Formulario de Autorización de Menores - Vacuna COVID-19

AUTORIZACIÓN DE PADRES DE FAMILIA/TUTOR/REPRESENTANTE para la VACUNA COVID-19

NOMBRE COMPLETO/LEGAL DEL PACIENTE: ___________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______

□ La vacuna COVID-19 deberá darse a la persona arriba indicada sobre quien tengo
autorización para hacer esta petición.
Se que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) ha
autorizado la utilización emergente de esta vacuna. Se también que no es una vacuna con licencia completa por
FDA. El programa hace chequeos de salud de las personas que reciben la vacuna contra COVID-19. Entiendo
también que debo de reportar los efectos secundarios de la vacuna al Sistema de notificación de Reacciones
Adversas a las Vacunas (VAERS) al 1-800-822-7967 o en línea en https://vaers.hhs.gov/reporteventespan.html.

Se que el paciente debe de recibir dos dosis de la vacuna contra COVID-19 y cada una de las dosis deben ser de
la misma marca de vacuna cada vez.

Me han dado una copia y he leído, o me han explicado, la información en la Hoja Informativa de la VACUNA
COVID-19. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido contestadas a mi entera satisfacción.
Entiendo también los beneficios y riesgos de la vacuna.

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA/TUTOR/REPRESENTANTE: ______________ __________________________

NOMBRE COMPLETO/LEGAL: ________________________________________

Relación con el menor: _______________________________________ Fecha:________________