NRO.: 23011779 NRO.

: 23011779
FECHA: 13/01/2023 FECHA: 13/01/2023
TIPO: CONSULTA INTERNA TIPO: CONSULTA INTERNA
VIGENTE HASTA EL: 05/02/2023 VIGENTE HASTA EL: 05/02/2023
GERENCIA DE SEGURIDAD GERENCIA DE SEGURIDAD
Y SALUD EN EL TRABAJO
REFERENCIAS A CONSULTAS Y/O EXAMENES MEDICOS Y SALUD EN EL TRABAJO
REFERENCIAS A CONSULTAS Y/O EXAMENES MEDICOS
10112006 EDUARDO JOSE SOLORZANO REQUENA 29.919.862 BORGES GONZALEZ, GABRIEL ERNESTO 10112006 EDUARDO JOSE SOLORZANO REQUENA 29.919.862 BORGES GONZALEZ, GABRIEL ERNESTO
MEDICINA INTERNA gborges@bcv.org.ve Cel.: 04141840327
MEDICINA INTERNA gborges@bcv.org.ve Cel.: 04141840327
DIRECCION: POLICLINICA LAS MERCEDES PISO 1 DIRECCION: POLICLINICA LAS MERCEDES PISO 1
CON. 4 LAS MERCEDES TELEFONOS: 04241105812 CON. 4 LAS MERCEDES TELEFONOS: 04241105812

P R O C E D I M I E N T O S MONTO BCV MONTO EMPLEADO TIPO DE ESTUDIO:

1 12000001 CONSULTA MEDICINA INTERNA 318,45 0,00 1 12000001 CONSULTA MEDICINA INTERNA
1 2000003 ELECTROCARDIOGRAMA 173,70 0,00 1 2000003 ELECTROCARDIOGRAMA

SUBTOTAL : --------> 492,15 0,00 INFORME DEL MÉDICO ESPECIALISTA:

I.V.A. : --------> 0,00 0,00

Total Bss: --------> 492,15 0,00

TRATAMIENTO INDICADO:

Elaborada por: JOHBETAN

PLAN DE ESTUDIO INDICADO:

NOTA: FECHA DE CONSULTA:___/___/_____

ESTA REFERENCIA ES PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE QUE APARECE REFLEJADO EN ELLA Y ESTA
ATENCIÓN SOLO PODRÁ SER BRINDADA POR EL PROVEEDOR AL QUE ESTÁ DESTINADA Y PARA EL(LOS) FECHA DE CONSULTA:___/___/______ PROXIMA CONSULTA:___/___/______
PROCEDIMIENTO(S) DESCRITO(S) EN LA MISMA. LA RECEPCIÓN DE LA PRESENTE POR PARTE DEL
PROVEEDOR IDENTIFICADO EN LA MISMA, IMPLICA LA ACEPTACIÓN DEL COSTO SEÑALADO; ASI COMO,
LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE PAGO DEL B.C.V.

FIRMA AUTORIZADA P A C I E N T E MÉDICO ESPECIALISTA FIRMA AUTORIZADA P A C I E N T E MÉDICO ESPECIALISTA

7950171 - BELISARIO,ALEXIS 7950171 - BELISARIO,ALEXIS

ORIGINAL: MÉDICO ESPECIALISTA DUPLICADO: PACIENTE
(RF_REFERF) RM 23/02/2021 NOTA: EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO PARA EL LLENADO UTILIZAR EL REVERSO DE LA HOJA