibido.
Ventajas para el personal de salud
● El expediente es uniforme, legible y rápido de
consultar, formato de fácil consulta con toda la
información relativa al paciente.
● Pone a disposición información para mejorar o
complementar la práctica en forma oportuna (Guías)
● La información ocupa muy poco espacio, se aseguran
los datos sin duplicar la información ganando tiempo
en la consulta.
● El expediente se actualiza de manera permanente,
rápida y fácil.
● Se garantiza el acceso al personal autorizado.
● Se facilita el trabajo médico administrativo.
● El equipo médico cuenta con toda la información del
paciente, facilitando la toma de decisiones para elegir
el tratamiento a seguir.
● Mejora la comunicación entre los profesionales
implicados en la atención del paciente,
contribuyendo a una mejor recuperación del mismo.
 Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010
1. Establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar
los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la
interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad
y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos
en salud.
2. Es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para todos los
productos de ECE que se utilicen en el Sector Público.
3. Los prestadores de servicios de salud de carácter público, social y privado que
se asistan de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico, deberán hacerlo
con un sistema que cumpla en los términos previstos en la presente Norma y
en la Legislación aplicable.

Los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico
deberán garantizar la confidencialidad de la
identidad de los pacientes, así como la
integridad y confiabilidad de la información
clínica, establecer las medidas de seguridad
pertinentes y adecuadas a fin de evitar el uso
ilícito o ilegítimo que pueda lesionar la esfera
jurídica del titular de la información, de
acuerdo con la normatividad aplicable.
NOM-024-SSA3-2010
La información contenida será manejada con
discreción y confidencialidad, de acuerdo a la
normatividad aplicable y a los principios
científicos y éticos que orientan la práctica
médica.
La información podrá ser dada a conocer al
paciente, o a quien tenga facultad legal para
decidir por él, y en su caso a terceros mediante
orden de la autoridad judicial, o administrativa
competente.
 Estándares internacionales
Ante la falta de uniformidad en los registros médicos y la necesidad de compartirlos,
es imprescindible consensuar un conjunto básico de elementos definidos que
puedan transformarse en información relevante.

La interoperabilidad es obligada si se quiere obtener información homogénea y

desarrollar un trabajo eficaz.

1. Necesidad de 2. Mecanización de 3. Problemas éticos y

información. procesos . legales.

La información normalizada, además de ser clínicamente ventajosa, es

imprescindible en la formación, investigación, evaluación, gestión y planificación.
 Estándares internacionales
Para garantizar la interoperabilidad entre sistemas es necesario el uso de estándares que
permitan el intercambio de datos, al igual que el uso de catálogos estandarizados, los cuales
unifican los datos empleados en distintas instituciones derivando en el intercambio correcto
de información.

● HL7: Estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica

basada en el RIM (Reference Information Model).
● CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades.
● CIE-9-MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la
codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente
en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.
● DICOM: Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes
médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de
imágenes médicas.
● LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (códigos universales para
identificar observaciones clínicas y laboratorio).
 Conclusiones
● El expediente clínico es un elemento imprescindible
e ineludible para garantizar la calidad de la atención
sanitaria; es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, actos médicos y otros procedimientos
ejecutados por el servicio de salud.
● Como profesionales de salud, es nuestro deber
conocer las implicaciones éticas y legales que
pertenecen al expediente clínico, ya que ayuda en
el ejercicio de la profesión, mejora la calidad de la
atención y permite establecer una relación con el
paciente.
 Conclusiones
● La transformación de la historia clínica en un expediente virtual tiene múltiples
beneficios, desde una disminución de costos a nivel sanitario hasta una mejora en la
calidad de la asistencia médica; ya que permite brindar información más completa al
personal de salud y habilita la comunicación al instante entre las diferentes
unidades médicas.
● Los sistemas del expediente clínico electrónico resguardan la identidad y la
información clínica del paciente, por lo que es responsabilidad del personal sanitario
respetar las normas de utilización de la historia clínica, dirigidas a salvaguardar la
confidencialidad y la seguridad de la información.
 Bibliográfia
● Antomás, J. & Huarte, S. (2011). Confidencialidad e historia clínica. Consideraciones
ético-legales. An. Sist. Sanit. Navar; 34 (1): 73-82.
● Botero de Casas, Y. (2001). Consideraciones ético legales de la historia clínica. Revista
Facultad Ciencias de la Salud: Universidad del Cauca, 3(1), 47–50.
● Fombella, M. (2012). Historia de la Historia Clínica. Galicia Clin, 73 (1): 21-26
● Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
● Secretaria de Salud (2014). Lineamientos para el manejo del Expediente Clínico.
Hospital Juárez de México, 2, 1–17.
● Secretaria de Salud (2011). Manual del Expediente Clínico Electrónico.
● Reyes, A. (1999). Tesis doctoral. La Historia Clínica Como Fuente de Información en los
Estudios de Calidad Asistencial. Universidad de Sevilla. Facultad de Medicina.
● Vigueras, P. (2017). La Historia clínica: acceso, disponibilidad y seguridad.
Bioderecho.es. Núm 6, 1-20.