I. DATOS DE FILIACIÓN I.1. Apellidos y Nombres : I.2. Edad : I.3. Estado Civil : I.4. Nº de hijos : I.5. Lugar en la familia : I.6. Grado de instrucción : I.7. Domicilio : I.8. Lugar de Procedencia : I.9. Nivel socio-económico : I.10. Informantes : I.11. Fecha de evaluación : I.12. Examinador :
II. MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.
III. PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto. En qué consiste. Desde cuándo (tiempo de aparición). Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia. Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente. Qué hace para resolverlo.
IV. HISTORIA FAMILIAR
¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto. Su padre ¿vive? a) En caso viva: ¿Qué grado de instrucción tiene? ¿Cuál es su ocupación actual? Si la persona es mayor y su padre es jubilado: ¿Hace cuánto se jubiló? • ¿Cuál fue su último trabajo? • A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico. • ¿Cuál es el estado de salud de su padre? • ¿Qué enfermedades ha tenido? • ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? • ¿Cuál es el carácter de su padre? • ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, ¿cómo fue y cómo es? • ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? • ¿Fuma en exceso? b) En caso no viva: • ¿A qué edad murió? • ¿Cuál fue el motivo de su muerte? • ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre? • ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? • ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? • ¿Qué carácter tenía? • ¿Qué tipo de costumbre tenía? • ¿Le gustaba beber, fumar? • ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo? • Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos: • ¿Qué es lo que sabe de su padre? • ¿Qué datos tiene sobre él? POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE. Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven: • ¿Cuántos años tienen? • ¿En qué trabaja o trabajó? • Estado de salud. • Enfermedades que haya tenido • Carácter • ¿Dónde se encuentra ahora? • ¿Bebe? ¿Fuma? • Ha habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar: • Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia. • Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo. Dinámica Familiar: • ¿Ha vivido siempre con sus padres? A.SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos. • Luego: ¿cómo fue su crianza? • ¿Fue muy engreído(a)? • ¿Fue educado(a) con severidad? • ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa? • ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura? Si este castigo era continuo. Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las quese producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo? • ¿Quién lo engreía más? • ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre? • ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa? • ¿Cómo se llevaban sus padres?
V. INFANCIA Y NIÑEZ Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años. Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido, tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con el mundo, si era una relación abierta. Primeros datos de evolución: La primera etapa del embarazo. • ¿Cómo fue el embarazo? • ¿Fue a término o un niño prematuro? • ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo). Parto normal: parto eutósico. Parto con problemas: parto distósico. • ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire)Amarillo : Ictericia. • ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?Datos de Evolución o desarrollo psicosomático: • ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve). • ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación. • ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró.Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez • ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna. • De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos? • ¿En las noches se levantaba sobresaltado? • ¿Tenía temor a la oscuridad? • ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento? • ¿Hasta qué edad se chupó el dedo? • ¿Hasta qué edad se comió las uñas? • Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía? • ¿Ha habido masturbación infantil? • ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.
VI. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio? • Con quien fue al colegio? • ¿Cuál fue su reacción? • ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? • ¿Recuerda cómo se sentía? • ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? • ¿Tenía un grupo de amigos? • ¿Cómo era este grupo de amigos? • ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? • ¿En cuántos colegios estudio? • ¿Cómo fue su rendimiento? • Si se cambió de colegio, cual fue el motivo • ¿A qué edad termino la educación primaria? • ¿A qué edad termino la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio • ¿Cuál era la relación con los profesores? • Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. • ¿Qué otros tipos de estudio siguió? • ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? • ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? • En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización.
VII. CAMBIOS DE RESIDENCIA
Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó. • ¿Dónde nació el paciente? • ¿Vivió en su ciudad natal? • ¿Cómo era el ambiente del lugar? • ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio: • ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto. • ¿En qué fecha fue y qué edad tenía? • ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos) • ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia? • ¿Quién fue la persona que decidió el cambio? • ¿Cómo le fue en su nueva residencia? • Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía. • ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? • ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
VIII. TRABAJO • ¿Cuál fue su primer trabajo? • ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? • ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo? • ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. • ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual. • ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento? Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse bien o mal. • ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla? • ¿Se siente satisfecho con su salario? • ¿Hay posibilidades de que pueda haber aumentos? • ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros? • Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones. • ¿Tiene problemas de tipo económico? • ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo? • ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal? • Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico. • ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo laboral.
IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
• ¿Ha tenido accidentes?
• Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente. • Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.). • En qué momento. • ¿Cómo era su estado de ánimo? • Reacciones del paciente frente a este accidente. • Reacciones de su familia • Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.). Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
X. VIDA SEXUAL (Obtener información sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que creía acerca de “donde vienen los niños” que piensa del matrimonio, de la masturbación, si se ha masturbado alguna vez, a qué edad tuvo su primera relación sexual con quien fue, como se sintió, si conoce métodos anticonceptivos/Si es casado (a) porque se casó, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como se siente o se sintió.
XI. HÁBITOS E INTERESES.
• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres? • ¿Tiene amigos? • ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades? • ¿Es una persona religiosa? • Si bebe con frecuencia • Si toma licor en que situaciones lo hace • Si fuma o si consume algún otro tipo de droga. • ¿Qué ideas políticas tiene?
XII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)
• ¿A qué cree que se deba ello? • ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?
