PROGRAMA "AUDITORES JUVENILES"

VEEDURÍA ESCOLAR: VACUNACIÓN ESTUDIANTIL

RM. N° 1295-2018-MINSA, que aprueba la NTS N° 144-MINSA/2018/DIGESA, Gestión integral y manejo de residuos sólidos en establecimientos de salud, servicios médicos de apoyo y centros de
investigación.
RM. N° 884-2022-MINSA, que aprueba la NTS N° 196-MINSA/DGIESP-2022, NTS que establece el esquema nacional de vacunación.

INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre y apellido del padre/madre o apoderado: Fecha de registro
/ /2023

DNI del padre/madre o apoderado: Fecha de emisión del DNI:

Nombres y apellidos del estudiante: Grado y Sección

DNI del estudiante:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
IE PÚBLICA ( ) IE POR CONVENIO ( ) IE PRIVADA ( ) NIVEL PRIMARIA ( )
Marca con una X, según corresponda SECUNDARIA ( )
Región Provincia Distrito

NOMBRE DE LA I.E: UGEL:

NOMBRE DEL DIRECTOR/A:

I. GENERALIDADES
RESPUESTAS
ÍTEM PREGUNTAS
(Marcar con una "X", según
¿Has participado dentro o fuera de tu colegio en alguna charla informativa sobre las campañas de corresponda)
1 vacunación dadas por tu centro de salud o posta médica? SI NO

Indica en cuál de las siguientes charlas informativas de vacunación participaste:

(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta anterior)
a) Dengue
b) Covid
2 Puedes marcar más de una alternativa
c) Neumococo
d) Influenza
e) Virus del Papiloma Humano (VPH)
f) Todos
3 ¿A la fecha, se han registrado casos de Dengue en tu localidad o región? SI NO
a) Sí, todos
¿Tus familiares y tú han recibido la vacuna contra el DENGUE? b) No
4
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta anterior) c) Solo yo
d) Solo mis familiares
¿ A la fecha, se han registrado casos de influenza o neumococo en tu localidad o región como
5 consecuencia de las temporadas de heladas o friaje? SI NO
(Responder únicamente si marcaste NO en la pregunta 3)
a) Sí, todos
¿Tus familiares y tú han recibido la vacuna contra la influenza y neumococo? b) No
6
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta anterior) c) Solo yo
d) Solo mis familiares
II. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN
ÍTEM RESPUESTAS
PREGUNTAS
(Marcar con una "X", según
corresponda)
¿Se han llevado a cabo campañas de vacunación organizado por tu centro de salud o posta médica en tu
7 SI NO
colegio?
¿Se precisó la fecha y hora de la vacunación?
8 SI NO
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 7)

¿Se te aplicó alguna vacuna en tu colegio con la autorización de tus padres o apoderado?
9 SI NO
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 7)

¿Al momento de la vacuna contaste con la compañía de tus padres, apoderado o docente?
10 SI NO
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 9)

¿Cuál de las siguientes vacunas se te aplicó en tu colegio?:

(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 9)
a) Virus del Papiloma Humano (VPH)
b) Dengue
11 c) Covid Puedes marcar más de una alternativa
d) Neumococo
e) Influenza
f) Todos
g) Ninguno
 III. INFRAESTRUCTURA DEL VACUNATORIO
RESPUESTAS
ÍTEM PREGUNTAS
(Marcar con una "X", según
12 ¿Tu colegio contó con un ambiente identificado como "VACUNATORIO"? (señalizado y rotulado) SI NO
¿Cómo se encontraba el ambiente destinado como vacunatorio?
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta anterior)
a) Se encontraba limpio
b) Se encontraba ordenado
13 Puedes marcar más de una alternativa
c) Se encontraba iluminado
d) Tenía ventilación
e) Todos
f) Ninguno
Señala si el vacunatorio contaba con:
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 12)
a) Camilla
b) Coche de curación equipado*
*mesita metálica con ruedas que contiene algodón, alcohol, desinfectante, papel toalla, esparadrapo, gasa,
entre otros)
14 c) Escritorio Puedes marcar más de una alternativa
d) Sillas
e) Dispensador de papel
f) Dispensador de jabón
g) Contenedores de residuos sólidos
h) Todos
l) Ninguno
IV. Protocolo de vacunación
(Responder únicamente si marcaste SI en la pregunta 9)
RESPUESTAS
ÍTEM PREGUNTAS
(Marcar con una "X", según
¿Cuál de las siguientes preguntas te realizó el personal de salud antes de aplicarte la vacuna?: corresponda)
a) ¿Has presentado fiebre o malestar en los últimos 5 días?
b) ¿Eres alérgico a algún medicamento, alimento, vacuna o látex*?
*Látex: compuesto de diferentes grasas, ceras y resinas gomosas de origen vegetal.
15 c) ¿Has tenido antes una reacción importante a alguna vacuna? Puedes marcar más de una alternativa
d) ¿Padeces de alguna enfermedad crónica*?
*Enfermedad o afección que por lo general dura 3 meses o más.
e) Todas
f) Ninguna
¿Cuál de las siguientes acciones realizó el personal de salud al momento de la vacuna?:
a) Aseguró el orden y limpieza del ambiente de vacunas (vacunatorio)
b) Te indicó el número de lote*
*Cantidad del medicamento que se produce en un ciclo de fabricación
c) Te indicó la fecha de vencimiento
d) Te dio a conocer la dosis
e) Te dio a conocer la vía de administración
16 f) Te dio a conocer la jeringa a utilizar Puedes marcar más de una alternativa
g) Preparó la vacuna en tu delante con supervisión de tu docente o padre de familia
h) Usó guantes
i) Usó mandil
j) Usó gorro descartable
k) Usó mascarilla
l) Todos
m) Ninguno
17 ¿El personal médico te entregó la cartilla de vacunación que registra la vacuna aplicada? SI NO

Firma del Estudiante