Còdigo: SSOMA-FR096

DECLARACION JURADA DE SALUD Version: 01

Fecha vigencia: 14/02/2023

Apellidos y nombres: ____________________________________________________ DNI ______________

Puesto de trabajo al que postula: ________________________________________ Edad ______________

Con el objetivo de identificar condiciones de salud que podrian generar un riesgo para tu seguridad y salud en el desempeño de tus actividades dentro de nuestra
compañía, sirvase responder:

Si sufres alguna de estas condiciones o enfermedades de salud, marque con una "X" SI NO

1. Cerebral: Aneurisma, epilepsia, migraña, accidente cerebrovascular u otras.

2. Psiquiatria: Demencia de cualquier tipo, depresión y ansiedad diagnosticada, esquizofrenia.

3. Respiratorias: Asma, tuberculosis.

4. Cardiacas: Infarto, dolor en pecho, arritmia, hipertensión arterial diagnosticada, várices, trombosis, marcapasos.

5. Endocrinológicas, tales como: diabetes, dislipidemia (colesterol y trigliceridos > 300), hipotiroidismo e
hipertiroidismo.
6. Digestivas, tales como: gastritis crònica, úlcera, hemorroides, enfermedades en el páncreas, hígado o vesícula,
hernias u otras.
7. Urològicas tales como: insuficiencia renal, cálculos en tratamiento, prostatitis.

8. Ginecológicas o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quistes.

9. Autoinmunes tales como: lupus, artritis reumatoidea u otras

10. Afecciones en huesos, articulaciones o musculares tales como : escoliosis, lumbalgia, hernia discal, tunel
carpiano, manguito rotador o afeccion a hombro, osteoporosis, gota o artrosis. Presencia de protesis.
Especificar: ..................................................................................................

En la última semana ha presentado dolor en articulaciónes de forma contìnua(rodilla, hombro, codo, muñeca,tobillo)?
Colocar ubicaciòn…...........................................................................................

11. Afecciones en sangre, tales como: anemia moderada o severa, leucemia, trastornos de la coagulación u otras

12. Afecciones oftalmològicas, tales como: Visión monocular, estrabismo, discromatopsia.

13. Afecciones auditivas, tales como: Sordera o disminución de la audición leve o grave y/o que usen audífono.

14. Tumor maligno o cáncer en cualquier órgano o tejido del cuerpo.

15. ¿Presenta Ud. Obesidad mòrbida?

16. ¿Conoce su grupo sanguíneo? Indíquelo si es "SI": ……………………………………………………

17. ¿Consume medicamentos relacionadas a las enfermedades listadas?

En caso mi respuesta haya sido “NO” en todas las preguntas realizadas, declaro que No presento ninguna enfermedad mencionada anteriormente.
Todos los datos expresados en esta ficha son reales y fidedignas que constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, por lo cual asumo sus consecuencias.

Número Fecha:
Celular:
Firma: ________________