Tema 1: Signos y síntomas en psiquiatría

Una cuarta parte de los pacientes tiene algún problema psiquiátrico, de ahí la importancia de dicha especialidad, no solo para el profesional de la psiquiatría. Signos, síntomas y síndromes. Es importante saber identificar un síndrome (ej. Trastorno depresivo, demencia, esquizofrenia) y diferenciarlo de un síntoma, (ej. estado de animo deprimido), que puede ser algo normal por la enfermedad o situación de la persona. Forma y contenido. Ambos son características de los síntomas. Así oír voces que te dicen algo se presenta en forma de alucinaciones auditivas , cuyo contenido es lo que te dicen. Experimentar pensamientos intrusivos puede tener la forma de pensamiento obsesivo, cuyo contenido será lo que pienses. Descripción de síntomas. 1.Alteraciones del humor: Son los síntomas más frecuentes y se acompañan de cambios en la expresión facial y en la actitud. A veces se usa la palabra afecto en lugar de humor. 1.1 Alteraciones de la naturaleza del humor: - Depresión: Nos referimos a la patológica. - Euforia: La patológica. - Ansiedad: Aprensión (reparo, miedo) desproporcionada a una situación. - Fobia: Ansiedad ante un estímulo concreto. - Ansiedad fóbica: Es la que aparece por intentar evitar un estímulo. 1.2 Alteracione s de la variabilidad del humor: - Embotamiento o aplanamiento afectivo: Disminución de las respuestas emocionales. - Humor lábil: Respuestas emocionales exageradas. - Incontinencia emocional: Cambios de humor muy marcados. 1.3 Alteraciones de la consistencia del humor con el pensamiento: - Afecto incongruente: ej. Depresión sonriente. 2. Despersonalización y desrealización: - Despersonalización: Experiencia de irrealidad, separación e incapacidad de sentir emociones, ej. “parece que estoy incomunicado por una pared de cristal”. - Desrealización: Similar a la despersonalización, pero con el ambiente, así las personas parecen no tener vida y los objetos pierden sus cualidades emotivas. Ej. “es como si todos fuesen de cartón.” 3. Trastornos de la percepción: - Percepción: Proceso por el que se es consciente de lo que se nos presenta a través de los sentidos. Se diferencia de la imaginación en que tiene sentido de realidad. (ojo: cuando lo que percibimos es normal en intensidad y calidad, pero para nosotros tiene un significado diferente es un trastorno del pensamiento, no de la percepción. Aunque a veces se denomine incorrectamente percepción. Ej. percepción delirante. 3.1 Cambios en la intensidad o calidad de la percepción. Ej. las flores huelen a podrido. 3.2 Ilusión. Es una percepción errónea de un estímulo externo. Es fácil que personas sanas sufran ilusiones por ejemplo si la estimulación sensorial es débil (ej. oscuridad), el nivel de atención es nulo, está disminuido el nivel de conciencia (ej. delirium) o en un intenso estado de ánimo (ej. miedo). 3.3 Alucinación. Es una percepción sin estímulo. Se caracterizan por ser experimentadas como reales y parecer provenir del exterior, salvo las alucinaciones somáticas. Cuando sólo poseen una de las características anteriores se denominan pseudoalucinación.
1

Las personas sanas también pueden sufrirlas asociadas a la entrada / salida del sueño, son las denominadas alucinaciones hipnagógicas / hipnopompicas. Se clasifican en auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles y profundas. Y atendiendo a la persona en: de segunda persona (cuando me hablan ej. tú eres...), de tercera persona (cuando hablan de mi ej. él es un ...) 4. Trastornos de pensamiento. 4.1 Alteración del curso del pensamiento. - Aceleración de pensamiento: Son pensamientos no sólo rápidos, sino también abundantes y variables, se asocia con frecuencia a la manía. - Inhibición de pensamiento: Son pensamientos lentos, escasos y poco visibles, se asocian a la depresión. - Bloqueo de pensamiento: Vaciamiento de la mente brusco y completo. 4.2 Trastorno de la forma del pensamiento. -Fuga de ideas : Los pensamientos y conversaciones varían de un tema a otro con rapidez y sin acabar ninguno. Pero hay un nexo de unión comprensible entre ellos, aunque a veces sea difícil de encontrar, ej. en ambas ideas hay palabras que suenan similar. - Falta de asociación: Así la conversación es confusa y difícil de seguir. - Perseveración: Repetición persistente del mismo pensamiento. 5. Delirios: Creencia ilógica y no justificable por la educación socio-cultural del paciente y que además no es posible modificar con argumentos razonados. Ej. Pensar que alguien te boicotea puede no ser un delirio y al investigarse se vería que es cierto. Pero si sus razonamientos son ilógicos sí es un delirio, aun siendo verdad. 5.1 Delirio primario. Aparece bruscamente, sin otra alteración mental y la convicción es completa. - Humor delirante: Primero se siente amenazado y luego piensa que es porque le persiguen. - Percepción delirante: ej. Creer que la posición de los objetos en la mesa indica que su vida está amenazada. - Memoria delirante: El delirio malinterpreta los recuerdos, ej. Cree que han intentado envenenarle y luego recuerda que el año pasado estuvo enfermo al visitar a Pepito, así que cree que Pepito le envenenó. 5.2 Delirio secundario. Surge comprensiblemente de una experiencia previa anormal: de una alucinación (cree escuchar una voz y se imagina que le persiguen), estado de ánimo (como está deprimido comienza a pensar que todo el mundo cree que es inútil), de otro delirio lo que puede terminar dando varios delirios secundarios , llegando a formar un sistema delirante. 5.3 Delirios compartidos. A veces el que convive con un paciente con delirios acaba compartiendo sus delirios y continuará así mientras no se les separe, pero al hacerlo desaparecen pronto. 5.4 Temas delirantes. Normalmente los delirios se agrupan en función de los temas sobre los que tratan, tenemos así: - De persecución o delirio paranoide: Alguien trata de hacerle mal. Son comunes en la esquizofrenia, estados orgánicos y trastornos depresivos. - De referencia: Lo 1que le rodea tiene un significado especial para el paciente. Ej. Creer que en la televisión le hablan. También se asocia con la esquizofrenia. - Megalomaníaco o de grandeza: Creer que se es el mejor. Se asocia a la manía y al esquizofrenia. - De culpa o inutilidad: En depresivos graves. - Nihilista: Sentir que se va a perder todo, morir... tambié n en depresivos graves. -Hipocondríaco: Creencia de enfermedad. - Celotípico: Creencia de que se les es infiel. Es más frecuente en hombres. - Erótico o sexual: Creencia de que se es amada por alguien inalcanzable. Más frecuente en mujeres.
2

- De control: Creen que les controlan pensamientos, acciones... se asocia a la esquizofrenia. - Religiosos: Ya sean de culpa (que van a recibir un castigo divino por pecados menores) o maníacos (que se tienen poderes especiales). Posesión de pensamiento: ej. Inserción, robo o emisión a través de ondas de ralio de pensamientos. 6. Idea de sobrevaloración. Creencia fuerte que llega a dominar la vida del paciente, pero que al contrario del delirio procede de un proceso mental normal. 7. Síntomas obsesivos - compulsivos. Obsesión: Pensamientos persistentes a pesar de luchar para sacarlos de la mente (reconoce que no tienen sentido y que las produce su propia mente) No hay que confundirlo con preocupaciones normales, preocupaciones intrusivas de pacientes ansiosos o depresivos, imágenes y pensamientos recurrentes asociados a trastornos de preferencia sexual o a drogodependencia, delirios. - Pensamientos obsesivos: -Rumiaciones obsesivas: pensamientos más complicados y elaborados. - Dudas obsesivas: ej. Si se ha desconectado o no un aparato eléctrico que podría dar un incendio. -Impulsos obsesivos :ej. de apuñalar, de saltar bajo el tren, de gritar obscenidades en una iglesia. -Fobia obsesiva: ej. Puedo tener un cáncer. Es un término que se tiende a no usar y englobar las fobias obsesivas en alguna de las definiciones anteriores. La mayoría de los pensamientos obsesivos tienen que ver con: suciedad y contaminación (bacterias en las manos), agresivos, orden (colocarlo todo de una forma determinada), enfermedad (tener un cáncer), sexo (prácticas que al sujeto le desagradan), religión. Compulsión: Acciones repetitivas y estereotipadas aparentemente voluntarias, que se siente impulsada a hacer, aunque las reconoce como irracionales y se resiste. La Mayorga asociada a obsesiones ej. Pensar que las manos están llenas de bacterias les lleva a lavárselas muchas veces. Los temas frecuentes son comprobación(¿he cerrado la puerta?), lavado, calculo (contar hasta un número), vestido (ponerse o quitarse ropa de una forma determinada) 8. Síntomas y signos motores. Los trastornos mentales se asocian con frecuencia a alteraciones en la expresión facial, postura y comportamiento social. Ej, manierismos, esterotipias y síndromes catatónicos (ver capitulo de la esquizofrenia), Tics, movimientos coreiformes (movimientos involuntarios, breves y coordinados), distonía (espasmos musculares) 9. Trastornos de la memoria. Amnesia retrógrada: antes de... / anterógrada: después de... Jamais vu: no reconoce hechos con los que ha estado en contacto /déjà vu: reconoce como familiares hechos con los que no ha estado en contacto. Confabulación: Cuenta hechos que no han tenido lugar en ese periodo de tiempo, como si realmente estuvieran en su memoria. 10. Trastornos de la conciencia. Conciencia: Darse cuenta de uno mismo u de lo que le rodea. Coma / alerta: Son los estados extremos. Obnubilación: Somnolencia con pensamiento lento y confuso y reacción incompleta a estímulos. Estupor: Mutista, inmóvil, y no reacciona pero parece consciente pues tiene los ojos abiertos y sigue objetos externos. Confusión.

3

Par ello puede ser de ayuda guiarle con comunicación no verbal: mostrando interés o frenar la conversación y redirigirla en sus pausas. Hay que evitar en esta parte de la entrevista las preguntas cerradas (que se contestan con sí/ no) y las dirigidas (ej ¿ha sent ido alguna vez que sus acciones son controladas por otras personas?. Historia personal: Embarazo. trastornos mentales. Conciencia de necesitar tratamiento. Entrevista y evaluación clínica La entrevista clínica en psiquiatría es además un tratamiento y se puede aprender a entrevistar sólo cuando se realiza bajo supervisión experta. enfermedades. tiempo libre. abuso de alcohol o drogas. Pero este capítulo puede servir de apoyo. historia menstrual. sentarse en ángulo con el paciente y a su misma altura si está en la cama. usar su nombre. cuanto durará y por qué se toman notas. posición social. relaciones sexuales.. circunstancias sociales e historia forense. detalles sobre la naturaleza y la severidad del problema. 4 .. Comenzar: Se debe comenzar con un pregunta general que estimule al paciente a contar el problema con sus palabras (ej “Cuénteme su problema”) También hay que ver si está cómodo. trabajos.11. La introspección va a ser decisivo en la cooperación del paciente en el tratamiento y se pierde en mayor grado en los trastornos psicóticos. coopera. humor prevalente. carácter. Atención: Es enfocar el interés en algo. Criterios: Conciencia de presentar fenómenos (ej. Información general: EL paciente debe sentirse cómodo: realizar la entrevista en privado. Aceptar que los causa su mente. 2. es coherente: así respuestas confusas pueden sugerir ansiedad. Trastornos de la atención y concentración. igual que al paciente y luego juntos. profesión. ambiente en el hogar . Enfermedades pasadas: médicas y psiquiátricas. Es importante mantenerle en los temas relevantes permitiéndole hablar libremente. Entrevistar a un informante puede ser útil pero es conveniente entrevistarle sólo. por una demencia. Para el establecimiento de fechas exactas puede ser de ayuda relacionarlas con acontecimientos cuya fecha recuerde el paciente. Concentración: Capacidad de mantener la atención. actitudes. por alteración de la concentración o de la memoria. Debe constar la historia del problema actual con la descripción que da el paciente. hijos. de los padres. problemas emocionales. bajo cociente intelectual o deterioro cognitivo ya sea confusional. Hacer la historia: Es importante el conocimiento de los síndromes clínicos al hacer las preguntas necesarias para. infancia (separaciones. desarrollo inicial. a partir de los síntomas. Tras su relato inicial se debe realizar un interrogatorio sistemático sobre las quejas. curso. relación con el paciente. sería una pregunta cerrada y dirigida). Historia familiar: Edad. averiguar si tiene algún síndrome psiquiátrico. normas y hábitos.. hermanos y otros miembros de la familia. Reconocer que son anormales. personalidad. presentarse debidamente y explicarle como se le entrevistará. Introspección: Es tener consciencia de la propia condición mental de uno mismo. comienzo. Personalidad: Relaciones. educación superior. nacimiento. Exaltación) que la gente considera anormales.).. colegio. 12. matrimonio.

. sea violento o retrasado) e informar al paciente que no le contaremos a la familia la información confidencial. luego se clasifican los síntomas según criterios psicopatológicos. Tampoco hay que olvidar las observaciones hechas por otros. Examen del estado mental: Hay que preocuparse por los síntomas que se suelen tener y también por los que se tienen en ese momento (los últimos días)..Pacientes hiporreactivos: Estar tranquilo y confiado. porque si el paciente se siente presionado puede no contar datos relevantes. Función cognitiva: inteligencia. Cuando se desee discutir con el paciente algún dato comunicado por el familiar.Test neuropsicológicos específicos : valoran la disfunción de la corteza frontal o parietal. Dificultades en el examen del estado mental: -Pacientes arreactivos: son aquellos que no hablan ni responden de ningún modo. También hay que tener cuidado pues pueden ser violentos. La neuroimágen es más útil. ansiedad. neurológica y si sigue con los ojos o los tiene cerrados. . Entrevistar a los familiares: Es otro punto de vista. Pensamiento: preocupaciones. 5 . hay que pedirle permiso. Despersonalización y desrealización. hechos personales pasados) Introspección. continuidad. darle el tiempo necesario para responder. pues tal vez no quiera que el paciente sepa que ha revelado dicho dato al médico. sobre todo las enfermeras. esté estuporoso. variaciones y congruencia del humor. El humor : estado de ánimo prevalente y síntomas asociados. Pues creen que se les va a pedir ayuda en el tratamiento. expresión facial. El lenguaje: velocidad cantidad. Es importante no crear una atmósfera de conspiración ej. alcohol y drogas. creen que pueden ser culpados por lo que le ocurre al paciente. memoria. Antes de decidir que es arreactivo hay que asegurarse que habla el mismo idioma. Ceñirse a lo importante y sacar el resto de las conclusiones por la observación.Entrevistas breves para descartar la existencia de un trastorno psiquiátrico: Aunque corta no debe hacerse con prisa. Y hay que realizar y anotar en la historia una exploración física. alucinaciones. postura. confuso. direcciones. . no aceptar por ejemplo llamadas a escondidas. conducta. que lo sepa el paciente. atención y concentración (ej repitiendo secuencias numéricas). espacio y persona. Hay que tener el permiso del paciente para entrevistar a un familiar (salvo que el paciente sea un niño.. aporta nuevos datos y sobre todo son necesarios cuando el paciente tiene problemas para contar los acontecimientos de forma correcta e imparcial. Las preguntas en este tipo de entrevistas tratan sobre: bienestar. En algunos casos puede ser útil acompañarlo de pruebas de inteligencia. . depresión. . movimientos. A veces hay que tranquilizar a la familia y explicarles la situación.. síntomas obsesivos o compulsivos. intentarlo con varios temas o escribiendo. -Escalas de conducta: siguen el progreso de un trastorno en la terapia conductual. no hable. Percepción : ilusiones. orientarle si no está orientado. orientación en el tiempo. Debe sentir que tiene la oportunidad de decir cosas importantes. que suelen complementarse en el caso de niños con pruebas de lectura. memoria (nombres. Valoración psicológica: Para ello se necesita un entrenamiento especial y no siempre es necesaria esta valoración.Pacientes confusos: Hacerles las pruebas cognitivas. delirios. si se habla con un familiar..Test de personalidad: Son más útiles en el estudio de grupos de pacientes que en el de uno sólo . Es importante observar: el aspecto y la conducta del paciente: aspecto general. tranquilizarle antes de comenzar y ayudarse de un informador.

Trastornos psiquiátricos: conceptos y clasificaciones Enfermedad: Presencia de una patología física Padecimiento: Estado de angustia subjetiva En psiquiatría no se habla de enfermedades. comienzo. que esta causados por una alteración que no tiene porque ser una patología orgánica como en la enfermedad. antecedentes de enfermedad. pero informarse de : síntomas y condiciones actuales. y luego que factores hay que predispongan a que ocurra y cuales pueden ser evitados ej. 6 . las enfermedades físicas y trastornos psiquiátricos que sufría. Valoración del riesgo: Riesgo: Probabilidad de que ocurra un hecho adverso. varón. tratamiento y pronóstico. Y sabiendo esto dispondremos las medidas pertinentes para evitarlo. dolor. . abuso de sustancias.Volantes para remitir un paciente al psiquiatra: Es importante incluir detalles que puedan ayudar a la valoración y aquellos que puedan ser difíciles de obtener en una primera entrevista. evolución. lo que ocurrió. Lo primero es valorar que hechos adversos podrían ocurrir ( ej una agresión a sí mismo o a los demás).. De esta forma se pueden asociar los trastornos y enfermedades con determinadas situaciones o acontecimientos estresantes. porque en la mayoría de los casos no se encuentra una patología física. enfermedad psicótica. independientemente de la causa. consumo de alcohol o drogas. Tipo de trastorno y su curso. El término padecimiento se usa igual que en el resto de la medicina. gravedad. tratamiento .. EJ. pero ayuda a pensar en necesidades futuras). La formulación: Son valoraciones sobre diagnóstico. Consta de la fecha.la etiología es confusa .. incapacidad (déficit de una o más áreas de funcionamiento) o riesgo más elevado de fallecer. incapacidad o pérdida de libertad.la evolución es poco predecible . -Las cartas de la vida: es una forma de resumir los acontecimientos importantes crono lógicamente en la vida del paciente. El TM es manifestación en el presente de una disfunción biológica. 3. Se compone de un informe del problema.) El trastorno se diferencia de la enfermedad en que: .no se sabe cuándo ha curado Definición de trastorno mental (TM): Patrones de conducta o grupos de síntomas clínicamente identificables y significativos que aparecen en un sujeto y se asocian a malestar presente (sínt. circunstancias estresantes. Se realizan mediante razonamiento clínico y usando la información mas relevante. diagnóstico diferencial. Por tanto se habla de trastornos mentales. psicológico y medidas socia les) y pronóstico (que suele ser la parte más difícil. Por último hay que mirar si hay factores que disminuyan la posibilidad de que ocurra y con todo esto estimamos la probabilidad que tiene ese hecho adverso de ocurrir. etiología. El TM no es una respuesta predecible. etiología. diagnóstico más probable. Violencia previa.En urgencias: Hay que ser breve. investigaciones adicionales. doloroso). para designar el estado de angustia del paciente. (En el sistema legal inglés padecimiento equivale a trastorno. estado mental actual. relaciones familiares y personales. la edad que tenía el paciente. hechos relevantes. personalidad. psicológica o conductual. desempleo. -Listas de problemas: Son otra forma útil de resumir un caso complejo. plan de tratamiento (farmacológico. condiciones anormales que el paciente pueda negar..

Es función del médico valorar las características partic ulares de cada caso para comprender al paciente. El uso de estos términos es criticado por su ambigüedad y sólo se aceptan como categorías diagnósticas provisionales en pacientes en que aún no es posible un Dx más preciso. Los TM se pueden clasificar como funcionales cuando no hay patología estructural definida subyacente (ansiedad. Fase: Cada uno de los estados sucesivos de un TM que evoluciona o se desarrolla. 4. b) Estigmatización de paciente El Dx es imprescindible para el correcto manejo del enfermo. Ej esquizofrenia. Tipos de clasificación 1. demencia. Críticas al método diagnóstico a) No reconocer la individualidad del paciente La clasificación debe sólo referirse a aquellos síntomas del paciente que entran dentro del patrón clínico observado regularmente en otros pacientes con el mismo trastorno. Proceso: Síntomas psiquiátricos no relacionados con la biografía psíquica del sujeto =>Ruptura biográfica. La correcta información pública sobre los diferentes TM debe servir para borrar estigmas. Ej esquizofrenia Psicosis y neurosis Psicosis es un TM grave que puede cursar con delirios. no hay delirios ni alucinaciones y se conserva la capacidad de introspección. ? No remite sin tto eficaz ? Siempre deja secuelas (aunque con tto precoz es posible limitarlas) 3. Causa y síndrome: Las patologías se pueden clasificar por: ? Causa ? Alteración estructural ? Patrón de síntomas.Formas evolutivas de TM 1. proceso cíclico. alucinaciones y pérdida de la capacidad de introspección. enfermo sin antecedentes psiquiátricos empieza con un TM. trastorno obsesivo. . Aunque con nuevas técnicas diagnósticas se demuestran alteraciones estructurales en lo que solía denominarse funcional.. Trastorno bipolar o psicosis maníaco-depresiva tiene fases de agitación e insomnio que alternan con fases depresivas. Ej Esquizofrenia en un sujeto con historia de stress y ansiedad. aquí entran la mayoría de los TM 7 .. trastorno maníaco-depresivo Neurosis es un TM en el que . Ej. Clasificación de los TM I.independientemente de la gravedad. Desarrollo: Aparición de síntomas psiquiátricos relacionados con la biografía psicológica del enfermo y comprensibles en ese contexto. Características de la fase: ? Ha aparecido ya previamente.) u orgánicos cuando hay una patología estructural de base (demencia tipo Alzheimer). Brote: Inicio de un proceso que ha de desarrollarse más tarde y que previamente no existía. no se puede diagnosticar hasta que no se repite ? Remite a largo plazo con o sin tratamiento ? No deja secuelas 2.

El DSM-IV requiere la existencia de 5 síntomas de una lista de 9 para el Dx de trastorno depresivo mayor. Técnica de entrevista : Entrevistas estandarizadas con preguntas preestablecidas y normas para determinar la presencia de síntomas permiten reducir las variaciones entre médicos. Los ejes usuales son: síndrome clínico. Ej Demencia en la que los síntomas esquizofrénicos se atribuyen a la alteración estructural del cerebro ? Comorbilidad es diagnosticar todos los TM para los que se encuentren criterios Dx. Clasificación básica en psiquiatría ? Trastornos mentales: Alteraciones del comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un periodo normal. pero sin registrar todas las alteraciones comorbidas. 3. Criterios diagnósticos : a) Síntomas discriminatorios son aquellos que aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes.2) ? Trastornos de adaptación y reacciones frente a stress : Menos graves que TM. Ej. pero que también puede haber en otros síndromes. presentes en múltiples trastornos. ? La CIE-10 aplica un método intermedio haciendo "tantos diagnósticos se consideren necesarios para describir el caso de forma completa". cuando hay una clara división entre normal y patológico (cáncer) ? Dimensional. pero para la aplicación clínica es más práctico el categórico. aquellos presentes con frecuencia en los síndromes definidos. (A su vez se clasifican según tabla 3. Poco útiles para el Dx. pero no tanto para el plan de tto. enfermedad física. 4.2. En la práctica diaria sólo se usan los tres primeros. Es el método usado por el DSM-IV. II. severidad de estresantes e incapacidad. IV. 1. pero de vital importancia para el manejo del enfermo. aparecen como respuesta adaptativa a situaciones estresantes. Fiabilidad del diagnóstico Depende del acuerdo entre médicos sobre un mismo caso. usado en psicología. pero importantes para el paciente y su tto. Clasificación categórica y dimensional ? Categórica. Los criterios diagnósticos pueden ser: ? descriptivos generales ? operacionales Ej. Ideas suicidas. cuando hay una transición continua entre lo normal y lo patológico (HTA) En psiquiatría el método más correcto sería el dimensional. Jerarquías y comorbilidad ? Jerarquía es la clasificación del caso atendiendo al trastorno predominante. ? Trastornos de personalidad: Tendencia a conducta anormal desde edades tempranas ? Otros trastornos : Aquellos que no se ajustan a grupos previos Ej Anormalidades de la inclinación sexual ? Trastornos de inicio en la infancia ? Retraso mental : déficit de función intelectual congénito III. b) Síntomas característicos. Delirio de que los pensamientos están siendo introducidos en su mente en enfermos esquizofrénicos. Ej. trastorno de personalidad. 2. Sistemas de clasificación 8 . Importantes en el Dx. Clasificación multiaxial En cada caso se consideran varios tipos de trastornos que se registran en ejes.

. Ésta es normal si la intensidad del acontecimiento estresante no supera determinados niveles y la capacidad del individuo es suficiente para superarla. amnesia. pero es importante plantear Dx alternativos y examinar regularmente los síntomas de "Dx minoritarios". Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria Enfocar los posibles Dx a medida que avanza la entrevista psiquiátrica. epileptiforme. Cuando aparecen incongruencias respecto a los síntomas. angustia. aislamiento) Eje 5: Valoración global del comportamiento (bebe más y trabaja menos) V. ? unidad clínica operativa ? inespecificidad etiológica ? inespecificidad evolutiva Grandes síndromes psiquiátricos: ? ? ? ? obnubilación. que son similares a los de la versión de investigación de la CIE-10. DSM-IV (diagnostical and statistical manual of psychiatric diseases) Sistema multiaxial de la American Psychiatric Association. maníaco Tema 4. Síndromes en psiquiatría Conjunto de síntomas que se repiten de forma constante y diferenciada. obsesivo. catatónico.. Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) Existen 3 versiones: ? clínica: usa descripciones de casos típicos como criterios diagnósticos ? de investigación: usa criterios operacionales ? de atención primaria: incluye sólo Dx más frecuentes con criterios similares a la versión clínica. se suele hacer el Dx al que se adaptan la mayoría de los síntomas. paro. demencia depresión. delirio. alucinatorio. Tabla 3. situación social u cuidado personal y supervivencia. crepuscular. Ante una reacción hay que valorar siempre el componente personal y el componente situacional. fobia. Valorado según el DAS (dissability assesment scale) Eje 3: Situaciones psicosociales anormales y problemas ambientales transitorios Ej. Reacciones y trastornos adaptativos Reacción: conjunto de fenómenos cognitivos. 2. psicomotriz delirio.. divorcio. confusión mental. se diferencia del CIE-10 en que sólo usa criterios operacionales. Además incluye el trastorno por tabaquismo debido a su alta prevalencia. afectivos y conductuales que se despiertan en el individuo frente a una situación de estrés.1. Además en psiquiatría el Dx no debe limitarse al estado actual del enfermo (valoración transvers al) sino que debe considerar la historia psicológica del paciente así como su evolución futura ( valoración longitudinal). divorcio. paranoide. Eje 1: Trastornos clínicos (trastorno depresivo) Eje 2: Trastornos de personalidad. hipocondríaco neurasténico. Las reacciones anormales se pueden dar por sobrecarga o por insuficiencia: 9 .3 La CIE-10 consta de tres ejes: Eje 1: Dx clínico actual Eje 2: Incapacidad para integrarse en sociedad: familia. retraso mental o enfermedad crónica (alcoholismo) Eje 3: Condiciones médicas generales (hepatopatía) Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales (paro.

3.Inquietud psicomotora 10 . 1. …) ? Por insuficiencia El individuo se comporta de forma desadaptativa ante una situación en la cual la mayoría de las personas reaccionarían adecuadamente (trastornos de personalidad y somatomorfos. inmadurez…) Los síntomas de las reacciones anormales se basan en la ansiedad y son: ? ? ? ? ? Miedo Negación de la enfermedad Agresividad Síntomas depresivos y desesperanza Trastornos del sueño y del apetito (aparecen precozmente) El diagnóstico es clave. 2. se establece un programa preventivo en el cual de forma objetiva se da una explicación acerca de la enfermedad. calidad de asistencia. Las manifestaciones clínicas se relacionan con una situación estresante. inquietud. se hace un tratamiento sintomático con ansiolíticos e hipnóticos. efectos secundarios.? Por sobrecarga Existe una carga excesiva para la capacidad adaptativa del individuo (gravedad de la enfermedad.Temor y desesperanza b) Síntomas de ansiedad . a) Síntomas afectivos . rasgos neuróticos. apoyo familiar disponible. Descenso del nivel de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales y afectivos Reacción de ansiedad con hiperactividad. molestias g.i. tiempo después o cuando cesa la situación (3 meses). sudoración. tratamiento.Disforia . 4. Pueden aparecer: inmediatamente.Ansiedad Psíquica .Palpitaciones . Si el paciente está en situación de riesgo. aguda o crónica.Ánimo depresivo . dolor precordial. si la reacción ya ha aparecido.… En cambio. REACCIONES A ESTRÉS AGUDO Trastornos transitorios ante estrés o situaciones agudas físicas o emocionales importantes (traumas). Son muy raras en pacientes que previamente no presentaban ya trastornos mentales. agitación… Huída o agresividad Sintomatología vegetativa: taquicardia. El tratamiento consiste en observación y asistencia a psicoterapia. En casos raros se requiere sedación con BDZ o neurolépticos TRASTORNO ADAPTATIVO (TA) Desarrollo de síntomas psíquicos como reacción a situaciones estresantes.

Síntomas físicos 3. El diagnóstico diferencial debe establecerse con: .Alteraciones de la activid ad ocupacional 5. buscando una relación con la aparición del cuadro (exploración física y psicopatológica) No hay tratamiento específico. La etiopatogenia de estos trastornos reside en una reacción del individuo a una situación estresante a la que se añade una vulnerabilidad individual por insuficiente o deficiente organización de la personalidad del sujeto. insomnio o síntomas depresivos. TA con estado de ánimo depresivo . los TA son generalmente transitorios mientras que en el niño y el adolescente suelen ser el inicio de enfermedades graves. TA con alteración de la conducta .Alteraciones del comportamiento social .Síntomas ansiosos .Síntomas conductuales .Trastornos de comportamineto .Síntomas de aislamiento y deprivación . la recuperación en adultos es de 6 meses aproximadamente mientras que en jóvenes el proceso es mas lento. TA mixto (TA 1 + TA 2 + TA 4) 6.Agresividad d) e) f) g) Alteración de la actividad ocupacional Síntomas de deprivación y aislamiento Síntomas físicos Síntomas mixtos (emocionales. En algunos casos puede recurrirse a la psicoterapia: 11 . temperamentales y caracteriales que determinan la vulnerabilidad individual.Síntomas depresivos .Inicio de esquizofrenia Hay que buscar acontecimientos estresantes agudos o crónicos. TA con ansiedad .c) Síntomas conductuales . Así mismo influyen factores constitucionales. El curso y el pronóstico dependen de la edad de presentación. mujeres y solteros (en los jóvenes predominan las alteraciones de la conducta mientras que en adultos predominan la ansiedad y/o depresión).Trastornos de ansiedad . En el adulto. alteración de la conducta ocupacional y físicos raramente aparecen aislados. jóvenes. emocionales-conductuales) 1. Tratamiento sintomático si hay ansiedad.Síntomas físicos 2.Cuadros depresivos . Son frecuentes en adolescentes.Síntomas de aislamiento y deprivación . TA mixto ansioso-depresivo 4.Trastornos de personalidad . TA no especificado (reacciones atípicas al estrés) Los TA con síntomas de privación y aislamiento. Responde mejor a los ansio líticos e hipnóticos que a los antidepresivos.

TOC La ansiedad tiene como fundamento básico el miedo. 2. Médico (ISRS y antidepresivos) Psicoterapia Desensibilización por movimientos oculares y reprocesamiento Terapia cognitiva (pasar de cogniciones negativas a positivas) Tratar la patología acompañante (depresión. Los síndromes específicos caracterizados por el predominio de la ansiedad tendrían en común: 1.Identificar situación estresante .. 5. consiste en una respuesta fisiológica caracterizada por un estado de alerta ante una señal de peligro o amenaza. terrorismo…).Flashbacks (permiten el diagnóstico) . 12 .Embotamiento afectivo y desapego emocional . Todo individuo puede experimentarla.Depresión y neurosis de renta El tratamiento: 1. 3. No existen manifestaciones específicas. 4.Abuso de alcohol y/o drogas La etiología es el acontecimiento traumático que supone una amenaza grave para el individuo o para otros.Desinterés y anhedonia . El curso suele ser crónico con fluctuaciones y el pronóstico variable.Edad .Ansiedad y depresión .Presencia de soporte social . 2. El diagnóstico diferencial debe hacerse con: .Pesadillas . Trastornos de ansiedad. representando una reacción de urgencia ante una situación inmediata de peligro. Buen pronóstico si: precoces.Antecedentes psiquiátricos . ansiedad.Síndrome de despersonalización y desrealzación . 3. aunque adquiere carácter patológico.Alteración del eje HT-HF-suprarrenal Los síntomas son fluctuantes con mejorías y recaídas. muertes. La respuesta es diferente en cada individuo según: . sin antecedentes psiquiátricos.Hipervigilancia e insomnio .Buscar estrategias adaptativas . tortura. desde la perspectiva etiológica. abuso de drogas…) 5. La ansiedad o angustia. buen soporte social… Suelen quedar síntomas leves siendo menos frecuente la remisión completa (10% se cronifica).Trastorno de ansiedad ( TOC) . Aparece dentro de los 6 meses siguientes al trauma y se caracteriza por: .Hiperactividad NA .Apoyo para esta tarea TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Cuadro clínico consecuencia de una situación traumática muy grave (accidentes.

La característica fundamental es una ansiedad persistente durante al menos un mes.Trastornos de ansiedad Ansiedad continua Trastorno por ansiedad generalizada En situaciones concretas Trastorno por ansiedad fóbica Mixto Ansiedad episódica En cualquier situación Trastorno de pánico Pánico con agorafobia (DSM) Agorafobia con pánico (CIE) Fobia simple (DSM) Fobia social Agorafobia Fobia especifica aislada (CIE) I S T O R I A TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se trata de una categoría residual para todos aquellos trastornos de ansiedad que cursan sin conductas fóbicas ni crisis de angustia. aunque se requiere un período mínimo de 6 meses para diagnosticarla. Supone el 50% de todos los trastornos de ansiedad. 13 . Clínica Los síntomas pueden agruparse en cuatro categorías básicas: • Tensión motora.

Se ha distinguido entre una ansiedad endógena y una exógena. espasmo carpopedal. sobre todo manos. con ideas de frustración y desmoralización. Expectación aprensiva. cuando refleja un estado de terror ? Síntomas psicológicos: · ver tabla · quejas de problemas de memoria. ? Síntomas y signos Respiración rápida y profunda. entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies. además de sus síntomas autónomos. debilidad. pies y las axilas. El diagnóstico se hace ante la aparición clara de los síntomas durante los episodios de ansiedad o mediante la observación de la respiración durante un ataque espontáneo. aunque su agudeza visual sea normal · la cefalea toma forma de constricción o presión. sino sensación de inestabilidad · algunos pacientes refieren visión borrosa. en tanto que la segunda. La diferencia fundamental con el trastorno de angustia es la ausencia de “crisis”. cefalea. pero en este trastorno no existe una auténtica alteración ? Síntomas físicos: · ver tabla · el vértigo no es rotatorio. mareo. la primera sería de base biológica y generaría las crisis de angustia o episodios más aparatosos. algo más frecuente en mujeres Diagnóstico diferencial: ? Trastorno depresivo: se distingue por la mayor gravedad de los síntomas depresivos y por la cronología (si es ansiedad generalizada. · piel pálida y con frecuencia sudorosa. es la que constituye la ansiedad generalizada de carácter tónico. molestias precordiales. ? Esquizofrenia: se puede reducir el error diagnóstico preguntando al paciente ansioso por la causa a la que atribuyen sus síntomas (los pacientes esquizofrénicos reconocerán ideas extrañas) 14 . desvanecimiento. ? Ataques de pánico: aparecen ocasionalmente (episodios de ansiedad extrema). la ansiedad aparece antes que la depresión). Vigilancia y escrutinio. Es frecuente la personalidad de tipo «temeroso». tinnitus. ? Aspecto: · cara contraída. · llora con facilidad. de raíz psicosocial.• • • Hiperactividad autónoma. con el ceño fruncido · postura de tensión y se muestra inquieta y temblorosa. lo que puede sugerir erróneamente una depresión. preocupación y ansiedad no son normales. que son menos frecuentes y graves. en general bilateral y frontal u occipital · el dolor lumbar o en los hombros es queja frecuente ? Sueño: l a presencia de despertar precoz con incapacidad para volver a dormirse es mucho menos frecuente entre los pacientes con trastorno con ansiedad generalizada que entre los pacientes con un trastorno depresivo ? debería sugerir que los síntomas ansiosos forman parte de un trastorno depresivo. hiperactividad. Si los síntomas han estado presentes durante un periodo inferior? trastorno adaptativo. Los pacientes afectados parecen tardar en reconocer que sus experiencias de tensión crónica. Si es posible recoger la información también de un familiar. Prevalencia: Aparece en un 5% de la población. pero son más típicos del trastorno del pánico ? Duración de los síntomas: síntomas han estado presentes durante varios meses (DSM IV:6 meses).

desde 5 mg/12 h hasta 10 mg/8h).e. ? Explicar la naturaleza y la causa de los síntomas. el cual mejorará muchas veces con el diálogo y el apoyo. pero no deberían usarse de forma prolongada por el riesgo de dependencia (p. Abstinencia de drogas o alcohol o abuso de cafeína: si es especialmente grave al despertarse por la mañana sugiere una dependencia alcohólica. que hace que los síntomas tengan un carácter estresante. Tratamiento: Plan de tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada: Tratamiento inicial ? Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado ? Cuando un paciente ansioso no lleva los 6 meses para poder diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada. tanto por mecanismos psicológicos o fisiológicos · también existe el error diagnóstico opuesto: los trastornos de ansiedad con importantes síntomas físicos pueden confundirse con enfermedades físicas (importante recordar la cantidad de síntomas físicos que existen) Etiología: ? Factores predisponentes: · genéticos: es importante. pautar un tratamiento corto con benzodiacepinas Tratamiento posterior Continuar lo anterior y considerar ? Entrenamiento en relajación: pueden reducir la ansiedad si se practican con regularidad ? Control de la respiración si hay hiperventilación: · cortar un episodio agudo? respirar en bolsa de papel para ? la concentración de alveolar de dióxido de CO2 (así también se le demuestra al paciente que algunos síntomas son debidos a hiperventilar · prevenir episodios posteriores: entrenamiento en respirar lenta y controladamente ? Derivación para entrenamiento en el manejo de la ansiedad: los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan por ciertos síntomas de tal forma que cronifican el trastorno (p. pero no se han identificado causas específicas · personalidad: la personalidad ansiosa se relaciona. Generalmente se reservan para las reagudizaciones breves del trastorno. aclarando las preocupaciones específicas (la taquicardia no se debe a enfermedad cardíaca) ? Ayudar en la resolución de los problemas estresantes (incluidos los sociales) ? Si la ansiedad es grave. se trata de un trastorno adaptativo. enfermedades físicas y los problemas laborales. aunque los síntomas de ansiedad secundarios a los trastornos depresivos pueden empeorara también a esas horas. Pronóstico: Sin tratamiento el 80% sigue presentando síntomas tres años después del inicio. ? Factores de mantenimiento: · persistencia de los acontecimientos estresantes · estilo de pensamiento. Cuando ocurre el médico puede ignorar el trastorno de la memoria asociado o atribuirlo a problemas de concentración. Ciertas enfermedades físicas: · tirotoxicosis (? tamaño tiroides. exoftalmos y fibrilación auricular) · feocromocitoma o hipoglucemia · otras.: miedo de que síntomas sean una enfermedad o miedo de que terceras personas detecten su ansiedad). sobre todo los físicos. por lo que existen técnicas para el manejo de la ansiedad que permiten al paciente controlar estas preocupaciones.:diacepam.e. 15 . como dificultades en la relaciones interpersonales. aunque la contribución exacta se desconoce · educación en la infancia: es predisponente. ? Factores precipitantes: los trastornos suelen comenzar en relación con acontecimientos estresantes. ? Medicación si la ansiedad es grave: · benzodiacepinas: controlan los síntomas con rapidez.? ? ? Demencia presenil o senil: pueden ser el primer síntoma. En los trastornos crónicos no son raros los episodios breves de depresión. siendo habitual que sea durante esos períodos cuando se acude al tratamiento. pero también otros tipos de personalidades también pueden favorecerla.

La mayoría de los pacientes con ataques de pánico empieza a evitar situaciones en las que parece difícil obtener ayuda o poder escapar si sobreviene la crisis (metro. Como complicaciones de este cuadro están: depresión en un 20-40 % de los casos.6% de la población adulta. Taquicardias. pero sus efectos aparecen más lentamente? para tto de largo plazo.). alcoholismo y el abuso y dependencia de sustancias (benzodiacepinas) Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial es necesario considerar el contexto en el que aparecen las crisis. pero se acepta una frecuencia menor si tras las crisis hay un período mínimo de un mes con miedo persistente a su repetición. Al principio las crisis aparecen sin aviso y sin ninguna razón aparente. 2M:1H Clínica Los síntomas son pseudocardiorrespiratorios. A continuación el paciente queda tembloroso. una hemorragia cerebral o que se están volviendo locos. lo se establece como invalidante.· buspirona: ansiolítico no benzodiacepínico: menor riesgo de producir dependencia. palpitaciones molestias y/o dolor precordial. de recaídas. sudoración. tenso y exhausto. aquellos pacientes que además sufren agorafobia se recluyen en su hogar durante décadas. mareo. El cuadro completo de ataques de pánico y evitaciones recibe el nombre de trastorno de angustia con agorafobia. En el peor de los casos. Durante los primeros ataques los pacientes creen tener un infarto. y pueden tener carácter familiar. Las crisis de ansiedad se presentan en el 0. Pueden presentarse desde una o dos crisis al año hasta varias crisis al día. o si las BDZ están contraindicadas. pseudoneurológicos. temblor. vómitos. • Crisis de angustia situacionales: desencadenadas por estímulos ambientales) • Crisis de angustia más o menos relacionadas con una determinada situación: las crisis tienen más posibilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos. escalofríos. urgencia miccional. 16 . Evolución El curso de la enfermedad sin tratamiento es altamente variable y fluctuante. pseudodigestivos y psicológicos. miedo a volverse son los síntomas más frecuentes. pero se queda sin ataques. las crisis de angustia deberían clasificarse dentro de alguno de los tres grupos siguientes: • Crisis de angustia inesperadas: no relacionadas con estímulos situacionales. meses o años más tarde. Sólo en a l s mujeres suele observarse una exacerbación periódica durante el período perimenstrual.: amitriptilina: la dosis ansiolítica es menor que la antidepresiva). · antidepresivos tricíclicos y los ISRS: tienen cierto efecto ansiolítico (al principio de la ingesta pueden ? la ansiedad? cuidado o se pueden asociar BDZ los primeros días) además del antidepresivo y no producen dependencia? tto a largo plazo como alternativa a las benzodiacepinas (p. etc. El número de crisis no debe ser inferior a cuatro en un mes. náuseas. El trastorno de pánico requiere por definición que las crisis de angustia hayan sido inesperadas. los ataques se hacen mayoritariamente situacionales.e. TRASTORNO DE PÁNICO (TRASTORNO DE ANGUSTIA) La característica central del trastorno de pánico es la presencia de crisis de ansiedad. Esto acaba produciendo agorafobia: la persona evita todas las situaciones temidas. 10/1000/año. Así. grandes almacenes. surgen sin motivo. · IMAO (inh de la monoamino-oxidasa): en la actualidad apenas se usan por sus interacciones. disnea. La duración de estos síntomas puede variar de algunos minutos a horas. sensación de muerte inminente. con recuperaciones espontáneas seguidas. · ? -bloq: ocasionalmente para controlar palpitaciones o temblor.4-1. pero sin ningún patrón «cíclico» comparable a lo observado en algunos trastornos afectivos. pero a medida que avanza la enfermedad. acaba recluida en su hogar. inestabilidad.

La remisión completa de las crisis de angustia mediante los antidepresivos por lo general requiere entre 4 y 12 semanas. Factores PSICOLÓGICOS • Psicoanálisis (Primera teoría de Freud sobre la neurosis de ansiedad. teoría genética (por el carácter familiar del trastorno). Los antidepresivos son el tratamiento de elección puesto que no presentan los problemas de dependencia y tolerancia con el uso prolongado que pueden derivarse de las benzodiacepinas. hipotiroidismo. la sertralina y el citalopram. Transformación fisiológica directa de la energía sexual no descargada. Las más utilizadas son el alprazolam. etc. así como la venlafaxina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la paroxetina. la fluvoxamina. a partir del cual pueden reducirse progresivamente las dosis de benzodiacepinas utilizadas previamente. Tratamiento Las benzodiacepinas se utilizan en el tratamiento inicial del trastorno. hipoglucemia. hiperparatiroidismo. Apareamiento de un estímulo no condicionado a un estímulo condicionado. y administración de estimulantes. GABA. Existe conflicto intrapsíquico dirigida al ego.) • Teoría del aprendizaje. Se han involucrado a las catecolaminas. El tratamiento conductual de las crisis de angustia incluye el 17 . fundamentalmente la fobia social y la fobia específica (ninguna presenta crisis espontáneas) y el trastorno obsesivo-compulsivo (pueden aparecer crisis de angustia cuando el individuo se enfrenta a los estímulos que forman el contenido de sus obsesiones). El efecto antiangustia tiene un tiempo de latencia cercano a las 2 semanas. Etiopatogenia Factores BIOLÓGICOS El trastorno de pánico es el trastorno de ansiedad de mayor base biológica. • Teoría cognitiva. hipersensibilidad de neuroreceptores al dióxico de carbono. el clonacepam y el loracepam. ángor. núcleos noradrenérgicos del locus coeruleus. Además.El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros trastornos psiquiátricos. Ninguna de las hipótesis resulta por entero explicativa del trastorno y es probable que todas estén implicadas. Malinterpretación cognitiva catastrófica de las sensaciones físicas incómodas. síndromes de abstinencia a drogas. Son útiles los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y la clomipramina. reduciendo luego la dosis hasta una dosis mínima con la cual el paciente se encuentre relativamente libre de síntomas. La psicoterapia de apoyo y la educación sobre la enfermedad son elementos necesarios para que el paciente afronte la situación fóbica. pues bloquean con rapidez los síntomas. También deben tenerse en cuenta los síndromes depresivos. pudiendo llegar en ocasiones a retirar la medicación. pero deben continuar un mínimo de 6 meses medicados para evitar las recaídas precoces. Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser empleados en casos graves o resistentes. El efecto antipánico de estos fármacos parece específico e independiente de la presencia de un estado depresivo asociado. la fluoxetina. a dosis más elevadas que en la ansiedad generalizada (de 3 a 6 mg/dia). insulinoma. Segunda teoría de Freud de la señal de ansiedad. La elevación de catecolaminas y de cortisol en plasma y orina son fenómenos asociados a las crisis de angustia pero también se observan en otros trastornos de ansiedad. produciéndose una respuesta condicionada. deben descartarse: hipertiroidismo. feocromocitoma. Las dosis son equivalentes a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo aunque deben aumentarse paulatinamente puesto que algunos pacientes muestran nerviosismo durante los primeros días de tratamiento. prolapso mitral.

túneles. y pese a que en la agorafobia aparece con frecuencia el miedo a los espacios abiertos. Además. Parece que a mayor intensidad o frecuencia de las crisis. la exposición gradual a una serie de sensaciones. Ambas suelen aparecer en la infancia y tiene una incidencia marcadamente familiar. y tras él. que tras una primera fase de hiperactividad simpática producen una segunda de predominio parasimpático (bradicardia. Este término describe diferentes combinaciones de miedos que van desde el miedo a encontrarse dentro de establecimientos. hipotensión y mareo). entre una muchedumbre o en lugares públicos. Ha sido conocida como panfobia. este síntoma no representa ni mucho menos una expresión necesaria del trastorno. nota un nudo en la garganta y tiene la sensación de estar flotando sobre el suelo (desrealización). El episodio suele durar unos minutos.) TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA Fobia simple (100 por 1000 de la población / año) Se define como la presencia de temores acusados y persistentes. reúne un conjunto de fobias totalmente diferentes. desencadenados por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica. La agorafobia puede ser consecuencia de crisis o episodios de angustia o pánico. ascensores. el individuo queda igual a como se encontraba antes de éste. por ejemplo. el miedo a quedarse solo en casa. En general son pacientes con personalidad normal y buena adaptación social. y las fobias a animales. mareados. Existen dos grupos característicos: fobia a la sangre. agora = asamblea. La exposición al estimulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad. finalmente. teatros o iglesias o. E1 episodio es indistinguible de lo que sería un estado de ansiedad excepto que en la agorafobia el episodio sobreviene sobre todo en lugares públicos y lleva al paciente a evitar los lugares asociados a las crisis. mayor es la probabilidad de desarrollar una conducta evitativa paralizante. tiene palpitaciones. el individuo se encuentra perfectamente. en general de carácter depresivo o ansioso. para que aparezcan las primeras manifestaciones fóbicas. El paciente se siente enfermo o cansado. excesivos e irracionales. o miedo a entrar en espacios cerrados como. Existe evitación fóbica y al margen de los estímulos fóbicos. Deben repetirse varios episodios. y son frecuentes los síntomas no fóbicos. e incluso. Curso y Evolución La agorafobia se inicia con síntomas discretos de ansiedad asociados a la situación fóbica. y el entrenamiento de la relajación. la agorafobia sigue un curso fluctuante. 18 . constituye el tipo de fobia más frecuente ( 60 % de todas las fobias. autobuses. al miedo a viajar solo en transporte público (trenes. El tratamiento cognitivo comporta una reestructuración que permita interpretar de una forma más benigna los afectos incómodos y las sensaciones físicas asociadas con el trastorno de angustia (cambiar el pensamiento del tipo «voy a morir de un ataque al corazón» por otros como «ya tengo de nuevo mis síntomas cardíacos». existe una conducta evitativa realmente característica. sin ansiedad flotante.entrenamiento en respiración para eliminar la hiperventilación. mercado público). estado de ansiedad fóbica o síndrome de despersonalización. corazón irritable o neurosis cardiaca. que suelen distanciarse meses o años. inyecciones y heridas. que puede ser similar a la de las crisis de angustia situacionales. dos de cada tres agorafóbicos son mujeres). Agorafobia El síndrome agorafóbico (gr. agorafobia con o sin crisis de pánico. aviones y con menos frecuencia automóviles). Por lo tanto. Los pacientes agorafóbicos tienden a ser panfóbicos (claustrofobias y otras fobias específicas). Comparada con otras fobias.

abortos espontáneos o postoperatorios. tumores cerebrales. como por ejemplo el hecho de relacionarse con el sexo opuesto o con figuras de autoridad. ? Torpeza social: es una falta primaria de habilidades sociales? habla dubitativa. ej. personalidad=insidioso). prescribir ansiolíticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento. Si es necesario. hablar o comer) y de ansiedad social de interacción (o generalizada) en las que predomina la interacción con otras personas. Tratamiento Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe porque hay que tener en cuenta que los episodios depresivos son frecuentes en el trastorno de pánico y que los síntomas agorafóbicos pueden aparecer en los trastornos depresivos. En general. la exposición in vivo es el tratamiento preferente. Aunque es menos frecuente que la fobia simple. siendo la característica central el temor a mostrarse ridículo ante los demás”. Los resultados son buenos si se instaura antes de que la evitación fóbica se convierta en un modus vivendi inalterable. solía aceptarse como una «timidez excesiva». distimia y síntomas depresivos. ISRS: fluoxetina se ha demostrado eficaz 19 . 25/1000/año. Además. el objetivo del tratamiento debería ser favorecer la autoayuda más que el alivio con ansiolíticos Prescribir imipramina si los ataques de pánico espontáneos interfieren con la exposición La farmacoterapia de la agorafobia tendría como objetivo fundamental bloquear la angustia asociada a las situaciones fóbicas. Sin embargo los pacientes que toman benzodiacepinas durante la exposición pueden recaer cuando las abandonan. . o de otros trastornos como el hipotiroidismo. los pacientes que consultan para recibir tratamiento es mayor. aunque algunos pacientes recaen al abandonar el tratamiento.. Los síntomas son los mismos que los de la ansiedad generalizada. Hombres ? mujeres. escasa e inaudible. todas las técnicas van dirigidas a vencer las conductas de evitación fóbica. cosa que inicialmente podría parecer delirio.además suelen presentar síntomas de despersonalización y desrealización. lo que conduce a la evitación. Diagnóstico diferencial: ? Trastorno por ansiedad generalizada ? Trastorno depresivo ? Esquizofrenia: el diagnóstico puede ser difícil si el paciente esquizofrénico oculta sus delirios u otros síntomas de su enfermedad. aunque son especialmente frecuentes el enrojecimiento y el temblor. Se diferencian por el momento de inicio (anterior en los trastornos de personalidad) y en el inicio (fobia=brusco. IMAO: como fenelcina o moclobemida son beneficiosos a largo plazo. En la agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia. encefalitis. pero la ansiedad les impide utilizarlas en las situaciones sociales) Tratamiento farmacológico: . No deberían usarse de forma prolongada por el riesgo de dependencia). pero cuidado. La depresión y trastornos por abuso de sustancias (abuso del alcohol como ansiolítico) se asocian con gran frecuencia y suelen ser el motivo de consulta. ? Trastorno de la personalidad de tipo ansioso/eludible: se parece mucho a la fobia por el patrón de timidez social y falta de autoconfianza. La terapia cognitiva ofrece asimismo buenos resultados.Antidepresivos. expresión facial extraña (los pacientes con fobia social tienen estas habilidades básicas. ya que el paciente con fobia social puede sentirse vigilado. más por su papel vital que por su naturaleza causal. Fobia social CIE-10: “miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante. Excepcionalmente la agorafobia es una complicación de una variedad de trastornos orgánicos cerebrales como hemorragias subaracnoideas. Se habla de ansiedad social de ejecución para referirse a todas aquellas situaciones que implican una acción concreta (p. Los pacientes rara vez acuden a consulta por este motivo.Benzodiacepinas: alivio a corto plazo.

a menudo. ideas o creencias. y un inicio característico en la infancia o en los primeros años de la edad adulta. Algunos rituales tienen conexión lógica con los pensamientos obsesivos (lavarse muco las manos después de ideas sobre la contaminación) y otros no la tienen. con muy baja respuesta a placebo. las compulsiones sólo consiguen proporcionar un alivio pasajero.. no deseados y recurrentes (obsesiones) que suelen provocar malestar. por hiperactivación de receptores de serotonina. queirn trata de eliminarlos. ? Imágenes obsesivas: tienen la misma intrusividad y resistencia y suelen ser desagradables (prácticas sexuales anormales).e. ansiedad y/o comportamientos rituales repetitivos (compulsiones) destinados a disminuir dicha ansiedad. De raíz fundamentalmente biológica. pero la tensión interna es muy molesta. En los casos graves esta evitación produce situaciones muy incapacitantes. El tratamiento psicológico: mayor insistencia en el componente cognitivo.: pensamientos obsesivos sobre daño a terceras personas ? en la cocina o en aquellos lugares donde haya cuchillos). Clínica En general se distingue entre rituales compulsivos y pensamientos obsesivos. reconocidas del paciente como propias y que aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente.- ß-bloqueantes. Sin embargo. por ejemplo al hablar en público. la de la disfunción de los ganglios basales. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica y. El tipo más frecuente de obsesión se centra en el miedo a la suciedad y a la contaminación. ? Rituales obsesivos: acciones repetidas carentes de sentido como lavárselas manos 20 y más veces. La combinación de esta sensación de ser forzado a pensar unos pensamientos y de la resistencia a los mismos es lo que caracteriza a los síntomas obsesivos.e: haber cerrado mal la llave de paso de gas). La idea. seguido de una sensación creciente de presión. ? Fobias obsesivas: los pensamientos obsesivos pueden empeorar en determinadas situaciones (p. Características clínicas: ? Pensamientos obsesivos: son palabras. ? Dudas obsesivas: pensamientos referidos a acciones que pueden haber sido inadecuadamente completadas (p. aunque alrededor del 80 % de las personas con síntomas compulsivos padece ambos fenómenos. Los casos más graves se acercan a los fenómenos delirantes (convicción en la certeza de las ideas falsas). ? Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto. Para evitar la desesperación. por lo que le paciente evita esas situaciones? combinación de temores y evitación=fobia obsesiva. las personas con obsesiones y compulsiones intentan mantenerse alejadas de situaciones y estímulos que pueden provocar los pensamientos y las conductas en cuestión: evitación pasiva. imagen o sentimiento obsesivo se presenta de manera intrusa. ? Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan continuamente una serie de reflexiones. Las compulsiones siguen con frecuencia a estas obsesiones en un intento por aliviar la angustia asociada a ellas. invalidante caracterizada por pensamientos intrusos. Esto se intenta explicar con tres hipótesis: serotoninérgica. Suelen provocar alivio temporal. Pueden ser útiles. Son muy frecuentes también las ideas de contenido agresivo y las dudas obsesivas. y la del circuito de Alexander (caudado-tálamo-cz prefrontal). el TOC responde muy bien a fármacos que potencian la actividad de serotonina. egodistónica (en desacuerdo con el deseo propio) y con sensación de absurdidad. y entre las compulsiones más frecuentes destacan las de limpieza y las de comprobación. generalmente violento como arrojarse delante de un coche. >El paciente puede resistirse a sus realización. 20 . Tiene una prevalencia del 2 %.

pero a largo su efecto es el refuerzo de los síntomas obsesivos. 21 . ? Esquizofrenia: los pensamientos obsesivos tienen unos temasextraños. El pronóstico es peor cuando la personalidad precia es obsesiva. los síntomas son graves y cuando existe un factor estresante crónico. pero pueden ser episodios independientes recurrentes · despersonalización · personalidad obsesiva (otra clase) Prevalencia: 2/1000/año. como el haloperidol o la pimocida. pero se desconoce si es debido a un factor · factores orgánicos: tienen una tasa ? de signos neurológicos. ya que la familia puede ayudar al paciente a resistirse a los rituales Tratamiento farmacológico ? ISRS y clorimipramina (un tricíclico para casos graves. pero no se aprecia una lesión neurológica. ? ? factores estresantes: ya que estos pueden ser desencadenante o encontrar formas alternativas para manejar esas situaciones ? Hablar con miembros de la familia: con consentimiento del paciente.? Lentitud obsesiva: los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un progresivo enlentecimiento de la capacidad del paciente de realizar sus actividades. ? Ansiolíticos: útiles a corto plazo (no más de pocas semanas)para aliviar el malestar de los síntomas obsesivos. así como la evitación de las circunstancias que provocan los síntomas Pronóstico Dos tercios? mejoran en un año. aunque rara vez son importantes. Los ISRS suelen preferirse por la carencia de los efectos anticolinérgicos y cardiotóxicos de la clorimipramina. como la esquizofrenia o perder el control de sus acciones. ? Trastorno cerebrales orgánicos: los trastornos obsesivos pueden aparecer en la demencia. Etiología ? Factores predisponentes: · genéticos: existe cierta agregación familiar. ? Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): necesarios si aparece un trastorno depresivo asociado. · experiencias precoces: podría esperarse que se transmitiese de la madre al hijo por el aprendizaje social. En algunos pacientes graves resulta eficaz la adición de un antipsicótico en dosis bajas. Un tercio sigue un curso crónico y en general fluctuante. con periodos de remisión más o menos completa que duran meses o años. ya que los rituales cronifican el trastorno. M=H Diagnóstico diferencial ? Trastorno por ansiedad: aquí los síntomas obsesivos son menos graves y aparecen más tarde durante la evolución ? Trastorno depresivo: en la depre los síntomas obsesivos aparecen después de la depre. a veces hasta de forma desproporcionada. Tratamiento Medidas generales ? Trastorno grave: derivar a especialista ? Puesto que las personas con este trastorno son propensos a pensar en padecer un trastorno mental grave. que ha de usarse a dosis altas): La respuesta a estos fármacos es lenta y necesitan unas 6 semanas para alcanzar el máximo efecto. ? Factores precipitantes: suelen comenzar tras un acontecimiento vital estresante ? Factor de mantenimiento: las conductas obsesivas reducen la ansiedad a corto tiempo. ? Otros: · ansiedad · síntomas depresivos: pueden ser como reacción a sus síntomas obsesivos. sin embargo entre lo hijos de estas madres hay un riesgo aumentado de problemas psiquiátricos. en su mayoría no obsesivos. auque se han encontrado cambios funcionales en la corteza frontal orbitaria y en el núcleo caudado. hay que explicarles que el trastorno no evoluciona así ? Resistencia a los rituales: esto es importante.

en la histeria el síntoma. muchas veces paradójicas. se expresa a través del sistema nervioso de relación. No mimetiza ninguna enfermedad concreta sino el concepto de que el paciente tiene de dicha enfermedad. En la simulación el objetivo está conscientemente dirigido a evitar una obligación (servicio militar. identificado en ocasiones con el término de histeria. Hay dos formas según predominen síntomas psíquicos o somáticos: •Disociativa. Hipocondría : destaca el temor o la creencia de padecer una enfermedad grave a través de la interpretación errónea de signos y sensaciones físicas. a diferencia de los anteriores. que tiene carácter simbólico. de causa psicológica y enraizadas en el seno de una personalidad característica. etc. bien in vivo). o a conseguir una compensación económica. Se caracteriza por una alteración cualitativa (estrechamiento) del campo de conciencia que origina pérdida temporal de la identidad del yo. Enf. •Conversiva. trabajo). TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN 22 . Es un trastorno poli sintomático que afecta a múltiples sistemas corporales. El objetivo es disminuir la evitación pasiva y activa. El paciente muestra indiferencia frente a la gravedad que en ocasiones presenta la sintomatología. Síndrome de Briquet: epónimo utilizado para evitar la carga peyorativa que tiene la palabra histeria y ha servido de base para definir el trastorno de somatización. Esta creencia persiste a pesar de evidencias objetivas en contra en las exploraciones realizadas y es inalterable después de las explicaciones recibidas por los médicos. Dismorfofobia: temor o preocupación excesiva sobre un supuesto defecto físico. mientras que en la enfermedad psicosomática el síntoma es la manifestación vegetativa de las emociones y se establece mediante el sistema nervioso autónomo. encarcelación. CIE-10: el rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas. los síntomas son causados conscientemente por el paciente para obtener el papel de enfermo y atención médica (la motivación suele ser inconsciente). Existe la posibilidad de psicocirugía.Las estrategias de terapia conductual más frecuentes para el TOC son la exposición y la prevención de la respuesta. La histeria designa un conjunto de manifestaciones clínicas. a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. sin otra ganancia secundaria.Psicosomática : la diferencia fundamental entre ésta y la histeria es que. En los trastornos facticios . Somatización: expresión de conflictos psicológicos o interpersonales por medio de síntomas físicos. En los programas de prevención de la respuesta se impide a los pacientes que sigan realizando sus rituales o busquen reafirmación para su conducta evasiva. 6 NEUROSIS II: TRASTORNOS SOMATOFORMES Y DISOCIACIONES Están en el límite de la psiquiatría con otras disciplinas médicas. Se define por la presencia de síntomas somáticos de tipo sensorial o sensitivomotor (parálisis de un miembro.). que no resulta como tal a la exploración de un observador imparcial. El trastorno por somatización es un cuadro clásico dentro de la psiquiatría. ceguera. aunque sólo se utiliza en pacientes resistentes a todo tto. El tratamiento de exposición consiste en exponer a los pacientes a situaciones que temen (bien en la imaginación.

pero lo más característico son molestias gastrointestinales y dérmicas. pero la ansiedad y las preocupaciones no se limitan a estos síntomas. cirugía y hospitalizaciones. Los órganos sintomáticos son variados.Destaca la existencia de síntomas somáticos múltiples. con mayor riesgo de morbilidad asociada a estos procedimientos. En los antecedentes familiares es frecuente encontrar cuadros similares en el 10-20% de las mujeres parientes de primer grado. Son frecuentes las alteraciones menstruales y quejas sexuales.1 o 2% (10:1 mujer:hombre). Su vida es a menudo caótica y complicada. presentes generalmente varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. porfiria aguda intermitente. pruebas diagnósticas. que remedarían somatizaciones. lupus eritematoso sistémico). descartan el diagnóstico de síndrome de Briquet. Los pacientes describen sus síntomas de un modo llamativo y exagerado. Diagnóstico El diagnóstico es clínico: afectación de múltiples órganos.Enfermedades PSIQUIÁTRICAS : las ideas delirantes se caracterizan por la cualidad extraña de las creencias junto con el menor número y la mayor estabilidad de los síntomas somáticos. En los trastornos de somatización se enfatiza en los síntomas en sí mismos y sus efectos aislados. Se desconoce la causa. Diagnostico diferencial -Enfermedades SOMÁTICAS: una buena adaptación previa. menor de 35 años. No siempre hay una presentación teatral de los síntomas. Manifestaciones clínicas El cuadro característico es una mujer. mientras que en el trastorno hipocondríaco se presta mayor atención a la presencia de una enfermedad grave y a sus consecuencias incapacitantes. confusos y múltiples (hiperparatiroidismo. múltiples y clínicamente significativos (requieren tratamiento médico o causan deterioro). Hay una distraibilidad excesiva. inicio a temprana edad y curso crónico (con pocos o ningún período de descanso) y ausencia de alteraciones en las exploraciones y pruebas de laboratorio. mientras que los enfermos con trastorno de somatización solicitan tratamientos para 23 . además hay períodos libres de síntomas somáticos. En los trastornos depresivos pueden existir o predominar síntomas somáticos. La prevalencia se estima en un 0. recurrentes y variables. Es necesario descartar las enfermedades médicas con síntomas vagos. por lo que éstos deben tenerse en cuenta en consultas. e indican enfermedad orgánica. psicosocialmente se explica como una forma de expresar emociones. que siente haber estado la mayor parte de su vida enferma. esclerosis múltiple. incapacidad para habituarse a estímulos repetidos y realizan asociaciones parciales. Los casos duraderos de trastorno de somatización tienen las mismas probabilidades de desarrollar trastornos somáticos independientes que cualquier otra persona de su edad. con una historia de numerosos síntomas somáticos en múltiples sistemas y aparatos. La característica esencial del trastorno de somatización es un patrón de síntomas somáticos. con trastorno histriónico de la personalidad. pero los síntomas afectivos orientaran a su diagnóstico. pero si existe orienta claramente al diagnóstico. y responden bien a antidepresivos. El trastorno tiende a la cronicidad y en ocasiones comienza en la adolescencia. A menudo son sometidos a muchas exploraciones. recurrentes. . Igualmente importantes son los factores ambientales. con falta de información objetiva. pidiendo exploraciones para determinar o confirmar la naturaleza de la enfermedad subyacente. ausencia de trastorno de la personalidad y aparición de los síntomas somáticos en edades tardías de la vida. El trastorno de angustia presenta síntomas somáticos principalmente durante las crisis de angustia y pueden manifestar síntomas físicos asociados a su trastorno. así como psicopatía y alcoholismo y otras toxicomanías en los varones. que a veces se interpretan como psicógenos.

hacer desaparecer los síntomas. Además el hipocondríaco es obsesivo y meticuloso, de unos 40 años, no hay predominancia de mujeres y es raro que tenga síntomas genitourinarios. Los cuadros clínicos de tipo somatomorfo que no cumplen los criterios para el trastorno de somatización deben clasificarse como trastorno somatomorfo indiferenciado (duración >6 meses) o como trastorno somatomorfo no especificado (duración <6 meses). En el trastorno facticio y en la simulación, el diagnóstico es una labor detectivesca además de médica, y excepto el síndrome de Münchhausen, suelen ser limitados en el tiempo y no ser tan polisintomáticos. Tratamiento No existe un tratamiento biológico eficaz, lo mejor es un médico hábil, flexible y empático. Los esfuerzos terapéuticos se enfocan más a la cura como cuidado que como curación. El primer objetivo es evitar la realización de exploraciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias. El médico de atención primaria debe hacer visitas regulares cada mes para valorar nuevos síntomas, y debe colaborar totalmente con el psiquiatra. No deben ofrecerse explicaciones pseudomédicas o explicaciones que psicologicen su situación, o no dar ninguna explicación, que le provocará una vivencia de rechazo. El tratamiento psicofarmacológico debe limitarse todo lo posible, por la tendencia a la automedicación y a la dependencia que presentan estos pacientes. Se han empleado terapias psicológicas diversas, pero es imposible estandarizar los resultados. Las técnicas más eficaces, y que disminuyen el gasto sanitario que estos pacientes ocasionan, son: psicoterapias psicoeducativas (apoyo, métodos de afrontamiento, mejora de la expresión emocional y disfrute de grupo) y cognitivo-conductuales. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Son síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Es más frecuente en mujeres que en varones (2:1- 5:1). En mujeres los síntomas son más frecuentes en el lado izquierdo del cuerpo. El inicio es repentino, en general al final de la adolescencia y principio de la edad adulta; la mayoría de los síntomas son de corta duración (unas dos semanas) pero con frecuentes recidivas (en el primer año). Los pacientes pueden presentar un auténtico cuadro de síntomas del trastorno de somatización. El trastorno de conversión es más frecuente en las poblaciones rurales, con bajo nivel económico y poco conocedoras de los conceptos médicos y psicológicos. Etiopatogenia - Teorías BIOLÓGICAS . Epilepsia del lóbulo temporal, asimetría de la función cerebral, hiperactividad en el hemisferio dominante y alteración en la comunicación hemisférica, están implicadas en el proceso histérico. Además existe un factor hereditario: familiares femeninos de primer grado presentan el trastorno en el 10-20%. - Teorías PSICOFISIOLÓGICAS: La personalidad histérica se intenta explicar por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, noradrenérgico y serotoninérgico) que producirían hipofunción cortical. - Teorías PSICODINÁMICAS: Según el psicoanálisis, “La histeria surge por una mala solución del complejo edípico. El conflicto entre las pulsiones del ella y las prohibiciones del superyo, se resuelve mediante una regresión a la fase edípica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son reprimidos, manifestándose de forma indirecta en forma de síntomas. Así, la regresión, represión y el desplazamiento aparecen como los mecanismos básicos de la formación de síntomas”. (¿cómo se resume esto?)

24

- Teorías CONDUCTUALES: EL trastorno de conversión se considera un trastorno del comportamiento y es producto del aprendizaje. Con el papel de enfermo, el individuo consigue evitar situaciones de responsabilidad o de estrés. Manifestaciones clínicas Los síntomas de conversión se relacionan con la actividad motora voluntaria o sensorial, se denominan pseudoneurológicos, autolimitados y no suelen ser discapacitantes. • Los síntomas o déficit motores característicos son alteraciones de la coordinación y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta y retención urinaria. • Los síntomas y déficit sensoriales suelen ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones y a veces crisis o convulsiones. Los cuadros más característicos son: • Trastornos conversivos con síntomas o déficit motores o trastornos disociativos de la motilidad. La paresia o, en casos graves, parálisis, afecta en general a extremidades. Los síntomas de conversión son inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad paralizada se mueva repentinamente, que haya una fuerza muscular excesiva en los músculos antagonistas, un tono muscular y electromiograma normal, y reflejos intactos. • Trastorno conversivo con crisis o convulsiones disociativas. Difiere de la auténtica epilepsia porque suelen iniciarse en presencia de otras personas, en situaciones de elevada carga emocional, gritan palabras significativas para el paciente (en vez de sonidos no articulados); la caída suele ser más lenta y los movimientos más variables. El reflejo corneal conservado, la ausencia de mordedura de la lengua, incontinencia de esfínteres, son también más característicos de las pseudocrisis. En ocasiones, puede solaparse con auténticas crisis epilépticas. • Trastornos conversivos con síntomas sensoriales o anestesias y perdidas sensoriales disociativas. La anestesia de un pie o de una mano, con distribución en forma de guante o calcetín, con pérdida uniforme de todas las modalidades sensoriales sin un gradiente y con una delimitación ajena a los dermatomas. Los cuadros más característicos de afectación de los sentidos se localizan en la esfera visual: diplopía, triplopía, visión en túnel, ceguera; y menos frecuentemente sordera. • Trastorno conversivo de presentaci6n mixta o trastorno disociativo mixto. Si hay síntomas de más de una categoría. Otras características son: un inicio dramático precipitado por eventos ambientales (estrés psicosocial), belle indifference ( relativa falta de preocupación para la gravedad del déficit), identificación (“copiar” de una persona que hace de modelo), sugestionabilidad (los síntomas se modifican por estímulos externos), ganancia primaria y secundaria, imposibilidad de explicar los síntomas con los conocimientos médicos (no siguen vías anatómicas ni mecanismos fisiológicos, sino que dependen de la idea de la enfermedad que tenga el individuo), no hay alteraciones de laboratorio, y suelen ser pacientes de personalidad histriónica. Diagnóstico Es necesaria la presencia de síntomas o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica. Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión só1o cuando se ha descartado una etiología neurológica o de otro tipo (el 25-50 % de las personas inicialmente diagnosticadas de trastorno de conversión presentan posteriormente enfermedades neurológicas) y sólo si el individuo experimenta malestar clínicamente significativo o deterioro, y nunca si algún síntoma puede explicarse por factores culturales. Hay que excluir enfermedades neurológicas ocultas de sintomatología similar (epilepsia, procesos expansivos, vasculares, infecciosos, esclerosis múltiple, miastenia grave, parálisis periódica, etc.) y efectos inducidos por sustancias. El predictor más fiable es el hecho de que haya tenido otros episodios de conversión previos. Diagnóstico diferencial
25

Los puntos clave del diagnóstico diferencial entre la histeria y los trastornos orgánicos serían: la clínica de estos últimos mantiene una organización y coherencia clínica, distribución anatómica y explicación fisiopatológica, siendo independiente del contexto ambiental; las pruebas complementarias (EEG, RM, PET, TC, analítica, etc.) confirman el diagnóstico, pero su negatividad obliga a mantener una actitud cautelosa; y una vez descartada la base orgánica, el análisis de la personalidad, la presencia o ausencia de desencadenantes y la conducta deben ratificar el diagnóstico. En el trastorno de conversión pueden darse pseudoalucinaciones; a veces muy complejas, pero manteniendo intacto el sentido de la realidad. A su vez se relacionan con este trastorno la pseudodepresión histérica, la melancolía y la disforia histeroide; las tres responden muy bien a los antidepresivos, por lo que deben considerarse como trastornos afectivos. Igualmente, es frecuente que un mismo individuo presente trastorno de conversión y trastornos disociativos; se deberán hacer entonces los dos diagnósticos. Tratamiento y pronóstico La farmacoterapia es poco útil. En fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen responder a la sugestión. Hay que actuar sobre el ambiente, alejando al paciente de su medio e intentando disminuir la ganancia que el paciente obtiene con el papel de enfermo para evitar la cronicidad y la progresiva desadaptación sociofamiliar. Buen pronóstico: inicio repentino, estrés claramente identificable al inicio de la enfermedad, rápida instauración del tratamiento, nivel de inteligencia superior al normal, y síntomas como parálisis, afonía y ceguera. Mal pronóstico: temblores y convulsiones. TRASTORNOS DISOCIATIVOS La característica esencial consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Se incluyen: Amnesia disociativa: pérdida de memoria para hechos recientes importantes o traumáticos, no causada por un trastorno mental orgánico (descartado un olvido ordinario). Es el trastorno disociativo más prevalerte. Fuga disociativa: viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con confusión acerca de lo que se hace y de su propia identidad. Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple): uno o más estados de identidad que controlan el comportamiento del individuo, junto a incapacidad para recordar información personal importante; cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias. Trastorno de despersonalización. Se caracteriza par una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, conservación del sentido de la realidad. Trastorno disociativo no especificado. Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico. Estupor disociativo: disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos externos como la luz o los ruidos. El enfermo permanece acostado o sentado casi inmóvil durante largos períodos de tiempo. Trastorno de trance o posesión. Supone la perdida temporal del sentido de la identidad personal y de la conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o «fuerza». Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y sensibilidad. Se han descrito en el epígrafe de trastornos conversivos. Otros trastornos disociativos (de conversión), que incluyen el síndrome de Ganser que se caracteriza por la producción voluntaria de síntomas psiquiátricos graves. Salvo la fuga disociativa, estos trastornos son más frecuentes en mujeres. En general, son frecuentes en situaciones de peligro que amenacen la vida. Manifestaciones clínicas
26

Posteriormente. afecto y comportamiento estables y diferenciados. una conoce a la otra pero no a la inversa. alteraciones perceptivas. por ejemplo. Las distintas personalidades pueden relacionarse de los siguientes modos: ignorándose. En trastornos por somatización y personalidad histérica el inicio es insidioso y el curso crónico y fluctuante. 27 . desorientación. Diagnóstico Se exige la demostración de asociaciones temporales convincentes entre el indicio de los síntomas del trastorno y la aparición de los acontecimientos. todo ello en el curso de un estado crepuscular. variable y referente a la propia biografía. no suelen cronificarse. con amnesia posterior y recuperación. Con frecuencia se asocia a otros fenómenos disociativos como amnesia. Los recuerdos olvidados suelen ser dolorosos o conflictivos. En la amnesia psicógena el síntoma principal es el olvido momentáneo de información relevante. con pautas de pensamiento. y síntomas de conversión. campos de concentración. La amnesia puede ser tratada usando técnicas como la hipnosis. por la demás. dejando como secuela amnesia del episodio. La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye el acceso a los recuerdos disociados. La personalidad múltiple se caracteriza por la presencia sucesiva en un mismo individuo de dos o más identidades. completa. aunque pueden ser recurrentes. Cuando no existe interrelación entre ellas es frecuente la asociación con amnesia de un periodo de la biografía de la persona. Se observa en personas con libertad restringida. La recuperación de este trastorno a menudo es súbita y se acompaña de amnesia del episodio. constituye el eje central del concepto clásico de disociación. La duración suele ser breve y el final brusco. Diagnostico diferencial ( Véase lo referido en trastornos conversivos) Tratamiento Mejoran cuando se resuelve el conflicto o situación que los genera y se aíslan de familiares y personas implicadas en éstos. Suele presentarse tras estrés psicosocial y son característicos el inicio y final bruscos. cárceles. tras acontecimientos vitales. Son hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante anterior al inicio de la amnesia como si lo vivieran en el presente. problemas o necesidades de carácter estresante. Evolución Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y. La fuga psicógena supone la huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propósito aparente y la alteración cualitativa de la conciencia. bien espontáneas. sectas. seguido con frecuencia por amnesia selectiva.El estrechamiento del campo de conciencia. la existencia de la otra identidad se conoce pero se considera ajena al propio individuo. El síndrome de Ganser o pseudodemencia histérica se presenta con un comportamiento y discurso absurdos. Se desencadena de forma brusca. sus aspectos afectivos y apoyo en el proceso de integración de estos recuerdos dentro de la conciencia. pararrespuestas (respuestas incorrectas que sugieren que se ha entendido la pregunta. revertiendo muchos de manera espontánea. los pacientes pueden reorientarse temporalmente y acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas. bien inducidas por el tratamiento. etc. a menudo inconsistente. fugas. El paciente no recuerda su identidad ni a sus familiares. ya que los pacientes con trastornos disociativos son muy sugestionables. y dura entre horas y días. Los síntomas se acercan más al sentido de enfermedad del paciente que a una característica diagnóstica reconocida. La depresión suele complicar el tratamiento y la evolución (debe tratarse aparte). y pueden observarse mejorías momentáneas. ¿a cuánto es igual dos mas dos? = cinco) y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y síntomas conversivos. el paciente es reorientado durante la hipnosis para experimentar hechos que sucedieron durante el periodo amnésico.

trastorno de 28 . en particular en la infancia. Nada en la actitud médica tranquiliza al paciente. Las relaciones familiares pueden alterarse buscando el bienestar del enfermo. su autenticidad y su etiología. Epidemiología La prevalencia en población general se desconoce. Puede que la agresividad y hostilidad hacia los demás manifieste represión y desplazamiento en molestias físicas. Son frecuentes la presencia de peregrinaciones médicas (doctor shopping) y el deterioro de la relación médico-paciente. Sus síntomas podrían responder a un modelo de aprendizaje social. No existe diferencia entre sexos y la edad de inicio suele ser los 20 años. Debe diagnosticarse hipocondría sólo si las preocupaciones sobre la salud no pueden exp licarse mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada. aunque varía la intensidad. y estos pacientes a menudo presentan otros trastornos mentales (especialmente ansiedad y depresivos). centrando su atención sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo o una enfermedad en particular. La preocupación debe valorarse en relación con el nivel cultural del enfermo. una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales. pero las preocupaciones transitorias por una enfermedad médica o la vejez no pueden considerarse síntomas de hipocondría. una enfermedad grave. Manifestaciones clínicas Las preocupaciones hacen referencia a funciones corporales. Etiología Los hipocondríacos centran su atención en sensaciones corporales que malinterpretan y les causan alarma porque tienen un esquema cognitivo defectuoso. Tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad suelen ser crónicos. a partir de la interpretación personal de uno o más signos o síntomas somaticos sin que la exploración física identifique enfermedad médica alguna que pueda explicar la preocupación del enfermo. La preocupación sobre la enfermedad se convierte en característica central de la autopercepción del individuo. miedo de tener. o convicción de padecer. Diagnóstico Lo fundamental es la preocupación y el miedo a padecer. Diagnóstico diferencial Una posible enfermedad médica subyacente no descarta la posibilidad de hipocondría simultánea. No debe haber ideas delirantes sobre función o forma corporal. en medicina se encuentra entre el 4 y el 9 %. tratando de adquirir el papel de enfermo. Atribuyen estos síntomas o signos a la enfermedad temida y se encuentran muy preocupados por su significado. Presentan su historia clínica de manera muy detallada y extensa. a anormalidades físicas menores o a sensaciones físicas vagas y ambiguas. lo que limita sus relaciones sociales y demanda tratamiento y consideración especia les. o la convicción de tener. con frustración y enfado por ambas partes. Deben clasificarse los miedos o la aparición de una o más enfermedades (nosofobia). Rara vez comienzan tras los 50 años de edad. Enfermedades graves. pero es frecuente que su actividad esté limitada. llegando incluso a la invalidez total. y antecedentes de enfermedad en miembros de la familia se asocian a la aparición de hipocondría. El trabajo puede no afectarse si el paciente limita su preocupación a horarios no laborables.TRASTORNO HIPOCONDRIACO Preocupación intensa. trastorno obsesivo-compulsivo.

2. Solicitan informaciones tranquilizadoras sobre su defecto. Tratamiento Los pacientes se resisten al tratamiento psiquiátrico. incluso a consultarle. pero a veces es al contrario y evitan mirarse al espejo. simbolización y proyección. pero si las consiguen el alivio es temporal. hospitalizaciones repetidas. es reflejo del desplazamiento de un conflicto emocional o sexual hacia una parte del cuerpo no relacionada. pero es igual en varones y mujeres. Sólo debe realizarse un diagnóstico por separado de trastorno obsesivo-compulsivo si las obsesiones o compulsiones no se restringen a preocupaciones por una enfermedad. las modalidades en grupo tienen mayor éxito. trastorno de ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. El inicio agudo. En el trastorno dismórfico corporal la preocupación hace referencia al aspecto físico de la persona. La fisiopatología del trastorno dismórfico (o dismorfofobia) puede estar relacionada con la serotonina. Desde el psicoanálisis. la comorbilidad. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico. Los individuos buscan y reciben tratamientos médicos. percepción y comunicación de los síntomas. Si los síntomas depresivos son intensos y preceden a la hipocondría. ocasionando nuevas y más intensas preocupaciones. pero en la hipocondría hay preocupación de padecerla ya. identificar el papel de enfermo y por qué necesita ser un enfermo.angustia. otros alternan observación excesiva y evitación. puede ser un trastorno depresivo primario. Tratamiento cognitivo-educativo para enseñar la naturaleza. La comprobación y aseo disminuyen la ansiedad producida por el defecto. ideas suicida. intentos de suicidio y suicidios consumados. Evolución Lo más frecuente es que empiece en los primeros años de la vida adulta. Diagnóstico 29 . los cánones de belleza y el culto al cuerpo. Primera fase o de atención médica: se establece la relación médico-paciente. por lo que llegan a esconderlo. y piensan que los demás ven su supuesto defecto y se burlan. más que sobre síntomas aislados y se preocupa por uno o dos posibles trastornos somáticos. aunque puede que el individuo se recupere. aunque se ha propuesto una atención en dos fases: 1. siendo crónico y variando en intensidad. Comparan las partes de su cuerpo con las de otros individuos. odontológicos y quirúrgicos para corregir sus defectos y esto puede empeorar el trastorno. disociación. episodio depresivo mayor. Epidemiología y Etiología No se dispone de información fiable. Los mecanismos de defensa implicados son represión. En la fobia a las enfermedades el individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad. No existe un tratamiento consensuado. visitas y exploraciones regulares. Manifestaciones clínicas Estos individuos pueden estar horas comprobando su «defecto» ante el espejo. la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de una ganancia secundaria son indicadores de buen pronóstico. El hipocondríaco enfatiza sobre la enfermedad y sus consecuencias futuras. Segunda fase o de tratamiento psiquiátrico : diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad si la hubiese. valorar el diagnóstico antes de tomar medidas terapéuticas. La evitación de actividades habituales puede conducir al aislamiento. distorsión.

DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA El enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático con control vegetativo (cardiovascular. No debe diagnosticarse si explica por otro trastorno mental. astenia neurocirculatoria y síndrome de Da Costa). Diagnóstico diferencial Las preocupaciones hacen perder un tiempo excesivo y se asocian a malestar significativo o a deterioro social. En general son quejas específicas. Pueden presentarse alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas. Tratamiento Cualquier intervención médico-quirúrgica sólo del defecto fracasa. Según el sistema afectado se distinguen los siguientes trastornos: del corazón y sistema cardiovascular (neurosis cardiaca. gastrointestinal.Los criterios diagnósticos implican preocupación excesiva por defectos físicos imaginarios o. Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los síntomas son de dos tipos y ninguno sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados. El cuadro clínico característico combina afectación vegetativa. Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación o con fobia social pueden preocuparse por defectos reales en su aspecto físico. si se limita al peso. subjetivos y no específicos (dolor y malestar. quejas subjetivas no específicas y referencia persistente a un órgano o sistema como causa del trastorno. opresión). Sólo debe realizarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las obsesiones o las compulsiones no se limiten sólo a la preocupación por el aspecto físico. pesadez. 30 . el curso es continuo. laboral o de otras áreas. Los síntomas se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa: palpitaciones. El tratamiento con fármacos serotoninérgicos puede disminuir la intensidad de los síntomas en e1 50% de los pacientes. causando malestar. deterioro social. pero pueden ser en varias partes del cuerpo a la vez. laboral o de otras áreas de la actividad del individuo. dispepsia y piloroespasmo psicógenos). a malestar por características sexuales primarias y secundarias o a pensamientos sobre la apariencia física. Son menos eficaces los antidepresivos tricíclicos. hipo. • Primer tipo : en él se basa este diagnóstico. presente exclusivamente en un episodio depresivo mayor. quemazón. colon irritable y diarreas psicógenas). persistente. respiratorio y también genitourinario). pero no llegan a afectar el funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o sistema. y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. pero puede pasar desapercibido durante muchos años si no revelan sus síntomas. la preocupación es excesiva. IMAO y pimocida. del sistema respiratorio (hiperventilación y tos psicógena) y del sistema urogenital (disuria y polaquiuria psicógenas y vejiga nerviosa). pero no de manera tan intensa. si existen. referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos. • Segundo tipo: más individuales. hablan de su fealdad y definen sus preocupaciones dolorosas o torturantes. con pocos intervalos sin síntomas y con fluctuaciones en su intensidad. angustiosa o incapacitante. del tracto gastrointestinal alto (neurosis gástrica y aerofagia. sudoración. pero evitan el detalle de sus defectos. rubor y temblor. Evolución Se inicia generalmente en la adolescencia. Los síntomas más usuales son defectos en cara o cabeza. meteorismo. del tracto gastrointestinal bajo (flatulencia. El inicio puede ser gradual o repentino.

la exacerbación y la persistencia del dolor. Se basa en las manifestaciones físicas del dolor. Se inicia como una sensación que se integra en el sistema límbico y es procesada por la corteza asociativa. Epidemiología y Manifestaciones clínicas El trastorno por dolor es relativamente frecuente. El dolor crónico se asocia a menudo a trastornos depresivos y el agudo a trastornos de ansiedad y ambos se asocian a insomnio. si la duración del dolo r es inferior a 6 meses y crónico. TRASTORNO POR DOLOR Dolor como objeto predominante de atención clínica. IV) intensidad y tiempo transcurrido desde el inicio. pero considera factores psico1ógicos (II y V). y la falta de una referencia consistente para los otros síntomas. No debe diagnosticarse este subtipo si hay criterios de trastorno de somatización. la gravedad. si es igual o superior a 6 meses. la gravedad. Sin embargo. El trastorno por dolor puede asociarse a otros trastornos mentales. El dolor es un síntoma asociado habitualmente a otros trastornos mentales. Según etiología y persistencia del dolor distinguimos dos subtipos: •Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos. Los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio. o de otras áreas de actividad del individuo. en especial de ansiedad y del estado de ánimo. discapacidad y problemas familiares y dependencia o abuso iatrogénico de opiáceos y/o benzodiacepinas. y V) etiología. laboral. Los trastornos depresivos. Diagnóstico diferencial Hay que diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica de un dolor orgánico. la adicción al alcohol y el dolor de tipo crónico son más frecuentes en los familiares de primer grado de los individuos con trastorno por dolor. exacerbación o persistencia. •Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica. Para indicar la duración en ambos subtipos se utiliza: agudo. Los síntomas vegetativos en trastornos de somatización no son llamativos ni persistentes y no se atribuyen con tanta insistencia a un órgano o sistema determinado. Si se asocia a depresión grave o enfermedad terminal aumenta el riesgo de suicidio. El dolor indica lesión orgánica o enfermedad. En el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica las pruebas de laboratorio pueden revelar una patología asociada al dolor. Las mujeres parecen tener con mayor frecuencia ciertos tipos de dolor crónico. La localización anatómica del dolor o de la enfermedad médica asociada se codifica en el Eje III.Diagnóstico diferencial Con el trastorno de ans iedad generalizada se realiza por el predominio de componentes psicológicos de la hiperactividad vegetativa (miedo o presentimientos ansiosos la ansiedad). provoca malestar o deterioro social. El dolor es real. III) características temporales y de aparición. Diagnóstico El dolor. gravedad. síntoma principal y de gravedad suficiente para merecer atención médica. II) órganos afectados. Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio. cefaleas y dolor musculoesquelético. Hay un sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crónico según: I) localización anatómica. Ambos desempeñan un papel importante en el inicio. En el trastorno por dolor éste es centro de 31 . Estos hallazgos se asocian al dolor por pura coincidencia. puede haber enfermedades médicas asociadas en ausencia de hallazgos objetivos. la exacerbación o la persistencia del dolor. llevando al desempleo. El dolor puede alterar aspectos de la vida.

donde puede haber cambios endocrinos sin la presencia de una enfermedad médica causante de alteraciones. en especial amitriptilina. acción ansiolítica e hipnótica. Algunos de estos trastornos son: «Globo histérico» (sensación de nudo en la garganta que causa disfagia). El paciente debe ser atendido en medio ambulatorio. nauseas. Si el dolor asociado a factores psico1ógicos se presenta sólo en el transcurso del trastorno de somatización o de dispareunia. potenciación de endorfinas. remitir al psiquiatra sin una explicación e infravalorar el dolor al no encontrar una etiología «orgánica». amenorrea. • Agonistas dopaminérgicos (metilfenidato y pergolida): aumentan la analgesia por acción moduladora sobre los opiáceos y la sustancia P. • Placebos : no informa de la naturaleza del dolor y a veces puede agravarse porque no aparecen los efectos analgésicos que el paciente espera. que tengan origen psicógeno). tratar sólo con analgésicos. TRASTORNO SOMATOMORFO SIN ESPECIFICACION Incluyen trastornos con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de trastornos somatomorfos específicos. En la recuperación del trastorno por dolor favorece la participación en actividades regulares a pesar del dolor y la resistencia a que éste se transforme en el factor principal de su vida. no debe diagnosticarse trastorno por dolor asociado a factores psicológicos. y el paciente suele acudir al centro de salud tras varios del inicio de los síntomas. limitados y centrados en mejorar su adaptación y disminuir la iatrogénica al máximo. provoca malestar o deterioro significativos y excede al dolor que se observa en otro trastorno mental. objetivos terapéuticos realistas. pero este trastorno no se limita al dolor. dismenorrea psicógena y rechinar de dientes. como la seudociesis (creencia errónea de embarazo con signos objetivos como agrandamiento de la cavidad abdominal. y es más la discapacidad que el propio dolor. sensación subjetiva de movimientos fetales. Puede haber quejas de dolor en trastorno de conversión. OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los síntomas se limitan a sistemas o a partes del cuerpo específicos. El inicio del dolor crónico es muy variable. Cuanto más crónico es un dolor más difícil es su curación completa. Se deben evitar analgésicos opiáceos. No existe lesión tisular. • Clonacepam: es la benzodiacepina más analgésica para el dolor neuropático. • Los IMAO: eficaces si el dolor se acompaña de síntomas atípicos de depresión. Evolución El dolor agudo desaparece pronto. prurito psicógeno (excluyendo alopecia. tortícolis psicógeno y movimientos espasmódicos psicógenos (excluyendo el síndrome de Gilles de la Tourette). dermatitis. antihistamínica y sobre receptores ? . y si cumple criterios de hipocondriasis tampoco. flujo menstrual reducido. visitas regulares. secreciones y congestión mamarias y dolores del parto). No está clara la mejor psicoterapia. TRASTORNO FACTICIO 32 . con quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del trastorno.atención clínica independiente. eccema o urticaria. Tratamiento Las técnicas para el tratamiento del dolor crónico no son eficaces en el dolor somatomorfo. Hay psicofármacos coadyuvantes de analgésicos: • Antidepresivos: acción serotoninérgica. Los antidepresivos tricíclicos a bajas dosis son los más eficaces. En simulación y trastorno facticio el dolor puede fingirse o producirse intencionadamente.

Generalmente explican su historia de modo dramático. solteros. su forma de mentir es incontrolable y patológica (pseudología fantástica) y conocen la terminología y rutina médica (acuden a urgencias para tratar con médicos más inexpertos).Producción intencionada o fingida de signos o síntomas físicos o psicológicos. A diferencia de los simuladores. poco colaboradores y suelen ser sugestionables y admitir los síntomas que cite el entrevistador. autoinfligida. de ámbito sanitario (formas menos graves). pero puede ser del 9% de los ingresados en hospitales generales. El paciente crea síntomas en otra persona. asume el papel de «paciente» y no es comprensible según sus circunstancias ambientales (diferencia con simulación). Presenta un conjunto de síntomas (que con frecuencia no se corresponden con ningún síndrome). sin apoyo social. Puede ser la manifestación de una patología límite del carácter más que un síndrome clínico aislado. y empeoran si se ven observados. simpatía y evitación de responsabilidades). Manifestaciones clínicas Suelen iniciarse en la edad adulta y existen dos patrones: varones de edad media. Los cuadros más frecuentes son: epilepsia facticia. con graves trastornos de personalidad (formas más típicas del sínd. El paciente asume el papel de enfermo. exageración de un trastorno preexistente. si lo hace de manera consciente y voluntaria y concluir que no hay ningún beneficio de la producción de la enfermedad. Lo más común en las víctimas son alteraciones de múltiples sistemas orgánicos. piden analgésicos y si se les sorprende produciendo sus síntomas o los niegan. o abandonan rápidamente el hospital. Etiología No existen pruebas de base genética o biológica directa. La sintomatología psicológica revela el concepto que el paciente tiene de enfermedad mental y puede no coincidir con ninguna de las categorías diagnósticas conocidas. Diagnóstico La característica esencial es la producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos (inventada. mientras intenta desafiarlos y desvalorizarlos. Reciben un beneficio secundario (atenciones. cálculos regales. El trastorno facticio por poderes no se incluye en este capítulo por ser una forma de abuso de menores. apoyo. suele existir una profunda relación entre la madre (frecuentemente con trastorno de la personalidad histriónico y antisocial)e hijo. Los pacientes suelen ser mal comprendidos y diagnosticados y tratados de forma inapropiada. y suelen acudir a otro. apneas y convulsiones. ansiedad de separación y sobreprotección. 33 . infecciones y deterioro neuropsicológico. las personas con trastornos facticios en apariencia no obtienen ningún beneficio excepto el asumir el papel de enfermos. con clínica y respuesta terapéutica inusual. El médico debe desviarse de la habitual relación médico-paciente para poder determinar si el paciente está o no produciendo los signos y/o los síntomas de una enfermedad. de Münchhausen) y mujeres jóvenes. pero sin detalle. es básico que no haya incentivos externos que justifiquen los síntomas. Son negativistas. Epidemiología Es desconocida. Dentro del trastorno facticio existen varios subtipos: •Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos: indica enfermedad mental. o combinación o variación de éstas). Esto genera una relación tirante y con frecuencia a una finalización prematura de los cuidados médicos. Argumentan dolor. El paciente se convierte en víctima y castigador para conseguir la atención de los sanitarios. El trastorno facticio del síndrome de Münchhausen sólo debe utilizarse para pacientes con trastornos facticios somáticos.

Los síntomas no suelen presentarse en un contexto de conflicto emocional. por afectación de cualquier sistema orgánico (según sus conocimientos médicos. Sólo puede diagnosticarse simulación si no existen otros trastornos psiquiátricos y si existe conducta sociopática hacia un objetivo a largo plazo. escasas o ninguna visita durante la hospitalización y curso clínico fluctuante con complicaciones o nuevas patologías una vez las exploraciones iniciales resultan negativas. • Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad. observando las conductas y la respuesta a fármacos antipsicóticos administrados con el paciente ingresado. • Falta de cooperación durante la exploración y el cumplimiento terapéutico. un cuadro clínico dramático o atípico no identificable. historia intensa de viajes. etc. No es un trastorno psiquiátrico en sí.). escasez de relaciones interpersonales e historia de actividades delictivas y abuso de sustancias. • Presentación médico-legal (la persona es enviada al medico por su abogado). motivados por incentivos externos (beneficios económicos. rechazan pronósticos favorables. consumo encubierto de fármacos. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial más importante es una enfermedad médica o quirúrgica verificable que necesite una intervención médica. evitación del trabajo. incluso se pueden planear hospitalizaciones para reducir la tendencia del paciente a buscar estos cuidados por su cuenta. pseudología fantástica. Tratamiento Lo principal es un diagnóstico correcto.•Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos: el paciente intenta ingresar o permanecer en hospitales (síndrome de Münchhausen). en análisis aparecen drogas o toxinas no sospechadas. por ejemplo ante casos de accidente. sofisticación e imaginación). Los trastornos de somatización. etc. en su presentación. pero puede representar una conducta adaptativa. pero de presentación más precoz que en trastornos facticios. • Manipulación de los datos de pruebas o resultados médicos. El médico debe minimizar pruebas innecesarias o peligrosas y distinguir pacientes facticios y somatizadores. El paciente puede enfadarse e intentar conseguir el alta y si ha habido confrontación.). conversión y la simulación son muy distintos en la motivación respecto a los facticios (en el de conversión causa y motivación son inconscientes y la simulación tiene una causa voluntaria y motivación consciente para obtener un beneficio secundario). Suelen ser síntomas combinados. aunque puede que estos trastornos estén relacionados (así un trastorno por somatización o de conversión en una mujer con historia de trastorno histriónico de la personalidad puede equivaler a un síndrome de Münchhausen o a una simulación en un varón con trastorno antisocial de la personalidad). Distinguimos psicosis verdadera de fingida. que aparecen cuando el individuo es observado. y no buscan largas hospitalizaciones. SIMULACIÓN Producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos exagerados. • Intervención de síntomas: se inventan síntomas. • Simulación oportunista. se le debe trasladar a un servicio de psiquiatría donde pueda ser vigilado y reciba tratamiento. Para sospechar simulación deben tenerse en cuenta las siguientes combinaciones: • Acontecimientos escenificados. La meta es prevenir exploraciones y tratamientos innecesarios. 34 . El paciente antisocial puede exhibir pseudología fantástica. etc. Es preferible una visita conjunta de médico y psiquiatra. conocimiento excesivo terminología y rutinas médicas. que suele ser para evitar deberes u obligaciones. anticipándose a futuras hospitalizaciones. estando hospitalizado sólo lo necesario y citándole después para seguimiento ambulatorio. • Los hallazgos objetivos discrepan con lo que el enfermo refiere (en estrés. • Conducta autodestructiva. comportamiento antisocial.

35 . como los delirios y las alucinaciones (“síntomas psicóticos”. la primera obligación del médico es asegurar que no hay causa médica justificada que produzca los síntomas. Es útil una segunda opinión y no enfrentarse al paciente directamente. sino darle a entender que se intuye el caso y facilitarle una salida digna.Aspecto: aspecto triste.Pensamiento depresivo: pensamientos pesimistas y de culpa. la minusvalía. despersonalización. tanto el humor depresivo como la euforia (manía) pueden ser secundarios a otros síndrome psiquiátricos y aparecer también en enfermedades física. 9. síntomas de ansiedad. a pesar de su nombre. pesimismo (pero no ideas de suicidio) y problemas de sueño. irritabilidad. un síndrome caracterizado por descenso del humor. -Las alucinaciones suelen ser auditivas y rara vez visuales. . la reducción de la energía y el pensamiento pesimista. 1. Puede darse el caso de que el paciente sonría y niegue los sentimientos depresivos. produce un síndrome crónico desagradable e incapacitante. agitación y empeoramiento matutino. . Además de los trastornos primarios descritos en este capítulo. También pueden existir delirios de negación y de persecución. desesperanza.2-Trastorno de presivo moderado Las características centrales son el descenso del humor. reducción del deseo sexual. Hay un empeoramiento por las tardes.1-Trastorno depresivo leve Es frecuente y. etc. ideas de fracaso personal. disminución del apetito. síntomas o heridas dudosas).Falta de interés y de disfrute: reducción de la energía. un síndrome llamado depresión enmascarada.Humor: humor deprimido. autoacusaciones e ideas hipocondríacas. Junto con la ansiedad es la queja psicológica más frecuente en los pacientes vistos en Atención Primaria. Como en el trastorno facticio. la pobreza. mala memoria subjetiva. la enfermedad y. . -Las ideas suicidas deben explorarse con cuidado en todos los pacientes depresivos. 1. Las características biológicas son infrecuentes. . 10 Y 11: TRASTORNOS AFECTIVOS. esto es. 1. ideas suicidas (muy importante preguntarlo). falta de concentración. pensamientos depresivos y en los casos más severos síntomas biológicos.ansiedad.3-Trastorno depresivo grave Conforme el trastorno depresivo se hace más grave todas las características descritas aumentan de intensidad. . una depresión con estos síntomas recibe el nombre de depresión psicótica ). . la falta de disfrute. (tristeza y desánimo). El humor del paciente.Otros síntomas: síntomas obsesivos. la culpa. su comportamiento y los demás síntomas son experimentados por éste y su entorno como algo diferente a su personalidad y comportamiento habituales. El paciente se queja de humor deprimido falta de energía y de disfrute. Pueden observarse síntomas adicionales que no aparecen en los trastornos depresivos moderados. 1-DEPRESIÓN La tristeza grave es el síntoma central del trastorno depresivo primario. inhibición psicomotora. más raramente. pérdida de peso. y tener en cuenta que el simulador puede utilizar amenazas de denuncia para coaccionarle. Raras veces se ven ideas homicidas.Síntomas biológicos: despertar precoz y otras alteraciones del sueño.Hay simuladores que intentan conseguir narcóticos u otros adictivos (cuidado al recetarlos a pacientes con signos. -Los delirios de los trastornos depresivos graves se refieren a los mismos temas que las ideas no delirantes de los trastornos depresivos.

pensamientos expansivos. . aumento de apetito y aumento de la libido.Manía leve: aumento de la actividad física y del habla. 4-CLASIFICACIÓN Ante la ausencia de certeza sobre la causa de los diferentes tipos de trastornos depresivos. 3-EPISODIOS AFECTIVOS MIXTOS Y ALTERNANTES .verano. reducción del sueño.Síntomas: dependiendo de la naturaleza e intensidad de los síntomas depresivos (neuróticos y psicóticos).Etiología: grado en el que los síntomas se deben a factores dependientes de la propia persona (endógenos ) o a factores de estrés externos (reactivas). . distraibilidad. labilidad del humor. por encima de lo que el paciente puede permitirse. extremo. Esto implica la existencia de episodios depresivos y maniacos pero también incluye a aquellos pacientes que por el momento hayan presentado fases maniacas (la mayoría de estos pacientes acabaran por presentar un episodio depresivo). 2.Comportamiento: hiperactividad.1. Hay también ideas expansivas.invierno y la recuperación en primavera.Humor: euforia e irritabilidad. La forma más frecuente es el inicio en otoño. el humor eufórico se ve interrumpido por periodos de irritabilidad. .4-Variantes del trastorno depresivo moderado y grave . aumento de la actividad e ideas de grandeza.Manía grave: hiperactividad frenética.Pensamiento y habla: lenguaje rápido y abundante. cond ucta social inadecuada (implicación excesiva en actividades placenteras). cansancio. sobre todo eufórico pero con momentos de irritabilidad.Depresión inhibida: trastornos depresivos en los que la inhibición psicomotora es muy importante.Manía moderada : clara hiperactividad con presión y desorganización del habla. . reflejando la rápida sucesión de pensamientos (“presión de habla”). en casos muy raros el paciente se encuentra inmóvil y mutista (estupor maniaco). pensamiento incoherente y delirios cada vez más extraños: posibles alucinaciones.Episodio afectivo mixto: síntomas maniacos y depresivos aparecen conjuntamente. . Las tres principales aproximaciones se basan en: . 1.Episodios afectivos alternantes: la manía y la depresión se siguen la una a la otra en una secuencia que cambia rápidamente. las ideas de grandeza pueden llegar a ser delirantes. casos que reciben el nombre de cicladores rápidos.Aspecto: pacientes eligen ropa de colores brillantes y en combinaciones extrañas.Depresión atípica: paciente tiene síntomas atípicos destacados como ansiedad. hostilidad y depresión. . . Características clínicas Las características centrales son: euforia o irritabilidad. 36 . .Conciencia de enfermedad: deteriorada casi invariablemente. En los casos graves la velocidad de pensamiento es tal que resulta difícil de seguir. . Variantes clínicas . aumento de sueño y aumento de apetito. la clasificación es imprecisa. . delirios de grandeza y alucinaciones. Más frecuente en los pacientes ancianos.Depresión agitada: depresión en la que la agitación es particularmente intensa. Podemos incluso encontrar pacientes en los que los episodios de manía y depresión se suceden en intervalos de unas pocas semanas o meses. En los casos más graves conduce al estupor depresivo. gastos excesivos de dinero. .5-Trastorno afectivo estacional Algunos pacientes presentan un trastorno depresivo de forma repetida en la misma época del año y una posible explicación es el aumento de las exigencias sobre el paciente en esa misma época.MANÍA De alguna forma es lo contrario a la depresión y aparece dentro del llamado trastorno bipolar. lo que se denomina fuga de ideas .

(2) ciclotimia. 6-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos depresivos Estos trastornos deben diferenciarse de: -. Cerca de la mitad mejoran en un plazo de tres meses y una cuarta parte más en unos seis meses. -Características especiales: con síntomas neuróticos. Todos los pacientes maniacos se clasifican como bipolares. con síntomas depresivos leves. recurrente o persistente. Los síntomas más frecuentes son: -ansiedad y preocupaciones -tristeza y pensamientos depresivos -irritabilidad -dificultades de concentración -insomnio -cansancio -quejas somáticas -preocupación excesiva por las funciones corporales Cuando los síntomas sean dificultad para tragar o la pérdida de peso es esencialmente importante la exploración física detallada ya que. con una inestabilidad crónica del humor asociada a síntomas depresivos y maniacos leves. El curso: unipolar o bipolar. Etiología: predominantemente reactiva. con agitación. -Tipo: depresivo.Trastorno afectivo bipolar -Trastornos afectivos persistentes Ciclotimia Distimia DSM-IV -Episodio maniaco -Episodio depresivo -Trastornos bipolares Ciclotimia Distimia Las clasificaciones incluyen dos categorías para los cuadros menos graves y más crónicos: (1) distimia.Episodio maniaco -Episodio depresivo Leve Moderado Grave . moderada o grave . En ocasiones se utiliza para aquellos trastornos en los que diferentes síntomas emocionales aparentes conjuntamente.. con una frecuencia particularmente elevada. constantes o fluctuantes. estos síntomas tienen explicación somática. aunque algunos términos no sean iguales. Las categorías utilizadas en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 son bastante similares. Diferencia por presencia del resto delos síntomas del síndrome depresivo. o con inhibición o estupor.: CIE-10 . crónicos. maniaco o mixto. aunque no hayan presentado episodios depresivos. predominantemente endógena.Tristeza normal. Clasificación y descripción en la práctica cotidiana Se pretende distinguir los trastornos afectivos de forma sistemática: El episodio: -Severidad: leve. sin que predomine ninguno. con síntomas psicóticos. 37 . hay una diferencia importante entre aquellos que sólo tienen trastornos depresivos (unipolares) y aquellos que tienen episodios maniacos (bipolares). Constituyen cerca de las dos terceras partes de los trastornos psiquiátricos atendidos en la medicina general. 5-TRASTORNOS AFECTIVOS MENORES Este término no se incluye en las clasificaciones habituales de enfermedades.Curso: episodio único.

El término depresión postpsicótica se refiere a los síntomas depresivos que aparecen tras el tratamiento de los síntomas depresivos de la esquizofrenia. y un riesgo del 120 por 1000 para el trastorno depresivo recurrente. En él no están presentes el pesimismo grave. La diferenciación se basa en la historia clínica y en la determinación de tóxicos en orina antes de iniciar el tratamiento farmacológico. El trastorno bipolar es mucho más raro. El diagnóstico puede ser difícil si un paciente tiene tanto síntomas depresivos como delirios de persecución. En la manía estos síntomas suelen variar rápidamente en sus contenidos.e. La diferencia se establece por una exploración detallada de la memoria.ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS En términos generales. 8. Un 12%. -. En los trastornos maníacos pueden aparecer alucinaciones y delirios. En los trastornos depresivos los problemas de memoria aparecen ante la falta de concentración que produce un registro deficiente de lo sucedido.Abuso de sustancias. la desinhibición social grave (p. 8. La prevalencia ronda el 1-6 por 1000 y el riesgo vital es menor del 10 por 1000. 7. -.EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS El trastorno depresivo mayor es frecuente. la intensa culpa y los síntomas psicóticos.Trastornos ansiosos.--Duelo. orinarse en público) sugiere con fuerza daño del lóbulo frontal. Importante adecuada valoración neurológica. Los trastornos depresivos pueden ser difíciles de separar de la demencia en los pacientes de edad media y avanzada. en ausencia de quejas psicológicas evidentes. --Demencia.Factores precipitantes -Genéticos -Personalidad -Factores ambientales predisponentes -Factores ambientales precipitantes -Causas físicas 38 . Trastornos maníacos . Debe determinarse la cronología de los síntomas depresivos más allá del estado de ánimo. las ideas suicidas. Un 12% adicional presentarán trastornos distímicos u otros trastornos afectivos.1. Importante distinguirlo sobre todo en pacientes de edad media o avanzada con conductas expansivas y sin antecedentes de trastornos afectivos. En ausencia de alteración clara del humor. con una prevalencia en los países occidentales del 20-30 por 1000 en varones y del 49-90 por 1000 en mujeres. El diagnóstico diferencial con la esquizofrenia suele ser el más difícil. -. Importante realizar una historia clínica detallada. .Abuso de estimulantes. En los casos de mezcla más o menos equilibrada de los dos trastornos se usa el término “esquizoafectivo” (“esquizomaníaco”). No es raro que el trastorno depresivo se presente con preocupaciones hacia síntomas físicos inespecíficos y sin explicación médica. resultado de la herencia genética y las experiencias infantiles. Los familiares de primer grado tienen un riesgo vital del 120 por 1000 para el mismo trastorno. los trastornos afectivos se deben a la interacción entre (1) acontecimientos estresantes y (2) factores de constitución.Síntomas médicos inexplicables.Esquizofrenia. -. Hay que buscar cuidadosamente los síntomas de esquizofrenia. y rara vez persisten cuando la hiperactividad ha cedido. Diferenciación por la valoración de la gravedad relativa de los síntomas ansiosos y depresivos y su orden de aparición. Trastornos depresivos leves son en ocasiones difíciles de diferenciar de los trastornos de ansiedad. El riesgo vital es 70-120 por 1000 en varones y un 200-250 por 1000 en mujeres. pero la diferencia suele establecerse tras la exploración cuidadosa del estado mental y la determinación de si los delirios aparecieron tras los síntomas depresivos (depresión) o si los delirios fueron los primeros (esquizofrenia).Demencia. incluyendo algunos de los delirios típicos de la esquizofrenia como los delirios de referencia.Esquizofrenia. En los trastornos por el consumo de sustancias son frecuentes los síntomas depresivos y algunos pacientes deprimidos consumen alcohol y otros fármacos no prescritos para aliviar su malestar. .

los antidepresivos pueden precipitar un episodio maníaco. 8. Factores ambientales precipitantes La experiencia clínica cotidiana demuestra cómo los trastornos depresivos surgen frecuentemente después de acontecimientos vitales estresantes. como la gripe.Factores genéticos Se han estudiado en los trastornos afectivos moderados o severos. Además. pero esta asociación es inespecífica. Utilizando esta metodología se ha demostrado que en las semanas que preceden al inicio de un trastorno depresivo hay un exceso de acontecimientos vitales independientes de la enfermedad. algunas enfermedades neurológicas y endocrinas. puede ser accidental o inespecífica. pero algunas de ellas precipitan el trastorno por mecanismos biológicos directos. y ciertas enfermedades físicas pueden producir manía secundaria. pero su naturaleza se desconoce. Está asociación no es necesariamente causal. el daño cerebral. pero esta relación no es constante. Factores ambientales predisponentes Las circunstancias adversas (dificultades crónicas como dificultades en la pareja o en el trabajo) parecen preparar el camino para que un factor estresante agudo finalmente precipite el trastorno. el puerperio o la enfermedad de Parkinson. Procesos mediadores psicológicos Los pacientes depresivos tienen un estilo de pensamiento melancólico y autoflagelantes que empeora y prolonga los cambios iniciales del humor. Causas físicas La mayor parte de las enfermedades físicas son estresantes. Los pacientes depresivos también piensan de forma ilógica con la extracción de una conclusión general de un acontecimiento puntual. (2) los pensamientos melancólicos intrusivos (“pensamientos negativos”). al menos en las formas más graves de depresión. en la que se producen repetidas oscilaciones del humor. se ha relacionado con el trastorno bipolar. Los estudios de gemelos indican que estas tasas elevadas dentro de las familias se deben a factores genéticos. en determinadas personas con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Hay tres orígenes fundamentales que prueban esto: 39 . Los acontecimientos vitales también provocan manía pero con menos frecuencia. La personalidad ciclotímica. El pensamiento anormal puede dividirse en tres componentes: (1) el recuerdo de acontecimientos tristes más que alegres. ya que estos acontecimientos vitales aparecen también en exceso en las semanas previas al inicio de una esquizofrenia o antes de intentos de autoagresión. Las evidencia más fuerte apunta a una alteración de la función serotoninérgica (5-HT). Procesos mediadores bioquímicos Hay evidencias crecientes de la existencia de alteraciones bioquímicas. Los padre. como “soy un fracaso como madre”. Ciertas sustancias psicoactivas. que las variaciones de personalidad reflejarían los mismos factores genéticos que provocan la enfermedad. (3) las creencias irracionales como “no puedo ser feliz a no ser que le guste a todo en mundo”.2.Procesos mediadores Se han estudiado dos tipos: psicológicos y bioquímicos. y en ellos son más importantes que en los leves. Personalidad Se ha sugerido que los factores genéticos podrían predisponer a padecer trastornos afectivos mediante un efecto sobre la personalidad o. viceversa. hermanos e hijos de los pacientes gravemente deprimidos tienen un riesgo para padecer una enfermedad afectiva más alto (10-15%) que la población general (1-2%). Se desconoce si la forma de herencia es dominante o recesiva o si está ligada al sexo o no.

la mayoría de los pacientes se recuperan del episodio. En cerca de la mitad de los pacientes con trastorno depresivo el cortisol plasmático está elevado. sobre todo pérdidas. Con la excepción de los pacientes ancianos.Conclusiones Los factores predisponentes más importantes para el trastorno depresivo y la manía son genéticos. 9.Con el tratamiento los episodios duran de tres a cuatro meses de media. (3) Las funciones neuroendocrinas que se relacionan con la actividad 5-HT están disminuidas en los pacientes depresivos (pero los hallazgos que demuestran una alteración en las neuronas que controlan las funciones endocrinas no implican que esas mismas alteraciones ocurran en las neuronas que controlan el humor). la edad media de inicio se encuentra al final de la tercera década. aunque se desconoce el modo preciso de herencia. aunque las recaídas son frecuentes. Debutan el la primera mitad de la vida. Cada episodio generalmente dura varios meses. cerca del 90% antes de los 50 años. Así como hay claras evidencias que relacionan los acontecimientos vitales recientes. La función noradrenérgica también parecen estar disminuidas en los trastornos depresivos.(1) Las concentraciones del principal metabolito de la 5-HT (5-HIAA) están disminuidas en el LCR de los pacientes con trastornos depresivos graves (pero concentraciones cerebrales podían ser muy distintas). sin tratamiento se extienden hasta los seis meses. pero el resultado final es un breve aumento inicial de la función seguido de un descenso. ese aumento del cortisol es inespecífico. es menos claro el papel de las experiencias infantiles.. pero unos pocos tienen sólo episodios maníacos (y también se les incluye en los trastornos bipolares). posiblemente porque el número de receptores corticoideos está disminuido. Hay evidencias de que la función 5-HT está descendida en los trastornos depresivos y de que los procesos psicológicos pueden provocar también la cronificación. Parece posible que los fármacos antidepresivos ejerzan su acción fundamentalmente sobre la función 5-HT2. 8.3. Tienen un curso recurrente con repercusión entre las fases de enfermedad. Los trastornos depresivos son mantenidos por estresores persistentes y por factores constituyentes. 40 . La mayoría de los pacientes tiene tanto episodios depresivos como maníacos. Si la hipofunción 5-HT es crucial en la patogenia de la depresión. Alteraciones endocrinas Entre los factores endocrinos se ha centrado el interés en el cortisol. Trastornos bipolares.CURSO Y PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Aunque el trastorno depresivo unipolar puede iniciarse a cualquier edad . Todos los antidepresivos aumentan la función serotoninérgica. Sin embargo. aunque los pacientes no muestren evidencias de hipercortisolismo. (2) Las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes depresivos que se han suicidado están disminuidas (pero podría deberse a los fármacos usados en el suicidio o a cambios tras la muerte). actúan sobre las neuronas pre y postsinápticas de una forma compleja. pero hasta hace poco tenían también efectos sobre otros sistemas de neurotransmisión. El suicidio es claramente más frecuente entre los pacientes con trastornos afectivos que en la población general. Entre los pacientes con trastornos depresivos graves cerca de 1 de cada 10 llegan a suicidarse. y por ciertas enfermedades físicas. Se han desarrollado modernos fármacos que tienen efectos específicos sobre la 5-HT y poseen eficacia antidepresiva. el incremento de su función debería resultar terapéutico. La mayoría de los antidepresivos modifican este sistema de neurotransmisión. una media de tres. El trastorno depresivo se precipita por acontecimientos vitales estresantes. Las circunstancias sociales adversas también predisponen a la depresión. ya que aparece también en la manía o en la esquizofrenia. pudiendo en ocasiones durar años.

Estos fármacos son eficaces en depresión.TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN 10. Terapia electroconvulsiva (TEC) Su efecto antidepresivo es más rápido que el de los tricíclicos. especialmente cuando el litio se usa junto con un IMAO.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). despertar precoz.10. Probablemente sean la primera elección en los casos graves ya que son tan eficaces como la terapia electroconvulsiva (TEC) aunque su efecto terapéutico tarda dos semanas en aparecer. generalmente eficaz y necesita menos tiempo. El tratamiento combinado debería ser iniciado por el especialista y usado con precaución. ya que el tratamiento con antidepresivos es sencillo. Son más seguros en el caso de sobredosis. tanto leve como grave. Psicoterapia Todos los pacientes depresivos y sus familias necesitan de apoyo mientras se espera a la mejoría. En cuadros depresivos de intensidad leve o moderada se ha demostrado tan eficaz como los antidepresivos y ha conseguido también prevenir las recaídas como lo hace el tratamiento farmacológico de mantenimiento. y no más eficaces en las depresiones leves. Después de tres meses. Los riesgos más importantes aparecen en pacientes con cardiopatía. reservándolos para pacientes que no hayan mejorado tras tratamiento adecuado con tricíclicos por sus interacciones que pueden provocar aumentos peligrosos de la tensión arterial. Están particularmente indicados en los pacientes con contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricíclicos por culpa de los efectos anticolinérgicos o cardiovasculares o cuando no se desea producir sedación. La terapia cognitiva se usa en ocasiones para los trastornos depresivos crónicos o recurrentes. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la mono-amino-oxidasa (IMAO). Estos fármacos logran su máximo efecto terapéutico lentamente. 3-Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO). Los efectos anticolinérgicos son los principales responsables del abandono del tratamientos. comienza antes y es significativamente más eficaz al cabo de cuatro semanas de tratamiento.Antidepresivos tricíclicos. Sin embargo algunos pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos pueden responder a IMAO. Son menos eficaces que los tricíclicos en las depresiones graves. Se han desarrollado fármacos con capacidad selectiva de bloqueo de la recaptación de 5-HT.Otros antidepresivos. Las combinaciones de tricíclicos e IMAO o de tricíclicos y ISRS son eficaces en algunos pacientes resistentes al tratamiento con alguno de esos fármacos por separado. La imipramina y la aminotriptilina fueron los primeros en aparecer y son aún los patrones contra los cuales deben probarse los demás. Se prefiere no utilizar los IMAO como antidepresivos de primera línea. sin embargo. hipertrofia prostática o epilepsia. Algunos son útiles en pacientes que no responden a tratamientos habituales ya que suele ser necesaria la evaluación de un especialista antes de prescribirlos. y carecen de efectos anticolinérgicos (pero tienen otros efectos adversos). los resultados de ambos tratamientos son similares. Estas combinaciones pueden tener efectos secundarios graves por lo que deberían ser iniciadas por un especialista. 41 . Los cuadros más severos necesitaran tratamiento farmacológico o terapia cognitiva intensiva. inhibición y delirios. mientras que la TEC tiene una acción más rápida. 4. pudiendo ser necesario esperar hasta seis semanas.1-Trastorno depresivo Tratamiento farmacológico Hay tres grupos principales de antidepresivos: tricíclicos. glaucoma. En la práctica pocas veces se usa la terapia cognitiva con esa finalidad. La TEC es el tratamiento más eficaz para los provocación de los trastornos depresivos graves. especialmente si hay una pérdida de peso importante. Regímenes de tratamiento combinado Cuando se utiliza litio junto con un antidepresivo pueden obtenerse resultados en pacientes que no hayan respondido al antidepresivo aislado. 1. La terapia cognitiva se ha usado para tratar los trastornos depresivos. 2. Parecen ser tan eficaces como los tricíclicos en depresiones leves y moderadas.

11. la reaparición de los síntomas después de una recuperación inicial durante un mismo período). Los factores sociales y psicológicos pueden contribuir también a la recaída en los trastornos unipolares y bipolares.2-Tratamiento El tratamiento posterior se divide en tres fases etapas: -Una fase aguda hasta alcanzar la recuperación. Los problemas conyugales parecen particularmente importantes.Antipsicóticos. El tratamiento posterior previene las recurrencias. en la pareja y la familia. Recurrencia indica el inicio de un nuevo episodio de la enfermedad después de la recuperación del primero.TEC. En los trastornos depresivos unipolares la tasa de recaídas se reduce mediante el tratamiento con antidepresivos durante los seis meses siguientes a la recuperación del episodio agudo. han demostrado su eficacia en el tratamiento de la manía aguda. Los antipsicóticos. -Un tratamiento de continuación para afianzar la mejoría. Su uso se reserva para aquellos casos en que los antipsicóticos se muestren ineficaces y el paciente es tan grave que no se justifique el tiempo de espera para el uso de medicación adicional o la recuperación espontánea. La carbamacepina y el valproato sódico son alternativas al litio utilizadas frecuentemente. Debe ponerse especial cuidado en la valoración de las consecuencias del trastorno sobre terceras personas en el hogar.Tratamiento de la manía . por enfermedades físicas. Este tratamiento ser usa en ocasiones para aquellos pacientes que presentan episodios depresivos repetidos con el tratamiento de mantenimiento y el los que aparentemente existan estilos de pens amiento depresivos. 10. . En los trastornos bipolares el tratamiento e continuación con carbonato de litio es eficaz en la prevención de recaídas manacas y es tan eficaz como los antidepresivos en la prevención de recaídas depresivas. pero su efecto no parece ser mayor que el del tratamiento de mantenimiento. Para producir sus efectos suele ser necesario administrarla con mayor frecuencia que en la depresión (tres veces por semana en vez de dos). El carbonato de litio también es eficaz pero tarda en hacer efecto cercade una semana o más por lo que habitualmente no es el tratamiento de elección en lospacientes agudos muy alterados. (2) Severidad: se valora por los síntomas biológicos. como la clorpramina o el haloperidol. evaluación del estado mental.1-Evaluación Para ello los pasos a seguir son: (1) Diagnóstico: se basa en la historia clínica. en el trabajo (peligro en el trabajo). sobre todo en los niños. pruebas complementarias y datos aportados por informadores externos.MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 11. (3) Etiología: puede ser psicológica. por tratamientos farmacológicos y constitucional. social.3-Tratamiento de mantenimiento Los pacientes con recaídas poco después del tratamiento exitoso de una depresión o al terminar el tratamiento de continuación necesitan tratamiento antidepresivo de m antenimiento en dosis suficiente para lograr el mejor estado de ánimo posible. N los pacientes que no responden al carbonato de litio la carbamacepina o el valproato sódico pueden ser útiles. El litio se usa en los casos de enfermedad bipolar recurrente. 42 . loas síntomas psicóticos.2-Tratamiento de continuación Es la prevención de la recaída (esto es. La terapia cognitiva reduce la tasa de recaídas en los casos de depresiones de intensidad moderada. el riesgo de suicidio y riesgo para terceras personas y la repercusión en el funcionamiento social. (5) Recursos sociales: apoyo familiar. aunque la evidencia de sus efectos preventivos es menos clara que con el litio. (4) Consecuencias sociales: en la vida cotidiana. El carbonato de litio también reduce el riesgo de recurrencias. exploración física. vivienda y trabajo. aunque puede ser menos eficaz que los antidepresivos tricíclicos. 10. Tiene eficacia terapéutica en la manía como en la depresión. 11.

Si el cuadro es más grave. y la elección en cada caso dependerá de los antecedentes de respuesta a medicación. ya que la actividad laboral puede ser una distracción útil ante los pensamientos depresivos y proporciona cierta compañía. Si los síntomas depresivos no mejoran rápidamente ante las medidas sociales y psicológicas y si persisten los problemas se sueño debe administrarse un antidepresivo en tona nocturna . Es importante ayudar a los familiares a aceptar el trastorno como una enfermedad y favorecer las actividades adecuadas. la letalidad de la sobredosis y el precio. 11. los efectos adversos. Debe animarse al paciente a comentar sus sentimientos y a discutir sus problemas. la dosis.1 de página 149). --Si el trastorno es leve el paciente puede seguir trabajando. Sus efectos secundarios son mejor tolerados y por ello son útiles en los pacientes con antecedentes de intoxicaciones. --La indicación de tratamiento hospitalario dependerá no sólo de la gravedad del trastorno sino también del apoyo social. Los tricíclicos son eficaces en todas las clases de depresión y suele considerarse el tratamiento de elección en las depresiones graves. la importancia de mantener el tratamiento a la dosis suficiente durante el tiempo adecuado y sobre la probabilidad de éxito. el resto semanalmente. (4) Cuando se necesite tratamiento en régimen de hospital de día o ingreso. sobre todo si aparecen los llamados síntomas biológicos. y estos problemas pueden agravar los sentimientos de desesperanza.-Una fase de mantenimiento para prevenir las recaídas en los pacientes vulnerables (véase figura8. (5) Cuando se necesite terapia cognitivo conductual (TCC). --Ningún antidepresivo es claramente más eficaz que otro. además estas se modifican según evoluciona la enfermedad. --En la mayoría de los pacientes con trastorno depresivo de intensidad está indicado el uso de tratamiento farmacológico antidepresivo. aunque son pocas las actividades en las que un depresivo se puede implicar. el enlentecimiento. si esta modificación no es posible habrá que tratar de alcanzar un nuevo equilibrio con esa situación. Es frecuente encontrar trastornos del sueño de varias semanas de duración y para ello se puede utilizar un fármaco hipnótico durante unos días. aquellos que no soportan los efectos secundarios de los tricíclicos y los que padecen enfermedades médicas que contraindican su uso. los potenciales efectos adversos. pero existen dudas sobre su valor en los cuadros depresivos más graves. En cada paciente deben considerarse una serie de actividades adecuadas. (3) Cuando el paciente no haya respondido al tratamiento antidepresivo. sobre todo si hay un riesgo importante de suicidio o de poner en peligro el bienestar o la vida de terceras personas(especialmente niños a su cargo). 43 . Todos los pacientes depresivos necesitan apoyo. Este tipo de ayuda es especialmente importante en los casos de duelo u otras pérdidas. en los casos más graves cada dos o tres días. las dificultades de concentración y la falta de iniciativa van a disminuir el rendimiento. --El paciente y su familia deben ser informados de la medicación. Trastornos depresivos leves Puede que no necesiten tratamiento con antidepresivos sobre todo cuando son claramente reactivos a acontecimientos vitales estresantes que ser han resultado. (2) Cuando el diagnóstico sea dudoso. Los ISRS son generalmente tan eficaces como los tricíclicos. Si es posible modificar los factores desencadenantes el paciente debe ser alentado a hacerlo. ánimo y que se les explique repetidamente que lo que les sucede es una enfermedad y no un problema moral. ya que puede fracasar en ellas y empeorar su enfermedad.Mantenimiento del tratamiento Durante las primeras semanas de tratamiento los pacientes deben seguir revisiones y recibir apoyo. las enfermedades médicas o los tratamientos concurrentes. Depresión moderada y grave --Se debe derivar al especialista: (1) En todos los casos graves o moderados.3.

. 44 .4-Falta de respuesta al tratamiento al cabo de seis semanas Cerca del 30% de los pacientes depresivos no responden al cabo de seis semanas al tratamiento combinado de antidepresivo. Recuperación Una vez el paciente se hayas recuperado debe animársele a asumir progresivamente sus responsabilidades cotidianas.Profilaxis con litio. Es sobre todo endógena. . 11. y si tiene frecuentes recaídas. Para ello es necesario entrevistar a un informador externo. Tratamiento combinado: Suele reservarse sólo a los psiquiatras. pues es más probable que aparezcan efectos adversos. TEC: ocupa un lugar importante en el tratamiento combinado de un reducido número de pacientes con trastornos depresivos que no responden a los fármacos. En estos casos se debe reevaluar el plan terapéutico: (1) Revisar el diagnóstico. En las primeras etapas del trastorno no es difícil ser engañados por los pacientes. Modificar factores estresantes del entorno. que recomendará el uso de TEC cuando sea necesaria una respuesta rápida. Es importante identificar los acontecimientos vitales que pueden haber facilitado el inicio del trastorno así como los posibles factores de mantenimiento. (3) Revisar factores psicológicos y sociales. (4) Aumentar la dosis al máximo. .5-Prevención de recaídas -El tratamiento de mantenimiento con antidepresivos está indicado en los pacientes con historia de recaídas o en el caso de recurrencia tras el tratamiento exitoso de una depresión. Si el paciente tiene una historia de trastorno bipolar o depresivo. trastornos farmacológicos (sobre todo esteroides) o intervenciones quirúrgicas. lo contrario no debe hacerse. La decisión debe tomarla un psiquiatra. . 5-determinar la repercusión sobre terceras personas. Debe considerarse la consulta a un especialista. 4-Evaluar los recursos sociales del paciente. El uso combinado de ISRS y litio puede aumentar la neurotoxicidad en algunos casos. -El litio puede combinarse con un tricíclico o un IMAO. aunque otros médicos pueden verse obligados a su mantenimiento. (2) Comprobar el cumplimiento del tratamiento actual.Diagnóstico. siempre valorando las ventajas del tratamiento frente a sus riesgos. -Tratamiento de mantenimiento. -Valorar la gravedad. 2-Valorar la gravedad del mismo. (6) Solicitar la opinión del especialista sobre la necesidad de ingreso hospitalario y tratamiento adicional. 12. 3-Considerar las posibles causas. (8) Considerar TEC. Si la recuperación se debe al tratamiento con un antidepresivo debe mantenerse el mismo durante seis meses es la misma dosis que consiguió la mejoría. actividad gradual y psicoterapia. -Los IMAO pueden añadirse a los tricíclicos. Los antidepresivos deben mantenerse durante largo tiempo en las enfermedades depresivas recurrentes. Los pasos a seguir son similares al trastorno depresivo: 1-Determinar el diagnóstico. Algunos casos se deberán a enfermedades físicas. Se basa en la historia clínica y la exploración minuciosas.Causa. (5) Considerar el cambio a otro antidepresivo de un grupo distinto (éste y los siguientes suelen requerir la opinión del especialista).11. (7) Tratamiento farmacológico combinado.Medidas psicológicas y sociales.MANEJO DE LA MANÍA Valoración Es difícil y habitualmente suele necesitarse la ayuda de un especialista. a la vez que se presta especial atención a los signos de recaída.

La expresión varía según los pacientes y a lo largo del tiempo. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS (Clases 12. El enfermo cree que sus pensamientos y sentimientos son conocidos compartidos o manipulados por fuerzas externas (ruptura de la unidad del Yo) y se siente el centro de todo lo que sucede. También visuales. se mofan de él o le ordenan algo. Una vez en el hospital debe ajustarse la dosis con frecuencia según evolucione la clínica. ira. cenestésicas. pero siempre son graves y de larga duración. brusca o tras periodo prodrómico. tener una misión especial o modificaciones corporales (generalmente estructurados).TRATAMIENTO DE LA MANÍA En la mayoría de los casos el médico de cabecera sólo va a verse implicado en las primeras fases del tratamiento. ruidos risas. CLASIFICACIÓN DE LAS ESQUIZOFRENIAS ? Esquizofrenia paranoide : La más frecuente. Predominio de síntomas positivos alucinatorios auditivos (voces que le increpan. También puede suceder que el cuadro maniaco de paso a un trastorno depresivo más prolongado. murmullos. La enfermedad se manifiesta en adolescencia o juventud como brotes psicóticos. ya que el ingreso en el hospital es casi siempre lo más aconsejable para proteger al paciente de las consecuencias de su propia conducta. La monitorización del tratamiento profiláctico con litio incluye la exploración del estado mental. La TEC se usa en ocasiones cuando el paciente maníaco no responde a fármacos. 45 . afectividad. Debe prestarse una atención especial a la aparición de síntomas depresivos. genealógicas. celos.-Los recursos del paciente y los efectos de la enfermedad sobre terceras personas deben valorarse de igual forma que en los trastornos depresivos. sino también con la reestructuración del sueño y el aumento del peso perdido. En ambos casos puede aparecer ideación suicida. Puede presentar ideas delirantes (de perjuicio. El haloperidol es una elección correcta. ya que el paso a un estado depresivo breve pero grave es frecuente en los pacientes maniacos. Durante esta fase es importante evitar el enfrentamiento abierto con el paciente. La mejoría se evalúa no sólo con la exploración del estado mental y la conducta manifiesta. Nivel cognitivo y aspectos formales de pensamiento conservados. con vistas al posterior inicio del tratamiento con litio. volición. olfativas y gustativas). de alteraciones del pensamiento. 13. La primera dosis debería ser alta para lograr un control rápido de la conducta alterada.. En general conservan la claridad de conciencia y las capacidades intelectuales (que se pueden alterar a largo plazo). con un deterioro afectivo y social estable. emociones y habilidades sociales. persecución o posesión) y alucinaciones (sobre todo auditivas. emociones y conducta. normalmente en el contexto de un síndrome psicótico. tras haber alcanzado dosis máximas y ver como aparecen efectos secundarios insoportables (son raros casos). la medición de las concentraciones plasmáticas de litio y la valoración de las funciones renal y tiroidea con una cierta frecuencia. 11. DEFINICIÓN Los trastornos esquizofrénicos son una enfermedad o grupo de enfermedades caracterizados por la aparición.) y delirantes de persecución.13 y 14) INTRODUCCIÓN Síndrome clínico variable con alteraciones psíquicas profundas del pensamiento. Debe prestarse especial atención a las responsabilidades que el paciente pueda tener en relación con el cuidado de niños o con su trabajo. Cuando el paciente se encuentre lo suficientemente recuperado como para cooperar deben obtenerse análisis para estudiar la función renal y tiroidea. y la clorpramacina una alternativa más sedante. referencia. El tratamiento inicial es con antipsicóticos. percepción. lenguaje..

Mal pronóstico y grave deterioro social y funcional. de negativismo a obediencia automática. déficit cognitivo y de atención. ? Sexo y edad: Prevalencia = en hombres y mujeres. ? Esquizofrenia simple : Poco frecuente. ? Estado civil y situación económica : Mayor prevalencia en solteros sin descendencia (aunque actualmente aumenta la tasa de matrimonio y fertilidad). ? Esquizofrenia catatónica : La característica principal son los trastornos psicomotores graves (de agitación a estupor. morfología cerebral normal (TAC) y buena respuesta al tratamiento. pero han remitido los síntomas psicóticos activos. que no cumplen los requisitos anteriores.5%. sin los positivos en la fase activa. Inicio en adolescencia o primera juventud sobre una personalidad tímida. Descartar causa orgánica. empobrecimiento del lenguaje y deterioro funcional) . No se sabe si forma parte de la esquizofrenia o se debe a la reacción psicológica ante la conciencia de enfermedad. y alteración dela voluntad y la personalidad. (= tipo hebefrénico). EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia a lo largo de la vida de una persona es del 1-1. debido a un 46 .Afectividad inapropiada y pueril. Se incluyen también la parafrenia y la esquizofrenia tardía. flexibilidad cérea y catalepsia). ? Esquizofrenia indiferenciada : Todas las formas atípicas de la enfermedad (CIE-10). temor. incongruencia afectiva. Predominio de síntomas negativos. incongruencia) . escaso autocuidado. ? Esquizofrenia hebefrénica : Predominio de ideas delirantes bizarras. empobrecimiento del pensamiento y lenguaje. se diagnostica como un episodio depresivo). Aparición rara en menores de 10 años o mayores de 50 (normalmente 15-35). ? Otros tipos : -Esquizofrenia positiva y negativa (Tipo I y tipo II): Clasificación de Crow y Andreasen En pacientes tipo I predominan síntomas positivos (alucinaciones y delirios). retraída y solitaria. La emigración puede ser un factor de riesgo. alogia. Pueden no predominar los delirios y las alucinaciones.suspicacia. ? Depresión postesquizofrénica : Trastorno depresivo posterior a un brote esquizofrénico. La esquizofrenia paranoide tiene inicio más tardío y mejor pronóstico. -Esquizofrenia oniroide: Estado oniroide es un estado parecido al sueño. extrañas y fragmentadas. en el que pueden existir aún síntomas de este (en ausencia toral de estos. abulia y retraimiento social). falta de iniciativa. Sólo la mitad de los pacientes reciben tratamiento. manierismo. lenguaje incoherente. y trastornos formales del pensamiento (desorganización. similar al riesgo de enfermedad en una población general. ? Esquizofrenia residual : Cuadro avanzado (al menos 1 año de duración) con síntomas negativos (aplanamiento afectivo. Pueden asociarse a estados oniroides con alucinaciones vivas. con perplejidad y desorientación temporoespacial parcial (inmersos en sus alucinaciones y separados del mundo real). Liddle propuso un tercera categoría (desorganizada): pensamiento y conducta desorganizada. alogia. En pacientes tipo II predominan los negativos (aplanamiento afectivo. y respuesta escasa al tratamiento. anomalías cerebrales (TAC). y en bajo nivel socioeconómico (aunque se ha descrito en todas las culturas y grupos sociales). pero no son predominantes. pero en los varones se inicia antes (15 –25 años en hombres y 25-35 en mujeres) y presentan mayor deterioro global.

lo que apoya la idea de una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica y un a hipoactividad en vías corticoprefrontales. y que los síntomas frontales neurológicos remedan a los síntomas negativos de la enfermedad. lesión cognitiva y síntomas negativos): apoyado por estudios con PET. -Alteraciones neuroanatómicas y funcionales: Indican atrofia cortical. Se ha demostrado también con gemelos criados separados (= riesgo) y con padres biológicos (mayor riesgo) y adoptivos afectados. 47 . en que los genes confieren susceptibilidad sobre la que actúa el ambiente. Se ha observado un descenso del flujo sanguíneo (SPECT) y un menos consumo de glucosa (PET) en región frontal. siendo de mejor pronóstico en países menos desarrollados. cocaína) y empeora el pronóstico. juventud. . ? Comorbilidad general : Los pacientes esquizofrénicos tienen mayores tasas de mortalidad que la población general. subcortical y cerebelosa. serotoninérgico (relación entre la disfunción de la serotonina central con los síntomas negativos. Valores alterados en regiones límbicas y subcorticales (podría ser la responsable de los síntomas positivos): la eficacia de antipsicóticos. El consumo y abuso de sustancias es muy frecuente (alcohol. que podría producir hiperactividad DA y NA). -Alteraciones neuropatológicas: Se han descubierto posibles bases orgánicas del trastorno en sistema límbico y ganglios basales. ? Estacionalidad del nacimiento : Mayor morbilidad en los nacidos en invierno. Apoyado por estudios metabólicos con PET. También se ha estudiado la participación del sistema noradrenérgico (implicada en el estrés y la ansiedad asociadas a la enfermedad).. conciencia de enfermedad y consecuencias. El 30% de pacientes no responden al tratamiento tradicional. y 10-15% mueren por ello (los factores e riesgo son: coexistencia de cuadro depresivo. ETIOPATOGENIA ? Factores genéticos : Existe un componente genético en la heredabilidad de la esquizofrenia: riesgo 6 veces mayor si hay antecedentes en un familiar de primer grado. estudios con PET.). 50% concordancia en gemelos monocigóticos y 12% en dicigóticos.brusco cambio cultural. Existe controversia respecto a lesiones en corteza y tronco cerebral.. y tálamo. ? Factores neurobiológicos : -Alteraciones neuroquímicas: La hipótesis dopaminérgica (la más importante) actual indica que hay una disregulación: Valores reducidos de DA en corteza prefrontal (explica la hipofrontalidad. 40% riesgo si los dos padres están afectado. principalmente una dilatación ventricular. por lo que debe haber implicados otros procesos. cannabis. y gabaérgico (algunos pacientes presentan pérdida de neuronas gabaérgicas inhibitorias en el hipocampo. El modelo causal más probable es el umbral multifactorial. se ha propuesto otra teoría según la cual un lesión en región prefrontal dorsolateral sería responsable de la hipoactividad mesocortical (síntomas negativos) y de la falta de inhibición cortical sobre áreas mesolímbicas (síntomas positivos). anfetaminas y administración crónica de levodopa sobre síntomas negativos. en menos grado con los síntomas positivos). Se cree que responden más a aplasia (defecto en el desarrollo) y a atrofia (deterioro de una estructura previamente normal). Es un trastorno poligénico de penetrancia incompleta (menos riesgo de contraer enfermedad cuanto menor nº de genes se compartan con el familiar afectado). y conducta suicida. la eficacia de bloqueantes dopaminérgicos en los síntomas psicóticos y su inducción con la administración de anfetaminas. La industrialización y complejidad social afectan al curso de la enfermedad. como consecuencia del infradiagnóstico de enfermedades médicas y quirúrgicas en este grupo. El 50% realizan algún acto suicida. y estudios necrópsicos que revelan aumento de receptores D2 en estos pacientes.

síntomas y fisiopatología. Pueden aparecer neologismos y bloqueos del pensamiento. olfativas. Factores de riesgo: Antecedentes familiares de primer grado. presentes en exceso en familiares de esquizofrénicos y que a veces evolucionan a la enfermedad. menor respuesta de linfocitos periféricos. y negativos: falta de fluidez y del contenido del habla (alogia). descarrilamiento. religioso. del pensamiento y del lenguaje : Las aluc inaciones auditivas son las más comunes (síntoma de primer rango). grandiosidad. etc) posiblemente relacionadas con procesos auntoinmunes endógenos o infección viral. -Modelo de vulnerabilidad al estrés o de estrés-diátesis: Integra aspectos biológicos. La vía dopaminérgica corticoprefrontal carece de autoceptores dopaminérgicos. carencia afectiva en la infancia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se basan en 3 principios: -No existen síntomas ni signos patognomónicos. aunque no hay pruebas genéticas de esta infección. También hay alteraciones en la forma. curso y organización del mismo. y relación estacional con la infección viral. e incompetencia social. 48 . y crean estados intermedios. que originaría los síntomas secundarios positivos. gustativas y cenestésicas. -Modelo bidireccional de la psicosis: Desarrollado en los años 80. Formales positivo son. También pueden ser visuales. aunque no un factor etiológico. ? Factores individuales: La personalidad premórbida de los esquizofrénicos es suspicaz. voces que comentan y conversan. somático o nihilista). psicosociales y ambientales. o control y sobreprotección) y es un factor de peor pronóstico evolutivo (aumenta las recaídas). signos neurológicos menores. excéntrica o impulsiva. introvertida. los trastornos del contenido del pensamiento son: ideas sobrevaloradas. Según este modelo. déficits intelectuales de predominio verbal. intuición delirante y delirios (con cierta variabilidad cultural aunque los más frecuentes son los de persecución. Los factores genéticos proporcionan una vulnerabilidad premórbida (diátesis) que facilita descompensación por factores psicosociales. En orden de intensidad. Incoherencia. pueden ser biológicos. teniendo en cuanta la globalidad de la clínica. retraída. -Los síntomas de un paciente pueden variar con el tiempo. tangencialidad y circunstancialidad. y el grupo al que pertenece. mayores complicaciones en embarazo y parto. El DSM-IV incluye la categoría de trastornos esquizotípicos. aunque algunos tienen valor diagnóstico. déficit de atención y distraibilidad. ? Modelos integradores: Pretenden explicar la aparición de la enfermedad. la existencia de anormalidades físicas. el tratamiento antipsicótico sería casi exclusivamente efectivo en el control de los síntomas positivos. problemas perinatales. ? Alteraciones de la percepción. como pensamiento audible. -Psiconeuroendocrinología: La supresión persistente de dexametasona ha demostrado asociarse a un peor pronóstico. Apoyan la hipótesis de la infección viral. ? Factores ambientales: La EE (emoción expresada) se manifiesta por una gran implicación de la familia en la vida del paciente (comportamiento crítico y hostil. Tanto los factores estresantes como la vulnerabilidad. que empeoran la relación social del individuo y facilitan la enfermedad. la hipofunción dopaminérgica corticoprefrontal (alteración a nivel del haz dorsolateral) sería responsable de los síntomas negativos primarios. -Debe tenerse en cuenta a cada paciente individual. Las alteraciones en la integridad de la identidad (despersonalización. nivel intelectual y educacional. Es hipofunción determina su vez una hiperactividad compensatoria de los mecanismo dopaminérgicos mesolímbicos. perjuicio. y por tanto. o de la identidad sexual) predominan en la primeras fases de la enfermedad. ambientales o ambos. Los estímulos estresantes actúan sobre la vulnerabilidad.-Psiconeuroinmunología: Se han asociado a la esquizofrenia ciertas alteraciones inmunológicas (menor producción de interleucina T”. desrealización. en estudios muy controlados.

de atención y concentración. ecopraxias. y una “residual” en la que persisten los síntomas de la fase prodrómica (con mayor aplanamiento afectivo y deterioro funcional) en detrimento de los positivos. y ambivalencia en muchos casos (afectiva. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es un diagnóstico de exclusión. También alteraciones en parpadeo y movimiento de seguimiento ocular. rendimiento académico y carácter (más huraño e introvertido). apatía. ? Alteraciones neurológicas y neuropsicológicas : En el 50-60% hay signos neurológicos menores: alteraciones de la grafestesia. que no debe confundirse con la pérdida del aseo o autocuidado de los síntomas negativos. En esta última fase puede haber episodios depresivos (se confunden con síntomas negativos y efectos farmacológicos) que aumentan el riesgo d e suicidio. Se evidencia un declive en el cociente intelectual a lo largo de la evolución. social. que se puede confundir con los síntomas negativos o efectos colaterales de los antipsicóticos. respuesta al tratamiento. otro tercio presenta síntomas significativos pero se desenvuelve en sociedad. La evolución general sigue la regla de los tercios: Un tercio tienen evolución favorable (10% remisión completa). coordinación motora o equilibrio. ? Otras manifestaciones: La conciencia d enfermedad está marcadamente distorsionada. enfermedades vasculares. pero en general se observa una disminución de la respuesta afectiva (indiferencia o aplanamiento afectivo). volitiva y cognitiva). inicio agudo. casado/a . ? Trastornos orgánicos cerebrales: Pueden dar síntomas similares los tumores cerebrales. y otro tercio tiene un deterioro considerable con hospitalizaciones frecuentes o continuadas. pueril en la hebefrenia. ? Alteraciones en el comportamiento y motoras : En la fase activa puede aparecer un comportamiento extravagante. es igual que en la población ge neral. encefalitis. Se asocia a anhedonia. dificultad para las relaciones interpersonales. y cursa deterioro de funciones familiar. Conrad (1959) describió un fase inicial de “trema”. epilepsia temporal. episodios seguidos de déficit estable o progresivo. Indicadores de buen pronóstico: sociodemográficos (inicio tardío. abolición. o persistencia de síntomas positivos o negativos. alternancia recurrencia-remisión. negativismos y obediencia automática. déficit de funciones frontales (planificación y ejecución de praxias complejas). con estereotipias.? Alteraciones del afecto y la volición: La alteración del afecto es un síntoma cardinal y depende del subtipo de enfermedad (más preservado en parafrenia y esquizofrenia paranoide. en la hebefrenia y otras)y del curso evolutivo. cerebrales. CURSO Y PRONÓSTICO Se han descrito formas agudas y de inicio insidioso. depresivos o de confusión. TCE. verbales. predominio de síntomas positivos. y con incongruencia entre la expresión verbal y no verbal. estereognosia. porfiria intermitente aguda. 49 . mujer. clínicos (ausencia de antecedentes familiares y personales de esquizofrenia o alteraciones del estado de ánimo. SIDA. y el deterioro parece ser mayor en predominio de los síntomas negativos. con trabajo estable). Hasta un 60% presenta sintomatología depresiva. laboral y académica. cambios de ánimo. Actualmente hay una fase “activa” con aparición de síntomas positivos (cognitivos y del comportamiento) que alertan a la familia y determinan la intervención médica. sospechas) y una “apofónica” en el que al paciente se le revela lo que antes estaba oculto por medio de ideas delirantes primarias (y todo adquiere “sentido”). buena adaptación premórbida. La frecuencia de agresividad. pero generalmente la enfermedad se precede de un periodo prodrómico con cambios en el comportamiento. relacionado con los delirios. que persisten tras fase activa (requiere rehabilitación y medidas de reinserción laboral). con humor delirante y sensación de que algo extraordinario va a pasar (desconfianza. Las alteraciones motoras son múltiples: de la agitación al estupor catatónico. La evolución de cuadro puede ser a remisión completa o parcial.

Es necesario una exploración física y pruebas complementarias antes del diagnóstico. como agranulocitosis y le ucopenia (requiere farmacovigilancia estricta). Se han desarrollado moléculas. Los objetivos terapéuticos son: 1. precedan a los afectivos. sin otras alteraciones de la percepción . Los atípicos parecen ser al menos igual de efectivos en los síntomas positivos (y en mayor nº de pacientes). y producen importantes efectos secundarios (acatisia. que imitan a la clozapina. es uno clásico). *No producen efectos extrapiramidales significativos. enfermedad de Wernicke-Korsakoff.riesgo de convulsiones. tienen buena respuesta al tratamiento y mejor evolución. olanzapina. Los antipsicóticos atípicos: *Tienen eficacia .intoxicación por CO o metales pesados. donde predominen la empatía y la confianza. con baja afinidad por receptores D2 ( y alta por D1 y D4) y afinidad por receptores serotoninérgicos. y no producen casi ningún síntoma extrapiramidal. se diferencian por s u curso temporal. discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno). Prevención secundaria: disminución de las secuelas. pipotiacina. neurosífilis. social y laboral. mediante psicofármacos (neurolépticos). las alucinaciones suelen ser visuales. perfenacina. Las psicosis atípicas son diagnóstico de exclusión si no cumplen los criterios de esquizofrenia u otros trastornos del grupo. risperidona y quetapina). tioridacina y clorpromacina) sólo en un 25% de pacientes son suficientemente eficaces para permitir un funcionamiento mental razonable. éstos son estructurados. y fluctúan según estímulos ambientales. puede haber síntomas depresivos en la esquizofrenia. el pensamiento ni afectivas. . ? Otros trastornos psicóticos : El trastorno esquizoafectivo se diferencia en que hay síntomas psicóticos y afectivos. flufenacina. que se confundan con síntomas negativos. Las investigaciones indican una posible eficacia de los compuestos antiserotoninérgicos (sobretodo sobre los síntomas negativos) y además disminuye los efectos extrapiramidales de los neurolépticos clásicos. ? Tratamiento psicofarmacológico : Los neurolépticos o antipsicóticos son bloqueantes de receptores dopaminérgicos (sobre todo los D2) con efecto antiemético. sedantes: levomepromacina. *No elevan la prolactina. mejorando los síntomas positivos y negativos. ? Trastornos del estado de ánimo : Diagnóstico difícil con trastornos uni o bipolares con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo. en dispositivos sanitarios específicos (ambulatorios. Clozapina es el más eficaz en enfermos graves. sólo cuando los síntomas de la enfermedad. en los negativos. pimocida. Han demostrado eficacia en el control de los síntomas positivos (apenas en los negativos) disminución de las secuelas u el deterioro a largo plazo. loxapina. trifluoroperacina. zuclopentixol. Sin embargo. sin deterioro posterior a la fase activa. y las manifestaciones suelen asociarse a alteración de la conciencia y déficit cognitivo. Los antipsicóticos atípicos son aquellos con índice de afinidad a receptores 5HT2/D2 mayor o igual a 1. principalmente en la fase aguda y normalmente en hospitales. pero de uso limitado por sus efectos secundarios. hidrocefalia normotensiva LES.Elección del fármaco : Los antipsicóticos clásicos (incisivos: haloperidol. rigidez y temblor Parkinsonianos. Estos cuadros son más frecuentes en individuos más mayores (no siempre). centros de rehabilitación. sin secuencia jerárquica entre ambos. uso de sustancias. grupos de autoayuda) mediante psicoterapia y rehabilitación cognitiva. deficiencias vitamínicas. hospital de día. En los trastornos delirantes. La esquizofrenia es el diagnóstico de exclusión. Prevención primaria: hacer desaparecer los síntomas. TRATAMIENTO Es necesaria un buena relación médico-paciente .12 (si es menor. Por ello son de primera elección (perfil de bloqueo dopamina-serotonina: clozapina. 2. y afectación de la convexidad dorsolateral cerebral (síntomas negativos). Los trastornos psicóticos agudos y el trastorno esquizofreniforme. En estos casos. sedante y antipsicótico. efectos 50 .

anticolinérgicos y sedantes (problema para el mantenimiento). pero mayor sedación y ganancia de peso. intercrisis (disminuyen ansiedad y aumentan tolerancia al estrés.Son útiles las terapias de grupo.Estrategias de dosificación: Optimizadas para reducir efectos adversos. grupos informativos para pacientes y familiares y terapias familiares. reafirmación. sertralina). estando indicados los antidepresivos si persisten los síntomas “depresivos”. se refuerzan las conductas positivas). Considerarse en casos refractarios al tratamiento. o a uno clásico incisivo –los sedantes sólo si ésta se requiere. juicio de realidad y autoestima). y como mantenimiento. resistentes al tratamiento. con menor riesgo extrapiramidal que risperidona y buena tolerancia. y son de baja eficacia-). terapias de mejora de la vida cotidiana y de apoyo (consejo. Fármacos de 2ª elección: Cuando un fármaco no es efectivo en tiempo (5 semanas ) y dosis suficiente. Pueden emplearse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: Citalopram. hiperactividad. Existen enfermedades que no cumplen los criterios de esquizofrenia. El riesgo aumenta en los no tratados durante los periodos de intercrisis (por ello los tratamientos son largos). mantenimiento: 4-6 mg/día. se plantea el cambio (a otro atípico. de serotonina y NA (ISRSN: venlafaxina) o antagonistas de receptores presinápticos de NA y serotonina(ISRN: mirtazapina). fluoxetina. ? Psicoterapia y rehabilitación social : Más importantes a medida que remite la fase activa. con núcleo delirante y otros síntomas 51 . 14. se cambia a un antipsicótico atípico y/o se administran correctores antiparkinsonianos. que puede actuar como desencadenante de crisis de descompensación) y agitaciones psicóticas (junto a antipsicóticos atípicos).moderada y graves. En esquizofrenias procesuales. mejorar cumplimiento y reducir los costes del tratamiento. se precisan programas de empleo protegido. Es de elección en esquizofrenias resisistentes y distonía tardía (poca afinidad por receptor D2 y mejora la discine sia). en casos refractarios y de depresión postpsicótica. Olanzapina es eficaz. educación. El litio podrá estar indicado en casos con predominio de impulsividad. Olanzapina y risperidona son de primera elección y pueden administrarse una vez al día. pero de primera elección en catatonia y depresión postpsicótica. dosis de mantenimiento: 100-300 mg/día (mínima eficaz). . y de administración depot (periódica e intramuscular)ante un mal cumplimiento (no existen aún estos preparados). .OTROS TRASTORNOS DELIRANTES INTRODUCCIÓN El delirio puede estar presente en muchas enfermedades mentales. mantenimiento: 5-15 mg/día. objetivos y mejora de la conciencia de enfermedad. pacientes con baja conciencia de enfermedad o con efectos adversos farmacológicos que disminuyan mucho su calidad de vida. En caso de tratamiento con antipsicóticos clásicos en que sea difícil el diagnóstico diferencial con los síntomas negativos o efectos secundarios farmacológicos. o crónicas con reagudizaciones frecuentes. modelamiento de conductas sociales. Se han desarrollado técnicas psicoterápicas como el “condicionamiento operante” (durante la estancia hospitalaria. enfermedad leve. asociar 2 antipsicóticos incisivos (vigilancia estrecha de efectos secundarios). Dosis en fase activa: 15-25 mg/día. En los esquizofrénicos crónicos con discapacidad y minusvalía importante. Risperidona es eficaz y no produce sedación. normalización y reinserción laboral. La pauta de mantenimiento debe ser individualizada. orgánicas o funcionales. DE elección en primeros episodios. Pautas de mantenimiento: Entre el 60-80% de pacientes recaen 2 años tras la remisión. paroxetina. También se han propuesto los eutimizantes (carbamacepina y valproato) aunque sin resultados concluyentes. ? Terapia electroconvulsiva (TEC): Menos útil que en trastornos del estado de ánimo.Estrategias de asociación: La adición de benzodiacepinas a antipsicóticos ha demostrado utilidad en periodos agudos. Dosis en fase activa: 300-600mg/día según edad y condiciones físicas. Dosis en fase activa: 6-9 mg/día. efectos anticolinérgicos ni síntomas extrapiramidales (si a dosis mayores de las terapéuticas). La asociación con antidepresivos se plantea en el tratamiento de episodios depresivos e lo largo de la evolución. agresividad.

esquizofrénicas ni afectivas. y normalmente sólo se altera la percepción (alucinaciones) en delirios somáticos. con madres controladoras y hostiles o padres distantes. aislamiento.. y parece ser una entidad nosológica bien diferenciada.En la evaluación del cuadro psicótico hay que tener en cuenta una posible lesión orgánica o el consumo de sustancias. y deterioro similar al de las esquizofrenias paranoides. TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISITENTES O PARANOIA Kahlbaum (1863) fue el primero en utilizar el término paranoia. puede llevar al suicidio. con retraimiento. ansiedad y elaboración de sistemas delirantes como solución (Ej: expectativa de recibir trato sádico. Más frecuente en mujeres solteras. de contenido diverso y a veces plausible. porque rara vez solicitan ayuda médica..). TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Variedad de trastornos con ideas delirantes consolidadas durante bástate tiempo. parafrenia o esquizofrenia tardía. y delirio sensitivo de referencia. pero no hay conciencia de enfermedad. ? Manifestaciones clínicas : Inicio brusco o insidioso. Según CIE-10 son: Trastorno de las ideas delirantes persistentes.. Clerembault: El paciente cree que otra persona (generalmente importante).). El ánimo es coherente con el contenido del delirio. Incluye: -Trastorno de ideas delirantes: paranoia. La prevalencia es mucho menor que la de esquizofrenia. Síntoma paradójico: interpreta las negativas como pruebas de amor. Clasificación delos delirios por su contenido: -Erotomaníaco o s.Cotard. y otras lo mantiene en secreto. que no cumplen las pautas de un trastorno de ideas delirantes. distinta de la paranoia en que se acompaña de alucinaciones pero su curso no es deteriorante. y la demencia paranoide con comienzo similar al de la paranoia pero más precoz. está enamorada de él. que no son orgánicas. Koro. Muchos pacientes están casados y trabajan. Identificó también: la parafrenia.. Hay factores psicodinámicos y de la personalidad que pueden proporcionar una vulnerabilidad para el trastorno (suspicacia. son bien sistematizadas.psicóticos. disminuyen autoestima. con edad de inicio alrededor de los 40 años (aunque abarca de 18 a 90). desconfianza. cuadros involutivos delirantes y paranoia querulante. trastornos delirantes ni del estado de ánimo. -Otras teorías relacionan la desconfianza ante las relaciones interpersonales. La principal son las ideas delirantes: a diferencia de las esquizofrenia. ? Etiología: En el estudio de familiares de afectados no se ha concluido mayor incidencia de esquizofrenia. 52 . También es común el delirio en otros trastornos atípicos (s. ? Epidemiología: Difícil de constatar. celos e introversión): -Freud aportó la relación con el mecanismo de defensa de proyección. Incluye la dismorfofobia delirante. a diferencia de ésta. -Cameron expuso situaciones que generan frustración. pero con escaso o nulo deterioro. A veces le acosa. No hay datos concluyentes sobre su asociación a alteraciones del sistema límbico o los ganglios basales (factores biológicos). Amok. de predominio femenino. de las ideas delirantes inducidas. situaciones que aumentan celos. -Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. y Kraepelin llamó así a un trastorno delirante persistente sin alucinaciones ni deterioro de la personalidad. y con preservación del resto de las áreas de la personalidad. normalmente relacionado con situaciones estresantes sobre individuos predispuestos. en individuaos hipersensibles o con sentimientos de inferioridad. La capacidad de juicio está conservada en el resto de las áreas de su vida. esquizotípico. esquizoafectivo y trastornos psicóticos agudos y transitorios. Afecta = a ambos sexos. y se ha descrito relación con inmigración y nivel socioeconómico bajo. que viven solas y con escasos contactos sexuales.

pero se ha detectado mayor incidencia de alteraciones del ánimo en familiares. vigila a su pareja o incluso arremete. estrés agudo y síntomas típicos (alteración de conciencia. ? Epidemiología y etiopatogenia : Es poco común y afecta más a jóvenes (15-50 con promedio en los 30 años). paranoide. 53 . -Farmacoterapia: Los antipsicóticos son el tratamiento de elección.Puede realizarse analítica. Taimen los tipos persecutorio. pero aún hay pocos datos sobre los atípicos. enfermedades vasculares. -Celótípico: El paciente se centra en que su pareja le es infiel. vigilando los efectos secundarios. tiroides y paratiroides. perseguido. otros evolucionan a esquizofrenia y trastornos de ánimo. o disminuyen los síntomas. episodio corto. análisis de tóxicos. Huntington).. Son factores de buen pronóstico: inicio súbito antes de los 30 años. vigilado. -Inducidos por sustancias (fármacos y drogas). Debe explicarse el tratamiento al paciente e iniciarlo a dosis bajas (y progresivamente crecientes). suspenderlo e intentarlo con antidepresivos o estabilizadores del ánimo. uremia. aunque a veces se requiere hospitalización. folatos.. No enfrentar los delirios hasta que no aparezcan dudas sobre ellos en el paciente.Reticente a acudir al psiq uiatra(si va especialistas). presencia de factores precipitantes y buena adaptación social y laboral. borderline). narcisista. envenenado etc (o alguien cercano a él). en una mujer.-Megalomaníaco o de grandiosidad: El paciente cree ser importante o tener capacidades especiales no reconocidas. o sistema límbico (epilepsia. o en estados deficitarios (B12. y pueden agredir a quien “les perjudica”.). -Patología sistémica: encefalopatía hepática. -Psicoterapia: La terapia individual es útil (no así la de grupo) y mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico.. sistematizado y argumentado). trastornos afectivos. ? Tratamiento : Ambulatorio.. La etiología se desconoce. hipoglucemia. somatomorfos. erotomaníaco y somático. El paciente cree ser dañado. y una pequeña parte no cambia. infección. en algún ámbito.. ? Curso y pronóstico : El origen suele ser un factor psicosocial estresante. Si no hay beneficio. y se cree que entre los acontecimientos estresantes desencadenantes está el parto (psicosis puerperal). Administrar dosis bajas de mantenimiento. inseguros y a veces alcohólicos. SE han obtenido resultados con los clásicos como haloperidol o pimocida (sobre todo en los somáticos). TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS(TR:CICLOIDES) Cuadros con comienzo agudo (menos de 2 meses). TAC y EEG. -Demencias y delirium. TOC. afecto y psicomotilidad). esquizotípico. porfiria. tumores). deformidad. ? Diagnóstico diferencial : Con enfermedades médicas y neurológicas que produzcan esos síntomas (las áreas afectadas son los ganglios basales y el sistema límbico). Enfermedades médicas: -Patología de los ganglios basales (Parkinson. Pueden también aparecer en ausencias de desencadenantes y su curso es benigno (a diferencia de la esquizofrenia). -Somáticos o psicosis hipocondríaca monosintomática: El paciente cree tener una enfermedad. esquizofrenia. Otras enfermedades psiquiátricas: Simulación. La mitad se recuperan a largo plazo. Más frecuente en varones. Se han descrito mecanismos de afrontamiento inadecuado. Pueden interponer querellas (paranoia querulante) y demandas. -Persecutorio o de perjuicio: el más frecuente (puede ser muy elaborado. fragilidad del yo y posibilidad de una ventaja secundaria. tiamina. facticio y paranoide de la personalidad. mujeres y con trastorno previo de personalidad (histriónico.. -Enfermedades endocrinológicas: suprarrenales.

El litio. TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Y TRANSITORIO SIN ESPECIFICACIÓN (PSICOSIS REACTIVA BREVE) Incluye trastornos que no cumplen criterios de tr. sin evolucionar a otros trastornos. así como la combinación de éstos con antiepilépticos. delirios y estado de ánimo cambiantes. con inmovilidad. pero sin tratamiento farmacológico de mantenimiento (sólo 2 o 3 semanas después). placentera y estática (o como en la manía). Con tratamiento. con o sin neurolépticos. El dominante suele padecer esquizofrenia o un trastorno delirante crónico.Se conservan las acciones cotidianas. estos pacientes recuerdan el episodio como experiencia enriquecedora.Las experiencias vividas por el paciente son distintas de las de esquizofrénicos. -Psicosis de la motilidad: Se alternan fases hipercinética. con hipercinesias variadas. También se llama folie a deux o psicosis compartida. alguna enfermedad o minusvalía que acreciente su dependencia. ? Curso y pronóstico : En una anamnesis cuidadosa se puede descubrir pródromos de 30ª 50 días en estos trastornos cicloides. La evolución suele ser favorable. TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS Es raro. A diferencia del esquizofrénico. Se diagnostica cuando aparecen síntomas psicóticos en el paciente (sumiso) tras la relación prolongada con una persona que ya tenía unos similares (dominante. corta duración . afecto y psicomotricidad. ? Tratamiento : Responden favorablemente a la TEC. Puede haber paramnesias de reconocimiento (personas). expresión rígida y falta de reacción a la llamada. de la misma familia. Normalmente afecta a dos personas y en un 95% de los casos. que puede ser acelerado e incoherente (frecuente en fase agitada). Se tratan igual que los trastornos delirantes persistentes. Puede fluctuar e incluso convertirse en felicidad extrema (puede llegar a sensación de éxtasis o contacto con Dios). polimorfismo y labilidad de síntomas (cambian en horas). Mucha menor presencia de cuadros defectuales que en esquizofrenia. -Psicosis angustia-felicidad: La ansiedad aparece muy frecuentemente. -Psicosis confusional: Lo esencial es la alteración del pensamiento. ideas de autosuficiencia y autorreferencia. inquietud. logorrea. La recuperación suele ser total y la adaptación social buen. El cuadro es recordado como un sueño. normalmente acompañado de ideas de referencia o perjuicio. perplejidad (el estupor perplejo puede parecer una esquizofrenia catatónica). aunque hay que dar 6 o 7 sesiones para que no reaparezca. con insomnio.Riqueza. que es calmada. 3.? Sintomatología : 1. el episodio no suele durar más de 3 semanas.Alteración global y súbita (días) de la vida del paciente: conciencia. caso primario o principal). El ánimo suele ser alegre (diagnóstico diferencial con manía estuporosa) o angustiado con ideas de referencia o estar lentificado. Más frecuente en grupos socioeconómicos bajos y en mujeres. estructuradas en el cuadro global. Puede haber alucinaciones (auditivas y visuales). Los neurolépticos como clozapina también son eficaces (con menos efectos extrapiramidales que los clásicos). ? Manifestaciones clínicas : Alucinaciones. pero ha y tendencia a las repeticiones (más en la de motilidad) del episodio. y el sumiso. y acinética. pensamiento (delirios). En el estado inhibido puede haber estupor. Cicloide. diminuye las recurrencias. aunque puede recurrir. cambios de humor. que suele ser bipolar. mutismo. 2. alteración de conciencia e impulsividad que acaba dominándole. y también es útil la psicoterapia individual. y suele haber conciencia de enfermedad y mejor empatía con el terapeuta que en ésta. con o sin síntomas esquizofrénicos y con ideas delirantes o alucinaciones de inicio agudo en relación con estresantes. 54 .

y con personalidad más fuerte que el sumiso (frecuentemente tiene un trastorno mental. Ataques de 1 o 2 horas. -Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco: Síntomas esquizofrénicos y maníacos (en sus diferentes grados) en el mismo episodio de la enfermedad. desinhibición. alucinaciones auditivas. Es un estado disociativo. excitabilidad. aislada de influencias sociales.bipolares. ? Tratamiento : Asociación de neurolépticos (mejor los atípicos) y litio (mejora el pronóstico en los de tipo maníaco pero no en los de tipo depresivo). pero. Se cree que es de causa psicógena por factores culturales (tabúes sexuales). ? ? Diagnóstico diferencial: Con las mismas patologías que en esquizofrenia y tr. ? Piblokto o histeria ártica (Esquimales): en mujeres. irritación (y agresividad ocasional).. El síntoma principal son las ideas delirantes (normalmente hipocondríacas o persecutorias y dentro de lo posible) incuestionables e iguales a las del inductor. Los del tipo bipolar o maníaco. También síntomas esquizofrénicos con delirios extravagantes. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Trastorno de curso no deteriorante. lo olvida y parece normal. El tratamiento requiere la separación de ambas personas. ? Etiología : Grupo heterogéneo.Los factores etiológicos son psicosociales. precedido de un periodo de preocupación. pero frecuentemente se precisa además tratamiento antipsicótico. meditación o depresión leve. Tratamiento agudo de contención física y crónico del trastorno psicótico subyacente. otros trastornos afectivos y otros un trastorno distinto. romper el aislamiento social y tratar también al inductor.en el m ismo episodio. Se deben emplear terapias sociales y familiares. Curso y pronóstico : Intermedio entre esquizofrenia y tr. Si la manía se acentúa hay ideas delirantes de grandeza. disminución de las concentración y el sueño. ? Tipos clínicos : DSM-IV y CIE-10. tristeza. más inteligente. ? Koro (China y sudeste asiático): Idea delirante de que su pene encoge y puede penetrar en su abdomen causándole la muerte. Tras el ataque (que suele durar horas). Hipertimia y expansión. Son variables de mal pronóstico: deficiente ajuste premórbido. SÍNDROMES PSICÓTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA ? Amok (Malasia): Estado de violencia repentino y no provocado. -Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo: Síntomas esquizofrénicos y depresivos (inhibición psicomotora. no lo recuerda y suele suicidarse.). bipolares. insomnio. gritan. ideas de ruina. se rasgan la ropa y caminan por el hielo imitando a animales. pasividad. El dominante suele ser mayor. expresión del puente entre las dos grandes psicosis (esquizofrénica y maníaco depresiva)Algunos casos son realmente esquizofrenias.. sin precipitantes. 55 . con síntomas esquizofrénicos y afectivos simultáneos en el mismo episodio.hiperactividad.. Después del episodio. disminución del apetito.sociales y personalidades propensas. megalomaníacos y paranoides. anhedonia. mejor que los depresivos. precoz (adolescencia)y relacionado normalmente con algún estresante. Suelen vivir juntos o mantener una relación estrecha. además de antidepresivos en los de tipo depresivo. Inicio brusco. inicio insidioso y precoz. en que lloran. de personalidad o depresivo).. verborrea. síntomas esquizofrénicos negativos o deterioro predominantes e historia familiar de esquizofrenia.

? Fenómeno o psicosis autoscópica : El síntoma característico es la alucinación visual de parte o la totalidad del propio cuerpo. trastorno delirante crónico o depresión delirante. pero los hallazgos de bases neurobiológicas de enfermedades funcionales. Buena respuesta a antidepresivos. Es raro y no se conoce la causa aunque hay varias hipótesis: alteración de lóbulos parietotemporales y ciertas zonas de la corteza. El funcionamiento es normal hasta los 60 años y la personalidad premórbida no es esquizoide. insomne y angustiado. Se llamó delirio nihilista o de negación. triste. -En la anamnesis hay que prestar atención a factores que aumentan la vulnerabilidad a estos trastornos: edad. Se puede dar en el contexto de esquizofrenia. 13.. cuadro depresivo delirante o trastorno psicótico de causa orgánica. no implica riesgo de enfermedad psicótica. ? Síndrome de Cotard: Cuadro psicótico con ideas delirantes fe de pérdida de posesiones o falta de órganos. Habitualmente se da en el contexto de esquizofrenia. Los asociados a demencia tienen mayor duración y pero pronóstico. en que predomina el deterioro psicológico. molestias intestinales y náuseas. Responde al tratamiento de la enfermedad de base. En DSM-IV y CIE-10. Podría deberse a una disfunción neurobiológica de las áreas que relacionan las percepciones con el reconocimiento. hacen que esta división ya sea ficticia. se incluyen: 1. Es una despersonalización o trastorno del yo corporal. Los síntomas tienen poco significado clínico.Síndromes específicos: síndrome amnésico. que se percibe como en un espejo. depresión). y según al psicodinámica. 2. y se mantiene una distancia emocional al mismo. de personalidad y estado delirante orgánico. y antecedentes personales y familiares afectivos.Síndromes globales: delirium y demencias. Se da más en mujeres con defectos visuales y auditivos sobre los que asientan la alucinación y el delirio. los sentimientos negativos hacia sus familiares pueden desplazarse a los dobles in sentimientos de culpa. Los síntomas responden a neurolépticos pero si éste es el único se debe realizar una examen en busca de lesiones orgánicas. en capítulo 3. SÍNDROMES PSICÓTICOS ATÍPICOS ? Síndrome de Capgras (ilusión des sosies o ilusión de los dobles): El síntoma característico es creer que sus familiares y allegados han sido sustituidos por dobles. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD GENERAL. INTRODUCCIÓN Estos trastornos se han llamado orgánicos para diferenciarlos de los funcionales (esquizofrenia. sensibilidad visual y rasgos narcisistas sobre los que influyen el estrés o el cansancio. -En la exploración física y neurológica hay que observar: 56 . Psicosis alucinatoria crónica : Más cerca de los trastornos afectivos que de la esquizofrenia. abuso de drogas. Se inicia con anorexia. Finalmente manifiesta una conducta canibalística. Mínimo o nulo deterioro generalizado. transparente e imitando los movimientos de la persona. lesión cerebral previa. está temeroso de convertirse en wihtigo. personas con rica imaginación. DELIRIUM Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS. EVALUACIÓN DE PACIENTES CON TRASTORNOS COGNITIVOS O DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA Bases de la exploración física y psicopatológica. Investigar presencia de enfermedades médicas y la toma de fármacos.? Wihtigo (indios norteamericanos): El paciente cree haber sido convertido en un monstruo gigante que come carne humana. Características: presencia de un síndrome alucinatorio (auditivas y/o visuales) y delirante sin anomalías del desarrollo. trastorno de humor.

-Síntomas maniformes: Lesión en hemisferio derecho o lóbulo frontal. -Lesiones vasculares y ocupantes de espacio.. el paciente recuerda fragmentos de lo ocurrido.. -Alteraciones en el lenguaje: Disartria. Hay factores que predisponen al delirium. relativamente frecuente en enfermedades médicas.. consumo de alcohol y drogas o lesiones cerebrales. -Pérdida de la autocrítica. o abstinencia por alcohol y drogas. encefalopatías). como la edad avanzada. b)Cambio en funciones cognitivas (memoria. epilepsia. -Desorientación. PTH. -Alteraciones del pensamiento: incoherencia e ideas paranoides de referencia. privación de sueño. ? Manifestaciones clínicas : La principal es la alteración del nivel de conciencia. en la formación reticular (en el de etiología alcohólica están implicados la NA y el locus coeruleus). hiperestimulación sensorial. En demencias.. ecolalia. tics. neurosífilis. depresión. EM. tumores. endocrinas (alteraciones en insulina. chupeteo. -Solicitar pruebas complementarias en relación con la exploración. problemas de memoria. prensión. irritabilidad. pero son muy frecuentes las alteraciones cognitivas: atención. -Signos y síntomas neurológicos. Parkinson. No existen síntomas patognomónicos de estos trastornos. -Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones. c)Se presenta en un tiempo breve y fluctúa durante el día. Parkinson. -Ansiedad: Patología endocrina. mutismo. ojos (movimientos intrínsecos y extrínsecos. Se pueden presentar también: -Síntomas psicóticos: Alucinaciones (visuales. que fluctúa durante el día y empeora por la noche. hipoglucemia. esquizofrenia. de que la alteración es producto de una enfermedad médica. impulsividad..-Signos y síntomas: olfato (hiposmia o anosmia). -Alteraciones de la personalidad: En TCE. -Alteraciones del humor: Irritabilidad. autismo. como estrés. infecciones (cerebrales o extracerebrales). lenguaje) y alteraciones perceptivas sin demencia previa. afasias. intoxicaciones y síndromes de abstinencia. epilepsia. -Reflejos primitivos: succión. desorientación temporoespacial. orientación. y del sueño. nivel de conciencia. DELIRUM Síndrome con alteración aguda del nivel de conciencia. disprosodia (alteración de la melodía).. Criterios diagnósticos: a)Alteración de la conciencia y déficit de atención. -Causas metabólicas (uremia. intoxicación por sustancias. la orientación y la concentración.. interpretaciones erróneas y alucinaciones. coloración corneal. gustativas. lesiones frontales. y tras la remisión. efectos secundarios de fármacos y accidentes vasculares. temblor. El principal neurotransmisor implicado es Ach. TCE. -Hipoxia..). -Alergias y enfermedades autoinmunes (LES). reflejos.. efectos secundarios de antipsicóticos. alteraciones de memoria (sobre todo inmediata). 57 . cirea. agitación. Cushing y Addison)y nutricionales (déficits vitamínicos). hh tiroideas.. y otos que lo intensifican. ? Etiología : Las causas más frecuentes son: -Intoxicación por fármacos y drogas. terror. demencias. distonías. olfativas) y delirios. D)Demostración con historia y exploración. -Alteraciones del humor: ansiedad.. -Alteraciones del movimiento: acinesia. -Despesonalización o desrealización. Otras manifestaciones son: -Alteraciones de comportamiento: hiper o hipoactividad. labilidad. Se alteran durante el episodio.. mutismo.

En pacie ntes agitados. 58 . y familiares y objetos que ayuden a la orientación. Suele asociarse a encefalopatía de Wernicke (oftalmoplejia. ? Manifestaciones clínicas : El síntoma central es la incapacidad para aprender información nueva (amnesia anterógrada) y para recordar lo previamente aprendido (amnesia retrógrada). Pacientes con demencia pueden presentar delirium en las reagudizaciones. ? Etiología : Las estructuras relacionadas son el diencéfalo. Evitar fármacos con efecto anticolinérgico. -Medidas básicas :Reposo con luz suficiente. BZD. o placas de EM. es importante el control hidroelectrolítico y la administración de tiamina. y delirios más elaborados que en el delirium. También áreas e hiperactividad). Puede ser de corta (menos de 1 mes) o larga duración (más de 1 mes). que produce un trastorno en el funcionamiento del enfermo. los síntomas psicóticos (antipsicóticos clásicos o atípicos) y el insomnio (BZD de semivida corta. estado de alerta sin fluctuaciones durante el día. -Trastornos disociativos: Hay un factor estresante desencadenante. o progresión a coma y muerte. Los síntomas perduran hasta que cese la causa desencadenante (normalmente no más de 7 días). porque los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo. cirugía. apatía y pasividad. Conciencia conservada. intoxicación) o insidioso (tumor. Diagnóstico difícil si hay síntomas de deterioro cognitivo compatible con delirium o demencia. el lóbulo temporal medio. -Déficit de riego en territorio vertebro-basilar (amnesia global transitoria). -Síndrome de Korsakoff: Síndrome amnésico subagudo con componente nutricional (déficit tiamina) y metabólico.? Diagnóstico : Requiere una alteración del nivel de conciencia. Puede acompañarse de confusión aturdimiento y cambios de personalidad. tras periodos de abuso importante. cuerpos mamilares y amígdala. Remisión completa. -Tratamiento sintomático: Requieren tratamiento. hipocampo. siendo mayor la duración a mayor edad. hipoxia. relacionada con una enfermedad médica o por sustancias. Diagnóstico diferencial con: -Demencia: inicio más insidioso. accidentes vasculares. El inicio es brusco (TCE. -Encefalitis herpética (afectación de lóbulos temporales e hipocampo). se elegirá el fármaco según la causa. Evitarlas durante el día porque aumentan la desorientación). hipoglucemia. ? TRASTORNOS AMNÉSICOS Alteración de la memoria. pero la inquietud y el temor son síntomas prodrómicos. La memoria a corto plazo se afecta más que la inmediata y la memoria alargo plazo. -Lesiones generales como epilepsia. pero el hemisferio izquierdo es el más implicado. Evitar fenotiacinas en caso de insuficiencia hepática. -Trastorno psicóticos y manía: Más frecuentes las alucinaciones auditivas. Tratamiento : -Tratar la causa subyacente. La amnesia se debe normalmente a un lesión bilateral. como una pesadilla. Enfermedades que cursan con amnesia: -Intoxicación etílica crónica: Lagunas de memoria. terapia electroconvulsiva y TCE. ataxia y confusión). Mejoría tras 1 año de tratamiento (reposición de tiamina). Causas: -Déficit de tiamina. Se confirma con datos de laboratorio y EEG (lentificación generalizada de la actividad. que afecten a estas zonas. En lesiones frontales aparecen la confabulación y la apatía. Utilizar la menor cantidad de fármacos posible. ? Curso y pronóstico : El inicio es brusco. Al cesar recordará parte del cuadro. déficit nutricional). Se asocia a alta mortalidad. progresión a síndrome amnésico irreversible o demencia. Afectación de memoria reciente. sin enfermedad médica ni abuso de sustancias. fabulación. Tres formas de evolución. La rápida instauración de los síntomas en un paciente con enfermedad médica. -Tumores. No recuerdan lo ocurrido durante la intoxicación. En alcohólicos. y es típica la falta de conciencia de trastorno. TCE o abuso de sustancias alertan sobre este cuadro.

amnésico. que sea capaz de recordar (se recuerdan mejor los periodos más lejanos). Diagnóstico y diagnóstico diferencial : Hay síntomas característicos. mutismo. La amnesia postraumática comprende el tiempo transcurrido entre el TCE y la recuperación completa de la memoria (se prolonga si hay complicaciones o secuelas cognitivas). debidos a una enfermedad médica. ? Cambio de personalidad: Alteración del patrón de personalidad previo (labilidad. delirium (con alteración de conciencia). TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA GENERAL Los síntomas psiquiátricos son parte del síndrome de una enfermedad médica(lo muestran la historia y la exploración física) y requieren tratamiento específico. Se acompaña de otros signos neurológicos. -Amnesia global transitoria: Más frecuente en mayores de 65 años. -TCE: Frecuentemente amnesia retrógrada y del incidente. ? Epilepsia : Síndrome neurológico más frecuente. negativismo. -Envejecimiento normal: Menor repercusión social y ocupacional que s. Episodios de 6 a 24h. parietales y frontales (humor. -Terapia electroconvulsiva: Amnesia anterógrada (se resuelve en horas) y retrógrada. sin conciencia de trastorno.)debido a una enfermedad médica. ecolalia o ecopraxia.Tratamiento multidisciplinar (atención al tratamiento farmacológico –antidepresivos.-Accidentes vasculares cerebrales: Cuando afectan a hipotálamo y tálamo medio. Un 30-50% de los pacientes tienen alteraciones psiquiátricas (cambio de personalidad es el más frecuente). apraxia y agnosia). por aumento de efectos secundarios). que se deben a la enfermedad de base que la causa. y anterógrada. -EM: Asociadas placas temporales y diencefálicas. Diagnóstico diferencial: -Demencia (con afasia. agresividad. ? Trastorno catatónico: Síntomas catatónicos (inmovilidad o actividad excesiva sin propósito. Los déficits de memoria se resuelven en varios meses. e independiente de estímulos externos).La amnesia retrógrada comprende el tiempo entre el TCE y el periodo anterior a él. La rehabilitación debe iniciarse cuanto antes (según compromiso físico. HTA y migraña. Es frecuente la recuperación completa en epilepsia temporal. sección o anoxia del tejido cerebral (principal causa: accidentes de tráfico): -Agudos: Alteraciones del nivel de conciencia y de la memoria. -Trastornos disociativos (con desorientación autopsíquica y déficits selectivos de memoria). movimientos voluntarios peculiares. 59 . síntomas esquizofreniformes). situación laboral y apoyo social del paciente.. Relacionado con isquemia temporal y diencefálica. Déficit de memoria reciente. Se precisa ayuda del personal sanitario. Buen pronóstico si hay mejoría en la primera semana. antipsicóticos-. Gravedad y duración según traumatismo. ? Curso y pronóstico : Dependen de enfermedad subyacente. -Crónicos: Dependen de la gravedad del TCE (los leves no suelen provocarlos) y la personalidad. Los síntomas se deben a laceración. nivel educativo. desinhibición. o al efecto cerebral de las convulsiones. y los de la enfermedad acompañante (exploración física y pruebas de laboratorio). Se suelen asociar a lesiones temporales. y facticios (sin enfermedad médica y exploración incongruente). síntomas neuropsíquicos y soporte social). Se alteran memoria a corto y largo plazo (la inmediata es normal). estableciendo una alianza terapéutica y evitando la confrontación.. PATOLOGÍAS MEDICO-QUIRÚRGICAS CON SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA FRECUENTE ? TCE: Más frecuente en varones de 15-25 años. consumo de BZD y terapia EC. personalidad. ? Tratamiento : Tratamiento de la enfermedad que lo provoque.

Evoluciona a demencia. Afecta a lóbulos frontales. cambios de personalidad. cognitivas (dejâ vu. -Tanstornos paratiroideos: el hiperparatiroidismo cursa con hipercalcemia y debilidad muscular. papiledema. El hipoparatiroidismo cursa con hipocalcemia. Síntomas: alteraciones de conciencia. y la supresión brusca de los mismo. Hay alteraciones en LCR y signos neurológicos. El hipotiroidismo produce letargia.Las manifestaciones preictales en las crisis parciales complejas son: autónomas (rubor. irritabilidad. Más frecuente en la cincuentena. y muerte al año del diagnóstico. Primero hay síntomas conductuales y perceptivos y luego neurológicos (mioclonías. del estado de ánimo y percepción. síntomas psicóticos y depresivos. los síntomas pueden deberse al tratamiento. y el de glucocorticoides a euforia). depresión y alteraciones de memoria. -Otros: Meningitis crónica y toxoplasmosis (han aumentado con el SIDA). Los trastornos mentales están asociados a crisis parciales y son alteraciones perceptivas. -Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Enfermedad priónica con alteraciones de personalidad. emocionales. En el síndrome de Cushing hay importantes alteraciones del humor(el aumento de ACTH se asocia a depresión. -Encefalitis rábica: Ansiedad. Revierten con gluconato cálcico. Evolución a coma y muerte..irritabilidad. Epilepsia temporal). ataxia. fatigabilidad. perseveración. ansiedad o dosminución del nivel de conciencia (alteraciones intelectuales. demencia. trastornos depresivos. disartria. embotamiento de personalidad. según la localización (más frecuente en supratentoriales temporales o frontales). episodios similares o desmayos previos repetidos. -Trastornos suprarrenales: En la enfermedad de Addison ha y apatía. que es el síntoma más frecuente. signos extrapiramidales. agitación e hidrofobia.. irritabilidad. El tratamiento incluye anticonvulsivantes. -TBC cerebral: Ha aumentado con el SIDA. bajo ánimo. 60 . -Neurosífilis: A los 10-15 años de la primoinfección por Treponema. y tratamiento hormonal y de la depresión. psicofármacos (precaución con las interacciones). afectivas (miedo. hiperactividad. ? Tumores cerebrales: Junto a síntomas de hipertensión intracraneal aparecen los psiquiátricos. Después. signos neurológicos focales y psiquiátricos insidiosos. alteraciones de la personalidad.) o automatismos. y síntomas psicóticos (relacionado con el grado de compromiso metabólico. En periodos interictales hay alteraciones de personalidad (egocentrismo. En epilepsia temporal). psicoterapia y consejo familiar. jamais vu). coreoatetosis. Dosis altas o prolongadas de corticoides provocan trastornos maniformes. Pueden deberse a la enfermedad previa a un inadecuado tratamiento o a efectos secundarios del mismoEl diagnóstico puede ser difícil si la sintomatología psiquiátrica es muy florida y hay que sospechar en cuadro de delirium o psicótico de aparición brusca y sin antecedentes. delirium. y delirios de grandeza. -Panencefalitis esclerosante subaguda: En infancia y adolescencia (más envarones9 tras infección o vacuna de sarampión. En epilepsia temporal del hemisferio o dominante). alucinaciones olfativas. El control de la enfermedad mejora lo síntomas.). cognitivas (mayor cuanto más rápido es el crecimiento). En los paciente ya diagnosticados.. con cambios de personalidad (jocosidad e inadecuación a normas sociales). fatigabilidad. irritabilidad y alteraciones de personalidad. Es mortal. convulsiones. y cognitivos. ? ? Trastornos endocrinos : -Trastornos tiroideos: El hipertiroidismo produce inquietud. Infecciones intracraneales: -Encefalitis por herpes simple: Encefalitis focal más frecuente (frontal y temporal). irritabilidad. signos de encefalitis (conciencia) y meningitis (rigidez de nuca). apatía y síntomas cognitivos. Se trata con cortisona o derivados. alteraciones del comportamiento. memoria. crisis convulsivas y conductas psicóticas. síntomas endocrinológicos. del humor (depresivo o maníaco. irritabilidad. lentificación cognitiva (parece una demencia) y síntomas psicóticos 8casos graves). alteración del juicio y el autocuidado. -Abscesos cerebrales: Cefalea . Produce anosmia. Apatía. convulsiones). apatía. Diagnóstico con la historia clínica y pruebas de laboratorio. emocionales y de la atención si cronifican).. Además. distraibilidad. ataxia.

Deliruim y coma). psicóticos y delirium. torpeza. delirium y coma. Tema 15. Comportamiento hipomaníaco que puede dar delirium apático. del humor (depresión. Puede derivar a demencia. Wernicke-Korsakoff. apatía. -Otras alteraciones: Feocromocitoma (ansiedad y angustia). La demencia (más frecuente en ancianos) puede ser: 61 . acromegalia (apatía y faltad e iniciativa). hipomanía e hipertimia) y de personalidad (irritabilidad o apatía). s. Terapia sustitutiva hormonal. Se diferencia del estado confusional agudo (delirium) porque el estado de vigilia está intacto y hay una atención mas conservada. cefalea. somnolencia. El riesgo suicida aumenta en varones. alucinaciones. Raramente episodios psicóticos. manganeso (alteraciones neurológicas . plomo (encefalopatía con debilidad. ansiedad. polineuropatía motora y psicosis (tríada típica). arteritis temporal. impulsividad. que se recuperan al administrar B12. coma y muerte si no reciben tratamiento. 4. -Déficit de B12: Junto a anemia megaloblástica hay apatía. ? Trastornos inmunológicos : SIDA el más importante). En LES hay síntomas psiquiátricos al inicio y en la evolución: ansiedad (los más frecuentes). 2. depresión. depresión y delirium.labilidad emocional. 3. 16 y 17. Puede haber delirium. Demencia y otros trastornos cognitivos Llamamos demencia al compromiso de la función mental persistente adquirida con afectación de la memoria y al menos uno de: 1. Sjögren. Si hay alteración de la memoria y trastorno cognitivo de forma simultánea. psicosis y síntomas neurológicos). alucinaciones. Alteraciones neurológicas y cardiovasculares. labilidad emocional. ? Trastornos nutricionales: -Déficit de ácido nicotínico: Los síntomas psiquiátricos de la pelagra son apatía irritabilidad. insulinoma (agresividad y desinhibición). poliarteritis nodosa. delirium apático y coma. depresión. se diferencia de la amnesia que es un síndrome limitado a pérdida de memoria. etc. afasia apraxia agnosia alteración de la función ejecutiva Se diferencia del retraso mental porque es adquirido. falta de iniciativa e incluso déficit cognitivo. -Insuficiencia renal: Fatigabilidad. -Porfiria intermitente aguda: Dolor abdominal agudo (puede precipitarse por ingesta de sustancias). LES.. inicio antes de 30 años y corta evolución. cognitivas y de conducta. irritabilidad. ? Trastornos desmielinizantes: Alteraciones neurológicas. insomnio. insomnio. ? Tóxicos: Intoxicaciones por mercurio (depresión. taquipnea y dificultad de concentración. ? Trastornos metabólicos : -Insuficiencia hepática: Asterixis. alteraciones de conciencia y en EEG. En casos graves. hiperventilación. diabetes descompensada (delirium y coma). en el hipopituitarismo hay depresión. compulsiones. Las más frecuentes son EM y ELA. En EM hay alteraciones cognitivas (principalmente de memoria).-Trastornos pituitarios: Junto a síntomas de hipofunción glandular. Las psiquiátricas desaparecen a los 3 o 4 meses) talio (delirios paranoides y depresión). delirios y demencia. irritabilidad emocional. Contribuye al s. -Déficit de tiamina (B1): La causa principal es el consumo de alcohol.

3. Suele aparecer por encima de los 55 años aunque hay formas precoces de transmisión AD. 2. irritabilidad y labilidad emocional. 3. trastornos afectivos y del comportamiento. 4. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Trastorno degenerativo progresivo que afecta a neuronas de la corteza cerebral.1. 2. La afasia es mixta. delirios. lenguaje lento y pobre. progresiva (Alzheimer) Manifestaciones clínicas 1. Afasia. tratable sin la recuperación de la función intelectual 3. 4. desestructuración de la personalidad Deterioro en funciones intelectuales y en capacidades sociales. existe perseveración. Pensamiento Enlentecido y restringido a asuntos del pasado. 5. Tiene un comienzo gradual con afectación primeramente de memoria a corto plazo. Hay una exacerbación de los rasgos de la personalidad: pérdida de higiene personal. 5. ideas paranoides. 2. La agnosia refleja la incapacidad para reconocer personas u objetos. Criterios de demencia según cuestionario y pruebas neuropsicológicas Déficit en al menos dos áreas de función intelectual Empeoramiento progresivo de la memoria y funciones intelectuales No hay trastorno de la conciencia Comienzo entre 40-90 años 62 . deterioro de la memoria (amnesia) Es la manifestación mas importante. apraxia y agnosia Indican disfunción cortical. En etapas mas tardías llega a ser incoherente. Historia familiar Edad avanzada Síndrome de Down Traumatismo craneal Variante E-4 de la apolipoproteina Diagnóstico probable: 1. Síntomas psiquiátricos Alucinaciones. Los factores de riesgo son: 1. no hay alteración de la conciencia. modales… 3. reversible (hipotiroidea) 2. 5. la apraxia se manifiesta como una incapacidad para realizar tares motores con función sensorial y motora intactas. 4.

3. Confirmación histológica por biopsia Diagnóstico posible 1.Diagnóstico definitivo 1. 5. 5. agnosia o alteración de la actividad constructiva Criterio B: Signos neurológicos focales o pruebas de laboratorio que indiquen enfermedad vascular cerebral Criterio C : Déficit cognitivo Criterio D: Que no sea un delirium Los factores de riesgo son: HTA. Las alucinaciones son poco frecuentes (las visuales son mas frecuentes que las auditivas o mixtas). signo precoz Agnosia (signo tardío) La lectura. Dificultad para el aprendizaje de nueva información Mal recuerdo del material antiguo Déficit en la capacidad de construcción y visuoespacial Déficit en el calculo. presentación o evolución de una enfermedad con síntomas de demencia sin otra explicación 2. El suicidio es raro mientras que los episodios depresivos y de ansiedad son mas comunes. 6. robo. flacidez emocional. DM. Síndrome clínico característico 2. 2. 3. 2. DEMENCIA VASCULAR Se requiere: Criterio A : Deterioro de la memoria y afasia. Enfermedad que no se considera causa del síndrome de demencia 3. enfermedad valvular. … 63 . Variaciones en inicio. agnosia y comportamiento sexual alterado Las ideas delirantes son frecuentes (infidelidad. 6. Lo más frecuente es la tendencia hacia la pasividad. 4. abstracción y juicio Apraxia. persecución o huésped fantasma en el síndrome de Capgras) y suelen aparecer en periodos intermedios de la enfermedad. Deficiencia cognitiva progresiva sin otro trastorno cerebral Clínica 1. Alteraciones de la personalidad. apatía… Ilusiones Cambios en el humor Alteraciones del sueño y apetito Trastorno de la actividad psicomotora Síndrome de Klüver-Bucy: Hiperoralidad. 8. 4. función motora y sensorial se mantienen conservadas mas tiempo Las causas de muerte son: ? Neumonía por aspiración ? Infección urinaria y sepsis ? Enfermedad concomitante Alteraciones psiquiátricas 1. 7. IC. apraxia.

1. Demencia multiinfarto Es el tipo mas frecuente de demencia vascular. debilidad… Manifestaciones tardías . ? 3. La clínica es similar a la demencia ñultiinfarto (las primeras manifestaciones afectan a actividad mental) y tiene un curso fluctuante 4. incontinecia….Lesión de lóbulo F y P .Afasia . amimia…) .Alteraciones de la marcha . Lesiones cerebrales en puntos estratégicos que dan lugar a alteraciones de la actividad mental y conducta del individuo. Demencia vascular mixta cortical-subcortical 5.Apraxia .Amnesia y déficit en coordinación visuomotora. Suele afectar a varones por encima de los 50 años y con antecedentes de episodios isquémicos y episodios de focalidad neurológica. Para hacer el diagnóstico se requiere la presencia de leucoaraiosis + demencia (enfermedad de Binswanger).Coma. Sigue un curso progresivo evolucionando a déficit cognitivos graves (tipo según localización de la lesión) ? Infartos subcorticales .Alucinosis .Mutismo. es un deterioro neuropsicológico en estados avanzados por acción del VIH sobre el cerebro. Demencia postapopléjica Demencia postinfarto. Los factores que predicen el desarrollo de la demencia: 64 .Disfunción cognitiva global . afasia y amnesia . Encefalopatía arteriosclerótica Desmieliniazación de la sustancia blanca periventricular. Es un trastorno mixto corticosubcorticual Manifestaciones iniciales Pérdida de memoria Dificultad en la concentración y comprensión Apatía y humor depresivo Agitación y síndromes psicóticos Temblor. Múltiples infartos en distintas áreas cerebrales. Otras sin especificación DEMENCIA-SIDA Demencia asociada al VIH.Parálisis pseudobulbar (disfagia. 2.Enlentecimiento psicomontriculartor y disminución de la atención-concentración . risas y llantos forzados) Infarto cortical . Tiene una gran repercusión sobre la calidad de vida y empeora el pronóstico.Alteraciones motoras (marcha inestable.

Esta obstrucción puede ser no comunicante (cefalea. fluctuación del estado mental. 65 . Enfermedad de Huntington Enfermedad degenerativa AD que afecta al estriado. rigidez y temblor de reposo.…). psicosis esquizofreniforme y un gran riesgo de suicidio.… Los neurolépticos empeoran el cuadro. Parálisis supranuclear progresiva ? Paresia supranuclear de la mirad ? Parálisis pseudobulbar ? Rigidez axial ? Demencia ? Clínica similar a casos anteriores DEMENCIA HIDROCEFÁLICA La hidrocefalia puede deberse a una pérdida de tejido cerebral (Alzheimer y demencia vascular) o a una obstrucción. después aparecen síntomas como: alteraciones afectivas(apatía. La demencia suele ser el comienzo de la enfermedad (disminución de la atención. Hay una alteración de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria además de alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres. los síntomas son similares pero mas atenuados. Puede evolucionar a demencia o revertir. habilidad visuoespacial y flexibilidad mental). ideas delirantes.…. 4. alteración visuoespacial. Mielopatía asociada a VIH-1 En estados avanzados hay una afectación de la médula ósea: paraparesia espástica con afectación predominante de las columnas posteriores. confusión y oftalmoplejía) o comunicante (demencia con PIC normal o hidrocefalia normotensiva). alteraciones del humor. 2. memoria. Puede que sea una variación del Alzheimer.- Anemia Disminución del índice de masa muscular Edad avanzada Síndrome constitucional antes del diagnóstico 1. labilidad. 2. demencia progresiva. demencia progresiva y trastornos neuropsicológicos. DEMENCIAS ASOCIADAS A DISFUNCION EXTRAPIRAMIDAL 1.(suelen deberse a la medicación) 3. irritabilidad. Demencia con cuerpos de Lewy Existe parkinsonismo. Se caracteriza por la tríada de: corea. alucinaciones visuales. Complejo cognitivo motor Pacientes con afectación cognitiva no tan grave como la demencia. depresión. Dentro de las alteraciones psiquiátricas encontramos: ? Demencia subcortical (déficit de memoria. Enfermedad de Parkinson Se caracteriza por la tríada de: bradicinesia. disfunción ejecutiva y bradifrenia) ? Depresión ? Ansiedad ? Alucinaciones.

las dos zonas).La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la tríada: demencia. Las causas son diversas: hemorragia subaracnoidea.…) o síntomas de inhibición (restricción social y emocional). meningitis. alteración de la marcha e incontinencia. mareos. el paciente no puede evitar utilizar los objetos que tiene a mano. risa fácil. evolucionando finalmente a la demencia.). Un signo típico de la conducta es la utilización de objetos. orina y LCR (cuando hay sospecha de infección del SNC o jóvenes con demencia progresiva).. comportamiento social. Exploración Física Debe incluir exploración neurológica buscando la localidad y signos característicos de las encefalopatías difusas. Permite detectar defectos de las funciones superiores. Puede haber síntomas de desinhibición social (falta de preocupación por acciones cometidas.. Después aparecen alteraciones de la memoria y de otras áreas cognitivas. Estudio neuropsicológico Se basa en conceptos neurobiológicos y neurofuncionales.Problemas cognitivos y síntomas psiquiátricos . No hay alteración de la capacidad visuoespacial y no existe apraxia constructiva. encefalitis. Historia clínica .AP y AF de demencia . 3. Hay déficit de m emoria pero las gnosias .Síntomas neurológicos 2. ? Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) ? Test del informador ? Escala de isquemia de Hachinsky ? Test de Pfeiffer ? Test del dibujo del reloj 4. Procedimientos especiales Invasivos ? Cisternograma 66 . Coexisten también disfunciones neurológicas. EVALUACION DE LA DEMENCIA 1. Aparece a partir de los 60a) Se producen cambios en la personalidad. Un signo precoz es la aparición de extinción sensitiva (el paciente con los ojos cerrados no reconoce al ser tocado en dos partes de su cuerpo. ENFERMEDAD POR PRIONES Se producen unos pródromos breves e inespecíficos con cambios de personalidad. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL Trastornos progresivos que afectan a lóbulo F y T. 5. Pueden ser idiopático o por enfermedad de pick (AD. afectividad y deterioro intelectual. astenia y cefalea. el cálculo y la orientación se conservan. Estudios de laboratorio Sangre.

Velocidad de ejecución En dc no hay alteración. en la dc no es capaz. percepción. Es el caso de la enfermedad de Parkinson y la parálisis supranuclear progresiva. cálculo y distintas praxias. agnosia. La demencia subcortical se debe a alteraciones en los ganglios basales. La demencia cortical se debe a alteraciones en la corteza de hemisferios cerebrales y superficie medial de lóbulo T. 2. esquizofrenia. Magnitud del deterioro En dc aparece precozmente y de forma intensa. acalculia y apraxia. En la dsc es menos intenso y aparece en etapas avanzadas. motivación. alcohol. 67 . aprendizaje. En la dsc encontramos un retraso psicomotor. 4.) Lo más importante es la diferencia entre demencia cortical (dc) y subcortical (dsc). Memoria de fijación En dsc es capaz de recordar con pistas y claves. sus manifestaciones son: enlentecimiento psicomotor. 3. de Niemann-Pick.…) Infección y/o fiebre Anoxia Déficit de vitaminas Trastornos del SNC B. Memoria En dsc no responden a lo que se les pregunta. El patrón subcortical se caracteriza por: alteración del humor.. déficit de memoria. Demencias reversibles ? ? ? ? ? ? Psiquiátricas (depresión. Es el caso del Alzheimer y la enfermedad de Pick. trastornos afectivos y emocionales. Demencias irreversibles ? ? ? ? ? Degenerativas (corticales y subcorticales) Vascular Infección (ECJ) Desconocidas Enfermedad metabólica hereditaria (E. Para diferenciar una demencia de otra se recurren a índices neuropsicológicos: 1. pero lo hacen si se le facilitan pistas o claves.. sus manifestaciones son: afasia. de Gaucher.? ? Angiografía Biopsia cerebral No invasivos ? EEG ? Rx craneal ? TC (más usado) ? RM ? PET (dgto precoz Alzheimer) y SPECT DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A. El patrón cortical se caracteriza por: alteración del lenguaje. cosa que no ocurre en la dc (no responden ni con pistas).…) Tóxicas (drogas. tálamo y estructuras centroencefélicas. amnesia. atención y el estado de alerta. E.

Depresión Manifestación muy importante de la dsc. En la dsc se afecta primero la capacidad para utilizar mapas. Indiferencia o conducta desinhibida en dc. En la ds estas alteraciones son mínimas. de la memoria. 5. de la capacidad de cálculo o de las habilidades motoras PSEUDODEMENCIAS Trastornos psiquiátricos funcionales que se parecen a la demencia. en la dsc al deterioro intelectual se suman alteraciones de la personalidad. En la dsc encontramos: trasts del lenguaje (disartria). 7. 6. 68 . Es infrec en dc. Conclusiones: ? Independencia entre dc y dsc ? La clínica de la dsc se produce por déficit funcional del estriado y tálamo. la gravedad de la demencia es mayor que la observada en aquellos con dsc (en este caso hay cuadros delirantes complejos y estructurados). 3. aunque encontramos un aumento del tono muscular. especialmente la pseudodemencia depresiva. Motricidad En dc se alteran más las funciones corticales superiores que el examen neurológico. En el 90% de los enfermos de Parkinson y también en la enfermedad de Huntington. de la postura. Psicosis Pacientes con delirio con dc. Si aparecen a temprana edad suelen ser reversibles mientras que en trastornos depresivos de inicio tardío el déficit puede ser irreversible. de la velocidad de las acciones y presencia de movimientos involuntarios.5. del reconocimiento perceptivo. En la dc la actividad sc no se modifica y la actividad cortical se encuentra disminuida ? En la dsc existe una alteración del estado de alerta. A nivel de aspectos neuropsiquiátricos. Personalidad Inercia y apatía en dsc. humor y juicio. 8. Función visuoespacial En la dc la manipulación y construcción de objetos se afecta pronto. Pseudodemencia depresiva Pacientes depresivos que en periodo de agudización de su enfermedad presenta un déficit cognitivo. Si un paciente presenta un trastorno afectivo y deterioro cognitivo puede ser: a. Lenguaje En la dc existe un flujo verbal parafásico con anomia y grado variable de comprensión del lenguaje oral. 2. En la dsc no hay gradiente temporal. de la marcha. ende no se ha visto 4. Memoria de evocación En la dc existe un gradiente temporal (se olvida primero lo más cercano). de la motivación o el humor ? En la dc hay una alteración del lenguaje. Manía En dsc. Pensamiento En ambas está limitado el pensamiento abstracto y capacidad para categorizar. En la dsc no hay anomia y hay comprensión del lenguaje hablado. del tono muscular. 1. de la atención.

En cambio. En fases avanzadas el tono afectivo de los dementes es plano e inestable. y no evoluciona a deterioro neuropsicológico más global. En esta pseuodemencia hay una pérdida de memoria de acontecimientos cercanos y lejanos y especialmente de acontecimientos con especial significado emotivo (en la demencia la memoria reciente está más alterada). En la demencia no hay conciencia de las limitaciones. alteraciones metabólicas. El paciente se queja de sus limitaciones cognitivas y el bajo rendimiento y disminuye el interés por las personas y disposición a reaccionar socialmente. en pacientes con demencia los familiares no son conscientes del trastorno hasta que ha pasado bastante tiempo. Pseudodemencia depresiva ISRS y nortriptilina en ancianos (evitar hipotensión ortostática y bloqueo colinérgico). La atención y la concentración se encuentran limitadas. Estados confusionales En pacientes de edad avanzada y con múltiples enfermedades somáticas. Trastorno cognitivo farmacoinducido Provocan episodios confusionales: ? ATC ? Algún neuroléptico ? Algún antihistamínico ? Quinidina ? Biperideno Manifestaciones clínicas de la pseudodemencia depresiva La familia lo percibe como un trastorno limitado. aunque ocurra al servicio de la vivencia depresiva. Los FR: Fármacos. En los dementes existe una perseverancia y acortamiento del arco intencional Tratamiento a. En la pseudodemencia se piensa de forma lógica y orientada a un fin. con afectación preferente de la memoria reciente. a diferencia de la pseudodemencia donde hay disociación de las alteraciones cognitivas (escasas) y las alteraciones del comportamiento (muy marcadas). c. hipoxia. 69 . a diferencia de la demencia que es mg.… d.b. Es bg. trastornos neurológicos. Demencia intercalada Evitar los efectos anticolinérgicos ? ISRS ? Trazodona ? Nortriptilina ? Psicoestimulantes a dosis bajas ? TEC (si fármaco contraindicado o mal tolerado) b. alcoholismo. infección. Las alteraciones del comportamiento concuerdan en general con el grado de las limitaciones cognitivas. DETERIORO COGNITIVO DEL ANCIANO Trastornos amnésicos frecuentes en ancianos. Hay una rápida progresión de los síntomas. Demencia intercalada La depresión suele preceder en su aparición a la deme ncia.

. sobre la enfermedad y su tto.… TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS Psicoterapia y tratamiento psicosocial específico ? ? ? ? Orientada a la conducta (eliminar conductas problemáticas: agresividad.) Orientada a la emoción (estimular memoria y estado de ánimo) Orientada a la cognición (entrenamiento de capacidades) Orientada a la estimulación (actividades recreativas.…) Tratamiento farmacológico y somático A Tratamiento para la pérdida cognitiva y funcional ? Inhibidores de la colinesterasa Donecepilo y rivastigmina. ? Antidepresivos ISRS (no en demencia con síntomas parkinsonianos porque aumentan la rigidez y el temblor) Venlafaxina (no tiene efecto colinérgico) No usar tricíclicos ni heterocíclicos salvo en la demencia con síntomas parkinsonianos Nefazodona y mirtazapuna tienen efecto sedante e inductor del sueño ? TEC (riesgo de delirium y pérdida de memoria) Asesoramiento y apoyo familiar En cuestiones económicas. ? AINEs (disminuyen componente inflamatorio del Alzheimer pero no está claro) B Tratamiento para síntomas psiquiátricos ? Antipsicóticos Tratamiento de los síntomas psicóticos en la demencia.TRASTORNOS AMNÉSICOS Incapacidad para recordar y aprender nueva información. gritos. legales. ? BDZ Menos eficaces que los antipsicóticos. Son secundarios a enfermedades médicas o cerebrales primarias. abuso de sustancias. Se usan el loracepam y oxacepam. pero tiene efectos secundarios colinérgicos. ? Antioxidantes como la vit E (un exceso provoca alteraciones de la coagulación y síncopes) ? IMAO Selegilina (IMAO-B). Aumentan biodisponibilidad de Ach en pacientes de Alzheimer..… ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LAS EPILEPSIAS ALTERACIONES PSÍQUICAS QUE APARECEN A LO LARGO DE UNA CRISIS 70 . Mejor los atípicos por tener menos efectos extrapiramidales. artísticas. Tratamiento en el Parkinson y el Alzheimer.

recurrente y estereotipado con alteración del nivel de conciencia. alteraciones cognitivas.… Aparecen cuando se afectan estructuras límbicas o del lóbulo T. cuanto más se prolongue el estado confusional el riesgo es mayor).1 Periodo preictal Irritabilidad y disforia 2 Etapa ictal A Crisis parciales con manifestaciones psíquicas Ilusiones sensoriales. Existen además mioclonías de párpados y manos y automatismos faciales y manuales. B Status epiléptico de pequeño mal Reducción del nivel de conciencia dando lugar a un ligero déficit cognitivo o a un estado similar al estupor en casos graves. Cualquier trastorno psiquiátrico puede acompañar a la epilepsia: En niños: ? Trastornos neuróticos ? Conductas antisociales ? Trastornos mixtos ? Trastornos psicóticos (excepcional) En adultos: ? Trastornos de personalidad ? Neurosis 71 . 3 Período postictal Hay una reducción del nivel de conciencia con aparición de conductas automáticas o estados confusionales en casos graves. un carácter transitorio. alteraciones del ánimo. automatismos. alucinaciones. C Status epiléptico de las crisis parciales complejas Son descargas en el lóbulo T que dan lugar a una disminución del nivel de conciencia. en este caso el conjunto de síntomas psicológicos es muy amplio: ? Ilusiones sensoriales ? Ilusiones agnósicas o no perceptivas ? Alucinaciones ? Sintomatología cognitiva que puede ser ideacional (disfasia. para reconocer la naturaleza epiléptica se busca una presentación brusca. miedo. pensamiento forzado) o dismnésica (fnos de ya visto o ya vivido) Estos síntomas también aparecen en las psicosis funcionales. ALTERACIONES PSÍQUICAS NO RELACIONADAS TEMPORALMENTE CON LAS CRISIS Son alteraciones interepisódicas o interictales. No hay alteración de la conciencia. Pueden existir crisis originadas en diferentes focos que acaban generalizándose. Suele haber una recuperación completa. ansiedad. La conducta automática aparece generalmente en relación con focos epilépticos T. alucinaciones y automatismos. Existen automatismos que aparecen cuando el episodio epiléptico ya se ha terminado (en relación con el bajo nivel de conciencia.

18. existen múltiples factores etiológicos en la morbilidad psiquiátrica.517 MILLONES. Existe sintomatología afectiva. PSICOSIS INTEREPISÓDICAS Se mantiene el nivel de conciencia a diferencia de los episodios psicóticos en el curso de una crisis. 2.000 DEPENDENCIAS CON UN COSTE DE 637.? ? ? Psicosis Disfunción sexual Demencia El riesgo de presentar alteraciones psicológicas es mayor en niños que sufren epilepsia. En adultos no está tan claro. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL 1. A episodios psicóticos breves Duran semanas o meses y remiten sin dejar secuelas B Estados afectivos o subafectivos Se prolongan a lo largo de meses hasta la desaparición de los síntomas. esquizoafectiva y esquizofrénica.-EPIDEMIOLOGÍA CONSUMO POR HABITANTE/AÑO: 9-10 LITROS 60’7% 12’9% 9’3% 2’7% 36’3% 29’8% DE LA POBLACION ENTRE 15-65 AÑOS CONSUME CONSUMO DIARIO SE HA EMBRIAGADO ALGUNA VEZ EN EL ULTIMO AÑO BEBEDORES DE RIESGO CONSUMO CERVEZA CONSUMO VINO DE LUNES A VIERNES CERVEZA Y VINO FINES DE SEMANA COMBINADOS 10% DE LA POBLACION ESPAÑOLA PROBLEMAS DE ALCOHOL SE ATIENDEN ANUALMENTE 34. Los episodios suelen reagudizarse periódicamente. C Psicosis crónicas Perfil clínico similar a la esquizofrenia (la más frecuente es la forma paranoide). aunque existen diferencias: ? Delirios de contenido paranoide o místico ? Alucinaciones visuales de contenido místico ? Estados de conciencia similar a la ensoñación ? Afectividad más conservada que en la esquizofrenia ? Curso más bg con menos deterioro social y de la personalidad ? No hay rasgos de personalidad esquizoide ni hay un fondo genético de la enfermedad Es una esquizofrenia sintomática que aparece a consecuencia de la alteración funcional que sufre el lóbulo T.-CONCEPTOS BÁSICOS a) CÁLCULO DEL CONSUMO 72 .

VALORA NO SOLO LAS CONSECUENCIAS FISICAS SINO TAMBIÉN FAMILIARES. 3.FACTORES HEREDITARIOS 73 .?VOLUMEN EN CM3 DE ALCOHOL PURO = VOLUMEN TOTAL DE BEBIDA CONSUMIDA X GRADUACION 100 ? PARA HALLAR LOS GRAMOS DEL ALCOHOL PURO: MULTIPLICAR X 0’8 (PESO ESPECIFICO) b) CONSUMO DE RIESGO: ? ? ? CONCEPTO DIFICIL DE CALCULAR DEPENDE DEL RIESGO QUE SE ESTE EVALUANDO EN GENERAL: LIMITE EN EUROPA: 40 GR/D VARON 24 GR/D MUJER LIMITE EN EEUU: 60GR/D VARON 40GR/D MUJER ? CONSUMO DE RIESGO CUANDO ES SUPERIOR A 80 GR/D c) CONSUMO PERJUDICIAL: CONCEPTO INTRODUCIDO POR LA CIE 10. e) DEPENDENCIA: GRUPO DE SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y FISIOLÓGICOS QUE INDICAN QUE EL SUJETO HA PERDIDO EL CONTROL SOBRE EL USO DEL ALCOHOL Y SIGUE BEBIENDO A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS.-FACTORES ETIOLÓGICOS NEUROBIOLOGÍA: DOS TIPOS DE FENÓMENOS CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA: ? LA RELACIONADA CON EL SISTEMA DE RECOMPENSA: LAS QUE ACTUAN SOBRE EL REFUERZO POSITIVO (BEBER PARA SENTIRSE BIEN) ? LA QUE IMPLICA OTROS SISTEMAS DE FORMA QUE EL CONSUMO DE ALCOHOL SE COMPORTA COMO UN REFUERZO NEGATIVO (BEBER PARA EVITAR LA ABSTINENECIA) VULNERABILIDAD GENETICA: EL ALCOHOLISMO TIENE UN CIERTO CARÁCTER FAMILIAR PERO NO SE HAN DISTINGUIDO ENTRE: . LABORALES Y SOCIALES d) ABUSO DEL ALCOHOL: DSM-IV PATRON DESADAPTATIVO DE CONSUMO DE ALCOHOL QUE CONLLEVA DETERIORO SIGNIFICATIVO DE LAS OBLIGACIONES PERSONALES.

.TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD FACTORES AMBIENTALES: 1.- FACTORES EDUCACIONALES FACTORES DE INTEGRACIÓN GEMELOS APUNTAN HACIA LA EXISTENCIA DEL SEÑALAN LA PRESENCIA DE DOS FACTORES ESTUDIOS REALIZADOS EN FACTOR GENÉTICO ESTUDIOS DE ADOPCION GENÉTICOS: 1.RELACIÓN CON DEPENDENCIA 2.A LO LARGO DEL TRACTO DIGESTIVO .-EFECTOS DEL ALCOHOL ABSORCIÓN: ....FACTORES QUE DIFICULTAN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO .MÁXIMO NIVEL DE ETANOL EN SANGRE ENTRE 30’ Y 90’ TRAS EL CONSUMO METABOLISMO Y ELIMINACIÓN EL 90% SE METABOLIZA POR OXIDACIÓN EN EL HIGADO: ETANOL Oxidación en el hepatocito ACETALDEHIDO Oxidación mitocondrial ACETATO ACETIL CoA SNC: ? ETANOL: DEPRESOR DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA EN EL SNC ? TOLERANCIA CRUZADA A OTROS DEPRESORES DEL SNC 74 .EL GRADO DE ABSORCIÓN VARIA SEGÚN: .EL TRASTORNO ANTISOCIAL TIENE 20 VECES MÁS RIESGO DE GENERAR DEPENDENCIA . MENOS CONSUMO SOCIAL: PUBLICIDAD FISICOS: NUMERO DE LOCALES Y AMPLITUD DE HORARIOS 2.EXISTENCIA DE ALIMENTO .ALGUNOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD .LOS QUE AUMENTAN LA DISPONIBILIDAD DEL ALCOHOL: A) B) C) ECONOMICOS: A MAYOR PRECIO.LOS QUE AUMENTAN LA VULNERABILIDAD DEL INDIVIDUO: A) B) C) CLASE SOCIAL: DIFERENTES PATRONES DE CONSUMO PERMISIVIDAD CULTURAL APRENDIZAJE FAMILIAR 4.RELACIÓN CON DE LA PERSONALIDAD LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO DE ABUSO O LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO ANTISOCIAL FACTORES PSICOLOGICOS: .

.RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS . LOS CAMBIOS BIOQUIMICOS PERMANECEN ? LA INGESTA CRÓNICA SE RELACIONA A NIVEL DEL SN CON: .SINDROME DE WERNICKE Y KORSAKOFF .-CLÍNICA: INTOXICACIÓN: ? SINTOMATOLOGÍA ESENCIAL: DESADAPTACION CONDUCTUAL POR ALTERACIÓN CAPACIDAD JUICIO) ? SIGNOS FISIOLÓGICOS: -RUBOR FACIAL -LENGUAJE INCORRECTO (FARFULLANTE) -MARCHA INESTABLE -NISTAGMUS -INCOORDINACIÓN ? SIGNOS PSICOLÓGICOS: -LOCUACIDAD -DETERIORO DE LA ATENCIÓN 75 INGESTA RECIENTE (AGRESIVIDAD. (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO) ? TALLA BAJA PERSISTENTE ? MICROCEFALIA ? DISMORFIA FACIAL ? RETRASO MENTAL FRECUENTE ? HIPERACTIVIDAD Y ALTERACION DE LA COORDINACION OTROS EFECTOS: ? ? ? ? DISMINUCIÓN CONTRACTILIDAD CARDÍACA VASODILATACIÓN PERIFÉRICA CONSUMO CRÓNICO RESPONSABLE DEL 20 – 30% DE HTA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA.? LOS EFECTOS EN EL SNC SON PROPORCIONALES A LA CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA ? UNA VEZ ADAPTADA LA CÉLULA NEURONAL AL ETANOL.DEMENCIA .I.CUADRO DEGENERATIVO CEREBRAL .ALTERACION DEL RITMO DEL SUEÑO APARATO DIGESTIVO: ? AUMENTO SECRECIÓN DE ÁCIDO Y GASTRINA: ESOFAGITIS Y GASTRITIS ? ACUMULACIÓN DE DEPÓSITOS GRASOS EN HÍGADO: ESTEATOSIS ? CIRROSIS HEPÁTICA ? PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA EFECTOS TERATOGÉNICOS: ? SINDROME ALCOHÓLICO – FETAL: DE 1/300 A 1/2000 RN (EL ALCOHOL ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA) ? C.NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS . MEGALOBLÁSTICA 5.R.

CONVULSIONES (A VECES) ALUCINOSIS ALCOHÓLICA: 76 .DELIRIO OCUPACIONAL . DEPRIVATIVAS) DELIRIUM TREMENS: ? ENCEFALOPATÍA POR CONSUMO PROLONGADO ? APARICIÓN ENTRE 2 Y 4 DÍAS DESPUÉS DE SUPRIMIR LA INGESTA ? SÍNTOMAS PREVIOS: . ? AGITACIÓN ? CONFUSIÓN ? DESORIENTACIÓN ? PATOLOGÍA BASE DE TIPO EPILÉPTICO E HISTRIÓNICO ABSTINENCIA: REDUCCIÓN O SUPRESIÓN DE UNA INGESTA MANTENIDA TEMBLOR DE MANOS. VÓMITOS .TEMBLOR . HTA.ANSIEDAD . SUDORACIÓN) ANSIEDAD ANIMO DEPRIMIDO IRRITABILIDAD CEFALEAS SEQUEDAD DE BOCA CRISIS EPILÉPTICAS (C.DESHIDRATACIÓN.-IRRITABILIDAD -EUFORIA O DEPRESIÓN -LABILIDAD EMOCIONAL -SUSPICACIA -DESINHIBICIÓN ? COMPLICACIONES: -ACCIDENTES DE TRÁFICO -CRIMINALIDAD INTOXICACION IDIOSINCRÁSICA: CAMBIO CONDUCTUAL NOTABLE TRAS UNA INGESTA DE ALCOHOL EN CANTIDAD QUE HABITUALMENTE NO INTOXICA.HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA . AGITACIÓN . LENGUA Y PÁRPADOS NÁUSEAS Y VÓMITOS INSOMNIO INQUIETUD HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA (TAQUICARDIA.ALUCINACIONES VISUALES (MICROZOOPSIAS) .DESORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL .INSOMNIO DE CONCILIACIÓN ? SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS: .ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA .NÁUSEAS. FIEBRE .INQUIETUD.

- EVIDENCIA DE CONSUMO PROLONGADO DE ALCOHOL ALUCINACIONES ESPECIALMENTE AUDITIVAS CON EMOCIONAL ACORDE NO ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DURACIÓN DE VARIAS SEMANAS RESPUESTA TRASTORNO DELIRANTE ALCOHÓLICO: EVIDENCIA DE CONSUMO IDEAS DELIRANTES.REPERCUSIONES ORGANICAS DEL HÁBITO .COCIENTE GOT/GPT MAYOR DE 1 .-MARCADORES BIOLÓGICOS DIRECTOS: .CONCENTRACIÓN DE ALCOHOL EN SANGRE .AUMENTO DE TRANSFERRINA DEFICIENTE EN CARBOHIDRATOS (SE ALTERA CON CONSUMOS SUPERIORES A 80 GR/D) INDIRECTOS: .CONFABULACIONES . DEPENDENCIA FÍSICA Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA -EL CONTROL SOBRE LA CANTIDAD INGERIDA NO ESTA ALTERADO EPSYLON: -ALCOHOLICO PERIÓDICO O DIPSOMANÍACO -POLINEURITIS 8.FALSOS RECONOCIMIENTOS 6.PERDIDA DE CONTROL DEL CONSUMO DELTA: -EXISTE TOLERANCIA. ENCEFALOPATÍA ALCOHÓLICA: (E. DE KORSAKOFF) ? CUADRO TERMINAL TRAS LARGO Y ABUNDANTE CONSUMO ? SE CONSIDERA ASOCIADO A AFECTACIÓN DE LOS CIRCUITOS HIPOCAMPO – MAMILO – TALÁMICOS ? RELACIONADO CON ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE ? SÍNTOMAS PRINCIPALES : .AUMENTO DE VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) 7.GGT.-TIPOS DE ALCOHÓLICOS ALFA: -EL ALCOHOLISMO ES CONSECUENCIA DE OTRA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA BETA: .AMNESIA DE FIJACIÓN . GOT Y GPT .-TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL 77 . ESPECIALMENTE DE CELOS POSIBLE INFLUENCIA DE LA IMPOTENCIA SEXUAL DEL ALCOHÓLICO EN EL DESARROLLO DEL DELIRIO.NO EXISTE DEPENDENCIA GAMMA: .

- ACEPTACIÓN POR PARTE DEL PACIENTE DE TRATAMIENTO MOSTRAR AL PACIENTE LA RELACIÓN ENTRE SUS PROBLEMAS Y EL ALCOHOL INGRESAR AL PACIENTE CUANDO PUEDAN SURGIR COMPLICACIONES GRAVES.CLORMETIAZOL . B6 .HIDRATACIÓN ABUNDANTE . 10. . COLAPSO CARDIO CIRCULATORIO. NÁUSEAS. CALOR.ANTICONVULSIONANTES 9.ADECUADO CONTROL HIDROELECTROLÍTICO .SÍ ASOCIACION A OPIÁCEOS: NALOXONA SÍNDROME DE ABSTINENCIA: .VITAMINOTERAPIA B1. INTOXICACIÓN: ? INTOXICACIONES MENORES DE 200mg/100ml. NO REQUIEREN TRATAMIENTO ESPECIAL ? SI HAY RIESGO DE COMA ETÍLICO: .REPOSICION VITAMÍNICA . FARMACOS AVERSIVOS . ACAMPROSATO: ? EL ALCOHOL DISMINUYE LA ACTIVIDAD GLUTAMATERGICA QUE ES EXCITANTE.SÍ INTOXICACIÓN IDIOSINCRÁSICA: DIAZEPAN O NEUROLÉPTICO PARA CONTROLAR LA AGRESIVIDAD. VÓMITOS.SEDANTES .-TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 78 . TAQUICARDIA. EL ORGANISMO APRENDE A PREDECIR CUANDO SE VA A CONSUMIR ALCOHOL POR MEDIO DE SEÑALES CONDICIONADAS QUE AVISAN: SINTOMAS ANSIOSOS Y DISFÓRICOS ? EL ACAMPROSATO BLOQUEA EL EFECTO DEL EXCESO DE GLUTAMATO IMPIDIENDO QUE SE PRODUZCAN ESAS SENSACIONES. ? CON EL CONSUMO REPETIDO.HOSPITALIZAR AL PACIENTE .DISULFIRAN Y CIANAMIDA CALCICA: ? INHIBEN LA ALDEHIDO DH HEPATICA Y ORIGINAN LA ACUMULACIÓN DE ACETALDEHIDO ? CON EL ALCOHOL ORIGINAN SINTOMAS COMO RUBOR.SÍ ASOCIACION A BZD: FLUMACENIL .TIAPRIDE .BZD DE VIDA MEDIA LARGA (SALVO EN HEPATOPATIA GRAVE) .APORTE DE GLUCOSA .-TRATAMIENTO DEL HÁBITO ? FÁRMACOS QUE DISMINUYEN EL DESEO Y LA COMPULSIÓN: NALTREXONA ? EL ALCOHOL AUMENTA LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA OPIOIDE ? AUMENTA LA ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA ? LA NALTREXONA BLOQUEA LA HIPERACTIVIDAD OPIOIDE Y DISMINUYE EL DESEO DE CONSUMIR.

2.Cuadro fisiológico de abstinencia cuando se ha disminuido o suspendido el consumo. pero no necesariamente dependencia. físicos o sociales.Problemas para dejar de tomar la sustancia o limitar la cantidad ingerida. 4. 0. Tolerancia : estado en el que la administración repetir de la sustancia conduce a un menor efecto. 6. En líneas generales. PROBLEMAS DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL TERMINOLOGÍA El término alcoholismo es muy ambiguo por ello clínicamente se prefieren utilizar los siguientes términos: Consumo perjudicial de alcohol es cuando el patrón de consumo ha causado daños físicos o mentales al consumidor. Consumo peligroso es cuando aumenta el riesgo de daños futuros. el consumo peligroso ocupa aprox el 7% y arriesgado el 20%. a pesar de los efectos perjudiciales. 1 copita de Jerez) Niveles peligrosos son 50 U/sem ? y 35 U/sem ? . Factores asociados con alto consumo de alcohol 79 . Actualmente estaba aumentando el consumo de alcohol en mujeres jóvenes debido al cambio de roles sociales. De ser tanto física como psicológica. Dependencia : síndrome que incluye abstinencia. mental o social producido por un consumo excesivo de alcohol. Problemas con la bebida significa que ha producido daños mentales. Nosotros nos referiremos a tanto estos dos como la dependencia alcohólica bajo el epígrafe de problemas con el alcohol.- TECNICAS COGNITIVOS-CONDUCTUALES GRUPOS DE AUTOAYUDA ACTITUD DEL MEDICO DE CABECERA 19. Nosotros consideraremos en este capítulo los arriesgados como peligrosos.6 l de cerveza.Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia. en ocasiones tolerancia y otros datos como consumo persistente. 5. incluso niveles bajos de alcohol pueden ser beneficiosos frente a la enfermedad coronaria.Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones en favor de el consumo de la sustancia debido al tiempo empleado en conseguirla o en recuperarse de sus efectos. Puede que siga cons umiendo para evitar la aparición de los síntomas de abstinencia. 3.Sigue consumiendo a pesar de los evidentes perjuicios que esto le ocasionó. Entre los seguros y los peligrosos se encuentran los niveles arriesgados . En una misma persona pueden coexistir el consumo perjudicial y el consumo peligroso. Se denomina Síndrome de Dependencia si cumple 3 o + en el último año: 1. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL El consumo de sustancias puede seguirse de problemas debido a: Intoxicación: efectos psicológicos y físicos que desaparecen cuando la sustancia es eliminado Abstinencia : síntomas y signos que surgen tras la supresión o disminución del consumo de la sustancia.Presencia de tolerancia con aumento progresivo de la dosis. Sus características dependen del tipo de sustancia. como ie una copa de vino. Se consideran niveles seguros hasta a 21 unidades/sem ? y 14 unidades/sem ? (1 unidad=8 g. NIVEL SEGURO DE CONSUMO DE ALCOHOL No existe una relación directa entre consumo de alcohol y efectos perjudiciales. Consumo de alcohol en la población Es bastante difícil de valorar debido a que la gente suele mentir bastante. Discapacidad relacionada con el alcohol alude a cualquier daño físico.

EFECTOS PERJUDICIALES DEL ALCOHOL Puede producir tres tipos: físicos. psicológicos y sociales. demencia. Podría deberse a factores ambientales. evitarlo en la medida de lo posible en el primer trimestre y reducirlo en el segundo y tercero. Efectos físicos: Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes gastritis y un curso. Si es inaceptable para la paciente. no por un grupo que beba mucho resulta una media alta. 2. Esto es debido a que el consumo de alcohol sigue una distribución normal. Generalmente con deterioro ge neral y aumento de riesgo de infecciones. Pueden presentarse tanto en sujetos dependientes como lo dependientes los mecanismos son: Intoxicación. Si existe puede producir graves síndromes de abstinencia. Actualmente está aumentando el consumo en jóvenes de 15-16 y cada vez más ? . y cuando son frecuentes ya indican excesivo consumo habitual. Trastornos de SNC: neuropatía periférica. hepatopatía. hemocromatosis. Existe aumento de los ventrículos y ensanchamiento de los surcos en el TAC. También trastornos neuropsiquiátricos. Profesión. Ansiedad e impulsividad son señaladas por la experiencia clínica. Puede conducir a una dieta insuficiente junto con déficit de proteínas y vitaminas del grupo B. Factores genéticos. Por efecto tóxico directo sobre los tejidos.Trastornos psiquiátricos asociados Trastorno depresivo. carcinoma esofágico y para uretritis. junto con aumento de riesgo de accidentes y alteración del orden público. ejecutivos). hipoglucemia episódica. Contradictorios. Factores de personalidad. 4. lo que sugiere que la disminución de masa cerebral no es sólo por pérdida neuronal. Otros : anemia. Las causas no están claras. degeneración cerebelosa y epilepsia. Si son prolongado indican consumo excesivo continuo. Korsakoff y Demencia alcohólica. Intoxicación idiosincrasica (borrachera patológica): marcado cambio de conducta (a menudo con conducta agresiva) a los pocos minutos de beber cantidades que en CN no producirían una intoxicación en la mayoría de la gente. Existe mayor consumo en aquellas profesiones con fácil acceso al alcohol y aque llas profesiones asociadas con la bebida social (vendedores. actores. Más frecuente en ? jóvenes de 25-30 años. Teratogenia : el consumo de alcohol durante el embarazo puede producir el síndrome alcohólico fetal. Cuanto más alto sea el consumo medio en una población mayor será el número de individuos que beben cantidades peligrosas. No se conoce exactamente la cantidad de alcohol que es necesario ingerir. Dependencia. Edad y sexo. Tras la abstinencia prolongada existe cierta mejoría. Consumo crónico. Por todo esto la tasa de mortalidad global aumenta x2 en sujetos que consumen niveles peligrosos. más frecuentemente si se encuentran en puestos laborales altos. Puede ocurrir sin consumo habitual. pero no existe una evidencia firme de esta asociación. Por ello se aconseja la abstinencia de a alcohol durante toda la gestación. Aumenta por diez el riesgo de morir por cirrosis. Esto tiene interés terapéutico pq empleando medidas generales sobre la población podemos disminuir el numero de personas con consumos peligrosos. MCP.Nivel de consumo en la población. La demencia alcohólica puede surgir tras prolongadas ingestas excesivas. 80 .Abstinencia 3. Efectos neuropsiquiátricos: cuatro grandes grupos 1.Problemas tóxicos y nutricionales: Wernicke.Formas anormales de intoxicaciones: independientemente de la borrachera habitual el consumo continuado de cantidades peligrosas puede producir dos síndromes: Amnesia lacunar (backout): pérdida de memoria para los acontecimientos que ocurrieron durante la intoxicación. Es importante ver la secuencia temporal: si la depresión conduce al alcohol o el alcohol produce depresión.

sino. escaso rendimiento laboral y frecuentes bajas por enfermedad de desempleo. emborrachándose con pocas bebidas. En su forma crónica hay que hacer el DD con un trastorno esquizofrénico primario. problemas de conducta con los hijos. síntomas que se alivian rápidamente si toma alcohol. Delirium tremens: Forma grave del síndrome de abstinencia que ocurre cuando el sujeto padece una dependencia física.Síntomas de ansiedad: muy frecuentes especialmente durante la abstinencia parcial. Celotipia: complicación rara pero grave. Disfunción sexual: con disfunción eréctil o eyaculación retardada. alteraciones vegetativas e insomnio. El síntoma más precoz y frecuente ese el temblor agudo en las manos. y su duración es variable. Una característica específica es que en estadios finales desaparece la tolerancia por hepatopatía. generalmente de voces amenazantes. accidentes de tráfico y problemas legales por alteración del orden público y delitos menores. Tanto por efecto directo como por problemas con la pareja. Conducta suicida: hasta un 16-20% de suicidios consumados en grandes bebedores. Además se caracteriza por un patrón de consumo estereotipado : beben regularmente a diferencia del bebedor normal 81 . alteración de la memoria reciente. Síndrome de abstinencia alcohólica: Es característico que los síntomas aparezcan al levantarse por la disminución de los niveles la asmáticos de alcohol que ocurren mientras duerme. desorientación en tiempo y espacio. con un nivel de conciencia normal. miedo y agitación. Investigar también la secuencia temporal. ilusiones y alucinaciones. falta de consideración. Según progresa el síndrome pueden aparecer ilusiones y alucinaciones durante breves periodos de tiempo Posteriormente pueden aparecer crisis epilépticas y finalmente. Alucinaciones transitorias visuales y auditivas: generalmente en la abstinencia. muchos beben al levantarse. o solo pequeños fragmentos. Esta agitado y se asusta fácilmente. El paciente no puede estarse quieto. piernas y tronco. Puede aparecer fiebre. Las alucinaciones son típicamente visuales y a menudo amenazantes. Como sólo puede evitar la abstinencia bebiendo más (consumo para aliviar síntomas ). al cabo de unas 48 horas puede desarrollarse el delirium tremens . pueden durar varios días. Pueden seguirse de interpretaciones delirantes con cuadros que recuerdan a la esquizofrenia. considerando este dato en la mayoría de las culturas como diagnóstico de dependencia. Alucinaciones auditivas molestas. Pueden aparecer también auditivas y táctiles. Cambios en la personalidad: frecuentemente egocentrismo. Características especiales : temblor grosero de manos (que da nombre al trastorno). terminando en un sueño profundo y prolongado del que el sujeto se despierta sin recordar nada. Son frecuentes las náuseas y sudoración profusa. (Ver tratamiento con otros delirios) Síndrome de dependencia alcohólica Sus características generales han sido descritas anteriormente. Algunos llegan a discutir en voz alta. Y se caracteriza por: Características comunes a todos los delirium: disminución del nivel de conciencia. Efectos sociales: Violencia familiar. y declive generalizado en las pautas habituales de conducta como honestidad y responsabilidad. sin el resto de características del delirium tremens ni de la alucinosis alcohólica. Alucinosis alcohólica: raro. Puede aparecer cuando sigue bebiendo o cuando ha disminuido el consumo. con miedo de cruzar la calle y mirar a la gente. Es más frecuente la suspicacia (no delirante) hacia la pareja. empeorando por la noche. Son características la deshidratación y las alteraciones electrolíticas Suele durar 3-4 días.

¿como se encuentra el paciente tras uno o dos días sin beber? Preguntar por la vida familiar y laboral. Hay que preguntar a todos los pacientes el consumo semanal de alcohol. Otras pruebas como registro del consumo de alcohol y. e intentar disminuir o evitar los daños relacionados con el alcohol. con S=84% y E=90% y verosimilitud de 8. Identificación del consumo peligroso: es muy importante identificarlos precozmente ya que facilita la eficacia de el tratamiento. pero solo es valorable en ? ).4. Si de las preguntas generales se sospecha posibilidad de problema con el alcohol realizar un interrogatorio más detallado: ¿cuánto alcohol bebe el paciente en un día típico en el que bebe?.restringiendo quien puede comprar alcohol . condición necesaria para motivarlos a controlar 82 . con la ventaja de que no se normalizan hasta pasadas unas semanas del ultimo episodio de consumo excesivo.problemas conyugales y sexuales . Podemos lograr una disminución del consumo de varias formas: .. los valores anormales de GGT y VCM sugieren fuertemente la presencia de un consumo peligroso.promulgando leyes que limiten el horario en que el alcohol esté disponible . Exploración física de los trastornos médicos relacionados con el alcohol si se sospecha dependencia. es muy probable que recaiga rápidamente volviendo a su patrón de consumo en pocos días (reinstauración tras abstinencia). VCM (? en el 60%) y ácido urico (? en el 50%. imponiendo límites de venta en las tiendas .. Por ello el tratamiento será individualizado dependiendo de la cantidad que consuma. El cuestionario CAGE es más breve. TRATAMIENTO DE EL INDIVIDUO QUE TIENE PROBLEMAS CON LA BEBIDA VALOR DE LA ENTREVISTA. PREVENCIÓN Estrategias dirigidas a la población El consumo medio de la población predice el número de sujetos que tienen problemas con el alcohol. Si se excluyen otras causas. Para poder conseguir la máxima cantidad de alcohol posible bebe bebidas baratas. El lugar óptimo es el médico de cabecera y hospitalario (10-30% de los pacientes ingresados en hospitales tienen problemas con el alcohol. Una vez instaurado el síndrome progresa de modo constante a no ser que deje de beber o consiga controlarse. la existencia de dependencia y otros trastornos relacionados.subiendo el precio mediante impuestos .que varía sus ingestas según los días. GGT (? en el 80%). o pruebas de laboratorio : Concentración plasmática de alcohol mediante el test del aliento (la mas directa.controlando la publicidad de bebidas alcohólicas en los medios de comunicación .problemas con los hijos del paciente Hay que hacer preguntas generales de detección o emplear cuestionarios y averiguar si existen síntomas de dependencia.absentismo laboral o mal rendimiento escolar . el dependiente bebe a intervalos regulares para aliviar o evitar los síntomas. Un sujeto con dependencia grave que vuelve a beber tras un periodo abstinencia.con programas de educación para la salud dirigidos especialmente a los escolares Estrategias individuales Se centran en identificar a los individuos con consumos peligrosos y arriesgados. Como por ejemplo en el test de identificación de trastornos asociados al consumo de alcohol. menos S pero con E cerca del 100%..controlando la venta de alcohol. Poner especial atención en los grupos de riesgo : . pero no diferencia si episodio único o crónico). aumentando en servicios de urgencias y accidentados). El interrogatorio no sólo nos sirve para la detección del problema. sino que también sirve para ayudar al paciente a reconocer la magnitud y gravedad de su problema.pacientes con trastornos médicos o psiquiátricos asociados habitualmente con el consumo excesivo de alcohol (ver atrás) .problemas legales .

sin prolongar mucho el proceso de disminución progresiva para evitar pérdida de interés. laborales. Conviene buscar ayuda fuera de su tarea de trabajo. No utilizar neurolépticos. especialmente al principio de del tratamiento. se suele administrar medicación que evite los síntomas de abstinencia y se va reduciendo poco a poco.resolución de problemas interpersonales . 83 . desmoralización y vuelta a la bebida. Pero no todos los pacientes aceptaran este objetivo. Los objetivos iniciales deben ser alcanzables a corto plazo . Tratamiento de grupos especiales Mujer : les resulta difícil admitir que tienen problemas relacionados con el alcohol. y es mejor que evitar el clormetiazol por la dependencia cruzada y posibilidad de depresión respiratoria. No emplearlas más de 14 días. Es importante el asesoramiento individual o en grupo como ayuda para la familia. como el diazepam o clordiazepoxido. y que beber alcohol durante el embarazo puede conllevar riesgos para el feto.su trabajo no conlleve un riesgo para otros si debe (p.no presente complicaciones físicas graves que requieran abstinencia . Debido a que es muy difícil que le abandonen la ingesta progresivamente. por el riesgo de dependencia. ya que los objetivos no realistas. Conviene e la pareja que esté presente. preferiblemente de vida media larga. Sin una motivación de este tipo el tratamiento suele fracasar. bien en el domicilio. La abstinencia es la elección en pacientes con consumos peligrosos con dependencia. Son de elección las BDZP. ya que la permite descargar sus sentimientos y obtener ayuda. Debido a que pueden ser peligrosas. problemas con la ley) El paciente tiene que implicarse en la preparación del plan del tratamiento y si es posible también su pareja . la desintoxicación debe ser supervisada por del médico. Debemos dirigirle a desvelar la magnitud del problema.manejar las dificultades prácticas . conducirán al fracaso. A medida que avanza el tratamiento podemos añadir objetivos a más largo plazo centrándonos en la relaciones conyugales o nuevas formas de pasar el tiempo.tratamiento de los problemas médicos .AA.control de la bebida (abstinencia si el consumo es perjudicial) . PLAN DE TRATAMIENTO Revisar con el paciente : cuanto bebe. Además es menos probable que el paciente abuse de estos fármacos. En casos menos graves se puede realizar en casa si existe alguien que lo cuide. Desintoxicación Cuando existe dependencia la interrupción brusca de la ingesta puede provocar síntomas de abstinencia como el delirium tremens o crisis convulsivas. camioneros) El límite de los situaremos en las 21 U/sem para los ? y 14 ? . Tener en cuenta que los límites de consumo seguro son menores. Siempre hay que tener en cuenta potenciales obstáculos al tratamiento como una fácil disponibilidad de alcohol en el lugar de trabajo. si existe dependencia. bien en el hospital. Abstinencia frente al consumo controlado Es importante es decidir si el fin del tratamiento es la abstinencia total o el consumo controlado. y también le resulta difícil reconocer sus problemas y buscar ayuda. Si el consumo es peligroso pero no existe dependencia puede ser válido disminuir el consumo a un límite seguro siempre y cuando el paciente: . Preparar la desintoxicación: Tratamiento de enfermedades físicas o psiquiátricas urgentes.la bebida. lo rechazarán o bien mentirán. Establecer objetivos asequibles respecto a: .e. pero sin hacerle sentir que se le está juzgando. disminuyendo 5-10 U/sem. dice capacidades relacionadas con el alcohol. pueden ser preferibles las de vida media corta. Si ya han aparecido síntomas de abstinencia. y valorar reuniones en AA. tanto presentes como futuras. Médicos : su tasa de problemas con el alcohol es más alta que la media.no sea una mujer embarazada . lo que dificulta el tratamiento.establecer nuevos intereses (financieros. por riesgo de convulsiones.

son eficaces para reducir el consumo peligroso. dermatitis. impotencia y síndrome confusional. ansiedad. Debido a que los resultados en pacientes con problemas graves son malos. Además tiene efectos secundarios desagradables. Inhibe uno de los enzima que metabolizan el alcohol. Tratamiento farmacológico de mantenimiento Disulfirán (antabus 100-200 mg/d). Consultar las potenciales interacciones farmacológicas. considerando las recaídas desde un punto de vista constructivo y seguir ofreciendo ayuda (posición privilegiada del médico de familia) En los estadios precoces del problema con la bebida es más probable encontrar datos de buen pronóstico: 84 . sensación de ahogo. si al recaer se afrontan las recaídas constructivamente. evitar las recaídas. cefalea. Por ello debemos asegurarnos que no se ha ingerido alcohol en las últimas 12 horas. se harán intervenciones dirigidas a mantener la motivación. informando sobre los peligros posibles y aconsejando acerca de los límites seguros. para tratar los problemas familiares. Existen también los llamados grupos sobre el alcoholismo y albergues para bebedores vagabundos. teniendo el médico de familia a una situación adecuada.. por ello no debe emplearse en pacientes con enfermedad cardíaca reciente. pudiendo producir arritmias y parada cardiovascular. Para su ingreso requiere abstinencia. El paciente debe llevar un registro de su consumo y de las circuns tancias de la recaída. Suelen encontrar más facilidad el hablar con personas que han tenido experiencias similares a ellos. que produce taquicardia. enrojecimiento. No todos los pacientes quieren entrar. Cabe destacar: Alcohólicos anónimos : realizan reuniones en las que confiesan repetidamente sus proble mas y culpas. Grupos de auto-ayuda y organizaciones voluntarias Son útiles para mantener la motivación. Obtienen apoyo unos de los otros. Síntomas tan desagradables.. Si no responden con intervenciones breves. No está exento de riesgos. La terapia de grupo que es el tratamiento más empleado en el las unidades especiales. Se emplea como freno a una bebida impulsiva. Cuando acudir al especialista La mayoría de los problemas con el alcohol pueden tratarse en atención primaria. Los registros son útiles. de forma que si se consume se acumula acetaldehido. Los principales motivos para enviar al especialista son: Síntomas graves de abstinencia (considerarlos como urgencias) Desintoxicación programada que resulta adecuada realizarla en el hospital Complicaciones médicas o psiquiátricas que requieren la a valoración por un especialista Problemas personales o interpersonales que requieran mayor asesoramiento que el habitual Resultados del tratamiento Para la mayoría de los pacientes. Es muy importante mantener una actitud cooperadora sin juzgar al paciente. las intervenciones breves son tan eficaces como los tratamientos más intensivos. proporcionando un apoyo muy valioso. el objetivo principal debe ser la detección y el tratamiento precoz. y mejorar los problemas psicológicos que facilitan la aparición del problema. por la abstinencia. que conducen al paciente no ingerir alcohol mientras tome el fármaco.Tratamiento psicológico Las intervenciones breves evaluando el consumo. ya que aceptan consejos de personas similares a ellos más fácilmente que de él médico. como sabor metálico persistente. ideación de suicidio grave o enfermedad hepática grave. con planteamientos que generalmente se aceptan por el paciente. Pueden hacerse en atención primaria o en el hospital general. y por tener que confesar sus problemas. alteraciones gastrointestinales. Existen organizaciones paralelas de apoyo a los cónyuges y a los hijos. ofreciendo la oportunidad de descubrir cómo evitarlas.

Manifestación frecuente en la adolescencia. alcohol. Ansiolíticos e hipnóticos 3. principalmente para adultos (nicotina. Consumo va en aumento. setas con efecto psicodélico. dando un cierto status dentro del grupo.trabajo estable . disolventes) . aunq ue hay algunas perjudiciales que son legales como la nicotina.. Tipos de dependencia ¡No todos los sujetos que consumen SP desarrollan dependencia! 85 . además de nicotina. . ..buena conciencia de enfermedad . Epidemiología Imposible de recoger datos fiables del consumo de SP porque en general su posesión es ilegal y son socialmente inaceptables. Es posible medir los delitos. alcohol y disolventes en menores 3.Adquisición legal. Existen 6 grupos de sustancias: 1.habilidad para posponer gratificaciones 20..familia dispuesta a ayudar . . Disponibilidad de la SP: Generalmente está limitada la disponibilidad y hay 3 formas de obtenerla: . Factores personales: Determinan por qué un sujeto con acceso a la droga la consume de forma perjudicial y otro en igual situación no lo hace. Consumo ilegal afecta a la mayoría de las SP. Causas del consumo perjudicial de SP 1. consultas.Adquisición ilegal. Problemas derivados del consumo de sustancias psicotropas Sustancia psicotropa (SP) abarca las drogas ilegales. relacionados con drogas.capacidad de entablar buenas relaciones . fallecimientos.Ambiente familiar desestructurado 4. . los disolventes. Alucinógenos 5.adecuado control de impulsos .Receta médica (BZD) ... Presión social que en unos grupos protege mediante un sentimiento común de rechazo del consumo y voluntad de ayuda a los afectados. Disolventes orgánicos Consumo perjudicial es el que debe tratar el médico para evitar los efectos nocivos de las sustancias psicotropas y evitar la dependencia. Opiáceos 2. En Gran Bretaña el 25% adolescentes ha consumido SP antes de los 16 años. 21 y 22.Vulnerabilidad individual: Falta de recursos personales para enfrentarse a problemas de la vida. Propiedades farmacológicas (ver más adelante) 2. afecta a la mayoría de las drogas.fuerte motivación . mientras que en otros grupos sociales ignora e incluso estimula el consumo. Estimulantes 4. Cannabis 6.

Dependencia psicológica: Explicable por: . manga larga para no enseñar el antebrazo . C y D 3. de abstinencia. accidentes.. Puede aparecer con facilidad y rapidez (opiáceos y nicotina) o ser improbable y lenta (cannabis y alucinógenos)..Infección del punto de inyección . prostitución Laboratorio Confirmar el Dx siempre que sea posible. Diagnóstico Importante realizar Dx precoz. HIV.Sujeto no confiesa dependencia.Dependencia farmacológica: Cambios fisiológicos causados por alteración de los receptores de la sustancia y otros mecanismos celulares.Dx en contexto del tto de otra enfermedad no asociada al consumo Es muy frecuente que el sujeto dependiente trate de engañar al médico respecto al tipo y cantidad de SP que consume y que trate de que le receten más sustancia para su consumo o venta. pero también en barbitúricos. Mayoría de SP se detectan en orina. Consecuencias sociales: a) Intoxicación crónica altera la conducta dando: dificultades laborales y desempleo. anfetas. descuido de los hijos.La propia de cada sustancia o del síndrome de abstinencia respectivo . conducta delictiva. sínt.Lesión arterial Efectos generales: .HIV . 86 .Condicionamiento: Algunos síntomas de abstinencia s e convierten en respuesta condicionada Ej ansiedad . b) Necesidad de dinero para la droga: Conducta delictiva y en las mujeres también prostitución. Por eso es importante confrontar al enfermo con otros médicos para descubrir engaños. pero solicita analgésicos opioides por dolor o hipnóticos potentes . c) Subcultura de la droga: Individuo previamente normal entra en grupos culturales de adictos dedicados a actividades delictivas y antisociales. Efectos perjudiciales del consumo de SP 1.Trombosis venosas .. . Por eso es importante tranquilizar al adicto. . ..Hepatitis B. Procesar muestras lo antes posible indicando el tiempo desde la última dosis y pedir análisis de un amplio espectro de sustancias sospechosas incluyendo las pautadas en tto. Clínica: . cuando aún hay poca tolerancia. accidentes de tráfico..Sujeto admite dependencia a una sustancia .Sujetos que acuden por complicaciones de su adicción: sobredosis. cicatrices de abscesos antiguos. . Propiedades tóxicas de la sustancia (ver más adelante) 2.. Método de administración => Problemas 2º a la administración iv: Especialmente usado en opiáceos para obtener efecto rápido e intenso. conducta menos establecida y menos complicaciones de la administración iv. problemas familiares.Cambios de conducta: Absentismo laboral o escolar descuido del aseo personal.Endocarditis bacteriana . excepto LSD. Anamnesis: .Factores cognitivos: El sujeto desarrolla miedo a los síntomas de dependencia física y se angustia.Signos físicos de administración iv: marcas pinchazo en fosa antecubital. Efectos locales: . trombosis venosa.

.sociales y psicológicos ? Recursos y problemas personales y sociales del paciente ? Voluntad de cambiar de hábito 2. Preparar la desintoxicación y tratar las complicaciones médicas o psiquiátricas urgentes 3. principalmente en colegios. Importante el apoyo psicológico para tranquilizar al paciente. sino de forma ambulatoria bajo estrecha supervisión. Reducir el consumo ? Limitar la disponibilidad ? Educación para la salud. vía de administración y existencia de dependencia ? Informar sobre los riesgos del consumo continuado. pobreza. carencia de alternativas de ocio.. sino evitar sus complicaciones. C y D. Se ha demostrado que esta estrategia es poco eficaz y en el caso de algunas campañas publicitarias incluso incrementa el consumo. Reducir dosis en un periodo de 1-3 semanas. Establecer objetivos asequibles respecto a: ? Abstinencia de drogas ? Romper cultura de la droga ? Afrontar problemas personales y sociales ? Establecer nuevos intereses que llenen el espacio que ocupaba la droga 4. Estrategia de reducción de daños Controvertida porque no pretende frenar el consumo de drogas... ? Campañas en medios de comunicación ? Intervención sobre las causas sociales: paro. discotecas. que pueden ser mucho más graves que la dependencia en sí: HIV.. a la vez que se le ayuda con sus problemas sociales y se le insiste para que acepte la abstinencia.. respecto a: . 2. Revisar con el enfermo: ? Tipo y cantidad de droga..la administración iv .la droga . hepatitis B.. ? Informar sobre riesgos de la administración parenteral. Es más eficaz si lo explica un ex-drogadicto que si lo hace un médico ? Programas de intercambio de jeringas y agujas por material usado ? Recetar fármacos de mantenimiento por vo. Con opiáceos y BZD se empieza sustituyendo la sustancia por un compuesto similar de t1/2 más larga para que los síntomas de abstinencia sean menos agudos. ? Preservativos gratuitos Tratamiento y rehabilitación 1. Planificar atención a largo plazo ? Asesoramiento individual o en grupo ? Ayuda a la familia 5.. Minimiza el daño mediante: 87 . Programas de mantenimiento Administración continuada de una sustancia (generalmente opioides) a un individuo que no quiere la abstinencia.Prevención Hay 2 estrategias básicas: 1. Para evitar su consumo iv. Abstinencia a la sustancia Cuando dependencia grave o riesgo de síntomas de abstinencia peligrosos (crisis comiciales en abstinencia a barbitúricos) se realizará en hospital.

Elimina necesidad de conseguir drogas, reduciendo así la conducta delictiva Acaba la administración iv, evitando las complicaciones de esta Ayudas sociales y psicológicas facilitan que el sujeto se decida a dejar la droga Por desgracia no siempre es eficaz y hay muchos heroinómanos que siguen consumiendo droga además de la metadona. ? ? ? Rehabilitación Ayuda para rehacer relaciones sociales y encontrar trabajo. Los casos graves pueden beneficiarse de tratamiento en una comunidad terapéutica, los leves deben recibir tto psicológico similar al del alcoholismo. (pág273)

Efectos y consumo perjudicial de sustancias específicas Opiáceos
Morfina, heroína, codeína y analgésicos sintéticos como petidina y metadona => efecto euforizante. Efectos secundarios: analgesia, depresión respiratoria, estreñimiento, anorexia y pérdida de la líbido. Administración es por vo, iv o inhalada (fumada). La más frecuente es heroína que tiene potente efecto euforizante y da dependencia rápidamente, especialmente la forma iv. Tolerancia Aparece rápido haciendo aumentar dosis de droga. Pérdida de tolerancia es fenómeno que ocurre al interrumpir el consumo, lo cual hace que al dar la droga tras periodo de abstinencia, la respuesta sea para una misma dosis muchísimo más fuerte que antes de la abstinencia. Esto implica un grave riesgo de sobredosis con depresión respiratoria. Síntomas de abstinencia - deseo intenso de consumir droga - calambres abdominales - inquietud e insomnio - vómitos y diarrea - mioartralgias - midriasis - lagrimeo y rinorrea - taquicardia - sudor y piloerección - mal control térmico Aparecen en heroína a las 6h de la última dosis y alcanzan su máximo a las 36-48h para luego desaparecer. Muy molestos, pero raramente peligrosos. Pronóstico A los 7 años sólo 25-30% son abstinentes, frente a un 10-20% fallecidos por la droga. La muerte ocurre por sobredosis, a menudo en relación a pérdida de tolerancia, o por complicaciones de la dependencia como el HIV. La abstinencia se suele lograr en casos en que se consiguen cambios en las circunstancias vitales. Ej nueva relación Embarazo y dependencia a opiáceos RN de madre dependiente tiene riesgo de: CIR, prematuridad y sínd de abstinencia. Este último cursa con irritabilidad, temblor y llanto muy agudo, suele aparecer a los pocos días de nacer, dependiendo de la t1/2 de las SP. Existen efectos tardíos, como hiperactividad y falta de persistencia, que pueden deberse a la abstinencia 0o también al ambiente familiar inadecuado. Tratamiento de la dependencia a opiáceos Tto agudo: El heroinómano puede acudir al médico en 3 tipos de urgencia:

88

1. Buscando la prescripción de fármacos para paliar sus síntomas de abstinencia, puede pedirlos directamente o fingir dolor. No deben administrarse analgésicos opioides a estos enfermos, pues si bien los síntomas de abstinencia generan un gran malestar, no son peligrosos para un individuo sano. 2. Sobredosis: El paciente presenta miosis y una depresión respiratoria potencialmente fatal. 3. Complicaciones agudas de la inyección iv: Infección local aguda y necrosis del punto de inyección, Infecciones de otros órganos (hígado y corazón) Abstinencias programada: desintoxicación Cuando el consumo es muy alto la desintoxicación debe ser en el hospital. Es difícil estimar lo que consume el enfermo, porque miente y además la droga suele estar adulterada, por lo que es aconsejable consultar a un especialista en dependencia a drogas. Inicialmente se sustituye la heroína por metadona ,que es un opiáceo de t1/2 larga, empezando a 1020 mg/d e incrementando la dosis progresivamente hasta que se alcanza el punto en que no hay signos de intoxicación y tampoco de abstinencia, generalmente 40-60 mg/d. Después retirar la metadona bajando 1/4 de la dosis cada 2-3 días, aunque a veces hay que ir más despacio si aparece síndrome de abstinencia. Hay que acordar una pauta de desintoxicación con el paciente que este debe cumplir como un contrato. Realizar análisis de orina semanalmente tras la desintoxicación para verificar la abstinencia. Prescripción continua: mantenimiento Administrar diariamente metadona en una preparación líquida oral que no pueda ser inyectada. Puede ser útil el consejo de un especialista para determinar la dosis correcta. Existen fármacos de t1/2 más larga que pueden ser más efectivos y no requieren administrarse a diario: buprenorfina y levo-alfa-acetil- metadol (LAAM). Rehabilitación Según lo expuesto antes Resultados 90% consiguen la abstinencia, pero 50% recaen.

Ansiolíticos e hipnóticos
Barbitúricos son los más peligrosos de este grupo. Las BZD son lo s más usados. Otros:clormetiazol y glutetimida. a) Barbitúricos: (barbital, pentotal sódico) Administración por vo o iv pudiendo dar esta última flebitis, úlceras y gangrena. Hay dos grupos de dependencia, personas mayores que recibieron barbitúricos cuando estos aún se usaban como hipnóticos y consumo ilegal en jóvenes. Síntomas de intoxicación semejan a los del alcohol: - disartria - incoherencia - somnolencia - estado de ánimo deprimido - aspecto sucio y desnutrido en jóvenes - nistagmo es útil en el Dx Aparecen en análisis de orina, en plasma sólo se miden en la intoxicación aguda. Tolerancia Más lena que en opiáceos y es mayor para los efectos psicológicos que para los físicos, lo cual incrementa el riesgo de sobredosis fatal. Abstinencia Síndrome de abstinencia recuerda al del alcohol, con un alto riesgo de convulsiones, pudiendo aparecer hasta días después en barbitúricos de t1/2 larga.
89

Comienzo con ansiedad, inquietud, alteraciones del sueño, náuseas y anorexia. Después aparecen temblor, desorientación, alucinaciones, hipotensión, fiebre, vómitos y crisis convulsivas. Tto Basado en la abstinencia, debe ser con paciente ingresado, salvo que se tenga la certeza de que consume dosis baja y no hay antecedentes familiares de convulsiones. b) Benzodiacepinas (BZD ) Síntomas de intoxicación similares a los de barbitúricos. Tolerancia y dependencia aparecen cuando hay consumo prolongado, el límite de seguridad se considera en 6-8 semanas. Abstinencia: - Irritabilidad - temblores - Ansiedad - sudoración - alteraciones del sueño - palpitaciones - náusea - cefalea - aumento de la capacidad perceptiva - mialgias Convulsiones si consumo a dosis alta. Abstinencia programada a BZD Reducir la dosis poco a poco. Sustituir la BZD de t1/2 corta (lorazepam) por otra de t1/2 larga (diazepam) a dosis equivalente antes de iniciar la abstinencia para reducir sus síntomas. Reducir la dosis progresivamente, 10% cada 2 semanas, más despacio si síntomas de abstinencia. Puede ser necesario recurrir a preparaciones líquidas de diazepam o nitrazepam para dar dosis más pequeñas que las de las pastillas comercializadas. Técnicas de manejo de la ansiedad (pág 372-3) ayudan a soportar la abstinencia y reducen necesidad de ansiolíticos en crisis de ansiedad futuras. Grupos de autoayuda como apoyo durante la abstinencia.

? ? ? ? ? ?

Drogas estimulantes
Sulfato de anfetamina consumido por vo (speed) o iv. Base libre de anfetamina calentando lo anterior para fumarlo (ice), tiene absorción rápida. Clorhidrato de cocaína se esnifa o inyecta iv Base libre de cocaína (crack) se fuma dando efecto rápido e intenso Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina: MDMA) por vo causa intenso bienestar y gran energía. Estas drogas tienen efecto simpaticomimético por diversos mecanismos: ago ? adrenérgico y dopaminérgico, inducen secreción de NA y DA, inhiben recaptación presináptica de catecolaminas,... Síntomas del consumo: - Humor expansivo, hiperactividad, locuacidad, insomnio y anorexia. - Simpático: taquicardia, sequedad mucosas, HTA, a dosis altas: arritmias y shock CV. Hay midriasis al revés que con opiáceos! - Hiperactivadad da hipertermia y deshidratación, pero también puede haber una polidipsia compensadora con intoxicación hídrica. - Sensación de tener insectos bajo la piel: formicación El consumo prolongado a dosis altas puede dar trastornos de percepción y pensamiento ? Psicosis paranoide, especialmente con anfetaminas, se parece a la esquizofrenia paranoide con delirios de persecución, alucinaciones auditivas y visuales y a veces conducta agresiva. Cede tras 1-2 semanas de abstinencia, si no es así habrá que descartar una esquizofrenia ? Depresión Puede que el éxtasis sea neurotóxico cuando se consume con frecuencia. ? ? ? ? ? Tolerancia tarda en aparecer y es leve. Síndrome de abstinencia es muy molesto y cursa con decaimiento y bajo estado de ánimo.
90

Alucinógenos . alucinógeno sintético da intoxicaciones prolongadas y peligrosas. Cannabis Productos de la “Cannabis sativa”: marihuana (hierba).observación y dar clorpromacina u otro antipsicóticos si síntomas persisten más de 1 semana. En cualquier caso el tto es igual: .distorsión de percepción tiempo y espacio . Efectos del cannabis varían en función de dosis.fusión y movimiento de objetos . resina y polen. y convulsiones Las complicaciones graves son crisis adrenérgicas con: ICC. aunque pueden recurrir varias veces antes de desaparecer. Requieren tranquilizar al enfermo y dar ansiolíticos. Tto con haloperidol o diazepam.Tto de las sobredosis requiere sedación y manejo de arritmias e hipertermia. Pueden ser experiencias agradables.dietilamida de ácido lisérgico (LSD) .sustancias naturales producidas por algunas setas .paso lento del tiempo .interrumpir el consumo . Flashbacks son recurrencias de las experiencias vividas durante la intoxicación que aparecen semanas o meses después de cesar el consumo. Al igual que el alcohol. 91 . Cursan con: ? agitación y agresividad ? alucinaciones ? nistagmo ? HTA ? A dosis altas: ataxia rigidez musc.distorsión de la imagen corporal como estar fuera de su cuerpo.enrojecimiento conjuntival. Tto Tranquilizar verbalmente al paciente y si es necesario para controlar las experiencias aterradoras se dan ansiolíticos: diazepam Los antipsicóticos también son eficaces. pero aquellos con efecto anticolinérgico como la clorpromazina no deben usarse si se han tomado sustancias anticolinérgicas como la fenciclidina o el benzohexol. que no se sabe si es causa o consecuencia del consumo exagerado. pero también aterradoras dando una conducta impredecible y peligrosa. Consumo ilegal pero frecuente en mayoría de los países occidentales. Los síntomas paranoides se pueden controlar con un ansiolítico. ACVA e hipertermia mg. que igual que la PCP tiene efecto anticolinérgico.No síndrome abstinencia .mayor disfrute de experiencias estéticas . tanto euforia como disforia. expectativas del individuo y ambiente que le rodea. potencia el estado de ánimo previo al consumo.Dependencia psicológica. Evitar clorpromacina. . Fenciclidina PCP o “polvo de ángel”. boca seca y taquicardia . Los efectos físicos so midriasis y arritmias. pero no física Puede aparecer psicosis aguda y transitoria.anticolinérgicos naturales y sintéticos Producen distorsión e intensificación de las percepciones sensoriales: .sinestesias entre modalidades sensitivas (“ver” sonidos) .

como el WAIS. El retraso mental grave y profundo se diagnostica a edades tempranas.ataxia .coma . Disolventes volátiles contenidos en: pegamentos. y protocolos de tests especializados desarrollados para niños pequeños.desorientación . decrece posteriormente. Epidemiología La prevalencia e incidencia son difíciles de calcular.alucinaciones visuales ( a menudo aterradoras) . RETRASO MENTAL El retraso mental es una pauta conductual desviada en relación con las pautas sociales. La OMS destaca el aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo.. aerosoles. La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual se basa en las manifestaciones clínicas. asfixia o aspiración nasogástrica del vómito. por lo que su prevalencia es elevada a estas edades. butano. por lo que se ha añadido a la definición de retraso mental la adaptación social. hace referencia a tres criterios: inteligencia por debajo del promedio (CI = 70-75 o inferior). En la actualidad. pero no refleja el funcionamiento en otras áreas. mecanismo. El retraso mental moderado 92 . el Stanford-Binet IQ-Revised de 2 a 18 años o secciones de la Bayley Scales of Mental Development para niños de 2 meses a 2 años y medio. Terman desarrolló el concepto de cociente de inteligencia (CI. se estima una prevalencia del 1% de la población (difiere entre varones y mujeres) y una incidencia de 54 casos nuevos por 100. cerebelosa Sobredosis puede ser mortal por: efecto de la sustancia. Psicosis transitorias en consumo crónico. insensibilidad a las respuestas creativas. el WISC-R de 6 a 16 años. diferencias comunicacionales y de lenguaje.Algunos son neurotóxicos causando neuropatía periférica y alt. enfatizando en la resolución de problemas familiares y personales. pero están limitados por variaciones culturales. medida por pruebas estándares como la Escala de Comportamiento Adaptativo o la Escala de Madurez Social de Vineland. curso o pronóstico. razón entre edad mental y cronológica. en especial cuando se combinan con una evaluación de la conducta adaptativa. Concebimos la inteligencia como capacidad para el pensamiento racional y como acumulación de datos. petróleo. Sin embargo. Problemas cuando hay: consumo regular.náuseas y vómitos . el comportamiento adaptativo al medio cultural y las pruebas psicométricas. sobredosis accidental o asfixia al inhalar la sustancia. la inteligencia se mide con tests estandarizados. según el DSM-IV. El retraso mental. Tratamiento similar al del alcoholismo.disartria . Está relacionado con la inteligencia y hay tests para su diagnóstico.. Intoxicación: . pero la física es rara..Disolventes orgánicos Generalmente inhalación ocasional en adolescentes. proporcionan una valoración global de valor clínico. 23. multiplicada por cien). no tiene una única causa. Hay dependencia psicológica. deterioro de la capacidad adaptativa y comienzo en la infancia (antes de los 18 años). sin tener en cuenta sentimientos y las emociones. La inteligencia emocional (IE) es la capacidad de comprender sentimientos en nosotros mismos y en los demás y no tiene por qué estar ausente en el retraso mental. los peligros de enmascarar los puntos fuertes del individuo y la excesiva dependencia de l os resultados para planificar la educación y formar la autoestima. pero por su elevada mortalidad.000 habitantes (3% de los nacimientos).

El retraso mental leve se encuentra más en clases bajas. con automutilaciones graves y compulsivas). la sobrerrepresentación de varias anormalidades genéticas. compresión cervical por inestabilidad de la articulación de la primera vértebra cervical con el cráneo. estrabismo y cataratas). articulaciones hiperextensibles y paladar ojival. La mayoría tienen una cara dismórfica alargada. pero la prevalencia queda reducida por la mortalidad infantil. de aminoácidos (fenilcetonuria. de la atención y del lenguaje. Presentan marcadores bioquímicos. hendiduras palpebrales oblicuas. quinto dedo de la mano incurvado. Sin embargo. nariz aplanada en el puente. esclerosis tuberosa (retraso mental progresivo. frecuentes malforrmaciones cardíacas. facies con una depresión en la línea media. algunos factores etiológicos son: • Factores prenatales A. físicas y neurológicas en las personas con retraso mental leve. -Déficit relacionado con varios genes: Lo más frecuente es el retraso mental idiopático. resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes). 1. El 80% de los varones presentan anomalías conductuales (hiperactividad.000 varones. epicanto. perímetro craneal grande. defectos de refracción. -Errores metabólicos innatos: autosómicos recesivos. El macroorquidismo tiene una alta frecuencia. responsable del 40% del predominio masculino del retraso mental grave y profundo. Genopatías -Defectos producidos por un único gen dominante. macroglosia. que se acumula en las placas neuríticas en Down y Alzheimer. braquicefalia. recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factor etiológico dominante. Esta forma de retraso mental se asocia a una alta prevalencia de trastornos de la conducta. con un grado de retraso mental leve (o moderado).tiene una incidencia elevada durante las edades escolares y desciende en la edad adulta (se adaptan socialmente y se les exige menos académicamente). Segunda causa genética de retraso mental grave y moderado. Gaucher y Tay-Sachs). Entre el 20-40 % de los varones presentan características de autismo (y el 10% de los varones autistas tienen este síndrome) y 1/3 tienen anomalías neuroendocrinas 93 . piel lasa en la parte dorsal del cuello. Hay alteraciones neuroquímicas (pérdida de acetilcolina en el núcleo basal y de neuronas de somatostatina en corteza cerebral y pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas). separación entre el primer y el segundo dedo del pie. sorderas en adultos por otitis media serosa crónica. déficit de atención y dificultad para cambiar de tema. estereotipias. neuroangiomatosis (cursa con retraso mental moderado y angiomas en SNC) y anomalías craneales como las microcefalias. manchas en el iris. El cromosoma 21 contiene el gen para la ? -amiloide. sino esporádicas. -Gametopatías o aberraciones cromosómicas: no son hereditarias. En países subdesarrollados aumenta la incidencia. Síndrome de Down: trisomía del cromosoma 21. prolapso de la válvula mitral (80%). El fenotipo es característico (hipotonía y hiperflexibilidad. Etiopatogenia Aunque las causas del retraso mental son multifactoriales y desconocidas. Síndrome de cromosoma X frágil. herencia mendeliana: facomatosis (neurofibromatosis con retraso mental moderado). Hay cambios neuropatológicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer. de glúcidos (galactosemia y enfermedad de Von Gierke) y de las purinas (enfermedad de Lesch-Nyhan. con lesiones neurofibrilares y placas neuríticas (en el 100% de los mayores de 30 años con trisomía 21). Incidencia de 1/1. las alteraciones metabólicas más importantes son: lipídicas (enfermedades de Niemann-Pick. 2. hipotiroidismo. homocistinuria y enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce). la más común y la mejor descrita. violencia. en el 80% el retraso mental es leve o grave. elevada incidencia de autismo). Los síntomas atribuibles a disfunción frontal pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes. de mucopolisacáridos (enfermedad de Hurler y de Hunter). Se supone que los déficits intelectuales y adaptativos están determinados por un mecanismo «poligenético». anomalías gastrointestinales. orejas pequeñas. a menudo en la descendencia de padres retrasados (retraso «familiar»).

epicanto y nariz chata. hendidura palpebral estrecha. se monta el segundo dedo sobre el tercero.3 del cromosoma X. La gravedad clínica parece correlacionarse con el grado de expresión citogenética. obesidad. nariz. 6. Cursa con mic rocefalia. manos y pies pequeños. Los factores genéticos. Parece que hay una secuencia nucleótida (CGG) repetida de manera redundante. También el herpes simple puede ser transmitido transplacentariamente produciendo microcefalia y retraso mental. médicos. Presentan defectos de ojos. El síndrome de alcoholismo fetal comprende retraso mental y un fenotipo consistente en dismorfias faciales: hipertelorismo. etc. las curvas de puntuación de inteligencia son planas y declinan después de los 10 a los 15 años. aunque algunas funciones adaptativas pueden mantenerse. paladar hendido. retraso mental y convulsiones en el primer año de vida. microcefalia. 4. Trisomía 13. Son de especial importancia: 1. Trisomía 18. Malformaciones incompatibles con la vida. orejas. hipogonadismo. retraso mental.(aumento de LH y FSH. hendidura palpebral oblícua. cuando sus células se incuban en un medio bajo de folato y timidina. hipertelorismo y micrognatia. malformaciones cardíacas graves. Pueden tener comportamientos oposicionistas y desafiantes. además de un mayor número de «localizaciones frágiles» en el q27. graves alteraciones cerebrales y a veces incluso anencefalia. polimicrogiria y cuerpo calloso poco desarrollado. labio leporino. Cuando la madre es infectada en el primer trimestre del embarazo el 10-15% de los niños resultan afectados (en el primer mes del embarazo la incidencia de afectación fetal es del 50%). ambientales. baja implantación de las orejas. hipoplasia del pulgar. o asociarse a retraso mental leve o a trastornos del aprendizaje. Síndrome de Prader-Wili. si sobreviven tienen hipertelorismo. talla pequeña. 3. En la actualidad ha sido reemplazada por la rubéola y sobre todo por el SIDA que se transmite intraútero y produce encefalopatía. El folato oral reduce la frecuencia de localizaciones frágiles in vivo y mejora el comportamiento y la atención cuando la administración es prepuberal. micrognatia. gametopatías. hepatoesplenomegalia y calcificaciones intracerebrales La toxoplasmosis produce retraso mental moderado o grave. Las alteraciones laríngeas desaparecen con la edad. Síndrome del maullido del gato. que se corresponde con la localización de la secuencia del gen anormal. En varones. cráneo elongado. En mujeres se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. dietéticos. microcefalia. otros tienen ictericia. 2. la edad y el sexo parecen interactuar en la modificación de la penetrancia del síndrome. Otros factores prenatales además de las genopatías son: déficit poligénicos. disminución de testosterona). polidactilia. 94 . La exposición a heroína dan como resultado niños con bajo peso. Rubéola. microcefalia y microftalmía y de retraso mental. pueden ser asintomáticas. riñón en herradura. sordera. Sífilis : principal causa de retraso mental por infección materna. orejas malformadas. Las exposiciones a tóxicos o iatrogénicos también causan complicaciones. cataratas. Enfermedades crónicas e infecciones afectan al desarrollo del SNC fetal. 4. Pérdida de parte del cromosoma 5. Estas personas presentan una compulsión a comer. enfermedades maternas. boca pequeña. 3. 5. Causa de malformaciones congénitas: cardíacas. además de mayores pueden tener hiperactividad y problemas de aprendizaje. • Factores ambientales Es muy importante el estado materno para el desarrollo del feto. Otras: por citomegalovirus muchos niños nacen muertos. Pequeña deleción del cromosoma 15. hipotonía.

. enfermedad neurológica.En ambientes empobrecidos pueden presentar retraso psicomotor.Déficit sensoriales. Con supervisión pueden desarrollar trabajos y cuidar perfectamente de sí mismos.Retraso grave: evidente en la etapa preescolar. baja autoestima y suelen ser dependientes de los demás. pueden conseguir un cierto nivel de éxito social y vocacional en un ambiente protegido. desnutrición materna extrema. quimio y radioterapia. enfermedad materna.Retraso leve: puede pasar desapercibido hasta que el niño entra en el colegio. parálisis cerebral. y trastornos convulsivos. Tienen conciencia de sus limitaciones. La adicción a la cocaína aumenta prematuridad. Retraso mental profundo: CI inferior a 20. Los niños vulnerables pueden no desarrollarse según lo esperado y confundirse con niños retrasados: .Retraso profundo: supervisión permanente. pueden confundirse con retraso. Clasificación y manifestaciones clínicas • Clasificación (en función del CI) Retraso mental leve: CI entre 50 y 70. Pueden progresar algo en su escolarización. trastorno. trastornos gestacionales. isoinmunización. . . litio. Retraso mental moderado: CI entre 35 y 49.Retraso moderado: diagnóstico a edades más tempranas debido a que las habilidades comunicacionales se desarrollan más lentamente. • Factores postnatales Referente a patología neurológica postnatal adquirida. • Manifestaciones clínicas . Retraso mental grave: CI entre 20 y 34. Presentan problemas de lenguaje. pero siempre necesitarán supervisión. . el lenguaje de estos niños es mínimo y su desarrollo motor es escaso. De adultos pueden hablar algo y se les puede enseñar algunas capacidades de autocuidado. los déficits cognitivos. 95 . A medida que se hace mayor. • Factores perinatales Los más frecuentes e importantes son: nacimiento extremadamente prematuro. Diagnóstico diferencial La persona con retraso mental desarrolla unos patrones de comportamiento desadaptados que complican el diagnóstico. la incapacidad para acceder al pensamiento abstracto así como su egocentrismo le pueden aislar de los niños de su edad. Medicamentos administrados a las madres gestantes que pueden producir malformaciones y retraso mental: anticonvulsionantes. Necesitan cuidados constantes. están gravemente limitados en su comunicación y motricidad.perímetro craneal pequeño y síndrome de abstinencia. traumatismo craneal. lo que les aísla y frustra. No pueden comunicarse verbalmente. Difícil adaptación social. exposición a tóxicos y desnutrición extrema. que de mayores tienen impulsividad y problemas de comportamiento. Con métodos de modificación de la conducta puede conseguirse algún logro de autocuidado. traumatismo cerebral en el nacimiento y asfixia perinatal. primaria o secundariamente: infección cerebral. del lenguaje.

reflejos y movimientos involuntarios (coreoatetosis).Después de los 18 años. el clima afectivo de la familia y el funcionamiento intelectual de los padres.Los retrasos del aprendizaje. lenguaje receptivo y expresivo. confianza en sí mismo. . que pueden coexistir con retraso mental. epicanto. Evaluación • Historia clínica Hay que detallar el embarazo de la madre y el parto. • Exploración física Pueden orientar acerca de la causa del retraso mental: . pero en otras áreas el desarrollo es normal. . orejas pequeñas y mal implantadas.Cara. se observa una alteración mayor del desarrollo social en cuanto a distorsión. dentición defectuosa. represión. con autismo. Se explorará el ambiente sociocultural. distraibilidad y baja tolerancia a la frustración (observar el desarrollo en intervalos regulares de tiempo).Las enfermedades crónicas debilitantes pueden deprimir el funcionamiento mental en todas las áreas.Configuración y tamaño de la cabeza (micro o hidrocefalia. percepción y memoria. imagen. con esquizofrenia infantil o con la enfermedad de Heller. antecedentes de retraso mental en familiares. . y también las defensas utilizadas: evitación. tamaño del niño. Se explorarán sus capacidades de comunicación. paladar ojival. puente nasal plano. protrusión de lengua. atención mantenida por cortos períodos de tiempo. . por lo que hay que ser claros y tranquilizarle acerca de los resultados. sentido de la realidad y capacidad de generalización. siempre explicándoselo de acuerdo a su nivel de comprensión. tolerancia a la frustración. distraibilidad. tenacidad. agresiva y sexual).Color y textura de la piel.. torpezas motoras y pobre coordinación. . no la edad cronológica. En niños mayores son síntomas de lesión cerebral: hiperactividad. • Entrevista psiquiátrica Se tiene en cuenta su nivel madurativo real. Sin embargo.Los síndromes cerebrales crónicos pueden acarrear trastornos específicos de la lectura (dislexia). • Examen neurológico 1. perímetro craneal. impulsividad (motor. ecolalia o un funcionamiento retrasado. buscar estigmas del retraso mental: hipertelorismo.El retraso mental grave puede confundirse con una lesión cerebral. introyección y aislamiento. consanguinidad y trastornos hereditarios. o síndrome de Down).Los trastornos profundos y generalizados del desarrollo a veces coexisten con retraso mental (70-75% tienen un CI <70). producen un retraso en áreas específicas. puede tratarse de una demencia. extremidades y tronco. y comunicación no verbal. Trastornos motores: anomalías del tono. Bebés hipotónicos y con reflejos exagerados tienen peor pronóstico. . negación. dificultades visoespaciales y del esquema corporal 2. tamaño de la glándula tiroides. frecuencia y secuencia. si existe pérdida de las funciones cognitivas y deterioro en diversas áreas. Alteraciones de la visión. de la escritura (agrafias) o de la comunicación (afasia) y otras alteraciones en personas con una inteligencia normal o superior. cejas prominentes. curiosidad y deseo de explorar lo desconocido. Un 10% tienen sordera y convulsiones frecuentes. Al ser explorados presentan mutismo. Suelen estar ansiosos por la posibilidad de fracasar. 96 . cambios retinianos. . Órganos de los sentidos. cegueras. que no deberán ser descalificadores. opacidades corneales. Se explorarán la motricidad.

Entre los factores de riesgo de aparición de conductas psicopatológicas destacan las lesiones neurológicas y síndromes genéticos. baja tolerancia a la frustración. esquizofrenia (2-3%. 97 . comportamientos autolesivos y repetitivos. Tratamiento y asistencia Precisan tratamiento psiquiátrico adaptado al nivel intelectual. tienden al aislamiento social y son propensos a sentirse ansiosos. Hiperactividad. . promover la educación y mejorar la asistencia pública sanitaria. atrofia. andar de puntillas) son muy prevalentes en el retraso mental. tumores.Psicoterapias: para promover comportamientos sociales y controlar y modificar los comportamientos destructivos y agresivos. Prevención y diagnóstico precoz . habilidades sociales y vocacionales. Bayley. lesiones cerebrales. con intervenciones precoces. Cattell).Prevención secundaria : identificación precoz de la enfermedad o factor causal. hipoparatiroidismo). • Evaluación psicológica Test de desarrollo para niños pequeños (Gesell. edad. focos epilépticos. motoras. los retrasos leves y moderados tienen una imagen desvalorizada. • Pruebas de laboratorio Análisis de sangre y orina para detectar trastornos metabólicos.Prevención terciaria : minimizar secuelas y posibles discapacidades. Pueden aparecer trastornos afectivos (casi en el 50%).Recursos educativos: entrenamiento en capacidades adaptativas. Respecto a los factores psicosociales.• Imagen cerebral y neurofisiología Deben hacerse radiografías craneales para ver craneosinostosis. porencefalia). Trastornos psicopatológicos en pacientes con retraso mental Cuanto más grave es el retraso mental mayor es el riesgo de padecer otros trastornos mentales. También son frecuentes trastornos de personalidad. . etc. calcificaciones (toxoplasmosis. dilatación. Anormalidades enzimáticas. Los afectados de retraso mental grave tiene n un riesgo elevado de padecer autismo y trastornos profundos y generalizados del desarrollo. Cariotipo. angiomatosis. lingüísticas y cognitivas. etc. etc. Bender Gestalt y Benton para detectar lesión cerebral y test para medir capacidades perceptivas. Disminuyen la incidencia de retraso mental: erradicación de enfermedades que causan lesiones cerebrales. estimulación precoz. que pueden ser prevenidas (rubéola. Las intervenciones terapéuticas incluyen: . baja autoestima y tendencia a la frustración. Con EEG pueden verse hipsarritmias. Stanford Binet y el WISC-R para mayores. existencia de psicopatología. disfóricos y deprimidos. más incidencia que en no retrasados). Los premios y los castigos a las conductas indeseables son las herramientas utilizadas en este tipo de terapias. intervención para acortar el curso y la gravedad de la enfermedad. Puede ser útil la psicoterapia de grupo. consejo genético si hay antecedentes de retraso mental y el mejor nivel de vida. déficit de atención. estereotipias (aleteos. déficit de atención con hiperactividad y problemas de conducta. toxoplasmosis y metabolopatías). hidrocefalia. tratamientos adecuados y rehabilitación de los déficit cognitivos y de otra índole. esclerosis tuberosa. A veces se indica TC y RM (hidrocefalia.Prevención primaria : eliminarse o reducirse las condiciones que llevan al desarrollo de los trastornos asociados con el retraso mental. sexo. .

En los casos más graves los centros de día pueden descargar a las familias unas horas al día del cuidado de los más graves. pero en la familia debe poder refugiarse del rechazo y fracaso del mundo exterior. 98 . etc. se dan cuenta de que sus capacidades no satisfacen las expectativas de la sociedad y pueden presentar proble mas de comportamiento y retraimiento social. contando con rehabilitación social. evitando situaciones de proteccionismo extremo. y también el grado de integración en la clase • Adolescencia Es una época difícil porque es cuando la persona toma conciencia de su discapacidad. El niño no sigue la marcha de la clase. las técnicas de relajación se utilizan para niños que son capaces de seguir instrucciones. Los niños retrasados no manifiestan el desarrollo normal (sonrisa. la impulsividad y la inquietud motora. antagonista opiáceo.).. En el déficit de atención con hiperactividad. desde entonces se seguirá al paciente en su desarrollo evolutivo: • Nacimiento y primera infancia El apoyo por parte del médico a la familia es imprescindible. se ha utilizado para las autolesiones en pacientes retrasados con autismo.Acatamiento farmacológico. ya que suelen reaccionar con incredulidad. confusión. El niño o adolescente debe desarrollar la autonomía e independencia de la familia según el grado de incapacidad. En agresividad y autolesiones se utiliza el litio (también carbamacepina. Todas las complicaciones en salud mental serán tratadas en los centros de salud mental. La prevención y el diagnóstico precoz del retraso mental comienza con las embarazadas en los centros de atención primaria. El desarrollo sexual suele ser igual que el de otros niños. . . lo que puede alterar el vínculo con el niño. continuándose en la red hospitalaria en los servicios de ginecología y en los de pediatría. Para los ataques de rabia suelen utilizarse los ? -bloqueantes. Los familiares reciben terapia familiar.Terapias de inspiración dinámica: trabajan con los enfermos y sus familias para disminuir los conflictos de ansiedad. pero es epileptógeno (no contraindicación absoluta si el niño toma antiepilépticos). irritación o depresión permanentes. Los padres pueden reaccionar de dos maneras perjudiciales: hipo o hiperestimulación. El tratamiento de los problemas comórbidos del retraso mental es el mismo que el de los no retrasados. Respecto a los movimientos estereotipados.Educación familiar: aceptación familiar de las limitaciones del niño. los neurolépticos disminuyen los comportamientos autoestimuladores de los retrasados aunque no favorecen las conductas adaptativas. Se debe evaluar su CI y otras pruebas psicopedagógicas. Los bebés diagnosticados de retraso del desarrollo deben recibir cuanto antes estimulación precoz. irritación y depresión ante la enfermedad de su bebé. La educación se realizará en colegios de integración para retrasos leves o moderados y en centros de educación especial si el retraso fuese más grave.Terapia cognitiva: para deshacer ideas erróneas y falsas creencias. el metilfenidato controla la atención. propranolol y buspirona. El funcionamiento psicológico suele ser inmaduro para la edad. La naltrexona. fijación de la mirada. • Años escolares En esta etapa se detectan los problemas leves de retraso mental. pero con dificultades para aceptar sus cambios físicos y la familia a menudo niega la realidad de estos cambios. y hay que vigilar las discinesias tardías. . vocalización. A n e x o El retraso mental y el médico La relación comienza con el diagnóstico de retraso psicomotor. valproico y antiepilépticos).

abusos sexuales. rigidez y precaución defensiva. ya que ambos son frecuentes . siendo los más frecuentes lesiones ocasionados por su baja tolerancia a la frustración. responsabilidad y adaptación social. En los casos moderados o leves los delitos pueden ser más complejos. Los retrasados mentales tienen más complicaciones médicas que los demás (tratamiento preventivo escaso. Los problemas más importantes son el autocuidado. irreflexión y ausencia de planificación.• Adultez El papel del médico comprende la prevención y manejo de las complicaciones médicas. o el delicado tema de la esterilización.Posibilidad asociación. de su retraso en el lenguaje. etc. Pueden ser utilizados para cometer delitos por su sugestionabilidad. agresividad y escaso control de sus impulsos. sin hacer caso consejo médico.Puede ser posible reducir determinados efectos psicológicamente adversos . desnutrición. malos tratos. no obstante. su interrupción si ella o sus tutores lo solicitasen. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA Los síntomas físicos y los trastornos psiquiátricos frecuentemente aparecen juntos. de sus dificultades expresivas. suelen acudir demasiado tarde a los servicios de urgencias y no suelen ser constantes en la rehabilitación. contra la libertad sexual (sólo intentos) o contra la seguridad. autonomía. psicológicas y familiares. Son inimputables los casos de retraso grave.Factores psicológicos como causa de trastornos físicos . Es importante el caso de los embarazos en retrasadas mentales. o institución rehabilitadota.Lo trastornos psiquiátricos pueden producir síntomas físicos (taquicardia) . con impulsividad.Enfermedades físicas como causa de trastornos psiquiátricos . Hay cinco razones importantes para la asociación: . en algunos casos pueden observarse delitos contra la propiedad. 24 y 25. Lo más frecuente es que el retrasado sea la víctima de delitos como abandono.Los problemas psicológicos no tratados conllevan un uso excesivo e inapropiada de recursos médicos. 99 .Complicaciones físicas de trastornos psiquiátricos (autolesiones) Por lo tanto es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos de la medicina general ya que: . En atención primaria los trastornos psiquiátricos suelen presentarse con síntomas físicos y en los hospitalizados al menos un cuarto padecen trastornos psiquiátricos. Aspectos sociales legales y criminológicos En los casos profundos de retraso mental su incapacidad les impide delinquir. pero por muy bajo que sea su CI pueden «entender» que están ejecutando una acción ilegal. accidentes. • Relación médico-enfermo Suele apreciarse falta de interés en el cuidado médico debido quizá a los prejuicios a consecuencia de la ignorancia y la estigmatización del paciente. traumatismos. El consentimiento informado en estos pacientes depende de su grado de inteligencia y de la responsabilidad que sobre él o ella tengan sus familiares. ya que existen más problemas cuando el retrasado ha continuado a cargo de la familia. Es bueno que el paciente esté en algún taller protegido.Un trastorno psiquiátrico puede responder al tratamiento .…).

o durante el tratamiento farmacológico. El delirium es más frecuente en aquellos que están muy graves.Efectos adversos sobre la familia y sobre otros .Los trastornos mentales de origen orgánico son más frecuentes en ancianos . En general se hace frente correctamente a las enfermedades físicas. presentación y pronóstico de enfermedades físicas: . pero este estrés normalmente dura poco.Los factores psicológicos pueden determinar que se busce ayuda médica por una enfermedad o sintoma. Actualmente no se apoya esta idea.Trastorno del estado mental.EPIDEMIOLOGÍA En atención primaria los síntomas físicos inexplicables son de las causas más frecuentes de asistencia.Los trastornos afectivos son más frecuentes en mujeres jóvenes . aunque existen cuatro maneras por las que los factores psicológicos pueden contribuir a la etiología. En un cuarto de los pacientes estas reacciones alcanzan el umbral de trastorno depresivo de ansiedad. ginecología. ya que puede producir: . Como por ejemplo las autolesiones y los trastornos de la alimentación. que en condiciones normales podría haberse tolerado (ie cefalea) .Pueden llevar a hábitos poco saludables como fumar o abusar del alcohol .Pueden afectar al cumplimiento terapéutico y por tanto influir en el pronóstico (ie DM que no realiza bien su tratamiento con insulina) Causas psicológicas de síntomas físicos (P? sint F). Factores psicológicos como causa de enfermedades físicas (P? enf F). COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE ENFERMEDADES FÍSICAS (F? P) Todas las enfermedades físicas tienen un impacto psicológico que en un cuarto de los casos pueda afectar de forma importante el pronóstico. aunque es frecuente sentirse estresado durante los estados agudos de enfermedades graves. geriatría y unidades hepáticas. y con frecuencia después interaccionan entre ellos. Sólo una minoría desarrolla una respuesta extrema en forma de trastorno psiquiátrico orgánico o funcional. El trastorno psiquiátrico puede dificultar el tratamiento de enfermedad física y a su vez una enfe rmedad física puede exacerbar síntomas psiquiátricos. Consecuencias psiquiátricas de enfermedades físicas (enf F? P). y estos frecuentemente son debidos a trastornos psiquiátricos.Deterioro de la calidad de vida . Tradicionalmente llamadas psicosomáticas (asma y CU).Pueden producir cambios hormonales y inmunológicos o neurofisiológicos que contribuyan al comienzo o que afecten más tarde durante el curso del proceso ( ie mayor mortalidad en pacientes deprimidos postIAM) . sin que se encuentre causa orgánica. En el hospital son más frecuentes en accidentados y urgencias. algunos lo suficientemente intensos como para ser clasificados como trastornos psiquiátricos .Evolución física no necesariamente mala . Un cuarto de los pacientes de los servicios de medicina tienen un trastorno psiquiátrico de algún tipo.Consultas médicas inapropiadas o excesivas . que puede seguirse de depresión.Seguimiento incorrecto el tratamiento La reacción normal una enfermedad aguda es de ansiedad. Los factores psicológicos y psiquiátricos frecuentemente son causa de síntomas físicos inexplicables. En algunos casos puede aparecer la negación completa o 100 .Los problemas con el alcohol son más frecuentes en hombres jóvenes ASOCIACIONES ENTRE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y FÍSICOS Los trastornos psiquiátricos y físicos aparecen juntos por casualidad (P+F) debido a que ambos son frecuentes. Normalmente son transitorios pero algunos pueden ser difíciles de tratar (se describen posteriormente en el capítulo) Trastornos psiquiátricos con complicaciones físicas (P? complic F). Tener en cuenta que: .

. En las enfermedades crónicas incapacitantes. La valoración psiquiátrica en un paciente físicamente enfermo es similar a la que se hace cuando el paciente sólo presenta síntomas psiquiátricos excepto porque se necesita conocer la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad física. Antes de una intervención los pacientes que generalmente están ansiosos. siendo en estos casos muy útil el apoyo psicológico de una enfermera especialmente preparada para ello. Determinantes del impacto psicológico. Cirugía. como por la enfermedad subyacente que existe.. trastornos endocrinos graves y algunas formas graves de Ca. trastornos fóbicos.parcial del diagnóstico y de su significado (IAM. presumiblemente a través de algún mecanismo psicológico. y después de la misma están estresados. Esto ocurre en trastornos neurológicos (ie Parkinson). DETERMINANTES DE LAS CONSECUENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE 1 ENFERMEDAD FÍSICA La enfermedad física y su tratamiento como causa directa de los síntomas psiquiátricos . pánico. Cuanto más ansiosos están a inicio más estresados estarán después de ella. que si es prolongada puede llevar a un mal seguimiento del tratamiento.. con los factores de la personalidad del paciente y las circunstancias. En casos en que la cirugía vaya a producir cambios en el aspecto físico (ie mastectomia) o en el funcionamiento (ie colostomia) puede haber problemas psicológicos adicionales. Ca). síntomas psicóticos. La mayor parte de la ansiedad y de la depresión que siguen a una enfermedad física forman parte de una reacción psicológica. La ansiedad se puede calmar con una correcta explicación de la operación. delirio. molestias y significado de la enfermedad y del tratamiento. manía. Las enfermedades muy graves. estrés que el paciente y por tanto se les debe tener en cuenta a en las discusiones acerca del tratamiento del paciente. son también los importantes síntomas psicológicos: Tratamiento farmacológico muchos fármacos produce alteraciones psicológicas como efectos secundarios: depresión. Además también puede influirse por el tratamiento. el estrés se ve como algo comprensible e inevitable. o incluso más. Los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Se les deberá dar por escrito toda la información ya que las personas ansiosas no lo recordarán después de contárselo. los trastornos de ansiedad y depresión son el doble de frecuentes que la población general.Síntomas que pueden parecer tanto en trastornos físicos como psiquiátricos 101 . y con un tratamiento efectivo del dolor postoperatorio. en estos casos puede está indicado la administración de fármacos psicotrópicos para tratar la depresión otros síntomas psiquiátricos.. euforia. Es muy importante el tratamiento médico de las náuseas. Radioterapia con frecuencia se asocia ansiedad y depresión tanto por los desagradables efectos secundarios físicos. demencia. infecciones. La quimioterapia intensa puede producir un estrés importante. Estos síntomas mejoran cuando se abandona o se disminuye la dosis del farmaco. Otros trastornos psiquiátricos frecuentes las enfermedades físicas son: trastornos somatoformes. existiendo también un aumento de ansiedad y depresión que no llegan al diagnostico de trastorno. EFECTO SOBRE LA FAMILIA Los familiares cercanos pueden sufrir tanto. así como sus posibles consecuencias. VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA PACIENTE FÍSICAMENTE ENFERMO Entre los pacientes gravemente enfermos. los trastornos físicos graves también produce la ansiedad y síntomas depresivos de forma directa. El estrés es siempre anormal y necesita valoración y tratamiento. lo que a veces es difícil de realizar. así como métodos conductuales para facilitar la continuación del tratamiento. favorecen la aparición de mayor estrés. Sin embargo. así como intentar ayudarlos en cualquier problema práctico causado por la enfermedad. No es raro que tengan náuseas y otros síntomas de forma anticipatoria cuando se va a iniciar la repetición un ciclo. las situaciones sociales adversas. y nos se ofrece ayuda al paciente. El impacto depende de la interacción de: la naturaleza. los pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previa. Es muy importante estar atento a: .

Hay pocas evidencias de que estos síntomas estén causados sólo por mecanismos de compensación. Suelen asociarse al desarrollo de fobias a víajar o a la situación que provocó el accidente.. pero pueden tratarse con éxito. Si existe la negacion. y los casos graves incluso de delirio. Trastornos de adaptación. ésta puede aliviarse con un tratamiento adecuado. en un tercio de los pacientes. como pérdida de interés y energía. Es muy útil explicar al paciente y discutir con él los motivos de esa ansiedad. Sin embargo es raro que se muestr negación al episodio con escaso estrés. normalmente la ansiedad o depresión. Puede ser muy útil el tratamiento breve con benzodiacepinas durante el día. los pacientes suelen presentar síntomas depresivos. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos específicos es similar a cuando aparece el trastorno en una persona físicamente sana. y también porque los familiares con frecuencia necesitan ayuda. y menos frecuentemente producen trastornos de estrés postraumático. TRATAMIENTO Aunque es casi inevitable que exista algo de angustia asociada al estrés de una enfermedad física y su tratamiento. No se relacionan con la gravedad del accidente ni con las lesiones físicas. es normalmente temporal y puede ser útil para luchar contra la amenaza de la enfermedad. Necesita más tiempo para discutir. sobretodo si el traumatismo es craneal. El término neurosis de compensación (o neurosis de accidente) se ha usado para describir los síntomas físicos o mentales de causa psíquica que aparecen cuando se esta pendiente de una demanda de compensación. sin embargo si persiste puede producir una falta de cumplimiento terapéutico.Es importante hablar con los familiares porque ellos pueden proporcionar informacion extra sobre el paciente y sobre otros problemas que también pueden causar estrés. Semanas después del infarto. y a las interacciones entre los medicamentos. con alteración estética o radioterapia. Los problemas persistentes aparecen más frecuentemente en aquellos pacientes con problemas sociales previos. Es importante que el médico les explique el pronóstico y cuáles son los tratamientos posibles. pero los trastornos más graves necesitan fármacos antidepresivos. tratamiento y recidiva del cáncer pueden asociarse a un estrés considerable dando lugar a un trastorno de adaptación o. La elección de cada fármaco depende la de sus efectos secundarios y de las contraindicaciones médicas (ie ADT y cardiopatía) PROBLEMAS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS TRASTORNOS MÉDICOS ESPECÍFICOS Cáncer Muchos médicos se muestran reticentes a decir a sus pacientes que padecen cáncer.Algunos trastornos físicos y algunos fármacos producen con mayor frecuencia síntomas psicológicos . Trastornos de ansiedad. Infarto de miocardio Problemas agudos: el comienzo súbito del episodio suele acompañase de ansiedad. o incluso un síndrome orgánico cerebral. explicar y solucionar los problemas asi como también necesita seguir la revisiones del proceso. El diagnóstico. Las depresiones menos graves pueden ser aliviadas con apoyo y con consejos para resolver los problemas. siguiendo las líneas generales descritas anteriormente. Trastorno depresivo. Los trastornos psicológicos entre los pacientes con cáncer son frecuentes. Accidentes y traumatismos Son frecuentes la ansiedad y la depresión. Pueden precisar tratamiento psicológicos si son persistentes. mala memoria y concentración. a un trastorno psiquiátrico. También suelen preocuparse 102 . La recurrencia y progresión de la enfermedad pueden conducir a trastornos afectivos adicionales. si bien la mayoría de éstos prefieren conocer su diagnóstico y la forma en que ésta les va a afectar a sus vidas. Sin embargo muchos de ellos no se llegan a descubrir. aunque hay que prestar especial atención a los efectos secundarios de los antidepresivos o de otros fármacos. Estos problemas son más frecuentes tras operaciones mutilantes. insomnio e irritabilidad. psicológicamente vulnerables o que carecen de apoyo familiar.

El hipotiroidismo que ha veces puede simular una depresión grave. así como delirios o demencia. sobretodo trastornos del humor orgánicos y trastornos de ansiedad orgá nicos. sin embargo sólo una minoría desarrolla trastorno depresivo grave. En el Cushing iatrogenico es más frecuente el trastorno maníaco. y excitación. Pocos pacientes desarrolladan enfermedad depresiva. También mejora con el tratamiento de la enfermedad.excesivamente por dolores torácicos no cardiacos y otros dolores. Cabe destacar la enfermedad de Parkinson con aumento de incidencia de demencia y depresión. El tratamiento adecuado debe incluir información sobre los problemas psicológicos más frecuentes así como en la importancia de ir aumentando las actividades de forma progresiva. así como cualquier trastorno depresivo. En casos de no poder retirar el tratamiento con GC. dificultad en el aprendizaje y trastornos emocionales. hacer profilaxis con litio. Diabetes La diabetes se asocia a problemas psiquiátricos y de conducta porque sus complicaciones pueden ser incapacitantes y por la necesidad de un estricto auto-cuidado que puede inferir en su vida diaria. 103 . que hace más difícil al paciente llevar a cabo los cuidados necesarios de la diabetes y la vida diaria. Cabe destacar: Hipertiroidismo con inquietud. El tratamiento precoz suele revertir los síntomas psiquiátricos siendo el pronóstico peor en los casos crónicos de la evolución. El síndrome Gilles la Tourette cursa con tics múltiples acompañados de súbita vocalizaciones en forma de gruñidos. Varios trastornos de movimiento producen síntomas que pueden ser mal interpretados como signos de un trastorno psiquiátrico. de etiología incierta. irritabilidad y falta de concentración que puede simular un trastorno de ansiedad. En el síndrome de Cushing son frecuentes los síntomas depresivos. Muchas veces el deficiente control metabólico se debe a factores psicológicos. El feocromocitoma se asocia a ataques recurrentes de ansiedad. los problemas sexuales y la dificultad en el trabajo. El tratamiento más efectivo es el haloperidol. Algunos piensan que estos trastornos son de origen psicogeno y se han intentado tratamientos psicológicos sin conseguir beneficio. sonidos guturales y obscenidades (coprolalia). Los tics a veces se desencadenan por un contratiempo emocional y empeorar con la ansiedad. En estadios avanzados de la enfermedad los problemas psiquiátricos son similares a los de otras enfermedades terminales. En la tortícolis espasmódica los síntomas pueden aumentar por factores psicológicos y puede llegar a pensarse que la enfermedad es psicogena. Algunos pacientes diabéticos especialmente las mujeres tienen trastornos de la alimentación asociados. Los cuidados cardiacos posteriores y la rehabilitación se concentran en la actividad y a la salud física. La propia enfermedad puede causar deterioros cognitivos como consecuencia de complicaciones vasculares a largo plazo. palpitaciones y cefaleas. Es importante el tratamiento de estos factores psicológicos debido a que existe mayor riesgo de complicaciones agudas como el hipoglucemías y de una aparición mayor de complicaciones a largo plazo. Incluye también hiperactividad. Si bien éstos pueden aparecer más fácilmente en pacientes con trastornos psiquiátricos previos o con problemas sociales. El saber que se está infectado por el VIH causa angustia de forma inevitable. La aparición de algún síndrome físico asociado al infección por VIH puede producir mayor ansiedad o depresión. agitación. La parálisis del escribiente y los calambres ocupacionales son trastornos similares en los que una habilidad motriz particular esta deteriorada. Trastornos endocrinos: distintos trastornos endocrinos pueden causar síndromes psiquiátricos de forma directa. Además también pueden asociarse con síntomas psiquiátricos. y que a veces incluye síntomas paranoide. Trastornos del movimiento. Hay que tener en cuenta la ansiedad en la actividad física. No son más frecuentes que en la población normal. Sin embargo es mucho más probable que tenga un origen orgánico. a veces provocados por las emociones. a veces requiriendo la valoración conjunta de un neurólogo y de un psiquiatra. Estos problemas suelen mejorar y la mayoría los pacientes vuelven a realizar sus actividades en unas semanas. Parece estar causado por afectación de los ganglios basales. delirios y alucinaciones por fármacos anticolinérgicos. pero si son más difíciles de tratar. los síntomas suelen ser temporales y no suelen reaparecer mientras el paciente esta asintomático. Infección por VIH Las pruebas del VIH inevitablemente son causa de ansiedad Esta suele ser importante tanto en los que dan negativo como los que dan positivo.

que puede estar asocia a la ansiedad y depresión. En algunos casos el dolor se alivia con fá rmacos antidepresivos. Tratamiento: el síndrome es real y conocido. acordar un régimen de analgesia con el paciente.designar breves nombramientos regulares . realizando sólo las investigaciones necesarias: acordando de quien es la responsabilidad de forma primaria y minimizando el uso de fármacos psicotrópicos. Si es persistentes debe valorarse el papel de los factores psicológicos. intentando estimular a los pacientes a combatir mejor el dolor. siendo en algunos casos debidos a un trastorno de ansiedad o con menos frecuencia un trastorno depresivo. Podríamos considerar el tratamiento del dolor crónico de la siguiente forma: reconocer la realidad del síntoma. sino una combinación variable de ambas. lo que a veces resulta difícil ya que suelen alternar periodos de exceso de actividad con reposo en cama.evitar hablar al paciente sobre sus síntomas de forma repetida . motivo por el cual los pacientes alternan breves periodos de actividad con periodos de reposo prolongado. . Algunos tienen síntomas depresivos pudiendo mejorar estos con tratamiento antidepresivo. Leves esfuerzos físicos produce en un momento dado astenia y dolores. El síndrome de fatiga crónica se caracteriza por astenia persistente. Síntomas sin explicación médica Cefalea y dolor facial atípico: cabe destacar la cefalea de tensión. pero normalmente mejoran en unos días a semanas.enfocar el tratamiento a vencer la incapacidad y los problemas psicosociales . Estos pacientes generalmente están convencidos que se debe a una afectación indetectable hasta el momento. Dolor crónico El tratamiento del dolor crónico es difícil. Los trastornos de ansiedad son una causa frecuente de palpitaciones benignas. hepatitis.hacer una historia completa y entrevistar a los familiares . Su tratamiento 104 . En algunos casos se ha encontrado causa específica.animar al paciente a volver a su actividad normal de forma gradual. Muchas veces es el dolor es mayor que el que podría justificarse por la patología orgánica. incluso aunque no exista evidencia trastorno depresivo. Pero hay varias formas de conseguir un buen pronóstico: aumento lento del grado de la actividad con frecuentes revisiones. tratar cualquier causa si es posible. dolor de miembros. involucrar a la familia del plan de tratamiento y considerar la medicación antidepresiva (incluso aunque no exista trastorno depresivo a veces resulta útil). explicar el origen del dolor y hablar de las preocupaciones del paciente. Pero en la mayoría de los casos no son ni completamente psicológicas ni completamente orgánicas. Síntomas múltiples crónicos (trastorno de somatización) Resulta muy difícil de tratar a los pacientes que tienen síntomas múltiples sin explicación médica durante largos periodos de tiempo (trastorno de somatización). artralgias y mialgias. hablar de como el paciente podría vencer mejor el dolor. astenia y malestar general aparecen con frecuencia tras infecciones por influenza. La inactividad y la falta de buena salud física refuerza los casos crónicos.revisar las anotaciones médicas hablando con los doctores que llevan el caso .intentar simplificar los cuidados médicos. Dolor torácico no cardíaco y palpitaciones benignas: se asoncia a disnea y palpitaciones. Lo normal es que intérprete la sensación que proviene de otro origen distinto al corazón como evidencia de enfermedad cardíaca.CAUSAS PSICOLÓGICAS DE SÍNTOMAS FÍSICOS (VER CLASE DE NEUROSIS) TRASTORNOS SOMATOFORMES ALGUNOS SÍNTOMAS Y SIGNOS ESPECÍFICOS Síndrome de fatiga crónica Los síntomas de depresión. CMV y otros virus. El objetivo del tratamiento podría ser: . aunque no tiene tratamiento médico específico. Aún así debe hacerse la analgesia tan efectivo como sea posible. con factores psicológicos cada vez mas frecuentes a lo largo del tiempo.

En otras ocasiones el trastorno es inducido de forma completa. incluyendo síntomas psiquiátricos. excepto los pacientes que tienen personalidades anormales. Un síntoma de conversión (disociativo) sugiere la existencia de enfermedad física. No tiene tratamiento específico. personal militar y individuos que busquen indemnizaciones por accidentes. dando nombres distintos en cada uno de ellos. Con frecuencia se ofrecen consejos de apoyo ayudando a algunos pacientes.incluye la explicación. tratamiento de la ansiedad e hiperventilación asociadas. 105 . en ausencia de patología física relevante y se produce a través de mecanismos psicológicos inconscientes. se le debe comentar al paciente respetuosamente hasta convencerle que trate de forma más apropiada los problemas que están contribuyendo a su conducta. Signos del intestino irritable y dolor abdominal: los factores psicológicos parecen ser los que determinan que el paciente busque ayuda en el caso del síndrome del intestino irritable. Se diferencia de la simulación en el que el primero no conlleva ninguna recompensa externa. En caso de que el diagnóstico sea seguro. CUESTIONES PRÁCTICAS Existen algunos problemas en la práctica clínica a don de la responsabilidad del tratamiento inmediato recalco más problemas sobre los no especialistas que sobre los psiquiatras. con el propósito de ser diagnosticado como enfermo. Pueden intentar obstruir las investigaciones diagnósticas. Los síntomas más frecuentes son las lesiones cutáneas (dermatitis artefacta) y la fiebre de origen desconocido.Rara vez es posible excluir completamente la existencia de patología física cuando el paciente es visto por primera vez . Los pacientes casi siempre son dados de alta antes de que se pueda intentar un tratamiento psicológico. Existen dos dificultades obvias a la hora de aplicar este concepto: . El pronóstico es malo. Es más frecuente entre prisioneros. Además suelen acudir a varios hospitales.(el fingimiento voluntaria de síntomas se conoce como simulación). y el consejo de aumentar gradualmente las actividades. Es la evidente ganancia externa lo que diferencia los simuladores del trastorno facticio. pero aparece. con síntomas y signos fingidos. Trastornos disociativos y de conversión (ver clase neurosis) Enfermedades auto-infligidas y simuladas Trastornos facticios Se refiere a la producción intencionada de patología física o el fingimiento de síntomas físicos o psicológicos. El término de síndrome de Munchausen por poderes se refiere a una forma de abuso infantil en la que uno de los padres (a veces otro adulto como la niñera) cuenta síntomas falsos del niño y puede llegar a producir signos físicos. Los síntomas pueden ser de cualquier tipo.Es difícil estar seguro de que los síntomas están producidos por mecanismos inconscientes y no de forma consciente y voluntaria. pero muchos no siguen el tratamiento. Simulación Es el fingimiento fraudulento o exageración de los síntomas con intención de una recompensa económica u otra recompensas. A veces el paciente agrava de forma deliberada un trastorno físico que ya tiene sin seguir el tratamiento. como evitar obligaciones o compensación económica. La causa del trastornos desconocida. Una valoración cuidadosa y una explicación completa la naturaleza benigna del trastorno puede calmar la angustia del paciente y aumentar la tolerancia a los síntomas residuales. El síndrome de Munchausen es una forma extrema y poco frecuente de trastorno facticio en el que el paciente cuenta una historia plausible y con frecuencia dramática de una enfermedad aguda. Por ello tratar la ansiedad puede ser útil en algunos pacientes. Sólo pueden ser diagnosticados como tales tras una completa investigación del caso.

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN LA PRÁCTICA HOSPITALARIA Por muy urgente que sean los problemas.un servicio de urgencias para los pacientes traídos por auto de lesiones . pero en unidades mejor provistas de personal se llevará a cabo algúnas o todas las demás funciones. Es esencial solicitar la ayuda más adecuada y menos obstructiva que esté disponible. En casos de que esté muy alterados puede calmarse de forma rápida con haloperidol im. Los principales puntos deberían ser: . Cuando la conducta del paciente está muy alterada. La consulta. psicólogos. o porque no comprende todo lo que le está sucediendo. Paciente potencialmente violento. Tratamiento farmacológico de los pacientes alterados o violentos: Si las medidas tranquilizadoras fracasan. Excepto raras circunstancias no debe intentarse el contacto físico (incluyendo la exploración física) hasta que el pronóstico haya sido comprendido de forma clara y aceptado por el paciente. siempre se requiere una valoración clínica minuciosa. No se debe intentar sin ayuda.un servicio de consulta para los pacientes ingresados . normalmente porque el paciente está asustado o enfadado.cuidados para los pacientes ingresados que son remitidos con complicaciones psiquiátricas de enfermedades físicas o síntomas somáticos funcionales . Alteración aguda del comportamiento y violencia. observando comportamientos y valorando el estado mental del paciente. En estos casos se puede requerir la ayuda de la policía. se puede recurrir a parientes y cuidadores. Si la aproximación al paciente es tranquila. enfermeros. A veces la causa del rechazo es una enfermedad mental que interfiere con la capacidad del paciente para tomar una decisión.PACIENTES QUE NO ACEPTAN EL TRATAMIENTO Hay muchas razones por las que algunos pacientes que rechazan el tratamiento. siempre que estén plenamente conscientes y sean adultos mentalmente competentes. Las consultas deben ser registradas de forma breve en las notas médicas junto con la copia de cualquier correspondencia con los médicos de atención primaria. Una alternativa al haloperidol es la clorpromazina im. Si la conducta está muy alterada. Cuando el paciente esté tranquilo se puede continuar el tratamiento con haloperidol a dosis bajas preferiblemente via oral. Se acepta que los pacientes mentalmente sanos pueden rechazar el tratamiento incluso después de una explicación racional de las razones para seguirlo. Los trastornos del comportamiento que con más frecuencia precisan de una acción inmediata son el delirium. Este servicio está formado por psiquiatras. El servicio que puede proporcionar: . lo que suele ser efectivo.consulta de emergenc ia para otros accidentes de asistentes al servicio urgencias . se debe evitar la confrontación e intentar convencer al paciente para que hable sobre las razones de sofoco. Es esencial hablar con él y explicarle la situación. Hay que tener especial precaución en casos de que tenga en su poder cualquier tipo de arma. En caso de que responda agresivamente. que no puede evitarse la sujeción deberá hacerse rápidamente con el número de personas adecuado y usando la menor fuerza necesaria. que produce mayor sedación. es útil el Diazepam (5-10 mg). Hay que hacer una breve historia. SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS EN UN HOSPITAL GENERAL En los hospitales generales el aspecto psicológico de la enfermedad forma parte de la responsabilidad del especialista. lo primero es valorar el riesgo de violencia. Debe evitarse la jerga médica. Este consejo puede realizarse por un servicio especial de consulta de enlace . siempre manteniendo una buena relación empática. la manía. la esquizofrenia. Pero a veces se requiere el consejo psiquiátrico. normalmente con un asistente social. la depresión con agitación y los problemas relacionados con el alcohol y las drogas.motivo de consulta 106 .visitas de enlace regulares para seleccionar las unidades médicas y quirúrgicas en las que los problemas psiquiátricos son especialmente frecuentes En muchos hospitales el tratamiento de las autolesiones deliberadas lo realiza la mayor parte del tiempo un equipo psiquiátrico.

CONSEJO GENÉTICO Incluye proporcionar información sobre los riesgos. Es un trastorno raro en el que la mujer cree estar embarazada cuando no lo está y desarrolla amenorea. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA El embarazo Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en el primer y tercer trimestre del embarazo que en el segundo. La información acerca del riesgo es muy estresante en padres que han tenido la experiencia de embarazo previo anormal. Generalmente no proporcionan los obstetras y los genetistas clínicos. Sin embargo. Debe solicitarse la opinión del especialista en los pocos casos de pacientes con trastornos psiquiátricos.. Los síntomas psiquiátricos en el embarazo son más frecuentes en muj eres con historia de trastorno psiquiátrico previo. Puede ser recurrente.lista de conclusiones y acciones inmediatas . producir retraso del crecimiento o problemas perinatales. Pueden necesitar alguna ayuda extra. Esta búsqueda produce tan sólo angustia leve y se explica con claridad. Hiperemesis gravídica. Deben evitarse las benzodiacepinas durante todo el embarazo y 107 . Es importante destacar que las decisiones médicas acerca de la interrupción del embarazo la suele tomar el médico de familia o un ginecólogo. a algunos individuos les produce mucha ansiedad. Desafortunadamente. Las causas son primariamente fisiológicas. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos durante el embarazo. aunque suelen cumplir con mayor irregularidad los cuidados prenatales y por tanto suelen tener mayor probabilidad de sufrir problemas obstétricos.aspectos importantes del comportamiento y actitud del paciente hacia sus síntomas o hacia la física . el consejo sirve más para impartir conocimientos que para cambiar la conducta. Pseudiciesis.personalidad y circunstancias sociales previas . pero la reacción psicológica puede aumentar la gravedad y la duración de los síntomas produciendo grandes dificultades en el tratamiento. ignorando muchas parejas la advertencia de que su futuro embarazo será de alto riesgo. Suele resolverse rápidamente tras el diagnóstico.cualquier característica relevante del tratamiento médico previo o cualquier actitud y comportamiento del paciente . Entre los problemas psicológicos del embarazo cabe destacar Embarazo no deseado. y otros cambios que aparecen en las fases iniciales del embarazo. Hay que tener especial cuidado con determinados fármacos que puede aumentar el riesgo de malformaciones fetales. distensión abdominal. El síndrome de Couvade de se caracteriza porque el marido de la mujer embarazada experimenta síntomas de embarazo.resumen de las acciones adicionales que realiza el consultor psiquiatra REVISIÓN DE SÍNDROMES CLÍNICOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (ver clase a parte) BÚSQUEDA DE TRASTORNOS FÍSICOS O DE RIESGO Cada vez es más común realizar pruebas diagnósticas con el fin de llegar a un diagnóstico precoz. sin consultar a un psiquiatra. Algunas mujeres con trastornos psiquiátricos crónicos pueden mejorar durante el embarazo.diagnóstico psiquiátrico . ayudar a tomar decisiones bien informada sobre la planificación familiar y el tratamiento.información aportada por otros . ya sea el resultado positivo o negativo. contribuir a calmar la preocupación por el aumento del riesgo. En el primer trimestre los embarazos no deseados se asocia la ansiedad y depresión En el tercer trimestre puede existir miedo al parto y dudas acerca de la normalidad del feto.

especialmente en el primer trimestre. No es preciso ningún tratamiento. sobre todo con psicosis esquizofrénica. Aparece en 1/500 nacimientos. pero no hay evidencia directas que apoyen esta idea. La pareja debe ser informada de que el trastorno es muy frecuente y de corta duración.El delirio era frecuente antiguamente cuando no se usaban antibióticos para el tratamiento de la sepsis puerperal . pero debería suspenderse de nuevo al inicio del trabajo del parto. antipsicóticos o litio. Las características clínicas de cada uno de estos síndromes son similares a las de aquellos que aparecen sin relación con el puerperio. depresión y sentimientos de culpabilidad que normalmente mejoran en dos o tres meses. Si se prescriben fármacos antidepresivos. Existe un aumento de la frecuencia con la que recurre 108 . En todos estos casos los padres y madres deberían ser atendidos y reconfortados del mismo modo. el tratamiento puede ser domiciliario y con la ayuda necesaria para asegurar los cuidados del niño. Psicosis puerperal Existen tres tipos de psicosis puerperal: delirio. Tratamiento: es el mismo que para los trastornos afectivos y la esquizofrenia que no aparecen en relación con el puerperio. Una interrupción del embarazo por razones médicas produce con mucha frecuencia angustia. Trastornos mentales del posparto Hay varias clases de trastornos psiquiátricos posparto: Melancolía de la maternidad o maternity blues: entre 1/2 y 2/3 de las mujeres tienen un episodio de breve irritabilidad. Cuidado con el alcohol. en aquellas que han sufrido trastornos psiquiátricos importantes previamente y en las que tienen antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico. confusión y tendencia al llanto. El litio debería ser suspendido durante el primer trimestre del embarazo. Lo más característico es la labilidad emocional. En casos de depresiones graves pueden tener ideas delirantes de que su hijo sufre una malformación o es imperfecto. Es muy importante valorar la posibilidad de intento de suicidio. La mayoría de las pacientes se recuperan completamente. El duelo se asocia con depresió n que puede llegar a durar varias semanas. el mejor tratamiento suele ser el de electrochoque. El aborto espontáneo produce en cualquier momento del embarazo angustia y frecuente depresión. ya que tiene efecto rápido que permite recuperar todos los cuidados del bebe. La frecuencia y duración sugieren que este trastorno está relacionado con el cambio hormonal que existe tras el parto. ya que los tres casos han de afrontar la pérdida de su hijo. El recién nacido muerto se asocia un con mayor angustia que la interrupción del embarazo de estadios precoces. No se debe amamantar al bebe si se toma litio. aunque puede volver a tomarse más tarde si existen razones de peso para hacerlo. No es más frecuente tras partos complicados. Los casos graves debe ser ingresada. .Los sindromes afectivos son más frecuentes que los esquizofrénicos. pero algunas permanecen enfermas de forma crónica. examinar el estado mental de la paciente. En caso de que no peligre la vida del niño. Pronóstico. . Es preferible evitar los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos durante el embarazo a no ser que existen indicaciones clínicas considerables. deberá suspenderse la lactancia.La psicosis puerperal comienza de forma característica dos o tres días después del parto y casi siempre a la primera y segunda semana del puerperio. En los trastornos depresivos graves o moderados. y es esencial averiguar las ideas que tiene sobre su bebe. La angustia probablemente será mayor si el embarazo era especialmente deseado o si existe historia previa de abortos o de recién nacidos muertos. Pérdida del feto y neonatos muertos Supone un gran impacto psicológico para la madre y también para el padre. ni de ella misma. afectivo y esquizofrénico.también en la lactancia debido al riesgo de depresión respiratoria y síntomas de abstinencia en el neonato. opiáceos y otras drogas. Algunos pacientes con psicosis puerperal pueden llegar a intentar matar a su hijo para salvarle de un futuro sufrimiento. Alcanzan su máxima expresión en el tercer o cuarto día del puerperio. Es más frecuente en primíparas. Valoración : es importante la historia.

trastornos de ansiedad y demencia. que el ánimo depresivos. Como tratamiento se han intentado múltiples terapias hormonales. por falta de sueño y por el trabajo que precisan los cuidados del bebé. Existe la creencia generalizada de que los problemas emocionales son parte inevitable de la menopausia. cambios en el papel de la mujer. sin existir pruebas convincentes de que ninguno de estos tratamiento sea efectivo. Los síntomas físicos son la hipersensibilidad de las mamas. suspendiendo lo antes del parto. El apoyo psicológico y un tratamiento cognitivo-conductual puede ser útil para que las mujeres hagan frente a los síntomas y sus consecuencias de una forma positiva. costándoles quedarse dormidos por la noche. Depende en gran medida de lo que fisiológicamente necesite cada persona. Son más frecuentes el cansancio. Los factores psicológicos pueden aumentar la angustia e incapacidad original por los cambios fisiológicos que existen en la menstruación. La causa es incierta. Los síntomas psicológicos son ansiedad. Estan causados fundamentalmente por la adaptación psicológica necesaria tras el parto. Histerectomía No es cierto que existe una relación directa entre la operación y la aparición de trastornos depresivos.la enfermedad depresiva puerperal en los siguientes embarazos (una de cada dos o tres mujeres). junto con consejos para los problemas maritales que pueden aparecer. La frecuencia es muy variable. No debe usarse el tratamiento sustitutivo como tratamiento de la enfermedad depresiva en la menopausia. 109 . El tratamiento consistirá en ayuda de otras personas para cuidar el debe. A veces si existen dudas existentes sobre el alcance la naturaleza de insomnio puede recurrirse al EEG u otros registros fisiológicos. permitiéndoles sentir que controlan mejor su vida. hasta el 30%. indicando los estudios distribuidos aleatoriamente una alta respuesta placebo. apareciendo en el 10 al 15% de las mujeres durante el parto. En los casos de trastornos bipolares pueden necesitar profilaxis con litio partir del primer trimestre. Tambié n parece influir. Menopausia Además de los síntomas físicos producidos por alteraciones hormonales. En algunos casos es secundario a otros trastornos como dolor. situaciones adversas como el abandono de la casa de sus hijos. menos en aquellas sin psicosis puerperal previa en que la frecuencia es 1/500. Tratamiento en los siguientes embarazos : deben ser remitidas a psiquiatría y vigilandas estrechamente durante los siguientes embarazos. Otros trastornos depresivos puerperales : los trastornos leves o moderados son más frecuentes que la psicosis puerperal. trastornos depresivos. Puede alterarse después de abandonar un consumo excesivo de alcohol . existe un aumento de frecuencia de depresión. molestias abdominales y sensación de distensión. Deben tratarse de la misma forma que en cualquier otra edad de la vida. Trastornos menstruales Síndrome pre menstrual Este término se refiere a los síntomas físicos y psicológicos que aparecen pocos días antes y desaparecen poco después del comienzo del período menstrual. Se prescriben fármacos antidepresivos existen síntomas biológicos de depresión. dependiendo de los criterios diagnósticos que se usen. irritabilidad y depresión. pérdida de atractivo físico. A veces esta causado por dormir durante el día (“cabezaditas”). Al menos la mitad de las mujeres con depresión puerperal desarrollarán una enfermedad depresiva en relación al nacimiento de un hijo. Valoración : en un 15% de los casos insomnio no se encuentra ninguna causa (insomnio primario) El diagnóstico normalmente se basa en lo que el paciente cuenta. Los síntomas depresivos y ansiedad en torno a la menopausia se podrían racional con cambios hormonales pero esto no se ha demostrado. Trastornos del sueño Insomnio Es muy frecuente en la población adulta. irritabilidad y la ansiedad. la modificación de la relación con el marido. y la muerte o enfermedad de sus propios padres. Los resultados del tratamiento con estrógenos son decepcionantes.

cafeína y alcohol . para intentar que el sueño sea más regular. debería tratarse el más reciente de ambos. La abstinencia de hipnóticos puede conducir a un insomnio tan angustioso como el trastorno de sueño original. Otras veces el trastorno es un sínt de una alteración más amplia. sino por la angustia que supone cualquier alt sexual. Normalmente. Cuando no se puede encontrar una causa.Tener horarios regulares para dormir . que pueden potenciarse por la falta de compresión de otras personas. y su uso continuado puede perjudicar la realización de las actividades diarias y conducir a la dependencia. Suelen aparecer en la infancia. produciendo ronquidos y despertares. es muy útil convencer al paciente de la importancia y eficacia de las medidas básicas: .. El médico debe estar capacitado para entender la demanda. la melatonina puede tener un papel fundamental. lo que supone tener un conocimiento científico sobre el tema y una actitud de escucha. o de cambios en los turnos de trabajo. Debe consultas al especialista. Los pacientes deben ser remitidos al especialista y animados a seguir una rutina regular con cortos periodos planificados de sue ño durante el día.Evitar abusar del tabaco. alucinaciones hipnagógicas. Hipersomnia idiopatica Estos pacientes refieren que son incapaces de despertarse completamente hasta varias horas después de haberse levantado. 110 . Estas son: las pesadillas. y una cuarta parte de ellos episodios de parálisis en el momento de despertarse (parálisis del sueño). duermen profundamente durante un tiempo prolongado. con pérdida del tono muscular con parálisis (paraplejía). Cambio repetidos en el turno de trabajo del día a la noche. Trastorno del horario sueño-vigilia Tras viajar a través de las zonas horarias.Evitar dormir durante el día . La causa es desconocida. SAS Obesidad con obstrucción de las vías aéreas superiores durante la noche. Mientras tanto. 27. cansancio y deterioro de la capacidad de concentración. Si no es efectivo puede realizarse ventilación con presión positiva continua. Casi todos los casos tienen HLA DR2 pero se desconoce si está relacionado con la causa o no. Muchas veces no se necesita un tratamiento porque la demanda no es por un trastorno real.Aconsejar acerca de técnicas de relajación si se despierta por las noches El médico debe resistirse a las demandas de medicación. se producen cambios en los ritmos corporales que se traduce generalmente en cansancio y dificultad transitoria para conciliar el sueño. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD La demanda al médico sobre trastornos sexuales es cada vez más frecuente. Fragmentación del sueño con hipersomnia diurna. Algunos pacientes sufren dificultades sociales y emocionales secundarias. El tratamiento consiste en organizar horarios y turnos de sueño tan a largo plazo como sea posible. pueden conducir a la dificultad persistente para dormir. No existe tratamiento efectivo. los terrores nocturnos y el sonambulismo. En algunos casos. Parasomnias Son alteraciones del comportamiento que aparecen durante el sueño. se sienten confundidos y pueden sentirse desorientados.Tratamiento: cuando éste causado por trastornos psiquiátricos o físicos. Narcolepsia Ocurren periodos de sueño de unos 15 minutos durante el día. El tratamiento es tratar la causa de obstrucción respiratoria como la obesidad.Realizar hábitos regulares y ejercicio . especialmente hipnóticos durante un tiempo prolongado. debido a la "permisividad social" para expresar la queja y a la concepción del médico como alguien capaz de proporcionar calidad de vida. por las noches. Muchos pacientes responden a dosis pequeñas de fármacos estimulantes.

Aumenta la producción de otras hormonas suprarrenales. cíclica. La diferenciación sexual está det genéticamente. Para los genitales externos lo importante es la presencia o no de andrógenos fetales.infecciones . mantiene una relación segura y afectuosa con su pareja y tiene un yo lo suficientemente fuerte para manejarse de forma positiva con la enfermedad y la frustración que ésta conlleva. puede ser permanente o situacional. X insensibilidad celular a los andrógenos circulantes. dislipemia tipo IIa y IIb y la HTA. En general.La conducta sexual está determinada por distintas variables. Las disfunciones sexuales son secundarias a: . Pueden deberse a problemas biológicos (biógenas). si una persona ha tenido una vida sexua l activa y satisfactoria. y es la angustia ante una respuesta inadecuada ( suya o de su pareja) lo que provoca el bloqueo total. Puede aparecer desde los primeros momentos de la conducta sexual adulta o iniciarse en estadios más tardíos. de los efectos de las sustancias y de las características personales del individuo. los efectos de las enfermedades orgánicas sobre la conducta sexual son generales y no específicos. Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad: El éxito del acto sexual depende de la integridad de los órganos sexuales y de los sistemas vasculares. Respecto a los cromosomas.hipofisario-gonadal.procesos sistémicos . Las alt de la diferenciación sexual aparecen por alteración de los sistemas cromosómicos u hormonales.cirugía de órganos genitales o pelvis ..trastornos endocrinológicos .alteraciones neurológicas. que tienen efecto androgénico. deformaciones y roturas. La interacción entre trastornos físicos y la conducta sexual es compleja y variada. lesiones neurológicas o vasculares. Además. Las más comunes son: . ya que lo normal es que sólo se bloquee parcialmente ( en DM. Los más conocidos son el síndrome de Turner ( 45X0) y Klinefelter (47XXY). después del nacimiento son más importantes los factores ambientales que los biológicos para completar la diferenciación sexual.Insuficiencia renal crónica: la diálisis suele empeorar el cuadro de impotencia y a veces aumenta el impulso sexual. neurológicos y endocrino. puede haber pérdidas. a conflictos intrapersonales o intrapsíquicos ( psicógenas) o a una combinación de ambas. Hay pocos trastornos orgánicos capaces de destruir la respuesta sexual. DISFUNCIONES SEXUALES Son trastornos relacionados con una fase particular de la respuesta sexual.). X disminución de la vascularización peneana. y si no. Además. X neuropatía y microangiopatía . en la que el cromosoma Y determina la aparición de testículos y su ausencia la de ovarios. En cualquier caso. -Síndrome adrenogenital: x alteración genética de la síntesis de cortisol.Enfermedad vascular aterosclerótica: causa relativamente frecuente de disfunción sexual en varones mayores de 35 años. edad avanzada.. .DM: la más frecuente. Asociada o no a tabaquismo. Otras veces lo que hay son discrepancias entre los genitales externos e internos: . Si ocurre en un feto hembra se produce androgenización. Se inicia hacia la 8ª sem.Síndrome de feminización testicular: fetos XY con genitales externos femeninos. 111 . que cuando hay andrógenos tiene actividad continua. lo que agrava el problema. su incapacidad quedará limitada estrictamente a la impuesta por la enfermedad. actúan sobre el eje hipotálamo.lesiones vasculares o nerviosas de dichas zonas . Depende de las características de la enfermedad. con genitales externos ambiguos o masculinos. adiciones. DM tipo II.

Pérdida de conciencia y coma. variabilidad personal y sugestión del paciente. serotoninérgicos e histamínicos. colinérgicos. situaciones ( predisposición y expectativas en cuanto a la droga.) y rasgos de personalidad. relación con el compañero sexual. -. orgasmo. bien como estimulantes o depresoras. estas sustancias disminuyen la respuesta sexual y el placer erótico. Antidepresivos: disminución de la libido y alteraciones en inicio y mantenimiento de relación sexual. lo que produce una secuencia específica de efectos según aumentas la cantidad: 1-. acción farmacológica de la sustancia. Evaluación de las disfunciones sexuales: Algunos pacientes pueden tener problemas para expresar la sintomatología sexual.impotencia y retardo o incapacidad eyaculatoria. aunque no deprime todo el cerebro por igual y simultáneamente. incluyendo la respuesta sexual. Si es posible. El consumo crónico perjudica la conducta sexual. Con trazodona y paroxetina puede aparecer priapismo Se debe al aumento de niveles de serotonina a nivel central y bloqueo periférico de receptores colinérgicos. eyaculación. Neurolépticos: disminución de la libido. el consumo crónico de sustancias hace que el individuo esté más interesado en buscar y consumir dicha sustancia que en el placer sexual. Los sedantes y barbitúricos tienen acciones similares al alcohol. En general. La respuesta a la droga es distinta según el sexo.Efectos de las drogas de abuso sobre la sexualidad: Las drogas de abuso pueden afectar la libido y la intensidad del placer sexual. estrógenos y corticoides: alteran el deseo sexual y la excitación. Por esto es difícil valorar exactamente los efectos de las drogas en la conducta sexual. Antihipertensivos ( metildopa): impotencia (varones) y en dosis altas anorgasmia (mujeres) y eyaculación retrógrada (v) -. o la r espuesta fisiológica de los órganos genitales. Deprime actividad cortical y bloquea las funciones cognitivas. más en varones. La respuesta a una sustancia depende de muchos factores: dosis.. entrevistar a la pareja tras la entrevista individual. erección y lubrificación vaginal. En general. 112 . Puede ser por alteración química de los nervios que regulan periféricamente la respuesta o por alteración del funcionamiento de los centros sexuales cerebrales. Como los efectos ansiolíticos aparecen con pequeñas dosis puede liberar las inhibiciones lo suficiente para aumentar la libido en personas inhibidas. aspectos psicológicos. A-adrenérgicos. moclobemida y amineptino) tienen escasos efectos sobre la función sexual. un lenguaje concreto y poco "médico" y una explicación sencilla sobre el tema. estado mental. que se podría resolver con una actitud empática. Hay distintos mecanismos por los que las drogas influyen en la sexualidad. ya que son más visibles y cuantificables. Bloqueantes adrenérgicos. -. Fármacos y disfunciones sexuales: Los efectos de los fármacos no se conocen bien y los estudios son discrepantes. En dosis más altas y constantes el adicto pierde interés por el sexo. Hay más documentación y evidencia en respuestas en varones. 3-. Dosis m ás altas deprimen la conducta. Alcohol: es depresora del SNC. Anfetamina y cocaína en ciertas dosis pueden estimular los intereses sexuales y la realización del coito. ISRS ( sbre todo paroxetina) y tricíclicos ( sobre todo los que tienen un perfil elevado de bloqueo de recaptación de serotonina) Otros (nefazolona. Tiazidas y espironolactonas: disminución de deseo sexual (m y v) y disfunción eréctil (v) -.. Es posible que intervengan otros factores: la propia enfermedad. Deprime los centros cerebrales que controlan el miedo produciendo una "desinhibición" 2-. B-bloqueantes. -. Por bloqueo periférico de receptores dopaminérgicos. ejercen efectos similares en ambos sexos. Otras sustancias : en general. y se relaciona con lesiones vasculares y neurológicas. las sustancias que actúan sobre el cerebro. La incidencia es mayor con IMAO.

o 2 Disfunción eréctil Imposibilidad de conseguir una erección o de mantenerla el tiempo necesario para conseguir un coito satisfactorio. abortos y método anticonceptivo. Puede ser : . Deseo sexual de cada miembro de la pareja -. Tratamiento: incidir sobre los factores psicológicos. Motivación para el tratamiento -. Relaciones sociales de cada miembro de la pareja. Relación conyugal en general -. Consumo de alcohol y drogas -. Desarrollo sexual de cada miembro de la pareja -. 4 Trastornos orgásmicos 4. incapacidad de lograr autonomía sexual. Momento de aparición del problema -. para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual. que inhibe la fosfodiesterasa tipo V. DISFUNCIONES SEXUALES ESPECÍFICAS 1 Deseo sexual hipoactivo Más frecuente en mujeres. Psicológicas: manejo de la ansiedad y técnicas específicas de terapia sexual -.. discrepancias con la pareja trastornos físicos Tratamiento: etiológico cuando se identifica la causa. Causas psicológicas más frecuentes: temor de la mujer a no alcanzar el orgasmo. Es mucho más frecuente la secundaria. sin que pueda explicarse por una enfermedad médica o por los efectos sistémicos de una sustancia. autoobservación crítica. persistente o recurrente. dificultad en comunicar sus deseos eróticos a la pareja. sin que pueda explicarse por una enfermedad médica o efectos de una sustancia. -. papaverina o prostaglandina E1). Factores psicológicos: -temores inconscientes en torno a la sexualidad 113 . farmacológicos ( sildenafilo. aunque a veces son pacientes sin signos físiológicos de excitación ("secas y cerradas"). inyecciones intracavernosas de relajantes de músculo liso. Exploración física y pruebas complementarias. Puede asociarse al trastorno orgásmico femenino.1 Trastornos orgásmicos femeninos Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal. Embarazos.primario: deseo sexual hipoactivo siempre . Biológicas: etiológicos o acciones específicas sobre aparato genital. Enfermedades físicas y psiquiátricas -. -.secundario: aparece por acontecimientos vitales desafortunados.En la historia debe aparecer: -. aparatos de vacío y quirúrgicos (inserción de prótesis semirrígidas) 3 Trastornos de excitación sexual en la mujer Es la incapacidad. que suele deberse a : * ansiedad anticipatoria hacia su conducta sexual * abuso de alcohol * efectos secundarios de fármacos * diabetes * arteriosclerosis * otras enfermedades sistémicas * disfunción sexual relacionada con la edad Tratamiento: combinación de estrategias: -. que alcanzan fácilmente el orgasmo cuando se inicia el acto sexual o la estimulación clitoridea. partos.

Es frecuente en varones jóvenes durante sus primeras relaciones sexuales y suele mejorar a medida que cogen experiencia. Se busca disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgásmico de la paciente. Otras causas: -incapacidad de la pareja para excitarla o mostrarle afecto -cansancio -trastorno depresivo Tratamiento: terapia sexual y de pareja. aunque a veces no se detecta la causa. Son las más frecuentes. tumores Tratamiento: depende de la causa: si es por factores psicológicos que alteran el deseo sexual se intenta terapia sexual. Se debe tener en cuenta la edad y el tipo. Suele deberse a prostatitis o uretritis.1 Vaginismo Es la aparición persistente o recurrente de espasmos dolorosos de los músculos vaginales durante la relación sexual.-temor. Se puede intentar la psicoterapia. Eyaculación precoz: eyaculación persistente o recurrente en respuesta a un estimulación sexual mínima antes. A veces aparece fuera del contexto de ésta. A la vez enseñar ejercicios de relajación para vencer el espasmo vaginal.2 Trastornos orgásmicos masculinos Son la eyaculación precoz y la eyaculación retardada. Suele suceder en mujeres con marcados rasgos fóbicos (miedo exagerado al dolor) y desconocimiento o mala información sexual. tras una fase de excitación sexual normal. Tiene gran repercusión psicológica porque impide el coito total o parcialmente e imposibilita la concepción. 114 . A menudo la mujer no consigue gratificación sexual. 4. dependiendo más de cómo maneja la paciente estas presiones que de su misma naturaleza. vergüenza y sentimiento de culpabilidad debidos a una educación restrictiva -conflictos relativos al papel femenino y a la actividad y pasividad -temor a los varones -temor a perder el control -temor al rechazo y al abandono -relaciones de pareja hostiles -trastornos psicopatológicos graves Puede no producir disfunción sexual. Tto: terapias sexuales de base conductista ( técnica de parada y vuelta a empezar y técnica de pressing ). intensidad y duración de la estimulación. Tratamiento: estrategia conductista gradual exponiéndola a estímulos progresivamente ansiógenos (desde el punto de vista de sus genitales). Eyaculación retardada: ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo. antipsicóticos). 5 Disfunciones sexuales por dolor 5. Empeora si la pareja es inexperta o no tiene consideración con la mujer. tanto en varones como en mujeres ( mucho más frecuente). -inhibición psicológica general en las relaciones con las mujeres. Causas: -fármacos ( IMAO. aunque siempre se debe acudir primero al ginecólogo para descartar patología orgánica. Se trata reduciendo las dosis. desde la introducción de uno de sus dedos vaginalmente hasta la penetración del pene de su pareja. aunque no siempre es eficaz. durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. 5. Eyaculación dolorosa: trastorno raro. Dolor se debe a : -insuficiente secreción vaginal -cicatrices dolorosas -infecciones vaginales -patología pélvica: endometriosis. quistes ováricos. x ej en una exploración ginecológica.2 Dispareunia Dolor genital persistente o recurrente asociado a la relación sexual. Al principio puede ayudar administrar fluoxetina en dosis superiores a 20 mg.

y que se abstengan de comprobar su propia excitación. x ej. Las terapias sexuales intentan eliminar los obstáculos específicos para el funcionamiento sexual. Otras veces el terapeuta debe preguntarse qué hay detrás de la disfunción sexual. . aunque los objetivos son distintos.2 Transvestismo fetichista Forma especial de fetichismo. Se atiende a ambos miembros de la pareja. Los objetos más frecuentes son los zapatos de tacón y ropa interior femenina. tanto en la masturbación como en la actividad sexual compartida. evitación inconsciente de una sexualidad satisfactoria. dándoles salida para que no interfieran en la terapia sexual. 1. Diagnóstico diferencial con transexualismo. Casi todos varones.la persona que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias. conflicto entre las preferencias sexuales y las normas sexuales.la mayoría de los individuos de una sociedad lo consideran anormal. A cambio se les estimula a explorar el placer que se obtiene a través de caricias en todo el cuerpo menos en la zona genital. Por ej. a menudo asociados al olor y textura de los objetos. pero el terapeuta debe contemplar los sentimientos de ansiedad e impotencia de la paciente y su pareja. siendo el miembro de la pareja con más problemas el que lleve la iniciativa. que para funcionar con éxito necesitan que la persona esté tranquila y que el proceso vaya "a su aire". temor al fracaso. muchas personas utilizan fantasías de este tipo para aumentar su excitación. necesidad excesiva de complacer al compañero e incapacidad de comunicarse. o el sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja. en los trastornos de la personalidad. x ej. PARAFILIAS Son trastornos de la preferencia sexual. aunque suelen ser poco eficaces si no se engloban en el marco de la psicoterapia. y suele comenzar después de la pubertad. . Las causas que bloquean este "dejarse ir" son variadas: ignorancia sexual. Sólo se alcanza la excitación sexual al ponerse ropa del otro sexo. Una vez esto resulta agradable para ambos se inician las relaciones completas de forma gradual y relajada.Mejorar la comunicación : para ayudar a la pareja a que hable libremente de sus problemas y que comprendan mejor los sentimientos y deseos del otro. . Se asocian al hecho de obtener una excitación sexual a través de estímulos que no se consideran normales en la sociedad en la que vive el individuo. Para considerar una preferencia sexual de anormal se consideran 3 criterios: . Se consideran patológicas en función de la frecuencia con la que aparecen o el grado de incapacitación que suponen para el desempeño de una actividad sexual no parafílica. 3 fases: . en que no hay excitación al vestirse de mujer.Tratamiento de las disfunciones sexuales La respuesta sexual consiste en una serie compleja de reflejos viscerales autónomos. 1 Trastornos de la preferencia sexual 1.1 Fetichismo Un objeto inanimado constituye la única forma o la preferida de llegar a la excitación sexual. Muy frecuentemente es la más importante en el tto. 115 . Con esto se logra que las relaciones generales sean más afectuosas y satisfactorias. Cuando consiguen acariciarse relajadamente se incluyen los órganos genitales.Actividades graduales : se negocia con la pareja la prohibición de relaciones sexuales completas. Algunos van vestidos completamente de mujeres.Educación: se centra en los aspectos más importantes de la conducta sexual y de las respuestas sexuales masc y fem. Sin embargo. Se recomienda que estén atentos a lo que le gusta al otro y se lo proporcionen. La mayoría son varones heterosexuales. . niños u otras personas que no consienten. Según el DSM-IV su característica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio. sin que se bloquee por un proceso de control.la preferencia sexual puede causar daño a otros. el tto concreto del vaginismo es lograr una penetración sin molestias. de impulsos o comportamientos que por lo general engloban objetos no humanos. Se pueden usar libros de educación sexual.

las más utilizadas han sido las derivadas de la teoría del aprendizaje.Entre las técnicas de abordaje psicológico. . Se produce una tensión creciente que sólo se libera con el acto exhibicionista. Se diagnostica el trastorno cuando la actividad sadomasoquista es la fuente más importante de placer o es necesario para la estimulación sexual. con la utilización de sustancias antiandrogénicas.3. No suelen acudir de forma espontánea al médico. Sirven para seguir la excitación sexual.Valorar el papel de la conducta anorma l en la vida del paciente. Algolagnia : es el placer que produce provocar o sufrir dolor. La mayoría son varones. técnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en la preferencia sexual. Cuando empieza en edad media o avanzada debe considerarse la posibilidad de un trastorno orgánico cerebral. o un alcoholismo. Suelen ser varones que buscan sorprender o escandalizar a una mujer. aunque otras pueden producir heridas graves y la muerte. Rol sexual : es el patrón de conducta externo que refleja el sentimiento interno de la identidad genérica. 116 . Se han utilizado técnicas de abordaje psicológico y procedimientos de tipo orgánico y una combinación de ambos.Descartar un trastorno mental. terapia cognitiva y terapia de pareja. Evaluación de las parafilias: .1. que son normales. 2. . se llama masoquismo. siendo más eficaces los tratamientos destinados a instaurar conductas nuevas mediante el refuerzo.3 Paidofilia Se llega a la excitación sexual mediante actividades sexuales repetidas (o fantasías) con niños prepúberes. si prefiere administrarlo es sadismo. entrenamiento en habilidades sociales. Pero estos fármacos pueden plantear problemas médicos (por los efectos secundarios) y ético-legales (cuando se administran contra la voluntad del paciente). . . Suelen ser varones.1 Exhibicionismo La excitación sexual se consigue enseñando de repente los genitales a un extraño que no está preparado para ello. En la actualidad se utilizan métodos basados en el auto control.Valorar la motivación para el tratamiento.Identificar el problema. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Identidad de género : Estado psicológico que refleja el sentimiento interno de que se es hombre o se es mujer.El abordaje biológico ha intentado disminuir el impulso sexual. que las que pretenden eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo. Sadomasoquismo Preferencia sexual que implica humillación o daño a otros. A veces es porque se sienten deprimidos o culpables sin que realmente el paciente desee cambiar su actitud. 2. como el acetato de ciproterona o el acetato de medroxiprogesterona. o aliviar la soledad o la ansiedad. ya que estos trastornos pueden liberar este patrón de conducta desinhibida. Tratamiento Es especialmente difícil por la escasez de técnicas adecuadas y por la falta de colaboración del paciente. Es frecuente encontrar formas leves de estas conductas. de mediana edad y no suelen solicitar ayuda médica 2 Trastornos de la preferencia sexual 2. englobadas en la relación sexual.2 Voyeurismo El medio preferido de excitarse es contemplar la actividad sexual de otros. Generalmente la identidad genérica y el rol sexual son congruentes. heterosexuales y con problemas de inhibiciones y de contacto con el sexo femenino. Se el individuo prefiere recibir. . y con frecuencia lo hacen obligados por los familiares o la policía.

pero no solicitan ayuda médica hasta la edad adulta. la detumescencia después del orgasmo es 117 . cuando ya están utilizando ropa femenina. El orgasmo masculino es el más vulnerable con la edad. En edades avanzadas. En todos los casos la toma de decisiones debe hacerse de forma individualizada y conjuntamente con el psiquiatra. intervienen factores biológicos (masculinización o feminización del cerebro por la presencia o ausencia de testosterona) y psicosociales (interacción entre el temperamento del niño y actitudes de los padres. los homosexuales con trastornos depresivos o ansiosos por una conflictiva de pareja. ausencia de la madre o papel del padre). A partir de los 60 disminuye la fuerza del chorro eyaculatorio. Existen cambios biológicos vinculados a la edad que son universales. Mucho más frecuente en varones. que son intervenciones quirúrgicas para modificar el cuerpo y que se parezca lo más posible al del sexo al que creen pertenecer. emocionales y psiquiátricos por los que pueden consultar al médico. Se diferencian de los travestidos en que el vestir como mujeres no les excita y de los homosexuales que se visten con ropa de mujer en que no buscan establecer relaciones homosexuales. Etiología: Suscita gran controversia. Sin embargo. Los estudios de Masters y Johnson y los de Kinsey confirman que los varones alcanzan el máximo de capacidad y respuesta sexual alrededor de los 17 ó 18 años y las mujeres a finales de los 30 y principios de los 40. pero los homosexuales pueden tener problemas sexuales. Habitualmente el transexual hace todo lo que está en su mano para parecer una mujer: intentan aumentar el tamaño de los senos con estrógenos o implantes quirúrgicos. aunque hay diferencia en la respuesta de los individuos a dichos cambios.Pacientes que llevan viviendo como si perteneciesen al otro sexo un mínimo de tres meses (o un año) . Estas demandas suelen ser persistentes y en ocasiones se acompañan de amenazas de suicidio y automutilaciones si no se les proporciona. En algunos centros se realiza cirugía de reasignación. En los varones mayores de 50 años se afecta la frecuencia y el periodo refractario . y aquellos que están preocupados por el VIH y buscan un asesoramiento específico. la edad varía la calidad y la intensidad de la respuesta sexual.Deben de haber recibido tratamientos hormonales con estradiol y progesterona en varones o testosterona en mujeres. adoptan gestos. En la mujer la edad no tiene el mismo efecto. parece que debido a la ausencia de la fase de eyaculación (que es lo más vulnerable en la respuesta sexual masculina). y es capaz de múltiples orgasmos a lo largo de toda su vida. relación madre hijo. Problemas psicológicos de los homosexuales La homosexualidad no es un trastorno psiquiátrico. Transexualismo Su síntoma principal es el malestar intenso y persistente sobre el propio sexo. andares y formas de hablar femeninos y es frecuente que exista una demanda quirúrgica para eliminar los genitales externos y construir una vagina artificial. aunque un varón octogenario puede tener erecciones frecuentes y placenteras si la estimulación es eficaz. Se hace con pacientes seleccionados y con un estudio cuidadoso. que creen tener pensamientos o sentimientos homosexuales y acuden al médico para saber si o homosexuales. como por ejemplo homosexual o heterosexual. observándose el orgasmo tanto en varones como en mujeres de más de 90 años. y el deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a el. un cirujano experto y el médico de cabecera.Orientación sexual : tendencia de una persona a responder a determinados estímulos eróticos. eliminan el vello corporal. Sin embargo ninguna forma de psicoterapia ha mostrado su eficacia en este trastorno y la mayor parte de los pacientes la rechazan. Entre estas demandas se encuentran las de los varones jóvenes con poca experiencia sexual. disminuyendo su libido a partir de ese momento (aunque más despacio que en varones) sin embargo la necesidad no desaparece. En : . Desean que sus genitales externos sean alterados para que se parezcan a los del sexo opuesto y generalmente quieren vivir con un miembro del otro sexo. ENVEJECIMIENTO Y CONDUCTA SEXUAL La capacidad de placer erótico parece que se inicia con el nacimiento y no tiene por qué desaparecer hasta la muerte. La convicción de que son mujeres aparece en la infancia. Parece que el tratamiento lógico para estos pacientes debería ser una psicoterapia que modifique las creencias del sujeto respecto a su identidad sexual.

. Características: Tendencia a la cronicidad. 1-2% bulimia nerviosa y aprox. porque la pérdida de apetito rara vez ocurre en los estadios tempranos del trastorno. El deseo sexual depende de una serie de factores que convergen en ese periodo: Cambios fisiológicos. La impotencia y la pérdida de interés por el sexo.Anorexia nerviosa a) Tipo restrictivo b) Tipo compulsivo-purgativo 2. resistencia a diferentes estrategias terapéuticas. 118 .Trastornos de la conducta alimentaria no especificados a) Casos parciales atípicos de anorexia nerviosa b) Casos parciales atípicos de bulimia nerviosa c) Trastorno por atracón ANOREXIA NERVIOSA Se caracteriza por una profunda distorsión de la imagen corporal y una implacable búsqueda de delgadez que a menudo llega a la inanición. alta comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos y alto índice de mortalidad en los casos crónicos. si éstas se mantienen la respuesta sexual va a ser satisfactoria. Además las mujeres posmenárquicas deben tener ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.. en el que se producen atracones o purgas por medio del vomito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos. es aquejada por las parejas de edad. La disminución de estrógenos puede comportar cambios en la mucosa vaginal con escasa lubrificación de ésta y molestias en el momento de la penetración.rápida.Tipo restrictivo. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV consisten en rechazo a mantener el peso corporal en o por encima del mínimo esperado y en el temor a llegar a ser obeso incluso teniendo un peso inferior al deseado. oportunidades sexuales y disminución de las inhibiciones. aunque siguen siendo sensibles a la estimulación erótica especialmente si han mantenido una sexualidad activa. Después de los 50 años la sexualidad femenina depende de la constancia en las relaciones sexuales. 18. declinando de forma manifiesta cuando no existe dicha constancia. en el que las personas restringen la ingesta pero no se dan atracones ni realizan purgas mediante el vómito. Si una pareja disfruta de buena salud puede disfrutar del sexo a lo largo de toda su vida. Se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria que resultan de la conjunción de factores neurobiológicos. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El interés por los trastornos de la conducta alimentaria ha aumentado en los últimos años por la elevada incidencia y prevalencia de trastornos como la anorexia y la bulimia en las sociedades occidentales. Según DSM –IV: 1. La mayoría de las quejas sexuales en las personas de edad se deben a reacciones psicológicas adversas a los cambios biológicos normales relacionados con la edad y que afectan a la respuesta sexual. Se dividen en dos tipos: .Tipo compulsivo-purgativo.Bulimia nerviosa a) Tipo purgativo b) Tipo no purgativo 3. Se estima que en el grupo más vulnerable de población (mujeres de 16 a 35 años) entre el 0’5 y el 1% sufren anorexia nerviosa. Parece que la retirada de los esteroides sexuales condiciona cambios en el humor y en el carácter que inciden en la conducta sexual. psicológicos. Es especialmente variable en los años de la menopausia. 3% una forma incompleta de trastorno alimentario. . La concepción biopsicosocial de estos trastornos es especialmente importante para realizar la prevención y orientación terapéutica global adecuada. Clasificación: Basada en criterios descriptivos. lo cual pone de relieve la distorsión de su imagen corporal.. Además como el inicio del cuadro suele ocurrir en la adolescencia supone un elevado impacto sociofamiliar y personal. laxantes o diuréticos. familiares y socioculturales. El término anorexia (pérdida de apetito) es erróneo. La sexualidad femenina está sometida a mayores variaciones individuales que la masculina.

Epidemiología La frecuencia ha aumentado en las ultimas décadas sobre todo en edad prepuberal y varones. y más en mujeres jóvenes cuyas profesiones requieren estar delgadas como modelos y bailarinas. Aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse cada vez hay más evidencia de que algunos de los factores socioculturales y biológicos contribuyen a su presentación. ejercicio y actividad mental). aunque no está claro si es secundaria o primaria a la pérdida de peso.La inanición produce numerosos cambios bioquímicos ( hipercortisolemia. . Sin embargo. Sin embargo.mayor concordancia entre gemelos monocigóticos. FSH.Las hermanas de pacientes anoréxicas también la padecen con más frecuencia. . ya que se han encontrado alteraciones similares en casos de malnutrición.El trastorno depresivo mayor en más frecuente en familiares de pacientes con anorexia nerviosa que en la población general. esta asociación puede reflejar influencias sociales más que factores genéticos. Más frecuente en mujeres. . Neurotransmisores: se han investigado los relacionados con la regulación de la conducta alimentaria y la afectividad. mantenida por el enfermo. aunque un 5% se inicia hacia los 20. La edad más común de inicio es alrededor de los 15 años. alimentos. Suelen perder el sentido de la autonomía y de autoconfianza. Sin embargo. hormona liberadora de gonadotropinas). orina y LCR. Se calcula que la prevalencia de mujeres jóvenes con algunos síntomas que no reúnen criterio diagnósticos se acercan al 5%.disminución de actividad noradrenérgica en anorexia y bulimia nerviosa: sugerida por estudios sobre niveles de noradrenalina y su metabolito MHPG (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol)en plasma. que responde a una hiperfunción serotoninérgica. algunas dejan de menstruar antes de que se produzca una pérdida significativa de peso. Inicialmente se detectó más en las clases sociales altas pero estudios recientes no detectan tal distribución parece más frecuente en países desarrollados. lo que explica la falta de apetito y la presencia de rasgos anoréxicos típicos ( perfeccionismo.La CIE-10 describe la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por la pérdida deliberada de peso . Se presenta en el 0’51% de las chicas adolescentes. también se han observado niveles elevados de 5-HIA (metabolito de la serotonina) en LCR. 2. Además. obsesividad) Alteración de la respuesta hedónica a la ingesta. característica de anorexia y bulimia puede deberse a disfunción del sistema dopaminérgico. Los pacientes con este trastorno sustituyen con sus preocupaciones sobre la comida y el aumento de peso ( similares a obsesiones)otras que sí son habituales en los adolescentes.Parece haber una disfunción hipotalámica. . lo que refleja niveles hormonales bajos( LH.Factores psicológicos : Las hipótesis se refieren a los conflictos que rodean la transición de adolescente a mujer y a la dificultad para establecer la propia autonomía. La inanición produce también amenorrea. . La anorexia sería una reacción a las demandas que requieren mayor independencia y aumento de las relaciones sociales y sexuales. de alguna 119 . Estas anomalías son reversibles con la realimentación.Supresión de función tiroidea. Respecto a la regulación del apetito: serotonina lo inhibe y noradrenalina lo estimula. no supresión por dexametasona) que también se presentan en la depresión. y niveles de noradrenalina en respuesta a estímulos (ortostatismo. así como mecanismos psicológicos y una personalidad vulnerable. Muchas sientes que sus cuerpos están. . Etiología En su origen están implicados varios factores: 1-Factores biológicos: . una disregulación de los sistemas opioides ( que producen aumento de la ingesta) podría contribuir a la negación del hambre en estas pacientes. . aunque hay datos que sugieren que la hipofunción se recupere con la normalización del peso. Esto sugiere una asociación entre anorexia y trastornos afectivos.Función serotoninérgica: también parece estar disminuida en anorexia.

Muchos tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado. niegan sus síntomas y se resisten al tratamiento. y preocupado por la comida y el peso 120 . hipotensión. Un estudio reciente encontró que son familias con bajos niveles de empatía y cuidados. Con mayor frecuencia de abuso de sustancias. y presentan una conducta hiperactiva. trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad. Esto contribuye a su falta de interés e incluso resistencia a la terapia. amenorrea ( que puede ser el motivo de consultar. correr). y habría que cuestionar su diagnóstico. -compulsivo-purgativo: es el más común (hasta 50 % casos). Prueba de que los pacientes piensan constantemente en la comida es su pasión por coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los demás. Para perder peso abusan de laxantes y diuréticos. y como es considerable aparecen signos físicos: hipotermia (hasta 35 ºC). Estos atracones suelen ser secretos. Un grupo minoritario. y durante el trastorno no muestran disminución del interés sexual. -2 tipos de anorexia nerviosa según el DSM-IV: -restrictivo : limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren. En los adultos. Algunos no pueden mantener el control sobre la restricción voluntaria de alimentos y comen grandes cantidades a la vez. No hay constelaciones familiares específicas. En la mayoría de los casos los familiares tienen que confirmar la historia del paciente. toman las menos calorías posibles. -La pérdida de apetito es rara salvo que esté muy avanzado. -Suelen consultar cuando su pérdida de peso se hace visible. por lo que la autoalienación se convierte en un esfuerzo para adquirir la condición de persona única y especial. La pérdida de peso se produce por reducción drástica de la ingesta. La mayoría de las conductas aberrantes para perder peso se realizan en secreto. -Todos tienen miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos. por lo que el término anorexia es inapropiado. Los psicoanalistas piensan que son jóvenes que no pudieron separarse psicológicamente de sus madres. El cuerpo pasa a percibirse como si estuviera habitado por la introyección de una madre intrusiva y no empática. La inanición tiene el significado inconsciente de detener el crecimiento del objeto intrusivo y. abuso de sustancias o ambas. tienen historia previa de promiscuidad. por la noche y seguidos de vómito autoinducido. lanugo (vello parecido al de los recién nacidos). cambios metabólicos. con amplios conocimientos sobre nutrición. Rehúsan comer con sus familiares o en lugares públicos. -Se ha descrito un ajuste sexual deficiente. con disminución desproporcionada de hidratos de carbono y grasas. bajo el control de sus padres. hacen ejercicios ritualizados (bicicleta. -Comportamiento peculiar acerca de la comida: esconden comida por la casa. practica ejercicio varias horas al día y observa conductas alimentarias extrañas. Si se les confronta por su peculiar comportamiento. caminar. llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos y bolsos. niegan que sea inusual o evitan terminantemente hablar de ello. y puede aparecer antes de pérdida de peso notable). durante las comidas intentan deshacerse de la comida escondiéndola en servilletas o en los bolsillos. y suelen tener rasgos obsesivos-compulsivos. Fuera de este rango son pacientes atípicos. Comparten muchas características con los que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. destruirlo. así. Manifestaciones clínicas -Inicio entre 10-20 años. aunque hay evidencia de que tienen relaciones estrechas pero problemáticas con sus padres.forma. En ambos el paciente se preocupa por el peso y la imagen corporal. implicándose en muchas actividades. generalmente con anorexia compulsivo-purgativa. al inicio del cuadro hay una marcada disminución del interés sexual. 3 Factores sociales : Estas pacientes se ven reforzadas por el énfasis que pone la sociedad en la delgadez y el ejercicio. cortan la carne en pequeños trozos y pasan mucho tiempo reordenándolos en el plato. El examen del estado mental muestra un sujeto alerta. Pueden estar aislados socialmente y presentar síntomas depresivos y disminución del interés sexual Son reservados. La frecuencia aumenta a partir de 13 años y es máxima a los 17 ó 18.

Aumento parotídeo . que puede producir síncopes -con pesos muy bajos: alteraciones electrocardiográficas (alteraciones del intervalo QT) que pueden provocar arritmias con fallo cardiaco. Se recupera al normalizar el peso. Raras veces da alteraciones en sangre periférica.leucopenia con leucocitosis . .erosiones en el esmalte dental: por contacto repetido con el HCl gástrico.Función hepática normal en la mayoría.alteraciones del ritmo secundarias a la pérdida de potasio por los vómitos: son las más frecuentes. dilatación gástrica. El diagnóstico se complica por la negación de los síntomas y la resistencia a buscar tto. Descartar primero enfermedades médicas que expliquen la pérdida de peso: tumor cerebral. cáncer. 121 . *SNC: signos de atrofia ( dilataciones ventriculares y ensanchamiento de surcos ) relacionados con las alteraciones electrolíticas y la pérdida ponderal. . Así. -bradicardia. afectivos (depresión) y obsesivos. *En las que presentan vómitos: . con piel seca y fría. . Aparecen delgadas.naúseas . Provoca fracturas de huesos largos.Callosidades en el dorso de las manos (signo de Russell): por jugo gástrico . .anemia normocítica normocrómica .. resulta difícil identificar los mecanismos utilizados para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal distorsionada.pesadez postprandial . *Alteraciones gastrointestinales: . * Renal: .Hay que hacer exploración física y neurológica. Complicaciones médicas La mayoría de los cambios metabólicos y fisiológicos son secundarios a la desnutrición y se restablecen con la rehabilitación nutricional (Tabla). Revierten con la recuperación de peso.edemas y elevación de nitrógeno ureico (BUN): en pacientes caquécticas con consumo proteico . *Osteoporosis: es una de las complicaciones más serias e irreversibles. aunque pueden elevarse las transaminasas y en algunas hay niveles elevados de colesterol. Por disminución de niveles de estrógenos y de la ingesta de calcio.estreñimiento . Se acrecientan por la desnutrición y pérdida de peso. La mayoría están deshidratados. cabello frágil y uñas quebradizas. hay que tener presente una alcalosis hipopotasémica.durante el periodo de recuperación. . parestesias. polidipsia y nicturia deben hacer sospechar deficiencias de K que deben reponerse. Producen muerte súbita.. por lo que hay que determinar los niveles séricos de electrolitos al comienzo de la hospitalización y después periódicamente. *Alteraciones hematológicas: . vértebras y esternón. dolor abdominal.disminución del filtrado glomerular: por la vasoconstricción. Comorbilidad psiquiátrica Los trastornos cognitivos y conductuales de la anorexia suelen acompañarse de trastornos de ansiedad. y en raros casos de muy bajo peso. Si es vomitador. polaquiuria.hipoplasia medular: también aparece en otros cuadros con bajo peso.Aumentos de niveles de amilasa séricos: su reducción es un excelente indicador de la reducción de las conductas de purga.La pérdida de fuerza muscular. la realimentación puede producir diarreas. *Sistema cardiovascular: -vasoconstricción periférica secundaria a la disminución de volumen circulatorio y a la hipotensión. que origina acrocianosis.Alcalosis hipopotasémica: en pacientes vomitadoras o por utilización de laxantes y diuréticos.

*Ansiedad: factor emocional constante que se manifiesta desde el inicio y aumenta paralela mente a la evolución. Factores ansiógenos: miedo a engordar, valoración crítica de la imagen corporal, disminución de autoestima, presión familiar, amenaza de descontrol, temor a complicaciones físicas y a intervenciones médicas y coacción sociocultural a favor de la delgadez. La paciente se encuentra tensa e inquieta y aparecen síntomas somáticos: taquicardia, dispepsia, sequedad de boca, diseña, polaquiuria, hormigueos y cefaleas. Esta ansiedad generalizada se puede focalizar en una fobia a engordar, provocando actitudes de tipo fóbico respecto a la alimentación ( miedo a comer), imagen corporal (temor a mirarse en el espejo, aversión a alguna parte del cuerpo), personas y situaciones relacionadas con su psicopatología (cocina, padres, salidas con amigos). Progresivamente aparecen rasgos de tipo fóbico social que llevan a comportamientos evitativos y miedo a ser observadas o a comer en público. *Trastornos del ánimo : hasta 50% de pacientes presentan depresión mayor o distimia, con tristeza, anhedonia, insomnio, sentimientos de baja autoestima, culpa, desesperanza y aislamiento social. La tasa de suicidio es mayor en el tipo compulsivo-purgativo. *Conductas obsesivo-compulsivas : son frecuentas. Estas pacientes tienen pensamiento obsesivoide: los pensamientos relativos a la imagen corporal, comida y peso son reiterativos e intrusivos, ocupan la mayor parte del tiempo y se viven con ansiedad. Además, el cálculo contínuo de calorías, verificación reiterada del peso, y rituales de preparación e ingestión de alimentos constituyen actos reiterativos y uniformes que asemejan compulsiones. *Otras alteraciones psicopatológicas : - hiperactividad, insomnio, retraimiento social y pérdida de deseo sexual. - Tienden a ser rígidas y perfeccionistas. - Frecuentes quejas somáticas, sobre todo epigástricas - Es común el robo compulsivo de dulces y laxantes y menos de ropa... Curso y pronóstico Curso : muy variable: remisión espontánea sin tto, remisión tras varios ttos, curso fluctuante con aumentos de peso seguidos de recaídas, o deterioro gradual hasta la muerte. El tipo restrictivo es menos proclive a la remisión. La respuesta a corto plazo del tto hospitalario es buena. Pero aunque hayan ganado suficiente peso puede continuar la preocupación por comida y peso, las relaciones sociales son pobres y es frecuente la depresión. Pronóstico : en general no es bueno. Mortalidad de 5-18% Según ciertos estudios: - Indicadores de pronóstico favorable: que la paciente reconozca que pasa hambre; menor negación e inmadurez; mayor autoestima. - Indicadores de pronóstico desfavorable: conflictos parentales, bulimia nerviosa, vómitos, abuso de laxantes y ciertas manifestaciones de conducta (obsesivo-compulsivas, histéricas, depresivas, psicosomáticas, neuróticas y de negación de síntomas). 30-50% de pacientes presentan síntomas de bulimia nerviosa, que comienza 1,5 años tras el inicio de la anorexia, aunque a veces la precede. Tratamiento Dadas las complicaciones médicas y psicológicas se recomienda un abordaje terapéutico global, con hospitalización si se necesita y terapia individual y familiar. Considerar también las terapias del comportamiento, interpersonal y cognitiva, y en algunos medicación. Tto farmacológico No se ha identificado ninguna medicación que logre una mejoría definitiva. Los ant idepresivos (sobre todo ISRS) son beneficiosos y ayudan a mantener las remisiones.
122

En los pacientes con depresión concomitante ésta debe tratarse. Hay dudas sobre el uso de tricíclicos porque estas pacientes son más vulnerables a sus efectos secundarios (hipotensión, arritmias), aunque sólo si hay desnutrición. En algunos casos la depresión mejora al ganar peso y normalizarse el estado nutricional. Psicoterapia: La mayoría requieren intervención continuada tras el alta hospitalaria. Los terapeutas deben s er flexibles, persistentes y firmes para superar la mala colaboración. Muchos prefieren las terapias cognitivo- conductuales para controlar la ganancia y mantenimiento de peso, y para reconducir las conductas alimentarias. Las estrategias cognitivas e interpersonales se utilizan para explorar otros aspectos relacionados con la anorexia . La terapia familiar es importante porque se inicia en la adolescencia. Examina las interacciones entre los miembros de la familia y la posible y la posible ganancia secundaria del trastorno para el paciente. Las psicoterapias de carácter introspectivo pueden ayudar al paciente una vez estabilizado, ya que son ineficaces en estadios tempranos. BULIMIA NERVIOSA Trastorno consistente en atracones de comida y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia se acompañan de sentimientos de estar fuera de control, finalizan por interrupción social o malestar físico (dolor abdominal o náuseas) y se sigue de sentimientos de culpa, depresión o autodesprecio. También muestran conductas recurrentes compensatorias la purga (autoinducción del vómito, uso repetido de laxantes y diuréticos), ayuno o ejercicio excesivo. Según los criterios diagnósticos del DSM-IV los atracones de comida y mecanismos compensatorios deben aparecer al menos 2 veces por semana 3 meses. Se valoran a sí mismos en función de la forma de su cuerpo y su peso. El diagnóstico de bulimia no puede establecerse si los atracones aparecen únicamente en el contexto de una anorexia nerviosa, ya que sería anorexia compulsivo-purgativa. 2 tipos de bulimia: - purgativa: se provocan el vómito habitualmente y abusan de laxantes y diuréticos. - No purgativa: utilizan el ayuno o ejercicio. Según la CIE-10, se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y preocupación por el control de peso, que conduce al vómito autoinducido, lo que lleva a complicaciones médicas como alteraciones electrolíticas y grave pérdida de peso. Epidemiología Su prevalencia es mayor que la de ano rexia nerviosa: en 1-3% mujeres jóvenes. Es más frecuente en mujeres, pero tiene un inicio más tardío en la adolescencia, e incluso al inicio de la madurez. Se han observado síntomas ocasionales de bulimia ( episodios aislados de atracones o purga) hasta en el 40% de mujeres universitarias. Aunque suele presentarse en mujeres con peso normal, puede acompañarse de historia de obesidad. Etiología. *Factores biológicos : los estudios de neurotransmisores se han centrado en los relacionados con la regulación de la conducta alimentaria, afectividad e impulsividad. La serotonina parece ser el más implicado en los ciclos de sobreingesta y purga. La hiperfunción serotoninérgica disminuye la cantidad de alimento ingerido, la duración de la ingesta y la apetencia por los hidratos de carbono. En estos pacientes parece existir: - disfunción serotoninérgica (normalmente hipofunción). Esto lo apoya la eficacia de los fármacos antidepresivos (ISRS) en la disminución del número de conductas bulímicas. - Disminución de la transmisión noradrenérgica, probablemente por la restricción dietética entre atracones. Tb hay disminución de metabolitos de dopamina, lo que explicaría la alteración de la respuesta placentera a la serotonina y el desarrollo se una “adicción” a la comida.
123

- Neuropéptidos: aunque se conoce su importancia en la regulación de la conducta alimentaria, los resultados en bulimia son contradictorios: por un lado hay disminución de endorfinas, lo que media la sensación de bienestar tras el vómito. Por otro, disminuye la CCK, (que regula la saciedad). Estudios de gemelos y agregación familiar demuestran mayor incidencia de bulimia en las familias de estas pacientes, lo que sugiere vulnerabilidad genética. Además, la historia familiar de depresión también es predisponente. *Factores psicológicos : se caracterizan por: - Ser extrovertidas, irritables e impulsivas - Con falta de persistencia y tendencia a la disforia ante situaciones de rechazo o falta de gratificación (lo que va en contra de la rigidez necesaria para mantener la restricción dietética) - Dificultades en control de impulsos: se manifiesta por la dependencia de sustancias, relaciones sexuales autodestructivas, atracones y purgas. - Carácter impulsivo, q propicia los hurtos en tiendas para satisfacer los atracones, e intentos autolíticos secundarios a su labilidad emocional. - Experimentar su descontrol con la comida de forma más egodistónica que las anoréxicas, por lo que suelen buscar ayuda antes. *Factores sociales: Tienden a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez, adquiriendo una excesiva preocupación por el peso y silueta corporal. Las familias suelen ser más distantes y conflictivas que las de las anoréxicas. Manifestaciones clínicas Se presenta tras un periodo de latencia (de incluso años). 50% tie nen antecedentes de anorexia nerviosa. El inicio (= q anorexia) se relaciona con una conducta de dieta. Alteraciones conductuales : Predomina la conducta bulímica o atracón, a la que se asocia la conducta de purga para eliminar lo ingerido, reduciendo la ansiedad asociada a la inaceptable idea de ganar peso y mitigando el temor a engordar. Síntomas característicos: - Episodios recurrentes de atracones de comida - Sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el atracón. - Autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar el aumento de peso. - Autoevaluación influenciada por la silueta corporal y el peso. Los atracones se definen como: - ingesta de alimentos durante un tiempo corto en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo y circunstancias similares. - Con sensación de pérdida de control. Aparecen 1 año antes que los vómitos, que constituyen una práctica habitual y se inducen introduciendo los dedos en la garganta, aunque algunos lo hacen a voluntad. El vómito disminuye el dolor abdominal y el sentimiento de estar lleno, y les permite seguir comiendo sin miedo a engordar. Al episodio bulímico le siguen la culpa y sentimientos depresivos. Durante el atracón prefieren alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono, altos en calorías, de textura suave, como dulces y bollería. Otros prefieren comidas muy voluminosas de los alimentos de los que se privan habitualmente. La mayoría entran en el círculo dieta-atracón- maniobras compensatorias. Desencadenado por estados disfóricos, frustración y situaciones relacionadas con comida (estar rodeado de “alimentos prohibidos”). El sentimiento de pérdida de control lleva a la baja autoestima y aislamiento social. La mayoría tiene un peso norma l, aunque puede ser alto o bajo. Se preocupan por su apariencia e imagen corporal, por lo que utilizan los mecanismos compensatorios ( el más frecuente el vómito) para mantener el peso.

124

abuso de laxantes y diuréticos. . angustia y deseos imperiosos de comer. .Hipopotasemia: por las purgas diarias. La ansiedad y sentimientos disfóricos acompañan y desencadenan la mayoría de los atracones. Sin embargo.Ansiedad: siempre presente en las conductas bulímicas.Esofagitis o hernias esofágicas por vómitos repetidos. . por lo que pueden presentarse de forma imprevisible y aguda. Las conductas impulsivas.Alteraciones cognitivas Similares a las de la anorexia: temor a ser obesa. que puede acabar en shock. e hipertrofia de glándulas parótidas: por la provocación del vómito. alteraciones de la conducción cardiaca.. . pero luego aumenta progresivamente por los sentimientos de culpa. Comorbilidad psiquiátrica La bulimia nerviosa se relaciona con: ? Trastornos del estado de ánimo y control de impulsos ? Trastornos relacionados con el abuso de sustancias y t. conduciendo a la provocación del vómito.dilatación ventricular y ensanchamiento de los surcos secundarios a la deshidratación. Aún así. Los momentos previos al atracón se caracterizan por sensación de excitación. . ? Alteraciones anímicas: . preocupación por el peso.erosiones del esmalte dental. A veces por los esfuerzos para vomitar puede haber perforación esofágica o neumomediastino. como abuso de sustancias (sobre todo alcohol) y cleptomanía son muy frecuentes. Provoca debilidad muscular. Tras la pérdida de control disminuye la ansiedad.Dilatación aguda y rotura gástrica: secundaria a ingestas masivas. Relacionado con vómitos. tienen mayor conciencia de que su conducta no es normal. disociativos e historia de abuso sexual. nefropatía tubular y rabdomiólisis. ya que el más habitual es el trastorno límite. Llegan a ser mortales. alteraciones del sueño o ideación suicida. callosidades en el dorso de las manos. En 5-10 años: ? 50% presentan remisión completa ? 20% aún cumplen criterios diagnósticos 125 . . *alteraciones cardiovasculares: arritmias y muerte súb ita secundarias a la hipopotasemia.Esteatorrea y grandes pérdidas proteicas por el abuso de laxantes. sentimientos de culpa. dehidratación y efecto rebote tras el abuso de laxantes. electrolíticas . baja autoestima. inquietud. trast. *complicaciones gastrointestinales: . Son: *anomalías del equilibrio hidroelectrolítico: en 50% pac. *complicaciones neurológicas: . baja autoestima y temor a engordar. Entre los episodios bulímicos tb hay elevada ansiedad. En principio tiene mejor pronóstico que la anorexia. .disminución del umbral convulsivo: relacionado con las alt.Acidosis metabólica: por la pérdida de bicarbonato en deposiciones. distorsión de la percepción de la imagen corporal.Estreñimiento: debido a la restricción de fibra.síntomas depresivos como tristeza. de personalidad ? Ansiedad. Además los trastornos de personalidad asociados a la bulimia reflejan un alto nivel de impulsividad. . Evolución y pronóstico Curso variable. Complicaciones médicas Son consecuencia de las purgas y atracones.Deshidratación y alcalosis con niveles altos de bicarbonato en suero y bajos de cloro. deseo de delgadez y cogniciones dietéticas erróneas. tensión. pude pasar desapercibida más tiempo por el peso normal y la vergüenza que le supone reconocer su patología.

El pronóstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas: desequilibrio electrolítico. de ansiedad y de personalidad a la hora de pla nificar el tratamiento. aunque sí para trastornos del ánimo. que disminuyen el número de atracones y conductas de purga. abuso de sustancias) o en casos de purgas graves con alteraciones electrolíticas o metabólicas. ? Anticonvulsivantes (carbamacepina) y litio: no son útiles para los atracones.vómito ? corrección de los patrones cognitivos y de las alteraciones emocionales que mantienen el trastorno ? tratamiento de las complicaciones médicas y de la comorbilidad psiquiátrica. La mayoría de pacientes con bulimia no complicada no requieren hospitalización. Tratamiento farmacológico : ? Antidepresivos: principalmente ISRS. por lo que el tto ambulatorio no es tan difícil. o empleo de medidas compensatorias tras ingerir pequeñas cantidades de comida por un individuo de peso normal (vomitar después de comer 2 galletas. A corto plazo. Se requiere hospitalización cuando los atracones están fuera de control..). En estos casos pueden ser útiles otros abordajes psicodinámicos. Además es imprescindible el consejo nutricional. interpersonal y familiar.30% tienen curso caracterizado por remisiones y recaídas o por un síndrome persistente pero subsindrómico.diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Por ejemplo. ? Tratamiento Se necesitan varios tipos de intervenciones: psicoterapia individualcognitivo-conductual. a las mismas dosis que en la depresión. Son los trastornos de la conducta alimentaria no especificados . El riesgo de recaída es considerable: 1/3 recaen en los 4 años siguientes. peor ajuste social y conductas autodestructivas. aunque la psicoterapia puede ser larga. porque conlleva un multidescontrol impulsivo. Muchos pacientes presentan psicopatolo gía que excede a los atracones. Algunos programas conllevan contratos conductuales y desensibilización de los sentimientos y pensamientos justo antes de darse el atracón. OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria hay una categoría para aquellos que no reúnen criterios para un trastorno específico. Hay que tener en cuenta los trastornos del estado de ánimo. hipertrofia parotídea y caries dental. No son tan reservadas para sus síntomas. pero en las que los atracones y purgas ocurren menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.presencia de impulsividad . Otros antidepresivos. Se utilizan en dosis más altas (60-80 mg) que para tratar una depresión. 126 .. y farmacoterapia. Factores de mal pronóstico: . pacientes con criterios de bulimia. también son útiles. amilasemia. esofagitis. mujeres con criterios de anorexia nerviosa pero con menstruaciones regulares o que a pesar de una pérdida de peso significativa lo mantienen en los límites normales. Psicoterapia La más eficaz es la cognitivo-conductual dirigida a corregir las conductas que rodean y conducen a los atracones. que se mantiene más de 5 años en pacientes ambulatorios. las que son capaces de comprometerse en un tto presentan mejoría del 50% en atracones y purgas. Objetivos del tto: ? restauración de un patrón alimentario normal con eliminación del ciclo atracón. presenta síntomas psiquiátricos adicionales (ideación suicida. con independencia de la presencia de trastornos del ánimo. el tto ambulatorio no avanza. terapia grupal y familiar.

Rápido desarrollo intelectual y motor.7meses . ? Pica : caracterizada por la ingesta persistente de sustancias no nutritivas (tierra. ? Mericismo o rumiación: regurgitación repetida de la comida. con pérdida de peso o incapacidad para ganar el peso esperado. 14meses – andar . Los médicos necesitan un conocimiento básico del desarrollo normal del niño y de los trastornos de conducta de esta etapa de la vida. aunque pueden persistir en tercer año. ya que la comida regurgitada es expulsada o nuevamente deglutida. Edad preescolar Desarrollo muy rápido del lenguaje y funciones intelectuales. Identidad sexual y absorben los valores de los padres Pueden fabricar fantasías muy vividas. PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. trastornos de la conducta y retraso del desarrollo Adolescentes ? trastornos afectivos. alt de conducta y retraso del desarrollo. 29. Habilidades motoras cada vez mas finas y adquieren control de esfínteres Se vuelven más sociables. No están especialmente preocupados por la figura y el peso.Desarrollo de patrón de sueño y comida regular . así como la habilidad necesaria para hablar con el niño. pero solo 10% necesitaran ayuda especializada. Se considera anormal a partir de los 18 meses.Trastorno por atracón Pacientes que comen compulsivamente (episodios repetidos de atracones) y no utilizan mecanismos compensatorios inmediatos. . que se expresan en el juego. . Son propios de la ultima etapa de la infancia. 8meses – malestar al separarse de la madre o en presencia de extraños El segundo año El niño empieza a andar y explora lo que le rodea. Otros trastornos menos frecuentes: ? Potomanía: ingesta excesiva de líquidos.Lazo emocio nal en especial con madre.Durante un tiempo el niño se resiste a estas demandas y restricciones y muestra frustración.1 DESARROLLO NORMAL Hay que decir que la velocidad de desarrollo en niños sanos es muy variable El primer año de vida .. evaluar el problema y manejarlo.). Se presenta en psicosis.El lenguaje se desarrolla durante este segundo año. rebeldía y retraso del desarrollo Escolar ? ansiedad. Estas rabietas suelen desaparecer poco a poco. tendiendo a la obesidad. el cual ayuda a relacionarse con adultos y otros niños 127 .sentarse. habitualmente agua. GENERALIDADES I. de la alimentación. .. Se asocia a personalidades histéricas y a algunas pacientes con anorexia que ingieren líquido para producir saciedad. Además los padres piden mas al niño. así como el comienzo del adulto. Preescolar ? trastornos concernientes a la alimentación. retrasos mentales y síndromes demenciales. trozos de objetos. 1/5 niños tienen un problema significativo a lo largo de un año cualquiera. pero esta exploración es limitada por los padre (para evitarle peligros). Relaciones sencillas de causa-efecto. eliminación. sueño. puesto que le animan a que tenga control sobre sus funciones excretoras.

junto con el desconcierto emocional pueden ser difíciles de distinguir de trastornos psiquiátricos.Aprenden a relacionarse con otros niños y con adultos que no sean sus padres.Establecer un plan de tratamiento Las diferencias con la valoración en adultos son: 1. en especial si se sospecha abuso. .Aumentan sus habilidades y conocimientos. 2. pero a los pequeños suele ser útil preguntarle por lo que le gusta y lo que le desagrada. observa como interacciona con el y con los padres Exploración física 128 . jugar con ellos. que hiciera un dibujo y lo comente. problemas de relación.Desarrollan autoestima. que pidiera tres deseos.Deben sentir que son parte de las soluciones en lugar de parte del problema .Obtener historia del problema y establecer un diagnostico . que habitualmente se acompañan de cierto desconcierto emocional. . .Relacionar problemas con influencia de la familia. una enfermera o trabajador social visiten el domicilio Los puntos que se deben tocar vienen en la tabla 19. colegio y ambiente social . tanto físicos como psicosexuales y sociales. Estas conductas.Suele ser útil que el medico. pero hay que ver en algún momento al niño solo..El medico debe prestar atención a la actitud y sentimientos de los padres . Observar la conducta del niño: Al mismo tiempo que el entrevistador intenta capta la atención del niño. Generalmente son los padres y no el niño quienes buscan ayuda. dificultades sexuales. Entrevista y exploración Comienzo de la entrevista: es importante crear ambiente cálido y ganarse la confianza del niño ant es de preguntarle por sus problemas. consumo excesivo de alcohol. por o que las consultas dependen de la actitud de los padres.. Cuando se entrevista a un niño suele ser difícil seguir una rutina establecida y es preciso ser muy flexible Entrevistar a los padres.2 VALORACIÓN 1. Los objetivos de la valoración son: .2 pag 398. Cuando el niño es pequeño son los padres quienes aportan toda la información. abuso de drogas y disolventes. Captan idea de lo que esta bien y lo que esta mal: valores familiares + influencia del colegio. pero también ven sus limitaciones Adolescencia . I. Pueden ser motivados por otros miembros de la familia.Cambios muy importantes.Últimos años de la infancia .Es frecuente en adolescentes mayores la rebeldía. 2. Por esto es muy importante contar con toda la familia. Dependiendo de la edad del niño algunas conductas pueden ser normales. Continuación de la entrevista: Los niños mayores pueden responder preguntas directas. no solo el paciente 3.Relacionar los problemas con el carácter del niño su desarrollo y estado físico . delincuencia. .

excepto el autismo infantil en el cual son importantes ciertos factores específicos.familias muy numerosas Factores sociales extrafamiliares: Siendo mas importante cuanto mayor es el niño (pasa mas tiempo fuera y le influye gente fuera de la familia).e. los mas importantes son los profesores.enfermedad de uno de los progenitores . pero no esta demostrado que ocurra con lesiones menores. Técnicas especificas de tratamiento 129 . Separar al niño de un ambiente familiar gravemente perturbado En ocasiones se ingresa a la madre junto al niño para poder observar y modificar sus respuestas al niño. clasificándose en 2 La familia : Se necesita un ambiente familiar en el que se le aporte aceptación.3 CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS Aunque existen causas especificas para cada trastorno.Captar la atención del niño y tranquilizarlo .alt de la personalidad de uno de los padres .4 PRINCIPALES MÉTODOS DE TRATAMIENTO Cuestiones generales Los tratamientos son distintos pero existen características comunes en ellos: .Reducir las circunstancias estresantes que rodean al niño .malas relaciones familiares .Entrevistar a otros informadores Aparte de la familia.. pero los requisitos para su indicación son: 1.actitud de los que se quedan con el niño Otros factores familiares relacionados con trastornos psiquiátricos en el niño son: . muchas otras son generales. autismo 2. Enfermedades físicas Las lesiones cerebrales graves predisponen claramente a padecer enfermedades psiquiátricas.la edad del niño . Factores ambientales Son los mas importantes. Tratar trastornos de conducta grave que no se pueden manejar de otra manera. p. Se clasifican en: Herencia Para la mayoría de los trastornos. amor y una disciplina consistente. pero de forma indirecta: la inteligencia. y no tan generales. Observación cuando el diagnostico no es claro 3.Valorar y modificar la reacción de los padres o cuidadores al problema . el control del temperamento. I.. Depende de . La ausencia prolongada o perdida de un progenitor predispone a trastorno emocional y de conducta. I.Comentar el problema con los padres o Características o Causas o Evolución mas probable .motivo de la separación (divorcio puede seguirse de peleas) .relación previa con los padres .No emplear medicación excepto unas indicaciones especificas (véase abajo) Es raro el ingreso.

pues se pasara.Suele estar relacionados con una frustración. .Solo son anormales cuando se repiten muy a menudo y las graves. INSOMNIO . En este caso los miembros dela familia se reúnen para discutir las dificultades relacionadas con el trastorno.Diferenciar entre conducta anormal del niño y excesiva preocupación de los padres . residencia infantil o internado. Es muy alarmante para los padres. 130 . DEJAR DE RESPIRAR . Además de técnicas especificas en algunos casos. que puede afectar a la respuesta de loa padres hacia el niño y esta respuesta puede afectar al desarrollo del niño . . Usándose el juego y no el lenguaje como con los adultos. .Carácter del niño. Solo se debe recurrir a ello como ultima opción. II.Deben reaccionar con calma y evitar que esta conducta se refuerce.Suelen estar producidas por una disciplina inconsistente y por el refuerzo que provocan los padres al hacer excesivo caso al niño en esos momentos.Problemas familiares II.3 PROBLEMAS FRECUENTES RABIETAS . Cuidados sustitutivos .Cuando el único problema es que se despiertan por la noche ? tranquilizar a los padres.1 ETIOLOGÍA Están relacionados con: . mientras que el terapeuta les ayuda.Asesoramiento en técnicas de resolución de problemas Terapia de familia. también en la enuresis .Cuando es mas grave ? evaluar la respuesta de los padres al mismo. Tratamiento farmacológico.Antidepresivos: como ultima opción en depresiones graves.Valorar el funcionamiento de toda la familia.Investigar si este problema forma parte un retraso mas amplio del desarrollo . . Psicoterapia dinámica. Terapia de conducta. Sobretodo para solucionar problemas relacionados con el cálculo. sobretodo cuando presentan cianosis antes de volver a respirar.2 VALORACIÓN . Se refiere a llevar al niño a un hogar adoptivo.Ansiolíticos e hipnóticos no son la mejor solución . . No se usa Educación especial. .Estimulantes: trastorno hipercinético grave .Es importante averiguar porque los padres no han podido conseguir una disciplina consistente.Desarrollo del niño . Estrategias generales de esta terapia: menos atención cuando presenta trastorno de conducta y mas cuando la conducta es apropiada.NO antipsicóticos PROBLEMAS DE LOS PREESCOLARES II. lectura y escritura. así como dar recomendaciones sobre como establecer limites.Se debe tener disciplina suave pero firme y reducir la atención que se le presta durante la rabieta.

Son frecuentes pero la mayoría mejora con el tiempo.has acertado: se lo encasquetas al psiquiatra EN NIÑOS ESCOLARES Entre los 5 a hasta el inicio de la pubertad... llevándole a la cama conyugal.Suele asociarse a otros problemas de conducta o retraso mental . III...al psiquiatra.Son frecuentes. .brrruuummm.abre el hangar. suelen estar relacionados: absentismo escolar.Síntomas físicos: ? cefaleas ? nauseas y vómitos ? dolor abdominal ? alt del habito intestinal 131 .Ansiedad de separación . tomar medidas para impedir que el niño pueda comer esas cosas y reducir estrés Si persiste.Preocupación excesiva . pero lo normal es que duren poco tiempo..Timidez .. ? convertir el dormitorio del niño en un lugar acogedor Casi nunca hipnóticos.. TRASTORNO DE ANSIEDAD Síntomas en la infancia son: . para valorar problemas mas amplios. sin síntomas residuales..Miedos y fobias ..bah. . Cuando esto falla. Si esto no es suficiente. rechazo escolar y delincuencia.Se debe: ? ignorar el problema en la medida de lo posible ? No ofrecerle alimentos alternativos ? Dejar de emplear estúpidos métodos para convencerle de comer (mira el avión.Dependencia excesiva . Se incluyen tres patrones de conducta que aunque no son trastornos psiquiátricos propiamente dichos.Raramente grave o persistente y esto suele ser porque los padres la refuerzan . dejándole q salga de la cama.Hay que tranquilizar a los padres.1 TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Se refiere a la ansiedad o depresión o su somatización. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Rechazo a la comida y manía a determinadas comidas..Trastornos del sueno . jodio niño!!) Pica .. Cuando se hace debe ser por poco tiempo y a la vez que las otras medidas.Dificultades de concentración . llevarlo al psiquiatra PESADILLAS Y TERRORES NOCTURNOS .Mejora si los padres: ? establecen horario de sueno regular ? no refuerzan la conducta problema acudiendo en cuanto llora.Hay que tranquilizar al niño y ayudarle a que se vuelva a dormir.

antes de seguir con la siguiente situación. Tto: Explicar que los dolores son reales pero de causa psicológica.Temen que a sus padres les pase algo. TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN . (distrayendo al niño).Los síntomas obsesivo-compulsivos tienen peor pronostico que las c.Lactantes ? miedo a los extraños Pre-escolares ? a ser separados de sus padres. problemas familiares y otras etiologías .Los niños pequeños están muy ansiosos en presencia de extraños y los evitan . a la oscuridad. TRATORNOS DEPRESIVOS . . agudización. come poco y no duerme.. peleas.Ansiolíticos solo durante pocos días en casos muy graves.. Escolares ? miedo a las situaciones sociales Etiología: factores ambientales (ver antes) Tratamiento: . Repetitivas.. Si el síntoma es dolor se debe buscar como eliminarlo sin tomar analgésicos. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL INFANTIL . La mayoría mejoran sin tratamiento si los padres son firmes y tranquilizadores. . .prestar atención a circunstancias estresantes. Los padres deben mostrarse amables pero no centrar la atención en el dolor. de modo que es la causa del rechazo escolar. La clínica es similar a adultos: ? bajo estado de animo ? perdida de interés y de disfrute de actividades habituales ? sentimientos de culpa y desesperanza 132 .Ayudar al niño a hablar de sus preocupaciones y se le tranquiliza.Los niños mas mayores tienen miedos similares a los de la fobia social del adulto. Por lo demás son similares a ellos. Se les enseña a los padres como se hace.Tratamiento : Se tranquiliza al niño y a los padres y se reducen las circunstancias estresantes. así como la ansiedad paterna.Se suele mantener por una actitud sobreprotectora de los padres .Respuesta normal a situaciones desfavorables. Si no mejoran suele ser efectivo el tto conductista: Se ayuda al niño a volver poco a poco a las situaciones temidas.En niños mayores puede presentarse trastornos depresivos. CONDUCTAS REPETITIVAS Y TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO No cumplen todos los requisitos del adulto ya que no se resisten a hacerlo.Tto: cambiar esa actitud y tranquilizar al niño TRASTORNO FÓBICO Algunos niños tienen miedo de ir al colegio. dolor abdominal.Suele iniciarse con una experiencia aterradora como un ingreso en el hospital o por inseguridad en la familia. Llora. alivio. . Se deben evitar estresantes y hacer que el niño hable del dolor: donde. mareo.Suelen asociarse con circunstancias estresantes. que parecen relacionados con los de los adultos. esta triste. . .. muerte. como enfermedad grave de progenitores..Los síntomas similares a los de adultos son raros y si aparecen lo hacen formando parte de un trastorno depresivo o de ansiedad. SÍNTOMAS FISICOS INEXPLICABLES . Los obsesivo compulsivos suelen tener una causa y se debe tratar . repitiendo cada paso hasta que pueda ser repetido sin ansiedad. Ejemplos son: cefalea. a los animales..

? trastornos del sueno ? perdida de apetito ? Síntomas físicos en vez de animo depresivo claro El trastorno depresivo raro en la infancia, y el trastorno bipolar no aparece antes de pubertad. - Tratamiento: Reducir circunstancias estresantes y ayudar al niño a comunicar sus sentimientos—(si falla)? valoración por especialista para fármacos (en grave, niños mayores y diagnostico confirmado) - Pronostico: a los 9 meses cura el 50%. Peor pronostico si hay dificultades familiares y sociales, además de intensidad al comienzo. - Suicidio: se aborda en otro tema. III.2 TRAS TORNOS DEL SUEÑO PESADILLAS .- Despertar del sueño REM, recordando un sueno desagradable Frecuente en los 5 –6 años y a menudo a causa de experiencias aterrorizadoras durante el día Si son frecuentes pueden provocar ansiedad diurna Tratamiento: Tranquilizar a los padres porque suele mejorar. Al niño se le proporciona la información adecuada a su edad y se comentan las circunstancias estresantes SONAMBULISMO .-Andan mecánicamente mientras están dormidas, suelen tener los ojos abiertos y evitan objetos familiares. Aparece durante sueño no REM. - El niño parece agitado y no responde. Es difícil despertarlo pero se les puede llevar a la cama - Algunos no andan sino que se sientan y repiten movimientos - Los episodios suelen durar hasta una hora - Mas frecuente 5 – 12 años y no suele continuar en adulto Tratamiento: no hay tto especifico ? informar a los padres y decirles que se pasa ? protegerlos de las posibles lesiones cerrando con llave puertas y ventanas III.3 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN ENURESIS FUNCIONAL .-emisión involuntaria de orina repetidas veces que aparece en una edad en la que generalmente existe continencia, en ausencia de trastorno físico identificado. - Puede ser nocturno (provoca mucho malestar ya que impide irse a casa de amigos, y sobretodo si es regañado), diurno o ambos - Primaria cuando no ha existido continencia en un año; Secundaria si ha habido un periodo de continencia anterior mayor de 1año. - Hasta 5 años se considera fisiológico. - Mas frecuente en niños - Diurna es mas frecuente en niñas, pero en general es menos frecuente que nocturna Etiología - Retraso de la maduración del control de la vejiga. Rara vez defecto anatómico o funcional. - La mayoría no se acompaña de otro trastorno psiquiátrico (aunque la enuresis es mas frecuente en trastornos psiquiá tricos) - Contribuyen el aprendizaje anormal y la ansiedad. valoración 1. Descartar causas físicas primarias, especialmente ITU, DM y epilepsia. 2. Descartar causas psiquiátricas primarias
133

3. 4. 5. 6.

Ver circunstancias estresantes en su ambiente. Averiguar qué le preocupa al niño en relación a la enuresis. Identificar la actitud de padres y hermanos hacia el problema. Averiguar como han intentado los padres ayudar al niño hasta el momento.

Tratamiento - causa física ? tratarla, trastorno emocional ? psiquiatra - No usar castigos ni reproches. Sin embargo es bueno premiarle por no mojarla - Eliminar circunstancias estresantes La mayoría mejora con esto, pero los mayores de 6 años suelen necesitar + consejos - Restricción de fluidos antes de acostarse - Despertar al niño para que orine durante la noche Si es mayor de 6 años y no mejora con lo anterior se usa la Alarma de Enuresis: que consiste en que por un mecanismo u otro suena una alarma cuando el niño orina, para que el niño se levante y acabe de vaciar la vejiga. 1/3 recaen - El antidepresivo tricíclico habitualmente imipramina o amitriptilina. Dosis 25-50mg por la noche durante 4 – 6 semanas. ? La mayoría mejora con el fármaco, y un 1/3 completamente, sin embargo muchos recaen al suspender el tricíclico ? Por esto y por los efectos secundarios su uso se limita a un periodo de tiempo muy importante, p.ej una excursión, ENCOPRESIS FUNCIONAL - A los 3 años el 94% son continentes fecalmente hablando - Puede ser primario (nunca a sido continente) o secundario - Mas frecuente en varones Etiología Etiología encopresis primaria - retraso mental - Otras que influyen (solo influyen) son actitud muy rígida de los padres o trastornos emocionales, aunque esta suele ser consecuencia, no causa Etiología encopresis secundaria - por estreñimiento crónico o enfermedad de Hirschsprung valoración Similar a enuresis, pero en vez de sobre lo meado, sobre lo cagado (con perdón de los oídos delicados) Tratamiento: también similar a enuresis - Tto del trastorno físico o psiquiátrico primario si existe - Tranquilizar a padres porque mejora con el tiempo - Premiarle cuando se controle y no darle importancia cuando no lo logre - Reducir estrés - +Recomendar al niño que se siente en el WC 10min tras cada comida e intentar que adquiera un habito intestinal más normal A veces hay que ingresarle para establecer nuevos patrones de conducta Evolución Sin tratar suele desaparecer antes de los 16años Con tratamiento suele mejorar en el primer año de tratamiento

134

III.4 TRASTORNO HIPERCINÉTICO También es llamado, por la DSMIV, trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Un tercio de los niños son hiperactivos según los padres y un quinto según los profesores. Pero es difícil separar la normalidad de lo patológico. Clínica: Gran inquietud, hiperactividad sostenida, problemas para mantener la atención lo que da problemas de aprendizaje, son impulsivos, descuidados, con tendencia a los accidentes, desobedientes, rabietas, agresividad y animo fluctuante, aunque predomina lo depresivo. Etiología: Hay una tendencia innata (quizá por retraso en el neurodesarrollo), factores sociales (clase baja) y quizá otros factores diversos que se sumarían. Tratamiento: Apoyo a los padres y profesores, clases de apoyo para aumentar el rendimiento escolar de los niños. Se puede usar tratamiento farmacológico: metilfenidato que paradojicamente es un estimulante. (solo se usa en formas graves por sus efectos adversos: irritabilidad, depresión , disminución del apetito, insomnio y a veces disminución del crecimiento) III5. TRASTORNOS DE CONDUCTA Son conductas antisociales graves y persistentes. A veces difíciles de diferenciar de las travesuras normales. Clínica: Edad pre-escolar: Agresividad, rebeldía, a veces hiperactividad. Escolar: Desobediencia, mentiras, agresividad, problemas en el colegio, absentismo, robos (ojo: los menores de 7 años no entienden bien el concepto de propiedad), vandalismo (ej. Incendios), conductas sexuales inapropiadas, abuso de alcohol o drogas. Etiología: Los factores constitucionales tienen poca importancia y es sobre todo debido a factores ambientales: familias inestables, zonas desfavorecidas, hogares rotos, niños institucionalizados de pequeños, zonas con alta tasa de criminalidad y hacinamiento. Pronóstico: Los leves tienden a mejorar. Tratamiento: Disminuir los estresantes, educación de los padres (para que sepan como reforzar las buenas conductas), clases de apoyo, a veces hay que separarlos de la familia. Es importante saber que la mejora social familiar mejora también la conducta. III.5 OTROS: NO ASISTENCIA AL COLEGIO: Las principales causas son: por enfermedad del niño, porque los padres le obliguen por tener que ayudar en casa (ej. cuidando hermanos pequeños...), absentismo escolar (no quiere ir), rechazo escolar (querría no ir por los problemas emocionales que ello le causa). ABSENTISMO ESCOLAR: Está relacionado con la rebeldía y requiere una estrategia enérgica (vamos que vuelva porque sí) y si no acudir a procedimientos legales. Intentando también solucionar cualquier posible problema que pueda haber. RECHAZO ESCOLAR: Es una respuesta comprensible aunque desproporcionada a problemas familiares o escolares. Se asocia a trastornos depresivos o fóbicos y en los niños pequeños a ansiedad por separación. Puede aparecer gradualmente (según aumentan los problemas), tras una ausencia forzosa por una enfermedad menor o tras un hecho adverso en el colegio (amenazas, intimidación, críticas) o en la familia (problemas conyugales, enfermedad de alguno de los padres o de abuelos) Evolución: Los niños pequeños vuelven al colegio, pero algunos de los adolescentes no. Tto: Descartar trastorno psiquiátrico primario, eliminar estresantes, actitud firme respecto a la vuelta a clase, apoyo, cambio de colegio, consulta al psiquiatra y a veces ingreso (para evitar estresantes o tratar intensivamente la ansiedad o la depresión) DELINCUENCIA JUVENIL: No obediencia a la ley, es más frecuente en varones y de 15-16 años. Un episodio único sobre todo si es en grupo no tiene importancia. No es un trastorno psiquiatrico, pero estos pueden ser causa de delincuencia. Causas: Clase social baja, pobreza, mala vivienda, poca educaciòn, hogares rotos, no armonía familiar, familia muy numerosa, padres criminales.
135

T. Tratamiento: Logopedia y clases de apoyo. resistencia al cambio (usan la misma ropa. Para que sea eficaz es importante el diagnóstico precoz. AUTISMO INFANTIL: Es raro (30-40/100...000) pero grave. Tratamiento: Detección precoz. 10-20% no trabajan pero vive en casa y asiste a centros especiales. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO: T. T. Tratamiento: Logopedia. DxD: Sordera. hay que pensar en los problemas familiares y en el rendimiento escolar. TARTAMUDEO: Trastorno del ritmo y de la fluidez del habla (repetición de sílabas o palabras).. MOTOR ESPECÍFICO: Retraso en el desarrollo motor y mala coordinación sin causas neurológicas. T. 10-20% consiguen un trabajo. 136 . Grupos de apoyo. hablar.Tratamiento: Lo abordan los tribunales y antes del castigo..) labilidad emocional.E. TRASTORNO DEL DESARROLLO En ellos no hay afectación de la función intelectual. conductas extravagantes y manierismos. trastorno del habla y del lenguaje.E. Suele haber alteración de la conducta en el colegio debido a la frustración. Es cuatro veces más frecuente en varones y a menudo causa malestar o vergüenza en el afectado. Pronóstico: Suelen me jorar. Si es grave puede llevar a problemas educativos. sociales y a veces de conducta. DE LA LECTURA: (DISLEXIA): Está por debajo de dos desviaciones estándar para su edad y CI. Tratamiento: Eliminar estresantes. alteración de la comunicación no verbal. Hay que disminuir influencias adversas del grupo. retraso mental.. Tardan en aprender a comer. Y no se debe a la educación.) OTROS TRASTORNOS DEL LENGUAJE: No se acompañan de retraso intelectual global ni de mutismo.E. Más frecuente en varones y aparece en los primeros años de la infancia tras un desarrollo normal. MUTISMO SELECTIVO: Negativa a hablar en determinadas situaciones. Clínica: Incapacidad para relacionarse (evitan contacto visual). Pronóstico: En los leves un cuarto leerán bien en la adolescencia. No prestar mayor atención cuando aparecen). ayudar a la familia (ej.. Médico de cabecera. crisis epilépticas (25%). Específico del lenguaje. También está afectada la escritura. mejorar el ambiente familiar. Tratamiento: Entrenamiento especial para aumentar su confianza. parálisis cerebral. autismo. No hay tratamiento específico. comen lo mismo. DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: No relacionados a sordera.. juegos repetitivos.. el resto no alcanza una vida independiente. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. Etiología: Importancia genética (quizá por trastorno orgánico cerebral) Pronóstico: 50% adquieren lenguaje util. Pronóstico: Generalmente es transitorio y mejoran la mayoría. para volver a conseguir que el niño se interese (tras la desmotivación por los fracasos) y luego que siga una educación especial. anomalías funcionales cognitivas (la principal es la incapacidad para saber lo que los otros están pensando). Tratamiento: No reforzar las conductas anormales (ej. trast. si la hubiese es Retraso mental. desarrrollar habilidades para resolver problemas. colegios especiales. DEL CÁLCULO: También deben recibir educación especial. hiperactivos y distraídos. la educación. Pronóstico: La mitad mejoran tras cinco años. algunos duermen mal o presentan incontinencia urinaria o fecal.

Reacción de los hermanos: Generalmente se adaptan bien. Tratamiento: Tranquilizar a los padres y favorecer las conductas apropiadas (terapia conductista). irritabilidad y conductas desinhibidas. aunque la mayoría se solucionan. TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES: ANSIEDAD: Fobia social.. Los más frecuentes son el absentismo escolar. Es importante explicarle todo al niño y que las visitas sean frecuentes. rechazo de los contactos. es cuando se inician los trast obsesivos. Apareciendo con menor frecuencia la culpa intensa o el ánimo muy deprimido que son más típicos de los adultos. Las enfermedades físicas y su tratamiento pueden afectar a la autoestima y a su desarrollo social. rechazo escolar. que la madre ingiera sustancias supuestamente dañinas para este. TRASTORNOS EN ADOLESCENCIA No hay trastornos específicos ya que los adolescentes jóvenes sufren los trastornos de la infancia y los adolescentes mayores sufren los trastornos de los adultos. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN: Anorexia y bulimia. TRASTORNO DE LA RELACIÓN PADRES-HIJOS ABUSO FETAL: Se denomina así a la conducta dañina para el feto ej ataques a la embarazada. depresión o conductas inapropiadas para su edad. abuso de alcohol y drogas y en las chicas promiscuidad. agorafobia. TRASTORNOS MANIACOS DEPRESIVOS: Su incidencia aumenta en la adolescencia. MUNCHAUSEN POR PROXIMIDAD: Los padres (sobre todo las madres) inventan pruebas y aseguran que su hijo esta enfermo. por falta de compañía masculina. Causa: Trastorno innato que es reforzado porque los padres favorecen conductas femeninas y reprimen las masculinas. Si las conductas son extremas lo debe llevar un psiquiatra infantil. Ingresos: Pueden generar ansiedad. delitos contra la propiedad. Estos padres suelen presentar trast de la personalidad. se visten como ellas. Pronóstico: Algunos siguen con problemas al llegar a adultos. problemas escolares. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS DE LOS NIÑOS FÍSICAMENTE ENFERMOS Reacciones de los niños: Es más frecuente que en los adultos el delirium por enfermedades físicas agudas (ej fiebre). TRASTORNOS DE CONDUCTA: La mitad comienzan en la infancia. otros se sienten desatendidos. 137 . La manía se manifiesta como disminución del sueño.TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL: ej niños que juegan a juegos de niñas. Tratamiento: Se usan dosis menores.. algunos también tienen carácter afeminado y dicen querer ser niñas. ESQUIZOFRENIA: Puede comenzar en esta edad sobre todo en los varones y se asocia a pronóstico desfavorable. Son muy importantes. SD. Son frecuentes los TRAST ADAPTATIVOS CON SÍNTOMAS DEPRESIVOS. absentismo. TRAST DEPRESIVOS: Con anergia. Tratamiento: El litio se usa menos y apenas se usa la terapia electroconvulsiva. algunos aumentan su capacidad para afrontar el estrés. trast facticios o por estrés. sobre todo enfermedades neurológicas (ej epilepsia) o con tratamientos quimioterápicos (ej leucemia) Reacción de los padres: A veces aparecen reacciones similares a un duelo. Si son repetidos en niños pequeños puede llevar a alteraciones emocionales o conductuales duraderas sobre todo si ocurre en un ambiente de malas relaciones familiares...

fracturas. trast psiquiátrico. explicaciones poco convincentes. Consultar a un especialista. Así que hay que valorarlo cuidadosamente.El desarrollo sexual de ese niño suele ser anormal requiriendo ayuda durante mucho tiempo. Niños prematuros. dificultades en las relaciones y mala adaptación sexual. trast afectivos. conductas regresivas. víctima de malos tratos. MALTRATO EMOCIONAL: Negligencia emocional grave y persistente.MALTRATO FÍSICO: 1 lesión grave/1000 niños. miedo del niño hacia los padres o cuidadores. antecedentes penales. ABUSO SEXUAL: Conductas sexuales (a veces con violencia). Actitud: Encaminado a proteger al niño. Puede alterar el desarrollo físico y psicológico del niño. baja autoestima y agresividad. malformaciones congénitas. que necesita cuidados especiales. personalidad anormal. Puede dar detención del desarrollo físico (de causas no orgánicas. Consecuencias: Ansiedad. matrimonio roto o insatisfactorio. aislamiento social. labios agrietados. enfermedad crónica. Valoración: Constatar pruebas provenientes de la adecuada exploración social de la familia. Detección: Características de las lesiones (hematomas múltiples. Produce así disminución del peso y detención del crecimiento de causa no orgánica en menores de tres años y enanismo por deprivación en mayores de tres años). Con mala condiciones de vivienda. PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA En los pacientes ancianos los trastornos psiquiátricos son especialmente frecuentes. carácter difícil. rabia. de su crianza. retraso en la ayuda. maltrato verbal o rechazo. Consultarlo con un psiquiatra infantil y un trabajador social. embarazos no deseados. pero no se diferencian demasiado de los trastornos psiquiátricos de adultos más jóvenes Evaluación: debe tener en cuenta: estado físico del paciente =>para decidir: si puede ser tratado en su domicilio 138 . A veces hay “sd del falso recuerdo” : un adulto revela falsamente que sufrió un abuso sexual. abrasiones. depresión. Hay que tener cuidado con no inducir las respuestas y preguntar con cuidado. violencia en la familia o con poco sentido de la comunidad. comportamiento. retraso en el desarrollo y dificultades para el aprendizaje. Retorno al hogar: Los padres recibirán ayuda y estarán bajo supervisión estrecha. Poseen ciertas características especiales. Las menos graves son más frecuentes pero no llegan a conocimiento del profesional. Es importante ayudar a los padres en sus problemas. Esta idea le surgió falsamente fruto de interpretaciones e inducido por un terapeuta. exploración física y psicológica del niño y si ha habido coito recoger muestras. mordiscos. seguridad y cuidados médicos que puede desencadenar daños físicos o psicológicos. conductas sexuales inadecuadas. Por descuido de sus necesidades nutricionales. hemorragias retiniana o subdural). Mayor frecuencia: En progenitor joven. Etiología: Bajo lazo emocional. irritabilidad y tristeza. NEGLIGENCIA: Descuido de las necesidades físicas y emocionales del niño. Cuando ocurre en la familia es frecuente que haya problemas en la familia. aislamiento social. A veces ellos luego se convierten en maltratadores de sus hijos. posar para fotos o películas pornográficas. quemaduras. que junto con un trabajador social hablarán con los padres y explorarán al resto de los hijos. Pronóstico: En maltratos graves y prolongados son frecuentes las alteraciones emocionales y de conducta. baja autoestima. Actitud: Recopilar pruebas para procedimientos legales. neonatos. 30. Es más frecuente en niñas y el que abusa suele ser un varón. A veces es necesario buscarles otro lugar para vivir. Se asocia a circunstancias sociales adversas y es un motivo frecuente de cuidados sustitutivos. autolesiones.

rígidos y “se desentienden” el mundo exterior .-ENVEJECIMIENTO NORMAL En el envejecimiento normal se observan los siguientes cambios: .Cambios psicológicos: a partir de la edad media de la vida => declive en las fs. de Alzheimer demencia vascular enf.Sus circunstancias sociales si es así. la demencia y el delirium son los más frecuentes El más frecuente: depresión El más grave: demencia 139 .TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LOS ANCIANOS Aunque pueden padecer cualquiera de ellos. por cuerpos de Lewy *manejo: basado fundamentalmente en ayudar al paciente y su familia a afrontar los efectos de la demencia (aunque sea importante tener en cuenta las causas tratables) . 1:10 con sus hijos Algunos de los que viven solos están muy aislados (infrecuente en la cultura china..Cambios estructurales del cerebro: disminuye el peso del cerebro la cantidad de procesos nerviosos baja pérdida pequeña pero selectiva de células según avanza la edad placas seniles cada vez más frecuentes lesiones isquémicas en los cerebros de 50% de sujetos normales > 50 años . 2. qué ayuda necesita en la práctica Tratamiento: tener en cuenta que es más probable que existan: trastornos médicos concomitantes Problemas sociales Necesidad de cuidadores Trastornos: .trastornos afectivos: similares a los de los pacientes más jóvenes Tto: cuidado con la dosis de antidepresivos frecuentemente es necesario pautar tto de mantenimiento . donde son muy apreciados) .Uso de servicios médicos: sobre todo los > 75 años acuden a sus médicos de cabecera con mayor frecuencia ocupan 50% de camas en los ho spitales generales tratamiento suele estar dificultado por la presencia de + de 1 enfermedad Mayor sensibilidad a los efectos secundarios de los fármacos. intelectuales + deterioro memoria a corto plazo + lentitud alteraciones de la personalidad y actitudes => cada vez más precavidos.delirium: mucho más frecuente suele asociarse con enfermedades médicas importantes o con fármacos si coexiste con demencia =>produce gran empeoramiento del estado mental y del funcionamiento enf.Dificultades sociales: ingresos económicos más bajos y peores casas la mayoría vive en su casa => 50% con su cónyuge.síndromes paranoides: causas más frecuentes => demencia trastornos afectivos esquizofrenia trastorno delirante demencia: *causas más frecuentes en este grupo de edad: 1.

-Pruebas complementarias: cuando se sospeche que tiene causa orgánica 3.Identificar las primeras etapas de trastornos crónicos y ayudar al paciente y sus cuidadores a afrontar el dx y pronóstico del mismo 6....-Exploración y pruebas complementarias: 1.. valorando las circunstancias sociales y domésticas del paciente 8.Las medidas sociales son aún más importantes .¿puede atenderse al paciente en su domicilio? 2.-Evaluación psicológica: Mini examen del estado mental (p.Llegar a un dx correcto y detectar todas las patologías remediables 2. Son muy importantes la movilidad y la fisioterapia. incluso más que en los ptes jóvenes Tratamiento de enfermedades físicas: Deben tratarse todos aquellos que causan trastornos mentales orgánicos así como otros trastornos físicos cuyo tratamiento pueda mejorar de un modo considerable el estado mental.Principios de l tratamiento: Es muy parecido al de los adultos de menor edad.Tras establecer el dx.Siempre que sea posible hay que entrevistar a la familia o amigos (frecuentemente se pide tto por un cambio de actitud de éstos frente a problemas antiguos del paciente.si es así. para poder observarle en su ambiente habitual Historia: recoger específicamente los datos => comienzo de los síntomas y evolución posterior descripción de lo que hace el paciente en un día típico antecedentes médicos y psiquiátricos capacidad de => cuidar de sí mismo ocuparse de sus asuntos económicos enfrentarse a peligros como un fuego cualquier conducta que pueda causar dificultades a los cuidadores o vecinos posibilidades de su familia y amigos para ayudarle otros servicios ya implicados en el cuidado del paciente B. ¿qué más ayudas necesitan el paciente y su familia? 3.Revisar la medicación 7.. pero siempre complementario de una exploración clínica más amplia Revisiones clínicas regulares + pruebas de detección (deberían detectar cualquier trastorno psiquiátrico) C.hay que ser especialmente cuidadosos con las dosis .Cuando se necesite un especialista. 140 ... así como la dieta.es más frecuente tener que tratar enfermedades médicas concomitantes .Exploración física: cuando exista indicación médica // trastornos graves EF completa + exploración neurológica detallada (prestar atención a la vista y el oído) 2..-Descubrir las necesidades de los cuidadores y apoyarlos D.Es = pero prestando más atención a factores médicos y a las circunstancias sociales .. considerar: 1.Coordinar el apoyo social y remitir al paciente a otras instancias cuando sea apropiado 5.A.Valorar el papel del equipo de Atención Primaria en la provisión de servicios 4.. más que un cambio en el problema médico) .¿puede el paciente ocuparse de sus asuntos económicos? . 326) => muy útil... éste debe evaluar al paciente en su domicilio.es necesario implicar y apoyar a las familias...Principios generales de la evaluación: . aunque con algunas diferencias: .Valorar el estado funcional del paciente y animarle a que alcance un funcionamiento óptimo 3.Papel del médico de Atención Primaria: 1.Anticipar e impedir las crisis.

Se suele comenzar con dosis bajas que se suben poco a poco hasta encontrar la dosis mínima eficacia. hay que evaluar los efectos secundarios. y emplearlos durante el menor tiempo posible * fármacos: dicloralfenazona. la toma de medicación de ser supervisada .deben hablar abiertamente de sus problemas y recibir consejos sobre cómo cuidar del paciente. * si fuera imprescindible emplearlos.. .Los empleados en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares? hipotensores.Ingreso en residencias de ancianos: se benefician los pacientes con mayor deterioro siempre y cuando se respete su dignidad y sus necesidades individuales Implicar a las familias: .Hay que evitar que los ancianos que duermen mal tomen hipnóticos habitualmente pues pueden producir: somnolencia diurna. . las tareas domésticas y los contactos sociales .Centros de día o de tercera edad: favorecen los autocuidados. antipsicóticos y antiparkinsonianos . especialmente cuando viven solos.Los pacientes ancianos pueden presentar efectos secundarios con dosis más bajas que los individuos de menor edad. benzodiacepinas de vida media corta e intermedia Tratamiento psicológico: . se puede ayudar proporcionándolos servicios de lavandería. clormetiazol. ven mal o están confusos: La pauta de medicación tiene que ser lo más sencilla posible Los envases deben estar claramente identificados y ser fáciles de abrir. Hay que proporcionar al paciente dispositivos diseñados para ayudarle a recordar y cumplir con la medicación. . Los planes de tratamiento deben responder a las necesidades del sujeto.La terapia ocupacional a domicilio : útil para aquellos pacientes que no puedan desplazarse al centro de día. -Los ingresos hospitalarios breves pueden ser necesarios para tratar problemas agudos o para que los cuidadores se tomen un descanso. la dosis debe ser la mínima eficacia. ansiolíticos. . mareos.El tratamiento en el propio domicilio del paciente suele ser preferible.Los centros de día y los ingresos por vacaciones suponen periodos de descanso para los cuidadores.sólo una pequeña parte de los ancianos requieren atención a largo plazo en hospitales o asilos Consentimiento para el tratamiento: . . Hay que revisar regularmente la respuesta al tratamiento. a menudo son útiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores . Siempre que sea posible.Terapia de resolución de problemas y discusión de los mismos: tan útiles como en los pacientes más jóvenes. Generalmente se soluciona con explicaciones claras y repetidas e implicando a los familiares y otras personas en esta cuestión.Los fármacos más frecuentes que producen síntomas mentales como efectos secundarios son: . incontinencia e hipotermia. . confusión.Lugar del tratamiento: . porque casi todos los ancianos quieren estar en su casa y generalmente funcionan mejor allí.si este es incontinente.Los ancianos pueden no estar seguros o incluso negarse a aceptar cuidados médicos y sociales.en los sujetos en que la capacidad de proporcionar consentimiento informado está alterada por una demencia hay que aplicar la legislación vigente sobre salud mental para asegurar un tratamiento esencial Administración de psicofármacos: .Los que actúan sobre el sistema nervioso central que ? antidepresivos. hipnóticos.La psicoterapia interpretativa es casi siempre inapropiada en los ancianos Medidas sociales: . 141 .los pacientes ancianos no siempre toman los fármacos como se les prescribe. diuréticos y digoxina . .Ayudas para la memoria: se puede ayudar con medidas sencillas como cuadernos para anotar cosas y relojes con alarma. .

a veces se produce negligencia o incluso maltrato del anciano. pero 15% no se recupera por completo a pesar de tratamiento intensivo. 142 .. o ingreso en residencia urgente.Individuo confuso al que se le encuentra caminando sin rumbo: Obtener la historia clínica mediante un familiar o vecino. Destacan tres situaciones: .Trastorno depresivo: Más frecuente en los ancianos: prevalencia 10-15% en < 65 años Casos graves:25% Muchos ocurren en personas que han padecido depresiones antes: La incidencia de la 1ª enfermedad depresiva disminuye > 60 años y es rara > 80 años La incidencia de suicidio aumenta progresivamente con la edad y generalmente se asocia con trastorno depresivo.síntomas hipocondríacos . o ingresar al paciente para estudio . . + frecuente en mujeres y los que padecen un trastorno psiquiátrico Urgencias psiquiátricas: Son relativamente raras.buen ajuste premórbido ..remisión completa tras episodios previos Etiología: Parecida a la de los trastornos del mismo grupo en individuos más jóvenes excepto en que los factores genéticos no son tan importantes Ciertas enf. especialmente neurológicas. así como el suicidio (+ frecuente que en adultos) => factores que predicen mejor pronóstico: . ..escasa duración de la enfermedad .ansiedad.alucinaciones acusadoras y obscenas .Demencia: ver clase de trastornos orgánico C. * Las recaídas son frecuentes..ausencia de enfermedades físicas incapacitantes . físicas. así como explorar médicamente al paciente. psiq. generalmente en los pacientes con demencia: Examinar las características de la agresión y valorar si existe un delirium Puede ser necesario administrar fármacos (haloperidol o tioridacina).en depresión grave: delirios depresivos de ruina económica o enfermedad física . Si no está lo bte bien como para irse a casa.Intento de suicidio y autolesiones: 3.TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ESPECÍFICOS A.comienzo antes de los 70 años . son + frecuentes y podrían actuar como factores provocadores o mantenedores.Agresividad.Delirium: ver clase de trastornos orgánicos B. Características clínicas: No hay diferencias fundamentales aunque algunos síntomas son más frecuentes: .pacientes con depresión inhibida: dificultades de concentración y de memoria evidentes pero que no se corresponden en con las pruebas clínicas de función mnésica => pseudodemencia => sospechar trastorno depresivo en ancianos que presenten: deterioro cognitivo aparente ansiedad síntomas hipocondríacos Evolución: Sin tto: prolongada (incluso de años) Con tto: La mayoría mejora en unos meses... proporcionarle tto méd.

delirios o alucinaciones..Fármacos antidepresivos: Son eficaces pero hay que tener cuidado y ajustar la dosis según la respuesta y los efectos secundarios Antidepresivos tricíclicos: de primera elección dosis inicial es la 1/2 de la dosis habitual y se adm.. => alternativa: inhibidores selectivos de la recaptación del serotonina ? útiles cuando: . ... Hay que ser especialmente cuidadosos con la anestesia.esquizofrenia y trastorno delirante (que a veces se llama parafrenia tardía) 4. .Terapia electroconvulsiva: Útil en: agitación grave.trastorno paranoide de la personalidad 143 . pueden deberse a: (+ frecuentes los 2 1ª) 1. y los síntomas depresivos suelen aparecer después de los paranoides . Puede ser necesario espaciar las sesiones para reducir el déficit de memoria.. Ptes con demencia) . como el pesimismo.Manía: La incidencia no aumenta con la edad. . Hay que valorar el riesgo de suicidio. Tratamiento: En general es el mismo que en pacientes de otra edad. en varias tomas para minimizar los efectos secundarios Se pauta poco a poco pero es importante llegar a la dosis terapéutica Tras la remisión disminuir lentamente la dosis y después continuar con .pacientes con arritmias cardiacas o epilepsia . Pag 324) Los síndromes paranoides con ideas de persecución. D.Diagnóstico diferencial: . memoria.pacientes no toleran los efectos secundarios de los tricíclicos .trastorno afectivo 3.Profilaxis con litio: es útil pero hay que mantener los niveles plasmáticos en el límite bajo del rango terapéutico y monitorizarlos cuidadosamente E.Tratamiento de las fases agudas: similar al de los adultos aunque con cuidado por los efectos secundarios. puede confabular curso progresivo pseudodemencia semanas o meses orientación normal comienza con síntomas afectivos reticente a contestar preguntas puede presentar variación diurna del ánimo puede haber antecedentes de trastorno afectivo El problema diagnóstico se acrecienta porque en ocasio nes la demencia y el trastorno depresivo coexisten.Demencia: demencia curso progresivo y prolongado orientación a alterada síntomas afectivos secundarios alt. estupor letal y falta de respuesta a fármacos.dosis durante 2 años x lo menos Los pacientes con antecedentes de depresión recurrente precisan tto de mantenimiento a largo plazo.Síndromes paranoides: (ej.pacientes con un alto riesgo de presentar delirium (ej..Trastorno paranoide: Necesario cuando la ideación paranoide destaca en el cuadro depresivo * Depresión: el paciente cree que la supuesta persecución se justifica por su propia maldad *Trastorno paranoide: la considera injustificada.Trastornos de ansiedad: Problemas cuando la depresión tienen síntomas de agitación: es esencial buscar los síntomas típicos de ánimo deprimido. a diferencia de lo que ocurre en la depresión =>5-10% A menudo aparecen síntomas depresivos con los síntomas maníacos La recurrencia es frecuente.demencia 2. .

aunque éste no debe ser descartado G. Asistencia a hospitales/ centros de día: para evitar aislamiento social.La esquizofrenia y los trastornos delirantes: Pueden aparecer por primera vez en la edad avanzada o bien haber comenzado antes. Trastornos afectivos: la alteración del ánimo es más profunda que en los estados paranoides y los delirios de persecución suelen estar asociados con ideas de culpa. Factores etiológicos: los mismos pero especialmente imp la personalidad previa (suspicacia). Trastorno paranoide de la personalidad : rasgos de suspicacia y desconfianza presentes durante toda la vida. como respuesta a la soledad. Demencia : deterioro cognitivo + alucinaciones visuales. Valorar todos los déficit sensoriales (sordera. aunque a veces en el anciano. Diagnóstico diferencial: Esquizofrenia y trastornos delirantes : los mismos criterios que en pacientes jóvenes. Más probable cuando: 144 .. cataratas) y si es posible corregirlos. Aunque a veces es posible el tto ambulatorio suele precisarse ingreso hospitalario para valoración y tto adecuado Suelen requerir anti psicóticos pero a dosis menor: trifluoperacina 2-5 mg 3 vs / día Haloperidol 1-10 mg 1 vez / día Tener en cuenta las reparaciones depot. . Los síntomas son menos evidentes y la conducta menos alterada. trastornos afectivos menores y trastornos de personalidad: Son igual de frecuentes pero es raro que aparezcan aquí por primera vez: trastorno de personalidad predisponente + factores precipitantes enfermedades físicas jubilación duelo cambio de residencia Síndr. igual que en los más jovenes. el aislamiento social y la sordera . Los que comenzaron cuando eran más jóvenes necesitan atención especializada que tenga en cuenta las circunstancias cambiantes de la vejez . fóbicos o de conversión) * importante identificar casos en que en primeras fases de la demencia la ansiedad es secundaria con respecto a trastornos depresivos Los trastornos de personalidad: Los rasgos paranoides se acentúan con el aislamiento social propio de la senectud ( a veces se parecen a trastorno paranoide) En ancianos suelen conducir al aislamiento y al descuido personal. analgésicos y laxantes. el aburrimiento o el descontento. asegurarse una supervisión correcta y prevenir las recaídas.-Maltrato físico a los ancianos: Ocurre tanto en residencias y asilos como en sus hogares. Puede ser difícil distinguirlo de problemas de memoria H.Abuso de alcohol y fármacos: . que puede ser extremo Tratamiento: Similar al de los adultos Importante tratar los trastornos físicos Medidas sociales más útiles que tratamiento psicológico. q trastornos específicos (obsesivos.El consumo excesivo de alcohol disminuye con la edad Frecuentemente empezó cuando era más joven. Manejo similar al de adultos. con ideas de referencia pero no delirios Tratamiento: El mismo que impacientes no ancianos. inespecíficos (síntomas ansiosos. F. sobre todo hipnóticos.. depresivos e hipocondriacos) > frec.Abuso de fármacos es frecuente.Ansiedad.

explotación económica de los ancianos Los médicos debe intervenir para que no se repita. Distribución Como son liposolubles pasan fácilmente a cerebro.. El litio se reabsorbe en el túbulo compitiendo con el sodio (si disminuye el sodio se aumente la reabsorción de litio pudiendo llegar a niveles plasmáticas tóxicas). Muchos metabolitos formados tienen efecto terapéutico. 2-Retraso en la aparición de la respuesta terapéutica.PSICOFARMACOLOGÍA Y OTROS TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGÍA FARMACOCINÉTICA DE LOS PASICOFÁRMACOS Para ser eficaces los fármacos tienen que llegar al cerebro en cantidades adecuadas. edad. etc.los cuidadores y son ignorantes. Metabolismo Hay una metabolización parcial en hígado: metabolismo del primer paso (varía de un sujeto a otro y se altera por fármacos: los barbitúricos inducen enzimas hepáticas y los IMAO las inhiben.). no tener temores acerca de los peligros del fármaco y ser capaz de acordarse de tomarlo. 3-Los primeros signos de mejoría. Absorción Disminuye ante síndromes de malabsorción o tránsito intestinal acelerado. así como afrontar los problemas subyacentes. poco afectuosos o están sobrecargados por los problemas de conducta del paciente . -Combinar fármacos sólo por razones especiales (hay que evitar combinaciones porque se potencian sus efectos adversos. -Decidir la duración del tratamiento.existe una larga historia de malas relaciones . -Cumplimiento del tratamiento: para ello el paciente tiene que estar convencidos de la necesidad de tomar el fármaco. 145 . INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Se dan sobre todo en fase de metabolismo hepático (excepto el litio: excreción renal). -Recomendaciones a los pacientes: Explicarles: 1-Efectos iniciales del fármaco. tejido adiposo (desde donde se liberan lentamente) y a leche materna. -Cambiar de fármaco sólo por una buena razón (cuando no hay respuesta porque han aparecido efectos secundarios que no han permitido alcanzar la dosis terapéutica). pero algunas combinaciones pueden ser útiles: BDZ+antipsicóticos para esquizofrenia o litio+antidepresivos en el trastorno depresivo resistente). 5-Las restric ciones que supone tomar el fármaco. ABSTINENCIA Alteración funcional transitoria al suspender ciertos fármacos que se administraban de forma crónica: sobre todo con ansiolíticos e hipnóticos. 6-Duración del tratamiento. Importante interacción es el antagonismo entre los tricíclicos y algunos antihipertensivos.. 31 y 32 . -Considerar el intervalo entre las tomas (cuantas menos tomas más posibilidad de cumplimiento). por lo que la medida de la concentración plasmática del fármaco original suele ser un mal indicador (sólo sirve en el litio que no tiene metabolitos). RECOMENDACIONES GENERALES EN PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS -Utilizar fármacos amp liamente probados y conocidos(hay que familiarizarse con unos pocos fármacos de cada grupo). Excreción Por el riñón (en insuficiencia renal disminuir la dosis). peso. -Ajustar cuidadosamente la dosis (según la gravedad de los síntomas. 4-Efectos segundarios frecuentes y los graves por los que el paciente debe acudir al médico.

temacepam. *Vida media larga (>24 h): diacepam. -También sonn relajantes musculares y anticonvulsivantes. PRESCRIPCIÓN EN GRUPOS ESPECIALES: Pág. Si éste es correcto aumentaremos la dosis. nitracepam. trastorno obsesivo compulsivo y a veces en la enuresis nocturna. y si es así hay que revisar el diagnóstico. No evidencia de efectos teratógenos pero evitarlas en 1er trimestre. 3. pero no se usan para ello porque producen dependencia. triazolam. 6. oxacepam. fluracepam. clordiacepóxido. Aplicarlos durante poco tiempo porque pueden producir dependencia y toleranc ia.Estabilizantes del humor: para prevenir las recurrencias de los trastornos afectivos. *Disminución de las inhibiciones favoreciendo la agresividad. 2. 4. También se usan en trastornos de ansiedad crónicos. 5. -Efectos secundarios: *Somnolencia. -Clasificación: *Vida media corta (<12 h) (mayor dependencia): loracepam. 3.Ansiolíticos (reducen la ansiedad) o tranquiliza ntes menores (producen un efecto calmante global) o sedantes (porque producen somnolencia). Estos efectos se potencian con el alcohol. -Síntomas de abstinencia: 146 .-Si no aparece respuesta terapéutica: averiguar si el paciente se está tomando el fármaco a la dosis correcta.Antidepresivos : mejoran los síntomas del trastorno depresivo. cloracepato. se dividen en 6 grupos según la acción principal: 1. alucinaciones y agitación psicomotriz de las psicosis) o tranquilizantes mayores o neurolépticos (por sus efectos secundarios neurológicos). No importante PSICOFÁRMACOS Son aquellos fármacos que actúan principalmente sobre síntomas mentales.Psicoestimulantes: elevan el ánimo.Hipnóticos (muchos son del mismo grupo que los ansiolíticos): ayudan a dormir. INDICACIONES Ansiedad grave aguda. 2. ANSIOLÍTICOS EFECTOS -Disminuyen la ansiedad. Retirar el fármaco poco a poco para disminuir los síntomas de abstinencia.Antipsicóticos (controlan los delirios. -Efectos tóxicos: Escasos y buena recuperación tras sobredosis. Considerar fármacos alternativos (antidepresivos y antipsicóticos). ANSIOLÍTICOS PRIMARIOS a)Benzodiacepinas (BDZ) -Potencian neurotransmisión gabaérgica (agonistas receptor GABA) y actúan indirectamente sobre los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Tratamiento breve ( las BDZ no más de 3 semanas). 4. alprazolam. 5. y como última alternativa cambiaremos el fármaco. Su indicación es el tto de los síndromes de hiperactividad en la infancia.clobazam. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE ANSIOLÍTICOS 1. Usarlos poco (la ansiedad mejora al hablar con el paciente de sus problemas y tranquilizarle). 334. lo que afecta a la conducción y manejo de maquinaria peligrosa. Si la ansiedad es intermitente usaremos un fármaco de vida media corta. -A dosis altas producen somnolencia (sedantes) y sueño (hipnóticos). si la ansiedad está presente todo el día usar uno de vida media larga. con ataxia a dosis más altas (sobre todo en ancianos).

Insomnio .Hipersensibilidad a estímulos . pero controlan ciertos síntomas somáticos de la ansiedad (palpitaciones. -Elección del fármaco: 147 . Los de vida media corta (temazepam) se usan en el insomnio inicial y tienen menos efectos al día siguiente que los de vida media larga. -En ancianos pueden provocar confusión. a)algunos antidepresivos b)fenotiacinas c)beta-bloqueantes (propranolol) -No efecto ansiolítico central. Aparece menos si el fármaco se suspende poco a poco. No produce sedación ni dependencia. noradrenérgicos y colinérgicos (efectos secundarios).Crisis convulsivas (infrecuentes b)Buspirona (familia de las azapironas) -Reduce la transmisión serotoninérgica al estimular los receptores 5-HT1A. -Efectos secundarios: *cefalea *nerviosismo *sensación de mareo OTROS FÁRMACOS CON PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS No producen dependencia por lo que se pueden usar para la ansiedad crónica. o a los 7 días si era de vida media larga. b)Hidrato de cloral.Ansiedad (aparece antes y dura más tiempo) . El alcohol potencia los efectos de todos los hipnóticos.Comienzan a los 2-3 días de la interrupción del fármaco (cuando se ha tomado más de unas pocas semanas)si éste es de vida media corta. Los síntomas son: .Miedo . -Contraindicaciones: *asma. a)BDZ Son las más usados. especialmente de los barbitúricos (que no deben usarse porque en sobredosis pueden provocar depresión respiratoria) y el clormetiazol. aturdimiento y mareo. temblor). Su efecto ansiolítico tarda más y es menos intenso que el de las BDZ. Reducen la agitación psicomotriz. manía y psicosis orgánicas. Si se toman durante mucho tiempo producen dependencia. clormetiazol.Calambres musculares . broncoespasmo *ICC incipiente y bloqueos de conducción *PAS<90mmHg *<60 latidos/min *acidosis metabólica (ej:DM) *tras ayuno prolongado HIPNÓTICOS Un hipnótico ideal sería aquel que aumentara la cantidad y calidad del sueño sin cambiar la estructura del sueño ni crear dependencia ni abstinencia pero la mayoría altera su estructura suprimiendo la fase de movimientos oculares rápidos. alucinaciones y delirios que aparecen en la esquizofrenis.Temblores . zopiclona ANTIPSICÓTICOS Bloquean los receptores dopaminérgicos (efecto terapéutico y efectos secundarios extrapiramidales). -En niños no usrlos excepto para el tratamiento del sonambulismo y de terrores nocturnos.

insuf. mantener el eq. tto de infeciones. Aparece a los días de comenzar el tto.Distonía aguda: tortícolis. congestión nasal.. haloperidol *Preparado depot: decanoato de flufenacina o de flupentixol *Pacientes resistentes a otros antipsicóticos: clozapina (sólo especialistas) a) Antipsicóticos típicos Se unen a receptores D2 postsinápticos EFECTOS SECUNDARIOS: *Efectos antidopáminergicos: o extrapiuramidales (a dosis terapéuticas): Los antipsicóticos con una gran acción anticolinérgica (clorpromacina) producen menos efectos extrapiramidales que los que tienen acción anticolinérgica débil (haloperidol). enfriar al paciente. Se tratan con fármacos antiparkinsonianos (biperideno inyección i. . pero emplearlos con cuidado en 1º trimestre. *Otros efectos: arritmias. sulpiride *Intramuscular para controlar rápidamente la agitación: clorpromazina. Hepática(evitar clorpromazina) y renal. shock cardiovascular. y peor control de la epilepsia. movimientos coreoatetósicos. 148 . Renal. *No se ha demostrado su efecto teratógeno. depresión (aunque puede ser parte de la clínica de la esquizofrenia) y algunos pacientes presentan fotosensibilidad. prococlidina) pero comprobando que lo necesita porque también tienen efectos secundarios: estreñimiento. Cardiovasculares. disminución de la sudoración. . No se controla bien con antiparkinsonianos. El benzohexol y la prociclidina poseen efectos euforizantes. hipotermia. pigmentación de la piel. CONTRAINDICACIONES: Miastenia gravis Enf de Addison Glaucoma Depresión médula ósea Cuidado en: insuf. lenta). alt. si no se puede suspender el fármaco probar con un antagonista dopaminérgico (sulpride) o un depletor de dopamina (tetrabenazina) a ver si disminuyen las discinesias.m. Mortalidad=20%. sudoración.Acatisia: inquietud. retención urinaria. glaucoma y retención urinaria (los 2 últimos más frecuentes en ancianos). TEP.Discinesia tardía: movimientos de masticación o succión. necesidad de moverse continuamente. Tratamiento: suspender el fármaco. aumento de peso. acasisia. pero es el más frecuente.Parkinsonismo: tarda unas semanas en aparecer..si no es así administrar antiparkinsonianos (benzohexolmesilato de benzotropina. parkinsonismo. muecas. o incluso son el tratamiento continuado sin bajar la dosis. opistótonos. amenorrea. incontinencia urinaria. *Síndrome neuroléptico maligno: efecto raro pero grave que aparece bruscamente en los primeros 10 días del tto. protrusión lengua. A veces desaparece al bajar la dosis. . Características: Nivel conciencia fluctuante. trifluoperazina *Con pocos efectos extrapiramidales: risperidona. y discinesia tardía.*Más sedante: clorpromacina *Menos sedante: haloperidol. galactorrea. Más frecuente con butirofenonas y fenotiacinas. Laboratorio: leucocitosis.) Hipertonía muscular. muecas exageradas. Problemas secundarios: neumonía. *Efectos anticolinérgicos: boca seca. estupor. Aparece muchas semanas después. Comienza en las 2 primeras sem de tto. . El único tratamiento es supender el antipsicótico (aunque no siempre mejora). epilepsia y enfermedades graves. aumento creatinina y CPK. visión borrosa. estreñimiento. Hipertermia. Hidroelectrolítico. disnea. y otros sint vegetativos (taquicardia. glaucoma. inhibición de la eyaculación. espasmo de músculos oculares. *Efectos antiadrenérgicos: hipotensión postural. disfagia.

cardiopatas. -Disminuir la dosis en ancianos. delirium. *Crisis convulsivas (raras pero importantes. en insuficiencia hepático o renal y en prostatismo.conducción. pero los efectos secundarios aparecen antes. lofepramina *Fármaco con pocos efectos colinérgicos: Alguno de los ISRS -Inicio del tratamiento -fármacos sedantes: dosis única nocturna -ISRS y otros que producen insomnio: una dosis en la primera mitad del día.adrenérgico: somnolencia. *Efectos por el bloqueo alfa. evitarlos o ajustar la dosis en pacientes epilépticos). muy útil en pacientes con mal cumplimiento terapéutico. c) Preparados depot de liberación retardada (i. arritmias. guanetidina. insomnio. -Todos pueden provocar crisis epilépticas. *Teratogénesis no demostrada pero cuidado en 1º trimestre embarazo. aumento de peso. ANTIDEPRESIVOS -Todos aumentan la función 5-HT y muchos también la función noradrenérgica. fenitoína. agitación. -Si la agitación no se controla con el fármaco sedante añadir una fenotiazina. TOXICIDAD: fibrilación ventricular. IMAO. -Los efectos del alcohol se potencian con estos fármacos.): Su acción es más larga (2-4 sem tras una sola dosis). alteraciones visión. risperidona. disfunción sexual. -Elección del fármaco *Tricíclico sedante: amitriptilina. retención urinaria. coma. *Aumento de peso. -Tienen una vida media larga (casi todos se administran una vez al día) -Hay que retirarlos lentamente porque su interrupción brusca puede provocar inquietud. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CLOZAPINA: Leucopenia (revierte al suspender el fármaco). e incluso agranulocitosis. Es muy sedante (puede producir depresión respiratoria si se da con BDZ).m. ansiedad y náuseas. colidina). hipotensión postural. pero no está claro aún cuál es el mecanismo de la acción antidepresiva. por lo que habrá que aumentar la dosis de anticonvulsionantes en estos pacientes. -Los efectos sedantes pueden ser útiles cuando la depresión se acompaña de ansiedad e insomnio (molestos para conducir). -La acción antidepresiva suele aparecer a los 10-14 días (dos o tres semanas). -Como los efectos secundarios aparecen antes que los terapéuticos hay que evaluar al paciente a la semana. alt.conducción cardíaca. Hipotensión ortostática. dificultades con la micción (si hay HBP puede dar retención urinaria). hipertermia. EFECTOS SECUNDARIOS: muchos y frecuentes *Efectos anticolinérgicos: boca seca. trazodona *Tricíclico menos sedante: imipramina. 149 . INTERACCIONES: antihipertensivos (IECAS. depresión respiratoria. -No elevan el ánimo en los individuos sanos pero si en los depresivos. hipotensión. salivación excesiva. convulsiones. quetiapina. temblores. *Efectos cardiova sculares: más frecuentes en cardiópatas: taquicardia. agravamiento glaucoma. sertindol Producen menos trastornos del movimiento que los típicos y no provocan hiperPRL. Para prevenir recaídas hay que mantener el tto durante varios meses (generalmente 6) tras el control de los síntomas. a) Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Son muy eficaces en las depresiones graves y con más baratos que otros antidepresivos. aminas presoras (potencian su efecto). estreñimiento. hipotensión arterial.b) Antipsicóticos atípicos: cozapina. confusión (ancianos). alt. y a dosis altas convulsiones.

agitación . diarrea. INTERACCIONES: IMAO (síndrome de toxicidad serotoninérgica: rigidez. hipotensión postural. b)Tricíclicos modificados y fármacos relacionados -Lofepramida: menos anticolinérgico y menos sedante pero produce insomnio y ansiedad. -Reboxetina f)Inhibidores de la mo noamino oxidasa (IMAO) -Inactivan enzimas que metabolizan noradrenalina y 5-HT. estreñimiento. *SNC: insomnio. cardiopatía isquémica y en ancianos (probable hipotensión). 2. hepatotoxicidad (hidrazinas).CONTRAINDICACIONES: Agranulocitosis Insuficiencia hepática grave Hipertrofia prostática Glaucoma Cuidado en: epilépticos. paroxetina. 150 . Menos cardiotóxica en sobredosis. temblores. -No se emplean como fármacos de elección por sus efectos secundarios y sus peligrosas interacciones con otros fármacos o determinados alimentos o bebidas. irritabilidad. para depresión resistente a veces se usan ISRS con litio). las dosis terapéuticas pueden producir hipotensión.temblores. Moclobemida : es un IMAO reversible. *Otros: edema en tobillos. -Trazodona: pocos efectos anticolinérgicos pero es muy sedante. EFECTOS SECUNDARIOS: *Autonómicos: boca seca. sertralina Misma eficacia que los ATC pero sin efectos anticolinérgicos y no son sedantes. INDICACIONES: -Enfermedad cardiaca concomitante (usarlos con precaución) -Intolerancia a los efectos secundarios anticolinérgicos -Alto riesgo de sobredosis voluntaria -Aumento de peso excesivo con ATC -Cuando la sedación no es aconsejable -Trastorno obsesivo-compulsivo con depresión EFECTOS SECUNDARIOS: *Gastrointestinales: ná useas. es decir que su acción se revierte en menos tiempo (menos de 2 semanas) por lo que tienen menos potencial de provocar interacciones peligrosas. Fenelzina : como primera opción. *SNC: cefalea. d)Inhibidores de la recaptación de 5-HT y noradrenalina (IRSN): venlafaxina Carece de efectos anticolinérgicos y no es sedante EFECTOS SECUNDARIOS: similares a los ISRS. mareo. TOXICIDAD: vómitos. Tranilcipromina : también eficaz pero tiene efectos euforizantes similares a las anfetaminas (riesgo de dependencia). parestesias. 3. -Elección del fármaco 1.Isocarboxacida 4. flatulencia. dificultades con la micción. e)Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina -Algunos tricíclicos: desimipramina. anorgasmia. litio y triptófano (aumentan la función 5-HT. distonía aguda (raro). irritabilidad. *Sexuales: eyaculación retardada. mioclonías. coma y muerte). lofepramina. fluvoxamina. c)Inhibido res selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina. temblores. aumentando la dosis progresivamente.

FÁRMACOS ESTABILIZANTES DEL HUMOR a) Litio FARMACOLOGÍA. los fármacos antiserotoninérgicos (propranolol) no siempre son eficaces. 1. DOSIS Y CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA Aumenta la función 5-HT cerebral. También interfieren con el metabolismo hepático de barbitúricos. Sin embargo los efectos renales están relacionados con las concentraciones pico. Su combinación con IMAO puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico: hipertermia. buspirona. Por eso se administra 2 veces al día. Las dosis terapéuticas (hasta 1. Una vez al año revisar si puede suspenderse. por eso aumenta la concentración de litio en tres circunstancias: -Deshidratación: al reabsorberse más agua en túbulo proximal se reabsorbe más litio. presentes en ciertas medicaciones. de modo que el potencial de interacciones con fármacos y comida dura más que el IMAO. pero si esta enzima está inhibida. inquietud. cocaína. convulsiones y coma. ICC. Combinación ATC-IMAO: Nunca añadir un ATC cuando el paciente está tomando IMAO (sí al revés) porque se puede desencadenar un síndrome serotoninérgico (hay que suspender el IMAO 2 semanas antes de poder dar el ACT o cualquier otro ant ihipertensivo y como el IMAO se retira lentamente el tiempo total para el cambio es aún mayor).. midiéndolos 12 horas despué s de la última dosis. rigidez. fenitoína y antiparkinsonianos. -Depleción de sodio (se reabsorbe más litio). Alimentos con alto contenido en tiramina: Quesos Extractos de carne y levaduras Pescado ahumado y en conserva Aves y caza Algunos vinos tintos 2. L -triptófano. Se elimina por riñón (se filtra y se reabsorbe parcialmente compartiendo transportador con el sodio). feocromocitoma. Interfieren con el metabolismo de la tiramina y otras aminas presoras.2 mmol/l) están muy próximas a las tóxicas (1. pudiendo dar lugar a crisis hipertensivas e incluso hemorragia cerebral. 151 . Hay que evitar 3 grupos de fármacos: a)Fármacos con efectos presores metabolizados por las amino oxidasas: adrenalina. nivel correspondiente al estado de equilibrio. del cual dependen los efectos terapéuticos. Las crisis hipertensivas se tratan con fentolamina (bloq. alcohol. fenfluramina. También se puede empezar el tto con ambos a dosis bajas. comidas y bebidas. TRATAMIENTO Como mínimo durante 2 años. 3. barbitúricos.alfa-adrenérgico) parenteral o clorpromazina i. El paciente suele requerir tto continuo si ha padecido anteriormente varios episodios afectivos en un corto periodo de tiempo o cuando fueron tan graves que hay que evitar el riesgo de recída. que se trata suspendiendo el fármaco y con medidas de apoyo. La tiramina habitualmente es inactrivada por la MAO. noradrenalina. L-Dopa. b)Fármacos metabolizados por otros enzimas alterados o inhibidos por los IMAO: morfina. insulina y otros diabéticos orales (aumenta la sensibilidad a estos últimos pudiendo producir hipoglucemia) c)Fármacos que potencian la función 5-HT cerebral: ISRS. ATC.INTERACCIONES: Al interrumpir el IMAO estos efectos tardan unas dos semanas en desaparecer. con el consiguiente efecto presor. calmbres.m. -Tto con tiazidas: aumentan la excreción de sodio pero no la de litio. Evitar la asociación con imipramina y clorimipramina.5 mmol/l) por lo que hay que controlar los niveles plasmáticos regularmente. la tiramina no se cataboliza y ejerce su acción de liberar noradrenalinaa. 4. imipramina. anfetaminas. CONTRAINDICACIONES: Enfermedades hepáticas. fenfluramina. y las enfermedades que requieran tto con los fármacos contraindicados.

Unos pocos con DI nefrogénica por la interferencia con la ADH (no responde a diuréticos pero revierte al suspender el tto).El litio debe retirarse gradualemnte. coma. ISRS: síndrome serotoninérgico Terapia electroconvulsiva: cuadro semejante al síndrome serotoninérgico. 3. *Aumento del tiroides: regresa dando tiroxina o tras supresion del tto. Raro si riñón sano y niveles <1.Al iniciar el tto: *poliuria: deshidratación con riesgo de intoxicación por litio. 2. Si molesta dar propranolol. convulsiones. aveces necesario diálisis. mareo. IAM reciente. niños y lactancia natural. Añadir tiroxina. exantema. diplopia. con aumento de la TSH.Más tarde: *Temblor leve . CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal. -Confusión. *Debilidad y fatiga. hiperreflexia.Efectos renales a largo plazo: 10% incapacidad para concentrar orina. labilidad emocional y a veces recaídas. *Boca seca *Sabor metálico. vómitos. náuseas.2. EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia. ataxia. diarrea. -Insuf. *Hipotiroidismo: bastante frecuente. EFECTOS TÓXICOS (urgencia) -Náuseas. -Temblor intenso. *Temblor: leve pero frecuente. agranulocitosis INTERACCIONES Acelera el metabolismo de otros fármacos como los contraceptivos orales reduciendo su eficacia.Teratogénesis: No administra el primer trimestre g estación por altas tasas de malformaciones fetales (sobre todo cardiacas). *Poliuria y polidipsia. b) Carbamazepina Antiepiléptico que también previene lea recurrencias en los trastornos afectivos. eficaz en pacientes que no responden a litio. ICC. 152 . primer trimestre embarazo. enfermedad renal reciente. alteraciones hidroelectrolíticas (diarrea). Renal. -Calambres. sobre todo en manías) EFECTOS SECUNDARIOS 1. *Cambios en el ECG: aplanamiento onda T y ensanchamiento QRS (reversible) 3. disartria. y suspenderlo una semana antes del parto así como dar lactancia artificial porque el litio pasa a leche materna. INTERACCIONES Aumentan la concentración de litio: Haloperidol Tiazidas Relajantes musculares (suspender el litio antes de las operaciones) AINES Metronidazol y estreptomicina IECAS y metildopa Antipsicóticos: potencian los efectos extrapiramidales y aveces rpodicen delirium. shock cardiovascular. Tto: suprimir el fármaco y dar mucho líquido con cloruro sódico para estimular la diuresis. a lo largo de unas semanas (la supresión brusca origina irritabilidad. La mayoría se recuperan pero otros mueren o quedan con secuelas neurológicas. *Alteraciones de memoria: pequeños olvidos comunes de causa desconocida.

EFECTOS SECUNDARIOS Sedación cansancio. aneurisma cerebral. d)Mortalidad: 4/100. -Enfermedades que empeoren con los cambios de PA y el ritmo cardíaco: enf. Se necesita una respuesta rápida: ·amenaza vital en depresiones gr aves (no inanición o alto riesgo de suicidio) ·psicosis puerperales 2. si a la 8ª no hay respuesta generalmente no aparecerá) Colocación de electrodos: -Unilateral: en el lado no dominant e produce menos alteraciones de memoria. Provoca cambios en distintos sistemas de neurotransmisores: noradrenalina. No todos responden. Trastornos depresivos resistentes 3. alteraciones gastrointestinales. temblores. desinhibición. hipertensión intracraneal. anemia drepanocítica. Efectos secundarios: raros porque se trata de lesiones muy restringidas: aumento de peso. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA (TEC) Se aplica corriente eléctrica al cráneo de un paciente anestesiado para provocar actividad epiléptica previa administración de un relejante muscular que impide la aparición del componente motor. 153 . apatía. Esquizofrenia catatónica 4. Actualmente consisten en pequeñas incisiones mediante técnicas de estereotaxia para interrumpir conexiones frontolímbicas. menos eficaz que el bilateral. TRATAMIENTO CON LUZ BRILLANTE Se usa en el trastorno afectivo estacional. -Cuidado en: diabéticos tratados con insulina. Respuesta rápida pero con frecuentes recaídas.000 por FV o IAM (mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular). Estupor depresivo EFECTOS SECUNDARIOS a)Cefalea temporal. INDICACIONES 1. TÉCNICA 2 Veces por semana un total de 6-12 sesiones (aparece respuesta generalmente a la 2ª o 3ª sesión. epilepsia. 5-HT.c) Valproato sódico Antiepiléptico útil en el tto de la manía aguda. b)Secundarios a la anestesia: lesiones por la intubación o apnea prolongada por los relajantes musculares (raro). CONTRAINDICACIONES -Las de la anestesia. PSICOCIRUGÍA Se usa poco para una minoría de pacientes con trastornos obsesivos compulsivos prolongados resistentes a tto farmacológico y psicoterápico. Cardiaca grava. Se administra entre las 6 y las 8 de la mañana. Mecanismo no aclarado: quizás la luz corrige ritmos circadianos retrasados de fase. c)Problemas de memoria: más relacionado con la depresión que con el TEC. trombocitopenia. -Bilateral: se usa cuando el unilateral no ha tenido efecto o cuando se necesita una respuesta rápida. A veces se da en pacientes que no toleran o no responden al litio ni a la carbamazepina.

escucha empática. PSICOTERAPIA Todos los médicos deben ser capaces de emplear procedimientos psicológicos básicos en su práctica diaria. aunque la primera suele ser más larga. el malestar. En estos casos se llama terapia de apoyo y se emplea para aliviar el malestar q aparece durante una enfermedad corta o un periodo de desgracias personales. Una relación intensa entre paciente.médico. Dar explicaciones claras. 2-escuchar las preocupaciones de los pacientes. preocupándose mucho por ellos porq les recuerdan inconscientemente ciertos aspectos de una figura relevante en su vida. Aclararse todos lo malentendidos respecto a la enfermedad. o bien en las primeras fases del tto... Antes de elegirla hay q preguntarse si otro método podría ser más eficaz. pero puede aparecer tb en otras situaciones. Las sesiones suelen durar 15 min y ser semanales. sin tecnicismos y positivas. a veces se emplean para pacientes en los q no hay otro tratamiento. Los pacientes se vuelven dependientes y no se esfuerzan en ayudarse a si mismos. explicaciones y recomendaciones q se ofrecen al paciente deben ser precisas y adecuadas al estado físico y mental. antes de q otras medidas específicas hayan podido actuar. Debemos tomar como señales de q la relación es demasiado intensa el q el paciente haga preguntas personales al médico. 5-favorecer la esperanza el pesimismo acerca de q no va a mejorar socava los esfuerzos dirigidos al tto y rehabilitación. Si el médico no responde a las crecientes demandas de atención . recomendar. TRATAMIENTO DE APOYO Los procedimientos básicos. Después suelen ser menos frecuentes. El término psicoterapia: a veces se emplea para referirse a todo tipo de tratamiento psicológico... Puede influir en la capacidad de mantener una relación profesional adecuada.) Vamos a englobar los tratamientos psicológicos en 5 grupos: PROCEDIMIENTOS BÁSICOS: Están en todas las formas de tratamiento. 3-expresión de las emociones para aliviar el malestar: a la expresión de una emoción intensa le sigue una sensación de alivio y algunos pacientes sienten vergüenza de revelar sus sentimientos al médico. se llama transferencia: el paciente transfiere al médico ciertos sentimientos q tienen su origen en una relación íntima (frecuente + con la madre o el padre)Los sentimientos transferidos pueden ser negativos o positivos (transferencia negativa o positiva) También los médicos pueden hacer lo mismo con los pacientes. Puede ser un problema si la relación medico-paciente se hace demasiado intensa: los pacientes deben sentir q el médico está preocupado por ellos pero deben entender q la relación es solo profesional. Estos sentimientos se llaman contra-transferencia. Estar atentos cuando describen sus problemas . El problema de la dependencia excesiva: Es más probable q aparezca este problema en los tratamientos psicológicos. mejorar la esperanza comentándole métodos para mejorar el dolor. Para esto son muy útiles los signos no verbales así como repetir de vez en cuando lo q ha dicho el paciente. 1-emplear la relación médico-paciente y así ganarse su confianza y mejorar el cumplimiento de los tratamientos más específicos. Ayudar a los pacientes a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinación a ser autosuficientes y el cumplimiento de la terapéutica . 154 .33 Y 34. independientemente de la técnica q se emplee. intentos de prolongar las entrevistas más allá de lo acordado y el q intente contactar con el médico por motivos sin importancia. 4-toda la información. El término técnicas de asesoramiento se refiere a un grupo de métodos psicológicos menos sofisticados(aconsejar. Incluso cuando enfermedad no puede curarse. 6-reforzar la auto-ayuda. o cuando hayan problemas vitales muy estresantes q no se puedan resolver del todo. Otra acepción se refiere únicamente a los métodos psicodinámicos. los pacientes pueden enfadarse o angustiarse.no permitir una relación de dependencia.

) -ayudar a un individuo a cambiar. romper un matrimonio desgraciado) -en problemas q requieren adaptarse a nuevas situaciones( el duelo. según la complejidad del problema.tto principal en las reacciones agudas al estrés y en los trastornos adaptativos -tto adicional en trast. Esto. Estos dos pasos se unen a las técnicas de resolución de problemas y a los procedimientos básicos. y si no se critica de forma constructiva y se decide como aumentar las probabilidades de éxito la próxima vez Alo largo del tto se anima al paciente a q el mismo para q el mismo identifique sus problemas y posibles soluciones: así aprenden tb una estrategia para afrontar problemas futuros. Estos pacientes tienen un nivel de alerta (arousal)muy alto y generalmente requieren ciertas técnicas adicionales para reducirlo antes de q se puedan concentrar eficazmente en la resolución de problemas. 2-el paciente elige uno de los problemas para trabajar sobre el 3-se ayuda al paciente a descubrir acciones alternativas q podrían solucionar o aminorar el problema. Muchas veces estas acciones se dan a la vez.. Intervención en cris is : Un paciente está en crisis cuando está sobrecargado por acontecimientos estresantes o circunstancias adversas (individuos q han realizado gestos autolíticos. entre otras cosas. -recordar los acontecimientos traumáticos se cree q evitar los recuerdos de la experiencia traumática prolonga la reacción al estrés. Puede ser necesario administrar ansiolíticos o hipnóticos(generalmente bzd) durante los primeros días y asegurar un sueño reparador. q se continúan de: 1-lista de problemas q construye el paciente con ayuda del terapeuta. Comienza con los procedimientos básicos. Estas sesiones suelen durar unos 30 min. Los pasos adicionales para pacientes en crisis son: -reducir el nivel de ansiedad y mejorar el sueño : se logra animando al sujeto para q hable y exprese lo q siente. 4-considerar los pros y los contras de cada plan de actuación y escoger el más prometedor 5-el paciente acomete el plan de actuación elegido para el problema seleccionado6-se evalúan los resultados. Las acciones q ayudan a la persistencia de un trastorno producen una mejoría inicial y por ello son tan difíciles de cambiar. q en realidad forma parte de las técnicas de resolución de problemas. -La terapia cognitiva: para tratar síntomas o conductas q persisten por lo q los pacientes piensan de si mismos. diagnóstico de una enfermedad terminal.encaminadas a disminuir el malestar inmediato. es especialmente importante para los pacientes en crisis. exposición y manejo de la ansiedad. aunq les perturbe. 155 . víctimas de ataques sexuales o físicos y personas q han sobrevivido a catástrofes naturales o provocadas por el hombre.. por lo q se precisan las 2 técnicas. Psiquiátricos q se acompañan de problemas vitales -Se emplea en aquellos conflictos q requieren tomar una decisión (ej: aborto. Animar al paciente a q recuerdan y revivan esa experiencia . Si se ha tenido éxito se escoge otro problema.TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Para ayudar a los pacientes a resolver problemas estresantes y cambiar ciertos aspectos de su vida. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTISTAS -La terapia conductual: se usa para tratar síntomas y conductas anormales q persisten por ciertas acciones del paciente o de otros . lo habitual es tener 4 u 8 sesiones . abandonar un modo de vida insatisfactorio y empezar otro más saludable. Se emplean como:. La mayoría de las terapias cognitivo-conductuales requieren un entrenamiento especial y son realizadas por especialistas pero los no especialistas pueden emplear algunas técnicas menos complejas: relajación.

al final. Cuando se hace de forma gradual se llama desensibilización. 2. 5. hay q elegir otra situación de la jerarquía más abajo. se emplea para disminuir la ansiedad durante la exposición. -es útil dar al paciente un cassette grabado con las instrucciones de relajación para q lo use en su casa. -Las fases del tto son: 1.diferenciar entre tensión y relajación. 3. 2. q imagine hacerlo. mientras q el no hacerlo supone una ocasión inmejorable de aprender algo nuevo por medio de una crítica constructiva.. La estrategia general es ayudar al paciente a reconocer sus pensamientos y conductas inadaptatiavas y después a modificarlos. Se proponen distintas actividades graduales. Es un componente del entrenamiento del manejo con ansiedad q suele resultar eficaz. b)exposición: -se usa sobre todo en los trastornos fóbicos.respirar lentamente y con un ritmo regular.persuadir al paciente de q se exponga a una situación colocada al final de la lista y a quedarse alli hasta q no sienta ansiedad. para q el paciente primero se enfrente a problemas menos graves antes de intentarlo con los más importantes. 6. -Los procedimientos esenciales: son relajar los músculos uno a uno. como cuando se duerme.Principios de la terapia cognitivo-conductual. respirar lentamente y vaciar la mente de preocupaciones concentrándose en una imagen q sugiera tranquilidad. -si la exposición repetida y prolongada no consigue disminuir la ansiedad. pero por si sola no lo es para los trastornos de ansiedad graves.) 4. Las distintas actividades se presentan como experimentos en los q conseguir el objetivo es todo un éxito. 3. contrayendo un grupo de músculos para después relajarlos.enseñar entrenamiento en relajación.. Cuando es rápida se llama inundación.detallar cuales son las situaciones evitadas. Es útil para algunos trastornos físicos q empeoran con el estrés. Características comunes de esta terapia: -registro: se anota en un diario la aparición de los síntomas junto con los pensamientos y sucesos q preceden (y quizás provocan) y tb los q vienen después (y posiblemente refuerzan).. q luego se sigue de la relajación de otros grupos musculares. -estrategia gradual. -los pacientes deben practicar la exposición una hora todos los días. 156 .ordenar estas situaciones según la ansiedad q provoquen (jerarquía). -la primera sesión dura hasta 30 min. Después de 6 sesiones la mayoría de los individuos pueden relajarse rápidamente.relajar solo un grupo muscular. ponerse en marcha poco a poco como al despertar. -en uno de los métodos de relajación el paciente debe completar los siguientes pasos: 1. 4. Técnicas de terapia conductual a)entrenamiento en la relajación: -se usa para disminuir la ansiedad mediante la disminución del tono muscular y de la activación autonómica.relajar mas grupos al mismo tiempo(p.e todos los músculos de un miembro) de modo q la relajación completa se alcance más rápidamente. -resulta útil asociar la relajación con una palabra clave q se pueda utilizar para activar rápidamente la relajación en momentos de estrés.imaginar una escena q sugiera calma(ej: una playa.. -formato experimental. Se repite y se va subiendo hasta llegar a el principio de la jerarquía. Esto es útil para mantener la motivación. Los elementos se eligen de forma q la diferencia de ansiedad entre uno y el siguiente sea aproximadamente igual en toda la lista. -suele ser útil contar con un familiar q le anime a hacerlo. -procedimiento básico: persuadir al paciente a q se exponga repetidas veces a aquellas situaciones q evitaba o bien si esto no es posible. Los pacientes tienen q poner en práctica nuevas formas de pensar y comportarse por lo q es muy importante q estos entiendan bien los procedimientos y esten motivados para ponerlos en práctica. en secuencia. pero las siguientes suelen durar 15.

ya q muchos hasta entonces habían evitado afrontar el alcance del problema. -el efecto inicial de la supresión es la ansiedad. por lo q los pacientes necesitan mucho apoyo al principio.Otros métodos conductuales A)Prevención de respuesta: -Se emplea en el tto de rituales obsesivos. postura. 157 . contacto visual. -hay dos fases: 1.autorefuerzo: reforzarse a uno mismo cuando se ha logrado un objetivo. por lo tanto.identificar lo q sucede justo después de la conducta y parece ser reforzador de la misma. -con la repetición de esto y el tiempo. como el dolor leve. 3.autoobservación: llevar un registro diario de la conducta problemática y las circunstancias en q aparece. Hacer esto constituye en si mismo un poderoso aliado del auto-control. F)Terapia de aversión: -La conducta indeseable se une a un refuerzo negativo como choque eléctrico leve -En desuso por problemas éticos y falta de eficacia a largo plazo.plantear recompensas alternativas para reforzar la conducta adecuada 4. -Se basa en la observación de q los rituales bajan de frecuencia e intensidad cuando los pacientes hacen esfuerzos repetidos y serios de suprimirlos durante un tiempo.identificar y disminuir las situaciones de refuerzo. mientras eel terapeuta demuestra una respuesta adecuada y ayuda al paciente a imitarla. -los padres toman nota de los progresos. -cuando se ha conseguido la prevención de respuesta. -se favorece la expresión directa de pensamientos de esta forma: análisis de la conducta social en cuanto a expresión facial. 2. se anima al paciente a q haga lo mismo en aquellas situaciones q provocan los rituales. como fumar o comer demasiado. D)Auto-control -Son usadas para aumentar el control sobre algunas conductas. -para ser eficaz debe ser suprimido hasta q se desvanezca la ansiedad asociada(1 hora aprox). -a veces se intercambian papeles para entender el paciente el punto de vista del otro en esta situación. Actuación de encuentros sociales q provocan dificultades al paciente. comprarse unos zapatos) E) Manejo de contingencia: -se emplea cuando la conducta anormal se refuerza por otros sujetos.la conducta indeseable se ignora en la medida de lo posible. C)Entrenamiento en asertividad -Se usa en individuos anormalmente tímidos o socialmente incompetentes. algunos pacientes son capaces de interrumpir las obsesiones por si mismos. -se presta tb atención a los acontecimientos q preceden y provocan la conducta. Consiste en recompensarse a uno mismo con el fin de mantener la motivación(ej. y lo q se dice. B)Parada del pensamiento: -Se usa para tratar pensamientos obsesivos q no se siguen de rituales obsesivos(y. tono de voz. sin necesidad de estímulos. -practicar diariamente conductas sociales adecuadas.el paciente u otra persona (padre) registra la conducta a modificar. 2. 2. -el manejo de contingencia tiene 4 fases: 1.encontrar formas de recompensar las conductas deseables. no se pueden tratar mediante prevención de respuesta) -se usa un estímulo intenso para interrumpir el ritual.(padres hacen más caso a sus hijos cuando tiene una rabieta) -tiene 2 objetivos: 1.

Se emplean 4 pasos: -se puede inducir el ataque en la sesión de tto mediante hiperventilación o ejercicio para q sepan identificar lo q es producido por la ansiedad.estas explicaciones alternativas se ponen a prueba en experimentos de conducta.realizar inferencias arbitrarias :referentes sobre todo a aceptación social. en lo más desfavorable de una situación. Enseñar al paciente q los síntomas de la ansiedad no son peligrosos. -Lo primero es valorar intensidad.Esquema de la terapia cognitiva Tiene 4 fases: 1. q el terapeuta ayuda a el paciente a encontrar. 158 . ejemplos. -enseñar cómo puede utilizar la distracción para anular los pensamientos ansiosos. B)Terapia cognitiva en el trastorno por ataques de pánico: Los pacientes creen q los síntomas físicos de su ansiedad son pruebas de enfermedades graves. q requieran toda la atención del paciente. Ignorar lo positivo: recrearse en lo peor de uno mismo. Hay 3 tipos de cogniciones normales: -pensamientos automáticos: valoraciones negativas del sujeto hacia si mismo.esto provoca más ansiedad. Ayudar a reconocer estos errores. 4. Sobregeneralización: pensar q un resultado negativo en una cosa se repetirá en todos sucesos similares en el futuro. -realizando ejercicios mentales. se emplea la distracción: -reconducir la atención hasta algún objeto externo. Hasta q se modifiquen los pensamientos adaptativos. A continuación. Catastrofización: esperar consecuencias graves de problemas menores. Sugerir actividades para vencer su tendencia al aislamiento e inactividad.errores lógicos: distorsionan la interpretación de experiencias y refuerzan los pensamientos automáticos. A) Manejo de la ansiedad Logra disminuirla de forma directa x la relajación y de forma indirecta al controlar dos clases de factores: pensamientos q provocan ansiedad(1) y evitación(2). Ayudar a formas nuevos patrones de pensamiento. haciéndoselas ver también al paciente. . x medio de un registro diario de los pensamientos q preceden y acompañan a los síntomas anormales. patrón. situaciones de ansiedad mediante un registro. -se pide al paciente q se recree en las cogniciones catastróficas y intente distraer su atención de las mismas. El trastorno cognitivo en la depresión es muy complejo por lo q la terapia tendrá q ser elaborada. 2. La terapia cognitiva se centra en identificar estos 3 tipos y examinar las consecuencias de esta forma de pensar.formas alternativas de pensar. -enseñar relajación -ofrecer la información adecuada para corregir malentendidos q influyan en la causa de la ansiedad . Si son débiles podemos utilizar distración. 3. La distracción es útil. -explicarle q los síntomas son 1 resp normal al estrés y como aumenta el circulo vicioso cuando tiene miedo -animarlos a q piensen de forma nueva cuando tengan síntomas fuera de la consulta y q observen como disminuyen los síntomas C)Terapia cognitiva en el trastorno depresivo.( “cogniciones catastróficas”tb se llaman).enfrentarse a los pensamientos desadaptativos . El entrenamiento en exposición es una parte muy importante del tratamiento en casos en q la valoración nos revela la presencia de evitación.(concluir q solo se acepta a individuos atractivos) Se ponen de manifiesto preguntando al paciente porq esta deprimido. . y explicar como el miedo a los efectos de la ansiedad resulta un circulo vicioso. -explicar el círculo vicioso de la ansiedad(miedo al miedo) y las consecuencias de la evitación. corrigiendo malentendidos y pensamientos ilógicos.identificar pensamientos desadaptativos. Son : magnificación: convierte errores mínimos en imp fracasos.

antes de las técnicas cognitivas. E)Estrategias cognitivas en la práctica clínica habitual Resulta útil pedir a los pacientes q lleven registros xa: averiguar q están pensando antes de los sint y durante. Su origen es el psicoanálisis de Freud. -Indicaciones: problemas de autoestima y dificultades para establecer relaciones. para restablecer patrones normales de comida. se formulan alternativas y ver el efecto q provoca penar de otra forma. Su objetivo es modificar patrones de pensamiento y de conducta duraderos q contribuyen a problemas personales y relacionales q pueden estar asociados con un trastorno psiquiátrico o bien ser un problema en sí mismo. en q situación ) Se emplean las 4 etapas básicas de la terapia cognitiva: identificar cogniciones anormales. A medida q la transferencia se hace más fuerte. registrar conductas anómalas y intentar controlarlas y evaluar la mejoría. el terapeuta hace interpretaciones. Poco probable q la usen los médicos no psiquiatras . Ayudarle a recordar problemas similares q acontecieron en otras etapas de su vida. Aquí se puede hacer un buen uso de la transferencia porq esta refleja la relación con sus padres. por lo q es preciso q los terapeutas alcancen un alto grado de conocimiento de si mismos. Técnicas básicas son similares a las de psicoterapia breve. Esta técnicas están dirigidas a permitir el acceso a los recuerdos de ciertos sucesos q tuvieron lugar en las primeras etapas de la vida y han sido fuertemente reprimidos. PSICOTERAPIA DINÁMICA Terapia psicodinámica breve Se ayuda a los pacientes a conseguir una mayor comprensión de ciertos aspectos de su enfermedad q no habían reconocido previamente(aspectos inconscientes)para tener una mayor control sobre sus sint y conductas y mejor manejo de situaciones conflictivas. lo cual puede sugerir como surgieron problemas actuales. el terapeuta habla poco y responde al contenido emocional de lo q se dice en el discurso. la contratransferencia también.(se consigue viendo al paciente muy a menudo) es imp q el terapeuta hable poco y a penas revele nada de si mismo. acompañadas o no de trast emocionales. vómitos. la relación médico-paciente llega a ser especialmente intensa. -técnicas distintas: elegir problema q será el foco de tto. Paciente habla de experiencias pasadas y recientes de su problema. Psicoterapia dinámica de larga duración Es el más ambicioso pero tiene un valor controvertido. La breve av se llama focal. 159 .(considerar conducta actual como forma de afrontar suceso pasado) Ayudar a establecer nexo entre conducta actual y anterior. Son: -asociación libre(permitir q sus pensamientos discurran libremente desde un punto de partida concerniente a la problema) -recordar los sueños y comentar su significado -transferencia intensa q provoca una conducta q refleja comportamiento con sus padres en anteriores etapas. Los pacientes remitidos tienen q tener una gran cap de introspección y estar dispuestos a establecer nexos entre sus dificultades actuales y problemas q ocurrieron en las primeras etapas de su vida. trast sexuales o alimentarios. pero debemos conocer sus indicaciones por si es necesario remitirlos. Llevar registro de lo q comen y cdo lo comen y sucesos acompañantes(atracones. esto se llama interpretaciones de transferencia. En este tipo de terapia. Y a identificar puntos comunes en lo q describe. se confrontan las bases lógicas. Animar a plantearse formas alternativas de pensar. pero aquí hay cosas adicionales.D)Terapia cognitivo-conductual en la bulimia Comenzar con métodos conductuales de autocontrol. para lo cual deben recurrir a un periodo de psicoterapia dinámica. Animar al paciente a analizar su responsabilidad en los problemas q adjudica a otras personas.

B)Tratamiento con grupos numerosos(20 o más) El propósito es el apoyo mutuo.)Se reúnen sin terapeutas profesionales.. se realiza cuando los problemas de relación están manteniendo un trastorno psiquiátrico. No se ha demostrado q produzcan beneficio adicional y a veces producen un aumento transitorio de los síntomas. las opiniones de uno m ismo. con el objetivo de acelerar el cambio. B)Terapia familiar Se emplea cuando un niño o adolescente tiene problemas de conducta o emocionales. C)Grupos de autoayuda Grupos organizados por individuos q comparten el mismo problema(alcoholismo.( suele ser más útil para cambiar creencias y actitudes q las recomendaciones del médico) -practicar conductas sociales. Varias clases.. -estrategia conductista (centrado en la forma en q cada uno consigue reforzar la conducta del otro) -un enfoque transacional (ver las reglas privadas q gobiernan su conducta hacia el otro y quien las establece) -métodos dinámicos: para descubrir aspectos hasta entonces inconscientes en una pareja. vamos a mencionar 2: -psicodrama: se representan los problemas -en los grupos de encuentro :se emplea un estilo confrontativo en las preguntas e interpretaciones. TRATAMIENTO CON MÁS DE UN PACIENTE Terapia de grupo Aquí aparecen ciertos procesos psicológicos q no se dan en terapias individuales. 160 . En el tratamiento tb se implica a los padres y miembros de la familia q tengan una relación estrecha con él. constituye una fuerte fuente de apoyo. Se emplean: Resolución de problemas.. con las de otros.. Las comunidades terapéuticas lo usan no solo para el apoyo sino también para intentar modificar la personalidad.. Solo deben emplearse en pacientes seleccionados y tras un entrenamiento especial. El objetivo es facilitar q cada miembro se preocupe por el bienestar del otro.El tratamiento se puede prolongar porque hay q reducir la intensidad de la transferencia antes de cortarlo.. enfoque transacional y enfoques dinámicos. -apoyo del grupo -aprender de otros(ver como otros han superado problemas similares a los tuyos) -contrastar. Se puede emplear con los mismos fines q la terapia individual( terapia de apoyo. y aprendan a tolerar sus diferencias. El terapeuta debe permanecer neutral.) A)Formas especiales de terapia de grupo.. hijo con enf. El terapeuta debe asegurarse de q estas relaciones no lleguen a ser muy intensas. El terapeuta comienza ayudando a identificar las dificultades q quieren vencer y luego ayudarlos a entender el punto de vista del otro. resolución de problemas. Puede emplearse: -técnicas de resolución de problemas. st en pacientes tímidos y socialmente incompetentes. Aparecen relaciones muy cercanas entre los pacientes. Esto se ha usado sobre todo en pacientes con trastorno de personalidad con conductas asociales o agresivas. Los pacientes residen en comunidad muchos meses conviviendo y trabajando juntos. tiene q ser algo progresivo. Psicoterapia con parejas y familias A)Terapia conyugal: Para ayudar a parejas q tienen problemas de relación. Se centra en la interacción de la pareja más q en problemas individuales. Objetivo: disminuir los problemas y alcanzar cierto estado ideal en la familia.

Ingresos involuntarios de corta duración.Decisiones conjuntas .comprender la información proporcionada acerca del tratamiento. Si existen pruebas de que el paciente padece un 161 . (3) Proteger al individuo de acciones indebidas. efectos secundarios y posibles resultados adversos del tratamiento. Algunas personas con enfermedades psiquiátricas son capaces de dar consentimiento pero no reconocen que están mal o que necesitan tratamiento psiquiátrico. 1.voluntariamente . (2) Proteger a los demás. Este consentimiento se debe dar: .Consentimiento al tratamiento Por lo general. . 1. aunque sí puede pedir consejo a familiares y otras personas de su confianza. Excepto para procedimientos menores.por el propio paciente . El rechazo del paciente al tratamiento no lo puede revocar un único médico excepto en situaciones de extrema urgencia. (2) Hay otras situaciones en las que se pide a los médicos que emitan informes para utilizarlos en decisiones legales. . sin ninguna influencia exterior. . La demencia no presupone incapacidad de prestar consentimiento informado. Algunas veces el paciente ingresa en el hospital voluntariamente y después quiere marcharse. así como el ingreso involuntario en el hospital de los enfermos psiquiátricos.35: PSIQUIATRÍA Y LEY La relación existente entre la psiquiatría y la ley es de suma importancia para todos los médicos por tres razones: (1) La ley regula las circunstancias por las cuales se puede imponer un tratamiento a los pacientes si su consentimiento. . la ley afirma que no se puede tratar a un paciente a menos que éste consienta previamente. En general el tratamiento involuntario sólo se puede iniciar en el hospital.1.2. (3) Una minoría de pacientes se comportan de manera ilegal. los enfermos tienen que ser capaces de: . al tiempo que un paciente puede estar ingresado y tratado en contra de su voluntad. hay que valorar cuidadosamente la capacidad de cada paciente. Algunos pacientes se recuperan tan rápido que no necesitan estar ingresados todo el tiempo que señala la orden de ingreso involuntario. Los objetivos de la legislación sobre salud mental son: (1) Asegurar que el paciente reciba un tratamiento esencial para su salud. . el consentimiento del paciente siempre debe estar documentado .PSIQUIATRÍA Y DERECHO CIVIL 1. se da por finalizada la orden inicial. -quien ha sido informado de los probables beneficios. nadie puede dar el consentimiento en su nombre. En la mayoría de sistemas legales existen ciertas características generales básicas: . .1.Períodos definidos de ingreso involuntario. Para poder dar consentimiento.Apelación contra el ingreso involuntario. En estas circunstancias.Ingresos involuntarios en pacientes la ingresados en el hospital. Las leyes establecen unos límites muy estrictos. Esto surge especialmente en la esquizofrenia y en el trastorno psiquiátrico. Una importante salvaguarda contra el exceso de poder en los ingresos involuntarios. -evaluar la información para llegar a una decisión.retener esta información.Tratamiento involuntario de la enfermedad mental Las leyes de salud mental regulan las circunstancias por las que los individuos que padecen enfermedades mentales pueden ser ingresados en un hospital y tratados sin su consentimiento.1-Leyes que tratan sobre el ingreso y tratamiento involuntarios 1.1.

. ? en la comunidad. pero también pueden verse implicados médicos de cabecera y otros especialistas no psiquiatras. explicarles que las propiedades del paciente pueden peligrar y examinar las disposiciones legales al respecto. -conozca quienes son sus familiares cercanos y pueda valorar sus pretensiones hacia su propiedad. se puede pedir a los médicos que aconsejen en ciertos temas legales.PSIQUIATRÍA Y DERECHO PENAL 2.4.Ingreso involuntario por la policía. . . -Evaluación de la criminalidad. -conozca la naturaleza y extensión de sus bienes (aunque no sea en detalle). cuando lo hacen. En ocasiones. . 2. -Valoración clínica de la responsabilidad criminal (imputabilidad). En su mayor parte.2. -no padezca ningún trastorno mental que pueda deformar su juicio (por ejemplo delirios acerca de sus familiares).Compensación por daños personales A menudo se pide a los médicos que escriban informes sobre la discapacidad relativa a accidentes y a otros agentes traumáticos y sobre aquella relacionada con demandas por negligencia médica. 1.2. Si los familiares rechazan tomar medidas el médico puede iniciar él mismo los procedimientos. y también por los efectos secundarios sedantes de los fármacos utilizados en el tratamiento. ? en el hospital. Además de informes médicos periciales. con las mayores salvaguardas que necesita un individuo incapaz de juzgar adecuadamente.Tutela. -Competencia para ser juzgado. 1. normalmente se trata de delitos menores (aunque siempre hay que tenerlos en cuenta).2. Es fundamental que la persona que da la autorización sea capaz de comprender lo que está haciendo y capaz de juzgar la idoneidad de la persona elegida para actuar en su nombre. 1.Hacer testamento Los requisitos son que la persona: -entienda qué es un testamento.1-Capacidad del paciente para administrar sus bienes Algunos pacientes (en su mayoría demenciados).2.Poder notarial. Las leyes de salud mental habitualmente contienen disposiciones para que la policía pueda ingresar involuntariamente hasta que puedan ser evaluadas a las personas que se encuentran y. -Tratamiento de los condenados: ? en una institución penal. -Asesoramiento para la sentencia.2. -Aconsejar a la policía cuando estén decidiendo si juzgar o no a un individuo que padece una enfermedad mental.1-Implicación de los médicos Sólo unos pocos pacientes psiquiátricos infringen la ley y. esto pertenece al terreno de los especialistas en psiquiatría. suficiente para realizar una evaluación completa de ingreso involuntario.Otros aspectos del derecho civil 1.3. sufren una enfermedad mental.Pacientes que han delinquido . . como requiere la tramitación de un poder notarial. llegar a ser incapaces de administrar sus bienes. En algunos países hay que obtener una autorización adicional antes de administrar involuntariamente determinados tratamientos. los individuos con enfermedades psiquiátricas que han sido condenados por algún delito necesitan ser trasladados al hospital. las leyes sobre salud mental permiten que el paciente pueda ser retenido en el hospital durante un corto período de tiempo.2. bien después de un período de prisión. aparentemente.Consentimiento a algunos tratamientos . 1. Procedimiento más complejo.trastorno mental.Aptitud para conducir La concentración necesaria para conducir puede estar alterada en muchos tipos de enfermedades psiquiátricas. El médico debe aconsejar a los familiares cercanos cuando esta circunstancia llegue. bien desde el tribunal. 162 .

trastornos depresivos graves y alcoholismo. 456-457 ) 2. Es frecuente y está fuertemente asociada al consumo excesivo de alcohol. Puede ser dedos tipos: (1) cuando tiene lugar antes de que trascurran 24 horas del parto (suele tratarse de los bebés no deseados de madres jóvenes. muchos homicidas están intoxicados por alcohol en el momento del crimen.1. -comprender la diferencia entre declararse culpable o inocente. y la probabilidad de que el sujeto cometa delito de nuevo. El médico tiene que pronunciarse sobre el estado mental del sujeto en el momento en que cometió el delito. Los dos requisitos básicos para cons iderar culpable a un sujeto son: que el sujeto pueda elegir entre cometer el delito o no hacerlo.2. INFORMACIÓN ADICIONAL.Valoración clínica de la responsabilidad criminal (imputabilidad) En la decisión sobre si un sujeto es culpable de un determinado delito. muy angustiadas y mal preparadas para atender a un niño. y pocos se asocian específicamente con trastornos psiquiátricos. (pág. los efectos más probables del tratamiento psiquiátrico. que puede estar asociada con todos los trastornos mencionados.2.1. Generalmente se trata de hombres entre 25 y 35 años de edad.2. La celotipia. lo más frecuente es que la cuestión de imputabilidad disminuida surja en relación a la acusación de asesinato: si se confirma el alegato de imputabilidad disminuida y al sujeto se le declara culpable. 2. El delito suele ser el resultado del trastorno psiquiátrico del mismo nombre. el sistema legal pone el acento en las intenciones del sujeto en el momento de cometer el delito y en su capacidad de controlar los actos en ese momento: concepto de imputabilidad.Relación entre delitos concretos y trastornos psiquiátricos La mayoría de los delitos tienen causas predominantemente sociales. pero a menudo hay que proporcionar acomodación segura para la mujer y los hijos. -entender las prueba presentadas ante el tribunal. Los más frecuentes son exhibicionismo. 163 . abuso de alcohol y celotipia. -. Cerca de la tercera parte de las mujeres de este segundo grupo intentan suicidarse después de matar al niño. --Infanticidio. -. (2) cuando ocurre después del período de tiempo reseñado (lo habitual es que la madre sufra una psicosis puerperal). Muerte de un niño menor de 12 meses de edad a manos de su madre. 2.Exhibicionismo . Cómo Redactar un informe médico. y que sea capaz de controlar sus actos en ese momento.Competencia para ser juzgado Es la aptitud de una persona para defenderse ante los cargos que se le imputan.1. Cuando a un sujeto se le considera incompetente no es llevado a juicio sino que es retenido en un hospital hasta que llegue a serlo.Delitos con violencia -. es especialmente peligrosa. violación y relaciones sexuales ilegítimas.1. -dar instrucciones a los abogados. Los trastornos psiquiátricos que más se relacionan con homicidio son: esquizofrenia. El delito sexual más frecuente en mujeres es la prostitución.2. trastornos de personalidad. Para ser competente y ser juzgado un sujeto debe ser capaz de: -comprender las naturaleza de los cargos que se le imputan.Violencia familiar. -recusar jurados. cuyo objetivo será intentar disminuir los factores que están provocando la violencia. La mayoría perpetrados por hombres. Las víctimas de los enfermos mentales son habitualmente familiares o bien personas que tienen una estrecha relación con ellos. Se puede manejar con terapia conyugal.Homicidio. el caso es llevado ajuicio. aunque en algunos casos es el preludio de un ataque sexual. --Delitos sexuales.Asesoramiento para la sentencia La información requerida la médico puede ser sobre el pronóstico del trastorno mental que padezca el sujeto. 2. En la ley inglesa. El “síndrome de la esposa apaleada” se asocia con personalidades agresivas.1.3. Llegado este momento (si llega). el cargo es de homicidio involuntario y no de asesinato.

robos o. El juego no constituye un delito en sí mismo. Es la relación sexual entre miembros de una misma familia. Algunos (pocos) desarrollan trastornos depresivos. . Es la relación sexual conseguida por la fuerza con una pareja sexual que no acepta. según la ley.4. El tratamiento de trastornos mentales en delincuentes no es distinto del tratamiento del mismo trastorno en un sujeto que n ha vulnerado al ley. unos pocos incluso evolucionan hacia conductas sexuales más graves y dañinas para los niños. Hay que tomarse en serio las amenazas de violencia. pero los jugadores pueden acumular deudas ingentes.3. violencia. una importante minoría reincide una y otra vez.Trastorno de personalidad. Relación entre trastorno antisocial de personalidad y violencia. Las víctimas de violadores y otros delitos sexuales a menudo presentan angustia intensa inmediatamente después del ataque.5. La demencia conduce en ocasiones a hurtos en tiendas y a delitos sexuales menores (desinhibición).2.2. Aunque la mayoría de los casos no conllevan daños importantes y la mayor parte de los sujetos condenados por este delito no repite.Tratamiento de los delincuentes que padecen trastornos mentales Los tribunales tienen en cuenta la evidencia psiquiátrica a la hora de dictar sentencia en el caso de que el condenado padezca un trastorno mental. 164 . Las víctimas precisan apoyo inmediato y asistencia práctica de los médicos de Atención Primaria o los profesionales del servicio de urgencias. 2.Trastorno mental orgánico. Los trastornos de personalidad graves son frecuentes en los delincuentes.Incesto. --Relaciones sexuales ilegítimas . Muy pocos violadores padecen un trastorno psiquiátrico. Generalmente no lo hacen por ningún motivo en concreto. Pocos padecen un trastorno psiquiátrico. Los delitos son infrecuentes y habitualmente menores. 2. Un caso frecuente es el infanticidio (antes de los 12 meses de edad). 2. Generalmente delitos menores. pero a veces es necesario administrarlo en un lugar seguro.Retraso mental. Delirios y alucinaciones persecutorias pueden desencadenar crímenes violentos.Víctimas de crímenes A veces se pide a los médicos que atiendan a las víctimas. incluye violencia familiar y en otros lugares y conducción temeraria. La mayoría de estos individuos sufren reacciones al estrés. Cosiste en tener relaciones sexuales con un niño cuya edad está por debajo de aquella en la que. Algunos delirios depresivos pueden conducir a intentos de homicidio para ahorrar a la víctima un futuro que se percibe como intolerable. .Violación. En su mayor parte son hombres. Consiste en prender fuego a bienes o propiedades. . y entre hermanos.Otros delitos . Conductas expansivas e impredecibles que pueden conducir a fraudes.Hurtos en tiendas (shoplifting).Trastorno depresivo.-. La mayoría son hombres. y esta evidencia incluye las recomendaciones sobre tratamiento psiquiátrico. Relación frecuente. . trastornos de ansiedad y trastornos por estrés postraumático en respuesta al acontecimiento traumático. y muchas padecen posteriormente disfunciones sexuales y trastornos por estrés postraumático.Provocación de incendios . -Manía. se puede consentir en las mismas.Ludopatía (“juego patológico”). A los adultos que cometen repetidos delitos sexuales con niños se les conoce como paidófilos. .Esquizofrenia. -. rara vez. lo más frecuente entre padre e hija. Este delito es frecuente. cometidos por sujetos que no comprenden el alcance legal de sus actos.Abuso de alcohol. pero pocos se avienen al tratamiento.Relación entre trastornos psiquiátricos concretos y delitos . que se pueden traducir en robos o fraudes. Común en delincuentes graves. . La mayoría se cometen para obtener algo. pero una minoría se debe a enfermedad mental. . Cuando el incesto sale a la luz la familia necesita mucho apoyo por parte de especialistas para afrontar la culpa y las recriminaciones. 2. También es importante decirles que pueden obte4ner ayuda posteriormente acudiendo al médico o bien a los servicios comunitarios y policiales que proporcionan asesoramiento y ayudas prácticas. lo que puede asimismo poner en peligro la vida de otros.

La atención psiquiátrica y de salud mental pertenece al nivel de atención especializada y se debe entrar desde la atención primaria (primer contacto de la mayoría de los trastornos mentales. Una vez detectados. Tradicionalmente la asistencia se centraba en los trastornos psiquiátricos graves y se trataban en el hospital psiquiátrico. donde se detectan y tratan una gran parte de ellos). La detección de los trastornos por parte del médico de atención primaria depende de dos factores: tener siempre presente la posibilidad de que exista un trastorno mental. intervenciones efectivas. deseo expreso del paciente de ser atendido por un psiquiatra y accesibilidad a los servicios psiquiátricos.P s i q u i a t r í a a d m i n i s t r a t i v a y l e g a l. modelos psicosociales del enfermar). los efectos del institucionalismo. gestión y evaluación de la asistencia psiquiátrica es lo que se denomina psiquiatría administrativa. Gracias a nuevos planteamientos teóricos (diagnóstico precoz. • Trastornos psiquiátricos en atención primaria Hay dos niveles de atención: primaria y especializada. mientras que personas con trastornos menos graves. y utilizar técnicas de entrevista que permitan ganarse la confianza del paciente y la identificación de factores psicológicos que influyan en los síntomas físicos. atención a la morbilidad oculta y a la sobrecarga de familias y cuidadores. Sus inconvenientes tienen que ver fundamentalmente con la dificultad que los pacientes más graves tienen para recibir lo que necesitan ya que raramente lo demandan. Los trastornos que son tratados con más frecuencia en atención primaria son los trastornos de ansiedad. protegiendo al paciente de la sociedad. mejora su calidad de vida y su grado de satisfacción con los servicios. siendo mucho más importante el tratamiento psicológico que el psicofarmacológico. Casi el 30% de la población tiene trastornos psiquiátricos a lo largo de un año. En el modelo institucional la asistencia se centraba en el hospital psiquiátrico. programación. con intervenciones más individualizadas. participativas e integrales. y derivan a salud mental según si hay incertidumbre diagnóstica. con mayor capacidad de demanda. y 9/10 consultan al médico de atención primaria. la actitud y conocimientos de familiares y amigos. o la percepción del individuo sobre la actitud del médico hacia los trastornos psiquiátricos. en esto influye la gravedad y duración del trastorno. el conocimiento sobre la ayuda disponible. que además de mejorar su situación clínica. que intentaba la recuperación de la conducta del paciente y en la segunda revolución psiquiátrica el psicoanálisis propuso el tratamiento individualizado. ideas de suicidio. mejor conocimiento de las necesidades de la población y el desarrollo de los conocimientos en salud pública se fue imponiendo el modelo comunitario frente al institucional. nuevas técnicas de tratamiento que no requerían hospitalización. lo que generaba el «institucionalismo» de los pacientes. • Red de asistencia psiquiátrica y salud mental La Ley General de Sanidad define el área sanitaria como el territorio alrededor del cual se estructura la asistencia sanitaria general. La red de servicios psiquiátricos comunitarios precisa: apropiada infraestructura y recursos. tratamientos no disponibles en atención primaria. auge y crecimiento de la atención primaria. se benefician de un mayor número de intervenciones (también denominada ley de cuidados inversos). la actitud del individuo hacia los trastornos psiquiátricos. los adaptativos y los depresivos leves y moderados. Aspectos éticos de la psiquiatr ía __________________________________________________________ Organización de la asistencia psiquiátrica La planificación. que a veces era más intenso que las propias secuelas de la enfe rmedad. tratan la mayor parte de estos trastornos. gravedad del trastorno. La primera revolución psiquiátrica instauró el «tratamiento moral». 165 . Las ventajas del modelo comunitario es el acercamiento de una mayor diversidad de tratamientos a un mayor número de personas.

Unidades de hospitalización breve de niños y adolescentes: casos agudos en los que es imposible (por su naturaleza o gravedad) su abordaje ambulatorio o en hospital de día.coordinación entre dispositivos. 166 . c) Unidades de Hospitalización . Estaría más indicado en trastornos psicóticos. sobre una población diana. garantizando una atención integral e individualizada para cada caso y vinculándose con los servicios sanitarios y sociocomunitarios. con pacientes familiares. incluso atención al alcoholismo y/o toxicomanías. . Es un recurso para pacientes con un funcionamiento crónicamente desadaptativo (trastornos de personalidad graves o trastornos psicóticos con un gran repliegue autístico) pues se pueden dar diversos tratamientos. etc. rehabilitación y seguimiento de enfermos mentales crónicos y graves. Conviene que haya unidades diferenciadas funcionalmente por tramos de edad. Alternativa a la hospitalización de casos agudos y subagudos. garantizando la coordinación y seguimiento por los distintos centros. Su organización depende de la existencia o no de unidades de psiquiatría en el hospital general. descompensaciones. orientado a dar respuesta a sus necesidades. una cronología de actuación. Como programa se entiende el conjunto de actuaciones realizadas con un objetivo concreto (medible). Se deben adaptar a 3 grupos de edad: a) menos de 7 años. Se indica el ingreso cuando: la evaluación y/o tratamiento lo precisen. trastornos de la alimentación y alcohol y drogas. a) Centros de salud mental Son dispositivos de atención especializada que atienden a nivel ambulatorio la demanda psiquiátrica y de salud mental. b) entre 7 y 13 años. -Hospitales de día de niños y adolescentes: cuando por patologías graves éstos no pueden escolarizarse normalmente. Proporciona soporte. supervisión y monitorización en la transición de casos desde el hospital al domicilio. Es el elemento central de la red de atención psiquiátrica y de salud mental del área y puerta de entrada al sistema b) Unidades de hospitalización parcial -Hospitales de día: poco extendidos. psicogeriatría. afectivos y de la alimentación. sin limitaciones diagnósticas. de gravedad o de cobertura sanitaria. y c) más de 13 años. equidad y proporcionalidad. -Psiquiatría de enlace e interconsulta: coordinación y apoyo con los servicios hospitalarios de atención especializada. exista riesgo para sí mismo o para los demás. de trastornos psiquiátricos graves en los que es imposible el abordaje ambulatorio.Unidades de hospitalización breve: cuidados de 24 horas para situaciones de crisis. Debe desarrollar actividades docentes e investigadoras. Los programas básicos deben ser: niños y adolescentes. organizando actividades programadas para grupos específicos. apoyo sociofamiliar insuficiente o cuando sea necesario reformular el tratamiento o los cuidados. Intentan conseguir la recuperación lo más pronto posible. de la personalidad.Atención a las urgencias: las 24 horas. recursos y estrategias de ejecución y un método de evaluación. accesibilidad. cooperación interdisciplinaria. actividades educativas y psicopedagógicas. favoreciendo la accesibilidad. Hay diferentes tratamientos: psicoterapéuticos. Estrecha coordinación con los servicios ambulatorios de atención especializada. El centro de salud mental debe ser el responsable del proceso terapéutico del paciente.. Su ubicación en el hospital general facilita de inmediato las exploraciones complementarías necesarias. con un ámbito de aplicación. . adaptabilidad y responsabilidad y continuidad de cuidados.

-Recursos de rehabilitación y apoyo comunitario normalizados: facilitan el acceso a diferentes centros ocupacionales. Son la vía principal de acceso a muchas de las actividades y recursos. Si la problemática del paciente es especialmente grave. 167 .. • Coordinación y continuidad de cuidados La atención que recibe el usuario debe ser coordinada. . es conveniente que exista un tutor (suele ser un diplomado de enfermería o de trabajo social) que gestione sus cuidados y su seguimiento. También se denominan unidades de media y larga estancia. auxiliares de clínica. que el paciente pueda participar de forma activa en el proceso (principio de participación) y que los cuidados se adecuen a la cultura del paciente. diplomados de enfermería con especialización psiquiátrica. 2) plazas de estancias medias (hasta un año). La continuidad de cuidados supone la coordinación de los profesionales que intervienen en cada caso.Alternativas laborales: centros y actividades para la rehabilitación laboral de los enfermos mentales crónicos y graves. proporcionan ayudas a domicilio o disponen de plazas para mayores de 65 años en residencias asistidas y no asistidas. con abordajes prolongados de tipo rehabilitador y sanitario. una definición operativa de las tareas y una metodología de trabajo propia. 3) plazas de estancia indefinida. reforzar las habilidades existentes. terapeutas ocupacionales y personal administrativo deben trabajar en equipo con un grado de cohesión interna. para que los enfermos se vayan incorporando gradualmente hasta su nivel máximo. de tutorías o de gestión de casos. Sus objetivos son: prevenir o reducir el deterioro y la discapacidad social. b) minirresidencias. En ellos existen tres tipos de estancias: 1) plazas de descanso familiar (menos de un mes).Unidades de rehabilitación hospitalaria o comunidades terapéuticas: para pacientes que precisan tratamiento psiquiátrico y entornos estructurados residenciales. Deben cubrir la necesidad gradual de supervisión a los diferentes tipos de pacientes y a los diferentes momentos del proceso rehabilitador en que se encuentran. manteniendo el apoyo en situaciones de mayor normalización. coherente y continuada. facilitar la adaptación psicológica y social y posibilitar los niveles más óptimos de funcionamiento. dirigidos a enfermos mentales graves y crónicos que presentan diverso grado de discapacidad y han perdido habilidades para llevar una vida normal. programa de seguimiento. Existen diferentes tipos y denominaciones y tienen mayor o menor supervisión y apoyo. trabajadores sociales. oferta integral de servicios. c) pisos tutelados y d) pensiones supervisadas. con un coordinador y programas asistenciales que aglutinen a distintos profesionales. d) Dispositivos de rehabilitación . La rehabilitación laboral se debe plantear de modo progresivo. Para garantizar la continuidad de cuidados es necesario: buena administración. a) Equipos multidisciplinarios Psiquia tras. psicólogos. que el paciente pueda acceder al servicio cuando lo necesite. son la alternativa a la inexistencia de un alojamiento. Hay cuatro niveles de dispositivos con grado de supervisión decreciente: a) unidades residenciales o residencias asistidas. relación estable y continuada con un referente del sistema (principio de tutorización).Alternativas residenciales: minimizan la carga familiar y favorecen la autonomía de los enfermos crónicos. Su número es insuficiente en nuestro país para las necesidades existentes. Esto se denomina case management .Centros de rehabilitación psicosocial: actividad durante el día. . restaurar las habilidades potenciales. flexibilidad en la atención. esenciales en la reinserción.

rechazaría el tratamiento ofertado. una vez que ha sido informado de los beneficios. por parte de la propia persona. y defensa de los derechos de los enfermos. La OMS define el módulo asistencial como la cantidad de actividades que conforman una clase de asistencia delimitada por sus objetivos. riesgo para los demás y la necesidad de tomar medidas urgentes que eviten el empeoramiento del cuadro. La legislación civil y el paciente Se requiere intervención judicial desde el punto de vista civil en internamientos involuntarios (y cuando es necesario un tratamiento a un paciente sin su consentimiento) y en la determinación de la capacidad legal del paciente y el proceso de incapacitación. 2. efectos secundarios y posibles efectos adversos. Los internamientos involuntarios deben ser autorizados por el juez. SOCI (intervención de ayuda y apoyo social). Hospitalizaciones involuntarias : sin el consentimiento de la persona. rehabilitación psicosocial de discapacidades y programas de soporte comunitario. encontrándose en una situación similar. Hospitalizaciones voluntarias : con el consentimiento del paciente. donde se requiere la autorización judicial. sobre todo cuando supone la privación de la libertad. considerar si en caso de hospitalización se podría administrar el tratamiento. la hospitalización. El juez puede ordenar el internamiento de personas que con un trastorno mental cometan un delito. Según el principio de autonomía. si una persona normal. Existen dos tipos de internamientos u hospitalizaciones: 1. Hay dos situaciones con vías de ingreso diferentes: 168 . AVDF (tareas en relación a actividades de la vida diaria) y ALO (tareas encaminadas a facilitar residencia y alojamiento). rehabilitación laboral y programas de apoyo. En los «Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental» y en la «Declaración universal de derechos humanos» se recogen las libertades fundamentales y derechos básicos. el paciente debe firmar un documento de ingreso voluntario y debe ser capaz de dar su consentimiento. CRIS (tratamiento de las crisis). con tres criterios: riesgo para la seguridad del enfermo. la intervención domiciliaria y las dirigidas a familias. comprendiendo. y sólo en circunstancias excepcionales en contra de su voluntad. tutoría o gestión de casos. • Internamientos involuntarios Es un problema para todos los médicos.b) Prestaciones o servicios Debe estar disponible: el establecimiento del contacto y facilitación de la adherencia al tratamiento. el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico y/o consultas terapéuticas. Para valorar un ingreso involuntario primero debe determinarse una enfermedad mental grave o signos suficientes que hagan sospechar su presencia. valorar si la enfermedad disminuye la capacidad para aceptar un tratamiento. todo tratamiento médico debe hacerse con el consentimiento del paciente. BIOL (intervenciones biológicopsiquiátricas). En cada uno de los dispositivos la asistencia es conjunto de distintos patrones de cuidado o módulos asistenciales. Cada módulo asistencial tiene 8 posibles dimensiones o aspectos y cada una de estas dimensiones tiene 4 categorías según una mayor o menor intensidad de la asistencia. En segundo lugar debe valorarse el pronóstico a corto plazo. el consentimiento para el tratamiento y la admisión involuntaria. En tercer lugar. intervención en crisis. En cuarto lugar. por último. Las 8 dimensiones son: PROB (evaluación de problemas). entre otros. Las leyes que regulan el ingreso sin consentimiento tienen tres objetivos: asegurar que la persona enferma reciba un tratamiento esencial para su salud. proteger al individuo de acciones que pongan en riesgo su vida y proteger a los demás de acciones del enfermo. PSIC (intervenciones psicológicas). En hospitalizaciones psiquiátricas este consentimiento debe estar documentado. reteniendo y evaluando la información sobre el tratamiento para poder tomar una decisión. y con un consentimiento informado que se debe dar voluntariamente. Hay situaciones en que los pacientes no pueden dar su consentimiento a un tratamiento necesario para salvar su vida. alojamiento. Y. MEDI (asistencia médica general). la mayoría reguladas por la legislación civil.

Aunque el sujeto no exprese su consentimiento. Se puede desaconsejar mediante un informe la concesión del permiso de conducción (en estados maníacos. En los casos de delitos graves los trastornos detectados con más frecuencia son esquizofrenia. Está relacionada la capacidad para hacer testamento. La tutela hace referencia a la guarda y protección de la persona y bienes del declarado incapaz. irreversible o de evolución progresiva) y modo en que la enfermedad afecta a las facultades psíquicas de la persona y su capacidad de tomar decisiones libremente.a) Situaciones de urgencia psiquiátrica. está obligado a recibir el tratamiento al estar autorizado por el juez. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico. • La determinación de la capacidad y el proceso de incapacitación civil En el Código Civil se entiende por capacidad de obrar la aptitud para referirse a uno mismo. Cuando el juez dictamina sobre la capacidad civil de una persona. quien debe visitar a este paciente y tras examinarle.). su funcionamiento en su medio habitual y el nivel de exigencia del medio sobre la persona. realiza el ingreso involuntario y lo comunica al juez. Lo prioritario es prestar la asistencia requerida y posteriormente comunicárselo al juez en 24 horas. La capacidad legal sólo puede perderse mediante un proceso de incapacitación civil que conlleva la sentencia de un juez. ejercer los derechos y deberes de los que se es titular y ser capaz de administrar los bienes propios (se presupone que se alcanza en la mayoría de edad). El alta depende del criterio del psiquiatra. abuso de tóxicos. El síntoma de la celotipia es 169 . concede o deniega la autorización de internamiento. estado actual y diagnóstico. o en su defecto por el Ministerio Fiscal. Las hospitalizaciones involuntarias son cuestiones asistenciales y psiquiátricas. generalmente junto con un forense. cuando se le requiera. El proceso de incapacitación civil puede ser iniciado por los familiares. entender el significado de los hechos. con los que el juez decide si autoriza el internamiento involuntario y emite su autorización. y que permite que se traslade al enfermo a la unidad de hospitalización correspondiente. pronóstico (trastorno persistente. ya sea de la persona. historia previa. ideas suicidas. el médico o el psiquiatra debe informar. que impidan a la persona gobernarse por sí misma. No está limitada la duración de estos internamientos. conozca la naturaleza. Hay que valorar la capacidad para conocer las situaciones. El transporte a la unidad de hospitalización lo realizará el servicio de transporte sanitario general y junto al psiquiatra de guardia. donde los requisitos son que la persona entienda lo que es un testamento. manipular racionalmente la información. extensión de sus bienes y a sus familiares cercanos. que tiene una validez temporal corta (generalmente de 3 días). de: enfermedad de carácter físico o psíquico. b) Situaciones no urgentes: la autorización judicial hay que solicitarla previamente. etc. debe asignarle un tutor legal. En ocasiones es necesario valorar si un paciente psiquiátrico está en condiciones de conducir vehículos o de tener armas. trastornos de personalidad. Así. aportando los datos clínicos e informes médicos disponibles. En algunas situaciones no urgentes puede solicitarse autorización para realizar un tratamiento ambulatorio obligatorio. trastornos depresivos graves y alcoholismo. pero hay que considerar cualquier amenaza de violencia contra sí o contra los demás expresada por ellos. La indicación de ingreso urgente involuntario la puede realizar cualquier facultativo. que después autorizará (o denegará) la continuación del internamiento. o de sus bienes. personas cercanas al paciente. L a curatela se refiere sólo a uno de los aspectos. la autorización que debe dar el juez es únicamente a modo de garante de las libertades individuales de la persona. pueda valorar sus pretensiones hacia su propiedad y no padezca ningún trastorno mental que pueda deformar su juicio. La incapacidad civil no tiene que ver con la incapacidad laboral. siendo delitos menores. Los cuadros con sintomatología psicótica e ideación delirante de tipo paranoide o trastornos de personalidad explosivos o con importante pérdida del control de los impulsos son los casos más frecuentes de denegación del permiso de armas. pero debe comunicarlo al juez. La legislación penal y el paciente psiquiátrico Los delitos cometidos por pacientes psiquiátricos no son frecuentes y los producen sólo un número pequeño.

y decidir sobre las diferentes opciones. y b) la actuación conforme a esa comprensión. y pueden acompañarse posteriormente del intento de suicidio. La determinación de la imputabilidad : «Imputabilidad» hace relación a la capacidad que tiene un sujeto para ser culpable. Se basa en el principio del libre albedrío. fases maníacas y retraso mental. Los trastornos de personalidad son relativamente frecuentes en delincuentes graves. Los trastornos por abuso de alcohol se relacionan con frecuencia con situaciones de vio lencia familiar. y síntomas psicóticos. En algunas situaciones en las que existe un riesgo persistente de que se vuelvan a producir situaciones de peligrosidad. los delitos graves tienen que ver con delirios y alucinaciones de tipo persecutorio. éste puede disponer de una serie de medidas de seguridad. obligación de realizar tratamiento ambulatorio). la existencia de una grave adicción a sustancias o la presencia de estados pasionales (arrebato u obcecación). comprender la diferencia entre declararse culpable o inocente. Se comportan de un modo diferente a los casos anteriormente descritos. universales y gratuitos. En los trastornos por abuso de drogas los delitos suelen estar relacionados con la obtención de dinero para conseguir las drogas. La relación entre la legislación penal y la psiquiatría tiene que ver con 3 aspectos: 1. dar instrucciones a los abogados y entender las pruebas presentadas ante el tribunal. pero esto no se ha incorporado todavía a la práctica psiquiátrica. sobre todo cuando concurre la existencia de celotipia. El sujeto debe ser capaz de: comprender la naturaleza de los cargos que se le imputan. En los enfermos con esquizofrenia los delitos son relativamente infrecuentes y cuando se producen suelen ser menores. 170 . según peligrosidad y posibilidad de que se repita el delito. 3. 2. Pueden producirse delitos menores con trastornos mentales orgánicos. en la situación en la que se encontraba. un seguimiento cercano de estos pacientes y la consideración de las amenazas de violencia pueden acabar con la mayor parte de éstos. La competencia para ser juzgado: e n ocasiones se requiere al médico o al psiquiatra para valorar la competencia del sujeto para ser juzgado. Casos de intoxicación por sustancias o de síndrome de abstinencia a las mismas. El tratamiento de los enfermos mentales penados: s i el juez ha declarado que el paciente está exento de responsabilidad criminal por enfermedad.especialmente relevante en este sentido. b) No privativas de libertad (ej. Una persona puede tener una enfermedad mental y ser competente para ser juzgado. que son: a) Privativas de libertad (internamiento involuntario en un centro psiquiátrico o de deshabituación. tanto en lo que respecta a su imputabilidad. En los enfermos con trastornos depresivos graves con ideas delirantes congruentes con su estado de ánimo pueden producirse intentos de homicidio para ahorrar a la victima un futuro que se considera intolerante. y no tiene que cumplir ninguna pena. Aspectos éticos de la práctica psiquiátrica Los pacientes psíquicos están en igualdad para acceder a unos servicios públicos. Se consideran atenuantes aquellas situaciones en que no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad criminal. impiden al sujeto cumplir dichos criterios. Los infanticidios pueden producirse en depresiones psicóticas puerperales. En el Código Penal la falta de responsabilidad criminal o inimputabilidad tiene dos criterios básicos: a) la comprensión de la ilicitud del hecho. delictivas y no delictivas. esto es. Una persona es culpable si tenía la capacidad suficiente para reflexionar sobre el acto y sus consecuencias. que considera que toda persona puede tomar sus decisiones libremente. la aptitud de una persona para defenderse de los cargos que le imputan. nunca podrá ser en tiempo superior al de la pena que se le hubiese aplicado en el caso de no ser inimputable). a sus intenciones en el momento de cometer el delito y a su capacidad de controlar sus actos en ese momento. su tratamiento se realiza en lo que se denominan unidades de seguridad o de inimputables. como a su decisión de seguir tratamiento.

Las obligaciones de los ciudadanos son: cumplimiento de las prescripciones generales sanitarias. información y comprensión. • Derecho a la información. • Los derechos de los pacientes Los derechos de los pacientes (artículo 10 de la Ley General de Sanidad) se resumen en: respeto y no discriminación. como ciudadano. pero el Código Penal castiga severamente a todo profesional o funcionario que vulnere el secreto profesional). o creen contraproducente darle información sobre el mismo. Los tratamientos involuntarios nos enfrentan a su complejidad ética y práctica. siendo obligación del profesional la notificación de esto a las instituciones pertinentes para evitar consecuencia s indeseables. El consentimiento informado 1. historia e informe clínico del proceso. y c) cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. de testificar en un procedimiento si el juez lo requiere. Información para el consentimiento informado (procedimiento formal para aplicar el principio de autonomía).• La confidencialidad Hay que extremar las precauciones para que se respete la confidencialidad de la información. Hay profesionales que piensan que un enfermo mental no puede entender y decidir sobre el tratamiento que se le propone. La psiquiatría comunitaria sólo alcanza la participación activa de los enfermos en su tratamiento si éstos cuentan con una adecuada información y dan su consentimiento. uso adecuado de las prestaciones ofrecidas y firmar el documento de alta en caso de negarse a recibir un tratamiento. 2. para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos». información terapéutica. 171 . así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados. y debe contar con la autorización de los usuarios. En el intercambio de información entre los miembros del equipo sólo se intercambiará lo relevante y necesario para la mejor resolución del caso.. asignación de un médico y libre elección de éste según las regulaciones existentes. La práctica psiquiátrica actual no ha incorporado aún la necesidad de informar y de solicitar el consentimiento informado. medicación y vías para realizar reclamaciones y sugerencias. Incluso en aquellas situaciones de incapacidad reguladas por la ley se debe tratar de conseguir la implicación del paciente y tener en cuenta sus elecciones y las de sus familiares. consentimiento informado y posibilidad de rechazar un tratamiento. b) cuando no esté capacitado para tomar decisiones. Las limitaciones legales a la confidencialidad se refieren a casos en los que la información conocida tiene relación con la comisión de un posible delito o con la existencia de enfermedades de declaración obligatoria. Las excepciones son: a) cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. respeto por las instalaciones y el personal sanitario. Son necesarios tres requisitos: voluntariedad. verbal y escrita sobre su proceso en términos comprens ibles. Cuando un profesional acuda como testigo a un procedimiento judicial se recomienda que solicite previamente en la vista oral la autorización por parte del paciente y el levantamiento de la obligación de secreto profesional por parte del juez. aunque la práctica demuestre lo contrario. Información terapéutica. El consentimiento informado consiste en «la explicación. debiendo utilizar los menos restrictivos e implicar al paciente en las decisiones. Asegura la cooperación del paciente (o de terceros) en el tratamiento médico. confidencialidad. como en la obligación de testificar en un juicio sobre unos hechos de los que ha tenido conocimiento en el desempeño de la actividad profesional (el profesional sanitario tiene obligación. Se le debe dar al paciente la información completa y continuada. de la naturaleza de su enfermedad. sobre todo en enfermedades de carácter psiquiátrico. En otras situaciones no está tan claro. instruyéndolo en las conductas más apropiadas para la terapia. Desde la custodia de las historias clínicas hasta la salvaguarda de los datos y el control de los accesos y la obtención de información de los registros de casos son elementos que deben estar contemplados específicamente para garantizar en todo momento la confidencialidad de los datos. a un paciente atento y mentalmente competente.

El 1% de la población mundial fallece por esta causa. Etiología • Factores psiquiátricos (presentes en el 90% de los suicidas): a) Trastornos afectivos : es el diagnóstico psiquiátrico más frecuente en víctimas de suicidio (45-77%). sobre todo tras varios años de abuso de alcohol. Puede darse con un trastorno del juicio de la realidad o con un juicio e intelecto bien conservados. El 50% de los suicidios tienen antecedentes de intentos previos. tratamiento individualizado lo menos restrictivo posible. pues el alcohol puede potenciar la acción de los fármacos ingeridos. vida en comunidad. del latín sui (sí mismo) y caedere (matar). El intento de suicidio tiene aquí características peculiares. más frecuentes en zonas urbanas. admisión en una institución psiquiátrica. períodos posteriores al alta hospitalaria y trastornos psiquiátricos concomitantes. 172 . Potencian el riesgo suicida: consumo de otras sustancias. sobre todo afectivos y de personalidad (fundamentalmente antisocial y límite). garantías procesales de todos los procedimientos legales en los que participe. deriva de la alteración de los mecanismos fisiológicos que la regulan y es fruto de un trastorno mental. En el caso del trastorno bipolar.. sobre todo al principio o al final de un episodio depresivo. retrasar el diagnóstico por una posible pérdida de conciencia y dificultar el tratamiento por un síndrome de abstinencia. determinación de una enfermedad mental basada en las normas médicas internacionalmente aceptadas. Puede tener un carácter impulsivo y explosivo. S u i c i d io y c o n d uc t a s a g re s iv a s ________________________________________________________________________ La conducta agresiva es síntoma de enfermedad o trastorno. son: garantía de las libertades fundamentales y derechos básicos. el trabajo y la ocupación protegen contra el suicidio. La tasa de suicidio aumenta con la edad (25 % son ancianos. b) Abuso de alcohol y otras sustancias : es el segundo diagnóstico psiquiátrico más frecuente. consentimiento informado para el tratamiento. El 20 % de los suicidas son alcohólicos. riesgo más elevado a mayor clase social. SUICIDI O Epidemiología Suicidio. garantía de derechos básicos y condiciones adecuadas en instituciones psiquiátricas. aunque es menos frecuente si están en tratamiento con litio. con arrepentimiento y autocrítica posterior o sin ninguna conciencia de enfermedad. Por cada suicidio consumado hay 10 intentos de suicidio y éstos representan 1/5 de las urgencias psiquiátricas. protección de los derechos de los menores. con un pico en varones mayores de 75 años) no obstante está creciendo más rápidamente ent re los jóvenes. Parece existir un riesgo elevado en las fases mixtas. el intento de suicidio es el principal predictor del suicidio consumado. Así.En el caso de los enfermos mentales hay unos principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental. derecho a recibir la mejor atención disponible los enfermos mentales en prisión y acceso a la información y expresión de las quejas que considere oportunas. y 4 veces mayor en viudos y separados). confidencialidad. pues el 10% de estos pacientes terminan suicidándose. más frecuente en varones (2/3 son varones de raza blanca). y hay mayor porcentaje de intentos de suicidio en trastornos bipolares tipo II que en los del tipo I. no las maníacas. El 15% de los pacientes con trastornos afectivos fallecen por suicidio (más si padecen depresión psicótica). La intoxicación aguda también aumenta el riesgo por la desinhibición que produce. en el contexto de un examen médico voluntario. vivir sólo es un factor de riesgo (doble proporción en solteros. no debiendo infravalorarse. información sobre sus derechos. aunque las mujeres tienen tres veces más intentos. que realizan más intentos de suicidio y es la 2ª causa de muerte entre los 15 y los 24 años. el factor de riesgo serían las fases depresivas. La agresividad patológica puede ser autolesiva o heterolesiva.

Debemos valorar la frecuencia de las ideas autolíticas. estilo de vida caótico e impulsividad. durante los primeros años de la enfermedad. el descenso del ácido 5hidroxiindolacético (5-HIA. La mayoría son varones jóvenes. asociación con trastorno antisocial de la personalidad. impulsividad y trastornos del Eje I (alcoholismo o depresión). Los suicidólogos consideran que la «desesperanza» se asocia con riesgo de suicidio a largo plazo. Durkheim afirma que el riesgo de suicidio varía de forma inversa al grado de integración en la familia y en la sociedad en general. Países latinoamericanos y de la cuenca mediterránea presentan tasas de suicidio más bajas. pues el 25% de las con conductas autolíticas tienen antecedentes familiares de suicidio. Freud. pero con sintomatología depresiva. Además hay factores genéticos implicados en el suicidio. Son factores predisponentes: problemas en las relaciones interpersonales. analgesia insuficiente) favorecen las conductas suicidas. El primer lugar lo ocupan las enfermedades neurológicas. y la existencia de planes de futuro. estrés psicosocial. aunque marcado culturalmente. • Enfermedades médicas La mayoría de los pacientes con enfermedad orgá nica que se suicidan tienen un trastorno psiquiátrico. La entrevista constituye una primera intervención terapéutica. acontecimientos vitales no deseables. y se favorece con: administración intravenosa. • Factores biológicos Se ha encontrado disminución de la actividad serotoninérgica. la intencionalidad y planificación del acto suicida. • Factores sociales El suicidio es un fenómeno universal. Alteración de las funciones psíquicas superiores (delirium y demencia). Alto riesgo son las fases psicóticas con alucinaciones auditivas. c) Esquizofrenia: 10% de estos pacientes fallecen por suicidio. sobre todo la primera semana tras el diagnóstico. que intentan ser fuente de atención. generalmente afectivo. de forma empática y abierta. dudaba que pudiera darse sin la existencia del deseo reprimido de matar a alguien. Valoración del riesgo suicida Todo paciente con riesgo suicida o que haya intentado suic idarse debe ser valorado por un psiquiatra.ej. y el riesgo aumenta en los períodos posteriores a la hospitalización. Requiere una anamnesis completa y examen del estado mental. a veces manipuladores. pues el paciente con riesgo suicida suele sentirse aliviado tras hablar de ello. consideraba el suicidio como la agresión dirigida contra un objeto amado introyectado. Conviene entrevistar al paciente a solas. Menninger entiende el suicidio como un homicidio invertido. en especial trastornos límite y antisocial. d) Trastornos de personalidad : mayor incidencia de suicidios consumados. o con ideas delirantes de persecución. estando en remisión. El SIDA presenta un riesgo autolítico muy elevado. 173 . Son pacientes conflictivos. episodios de ansiedad o bajo control de impulsos (p. aunque esto se da sólo en un bajo porcentaje de enfermos. metabolito de la serotonina) se ha relacionado con intentos de suicidio violentos.La tasa de suicidio en adictos a la heroína es 20 veces mayor que en la población general. sin síntomas psicóticos. • Factores psicológicos.

bioquímica (electrólitos. Para tratar de forma ambulatoria se requiere: supervisión familiar. 174 . si se sintió aliviado al ser salvado. Para el tratamiento psicoterapéutico. que actúan sobre el control de los impulsos. persistencia de la intención letal. aunque en ocasiones hay que recurrir a tratamiento psicofarmacológico. pero sí una alteración del juicio de realidad. Tratamiento En situación de crisis se necesita una adecuada supervisión para evitar que el paciente tenga acceso a métodos potencialmente letales. El ingreso puede ser involuntario si existe riesgo para la vida del paciente. por existir riesgo vital. pues no pueden utilizarse con fines autolíticos. Conviene complementar con: hemograma. Aquí entra: esquizofrenia. Prevención La evaluación del clínico es la prevención principal. y algunos psicóticos presentan conductas agresivas que se producen fríamente. La intensidad del desencadenante propicia una reacción agresiva descontrolada sin existir un trastorno de la personalidad de base. aunque el paciente le reste importancia. Los antidepresivos de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Trastorno mental orgánico: es lo primero que debe descartarse. El paciente no suele dejarse convencer verbalmente y suele precisar inmovilización y neurolépticos. posibilidades de que fuera descubierto. EL PACI ENTE VIO LENTO La mayor parte de las conductas violentas se dan en un contexto de agitación. sino que se deben integrar elementos psicodinámicos y cognitivo-conductuales. Ante un paciente violento o agitado sospechamos un trastorno médico o psiquiátrico. Distinguimos tres grandes grupos: 1. BUN. que señala la pérdida de libertad del paciente y sugieren la causalidad patológica de la conducta. En esquizofrénicos y en trastornos límite de personalidad. La evaluación del paciente violento o agitado de causa desconocida. exaltación irritable y descontrol conductual. requiere información de los acompañantes. 3. trastornos paranoides. bien sin base orgánica o psiquiátrica: agitación situacional o reactiva. por ello es importante la correcta formación médica en atención primaria a la hora de diagnosticar trastornos afectivos y remitir pacientes de riesgo al psiquiatra. Con frecuencia responden a medidas verbales tranquilizadoras. Psicosis. pueden ser útiles los neurolépticos depot. gasometría. TC craneal y tóxicos en orina. para evitar que lo repitan. La agitación es un estado psicomotor de intensa actividad emocional.Cuando hay un intento de suicidio hay que evaluar además: el método empleado. glucosa. cautela al prescribir psicofármacos (deben de ser controlados por algún allegado) y seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas. análisis de orina. 2. Pacientes con trastornos graves de la personalidad. No existe alteración de nivel de conciencia. utilización de métodos violentos y psicopatología sub yacente. En caso de duda es preferible ingresar al paciente. ECG. No hay tratamiento específico para el suicidio. creatinina y función hepática). la eficacia que se le atribuía. Debe anteponerse la confirmación del diagnóstico de organicidad antes de cualquier tratamiento sintomático de la agitación. La prevención secundaria se lleva a cabo en pacientes que ya ha n tenido un intento de suicidio. siendo indicaciones de ingreso son: inestabilidad clínica. No debe banalizarse el intento de suicidio. si los hubiese. alianza terapéutica con el paciente. manía y depresión psicótica. si han cambiado las circunstancias que determinaron el intento. fósforo. es fundamental el establecimiento de una alianza terapéutica con el paciente. reacciones psicóticas agudas. El tratamiento psicofarmacológico va dirigido al trastorno psiquiátrico subyacente. por no colaborar. calcio. con el juicio global e importante carga emocional).Trastornos no orgánicos ni psic6ticos: bien de origen psiquiátrico no psicótico ( trastornos de la personalidad. de tipo sociopático. etc.

una actitud respetuosa y comprensiva. La contención mecánica está indicada cuando existe riesgo de autoagresión o heteroagresión. recalcar que lo que se pretende es ayudarle. También pueden utilizarse benzodiacepinas para sedar al paciente. se debe liberar al paciente de forma gradual. Contenida la crisis. En ancianos es preferible utilizar las de semivida corta como el loracepam (1-2 mg por vía oral). 175 . los fármacos más utilizados son los neurolépticos (haloperidol tiene pocos efectos colaterales sobre las funciones cardíaca. cada 30-45 minutos hasta conseguir la sedación.. evitando objetos que puedan ser peligrosos. En cuanto a la medicación. intentar el tratamiento verbal de la agitación y no precipitarse en la administración de medicación sedante. Valorar si es preferible quedarse a solas con el paciente. realizar la entrevista sentados y evitar mirar fijamente al paciente. mostrar calma y seguridad.y respiratoia).En el abordaje del paciente hay que identificarse como médico. por ejemplo diacepam 10 mg por vía oral o i. el personal de enfermería debe observar al paciente cada 15 minutos. aunque estos fármacos pueden producir depresión respiratoria. Se recomienda administrar 5 mg por vía i.m.m. realizándose con personal entrenado.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful