Capítulo 22

El primer año
El periodo prenatal y el primer año de vida proporcionan la base de un crecimiento y un
desarrollo considerables y fijan la trayectoria de la vida del niño. La plasticidad neuronal,
la capacidad del cerebro para ser moldeado por la experiencia, tanto positiva como
negativa, está en su punto máximo. El volumen cerebral total se duplica en el primer año
de vida y aumenta un 15% más a lo largo del segundo año. El volumen cerebral total al
mes de edad es aproximadamente el 36% del volumen adulto, pero al año es
aproximadamente del 72% (el 83% a los 2 años) (fig. 22.1). La adquisición de habilidades
aparentemente «simples», como la deglución, refleja una serie de procesos intrincados y
altamente coordinados que implican múltiples niveles de control neuronal distribuidos
por varios sistemas fisiológicos, cuya naturaleza y relaciones maduran a lo largo del
primer año de vida. Durante este periodo se produce un considerable aprendizaje de las
herramientas básicas del lenguaje (fonología, fragmentación de las palabras). El
procesamiento del lenguaje verbal en los niños mayores requiere redes neuronales
definidas y precisas; el cerebro del lactante posee una organización estructural y
funcional similar a la del de los adultos, lo cual sugiere que el procesamiento
neurológico estructural del lenguaje verbal puede guiar a los niños a descubrir las
propiedades de su lengua nativa. La mielinización de la corteza comienza a los 7-8 meses
de gestación y continúa durante la adolescencia y la juventud. Se realiza de posterior a
anterior, lo cual permite una maduración progresiva de las vías sensoriales, motoras y
finalmente asociativas. Dada la importancia del hierro, del colesterol y de otros
nutrientes en la mielinización, es importante mantener unos depósitos adecuados
durante esta etapa (v. cap. 56). Unas interacciones insuficientes con los cuidadores o
factores medioambientales pueden alterar los procesos dependientes de la experiencia
que son fundamentales para el desarrollo y la función de las estructuras cerebrales
durante la primera infancia. Aunque para algunos de estos procesos la estimulación
posterior permite una recuperación, ya que los periodos de plasticidad concluyen
durante los rápidos cambios del desarrollo que se producen durante el primer año de
vida, pueden producirse déficits más permanentes.
El niño adquiere nuevas competencias en todos los dominios de desarrollo. El concepto
de líneas de desarrollo reconoce que las capacidades más complejas se construyen
sobre las más simples; también es importante comprender cómo el desarrollo de cada
dominio afecta al funcionamiento de todos los demás. Todos los parámetros de
crecimiento deberían registrarse en las gráficas de la Organización Mundial de la Salud,
que muestran cómo «deberían» crecer los niños desde el nacimiento hasta los 72 meses
de edad en circunstancias óptimas (v. cap. 23, figs. 23.1 y 23.2). La tabla 22.1 resume los
principales hitos por dominio; la tabla 22.2 presenta información similar
organizada según la edad. La tabla 22.3 presenta la edad en el momento de aparición
radiológica de los centros de osificación. Los padres con frecuencia demandan
información sobre el «desarrollo normal» durante este periodo y deberían ser dirigidos a
fuentes fiables de información, como la página de la American Academy of Pediatrics
(healthychildren.org).
EDAD 0-2 MESES
En el recién nacido a término, la mielinización está presente en el momento del
nacimiento en la parte dorsal del tronco cerebral, en los pedúnculos cerebelosos y en el
brazo posterior de la cápsula interna. La materia blanca cerebelosa adquiere la mielina
hacia el mes de edad y está completamente mielinizada hacia los 3 meses. La materia
blanca subcortical de la corteza parietal, frontal posterior, temporal y calcarina está
parcialmente mielinizada a los 3 meses de edad. En este periodo, el lactante
experimenta un importante crecimiento. Los cambios fisiológicos permiten establecer
pautas de alimentación eficaces y un ciclo de sueño-vigilia predecible. Las interacciones
sociales ocurridas mientras los padres y los lactantes realizan estas tareas proporcionan
el fundamento para el desarrollo cognitivo y emocional.
Desarrollo físico
El peso de un recién nacido puede disminuir inicialmente entre un 10% (parto vaginal) y
un 12% (parto por cesárea) durante la primera semana, como resultado de la excreción
del exceso de líquido extravascular y la limitada ingesta nutricional. La nutrición mejora
conforme el calostro es sustituido por leche materna más rica en grasa y cuando el
lactante aprende a agarrar y succionar con más eficacia la mama materna y la madre
domina mejor la técnica de alimentación. Los lactantes recuperan o superan el peso del
nacimiento a las 2 semanas de edad y deben ganar alrededor de 30 g al día durante el
primer mes de vida (v. tabla 27.1). Este es el periodo de crecimiento posnatal más
rápido. Los brazos descansan a ambos lados del cuerpo. Los movimientos de los
miembros consisten sobre todo en contorsiones incontroladas, con apertura y cierre de
las manos sin finalidad aparente. La sonrisa se produce de modo involuntario. La
dirección de la mirada, el giro de la cabeza y la succión se controlan mejor y, por tanto,
pueden usarse para demostrar la percepción y la cognición del lactante. El giro
preferente del lactante hacia la voz de la madre es una prueba de memoria de
reconocimiento.
Se han descrito seis estados de la conducta (v. cap. 21). Inicialmente, el sueño y la vigilia
se distribuyen de modo uniforme durante las 24 horas (fig. 22.2). La maduración
neurológica explica la consolidación del sueño en bloques de 5 o 6 horas por la noche,
con periodos de alerta breves para su alimentación. También se produce un aprendizaje;
los lactantes cuyos padres son consistentemente más interactivos y estimulantes
durante el día aprenden a concentrar su sueño durante la noche.

Desarrollo cognitivo
Los lactantes pueden diferenciar entre patrones, colores y consonantes. Pueden
reconocer las expresiones faciales (sonrisas) como parecidas, aunque aparezcan en caras
diferentes. También pueden emparejar propiedades abstractas de los estímulos, como
contorno, intensidad o patrón temporal, a través de distintas modalidades sensoriales.
Los lactantes de 2 meses pueden discriminar los patrones rítmicos del lenguaje nativo
frente al no nativo. Los lactantes parecen buscar activamente los estímulos, como si
satisficieran una necesidad innata de dar sentido al mundo. Estos fenómenos
representan la integración de los estímulos sensoriales en el sistema nervioso central.
Los cuidados proporcionan estímulos visuales, táctiles, olfatorios y auditivos, todos los
cuales promueven el desarrollo cognitivo. Los lactantes se habitúan a los estímulos
familiares, prestan menos atención a los estímulos repetidos y atienden más a los
estímulos novedosos.
Desarrollo emocional
El lactante depende del medio ambiente para satisfacer sus necesidades. La
disponibilidad constante de un adulto de confianza para satisfacer las necesidades
urgentes del lactante crea las condiciones para afianzar el apego. La confianza básica
frente a la desconfianza, la primera de las fases psicosociales de Erikson (v. cap. 18),
depende del vínculo recíproco con la madre. El llanto se produce como respuesta a
estímulos obvios (pañal sucio), pero a menudo no es tan evidente (v. cap. 22.1). Los
lactantes que están constantemente en brazos como respuesta al sufrimiento, lloran
menos al año de edad y muestran una conducta menos agresiva a los 2 años. Los
lactantes lloran en respuesta al llanto de otro lactante, lo cual se interpreta como un
signo temprano de empatía.
Implicaciones para los padres y los pediatras
El éxito o el fracaso al establecer los ciclos de alimentación y de sueño influyenen los
sentimientos de competencia de los padres. Cuando las cosas van bien, ceden la
ansiedad y la ambivalencia de los padres, así como el agotamiento de las primeras
semanas.
Algunas circunstancias del lactante (p. ej., cólicos) o conflictos familiares pueden
impedirlo. Con la recuperación física después del parto y la normalización hormonal,
desaparece la leve depresión posparto que afecta a muchas mujeres. Si la madre
continúa sintiéndose triste, incapaz de afrontar la situación y ansiosa, debe considerarse
la posibilidad de que exista una depresión posparto de moderada a grave, presente en el
10-15% de las mujeres puérperas. La depresión grave que aparece durante el embarazo
o en el posparto, amenaza la relación madre-hijo, y es un factor de riesgo para
problemas cognitivos y conductistas posteriores. El pediatra debe ser el primer
profesional que detecte a la madre deprimida y debe ayudarla a buscar tratamiento (v.
cap.21).

EDAD 2-6 MESES

Hacia los 2 meses de edad, la aparición de sonrisas voluntarias (sociales) y el mayor
contacto ocular marcan un cambio en la relación padres-hijo, que resalta la sensación de
aquellos de ser amados. Durante los meses siguientes la gama de control motor y social
y la participación cognitiva del lactante aumentan de forma espectacular. La regulación
mutua adopta la forma de intercambios sociales complejos, lo cual provoca un fuerte
apego y disfrute mutuo. Se establecen las rutinas. Los padres están menos cansados.
Desarrollo físico
Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de crecimiento disminuye hasta alrededor de
20 g/día (v. tabla 27.1 y figs. 23.1 y 23.2). A los 4 meses de edad se duplica el peso al
nacer. Ceden los reflejos precoces que limitaban el movimiento voluntario (p. ej., reflejos
primitivos; La desaparición del reflejo cervical tónico asimétrico permite que el lactante
comience a examinar y manipular con ambas manos los objetos situados en la línea
media.
La desaparición del reflejo de prensión precoz permite al lactante sostener los objetos y
soltarlos de forma voluntaria. Un objeto nuevo puede provocar el intento, aunque
ineficaz, de alcanzarlo. También cambia la calidad de los movimientos espontáneos,
desde retorcimientos amplios hasta movimientos circulares más pequeños, que se han
descrito como «movimientos inquietos». La ausencia o anormalidad de esos
movimientos inquietos puede constituir un factor de riesgo para anomalías neurológicas
posteriores.
El control progresivo de la flexión del tronco hace posible rodar intencionadamente. Una
vez que el lactante es capaz de mantener estable la cabeza mientras está sentado, le
será posible examinar los objetos con un movimiento horizontal de la mirada, en vez de
simplemente elevar la mirada hacia ellos, lo cual abre un nuevo horizonte visual. Podrá
comenzar a comer con cuchara. Al mismo tiempo, la maduración del sistema visual
permite una mayor profundidad de la visión. En este periodo, los lactantes alcanzan una
regulación estable de las fases y unos ciclos regulares sueño-vigilia. El requerimiento
total de sueño es de alrededor de 14-16 horas diarias, de las cuales 9-10 corresponden a
la noche y 2 siestas/día. Aproximadamente el 70% de los lactantes duerme 6-8 horas
seguidas a los 6 meses de edad (v. fig. 22.2). A los 4-6 meses, el electroencefalograma de
sueño muestra un patrón maduro, con demarcación neta de la fase de movimientos
oculares rápidos (REM) y 3 fases de sueño no REM. El ciclo de sueño sigue siendo más
corto que en el adulto (50-60 min, frente a aproximadamente 90 min). En consecuencia,
el lactante se despierta o entra en sueño ligero varias veces durante la noche, lo que
prepara el escenario para los problemas conductuales de sueño (v. cap. 31).

Desarrollo cognitivo
El efecto global de estos avances es un cambio cualitativo. Los niños de 4 meses se
describen como «recién nacidos» desde el punto de vista social y se interesan por un
mundo cada vez más amplio. Durante la alimentación, el lactante ya no se centra solo en
la madre, sino que se distrae con otras cosas. En los brazos de su madre puede,
literalmente, «observar los alrededores» y quizá prefiera mirar hacia fuera.
Los lactantes de esta edad también exploran sus propios cuerpos, se miran
intencionadamente las manos, vocalizan, balbucean y se tocan las orejas, las
mejillas y los genitales. Esas exploraciones representan una fase precoz en la
comprensión de la relación causa-efecto, a medida que el lactante aprende que los
movimientos musculares voluntarios generan sensaciones táctiles y visuales predecibles.
También desempeñan un papel en la emergencia de un sentido del yo, separado de la
madre. Esta es la primera fase del desarrollo de la personalidad. Los lactantes llegan a
relacionar determinadas sensaciones a través de la repetición frecuente. La sensación
propioceptiva de mantener la mano levantada y mover los dedos se acompaña siempre
de la visión de
los dedos moviéndose. Tales sensaciones de «yo» están consistentemente
relacionadas y son reproducibles a voluntad. En contraste, las sensaciones que
se asocian a «otros» ocurren con menos regularidad y en combinaciones variables. El
sonido, el olor y el tacto de la madre en ocasiones aparecen con rapidez en respuesta al
llanto, aunque otras veces no aparecen. La satisfacción que proporciona la madre u
otros adultos queridos continúa el proceso del apego.
Desarrollo emocional y comunicación
El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las emociones
primarias de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa aparecen en contextos
adecuados, como expresiones faciales distintas. Durante el contacto cara a cara, el
lactante y el adulto de confianza emparejan las expresiones afectivas (sonrisa o
sorpresa) en aproximadamente el 30% de las ocasiones. El inicio de los «juegos»
(canciones, juegos de manos) aumenta el desarrollo social. Dicho comportamiento cara
a cara revela la capacidad del lactante para compartir los estados emocionales, el primer
caso en el desarrollo de la comunicación. Los hijos de padres con depresión muestran un
patrón
diferente, pasan menos tiempo en movimiento coordinado con sus padres
y hacen menos esfuerzos para recuperar el contacto. En vez de ira, muestran
tristeza y pérdida de energía conforme los padres siguen sin estar disponibles.
Implicaciones para los padres y los pediatras
La maduración motora y sensorial convierte a los lactantes de 3-6 meses
en más interesados e interactivos. Algunos padres perciben como rechazo
el giro hacia el exterior de sus hijos de 4 meses, y en su interior temen que
los niños hayan dejado de amarlos. Sin embargo, para la mayoría este es un periodo
feliz. Comunican emocionados que pueden «mantener una conversación» con sus hijos,
expresada con vocalizaciones y actitudes de escucha. Los pediatras comparten su júbilo,
ya que el bebé parece responder a los juegos, contacta con la mirada y se mueve de
forma rítmica. Los lactantes que no muestran este lenguaje y estos movimientos
recíprocos tienen riesgo de presentar trastornos del espectro autista u otros retrasos del
desarrollo
neurológico (v. caps. 52 y 54). Si la visita no resulta distendida y relajada,
se deben descartar estrés social, disfunción familiar, enfermedad mental
paterna o problemas en la relación lactante-padres. Hay que tranquilizar a
los padres en el sentido de que la respuesta a las necesidades emocionales del
lactante no va a provocar que se convierta en un niño «mimado». La administración de
vacunas y la extracción de sangre mientras el niño está sentado en el regazo de los
padres o está mamando aumentan la tolerancia al dolor.

EDAD 6-12 MESES

Con el logro de la sedestación, el aumento de la movilidad y las nuevas habilidades para
explorar el mundo de su alrededor, los lactantes de 6 a 12 meses muestran avances en la
comprensión cognitiva y la comunicación, y surgen nuevas tensiones respecto a la
conexión y la separación. Los lactantes desarrollan voluntad e intenciones propias,
características que la mayoría de los padres percibe con agrado, pero que a otros les
resultan difíciles de aceptar.
Desarrollo físico
La velocidad de crecimiento se frena (v. tabla 27.1 y figs. 23.1 y 23.2). Hacia el
primer cumpleaños, el peso al nacer se ha triplicado, la longitud ha aumenta-
do en un 50% y el perímetro craneal ha aumentado en 10 cm. La capacidad
para sentarse sin soporte (alrededor de los 6-7 meses) y la de girar sentado
(alrededor de los 9-10 meses), les proporcionan más oportunidades para
manipular varios objetos al mismo tiempo y experimentar con nuevas combinaciones de
ellos. Estas exploraciones se ven facilitadas por la emergencia de la prensión con el
pulgar (hacia los 8-9 meses) y una eficaz prensión con pinza hacia los 12 meses de edad.
La liberación voluntaria aparece a los 9 meses de edad. Muchos lactantes comienzan a
reptar y a empujar para incorporarse hacia los 8 meses, seguido por la deambulación
con ayuda. Algunos caminan al cumplir un año. Los avances motores guardan relación
con la
mayor mielinización y el crecimiento cerebeloso. Las habilidades motoras groseras
amplían el campo de exploración del lactante y crean nuevos peligros físicos, así como
oportunidades de aprendizaje. Se produce la erupción de los dientes, que suele
comenzar con los incisivos centrales inferiores. El desarrollo de los dientes también
refleja la maduración esquelética y la edad ósea, aunque existe una amplia variación
individual (v. tabla 22.3 y cap. 333).
Desarrollo cognitivo
El lactante de 6 meses ha descubierto sus manos y pronto aprenderá a manipular
objetos. Al principio, el niño se lo lleva todo a la boca. Con el paso del tiempo, coge los
nuevos objetos, los inspecciona, los pasa de una mano a otra, los entrechoca, los deja
caer y después se los lleva a la boca. Cada acción representa una idea no verbal sobre la
finalidad de las cosas (en términos de Piaget, un esquema; v. cap. 18). La complejidad
del juego de un lactante, la forma como combina diferentes esquemas, proporciona un
índice útil del
desarrollo cognitivo a cada edad. El placer, la persistencia y la energía con la que el
lactante se enfrenta a esos retos sugieren la existencia de un impulso intrínseco o una
motivación de maestría. La conducta de maestría ocurre cuando el lactante se siente
seguro; aquel con conexiones menos seguras experimenta menos y muestra menos
competencia.
Un hito fundamental es la percepción hacia los 9 meses de la permanencia (constancia)
del objeto, la comprensión de que los objetos siguen existiendo, aunque no se vean.
A los 4-7 meses, los lactantes buscan una bola de hilo que se ha caído, pero la olvidan
rápidamente si no la ven. Una vez comprendida la constancia del objeto, los lactantes
mayores persisten en la búsqueda. Encuentran objetos ocultos bajo un paño o detrás de
la espalda del examinador. El juego de «¡cucú!» produce un placer ilimitado, ya que el
niño recupera de forma mágica al otro jugador. Los acontecimientos parecen ocurrir
como resultado de las propias actividades del niño.
Desarrollo emocional
El advenimiento de la permanencia del objeto se corresponde con cambios cualitativos
en el desarrollo social y comunicativo. Los lactantes miran alternativamente a la persona
extraña que se aproxima y a los padres, y pueden tratar de aferrarse o llorar con
angustia; es la ansiedad ante extraños. Es frecuente que las separaciones resulten más
difíciles. Los lactantes que han dormido bien por la noche durante meses, comienzan a
despertarse y
llorar con frecuencia, como si quisiesen convencerse de que los padres están cerca o en
la habitación de al lado. Aparece también una nueva necesidad de autonomía. La escasa
ganancia de peso a esta edad con frecuencia es reflejo de una lucha entre la
independencia que empieza a tener el lactante y el control parental del acto de la
comida. El uso del método de alimentación de las 2 cucharas (una para el niño y otra
para el padre o madre), de comida que pueda comerse con los dedos y de una silla
elevada con una bandeja puede evitar potenciales problemas. Aparecen por primera vez
las rabietas, conforme los impulsos de autonomía y maestría entran en conflicto con el
control parental y con las capacidades, todavía limitadas, del propio lactante.
Comunicación
A los 7 meses de edad, los lactantes dominan la comunicación no verbal, expresan una
gama de emociones y responden al tono vocal y las expresiones faciales. Alrededor de
los 9 meses de edad, los lactantes se dan cuenta de que las emociones pueden
compartirse entre las personas; muestran a los padres los juguetes como forma de
compartir sus sentimientos de felicidad. Entre los 8 y los 10 meses de edad, el balbuceo
adopta una nueva complejidad, con sonidos polisilábicos («ba-da-ma»), que reciben el
nombre de balbuceo canónico. Los bebés pueden diferenciar entre diferentes idiomas.
Los lactantes de hogares bilingües aprenden las características y las normas que rigen los
dos idiomas. Los lactantes pierden en este momento la capacidad para distinguir entre
sonidos vocales que son indiferenciados en su idioma nativo. La interacción social
(adultos atentos que se turnan para vocalizar con el lactante) influye profundamente en
la adquisición y producción de nuevos sonidos. La primera palabra verdadera, es decir,
un sonido usado de forma constante para referirse a un objeto o a una persona
específicos, aparece al mismo tiempo que el descubrimiento de la permanencia del
objeto. Los libros de dibujos proporcionan en este momento un contexto ideal para la
adquisición del lenguaje verbal. Con un libro familiar como foco de atención compartido,
los padres y el niño repiten ciclos de señalar y nombrar, con elaboración y
retroalimentación por parte de los padres. Añadir el lenguaje de signos puede apoyar el
desarrollo del lactante al tiempo que refuerza la comunicación progenitor-lactante.
Implicaciones para los padres y los pediatras
Con la reorganización del desarrollo que se produce hacia los 9 meses de edad, vuelven
a aparecer los problemas de alimentación y sueño no resueltos con anterioridad. En la
visita de los 6 meses, el pediatra puede preparar a los padres para que interpreten esos
problemas como resultados del progreso del desarrollo y no como un signo de
regresión. Se debería animar a los padres a planificar por adelantado las separaciones
necesarias e inevitables (p. ej., niñera, guardería). No se ha observado que el hecho de
que ambos padres trabajen sea sistemáticamente perjudicial o beneficioso para los
resultados cognitivos o sociales-emocionales a largo plazo. Las rutinas de preparación
pueden facilitar estas separaciones. La introducción de un objeto transicional puede
permitir que el lactante se autoconsuele en ausencia de los padres. Este objeto no
puede tener riesgo de producir asfixia o estrangulamiento. El recelo del lactante hacia
los extraños dificulta muchas veces la exploración de los 9 meses, sobre todo en los
niños temperamentalmente predispuestos a la reacción negativa frente a situaciones no
familiares. Inicialmente, el pediatra debería evitar el contacto ocular directo con el niño.
El tiempo dedicado a charlar con la madre o el padre y a ofrecer al niño un juguete
pequeño, lavable, se verá recompensado con una mayor colaboración. La exploración
puede continuarse en el regazo del progenitor cuando sea posible.

Llanto y cólicos del lactante

El llanto o la irritabilidad se producen en todos los niños, pero son motivo de consulta
médica en aproximadamente el 20% de los lactantes menores de 2 meses. Aunque por
lo general es una conducta transitoria y normal, el llanto con frecuencia se asocia a
preocupación y angustia por parte de los padres. De promedio, los bebés lloran 2 horas
al día y alcanzan el máximo a las 6 semanas de edad. Los prematuros presentarán el
punto álgido de llanto a las 6 semanas de edad corregida (fig. 22.3). Los bebés pequeños
para la edad gestacional y prematuros pueden presentar un mayor riesgo. El periodo
máximo de llanto en los lactantes suele tener lugar por las tardes y en las primeras horas
de la noche. El llanto o la irritabilidad excesivos durante más de 3-5 meses puede
asociarse a problemas de conducta unos años más tarde (ansiedad, agresividad,
hiperactividad), menor duración de la lactancia materna o depresión posparto, aunque
no está claro si es causa o efecto. La mayoría de los niños con llanto/irritabilidad no
tienen reflujo gastroesofágico, intolerancia a la lactosa o alergia a las proteínas de la
leche de vaca. El llanto de inicio brusco e incontrolable puede estar provocado por una
enfermedad. Algunos trastornos que pueden pasarse por alto y que deben tenerse en
cuenta son la abrasión corneal, el efecto de torniquete de un cabello enredado
alrededor de un dedo o del pene, una fractura oculta, una infección urinaria, un
abdomen agudo, por ejemplo, debido a una hernia inguinal, o anomalías coronarias. Si
el niño está recibiendo lactancia materna, hay que interrogar a la madre acerca de los
fármacos, drogas o alimentos que haya consumido. Las molestias digestivas pueden
aparecer a consecuencia de una dieta materna rica en verduras crucíferas. En la mayoría
de los casos, la causa de un problema grave puede identificarse a través de una
anamnesis y una exploración física minuciosas. El llanto forma parte del desarrollo
neuroconductual normal. Los lactantes disponen de diferentes señales para indicar sus
necesidades y atraer la atención del cuidador. La intensidad de estas conductas aumenta
progresivamente en muchos lactantes, desde cambios en la respiración y la coloración,
hasta alivios posturales y motrices y vocalizaciones tranquilas. Si no se atienden estas
pistas previas al llanto, finalmente llevarán a un llanto activo. Algunos lactantes pueden
pasar directamente al llanto, quizá según su temperamento; estos lactantes pueden ser
más difíciles de consolar, más intensos o más reactivos a los estímulos sensoriales. El
tratamiento del llanto/irritabilidad debería incluir la enseñanza a los cuidadores de las
pistas previas al llanto y la respuesta a la señal de la alimentación de manera tranquila.
Si existe un factor de sobreestimulación sensorial, puede ser de ayuda crear un
ambiente tranquilo, así como las técnicas de envoltura. Cuando existe una carencia de
estimulación sensorial, puede ser beneficioso el contacto piel con piel entre madre e hijo
y portear al lactante. En todos los casos, ayuda al afrontamiento familiar tranquilizarles
explicándoles que esto es normal y transitorio y que solo el 5% de los lactantes persisten
más allá de los 3 meses de edad. La educación de las familias acerca de las expectativas
respecto a la conducta de llanto normal puede reducir las visitas a los servicios de
urgencias. El significado emocional de cualquier experiencia depende tanto del
temperamento individual del niño como de las respuestas de los padres
(v. tabla 18.1). Diferentes pautas de alimentación producen reacciones diferentes. En
general, el hambre incrementa la tensión; al aumentar la urgencia, el lactante llora, el
progenitor ofrece la mama o el biberón y la tensión se disipa. Los lactantes alimentados
«a demanda» de forma constante perciben esta relación entre sufrimiento, llegada del
progenitor y alivio del hambre. La mayoría de los lactantes alimentados de acuerdo con
un horario fijo adapta con rapidez su ciclo de hambre a ese horario. Los que no pueden
adaptarse debido a que están temperamentalmente predispuestos a ritmos biológicos
irregulares, experimentan periodos de hambre no satisfecha y otros de alimentación no
deseada, cuando ya están satisfechos. De modo similar, los lactantes que son
alimentados a conveniencia de los padres, sin atender a los signos de hambre del niño ni
a un horario fijo, pueden no experimentar consistentemente la alimentación como una
reducción agradable de la tensión. Los lactantes con mala regulación precoz suelen ser
más irritables y presentar inestabilidad fisiológica (regurgitación, diarrea, aumento
escaso de peso), junto con problemas de conducta posteriores. Los lactantes que lloran
excesivamente después de los 4-6 meses podrían presentar un trastorno de la regulación
neuroconductual y presentar un mayor riesgo de otros problemas de conducta (sueño,
comportamiento, alimentación).
Los cólicos se caracterizan por la «regla del 3». Aparecen en lactantes sanos y prósperos
a partir de la 2.ª o 3.ª semana de vida, duran unas 3 horas al día, se producen 3 días a la
semana, duran más de 3 semanas y se resuelven a los 3 o 4 meses de edad. Son igual de
frecuentes en los niños amamantados o alimentados con biberón, aunque la prevalencia
es variable (hasta el 20%). No existen factores de riesgo raciales, socioeconómicos ni
sexuales para los cólicos. Los cólicos constituyen un diagnóstico de exclusión tras realizar
una anamnesis y una exploración física exhaustivas. En pocos casos se identificará una
etiología orgánica. Aunque todos los bebés presentan episodios de llanto, los bebés con
cólicos lloran en exceso y son difíciles de calmar. La irritabilidad no se asocia a hambre ni
a otras molestias. Los bebés con cólicos pueden mostrarse más reactivos a los mismos
estímulos y llorar más fuerte que otros bebés. Aunque los episodios de llanto son un
fenómeno normal del desarrollo, los bebés que padecen cólicos pueden hacer que los
padres sientan ansiedad, angustia, frustración y privación de sueño. Las madres
presentan un mayor riesgo de depresión posparto cuando refieren episodios de llanto
incontrolable de más de 20 minutos de duración. La depresión puede provocar la
interrupción de la lactancia materna. El riesgo de maltrato aumenta si los padres utilizan
métodos agresivos para hacer que el niño deje de llorar, dando lugar al síndrome de
bebé zarandeado. No existe ningún tratamiento específico de los cólicos, pero los
pediatras deben ofrecer consejos y tranquilizar a los padres. Los padres deben recibir
asesoramiento acerca del problema, de la importancia de aplicar una serie de pasos de
manera tranquila y sistemática para calmar al lactante y contar con un plan para aliviar
el estrés, como tiempos muertos para los padres y cuidadores sustitutos. Conviene
informar a los padres de que los cólicos son autolimitados y no tienen ningún efecto
adverso para el niño. Algunos programas de salud pública, como el Period of PURPLE
Crying (http://pur- plecrying.info) y Take 5 Safety Plan for Crying son valiosas herramien-
tas para los padres. Estos programas informan a los padres de que todos los bebés pasan
por periodos de llanto, evitando así la culpabilidad y autorrecriminación por parte de los
padres. Lo que es más importante, se recuerda a los padres que es mejor dejar que el
bebé llore que empezar a zarandearlo, lo que podría derivar en un traumatismo
craneoencefálico. Aunque los bebés que padecen cólicos presentarán periodos
inconsolables cuando no logren ningún alivio, los padres pueden intentar algunas
medidas sencillas. Las rutinas diarias predecibles pueden ser de ayuda, ya que
garantizan que el niño duerme lo suficiente. Los padres deben proporcionar al bebé un
nivel de estimulación suficiente a lo largo del día, cuando se encuentra en el periodo de
alerta o despierto. El entorno de sueño debe estar libre de estímulos. Las técnicas de
envoltura, el balanceo, el ruido blanco y el movimiento (p. ej., cochecito, paseo en
coche) ayudan a algunos bebés a calmarse. Los lactantes muestran cambios fisiológicos
diferentes cuando un progenitor los coge en brazos que cuando se mantienen en
posición de sedestación, aunque no existen evidencias que demuestren que llevar al
niño en brazos continuamente sea eficaz para controlar los cólicos. Un estudio realizado
en una sociedad de cazadores-recolectores demostró que los niños a los que sus madres
cogen en brazos constantemente muestran unos periodos de llanto semejantes a los
observados en las sociedades occidentales. Algunos estudios han hallado diferencias en
la microflora fecal entre bebés con llanto excesivo y los bebés de comparación. Entre los
resultados se incluye una menor cantidad de bifidobacterias y lactobacilos y más
bacterias coliformes, como Escherichia coli. No obstante, ningún estudio ha sido
concluyente, y todos ellos presentaban limitaciones como la falta de unos criterios de
inclusión precisos, la ausencia de observadores enmascarados y la variabilidad en la
medición de los resultados. Si el niño parece presentar problemas digestivos y recibe
lactancia materna, la madre puede probar a dejar de tomar leche, alubias y verduras
crucíferas. En las familias con alergias, la madre puede intentar realizar una restricción
más estricta de los alérgenos alimentarios (leche, huevo, gluten, frutos secos, soja y
pescados), aunque conviene controlar la situación nutricional. En el caso de los niños
alimentados con leche artificial, el cambio de las fórmulas de leche por fórmulas de soja
u otras fórmulas sin lactosa no tuvo efecto en la mayoría de los estudios realizados. Una
fórmula con hidrolizado de proteínas podría mejorar moderadamente los síntomas.
La causa de los cólicos es desconocida y ninguna intervención médica ha sido eficaz de
manera uniforme. Los cólicos se han descrito como un «trastorno digestivo funcional» y
se han asociado con la posterior aparición de migraña. No se ha demostrado que la
simeticona sea superior al placebo. Los anticolinérgicos no deben utilizarse en lactantes
menores de 6 meses. Los estudios iniciales sobre el uso de probióticos parecen
prometedores, pero no existen pruebas suficientes para recomendar su uso sistemático.
En cuanto a los diversos tratamientos complementarios, algunas infusiones, soluciones
azucaradas, jarabes (con suplementos de herbolario) y el extracto de hinojo pueden
tener efectos beneficiosos, pero las evidencias son débiles. Puede resultar útil masajear
al bebé, pero no deben realizarse manipulaciones quiroprácticas en niños pequeños. La
acupuntura fue eficaz en un ensayo, y el canto mientras el bebé se encuentra en el útero
podría dar lugar a bebés que lloren menos

capítulo 23
El segundo año

El segundo año de vida es un periodo de progresos rápidos del desarrollo,

sobre todo en las esferas de las habilidades sociales-emocionales y cognitivas
y del desarrollo motor. La capacidad de caminar recientemente descubierta
permite al niño una separación y una nueva independencia; sin embargo,
todavía continúa necesitando una proximidad segura a sus padres. Aproximadamente a
los 18 meses, la emergencia del pensamiento simbólico y el
lenguaje causa una reorganización del comportamiento, con implicaciones
a través de muchas facetas del desarrollo.
EDAD 12-18 MESES
Desarrollo físico
Al mismo tiempo que la velocidad de crecimiento comienza a reducirse, los
niños que empiezan a caminar continúan experimentando un crecimiento cerebral y una
mielinización considerables en el segundo año de vida, lo cual causa
un aumento en el perímetro craneal de 2 cm a lo largo del año (figs. 23.1 y 23.2).
Los niños de esta edad tienen unas piernas relativamente cortas y un torso
relativamente largo, con una lordosis lumbar exagerada y un abdomen saliente.
La mayor parte de los niños comienza a caminar de forma independien-
te alrededor de los 12-15 meses. El hecho de andar antes no se asocia con desa-
rrollo avanzado en otras áreas. El lactante camina con una marcha de base
amplia, con las rodillas dobladas y los brazos flexionados por los codos; todo
el torso rota con cada paso; los dedos de los pies pueden apuntar hacia dentro o
hacia fuera y los pies se apoyan planos contra el suelo. La apariencia es de genu
varo (piernas en paréntesis). El perfeccionamiento subsiguiente proporciona
mayor estabilidad y menor consumo de energía. Después de varios meses de
práctica, el centro de gravedad se desvía hacia atrás y el torso se estabiliza,
mientras que las rodillas se extienden y los brazos oscilan a los lados del
cuerpo para mejorar el equilibrio. Las punteras se mantienen mejor alineadas
y el niño es capaz de pararse, girar e inclinarse sin caerse (v. caps. 692 y 693).
Desarrollo cognitivo
La exploración del medio ambiente aumenta en paralelo con una mayor
destreza (alcance, sujeción y suelta) y movilidad. El aprendizaje sigue los
preceptos de la fase sensitivo motora de Piaget (v. cap. 18). Los niños que
comienzan a andar manipulan los objetos de formas nuevas para crear efectos
interesantes, como el apilamiento de bloques o llenar y vaciar cubos. También
es probable que use determinados objetos para su finalidad pretendida (peine
para el pelo, vaso para beber). La imitación de los padres y los hermanos
mayores también proporciona un modo de aprendizaje importante. Los
juegos de simulación (juego simbólico) se centran en el propio cuerpo
del niño (finge beber de un vaso vacío) (tabla 23.1; v. también tabla 22.1).

Desarrollo emocional
El lactante que se está aproximando al hito de dar los primeros pasos puede
mostrarse irritable. Una vez que comienza a caminar se produce un cambio
marcado del humor predominante. Los niños suelen mostrarse eufóricos
con su nueva capacidad y con el poder de controlar la distancia entre él y sus
padres. El niño explorador gira alrededor de los padres, se aleja y después
vuelve al contacto tranquilizador y se aleja de nuevo. Un niño con un apego
seguro usará al progenitor como base segura a partir de la cual explorar de
forma independiente. Orgulloso de sus logros, el niño ilustra el estadio de
Erikson de autonomía y separación (v. cap. 18). El niño que empieza a andar
y que es excesivamente controlado y se le quita la intención de la exploración
activa sentirá dudas, vergüenza, ira e inseguridad. Todos los niños tendrán
rabietas, lo cual refleja su incapacidad para posponer su satisfacción, suprimir
o desplazar la ira o comunicar verbalmente sus estados emocionales. La
calidad de la relación padres-hijo puede moderar los efectos conductuales
negativos de la organización del cuidado del niño cuando los padres trabajan.
Desarrollo lingüístico
El lenguaje receptivo precede al expresivo. Cuando el lactante pronuncia
sus primeras palabras, hacia los 12 meses, ya responde de forma adecuada
a varias expresiones simples, como «no», «adiós» y «dame». Hacia los
15 meses el niño normal señala las principales partes del cuerpo y usa cuatro o
seis palabras de forma espontánea y correcta, entre ellas nombres propios
Los niños pequeños también exhiben
una jerga polisilábica (v. tablas 22.1
y 23.1), y no parece importarles que
nadie les entienda. La mayor parte de
la comunicación de deseos e ideas
continúa siendo no verbal.
Implicaciones para los padres y los
pediatras
Los padres incapaces de recordar
cualquier otro hito sí suelen
acordarse
de cuándo comenzó a caminar el niño, quizá debido al significado simbólico de
la marcha como un acto de independencia y debido a las nuevas demandas
que el niño que ya camina requiere de sus padres. Todos los niños deberían
ser animados a explorar su entorno; no obstante, la capacidad de un niño
para deambular fuera de la vista también aumenta evidentemente los riesgos
de lesión y la necesidad de supervisión, lo que hace que la seguridad del
niño sea un aspecto integral de las visitas al médico.
En la consulta, muchos niños que comienzan a andar se sienten cómodos
examinando la sala de exploración, pero se cogen a los padres por la ten-
sión que les provoca la exploración. Realizar la mayor parte de la exploración
física en el regazo de los padres puede ayudar a disipar el miedo a la sepa-
ración. Los lactantes que parecen alterarse más en los brazos de sus padres,
en vez de tranquilizarse, o que evitan a sus padres en momentos de tensión
pueden tener un lazo inseguro. Los niños pequeños que ante una situación de
estrés buscan consuelo en extraños en vez de en sus padres son motivo
de especial preocupación. Los niños criados en ambientes estresantes
tóxicos tienen una mayor vulnerabilidad a la enfermedad. Los conflictos
entre independencia y seguridad se manifiestan en las cuestiones de disci-
plina, rabietas temperamentales, entrenamiento en el control de esfínteres
y cambios en los comportamientos de la alimentación. Los padres deberían
ser aconsejados sobre estas materias en el marco de un desarrollo normal.
Los padres pueden expresar preocupación sobre la escasez de la ingesta
de comida conforme se ralentiza el crecimiento. La gráfica de crecimiento
debería tranquilizarles. Muchos niños todavía duermen dos siestas, aunque
la duración se reduce progresivamente y pueden empezar a condensarse en
una siesta más larga (v. fig. 22.2).

EDAD 18-24 MESES

Desarrollo físico
Durante este periodo el desarrollo motor progresa, con mejoría del equilibrio
y la agilidad, la adquisición de la carrera y la subida de escaleras. La altura y el
peso se incrementan de modo uniforme durante este año, con un aumento de
12,7 cm y 2,26 kg. A los 24 meses los niños miden aproximadamente la mitad
de su talla adulta final. El crecimiento de la cabeza se frena un poco, y a los
2 años se ha adquirido el 85% del perímetro craneal adulto, quedando solo una
ganancia de 5 cm adicionales en los siguientes años (v. fig. 23.1 y tabla 27.1).

Desarrollo cognitivo
Alrededor de los 18 meses se producen varios cambios cognitivos, que
marcan la conclusión del periodo sensitivo-motor. Estos cambios pueden
observarse durante el juego autoiniciado. La permanencia del objeto está
firmemente establecida; los niños que comienzan a andar anticipan dónde
terminará un objeto, aunque no lo vean mientras se está moviendo. Com-
prenden mejor la relación causa-efecto y son flexibles en la solución de
problemas (p. ej., el uso de un palo para obtener un objeto que está fuera
de alcance o el intento de dar cuerda a un juguete mecánico). Las trans-
formaciones simbólicas en el juego ya no están unidas al propio cuerpo
del niño, de forma que puede intentar dar de comer a una muñeca con un
plato vacío. Al igual que la reorganización que se produce a los 9 meses
(v. cap. 22), los cambios cognitivos a los 18 meses guardan relación con avances
importantes en los dominios emocional y lingüístico (v. tabla 23.1).

Desarrollo emocional
La independencia relativa del semestre precedente da paso al aumento de la
dependencia hacia los 18 meses. Esta fase, descrita como «acercamiento», puede
ser una reacción al conocimiento creciente de la posibilidad de separación.
Muchos padres cuentan que no pueden ir a ningún lado sin tener al niño col-
gado de ellos. La ansiedad de separación se manifestará a la hora de acostarse.
Muchos niños utilizan un paño o un juguete especial como objeto transicional,
que funciona como un símbolo del padre ausente. El objeto transicional sigue
siendo importante hasta que se completa la transición al pensamiento simbólico
y se interioriza del todo la presencia simbólica de los padres. A pesar del apego
al progenitor, el uso que hace el niño del «no» es una forma de declarar su
independencia. Las diferencias individuales del temperamento, tanto del niño
como de los padres, desempeñan un papel crítico para determinar el equilibrio
de «conflicto frente a colaboración» en la relación padres-hijo. Según aparece el
lenguaje eficaz, los conflictos suelen volverse menos frecuentes.
La percepción de la propia conciencia e interiorización de las normas
de comportamiento aparecen por primera vez a esta edad. El niño que
comienza a andar que se ve en un espejo querrá tocarse la cara por primera
vez, en vez de la de la imagen del espejo, si nota algo inusual en la nariz.
Comienza a reconocer que un juguete se ha roto y es posible que lo entregue
a los padres para que lo arreglen. El lenguaje se convierte en un medio de
control de impulsos, razonamiento precoz y conexión entre ideas. Cuando
siente la tentación de tocar un objeto prohibido puede decirse a sí mismo
«no, no». Esto es el comienzo de la formación de la conciencia. El hecho de
que muchas veces acabe tocando el objeto demuestra la debilidad relativa
de las inhibiciones interiorizadas a esta edad.

Desarrollo lingüístico
Los avances más espectaculares de este periodo quizá sean los lingüísticos.
El etiquetado de los objetos coincide con el advenimiento del pensamiento
simbólico. Tras darse cuenta de que las palabras corresponden a objetos o
ideas, el vocabulario se amplía de 10-15 palabras a los 18 meses a entre 50 y
100 a los 2 años. Tras adquirir un vocabulario con alrededor de 50 palabras,
los niños comienzan a combinarlas para construir frases simples, marcando
el comienzo de la gramática. En esta fase, los niños comprenden órdenes de
dos fases, como «dame la pelota y después ponte los zapatos». El lenguaje
también da al niño pequeño un sentido de control de lo que le rodea como al
decir «buenas noches» o «adiós». La emergencia del lenguaje verbal marca el
final del periodo sensitivo-motor. Conforme el niño aprende a usar símbolos
para expresar ideas y resolver problemas, se desvanece la necesidad de
cognición basada en la sensación directa y la manipulación motora.

Implicaciones para los padres y los pediatras

Al aumentar la movilidad del niño, los límites físicos impuestos a sus explo-
raciones se convierten en menos eficaces; las palabras se hacen cada vez más
importantes tanto para el control de la conducta como para la cognición. Los
niños con retraso en el lenguaje suelen exhibir más problemas de conducta
y frustración debido a los problemas con la comunicación. El desarrollo
lingüístico se facilita cuando los padres y cuidadores utilizan frases claras y
simples, hacen preguntas y responden con las palabras adecuadas a las frases
incompletas y la comunicación por gestos de los niños. Ver la televisión, así
como el ruido de fondo de la televisión, disminuye las interacciones verbales
entre padres e hijos, mientras que mirar juntos un libro de imágenes y
mantener una conversación bidireccional con el niño estimula el desarrollo
del lenguaje. En un mundo con acceso continuo a tabletas electrónicas,
teléfonos y pantallas, los padres y los hijos tienen más factores que los dis-
traen de la participación en el lenguaje directo.
En la consulta, determinados métodos pueden disminuir la ansiedad
del niño ante los extraños. Inicialmente se debe evitar el contacto ocular
y realizar la mayor parte posible de la exploración con el niño en el regazo
del progenitor. Los pediatras pueden ayudar a que los padres comprendan
la reaparición de problemas relacionados con la separación y la emergencia
de un objeto transicional como fenómenos del desarrollo. Los padres
deben comprender la importancia de la exploración. Más que limitar el
movimiento, los padres deberían situar a los niños que empiezan a andar
en ambientes seguros o sustituir una actividad por otra. Los métodos de
disciplina, incluido el castigo corporal (que no se recomienda) deben dis-
cutirse; normalmente los padres agradecerán que se les ofrezcan alternativas
eficaces. El hecho de proporcionar ayuda a los padres para que comprendan
y se adapten a los distintos estilos temperamentales de sus hijos puede cons-
tituir una intervención importante (v. tabla 18.1). El desarrollo de rutinas
diarias es útil para todos los niños de esta edad. La rigidez de estas ruti-
nas refleja la necesidad de control sobre un ambiente cambiante.