QUEMADURAS

Objetivos

1. Promover en el personal de salud el abordaje integral del niño

quemado.
2. Facilitar el diagnóstico y tratamiento de las quemaduras.
3. Establecer los criterios para la hospitalización y el traslado de un
niño quemado.

Definición

Las quemaduras son lesiones, en piel y tejidos blandos causadas por

agentes químicos, biológicos y físicos que producen una respuesta
inflamatoria sistémica del cuerpo. Una lesión térmica por calor
involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre
daño irreversible de éstos.

La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente

quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos
involucrado, por tal motivo el daño térmico persiste luego de que el
agente se haya extinguido o haya sido removido.

Etiología

1. Las quemaduras físicas: Causada por líquidos calientes o

escaldadura, llama (flama), pólvora o el contacto con objetos calientes.
En los niños(as) pequeños, alrededor del 70% de las quemaduras son
causadas por líquidos calientes. En los niños(as) mayores las lesiones
por llama es más frecuente.

2. Las quemaduras eléctricas: Causada por exposiciones bajo,

intermedio y alto voltaje, produciendo una variedad de lesiones locales
y sistémicas. Las quemaduras de alto voltaje generalmente están
asociadas a politraumatismo.
3. Las quemaduras químicas: Causada por la exposición a los
productos químicos industriales, domésticos y medicamentos
intravenosos extravasados.

4. Quemaduras por fricción: Causada por el arrastre de la epidermis

al hacer contacto con una superficie sólida.

Tabla 19. Agentes etiológicos de las lesiones térmicas

Clasificación de las quemaduras
Tabla 20. Clasificación estándar de las quemaduras de
acuerdo a la profundidad
Diagnóstico

La gravedad de la quemadura depende:

 Porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ)
 Profundidad (primero a cuarto grado).
 Agente etiológico
 Lesiones asociadas, como la lesión por inhalación,
politraumatismo y comorbilidades.

Desde una perspectiva práctica, los pacientes quemados deben ser

clasificados inicialmente en los que se pueden manejar
razonablemente en el ámbito ambulatorio y aquellos que requieren
atención hospitalaria.

Esta decisión inicial importante se basa en:

o Una evaluación adecuada e integral del paciente
o Una evaluación cuidadosa de la quemadura.

Evaluación primaria del paciente: Los pacientes quemados

deben ser evaluados integralmente, y evaluarse la necesidad de
reanimación ABC (consciencia, respiración y color). En caso necesario
de reanimación revisar capítulo 1 de esta guía).

Evaluación secundaria del paciente: Una historia clínica y

exploración física en profundidad. Para la evaluación de la severidad
de la quemadura se utilizan los siguientes criterios:

 Quemadura menor:
o 10% de SCQ o menos de 1° ó 2° grado
o 2% de SCQ o menos de 3° grado
o Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales

Tratamiento: ambulatorio

 Quemadura moderada:
o 10-20% de SCQ de 2° grado
o 2-10% de SCQ o menos de 3° grado
o Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales
Tratamiento: hospitalización para manejo conjunto de pediatría y
cirugía plástica o traslado.

 Quemadura mayor:
o Mayor del 20% de SCQ de 2° grado
o Mayor del 10% de SCQ de 3° grado
o Todas las quemaduras que afecten ojos, orejas, cara,
genitales, manos y pies.
o Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemadura dérmica
o Quemaduras eléctricas
o Quemaduras y traumas concurrentes
o Quemaduras en niños de alto riesgo: diabetes, enfermedades
oncológicas, cardiopatías, nefropatías, etc.

Tratamiento: Traslado al hospital de referencia nacional, con

estabilización previa y cuidados durante el traslado por personal
médico más capacitado.

Evaluación por abuso o negligencia

Examinar la posibilidad de abuso o negligencia como el mecanismo de

la lesión debe ser parte de la evaluación de cada quemadura paciente.
Aunque es más común en los niños(as) pequeños, el abuso es
también visto en el contexto de la violencia doméstica. Lesiones
sospechosas deben presentarse a las autoridades correspondientes
(revisar capítulo de maltrato infantil de esta guía).

Los datos pueden ser obtenidos durante la evaluación inicial y pueden

ser útiles más adelante. Esto incluye la temperatura del agua (en
escaldaduras), la duración del contacto, cuidadores implicados,
informes contradictorios de los cuidadores involucrados, retraso en la
búsqueda de tratamiento, y las lesiones anteriores. Puntos importantes
de examen incluyen la uniformidad de la profundidad de la quemadura,
la ausencia de marcas de manos, márgenes de la herida bien
definidos. Los niños deben ser ingresados en el hospital para su
evaluación, incluso si la lesión es de poca importancia fisiológica. La
radiografía debe ser considerada.
Extensión de la quemadura

La estimación más precisa es usando el diagrama de Lund-Browder

que compensa los cambios en las proporciones del cuerpo con la
edad:

Para el cálculo de la extensión de quemaduras en los niños(as) hasta

15 años de edad es la Tabla de Lund y Browder.
Tabla 21. Tabla de Lund y Browder
Exámenes de laboratorio

• BHC
• TP y TPT
• En quemaduras graves: gasometría y electrolitos séricos
• Enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas
• Glucosa
• Urea y Creatinina
• Albúmina Sérica
• Calcio Sérico
Tratamiento
Manejo inicial de las quemaduras

1. ABC: Administrar oxigeno humidificado por máscara y examinar vía

aérea para detectar signos de daño por inhalación:

a) Pelos de fosas nasales afectados.

b) Material carbonizado vía aérea superior
c) Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior, estridor
laríngeo.
d) Paciente que presente signos o síntomas antes descritos debe
priorizarse de manera urgente su intubación orotraqueal.

Mantener vía aérea: Intubación endotraqueal con ventilación

mecánica en:
a) Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior, estridor
laríngeo
b) Trauma cervical asociado
c) Trauma torácico severo asociado
d) Edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave

2. Detener daño mayor:

a) Extinguir o eliminar ropa quemada
b) Irrigación con agua prolongada el área quemada
c) Irrigación ocular prolongada con solución salina normal.
d) Curar con agua limpia y jabón (clorhexidina)
e) Cubrir quemadura con apósito estéril seco impregnado con
sulfadiazina de plata4, o apósitos de Hidrogel.

3. Reposición de volumen Intravenoso:

Prevención del shock y alteraciones hidroelectrolíticas.

Es el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento urgente

en las primeras 48 horas.
a) Niños o niñas con quemaduras más de un 14% de superficie
corporal
b) Colocación de bránula en vena adecuada.
c) Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado
d) Volumen de reposición: según fórmula Parkland:

Fórmula de Parkland: Ringer lactato ó Hartman 4 mL x Kg/peso x %

superficie quemada (hasta un máximo del 50% de SCQ, Nunca más
del 50%) + líquidos basales (requerimientos diarios).

Líquidos basales:

 Niños(as) menores de 10 Kg: 120 mL -140 mL /kg/día

 Niños mayores de 10 Kg: 1500 mL–2000 mL m²sc día
Pasar el 50% en las primeras 8 horas, y 50% restante en las
siguientes 16 horas hasta lograr diuresis mínima de 1mL/kg/peso/hora.
En las primeras 24-48 horas no se deben administrar líquidos de alto
peso molecular (albúmina, plasma)
Nota 1. En casos que el niño tenga varias horas de quemado y que
necesite de fórmula Parkland los líquidos deben ser administrados en
las horas restante, por ejemplo:

El niño llega con 3 horas posterior al accidente; los líquidos calculados

para las 8 horas serán pasados en las 5 horas restantes y si ya llega
con datos de deshidratación importante este será manejado como tal a
través de cargas volumétricas, restando al Parkland el total de líquidos
administrados.

Ajustar el goteo para obtener 1 mL diuresis/kg/hora, 30-50 mL, diuresis

horaria en niño mayor de 30 kg.
En situaciones determinadas el niño(a) puede requerir volúmenes
mayores o menores dependiendo de la respuesta clínica. Las
quemaduras más profundas y las lesiones por inhalación pueden
aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el
uso de albúmina humana. Generalmente se utilizan después de las
primeras 48 horas.

Nota 2. En menores de un año evaluar glucosa en sangre con

glucotest y corregir en caso de hipoglicemia. (revisar capítulo 1 de esta
guía)

Nota 3. Los niños con quemaduras del 5 al 10% de SCQ, se deben

hidratar de forma ambulatoria con sales de rehidratación oral.

4. Administrar antibióticos: Penicilina cristalina IV 100,000 UI/Kg/día.

5. Aplicar DT en casos quemaduras graves.
6. Sonda nasogástrica: En quemaduras extensas más de 20%,
ausencia de ruidos intestinales o en presencia de distensión
abdominal.
7. Sonda vesical: En quemaduras extensas más de 20% y en las
ubicadas en áreas perianales y muslos.
8. Administrar ranitidina IV a 5 mg/kg/día, en quemaduras extensas.
9. Corregir acidosis metabólica con bicarbonato de sodio según
gasometría
10. Analgesia: en todos los niños quemados.
Tabla 22. Fármacos analgésicos, dosis y vía de administración

11. Nutrición:

Los niños afectados por lesiones térmicas tienen un estado

hipermetabólico hipercatabólico que puede dar lugar a una severa
pérdida de masa corporal magra, son más vulnerables.

Para contrarrestar este estado catabólico es necesario la pronta

iniciación de la nutrición (primera 24-48h). En niños de manejo
ambulatorio se debe mantener su ingesta normal de alimentos.

En el manejo intrahospitalario la vía enteral es la de elección, la cual

puede ser por vía oral o por sonda orogástrica, cuando ésta es
posible. La mayoría de los niños(as) pueden tolerar alimentaciones
continuas con subsecuente transición a la alimentación en bolo.
La alimentación debe ser hiperproteica e hipercalórica. Los niños
intolerantes a la alimentación enteral requieren nutrición parenteral
total (NPT).

La mayoría niños(as) afectados tendrán un requerimiento de proteína

de aproximadamente 2,5 g/kg /día con las necesidades calóricas cerca
de 1,5 veces la tasa metabólica basal calculada.

Los niños(as) que sufren de quemaduras graves deben recibir

suplementos de vitamina en forma de un multivitamínico, además de la
vitamina C, la vitamina A, y sulfato de zinc para asegurar una
adecuada cicatrización de la herida. Los niños con quemaduras
pueden reciben dosis elevadas de vitamina C (250 a 500 mg BID),
vitamina A (5000-10000 unidades diarias), y sulfato de zinc (100 a 220
mg al día) durante su estancia en el hospital.

Otro agente útil ha sido propanolol, un agente betabloqueante no

selectivo. Su uso en niños(as) gravemente quemados disminuye
termogénesis supra fisiológica, la taquicardia, la demanda de oxígeno
del miocardio, y gasto energético en reposo. Esta disminución en la
respuesta hipermetabólica disminuye el efecto nocivo del catabolismo
muscular. Su utilización actualmente está en proceso de revisión.

Tratamiento quemaduras circunferenciales en

extremidades de 3°grado

Mantener circulación periférica

a) Signos clínicos de dificultad circulatoria: Cianosis, Llenado capilar

lento > de 2 segundos, frialdad del miembro, oximetría de pulso.
b) Escarotomía de urgencia en el centro hospitalario más cercano con
especialidad de cirugía plástica.
c) Fasciotomía: cuando el niño presente síndrome compartimental en
más cercano con especialidad de cirugía plástica y/o ortopedia.
Criterios de traslado

El tratamiento de un niño con quemadura aguda grave debe realizarse

en una unidad hospitalaria cercana al lugar de origen del accidente
para su rápida atención, siempre que cuente con las especialidades de
pediatría y cirugía plástica para su abordaje conjunto.

Para el traslado se requiere:

a) Estabilización hemodinámica y asegurar vía aérea.

b) Vía venosa permeable, segura y con líquidos IV, según fórmula de
Parkland
c) Administrar primera dosis de antibiótico.
d) Quemadura limpia, protegida y cubierta
e) Colocar sonda nasogástrica a drenaje y sonda vesical con
reservorio.
f) Traslado oportuno, rápido.
g) Verificación de insumos para el traslado: tanque con oxígeno, Kit de
reanimación, Líquidos IV, analgésicos IV, material de reposición
periódica.
h) El niño debe ser acompañado con personal médico con las
competencias ante cualquier eventualidad.
i) Previa coordinación con la unidad de referencia ya sea al jefe de
emergencia o al jefe de turno médico.
Referencias bibliográficas

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