DATOS PERSONALES

Nombre: Luis Javier Sexo: Masculino

Fecha De Nacimiento: 30 de Abril Edad: 23 años Nacionalidad: Ecuatoriano

Dirección: Av. García Moreno Teléfono 0987541236

Estado civil: Soltero nivel de educación: Universitario Institución: Unemi

Fecha De Entrevista: 26 de Junio del 2019

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente llega acompañado de la madre y manifiesta tener angustia, nervios antes

situaciones que suceden del día a día. Ademàs manifiesta que no puede realizar actividades
físicas a raíz de la separación de sus padres hace 2 años, no tolera el ruido todo le molesta
no puede respirar bien, les sudan las manos, y ha dejado de ir a la Universidad ( se
encuentra en 4to semestre de psicología) por tal motivo llega a la consulta. La madre
manifiesta que ve muy mal a su hijo se encuentra preocupada por él y está dispuesta
ayudarla en todo lo que sea.

Signos y síntomas: Dependencia, angustia, ansiedad (2), bloqueo, hipersensibilidad

auditiva, desmotivación al estudio.

Hipótesis:

1. Posiblemente trastorno ansioso de la personalidad

2. Posiblemente trastorno de dependencia de la personalidad
3. Probablemente un estrés postraumático
4. Posible problema del grupo primario de apoyo

Modelo de abordaje: Sistémico, cognitivo conductual, dinámico (modelo integral)

ASPECTO OBSERVACIONES
FÌSICO
Vestimenta formal,
Vestimenta ordenada.
 Higiene Corporal Limpio, aseado.

Posturas Erguido

Mirada y Serio, mirada triste

expresión facial

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación excesiva X Por la separación de sus
padres.
Preocupación acorde a X
la realidad

Indiferencia X

COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES

Seductor X

Tímido X

Agresivo X

Burlón X

Desconfiado X

Arrogante X

Colaborador X

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: __________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________
Profesión: ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________

-Madre: _________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________

Profesión ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________

Hermanos_______________________________

Relaciones interpersonales y emocionales de la familia:

Relaciones emocionales e interpersonales con el padre_______________________________

______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Relaciones emocionales e interpersonales con la madre_______________________________________

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Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de la familia_______________________

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DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado: ________________ No Deseado __________________ Accidental: _______________________

(Con Intento de Aborto): _____________ Ó (Sin Intento de Aborto): __________________________________

Sexo deseado por Padres: __________________Trastornos del Embarazo: ______________________________

Parto normal___________ Cesárea_____________ complicaciones en el parto____________________________

Lugar del Parto: ___________________________________ Peso al nacer: ______________________________

_________________ otros____________________________________________________________________

Primeras Reacciones Del Recién Nacido: _________________________________________________________

Alimentación:
Lactancia: Normal: ______ Artificial: ______ Mixta: ______________ Ritmo: __________________________

Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento: __________________________________________

Uso Del Chupete: _________________________ Succión Del Pulgar: __________________________________

Época Y Características Del Destete: _____________________________________________________________

Cambios de alimentación: __________________ Persona Responsable: _________________________________

Preferencias y dificultades alimenticias: ___________________________________________________________

Actitudes básicas de los padres, hermanos y niños frente a la alimentación: _______________________________

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Castigos Por No Comer: ________________________________________________________________________

Caráct. De 1era. Dentición: __________________________ Estado Actual: _______________________________

Desarrollo motor
MOVIMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO:

Cabeza erguida___________ sentado sin apoyo: ____________ Gateo: ________________________________

Sostenerse en pie: _________________ Iniciación de la marcha: ______________________________________

Persona que se responsabilizó de este aprendizaje: __________________________________________________

Predominio lateral: __________________ Destreza Motora: Motricidad Facial: _____________________________

Extremidades: ___________________________ Motricidad fina_________________________________________

Nivel de coordinación global: ____________________________________________________________________

Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor: ______________________________________________

Estado actual: ________________________________________________________________________________

Lenguaje
Balbuceo: __________________________ Imitación De Sonidos: ____________________________________

Sílabas: _____________ Primeras Palabras: _________________ Frases: _____________________________

Dificultades: _____________________________ Idiomas que Utiliza: _________________________________

Estado Actual: ____________________________________________________________________________

Educación esfinteriana – hábitos higiénicos

Iniciación Del Control: ___________________________ Retención: __________________________________

Juegos Con La Orina: ________ Heces: ______ Frecuencias De La Defecación: ________________________

CARACTERÍSTICAS GENERALES: Sobre La Educación De Esfínteres: AVISA: Si_______ No___________

Aspectos Generales Sobre La Higiene Del Niño: _________________________________________________

Cuando Empezó A Lavarse Y Vestirse Sólo: _____________________________________________________

Estado Actual: ___________________________________________________________________________

Sueño
Lugar: ______________________________________________ Sólo: _____ Acompañado: _____ Edad: _____

NECESIDAD DE ELEMENTOS DE COMPAÑÍA: Luz: ____ Juguetes: ____ Almohada: _____ Horario: ________

Llanto Nocturno: _______________ Reacción De Padres: ___________________________________________

Pesadillas: __________ Sueños: _________ Relato Significativo: _____________________________________

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Insomnio: _____ Hipersomnio: ______ Características Actuales: ______________________________________

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SOCIABILIDAD
AMIGOS PREFERIDOS: Sí: __ No: __

COMPORTAMIENTO ANTE ADULTOS: Mala: __ Regular:____ Buena:____ Muy Buena:____ Excelente:__

RELACIÓN CON COMPAÑEROS: Excelente: ___ Muy Buena: ____ Buena: _____ Regular: _____ Mala: ____

RELACIÓN CON LOS MAESTROS: Excelente: ____ Muy Buena: ___ Buena: ___ Regular: ____ Mala: ____

RELACIONES FAMILIARES PRIMERA Y. SEGUDA INFANCIA

FAMILIARES QUE INFLUYEN: Papá: __ Mama: __ Abuelos: __ Hnos.: ___ Tíos: ____ Primos:___ Sobrinos:__

REACCIÓN ANTE MUERTE DE UN FAMILIAR: Indiferente: ___ Tristeza: __ Depresión: ___

REACCIÓN ANTE MUDANZA: Ira: ___ Inconformidad: ___ Alegría: ____ Impotencia: ____

REACCIÓN ANTE FESTEJOS Y REGALOS: Alegre: ___ Emocionado: ____ Indiferente:____

TIEMPO DEDICADO POR PADRES A LA CONVIVENCIA FAMILIAR: POCO: ___ Nada: ___ Mucho:____

CARACTERÍSTICAS DE LA CONVIVENCIA: Excelente: __ Muy Buena: __ Buena: __ Mala: __ Regular:__ Nada:__

APLICACIÓN DE DISCIPLINA:
PREMIOS: Por Obediencia: ___ Responsabilidad: __ Cumpleaños: __ Excelentes Calificaciones: ____

DISCIPLINA POR: Desobediente: ___ Irresponsable: _____ Irrespetuoso: _____ Malas Calificaciones: ______

HIJOS PREFERIDOS: Mayor: ___ Menor: ___ Varón: ____ Mujer: ____

RELACION ENTRE LOS PADRES: Excelentes: ___ Muy Buenas: ___ Buenas: ___ Malas: ____ Regular: ____

AUTOEVALUACIÓN DE LOS PADRES RESPECTO A SU PROPIO CARÁCTER E INCIDENCIA EN EL NIÑO:

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SUCESOS IMPORTANTES A LO LARGO DE LA VIDA DEL NIÑO:

Separaciones matrimoniales: _____________ Cambios de residencia: ____________ Enfermedades: __________

Defunciones: _________ Viajes prolongados: __________ Problemas económicos: _________________________

ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TCC

PENSAMIENTO EMOCIONES ACTITUD

AUTOMÁTICO

ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA TRE

PROBLEMA PENSAMIENTO CONSECUENCIA

RESUMEN PSICODIAGNOSTICO DE LOS TEST:

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OTROS______________________________________________________________________________________
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PSICODIAGNÒSTICO__________________________________________________________________________
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PRONOSTICO________________________________________________________________________________
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PSICOTERAPIA_______________________________________________________________________________
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RECOMENDACIONES:

Familiares____________________________________________________________________________________
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Escolares_____________________________________________________________________________________
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Laborales_____________________________________________________________________________________
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Medicas______________________________________________________________________________________
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Otros________________________________________________________________________________________
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RESPONSABLE