Señores:

CENTRO DE INTERNACIONAL DE ARBITRAJE, RESOLUCIÓN DE

CONFLICTOS & DISPUTE BOARDS

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombre o Razón Social:

Domicilio real:

Domicilio procesal:

DNI/RUC: Teléfono: Fax:

Celular: Correo Electrónico:

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Nombre:

Domicilio:

DNI/RUC: Teléf./Cel.: Fax:

Me presento ante su despacho para solicitarle el inicio del procedimiento de arbitraje con
expreso sometimiento a los Reglamentos del Centro con la(s) parte (s) que a continuación
detallo:

II. DATOS DE LA OTRA PARTE:

1. Nombre o Razón Social:

Domicilio:

DNI/RUC: Teléfono: Fax:

2. Nombre o Razón Social:

Domicilio:

secretaria.general@ciard.org +51 981 424 870 +51 914 958 366 Jirón Orbegoso Nº538, Of. 108 Centro Cívico, Trujillo, Perú
 DNI/RUC: Teléfono: Fax:

Acudo en mérito al siguiente documento: Convenio de Administración de la Junta de

Resolución de Disputas escrito y firmado por las partes:

III. CONVENIO ADMINISTRACION DE LA JUNTA DE RESOLUCIÓN DE

DISPUTAS

Se halla inserto en el cuerpo del contrato Principal

Las condiciones generales están reproducidas en el reverso del documento principal y
se hace referencia a la administración de la Junta en el cuerpo del Contrato Principal.
Se encuentra incluido en condiciones estándares separadas del documento principal,
pero se hace referencia en el cuerpo del Contrato Principal a la existencia del arbitraje.
Se encuentra en los Estatutos de nuestra institución.
Se encuentra en estipulaciones testamentarias
Otro:.....................................................................................................

IV. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA NATURALEZA Y CIRCUNSTANCIAS QUE

DIERON ORIGEN A LA CONTROVERSIA.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

VI. MONTO DEL CONTRATO

secretaria.general@ciard.org +51 981 424 870 +51 914 958 366 Jirón Orbegoso Nº538, Of. 108 Centro Cívico, Trujillo, Perú
VIII. DE LOS ÁRBITROS:

A. Arbitro Único Tribunal Arbitral:

B. Designados por las partes: Designados por el Centro

IX. PROPUESTA DE:

A. Sede del arbitraje:

B. Idioma del arbitraje:

C. Normas aplicables al arbitraje:

XI. ANEXOS:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Trujillo, de ---------- del 2023.

_______________________________
Firma y sello

secretaria.general@ciard.org +51 981 424 870 +51 914 958 366 Jirón Orbegoso Nº538, Of. 108 Centro Cívico, Trujillo, Perú