HOJA DE INGRESO

CAMPOALTO ACESALUD S.A.

NIT. No. 900 088 844 - 2
Avenida Caracas # 34 - 22
PBX. 5371414
MOTIVO DEL INGRESO PACIENTE CAMA

DIAGNOSTICO MEDICO N° HISTORIA

SERVICIO
DATOS SOCIALES VIVE solo __ familia __ recidencia __
Telefono Direccion Direccion
Problema social
Ciudad
Edad Talla Peso
ANTECEDENTES PERSONALES Alergias si o no OTRAS PATOLOGICAS Y/O INTERVENCIONES

TRATAMIENTO DOMICILIARIO:

HABITOS TOXICOS tabaco ____ alcohol ____ otras drogas

RESPIRACION/CIRCULACION ALIMENTACION/HIDRATACION
Dificultad para respirar SI __ NO __ Tipo de alimentacion ESPECIFIQUE:

ESPECIFICAR sugerencia para alimentacion ESPECIFIQUE:

COLOR DE PIEL TOMA DE LIQUIDO DIARIO

ESPECIFICAR
igual e inferior a un litro__ de uno a dos litros__ mas de dos litros__
RUIDOS PULMUNARES
ESTADO DE LA MUCOSA secas__ humedas___
EDEMAS ___ SI__ NO__ ESTADO DE CAVIDAD ORAL septica__ si__no__ otra____
ESPECIFIQUE
ESPECIFICAR
DATOS DE DEPENDENCIA __ SI__ NO__ DATOS DE DEPENDENCIA___ SI__ NO__
AREA DE DEPENDENCIA AREA DE DEPENDENCIA
Falta de ___ Fuerza ___ voluntad__ conocimiento___ Falta de___ Fuerza___ Voluntad___ Conocimiento___
OBSERVACIONES:

FIRMA DEL MEDICO