2da parte Psicopatologia Adultos.

Trastornos del humor

Cuadros atravesados por la afectividad.
Cuando hablamos de trastornos del humor hablamos de sujetos que el afecto les guía la
percepción que tienen del mundo. Tinen la percepción del mundo. Por ejemplo, cuando se
tiene una persona con depresión o transita una depresión el mundo es más gris, feo,
oscuro, tinie la percepción de lo cotidiano. La comida tiene menos sabor, las cosas me
hacen menos feliz
La manía hace como que el mundo vaya más rápido.
El humor va a orientar al sujeto a cómo percibe la existencia.
Desde Henri Ey se observan 2 crisis muy significativas en relación al humor, que tiene que
ver con las crisis de manía y melancolía.
Crisis de melancolía
Episodios agudos. Contrastan con lo habitual, con lo cotidiano del sujeto
Cuando se habla de una crisis de melancolía, se habla de una persona que no es que
tiende uniformemente a la depresión, sino que en un momento determinado tiene un estado
de un sentimiento de dolor significativo, con un funcionamiento psíquico inhibido, al igual
que el funcionamiento motor.
No existen absolutismos, se puede ser una persona con depresión pero, sin embargo, tener
un funcionamiento motor que no está comprometido: vive haciendo cosas. Esto pasa con la
depresión funcional, donde la persona va al trabajo, sin tener la chance de por ejemplo
acostarse a dormir en la cama, o es madre o padre y no le queda otra que atender los hijos,
entonces funcionalmente sigue operando. Lo cual no implica que la persona no esté
deprimida.
Lo que sí se dice es que la depresión tiende a inhibir psíquica y psicomotormente a los
sujetos.
En general, las crisis de melancolía aparecen luego de episodios emocionales intensos
donde el caso más grave es la depresión.
Una cosa es la crisis melancólica, que puede aparecer luego de por ejemplo, un robo,donde
se transita. En el peor de los casos se opera de manera depresiva más cristalizada,
rigidificadora
Muchas veces son crisis que pueden comenzar a partir de los 30 años, como episodios
agudos, hasta una instalación progresiva.
Una cosa es que una persona sea tendiente a lo depresivo y otra es que cada vez, de
manera más sostenida se observan estas características.
Forma grave de melancolía: Sucede cuando los episodios se prolongan en el tiempo y se
repiten de manera significativa.
Una cosa es que el sujeto frente a algunos momentos entre en esos estados como son esas
crisis y otra cosa es que frente a cualquier cambio en la existencia se genere lo melancólico.
Melancolía en términos freudianos:
Es la imposibilidad de desinvestir a un objeto fuertemente deseado, y de regresar la libido,
sino que es quedarse prendado de eso. Cuando el sujeto ama a alguien, a algo, lo que sea
lo inviste de su libido, por ej se inviste la libido en la carrera, cuando se la termina, se la
desinviste para proyectarla en otro lugar que es el ser psicólogo, o sigue queriendo ser el
estudiante eterno.
La melancolía para Freud era quedarse en ese lugar de “se me murió alguien y quedo en
ese lugar de verlarlo eternamente” sin posibilidad de investir a otro con toda esa energía. No
es un bajon, no es transitorio, por eso es algo que tiñe a la percepción del sujeto
Cc de los sujetos con crisis de melancolía:
Alteración del tipo ético temporal, donde están anclados en el pasado y con dificultad para
proyectarse.
Sujetos que pierden la perspectiva de un mañana mejor. La persona con depresión siente
que lo que le pasa es incambiable.
Como se presenta un sujeto con depresión?: Se presenta inmovil, con un cuerpo
doblado, hay una respuesta física. Características físicas usuales: rasgos caídos, mutismo o
semi mutismo. Pueden presentar el omega melancólico: fruncir el ceño, al punto de generar
ese omega en la frente, que habla de cómo la persona está todo el tiempo con ese gesto
melancólico. Hay bradipsiquia: inhibición, enlentecimiento psíquico, y atención centrada en
temas melancólicos.
Los sujetos en general pasan por melancolías, se habla de que todo tiempo pasado fue
mejor o que todo lo de ahora es malo, que no va a mejorar. Tiene que ver con ideas
monotemáticas (no delirantes)
La persona se presentará con una tristeza profunda que genera una autodepreciacion:
sentir que inutil, que no puede solo, que no puede hacer cosas.
Incapacidad, anestesia afectiva: no siento nada, no estoy feliz, no estoy triste. Apatía,
anhedonia. Todo lo que tiene que ver con el pesimismo y el dolor moral
Dolor moral: Tiene que ver con lo interno, con la lectura interna, dolor que tiene que ver
con la mirada consigo mismo, de incapaz, de no poder.
Estas personas presentan varias veces deseo y búsqueda de muerte, que por ejemplo se
pueden observar en el rechazo a los alimentos. Presentan un deseo suicida elevado.
Siempre es necesario que se indaguen las ideas de muerte. Si hay ideación con o sin plan.
Los intentos de automutilación también se deben de observar. Personas que se exponen a
lo peligroso: conductas parasuicidas, que a veces no se identifican pero que son
significativas, porque ponen en riesgo al sujeto sin que lo visualice.
En general hay una planificación de estos intentos. Siempre tienen que tomarse en serio,
teniendo presente cuando está en riesgo y ante la duda hacer siempre una interconsulta.
Ya sea una persona con un trastorno del humor identificado como de depresión o maníaco,
o sin ningún tipo de trastorno del humor, ante la ideación suicida con o sin plan, siempre es
importante operar de manera adecuada, pertinente y rápida.
Existe una gama de estados melancólicos: desde los más severos a los más leves
Lo más severo tiene que ver con la pérdida del contacto con la realidad, es decir, de
aquellos estados que van más tendiente hacia los psicóticos. El sujeto se ve a sí mismo
como culpable y si se siente culpable de lo que le pasa, entonces nunca va a demandar
ayuda. No es esa melancolía o depresión que lo lleva a consultar al psicólogo, sino aquella
donde el sujeto se encierra, como productor de sus propios problemas y termina cayendo
en una debacle de la soledad que puede terminar en lo suicida.
Para Ey, las personas con melancolía no se presentaban de manera similar, sino que había
tipos específicos, formas clínicas diferentes:
Manera melancólica simple: Gran inhibición psíquica. Dolor moral, pero tampoco tan
autocrítico. Pero donde de alguna forma el sujeto si se auto deprecia.
Una forma como media básica de lo melancólico hacia una melancolía estuporosa.
El estupor habla de la sorpresa, de la perplejidad. Sujeto en estados de postración
Melancolía estuporosa es donde se presenta el grado máximo de inhibición psicomotora,
donde el sujeto no come,no toma agua.
Lo opuesto es la melancolía ansiosa. Re confuso, porque quien presenta una melancolía
ansiosa a veces no lo vemos como melancólico. El sujeto con melancolía ansiosa está
desestructurado: grita, llora, se arranca el pelo, tiene un alto índice de riesgo suicida. Así
como llega a la consulta y está sentado en el sillón conversando, a los gritos y llorando, en
un descuido se tira por el balcón.
Tiene volatilidad en sus reacciones, sobre todo porque es el que tiene el grado mínimo de
inhibición psicomotora, es el que más se mueve.
Se tiende a pensar a quien tiene depresión como ese que camina por la calle arrastrándose.
Pueden encontrarse sujetos que no lo manifiesten y que sean todo lo contrario, pero que
igualmente sean personas con este tipo de trastorno.
Melancolía delirante: Al hablar de este tipo se habla de un corte con la realidad pero
caracterizado por el humor. Lo que subyace a este corte con la realidad es el humor. No es
la disociación propia del psicótico. Por eso no se diagnostica con psicosis sino con
melancolía delirante. Lo prevalece en el sujeto es el humor afectado, esta área está por
encima de las ideas. Aparece el aspecto delirante, los temas tienen que ver con la tristeza,
en general de culpa. La persona se siente culpable sin sentido: “yo maté a mi madre.
¿Cómo la mataste? Si de la tristeza, mi madre quería que fuera ingeniero yo fui jardinero.
Es culpa mía, todo lo que le pasó a mi familia es por mi culpa” Tiene certeza delirante de
esas ideas, que tienen que ver con ruina, desgracia, hipocondría (personas que ponen en el
cuerpo este aspecto melancólico, delirante). Pero es un delirio pobre. A nivel clínico es una
persona que cuando ingresa claramente el clínico se debe tirar por el lado del humor y al
humor se le sumará lo delirante, no al revés.
Nota: Lo delirante siempre tendrá una mella sobre la afectividad. Por ej. la esquizofrenia al
ser tan desestructurante, al producir tanta perdida en el sujeto, también producirá
aplanamiento afectivo, pero prevalece la presencia de síntomas característicos propios de la
esquizofrenia, eso es lo que permite diferenciarlo de lo depresivo.
Un trastorno de cc ético-temporal indicará trastornos del humor. Si no lo hay se pensara una
psicosis. Aquí se juega el hipotetizar sobre los distintos cuadros
Depresión neurótica: Tiene que ver con una tristeza profunda, significativa, pero integrada
a lo cotidiano. No es que por ej. se tenga un duelo. Tiene que ver con lo del hoy: el trabajo
reciente que perdí, mudanza, cambio de empresa, etc, teniendo que ver con algo de la
historia reciente, que puede surgir de duelos, abandonos, frustraciones, donde se conecta
con la historia del sujeto, en términos de traer aspectos como de inseguridades, o
elementos reprimidos. Habla de la dificultad o falta de herramientas para desinvestir al otro.
Por ej. no se logra hacer el duelo esperado por una separación se inviste otros objetos, sino
que queda ahí.
Esta depresión presenta una ansiedad importante y ser una melancolía ansiosa, sobre todo
por ser caracterizado por lo reciente, que puede ser comprensible, en donde justamente los
temas el otro los puede contactar, son entendibles (rompimiento, mudanza, migración). No
es lo mismo que el sujeto llegue a la consulta porque se siente culpable porque sostiene
que hace 40 años mató a la madre porque decide hacer otra cosa, siendo esto menos
comprensible para el otro.
En el caso de la depresión neurótica el paciente tiende a buscar consuelo, a necesitar del
espacio de consulta y que se siente aliviado en tanto puede poner cosas en dicho espacio.
En los otros formatos de melancolía la persona de alguna manera se resiste porque se
siente culpable.
Esta depresión está muy vinculada a la herida narcisista, herida de no lograr ser esto que
quiero ser. Cuando aparece la herida narcisista aparece la proyección, en donde la culpa la
tienen los demás y no yo.
El sujeto demanda comprensión, atención, que le den la razón. La inhibición es menor que
en otros casos. No deja de ser un estado de agudeza. No deja de haber un trastorno de cc,
no deja de haber un cierto grado de enlentecimiento o bradipsiquia a nivel del pensamiento,
pero se encuentra más atenuado, permitiendo al sujeto funcionar de maneras más
adecuadas.
Nota: En una melancolía ansiosa, donde se tiene una reactividad del humor ahí es más
probable que aparezcan ideas suicidas, pero en cualquier melancolía pueden aparecer. Hay
características de la melancolía en general que atraviesan a todas las formas clínicas, al
igual que el trastorno de cc, la posibilidad de ideas de muerte, enlentecimiento del
pensamiento, no de igual manera, a algunos más, otros menos. Lo que sí hay son aspectos
más específicos de cada cuadro clínico.
Pensando semiologicamente en un trastorno del humor: lo primero que se hace es ir por la
semiología de los pragmatismos, preguntar: come? duerme? se bania? Visibilizar si tiene
problemas para dormir, le cuesta conciliar, o se despierta a tales horas. En relación a los
vínculos, si tiene o no problemas para mantener trabajo, etc.
Luego se irá al pensamiento: si hay alteraciones del curso, donde se verá si hay
pensamiento enlentecido y luego alteraciones del contenido, donde se verán ideas
monotemáticas (no necesariamente delirantes), sino monotemáticas: ruina, muerte, culpa.
Luego semiología de la cc y nos encontraremos con un trastorno de cc ético temporal. Se
irán sumando estas cosas semiológicas.
A nivel ético temporal fijarse si la persona se ancla en el pasado o hacia el futuro. En el
pasado nos orientamos a la crisis melancólica.
Hay que profundizar, para ver si la persona tiene trastorno del humor.
A nivel de la afectividad ver si la persona tiene aspectos depresivos o expansivos
(depresivos en estos casos)
A nivel de la percepción fijarse si hay alucinaciones o no (no en este caso)
Cuando sabemos que es un trastorno del humor ver con que características se presenta:
una persona que pasa en la cama todo el día o que salta, se arranca los pelos, se come las
uñas, que trae ideas delirantes.
Una vez que se indaga lo semiológico que permite diferenciar entre cuadros, se
profundizara como se presentó clínicamente este cuadro en el sujeto en particular.
La semiología permite clasificar entre cuadros. A nivel más específico, a partir de las
preguntas se puede diferenciar si es una depresión más melancólica o una melancolía
estuporosa.
Lo primero que se cumpliran son los criterios para la melancolía en concepto general y
luego que se determina un melancolía se verá de qué tipo es.
Crisis de Manía
Aquellas que surgen de manera progresiva, lentamente, o de manera brusca.
Muchas veces las crisis de manía aparecen acompañadas de síntomas que los otros
(familiares, entorno) suelen identificar.
Una persona con trastorno bipolar (que es como el DSM caracteriza estas personas),
muchas veces las personas con este trastorno bipolar van mostrando algo así como los
lineamientos de que una crisis está por llegar, por ej. Ideas exageradas en función al futuro,
que no permiten presentificar en el presente, que pueden mostrar estados de descuido, de
desorganización, cambio en hábitos de dormir, prodigiosidad (regalar cosas),
hiperproductividad. Es decir, el entorno comienza a identificar algo que puede producir una
crisis. Estos elementos los verán muy claros en la familia y entorno, porque serán los
antecesores, ya que se produce en cierta manera cíclica. Presentan una autoestima
exageradamente elevada: “a partir de mañana yo voy a ser el centro de mi vida, todo girará
frente a mi porque yo me lo merezco”, exageración no propia de un proceso, sino como de
una exaltación que presenta el sujeto.
La manía se caracteriza por la exaltación de las funciones psíquicas. En la melancolía
aparecen afectos más del tipo depresivo, en la manía aparecen del tipo expansivo.
Características: Insomnio, puede pasar sin dormir, logorrea, pensamiento acelerado que no
deja de producir ideas, irritabilidad con volatilidad significativa en su estado de ánimo.
Excitación sexual excesiva, contrastante teniendo un estado libidinal X por X tiempo y de
golpe va como trompada.
Taquipsiquia, velocidad en el pensamiento y la logorrea exceso de pensamiento que tendrá,
y como consecuencia la verborragia (rapidez en el hablar)
Aparecen trastornos de pensamiento, de cc y pragmatismos, vinculados a esta
expansividad (insomnio, excitación sexual)
La persona se presenta en general desinhibida, con un porte extravagante, propio de lo
expansivo. No es una persona con rasgos histéricos (que quiere llamar la atención), sino
que tiene que ver con el pensamiento que no logra parar, que le gana a la acción, vive en
velocidad rápida. En general desaliñado, con ropa que no puede estar acorde (por ej 2
zapatos diferentes), teniendo que ver con la rapidez de lo psíquico
En general se encuentra animado, pero animado agotador, porque tendrá volatilidad hacia
lo alegre o hacia lo furioso.
Una persona con depresión transmite tristeza, pero la persona con crisis maníaca deja
agotada a la otra, le invade el cansancio.
Es verborragica, no para de hablar, taquipsiquia, logorrea, bromista exageradamente, una
person que entra a un lugar, no conoce a nadie y dice: “que haces nena, que haces, te
peinaste con una batidora hoy”Estilo de broma, chiste, forzado, desubicado. esa también es
una característica: tratar a otros con una confianza que no condice con un vínculo que no
tiene
El sujeto es inestable en los afectos porque puede llegar a la depresión. Tienen ciclos
rápidos, así como están contentos pueden pasar al llanto, o enojo o cuestiones violentas.
Hay variabilidad de manías, con algunos más volátiles entre lo depresivo y lo maníaco. Pero
si de la manía a la depresión es un toque.
Pensamiento afectado de forma importante en la asociación de ideas, teniendo esto que ver
con la logorrea, ya que tienen tantas cosas en la cabeza que mantener hilo conductor es
difícil. Habrá flujo acelerado, caótico que no logra tener lo impenetrable de la esquizofrenia,
pero que de alguna manera muestra una dificultad en la habilidad comunicativa.
(Semejanza con un niño chico que llega de un paseo y quiere decir todo lo que hizo, todo
junto, que se pone ansioso, que se fatiga) Se ve la fuga de ideas que habla de un tipo
maníaco, de una persona que no puede centrar el pensamiento, no lo puede organizar, no
lo puede inhibir, empieza a hacer asociaciones superficiales, cambia de un tema a otro de
manera rápida. En el cambiar de tema hace estos cantos, rimas, bromas, es un cóctel
heavy.
La manía tiene la particularidad de tener este componente tan agotador, para el sujeto y el
resto. Cuanto más agotador es, cuanto más malestar clínico significativo tenga (es decir
cuánto interfiere en la vida del sujeto) más características maníacas tiene, sino estarán más
de manera atenuada.
Esta persona tiene ideas “maravillosas” pero sin ningún asidero, sin lógica en términos de la
realidad del hoy, justamente por tener falta de presentificación. Características significativas
que van más allá de un entusiasmo, son exaltadas.
Todo su pensamiento exaltado se refleja en el habla, pero también en la escritura, piensan
más rápido de lo que escriben.
Aparece lo somático: predominio de adelgazamiento, porque todo el pensamiento rápido
también activa metabólicamente genera que se queme energía o porque olvida comer. O
comer de manera exagerada, porque es un estado expansivo, donde puede haber
necesidad de mucha comida, agua, sexo. El exceso lo puede llevar a obviar actividades o a
hacerlas en forma desmedida
Nota: hay que tener cuidado con los estereotipos de lo maníaco o lo depresivo.
Si llega un paciente que no come nos debemos preguntar si tiene ideas delirantes porque lo
quieren envenenar o porque tiene un estado melancólico severo, o porque está en un
estado maníaco donde siente que no tiene tiempo ni para comer. Es algo complejo, porque
debemos determinar solo porque no come, sino el por que lo lleva al sujeto a esto.
Formas clínicas
Hipomanía: Forma leve, atenuada. El criterio para diferenciarla es el malestar clínico que
provoca. Implica que si bien tiene estos excesos sigue siendo funcional, mientras que con
una manía delirante y alucinatoria o con un furor maníaco, o con un estado mixto el
compromiso clínico es más significativo, donde alguno de ellos llevará a la internación.
Por ej en la manía delirante y alucinatoria se tendrá una desestructuración profunda. Así
como a la melancolía le corresponden algunas ideas delirantes a la manía también.
Aquí se tendrá que ver todo lo que tenga que ver con la grandeza, por ej “yo soy reviva y se
me ocurrio tremenda forma terapéutica que a uds nunca se les va a ocurrir en su vida y
tengo que sentarme a escribirla y capitalizarla, porque me voy a volver millonaria. Y estoy
tan segura, que voy a renunciar a mi trabajo, porque me voy a llenar de plata” Eso no es
autoestima, sino una idea idea de grandeza con una construcción complicada: dejo mi
trabajo, dejo de mantener a mi familia, hipoteco mi casa por esta idea.
Como se ve el SAM en la manía delirante y alucinatoria? Sujeto que cree que tiene esta
super idea y que hipoteca la casa por ella, por ej. Renuncia al trabajo, toca timbre a los
vecinos a las 3 a.m. para que fuesen inversores de su super idea, delirante y también
alucinatorio porque estas ideas delirantes le vienen a la mente y piensa que le susurran
ideas brillantes. Ahí se conjugan estas características de lo delirante y lo alucinatorio. Idea
susurrada e impuesta desde afuera.
Si tiene trastorno de cc ético temporal no es PAC, ni parafrenia, es trastorno del humor.
Furor maníaco: La palabra furor habla de intensidad, de agitación, teniendo que ver con el
estado maníaco completo, en donde la persona no come, no puede parar, porque va a
perder tiempo, teniendo compromiso corporal, porque de alguna manera no come, toma
agua y eso le producirá estados de agotamiento significativos.
Los estados mixtos: Maniaco-depresivos Ey tomaba algunos de estos estados y los
circunscribe a lo que llamaba psicosis maniaco depresiva Decía que eran estados de
agudeza, donde había como una pérdida de cc, pero que al mismo tiempo tenía como
oscilación entre lo maníaco y lo melancólico y que se verán en el DSM como trastornos
bipolares, pero que tienen que ver con la inclusión de estados con estas características
variadas.
Entre Ey y el DSM varían sólo los nombres de estos trastornos. Por ejemplo, el concepto de
trastorno bipolar es la crisis maníaca. Es importante vincular el nombre que aparece el DSM
con Ey