FGA INGENIEROS S.A.

Código: FGA-SSO-R-056
SISTEMA DE GESTIÓN DE SSOMA Versión: 00
¨SI SE HACE EN FGA, SE HACE SEGURO” Fecha: 11/05/2020
REGISTRO: LISTA DE VERIFICACION DE ANTECEDENTES
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MEDICOS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES MEDICOS

I. Datos generales:
• Apellidos y nombres completos: _______________________________________________
• Tipo de documento:
( ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( ) Otro, especifique: _______________
Número de documento: _______________________
• Nacionalidad: ( ) Peruano (a) ( ) Otro, especifique: ____________________________
• Fecha de nacimiento: ____________, Edad: ______ años
• Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
• Puesto de trabajo: _________________________,
• Dirección actual de residencia: ________________________________________________
• Datos de algún familiar de contacto: ____________________________________________
Celular: ____________________

II. Preguntas de evaluación

1 Ud. ¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
ENFERMEDAD O CONDICIÓN MEDICA SI NO
OBESIDAD
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
DIABETES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ASMA
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
CÁNCER

2 En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo:

( ) Adulto mayor
( ) Gestante
( ) Familiar con enfermedad crónica

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS, EXPRESAN LA VERDAD.

Y de acuerdo con la Ley General de Salud doy consentimiento para que la información brindada
sea usada para la vigilancia de salud ocupacional.

III. Evaluación en tópico (Datos a completar por el servicio de Salud Ocupacional)

1 Antropometría:
Peso: Talla: IMC: kg/m2

2 Funciones Vitales:
FC: FR: PA: %Sat02: T°:
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3 Examen Físico:
CABEZA:
BOCA, AMIGDALAS,
FARINGE Y LARINGE:
TORAX:
CARDIOVASCULAR:
ABDOMEN:
NEUROLÓGICO:

4 Conclusiones:
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FIRMA DEL COLABORADOR FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL

DNI N°: DE SALUD OCUPACIONAL
Huella Dactilar