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Multinacional de Seguros C.A.

Capital Bs. 44.000.000,00


Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 91
Caracas - Venezuela
R.I.F.: J- 09013400-0
N.I.T.: 0063990612

DECLARACIN DE SINIESTRO
PLIZA DE HOSPITALIZACIN INDIVIDUAL
N ____________________

Importante:
Este formulario debe ser llenado completamente y firmado por las personas a quienes corresponda,
deber adjuntarse todo comprobante original de pago, facturas de mdicos y dems servicios
incurridos; por favor anexe copias de los mismos si desea que le sean devueltos los originales.
Nombre del Contratante: ________________________________________________________________
Nombre del Asegurado - Titular: ________________________________________________________
C.I. N_______________Edad_____Nombre del Beneficiario de los servicios recibidos __________
_______________________________C.I.N_________________Edad________Sexo_____________
Parentesco con el Asegurado - Titular ________________________Direccin ____________________
__________________________________________________________________________________
Vive con el Asegurado - Titular _________ depende econmicamente del Asegurado - Titular _______
Nombre del (de los) Mdico (s) habitual (es) del Beneficiario ________________________________
__________________________________________________________ Telf.: ___________________
Nombre del Mdico tratante en este caso _________________________________________________
___________________________________________________________Telf.:___________________
Nombre del Mdico que orden la hospitalizacin __________________________________________
___________________________________________________________Telf.: ___________________
Nombre de la Institucin Hospitalaria ___________________________________________________
__________________________________________________________Telf.: __________________
Fecha de entrada a la Institucin Hospitalaria _________________Hora ______.
Detalle las causas: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La hospitalizacin se realiz por:
Tratamiento de:
Enfermedad ______________

Accidente

Intervencin Quirrgica

_________________________ _____________________________
_________________________ _____________________________
_________________________ _____________________________

HCM-011 (09-04)

Otras (Detllese)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
En caso de que la hospitalizacin sea a consecuencia de un accidente, detalle las circunstancias
del mismo:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de salida de la Institucin Hospitalaria _________________________________ hora ________
Los gastos incurridos y pagados por este caso son, segn facturas y comprobantes
originales anexos, de bolvares________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________ Bs. ( _______________________________ )

Declaro que las informaciones que anteceden son verdicas y exactas. Autorizo a todos los Mdicos,
personas afines e instituciones hospitalarias que hayan atendido al beneficiario de los servicios
prestados a proporcionar a Multinacional de Seguros, C.A., las informaciones que esta considere
necesarias para una mejor evaluacin de este caso.

En _______________________ el _________ de _______________________ de _______________

__________________________ _________________________ ___________________________


Firma del Asegurado Titular
Firma del Beneficiario
El Contratante
(Firma y Sello)

Declaraciones de Informes del Mdico Interventor Principal:


Nombre: ______________________________________Telfs. Cons.:__________________________
Nombre de la Institucin Hospitalaria: _____________________________Telf.:___________________
Nombre del Paciente: ___________________________________________Sexo: ________________
Edad: _________ Telfono:____________________________________________________________
Nombre del Mdico que le remiti al Paciente: _____________________________________________
Fecha en que se lo remiti:____________________________________________________________
Nombre del Mdico que orden la hospitalizacin:__________________________________________
Enfermedad Actual: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Antecedentes Importantes: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnstico que motiv la Hospitalizacin: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tratamiento Indicado _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A su Juicio, Cunto tiempo evoluciona la enfermedad que motiv la hospitalizacin, en forma
asintomtica? _______________________________________________________________________
En qu fecha aparecieron los primeros sntomas? _________________________________________
Fecha de ingreso a la Institucin Hospitalaria: _____________________________ Hora: __________
Fecha de salida:__________________ hora: ________ si la hospitalizacin dur ms das del
promedio normal, detalle las causas: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Honorarios Mdicos segn Factura N ___________ de Fecha: ____________ y por un Monto
de Bolvares ______________________________________________ Bs. (____________________).
Firmada en ________________________el __________ de ____________________del _________
Nombre__________________________________________________ C.I. ____________________
M.S.A.S._______________________

Declaraciones de la Institucin Hospitalaria:


Yo, _____________________________________________ C.I. N ___________________________
En m condicin de representante autorizado de ___________________________________________
Declaro que _____________________________________________C.I. N _____________________
de_________Aos de edad, Sexo _________________ha estado hospitalizado (a) en este Instituto
durante_______ das Desde el ____________ Hasta el_______________ y ha sido anotado (a)
en el Libro de Registro por el Artculo N 8 del Reglamento de Clnicas con fecha ________________
Los gastos en que incurri segn facturas y comprobantes anexos N __________________________
Fueron de Bolvares _________________________________ Bs. (__________________________ )
Firmada en _________________________ el _________ de __________________ de _________

Firma Autorizada y Sello

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, mediante Oficio N 00629 de fecha 22 de Enero de 1.999