FICHA DE REGISTRO-DECLARACIÓN JURADA Y CONSENTIMIENTO DE DATOS

FECHA DE REGISTRO

APELLIDOS Y
NOMBRES
(Titular)
CARGO DNI FECHA DE NACIMIENTO
BREVETE CLASE BREVETE PLACA
(Solo choferes) (Solo choferes) (Referencial)
NACIONALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE
¿TIENE ALGÚN FAMILIAR TRABAJANDO EN ALGUNA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO GLORIA? NO SI
NOMBRE PARENTESCO EMPRESA

EMPRESA CONTRATISTA RUC

APELLIDOS Y NOMBRES
(REPRESENTANTE LEGAL)
EMPRESA SUBCONTRATADA RUC
APELLIDOS Y NOMBRES
(REPRESENTANTE LEGAL)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ÁREA USUARIA (SOLICITANTE)
Declaro que la información señalada líneas arriba; es real, actual, efectiva y verdadera, para mayor constancia y validez firmo el presente documento
para los fines correspondientes. En caso de comprobar falsedad alguna en la información, me someteré a las sanciones respectivas que considere
LECHE GLORIA S.A. y a las consecuencias penales descritas por el artículo 427° del Código Penal. Asimismo, de conformidad con lo establecido en
la Ley N° 29733 (en adelante, “Ley de Protección de Datos Personales”), su Reglamento aprobado por Decreto Supremo No. 003 – 2013 – JUS (en
adelante, el “Reglamento”) y sus modificaciones, aclaratorias, ampliatorias o sustitutorias, autorizo a LECHE GLORIA S.A. identificado con RUC
20100190797 y con domicilio en Av. República de Panamá 2461, Urb. Sta. Catalina La Victoria para que lleve a cabo el tratamiento de mis datos
personales e información sensible indicados en este documento. Adicionalmente, manifiesto que he sido informado por LECHE GLORIA S.A. que:

1. LECHE GLORIA S.A. actuará como responsable del Tratamiento de Datos Personales de los cuales soy titular y podrá recolectarlos, registrarlos,
organizarlos, almacenarlos, conservarlos, elaborarlos, modificarlos, bloquearlos, suprimirlos, extraerlos, consultarlos, utilizarlos, transferirlos o
procesarlos de cualquier otra forma de manera directa.
2.El tratamiento de los datos personales tiene como finalidad:
a. Llevar el control de los titulares para su posterior registro y administración en sistemas.
b. Transferir y procesar mis datos personales a través de terceros y/o personal de LECHE GLORIA S.A.
Por lo tanto y para alcanzar las finalidades antes expuestas, LECHE GLORIA S.A. tratará los siguientes datos personales: nombre, documentos de
identidad, direcciones de domicilio, teléfonos, fecha de nacimiento, nacionalidad, huella dactilar u otros datos biométricos, así como toda otra
información que me identifique o haga identificable y sea necesaria para el registro. Asimismo, declaro que los datos de referencias familiares han
sido proporcionados con el consentimiento de los involucrados, bajo mi exclusiva responsabilidad.
3.Autorizo a LECHE GLORIA S.A. a conservar los datos una vez culmine el proceso de registro, para el cumplimiento de las obligaciones legales y/o
administrativas pertinentes.
4.Estoy informado de la posibilidad de ejercer mis derechos de oposición, cancelación o supresión, rectificación, inclusión, actualización y revocación
de mis datos personales de la de la Base de Datos Personales de LECHE GLORIA S.A., en los términos previstos en la Ley de Protección de Datos
Personales y su Reglamento, así como sus normas modificatorias.
Estos derechos podrán ser ejercidos ante LECHE GLORIA S.A. ingresando a la página web leydeprotecciondedatospersonales.centro.com.pe.
5. LECHE GLORIA S.A. se reserva el derecho de modificar su Política de Privacidad en cualquier momento.
Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera escrita, voluntaria, previa, expresa, informada e inequívoca a LECHE GLORIA S.A. para tratar
mis datos personales e información sensible, los mismos que estoy suministrando de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales de
LECHE GLORIA S.A.

FIRMA DEL REPRESENTANTE

FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL ÁREA USUARIA –
FIRMA DEL TITULAR DE LA EMPRESA CONTRATISTA LECHE GLORIA S.A.

Apellidos y nombres: Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

Cargo: Cargo:

ESTAMOS ADJUNTANDO A LA PRESENTE FICHA LOS DOCUMENTOS INDICADOS:

Copia legible de DNI/CE o PTP (Todos) Brevete (Choferes) Copia Pasaporte (Solo extranjeros)

GLFS00095 VE 03