Tenemos que destacar que los carbohidratos, donde incluimos al azúcar común, al almidón, están ampliamente

distribuidos en plantas y animales. Y la glucosa que deriva de esa ruptura, de esos carbohidratos, de estos grupos
glucídicos de la dieta o de los depósitos corporales de glucógeno o de la síntesis endógena a partir de otros
compuestos en el organismo, es la que se utiliza para obtener energía.
La medición de glucosa en sangre o glicemia, es el examen más común que tenemos en el laboratorio de análisis
clínicos y el desorden del metabolismo de los hidratos de carbono y trastorno endocrino con mayor prevalencia en
nuestro país es la diabetes mellitus. Las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes tienen un gran impacto a
nivel sanitario, ya sea por las consecuencias que tiene en la salud de las personas y también por lo que se invierte
económicamente en los tratamientos, por esto la prevención y el diagnóstico precoz de la diabetes mellitus son
objetivos sanitarios de nuestro país mide a través de metas sanitarias, objetivos terapéuticos.
Es por eso que el tema glúcidos es muy importante en el laboratorio y la medición de glucosa en sangre (glicemia),
es de los exámenes más comunes que hacemos en el laboratorio.

GLUCIDOS
El termino hidratos de carbono deriva de la formula empírica que tiene aproximadamente una molécula de
agua por cada átomo de carbono, pero no son compuestos que estén hidratados desde el punto de vista químico,
simplemente se los denomina por eso, una molécula de agua por cada átomo de carbono y se llaman
indistintamente glúcidos o hidratos de carbono.
Los glúcidos son aldehídos y cetonas derivados de un alcohol polihidroxilico, uno de los átomos de
carbono tiene un doble enlace al oxígeno y forma un grupo carbonilo. En los aldehídos en grupo carbonilo esta
al final de la cadena de átomos de carbono y en las cetonas el grupo carbonilo puede estar en cualquier otro lugar
de la cadena, eso es lo que diferencia a un aldehído de una cetona, donde está ubicado el grupo carbonilo.
Las funciones de los glúcidos son dos grandes funciones:

 Estructural, porque son componentes estructurales del ARN y del ADN.

 Energética, la oxidación de la glucosa por la glucolisis y el ciclo del ácido cítrico, el ácido tricarboxilico,
proporcionan el ATP necesario para todas las funciones vitales celulares.

Monosacáridos
Son los glúcidos más simples que tenemos, son aldehídos polihidroxilicos o cetonas que no pueden ser hidrolizados a
una forma más simple y el esqueleto de estos monosacáridos está formado por varios átomos de carbono. Según
el número de átomos de carbono que tiene este esqueleto, hablamos de triosas, tetrosas, pentosas
(ribosa, desoxirribosa), hexosas (glucosa, fructosa, galactosa, heptosas). Las hexosas son en las que
vamos a profundizar.
Por otro lado, los compuestos monosacáridos que tienen idéntica composición y difieren solamente en
la configuración espacial, se llaman estereoisómeros (comúnmente llamados isómeros), se designan
con la letra D o L. Estas letras se refieren a la posición del grupo oxhidrilo en el carbono adyacente al
último grupo glicerol (CH2OH). La D es cuando el grupo oxhidrilo está a la derecha y L cuando está a la
izquierda, la mayoría de la glucosa en el organismo humano tiene una configuración D, entonces el grupo oxhidrilo
se encuentra a la derecha.
A su vez también tenemos configuraciones α o β de la fórmula que describe a la glucosa como una estructura
en anillo e identificamos a α o β de acuerdo a la posición que tiene el grupo OH en el primer átomo
carbono. Si el grupo OH está por debajo del plano, se habla de una configuración alfa y si está por encima del
plano, se habla de una configuración beta.
Disacáridos
Los disacáridos son 2 monosacáridos que se unen de forma covalente por un enlace glucosídico, pierden
durante el proceso una molécula de H2O y forman a este compuesto que se llama disacárido. Los más comunes o
los que nos interesan desde el punto de vista bioquímico, son la maltosa (glucosa + glucosa), la lactosa
(glucosa + galactosa) y la sacarosa (glucosa + fructosa).

Polisacáridos
Llamamos polisacáridos cuando tenemos unión de múltiples monosacáridos por enlaces glucídicos, los
que nos interesan son el almidón, glucógeno y celulosa.
 Almidón, es el polisacárido del almacenamiento en plantas, es una mezcla de almilosa (20%) y
amilopectina (80%), lo encontramos en la harina de trigo, papas y maíz. La amilosa y la amilopectina
son residuos de glucosa que tienen distinta estructura, esto nos importa a la hora de seleccionar el sustrato
para hacer la determinación de la enzima amilasa, la enzima amilasa degrada las uniones α1-4 y α1-6
que se generan entre la amilasa y la amilopectina.

 Glucógeno, es el polisacárido del almacenamiento en animales, también está formado por uniones
α1-4 y α1-6 (cada 8-12 monosacáridos) de amilosa y amilopectina, pero en proporciones diferentes y lo
vamos a encontrar en el hombre como forma de almacenamiento en el hígado y en musculo esquelético.

 Celulosa, es un polisacárido estructural de plantas, está formado por uniones β1-4 de cadenas
largas y fuertes, como las uniones son beta quiere decir que la celulosa no puede ser hidrolizada por la
enzima amilasa, por lo tanto, el hombre no puede digerirla.

Glicoproteínas
Las glicoproteínas son proteínas integrales de membrana que tienen oligosacáridos unidos por enlaces
covalentes y forman este compuesto que se llama glicoproteína. Muchas glicoproteínas a su vez son secretadas, por
ejemplo, los anticuerpos, algunas hormonas, factores de la coagulación son todos ejemplos de
glicoproteínas.

El número de glúcidos que tiene cada cadena proteica es variable, puede ser del 1 al 70% del peso de
la glicoproteína y lo que hacen los hidratos de carbono (grupo glucídico) en esta proteína es regular
la vida media y participar en todos los procesos de reconocimientos celular como es la secreción, la
acción hormonal, receptores celulares; en todo eso participan los glúcidos.

Llamamos glicación o glicosilación, que se usan como sinónimos, a la adición no enzimática de grupos glucídicos
a los grupos aminos de las proteínas. La proteína glicada que tiene mayor interés clínico es la HBA1C o
hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada o glucosilada, la utilizamos para diagnóstico y monitoreo
del paciente diabético.

Metabolismo
La glucosa es un constituyente habitual en la dieta y es la principal fuente de energía que tienen las células
de nuestro organismo. La glucosa de nuestro organismo va a derivar de los polisacáridos exógenos, por
ruptura de estos polisacáridos una vez que son ingeridos por la dieta, o por los polisacáridos endógenos por
ruptura de los polisacáridos de almacenamiento corporal como el glucógeno hepático que se almacena en el
hígado. El organismo también puede obtener glucosa a partir de lo que se llama síntesis de Novo, es la
síntesis endógena de glucosa a partir de proteínas y glicerol de los triglicéridos.
Digestión
El almidón y el glucógeno que son digeridos son parcialmente digeridos por la enzima amilasa salival en la boca
y se transforman en maltosa y dextrosa. El pH acido del estómago inhibe la acción de la amilasa salival, pero ese
contenido gástrico continua, llega hasta el duodeno donde las secreciones pancreáticas son alcalinas, entonces en
este intestino delgado comienza a actuar la amilasa pancreática, se degradan esos disacáridos de mucosa
intestinal que quedaron hasta monosacáridos, glucosa, galactosa y fructosa.

Absorción
Los monosacáridos se absorben por la pared intestinal del duodeno íleon y por un proceso mediado por un
transportador que necesita energía; el grado de absorción de la glucosa y la galactosa es mucho mayor que la
absorción de moléculas similares que van por difusión pasiva. Este cotransportador activo sodio-glucosa
promueve la absorción intestinal de la glucosa y de la galactosa desde la luz intestinal a través del enterocito, este
tipo de transportador usa el gradiente electroquímico del sodio para transportar glucosa en contra de un gradiente
de concentración y es el mismo tipo de transportador que interviene en la reabsorción renal de la glucosa.
Una vez que son absorbidos, por circulación portal, los monosacáridos van al hígado donde se definen los
destinos posibles de esas hexosas según los requerimientos corporales; se usan como fuente de energía, o se
almacenan o se convierten en otros compuestos.

Destinos posibles de las hexosas

La glucosa puede seguir distintas rutas metabólicas en función de la situación en la que se encuentre el organismo.
Si necesitamos producir energía, esa glucosa va a ir al proceso de glucolisis que se produce en el citoplasma
celular, no necesita de oxígeno y lo que hace es generar ATP y piruvato en este proceso. Ese piruvato tiene 2
caminos, en condiciones aeróbicas (presencia de oxígeno) el piruvato entra a las mitocondrias, se descarboxila,
forma acetil coenzima A y esta coenzima va a entrar al ciclo de Krebs; la oxidación final de la cadena respiratoria
de este ciclo de Krebs lleva a generar más moléculas de ATP por fosforilación oxidativa. Si no tenemos oxígeno, si
estamos en condiciones anaeróbicas, el piruvato se convierte en lactato por acción de la enzima LDH (lactato
deshidrogenasa), recupera el NADH (nicotin adenin dinucleótido reducido citosólico) y permite el mantenimiento
de la glucolisis.
También puede ser que los glúcidos que se generaron necesiten ingresar a la vía pentosas-fosfato, esta vía
forma ribosa para la síntesis de ácidos nucleicos y poder reductor citosólico en forma de NADPH (nicotin adenin
dinucleótido fosforado en su forma reducida). Este compuesto es necesario para la síntesis de lípidos y esteroides en
reacciones de hidroxilación, en reacciones antioxidantes que neutralizan peróxidos que se producen del
metabolismo celular normal.
Si el organismo no necesita la glucosa para estas 2 funciones, la vía pentosas-fosfato o la producción de energía, lo
que hace con esos glúcidos que llegaron vía porta al hígado es almacenarlos, se almacenan como glucógeno en el
hígado y en el musculo esquelético. Durante los breves periodos de ayuno se evita el descenso rápido de glucosa
plasmática, liberando glucógeno hepático, la glucogenólisis (degradación de glucógeno) mantiene la
homeostasia de la glucosa, o sea que siga circulando en periodos de ayuno. El glucógeno muscular no se usa para
mantener el equilibrio de la glucosa plasmática porque el musculo no tiene una enzima que es necesaria para la
desfosforilación de la glucosa que es la glucosa-6-fosfatasa, entonces quien se encarga de los dos lugares donde
podemos almacenar el glucógeno, quien contribuye a mantener los niveles de glucosa plasmática constantes, es el
glucógeno hepático a nivel muscular. El musculo acumula glucógeno solamente para esa célula, la puedo usar a
nivel celular, no la puedo sacar para la circulación.
Aparte del metabolismo energético, la glucosa puede usarse como base hidrocarbonada para la síntesis de
otros compuestos como ácidos grasos y proteínas.

La glucosa-6-fosfato es el punto de encuentro y de partida de las 4 vías metabólicas.

El transporte de la glucosa a través de membranas celulares necesita de los transportadores que se

llaman GLUT y están numerados del 1 al 13, dependen del tejido donde se encuentran cual es el número de este
GLUT y como es el mecanismo de funcionamiento.
En esta imagen vemos el metabolismo de la glucosa que mencionamos recién.

 Producción de energía en citoplasma y mitocondrias obteniendo como productos finales dióxido de

carbono y H2O, eso es la glucolisis y una vez que se generó ese piruvato entra al ciclo de Krebs.

 La glucogenogénesis o glucogénesis es la generación de glucógeno para almacenar glucosa.

 La gluconeogénesis es la formación de glucosa a través de otros compuestos como cetoácidos y

aminoácidos.
 La vía pentosas-fosfato o shunt hexosa
monofosfato es el camino alternativo para el
metabolismo de la glucosa que genera esa
forma reducida del NAD que necesitamos para
mantener la integridad de la membrana y
mantener el potencial redox y para la síntesis
de esteroides y lípidos.

Vías metabólicas

Glucolisis
Es la conversión de 1 molécula de glucosa en 2 moléculas de piruvato o de ácido pirúvico, el piruvato
puede entrar al ciclo de Krebs y por fosforilación oxidativa metabolizarse a H2O y dióxido de carbono.
En estos ciclos se produce energía en forma de ATP por oxidación del NADH y del FADH, la
disponibilidad de oxígeno es lo que va a regular la velocidad de la fosforilación de forma que cuando
la glucolisis es anaeróbica el piruvato se va a convertir en lactato, ese lactato es metabolizado en el hígado y este
proceso también genera ATP, aunque en mucha menor cantidad que la glucolisis aeróbica o aerobia que entra al
ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa.

Glucogenogénesis o glucogénesis
Es la conversión de glucosa a glucógeno, el glucógeno es un polisacárido de alto peso molecular y este
glucógeno se puede almacenar en hígado y en musculo esquelético, estos tejidos mencionados (H y ME) tienen a la
enzima glucógeno sintetasa necesaria para convertir a la glucosa en glucógeno y generar este proceso de
glucogenogénesis.

Glucogenólisis
Es la conversión de glucógeno en glucosa, el proceso inverso a la glucogenogénesis, se separan las uniones
glucosídicas, se hidrolizan los enlaces α1-4 y se forma glucosa-6-fosfato, no se forma la glucosa tal cual la tenemos
para entrar en las otras vías, la glucosa-6-fosfato es el punto de encuentro de las vías metabólicas, no es la glucosa
tal cual la absorbemos sino cuando ya sufrió un proceso enzimático.
Gluconeogénesis
Es la formación de glucosa a partir de precursores no glucídicos como la alanina, glicerol y lactato,
entonces se produce glucosa-6-fosfato desde estos compuestos y este proceso solo puede producirse en el hígado
que tiene la enzima glucosa-6-fosfatasa que se necesita para esto, y también hay una pequeña proporción de
glucosa a partir de otros compuestos en el riñón. Tiene un rol menos preponderante que el que tiene la
gluconeogénesis hepática.

Enzimas que participan en las vías metabólicas

Glucolisis
Glucoquinasa, hexoquinasa, deshidrogenasa, enolasas, piruvato quinasa, lactato deshidrogenasa.

Glucogenogénesis o glucogénesis
Glucógeno-sintetasa.

Glucogenólisis
Glucogenofosforilasa, glucosa 6 fosfatasa.

Gluconeogénesis
Lactato deshidrogenasa, transaminasas, glucosa 6 fosfatasa.

La glucosa-6-fosfato es el punto de partida de estas 4 vías metabólicas, una vez que la glucosa ingresa al
interior de la célula debe ser transformada a glucosa-6-fosfato y esa glucosa-6-fosfato es la que participa en las
vías metabólicas, es necesario un proceso antes, la glucosa tal cual la tenemos en sangre no sirve para estas vías
metabólicas. Para ser convertida necesita que los transportadores GLUT de membrana internalicen esa glucosa
que estaba circulando, que estaba en plasma, en el líquido extracelular, la internalicen y pase al citoplasma
celular.

Regulación hormonal del metabolismo de la glucosa

La glucosa plasmática se mantiene en un intervalo bastante
estrecho, sus concentraciones plasmáticas van entre 60-110
mg/dl en situaciones normales e independientemente de las
horas de ayuno o el tipo de ingesta que haya tenido el
individuo.
El control de las concentraciones de la glucosa plasmáticas o
glicemia, se lleva a cabo mediante un proceso complejo del
sistema endocrino en el cual únicamente la insulina tiene como
misión disminuir a la glucosa plasmática post-ingesta o
solamente la insulina tiene ese rol hipoglicemiante.

El objetivo de esta regulación hormonal es mantener las concentraciones de glucosa en sangre con variaciones
mínimas bajo distintas circunstancias como ayuno, ingesta, ejercicio físico, estrés, etc. Es importante mantener las
concentraciones de glucosa estables porque necesito mantener al sistema nervioso de cantidades constantes de
glucosa para un adecuado funcionamiento, el sistema nervioso es totalmente dependiente de la glicemia
plasmática entonces necesito que el aporte sea constante y sea dentro de esos rangos estrechos.

La regulación hormonal del metabolismo de la glucosa permite almacenar la glucosa que está en exceso y
movilizar la glucosa almacenada cuando es necesario para lograr el objetivo de mantener los niveles de glucosa
constantes en rangos estrechos independientemente del estado de ayuno o de la situación energética en la que se
encuentre el organismo.
La única hormona hipoglicemiante, o sea que disminuye las concentraciones de glucosa en sangre es la
insulina y las hormonas hiperglicemiantes o también llamadas contra reguladoras son aquellas que
aumentas los niveles de glucosa en sangre y son el glucagón, epinefrina, cortisol, HGH (hormona de
crecimiento) y como efecto indirecto la tiroxina.

Insulina
Es la única hormona hipoglicemiante que tiene el organismo, es una hormona polipeptídica producida por las
células betas de los Islotes de Langerhans del páncreas.
Es hipoglicemiante (anabólica) porque actúa a 3 grandes niveles:
 Nivel hepático (hígado), estimula el uso de glucosa en la glucolisis (degradación de glucosa para obtener
energía), estimula la glucogenogénesis (almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno), inhibe la
gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de otros compuestos), estimula la síntesis de ácidos grasos
que forman triglicéridos y se incorporan a las lipoproteínas VLDL, inhibe la lipolisis y la formación de
cuerpos cetónicos, favorece la captación de aminoácidos para síntesis de proteínas.

 Musculo esquelético, estimula la captación de glucosa por el transportador GLUT 4 (transportador

de membrana), estimula la síntesis de glucógeno y captación de aminoácidos para la síntesis de proteínas e
inhibe la proteólisis.

 Tejido adiposo, promueve la captación de glucosa por transportadores GLUT 4, promueve la síntesis de
ácidos grasos y de triglicéridos y estimula la entrada de potasio al interior de las células.
Es una hormona polipeptídica (51 aa, PM 6000kd), formada por 2 cadenas que se llaman A y B unidas
por puentes disulfuro S=S y un péptido conectivo que se llama péptido C.

Inicialmente es sintetizada por las células beta del páncreas como una pre-hormona, una pre-
proinsulina, que es una molécula que tiene una pequeña secuencia señal de aminoácidos que se rompe y
convierten a la molécula en proinsulina. La pre-proinsulina no se detecta nunca en la circulación, la pro-insulina
se almacena en gránulos secretores dentro de lo que es el aparato de Golgi de las células betas y luego
de la ingesta el aumento de glucosa en sangre es reconocido por los transportadores GLUT 2 de las células betas del
páncreas, la glucosa ingresa a la célula, dentro de la célula ocurre la glucolisis, aumenta el ATP y esa elevada
relación que hay entre ATP y el ADP intracelular lleva al cierre en la membrana del canal del potasio sensible al
ATP. Esto genera un aumento de cargas positivas a nivel intracelular por esa acumulación del potasio, entonces
genera una despolarización de la membrana que abre los canales del calcio dependientes de voltaje, ese ingreso
de calcio empuja a las vesículas de secreción hacia la membrana, se fusionan y permiten la liberación de la
insulina y péptido C al exterior.

La insulina almacenada se libera por el

estímulo de la glucosa, aa, glucagón,
gastrina, rápidamente (2 a 10 minutos),
pero luego hay una segunda fase de
liberación (60 a 120 minutos) que es más
larga en la que se sintetiza y se libera
hormona de forma constante.
Como dijimos, las células betas del páncreas
que sintetizan pre-proinsulina que se
transforma luego en pro-insulina que se
almacena en las vesículas y cuando es
liberada la insulina a la circulación ocurre
un clivaje proteolítico donde se rompe la
estructura y se liberan iguales cantidades
de insulina y péptico C a la circulación.
El péptido C no tiene ninguna actividad
biológica, si tiene una utilidad clínica.
Aunque se liberen las mismas cantidades de péptido C e insulina a la circulación, las concentraciones plasmáticas
de péptido C son mucho mayores que las de insulina porque el 50% de la insulina liberada tiene inmediata
captación hepática y la vida media del péptido C es mayor que la media de la insulina, conocer esto es
importante a la hora de conocer la etiología de la hipoglicemia. El 50% de la insulina que no tuvo catabolismo
hepático, va a ejercer su acción biológica activando los transportadores GLUT y tiene una vida media de
entre 5-10 minutos.

El péptido C, que dijimos que no se degradaba en el hígado, a su vez tiene una vida media más larga que la
insulina, una vida media de 30 minutos más o menos, por eso la concentración de péptido C en sangre es de
5 a 10 veces mayor que la concentración de insulina a pesar de que se liberan las mismas cantidades de los 2 a la
circulación cuando se estimulan las células beta del páncreas. Es catabolizado, removido, de la circulación a través
de un catabolismo renal, se degrada una pequeña fracción y se excreta otra pequeña fracción sin cambios, es
decir, que podemos encontrar péptido C tal cual esta, la molécula entera en la orina.
La insulina ejerce su acción en los
receptores GLUT de las
membranas celulares, estos
receptores permiten la
internalización de la glucosa a las
células para que se transformen
en esa glucosa-6-fosfato, que es
la glucosa que puede entrar a
todas las vías metabólicas.
Cualquiera sea el destino de la
glucosa absorbida, es necesario
que el transporte de la glucosa a
través de las membranas
celulares ocurra y esto se logra
por estos transportadores
específicos que se llaman GLUT
(1-13), las números hacen
referencia a los tejidos que los
expresan.
Los transportadores GLUT 1 están ampliamente distribuidos en casi todas las células del organismo; los GLUT 2
están en páncreas, epitelio renal e intestinal con alta capacidad de transporte permitiendo movimiento ilimitado
de glucosa; los GLUT 3 los encontramos a nivel neuronal, GLUT 4 en musculo esquelético, musculo cardiaco y tejido
adiposo (el musculo esquelético es el mayor consumidor de glucosa que tiene el organismo y necesita de este
transportador, este transportador es dependiente dela insulina). La expresión de alguno de estos transportadores
de membrana depende de la concentración de insulina, cuando la insulina es baja los transportadores quedan a
nivel intracelular en compartimientos inactivos, y cuando aumenta la concentración de insulina se estimula esa
translocación del GLUT a la membrana celular para poder captar a la glucosa e internalizarla.
Los transportadores GLUT de la membrana celular permiten la internalización de la glucosa a las células para que
sea transformada en glucosa-6-fosfato, esa es la función de cada GLUT. Para algunas células, como las del tejido
muscular, es necesaria la presencia de insulina que permite esa translocación de los GLUT que están en
compartimientos inactivos hacia la membrana celular. Hay otras células que son independientes de la insulina y se
van a expresar o funcionar siempre que aumente la concentración de glucosa plasmática. Pero los GLUT 4 que
están en musculo esquelético, cardiaco y tejido adiposo, estos GLUT dependen de la concentración de insulina para
ejercer su acción.

Hormonas contrarreguladoras
Son hormonas que tienen acciones opuestas a la insulina, también se llaman hormonas hiperglicemiantes,
causan aumento de la concentración de la glucosa plasmática con sus acciones sobre la captación de glucosa, la
gluconeogénesis y la glucogenólisis.
Son hormonas catabólicas, son todos grupos de hormonas catabólicas, aumentan la producción de glucosa
hepática, primero por estimular la ruptura de glucógeno en glucosa y luego porque estimula la síntesis
de glucosa desde otros compuestos, la gluconeogénesis. Promueven la degradación de lípidos
almacenados (lipolisis), se degradan esos triglicéridos que están almacenados para poder obtener ácidos grasos
y glicerol, el glicerol puede ser convertido en glucosa; este proceso de lipolisis genera como productos intermedios la
formación de cuerpos cetónicos o cetoácidos que pueden ser usados por el sistema nervioso para obtener energía,
pero el exceso de cetoácidos genera acidosis metabólica por acumulación de ácidos.
Por ser hiperglicemiantes el exceso de alguna de estas hormonas lleva a hiperglicemia crónica, la glucosa
plasmática se va a regular con mayor dificultad en condiciones que cursen con elevaciones de estas hormonas, por
ejemplo, el hipercortisolismo, en situaciones de estrés prolongado y sostenido por aumento de epinefrina y
adrenalina; durante el embarazo por acción de la hormona lactógeno placentario que también es
hiperglicemiante.

Glucagón
Es una de estas hormonas contrarreguladoras y lo que hace es estimular la producción de glucosa en hígado por
glucogenólisis y gluconeogénesis, es una hormona polipeptídica por 29 aa y es producida por las células alfa de
los islotes de Langerhans del páncreas.
A nivel del tejido adiposo, estimula la lipolisis y la secreción de glucagón está regulada por la concentración de
glucosa en plasma, la hipoglicemia estimula la secreción de glucagón y la hiperglicemia inhibe su
función.

El aumento de glucagón por déficit absoluto o relativo de insulina que tenemos en el paciente diabético contribuye
al estado de hiperglicemia y cetosis característicos de algunos tipos de pacientes diabéticos.

Otras hormonas hiperglicemiantes

 Epinefrina, es una hormona catecolamina secretada por la medula suprarrenal. Estimula la

secreción de glucosa por glucogenólisis, disminuye el uso periférico de la glucosa y esto contribuye al
aumento de la glicemia plasmática, estimula la secreción de glucagón e inhibe la secreción de
insulina hacia el páncreas. Todo lo que es estrés físico aumenta su producción, liberando más
cantidades de glucosa para obtener energía, nos prepara para los procesos de estrés, de alta demanda de
energía y los tumores de medula adrenal que se llaman feocromocitomas secretan epi-norepinefrina en
exceso y pueden generar hiperglicemia moderada.

 Cortisol, es una hormona esteroidea que se secreta en la corteza adrenal en respuesta a

la hormona adrenocorticótropa que se sintetiza en la hipófisis, estimula la gluconeogénesis,
degradación de lípidos y proteínas para ser convertidos en glucosa.

 Hormona de crecimiento, es una hormona polipeptídica secretada también por la

hipófisis. Estimula la gluconeogénesis de la lipolisis y antagoniza la entrada de glucosa a
nivel celular estimulada por insulina.
También tenemos otras, la tiroxina, la somatostatina, pero actúan de forma más indirecta para aumentar las
concentraciones de glucosa plasmática.

Proceso metabólico normal

En el proceso metabólico normal de la glucosa, durante el ayuno regular, la relación insulina-glucagón es
baja por lo que el glucógeno hepático se degrada como fuente de energía; si el ayuno es un poco más
prolongado (42hs de ayuno) comienza la degradación de proteínas y se hidrolizan los triglicéridos
del tejido adiposo en la lipolisis para obtener energía.

Luego de la ingesta, los aminoácidos y los glúcidos de la dieta estimulan la liberación de insulina almacenada en los
gránulos de las células betas del páncreas, las células periféricas responden a esta insulina y al aumento de la
concentración de glucosa plasmática favoreciendo el transporte de la glucosa hacia el interior de las células
para ser convertida en glucosa-6-fosfato y entran al ciclo de Krebs para obtener energía. A destacar, que el 80%
de la entrada de glucosa a las células, no depende de la insulina, en lo que es sistema nervioso central, GR,
hígado, intestino, entre otros órganos, la glucosa entra a las células por transportadores GLUT sin que sea
necesaria la presencia de insulina, solo es necesario el aumento de la glucosa plasmática para que la glucosa sea
internalizada por estos transportadores GLUT.
Las células musculares esqueléticas que son grandes consumidores de glucosa necesitan de la insulina para
interiorizar la glucosa plasmática, entonces post ingesta los niveles crecientes de glucosa plasmática y de insulina
van a inhibir la lipolisis y el 60% de la producción hepática de la glucosa y luego de la ingesta parte de
la glucosa se va a usar para obtener energía y el exceso de glucosa absorbida se va a convertir en
glucógeno para almacenamiento en hígado, musculo esquelético y triglicéridos para almacenamiento
en el tejido adiposo.
De forma que, a pesar de las
fluctuaciones en el suministro y la
demanda de hidratos de carbono, la
concentración de glucosa en sangre se
mantiene entre rangos muy estrechos
por las hormonas que modulan este
movimiento de glucosa dentro y fuera
de la circulación.
El adecuado control hormonal de la
glucosa, depende de la habilidad del
páncreas para secretar insulina y la
habilidad del páncreas para secretar
glucagón, de la capacidad de la
insulina para promover la entrada de
la glucosa dentro de las células de los
tejidos periféricos que son sensibles a la
insulina y de la capacidad de la
insulina para suprimir la producción de
glucosa hepática.

Alteraciones del metabolismo glucídico

Vamos a abordar las más comunes con son la diabetes mellitus e hipoglicemia.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un desorden metabólico de múltiples etiologías que se caracteriza por un estado de
hiperglicemia crónica y hay alteración en el metabolismo de los glúcidos, de los lípidos y de las proteínas, esa
alteración se debe a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la acción de la insulina o
a ambos. Este estado de hiperglicemia crónica se asocia con lesiones tardías que lleva a disfunción y fallas
de diferentes órganos (complicaciones agudas y crónicas).

Proceso metabólico en DM
En los pacientes diabéticos esta aumentada la producción y el metabolismo de los glúcidos de forma que durante
el ayuno la liberación de la glucosa hepática esta aumentada, lo que contribuye a esa hiperglicemia
de ayuno característica de la patología.

Luego de la ingesta, pasan dos cosas, la liberación de la insulina o la respuesta de las células a la
insulina esta disminuida y esto lleva a una mayor dependencia de los triglicéridos (TG) y de las
proteínas para obtener energía. Y por el otro lado, la inhibición de la salida de la glucosa hepática post
aumento de insulina también es menor, lo que lleva a un aumento a prolongado y sostenido de la glucosa
plasmática o ese estado de hiperglicemia crónica.
Prevalencia
Las estadísticas describen a la diabetes mellitus como una de las mayores amenazas de la salud humana en el siglo
XXI, se estima que afecta a un 6% de la población mundial y la prevalencia depende de la edad, de hecho,
el 50% de los casos se observa en personas mayores de 55 años y que tengan comorbilidades asociadas
como por ejemplo sedentarismo, dislipemia, imperfección arterial, tabaquismo, familiares de primer grado con
diabetes mellitus, entre otros.
Las comorbilidades asociadas, sobre todo la enfermedad cardiovascular y la enfermedad
cerebrovascular, son la principal causa de muerte en nuestro país y tienen altos costos directos e
indirectos en su atención, lo cual genera una gran preocupación a nivel de sanidad pública y por eso es objetivo
sanitario de nuestro país la detección precoz de estas patologías.

Clasificación
La diabetes mellitus se clasifica en:
 DM tipo I
 DM tipo II
 Diabetes Gestacional
 Otros tipos de diabetes o diabetes secundaria a otro tipo de patología

Además, se identifican categorías de riesgo para ser diabético, que son:

 Glicemia de Ayudo Alterada (GAA)

 Intolerancia Oral a la Glucosa (ITOG)

Hace muchos años fueron eliminados los términos “diabetes juvenil”, “diabetes del adulto”, “diabetes
insulinodependiente e insulinoindependiente”, no es correcto utilizar esta terminología ahora.

DM tipo I
Representan entre el 5-10% de todos los casos de diabetes mellitus, en general estos pacientes presentan de
forma abrupta los sintomatología característica, como es la poliuria, polidipsia, disminución de peso.

Hay pérdida de los islotes de Langerhans del páncreas, los pacientes entonces tienen insulinopenia, entonces
necesitan del aporte de insulina exógena para poder vivir y poder prevenir la cetosis.
Tiene una mayor incidencia en la infancia y en la adolescencia, el 75% de los casos es en < 30 años, aunque la
edad en la que se presenta este tipo de trastorno, no es un criterio para su clasificación.

Patogenia
Los pacientes diabéticos tipo I presentan esta patología como resultado de un proceso de autoinmunidad
medida por células que destruyen (90%) a las células betas del páncreas, las células alfa y las células
delta se mantienen sin cambios, pero las células de los islotes (betas) tienen un infiltrado crónico de células
mononucleares, proceso que se llama insulitis y este proceso autoinmune puede llevar años antes de que
aparezcan los síntomas característicos. De hecho, se necesita de una destrucción del 80% del volumen de las
células betas para que aparezcan los síntomas.

En general, estos pacientes diabéticos tipo I presentan auto-anticuerpos:

 Ac anti islotes (80%)

 Ac anti insulina (50%)
 Ac anti GAD (Glutámico decarboxilasa)

Estos anticuerpos son los que se usan para detectar el proceso autoinmune de forma precoz, o sea, muchos años
antes de que aparezca ese estado de hiperglicemia crónico característico de la diabetes. A pesar de esto algunos
pacientes pueden presentarse con etiologías desconocidas, que tienen insulinopenia, pero hay ausencia de estos
auto-anticuerpos, a estos pacientes se los clasifica como pacientes diabéticos tipo I de origen idiopático, o sea, no
sabemos cuál es esa causa de la insulinopenia.

Genética y Ambiente
La susceptibilidad para diabético tipo I es hereditaria, pero existen factores ambientales que son necesarios para
que la enfermedad se exprese, por ejemplo, virus, agentes químicos, agentes físicos; infecciones virales como la
rubeola, cocksackie, paperas. La autoinmunidad hacia las células betas es iniciada por algún factor
desencadenante independientemente de esa predisposición genética que tenga el paciente.
Los determinantes genéticos son importantes y la frecuencia aumenta en relación con determinados tipos de
antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad de la HLA que son propios de las enfermedades
autoinmunes, de hecho, los pacientes tipo I son propensos a padecer otros tipos de alteraciones autoinmunes. El
10% de pacientes tiene familiar 1er grado con DM, los gemelos tienen riesgo 1-20%.

Dm tipo II
Estos pacientes representan al 90% de todos los casos de diabetes, los pacientes tienen síntomas mínimos
no presentan cetosis, de hecho, pasan desapercibidos.
Los niveles de insulina pueden ser normales, disminuidos o aumentados, lo que sí es seguro es que los pacientes
tienen una acción de la insulina que es irregular, porque se presenta disfunción de las células betas y resistencia
periférica a la acción de la insulina y esto es lo que lleva a un déficit progresivo de la cantidad de insulina
(insulinemia variable).

Se presenta en la mayoría de los pacientes mayores de 55 años, el 80% de los casos se presenta en mayores
de 40 años, obesos, sedentarios, que tengan hipertensión arterial, que sean tabaquistas, o que tengan cualquier
otro de los factores de riesgo asociados. Igualmente, en los últimos años la prevalencia de la diabetes tipo II en niños
y adolescentes va en aumento, así que este número va cambiando.

Patogenia
Existen por lo menos 2 defectos identificables en el paciente diabético tipo II, la disminución de la habilidad de
la insulina para actuar en los tejidos periféricos o resistencia a la insulina (disminución en el número
de receptores de la insulina y ac anti receptores a la insulina), y la disfunción de las células betas, hay una
incapacidad del páncreas para producir suficiente insulina para compensar esa resistencia a la insulina.
Entonces tenemos 2 cosas, la disfunción de las células betas y la resistencia periférica a la insulina, esto
quiere decir que, ante altas concentraciones de insulina, se responde con pequeñas disminuciones de glucosa
plasmática. La resistencia a la insulina es la incapacidad de la insulina para ejercer su acción en los tejidos
periféricos, hay una respuesta biológica descendida frente a las concentraciones de insulina normales y esta
resistencia a la insulina se asocia con otros factores de riesgo como síndrome metabólico, obesidad, hipertensión,
dislipemias.
Este aumento de la demanda de producción de insulina lleva a una pérdida progresiva de la función de las
células betas del páncreas, se pierde la capacidad de liberar insulina inducida por glucosa y también se ve
alterada la liberación pulsante de insulina que se generaba con esa insulina almacenada en los gránulos.
Se da un déficit relativo y luego absoluto de insulina.

Genética
Existe una fuerte predisposición genética para desarrollar diabetes tipo II, incluso mayor que para desarrollar
diabetes tipo I. La diabetes tipo II es una enfermedad heterogénea y no hay una sola causa que explique esa
progresión en el metabolismo normal de los glúcidos a ser diabético.
El defecto de la secreción de insulina y la resistencia a la acción de la insulina, resultan de la combinación de
factores genéticos y ambientales.
El riesgo en gemelos es 100% y se da por genes involucrados en la secreción de insulina, receptor de
insulina y regulación peso corporal.

Ambiente
Con respecto a los factores ambientales, la dieta y el ejercicio son determinantes importantes en la patogénesis
de la diabetes mellitus, de hecho, el ejercicio tiene una relación inversa con la prevalencia de la diabetes mellitus,
hay estudios que evidenciaron que cada 500 kcal de gasto calórico a través del ejercicio se lleva a una disminución
de un 6% de riesgo de desarrollar diabetes a pesar de que haya un fuerte contenido genético. Con respecto a la
dieta, la obesidad, el 60-80% de los pacientes diabéticos son obesos, pero esto no quiere decir que todos los
obesos sean diabéticos, solo el 15% de los obesos son diabéticos; hay factores genéticos que están involucrados, la
duración de la obesidad, la distribución de la grasa corporal, son también factores importantes y determinantes en
la expresión del diabético tipo II.

Diabetes gestacional
Se llama diabetes gestacional a la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se
presente y reconozca por primera vez durante el embarazo se da en un 1-20%, el embarazo se asocia a
la resistencia a la insulina, especialmente al final del segundo trimestre, por la secreción placentaria de una
hormona que se llama lactógeno placentario que es hiperglicemiante. Normalmente hay un aumento en la
secreción de insulina para compensar este efecto de la hormona lactógeno placentario y la paciente no desarrolla
diabetes gestacional, cuando hay una incapacidad para responder con mayores secreciones de insulina a este
lactógeno placentario es cuando se instala la diabetes gestacional.
En la diabetes gestacional la madre corre riesgo de presentar diabetes tipo II, se evidencia en un 30%
de las pacientes que tuvieron diabetes gestacional que evoluciona y se convierte en diabetes tipo II. En él bebe
el riesgo es de morbilidad neonatal, la macrosomía que está dada porque la hiperglicemia materna
lleva a una hipersecreción de insulina fetal y esto lleva a un hiperestimulo del desarrollo y órganos
más grandes de lo que deberían ser (macrosomía), y el otro riesgo es la hipoglicemia del recién
nacido.

El tamizaje de diabetes gestacional se realiza a todas las embarazadas, entre la semana 24-28 de gestación
y se hace a través de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 3 momentos en los que se hace
la extracción de sangre, en el ayuno (>0,92 g/l), a la hora (>1,80 g/l) y a las 2 horas (>1,53) luego de ser
administrada la carga oral de glucosa.

Otros tipos específicos

La hiperglicemia crónica en estos casos se debe a otros desordenes de base y la diabetes mellitus es secundaria.
Hacen referencia a todas las enfermedades que lesionan seriamente el páncreas, como la pancreatitis, el
carcinoma de páncreas, la fibrosis quística, todas estas pueden provocar diabetes mellitus de forma secundaria.
También algunas enfermedades víricas que pueden afectar las células betas, algunos síndromes genéticos
como el síndrome de Down, el síndrome de Turner se asocian con diabetes mellitus. Enfermedades
endocrinológicas que causan aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina también pueden
provocar diabetes mellitus de forma secundaria y generalmente esta diabetes desaparece cuando la concentración
de esta hormona contrarreguladora se normaliza.
También tenemos la diabetes tipo mody que está asociada a defectos monogenéticos de la función de las células
betas, generan hiposecreción de la insulina y la hiperglicemia se manifiesta antes de los 25 años.
O sea, que cuando hablamos de otros tipos específicos es porque no tienen como causa ninguna de las que vimos
en las 3 clasificaciones anteriores, diabetes tipo I, diabetes tipo II y diabetes gestacional.
Diagnostico DM
El diagnostico se basa en la demostración de estado de hiperglicemia, por lo tanto el laboratorio tiene un rol
fundamental, y el medico va a realizar diagnóstico de diabetes mellitus cuando se presenta 1 de los
siguientes en 2 oportunidades; en 2 oportunidades porque a pesar de que los métodos que tenemos para
medir glicemia y hemoglobina glicada son muy precisos y tienen un coeficiente de variación muy bajo (<3%), existe
una alta variación intraindividual (coeficiente de variación del 7%), por lo tanto es necesario repetir alguna de
estas pruebas en 2 oportunidades.
Estos son los criterios diagnósticos que tenemos que tener para diabetes mellitus:
 Cuando el paciente presenta una glicemia en ayunas > o = 1,26 g/l, hablamos de ayuno cuando hay 8
horas de ausencia de ingesta calórica de cualquier tipo (jugos, comidas), el paciente solo puede tomar
agua durante el periodo de ayuno.
 Una glicemia casual > o = 2,0 g/l + síntomas, la glicemia casual o aleatoria es aquella que se obtiene
en cualquier momento del día sin tener en cuanta cuanto tiempo transcurrió desde la última ingesta o del
tipo de ejercicio que estaba haciendo el paciente, es casual, sacada en cualquier momento. Más síntomas,
los síntomas característicos del estado de hiperglicemia crónico, polidipsia, poliuria, polifagia, también en
algunos pacientes se puede dar el descenso de peso, estos son los síntomas clásicos.
 Utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), cuando la realizamos y tenemos una
glicemia 2 horas post carga PTOG > o = 2,0 g/l también puede ser un criterio diagnóstico de diabetes
mellitus.
 La prueba de hemoglobina glicada (HBA1C) es un marcador de hiperglicemia crónico que refleja la
glicemia media de los últimos 2 a 3 meses, cuando tenemos una hemoglobina glicada > o = 6,5%
podemos hablar de diagnóstico de diabetes mellitus.

Categorías de riesgo de DM
Hay individuos en los que los niveles de glicemia no cumplen con estos criterios diagnósticos de diabetes que vimos,
pero que tampoco se consideran normales, y a estos individuos se los clasifica en estas categorías de riesgo:
 GAA, hablamos de glicemia en ayuno alterada cuando la glicemia en ayuno del paciente es > o = 1,0
g/l, pero < o = 1,26 g/l.

 ITOG, otros individuos presentan una glicemia basal normal, pero luego cuando realizan la PTOG
presentan un valor de glicemia post carga de glucosa que esta alterado, estos individuos se clasifican en la
categoría de riesgo intolerancia oral a la glucosa y es cuando presentan la glicemia post carga que da
entre 1,40 – 1,99 g/l.

 HBA1C, otros presentan una hemoglobina glicada o hemoglobina glicosilada que da entre 5,7%
- 6,4%, estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollo de diabetes mellitus en el corto plazo, no tienen
una denominación particular como los otros, pero cuando la hemoglobina glicada da entre esos valores
hay que hacer un control más estricto de ese paciente o más seguido en el tiempo.
El tamizaje (se realiza con la glicemia basal) para diabetes mellitus se realiza a todos los pacientes mayores de
45 años, a aquellos pacientes que presenten un IMC > 25 kg/m2 o que presenten otros factores de
riesgo cardiovascular y en nuestro país la determinación de glicemia basal se hace cada 2 años de forma casi
obligatoria a los mayores de 18 años en el carnet de salud.

Complicaciones crónicas
Todos los pacientes que presentan alguno de los 3 tipos de diabetes mellitus desarrollan complicaciones crónicas
que no implican un riesgo de vida inminente, pero que si son responsables de las comorbilidades asociadas al
paciente diabético.
Son frecuentes las complicaciones que afectan los vasos de pequeño calibre o micro-angiopatia o los vasos de
gran calibre o macro-angiopatia.
La micro-angiopatia son las lesiones de la pared de los pequeños vasos que se caracteriza por un aumento en el
grosor de la membrana basal y consecuentemente disminuye la luz del vaso; estas alteraciones se encuentran con
mayor frecuencia en la retina, riñones, sistema nervioso y provocan la retinopatía, neuropatía, nefropatía.
 Retinopatía, es la lesión y proliferación de vasos sanguíneos pequeños en las lentes que pueden llegar a la
formación de cataratas, de hecho, es una de las causas más frecuentes de ceguera en el paciente
diabético.

 Nefropatía, hablamos de daño de los capilares asociados al glomérulo, se disminuye la capacidad de

filtración glomerular renal (FG) y el primer indicio de este daño es la aparición de cantidades de
albumina en la orina (mayor concentración de lo que sería normal, albuminuria), la determinación de esta
albuminuria en relación a la creatininuria excretada en esa muestra permite su detección precoz.

 Neuropatía, hablamos de la lesión de las fibras nerviosas debido a una alteración en la mielina y en la
irrigación de estas fibras nerviosas, esto lleva a la perdida de sensibilidad, percepciones incorrectas o dolores
excesivos, sienten como si les caminaran bichos, adormecimiento. Se genera por la disminución de la
velocidad de conducción nerviosa porque se produce una desmielinización axonal y esto es lo
que genera esos síntomas clásicos, adormecimiento sobre todo en miembros inferiores, vértigo.
La macro-angiopatia es una alteración en los vasos de gran calibre y esto se debe por alteraciones en el
metabolismo de los lípidos (hiperlipidemia) y el desarrollo de la aterosclerosis, esta aterosclerosis afecta a nivel
cardiaco, a nivel cerebral en la circulación periférica. Los pacientes diabéticos tienen 4 veces más riesgo de
desarrollar enfermedades cardiovasculares que un paciente sano, tienen mayor infidencia los pacientes diabéticos
de enfermedades cerebro vascular y vascular-periférico.

Patogénesis
¿Cuál es el mecanismo de estas alteraciones a largo plazo? Ocurren por varios mecanismos:
 Glicosilación de proteínas, hablamos de ella cuando la glucosa reacciona lentamente de forma no
enzimática con los grupos aminos de las proteínas, y esto genera productos de glicosilación avanzados, esta
reacción química va a depender de la concentración de glucosa y del tiempo de exposición de la proteína a
la glucosa; por lo tanto, va a ser más intensa en esas condiciones de hiperglicemia crónica, cuanto más alta
es la glicemia y mayor tiempo se mantiene aumentada en sangre, más cantidad de proteínas se van
glicando o más glicación tiene la misma proteína. Este agregado de grupo glucídico lleva a
modificaciones estructurales de las proteínas y esto va a cambiar las propiedades
fisicoquímicas y esta alteración en las propiedades fisicoquímicas generan alteraciones
funcionales. Afecta a varios tipos de proteínas, al colágeno generando perdida de elasticidad, a las
proteínas de las paredes de los vasos sanguíneos porque al glicarse permite que se establezcan
enlaces entre unas proteínas y otras y estas proteínas entrelazadas provocan un aumento en el grosor de la
pared del vaso entonces al aumentar este grosor, va disminuyendo la luz del vaso; y también a las
lipoproteínas, sobre todo a las de baja densidad que al glicarse favorece su oxidación y esta oxidación las
hace más aterogénicas.

 Acumulación de sorbitol, cuando la concentración de glucosa es elevada se acumula sorbitol en las

células en las que la entrada de glucosa es independiente de la insulina porque se sobrepasa la capacidad
que tiene cada célula de metabolizar el sorbitol porque no le alcanzan las enzimas que hay a nivel
intracelular (la enzima es la sorbitol deshidrogenasa), no es suficiente para metabolizar tantas cantidades
de sorbitol. El sorbitol entonces se acumula en la célula independiente de insulina y provoca un
efecto osmótico que lleva a la retención de agua, la turgencia osmótica y esto va a afectar
sobre todo a las células del sistema nervioso central y a las células oculares, de hecho, está
implicado este mecanismo en las cataratas por acumulación de sorbitol en ese cristalino del ojo.

 Activación de proteinquinasa C, la hiperglicemia sostenida aumenta la producción del

diacilglicerol que es un producto que activa a la proteinquinasa C, esta quinasa, entre otras
 funciones, a la sintetasa endotelial de óxido nítrico entonces se disminuye la producción de óxido
nítrico y se favorece la vasoconstricción y la reducción del flujo hístico o flujo tisular.

 Formación de radicales libres, la acumulación de sorbitol disminuye los niveles del NADH
(reducido) a nivel intracelular y esta afecta el potencial redox que hay a nivel intracelular,
además de esto, los productos de glicosilación avanzados, o sea esas proteínas que se van glicando tienen
efectos pro-oxidantes porque sufren procesos de auto-oxidación y esto genera más radicales libres que al
juntarse con ese efecto NADH disminuido también genera la auto-oxidación celular.

 Vías hexosaminasas, decimos que los niveles de glucosa intracelular (hiperglicemia celular) elevados
estimulan el paso de la F6P a la vía de las hexosaminasas, cuando ocurre esto se produce un
compuesto que lo que hace es activar los factores de crecimiento (como el factor de crecimiento de las
células betas, no tiene nada que ver con las células de los islotes de Langerhans), están involucrados en
proliferación de los fibroblastos y de células musculares lisas.

Complicaciones agudas
Además de estas complicaciones crónicas, los pacientes pueden presentar complicaciones agudas, las principales
complicaciones agudas asociadas a ese estado de hiperglicemia crónico son:
 Cetoacidosis diabética
 Estado hiperglicemico hiperosmolar no cetósico
 Hipoglicemia

Son complicaciones que se presentan como una emergencia, si no son detectadas y tratadas con tiempo puede
costarle la vida al paciente, por eso decimos que son agudas, representan una emergencia desde el punto de vista
médico.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Es la descomposición aguda más característica del paciente tipo I, generalmente ocurre por algún factor
desencadenante como un proceso infeccioso o un aumento de una hormona contrarreguladora
excesivo (por ejemplo: situación de estrés), también cuando hay algún otro tipo de enfermedad asociada o hay
una inadecuada administración de insulina o hay algún fármaco que interfiere con la acción de la insulina, o sea
hay un factor que desencadena esta cetoacidosis diabética.
El déficit de insulina, además de causar hiperglicemia, afecta el metabolismo de las proteínas y de los lípidos, el
catabolismo de las proteínas, la proteólisis, va a producir acumulación de sustancia gluconeogenicas y aumenta
entonces la producción de compuestos nitrogenados; y la lipolisis va a causar aumento del glicerol y de ácidos
grasos libres.
La degradación de este glicerol va a generar cuerpos cetónicos que van a causar cetonemia y
cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina), y como estos cuerpos cetónicos son de naturaleza
acida, pueden generar acidosis metabólica y una acidosis metabólica con anión GAP aumentado. La proporción
de cuerpos cetónicos que se genera en el suero del paciente o en el plasma del paciente, va a depender del estado
redox que tiene ese paciente, pero en general tenemos un 78% de beta-hidroxibutirato (BHB), un 20% de
acetoacetato y un 2% de acetona.

En el proceso de cetoacidosis diabética, se genera un aumento en la concentración del NADH (reducido) y esto va
a favorecer la producción de BHB llegando a una relación que puede ser superior a 15-1, durante la evolución de
ese proceso de cetoacidosis, o sea a medida que se va resolviendo, va cambiando la cantidad de cuerpos cetónicos
que se va generando porque se van restableciendo las formas oxidadas y reducidas del NADH y esto hace que se
vaya generando más acetoacetato que BHB. Esto nos interesa porque nosotros vamos a investigar la presencia de
cuerpos cetónicos en el plasma del paciente por el método de nitroprusiato de sodio y este reacciona mucho más
con el acetoacetato que con el BHB, por lo tanto, podemos llegar a tener reacciones más positivas que al inicio de
la cetoacidosis diabética una vez que va evolucionando, pero en realidad es porque cambia ese compuesto que se
está generando, cambia el cuerpo cetónico que va a predominar.
Laboratorio
Desde el punto de vista del laboratorio, identificamos una cetoacidosis diabética cuando hay:

 Descenso en el pH porque aumenta la concentración de hidrogeniones, una disminución del

bicarbonato (HCO3-).
 Hiperglicemia porque los niveles de glucosa son mayores a 2,5 g/L, vamos a tener presencia de cuerpos
cetónicos en sangre, por lo tanto, vamos a tener la prueba de cetonemia positiva.
 Glucosuria porque se supera el umbral de reabsorción renal de la glucosa, ese umbral es de 1,80 g/L, al
superarlo, la glucosa de deja de reabsorber y aparece en orina; también vamos a tener cetonuria porque
el riñón tiene un rol fundamental en el manejo de ese equilibro acido-base y va a intentar eliminar esa
carga positiva, esa carga acida que se está acumulando.

Estado hiperglicemico hiperosmolar no cetósico (EHHNC)

Es la complicación aguda más frecuente que vemos en los pacientes diabéticos tipo II y se produce sobre
todo en ancianos o en personas que son dependientes, en aquellos pacientes en los que la deshidratación
que se genera, porque es la base fisiopatológica de este síndrome, no puede ser compensada por una mayor
ingesta de líquidos, una reposición de esa agua corporal.
Generalmente el factor desencadenante es una infección aguda y la fisiopatología de este síndrome es
totalmente diferente a la de la cetoacidosis diabética, en este caso es la deshidratación que lleva a una
diuresis osmótica y la hiperosmolaridad. La severa hiperglicemia que se ve en estos pacientes lleva a una
diuresis osmótica, o sea a que se elimine glucosa por la orina y esta glucosa se lleva consigo el agua y esto genera
una gran deshidratación. Generalmente no hay cetosis porque los pacientes tienen una producción de insulina,
aunque sea inadecuada, tienen una pequeña producción de insulina, y esto va a evitar la lipolisis por lo tanto no
hay cetosis.
Y esa hiperglicemia va a producir hiperosmolaridad, la hiperosmolaridad se genera porque la glucosa es un
compuesto osmóticamente activo, entonces aumenta en sangre, pasa por el riñón, el riñón no la reabsorbe porque
se supera el umbral de reabsorción renal de la glucosa, cuando deja el riñón de reabsorber la glucosa filtrada
también deja de reabsorber el agua filtrada porque se la lleva la glucosa porque es un compuesto osmóticamente
activo.

Laboratorio
Desde el punto de vista de laboratorio, este estado se caracteriza por:
 Hiperglicemia sin cetonemia, hiperglicemia intensa, hablamos de valores de glucosa plasmática
mayores a 5-6 g/l.
 Glucosuria intensa, aparece la glucosa en orina y en grandes cantidades.
 Hiperosmolaridad.

Hipoglicemia DM
La mayor parte de los pacientes diabéticos, ya sea diabéticos tipo I o diabéticos tipo II, en la evolución de su
enfermedad van a presentar algún episodio de hipoglicemia que debe ser reconocido y tratado para poder evitar
las consecuencias negativas que tiene esta situación, sobre todo a nivel neurológico.
La sintomatología es variada y va a depender de la severidad y la duración de la hipoglicemia y también de la
respuesta del sistema nervioso autónomo. Hay factores de riesgo asociados a la hipoglicemia, hay pacientes que
tienen mayores riesgos de desarrollar hipoglicemia y son aquellos donde tienen una larga duración de la
enfermedad, aquellos pacientes de edad avanzada, cuando han ocurrido cambios en el tratamiento de estos
pacientes, cuando hay algún tipo de deterioro a nivel cognitivo, cuando se administran otros fármacos o drogas
que pueden afectar la acción de la insulina o las hormonas contrarreguladoras, cuando hay una mala adherencia
al tratamiento y en aquellos pacientes que presentan como consecuencia de la diabetes la enfermedad renal
crónica; todos estos son factores de riesgo asociados al desarrollo de hipoglicemia.
De acuerdo a la gravedad de la hipoglicemia, la clasificamos en:
 Hipoglicemia leve, cuando no hay compromiso neurológico y el paciente resuelve la situación sin
dificultad por sí solo.
 Hipoglicemia moderada, cuando hay algún grado de afectación neurológica, pero el paciente igual
puede resolver la situación por sí solo.

 Hipoglicemia grave, cuando hay compromiso al nivel de consciencia y por lo tanto se va a necesitar la
asistencia de terceros para poder resolver la situación; cuando hablamos de asistencia de terceros puede ser
en el hogar, familia que reconozca la sintomatología, que reconozcan el estado y administren hidratos de
carbono para restablecerlo o puede ser más grave aún y necesitar hospitalización.
Hay otras clasificaciones de hipoglicemia en el diabético que las da la ADA, están en el material complementario.
La hipoglicemia se genera en el paciente diabético porque le fallan los mecanismos contrarreguladores de la
glicemia, o sea aquellas hormonas que estaban implicadas en aumentar las concentraciones de glucosa en sangre.
Lo que falla es la diminución de la insulina y esto es un efecto secundario generalmente a la hiperinsulinemia
terapéutica, falla el aumento en la secreción de glucagón, o sea no aumenta lo que debería de aumentar y
también hay una disminución de la secreción de epinefrina, todo esto lleva a que se pueda instalar en este
grupo de pacientes ese estado de hipoglicemia.

Laboratorio

En el laboratorio lo identificamos cuando la glicemia es inferior a 70 mg/dl, no siempre que presente glicemia
inferior a 70 mg/dl significa que este el paciente presente sintomatología de gravedad.

Hipoglicemia no diabética
Esta es la hipoglicemia que no está asociada a una complicación aguda del paciente diabético, o sea la
hipoglicemia como otro trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, es muy poco frecuente este
trastorno, si es relativamente frecuente ver hipoglicemias asociadas al paciente diabético como complicaciones
agudas en el paciente diabético, pero hipoglicemia no asociada a la diabetes es poco frecuente de encontrar.
Se produce porque hay un desequilibrio entre la ingesta de glucosa, la producción endógena de la
glucosa y los requerimientos energéticos. Hablamos de hipoglicemia cuando tenemos una glicemia por
debajo del valor de referencia, o sea 70 mg/dl – 0,7 g/l.

Los síntomas que tenemos para la hipoglicemia son variables e inespecíficos y los podemos dividir en 2 grupos:
 Neurogénicos o autonómicos, aparecen cuando la glicemia es menos a 60 mg/dl y se identifican
síntomas de tipo adrenérgicos que están mediados por catecolaminas como son las palpitaciones, palidez y
el temblor; y también los síntomas colinérgicos que están mediados por la acetilcolina como son la
sudoración y la parestesia.

 Neuroglucopénicos, aparecen cuando la glicemia es menor a 50 mg/dl y son trastornos de la conducta

como la cefalea, confusión, convulsiones, pérdida de conocimiento, e incluso la muerte cuando tenemos
hipoglicemias graves.
La hipoglicemia es una emergencia y es un riesgo para el sistema nervioso central y depende de la
glicemia plasmática, porque las concentraciones de glucosa plasmática estables, son necesarias para que el
sistema nervioso central obtenga la energía porque el cerebro no es capaz ni de producir ni de almacenar glucosa.
Cuando tenemos neuroglucopenia el sistema nervioso empieza a usar a los cetoácidos para obtener
energía porque intenta evitar esa disfunción severa que se da cuando los valores son 0,2 – 0,3 g/l.

Existen diferentes causas de hipoglicemia y el estudio de la hipoglicemia se puede abordar desde dos perspectivas,
por el grupo etario y hablamos de hipoglicemia en niños y recién nacidos, adultos, o cuando la hipoglicemia se
presenta en estados de ayuno o en estados postprandiales.
Hipoglicemia en RN y niños
Cuando hablamos de hipoglicemia en recién nacidos tenemos que recordar que la concentración de glucosa del
recién nacido es inferior a la de los adultos, incluso podemos llegar a encontrar valores de 20 mg/dl en un recién
nacido pre término que no tenga signos de hipoglicemia, o sea nacen con valores de glucosa en sangre más bajos
que el adulto.
Puede ocurrir hipoglicemia neonatal transitoria en aquellos prematuros que tienen una baja reserva en los niveles
de glucógeno; también en aquellos niños en los que la madre es diabética porque lleva a que él bebe produzca
grandes cantidades de insulina para contrarrestar esa hiperglicemia materna y eso hace que cuando nazcan
tengan valores más bajos de glucosa, o sea que presentan hipoglicemia con o sin sintomatología asociada.
En el niño está asociado a enfermedades febriles porque eso aumenta el uso periférico de glucosa, o a
endocrinopatías, por ejemplo, déficit de hormona de crecimiento de los insulinomas.

Hipoglicemia en el adulto
Generalmente es secundaria al uso de determinadas drogas, alcohol, cuando tenemos una falla hepática y
para esto hay que aclarar que para que se divida en hipoglicemia secundaria a una falla hepática tenemos
que tener un 80% del parénquima hepático dañado.

Puede ser por endocrinopatías en ese adulto por ejemplo la diabetes mellitus y pueden ser otras, cuando
tenemos tumores de las células de los islotes, los insulinomas, por ejemplo, productores de grandes cantidades
de insulina. Y también a los procesos septicémicos porque también aumenta el uso periférico de la glucosa, se
agotan los depósitos de glucógeno y tenemos una gluconeogénesis que es deficiente.

Hipoglicemia de ayuno
Las causas pueden ser la falla hepática que lleva a una disminución en la producción hepática de glucosa por los
mecanismos de glucogenólisis y gluconeogénesis; puede ser por ingesta excesiva de etanol que interfiere con la
gluconeogénesis, puede ser por insulinomas, esos tumores que tienen un elevado metabolismo y además causan
hipoglicemia por producción excesiva de insulina.
Puede ser por procesos de sepsis en donde se produce agotamiento de los depósitos de glucógeno, falla la
gluconeogénesis también y a su vez aumenta el uso periférico de la glucosa. También por déficit de las
hormonas contrarreguladoras, glucagón, hormona de crecimiento, epinefrina; también el uso de determinados
fármacos que son hipoglicemiantes, la acción principal del fármaco cuando es hipoglicemiante es por un
efecto segundario del fármaco si lo es, como es el uso del propanolol, salicilato, sulfonilureas que pueden generar
hipoglicemia.

Hipoglicemia post prandial

Puede ser por un vaciado gástrico rápido con
absorción acelerada de la glucosa que lleva a una
excesiva liberación de la insulina como ocurre en los
pacientes a los cuales se les ha practicado una
gastrectomía, o puede ser por errores congénitos
del metabolismo como la intolerancia hereditaria a
la galactosa y la fructosa.

Rol del laboratorio en DM

El laboratorio tiene un rol fundamental ya sea, en el
tamizaje, en el diagnóstico clínico y en el
seguimiento del paciente diabético.
Para evitar las complicaciones que se dan a largo plazo, es fundamental el monitoreo de estos pacientes con
determinadas pruebas, el auto-monitoreo con la glucosa capilar que se hace el paciente que no involucra al
laboratorio, pero si lo que es el monitoreo de la hemoglobina glicada, el índice albuminuria-creatinuria, como van
sus niveles de glicemia, sus niveles de glucosuria, como está la función renal, como está el metabolismo de los lípidos
y demás.

Evaluación del metabolismo glucídico en el laboratorio

El rol del laboratorio en el tamizaje del paciente
diabético se centra sobre todo en la medición de la
glucosa plasmática.

El diagnóstico clínico siguiendo los criterios de la

ADA para el diagnóstico del paciente diabético,
medimos la glucosa plasmática, medimos la
hemoglobina glicada, podemos hacer una glucosa
casual y hacemos la prueba de la tolerancia
oral la glucosa.

El rol del laboratorio también asiste en el

seguimiento del paciente tanto en la presentación
aguda de las complicaciones o en su presentación
crónica. En el paciente que está cursando algún
episodio agudo de descompensación diabética, nos
vamos a centrar en parámetros como glicemia,
glucosuria, cetonemia, cetonuria, todo lo que es
estado acido-base e hidroelectrolítico; y para el paciente crónico, vamos a medir también glicemia (en ayunas y
azar), glucosuria, cetonemia, cetonuria, vamos a evaluar la concentración de proteínas glicadas (sobre todo
hemoglobina glicada), vamos a valorar o detectar de forma precoz la enfermedad renal-crónica asociada al
paciente diabético con el índice proteinuria-creatininuria, vamos a valorar la función renal, el perfil lipídico y con
mucho menos frecuencia insulina y péptido C para algunos casos puntuales.

Prueba: Glicemia en ayunas o basal

Es una de las pruebas más solicitadas que tenemos en el laboratorio, vimos que la glicemia en ayunas ≥ a
1,26 g/L en más de una ocasión era uno de los criterios diagnósticos para diabetes mellitus, de hecho, la mayoría de
los diagnósticos de diabetes mellitus se hacen utilizando este criterio en esas dos oportunidades.
Se dice que la glicemia es en ayunas o es glicemia basal porque se obtiene la muestra y se procesa luego de que
el paciente estuvo 8 horas con ausencia de ingesta calórica. La glicemia en ayunas o glicemia basal es una
prueba que se utiliza para el tamizaje, para el diagnóstico y para el seguimiento del paciente
diagnostico; es una prueba que presenta gran variabilidad intraindividual, habíamos hablado de un 7%
más o menos, por eso los resultados alterados deben de confirmarse con una segunda muestra en otra
oportunidad. El valor normal es de 0,70 a 1,00 g/l, eso es lo que esperamos de los pacientes que no tienen
alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, y recordemos que tenemos todo un sistema endocrino
preparado para mantener los niveles de glucosa dentro de ese rango estrecho independientemente de los
requerimientos metabólicos o las condiciones nutricionales en las que nos encontremos; cuanto más alto es el nivel
de glucosa en un paciente diabético, cuanto más elevada es esa glicemia, mayor es la severidad de la patología de
ese paciente.
Existe lo que se llama, un umbral renal de reabsorción de la glucosa que es 1,80 g/l y esto hace referencia a
los niveles de glicemia plasmática que producen glucosuria, el umbral renal de reabsorción de la glucosa
corresponde al valor de la glicemia al partir del cual los túbulos renales dejan de reabsorber la glucosa filtrada y
empieza a aparecer en la orina, este umbral es de 1,80 g/L, cuando la glicemia en sangre, la glucosa plasmática es
inferior a 1,80 g/L toda la glucosa que se filtra por el glomérulo es reabsorbida a nivel tubular, pero cuando
estamos ante un paciente diabético y se supera el 1,80 g/L empieza a aparecer glucosa en orina o lo que llamamos
glucosuria.
En Uruguay la glicemia en ayunas debe de medirse una vez cada 2 años en todas las personas mayores a 20 años
en el control en salud.

Prueba: Glicemia post prandial

Es una prueba que valora la capacidad metabólica de los hidratos de carbono, se le pide a la persona que
realice una ingesta rica en glúcidos (puede ser un desayuno o almuerzo) y se realiza una extracción de sangre
para medir la glucosa plasmática 2 horas después de que ingirió ese alimento. Lo normal es que la
glucosa 2 horas post ingesta sea < 1,40 g/l, pero es una prueba que no se está realizando con mucha
frecuencia porque presenta una gran variabilidad, hay muchas variables que son difíciles de contralar y que
afectan el metabolismo de los glúcidos, por ejemplo, el tipo de alimento ingerido, la capacidad absortiva que tiene
el individuo, si hay algún tipo de medicación con comitante que afecte el metabolismo de los glúcidos, el tipo de
dieta previa que presentaba la persona, el peso, la edad, tiene una gran variabilidad, entonces por todo esto no es
una prueba que se haga con mucha frecuencia.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

Es una de las pruebas diagnósticas que se usaban para diabetes mellitus, de hecho, tiene mejor sensibilidad que
la glucosa en ayunas-glicemia basal para el diagnóstico, pero tiene una baja reproducibilidad porque
hay muchas variables que afectan la tolerancia a los glúcidos que interfieren con esta prueba, variables que
tienen que ver con la preparación del paciente, la forma de la glucosa administrada, las condiciones que deben de
cumplirse durante la prueba. Por eso no es una prueba que se haga con demasiada frecuencia, se reserva a
determinados grupos, a los grupos de riesgo.
En esta prueba lo que vamos a hacer es evaluar la capacidad que tiene el organismo de metabolizar a
la glucosa bajo condiciones definidas, controladas y estandarizadas por la ADA que es la Asociación
Americana de Diabetes que todos los años larga una lista de recomendaciones y consensos respecto a todo lo que
es el abordaje del paciente diabético desde la parte epidemiológica, pasando por el diagnóstico, tratamiento, las
pruebas de laboratorio hasta las recomendaciones farmacológicas, higienico-dietetico, es amplia la recomendación
de la ADA y lo actualiza una vez al año.
Sirve para el diagnóstico del paciente diabético, también sirve para identificar a los individuos que presentan
ese estado de riesgo para ser diabético que se llamamos “Intolerancia Oral a la Glucosa” y lo hacemos como
tamizaje para diabetes gestacional a todas las embarazadas entre la semana 24-28 de gestación si
no presentan ningún síntoma, puede ser antes si la embarazada tiene algún otro factor de riesgo para diabetes.
Además de determinar la diabetes en esta prueba, se mide la insulina basal y la insulina post-carga de glucosa,
podemos valorar también cual es la respuesta de la insulina a ese aumento de glucosa plasmática, pero no es algo
que se mida con mucha frecuencia, hacer una PTOG y además una curva de insulina se reserva para casos
muy puntuales.
Aproximadamente el 20% de los resultados de la PTOG entran en lo que clasificaríamos “Categoría de no
diagnostico” porque solo uno de los dos puntos de la curva, ósea la glicemia basal o la glicemia post-carga están
alterados, y aparte están alterados dentro de rangos no concluyentes, por eso la PTOG tiene que ser realizada en
dos ocasiones separadas entre sí (separadas en el tiempo) antes de considerar a los resultados como anormales o
interpretarlo junto a otras pruebas que valoren el metabolismo de los hidratos de carbono como es la hemoglobina
glicada.

Preparación del paciente para PTOG

La preparación del paciente (pacientes ambulatorios) es una de las grandes variables que vamos a tener, se le
va a indicar una dieta rica en hidratos de carbono, unos 150 gramos por día los 3 días previos, que
sería lo que es una dieta rioplatense habitual, siempre igual hay que preguntar lo que es habitual porque son cada
vez más frecuentes las personas que están en dietas con supresión de los hidratos de carbono. Entonces no decir
“normal” y dejar para que lo normal es lo que yo hago, es preguntar “¿qué es lo que come usted habitualmente?”
y si no está consumiendo 150 gramos de hidratos de carbono por día, antes de la PTOG hay que pedirle que si los
consuma porque el no consumo de hidratos de carbono en los días previos va a afectar el resultado de esta prueba.
El paciente debe de mantener lo que es la actividad física habitual los días previos, pero no debe de realizar
actividad física el día que se va a hacer la prueba; es una prueba que solamente está indicada en pacientes
ambulatorios y no se debe de realizar en pacientes que están hospitalizados o que están inmovilizados por alguna
causa.
Se le va a pedir al paciente que realice un ayuno de 8 horas, que habíamos dicho que era la ausencia de ingesta
calórica, y siempre que se pueda, de acuerdo y con autorización con el médico tratante, le vamos a pedir que
suspenda al paciente todo lo que es la ingesta de medicamentos que afecten el metabolismo de los
glúcidos, que es súper amplia, estamos hablando de desde anticonceptivos orales, pasando por salicilatos,
nicotina, diuréticos y diuréticos incluimos a la cafeína del mate, del café, de las gaseosas y por supuesto todo lo que
son fármacos hipoglicemiantes; esto siempre en acuerdo, en concordancia, o sea trabajando en equipo con el
médico solicitante, con el médico tratante.
El día de la prueba el paciente debe de concurrir al laboratorio con 8 horas de ayuno, donde durante ese periodo
de ayuno solamente va a poder tomar agua, no se pueden consumir ningún tipo de alimentos, aunque no sean
glucídicos, no se pueden consumir, no se puede tomar ningún tipo de bebida que afecte el metabolismo glucídico,
no se puede tomar mate, no se puede tomar café, no se pueden tomar gaseosas aunque sean dietéticas, aunque
estén endulzadas con edulcorante, con preparaciones no glucídicas, tienen cafeína y eso afecta el metabolismo de
los glúcidos por lo tanto lo único que puede consumir el paciente durante las 8 horas es agua.
Esta prueba está estandarizada para analizarse entre las 7 y las 9 de la mañana, entonces vamos a citar al
paciente a la hora 7 y es muy importante que le avisemos que debe de disponer de tiempo para
quedarse por lo menos 2 horas en reposo en el laboratorio.

Condiciones estandarizadas de la PTOG

Una vez entonces preparado el paciente vamos a hacer la PTOG en las condiciones estandarizadas por la ADA:
 La realizamos entre las 7 y las 9 de la mañana, preferentemente la vamos a iniciar a la hora 7, se va a
realizar una extracción de sangre venosa y vamos a medir la glicemia plasmática en ayunas que vamos a
denominar glicemia basal.

 Si la glicemia basal es < 1,26 g/l se va a continuar con la prueba, pero si la glicemia basal es > 1,26
g/l la prueba se suspende y se informa, en el reporte que le vamos a dar al paciente, el valor de
glicemia en ayunas y vamos a registrar como motivo de suspensión de la prueba que la glicemia basal fue
> 1,26 g/l (“GLICEMIA BASAL > 1,26 g/l) esto es porque es el punto de corte, era uno de los criterios
diagnósticos para diabetes mellitus, una glicemia basal > 1,26 g/l y si estamos hablando de que la PTOG es
una prueba que vamos a usar para el diagnóstico del paciente diabético si ya tenemos un criterio que es la
glicemia basal no es necesario continuar con la prueba.

 Ahora supongamos entonces que la glicemia basal le dio a nuestro paciente < 1,26 g/l, lo que
vamos a hacer es administrar una carga oral de glucosa, le vamos a dar glucosa en solución,
para que tome ese paciente. En los adultos son 75 gramos de glucosa en solución con 300 ml
de agua a temperatura ambiente y en los niños es una solución de glucosa que consta de 1,75
gramos de glucosa /kg de peso hasta un máximo de 75 gramos también disuelto en 300 ml de
agua a temperatura ambiente.

 Esta preparación debe de ser ingerida dentro de los cinco minutos siguientes y lo único que le
podemos agregar, si no la tolera así tal cual está el paciente, es unas gotas de jugo de limón para mejorar
la tolerancia y nada más, no es de naranja ni es jugo de manzana, es solamente jugo de limón que no le
aporta un valor calórico, no afecta esto en el desarrollo de la prueba.

 Luego de que el paciente ingiere la solución de glucosa en solución, el paciente va a quedarse sentado
por dos horas sin fumar, sin beber nada, ni siquiera agua y sin tener ninguna ingesta de
alimentos durante la prueba. Esto es muy importante y a veces es un poco más difícil de lograr si no le
hemos avisado al paciente cuando lo estábamos preparando y le dimos todas las indicaciones previas.
  A las dos horas, luego de la ingesta de glucosa, vamos a realizar una segunda extracción de
sangre para medir lo que llamamos la glicemia post carga de glucosa. Una aclaración, si la
paciente es una embarazada no vamos a tener dos muestras de glucosa, la basal y las dos
horas post carga, sino que vamos a dar tres puntos en esta PTOG, le vamos a hacer una
extracción para medir la glicemia basal, una extracción a la hora de haber administrado la
carga oral de glucosa y una extracción de sangre a las dos horas luego de haber administrada
la carga de glucosa.

Valores normales en PTOG

Glicemia basal: 0,70 – 1,00 g/l

Glicemia 2 horas post carga de glucosa: < 1,40 g/l

Cuando estamos hablando de una embarazada y le estamos haciendo el tamizaje con PTOG de
diabetes gestacional los puntos de corte son diferente (24-28 semanas de gestación), estos son los
valores normales de la PTOG en embarazadas:
 Glicemia ayuno: < 0,92 g/l
 Glicemia 1 hora post carga: < 1,80 g/l
 Glicemia 2 horas post carga: < 1,53 g/l

se diagnostica a una embarazada que fue a hacerse la PTOG con estos tres puntos cuando nos da que la glicemia
en ayuno es > 92g/l, cuando la glicemia 1 hora post carga es > 1,80 g/l y cuando la glicemia 2 horas post carga es
> 1,53 g/l.
Cuando hacemos la PTOG podemos identificar aquellos individuos que presentan una glicemia en ayunas o una
glicemia basal que es normal pero la glicemia dos horas post cargas de glucosa no está dentro de los
valores esperados, o sea, no es < 1,40 g/l, pero tampoco entra en la categoría de diagnóstico de
diabetes mellitus, que era > 2 g/l, sino que queda en el medio entre 1,40 – 1,99 g/l. A estos pacientes
los clasificamos como intolerantes orales a la glucosa (ITOG) y es una categoría de riesgo para desarrollar
diabetes más adelante.

Limitaciones de la PTOG
Ya habíamos visto que tenía escasa reproducibilidad porque había muchos factores que afectaban la
tolerancia de los glúcidos, la preparación del paciente, el ayuno, la ingesta previa de alimentos, los medicamentos,
actividad física, entre otros.
Sólo está indicada en pacientes ambulatorios en condiciones de vida habituales, todo lo que sea
cambios recientes en actividad física, estrés, hábitos alimenticios, traumatismos, procesos infecciosos u inflamatorios,
todo eso cambia las necesidades metabólicas de los individuos por lo tanto los resultados de la PTOG pueden ser
inciertos y no aplicarían en estos casos, ya no serviría para lo que queremos que es el diagnóstico de la diabetes
mellitus.
No siempre es posible suspender la medicación que afecta el metabolismo de los hidratos de carbono,
habíamos dicho que siempre tenía que ser en acuerdo y en un trabajo en equipo con el médico solicitante y esto no
siempre es posible.
La prueba está estandarizada para hacerse entre las 7 y las 9 de la mañana, se desconoce cuál es el
comportamiento, o sea, cuáles son los valores que podemos llegar a obtener en situaciones normales fuera de este
horario, sobre todo porque el metabolismo de los glúcidos está ligado a algunas hormonas que tienen secreciones
pulsátiles o secreciones circadianos, como lo que son las hormonas tiroideas, entonces en realidad sólo podemos
hacerlo en ese horario en la mañana, o sea, sólo podemos interpretarla correctamente si lo hicimos en ese horario
en la mañana.
Y, por último, es que en algunos pacientes esta glucosa vía oral puede ser no tolerada por este
individuo, entonces en esos casos debemos de pensar en usar pruebas diagnósticas alternativas sugerirle al clínico
usar otro tipo de pruebas porque ya no la tolera entonces es muy incómodo para el paciente. Hay otras pruebas,
podemos sugerir la hemoglobina glicada, la glicemia en ayunas, la glicemia casual, hay otras pruebas, por suerte
tenemos varias pruebas para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus.

Determinación de glicemia
Estas tres pruebas funcionales que vimos, glicemia basal, glicemia postprandial, y PTOG, se basan en la medición
de la glicemia en sangre en diferentes circunstancias metabólicas; entonces veamos qué consideraciones pre
analíticas, analíticas y post analíticas debemos de tener en cuenta cuando hablamos de la prueba de glicemia en el
laboratorio.

Pre analítica

Indicaciones de ayuno
Desde el punto de vista pre analítico y las indicaciones de ayuno, va a depender de qué tipo de prueba funcional
quiero hacer, ya habíamos visto que para la glicemia basal eran 8 horas de ayuno, si vamos a hacer una
glicemia casual, por ejemplo, esa que se hacen en situaciones de emergencia, no importa el ayuno y es una
glicemia casual con una muestra extraída en cualquier horario. Si lo que vamos a medir es la glicemia
postprandial o post carga oral de glucosa, según sea el caso vamos a hacer la post ingesta de alimentos o
post la ingesta de esa solución de glucosa en agua.
 Glicemia basal: 8 horas de ayuno
 Glicemia casual: no me importa el ayuno
 Glicemia postprandial: alimento
 Glicemia post carga oral de glucosa: dentro de la PTOG

Muestras
Esto se aplica para cualquier tipo de prueba funcional, la basal, la casual, la postprandial, la PTOG. Se pueden
usar varios tipos de muestras, pero siempre es necesario evitar la glucólisis in vitro qué ocurre porque el
metabolismo celular continúa después de extraída la sangre y colocada en los tubos, si no se evita la glucólisis in
vitro vamos a obtener valores de glucosa falsamente disminuidos porque la glicemia en sangre va a disminuir entre
un 5 y un 7% por hora luego de la extracción en condiciones normales, la disminución puede ser incluso más, el
consumo de glucosa puede ser mayor si se están cursando procesos inflamatorios o infecciosos de cualquier tipo, o
sea, que disminuye de manera significativa el valor de glucosa si no inhibimos la glucólisis.
Lo que vamos a hacer para inhibir la glucolisis, ya sea que estamos usando suero o estamos usando plasma con
heparina, el mecanismo es el mismo, debemos de separar las células del suero o del plasma antes de los 60 minutos
luego de extraída la muestra de sangre y cuando hablamos de separar hablamos de que tenemos que centrifugar
la muestra y separar las células del suero o del plasma, si usamos tubos con geles separadores luego de la
centrifugación ya nos queda en el mismo tubo aisladas las células, por un lado el gel en el medio y el suero o el
plasma en el otro.
Si esto no es posible, o sea, si no tenemos en nuestro laboratorio tubos con geles separadores (hay tubo con geles
separadores ya sea para obtener suero como para obtener plasma con heparina y para obtener otros plasmas
también), tendríamos que separar dentro de la hora de la extracción a ese paquete de células de ese suero o
plasma en otro contenedor, en un eppendorf, en un criovial, este mecanismo no es el más sugerido porque todo lo
que sea no trabajar con el tubo madre, con el tubo original, está muy desaconsejado en el laboratorio una de las
formas de hacer una correcta trazabilidad del proceso pre analítico es bueno que el tubo madre sea parte de todo
el proceso, que empecemos y terminemos con ese tubo madre, que no haya alícuotas en el medio, pero si no
tenemos tubos con gel es lo que tendríamos que hacer.
Otra opción sería procesar la muestra antes de la hora luego de la extracción, que esto sólo lo podemos hacer si
estamos trabajando en un laboratorio de urgencias y la muestra se obtiene en un sitio cercano al laboratorio y el
laboratorio tiene esa capacidad de respuesta.
Entonces, ¿qué pasa si no tengo el tubo con gel y no quiero usar un separador o pasar suero a otro contenedor por
un tema de perder la traza y no tengo la posibilidad de hacerlo antes de la hora de la extracción, que hacen las
policlínicas periféricas, como hacen para hacer glicemia y que se inhiba igual la glucólisis? Utilizan plasma con
EDTA y fluoruro de sodio, como el más común, como el anticoagulante e inhibidor de la glucólisis más común, hay
otros como el iodo acetato de heparina. Lo que hacemos en estos casos es utilizar un anticoagulante que es el
EDTA y un anti glucolítico que es el fluoruro de sodio, este lo que hace es crear complejos con el magnesio, este
magnesio es necesario para la actividad de la enzima enolasa, y al inactivar la enzima enolasa inhibimos a la
glucólisis.
En estas muestras que fueron obtenidas en plasma con EDTA y fluoruro de sodio, la concentración de glucosa se va
a mantener estable por varias horas a temperatura ambiente, 8 horas a temperatura ambiente, o hasta 72 horas y
la conservamos a 4 ºC. Entonces cuando no tenemos esa opción del centrifugado y usar muestras en tubos con gel
que me permite tener tiempo después para procesar la muestra de glucosa, lo que vamos a usar en el laboratorio
es plasma con EDTA y fluoruro de sodio.
 Suero: separar las células del suero antes de los 60 minutos post extracción de sangre (centrifugación y
separación) o procesamiento antes de la hora post extracción
 Plasma con heparina: separar las células del plasma antes de los 60 minutos post extracción de sangre
(centrifugación y separación) o procesamiento antes de la hora post extracción
 Plasma con EDTA + Fluoruro de Sodio: se usa un anticoagulante (EDTA) y un antoglucolitico (fluoruro
de sodio), en este caso la muestra es estable 8 hs a temperatura ambiente o 72 hs a 4ºC

Analítica

Método Glucosa Oxidasa-Peroxidasa

Se hace en muestras de suero o plasma y con
lectura de 505 nm.

En los aspectos analíticos los métodos para medir

glucosa más usados son los enzimáticos basados o en
la enzima hexoquinasa o en la glucosa oxidasa, estos métodos son específicos para la glucosa, son rápidos y son muy
fácilmente automatizados, están ampliamente distribuidos en nuestros métodos. Estos métodos no solamente nos
sirven para cuantificar la glucosa en sangre, lo que sería glicemia, sino que también la podemos medir a la
glucosa en otros líquidos biológicos, por ejemplo, en el líquido cefalorraquídeo y lo que llamaríamos
glucorraquia o en muestras de orina y es lo que llamaríamos glucosuria.

El método glucosa oxidasa-peroxidasa se basa en la oxidación de la glucosa por encima glucosa oxidasa que forma
peróxido de hidrógeno como producto de reacción, ese peróxido de hidrógeno reacciona con la enzima peroxidasa
y un receptor de oxígeno que es la 4-aminofenazona y forma un compuesto coloreado que se llama quinonimina
roja, la intensidad de este color generado es directamente proporcional a la concentración de la glucosa que tiene
la muestra, o sea que estamos hablando de métodos colorimétricos; si obtenemos color y cumple la ley de
Lambert-Beer, estamos hablando de métodos colorimétricos.
El método de glucosa oxidasa-peroxidasa solamente reacciona con la forma beta de glucosa, por eso es mucho
más específico que el método hexoquinasa. Para que toda la glucosa que tenemos circulando reaccione, le
agregamos al sistema de reacción una enzima que se llama mutarotasa que favorece el desplazamiento de la
forma alfa de glucosa a beta de glucosa y toda la glucosa que tenemos circulando va a reaccionar en este método.
Una aclaración que sirve para este y para otros métodos es que todas las reacciones que involucran al peróxido de
hidrógeno con la enzima peroxidasa y generan ese compuesto coloreado que se llama quinonimina roja, son
métodos o reacciones que se denominan reacciones Trinder, estos tipos de métodos presentan interferencias muy
puntuales y son muy parejos para todos, interferencias por compuestos reductores que consumen ese peróxido de
hidrógeno. Los compuestos reductores que pueden aparecer son el ácido ascórbico, la bilirrubina, ácido úrico en
concentraciones elevadas, todos éstos interferentes van a producir resultados falsamente disminuidos por este
método y esto en muestras de sangre no nos afecta demasiado y de hecho tenemos un buen coeficiente de
variación, pero el interferente por los compuestos reductores es muy importante en este método si vamos a medir
glucosuria, glucosa en orina.
El coeficiente de variación que presenta este método en equipos automatizados es menor al 5% por lo
tanto está súper aceptado por los criterios que plantea la ADA de aceptación y estos métodos de glucosa oxidasa-
peroxidasa pueden ser de puntos finales, o sea, pueden tener un punto de medición o dos puntos en
los equipos automatizados.

Método Glucosa Hexoquinasa

El método de glucosa hexoquinasa se basa
en que la hexoquinasa transforma a la
glucosa en glucosa-6-fosfato y esta glucosa-
6-fosfato es luego oxidada por la enzima
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
generando en el proceso el NADPH, nicotin-adenin-dinucleótido fosforado en su forma reducida.
Este incremento del NADPH lo podemos valorar espectrofotométricamente, monitoreando la absorbancia a
340 nanómetros y este aumento en el valor de absorbancia a esa longitud de onda es directamente proporcional
a la concentración de glucosa que tiene la muestra.
Un inconveniente que tiene este método es que deja de ser lineal en concentraciones muy altas de glucosa, lo cual
nos importa cuando tenemos pacientes descompensados, sobre todo las descompensaciones agudas que llegan a
valores muy altos de glucosa, pero no tienen ninguno de los interferentes que habíamos visto para el
método de la glucosa oxidasa-peroxidasa.

Tienen mejor coeficiente de variación, es menor al 3%, tiene mejor desempeño que el método oxidasa-
peroxidasa, aunque ambos se usan por igual ambos están avalados por la ADA en todo lo que son instrumentales
de laboratorio que hay en nuestros medios.
Utilizamos muestras de suero, plasma, orina y LCR.

Post analítica

Valores de referencia glicemia

 Adulto: 0.70 a 1.0 g/l
 RN: 0.30 a 0.60 g/l
 RNPT: 0.20 a 0.60 g/l

Desde el punto de vista post analítico, recordar los valores de referencia, la glicemia en un adulto el valor normal es
de 0.70 a 1.0 g/l y habíamos visto que en los recién nacidos y sobre todos los recién nacidos pre término las
concentraciones de glucosa son normalmente más bajas que ya en niños o adultos, esto es porque al poco tiempo
de nacido el niño se termina los depósitos de glucógeno que tiene en el hígado porque ese hígado todavía está
muy inmaduro entonces depende del aporte continuo de alimento para mantener la glicemia plasmática, esto se
restablece rápidamente a la semana ya estamos hablando de valores semejantes a los del adultos, o sea, a los del
niño y del adulto.
Podemos llegar a tener concentraciones tan bajas en recién nacidos de 0.30 g/l y en los recién nacidos pre término
de 0.20 g/l, sin que el niño presente síntomas de hipoglicemia, así que es importante en estos niños hacerles el
monitoreo de esa glicemia sanguínea.
Tenemos en el recién nacido una hipoglicemia que se sostiene cuando tenemos alguno de los factores que
causaban hipoglicemia en el recién nacido como los procesos infecciosos, en una madre diabética mal controlada,
toxemia una intoxicación materna con sustancias y demás, todo esto favorece al mantenimiento de esa
hipoglicemia en los recién nacidos.

Valores de alerta de glicemia

 Glicemia > 2,5 g/l
 Glicemia < 0,5 g/l

Los valores de alerta de glicemia aplican más que nada para el adulto, para los niños son otros, sobre todos los
recién nacidos, y los pre término.
Cuando hablamos de valores de alerta estamos hablando de valores que tienen que ser rápidamente comunicados
al médico tratante porque podemos encontrarnos ante una emergencia y el laboratorio tiene un rol súper
importante al detectar ese valor de glucosa alterada.
Cuando tenemos glicemias mayores a 2,5 g/l el riesgo que presenta ese paciente es de desarrollar
algunas de las complicaciones agudas que habíamos visto en la diabetes como la cetoacidosis
diabética y el estado hiperglicémico hiperosmolar no cetósico, habla de un descontrol metabólico,
no siempre el descontrol metabólico lleva a esos estados pero es un estado de alerta y hay que
avisarlo, y cuando tenemos glicemias menores a 0.5 g/l porque estamos hablando de una
hipoglicemia que puede comprometer al sistema nervioso central.

Cuando hablamos de la hipoglicemia siempre hay que recordar que lo que tengo que chequear antes de reportar
un valor de glicemia por debajo del valor de referencia es verificar las condiciones pre analíticas en las que se hizo
esa determinación de glicemia no hay que olvidar nunca de esa glucólisis in vitro 7% por hora de glucosa que
disminuya, si yo demore ocho horas en procesar la glicemia y no obtuve un inhibidor de glucólisis, no inhibí la
glucólisis de alguna manera, bueno la hipoglicemia en realidad es falsa es un error pre analítico que el laboratorio
no detectó, así que ojo con las hipoglicemias antes de reportarlas primero debemos de chequear que la muestra
sea la adecuada o que se haya conservado y manejado de la manera adecuada.

Automonitoreo glicemia
Entonces eso que vimos recién corresponde a cómo hacemos la medición de glicemia en el laboratorio, necesitamos
de un laboratorio para poder hacer la glicemia por ese método y todo lo que ya vimos.
Ahora también tenemos la opción, en el paciente diabético, que se realice el automonitoreo de esa glicemia, que él
mismo controle sus niveles de glucosa; esto sobre todo está indicado en aquellos pacientes que están en
insulinoterapia porque necesitan un monitoreo cuidadoso para mantener esas concentraciones de glucosa
plasmática bajo control, entonces existen estos instrumentos portátiles que permiten medir esa glucosa en sangre.
El paciente lo hace por sí mismo, se hace auto monitorea, auto monitorea su glicemia y va modificando las dosis de
insulina que debe administrarse de acuerdo a esos valores obtenidos; se usan instrumentos que se llaman
“Point of care test” (POCT) que son instrumentos portátiles que permiten medir, en este caso para la glicemia,
pero hay point of care para muchos parámetros. Con una sola gota de sangre que el paciente fácilmente puede
obtener fusionando la yema del dedo.
Hay que recordar cuando usamos técnicas de automonitoreo, y a su vez también estamos en el laboratorio, que la
concentración de glucosa es menor en la sangre total que en el plasma por el efecto excluyente que realiza en los
eritrocitos, o sea, en plasma la concentración de glucosa es 15% más o menos más alta que en sangre total y eso
tenemos que tenerlo en cuenta cuando estamos comparando ambos métodos; el paciente se hizo el automonitoreo
y justo ese día tenía laboratorio y no es exactamente igual, no va a ser exactamente igual porque usamos
diferentes tipos de muestras, sobre todo está esta variación, o sea, es más amplia cuanto más variaciones tenemos
en el hematocrito del paciente, estamos hablando de una variación de 15% en un hematocrito normal, si el
hematocrito es alterado puede variar más incluso esa diferencia. Entonces el paciente va a tener el aparato, va a
tener las lancetas, las tiras reactivas, que recolectan la muestra y el aparato tiene un dispositivo o una pantallita en
donde se van a ver esos resultados.
Hay dos tipos de metodología, o sea, como este instrumento nos reporta el valor de glicemia, por dos tipos de
metodología, la fotometría de reflectancia que mide la luz de la cantidad reflejada que hay en la tira y los
métodos electro químicos que utilizan un flujo de electrones que es detectado por un electrodo. El principio, el
fundamento del método, igual es de glucosa oxidasa, o sea, la primera reacción es una reacción de glucosa oxidasa
esta reacción genera un cambio en el concepto de la tira que va a variar dependiendo de la cantidad de glucosa
que tiene la sangre del paciente de forma que, como es un método colorimétrico también, a mayor color mayor
concentración de glucosa y este cambio en el color lo puedo detectar o por luz reflejada, por ese método de
reflectancia, o por tecnología electroquímica una vez que se óxido la glucosa se pasa corriente a través de la tira y
la cantidad de corriente que pasa es proporcional a la concentración de glucosa.
Son métodos que tienen una alta variación, el coeficiente de variación es mayor al 30% porque depende
del tamaño de la gota, la posición, la conservación de la tira, la calibración del equipo que muchas
veces la dejamos olvidada, el tiempo que pasa entre la aplicación de la gota y la lectura por el
instrumento, o sea, tiene muchísimas variables y la otra limitación que tienen estos estos
instrumentos es que valores < 60 mg/dl y > 500 mg/dl son poco confiables, o sea, deben de ser
corroborados por métodos de laboratorio con extracción de sangre venosa.

Hemoglobina glicada
Hablemos ahora de otra prueba que tenemos en el laboratorio, que sirve tanto para el diagnóstico, como para el
monitoreo, y vamos a ver que para alguna cosa más del paciente diabético hablemos de la hemoglobina glicada.
Recordemos que decimos glicación o glicosilación a la unión no enzimática, irreversible, de los residuos
glucídico a los grupos aminos de la proteína y recordemos también que la hemoglobina normal del adulto
hay un 97% de HbA, un 2,5% de HbA2 y un 0,5% más o menos de hemoglobina fetal y a su vez esa HbA que había
97% tiene componentes menores que es la HbA1a, HbA1b y HbA1c.
La HbA1c es la hemoglobina cuyo residuo
amino terminal de la cadena beta de la
hemoglobina se une a la glucosa, o sea, se glica
con glucosa y constituye el 80% de la fracción
de la HbA1.
El proceso de formación de la hemoglobina
glicada es irreversible, o sea, una vez que se
formó quedo.
La hemoglobina glicada no solamente nos sirve para el diagnóstico del paciente diabético, sino también es un
excelente marcador bioquímico que nos sirve para el control metabólico de ese paciente diabético, es un
predictor de complicaciones, las metas terapéuticas se fijan en base a los valores de hemoglobina
glicada obtenidos.

Debemos de recordar que la concentración de hemoglobina glicada en sangre va a depender de la vida

media del eritrocito y de la concentración de glucosa plasmática, entonces el grado de formación de la
hemoglobina glicada es proporcional a la concentración de glucosa en sangre, entonces la concentración de
hemoglobina glicada que tenemos hoy representa los valores integrales de la glucosa plasmática que teníamos 120
días para atrás.
Es un criterio adicional para el control del paciente diabético y cabe destacar que es una prueba que no se ve
afectada por las fluctuaciones diarias de la glucosa, ni por el ejercicio físico, ni por el ayuno, por eso es un buen
parámetro, lo podemos medir en cualquier momento.
De la medición de la hemoglobina glicada deriva un concepto o un nuevo valor que se llama glicemia media
estimada que se refiere a la hemoglobina glicada de un paciente convertida en el nivel medio de glucosa según
una ecuación matemática, o sea, tenemos una ecuación matemática, ponemos el valor de la hemoglobina glicada
y nos calcula esa glicemia media estimada; a nivel de consultorio es muy usada porque hay tablas que establecen
el riesgo de ese paciente según esta glicemia media estimada.

Un paréntesis, además de la hemoglobina hay otras proteínas que pueden sufrir glicosilación, de hecho el resto de
las proteínas plasmáticas, la proteína plasmática más abundante que tenemos es la albúmina y llamamos
fructosamina a esa albumina que está glicada, a la que se le unieron grupos glucídico.
Como la vida media de la alúmina es de 2 a 3 semanas, si nosotros midiéramos la concentración del fructosamina,
o sea, de esa albúmina glicada, nos indicaría la glicemia media de esas 2 o 3 semanas previas a la obtención de la
muestra. La determinación de fructosamina hoy en día no tiene mucha utilidad clínica y de hecho no suele
realizarse en el laboratorio, hubo un momento hace unos años que sí que se usaba sobre todo en aquellos
pacientes que la hemoglobina glicada no la podíamos usar por alguna razón y sobre todo en la época en la que
los métodos para medir hemoglobina glicada no estaban estandarizados como ahora, hoy no se usa.
Metodología analítica
Las metodologías analíticas que tenemos disponibles para medir la hemoglobina glicada son de tres tipos, los que
se basan en las diferencias de carga, los que se basan en las diferencias estructurales y los que se basan en la
reactividad química, o sea, básicamente son diferencias entre la carga, la estructura, reactividad química entre la
hemoglobina que está glicada y la hemoglobina que no está glicada y así las identificamos.

Basados en diferencias de cargas iónicas

Cuando hablamos de métodos basados en la diferencia de carga iónica, el fundamento de estos métodos es que la
unión de la glucosa a la proteína, a la hemoglobina, va a alterar la carga total que tiene esta hemoglobina
haciendo que migre de forma diferente, generalmente esta hemoglobina que se glico migra más rápido que la
hemoglobina que no se glico y cuando la sometemos a un campo eléctrico como pasa en los métodos
electroforéticos o a resinas de intercambio iónico como sucede en los métodos cromatográficos o la
HPLC (cromatografía líquida de alta resolución); este permite separar entonces esas dos reacciones de
hemoglobina la que se glicó y la que no se glicó.
Con este método hay que tener cuidado con que puede interferir, las variantes de la hemoglobina en la
electroforesis no interfiere, pero si interfiere capaz en HPLC y cromatografía intercambio iónico, pero más
importante que eso es detectar la hemoglobina carbamilada que es una hemoglobina que aparece en los
pacientes que tienen concentraciones de urea muy altas, pacientes hiperuremicos, pacientes que están con
enfermedad renal crónica de larga data, entonces la urea por una reacción química se une al extremo N terminal
de la valina a la cadena beta de la hemoglobina y genera esto que se llama Hb carbamilada.
La cantidad de hemoglobina que se carbamila es proporcional a la concentración de urea que tiene ese paciente
y la hemoglobina carbamilada interfiere con estos métodos que se basan en la diferencia de carga iónica porque
tiene un punto isoeléctrico similar al de la hemoglobina glicosilada, entonces interfiere con este método, medimos
más hemoglobina glicada cuando hay hemoglobina carbamilada, sobreestimamos los valores, pero porque esta
hemoglobina se mete ahí en el medio para interferir.
La otra que también interfiere por la misma razón, es la hemoglobina acetilada, que es la hemoglobina que se
unió al ácido acetilsalicílico, pero ésta aparece en mutaciones raras del extremo N terminal de la cadena beta
de la hemoglobina. En algunas pacientes embarazadas que no son diabéticas, en pacientes alcoholistas intensos, se
le suma a estas condiciones un consumo exagerado de ácido acetilsalicílico, pero esta hemoglobina aparece con
mucha menor frecuencia que la carbamilada.

Basados en diferencias estructurales

Los métodos que se basan en diferencias estructurales como los inmunoensayos, los métodos inmunológicos lo que
utilizan son anticuerpos contra una secuencia de aminoácidos que va entre tres a ocho aminoácidos de la fracción
N terminal de la hemoglobina glicada y son métodos específicos para la hemoglobina glicada que son fácilmente
automatizables y de hecho están ampliamente distribuidos en nuestro medio, en los analizadores de química,
porque ya sea por inmunturbidimetria o por inmunoanálisis enzimático la vamos a poder detectar de manera
súper específica.
Ni la Hb lábil, ni las variantes de Hb, ni la Hb carbamilada, ni la Hb acetilada van a interferir en
estos métodos basados en los inmunoensayos.

Basados en reactividad química

Los métodos basados en reactividad química están en desuso porque no cumplen estos criterios para estar
estandarizados y certificados, eran métodos que se usaban antes, eran métodos colorimétricos, en donde la
hemoglobina que estaba glicada y que reaccionaba químicamente con reacciones enzimáticas y eso generaba un
color y ese color era proporcional a la hemoglobina glicada que tenía la muestra.
Presentaba los mismos interferentes que veíamos para los métodos basados en carga iónica, pero hoy
está en desuso porque en el 2007 la ADA publicó un documento de consenso, que se obtuvo entre diferentes
organismos internacionales, donde recogen diferentes puntos de acuerdo sobre la estandarización y la emisión de
los resultados de la hemoglobina glicada, entonces ellos acordaron utilizar un método certificado, un método
propuesto por una federación internacional de química clínica, para calibrar todas las técnicas que habían
disponibles y estandarizar la medición de la hemoglobina glicada en las diferentes plataformas analíticas.
A su vez también plantea objetivos en cuanto al
coeficiente de variación y demás, o sea, son muchísimas
recomendaciones que se hacen en este en este documento
que se hizo en el 2007, pero básicamente tenemos que
tener un buen desempeño analítico por eso los métodos
basados en la actividad química hoy ya no se usan.
Otra de las cosas que acordaron fue es como se informan los resultados de la hemoglobina glicada, que antes eran
a criterio de cada laboratorio y hoy lo tenemos estandarizado:
 Objetivo: CV < 5% (ideal < 3,5%)

 Muestra: Sangre total con EDTA

NO SE NECESITA AYUNO
Estabilidad 7 días 4-8 ºC
Hemolizado previo al ensayo
 Resultados: Se expresan con % de Hb total
Valor de referencia: 4 a 5,7%
Confirmar resultado < 4% y > 15%

Cuerpos Cetónicos
Otra de las pruebas que tenemos en el laboratorio para hacer el seguimiento, ese monitoreo del paciente
diabético, son los cuerpos cetónicos. Habíamos visto que la acetil-CoA era un nexo entre el metabolismo glucídico
y lipídico, la acetil-CoA además de poder entrar al ciclo de Krebs puede metabolizarse y formar
colesterol o puede metabolizarse y formar acetoacetato.

Ese acetoacetato por descarboxilación puede generar acetona y por reducción enzimática puede
generar betahidroxibutirato y estos cuerpo cetónicos son una fuente de energía secundaria para el
sistema nervioso central, riñones, músculo cardíaco, el hígado y algún otro tejido.

En la insulinopenia se utiliza en la lipólisis como fuente de energía, esto lleva a un exceso de acetil-
CoA entonces va a aumentar la producción hepática de cetonas en relación 6-1, o sea, el hígado va a generar
mucho betahidroxibutirato y un poco menos de acetoacetato, o sea, va a aumentar la producción hepática
de cuerpos cetónicos.

Este exceso de cuerpos cetónicos o de cetonas circulando en sangre lleva a una acidosis metabólica y el riñón lo
que va a intentar en su intento por compensar esa descompensación metabólica, esa acidosis metabólica, va a
empezar a excretarlos vía urinaria, va a aumentar su eliminación a nivel renal.

Tenemos que investigar la presencia de cuerpos cetónicos en las muestras de los pacientes siempre que
tengamos un dato clínico de diabético tipo 1 y que esté cursando algún episodio agudo como
infeccioso, inflamatorio, o de estrés; cuando no tenemos ningún dato clínico y tenemos un valor de glicemia
> 2.4 g/l (la profesora nos dio este valor 2,4 porque es el que predomina en la bibliografía pero en algunos
laboratorios incluso investigan la presencia de cuerpos cetónicos cuando la glicemia ya es > 2 g/l, esto pueden haber
algunas discrepancias muy leves entre un autor y otro), cuando tenemos una glicemia > 2 tenemos que estar alerta,
puede ser 2 g/l; 2,4 g/l; 2,5; 2,6 g/l hay variaciones, pero lo que hay que saber es que cuando hay una hiperglicemia
de por lo menos 2 tenemos que hacer la determinación de cuerpos cetónicos. También investigamos la presencia de
cuerpos cetónicos cuando tenemos un paciente que tiene síntomas de acidosis.
Laboratorio

Pre analítica
Para hacer la investigación de estos cuerpos cetónicos en el laboratorio, desde el punto de vista pre analítico
tenemos que saber que podemos usar cualquier tipo de muestra, plasma de cualquier tipo, podemos
utilizar suero para hacer cetonemia y podemos utilizar muestras de orina para hacer cetonuria; las
únicas condiciones que tenemos que tener en cuenta es que cuando estamos hablando de muestras de suero o
plasma es muy importante que no haya hemólisis porque la hemolisis genera un color rojizo en las muestras de
suero o plasma y este color rojizo después va a interferir con la interpretación de la prueba porque es un método
colorimétrico que es para observación directa.
Las muestras deben de ser conservadas tapadas hasta el momento de su procesamiento y
refrigeradas porque los cuerpos cetónicos son volátiles y son lábiles, se transforman rápidamente en acetona y
desaparecen, entonces puedo obtener un resultado falsamente negativo de cuerpos cetónicos y es porque en
realidad la muestra estaba mal conservada, la muestra la habíamos dejado destapada y se volatilizaron los
cuerpos cetónicos a pesar de que habían.

Analítica
Desde el punto de vista analítico usamos tiras, tabletas o polvo, todas las presentaciones están disponibles en
nuestro método y utilizan todas el mismo método, que es la reacción del acetoacetato con el nitroprusiato
de sodio en medio alcalino y eso genera un compuesto coloreado de color púrpura, violeta intenso, el
nitroprusiato reacciona con el acetoacetato, reacciona 20 veces menos con la acetona que con el acetoacetato y el
nitroprusiato de sodio no reacciona con el betahidroxibutirato, que si recordamos el betahidroxibutirato era el
cuerpo cetónico que teníamos en mayor concentración en general, así que también esto es una limitación del
método.
Es un método colorimétrico, por lo tanto la velocidad de la aparición del color y la intensidad de ese color va a
determinar el nivel de positividad que tiene esta prueba y cómo se va a informar, estos métodos
semicuantitativos en general son suficientes para conocer si un paciente está en situación de cetosis en el
contexto de su evaluación de descompensación diabética.
Existen métodos cuantitativos que usan a la enzima betahidroxibutirato deshidrogenasa y al NAD (nicotin adenin
dinucleótido) para medir este producto que se genera y se mide a 340 nanómetros, estos métodos están para ser
automatizados, son cuantitativos y automatizados, pero no son necesarios, en realidad este método
semicuantitativo que es súper fácil de hacer ya es suficiente, lo que le interesa al clínico saber es, si tiene cuerpos
cetónico o no, porque en realidad el estado acido-base no lo va a medir en base a los cuerpos cetónicos sino que va
a utilizar la gasometría ph/bicarbonato, con eso va a valorar el estado ácido-base.

Post analítica
Desde el punto de vista post analítico informamos estos resultados como cetonemia cuando se investigaron
cuerpos cetónicos en sangre, cetonuria cuando se investigaron cuerpos cetónicos en orina y los resultados
posibles son “negativo” la pruebas puede haber sido negativa, puede haber dado “trazas” cuando
hay ligero desarrollo de color pero que no queda muy claro si no pasa a ese color violeta intenso, o
“positivo” que se cuantifica de 1 a 4 cruces dependiendo de la intensidad de color y la velocidad de aparición.

Es importante destacar que podemos tener resultados “positivos” de cuerpos cetónicos en orina y “negativos” en
sangre, y esto se debe a el rol que tiene el riñón en eliminar esta carga ácida que tiene el organismo que lo logra si
hay bajas concentraciones de cuerpos cetónicos circulando, el riñón hace su parte y los elimina todos vía urinaria;
ya cuando la formación de cuerpos cetónicos excede la capacidad del riñón de ir eliminándolos, ahí se empiezan a
acumular en sangre y son “positivos” en sangre y también “positivos” en la orina.
Insulina - pep c - glucagón
Son los que medimos con mucha menos frecuencia porque ninguna de las guías recomienda la medición de la
insulina o péptido C o glucagón para valorar al paciente diabético, de hecho el criterio de diagnóstico de diabetes
no incluye la medición de hormonas y por lo tanto medir estas hormonas lo vamos a dejar para cuando estamos
haciendo algún tipo de investigación particular en algún paciente particular.

Insulina y Péptido C
La insulina nos va a servir para evaluar a los pacientes con hipoglicemia, también nos sirve para tener una
idea de cuál es la actividad residual de las células beta en los pacientes diabéticos, también sirve para
identificar aquellos pacientes diabéticos que necesitan sí o sí de insulina exógena y diferenciarlos de aquellos que
pueden controlar su glicemia plasmática con la dieta y los fármacos hipoglicemiantes vía oral.
Recordemos que como la insulina tiene una gran captación hepática, la medición de péptido C nos da una idea
más acertada de la función de las células beta, por eso a veces podemos llegar a medirlos a los dos juntos, pero
muy pocas veces, por ejemplo, el péptido C no valora la administración de insulina exógena porque cuando uno se
administra insulina exógena esa insulina no tiene péptido C; si tenemos péptido C es por una insulina generada en
el propio organismo, entonces si se mide el péptido C junto a la insulina sirve para valorar desde otra perspectiva a
esa hipoglicemia, sobre todo en aquellos pacientes que presentan tumores de células beta, que son productores de
insulina, que presentan concentraciones normales de insulina, pero la detectamos por el aumento del péptido C
porque la insulina tiene una rápida degradación.
También nos sirve la determinación de ambos, insulina y péptido C, para detectar esa hipoglicemia que se debe a
la administración de insulina exógena porque los niveles de insulina van a ser altos, pero el nivel de péptido C va a
ser bajo porque ya dijimos que no estaba presente en la insulina comercial, o sea, que el péptido C da mejor idea
de la capacidad de secreción de insulina que tiene el paciente y sobre todo se usa en las terapias luego de los
trasplantes de páncreas porque cuando al paciente le hicieron la pancreatectomía deja de secretar péptido C
porque ya no tiene páncreas y una vez que le hacen el trasplante, lo que habla de que el trasplante fue exitoso es
que empieza la secreción de péptido C; como dijimos, es en casos muy puntuales.
Si medimos la insulina como parte de la valoración del síndrome de ovario poliquístico, pero eso lo vamos a
ver cuando veamos la parte de hormonas y la parte de gonadales.

Glucagón
Nos sirve su medición para valorar la actividad de las células alfa sobre todo cuando tenemos algún tipo de
tumor que se llaman glucagonomas que son secretores de glucagón y no mucho más, no tiene mayor utilidad
clínica.

Laboratorio

Pre analítica
Vamos a utilizar muestras de suero para medir insulina y péptido C, sin hemólisis (súper importante) porque los
glóbulos rojos tienen enzimas que degradan a la insulina y dan falsamente disminuidos los valores y si vamos a
medir glucagón, está reservado para laboratorios que se especializan en endocrinología, la muestra
que tenemos que usar es plasma con EDTA porque es una hormona que es muy inestable, el plasma con
EDTA y cadena de frío porque es muy inestable in vitro esta hormona.
Le vamos a pedir al paciente que haga un ayuno de 8 horas, y como vimos en algunos casos particulares,
podemos hacer la determinación de insulina junto a la PTOG para valorar esa respuesta de insulina luego de la
ingesta de glucosa.
Analítica
Desde el punto de vista analítico cualquiera de ellas las vamos a medir por inmunoensayos, ya sea por ELISA,
ECLIA, QL, FPIA todos estos inmunoensayos vamos a hablar de ellos en profundidad cuando veamos la parte de
hormonas.

Post analítica
Desde el punto de vista post analítico, destacar, que los valores de referencia para los tres son
dependientes de la metodología analítica que se empleó, no es lo mismo se utilice ELISA a que se utilice
ECLIA, entonces el valor de referencia hace referencia ,valga la redundancia, también a la metodología analítica
empleada no solamente al analito que estamos midiendo.
El péptido C se usa mucho en sus implicancias en técnicas forenses, sobre todo en los intentos de
autoeliminación o de asesinato por administración de insulina exógena que parecería no deja rastro, pero deja
porque en esos casos no vamos a detectar péptidos C y se concluye que se administró la insulina de forma exógena.