FORMATO Código: RRHH.FR.

03
Versión:00
FICHA DE PERSONAL Fecha: 10.04.17

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR Foto

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI: ( ) C.EXTRANJERIA: ( ) PASAPORTE: ( ) OTROS: ( ) GRUPO SANGUINEO ALERGICO A:

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

REGIMEN PENSIONARIO

ONP AFP: INDICAR CUSPP ESSALUD + VIDA

DOMICILIO ACTUAL

DISTRITO NÚMERO PISO / DPTO.

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS DEL DERECHOHABIENTE DEL TRABAJADOR (ESSALUD)

FECHA DE ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES SEXO PARENTESCO Nª DNI OCUPACIÓN
NACIMIENTO CIVIL SI NO

INDIQUE DATOS DE FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten.
 FORMATO Código: RRHH.FR.03
Versión:00
FICHA DE PERSONAL Fecha: 10.04.17

FECHA DE INGRESO APT

DIA MES AÑO CARGO ACTUAL JEFE INMEDIATO

TIPO DE PAGO SITUACION DEL TRABAJADOR

BBV CONTINENTAL: ( ) SCOTIABANK: ( ) ( )
INDICAR EL BANCO DEPOSITO DIRECCION CONFIANZA NINGUNA
CONOCIMIENTOS
EDUCACION CENTRO DE ESTUDIOS AÑO QUE TERMINO TITULO
PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICO
SUPERIOR

OTROS CONOCIMIENTOS

EXPERIENCIA LABORAL: (3 ultimas empresas)

EMPRESA CARGO FECHA INICIO FECHA TERMINO MOTIVO DE SALIDA TELEFONO REFERENCIA

FUNCIONES:

EMPRESA CARGO FECHA INICIO FECHA TERMINO MOTIVO DE SALIDA TELEFONO REFERENCIA

FUNCIONES:

EMPRESA CARGO FECHA INICIO FECHA TERMINO MOTIVO DE SALIDA TELEFONO REFERENCIA

FUNCIONES:

VARIOS:
RECOMENDADO POR:
PERSONAL DE ESTA EMPRESA QUE CONOZCA:
FAMILIARES Y/O PARIENTES EN ESTA EMPRESA:
ESTATURA: PESO:
TALLA DE CAMISA: TALLA BOTAS:

TALLA DE PANTALON: TALLA DE GUANTES:

TALLA ENTERISO: OTROS:

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten.

Lima, __ de _________ de 2020

______________________________
Firma del Trabajador

DNI Nº________________

Elaborado por:
Revisado por : Aprobado por :
Responsable
de Recursos Directora y Gerencia
Humanos Coordinadora de General
Proyectos
 LEY: 27444

LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

“DECLARACION JURADA DE DOMICILIO”
(Ley de Procedimientos administrativos Generales 27444) (Ley de Simplificación Administrativa 25035)

Consta por el presente documento; al que brinda mayor fuerza legal,

Yo,………………………………………………………………, De nacionalidad,……………………………………….……con
documento…………………….…….Domiciliado en …………………………………………………………………………………...
En pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señaló líneas arriba, es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del código penal.

Formulo la siguiente Declaración De Certificación Domiciliaria Simplificada Jurada para los fines legales
de:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.

Lima, ……………….de……….………………….del ………...…….

…………………………….
Firma
 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE
ALIMENTOS

Por la presente, yo…………………………………………………………………………………………...., identificado/a

con DNI / C. Extranjería Nº. .... …………………………….., declaro bajo juramento No tener deudas
por concepto de alimentos,

ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o

acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener
adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la
inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N°
28970.

Lugar y fecha,.......................

Huella Digital

---------------------------
Firma
 DECLARACIÓN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena salud)

Yo, …………………………………………………, identificado con DNI N°.……………...…,domiciliado

en………………………………………………………………………………………………………………..,
declaro bajo juramento que:

 No registro antecedentes policiales.

 No registro antecedentes penales.
 Gozo de buena salud.

Lugar y fecha,.......................

Huella Digital

---------------------------
Firma
 FORMATO Código: RRHH.FR.05
Versión:00

FICHA DE INDUCCION A NUEVOS Fecha: 10.04.17

EMPLEADOS

Apellido y Nombres del Personal: ______________________________________________DNI_________________

Cargo a desempeñar: ____________________________, Proyecto o Unidad destacada_______________________

Fecha de Inicio: __________________ Fecha de término: ________________Modalidad_____________________

Hora: __________________

Por medio de la presente, dejo constancia de haber recibido la Inducción para nuevos empleados; impartida por el
Representante de la alta dirección (RED) y Área de Recursos Humanos de APT, al finalizar la inducción se nos hizo
la entrega de los siguientes documentos (MOF, RIT y Descripción de Riesgos y Medidas de Protección y Prevención
por Puesto de Trabajo). Asimismo, me comprometo a cumplir y difundir lo aprendido y participar activamente en la
implementación de dicho curso en las actividades de la empresa y en mi centro de labores.

Temas Check List

1 Conocimiento de Visión y Misión

2 Políticas y objetivos de la calidad

3 Organigrama

4 Manual de Organización y Funciones (MOF)

5 Reglamento Interno de Trabajo (RIT)

6 Descripción de Riesgos y Medidas de Protección y Prevención por Puesto de Trabajo

__________________ __________________ _______________________

Firma Recursos Humanos Firma del Personal RED - APT
 DECLARACIÓN JURADA
SOBRE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA
(D.S. N° 122-94-EF. Art. 44 Inciso b)

EJERCICIO 2021

A.- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

DNI :

APELLIDOS Y NOMBRES :

DOMICILIO FISCAL :

Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (el que abona mayor remuneración) es:

( ) Anglo Peruana Terra S.A. con RUC. N° 20304899850

( ) Otra Institución: RUC:
y será la ÚNICA encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el ejercicio 2021.

En el caso de haber designado a " Anglo Peruana Terra S.A. " como empleador principal, informo que:
( ) NO percibo otras remuneraciones de quinta categoría.
( ) SI percibo otras remuneraciones de quinta categoría para que éste las acumule y efectúe la retención
correspondiente, conforme a ley (llenar item B) .

B.- DECLARACION DE INGRESOS.

> REMUNERACIONES PERCIBIDAS DE OTROS EMPLEADORES, siempre y cuando Anglo Peruana Terra
S.A., sea el empleador principal.

Otros Empleadores (Razón Social) Monto Anual Retención del

RUC otro empleador
Impuesto

> EXCESO PAGADO DEL IMPUESTO, según declaración jurada del año anterior (Acreditar)

S/.

Expido el presente documento con carácter de DECLARACIÓN JURADA, señalando que su contenido se ajusta a
la verdad y en caso de producirse alguna variación, me comprometo a actualizar la información a más tardar el 01
de diciembre del año en curso y en caso de no cumplir eximo a Anglo Peruana Terra S.A., de toda responsabilidad
ante las autoridades competentes y será de mi entera responsabilidad asumir la regularización y solución completa
con las autoridades competentes.

Surco, de del 2021

Firma

Nombres: …………………………………………….
DNI: ……………………………………………………