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Método de maduración de las vértebras cervicales:

mala reproducibilidad
Daniel B. Gabriela, Karin A. Southardb, Fang Qianc, Steven D. Marshalld, Robert G. Franciscuse y Thomas E. Southardf
Okinawa, Japón, y Iowa City,
Iowa

Introducción: El método de maduración de las vértebras cervicales (CVM) ha sido defendido como un predictor del crecimiento
mandibular máximo. Este método se basa en la capacidad del médico para determinar el estadio de maduración de las vértebras.
Un examen cuidadoso de los informes de esta técnica muestra fallas metodológicas que pueden conducir a niveles inflados de
reproducibilidad. El propósito de este estudio fue evaluar la reproducibilidad de la determinación del estadio CVM mediante el
uso de una metodología más estricta. Métodos: Diez ortodoncistas practicantes, capacitados en el método CVM, evaluaron 30
radiografías individuales y 30 pares de radiografías cefalométricas en 2 sesiones para determinar el estadio CVM. La confiabilidad
interobservador e intraobservador se determinó utilizando el coeficiente de concordancia de Kendall y el estadístico kappa
ponderado. Resultados: Todos los grados de concordancia interobservador e intraobservador fueron moderados (W de Kendall,
0,4­0,8). Los niveles de acuerdo entre observadores para la estadificación CVM de los 10 ortodoncistas en ambos momentos
estuvieron por debajo del 50%. La concordancia mejoró marginalmente con el uso de 2 radiografías longitudinales.
La concordancia intraobservador fue sólo ligeramente mejor; En promedio, los médicos estuvieron de acuerdo con su propia
estadificación sólo el 62% de las veces. Conclusiones: Con base en estos resultados, no podemos recomendar el método CVM
como una guía clínica estricta para el momento del tratamiento de ortodoncia. (Soy J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:478.e1­478.e7)

Produjeron métodos de predicción que se pensaba que podían

El tratamiento se basa en el control adecuado del
Alcanzando la excelencia
crecimiento de los en ortodoncia
pacientes adolescenteen la
con discrepancias
mandíbula esquelética. La capacidad de predecir el crecimiento
futuro sería de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
Se podrían tomar mejores decisiones terapéuticas con respecto
al momento del tratamiento, la selección de aparatos, los
patrones de extracción, la retención y la posible necesidad de
cirugía. Con esta información, la terapia realmente podría
adaptarse a cada paciente para lograr resultados óptimos en menos tiempo.
Muchos autores han propuesto técnicas para predecir
patrones de crecimiento facial basándose en radiografías
cefalométricas.1­11 Algunos, como Ricketts1 y Skieller et al,9
a
Mayor, Fuerza Aérea de los Estados Unidos, Okinawa,
Japón. bProfesor, Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad y Van Natta,18
de Iowa, Iowa City.
C
Científico investigador asociado, Departamento de Odontología Preventiva y
Comunitaria, Facultad de Odontología, Universidad de Iowa, Iowa
City. dProfesor asociado visitante, Departamento de Ortodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad de Iowa, Iowa City; práctica privada, Chicago, Illinois.
Profesor asociado, Departamento de Antropología, Facultad de Ciencias y Artes
mi
aplicarse a cualquier paciente en crecimiento. Sin embargo,
otros3,7,8,12,13 concluyeron que los métodos de predicción
tienen una validez mínima y algunos rechazaron por completo
el concepto de predicción del
crecimiento facial.14­16 Las investigaciones para
determinar el momento del crecimiento facial máximo también
han mostrado resultados contradictorios. resultados. La
mayoría ha estudiado la relación entre el crecimiento estacional
y facial, y la capacidad de predecir cuándo se producirá un
crecimiento acelerado. Como lo resumen Moyers y Enlow,17
el crecimiento somático y craneofacial generalmente están
relacionados, pero la relación es difícil de utilizar como una
predicción precisa y práctica del cambio dimensional facial.
Sus afirmaciones han sido respaldadas por Bjork,2,5 Bambha
Bishara et al,19 Jamison et al,20 y Lewis et al.21 Más
recientemente, se ha desarrollado un método para evaluar la
maduración esquelética y una posible relación con la El
crecimiento ha utilizado la morfología de las vértebras

Liberales, Universidad de Iowa, Iowa City. cervicales. Lamp­arski22 creó un conjunto de estándares para
F
Profesor y director del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, la maduración de las vértebras cervicales (CVM) y los
Universidad de Iowa, Iowa City.
correlacionó con la radiografía de mano y muñeca. Informó
Los autores no declaran ningún interés comercial, de propiedad o financiero en los
productos o empresas descritos en este artículo. que su conjunto de estándares era un indicador de la madurez
Solicitudes de reimpresión a: Karin A. Southard, Departamento de Ortodoncia, esquelética tan preciso como el método mano­muñeca.
Facultad de Odontología, S­221 Dental Science Bldg, Iowa City, IA 52242; correo
electrónico, karin­southard@uiowa.edu. Posteriormente, otros autores informaron, en diferentes
Presentado en mayo de 2007; revisado y aceptado en julio de grados, la relación entre la CVM y la madurez esquelética
2007.
según lo evaluado en radiografías de mano y muñeca,23­33,
0889­5406/$36,00 Copyright 2009 de la Asociación Estadounidense de
Ortodoncistas. doi:10.1016/j.ajodo.2007.08.028
pero otros informaron una correlación entre la CVM y el crecimiento mandibular

478.e1
Machine Translated by Google

478.e2 Gabriel y otros Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

octubre de 2009

Tras un cuidadoso examen de los estudios del CVM MATERIAL Y MÉTODOS

métodos, teníamos preguntas sobre los aspectos específicos
Nuestra muestra fue seleccionada al azar a partir de registros de
metodología. Muchos autores informaron interobservador
crecimiento longitudinal de sujetos no tratados. Treinta cefalogramas
y reproducibilidad intraobservador de la CVM
laterales individuales y 30 pares de laterales
método.24,26,27,30,32,33,36 En total, el interobservador citado
Cefalogramas de buena calidad con visualización completa de las
y la reproducibilidad intraobservador supera el 90%, con
vértebras cervicales 1 a 4 de 15 blancas.
a excepción de Kucukkeles et al26, cuando 2 de 3 pruebas de
Se seleccionaron sujetos masculinos y 15 mujeres blancas. El
reproducibilidad intraobservador fueron del 45% y del 65%.
Se tomaron pares de cefalogramas del mismo sujeto.
La mayoría de los que citaron resultados de alta reproducibilidad,
con 2 años de diferencia entre sí. Los cefalogramas laterales
sin embargo, en su lugar utilizaron trazados de las vértebras cervicales.
fueron escaneados a 600 ppp para su presentación como imágenes de
de la radiografía real durante el proceso de estadificación CVM. Este
alta resolución en formato TIF para mantener el original
método, que implica que los observadores rastreen cefalogramas
calidad radiográfica.
laterales y luego haga que otros observadores
Diez ortodoncistas de práctica privada con un promedio de
realizar estos mismos trazados, puede introducir sesgos en los resultados
Se eligieron 19,2 años de experiencia clínica como
de la estadificación y, por lo tanto, afectar los resultados de reproducibilidad.
observadores. No participaron en el diseño o construcción de este
En otras palabras, todos somos conscientes de que una cierta latitud
proyecto. Cada observador fue entrenado en
debe concederse a una persona en el rastreo cefalométrico
el método CVM según Baccetti et al40 utilizando
radiografías ya que esta no es una ciencia exacta. Las personas que
figuras exactas y leyendas (Fig. 1). los observadores
rastrean las radiografías en los estudios de CVM podrían fácilmente,
recibió una copia impresa del material de referencia
aunque sin querer, influir en la estadificación posterior.
en la Figura 1 y una presentación de imagen de alta resolución
de esas radiografías. Además, la mayoría de los observadores que
que contiene 30 pares individuales y 30 pares longitudinales de
realizan las pruebas de reproducibilidad son los propios autores. Es
cefalogramas laterales. Los cefalogramas laterales se recortaron para
posible que el ''nivel de investigación'' de los autores
incluir las vértebras cervicales C1 a C4 y para
comprensión del método CVM podría exagerar la importancia
eliminar cualquier información adicional como la etapa de
resultados de reproducibilidad.
dentición que podría sesgar al observador sobre la región cervical.
Otros problemas potenciales con la metodología del estudio CVM
etapa (CS) (Fig. 2). Los observadores recibieron instrucciones para poner
incluyen tamaños de muestra pequeños, algunos de los cuales parecen
en escena primero los 30 laterales individuales y luego
reducirse significativamente a partir de muestras más grandes para que
los 30 pares de cefalogramas laterales utilizando la referencia
la aleatoriedad general de la muestra es cuestionable,
materiales proporcionados. Los pares de radiografías (A y B)
la misma muestra en varios estudios, y la falta de
se mostraron uno al lado del otro para poder realizar una comparación
probar los resultados del estudio en grupos separados, más grandes y aleatorios.
longitudinal de la morfología de las vértebras cervicales.
muestras. Finalmente, algunos autores determinaron valores de
hecho. Para los pares de cefalogramas laterales, el
reproducibilidad utilizando un coeficiente de correlación que es A los observadores se les dijo que la película A se tomó primero y
una medida de asociación entre 2 variables. Sin embargo,
La película B del mismo tema fue tomada dentro de los 2 años posteriores a
una medida de asociación más estricta, especialmente para
película A. A los observadores se les dijo que las parejas podrían ser
Se recomienda su uso con datos ordinales para medir en el mismo CS o en uno diferente.
acuerdo entre jueces.41­43 Tres semanas después de la primera observación, los 10
El método CVM ha sido recomendado como una herramienta para
Los observadores fueron reentrenados en el método CVM. Ellos
sincronización del tratamiento ortopédico. Baccetti et al40 proporcionaron recibió los mismos materiales que la observación inicial.
Guía clínica CVM para el tratamiento de maloclusiones en las 3
ción, excepto que los 30 individuos y los 30 pares de cefalogramas
dimensiones. Estas pautas requieren estrictas
laterales estaban en un orden aleatorio desde el
y la identificación precisa del estadio CVM para que sea clínicamente
presentación original. Los observadores recibieron la
aplicable. Si es exacto y reproducible en el
mismas instrucciones para la primera etapa de los 30 laterales individuales
A nivel clínico, estas pautas brindarían a los médicos
cefalogramas y luego los 30 pares.
una evaluación de crecimiento valiosa y confiable de sus
pacientes a partir de una radiografía de rutina: el cefalograma lateral. Sin
análisis estadístico
embargo, antes del uso clínico del método CVM
Se puede defender su precisión y reproducibilidad. El análisis estadístico se realizó por separado para
debe evaluarse mediante el uso de métodos que eliminen el individuo y pares de cefalogramas laterales. Análisis de los individuales
las deficiencias metodológicas de estudios anteriores. implicados respondiendo a las siguientes preguntas. ¿Cuál fue el acuerdo
El propósito de este estudio fue evaluar la reproducibilidad de la entre
determinación del estadio CVM evitando al mismo tiempo los observadores en el momento inicial y 3 semanas después (acuerdo
estos defectos. entre observadores)? Cuando se repitió el marcador
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Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Gabriel y otros 478.e3

Volumen 136, Número 4

Fig 1. Definiciones de la morfología de las vértebras cervicales y definiciones de los estadios de la CVM (CS 1­6):
trapezoide, el borde superior se estrecha de posterior a anterior; horizontal rectangular, las alturas de los bordes
anterior y posterior son iguales, y los bordes superior e inferior son más largos que los bordes anterior y posterior;
cuadrado, los bordes posterior, superior, anterior e inferior son iguales; vertical rectangular, los bordes anterior y
posterior son más largos que los bordes superior e inferior. CS1, los bordes inferiores de las 3 vértebras (C2­C4)
son planos y los cuerpos de C3 y C4 tienen forma de trapezoide; CS2, concavidad en el borde inferior de C2 en el
80% de los casos, y los cuerpos tanto de C3 como de C4 tienen forma trapezoidal; CS3, las concavidades en los
bordes inferiores de C2 y C3, y los cuerpos de C3 y C4 tienen forma trapezoidal o rectangular horizontal; CS4, las
concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4, y los cuerpos de C3 y C4 tienen forma rectangular horizontal;
CS5, concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4, y al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 es cuadrado
y, si no es cuadrado, el cuerpo de la otra vértebra cervical sigue siendo rectangular horizontal; y CS6, concavidades
en los bordes inferiores de C2, C3 y C4, y al menos 1 de los cuerpos de C3 y C4 es rectangular vertical y, si no es
rectangular vertical, el cuerpo de la otra vértebra cervical es cuadrado (reimpreso de Baccetti et al40 publicado en
Semin Orthod 11, The cervical vertebral maturation metod for the Assessment of Optimum Training Timing in
Dentofacial Orthopaedics, 119­29, Copyright Elsevier 2005.).

para cada observador, ¿cuál fue el acuerdo entre los 2 tiempos para
cada observador (acuerdo intraobservador)?
¿Hubo una gama amplia o estrecha de CS entre los sujetos? es
decir, ¿fueron algunos temas más difíciles de escenificar que otros?
Cuando los observadores diferían (tanto interobservadores como
intraobservadores), ¿cuál fue la diferencia en términos de número de
EC?
El análisis de los pares longitudinales de cefalogramas laterales
implicó responder las siguientes preguntas.
¿Cuál fue el acuerdo entre los observadores en los 2 momentos
(acuerdo interobservador)? Cuando se repitió la puntuación para cada
observador, ¿cuál fue la concordancia entre las 2 veces para cada
observador (acuerdo intraobservador)?
Se utilizó el coeficiente de concordancia de Kendall (W de
Kendall) para evaluar la concordancia interobservador en los 2
momentos para el individuo y los pares de cefalogramas laterales.
La W de Kendall varía entre 0, sin acuerdo, y 1, con acuerdo máximo.
Generalmente se considera que los valores W de Kendall de 0,4 a
0,8 indican un acuerdo moderado. Se calculó el estadístico kappa
ponderado para datos ordinales para evaluar el nivel de acuerdo de
estadificación entre los 2 puntos temporales para cada observador.
Este
Se calculó para el individuo y los pares de cefalogramas laterales.
Cuanto más cercano a 1 esté el valor kappa, mayor será la
concordancia entre las 2 calificaciones. Generalmente se considera
que los coeficientes kappa de 0,4 a 0,8 indican un acuerdo moderado.
Todas las pruebas fueron evaluadas con un nivel de significación
estadística de 0,05.
RESULTADOS
Hubo 1350 observaciones interobservadores para los 30
cefalogramas laterales individuales en ambos momentos.
Hubo 607 (45%) acuerdos y 743 (55%) desacuerdos en el momento
inicial, y 665 (49%) acuerdos y 685 (51%) desacuerdos a las 3
semanas (Fig. 3 ) .
La Tabla I proporciona los resultados del acuerdo interobservador
para los 10 observadores en los 2 momentos, tanto para cefalogramas
laterales individuales como para pares, utilizando la W de Kendall.
En todos los casos, el acuerdo interobservador fue moderado. Para
las radiografías individuales, los valores W de Kendall fueron 0,74 y
0,72 para el período inicial y de 3 semanas, respectivamente. Cuando
a los observadores se les proporcionó una serie de radiografías
longitudinales, las puntuaciones W de Kendall mejoraron mínimamente.
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478.e4 Gabriel y otros
Fig 2. Ejemplo de cefalograma lateral recortado que incluye las
vértebras cervicales C2 a C4.
Los desacuerdos interobservadores para el individuo.
Se analizaron cefalogramas laterales para encontrar el número
de etapas separadas para cada desacuerdo. La tabla II muestra la
porcentajes de desacuerdos totales que representa cada diferencia de
CS (es decir, 1 etapa de diferencia, 2 etapas de diferencia, etc.)
en). Aunque la mayoría de los desacuerdos estuvieron separados por una etapa,
un porcentaje significativo estaban separados por 2 o más etapas,
y esta discrepancia entre los observadores empeoró en
el punto de las 3 semanas, que indica mayor desacuerdo
entonces. Para unos pocos sujetos (hasta el 10%), todos los observadores
acordado.
Hubo 300 observaciones intraobservador para el
30 cefalogramas laterales individuales, con 187 acuerdos y 113
desacuerdos. En otras palabras, se puede esperar que un ortodoncista
esté de acuerdo con sus propios
La estadificación CVM, en promedio, sólo el 62% de las veces. Porcentajes
de acuerdo intraobservador para los 10 observadores
entre los 2 puntos de tiempo tanto para individuales como para parejas
de los cefalogramas laterales se muestran en la Tabla III.
Acuerdo intraobservador para los 10 observadores medido por el
coeficiente kappa ponderado entre los 2
Los puntos de tiempo para cefalogramas laterales individuales y de pares
se muestran en la Tabla IV. Todos los valores para el kappa.
coeficiente están por debajo de 0,8 (0,4­0,8 es un acuerdo moderado). El
coeficiente kappa ponderado no sólo mide el nivel de acuerdo, sino
también factores del nivel de acuerdo.
desacuerdo. Esto explica por qué 2 observadores (3 y 6)
quienes tuvieron una disminución en el porcentaje de acuerdo entre
cefalogramas laterales individuales y de pares, mostraron
un aumento en el coeficiente kappa. Ambos observadores
Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
octubre de 2009
tenían niveles más altos de desacuerdo (es decir, 2 etapas de diferencia, 3
etapas separadas, y así sucesivamente, según el desacuerdo) para los
cefalogramas laterales individuales.
Los desacuerdos intraobservador para el individuo.
Se analizaron cefalogramas para encontrar el número de
etapas separadas para cada desacuerdo. La tabla V presenta
los porcentajes de desacuerdos totales y el rango
de desacuerdos, es decir, ¿hasta qué punto los ortodoncistas
desviarse de su estimación de etapa original. En 1 de 3 veces
cuando un observador fue inconsistente al juzgar una etapa en particular,
se desvió por al menos 2 etapas.
DISCUSIÓN
El hecho de que hubiera más desacuerdos que
acuerdos entre observadores y que un ortodoncista
estuvo de acuerdo consigo mismo sólo el 62% de las veces subraya el
hallazgo principal de este estudio; la CVM
El método es demasiado variable para ser utilizado como un método clínico estricto.
guía para evaluar la madurez esquelética y el momento de
tratamiento ortopédico. Además, hubo poca
mejora en la reproducibilidad del método CVM
cuando a los ortodoncistas se les dio una solución clínicamente aplicable,
Comparación lado a lado de 2 cefalogramas laterales longitudinales.
Finalmente, el nivel de desacuerdo entre
ortodoncistas (el número de etapas separadas) indica
cierta aleatoriedad en la estadificación de cefalogramas laterales con
el método CVM.
Recientemente, varios estudios informaron altos niveles de
precisión y reproducibilidad con el método CVM,
pero la mayoría tenía fallas metodológicas que ponen en duda
la exactitud de sus resultados. Además, no hay estudios
han examinado la reproducibilidad del método CVM
por médicos capacitados de práctica privada.
Diseñamos este estudio para abordar algunos de estos
Cuestiones metodológicas. Primero, evitamos el sesgo al tener
los observadores escenifican las imágenes del cefalograma lateral
directamente, no a partir de trazados de las vértebras cervicales como en
estudios previos.24­30,36 En segundo lugar, teníamos un panel de 10
ortodoncistas de práctica privada sin conocimiento de
el diseño del estudio y quiénes recibieron información estandarizada
entrenamiento en el método CVM con materiales de referencia exactos
según Baccetti et al.40 En varios estudios previos
estudios, los propios autores realizaron las pruebas de reproducibilidad
interobservador e intraobservador.24,27,30,32,33,36 En 1 caso, los
autores que
participó en la prueba de acuerdo realmente desarrollada
los criterios CVM.24 En todos estos estudios, los autores que
sirven como observadores tienen un conocimiento de "nivel de
investigación" del método CVM y, debido a esto, los resultados de
reproducibilidad pueden estar exagerados.
Se utilizó la W de Kendall para evaluar el acuerdo interobservador
en ambas observaciones; es una estadística preferida
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Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Gabriel y otros 478.e5

Volumen 136, Número 4

800

700

600

500

400
crF
aaicicnneeurcruee d
o

300

200

100

0
Acuerdos Desacuerdos Acuerdos Desacuerdos
Inicial 3 semanas

Fig. 3. Frecuencia de acuerdo y desacuerdo interobservador en los 2 momentos temporales.

Tabla I. W de Kendall para la concordancia interobservador en las etapas Cuadro II. Diferencias de estadio cervical para desacuerdos entre observadores
cervicales en el momento inicial y a las 3 semanas para los cepahalogramas laterales individuales en
los tiempos inicial y de 3 semanas
Nivel estadístico
La W de Kendall de acuerdo Punto de tiempo inicial Punto de tiempo de 3 semanas

Cefalogramas laterales individuales Cervical Cervical

Inicial 0,74 Moderado etapas Total etapas Total
3 semanas 0,72 Moderado aparte desacuerdos aparte desacuerdos
Pares de cefalogramas laterales
Inicial 0,76 Moderado 1 68,32% 73,89%

3 semanas 0,74 Moderado 2 25,26% 18,43% 1

3 5,84% 6,33% 2

4 0,58% 1,35% 34

método sobre el coeficiente de correlación de Pearson porque
del uso de datos ordinales (clasificación/estadificación) en este tipo
de estudio.24 Además, utilizamos el kappa ponderado
estadística de datos ordinales para evaluar intraobservador
acuerdo. Estos análisis estadísticos no sólo evalúan
acuerdo, pero también sopesar el desacuerdo y proporcionar
una evaluación precisa de la reproducibilidad de la
Método CVM.
Seleccionamos aleatoriamente cefalogramas laterales de
sujetos en el rango de edad circumpuberal. esta muestra
proporcionó una visión única de las variadas gamas de CVM
puntuaciones asignadas a estas materias. Hasta en un 10% de los
sujetos, no se observó variación y todos los observadores realizaron
estos cefalogramas de forma idéntica. Aparentemente, algunos cefalogramas
se pueden estadificar fácilmente, pero, en la mayoría de los demás casos,
La estadificación de las vértebras cervicales por parte de observadores capacitados es
claramente mucho más difícil. Varios estudios recientes
utilizaron tamaños de muestra pequeños que se redujeron de grandes
poblaciones, cuestionando la aleatoriedad de la muestra.36,39,40
Además , estos autores aparentemente también
5 0%50%
no pudieron probar sus hallazgos en un estudio separado, más grande y
población de muestra aleatoria.
También intentamos determinar si una comparación longitudinal,
lado a lado, de 2 cefalogramas laterales
del mismo sujeto mejoraría interobservador
y acuerdo intraobservador. Este observador del CVM
El diseño del acuerdo no ha sido probado en estudios anteriores.
Encontramos valores de concordancia interobservador de 0,76.
y 0,74 (P\0,0001) (W de Kendall) para el inicial
y puntos temporales de 3 semanas, respectivamente. Esto es sólo
una ligera mejora con respecto al acuerdo entre observadores
resultados para los cefalogramas individuales: 0,74 y 0,72
(P\0.0001) para los puntos temporales inicial y de 3 semanas,
respectivamente. Además, el nivel de intraobservador
el acuerdo varió del 46,7% al 73,3% en la puesta en escena
pares de cefalogramas laterales con 3 semanas de diferencia. Esto se
compara con el acuerdo intraobservador del 43,3% al 80%.
para los cefalogramas laterales individuales. En total, 5 de
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478.e6 Gabriel y otros Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

octubre de 2009

Cuadro III. Porcentajes de acuerdo intraobservador entre Tabla V. Diferencias de estadio cervical para desacuerdos intraobservadores para
los tiempos inicial y de 3 semanas para individuos y parejas de cefalogramas laterales individuales
cefalogramas
Etapas cervicales separadas Total desacuerdos

Porcentaje de acuerdo Porcentaje de acuerdo

66,37%
para laterales individuales para pares de laterales
Observador 1 25,66%
cefalogramas cefalogramas
2 5,31%
56,7% (17/30) 68,3% (41/60) 3 2,65%
1 73,3% (22/30) 61,7% (37/60) 45 0%
2 80,0% (24/30) 68,3% (41/60)
3 66,7% (20/30) 65,0% (39/60)
4 43,3% (13/30) 53,3% (32/60) La validez del método CVM reside en su reproducibilidad entre los
5 63,3% (19/30) 60,0% (36/60)
médicos. Si los médicos no pueden ponerse de acuerdo
6 63,3% (19/30) 73,3% (44/60)
En la etapa de maduración, el método carece de relevancia clínica.
78 70,0 % (21/30) 71,7% (43/60)
43,3% (13/30) 46,7% (28/60) También estudiamos la variedad de desacuerdos; es decir,
9 10 63,3% (19/30) 51,7% (31/60) cuando los observadores no estuvieron de acuerdo, ¿cuántas etapas están separadas?

fueron sus observaciones? Desacuerdos entre

Cuadro IV. Coeficientes kappa ponderados para intraobservador
acuerdo entre el tiempo inicial y el de 3 semanas para
cefalogramas individuales y en pares
kappa ponderado
coeficiente para individuo
cefalogramas laterales
Observador (límites de confianza del 95%)
1 0,49 (0,28­0,70)
2 0,79 (0,64­0,93)
3 0,70 (0,49­0,92)
4 0,60 (0,36­0,83)
5 0,36 (0,14­0,58)
6 0,58 (0,37­0,80)
7 0,66 (0,47­0,85)
8 0,70 (0,49 ­0,90)
9 0,45 ( 0,26­0,63)
10 0,67 (0,51­0,83)
observadores de 2 o más etapas de diferencia ocurrieron en el 26%
y el 31% del total de desacuerdos para la fase inicial y
Puntos temporales de 3 semanas, respectivamente. Además, los
desacuerdos intraobservador que estaban separados por 2 o más etapas
Ocurrió en el 34% de todos los desacuerdos intraobservadores.
Estos hallazgos indican un nivel de aleatoriedad en la estadificación de
kappa ponderado
coeficiente para pares cefalogramas laterales con el método CVM.
de cefalogramas laterales ¿Qué significan estos resultados para un ortodoncista practicante?
(límites de confianza del 95%)
Para tener valor clínico, esta técnica debe
0,68 (0,53­0,83) ser lo suficientemente robusto como para permitir a los médicos identificar correctamente
0,71 (0,60­0,82) el CS de la maduración. Sin embargo, nuestros resultados demuestran
0,79 (0,70­0,88)
que, para nuestro panel de 10 médicos de práctica privada con
0,47 (0,28­0,65)
experiencia media de 19 años, este no es el caso. En el
0,58 (0,44­0,71)
0,70 (0,59­0,81)
A nivel clínico, estos indicadores deben usarse sólo para
0,72 (0,60­0,85) Aumentar las otras observaciones del ortodoncista al tomar decisiones
0,75 (0,62­0,87) clínicas.
0,51 (0,37­0,64)
0,61 (0,49­0,73)

CONCLUSIONES

los 10 observadores tuvieron un porcentaje de acuerdo menor para
un par de cefalogramas laterales longitudinales de la
mismo paciente. Al comparar los coeficientes kappa ponderados, 7 de
los 10 observadores habían mejorado los valores del coeficiente kappa
para los pares de cefalogramas laterales.
comparados con los individuales. Estos 7 observadores
en promedio mejoró el coeficiente kappa ponderado
en 0,11, pero, a pesar de la mejora, el nivel de
En todos los casos, el acuerdo se mantuvo muy por debajo de los niveles
informados en la literatura. Las comparaciones longitudinales de
cefalogramas laterales son importantes en
ortodoncia a la hora de realizar diagnósticos clínicos y
1. Acuerdo interobservador para la estadificación de CVM en nuestro
A continuación se muestra una muestra de ortodoncistas practicantes.
50%. El acuerdo mejoró marginalmente con el
utilización de 2 radiografías longitudinales.
2. En promedio, los médicos estuvieron de acuerdo con su propia
estadificación sólo el 62% de las veces, 3 semanas después.
3. La puesta en escena para una muestra selecta de sujetos es mucho
más consistente que para una muestra aleatoria más grande.
4. Cuando nuestros médicos no estuvieron de acuerdo sobre la etapa de
un tema en particular, había una amplia gama (2 o
más etapas) de desacuerdo en aproximadamente 1
en 4 casos.

decisiones de planificación del tratamiento. Se puede concluir
de este estudio que los resultados de reproducibilidad CVM no
no mejoran significativamente cuando se les ofrece a los médicos
una comparación longitudinal de las vértebras cervicales
morfología.
5. La reproducibilidad para nuestros médicos capacitados fue
significativamente por debajo del nivel pretendido en
la literatura. Con base en estos resultados, no podemos recomendar
el método CVM como una guía clínica estricta para el momento de
los tratamientos de ortodoncia.
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Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Gabriel y otros 478.e7

Volumen 136, Número 4

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ONLINE ONLY

Cervical vertebrae maturation method: Poor

reproducibility
Daniel B. Gabriel,a Karin A. Southard,b Fang Qian,c Steven D. Marshall,d Robert G. Franciscus,e
and Thomas E. Southardf
Okinawa, Japan, and Iowa City, Iowa

Introduction: The cervical vertebrae maturation (CVM) method has been advocated as a predictor of peak
mandibular growth. This method relies on the clinician’s ability to determine the stage of maturation of the ver-
tebrae. Careful examination of reports of this technique shows methodologic flaws that can lead to inflated
levels of reproducibility. The purpose of this study was to evaluate the reproducibility of CVM stage determi-
nation by using a more stringent methodology. Methods: Ten practicing orthodontists, trained in the CVM
method, evaluated 30 individual and 30 pairs of cephalometric radiographs in 2 sessions to determine the
CVM stage. Interobserver and intraobserver reliability was determined by using the Kendall coefficient of con-
cordance and the weighted kappa statistic. Results: All degrees of interobserver and intraobserver agreement
were moderate (Kendall’s W, 0.4-0.8). Interobserver agreement levels for CVM staging of the 10 orthodontists
at both times were below 50%. Agreement improved marginally with the use of 2 longitudinal radiographs.
Intraobserver agreement was only slightly better; on average, clinicians agreed with their own staging only
62% of the time. Conclusions: Based on these results, we cannot recommend the CVM method as a strict
clinical guideline for the timing of orthodontic treatment. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:478.e1-478.e7)

A
chieving excellence in adolescent orthodontic
treatment is predicated on proper management
of growth for patients with skeletal jaw dis-
crepancies. The ability to predict future growth would
greatly aid diagnosis and treatment for these patients.
Better therapeutic decisions could be made regarding
timing of treatment, appliance selection, extraction pat-
terns, retention, and possible need for surgery. With this
information, therapy could truly be tailored to each
patient for achieving optimal results in a shorter time.
Many authors have proposed techniques to predict
patterns of facial growth based on cephalometric radio-
graphs.1-11 Some, such as Ricketts1 and Skieller et al,9
a
b
Major, United States Air Force, Okinawa, Japan.
Professor, Department of Orthodontics, College of Dentistry, University of
Iowa, Iowa City.
c
Associate research scientist, Department of Preventive and Community
Dentistry, College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City.
d
Visiting associate professor, Department of Orthodontics, College of Dentistry,
University of Iowa, Iowa City; private practice, Chicago, Ill.
e
Associate professor, Department of Anthropology, College of Liberal Arts and
Sciences, University of Iowa, Iowa City.
f
Professor and head, Department of Orthodontics, College of Dentistry, Univer-
sity of Iowa, Iowa City.
The authors report no commercial, proprietary, or financial interest in the prod-
ucts or companies described in this article.
Reprint requests to: Karin A. Southard, Department of Orthodontics, College of
Dentistry, S-221 Dental Science Bldg, Iowa City, IA 52242; e-mail,
karin-southard@uiowa.edu.
Submitted, May 2007; revised and accepted, July 2007.
0889-5406/$36.00
Copyright Ó 2009 by the American Association of Orthodontists.
doi:10.1016/j.ajodo.2007.08.028
produced prediction methods that were thought to apply
to any growing patient. However, others3,7,8,12,13 con-
cluded that there is minimal validity to prediction
methods, and some completely rejected the concept of
facial growth prediction.14-16
Investigations to determine the timing of maximum
facial growth have also shown conflicting results. Most
have studied the relationship between statural and
facial growth, and the ability to predict when a growth
spurt will occur. As summarized by Moyers and
Enlow,17 somatic and craniofacial growth are generally
related, but the relationship is difficult to use as a
precise, practical prediction of facial dimensional
change. Their claims have been supported by Bjork,2,5
Bambha and Van Natta,18 Bishara et al,19 Jamison et al,20
and Lewis et al.21
More recently, a method to assess skeletal matura-
tion and a possible relationship to facial growth has
used the morphology of the cervical vertebrae. Lamp-
arski22 created a set of standards for cervical verte-
brae maturation (CVM) and correlated this to the
hand-wrist radiograph. He reported that his set of
standards was as accurate an indicator of skeletal ma-
turity as the hand-wrist method. Subsequently, other
authors have reported, to differing extents, the rela-
tionship between CVM and skeletal maturity as
assessed on hand-wrist radiographs,23-33 but others
reported a correlation between CVM and mandibular
growth.34-40
478.e1
478.e2 Gabriel et al
After careful examination of the studies of the CVM
methods, we had questions regarding the specific
methodology. Many authors reported interobserver
and intraobserver reproducibility of the CVM
method.24,26,27,30,32,33,36 In all, the cited interobserver
and intraobserver reproducibility exceeds 90%, with
the exception of Kucukkeles et al,26 when 2 of 3 intra-
observer tests of reproducibility were 45% and 65%.
Most of those who cited high reproducibility results,
however, used tracings of the cervical vertebrae instead
of the actual radiograph during the CVM staging pro-
cess. This method, which involves observers tracing lat-
eral cephalograms and then having other observers
stage these same tracings, can introduce bias in the stag-
ing results and thus affect the reproducibility outcomes.
In other words, we are all aware that a certain latitude
must be granted to a person in tracing cephalometric
radiographs since this is not an exact science. The per-
sons tracing the radiographs in CVM studies could eas-
ily, although unintentionally, influence the later staging
of those radiographs. Additionally, most observers per-
forming the reproducibility tests are the authors them-
selves. It is possible that the authors’ ‘‘research-level’’
understanding of the CVM method could overstate the
reproducibility results.
Other potential problems with CVM study method-
ology include small sample sizes, some of which appear
to be significantly reduced from larger samples so that
the overall randomness of the sample is questionable,
the same sample in several studies, and the failure to
test study outcomes on separate, larger, and random
samples. Finally, some authors determined values of
reproducibility using a correlation coefficient that is
a measure of association between 2 variables. However,
a more stringent measure of association, especially for
use with ordinal data, is recommended for measuring
agreement between judges.41-43
The CVM method has been advocated as a tool for
timing orthopedic treatment. Baccetti et al40 provided
CVM clinical guidelines for the treatment of malocclu-
sions in all 3 dimensions. These guidelines require strict
and accurate identification of the CVM stage to be clin-
ically applicable. If accurate and reproducible at the
clinical level, these guidelines would give clinicians
a valuable and reliable growth assessment of their
patients from a routine radiograph—the lateral cephalo-
gram. However, before clinical use of the CVM method
can be advocated, its accuracy and reproducibility
should be assessed by using methods that eliminate
the methodologic shortcomings of previous studies.
The purpose of this study was to evaluate the reproduc-
ibility of CVM stage determination while avoiding
these flaws.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
October 2009
MATERIAL AND METHODS
Our sample was randomly selected from longitudi-
nal growth records of untreated subjects. Thirty individ-
ual lateral cephalograms and 30 pairs of lateral
cephalograms of good quality with complete visualiza-
tion of cervical vertebrae 1 through 4 from 15 white
male and 15 white female subjects were selected. The
pairs of cephalograms were taken from the same subject
within 2 years of each other. The lateral cephalograms
were scanned at 600 dpi for presentation as high-resolu-
tion images in TIF format to maintain the original
radiographic quality.
Ten private practice orthodontists with an average of
19.2 years of clinical experience were chosen as
observers. They did not participate in the design or con-
struction of this project. Each observer was trained in
the CVM method according to Baccetti et al40 using
exact figures and legends (Fig 1). The observers
received a hard-copy handout of the reference material
in Figure 1 and a high-resolution image presentation
containing 30 individual and 30 longitudinal pairs of lat-
eral cephalograms. The lateral cephalograms were crop-
ped to include cervical vertebrae C1 to C4 and to
eliminate any additional information such as stage of
dentition that might bias the observer about the cervical
stage (CS) (Fig 2). The observers were given instruc-
tions to first stage the 30 individual lateral and then
the 30 pairs of lateral cephalograms using the reference
materials provided. The pairs of radiographs (A and B)
were displayed side by side so that a longitudinal com-
parison of cervical vertebrae morphology could be
made. For the pairs of lateral cephalograms, the
observers were told that film A was taken first and
film B of the same subject was taken within 2 years of
film A. The observers were told that the pairs could be
at the same or a different CS.
Three weeks after the first observation, the 10
observers were retrained in the CVM method. They
received the identical materials as the initial observa-
tion, except that the 30 individual and the 30 pairs of lat-
eral cephalograms were in a random order from the
original presentation. The observers were given the
same instructions to first stage the 30 individual lateral
cephalograms and then the 30 pairs.
Statistical analysis
The statistical analysis was conducted separately for
the individual and pairs of lateral cephalograms. Analy-
sis of the individual ones involved answering the fol-
lowing questions. What was the agreement between
the observers at the initial time and 3 weeks later (inter-
observer agreement)? When the scoring was repeated
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Gabriel et al 478.e3
Volume 136, Number 4

Fig 1. Definitions of cervical vertebrae morphology and definitions of CVM stages (CS 1-6): trape-
zoid, the superior border is tapered from posterior to anterior; rectangular horizontal, the heights
of the posterior and anterior borders are equal, and the superior and inferior borders are longer
than the anterior and posterior borders; square, the posterior, superior, anterior, and inferior borders
are equal; rectangular vertical, the posterior and anterior borders are longer than the superior and in-
ferior borders. CS1, the lower borders of all 3 vertebrae (C2-C4) are flat, and the bodies of C3 and C4
are trapezoid shaped; CS2, concavity at the lower border of C2 in 80% of cases, and the bodies of
both C3 and C4 are trapezoid shaped; CS3, concavities at the lower borders of both C2 and C3, and
the bodies of C3 and C4 are either trapezoid or rectangular horizontal in shape; CS4, concavities at
the lower borders of C2, C3, and C4, and the bodies of C3 and C4 are rectangular horizontal in shape;
CS5, concavities at the lower borders of C2, C3, and C4, and at least 1 of the bodies of C3 and C4 is
square, and, if not square, the body of the other cervical vertebra still is rectangular horizontal; and
CS6, concavities at the lower borders of C2, C3, and C4, and at least 1 of the bodies of C3 and C4 is
rectangular vertical, and, if not rectangular vertical, the body of the other cervical vertebra is square
(reprinted from Baccetti et al40 published in Semin Orthod 11, The cervical vertebral maturation
method for the assessment of optimal training timing in dentofacial orthopedics, 119-29, Copyright
Elsevier 2005.).

for each observer, what was the agreement between the
2 times for each observer (intraobserver agreement)?
Was there a wide or narrow range of CSs between sub-
jects; that is, were some subjects harder to stage than
others? When the observers differed (both interobserver
and intraobserver), what was the spread in terms of
number of CSs?
Analysis of the longitudinal pairs of lateral cephalo-
grams involved answering the following questions.
What was the agreement between the observers at the
2 times (interobserver agreement)? When the scoring
was repeated for each observer, what was the agreement
between the 2 times for each observer (intraobserver
agreement)?
The Kendall coefficient of concordance (Kendall’s
W) was used to assess interobserver agreement at the
2 times for the individual and the pairs of lateral cephalo-
grams. Kendall’s W varies between 0, for no agreement,
and 1, for maximal agreement. Kendall’s W values of 0.4
to 0.8 are generally considered to indicate moderate
agreement. The weighted kappa statistic for ordinal
data was computed to evaluate the level of staging agree-
ment between the 2 time points for each observer. This
was computed for the individual and the pairs of lateral
cephalograms. The closer the kappa value is to 1, the
greater the agreement between the 2 ratings. Kappa
coefficients of 0.4 to 0.8 are generally considered to
indicate moderate agreement. All tests were evaluated
with a 0.05 level of statistical significance.
RESULTS
There were 1350 interobserver observations for the
30 individual lateral cephalograms at both time points.
There were 607 (45%) agreements and 743 (55%) dis-
agreements at the initial time, and 665 (49%) agree-
ments and 685 (51%) disagreements at the 3-week
point (Fig 3).
Table I provides the results of interobserver agree-
ment for the 10 observers at the 2 times for both individual
and pairs of lateral cephalograms by using Kendall’s W.
In all cases, interobserver agreement was moderate. For
the individual radiographs, Kendall’s W values were
0.74 and 0.72 for the initial and 3 week-times, respec-
tively. When the observers were given a set of longitudi-
nal radiographs, Kendall’s W scores improved minimally.
478.e4 Gabriel et al
Fig 2. Example of cropped lateral cephalogram includ-
ing cervical vertebrae C2 to C4.
The interobserver disagreements for the individual
lateral cephalograms were analyzed to find the number
of stages apart for each disagreement. Table II shows the
percentages of total disagreements that each CS differ-
ence represents (ie, 1 stage apart, 2 stages apart, and so
on). Although most disagreements were 1 stage apart,
a significant percentage were 2 or more stages apart,
and this discrepancy between observers worsened at
the 3-week point, indicating greater disagreement
then. For a few subjects (up to 10%), all observers
agreed.
There were 300 intraobserver observations for the
30 individual lateral cephalograms, with 187 agree-
ments and 113 disagreements. In other words, an ortho-
dontist can be expected to agree with his or her own
CVM staging, on average, only 62% of the time. Intra-
observer agreement percentages for the 10 observers
between the 2 time points for both individual and pairs
of lateral cephalograms are shown in Table III.
Intraobserver agreement for the 10 observers mea-
sured by the weighted kappa coefficient between the 2
time points for both individual and pairs of lateral ceph-
alograms is shown in Table IV. All values for the kappa
coefficient are below 0.8 (0.4-0.8 is moderate agree-
ment). The weighted kappa coefficient not only mea-
sures level of agreement, but also factors of level of
disagreement. This explains why 2 observers (3 and 6)
who had a decrease in agreement percentage between
individual and pairs of lateral cephalograms, showed
an increase in the kappa coefficient. Both observers
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
October 2009
had higher levels of disagreement (ie, 2 stages apart, 3
stages apart, and so on, per disagreement) for the indi-
vidual lateral cephalograms.
The intraobserver disagreements for the individual
cephalograms were analyzed to find the number of
stages apart for each disagreement. Table V presents
the percentages of total disagreements and the range
of disagreements—ie, how far did the orthodontists
deviate from their original stage estimate. In 1 of 3 times
when an observer was inconsistent in judging a particu-
lar stage, he or she was off by at least 2 stages.
DISCUSSION
The fact that there were more disagreements than
agreements between observers and that an orthodontist
agreed with himself or herself only 62% of the time un-
derscores the principal finding of this study; the CVM
method is too variable to be used as a strict clinical
guideline for assessing skeletal maturity and timing of
orthopedic treatment. Additionally, there was little
improvement in the reproducibility of the CVM method
when orthodontists were given a clinically applicable,
side-by-side comparison of 2 longitudinal lateral ceph-
alograms. Finally, the level of disagreement between
orthodontists—the number of stages apart—indicates
some randomness to staging lateral cephalograms with
the CVM method.
Recently, several studies reported high levels of
accuracy and reproducibility with the CVM method,
but most had methodologic flaws that call into question
the accuracy of their results. Additionally, no studies
have examined the reproducibility of the CVM method
by trained private-practice clinicians.
We designed this study to address some of these
methodologic issues. First, we avoided bias by having
the observers stage the lateral cephalogram images
directly, not from tracings of cervical vertebrae as in
previous studies.24-30,36 Second, we had a panel of 10
private-practice orthodontists with no knowledge of
the design of the study and who received standardized
training in the CVM method with exact reference mate-
rials according to Baccetti et al.40 In several previous
studies, the authors themselves performed the interob-
server and intraobserver tests of reproducibil-
ity.24,27,30,32,33,36 In 1 case, the authors who
participated in the test of agreement actually developed
the CVM criteria.24 In all of these studies, authors who
serve as observers have a ‘‘research-level’’ understand-
ing of the CVM method, and, because of this, reproduc-
ibility results might be overstated.
Kendall’s W was used to assess interobserver agree-
ment at both observations; it is a preferred statistical
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Gabriel et al 478.e5
Volume 136, Number 4

800

700

Frequency of Occurrence
600

500

400

300

200

100

0
Agreements Disagreements Agreements Disagreements
Initial 3Week

Fig 3. Frequency of interobserver agreement and disagreement at the 2 time points.

Table I. Kendall’s W for interobserver agreement on cer- Table II. Cervical stage differences for interobserver dis-
vical stages at the initial and 3-week times agreements for the individual lateral cepahalograms at
the initial and 3-week times
Statistical level
Kendall’s W of agreement Initial time point 3-week time point
Individual lateral cephalograms Cervical Cervical
Initial 0.74 Moderate stages Total stages Total
3 week 0.72 Moderate apart disagreements apart disagreements
Pairs of lateral cephalograms
Initial 0.76 Moderate 1 73.89% 1 68.32%
3 week 0.74 Moderate 2 18.43% 2 25.26%
3 6.33% 3 5.84%
4 1.35% 4 0.58%
5 0% 5 0%
method over the Pearson correlation coefficient because
of the use of ordinal data (ranking/staging) in this type
of study.24 Furthermore, we used the weighted kappa failed to test their findings on a separate, larger, and
statistic for ordinal data to assess intraobserver random sample population.
agreement. These statistical analyses not only assess We also sought to determine whether a longitudi-
agreement, but also weigh disagreement and provide nal, side-by-side comparison of 2 lateral cephalograms
an accurate assessment of the reproducibility of the from the same subject would improve interobserver
CVM method. and intraobserver agreement. This CVM observer
We randomly selected lateral cephalograms from agreement design has not been tested in previous stud-
subjects in the circumpubertal age range. This sample ies. We found interobserver agreement values of 0.76
provided a unique look at the varied ranges of CVM and 0.74 (P \0.0001) (Kendall’s W) for the initial
scores assigned to these subjects. In up to 10% of the and 3-week time points, respectively. This is only
subjects, no variance was noted, and all observers staged a slight improvement from the interobserver agreement
these cephalograms identically. Apparently, a few ceph- results for the individual cephalograms: 0.74 and 0.72
alograms are easily staged, but, in most other cases, (P \0.0001) for the initial and 3-week time points, re-
staging the cervical vertebrae by trained observers is spectively. Furthermore, the level of intraobserver
clearly much more difficult. Several recent studies agreement varied from 46.7% to 73.3% when staging
used small sample sizes that were reduced from large pairs of lateral cephalograms 3 weeks apart. This com-
populations, questioning the randomness of the sam- pares with the 43.3% to 80% intraobserver agreement
ple.36,39,40 Furthermore, these authors also apparently for the individual lateral cephalograms. Overall, 5 of
478.e6 Gabriel et al American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
October 2009

Table III.Intraobserver agreement percentages between
the initial and 3-week times for individual and pairs of
cephalograms
Agreement percentage
for individual lateral
Observer cephalograms
1 56.7% (17/30)
2 73.3% (22/30)
3 80.0% (24/30)
4 66.7% (20/30)
5 43.3% (13/30)
6 63.3% (19/30)
7 63.3% (19/30)
8 70.0% (21/30)
9 43.3% (13/30)
10 63.3% (19/30)
Table IV.Weighted kappa coefficients for intraobserver
agreement between the initial and 3-week times for
individual and pairs of cephalograms
Weighted kappa
coefficient for individual
lateral cephalograms
Observer (95% confidence limits)
1 0.49 (0.28-0.70)
2 0.79 (0.64-0.93)
3 0.70 (0.49-0.92)
4 0.60 (0.36-0.83)
5 0.36 (0.14-0.58)
6 0.58 (0.37-0.80)
7 0.66 (0.47-0.85)
8 0.70 (0.49-0.90)
9 0.45 (0.26-0.63)
10 0.67 (0.51-0.83)
Cervical stage differences for intraobserver dis-
Table V.
agreements for individual lateral cephalograms
Cervical stages apart Total disagreements
Agreement percentage
for pairs of lateral 1 66.37%
cephalograms 2 25.66%
3 5.31%
68.3% (41/60) 4 2.65%
61.7% (37/60) 5 0%
68.3% (41/60)
65.0% (39/60)
53.3% (32/60) The validity of the CVM method is in its reproduc-
60.0% (36/60) ibility among clinicians. If clinicians cannot agree on
73.3% (44/60)
71.7% (43/60)
the stage of maturation, the method lacks clinical rele-
46.7% (28/60) vance. We also studied the range of disagreements; ie,
51.7% (31/60) when observers disagreed, how many stages apart
were their observations? Disagreements between
observers of 2 or more stages apart occurred in 26%
and 31% of the total disagreements for the initial and
3-week time points, respectively. Furthermore, intraob-
server disagreements that were 2 or more stages apart
occurred in 34% of all intraobserver disagreements.
Weighted kappa These findingse indicate a level of randomness to stag-
coefficient for pairs ing lateral cephalograms with the CVM method.
of lateral cephalograms What do these results mean to a practicing ortho-
(95% confidence limits)
dontist? To be of clinical value, this technique should
0.68 (0.53-0.83) be robust enough to allow clinicians to correctly identify
0.71 (0.60-0.82) the CS of maturation. However, our results demonstrate
0.79 (0.70-0.88) that, for our panel of 10 private-practice clinicians with
0.47 (0.28-0.65)
mean experience of 19 years, this is not the case. At the
0.58 (0.44-0.71)
0.70 (0.59-0.81) clinical level, these indicators should be used only to
0.72 (0.60-0.85) augment the orthodontist’s other observations in mak-
0.75 (0.62-0.87) ing clinical decisions.
0.51 (0.37-0.64)
0.61 (0.49-0.73)

CONCLUSIONS

the 10 observers had a lower agreement percentage for
a pair of longitudinal lateral cephalograms from the
same patient. In comparing weighted kappa coeffi-
cients, 7 of the 10 observers had improved kappa co-
efficient values for the pairs of lateral cephalograms
compared with the individual ones. These 7 observers
on average improved the weighted kappa coefficient
by 0.11, but, despite the improvement, the level of
agreement in all cases remained well below the re-
ported levels in the literature. Longitudinal compari-
sons of lateral cephalograms are important in
orthodontics when making clinical diagnoses and
treatment-planning decisions. It can be concluded
from this study that CVM reproducibility results do
not improve significantly when clinicians are offered
a longitudinal comparison of cervical vertebrae
morphology.
1. Interobserver agreement for CVM staging in our
sample of practicing orthodontists was below
50%. Agreement improved marginally with the
use of 2 longitudinal radiographs.
2. On average, clinicians agreed with their own stag-
ing only 62% of the time, 3 weeks later.
3. Staging for a select sample of subjects is much
more consistent than for a larger random sample.
4. When our clinicians disagreed about the stage of
a particular subject, there was a wide range (2 or
more stages) of disagreement in approximately 1
in 4 cases.
5. The reproducibility for our trained clinicians was
significantly below the level that is purported in
the literature. Based on these results, we cannot rec-
ommend the CVM method as a strict clinical guide-
line for the timing of orthodontic treatments.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
Volume 136, Number 4
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