Paradigmas en salud.

Paradigmas ontológicos,
dinámicos, y bio-psico-social.
«…la medicina está estrechamente vinculada a la cultura, ya que toda
transformación en las concepciones médicas está condicionada por las
ideas de la época…»
Sigerist H.
«Hitos en la historia de la salud pública»
México - Siglo XXI, 1998

Transformaciones del concepto de Salud desde una perspectiva socio-

histórica:

Muchas veces, al abordar el tema de las definiciones de salud, y por consiguiente,

también de la enfermedad, se considera que es un campo que se puede llegar a
delimitar desde el campo científico académico, tomado en el sentido de las ciencias
positivas. Sin embargo, una perspectiva socio-histórica resulta indispensable para
poder entender, a partir de las transformaciones que el concepto ha recorrido, la
incidencia de la dimensiones ideológicas, política y económicas.

Entendemos que dicha perspectiva, debe incluir un minucioso análisis de los cambios
que han atravesado las concepciones de salud y enfermedad a lo largo de la historia
acontecida.

Entendiendo el concepto de salud como una construcción sociocultural, haremos un

breve recorrido de las distintas manifestaciones de la misma hasta llegar a la
definición actual, haciendo especial hincapié en el giro conceptual que va de la salud
mental a lo mental en la salud. Dicho análisis nos va a permitir entender la incidencia
de los factores ideológicos, económicos y políticos presentes en las distintas
concepciones establecidas en diferentes épocas

Para entender mejor el punto del cual partimos, recurriremos a una serie de
representaciones gráficas como recurso didáctico-pedagógico. Una primera
aproximación, del modo que habitualmente se lo entiende, sería:
Incluso otra manera de graficar otro modo que habitualmente se lo entiende, podría
ser:

Desde la cátedra, y vamos a tratar de ir demostrando esto en las clases,

consideramos que sería más conveniente que nos representemos las cosas del modo
siguiente:

Plantear las cosas de esta manera, nos permitirá entender los cambios
históricamente acontecidos, para así poder entender el paradigma que rige los
principios de la normativa actual, que incluye la perspectiva de Derechos Humanos
como eje vertebrador.
Habitualmente se reconocen dos paradigmas en salud, que podrían remontarse a la
época antigua:

• Concepción ontológica de la salud

• Concepción dinámica de la salud.

A estos dos, le podremos agregar un tercer paradigma, correspondiente al que

subyace al nuevo marco normativo, sobre todo en el campo de la salud mental, que
incluye el eje del “sufrimiento” o del “padecimiento”.

Comenzaremos por la concepción ontológica, la cual considera al enfermo como

un hombre al que le ha penetrado o se le ha quitado algo. La enfermedad es entonces
una entidad con existencia independiente capaz de provocar un mal. En la mayoría
de las culturas primitivas, la enfermedad se pensaba como el resultado de fuerzas o
espíritus malignos, o un estado de purificación y gracia que ponía a prueba la fe del
individuo. La salud se vincula a la religión como un "don", cuya pérdida se considera
un castigo divino, provocado por transgresiones individuales o grupales o a causa de
la exposición a elementos físicos del ambiente. Sin embargo, algunos autores afirman
que esta concepción circunscribe la curación a la obediencia y fomenta la actitud
pasiva o receptiva del hombre.

Un ejemplo de la concepción ontológica es la referida por Victor Turner, quien

describe etnográficamente procedimientos rituales asociados con la concepción de
enfermedad como una perturbación causada por agentes o intervenciones ajenas.

Turner menciona que los Ndembu asocian la enfermedad principalmente con la

acción de los espíritus de los parientes muertos a quienes llaman "sombras" que
salen de sus tumbas; también la relacionan con brujos y hechiceros que por medio
de brebajes producen un mal, los echadores de maldiciones capaces de hacer surgir
zombis que pueden llegar a ocasionar la muerte, y otras causas más que se
relacionan con diferentes enfermedades y síntomas específicos.

De acuerdo con la visión ontológica, la enfermedad aparece dotada de vida

independiente y como una especie de desgracia causada por fuerzas míticas
generadas por agentes conscientes, que pueden estar vivos o muertos, seres
humanos o extrahumanos. En estas sociedades, los ritos reparatorios y los
exorcismos se realizan sólo cuando se sospecha que la enfermedad tiene una causa
mítica. El mencionado autor observa, además, que "la farmacopea" empleada en
cada caso es nada menos que una descripción de la enfermedad en términos
simbólicos y una afirmación de la propia enfermedad.
Más acá en el tiempo, podemos encontrar el resurgimiento de este paradigma en el
enfoque biologista e individual surgido a principios del siglo XIX y que aún hoy
prevalece en la medicina occidental. A partir de los descubrimientos de la
microbiología, toma hegemonía el modelo causal-lineal de la enfermedad. Los
investigadores se dan a la búsqueda del agente patógeno productor de cada
enfermedad y se establece una unidad entre "la causa" y el microorganismo (bacteria
o virus).

AGENTE CAUSAL (MICROORGANISMO) ENFERMEDAD

A la mentada concepción ontológica se opone otra, la concepción dinámica, que

propone un equilibrio entre el organismo y el ambiente. En la Grecia clásica, a
diferencia de la interpretación mágica o religiosa, las enseñanzas hipocráticas dieron
cabida a otras elucidaciones que implicaban que tanto la salud como la enfermedad
estaban regidas por leyes naturales y reflejaban la influencia ejercida por el medio y
las condiciones higiénicas; es decir, la concepción de tipo naturista, ya no ontológica
sino dinámica de la enfermedad, contemplaba la salud como el resultado de una
relación armoniosa entre el hombre y su ambiente, del equilibrio de los humores
corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra), como resultante de la combinación
con los elementos primarios de la naturaleza: caliente-húmedo, frío-seco y los
elementos del planeta; fuego, tierra, agua, aire. Hipócrates propuso que la pérdida
de la salud se debía a una violación de las leyes naturales, y que el cuerpo enfermo
era capaz de poner en juego fuerzas que tendían a restaurar el equilibrio. Si bien en
la medicina antigua nunca se logró el entendimiento de las alteraciones del medio
interno, los escritos hipocráticos hicieron énfasis en la influencia que el medio externo
ejerce sobre el organismo. Durante casi 25 siglos, el pensamiento hipocrático
constituyó el paradigma de la medicina del mundo occidental. Galeno, la mayor
autoridad médica occidental desde el siglo II de nuestra era hasta el Renacimiento,
reconoció explícitamente la influencia del ambiente físico y social sobre la salud de
los hombres.

A continuación, citaremos el discurso que en el texto “El Banquete” de Platón hace

Erixímaco. Si bien la alocución es en relación al elogio de Eros, su lectura nos permite
entender la concepción dinámica de salud/enfermedad a la que hacemos referencia:

La medicina, pues, como digo, está gobernada toda ella por este dios [Eros] y, asimismo,
también la gimnástica y la agricultura. Y que la música se encuentra en la misma situación que
éstas… La armonía, ciertamente, es una consonancia, y la consonancia es un acuerdo; pero
un acuerdo a partir de cosas discordantes es imposible que exista mientras sean discordantes
y, a su vez, lo que es discordante y no concuerda es imposible que armonice… Y el acuerdo
en todos estos elementos lo pone aquí la música, de la misma manera que antes lo ponía
la medicina. Y la música es, a su vez, un conocimiento de las operaciones amorosas en
relación con la armonía y el ritmo. Y si bien es cierto que en la constitución misma de la armonía
y el ritmo no es nada difícil distinguir estas operaciones amorosas, ni el doble amor existe aquí
por ninguna parte, sin embargo, cuando sea preciso, en relación con los hombres, usar el ritmo
y la armonía, ya sea componiéndolos, lo que llaman precisamente composición melódica, ya
 sea utilizando correctamente melodías y metros ya compuestos, lo que se llama justamente
educación, entonces sí que es difícil y se precisa de un buen profesional.
Extracto del discurso de Erixímaco
En «El Banquete» de Platón

Vemos la constante referencia a un estado “armónico”, entendido en el sentido de

referencia musical y matemática. Si bien la concepción dinámica (naturista) supera a
la ontológica (mágico-religiosa-bacteriológica), esta última aún no ha desaparecido.
En el Medioevo predominó la concepción religiosa que actualmente se encuentra
entremezclada con el saber llamado científico, o en forma pura. Al igual que la
concepción religiosa, la mágica permanece hasta nuestros días, y la bacteriológica
continúa dando elementos para la detección y control de muchas enfermedades. La
visión de la medicina que predomina actualmente es herencia directa de la llamada
medicina occidental, que a partir del siglo XIX se ha venido alimentando de diversas
ciencias.

En las décadas centrales del siglo XIX, el romanticismo decimonónico fue desplazado
por el positivismo. John Snow, Claude Bernard, Joseph Lister, Louis Pasteur, Robert
Koch e innumerables investigadores médicos, contribuyeron sustancialmente a
sustentar las bases científicas de la medicina. Esta manera de abordar los problemas
médicos estuvo acompañada de grandes éxitos en el área terapéutica y abrió camino
a la investigación de numerosas medidas de control y de fármacos que hicieron
posible el tratamiento individual del enfermo. Sin embargo, ayudó poco a descifrar
enteramente las causas de la enfermedad, ya que no explica por qué un agente
patógeno no produce siempre enfermedad, ni el papel que desempeñan otros
factores en la aparición o el curso de una determinada condición morbosa.

Ante la insuficiencia del modelo unicausal para dar explicación a los grandes
problemas modernos de salud (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares o
mentales, etc.), en los cuales resulta estéril seguir buscando "la causa", aparecen
otros modelos que intentan rescatar todos los factores posibles que intervienen en
su presentación. La enfermedad se concibe entonces como producto de la influencia
de las interacciones entre el agente, el hospedero y el ambiente, en un contexto
tridimensional que incluye la relación de los factores entre sí, e incorpora el modelo
multicausal que busca identificar los factores de riesgo o determinantes de la
enfermedad. La investigación reduccionista es superada por la perspectiva
multicausal; el concepto de "complejo causal" sustituye al de "agente etiológico
específico" en la génesis de las enfermedades.

Claude Bernard (1813-1878), fisiólogo fundador de la medicina experimental, señaló

que la condición para la vida sana no se encuentra ni en el organismo ni en el medio
externo, sino en ambos. En los seres vivos el ambiente interno, que es el resultado
del funcionamiento del organismo, preserva la función necesaria de equilibrio e
intercambio con el medio ambiente.
Hasta aquí hemos planteado las diferencias entre los paradigmas ontológico y
dinámico. Pero ¿podemos encontrar algún rasgo en común? Si seguimos tomando
como marco de nuestras reflexiones a la perspectiva socio-histórica, vamos a
encontrarnos con otro hito de relevancia: el surgimiento del pensamiento científico
moderno.

En efecto, con la llegada la Modernidad, el avance de las ciencias, ya sean de base

epistemológica empirista o racionalista, se rechaza lo “sobrenatural” y la concepción
de salud como “ausencia de enfermedad” cobra empieza a ocupar un lugar
preponderante.

La hegemonía del discurso biomédico favorece la idea de que la dimensión biológica

(lesiones comprobables en órganos o tejidos) era la causa central de todos los
padecimientos.

Hasta aquí, tanto si se trata de la ruptura de una armonía o equilibrio (concepción

dinámica), o se hablaba de agentes causales originados en el exterior (concepción
ontológica), sólo se tenía una concepción de salud como correlato negativo de la
enfermedad, lo que impedía trabajar verdaderamente en salud si la misma era
entendida como “lo que no se tiene”.
Es así como paralelamente a estas perspectivas médico-reduccionista surgieron
otras visiones que defendieron la idea de que la salud y la enfermedad rebasaban
los límites del cuerpo físico. La subjetividad, el comportamiento individual, las
relaciones sociales y la influencia de los ámbitos culturales comenzaron a ser
visualizados como determinantes de los procesos de salud-enfermedad.

Ernets Sigerist (1941) uno de los principales representantes de este enfoque,

muestra que un individuo sano es aquel que manifiesta un adecuado equilibrio entre
su cuerpo y mente, hallándose ajustado a su entorno físico y social. La salud no es
simplemente “ausencia de enfermedad”

En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS), y este organismo define

a la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no
solo ausencia de enfermedades”. De este modo la salud comienza a ser concebida
en términos positivos, incluyendo aspectos subjetivos ligados al bienestar e
integrando lo mental, físico y social.

Las citicas centrales a esta definición se relacionaban con aquellos criterios que la
consideran como una explicación absoluta, utópica y estática.

En cuanto a término “completo”, hoy sabemos que no puede ser entendida la salud
en términos absolutos, sino que debe ser comprendida como una cuestión relativa a
cada contexto social y momento histórico determinado, que implica aspectos
subjetivos (el sentir de cada uno) y aspectos objetivos (ligados a la realización de
actividades diarias y al funcionamiento en lo social).

Teniendo en cuenta estos aspectos, Milton Terris plantea que “la salud es un estado
de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no
únicamente ausencia de malestar o dolencia” (Terris, 1975)

En relación a la noción de “estado” que alude a un bienestar continuo que se

mantiene inalterable a lo largo del tiempo, aparecen concepciones que evidencian a
la salud como un “proceso”, que refiere a una situación dinámica, que se modifica
continuamente en función de las circunstancias vitales de los seres humanos.

En síntesis, hoy pensamos la Salud como un proceso que depende de los factores
sociales y ambientales asociados al bienestar logrado, en un determinado momento
histórico-social, y que asume como premisa la mutua transformación que se produce
a través de la interacción permanente entre las personas y su entorno. La salud debe
ser considerada como un conjunto de cualidades sistémicas complejas y un
fenómeno multidimensional.
Teniendo en cuenta que la salud no es un fin en sí misma, sino un medio para el
logro de metas vitales, surge un nuevo paradigma, que considera estos aspectos
biopsicosociales, que la entiende como un estado relativo al momento histórico del
individuo o de la comunidad, que incluye no sólo el bienestar físico, sino también el
psíquico, social y ambiental.
Por lo tanto la salud:
. Es un fenómeno multidimensional, ya que existen variables de naturaleza
biológica, psicológica, cultural y social, que impone que se analice desde un
Paradigma centrado en la complejidad y evite toda forma de reduccionismo
simplificante.

. Es un fenómeno contextual, cuyas manifestaciones se organizan en distintos

niveles de complejidad y jerarquización (células, tejidos, órganos, aparatos, individuo,
agrupamientos, comunidades y agregados sociales), cada uno de los cuales exhibe
propiedades emergentes que no son reductibles a las partes que lo componen.

. Es relativa a cada momento histórico y circunstancia socio-cultural

. Implica una situación de equilibrio inestable, en continuo proceso y que se

manifiesta –contrariamente a lo absoluto- en distintos grados de salud-enfermedad.
Para la definición de enfermedad, la vamos a considerar desde un eje conceptual
que es el del sufrimiento, o como suele nombrarse también, el padecimiento
subjetivo.

. Es un Derecho Humano que la misma sociedad y el Estado deben esforzarse por

garantizar o promover, no siendo un asunto meramente individual, sino que debe
asegurarse tanto la protección de mínimos de asistencia, así como el derecho a un
ambiente saludable.

La salud como derecho

El goce del grado máximo de salud que se puede lograr es un Derecho Fundamental
de todo ser humano sin distinciones, que obliga a los Estados a:
• Disponibilidad garantizada de servicios de salud
• Condiciones de trabajo saludables y seguras
• Viviendas adecuadas
• Alimentos nutritivos
• Y tomar medidas para:
1. La reducción de la mortalidad infantil y el sano desarrollo de los niños
2. Mejoramiento de higiene en el trabajo y medio ambiente
3. Prevención y tratamiento de enfermedades
4. Accesibilidad a la atención de la salud
5. Acceso a la educación para la salud
Bibliografía:

SAFORCADA, E; DE LELLIS, M; y MOZOBANCYK, S (2010). “Psicología y Salud

Pública: Nuevos aportes desde la perspectiva del factor humano”. Buenos Aires –
Editorial Paidós.

DE LELLIS, Martín (2006). “Psicología y políticas públicas de salud”. Buenos Aires

– Editorial Paidós

DE LELLIS, Martín (2015). “Perspectivas en salud pública y salud mental”. Ciudad

Autónoma – Editorial Nuevos Tiempos.