FICHA DEL CONTRATISTA Y DECLARACIÓN JURADA

FECHA INGRESO
APELLIDOS
Y NOMBRES
CARGO DNI FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO DE NAC. PROVINCIA DPTO.
BREVETE CLASE BREVETE PLACA
DOMICILIO
DISTRITO TELÉFONO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE
¿TIENE ALGÚN FAMILIAR TRABAJANDO EN ALGUNA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO GLORIA? NO SI
NOMBRE PARENTESCO EMPRESA

EMPRESA CONTRATISTA RUC

APELLIDOS Y NOMBRES
(PROPIETARIO DE LA EMPRESA)
EMPRESA SUBCONTRATADA RUC
APELLIDOS Y NOMBRES
(PROPIETARIO DE LA EMPRESA)
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA DEL GRUPO
Declaro que la información señalada líneas arriba; es real, actual, efectiva y verdadera, para mayor constancia y
validez firmo el presente documento para los fines correspondientes. En caso de comprobar falsedad alguna en la
información, me someteré a las sanciones respectivas que consideren las empresas del Grupo Gloria y el artículo 427
del código penal.
Con el llenado y firma del presente documento, doy mi consentimiento al Grupo Gloria para que directamente o a
través de un tercero, realice las verificaciones que sean necesarias de los datos contenidos en el presente documento,
los mismos que serán almacenados en la base de datos que éste designe; de acuerdo a lo dispuesto en el D.S. 003-
2013-JUS Reglamento de la Ley 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL CONTRATISTA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO SEGURIDAD

ESTAMOS ADJUNTANDO A LA PRESENTE FICHA LOS DOCUMENTOS INDICADOS:

Copia legible de DNI/CE (Todos) Copia legible de Tarj. De Propiedad (Choferes)
Brevete (Choferes) Copia literal de la Constitución de la empresa (Choferes y ayudantes)
Copia legible de DNI/CE del Dueño de la empresa (Choferes y ayudantes.)

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella al pie del presente documento:

______________, _____ de ________________ del__________

Huella Digital
Firma
Índice derecho

GLFS00095 VE 02