TEMAS DE ACTUALIDAD

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

DE LA ADA 2009 PARA LA PRÁCTICA
CLINICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES
MELLITUS.
Artola S., Serrano R., Barutell L., Iglesias R.
Miembros del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria de Salud (Red Gedaps) y del Grupo
de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)

INTRODUCCIÓN 1 - OBJETIVOS DE CONTROL

Las recomendaciones de la American Diabetes Asso

CIATION!$! CONSTITUYENUNREFERENTEBÈSICOPARAEL Tabla 1: Objetivos de control ADA 2009
DIAGNØSTICOYTRATAMIENTODELOSPACIENTESCONDIABETES Objetivos de control
Cada año, en el mes de enero, se publica un suplemento HbA1c * (%) <7
MONOGRÈlCOENLAREVISTA$IABETES#ARE(1) con dichas
'LUCEMIABASALYPREPRANDIALMG
recomendaciones que van dirigidas a proporcionar una 70 – 130
dl)
actualización en el manejo de la diabetes.
Glucemia postprandial (mg/dl) < 180
,OSOBJETIVOSPROPUESTOSSONPARALAMAYORÓADELOSPA Glucemia al acostarse 100 – 140
CIENTESYAQUELAS'UÓASDE0RÈCTICA#LÓNICARECONOCEN Colesterol total (mg/dl) < 200
QUELASCIRCUNSTANCIASINDIVIDUALESCOMORBILIDADESY
LDL (mg/dl) < 100
otros factores pueden obligar a personalizarlos.
HDL (mg/dl) > 40
%L%XECUTIVE3UMMARYAPORTAUNADESCRIPCIØNDETALLADA Triglicéridos (mg/dl) < 150
de las recomendaciones prácticas de la ADA, mediante Tensión Arterial (mmHg) ≤ 130 / 80
UNSISTEMADELETRASMAYÞSCULAS!"#Y$SEGÞNLOS
Consumo de Tabaco No
niveles de evidencia.

El documento completo puede consultarse en Diabetes 2 - OBJETIVOS GLUCEMICOS

Care 2009. En este resumen, recogemos únicamente
los aspectos más destacables o que han sufrido mo
s %NADULTOSNOGESTANTESSERECOMIENDAUNOBJE
DIlCACIONESRESPECTOALA×OANTERIORENRELACIØNA
tivo de Hb A1c por debajo o cercano al 7% para
Objetivos de control; 2. Objetivos glucémicos; 3. Control
PREVENIRLASCOMPLICACIONESNEUROPÈTICASYMICRO
de la Hipertensión arterial; 4. Manejo de la dislipemia;
vasculares (A)
!NTIAGREGACIØN)NSUlCIENCIA#ARDIACAY#IRUGÓA
s 0ARAPACIENTESSELECCIONADOSDIABETESDECORTA
bariátrica.
EVOLUCIØNEXPECTATIVADEVIDALARGAAUSENCIADE
ENFERMEDADCARDIOVASCULARn%#6 AVANZADA PUE
den ser razonables objetivos de Hb A1c cercanos
a la normalidad siempre que estos objetivos no
conlleven hipoglucemias importantes. Así lo su
gieren los resultados del DCCT(2)5+0$3(3)Y!$
VANCE(4)DONDESEOBTUVOUNPEQUE×OBENElCIO
en las complicaciones microvasculares en dichas
cohortes (B)
s /BJETIVOSMENOSESTRICTOSPUEDENSERAPROPIADOS
para pacientes con antecedentes de hipoglucemias

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 MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009

severas, esperanza de vida limitada , presencia de
complicaciones micro, macrovasculares o condicio
aquellos pacientes con una tasa estimada de
nes comórbidas avanzadas, así como, en pacientes
CONDIABETESMUYEVOLUCIONADADONDELOSOBJETIVOS
glucémicos son difíciles de alcanzar a pesar de los
tratamientos realizados (C)
s %LSEGUIMIENTOALARGOPLAZODELASCOHORTESTANTOEN
añadiría al tratamiento un diurético tiazídico, para
lLTRACIØNGLOMERULAR'&2 ≥30ml/min por 1,73
m2, o un diurético de asa para aquellos con GFR
<30 ml /min por 1,73 m2 (C)
(El nivel de evidencia en el 2008 era E)
EL$##4COMOENEL5+0$3SUGIEREQUEOBJETIVOS
de Hb A1c por debajo o cercanos a 7% durante
4 - MANEJO DE LA
los primeros años tras el diagnóstico, se asocian DISLIPEMIA:
con una reducción en el riesgo de enfermedad
macrovascular. Por lo tanto parece razonable un Objetivos:
OBJETIVODE(B!CENLAMAYORÓADELOS s %LOBJETIVOPRIMARIOENDIABÏTICOSSIN%#6ESUN
adultos para reducir el riesgo macrovascular (B) LDL colesterol <100 mg/dl. (A)
s %NLATABLASERECOGELANUEVACORRELACIØNENTRE s %NLOSINDIVIDUOSCON%#6SEPUEDECONSIDERAR
LOSVALORESDE(B!CYLAGLUCEMIAMEDIABASADO un objetivo de LDL colesterol <70 mg/dl, usando
ENLOSRESULTADOSDELESTUDIO)NTERNATIONAL!#
dosis altas de estatina. (B) (El nivel de evidencia
Derived Average Glucose (ADAG)(5) era E en 2008)
s 3INOSEALCANZANLOSOBJETIVOSPROPUESTOSCONLA
DOSISMÈXIMADEESTATINASTOLERADAUNAreducción
3 - CONTROL DE de LDL colesterol del 30-40% respecto al basal,
puede ser una alternativa al objetivo terapéutico.
Tabla 2: Correlación entre la Hb A1c y la glucemia (A)
media s 3ONDESEABLESNIVELESDEtriglicéridos <150 mg/dl
HbA1c Glucemia y HDL colesterol >40 mg/dlENLOSHOMBRESY>50
(%) (mg / dl) mg/dl en las mujeres. Sin embargo, el objetivo de
6 126 ,$,COLESTEROLYELTRATAMIENTOCONESTATINASSIGUEN
7 154 siendo la estrategia prioritaria. (C)
Recomendaciones de tratamiento
8 183
s 3EDEBENINTRODUCIRmodificaciones del estilo de
9 212 vida (MEV) centradas en la reducción de grasas
10 240 saturadas, grasas trans e ingesta de colesterol,
11 269 PÏRDIDADEPESOSIESTÈINDICADA YAUMENTODE
la actividad física. (A)
12 298
s Independientemente de los niveles lipídicos basales,
se añadirán estatinas en pacientes diabéticos:
LA HIPERTENSIÓN
#ON%#6!

3IN%#6MAYORESDEA×OSYQUETENGAN
ARTERIAL. uno o más factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) (A)
Objetivos:
s ,OSPACIENTESCONDIABETESDEBENSERTRATADOS
hasta conseguir una TAS < 130mm Hg (C) y una
5 - ANTIAGREGACIÓN
TAD < 80mm Hg. (B)
Recomendaciones de tratamiento
. Recomendaciones de tratamiento:
s «CIDOACETILSALICÓLICO!!3 
MGDÓA ENpre-
s ,OSPACIENTESCONCIFRASDE4!3≥140 o TAD ≥90
vención primaria en aquellos pacientes con diabetes
mm Hg, tanto en el diagnóstico como en el segui

TIPOOTIPOY2#6AUMENTADOINCLUYENDOLOS
miento, deberían recibir fármacos además de las
>40 años o que tienen FRCV adicionales (historia
MODIlCACIONESDELESTILODEVIDA!
familiar de ECV, hipertensión arterial, tabaquismo,
s %L TRATAMIENTO FARMACOLØGICO EN PACIENTES CON
dislipidemia o albuminuria). (C) (El nivel de evi

diabetes e hipertensión, debería hacerse con una
dencia era A en 2008).
PAUTAQUEINCLUYERAUNINHIBIDORDELAENZIMACON

s !!3
MGDÓA ENprevención secundaria
vertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista
en individuos diabéticos con antecedentes de ECV.
DELOSRECEPTORESDELAANGIOTENSINA!2!
)) 3I
(A)
con esta pauta no se alcanzan los objetivos, se
s 0ARAPACIENTESCON%#6YALERGIADOCUMENTADAA

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TEMAS DE ACTUALIDAD RECOMENDACIONES DE LA ADA 2009 PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA DIABETES MELLITUS

la AAS, se debería usar clopidogrel (75 mg/día). 7- CIRUGIA

(B)
s %LTRATAMIENTOCOMBINADOUTILIZANDO!!3  BARIÁTRICA
MGDÓA YCLOPIDROGELMGDÓA ESRAZONABLEEN
el primer año después de un síndrome coronario s #ONSIDERARLASI)-#≥+GMESPECIALMENTESI
agudo. (B) EXISTEUNMALCONTROLAPESARDELAS-ODIlCACIONES
DELESTILODEVIDAYTERAPIAFARMACOLØGICA"
s .OHAYSUlCIENTEEVIDENCIAPARARECOMENDARLADE
6- INSUFICIENCIA FORMAGENERALENPACIENTESCON)-#+GM
CARDIACA (E)
s 4RASLAINTERVENCIØNESPRECISOUNAPOYOMÏDICO
s 3EELIMINALACONTRAINDICACIØNPARAELUSODEME YSEGUIMIENTODELESTILODEVIDA%
TFORMINAENPACIENTESCONINSUlCIENCIACARDÓACAESTA
ble, siempre que la función renal esté conservada. Se
mantiene la contraindicación del uso de glitazonas.

RESUMEN ADA 2009: recomendaciones más destacadas, o que han modificado el nivel de evidencia
s 4RASUNAEXTENSAREVISIØNSEMANTIENEUNOBJETIVOGENERALDEHb A1c < 7% (A).(Tabla 1 )
s 0ARAPACIENTESSELECCIONADOSPUEDENSERRAZONABLESOBJETIVOSDEHb A1c cercanos a la normalidad, siempre que
estos objetivos no conlleven hipoglucemias importantes (B).
s Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemias severas,
esperanza de vida limitada, presencia de complicaciones micro, macrovasculares o condiciones comórbidas
AVANZADASASÓCOMOENPACIENTESCONDIABETESMUYEVOLUCIONADADONDELOSOBJETIVOSGLUCÏMICOSSONDIFÓCILESDE
alcanzar a pesar de los tratamientos realizados. (C).
s 3EESTABLECEUNANUEVACORRELACIØNENTRELOSVALORESDE(B!CYLAGLUCEMIAMEDIA4ABLA
s %LTRATAMIENTOFARMACOLØGICOENPACIENTESCONDIABETESEHIPERTENSIØNDEBERÓAHACERSECONUNAPAUTAQUEINCLU
YERAUN)%#!OUN!2! ))3ICONESTAPAUTANOSEALCANZANLOSOBJETIVOSSEA×ADIRÈUNDIURÏTICOTIAZÓDICOPARA
aquellos pacientes con GFR ≥ 30ml/min por 1,73 m2 o un diurético de asa, para aquellos con GFR <30 ml /min
por 1,73 m2 (C) ( el nivel de evidencia en 2008 era E)
s 3INOSEALCANZANLOSOBJETIVOSPROPUESTOS,$,COLESTEROLMGDL CONLADOSISMÈXIMADEESTATINASTOLERADA
una reducción de LDL colesterol de ≥ RESPECTOALBASALPUEDESERUNAALTERNATIVAALOBJETIVOTERAPÏUTICO
(A)
s %NLOSINDIVIDUOSCON%#6SEPUEDECONSIDERARUNOBJETIVODE,$,COLESTEROLMGDLUSANDODOSISALTASDE
estatina. (B) (El nivel de evidencia en 2008 era E)
s AAS (75-162 mg/día) en prevención primaria ENAQUELLOSPACIENTESCONDIABETESTIPOOTIPOY2#6AUMENTADO
INCLUYENDOLOSA×OSOQUETIENEN&2#6ADICIONALESHISTORIAFAMILIARDE%#6HIPERTENSIØNARTERIALTABAQUISMO
dislipidemia o albuminuria). (C) (El nivel de evidencia era A en 2008).
s 3EELIMINALACONTRAINDICACIØNPARAELUSODEMETFORMINAENPACIENTESCONINSUlCIENCIACARDIACAESTABLESIEMPRE
que la función renal esté conservada (C)
s #ONSIDERARLA cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 e IMC ≥+GMESPECIALMENTESIEXISTEUNMAL
CONTROLAPESARDE-%6YTERAPIAFARMACOLØGICA"

BIBLIOGRAFÍA
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 .ATHAN$-+UENEN*"ORG2:HENG(3CHOENFELD$(EINE2*4RANSLATINGTHE!#ASSAYINTOESTIMATEDAVERAGEGLUCOSEVALUES$IABE
tes Care 31:1473–1478, 2008

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