Rehabilitación pulmonar en pacientes con

EPOC y en pacientes post-COVID-19

NÚMERO 26
Dr. Benjamín Omar Baños Mejía
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 4
Importancia de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC y COVID-19

REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON EPOC 6

• Beneficios de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC 7
• Técnicas de rehabilitación pulmonar, resultados en pacientes con EPOC y selección de modalidades de 9
entrenamiento
• Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
• Entrenamiento físico
• Estimulación eléctrica neuromuscular en pacientes con EPOC
• Entrenamiento, oxígeno y soporte ventilatorio no invasivo
• Óxido nítrico inhalado pulsado y rehabilitación en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar
• Reducción del volumen pulmonar
• Rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC durante la pandemia por COVID-19 17

REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON Y POST-COVID-19 20

• Precauciones durante la rehabilitación pulmonar en pacientes con COVID-19 21
• Protocolos y recomendaciones para la rehabilitación pulmonar en pacientes con COVID-19 22
• Recomendaciones para la rehabilitación de pacientes ambulatorios con enfermedad leve y sin factores de riesgo
• Recomendaciones para la rehabilitación de pacientes ambulatorios con enfermedad leve y factores de riesgo
epidemiológicos
• Recomendaciones para la rehabilitación de pacientes hospitalizados con enfermedad de moderada a grave
• Recomendaciones para la rehabilitación de pacientes asistidos por respirador con función cognitiva clara
• Recomendaciones para la rehabilitación de pacientes asistidos por respirador con función cognitiva
deteriorada

CONSIDERACIONES EN LA REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON Y POST-COVID-19 28

CONCLUSIONES 30

BIBLIOGRAFÍA 31
Título:
The Breathe3 Journal. Revista de divulgación científica de Chiesi México
REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON EPOC Y EN PACIENTES POST-COVID-19
Autor: Dr. Benjamín Omar Baños Mejía

Editor en jefe: Dr. Roberto Llerenas

PRODUCCIÓN EDITORIAL © DENDRITA HEALTH MARKETING
Diseño Editorial: Ariadna Méndez
COPYRIGHT 2021
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REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES
CON EPOC Y EN PACIENTES POST-COVID-19

DR. BENJAMÍN OMAR BAÑOS MEJÍA

Médico Rehabilitador Pulmonar
Titular del Curso de Rehabilitación Cardiopulmonar, Facultad de Medicina, UNAM
Adscrito al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
 INTRODUCCIÓN
Dr. Benjamín Omar Baños Mejía

IMPORTANCIA DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON

EPOC Y COVID-19

La rehabilitación pulmonar se define como una intervención integral basada en una

evaluación exhaustiva del paciente, seguida de terapias adaptadas al paciente que
incluyen, entre otras, el entrenamiento con ejercicios, la educación e intervención de
autocuidado; esto con el objetivo de cambiar el comportamiento del paciente y mejo-
rar el estado físico y psicológico, promoviendo la adherencia a largo plazo a conductas
que mejoren la salud1,2.

Los beneficios de la rehabilitación pulmonar para los pacientes con EPOC son consi-
derables1 y se ha demostrado que la rehabilitación es la estrategia terapéutica más
eficaz para mejorar la disnea, la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida relacionada
con la salud en todos los grados de gravedad de la EPOC2. Existen diferentes técnicas
y recomendaciones para la aplicación de la rehabilitación pulmonar en pacientes con
EPOC1-3.

Actualmente, a nivel mundial, atravesamos la pandemia de la enfermedad por coro-

navirus 19 (COVID-19), la cual ha tenido un gran impacto en los programas de reha-
bilitación pulmonar y sobre todo en los objetivos de los pacientes con enfermedades
pulmonares crónicas, como la EPOC y los mismos pacientes con COVID-19. Como la
mayoría de los pacientes con EPOC son adultos mayores y tienen múltiples comorbili-
dades, incluidas enfermedades cardiovasculares y/o diabetes, estos pacientes son una
población notablemente susceptible a complicaciones graves por COVID-193.

4
Por otro lado, ante las condiciones actuales que predominan en este escenario epi-
demiológico que caracteriza a esta pandemia por COVID-19, los protocolos de reha-
bilitación pulmonar cada vez adquieren mayor relevancia debido a las secuelas que
se observan en aquellos pacientes que han sobrellevado la infección por COVID-19,
el impacto de este agente patógeno en distintos escenarios clínicos, desde condi-
ciones asintomáticas que dejan daño pulmonar subclínico, pero que se manifiesta
a mediano o a largo plazo, hasta pacientes que superan condiciones relacionadas a
internamientos prolongados, que pueden incluir varias semanas a meses4,5.
Los pacientes que se recuperan de COVID-19 después de una estadía prolongada en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben someterse a rehabilitación pulmonar,
inicialmente de manera individualizada y gradualmente durante la hospitalización y
continuando después del alta hospitalaria para mitigar/revertir las consecuencias de
la enfermedad6. Idealmente, la rehabilitación pulmonar de estos pacientes debe ser
realizada por un equipo multidisciplinario debido al deterioro multisistémico causado
por COVID-194-6. En este Tomo se abordarán diferentes aspectos referentes a la reha-
bilitación pulmonar tanto en pacientes con EPOC como post-COVID-19.

5

La enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC) es una enfermedad
progresiva y multifactorial que causa
obstrucción en el flujo de aire, la cual
produce disnea persistente y progresi-
va, tos, fatiga e infección torácica recu-
rrente1-3. En todo el mundo, la EPOC es
una de las principales causas de mor-
bilidad. Se estima que 210 millones de
personas viven con EPOC y se proyecta
que para el año 2030, la EPOC será la
tercera causa de muerte más frecuente
a nivel mundial2.
Las intervenciones de tratamiento para
la EPOC incluyen el abandono del há-
bito de fumar, terapias farmacológicas
y no farmacológicas y, en circunstan-
cias específicas, oxígeno suplementario,
soporte ventilatorio, tratamiento qui-
rúrgico y cuidados paliativos1. Adicio-
nalmente, las guías internacionales
actuales ratifican el papel central
de la rehabilitación pulmonar en
el tratamiento de las personas con
EPOC1-3.
La rehabilitación pulmonar fue definida
por primera vez por el American College
of Chest Physicians Committee en 1974,
REHABILITACIÓN
PULMONAR EN PACIENTES
CON EPOC
como un enfoque proactivo para minimi-
zar los síntomas de la EPOC, mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud
(HRQoL, por sus siglas en inglés) y au-
mentar la participación física y emocio-
nal en la vida cotidiana2. Actualmente, la
rehabilitación pulmonar se ha definido en
la guía GOLD 2021 como "una interven-
ción integral basada en una evaluación
exhaustiva del paciente, seguida de te-
rapias adaptadas al paciente que inclu-
yen, entre otras, el entrenamiento con
ejercicios, la educación e intervención
de autocuidado; esto con el objetivo de
cambiar el comportamiento del paciente
y mejorar el estado físico y psicológico
de las personas con enfermedades res-
piratorias crónicas, promoviendo la ad-
herencia a largo plazo a conductas que
mejoren la salud”1.
Los programas de rehabilitación pulmonar
incluyen el ejercicio como componente
clave; algunos programas contienen otras
intervenciones como evaluación, educa-
ción, apoyo psicológico y asesoramien-
to dietético2. La rehabilitación pulmonar
debe considerarse parte del manejo inte-
gral del paciente que, por lo general, in-
cluye una variedad de profesionales de la
6
salud. Los pacientes deben someterse a
una evaluación cuidadosa antes de la ins-
cripción a un programa de rehabilitación,
incluido el estado de tabaquismo, la salud
nutricional y la capacidad de autocontrol,
así como las capacidades y limitaciones
de ejercicio, entre otros aspectos1.
Se recomienda el entrenamiento con
ejercicios supervisados al menos dos
veces por semana, que incluya cual-
quier régimen de entrenamiento de
resistencia, entrenamiento de interva-
los, entrenamiento de resistencia/fuer-
za tanto para extremidades superiores
como inferiores. Además de caminata,
también se pueden incorporar ejercicios
de flexibilidad, entrenamiento de los
músculos inspiratorios y estimulación
eléctrica neuromuscular. En todos los
casos, la intervención con rehabilitación
(contenido, alcance, frecuencia e inten-
sidad) debe individualizarse para maxi-
mizar las ganancias funcionales de cada
paciente1,5.
• Beneficios de la rehabilitación
pulmonar en pacientes con EPOC
Los beneficios de la rehabilitación pulmo-
nar para los pacientes con EPOC son con-
siderables (Tabla 1) y se ha demostrado
que la rehabilitación es la estrategia te-
rapéutica más eficaz para mejorar la dis-
nea, el estado de salud y la tolerancia
al ejercicio2. La rehabilitación pulmonar
es apropiada para la mayoría de los pa-
cientes con EPOC; se ha demostrado una
mejora en la capacidad de ejercicio fun-
cional y la calidad de vida relacionada con
la salud en todos los grados de gravedad
de la EPOC, aunque la evidencia es espe-
cialmente sólida en pacientes con enfer-
medad de moderada a grave, los pacien-
tes con insuficiencia hipercápnica crónica
también muestran beneficios1.

Tabla 1 Rehabilitación pulmonar, automanejo y cuidado integrativo en pacientes con EPOC

(GOLD 2021)

Rehabilitación pulmonar

Mejora la disnea, estado de salud y tolerancia al ejercicio en pacientes estables (evidencia A)

Reduce la hospitalización entre pacientes que han tenido una reciente exacerbación (≤4 semanas de
hospitalización previa) (evidencia B)

Reduce los síntomas de ansiedad y depresión (evidencia A)

Educación y automanejo

La educación por sí sola no ha demostrado ser eficaz (evidencia C)

Intervención de automanejo con comunicación con el profesional médico mejora el estado de salud y
disminuye la hospitalización y las visitas a Urgencias (evidencia B).

Programas de atención integral

Cuidado integrativo y telesalud no han demostrado beneficios hasta ahora (evidencia B)

Adaptado de GOLD 2021. Agusti A, Celli BR, Chen R, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2021 [Internet]. Consultado el 01 de
septiembre de 2021. Disponible en: www.goldcopd.org.

7
En una revisión realizada por McCarthy y
colaboradores en 2015, se observó que
la rehabilitación pulmonar en pacientes
con EPOC alivia la disnea y la fatiga (Fi-
guras 1 y 2), mejora la función emo-
cional y aumenta la sensación de control
sobre su condición2. Por lo que, la reha-
bilitación sirve como un componente im-
portante del tratamiento de la EPOC y es
benéfica para mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud y la capacidad
de ejercicio1,2.

Figura 1 Rehabilitación pulmonar versus cuidado habitual en pacientes con EPOC. Resultado:
Disnea
Diferencia Diferencia
Estudio o subgrupo Rehabilitación pulmonar Cuidado habitual significativa Peso significativa
n Media (SD) n Media (SD) IV, IC95% IV, IC95%
QoL- CRQ de bajo riesgo (disnea)
Cambach 1997 14 1.2 (1.2) 8 0 (0.8) 13.5% 1.20 [0.36, 2.04]
Goldstein 1994 40 0.68 (1.14) 39 0.02 (1.3) 24.7% 0.66 [0.12,1.20]
Griffiths 2000 93 1 (1.28) 91 -0.18 (1) 39.2% 1.18 [0.85, 1.51]
McNamara 2013 30 2.15 (3.7793) 15 0 (1.81) 4.2% 2.15 [0.52, 3.78]
O'Shea 2007 27 0.6 (1.5) 27 0 (1) 18.4% 0.60 [-0.08, 1.28]

Total (IC95%) 204 180 100.0% 0.99 [0.64, 1.34]

Heterogeneidad: Tau =0.05; Chi = 6.09, df = 4 (P = 0.19); l = 34%
2 2 2

Prueba para efecto general: Z = 5.55 (P<0.00001)

Prueba para diferencias de subgrupos: No aplicable.

-4 -2 0 2 4
A favor del cuidado habitual A favor de la rehabilitación pulmonar
Adaptado de McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. 

Figura 2 Rehabilitación pulmonar versus cuidado habitual en pacientes con EPOC. Resultado:
Fatiga
Diferencia Diferencia
Estudio o subgrupo Rehabilitación pulmonar Cuidado habitual significativa Peso significativa
n Media (SD) n Media (SD) IV, IC95% IV, IC95%
O'Shea 2007 27 0.4 (1.2) 27 -0.1 (1) 23.6% 0.50 [-0.09, 1.09]
Griffiths 2000 93 0.98 (1.4) 91 -0.13 (1.1) 29.9% 1.11 [0.75,1.47]
Cambach 1997 15 1.25 (1) 8 0 (1) 17.1% 1.25 [0.39, 2.11]
Goldstein 1994 40 0.1 (1.2) 40 -0.28 (1.35) 24.4% 0.38 [-0.18, 0.94]
McNamara 2013 30 2.35 (3.4522) 15 -0.6 (3.25) 4.9% 2.95 [0.89, 5.01]

Total (IC95%) 205 181 100.0% 0.90 [0.41, 1.39]

Heterogeneidad: Tau2 =0.17; Chi2 = 10.81, df = 4 (P = 0.03); l2 = 63%

Prueba para efecto general: Z = 3.60 (P=0.00031)
Prueba para diferencias de subgrupos: No aplicable.

-4 -2 0 2 4
A favor del cuidado habitual A favor de la rehabilitación pulmonar
Adaptado de McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. 

8
Adicionalmente, se sugiere alentar a los
pacientes con alta carga de síntomas y
riesgo de exacerbaciones (Grupos GOLD
B, C y D) a participar en un programa de
rehabilitación formal que incluya el esta-
blecimiento de objetivos para el paciente
y esté diseñado y administrado de ma-
nera estructurada, teniendo en cuenta la
EPOC del individuo, sus características y
comorbilidades1.
• Técnicas de rehabilitación
pulmonar, resultados en pacientes
con EPOC y selección de
modalidades de entrenamiento
La manifestación multifacética de la EPOC
y las características individuales del pa-
ciente hacen de la rehabilitación pulmo-
nar una intervención sanitaria compleja,
adaptable a las necesidades del paciente.
Las principales intervenciones para abor-
dar particularmente las manifestaciones
físicas de la enfermedad se describen a
continuación7:
• Prueba de esfuerzo
cardiopulmonar
Una estimación precisa de la capacidad
funcional mediante la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar puede proporcionar infor-
mación sobre las influencias de los sis-
temas cardíaco, respiratorio, musculoes-
quelético y hematológico. Esta evaluación
de la respuesta cardiopulmonar integrada
al ejercicio sigue siendo poco utilizada en
la evaluación y el tratamiento personali-
zados de los pacientes con EPOC con li-
mitación del ejercicio y disnea. Particular-
mente en la rehabilitación pulmonar, las
pruebas en este campo se aplican para
dar una medición general de la capacidad
de ejercicio7.
Entre las mediciones de la ineficiencia
ventilatoria, se ha informado que los
aumentos en la intersección de la ven-
tilación V'E/V'CO2 expresan mejor el em-
peoramiento progresivo de la ineficiencia
ventilatoria durante el ejercicio a través
de la gravedad de la EPOC (Figura 3)8.
Además, este parámetro está relaciona-
do con mayores restricciones mecánicas,
empeoramiento del intercambio de gases
pulmonares, puntuaciones más altas de
disnea y reducción de la capacidad de
ejercicio. Esta ineficiencia ventilatoria ya
se encontró en pacientes con limitación
leve del flujo de aire, lo que sugiere ano-
malías de ventilación-perfusión coexis-
tentes8.
Sin duda, la hiperinflación dinámica y la
falta de capacidad oxidativa de los múscu-
los esqueléticos son causas importantes
de limitación del ejercicio en la EPOC9. En
pacientes con EPOC, la hiperinsuflación
aguda-crónica informada puede resultar
en una reducción del flujo sanguíneo de
los músculos periféricos debido a las con-
secuencias hemodinámicas centrales o la
redistribución del gasto cardíaco hacia los
músculos respiratorios sobrecargados7.
• Entrenamiento físico
El entrenamiento con ejercicios ha sido
reconocido como la piedra angular de
un programa integral de rehabilita-
ción pulmonar. De ocho a diez sema-
nas de rehabilitación pulmonar basado
en ejercicio pueden conducir a mejoras
clínicamente relevantes en los síntomas
diarios (disnea, fatiga, ansiedad y/o de-
presión), capacidad física, actividad física
y calidad de vida en pacientes con EPOC,
sin un cambio significativo en el grado de
limitación del flujo de aire7.
9
Figura 3 Representación esquemática de la relación de producción de dióxido de carbono
(V’CO2) por la ventilación minuto lineal (V´E) en diferentes estados de gravedad de
la EPOC

80
75 Control
Pendiente=40
70 GOLD Grado 1
65 GOLD Grado 2
60 Pendiente=32 GOLD Grado 3
55 GOLD Grado 4
50 Pendiente=27
V'e L∙min-1

45
40
35 Pendiente=21
30
25 Pendiente=18
20
15
10
5
0

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00

V'CO2 L∙min-1

Adaptado de Neder JA, Arbex FF, Alencar MC, O'Donnell CD, Cory J, Webb KA, O'Donnell DE. Exercise ventilatory inefficiency in mild to end-stage
COPD. Eur Respir J. 2015 Feb;45(2):377-87.

El entrenamiento físico para personas con incluyen: entrenamiento con vibraciones

enfermedades respiratorias crónicas ya no
es un modelo de atención de “talla única”.
En reconocimiento del impacto heterogé-
neo que las preferencias individuales, las
características clínicas y las adaptaciones
fisiológicas tienen en los resultados del
entrenamiento, se han hecho muchos in-
tentos para expandir el paisaje de trata-
miento para ofrecer una experiencia más
personalizada y eficaz. Varias intervencio-
nes alternativas están atrayendo un inte-
rés creciente debido a su potencial para:
1) mejorar el compromiso con el ejerci-
cio, 2) mejorar el estímulo del ejercicio
en los músculos esqueléticos, 3) superar
las limitaciones importantes para reali-
zar el ejercicio y 4) manejar de manera
efectiva las comorbilidades clínicamente
relevantes. Ejemplos de estos enfoques
de todo el cuerpo, entrenamiento de los
músculos respiratorios, suplementación
con heliox, ventilación no invasiva, en-
trenamiento excéntrico, tai chi y la esti-
mulación eléctrica neuromuscular, entre
otros10.
A continuación, se describen dos de las
estrategias más utilizadas en rehabilita-
ción pulmonar para favorecer el desplaza-
miento de volumen y el aclaramiento que
incluso se puede enseñar en pacientes
estables con traqueostomía o en progre-
sión de esta11-13.
Respiración diafragmática
Como la respiración diafragmática (abdo-
minal) (DB) es un método de respiración

10
lenta y profunda, no debe considerarse
solo como un control de la respiración. DB
se define como respirar lenta y profunda-
mente por la nariz utilizando el diafragma
con un mínimo movimiento del pecho en
posición supina con una mano colocada
en el pecho y la otra en el vientre. Duran-
te la respiración, los practicantes deben
tener cuidado de que el pecho permanez-
ca lo más quieto posible y el estómago
se mueva contra la mano enfocándose en
contraer el diafragma11.
DB tiene el potencial de ser un tratamien-
to no farmacológico para pacientes con
trastorno de estrés y enfermedad respi-
ratoria crónica; varios estudios han in-
vestigado la eficacia de los ejercicios res-
piratorios en el tratamiento de la EPOC,
asma, función pulmonar posoperatoria y
el rendimiento cardiorrespiratorio en pa-
cientes post-Fontan. La EPOC es la enfer-
medad mejor estudiada en la que la DB
tiene un efecto significativo. En general,
se ha observado que los ejercicios respi-
ratorios mejoraron la función respiratoria,
como la frecuencia respiratoria (RR), el
volumen corriente (VT), el tiempo respi-
ratorio y la calidad de vida de los pacien-
tes con EPOC11,12.
Técnica de ciclo activo respiratorio
Favorece exhalaciones efectivas que pue-
den dirigirse en dos vertientes: i) favore-
cer retracción de caja torácica al exhalar
lentamente y con inspiraciones previas
efectivas que pueden ser sumadas para
favorecer expansión de caja torácica o ii)
favorecer exhalaciones forzadas o huffing
para optimizar el aclaramiento de secre-
ciones también precedidas de estrategias
de expansión pulmonar con el cuidado de
no hiperinsuflar al paciente seguido de
exhalaciones forzadas o tos efectiva13.
Se realiza de la siguiente manera, pue-
de ser bajo enseñanza directa conjunto
con el paciente o tocando la caja toráci-
ca para optimizar el seguimiento correcto
del paciente en cuanto a los patrones res-
piratorios en fase inspiratoria y ayudando
a exhalar con gentileza acompañando el
movimiento de la caja torácica manual-
mente13:
• Respiración diafragmática.
• Tres o cuatro respiraciones profundas.
• Otro ciclo de respiraciones diafragmá-
ticas.
• Posteriormente, exhalaciones lentas
y prolongadas o huffing, en su caso
también se puede aprovechar la ma-
niobra para favorecer tos efectiva.
Por otro lado, la mayoría de los estudios
de entrenamiento se han enfocado en los
efectos del entrenamiento con ejercicios
de resistencia para todo el cuerpo (es de-
cir, caminar en cinta rodante y / o andar
en bicicleta estacionaria). Sin embargo, no
todos los pacientes con EPOC pueden ha-
cer ejercicio durante un período continuo
de 20 minutos o más, a una intensidad de
entrenamiento del 60% o más de la tole-
rancia máxima predeterminada al ejerci-
cio2,7. Por lo tanto, se han avaluado otras
modalidades y entornos de entrenamiento
físico, que van desde la marcha nórdica
con una tolerancia al ejercicio relativa-
mente conservada hasta la estimulación
eléctrica neuromuscular (NMES) para los
pacientes con EPOC disneicos, debilitados
e incluso ventilados mecánicamente7.
A pesar de que se encuentran disponibles
múltiples modalidades y entornos de en-
trenamiento, en la mayoría de los casos
11
falta una verdadera personalización del
entrenamiento con ejercicios basada en
la evaluación previa a la rehabilitación4.
Por otro lado, el desarrollo de hipoxia e
hiperinflación dinámica son dos de los
factores más importantes que dan como
resultado la terminación temprana del
ejercicio y pueden limitar la capacidad
de los pacientes para realizar un entre-
namiento físico de suficiente intensidad7.
A partir de rasgos que son modificables
durante el entrenamiento físico, existen
múltiples opciones. El entrenamiento de
resistencia (entrenamiento de grupos de
músculos pequeños al 70-80% de la re-
petición máxima [1RM], 4 series de 8-12
repeticiones) debe considerarse para pa-
cientes con debilidad/atrofia muscular de
las extremidades inferiores y un grado
moderado de disnea (mMRC 2)7. Para los
pacientes debilitados con EPOC con disnea
(muy) grave, el entrenamiento de resis-
tencia puede ser demasiado pesado para
el sistema de ventilación deteriorado, y la
NMES debe considerarse como un sustitu-
to del entrenamiento de resistencia14.
• Estimulación eléctrica
neuromuscular en pacientes
con EPOC
Se ha demostrado que NMES es una mo-
dalidad de entrenamiento eficaz en pa-
cientes con EPOC que están hospitaliza-
dos debido a una exacerbación grave o
comorbilidades como una infección. El
uso de NMES implica la aplicación de una
serie de estímulos intermitentes (ciclos
de estimulación-reposo) con la ayuda de
electrodos percutáneos sobre la muscu-
latura esquelética superficial, con el ob-
jetivo principal de desencadenar contrac-
ciones musculares visibles debido a la
activación de las ramas nerviosas intra-
musculares. Hay varias diferencias en las
contracciones musculares, provocadas
por la vía biológica normal o por estimu-
lación eléctrica7.
Las sesiones de entrenamiento NMES ge-
neralmente duran de 10 a 30 minutos du-
rante un período de 4 a 5 semanas que
incluye 20 a 25 sesiones para aumentar
la función de los músculos periféricos.
Se recomienda una duración del pulso de
al menos 300 μs para estimular grandes
grupos de músculos, como el cuádriceps
femoral. Se pueden distinguir dos tipos
de frecuencias NMES: NMES de alta fre-
cuencia (HF-NMES, ≥50 Hz); y NMES de
baja frecuencia (LF-NMES, <50 Hz)15.
En una revisión realizada por Hill y cola-
boradores en 2018 y publicada por Co-
chrane se incluyeron 16 estudios que in-
corporaron a 267 pacientes con EPOC.
Siete estudios analizaron los efectos de la
NMES versus la atención habitual y nue-
ve estudios analizaron los efectos de la
NMES combinada con el entrenamiento
con ejercicio regular versus el entrena-
miento con ejercicio solo. Los resultados
mostraron una mejora en la fuerza mus-
cular periférica en el grupo de NMES más
ejercicio, en comparación con el ejercicio
solo (Figura 4)16.
Asimismo, la NMES aislada frente a la
atención habitual aumentó la función del
cuádriceps (fuerza y resistencia), el ren-
dimiento del ejercicio funcional y redujo
la gravedad de la fatiga de las piernas
(Figura 5). En este mismo estudio se
concluyó que no hubo efectos adiciona-
les en la fuerza del cuádriceps de NMES
además del entrenamiento de ejercicio
regular, pero el rendimiento del ejercicio
funcional aumentó16.
12
Figura 4 Electroestimulación neuromuscular (NMES) más ejercicio versus ejercicio solo en
pacientes con EPOC. Resultado: Fuerza muscular periférica

NMES + Ejercicio Ejercicio solo Diferencia media Diferencia media

Estudio o subgrupo Media SD Total Media SD Total Peso Std. IV, IC95% Std. IV, IC95%
Dang 2011 (1) 21 42 8 -1 30 8 21.5% 0.57 [-0.44, 1.58]
Tasdemir 2015 (2) 1.8 2.3 13 2.1 3.5 14 30.3% -0.10 [-0.85, 0.66]
Vivodtzev 2006 (3) 97 210 9 36 126 8 22.8% 0.33 [-0.63, 1.29]
Zanotti 2003 (4) 2.17 0.77 12 1.25 0.71 12 25.4% 1.20 [0.32, 2.08]
Total (IC95%) 42 42 100% 0.47 [-0.10, 1.04]
-2 -1 0 1 2
A favor del ejercicio solo A favor de NMES + ejercico

Adaptado de Hill K, Cavalheri V, Mathur S, et al. Neuromuscular electrostimulation for adults with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2018;5:CD010821.

Figura 5 Electroestimulación neuromuscular (NMES) versus cuidado usual en pacientes con

EPOC. Resultado: Fatiga de las piernas al final del ejercicio
Diferencia Diferencia
Estudio NMES Cuidado usual significativa Peso significativa
n Media (SD) n Media (SD) IV, IC95% IV, IC95%
Neder 2002 (1) 9 -1.23 (0.31) 6 -0.05 (0.35) 68.5% -1.18 [-1.53, 0.83]
Vieira 2014 (2) 11 -1. (1.1) 9 0.3 (1.6) 22.8% -1.60 [-2.83, -0.37]
Vivodtzev 2012 (3) 12 0 (2.7713) 8 -0.6 (2.2627) 8.7% 0.60 [-1.62, 2.82]
Total (IC95%) 32 23 100.0% -1.12 [-1.81, -0.43]
Heterogeneidad: Tau (IC95%) = 0.15; Chi = 2.92, df = 2 (P = 0.23); l = 31%
2 2

Prueba para efecto general: Z = 3.18 (P=0.0015)

-4 -2 0 2 4
A favor de NMES A favor del cuidado habitual

Adaptado de Hill K, Cavalheri V, Mathur S, et al. Neuromuscular electrostimulation for adults with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2018;5:CD010821.

• Entrenamiento, oxígeno y La suplementación con oxígeno durante

soporte ventilatorio no invasivo el ejercicio puede mejorar el tiempo de
resistencia y reducir la disnea en pacien-
Los pacientes que reciben oxigenotera- tes con EPOC con hipoxemia leve o desa-
pia a largo plazo de acuerdo con las di- turación inducida por el ejercicio (EID), al
rectrices internacionales deben continuar disminuir la frecuencia respiratoria y, por
con este durante el entrenamiento físico, lo tanto, disminuir el grado de hiperinfla-
pero generalmente se recomienda au- ción dinámica inducida por el ejercicio7.
mentar las tasas de flujo a medida que
aumenta la demanda de oxígeno durante Las guías recientes (como la Guía Na-
el ejercicio7. cional Alemana para el tratamiento

13
de la insuficiencia respiratoria cróni-
ca con ventilación invasiva y no in-
vasiva) recomiendan el uso de ven-
tilación nocturna no invasiva (NIV)
en pacientes con insuficiencia respi-
ratoria hipercápnica crónica (CHRF)
con valores de PaCO2 nocturna
≥ 55 mmHg ya que se ha demostra-
do que reduce significativamente la hi-
percapnia, el tiempo hasta el reingreso
hospitalario y el riesgo de mortalidad.
La NIV nocturna adicional durante la
rehabilitación pulmonar en pacientes
con EPOC y CHRF puede mejorar la ca-
lidad de vida relacionada con la salud,
la disnea y la tolerancia al ejercicio. La
NIV puede reducir la carga de los mús-
culos inspiratorios sobrecargados y el
trabajo respiratorio, reduciendo así la
hipercapnia y la disnea. La descarga
de los músculos respiratorios previene
la fatiga diafragmática inducida por el
ejercicio y mejora la oxigenación de los
músculos de las piernas. Además, la
hiperinflación dinámica podría reducir-
se o retrasarse 7.
La adición de la ventilación con presión
positiva intermitente no invasiva (NI-
PPV) a la rehabilitación pulmonar duran-
te 2 años en pacientes con EPOC grave
con insuficiencia respiratoria hipercápnica
crónica mejora la calidad de vida, el esta-
do de ánimo, la disnea, el intercambio de
gases, la tolerancia y capacidad al ejerci-
cio (distancia de caminata de 6 minutos
(77.3 m [46.4 a 108.0; p<0.001]) y el de-
terioro de la función pulmonar (volumen
espiratorio forzado en 1 segundo, FEV1,
[115 ml (19 a 211; p=0.019]), además
los beneficios aumentan aún más con el
tiempo. (Figura 6)17.
• Óxido nítrico inhalado pulsado y
rehabilitación en pacientes con
EPOC e hipertensión pulmonar
Se estima que del 30 al 70% de los pacien-
tes con EPOC también tienen hipertensión
pulmonar (HP). El pronóstico es particu-
larmente malo en pacientes con EPOC con
hipertensión pulmonar (HP) grave y una
presión de las vías aéreas positiva en re-
poso > 35-40 mmHg. La inhalación de óxi-
do nítrico (NO) con oxígeno podría ser un
tratamiento prometedor en pacientes con
EPOC e HP. El NO es un mediador impor-
tante en las reacciones vasculares, espe-
cialmente en la circulación pulmonar. Los
compuestos orales pueden actuar por vías
mediadas por NO, pero la administración
de NO inhalado (NOi) pulsado directamente
a las vías aéreas y la vasculatura pulmonar
podría generar beneficios adicionales para
el paciente18. El NOi produce vasodilata-
ción pulmonar con un efecto mínimo sobre
los lechos vasculares sistémicos debido a
su alta afinidad por la hemoglobina y su
rápida inactivación. Un sistema de NO pul-
sado da una pequeña concentración de NO
al comienzo de la inspiración7, 18.
En un estudio realizado por Hajian B y co-
laboradores se demuestra la relevancia de
la vasodilatación inducida por el tratamien-
to con NOi pulsado en pacientes con HP-
EPOC que reciben oxigenoterapia a largo
plazo (LTOT) evaluada mediante imágenes
respiratorias funcionales (FRI). Todos los
pacientes experimentaron un incremento
en los volúmenes de los vasos sanguíneos
después del tratamiento con NOi (+ 4.2%,
p=0.03). En la Figura 7 se pueden obser-
var los cambios en el calibre de los vasos
sanguíneos en todos los pacientes19.
14
Figura 6 Distancia de caminata de 6 minutos y función pulmonar ante la adición de NIPPV a
la rehabilitación pulmonar durante 2 años en pacientes con EPOC grave

450

400 p<0.001
6 MWD (m)

350

300

250

0 3 6 12 24
Meses

1.2
1.0 p<0.002

0.8
FEV1 (L)

0.6

0.4

0.2

0 3 6 12 24
Meses

Rehabilitación + NIPPV (triángulos rosas) y el grupo de rehabilitación (cuadrados azules).

NIPPV: Ventilación con presión positiva intermitente no invasiva; 6MWD: Distancia de caminata de 6 minutos; FEV1: Volumen
espiratorio forzado en el primer segundo.

Adaptado de Duiverman ML, Wempe JB, Bladder G, et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res. 2011;12:112.

15
Figura 7 Cambio regional en el volumen de los vasos sanguíneos posterior al tratamiento con
NOi
Mejora

Pre-NO (mL) Post-NO (mL) Cambio (%)

RUL 13.867 15.727 13.41

RML 5.694 6.473 13.68
RLL 19.890 21.482 8.00
LUL 26.298 30.219 14.91
LLL 24.885 27.666 11.18
Deterioro

Volumen del vaso sanguíneo

Administración Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación Administración Evaluación de

de contraste Basal 1 Basal 2 Basal 3 Vías de contraste tratamiento
(TLC) (TLC) (FRC) aéreas (TLC)
superiores

Fase de evaluación basal con prueba de variabilidad/repetibilidad Fase de Tratamiento

FRC: capacidad residual funcional; LLL: lóbulo inferior izquierdo; LUL: lóbulo superior izquierdo; RLL: lóbulo inferior derecho;
RML: lóbulo medio derecho; RUL: lóbulo superior derecho; TLC: capacidad pulmonar total; Pre/Post-NO: Antes/Después de
la inhalación de óxido nítrico.

Adaptado de Hajian B, De Backer J, Vos W, et al. Pulmonary vascular effects of pulsed inhaled nitric oxide in COPD patients with pulmonary hypertension.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1533–1541.

• Reducción del volumen La reserva ventilatoria limitada en estos

pulmonar pacientes, restringe en gran medida las
posibilidades de entrenamiento de resis-
El fenotipo enfisematoso de la EPOC tencia. Se introducen técnicas de reduc-
es histopatológicamente caracterizado ción del volumen pulmonar para crear una
por agrandamiento de los espacios aé- reserva respiratoria para estos pacientes,
reos distales al bronquiolo terminal con y la mecánica respiratoria recientemente
destrucción de los alvéolos y reducción mejorada podría usarse sinérgicamente
de la elasticidad de los pulmones. Esto para mejorar los resultados de la reha-
conduce a una hiperinsuflación como re- bilitación pulmonar. No obstante, se ha
sultado del cierre prematuro de las vías demostrado repetidamente que los pro-
aéreas pequeñas durante la espiración, gramas de rehabilitación pulmonar pue-
junto con la fuerza natural hacia afuera den implementarse con éxito incluso en
de la pared torácica que supera la fuerza pacientes con hiperinflación grave y po-
hacia adentro del retroceso elástico del drían ayudar a identificar a los candidatos
pulmón7. adecuados para estos recursos7.

16
Se han puesto a disposición alternativas
broncoscópicas menos invasivas como al-
ternativa a la cirugía, que fue cada vez
más abandonada debido al alto riesgo
de complicaciones, morbilidad y morta-
lidad20. La reducción broncoscópica del
volumen pulmonar (BLVR) mediante vál-
vulas unidireccionales reduce con éxito el
volumen de gas torácico y conduce a me-
joras significativas en la función pulmo-
nar, la capacidad de ejercicio y la calidad
de vida en pacientes con EPOC enfisema-
tosa caracterizados por hiperinsuflación
grave21.
La reducción del volumen pulmonar tie-
ne como objetivo reducir el volumen pul-
monar al final de la espiración (EELV), lo
que agrega una ventaja mecánica a los
músculos respiratorios al establecer la
relación longitud-tensión en una posición
más benéfica y, por lo tanto, restablecer
su capacidad de generación de fuerza7.
• Rehabilitación pulmonar en
pacientes con EPOC durante la
pandemia por COVID-19
La pandemia de la enfermedad por co-
ronavirus 19 (COVID-19) ha tenido un
gran impacto en los programas de reha-
bilitación pulmonar y sobre todo en los
objetivos de los pacientes. Debido a los
temores de transmisión viral y los brotes
resultantes de COVID-19, los programas
de rehabilitación pulmonar institucionales
se han visto obligados a reducir signifi-
cativamente la inscripción o, en algunos
casos, a cerrar por completo durante la
pandemia. Como la mayoría de los pa-
cientes con EPOC son adultos mayores
y tienen múltiples comorbilidades, in-
cluidas enfermedades cardiovasculares
y diabetes, son notablemente suscep-
tibles a las complicaciones graves por
COVID-19. Como tal, se ha recomendado
a los pacientes que se queden en casa
y eviten el contacto social en la mayor
medida posible. Esto ha aumentado la
vulnerabilidad de los pacientes al des-
acondicionamiento físico, la depresión y
el aislamiento social3.
La pandemia de COVID-19 ha tenido un
gran impacto en todos los aspectos de la
prestación de atención médica. Las pre-
cauciones relacionadas con COVID-19
han creado la necesidad de opciones de
prestación de servicios más seguras para
los servicios de salud. Para proteger a los
trabajadores de la salud y a los pacientes
de la transmisión de enfermedades, las
reglas, regulaciones y políticas se han mo-
dificado para permitir el uso generalizado
de la tecnología de las telecomunicacio-
nes en lugar de las visitas en persona. En
respuesta a este nuevo panorama de ser-
vicios médicos, múltiples organizaciones,
como la Asociación Estadounidense de
Terapia Física, la Asociación Australiana
de Fisioterapia y la Asociación Italiana de
Fisioterapia, han ampliado los recursos y
el asesoramiento para la implementación
de servicios de telerehabilitación3.
Por su parte en México se ha evidenciado
la necesidad de contar con amplia asis-
tencia de profesionales de la salud en el
ámbito de la rehabilitación pulmonar des-
de el médico especialista en esta área
que evalúe las condiciones funcionales y
controle los factores de riesgo hasta li-
cenciados en Terapia física y ocupacional
así como profesionales inhaloterapeutas
que en conjunto establecerán un marco
de maniobra más efectivo para contra-
rrestar los efectos a nivel global que pu-
diese tener impacto relevante incluso a
nivel socioeconómico22, 23.
Por lo que las instituciones como es el
INER, IMSS, TELETON, ISSEMYM, en
17
conjunto han iniciado esquemas de aten-
ción con adiestramiento a especialistas
en el área para ampliar el conocimiento
en condiciones específicas que rodean a
pacientes con secuelas a nivel respirato-
rio para su manejo acorde a los requeri-
mientos de oxígeno que necesitarán, el
protocolo acorde a la reserva muscular
y pulmonar que conservan y el análisis
oportuno de situaciones clínicas para re-
conocer condiciones de exacerbación que
ameritan un manejo oportuno y contra-
rrestar complicaciones en fase aguda22, 23.
El Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias ha generado un programa
de atención exclusiva de rehabilitación
pulmonar para pacientes post-COVID
19; IMSS ha abierto un área de reha-
bilitación pulmonar en Centro Médico
La Raza que ya está operando actual-
mente, ampliando la posibilidad de rea-
lizar pruebas de función pulmonar, para
estos casos; en TELETON se atienden
casos de rehabilitación post-COVID-19
en todos sus centros sin importar edad
bajo la guía de especialistas en rehabi-
litación pulmonar; ISSSTE e ISSEMYM
tienen programas de capacitación para
las áreas de rehabilitación ya existentes
en sus distintos hospitales de segundo y
tercer nivel22, 23.
18
 El primer y único
régimen Fijo Triple
Extrafino1

Eficacia en la prevención de exacerbaciones

de moderadas a severas y en mejorar la
calidad de vida2,3,4

Posología de dos veces al día

Puede en un dispositivo pMDI familiar1
usarse con
espaciador para aliviar la sintomatología
2x2 nocturna y matutina5
INHALACIONES
AL DÍA
Tabla 4
Formulación extrafina,1
como Innovair®6
(87 mcgg de Beclometasona + 5 mcgmc de Formoterol + 9 mcg
de Glicopirronio) Dosis diaria de 348/20/36*

Partícula extrafina <2 micras capaz

de tratar todo el árbol bronquial TRIMBOW® EVIDENCIA CLÍNICA
incluida la vía aérea pequeña7,8
vs LABA AMA3
TASA SUPERIOR EN
MEJORA SUPERIOR EN REDUCCIÓN DE MEJORA SUPERIOR DE LA
FUNCIÓN PULMONAR EXACERBACIONES CALIDAD DE VIDA

-15% 1.7
+22 ml unidades
de reducción en
en función exacerbaciones
*Trimbow está indicado como un tratamiento de mantenimiento en de mejora en el
pacientes adultos con EPOC severa que no están tratados pulmonar de moderadas a puntaje SGRQ
adecuadamente con la combinación de un corticoesteroide inhalado severas
y un beta2-agonista de acción prolongada y un antagonista
muscarínico de acción prolongada (para efectos en control de
síntomas y prevención de exacerbaciones vea la sección 5.1)
Promediado sobre el periodo RR= 0.848 Diferencia general
Referencias: 1 . Trimbow SmPC. 2. Singh et al. - Lancet
de tratamiento p<0.05 (95% CI 0.723, 0.995), p= 0.043 p≤0.001
2016;388:963-973. 3. Papi et al. Lancet 2018; 391:1076-84. 4.
Vestbo et al. - Lancet 2017;389(10082):1919-1929. 5. Singh et
PERFIL DE SEGURIDAD COMPARABLE
al. - Expert Opinion on Pharmacotherapy
otherapy 2018 19:11, 1279- Neumonía Trimbow N= 764 Indacaterol/Glicopirronio N= 768
1287. 6. Foster 100/6 pMDI SmPC. 7. IPPA INNOVAIR 8. Singh
et al. - Pulm Pharmacol Ther 2012; 25:392-398 Pacientes con cualquier neumonía 28 (3.7%) 27 (3.5%)

La pandemia COVID-19, causada por la
infección con el virus conocido como
SARS-CoV-2, ha creado un escenario
complejo para la salud global, con varios
tipos de complicaciones y niveles de de-
terioro funcional en millones de personas
que se recuperan de la enfermedad24.
Ante las condiciones actuales que pre-
dominan en este escenario epidemio-
lógico que caracteriza la pandemia por
COVID-19, el impacto que tienen los pro-
tocolos de rehabilitación pulmonar cada
vez adquieren mayor relevancia debido a
las secuelas que se observan en aquellos
pacientes que han sobrellevado la enfer-
medad en distintos escenarios clínicos,
desde condiciones asintomáticas que de-
jan daño pulmonar subclínico, pero que
se manifiesta a mediano o a largo plazo,
hasta pacientes que superan condiciones
relacionadas a internamientos prolonga-
dos, que pueden incluir varias semanas
a meses, con necesidad de soporte a dis-
tintos niveles de monitoreo estrecho de
condiciones hemodinámicas y respirato-
rias con requerimiento de manejo avan-
zado de las vías aéreas, conjunto al ma-
nejo médico que involucra, sobre todo, el
uso de relajantes musculares, esteroide
REHABILITACIÓN
PULMONAR EN PACIENTES
CON Y POST-COVID-19
sistémico, antibióticos de amplio espec-
tro y manejo tromboprofiláctico, aunado
al impacto esperado asociado al estrés
oxidativo y las secuelas que se expresan
en un componente de deterioro multisis-
témico que clínicamente se manifiesta en
condiciones de deterioro mioneuropático
que conlleva un periodo de convalecen-
cia hacia una resolución a largo plazo con
requerimiento de manejo rehabilitador in-
tenso prolongado y costoso4,5.
La rehabilitación pulmonar se basa en
protocolos de prescripción de acondicio-
namiento físico como aspecto principal del
manejo. Sin dejar de tomar en cuenta sus
componentes principales como la capaci-
dad funcional, condiciones nutricionales,
aspectos psicológicos y educación de los
familiares así como al mismo paciente,
cambio de hábitos y de estilo de vida, lo
que le permitirá reintegrarse a la familia
y sociedad lo antes posible, a través de
un esquema de manejo multidisciplinario
que se basa en el reacondicionamiento fí-
sico, que involucra músculos periféricos
y respiratorios, compensando al paciente
en el aspecto cardiopulmonar resolviendo
condiciones que generan impacto clínico
asociado a insuficiencia respiratoria y car-
20
diovascular o las fluctuaciones que a este
nivel se generan como, por ejemplo, pa-
cientes que desaturan solo en actividad,
o que tienen factores de riesgo cardio-
vasculares que pueden tener un impacto
hemodinámico solo en actividad, solo así
se puede implementar el protocolo de Re-
habilitación Pulmonar que esté dirigido a
contrarrestar los efectos sistémicos que
la patología respiratoria en fase aguda
genera, por ejemplo, músculos plastifica-
dos por estrés oxidativo o impacto neuro-
muscular por condiciones del paciente en
estado crítico4,5,7.
Nos enfrentamos a una enfermedad al-
tamente contagiosa con grave patoge-
nicidad donde los pacientes en muchos
casos cursan con rápido deterioro res-
piratorio severo, desarrollando condicio-
nes agudas que involucran el miocardio
con reportes que respaldan daño pulmo-
nar difuso con exudado intraalveolar fi-
broso así como en algunos casos predis-
posición a engrosamiento del tejido muy
característico del espacio intersticial, el
virus afecta al corazón, hígado y riño-
nes en distintos grados así como deja
secuelas multifactoriales a otros niveles
incluyendo el aspecto neurológico7.
Los pacientes con COVID-19 pueden
presentar disnea, hipoxia, neumonía no-
table, síndrome de dificultad respirato-
ria aguda (ARDS) o incluso insuficiencia
orgánica múltiple. Además de las posi-
bles secuelas de la fibrosis pulmonar,
que podrían afectar la ventilación y oxi-
genación de los supervivientes, muchos
otros órganos podrían verse afectados,
especialmente el sistema cardiovascular.
Las complicaciones comunes del sistema
cardiovascular pueden incluir arritmia,
miocarditis, síndrome coronario agudo,
tromboembolismo venoso, shock cardio-
génico e insuficiencia cardíaca. Asimis-
mo, la inactividad prolongada también
puede afectar significativamente la ca-
pacidad de ejercicio. Adicional al trata-
miento médico y la terapia de apoyo, la
rehabilitación juega un papel vital du-
rante todo el curso de la enfermedad.
Un programa de rehabilitación adecuado
podría ayudar a los pacientes con una
enfermedad leve a mantener la capaci-
dad de ejercicio y las actividades de la
vida diaria. Para los pacientes con en-
fermedad avanzada, un programa de
rehabilitación bien diseñado es aún más
importante para mejorar la eliminación
de las secreciones pulmonares, disminuir
los efectos secundarios relacionados con
un estado prolongado de estar en cama
e incluso prevenir la debilidad adquirida
en la unidad de cuidados intensivos5.
• Precauciones durante la
rehabilitación pulmonar en
pacientes con COVID-19
Aunque la rehabilitación tiene múltiples
beneficios para los pacientes, la enfer-
medad sigue siendo muy contagiosa y
representa una amenaza sustancial para
el personal de salud. Por lo tanto, se
debe utilizar equipo de protección per-
sonal (EPP) adecuado cuando se atien-
de a pacientes con COVID-19, mientras
que los pacientes siempre deben usar
máscaras quirúrgicas durante la reha-
bilitación. Los trabajadores de la salud
deben tomar precauciones contra la
transmisión aérea usando EPP, incluidas
máscaras N95, batas de manga larga
resistentes a los fluidos, protectores fa-
ciales y guantes, cuando realicen fisiote-
rapia torácica en pacientes no intubados
o procedimientos que generen aerosoles
durante la desconexión del ventilador de
pacientes intubados5.
21
Incluso durante la movilización temprana
de pacientes intubados con un circuito de
ventilación cerrado, se siguen necesitan-
do precauciones contra las gotitas al usar
EPP, incluidas máscaras quirúrgicas, batas
de manga larga resistentes a los fluidos,
protectores faciales y guantes. Además, el
personal sanitario necesita una formación
adicional con respecto a las precauciones
contra las infecciones, como en el caso
de una desconexión accidental del tubo
endotraqueal del ventilador. Solo bajo la
protección adecuada contra la transmisión
de COVID-19, los programas de rehabili-
tación pueden implementarse de manera
segura y funcionar según lo previsto para
el manejo de los pacientes afectados5.
• Protocolos y recomendaciones
para la rehabilitación pulmonar en
pacientes con COVID-19
Entre los esfuerzos para promover los pro-
gramas de la rehabilitación pulmonar en pa-
cientes con COVID-19, se llevó a cabo una
reunión de consenso en línea de un panel
de expertos compuesto por miembros de
la Academia de Rehabilitación Cardiovas-
cular y Pulmonar de Taiwán con el objetivo
de proporcionar recomendaciones para los
protocolos de rehabilitación en cada una de
las cinco etapas de COVID-195:
1. Pacientes ambulatorios con enfer-
medad leve y sin factores de riesgo.
2. Pacientes ambulatorios con enfer-
medad leve y factores de riesgo
epidemiológicos.
3. Pacientes hospitalizados con en-
fermedad de moderada a grave.
4. Pacientes asistidos por respirador
con función cognitiva clara.
5. Pacientes asistidos por respirador
con función cognitiva deteriorada.
Además de los medicamentos y la aten-
ción de soporte vital, es necesario esta-
blecer y enfatizar en la práctica clínica un
protocolo de rehabilitación adecuado que
facilite la recuperación del COVID-19. En
la Figura 8 se resumen las sugerencias
de rehabilitación pulmonar en pacientes
con COVID-195.
• Recomendaciones para la
rehabilitación de pacientes
ambulatorios con enfermedad
leve y sin factores de riesgo
La mayoría de los pacientes con
COVID-19 tenían una enfermedad leve25.
Aquellos con enfermedad leve y sin fac-
tores de riesgo son asignados a la aten-
ción domiciliaria, con recomendaciones
de rehabilitación similares a las de los
principios generales de prescripción de
ejercicio del American College of Sports
Medicine (ACSM), aunque el control de
infecciones es esencial. Mientras que la
rehabilitación domiciliaria es recomen-
dada para este grupo de pacientes, la
rehabilitación hospitalaria puede ini-
ciarse solo cuando los pacientes hayan
pasado: (1) al menos 10 días desde el
inicio de los síntomas (2) al menos 24
horas desde la resolución de la fiebre
sin tomar medicamentos antipiréticos
y (3) sin otros síntomas relacionados
con COVID-19, de acuerdo con la reco-
mendación para la interrupción del ais-
lamiento domiciliario del Centro para el
Control y la Prevención de Enfermeda-
des de los Estados Unidos. El objetivo
de la rehabilitación es principalmente
prevenir las complicaciones de la inac-
tividad a través de ejercicios de acondi-
cionamiento5.
22
Figura 8 Diagrama de flujo sobre sugerencias de intervenciones de rehabilitación pulmonar
para pacientes con COVID-19 y precauciones de infección

Pacientes diagnosticados con COVID-19

Enfermedad leve con aislamiento en casa Enfermedad moderada a grave que requiere hospitalización

Sin factores de riesgo Con factores de Hospitalización Con soporte ventilatorio

riesgo (HTA, DM, en cuarto de
ECV o enfermedad aislamiento sin
pulmonar) soporte ventilatorio Función cognitiva Función cognitiva
intacta deteriorada

Ejercicio Ejercicio Posición apropiada Percusión Facilitación

condicionado condicionado Entrenamiento torácica, vibración diafragmática
en casa, incluye en casa, con de los músculos y drenaje postural Rango de
calentamiento, consideraciones inspiratorios (mediante HFCWO)  movimiento pasivo
entrenamiento específicas Ciclo activo Entrenamiento y posicionamiento
aeróbico, Técnica de de técnicas de de los músculos adecuado
resistencia, depuramiento de respiración inspiratorios Percusión
enfriamiento y las vías aéreas, Resoplido y tos Facilitación torácica, vibración
estiramiento respiración controlada diafragmática y drenaje postural
diafragmática, Aleteo nasal Movilización y (mediante HFCWO)
respiración con los Drenaje autógeno expansión de la Movilización y
labios fruncidos Percusión torácica, pared torácica expansión de la
y entrenamiento vibración y drenaje Posicionamiento pared torácica
de los músculos postural en decúbito pronto
inspiratorios para Movilización Ciclismo en cama
pacientes con temprana y Entrenamiento de
EPOC actividades fuera banda elástica
de la cama para miembros
superiores
Telerehabilitación o video instructivo para Entrenamiento de
evadir el contacto directo movilidad en cama

El personal del cuidado de la salud debe usar EPP incluyendo
mascaras N95. Los pacientes deben usar máscaras
quirúrgicas todo el tiempo. Utilizar la telerehabilitación de ser
posible.
El personal del cuidado de la salud debe estar
bajo precaución de gotitas, usar EPP incluyendo
máscaras quirúrgicas. Cuidados atmosféricos
deben ser requeridos durante procedimientos
que generen aerosoles.

DM: Diabetes mellitus; HTA: Hipertensión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular; EPP: Equipo de protección personal;
HFCWO: Oscilación de la pared torácica de alta frecuencia.

Adaptado de Cheng YY, Chen CM, Huang WC, et al. Rehabilitation programs for patients with coronavirus disease 2019: consensus statements for Taiwan
Academy of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 1):83-92.

23
Los ejercicios de acondicionamiento de-
ben incluir al menos tres componentes,
a saber: 1. calentamiento, 2. ejercicio y
3. enfriamiento y estiramiento. Un calen-
tamiento adecuado generalmente incluye
actividades de resistencia de intensidad
ligera durante al menos 5-10 min. Los
ejercicios incluyen tanto ejercicio aeró-
bico como entrenamiento de resistencia.
El entrenamiento aeróbico implica la ac-
tivación de grandes grupos de músculos
en un movimiento rítmico (por ejemplo,
caminar en cinta rodante, andar en bici-
cleta o entrenamientos en ergómetro de
miembros superiores)5.
Por otro lado, el entrenamiento de resis-
tencia implica ejercicios de una o varias
articulaciones dirigidas a los músculos
principales, incluidos el bíceps, el tríceps
braquial, el pectoral mayor, el romboideo,
el glúteo, el psoas ilíaco, el cuádriceps,
los isquiotibiales, el tibial anterior y los
músculos de la pantorrilla, utilizando má-
quinas de pesas, pesos libres o peso cor-
poral5,24.
El conocimiento actual sobre COVID-19
sugiere que las mujeres embarazadas
presentan hallazgos clínicos similares
a los de las adultas no embarazadas24.
Por lo tanto, las mujeres embarazadas
también pueden mantener sus progra-
mas de ejercicio según lo recomenda-
do por el ACSM. Sin embargo, se debe
evitar el ejercicio en decúbito supino
después de la semana 16 de embarazo
dada su tendencia a reducir el retorno
venoso debido al peso del feto. Además,
las mujeres embarazadas también de-
ben evitar los deportes de contacto, el
ejercicio en ambientes cálidos y húme-
dos o la maniobra de Valsalva durante
el ejercicio5,26.
• Recomendaciones para la
rehabilitación de pacientes
ambulatorios con enfermedad
leve y factores de riesgo
epidemiológicos
Aunque la mayoría de los pacientes con
COVID-19 desarrollan una enfermedad
leve, aquellos con condiciones comórbi-
das preexistentes, como enfermedades
cardiovasculares, diabetes, enfermeda-
des respiratorias crónicas e hipertensión
tienen un mayor riesgo de desarrollar una
enfermedad crítica y una tasa de letali-
dad (RFC) más alta en comparación con
aquellos que no tienen tales afecciones.
En este grupo de pacientes, los progra-
mas ambulatorios domiciliarios con ins-
trucciones en video adecuadas y la te-
lerehabilitación son recomendados para
evitar la transmisión de COVID 19. Se
podría proporcionar un programa comple-
to de ejercicio que incluya entrenamiento
aeróbico y de resistencia, como se men-
cionó anteriormente, a los pacientes con
comorbilidades bajo la siguiente conside-
ración especial5:
• Hipertensión: Se debe considerar la
reducción de la presión arterial des-
pués del ejercicio, especialmente entre
los pacientes de edad avanzada que
reciben medicamentos antihipertensi-
vos, como alfa-bloqueadores y vasodi-
latadores. Por lo tanto, la finalización
del ejercicio debe ser gradual, mien-
tras que la fase de enfriamiento debe
extenderse y monitorearse cuidadosa-
mente hasta que la presión arterial y
la frecuencia cardíaca regresen a los
niveles de reposo5.
• Enfermedad cardiovascular (ECV):
El entrenamiento con ejercicios es se-
guro y eficaz para la mayoría de los
24
 pacientes con ECV. El paciente cuyo
umbral de frecuencia cardíaca de an-
gina se haya determinado previamen-
te mediante una prueba de ejercicio
cardiopulmonar formal debe ajustar
la intensidad de su ejercicio al límite
superior de la frecuencia cardíaca 10
latidos/minuto por debajo del umbral
de angina5.
• Enfermedad pulmonar: Los pa-
cientes con enfermedades pulmona-
res crónicas previas podrían desa-
rrollar muchas más secreciones de
las vías respiratorias que aquellos
que no las padecen. Las técnicas de
limpieza de las vías respiratorias,
deben incluir respiración con aleteo,
drenaje autógeno y técnicas de tos,
como tos con resoplido y tos con-
trolada. Los ejercicios específicos,
como el yoga, tai-chi, pilates y el
entrenamiento de los músculos cen-
trales del tronco, pueden ayudar a
estabilizar el tronco y promover una
respiración eficiente. Se recomien-
da el entrenamiento de los múscu-
los inspiratorios, con un umbral de
carga que comienza en el 30% de la
presión inspiratoria máxima (MIP),
dada la evidencia que sugiere sus
beneficios para reducir la disnea y
mejorar la capacidad de ejercicio y
la calidad de vida de los pacientes
con EPOC 27.
• Diabetes mellitus (DM): Los niveles
de glucosa en sangre deben evaluarse
antes y después del ejercicio. Los sín-
tomas asociados con la hipoglucemia,
que incluyen hormigueo en la boca y
los dedos, temblores, sudoración anor-
mal, ansiedad, confusión, amnesia,
hambre y alteraciones visuales, deben
controlarse cuidadosamente5.
• Recomendaciones para la
rehabilitación de pacientes
hospitalizados con enfermedad
de moderada a grave
Aproximadamente el 14% de los pacientes
con COVID-19 desarrollaron una enferme-
dad de moderada a grave que requirió hos-
pitalización y tratamiento agresivo28. Estos
individuos generalmente presentan fiebre,
tos, disnea, taquicardia, taquipnea y varios
grados de desaturación de oxígeno que re-
quieren apoyo. Los estudios han demostra-
do que las intervenciones de rehabilitación
temprana para la neumonía adquirida en la
comunidad y la neumonía intersticial den-
tro de los 2 días posteriores al ingreso re-
dujeron la mortalidad hospitalaria29. Los dos
objetivos principales de la rehabilitación en
esta etapa son promover la limpieza de las
vías respiratorias y prevenir las complica-
ciones de la inmovilización relacionada con
la enfermedad aguda5.
La fisioterapia torácica adecuada podría
promover una expectoración eficaz, me-
jorar la depuración mucociliar de las se-
creciones de las vías respiratorias supe-
riores y mejorar la eficacia de la tos. Las
estrategias de fisioterapia torácica que
promueven la depuración de las vías res-
piratorias incluyen las siguientes5:
• Posicionamiento: El posicionamien-
to óptimo para reducir la disnea debe
ser específico del paciente. Por ejem-
plo, una posición erguida e inclinada
hacia adelante con soporte para los
brazos reducirá la disnea y la dificul-
tad respiratoria, especialmente entre
los pacientes con EPOC. Una posición
de decúbito lateral puede optimizar la
perfusión al pulmón sano durante la
enfermedad pulmonar unilateral, me-
jorando así el intercambio de gases5.
25
 • Ciclo activo de técnicas respirato-
rias (ACBT): ACBT requiere la partici-
pación activa del paciente en el control
de la respiración guiada para movilizar
las secreciones de las vías respirato-
rias y reducir la disnea30.
• Percusión y vibración torácica: La
oscilación de la pared torácica, la vi-
bración mecánica y la percusión torá-
cica facilitan la expectoración del es-
puto, especialmente en pacientes con
abundantes secreciones de las vías
respiratorias31.
• Resoplamiento y tos controlada:
El resoplido se caracteriza por una ex-
halación rápida de aire sin cierre de la
glotis, mientras que la tos controlada
tiene como objetivo evitar toses su-
perficiales e ineficaces5.
• Respiración con aleteo: Esta técni-
ca utiliza un dispositivo que contiene
una bola de acero móvil en una tu-
bería sellada. El paciente insufla aire
rápidamente en la tubería, que sacude
la bola de acero y produce un flujo de
aire rítmico5.
• Recomendaciones para la
rehabilitación de pacientes
asistidos por respirador con
función cognitiva clara
La rehabilitación de pacientes con asis-
tencia respiratoria asistida con COVID-19
grave es similar a la de los pacientes
con insuficiencia respiratoria causada por
otras infecciones de neumonía viral. Los
pacientes intubados con un circuito ven-
tilatorio cerrado tienen un riesgo menor
de transmisión de gotitas en compara-
ción con los pacientes no intubados. Sin
embargo, ciertos procedimientos de ge-
neración de aerosoles durante la desco-
nexión del circuito del ventilador, como la
succión orofaríngea, el entrenamiento de
técnicas de tos y el entrenamiento de los
músculos inspiratorios, requieren el uso
adecuado de EPP bajo precauciones ae-
rotransportadas para reducir el riesgo de
transmisión de virus. Los siguientes son
los puntos y estrategias clave para la re-
habilitación de pacientes ventilados con
un estado cognitivo claro5, 31:
• Actividades: Se ha demostrado que
el ciclismo en la cama en pacientes con
enfermedades críticas es un procedi-
miento seguro y factible para preservar
la función muscular y el área transver-
sal de las fibras musculares, así como
para fomentar un efecto mental positi-
vo, incluida la sensación de control. se-
guridad y esperanza durante las etapas
críticas de la enfermedad5.
• Ejercicios de respiración: El en-
trenamiento de los músculos inspi-
ratorios, que fortalece los músculos
inspiratorios mediante la aplicación
de resistencia durante la inspiración,
también se puede utilizar para pacien-
tes intubados o con traqueotomía. Con
un dispositivo de entrenamiento de
umbral, con el umbral establecido en
el 50% del MIP, se recomiendan cinco
series de seis respiraciones realizadas
una vez al día5.
• Cuidado torácico y manejo de las
secreciones de las vías aéreas: El
drenaje postural, la percusión, la vi-
bración y la succión de las vías aéreas
se pueden utilizar para minimizar la
retención de secreciones pulmonares
y maximizar la oxigenación. La os-
cilación de la pared torácica de alta
frecuencia (HFCWO), que utiliza un
26
 chaleco de percusión que reemplaza
la participación manual, puede facili-
tar mejor el movimiento del moco ha-
cia la vía aérea central. El dispositivo
suele funcionar entre 7 y 15 Hz en pa-
cientes intubados. Aunque es menos
eficaz que la ventilación de percusión
intrapulmonar, se ha demostrado que
el HFCWO reduce la disnea y mejora
la función pulmonar31.
• Recomendaciones para la
rehabilitación de pacientes
asistidos por respirador con
función cognitiva deteriorada
A pesar de que la rehabilitación tempra-
na dentro de las primeras 72 h después
de la intubación puede beneficiar a los
pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda al prevenir las complicaciones ad-
quiridas en la unidad de cuidados inten-
sivos, las opciones disponibles para los
pacientes con deterioro del estado cog-
nitivo son limitadas. Las siguientes son
las estrategias recomendadas para este
grupo de pacientes5, 32:
• Para los pacientes con ARDS grave y
deterioro cognitivo, se sugiere la ven-
tilación en decúbito prono durante 16
h diarias, que se repetirá hasta una re-
lación P/F de 150 mmHg con una PEEP
de 10 cm H2O y una fracción de oxígeno
inspirado (FiO2) 0.60 se alcanza duran-
te al menos 4 h después de la posición
supina32.
• En casos de hipersecreción y aclara-
miento mucoso ineficaz, las técnicas de
aclaramiento de las vías respiratorias,
como la percusión torácica, la vibración
y el drenaje postural cada 4-6 h, se han
utilizado ampliamente en pacientes con
ventilación mecánica5, 31, 32.
• La técnica de facilitación diafragmática
implica ejercer una presión hacia abajo
y en dirección cefálica sobre el diafrag-
ma durante la exhalación con el fin de
estirar para facilitar la contracción dia-
fragmática posterior durante el bombeo
de aire del ventilador5, 31, 32.
• Los cambios posturales frecuentes en
la cama son importantes para prevenir
las úlceras por decúbito. El ejercicio de
ROM pasivo que involucra las articula-
ciones principales de las cuatro extre-
midades es vital para mantener la lon-
gitud de los tejidos blandos y prevenir
la contractura articular5, 31, 32.
27

Aunque las secuelas posteriores al CO-
VID-19 son más comunes en pacientes
que desarrollaron la forma grave de la en-
fermedad, los individuos que tenían una
enfermedad moderada también pueden
tener algún grado de deterioro funcional,
al igual que aquellos que no requirieron
hospitalización24.
El deterioro funcional posterior al CO-
VID-19 puede limitar la capacidad del in-
dividuo para realizar actividades de la vida
diaria, reducir la funcionalidad, alterar el
desempeño profesional y obstaculizar la
interacción social. Además, los individuos
afectados pueden volverse más sedenta-
rios, aumentando el riesgo de comorbili-
dades24.
Los pacientes que se recuperan de CO-
VID-19 después de una estadía prolon-
gada en la UCI deben someterse a re-
habilitación pulmonar, inicialmente de
manera individualizada y gradual durante
la hospitalización y continuando después
del alta hospitalaria para mitigar / rever-
tir las consecuencias de la enfermedad6.
Idealmente, la rehabilitación pulmonar
de estos pacientes debe ser realizada por
un equipo multidisciplinario debido al de-
CONSIDERACIONES EN
LA REHABILITACIÓN
PULMONAR EN PACIENTES
CON Y POST-COVID-19
terioro multisistémico causado por CO-
VID-196, 24.
Aunque la movilización temprana es esen-
cial para la recuperación de los pacientes
críticamente enfermos con COVID-19,
muchos de estos pacientes muestran una
caída rápida en la saturación de oxígeno
al comienzo de la fase de recuperación,
lo que limita la rehabilitación temprana
hasta cierto punto. Sin embargo, se de-
ben considerar otros objetivos durante la
hospitalización, como mejorar los sínto-
mas respiratorios y mantener la permea-
bilidad de la vía aérea. Por lo tanto, se
recomienda un abordaje temprano de la
cabecera, prestando especial atención a
cualquier signo de inestabilidad clínica del
paciente24, 33.
En los pacientes que se han recuperado
del COVID-19, el deterioro físico y fun-
cional puede persistir durante semanas
después del alta hospitalaria, al igual que
algunos síntomas (como disnea, desatu-
ración, tos, debilidad y fatiga). Además
del daño causado por la hospitalización
prolongada y la inactividad, la alta carga
inflamatoria persistente y las condicio-
nes de salud previas parecen tener una
28
influencia negativa en la recuperación de
estos pacientes. Una relación PaO2 / FiO2
<324 e IMC ≥33 kg/m2 al ingreso hos-
pitalario son predictores independientes
de insuficiencia respiratoria persistente y
necesidad de seguimiento34. Para mejo-
rar la evolución y, en consecuencia, el
pronóstico de estos pacientes, también
se recomienda la rehabilitación tras el
alta, dado que el ejercicio es factible y
útil para los sobrevivientes de enferme-
dades críticas35.
29
 CONCLUSIONES

• La rehabilitación pulmonar es uno de los componentes centrales en el manejo de

pacientes con EPOC1-3. Para lograr el máximo nivel de independencia, autonomía y
funcionamiento del paciente, las terapias dirigidas y las intervenciones basadas en
la identificación de rasgos físicos, emocionales y sociales deben ser proporcionadas
por un equipo de relaciones públicas dedicado e interdisciplinario1,7.

• La rehabilitación pulmonar se recomienda principalmente para mejorar la recupe-

ración física y funcional de los sobrevivientes de COVID-19 antes y después del alta
hospitalaria. Dadas las manifestaciones sistémicas de COVID-19, los sobrevivien-
tes deben ser monitoreados por un equipo multidisciplinario4, 5, 7, 24.

• Hasta el momento, no existe un conjunto de pruebas sólido sobre las caracte-

rísticas y los efectos de las intervenciones específicas para los sobrevivientes de
COVID-19. Por lo tanto, las pautas de rehabilitación actuales para esa población
se basan principalmente en resultados preliminares, opiniones de expertos y evi-
dencia previa sobre la rehabilitación de pacientes que sobreviven a enfermedades
críticas24.

• La rehabilitación pulmonar debe proporcionarse durante todo el proceso de manejo

en pacientes con COVID-19, independientemente de si el paciente está hospitali-
zado o en casa. Además, las prescripciones de rehabilitación deben individualizarse
según la condición específica del paciente4.

30
 BIBLIOGRAFÍA

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controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care. 2013;17(4):R156.

32
 91%
con asma presentan disfunción de las vías
de los pacientes

aéreas pequeñas.1*
*definido como una variable fisiológica anormal en el estudio.

Beclometasona/Formoterol Beclometasona/Formoterol
en aerosol2 en polvo seco extrafino3
Reg. No. 295M2011 SSA IV Reg. No. 220M2017 SSA IV

Diseñado específicamente para actuar a lo largo de Diseñado específicamente para actuar a lo largo de
todo el árbol bronquial incluyendo la VAP.3 todo el árbol bronquial incluyendo la VAP.3

No necesita agitarse: su formulación en

solución emite una mezcla homogénea El único DPI (dispositivo de polvo seco)
en cada dosis4 con un “contador de inhalaciones”6 que lleva
el registro de las dosis liberadas correctamente7
Su nube más lenta de partículas extrafinas,
permite mayor tiempo en la coordinación4 Triple mecanismo de retroalimentación:8
sabor, contador de inhalaciones
Su formulación permite ser efectivas6 y clic
utilizado como tratamiento
Fácil de usar9 en 3
de mantenimiento
sencillos pasos:8
y como rescatador
abrir, inhalar y cerrar
en asma5

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Aviso No. 213300202C1803 Aviso No. 213300202C1804

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NEXThaler 100/6 µg, polvo seco para inhalación. 9. Corradi et al., Expert Opin Drug Deliv. 2014; 11(9): 1497-1506.

. Material exclusivo para el profesional de la salud. Aviso No. 213300202C7818