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Tema 11

Prevención de Eventos Adversos. El Error Médico.


Técnicas de Análisis: Análisis Modal de Fallos
y sus Efectos y Análisis Causa Raíz

La percepción del riesgo


Índice
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Material de estudio 3
11.1. Introducción 3
11.2. Los condicionantes de la percepción del riesgo 5
11.3. La información y la percepción del riesgo 7
11.4. La homeostasis del riesgo 13
11.5. Bibliografía 16
Material de estudio

11.1. Introducción

Siempre me ha llamado la atención la baja percepción del riesgo tabaquero en los 70


del siglo XX. El cine, la televisión, la prensa, hasta la literatura fumaban sin cesar, y
siempre he intentado buscar las razones, aunque me temo que con poco éxito.

Cuando extraemos una conclusión de cualquier tema, lo hacemos basándonos en la


información que tenemos más accesible. Si nos preguntan si consideramos más
probable que una palabra inglesa empiece por la letra «k» o que tenga una en la
tercera posición, probablemente afirmaremos que son más numerosas las palabras
que empiezan por ella. Sin embargo, existen alrededor de tres veces más vocablos
con una «k» en tercera posición.

Nuestra respuesta se basa en procesos que tienen que ver con los mecanismos de
nuestra memoria. Debido a ellos, nos resulta más fácil recuperar y recordar las
palabras por las letras que empiezan que por cualquier otra incluida en ellas. Las
palabras que empiezan por «k» son más accesibles, pero eso no significa que
realmente sean más abundantes.

Hay cuatro conceptos clave que, de no tenerlos, la confusión está garantizada:

 Realidad.
 Sensación.
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 Fantasía.
 Percepción.

La realidad es aquello que acontece de manera verdadera o cierta, en oposición a lo


que pertenece al terreno de la fantasía, la imaginación o la ilusión. Lo real, por lo

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tanto, es lo que existe efectivamente. La definición de la realidad supone un
problema filosófico. Determinar qué es real y qué no lo es ha sido motivo de análisis
y debate durante toda la historia de la humanidad. No se puede decir que la realidad
está formada solo por cosas materiales, ya que las emociones y los sentimientos
también son «reales». Del mismo modo, la fantasía podría considerarse como parte
de la realidad en tanto hay personas que la desarrollan. El diccionario de la Real
Academia Española [1] nos ofrece tres acepciones para el término:

 Existencia real y efectiva de algo.


 Verdad, lo que ocurre verdaderamente.
 Lo que es efectivo o tiene valor práctico, en contraposición con lo fantástico e
ilusorio.

Una sensación es una impresión que percibe un ser humano cuando uno de sus
sentidos es estimulado. Una fantasía no es más que una imagen como expresión de
la facultad que tiene el ánimo de reproducir, por medio de imágenes, las cosas
pasadas o lejanas, de reproducir las ideales en forma sensible o de idealizar las reales.
Una percepción es una sensación interior que resulta de una impresión material
hecha en nuestros sentidos.

Nuestras percepciones y razonamientos son susceptibles de equivocación. Al


observar la Figura 1, usted probablemente considerará que la línea entre la primera
y la segunda flecha (línea a) es mayor que la que se encuentra entre esta y la tercera
(línea b). Pero, si se miden ambas longitudes con una regla, observamos que la
percepción estaba equivocada. Si su regla es lo suficientemente precisa, descubrirá
que la línea b es, de hecho, un poco más larga, casi un 1%.
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Figura 1. ¿Qué línea es más larga?

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La interpretación equívoca en la consideración del riesgo
de la asistencia sanitaria es muy común.

Así, por ejemplo, donde más seguro se siente el paciente es en una unidad de
cuidados intensivos. Este es, tal vez, el servicio de mayor riesgo en la asistencia
hospitalaria, habida cuenta de la extraordinaria instrumentalización de la asistencia
sanitaria que, por lo general, exigen para la atención al paciente. Es decir, los servicios
que más riesgos acumulan suelen ser los que los pacientes «erróneamente» perciben
con más seguridad.

Y, para concluir esta introducción: «¿Qué es normal?», nos interrogábamos hace


tiempo. «Lo que tiende a la normalidad», nos contestábamos. En consecuencia, ¿qué
modulará la percepción de determinadas cuestiones?, ¿cuáles pueden ser los
condicionantes de la percepción del riesgo?

11.2. Los condicionantes de la percepción del


riesgo

Entre los condicionantes del riesgo, no cabe duda de que la magnitud del
daño como consecuencia de la exposición al riesgo es crucial.

Hoy tenemos mucho más presentes los daños del hábito tabaquero que en los 70, y
no solo por la evidencia científica y las estadísticas, es decir, por «la evaluación del
riesgo por la ciencia», sino, sobre todo, por las imágenes, por los recuerdos de las
personas próximas que han padecido cáncer de pulmón y han fallecido, es decir, por
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«el daño observable tras el riesgo».

En definitiva, cuando se alinean el referente general —estadísticas devastadoras— y


el particular —un familiar fallecido de cáncer de pulmón—, la percepción del riesgo

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alcanza su máxima expresión. Entonces se toman decisiones individuales —dejar de
fumar— acompañadas de acciones comunitarias de salud pública —consejo
antitabaquero— en las consultas de atención primaria y de acciones legislativas.
Estas últimas no solo deben advertir del riesgo, sino incluso prohibir determinadas
conductas que puedan exponer al riesgo a terceros, como fumar en bares, en locales
cerrados o en la proximidad a espacios infantiles.

Otro de los determinantes esenciales será el «efecto retardado», es decir, la duración


desde la exposición al daño. Una causa a la que sigue de inmediato un efecto nos
impacta más. Por eso, el error de comisión consistente en olvidar unas tijeras en el
campo quirúrgico será catastrófico, a pesar de su baja frecuencia. Sin embargo, las
infecciones cruzadas por una mala higiene de manos las percibiremos como de
menor entidad, por la dificultad de asociar esa causa —deficiente higiene de manos―
con esa consecuencia ―infección relacionada con la asistencia sanitaria―.

El miedo al riesgo —bien porque este sea controlable, poco evidente o de bajo
impacto, en cuyo caso será poco importante; o, por el contrario, porque sea difícil de
reducir, con impacto claro en el sujeto; o por riesgo creciente o simplemente
incontrolable— también acabará configurando una diferente percepción del riesgo,
en este caso, de mayor trascendencia.

En definitiva, tres son los componentes destacados de la percepción del riesgo:

 Magnitud del daño.


 Asociación inequívoca de riesgo-daño.
 Miedo al daño —efecto del riesgo—.
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11.3. La información y la percepción del riesgo

En una sesión matinal de un servicio de neurocirugía, pregunta el jefe:

«¿hay algún caso que presentar?... una mujer de 32 años tiene programada
una cirugía para hoy. Sufría intensos dolores de cabeza y le hicieron un
escáner cerebral... un aneurisma en medio de una arteria cerebral… Los
dolores que padecía la paciente habían sido en realidad bastante leves y el
aneurisma era un hallazgo fortuito, se había descubierto por casualidad. No
tenía nada que ver con los dolores… tiene un riesgo de rotura de 0,5%
anual… si se rompe el 15% de los pacientes muere de inmediato, y otro 30%
muere en unas semanas por una hemorragia posterior, así que la tasa de
mortalidad anual pasa a ser del 4%... ¿qué deberíamos hacer?... los
radiólogos intervencionistas dicen que es inabordable por sus técnicas…
Podrías operarlo… Pero ¿debería hacerlo? …si no hacíamos nada, la paciente
podía acabar sufriendo una hemorragia que probablemente causaría un
derrame catastrófico o la mataría. Pero también podía morir la cabo de
muchos años de otra cosa, sin que el aneurisma llegara a romperse nunca.
En ese momento gozaba de buena salud; el dolor de cabeza por el que se le
había hecho el escáner era irrelevante, y la paciente había mejorado. El
aneurisma se había descubierto por casualidad. Si la operación podía
provocar un derrame y dejarla discapacitada; el riesgo de que pasara algo
así rondaría el 4 o el 5%. De modo que corría más o menos el mismo riesgo
si se sometía a la intervención que si pasaba toda la vida sin hacerse nada.
Sin embrago, si no hacíamos nada, se vería obligada a vivir sabiendo que
tenía ese aneurisma plantado en el cerebro, y que podría matarla en
cualquier momento…. ¿Qué deberíamos hacer?... ¿hablar con ella?...
¿cuáles son los riesgos de la intervención?... ¿qué haría usted si estuviera en
mi lugar?... Quiero operarme…no quiero vivir con esa cosa en mi cerebro».

Esta historia, este párrafo pone de manifiesto dos cuestiones clave en la percepción
del riesgo. Por un lado, la idea de los riesgos competitivos; si existen los dos y hay
que elegir uno de ellos, ¿cómo elegir?, y, sobre todo, ¿cuáles serán los determinantes
de la elección? Y, por otra parte, la influencia de la información del profesional como
condicionante de la elección por parte del paciente, que no es problema menor.
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Hay que tener en cuenta que la competencia técnica y la manera
de prestar la atención por parte del profesional acaban condicionando
la confianza del paciente en aquel, la cual también es un determinante
de las decisiones de este (Figura 2).

De tal modo, si el paciente considera la competencia limitada y la atención escasa o


con poca empatía, la relación paciente-profesional será de desconfianza. Mientras
tanto, cuando este cree que la competencia del profesional es destacada y la atención
considerable, tiene plena confianza en él; como consecuencia, hay una buena
comunicación, y la decisión compartida se produce con mayor tranquilidad.

Figura 2. Cómo se construye la confianza.

En la lógica de la comunicación, hay aspectos cruciales que deben ser tenidos en


cuenta por parte de los profesionales de la salud a la hora de presentar la información
sanitaria para la toma de decisiones conjunta con el paciente. Entre ellos, destaca el
sesgo de enmarcamiento. Si un paciente tiene, por su enfermedad, una
supervivencia del 80 %, podemos decírselo de dos maneras:

 «De su enfermedad, el 80 % de las personas se curan».


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 «De su enfermedad, el 20 % de las personas se mueren».

Evidentemente, son coincidentes; pero, si somos el enfermo, ¿cuál de las dos formas
preferimos? La primera, sin duda. Sin embargo, a un ordenador le daría lo mismo.

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«Si alguien nos diera a elegir entre dos números de lotería, 44 444 o 63 425, ¿verdad
que escogeríamos el segundo?». Pero ¿hay alguna razón científica o lógica que
determine nuestra elección? ¿Es que acaso tienen distinta probabilidad de salir?

Tampoco los profesionales, en nuestras decisiones,


estamos libres de este problema.

En 1982, se llevó a cabo una investigación en Estados Unidos que mostró que los
cirujanos —como humanos que son— también sucumben al efecto del
enmarcamiento. Los participantes en el experimento, basándose en datos clínicos
reales, informaron sobre una intervención quirúrgica de una determinada manera a
un grupo de ellos y de otra distinta a un segundo grupo. Concretamente, se les dijo
esto: «La supervivencia media para esta intervención es del 93 %», «La mortalidad
media para esta intervención es del 7 %». Los cirujanos informados en positivo
―sobre la supervivencia― se mostraron más dispuestos a recomendar esta
operación a sus pacientes.

Otros fenómenos ilógicos que condicionan posturas y decisiones son:

 El orden de las palabras.


 La pausa del «pero».
 La pausa del «y».
 La interpretación de la probabilidad.
 La distorsión de la imagen.
 La conclusión rápida.
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Al igual que las palabras, los números también los interpretamos de forma curiosa.
Los estudios demuestran que, bajo un cierto límite, las probabilidades nos parecen
equivalentes.

Interpretación de las probabilidades

Nuestro cerebro interpreta igual una probabilidad del 8 % y otra del 1%.
Asimismo, nuestra ilógica con los porcentajes la podemos detectar en el hecho
de que preferimos que la probabilidad de que nuestro avión se estrelle sea de
0,000001 (1/1 000 000) que de 0,0000009 (9/10 000 000). En este caso, lo de
menos es el resultado; la elección depende simplemente de que, en el primer
supuesto, hay un uno en lugar de un nueve, y por este motivo la probabilidad
nos parece menor.

Para conseguir una percepción adecuada de riesgos y beneficios de la actividad


asistencial, pueden ser oportunas las siguientes recomendaciones:

 Combinar datos y juicios de valor.


 Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo, tales
como «poco probable», «a veces», «frecuentemente», etc., y, cuando se emplean,
hacer un uso estandarizado de estos.
 Emplear preferentemente cifras absolutas por sobre relativas; por ejemplo, «tres
veces más».
 Utilizar denominadores de referencia habitual; por ejemplo, es más comprensible
cuatro por cien o veinte por mil que uno de cada veinticinco o cincuenta.
 Utilizar ayudas visuales (Figura 3) como diagramas, gráficos, etc. y situaciones
comparativas de probabilidades de la vida diaria para explicar y discutir los riesgos,
así como los porcentajes de riesgo (Figura 4).
 Emplear documentos informativos y materiales audiovisuales sobre patologías
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comunes, tratamientos y pruebas diagnósticas de uso frecuente.

La forma y el sentido positivo o negativo en que se presenta la información sobre los


riesgos puede determinar un sesgo de percepción (framing bias). Un modo positivo
de presentar los datos suele condicionar que se acepten opciones terapéuticas de

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riesgo. Por ejemplo, cuando se propone un tratamiento con radioterapia es más
aceptado si se señala que tiene un 90 % de supervivencia, que si se indica que
presenta una mortalidad del 10 %, tal y como hemos apuntado.

Figura 3. Ayudas visuales para la comprensión del riesgo.

Figura 4. Ayudas visuales para la comprensión de las diferencias porcentuales.


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Este sesgo, ligado al modo de presentar la información, puede estar infravalorado


debido a la escasa capacidad que a veces presentan los pacientes para el
razonamiento numérico y los conceptos sobre probabilidades. Por ello, la
presentación de datos, de forma tanto positiva como negativa —probabilidades de
éxito y de fracaso—, puede facilitar una percepción más adecuada del riesgo.

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Por último, debe tenerse en cuenta que la comunicación sobre riesgos no consiste
únicamente en verbalizar datos e información. Presenta, además, como aspecto que
cuidar, un componente no verbal que incluye:

 La actitud corporal.
 El tono de voz.

Un paciente informado sobre el riesgo es uno con datos e información suficientes.


Uno consecuente y con capacidad de decisión es algo más. La conciencia del riesgo
resulta tanto del conocimiento y la capacidad de análisis individual como de múltiples
factores que influyen sobre la percepción de aquel:

 Unos, ligados al riesgo en sí.


 Otros, relacionados con cuestiones emocionales y sociales.

Así, puede apreciarse un miedo poco justificable y una percepción magnificada de


riesgos ligados a:

 Los campos eléctricos y magnéticos.


 El bioterrorismo.
 Nuevas patologías, como el síndrome respiratorio agudo grave.

Esto contrasta con la escasa preocupación a que dan lugar riesgos más comunes y
bien conocidos, como:

 El uso inadecuado de fármacos.


 El consumo de tabaco.
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 La conducción bajo los efectos del alcohol.

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Entre otros, de los factores relativos al riesgo en sí, destacan:

 El origen desconocido o insuficientemente aclarado del riesgo.


 La falta de evidencia científica disponible.
 La novedad del riesgo.

Entre los relacionados con cuestiones emocionales y sociales, pueden mencionarse:

 La afectación a personas conocidas.


 Experiencias personales anteriores.
 La sensación de incapacidad de control.
 Los que implican mayor peligrosidad para niños, mujeres embarazadas y
generaciones futuras.
 La existencia de opiniones contradictorias.
 La atención excesiva por los medios de comunicación.

11.4. La homeostasis del riesgo

El riesgo y la seguridad no son conceptos distintos, sino situaciones de un «continuo»


de mayor o menor grado de riesgo para el paciente. Ambas forman un equilibrio
dinámico representado por la línea sinuosa que los separa: cuando uno aumenta, el
otro disminuye.

La seguridad del paciente es resultado de la interacción y el equilibrio permanente:


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 Por un lado, una serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y calidad
de los recursos, la llamada cultura de la seguridad y las características del contexto
institucional.
 Por otro, los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en el entramado
asistencial.

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La teoría de la homeóstasis del riesgo (Risk Homeostasis Theory [RHT]) fue descrita
por Wilde [2]. En función de los controles de seguridad implementados, el
comportamiento ante el riesgo puede variar, permitiendo al individuo «confiar» en
dichos controles y aceptar riesgos que, antes de la implementación de dichos
controles, no aceptaría. Estos umbrales, desde la perspectiva del riesgo, son:

 Riesgo cero: es un estado mental ideal en el cual el individuo no identifica ningún


riesgo asociado a la situación a la cual se enfrenta y se permite tomar cualquier
acción sin ninguna restricción.

 Riesgo percibido: el individuo, de forma subjetiva, analiza las variables de riesgo


en su entorno y define un «punto actual de riesgo». Esta estimación es
determinada por sus experiencias anteriores ante la situación que se le presenta,
el cálculo de potencial perjuicio, los controles presentes en el entorno y el grado
de confianza que se tenga para comportarse de forma óptima ante la situación.

 Riesgo máximo: el individuo calcula el impacto máximo del riesgo en el escenario


más pesimista.

 Riesgo aceptado: comparando el riesgo percibido, el cero y el máximo, el individuo


procede a definir, de forma subjetiva ―en función de ventajas y desventajas―, el
nivel de riesgo que asumirá en la acción que realizará. También se denomina
riesgo objetivo.

En consecuencia, la actividad de análisis de riesgos cuenta con un elevado


número de componentes subjetivos y psicológicos, lo cual hace que el riesgo
percibido y el aceptado varíen de un individuo a otro.
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La actitud frente a dichos niveles es la siguiente. Cuando el individuo concluye que


el nivel de riesgo percibido es menor que el aceptado, hay un umbral de riesgo
adicional que puede «asumir» y «arriesgarse». En la siguiente actuación, si la
respuesta fue satisfactoria, el individuo minimiza el valor del riesgo percibido ―por
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la experiencia― y maximiza el aceptado, ampliando el margen de maniobra hasta
que la respuesta sea errónea, en cuyo caso estabiliza ambos. Esta actuación se podría
catalogar como «riesgosa».

Cuando el individuo concluye que el nivel de riesgo percibido es mayor que el


aceptado, la actitud cambia agregando mayores precauciones. Si el resultado de la
actuación es satisfactorio, en una próxima acción se trata de reducir la diferencia
entre el riesgo percibido y el aceptado hasta que la respuesta sea errónea, en cuyo
caso estabilizan los valores de ambos. Esta actuación se podría catalogar como
«precavida».

Estas decisiones se repiten de forma indefinida permitiendo ajustar las


acciones al escenario en el cual el individuo se encuentre.

El objetivo detrás de todo este comportamiento cíclico es encontrar unos valores


fijos de los riesgos percibido y aceptado. Estos se deben ajustar a las necesidades
del individuo, para definir un patrón estable de riesgo en el tiempo.

Debemos señalar que, para que el sistema sea dinámico, siempre debe existir un
umbral de actuación —diferencial— entre el riesgo percibido y el aceptado, dado
que todas las acciones tendrán un riesgo tácito. Cuando ambos son iguales, el
individuo no tomará ninguna acción que le conlleve riesgo y optará por no hacer nada
―lo cual es improductivo y va en contradicción a las actuaciones naturales―.

La teoría de la homeóstasis del riesgo nos recuerda la importancia


del factor subjetivo del individuo en el proceso de toma de riesgos
en sus actividades diarias.
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La comparación recurrente de los umbrales de actuación frente al riesgo y los


beneficios o problemas que esto pueda acarrear permiten modificar el
comportamiento conductual hacia una tendencia riesgosa o precavida.
Dependiendo de estos valores, el ingreso de nuevos controles orientados a minimizar
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el riesgo podrían ser anulados en el tiempo debido a la confianza que dicho control
agrega a la ecuación, abriendo la puerta a actitudes riesgosas que inicialmente no se
tomarían. Incrementar el beneficio percibido de conductas cautelosas y minimizar su
coste, así como incrementar el coste percibido de comportamientos riesgosos y
reducir su potencial beneficio, permite controlar los umbrales de riesgo hacia
acciones precavidas.

11.5. Bibliografía

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de: https://dle.rae.es/realidad?m=form

2. Wilde G. Target Risk: Dealing with the Danger of Death, Disease and Damage in
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