ANEXO A

DECLARACIÓN MARÍTIMA Y FLUVIAL DE SANIDAD

Capitanía de Puerto de Guapi – CP11

Debe ser diligenciada por los capitanes de las embarcaciones y presentada a la Autoridad Marítima a través de las
Agencias Marítimas para el trámite de Zarpe de las motonaves de cabotaje.

Presentada en el Puerto de: GUAPI Fecha: 20/06/23

Nombre de la Nave: LAGARTO AZUL Matrícula N°: CP-11-0813-B
Procedencia: GUAPI Destino: ISLA GORGONA
Bandera: COLOMBIANA Nombre del Capitán: TEOFILO SOLIS
Tonelaje Bruto: 5,00 Tonelaje Neto: 1,50
¿Lleva a bordo certificado válido de exención del control de sanidad
o de control de sanidad? Si: No: X

Fecha, Lugar de Expedición del Certificado:

1 ISLA GORGONA
2 GUAPI
Enumere los puertos de escala proyectados para la travesía: 3
4
5
N° Tripulantes: 02 N° Pasajeros: 20

Cuestionario de Sanidad

¿Ha fallecido a bordo alguna persona de la tripulación o pasajero por causas distintas a un accidente?
Si: No: X
1 En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta.
N° Total de defunciones:

¿Existe a bordo o se ha producido algún presunto caso de enfermedad infecciosa?

2 Si: No: X
En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta.

¿Ha sido mayor de lo normal/previsto el número total de pasajeros o tripulantes enfermos?

3 Si: No: X
¿Cuál es el número de personas enfermas?

¿Tiene usted conocimiento de alguna otra condición existente a bordo que pueda dar lugar a una infección o a
la propagación de una enfermedad? Si: No: X
4
En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta.

¿Se ha adoptado a bordo alguna medida sanitaria (por ejemplo, cuarentena, aislamiento, desinfección o X
Si: No:
5 descontaminación)?
En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha: SE DESINFECTO POR LA SANIDAD DE GUAPI CAUCA

¿Se ha encontrado algún animal/animal de compañía enfermo a bordo?

6 Si: No: X

Nota: En ausencia de un médico, el capitán deberá considerar que los siguientes síntomas son base suficiente para sospechar de la
presencia de una enfermedad infecciosa:
a) fiebre
persistente durante varios días o acompañada de i) postración; ii) disminución del nivel de conciencia; iii) inflamación
ganglionar; iv) ictericia; v) tos o disnea; vi) hemorragia inusitada o vii) parálisis;
b) con o sin fiebre: i) cualquier erupción cutánea o sarpullido agudos; ii) vómitos intensos (no debidos a mareo); iii) diarrea
inten- sa; o iv) convulsiones recurrentes.
Los datos y respuestas que se consignan en la presente Declaración de Sanidad y en la planilla adjunta son, según mi leal saber y
entender, exactos y conformes a la verdad.

Firmado (Fecha y Hora)……TEOFILO SOLIS…

Capitán de la Nave 20/06/2023 1200R