Latarjet - Ruiz Liard

Anatomía
Humana
4a E d ició n

TOMO 2

M ic h e l L a t a r j e t 1
E x Profesor de A natom ía. Facultad de M edicina de L y o n . Fran cia

A l f r e d o R u iz L i a r d f
F.x Profesor de A natom ía. Facultad de M e d icin a d e M ontevideo. U ruguay

B U E N O S A I R E S • B t X i O I Á - C A R A C A S - M A D R ID M É X IC O - l-O R T O A L E G R E
c n u i l : in lo í* m c d io p a n a m c n c jn a .c o m
w u u .m c d ic a p a n a m tfric a n a .c o m
1“ edición, abril de 1983
2* edición, enero de 1989
3* edición, abril de 1995
4» edición, febrero de 2005
1* reimpresión de la 4a edición, agosto de 2005
2a reimpresión de la 4a edición, junio de 2006
3a reimpresión de la 4a edición, octubre de 2006
4a reimpresión de la 4a edición, marzo de 2007
5a reimpresión de la 4a edición, octubre de 2007
6a reimpresión de la 4a edición, junio de 2008
7a reimpresión de la 4a edición, junio de 2009
8a reimpresión de la 4a edición, junio de 2010
9a reimpresión de la 4a edición, septiembre de 2011
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omi­
tido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin.
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la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su ad­
ministración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

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ISBN - 978-950-06-1369-9 - Tomo 2 IMPRESO EN CHINA

ISBN - 978-950-06-5080-9 - Obra completa

Hecho el depósito que dispone la ley 11.723.

Todos los derechos reservados.
Ruiz Liard, Alfredo Este libro o cualquiera de sus partes
no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables,
Anatomía humana / Alfredo Ruiz Liard y Michel Latarjet - ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio,
4a ed. 9a reimp. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2011. ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras,
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de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F.
ISBN 978-950-06-1369-9
© 2005. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F.
1. Anatomía Humana I. Latarjet, Michel, II. Título Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina
CDD.611
Impreso en China, septiembre de 2011
 Director de la 4a edición

Eduardo Adrián Pró

Profesor Adjunto, Departamento de Anatom ía, Facultad de Medicina, UBA.
Profesor Titular de Anatom ía, Universidad Favaloro.
Profesor Adjunto de Anatom ía, Facultad de Ciencias de la Salud, UCES,
Buenos Aires, Argentina

Colaboradores

Valeria A. Forlizzi. Profesora Adjunta a cargo de Anatom ía, Facultad de Ciencias Biomédicas,
Universidad Austral. Jefe de Trabajos Prácticos, 1a Cátedra de Anatom ía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
Néstor J. A rias. Auxiliar Docente, 1a Cátedra de Anatom ía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
A lexandra C. Mandry. Auxiliar Docente, 1a Cátedra de Anatom ía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
A lejandro A. Scutari. Jefe de Trabajos Prácticos, 1a Cátedra de Anatom ía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Jefe de Trabajos Prácticos, Anatom ía Normal, de Superficie y por
Imágenes, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Cuyo.
Alejandra C. Salam ida. Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes, CEM IC y Fundación
Científica del Sur.
Fernando M. Forlizzi. Área de Producción Académ ica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
Ezequiel M olina. Ex Jefe de Trabajos Prácticos, 1a Cátedra de Anatom ía, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.

Agradecimientos

Eduardo E. M artín
Pablo J. Giuliani
María Gabriela Otero
Santiago J. Haedo
G ustavo A. Brusca
Eduardo Teragni
Horacio A. Conesa
Fundación Científica del Sur
Primera Cátedra de A natom ía de la Facultad de M edicina, UBA
 Presentación de la 4a edición
Editorial Médica Panamericana se enorgullece de
presentar la cuarta edición de Anatomía Humana, un
clásico renovado con el sello distintivo que aúna la
tradición con la más actualizada literatura médica.
Hemos contado para ello, con la comprensión y
apoyo de los sucesores de M. Latarjet y A. Ruiz
Liard, que posibilitaron con su consentimiento la
concepción de esta renovada y bella obra. En espe­
cial, el doctor Alfredo Ruiz Liard, hijo, quien nos
visitó periódicamente y con enorme motivación
siguió paso a paso el desarrollo, la evolución y la
concreción del libro que presentamos.
La primera edición en español de Anatomía Hu­
mana, de los profesores M, Latarjet y A. Ruiz Liard1',
apareció en abril de 1983 y se continuó con dos
ediciones (1989 y 1995) y cinco reimpresiones. La
idea original de los autores fue la de elaborar una
geografía del cuerpo humano tomando como
punto de partida la tradición de sus predecesores,
Leo Testut y André Latarjet. El plan elegido para tan
laboriosa cartografía fue el de abordar su estudio
desde un punto de vista descriptivo, el cual -si bien
reconocieron honestamente como opinable- fue el
que mejor se adecuaba a sus fines e intereses. No
obstante, no renunciaron a una óptica topográfica
para describir los elementos anatómicos y funcio­
nales de determinadas regiones, evitando repeti­
ciones inútiles en aras de la claridad.
Los autores concibieron el conocimiento anató­
mico como un saber perenne que, por lo tanto, no
ha sufrido modificaciones fundamentales con el
transcurso del tiempo. Sin embargo, estimaron
necesario incorporar la sabiduría de otras discipli­
nas básicas y clínicas, como la cirugía o la radiolo­
gía, en favor de una descripción menos detallada
y abigarrada que incorporara nociones de anato­
mía funcional y radiológica más acorde con el pro­
yecto cartográfico de un cuerpo humano concebi­
do como la geografía de un país habitado, cam­
biante, móvil y disperso.
Desde la óptica de estas consideraciones, la idea
de llevar adelante una nueva edición de Anatomía
Humana responde fundamentalmente a la exigen­
cia de continuar el ideario de actualización, inte­
gración y novedad que inspiró a los autores, movi­
dos por la necesidad de adaptarla al signo de los
nuevos tiempos. Los cambios acontecidos en los
diseños curriculares de los estudios médicos en las
universidades de América Latina y España tienden
hacia un conocimiento anatómico que vincule la
información anatómica a la aplicación clínica y pri­
vilegie la información que proporcionan las nuevas
técnicas de diagnóstico por imágenes.
La aplicación práctica y la información anatómica
relacionada como propuesta inicial son el punto de
partida de los cambios que a continuación se des­
criben:
- La organización de la obra se mantiene con un
ordenamiento similar al de la tercera edición y
se amplía el contenido de las generalidades
anatómicas
- Para identificar y denominar las estructuras
anatómicas se ha implementado la actualiza­
ción de la Terminología Anatómica, confec­
cionada por el Comité Federal de Terminología
Anatómica (FCAT), aceptada internacional­
mente por la Federación Internacional de
Asociaciones de Anatomistas (IFAA) y traduci­
da por la Sociedad Anatómica Española
(S.A.E. Editorial Médica Panamericana,
2001), con la voluntad de contribuir a la clari­
dad y precisión que requiere todo proceso
docente o consultivo.
- La señalización tradicional de las ilustraciones
(líneas con números que remiten a la leyenda
al pie de ilustración) se ha simplificado: cada
estructura está unida directamente por una
línea al término anatómico, lo que transforma
las ilustraciones en una referencia más ágil,
dinámica y precisa.
- Las ilustraciones se han procesado digital­
mente, para dotarlas de uniformidad cro­
mática y alta resolución gráfica con el objeti­
vo, fiel al espíritu original de los autores, de
VIII P resen ta ció n de la 4a edició n
proporcionarles el máximo rigor anatómico
y ayudar así desde el punto de vista didáctico
y estético.
- Inclusión de tablas y cuadros sinópticos que
condensan los puntos fundamentales (tablas de
músculos, arterias, nervios craneales, etc.) que
acompañan el texto y que permiten presentar
conceptos en forma esquemática y resumida.
- Incorporación de medios de diagnóstico por
imágenes (radiografías digitales, imágenes de
tomografía computarizada y resonancia mag­
nética, cortes seriados de regiones, recons­
trucciones tridimensionales y ecografías) seña­
lizados y con un esquema que indica su orien­
tación, corte, región, etc.
- Finalmente, se incluye un CD-ROM que con­
tiene un repertorio de casos clínicos que per­
miten una integración clínica de la anatomía y
que se interrelacionan con un atlas que inclu­
ye imágenes de:
• anatomía de superficie y por regiones topo­
gráficas
• las ilustraciones del libro con disecciones
anatómicas
• el esqueleto óseo radiográfico
El concepto clásico e imperecedero del presente
tratado nos ha posibilitado adecuarlo a las nuevas
necesidades docentes, y potenciar la que sin duda es
la virtud principal de toda obra que merezca este cali­
ficativo: vencer el paso del tiempo y mantener su
vigencia y actualidad incorporando cambios que
para nada alteran el valor y la constancia del trabajo
original. Tan singular y valioso esfuerzo es fruto del
trabajo riguroso de un equipo de profesionales, diri­
gidos por el doctor Eduardo Pró, formado por cola­
boradores y consultores de Cirugía y Medicina Inter­
na. A todos ellos, nuestra enhorabuena.
La Editorial por su parte ha puesto todos sus
conocimientos y recursos al servicio de esta nueva
edición de Anatomía Humana para que esta obra
superior siga cautivando a los estudiantes y a los
profesores que se desenvuelven en el inmenso
espacio del idioma español.
Confiamos en que el enfoque aquí presentado e
ilustrado en los capítulos que siguen sea el más
adecuado para plasmar la máxima de sus autores:
"dar continuidad a la visión tan fresca de antigüe­
dad como de futuro".
Editorial Médica Panamericana
Extracto del Prefacio de la 1a edición
La obra que hemos acometido tiene la preten­
sión de prolongar la de nuestros ilustres predece­
sores lioneses Leo Testut y André Latarjet. El pri­
mero conquistó una audiencia universal al aportar
un soporte geométrico a la descripción anatómica
y enriquecer su obra con una iconografía hasta
entonces inigualada. El segundo supo compren­
der, por intermedio de la cirugía y de la fisiología,
que la Anatomía del hombre vivo, del hombre en
movimiento, merecía también ser descrita.
Desde hace décadas la Anatomía se ha visto
enriquecida por la cirugía que le ha exigido más
precisión y le ha aportado muchos conocimientos,
por la radiología, por la fisiología y también gra­
cias a los nuevos métodos de investigación con
radioisótopos. Era necesario, pues, escribir una
anatomía nueva, menos minuciosa, quizá sin
detalles, pero con nociones de anatomía funcio­
nal, radiológica y de sus aspectos en el ser vivo.
Nuestro libro y sus numerosas ilustraciones no
tienen otra pretensión que ser, en suma, una
geografía del cuerpo humano: nada de descrip­
ciones rígidas y frías, sino la geografía de un país
habitado, cambiante, móvil y diverso.
Esto no impedirá, por lo menos así lo pensamos,
que sea, como algunos de los que nos precedie­
ron, un libro para toda la vida del médico. A lo
largo de los años el conocimiento anatómico se
ha enriquecido, pero no ha sufrido modificaciones
fundamentales. La verdad de hoy quedará como
verdad del mañana. La perennidad del saber ana­
tómico, esta "fijeza" que se le ha reprochado, no
es la menor de sus virtudes. En la Bolsa de los
conocimientos médicos el título "Anatom ía" es
un valor seguro que no se devalúa jamás.
Somos de los que creemos que la medicina de
hoy día no puede, como tampoco lo pudo la de
ayer, despreciar los conocimientos anatómicos:
verdad ésta tanto por encima como por debajo
del Ecuador.
Portadores de esta convicción, para no decir de
esta fe, hemos escrito y construido juntos este
Tratado para los estudiantes de Medicina y los
médicos.
M ICH EL LATARJET f y A LFRED O RUIZ LIARD t
 Enseñar, aprender anatomía.
La A natom ía, ciencia de las formas y de las
estructuras del cuerpo hum ano, es una de
las cuatro disciplinas inscritas en los programas
de los estudios médicos. Sus compañeras son la
Fisiología, la Patología y la Terapéutica. No exis­
ten otras si se desea observar las cosas bien de
cerca.
El conocimiento de la Anatomía es el comienzo
necesario de todo saber médico. Es por ello que la
Anatomía se incluye en los primeros años de estu­
dio en el currículum de todas las Escuelas de
Medicina del mundo.
La Anatomía es de aprendizaje fácil puesto que
demanda al comienzo un esfuerzo de memoria
visual. Un espíritu curioso y joven no puede dejar
de encontrar placer en descubrir lo que está disi­
mulado bajo las apariencias de la piel y de las
cubiertas superficiales y en la intimidad de las
cavidades del cráneo, del tórax o del abdomen.
"Nadie, sin duda, deja de contemplar sin em o­
ción el órgano que palpita en su seno o el que
nutre su pensamiento" (Marc Antoine Petit, ciru­
jano de Lyon, 1795).
Pero los que no frecuentan asiduamente la
Anatomía la olvidan pronto: es necesario, se dice,
aprenderla 10 veces y olvidarla 10 veces antes de
dominarla...
¿Aprenderla cómo? Es muy difícil privarse del
recurso de la disección, es decir, del contacto
directo con los órganos, del descubrimiento del
cuerpo humano por la vista guiada por la mano.
Pero aun cuando se posea el genio de Vesalio o de
Bichat, nadie podrá pretender captar por la disec­
ción únicamente la realidad anatómica como 10
siglos de trabajo parecen haberlo, por fin, deter­
minado. La disección fue al principio demostra­
ción magistral, antes de ser confiada al estudian­
te. Demostración-disección: una dualidad muy efi­
caz complementada por el curso al cual se limita
M IC H E L LA T A R JET t y A L F R E D O RUIZ LIA R D t
desgraciadamente, a veces, la enseñanza teórica
de la Anatomía. Decimos "desgraciadamente"
puesto que el curso no significa nada si no es pro­
longado por un esfuerzo de dedicación personal,
porque la disección demanda ser preparada por
un estudio teórico para poder ser realmente efi­
caz. Aquí es donde se coloca el libro.
El tratado de Anatom ía no puede limitarse al
texto. Del mismo modo, un atlas privado de
texto no tiene valor pedagógico. El texto debe
estar ¡lustrado ya que él quiere ser a la vez des­
cripción y explicación de la Anatom ía. Por ello,
las imágenes son la representación artificial de la
Anatom ía.
Esta representación esperó mucho de las foto­
grafías en colores y de la cinematografía que
parecían capaces de sustituir a la disección allí
donde ésta se vuelve difícil de practicar. Esta
esperanza fracasó debido a que la disección no
se puede reemplazar.
¿Dibujo anatómico que se acerca a la realidad o
esquema? El esquema simplifica. El estudiante
puede contemplarlo largamente, luego rehacerlo
(lo que significa un excelente ejercicio), pero el
esquema es falso: han aparecido innumerables fas­
cículos de excelentes esquemas desde hace algu­
nas décadas, que dejan al estudiante desconcerta­
do en el momento del contacto anatómico o qui­
rúrgico con el cuerpo humano. El libro abundante­
mente ilustrado es, por lo tanto, la prolongación
del curso magistral, el estudio previo a toda disec­
ción, el recurso frente a la incertidumbre suscitada
por un problema de Anatomía práctica.
La Anatomía se aprende, pues, leyendo y miran­
do. Y hay que leer antes de mirar: esta lectura
merece ser preparada, y rogamos al lector estudiar
con atención lo que sigue, puesto que se trata ya
de Anatomía, tan fresca de antigüedad como de
futuro.
 Anatomía humana. Generalidades
Se define la a n a to m ía (del griego a n a to m é: cortar a
través, disección) com o la estructura m orfológica de un
o rganism o. Una segund a definición de a n a to m ía es la de
"cien cia que estudia la estructu ra o m orfología de los
o rg an ism o s".
La d ise cció n (del latín, dis: separación y se c tio : parte)
significa co rtar o separar los tejidos para su estudio y es un
procedim iento an ató m ico que perm ite estudiar la estruc­
tura del cuerpo hum ano.
Si bien al principio la an ato m ía sólo se estudió m edian­
te la d isecció n, en la actu alid ad las técnicas de im ágenes
d iagnó sticas y otros pro cedim iento s clínicos y quirúrgico s
tam b ién con trib uyen al progreso del co no cim iento a n a tó ­
mico.
Term inología anatóm ica
La anatom ía posee un lenguaje propio destinado a facili­
tar la com unicación y la com prensión entre profesionales
del área de la salud alrededor del m undo. Estos térm inos
técnicos tienen por objetivo definir, ubicar y orientar cada
parte del organism o.
El crecim iento de la anatom ía com o ciencia fu e desorde­
nado en sus com ienzos. C ada escuela médica se abocó a la
tarea de crear "su an a to m ía". Un m ismo detalle m orfológi­
co fue descrito de m anera distinta y m uchos anatom istas
han dejado su nombre (epónim o) ligado a un órgano o a
algún accidente en particular. En aquellas épocas las deno­
m inaciones de las estructuras anatóm icas reflejaban su ori­
gen y su historia, pero no había acuerdo general sobre los
térm inos utilizados en anatom ía hum ana ni en las diversas
ramas de las ciencias m édicas. Un mismo elem ento era
conocido con tres, cuatro o cinco nom bres diferentes.
La inquietud por arm onizar la term inología anatóm ica y
lograr su uso uniform e se remonta a 1887 en Europa.
Luego de ocho años de trabajo, en 1895, se presenta en
Basilea (Suiza) el prim er listado en latín de una nom encla­
tura anatóm ica con base científica con aproxim adam ente
5 .5 0 0 estructuras m orfológicas: la denom inada N óm ina
A n ató m ica d e Basilea
Luego, se realizaron revisiones, correcciones y m odifica­
ciones a este listado: en Birm ingham (1 9 3 3 ) y en Jena
(1 9 3 5 ). En el Quinto Congreso Internacional de Anatom ía
(1 9 5 0 , en Oxford) se form a el C om ité Internacio n al de
N om enclatura A n a tó m ica (IANC). En 1955 este com ité
presenta en París la prim era edición de la Nom ina A n a ­
tóm ica. En sucesivos congresos internacionales se aprueban
actualizaciones que dan origen a nuevas ediciones de esta
nom enclatura. En 1989 el IANC publica la sexta edición de la
Nómina Anatóm ica Internacional.
En ese mism o año (1 9 8 9 ) la Fed eració n Internacion al
de A so ciacio n es d e A n a to m ía (IFAA) crea el C om ité
Fed era tivo de Term inología A n a tó m ica (FCAT) con el
objetivo de presentar una term in o lo g ía an a tó m ica o fi­
cial. En 1998, luego de realizar consultas a todos los m iem ­
bros de la IFAA sobre m odificaciones y actualizaciones, este
nuevo com ité (FCAT) publica la Term inología A natóm ica,
que reem plaza a todos los listados anteriores.
La Term in olo gía A n a tó m ica In tern acio n al se encuen­
tra redactada en latín y debe ser usada com o la base para
generar los listados en otros idiomas. Los principios de esta
term inología son:
- Los nom bres de las estructuras deben tener un valor
inform ativo y descriptivo.
- Se suprim en los epónim os debido a que los nombres
propios varían entre países.
- Se suprim en ios hom ónim os para evitar confusiones.
- Las estructuras en las mismas regiones anatóm icas
deben tener nombres arm onizados.
En el presente texto se em plea la traducción al español de
esta Term inología A n ató m ica Internacion al, realizada
por la Sociedad Anatóm ica Española. Para su confección se
siguió la recomendación del comité (FCAT) sobre el uso de los
términos oficiales en latín traducidos al idioma local con fines
didácticos. En los casos de grandes discrepancias entre los
nombres tradicionales y los nombres oficiales se mencionan
en el texto los térm inos tradicionales marcados entre cor­
chetes [ ]. Por ejemplo: nervio axilar [nervio circunflejo].
Para ser entendidos y com prendidos, los estudiantes y
profesionales de la salud de las distintas escuelas m édicas
y facultades deben expresarse utilizando los térm inos ana­
tóm icos que son de aceptación internacional.
Términos de relación y comparación
Son los térm inos que definen la situación relativa entre
estructuras anatóm icas:
Anterior, ventral, adelante, en una posición precedente.
Posterior, dorsal, detrás, con posterioridad de lugar.
Superior, ubicado por arriba.
Inferior, ubicado por abajo.
Craneal, más próximo al extremo superior del tronco, hacia
el cráneo.
Caudal, más próximo al extremo inferior del tronco (cola,
en latin cauda).
M edial, hacia el plano sagital mediano.
Lateral, alejado del plano sagital mediano.
Proximal, ubicado más c e r a del tronco o del punto de origen.
XIV Anatomía humana. Generalidades
Distal, ubicado más lejos del tronco o del punto de origen.
Superficial, más cerca de la superficie.
Profundo, más lejos de la superficie.
Externo, más alejado del centro de un órgano.
Interno, cercano al centro de un órgano.
Axial, ubicado en un eje (axis).
Ipsolateral, homolateral, del mismo lado del cuerpo.
Contralateral, de la mitad contraria del cuerpo.
Ulnar, del lado del cubito (ulna en latin): hueso medial del
antebrazo.
Peroneo, del lado del peroné (fíbula en latín): hueso late­
ral de la pierna.
Sural, perteneciente o relativo a la pantorrilla (sura en latín).
Términos combinados
Surgen de la com binación que se hace para indicar una
situación o una dirección.
S u p ero lateral: indica hacia la parte cefálica y alejado del
plano mediano.
Inferom ed ial: indica hacia caudal y hacia el plano
m ediano.
Ó rg anos y regiones
Las célu las constituyen las unidades estructurales y fu n ­
cionales del organism o. Los te jid o s están form ados por la
organización de células y otros m ateriales para desem peñar
una función en particular. Los ó rg a n o s son estructuras
com puestas por dos o más tipos de tejidos. Un sistem a
está com puesto por órganos correlacionados que tienen
una función en com ún.
Todo ó rg a n o posee su fo rm a, sus conexiones o insercio­
nes, sus relaciones (inm ediatas o alejadas, con los órganos
vecinos), una vascularización (arterial, venosa y linfática) y
una inervación (sensitiva, m otora, organovegetativa).
Todo ó rg a n o evoluciona en el curso de la vida. En el
texto se m enciona su desarrollo em briológico en la medida
en que aclare su anatom ía definitiva. Su crecim iento y su
senectud pueden presentar tam bién aspectos particulares.
Todo ó rg a n o posee una expresión superficial o una pro­
yección sobre los planos cutáneos: la anatom ía de superfi­
cie concreta este aspecto.
Todo ó rg a n o sirve para algo y posee una función aislada
o en unión con otros órganos. Su form a es responsable de
su función, pero tam bién depende de ella: es la anatom ía
funcional.
Todo ó rg a n o puede tener su form a y su función m odifi­
cadas por una enferm edad o por un traum atism o. Estas
alteraciones caracterizan la anatom ía y la fisiología patoló­
gicas, a las cuales se hará alusión.
Todo ó rg a n o puede ser explorado por el profesional de
la salud, sea desde el exterior o por medios artificiales
(exploración en el ser vivo).
Todo ó rg a n o (o casi todos) puede estar al alcance del
cirujano que desee resecarlo, m odificarlo o reem plazarlo. Se
hablará por lo tanto de vías de acceso (o vías de abordaje)
de los diferentes órganos.
Las reg io n es son las partes en las que se puede dividir
especialm ente al cuerpo.
Posición anatóm ica
Para describir claram ente al cuerpo, indicando la posición
de sus partes, los anatom istas se han puesto de acuerdo
para usar los mismos térm inos de posición y dirección.
Por convención, la posición an a tó m ica de referen cia
se define de la siguiente m anera: cuerpo hum ano de pie,
con la vista al frente, los m iembros superiores a lo largo del
tronco, las palm as de las m anos hacia adelante y los m iem ­
bros Inferiores juntos, con los pies hacia adelante,
Por otra parte, los pacientes o el m aterial de estudio
podrán encontrarse en cualquier posición: decúbito supino
(acostado, boca arriba), decúbito prono (acostado, boca
abajo), decúbito lateral (acostado sobre un lado). A pesar
de esto, todas las descripciones del cuerpo hum ano se refe­
rirán a la p osición a n ató m ica, cualquiera que sea la situa­
ción particular del sujeto analizado.
Planim etría
La descripción anatóm ica utiliza fácilm ente las com para­
ciones geom étricas (Testut). Se habla de cilindros, prism as,
cubos, pirám ides, vértices y caras para la com paración de
cuerpos y volúm enes. Se describen ángulos, circunferen­
cias, diám etros y perím etros para superficies com parables
con figuras com o triángulos, cuadrados, círculos, óvalos o
rombos.
Dentro de estas com paraciones geom étricas se em plean
como referencias diversos ejes y planos, siendo los más
im portantes los que se orientan en form a perpendicular
entre sí (ortogonales).
Ejes del cuerpo
Eje sag ital, anteroposterior, ventrodorsal, es de dirección
horizontal y perpendicular a los planos coronales. El eje
sag ital se ubica com o una flecha (saeta, en latín sagitta)
que atraviesa el cuerpo de adelante hacía atrás.
E je lo n g itu d in a l, cra n eo ca ud al, superoinferior, es de
dirección vertical. Se dirige hacia ab ajo desde la parte
más alta del crán eo , pasa por el centro de gravedad del
cuerpo .
Eje tra n sv e rso , laterolateral, es de dirección horizontal y
perpendicular a los planos sagitales.
Planos de sección
Los cortes que seccionan el cuerpo hum ano en sentido
vertical, horizontal u oblicuo se ubican en diversos planos
(fig. 1):
P lan o s sag itales: son planos verticales, orientados en
sentido anteroposterior. El p lan o sa g ital m ed ian o pasa
por el eje longitudinal del cuerpo y lo divide en una mitad
derecha y otra izquierda. Los p lan o s sa g itales param e-
d ia n o s [parasagitales] se encuentran paralelos al mediano.
Planos co ro n ales: son planos verticales, orientados en
sentido transversal. Dividen el cuerpo en una parte anterior
y otra posterior.
Plan o s h o rizo n ta les: son planos transversales, perpen­
diculares a los verticales. Dividen el cuerpo en una parte
superior y otra inferior.
 Anatomía humana. Generalidades XV

F ig . 1 .
Esquema que muestra los planos de corte utilizados en Anatomía.

Planos oblicuos: son planos que cortan partes del cuer­
po en una dirección que no es paralela a ninguno de los
planos anteriores.
Sim etría
El cu erpo h um ano no esté fo rm a d o por dos partes
sim étricas, una derecha y otra izquierda. N um erosos
ó rganos son im pares, pero no todos son m edios y
algunos de ellos están desp lazad o s a la derecha o a la
izquierda (com o el h íg ado, a la derech a, o el bazo, a
id izquierda).
Los ó rganos pares no siem pre se encu en tran ubicados
en posiciones sim étricas (com o los riñones) y sus relacio­
nes con o tros ó rganos varían . Tam bién pueden v ariar su
form a y tam a ñ o (pulm o nes).
Es decir que el plano sagital m ediano divide el cuerpo
en m itades no sim étricas.
Epónim os
Muchos anatomistas han dejado su nombre unido a tal o
cual órgano, a veces, incluso a un detalle muy particular Los
epónimos son muy numerosos en anatomía. Casi todos cono­
cen la trompa de Eustaquio, el fondo de saco de Douglas o el
canal de Hunter. Sin embargo estos epónimos no son de uso
universal, y es preferible no emplearlos para evitar confusiones
en la denominación de las estructuras anatómicas.
Los nombres anatóm icos em pleados en el texto son los
que figuran en la Term inología Anatóm ica Internacional; en
algunos casos se cita entre corchetes el epónim o tradicional
si este está muy difundido.
D istintas anato m ías
La anatom ía es un todo. Ningún órgano se encuentra
com pletam ente aislado. El tejido conectivo se encarga de
XVI Anatomía humana. Generalidades
llenar los espacios que podrían separar ciertas estructuras. La
descripción y la representación anatóm icas son necesaria­
mente artificiales. En muchos casos se representan las estruc­
turas separadas por "espacios v a d o s", y se omite la presen­
cia del tejido conectivo o se simula que es invisible. Se trata,
por lo tanto, de descripciones didácticas y esquemáticas. Lo
mismo sucede con la representación de los colores em plea­
dos para resaltar la diferencia entre las estructuras.
La anatom ía puede ser clasificada en diversas m etodo­
logías de presentación:
- A n a to m ía d escrip tiva: es el estudio de la estructura
física a partir de su organización por sistem as. Se
denom ina tam bién an a to m ía sistém ica.
- A n a to m ía reg io n al es la anatom ía de ciertas partes,
regiones o divisiones del cuerpo relacionadas espacial­
m ente. Se denom ina tam bién a n a to m ía to p o g ráfica.
- A n a to m ía ap licad a: es la aplicación práctica del cono­
cim iento anatóm ico al diagnóstico y el tratam iento,
destacando la estructura, función y relación con las
ciencias de la salud. Se denom ina tam bién an ato m ía
clínica.
- A n a to m ía co m p arad a es el estudio com parativo de
la estructura anim al con respecto a los órganos o par­
tes hom ólogas del cuerpo hum ano.
- A n a to m ía del d esarro llo : es la anatom ía de los cam ­
bios estructurales de un individuo desde la fertilización
hasta la vida adulta; incluye la em briología, la fetología
y el desarrollo posnatal.
A b reviatu ras u tilizad as en la obra
a. arteria
C . cervical (p. e j., C1 - C 8 )
C o . coccígeo
h. hueso
L. lum bar (p. ej , L1 - L5)
lig. ligam ento
m. m úsculo
n. nervio
r. ram a o ram o
S. sacro (p. e j., S1 - S5)
T. torácico (p. ej., T1 - T 12)
v. vena
- A n a to m ía fu n cio n al: es la anatom ía estudiada en
relación con la función. Se denom ina tam bién a n a to ­
m ía fisioló g ica
- A n a to m ía m acroscópica: es la anatom ía general,
hasta donde ésta puede ser estudiada sin recurrir al
uso del microscopio.
- A n a to m ía m icroscópica: es la ram a de la anatom ía
que estudia, con el m icroscopio, la estructura de las
células, los tejidos y los órganos.
- A n a to m ía de su p erficie: es el estudio de la co n fig u ­
ración de la superficie del organism o, sobre todo en su
relación con las partes más profundas y la proyección
de los órganos.
- A n a to m ía q uirúrg ica: es la anatom ía aplicada con
referencia al diagnóstico y tratam iento quirúrgico.
- A n a to m ía radiológica: es el estudio del cuerpo por
medio de im ágenes de diagnóstico.
- A n a to m ía p ato ló g ica: es el estudio m orfológico de
las enferm edades.
La a n a to m ía m acroscópica puede ser descrita órgano
por órgano (anatom ía descriptiva) o región por región (ana­
tom ía topográfica). Este texto presenta la anatom ía en
form a descriptiva, una aproxim ación conveniente para un
estudio com pleto, pero a partir de una organización topo­
gráfica. Se han reunido los elem entos anatóm icos y fu n cio ­
nales propios de ciertas regiones (m iem bros, tórax) con el
fin de evitar repeticiones.
 índice
Tomo 1
Presentación de la 4a edición VII C apítulo 21. Espacios celulosos del cuello 137
Capítulo 22. Estática y m ovim ientos de
Extracto del Prefacio de la I a edición IX la cabeza sobre la colum na vertebral 138

Enseñar, ap rend er anato m ía... XI Secció n V. S iste m a n e rv io so ce n tra l 141

A nato m ía hum ana. G en eralid ades XIII PARTE 1. DESCRIPCIÓN Y RELACIONES 143

S ecció n I. G e n e ra lid a d e s c o n ce rn ie n te s C ap ítulo 23. M édula espinal y raíces

al e sq u e le to , las a rtic u la c io n e s y los espinales 143
m ú scu lo s 1 Cap ítulo 24. Encéfalo. G en eralid ades
C ap ítulo 1. G eneralid ades sobre el sistema y definiciones 154
esquelético 3 Capítulo 25. M eninges craneanas 203
Capítulo 2. A rtrología. G en eralid ades 11 C ap ítulo26. Vascularización del en céfalo 220
Capítulo 3. M iología. G en eralid ades 17 C ap ítulo27. Relaciones del cerebro 238
C ap ítulo28. Exploración del encéfalo
Secció n II. C o lu m n a v e rte b ra l 25 en el ser vivo 241
Capítulo 4. Esqueleto de la colum na
vertebral 27 PARTE 2. SISTEMATIZACIÓN 251
Capítulo 5. A rticulaciones de la colum na
Cap ítulo 29. Configuración interna
vertebral 45 y sistem atización de la m édula espinal 252
Capítulo 6. M úsculos propios de la espalda 52
Capítulo 30. Configuración interna
Capítulo 7. M úsculos de la espalda 57
y sistem atización del tronco encefálico 263
Cap ítulo 8. A nato m ía funcional de la
Capítulo 31. C onfiguración interna
colum na vertebral y del tronco 59
y sistem atización del cereb elo 271
C apítulo 32. C onfiguración interna
Sección III. E s q u e le to del crá n e o y
y sistem atización del prosencéfalo 276
de la cara 63 Cap ítulo 33. Vías de conducción 284
Capítulo 9. Huesos del n eu rocráneo 65
Cap ítulo 34. Form ación reticular 292
Capítulo 10. Huesos de la cara 84
Capítulo 11. Esqueleto de la cabeza en
S ecció n VI. S iste m a n e rv io so
general 94
p e rifé ric o 295
Capítulo 12. A rticulaciones de la cabeza 102
C ap ítulo 35. Conceptos generales 297
Capítulo 13. El cráneo y la cara desde el
punto de vista an tropológico 103
S ecció n VII. N e rvio s c ra n e a le s 301
Capítulo 14. Desarrollo de la cabeza ósea 105
Cap ítulo 36. Nervios craneales 303
Capítulo 15. A rquitectura de la cabeza ósea 107
Capítulo 16. A nato m ía radiológica del Secció n V III. N e rvio s e sp in a le s 349
esqueleto craneofacial 110 Cap ítulo 37. Nervios espinales 351
Capítulo 17. Hueso hioides 112 Capítulo 38. Ramos posteriores de
los nervios espinales 353
Secció n IV. A rtic u la c io n e s d e la cab eza Capítulo 39. Ramos anterio res de
con la co lu m n a v e rte b ra l. M ú scu lo s los nervios espinales 356
del cu e llo 115
Capítulo 18. Articulaciones sinoviales S ecció n IX. S iste m a n e rv io so
del cráneo 117 a u tó n o m o 369
Capítulo 19. Músculos del cuello 122 Capítulo 40. Centros autónom os del sistema
Capítulo 20. Fascias del cuello 135 nervioso central 371
XVIII índice

Capítulo 41. Porción sim pática 374 S ecció n XI. M iem b ro su p e rio r 469
Capítulo 42. Porción parasim pática 394 C ap ítulo 54 . Huesos del m iem bro superior 471
C ap ítulo 55 . Cintura escapular 488
Secció n X. Ó rg an o s de los se n tid o s 397 Capítulo 56 . A rticulación del codo.
M úsculos del brazo 521
PARTE 1. Ó RGAN OS DEL SISTEM A VISUAL 399 C ap ítulo 57 . A nteb razo . A parato de la
pronosupinación 539
Capítulo 43. Ó rb ita 401
C apítulo 58. M ano 548
Capítulo 44. Globo o cular 403
Capítulo 59. Arterias del miembro superior 605
Capítulo 45. Estructuras accesorias
C apítulo 6 0 . Venas del m iem bro superior 623
del ojo 412
C apítulo 6 1 . Vasos y ganglios linfáticos
Capítulo 46. Vías ópticas y centros de la
del m iem bro superior 627
visión 432
Capítulo 62. Nervios del m iem bro superior 630
PARTE 2. O ÍDO 436
S ecció n XII. M ie m b ro in fe rio r 663
Capítulo 47. O ído externo 437 C apítulo 6 3 . Huesos del m iem bro inferior 665
Capítulo 48. O ído m edio 442 C apítulo 6 4 . Cintura pelviana 701
C apítulo 49. O ído interno 452 Capítulo 6 5 . Rodilla. Músculos del m uslo 733
Capítulo 50. Nervio vestibulococlear 459 C apítulo 6 6 . Pierna. Pie 768
Capítulo 51. Vías cocleares 461 C apítulo 6 7 . A rterias del m iem bro inferior 815
Capítulo 52. Vías vestibulares 463 C apítulo 6 8 . Venas del m iem bro inferior 836
Capítulo 6 9 . Sistema linfático 842
PARTE 3. SENTIDO DEL TACTO 465 Capítulo 7 0 . Nervios del plexo lum bosacro 846

Capítulo 53. Integum ento com ún. Sentido Bibliografía 871

del tacto 465 índice analítico 1-1

Tomo 2
Presentación de la 4 a edición VII S ecció n XIV. S iste m a ca rd io v a sc u la r 913
Capítulo 7 6 . Corazón 916
Extracto del Prefacio de la 1a edición IX Capítulo 7 7 . Pericardio 944

Enseñar, ap rend er anato m ía... XI Secció n XV. V aso s s a n g u ín e o s 963

C apítulo 7 8 .Circulación fetal 965
A nato m ía hum ana. G en eralid ades XIII C apítulo 7 9 .Tronco pulm onar 967
C apítulo 8 0 .A natom ía general de los
sistem as arterial y venoso de la gran
Secció n XIII. C aja to rá cica 879 circulación 973
Capítulo 7 1 . Esqueleto del tórax 881
C apítulo 7 2 . A rticulaciones del tórax 888 S ecció n XVI. A rte ria s de la g ran '
C apítulo 7 3 . Tórax circu lació n 977
o steocartilaginoso en general 892 C apítulo 8 1 . Aorta 979
Capítulo 7 4 . M úsculos del tórax 897 C apítulo 8 2 . Tronco braquiocefálico 989
C apítulo 7 5 . Diafragm a 900 C apítulo 8 3 . A rterias carótidas 991
 índice XIX

C apítulo 84. A rteria subclavia 1011 C apítulo 107.

Estóm ago 1339
C apítulo 85. A orta torácica 1024 C ap ítulo 108.
Duodeno 1358
C apítulo 86. A orta abdom inal 1027 C ap ítulo 109.
Hígado 1376
C ap ítulo 110.
Vías biliares 1401
Secció n XVII. V e n a s de la g ran C ap ítulo 111.
Páncreas 1410
circu la ció n 1037 C ap ítulo 112.
Bazo 1422
Capítulo 87. Sistema de la vena cava C ap ítulo 113.
Form aciones peritoneales
superior 1039 supracólicas del abdom en 1432
C apítulo 88. Sistema de la vena cava C apítulo 114. Intestino delgado 1442
inferior 1058 C apítulo 115. Intestino grueso 1507
C apítulo 89. Venas de la colum na
vertebral y anastom osis intercavas 1066 Secció n XXIII. S iste m a u rin a rio 1509
Cap ítulo 116. Riñón 1510
S ecció n X V III. S iste m a lin fá tico 1073 Capítulo 117. U réter 1527
C apítulo 90. Sistema linfático 1075 Capítulo 118. Co njunto renoureteral 1536
en el ser vivo
Secció n X IX . S iste m a re s p ira to rio 1089 C ap ítulo 119. Vejiga urinaria 1541
Capítulo 91. Nariz. Cavidades nasales. C ap ítulo 120. Uretra 1555
Senos paranasales. Ó rg ano olfatorio 1091
Capítulo 92. Laringe 1107 Secció n XXIV. S iste m a g e n ita l
Capítulo 93. Tráquea 1136 m a scu lin o 1567
C apítulo 94. Pulm ones 1148 C ap ítulo 121. Testículo y epidídim o 1568
C apítulo 95. Árbol bronquial 1155 Cap ítulo 122. Vías esperm áticas 1582
C apítulo 96. Vascularización e inervación Cap ítulo 123. Pene 1590
pulm onares 1162 Cap ítulo 124. Próstata y glándulas 1598
C apítulo 97. Lóbulos y segm entos bulbouretrales
pulm onares 1185
Capítulo 98. Distribución
in traparenquim atosa pulm onar 1196 Secció n XXV. S iste m a g e n ita l
Capítulo 99. Pleura 1199 fe m e n in o 1607
C apítulo 100. Relaciones de los pulm ones Capítulo 125. Ovario 1608
y de la pleura 1204 Capítulo 126. Trom pa uterina 1614
C ap ítulo 101. A nato m ía radiológica Capítulo 127. Útero 1618
del sistem a respiratorio 1213 Capítulo 128. Ligam ento ancho del útero 1634
Capítulo 102. A nato m ía funcional del Capítulo 129. Vagina 1637
sistem a respiratorio 1217 Capítulo 130.G enitales externos
fem eninos 1643
Secció n X X. S iste m a d ig e stiv o C apítulo 131. Diafragm a pélvico y periné 1648
s u p ra d ia fra g m á tic o 1221 C apítulo 132. M am a 1664
Capítulo 103. Boca y anexos 1223
Capítulo 104. Faringe 1276 Secció n X XV I. G lá n d u la s e n d o crin a s 1673
Capítulo 105. Esófago 1293 Cap ítulo 133. G lánd u la tiroides 1674
Cap ítulo 134. G lánd u las paratiroides 1686
Sección XXI. P ared a b d o m in a l 1305 Cap ítulo 135. Timo 1689
Capítulo 106. M úsculos, fascias y Cap ítulo 136. G lánd u las suprarren ales 1692
aponeurosis del abdom en 1307 Capítulo 137. Ó rganos paraganglionares 1701
Capítulo 138. Hipófisis 1703
Secció n X X II. C a v id a d a b d o m in a l
y s iste m a d ig e stiv o Bibliografía 1710
in fra d ia fra g m á tic o 1331 índice analítico 1717
Caja torácica
 71 Esqueleto del tórax
CAJA TORÁCICA
Se denom ina caja to rácica a la form ación osteocartila-
ginosa que contiene los pulm ones, el corazón y los dem ás
órganos m ediastinales.
Está form ada:
- En la lín ea m edian a p osterior, por las doce vértebras
to rácicas
- En la lín ea m e d ian a anterio r, por un hueso único: el
e stern ó n
- L ateralm e n te, por veinticuatro arcos (doce de cada la­
do) form ados por las co stillas y los cartílag o s co sta ­
les correspondientes.
Las vértebras torácicas se han estudiado en el capítulo
"Esqueleto de la colum na verte b ral".
ESTERNÓN
El estern ó n es un hueso impar, m ediano y sim étrico. Es
un h u eso p lan o situado en la parte anterior del tórax, en­
tre los cartílagos costales derecho e izquierdo.
Posición
Colocar arriba la parte más ancha; adelante, la cara con­
vexa donde las líneas transversales son más m arcadas. El
conjunto se dirige oblicuam ente de arriba hacia abajo y de
atrás hacia adelante.
Descripción
El hueso m ide de 15 a 2 0 cm de lo n g itud en el a d u l­
to . En c u a n to a su espesor, dism in u ye en fo rm a g rad u al
de arriba hacia ab ajo . Está co n stitu id o por tre s s e g ­
m e n to s:
- Su p e rio r, que recibe el nom bre de m a n u b rio
- M ed io , el cu erp o
- In ferio r, que form a el extrem o en p u n ta, d e n o m in a­
do a p ó fisis x ifo id e s
Estas piezas h ab itu alm e n te están soldadas en el ad ul­
to , y se describen en el esternó n: d o s ca ra s, an terio r y
posterior; d o s b o rd es, derecho e izquierdo; d o s e x tre ­
m id a d e s, superior e inferior.
Cara anterior
Se caracte riza por una serie de lín e a s tr a n s v e rs a le s
paralelas que van de un borde del hueso al otro (fig. 71-
1). La línea más neta separa el m anubrio del cuerpo y fo r­
ma un á n g u lo sa lie n te h acia a d e la n te : el á n g u lo
e ste rn a l [de Lou is], que puede palparse bajo la piel.
Inm ed iatam en te por encim a de la unión del cuerpo
con la ap ófisis xifo id es existe una depresión cóncava h a­
cia ad elan te , la fo sita su p ra x ifo id e a
Las líneas tran sversales representan las so ldaduras de
las diversas piezas, e ste rn e b ra s, que co nstitu yen el es­
tern ó n prim itivo.
Cara posterior
En conjunto es cóncavo hacia atrás (fig. 71-1). Las líneas
transversales son menos m arcadas que en la cara anterior.
A nivel del m anubrio existen rugosidades que representan
la inserción de m úsculos infrahioideos y de ligam entos.
Bordes
El borde derecho y el izquierdo son sem ejantes (fig.
7 1 -2 ). Sinuo so s, co n fig u rad o s en form a de S itálica, cada
borde presenta:
- E sco ta d u ra s co sta le s, en núm ero de siete, donde se
a rticu la n los seis prim eros c a rtíla g o s co sta le s y, en
la séptim a esco tad ura, el c a rtíla g o co sta l co m ú n . Se
en cu en tran situ ad as lateralm en te a las líneas tran sver­
sales del cuerpo del esternó n .
- E sc o ta d u ra s in te rc o sta le s (interco n d rales), no a rt i­
cu la re s, en núm ero de seis, que corresponden a los
espacio s interco stales.
Extremidad superior
Está marcada por una depresión, la escotadura yugular,
cóncava hada arriba, regular y roma (figs. 71-1 y 71-2). A ca­
da lado de esta depresión hay dos superficies articulares, las
escotaduras claviculares, cóncavas en sentido transversal y
ligeramente convexas en sentido anteroposterior, destinadas a
articularse con la extremidad esternal (medial) de cada claví­
cula. Inmediatamente medial a ellas, el hueso está levantado
por las inserciones del músculo esternodeidomastoideo.
Extremidad inferior
La ap ó fisis xifo id es puede ser ósea o cartilaginosa
(figs. 71-1 y 71-2). Su longitud y form a son muy variables:
puede ser triangular, oval, afilada, bífida y hasta perforada
en su base, desviada adelante, atrás o lateralm ente.
882 Caja torácica
Fig. 71 1.
Esternón, cara anterior a la izquierda y cara posterior a la derecha.
M a n u b rio ■
Escotadura •
clavicular
r escotadura —
costal
2 a escotadura —
costal
3a escotadura —
costal
4a escotadura —
costal
5a escotadura —
costal
6 a escotadura — '
costal
7a escotadura
costal
Estructura
Es un hueso plano relativam ente grueso. Está constitui­
do por dos lám inas delgadas de hueso com pacto que encie­
rran una capa de hueso esponjoso, donde num erosas
trabéculas conform an celdas particularm ente ricas en m é­
dula ó sea En el ser vivo ésta puede extraerse con facilidad
por p unción e stern a l para exam inarla en el microscopio,
lo que da la fórm ula del "m le lo g ra m a". Por su solidez, el
Fig. 71-2.
Esternón, vista lateral derecha.
- Escotadura yugular
Escotadura i— Escotadura
clavicular clavicular
- - S in fis is
m anubrioesternal
— Escotadura
intercostal
— C uerpo
— Escotadura
intercostal
- Fosita
supraxifoidea
-A p ó fis is xifoides
Sinfisis xifoesternal
esternón resiste bastante bien los traum atism os debido a la
elasticidad general del esqueleto del tórax.
A n atom ía de superficie
El esternón es un hueso m uy superficial que se puede
distinguir y palpar en toda su longitud. El á n g u lo este rn a l
m arca la unión entre el m anubrio y el cuerpo. Está situado
a la altura de los se g u n d o s cartíla g o s co sta le s de cada la­
do. Permite contar las costillas m ediante la palpación.
Un plano horizontal tangente al borde superior del hue­
so se proyecta en la colum na a la altura de la 2 a vértebra to­
rácica. Un plano horizontal que pase por la punta de la
apófisis xifoides se proyecta, por lo general, en el disco que
separa la 10a de la 1 1a vértebra torácica.
La sección vertical o transversal del esternón (esternotomla)
se utiliza en cirugía para abordar el mediastino anterior, en par­
ticular: el tim o o sus restos, el corazón o los grandes vasos. Es­
ta sección siempre es hemorrágica. En su cierre se utilizan los
planos fibrosos que se entrecruzan sobre la cara anterior del es­
ternón (Inserciones de los músculos pectorales mayores).
Desarrollo
El m odelo cartilaginoso inicial del esternón está consti­
tuido por dos tallos que se sueldan rápidam ente entre sí. En
el cartílago así form ado aparecen:
- Un punto óseo para el m anubrio.
- O cho puntos de osificación para el cuerpo que, desarro­
llándose, constituyen las esternebras.

- Un punto para la apófisis xifo id es, de aparición más
tardía.
La fusión de las esternebras se efectúa de m anera pro­
gresiva a partir de los 3 año s. La fusión del m anubrio con
el cuerpo no se com pleta hasta los 20 o 25 años. En cu an ­
to a la apófisis xifoid es, perm anece m ucho tiem po inde­
pendiente.
Anomalías
Las anom alías de desarrollo se producen sobre todo en
la parte inferior del hueso y pueden llevar a la deform ación
denom inada "tó rax en em b u d o ", en la cual la extremidad
inferior se aproxim a a la cara anterior de la colum na verte­
bral, o bien el "tó rax en ca re n a ", caracterizado por su sa­
liente anterior.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos, pero de form a alargada.
Se las compara con arcos (arcos costales) tendidos desde la
colum na vertebral, atrás, hacia el esternón, adelante, al cual
están unidas por intermedio de los cartílagos costales
Existen doce co stillas de cada lado del tórax: las siete
p rim eras son las co stillas v erd a d era s, cada una articula­
da hacia adelante con el esternón por interm edio de un car­
tílago costal que le es propio. La 8 a, la 9a y la 10a co stilla
se encuentran unidas en form a indirecta, a través de sus
cartílagos, a un cartílago com ún que se articula con el es­
ternón; se las denom ina co stillas fa lsa s. La 11a y la 12a
co stilla tam bién form an parte de las costillas falsas, pero
son libres en su extrem o anterior, sin ningún contacto con
el esternón: son, por lo tanto, las co stillas flo tan tes.
Las costillas tienen longitudes diferentes que aum entan
de la 1a a la 7 a, para dism inuir luego. Su ancho tam bién v a­
ría Igual: la más ancha suele ser la 6 a o la 8 a.
Fig. 71-3.
Quinta costilla derecha, vista por su cara medial (arriba) y por su cara lateral (abajo).
C u e rp o d e le costilla
C ara m e d ial — 1
Borde inferior
Surco de la costilla
---C a b e z a
C u e llo d é ­
l<
la costilla
I
T u b é rc u lo — 1
Á n g u lo del cuerpo
Esqueleto del tórax 883
Posición
Lateralmente, la cara convexa; abajo, el borde m ás cortan­
te; atrás, la extremidad que presenta superficies articulares.
Descripción
Las costillas no son rectilíneas ni horizontales (figs. 71-3 y
71-4). Configuran una larga convexidad, posterior, lateral y
luego anterior. Su dirección general es oblicua hacia abajo y
adelante. El "ángulo costovertebral", abierto hacia abajo, es
tanto más agudo cuanto más inferior es la costilla. Articula­
da con el cuerpo vertebral por medio de la cabeza, la costi­
lla se dirige oblicuamente hacia lateral y hacia atrás. Luego,
por su cuello, se une a la apófisis transversa vertebral, con la
que se articula por su tubérculo. De allí se dirige lateralm en­
te form ando el áng u lo costal posterior, a partir del cual se
establece la cu rvatu ra de enrollam iento Esta curvatura lle­
va a la costilla primero en sentido lateral, luego hacia adelan­
te, y por último, medialmente: aquí se ubica el áng ulo
anterior, mucho menos marcado que el posterior.
Si se coloca una costilla sobre un plano horizontal, no se
apoya sino por su parte m edia y por una de sus extrem ida­
des; ésta es la cu rv atu ra de to rsió n , que lleva la extrem i­
dad posterior de la costilla hacia arriba y atrás, m ientras que
su extrem idad anterior se dirige hacia abajo y m edlalmente.
Por últim o, se distingue una cu rvatu ra en el e je lon­
g itu din al, de m anera que la cara superficial (convexa) está
orientada hacia abajo y atrás en su parte posterior, pero ha­
cia arriba y adelante en su parte anterior.
Toda costilla presenta para su estudio:
- Una extrem idad posterior, que com prende: la cabeza, el
cuello y el tubérculo.
- Un cuerpo o parte m edia.
- Una extrem idad anterior (figs. 71-3 a 71-5).
C abeza- - 7
— C u e llo de
la costilla
- Tubérculo
Á n g u lo d e l cuerpo
Borde superior C uerpo de
1 ' la costilla
- E xtrem idad
a n te rio r
884 Caja torácica

Fig. 71-4. perficie articular, separada a veces del cuello por un surco
Quinta costilla derecha, vista posterior. más o m enos m arcado.

C a b e za -
C a rilla a rtic u la r d e l tub é rc u lo
Borde inferior
Cara
lateral
Borde superior
Cabeza
la cabeza de la costilla se articu la con los cuerpos ver­
teb rales co rresp o n d ientes m ediante la ca rilla a rticu lar,
que presenta dos su p erficie s, una s u p e rio r y la otra in ­
fe rio r, sep arad as por la cre sta co sta l. Esta cresta es ho ­
rizo n tal, red o nd ead a, rugosa, su vértice co rrespo nde al
disco ¡ntervertebral y proporciona inserción a un liga­
m ento.
Cuello
El cuello de la costilla es la porción interm edia entre la
cabeza y el tubérculo . Es ap lastado de ad elante hacia
atrás. Se dirige en sentido lateral y hacia atrás, más o me­
nos h o rizo ntal, o hacia ab ajo a p artir de la 5a costilla. Su
cara an terio r o medial es lisa y está orientada hacia el in­
terior del tó rax. Su cara posterior o lateral es rugosa fre n ­
te a la vértebra a la cual está unida por ligam entos. El
borde superior es rugoso y co rtan te; el inferior es más re­
dondeado.
Tubérculo
El tubérculo de la costilla se articula con la apófisis
transversa de la vértebra correspondiente. Presenta una su­
Cuerpo
Fuertem ente aplanado en sentido tran sversal, es alar­
gado, curvad o tal com o se ha descrito. En el cuerpo se ob ­
servan:
- Una cara lateral, convexa, lisa a pesar de las num ero­
sas inserciones m usculares (m úsculos de la caja torácica,
de la escápula y de la pared abdom inal).
- Una ca ra m ed ial, cóncava hacia el interior de la caja
to rácica. Su altura varia según el desarrollo del su rco
co sta l [canal costal], que se sitúa en su parte inferior.
A llí es donde esta cara en cu entra al borde in ferio r de
la costilla.
- Un borde su p erio r, redondeado y liso.
- Un borde inferio r, delgado y cortante, limita lateral­
m ente el su rco costal. Este surco está form ado a ex­
pensas del borde inferior y de la cara medial de la
costilla. Es la parte más im portante del cuerpo. Es muy
pronunciado en la parte m edia del hueso y se borra h a­
cia atrás y hacia adelante. Su borde medial está mal de­
lim itado, es más alto que su borde lateral, siempre
saliente, que corresponde al borde inferior de la costilla.
En él se alojan el paquete vasculonervioso intercostal y
los m úsculos intercostales que se insertan en los bordes
de este surco.
Extremidad anterior
Proporciona inserción al ca rtíla g o co sta l por una su­
perficie ovalada m ás o m enos deprim ida.
E stru ctu ra
Las costillas tienen una envoltura de hueso com pacto
que rodea a una capa más o menos gruesa de hueso espon­
joso. Éste se organiza en trabéculas bajo el efecto de las in­
serciones m usculares y por las presiones sufridas contra la
colum na vertebral.
Las costillas son sólidas y elásticas. Sus fracturas resul­
tan, sin em bargo, bastante frecuentes: son benignas cuan­
do afectan a una o dos costillas; y más graves cuando son

Fig. 71-5.
Extremidad posterior de la quinta costilla, vista inferior.

C uello -

C ab eza —

R ugosid ad para la inserción del

lig a m e n to costotrarsverso lateral
- C arilla a rtic u la r del
Borde inferior - tu b é rc u lo d e la costilla

múltiples y/o bilaterales, pues destruyen la solidez del con­
junto de la caja torácica.
A n atom ía de superficie
Ésta varía m ucho según la cara del tórax que se consi­
dere, pero en general la cara lateral de las costillas es palpa­
ble y perceptible en numerosos puntos: la cara anterior del
tórax, la cara lateral, excepto arriba, y la cara posterior, sal­
vo en la reglón escapular. A pesar de los m úsculos que las
cubren, las costillas palpables son las relaciones y puntos de
referencia de los órganos ¡ntratoráclcos (topografía toraco-
pleuropulm onar y cardíaca).
Desarrollo
El m odelo ca rtilag ino so prim itivo de cada costilla co­
m ienza su osificació n a partir de un p u n to ó se o p rim i­
tiv o (4 0 a 50 días de la vida feta l) que progresa con gran
rapidez, y de tre s p u n to s c o m p le m e n ta rio s (tu b ércu ­
lo, cara articu lar de este tu b ércu lo y caras articu lares de
la cab eza). Estos puntos ap arecen entre los 10 y los 20
año s y se sueld an al resto del hueso en tre los 16 y los 25
años.
V ariaciones
Son bastante frecuentes, por lo cual conviene conocer­
las. En general corresponden a anom alías por exceso, carac­
terizadas por la existencia de co stillas su p e rn u m e ra ria s
en la parte superior o Inferior del tórax.
Fig. 71-6.
Radiografía anteroposterior de la columna cervical y extremo superior del tórax que muestra una costilla cervical bilateral.
Esqueleto del tórax 885
Costillas cervicales
Se denom ina costilla cervical a toda fo rm ació n ósea
que posea los caracteres o n tog én icos y de fo rm a costales,
pero articulad a con una vérteb ra cervical (G ó m ez O live­
ros). En caso de que e xistan , están situad as por encim a
del o rificio to rácico superior, articu lad as a la 7 a y m ás ra­
ram en te a la 6 a vértebra cervical. Raras veces se presen­
tan com o c o stilla s ce rv ic a le s co m p le ta s, uniendo la
vértebra cervical al esternó n . C o n m ucho más fre cu en cia
son in co m p le ta s. Se han descrito to dos los tipo s in ter­
m edios, desde la sim ple hipertrofia ósea del tubérculo a n ­
terio r de la vértebra hasta una lám ina ósea ap lan ad a,
term inad a ad elan te por un ligam ento que la une a la 1a
costilla o al esternón (fig 7 1 -6 ).
Su interés radica en las m olestias que pueden o casio ­
n ar en el fu n cio n am ien to de los vasos de la base del cu e­
llo (arteria subclavia) o de las raíces del plexo braquial,
origen de dolores y alte racio n es diversas. Se las ve muy
bien en las rad io grafías an teropo sterlores.
Costillas lumbares
Éstas prolongan más o menos una de las apófisis costa­
les de la 1a vértebra lum bar o, con m enor frecuencia de la
2 a o de la 3a. A ntes de afirm ar su existencia en una radio­
grafía, es necesario contar cuidadosam ente todas las costi­
llas suprayacentes y las vértebras subyacentes, puesto que
la 12a costilla a veces está muy atrofiada y reducida a algu­
nos centím etros, lo que es causa de error diagnóstico.
CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE CIERTAS
COSTILLAS
La 1a, la 2 a, la 1 1a y la 12a costilla difieren netam ente del
m odelo costal general, por lo que es necesario describirlas
por separado.
Costilla cervical
886 Caja torácica
Prim era costilla '
Posición
A rrib a, la cara que posee un tubérculo interpuesto en­
tre dos surcos m arcados; m edialm ente, el borde cóncavo;
atrás, la extrem idad que presenta una superficie articular
convexa (fig. 71-7).
Su interés es esencialm ente topográfico: situada en la
unión de las regiones cervical y torácica, contribuye a la
constitución del orificio torácico superior y contrae relacio­
nes con los elem entos vasculonerviosos de la base del cue­
llo.
Descripción
Es una costilla plan a, no torcida sobre su eje, cuya cara
superior mira hacia arriba, adelante y algo lateralm ente. Só­
lo la curvatura de enrollam iento está bien m arcada. Es m u­
cho m ás cóncava en su parte posterior y medial que en su
parte anterior.
Es tam bién una costilla corta, que se inscribe en la con­
cavidad de la curvatura de la 2 a costilla, a la cual no sobre­
pasa.
A . La ca b e z a es peq ueña, con una sola su p erficie en
la carilla articu la r (co n tacta sólo con la 1a vértebra
to rácica).
B. El cu e llo es d elgado , casi ho rizo ntal y tran sversal.
A d e la n te y m e d ialm ente están sep arad o s de la
m em b ran a su p rap leu ral por la fosa suprarretro-
pleural (relacio n es con el g anglio cervico to rácico
del tro nco sim pático y los ram os an terio res de C 8
y T 1 , del plexo b raqu ial).
C . El cu e rp o presenta una cara superior y una cara
in fe rio r:
- La cara su p e rio r puede dividirse en una p o r­
ció n p o ste rio r m u scu la r, donde se insertan
los m úsculos serrato p osterior y superior, y se­
rrato anterio r, ilio co stal, escalen o s m edio y
Fig. 71-7.
Primera costilla derecha, vista superior.
r- Tubérculo
posterior. Y una p o rció n a n te rio r v a s c u la r
que está levantada en su parte m edia por el
tu b é rc u lo del m ú scu lo e sc a le n o a n te rio r
[de Lisfran c). D elan te de él, en el h u eso , se
ap lica la v e n a su b cla v ia . D etrás del tu b é rcu ­
lo del escaleno anterio r, un surco m arca el pa­
saje de la a rte ria su b c la v ia y del tro n co
in fe rio r del p le x o b ra q u ia l. M ás ad elan te y
en sen tido m edial se co m p rueb a una rugo si­
dad para el ligam ento co sto clavicu lar; entre
ésta y el tu b ércu lo puede observarse una su ­
pe rficie lisa que señala el pasaje de la vena
subclavia.
- La cara in fe rio r es lisa; se ap lica sobre la
m em bran a su p rap leu ral.
D. Los b o rd e s son delgado s y co rtan te s. El borde
m edial está en co n tacto con la m em brana su p ra­
pleural. El borde lateral proporciona inserción al
m úsculo interco stal e xte rn o .
E. La e x tre m id a d a n te rio r es gruesa e irregular. Da
inserción al 1er ca rtíla g o costal y al ligam ento cos-
to d avlcu lar, arriba.
Relaciones
La 1a co stilla es p ro fun d a. Está o cu lta bajo los m ú scu ­
los trap e cio y elevad o r de la escáp u la, p o sterolateralm en -
te por la región su p rae scap u la r (M allet G u y y D esjacques)
y arriba por los elem e n to s de la fosa sup raclavicular, te ­
niendo por d e lan te la clavícula y los g randes vasos; es
p rá ctica m en te im posible p alparla, excep to en los sujeto s
m uy delgados y lo ngilíneo s.
En las rad io g rafías del o rificio to rácico su p erio r a p a re ­
ce casi v ertical: sus extrem id ades están sep arad as, por lo
m enos, por la altura de dos vértebras.
La 1a costilla co n stitu ye un elem en to esencial en la
suspensión de la m em brana pleural y del vértice p u lm o ­
nar. Por eso interesa a los ciru jan o s to rácico s (toraco plas-
tias), quienes suelen abordarla por la vía posterior, de
ab ajo hacia arrib a, después de la resección de la 4 a, 3 a y
2 a co stilla.
C o n stitu ye tam b ién una referencia im portan te cu a n ­
do hay que ab ord ar (por vía posterio r) la arteria su bclavia
y/o el g an glio ce rvico to rácico , los que se exp o n e n , así co ­
m o los lig am en to s, previa resección de la 2 a y de la 1a
co stilla (S u áre z y Ruiz Liard).
Segunda costilla
Está configurada más de acuerdo con la costilla "tip o ";
no obstante, es más aplanada, m enos torcida sobre su eje y
tam bién bastante más corta (fig. 71-8). Sus caras son: su-
p ero lateral (con las inserciones de los m úsculos escaleno
posterior y serrato anterior, lo que determ ina una tuberosi­
dad; e infero m ed ial, apoyada sobre la m em brana supra­
pleural.
Es más superficial que la 1a costilla, sobre todo por de­
lante, donde se la percibe fácilm ente bajo el m úsculo pec­
toral mayor. También es posible palparla en la fosa axilar. Su

borde superior marca el lím ite in ferio r de la m em brana su-
prapleural. Se articula adelante con e! esternón, por el 2°
cartílago costal, a nivel del ángulo del esternón.
Undécim a y duodécim a costilla
Éstas son las co stillas flo ta n te s (1 1 a- l 2 a), articu lad as
con una sola vérteb ra atrás y libre de toda inserción ca r­
tilagin osa o esqu elética ad elan te . Su cabeza presenta
una sola su p erficie en la carilla articular. Falta el tu b ércu ­
lo co stal, puesto que aq u í no existe articu lació n costo-
tran sversa.
Son relativam ente superficiales atrás, donde m arcan la
parte inferior del tórax. En sentido más lateral se profundi­
zan en los m úsculos de la región toracolum bar (vfa de acce­
so del riñón).
CARTILAGOS COSTALES
Prolongan las diez prim eras costillas hasta el esternón
(fig. 73-1). Los siete primeros son diferentes entre sí: el 8 o,
9° y 10° se unen al 7° para form ar el cartíla g o costal co­
m ún (fig. 73-1).
Fig. 71-8.
Segunda costilla derecha, vista superior.
C a rilla articular -
del tubérculo
- C uello
Tubérculo — i
r— C abeza
— E xtrem idad
anterior
Esqueleto del tórax 887
Descripción
Se distinguen:
- Una cara a nterio r, sobre la que se Insertan m úsculos
torácicos (pectoral m ayor) o abdom inales (recto del ab­
dom en).
- Una cara p osterior, que mira al interior del tórax.
- Dos bordes, superior e inferior; en ellos se insertan la
mem brana intercostal externa y el m úsculo intercostal
interno. Estos bordes prolongan los bordes costales co­
rrespondientes.
Se hallan unidos a la costilla por la articulación costo-
condral y al esternón por la articulación condroesternal.
Los seis primeros cartílagos son horizontales y su longi­
tud aum enta de arriba hacia abajo. El 7° es oblicuo hacia
arriba y en sentido medial y recibe al 8°, 9° y 10°, fo rm an­
do el cartílag o co stal com ún, que constituye el borde
co nd ral del tórax que lo separa del abdom en.
Estructura
Los cartílagos costales están constituidos por cartílago
hialino. Son blandos y elásticos en las personas jóvenes, pe­
ro se im pregnan de sales calcáreas con la edad, lo que los
vuelve más rígidos. Se hallan rodeados por un perlco n d rio
esp e so y fácil de identificar en el niño, m ás delgado y frá ­
gil en el adulto.
A n atom ía de superficie
Los cartílagos costales son superficiales. Se los palpa a
través de los tegum entos y del plano m uscular. Permiten to-
pografiar la extrem idad anterior de los espacios intercosta­
les, que limitan y prolongan hasta el esternón,
No son visibles en las radiografías sino cuando están
parcialm ente calcificados.
 72 Articulaciones del tórax

De acuerdo con su interés anatóm ico y con su valor fu n ­ - El tubérculo de la costilla con el vértice de la apófisis
cional, se distinguen tres grupos: transversa: a rticu lació n co sto tra n sv ersa

1. A rticulaciones de las costillas con las vértebras.

2. Articulaciones de los cartílagos costales con el ester­
nón.
3. Otras articulaciones torácicas:
- Articulaciones de las costillas con sus cartílagos
costales.
- Articulaciones de los cartílagos costales entre sí.
- Articulaciones de las piezas esternales unas con
otras.
ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES
Las costillas se articulan con la colum na vertebral en dos
puntos diferentes:
- La cabeza de la costilla en la parte lateral de dos cuer­
pos vertebrales: articu lació n de la cab eza de la co sti­
lla.
Articulación de la cabeza de la costilla
Superficies articulares
Están representadas:
- Por parte de la costilla: la cab eza d e la co stilla con sus
caras articulares planas, superior e inferior, oblicuas en­
tre sí y separadas por una cresta anteroposterior; se ar­
ticulan con las dos vértebras contiguas (fig .72-1).
- En las vértebras: dos caras sim ilares, las fo sita s co sta ­
les, una en cada vértebra, separadas entre sí por el dis­
co intervertebral. A m bas form an un ángulo abierto
lateralm ente en el que se aloja la cabeza costal (sinovia-
les planas).
En estado fresco, las superficies articulares están reves­
tidas por una delgada capa de fibrocartílago.

Fig.72-1.
Articulaciones costovertebrales. Vista anterolateral derecha.

Fosita costal superior

A pófisis artic u la r superior

Apófisis transversa

Fosita costal d e la —
apófisis transversa
— Lig. in tra a rtic u lar de
Lig. costotransverso ~
la cab eza d e la costilla
superior
— Disco interverteb ral

Lig. costotransverso
lateral

Apófisis —
a rtic u la r inferior
 Articulaciones del tórax 889

Medios de unión
Fig. 72-2.
La cápsula articular es delgada, poco extensa y está re­
Articulación costovertebral, corte horizontal.
forzada por tres ligam entos:

1. Ligam ento anterior o radiado de la cabeza de

la costilla: se inserta por su vértice en la parte an­
terior de la cabeza costal y por su base, en las dos
vértebras adyacentes y en el disco intervertebral.
2. Ligam ento posterior: son dos fascículos que,
extendidos desde la parte posterosuperior del
cuello de la costilla, se dirigen medlalmente para
term inar en la cara posterior del cuerpo vertebral.
3. Lig am en to in tra a rticu la r de la ca b eza de la
co stilla: se inserta en la cresta saliente de la ca­
beza costal y sobre la cara lateral del disco inter­
vertebral. Por ello existen, a m enudo, dos
sinovlales exiguas.

La irrigación e inervación de estas articulaciones proce­

den de los elem entos vasculonerviosos vecinos.

Características particulares regionales

Entre las doce articulaciones costovertebrales, las que co­
rresponden a las extremidades de la serie 1a, 1 1a y 12a pre­
sentan características propias. Estas costillas se articulan con
una sola vértebra, y tienen apenas una articulación sinovial
plana con un ligam ento interóseo rudimentario o ausente.

A rticulación co sto transversa - Lig am en to inferio r: se extiende desde el borde infe­

Reúne al tu b ércu lo co stal con el vértice de la a p ó fisis
tra n sv e rsa correspondiente (vértebra subyacente). Es una
sinovial plana que falta en la 11a y en la 12a costilla (figs.
72-2 y 72-3).
Superficies articulares
La superficie costal, la carilla a rticu lar del tubérculo ,
es oval y ligeram ente convexa. Del lado de la vértebra se
observa una carilla sim ilar configurada en sentido inverso, la
fosfta costal d e la a p ó fisis tra n sv e rsa
Su orientación varía según la región que se considera: las
caras articulares se acercan más al borde Inferior de la costilla
chanto más baja es su ubicación en el tórax. De ello resulta que:
- Las co stillas su p erio res están situadas al mism o nivel
que las apófisis correspondientes.
- Las co stillas m ed ias e in ferio res están algo por enci­
ma de las apófisis transversas, tan to m ás cuanto éstas
son más inferiores.
rior del cuello costal hasta el vértice de la apófisis tran s­
versa situada por debajo.
- L ig a m en to lateral: se extiende desde el tubérculo
costal hasta el vértice de la apófisis transversa.
- Lig am en to co sto tra n sv erso : corto y potente, se inser­
ta sobre la parte posterior e inferior del cuello de la cos­
tilla y desde aquí, sobre la cara anterior de la apófisis
transversa.
A estos ligam entos, que unen la costilla con la apófisis
transversa, se agrega el lig a m en to co sto lam in ar, que se
extiende en sentido lateral desde el borde superior de la
costilla, medial al costotransverso posterior, hasta el borde
inferior de la lám ina vertebral de la vértebra superior, cerca
de la base de la apófisis transversa.
La sin o via l única es rudim entaria. Las a rteria s proce­
den de la ram a dorsoespinal de las intercostales. Los n er­
vio s, de los ram os posteriores de los nervios torácicos.

Medios de unión ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES

Existe una pequeña cápsula que se disim ula en medio
oe i* i conjunto de ligam entos co sto tra n sv e rso s potentes
oero elásticos:
- Lig am en to su p erio r: extendido desde el borde supe­
rior de la costilla, levantado en form a de cresta, al bor-
oe inferior de la apófisis transversa situada por encim a.
Estas articulaciones presentan grandes analogías con las
articulaciones costovertebrales y, al Igual que ellas, son si-
n o v ia les p lan as
Los siete prim eros cartílagos poseen una articulación si­
m ilar entre sí. Los cartílagos 8o, 9 o y 10 o se unen al 7o y por
su interm edio se articulan con el esternón (fig. 72-4).
890 Caja torácica
Fig. 72-3.
Articulaciones intervertebrales y costovertebrales. vista posterior.
Lám ina d e l arco vertebral
Lig. ¡nterespinoso -
Lig. costotransverso
superior
Apófisis espinosa
Superficies articulares
Por parte del cartíla g o costal, se presenta com o una
cuña saliente en sentido medial con dos caras articulares,
superior e inferior. Del lado del estern ó n , dos caras articu­
lares en cada escotadura articular, situadas en el borde late­
ral del esternón, tanto más próxim as entre sí cuanto más
abajo se las considera. Corresponden a cada lado a la línea
de soldadura de las piezas primitivas.
Medios de unión
Una pequeña cápsula corresponde a la continuidad del
pericondrio con el periostio esternal. Está reforzada por dos li­
g am entos radiados anterior y posterior, que se extienden
en forma de abanico, de las caras del cartílago al esternón. La
solidaridad condrosternal está aum entada por la presencia del
ligam ento esternocostal ¡ntraarticular [interóseo], exten­
dido desde la parte más saliente de la cuña cartilaginosa has­
ta la parte más profunda de la escotadura esternal.
Sinoviales
C on excepción de la prim era, cada una de ellas posee
una o dos sinoviales, según el grado de desarrollo del liga­
m ento esternocostal ¡ntrarticular.
Caracteres regionales
La 1a articulación condroesternal presenta superficies
articulares planas; rara vez existe cavidad articular. La super­
ficie cartilaginosa se continúa con el esternón (especie de
articu lació n fib ro sa sim ilar a la articulación costocondral).
En su parte superior hay dos pequeños ligam entos denom i­
nados co no id es, anterior y posterior, extendidos desde el
borde superior del cartílago hasta el esternón y que se se­
paran entre sí para determ inar una depresión destinada a la
cara costal de la clavícula; participa así en la articulación es-
ternodavicular.
La 7 a articulación esternocostal presenta, adem ás, un li­
gam ento propio; es el ligam ento costoxifoideo, que va des­
- Apófisis a rtic u la r superior
— A pófisis transversa
,— C ostilla
- Ligam entos
intertransversos
<— Lig. costotransverso
lateral
* - A pófisis
a rtic u la r inferior
de el borde inferior del 7° cartílago costal hasta la superfi­
cie anterior de la apófisis xifoides, llenando en parte el án ­
gulo infraesternal.
OTRAS ARTICULACIONES TORÁCICAS
Es tem a opinable que esta denom inación sea adecuada
para las:
A rticu lacio n es costocondrales
La extrem idad medial de la costilla presenta una cavidad
elipsoide donde se aplica la extrem idad del cartílago inver­
sam ente configurada (fig. 72-4). Estas superficies así yuxta­
puestas se sueldan form ando articulaciones fibrosas. La
unión del hueso con el cartílago es absoluta, con co ntinui­
dad del periostio con el pericondrio.
A rticulacio nes intercondrales
Los cartílagos costales desarrollan en el lugar de su arti­
culación, en cada uno de los bordes, un pequeño ensancha­
m iento deprim ido [fosa oval] (fig. 73-4).
El 7o cartílago se prolonga hacia el esternón para term i­
nar en la escotadura inferior del borde esternal. Este cartí­
lago se articula con el 6 o y el 8 o. Los cartílagos 9o y 10° están
¡ncurvados hacia arriba y se unen a los dem ás, contribuyen­
do a form ar el cartílag o costal com ún
El pericondrio reforzado en sus caras anterior y posterior
por algunos fascículos fibrosos m antiene estas articulacio­
nes en contacto.
 Articulaciones del tórax 891

Fig. 72-4.
Articulaciones anteriores del tórax. Corte frontal del esternón y de los cartílagos costales (lado derecho del tórax).

— Clavícula
Lig. c o s to d av lc u lar -
- I a costilla
Disco artic u la r d e la
articulación e s te rn o d av ic u lar

A rticulacio nes
estem o costales

— Lig. esternocostal
radiado

A rtic u la c ió n ----------
costocondral

— Lig. intcrcondral

Articulación
intercondral

— 1 0 a costilla

A rticulaciones estern ales
El m anubrio está unido al cuerpo por un fibrocartilago
—uy denso (slnfisis m anubrioesternal). El cuerpo se une a la
apófisis xifoides por una lámina cartilaginosa (slnfisis xifoes-
sernal).
Estas dos articulaciones desaparecen con la edad por
osficación de sus medios de unión.
De las articulaciones que se han descrito, sólo las uniones
costovertebrales y estem ocostales son interesantes desde los
puntos de vista funcional y patológico. Por poco amplios que
sean sus movimientos, no dejan de condicionar toda la me­
cánica torácica. Y, por exiguas que sean sus sinoviales, no por
ello están libres de infecciones (artritis) o degeneraciones (ar-
trosis), que pueden perturbar mucho los movimientos de las
costillas y, por ende, la mecánica respiratoria.
 73 Tórax osteocartilaginoso
en general
La caja torácica está form ada:
- A trás, por la colum na vertebral torácica.
- A d ela n te, por el esternón y los cartílagos.
- Lateralm e n te, por las costillas y parte de los cartílagos
costales.
C o ntiene los órganos intratorácicos, pero tam bién, de­
bajo del diafragm a, protege a los órganos abdom inales su­
periores (híg ado, bazo, glándulas suprarrenales, parte
superior del estóm ago y de los riñones).
Form a del tórax
Es cilindrocónica, con el vértice superior. Su diámetro
transversal es, en la base, m ayor que el diámetro anteropos-
terior. La form a del tórax varía m ucho con la edad y de
acuerdo con el blotipo individual.
Superficie externa
Com prende una parte anterior, una parte posterior y
dos partes laterales, derecha e izquierda.
Cara anterior o esternal
M ás am plia abajo que arriba, está dispuesta según un
plano inclinado de arriba hada abajo y de atrás hacia ade­
lante (fig. 73-1). La constituyen la cara anterior del ester­
nón, los siete cartílagos costales y el cartílago costal común
con sus articulaciones, la parte anterior de las costillas y de
los espacios intercostales.
Cara posterior o dorsal
Está com prendida lateralm ente entre dos líneas descen­
dentes, oblicuas abajo y en sentido lateral, que pasan por el
ángulo posterior de las costillas (fig. 73-2). La línea m e d ia ­
na está m arcada por la sucesión, de arriba hacia abajo, de
las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. A am bos la­
dos se encuentran las articulaciones costotransversas y la
parte posterior de los espacios intercostales.
Cara lateral
Convexa en sentido anteroposterior, une en una curva
regular las caras anterior y posterior. Las doce costillas par­
ticipan en su constitución por d etrás, las diez primeras la­
te ra lm e n te y las ocho o nueve prim eras por ad ela n te. En
esta cara y en las precedentes se encuentran los espacios in­
tercostales correspondientes (fig. 73-3).
Espacios intercostales
Están lim itados: arriba y abajo, por dos costillas y sus
cartílagos; atrás, por el cuerpo vertebral; adelante, por el es­
ternón. Se los designa por el núm ero de la costilla supraya-
cente. Su extensión y ancho varían de acuerdo con el nivel
que se le considere en el tórax. Estos espacios están ocupa­
dos por los m úsculos intercostales y recorridos por los vasos
y nervios del mismo nombre.
Superficie m edial
Reproduce, m edialm ente, las diferentes partes de la su­
perficie lateral. En la línea m ediana, atrás, los cuerpos ver­
tebrales co n fig uran una prom inencia orien tada hacia
adelante. A ambos lados de ésta, se excava el surco p u l­
m o n ar de la cavid ad to rácica [canal vertebrocostal], don­
de está ubicada la parte posterior de los pulm ones.
O rificio torácico superio r
Está lim itado: a trás, por el cuerpo de la primera vérte­
bra torácica; a d ela n te, por el borde superior del m anubrio
esternal (escotadura yugular); lateralm en te, por el borde
medial de las prim eras costillas con sus cartílagos costales
(fig. 73-4). El cuerpo vertebral form a una saliente marcada
en la línea m ediana posterior, la que estrecha esta parte del
orificio. En conjunto, el orificio torácico superior se halla in­
clinado de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo, pe­
ro tiende a hacerse horizontal en la inspiración: v estíb u lo
m ed iastin al
Se constituye así una am plia región de pasaje entre el
cuello y el interior del tórax, ocupada a am bos lados de la
línea m ediana por la m em brana suprapleural, que oculta el
vértice de los pulm ones.
O rificio torácico inferior, base
o circunferencia inferior
Está form ado: atrás, por el borde inferior de la 12a vér­
tebra torácica; a d elan te, por la punta de la apófisis xifoides;
a sus lados, por el cartílago costal com ún, oblicuo arriba y
m edialm ente; lateralm en te, por las costillas 1 1a y 12a.
El plano de esta base es m uy oblicuo de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrás. El tabique m uscular constl-
 Tórax osteocartilaginoso en general 893

Fig. 73-1.
Caja torácica, vista anterior.

1* vérte b ra torácica
I a costilla

- 2 ' costilla
M a n u b rio del esternón -

3a costilla
Á n g u lo esternal

4 a costi a

— 5a costilla
C uerpo del esternón

6 a costilla

Apófisis xifoides — 7a costilla

8 a costilla

- 9 * costilla
1 2 a vérte b ra torácica

1 0 a costilla

- - 1 1 a costilla

tuido por el diafragm a es suprayacente al plano de la base 3. El tórax norm al, interm edio entre los dos prece­
osteocartilaginosa. dentes.
Esta circunferencia presenta cuatro escotaduras:

- Dos esco ta d u ra s p o sterio res (una a la derecha y otra

a la izquierda), a nivel de la extrem idad posterior de la
1 1a o 12a costilla al converger oblicuam ente hacia la co­
lum na vertebral.
- Dos e sc o ta d u ra s a n te rio re s son los á n g u lo s in-
fra e ste rn a le s, ab iertos hacia la pared ab do m inal. Su
abertura depende de la con form ación general del tó ­
rax.
Tipos torácicos
Se distinguen tres principales:
1. El tórax a n ch o y corto, con ángulo infraesternal
abierto (en general, individuos muy musculosos).
2. El tórax largo y estrech o, con ángulo infraes­
ternal cerrado (individuos longilíneos y delga­
dos).
V ariaciones
Éstas dependen de la edad y de facto res funcionales
(m usculares y respiratorios):
- En el feto , cuyos pulm ones no fun cio n an , el tórax es
corto y desarrollado hacia adelante. El hígado, m uy vo ­
lum inoso, distiende la base.
- En el n iñ o peq u eñ o, el tórax todavía es corto y el ab­
dom en, saliente. El pulm ón, que se ha vuelto funcional,
rechaza la pared en todos los sentidos. Con la m archa y
la estación de pie, el diám etro transversal se acentúa y
su altura aum enta.
- En el a d u lto , la fo rm a del tó rax no depende sólo del
sistem a respiratorio. La m usculatura de los hom bros y
de la base del cuello le co nfiere una fo rm a piram idal
con base superior, que ocupa al tó rax propiam ente di­
cho . Una m usculatura "d e sa rro lla d a" puede disim ular
un ap arato respiratorio d eficien te. Por lo tan to, es ne-
894 Caja torácica

Fig. 73-2.
Caja torácica, vista posterior.

I a v értebra torácica -
Apófisis e s p in o s a -

Apófisis transversa -

Á ngulo d e la costilla -

Apófisis transversa -

Á n g u lo d e la costilla

Apófisis espinosa

Apófisis transversa

Á n g u lo de la costilla —

Apófisis transversa

1 2 3 vértebra torácica -
Apófisis espinosa -

cesario ten er más en cuenta los m ovim ientos de la ca ­ índice torácico

ja torácica que su form a para evalu ar la fu n ción pul­
monar.
- En el an cian o , los cartílagos costales se osifican, las ar­
ticulaciones costovertebrales se vuelven rígidas, pero la
form a general del tórax obedece, en general, a la evo­
lución de la colum na vertebral en los individuos de edad
avanzada.
La form a del tórax responde a num erosos factores:
- Forma de la colum na vertebral y sus variaciones (esco­
liosis, cifosis).
- Estado de los pulm ones y de la pleura: el pulm ón disten­
dido de los enfisem atosos confiere al tórax una form a
globulosa muy característica. Las uniones pleurales re­
traen las costillas y los espacios intercostales.
- El juego m uscular y articular, que se m antiene m edian­
te una actividad física regular, asegura al tórax su form a
ideal y la conserva.
- La deform ación del tórax en "em b u d o " o en "caren a"
depende del desarrollo del esternón y de los cartílagos
adyacentes.
Es la relación centesim al del diám etro transversal con el
diám etro anteroposterior.
Indice - D'ám etro transversal x 100
Diám etro anteroposterior
En el esqueleto del adulto normal es de 127 térm ino
m edio. En el individuo revestido de las partes blandas se ha­
lla alrededor de 140. En la clínica se mide:
- La circunferencia total del tórax a nivel del vértice de las
axilas, bajo las aréolas mam arias y en la base.
- Las m odificaciones de esta circunferencia con los movi­
m ientos respiratorios (am pliación torácica).
A sp ecto radiológico
La oblicuidad de las costillas hace que éstas se presen­
ten entrecruzadas en las radiografías anteroposteriores, por
 Tórax osteocartilaginoso en general 895

Fig. 73-3.
Caja torácica, vista lateral derecha.

Fig. 73-4.
Orificio torácico superior, vista superior.

Tercer c artíla g o costal — ' >— S egundo c artíla g o costal

896 Caja torácica

lo cual su identificación es delicada en las partes laterales

(fig. 73-5). Fig.73-5.
El orificio torácico superior está cruzado en sentido Radiografía digital anteroposterior de toráx. Se observa la caja torá­
transversal por las clavículas, que ocultan la extremidad an­
cica y su contenido.
terior de la 1a costilla.
El esternón, exceptuando el manubrio, es difícilmente
visible de frente.
El diafragma y los órganos abdominales abajo y los ór­
ganos del mediastino en la línea mediana ocultan los ele­
mentos esqueléticos que es necesario exponer mediante
incidencias oblicuas o mediante tomografías.
 74 Músculos del tórax
Los m úsculos esenciales de esta región son los m úsculos
intercostales. Son accesorios los m úsculos elevadores de
las costillas y los m úsculos subcostales, así com o el m úscu­
lo transverso del tórax.
MÚSCULOS INTERCOSTALES
Ocupan el esp a cio interco sto co n d ral, lim itado atrás
por la articulación costotransversa, ad elante por el esternón
(para los seis primeros espacios) y el cartílago costal com ún
(para los cuatro espacios siguientes). Form aciones m em bra­
nosas limitan por delante los dos últim os espacios com pren­
didos debajo de la 10a costilla relacionados con las costillas
flotantes.
Para cada espacio se describe un m úsculo intercostal ex­
terno, un m úsculo intercostal interno y un m úsculo inter­
costal íntim o.
M úsculo intercostal externo
Este m úsculo se inserta en los bordes inferior y superior
de las costillas suprayacentes y subyacentes (fig. 74-1). Sus
Fig. 74-1.
Músculos intercostales internos y externos. Se realizó una resección de una parte de un músculo intercostal externo.
C o lu m n a vertebral
M . intercostal interno,
resección del externo
M . intercostal externo
M . intercostal in te rn o -
fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelante. Delgado y aplanado, se extiende desde la articu­
lación costotransversa, parte posterior del espacio intercos­
tal, hasta la proxim idad de la articulación costocondral,
adelante.
M úsculo intercostal interno [medio]
El m úsculo se inserta en los bordes inferior y superior de
las costillas y de los cartílagos suprayacentes y subyacentes,
profundam ente con respecto al precedente (fig. 74-1). Sus
fibras son oblicuas de arriba hacia abajo y de adelante ha­
cia atrás. Ocupa sólo la parte anterior del espacio intercos­
tal, desde la línea axilar media hasta el esternón.
M úsculo intercostal íntim o [interno]
Se inserta en el borde m edial del surco costal por arri­
ba y en el borde superio r de la costilla su byacen te (fig. 74-
2). Está situado profu ndam en te con respecto al m úsculo
intercostal externo atrás, y al m úsculo intercostal interno,
ad elan te. Sus fibras son oblicuas hacia ab ajo y atrás. Se
M . intercostal e xterno
M . intercostal in te rn o
-E s te rn ó n
— Apófisis xifoides
898 Caja torácica

Fig. 74-2.
Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal.

M e m b ra n a intercostal in te rn a ■ - V érte b ra torácica

M . intercostal in tim o — .

M . intercostal e x te rn o — .

F a s c ia - -
interm uscular

A o rta torácica

M . intercostal externo

Fascia interm uscular

M . intercostal interno

M e m b ra n a intercostal e xterna

extiende desde la vecindad de la articulación condroester- p¡g 74.3

nal por delante, hasta el ángulo costal posterior, por de- Corte vertical de un espacio intercostal.
trás
Una lám ina fibroconjuntiva llena el espacio com prendi­
P leura p a rie ta l —
do entre los m úsculos intercostales que contiene (figs. 72-4
y 74-3): Fascia endotorácica

Costilla -
- La arteria y la vena intercostales, situadas en el surco
subcostal.
- El nervio intercostal, situado m ás abajo.
P aqu ete vasculonervioso -
- Una arteriola supracostal que sigue el borde superior de
intercostal
la costilla. M . intercostal ín tim o —
- G anglios linfáticos intercostales.
M . intercostal e xte rn o - -

Las arterias, las v e n a s y el n ervio intercostal se distri­

buyen en los m úsculos intercostales. Emiten tam bién perfo­
rantes para los planos más superficiales del tórax. A rterias y
venas se anastom osan directam ente con vasos idénticos
provenientes de la arteria y de la vena torácicas internas.

R elaciones

Dependen de la situación del espacio intercostal, en el

cual se distinguen:
 Músculos del tórax 899

- Una cara superficial (posterior, lateral y anterior). Se los considera dependientes de los m úsculos tran s­
- Una cara profunda, separada de la pleura por la fascia versos.
endotorácica.

MÚSCULO TRANSVERSO DEL TÓRAX

Acción [MÚSCULO TRIANGULAR DEL ESTERNÓN]
La acción respiratoria de los m úsculos Intercostales se
estudiará en detalle más adelante cuando se considere el Inserciones y constitución anatóm ica
conjunto del sistema respiratorio.
Se inserta en la cara profunda o posterior del cuerpo y
de la apófisis xifoides del esternón (fig. 74-5). Es par y pa-
ram ediano, se dirige hacia arriba y afuera y term ina en la
MÚSCULOS ELEVADORES cara profunda del 3o, 4 o, 5o y 6o cartílago costal.
DE LAS COSTILLAS [MÚSCULOS Es una lám ina m uscular poco espesa, extendida en aba­
nico.
SUPRACOSTALES]

Se extienden desde el vértice de las apófisis transversas

de la 7 a vértebra cervical y las once vértebras torácicas ha­
cia el borde superior y la cara lateral de la costilla subyacen­
te. Inervados por nervios intercostales, son inspiradores,
pero poco potentes (fig. 74-4).
MÚSCULOS SUBCOSTALES
[INFRACOSTALES]
Se trata de m úsculos rudim entarios situados entre la
pleura parietal y la extrem idad posterior de los m úsculos in­
tercostales Intimos.
Se encuentran extendidos desde la parte posterointerna
de una costilla suprayacente hasta la subyacente.
Relaciones
Se relaciona superficialm ente con el esternón y la extre­
midad medial del espacio intercostal, donde se halla sepa­
rado del intercostal interno por los vasos torácicos internos,
a los que contribuye a lim itar en un com partim iento osteo-
muscular. Su cara profunda se relaciona con los recesos
pleurales anteriores.
Está inervado por los nervios intercostales y su acción fi­
siológica es m ínim a. Es un m úsculo en regresión.
Fig. 74-5.
Músculo transverso del tórax, vista posterior.
M . este rn o tiro id e o —i

Lig. interclavicular — , i— M . esternoh ioid eo

Fig. 74-4.
Músculos elevadores de las costillas, vista posterior.
Clavícula

r— M . elevadores
- A . torácica interna
! d e las costillas
V. torácicas internas
r- M . intercostales
¡ externos

- Esternón
M . transverso — - M . transverso
d e l tórax del tórax

M . e le v a d o re s — 1 •— M . intercostales Línea a lb a - - M . transverso

de las costillas externos del a b d o m en
 75 Diafragma
GENERALIDADES
Es un músculo plano, ancho y delgado, que form a un
tabique entre el tórax y el abdom en. Tiene la form a de una
cú pu la con convexidad superior, torácica. Se inserta en la
circunferencia inferior del tórax y está escotado atrás por la
saliente de la colum na vertebral toracolum bar. Presenta en
su centro una form ación tendinosa, el cen tro te n d in o so
El m úsculo es atravesado por num erosos órganos que pa­
san del tó rax al abdom en y viceversa. Su originalidad surge:
- De sus inserciones, la m ayor parte de las cuales se ha­
cen sobre elem entos móviles de la caja torácica.
- De su estructura anatóm ica, que sem eja la de los mús­
culos digástricos.
- De la existencia, en este m úsculo único e impar, de dos
partes, una derecha y otra izquierda, distintas desde el
punto de vista topográfico, y en particular desde el pun­
to de vista funcional: el diafragm a dispone, en efecto,
de una doble inervación.
- De su funcionam iento autom ático: el autom atism o tie­
ne lugar aquí por im pulso nervioso. No existe un auto­
m atism o propio del diafragm a.
INSERCIONES Y CONSTITUCIÓN
ANATÓMICA
Se estudian aquí:
- Las inserciones vertebrales lum bares, costales, condrales
y esternales del diafragm a.
- El centro tendinoso.
- La constitución anatóm ica del m úsculo (bóvedas dere­
cha e izquierda, foram en y hiato del diafragm a).
Porción lumbar. Pilares del diafragm a
(crus)
Las inserciones de la porción lum bar están representa­
das por cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles,
de donde proviene la denom inación de pilares derechos e
izquierdos, en los cuales se distinguen pilares principales
(anteriores) y accesorios (laterales) (fig. 75-1).
Pilares principales
Se distinguen dos, uno a la derecha y otro a la izquier­
da de la línea m edia. El pilar d erech o se inserta en la cara
anterior de la 1a, 2 a y 3 a vértebra lum bar y sobre los discos
intervertebrales correspondientes. A veces desciende hasta
la 4 a vértebra lumbar. El p ilar izq u ierd o desciende menos,
se inserta sobre la 1a y la 2 a vértebra lum bar y sobre los dis­
cos correspondientes. A veces desciende hasta la 3 a vérte­
bra lumbar. Los dos pilares em iten fibras por su borde
medial que se entrecruzan entre sí en la línea m edia. Delan­
te de la concavidad de los cuerpos vertebrales pueden fo r­
m ar arcos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias
lum bares.
La extrem idad superior de cada pilar em ite fibras m us­
culares:
- Fibras m e d iales, que se superponen a las procedentes
del lado opuesto para fo rm ar delante de la colum na ver­
tebral el hiato aórtico
- Fibras la terales, que se adosan al pilar accesorio.
- Fibras m edian as, unas verticales, dirigidas al centro
tendinoso, otras oblicuas, entrecruzadas y dispuestas en
ocho alrededor de los hiatos aórtico y esofágico.
Pilares accesorios
Están situados a la derecha y a la izquierda de los pila­
res precedentes (fig. 75-5). Cad a uno de ellos se inserta so­
bre la cara lateral del cuerpo vertebral de la 2 a lum bar y del
disco L1-L2, por detrás y lateral al pilar principal correspon­
diente. Desde la inserción vertebral, el pilar accesorio se di­
rige hacia arriba y adelante y origina:
- Fibras m e d ia le s que se adosan a fibras procedentes
del pilar principal.
- Fibras la terales que describen una curva cóncava cau­
dalm ente, para ir a fijarse sobre la extrem idad de la ap ó ­
fisis costal de la 1a vértebra lumbar. A sí se constituye el
lig am en to arcu ato m edial [arco del psoas], cóncavo
en sentido caudal, oblicuo lateralm ente y atrás, debajo
del cual pasa el m úsculo psoas. Por su concavidad se ad­
hiere a la porción del psoas de la fascia iliaca. De su co n­
vexidad se originan fibras m usculares, oblicuas arriba y
adelante.
Terceros pilares
Éstos representan la transición entre las inserciones ver­
tebrales y costales del diafragm a (fig. 75-5). A la derecha,
com o a la izquierda, el tercer pilar se desprende del vértice
de la apófisis costal de la 1a lumbar. Al pasar delante del
m úsculo cuadrado lum bar describe una curva cóncava aba­
jo que lo conduce a la extrem idad libre de la 12a costilla o
de la 1 1a, cuando la 12a es corta. Por esa razón, el tercer pi­
lar tam bién se denom ina lig am en to a rcu ato lateral [arco
del cuadrado lum bar]. Las fibras m usculares originadas en
este ligam ento se dirigen hacia arriba y adelante hacia el

Fig. 75-1.
Diafragma. Corte coronal, vista anterior.
Foram en d e —
la v. cava
1 1* c o s tilla —
1 2 a costilla
Apófisis costal, I a v érte b ra lu m b a r
Fibras ten d in o s a s procedentes d e los pilares —
Pilar derecho
3 * v érte b ra lu m b a r -
centro tendinoso. En su origen se hallan a veces separadas
entre sí por un espacio triangular, el triá n g u lo lum bocos-
tal [hiato costodiafragm ático].
Porción costal del diafragm a
Lateralmente, las fibras del diafragm a se fijan en la cara
medial de las últimas costillas y de sus cartílagos por digita­
ciones que contactan por sus bordes; anchas adelante, son
tanto más estrechas cuanto más caudalm ente se las conside­
ra (fig. 75-2). En relación con estas últimas, se distinguen dos
arcos extendidos: el 1° de la cara medial del vértice de la 12a
a la 1 1a costilla (ligam ento arcuato lateral); el 2° arco, des­
de la extremidad anterior de la 1 1a hasta la 10a costilla. Se los
designa como arcadas de Senac. La inserción en la 9a es
condrocostal, en la 8 a, condrolateral y en la 7a, mediocondral.
Estas inserciones costocostales se intrincan con las del
músculo transverso del abdom en, situadas adelante y cau­
dalm ente a ellas. Las fibras m usculares que nacen de las in­
serciones lum bares, costales y condrales convergen hacia el
centro tendinoso.
Porción esternal
Las in sercio nes de esta porción se fijan sobre la cara
posterio r de la ap ó fisis xifo id es por dos fa scícu lo s, a v e ­
Diafragma 901
- - C e n tro ten dinoso
— H ia to esofágico
— Fibras m usculares
de l pilar derecho
— H ia to aórtico
— Pilar izquierdo
Lig. a rc u a to lateral
i— lig . a rc u a to m edial
P ilar izquierdo
ces sep arad o s por un p equeño esp acio co n ju n tivo laxo,
el h ia to m e d ia n o de la p o rció n e s te rn a l [de M arfan ]
(fig . 7 5 -2 ). Las in sercion es e stern a les se h allan sep arad as
de la porción co stal por el tr iá n g u lo e s te rn o c o sta l [de
Larrey]. Las fib ras m uscu lares que nacen en la ap ófisis x i­
fo id e s son co rtas y h o rizo n tale s, d irigidas en sen tido a n ­
tero p o sterio r hacia el ce n tro ten d in o so .
Centro ten d in o so [centro frénico]
Se e n cu e n tra in terp u esto e n tre todas las fib ras m us­
cu lares o rig in ad as en la circu n fe re n cia in fe rio r del tó rax
(figs. 75-3 y 7 5 -4 ). C o n stitu y e una lám ina fib ro sa b rilla n ­
te y n aca rad a, "e sp e jo de Von H e lm o n t". T ie n e la fo rm a
de un trébol de tres hojas o fo lío lo s, cuyo p edículo está
reem p lazad o por una esco tad u ra posterior. Los fo lío lo s
se d e sig n an : an terio r, lateral derech o y lateral izquierd o ;
esto s últim os están sep arad o s por la e sco tad u ra p o ste­
rior.
- El fo lío lo a n te rio r es el más ancho de los tres, y tam ­
bién el más corto. Su borde anterior se encuentra cerca
del esternón.
- El fo lío lo d erech o es oblicuo atrás y a la derecha; está
unido al folíolo anterior por una porción más estrecha,
donde se encuentra el foram en de la vena cava inferior.
- El fo lío lo izq u ierd o se expande hacia atrás y hacia la
izquierda.
902 Caja torácica

Fig. 75-2.
Inserciones costocondrales del diafragma y del músculo transverso del abdomen, Vista endotorácica.

A . torácicas internas
Esternón -

Porción esternal
del dia fra g m a
5a c o s tilla —
— Porción costal
del d ia fra g m a
Triángulo esternocostal —
R. frénica d e la —i
- A pófisis xifoides
a . m usculofrénica

R. intercostal a n te rio r d e —
la a. m usculofrénica

— R. frénica d e la
A . m usculofrénica - 1 m usculofrénica

R. intercostal a n te rio r -
de la a . m usculofrénica
— Porción costal
del d ia fra g m a

1 2 a costilla —

M . transverso del a b d o m en , — 1 A . epigástricas i— R. cutáneos abdo m in a le s

inserciones condrales superiores anterio re s de los n. intercostales

R. cutáneos a b d o m in a le s — 1 i— M . transverso del a b d o m en , M . transverso del tórax

anteriores d e los n. intercostales inserciones condrales

El ce n tro te n d in o s o está co n stitu id o por fib ra s
fu n d a m e n ta le s o rig in ad as de los m ú ltiples fa scícu lo s
m u scu lares y por fib ra s de aso ciació n d isp u estas en dos
b and eletas que no se hallan en el m ism o plano (Bour-
gery):
La b a n d e leta sem icircu lar su perio r, oblicua, más visi­
ble en la cara torácica del centro tendinoso aparece en
la parte m ás posterior del folíolo derecho, pasa por den­
tro y detrás del foram en de la vena cava inferior y se
pierde en el folíolo anterior.

Fig. 75-3.
Centro tendinoso visto por su cara superior.

- Folíolo a n terio r
C e n tro ten dinoso

- - B an d e le ta sem icircular inferior

Foram en d e la v. cava

B andeleta
sem icircular superior

I
Folíolo izquierdo —1 Folíolo derecho
 Diafragma 903

La b a n d e leta sem icircu lar in ferio r es más visible en la
cara abdom inal del centro tendinoso. Tiene la form a de
una herradura que une los folíolos laterales derecho e
izquierdo y pasa por delante y lateralm ente al foram en
de la vena cava inferior.
- Una vertiente anterior casi horizontal.
Entre las dos cúpulas, la parte anterior del centro tendi­
noso, relacionada con el pericardio, form a una superficie
casi plana y notablem ente fija.

Constitución anatóm ica H iatos y fo rám en es del diafragm a

Válidam ente se puede considerar que el diafragm a está
constituido por una serie de m úsculos digástricos, en medio
de los cuales se interpone el cen tro te n d in o so . De estos
fascículos m usculares, unos son anteroposteriores (verte-
broesternales), otros son transversales, que van de un lado
al otro del m úsculo, y la m ayor parte son oblicuos y atravie­
san en diagonal su superficie. A pesar de esta concepción,
valedera por su form a, es más lógico distinguir en el dia­
fragm a dos cúpulas, una derecha y otra izquierda. Cada
una de éstas form a una saliente que penetra am pliam ente
en el tórax: la cúpula derecha es más alta que la izquierda.
En cada una de ellas se reconocen:
- Una vertiente posterior casi vertical.
- Una vertiente lateral fuertem ente oblicua abajo y late­
ralm ente.
Sirven para el pasaje de los elem entos que van del tórax
al abdom en o viceversa (figs. 75-4 y 75-5). A lgunos estable­
cen un sim ple contacto entre los tejidos conjuntivos supra-
diafragm áticos e infradiafragm áticos. Se distinguen:
- Tres orificios principales para: la ve n a ca va inferio r, la
a o rta y el esó fa g o
- Varios orificios accesorios.
Foramen de la vena cava inferior
Está situado en la unión de los folíolos anterior y lateral
derecho del centro tendinoso. De naturaleza fibrosa, es el
más grande de los orificios del diafragm a. Es irregularm en­
te cuadrilátero y lo rodean las b a n d e le ta s sem icircu lares
su p erio r e in ferio r [de Bourgery]. Sus bordes están unidos
a la delgada pared de la vena cava inferior m ediante tractos

Fig. 75-4.
Vista superior del diafragma (corte a ia altura de T8).

,— Apófisis xifoides
í
Porción este rn a l — i ¡ i— H ia to m e d ian o de la porción esternal
•I
Folíolo a n te rio r — , 1 ¡ i— Trián gulo esternocostal

Folíolo izquierdo - V. cava Inferior

Esófago - - B andeleta
sem icircular superior

- Folíolo derecho
A o rta -

Porción costal

- - M . serrato a n te rio r

M . tra p e cio — 1 *— M . iliocostal Triángulo lum bocostal

lum bar

M é d u la espinal —1 • C u e rp o vertebral - M . dorsal ancho

904 Caja torácica

Fig. 75-5.
Vista inferior del diafragma. Corte coronal a nivel del folíolo anterior.

V. cava inferior — i i— C e n tro ten dinoso

- Tronco v ag al a nterior
-E s ó fa g o

- - Tronco vagal
posterior

] A . frénicas inferiores

- Tronco celíaco

A o rta a b d o m in a l

1 1 a costilla
P rim er arco intercostal V. lu m b a r a scendente
Lig am e n to a rc u a to lateral — ' *— A nastom osis renohem iácjgos
L ig am ento a rc u a to m e d ial — - ! >— V. ren al izquierda
C onducto torácico - 31
i ■— V. cava inferior
Pilar derecho - I
<— C isterna del quilo

Tronco sim pático lum bar 3a v értebra lu m b a r

fibrosos. Por él pasa, adem ás, la ram a abdom inal del n er­
vio frén ico d erecho
Hiato aórtico
Es un verdadero conducto (Ruiz Liard y Zunino) cuyas
paredes laterales están constituidas por la cara medial m us­
cular de los pilares principales, prolongados por su inserción
vertebral. La pared p o sterio r la form an los cuerpos verte­
brales de T 1 1 y T 1 2 , tapizados por las em anaciones fibrosas
de estos pilares (fig. 75-1). Por d e trá s de la aorta se en­
cuentra una alm ohadilla adiposa y el origen del cond ucto
torácico. Por d elan te, en la parte alta, la superposición de
los haces m usculares form ados por las fibras m ediales pro­
cedentes de los pilares principales se com pleta con un arco
tendinoso, el ligam ento arcuato m ediano.
Hiato esofágico
Está adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico.
Enteram ente m uscular, sus bordes son gruesos. Este hiato
esofágico ha dado lugar a num erosas descripciones debido
a las hernias que suelen tener su asiento en él (hernias hia-
tales). En la mayoría de los casos, se proyecta sobre el flan­
co izquierdo de la colum na vertebral frente a T 1 0 . Las
relaciones entre el esófago y su anillo m uscular son tales
que éste tiene, frente al conducto digestivo, las fu n cio n es
d e un e sfín te r tó n ico que lo cierra fuera del pasaje del bo­
lo alim enticio. Existen form aciones fibrosas que unen el
m úsculo estriado diafragm ático al m úsculo liso esofágico
(véase Esófago). Por este hiato transcurren los dos nervio s
vag o s, el derecho detrás y el izquierdo delante del esófago.
Forámenes o hiatos accesorios
- Entre el pilar principal (fig. 75-5) y el ligam ento arcuato
medial, un pequeño intersticio da paso al tro n co sim ­
pático y a veces al n ervio esp lácn ico m eno r
- Lateralm ente y arriba del ligam ento arcuato medial se
desliza el nervio esplácn ico m ayo r
- La ve n a ácigos: a la derecha, se dirige hacia el tórax
debajo del ligam ento arcuato medial o acom pañando al
nervio esplácnico m ayor por el hiato aórtico o por el del
esplácnico mayor.
- La ve n a hem iácig os: a la izquierda, atraviesa el pilar
principal izquierdo del diafragm a. Puede estar acom pa­
ñada por el nervio esplácnico mayor.
- El trián g u lo lum boco stal sólo establece co m u n ica­
cio n es de te jid o co n ju n tivo entre las regiones subpe-
ritoneal y subpleural.
- El trián g u lo e sterno co stal (figs. 75-2 y 75-4): se trata de
un espacio triangular dispuesto entre las inserciones xifoi­
deas del diafragma, por un lado, y el borde condral, por
otro. Por delante de este espacio los vasos torácicos inter­
nos pasan a la pared abdominal entre la apófisis xifoides,
 Diafragma 905

medialmente, y el borde condral, y por encima del fascí­
culo condroxifoideo del músculo transverso. Cuando está
anorm alm ente agrandado por agenesia de las inserciones
xifoideas en general, se comprueba una amplia com uni­
cación entre el tórax y el abdomen, favorable a la apari­
ción de hern ias denominadas retrocostoxlfoideas.
pleura. Es ancho adelante, m ás profundo lateralm ente y
atrás. Esta profundidad aum enta cuando el m úsculo se
eleva (espiración). Cad a cúpula diafragm ética se relaciona
con la base del pulm ón correspo ndiente: cara in ferio r de
los lóbulos m edio e in ferio r a la derecha, cara inferior del
lóbulo inferior y una pequeña parte del lóbulo superior
(língula) a la izquierda.

Relaciones medíastinales
RELACIONES - A d e la n te , el pericardio fibroso se adhiere íntim am en ­
te al diafrag m a y el corazón se aplica sobre el centro
Corresponden a las dos caras, convexa y cóncava, del tendinoso por interm edio de su envoltura serosa y fi­
diafragm a. Se distinguen: brosa.
- A trás, el diafragm a, casi vertical, sirve com o lim ite an ­
terior a la p arte in ferio r del m ed iastin o posterior,
que contiene la aorta, el esófago, el conducto torácico,
R elaciones torácicas los nervios esplácnicos, los troncos sim páticos torácicos
y las venas ácigos.
Se pueden distinguir relaciones pleuropulm onares (late­
rales) y relaciones m edíastinales (m edias) (figs. 75-6 y 75-7).

Relaciones pleuropulmonares Relaciones ab d o m inales

La cara to rá cica del d ia fra g m a se en cuentra, lateral­
m ente, tapizada por la pleura parietal, porción diafragm á- Se distinguen (figs, 75-6 y 75-7):
tica, sin interposición de tejido conjuntivo . A quí la pleura
es delgada y, al ab rir el tó rax, el m úsculo parece estar des­ Relaciones inferiores
provisto de ella. Esta hoja pleural no puede ser separada La cara inferior del diafragm a está cubierta por el peri­
de la superficie m uscular. El diafrag m a se relaciona, por su toneo, excepto en algunos puntos en que se adhiere a las
circun ferencia, con el receso co sto d ia fra g m á tico de la visceras:

Fig. 75-6.
Relaciones del diafragma, corte coronal. Vista anterior.

P ulm ón derecho — i r - Pericardio

C úpula d ia fra g m átic a — , ]
derecha ¡ ¡ I V entrículo derecho
I I
I I
P le u ra — , I | C entro ten dinoso

Pared torácica r— P ulm ón izquierdo

- - Pared torácica

— Pleura

Peritoneo —1 i - Bazo
I I I
H íg a d o — 1 Vesícula b ilia r —> ¡ *— E stóm ago
1
V. cava in fe rio r — < 1— A o rta a b d o m in a l
906 Caja torácica
Fig. 75-7.
Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda.
Lóbulo inferior del —
pulm ón derecho
Diafragma- -
Riñón —
Receso co s to d ía frag m á tic o - -
Lig am e n to a rc u a to lateral —
1 2 ' costilla —
- A la derecha, la bóveda se moldea sobre el hígado, del
cual está separada por el esp acio su b frén ico derecho.
Este espacio se encuentra tabicado por el ligam ento fal-
ciform e. Más abajo y en sentido lateral, el diafragm a da
inserción al ligam ento frenocólico derecho.
- A la izq u ierda, la bóveda se m oldea sobre el fundus
gástrico, sobre la convexidad del bazo y del lóbulo iz­
quierdo del hígado. En la zona de inserción de los liga­
mentos gastrofrénico y frenocólico no esté tapizada por
peritoneo.
Relaciones anteriores
Corresponden a la porción vertical del diafragm a. Están
constituidas por:
- La p arte lateral m uscular del diafragm a se relaciona
con las glándulas suprarrenales, con la extrem idad o po­
lo superior del riñón y con la parte posterior de la cara
diafragm ática del hígado a la cual se adhiere (ligam en­
to coronario). M ás abajo y lateralm ente, con la inserción
del ligam ento frenocólico derecho.
- La p arte m edial, o de los pilares, que se relaciona con
la región celíaca. Está centrada en la aorta, la que da
origen al tronco celíaco, a las arterias frénicas inferiores,
suprarrenales m edias y renales. A la derecha, la vena
cava inferior recibe las venas renales. D ela n te d e la
a o rta se extiende et plexo celíaco, con los ganglios ce-
líacos, la llegada de los nervios esplácnicos, del nervio
vago derecho y los ganglios linfáticos preaórticos. De­
trá s d e la aorta, la cisterna del quilo [de Pecquet] y el
origen del conducto torácico. A la izq u ierd a, y detrás
de la aorta, el pilar principal se conecta con el ángulo
duodenoyeyuna! por el m úsculo suspensorio del duode­
no [de Treitz). Estos elem entos, cubiertos por el perito­
neo. pertenecen al plano posterior y, por lo tanto,
retroperítoneal del abdom en.
— Fisura oblicua del
pulm ón derecho
--R e c e s o
costo d ía frag m á tic o
--H íg a d o
- - C a rtíla g o costal
- - C olo n
VASCULARIZACIÓN
A rterias
La a rte ria to rácica in tern a , rama de la arteria subcla­
via, origina una arteria que desciende a lo largo del tórax
acom pañando al nervio frénico: la arteria pericard io frén i-
ca [diafragm ática superior] (fig. 75-5).
De la arte ria to rácica in tern a se origina, a la altura del
diafragm a, la arteria m u scu lofrénica, que se dirige hacia la
parte m uscular anterior y lateral del diafragm a, en relación
con el receso costodiafragm ático.
La arteria frénica inferior [diafragmática inferior] es una
rama de la aorta abdom inal que transcurre, tanto a la dere­
cha como a la izquierda, por la cara cóncava del diafragma.
Estas arterias se anastom osan entre sí, y con pequeñas
ram as que provienen de las arterias intercostales, pueden
form ar círculos vasculares dentro del m úsculo.
Venas
Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias y
son tributarias de los sistem as de las v en a s cava su p e ­
rior e inferio r. Se les reconocen anastom osis con el siste­
ma venoso del hígado, así com o con venas esofágicas.
Linfáticos
A partir de una red subperitoneal y subpleura!, los con­
ductos linfáticos son tributarios de los ganglios linfáticos

abdom inales, de la arteria gástrica izquierda o de los gan­
glios linfáticos mediastinales, en particular los anteriores.
Estos ganglios linfáticos se hallan conectados por debajo
del diafragm a a los colectores viscerales vecinos.
Constituyen una vía de derivación en las alteraciones de
la vía linfática principal: conducto torácico (Serveille).
INERVACIÓN. NERVIOS FRÉNICOS
El hecho importante es que este músculo, que funciona
autom áticam ente, recibe dos nervios: los nervios frénicos.
Los seis últim os n ervios interco stales tam bién envían
ram os para el diafragm a: su función motora es m uy discu­
tible.
Ram os sim p ático s: llegan al diafragm a, no sólo por los
nervios frénicos sino tam bién por los plexos periarteriales.
Fig. 75-8.
Nervio frénico derecho en la región cervical.
Diafragma 907
Nervio frénico
Origen
Procede de ram as ventrales de los nervios cervicales. Su
raíz principal se origina en el 4 o nervio cervical, sus raíces
acceso rias, del 3 o y del 5o (fig. 75-8). Estas raíces constitu­
yen un nervio form ado principalm ente por fibras motoras,
pero que contiene tam bién fibras vegetativas.
Trayecto
Las raíces, situadas en el espacio interescalénico, se reú­
nen en el borde lateral del m úsculo escaleno anterior. El
tronco nervioso contornea este borde, desciende vertical­
m ente y se inclina en sentido medial cruzando en X alarga­
da la cara anterior y luego el borde medial del m úsculo. Se
desliza en seguida entre la arteria y la vena subclavias, ad e­
lante, luego medial a la cúpula pleural. Penetra así en el tó ­
908 Caja torácica
rax, en el cual recorre el m ediastino anterior, región que
atraviesa en su totalidad de arriba hacia abajo para alcanzar
el diafragm a, donde term ina. El trayecto torácico y la term i­
nación son diferentes a la derecha y a la izquierda; el ner­
vio frén ico izq u ierd o es más anterior y se encuentra
rechazado lateralm ente y adelante por la punta del cora­
zón; penetra en el m úsculo adelante y a la izquierda del fo­
líolo anterior. El nervio frén ico d erech o llega al centro
tendinoso próxim o a la vena cava inferior.
Relaciones
Se las estudia en el cuello, en la región del m úsculo es-
ternocleidom astoideo y en la fosa supraclavicular m ayor; y
en el tórax.
Relaciones cervicales
El nervio está en la v a in a del m úscu lo e sca le n o a n te ­
rior a la cual se adhiere, acom pañado por la arteria cervical
ascendente situada medial a él (figs. 75-8 y 75-9). Es visible
a través de esta fascia. Juntam ente con el m úsculo escale­
no anterior, pertenece a la pared posterior de la región del
m úsculo esternodeidom astoideo y el triángulo carotídeo.
Fig. 75-9.
Corte horizontal del cuello a nivel de la 6* vértebra cervical. Vista superior.
N. la rín g e o recurrente -
A. c aró tid a com ún — ,
N. vag o —i
V. y u g u la r interna
G a n g lio yú g u lo -o m o h io d eo
yugular externa
N. frénico — 1
V. cervical p ro fu n d a — 1
A . y v. v ertebrales —1
Para descubrirlo es necesario atravesar la piel y el tejido sub­
cutáneo con el m úsculo platism a, la hoja superficial de la
fascia cervical, en su parte lateral el m úsculo esternocleido-
m astoideo, que desborda al m úsculo escaleno anterior late­
ralm ente, y la hoja pretraqueal de la fascia cervical, tendida
por el m úsculo om ohioideo. Se llega así a una masa graso­
sa [de M erckel] que está, en general, disim ulada por la par­
te externa de la vena yugular interna, a veces difícil de ver
en el ser vivo, donde es aplanada y donde la sangre circula
a gran velocidad.
La herida de esta vena expone no sólo a la hem orragia
sino tam bién a la em bolia gaseosa, pues la aspiración car­
díaca se hace sentir allí con fuerza.
La m asa g raso sa p reescalén ica es constante, cual­
quiera que sea el grado de nutrición del sujeto. Contiene
elem entos linfáticos, en relación con los ganglios linfáticos
m ediastinales: Daniels ha propuesto su extirpación para el
diagnóstico de las adenopatías y de las lesiones ¡ntratoráci-
cas (biopsias de Daniels).
La región preescalénica está cruzada adelante por las ar­
terias transversa del cuello y supraescapular. El nervio está
seguido m edialm ente por la arteria tiroidea inferior.
Tráquea - i— V. y u g u la r a n terio r
¡ r— M - e sternotíroideo
r— M . esternoh íoíd eo
I I 1
j ¡ r - H oja p re tra q u e a l d e la fascia cervical
¡ | I I
j M . o m o h io id e o
i— M . e ste rn o d e id o m a s to id e o
r - Platism a
r - H oja superficial de
¡ la fascia cervical
>— M . escaleno a n te rio r
*— A . tiro id e a inferior
*— Tronco sim pático cervical
I
Diafragma 909

Relaciones en la fosa supraclavicular mayor
Son las siguientes (figs. 75-8 y 75-9):
- Oblicuo hacia abajo y m edialm ente, el nervio está situa­
do entre la arteria y la vena subclavias.
- Está cruzado por delante, a distancia, por la vena yugu­
lar externa; se encuentra en contacto con la m em brana
suprapleural, por detrás de la vena.
- Está cruzado m edlalm ente, del lado izquierdo, por el ar­
co del conducto torácico.
- Está cruzado lateralm ente por la arteria torácica interna,
que contornea el nervio de atrás hacia adelante.
Pasando adelante de la arteria subclavia, el frénico tiene:
- M ed ial a él, el asa subclavia del sim pático, luego el ner­
vio vago, con el asa del nervio laríngeo recurrente a la
derecha.
- Lateral a él, el ram o com unicante que lo une al nervio
del m úsculo subclavio y al nervio frénico accesorio,
cuando existe (se denom ina así a un ram o originado de
C5 que alcanza al frénico, más o menos alto en el tórax;
es un nervio distinto al del ram o com unicante del sub­
clavio). El nervio frénico es muy profundo en esta re­
gión; está o culto por la clavícu la, la articu lación
esterno d avícular y el ángulo venoso yugulosubclavio.
Relaciones torácicas
Situado en el tejido conjuntivo subpleural [fasda endo-
torácicaj, lo alcanzan rápidam ente los vasos perlcardlofréni-
cos, con los cuales constituye un eje vasculonervioso
hom ogéneo que desciende hasta el diafragm a.
Aplicado a la pleura, porción m ediastínica, este eje se
relaciona con los órganos del m ediastino anterior en form a
diferente a la derecha y a la izquierda.
- A la d erecha (véase fig. 75-10): el nervio sigue la cara
lateral de la vena cava superior, luego la del pericardio
que cubre la aurícula derecha. Pasa delante de la raíz
pulm onar (vena pulm onar superior). Se relaciona lateral­
m ente con el lóbulo superior y luego con el lóbulo me­
dio derecho. M uy próxim o a la parte anterolateral
derecha de la vena cava inferior, penetra en el diafrag­
ma por la porción muscular.

fig. 75-10.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura.

2" gan g lio

torácico
- A . torácica interna
Esófago

V. braquiocefálica derecha
N, vago-
- V . b raquiocefálica izquierda

V. c ava superior
V. intercostal
superior derecha - N. frénico

- A rco aórtico
Arco d e la v. ácigos
- A . pericardioírénica
A . y v .in te rc o s tales
posteriores - A . p u lm o n a r derecha

Tronco sim pático -B ro n q u io

torácico principal derecho

V. ácigos -
— V. pulm o n a r
N .v a g o - superior derecha

■V. pulm onar

inferior derecha
Raíces del nervio
esplácnico m ayor - A . pericardioírénica

V. cava inferior

- - Grasa
prepericárdica

— D iafragm a
910 Caja torácica

- A la izq uierda (fig. 75-11): el frénico desciende adelan­
te y lateral a la carótida com ún izquierda, luego del ca­
yado aórtico. Más abajo, form a con el borde superior de
la arteria pulm onar abajo y el vago izquierdo atrás un
triángulo subpleural que oculta el ligam ento arterioso y
el origen del nervio laríngeo recurrente izquierdo. El ner­
vio frénico pasa por delante de la raíz pulmonar, se ado­
sa a la cara lateral izquierda del pericardio fibroso y
describe una curva de concavidad anterior que se am ol­
da a la convexidad del ventrículo izquierdo. Situado algo
por detrás de la punta del corazón, alcanza el diafragm a.
Lateralm ente, por interm edio de la pleura y de la cavidad
pleural, se relaciona con el pulm ón izquierdo.
Distribución
- En el tórax se describen ram os pleurales, pericárdicos .
vasculares (venas cavas y vasos pulm onares).
Ramos terminales
De acuerdo con Thevenet y Prioton, se pueden d e s o v
bir tres ram os term inales tanto a la derecha com o a la iz­
quierda: a n terio r, lateral y po sterio r, que se separan de
nervio algo por encim a del m úsculo. Los dos prim eros ra­
mos, anterior y lateral, se insinúan en el espesor de las fi­
bras m u scu la res. El ram o p o sterio r pasa a la cara
abdom inal del diafrag m a, por detrás de la vena cava infe­
rior, inerva los pilares, sigue a la arteria frénica inferior y en­
vía una ram a al plexo celíaco. El ram o anterior se dirige
hacia la línea m edia y se ha descrito su com unicación con
el sim ilar opuesto.

Ramos colaterales Ramos comunicantes

- Un ram o com unicante con el ganglio cervicotorácico del - Con el nervio del m úsculo subclavio (originado del tron­
sim pático, que pasa debajo de la arteria subclavia (asa co superior del plexo braquial).
del frénico). - Con el tronco sim pático (asa del frénico).

Fig. 75-11.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura.

— Esófago
A . carótida com ún izquierda -
A . subclavia izquierda
N. vag o izquierdo — i

V. b raquiocefálica izquierda — i
— C onducto torácico
Vasos tim icos — i '
- - V. intercostal superior izquierda
Arco aó rtic o — i

N. frénico y vasos
pericardiofrénicos izquierdos - - N. la rín g e o recurrente
G a n g lio c a rd ía c o — izquierdo
L ig am ento a rte rio s o — 1 — N . vag o izquierdo
A . p u lm o n a r iz q u ie rd a — 1

V. p u lm o n a r superior izquierda V. hem iácigos accesoria

B ronquio principal izquierdo - - A o r t a torácica

- T r o n c o sim pático
V. p u lm o n a r inferior izquierda
to rá c ic o izquierdo

R. com u n ic an te para
el 6° n. intercostal

"I— V. hemiácigos
Pericardio —

Raíces del n.
G rasa prepericárdica -
esplácnico m ayor

- D ia fra g m a

- Con el frénico opuesto: éstas son m uy discutidas, tanto
en la región cervical o cervicotorácica com o en el espe­
sor del m úsculo diafragm a o sobre su cara abdom inal.
- Con el plexo celíaco.
En el ser vivo
El n ervio frén ico es el nervio m otor del hem idiafragm a
correspondiente. Conduce al músculo las incitaciones rítm i­
cas transm itidas por su centro en el bulbo raquídeo. Su sec­
ción unilateral ocasiona el ascenso del hem idiafragm a
correspondiente: la frenicectom ía se utilizó así para tratar la
tuberculosis pulmonar, debido a que ésta conducía al repo­
so del pulmón correspondiente; pero produce una im portan­
te dism inución de la función respiratoria, y el frénico es un
nervio que todos los cirujanos respetan cuidadosam ente.
C uando se efectúan incisiones diafragm áticas (frenotom ías),
se debe tener en cuenta la dirección de las ram as term inales
del nervio; pero éste es tam bién un nervio sensitivo, doloro­
so al pinzam iento y que reacciona a las infecciones pleurales
o peritoneales. Sus fibras sim páticas contribuyen a la función
trófica y al tono del diafragm a. Posee igualm ente una acción
sobre la circulación pulm onar (Lamy).
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
Y TOPOGRÁFICA
La altura de las cúpulas diafragm áticas en relación con
el esqueleto es variable; está subordinada a la form a del tó­
rax, al m om ento respiratorio y al tono de las m usculaturas
abdom inal y diafragm ática. En la espiración forzada, la cú­
pula derecha asciende hasta el 4 o espacio, m ientras que la
cúpula izquierda no pasa del 5°. Entre las dos cúpulas, la
porción horizontal corresponde a una línea que va del bor­
de inferior del 4 o cartílago derecho a la 5a articulación con-
droesternal izquierda.
Lo que se ha convenido en denom inar la región diafrag­
mática es, en realidad, una zona interm edia entre el tórax y
el abdom en: es la región toracoabdom inal, casi enteram en­
te oculta por la pared torácica anterior. La considerable obli­
cuidad del diafragm a, que desciende m uy abajo atrás y
DiafragmaSU
perm anece alto adelante, hace que esta zona no sea hori­
zontal sino m arcadam ente convexa en el tórax, tanto que
un corte horizontal del tórax que pase a nivel de la 10a vér­
tebra torácica interesa a la vez la cavidad torácica y la cavi­
dad abdom inal.
DESARROLLO Y ANOMALÍAS
El diafragm a se desarrolla con el sep tum tra n sversu m ,
prim er esbozo m esenquim atoso del tabicam iento toracoab­
dom inal. El desarrollo se efectúa en sentido vertical y en
sentido transversal:
A . En sen tid o vertical: con el septum transversum , el
diafragm a se desplaza de la región cervical a la re­
gión abdom inal, arrastrando consigo al nervio fré n i­
co originado del 4 ° segm ento medular.
B. En sen tid o tra n sv e rsa l: al septum transversum se
le añaden tres fuentes de desarrollo.
Por consiguiente, en el diafragm a em brionario se en­
cuentran:
- A delante, el septum transversum .
- A trás y en la línea m edia, el m esenterio primitivo fijado
al esófago.
- Lateralm ente y alrededor del diafragm a, los brotes m us­
culares em anados de la pared del cuerpo. Estos últimos
invaden poco a poco el tabique fibrom uscular, pero la
unión puede dar lugar a puntos débiles o a verdaderas
dehiscencias que constituyen otras tan tas posibilidades
de h e rn ias d ia fra g m á tica s co n g én ita s en plena cú ­
pula.
- A delante, el triángulo esternocostal.
- A trás (región esofágica o retroesofágica), hernias del
triángulo lum bocostal [hernias de Bochdalek],
La anatom ía funcional y la anatom ía radiológica se es­
tudiarán más adelante al tratar el conjunto del sistema res­
piratorio.
 XIV

Sistema
cardiovascular

CONSIDERACIONES GENERALES

La a n g io lo g ía tiene por objetivo el estudio del sistema que asegura la circulación de la sangre, del quilo y de la linfa
en todo el organism o.
El sistem a ca rd io va scu la r com prende esencialm ente:

- Un órgano central de im pulsión, el corazón.

- Un conjunto de co nd ucto s, de estructura y propiedades diferentes: las arterias, las venas, los vasos capilares y los va­
sos linfáticos.

Corazón Vasos

El corazón está compuesto por dos mitades diferencia­
das, por lo cual se describen un "corazón derecho" y un
corazón izquierdo" En cada una de estas mitades hay dos
cavidades: una aurícula (atrio) y un ventrículo. Mientras que
el corazón derecho y el corazón izquierdo están separados
por un tabiq ue, cada una de las aurículas com unica con el
ventrículo correspondiente por un orificio provisto de v á lv u ­
las que aseguran, en cada mitad del corazón, una circulación
sanguínea en sentido único. A las a urículas llegan las venas,
de los ventrículos parten las arterias.
- A rterias. Distribuyen la sangre en todo el organism o,
- Venas. Conducen al corazón la sangre proveniente de
los diversos órganos.
- C a p ila re s. Están interpuestos entre las arterias y las
ven as. En ellos se producen los intercam b io s entre la
sangre y los ó rg an o s; éstos se establecen sea en el
sentido sangre-tejido (nu trició n) o en el sentido tejido-
sangre (elim inació n). El resu ltado de estos in tercam ­
bios es la tran sfo rm ació n de la "sa n g re a rte ria l" , rica
en o xígeno, en "sa n g re v e n o s a ", cargada de an h íd ri­
914 Sistema cardiovascular

do carb ó n ico . Se considera que la unión en tre las ar­

terias y los cap ilares, por una parte, en tre los capilares
Fig. XIV-1.
y las ven as, por o tra, co nstituye una zona in term ed ia­
Esquema de la circulación de la sangre. El corazón derecho y el cora­
ria que se d eno m ina: unio n es a rte rio lo c a p ila r y ca-
zón izquierdo han sido artificialmente separados. No se ha esquema­
p ila ro v e n u la r.
tizado la circulación de: cuello, cabeza y miembros superiores, que
integran la gran circulación.
Existen, además, vasos que reúnen directamente las arte-
rlolas a las vénulas estableciendo un pasaje que form a un cor­
tocircuito al territorio capilar (cortocircuitos arteriovenosos).

- V ías lin fáticas. Constituyen un sistema particular que

se estudiará en un capítulo especial.

ESQUEMA GENERAL DE LA CIRCULACIÓN

DE LA SANGRE
W illiam Harvey (1 6 2 8 ) fue quien descubrió que la san­
gre circula en el organism o a partir del ventrículo izquierdo
(fig. XIV-1). Su contracción im pulsa la sangre arterial a la
aorta y a partir de ésta se reparte en todo el resto del cuer­
po, excepto en los pulm ones.
En los diferentes órganos y en los capilares se estable­
cen intercam bios fisicoquím icos que aseguran la vida de los
diferentes tejidos. El resultado de estos intercam bios es
transportado por la sangre de los capilares. Ésta es recogi­
da por las venas que la conducen a la au rícu la d erecha,
por interm edio de las v e n a s ca v a s superior e inferior.
De la aurícula derecha la sangre pasa al ven trícu lo d e ­
recho, que im pulsa, por su contracción, la sangre venosa al
tronco pulm onar y de allí a los dos pu lm on es
En los pulm ones, la sangre venosa sufre una transfo r­
mación en el curso de la cual se elim ina al exterior el anhí­
drido carbónico y se enriquece en oxígeno.
La sangre así oxigenada, sangre arterial, vuelve al cora­
zón por las v e n a s p u lm o n ares que term inan en la a u rícu ­
la izq uierda
De la aurícula izquierda la sangre arterial pasa al v e n trí­
culo izquierdo: queda así cerrado el circuito sanguíneo.
Se opone así el co razó n d erecho , que contiene sangre
venosa, la cual envía a los pulm ones, al co razó n Izquierdo lación desem bocan los vasos linfáticos: el conducto to ­
que recibe sangre arterial, la que reparte en el resto del rácico a la izquierda y el conducto linfático derecho a la
cuerpo. derecha.
La sangre circula en los vasos "con sentido ú n ico ": se - La p eq u eñ a circulación o circulación pulm onar, que
aleja del corazón en las arterias y se dirige hacia él en las ve­ incluye: el ventrículo derecho, la arteria pulm onar y sus
nas. En el corazón m ism o, m otor de la circulación sanguí­ ram as, los capilares pulm onares, las venas pulm onares y
nea, el curso de la sangre está guiado por las v á lv u la s la aurícula izquierda. En esta circulación, las arterias
auricu lo ven tricu la res: éstas se oponen al reflujo de la san­ contienen sangre carboxigenada y las venas, sangre oxi­
gre desde los ventrículos hacia las aurículas. Las v á lv u la s genada: es lo contrario de lo que sucede en la circula­
p u lm o n a r y aórtica evitan el reflujo de la sangre desde de ción sistém ica.
las arterias (pulm onar y aorta) hacia los ventrículos.
La figura XIV-2 esquem atiza la circulación de la sangre Algunos casos p a rticu lares se pueden com probar:
en las cavidades cardíacas.
Se distinguen, por lo tanto: A. Pulm ones. En ellos existe una doble circulación: la
circulación funcional que es la circulación pulm onar
- La g ran circulación, g e n e r a l o sistém ica, que com ­ proveniente del ventrículo derecho, y una circulación
prende: el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arte­ nutricia perteneciente a la circulación sistémica, que
rias que de ella se originan, los capilares y las venas que proviene del ventrículo izquierdo, por intermedio de
conducen la sangre a la aurícula derecha. En esta circu- las arterias bronquiales, ramas de la aorta.

Fig. XIV-2.
Esquema de la circulación intracardíaca. Corte a través de las cavidades cardíacas.
A o rta asc e n d e n te —
Tronco pulm o n a r
V. c a v a - -
superior
V. c a v a - -
¡nferior
A urícu la derecha — 1
V entrículo derecho - J
B. C o ra zó n . Se halla irrigado por arterias provenientes
de la aorta: las a rte ria s co ro n arias. Sus venas de­
sem bocan directam ente en la au rícu la d erech a sin
pasar por las venas cavas: el seno coronario y las pe­
queñas venas del corazón.
C. Tubo d ig estivo . Dispone, en su parte abdom inal,
de una circulación de retorno (circulación venosa) de
un tipo especial. En este sistem a, la sangre venosa
es recogida por la ven a porta h ep ática, que term i­
na en el hígado. Después de haber pasado por el hí­
gado, donde sufre profundas m odificaciones de
orden quím ico, la sangre llega a la vena cava inferior
conducida por las venas hepáticas. El hígado, com o
Sistema cardiovascular 915
- V. p u lm o n a r superior izquierda
i— V. p u lm o n a r inferior izquierda
A urícu la izquierda
- - V e n t r íc u lo
izquierdo
el pulm ón, dispone pues de una doble circulación:
circulación arterial sistém ica, que proviene de la aor­
ta por la arteria hepática y circulación funcional,
sangre transportada por la vena porta hepática, pro­
cedente de los otros órganos del aparato digestivo
intraabdom inal.
Se estudiarán sucesivam ente: el corazón, las arterias, los
capilares, las venas y los linfáticos.
La vascularización de los órganos del sistem a nervioso
de la vida de relación, de las glándulas de secreción interna
y de los órganos genitourinarios se estudian juntam ente
con estos órganos.
 76 Corazón
El co razó n es un m úsculo hueco que circunscribe cavi­
dades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diás-
tole), atrae hacia sí la sangre que circula en las venas.
C uando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las ar­
terias: aorta o tronco pulm onar. Está form ado por un m ús­
culo con propiedades particulares, el m iocardio, tapizado
interiorm ente por el en d o card io y exteriorm ente por el
epicard io. El corazón está rodeado por el pericard io , co n­
ju n to fibroseroso que lo separa de los órganos vecinos.
Situación general
El co razó n está situado en el tórax, detrás de la pared
esternocondrocostal, en la parte inferior del m ediastin o
(fig. 76-1).
El m e d ia stin o es una región que se encuentra situada
profundam ente en el tórax, entre las regiones pleuropulmo-
nares derecha e izquierda.
Está lim itado: por d elan te , por la cara posterior del es­
ternón, de los cartílagos costales y de los espacios ¡ntercon-
drales; por d etrás, por la cara anterior de la colum na
Fig. 76-1.
Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de
los cortes. En azul, la aurícula derecha. En rosa, la aurícula izquierda.
V. cava superior - -
A o rta ascendente
Receso a ó rtic o -
Pericardio
S eno transverso — i
d e l pericardio ¡-
Pericardio fibroso
O re ju e la derecha
A o rta ascendente
C o n o arterioso
vertebral desde T1 hasta L1; a los lad os, por las pleuras,
porciones m ediastínicas, derecha e izquierda; por abajo,
por la porción m ediana del diafragm a; por arriba, por el
orificio torácico superior, a través del cual se com unica con
los diferentes planos del cuello.
Se lo divide, con fines de estudio topográfico, m edian­
te un p lan o h o rizo n tal, que va desde el ángulo esternal
hasta la cara inferior de la 4 a vértebra torácica, separando
un m e d ia stin o su p erio r de un m e d ia stin o inferio r
La presencia del co razó n en el m ed iastin o inferio r
perm ite diferenciar:
- Un m e d ia stin o a n terio r, entre el cuerpo del esternón
y el pericardio.
- Un m ed iastin o m edio, que contiene el pericardio, el
corazón y las estructuras ubicadas por delante del plano
de la bifurcación traqueal y por detrás del m ediastino
anterior.
- Un m ed ia stin o p o sterio r, ubicado entre la división tra­
queal y la colum na vertebral.
Pericardio seroso
Tronco pulm onar
Receso a n te rio r d e l pericardio
- O rejuela izquierda
Pericardio seroso
’ — Tronco p u lm o n a r
Pericardio fibroso
- Pericardio seroso
- Pericardio fibroso

El co razó n se encuentra entre am bos pulm ones, rodea­
dos por sus pleuras, por encim a del diafragm a, delante de
la colum na vertebral. Se proyecta en el segm ento com pren­
dido entre la 4 a y la 8 a apófisis espinosa de las vértebras to ­
rácicas (vértebras cardíacas). Situado en la línea m ediana, se
desarrolla sobre todo a la izquierda de esta línea y ligera­
m ente hacia la derecha. Lo m antienen en su situación los
grandes vasos que llegan a él o que de él parten. A bajo, las
conexiones entre la vena cava inferior y el diafragm a cons­
tituyen un elem ento de fijación im portante. Por interm edio
del pericardio está unido a las diferentes estructuras de la
pared torácica o del m ediastino. En el interior del pericardio,
el corazón está libre, pero m antenido en su posición por su
continuidad con los grandes vasos y adem ás, por el pericar­
dio fibroso y por las inserciones diafragm áticas de éste. Los
derram es de sangre o de otros líquidos (o aire) en el interior
del tórax ocasionan el desplazam iento en m asa del corazón
y del pericardio, siguiendo los m ovim ientos del m ediastino.
Forma y orientación
Se considera el corazón fijado y m antenido en su lugar
(in situ) dentro del tórax por los grandes vasos. Tiene la fo r­
ma de un cono o una pirám ide. En él pueden reconocerse:
- Una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la dere­
cha.
- Un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la iz­
quierda.
La línea que une el vértice del corazón al centro de su
base está orientada de abajo hacia arriba y de adelante ha­
cia atrás. El eje general del corazón se acerca más a la hori­
zontal que a la vertical. En este caso se trata del tipo más
frecuente: oblicuo. Según la form a del tórax, el corazón
puede ser transversal, o menos transversal en los individuos
longilíneos.
Aspecto
El corazón vivo está anim ado por contracciones enérgi­
cas. Su tejido m uscular varía del rosado al rojo oscuro. En su
superficie, im portantes cúm ulos de tejido adiposo se ubican
en los surcos del órgano. Su consistencia es variable: en las
aurículas, que son delgadas, el corazón aparece blando. Los
ventrículos son más resistentes, más elásticos, sobre todo el
izquierdo. El corazón es duro durante su período de con­
tracción (sístole). Está más blando y distendido durante la
relajación ventricular (diástole). Su consistencia corazón va­
ría tam bién con la edad, con la m agnitud del volum en san ­
guíneo en su interior, así com o con ciertas enferm edades
que la aum entan o la dism inuyen.
El vo lu m en y el p eso varían de acuerdo con el sexo y
con la edad: el corazón del hom bre es más volum inoso que
el de la m ujer. A l nacer, pesa ap ro xim ad am ente 2 5 g; a
los 10 años, entre 100 y 125 g y en el adulto entre 2 0 0 y
2 5 0 g. Este peso aum enta con la talla y con la capacidad to­
rácica. El volum en depende del trabajo m uscular y de los es­
fuerzos físicos a los que el individuo está som etido; de
m odo sem ejante a los m úsculos estriados de la vida de re­
lación, el esfuerzo produce un aum ento de su volum en de­
bido a la hipertrofia del m iocardio: el "corazó n grande de
Corazón 917
los deportistas" no es un corazón distendido ni fatigado si­
no, por el contrario, un órgano más robusto y mejor adap­
tado al esfuerzo. El volum en del corazón aum enta durante
el em barazo y dism inuye después del parto.
Su capacid ad interesa menos que el g a sto d e sang re
a través de las cavidades cardíacas. El g a sto card íaco es el
volum en de sangre que el corazón bom bea por m inuto. El
gasto de las cavidades izquierdas debe ser igual al de las ca­
vidades derechas. Si el gasto del corazón derecho es supe­
rior al gasto del corazón izquierdo se produce una e stasis
sa n g u ín e a (estancam iento) entre el corazón derecho y el
corazón izquierdo, es decir, en los pulm ones, lo que causa
un ed em a p u lm o n ar
CONFIGURACIÓN EXTERNA
Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bor­
des, una base y un vértice.
Caras del corazón
Las caras son: a n te rio r o esternocostal, in ferio r o dia-
fragm ática, p u lm o n ar izq u ierda y p u lm o n a r derecha
Cara anterior o esternocostal
Un surco oblicuo, el su rco co ro n ario [surco auriculo-
ventricular], separa las aurículas de los ventrículos (figs. 76-
1 y 76-2). Este surco limita dos sectores: el sector auricular
y el sector ventricular.
Sector auricular
Este sector se encu en tra o culto por la em erg encia, por
encim a del sector ventricular, del tronco p ulm onar y de la
arteria a o rta . Si se seccionan estos dos vasos a su salida
del co razó n, se puede ver la cara an terio r de las aurículas
que fo rm an una superficie cóncava hacia ad elante, pro­
longada m edialm ente y hacia ad elan te por las orejuelas de
las au rícu las. El co n jun to de aurícu las y orejuelas se aplica
a los dos grandes vasos cuya cara anterio r está parcial­
m en te oculta por las orejuelas de las au rícu las. El lím ite
entre las dos aurícu las, derecha e izquierda, es apenas
m arcado.
Las o re ju e la s son prolongaciones de las au rícu las, d¡-
vertículo s cuya fo rm a es d iferen te a la derecha y a la iz­
quierda:
- La o re ju ela d erecha es cónica. Su base, sobre la aurí­
cula derecha, es vertical y lateral. Su vértice, dirigido
m edialm ente, se encuentra por delante de la aorta. Por
su cara cóncava, se aplica sobre la cara anterior y dere­
cha de la aorta. Su borde inferior corresponde al surco
coronario y a la arteria coronaria derecha, ubicada en
este surco.
- La o re ju e la izq u ie rd a prolong a la p arte an tero late-
ral de la au rícu la izquierda hacia a d ela n te y a la iz­
quierd a, situ án d o se d e lan te de la ven a p u lm on ar
918 Sistema cardiovascular
Fig. 76-2.
Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado.
V. cava superior - -
A o rta —
P liegue aórtico
V. cava superior •
O re ju e la derecha
Surco coronario -
A urícu la derecha -
C e n tro ten d in o s o - -
su p erio r izqu ierd a. D irigida hacia ad ela n te y a la de­
recha, sus bordes son a m enud o m uy irregulares. Su
v értice, tan to ag u d o com o redo n deado, está aplicado
co ntra el tro n co p u lm o n a r. Entre esta arteria y la au ­
rícula izquierda se abre el o rificio izquierdo del sen o
tr a n s v e r s o del pericardio (véase Pericardio). El borde
in ferio r de la o rejuela co rrespo nde a la porción iz­
quierda del su rco co ro n a rio , que co n tie n e a la ram a
circu n fle ja de la arte ria co ro naria izquierda y a la ve­
na cardíaca m agna. La o rejuela de la au rícu la izq u ier­
da sirve de vía de acceso a la aurícu la y a la válvula
m itral en la "co m isu ro to m ía m itra l" , ciru g ía a co ra­
zón cerrad o.
Sector ventricular
Se trata del secto r de la cara esternocostal que se h a­
lla por debajo y a la izquierda del surco co ro n ario . Lo di­
vide en dos el su rco in te rv e n tric u la r a n te rio r, situado
m ás próxim o a la parte izquierda de esta ca ra. D esciende
hasta el borde a n tero in ferio r del corazó n a 1 o 2 cm por
Tronco p u lm o n a r
O re ju e la izquierda
- - C o n o arterioso
- - V . interventricular
a nterior
V entrículo
izquierdo
- Pericardio
- V értice del
corazón
detrás de su vértice. Este surco co n tie n e a la a rte ria in ­
te rv e n tric u la r a n te rio r y a la vena que la aco m p añ a, ro­
deadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de
esta cara corresponden al ven trícu lo derecho. La parte su­
perior, m uy co n vexa, precede a la salida del tro n co pul­
m onar. O blicua hacia arrib a, a la izquierda y atrá s, esta
región corresponde en profundidad al co n o a rte rio so
[infun d íb u lo pulm onar] del ven trícu lo derecho. El tercio
izquierdo del secto r v e n tricu lar correspo nde al ven trícu lo
izquierdo.
Cara inferior o diafragmática
Ésta se aplica sobre el diafragm a (fig. 76-3). Para poder
verla es necesario levantar el vértice del corazón, y así se
puede com probar que tiene form a triangular, dividida por el
su rco co ro n ario en dos partes muy diferentes: una parte
ven tricu la r, anterior, que representa los cuatro quintos de
esta cara; una parte a u ricu la r d erecha, posterior, que re­
presenta el quinto restante de la superficie de esta cara car­
díaca.

fig. 76-3.
Cara inferior del corazón, vista después de la resección del diafragma y del pericardio.
V entrículo d erecho -
A. coronaria -
derecha
V. cava inferior —
D ia fra g m a — '
Seno coronario — 1
Esófago
El seg m ento v e n tricu la r está dividido en sentido lon­
gitudinal por el surco ¡n terven tricu la r posterior, que se
origina algo a la derecha del vértice del corazón y se dirige
hacia atrás en dirección al surco coronario. A la izquierda de
este surco se encuentran los tres cuartos del segm ento ven­
tricular, superficie que pertenece al ventrículo izquierdo. A
la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo dere­
cho es menos extensa. En el surco ¡nterventricular posterior
transcurren las ram as term inales de la arteria coronaria de­
recha.
La porción izquierda del surco coronario contiene la ter­
minación de la ram a circunfleja de la arteria coronaria iz­
quierda, oculta por la vena cardíaca m agna, que se
transform a en se n o co ro nario . Su dirección general, en el
corazón ubicado en su lugar, es oblicua hacia arriba y a la
derecha.
El seg m e n to auricu lar, menos extenso, corresponde a
la parte inferior de las aurículas, en especial a la aurícula de­
recha.
Cara pulmonar izquierda
En el corazón aislado, esta cara difícilm ente se identifi­
ca, pues los bordes que la limitan adelante y atrás son po­
co m arcados (fig. 76-4). En el corazón ubicado en su lugar,
por el contrario, es más fácil definirla com o la parte del co­
razón que está en contacto, a través del pericardio y de la
pleura, con la cara medial del pulm ón izquierdo (de allí su
nombre). Esta cara com prende una parte inferior y anterior,
ven tricu lar, que pertenece enteram ente al ven trícu lo iz­
q uierd o, y una parte superior y posterior que corresponde
a la aurícu la izq u ierda. De la parte anterolateral de este
segm ento auricular se desprende la orejuela izquierda.
Corazón 919
Pulm ón
I
'— R. m a rg in a l izquierda
! ■— V entrículo izquierdo
1— V. ¡nterventricular posterior
■— R. c rcunfleja d e la a,co ro n a ria izquierda
Cara pulmonar derecha
Esta cara está form ada por la porción convexa de la pa­
red lateral de la aurícula derecha que se encuentra en re­
lación con la cara medial del pulmón derecho, a través del
pericardio y la pleura. Hacia arriba de la aurícula derecha se
encuentra la llegada de la ven a cava superior, y por deba­
jo , el corto recorrido intrapericárdico de la ve n a cava infe­
rior. Los orificios de las dos venas cavas están reunidos en la
cara lateral por el surco term in al de la aurícula derecha, de
dirección prácticam ente vertical. El surco term in al marca la
separación de las dos partes de la aurícula de origen em brio­
lógico distinto, el sen o de las v en a s cavas, que queda ubi­
cado por detrás, y la porción an terio r de la aurícula
d erecha, que se continúa hacia la cara anterior del corazón.
Bordes
Se describen tres (figs. 76-2 y 76-4).
- Borde d erecho [inferior]. Separa la cara anterior de la
cara inferior del corazón. Este borde es m uy neto y bas­
tante cortante.
- Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pul­
m onar izquierda. Es extrem adam ente redondeado y po­
co m arcado.
- Borde izq u ierdo . Separa la cara izquierda del corazón
de la cara inferior. Este borde es tam bién redondeado y
poco m arcado.
- La cara pulm onar derecha del corazón no presenta un
borde que la separe de la cara anterior.
920 Sistema cardiovascular
Fig. 76-4.
Cara pulmonar izquierda del corazón.
R. interventricular a n terio r
d e la a. coro n a ria izquierda
R. m a rg in a l izquierda
G rasa epicárdica
V entrículo izquierdo — 1
V entrículo d erecho — * ! i— V, cardíaca m a g n a
V. m a rg in a l Izquierda — >
Base
La base del corazón es una verdadera cara. Es posterior y
está formada por la cara posterior de las dos aurículas, esen­
cialmente por la izquierda (fig. 76-5). La base es ligeramente
convexa en sentido transversal y en sentido vertical. Está dividi­
da en dos partes desiguales por el surco interauricular pos­
terior; este surco es muy poco marcado. No contiene ningún
vaso y está oculto en parte por las venas pulmonares derechas.
A su derecha se encuentra la cara posterior de la aurícula
derecha, limitada arriba y abajo por los orificios de las dos ve­
nas cavas. Estos orificios están reunidos por el seno de las ve­
nas cavas, que corresponde a la porción sinusal de la aurícula
derecha.
La parte izquierda de la base del corazón corresponde a
la cara posterior de la aurícula izquierda. Está marcada por la
llegada de las cuatro venas pulmonares: las venas pulmonares
derechas ocultan el surco interauricular. Las venas pulmonares
izquierdas se encuentran en la unión de la cara izquierda del
corazón con la base.
La configuración externa de la base depende, en gran par­
te, de la desembocadura de las venas pulmonares, cuya dispo­
sición es bastante variable.
- A o rta
V. cava superior
- V. ácigos
A . p u lm o n a r izquierda
- A . p u lm o n a r derecha
O re ju e la izquierda
V. pu lm o n a r superior izquierda
V. p u lm o n a r superior derecha
V. p u lm o n a r inferior izquierda
— V. pulm o n a r inferior derecha
V. cava inferior
Seno coronario
R. circunfleja de la a . coronaria izquierda
V értice (ápex)
Es la p u n ta del co razó n, que es redondeada, regular y
pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los su r­
cos ¡n terven tricu lares, a n terio r y p osterior, se conti­
núan el uno con el otro a 1 o 2 cm a la derecha de la punta
del corazón, form ando la cisura del v é rtice del co razó n
El vértice o punta del corazón representa la parte más su­
perficial del órgano. Se proyecta a nivel del 4 o o 5o espacio
intercostal izquierdo, algo m edial, lateral o a la altura de la
línea m am ilar izquierda (m ediodavicular).
El ex am en e x te rio r del co razó n revela la distinción
que se puede efectuar entre las cuatro cavidades: las dos
aurículas y los dos ventrículos.
- El su rco in terau ricu lar es muy poco marcado y el lími­
te no resulta evidente entre las dos aurículas cuando se
exam ina la superficie del corazón.
- El surco coronario, por el contrario, separa de manera
muy evidente el conjunto de las aurículas del conjunto de
los ventrículos. En el corazón in situ, este surco se dispone
según un plano fuertem ente oblicuo abajo y a la derecha,
 Corazón 921

Fig. 76-5.
Base del corazón.

A. c arótida com ún izquierda

-T ro n c o braquiocefálico

— A rco aórtico

V. cava superior

V. ácigos

A. pu lm o n a r izquierda

O rejuela izquierda A . p u lm o n a r derecha

V. p u lm o n a r superior izquierda - - - V . pulm o n a r superior derecha

A urícu la izquierda
V. p u lm o n a r inferior derecha
V. pulm o n a r inferior izquierda -
-S u r c o term inal
V. cardíaca m a g n a

V en tríc u lo izquierdo -

V. oblicua d e la aurícula iz q u ie rd a — r
A urícula derecha
V. auricular izquierda —
Seno coronario - Surco interauricu lar

V. cava inferior

tai que el conjunto ventricular está situado adelante y a la
izquierda del conjunto auricular. Este surco es más marca­
do porque contiene vasos de diámetro importante: las ar­
terias coronarias y el voluminoso seno coronario
Adelante, el surco coronario pasa por detrás del origen del
tronco pulmonar y de la aorta y se continúa a la derecha
de aquélla, debajo de la orejuela derecha (fig. 76-2).
- Los surcos interven tricu la res tienen una dirección ge­
neral cóncava hacia atrás, situados según un plano bas­
tante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón
y están limitados en cada extremo por el surco corona­
rio. En la cara inferior, el surco ¡nterventrlcular posterior
se encuentra con el surco conorario y contribuye a la
form ación del surco cruciform e (fig. 76-3), cruz cuya
rama superior (surco interauricular) es m uy poco m arca­
da. El surco in terven tricu la r a n te rio r contiene a la ar­
teria interventricular anterior y a la vena cardíaca
m agna. Desde la cara inferior, la arteria interven tricu ­
lar p o sterior, originada de la arteria coronaria derecha
y acom pañada por la ve n a cardíaca m edia, se dirige
hacia adelante al encuentro de los precedentes.
CONFIGURACIÓN INTERNA. CAVIDADES
CARDÍACAS
El corazón, órgano hueco, está dividido en dos mitades,
derecha e izquierda, por un tabique: tabique del corazón.
De cada lado de este tabique, el corazón derecho y el corazón
Izquierdo poseen, cada uno, dos cavidades: una aurícula y un
ventrículo, separadas por un orificio denominado auriculo-
ventricular, provisto de una válvu la auriculoventricular.
Se estudian sucesivam ente: los tabiques del corazón, el
corazón derecho y el corazón Izquierdo.
Tabiques del corazón
Se distinguen tres estructuras de espesor diferente, dis­
puestas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, que
son (fig. 76-6):
1. El ta b iq u e in terau ricu lar.
2. El ta b iq u e in terven tricu lar.
3. La porción interm edia, el ta b iq u e a u ricu lo v e n tri­
cular.
Tabique interauricular (interatrial)
Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia ad e­
lante y de derecha a izquierda. Su cara derecha mira ad e­
lante, a la derecha y algo hacia arriba. Merced a esta
disposición, la aurícula izquierda está situada no solam ente
a la izq u ierd a sino también netam ente d etrá s de la aurí­
cula derecha.
El espesor del tabique interauricular varía: es relativa­
m ente grueso a nivel de su circunferencia (3 a 4 m m ), pero
se reduce a un m ilím etro y a veces a menos en su centro,
que corresponde a la fo sa oval de la aurícula derecha.
922 Sistema cardiovascular

Fig. 76-6.
Tabiques del corazón. Corte transversal oblicuo que pasa por detrás de los grandes vasos.

.Ji— A urícu la izquierda

i— R. circunfleja d e la
J a. coronaria izquierda

-T a b iq u e interauricu lar

- V álvu la m itral

- Tabique a uriculoventricular

-V e n tríc u lo izquierdo

- A urícu la derecha
i— Porción m uscular
_j del ta b iq u e interventricular
V á lv u la -
— A . coronaria derecha
tricúspide

- V entrículo derecho

Tabique interventricular ricu loventricular derecha) y de la valva an terior de la v á l­

Separa a los dos ventrículos. Es triangular, con un vérti­
ce anterior, inferior e izquierdo. Su base, posterior y supe­
rior, continúa abajo y adelante al tabique interauricular.
No es sagital, sino fuertem ente convexo hacia la dere­
cha, tanto que el ventrículo izquierdo form a una convexi­
dad en el interior del ventrículo derecho. Su cara izquierda,
por el contrario, es cóncava y mira hacia el interior del ven­
trículo izquierdo (fig. 76-7).
Esta parte del tabique del corazón es muy gruesa y pue­
de llegar a 10 o 12 mm en la vecindad de la punta del co­
razón.
Tabique auriculoventricular (atrioventricular)
Se halla com prendido entre el tabique interauricular,
que está detrás y arrib a, y el tabique in terven tricu lar que
se en cuen tra delante y abajo (fig. 7 6 -8 ). C o rrespo nde a la
inserción de la valva septal de la v á lv u la tricú sp id e (au­
v u la m itral (auricu lo ven tricular izquierda). Estas dos val­
vas se insertan a niveles diferentes; la de la válvula
tricúspide está m ás ab ajo que la de la válvula m itral. De
esta disposición resulta que la parte derecha de este ta b i­
q u e a u ricu lo v e n tricu la r corresponde a la a u rícu la d e­
recha por encim a de la válvula tricúspide, m ientras que su
cara izquierda corresponde al v e n trícu lo izq u ierd o , por
debajo de la válvula m itral. Esta parte del tabique del co­
razón es delgada y su porción inferior, que se reúne con el
ta b iq u e in te rv e n tricu la r, es co nsiderado com o parte de
éste: lleva el nom bre de po rció n m e m b ra n o sa . Esta par­
te del tabique del corazón está recorrida, inm ediatam ente
por arriba de la valva septal de la válvula tricúspide, por el
fa scícu lo a u ric u lo v e n tric u la r que pertenece al sistem a
au ricu lo ven tricu lar de conducción del co razó n. Éste se di­
vide aquí en dos ram as situadas en una y otra cara del ta ­
bique interventricular.

Fig. 76-7.
Corte perpendicular al eje mayor del corazón que pasa por la parte baja de los dos ventrículos.

Trabécula sep to m a rg in al

M . p a p ilar a n terio r —
- M . p a p ila r a nterior

— M . p a p ila r septal

- M . p a p ila r posterior
M . p a p ilar posterior

'— Porción m u scular del

ta b iq u e interventricular
V entrículo izquierdo

Fig. 76-8.
Corte coronal del tabique del corazón (según Bargmann y Doerr).
Pared d e la aurícula d e recha — i
V álvu la tricúspide
Porción m u scular del —
ta b iq u e interventricular
Características com unes a las
cavidades derechas e izquierdas
Aurículas (atrios)
Tanto la aurícula derecha como la izquierda son cavidades
de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en form a
de relieve dentro de sus paredes. Esta superficie es lisa, pero
se engruesa y enriquece con colum nas carnosas a nivel de las
orejuelas (aurículas), que se presentan como divertlculos an­
teriores, cuya form a varía tanto a la derecha como a la iz­
quierda. Los orificios de las aurículas son numerosos y, a la
derecha, a m enudo están provistos de válvulas rudimentarias.
Ventrículos
Son cavidades extrem adam ente irregulares, erizadas de
salientes y de relieves m usculares. Se com unican con la au­
rícula respectiva por un orificio denom inado o rificio a u ri­
cu lo v e n tricu la r, m ientras que la sangre sale de los
ventrículos por un tronco arterial grueso: el tro n co p u lm o ­
nar, para el ventrículo derecho, y la a rte ria aorta, para el
ventrículo izquierdo. Los orificios de llegada y de salida de
la sangre que atraviesa el ventrículo están provistos de dis­
positivos valvulares que se oponen al retorno del flujo san­
guíneo y le im ponen un sentido único. Estas válvulas y los
músculos anexados a ellas se hallan situados en el interior
de los ventrículos y deben estudiarse de m anera detallada.
La descripción de estos aparatos valvulares se realiza con ca­
da uno de los ventrículos. Nos lim itarem os aquí a m encio­
nar algunos elem entos anatóm icos generales.
Aparatos valvulares auriculoventrlculares
Están anexados a los orificios auriculoventriculares (fig.
76-9). Com prenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa
Corazón 923
Pared d e la a o rta ascendente
- Tabiqu e auriculoventricu lar
- Porción m e m branosa del
ta b iq u e interventricular
- - V á lv u la m itral
donde se insertan las válvulas en form a de anillo, a m enu­
do incom pleto.
- Cad a vá lv u la a u ricu lo ven tricu la r aparece com o una
m em brana blanquecina, delgada, flexible, cuyo borde
libre es m uy irregular. Constituye un cono cuya base es­
tá fijada sobre el contorno del orificio auriculoventricu­
lar y cuyo vértice se hunde en el ventrículo. Vista desde
la aurícula, la válvula, al parecer, continúa en pendiente
suave a las paredes de la aurícula. En el ventrículo, por
el contrario, aparece am arrada de m anera muy sólida a
las paredes de éste, del que se halla separada por el sur­
co perivalvular. C ada válvula está dividida en un deter­
minado núm ero de v a lv a s (cúspides): tres para la
válvula derecha y dos para la izquierda. Las valvas se
reúnen entre sí cerca de la inserción de la valva en pun­
tos denom inados com isuras.
- Del lado del ven trícu lo , cada válvula está unida a las
paredes musculares por cu erd as te n d in o sa s. Éstas es­
tán insertadas sobre el borde libre y sobre la cara exter­
na (ve n tricu la r) de la valva , lo que deja libre y
perfectam ente lisa la cara de la valva expuesta al pasaje
directo de la sangre. Estas cuerdas tendinosas, muy fi­
nas, brillantes y nacaradas, se distinguen en cuerdas de
prim ero, segundo y tercer orden según su longitud, su
solidez y, sobre todo su punto de inserción en las valvas
que form an la válvula (M arc See). Las cuerdas tendino­
sas de las valvas se insertan sobre las paredes del ventrí­
culo y sobre todo en los m úsculos papilares del corazón.
- Los m ú scu los pap ilares [pilares de prim er orden] per­
tenecen al aparato valvular. Son salientes m usculares
cónicas, cuya base form a parte de la pared del corazón
y cuyo vértice está libre en la cavidad cardíaca. Se agru­
pan, en general, en varios m úsculos papilares que for­
924 Sistema cardiovascular
Fig. 76-9.
Inserción de las cuerdas tendinosas en las valvas. Valva anterior de la válvula tricúspide.
Pared a n te rio r
del ven trículo derecho
Fibras m usculare
p e n e tran d o en la valv.
C uerda ten dinos
Borde libre d e la valva
M . p a p ilar del ven trículo derecho
man un conjunto anterior, posterior o lateral, corres­
pondiente a cada valva.
Interio r de los ventrículos
Dentro de cada ventrículo se nota la existencia de re­
fuerzos m usculares dispuestos en:
- Trabécu las ca rn o sa s que constituyen p u en tes m u s­
cu lares [pilares de segundo orden], cuya parte media
está libre entre dos inserciones más o m enos alejadas.
- Trabécu las ca rn o sa s, que son e sp e sa m ie n to s d e la
pared [pilares de tercer orden], particularm ente num e­
rosas en la vecindad del vértice del ventrículo o bien
orientadas en el sentido de la corriente sanguínea, en la
proxim idad del orificio arterial. En medio de estas trabé­
culas carnosas se ven a veces cuerdas finas y blancas,
nacaradas, sin ninguna relación con el aparato valvular;
son las cu erdas te n d in o sa s fa lsa s
Orificios de salida de los ventrículos
El orificio del tro n co p u lm o n a r (en el ventrículo dere­
cho) y el orificio de la ao rta (en el ventrículo izquierdo) es­
tán provistos de válvulas: la v á lv u la p u lm o n a r y la válvu la
aórtica, respectivam ente. Estas dos válvulas están form a­
das por un sistema de tres v a lv a s cada una, denom inadas
v a lv a s sem ilu n a res. Las válvulas, así com o los orificios, se
describirán en cada uno de los ventrículos considerados.
El interés del estudio de los ventrículos recae en gran
medida sobre las válvulas: éstas son el asiento más frecuen­
te de alteraciones patológicas (valvulopatías), algunas de las
cuales son congénitas pero en su mayoría son adquiridas
(lesiones reum áticas, infecciosas, específicas e inespecífi-
cas). La cirugía de estas valvulopatías se ha desarrollado de
modo considerable en los últim os años y se apoya en un co­
nocim iento preciso de la anatom ía de las válvulas.
Pared a nterior
del ven trículo derecho
• Fibras m usculares
pe n e tran d o en la valva
- C uerda ten dinosa
-V a lv a
- Borde libre d e la valva
M . p a p ilar del ventrículo derecho
Corazón derecho
Está constituido por la aurícula y el ventrículo derecho.
Aurícula derecha (atrio derecho)
Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que
se observan numerosos orificios venosos, unos m uy volum i­
nosos (venas cavas) y otros más pequeños (seno coronario
y venas cardíacas mínim as) (fig. 76-10).
Según los tratados clásicos, se describen en la aurícula
seis caras, descripción que es bastante artificial. Es preferi­
ble, desde el punto de vista de la anatom ía práctica, descri­
bir en el corazón in situ una pared anterolateral, de
exploración, y el fondo de la aurícula, donde se ven el res­
to de las paredes (Henry).
Pared anterolateral
Corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior
clásicas. Es la pared del acceso a la aurícula derecha. Se
pueden describir allí tres segm entos: po sterio r o sinusal,
m edio o pectíneo, m edial o de la orejuela.
- S e g m e n to p o ste rio r: com prende las caras lateral y
posterior de la descripción clásica. Se extien de entre
los dos orificio s de term inación de las venas cavas. Es­
tá m arcado por la saliente de la cresta te rm in a l (re­
presentación interna del surco term in al), de dirección
vertical. El se n o de las v e n a s ca v a s, que se en cu en ­
tra por detrás de la cresta te rm in a l, presenta una pa­
red posterior que a veces está levantada por la
"sa lie n te " del tu b é rcu lo in te rv e n o so [tubérculo de
Lo w er], En la parte superior de esta región y en la pa­
red de la aurícula se en cu en tra el n o d o sin o a u ricu la r,
prim er elem ento del siste m a d e co n d u cció n del co­
razó n

Fig. 76-10.
Aurícula derecha. La pared anterior de la aurícula derecha ha sido seccionada y reclinada.
A urícu la d e recha — i
L
V. cava superior - -
O rificio d e v. cardíacas m ín im a s — i
V alva a n te rio r d e la v álvula tric ú s p id e — i
Tendón d e la v álvula d e la v. cava inferior
C resta te rm in a l — ,
Lim bo d e la fosa oval — ,
Valva septal d e la válvula tric ú s p id e — u
Fosa oval -
V. cardíacas m inim as [2
O rificio del seno coronarlo
V. cava inferior -
V álvu la d e la v. cava inferior — i
- S eg m en to m ed io : está m arcado por las salientes
m usculares que constituyen los m ú scu lo s p e ctín e o s
de la aurícula derecha, dirigidos en sentido anteropo s­
terior.
- S eg m en to m e d ia l: corresponde a la o re ju e la d e re ­
cha. Esta o rejuela es un em budo bastante estrecho,
cuyo interior está o cupado por un sistem a m uscular de
co lum nas carno sas entrecruzad as, dispuestas de tal
m odo que el acceso a la aurícula derecha, por el inte­
rior de la orejuela utilizado a veces por el ciru jan o , es
bastante difícil. Su com unicació n con la aurícula pue­
de estar m arcada interio rm ente por un relieve m uscu­
lar m uy notable.
Pared superior
Es el techo de la aurícula. Presenta esencialm ente el ori­
ficio de la vena cava superior, que es oblicuo abajo y atrás y
cuyo eje principal es anteroinferior. Esta pared es exigua y
se continúa sin dem arcación evidente con las estructuras
adyacentes.
Pared interauricular
Es la pared posterom edial (izquierda) de la aurícula, que
la separa de su hom óloga. Presenta los siguientes elem en­
tos: en el centro, se encuentra la fo sa o va l de la aurícula
derecha, extrem adam ente delgada, circunscripta por el lim ­
bo de la fo sa oval [anillo de Vleussens], a veces incom ple­
to. m uy delgado en su parte anterior e inferior. A qui se
sitúan, sea a nivel de la fosa oval de la aurícula derecha o
adelante y debajo de ésta, las com unicaciones interauricu­
lares congénitas.
Corazón 925
'— V álvu la del seno coronario
Pared inferior
Presenta un segm ento lateral y un segm ento medial.
- Lateralm ente: se encuentra el orificio de la vena cava in­
ferior, oblicuo de atrás hacia adelante y de arriba hacia aba­
jo. Este orificio está rodeado adelante y medialmente por
la válvula de la ven a cava inferior [de Eustaquio], muy
incompleta, sin valor funcional apreciable en el adulto.
- M ed ialm en te: entre el borde posterior del orificio auri-
culoventricular, la parte inferior del limbo de la fosa oval
y el orificio de la vena cava inferior se extiende un espa­
cio triangular m arcado por el o rificio del sen o co ro n a ­
rio: circu lar, lim itad o por la v á lv u la d el se n o
co ro n ario (válvula de Tebesio]. Inm ediatam ente por de­
trás de él y tendido desde el limbo de la fosa oval hasta
la válvula de la vena cava inferior, se ve el te n d ó n d e la
v á lv u la de la ve n a cava in ferio r [tendón de Todaro].
Esta región contiene, en el espesor de su pared, el no­
do a u ricu lo ven tricu lar, prolongado m edialm ente por
la parte inicial del sistema de conducción, el fascícu lo
auricu lo ven tricu lar.
Pared auriculoventricular
Corresponde al orificio auriculoventricular derecho, pro­
visto de la v á lv u la tricúsp id e. Vista del lado de la aurícu­
la, esta pared es lisa, constituida por el em budo de la
válvula tricúspide.
Ventrículo derecho
Esta cavidad tiene la form a de una pirámide irregular cu­
yo eje mayor está dirigido hada abajo, adelante y a la izquier­
926 Sistema cardiovascular
da (fig. 76-11). Sus bordes son poco marcados, aunque pue­
den distinguirse tres paredes, una base y un orificio de salida:
- Pared anterior o esternocostal.
- Pared medial o septal.
- Pared inferior o diafragm ática.
- Una base: la válvula tricúspide.
- Un orificio de salida: la válvula pulmonar.
Pared anterior
Es una pared relativam ente delgada, cuyas fibras m us­
culares están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de ade­
lante hacia atrás. En el ser vivo, está som etida a una
depresión m arcada en el m om ento de la diástole. En su par­
te inferior se insertan las form aciones musculares que cons­
tituyen el m úscu lo p ap ilar a n te rio r [pilar anterior del
aparato tricuspfdeo]. De esta saliente m uscular parten nu­
m erosas cuerdas tendinosas que llegan a la valva anterior
de la válvula tricúspide.
Esta pared es la vía de acceso quirúrgico del ventrículo
derecho. Cuando se practica una incisión, es necesario no
sobrepasar una linea paralela al surco coronario, situada a
mitad de distancia entre éste y la punta del corazón. Por de­
bajo de esta línea se encuentra, en efecto, la parte del ven ­
trículo derecho que corresponde al m úsculo papilar anterior
y a form aciones m usculares gruesas e im bricadas.
Pared m edial o tabique interventricular
Ésta es co nvexa hacia el interio r del v e n trícu lo . C o ­
rresponde al tab iq u e in terve n tricu lar. Está erizad a de pe­
Fig. 76-11.
Ventrículo derecho. Aparato valvular tricuspldeo y cono arterioso.
V alva sem ilu n ar a n terio r
V alva s em ilunar izquierda
V alva s em ilunar derecha
Tronco p u lm o n a r
Pared a n terio r
seccionada y rebatida
Cresta supraventricular
V alva septal
V alva a n terio r
q u eño s pilares u nidos a la valva septal de la válvu la tri­
cúsp id e. Entre ellos fo rm a n el m ú scu lo p a p ila r se p ta l
[de Lu sch ka], que está cerca del o rificio del tro n co pu l­
m onar.
Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orifi­
cio del tronco pulm onar. Esta unión está marcada por el en­
cuentro de dos form aciones m usculares m uy im portantes y
salientes:
- La tra b é c u la se p to m a rg in a l (banda m o derad ora],
es una colum na carn o sa insertada por ab ajo y ad e la n ­
te en la base del m ú scu lo p apilar an terior. Se dirige
h acia a rrib a , algo a trá s y a la izq u ierd a, para a lcan zar
la pared m edial en la vecindad del m úsculo papilar
septal.
- La cre sta s u p ra v e n tric u la r [de His o espolón de
W o lff], es un fascícu lo carn o so que se o rig ina del ta ­
bique in terven tricular. De allí se dirige en fo rm a ob li­
cua hacia ab ajo y la te ralm en te , para perderse en la
pared an te rio r del ven trícu lo . Esta salien te m u scu lar
está en la porción superio r de la cavidad ven tricu lar, y
se verá m ás ad elan te la parte que desem peñ a en la
con stitu ció n de las d iferentes cá m ara s del ven trícu lo
d erecho.
Pared in ferio r o diafragmática
C u an d o se abre el co razó n por su cara an te rio r es di­
fícil verla, pues se halla o cu lta por la válvu la tricú sp id e.
Está m arcad a por un gran núm ero de relieves m u scu la ­
res, pero se nota allí esp e cia lm e n te , la salien te in fe rio r y
M . p a p ila r septal
i— Trabécula del cono arterioso
M . p a p ilar septal
Pared septal
Trabécula sep to m a rg in al
Pared a n terio r
seccionada y rebatida
i <— M . p a p ila r a n te rio r
>— M . p a p ilar posterior
- Pared inferior

m edial de los m ú scu lo s p a p ila re s p o ste rio re s Éstos
por lo general en núm ero de dos, estén m enos d e sarro ­
llado s que el m ú scu lo pap ilar an terior. A veces se e n ­
cu e n tra n ag ru p ad o s en un a salien te m u scu la r única
(m ú scu lo p ap ilar p o sterio r). Este m ú sculo p ap ilar envía
sus cuerdas ten d in o sas a la v a lv a p o ste rio r d e la v á l­
v u la tric ú sp id e .
Base. Orificio auriculoventricular y válvula
tricúspide
El plano del orificio a u ricu lo v e n tricu la r d erech o es
sensiblem ente vertical (fig. 76-12). Está rodeado por un
a n illo fib ro so, situado en la unión de las m usculaturas au ­
ricular y ventricular. De este anillo está suspendida la válvu­
la tricúspide, en la cual es necesario describir tam bién las
cu erdas te n d in o sa s y los m úsculos papilares de los cuales
provienen. Se trata, en efecto , de un conjunto: el a p a ra to
tricusp íd eo , que asegura la abertura y el cierre del orificio
auriculoventricular.
A. A n illo fib ro so d e re c h o : es p a rticu la rm e n te grueso
en su p arte an te rio r (filu m co ro n ariu m d erech o). Es
m ás d e lgado la te ralm en te y a trá s. Se deben reco rdar
tam b ién las relacio n es ín tim as de la parte an terio r del
an illo con la arte ria co ro naria d e rech a, que tra n scu ­
rre por la cara e xte rn a del co ra zó n , y las de su parte
p o stero m edial con el sistem a de co n d u cció n , fa scícu ­
lo a u ricu lo ve n tricu lar, co n ten id o en el m iocard io a u ­
ricular.
B. V á lv u la tric ú sp id e : co n stitu ye un em budo blanco ,
n acarad o, que se intro du ce en el ven trícu lo derech o.
Este em b ud o presenta tres e sco tad u ras que perm iten
d isting u ir tres valvas (de donde pro vien e el nom bre
de esta válvu la). Estas valvas tienen dim ensio n es d ife ­
rentes:
- La v a lv a a n te rio r es la más am p lia. Es cu ad riláte­
ra y está insertada en toda la parte an terio r del ani­
llo y a veces sobre su parte inferior. Su borde libre
es m uy Irregular. Recibe cuerdas tendinosas que se
Fig. 76-12,
Válvulas auriculoventriculares cerradas. Vista superior (según Netter¡.
Trígono fibroso d erecho — i
O rificio d e la a o rta — i
I ¡
V alva a n te rio r d e la m itral
V alva posterior d e la m itral — ¡
I
Corazón 927
orig inan en el m ú scu lo p a p ila r a n te rio r, m uchas
de las cuales se prolongan sobre la cara lateral de
la valva anterior, es decir, sobre la que mira a la pa­
red cardíaca (fig. 7 6 -1 1 ).
- La va lva p o sterio r se inserta sobre la parte poste­
rior e inferior del anillo. Es m enos am plia, m enos al­
ta que la valva anterior. Sus cuerdas provienen del
m úsculo p ap ilar p o sterio r
- La va lva sep tal tam bién tiene dim ensiones peque­
ñas. Se inserta sobre el ta b iq u e ¡nterven tricu lar, a
la altura de la porción m em branosa y corresponde
a la parte alta del ventrículo izquierdo. A esta inser­
ción siguen atrás y arriba, el sistem a de conducción
y el fascículo auriculoventricular. Las cuerdas tendi­
nosas "am a rra n " a esta valva al m úscu lo papilar
septal.
El espacio que separa las valvas entre sí en general no
llega a su línea de inserción. El puente valvular así constitui­
do se denom ina com isura. La válvula tricúspide posee tres
com isuras que son: lateral, p o stero m ed ial y anterom e-
d ial. Cuando las tres valvas están aplicadas una contra la
otra en posición de cierre y se las observa por su cara au ri­
cular, su línea de contacto tiene la form a de una Y cuya ra­
ma vertical está dirigida h ada abajo y atrás en dirección a la
com isura lateral (fig. 76-12).
En la e ste n o sis tricu sp íd ea (congénita o adquirida), las
com isuras pueden extenderse hasta el borde libre de la val­
va. Esta disposición puede ser m odificada por la com isuro-
to m ía tricusp íd ea.
Orificio del franco pulm onar
Se encuentra en la extrem idad de lo que puede deno­
minarse la porción d e sa lid a del ventrículo derecho. El ori­
ficio del tronco pulm onar está próxim o a la pared anterior
del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás,
prolongado por el eje m ism o del tronco pulm onar. C o m ­
prende una porción ventricular y el orificio arterial propia­
m ente dicho.
¡— V alva s ep tal d e la tricúspide
¡ V alva a n te rio r d e la tricúspide
V alva posterior d e la tricúspide
928 Sistema cardiovascular
- La porción v e n tricu la r se apoya atrás y m edialm ente
sobre la pared septal, donde se reúnen la trabécula sep-
tom arginal y la cresta supraventricular. Está cerrada ade­
lante por la pared anterior, y esta región se denom ina
cono a rte rio so o ¡n fu n d íbu lo
- El o rific io del tro n co p u lm o n a r está señ alad o por la
existencia de las tres v a lv a s se m ilu n a re s [sigm oideas
pulm onares] (fig s. 76-11 y 7 6 -1 8 ). Están co n stituidas
por una delgada lám ina de tejido fibroso insertada si­
guiendo una línea sem ilu n ar en la pared m uscu lar del
v en trícu lo . Esta lám ina está tapizada por una hoja en-
do telial, que proviene del en d o card io , recubre la to ta ­
lidad del eje co n ju n tivo de la válvula sobre sus dos
ca ras y se co n tin ú a arrib a, con el end o telio del tronco
pu lm o n ar (M azzella). El borde libre de las valvas está
refo rzad o por los n o d u lo s d e las v a lv a s se m ilu n a ­
res [de M orgag ni]. De las tre s v a lv a s sem ilunares
pulm onares, una es a n te rio r y las o tras dos po sterio ­
res, una a la d e re ch a y otra a la izq u ie rd a . En el m o­
m ento de la s ísto le ven tricu lar, las valvas están
ap licad as co n tra la pared a rte ria l, lo que aseg ura la
a p e rtu ra del o rificio . D urante la d iá sto le , las valvas
caen hacia el eje del co n d u cto . Se aplican una contra
la otra por su borde libre. El cierre h erm ético de este
"p iso sig m oid eo " se re fuerza por el co n tacto de los
nó dulo s de las valvas sem ilu nares; la sangre no puede
re flu ir hacia el ven trícu lo salvo en co nd icio n es pato ló ­
gicas.
Fig. 76-13.
Cámaras del corazón derecho. Vista esquemática.
V. cava superior — i
A urícu la derecha - -
V. cava inferior — 1
V alva a n te rio r de la tricúspid e — '
M . p apilar a n te rio r
Circulación de la sangre en el ventrículo derecho.
Cámaras de entrada y de salida
La sangre que proviene de la aurícula derecha penetra
primero en la cám ara d e e n tra d a (fig. 76-13). Ésta está Si­
tuada atrás y abajo. Su eje mayor, perpendicular al del ori­
ficio auriculoventricular se confunde con el del ventrículo
derecho. Sus dim ensiones están aum entadas por el cierre
auriculoventricular que hace ascender la válvula tricúspide
hacia la aurícula derecha. Las paredes de esta cám ara son
irregulares y están erizadas de m úsculos papilares y de tra-
béculas carnosas, sobre todo en la punta del ventrículo,
donde aquellas adquieren un aspecto esponjoso.
La cám ara de salid a es anterior e izquierda. Su eje ma­
yor es oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás, y configu­
ra un ángulo recto con el eje m ayor de la cám ara de
entrada, com o se ve muy bien en las angiografías. Sus pa­
redes son más lisas que las de la cám ara de entrada.
El límite entre las dos cám aras está constituido por la
v a lva a n terio r de la v á lv u la tricú sp id e y la cresta su ­
p rav en tricu lar, lateralm ente y arriba; por la trabécula
sep to m arg ln a l y el m úscu lo p ap ilar anterio r, m edial­
m ente y abajo.
Esta angulación en el interior del ventrículo derecho
puede dificultar la progresión de la cánula en el curso del
cateterism o cardíaco, cuando se desea introducirla en el
tronco pulm onar. Es, por otra parte, favorable para la reten­
ción de los coágulos sanguíneos provenientes de una trom ­
bosis venosa periférica (em bolias cardiopulm onares).
- - T r o n c o p u lm o n a r
- - C resta supraven tricular
- C o n o arterioso
'— Pared a n te rio r del
ven trículo derecho
>— T rabécula sep to m a rg in al
I
—< '— V en tríc u lo derecho

Corazón izquierdo
Lo constituyen la aurícula y el ventrículo izquierdo.
A u r íc u la iz q u ie r d a ( a t r io iz q u ie r d o )
Es una cavidad con eje mayor transversal (figs. 76-6 y
76-14). Recibe las cuatro v e n a s p u lm o n a res y se abre en
el ventrículo izquierdo por un orificio provisto de una válvu­
la: la v á lv u la m itral. Está situada a la izquierda y por de­
trás de la aurícula derecha, de la que la separa el ta b iq u e
in terau ricu lar A un cuando posee la form a de una am po­
lla o de un am plio divertículo situado en la parte posterior
del corazón, se considera que tiene seis paredes.
Pared p o sterio r
Lisa, regularmente vertical, es ligeramente convexa hacia
atrás donde se relaciona con el seno oblicuo del pericardio. Es­
ta pared es cuadrilátera; sus cuatro ángulos están marcados
por la llegada de las cuatro ven as pulm onares, dos a la de­
recha y dos a la izquierda. Los orificios izquierdos son algo más
posteriores que sus homólogos derechos. Además, las venas
pulmonares superiores, derecha e izquierda, son más anterio­
res que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están d es­
provistos de válvulas. Por último, es necesario notar las
relaciones íntimas de los orificios de las venas pulmonares de­
rechas con el tabique interauricular. Conectadas en forma es­
trecha a las raíces pulmonares, estas cuatro venas traccionan
hacia esas raíces, verdaderos pequeños divertículos, cada una
de las cuales está rodeada por un manguito pericárdico.
Pared superior
Es redondeada, estrecha y form a el techo de la aurícu­
la. Su vertiente anterior se relaciona con la aorta y el tron­
Fig. 76-14.
Pared interna de la aurícula izquierda, sección que interesa a la aurícula y al ventrículo izquierdo, vista posterior izquierda.
A, p u lm o n a r izqu ie rd a —
O re ju e la izquierda -
R. interventricular a n te r io r-
V entrículo izquierdo —
M . p a p ila re s — '
Pared v e n tric u la r-
Corazón 929
co pulm onar, de los que está separada por el seno transver­
so del pericardio (fig. 76-2).
Pared in ferior
Reúne con una pendiente suave a la pared posterior con
la región del orificio auriculoventricular (fig. 76-14). Puede
estar levantada por la saliente del seno coronario.
Pared interauricular
Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval
de la aurícula derecha, y se engruesa a su alrededor. Está a
veces marcada por vestigios del "septum secundum " peque­
ña medialuna superior con concavidad inferior (fig. 76-14).
Pared anterior
Es el orificio auriculoventricular izquierdo, cerrado du­
rante la sístole ventricular por la válvula m itral (fig. 76-12).
Pared lateral
Orejuela izquierda. Es la parte superior, anterior e iz­
quierda de la aurícula izquierda, m arcada por el orificio de
la orejuela. Los m úsculos pectíneos se entrecruzan fo rm an­
do pequeñas celdas donde se acum ulan a veces coágulos
en caso de estrechez mitral, pero siem pre es posible encon­
trar una luz que com unica am pliam ente con la aurícula.
La orejuela izquierda es la vía de acceso más directa que
utilizan los cirujanos para alcan zar la aurícula izquierda y la
válvula mitral, pero tam bién es posible alcanzarla por la vía
d erecha a través del tabique interauricular, por auriculoto-
mía directa o bien por la vía de la vena pulm onar superior
izquierda.
Las dim ensiones de la aurícula izquierda pueden estar
aum entadas de m anera considerable cuando la válvula mi-
- A o rta ascendente
- V. cava superior
A . p u lm o n a r derecha
V. pu lm o n a r
superior derecha
*— A urícu la izquierda
>— V. p u lm o n a r in fe rio r derecha
¡ 1— V. cardíaca m ín im a
■— Tabique interauricular
V alva a n terio r de la m itral
930 Sistema cardiovascular

tral se halla estrechada. En esos casos, protruye hacia atrás
y lateralm ente, desplazando al esófago, lo que ensancha la
som bra radiológica del corazón.
Ventrículo izquierdo
Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por
el espesor de sus paredes y por la proxim idad de sus orifi­
cios de entrada y de salida (figs. 76-6, 7 6-15 y 76-16). C ó ­
nico, con vértice izquierdo e inferior (punta del corazón), se
presenta circular en el corte (fig. 76-7), pero se pueden dis­
tinguir tres paredes: lateral o izquierda, inferior o diafrag-
m ática, medial o interventricular (septal). Se describen,
adem ás, un vértice, una base (orificio auriculoventricular) y
el orificio de la aorta.
Pared lateral o izquierda
Es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Se extien­
de en superficie (fig. 76-4) desde el surco interventricular
anterior hasta la ram a marginal izquierda de la ram a circun­
fleja. En su parte inferior, en la cavidad ventricular, se inser­
ta el m úscu lo p a p ila r a n terio r
endocardio, estrías pálidas que corresponden a la ram a iz­
q u ierd a del fascícu lo a u ricu lo ven tricu la r Se continúa
arriba y atrás con la pared aórtica. M arcadam ente cóncava,
com pleta el aspecto circular del ventrículo izquierdo.
Vértice
Está form ado por la reunión de las tres paredes prece­
dentes que convergen en el vértice del corazón. Éste está
ocupado por trabéculas carnosas que le dan un aspecto es­
ponjoso.
Base. Válvula m itral y orificio auriculoventricular
izquierdo
O rientada hacia arriba, atrás y a la derecha, está repre­
sentada por el orificio auriculoventricular, que es posterior e
izquierdo. Está orientada según un plano oblicuo de arriba
hacia abajo, de adelante hacia atrás y de derecha a izquier­
da. Dispone de un sistema de cierre constituido por una zo­
na de fija ció n , por una válvu la a u ricu lo ve n tricu lar
denom inada m itral (Vesalio), debido a su form a, y por un
conjunto de m úsculos papilares y de cuerdas tendinosas.

Pared in ferio r o diafragmática
Está m arcada por num erosos m úsculos papilares entre
los que se destacan el m úsculo p ap ilar p osterior, que fo r­
ma con la pared lateral un conjunto cóncavo hacia adelan­
te y hacia la derecha.
Pared medial, septal o interventricular
Corresponde al ta b iq u e in te rven tricu la r (fig. 76-16).
M ucho más lisa que las precedentes, deja entrever, bajo el
A . A n illo fib ro so (fig. 76-18): se interpone entre las mus­
culaturas auricular y ventricular. Su espesor es variable.
A delante y a la derecha del anillo se encuentran los trí­
g o n o s fib ro so s del co razó n, d erech o e izq u ierdo
sólidos y gruesos. La línea posterior que los une (filum
coronario izquierdo) es delgada. La línea anterior y de­
recha llega al origen de la aorta, entre las valvas semilu­
nares posterior e izquierda. A quí el anillo es casi
inexistente.

Fig. 76-15.
Ventrículo izquierdo después de la ablación de su cara izquierda y de la valva posterior de la válvula mitral.

Tronco p u lm o n a r -

O re ju e la izquierda -
A o rta a scendente

V. cardíaca m a g n a — i

R. circunfleja d e la -
a . coronaria izquierda

Pared a n terio r —

— V alva a n terio r
M . p apilar a n te r io r—
de la m itral

Tabique interventricular -

M . p a p ila r posterior [
— Pared inferior

T erm inación d e la r.
interventricular a n terio r

Fig. 76-16.
Tabique interventricular, desde el ventrículo izquierdo.
A . c o ronaria izqu ie rd a -
V alva s em ilunar a ó rtic a — i
O rejuela izquierda -
V. coronaria m a g n a -
R. circunfleja de la -
a. c o ronaria izquierda
V alva a n te rio r d e la m itral
Pared a n terio r —
M . p a p ilar a n te rio r —
Pared interventricular
M . p a p ila r posterior, -
seccionado
Term inación d e la -
r. inte rv e n tric u la r a n terio r
B. V á lv u la m itral: tiene la form a de un cono truncado
que se inserta en el anillo fibroso auriculoventricular iz­
quierdo y se hunde en el ventrículo, donde está unida a
los m úsculos papilares.
C. Com prende dos valvas m uy desiguales:
- La v a lv a a n te rio r [m ayo r] d e la v á lv u la m itral
(fig . 7 6 -1 5 ), es an terio r y derecha. Se inserta en la
parte aórtica del an illo fib ro so , sobre el tríg o no fi­
broso izquierdo y sobre el tab iq u e interau ricular,
m ás atrás. Estas inserciones son m uy fle xib le s en
su co n ju n to , lo que le co n fie re una gran m ovili­
dad. De fo rm a rectangular, es lisa en su s d o s ca ­
ras. Esta valva an terio r co n stituye la p a re d q u e
s e p a ra la cá m ara de en tra d a, de la cám ara de sa­
lida del ven trícu lo izquierdo. La sangre se desliza
sobre su cara au ricu la r y ventricular. Las cuerdas
ten d ino sas de la valva an terio r se fijan sólo sobre
su borde libre.
- La v a lva p o sterio r [m enor] de la v á lvu la m itral
(fig. 76-6), posterior e izquierda. Se inserta en el trí­
gono fibroso derecho y en el filum coronario izquier­
do (fig. 76-19). Su cara anteroderecha es lisa,
m ientras que su cara izquierda recibe numerosas
cuerdas que ascienden a m enudo hasta el anillo fi­
broso.
La superficie de la válvula mitral es m ayor que la del ori­
ficio auriculoventricular: el acoplam iento de las dos valvas
en el m om ento de la sístole ventricular contacta no sólo por
Corazón 931
i— Valva sem ilunar aórtica
¡ r— A . coronaria derecha
A o rta ascendente
V alva sem ilu n ar aórtica
V alva a n te rio r de la m itral
- - Pared inferior
M . p a p ila r posterior,
seccionado
sus bordes sino tam bién por una parte de su cara auricular
(Detry) (fig. 76-17).
Las dos valvas están unidas por dos co m isuras, izquier­
da y derecha. Esos dos puentes valvulares les impiden a las
escotaduras que separan las valvas alcanzar el anillo auricu­
loventricular.
En la e ste n o sis m itral las com isuras pueden extender­
se hasta el borde libre de las valvas. El orificio del em budo
está reducido y la esclerosis lo priva de su elasticidad. Este
estado puede corregirse por la co m isuro to m ía m itral En
la insu ficien cia m itral, por el contrario, los bordes esclero­
sos, retraídos, se oponen al afrontam iento correcto de las
valvas en el m om ento de la sísto le. Se debe entonces pro­
ceder al reem plazo de la válvula por una p ró tesis o un in­
jerto.
Los m ú scu lo s p a p ila re s (fig . 7 6 -1 6 ) son dos: un
m ú scu lo p a p ila r a n te rio r, redondeado y co n vexo , y un
m ú scu lo p a p ila r p o ste rio r, có n ca vo , que se adosan en ­
tre sí d u ra n te la sístole. A p licad os sobre la pared ven tricu ­
lar por num erosas trab écu las ca rn o sas, orig in an , por su
v értice, las cu erd as que los unen a las dos valvas de la v á l­
vula m itral. Se ha visto que la valva an terio r de la válvula
m itral sólo recibe cuerd as de prim er ord en , insertadas en
su borde libre, m ien tras q u e la valva posterio r de la válvu ­
la m itral dispone de cuerdas de prim ero, segu n d o y tercer
o rden . Los dos m ú scu lo s p a p ila re s no reparten sus cu e r­
das de igual m anera en las dos valvas. La longitud de las
cuerd as varía, pero la extrem id ad inferio r del em budo val­
vular queda siem pre a 2 cm , por lo m enos, por encim a de
la pun ta de los m úsculos papilares.
932 Sistema cardiovascular

Circulación de la sangre en el ventrículo izquier­

do. Cámaras de entrada y de salida
Fig. 76-17.
La sangre llega al ventrículo a través del orificio auriculo­
Esquema de la disposición que adoptan las válvulas aurículoventricu-
ventricular izquierdo {fig. 76-19), Ocupa entonces la cám ara
lares al cerrarse y las válvulas aórtica y pulmonar, al abrirse.
d e entrad a, que es posterior e inferior; ¡imitada adeiante y a
la derecha por la valva anterior de la mitral, es irregular y eri­
Tronco p u lm o n a r i— C o n o arterio so
I zada de relieves musculares. La cám ara de salida es anterior
i— A . c o ronaría derecha y derecha. Su eje mayor es oblicuo arriba, atrás y a la dere­
I
A . coronaria — i i— A o rta a scendente cha. Está circunscripta por la valva anterior de la mitral a la iz­
I
izquierda
quierda y por la pared septal a la derecha. Cuando la válvula
mitral asciende hacia la aurícula, en el m om ento de la sístole
ventricular, las dos cámaras com unican am pliam ente y la san­
gre no encuentra obstáculo en su curso hacia la aorta.

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
DEL CORAZÓN
Pared de la El corazón está constituido, esencialmente, por un múscu­
aurícula derecha lo muy particular, el m iocardio, que está sustentado sobre
I form aciones conjuntivas. Su cara superficial está cubierta por
V alvas d e la — ' r— V alva s d e la válvula tricúspide el epicardio (lámina visceral del pericardio seroso). Su cara
I
v álv u la m itral '— T a b iq u e interaurícu lar profunda, ¡ntracardíaca, está tapizada por el endocardio
'— P ared posterior d e la aurícula izquierda

Orificio de la aorta Zonas conju ntivas de fijación

Esté situado ad elan te , arriba y a la derecha del orificio
au ricu lo ven tricu lar izquierdo (fig , 7 6 -1 8 ). Su form a es cir­
cular. Está provisto de tre s v a lv a s se m ilu n a re s, p o ste­
rior, derecha e izquierda. M ás gruesas que sus hom ologas
pulm onares, presentan en su borde libre el n o d u lo de
las v a lv a s se m ilu n a re s [cuerpos de A ra n d o ). Éste ase­
gura el cierre perfecto del "p iso sig m o id eo " du rante la
diástole ven tricu lar. A rrib a de las valvas sem ilu n are s, la
parte inicial de la ao rta está dilatad a para fo rm a r los se ­
n o s a ó rtic o s [de Valsalva], En los senos derecho e iz­
quierdo se abren los o rificio s de las arterias co ron arias,
derecha e izquierd a.
del corazón
Se denom ina así a las form aciones conjuntivas que ro­
dean los orificios auriculoventriculares, aórtico y pulm onar
(fig. 76-18). La porción m em branosa del tabique del cora­
zón tam bién form a parte de aquéllas.
Zonas fibrosas auriculoventriculares
Se interponen entre las musculaturas auricular y ventricu­
lar. Están constituidas, esencialmente, por dos espesamientos
conjuntivos fibrosos resistentes, los trígonos izquierdo y de-

Fig. 76-18.
Formaciones fibrosas del corazón. Vista posterosuperior. luego de la ablación de las aurículas (según Netter).

Fig. 76-19.
Cámaras del corazón izquierdo.
Tronco
pulm o n a r
T a b iq u e — i
¡nterventricular
V entrículo
izquierdo
recho del corazón. El trígono derecho, se prolonga adelan­
te y a la derecha por el filum coronarium derecho El trígo­
no izquierdo, más superficial, se prolongado atrás y a la
izquierda por el filum coronarium izquierdo que bordea,
atrás, al orificio auriculoventricular izquierdo. Por fuera de los
trígonos y de los filos coronarios no existe sino un tejido con­
juntivo laxo que cierra muy mal lo que Low er denominó "an i­
llos fibrosos del co razó n". Se ha visto cómo las válvulas
auriculoventriculares se fijan sobre esos anillos fibrosos.
Zonas conjuntivas arteriales
No existe anillo arterial, como lo creía Luschka. La continui­
dad de la válvula pulmonar y de la válvula aórtica está marca­
da por el te n d ó n del in fu n d íb u lo , que presenta el
engrasamiento en las extremidades de cada valva semilunar.
Además, la cara posterior del orificio aórtico se apoya sólida­
mente sobre los dos trígonos, separados aquí por una zona dé­
bil. En cuanto al orificio del tronco pulmonar, está reforzado,
atrás, por el tendón del infundíbulo, no siempre evidente.
Lo que se ha denominado de manera impropia el esq u e­
leto fibroso del corazón se reduce, en suma, a los dos trígo­
nos prolongados por los filos coronarios: éstos son los únicos
elementos resistentes, no musculares, de la pared cardíaca.
M iocardio
Se estudia de manera independiente el miocardio de los
ventrículos y el de las aurículas, muy diferentes y separados por
Corazón 933
— A o rta
ascendente
A urícu la izquierda
- V alva a n te rio r de
la v álv u la m itral
M . p a p ila r posterior
M . p a p ilar a n terio r
las zonas conjuntivas. Las dos musculaturas están reunidas, sin
embargo, por un tejido muscular, muy particular, el sistem a
de conducción, que asegura la armonía de sus contracciones.
Miocardio de los ventrículos
Es grueso, sobre todo alrededor del ventrículo izquierdo
(fig. 76-21). En su espesor se distinguen, según W inslow, fi­
bras com unes (capa superficial) y fibras propias, que for­
man dos capas profundas:
- Las fibras superficiales, unidas al tejido conjuntivo de los
orificios, se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor
de la cual se reflejan (vórtice del corazón). Se esparcen
en abanico para ir, sea al tabique, sea en profundidad, a
los músculos papilares o hacia el anillo fibroso.
- Las fibras propias, unidas también a los anillos fibrosos,
son más cortas, oblicuas a la derecha, casi circulares a la
izquierda. Constituyen dos planos: medio, de disposición
circular; profundo, que corresponde a los músculos papi­
lares y a las trabéculas carnosas subendocárdicas.
En el plano funcional, se estima que las fibras superficiales
comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón,
mientras que las fibras profundas, cuyo funcionam iento es ca­
si esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las
cám aras arteriales.
Miocardio de las aurículas
Es m ucho más delgado. Se distinguen, sin em bargo, fi­
bras propias y fibras com unes. Las prim eras son anulares,
934 Sistema cardiovascular
Fig. 76-20.
Miocardio de las aurículas y de la base del corazón (según Tandler).
Tronco p u lm o n a r— >
O rejuela izqu ie rd a — i
I
V. p u lm o n a r
in fe rio r izquierda
V. p u lm o n a r— i
su p erio r Izquierda
V. p u lm o n a r superior derecha — <
<— V. p u lm o n a r inferior derecha
dispuestas alrededor de los orificios venosos, Las segundas,
ansiform es, se extienden de un punto a otro del anillo ori-
ficial. C ierto núm ero de espesam ientos m usculares se han
identificado en la pared de las aurículas, sobre todo en la
derecha.
Estos espesam ientos no tienen valor funcional evidente;
sin em bargo, deberán recordarse los siguientes;
- M úscu los p ectín eo s, que refuerzan las orejuelas y la
parte adyacente de la aurícula.
- Fascículo d e la cresta term in al, que es un punto de
referencia del nodo sinoauricular en la pared de la aurí­
cula derecha.
- T end ón de la v á lv u la de la ve n a cava inferio r, es­
tru ctu ra fibrosa en el piso de la aurícula derecha, punto
de referencia del nodo auriculoventricular.
- Lim bo d e la fo sa o val, que limita la fosa oval de la au ­
rícula derecha, en el fondo de la cual el m iocardio es a
m enudo dehiscente.
Sistem a de conducción del corazón
El m io card io posee una capacidad de contracción au ­
tom ática. El corazón aislado de toda conexión nerviosa ex­
trínseca continúa latiendo. M ás aun, las aurículas y los
ventrículos se contraen siguiendo un ritm o propio. En reali­
A o rta ascendente
O rejuela derecha
— C ara a n te rio r de
las aurículas
V. cava superior
Surco interauricular
'— V. cava inferior
dad, esas contracciones se producen en un o rd en bien de­
finido. El origen de las contracciones y su transm isión arm o­
niosa a todas partes del corazón corresponde al sistem a de
conducción del co razó n [cardionector]. Este sistem a de
despolarización y conducción está constituido por célu las
m iocárdicas esp e cia lizad a s, que se ubican subendocárdl-
cam ente y se diferencian de las células m iocárdicas genera­
les "d e trab a jo ".
El sistem a de conducción del corazón com prende dos
partes:
- El n od o sin o a u ricu la r, situado en la pared de la aurí­
cula derecha.
- El co n ju n to auricu lo ven tricu la r, en el cual se distin­
guen el n od o a u ricu lo ven tricu lar, el fascícu lo a u ri­
cu lo ve n tricu la r y sus ram as d erech a e izq u ierda, y
los ram o s su b en d o cárd ico s
Nodo sinoauricular [sinusal o de Keith y Ftack]
Lo describieron en el mismo año Keith y Flack y Koch
(fig. 76-22). Es una form ación delgada, aplastada y alarga­
da, en form a de huso. Su extrem idad superior se halla ade­
lante y a la derecha del orificio de la v e n a cava superior,
en la aurícula derecha. Desciende verticalm ente, por dentro
de la cresta te rm in a l y desaparece en el tercio inferior de
la pared auricular. Superficial arriba, se acerca por debajo al
endocardio. Pertenece así a la porción sin u sa l de la a u rí­
cu la: el seno de las venas cavas. A q u í aparecen las prime-
 Corazón 935

Fig. 76-21.
A. Capa superficial del miocardio ventricular. B. Fibras interventriculares del tabique interventricular (según Tandler).

Tron co p u lm o n a r— i
I

- C ara p u lm o n a r izquierda

Surco interventricular a n te rio r

A o rta a s c e n d e n te — 1

C ono arterioso -

V órtice de l corazón

C ara d ia fra g m á tic a -

C ono a rterio s o — i i— V en tríc u lo derecho

i

A o rta a scendente

O rificio a uriculoventricu lar -

derecho

■— Pared interventricular

'■as contracciones del tubo cardíaco em brionario. A q u í ter­ Conjunto auriculoventricular

minan las últim as contracciones del corazón que m uere.
Entre el n od o a u ricu lo ven tricu la r y el nodo sino au -
ricular se describieron vías de conducción in tern o d a les
En la actualidad, se considera que estas vías no e stá n cons­
tituidas por te jid o m iocárdico esp ecializad o ; por lo tan ­
to , se d escarta la presencia de vías de co nd ucció n
especializadas internodales e interauriculares.
Nodo auriculoventricular [de Aschoff-Tawara]
Está situado en la pared de la aurícula derecha, en una
zona triangular limitada por atrás por el orificio del sen o co­
ronario, abajo y a la izquierda por la inserción de la valva
septal de la válvu la tricúspide y m edialmente, por el te n ­
dón d e la válvu la d e la ven a cava inferior (fig. 76-22) Se
936 Sistema cardiovascular
Fig. 76-22.
Sistema de conducción del corazón. Vista lateral derecha lsegún Netter).
Fascículo a uriculoventricu lar — i
(Fascículo in te rn o d al) — .
V . cava superior —
N o d o sinoauricular
N o d o a uriculoventricu lar
(Fascículo ínternod al)
V . cava inferior -
V álvu la del seno coronario
V alva septal de la tric ú s p id e — *
encuentra en el tabique auriculoventricular. Com prende
una porción de fibras dispuestas en abanico (nodo de
Z ahn), situadas a la derecha, que se condensan en un con­
junto izquierdo más denso. Desde la extrem idad izquierda
parten:
Fascículo auriculoventricular [fascículo de His]
Su tro n co , de 3 mm de a n ch o y a p ro xim a d a m e n te
d e 10 a 12 mm de la rg o , se d irig e h acia a d e la n te , a rri­
ba y a la izq u ierd a (fig s. 7 6 -2 2 y 7 6 -2 3 ), S ig u e so b re el
fla n c o d e re ch o del ta b iq u e del c o ra zó n , la in serció n de
la v alv a sep tal de la válvu la tric ú s p id e ; llega así a la p a r­
te a n te rio r e in fe rio r de la p o rció n m e m b ra n o sa del
ta b iq u e in t e r v e n tr ic u la r, do n d e se divide en dos r a ­
m as
- R am a d e re c h a : sig u e el trayecto de la tra b é c u la
s e p to m a r g in a l, bajo el e n d o card io , lo que la co n d u ­
ce hasta la base de los m ú sc u lo s p a p ila re s en co n ­
ta cto d e los cu a le s se ram ific a .
- R am a iz q u ie rd a : atraviesa el tabique in terve n tricu lar
y ap arece cu bierta por el endocardio de su cara iz­
quierda, en la vertical al eje del espacio entre las v al­
vas sem ilunares aó rticas derecha y posterior. D ifícil de
aislar, esta ram a parece ram ificarse en un fascículo
an terio r y uno posterior, destinado s a cada uno de los
m úsculos papilares del v en trícu lo izquierdo.
El ciru ja n o que opera las co m u n ica cio n e s in terven tri-
cu lares a lta s o procede al reem p lazo de la válvu la tric ú s­
pid e tie n e en c u e n ta la p re se n c ia del f a s c íc u lo
i— R am a izqu ie rd a del fascículo auriculoventricu lar
i— R am a d e recha del fascículo a uriculoventricu lar
-- F a s c íc u lo a uriculoventricu lar
N o d o auriculoventricu lar
R am os subendocárdicos
Pared a n te rio r del ven trículo derecho
i— Pared interventricular
a u r ic u lo v e n tr ic u la r M uy próxim o al e n d o card io , m a r­
g in an d o el o rificio an o rm a l de los "d e fe c to s " septales,
el fascícu lo a u ricu lo v e n tricu la r co rre el riesgo de ser in ­
clu id o en los p un to s de su tu ra.
Ramos su b en d o cá rd ico s [re d de P u rkin je]
Es la dispersión en las paredes de los v e n trícu lo s de
las fib ras em an ad a s del fa scícu lo a u ricu lo v e n tricu la r. A l­
g u n as de esas fib ras son libres, cu b ie rtas por el en d o car­
d io , y ad q u ie ren el asp e cto de cu e rd as ten d in o sa s (falsas
cu e rd as del co ra zó n ).
Vascularización
C ad a uno de los e lem e n to s co n stitu tivo s del sistem a
de co m a n d o del co razó n disp o n e de una vascu la rizació n
p ropia. El n o d o sin o a u ric u la r recibe ram as de las a rte ­
rias au ricu la re s, en g e n e ra l, de la a rte r ia co ro n a ria d e ­
rech a , pero a veces tam b ién de la izq u ierd a. El n o d o
a u r ic u lo v e n tr ic u la r y el fa sc íc u lo a u r ic u lo v e n tric u la r
son irrig ad o s por las ram as in te rve n tricu lare s sep tales,
p ro venien tes de la ram a in te rv e n tricu la r posterior, ram a
de la co ro n aria d erech a.
Las ram as del fa scícu lo a u ricu lo v e n tricu la r reciben
ram as de las arte ria s in te rve n tricu la re s se p ta le s, p ro ve­
n ie n te s de la ram a in te rv e n tricu la r an te rio r (co ro n a ria iz­
q u ierd a).
La tro m b o sis de las arte rio la s d e stin a d as al sistem a
de co n d u cció n alte ra g ra vem e n te el fu n cio n a m ie n to de
este siste m a y perturba la co o rd in ació n de las co n tra c­
cio ne s ca rd ía cas (d iso ciació n a u ricu lo v e n tricu la r, blo­
queo de ram a, e tc .).

Fig. 76-23.
ñama izquierda del fascículo auriculoventricular. Vista lateral izquierda Isegún Netter).
Porción m e m branosa — i
del ta b iq u e interventricular
R am a izquierda del — >
fascículo a uriculoventricu lar I
R am os subendocárdicos
VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN
Las arterias y las venas del corazón se disponen en cír­
culo alrededor del órgano: se las denom ina va so s co ro n a ­
rios. Los linfáticos adoptan otra disposición.
A rterias coronarias
En núm ero de dos, la coronaria izq u ierd a y la corona­
ria d erecha, no son sem ejantes y se las debe describir por
separado.
Arteria coronaria izquierda
Se origina de la aorta, a la altura del borde libre de la
valva se m ilu n a r izq u ierda y en el se n o aórtico [de Val-
salva] correspondiente (figs. 76-24 y 76-25) Su calibre mide
de 3 a 4 m m , térm ino m edio, en el adulto. Su trayecto la
lleva prim ero detrás del tronco pulm onar, luego a su iz­
quierda y por últim o, abajo y adelante. Está oculta por la
orejuela izquierda. C ubierta por el pericardio seroso, la ro­
dean form aciones adiposas y un rico plexo nervioso está en
contacto con sus paredes. Luego de un corto tra ye cto , ter­
mina por bifurcación en una ram a in te rven tricu la r a n te ­
rior y una ram a circu n fleja
Ramas colaterales
Cortas y finas, tienen un destino vascu lar (paredes de la
aorta y del tronco pulm onar), auricu lar para la aurícula iz­
quierda, y ad ipo sa [arteria adiposa izquierda de Vieussens],
Corazón 937
i— V á lv u la aórtica
I i— A o rta a scendente
r— A urícu la izquierda
V álvu la a uriculoventricu lar izquierda (m itral)
V entrículo izquierdo
Ramas terminales
A . R am a in te rv e n tric u la r a n te rio r: sigue en un trayec­
to m uy sinuoso el surco interven tricular anterior. Llega
al borde an tero in ferior del corazón em itiendo num ero­
sas ram as, lo que reduce su calibre. C o n to rne a este
borde a 1 ,5 cm aproxim ad am ente por detrás y a la de­
recha de la punta del co razó n . Pasa así a la cara in fe­
rior, para situarse en el surco in terven tricular inferior,
donde term ina, agotándose al cabo de 2 o 3 cm . Su­
m ergida en el tejido adiposo, esta arteria está en rela­
ción íntim a con la v e n a ca rd ía ca m a g n a Con las dos
ram as term in ales de la co ro naria izquierd a, esta vena
form a un triángu lo (M o uch et). Las ram as colaterales
de la in terven tricu lar an terio r son m uy num erosas. Se
las puede dividir en:
- A rteria s del ven trícu lo izq u ierd o : ram a lateral,
oblicua hacia abajo y a la izquierda, para la pared
anterior del ventrículo izquierdo, puede dar ramas
en núm ero de cuatro o seis que participan en la red
de la punta del corazón.
- A r t e ria s d el v e n tríc u lo d e re c h o : hay dos p rin ­
cipales, la ram a d el co n o a rte rio s o para la re­
gión izqu ierd a del co n o arte rio so del ven trícu lo
derech o y la ram a a n a sto m ó tic a p a ra la m a rg i­
nal d e re ch a
- Ram as in terven tricu la res sep tales: existe una de­
cena que se profundizan en el tabique interventricu­
lar y convergen hacia su centro geom étrico. Algunas
ram as septales tienen tam bién su origen en el seg­
mento inferior term inal de la arteria. Irrigan los 2/3
anteriores del tabique.
938 Sistema cardiovascular
Fig. 76-24.
Arterías coronarias. Vista anterior.
V. cava s u p e rio r-
A o rta ascendente
O re ju e la derecha
A . coro n a ria derecha
R. del cono arterioso
R. ven tricular a n te rio r - -
R. m arg inal derecha
B. R am a c irc u n fle ja : recorre la porción izquierd a del
su rco c o ro n a rio , rodeada por tejido ad ip o so subepi-
cá rd ico , m uy pró xim a al anillo fibroso izqu ierd o, se
e n cu e n tra o cu lta en su parte inicial por la base de la
o rejuela izq uierd a. La aco m p añ a la v e n a ca rd ía ca
m a g n a . Term ina a través de ra m a s a u r ic u lo v e n tr i­
c u la re s en la cara in fe rio r del ve n trícu lo izquierd o ,
h ab itu a lm e n te sin a lca n za r el surco in te rve n tricu lar
posterior. Sus ram as co la te ra le s, m uy nu m erosas,
pueden clasifica rse en:
- R a m a s a u ric u la re s: se d istin g u en las ra m a s a u ­
ric u la re s a n te rio re s, que recorren la cara a n te ­
rior de la a u rícu la izquierd a y pueden llegar a la
p arte an terio r de la a u rícu la d erecha; puede dar
una ram a d el n o d o s in o a u ric u la r (4 5 % ); una
ram a a u r ic u la r in te rm e d ia para la cara p o ste­
rior de la au rícu la izq u ierd a; una ram a a u ric u la r
a n a sto m ó tic a para el tab iq u e in terau ricu lar, que
se an asto m o sa con ram as de la co ro n aria d ere­
ch a .
- R a m a s v e n tric u la re s : d escen d e n tes, m uch o m ás
vo lu m in o sas que las p reced en tes, se ag ru p an en:
una ram a m a rg in a l izq u ie rd a , larga y sin u o sa,
para el borde izquierdo del co ra zó n ; ram a p o s te ­
rio r d el v e n tríc u lo iz q u ie rd o para la cara in fe ­
rio r del v e n tríc u lo , en n ú m ero y disp o sició n
variab le s; ra m a s v e n tric u la re s a n te rio re s iz ­
q u ie rd a s, co rtas e in co n stan tes.
Arteria coronaria derecha
Su origen está en la aorta, inm ediatam ente a la altura
del borde de la v a lva sem ilu n a r derecha y del se n o a ó r­
tico correspondiente (figs. 7 6 -2 4 y 76-26). Tiene un calibre
A. c o ronaria izquierda
r— R. circunfleja
- - I a r. interventricular septal
- R. interventricular a n terio r
- R .la te ra l
- R. del cono arterioso
— R. interventricular a nterior
(3 a 4 mm , térm ino m edio) sensiblem ente igual al de la co­
ronaria izquierda.
Su trayecto la conduce hacia abajo, hacia adelante y a
la derecha, y com prende tres segm entos:
- Preauricular, que va desde su origen hasta borde ante-
roinferior del corazón.
- Infraau ricu lar, donde prosigue su cam ino en la porción
derecha del surco coronario.
- Interven tricu lar p osterior, acodada en ángulo recto
con el segm ento precedente. A quí la arteria se denom i­
na ram a in terven tricu la r po sterior, que constituye su
rama term inal. Esta ram a tiene relaciones muy cercanas
con la vena del m ismo nombre y el sen o co ro n ario ,
donde esta vena term ina.
En las otras partes de su trayecto, la arteria está sum er­
gida en el tejido adiposo, libre de relaciones venosas im por­
tantes, pero rodeada de un rico plexo nervioso.
Ramas colaterales
Tienen destino vascular, auricular, ventricular y septal.
A . R a m a s v a sc u la re s: son fin o s vasos para la pared de
la a o rta , del tro nco p u lm on ar y el cono arterio so .
B. R am as a u ric u la re s: ascen d entes, variables en su dis­
posición, delgadas y de trayecto rectilíneo ; se las divi­
de en:
- A rte ria s a n te rio re s, en relación con la orejuela
derecha; una de ellas se disting ue a m enudo por
su lo ngitud : la ram a del n o d o sin o a u ricu la r,
que irriga al nodo sin o au ricu lar en el 5 5 % de los
casos.
 Corazón 939

- Las ram a s a u ric u lo v e n tric u la re s, m enos vo lu m i­

Fig. 76-25. n osas, m ás co rtas; las ram as que están destinadas
Arterias del corazón, vista anterolateral izquierda. a la cara in ferio r del ven trícu lo derecho d escien ­
den desde el surco co ro n ario . Tam bién del surco
A . coronaria izqu ie rd a — i i— A o rta ascendente
I co ro n ario , pero con dirección ascen d en te, se o rigi­
C o n o arterioso V. cava
na la ram a del n o d o a u ric u lo v e n tric u la r En
superior
fo rm a in co n stan te, la co ron aria d erecha, puede
dar origen a la ram a p o ste ro la te ra l d e re ch a que
R. in te rv e n tric u la r— i
irriga parte de la cara inferio r del ventrícu lo iz­
a n te rio r '
q uierdo.
D. Ram as ¡n terven tricu lares sep tales: provienen de la
rama interventricular posterior y se profundizan en el
tab iq u e, cuyo tercio posterior e inferior irrigan.

Ramas terminales
C o rre sp o n d e n a las arte ria s que nacen de la c o ro n a ­
ria d e re ch a en el seg m en to in te rv e n tricu la r posterior.
V. p ulm onares Existen n um ero sas va ria cio n e s. C u a n d o la a rte r ia in ­
izquierdas t e rv e n t ric u la r p o s te rio r d e p en d e de la arte ria co ro n a ­
'— V. cardíaca m a g n a ria d e rech a, que es la disp o sició n m ás fre c u e n te , da
1— R. circunfleja o rig en a:
R am as laterales — 1 1— R. m arg inal izquierda
- Ram as para la pared inferior del ventrículo derecho.
- Ram as ¡nterventriculares septales posteriores, cuyo terri­
- R am as auriculares para la cara derecha, que ascien­ torio se extiende al tercio posterior del tabique interven­
den por la cara lateral de la aurícula derecha. tricular.
- Ram a au ricu la r interm ed ia, para la cara posterior - Ramas para la cara inferior del ventrículo izquierdo.
de la aurícula derecha.
C. R am as ven tricu la res: son descendentes, a m enudo si­ Variaciones y anomalías
nuosas, más volum inosas que las precedentes. Se distin­ Se refieren al origen, al calibre y a la distribución de las
guen: arterias coronarias.
- Las arte ria s ven tricu la res an terio res: entre ellas
se distingue la ram a del cono a rterio so , que lo irri­ Origen
ga desde la derecha. Por un tronco único: más o menos alto por arriba de las
- La ram a m arg in al derecha, de trayecto casi hori­ valvas sem ilunares. A veces, con m uy escasa frecuencia, de
zontal, en dirección a la punta del corazón. una arteria pulmonar.

Fig. 76-26.
Arterias del corazón, vista inferior

R. circunfleja d e la
a. c o ronaria izquierda
- - S e n o coronario
R. posterior del
ven trículo izquierdo

- - V . cava inferior

R, interventricular
posterior - V . interventricular
posterior

- - A . coronaria derecha

'— R. m a rg in a l derecha
940 Sistema cardiovascular
Calibre
Existe siem pre un equilibrio entre las dos arterias. C u an ­
do su calibre no es igual, la hipertrofia de una com pensa la
dism inución de calibre de (a otra.
Distribución
Las variaciones son num erosas. Interesan:
- La longitud del tronco inicial.
- El tipo de term inación (trifurcación de la arteria corona­
ria izquierda).
- El punto de term inación en la cara anterior o en la infe­
rior del corazón.
- C uando la arteria circunfleja izquierda es corta y no lle­
ga a la cruz del surco coronario con los surcos interauri­
cular e ¡nterventricular, la coronaria derecha envía ramas
más largas hacia el sector izquierdo y viceversa.
- La im portancia de las ram as auriculares izquierdas, des­
tinadas a la aurícula derecha.
El desarrollo de la cirugía del corazón ha permitido do­
cum entar el núm ero de las variaciones o anom alías arteria­
les com probadas y descritas. Acom pañan a m enudo a las
m alform aciones cardíacas congénítas (Dubost).
Distribución intramiocárdica. Territorios coronarios
La red arterial del m úsculo cardíaco es extrem adam ente
rica en la medida de las necesidades energéticas de este
m úsculo. La de los ventrículos con paredes más gruesas es
más densa que la de las aurículas.
Dos problemas anatóm icos tienen particular im portan­
cia por su interés fisiológico y flsiopatológico: el del te rrito ­
rio resp ectivo de cada una de las dos arterias coronarias y
el de las a n a sto m o sis entre las dos fuentes de sangre arte­
rial.
La im portancia de estos problem as está m aterializada
en num erosos trabajos anatóm icos. Las técnicas que se han
puesto a punto para resolverlos son, esencialm ente: la di­
sección, el exam en de piezas diafanizadas por método de
Spalteholtz, la inyección de productos radiopacos (M ou-
chet), la inyección de sustancias plásticas que permiten la
Fig. 76-27.
Territorios ventrículares de las arterias coronarias. En azul, el territorio de la arteria coronaria derecha. En rojo, el territorio de la arteria coro­
naria izquierda. En violeta, los territorios comunes a las dos arterias.
M . p a p ilar a n te rio r - -
V entrículo izquierdo -
M . p a p ila r p osterior
corrosión del corazón (Latarjet, Ruiz Liard, Niveiro, entre
otros), las coronariografías en el ser vivo.
Territorios de las arterias coronarias
Teniendo en cuenta las variaciones que se han descrrtc
antes, se puede decir que cada arteria coronaria irriga el la­
do del corazón correspondiente, pero cada lado del corazón
tom a una parte de su vascularización de la arteria opuesta
(fig. 76-27). Por últim o, el tabique del corazón depende de
las dos coronarias. Más exactam ente:
- La co ro n aria d erecha irriga la aurícula derecha, los tres
cuartos derechos e inferiores del ventrículo derecho (in­
cluido el m úsculo papilar posterior), la mitad derecha de
la cara inferior del ventrículo izquierdo (com prendida la
mitad del m úsculo papilar posterior izquierdo) y el ter­
cio posterior del tabique ¡nterventricular. La arteria coro­
naria derecha irriga con m ayor frecuencia a ambos
nodos del sistem a de conducción cardíaca y al fascículo
auriculoventricular.
- La coronaria izquierda irriga la aurícula izquierda y una
parte de la aurícula derecha (variable), el tercio izquierdo
de la pared anterior del ventrículo derecho (incluyendo el
músculo papilar anterior), el ventrículo izquierdo, salvo la
parte correspondiente a la coronaria derecha y los dos
tercios anteriores del tabique ¡nterventricular.
Es imposible determ inar la parte que corresponde a las
dos coronarias en lo que concierne al tabique interauricular,
cuya irrigación arterial es deficiente,
Anastom osis
Su existencia anatóm ica es indudable. Tienen un valor
fisiológico discutible, dado que no pueden contrarrestar
una obstrucción súbita de la otra coronaria. Se pueden di­
vidir en:
A . A n a sto m o sis de las ram as de una m ism a coro n aria
entre sí.
B. A n a sto m o sis interco ro n a ria s entre la derecha y la Iz­
quierda: son las más im portantes. Se las encuentra, por
orden de frecuencia decreciente:
] M , p a p ila r a n terio r
V en tríc u lo derecho
M . p apilar posterior
I
M . p a p ilar septal
I
i— T abiqu e ¡nterventricular

- En el tabique, en la pared de los ventrículos.
- En el vértice del corazón.
- En la porción posterior del surco coronario.
- En el cono arterioso.
- En la pared anterior de la aorta.
C A n a sto m o sis m icroscópicas intram io cárd icas, pro­
fundas.
D. A n a sto m o sis ex tram io cárd icas: con los vasos del m e­
diastino y los vasa vasorum de los grandes vasos (Lasca-
no, Ruiz Liard).
Estas anastom osis pueden desarrollarse de modo consi­
derable en caso de obliteración p rog resiva de una ram a o
o»en del tronco de una de las dos arterias coronarias.
Venas del corazón
Su disposición no reproduce la de las arterias (figs. 76-
25 y 7 6-26). Com prenden un conjunto principal (vena car­
diaca m ag n a y sen o coronario) y un grupo de venas
'■'dependientes (p eq u eñ as v e n a s del co razó n y ven as
cardíacas m ínim as)
Vena cardíaca magna y seno coronario
La ve n a in te rven tricu la r a n terio r se origina a la dere­
cha de la punta del corazón, en el surco In terven tricu lar
anterior, cerca de la ram a interventricular anterior de la ar­
teria coronaria izquierda. Sigue su borde derecho, la cruza
por delante, luego se separa para alcanzar la arteria circun-
■eja izquierda (triángulo de M ouchet), y se continúa como
vena cardíaca m ag na, luego de recibir a la ve n a m arg i­
nal izq u ierda. Recorre entonces el surco co ro n ario , situa­
da en sentido superior a la arteria circunfleja. A lgo antes de
legar a la cruz de la cara inferior se dilata bruscam ente y
ñ x m a el sen o co ro n ario
El límite entre las dos partes venosas está marcado en el
rte rio r del vaso por un pliegue incom pleto, denom inado
«áJvula dei seno coronario [de Vieussens], El se n o co ro n a ­
rio tiene por encim a a la cara inferior de la aurícula izquier­
da. Está situado en la cara inferior del corazón. Mide
aproxim adam ente 3 cm de largo y term ina en la aurícula
derecha por el orificio del sen o coronario, provisto de la
válvu la del sen o co ro n ario [de Tebesio) por debajo y la­
teral al nodo auriculoventricular,
A flu en tes
La ven a card íaca m ag n a recibe las venas de la pared
anterior de los ventrículos y de la pared interventricular a
través de la in terven tricu la r anterio r. También recibe ra­
mos auriculares izquierdos, entre los cuales la ve n a oblicua
de la au rícu la izq u ierd a [de M arshall] representa allí todo
to que resta de la vena cava superior izquierda, que el sen o
coronario prolonga hasta la aurícula derecha.
El seno coronario recibe a veces la ven a oblicua de la
aurícula izquierda, luego la ven a posterior del ventrículo
izquierdo, la ven a interventricular posterior y, por último,
a vena cardíaca menor, procedente del borde derecho del
corazón por la porción derecha del surco coronario.
Corazón 941
Venas cardíacas anteriores y vena cardíaca menor
Son venas que transcurren por la superficie del m iocar­
dio y que desem bocan en form a aislada en la aurícula dere­
cha a nivel del surco coronario por pequeños orificios
denom inados fo ram in a. Las más volum inosas son las v e ­
n as v e n tricu la res d erechas
Venas cardíacas mínimas [de Tebesio]
Se originan en las paredes cardíacas y no aparecen en la
superficie del corazón pues se abren directam ente en las ca­
vidades por pequeños orificios. A lgunos de estos orificios
desem bocan en las cavidades izquierdas, m ezclando sangre
"ven o sa" con sangre "arte rial" de la circulación m ayor
(Pouilhes).
Linfáticos del corazón
Se los denom ina su b en d o cárd ico s, intram io cárd icos
y su bepicárd ico s Es sum am ente difícil poner de m anifies­
to a los primeros. Los segundos, descritos por A agard, exis­
ten en estado de capilares am pliam ente anastom osados.
Sólo la red subepicárdica puede describirse con exactitud.
Ésta com prende:
- Un conjunto izq u ierdo constituido por troncos que si­
guen el surco coronario, el surco interventricular anterior,
y que se reúnen en la unión de estos surcos. Dan origen
a un colector principal izquierdo, que sigue el borde iz­
quierdo del tronco pulmonar. Emergiendo de la base del
corazón por su parte posterosuperior, alcanza los g an ­
glio s traq u eo b ro n q u iales inferiores por la vía del res­
to del mesocardio posterior (Ruiz Liard y Pedemonte).
- Un conjunto derecho, originado en la cara inferior del co­
razón, donde reúne los troncos linfáticos emanados del
corazón derecho. Recorren de atrás hacia adelante la por­
ción derecha del surco coronario y dan origen a un colec­
to r principal derecho. Éste se desliza entre la aorta y el
tronco pulmonar, pasa por delante de la aorta y termina en
los ganglios linfáticos mediastinales anteriores derechos.
En el trayecto de estos diversos troncos linfáticos se ven,
a veces, pequeños ganglios linfáticos, en particular contra
los grandes vasos de la base.
RELACIONES
Se estudian en conjunto con las relaciones del pericar­
dio (pág. 95 5 ).
INERVACIÓN DEL CORAZÓN
Está asegurada por los dos sistem as, sim pático y para-
sim pático, del sistem a nervioso autónom o. Com prende tres
partes:
942 Sistema cardiovascular
- Los nervios cardíacos del sim pático y del vago.
- Los plexos cardíacos donde estos nervios se reúnen.
- Los nervios cardíacos originados en esos plexos.
Nervios cardíacos del sim pático
y del vago
Nacen lejos del corazón y son netam ente distintos entre
sí (fig. 76-28)
Nervios cardíacos del simpático
Están representados por tres nervios que tienen su ori­
gen en los ganglios cervicales, superior, medio e inferior del
tronco sim pático. Los nervios card íaco s cervical su p erio r
y m edio siguen a las arterias carótidas y contribuyen a fo r­
mar los plexos cardíacos, pasando d etrá s de la aorta. El
nervio card íaco cervical inferior, más posterior y más cor­
to, llega también por detrás de la aorta.
Nervios cardíacos del vago
Se distinguen igualm ente nervios card íacos cervicales
su p erio res e in ferio res y nervios card íacos to rácico s És­
Fig. 76-28.
Plexo cardíaco.
N . vag o derecho -
Tronco s im pático
derecho
tos son m ás difíciles de identificar que los nervios cardíacos
del sim pático, por el m ayor número de raíces nerviosas que
los form an. Los primeros nacen del segm ento cervical del
vago, a alturas variables. Los segundos provienen del nervio
laríngeo recurrente a la derecha y del vago ¡ntratorácico a la
izquierda. En cuanto a los nervios torácicos, se originan del
nervio laríngeo recurrente a la izquierda y del vago intrato-
rácico a la derecha. La m ayor parte de los nervios cardíacos
del vago (pero no todos) pasan d e lan te de la aorta
Plexos cardíacos
Llegados al arco a ó rtico , los n ervios card íaco s del
sim pático y del vago se com unican am pliam ente entre sí
(fig. 7 6 -2 8). Form an un plex o su p e rficia l a nterio r,
p rea ó rtico , y un p lexo p ro fu n d o p o sterio r, retro aó rti-
co. Estos dos plexos se com unican entre sí por ram as que
pasan debajo del arco a ó rtico . A s í se co n stitu ye un g ru ­
po nervioso, el p lex o su b a ó rtico . Éste se halla situado
m edialm ente ai ligam ento arterio so, arriba y a la derecha
de la arteria p ulm onar izquierda. El ganglio cardíaco su pe­
rior (W risberg), cuando existe, se en cu en tra aquí; el gan­
glio cardíaco inferior está situado a nivel de la cara
- - N . vag o izquierdo
- Tronco sim pático
izquierdo
Ram o inferior
del plexo cardiaco

oosterior de la au rícu la izquierda [plexo ganglionado de
Perman],
Ram as de los plexos cardíacos
Se disponen en dos grupos, donde los nervios co nti­
núan com unicándose am pliam ente.
Nervios del pedículo arterial
Éstos se reúnen alrededor de la aorta y del tronco pul­
monar, tanto ad elante com o atrás de éstos. Son nervios
m ixtos en los que se reúnen fibras vagales y sim páticas.
Por el estudio de su desarrollo se ha dem ostrado que estas
fibras se originan en la parte su p e rio r de los troncos de
donde em anan. Llegados a la base del co razón, los nervios
del pedículo arterial se agrupan alrededor de las a rte ria s
coro n arias, para las cuales constituyen una vaina nerviosa
densa.
Se notará que los nervios de las arterias coronarias per­
tenecen al grupo nervioso del pedículo arterial. Todos nacen
Corazón 943
en los plexos preaórtico y subaórtico. Es posible alcanzarlos
quirúrgicam ente sea alrededor de una u otra de las arterias
coronarias o en los plexos de origen, en particular del plexo
preaórtico (Am ulf).
Nervios del pedículo venoso
Proceden de las porciones inferiores (intratorácicas) del
vago y del tronco sim pático. Pasan por detrás de la bifurca­
ción del tronco pulm onar. A lgunos llegan al m iocardio si­
guiendo la vena cava inferior, otros siguen la cara posterior
de la aurícula izquierda, de la aurícula derecha o la cara in­
ferior de los ventrículos. Estos nervios tienen un trayecto in­
dependiente del de las arterias del corazón y abordan a éste
penetrando por la persistencia del resto del m esocardio
posterior.
Distribución intracardíaca
Com prende una red su b ep icárd ica superficial y redes
p ro fu n d a s que se unen en el m iocardio para constituir una
red subendocárdica. En su trayecto, los nervios del corazón
presentan num erosos engrasam ientos, a m enudo m icroscó­
picos.
 77 Pericardio
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al co­
razón, a la raíz arterial que parte de él y a las raíces veno­
sas que a él llegan. El pericardio está form ado por dos
partes:
- El pericard io fibro so
- El pericard io seroso.
PERICARDIO FIBROSO
Es un saco en form a de cono o de pirám ide hueca (fig.
77-1), con base inferior y vértice superior (fig. 77-2). Exte-
riorm ente se presenta blanquecino, form ado por fibras en ­
trecruzadas u orientadas de m anera diversa. Su cara
externa está tapizada, sobre todo por delante y a los lados,
por form aciones adiposas, a m enudo espesas. Su cara inte­
rior o profunda está tapizada por la ho ja parietal del pe­
ricardio sero so Sus d im e n sio n e s varían con la edad y,
según los individuos, dependen de las dim ensiones del co ­
razón y de los grandes vasos.
Se pueden describir: una base, cuatro caras (anterior,
posterior, derecha e izquierda) y un vértice.
Fig. 77-1.
Corte sagital esquemático del corazón. Disposición general del pericardio (según Milhiet).
Base
Se aplica sobre la convexidad del diafragm a (fig. 77-3).
Existe aquí una zo n a de a d h eren cia que corresponde al
fo lío lo a n te rio r del cen tro te n d in o so del d iafrag m a. El
contacto del pericardio sobre el diafragm a adopta una for­
ma irregularm ente triangular, cuyo vértice está a la izquier­
da y su base, a la derecha. En la parte anterior de este
triángulo, las fibras tendinosas del m úsculo y las fibras peri-
cárdicas están íntim am ente reunidas. El borde posterior e
izquierdo del triángulo pasa algo por delante de la escota­
dura del centro tendinoso. El borde derecho es ligeram ente
oblicuo hacia atrás y m edialm ente, en la unión de los folío­
los anterior y derecho.
En la b ase del pericardio, su ángulo posterior y derecho
corresponde a la vena cava inferior, que penetra en la aurícu­
la derecha luego de un trayecto intrapericárdico muy corto.
Una gran parte de esta base del pericardio queda sepa­
rada del diafragm a por un tejido conjuntivo: se lo denom i­
na "espacio de Po rtal". Esta es la región del m ediastino,
situada por detrás de la zona de adherencia del pericardio
al diafragm a. Es un ángulo diedro delim itado por el centro
tendinoso, de m anera parcial; el pericardio, por arriba, y el
esófago por detrás.
 Pericardio 945

Fig. 77-2.
Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales Iporción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda.

V. b raquiocefálica izquierda
- A . torácica interna
V. b raquiocefálica derecha
- A rco aórtico
V. cava superior

N. frénico derecho - Inserción aórtica d e l pericardio

- A . p u lm o n a r izquierda
A . pericardiofrénica derecha
-T ro n c o pu lm o n a r

- Pleura p a rie ta l izquierda,

Pleura p a rie ta l derecha, porción m ediastínica
porción m ediastínica
1— P ericardio fibroso

- A . pericardiofrénica izquierda

- C e n tro ten dinoso del dia fra g m a

Cara anterior te hacia atrás. Está, pues, m ás alejada de la pared toráci­

Se extiende desde el d ia fra g m a , por debajo, hacia la
raíz vascular de la b a se del co ra zó n , por arrib a. Esta c a ­
ra del pericardio tiene una form a triangular, cuyo ángulo
más agudo es inferio r e izquierdo y corresponde al vértice
del co razó n . C o m o la cara co rrespo ndiente del co razó n ,
ésta se extiende oblicua de abajo hacia arriba y de ad elan ­
ca en su parte superior. La cara fibrosa an terior es bastan­
te delgada para que se perciba a su través la saliente de
los grandes vasos y la de las partes del corazón a las que
cubre. Esta cara com prende, así, una p arte in fe rio r o car­
díaca y una p a rte su p e rio r o vascular. Se extiende, por
arrib a, hasta la línea de continuació n del pericardio sobre
los grandes vasos.

fig. 77-3.
Zona de adherencia frenopericárdica, vista superior.

i— V. cava inferior

C e n tro te n d in o s o — i i— B a rd e le ta sem icircular inferior

I
Folíolo a n te r io r— i ¡ Porción costal de l dia fra g m a

Folíolo iz q u ie rd o — 1 Esófago
Porción lum bar del d ia fra g m a —> <— A o rta
946 Sistema cardiovascular
Cara p osterior
Es convexa. En sentido vertical se extiende desde el d ia ­
fra g m a hasta la arteria p u lm o n ar derecha En sentido
transversal, de una raíz (pedículo) p u lm o n ar a otra, en
particular entre las venas pulm onares derechas e izquierdas.
Es menos alta que la cara anterior.
Cara derecha
Es vertical y bastante estrecha, va desde el d iafrag m a,
por abajo, hasta la ve n a cava superior, por arriba. Esta ca­
ra reúne a la cara anterior y a la cara posterior, co nfig uran­
do un canal por debajo de la arteria pulm onar derecha. La
atraviesan las venas pulm onares derechas.
Cara izquierda
Se adapta a la form a del borde izquierdo del corazón
Es convexa en todos los sentidos. Oblicua hacia arriba y atrás,
está atravesada por las dos venas pulmonares izquierdas.
Vértice
Truncado, esté representado por una circunferencia
que rodea a los vasos que em ergen de la base del corazón
(fig. 77-4):
- A d elan te, la línea de terminación del saco pericárdico so­
bre los vasos parte desde el borde derecho de la vena ca­
va superior, siguiendo una línea oblicua hacia arriba y a la
Fig. 77-4.
Inserción del pericardio fibroso sobre los grandes vasos, vista anterior (según Milhiet).
V. b raquiocefálica derecha
r A . caró tid a com ún izquierda
Tronco b ra q u io c efá lic o — 1
A o rta ascendente
V. cava superior
O rejuela derecha
izquierda. Pasa en seguida sobre la cara anterior del arco
aórtico y alcanza su punto culm inante delante del origen
del tronco braquiocefálico. La inserción desciende enton­
ces en form a oblicua abajo y a la izquierda, pasa por de­
lante de la arteria pulmonar Izquierda y llega a la cara
izquierda del corazón, donde el pericardio rodea a la ve­
na pulm onar superior izquierda cerca de su terminación
- A trás, el pericardio fibroso asciende hasta la cara pos­
terior de la arteria pulm onar derecha, sobre la cual ter­
mina por haces fibrosos bastante laxos, entrem ezclados
con form aciones conjuntivas m edíastinales. A la izquier­
da, pasa por debajo de la arteria pulm onar izquierda y
asciende para en contrar la línea de inserción anterior.
R elaciones del pericardio fibroso
con los grand es vasos
Los trabajos de C ordier dem ostraron que las adheren­
cias del pericardio fibroso a los grandes vasos de la base del
corazón (venas cavas, venas pulm onares, arterias pulm ona­
res y aorta) aseguran una verdadera continuidad entre los
elem entos fibrosos del pericardio y la vaina perlvascular. Es­
ta continuidad está m arcada por un adelgazam iento pro­
gresivo del tejido conjuntivo y resulta particularm ente
evidente a nivel de los vasos pulm onares, a los cuales les
constituye una envoltura que se prolonga en las raíces pul­
monares, derecha e izquierda.
M edios de fijación del pericardio
El saco pericárdico y el corazón contenido en él son re­
lativam ente m óviles dentro de la cavidad torácica, Pueden
— V. braquiocefálica izquierda
A . subclavia izquierda
Tronco pu lm o n a r
O rejuela izquierda

desplazarse en sentido vertical, pero tam b ién, y sobre to­
do, en sentido tra n sv e rsa l (desplazam ientos provocados
sea por retracciones pleuropulm onares o por derram es en
las cavidades pleurales). Sin em bargo, cierta fuerza es pro­
porcionada por dos elem entos esenciales: la continuidad
del pericardio sobre los grandes vasos, que se m encionó
antes, y la adherencia del pericardio al diafrag m a. Los lig a ­
m entos p ericárd ico s son m ás accesorios y se describirán
brevem ente (fig. 77-5).
Ligamentos frenopericárdicos
La superficie de unión entre el diafragm a y el pericardio
está circunscrita por ligam entos periféricos denom inados li­
gam entos anterior, lateral derecho y lateral izquierdo. Ro­
dean la zona de separación del plan o fren o pericárd ico ,
ocupada por el tejido que ya se ha descrito. No se debe ol­
vidar, adem ás, que la vena cava Inferior, conectada a los
bordes de su foram en diafragm ático, desem boca en la au ­
rícula derecha, luego de un corto trayecto en el tórax, lo
que m antiene al corazón m uy cerca del diafragm a.
Otros ligamentos
- Lig am en to s estern o p ericá rd ico s: son lám inas fibro­
sas sagitales, que se extienden de la cara posterior del
m anubrio y del cuerpo del esternón a la cara anterior
del pericardio fibroso, en casi toda su altura. Su distin­
ción en un lig am en to su p erio r y un lig am en to in fe­
rior es bastante artificial.
Fig. 77-5.
Ligamentos del pericardio, vista lateral derecha.
Lig. v ertebropericárdico — i
Fascículo a n terio r
Fascículo posterior -
N. v a g o derecho
Raíz p u lm o n a r derecha
V. ácigos -
N. frénico derecho - -
Lig. frenopericárdico derecho -
D ia fra g m a — '
Pericardio 947
- L ig a m e n to v e rte b ro p e ric á rd ic o : existe un co n jun to
de tracto s fibrosos entre el pericardio y la colum na
verteb ral. Se extend erían de la hoja prevertebral de la
fascia cervical in ferio r y de la colum na to rácica su p e­
rior a la cara posterior del pericardio.
- Lám in a tiro tim o p e ricá rd ica : prolonga hacia abajo
la vaina tiro id ea, según un dispositivo b astante co m ­
plejo, som etid o a num erosas variacio n e s. Su presencia
evoca las relaciones íntim as que unen al tim o , co n te ­
nido en la celda tím ica, con la cara an te rio r del peri­
cardio fibroso.
- A p a ra to a d ip o so p ericá rd ico : no se lo puede co n si­
d erar com o un elem ento de fijació n , pero estas fo r­
m a cio n e s a d ip o sa s está n a m enudo m uy
d esarro lladas, en especial sobre las partes laterales e
inferiores del pericardio fibroso in terpu estas entre és­
te y la pleura (porción m ed lastlnica). Estas fo rm a cio ­
nes ad ip o sas p u ed en d a r o rig en a fo rm a cio n e s
disem briop lásicas d eno m in ad as "q u istes pleuroperi-
cá rd ic o s".
PERICARDIO SEROSO
C om o todas las sero sas, el p e rica rd io se ro so co n sti­
tuye una envoltura que com prende dos hojas: una hoja
v isce ra l (In tern a), que tapiza ín tim am ente al corazón y a
A o rta
V. cava superior
- Lig. esternop ericárdico superior
Pericardio fibroso
- - Lig. esternop ericárdico inferior
i— Lig. frenopericárdico
948 Sistema cardiovascular

los vasos ad yacentes, y una ho ja p a rietal (externa) que

tapiza a la cara pro funda del pericardio fibroso. Entre es­
tas dos hojas se en cu en tra la ca v id ad p ericá rd ica . En las
rafees arteriales y ven o sas, las dos hojas se co n tin ú a n una
con la otra, siguiendo una línea sinuosa denom inada lí­
nea d e reflex ió n
Hoja parietal
Fig. 77-6.
Relaciones del pericardio con los vasos que salen del corazón o que
llegan a éste. En verde, pericardio fibroso. En celeste, pericardio
seroso.
A. Disposición simple: el pericardio fibroso es prolongado por la vai­
na fibrosa a lo largo del vaso.
B El fondo del saco seroso se encuentra desdoblado.
C. Formación de una zona de adherencia entre el pericardio fibroso y
la vaina vascular.

Extrem adam ente delgada, tapiza la cara profu nd a del

pericard io fib ro so de modo dem asiado íntimo com o para
poder separarlos por disección.

Hoja visceral

Esté aplicada sobre el corazón y los grandes vasos:

A . S o b re el co ra z ó n : se d en om ina ep ica rd io Está

só lid am en te unida al m iocard io , pero se separa
de éste cu an d o cu b re las arte ria s y ven as co ro n a­
rías q ue, com o se sabe, están rodeadas por alm o ­
h ad illas ad ip o sas. Los vasos del co razó n están ,
SjKH
pu es, co m p ren didos en tre el m io ca rd io y el e p i­
card io
¡Tyin,\Vi™ mm íy¡y>vS
B. S o b re los g ra n d e s v a so s (fig. 77-6) que llegan o üMiiiiiM.,ti.LLÜM
salen del co ra zó n , el p e ricardio seroso tap iza sus
paredes y d e fin e asi lo que se designa la p o sició n B
in tra p e ric á rd ic a de esos vaso s. Su disposición
varía con el vaso co n sid e rad o . Según M ilh iet y Ja-
ger, se pueden distin g u ir:

- V asos libres, que disponen de un revestim iento

seroso que los rodea en su totalidad.
- Vasos sésiles: aquí una parte de la pared vascu­
lar está privada de revestim iento, lo que la hace
adherir a la parte fibrosa del pericardio.
- Vasos pedicu lados: en este caso, el vaso está
unido al pericardio fibroso por un verdadero m e­
so form ado por dos hojas acoladas del pericar­
dio seroso. /
Se pueden notar dos detalles interesantes en la superfi­
cie del pericardio visceral:
Línea de reflexión del pericardio
1. C o n la denom inación de p lieg u e p rea ó rtico (C o n ca ­ seroso
to) se describe un eng rasam iento de la hoja visceral, si­
tu ado en la pared an terior del arco aórtico , form ado La u nión del pericard io sero so visceral con su hoja
por un tejido celuloadiposo. p arietal se describe a nivel de las raíces arterial y venosa
2. El p lie g u e d e la ve n a ca va izq u ierd a [vestigial de (fig 77-7).
M arsh ailj (fig. 7 7 -1 2 ) (descrito por prim era vez por
Theile) se en cu entra por debajo de la arteria pulm onar Raíz arterial
izquierda. Reúne a la vena pulm onar superior izquier­ La línea de reflexión sigue aquí en form a bastante exac­
da con la cara an terio r de la aurícula izquierda. Repre­ ta la línea de inserción del pericardio fibroso, tal com o se ha
sen ta el v e s t ig io de la " v e n a ca v a s u p e r io r descrito antes, por lo menos en su parte anterior. Su punto
izq u ie rd a " em brio n aria, tran sfo rm ad a en un peque­ más alto está situado a 2 cm por encim a del origen del tron­
ño cordón fibroso. co braquiocefálico. Desciende abajo y a la izquierda, cruza
 Pericardio 949

Fig. 77-7.
Líneas de reflexión del pericardio seroso en las raíces arterial y venosa. Pared posterior del saco pericárdico, luego de la ablación del corazón.

Reflexión del pericardio seroso A rco aórtico

V. cava superior

A o rta Receso a n te rio r d e l pericardio

- - T r o n c o p u lm o n a r
V. cava superior -

Seno transverso del p e rc a rd io - -

M e s o c a r d io - - V. p u lm o n a r superior izquierda
V. p u lm o n a r superior derecha -

Receso in te rp u lm o n a r- - Seno oblicuo del pericardio

V, p u lm o n a r inferior izquierda
V. p u lm o n a r inferior derecha -

R elieve eso fágico - - - H o ja p a rie ta l d e l pericardio seroso

V. cava inferior

D ia fra g m a — 1 '— Lig. frenopericárdico a n terio r

la cara anterosuperior de la aorta pasando delante del án ­
gulo de bifurcación del tronco pulm onar y luego a la iz­
quierda de la bifurcación del tronco pulmonar. Pasa en
seguida bajo esta arteria, a la cual sigue por su cara inferior.
Luego se dirige de izquierda a derecha siguiendo la cara in­
ferior de la arteria p u lm o n a r d erecha, form ando el techo
del sen o tra n sverso . C ruza luego la cara inferior del arco
aórtico, para em erger sobre su cara derecha y ascender por
ésta en dirección al tronco braquiocefálico (fig. 77-8) lle­
gando a su punto de partida.
Raíz venosa
Aquí la línea de reflexión es muy compleja: comienza so­
bre la cara anterior de la vena cava superior, a 2 cm por arriba
de la aurícula (figs. 77-9 a 77-11). Desciende oblicuamente
abajo y a la derecha para pasar a la cara posterior de la vena
cava superior. Se dirige en seguida abajo y a la derecha, cru­
zando la cara anterior de la vena pulmonar superior derecha.
Desciende verticalmente y pasa delante de la vena pulmonar
inferior derecha para llegar a la cara posterior de la vena cava
inferior. Rodea por completo esta vena por sus caras anterior
e izquierda, excepto en su parte posterior, donde dispone de
un verdadero meso. La línea de reflexión serosa asciende en­
tonces a la cara posterior de la vena pulmonar inferior dere­
cha, cerca de su terminación en la aurícula izquierda. Se apoya
sobre la cara posterior de esta aurícula, medial, y al llegar a la
izquierda de la terminación de la vena pulmonar superior de­
recha, la línea de reflexión se inclina hacia la izquierda, en sen­
tido transversal, hasta la desembocadura de la vena pulmonar
superior izquierda. Detrás de las venas pulmonares, donde
desciende, unas veces en forma vertical, otras oblicua, por la
cara posterior de la aurícula izquierda. Abajo, contornea el
borde inferior de la vena pulmonar inferior izquierda y ascien­
de por la cara anterior de las dos venas pulmonares, para lie-
950 Sistema cardiovascular

Fig. 77-8.
Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de
los cortes. En azul, la aurícula derecha. En rosa, la aurícula izquierda.

V. cava superior Pericardio seroso

A o rta ascendente
Tronco p u lm o n a r

Receso aórtico Receso a n te rio r del pericardio

Pericardio

O rejuela izquierda

S eno transverso
P ericardio seroso
del pericardio
Tronco pulm onar
Pericardio fibroso
O rejuela derecha Pericardio fibroso
A o rta ascendente -
- Pericardio seroso
C ono arterioso -

- Pericardio fibroso

gar a la cara superior de la vena pulmonar superior izquierda. do contacto con la cara posterior e izquierda de la vena cava
La linea de reflexión se dirige hacia la derecha, siguiendo el superior, en su terminación en la aurícula derecha, describe
borde posterosuperior de la aurícula izquierda, y llega toman­ luego un codo hacia adelante en la pared izquierda de la vena

Fig. 77-9.
Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior Isegún Milhiet).

V. braquiocefálica derecha — V. b raquiocefálica izquierda

V. cava superior —

A o rta ascendente

B ron quio principal derecho

A . lob ar superior derecha

V. p u lm o n a r superior derecha

A, p u lm o n a r derecha O rejuela derecha

Receso in te rp u lm o n ar

V. p u lm o n a r inferior derecha

Pericardio fibro so reclinado

 Pericardio 951

Fig. 77-10.
Disposición del pericardio seroso alrededor de las venas cavas y de las venas pulmonares derechas (según Milhiet). Vista posterior derecha.

V. cava superior

M e s o d e la v. cava superior

Seno transverso del pericardio

V. p u lm o n a r superior derecha
M e so ca rd io -

- Receso in te rp u lm o n ar
S eno oblicuo d e l pericardio

V. p u lm o n a r inferior derecha

M e so d e la v. cava inferior

V. cava inferior -

cava, asciende y llega a su punto de partida en la cara anterior
de la vena cava superior (fig. 77-7).
Cavidad pericárdica
La cavidad pericárdica es el espacio comprendido entre
las dos hojas del pericardio seroso. Este pequeño volumen au­
menta cuando se abre el pericardio o cuando un derrame (se­
roso, purulento, hemorrágico) se desarrolla en él. La cavidad
pericárdica desaparece por completo en caso de fusión de las
dos hojas serosas (sínfisis del pericardio). La mano introducida
en esta cavidad puede rodear el corazón, como se hace para el
m asaje cardíaco, por ejemplo. Pero la cavidad pericárdica es­
tá limitada por la reunión de esas dos hojas, a lo largo de las lí­
neas de reflexión, donde se forman varios recesos [fondos de
saco], situados en contacto o alrededor de los grandes vasos.

Fig. 77-11.
Disposición del pericardio seroso en la cara posterior del corazón.

V. p u lm o n a r superior izquierda —
952 Sistema cardiovascular
Fig. 77-12.
Parte anterosuperior izquierda de la cavidad pericárdica, vista anterior Isegún Milhietl.
A. p u lm o n a r izquierda —
Receso p u lm o n a r izquierdo
Seno transverso
Pliegue de la v. cava izquierda -
La abertura anterior del pericardio expone un:
Receso anterior, preaórtico
Éste asciende más o menos alto entre la parte anterior
del arco aórtico, en una depresión cuyos bordes laterales
descienden oblicuam ente a la derecha hacia la vena cava
superior y a la izquierda hacia el tronco pulm onar (fig. 77-
4 ). Se llega así a nivel del borde superior de las orejuelas. Se­
parando éstas del conjunto form ado por la aorta y la arteria
pulm onar se descubre el seno transverso del pericardio.
Seno transverso del pericardio [de Theile]
Espacio transversal interpuesto entre la raíz arterial y la
aurícula Izquierda. A bierto en sus dos extrem idades, dere­
cha e izquierda, el seno transverso está cerrado abajo y
atrás por el tejido que reúne el tronco pulm onar, su bifurca­
ción y sus dos ram as, al borde superior de la aurícula iz­
quierda (resto del m eso cardlo po sterio r). Se pueden
describir:
1. O rificio izq u ierd o (fig. 77-12): com prendido entre
la cara izquierda del tronco pulm onar y la cara inter­
na de la orejuela izquierda, sobre la cual se aplica la
arteria coronaria izquierda. A rriba, atrás y lateral­
m ente se am plía en dirección de la vena pulm onar
superior Izquierda y del pliegue de la vena cava iz­
quierda.
2. El se n o tra n sv e rso p ro p ia m en te d icho (fig. 77-
8), posee:
- Una pared p o stero in ferio r, form ada por la pa­
red anterosuperior de la aurícu la izquierda,
que desciende en vertiente suave hacia el origen
de las dos grandes arterias.
- P ulm ón izquierdo
. A. p u lm o n a r izquierda
- B ronquio principal Izquierdo
- V . p u lm o n a r superior izquierda
Receso inte rp u lm o n ar
V. p u lm o n a r inferior izquierda
- Una pared p o stero su p erio r, constituida por la
pared anteroinferlor de la arteria p u lm o n ar
derecha
- Una pared a n te rio r (figs. 77-13), form ada por
el tronco p u lm o n a r y la ao rta ascen d e n te
acoladas una a la otra.
- Una pared su p erio r (fig. 77-14), form ada a la
izquierda por la cara inferior del tronco pulm o ­
n ar y de su bifurcación y a la derecha por la ca­
ra inferior del arco aórtico
- Una pared derecha, representada por el adosa-
m iento de la cara posterior de la vena cava su­
perior a la cara anterior de la arteria pulm onar
derecha. A este nivel, un dedo, situado en la
parte derecha del seno transverso, puede sentir
el contacto de la m ano derecha colocada en el
seno oblicuo del pericardio, por detrás del cora­
zón, pero estos dedos están separados por el es­
pesor del tejido situad o entre la a u rícu la
izquierda y la arteria p u lm o n ar derecha: es el
vestigio del mesocardio posterior (Ruiz Liard y
G oller).
3. O rificio d erecho (fig. 77-15): abierto entre el bor­
de izquierdo de la vena cava superior y el borde de­
recho de la aorta ascendente. Este orificio está
oculto, abajo, por la orejuela derecha, que se apoya
sobre el origen de la aorta. Se prolonga arriba por el
e sp a cio in tercavo aó rtico , en el fondo del cual se
ve la arteria pulm onar derecha.
El sen o tra n sv e rso permite al dedo, a una pinza, a una
ligadura, o a un tubo elástico "dar la vu elta " a la raíz ar­
terial e Interrum pir el pasaje de la sangre en las dos grandes
arterias.
 Pericardio 953

Fig. 77-13.
Corte horizontal esquemático de la base del corazón (según Paturet). Visto desde arriba.

Tendón del ¡n fu n d íb u lo — i
Tronco p u lm o n a r— i ¡
i— A o rta ascendente
i— Pericardio fibroso

- - O rejuela derecha

O rejuela izquierda
A urícu la derecha
Seno transverso del pericardio
- C r e s ta term in al

P ericardio seroso - -
- - T a b iq u e ¡nteraurlcular

A urícula Izquierda - -

'— V. p u lm o n a r superior derecha

V. p u lm o n a r superior Izquierda — J
Seno oblicuo del pericardio

Receso retrocava [de Allison] pulmonar derecha (Ruiz Liard) que, con el mesocardio poste­
Descrito con anterioridad por Brock, puede descubrirse re­ rior, lo separa del seno transverso. A los lados está limitado por
clinando a la izquierda la ven a cava superior (fig. 77-9). Es­ los recesos venosos interpuestos entre las venas pulmonares.
te receso se Interpone entre ella y la cara anterior de la vena Abajo comunica ampliamente con la cavidad pericárdica.
pulmonar superior derecha; más medlalmente, se comprueba
que entre la vena cava y la arteria pulm onar derecha existe
una adherencia. La profundidad de este receso depende de la
orientación de la vena pulmonar superior derecha (Ruiz Liard VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
y Goller).

Seno oblicuo del pericardio [fondo de saco V ascularización

de Haller]
Esté situado detrás del corazón, detrás de la cara posterior, La vascularización del pericardio es bastante rica, pero
vertical, detrás de la aurícula izquierda (fig. 77-1). Asciende no es sistem atizada. Proviene de los vasos del m ediastino y
más o menos alto, a veces hasta la cara posterior de la arteria de la pared torácica.

Fig. 77-14.
Corte sagital que pasa por la base del corazón a nivel del tronco pulmonar. Segmento derecho, vista izquierda del corte.

Tronco p u lm o n a r
Seno transverso del pericardio

Pericardio fib ro s o — i
|

H oja p a rie ta l del pericardio seroso —

H oja visceral del pericardio seroso

- - S e n o oblicuo del pericardio

- A u ríc u la Izquierda

H o ja parietal
del pericardio seroso
954 Sistema cardiovascular

Fig. 77-15.
Espacio ¡ntercavoaórtico, vista anterior Isegún Milhiet).

V értice del receso aorticocava

V. cava superior

Fosita suprarterial

A . p u lm o n a r derecha A o rta ascendente

- D epresión subarterial
V. cava superior —

- Seno transverso del pericardio

O re ju e la derecha -

Arterias
Sus orígenes son diversos (fig. 77-2):
- Las a rteria s to rácicas in tern a s dan ram as anteriores
largas y ram as laterales más cortas (Salm ón).
- Las a rteria s p ericard ico frén icas dan una serie de ra­
mas laterales u oblicuas, originadas en contacto con el
nervio frénico, destinadas tam bién a la pleura, a los
ganglios linfáticos y a las form aciones adiposas parape-
ricárdicas.

Fig. 77-16.
Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda.

V. braquiocefálica izquierda
A . torácica interna
V. braquiocefálica derecha
Arco aórtico
V. cava superior

N. frénico derecho Inserción aórtica del pericardio

A. p u lm o n a r Izquierda
A. pericardiofrénica derecha
Tronco p u lm o n a r

- Pleura p a rie ta l izquierda,

Pleura p a rie ta l derecha, - porción m ediastínica
porción m ediastínica
"i— Pericardio fibroso

- A . pericardiofrénica izquierda

- C e n tr o ten dinoso del d ia fra g m a


- Las a rteria s frén icas in ferio res envían una pequeña
arteria al pericardio, la que atraviesa el diafragm a.
- Existen tam bién arteriolas que proceden de las arteria s
bro n q u iales, esofágicas, m ediastínicas, así como de la
arteria tiro id ea ima
La disposición de estas arterias es la misma a la derecha y
a la izquierda. Se pueden distinguir, de acuerdo con Salmón,
dos territorios: cuatro quintos dependen de la arteria toráci­
ca interna, el quinto restante pertenece a las otras ramas, Las
ramas arteriales, de diversos orígenes, se anastomosan entre
sí en el espesor del pericardio. Pasando de un territorio a otro,
estas anastomosis establecen com unicaciones entre el siste­
ma aórtico superior (arterias subclavias) y el sistema aórtico
infradiafragm ático (arterias frénicas inferiores). Éstas también
establecen un puente entre las arterias derechas e izquierdas.
Venas
Se distinguen un conjunto de v e n a s p o sterio res, tribu­
tarias del sistema de las v e n a s ácigos, y v en a s laterales
drenadas por las v e n a s frén icas su p erio res Ramos inde­
pendientes van directam ente a la vena cava superior o a la
vena braquiocefálica.
Linfáticos
Los va so s lin fático s originados del pericardio son dre­
nados hacia los ganglios linfáticos de las cadenas frénicas,
traqueobronquiales inferiores, y hacia los ganglios infradia-
fragm áticos.
Inervación
Los nervios del saco fibroso y de la serosa parietal per­
tenecen a los tres sistem as:
1. Cerebroespinal, por el frénico.
2. Parasim pático, por los vagos.
3. Sim pático, por sus ram os cardíacos. La hoja serosa esté
¡nervada por el plexo subepicárdico, originado de los
plexos pericoronarios.
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PERICARDIO
Una pequeña cantidad de líquido claro contenido en la
cavidad pericárdica favorece los m ovim ientos de contrac­
ción (sístole) y de relajación (diástole) del corazón.
Adem ás, la sero sa pericárdica está aislada de los otros
elem entos del m ediastino por la lám ina fibrosa, lo bastante
resistente para que el corazón pueda actuar de m anera in­
dependiente.
Sin em bargo, la proxim idad inm ediata de las pleuras y
de los pulm ones no impide al corazón ser sensible a las m o­
dificaciones anatóm icas patológicas y funcionales del apa­
rato respiratorio.
Algunos procesos patológicos pueden ocasionar la de­
saparición de la cavidad pericárdica (sínfisis del pericardio y
Pericardio 955
pericarditis constrictivas). En estos casos el funcionam iento
del corazón está m uy dificultado (adiastolia). Esta situación
puede im poner una liberación quirúrgica del órgano (peri-
cardiectom ía).
En otros casos, un derram e líquido puede conducir a la
com presión del corazón. El saco fibroso es bastante inex-
tensible y el "tap o n am ien to " puede dificultar la función
cardíaca al punto de im poner una punción y un drenaje de
la cavidad pericárdica.
RELACIONES DEL CORAZÓN
Y DEL PERICARDIO
C ontenido en el saco pericárdico, es por su interm edio
com o el corazón establece sus relaciones dentro de la cavi­
dad torácica. Se estudian, pues, sim ultáneam ente, las rela­
ciones del corazón y del pericardio.
R elaciones anterio res
La parte anterior del corazón y del pericardio se rela­
ciona con la pared torácica anterior (figs. 77-17 y 77-18).
Un tercio de esta cara está a la derecha de la línea medía y
dos tercios, a la izquierda. La proyección del corazón sobre
la pared torácica anterior delim ita la "región precordial" o
"área cardiaca" (véase A nato m ía de superficie). La pared
torácica anterior está constituida en la línea m edia por el
e ste rn ó n , rodeado por su revestim iento perióstíco, y cuyo
tejido óseo es extrem adam ente hem orrágico. L a teralm e n ­
te, se encuentran los cartílagos costales y las articulaciones
condrocostales. Entre ellos se interponen los bordes, los ejes
vasculares to rácico s in tern o s, derecho e izquierdo.
El abordaje quirúrgico del corazón utiliza la esternotom ia
m ediana, la que se em plea con más frecuencia, incisiones de
toracotom ía derecha o izquierda, o la esternotom ia transver­
sal, que permite la abertura de los espacios intercostales de­
rechos e izquierdos a este nivel. Esta incisión necesita la
ligadura de los vasos torácicos internos de am bos lados.
M ás allá del plano parietal, el conjunto cardiopericárdi-
co está casi enteram ente oculto por los recesos pleurales
anteriores, que contienen el borde anterior de cada pul­
m ón, en la separación de los cuales aparece, sin em bargo,
un pequeño espacio libre.
- A rrib a : los dos recesos pleurales se acercan progresiva­
m ente uno a otro y form an un triángulo con base supe­
rior. En el área de este triángulo, el pericardio está
separado de la superficie por los cuerpos adiposos re-
troesternales y los vestigios del tim o. Los dos recesos
pleurales, puestos en contacto entre sí, pueden super­
ponerse a veces (el receso izquierdo pasa delante del
derecho). A m bo s descienden en sentido vertical.
- A b ajo : los dos recesos pleurales se separan, el derecho al­
go oblicuo, el izquierdo netam ente orientado a la izquier­
da, en dirección del vértice del corazón. A quí se encuentra
la zona de pericardio libre de pleura, situada directamen­
956 Sistema cardiovascular

Fig. 77-17.
Corte sagital mediano del tórax, vista izquierda del corte.

i— D u ram adre espinal

i'1 costilla
M é d u la espinal
Esófago

G lá n d u la tiroides

Tráquea

— 3' vértebra torácica

— P ulm ón derecho
V. braquiocefálica izqu ie rd a - - P le u r a derecha
Tronco braq u io cefálico -
Arco d e la ven a ácigos

P ulm ón derecho -
A rco aórtico G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s
inferiores
Esternón -
Pulm ón derecho
Seno transverso del pericardio
A . p u lm o n a r derecha
A urícu la derecha -
V. p u lm o n a r inferior derecha
Pericardio fibro so -
A urícu la izquierda

Tabique interauricu lar

O rificio de la v. cava inferior -

D iafragm a -
A o rta torácica
H ígado -

te en contacto con el esternón, tapizado por el músculo
transverso del tórax. Una pequeña parte de esta zona co­
rresponde a la extremidad más interna del 5o espacio in­
tercostal izquierdo (para m ayores detalles, véase
Topografía toracopleuropulmonar).
R elaciones inferiores
Por intermedio del diafragma, el pericardio y el corazón se
relacionan con la parte más alta de la cavidad abdominal (fig.
77-19). A través del peritoneo se apoyan sobre la cara día-
fragm ática del hígado (lóbulo izquierdo), convexa, así como
sobre una parte del fundus gástrico (así se explica la sinto-
matología abdominal de ciertas afecciones cardiopericárdicas).
Adelante y cerca de la línea media, la cavidad pericárdica
se relaciona con el triángulo esternocostai (por este espacio
Larrey, cirujano de los ejércitos de Napoleón I, practicó la pri­
mera punción del pericardio).
Relaciones posteriores
La cara posterior del corazón, en particular de la a u rí­
cula izq u ierd a, se relaciona a través del seno oblicuo del
pericardio y el pericardio fibroso con el m ed ia stin o poste­
rior (figs. 77-17 y 77-18). Esta cara se extiende, en altura,
desde el borde superior de la 5a hasta la 9 a o 10 a vértebra
torácica.
En la lín ea m edia, el e só fa g o está directam ente en
contacto con el pericardio. Lo separa de éste una vaina, pe­
ro la proxim idad de sus relaciones se utiliza en la práctica,
sea para explorar el funcionam iento de la aurícula izquierda
(tom as de presión) o para evaluar su grado de distensión
(radiografías esofágicas de perfil), sobre todo en la estre­
chez m itral. Los dos nervios vagos acom pañan aquí al esó­
fago.
La cara posterior del pericardio se prolonga lateral­
m en te por los vasos pulm onares de cada pulm ón, sobre los
cuales se prolonga el pericardio fibroso.
Relaciones laterales derechas
La cara derecha del pericardio y del corazón es seguida
en toda su altura por el n ervio frén ico , acom pañado por
los va so s p eríca rd io frén ico s (fig. 77-18). Este eje está si­
tuado inm ediatam ente por d e lan te d e la raíz pulm on ar
derecha, en el fondo del espacio constituido por el pericar­
dio y la cara interna del pulm ón derecho tapizado por la
pleura, porción m ediastínica. Esta parte derecha, netam en-
 Pericardio 957

Rg. 77-18.
Corte horizontal del tórax que pasa por la 8a vértebra torácica. Segmento inferior del corte, visto desde arriba.

A. torácica interna - - Receso costom ediastlnico

i— Esternón
V entrículo derecho — i
I Receso costom ediastlnico
A urícula iz q u ie rd a — i ¡
— A . c o ronaria derecha
V entrículo izquierdo -
i— A o rta ascendente
N. frénico iz q u ie rd o -
A urícula derecha
Pericardio — i
l
Lóbulo p u lm o n a r superior izquierdo
Fisura oblicua

- - L ó b u lo p u lm o n a r m edio

_Ji— N. fré n ic o derecho

- - F is u r a oblicua

V. p u lm o n a r inferior derecha

- Lóbulo p u lm o n a r in fe rio r derecho

Lóbulo p u lm o n a r In fe rio r izquierdo *— Esófago

I i ¡ 1 I I 1 I
R. c irc u n fle ja — 1 ¡ i ] c_ n , v ag o derecho
Lóbulo p u lm o n a r In fe rio r izquierdo — ' ¡ ¡ *— Receso verte b ro m e d ia s tín ic o
N. v a g o izquierdo —> I | >— y. áclgos

A o rta torácica I | u - Tronco sim pático torácico

! “
Tronco sim pático torácico I 1— C uerpo vertebral d e T8
1— C onducto torácico

te convexa, disim ula una parte de la raíz pulmonar. La cara
m ediastínica del pulmón derecho se dirige hacia adelante
en el receso anterior derecho de la pleura por debajo de la
raíz pulm onar derecha: el pericardio y la cara lateral de las
aurículas. La aurícula izquierda alcanza aquí el lado derecho
del saco pericárdico atraída por la vena pulm onar Inferior
derecha, y se prolonga hacia el diafragm a, en contacto con
el ligam ento pulm onar.
R elaciones laterales izquierdas
La cara izquierda del pericardio y del corazón hace una
marcada saliente en el hem itórax izquierdo (fig, 77-18). Es­
ta saliente se inscribe en la cara m ediastínica del pulm ón iz­
quierdo, por delante de la inserción del ligam ento pulm onar
en el lóbulo inferior. Está separada del pericardio por la
pleura, porción m ediastínica, que cubre aquí al n ervio fré ­
nico y a los va so s p ericard io frén ico s, cuya posición es
más a n te rio r que en el lado derecho. C om o a la derecha,
a la parte inferior de esta cara, situada atrás, la sigue por el
ligam ento pulm onar.
Relaciones del vértice
El vértice del saco pericárdico que rodea a los grandes
vasos de la base (vena cava superior, aorta, arterias pulm o­
nares) está situado delante de la bifurcación traqueal. Este
vértice se encuentra cerca del origen del tronco braquioce­
fálico a la derecha, pero se aleja netam ente de las otras ra­
mas de la aorta para relacionarse con la raíz pulm onar
Izquierda. A q uí llegan, form ando una red extrem adam ente
rica, los nervios del corazón, dispuestos a uno y otro lado
del arco aórtico y que se reúnen en la reglón subaórtica, a
la altura del ganglio cardíaco [de W rísberg], contra el con­
ducto arterial.
Arriba y detrás, el pericardio se relaciona con la separa­
ción de ios dos bronquios principales y con los ganglios tra-
queobronquiales inferiores.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
La región precordial o área cardiopericárdica, com o se
ha visto, en los cuatro quintos de su extensión esté situada
958 Sistema cardiovascular
Fig. 77-19.
Relaciones del diafragma, corte coronal. Vista anterior.
Pulm ón d e re c h o — i
C ú p u la d ia fra g m átic a derecha — i
P leura —>
I
Pared torácica — i 1 i— P ulm ón izquierdo
Peritoneo — 1
H íg a d o — <
Vesícula biliar
a la izquierda de la línea m edia. Los límites exactos de esta
superficie son variables. A q u í se describe una disposición
prom edio.
Esta región tiene la form a de un triángulo con base infe­
rior y vértice superior, truncado, que responde a la parte me­
diana y a la mitad del manubrio esternal. Los bordes de esta
superficie son redondeados. Se describe una parte su perio r
o v a scu la r y una p arte inferio r o cardíaca (fig. 77-20).
Á rea vascular
Tiene la form a de una ojiva con vértice superior. Su ba­
se está lim itada por una línea horizontal situada a la altura
del segundo espado intercostal, línea que excede lateral­
m ente el esternón en 1 cm a cada lado.
Á rea cardíaca
Es cuadrilátera. Lim itada arriba por la base, tiene un
bo rd e in ferio r oblicuo abajo y a la izquierda. Se origina en
la extrem idad interna del cuarto espacio intercostal derecho
y alcanza un punto situado en el quinto espacio intercostal
Izquierdo a 10 cm de la línea m edia.
i— Pericardio
¡ | i— V entrículo derecho
i— C e n tro ten dinoso
1
- Pared torácica
- - P le u r a
I
1— Estóm ago
i— A o rta abdo m in a l
1— V. cava inferior
Vértice del corazón
El vértice del corazón se encuentra, en estado normal,
en la línea ax ila r a n te rio r a nivel del q u in to esp a cio in­
terco stal. Es la parte más superficial del órgano. En las per­
sonas delgadas se pueden observar sus latidos a través de
la pared. Se los percibe siem pre por palpación. Esta posición
varia de acuerdo con la form a del tórax, sobre todo en los
estados patológicos. Se lo encuentra a la derecha en las in­
versiones viscerales.
Proyección parietal de los orificios cardíacos
Depende, por una parte, de la form a del tórax: el cora­
zón está situado más alto en un tórax largo y estrecho que
en un tórax corto y ancho. Las referencias dadas aquí co­
rresponden al térm ino medio de los casos.
Orificio auriculoventricular derecho
Se proyecta a la derecha de la linea m edia, siguiendo un
eje oblicuo arriba y a la izquierda, que parte de la 5a articu­
lación esternocostal derecha, en dirección del 4 o cartílago
Izquierdo para no sobrepasar la línea m edia.
Orificio auriculoventricular izquierdo
Su proyección es oblicua arriba y a la izquierda. C om ien­
za detrás del cuerpo del esternón, a la altura del 4 o espacio
intercondral izquierdo, cruza el 4 o cartílago y term ina a la al­
tura del 3 er espacio izquierdo.
 Pericardio 959

fig. 77-20.
Proyección del corazón y de sus orificios en la pared anterior de la caja torácica, superpuesta semitransparente.

Ia costilla — i

2 a costilla -

3 a costilla

i— O rificio del tro n c o p u lm o n a r

4 a costilla
— O rificio d e la aorta
5a costilla - - O rificio au ricu lo ven tricu lar izquierdo
- O r ific io a uriculoventricu lar derecho
6 a costilla

7a costilla -

8 a costilla —

9a costilla -

10a c o s tilla -

1 1 a costilla

Orificio d el tronco pulm onar Auscultación

Es casi horizontal. Se proyecta sobre el borde superior
del 3er cartílago costal izquierdo y, siguiendo ese orden, se
prolonga hacia el borde izquierdo del esternón.
Orificio de la aorta
Contiguo al precedente, se proyecta según un eje que
parte del borde inferior del 3er cartílago costal izquierdo, y
desciende en seguida hacia la derecha, detrás del esternón,
sin exceder la línea m edia.
EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN
EN EL SER VIVO
Estudia los ruidos producidos por el cierre de las v á lv u ­
las a u ricu lo ven tricu la res o de las vá lv u la s sig m o id eas
aórticas o pulm onares. Estos ruidos se m anifiestan con un
m áxim o de intensidad en puntos diferentes para cada orifi­
cio; son los fo co s d e a uscu ltación :
- Foco m itral: en el vértice del corazón, en el 5o espacio
intercostal izquierdo.
- Foco tricu sp íd eo : en los bordes esternales, en los 50S
espacios intercostales de am bos lados.
- Foco aórtico : en el 2 o espacio intercostal derecho, so­
bre el borde esternal.
- Foco p u lm on ar: en el 2 ° espacio intercostal izquierdo,
sobre el borde esternal.

Se utilizan medios clínicos (percusión, auscultación), ra­ Los ruidos del corazón y sus m odificaciones eventuales
diológicos, eléctricos y m an o m étrico s (m urm ullos, soplos, etc.) pueden ser am plificados y registra­
dos (fonocardiografía).

Estudio clínico
Percusión
Explora la extensión de la zo n a de m a tid ez cardíaca,
descrita antes (véase Relaciones del corazón). Esta zona co­
rresponde, en realidad, al saco pericárdico, y el aum ento de
sus dim ensiones puede deberse tanto al desarrollo de un
derram e (o de un tum or) pericárdico com o a una hipertro­
fia del corazón. También se puede apreciar el desplazam ien­
to lateral de esta zona de m atidez.
Estudio radiológico
Radioscopia
M uestra la opacidad latente del corazón, entre los cam ­
pos claros de los pulm ones. Está lim itada, de frente, por dos
bordes:
- El borde d erecho, regular, prolonga hacia abajo la den­
sidad de la vena cava superior, continuada por la curva
960 Sistema cardiovascular
convexa, pero poco saliente, de la aurícula derecha. For­
ma abajo, con el diafragm a, un ángulo abierto lateral­
m ente.
- El b o rd e izq u ierdo com prende, de arriba hacia abajo:
el arco aórtico, más saliente que el del tronco pulm onar
que le sigue (arco m edio). A q u í com ienza la línea m ar­
cadam ente convexa del borde izquierdo del corazón
(ventrículo izquierdo), term inada por el vértice que se
proyecta, a m enudo, en la línea diafragm ática.
C entran d o exactam ente los rayos X , se pueden referir
en la pantalla los puntos principales de la som bra cardiovas­
cular y dibujar el o rto d iag ram a
Radiografía simple
Fija un instante del estado del corazón y del pericardio.
Permite, por incidencias diversas (frontal, laterales, obli­
cuas), apreciar la form a de ciertas partes del órgano (bor­
des, aurículas) (fig. 77-21).
Angiocardiografía
Se propone dar una im agen de las cavidades cardíacas
(fig. 77-22). Esta im agen puede ser:
- V en o sa: el producto opaco se inyecta en una vena pe­
riférica o m ediante un catéter introducido m ás o menos
cerca del corazón. Se llenan así las cavidades derechas y
los vasos pulm onares. El producto, más diluido, opacifi-
ca en seguida las cavidades izquierdas y luego la aorta y
sus ram as.
Fig. 77-21.
Radiografía posteroanterior de tórax. En los bordes de la silueta car­
díaca se distinguen, de arriba hacia abajo: en el borde izquierdo, el
arco aórtico, el arco pulmonar y el arco del ventrículo izquierdo; en el
borde derecho, la vena cava superior y el arco de la aurícula derecha.
- A rteria l: el producto opaco se inyecta en dirección de
corazón por una arteria (carótida, hum eral, fem oral)
con ayuda de un catéter. La aortografía así realizada no
opacifica el corazón izquierdo. Se detiene en las válvu­
las sem ilunares. En ciertas condiciones, tam bién se pue­
de punzar directam ente el ventrículo izquierdo. La
angiocardiografía exige la tom a de num erosas im áge­
nes a un ritm o rápido, sim ultáneam ente de frente y de
perfil.
Coronaríografía
Es una variante de la aortografía. Proporciona interesan­
tes datos en las enferm edades de las arterias coronarias (fig.
77-23).
Angiografía digital con sustracción
Es un m étodo de exam en de diagnóstico vascular, que
puede efectuarse m ediante la inyección del contraste por
vía vascular arterial o venosa. El térm ino sustracción signifi­
ca que el m étodo de exam en retira o, mejor elim ina, todo
lo que no es vascular.
Ecocardiografía
La ecocardiografía estudia la anatom ía y la fisiología del
corazón y de los vasos de modo no invasivo, por m edio de
la em isión y recepción de ultrasonido (fig. 77-24). La infor­
m ación llega y se procesa con un instrum ento denom inado
ecógrafo, en form a de ecos de sonido transform ados en im­
pulsos eléctricos, los que se expresan en una pantalla de ra­
yos catódicos en fo rm a de puntos lum inosos. Éstos,
Fig. 77-22.
Proyección cardiográfica de las cavidades cardíacas derechas e izquier­
das, vista anterior {según Bargmann y Doerr). En azul, las cavidades de­
rechas. Enrojo, las cavidades izquierdas. A. En plena sístole. B. En plena
diástole. C. Al comienzo de la diástole D. Al comienzo de la sístole.
 Pericardio 961

Fig. 77-23.
Angiografía de las arterias coronarias (coronariografía). A. Coronaria izquierda, luego de su inyección selectiva con medio de contraste. Proyec­
ción oblicua desde adelante y derecha IOAD). La rama interventricular anterior se ve oblicua en la cara anterior del corazón. La rama circunfleja
se proyecta con dirección vertical. B. Coronaria derecha, luego de su inyección selectiva con medio de contraste. Proyección oblicua desde ade­
lante e izquierda (OAIj. La rama interventricular posterior se ve con dirección horizontal.

secuenciados en tiem po y espacio, generan la imagen de las puntos estratégicos del tórax entre los espacios intercosta­
estructuras cardíacas en tiem po real. les. Esta técnica se denom ina ecocardiografía transtorácica.
Clásicam ente, la técnica se realiza apoyando sobre la El abordaje tam bién se realiza a través de la pared del esó­
piel un em isor-receptor de ultrasonido (transductor), en fag o y del estóm ago por medio de una sonda flexible que

Fig. 77-24.
Ecocardiograma transtorácico. A. El plano de sección permite ver las cuatro cámaras cardíacas. Descrito en el sentido de las agujas del reloj,
partiendo desde la hora doce: hacia delante, el ventrículo derecho: hacia la derecha, la aurícula derecha: hacia atrás, la aurícula izquierda: ha­
cia la izquierda, el ventrículo izquierdo. B. El plano de sección permite ver la válvula aórtica cerrada, el corazón está en diástole.
962 Sistema cardiovascular
tiene un transductor en su extrem idad distal. Esta técnica se
denom ina ecocardiografía transesofágica, y posibilita una
mejor calidad de las im ágenes al evitar las dificultades téc­
nicas con las que se enfrenta la transtorácica, com o el au ­
m ento del panículo adiposo de la piel, la interposición del
pulm ón y alteraciones m orfológicas del tórax.
La incorporación del efecto Doppler, actualm ente codi­
ficado ya en color, perm ite conocer, adem ás, la dirección y
la velocidad del flujo sanguíneo dentro de las cavidades car­
díacas a través de las válvulas y de los vasos. De esta m ane­
ra se pueden d e term in ar con precisión tam b ién sus
alteraciones. Convencionalm ente se ha establecido que los
flujos que se acercan al transductor se codifican en rojo, y
los que se alejan de él, en azul.
Estudios eléctricos
La corriente eléctrica generada por las contracciones
cardíacas puede registrarse. Las variaciones de su intensidad
proporcionan una curva, inscripta sobre una pantalla lumino­
sa o sobre una banda de papel: es el electro card iog ram a
que se registra siguiendo un determ inado núm ero de d eri­
va cio n es, m odificando la posición de los electrodos (deri­
vaciones periféricas, derivaciones precordiales). Es un exa­
men de práctica corriente que se puede hacer junto a la ca­
ma del enferm o, pero la interpretación del trazado requiere
experiencia.
Estudios manométricos
Realizados en el X IX pasado por Chaveau y M arey en el
caballo, han sido aplicados al hom bre por Forsm an, Caste­
llanos y C ou rn an d. Introduciendo un catéter en el corazón
derecho por vía venosa se pueden estudiar las presiones de
las diferentes partes del corazón derecho y de la pequeña
circulación, registrándolas. Las tom as de presión se com ple­
tan con extra ccio n es de sa n g re para analizar sus compo­
nentes gaseosos.
El cateterism o del corazón izquierdo es de práctica más
difícil.
A paratos electrónicos de vigilancia médica permiten
reunir en una misma pantalla, o en una sola banda de re­
gistro, determ inado núm ero de parám etros concernientes
al funcionam iento cardíaco: presiones arterial y venosa,
electrocardiogram a, presiones intracardíacas y gasto de las
cavidades cardíacas.
XV

Vasos sanguíneos
 78 Circulación fetal
A partir de la tercera sem ana de vida intrauterina, el em ­
brión es nutrido por su m adre. Los cam bios sanguíneos se
efectúan en la placenta, desarrollada dentro del útero m a­
terno, a la cual el feto está unido por el cordón um bilical
Este cordón contiene la ve n a um bilical, muy volum ino­
sa, y dos a rteria s u m bilicales de m enor calibre.
El circuito de la sangre parte de la placenta, donde se
efectúan todos los cam bios nutritivos con la sangre m ater­
na y, en particular, la hem atosis, Es, pues, sa n g re o x ig e n a ­
da la q u e parte de la p lacenta, por la ve n a um bilical
hacia el em brió n. La ve n a um bilical se dirige hacia el hí­
gado y a través del co nd u cto v e n o so [de Arancio] llega a
la v e n a cava inferior. El hígado recibe asim ism o una par­
te de sangre proveniente de la ven a porta h ep ática (san­
gre venosa) (fig. 78-1). A partir de este m om ento, los vasos
sanguíneos contienen sangre m ezclada: la v e n a cava in fe ­
rior recibe adem ás la sangre venosa de los miembros infe­
riores y de la parte infradiafragm ática del tronco.
Esta sangre penetra en la au rícu la d erech a, donde se
mezcla con la sangre venosa que procede de la cabeza y de
Fig. 78-1
Esquema de la circulación fetal En rojo, sangre oxigenada materna. En violeta, sangre mixta. En azul, sangre carboxigenada.
A, c aró tid a c o m ún derecha — i
V. b raquiocefálica izquierda - -
los m iem bros superiores, por la v e n a cava su p erio r y, por
parte del corazón, por el sen o coronario.
De la aurícula derecha parten d o s co rrien tes:
1. La g ran circu lació n , que atraviesa el tabiqu e in terau ­
ricular por el fo ra m e n o val [de Botal], recorre la au ­
rícula y el ven trícu lo izquierd o para pasar a la aorta,
que la distribuye en el resto del cu erpo . Es la co rrien ­
te principal.
2. La p e q u e ñ a circu lació n , que pasa al v e n trícu lo d e ­
rech o y llega a los pulm ones por el tro n co p u lm o ­
nar. De ésta, una determ inad a cantidad de sangre es
su straída a la altura del co n d u cto a rte rio so [de Bo­
tal], por donde esta sangre pasa directam ente a la
ao rta.
Los pulm ones del feto no son funcionales, por consi­
guiente, no m odifican la com posición de la sangre y ésta
perm anece m ezclada. Retorna tal cual está a la aurícula iz­
quierda por las venas pulm onares y se vierte a la circulación
966 Vasos sanguíneos
aórtica. El pulm ón opone cierta resistencia al pasaje de la
sangre, debido a que su epitelio alveolar no está aún des­
plegado: por eso las paredes del ventrículo derecho tienen
en el feto casi el m ismo espesor que las del ventrículo iz­
quierdo.
Es a partir del sistem a aórtico, por la vía de las a rteria s
u m bilicales, com o la sangre retorna a la placenta.
Tal circulación, que irriga el cuerpo del feto con sangre
arterial y venosa m ezcladas, está adaptada a sus necesida­
des, que son únicam ente las de su crecim iento. No existe
ninguna "circulación fu n cio n al" en su sistem a digestivo t
en las glándulas de secreción externa, riñones o piel. Sólo e
hígado recibe sangre arterial por la vena um bilical, por b
que m anifiesta una intensa actividad.
En el m om ento del nacim iento, la ventilación pulmonar
perm ite al recién nacido liberarse de su madre. El cordór
umbilical es ligado, los vasos um bilicales se atrofian, igua
que el conducto venoso, y originan cordones fibrosos. El fo ­
ram en oval y el conducto arterioso se obliteran. La circula­
ción de tipo adulto queda así establecida.
 79 Tronco pulmonar
Se describe aquí la porción intrap ericárd ica del tro n ­
co p u lm o n ar y de sus ram as de división: arteria pulm o ­
nar derecha y arteria p u lm o n a r izq u ierd a. El tronco
pulm onar es la arteria funcional de la pequeña circulación
que conduce la sangre no oxigenada desde el corazón de­
recho hacia los pulm ones.
G en eralid ad es
Origen
Emerge de la parte superior e izquierda del v en trícu lo
d erecho, cuyo cono arterioso prolonga (fig. 79-1). Su ori­
Fig. 79-1.
Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado.
gen está situado adelante y a la izquierda del orificio de la
aorta, y adelante, arriba y a la izquierda del orificio auricu­
loventricular derecho. Regularm ente circular, su circunfe­
rencia m edia es de 72 mm en el hom bre y de 68 mm en la
mujer. En este orificio se encuentra la v á lvu la pulm onar,
que cuenta con tres v a lv a s se m ilu n a res (fig. 79-2) (ante­
rior, derecha e izquierda), cada una de ellas con su corres­
pondiente n od u lo [de M orgagni],
Trayecto
El tronco p u lm o n a r se dirige hacia atrás, a la izquierda
y algo hacia arriba, acercándose a la horizontal, de tal m o­
do que un corte horizontal interesa al tronco de la arteria
en toda su longitud, así com o a la arteria pulm onar izquier­
da, prehiliar y suprahiliar.
968 Vasos sanguíneos

Fig. 79-2.
Ventrículo derecho, orificio del tronco pulmonar. La pared anterior del ventrículo ha sido seccionada, su parte lateral, rebatida hacia atrás.

M . p apilar s ep tal — i
Valva sep tal d e la v álv u la tricúspid e — ¡ ¡ M . p a p ila r septal

Cresta s u p ra v en trlc u la r— i Trabécula del c ono arterioso

i— Trabécula sep to m a rg in al
i— Pared septal
I
Pared a nterior

Tronco p u lm o n a r y válv u la p u lm o n a r — i

Trabécula carnosa

Pared a n terio r - l— Pared Inferior

M . p a p ila r anterior, - i i— M . p a p ilar posterior

seccionado I
i— M . p a p ilar anterior,
seccionado

V alva a n te rio r d e la válvula tricúspide

El tronco pulm onar describe una curva de concavidad
posterior y derecha, rodeando la aorta, de la cual oculta la
parte baja de su cara anterio r y luego, de su cara izquierda.
Terminación
Bajo el arco aórtico, se divide en sus dos ram as term ina­
les, arteria pulm onar derecha y arteria pulm onar izquierda,
contra la pared del saco pericárdico. Esta división está mar­
cada, en su borde superior, por el esp o ló n pu lm onar.
- Las ram as, originadas en un tronco arterioso, ausentes
y reem plazadas por arterias de origen aórtico.
Estas anom alías, a veces aisladas, están más a menudo
asociadas con comunicaciones interauriculares o interventri-
culares y producen, en general, una hipovascularización pul­
m onar y una cianosis congénita (enferm edad azul).

Paredes
Es un vaso de calibre grueso (3 0 mm com o promedio).
Sus paredes son delgadas (1 ,5 mm com o prom edio), pues
la sangre circula a una presión muy reducida (120 a 180 cm
de agua, presión sistólica). Su endotelio es extrem adam en­
te sensible (dolores de las em bolias de la arteria pulm onar).
Variaciones y anomalías
Son muy num erosas y provienen de alteraciones del de­
sarrollo del 6o arco aórtico. Las más frecuentes asientan en:
R elaciones
Del tronco pulmonar
El tronco p u lm onar está cu b ierto por la hoja visceral
del pericardio seroso, excep to una pequeña superficie
posterio r y d erecha. La linea de reflexión del pericardio
seroso pasa, en efe cto , del borde izquierd o de la aorta a
la cara an tero su p erio r de la bifu rcació n del tronco pulm o­
nar. Desde su orig en , el tro n co p ulm onar está contenido,
con la ao rta, en una envo ltu ra serosa co m ún (fig. 79-3)

- El o rificio p u lm on ar: estenosis congénita, orificio co­ A nterosuperiores

mún con la aorta (truncus arteriosus). Por interm edio del pericardio se relaciona con la pared
- El tro n co arterial: atresia, con ram as derechas e iz­ torácica, a nivel del 2 o espacio intercostal izquierdo, entre
quierdas norm ales o igualm ente atresiadas. 15 y 18 mm lateral al borde izquierdo del esternón.

Fig. 79-3.
Cara pulmonar izquierda del corazón.
R. ¡nterventricular a n terio r
d e la a . c o ronaria izquierda
I
R. m arg inal izqu ie rd a — 1
G rasa e p icárdica — <
V entrículo izquierdo — 1 ¡ j
i í— V. cardíaca m a g n a
V en tríc u lo d erecho — 1 ¡
1— R. circunfleja d e la a . coronaria izquierda
V. m a rg in a l izqu ie rd a — 1
A la derecha
Está en contacto con la aorta ascendente, alrededor de
la cual se adosa y a la que está unido por un tejido conjun­
tivo denso: el ten d ó n del in fu n d íb u lo (figs. 79-4 y 79-5).
A la Izquierda
Está en relación con la o re ju ela izq u ierd a que rodea a
esta cara bajo un pliegue del pericardio seroso. Por su cara
inferior constituye la parte superior del orificio izquierdo del
sen o tra n sv e rso del pericard io (fig 79-6).
Póstero i n feriores
El seno transverso lo separa de la aurícula izquierda, de­
lante de la cual pasa la parte inicial de la arteria coronaria iz­
quierda (fig. 77-8). Más arriba, la cara posterior de la bifurcación
está desprovista de pericardio seroso. Se adhiere al pericardio fi­
broso que lo separa de la bifurcación traqueal y del origen del
bronquio principal izquierdo.
El abordaje quirúrgico del tronco pulm onar puede efec­
tuarse por vía transesternal media o por vía intercostal, en el se­
gundo o tercer espacio intercostal. Esta vía fue utilizada en 1908
por Trendelenburg para la extirpación de coágulos acumulados
en el tronco pulmonar y en sus ramas (embolias pulmonares).
Tronco pulmonar 969
A o rta
— V. cava superior
- V . ácigos
■A . p u lm o n a r izquierda
— A . p u lm o n a r derecha
- O re ju e la izquierda
- V. p u lm o n a r superior izquierda
V. p u lm o n a r superior derecha
- V . p u lm o n a r inferior izquierda
- V . p u lm o n a r inferior derecha
V. cava inferior
>— S eno coronario
De la arteria pulmonar izquierda
Esta arteria pulm onar parece prolongar al tronco pul­
monar. El segm ento intrapericárdico es m uy corto. Su par­
te a n te ro in fe rio r está tapizada por el pericardio seroso. Se
relaciona con la vena pulm onar superior izquierda, con el
pliegue de la vena cava izquierda que las une y con el orifi­
cio izquierdo del seno transverso del pericardio (fig. 79-6).
Su parte p o stero su p e río r se adhiere al pericardio fibroso,
del cual sale luego de un corto trayecto.
De la arteria pulmonar derecha
Esta arteria pulm onar es más larga, de dirección tran s­
versal, algo m ás volum inosa que la izquierda, se origina en
án g ulo recto con respecto al tronco pulm onar, separada
de la arteria pulm onar izquierda por el espolón pulm onar
(figs. 7 9 -7 ). Se dirige ho rizo ntalm ente a la derech a, pasa
bajo el arco aó rtico, por detrás de la vena cava superior,
an tes de ap arecer en la raíz pulm onar d erech a. El pericar­
dio seroso tapiza sus caras an terio r e inferior, que consti­
tu yen aq u í la pared p o sterio r y el te ch o del seno
transverso. El pericardio seroso, llegado al borde izquierdo
de la vena cava superior, se refleja hacia ad elan te; no se lo
en cu en tra entre la arteria p ulm onar derecha y la vena ca­
va superior.
970 Vasos sanguíneos

Fig. 79-4.
Inserción del pericardio fibroso sobre los grandes vasos, vista anterior (según Milhietl

- V . braquiocefálica izquierda
A . subclavia izquierda
V. b raquiocefálica d e recha -
A . caró tid a com ún izquierda
Tronco braquiocefálico -

A o rta a scendente

V. cava superior -
- Tronco p u lm o n a r

O re ju e la izquierda
O re ju e la derecha -

El pericardio fibroso se extiende entre su cara posterior (me-
socardio posterior) y el seno oblicuo del pericardio (fig. 79-8).
Exploración en el ser vivo
Radiología
En las radiografías observadas sin preparación, sólo la
ram a izquierda de la arteria pulm onar aparece en el m edias­
tino, con la form a de una ligera saliente debajo de la ima­
gen de la aorta.
La o p acifica ció n por vía v e n o sa (ang io cardio g rafía)
objetiva el tronco de la arteria que prolonga hacia arriba y
a la izquierda a las cavidades derechas, pero no se ve el lí­
m ite del segm ento intrapericárd ico. Este procedim iento
perm ite eviden ciar las anom alías y las m alfo rm acio nes del
tronco pulm onar y de sus ram as, así com o los obstáculos
que pueden ap arecer en ella (em bo lias pulm onares)
(fig .79-9).

Fig. 79-5.
Corte horizontal esquemático de la base del corazón (según Paturet). Vista superior.

Te ndón del ¡nfundíbu lo — i

Tronco p u lm o n a r — i
A o rta a scendente
Pericardio fibroso

— O re ju e la derecha

O re ju e la izquierda -
A urícu la derecha
Seno transverso d e l pericardio -
— C resta term in al

P ericardio seroso —
- T abiqu e interauricu lar

A urícu la izquierda -

I <— V. p u lm o n a r superior derecha

V. p u lm o n a r superior izquierda — 1
1— S eno oblicuo del pericardio
 Tronco pulmonar 971

Rg. 79-6.
^ r te anterosuperior izquierda de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Mithiet).

Pulm ón izquierdo

A . p u lm o n a r izqu ie rd a -

A . p u lm o n a r Izquierda

Receso pu lm o n a r Izquierdo
B ronqulo principal izquierdo
Seno transverso

I
Pliegue d e la v. cava izqu ie rd a — 1 V. p u lm o n a r su p erio r Izquierda

Receso in te rp u lm o n ar

- V . p u lm o n a r inferior izquierda

A n g io g ra fía rad io iso tó p ica. La inyección intravenosa
de 9 9 mTc, en form a de bolo radiactivo perm ite obtener im á­
genes con 1 segundo de exposición.
Cateterismo cardíaco
La introducción de catéteres por vía ven o sa, llevados
hasta el corazón derecho, y luego al tronco pulm onar, per­
m ite la to m a de presiones en su Interior, así com o la ex­
tracción de sangre destinada a estu diar su com posición
gaseosa.
Estas exploraciones radiológicas, así com o el cateteris­
mo cardíaco, son exám enes de práctica corriente.

Fig. 79-7.
Espacio intercavoaórtico, vista anterior (según Milhietj.

Vértice del receso aortlcocava — i

L
V. cava superior

Fosita s u praarterial — 'r

A . p u lm o n a r derecha A o rta ascendente

- D epresión s ubarterlal
V. cava s u p e rio r- -

S eno transverso del pericardio

O re ju e la derecha
972 Vasos sanguíneos

Fig. 79-8.
Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastínica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda.

V. braquiocefálica izquierda
- A . torácica interna
V. braquiocefálica derecha
A rco aórtico
V. cava superior

N. frénico d erecho Inserción aórtica del pericardio

A . p u lm o n a r izquierda
A . pericardiofrénica derecha
-T ro n c o p u lm o n a r

- Pleura p a rie ta l izquierda,

Pleura p a rie ta l derecha, - porción m ediastínica
porción m ediastínica 1
1— Pericardio fibroso

A . pericardiofrénica izquierda

— C e n tro ten d in o s o del dia fra g m a

Fig.79-9.
Angiorresonancia magnética nuclear con gadolinio del tronco pulmonar, vista de frente. El tronco pulmonar se ve hiperintenso en el centro de
la imagen. Se observan: la arteria pulmonar derecha, de dirección horizontal, y la arteria pulmonar izquierda más corta que la anterior,
diviéndose en sus ramas para los lóbulos pulmonares (Dr. Miguel E. Nazar).
 •Jf Anatomía general de los sistemas
arterial y venoso de la gran
circulación
Las a rte ria s y las v e n a s son conductos encargados de
asegurar el transporte de la sangre en el cuerpo hum ano.
Seria un error considerarlas sólo com o tubos más o menos
largos y anchos y estudiar exclusivam ente su trayecto, sus
relaciones y su distribución. También es necesario conocer
su aspecto viviente, por lo tan to cam biante, sus leyes fisio­
lógicas, su evolución durante la vida. Las com probaciones
funcionales realizadas por los médicos, los cirujanos y los ra­
diólogos en el ser vivo y enferm o com pletan los datos m or­
fológicos obtenidos de la disección, de las inyecciones, de
las corrosiones y de las angiografías cadavéricas, que son
los medios de estudio anatóm ico habituales de estos siste­
mas vasculares.
Evolución general
El aparato circulatorio y la circulación de la sangre ap a­
recen m uy tem pranam ente en la vida em brionaria. El siste­
ma vascular del em brión hum ano se hace presente hacia la
mitad de la 3 a sem ana. La circulación se produce en un sis­
tem a de conductos indiferenciados, form ado por paredes
endoteliales muy finas.
El sistema lacunar inicial del em brión se organiza a par­
tir del tu b o card íaco primitivo, en vias arteriales y vías ve­
nosas, cuyo desarrollo depende de los órganos a los cuales
están destinadas. M ientras que ciertos órganos no cesan de
desarrollarse, otros involucionan. A dem ás, al nacer se pro­
ducen profundas alteraciones por el hecho de:
- La desaparición de la circulación m aterna.
- La aparición de la función respiratoria.
Durante el crecim iento, ciertos órganos y sistem as ad­
quieren una im portancia que no poseen en la edad adulta
(el tim o, por ejem plo). En la adolescencia, el sistem a genital
alcanza su desarrollo definitivo. Estos ejem plos explican las
num erosas variaciones que sufre el sistem a cardiovascular
antes de que el cuerpo hum ano haya llegado a su estado
adulto. Las regresiones, la aparición de nuevos territorios
funcionales, explican la frecuencia de las a n o m alías encon­
tradas en el curso del desarrollo de este sistem a.
ANATOMÍA GENERAL DE LAS ARTERIAS
Las a rte ria s son tubos flexibles y elásticos, cuya luz per­
m anece abierta vista en un corte y cuyo diám etro dism inu­
ye en form a regular a partir del corazón, a medida que las
ram as colaterales se separan del eje original. Este eje está
constituido por la aorta, arteria principal de la gran circula­
ción. Sus ram as se pueden dividir en dos categorías:
- A rte ría s del a p a ra to locom otor: lo esencial es que es­
tán destinadas a los m úsculos, grandes consum idores
de energía y muy ricam ente vascularizados, pero cuyo
gasto sanguíneo varía en enorm es proporciones según
el estado de reposo o de actividad muscular.
- A rte ría s v iscerales: son las encargadas de asegurar la
nutrición y las funciones de órganos muy diversos y de
funcionam iento continuo o discontinuo. A quí, las di­
m ensiones de las arterias dependen ante todo de la im­
portancia funcional del órgano considerado y no de su
volum en. C iertos órganos m uy activos (la glándula tiroi­
des, por ejem plo) pueden no disponer sino de pequeñas
arterias: es entonces su núm ero el que asegura la circu­
lación necesaria.
Trayecto y dirección
Las arterias de los m iem bros y del cuello son, en gene­
ral, rectilíneas. Otras presentan curvaturas o sinuosidades
im puestas por un obstáculo óseo que debe ser contornea­
do, por una reserva de longitud que debe conservarse (ar­
teria uterina) o por el nacim iento de ram as cortas y
superpuestas (arteria esplénica). La ley de Stahel precisa que
toda curva arterial de pequeño radio implica la aparición de
un estrecham iento en el vértice de la curva.
Relaciones generales
Dos hechos esenciales interesan al cirujano:
1. Las a rteria s rara vez transcurren solas; casi siem pre es­
tán acom pañadas por venas y a m enudo, sobre todo en
los m iem bros, por nervios satélites, con los cuales cons­
tituyen un eje va scu lo n e rv io so bien individualizado.
2. Las a rtería s transcurren casi siem pre en un am biente
de te jid o co n ju n tivo que se organiza en una vaina pe-
rivascular, la cual facilita la disección del vaso, cuando
ésta no está m odificada por la inflam ación o por una ex­
tensión neoplásica.
Se notará igualm ente el interés de las relaciones óseas y
m usculares de las arterias.
Relaciones óseas
Ciertas arterias transcurren en contacto con determ ina­
das piezas esqueléticas o en su interior. Los huesos presen­
tan frecuentes im presiones vasculares; así se conoce el
trayecto sinuoso de la arteria carótida interna en el hueso
tem poral.
974 Vasos sanguíneos

Relaciones musculares
En el cuello, en las cinturas de los m iem bros, el trayec­ Fig. 80-1.
to arterial coincide a veces con el de un m úsculo próxim o. Variedades de anastomosis arteriales.
Ese músculo se denom ina sa té lite de la arteria que sigue o
que cubre. Sirve de punto de referencia principal en el mo­
m ento de descubrir la arteria.

Distribución
Toda arteria em ite ram as co la te ra le s (la arteria de ori­
gen continúa) y ram as te rm in a le s (la arteria de origen no
continúa):

- Las ram as co la te ra le s form an un ángulo de abertura Por inosculación

variable con el vaso de origen. Al origen de cada cola­ Por convergencia
teral corresponde un esp o ló n donde la pared es más
gruesa y donde se localizan con frecuencia los procesos
aterom atosos.
- Las ram as te rm in a le s se expanden en ram os de form a
variable, sea en contacto con el órgano interesado o en
su interior. A cada rama corresponde un territo rio ar­
terial que constituye, en general, una unidad fu n cio n al
independiente.

Anastomosis
En el hom bre norm al, las arterias tienen dos tipos de
anastom osis:
- A nastom osis a rte rio a rte ria le s
- A nastom osis a rte rio v e n o sa s
Anastom osis arterioarteriales
Si se tiene en cuenta la anatom ía, se pueden describir
varios tipos de fo rm a de an astom osis: por in o scu la ció n
(p. e j., arcadas yuxtaintestinales); por co n v erg e n cia (p. ej.,
arterias vertebrales fusionadas en el tronco basilar); por
co nd u cto d e unión (p. e j., círculo arterial del cerebro); por
red (p. ej., red periarticular). Estas a n a sto m o sis pueden ser
disecadas y son fáciles de ver (fig. 80-1). No es lo mismo pa­
ra las anastom osis intram usculares, que tienen una acción
tan im portante en la fisiopatología de las obliteraciones ar­
teriales de los m iem bros. Se trata allí de com unicaciones in­
terarteriales que se objetivan más fácilm ente por las
inyecciones radio opacas que por la disección. En el m iem ­
bro inferior, por ejem plo, tales anastom osis situadas en los
m úsculos largos, establecen un puente entre dos segm en­
tos arteriales m uy alejados entre sí. Las an a sto m o sis arte­
r io a rt e r ia le s a se g u ran , en estad o n o rm al, una rica
vascularización a los órganos que están provistos de ellas.
En estado patológico, estas anastom osis se dilatan enorm e­
m ente cuando un obstáculo (obliteración, ligadura) inte­
rrum pe la corriente sanguínea en una arteria. Crean vías de
gasto muy grande que pueden, por un trayecto com pleto,
revascularizar un vaso trom bosado o ligado por debajo de
esa trombosis o de esa ligadura: se trata aquí de v ía s de
su p lencia que conviene conocer para cada arteria conside­
rada, en el m om ento en que se plantea el problema de su
ligadura, de su resección o de su reconstrucción.
anasto m ótico s provistos de un ap arato m uscular liso autó ­
nom o que regula su fu ncio n am ien to [M asson, C lara]. Es­
to s dispositivos están situ ado s en el um bral de un
te rrito rio a rte rio la r y perm iten o im piden la llegada de
sangre a ese territo rio . Se ha creído que son raras y están
reservadas a ciertos órganos. En la actualid ad , se las ha
enco ntrado prácticam ente en to das partes, sobre todo en
los planos cu tán eo s. Es fácil co n ceb ir la acción fu n d am en ­
tal que tienen en el com ando de las circulaciones locales,
puesto que perm iten el pasaje directo de sangre o xigena­
da a las venas excluyendo todo el lecho cap ilar correspon­
diente.
Fig. 80-2
Anastomosis arteriolovenular. Izquierda: durante la actividad del ór­
gano, el músculo liso está contraído y la anastomosis está cerrada.
Derecha: durante el reposo del órgano, el músculo liso está relajado
y la anastomosis es funcional.
Anastom osis A nastom osis — i
a rterio lo ve n u lar a rterio lo ve n u lar I
I A rte rlo la — i

Anastom osis arteriovenosas

Existen en estado norm al entre las a rte rio la s y las v é ­
n u la s (fig. 8 0 -2 ). Se las en cu en tra en fo rm a de conductos

La existencia de tales anastom osis constituye una infrac­
ción a las clásicas leyes de la circulación que reconocen en
cada categoría de vasos (arterias y venas) un contenido san­
guíneo de com posición dada, sobre todo en lo que concier­
ne a la saturación de oxígeno. A sí se ha podido reconocer
en la sangre de las venas del miem bro inferior, en ciertos ca­
sos de várices o de úlceras varicosas, una saturación de oxí­
geno próxim a a la saturación arterial. Otro ejem plo lo
proporciona el desarrollo de las anastom osis entre las arte­
rias bronquiales (que transportan sangre oxigenada) y las
arterias pulm onares (que transportan sangre carboxigena-
da) dentro de los pulm ones: las arterias pulm onares pueden
así, en ciertos territorios patológicos, contener sangre neta­
m ente arterializada.
El conocim iento de tales hechos interviene hoy en día
en la com prensión de cierto núm ero de estados patológicos
que afectan a sectores m uy variados del organism o.
Tipos de arterias
G ra n d es a rteria s elástica s: son aquellas arterias que
poseen en su capa m edia una prom inente capa elástica.
A rte ria s m u scu lares: se caracterizan por el predom inio
m uscular en la capa m edia.
A rte rio la s: son las arterias que han dism inuido de cali­
bre, y ya no presentan una lámina elástica im portante. Los
m úsculos lisos de la pared pueden fo rm ar un esfínter (esfín­
ter precapilar).
ANATOMÍA GENERAL DE LAS VENAS
Éstas se distinguen de las arterias por diferencias consi­
derables: su pared es más delgada, m enos elástica y m ás o
m enos contráctil. Se dilatan con facilidad. Sus anastom osis
son num erosas y el sentido en que circula la sangre no
siem pre es evidente: este hecho es particularm ente cierto
en lo que concierne a las venas del tronco.
Existen m uchas más venas que arterias: las a rte ria s de
los m iem bros, con excepción de los grandes troncos de las
raíces, disponen en general de dos v e n a s co la te ra les
En los m iem bros es necesario distinguir:
- Las v e n a s su p erficiales, situadas en el plano subcutá­
neo, que por lo general son visibles y ofrecen num ero­
sas posibilidades de cateterism o.
- Las v e n a s p rofu nd as, satélites de las arterias, son
aquellas en las cuales desem bocan, a alturas variables,
las venas superficiales (venas com unicantes). C iertas ve­
nas, en particular las del miem bro inferior, están provis­
tas de válvulas (fig. 80-3) que se oponen al reflujo de la
sangre. Su núm ero y su disposición por pares son extre­
m adam ente variables.
El núm ero y el vo lu m en de las venas y su fre cu en te
disposición en plexos (plexos del fo n d o de la pelvis, del
co ndu cto vertebral) son favorab les a la estasis de la san­
gre en su interior, por lo tan to , a las trom bosis y a las fle ­
bitis. Ese núm ero y esa disposición son ig u alm ente
favo rab les al restab lecim iento de una circulación venosa
Anatomía general de los sistemas arterial y venoso 975
Fig. 80-3.
Válvulas venosas. Izquierda, vena abierta arriba, con dos pares de
válvulas. Derecha, vena completamente abierta, con dos pares de
válvulas cerradas y dos pares de válvulas abiertas.
V álvu la s venosas
V álvu las venosas
cerradas
V álvu las venosas
a biertas
norm al en caso de obliteració n o de ligad u ra; asim ism o, si
se trata de una vena de dim ensiones im p o rtan tes: la lig a ­
d u ra de la vena cava inferior, por ejem plo, es posible si se
la realiza por debajo de la llegada de las ven as renales a
la vena cava.
También se puede sacrificar un im portante segm ento
venoso para utilizarlo com o prótesis, sin com prom eter por
ello la circulación de retorno de la región operada.
La delgadez de las paredes venosas, el escaso espesor
de la adventicia, hacen delicadas las suturas y anastom osis
venosas, cuya luz no siem pre es fácil de mantener.
Un caso m uy particular de drenaje venoso lo ofrecen los
se n o s v e n o so s de la d u ram ad re: se trata allí de hendidu­
ras vasculares ubicadas en el espesor de las envolturas fibro­
sas del encéfalo, siem pre abiertas, pero estrecham ente
fijadas al esqueleto. Su m ovilización, su ligadura o su re­
construcción enfrentan condiciones anatóm icas m uy parti­
culares y difíciles.
INERVACIÓN DE LAS ARTERIAS
Y DE LAS VENAS
Las arterias y las venas son conductos dotados de se n ­
sib ilidad y de m ovilid ad . Estas dos cualidades dependen
de un sistem a nervioso que pertenece en su totalidad al sis­
te m a a u tó n o m o
Para llegar a las arterias, los nervios vasculares adoptan
el trayecto más corto. A sí, se pueden distinguir:
976 Vasos sanguíneos
- Las a rte ria s visce rale s y los g ran d e s tro n cos, cuyos
nervios provienen directam ente del propio tronco sim ­
pático (p. e j., las arterias renales tom an su inervación del
plexo celíaco vecino).
- Las a rte ria s p eriférica s cuyos nervios han em anado de
los nervios craneales o espinales vecinos (p. e j., la arte­
ria braquial es inervada, en el brazo, por ram os del ner­
vio mediano).
Adem ás, cada arteria recibe numerosos nervios vasculares,
escalonados a lo largo de su trayecto, como si cada uno de és­
tos correspondiese a un "territorio segm entario" definido.
Las terminaciones de esos nervios se disponen en plexos
alrededor de la arteria, mezclados a la adventicia del vaso, lo
que le confiere el carácter de una vaina simpática periarterial.
La operación de la sim p a tecto m ía a rterial (Leriche) se
basa en la existencia y la naturaleza de esta vaina. Estos da­
tos tam bién son válidos para las venas. Los nervios destina­
dos a las paredes venosas son, sin em bargo, menos
num erosos. En las bifurcaciones vasculares se encuentran a
m enudo plexos nerviosos más densos, m ezclados con cor­
púsculos de Vater-Pacini que testim onian la sensibilidad
particular de esas regiones.
No podríam os describir aquí las vías que com andan la
vasom otricidad vascular ni los centros donde se reúnen. Tal
estudio nos llevaría dem asiado lejos, pero su conocim iento
es indispensable para la com prensión de las operaciones
quirúrgicas que encaran la m odificación de la vasom otrici­
dad en un territorio vascular determ inado.
Arterias de la gran
circulación
 81 Aorta

GENERALIDADES adosada a la cara izquierda de la tráquea y el esófago, has­

La a o rta, originada del v en trícu lo izq u ierdo , distribu­
ye en todo el organism o la sangre de la gran circulación
(circulación sistém ica)
Origen
La aorta emerge de la porción superior del ventrículo iz­
quierdo, algo a la derecha y atrás del tronco pulmonar (fig. 81-
1). Este origen está marcado en su interior por la presencia de
las valvas sem ilunares que interceptan los senos aórticos [de
Valsalva], los que en la superficie externa se manifiestan como
una dilatación, a cuyo nivel o por encima de los cuales la aor­
ta da origen a las dos arterias coronarias, derecha e izquierda.
Trayecto
La aorta se dirige oblicua adelante, arriba y a la derecha,
luego es francam ente vertical, para dirigirse arqueada y ho­
rizontal (cayado o arco aórtico) hacia la izquierda y atrás,
ta alcanzar el flanco de la colum na vertebral a la altura de
la 4 a vértebra torácica. A partir de este punto desciende ver­
ticalm ente en el tórax para situarse delante de las vértebras
torácicas inferiores. Atraviesa el diafragm a y desciende en el
abdom en delante de la colum na lum bar; se encuentra en el
retroperitoneo. Termina a la altura de la 4 a vértebra lumbar
o en el disco entre la 4 a y 5a lumbar, originando las dos a r­
te ria s ilíacas co m u n es y la arteria sacra m edia, que debe
considerarse com o una colateral muy reducida, que sigue la
dirección de la aorta.
Calibre
Inm ediatam ente después de em erger de las paredes
ventriculares presenta una dilatación corta que pertenece al
bulbo aórtico. Su calibre perm anece igual, de 25 a 3 0 m m ,
hasta la unión de la porción a sce n d e n te con la porción
ho rizo n ta l, donde se com prueba en la cara anteroderecha
una dilatación que corresponde al resultado del choque de
la onda sanguínea a esta altura. Luego, el calibre perm ane­
ce regular hasta el origen del tro n co b raq u iocefálico , de
la caró tid a com ún izq u ierd a y de la su b cla via izq u ierd a,

Fig. 81-1.
Tabique interventricular, desde el ventrículo izquierdo.

V alva sem ilu n ar a ó rtic a — >
i— A . coronaria izquierda
¡ r— V alva sem ilu n ar aórtica
I ¡ r— A . coronaria derecha
I i 1
i— A o rta a scendente

O rejuela izquierda

V. coronaria m a g n a

R. circunfleja d e la a.
coronaria izquierda

Valva a n te rio r d e la m itral

Pared Valva sem ilu n ar aórtica

M . p a p ilar a n terio r

Pared interventricular - Valva a n te rio r d e la m itral

M . p a p ilar posterior, - -
seccionado - Pared inferior
Term inación d e la r.
inte rv e n tric u la r a n terio r M . p apilar posterior,
seccionado
980 Arterias de la gran circulación
a partir de los cuales dism inuye para presentar en su term i­
nación un calibre de 18 a 2 0 mm . Entre la salida de la arte­
ria subclavia izquierda y el ligam ento arterioso puede
presentarse un estrecham iento, el istm o aórtico.
Estructura
La aorta es una arteria de paredes gruesas, resistentes,
a veces fragilizadas por aterom as. Es susceptible de fisurar-
se o rom perse debido a traum atism os violentos o a una dis­
tensión excesiva (aneurism a). En el hom bre, esta pared es
propicia para las suturas.
Variaciones
Son num erosas y se relacionan con el desarrollo del 4 o
arco aórtico izquierdo, del cual deriva. Se puedan recordar:
el tronco arteriovenoso (tronco com ún con la arteria pulm o­
nar); la transposición de la aorta a la derecha; las aortas do ­
bles; la persistencia del conducto arterioso, que la une en el
em brión y en el feto a la arteria pulm onar; la estrech ez del
istm o aórtico (coartación de la aorta).
Exploración en el ser vivo
En la radiografía simple del tórax, la aorta es lo bastante
opaca como para ser parcialmente visible en el borde izquier­
do de la silueta cardiopericárdica (botón aórtico). Más abajo,
se confunde con la opacidad mediastínica. La aortografía
por inyección de un producto opaco puede hacerse en el
tiempo arterial de la angiocardiografía por vía venosa (imagen
bastante pálida), por inyecciones del producto opaco en el
ventrículo izquierdo o por inyección retrógrada a partir de una
arteria del miembro inferior o de la arteria femoral (método de
Seldlinger). La angiorresonancia m agnética permite ver la
aorta desde su origen en el ventrículo izquierdo (fig. 81-2).
De acuerdo con el tra y e cto de la aorta, se describen
tres seg m en to s: ao rta ascen d e n te, arco aórtico y a o r­
ta d e sce n d e n te con su porción to rácica y ab d om in al
AORTA ASCENDENTE
Relaciones
Se distinguen relaciones intrapericárdicas y extrapericár-
dicas.
Intrapericárdicas
El origen de la aorta está situado detrás, debajo y a la
izquierda del orificio del tronco pulm onar, por delante y a la
Fig. 81-2.
Angiorresonancia magnética nuclear con gadolinio, que permite ver
el arco aórtico y la aorta descendente, desde la izquierda IDr. Mi­
guel E. Nazar).
derecha del orificio auriculoventricular izquierdo y en el mis­
mo plano que éste. La porción a sce n d e n te presenta, en
su origen, una dilatación: el bulbo aórtico, que se halla por
detrás del co no a rterio so del ventrículo derecho. El tronco
pulm onar, estrecham ente acolado a la aorta, la contornea
en espiral pasando de su cara anterior a su flanco izquierdo
y luego hacia su cara inferior, bifurcación del tronco pulm o­
nar. En el com ienzo de la aorta (porción subserosa) se en­
cuen tran: las a rte ria s co ro n arias, la vena cardíaca magna
en el surco auriculoventricular, cercana al origen de la aor­
ta, vasos linfáticos y nervios del plexo cardíaco.
La serosa pericárdica le form a a la aorta y al tronco pul­
m onar una vaina com pleta (véase Pericardio), que asciende
por delante y a la derecha hasta el origen del tronco bra-
quiocefálico.
- A delan te, am bas arterias, revestidas por el pericardio,
constituyen la pared anterior del se n o tra n sv e rso del
pericardio
- A la derecha, con la vena cava superior y el borde supe­
rior de la orejuela derecha, la aorta limita al orificio de­
recho del seno transverso (fig. 81-5).
En su travesía pericárdica, el pericardio fibroso se pierde
sobre las paredes de la aorta y de sus ram as, recubriéndo­
las y contribuyendo a form ar su vaina.
Extrapericárdicas
Por interm edio del pericardio, la aorta se relaciona par
adelante con el esternón, proyectándose por detrás del ma­
nubrio y de la parte alta del cuerpo. Está separada de este
plano óseo por los restos tím icos, por los recesos pleurales
anteriores y por los bordes anteriores de los pulm ones.
 Aorta 981

Fig. 81-3.
Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente).

Tráquea

- - V. intercostal superior izquierda

- - N . vag o izquierdo

N. frénico izquierdo
A . caró tid a c o m ún izquierda
A. tiro id e a ima
Tronco b raquiocefálico

- A rco aórtico
V. cava superior

G an g lio cardíaco —
- - L ig am ento arterioso
A . p u lm o n a r derecha

A o rta ascendente

Tronco pu lm o n a r -

ARCO AÓRTICO - Una cu rv atu ra principal de concavidad inferior, por

encim a de ia rafz pulm onar izquierda.
Dirigido hada atrás y a la izquierda en su conjunto, descri- - Una cu rv atu ra acceso ria de concavidad derecha sobre
be una curva (cayado) de doble concavidad (figs. 81 -3 y 81-4): la tráquea y el esófago.

Fig. 81-4.
Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4a vértebra torácica (según Sarrazin y Voogl. Visto desde arriba.

C uerpo adip o s o retrosternal

Fascia tirop ericárdica — >

Pleura p a rie ta l — i
- N. frénico derecho
V ain a v as c u la r— i
N. fré n ic o izquierdo —>
Espacio p re tra q u e a l — i

Espacio peritra q u e a l -
- G an g lio lin fátic o
N. v ag o iz q u ie rd o — j . .
p a ra tra q u e al d erecho
P lano d e clivaje y u x ta tra q u e a l— ’ _
V ain a pro p ia d e la trá q u e a — 1
I-- N. vag o derecho
V ain a v isceral— 1
r~
V ain a v ascular— 1
982 Arterias de la gran circulación
Fig. 81-5.
Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet).
V. b raquiocefálica derecha -
V. cava superior -
B ronquio principal derecho -
A . lo b ar superior derecha
V. p u lm o n a r superior derecha
A. p u lm o n a r derecha
Receso in te rp u lm o n ar
V. p u lm o n a r inferior derecha
Pericardio fibro so reclinado
Relaciones
Atrás y a la derecha
La ao rta se aleja de la ven a cava su p e rio r y cru za la
ca ra a n te ro la te ra l izquierd a de la trá q u e a , ap licad a sobre
el á n g u lo traq u eo b ro n q u ial izq u ierd o . Se in terp o n e e n ­
tre am b o s tejid o ce lu la r ad ap tad o a la fu n c ió n . M ás h a­
cia a trá s cru za el borde izqu ierd o del e só fa g o . En tre la
ao rta y el án g u lo tra q u e o e so fá g ico se h alla el nervio la­
ríng eo recu rre nte izq u ierd o , y luego los n ervio s ca rd ía ­
cos po sterio res, que se dirig en al plexo ca rd ía co . El
seg m en to más p o sterio r de esta cara se relacio na con el
co n d u cto to rá cico , q u e se aco la a la a o rta y a scien d e p a­
ra situ arse m e d ia lm e n te al orig en de la arte ria sub clavia
izq u ierd a.
Adelante y a la izquierda
Está cruzada por elem entos nerviosos, perpendiculares
a esta cara:
- N erv io s c a rd ía co s a n te rio re s, del nervio vago y del
tronco sim pático, que term inan en el plexo cardíaco .
- N erv io v a g o izq u ie rd o , cru za el arco aó rtico a nivel
del origen de la arteria subclavia izquierda y se dirige
h acia atrás para llegar a la cara posterio r del bronquio
principal izquierdo.
- N erv io fré n ico izq u ie rd o , con los vasos pericardio-
fré n ico s, cru za la parte m ás an terio r de esta ca ra, pa­
ra d e sc e n d e r p o r d e la n te de la ra íz p u lm o n a r
ap licados al pericardio fib ro so . La relación del fré n ico
con el arco no es íntim a; está acolado a la pleura y
viene con ella.
V. braquiocefálica izquierda
A o rta ascendente
-O r e ju e la derecha
Esta cara del arco aórtico y los elem entos que la cru zar
está tapizada por la pleura, porción m ediastinal, que la se­
para del lóbulo superior del pulm ón izquierdo, donde mar­
ca su im presión.
Abajo
El arco aórtico describe una curva cóncava sobre la raíz
pulm onar izquierda, aplicado a la cara superior de origen d é
bronquio (fig. 81-6). El arco aórtico y la arteria pulm onar iz­
quierda se encuentran unidos por el ligam ento arterioso
cordón fibroso, vestigio del conducto arterio so embriona­
rio, extendido de la cara inferior del arco aórtico, oblicuo aba­
jo adelante y lateralmente; term ina en la cara superior de la
arteria pulm onar izquierda, cerca de la inserción del pericar­
dio fibroso. Entre los dos vasos se observa la fosita subaóm-
ca, donde se alojan ganglios linfáticos (Engel) y el plexo
cardíaco con el g ang lio nervioso cardíaco (Wrisberg). In­
m ediatamente por detrás del ligam ento arterioso, el nervio
vago izquierdo da origen al nervio laríngeo recurrente iz­
quierdo, que describe su arco subaórtico para dirigirse al án­
gulo traqueoesofágico. La arteria pulm on ar d erecha cruza
el arco aórtico por la cara inferior en un desdoblam iento d é
pericardio fibroso y por fuera del pericardio seroso.
Arriba
De la cara superior del arco parten tres arterias volumi­
nosas: el tro n co b raq u iocefálico , la caró tid a com ún iz­
q u ierd a y la su b cla v ia izq u ie rd a (fig. 8 1 -3 ). Estos
elem entos arteriales son cruzados en su origen por la vena
b raq u io cefálica izq u ierda, dirigida de izquierda a dere­
cha. La parte posterior de esta cara es cruzada por el con­
ducto torácico, que term ina en el ángulo yugulosubdavio.
 Aorta 983

Fig. 81-6.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, retirado el pulmón y extirpado la pleura.

— Esófago
A . c aró tid a com ún izquierda
- A . subclavia izquierda
N. vag o iz q u ie rd o — i

V. b raquiocefálica izqu ie rd a — ¡
- C o n d u c to torácico
Vasos tím icos — i
- V . intercostal superior izquierda
A rco a ó rtic o — i '
I
L
N. fré n ic o y vasos
pericardiofrénicos izquierdos - N . la rín g e o recurrente
G a n g lio c a rd ia c o - izquierdo
lig a m e n to arterioso - - N . vag o izquierdo
A . p u lm o n a r izquierda

V. p u lm o n a r superior izquierda - i— V. hem iácigos accesoria

B ron quio principal izquierdo - i— A o rta torácica
J

r— Tronco sim pático

V. p u lm o n a r inferior izquierda - torácico izquierdo

1— R. c o m u n ic an te para
el 6 ° n. intercostal

1— V. hem iácigos
P ericardio

Raíces d e l n.
G rasa prepericárdica
esplácnico m ayor

— D ia fra g m a

AORTA DESCENDENTE m ente anterior; el co nd u cto to rácico sigue la cara de­

A orta torácica
Tiene un trayecto descendente, primero oblicuo abajo y
a la derecha y luego vertical (figs. 81-6 y 81-7). La aorta si­
gue a lo largo de la colum na vertebral, en el m ediastino
posterior. Se pueden distinguir un segm ento superior o la-
terovertebral y un segm ento inferior o prevertebral, que ter­
m ina cuando la aorta atraviesa el diafragm a.
Segmento superior o laterovertebral
- A la izq u ierd a: la aorta está aplicada a la cara medial
de la pleura, que la separa de la parte posterior de la ca­
ra mediastínica del pulm ón.
- A la d erech a: aplicada a la cara lateral izquierda de los
cuerpos vertebrales, donde puede im prim ir su pasaje, se
relaciona con el esó fa g o , que es más medial y ligera­
recha de la aorta hasta la altura de la 4 a vértebra toráci­
ca, donde se inclina hacia la izquierda para cruzar el
arco aórtico; la vena ácigos, situada más a la derecha, se
encuentra separada de la aorta por el esófago y el co n­
ducto torácico.
- A d e la n te : cruza la cara posterior m ediastínica del bron­
quio principal izquierdo, luego la vena pulm onar inferior
y el pericardio. El esófago está situado adelante y a la
derecha del vago izquierdo, anterio r a la aorta; el nervio
vago izquierdo se dirige oblicuo abajo y m edialm ente
para situarse en la cara anterio r del esófago.
- A trás: se relaciona con el ángulo costovertebral izquier­
do, y más afu era, con el tro n co sim p ático to rácico y
su s ram as; la ve n a h em iácig o s a cceso ria desciende
delante de las arterias intercostales izquierdas y cruza la
cara posterior de la aorta para term inar en la vena áci­
gos. De la cara posterior de la aorta nacen las arterias
intercostales posteriores.
984 Arterias de la gran circulación

Fig. 81-7.
Aorta torácica y venas ácigos. vista posterior del mediastino y de la base del cuello.

A . subclavia izquierda
A. c arótida com ún izquierda
r— Arco d e l c onducto torácico
I
i— A . y n . vertebrales

- A . subclavia derecha

C o n d u c to torácico n 1— G an g lio cervicotorácico

N. la rín g e o recurrente derecho
I
■— A . c aró tid a com ún derecha
Esófago

- N. vag o derecho

C on d u c to torácico - - - - V en a intercostal superior derecha

- Tronco sim pático torácico derecho

V. h em iácigos accesoria

A o rta torácica

Tronco simpático torácico izquierdo 1 ^ ^C'90S

_ _ _ _ _ _ _ ---- - " C onducto torácico

N. esplácnico m a y o r izquierdo -

V. ácigos

V. hem iácigos N. esplácnico m ayor derecho

N. esplácnico m e n o r derecho

— C isterna del quilo

Segmento inferior o prevertebral adherencia del pericard io fib ro so al diafragm a en e

La aorta se sitúa en el centro del m ediastino posterior,
sensiblem ente en la línea m ediana (fig. 81-8). Se relaciona:
- A trá s: con la cara an terio r de los cuerpos vertebrales,
de los que está separada por un tejido en el que cu r­
san tran sversalm ente las venas intercostales izquier­
das; la term inación de la v e n a h em iá cig o s, que cruza
la cara posterior de la ao rta para term in ar en la ve n a
ácig o s; el co ndu cto to rácico penetra en el tó rax ap li­
cado a la cara posterior de la aorta y se dirige hacia
arriba para ubicarse en su cara lateral. De la cara pos­
terior de la aorta se orig inan las arterias intercostales
posteriores 3a a 11a.
- A d e la n te : se relaciona con la parte baja del pericard io
y el [espacio de Portal]: situado por detrás de la zona de
m ediastino posterior; desplaza el esófago hacia adelan­
te y entre am bos se sitúa el receso pleu ral interaorti-
co eso fág ico
- A la izq u ierd a: se sitúa la ve n a hem iácig os, que reci­
be las venas intercostales y el tro n co sim p ático con los
nervios esplácnicos torácicos.
- A la d erech a: se ubica, algo separada, la parte inferior
de la v e n a ácigos
Ramas colaterales
De la a o rta d e sc e n d e n te proviene una serie de arte­
rias in terco stales posteriores, derechas e izquierd as, que
la fijan só lid am en te a los án g u lo s co sto verteb rales. Tam­
bién da ram as m ediastín icas, bron quiales, eso fág icas y
pericárdicas.

Fig. 81-8.
Mediastino posterior, porción inferior, corte horizontal que pasa por la 103 vértebra torácica.
L ig am ento interpleu ral
P eritoneo - -
E stóm ag o - -
P leura —
V. hem iácigos -
Lóbulo in fe rio r— i
del pulm ón izquierdo
N. esplácnico m ayor izquierdo —
C o n d u c to to rá c ic o —
A o rta torácica
A orta abdom inal
Se extiende desde el h iato aórtico del d iafrag m a has­
ta su bifurcación te rm in a l en las dos a rte ria s ilíacas co ­
m unes, frente al cuerpo de la 4 a vértebra lumbar, a veces
algo más arriba o m ás abajo. La arteria aorta está situada
en la línea sagital m edia, ligeram ente desplazada hacia la iz­
quierda. Ese trayecto es profundo, contra los cuerpos verte­
brales, detrás de las visceras abdom inales. La saliente de los
cuerpos vertebrales proyecta la aorta hacia adelante y sus
latidos se pueden percibir a través de la pared abdom inal
anterior en los sujetos delgados.
Sus relaciones son: posteriores, laterales derechas e iz­
quierdas y anteriores. Se estudian aparte las relaciones de la
term inación aórtica.
Relaciones posteriores
La aorta, aplicada a los cuerpos vertebrales, cubiertos
por fibras procedentes de los pilares principales del diafrag­
ma, está separada de éstos por la cistern a del quilo, los
ganglios linfáticos retroaórticos y las venas lum bares iz­
quierdas que cruzan transversalm ente la línea media (fig.
81-9).
Lateralm ente se encuentran los troncos sim páticos lum ­
bares, las caras m ediales de los pilares principales del dia­
frag m a, las inserciones en los cuerpos vertebrales del
m úsculo psoas m ayor con sus arcos, bajo los cuales se intro­
ducen los vasos lum bares y los ram os com unicantes del sim ­
pático. Por vía posterolateral izquierda se puede punzar la
aorta abdom inal para realizar la inyección de productos ra-
dioopacos (aortografía) o m edicam entos.
Relaciones laterales
- A la izq u ierd a . De arriba hacia abajo se relaciona con
el pilar izquierdo del diafragm a, los nervios esplácnicos
y el origen de la ve n a h em iácig o s (figs. 8 1-10 y 81-
11). En la vecindad de la aorta: la glándula suprarrenal
y el polo superior del riñón izquierdo, el uréter, los vasos
Aorta 985
Esófago
— V. hepática
H íg a d o
V. cava inferior
P eritoneo
D iafragm a
N . esplácnico m ayor derecho
I ( ,
>— V. acigos
C uerpo verte b ral d e T 10
testiculares o los ováricos y, por últim o, los ganglios lin­
fáticos lumbares izquierdos (aórticos laterales).
- A la d erecha. Se relaciona con el pilar derecho del dia­
frag m a. La vena cava inferior sigue a la aorta pero se se­
para de ésta arriba; allí, los dos vasos están separados
por todo el espesor del lóbulo caudado del hígado a es­
te nivel.
El espacio interaorticocavo está ocupado por los g a n ­
g lio s lin fático s lu m b ares d erecho s
Relaciones anteriores
Se distinguen tres segm entos: celíaco, duodenopan-
creático e infraduodenal (fig. 81-11).
Segm ento celíaco
Corresponde a la 12a vértebra torácica y a la 1a vértebra
lumbar. La aorta es el centro de la región celíaca, por en ­
cim a del páncreas, detrás del vestíbulo de la transcavidad
de los epiplones, a la derecha de la curvatura m enor del es­
tóm ago. A cada lado de la aorta y del tronco celíaco, que
sale de ella hacia adelante, se encuentran los g an g lio s ce-
líacos del plexo celíaco y los nervios que les llegan o que
parten de ellos (véase Plexo celíaco).
Segm ento duodenopancreático
Corresponde a L2 y L3. La aorta está oculta por el cuello
del páncreas, entre las fascias de coalescencia de la cabeza
del páncreas a la derecha (fascia retroduodenopancreática)
y del cuerpo a la izq uierda (fascia retropancreática). En es­
ta región la aorta origina:
- La arteria m esen térica su p erio r, que desciende obli­
cua hacia abajo y adelante, detrás del cuello del pán­
creas, para pasar por delante de la tercera porción del
duodeno y penetrar en el m esenterio.
- Las a rteria s ren ales nacen a am bos lados de la aorta a
la altura de la 1 a vértebra lumbar.
986 Arterias de la gran circulación
Fig. 81-9.
Cisterna del quilo y porción inicial del conducto torácico.
- Las a rte ria s te sticu la re s o las o vá rica s se originan
más abajo que las precedentes, de la cara anterior de la
aorta.
Troncos ven o so s que cruzan la cara anterior de la aorta:
- Vena renal izquierda; se halla en el ángulo entre la aor­
ta y la arteria mesentérica superior, para llegar a la vena ca­
va inferior.
- En un plano más anterior y en relación con la cara pos­
terior del páncreas, las v e n a s d e orig en de la ven a
porta hep ática
- La ven a m esentérica superior, situada a la derecha de la
aorta.
La ve n a esp lén ica, luego de recibir a la vena m esenté­
rica inferior, cruza horizontalm ente a la aorta por encim a de
la arteria m esentérica superior y por debajo del tronco ce-
líaco; constituye, uniéndose a la vena m esentérica superior,
la ve n a porta hepática
A este plano retroduodenopancreático se anexa un pla­
no de ganglios y vasos linfáticos que constituyen el grupo
retropancreático.
C onducto torácico
Pilar derecho del d ia fra g m a
Riñón izquierdo
Pilar izq u ie rd o del dia fra g m a
V. renal izquierda
Pelvis renal
C isterna del quilo
G ang lios linfáticos
lum bares derechos
— V. cava inferior
A o rta a b d o m in a l
G ang lios linfáticos
lum bares interm ed ios
Segm ento infraduodenal
Este segm ento se relaciona estrecham ente con la región
de la bifurcación aórtica, que se describe a continuación.
Relaciones de la bifurcación aórtica
La porción term inal de la aorta se extiende por debajo
del borde inferior de la tercera porción del duodeno hasta
L4, entre los bordes m ediales de los dos m úsculos psoas y
por encim a del prom ontorio [región term inoaórtica, Cha-
llie ry M urard] (fig. 81-12).
La aorta da origen a la arteria m e sen térica inferior
por su cara anterior. El com ienzo de esta ram a está oculto
por la tercera porción del duodeno. Ésta desciende detrás
del peritoneo parietal posterior, quedando aplicada sobre la
parte izquierda de la cara anterior de la aorta, pero oblicua
hacia abajo y a la izquierda; se aplica al psoas para llegar a
la raíz prim aria del m esocolon sigm oide.
La bifu rcació n aórtica se efectúa adelante, arriba y a
la izquierda de la unión de las venas ilíacas com unes que
van a form ar la vena cava inferior.
- A d e la n te : es clásico decir que la aorta está cruzada por
la raíz del m esenterio, disposición variable (véase Me-
 Aorta 987

Fig. 81-10.
Vasos prevertebrales infradiafragmáticos. En punteado: proyección del duodeno.

C e n tro ten d in o s o del d ia fra g m a

V. hepáticas

Esófago

V. cava inferior D ia fra g m a

A. frénica inferior derecha A . fré n ic a inferior izquierda

Tronco celíaco

A. m esentérica superior

V. renal derecha A . renal izquierda

A . renal derecha V. renal izquierda

A . t e s t ic u la r/ o v á ric a d e re c h a

V. t e s t ic u la r/ o v á ric a d e re c h a —
ií t 'i l M ; 'M't»
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i i n M r n iiK

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kPS'Xla v,',
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w
r

W
* ' '

w
A . te s t ic u la r/ o v á ric a iz q u ie rd a

/ — A . lum bar

/ , / J » ; i ¡ | A. m esentérica inferior

A o rta a b d o m in a l - M | n p | |i sim Pá tic ° lum bar

y«y| | ¡ / i/ 1 V lu m b a r

¡ i ¡ I f i f i W Í ‘A ? ' t i l H - - A . ilíaca com ún izquierda

A. iliaca com ún derecha \\\v j*

V. ilíaca c om ún derecha ilfaca COmÚn izquierda

. i. WLvwiúWk
A. sacra m edia — i i l\H ~" Dlsco «ntervertebral

Fig. 81-11.
Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática.

— Tronco celíaco
Porción superior del d u o d e n o - -

— A o rta a b d o m in a l

— V. esplénica

M esocolon transverso
— Fascia re tro d u o d en o p an creá tic a
C a b e za del páncreas — U
1
Proceso unciform e del páncreas — -
— V. renal izquierda

- ^ — Porción horizontal del du o d e n o

A . m esentérica superior

M e se n te rio ------------------------ A . m esentérica inferior

988 Arterias de la gran circulación

Fig. 81-12
Región terminoaórtica, corte transversal esquemático. Vista superior.

N. del plexo sacro — i M eso colon s igm oideo

A. m esentérica inferior -

V. m esentérica in fe rio r— • M e se n te rio

Tronco sim pático lu m b a r— ^ . Tronco sim pático lum bar
U ré ter
U ré te r— 1
r" Vasos ováricos/testiculares
Vasos ováricos/testiculares — 1

M . psoas m ayor C o n flu e n c ia d e las v. ilíacas com unes

A . ilíaca com ún izqu ie rd a — 1 | <— Disco interverteb ral L4 -L 5
A . sacra m edia >— A . ilíaca c o m ún derecha

senterio); el plexo presacro la separa de la raíz primaria
del m esocolon sigm oideo.
- A b a jo : el cuerpo de la 5a vértebra lumbar está oculto
por la vena ilíaca com ún izquierda, que cruza hacia la
derecha.
- A la d erecha: se encuentra el origen de la vena cava in­
ferior.
- A la izquierda: el receso intersigmoideo separa las dos
raíces del mesocolon sigmoideo. El peritoneo oculta aquí
al uréter y a los vasos ováricos o los testiculares izquierdos.
De esas relaciones deben recordarse: la im portancia ae
las relaciones inm ediatas de la aorta abdom inal con los p<e-
xos nerviosos y con los ganglios linfáticos anteriores, laters-
les y posteriores; la posibilidad de descubrir la a o r a
abdom inal por decolam iento del peritoneo parietal latera j
posterior izquierdo (vía paraperitoneal). La vía transperrtc-
neal tam bién se puede utilizar.
Las ram as colaterales y term inales de la aorta abdom -
nal se estudian más adelante al tratar Abdom en.
 Tronco braquiocefálico

Del arco aórtico se originan tres volum inosas arterias G en eralid ad es

destinadas al cuello, a la cabeza y a los m iembros superio­
res, que son, de derecha a izquierda:
- El tro n co b raq u iocefálico , de donde nacen la arteria
carótida com ún derecha y la arteria subclavia derecha.
- La arteria caró tid a com ún izq u ierda
- La arteria su b clavia izq uierda
El tronco braquiocefálico es la arteria más voluminosa
que emana del arco aórtico, situado en el mediastino superior.
Se o rig ina de la parte m ás alta de la convexidad del ar­
co aórtico, por delante de la tráquea (figs. 82-1 y 82-2).
Se d irig e hacia arriba, a la derecha y algo hacia atrás.
Su trayecto mide aproxim adam ente 3 cm en el adulto, con
un calibre de 10 a 12 mm .
Term ina detrás de la articulación esternod avicular de­
recha, por bifurcación en la arte ria caró tid a com ún d e re ­
cha, que es anterior y medial, y la arteria su b clavia
d erecha, que es posterolateral.

Fig.82-1.
Corte transversal del tórax que pasa por la 3 3 vértebra torácica Isegún Paturet). Visto desde arriba.

r — C uerpo adip o s o retrosternal

Te ndón del m . e s te rn o d e id o m a s to id e o — ( Tendón del m . e ste rn o d e id o m a s to id e o
I
A rticulació n e ste rn o d av ic u lar — ! A rticulació n e s te rn o d av ic u lar

Tejido conjun tivo m e d ias tin a l -

- M . este rn o h io id eo
V. torácica in te rn a -

V. braquiocefálica izquierda - - A . torácica interna

N. frénico izquierdo - V. b raquiocefálica derecha

N. frénico derecho
A . caró tid a com ún izquierda
Tronco braquiocefálico
N. vag o izquierdo
Tráquea
G an g lio s linfáticos p a ratraqueales
N. vag o derecho

A . subclavia izquierda Esófago

N. la rín g e o recurrente izquierdo

C o n d u c to torácico

C u e rp o d e T 3

Tronco sim pático torácico Tronco sim pático torácico

C avidad pleural izquierda

990 Arterias de la gran circulación

Fig. 82-2.
Arterias vertebral y carótida derechas. Vista anterolateral derecha.

A . c o m u n ic an te posterior, —
intracraneal

A . c aró tid a interna

A . cervical p rofund a
A . carótida e xtern a
A . facial
A. vertebral

1— A . lingual

A . c aró tid a com ún derecha Lóbulo d erecho d e la g lá n d u la tiroides

I" costilla
Tronco tirocervical Clavicula

A . subclavia derecha -

Tronco braquiocefélico
A . subclavia izquierda

R elaciones hioideos y por últim o, el m anubrio esternal y la articula­

- Por d etrás, el tronco braquiocefélico está en contacto
con la cara anterior de la trá q u e a El n ervio va g o , que
llega al flanco derecho de la tráquea, la cruza atrás y la­
teralm ente.
- A la izq u ierd a, a 5 mm de distancia del origen del tron­
co braquiocefélico, se encuentra el nacim iento de la ca­
rótida co m ú n izq u ierd a Los dos vasos divergen
form ando un ángulo abierto hacia arriba, ocupado por
la tráquea, delante de la cual descienden las venas tiroi­
deas medias.
- A la d erech a , la v e n a b raq u io cefálica d erecha es an­
terolateral derecha. M ás atrás, la pleura (porción me-
diastínica) separa la arteria del lóbulo superior del
pulm ón derecho. Los ganglios linfáticos paratraqueales
derechos ascienden a lo largo de la arteria.
- Por d elan te , la ve n a b raq u io cefálica izq u ierda se
reúne con su hom óloga derecha (origen de la vena ca­
va superior) y cruza al tronco braquiocefélico abajo y
adelante. M ás adelante se encuentra el tim o o sus ves­
tigios, las inserciones esternales de los m úsculos infra-
ción costoclavicular: aquí la bifurcación arterial está se­
parada del plano esquelético por el ángulo venoso
yugulosubdavio.
Ram as colaterales
Habitualm ente no da ram as colaterales. Puede origina*
la arteria tiroidea ima [media] o la arteria tím ica.
Exploración en el ser vivo
En tro n co b raq u io ce fálico no es palpable. Se lo obser­
va en las radiografías, tom adas en el tiem po arterial de las
angiografías y m ejor aun, en las aortografías. Su origen par­
ticipa algunas veces en los aneurism as del arco aórtico.
La esternotom ía m ediana directa perm ite su abordaje
quirúrgico.
 83 Arterias carótidas
ARTERIAS CARÓTIDAS COMUNES
[PRIMITIVAS]
Son arterias de pasaje interpuestas entre la aorta o el
tronco braquiocefálico y sus ram as te rm in a les: las ca ró ti­
das in tern a y ex tern a. El plural no significa que am bas
sean sem ejantes; la izq u ierd a nace directam ente de la a o r­
ta y posee, por ello, un trayecto intratorácico que no existe
a la derecha.
G en eralid ad es
O r ig e n
La carótida com ún izquierda se origina del arco aórtico
a 5 mm por detrás y a la izquierda del tronco braquiocefáli­
co (véase fig. 82-2). La carótida com ún derecha nace en la
base del cuello, de la bifurcación de! tronco braquiocefálico.
T ray e cto
El segm ento intratorácico de la carótida com ún izq u ier­
da es oblicuo arriba y a la izquierda; el segm ento cervical de
las dos carótidas com unes es vertical y bastante rectilíneo.
T e r m in a c ió n
La te rm in a ció n de las carótidas com unes está situada
a nivel del borde superior del cartílago tiroides (borde infe­
rior de la 4* vértebra cervical) (véase fig. 83-6). Está marcada
por un ensancham iento: el sen o caro tíd eo . De este seno
parten la carótida ex tern a (de ubicación anteromedial) y la
carótida in tern a (de ubicación posterolateral). Las dos ca­
rótidas com unes tienen un calibre prácticam ente igual en
toda su longitud.
Relaciones
Se estudian: las relaciones torácicas de la carótida co­
mún izquierda, las relaciones en la base del cuello y las re­
laciones cervicales com unes a las dos carótidas.
R e la c io n e s t o r á c ic a s d e la a r t e r ia c a r ó t id a c o m ú n
iz q u ie r d a
- A d ela n te y m edialm ente, se relaciona con el tronco
b raquiocefálico (véase fig. 81-3). La ve n a braq uioce­
fálica izquierda cruza a la arteria, casi transversal, lige­
ram ente más alta, detrás de la cual pasan los nervios
cardíacos cervicales superiores del nervio vago. M ás ade­
lante, el timo o sus vestigios separan a la carótida del m a­
nubrio esternal.
- A trá s se relaciona con la arteria subclavia izquierda,
que asciende contra el borde izquierdo del esófago, con
el n ervio larín g eo recu rren te izq u ierd o en el ángulo
traqueoesofágico y con los n e rvio s card íacos cervica ­
les su p erio res y el nervio vago, que descienden en el
espacio cuadrilátero lim itado por la carótida izquierda
adelante y por la arteria subclavia atrás, los que van a
cru zar la cara anterolateral del arco aórtico.
- M ed ialm en te, se relaciona con la cara latera! izquierda
de la tráq uea, a la cual está aplicada.
- Lateralm ente, la arteria está separada de la pleura pa­
rietal (porción m ediastínica) del pulm ón izquierdo por
un plano celuloso en el cual transita el n ervio frén ico
acom pañado por los vasos pericardiofrénicos. La v e n a
intercostal su p erio r izq u ierd a, cuando está en posi­
ción alta, cruza a la carótida com ún izquierda.
Relaciones en la base del cuello
Corresponde a la entrada de la carótida com ún izquier­
da en la región cervical y al origen de la carótida derecha.
La arteria está situada en la parte más medial del espacio re-
tro davicular y supradavicular.
A . La región está en m arcad a:
- A trá s y lateralm en te, por la cúpula pleural.
- A d e la n te , por la articulación esternodavicular.
- M ed ia lm en te, por la tráq u ea, el esófago y el polo
inferior del lóbulo tiroideo izquierdo.
B. La caró tid a está relacio n ad a (figs. 83-1 y 83-2):
- M ed ialm en te, con la trá q u e a que desviada a la
derecha, está más cerca de la carótida com ún dere­
cha.
- Con los lóbulos de la g lán d u la tiroid es, con los
cuales contacta la carótida com ún en la parte lateral
de su cara posterior. La arteria limita con el polo in­
ferior del lóbulo tiroideo, un espacio triangular en
cuyo fondo se observan: el borde izquierdo del esó­
fag o que desborda la tráquea y el n ervio laríngeo
recurrente izquierdo
- A d e la n te está cubierta por: la ven a y u g u la r in ter­
na, que oculta a la arteria en sus caras anterior y la­
teral. La ho ja p retraq u eal de la fascia cervical
tendida entre el m úsculo o m o h io id eo y el m úscu­
lo e ste rn o d e id o m a sto id e o , entre cuyos dos ha­
ces de inserción inferior se proyecta la carótida
com ún.
- A trá s: la arteria se proyecta sobre las apófisis
transversas de las vértebras, m edial a los tu b ércu ­
los anteriores con sus inserciones m usculares. Tie-
992 Arterias de la gran circulación
Fig. 83-1.
Corte horizontal de la base del cuello, lado derecho, que pasa por la 1a vértebra torácica. Visto desde arriba.
A. subclavia -
P ulm ón — i
Plexo b raquial — i
M . escaleno m e d io — i
M . trapecio — j
Platism a
M . o m o h io id e o — '
M . escaleno a n terio r
V. subclavia
N. frénico — <
V. y ugular in te rn a — i
ne relaciones im portantes con dos ram as de la ar­
teria subclavia: la a rte riá v e rte b ra l, que pasa de­
trás de la carótida com ún para pen etrar en el
fo ram en transverso de C 6 , y la a rte ria tiro id e a in ­
fe rio r que, originada lateralm en te, se dirige en
sentido m edial describiendo una curva cóncava
ab ajo , por detrás de la carótida co m ú n , delante de
la vertebral a la altura de C 6 o C 7 . Se relaciona,
ad em ás, con el tro n co sim p á tico situado m edial­
m en te. En sentido lateral, en la parte más inferior,
la arteria carótida com ún está aplicada a la vertien ­
te m edial de la cúpula pleural. A partir de aquí las
relaciones son diferentes a la izquierda y a la dere­
cha: a la izq u ie rd a la a rte ria su b cla v ia izq u ie r­
d a es m ás posterior que lateral y casi paralela a la
carótida co m ú n ; el nervio vago se halla entre el
flanco posterolateral de la carótida com ún y la a r­
teria sub clavia; el co n d u cto to rá cico describe aquí
su arco y cruza la cara lateral de la carótida com ún
para term inar en el áng ulo venoso yugulosubcla-
vio. A la d e re ch a , la carótida com ún deja la arte­
ria subclavia casi en án g ulo recto en el m ism o
plano fro n tal. El n e rvio v a g o d e re ch o se coloca
d elante de la arteria carótida com ún para cruzar la
cara anterio r de la arteria subclavia derecha. El
n e rv io la rín g e o re cu rren te d erech o se origina
del nervio vago debajo de la subclavia, a la que
co n to rn ea en un asa para dirigirse arriba y m edial­
m ente cru zand o la cara posterior de la carótida co ­
m ún.
A . y v. vertebral
N. vag o
r— Tronco sim pático
¡ i— N. la rín g e o recurrente
C u e rp o d e la 1* v érte b ra torácica
- Esófago
- T ráquea
- A . caró tid a com ún
Lóbulo derecho
de la g lá n d u la tiroides
1— M . e sternotiroideo
T
1— M . esternoh ioid eo
>— M . e ste rn o d e id o m a s to id e o
1— V. y ugular a n terio r
Relaciones cervicales
En su tra y e c to , la ca ró tid a co m ún es el cen tro de la
re g ió n e s te rn o c le id o m a s to id e a , situ ad a en la p a rtí
an tero lateral del cuello y p ro long ada de ab ajo hacia arrv
ba desde el borde su p erio r de la clavícu la hasta el ángu­
lo de la m and íb u la. En este trayecto la arteria carótida
co m ún queda en cerrad a en un c o n d u cto vertica l, ubica­
do en la p ro fu n d id ad del m ú sculo e stern o cleid o m asto -
deo : el c o n d u cto ca ro tíd e o d el cu e llo . Se estu d ian las
paredes de esta región y los ó rg an os satélites de la arte­
ria.
A . Pared es del cond ucto caro tíd eo . Son posterior, me­
dial y lateral (fig. 83-2):
- Pared p o ste rio r: está co n stitu id a por la ca ra an­
terio r de las vérte b ras ce rvicales 5 a, 6a y 7 a, tapi­
zadas m e d ialm ente por los m úsculo s: largo del
cu ello , largo de la cab eza y recto an terio r de la ca­
beza; la te ralm en te , por los m úsculos escalen o s. El
tu b é rc u lo ca ro tíd e o , de la ap ófisis transversa ó-
C 6 [tubérculo de C h a ssa ig n a c], es salien te en el
fo n d o del án g ulo diedro fo rm a d o por los dos gru­
pos m u scu lares. Por debajo de él d esap arece la ar­
teria verteb ral.
- Pared m edial: está form ada por el eje traqueoeso-
fágico. A trás, los ta b iq u e s sa g ita le s de las fascias
cervicales la unen al plano prevertebral. A delante .
a los lados está cubierta por los lóbulos de la glán­
dula tiroides, que se ponen en contacto con la caró­
tida co m ú n . El án g ulo traq u e o e so fág ico está
 Arterias carótidas 993

Fig. 83-2.
Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical. Visto desde arriba.

V. y ugular a n terio r

N. la rín g e o recurrente i— M . e sternotiroideo

¡ (— M . esternoh ioid eo
A . c aró tid a com ún —i i i
I ¡ I i— H oja p re tra q u e a l d e la fascia cervical
i i i
N. vag o
M . o m o h io id e o
V. y u g u la r interna
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o
G a n g lio yú g u lo -o m o h io d eo
Platism a

V. y u g u la r e xtern a

H oja superficial de
la fascia cervical

N . frénico — 1 •— Esófago
I I r— M . escaleno a n terio r
V. cervical pro fu n d a — 1 *— A . tiro id e a inferior
I
A . y v. verte b ral — 1 •— Tronco sim pático cervical

ocupado a la izquierda por el nervio laríngeo recu­
rrente.
- Pared lateral: está constituida por el m úsculo es-
tern o cleid o m asto id eo Oblicuo hacia abajo, hacia
adelante y medialmente, cruza a la arteria carótida
com ún, que es vertical. Su borde anterior la oculta
abajo, pero se aleja de ella hacia arriba. El músculo es­
tá contenido en un desdoblamiento de la hoja super­
ficial de la fascia cervical que lo separa del platisma y
de la piel. Por su cara profunda, se relaciona con la
hoja pretraqueal de la fascia cervical subtendida por
el músculo om ohioideo, que cruza en bandolera de
abajo hacia arriba y de lateral a medial al eje carotí-
deo.
B. Ó rg a n o s sa té lite s (figs. 83-3 y 83-4):
- La caró tid a com ún form a parte del eje vásculo-
n e rvio so caro tíd eo , junto con la ven a y u g u la r in­
te rn a (vo lu m ino sa y a p lastad a ), que es
anterolateral, y el nervio v ag o situado atrás entre la
arteria y la vena. Este eje está envuelto por una vai­
na conjuntiva: la v a in a caro tíd ea, los tabiques [de
Langenbeck] separan a estos órganos.
- En co n tacto con este eje vascular, m e d ia l a la a r­
teria pero lateral a su vain a , se en cu en tran los
n e rv io s ca rd ía co s ce rv ic a le s su p e rio re s L a te ­
ra lm e n te a la vena pasan la ra íz in fe rio r d el asa
c ervical y los g a n g lio s lin fá tico s p ro fu n d o s la ­
te ra le s
- El n ervio laríng eo recu rren te (sólo la derecha) y la
arteria tiro id ea inferio r, que form a su arco a nivel
del tubérculo carotideo de la apófisis transversa de
la 6a vértebra cervical, cruzan el eje vasculonervioso
por detrás. A trás, paralelos a la arteria, descienden
m edialm ente el tro n co sim pático cervical prever-
tebral y lateralm ente, el n ervio frén ico en la vaina
del escaleno anterior.
En el ser vivo
El segm ento cervical de las a rteria s caró tid as co m u ­
nes es relativam ente superficial. A través del m úsculo ester-
nodeidom astoideo se palpan los latidos de la arteria. Los
994 Arterias de la gran circulación

Fig. 83-3.
Relaciones de los nervios y de los vasos principales del cuello, lado derecho, vista lateral.

G an g lio inferior — -
d e l n. vag o - - A . c aró tid a e xterna
R. e xte rn o d e l —
n. accesorio — N . glo so farín g eo

G a n g lio sim pático — — A . facial

cervical superior

A. c aró tid a in te rn a - - - - N . hipogloso

A . lingual
— N. laríngeo superior

— A . tiro id e a superior

Tronco S im p á tic o - R aíz superior del asa cervical

- • 4 " A . c aró tid a com ún

G a n g lio s im p á tic o ---------

cervical m edio
- - M . om oh io id e o

A. tiro id e a inferior - -

- - V . y u g u la r interna

A . subcla v ia —

- - V . subclavia
G a n g lio s i m p á t i c o -
cervical inferior

N. laríngeo
recurrente N . vag o -

aneurism as de las carótidas deform an la región cervical. Se terial carotídeo establece aquí relaciones idénticas a la de­
las puede punzar para realizar arteriografías (fig. 83-5). Su recha y a la izquierda. M ás allá del m úsculo digástrico, las
abordaje quirúrgico se facilita cuando se pasa por delante carótidas interna y externa están situadas en regiones dife­
del esternocleidom astoideo. rentes, donde se las describe por separado.

BIFURCACIÓN CAROTÍDEA Descripción

Se describen aquí la bifurcación de la caró tid a co­ Seno y glomus carotídeo

m ún y los segm entos de las carótidas interna y externa si­ El sen o caro tíd eo es una dilatación situada en la extre­
tuados por debajo del vientre posterior del digástrico. Esta midad superior de la carótida com ún. Corresponde a una
región, cen tra d a en el h u eso hioides, prolonga hacia arri­ zona b a ro sen sib le (con receptores de presión), que inter­
ba el trayecto carotídeo, con su contenido; el conjunto ar­ viene en la regulación de la presión arterial. Este seno está
 Arterias carótidas 995

Fig. 83-4.
Corte transversal del cuello que pasa por la 4a vértebra cervical, lado derecho. Visto desde arriba.

A . caró tid a interna

N. fré n ic o — i - Asa cervical
M . escaleno a n terio r N . vag o
M . intertransverso cervical lateral p o s te rio r- i— V, y u g u la r interna
Tronco sim pático cervical — i ¡ i— M . e s te m o d e id o m a s to id e o
I
A . v e rte b ra l— i ¡ i— Platism a
i ¡
M . largo d e la cab eza — , ¡ i
M . largo del cuello

M . escaleno m edio
R aíz a n te rio r del n. espinal — ,
M . esp lenio del c u e llo — C - M . escaleno posterior

M . longísim o d e l cuello
- M . e le v ad o r de la escápula
M . longísim o d e la cab eza
H oja superficial
M .tra n s v erso e s p in o so de la fascia cervical

M . sem íespinoso de la cabeza *— R. e xte rn o del n. accesorio

M . espinoso del cuello i— M . esp lenio d e la cabeza

M . irte re s p in o so del cuello
Lig. ¡nterespínoso M . trapecio
Apófisis espinosa — 1

en contacto con el g lo m u s caro tíd eo , pequeño corpúscu­
lo alargado situado verticalmente en la bifurcación de las
dos arterias carótidas, con fundones q u im io rrecep to ras
(0 2 y C 0 2). Este corpúsculo está ¡nervado por el ramo caro­
tídeo del n ervio g lo so farín g eo .
Origen
Las carótidas externa e interna están reunidas por el li­
gam ento ¡ntercarotídeo (Rieffel). Rápidam ente divergen: la
caró tid a ex te rn a es anterior y tam bién algo medial en re­
lación con la caró tid a in tern a , que es posterior y lateral.
Trayecto
M ás arriba, las dos carótidas se dirigen en sentido ver­
tical, la carótida interna prolongando el trayecto de la ca­
rótida com ún y la carótida extern a ap artán dose hacia
adelante (fig, 8 3 -6 ). Ésta últim a se distingue, ad em ás, por
las num erosas ram as que da en esta región (tiroidea su pe­
rior, lingual, facial, occip ital, au ricu la r posterior y farín g ea
ascendente).
B. Pared m edial, constituida aquí por la pared faríngea
que se inserta adelante en el borde posterior del cartíla­
go tiroides, en la m em brana tirohioidea y en el asta m a­
yor del hueso hioides. La carótida externa está más
cercana a la mitad posterior de esta pared.
C. Pared lateral, form ada por el estem odeidom astoideo,
oblicuo hacia abajo y adelante, contenido en la hoja su­
perficial de la fascia cervical, el cual cruza en bandolera
la arteria. Cuando la cabeza está erguida, el borde an ­
terior del m úsculo queda por detrás de la carótida exter­
na. Descubre o cubre el conjunto arterial según la
cabeza esté dirigida hacia el m ism o lado o hacia el lado
opuesto.
Órganos satélites
Las arterias se encuentran aquí en el trián g u lo caro tí­
d eo del cuello, en el cual contactan con diferentes órga­
nos. Este trián g u lo caro tíd eo está limitado por el músculo
estem odeidom astoideo, el vientre posterior del digástrico y
el vientre superior del om ohioideo.

A . Límites del trián g u lo d e Fa ra b eu f (fig. 83-7): está limi­

tado por la ve n a y u g u la r in tern a atrás, su afluente, la
Relaciones ve n a facial [tronco tirolinguofaringofacial], abajo y
adelante, el nervio h ip o g lo so arriba y adelante. El
triángulo denom inado de G uyon es idéntico al de Fara­
Conducto carotídeo del cuello beuf, pero su límite anterosuperior está constituido por
Se relaciona por sus tres paredes: el vientre posterior del m úsculo digástrico. Estos ele­
m entos son superficiales en relación con las arterias: el
A. Pared po sterior, con la cara anterior de las vértebras y nervio hipogloso cruza a las dos carótidas lateralm ente.
de los m úsculos prevertebrales. Am bos triángulos sirven com o referencia quirúrgica pa-
996 Arterias de la gran circulación
Fig. 83-5.
Angiorresonancia magnética nuclear con gadolinio, vista de frente, que
permite ver al tronco braquiocefálico y sus ramas; y a la izquierda la
arteria carótida común y la arteria subclavia (Dr. Miguel £. Nazar).
ra localizar a los elem entos que se encuentran en el
trián g u lo caro tíd eo
B. En el á rea del trián g u lo . Las arterias se relacionan:
- L ateralm e n te, con los ganglios linfáticos profun­
dos laterales superiores, con la vena yugular interna
y con la raíz superior del asa cervical.
- M ed ialm en te, con el nervio laríngeo superior apli­
cado contra la faringe.
- A trás, la carótida interna solam ente, con el nervio
vago y con el tronco sim pático cervical.
En esta región la carótida interna y la carótida externa
son fácilm ente accesibles (vía de acceso clásica para la liga­
dura de la arteria carótida externa).
ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
Es la arteria de la cara y de los tegum entos de la cabeza
opuesta a la arteria carótida interna, destinada al cerebro.
G en eralid ad es
Origen
Em erge de la bifurcación carotídea, a nivel del borde su­
perior del cartílago tiroides, a la altura de C 4 en el espacio
tirohioideo (fig. 83-6).
Trayecto
Flexuosa, se dirige primero hacia arriba y en sentido me­
dial, pasa profundam ente al vientre posterior del digástrico.
describe una curva convexa m edialm ente que la acerca a la
am ígdala palatina, atraviesa luego el diafragm a de los mús­
culos estíleos y penetra en la celda de la glándula parótida
Se dirige entonces en sentido lateral, profundizándose en la
glándula a la que atraviesa de abajo hacia arriba y de m e­
dial a lateral.
Terminación
Se realiza en la región parotídea, por detrás y próxima a
cuello del cóndilo de la mandíbula, da dos ramas terminales:
la a rteria m axilar y la arteria tem poral superficial
Relaciones
Se las estudia en la región carotídea superior, en la tra­
vesía del diafragm a estíleo y en la región parotídea.
Región carotídea superior
Véase Bifurcación carotídea.
Travesía del diafragma estíleo
La carótida externa tiene un trayecto corto en la región
retro estílea, pasa medial al vientre posterior del digástrico.
inm ediatam ente después de haber cruzado al nervio hipo-
gloso (fig. 83-8). Está aquí en sentido medial y detrás dei
ángulo de la m andíbula, tapizado por el m úsculo pterigoi-
deo medial adentro. Su curva la acerca al polo inferior de la
am ígdala palatina, lo cual es un riesgo quirúrgico durante la
am igdalectom ía. Los m ú scu los e stíleo s oblicuos hacia
abajo y adelante, ju n to con los lig a m en to s estíleo s, cons­
tituyen el d ia fra g m a estíleo , que separa a la región paro­
tídea, situada delante, del espacio retroestíleo situado por
detrás. La carótida externa se separa aquí definitivam ente
de la carótida interna. Pasa entre el m ú scu lo estilo h io id eo
(m ás lateral) y el lig am en to e stilo h io id e o (m ás medial)
(fig. 83-6).
Región parotídea
La carótida externa está cubierta por la extremidad infe­
rior de la glándula parótida. Sigue a la parte profunda de la
glándula y la recorre de abajo hacia arriba y de medial a la-
 Arterias carótidas 997

Fig. 83-6.
Arteria carótida externa y origen de sus ramas. Vista lateral, lado derecho.

— A . te m p o ra l superficial

A . au ric u lar posterior

- A . m a x ilar

V ie n tre posterior
A . farín g e a ascendente
del m . digástrico

M . e stilohioideo ■ M . estilo fa rín g e o

M . estilogloso

A . occipital

V. y ugular interna A . y v. facial

N . hipogloso - M . m ilo h io id eo
- M . hiogloso
A . c arótida in te rn a
— V ie n tre a n terio r

A . lingual del m. digástrico

A . c aró tid a e xterna

A . tiro id e a superior
Raíz superior
del asa cervical M . tiro h io id eo

A . c arótida com ún

feral, donde se labra un trayecto intraglandular en el lóbulo
profundo de la parótida, al cual se adhiere. C onstituye el
plano profundo de los ó rg an o s ¡n traparo tíd eos dispuestos
en tres planos: un plano superficial, nervioso , el nervio fa ­
cial y sus ram as; un plano m edio, ven o so , el origen de la
vena retrom andibular y esta misma vena, en su recorrido
glandular; un p lan o profundo, arterial, constituido por la
arteria carótida externa y sus ram as (figs. 83-9 y 83-13).
En su term inación en la celda parotídea, la arteria está
por detrás del fo ram en có ndilo-ligam entoso [ojal retro-
condíleo de Juvara], com unicación con la fo sa infratem po-
ral, por donde llega el nervio auriculotem poral, dirigido hacia
atrás y arriba en dirección al polo superior de la glándula.
La carótida externa no es fácilm ente accesible, excepto
en la porción que se encuentra en el triángulo carotídeo.
Ram as colaterales
Se cuentan seis ram as principales: la tiroidea superior, la
lingual, la facial (dirigidas hacia adelante), la faríngea ascen­
dente (medial y vertical), la occipital y la auricular posterior
(hacia atrás). Existen igualm ente algunas ram as secunda­
rias, m usculares y parotídeas.
Arteria tiroidea superior
Véase G lándula tiroides.
Arteria lingual
Se origina en la cara anterior de la carótida externa, a 1
cm por encim a de la precedente, a la altura del asta mayor
del hueso hioides (figs. 8 3-10 y 83-11).
Trayecto
Se dirige hacia arriba y m edialm ente antes de inclinarse
hacia adelante. Se ubica en la cara profunda del m úsculo
hiogloso, penetrando así en el m acizo m uscular de la len­
gua. Termina cerca de la punta de la lengua, donde se de­
nom ina a rteria lin g u al p rofu nd a [ranina] (fig. 83-11). Es
una arteria flexuosa adaptada a la movilidad de la lengua.
Relaciones
Luego de un corto segm ento en el triá n g u lo caro tí­
deo, la arteria lingual se relaciona con las regiones subman-
dibular, sublingual y luego con la lengua m ism a.
998 Arterias de la gran circulación
Fig. 83-7.
Región cervical anterior, triángulo carotideo, bifurcación carotídea Itriángulo de Farabeuf/, lado derecho Isegún Paturet).
N . vag o • -
N. hipogloso
A . o c c ip ita l-
A . farín g e a a s c e n d e n te -
Pared d e la fa rin g e -
A . c arótida in te rn a -
A . caró tid a e xterna -
V . fa c ia l-
R aíz superior del asa cervical -
V . y u g u la r in te rn a -
A . En el triá n g u lo su b m an d ib u lar: está oculta lateral­
m ente por el m úsculo hiogloso; apoyada m edialm ente
sobre el m úsculo constrictor m edio de la faringe, la ar­
teria se relaciona sucesivam ente con los triángulos de
Bédard y de Pirogoff (fig. 83-12).
Triáng ulo d e Béclard; está limitado:
- A trá s, por el borde posterio r del m úsculo hioglo­
so.
- A bajo, por el borde superior del hueso hioides.
- Arriba y adelante, por el vientre posterior del m ús­
culo digástrico.
En el área de este triángulo pasan el nervio hipogloso y
las venas linguales superficiales.
Triáng ulo d e Pirogoff; está limitado:
- A rriba, por el nervio hipogloso.
- A delante, por el borde posterior del m úsculo milo-
hioideo.
- A bajo, por el tendón interm edio del m úsculo digás­
trico.
Este triángulo está recorrido por venas linguales.
Superficialm ente, estos dos triángulos están ocultos por
la g lá n d u la su b m a n d ib u lar
B. En la len g u a: la arteria se halla entre los m úsculos hio­
gloso y geniogloso. Em erge delante del prim ero y se si­
M . constrictor
m e d io d e la farin g e
- A . lingual
R. in te rn o del n.
laríngeo superior
A . tiro id e a superior
M . constrictor
inferior d e la farin g e
- A . caró tid a com ún
túa en la región sublingual (véase Piso de la boca). En su
term inación, la arteria lin g u al profu nd a está m ezcla­
da con las ram as nerviosas term inales del nervio hipo-
gloso y del lingual.
Ramas colaterales
Éstas son e se ncialm en te ram as para la le n g u a, ram as
lin g u a le s d o rsa le s; la m ás im p o rtan te es la arte ria
d o rsa l d e la le n g u a . Las arte ria s lin g u ale s están am p lia­
m en te an a sto m o sad a s unas con o tras de un lado y de
o tro . Tam bién em ite una ram a su p ra h io id e a y una ra­
ma colateral im portante, que es la arteria d e la g lán d u la
su b lin g u a l
Arteria facial
Se desp rende de la cara an te rio r de la ca ró tid a e xte r­
na 5 mm por arrib a de la arte ria lingual (fig . 8 3 -1 0 ). Pa­
sa p r o f u n d a m e n t e a los m ú scu lo s d ig á stric o y
estilo h io id e o , penetra en la región sub m an d ib ular, donde
va hacia arriba y la te ralm en te . C ru za ento nces la cara la­
teral del cuerpo de la m and íbu la y se hace s u p e rfic ia l y
sin u o sa.
Recorre la ca ra , de atrás h acia ad e la n te , de ab ajo h a­
cia arrib a y de lateral a m edial, para te rm in a r anastom o-
s á n d o s e co n la a rte ria n a sa l d o rs a l, ra m a de la
o ftá lm ic a , a nivel del án g ulo m edial del ojo. D ebido a su
situ ació n , recibe en su term in ació n el nom bre de a rte ria
a n g u la r
 Arterias carótidas 999

Fig. 83-8.
Porción preestíiea del espacio laterofaríngeo. La apófisis estiloides ha sido seccionada y los músculos estíleos han sido reclinados hacia abajo
y medialmente. Vista posterior.

- A . caró tid a interna

A pófisis estiloides

N. lingual - N. auric u lo tem p o ra l

M . pterigoideo lateral
A . m a x ilar
N. alv e o la r inferior A . te m p o ra l superficial

M . ten so r del v e lo —
de l p a la d a r
M . p te rig o id e o m edial
r
1 - A. c arótida externa
G lá n d u la p a ró tid a seccionada
- M a n d íb u la

A . fa rín g e a asc e n d e n te -

— Lig. e s tilo m an d ib u la r
M .e s tilo fa r ín g e o -

M . e s tilo g lo s o - - A . facial

M . estilo h io id e o - M . digástrico

A . lingual

A . tiro id e a s u p e rio r- A . c aró tid a interna

Apófisis estiloides

A. c aró tid a com ún

Fig. 83-9.
Corte horizontal de los espacios perifaríngeos pasando por la 3a vértebra cervical, lado derecho.

- C o n d u c to p a ro tíd e o

- M . m a setero

- M a n d íb u la

- M . p te rig o id e o m edial
A m íg d a la p a la tin a - - N. facial

p a ró tid a

Apófisis estiloides A . caró tid a e x te rn a

N. glo so farín g eo - V. re tro m an d ib u lar

A . c aró tid a in te rn a -
V. y u g u la r in te rn a -
Tronco sim pático cervic al-
- V ie n t r e posterior
del m . digástrico

3 * v érte b ra cervical - G anq lios yugulodigástricos

G an g lio re tro fa rín g e o — 1 ¡ i— N, accesorio
M . prevertebral — 1 - N . vag o
N. hipogloso
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o -
1000 Arterias de la gran circulación

Fig. 83-10.
Arterias carótidas y subclavia con sus ramas. Vista anterior del cuello.

M a n d íb u la

A . facial - M . m asetero

- A . s u b m e n to n ian a

M . m ilo h io id e o
- G lá n d u la subm a n d ib u la r
A . au ric u lar posterior -
A . c aró tid a e xtern a derecha A . facial

A . c arótida in te rn a — 1 A . occipital
A . lingual
A . laríngea superior A . c aró tid a e x te rn a izquierda
A . tiro id e a superior

R. cricotiroidea
A . cervical ascendente

A . caró tid a com ún

A . c aró tid a com ún d e recha -
izquierda

M . escaleno a n te rio r - - A . tiro id e a inferior

— Tronco tirocervical

- A . torácica interna
A. tiro id e a im a — '

Tronco braquiocefálico '— A . subclavia izquierda

Fig. 83-11.
Arterias de la lengua, vista lateral.

G lá n d u la lingual la te ra l— i

M .e s tilo g lo s o -

M . estilo h io id e o

M . constrictor superior
lingual a n terio r
d e la farin g e
1— A . lingual p rofund a
M . estilogloso

R. lingual dorsal — i — G lá n d u la s ublingual

A . c aró tid a e xte rn a — i

L.
A . facial
M a n d ib u la
A . lingual
A nastom osis
R. suprahio idea
con la a . s u b m e n to n ian a
H ioides
A . c aró tid a in te rn a — f "
A . tiro id e a superior — 1

M . hiogloso s e c c io n a d o — 1 , r— M . geniog loso

M . o m o h io id e o — ' i— M . m ilo h io id eo
R. s u p ra h io id e a — 1 ¡ i— M . g e n io h io id eo
M . esternoh ioid eo 1— A . sublingual

Fig. 83-12.
Arteria lingual. Triángulo submandibular. Triángulos para la ligadura de la arteria lingual.
M . e s tilo h io id e o -
V ie m re posterior -
del m . dig ástrico
N . hipogloso
A . lingual -
M . hiogloso [triá n g u lo d e Béclard) — '
M . hio gloso [triá n g u lo d e P irogoff]
Relaciones
- En su corto se g m e n to en el triá n g u lo ca ro tíd e o la
arteria facial es m edial, está contra la pared faríngea
(fig. 83-6).
- En el trián g u lo su b m a n d ib u la r excava un canal en el
polo posterior y en la cara superior de la glándula su b­
m andibular, cruza por debajo la cara profunda del m ús­
culo pterigoideo medial y el borde inferior de la
m andíbula, donde marca un surco para situarse, super­
ficial, por delante del m úsculo m asetero.
- En la cara (fig. 8 3-13) está acom pañada atrás por la ve­
na facial. Transcurre entre el plano m uscular profundo:
buccinador, elevadores y nervio infraorbitario, y en el
plano m uscular superficial: platism a, risorio, cigomáti-
cos y ram as del nervio facial.
Ramas colaterales
Se dividen en ram as cervicales y ram as faciales.
A. R am as cervicales:
- A rte ria p a la tin a a sc e n d e n te : se dirige hacia
arriba m edial al m úscu lo estilog lo so , en cuyo b o r­
de su p erio r o rig in a la arte ria para el m úscu lo p te­
rigoideo m edial (S alm ó n , M en én d ez, Ruiz Liard),
se d istribu ye en la a m íg d a la p a la tin a a través de
la ram a to n s ila r y da ram as a los m úsculos cons-
tricto r su p erio r y estilo fa rín g e o , y al p aladar b lan ­
do
- R a m a s g la n d u la re s para la g lán d u la su b m an d i­
bular, m últiples ram as.
Arterias carótidas 1001
M . m ilo h io id e o
— 1
- A rte ria su b m e n to n ia n a : nace de la fa c ia l en la
región subm andibular, sigue el borde in fe rio r de la
m and íb ula, da ram os a los m úsculos m ilohioideo y
vientre an te rio r del d igástrico, para te rm in a r en la
región su b m en to n iana an asto m o sán d o se con ra­
m as de la alve o lar inferior.
B. R am as faciales:
- A rteria m aseterin a inferior: cercana al ángulo an-
teroinferior del músculo, se dirige hacia arriba y atrás
y term ina en la cara lateral del músculo masetero. De
ella pueden nacer ramas para el buccinador.
- A rteria labial in ferio r [coronaria inferior]: tiene su
origen en la facial, en la com isura labial, penetra en
el espesor del labio inferior y se anastom osa con la
del lado opuesto.
- A rte ria lab ial su p e rio r [coronaria su p erio r]: nace
por arriba del áng ulo de la boca, penetra en el la ­
bio superior y se an astom o sa con su hom óloga
o pu esta. Se fo rm a así el círculo peribu cal.
- A rteria n asal lateral: se origina a la altura del ala
de la nariz y se reparte en el ala, dorso y vértice de
la nariz.
Rama term inal: arteria angular
La arte ria facial, dism inuida de volum en de modo con­
siderable, da ram as a la cara lateral de la nariz, a los m ús­
culos y a la piel y se continúa com o a rteria an g u lar. De
este m odo llega al ángulo medial del ojo, donde se anasto­
mosa plenam ente con una de las ram as de la arteria o ftál­
m ica, la arteria nasal dorsal
1002 Arterias de la gran circulación

Fig. 83-13.
Arterias superficiales de la cabeza.

R. p a rie ta l - R. frontal

•A . supraorbitaría

A . te m p o ra l superficial

A . a n g u la r

A . c ig o m á tico -o rb ita ria

A . te m p o ra l m edia

R. au ric u lar a n terio r

A . occipital —

auricular posterior

A . facial transversa

A . labial superior

A . facial

A. c aró tid a e xtern a R. m e n to n ian a

de la a . a lv e o la r inferior
A . occipital
- A . facial

- A . lingual
. tiro id e a superior

A . caró tid a interna

A . c arótida c o m ún — 1

Arteria faríngea ascendente Relaciones

Es una arteria dirigida verticalm ente hacia arriba, aplica­
da contra la pared lateral de la faringe, a la que irriga (figs.
83-6 y 83-8). Da ram as faríngeas, la arteria tim pánica infe­
rior, que ingresa a la caja del tím pano por el conductillo tim ­
pánico, y la arteria meníngea posterior, que penetra en el
cráneo por el foram en yugular.
Arteria occipital
Se orig ina en la cara posterio r de la caró tida externa
a la m ism a altura que las arterias facial y ling ual, a la a l­
tura del án g ulo de la m and íbula y pro funda a él (fig s. 83-
6 y 8 3 -7 ). Sigue el borde in fe rio r del vien tre posterior del
d igástrico, oblicua arriba y atrás, pasa co n tra la base del
crán eo , m edialm ente a la apófisis m asto id es, donde im ­
prim e su pasaje (surco de la arteria occip ital), la te ralm en ­
te a la m asa lateral del atlas. A travie sa los m úsculos de la
nuca para te rm in ar en los planos su p erficiales de la re­
gión.
- En el triá n g u lo ca ro tíd e o está situada en el borde su­
perior del trián g u lo de Farabeu f. La arteria occipital
prim ero pasa m edialm ente al n e rv io h ip o g lo so , lue­
go por encim a de él, para situarse por fin lateralm en­
te al nervio y m edialm ente a la vena y u g u lar interna
(fig. 8 3 -1 3 ). Sigue el borde inferior del vientre poste­
rior del m úsculo digástrico, para aplicarse a su cara
p rofunda.
- En la n uca (fig. 8 3-14) la arteria es pro fu n da, cubierta
por el m úsculo esterno cleidom asto ideo ; sigue las in­
serciones superiores del m úsculo esplenio de la cabe­
z a . Es fle xu o sa , se ap lica al hueso o ccip ital, se
relaciona con el m úsculo oblicuo m enor y luego con el
m úsculo sem iespinoso de la cab eza. C am b ia su direc­
ción y se hace ascen d ente, cubierta por el m úsculo tra ­
pecio, al que atraviesa, para term inar debajo de la piel
cerca de la línea m ediana. La vena occipital la sigue
fie lm e n te en su trayecto .
 Arterias carótidas 1003

Fig. 83-14.
Arteria occipital en la región de la nuca.

R. occipital — i
N. suboccipital — i ¡ r— A poneurosis del m . trapecio
R. o c cipital — i | I | i— A . occipital

M . sem iespinoso d e la c ab eza — i ¡¡ ¡ i— M . oblicuo m e n o r d e la cabeza

P rotuberancia occipital e xtern a — i i— M . lon gisim o d e la cab eza
r— M . esp lenio d e la cabeza

Apófisis m astoides

M . digástrico

'— M . tra p e cio 1— Apófisis transversa del atlas

<— M . oblicuo m ayor
de la cabeza

R a m a s c o la te r a le s _ Ram a m asto id ea: llega por el foram en mastoideo al

- Ram as e ste rn o d e id o m a sto id e a s: para el m úsculo diploe y a la duram adre; irriga tam bién las celdillas mas-
hom ónim o. toideas.

Fig. 83-15.
Corte coronal esquemático de la región pterigomandibular ísegún Rouviére).

M . p te rig o id e o la te ra l— i
N. te m p o ra l profund o — ,
N. m a n d ib u la r - ,
M . tem p o ra l
Trom pa a u d itiv a — ,
A . c aró tid a in te rn a —, Fascia tem p o ra l

Apófisis cigom ática

G a n g lio ótico -
N. m a s e te rin o
N. del m. ten so r del velo del p a la d a r

M . e le v ad o r del velo del p a la d a r - C onducto paro tíd e o

M . ten so r del velo del p a la d a r - - A . m axilar

Fascia in te rp te rig o id e a -
A . alv e o la r inferior
G an c h o d e la apófisis p te r ig o id e s --
• - N. alv e o la r inferior
N. del pterig o id eo
- M . m asetero
m edial
F s rin g e -
- M . p te rig o id e o m edial
1004 Arterias de la gran circulación
- R am a au ricu lar: se dirige por debajo del m úsculo es-
ternocleidom astoideo en form a oblicua hacia la parte
posterior del pabellón auricular.
- Ram a m en ín g ea (inconstante): llega a la duram adre a
través del foram en parietal.
- A rte ria s m u scu lares: para el digástrico, esplenio, se-
m iespinoso de la cabeza y longísim o de la cabeza.
- Ram a d e sce n d e n te [cervical posterior): se dirige, por
debajo del esplenio de la cabeza, hacia los m úsculos de
la región.
Ramas term inales
Son lateral y m edial, am bas destinadas al cuero cabellu­
do de la región occipital.
Arteria auricular posterior
Es profunda en su origen, por arriba y m edial al m ús­
culo estilohioideo. En la región parotídea, la arteria sigue
el borde superior del vientre posterior del m úsculo digás­
trico y asciende hacia el borde an terio r de la apófisis mas-
toides, de la cual em erge atrás y lateralm ente para irrigar
el surco au ricu lom asto id eo , la región m astoidea, por ra­
m as m a sto id e a s, y el pabellón auricular, a través de su
ram a a u ricu la r (fig. 8 3 -1 3 ). La a rte ria e stilo m a sto id e a ,
su principal colateral, penetra en el foram en del m ismo
nom bre y se dirige a la cavidad tim p ánica y a los co n d u c­
tos sem icirculares. Tam bién da la a rte ria tim p á n ica p o s­
terio r, que va ju n to con el nervio cuerda del tím pano
hacia la m em brana tim p ánica y las ram a s o ccip ita l y p a ­
rotíd ea
Ram as term inales
Arteria temporal superficial
Rama de bifurcación de la arteria carótida externa, ori­
ginada en la parótida detrás del cuello de la mandíbula y
luego de la articulación tem porom andibular. La arteria tem ­
poral superficial se dirige oblicua hacia arriba y lateralm en­
te, se sitúa entre el tubérculo articular del tem poral y el
conducto auditivo externo (fig. 8 3 -1 3). Emerge hacia arriba
y afuera, seguida atrás por el n ervio a u ricu lo tem p o ral
Cruza la cara lateral del tubérculo articular del tem poral, as­
ciende bajo la piel de la región tem poral, donde term in a
en d o s ram as: fro n tal y parietal. En su trayecto da origen
a la a rtería facial tra n sv e rsa , que nace a la altura del cue­
llo de la m andíbula y se dirige hacia delante, dando una ra­
ma su p erficial situada en la cara lateral del m úsculo
m asetero, entre el conducto parotídeo y el arco cigom ático,
y una ram a profu nd a para el m asetero. Un ram o a rticu ­
lar, las a rteria s a u ricu la res a n terio res para el pabellón
auricular y la arteria tem p o ral m edia, oblicua arriba y
adentro, perfora la fascia tem poral y se sitúa entre el m ús­
culo tem poral y la pared craneal y penetra en el m úsculo.
M uy superficial, la arteria tem poral superficial se vuelve si­
nuosa en el anciano. Es visible bajo la piel.
La trom bosis de esta arteria suscita dolores y m olestias
tróficas que caracterizan la enferm edad de Horton (arteritis
tem poral).
Arteria maxilar
Rama de bifurcación de la carótida externa originada en
la parótida, se dirige hacia adelante, para situarse e n tre el
cu ello del có nd ilo m a n d ib u lar y el lig a m en to esfen o-
m an d ibu lar: fo ram en có nd ilo -lig am en to so , y penetrar
en la fo sa in fratem p o ral. Sigue al m úsculo pterigoideo la­
teral, sea superficial o profundam ente. Termina adelante y
m edialm ente en el fondo de la fo sa p te rig o p a la tin a dan­
do la arteria esfenopalatina.
Relaciones
- En el fo ra m e n có n d ilo -lig a m en to so [ojal retrocondí-
leo de Juvara] (fig. 83-8): la arteria está comprendida
entre la cara profunda del cuello de la m andíbula y el li­
gam ento esfenom andibular; por encim a se sitúa el ner­
vio auriculotem poral y por debajo, las venas maxilares.
- En el e sp a cio interp terig o id eo (fig. 83-15): en la va­
riedad profunda, la arteria cruza lateralm ente a los ner­
vios alveolar inferior y lingual; en la variedad superficial,
está situada entre el pterigoideo lateral y el músculo
tem poral; el nervio bucal la cruza m edialm ente.
- En la fo sa p te rig o p a la tin a : la arteria se halla en la par­
te alta entre la tuberosidad del m axilar y la apófisis pte-
rigoides, por debajo del nervio maxilar.
Ramas colaterales
Se cuentan catorce, que son ascendentes, descenden­
tes, anteriores y posteriores (fig. 83-16):
A . C inco ram as ascen d e n tes:
- T im p án ica a n terio r: m uy fin a, penetra en la fisura
petrotim pánica y se dirige a la cavidad tim pánica
También puede originarse de la auricular profunda
- M en ín g ea m edia: volum inosa, transcurre hacia
arriba, pasa entre las raíces de origen del nervio au­
riculotem poral, da ram os a los m úsculos pterigoi-
deos, penetra en el cráneo por el foram en espinoso
En la cavidad craneal da una ram a anterior que se
dirige al ángulo anterior e inferior del parietal; la ra­
ma posterior se reparte en la porción escam osa de
tem poral. Situadas por fuera de la duram adre, dan
ram as m eníngeas al ganglio del nervio trigém ino y
ram os orbitarios.
- M en ín g ea acceso ria [m enor): da ram os al múscu­
lo pterigoideo lateral y al paladar blando, penetra en
el cráneo por el foram en oval. Da ram os al ganglio
del nervio trigém ino y a la duram adre vecina al seno
cavernoso.
- Tem poral p rofu nd a m edia: se dirige hacia arriba,
cruza la cara lateral del m úsculo pterigoideo lateral,
pasa profunda al m úsculo tem poral y se divide en
dos ram as, anterior y posterior. Se relaciona con ef
nervio tem poral m edio y se anastom osa con las
otras arterias tem porales. Es la más volum inosa de
las tres arterias tem porales. Puede nacer de un tron­
co com ún con la arteria m aseterina: arteria tempo-
rom aseterina.
- T em p o ral p ro fu n d a a n te rio r: se orig ina en la ve­
cindad de la fosa p terig o p alatin a; pasa superficial
al fascícu lo superio r del m úsculo pterigo id eo late­

Fig. 83-16.
Arteria maxilar y sus ramas, vista lateral izquierda.
A. te m p o ra l profund a a n te rio r -
A . del conducto p te rig o id e o — i
R. farín g e a — i ¡
A . e s fe n o p a la tin a — i ¡ >
A . infra o rb ita ria — i
A . alveolares superiores p o s te rio re s -
ral y llega a la cara pro funda del m úsculo, cuyo
borde an terio r sigu e. D elante del nervio tem poral
an terio r da un ram o que penetra en la órbita por
el co nd ucto cigo m ático y una arterio la que atra ­
viesa la fisu ra o rbitaria superio r para llegar a la ó r­
b ita. Se a n a sto m o sa con la a rte ria tem p o ral
profunda m edia. Puede o rig in arse de un tronco
co m ún tem p o ro b u cal.
B. Cinco ram as d e scen d en tes:
- A lv e o la r in fe rio r [d entaria in fe rio r]: se orig ina en
la vecindad del cuello de la m and íb u la; oblicua
ab ajo y lateral, descien d e con el n e rv io a lv e o la r
in fe rio r hacia el origen su perio r (fo ram en m and i­
bular) del c o n d u cto m a n d ib u la r, al que recorre
hasta el fo ra m e n m e n to n ia n o , donde da la ra ­
m a m e n to n ia n a , que se distribuye en el m entón
y se an asto m osa con las arterias vecinas y un ram o
incisivo que se reparte en las raíces del ca n in o y de
los incisivos. Da com o co laterales: ram as para el
m úsculo pterigo id eo m edial; arterias para el m ú s­
cu lo m ilohioideo an tes de p e n etrar en el co n d u c­
to m and ib u lar; ram as óseas para la m and íbula y
ram as alveolares que penetran en las raíces de los
dientes.
- M aseterin a: se dirige en sentido lateral, pasa por la
escotadura mandibular, llega a la cara profunda del
músculo masetero, en el cual se distribuye.
- Bucal: oblicua abajo y lateral, transcurre sobre la ca­
ra lateral del m úsculo buccinador, donde se distribu­
ye, así com o en la piel y en la m ucosa.
Arterias carótidas 1005
M . p te rig o id e o late ra l
i— N . m a n d ib u la r
i
¡ r - A . m e n ín g e a accesoria
i ¡ r— A . m e n ín g e a m e d ia
r— A . tem p o ra l superficial
A . caró tid a e xterna
A . m ase te rin a
<— A. a lv e o la r inferior
A . m axilar
- A . bucal
- Pterig o id eas: son num erosas y abordan los m úscu­
los por su cara superficial. En la variedad profunda
de la arteria, penetran en el m úsculo pterigoideo la­
teral por su cara profunda.
- P a la tin a d e sc e n d e n te : term in a por una arteria
p a latin a m ayo r que llega a la bóveda p a latin a lue­
go de atra ve sa r el fo ram en p alatin o m ayor y se in ­
fle xio n a h acia el co n d u cto in cisivo , donde se
a n asto m o sa con la term in ació n de la e sfe n o p a la ­
tin a , y por una arte ria p a latin a m eno r q ue, luego
de atra ve sar el fo ra m e n p a la tin o m e n o r, se d i­
rige hacia el p a lad a r b lan d o . Da ram as para las
en cías, los hueso s y la m ucosa de la bóveda p ala­
tin a .
C. Dos ram as a n terio res:
- A lv e o la r su p erio r p o sterio r: oblicua hacia abajo y
adelante, sobre la tuberosidad del maxilar, da ram os
que penetran en los conductos alveolares posterio­
res, para dirigirse a las raíces de los m olares y al se­
no maxilar.
- In fra o rb ita ria : se origina en la fosa pterigopalati-
na, atraviesa la fisu ra orbitaria inferior y penetra en
el co nducto ¡nfraorbitario , al que recorre para lle­
gar a la cara a través del foram en infrao rbitario,
donde se expande en ram os ascendentes hacia el
párpado in ferio r y ram os descendentes para la m e­
jilla y el labio superior; éstos se an astom osan con
ram as de la arteria facial. En su trayecto da una co ­
lateral orbitaria para la glándula lagrim al y un ram o
alveo lar superio r an terio r que penetra en el co n ­
1006 Arterias de la gran circulación

ducto incisivo para distribuirse en las ralees del ca­

nino y de los incisivos. Fig. 83-17.
D. Dos ram as p o steriores: Angiorresonancia magnética de la arteria carótida común
- A rteria del co nd u cto p te rig o id eo [vid ian a]: esta derecha y la bifurcación carotídea, vista anterolateral. Se obser­
arteria, muy delgada, penetra en el conducto pteri­ van el seno carotídeo, la carótida interna y la carótida externa (genti­
goideo que recorre de adelante hacia atrás, y se dis­ leza del doctor Miguel E. Nazar).
tribuye en la pared de la faringe vecina a la trom pa
auditiva.
- F a rín g e a [p t e r ig o p a la tin a ]: m ás d elg ad a que
la p re ce d e n te , recorre el co n d u cto p terig o p alati-
no y se pierde en la m u cosa de la p arte su p erio r
de la fa rin g e .

Rama term inal

Después de haber originado las ramas precedentes, la ra­
ma term in al de la arteria m axilar se denomina esfenopa-
latina. Penetra en el foram en esfenopalatino y llega así a la
cavidad nasal correspondiente, dividiéndose en dos ramas:

- R am as sep tales po steriores: da origen a num erosas

ram as, luego atraviesa de arriba hacia abajo el conduc­
to incisivo y llega a la bóveda palatina, donde se anas-
tom osa con la arteria palatina mayor.
- A rte ria s n a sa les p o sterio res laterales: se ram ifica
por los tres cornetes y los m eatos en una rica red, ex­
pandiéndose en la mucosa nasal y en la superficie ósea
que reviste. A lgunas de estas ram ificaciones se dirigen
al seno frontal, a las celdillas etm oidales, al conducto
nasal y al seno maxilar.

A nasto m o sis

La carótida externa se anastom osa am pliam ente:

- Con las a rte ria s su b cla via s d e los d o s lados, por las
arterias tiroideas.
- Con la carótida extern a o puesta, por vía de las múlti­
ples anastomosis de las arterias facial, lingual y occipital.
- Con la caró tid a interna del m ism o lado, por la anas­
tom osis de la facial (arteria angular) con la nasal dorsal,
ram a de la oftálm ica. Esta anastom osis es, sin em bargo,
delgada y tiene poco valor funcional.
La ligadura de la arteria carótida externa puede, pues,
realizarse sin riesgo, pero su eficacia se ve com prom etida
por la posibilidad de una circulación contra corriente por vía
de las anastom osis.
Las arterias carótidas y sus ramas suelen visualizarse en la
clínica mediante la introducción en la arteria de una sustan­
cia radioopaca y ulteriores radiografías o por angiorresonan-
cia magnética (figs. 83-17 a 83-19).
G en eralid ad es
Origen
Nace de la bifurcación carotídea a nivel del borde supe­
rior del cartílago tiroides, frente a la apófisis transversa de la
4 a vértebra cervical.
Trayecto
A sciende oblicua arriba, m edialm ente y atrás en la re­
gión e ste rn o d e id o m a sto id e a su perio r, aproxim ándose
a la faringe. Pasa detrás del diafragm a estíleo y recorre el
esp acio retro estíleo, para alcanzar la cara inferior de la
porción petrosa del tem poral. Penetra entonces en el con­
d ucto caro tíd eo de este hueso, que la conduce, en un tra­
yecto sinuoso, a la extrem idad interna de la porción petrosa
del hueso tem poral. Entra así en el cráneo, donde se en­
cuentra de inm ediato en el sen o ca vern o so . Lo recorre ho­
rizontalm ente de atrás hacia adelante, luego se acoda en
ángulo recto y em erge de la duram adre, medial a la apófi­
sis dinoides anterior.

ARTERIA CARÓTIDA INTERNA Terminación

Se expande aquí en cuatro ram as te rm ín a le s para el
Es esencialm ente una arteria del cerebro anterior y de la cerebro: cerebrales anterior y m edia, coroidea anterior y co­
cavidad orbitaria. m unicante posterior.

Fig. 83-18.
Angiorresonancia magnética con gadolinio de la arteria carótida in­
terna y vasos endocraneales, vista superior Iaxial11gentileza del
doctor Miguel £ Nazar).
Este trayecto es visible en el ser vivo en las arteriografías
carotídeas de frente y de perfil. En éstas se distingue el tra­
yecto sinuoso intracraneal (sifón carotídeo).
R elaciones
En su porción cervical, la arteria carótida interna es
una arteria de pasaje, no da ram as. En sus relaciones se
distinguen:
En la porción superior de la región
esternocleidomastoidea
Véase Bifurcación carotfdea.
En el espacio retroestíleo
Penetra en él pasando por la cara profunda del m úscu­
lo digástrico.
A . Paredes. El espacio está lim itado (fig. 83-20):
- Po steriorm ente, por las dos primeras vértebras cer­
vicales, atlas y axis, tapizadas por los m úsculos pre-
vertebrales: largo de la cabeza, largo del cuello, recto
anterior m enor y recto lateral, cubiertos por la hoja
prevertebral de la fascia cervical.
- M e d ia lm e n te , por el áng ulo posterolateral de la
pared farín g ea fo rm ada por el m úsculo con strictor
Arterias carótidas 1007
Fig. 83-19.
Angiorresonancia magnética de las arterias carótidas internas y
vasos endocraneales vista lateral izquierda. Se observa también
la arteria basilar fgentileza del doctor Miguel E. Nazar).
superior, prolongada atrás por el tabiqu e sagital
[de C h a rp y j. La arteria carótida interna se aplica
sobre esta pared, donde se encuentran los elem e n ­
tos del plexo farín g eo .
- A d e la n te , de lateral a m edial, por el vie n tre pos­
terio r del m ú sculo d ig ástrico, la ap ó fisis estiloides
de la porción petrosa del hueso te m p o ral, con los
tres m ú sculo s estíleo s y el aleró n lateral de la fa ­
rin g e, que co n e cta el m ú scu lo estilo fa rín g e o a la
pared farín g e a .
- L a te ra lm e n te , por la m astoides y las inserciones
del m úsculo e stern o d eid o m asto id e o , del vientre
posterio r del dig ástrico , del trap ecio y del esplenio
de la cab eza.
- A rriba, por la base del cráneo con el orificio del
conducto carotídeo intrapetroso, el foram en yugular
y el conducto del nervio hipogloso.
B. C o n ten id o . El espacio es un desfiladero estrecho don­
de los elem entos están cercanos entre sí (figs. 8 3-20 y
83-21):
- L a te ra lm e n te , la ven a y ug u lar in te rn a , que de
ab ajo hacia arrib a se separa de la arte ria . Entre
ellas pasan vario s nervio s del grup o sig u ien te.
- A trás, el n ervio v a g o se com unica con el nervio
accesorio y se ubica m ás abajo en el ángulo diedro
posterior yugulocarotídeo; el ram o externo del n er­
vio acceso rio pasa lateral a la carótida interna, sea
lateral o medial a la yugular interna; el n ervio glo-
so fa rín g e o describe, m uy arriba, un arco alrededor
de la carótida interna, a la que contornea; el g a n ­
glio cervical su p erio r del sim pático es posterior,
prevertebral, em ite varios ram os que alcanzan la ca­
rótida interna para fo rm ar el p lexo caro tíd eo in­
te rn o que acom paña a la arteria hacia el interior del
cráneo; el n ervio h ip o g lo so cruza al sim pático por
1008 Arterias de la gran circulación
Fig. 83-20.
Corte horizontal de los espacios perifaríngeos pasando por la 3“ vértebra cervical, lado derecho.
Faringe
A m ig d a la p a la tin a
A pófisis estiloides
N. glo so fa rín g e o -
A . c aró tid a interna
V. y u g u la r in te rn a —r
r
Tronco sim pático cervical — 1
3 * v érte b ra cervical
I '
G a n g lio re tro fa rín g e o — 1
M . p revertebral — 1
N. hipogloso
su cara posterior y queda bastante alejado de la ca­
rótida interna.
En el conducto carotídeo
En su po rció n p e tro sa la arteria está en co n tacto con
las paredes óseas del co n d u cto caro tíd eo del hueso te m ­
poral (figs. 8 3 -2 2 y 8 3 -2 3 ). Se relaciona por d elan te y la­
Fig. 83-21.
Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho.
N . glo sofaríngeo
N . h ip o g lo s o —
C o n d u c to del —
hipogloso
N . c a ro tíd e o In te rn o — 1
R. In te rn o del n. accesorio
G a n g lio inferior del v ag o —
N . glo so fa rín g e o —
G a n g lio sim pático — J -
cervical superior
N . la rín g e o superior —
N. v a g o —
Tronco sim p ático c e rv ic a l-
A . c aró tid a in te rn a -
C o n d u c to p a ro tid e o
M . m a setero
M a n d íb u la
- M . p te rig o id e o m edial
N . facial
G lá n d u la p a ró tid a
A . c aró tid a e xtern a
V. re tro m an d ib u lar
i— V ie n tre posterior
J del m . digástrico
- M . e s te m o d e id o m a s to id e o
, G ang lios yugulodigástricos
I
! >— N. accesorio
- N. vago
tera lm e n te con la trom pa au d itiva; por atrás y m edial­
m ente, con la có clea; por a rrib a, con la cara anterio r de
la porción petrosa del hueso tem p o ral, con los nervios pe­
trosos y, en sentido m ás m edial, con la im presión del gan­
glio del nervio trig ém in o . Este trayecto sin uo so term ina a
la altu ra del fo ram en lacerum , cerrad o por un fibrocartí-
lago, por encim a del cual la arte ria em erg e para penetrar
- N .v a g o
- N . accesorio
— Foram en y ugular
— V . y ugular interna
- - Apófisis m astoides
— M . digástrico
i— R. externo
J del n . accesorio
— N . hipogloso
— M . e s te m o d e id o m a s to id e o
— V . y u g u la r interna
 Arterias carótidas 1009

Fig. 83-22.
Trompa auditiva. La sección sigue su eje mayor.

r- O rificio tim p án ic o d e la tro m p a aud itiv a

Tendón del ten sor del tím p a n o — i M . ten so r del tím p an o
l

Y unque -
M a rtillo -

Pared m edial d e la — i
cavidad tim p á n ic a L

M e m b ra n a tim p án ic a

C a rtíla g o d e la tro m p a auditiva

Porción cartilagin osa
de la tro m p a a uditiva
Apófisis estiloides — O rificio fa rín g e o de
Fosa m a n d ib u la r la tro m p a auditiva
A . c aró tid a in te rn a — <
J
Porción ósea d e la tro m p a a u d itiv a — 1

Lám ina m e m branosa

en el se n o c a v e rn o so , a nivel del vértice de la porción
petrosa del hueso tem p o ral.
En el seno cavernoso
El trayecto de la arteria en su po rció n c a v e rn o sa , tie ­
ne la fo rm a de una S itálica; está próxim o a la pared m e­
dial ósea del seno cave rn o so . La arteria se en cuentra re­
lacionada con las paredes laterales del seno por bridas f i­
brosas [ligam entos caro tídeos de Trolard] (fig . 8 3 -2 4 ).
L a te ra lm e n te , en el seno cavern o so , se en cu en tra el
nervio ab d u cen s. En la p a red la te ra l del seno se hallan
los nervios oculom otor, tro d e ar, o ftálm ico y m axilar, que

Fig. 83-23.
Arteria carótida interna, porción petrosa. Circulación arterial de la cavidad timpánica.

A. estilo m as to id e a —i
I R. petrosas
R. esta p e d ia —i ¡

M . ten so r del tím p an o

A . tim p án ic a superior
A . carótida

C onducto facial

R. m astoideas -
A. del m úsculo del estribo
A . tim p á n ic a m e d ia
R. m astoideas
C eldilla m astoidea
Foram en espinoso

■— A . m e n ín g e a m edia
A. estilo m as to id e a —' I u - A . tim p á n ic aa n te rio r
I
A. tim p án ic a posterior — 1 ¡ *— T rom pa auditiva
A . tim p á n ic a inferior — i
A . c a ro tid o tim p á n ic a — 1
<— A . c aró tid a interna
1010 Arterias de la gran circulación

Fig. 83-24.
Arteria carótida interna en el seno cavernoso, lado derecho. La pared lateral del seno cavernoso ha sido abierta y reclinada.

N. abducens— i i— A pófisis d in o id e s a n te rio r (seccionada)

I
N. ó ptico — i | N. o c ulom otor
A , caró tid a interna i— A nillo ten d in o s o com ún
I
Seno cavernoso | i— N. tro d e a r
i i

A pófisis d in o id e s

V. o ftálm ica superior

V. o ftálm ica inferior

N . nasociliar

N. o ftálm ico

— N . m a x ilar

se escalonan de arriba hacia ab ajo (véase Nervios m o to­ R am as term in ales

res del ojo).
Para el estudio de estas ram as, véase Circulación arteria
En su terminación del cerebro, Tomo 1.
La carótida interna, en su porción cerebral, em erge del
techo de duram adre del seno cavernoso y se encuentra en
la parte anterolateral de la cisterna quiasm ática (espacio su-
baracnoideo), frente a la entrada del surco lateral del cere­ A nasto m o sis
bro. La arteria se ubica lateralm ente y por detrás del nervio
óptico. Éstas se establecen:

- Con la carótida interna opuesta, por el círculo arterial

Ram as co laterales
La arteria carótida Interna no da ram as co la te ra les de
calibre im portante, excepto las a rteria s hip o fisaria s (véa­
se Hipófisis) y la arteria o ftálm ica, volum inosa, con desti­
no ocular, que se anastom osa adelante con la arteria facial
(a través de la arteria angular).
cereb ral [polígono de W illis] (véase Tomo 1).
- Con las arterias vertebrales, por el circulo arterial (véase
Tomo 1).
- Con la carótida externa por la arteria angular.
Estas anastom osis tienen poca im portancia en caso de
ligadura de la carótida interna, que es siem pre peligrosa pa­
ra la circulación cerebral.
 84 Arteria subclavia
La arteria su b cla via d erecha está com prendida entre
el tronco b raq u io ce fálico y la arteria a x ila r derecha; la
arteria su b clavia izq u ierd a se halla ubicada entre el arco
aórtico y la arteria a x ila r izq u ierd a Las a rteria s a x ilares
están situadas en las axilas y aseguran la vascularización ar­
terial del miem bro superior. C ada arteria su b cla via pro­
porciona num erosas ram as colaterales para la cintura
escapular, el tórax, el cuello y el encéfalo. Debe su nombre
a su trayecto subdavicular y retroclavicular, que la hace pa­
sar sobre la cúpula pleural y la primera costilla.
GENERALIDADES
O rigen
Es diferente a la derecha y a la izquierda (fig. 84-1);
Fig. 84-1.
Arterias carótidas y subclavia con sus ramas.
- A la derecha, la arteria subclavia procede del tronco bra­
quiocefálico detrás de la articulación esternodavicular, la­
teral y detrás de la carótida común en la base del cuello.
- A la izq u ierd a, la arteria subclavia se origina en el tórax
directam ente de la parte posterior del arco aórtico, de­
trás y a la izquierda de la carótida com ún izquierda.
Trayecto
Luego de un segm ento vertical intratorácico, la su b cla­
via izquierda se encuentra al mismo nivel que la derecha y
am bas siguen un trayecto similar en la fo sa supraclavicular
m ayo r En ese recorrido, am bas arterias describen una curva
cóncava hacia abajo. Dirigida primero hacia arriba y lateral­
m ente, la arteria pasa así sobre la primera costilla, en tre los
m úsculos escaleno s a nterio r y m edio, luego se orienta de
inmediato hacia abajo y lateralm ente (figs. 84-1 y 84-2).
1012 Arterias de la gran circulación

Fig. 84-2.
Arteria subclavia derecha, vista anterior Isegún Paturet).

V. y ugular a nterior

A. cervical a scendente -

- V . y u g u la r interna
A. transversa del cuello —

A. tiro id e a inferior - -
A . c aró tid a com ún
A . dorsal de la escápula -

V. y ugular externa A. y v. vertebrales

Tronco superior — i
del plexo braquial L

N. frénico —

Tronco m edio —
del plexo braquial
r
A. subclavia — 1

V. braquiocefálica derecha

V. subclavia -
- M a n u b rio esternal

A . torácica in te rn a - — I" c artíla g o costal

M . subclavio -

Term inación RELACIONES

Se sitúa d eb a jo de la parte m edia d e la clavícu la, en
el vértice de la axila. La arteria subclavia se continúa ento n­
ces, sin línea de dem arcación, con su ram a term inal, la a r­
te ria axilar, a partir del borde lateral de la primera costilla.
La travesía de la arteria entre los m úsculos escalenos
perm ite distinguir tres porciones: a n te s de la travesía mus­
cular, en tre los m úsculos escalenos y d esp u és de los esca­
lenos. La porción preescalénica de la subclavia izquierda
com prende un segm ento intratorácico que no existe a la
derecha.

Variaciones

La diferencia entre las arterias derecha e izquierda pro­ Porción preescalénica

viene de su génesis em briológica distinta. Ese desarrollo
puede dar lugar a va ria cio n e s d e origen, de las cuales la
más im portante sitúa a la subclavia derecha saliendo de la
aorta después de la subclavia izquierda (fig. 84-3), directa­
m ente en el com ienzo de la aorta descendente. En este ca­
so, la subclavia derecha llega a la fosa supraclavicular
derecha pasando por detrás del esófago. Esta variación
puede ser causa de disfagia en el niño pequeño (disfagia lu-
soria), que puede ju stificar un tratam iento quirúrgico
(Gross).
Segmento intratorácico de la subclavia izquierda
La arteria está en el m ediastino superior (figs. 84-4 y
8 4 -5 ).
- A trás, se encuentra la colum na vertebral torácica con el
conducto torácico que asciende oblicuo hacia arriba y a
la izquierda, detrás de la arteria.
- D elante, la carótida común izquierda está separada de la
subclavia por el nervio vago izquierdo, luego la vena bra-
 Arteria subclavia 1013

Fig. 84-3.
Anomalías de origen de las ramas del arco aórtico.

A . subclavia pasando
por d e trá s del esó fago A . carótida com ún Izquierda

Tráquea - - A . subclavia Izquierda

A . caró tid a com ún derecha

— A . subclavia pasando
por detrás del esófago

L ig am ento arterioso

A. p u lm o n a r derecha —

B ronquio principal Izquierdo

A orta a scendente

Tronco p u lm o n a r-
A o rta descendente

quiocefálica izquierda la cruza casi en sentido trans­
versal.
- M ed ialm en te, sigue la parte lateral del esófago y se re­
laciona con el ángulo traqueoesofágico izquierdo, don­
de se encuentran el nervio laríngeo recurrente y los
ganglios linfáticos satélites.
- Lateralm e n te, la arteria se relaciona con la pleura (por­
ción mediastínica) y con el lóbulo superior del pulmón
izquierdo. Este segmento de la subclavia se aborda por
vía transpleural. La arteria es cruzada por la vena Inter­
costal suprema izquierda cuando ésta se halla en posi­
ción alta.

Fig. 84-4.
<4rco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente).

E s ó fa g o

Tráquea

- V. intercostal superior

— N . vag o izquierdo
N. frénico izquierdo
A . c arótida com ún izquierda
A . tiroidea im a
Tronco braquiocefálico

- A r c o aórtico
V, cava superior

G an g lio cardiaco -
- L ig am ento arterioso
A . p u lm o n a r derecha -
- A . p u lm o n a r izquierda

Tronco p u lm o n a r —
1014 Arterias de la gran circulación

Fig. 84-5.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

- Esófago
A . caró tid a c om ún izquierda -
- - A . subclavia izquierda
N. vag o iz q u ie rd o - -
V. b raquiocefálica izqu ie rd a — ,
- C onducto torácico
Vasos tim icos
A rco aórtico — i — V. intercostal
I
N . fré n ic o y vasos —i [ superior izquierda
p ericardiofrénicos izquierdos !
— N . laríngeo
G a n g lio cardíaco -
recurrente izquierdo
L ig am ento a rterioso -
A . p u lm o n a r iz q u ie rd a - - N . vag o izquierdo

V. p u lm o n a r superior izquierda -
V. hem iácigos accesoria
Bronquio principal izquierdo -
A o rta torácica
Tronco sim pático
V. p u lm o n a r -
torácico izquierdo
inferior izquierda
R. c o m u n ic an te para
e l 6 " n. intercostal

- V. hem iácigos
P ericardio —

1 Raices del n.
G rasa prepericárdica -
_ J esplácnico mayor

- - D iafragm a

Segmento preescalénico común
Profundam ente situada, sus relaciones son casi idénticas
a la derecha y a la izquierda, excepto en algunos detalles
(figs. 84-1 y 84-6).
A. Los lím ites de la reg ió n (base del cuello) están consti­
tuidos:
- A d e la n te , por la cara posterior de la articulación
esterno d avicu lar, prolongada en sentido lateral por
la clavícula y el m úsculo subclavio que la une a la
prim era co stilla, hacia arriba por el m úsculo ester-
nocleidom astoideo y la hoja superficial de la fascia
cervical, luego la hoja pretraqueal de la fascia ce r­
vical.
- Po steriorm ente, por la región prevertebral repre­
sentada aquí por la 7a vértebra cervical.
- Interio rm en te (fig. 84-7), por la cúpula pleural ta­
pizada por la fascia endotorácica. La pleura se en­
cuentra tam bién por detrás de la arteria subclavia.
-M ed ialm en te, por el eje aerodigestivo del cual la
subclavia se aleja cada vez más.
B. Los ó rg a n o s sa télites so n:
- A d e la n te , se relaciona con el á n g u lo v e n o so yu-
g u lo su b cla v io , que recibe a la izq u ie rd a el arce
del co n d u cto to rácico que cruza la cara su p en c-
de la arteria; a la d e re ch a recibe al arco de desem­
bocadura del co n d u cto lin fá tico d erech o Detrá:
de la arteria pasan tres nervios que son, de medial
a lateral: el vago, el asa subclavia [de Vieussens]
del tro n co sim pático y el nervio frénico . El vago
ab and o n a, pero só lo a la d erecha, al nervio larín­
geo recurrente que asciende detrás de la artena
subclavia (asa del nervio laríngeo recurrente). Asi­
m ism o, el asa subclavia del sim pático pasa bajo la
arteria para alcan zar al ganglio cervico torácico . E
nervio fré n ico recibe un ram o co m un ican te sim pá­
tico que pasa bajo la arteria: existen así tres asas
nerviosas interpuestas entre la arteria y la vena por
 Arteria subclavia 1015

Fig. 84-6.
Arteria subclavia izquierda y sus relaciones, vista anterior.

- - M . escaleno a n terio r

- - A . vertebral

N. frénico

A. tiro id e a inferior - R. superficial

d e la a . cervical transversa

A . cervical ascendente

G a n g lio cervicotorácico -
- - Tronco tirocervical
C o n d u c to torácico

Troncos del plexo braquial

N. vag o izquierdo

A . carótida com ún iz q u ie rd a - - V . y u g u la r externa

A . subclavia izquierda

V. subclavia izquierda

delante y la cúpula pleural por abajo (dos sólo a la - A trá s, se e n cu en tra la parte sup erio r del ganglio
izquierda, donde falta el asa del nervio laríngeo re- cervico to rácico del tro n co sim p ático . M ás lejos, la
cú rren te). octava raíz cervical del plexo braq u ial, que es pos-

Fig. 84-7.
Corte sagital del vértice del tórax que pasa a 2 cm lateralmente a la articulación esternoclavicular. Cara medial del corte.

M . tra p e cio - - M . e ste rn o d e id o m a s to id e o

Tronco superior
del plexo braquial M . om oh io id e o

M . rom boid es m ayor — r

Tronco m e d io del plexo braquial — 1
Tejido adiposo

Tronco inferior del plexo b raquial — 1 A . subclavia

Ia costilla —' C lavícula

Pleura p a rie ta l - \/. braquiocefálica

— L ig am ento costo d av ic u lar

C a rtíla g o costal
M . pectoral m ayor
Fascia e n dotorácica -
V értice del p u lm ó n
Tejido a d ip o s o -
del p la n o extrapleu ral - C a rtíla g o costal
1016 Arterias de la gran circulación
Fig. 84-8.
Las dos arterias vertebrales, trayecto general visto de frente (según Anson).
A . c aró tid a com ún derecha —
A . subclavia derecha -
terio r al vértice pleural y al tro n co co sto cervical. A
la d erech a, la porción asce n d en te del nervio la rín ­
geo recurrente cru za esta cara.
- A rrib a, la arteria origina ram as ascendentes: la ar­
teria vertebral y el tronco tirocervical.
- A b a jo , la subclavia es cruzada por las asas nerviosas
que ya se han descrito. Este segm ento es m uy pro­
fu ndo , difícil de ver y alcanzar.
Porción interescalénica
La arteria subclavia pasa por un desfiladero estrecho en­
tre los m úsculos escalenos anterior y m edio [hiato interes-
calénico] limitado:
- A b ajo , por la 1a costilla, excavada por un surco.
- A d ela n te, por el tendón del escaleno anterior.
- A trás, por el m úsculo escaleno medio.
En este d e sfilad ero , los tro n co s del plexo braquial
(superior, m edio e in fe rio r) están d etrás y arriba de la a r­
te ria . La arte ria dorsal de la escáp ula pasa en tre los tro n ­
cos su p erio r y m edio del plexo b ra q u ia l. A d e la n te , el
escalen o an te rio r separa la arte ria de la ven a y del nervio
fré n ico .
Este pasaje es bastante estrecho, por lo cual la arteria es
a veces com prim ida por la pinza m uscular (síndrom e de los
- - Hueso occipital
1 3 A . vertebrales fo rm a n d o la a . basilar
A . tiro id e a inferior
i— A . cervical ascendente
ttj— A . dorsal d e la escápula
A . suprascapular
- - A . subclavia izquierda
— A . torácica interna
J — A . c arótida com ún izquierda
^— Ira costilla
- Esternón
escalenos), com presión que se alivia por la sección del mús­
culo escaleno anterior (escalenotom ía).
Porción posescalénica
Lateral a los escalenos, la arteria subclavia se hace más
su perficial: es el segm ento quirúrgico. Se sitúa en la re­
gión cervical lateral y en el área del triá n g u lo o m o d av i-
cu la r (fosa su p rad avicu lar m ayor), lim itado arriba y atrás
por el m úsculo o m ohioideo, ad elante por el m úsculo es-
tern o d eid o m asto id e o y ab ajo por la clavícu la. La región
cervical lateral se extiende por arriba y detrás del vientre
inferio r del om ohioideo hasta el borde an terio r del trape­
cio. Este m úsculo está envuelto por la hoja superficial de
la fascia cervical que cubre a la hoja pretraqueal de esa
fascia, subtendida por el m úsculo om ohioideo que se sitúa
en la parte m ás baja de la región. El plano profundo de la
región cervical lateral está constituido por el m úsculo es­
caleno posterior y el espacio preescap ular superior. A bajo,
la arteria se apoya sobre el prim er espacio intercostal y la
2 a co stilla.
En esta región, la arteria su b cla via está acom pañada
adelante y abajo por la ve n a su b cla via que recibe aquí a la
v e n a y u g u la r e x te rn a . Detrás de la vena subclavia pasa el
nervio subclavio, com unicado m edialm ente con el frénico.
A trás se encuentran los tro n co s del p lexo b raq u ial en
form a de abanico nervioso que se agrupan detrás y lateral­

m ente a la arteria subclavia. Debajo de la clavicula, la arte­
ria se relaciona con los fascículos del plexo braquial.
RAMAS COLATERALES
Por orden de salida del tronco de la arteria subclavia, se
describen: la arteria v erteb ra l, la arteria to rácica in ter­
na, el tronco tirocervical y el tro n co co sto cervical
A rteria verteb ral
Generalidades
Es una arteria encefálica y medular, de im portancia fisio­
lógica considerable (figs. 84-6 y 84-9). Se origina a la iz­
quierda, en la prolongación de la subclavia intratorácica, y
a la derecha a 1 cm de la bifurcación del tronco braquioce­
fálico, en am bos lados en el sector preescalénico de la arte­
ria subclavia.
Trayecto
Se dirige al principio hacia arriba y atrás. Penetra por el
foram en transverso de la 6a vértebra cervical, desde donde
recorre los forám enes transversos hasta el axis. Se inclina
entonces lateralm ente para atravesar el foram en transverso
del atlas y se acoda detrás de la masa lateral de esta vérte­
bra, apoyándose contra la cara superior del arco posterior,
donde se ubica en un surco. La arteria vertebral atraviesa en
seguida la m em brana atlantooccipital posterior, luego la
duram adre, y penetra en el espacio subaracnoideo. En su
trayecto intradural contornea al bulbo raquídeo, de atrás
hacia adelante y de abajo hacia arriba, para atravesar el fo ­
ram en m agno de lateral a medial. Llega así a la línea media
donde se une a la arteria vertebral opuesta para constituir
la arteria basilar, que m arca su term inación (fig. 84-6).
Relaciones
En la fosa supraclavicular m ayor
La a rte ria v e rteb ra l está situada entre el m úsculo e s­
calen o a n terio r, lateralm ente, y el m úsculo larg o del
cuello, m edialm ente. Pasa por delante y encim a del ganglio
Fig. 84-9.
Arteria vertebral en el interior de los forámenes transversos.
Lig. ¡ntertransverso posterior
Arteria subclavia 1017
cervicotorácico del sim pático cervical, cuyas com unicacio­
nes con el ganglio m edio rod ean a la arteria al punto que
ésta parece transcurrir por un verdadero túnel nervioso. Del
ganglio cervicotorácico se desprende el n ervio verteb ral,
que alcanza y acom paña desde allí a la arteria. M ás arriba,
cruza a las raíces cervicales 7a y 8 a del plexo braquial. Su en­
trada en el foram en transverso tiene com o punto de refe­
rencia al tu b ércu lo caro tíd eo [tubérculo de C hassaignac]
de la apófisis transversa de C 6 . La arteria es seguida lateral­
m ente por la vena vertebral y la arteria tiroidea inferior. Es­
tá oculta, por delante, por la arteria carótida com ún, la que
se debe separar lateralm ente para descubrir a la arteria ver­
tebral. A la izquierda está cruzada adelante por el arco del
conducto torácico.
En los forám enes transversos
La arteria vertebral atraviesa en form a sucesiva los fo rá­
menes óseos de las apófisis transversas y los espacios limi­
tados por los m úsculos intertransversos (figs. 84-9 y 84-10).
Pasa por d e la n te de los nervios espinales cervicales. Está
acom pañada por las v e n a s v e rteb ra les, situadas lateral­
m ente, y por el n ervio verteb ra l, situado atrás y m edial­
m ente.
En la base del cráneo
La arteria está en el fo n d o del triángulo suboccipital li­
m itado: abajo por el m úsculo oblicuo m ayor de la cabeza,
en sentido lateral por el m úsculo oblicuo m enor de la cabe­
za y en sentido medial por el m úsculo recto posterior m a­
yo r de la ca b eza [trián g u lo de T illa u x j. El n e rv io
su boccipital (la ram a posterior del prim er nervio cervical)
cruza superficialm ente (por atrás) a la arteria vertebral.
En el conducto occipitovertebral
La arteria vertebral pasa, prim ero, por adelante de las
raíces espinales del nervio acceso rio y del ligam ento den­
tado (fig. 84-11). Sigue la cara lateral y luego la anterior del
bulbo raquídeo, ubicándose ventral a las raíces del nervio
hipogloso.
Ramas colaterales y terminales
- Ramas m usculares (para los m úsculos de la nuca).
- Ramas espinales y radiculares, que ascienden a lo largo
de las raíces de los nervios espinales hacia la m édula.
— N. espinal cervical
C uerpo vertebral
Lig. intertransverso a n te rio r
N . esp inal cervical
C u e rp o v ertebral
r
1— A . vertebral
1018 Arterias de la gran circulación

Fig. 84-10.
Corte transversal del cuello que pasa por la 4a vértebra cervical, lado derecho.

A . caró tid a in te rn a — i
N . frénico - - A sa cervical
M . escaleno a n te r io r— i r— N. vag o
M . intertransverso cervical late ra l p o s te rio r- ¡ i— V. y u g u la r in te rn a
Tronco sim pático cervical - ¡ r— M . e ste rn o d eid o m a s to id e o
A. vertebral — t— Platism a
M . largo d e la c ab eza — i
M . largo del c u e llo — i ¡

M . escaleno m edio
Raíz a n terio r del n. espinal — ,
M . e sp lenio del cuello M . escaleno posterior

M . lon glsim o del cuello

M . ele v ad o r d e la escápula
M . lon glsim o d e la cabeza
H oja superficial d e la fascia cervical
r
M . tra n sversoespinoso — 1 _
M . sem iespinoso d e la cab eza — 1 — R. externo del n. accesorio

M . espinoso del c u e llo — 1 M . esp íenlo de la cab eza

M . ¡nterespinoso del c u e llo — 'r
Lig. interespinoso -¡ri trapecio
A pófisis espinosa — 1

- Ramas intracraneales (véase Vascularización arterial del
encéfalo, Tomo 1).
Su ram a te rm in a l es la a rte ria b a sila r, tro n co que
se fo rm a por la an asto m o sis con la arte ria verteb ral con-
tra la te ra l; ésta se describe con las arte ria s e n ce fálica s
(Tomo 1).
Las a n a sto m o sis de la arteria vertebral se producen
con las arterias cervical profunda y occipital en la nuca; con
la arteria vertebral opuesta para fo rm ar la arteria basilar, y
con la carótida interna por la com unicante posterior en el
circulo arterial cerebral.
La arteria vertebral se puede ver en las angiografías a
partir de la subclavia. Su trayecto yuxtacraneal describe un
verdadero sifó n sinuoso antes de la constitución de la arte­
ria basilar. En las trom bosis de la arteria subclavia, situadas
después del origen de la arteria vertebral, ésta se ve a veces
replecionada a contracorriente a partir de sus anastom oss

Fig. 84-11.
Arteria vertebral en su ingreso al cráneo. Lado derecho, vista posterior.

i— N . glo sofaríngeo

IV V entrículo N .v a g o

N. accesorio

A. cerebelosa posteroinferior
Tubérculo grácil
— A . v ertebral

A. esp inal posterior R. a scendente d e C1

Lig. d e n tad o - M . recto lateral d e la cab eza
T n . cervical A c o d a m len to
D uram adre d e la a . v ertebral

-C o m u n ic a c ió n e n tre C 1 y C 2
2 o n. cervical
R. esp inal d e la a. — R. a n te rio r de C 2

N. occipital m a y o r - -
 Arteria subclavia 1019

con la vertebral opuesta. El extrem o distal de la arteria sub­
clavia tam bién puede llenarse con este m ecanism o. Este es­
tado se establece a expensas de la circulación encefálica
asegurada por las arterias vertebrales; tales trom bosis pue­
den m anifestarse por trastornos encefálicos (síndrom e de
"sustracció n " de la arteria vertebral).
m edialm ente y adelante. Penetra en el tórax por detrás del
prim er cartílago costal. Es vertical a partir del tercer cartíla­
go costal y desciende en form a paralela al borde lateral del
esternón, a una distancia media de 15 mm. Su term inación
se sitúa en la extrem idad anterom edial del 6 o espacio inter­
costal, donde se bifurca en sus ram as term inales.

A rteria torácica interna [m am aria
interna]
Generalidades
Es una arteria de las paredes torácica y abdom inal an te­
rior (fig. 84-12). Se origina de la cara inferior de la subcla­
via. Su tr a y e c to es prim ero o b licu o hacia ab ajo .
Relaciones
La arteria está prim ero situada entre la ven a subclavia
por d elan te y la cúp ula p leural, por atrás. El nervio fré n i­
co la cruza aq u í de ad elan te hacia atrás y de lateral a m e­
dial.
En el tó rax está situada por delante de la pleura, de la
fascia endotorácica y del m úsculo transverso del tórax, y
por detrás de los cartílag o s costales y de los m úsculos in ­
terco stales. La aco m p añ an una o dos ven as, así com o

Fig. 84-12.
Arteria torácica interna y arterias epigástricas, lado derecho (se ha retirado el músculo recto del abdomen).

- A . torácica interna
A . y v. axila r [
R. intercostal a n te rio r

R. perforantes

R. intercostal a n terio r

A . epigástrica superior
- A . m usculofrénica

- - O m b lig o
M . transverso del a b d o m en

A . ilíaca e xtern a

A poneuro sis del m . o blicuo —

externo del a b d o m en A . epigástrica inferior

M . sarto rio

A. fem o ra l -
A . crem astérica
V. fem o ra l
1020 Arterias de la gran circulación
ganglios linfáticos parasternales de la cadena torácica in­
tern a.
Ramas colaterales y terminales
A . Las co la te ra les so n:
- Ramas m ediastínicas.
- Ram as tím icas.
- Ram as esternales.
- A rteria pericardiofrénica [diafragm ática superior],
que sigue el trayecto del nervio frénico.
- Ramas intercostales anteriores (una para cada espa­
cio). La arteria contribuye así a la vascularización de
la pared torácica y de la glándula m am aria por ra­
m as perforantes de las intercostales.
B. Las ram as te rm in a le s son (fig. 84-13):
- La arteria m u scu lo frén ica [toracofrénica], que si­
gue las inserciones anterolaterales del diafragm a; de
ella provienen las ram as intercostales anteriores a
partir del 7° espacio.
- La arteria ep ig ástrica su p erio r [ram a abdom inal]
atraviesa el triángulo esternocostal del diafragm a en
el ángulo condroxifoideo, para situarse entre los
m úsculos transverso y recto del abdom en, en la vai­
na de este últim o m úsculo. Termina a la altura del
om bligo por anastom osis de sus ram as con ram as
Fig. 84-13.
Inserciones costocondrales del diafragma y del músculo transverso del abdomen. Vista endotorácica.
Trián gulo esternocostal —
R. frénica d e la
a . m usculofrénica
R. intercostal a n terio r
d e la a . m usculofrénica
A . m usculofrénica
R. intercostal a n te rio r —
de la a . m usculofrénica
X II costilla
M . transverso del a b d o m e n , —*
inserciones condrales
R. cutáneos a b d o m in a le s —I
a n terio re s d e los n. intercostales
de la arteria ep ig ástrica inferior, proveniente de
la arteria ilíaca externa, o bien se agota en el recto
del abdom en.
Las a n a sto m o sis establecen:
- Una vía an a sto m ó tica tra n sv e rsa l a lo largo de
los espacios intercostales, yendo de la aorta torácica
a la torácica interna.
- Una vía a n a sto m ó tica vertical, en la vaina del
m úsculo recto, que conecta a la arteria subclavia
con la arteria ilíaca externa. Esta vía se desarrolla
m ucho en las estenosis aórticas situadas después de
origen de la subclavia (coartación de la aorta).
La artería to rácica in tern a ha sido aislada y utilizada
para la revascularización del m iocardio en casos de trom bo­
sis coronaria (operación de Vineberg).
Tronco tirocervical
[tirocervicoescapular]
Es una colateral de la cara superior de la arteria subcla­
via (fig. 84-15). M uy corto y volum inoso, dirigido hacia am-
A . torácicas internas
Porción esternal
del d ia fra g m a
Porción costal
del dia fra g m a
Apófisis xifoides
- - R . frénica d e la
m usculofrénica
— Porción costal
del dia fra g m a
epigástricas i— R. cutáneos abdo m in a le s
superiores anteriores d e los n. intercostales
í— M . transverso del a b d o m en , ■— M . transverso del a b d o m en
inserciones condrales
 Arteria subclavia 1021

Fig. 84-14.
Arteria subclavia y sus ramas, vista anterior esquemática. A la izquierda se ha extirpado la clavícula.

Tubérculo caro tíd e o d e C VI — , ’- - A . vertebral

L _
A . tiro id e a Inferior — A . cervical ascendente

Tronco costocervical A . cervical profund a

A . s u p ra e s c a p jla r— L _ i - R. m uscular
A . carótida com ún derecha — A . dorsal d e la escápula
C la v ic u la — r~ - - M . escaleno a n te rio r
— A . axila r izquierda
M a n u b rio esternal —
„ -v > — I" costilla
's * ' ■/ - - A . torácica in te rn a

Fig. 84-15.
Nervio frénico derecho en la región cervical.

M . escaleno m e d io

M . escaleno posterior -
- M . escaleno a n terio r
3 a raíz cervical -

4 a raíz cervical -

5 ' raíz cervical

A . supraescapular -
A . cervical ascendente

6 a raíz cervical -
A . tiro id e a inferior
A . dorsal d e -
la escápula
N . frénico
Tronco superior del -
plexo b raquial - A . cervical transversa

7 a ra íz cervical - A . v ertebral

A. subclavia

A . subclavia - V . y ugular in te rn a

- V . braquiocefálica
derecha
V . s u b c la v ia --
- A . torácica interna
1022 Arterias de la gran circulación
ba, se divide en cuatro ram as: a rte ria tiro id ea inferior,
a rte ria cervical a scen d e n te, a rteria tra n sv e rsa del cu e­
llo y arteria su p ra esca p u la r.
Arteria tiroidea inferior
Véase A rterias de la glándula tiroides.
Arteria cervical ascendente
Es una pequeña arteria que asciende en sentido medial
al nervio frénico en la vaina del m úsculo escaleno anterior.
Irriga a los m úsculos escalenos y al elevador de la escápula
y term ina a la altura de C 3 ,
Arteria transversa del cuello (cervical transversa)
Su trayecto la hace co ntornear la masa de los m úsculos
escalenos, adelante y luego lateralm ente. C ruza así al plexo
braquial y alcanza la cara profunda del m úsculo trapecio. La
arteria y la vena se unen aquí al nervio accesorio y form an
con éste la raíz vasculonerviosa principal del m úsculo. Ter­
m ina en dos ram as una superficial y otra profunda. La ram a
profunda de la arteria transversa del cuello tam bién se co ­
noce com o arteria do rsal de la escáp u la
Arteria supraescapular
Es oblicua hacia abajo, atrás y lateralm ente (figs. 8 4-16
y 84-17). Situada por encim a de la arteria subclavia y lue­
go del plexo braquial, sigue el borde inferior del m úsculo
om ohioideo. A lcan za así el borde superior de la escápula,
donde encuentra al n e rvio su p ra e sca p u la r, proveniente
del plexo braquial. M ientras el n e rvio pasa por la esco ta ­
d u ra de la escá p u la debajo del ligam ento transverso su­
perior de la escápula ju n to con la ven a, la a rte ria
su p ra e sca p u la r pasa por a rrib a de este ligam ento. Llega
a la fosa supraespinosa por debajo del m úsculo supraespi-
noso, al cual irriga. Luego cruza al borde lateral de la espi­
na de la escápula, pasando profundam ente al ligam ento
Fig. 84-16.
Arteria y nervio supraescapular.
N. supraescapular —
R. s u p ra e sp in o s o — -3
A . nutricia d e l a -
escápula
transverso inferior de la escápula, penetra en la fosa in-
fraespinosa y term ina en la cara profunda del m úsculo ¡n-
fraespinoso. Esta arteria m uscular irriga tam bién a la
escápula y participa del círculo arterial periescapular (véase
Tomo 1).
Arteria dorsal de la escápula [escapular posterior]
C u an d o sale directam ente de la cara superior de la sub­
clavia, se origina a nivel del desfiladero escalénico o latera!
a éste (fig. 84-15). Transcurre hacia atrás y lateralm ente, pa­
sando entre los troncos superior y m edio del plexo braq u ial
C o nto rnea la cara lateral de los escalenos m edio y posterior,
para aplicarse a la cara profunda del m úsculo elevador de te
escápula. En el ángulo superom edial de la escápula, se ha­
ce vertical y sigue el borde medial de la escápula, profunda
a las inserciones del m úsculo romboides. Termina en las ma­
sas m usculares insertadas en el ángulo inferior de la escá­
pula. Esta arteria m uscular irriga los m úsculos escalenos,
trapecio, elevador de la escápula y romboides mayor, así co­
mo a los m úsculos supraespinoso e infraespinoso. C o n tr-
buye a la constitución del círculo arterial periescaputer
(véase Tomo 1). En form a más frecuente, puede originarse
com o la ram a p rofu nd a de la arteria tra n sv e rsa d e
cu ello
Tronco costocervical
[cervicointercostal]
Se origina de la cara posterosuperior de la arteria, a ve-
ces opuesta a la salida de la arteria torácica interna (fig. 8 ^
14). Después de un trayecto de 5 a 10 m m , se bifurca e r
una a rteria cervical profu nd a y una arte ria ¡ntercosta
su p rem a [superior].
— A pófisis coracoides
- - A . supraescapular
— Lig. transverso superior
R. articulares
— R. acrom ial
— Lig. transverso
inferior
 Arteria subclavia 1023

Fig. 84-17.
Trayecto y distribución de las arterias dorsal de la escápula y supraescapular. Vista posterior

A . supraescapular — i

M . supraespinoso - i i— M . supraespinoso

A . dorsal d e la escápula M . tra p e cio

M . rom boides — M . d eltoid es

m enor

A . nutricia d e la
escápula
M . re d o n d o m e n o r
A . circunfleja hum eral
p osterior
A . dorsal d e la
escápula A . braquial

M . ¡nfraespinoso

M . rom boid es m ayor

<— C a b e za lateral del tríceps b raquial

C ab eza larg a del tríceps braquial

A . dorsal d e la escápula I
<— M . re d o n d o m ayor

¡ >— R. d escendente de la a . circunfleja escapular

■— R. posterior d e la a . circunfleja escapular

- La arteria cervical p rofu nd a es muy variable. Deja la ANASTOMOSIS

fosa suprad avicular m ayor por encim a del cuello de la
prim era costilla. Penetra en las masas m usculares de la
nuca, donde se distribuye y se anastom osa a veces con
la arteria occipital.
- La a rte ria in te rco sta l su p re m a aseg u ra la v ascu la ri­
zació n de los tres o cu atro prim eros espacio s in terco s­
tales. Su disposición es v ariab le : está en relación con
la p arte lateral del g an glio ce rvico to rácico y con la
raíz to rácica del plexo braq u ial. Da ram as in terco sta­
les para los espacios 1o, 2 o y 3 o, a veces p ara el 4 o. Si­
tu ad a en el plano e x tra p le u ra l, o rig in a tam b ién
pequ eñas ram as recu rrentes para las raíces espinales.
Su distribu ció n está som etid a a n u m erosas variacio ­
nes (B raillo n).
Por interm edio de sus ram as, la arteria subclavia se
anastom osa:
- Con la subclavia opuesta (arteria vertebral, arteria tiroi­
dea inferior).
- Con la carótida interna (arteria vertebral, círculo arterial
cerebral).
- Con la carótida externa (arterias tiroideas).
- Con la axilar (círculo periescapular).
- C on la aorta descendente (ram as intercostales de la to ­
rácica interna).
- Con la ilíaca externa (arteria torácica interna, epigástri­
ca inferior).
 85 Aorta torácica

RAMAS DE LA AORTA TORÁCICA b astante asim étrica hasta el 5o espacio intercostal; por de­
bajo de éste, por pares sim étricos (En nab li). Se dirigen ha­
cia atrás y en sentido lateral. Las arterias derechas son más
R am as bronquiales largas, atraviesan la línea m edia por detrás del esófago,
del co n du cto to rácico , de la vena ácigos y del tronco ner­
Véase Vascularización, inervación y raíces pulm onares. vioso sim pático. Las arterias izquierdas cruzan por detrás
de las hem iácigos y del tronco sim pático . C ru zan los cuer­
pos vertebrales y llegan a los espacios intercostales, desti­
nadas una a cada espacio. Este trayecto es su bpleural. Las
R am as esofágicas arterias intercostales posteriores de los d o s p rim ero s e s­
p a cio s proceden de la arteria intercostal suprem a del
Véase Esófago. tron co costocervical, ram a de la subclavia. La tercera inter­
costal es la prim era ram a intercostal posterior aó rtica dis­
trib u id a en el te rc e r esp a cio in te rc o sta l. La últim a
intercostal aórtica pasa bajo la 1 2 a costilla: no es intercos­
A rterias intercostales posteriores tal sino "su b co sta l".
En el ingreso al espacio intercostal, en la región poste­
Son arterias segm entarias de disposición m e ta m érica, rior, cada arteria intercostal posterior da una colateral, la ra­
con destino parietal. Su núm ero es de siete a o n ce. Se ori­ m a do rsal para la irrigación de los m úsculos y la piel del
ginan en la cara posterio r de la aorta torácica de m anera dorso (figs. 85-1 a 85-3).

Fig. 85-1.
Vista anterolateral derecha del ángulo costovertebral con la distribución posterior de la arteria intercostal.

R aíz posterior del n. espinal

i— Raíz a n te rio r del n. espinal
 Aorta torácica 1025

Fig. 85-2.
Arterias intercostales. Corte horizontal del tórax, que pasa por el borde inferior de una costilla. Segmento superior del corte visto por su cara inferior

M . e s p in a le s - - - - R . colateral

- - A . intercostal posterior
Costilla
R .c u tá n e a m e d ia l— ^
R. dorsal - R. espinal

A . intercostal posterior
A . intercostal posterio:

V é rte b ra torácica

— A o rta torácica

- Ram a do rsal d e la a rteria intercostal posterior. Se
dirige hacia atrás y da una ram a cu tá n ea lateral y una
ram a cu tán ea m edial para los m úsculos erectores de
la colum na y la piel del dorso. A su vez, origina las ra­
m as esp in ale s de dirección medial.
- Ram as esp in ales. Luego de atravesar el foram en inter­
vertebral, llegan a las m eninges y la m édula espinal. Es­
tas arterias van a dar una rama poscentral, una ram a
prelam inar, una arteria radicular posterior y otra an te­
rior, y la arteria m edular segm entaria. Irrigan las vérte­
bras, la m édula espinal y las m eninges.
La arteria intercostal posterior recorre todo el espacio
intercostal de atrás hacia adelante y se anastom osa con una

Fig. 85-3.
Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal.

M e m b ra n a Intercostal in te rn a • - V é rte b ra torácica

M . intercostal in tim o —i

M . Intercostal e xte rn o —

M e m b ra n a - -
intercostal
Interna

A o rta torácica

M . intercostal externo

Fascia interm uscular ->

M . intercostal inte rn o

M e m b ra n a intercostal e xterna
1026 Arterias de la gran circulación
rama similar proveniente de la arteria torácica interna (ram as
intercostales anteriores). La arteria se ubica en el surco del
borde inferior de la costilla, en el extremo superior del espa­
cio intercostal. Al principio, está entre la pleura y la m embra­
na intercostal interna, para luego situarse entre el músculo
intercostal interno y el músculo intercostal íntimo. A com pa­
ñan a la arteria: la ven a ubicada por arriba y el nervio inter­
costal, por debajo. En este trayecto se originan:
- Una ram a co la te ra l [supracostal]: es una ram a parale­
la que nace a nivel del ángulo de la costilla y se dirige
hacia adelante por la región inferior del espacio inter­
costal.
- Una ram a cu tá n ea lateral: para la pared lateral del tó­
rax, m úsculos y plano cutáneo. Termina dividiéndose en
ram as d o rsa les y v en tra les; las que se extienden ha­
cia la mama son las ram as m am arias laterales
Arteria subcostal
Se trata de la arteria equivalente a la últim a intercostal
posterior, que se ubica por debajo de la 12a costilla. Tiene
una distribución sim ilar a ésta.
Casos particulares
- La tercera intercostal p o sterio r d erech a puede gene­
rar, en su trayecto m ediastinal, la arteria bron q u ial d e ­
recha
- Las cu atro ú ltim as in terco stales se dirigen hacia ad e­
lante y abajo, penetran en la pared abdom inal e irrigan
los m úsculos anchos de la pared del abdom en.
- Una de las últim as arterias intercostales posteriores pue­
de ser el origen de una a rte ria m ed u lar seg m e n taria
a n te rio r m ayo r [de A dam kiew icz] para la intum escen­
cia lum bosacra de la m édula espinal.
- A p a rtir del 5 ° esp acio in terco stal por d e lan te y del 8 o
por d etrás, las ram as m ediales p en etran en las in ser­
ciones co stale s del d ia fra g m a e irrig an a este
m úscu lo .
Anastomosis
- Entre si, en el cuello de las costillas.
- Con la intercostal su prem a, proveniente de la subcla­
via por el tronco costocervical.
- Con la to rácica lateral, por las perforantes.
- Con la to rácica interna, adelante.
- Con las frén icas inferio res, en el espesor del músculo.
En la esten o sis del istm o aó rtico (c o a rta ció n ), las ar­
te ria s in terco stales se hip e rtro fian de m anera co n sid e ra­
ble y p erm iten a una im p o rtan te can tid ad de sangre
regresar a co n traco rrie n te a la ao rta de scen d e n te, por
d ebajo de la esten o sis. Este estad o se trad u ce por "e ro ­
sio n es" co stale s visibles en las ra d io g ra fías del esqueleto
to rácico .
O tras ram as de ia aorta torácica
Ramas pericárdicas
Son pequeños vasos para la irrigación de la cara poste­
rior del pericardio fibroso.
Ramas mediastínicas
Se trata de num erosos vasos de escaso calibre que irri­
gan los ganglios linfáticos y el tejido conjuntivo del m edias­
tino posterior.
Arterias frénicas superiores
Se distribuyen en la región posterior de la cara superior
del diafragm a, anastom osándose con las arterias musculo-
frénicas de la torácica interna.
 Aorta abdominal

RAMAS COLATERALES DE LA AORTA
ABDOMINAL
Se trata de arterias parietales: frénicas inferiores, lum­
bares y sacra media; y viscerales: tronco celiaco, mesentéri-
cas superior e inferior, suprarrenales medias, renales y arterias
testiculares u ováricas. Estas últimas se estudian con la visce­
ra que irrigan. Describiremos aquí las ram as parietales
m úsculo, cada arteria se divide en dos ram as que se anas-
tom osan en el espesor del diafragm a con las arterias fré n i­
cas superiores procedentes de la aorta torácica.
En su trayecto, cada arteria em ite la arteria su prarrenal
su p erio r [capsu lar superior], destinada a la glándula su­
prarrenal correspondiente (véase G lándulas suprarrenales).

ARTERIAS LUMBARES

Arteria frénica inferior [diafragm ática
inferior]
Las arterias frénicas inferiores son dos, una derecha y
otra izquierda, originadas de la cara anterior de la aorta, de­
bajo del hiato aórtico del diafragm a (fig. 86-1). Oblicuas ha­
cia arriba y lateralm ente, aplicadas contra la cara inferior del
Son arterias segmentarias, parietales, semejantes a las in­
tercostales (fig. 86-2). Hay cinco de cada lado. Nacen de la ca­
ra posterior de la aorta y cada arteria se dirige transversal o
lateralmente y luego pasa detrás de los pilares del diafragma y
del tronco simpático lumbar. Con su vena satélite, cada arteria
lumbar pasa por los arcos de inserción del músculo psoas ma­
yor. A nivel del foram en intervertebral se divide, al igual que la
arteria intercostal, en una ram a espinal, para los músculos de

Fig. 86-1.
Vista inferior de! diafragma.

V. cava inferior — i r - C e n tro ten dinoso

. Tronco v ag al a n te rio r
- Esófago

- Tronco vagal
posterior

1 A . frénicas inferiores

— Tronco celiaco

1— A o rta abdo m in a l

X I costilla
I" arco intercostal - ¡ i— V. lu m b a r a scendente
Lig am e n to a rc u a to lateral — ' , " I i— A nastom osis renohem iácigos
L ig am e n to a rc u a to m e d ial - 1 I '— V. ren al izquierda
L
C o n d u c to torácico —
*— V. cava inferior
Pilar derecho -
- C isterna del quilo
3 * v értebra lu m b a r
Tronco sim p ático lu m b a r -
1028 Arterias de la gran circulación
Fig. 86-2.
Arteria lumbar derecha, corte horizonal esquemático Isegún Paturet).
A o rta a b d o m in a l —
A . lum bar
R. espinal
N. lu m b a r -
V. espinal
R. d o rs a l —
los canales vertebrales y para el nervio espinal, y una rama
dorsal, destinada a la pared abdominal, que irriga los múscu­
los anchos entre los que se desliza de atrás hacia adelante. Las
ramas perforantes a las que da origen llegan a la piel.
Sus colaterales se a n a sto m o sa n en la pared abdom inal
con ram as de la arteria epigástrica, superior e inferior, de las
últim as intercostales y de la iliolumbar, esta últim a prove­
niente de la arteria ilíaca interna.
A rteria sacra m edia
A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4 a vérte­
bra lum bar o del disco L4-L5 se encuentra la bifurcación
aórtica; allí la aorta se divide en sus dos ram as term inales.
Saliendo de la aorta en el ángulo form ado por la bifurca­
ción, se encuentra la arteria sacra m edia (fig. 86-3).
Esta pequeña arteria continúa la dirección de la aorta.
Transcurre delante de la últim a vértebra lum bar y luego de­
lante del sacro y del cóccix, aplicada contra el esqueleto por
delante del ligam ento sacrococcígeo anterior. Es la homólo-
ga de la "ao rta caud al" de los m am íferos provistos de cola.
En el hom bre, esta arteria es rudim entaria, por ello se pue­
de considerar a las dos arterias ilíacas com unes com o las
verdaderas y únicas ram as term inales de la aorta.
La arteria sacra m edia da colaterales análogas a las de
las arterias lum bares. La prim era nace a nivel de L5 y form a
la últim a arteria lum b ar que, com o las arterias lumbares
aórticas, se dirige al foram en intervertebral donde se divide
- V. cava inferior
— Tronco sim pático lum bar
A rc a d a fibro sa del psoas m ayor
- M . psoas m ayor
- - V . lu m b a r ascendente
Fasda lu m b a r
M . cu a d ra d o lum bar
R. intercostal lum bar
Fascia transversalis
— 1 ¡ 1— N . c u tá n e o fem o ra l lateral
1 R aíz del n. fem oral
i— N. o b tu ra d o r
*— N. g e n ito fe m o ral
en: una ram a do rsal, que da ram as a los m úsculos espina­
les, una ram a esp in al, que va al foram en intervertebral, y
una ram a lateral, m uscular, para los m úsculos psoas m a­
yor e ilíaco. Las otras ram as de la arteria sacra m edia, en nú­
mero igual al de las piezas sacras, son las sa cra s laterales,
que se dirigen hacia los forám enes sacros anteriores y se
distribuyen en este hueso y en los m úsculos vecinos. Origi­
na ram as v isce ra le s para la cara posterior del recto, don­
de term ina anastom osándose con ram as de las arterias
rectales.
La arteria term ina, en general, en el g lo m us o cuerpo
co ccígeo [de Luschka] (un órgano crom afín).
RAMAS TERMINALES DE LA AORTA
ABDOMINAL
A la altura de la cara anterior del cuerpo de la 4 a vérte­
bra lum bar o del disco L4-L5, la aorta se divide en sus ramas
term inales: las dos a rte ria s ilíacas co m u n es (fig. 86-3).
A rteria ilíaca com ún [prim itiva]
Generalidades
Origen
Corresponde a la bifurcación aó rtica situada delante
del cuerpo de L4, a veces algo más abajo. Las dos arterias
 Aorta abdominal 1029

Fig. 86-3.
Vasos ilíacos, vista endopelviana, lado derecho Isegún Gregoire).

A o rta a b d o m in a l

—- — V. cava inferior

- — A . sacra m edia
A . iliaca com ún derecha —

* — V. ilíaca com ún izquierda

A . ilíaca e xte rn a d e recha —

V. ilíaca e xterna d e recha - - — V. ilíaca in te rn a derecha

A . um bilical — ' ] v . sacras laterales

A . g lú te a superior —

— A . ilíaca in te rn a derecha
A . vesical inferior -

A . o b tu ra triz — b )— V. g lú te a inferior

A . ute rin a - -
— - Lig. sacroespinoso

A . g lú te a inferior -

A . p u d e n d a in te rn a —

ilíacas com unes derecha e izquierda se separan form ando Relaciones

un ángulo de 6 0 a 7 0 °, abierto hacia abajo.
Trayecto
Tanto a la derecha com o a la izquierda, el trayecto es
oblicuo hacia abajo y lateralm ente. En las arteriografías de
las arterias ilíacas com unes de fre nte pueden observarse
flexuosid ades en los individuos de m ás de 50 añ o s, pero
en las de perfil se las ve hundirse hacia atrás. C ad a a rte ­
ria tiene una longitud de 6 cm y un grosor de 12 mm pro­
m edio.
Terminación
Se considera que la arteria ilíaca com ún term ina a la al­
tura de la carilla auricular del sacro, arriba del estrecho su­
perior de la pelvis, ligeram ente medial o a nivel (en casos de
arteria larga) de la interlínea sacroilíaca. La term inación se
hace por bifurcación de la arteria ilíaca com ún. C orrespon­
de al origen de la a rte ria ilíaca in tern a y de la a rte ria ilía­
ca e x te rn a , que continúa la dirección del tronco de la
arteria ilíaca com ún.
Marco
La bifurcación aórtica, prolongada por las arterias iliacas
com unes, se encuentra en la región te rm in o aó rtica de
C halier y M urard, lim itada (fig. 86-4):
- A bajo, por el prom ontorio.
- A rriba, por la porción horizontal del duodeno.
- A trás, por el cuerpo de L4 y L5.
- Lateralm ente, por el borde medial de los músculos
psoas m ayor derecho e izquierdo, contenidos en la fas-
cia iliaca.
- A delante, por el peritoneo parietal posterior.
Relaciones peritoneales
Son diferentes a la derecha y a la izquierda:
- A la d e re c h a , el p e rito n eo p a rieta l p o sterio r cubre
d ire cta m e n te a la a rte ria que lo le van ta. Se la ve c la ­
ram en te d esp ués de h ab e r reclin a d o las asas d e lg a­
das.
1030 Arterias de la gran circulación
Fig. 88-4.
Región terminoaórtica. corte transversal esquemático.
N. del plexo sacro — i
A . m esentérlca Inferior
V. m es e n térlc a in fe rio r— *1"
Tronco sim p ático lu m b a r— *^
U ré te r — 1
r Vasos ováricos/testlculares
Vasos o v áricos/testlculares — 1
M . psoas m ayor
A . iliaca com ún izquierda
A. sacra m e d ia — I
- A la izq u ierd a, corresponde al receso intersigm oideo
interpuesto entre las raíces prim aria (vertical) y secunda­
ria (oblicua) del m esocolon sigm oideo que contiene los
vasos rectales superiores y sigm oideos. Arriba y a la iz­
quierda, el peritoneo está acolado.
Órganos satélites
A trás, en el plano subperitoneal, se encuentran las v e ­
n as ilíacas com u n es, cuyas relaciones difieren a la derecha
y a la izquierda:
- La ve n a ilíaca com ún derecha, poco oblicua, se acer­
ca a la vertical y se prolonga hacia arriba en dirección a
la vena cava inferior; más corta que la izquierda, está si­
tuada por detrás de la arteria.
- La ven a ilíaca com ún izquierda, muy oblicua, casi hori­
zontal, es más larga que la derecha. Al principio está situa­
da por detrás de su arteria satélite, la excede medialmente
para seguir el borde medial de la arteria, luego se separa
notoriamente de ella para cruzar la cara posterior de la ar­
teria iliaca común derecha en su origen para unirse a su
homóloga derecha y form ar la ven a cava inferior. La se­
paración de la arteria y de las venas ilíacas com unes iz­
quierdas determ ina un triá n g u lo in terilio a ó rtico
(Murard y Chalier), limitado arriba por la arteria, abajo por
la vena y a la derecha, por la arteria ilíaca común derecha.
Este triángulo no es constante. Las venas ilíacas son de ca­
libre importante, de paredes frágiles y delgadas. En estre­
cha relación con los vasos, se disponen algunos ganglios
linfáticos: dos o tres en su borde lateral y otros, mediales,
constituyen el grupo del promontorio. Otros ganglios se
encuentran cubiertos por los vasos: son retroarteriales.
- A trá s y lateralm en te, el triá n g u lo ilio lu m b ar [de
Marcille] con los vasos iliolum bares, el nervio obturador,
el tronco lum bosacro y el tronco sim pático lumbar. Las
arterias se aplican a las caras laterales de la 5* vértebra
lumbar. Lateralm ente, la arteria está a corta distancia de
las fibras m ediales del m úsculo psoas m ayor y del ner­
vio genitofem oral.
- M ed ialm en te, corresponde a la saliente del cuerpo de
la 5a vértebra lum bar; por delante de esta vértebra: la
- - M e s o c o lo n slgm olde
— M e se n te rlo
-T ro n c o sim pático lu m b a r
U réter
C onflu e n c ia d e las v. Iliacas com unes
Disco interverteb ral L4-L5
i— A . Iliaca c o m ún derecha
arteria sacra m edia y los filetes sim páticos preaórticos
condensados en un cordón: el plexo h ip o g ástrico su ­
p erio r (nervio presacro) [A ndré Latarjet].
- A d ela n te, la arteria es cruzada por el plexo hipogástri­
co superior (originado en el plexo m esentérico inferior).
Los vasos de las gónadas gesticulares u ováricos), situa­
dos lateralm ente, no cruzan la term inación de la arteria
ilíaca com ún y la situ ació n del u ré ter en relación con
los vasos varía según el lado. El u ré ter d erech o cruza
la arteria iliaca e x te rn a a 15 mm por debajo de la bi­
fu rcació n de la arteria ilíaca com ún, y el u ré ter iz­
q u ierd o cruza la arte ria iliaca co m ú n a 15 mm por
encim a de su bifurcación (ley de Luschka). En realidad,
ello varía con la bifurcación arterial, pero la ley de Lusch­
ka es valedera en el sentido de que el u ré te r d erecho
cruza los v a so s ilíacos m ás ab ajo q u e el u ré ter iz­
q u ierd o
Ramas colaterales y anastomosis
En el curso de su trayecto, estas arterias dan ram as del­
gadas que se pierden en el tejido conjuntivo, en los ganglios
linfáticos, sobre las venas y algunas ram as m usculares. Pue­
den originar una arteriola delgada, pero im portante, desti­
nada a la porción ilíaca y pelviana del uréter; es la arteria
ureteral in ferio r (A. Latarjet).
Las a rte ria s ilíacas co m u n es constituyen arterias de
pasaje.
No existen anastom osis dem ostrables entre las peque­
ñas ram as de am bas arterias ilíacas com unes.
RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA
ILÍACA COMÚN
A rteria ilíaca interna [hipogástrica]
La arteria iliaca interna es una arteria volum inosa que
corresponde a la ram a de bifurcación medial de la arteria

ilíaca com ún. M ediante num erosas ram as parietales y visce­
rales, irriga la m ayor parte de los órganos de la pelvis, pare­
des, órganos genitales externos y la raíz del miembro
inferior (regiones glútea y obturatriz).
Generalidades
Su o rig en se sitúa en la term inación de la arteria ilíaca
com ún, a nivel del borde inferior de la 5* vértebra lumbar,
sobre la carilla auricular del sacro en relación con el pro­
m ontorio (fig. 86-5). Desde aquí presenta un trayecto ,
oblicuo hacia abajo, adelante y lateralm ente, hasta el estre­
cho superior de la pelvis, al que franq uea penetrando en la
pelvis menor, dirigida hacia abajo y atrás. En el segm ento
superior, desde su origen hasta el estrecho superior, la arte­
ria se encuentra aplicada a la arteria ilíaca externa. En este
últim o segm ento, no origina ninguna ram a colateral. En el
seg m e n to p elvian o proporciona num erosas colaterales de
disposición variable, hasta tal punto que es difícil fijarle un
punto preciso de term in a ció n (véase m ás adelante. Distri­
bución); se lo sitúa de m anera arbitraria en el borde supe­
rior de la escotadura ciática mayor (G ouaze).
Relaciones
Marco
Está form ado:
- Lateralm en te, por la pared pelviana tapizada por el
m úsculo iliopsoas, hasta el estrecho superior de la pel­
vis, luego por el m úsculo obturador interno,
- A trás, la concavidad sacra, con el m úsculo piriform e.
- M e d ia lm e n te , con el perito neo pelviano que descien­
de de la fosa ilíaca, a la derech a, y que co n stituye, a la
izquierd a, el retrofond o del receso intersigm oid eo . En
la m ujer, el peritoneo se separa de la pared por d e lan ­
te de la arteria para fo rm a r el ligam ento an ch o del
útero.
Fig. 86-5.
Arteria ilíaca interna del lado derecho, vista anteromedial.
U réter
M , iliopsoas
A . ováric a /tes tic u lar
A . ilíaca externa
N. fem oral
V. ilíaca e xtern a
A . p u d e n d a interna
A . ilíaca interna
A. vesical superior
A . o b tu ra triz
M . o b tu ra d o r interno
A . um bilical
Aorta abdominal 1031
Órganos satélites
Se describen (fig. 86 -6 ):
- Lateralm e n te: el plano de la ve n a iliaca interna, que
se prolonga arriba por su confluencia con las venas ilía­
cas externa e interna. M ás lateralm ente, el nervio obtu­
rador, oblicuo hacia abajo y adelante, cruza la cara
profunda de los vasos ilíacos internos.
- A trás: un plano venoso im portante se interpone entre
la arteria y el plexo sacro, situado por debajo de la apo-
neurosis del piriform e.
- M ed ia lm en te: corresponde al plano subperitoneal,
donde se encuentra el u ré te r que adhiere a la cara pro­
fu nda del peritoneo; está situado: a la d erecha, algo
adelante y medial a la arteria; a la izq u ierd a, notoria­
m ente medial. A través del peritoneo, la arteria en la
m ujer se relaciona con el ovario, form and o el lím ite pos­
terior de la fosa ovárica; m ás atrás y m edialm ente, se
encuentra el recto.
- V aso s lin fático s ilíacos in tern o s: anexados al plano
venoso, presentan uno o dos ganglios linfáticos situa­
dos delante de la arteria. Éstos hacen una estación im ­
portante en el ángulo de bifurcación de las dos arterias
ilíacas.
- Tejido co n ju n tivo su b p e rito n e a l: se condensa alrede­
dor de la arteria y de sus ram as viscerales. Su conjunto
form a la fa scia p elvian a visceral [vaina hipogástrica].
Las expansiones de esta fascia acom pañan las ram as in-
trapelvianas, sus venas y vasos linfáticos, en dirección al
recto, los órganos genitales y la vejiga.
Ramas de la arteria ilíaca interna
El m odo de división es variab le y difícil de describir. Se
la puede esq u e m atizar d istin g u iend o dos tro n co s te rm i­
n a le s que se separan a la altu ra de la esco tad ura ciática
m ayor:
- V . ilíaca com ún
A . ilíaca com ún
- G a n g lio sim pático sacro
A . iliolum bar
- A . ilíaca interna
- A .s a c r a lateral
|— A . glú te a superior
- - M . piriform e
Plexo sacro
1032 Arterias de la gran circulación

Fig. 86-6.
Sección horizontal de la pelvis a nivel de la bifurcación de los vasos ilíacos.

— M . oblicuo e xte rn o del a b d o m en

M . ilíaco i— Lig. inguinal

P eritoneo i— M . sartorio
N. fem oral — i
i— M . ten sor d e la
M . psoas m ayor ' fascia lata
Fascia ilíaca
- R. c u tán e o lateral
N. g e n lto fe m o ral
Fascia glú tea
A . ilíaca e xtern a Ilion
N. o b tu ra d o r
V. ilíaca externa
- M . g lú te o m enor
A. y v. ilíacas internas

Tronco lum bosacro — i

- M . g lú te o m edio
A rticulació n sacroilíaca
N. sacro -
Raíces d e n. sacro [

Lig. sacroilíaco posterior - M . g lú te o m ayor

M . ere cto r d e la colum na

- Tronco p o sterio r: da origen a las arterias glútea supe­
rior, iliolum bar y sacras laterales.
- Tronco anterio r: de él surgen las arterias glútea inferior
y pudenda interna.
Las otras ram as, um bilical, obturatriz, arterias viscerales,
se considerarán com o colaterales (Villem in).
También puede recordarse la disposición y el destino de
esas ram as si se las divide en tres grupos: in tra p e lv ia n a s
parietales, in tra p e lv ia n a s visce rale s y e x tra p elvia n a s
- R am as esp in ale s que se dirigen a través de los
agujeros sacros hacia el conducto sacro.
2. A rte ria s sa cra s laterales. Se distribuyen en los m úscu­
los vecinos y en la cola de caballo. Sus ram as mediales
se anastom osan con ram as de la arteria sacra m edia; al­
gunas de sus ram as salen por los forám enes sacros pos­
teriores y term inan en las partes blandas posteriores al
sacro, donde se anastom osan con ram as de la artería
glútea. Habitualm ente existen dos:

Ramas intrapelvianas parietales - La a rteria sacra lateral su p erio r se dirige hacia

A rteria iliolum bar y sacra lateral (fig. 86-5):
1 . A rteria iliolum bar. Se origina de la cara posterior de la
ilíaca interna o de su cara lateral. Se dirige hacia arriba
y atrás, cruzando el prom ontorio por detrás de los vasos
ilíacos com unes. Llega a la fosa iliolum bar entre el ner­
vio obturador lateralm ente y el tronco lum bosacro me­
dialm ente. Termina dividiéndose en:
- Una ram a lum b ar [ascendente] que se distribuye
en el psoas mayor, el cuadrado lum bar y las últim as
raíces lum bares.
- Una ram a ilíaca [transversal] que pasa detrás del
m úsculo psoas m ayor hacia el m úsculo ilíaco. Ésta se
anastom osa con las arterias lum bares arriba y la cir­
cunfleja ilíaca profunda (de la ilíaca externa) abajo.
arriba, penetra en el prim er foram en sacro anterior
para distribuirse en la cola de caballo, así com o en
los m úsculos posteriores del sacro.
- La arteria sacra lateral in ferio r desciende a lo lar­
go del borde correspondiente del sacro, por delante
del m úsculo piriform e.
Ramas intrapelvianas viscerales
Son las arterias umbilical, rectal m edia, vesical inferior,
uterina y vaginal (en la mujer) (fig. 86-5).
- A rteria um bilical: presenta su m áxim o desarrollo en el
feto. Nace de la cara anterior de la arteria ilíaca interna,
sigue la pared lateral de la pelvis, cruza por encim a el
fondo y el vértice vesical, encuentra la pared abdom inal
anterior cerca de la línea media y se aplica a su homólo-

ga opuesta a nivel del om bligo. Am bas form an parte del
cordón umbilical conectadas a la placenta, donde están
en com unicación con la circulación m aterna. En el recién
nacido, la circulación umbilical se detiene después de la
ligadura del cordón. La arteria se oblitera y en el adulto
no existe sino un cordón fibroso, a veces perm eable en
su origen, donde da algunas ram as vesicales.
- A rteria rectal m edia [hemorroidal media] (véase A rte­
rias del recto).
- A rteria vesical in ferio r (véase Vejiga y próstata).
- A rteria u terin a (véase Útero).
- A rteria va g in a l [larga] (véase Vagina).
Ramas extrapelvianas
Destinadas a la raíz del miem bro Inferior y al periné, son
las arterias: g lú tea superio r, g lú te a inferio r, o b tu ratriz
(véase A rterias del m iembro inferior, tom o 1) y p u d en da
in tern a
A n a s t o m o s is
Son num erosas y se distinguen:
- A n a sto m o sis h o m o laterales de las ram as entre sí (ar­
terias obturatriz - pudenda interna, glútea superior -
glútea inferior, rectal media - pudenda interna, uterina -
vaginal).
- A n a sto m o sis c o n tra la te ra le s entre las dos arterias
ilíacas in tern as. Éstas se sitúan en tre las paredes de las
visceras pelvianas: recto, útero , v ag in a, vejiga y prós­
tata.
- A n a sto m o sis con los te rrito rio s vecino s: con la aor­
ta suprayacente (arterias genitales, lum bares, rectal su­
perior, sacra m edia), con la arteria ilíaca externa (arterias
obturatriz - epigástrica, iliolumbar, circunfleja ilíaca) y
con la arteria fem oral (isquiática - fem oral profunda, cír-
n i o d e las circunflejas ilíacas, pu den da interna - puden-
3ss externas).
En el ser vivo
La profundidad de estas arterias hace difícil percibir sus
pulsaciones en el exam en clínico. Se las puede explorar por
ao rto g rafía, pero se dibujan mal; la corriente principal
arrastra el medio de contraste hacia la arteria Ilíaca externa.
Sus num erosas ram as y sus anastom osis form an una im por­
tante vía de derivación en caso de obliteración de la arteria
iliaca externa, pero ella no siem pre alcanza a asegurar una
vascularización suficiente para el miem bro inferior. El ciru ­
ja n o aborda la arteria por vía intraperitoneal y se dirige
contra la pared pelviana, a los lados del recto, detrás del li­
gam ento ancho en la mujer. A lgunas de sus ram as se pue­
den ligar en su origen en la cirugía del recto, del útero o en
las extirpaciones am pliadas por cáncer.
A rteria ilíaca externa
Es la ram a de división externa de la arteria ilíaca co­
m ún, a la que prolonga y se extiende hasta el lig am en to
ing u inal, donde se continúa com o arte ria fem o ral (figs.
Aorta abdominal 1033
86-3 y 86-5). Es una arteria "d e pasaje" destinada esencial­
m ente al miem bro inferior.
Generalidades
Nace de la arteria ilíaca com ún por bifurcación con la
arteria ilíaca interna, a nivel del borde inferior de ¡a 5a vér­
tebra lumbar, m edialm ente a la interlínea sacroiliaca. Su
tra y e cto es oblicuo hacia abajo y lateralm ente, y sigue la lí­
nea arcuata del hueso iliaco. Term ina bajo la mitad del li­
gam ento inguinal, en sentido medial al arco iliopectíneo. Su
continuación con la arteria fem o ral está m arcada por una
ligera angulación en el borde anterior del hueso ilíaco. Su
calibre es de 10 mm , térm ino medio.
Relaciones
Marco
Está form ado por el esqueleto, el m úsculo psoas mayor
y el peritoneo:
-Esq u e leto : está representado, de atrás hacia adelante,
por el alerón del sacro, la línea arcuata del coxal y la par­
te m ás anterior y medial de la fosa ilíaca, sobre las cua­
les se aplica la artería,
- M úscu lo p so as m ayo r: se halla cubierto por la fascia
ilíaca, sigue a la arteria lateralm ente y está en contacto
con ésta. Forma, arriba y lateralm ente a ella, una volu­
minosa saliente redondeada.
- Peritoneo: tapiza íntim am ente la arteria que hace una
saliente visible en el borde superior de la pelvis menor,
hacia la cavidad abdom inal. Está separado de ella por un
tejid o co nju n tivo extrap eriton eal, abundante adelan­
te (espacio de Bogros), que permite la separación del pe­
ritoneo en la cirugía de la arteria por vía subperitoneal.
Órganos vecinos
Están situados en eí piano subperítonea/ (fig. 86-7):
A . Vena ilíaca ex te rn a . Está ubicada, a la izq u ierda, de­
trás de \a artería y algo media) a ésta; a la d erecha, la
vena es medial y posterior a la arteria. Una vaina com ún
reúne a los dos vasos.
B. V asos lin fático s. Los vasos linfáticos ilíacos externos
están en el ángulo diedro arteriovenoso en relación con
la arteria y la vena. Se disponen en troncos. Los vasos
linfáticos se encuentran interrum pidos por ganglios lin­
fáticos gruesos intercalados en su trayecto.
C. Cerca d e su origen, la arteria ilíaca externa derecha es
cruzada por el uréter según la ley de Luschka. En la m u­
jer, las arterias ilíacas externas son cruzadas por los vasos
ováricos, que levantan aquí el ligam ento suspensorio del
ovario.
D. C erca de su term in ació n , detrás de la pared abdom i­
nal, se ubica una encrucijada com pleja donde se en­
cuentran:
- El nervio g e n ito fem o ra l en la cara anterior de la ar­
teria.
- Los vasos te sticu la res (en el hombre) que son para­
lelos a la arteria. Éstos están situados por delante y
laterales a ella.
1034 Arterias de la gran circulación
Fig. 86-7.
Corte coronal del abdomen que pasa por la fosa ilíaca derecha, segmento posterior del corte.
M . transverso —i r - M . ilíaco
M . oblicuo in te rn o — ) ! ¡
M . oblicu o externo
Cresta
M . glú teos — 1 ,
C ara g lú te a — '
Fosa ilíaca — 1
Ilion — '
- El co nd u cto d e fe re n te (en el hom bre).
- El lig am en to red on d o del ú tero (en la m ujer) que
cruza la arteria en dirección medial, algo por encim a
del ligam ento inguinal.
- Las v e n a s circu n flejas ilíacas p ro fu n d a s que cru­
zan la arteria en dirección medial por su cara ante­
rior para term inar en la vena ilíaca externa.
Relaciones a distancia
Situada en el límite entre la fosa ilíaca y la cavidad pel­
viana, la arteria se relaciona (fig. 86-7):
- Lateralmente, con los órganos de la fosa ilíaca revestidos
de peritoneo: ciego y apéndice a la derecha; colon sigmoi-
de y raíz secundaria del mesocolon sigmoide a la izquierda
- M edialm ente, con interposición del peritoneo, con el rec­
to, con el ligamento ancho, con las fosas paravesicales.
- Adelante, está oculta por las asas delgadas. Se acerca ca­
da vez más a la pared abdominal anterior, lo que la sitúa
por debajo y lateral al anillo profundo del conducto ingui­
nal. Su trayecto se proyecta sobre una línea que une el om ­
bligo con la mitad del ligamento inguinal.
Ramas colaterales
Tiene algunas ram as de escaso calibre com o: ram as pa­
ra los ganglios linfáticos, arteria ureteral inferior (puede ori­
r- C olon ascendente
O rificio ¡leal
Porción term in al del Íleon
O rificio del apé n d ic e v erm ifo rm e
A p éndice verm ifo rm e
A . esp erm ática y n. g e n ito fe m o ral
A . ilíaca externa
V. ilíaca externa
C onducto d e feren te
A . u m bilical, porción obliterad a
Plexo venoso vesical
A . o b tu ra triz
<— M . psoas m ayor
¡
I ■ ¡ i— N. fem oral
¡ *— C ab eza del fém u r
•— Espacio subfacial
ginarse de la term inación de la arteria ilíaca com ún). La a r­
teria iliaca ex te rn a da d o s co la te ra le s im p o rtan tes la
ep ig ástrica inferio r y la circu n fleja ilíaca profu nd a
Arteria epigástrica in ferior
Es una arteria de la pared abdom inal anterior (fig. 86-8 ).
- G e n e ra lid a d e s. Se origina del lado medial de la arteria
ilíaca externa a algunos m ilímetros por encim a del liga­
m ento inguinal. Se dirige prim ero m edialm ente y algo
hacia arriba en dirección al borde lateral del músculo
recto del abdom en. Penetra en su vaina, donde cam bia
su dirección para hacerse vertical. La arteria epigástrica
inferior está aplicada a la cara posterior del recto del
abd o m en , al que finalm ente penetra para term inar
anastom osándose con la arteria epigástrica superior en
el m úsculo, a la altura del om bligo.
- Relaciones. En su origen y en su primer segmento la ar­
teria está detrás del conducto inguinal, medialmente a su
anillo profundo, en el plano subperitoneal. Separa a las fo­
sas inguinales lateral y medial. El deferente o el ligamento
redondo que describe una concavidad en sentido opues­
to cruza por arriba el arco que forma. Más arriba, acom­
pañada por sus dos venas, se sitúa primero en la cara
profunda del músculo transverso del abdomen, luego en
la vaina del recto del abdomen, detrás de este músculo.

Fig. 86-8.
Arteria epigástrica en la pared abdominal anterior, vista posterior, lado derecho.
jo A . torácica interna
f iü ¡ lk .- - A
P l i v
- D istrib u ció n . Sus ram as co la te ra le s son:
- La arteria crem astérica [funicular] (en el hombre),
para las envolturas del cordón esperm ático.
- La arteria del lig am en to red ond o (en la mujer),
anastom osada posterom edialm ente con una rama
de la arteria uterina.
- La ram a púbica de la a rte ria ep ig ástrica inferio r
[suprapubiana] que se dirige m edialm ente, por enci­
ma del pubis, y se anastom osa con la del lado
opuesto [arcada arterial suprapubiana],
- La arteria o b tu ratriz acceso ria (anastom ótica de la
obturatriz), que se dirige hacia abajo, hacia el fo ra­
men obturador.
- Ramas m u scu lares para los m úsculos anchos y el
recto del abdom en.
Las ram as te rm in a le s form an una red en la parte me­
dia del recto del abdom en, donde se anastom osan con
arteriolas provenientes de la a rte ria to rácica interna
Arteria circunfleja ilíaca profunda
Se origina del lado lateral de la arteria ilíiaca externa, si­
gue al ligam ento inguinal en el plano subperitoneal, hasta
la espina ilíaca anterior superior (fig. 86 -8 ). En este trayecto
da ram os a la pared abdom inal anterior. A nivel de la espi­
na ilíaca anterior superior da origen a una ram a a sce n d e n ­
te [epigástrica externa], para los m úsculos abdom inales,
Aorta abdominal 1035
epigástrica superior
S w — A . intercostal a n te rio r
r— Espacio e n tre las dig itaciones
1 del d ia fra g m a
gjjfíiüí—-A .e p ig á s tric a inferior
— Línea a rcuata
0- í . epigástrica inferior
Lig. in te rfo v e o la r
r— A . circunfleja iliaca profund a
que se ubica debajo del m úsculo oblicuo interno. También
genera una ram a tra n sv e rsa que sigue el labio interno de
la cresta ilíaca e irriga al m úsculo ilíaco, y se anastom osa
atrás con una ram a de la arteria iliolumbar.
Rama terminal
La arteria ilíaca e x te rn a se continúa directam ente con
la arteria fem o ral en el muslo.
Anastomosis
Se establecen:
- Con la arteria ilíaca externa opuesta [arcada suprapubiana].
- Con la arteria ilíaca interna (epigástrica inferior - obtu­
ratriz; circunfleja ilíaca - iliolumbar).
- Con la arteria subclavia (epigástrica inferior - torácica in­
terna).
En el ser vivo
Es necesaria una pared abdom inal depresible y delgada
para que los latidos de la arteria se puedan percibir a nivel
del ligam ento inguinal.
Su ex p lo ració n rad io ló g ica se efectúa por aortogra-
fía, que opacifica sobre todo el eje m ayor ilíaco fem oral o
mediante angiorresonancia m agnética (fig. 86-9A y B).
Las a n a sto m o sis de la arteria ilíaca externa perm iten su
ligadura. Por la arteria epigástrica inferior se establece una
vía eficaz de derivación entre los territorios superiores e in-
1036 Arterias de la gran circulación

Fig. 86-9.
Angiorresonancia magnética con gadolinio. A. Aorta abdominal y la bifurcación aórtica B. Arterias ilíacas comunes y sus ramas
(gentileza del doctor Miguel E Nazar).

feríores de la aorta, en caso de estenosis del Istmo aórtico, neal (cirugía bilateral o dirigida sobre el co njunto aortoilía-
de obliteración de la aorta o de su bifurcación. co ), por vía com binada fem oroilíaca (trom bosis iliacofe-
La ciru g ía de la arteria ilíaca externa se hace por vía m orales),
ilíaca subperitoneal (cirugía u n ilateral), por vía transperito-
 XVII

Venas de la gran
circulación

El retorno de la sangre venosa de la gran circulación hacia el corazón está asegurado por dos grandes sistem as veno­
sos: el de la ve n a cava su p erio r, para la cabeza, el cuello y los m iembros superiores, y el de la ven a cava inferior, para
la parte del cuerpo situada por debajo del diafragm a (abdom en, pelvis y m iembros inferiores). Solo escapan a estos dos sis­
tem as las v e n a s prop ias del co razó n, que drenan directam ente en la aurícula derecha, y las v e n a s pu lm on ares, que
term inan en la aurícula izquierda. Estas últim as venas conducen hacia el corazón sangre oxigenada y no sangre carboxige-
nada.
Al lado de los dos sistem as cava, existe una red venosa, situada alrededor y en el interior de la colum na vertebral, a
partir de la cual se constituye una vía secundaria, ascendente y descendente, constituida por las v e n a s lum b ares a sce n ­
d en tes y las v e n a s ácigos. Esta vía, m uy im portante desde el punto de vista funcional, representa una corriente anasto-
mótica preponderante en el conjunto de las anastom osis intercavas.
En el sistema cava inferior se sitúa un dispositivo particular, el de la circulación portal hepática, interpuesto entre dos
lechos capilares: el de las visceras abdom inales y el del hígado; este órgano se encuentra, así, interpuesto entre estas vis­
ceras y la vena cava inferior.
La circulación portal hepática se estudia con los órganos del sistema digestivo.
Se consideran aquí, sucesivam ente, el sistem a cava superior, el sistem a cava inferior, las venas vertebrales y paraverte-
brales y las anastom osis intercavas.
 87 Sistema de la vena cava superior
Este sistem a está definido por su vena term inal, la ven a
cava su perio r, intratorácica, que term ina en la parte supe­
rior de la aurícula derecha.
A esta vena confluyen las venas de la cabeza y del
m iembro superior, drenadas de cada lado por las v en a s
b raq u io cefálicas, las que al reunirse constituyen la vena
cava superior.
Ésta recibe, adem ás, la sangre de las v e n a s ácig o s (co­
rriente paravertebral) que drenan la sangre de la parte pos­
terio r del tro nco y co n stituyen la v ía p rin cip al de
an a sto m o sis con la vena cava inferior.
Se estudiarán sucesivam ente:
- Las venas de la cabeza y del cuello.
- Las venas del m iembro superior (véase el Tomo 1).
- La vena subclavia.
- Las venas braquiocefálicas.
- La vena cava superior.
VENAS DE LA CABEZA Y DEL CUELLO
Constituyen un conjunto drenado por una vena princi­
pal, la ve n a y u g u la r in tern a , y por cinco venas menos vo­
lum inosas: la y u g u la r ex te rn a , la y u g u la r anterio r, las
v e n a s tiro id e a s inferio res, la v e n a v e rteb ra l y la y u g u ­
lar po sterior. Cad a una de ellas tiene un territorio bien de­
finido. Todas están am pliam ente anastom osadas entre sí y
de un lado con el otro.
Vena yu g u lar Interna
Es satélite de las arterias carótidas interna y com ún.
Ramas de origen
Son los s e n o s v e n o s o s d e la d u ra m a d re , que reco ­
gen la san g re de las ven as del cereb ro y de la ó rb ita . Se
d escrib en con los ó rg a n o s co rre sp o n d ie n te s (vé ase Tom o
1). Debe re te n erse este h echo ese n cial: la v e n a y u g u la r
in te rn a e s la q u e d re n a la sa n g re v e n o sa d e l c e re ­
bro
Trayecto y relaciones
La v e n a y u g u la r in te rn a se origina en la parte poste­
rior del foram en yug u lar en la base del cráneo, donde
continúa al seno sigm oideo (figs. 87-1 y 8 7 -2 ). La d ilata­
ción que m arca este origen es el b u lb o su p e rio r d e la
v e n a y u g u la r, que ocupa la fosa yug u lar del hueso tem-
poral. D esciende verticalm en te (fig. 8 7 -3 ), algo oblicua
hacia ad elan te y lateralm ente a todo lo largo del cuello.
T erm in a detrás de la articu lació n esterno d avicular, u nién­
dose con la vena subclavia (con fluen te yug u lo sub davio )
para fo rm ar la vena b raq uio cefálica. En su recorrido se en ­
cuentra sucesivam ente, de arriba abajo, en el espacio re-
troestíleo, en el triángu lo carotídeo del cuello y en la
región estern o d eid o m asto id e a. En el curso de su trayecto
aum en ta ligeram ente de vo lum en. En su term inación pre­
senta dos válvulas que, a diferencia de la opinión clásica,
por lo general son in suficien tes. Es una vena volum inosa
con paredes delgadas y frág iles.
En el espado laterofaringeo retroestileo
La vena yug u lar interna co m p arte aquí las relaciones
de la carótida intern a, colocándose laterom edialm ente pa­
ra situarse en su cara posterolateral (fig. 8 7 -5 ). Se en cu en ­
tra d e la n te de las apófisis transversas de las vértebras
cervicales, d e trá s del tabique de los m úsculos y ligam en­
tos estíleos, la te ra l a la farin g e y m ed ial al esterno d eid o -
m astoideo y al vientre posterior del digástrico que la
cruzan lateralm ente. Es seguida, m e d ia lm e n te , por el
nervio glo so faríngeo, y d e trá s, por el vago. El nervio ac­
cesorio la cru za de arriba hacia abajo y de m edial a late­
ral, sea delante o detrás de la vena; en algu n as ocasiones
se lo puede ver "a tra v e sa r" la vena por un ojal venoso. El
nervio hipogloso aparece en el borde m edial de la vena,
después de haber cru zad o la carótida interna y el vago en
la parte inferior de la región. El ganglio sim pático cervical
Fig. 87-1.
Foramen yugular, vista intracraneal Isegún Paturet).
■Seno petro s o inferior
j — N . glo so fa rín g e o
- Lig. y ugular
i— Apófisis in tra y u g u lar del tem p o ra l
r - V. y ugular interna
Lig. yugular
N .v a g o
A . m e n ín g e a posterior - Foram en yugular
N . accesorio Apófisis in trayugular d e l occipital
1040 Venas de la gran circulación

Fig. 87-2.
Órganos vasculonerviosos del foramen yugular y relaciones de la vena yugular interna, lado derecho, vista exocraneal de abajo hacia arriba
Isegún Paturet).

Plexo c arotídeo Interno -

Plexo venoso caro tíd e o Interno
A . carótida interna
Seno petroso inferior

M. tim p á n ic o ----------
N. g lo s o fa rin g e o -----------
Lig. y u g u la r----------------- — M, vago
R. com un icante con el n. v a g o --------- — V. del conducto
R. com u n ic an te c o n — del n. hipogloso
el n. glo so farin g eo
- N . hipogloso
N . fa c ia l—

V. y ugular Interna

N. a cc e s o rio -
A . m e n ín g e a posterior - C óndilo occipital

Fig. 87-3.
Plexo cervical, vista lateral derecha luego de la ablación del músculo esternodeidomastoideo.

- M . hipogloso

C o m unicación e n tre C 2 y C 3

R. e xte rn o del n. accesorio —

N. del e levado r d e la escápula — — R. com u n ic an te d e C3

N. au ric u lar m ayor - - L - con el n, accesorio
N. cervical transverso — V 7
N. del e levado r
vP d e la escápula
N . s u p ra d a v ic u la r—
R aíz inferior del
asa cervical
N . del elevado r d e la escápula N. frénico

N. del rom boid es m ayor —

N. del subclavio —
r í.- km ,
\ - N. superior del

N. inferior del pectoral m a y o r —

PW' ‘! i ') pectoral m ayor

N. del pectoral m e n o r -
 Sistema de la vena cava superior 1041

Fig. 87-4.
Corte horizontal de los espacios laterofarlngeos pasando por la 33 vértebra cervical, lado derecho.

■C onducto paro tíd e o

Faringe m asetero

■M a n d íb u la

- M . p te rig o id e o m edial
A m íg d a la p a la tin a - - a j B - j f M VW T T A t L - f ___ n , facial

G lá n d u la paró tid a

Apófisis estiloides c arótida e xterna

N. g io sofaringeo — V. re tro m an d ib u lar

A . c aró tid a Interna -
V. y u g u la r In te rn a -
Tronco sim pático c e rv ic a l- _______ ________ __________ _
’ V ie n tre posterior
del m . dlgástrico

3 a vértebra cervical — ' ¡ j ¡ ¡ j i— G ang lios yugulodigástricos

G an g lio retro fa rín g e o — • ¡ ¡ ¡ i— N . accesorio
M . prevertebral — 1 ¡ r— N. vag o
N. hipogloso — 1 m . e s te rn o d e id o m a s to id e o -

superior es más posterior (véase Relaciones de la arteria
carótida interna).
En el triángulo carotídeo
Por debajo del vientre posterior del digástrico y por en ­
cima del m úsculo om ohioideo, la vena com parte las relacio­
nes de la bifurcación carotídea (figs. 87-3 y 87-5). Se recor­
dará que aquí form a el lado posterior del triángulo venoso
[de Farabeuf] y que su cara lateral es seguida por la raíz su­
perior del asa cervical. Su cara lateral contrae relaciones en
su borde posterior con la raíz inferior del asa cervical y con
¡os ganglios linfáticos de la región.

Fig. 87-5.
Vista posterior esquemática de los elementos vasculonerviosos del espacio retroestíleo, lado derecho,

N. vag o

N. gio sofaringeo j— N. accesorio

N. hip ogloso —

C o n d u c to del - Foram en y u g u la r
hipogloso V. y u g u la r in te rn a
- Apófisis m astoides
N. c arotídeo Interno

R. interno del n. accesorio M . dlgástrico

G an g lio inferior del v a g o -

R. externo
N . gio so farin g eo -
del n. accesorio

M. hipogloso
G an g lio sim pático
cervical superior

N. la rín g e o superior
- M . e ste rn o d e id o m a s to id e o

N. vag o
Tronco s im pático - - V. y u g u la r Interna
A . caró tid a in te rn a
1042 Venas de la gran circulación

En la región esternocleidom astoidea Afluentes

Debajo del borde superior del cartílago tiroides, la vena
yugular interna constituye, con la arteria carótida com ún y
el nervio vago, el eje vasculonervioso del cuello y contrae las
mism as relaciones que la arteria (figs. 87-3 y 87-5). Su tra­
yecto es cruzado por el m úsculo om ohioideo. A trá s (fig.
87-6), se relaciona con la parte anterom edial del escaleno
anterior y oculta al nervio frénico. M ás abajo cubre a los ele­
m entos que ocupan la parte preescalénica de la fosa supra-
davicu lar m enor (arteria subclavia y sus ram as, cúpula
pleural, ganglio cervicotorácico del sim pático, etc.). A d e ­
lante, corresponde al intersticio que separa los dos haces
de inserción del m úsculo esternodeidom astoideo.
En todo su trayecto, la vena yugular interna es seguida
lateralm ente por la cadena de ganglios linfáticos yugulares,
relación inm ediata y capital en los vaciam ientos de ganglios
linfáticos del cuello. Estos ganglios son inconstantes en el
espado laterofarlngeo. En la parte media se disponen en un
tronco lateral posterior y anterior con un grupo subdigástri-
co, de los cuales el superior es paralelo al borde inferior del
digástrico, ganglio yugulodigástrico [ganglios linfáticos de
Kuttner).
Seno p etroso in ferior
Pertenece a los senos de la duram adre y confluye en el
bulbo superior de la yugular en la parte más alta del espa­
cio laterofarlngeo, al ras de la base del cráneo (fig. 87-2).
Constituye una de las venas de drenaje del seno cavernoso.
Tronco venoso tirolinguofaringofacial
Este tronco venoso puede estar form ado por la desem ­
bocadura de la ve n a tiro id ea su perio r, la ve n a lingual,
la ve n a p alatin a ex te rn a y la ve n a retro m an d ib u lar en
la porción d istal de la ve n a facial La ven a fa cia l es un
afluente volum inoso que term ina en la cara anterior de la
ven a y u g u la r in tern a a la altura del borde superior del
cartílago tiroides. La vena tiroidea superior y la vena lingual
pueden desem bocar independientem ente en la yugular in­
terna.
Vena facial (fig. 8 7 -7 ). Se ubica en el surco nasogenia-
no. Su origen se produce por la reunión de una ve n a su-
p ratro clear (representa a las venas que ocupan la parte
media de la frente y term inan en un arco venoso transver­
sal en la raíz de la nariz, recibiendo a la vena supraorbita-

Fig. 87-6.
Corte horizontal del cuello a nivel de la 63 vértebra cervical.

T ráquea — , i— V. y ugular a n terio r

I
I
N. la rín g e o recurrente —i ¡ i— M . e sternotiroideo

,
A.
,, .
c arótida c o m ún — ,
! | i— M . esternoh ioid eo
I
i— H o ja p re tra q u e a l d e la fascia cervical
N. vag o —i
r- M . o m o h io id e o
V. y ugular interna
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o

G an g lio y ú g u lo -o m o h io id e o — i
P latism a

y ugular e x te rn a —i

r - H oja superficial de
| la fascia cervical

N. frénico — 1

M . escaleno a nterior
V. cervical profund a

A . y v. v ertebral — 1 - Tronco sim pático cervical


Fig. 87-7.
Venas de la cara. Orígenes de la vena yugular externa.
N. ó ptico
Seno cavernoso
v. tem p o ra l superficial ■
Plexo p te rig o id e o
V. y u g u la r in te rn a -
V. re tro m an d ib u lar
V. y ugular externa
ria), de la ve n a a n g u la r procedente de la órbita y de las
v e n a s n asa les e x te rn a s Desciende hacia abajo, atrás y la­
teral, situada profundam ente a los m úsculos cigom áticos y
lateralm ente al buccinador donde se adosa al conducto pa-
rotídeo para llegar al borde anterior del m asetero. A quí, la
ven a facial se ubica detrás de la arteria hom ónim a. Cruza
el borde anterior del m úsculo m asetero y el borde inferior
de la m andíbula y penetra en el triángulo subm andibular,
lateralm en te a la g lán d u la, en el espesor de la fascia
glandular. Se une a la vena lingual a nivel del hueso hioides.
A flu e n te s: en su trayecto recibe las venas palpebrales, la
vena labial superior, la vena facial profunda, venas labiales
inferiores, vena subm entoniana, vena palatina externa, ve­
nas parotídeas, vena retrom andibular. A n a sto m o sis: la ve­
na facial se anastom osa con la vena oftálm ica (a través de
la vena angular), con las venas maxilares (m ediante el plexo
pterigoideo), con la vena yugular externa (a través de la ve­
na retrom andibular), con la yugular anterior (por las venas
subm entonianas).
Vena lingual (fig. 87-8). Es un tronco corto que resul­
ta de la reunión de tres grupos venosos:
A . Las v e n a s lin g u ales p rofu nd as, las que acom pa­
ñan a la arteria lingual; anastom osadas entre sí, fo r­
man un plexo alrededor de la arteria.
B. Las v e n a s d o rsa les de la len gu a, situadas en el
dorso de la lengua, debajo de la m ucosa, form an
detrás del surco term inal un plexo posterior al que
llegan las venas epiglóticas y am igdalinas.
C. La ve n a su b lin g u al [ranina] y la ve n a sa té lite del
nervio h ip o g lo so , adelante están situadas a cada
Sistema de la vena cava superior 1043
V. s u p ra tro d e a r
V. a n g u la r
V. infra o rb ita ria
- A . facial
- M . buccinador
- - V. facial
V. sub m e n to n ian a
lado del frenillo lingual, acom pañan al nervio hipo-
gloso, y hacia atrás están separadas de la arteria lin­
gual por el m úsculo hiogloso.
Estos tres grupos convergen al borde posterior del hio­
gloso y fo rm an la v e n a lin g u al propiam ente d icha, que
desem boca a m enudo en la facial o directam ente en la yu­
gular interna.
Vena tiro id ea su p erio r (fig. 87-9). De la parte superior
del lóbulo tiroideo sigue a la arteria hom ónim a en un tra ­
yecto oblicuo arriba, atrás y lateral, en la cara externa de la
laringe. Recibe en su trayecto afluentes laríngeos y farín ­
geos.
V en as fa rín g e a s. Se dirigen desde el plexo faríngeo en
la cara posterior de la farin ge, hacia los lados, y desem bo­
can en la vena yugular interna. Desde la am ígdala palatina
y la pared lateral de la faringe sale la ve n a p alatin a e x te r­
na, que desemboca habitualm ente en la ve n a facial
Vena tiroidea media
Es una vena corta, transversal, que em erge de la parte
media e inferior del lóbulo de la glándula tiroides y se diri­
ge lateralm ente hacia la yu g u la r in tern a , pasando delan­
te de la carótida com ún (fig. 87-9).
E n e l s e r v iv o
Anatomía funcional
La yugular interna drena una cantidad considerable de san­
gre. Sometida a la gravedad y a la aspiración torácica, esa san­
gre circula muy rápidamente: en un sujeto semisentado, la
yugular interna aparece casi plana. Si se la lesiona, el aire pe­
1044 Venas de la gran circulación
Fig. 87-8.
Arterias y venas de la lengua, vista lateral derecha.
R. lingual dorsal —,
A . facial —i
M . estilogloso — i
A . c aró tid a externa
V. y u g u la r interna
C onflu e n c ia de las v. facial, —
lin g u a l y tiro id e a superior
A . tiro id e a superior
A . lingual
netra silbando antes de que la sangre escape. Drena la sangre
del cerebro: su importancia funcional es evidente, pero las
anastomosis que contrae con las otras venas yugulares son ta­
les que su ligadura no tiene efecto sobre la circulación cerebral.
Exploración
La yugular interna es visible en caso de compresión de la
vena cava superior y se la ve latir (pulso yugular) en ciertas car­
diópatas. En determinadas condiciones patológicas se puede
provocar un reflujo venoso hacia la yugular comprimiendo el
hígado (reflujo hepatoyugular). Se puede ver la yugular inter­
na en el último tiempo de la arteriografía carotídea.
A bordaje quirúrgico
Éste obedece a los mismos principios anatóm icos y téc­
nicos que el de las arterias carótidas. En el curso de los v a­
ciam ientos de los ganglios linfáticos por cáncer es cuando
la vena es abordada con m ás frecuencia por el cirujano.
Vena yu g u lar extern a
Es una v e n a su p erficial originada por debajo de la re­
gión parotídea, que term ina en la vena subclavia (fig. 87-9).
Ramas de origen
Son las venas occipital y auricular posterior. También
participan indirectamente las venas tem poral superficial y el
plexo pterigoideo, que van a form ar la ven a retrom andi-
bular. Se reúnen detrás del cuello de la mandíbula, dentro de
la celda parotídea. Forman un verdadero confluente venoso
i— V. dorsal d e la lengua
¡ i— V. pro fu n d a d e la lengua
M a n d íb u la
A nastom osis para la
a . sub m e n to n ian a
- A . s ublingual
- V . lingual
- A . lingual profund a
I— M . hiogloso
- R. suprahio idea
intraparotídeo, del que pueden distinguirse venas satélites de
la arteria carótida externa. La ven a retrom andibular puede
term inar en la ven a facial o en la ven a yug u lar interna, tie­
ne su anastom osis superficial con el origen de la ven a yu­
g ular externa, por debajo de la glándula parótida.
Vena temporal superficial
Es satélite de la arteria tem poral superficial, situada de­
lante de ésta. El nervio auriculotem poral está por detrás de
la arteria. Drena la sangre del cuero cabelludo y recibe ve­
nas auriculares anteriores, tem poral m edia, palpebrales y
facial transversa.
Venas maxilares
Drenan una red venosa que se reúne por detrás de la tu­
berosidad del m axilar: el p lexo p te rig o id eo (fig. 87-7). Es­
te plexo recibe a las venas tem porales profundas, la vena
del conducto pterigoideo, la vena estilom astoidea y las ve­
nas m eníngeas medias. Las v e n a s m ax ilares se form an a
partir de este plexo, se dirigen en sentido lateral y hacia
atrás, pasando m ed ia lm en te al cu ello de la m an d íbu la
[ojal retrocondíleo de Juvara] y penetran en la celda parotí­
dea, desem bocando juntam ente con la vena tem poral su­
perficial en el origen de la ven a retro m a n d ib u la r
La ve n a retro m and ib u lar es vertical en la celda parotí­
dea. Recibe venas parotídeas, articulares (articulación tem-
porom andibular) y tim pánicas. Está situada lateral a la arteria
carótida externa y medial al nervio facial con sus ramas.
Emerge de la parótida por su polo inferior y va a desembo­
car en la ve n a facial. Una rama anastom ótica se hace su ­
perficial y se une con la ven a au ricu lar p o sterio r y la
ven a occipital, dando origen a la v e n a y u g u lar extern a

Fig. 87-9.
Vista lateral derecha esquemática de las venas del cuello (según Paturet).
V . au ric u lar posterior— i
V . em lsaria m a s to id e a — i
I I
H . occipital
V. v ertebral a cc e s o ria -
V . v e rte b ra l-
V . cervical p ro fu n d a -
V . s ubcutánea - -
de la nuca
Trayecto y relaciones
En el cuello
La v e n a y u g u la r e x te rn a originada por la co n flu e n ­
cia de las venas au ricu la r posterior, occipital y retrom andi­
bular, se ubica su p e rfic ia lm e n te a la hoja superficial de
la fascia cervical, cerca del borde an terior del m úsculo es-
terno cleidom asto ideo , por debajo de la glándula parótida,
a la altura del hueso hioides. Puede estar dando una anas­
tom osis a este nivel para la v e n a y u g u la r a n te rio r La
ve n a y u g u la r e x te rn a se dirige oblicua hacia abajo y
atrás, cru zan d o en fo rm a superficial el esternocleidom as-
toideo, según una línea que va del ángulo de la m andíbu­
la al m edio de la clavícula. Se inflexio na hacia abajo,
ad elan te y m edialm ente para p ro fu n d iz a rse en la fosa
supraclavicular mayor, y term ina en la cara su perio r de la
vena subclavia perfo rando las hojas superficial y pretra-
queal de la fascia cervical.
Está cubierta por la piel, el tejido conjuntivo y el platlsma,
A la altura del tercio medio del borde posterior del esterno-
deidom astoideo se relaciona con las ramas superficiales del
plexo cervical.
Sistema de la vena cava superior 1045
- V . tem p o ra l superficial
i— V . re tro m an d ib u lar
1
■— V . facial
- V . lingual
- V . facial
V . tiro id e a superior
- - V , y ugular externa
V , verte b ral a n terio r
V . y u g u la r interna
— V . subclavia
En su terminación
Su travesía en la hoja superficial y en la hoja pretraqueal
de la fascia cervical está m arcada por el pliegue falciform e
(de Dittel], La vena cruza en profundidad el om ohioideo y la
arteria transversa del cuello, próxim a al m úsculo escaleno
anterior y al tronco superior del plexo braquial.
Describe un arco que la conduce a la cara superior de la
ven a subclavia, no lejos del áng u lo yug u lo su b d a vio , de­
trás de la clavícula y del esternodeidom astoideo. En este pun­
to puede recibir a la ve n a yu g u lar anterior, luego de que
esta última cruza profundam ente el esternodeidom astoideo.
Afluentes
Son las venas yugular anterior, occipital, auriculares pos­
teriores, cervicales transversas y supraescapulares. Estas úl­
tim as term inan en la convexidad del arco term inal.
Anastomosis
La m ás im portante es la que la une a la vena facial: la
ve n a retro m a n d ib u la r que, originada en la parótida, se
dirige hacia adelante y abajo, atraviesa la form ación retro-
1046 Venas de la gran circulación

m andibular y term ina en la vena facial. Esta vena establece
una am plia com unicación entre la yugular externa y la yu­
gular interna. La yugular externa se anastom osa igualm en­
te con las venas yugulares anteriores, con venas espinales,
así com o con la cefálica (m iem bro superior), por una vena
superficial en relación con la clavícula.
En el ser vivo
M uy superficial, esta vena m arca su relieve bajo la piel
cuando existe una dificultad de drenaje hacia la vena cava
superior. Se la puede utilizar para punciones venosas, para
la colocación de catéteres, para perfusión prolongada y
tam bién para el cateterism o cardíaco.
nocleidom astoideo, perfora entonces la hoja pretraqueal de
la fascia cervical y term ina en la vena subclavia, en la vecin­
dad de la yug ular externa o bien en esta últim a.
Recibe venas procedentes de la cara anterior del cuello
(ram as m usculares y cutáneas), así com o de la pared ante­
rior del tórax (plano superficial). Numerosas anastom osis la
conectan a la yugular externa y a la yugular anterior del la­
do opuesto. Una de estas últim as anastom osis describe un
arco de concavidad superior en el espacio suprasternal, el
arco v e n o so y u g u lar
En el se r vivo , la vena yugular anterior puede dificultar
el abordaje anterior de la tráquea, en el curso de una tra-
queotom ía: en efecto, la vena está distendida en los casos
de insuficiencia respiratoria aguda, estados que justifican
esta operación.

Vena yu g u lar anterio r

Nace en la región suprahioidea, pero su origen es varia­ Venas tiroideas inferiores

ble (fig. 87-10). Puede nacer de una vena subm entoniana,
de la vena facial, del tronco tirolinguofaringofacial. Desde Véase Glándula tiroides.
aquí desciende en sentido vertical por la cara anterior del
cuello, lateralm ente a la línea m edia. Se encuentra aquí en
un desdoblam iento de la hoja superficial de la fascia cervi­
cal, por delante de los m úsculos infrahioideos. Llega un po­ Vena vertebral
co por en cim a de la h o rq u illa e ste rn a l, se acoda
bruscam ente para dirigirse en sentido lateral, perfora la ho­ Nace del plexo ven o so suboccipital [occipitovertebral)
ja superficial de la fascia cervical, se introduce bajo el ester- por debajo del foram en yugular donde se reúnen las venas

Fig. 87-10.
Venas yugulares, vista anterior (según Paturet).

- - M a n d í b u la

- - V . facial

M . m ilo h io id e o -

V ie n tre a n te rio r - - G lá n d u la subm a n d ib u la r

del m . digástrico

— H . hioides
V. lingual -

V. facial

V. y ugular a nterior

- V . y u g u la r e xtern a

- - V . y u g u la r interna
M. e s te m o d e id o m a s to id e o —

- V. y ugular e xtern a

I I
V. supraescapular — < *— A nastom osis venosa

V. tiro id e a inferior — i1 *— Arco venoso y ugular

 Sistema de la vena cava superior 1047

mastoideas, occipitales y condíleas (fig. 87-9). Este plexo ha­
ce com unicar la vena vertebral con los senos venosos cranea­
les y el plexo venoso de la colum na vertebral. La vena sigue
en sentido inverso al trayecto de la arteria vertebral, situada
anteromedial a ella. Recorre así, de arriba hacia abajo, los fo­
rám enes de las apófisis transversas. Emerge por el 6 o o 7° fo ­
ramen transverso (m ientras la arteria se introduce en el 6o).
De allí alcanza la cara posterior del confluente venoso yugu-
losubdavio o bien de la vena braquiocefálica y pasa lateral al
ganglio cervicotorácico por arriba de la arteria subclavia.
En su recorrido recibe v e n a s de la co lu m n a vertebral,
m u scu lares y las v e n a s cervicales, a scen d e n te y p rofu n ­
da, satélites de las arterias hom ónim as (ram as de la subcla­
via). Sus conexiones con los plexos venosos vertebrales
form an una vía im portante de anastom osis entre los dife­
rentes niveles del cuello.
tebral, en el seno de las m asas m usculares de la nuca. Se in­
clina lateralm ente y em erge más adelante, entre la apófisis
transversa de C 7 y la prim era costilla. Termina en el con­
fluente yugulosubdavio o bien en la vena braquiocefálica,
por debajo de la vena vertebral. Recibe num erosos aflue n ­
tes provenientes de los m úsculos de la nuca. Está anasto-
m osada en todo su trayecto con la vena vertebral y
constituye con ella una vía anastom ótica extravertebral.
VENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
(Véase Tomo 1)

VENA SUBCLAVIA

Vena cervical profunda C ontinúa a la ve n a a x ila r y com ienza bajo la clavícula

Se origina del plexo ven o so su boccipital, por detrás
del arco posterior del atlas (fig. 87-9). Desciende en sentido
medial hacia la apófisis espinosa del axis, donde se anasto-
mosa con la opuesta y desde aquí se sitúa en el canal ver­
(fig. 87-11). Es una vena volum inosa, de paredes delgadas,
situada anterom edialm ente con respecto a la a rtería su b ­
clavia. Igual que ella, participa del trayecto por arriba de la
primera costilla, pero la vena pasa d e la n te del m úsculo e s ­
ca len o a n terio r. La vena te rm in a detrás de la articulación

Fig. 87-11.
Vena subclavia derecha, vista anterior Isegún Paturet).

- V. y u g u la r a n te rio r

A . cervical a scendente -

A . transversa del c uello — - - V . y u g u la r In te rn a

A . tiro id e a inferior -
- A . c aró tid a com ún
A . dorsal d e la escápula

V. y u g u la r e xterna • - A . y v. vertebrales

Tronco s u p e rio r— i
d e l plexo braquial

N. frénico

Tronco m edio —
del plexo braquial

A . subclavia — 1
— V. b raquiocefálica derecha

V, subclavia
- - M a n u b r io esternal
A . torácica in te rn a - ' — I" c artíla g o costal

M . subclavio -
1048 Venas de la gran circulación
esternoclavicular, alcanzando a la ve n a y u g u la r interna,
con la cual constituye el á n g u lo y u g u lo su b d a v io [de Pi-
rogoff], origen de la ve n a b raq u io cefálica (fig. 87-12).
A diferencia de sus dos arterias hom ónim as, las dos ve­
nas subclavias, derecha e izquierda, presentan la misma di­
rección, longitud y relaciones.
R elaciones
Se las divide en relación con el escaleno anterior en tres
segm entos (fig. 87-13):
A . L ateral al e sc a le n o a n te rio r: la vena está ad e­
lante y algo más ab ajo que la arteria que la separa
de los tronco s del plexo braquial, que están situ a­
dos atrás. A d e lan te, está o culta por la clavicula y
por el m úsculo su bclavio, que une la clavícula a la
prim era co stilla. A b ajo y m edialm ente, la vena se
aplica sobre el prim er espacio interco stal. Está se­
guida ad elan te por vasos lin fáticos provenientes
de la axila.
B. Por d e lan te del e sca le n o a n terio r: se aplica sobre
la primera costilla, a la cual im prim e su pasaje bajo
la form a de un surco. A q uí la vena está separada de
la arteria por el tendón del escaleno anterior situa­
do detrás de la vena. La vena está siem pre oculta
adelante por la clavícula y el m úsculo subclavio. El
nervio de este m úsculo que proviene del 5o nervio
Fig. 87-12.
Venas de la base del cuello y vena cava superior Isegún Paturet).
cervical se com unica con el nervio frénico y pasa de­
lante de la vena.
C. M ed ial al e sca le n o a n terio r: se apoya, abajo y
atrás, sobre la cú p u la p leu ra l que la separa del
pulm ón. La arteria está detrás y arriba de la vena.
Los dos vasos se hallan separados por las tres asas
nerviosas: asa del frénico , asa del sim pático y el va­
go, con el asa del nervio laríngeo recurrente a la
derecha. La arteria torácica interna pasa detrás de
la ven a. A d e lan te, la barrera clavicular está ta p iza ­
da por el ligam ento costoclavicular, grueso y resis­
ten te.
A flu en tes
Éstos alcanzan al tercer segm ento de la vena cerca de la
term inación. Son: la vena yugular externa, la vena yugular
anterior y las venas intercostales superiores.
En su term inación recibe: a la izq u ierda, al cond ucto
torácico, y a la derecha, al co nd u cto lin fático d erecho
A n asto m o sis
Por las yugulares externa y anterior, está conectada a las
redes periescapulares, a las venas superficiales del cuello y
de la cara y a las venas contralaterales.

Fig. 87-13.
Relaciones de la vena subclavia izquierda. Corle horizontal de la base del cuello que pasa por el tercio medial de la clavícula.
A . subclavia iz q u ie rd a — !
Tronco s im pático
C onducto torácico
Esófago —
N. la rín g e o recurrente
A . caró tid a com ún
Tráquea
V. y u g u la r In te rn a -
En el ser vivo
Anatomía funcional
La vena es recorrida por un flujo abundante y rápido de
sangre venosa que proviene, esencialm ente, del m iembro
superior y de la región axilar. Sus anastom osis están lo bas­
tante alejadas com o para que su trombosis ocasione un
edem a im portante del m iembro superior.
Exploración
Es sobre todo a n g io g ráfica, debido a que la vena es
profunda, oculta por la clavícula.
Acceso
El cirujano puede abordarla por el cuello, por encim a de
la clavícula, lo cual lo conduce a la cara superior de la vena.
La vena subclavia se utiliza a m enudo para la colocación de
catéteres introducidos por vía subdavicular (A ubeniac) para
perfusiones continuas. Es un gesto de la práctica corriente
en la reanim ación, en el curso del cual se debe cuidar el pe­
ligro pleu ral, y es necesario verificar, por una radiografía,
la ausencia de neum otórax después de la colocación del ca­
téter. Se puede llegar a la vena subclavia en las perfusiones
m ediante la introducción de un catéter por vía de la vena
cefálica, la axilar y la canalización de la vena subclavia.
VENA BRAQUIOCEFÁLICA
Las v e n a s b raq u io ce fá lica s [tronco venoso braquioce­
fálico o tronco innom inado] son dos, una derecha y otra iz­
Sistema de la vena cava superior 1049
i— N. frénico
i— A . torácica interna
r - Ira costilla
Plexo
braquial
V. y u g u la r e xterna
A . subclavia izquierda
V. subclavia izquierda
- Clavícula
- N. vag o
quierda, que se originan de la reunión de las v e n a s y u g u ­
lar interna y su b clavia (fig. 87-12). Se fusionan en un
tronco único: la v e n a cava su p erio r
Su o rig en es idéntico a am bos lados: el án g u lo yugu-
lo su b clavio o confluente venoso está situado detrás de la
articulación esternodavicular. A partir de allí, la form a, el
trayecto, las relaciones y los afluentes de las dos venas bra­
quiocefálicas tienen im portantes diferencias y se los estudia
por separado.
Vena braquiocefálica derecha
Trayecto
Desde su origen desciende casi vertical, abajo y algo me­
dialm ente hacia la cara posterior del prim er cartílago costal
(figs. 87-14 y 87-15). Su trayecto no sobrepasa los 3 cm y se
continúa sin límites precisos con la ve n a cava superior.
Su calibre es de 15 m m : se trata de una vena volum ino­
sa de paredes delgadas.
Relaciones
- A d ela n te, se relaciona con el prim er cartílago costal y
el m anubrio esternal, de los que está separada por el ti­
mo o sus vestigios.
- D etrás, se relaciona con el tronco braquiocefálico, que
es m ás exactam ente posterom edial.
- L ateralm e n te, se relaciona con el nervio frénico que se
le aproxim a, en contacto con la cúpula pleural y el pul­
m ón, que está oculto, y con los ganglios linfáticos para-
traqueales derechos.
1050 Venas de la gran circulación

Fig. 87-14.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

2 “ g a n g lio
torácico
- A . torácica in te rn a
Esófago -

- V. b raquiocefálica derecha
N . vag o -
- V . braquiocefálica izquierda

V. intercostal - V. cava superior

superior derecha - N. frénico

A rco aórtico
Arco d e la v. ácigos -
- A . pericardiofrénica
A . y v. intercostales - i
posteriores [ - A . p u lm o n a r derecha

Tronco sim pático — — B ronquio

torácico principal derecho

V. ácigos -
- V . p u lm o n a r
N. vag o - superior derecha

— V. p u lm o n a r
Inferior derecha
Raíces del nervio
- A . pericardiofrénica
esplácnico m ayor
- V. cava inferior

— G rasa
prepericárdica

— D ia fra g m a

- M e d ia lm e n te , el tro n co b ra q u io ce fálico es m ás pos­ Relaciones

te rio r y más ob licu o que la ven a b ra q u io ce fálica d e­ Incluida en el tejido conjuntivo de la lám ina tirotimope-
recha. ricárdica, se relaciona:

Afluentes - A d ela n te, con la prim era articulación esternocostal y

Recibe en su origen a la vena cervical profunda y a la ve­
na vertebral, venas intercostales (m uy variables). En la vena
braquiocefálica derecha puede term inar el co nd u cto lin fá­
tico derecho. M ás abajo recibe a las venas torácicas inter­
nas, m usculofrénicas y tím icas derechas.
con el m anubrio esternal, de los cuales está separada
por el tim o o sus vestigios.
- A trás, cruza sucesivam ente la cara anterior de la arteria
carótida com ún izquierda, y luego la tráquea, por últi­
mo el tronco braquiocefálico.
- A bajo , está muy cerca del arco aórtico.

Vena braquiocefálica izquierda
Trayecto
Desde su origen transcurre en dirección oblicua y m e­
dial, en un trayecto casi horizontal (flgs. 8 7-15 y 87-16).
Franquea la línea m edia y se une, casi en ángulo recto, a su
hom óloga derecha, en cuya cara izquierda term ina. Tiene
una longitud prom edio de 5 cm con un calibre de 15 a 16
m m , ligeram ente más volum inosa que la derecha.
Afluentes
En su origen recibe a la vena cervical profunda, a la ver­
tebral, y puede recibir al co nd u cto to rácico Luego, recibe
a las venas torácicas internas, pericardiofrénicas y tím icas iz­
quierdas. Por últim o, está conectada por su cara superior al
borde inferior de la glándula tiroides por la ve n a tiro id ea
inferior. Un afluente habitual, pero no constante, está
constituido por v e n a s interco stales su p erio res [vena de
Braine], que ha cruzado la cara izquierda del arco aórtico
antes de unirse a la vena braquiocefálica.
 Sistema de la vena cava superior 1051

Fig. 87 15.
Plano vascular de la base del cuello y del mediastino superior, vista anterior (según Braine).

V. yugular interna - - Glándula tiroides

- - A . carótida común

N. laríngeo recurrente derecho - - V. yugular interna

A . carótida común
- N .vago
V. yugular externa —
Tráquea - - V. subclavia
V. subclavia - N. laríngeo
N. v a g o - - recurrente izquierdo

N, laríngeo recurrente derecho

V. braquiocefálica derecha - - V. braquiocefálica

izquierda

V. tiroideas inferiores

A , torácica interna -

— V. mediastínica
V. torácica interna -

V. tímicas - — N. vago

- - A . torácica interna
— V. torácica Interna
N, frénico - -
N. laríngeo recurrente
izquierdo
I
V. cava superior - - u - N. frénico

- - A r c o aórtico

Venas torácicas internas [mamarias internas] Exploración

Son satélites de las arterias hom ónim as. A la derecha y
a la Izquierda están situadas por detrás de la pared to ráci­
ca anterior. Ú nica, a veces doble, cada vena se separa ha­
cia arriba de su arteria. La vena queda ¡ntratorácica y
term ina: a la d erech a en la vena braquiocefálica derecha o
en la vena cava superior, y a la izq u ie rd a en la vena bra­
quiocefálica Izquierda. Sus afluentes son, en esencia, las
venas Intercostales anteriores y a veces las ven as pericar-
diofrénicas.
Por sus anastom osis se unen con las venas epigástricas
en la pared abdom inal anterior. Participan asi en la via Inter-
cava colateral anterom edial.
O cultas y profundas, las dos venas braquiocefálicas sólo
aparecen en las angiografías venosas a partir del miembro
superior correspondiente.
Abordaje
Por vía cervicotorácica com o por vía transpleural, dere­
cha o izquierda, es de difícil exposición. Se las ve mejor por
estern o to m ía y, lo que es una gran ventaja, se observan
am bas venas a la vez.
VENA CAVA SUPERIOR

Esta enorme vena lleva a la aurícula derecha la sangre de

En el ser vivo la cabeza, del cuello, de los miembros superiores y, por la vena
áclgos, la sangre de la pared torácica y de la vía para vertebral.
Anatomía funcional
Estos dos vasos drenan toda la sangre de la cabeza, del
cuello y de los m iem bros superiores. A dem ás, reciben la
co rrien te linfática aportada por el conducto torácico y el G en eralid ad es
conducto linfático derecho. M antenidos abiertos por las ho­
jas celulosas que los rodean, sufren sin aplastarse la aspira­ Origen
ción cardíaca y torácica, de manera que la sangre circula a Las dos v e n a s b raq u io ce fá lica s se reúnen en el me­
gran velocidad y sus heridas exponen a em bolias gaseosas diastino superior, detrás del prim er cartílago costal derecho,
masivas. dando origen a la vena cava superior.
1052 Venas de la gran circulación

Fig. 87-16.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

- Esófago
A . c aró tid a com ún izqu ie rd a -
- A . subclavia izquierda
N . vag o izquierdo -
V. braquiocefálica izquierda
» - C o n d u c to torácico
Vasos tím icos —t '
Arco aó rtic o - i
I 1¡ — V. intercostal
superior izquierda
N. frénico y vasos — i 1
perícardiofrénicos izquierdos I
— N. laríngeo
G a n g lio cardíaco
recurrente izquierdo
L ig am e n to arterio so -
A . p u lm o n a r izquierda - N . vag o izquierdo

V. p u lm o n a r superior izquierda - -
V. hem iácigos accesoria
B ron quio principal izquierdo - -
- A o rta torácica
Tronco sim pático
V. p u lm o n a r
torácico izquierdo
inferior izquierda
• R. com u n ic an te para
e l 6 o n. intercostal

- V. hem iácigos
Pericardio - -

Raíces d e l n.
G rasa prepericárdica —
esplácnico m ayor

- - D ia fra g m a

Trayecto Porción extrapericárdica

Es vertical, algo oblicua hacia abajo y atrás, y describe
en su conjunto una ligera curva de concavidad m edial. La
vena pasa delante de la raíz pulm onar derecha, penetra en
el pericardio y term ina en la aurícula derecha por un o rifi­
cio ava lv u la r. Su trayecto mide de 6 a 8 cm en el adulto.
El calibre de la vena es de 2 0 a 22 m m . La vena cava supe­
rior es ovalada, con un eje m ayo r antero p o ste rio r, de tal
manera que sus caras laterales, derecha e izquierda, son las
más anchas.
Relaciones
La vena está situada en la parte superior derecha y ante­
rior del mediastino. Por sus relaciones con el pericardio se
considera que tiene una porción superior extrapericárdica
(dos tercios) y una porción inferior intrapericárdica (un tercio).
Se relaciona (fig. 87-17):
- A n te rio rm e n te , con la pared torácica representada por
la parte anterior del prim er espacio intercostal derecho,
los dos primeros cartílagos costales, el borde derecho
del esternón y los vasos torácicos internos. La pared to­
rácica, oblicua abajo y adelante, se aleja poco a poco de
la ven a, que se dirige hacia abajo, algo hacia atrás y a la
derecha. Entre am bas se interponen el receso costome-
diastínico derecho de la pleura y el borde anterior del
pulm ón derecho, el tim o o los restos tímicos.
- Lateralm e n te, la vena es seguida por el nervio frénico
con los vasos perícardiofrénicos derechos, situados en la
fascia endotorácica que separa la vena de la pleura me-
diastínica y de la cara m ediastínica del lóbulo superior
derecho.
- M ed ialm en te, por interm edio del pericardio, con la
parte ascendente del arco aórtico.
 Sistema de la vena cava superior 1053

Fig. 87-17.
Pericardio fibroso, vista anterior. Las pleuras parietales (porción mediastinica) han sido reclinadas a la derecha y a la izquierda.

V. b raquiocefálica izquierda
- A . torácica in te rn a
V. b raquiocefálica derecha
- A rco aó rtic o
V. cava superior

N. frénico derecho - Inserción a ó rtic a del pericardio

- A . p u lm o n a r izquierda
A . pericardiofrénica derecha
- Tronco pu lm o n a r

Pleura p a rie ta l izquierda,

porción m ediastinica

Pleura p a rie ta l derecha,

porción m ediastinica -P e ric a rd io fibroso

- A . pericardiofrénica izquierda

- - C e n t r o ten dinoso
del d ia fra g m a

- P o sterio rm e n te, la desem bocadura de la vena ácigos
en la cara posterior de la vena perm ite distinguir una
porción por en cim a del arco de la v e n a ácigos: d o n­
de se relaciona con la tráq u ea, seguida por el vago de­
recho y los ganglios linfáticos paratraqueales; por
d e b a jo del arco de la v e n a ácig o s, la vena se relacio­
na con la raíz pulm onar derecha, representada aquí por
el bronquio principal derecho en su porción inicial ex-
trarradicular, por la arteria pulm onar (transversal) y por
la vena pulm onar superior derecha (figs. 8 7 -1 4 y 87-
18 A y B).
posterior de la vena cava superior, la que puede ser ex­
puesta en el receso aorticocava (fig. 87-21).
En su term inación en el corazón, la vena se prolonga
m ed ia lm en te por la o re ju ela d erecha y ab ajo por el se ­
no de la ve n a cava (parte sinusal de la aurícula), que llega
abajo al orificio de desem bocadura de la vena cava inferior.
A flu en tes

Porción intrapericárdica La afluen te principal es la ve n a ácigos. En ella term inan

El pericardio asciende m ás sobre la cara anterior que so­ las venas bronquiales derechas, las venas m ediastínicas, las
bre la cara posterior de la vena (figs. 8 7-19 y 87-20). Está venas esofágicas, las venas pericárdicas y las venas frénicas
tapizada por el pericardio seroso de la raíz cardíaca venosa superiores derechas.
que recubre la vena cava superior y la separa:

- A d ela n te, del saco fibroso recubierto de restos tím icos

y grasa m ediastinica. A n asto m o sis
- M ed ialm en te, de la porción vertical del arco aórtico
del que está separada por el orificio derecho del seno Están constituidas por diversas ramas tributarias de la vena
transverso del pericardio. cava superior y de la vena cava inferior anastomosadas entre sí.
- Lateralm e n te, a través del saco fibroso, se relaciona
con la pleura m ediastinica derecha.
- P o steriorm ente, la vena está unida a la arteria pulm o­
nar derecha por una hoja conjuntiva sobre la cual se re­ En el ser vivo
fleja la serosa que form a, entre la vena pulm onar
superior derecha y la vena cava superior, el receso retro- Anatomía funcional
cava, ocupado en parte por la arteria pulm onar dere­ La sangre circula en ab un d ancia y a gran velocidad en
cha. La a rte ria p u lm o n a r derecha cruza la cara la vena cava superior, som etida a la acción de la gravedad,
1054 Venas de la gran circulación

Fig. 87-18
A. Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4a vértebra torácica /según Sarrazin y Voog). Visto desde arriba. B. Tomografía axial compu-
tarizada de tórax a nivel de T4, con contraste endovenoso. La imagen hipodensa por adelante y algo a la derecha del cuerpo de la vértebra es la
tráquea La imagen hiperdensa que se ubica inmediatamente por delante y a la derecha de la tráquea, es la vena cava superior Entre la trá­
quea y el cuerpo vertebral se encuentra el esófago y a su izquierda la porción descendente de la aorta. El corte pasa inmediatamente por deba­
jo del arco aórtico y está orientado como s i se viese desde abajo.

C uerpo adip o s o retrosternal

Fascia tiropericárdica
Pleura parietal
- N. frénico derecho
V aina vascular
N. frénico izquierdo - V. cava superior

Espacio p re tra q u e a l — i

Espacio peritra q u e a l
r“
G a n g lio linfático
N .v a g o izq u ie rd o — } . ,
p a ra tra q u e al derecho
P lano de clivaje y u x ta tra q u e a l— ■ _
-T rá q u e a
V aina prop ia d e la trá q u e a — 1
r~ - N. v ag o derecho
V ain a visceral— 1
1—
V a in a vas c u la r— 1
- Esófago
A o rta d e scendente

de la aspiración cardíaca y del vacio pleural. La com presión E x p lo r a c ió n

patológica de la vena cava superior produce edem a de la
parte superior del cuerpo (edem a en esclavina) y trasto r­
nos cerebrales por estasis sanguínea. El esfuerzo del o rg a­
nism o p ara re sta b le c e r esta circu la ció n v e n o sa se
m anifiesta por venas su perficiales d ilatad as en la pared to ­
rácica.
La vena cava superior es visible en las angiografías he­
chas a partir de uno u otro de los m iembros superiores. In­
troduciendo una sonda fina (cateterism o cardíaco) se puede
medir la presión en el vaso y extraer m uestras de la sangre
que contiene. La angiorresonancia con gadolinio tam bién
perm ite visualizar la vena cava (fig. 87-22).
 Sistema de la vena cava superior 1055

Fig. 87-19.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

2° ganglio
torácico
- A . torácica interna
Esófago —

V. b raquiocefálica derecha
N. v a g o --
- V . braquiocefálica izquierda

V. intercostal V. cava superior

superior derecha N . frénico

A rco aórtico
A rco de la v. ácigos -
— A . pericardiofrénica
A . y v. intercostales — i
posteriores t A . p u lm o n a r derecha

Tronco s im p á tic o - - -B ro n q u io
torácico principal derecho

V. ácigos
- - V. pu lm o n a r
N . vag o - superior derecha

- V. p u lm o n a r
inferior derecha
Raíces del nervio
- - A . pericardiofrénica
esplácnico m ayor
- V. cava inferior

- G rasa
prepericárdica

- - D ia f r a g m a

Fig. 87-20.
Parte anterosuperior derecha de la cavidad perlcárdica, vista anterior (según Milhiet).

V. braquiocefálica derecha V. braquiocefálica izquierda

V. cava superior

A o rta ascendente

B ronquio principal derecho

A . lob ar superior derecha

V. p u lm o n a r superior derecha

A . p u lm o n a r derecha - O re ju e la derecha

Receso in te rp u lm o n ar

V. p u lm o n a r inferior derecha

Pericardio fibro so reclinado

1056 Venas de la gran circulación

Fig. 87-21.
Espacio intercavoaórtico, vista anterior (según Milhiet).

V értice del receso aorticocava — i

L
V. cava superior

Fosita supraarterial

A . p u lm o n a r derecha A o rta a scendente

— D epresión subarterial

V, cava s u p e rio r- -

S eno transverso del pericardio

O re ju e la derecha

Fig. 87-22.
Angiorresonancia magnética con gadolinio de tórax, que permite visualizar, en la región derecha del mediastino, el trayecto de la vena cava
superior
 Sistema de la vena cava superior 1057

Abordaje angiocardiografía y el cateterismo cardíaco. En la cirugía car­

El cirujano puede actuar sobre ella por vía transpleural de­ díaca a corazón abierto, con el em pleo de circulación extra-
recha o por esternotomía mediana. La vena cava superior es corpórea, se extrae la sangre de la vena y se procede a
la vía de acceso a las cavidades derechas del corazón para la bloquear el orificio de desembocadura en la aurícula derecha.
 Sistema de la vena cava inferior

Está definido por su vena term inal, la ve n a cava infe­
rior, que se origina a la altura de L4-L5 (fig. 88-1) y term i­
na en la aurícula derecha.
A este sistema confluye la sangre de los miembros infe­
riores y de la pelvis, drenada por las v e n a s ilíacas com unes,
cuya reunión constituye el origen de la vena cava inferior. És­
ta recibe igualm ente la sangre de la pared abdom inal, de los
riñones y de las glándulas suprarrenales, así com o la de to­
das las visceras intraabdom inales: esta sangre visceral atra­
viesa previam en te el hígado (sistema porta hepático) y
llega a la vena cava por las v e n a s hep áticas (fig. 88 -2 ).
Se estudian, sucesivam ente:
- Las venas del miem bro inferior.
- Las venas de la pelvis.
- La vena cava inferior.
La circulación venosa de las visceras pelvianas y abdom i­
nales se estudia con las visceras correspondientes.
VENAS DEL MIEMBRO INFERIOR
Véase Tomo 1.
ra form ar la ve n a ilíaca com ún. De la convergencia de las
ilíacas com unes se origina la ve n a cava inferior.
Vena ilíaca extern a
Continúa en la pelvis a la ve n a fem o ral (figs. 88-3, 86 -
3 y 86-7). Se origina en el anillo fem oral y term ina uniéndo­
se a la ilíaca interna, a la altura de la articulación sacroilíaca.
Volum inosa, acom paña a la arteria ilíaca externa a lo largo
del estrecho superior de la pelvis, siguiendo el borde medial
del m úsculo iliopsoas. Se sitúa medial a su arteria hom óni­
ma, com partiendo sus relaciones. Llega a la articulación sa­
croilíaca y se une a la vena ilíaca interna del m ismo lado
para fo rm ar la ven a ilíaca com ún. Cerca de su term ina­
ción, la arteria ilíaca interna la cruza m edialm ente.
Recibe, cerca de su origen, la ve n a circu n fleja ilíaca
profunda, proveniente de la fosa ilíaca; las v e n a s ep ig ás­
tricas inferio res, a veces reunidas en un tronco com ún en
su term inación; estas venas son satélites de sus arterias.
Adem ás de las venas provenientes del recto abdom inal, re­
cibe a las v e n a s púbicas Se a n a sto m o sa n : con la vena
torácica interna (anastom osis cava superior-cava inferior),
con las venas obturatrices y las venas epigástricas opuestas
(arco venoso suprapúbico).

VENAS DE LA PELVIS
Com prenden, a la derecha y a la izquierda, venas grue­
sas, satélites de las arterias de la pelvis, y esencialm ente las
d o s v e n a s ilíacas, ex te rn a e interna, que convergen pa­
Vena ilíaca intern a [hipogástrica]
Es un tro n co b astante corto (4 a 5 cm ), m uy vo lu m i­
noso, situado detrás de la arteria hom ónim a (fig. 88-3).

Fig. 88-1.
Región terminoaórtica, corte transversal esquemático. Vista superior.

N. del plexo sacro — i — M eso co lo n s igm oide

A . m esentérica inferior —

V. m esentérica in fe rio r— * _ — M e se n te rio

— Tronco sim pático lu m b a r
Tronco sim pático lu m b a r— *r .
- U ré ter
U ré te r— *
r - Vasos ováricos/testiculares
Vasos o váricos/testiculares— 1

M . psoas m a y o r— ■ •— C onflu e n c ia d e las v. iliacas com unes

A . ilíaca com ún izqu ie rd a — 1 Disco inte rv e rteb ra l L4-L5
A . sacra m e d ia - A. ilíaca c om ún derecha

Fig. 88-2.
Vena cava inferior, vista por su cara anterior.
C e n tro ten d in o s o -
del dia fra g m a
V. frénica inferior -
V. h e p á tic a -
V. cava inferior - -
G lándula y v. suprarrenal d e recha —
V. renal derecha -
Riñón derecho
U ré te r derecho
V. testicular derecha
A . ilíaca com ún d e recha -
A . ilíaca e xte rn a derecha
O blicua hacia arriba y atrás, se une a la vena ilíaca exte r­
na por detrás de la bifurcación a rte ria l. A veces es doble
o p lexifo rm e. Recibe:
- V e n a s p a rie ta le s. C o m p ren d en:
- V e n a s g lú te a s su p e rio re s: véase Tom o 1.
- V e n a s g lú te a s in fe rio re s [Isquiáticas]: véase To­
mo 1 .
- V e n a s o b tu ra tric e s: satélites de la arteria ho m ó­
n im a. Por lo g eneral, existen dos que atraviesan el
fo ram en obturador, situad as en el canal o b tu ra­
dor, ascienden en la pelvis pasando m edialm ente
a las ram as anterio res de la arteria ilíaca intern a.
Están an asto m o sad as con las ven as ep igástricas
inferiores.
- V e n a s ilio lu m b a re s: de origen m uscu lar (psoas
m ayor) y verteb rales, están unidas a la vena lu m ­
bar asce n d en te y pertenecen a la vfa paravertebral
an asto m ó tica vena cava su perio r - vena cava in fe ­
rior.
- V e n a s sa cra s la te ra le s: siguen a las arterias ho­
m ónim as en sentido inverso.
- V e n a s p u d e n d a s in te rn a s: se orig inan de la p a r­
te po stero lateral del plexo venoso p ro stético, si­
tuado por d elan te de la próstata y de la vejiga, en
el tejido adiposo de la región retrop ubiana. Este
plexo está co n stitu id o por aflu e n te s provenientes
del pene, de la vejiga, de la próstata y de la ure­
Sistema de la vena cava inferior 1059
- Esófago
- Tronco celíaco
— G lá n d u la y v.
suprarrenal izquierda
• R iñón izquierdo
A . m esentérica superior
A o rta abdo m in a l
A . m esentérica inferior
— M . psoas m ayor
- - V. ilíaca com ún izquierda
- V. Iliaca e xte rn a izquierda
tra . Está más desarrollado en el hom bre. Dos o
tres ven as pudendas siguen en sentido inverso y
de cada lado el trayecto de la arteria hom ó nim a.
En el canal pudendo reciben las ven as profundas
del pene o del clíto ris perineales su p erficia les y
p rofu ndas, luego las venas rectales inferiores que
vienen del ano a través de la fo sa isquioanal. Con
la a rte ria , las ven as pudendas co n to rn ean la espi­
na ciática , pen etran en la pelvis por la porción ¡n-
fra p irifo rm e del fo ram en ciático m ayor y term in an
en la vena iliaca in tern a. A m p liam e n te an a sto m o ­
sadas entre si a nivel del plexo prostético y vesical,
las venas p udendas In tern as están unidas al siste­
ma porta en la m ucosa del an o (véase A n asto m o ­
sis porto cavas).
- V e n a s v isc e ra le s: Éstas son:
- V e sica le s, in ferio res y laterales.
- R e cta le s m e d ia s, que vienen del recto, de las ve­
sículas sem inales o de la vagina.
- U te rin a s.
- V a g in a le s.
Estas ven as viscerales co n stitu ye n , in m ed iatam en te
por arriba del m úsculo elevad o r del an o , las c o rrie n te s
v e n o s a s del fo n d o d e la p e lv is (G reg o ire). C o m p re n d i­
das en el tejido co n ju n tivo subperito neal de la pelvis, es­
tas venas son am p lias, vo lu m in o sas y pueden ser asiento
de fle b itis pelvianas.
1060 Venas de la gran circulación

Fig. 88-3.
Venas ilíacas del lado derecho.

V. cava inferior
- - V, ilio lu m b a r izquierda

A . iliaca c o m ún derecha -
A . sacra m edia

C resta ilíaca

M . psoas m ayor — - A . ilíaca com ún izqu ie rd a

- V. ilíaca com ún izquierda

M , ilíaco -
iliaca com ún d e re c h a -

A, iliaca interna -
V. ilíaca in te rn a -
- V. sacra m e d ia
A, ilíaca e xtern a

A . y v. circunfleja
V. g lú te a s superiores
ilíaca profund a
M . piriform e
A . epigástrica inferior
V. epigástrica inferior V. sacras laterales

M . o b tu ra d o r in te rn o
- V. rectal m edia
R. púbica d e la v.
i— V. g lú te a inferior
epigástrica inferior
V. p u d e n d a interna
V. o b tu ra triz

- Cóccix
M . e levado r del a n o - — V. rectal inferior

S uperficie d e la sínfisis del pubis

V. dorsal p ro fu n d a del pene - Plexo ven oso prostético

-- T u b e ro s id a d isqulática
P e n e -----
- - V. del bulbo del p en e

Vena ilíaca com ún [prim itiva] En el ser vivo

A la derecha y a la izquierda, su origen se ubica a ni­ Anatomía funcional

vel de la articulació n sacroilíaca por la reunión, en ángulo
agudo, de las ven as iliacas e xte rn a e interna (fig. 88-3). D i­
rigidas arriba y m edialm ente, convergen a la derecha de la
linea m edia para con stitu ir la vena cava inferior a la altura
del disco interverteb ral L4-L5.
La v e n a iliaca co m ú n izq u ie rd a es m ás larga que la
d erecha. Situada m edial a su arteria h om ónim a, se aplica
por delante de la base del sacro, cruza la línea m edia d e­
bajo de la bifurcación aó rtica para llegar a la cara poste­
rior de la arteria iliaca com ún derecha. La vena ilíaca
co m ún izquierda recibe la vena sacra m edia. Las venas ilía­
cas com unes reciben ig ualm ente la vena iliolum bar corres­
pondiente.
Las ven as ilíacas co m un es, com o las ven as ilíacas e xte r­
na e in tern a, co ntraen relaciones ganglionares m uy im por­
tantes.
La invasió n ca ncero sa de los gan g lios lin fá tico s p el­
vian o s es causa de co m p resio n es v en o sas de rep ercu ­
sió n .
Las venas de la pelvis constituyen tres conjuntos fun cio ­
nales:
A. El eje venoso que conduce la sangre del miem bro infe­
rior hacia la vena cava, de abajo hacia arriba y de ade­
lante hacia atrás.
B. Las venas viscerales, tributarias de la ilíaca interna, que
reciben la sangre del aparato genital, de la vejiga, de la
uretra y por últim o, una parte del recto.
C . El conjunto drena la sangre de las paredes pelvianas.
Todas estas venas constituyen un vasto reservorio en el
cual la sangre circula rápidam ente en el decúbito dorsal, pe­
ro con tendencia a estancarse en la posición vertical.
Exploración
M uy profundas, estas venas escapan a la exploración di­
recta. Se las puede ver en las flebografías, aunque su inyec­

ción a partir de las venas del miem bro inferior sea muy in­
com pleta, excepto en caso de trom bosis de las venas iliacas
com unes o de la vena cava inferior.
Anastomosis
Son interesantes por las posibilidades de restablecim ien­
to de la corriente venosa en caso de trom bosis o de com ­
presión. Se establecen:
- Con las venas del m iembro inferior (venas pudendas in­
terna y externa, obturatrices y glúteas inferiores).
- Con las venas del lado opuesto.
- Con el sistem a cava superior.
- Con el sistema porta a nivel del ano (véase Intestino:
recto).
Abordaje quirúrgico
El acceso a las venas ilíacas externas o com unes puede
ser extraperitoneal o transperitoneal. En casos de trom bo­
sis, perm ite la desobstrucción y, a veces, la reconstrucción
del eje venoso principal.
VENA CAVA INFERIOR
La vena cava inferior conduce a la aurícula derecha la
sangre de la parte inferior del cuerpo, en particular de los
m iembros inferiores, de los órganos intraabdom inales y pel­
vianos de toda la porción infradiafragm ática.
Es una gran vena que sigue el flanco derecho de la co­
lum na lumbar y luego penetra en el tórax.
G en eralid ad es
Origen
Nace de la reunión de las dos venas ilíacas com unes, en
el flanco derecho del disco intervertebral entre L4-L5, a 1 o
2 cm debajo de la bifurcación aórtica (fig. 88 - 1 ).
Trayecto
Desde su origen, la vena se dirige hacia arriba, siguien­
do el lado derecho de la colum na vertebral lum bar (fig. 88 -
2). Llega debajo del hígado, se inflexiona a la derecha, hacia
el segm ento retrohepático, atraviesa el centro tendinoso del
diafragm a por un foram en que le es propio y penetra en el
tórax. Se dirige hacia arriba y m edialm ente, perfora el peri­
cardio y term ina en la cara in ferio r de la au rícu la d ere­
cha. Su longitud varía entre 2 0 y 25 cm en el adulto. Su
calibre es de 2 0 a 22 m m . Presenta dos dilataciones en los
puntos de desem bocadura de las venas renales y de las he­
páticas.
Variaciones
Por el hecho de su origen em briológico a partir de las
venas cardinales inferiores, que son bilaterales, la vena cava
inferior es a veces doble en su parte inferior, por lo menos
debajo de las venas renales. En ocasiones puede estar de­
Sistema de la vena cava inferior 1061
lante de los uréteres. Por últim o, existen anom alías relativas
a sus afluentes, en particular las venas renales.
R elaciones
Se describen cuatro segm entos: en el origen, un seg­
m ento abdom inal, la travesía diafragm ática y un segm ento
torácico.
En el origen
La vena cava inferior está a la derecha de la bifurcación
aórtica y am bas se encuentran en la región term inoaórtica.
Es retroperitoneal, situada delante de la colum na lum bar y
del iliopsoas, atrás de la porción proximal de la arteria ilíaca
com ún derecha. Está rodeada por los ganglios linfáticos
aórticos laterales derechos y medios. El uréter derecho la si­
gue lateralm ente (fig. 88 -2 ).
Segmento abdominal
Se pueden distinguir dos segm entos (figs. 88-2 y 88-4):
subhepático y retrohepático.
Segm ento subhepático
A trás. La vena se aplica al flanco anterior derecho de la
colum na lumbar, con los orígenes corporales del m úsculo
psoas de T12 a L5; por encim a de L3 se relaciona con el pi­
lar derecho del diafragm a. Entre este plano parietal y la ve­
na se interpone un plano vasculonervioso:
- Las ram as d erech a s d e la a o rta ab d o m in a l. Las cua­
tro arterias lumbares penetran bajo los arcos de inser­
ción vertebral del psoas m ayor: la arteria renal derecha
y la arteria suprarrenal media.
- La raíz m edial d e la v e n a ácig o s (vena lum bar ascen­
dente).
- Los g a n g lio s lin fático s retro cavos (pertenecientes a
los ganglios lum bares derechos).
- La cad en a sim pática lum b ar derecha, situada detrás
y lateralm ente a la vena cava inferior y los dos nervios
esplácnicos derechos que se dirigen al plexo celíaco.
A la d erecha. Se relaciona de abajo hacia arriba:
1 . Con el u ré ter y los v a so s o várico s o te sticu la res que
descienden verticalm ente sobre la cara anterior del
psoas mayor.
2. Con el polo inferior del riñón d erecho y por últim o, con
su hilio, al q ue está am arrad a la ve n a cava inferior
por la ve n a renal d erecha (fig. 88-5), corta y ancha.
3. Luego se relaciona con la g lá n d u la su p ra rren a l d ere­
cha, que es: suprarrenal y pararrenal (la cabeza de la
glándula puede estar oculta por la vena cava inferior).
De ella la vena recibe la vena suprarrenal [capsular] me­
dia que em erge del hilio de la glándula a la cara poste­
rior de la vena cava inferior.
A la izq u ierda. A bajo, la vena está aplicada a la aorta
y es algo posterior a ella. A medida que asciende, la vena se
1062 Venas de la gran circulación

Fig. 88-4.
Vena cava inferior vista en un corte esquemático sagital paramediano derecho (según Paturet).

D ia fra g m a - Porción suprad ia fra g m á tic a

de la v. cava inferior

Receso costod iafrag m ático

V. hep á tic a izquierda

— Porción retro h ep ática

de la v. cava inferior
H íg a d o —

M . recto del a b d o m en

V. p orta hepática — Foram en epiploico

Porción s u p e rio r- -
— Porción suprarrenal
del d uodeno
d e la v. cava inferior

- A . ren al derecha
M eso colon transverso

Páncreas
V. renal izquierda
Fascia retro d u o d en o p an creá tic a

Porción ho rizo n ta l -
del du o d e n o A . lu m b a r

M e se n te rio —
Porción ¡nfraduodenal
de la v. cava inferior

A . iliaca c om ún -
derecha

separa de la arteria, se hace ligeram ente anterior y derecha,
separada de ella en la región celíaca. La vena cava se rela­
ciona con las ram as que se originan de la cara anterior de
la aorta.
La v e n a renal izquierda, que cruza la cara anterior de
la aorta, viene a term in ar en el lado izquierdo de la vena ca­
va inferior.
Los ganglios linfáticos preaórticos (intercavoaórticos).
Plexo aórtico abdom inal (ganglios celfaco derecho, me-
sentérico superior, aorticorrenal, muy cercanos a la cava in­
ferior).
M edial y posteriorm ente a la aorta y el origen del con­
ducto torácico en la cisterna del quilo.
A d e la n te . La cara anterior es seguida en sus dos tercios
inferiores por ganglios linfáticos precavos pertenecientes al
grupo de los ganglios lum bares derechos. Se pueden descri­
bir las siguientes porciones:
- S u b d u o d en a l: de abajo hacia arriba, la cara anterior de
la v e n a cava in ferio r está cruzada por: la arteria ilía­
ca com ún d erech a (am bas están cubiertas por el peri­
toneo parietal posterior); la raíz del m e sen terio , que
es oblicua hacia abajo y a la derecha, la cruza a la altu­
ra de L3 o L4, la que contiene el eje vasculonervioso me-
sentérico superior; por encim a del cruce precedente, la
vena cava está cubierta por la fascia retrocolónica dere­
cha, adherencia de la hoja posterior del m esocolon as­
cendente primitivo al peritoneo parietal posterior, que la
separa de las arterias y venas cólicas.
- R etro d u o d en o p an creá tico : la fascia retroduodeno-
pancreática, adhesión de la hoja posterior del mesoduo-
deno primitivo al peritoneo parietal posterior, separa la
vena del duodeno-páncreas. Detrás de esta adherencia,
la arteria ovárica o testicu lar derecha cru z a la vena
cava inferio r a la altura de L3. Por delante de la fascia
retroduodenopancreática corresponde a la cara p o ste­
rior de la cab eza del páncreas, enm arcada por la pri­
mera porción del duodeno (perpendicular a la vena),
por la segunda porción (paralela a la vena) y por la ter­
cera porción duodenal (que cruza a la vena cava per­
pendicularm ente a la altura de L3-L4). La v e n a porta
hep ática se ubica oblicua hacia arriba a la derecha y
 Sistema de la vena cava inferior 1063

Fig. 88-5.
Corte horizontal que pasa por la 2 a vértebra lumbar. Vista superior.

V. p orta hepática — ¡ V. cava inferior

Tronco sim p ático lu m b a r — , i— C o n d u c to colédoco
A . m esentérica superior — , D uodeno
I
A o rta a b d o m in a l — > ¡ i— Pelvis renal
Fascia —i r- H oja a n te rio r d e la fascia renal
retro d u o d en o p an creá tic a
! ! i
¡ i— Riñón derecho
! ! r— C olon ascendente

-F a s c ia retrocolónica
derecha

- M .a n c h o s
abdo m in a le s

X II costilla

2 a v értebra lu m b a r , i—H oja posterior d e la fascia renal

Vasos lum bares — 1 - M . psoas m ayor

adelante, el cond ucto colédoco, oblicuo abajo y a la
derecha, situado en la cabeza del páncreas, term ina en
la segunda porción del duodeno. A quí tam bién se rela­
ciona con los arcos vascu lares p an creato d u o d en ales
- Su p rad u o d e n o p a n creá tico : la vena cava inferior, cu ­
bierta por el peritoneo parietal posterior, form a la pared
posterior del fo ra m en epiplo ico, com unicación de la
gran cavidad peritoneal con el vestíbulo de la transcavi­
dad de los epiplones.
Segm ento retrohepático
La vena cava inferior se excava en un canal o bien en un
conducto (por la existencia de una lengüeta hepática retro-
cava) en la porción posterior de la cara diafragm ática del hí­
gado, al cual está unido por un tejido conjuntivo denso y
por las venas hepáticas y el ligam ento venoso entre el lóbu­
lo derecho lateralm ente y el lóbulo caudado m edialm ente.
Este segm ento se encuentra en el ligam ento coronario,
donde la vena ocupa el centro de la superficie de este seg­
m ento, desprovisto de peritoneo.
Travesía diafragmática
La vena cava inferior utiliza un foram en cuadrilátero, fi­
broso e inextensible, que se encuentra en el folíolo derecho
del centro tendinoso, donde está acom pañada por la rama
abdom inal del nervio frénico derecho. La vena ocupa el fo ­
ram en y su adventicia se adhiere a él por tractos fibrosos.
Segmento torácico
La vena se dirige hacia arriba, adelante y a la izquierda,
describiendo una curva cóncava hacia el centro tendinoso.
Se puede considerar este trayecto com o enteram ente in-
trap ericárd ico debido a que la vena está rodeada por el
pericardio fibroso que se inserta en el diafragm a reforzado
por fuera por el ligam ento frenopericárdico derecho. El pe­
ricardio seroso tapiza la vena en una extensión de aproxi­
m adam ente 1 cm (véase Pericardio).
La vena cava inferior te rm in a en la aurícula derecha, en
la parte posterior y derecha de la cara inferior, por un orifi­
cio oblicuo adelante, abajo y m edialm ente. Su borde infero-
medial presenta una válvula rudim entaria, válvula de la
vena cava inferior (véase Aurícula derecha).
A flu e n te s
Venas parietales
Son cuatro venas lumbares y dos venas frénicas inferiores.
Venas viscerales
Son:
- Las venas testicular u ovárica derecha.
- Las venas renales, derecha e izquierda.
- La vena suprarrenal derecha.
- Las venas hepáticas.
Estas venas se describen con los órganos en los cuales
se originan. En el feto , la vena cava inferior recibe al lig a ­
m ento ven o so [conducto venoso de A ra n d o ], proveniente
de la vena umbilical que se oblitera a partir del nacim iento.
1064 Venas de la gran circulación

Anastomosis de su oposición a la gravedad, la dirección de la corriente ve­

Se estudian en el capitulo de las anastom osis cava supe­
rior-cava inferior (intercavas) y portocavas.
En el ser vivo
Anatomía funcional
La v e n a cava in ferio r aporta al corazón derecho una
enorm e cantidad de sangre. Sin em bargo, no representa la
totalidad de la sangre venosa infradiafragm ática, de la cual
una parte tom a la vía paravertebral de las v e n a s ácigos
Se distinguen dos segm entos diferentes desde el punto
de vista funcional: arriba y ab ajo de las v e n a s renales. La
interrupción de la vía venosa por arriba de las renales no es
compatible con la vida, pues este segm ento es el que com an­
da el funcionam iento de parénquimas de importancia vital.
En la vena cava inferior, a la altura de las venas hepáticas, la
tem peratura del medio interior es la más elevada. La ligadu­
ra de la cava inferior por debajo de las venas renales se ha
practicado en afecciones a nivel de la pelvis o de los m iem ­
bros inferiores, causantes de em bolias pulm onares. A pesar
nosa cava inferior no está ayudada por ninguna válvula.
Exploración
Ésta es necesariam ente indirecta, por flebografla a par­
tir de las venas del miem bro inferior. También se puede opa-
cificar su parte superior por vía retrógrada a partir de la
aurícula derecha. A sim ism o, el cateterism o cardíaco perm i­
te tom ar presiones venosas y hacer extracciones de sangre
de la cava inferior. La angiorresonancia magnética y la to-
m ografía com putarizada tam bién perm iten visualizar la ve­
na cava inferior (figs. 88 -6A y B).
Abordaje
Cateterismo
Se puede llegar a la vena cava inferior por cateterism o
de las venas del miem bro inferior: safena m agna, fem oral,
pero se puede igualm ente utilizar una vía retrógrada a par­
tir de la vena yugular interna. El catéter pasa así por la ve­
na cava superior, atraviesa la aurícula derecha antes de
llegar a las venas hepáticas (tom a de tem peratura, extrac­
ción de sangre) para descender aun más abajo, si es nece­
sario. Por esta vía se introduce el filtro "p ara g u as" de

Fig. 88-6.
A. Angiorresonancia magnética de abdomen, con gadolinio, que permite ver el trayecto de la vena cava inferior, vertical, a la derecha de la lí­
nea mediana, y de la vena porta hepática, hiperintensa en el centro de la imagen, con dirección oblicua (Gentileza del doctor Miguel £ Nazar).
B. Tomografía axial computarizada de abdomen, con contraste endovenoso, a nivel de T11. Se ven la vena cava inferior y las venas hepáticas,
hiperdensas. en relación con el hígado.
 Sistema de la vena cava inferior 1065

M obin-Uddin, destinado a im pedir la migración de los coá­ Cirugía

gulos sanguíneos que vienen de las venas de los miembros La vena cava inferior se puede exponer en toda su ex­
inferiores o de la pelvis menor, en dirección del corazón de­ tensión por vía paraperitoneal abajo; transperitoneal y de-
recho y de las arterias pulm onares (tratam iento preventivo co lam ie n to d u o d e n o p an cre ático en su p arte m edia;
de las em bolias pulm onares). transpleuropericardíaca en su term inación.
 89 Venas de la columna vertebral
y anastomosis ¡ntercavas

Venas de la columna vertebral

Las venas de la colum na vertebral form an plexos v e n o ­ PLEXOS VENOSOS VERTEBRALES

so s v e rte b ra le s in tern o s y ex te rn o s, am pliam ente anas-
tom osados entre sí, extendidos a lo largo de la colum na
vertebral: es un conjunto de riqueza considerable y gran va­
lor funcional. A dem ás, existe un sistem a de v e n a s para-
v e rteb ra les
Las v e n a s de la co lu m n a v e rteb ra l se relacionan con
la serie de ram os arteriales dorsoespinales que se originan
sucesivam ente de la arteria vertebral, las intercostales, las
lum bares y la sacra m edia. C onducen hacia el sistem a de las
venas cavas la sangre venosa de la colum na vertebral, de los
m úsculos espinales, de la m édula espinal y sus envolturas.
Sirven de a n a sto m o sis en tre los dos sistem as cavas, su­
perior e inferior.
INTERNOS
C o n te n id o s dentro del co n d u cto v e rte b ra l, estos
plexos se hallan situado s por fu era de la d u ram ad re, en el
e sp a cio e p id u ra l (fig. 8 9 -1 ). C o m pren den ven as lon gitu ­
dinales y tran sversales.
Venas longitu dinales
Existen dos v e n a s lo n g itu d in a les anterio res, derecha
e izquierda, situadas detrás de los cuerpos vertebrales, so­

Fig. 89-1.
Plexos venosos vertebrales.

- Plexo venoso v ertebral

exte rn o a n terio r

- V. d e l cuerpo vertebral

— V. ácigos
V. hem iácigos —

V. Intercostal posterior
D u ra m ad re —i
V. interverteb ral

M é d u la espinal

Plexo venoso vertebral

P lexo venoso v ertebral — 1 inte rn o posterior
inte rn o posterior

- - V . dorsal
 Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1067
bre su parte lateral, y dos v e n a s lo n g itu d in a les p o sterio ­
res, menos volum inosas, que se hallan a cada lado de la lí­
nea media sobre la serie de lám inas vertebrales. Presentan
anastom osis entre sí y dilataciones, configurando un plexo
ven o so in tern o a n te rio r y un plexo ven o so in tern o
p o sterio r
V enas tra n sv ersales
Estas v e n a s tra n sv e rsa le s son anterio res, laterales y
p o steriores, y se extienden entre las venas longitudinales,
constituyendo a nivel de cada vértebra un círculo venoso
com pleto. Se distinguen, por lo tanto, a n a sto m o sis a n te ­
riores, laterales y p o sterio res
A flu en tes
Estos plexos reciben venas originadas en los cuerpos
vertebrales (venas m uy volum inosas), de la duram adre y de
la m édula espinal. Son las v e n a s b asiv erteb rales, las v e ­
n as d e la m édu la e sp in al y las v e n a s e sp in a le s a n te rio ­
res y po sterio res
A nasto m o sis
Las ven as vertebrales intern as se com un ican con las
venas verteb rales e xte rn as a través de los p le x o s v e n o ­
so s d e los fo rá m e n e s in te rv e rte b ra le s que las drenan
en dirección de la región latero vertebral. Las venas de ese
plexo in terverteb ral están provistas de válvulas ab iertas
en dirección al exterior, que se oponen a su reflujo hacia
el in terior del co n d u cto verteb ral. A sim ism o , las venas
Fig. 89-2.
Comunicaciones del plexo vertebral interno con las venas intracraneales y de la nuca. Corte sagital mediano, lado izquierdo del corte.
vertebrales se co m u n ican : hacia arriba a través del fo ra ­
men m agno y el se n o m a rg in a l con el seno occipital y
los otros seno s in tra cran e ale s (fig . 8 9 -2 ); y hacia abajo
con las ven as pelvianas, a través del o rificio in ferio r del
hiato sacro.
PLEXOS VENOSOS VERTEBRALES
EXTERNOS
Los plexos venosos vertebrales externos son anteriores
y posteriores (figs. 89-1 y 89-2). El lím ite artificial entre
unas y o tras está dado por el plano de las apófisis tran s­
versas.
V enas an terio res
D renan las venas de los cuerpos vertebrales. Dispues­
tas en plexos en la región cervical, más reducidas en la co ­
lum na torácica y en la región lum bar, retom an una
disposición plexiform e delante del sacro. Drenan en las ve­
nas vertebrales (en el cuello), intercostales (región to ráci­
c a ), lu m b are s y sa cra s la te ra le s , en su s te rrito rio s
respectivos.
Venas posteriores
Son m ás num erosas y más vo lum inosas. Están situadas
en la profundidad de los m úsculos erectores de la co lum ­
na. Reciben ven as óseas y sobre to do , m usculares. Son
drenadas arriba por las venas cervicales profundas, más
ab ajo por las venas intercostales posteriores y por las v e ­
nas lum bares.
1068 llenas de la gran circulación
A n asto m o sis
Reunidas entre sí en toda la longitud de la columna verte­
bral en sentido longitudinal y transversal, estas venas reciben
también a las venas de los plexos venosos internos. Permiten
comunicar vasos tan alejados como la vena cervical profun­
da y la vena lum bar ascen dente y, de manera más general,
los sistemas de las venas cavas superior e inferior.
VENAS PARAVERTEBRALES
Estas venas, de dirección vertical, se ubican a am bos la­
dos de los cuerpos vertebrales. Están representadas por la
ven a lum bar a scen d e n te y el sistem a ácig o s
Vena lum bar ascendente
Es un conducto venoso tendido desde cada ven a ilíaca
com ún hasta la ven a subcostal del lado correspondiente,
junto con la cual contribuye a form ar el origen de la vena áci­
gos a la derecha y la vena hemiácigos a la izquierda (fig. 89-3).
El sentido de la corriente sanguínea se define difícilm en­
te en este vaso.
Fig. 89-3.
l/enas lumbares, vista anterior En líneas punteadas se indica la ubicación de la vena cava inferior.
A o rta torácica — ,
V. lum bar
ascendente
V. ilíaca com ún —
V. ilíaca externa — 1
V. iliaca in te rn a — <
Trayecto y relaciones
De trayecto vertical, la vena lum b ar a sce n d en te está
situada en tre los dos planos de inserción del m ú scu lo
p so a s m a y o r. La vena se e n cu e n tra d e lan te de las raíces
del plexo lu m b ar y lateral a las a rte ria s lu m b ares, que son
tran sversales. En su extrem o superior, penetra en el tó rax
por debajo y d etrás del ligam ento arcu ato m edial del d ia­
fra g m a , a veces en co m p añía del nervio esp lácn ico m a­
yor.
Afluentes
La v e n a lu m b a r a sc e n d e n te recibe a nivel de cada
vértebra:
- Una v e n a lu m b a r, porción lateral, o rig in ad a en los
m úsculos de la pared ab dom in al.
- Una ram a d o rsa l, proveniente de la m usculatu ra del
dorso.
- Una o m ás v e n a s in te rv e rte b ra le s, q ue procede del
plexo venoso vertebral in tern o.
- Una v e n a lu m b a r, porción m edial, que la une tran s­
versalm ente a la vena cava inferior. Este co n ju nto
co nstitu ye la e stre lla v e n o sa lu m b ar
Anastomosis
Sus co nexio nes con la vena cava inferior, con las v e ­
nas ilíacas co m u nes, con las venas del plexo vertebral y el
i—V. hemiácigos
- V. lu m b a r ascendente
• - V. lum bar
- V, renal izquierda
A nastom osis
renohem láclgos
V. lum bares
 Venas de la columna vertebra! y anastomosis intercavas 1069

Fig. 89-4.
Corte horizontal esquemático de los afluentes y conexiones de la vena lumbar ascendente. Vista superior.

Lig. lo n g itu d in al a n terio r - - V. lu m b a r izquierda

V. cava inferior

V. basivertebrales - V. lu m b a r derecha

V. lum bar
Lig. lo n g itu d in al posterior — 1 I a scendente derecha

Plexo venoso v ertebral - — V. intervertebrales

inte rn o posterior
— V. subcostal

sistem a ácigos fo rm an una vía an asto m ó tica larga, para- Vena ácigos [mayor]
verte b ral, m uy eficaz. Es una vena del tórax, situada a lo largo de la colum na
vertebral torácica, de dirección vertical y ubicación latero-
vertebral derecha.

Sistem a de las ven as ácigos Origen

Se form a a partir de una raíz lateral donde convergen la
Se describen: a la derecha, la v e n a á cig o s, a la iz­ ven a lum bar a scen d e n te y la ven a subcostal, y una raíz
quierda, la v e n a h e m iá cig o s y la v e n a h em iá cig o s a c­ m edial, inconstante, proveniente de la vena cava inferior y,
ceso ria con menor frecuencia, de la vena renal derecha (fig. 89-5).

Fig. 89-5.
Origen de las venas ácigos, vista anterior.

A o rta abdo m in a l

V. ácigos V. hem iácigos

V. subcostal derecha , i— V. subcostal izquierda

l ¡
l
I 1
V. lu m b a r ascendente derecha —1 *— V. lu m b a r a scendente izquierda

A nastom osis cavoácigos A nastom osis renohem iácigos

V. cava inferior V. renal izquierda

*— V. lu m b a r izquierda
1070 llenas de la gran circulación
Trayecto y relaciones
La ven a á cig o s asciende verticalm ente siguiendo la
curvatura de la colum na vertebral torácica hasta la 4 a vérte­
bra (fig. 89-6). Se inclina entonces hacia adelante, fo rm an­
do el arco [cayado] d e la ve n a ácigos, que pasa por
encim a de la raíz pulm onar derecha y desem boca en la ca­
ra posterior de la v e n a cava su perio r.
En este trayecto se ubica en el m ed iastin o p o sterio r
Establece relaciones:
- A trás, con los cuerpos vertebrales, los discos interverte­
brales, el ligam ento longitudinal anterior, las arterias in­
tercostales posteriores derechas y el tronco sim pático.
- A d ela n te, con el esófago y el nervio vago derecho.
- Lateralm e n te, con la pleura m e d ia s tin o derecha. La
pleura constituye aquí el receso in terácig o s-eso fág i-
co
- M ed ialm en te, el conducto torácico la separa de la aor­
ta descendente.
El arco de la á cig o s cruza el borde derecho del esófa­
go, luego la tráquea y el nervio vago derecho. Pasa por arri­
ba del bronquio principal derecho y luego, de la arteria
Fig. 89-6.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.
pulm onar derecha, antes de llegar a la cara posterior de la
vena cava superior. C ruza de atrás hacia adelante la región
posterior del m e d ia stin o su p erio r
Afluentes
Son:
- Las n u e v e últim as v e n a s interco stales p o sterio res
d erech a s y la ve n a su bcostal d erecha: estas venas si­
guen a las arterias hom ónim as, en el espacio intercos­
tal. Están an asto m o sad as ad ela n te con las venas
intercostales anteriores y con las venas torácicas inter­
nas. A trás reciben a las ram as dorsales, a las ram as es­
pinales y a los plexos de los forám enes intervertebrales,
que reúnen la sangre de las venas de la colum na verte­
bral.
- Vena intercostal su p erio r d erech a: recoge las tres a
cuatro prim eras venas intercostales y constituye un tron­
co grueso que desem boca en el origen del arco de la ve­
na ácigos o en su convexidad.
- V en as h em iácig os y hem iácig os acceso ria
- V en as b ron q u iales, eso fág icas, pericárdicas, fré n i­
cas su p erio res y m e d iastín icas derechas.
 Venas de la columna vertebral y anastomosis intercavas 1071

El arco de la ácigos se desliza a veces en una p rofu n­
da esco tad ura excavada en el lóbulo su perior del pulm ón
derecho, donde form a el su rco d e la v e n a á cig o s. A rra s­
tra allí una doble hoja pleural que aísla, m edialm ente a la
ven a, una lengüeta pulm onar, mal denom inada "ló b ulo
ác ig o s".
Vena hemiácigos [ácigos inferior menor]
Origen
Sem ejante al de la vena ácigos por su raíz lateral (vena
lum bar ascendente y vena subcostal), pero su raíz medial es
más constante y volum inosa: tronco renohem iácigos [de Le-
jars], proveniente de la vena renal izquierda, enriquecida
por una vena lum bar y a veces por la vena suprarrenal.
Trayecto y relaciones
La vena asciende en el mediastino posterior, detrás de la
aorta, lateral al conducto torácico, delante del tronco sim pá­
tico y de las arterias intercostales posteriores izquierdas (fig.
89-7). A la altura de la 8 a vértebra torácica, se inclina a la de­
recha, cruza la línea media y desemboca en la vena ácigos.
A fluen tes
Recibe las cinco últim as venas intercostales y la vena
subcostal izquierda, venas vertebrales, esofágicas y medias-
tínicas.
Vena hemiácigos accesoria [superior menor]
Ésta es variable:
- A veces es única, drena las siete prim eras venas inter­
costales posteriores izquierdas. Desciende verticalm ente
a lo largo de la colum na vertebral, se dirige oblicua ha­
cia abajo y a la derecha, cruza la línea media por detrás
de la aorta y del conducto torácico y desem boca en la
vena ácigos.

Fig. 89-7.
Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base del cuello.

i A . subclavia izquierda
¡ r — A . caró tid a com ún izquierda
I ! i— A rco del conducto torácico
I ¡ '
A . y n. vertebrales

— A . subclavia derecha

C onducto torácico - 1— G a n g lio cervicotorácico

N. la rín g e o recurrente derecho — c A . c arótida com ún derecha
Esófago — 1

- N .v a g o derecho

C onducto torácico - V e n a intercostal superior derecha

— Tronco sim pático torácico derecho

V. hem iácigos accesoria -

A o rta torácica -

— V. ácigos
Tronco sim pático torácico izquierdo -

- C onducto torácico

N. esplácnico m ayor izquierdo

V. hem iácigos - N . esplácnico m ayor derecho

- N . e s p lá c ric o m e n o r derecho

- - C is t e r n a del quilo
1072 Venas de la gran circulación
- A veces e stá red ucid a a la reunión de las venas inter­
costales posteriores 5a, 6a y 7a. Las cuatro prim eras fo r­
man entonces un tronco com ún independiente (la vena
de Braine), que se aboca a la vena braquiocefálica iz­
quierda.
Anastomosis
Las vfas de anastomosis son longitudinales y transversales.
Anastomosis inte rea vas
Los sistem as cava superior e inferior están reunidos por
una vía principal paravertebral e intravertebral y por dos vías
accesorias situadas en la pared abdom inotorácica.
Vía principal
Está constituida por:
- V ía p a ra ve rteb ral: se origina interiorm ente a nivel de
las venas ilíacas com unes. Sigue en form a sucesiva: la
vena lum bar ascendente, la vena ácigos (a la derecha),
la hem iácigos accesoria (a la izquierda), afluente de la
vena ácigos. Esta vía term ina en la vena cava superior
por el arco de la vena ácigos.
- Vía intra ve rteb ral: se ha visto que los plexos vertebra­
les internos form an una red ininterrum pida extendida
desde el foram en m agno hasta el hiato sacro. En todos
los niveles, éstos com unican con la vía paravertebral.
Existe así una colum na venosa intravertebral que une las
dos venas cavas por interm edio de la vía paravertebral.
V ías accesorias
Se distinguen las siguientes:
- Vía an tero m ed ía l: reúne a la ve n a ep ig ástrica in fe­
rior, tributaria de la vena ilíaca externa, con la v e n a to ­
rácica in tern a, tributaria de la vena braquiocefálica.
Estas venas, v e n a s e p ig ástrica s su p erio r e inferior,
se anastom osan en la vaina del m úsculo recto del abdo­
m en. Se form a así una vía paralela a la vía arterial anas-
tom ótica, que une la vena braquiocefálica con la vena
ilíaca externa.
V ía s lo n g itu d in a le s. Establecen una am plia co m un i­
cación entre los sistem as cava superior e inferior, sea por
la vía paravertebral o por la vía de los plexos vertebrales
internos.
V ía s tra n sv e rsa le s. A través de las venas lum bares y las
intercostales posteriores, se unen la parte anterior del tro n­
co (venas epigástricas, venas torácicas internas) con la par­
te posterior de éste.
- Vía a n te ro la te ra l: reúne a la ve n a ep ig ástrica su p e r­
ficial, que desem boca en la vena safena m agna y por
ésta en la fem oral, con la ve n a to rácica lateral, que
term ina en la vena axilar por interm edio de una red sub­
cutánea abdom inal y torácica.
En el ser vivo
Las anastomosis descritas anatóm icam ente de abajo ha­
cia arriba pueden, en realidad, funcionar en los dos sentidos.
A. De a b ajo hacia arrib a: en caso de ligadura, de trom ­
bosis o de estenosis de la vena cava inferior, por debajo
de las venas renales (la ligadura por arriba de ellas no es
com patible con la vida); la sangre fluye entonces hacia
los plexos intravertebrales (vía laterovertebral) y llega al
corazón por la vena cava superior.
B. De arriba hacia ab ajo : en caso de ligadura, de trom ­
bosis o de estenosis de la vena cava superior, si el obs­
táculo es suprayacente al arco de la ácigos, la vía
laterovertebral puede participar, sobre todo, por inter­
medio de las venas intercostales, pericardiofrénicas y to ­
rácicas internas; la sangre vuelve a la aurícula derecha
por la ácigos sin tener que pasar por la vena cava supe­
rior. Si el obstáculo está a nivel o debajo del arco de la
ácigos, la sangre refluye hacia la vena cava inferior por
los plexos vertebrales y la vía laterovertebral a contraco­
rriente. En los dos casos, aparece siem pre una intensa
circulación venosa subcutánea abdom inal y torácica (im ­
portancia de la vía anterolateral superficial) que puede
ser el prim er signo de la estenosis de una vena cava.
Se puede leer con provecho los trabajos que se han co n­
sagrado a estos estudios en el hom bre o en el anim al, en
particular los de Sousa Pereira, Sam paio Tabares y Batson.
XVIII

Sistema linfático
 Sistema linfático
El sistem a linfático está constituido por órganos linfáti­
cos prim arios y secundarios, por vasos linfáticos y por gan ­
glios linfáticos. Los v a so s lin fá tico s son, com o las venas,
conductos con ram ificaciones convergentes, encargados
de recoger y ap ortar al sistem a venoso dos im portantes lí­
quidos del organism o: la linfa y el quilo (de origen intesti­
n al). En su tra y e c to , los vasos lin fá tico s atra viesan
form aciones anexas particularm ente estru ctu rad as, los
ganglios linfáticos.
Vasos linfáticos
Los va so s lin fático s existen en todos los tejidos irriga­
dos por vasos sanguíneos, excep to en la placenta y en el
sistem a nervioso central, donde no hay linfáticos.
Se originan en vasos capilares con un extrem o cerrado,
más volum inosos que los capilares sanguíneos, y form an
una red drenada por los vasos linfáticos, los troncos colec­
tores y los conductos linfáticos.
Su form a es variable: algunos, provistos de válvulas, son
irregulares; otros, avalvulados, son regulares y rectilíneos.
Cuando son valvulados, los vasos linfáticos presentan dila­
Fig. 90-1.
Corte de un ganglio linfático Isegún Dubreuil).
Tabiqu e d e tejid o conectivo — ,
C ápsula —,
P arénquim a
Folículo linfático — >
taciones y estrecham ientos alternos, que les dan un aspec­
to Irregular. Las válvulas están im plantadas por pares en los
estrecham ientos de los vasos linfáticos. Estos estrecham ien­
tos son más espaciados en los troncos gruesos que, así po­
seen menos válvulas.
En los vasos linfáticos, como en las venas, existen "in su ­
ficiencias valvulares" que perm iten el reflujo de la linfa; su
estasis genera edem as de origen linfático puro.
Los vasos linfáticos están anastom osados entre sí, lo
que no m odifica su trayecto convergente hacia los ganglios.
Por lo general están adosados a las venas y son superficia­
les o profundos.
Su estructura es m uy sem ejante a la de las venas con
endotelio interno, una túnica media fibrom uscular y una
adventicia.
Ganglios linfáticos [nodulos linfáticos]
Los ganglios linfáticos son masas de tejido linfático (lin-
focitos y células acom pañantes) de volum en variable que
reciben vasos linfáticos a fe re n te s y están drenados por uno
o varios vasos linfáticos e fe re n te s (fig. 90-1). Son redon­
- V aso linfático a fe re n te
•— C ordón
folicular
1076 Sistema linfático
deados u ovoides. Los vasos aferentes llegan a la periferia
del ganglio por un punto cualquiera, m ientras que los efe­
rentes em ergen por una depresión, el hilio del ganglio.
Habitualm ente su color es gris rojizo. Los ganglios intra-
torácicos, de drenaje pulmonar, pueden estar im pregnados
de polvo de carbón (antracosis) y volverse oscuros.
Son superficiales o profundos. A lgunos están aislados,
por ejem plo, el ganglio del epicóndilo medial del húm ero
[ganglio su pratrodear], pero más a m enudo están dispues­
tos en cadenas o en grupos regionales: ganglios de la axila,
de la ingle.
Su estructura se caracteriza por una cápsula periférica
de la cual parten las trabéculas, tabiques conjuntivos cen ­
trales que circunscriben m asas de células linfoides: los folí­
cu los. Éstos se e n cu en tran rodeados por los senos
perifoliculares, term inación de los vasos aferentes y origen
de los vasos eferentes.
Term inación
Fuera de algunas excepciones que se describirán, las
vías linfáticas del organism o son drenadas por dos c o le c to ­
res te rm in a le s el c o n d u c to to rác ico a la izquierda y el
c o n d u c to lin fá tic o d e re c h o a la derecha. Éstos term inan
en los co nfluentes venosos yugulosubclavios correspon­
dientes o en sus proxim idades. En estos dos conductos lin­
fáticos colectores converge la linfa conducida por los
tro n co s lin fá tic o s principales: tronco yugular (derecho e
izquierdo), tronco subclavio (derecho e izquierdo), tronco
broncom ediastínico (derecho e izquierdo), tronco lumbar
(derecho e izquierdo) y troncos intestinales.
En el ser vivo
Los ganglios y vasos linfáticos no son aparentes en esta­
do norm al. A lgunos ganglios superficiales son, sin em bar­
go, visibles o palpables en ciertos sujetos delgados.
Las redes superficiales son visibles cuando están infla­
m adas (linfangitis).
Los ganglios se hipertrofian ante la inflam ación y la in­
fección, puesto que constituyen una barrera antiinfecciosa.
También se hipertrofian en ciertas enferm edades que les
son propias (infecciones, cánceres del tejido linfático, etc.).
Por últim o, los ganglios que drenan un órgano canceroso
pueden estar invadidos por ese cáncer. La adenopatía tra­
duce entonces la extensión del cáncer, m ás allá del órgano
inicial.
El sistema linfático puede ponerse de m anifiesto en el
ser vivo por la linfografía, radiografía en la cual se visualizan
los vasos linfáticos y los ganglios opacificados m ediante un
producto radioopaco inyectado en la periferia. Esta inyec­
ción puede efectuarse:
- En un vaso linfático previam ente evidenciado por una
inyección subcutánea de azul de Evans (m étodo de Kin-
m oth).
- En un ganglio superficial.
- Dentro de un órgano, por ejem plo en la sustancia in­
tersticial del testículo, m étodo utilizado con buenos re­
su ltad o s por R o dríg uez Sica. M ás a d ela n te se
considerarán ejem plos regionales.
Se estudia aquí la disposición general del sistem a linfá­
tico excepto en los m iem bros (Tomo 1). M ás adelante se da­
rán detalles más precisos a propósito de cada órgano.
Linfáticos de la cabeza y del cuello
Los ganglios linfáticos en la parte superior del cuello, en
su unión con la cabeza, se disponen en una banda bilateral
desde el m entón hasta la protuberancia occipital externa; es
el a n illo g a n g lio n a r p ericran eo cervical, drenado por ca­
denas linfoganglionares cervicales, principales y accesorias
(fig. 90-2).
Anillo ganglionar pericraneocervical
Está form ado, de atrás hacia adelante, por los siguien­
tes grupos linfoganglionares:
- G a n g lio s o ccip itales: se disponen en tres grupos: s u ­
p erficial, debajo de la piel, a la altura de la línea nucal
superior; su b fa sciales, sobre el esplenio; subm uscu-
lar, debajo del esplenio. Drenan la parte posterior del
cuero cabelludo y la región de la nuca.
- G an g lio s m asto id eo s: tres o cuatro ganglios incons­
tantes, situados en la cara lateral de las inserciones su­
periores del esternocleidom astoideo, drenan la región
parietal, el conducto auditivo externo y el pabellón au­
ricular.
- G an g lio s p aro tíd eo s: Se distinguen:
- Su p erficia les: dos o tres ganglios superficiales a la
glándula parótida, de ubicación preauricular.
- Pro fundo s: preauriculares e infraauriculares en la
región superficial de la parótida; intraglandulares,
en la profundidad de la glándula en las vecindades
de la vena retrom andibular.
Sus aferentes provienen de la región frontoparietal, del
oído externo y de la cavidad tim pánica, de la nariz, de la ca­
vidad nasal y de la propia glándula parótida.
- G an g lio s subm an dibu lares: están situados en el borde
inferior de la m andíbula, en relación con los vasos facia­
les: prefaciales, faciales, retrofaciales. Se describe además
un grupo retroglandular inconstante. Drenan la cara, las
encías, los dientes, los labios y los bordes de la lengua.
- G anglios subm entonianos: están aplicados contra el
músculo milohioideo y entre los vientres anteriores de los
dos digástricos. Drenan el labio inferior, el mentón, la en­
cía inferior, el piso de la boca y la cara inferior de la lengua.
- G an g lio s retro farin g eo s: uno de los grupos de g a n ­
glio s lin fático s cervicales a n te rio re s profundos, es­
tán situados a la altura de las m asas laterales del atlas,
adelante de la hoja prevertebral de la fascia cervical, en

Fig. 90-2.
Ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello y su drenaje (según Rouviére).
G an g lio s parotídeos
superficiales
G ang lios m astoideos
G an g lio s occipitales
G ang lios del
n. accesorio
contacto con el borde lateral de la pared posterior de la
faringe. Adem ás hay ganglios linfáticos a cceso rio s re-
tro fa rín g eo s, que cuando existen, están situados en la
cara posterior de la faringe.
- G an g lio s y u g u lo d ig ástrico s: ubicados en el cruce en ­
tre la vena yugular interna y el vientre posterior del di­
gástrico. Es el grupo más superior de los ganglios
laterales profundos del cuello.
Los vasos linfáticos aferentes provienen de la faringe, de
la trom pa auditiva, de la cavidad tim pánica, de la lengua, de
la am ígdala palatina y de la cavidad nasal.
Los eferentes de todos estos ganglios se dirigen hacia el
tronco linfático yugular.
Ganglios linfáticos del cuello
Los ganglios linfáticos del cuello reciben los eferentes de
los grupos antes m encionados, así com o vías linfáticas que
llegan directam ente a la región cervical. Los ganglios están
aquí agrupados en g a n g lio s cervicales a n te rio re s y g a n ­
g lio s cervicales laterales, con sus respectivos grupos su­
perficiales y profundos.
Ganglios cervicales anteriores
Todos estos ganglios están situados por debajo del hue­
so hioides. Se distinguen:
Sistema linfático 1077
- - G a n g li o
buccinador
- G ang lios
s u b m andibulares
G an g lio s sub m e n to n ian o s
- G ang lios profund os superiores
J G ang lios yugulares anteriores
- C onducto lin fátic o derecho
- V. braquiocefálica
- G a n g lio s su p erficiales: son los ganglios de la ven a
y u g u la r anterio r; están en relación con la vena.
- G an g lio s p rofu nd o s: son ganglios viscerales situados
debajo del hioides (g an g lio s infrah io ideos), adelante
de la laringe (g an g lio s prelaríng eo s), delante de la
glándula tiroides (g an g lio s tiroideos), delante de la
tráquea (g an g lio s p retraq u eales), a los lados de la trá­
quea (g ang lios p a ra tra q u eales) y los ganglios retrofa-
ríngeos que ya se describieron.
Ganglios cervicales laterales
Todos estos ganglios están situados lateralm ente en el
cuello. Se distinguen:
- G an g lio s su p erficia les: son los ganglios de la ven a
y u g u la r e x te rn a ; rodean a esta vena y recogen la linfa
del pabellón auricular y la parte inferior de la glándula
parótida.
- G an g lio s p ro fu nd o s: son los que constituyen la se­
gunda estación para la m ayor parte de los ganglios de
la cabeza y a su vez reciben afluentes directos de sus in­
m ediaciones. Todos drenan en el tro n co lin fático y u ­
g ular. Se los puede dividir en superiores e inferiores.
- G an g lio s p ro fu n d o s su p erio res: ganglios yugulo­
digástricos (en el cruce entre la vena yugular interna
y el vientre posterior del digástrico), ganglio lateral
1078 Sistema linfático
(lateral a la vena yugular interna) y ganglio anterior
(delante de la yugular interna).
- G anglios profundos inferiores: ganglio yuguloo-
mohioideo (entre la yugular interna y el omohioideo),
ganglio lateral (lateral a la vena yugular interna), gan­
glio anterior (delante de la yugular interna).
Estos ganglios están conectados entre sí por vasos linfá­
ticos. Sus eferentes se reúnen en la parte inferior de un co­
lector linfático: el tronco y u g u lar, que term ina en el
conducto linfático a la derecha o en el conducto torácico a
la izquierda. En am bos lados pueden term inar directam en­
te en el confluente yugulosubdavio.
G anglio s linfáticos del tórax
Se trata aquí de linfáticos intratorácicos (figs. 90-3 y 90-
4). Éstos son parietales y mediastínicos.
Ganglios linfáticos parietales
Son intercostales, parasternales y frénicos superiores.
Ganglios intercostales
Asientan en la extrem idad posterior del espacio inter­
costal, región paravertebral, y con m enor frecuencia en la
Fig. 90-3.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral derecha (según Rouviére).
parte m edia del espacio. Están conectados por vasos que se
dirigen hacia atrás y adentro, en el espacio subpleural, con­
tra la colum na vertebral.
Los vasos aferentes provienen de los músculos intercos­
tales, del tejido conjuntivo subpleural y de la pleura parietal.
Los vasos eferentes superiores (tres o cuatro primeros
espacios) se reúnen en un tro n co b ron co m ed iastínico
que desem boca en el conducto torácico o en el conducto
linfático derecho. Los eferentes inferiores constituyen un
colector único que atraviesa el diafragm a y llega a la cister­
na del quilo (origen del conducto torácico).
Ganglios paraesternales
En núm ero de seis u ocho, form an una cadena extendi­
da a lo largo de los v a so s to rácico s in tern o s desde la apó­
fisis xifoides hasta el prim er cartílago costal. Drenan la parte
superior de la vaina del m úsculo recto del abdom en, la par­
te anterior de los espacios intercostales, los tegum entos de
la pared torácica anterior y, sobre todo, el tercio medial de
la glándula m am arla. Un colector superior eferente los dre­
na en el conducto torácico, en el conducto linfático derecho
o directam ente en la confluencia venosa yugulosubdavia.
Ganglios frénicos superiores
Son anteriores (retroxifoideos), interm edios (term inacio­
nes del nervio frénico) y posteriores (detrás de los pilares).
Drenan el m úsculo diafragm a y son solidarios de la cadena
- G lán d u la tiroides
G anglios profund os superiores
G anglios p aratraquales
- - G a n g lio del arco de la ven a ácigos
- - G rupo a n te rio r derecho
G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s
inferiores
— G ang lios pericárdicos
laterales
G anglios yuxtaesofáglcos
 Sistema linfático 1079

Fig. 90-4.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral izquierda (según Rouviére).

G ang lios profundos superiores c i

C onducto to rá c ic o - -

G an g lio s para tra q u e ales -

G ang lios linfáticos m ediastínico s a n terio re s —

G anglios p a ra tra q u e ales -

G a n g lio del lig a m e n to arterioso - -

G anglios tra q u e o b ro n q u ia le s superiores

A nastom osis d e los ganglios —

yuxtaesofágicos I__

G ang lios yuxtaesofágicos

G ang lios pericárdicos laterales

torácica interna adelante y de las cadenas m ediastínicas
posteriores, atrás.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Están constituidos por grupos a n terio res, interm ed ios
y p o sterio res
Ganglios anteriores
Son prevasculares, con:
- Una cadena prevenosa derecha.
- Una cadena prearterial izquierda, que parte de la región
subaórtica, ganglio del ligam ento arterioso (ganglio del
conducto arterioso de Engel), y asciende a lo largo del
vago izquierdo por fuera de la carótida com ún izquierda.
- Una cadena transversal que reúne las dos precedentes,
a lo largo de la vena braquiocefálica izquierda.
Estas tres cadenas recogen la linfa del pulm ón, del peri­
cardio, del corazón, de la pleura y del tim o. Drenan en la
base del cuello en los co nfluentes venosos o en los colecto­
res term inales.
Ganglios intermedios
Constituyen tres grupos:
A . Un g rupo p a ra tra q u eal d erecho, retrocava, por
encim a del arco de la vena ácigos.
B. Un g rupo p ara tra q u eal izq u ierd o o cadena del
nervio laríngeo recurrente izquierdo.
C. Un g rupo tra q u e o b ro n q u ial inferior, el m ás im ­
portante, con diez o doce ganglios, situados debajo
de la bifurcación traqueal, atrás y arriba del pericar­
dio, por delante del esófago.
Los aferentes de estos ganglios son sobre todo pulm o­
nares y tam bién esofágicos.
Los eferentes adoptan el trayecto de las cadenas para­
traqueales derecha e izquierda (W inckler) y llegan por sus
colectores term inales a la confluencia yugulosubdavia ho-
m olateral.
Ganglios posteriores
Yuxtaesofágicos escalonados en el m ediastino posterior
entre la cara posterior del pericardio y la colum na vertebral.
La m ayor parte se dispone en la cara anterior del esófago
(preesofágicos), otros en la cara posterior (retroesofágicos)
en relación con la aorta y el conducto torácico. Recibe sus
aferentes del diafragm a y del esófago. Sus eferentes se
pueden anastom osar a otras cadenas o term inar en el con­
ducto torácico, en el conducto linfático derecho o en la
confluencia yugulosubdavia.
Los ganglios m ediastínicos son modificados por num e­
rosas enferm edades que constituyen las adenopatías m e­
diastínicas. Éstas pueden ser prim itivas (tuberculosas,
sarcoidósicas o cancerosas) o secundarias a alteraciones
pulm onares (cáncer de pulm ón, sobre todo), esofágicas o tí-
micas.
La hipertrofia de estos ganglios da imágenes radiológicas
variadas que deform an el aspecto normal del mediastino.
1174 Sistema respiratorio
Fig. 96-13.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral derecha (Rouviérel.
Linfáticos del pulm ón izquierdo
Ganglios linfáticos lobares
Forman dos grupos, alrededor del origen de cada uno
de los bronquios lobares (figs. 9 6-14 a 96-16):
A. G ru po del lóbulo superior. Con un ganglio medial si­
tuado entre las ram as arteriales del culm en y un ganglio
interlobar contra la arteria lingular y, especialm ente, si­
tuado en el ángulo inferior del origen del bronquio lo-
bar superior (ganglio linfático de Rouviére).
B. G ru po del lóbulo inferior. Com o a la derecha, existe
un ganglio linfático apical y ganglios linfáticos inter­
bronquiales básales inconstantes.
En efe cto , com o a la derecha, se debe reconocer la
existencia de un co njunto de g a n g lio s lin fá tico s p re­
p o n d e ra n te (Borrie) situado en el fon do de la fisura obli­
cu a, con el ganglio lin fático de Rouviére ad elan te y el
ganglio lin fático apical atrás, separados por la arteria pul­
monar.
Ganglios linfáticos de la raíz pulmonar
[pediculares]
Éstos form an tres grupos:
— G lá n d u la tiroides
G ang lios profund os superiores
- G ang lios p aratraquales
— G an g lio del arco d e la ven a ácigos
- - G r u p o a n terio r derecho
G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s
inferiores
G anglios del lig a m e n to
p u lm o n a r
G ang lios yuxtaesofágicos
A . G ru p o a n te ro su p e rio r. Prearterial y prevenoso, si­
tu ado bajo la pleura pedicular.
B. G ru p o p o ste ro su p e rio r. S ituado en la cara superior
del bronquio principal izquierd o , grupo siem pre im ­
p o rtan te, ubicado en co n tacto de las ram as su perio­
res del nervio vago izquierdo.
C. G ru p o in ferio r. Sigue la cara in ferio r del bronquio
principal, desb ordand o a veces sobre la cara posterior,
con un co n tin g e n te retrovenoso, com o a la derecha.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Existen tres grup os de ganglios lin fático s que sirven
de estación a los vasos linfático s pu lm on ares izquierdos a
p artir de los cuales parten tro ncos m ediastínico s:
A . G a n g lio s lin fá tico s a n te rio re s. Son ¡n fraaó rtico s, si­
tuad o s en la región del ligam ento arte rio so , en co n ­
tacto con el origen del nervio laríngeo recurrente
izquierdo, arriba de la arteria p ulm on ar izquierda,
ganglio lin fático del co n d u cto arterioso (En gel). Reci­
ben colecto res provenientes del lóbulo sup erio r iz­
quierdo.
B. G a n g lio s lin fá tico s tra q u e o b ro n q u ia le s in fe rio re s
[in te rtra q u e o b ro n q u ia le s]. Se trata del grupo des­
crito an terio rm e n te , que recibe tam b ién un im po rtan­
te co n tin g e n te de vasos lin fáticos peribronquiales,

Fig. 96-14.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo, vista anterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.
- - G a n g li o cervical izquierdo
G a n g lio supra clavicular
G ang lios p a ratraqueales
izquierdos
G ang lios p a ra tra q u e ales derechos
G an g lio tra q u e o b ro n q u ia l inferior
G an g lio del lig. p u lm o n a r derecho
G ang lio yuxtaesofáglco
G an g lio c e lía c o — r
provenientes del pulm ón izquierd o , sea directam ente
de los ganglios linfático s lobares o de los ganglios lin­
fático s radiculares.
C. G a n g lio s lin fá tico s del lig a m e n to p u lm o n a r. Son
Idénticos a los del lado derecho.
C u atro v ía s se ofrecen para el d re n a je de estos gru­
pos de ganglios lin fático s:
A . G a n g lio s lin fá tico s m e d ia stin ico s a n te rio re s: p ar­
ten del ganglio lin fá tico del conducto arterio so (En-
gel) y con stitu yen alred edo r del nervio fré n ico una red
de colectores Interrum p idos por pequeños ganglios
lin fá tico s. Penetran en la base del cuello siguiendo la
arteria caró tida co m ún Izquierda, Term inan a m enudo
en el án g ulo yug ulo sub clavio izquierdo.
B. G a n g lio s lin fá tico s p a ra tra q u e a le s iz q u ie rd o s [re­
c u rre n te s]: co n tin ú an a los ganglios lin fático s de la
raíz pulm onar, ¡nfrab ro n q u iales, luego a los subaórti-
cos. A scien d en en el ángulo traq u eo eso fág ico , detrás
del nervio laríngeo recurrente izquierdo. A lcan zan
arriba a los ganglios linfáticos cervicales d e scen d en ­
tes, orig inad os en la laringe (G o ug enhelm y Leval-Pic-
q u e ch ef), con los cuales term in a con más frecuencia
en el co n flu e n te yug ulo sub clavio que en el co n du cto
to rácico .
Vascularización e inervación pulmonares 1175
- G a n g lio supraclavicular
,
-G a n g lio s m ediastm ico a n te rio r (superior)
y del lig. arterio so (inferior)
-L ó b u lo superior
G an g lio b ro n co p u lm o n ar
G a n g lio del lig. p u lm o n a r Izquierdo
— Lóbulo inferior
C. G a n g lio s lin fá tico s p a ra tra q u e a le s d e re ch o s: dre­
nan una parte de los ganglios lin fá tico s traqueobron-
quiales in ferio res; por lo ta n to , reciben eferen tes del
pulm ón izquierdo.
D. G a n g lio s lin fá tico s y u x ta e so fá g ic o s [m ed ia stín i-
cos p o ste rio re s]: drenan los vasos linfático s que na­
cen en el lóbulo inferior. Se sitú an en el borde
Izquierdo del esó fag o y pueden drenarse h acia arriba
o bien hacia ab ajo . C u an d o lo hacen hacia abajo a tra­
viesan el d iafrag m a, co m o a la derech a, por el hiato
eso fág ico , para a lcan zar los ganglios lin fáticos celía-
cos.
Los v a so s lin fá tico s d el pu lm ó n izq u ie rd o , si bien
en su m ayoría son drenado s hacia la fo sa su p ra c la v ic u ­
lar izq u ie rd a y el á n g u lo v e n o so y u g u lo su b c la v io iz ­
q u ierd o , tam b ién pueden term in ar drenados por las vías
derechas en la fo sa su p ra c la v ic u la r d erech a .
Si bien existen num erosas anastom o sis en tre los te rri­
torios lin fático s derecho e izquierdo, parece que la co ­
rriente que las recorre está o rien tad a de izquierda a
derecha. En la práctica nunca se ve extensión de los g a n ­
glios lin fático s hacia la fo sa su p raclavicu lar Izquierda en
los cánceres del pulm ón derech o, m ientras que los c á n c e ­
res izquierdos suelen dar m etástasis su p rad avicu lares d e­
rechas.
1176 Sistema respiratorio

Fig. 96-15.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo, vista posterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.

G a n g lio cervical izquierdo

G an g lio sup ra d a v ic u la r - G an g lio s u pradavicular

G ang lios pa ra tra q u e ales derechos

G ang lios pa ra tra q u e ales izquierdos

G a n g lio m ediastínico a n te r io r—
G anglios para tra q u e ales derechos
A o rta

G a n g lio m ediastínico a n te rio r

G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s

superiores
G ang lios traqu e o b ro n q u ia le s
G an g lio b ron cop ulm onar inferiores

G a n g lio del lig .— G an g lio del lig. p u lm o n a r derecho

p u lm o n a r izquierdo - G an g lio yuxtaesofágico

i — G an g lio celiaco

Fig. 96-16.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral izquierda IRouviére).

G an g lio s profundos superiores

C o n d u c to torácico

G ang lios p a ra tra q u e ales -

G ang lios linfáticos m ediastínico s anterio re s -

G ang lios p a ra tra q u e ales - -

G a n g lio del lig a m e n to arterioso - -

G an g lio s tra q u e o b ro n q u ia le s s u p e rio res — ^

A nastom osis d e los g a n g lio s — i

yuxtaesofágicos I__

G ang lios yuxtaesofágicos

G ang lios del lig a m e n to p u lm o n a r

 Vascularización e inervación pulmonares 1177

EXPLORACIÓN DE LOS PULMONES INERVACIÓN DEL PULMÓN

EN EL SER VIVO
Los pulm ones, reciben una doble inervación autónom a
(fig .96-17):
Se utilizan varios m étodos:
A . Parasim pática, por los nervios vagos.
- La r a d io g ra fía , en to d as sus fo rm a s, que objetiva la B. Sim pática, a partir del tronco sim pático cervical inferior
h ip ertro fia p ato ló g ica de los ganglios lin fá tico s. y torácico superior (Baum ann).
- La m e d ia stin o sc o p ia (C a rle n s, S a rra zin ), que per­
m ite ver y e x tra e r los ganglios lin fá tico s paratra-
qu eales.
- La b io p sia p re e sc a lé n ic a (D a n iels), que da cu enta Inervación parasim pática
de la extensió n a los gan glios lin fá tico s su p ra d a v icu -
lares de los procesos pato ló g ico s de los g an g lios lin ­ Com prende dos tipos de ram os nerviosos, provenientes
fático s m ed iastín ico s. del nervio vago:
- La m e d ia stin o sto m ía p a ra e s te rn a l e x tra p le u ra l,
p reco n izad a por C h a m b e rla in , verd ad era o peración A. Ram os cortos. Emanados del nervio vago en el m om en­
de ciru g ía to rá cica , es m uy e fica z . to que cruza la cara posterior del bronquio principal. Es-

fig. 96-17.
Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior.

Esófago — i i— N. vag o derecho

- V. intercostal superior derecha

A o rta - -
Tráquea

N. vago izquierdo - - V. ácigos

N. laríngeo
recurrente izquierdo

N. v ag o derecho

R. bron q u ia l izquierda ■
B ron quio lobar
superior derecho
A . p u lm o n a r izquierda
R. b ron quial derecha

B ronquio principal iz q u ie rd o -
S egm ento in te rm ed io del
R. b ron quial izquierda — b ron quio principal derecho

Pericardio

V. p u lm o n a r -
1084 Sistema linfático

Fig. 90-9.
Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base del cuello.

- A . subclavia Izquierda
- A . carótida com ún izquierda
i— A rco del c onducto torácico

A. y n. vertebrales

— A . subclavia derecha

C o n d u c to torácico - ^— G an g lio cervicotorácico

N. la rin g e o recurrente derecho — 1r ^ A. caró tid a com ún derecha
Esófago — 1

— N. v ag o derecho

C o n d u c to torácico - V en a Intercostal superior derecha

-T ro n c o sim pático torácico derecho

V. hem lácigos accesoria

A o rta torácica

V. ácigos
Tronco sim pático torácico izquierdo

C onducto torácico

N. esplácnico m ayor izquierdo

V. ácigos

V. hem iácigos - N. esplácnico m ayor derecho

- N. esplácnico m e n o r derecho

— C isterna del quilo

Afluentes
En su p arte su perio r, el conducto torácico recibe (fig.
90-12):
- El tro n co y u g u la r Izq uierd o (lado izquierdo de la ca­
beza y del cuello).
- El o los tro n co s su b cla vio s izq u ierd o s (m iem bro su­
perior izquierdo), el tro n co b ro n co m ed iastínico iz­
q u ierd o y la cadena torácica interna izquierda.
El conducto torácico drena asi todos los linfáticos del
cuerpo, excepto: la parte derecha de la cabeza y del cuello,
el m iembro superior derecho, la parte derecha del tórax, el
pulm ón derecho y una parte de los linfáticos del pulm ón iz­
quierdo que term inan en el conducto linfático derecho o en
la confluencia yugulosubclavia derecha.
Variaciones
Son m uy frecuentes, sea en el curso de su trayecto o en
su term inación (G abrielle, A rchim bault) (fig. 9 0 -1 1).
Puede ser doble, plexiform e o con num erosas anasto­
mosis. Su term inación suele ser m últiple, por lo cual su
identificación resulta difícil.
En el ser vivo
El co nd u cto to rácico puede ser opacificado por linfo-
grafía a partir de los linfáticos de los m iembros inferiores o
del testículo.
Sus relaciones con la pleura, por una parte, y con los ór­
ganos de la fosa supraclavicular mayor, por otra, hacen de
él una relación peligrosa en el curso de ciertas operaciones
difíciles: la fístula del conducto torácico es riesgosa por las
pérdidas líquidas y lipídicas que ocasiona. Se utiliza el dre-
 Sistema linfático 1085

Fig. 90-10.
Arco del conducto torácico.

V. y ugular In te rn a Izquierda
Tronco y u g u la r

C o n d u c to torácico

V. subclavia Izquierda

— Tronco bron com ediastínico

izquierdo

— Tronco la te ro tra q u e a l izquierdo

- V. b raquiocefálica izquierda

naje sistem ático del conducto torácico para recoger los lin- órganos (injertos de riñón), con el fin de dism inuir las reac-
focitos, com o tiem po preoperatorio a ciertos trasplantes de ciones inm unológicas del receptor.

Fig. 90-11.
Arteria subclavia izquierda y sus relaciones, vista anterior.

M . escaleno a n terio r

A . v ertebral

j — N . frénico

R. superficial
A. tiro id e a inferior
de la a. cervical transversa

A . cervical a scendente

G an g lio cervicotorácico
-T ro n c o tirocervical
C onducto torácico

n Troncos del plexo braquial

N. vag o izquierdo

A. c aró tid a — - - V . y u g u la r e xtern a

com ún izquierda

- - A . subclavia izquierda

V. subclavia izquierda
1086 Sistema linfático

Fig. 90-12.
Diferentes tipos de terminación del conducto torácico.

Arcos múltiples, Terminación en delta

desembocadura única con tres desembocaduras

r— Tronco traqueal
r— V. y u g u la r interna i— V. y ugular interna
I izqu ie rd a izquierda

Tronco y ugular

V. braquiocefálica
Tronco subclavio
izquierda V. braquiocefálica
Izquierda

V. subclavia izquierda

Term inación del Term inaciones del conducto torácico

conducto torácico - - C onducto torácico
V y ugular interna - Tronco tra q u e al ,--------------- y y u g u la r interna
C onducto torácico izquierda Izquierda

Tronco y ugular
Tronco traqueal

V. subclavia izquierda

V. braquiocefálica
izquierda Tronco subclavio

Tronco
subclavio - - C onducto torácico

Term inaciones
del conducto torácico
C onducto torácico -T ro n c o a n a sto m ó tic o derecho
- V. b raquiocefálica izquierda

Desdoblamiento term inal Terminación en araña

del conducto torácico (una am polla y desembocaduras múltiples)

Conducto linfático derecho [gran vena - Los linfáticos torácicos internos derechos.
- Los linfáticos broncom ediastínicos derechos y algunos
linfática]
del pulm ón izquierdo.

C oncentra, en la base del cuello, los linfáticos supradia-
fragm átlcos del lado derecho del cuerpo que no van al co n­
ducto torácico (fig. 90-13). Éstos son:
- Los tro n cos su b cla vio s d erecho s (m iem bro superior
derecho).
- El o los tro n co s y u g u lares d erech o s (mitad derecha
del cuello y de la cabeza).
El conducto linfático derecho es un pequeño co n d u c­
to de 8 a 15 mm de longitud, térm in o m edio, situado en ­
tre la vena yug u lar Interna y la arteria subclavia derecha.
Se dirige hacia ab ajo y m edialm ente y term ina en la cara
an terio r (fig. 9 0 -1 3 ) de la co n fluen cia venosa yugulosub-
clavia derecha.
 Sistema linfático 1087

Fig. 90-13.
Conducto linfático derecho y su terminación.

Tronco y u g u la r — V. y ugular
in te rn a derecha
Tronco subclavio — i

V. subclavia derecha

- V. braquiocefálica
derecha
Tronco b ron com ediastínico - -
 XIX

Sistema respiratorio

La función del' sistema respiratorio es asegurar los intercam bios gaseosos entre el aire atm osférico y la sangre. Éstos se
realizan a través de la m em b ran a a lv e o la r de los pulm ones, donde el aire y la sangre se hallan separados por una delga­
da barrera celular. Los p u lm o n es son, pues, los órganos respiratorios esenciales. El aire y la sangre llegan a ellos por las
vías aéreas y los vasos pulm onares, respectivam ente. Sin em bargo, el pulmón no goza de ninguna movilidad propia. El es­
tudio anatóm ico, previo a la com prensión de la fisiología y la patología respiratoria, debe pues estudiar:

- Las vía s resp irato rias, recorridas por el aire inspirado y espirado.
- Los p u lm on es, con sus conductos aéreos (los bronquios), sus vasos (funcionales y nutricios), sus nervios, sus ganglios
y vasos linfáticos.
- La pleura, las rela cio n es de los p u lm o n es y su a n a to m ía en el ser vivo

Vías respiratorias

Éstas com prenden:

- La nariz y las cavidades nasales, con el órgano olfatorio.

- La laringe, la vía respiratoria y tam bién el órgano em isor de sonidos (fonación).
- La tráquea.
- Los bronquios, que se describirán con los pulm ones.
 91 Nariz. Cavidades nasales. Senos
paranasales. Órgano olfatorio
NARIZ
Forma
Situada en el m edio de la cara, debajo de la frente, en ­
cima del labio superior, entre las m ejillas, tiene la form a de
una pirám ide triangular, cuyo eje m ayor está dirigido de
arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.
Caras
Son tres. Se distinguen dos laterales y una posterior. Las
caras laterales son planas, inclinadas hacia las mejillas. Fi­
jas en su parte superior, donde reposan sobre un esqueleto
óseo, son móviles en su parte inferior (alas d e la nariz). La
cara p o sterior está representada por dos canales que se
com unican con las dos cavidades nasales correspondientes.
Bordes
Se distinguen tres. Dos bordes laterales, que form an
las partes vecinas de la cara, un surco longitudinal que se
designa, sucesivam ente, con los nom bres de naso palpe-
bral, n a so g en ian o y n aso lab ial. El borde anterior o d o r­
so de la nariz reúne las caras laterales según una línea de
form a variable: rectilínea (nariz recta), cóncava (nariz respin­
gada) o convexa (nariz aguileña). Termina abajo por una sa­
liente redondeada: el vértice de la nariz.
Raíz
Responde al espacio interciliar y une la nariz con la fren ­
te, siguiendo una depresión más o menos m arcada, ausen­
te en la nariz de tipo g rieg o
Base
Está orientada hacia abajo (nariz recta), algo hacia
ad elante (nariz respingada) o un poco hacia atrás (nariz
ag u ileñ a). Un tabique m edio, parte móvil del tabiqu e na­
sal, separa dos orificios, las n a rin a s (o rificios nasales). La
form a de éstos es m uy variable, según los individuos y las
razas.
Constitución anatóm ica
Com prende:
- Un esqueleto.
- Una capa muscular.
- Un revestim iento externo.
- Un revestim iento interno.
Esqueleto
Está form ado por un arm azón osteocartilaginoso y una
m em brana fibrosa (figs. 91-1 y 91-2).
Huesos
Corresponden a los hu eso s n asa les, la apófisis frontal
del m axilar, la parte anterior de la lám ina perpendicular del
etm o ld es, la espina nasal del fro n tal y el borde anterior de
la apófisis palatina del m axilar
Cartílagos
Se distinguen tres principales y varios accesorios (figs.
91-1 y 91-2):
A. El cartíla g o del ta b iq u e n asal, denom inado así pues
prolonga hacia ad elante el tabique óseo de las cavida­
des nasales, llena el espacio an g ular com prendido en ­
tre la lám ina perpendicular del etm oides y el vóm er (fig.
9 1 -3 ). Arriba y ad elante levanta el dorso de la nariz.
Abajo y adelante, está alojado en la parte móvil del ta ­
bique nasal. Se extiende de la espina nasal al vértice de
la nariz.
B. El cartílag o nasal lateral (uno derecho y otro izquier­
do). Tiene form a de lám ina triangular. Su base, en la lí­
nea m edia, se apoya y se co n tin ú a con el cartílago del
tabique nasal. Su borde superior está unido al hueso na­
sal. Su borde inferior tom a contacto con el cartílago alar
Fig. 91-1.
Esqueleto de la nariz, vista de frente.
H. nasal
C a rtíla g o nasal lateral —
C artílagos
a lares m enores
— C a rtíla g o del
ta b iq u e nasal
C a rtíla g o a la r N arin a
pilar
D epresión m e d ian a
1092 Sistema respiratorio

Fig. 91-2.
Esqueleto de la nariz, vista lateral derecha.

- -H . nasal

Cartílago
nasal lateral

Lámina fibrosa —
— Cartílago alar menor
Cartílago alar menor —
— Cartílago alar mayor,
pilar lateral

Cartílago alar mayor,

pilar medial

mayor. Su vértice, más o m enos redondeado, se dirige
atrás y lateralm ente hacia el surco nasogeniano. En la
actualidad ya no se lo considera un cartílago indepen­
diente, sino que form a p arte del cartílag o del ta b i­
q u e nasal, al que se encuentra parcialm ente unido por
la apófisis lateral del cartílago del tabique nasal.
C. El cartílag o a la r m ayo r (uno para cada lado) está con­
figurado en form a de U. Su pilar lateral constituye el es­
queleto del ala de la nariz. Su pilar medial se apoya
sobre el tabique nasal. Su vértice form a el dorso del vér­
tice de la nariz.
D. Los cartílag o s a la re s m en o res: son pequeñas fo rm a­
ciones cartilaginosas que com plem entan a los cartílagos
alares m ayores. Por lo general se ubican posterolateral-
m ente entre el cartílago nasal lateral y el alar mayor, o
laterales al últim o.
E. Los cartílag o s n asa les a cceso rio s tienen form a muy
variable. Se los denom ina cu ad rad o s, sesam o id e o s,
v o m e ria n o s, según el lugar que ocupen entre los car­
tílagos precedentes o entre éstos y el esqueleto óseo.
Membrana fibrosa
Los espacios que dejan libres los cartílagos están ocupa­
dos por una m em brana fibrosa, resistente, em anada del pe­
riostio y del pericondrio que reúne a los cartílagos y los
huesos vecinos.

Fig. 91-3.
Tabique nasal, vista lateral derecha.

Sutura condroetmoidal

Lámina perpendicular del h. etmoides

H. nasal

Apófisis lateral del

cartílago del tabique nasal

Cartílago del tabique nasal

r - Cartílago alar mayor,
- pilar medial

Borde inferior del

cartílago del tabique
- Cartílago vomeronasal

Espina nasal anterior

Apófisis posterior del — 1

cartílago del tabique nasal
I
Vómer — 1
Sutura condrovomeriana — ' c - Apófisis palatina del maxilar
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1093
Capa muscular
La form an los m úsculos faciales, insertados en la nariz.
El m úsculo prócer m oviliza la piel frontonasal; todos los
otros m úsculos (porción transversa del m úsculo nasal, m ús­
culo depresor del tabique nasal, porción alar del m úsculo
nasal, m úsculo elevador del labio superior) actúan sobre el
ala de la nariz.
Revestimiento externo
La piel de la nariz está m oldeada sobre el esqueleto na­
sal. La separa de éste una capa celuloadiposa, excepto a ni­
vel del vértice, las alas y el tabique nasal. Se refleja en el
interior de las narlnas, abajo y adelante, sobre la cara pro­
funda de las alas de la nariz. Es rica en glándulas sebáceas
y posee pelos en las narinas.
Revestimiento interno
M ás allá de la piel de las narinas, la nariz está tapizada
por la m ucosa n asal [pituitaria].
V ascularización
Las a rteria s provienen de la arteria nasal, originada de
la arteria oftálm ica y, en especial, de la arteria facial. Las v e ­
n as desem bocan tanto en la vena ang ular com o en la vena
facial. Los v a so s lin fático s, cuyo conocim iento es im por­
tante en las lesiones Infecciosas o neoplásicas de la nariz,
son drenados: la parte superior, por los g a n g lio s lin fático s
paro tíd eo s, la parte inferior, por los g a n g lio s lin fático s
su b m a n d ib u lares
inervación
Todos los m úsculos faciales son inervados por el nervio
facial La sen sib ilid a d depende del nervio trig ém ino , el
n ervio nasal ex te rn o , el n ervio in frao rb itario y el n er­
Fig. 91-4.
Vestíbulo nasal. A la izquierda, su pared lateral, y a la derecha, su pared medial. El límite superior del vestíbulo nasal, en la pared lateral, está
marcado por el limen nasal.
i— Extremo posterior
del vestíbulo nasal
Relieve del cartílago
alar mayor
Cartílago nasal lateral —
Cartílago alar mayor, —
pilar lateral
Extremo anterior de la narina
Narina
Vestíbulo nasal -M . orbicular de la boca-
vio nasal Interno, cuyas ram ificaciones cubren el vértice
nasal.
CAVIDADES NASALES [FOSAS NASALES]
Son dos, una derecha y otra izquierda. Se encuentran
excavadas en el m acizo óseo de la cara y separadas por un
tabique vertical m ediano y por la m ucosa que contiene los
aparatos receptores olfatorios. Su abertura anterior está
form ada por las n arin as y su abertura posterior, por las
co an as. Estas últim as com unican las cavidades nasales con
la nasofaringe.
V estíbulo nasal
Es la entrada a las cavidades nasales, que se caracteriza
por su revestim iento cu tán eo y no m ucoso (figs. 91-1 y 91 -
4 ). Se describen, tanto a la derecha com o a la izquierda:
- Una pared m edial, form ada por el cartílago del tabi­
que nasal.
- Una pared lateral, que corresponde a la parte profun­
da del ala de la nariz y está constituida por el pilar late­
ral del c a rtíla g o a la r m a y o r, que fo rm a una
concavidad orientada hacia abajo y medial.
- Una pared anterio r, que se prolonga en el vértice
constituyendo un receso en el vértice de la nariz.
- Una a b ertu ra inferio r, de form a variable, situada arri­
ba del labio superior, que corresponde a la base de la
nariz, la narina.
- Una ab ertu ra su p erio r, que se abre en la cavidad na­
sal y está señalada por la unión cutaneom ucosa y un re­
lieve sobreelevado: el lim en nasal.
El revestim ien to cu tán eo se caracteriza por la presen­
cia de pelos o vibrisas, que retienen el polvo y las Impure-
- Cartílago nasal lateral
- - Cartílago alar mayor,
pilar lateral
Extremo anterior de la narina
I
>— Narina
Maxilar
Vestíbulo nasal
1094 Sistema respiratorio

zas del aire inspirado. La piel de las narinas no contiene - Una pared medial.
glándulas sudoríparas, pero sí g lá n d u la s seb á cea s anexa­ - Una pared lateral.
das a los pelos que son susceptibles a las infecciones (furún­ - Una abertura exterior.
culos de la nariz). - Una abertura posterior.

Vascularización La m uco sa nasal tapiza el esqueleto, adhiriéndose a él

Es rica y depende de las mismas a rterias que irrigan la
nariz. Las venas desembocan en la ven a facial, pero existen
anastomosis con las venas profundas y superiores, que pue­
den conducir la infección a las venas intracraneales (trombo­
flebitis). Los vaso s linfáticos se reúnen con los de la cara.
Inervación
El n ervio trig ém in o , por el n ervio nasal, asegura la
inervación sensitiva de las narinas y les proporciona una
sensibilidad m uy viva (estornudos).
Paredes de las cavid ad es nasales
m uy íntim am ente, y se prolonga en los senos paranasales.
Su presencia atenúa, en cierta m edida, los relieves esquelé­
ticos. A dem ás, asegura la presencia de un órgano sensorial
(m ucosa olfatoria) en las cavidades nasales.
Pared inferior o piso
Form a un canal cóncavo hacia arrib a, en sentido tran s­
versal. Es algo oblicua abajo y atrás (fig. 9 1 -5 ). Está cons­
titu id a, de ad elan te hacia atrás, por la ap ófisis palatina
del m a x ila r y por la lám ina horizontal del p a la tin o A d e ­
lante y m edialm ente se abre el co nd ucto incisivo. La m u­
cosa, regular, lisa y resistente, tapiza estrecham ente esta
pared. Form a un receso en la su perficie del co ndu cto inci­
sivo.

Cada una de éstas, a la derecha como a la izquierda, está
limitada por paredes óseas, excepto adelante y atrás, donde
presentan una abertura exterior (fig. 91-5). Se describen, así:
- Una pared inferior.
- Una pared superior.
Pared superior o bóveda
Es un canal estrecho cóncavo hacia abajo (fig. 91-5). Su
porción principal, situada en la parte m ediana, está repre­
sentada por la lám in a cribosa del h u eso etm o id es, atra­
vesada por los filetes del nervio olfatorio. A partir de ese
elem ento principal, la bóveda se inclina:

Fig. 91-5.
Corte coronal de las cavidades nasales que pasa por el último diente molar. Segmento anterior del corte.

Cerebro

--S e n o frontal
Seno frontal

Apófisis crista galli

Órbita izquierda - Globo ocular y
músculos extraoculares
Ala mayor del -
Abertura en el meato
h. esfenoides ,
nasal superior
Cornete nasal superior — '
Celdillas etmoidales
Celdillas etmoidales — 1 posteriores
posteriores
Bulla Fisura orbitaria inferior

Cornete nasal medio Abertura en el

meato nasal medio
Tabique nasal
Seno maxilar
Cornete nasal inferior
Apófisis cigomática

Fosa infratemporal

M. buccinador

Tercer molar
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasa les. Órgano olfatorio 1095
- Hacia a d ela n te, detrás de los huesos nasales y sobre la
cara lateral de la espina nasal del frontal.
- Hacia atrás, por delante de la cara anterior del cuerpo
del esfenoides (abertura del seno esfenoidal) y debajo
de su cara inferior. Arriba y lateral se encuentra el rece­
so esfenoetm oidal. A rriba y atrás hacia la faringe, se
abre el co nd u cto p ala to va g in a l, com unicación con la
fosa pterigopalatina.
La mucosa nasal cierra los forám enes de la lám ina cribo-
sa del etm oides: los nervios y los vasos que la atraviesan se
distribuyen de inm ediato en la m ucosa.
Pared medial
Tabiq ue de las ca vid ad es n asa les (figs. 91-3 y 91-6).
Vertical, está form ado por la reunión de la lám in a p erp en ­
d icu lar del e tm o id es arriba, con el v ó m er abajo. El cartí­
lago del ta b iq u e llena el ángulo abierto adelante entre
estos dos huesos.
A veces se lo encuentra deform ado y desviado. La m u­
cosa nasal da un aspecto liso y regular a toda la pared. En
la parte anterior e inferior, hay un foram en pequeño que
conduce a una cavidad tubular pequeña: el ó rg a n o vom e-
ron asai [tubo de Ruysch]. Por encim a y detrás del vestíbu­
lo, una zona muy vascu la rizada: la m an cha vascular,
asiento frecuente de hem orragias nasales o epistaxis.
Pared lateral
Oblicua de arriba hacia abajo y de medial a lateral, se­
para arriba: la cavidad nasal de la cavidad orbitaria y abajo,
del seno m axilar (figs. 91-5 a 91-7). Su constitución anató­
mica es com pleja. Participan en ella los siguientes huesos: el
m a x ila r (con el hiato del seno m axilar), el lagrim al, con el
surco lagrim al, el etm o id es, una pequeña superficie del
palatino, el e sfe n o id e s por la apófisis pterigoides y, por
últim o, el co rn ete n asal inferior. La pared se hace más
irregular aun por la presencia de los co rn etes superior y
medio, que pertenecen al etm oides. Com o los cornetes in­
feriores, se adhieren a la pared ósea por su borde superior.
Fig. 91-6.
Pared medial de la cavidad nasal, lado derecho.
Apófisis crista galli —
Seno esfenoidal — i
Trompa auditiva
Borde posterior del vómer -
Arco anterior del atlas —
Paladar blando —
Saliente del cartílago
vomeronasal
i— Paladar duro
Los cornetes se configuran arrollados sobre sí mismos,
convexos m edialm ente y cóncavos lateralm ente.
Esta pared revestida por la mucosa nasal está form ada
por la saliente de los tres cornetes escalonados de atrás ha­
cia adelante y de arriba hacia abajo. Entre los cornetes y la
pared lateral se encuentran tres espacios o m eato s que
son, com o los cornetes, superior, m edio e inferior. En ellos
se abren conductos de las cavidades anexas que desem bo­
can en las cavidades nasales:
- En el m e ato su p e rio r: las celdillas etm oidales poste­
riores.
- En el m eato m edio: el seno fro ntal, el seno m axilar y
las celdillas etm oidales anteriores y m edias. El m eato
medio, en la parte anterior de su cara lateral, es atrave­
sado diagonalm ente por la a p ó fisis u nciform e del e t­
m oides, que m arca bajo la m ucosa el hiato sem ilu nar,
oblicuo hacia abajo y atrás. Éste se prolonga hacia arri­
ba y adelante por el in fu n d íb u lo etm o id al (abertura
del seno frontal). Hacia atrás se halla la saliente de la
bulla etm o id al (am polla), debajo de la cual se ve la co ­
m unicación con el seno maxilar, el hiato m axilar.
- En el m eato inferio r: el conducto lagrimal que perte­
nece a las vías lagrim ales (véase tom o 1).
Por esas aberturas, la mucosa nasal com unica con la
mucosa que tapiza los diversos senos paranasales.
Delante del m eato m edio y por arriba del cornete infe­
rior, la pared lateral es lisa, quedando un espacio triangular
denom inado atrio del m eato m edio. Por arriba del atrio
se encuentra una pequeña em inencia, el a g g e r nasi, inme­
diatam ente por delante del cornete medio.
Abertura anterior
En el esq u eleto , la cavidad nasal aparece abierta hacia
adelante, entre la apófisis frontal del m axilar y el tabique
nasal (figs. 91-7 y 91-8). Esta abertura anterior es ovalada,
cerrada arriba por los huesos nasales. El revestim iento m u­
coso de la cavidad nasal se encuentra con el revestim iento
- -S e n o frontal
Tabique nasal
Orificio del
órgano vomeronasal
- M. orbicular de la boca
>— Receso incisivo
1096 Sistema respiratorio

Fig. 91-7.
Pared lateral de la cavidad nasal, lado derecho.

Cornete nasal medio - Lámina cribosa del h. etmoides

r - Meato nasal medio
Cornete supremo
Seno frontal -
i— Receso esfenoetmoidal
Seno esfenoidal
- Cornete nasal superior
r— Meato nasal superior

•Meato nasofaríngeo
r - Pliegue salpingopalatino
Vestíbulo nasal
I i— Orificio faríngeo de
la trompa auditiva
Vértice de la nariz -
Pliegue salpingofaríngeo

M. orbicular de la boca -A rco anterior del atlas

- Pared posterior
Paladar duro de la faringe

Cornete nasal inferior — ' Paladar blando

Meato nasal inferior

cutáneo del vestíbulo nasal a nivel del limen nasal. Por esta
abertura anterior se pueden explorar las cavidades nasales
(rinoscopia anterior) con la ayuda del espéculo nasal, pe­
queño aparato bivalvo de abertura regulable.
Abertura posterior
Cuadrilátera y con ángulos romos, está circunscripta (figs.
91-7 y 91-8):
- Arriba, por el cuerpo del esfenoides y el ala del vóm er
A través de esta abertura, la mucosa nasal se prolonga
en la faringe cubriendo el paladar blando. Las dos abertu­
ras posteriores o co an a s son visibles (rinoscopia posterior)
si se utiliza un espejo introducido por la boca, detrás del pa­
ladar blando. Esta exploración requiere anestesia local.

- M edialm ente, por el borde posterior del hueso vóm er.

- Lateralm e n te, por el borde posterior de la lám ina m e­ V ascularización de las fo sas n asales
dial de la ap ó fisis p terig o id es
- A b a jo , por el borde posterior de la lám ina horizontal Arterias
del h u e so p a la tin o Provienen de diversas fuentes:

Fig. 91-8.
Pared lateral de la cavidad nasal derecha luego de la resección de los tres cornetes. Se ven diferentes forámenes abiertos en los meatos nasales.

Lámina cribosa del h. etmoides

Orificios de las celdillas etmoidales posteriores
Seno frontal Receso esfenoetmoidal
Seno esfenoidal
Cornete nasal superior
Infundíbulo etmoidal
- Cornete nasal medio
Hiato semilunar —
Meato nasofaríngeo

Orificio principal — 1 Orificio faríngeo de

del seno maxilar la trompa auditiva
— Receso faríngeo
Orificio accesorio — 1
i— Arco anterior del atlas
del seno maxilar

Orificio del conducto - Pliegue salpingofaríngeo

nasolagrimal Pared posterior
de la faringe
Paladar duro
Cornete nasal inferior
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1097
- La a rte ria o ftálm ica (rama de la carótida interna) pro­
porciona las a rte ria s etm o id ales, anterior y posterior,
para la bóveda de las cavidades nasales.
- La a rte ria m axilar (rama de la carótida externa) da la
a rte ria e sfe n o p a la tin a para las regiones posterior, la­
teral, medial e inferior, a través de sus ram as: las arte­
rias nasales posteriores laterales y las ram as septales
posteriores.
- La a rte ria facial (ram a de la carótida externa) envía a
las narinas la arteria del tabique nasal.
A m pliam ente anastom osadas entre sí, las ram as de es­
tas diferentes arterias crean una rica red m ucosa: la m uco­
sa n asal puede, de esta m anera, calentar el aire inspirado
que pasa por las cavidades nasales. Este dispositivo facilita
las súbitas congestiones de la mucosa (de origen alérgico o
infeccioso) o hem orragias que pueden ser consecuencia de
esta entidad.
Venas
Son drenadas hacia tres regiones diferentes:
A. A delante, hacia la ven a facial
B. A trás, hacia las v e n a s m axilares y del plexo p te rig o i­
deo
C. A rriba, h ada las v en a s in tra cra n e a le s por la vena o f­
tálm ica.
Anastom osadas en la m ucosa, estas venas crean anas­
tom osis entre las circulaciones venosas intracraneales y ex-
tracraneales, que la infección puede tom ar para, a partir de
las cavidades nasales, ocasionar com plicaciones trom boem -
bólicas de los senos venosos de la duram adre.
Linfáticos
Com o las venas, las vías linfáticas em anadas de la m u­
cosa nasal se dirigen hacia tres centros de ganglios linfáti­
cos diferentes:
A. Los g an g lio s lin fático s su b m a n d ib u lares, que dre­
nan un territorio anterior.
B. Los g an g lio s lin fático s retro farín g eo s, que reciben
los eferentes de la parte posterior y superior de las cavi­
dades nasales.
C. Los g an g lio s lin fático s p rofu nd o s su p erio res, que
reciben los vasos linfáticos posteroinferiores.
Existirían igualm ente com unicaciones entre los linfáticos
de la mucosa nasal y los espacios subaracnoideos de las m e­
ninges, que aclaran la patogenia de ciertas enferm edades
m eningoencefálicas.
Inervación sen sitiva de las cavid ad es
n asales
Distinta de la inervación sensorial, que se estudia más
adelante, la inervación sensitiva de las cavidades nasales está
asegurada por el nervio trig ém in o Éste envía numerosos
ram os a la mucosa (figs. 91-15 y 91-16):
- Por ios ram os n a sa le s del nervio etmoidal anterior, ra­
mo del n ervio oftálm ico.
- Por el ganglio pterigopalatino anexo al nervio maxilar,
que da para las cavidades nasales al nervio nasopalatino,
los ramos nasales y los nervios palatinos mayor y menor.
Adem ás, nervios de origen vegetativo (sim pático y para-
sim pático) acom pañan a las arterias de la m ucosa. Éstos le
aseguran una inervación vasom otora que tiene una acción
esencial en las reacciones frente a las diferentes agresiones
que sufre a partir del aire exterior.
Sum am ente sensible, la mucosa constituye un centro
d e reflejos m uy vivos, que repercuten sobre todo en el
aparato lagrim al, en los vasos encefálicos, en el aparato del
equilibrio y en el conjunto de tas vías respiratorias (asm a de
origen nasal).
SENOS PARANASALES
Las cavidades nasales están rodeadas por cavidades ex­
cavadas en los huesos del cráneo o de la cara, caracteriza­
das por (figs. 91-9 y 91-10):
- Su abertura en las cavidades nasales.
- Su revestim iento m ucoso.
- Su contenido aéreo.
Se describe de cada lado: el seno maxilar, el seno fro n­
tal, las celdillas etm oidales y el seno esfenoidal.
Seno m axilar
Ocupa la parte central del m axilar (figs. 91-5 y 91-9). A
diferencia de los otros senos, éste ya existe al nacer. Se con­
sidera que tiene la form a de una pirám ide con base medial
y en él se describen:
- Una p ared anterio r, que corresponde a la mejilla y a la
fosa canina, por debajo del foram en infraorbitario. Ha­
da abajo, se relaciona con el receso gingivolabial.
- Una pared p osterior, que form a la pared anterior de la
fosa pterigopalatina. Está excavada por los conductos
de los nervios alveolares posteriores.
- Una pared su p erio r u orbitaria (fig. 91-11): es el piso
de la órbita, delgada, excavada por el conducto infraor­
bitario.
- Una pared inferio r, dentaria (im plantación de los cua­
tro o cinco molares posteriores).
- Un vértice, situado en el hueso cigom ático.
- Una base, que form a parte de la pared lateral de las ca­
vidades nasales. La inserción anteroposterior del corne­
te inferior divide a esta base en una parte inferior ósea,
delgada, y una parte superior que constituye el hiato
1098 Sistema respiratorio

Fig. 91-9.
Senos paranasales. Vista esquemática.

Seno frontal —

Celdillas etmoidales

Saco lagrimal—
- Órbita
Meato nasal superior - izquierda

Conducto nasolagrimal —
Meato nasal medio —
Seno maxilar —
Meato nasal inferior —

Cavidad bucal

Fig. 91-10.
Radiografía digital en incidencia mentonasoplaca, se visualizan los senos paranasales, radiolúcidos. Los senos maxilares se ubican a ambos
lados de las cavidades nasales. Por debajo de éstas se ven los senos esfenoidales Entre las órbitas y las cavidades nasales se encuentran
los senos etmoidales Los senos frontales se localizan mediales y por arriba de las órbitas.
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1099
Fig. 91-11.
Meato nasal medio del lado derecho. Corte horizontal que pasa por el borde libre del cornete nasal medio. Segmento superior visto por su cara
inferior.
Orificio del seno maxilar -
H.cigomático-
Seno maxilar -
M. temporal -
Tejido adiposo
M, tensor del velo del paladar
M. pterigoideo lateral
N. mandibular —
Trompa auditiva
del se n o m axilar. Este hiato es muy am plio en el h u e ­
so seco, pero se halla reducido a m enores dim ensiones
por las articulaciones con el cornete inferior adelante y
el hueso palatino atrás. A dem ás, la ap ó fisis u nciform e
del etm oides, apoyada abajo y atrás sobre el cornete in­
ferior, cruza a este hiato diagonalm ente. Tapizada por la
m ucosa, la apófisis unciform e limita al hiato sem ilunar
que com unica al seno m axilar con la cavidad nasal. En
su vecindad pueden com probarse orificios de com unica­
ción accesorios [orificios de Giraldes]. Este hiato de co­
m unicación del seno con la cavidad nasal se encuentra
en la pared lateral del m eato m edio
Las dim ensiones del seno m axilar varían de un sujeto a
otro. A veces em ite prolongaciones al hueso cigom ático o
hacia la apófisis frontal del maxilar.
Se deben recordar, desde el punto de vista práctico, los
datos siguientes sobre el seno m axilar:
- Cavidad aérea, el seno maxilar normalmente es radiolúci-
do (hipodenso) en la radiografía (fig. 91-13). La infec­
ción lo vuelve opaco. A veces se observan niveles líquidos.
- Sus relaciones con las cavidades nasales y con los dien­
tes explican que pu ed a in fectarse a partir de esos ele­
m entos (m ucosa nasal, raíces dentarias).
- Su hiato en las cavidades nasales está situado en un ni­
vel alto. No es declive, lo que favorece la retención de
las secreciones purulentas.
- Puede abordarse tanto por vía bucal com o por vía nasal,
por punción del m eato inferior.
- Tabique nasal
-Infundíbuloetmoidal
- Orificio del seno maxilar
-Bulla etmoidal
Borde inferior del
cornete nasal medio
- Meato nasal medio
Pared posterior de
la nasofarlnge
Seno frontal
Está d esarro llad o en tre las dos lám in as del hueso
fro n tal (fig s. 9 1 -9 a 9 1 -1 2 ). Se d escrib en:
- Una pared anterio r, superficial, subcutánea, tanto más
gruesa cuanto más pequeño es el seno.
- Una pared p o sterio r profunda, delgada, en relación
con las m eninges que cubren el lóbulo frontal del cere­
bro y con el origen del seno venoso sagital superior.
- Una pared m edial, delgada, lo separa del seno frontal
del lado opuesto.
- Un v é rtice situado arriba y m edialm ente.
- Una base, cuya parte lateral corresponde a la órbita,
m ientras que la parte m edial, apoyada sobre el etm oi­
des, está levantada por las celdillas de este hueso.
- El co nd u cto fro n tal se abre abajo y m edialm ente. Pro­
longado abajo y atrás por el in fu n d íb u lo etm oidal,
term ina en la parte superior y anterior del m eato medio,
detrás del pliegue unciform e. Es más largo cuando las
celdillas etm oidales están más desarrolladas. Se notará
que este orificio está situado en el punto declive del se­
no fro ntal, lo que favorece el drenaje de sus secreciones
en la cavidad nasal.
La forma y las dimensiones del seno frontal son muy varia­
bles. Es raro que los dos senos frontales sean idénticos: en ge­
neral, uno es más desarrollado que el otro y el tabique que los
separa no se halla sobre la línea media. La radiografía muestra
los contornos de sus cavidades llenas de aire (fig. 91-14A).
1100 Sistema respiratorio

Fig. 91-12.
Relaciones del seno frontal. Corte sagital paramediano.

Lóbulo frontal
del cerebro

Duramadre

Cejas

Seno frontal

Infundíbulo
etmoídal

Celdilla
etmoídal media

Meato
nasal medio

Atrio del
meato medio

Fig. 91-13.
Radiografía digital en incidencia mentonasoplaca, para visualizar los senos maxilares Ambos senos, radiolúcidos, se ubican a los lados de las
cavidades nasales, por debajo de las órbitas.
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1101

Fig. 91-14.
A. Radiografía digital en incidencia frontonasoplaca, para visualizar los senos frontales Se los ve radiolúcidos, ubicados a ambos lados de la
línea mediana, por arriba de las cavidades nasales y mediales a la porción superior de las órbitas. B. Radiografía digital de la cabeza en hipe-
rextensión, proyección lateral, para visualizar los senos esfenoidales y etmoidales, que se ven como estructuras radiolúcidas por detrás y su­
perpuestas a las cavidades nasales, respectivamente.

La mucosa que lo tapiza es, aquí tam bién, una prolon­
gación de la m ucosa nasal.
Celdillas etm o id ales
Son cavidades neum áticas, tapizadas de m ucosa, desa­
rrolladas en las masas laterales del etm oides (figs. 91-8 y
91-9). En núm ero de ocho a diez, form an un sistema an­
fractuoso y com plejo, el lab erin to etm o id al, que puede
invadir los huesos vecinos (celdillas etm oidofrontales, et-
m oidom axilares, etc.). Está interpuesto entre la base del crá­
neo, la órbita y las cavidades nasales. Su form a general es
la de un em budo cuyo vértice se halla vuelto hacia el m ea­
to correspondiente. Ellas están bordeadas por laminillas
m uy delgadas, reforzadas en la unión del cornete medio
(raíz tabicante), lo que perm ite distinguir:
- Las celdillas etm oidales a n terio res, que se abren en el
m eato medio.
- Las celdillas etm oidales m edias, que se abren en el
m eato medio.
- Las celdillas etm oidales posteriores, abiertas en el
m eato superior y, a veces, arriba del cornete superior.
Seno esfen o id al
Está excavado en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados
de la línea media, detrás de las cavidades nasales (figs. 91-8 y
91-9). En cada uno de los dos senos esfenoidales se describe:
- Una pared m edial que lo separa del seno esfenoidal del
lado opuesto y prolonga hacia arriba el tabique nasal.
- Una pared lateral con dos partes: una posterior, cra­
neal, en relación con el sen o ca v e rn o so que contiene
la arteria carótida interna; otra parte anterior, orbitaria,
en relación con el co nd u cto óptico El seno, a veces,
em ite prolongaciones hacia lateral: prolongación alar y
prolongación pterigoidea.
- Una pared su p erio r que corresponde a la silla turca y
a la hipófisis que se apoya en ella.
- Una pared po sterior, esfenoidal.
- Una pared in ferio r que responde al techo de la naso-
faringe y a la parte posterior de la bóveda de las cavida­
des nasales.
- Una pared anterio r, cuya parte lateral se apoya sobre
las celdillas etm oidales posteriores y cuya parte medial
se abre en la cavidad nasal. El orificio del seno esfenoi­
dal está situado en el receso esfenoetm oidal, arriba y
atrás.
1102 Sistema respiratorio

Fig. 91-15.
Pared lateral de la cavidad nasal (lado derecho), con los nervios que se encuentran en ella.

r - Bulbo olfatorio
I
| N. olfatorio
R. nasal posterior superior medial
Tracto olfatorio

R. nasales laterales del

n. etmoidal anterior - N. maxilar
- Ganglio pterigopalatino
N. del conducto pterigoideo
N. faríngeo

]N . palatinos menores
R. nasal posterior inferior
— N. palatino mayor

— Paladar blando

*— R. para el paladar duro

Com o las otras cavidades anexas, el seno esfenoidal ofre­
ce grandes variaciones en su forma y dimensiones. También se
halla tapizado por una prolongación de la mucosa y su conte­
nido aéreo permite fijar sus contornos mediante la radiografía
(fig. 91-14B).
- Un aparato receptor (en la mucosa).
- Un sistema de transm isión (nervios olfatorios).
- "C en tro s prim arios" intracraneales.
- Centros corticales con vías de asociación.

A parato receptor y nervios olfatorios

ÓRGANO OLFATORIO
El sentido del olfato es rudimentario en el hombre, si se lo
compara con el de ciertos animales denominados "macrosmá-
ticos". Sin embargo, proporciona informaciones aportadas por:
Aparato receptor
Está representado en la mucosa nasal por un territorio pre­
ciso, la m ancha olfatoria (figs. 91-15 y 91-16). Ésta se halla
situada en la parte superior de las cavidades nasales, con una

Fig. 91-16.
Pared medial de la cavidad nasal derecha. Ramos mediales de origen del nervio olfatorio.

i— R. nasal medial del

1 n. etmoidal anterior

— N. olfatorios

N. nasopalatino -

I
N. palatino mayor — i i— Comunicación entre el
n. nasopalatino y el n. palatino mayor
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1103
vertiente medial extendida hacia la parte superior del tabique,
y una vertiente lateral, centrada en el cornete superior y las re­
giones inmediatas adyacentes.
En la m ancha olfatoria están acum uladas las células sen­
soriales del olfato [células de Schultze], Éstas son células bi­
polares, cuyas prolongaciones periféricas afloran en la
superficie de la m ucosa y cuyas prolongaciones centrales
constituyen el nervio olfatorio. Estas células form an la
"n eu ro n a periférica''.
Nervios olfatorios
No existe un nervio olfatorio único sino un conjunto de fi­
bras nerviosas agrupadas en pequeños haces, que forman un
abanico extendido hacia abajo, reuniéndose arriba para atra­
vesar la lámina cribosa del etmoides, antes de llegar al bulbo
olfatorio
- En las ca v id a d e s n asa les se distinguen filetes m edia­
les y laterales, fibras verticales y fibras que son oblicuas
adelante o atrás.
- Los n ervio s o lfa to rio s en tra n en el crán eo por los
forám enes de la lámina cribosa del etm oides, en cuyos
bordes se detiene la duram adre. Su trayecto intracra­
neal es muy corto, pues ingresan casi de inm ediato en
el bulbo o lfato rio , Están, sin em bargo, rodeados de
una pequeña vaina de piam adre.
El olfato puede alterarse por lesiones de este aparato re­
ceptor o de transm isión, como tam bién por infecciones cró­
nicas de la mucosa o de las cavidades anexas (celdillas
etmoidales) y fracturas del piso anterior de la base del cráneo.
Centros prim arios
Son intracraneales y se ubican en el rln en céfalo . Se los
divide en (figs. 91-17 y 91-18):
Fig. 91-17.
Porción inicial de la circunvolución del cíngulo y de la circunvolución frontal medial. Porción olfatoria.
Circunvolución del cíngulo- -
Cuerpo calloso
Septum pellucídum
Fórnix
Comisura anterior
Tracto óptico
Estría diagonal — ' i j
Área subcallosa —1
Circunvolución del cíngulo— 1
- C ircu nvolu ció n o lfa to ria a n te rio r (bulbo olfatorio,
tracto olfatorio, estrías olfatorias y trígono olfatorio).
- C ircu nvolu ció n o lfa to ria p o sterio r o sustancia perfo­
rada anterior.
Bulbo olfatorio
Está situado en la base del cerebro, en el surco olfatorio
del lóbulo frontal. Está aplicado sobre la lám ina cribosa del
etm oides lateralm ente a la apófisis crista galli. Su form a es
ovoide, alargada de adelante hacia atrás y aplastada de arri­
ba hacia abajo. M ientras que su cara inferior recibe los ner­
vios olfatorios, su cara superior está separada del cerebro
por una envoltura m eníngea (piam adre y aracnoides). En el
corte se encuentra bajo la form a de una hendidura virtual,
la prolongación ventricular, que existe en los anim ales ma-
crosm áticos. El estudio histológico revela, esencialm ente, la
existencia de células denom inadas m ltrales, conectadas
con las term inaciones del nervio olfatorio. Éstas se prolon­
gan hacia atrás, al tracto olfatorio. Estas células constituyen
la d e u tero n e u ro n a o lfa to ria o neurona central.
Tracto olfatorio
Es una lámina alargada de 3 a 3 ,5 cm de largo, separa­
da del bulbo olfatorio por un surco transversal. Está dirigi­
da de adelante hacia atrás, aplicada en el surco olfatorio
bajo el lóbulo frontal. C ontiene las prolongaciones de las
células m itrales, rodeadas por una delgada capa de sustan­
cia gris.
Estrías olfatorias
Son tres, dos estrías blancas (m edial y lateral) y una es­
tría gris interm edia. C o ntinúan al tracto olfatorio y en su
origen se apoyan sobre un espesam iento de sustancia gris,
el tríg o n o o lfato rio . Las tres estrías olfatorias tienen un
destino diferente:
A . La estría o lfa to ria lateral, la más volum inosa, se diri­
ge lateralm ente y atrás, para llegar a la circunvolución
Circunvolución
frontal medial
¡ *— Bulbo olfatorio
¡ *— Tracto olfatorio
1104 Sistema respiratorio
Fig. 91-18.
Circunvolución recta y sustancia perforada anterior.
Insula -
Lóbulo frontal
Limen de la ínsula
parahipocam pal a nivel de su extrem idad anterior (un­
cus del hipocam po).
B. La estría o lfa to ria m edial, más delgada y más corta,
se dirige hacia atrás y m edialm ente para term inar en la
cara medial del lóbulo frontal, a la altura de la estría
d iag o n al [encrucijada olfatoria de Broca],
C. La estría o lfa to ria in te rm e d ia , m ás Inconstante, se
introduce directam en te en la sustancia perforada an ­
terior.
Sustancia perforada anterior
Se halla reducida en el hom bre a una pequeña su p er­
ficie triangular, situada en la cara Inferior del lóbulo fro n ­
ta l. Ubicada en la separación de las estrías o lfatorias
m edial y lateral, lateralm ente al quiasm a ó ptico, la su stan ­
cia está atravesada por num erosas arterias destinadas al
cu erp o e stria d o . Esta zo na de su stancia gris a veces está
dividida por el tracto diagonal [de Fovllle]; presenta ad e­
lante un co njunto celu lar que fo rm a el área olfato ria (sus­
tancia gris),
Centros corticales
En los anim ales m acrosm áticos, se extienden a todo el
rinencéfalo (fig. 91-19). En el hom bre, esta parte de la co r­
teza cerebral, tam bién denom inada arq u ip alio , no dispone
sino de una pequeña superficie para recibir las term inacio­
nes de los elem entos nacidos de las células mltrales del bul­
bo olfatorio. Numerosas form aciones relacionadas con el
- Circunvolución recta
Sustancia perforada anterior
- Lámina terminal
órgano olfatorio no son centros propiam ente dichos, sino
sólo vías de asociación.
Los centros corticales del sentido del olfato se reúnen en
dos puntos precisos:
A . En el lóbulo te m p o ral a nivel de la extrem idad anterior
o uncus de la circunvolución parahipocam pal. Es el "ló ­
bulo piriform e" o "área en to rrin al".
B. En el lóbulo fro n tal, a nivel de la sustancia perforada
anterior, pero sobre todo en la estría d iag o n al [encru­
cijada olfatoria de Broca]. Ésta se halla situada debajo
de la rodilla del cuerpo calloso, en la cara medial del ló­
bulo fro ntal. Es el centro "sub callo so" o "área paraolfa-
to ria ".
V ías de asociación y con exio nes
Son m uy num erosas y se las puede dividir en varios gru­
pos, que se describen a continuación (fig. 91-19).
Asociación de los centros olfatorios entre sí
Los centros tem porales y frontales pueden estar reuni­
dos: del m ismo lado por la estría lo n g itu d in al m edial y
lateral, cintilla cinérea, circunvolución dentada, o por la es­
tría term inal; de un lado al otro por la com isura anterior
(une los núcleos am igdalinos) pasando entre el pico o ros­
tro del cuerpo calloso y las colum nas del fó rnix; la com isu­
ra del fó rnix y la com isura habenular entre los dos núcleos
de la habénula.
 Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1105
Fig. 91-19.
Vías \ centros olfatorios.
Cuerpo calloso —,
Indusium griseum — i
Área subcallosa —
Área paraolfatoria
Circunvolución - -
parahipocampal
Hipocampo
Tubérculo mamilar — ¡
Las conexiones a distancia
Utilizan vías diversas que se pueden agrupar en:
1. V ías q ue u tilizan el hipocam po, que por la fim bria
llegan al fó rnix cerebral (estría longitudinal m edial). És­
te penetra adelante en la región hipotalám ica para al­
ca n z a r al cu e rp o m a m ila r. De esta im portan te
conexión parten fibras:
- Para el tá la m o o tracto m am ilotalám ico [fascículo
de Vlcq D 'A zyr], y de allí hacia el área ang ular.
- Para el tro n co en cefálico o fascículo mamiloteg-
mental [fascículo de la calota de Gudden] y los nú­
cleos de los nervios craneales.
2. El sistem a h ab en u lar, nacido de la sustancia gris de la
sustancia perforada anterior; sigue el cam ino de la ha-
bénula (estría m edular del tálam o), hace conexión en el
núcleo de la habénula para proyectarse hacia el fascícu­
lo longitudinal medial y los núcleos de los nervios cra­
neales.
3. Los núcleos sep tales, situados por dentro del área pa­
raolfatoria, tam bién reciben fibras provenientes de las
áreas olfatorias, sea directam ente o luego de una esta­
ción en el n úcleo am ig d a lin o (por el cam ino de la es­
tría term inal). Las incitaciones así recibidas se dirigen
desde estos núcleos al hipotálam o o al epitálam o.
Las conexiones y asociaciones explican la variedad de las
reacciones psíquicas, m otoras y vegetativas suscitadas por
las sensaciones olfatorias; lo mism o ocurre en el hombre,
cuyo olfato está poco desarrollado. Estas reacciones pare­
cen alcanzar su máxim a intensidad en las funciones de
m antenim iento de la vida (alim entación) y de la reproduc­
ción (actividad sexual).
r - Tálamo
¡
,— Pilar del fórnix
<
— Glándula pineal
ANATOMÍA FUNCIONAL
La nariz y las cavidades nasales aseguran dos funciones:
respiratoria y sensorial u olfatoria (fig. 91-20).
Función respiratoria
Se puede considerar desde dos aspectos: el de la respi­
ración propiam ente dicha (esencialm ente la inspiración) y el
de la fonación (espiración).
Acción respiratoria
Las num erosas irregularid ades de la pared lateral de
las cavidad es nasales au m e n tan m ucho la e x te n sió n d e
la s u p e rfic ie m u co sa El aire inspirado circula de ad ela n ­
te hacia atrás y se encuentra en co n tacto con una su p er­
ficie calie n te (rica vascu la rizació n ), húm eda (glándulas
con m ucus) y sensible (reaccio n es a las im purezas). El a i­
re inspirado se e n cu en tra así, en el curso de su recorrido
de las cavidades nasales, ca le n ta d o , h u m e d e cid o y pu ­
rificad o
Acción vocal
En el m om ento de la espiración, la colum na de aire es­
pirado provoca sonidos em itidos por vibración de los plie­
gues vocales en la laringe. Estas vibraciones llegan a las
cavidades nasales que actúan com o "caja de resonancia"
gracias a las cavidades anexas y a la delgadez de ciertos ele­
mentos (cornetes, tabique).
La obstrucción de las cavidades nasales confiere a la voz
un tim bre particular (voz nasal).
1106 Sistema respiratorio

Fig. 91-20.
Vías que sigue el aire durante la inspiración (según A. Delmas). La corriente respiratoria (en rojo) sigue en su mayor parte la vía del meato
medio La corriente olfatoria (en azul), ascendente, recorre el surco olfatorio en contacto con los nervios olfatorios.

Función olfatoria EXPLORACIÓN. ANATOMÍA RADIOLÓGICA

Se desarrolla en la parte superior de las cavidades nasa­
les, donde se encuentra, com o se ha visto, el origen de los
nervios olfatorios. El olfato com ienza a partir del aire inspi­
rado y tam bién a partir del aire espirado.
Se pueden distinguir, pues, tres aspectos funcionales en
la anatom ía de las cavidades nasales:
A . La parte inferior constituye el canal respiratorio.
B. La parte superior constituye la zona sensorial.
C. Las paredes delgadas y los senos paranasales confor­
man la parte vocal.
- Explo ració n d irecta. Puede realizarse, com o se ha vis­
to, por rinoscopia, anterior o posterior.
- Senos paranasales. Se pueden observar en una cámara
oscura, por introducción de una fuente luminosa en la bo­
ca. La luz atraviesa la "claridad" de los senos maxilares y
frontales, lo que traduce su integridad (transiluminación).
- R ad io g rafía y to m o g rafía. M uestran m uy bien el es­
queleto de las cavidades nasales. La incidencia "m ento-
nasoplaca" perm ite sobre todo visualizar bien los senos
maxilares y la "fro n to n aso p laca", los senos frontales
(figs. 91-13 y 91-14).
 92 Laringe
En el sistem a respirato rio , la la rin g e es una parte su­
m am ente d iferen ciad a del co n d u cto aéreo , da paso al ai­
re inspirado y espirado . Es un ó rgan o co m p lejo, form ado
por c a rtíla g o s unidos entre sí m ediante un sistem a de ar­
ticu lacio n e s, de ligam ento s y de m em b ranas. Estos ca rtí­
lagos son m ovilizados unos en relación con los otros
m ediante m ú scu lo s. A lg u n o s de éstos, dispuestos alre­
dedor del co ndu cto aéreo , form an los p lie g u e s v o ca le s
[cu e rd a s v o ca le s]. Éstos circunscriben un espacio, la
h e n d id u ra g ló tica , que puede ce rrarse to talm e n te y
p roducir el bloqueo de la respiración. C u an d o los p lie ­
g u e s v o c a le s vibran al pasaje del aire inspirado , em iten
el so n id o la rín g e o : la laringe es, ad em ás, el órgano
esencial de la fo n a ció n , que es la em isión de sonidos con
fines inten cio n ados de co m u n icació n.
CONSIDERACIONES GENERALES
Situación
La la rin g e es un órgano im par, sim é trico , su p erficial,
que se exterio riza y palpa a través de la piel. Está situada
en la parte m ediana y an terio r del cu ello , debajo del hue­
so hioides y de la lengua, d elan te de la fa rin g e , con la
cual co m u n ica arrib a. A b a jo , está prolongada por la trá ­
qu ea.
En el adulto se proyecta entre la parte m edia de la 3 a
vértebra cervical por arriba y el borde inferior de la 6 a vérte­
bra cervical por abajo. Su proyección es más alta en la m u­
jer y en el niño.
D im ensiones y volum en
En el adulto la laringe mide, térm ino m edio, 4 ,5 cm de
alto, 4 cm de ancho y 3 ,5 cm de adelante h ada atrás. Más
ancha en el hombre que en la mujer, permite a ésta la em i­
sión de sonidos más agudos. En el niño, la laringe crece
m uy poco hasta la pubertad. Entonces, con gran rapidez,
en un año y m edio a dos años, adquiere casi su com pleto
desarrollo. Luego crece lentam ente y se com pleta a los 23
años.
Las v a ria cio n e s in d ivid u a les producen las diferencias
observadas en la altura de la voz: ésta es tanto más aguda
cuando m ás pequeña es la laringe y tanto más grave cu an ­
to más ancha.
M edios de fijación
La laringe se m antiene en su posición:
- Por su continuidad con la faringe, algunos de cuyos
m úsculos se fijan en la laringe.
- Por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioi­
des, que está conectado a la mandíbula y a la base de la
lengua. Por lo tanto, se mueve durante los movimientos
de deglución (véase Anatom ía funcional). Abajo, la larin­
ge se conecta a la tráquea, que sigue sus movimientos.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La laringe está constituida por:
- Un esqueleto cartilaginoso com puesto por varias piezas
distintas.
- Las articulaciones y ligam entos que las unen.
- Los m úsculos que las m ovilizan.
- La mucosa que tapiza el interior del órgano.
Cartílagos de la laringe
Existen cinco principales y seis u ocho accesorios (figs.
92-1 a 92-3).
Los cartílag o s p rin cip ales son:
- El cartílag o tiroid es, el más volum inoso.
- El cartílago cricoides, situado debajo del cartílago tiroides.
- La epiglotis, ubicada detrás y arriba del cartílago tiroides.
- Los d o s cartíla g o s a rite n o id es, que están por encim a
de la lám ina del cricoides.
Los cartílag o s acceso rio s son:
- Los dos cartílag os co rn icu la d o s [de Santorinlj.
- Los dos cartíla g o s cu n e ifo rm es [de M orgagni o de
W risberg],
- Los d o s o cuatro cartíla g o s se sa m o id e o s
Cartílago tiroides
Es la pieza principal de la laringe, verdadero "escu d o "
situado adelante y sobre los lados (fig. 92-4). Está form ado
por dos lám inas cuadriláteras unidas adelante por sus bor­
des anteriores y separadas atrás, form ando un ángulo varia­
ble, abierto hacia atrás, que varía con la edad y el sexo. Su
abertura condiciona la am plitud de la laringe.
1108 Sistema respiratorio
Fig. 92-1.
Vista anterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.
— H. hioides
Lig. tirohíoideo lateral
- Cartílago tritíceo
’ T— Foramen para el paquete
■ laríngeo superior
r— Lig. tirohíoideo medio
- Cartílago tiroides
Cápsula de la
articulación cricotiroidea
- Lig. cricotiroldeo medio
- Cartílago cricoides
- Cartílago traqueal
Cara anterolateral
Superficial, presenta una lín e a o b licu a de arriba hacia
ab ajo y de atrás hacia ad elan te , term inad a en sus extre­
m os por los tubérculos tiroideos in ferio r y superior (fig.
Fig. 92-2
Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.
Lig. tirohíoideo lateral
Membrana tirohloidea
Tubérculo tiroideo superior
Línea oblicua
Tubérculo tiroideo inferior -
Cartílago cricoides •
Cápsula de la
articulación cricotiroidea
Pared membranosa de la tráquea —
9 2 -5 ). Esta línea divide la cara antero lateral en dos su p er­
ficies: posteroinferio r y anterosuperior, donde se insertan
m úsculos.
Cara posterom edial
Las dos lám inas unidas adelante en la línea media fo r­
man el án g u lo e n tra n te del cartílag o tiro id es (fig. 92-6).
En ella se insertan ligam entos y m úsculos m uy im portantes.
Borde inferior
Irregular, horizontal y sinuoso en la unión del tercio pos­
terior con los dos tercios anteriores, presenta una saliente,
el tu b ércu lo m arg in al. Entre éste y el asta inferior se dis­
tingue una incisura [escotadura] (fig. 92-5).
Borde superior
Redondeado y rom o, casi horizontal, presenta una inci­
sura profunda, situada en la línea media (fig. 92-4). Algo
por encim a y detrás del tubérculo superior de la línea obli­
cua el borde superior presenta una segunda incisura, lim ita­
da atrás por la base del asta m ayor o superior (fig. 92-5).
Borde anterior
Situado por debajo de la incisura tiroidea superior, es sa­
liente arriba y adelante: la p rom in en cia larín g ea [m anza­
na de A dán], El borde anterior está orientado hacia abajo y
atrás.
Borde posterior
Es vertical y limita por atrás a las lám inas cuadriláteras
del cartílago.
Cartílago epiglótico
— H. hioides
- Lig. tirohíoideo
medio
Cartílago
tiroides
- - Lig. cricotiroideo
medio
- Lig. cricotraqueal
- Cartílago traqueal
 Laringe 1109

Fig. 92-3.
Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.

Cartílago epíglótico — H. hioides

- Cartílago tritíceo

r - Asta superior del

Membrana tirohioidea J cartílago tiroides

Tallo epíglótico
Cartílago cuneiforme — Cartílago corniculado
Cartílago tiroides ■ — Cartílago interaritenoídeo
Cartílago aritenoides
- - Lig. cricofaríngeo

-Articulación
cricoaritenoidea

Asta inferior del

Articulación crlcotiroidea cartílago tiroides

- Cartílago cricoides

Pared membranosa
de la tráquea

Da inserción a los m úsculos y aponeurosis de la faringe.
Redondeado y neto, se prolonga hacia arriba y abajo por las
astas tiroideas: superior e inferior (fig. 92-5).
El a sta su p erio r (m ayor), más larga que la inferior, se
dirige arriba y m edialm ente; proporciona inserción al liga­
m ento tirohioideo lateral.
El asta inferior (menor), corta y cilindrica, está ¡ncurvada
hacia adelante y medialmente; presenta en la vertiente me­
dial del vértice una faceta articular para el cartílago cricoides.
Cartílago cricoides
Situado por debajo del cartílago tiroides, sobre él se
apoya toda la laringe; precede inm ediatam ente a la tráquea
(fig. 92-7). Es un cartílago anular, más alto atrás que ade­
lante, en el cual se distinguen:
- Un arco, anterior y lateral.
- Una lám ina p o sterio r [sello del cricoides].
Cara lateral
Se observa en ella, adelante, la saliente m ediana del tu ­
bérculo cricoideo; en la unión del arco y de la lámina se en ­
cuentra una pequeña em inencia que presenta una carilla
articular, plana, que se articula con el asta inferior del cartí­
lago tiroides. El borde inferio r, horizontal, presenta sobre
la línea media anterior, debajo del tubérculo cricoideo, el p¡-

Fig. 92-4.
Cartílago tiroides, visto por su cara anterior.
Borde superior - Incisura tiroidea superior
- Prominencia laríngea
Asta superior —

Tubérculo tiroideo superior — -*

Borde posterior-’

Incisura tirodea posteroinferíor

Asta inferior

Tubérculo tiroideo inferior - i Asta inferior

Incisura tiroidea inferior
1110 Sistema respiratorio

Fig. 92-5.
Cartílago tiroides, visto por su cara lateral derecha.

Asta superior izquierda —

Asta superior derecha -

Incisura tiroidea
Tubérculo tiroideo superior superior

Borde posterior - — Lámina derecha

— Borde anterior
Superficie posterior para
inserciones musculares ] Línea oblicua

Incisura tiroidea inferior

Asta inferior Tubérculo tiroideo inferior

Incisura tiroidea posteroinferior

co del cricoldes. Lateralm ente, a cada lado, hay una segun­
da saliente, a veces soldada al prim er cartílago traqueal. En­
tre el pico y las salientes, una escotadura más o menos
m arcada. Este borde se continúa con el borde inferior de la
lám ina del cricoides. El borde su perio r, regular, se dirige
hacia arriba y atrás, aum entando progresivam ente de espe­
sor hacia el borde superior de la lám ina.
La lám ina del cartílag o crico id es presenta una cara
posterior con una cresta sobre la línea m edia: la cresta m e­
d ian a, a cada lado de la cual se observa una depresión más
o menos profunda, en cuya m itad inferior se insertan los
m úsculos cricoaritenoideos posteriores. Su borde inferior,
ligeram ente cóncavo hacia abajo, es redondeado. Su borde
su p erio r, más corto que el precedente, es más o menos es­
cotado hacia la línea media lateralm ente; este borde se es­
pesa y se hace oblicuo hacia abajo y adelante presentando,
de cada lado, una su p erficie a rticu lar de form a elíptica
para la base del cartílago aritenoides correspondiente.
Epiglotis
Impar y m ediano, este cartílago tiene una form a oval,
con eje m ayor vertical (fig. 92-3). Su parte inferior, afinada,
está situada en el ángulo entrante del cartílago tiroides,
m ientras que su extrem idad superior sobrepasa, por arriba,
el nivel del hueso hioides. Se le describen dos caras, dos ex­
trem idades y dos bordes.
Cara anterior
Es cóncava de arriba hacia abajo, convexa en sentido
transversal. La parte superior de esta cara sobrepasa al hue­
so hioides; es libre. Situada por detrás de la lengua, está ta­
pizada por la m ucosa lingual, que form a tres plieg u es
g lo so ep íg ló tico s (fig. 92-9), entre los cuales se limitan dos
fosas: las v a llécu la s epig ló tícas. A nivel y debajo del hue­
so hioides corresponde a la concavidad de éste y al cuerpo
adiposo preepiglótico, que lo separa de la m em brana tiro-
hioidea.

Cara medial Cara posterior

Corresponde al arco y a la lám ina del cricoides, es lisa y Es cóncava en sentido transversal y convexa vertical­
rodea la parte baja infraglótica de la cavidad laríngea. m ente. Lisa en su parte m ediana, sus partes laterales pre-

Fig. 92-6.
Cartílago tiroides visto por su cara posterior.

Ángulo entrante
del cartílago tiroides
Incisura tiroidea superior - Borde superior

- - - Asta superior

- Tubérculo
Lámina izquierda — tiroideo superior
- Borde posterior

- Incisura tiroidea
posteroinferior

Asta inferior
Incisura tiroidea inferior-
Tubérculo tiroideo inferior -
 Laringe 1111

Fig. 92-7.
Cartílago cricoides. A. Visto por su cara anterior. B. Visto por su cara lateral derecha. C. Visto por su cara posterior.

Cara anterior de la lámina cricoidea

Borde superior de la lámina
Borde superior de la lámina

Superficie articular- - Superficie articular aritenoidea

aritenoidea
Cresta de la lámina -
Superficie — i
articular tiroidea L Superficie — i
articular tiroidea "
Borde superior — Lámina del — 1
cartílago cricoides --B o rd e superior

Cara lateral ■
Arco del cartílago cricoides Borde Inferior----------

Tubérculo cricoideo Inserción del m. constrictor inferior de la faringe Pico del cricoides

Visto por su cara anterior Visto por su cara lateral derecha

Borde superior de la lámina

Superficie articular aritenoidea — ¡
Inserción del m. Superficie articular
cricoaritenoldeo posterior aritenoidea

Cresta de la lámina — — Lámina del

Superficie articular tiroidea — f f , cartílago cricoides
- Superficie
articular tiroidea

Borde inferior Inserción del m. constrictor

inferior de la faringe
Arco del cartílago cricoides

Visto por su cara posterior

Fig. 92-8.
Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte visto por su cara medial.

Raíz de la lengua

M. genlogloso — — Cartílago epiglótico

Pliegue glosoeplglótico medio - Asta mayor del h. hioides

H. hioides Cartílago tritíceo
M. geniohioideo
Membrana tirohioidea
Cuerpo adiposo preepiglótico - - Pliegue aritenoepiglótico
M. tlrohioideo — í — Asta superior del tiroides
Membrana tirohioidea
Tubérculo corniculado
Parte anterior del — 1 . Parte posterior del vestíbulo laríngeo
vestíbulo laríngeo ¡ M. arltenoídeo transverso
Llg. tiroepiglótico — '
Relieve del cartílago aritenoides
Pliegue vestibular
Mucosa laríngea
Ventrículo laríngeo
Pliegue vocal Lámina del cartílago cricoides
Cavidad ¡nfraglótica
Cartílago tiroides— 1 '
Lig. cricotiroideo medio — 1
Arco del cartílago cricoides
Pared membranosa
Cartílagos traqueales de la tráquea
1112 Sistema respiratorio

Fig. 92-9.
Vestíbulo laríngeo y glotis, vista superior.

Receso piriforme —i i— Relieve del cartílago cricoides

Incisura interaritenoidea
- Relieve del cartílago tiroides
Tubérculo corniculado
Tubérculo cuneiforme Asta superior
Hendidura glótica -Pliegue vocal
Pliegue arltenoepiglótico - , Asta mayor
I del h. hioides
i
•— Pliegue vestibular

Pliegue glosoepiglótico lateral Raíz de la lengua

Vallécula epiglótica - *— Epiglotis
- Pliegue glosoepiglótico medio

sentan num erosas depresiones originadas por las glándulas

Cartílagos aritenoides
de la mucosa laríngea que tapiza esta cara (fig. 92-10). Son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados a am ­
bos lados de la línea media y reposando sobre el borde su­
Extremidad superior perior de la lámina del cricoides (figs. 92-11 a 92-13). Se
Base o borde libre, está ligeram ente incurvada hacia describen tres caras, una base y un vértice.
adelante y presenta, en la línea m edia, una escotadura más
o menos m arcada. Se continúa sin dem arcación con los Cara posterior
bordes del cartílago. Usa y cóncava, form a una superficie de inserción para
los m úsculos aritenoideos oblicuo y transverso.
Extremidad inferior o tallo epiglótico
(petiolus) Cara medial
Termina adelgazándose y se prolonga por un ligam ento Es la menos extensa de las caras del cartílago. De forma
que se fija en el seno del ángulo del cartílago tiroides: el li­ triangular, se estrecha de abajo hacia arriba para form ar casi
gam ento tiroepiglótico. un borde en su mitad superior, donde se inserta el ligamento
ariepiglótico. Tapizada por mucosa laríngea, delimita con la
Bordes derecho e izquierdo del lado opuesto la hendidura glótica intercartilaginosa
Convexos lateralm ente, están inclinados de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrás; convergen adelante para Cara anterolateral
unirse en el tallo del cartílago. Proporcionan inserción a los Presenta una cresta curvilínea de concavidad medial, la
pliegues faringoepiglóticos y aritenoepiglóticos. cresta arcuata [de Luschka], que se prolonga arriba y me­
dialmente, hacia el tercio superior del borde medial, donde
tiene una pequeña saliente o tubérculo: el colículo. Hacia
abajo, la cresta se prolonga hacia la apófisis anteromedial de
Fig. 92-10. la base del cartílago. Por encima de la cresta arcuata, la su­
Cartílago epiglótico, visto por su cara posterior. perficie es lisa y convexa; por debajo y medialmente respecto
de la cresta arcuata, hay una depresión, la fo sa triangular,
-Base
en la cual se aloja una masa glandular com pacta adherente
al cartílago. Por debajo y afuera de la fosa triangular se ob-
Borde lateral serva una depresión oval, con eje mayor casi transversal, que
Parte mediana desprovista delimita con el borde inferior la fo sa o blonga, donde se fi­
de depresiones jan las fibras del m úsculo vocal. Los cartílagos aritenoides
— Depresión producida por tienen por este hecho un papel esencial en la fonación.
prolongaciones glandulares
Base
Presenta una carilla articular elíptica, oblicua atrás y la­
Tallo epiglótico
teralm ente, que se articula con una carilla correspondiente
del borde superior de la lámina del cricoides. Dos salientes
lig. tiroepiglótico
prolongan en sentido lateral la base del cartílago: una an te­
romedial, denom inada ap ó fisis vo cal, en cuya extrem idad
se inserta el ligam ento vocal, y más lateralm ente la cara me­
 Laringe 1113

Fig. 92-11.
Cartílagos aritenoides y corniculados, vistos por su cara anterolateral.

Cartílagos corniculados

Vértice — Vértice

Apófisis --Apófisis
muscular muscular

Fosa oblonga Fosa oblonga

Apófisis vocal

dial del m úsculo tlroaritenoideo; una saliente posterolateral,

denom inada ap ó fisis m uscular, que da inserción a dos
músculos antagonistas: el crlcoaritenoldeo posterior y el cri-
coaritenoideo lateral.
Vértice
Ligeram ente truncado, dirigido hacia arriba y en sentido
medial, se articula en el cartílago corniculado.
Las diferentes caras, la base y el vértice se hallan reuni­
dos por bordes poco salientes.
Cartílagos accesorios
Cartílagos corniculados [de Santorini]
Son dos pequeños núcleos cartilaginosos, situados enci­
ma del vértice de los aritenoides, con los cuales se articulan
(fig. 92-16).
Cartílagos cuneiformes [de M orgagni
o de Wrisberg]
Son inconstantes, se hallan situados en la parte poste­
rior del borde del pliegue o ligam ento arltenoeplglótlco ex­
tendido entre estos cartílagos.
Cartílagos sesamoideos
Igualmente Inconstantes, se los distingue en anteriores,
situados en el ángulo entrante del cartílago tiroides en el espe­
sor de los ligamentos vocales, y posteriores, más voluminosos
que los precedentes; éstos están ubicados arriba y laterales a
los cartílagos corniculados, unidos por pequeños ligamentos al
borde lateral del cartílago aritenoides y al corniculado.
Cartílago interaritenoideo [de Luschka]
Es inconstante; se hallan entre los dos aritenoides, en el
ángulo de bifurcación del ligam ento cricofaríngeo [ligam en­
to yugal].
Crecimiento y osificación
Constituidas por cartílagos, las piezas laríngeas aum en­
tan sus dim ensiones de m anera progresiva com o todas las
form aciones cartilaginosas, por Increm ento de su sustancia
propia, pero hacia la edad de 20 a 25 años com ienzan a osi­
ficarse. Primero se ven aparecer dos puntos laterales y uno
m ediano en el cartílago tiroides. El cartílago crlcoides lo si­
gue con un punto para su arco y otro para la lám ina. M u­
cho más tarde, hacia los 65 años, la laringe está casi

Fig. 92-12.
Cartílagos aritenoides y corniculados, vista posterior.

r— Cartílagos corniculados
r ——'------ 1

V értice — Vértice

Cara -
posterior

■C ara--
medial
Apófisis Apófisis
m uscular muscular

Cara articular Cara articular

- Apófisis vocal
1114 Sistema respiratorio
Fig. 92-13.
Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados en su lugar, vista lateral derecha.
Cartílago corniculado--
Vértice del cartílago aritenoides -
Colículo
Cara posterior
Fosa oblonga
Lámina del cartílago cricoides—
Superficie articular tiroidea —
enteram ente osificada, pero esta osificación nunca es total
y el órgano aún conserva gran parte de su flexibilidad.
A rticulaciones de la laringe
Los cartílagos laríngeos están unidos entre sí por articu­
laciones, ligam entos y m em branas. Los cartílagos tiroides y
Fig. 92-14.
Vista anterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.
- -H . hioides
- Lig. tirohioideo lateral
Cartílago tritíceo
Foramen para el paquete
1 laríngeo superior
1— Lig. tirohioideo medio
Cartílago tiroides
Cápsula de la
| articulación cricotiroidea
Lig. cricotiroideo medio
Cartílago cricoides
Cartílago traqueal
- Cresta arcuata
Arco del cartílago
cricoides
- - Tubérculo crlcoideo
cricoides se hallan unidos por articulaciones y una m em bra­
na; el cartílago cricoides está unido al prim er cartílago tra­
queal por una m em brana.
Se describen aquí:
- Las articulaciones y los ligam entos "in trínsecos" que
unen los cartílagos laríngeos.
- Los ligam entos que los unen a las form aciones vecinas,
ligam entos "extrín seco s".
Articulaciones y ligamentos intrínsecos
Unión cricotiroidea
Ésta com prende las articulaciones cricotiroideas propia­
m ente dichas y la m em brana cricotiroidea.
Las articulaciones cricotiroideas (figs. 9 2-14 y 92-15)
son articulaciones sinoviales planas [artrodias]. Reúnen la
parte articular de las astas inferiores del cartílago tiroides a
las carillas articulares posterolaterales del cartílago cricoi­
des. Dos superficies planas y ovales se en fren tan , unidas por
una cápsula articular reforzada por tres ligam entos:
A . A n terio r: del vértice del asta inferior a la cara lateral del
arco del cricoides.
B. Su p erio r: de la cara medial del asta inferior a la cara
posterior de la lám ina del cricoides, debajo y lateral a la
articulación cricoaritenoidea.
C . Inferior: de la cara medial del asta inferior, por debajo
del precedente, a la cara posterior de la lám ina del cri­
coides; lateral al m úsculo cricoaritenoideo posterior.
La cara interna de la articulación está tapizada por una
pequeña sinovial.
La m em b ran a crico tiroid ea ocupa las partes anterior y
laterales del espacio cricotiroideo. Es una lám ina elástica re­
sistente, cuya parte anterior y m ediana se halla reforzada
por el lig am en to crico tiroid eo m edio [conoide]. En sus
 Laringe 1115

Fig. 92-15.
Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.

— Cartílago epiglótico

— H. hioides
Lig. tirohioideo lateral

Membrana tlrohloidea -

Lig. tirohioideo
medio
Tubérculo tiroideo superior -

Línea oblicua — Cartílago

tiroides

Tubérculo tiroideo inferior -

— Lig. cricotiroideo
Cartílago cricoides - medio
Cápsula de la
articulación cricotiroidea

Lig. cricotraqueal

Pared membranosa de la tráquea - -

Cartílago traqueal

Fig. 92-16.
Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.
1116 Sistema respiratorio
Fig. 92-17.
Articulación cricoaritenoidea vista por su cara lateral luego de la ablación de la lámina derecha del cartílago tiroides.
Asta superior izquierda —
Cartílago corniculado
Cresta arcuata
Apófisis muscular -
Superficie articular tiroidea
Cartílago cricoides -
partes laterales, la m em brana es delgada pero extensíble.
Por sus bordes se continúa con la porción ínfraglótica de la
m em brana elástica de la laringe.
Uniones cricoaritenoideas
Están aseguradas por las articulaciones cricoaritenoi­
deas propiam ente dichas y por un conjunto de ligam entos
vecinos:
- Las a rticu lacio n es crico a rite n o id eas (flgs. 9 2 -1 6 y
92-17) son articulaciones sinoviales que se aproxim an al
tipo de las articulaciones condíleas. En ellas se ponen en
contacto, a cada lado de la línea m edia, una superficie
cricoidea (oblicua abajo, lateralm ente y atrás, convexa
de atrás hacia adelante) y una superficie arítenoidea
(cóncava, pero cuyo eje mayor es perpendicular al de la
precedente). La cápsula articular, delgada y laxa, que
une las superficies articulares está reforzada por un liga­
mento posterior crico arite n o id eo insertado por abajo
sobre la vertiente posterior de la carilla cricoidea. Desde
aquí sus fibras divergen, las m ediales van hacia la cara
posterior de la apófisis vocal y las laterales se insertan en
la parte inferior de la apófisis m uscular del aritenoides.
La cápsula articular se halla tapizada por una pequeña
slnovial. Los m ovim ientos de esta articulación modifican
la tensión de los pliegues vocales; son esenciales para la
fonación.
- Los lig a m en to s vecin o s el lig a m en to crico faríng eo
[ligam ento yugal], situado entre los aritenoides, se in­
serta abajo en el borde superior y la superficie posterior
del cartílago cricoides y en la mucosa faríngea. Arriba se
bifurca para alcan zar en form a oblicua cada uno de los
cartílagos corniculados. Esta bifurcación a veces contie­
ne un pequeño cartílago interaritenoideo.
- Lámina izquierda del cartílago
tiroides, vista por su cara medial
Apófisis vocal
Lig. cricotiroídeo medio
- Arco del cartílago cricoides
- Las u n io n es crico co rn icu lad as casi no merecen la de­
nom inación de articulaciones, por la condensación que
presenta el tejido fibroso que reúne las superficies arti­
culares en contacto.
Uniones tiroaritenoepiglóticas
Estén aseguradas por un conjunto de ligam entos de
gran valor topográfico y funcional (flgs. 92-18 y 92-19):
- El lig a m en to tiro ep ig ló tico es una pequeña lám ina fi­
brosa, im par y m ediana; estrecha abajo, se Inserta en el
ángulo entrante del tiroides y hacia arriba se ensancha
y envuelve la extrem idad inferior de la eplglotis (tallo
epiglótico).
- Los lig am en tos vo ca le s [tlroaritenoideos inferiores]
(fig. 92-19) están ubicados horizontal m ente desde el
ángulo entrante del tiroides, por debajo del ligamento
tiroepiglótico, hasta la apófisis vocal del cartílago arlte-
noídes correspondiente. Estos ligam entos constituyen el
esqueleto fibroso de cada uno de los p lieg u es vo cales
Se encuentran situados entre la m ucosa, m edialm ente,
y el m úsculo vocal, lateralm ente. Cad a ligam ento vocal
form a el límite superior del cono elástico.
- Los lig a m en to s ve stib u la re s [tiroaritenoldeos superio­
res], suprayacentes a los precedentes, son más delga­
dos. Se extienden desde el ángulo entrante del cartílago
tiroides, lateralm ente al ligam ento tiroepiglótico, hasta
la fosa triangular del cartílago aritenoides correspon­
diente. Forman el arm azón de los p lieg u es v e stib u la ­
res. Se hallan colocados inm ediatam ente debajo de la
m ucosa. Su borde superior es prolongado por la m em ­
bran a cu ad ra n g u lar correspondiente.
- Las m e m b ran a s cu ad ra n g u lares (fig. 92-18) constitu­
yen el esqueleto fibroelástico del vestíbulo laríngeo, se
 Laringe 1117

Fig. 92-18.
Membrana fibroelástica laríngea: vista lateral después de la ablación de la porción derecha del cartílago tiroides.

Cartílago epiglótico

Asta superior Izquierda -

del cartílago tiroides

Membrana cuadrangular
Cartílago corniculado

Cartílago aritenoides
Sáculo del
ventrículo laríngeo

- - Cono elástico

--Cartílago tiroides

Cartílago cricoídes —
Lig. cricotiroideo medio

- Lig. cricotraqueal

Pared membranosa - 1“ cartílago traqueal

de la tráquea

extienden desde los bordes laterales de la eplglotls y el
ligam ento tiroepiglótlco hasta el borde anterior y la por­
ción adyacente de la cara anterolateral del aritenoides
correspondiente. Su borde superior, neto y cortante,
form a, bajo la m ucosa, el arm azón del p lieg u e arite-
n oep ig lótico que contiene, en la parte posterior de su
borde libre, los cartílagos cuneiform es y corniculado.
Su borde inferior se fusiona con el ligam ento vestibular
correspondiente.
Este conjunto de ligam entos constituye la m em b ran a
fib ro elá stica laríng ea (fig. 92-18). Es una lám ina inter­
puesta en toda su extensión entre la m ucosa, m edlalm ente,
y los m úsculos intrínsecos de la laringe, lateralm ente. Se
puede distinguir en tres regiones de la laringe:

Fig. 92-19.
Vista superior de los cartílagos y ligamentos laríngeos luego de la sección horizontal del cartílago tiroides (según Paturet).

- Cartílago sesamoídeo

--Ligam ento vocal

Cono elástico
Hendidura gl ótica
--Cartílago cricoides

Apófisis vocal -Cartílago tiroides

del aritenoides seccionado
Articulación
crlcotlroidea

Apófisis muscular -
del aritenoides
1
Lámina del— 1 >— Articulación cricoaritenoidea
cartílago cricoides
i— Lig. cricofaríngeo
 1118 Sistema respiratorio
A . Una p a rte su p e rio r o v e stib u la r la m e m b ran a cu a ­
d r a n g l a r Limita arriba al a d it u s la r ín g e o (entrada a
la laringe) p o r los pliegues aritenoep iglóticos, y abajo al
ve stíb u lo larín g eo hasta los ligam entos vestibulares.
B. Una parte m edia, el ven trícu lo laríngeo, donde la
m em brana, muy delgada, form a el sáculo laríngeo, fon­
do de saco dirigido hacia arriba. El ventrículo laríngeo
está situado entre el pliegue vestibular y el pliegue vocal.
C. Una p arte inferior, que form a las paredes de la cavidad
infraglótica [subglótica]. La membrana fibroelástica,
más densa a este nivel, constituye aquí el cono elástico
de la laringe, que se extiende desde los ligamentos voca­
les, por arriba, hasta el cartílago cricoides, por debajo.
Ligamentos extrínsecos
Membrana tirohioidea
Es una m em brana fibroelástica que se inserta:
- Por abajo en el borde superior del cartílago tiroides y en
las astas superiores.
- Por arriba, en la cara posterior del hueso hioides, cerca
del borde superior y en el borde lateral del asta m ayor
de este hueso (figs. 9 2 -1 4 y 92-15).
Está reforzada:
- A delante, por el ligam ento tirohioideo medio.
- Lateralm ente, por los ligam entos tirohioideos laterales,
que unen las astas mayores del hioides a las astas m a­
yores del cartílago tiroides. En su borde posterior puede
observarse un pequeño núcleo cartilaginoso: el ca rtíla ­
go tritíceo (fig. 92-20).
Ligamentos accesorios
Se pueden reunir aquí tres form aciones:
Fig. 92-20.
Vista medial de los cartílagos, láminas y articulaciones laríngeas.
Membrana tirohioidea — i
Asta menor ! j
A . El lig am en to hio epig ló tico, delgado, discontinúe y
casi horizontal. Situado p o r detrás de la base de la len­
gua, se extien de d esd e la cara profu nda del hueso hior-
des, donde sus inserciones están fusionadas a (as d e la
m em brana tirohioidea. Desde aquí, sus fibras divergen y
se fijan en la cara anterior del cartílago epíglótico. Sus
fibras superiores contactan con los ligam entos glosoepi-
glóticos. Form a el límite superior del e sp a cio hiotiroe-
piglótico (figs. 92-8 y 92-24).
B. Los lig a m en to s g lo so ep ig ló tico s, ubicados por enci­
ma del ligam ento precedente, están representados por
tractos fibroelásticos mal individualizados, de concavi­
dad superior, que ocupan los pliegues glosoepiglóticos
m ediano y laterales (fig. 92-9).
C. L ig am en to s farin g o ep ig ió tico s, dispuestos transver­
salm ente; se extienden de los bordes laterales de la epi-
glotis a la pared lateral de la faringe; form an el
esqueleto subm ucoso de los pliegues faringoepigióticos
(fig. 92-27).
Membrana cricotraqueal
C o necta el borde inferior del cartílago cricoides al bor­
de superior del prim er cartílago traqueal. Presenta un espe­
sam iento en la línea media anterior que se fija en el
tubérculo del cricoides, el ligam ento cricotraqueal; atrás se
continúa con la pared m em branosa traqueal, que se fija en
el borde inferior de la lám ina cricoidea.
M úsculos de la laringe
Se describen aquí sólo los m úsculos intrínsecos de la la­
ringe, los cuales tom an sus inserciones en los cartílagos la­
ríngeos, asegurando su m ovilidad.
i— Asta mayor
i— Foramen para el paquete laríngeo superior
! — Lig. tirohioideo lateral
— Cartílago tritíceo
— Asta superior

Fig. 92-21.
Músculos de la laringe.
M. tlrohioideo -
Membrana tirohioidea
Inserción tiroidea del -
m. palatofaríngeo
M. esternotiroideo
Cartílago tiroides -
M. cricotiroideo,
porción recta
M. cricotiroldeo,--
porclón oblicua
Los m úscu los extrín seco s, que reúnen la laringe a las
regiones y visceras vecinas, se estudiarán con los músculos
de la faringe, los m úsculos de la lengua, los m úsculos supra-
hioideos e infrahioideos. Dos m úsculos de la laringe son su­
perficiales al órgano, todos los dem ás son profundos. A sí,
se describen:
- Dos músculos superficiales: los m ú scu los cricotiroi-
deos.
- Cuatro m úsculos posteriores: los dos m ú scu lo s cricoa-
riten o id eo s p o sterio res y los m ú scu los arite n o id eo s
tra n sv e rso y oblicuo
- Seis m úsculos laterales: los dos m ú scu los cricoarite-
n o id eo s laterales, los dos m úscu los tiro ariten o i-
d eo s y los dos m úscu los vo cales
Músculos superficiales
Músculo cricotiroideo
Es un m úsculo triangular cuyo vértice se inserta adelan­
te, a cada lado del tubérculo cricoldeo, sobre la cara ante­
rolateral y sobre el borde superior del cartílago cricoides
(figs, 92-21 y 92-22). Su base se fija en el borde inferior del
cartílago tiroides y sobre sus astas Inferiores, Se distinguen
dos fascícu lo s: una porción recta (m edial) con fibras ver­
ticales y una porción o b licu a (lateral) con fibras oblicuas.
Los m úsculos derecho e Izquierdo se hallan separados por
un espacio, la " V larín g e a".
Este m úsculo está inervado por el ram o de división ex­
terna del nervio laríngeo superior.
Músculos posteriores
Para exponerlos debe levantarse la m u co sa fa rín g ea
que tapiza la pared posterior de la laringe (fig. 92-23). Es­
tán inervados por el nervio laríngeo recurrente.
Laringe 1119
H. hioides
Cartílago tritíceo
M. tlrohioideo
Llg. cricotiroideo
medio
-Cartílago cricoides
— Tráquea
Músculo cricoaritenoideo posterior
Se inserta en la m itad inferior de la cara posterior de la
lám ina del cricoides Desde aquí sus fibras se dirigen a la ca­
ra posterom edial de la apófisis m uscular del cartílago arite-
noídes. Triangular, con base inferior, es grueso y potente.
Músculo aritenoideo oblicuo
Im par y m ediano, está constituido por dos cintillas en­
trecruzadas en la línea m edia que van de la apófisis m uscu­
lar del aritenoldes al vértice del cartílago opuesto. Algunas
de sus fibras m usculares se prolongan por el pliegue arite-
noepiglótico, form ando la porción arite n o ep ig ló tica del
m úsculo aritenoideo oblicuo.
Músculo aritenoideo transverso
Impar y m ediano, está form ado por un fascículo trans­
versal, m ás grueso y profundo que el precedente, que se in­
serta en el borde lateral y en las caras posteriores de los
arltenoides.
Músculos laterales
Para ver estos m úsculos profundos es necesario seccio­
nar al cartílago tiroides 2 mm lateralm ente a la línea m e­
diana, desconectarlo del hueso hioides y rebatir hacia
abajo y lateralm ente la lám ina cu ad rilátera tiroidea (fig.
92-24). Los m úsculos se hallan entre ésta y el arm azón
m em branoso de la laringe. Son inervados por el nervio la­
ríngeo recurrente.
Músculo cricoaritenoideo lateral
Se inserta abajo, en la parte posterolateral del borde su­
perior del arco cricoldeo. Por arriba concentra sus fibras so­
bre la cara anterolateral de la apófisis m uscular del cartílago
aritenoides correspondiente.
1120 Sistema respiratorio

Fig. 92-22.
Membrana tirohioidea y músculo cricotiroideo.

M . tiro h io id eo — >

A sta m e n o r — i ¡ r - C a r t íla g o epiglótico

M . o m o h io id e o — i m ayor

H. hioides —
— C a rtíla g o tritíceo

M . este rn o h io id eo — - Lig. tiro h io id e o lateral

M e m b ra n a tiro h io id ea

P rom inencia laríngea — Asta superior

C a rtíla g o tiroides
Linea oblicua

- A sta inferior
Lig. c ricotiroideo m e d io

M . cricotiroideo, - M . c ricoaritenoideo posterior

porción recta A rticulació n cricotiroidea

Tráquea —

M úsculo tiroaritenoideo Se inserta en el ángulo entrante del cartílago tiroides. Las

Es uno de los m úsculos esenciales de la laringe, que cie­ fibras se dirigen hacia atrás para alcanzar la apófisis muscular
rra la hendidura glótica aproxim ando los pliegues vocales a y la cara anterolateral del cartílago aritenoides correspondien­
la línea media (figs. 9 2 -2 4 y 92-25). Se ubica lateralm ente a te. Se distinguen un fascículo superior, uno medio y uno infe­
la m em brana elástica de la laringe y al ligam ento vocal. rior, con dirección convergente hacia el cartílago aritenoides.

Fig. 92-23.
M úsculos de la laringe, vista posterior.
 Laringe 1121

fig. 92-24.
Músculos de la laringe, vista lateral derecha. El cartílago tiroides ha sido seccionado en su porción anterior paramediana y rebatido hacia abajo.

E p ig lo tis

- Lig. hio ep ig ló tico

M e m b ra n a tiro h io id ea - C u e rp o adiposo
preepiglótico

M .tir o a rite n o id e o ,
Porción a rite n o e p ig ló tic a - porción tiroepiglótica
del m . a rite n o id eo oblicuo

C a rtíla g o c o rn ic u la d o - -

M . a rite n o id e o oblicuo
M . a rite n o id e o transverso - - - M .tiro a rite n o id e o

M . cric o a rite n o id eo lateral

M e m b ra n a cricotiroidea
M . cricoaritenoideo posterior -

M . cricotiroideo

C a rtíla g o tiroides, reclin ado -

Fig. 92-25.
Corte coronal de la laringe. Segmento anterior del corte.
1122 Sistema respiratorio
Las fibras superiores del m úsculo tiroaritenoldeo son
oblicuas, con dirección h ad a el cartílago epiglótico, fo rm an­
do la porción tiro e p ig ló tica del músculo.
Músculo vocal
Este m úsculo se ubica inm ediatam ente p rofu nd o al ti­
roaritenoldeo, dándole su form a y su relieve al plieg u e v o ­
cal. Se inserta en la parte m ediana del ángulo entrante del
cartílago tiroides; sus fibras, vistas en un corte, constituyen
una masa triangular, dirigida horizontalm ente hacia atrás.
Se fijan en la ap ó fisis vocal del cartílago aritenoides co­
rrespondiente. Los m ú scu los vo ca les de am bos lados
constituyen los límites laterales de la h en d id u ra glótica
M ucosa de la laringe
Reviste el interior del órgano, donde tapiza a los cartílagos
y los músculos de la manera que se describe a continuación.
Relaciones con los cartílagos
Están cubiertos por la m ucosa:
- La vertiente anterosuperior y toda la cara posterior de la
ep lg lo tis
- La cara medial de los a rite n o id es
- La cara medial del cartílag o crico id es en su totalidad.
La mucosa se ad h iere a los cartílagos de m anera muy
íntim a. Debe notarse que en ningún punto la mucosa se ha­
lla en contacto con el cartílag o tiroid es, del cual está se­
parada por los ligam entos y los m úsculos que form an la
unión tiro ariten o e p ig ló tica
Relaciones con los ligamentos y los músculos
De arriba hacía abajo, la mucosa encuentra y cubre:
1. La m em brana cuadrangular.
2. El ligam ento vestibular.
3. El ligam ento vocal, que la separa del m úsculo vocal.
4. El cono elástico.
Todos estos elem entos aproxim an la m ucosa a la línea
m edia:
- A d ela n te, la m ucosa tapiza al ligam ento tiroepiglótico,
luego a la m em brana cricotiroidea.
- A trás, en la línea m edia, cubre la cara anterior de los
m úsculos aritenoideos, oblicuo y transverso, a nivel de
la hendidura glótica ¡ntercartilaginosa. (La continuidad
de la mucosa laríngea con la de las regiones vecinas se
estudia con las relaciones.)
La mucosa laríngea tiene una sensibilidad muy viva. En
las falsas vías alim entarias (al "atrag an tarse ") el contacto de
partículas extrañas suscita accesos de tos o un cierre Inme­
diato de la hendidura glótica. La extensión a la mucosa de
la laringe de las infecciones faríngeas puede obstruir el con­
ducto hasta el punto de dificultar la respiración y producir
la asfixia: es el caso de las laring itis d ifté rica s o crup, pa­
ra cuyo tratam iento Bretonneau inventó la intub ación la­
ríngea
CONFIGURACIÓN INTERNA
DE LA LARINGE
Las descripciones precedentes m uestran que la laringe
es un conducto dispuesto com o una cavidad limitada por
paredes cuyo revestim iento m ucoso disimula los elem entos
cartilaginosos, ligam entosos y m usculares.
Se describe aquí el interior de ese conducto m ediano y
sim étrico. En un corte vertical frontal, se com prueba que la
cavidad laríngea se halla estrechada en su parte media por
los pliegues llam ados p lieg u es ve stib u la re s arriba y p lie­
g u es vo ca le s abajo. Entre ellos se Interpone el ven trícu lo
larín g eo Se pueden así describir tres niveles (fig. 92-25):
A. Superior, ve stíb u lo laríng eo
B. M edio, ven trícu lo larín g eo y g lotis
C. Inferior, cavid ad infrag ló tica [subglótica].
V estíbulo laríngeo [supraglotis]
Situado por debajo de la en trad a a la laringe (aditus
laryngis) es un em budo limitado abajo por el borde libre de
los pliegues vestibulares (fig. 92-26). Su pared anterio r (fig.
92-25) está constituida por la cara posterior de la eplglotis,
más ancha arriba que abajo. Su pared posterior (figs. 92-27
y 92-28) es muy exigua, está limitada al espacio que separa
el vértice de los cartílagos aritenoides, del borde superior de
los músculos aritenoideos, oblicuo y transverso (Incisura inte-
rarltenoidea). Sus paredes laterales (figs. 92-25 y 92-28)
disminuyen de adelante hacia atrás; están revestidas por la
mucosa que tapiza la membrana fibroelástica laríngea.
Ventrículo laríngeo y glotis
A este nivel se ubican los elem entos que hacen de la la­
ringe un órgano fisiológicam ente esencial (figs. 9 2-25 y 92-
2 6). Se deben estudiar:
- Los p lieg u es vestib u la res, los p lieg u es vo ca les y el
ven trícu lo laríng eo
- La glotis, situada a nivel de los pliegues vocales, es la
porción de la laringe que produce la voz.
Pliegues vestibulares [cuerdas vocales superiores
o falsas]
Están situados en el límite entre el vestíbulo y el ventrí­
culo laríngeo (fig. 92-25). Constituidos alrededor del lig a­
m ento vestib u la r, carecen de contenido muscular. La
mucosa que tapiza a este ligam ento form a un pliegue no
m uy grueso, orientado de adelante hacia atrás y de medial
 Laringe 1123

Fig. 92-26.
■estíbulo laríngeo y glotis, vista superior.

Receso p irifo rm e — i r— R elieve del c artíla g o cricoides

Incisura in te ra rite n o id ea
— Relieve del c artíla g o tiroides
Tubérculo corniculado —¡
Tubérculo cuneiform e ¡ A sta superior
H e n d id u ra g ló tic a — i * - -P lie g u e vocal
P liegue a rite n o e p ig ló tic o - , i— A s ta m ayor
! del h. hioides
I
■— Pliegue vestibu lar

P liegue g lo soepiglótico lateral — 11 ¡ ¡ | <— R aíz d e la lengua

V allécula epig ló tic a — 1 ! <— Epiglotis
•— Pliegue g lo soepiglótico m e d io

a lateral, en sentido horizontal y laterom edialm ente, en
sentido vertical. Su cara su p erio r está orientada hacia el
vestíbulo laríngeo. Su cara in ferio r limita arriba y m edial­
mente al ven trícu lo laríng eo : su borde libre dibuja con el
pliegue opuesto un orificio elástico, pero no contráctil, la
hendidura (rim a) vestibular.
Estas formaciones, tapizadas por la mucosa, forman una sa­
liente horizontal vigorosa, elástica y, especialmente, contráctil.
Descripción
En un corte coronal, el pliegue vocal es triangular. Se
describe:

Pliegues vocales [cuerdas vocales inferiores - Una base lateral, líbre de mucosa, apoyada sobre la cara
o verdaderas] profunda del cartílago tiroides.
Constitución anatómica - Una cara superior, que forma el piso del ventrículo larín­
El arm azón de cada p lieg u e vo cal está form ado (fig. geo.
92-25): - Una cara inferior, que constituye el techo de la cavidad
infraglótica.
- M edialm ente, por el cono elástico laríngeo y el liga­ - Un borde libre, que con el del pliegue del lado opuesto,
m ento vocal limita a la hendidura glótica. La dimensión de este espa­
- Lateralm ente, por el m úsculo vocal cio es controlada por los pliegues vocales.

Fig. 92-27.
Laringe, vista posterior. La pared posterior de la faringe ha sido seccionada y reclinada hacia los lados.

i— Papilas circunvaladas

i— P liegue fa rin g o e p ig ló tic o

Pared izquierda d e la fa rin g e -

A s ta m ayor del h. hioides

Epiglotis
— P liegue del n. laríngeo superior
E ntrada a la laringe — Pliegue a rite n o e p ig ló tic o
Receso piriform e

Tubérculo c uneiform e
R elieve del c artíla g o aritenoid es - Tubérculo corniculado
P liegue in te ra rite n o id eo -In c is u ra in te ra rite n o id ea
R elieve del c artíla g o cricoides - Borde p osterior del c artíla g o tiroides

- Pared d e recha d e la farin g e

 1124 S/sfem ?

Fig. 92-28.
Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte visto por su cara medial.

- - R a í z de la lengua

M . g e n io g lo s o - C a rtíla g o eplglótíco

Plíegue glo soepiglótico m edio — Asta m a y o r del h. hioides

H, h ¡oíd es r - C a rtíla g o tritíceo
M . g enioh ioid eo — i
J i— M e m b ra n a tlro h lo ld ea
C uerpo adip o s o preepiglótico - j— P liegue ariten o e p ig ló tic o
M . tiro h io id eo — L
- A sta superior del tiroides
M e m b ra n a tiro h io íd ea
- T ubérculo corniculado
Parte a n te rio r del — 1 Parte posterior del vestíbulo laríngeo
vestíbu lo laríngeo M . a rite n o ld eo transverso
1¡
Lig, tiroe p ig ló tíc o —1 ¡
I Relieve del c artílago aritenoid es
P liegue v e s tib u la r—i ¡
■I M ucosa laríngea
V entrículo laríngeo —* ¡

Pliegue vocal —> j Lám ina del c artíla g o cricoides

I C avidad infraglótica
C a rtíla g o tiroides —1
Lig. crlcotiroideo m edio
Arco del c artíla g o crlcoides
- - P a r e d m em branosa
C artílagos traqueales d e la trá q u e a

Nótese que los p lie g u e s v e s tib u la re s y los v o c a le s
son d ife re n te s:
- Por su a sp ecto : los p lieg u es v estib u la res son delga­
dos, recubiertos por un revestim iento rosado; los p lie­
g u es v o ca le s son vigorosos, gruesos, móviles y de
aspecto blanquecino.
- Por su d irecció n: los pliegues vestibulares están sepa­
rados entre sí por atrás, m ucho más que los pliegues vo­
cales. Vistos desde arriba, con el laringoscopio, los
p lieg u es vo ca les se ubican más m e d iales, dentro de
la separación de los pliegues vestibulares,
- Por su estru ctu ra: ligam entoso, el vestibular, y m uscu­
lar, el vocal. Por ser m uscu lares, los p lieg u es vo ca les
tienen una acción predom inante en las funciones de la
respiración y de la fonación.
Ventrículos laríngeos [de Morgagni]
Son divertículos de la cavidad laríngea, desarrollados la­
teralm ente e n tre los pliegues vestibulares y los vocales
(figs. 92-25 y 9 2 -2 8). Están enteram ente tapizados por la
m ucosa. Para cada uno de ellos se distingue:
- La pared su p erio r, form ada por la cara lateral del p lie­
g u e vestib u lar.
- La pared inferio r, form ada por la cara superior del
p lieg u e vocal
- La cara lateral corresponde a la parte m ás delgada de
la m em brana fibroelástica laríngea y los fascículos del
m úsculo tiroarltenoldeo.
- La ex trem id ad a n te rio r se acerca a la línea media,
m ientras que la p o sterio r se separa de ella.
- El orificio, en form a de lente biconvexa, es alargado de
adelante hacia atrás y m edlolateralm ente.
Los ventrículos laríngeos son prolongados hacia arriba
por el sáculo laríngeo, que asciende, con profundidad va­
riable, entre el cartílago tiroides y la membrana cuadrangular.
Glotis
La g lo tis es la porción de la laringe que produce la voz,
incluyendo a los p lieg u es vo cales. El espacio comprendido
entre los bordes libres de los pliegues vocales es la porción
in term em b ran o sa de la h en d id u ra glótica y constituye
el límite inferior del nivel medio de la laringe. Hacia atrás se
prolonga por el espacio que separa las caras m ediales de los
cartílagos aritenoides, hasta el pliegue interaritenoideo, es
la porción in tercartilag in o sa de la h en d id u ra glótica
(figs. 9 2 -2 5, 92-26 y 92-30).
Esta distinción es muy evidente en un corte horizontal
de la laringe que pase a este nivel (fig. 92-29).
Los m ovim ientos de los pliegues vocales y de los cartíla­
gos aritenoides determ inan la aparición de un tejido bas­
tante laxo, desarrollado entre el plano m uscular de los
pliegues vocales y la pared rígida del cartílago tiroides. Este
tejido conjuntivo reacciona a la infección o a las agresiones
alérgicas, haciéndose edem atoso y turgente. Al no poder
rechazar lateralm ente al cartílago tiroides, em puja a los plie­
gues vocales m edialm ente, lo que puede ocasionar el cierre
de la hendidura glótica y la asfixia por ed em a d e glotis.
 Laringe 1125

Fig. 92-29.
Corte horizontal de la laringe que pasa por la glotis (5a vértebra cervical).

V. y u g u la r a n terio r H endidu ra glótica

M . tiro h io id eo M . e sternoh ioid eo

M . tiro a rite n o id e o
V. y ugular a n te rio r —

M . om o h io id e o

C a rtíla g o a rite n o id e s -

C a rtíla g o tiro id e s —

C avidad farín g e a

M . e ste rn o d e id o m a s to id e o - - A . c arótida com ún

V. y u g u la r interna
Pared posterior de la farin g e

V. y ugular e x te rn a - — N . vag o

M . escaleno a n terio r - Tronco sim pático cervical

Porción interm em branosa de la hendidura
(rima) glótica
T ie n e fo rm a trian g u lar, cuyo v értice co rresp o nd e al
án g ulo e n tra n te del ca rtíla g o tiro ides y la base a un pla­
no virtu al que pase por las ap ó fisis vo cales de los a rite ­
noides. Late ra lm e n te , los plieg ues vo cales, m u scu lares y
lig am en to so s, co n fie ren a la glotis dim ensio nes variables
según su estad o de co n tracció n o de re lajació n .
Porción intercartilaginosa de la hendidura
(rima) glótica
La m ucosa ta p iza aq u í la cara m edial de los dos ca r­
tíla g o s arite n o id e s y la ca ra an te rio r de los m ú scu lo s arí-
ten o id eo s, o b licu o y tran sv e rso (fig . 9 2 -2 7 ). La fo rm a de
este esp a cio varía con la ten sió n de los p lieg u es vo cales
y la po sición en ab d ucció n o ad u cció n de los a rite n o i­
des.
Cavidad infraglótica
Por debajo de la hend idu ra g ló tica, la cavidad la rín ­
gea se en san ch a hasta las dim en sio n es de la circu n fe re n ­
cia in tern a del an illo crico id eo , inserción in fe rio r del
cono e lástico , que fo rm a n sus lím ites (fig s. 9 2 -2 5 y 92-
3 2 ). Lim itado arriba por la glotis, este nivel co m u n ica di­
re ctam en te por ab ajo con la cavidad tra q u e a l.

Fig. 92-30.
M úsculos de la glotis, vista superior (según Netter).

M . c ricoaritenoideo posterior

C a rtíla g o cricoides
A pófisis m uscular del
M . a rite n o id eo c artíla g o aritenoid es

M . c ricoaritenoideo lateral
- Apófisis vocal del
c artíla g o aritenoid es

vocal
M . cricotiroideo
M . vocal

- M . tiro a rite n o id e o
- C a rtíla g o tiroides
1126 Sistema respiratorio
Fig. 92-31.
Laringe vista en un corte sagital. Segmento izquierdo del corte.
H . hioides —i
C a rtíla g o eplglótico
4 a vérte b ra cervical
M . a rite n o id e o
Lám ina del
c artíla g o cricoides
Esófago
V. tiro id e as
CONFIGURACIÓN EXTERNA
Y RELACIONES
Se pueden describir en la laringe: una parte su p e rfi­
cial, que corresponde a las caras anterolaterales directa­
m ente accesibles en las regiones infrahioidea y carotídea:
una p arte p rofu nd a, con la cara posterior, la base (supe­
rior) y el vértice (inferior) del órgano. Esta parte es inaccesi­
ble a la exploración sin artificio técnico: endoscopia o
radiología.
D escripción y relaciones en la parte
superficial
Descripción
Las dos caras an tero laterales, derecha e izquierda (figs.
92-21 y 9 2 -2 2 ), se hallan reunidas en la línea m edia y pre­
sentan un aspecto idéntico. De abajo hacia arriba, se ob­
serva:
1 . El anillo crico id eo , que se superpo ne al ligam ento cri-
co traq u eal.
2. Latera lm e n te , está o culto por el m úsculo crico tiro i­
deo, que disim ula la m em brana crico tiro id ea.
3. Por arriba, de cada lado de la cresta m ediana saliente,
ad elan te , la cara lateral del cartílag o tiroides se halla
o culta por los m úsculos esterno tiroid eo y tiro hio ideo,
que se in sertan en él. La m em brana tiro hio idea ocu l­
ta a la ep ig lo tis, cuya extrem id ad sup erio r está detrás
del hueso hioides y de la base de la len gua. C o rre s­
ponde a la parte oculta pro funda de la laringe.
i— M . g e n io h ío ld eo
i— M . m ilo h io id eo
- M . este rn o h io id eo
- M e m b ra n a tiro h io id ea
— V entrículo laríngeo
C a rtíla g o tiroides
C avidad laríngea
A rco del c artíla g o cricoides
H o ja cervical desdoblándose
G lá n d u la tiroides
- V. del esp acio suprasternal
Relaciones
Éstas son:
- R elacio nes m e d ian as: la laringe es superficial (fig. 92-
31). Se halla separada de la piel por la línea blanca in­
frahioidea, rafe de las fascias interpuestas entre los
m úsculos infrahioideos. Saliente, el borde anterior del
cartílago tiroides dibuja el relieve de la prom in en cia la­
ríng ea [m anzana de A dán], A lgo desviado a la izquier­
da, se alza el lóbulo piram idal, que pertenece a la
glándula tiroides. Es prolongado hacia arriba por el cor­
dón fibroso del conducto tirogloso, que desaparece de­
trás del hueso hioides.
- R elacio nes laterales:
- Planos superficiales: adem ás de la piel, del platis-
ma, de la hoja superficial y de la hoja pretraqueal de
la fascia cervical, la laringe está cubierta por los mús­
culos infrahioideos, delgados, aplanados y verticales
(figs. 92-29 y 92-32). El esternohioideo y el esterno­
tiroideo están cerca de la línea media. El omohioideo
es m ás lateral. Estos músculos se encuentran envuel­
tos por la hoja pretraqueal de la fascia cervical.
- Plano profu nd o : interpuesto entre la laringe, tapi­
zada por el m úsculo tirohioideo y el plano m úsculo
fascial, se encuentran los lóbulos laterales de la
glándula tiroides. Su extrem idad superior recibe la
arteria tiroidea superior acom pañada por sus venas.
- Lateral y p o sterio rm e n te: la laringe está ubicada
en la parte anterior del triángulo carotídeo. La bifur­
cación de la arteria carótida com ún se sitúa a nivel
del borde superior del cartílago tiroides. La bifurca­
ción arterial se interpone entre la laringe y los otros
elem entos del eje carotídeo: la vena yugular interna,
el nervio vago, la raíz superior del asa cervical y los
ganglios linfáticos.
 Laringe 1127

Rg. 92-32.
E andula tiroides. Se ha resecado la vaina carotídea del lado derecho. Vista anterior.

H. h io id e s — i r - Lig. suspensor del lóbulo piram idal

I I
M . tiro h io id e o —i ¡ r - A . c aró tid a e x te rn a izquierda
i i
A . laríngea superior — ,
I i— N. vag o
' 1 I
M. laríngeo superior
i— V. y ugular interna
A . carótida externa derecha

R. e xte rn o del n. laríngeo superior -

- A . tiro id e a superior
izquierda
R. cricotiroidea derecha -

- Lóbulo p iram idal

- V. tiro id e a m e d ia

Lig. tiro id e o lateral -

M . cricotiroideo -
- Lóbulo tiro id e o
izquierdo

Lóbulo tiro id e o derecho - -

Lig. tiroideo medio N, vag o

I I
Tráquea — 1 1— V. tiro id e a inferior

Descripción y relaciones de la parte 2. Por el pliegue aritenoepiglótico, levantado abajo y atrás

por los tubérculos cuneiform es y por los tubérculos cor-
profunda niculados.

Descripción El orificio superior de la laringe se prolonga hacia atrás

Ésta com prende:
- Una porción anterosuperior.
- Un orificio superior de la laringe.
- La cara posterior propiam ente dicha.
Porción anterosuperior
La mucosa proveniente de la base de la lengua form a
una depresión delante de la epiglotis, antes de tapizar la
parte anterior del cartílago que sobrepasa hacia arriba al
hueso hioides (figs. 92-26 y 92-27).
Esta depresión está levantada por los p lie g u e s g lo so e -
p ig ló tic o s , dos laterales y uno m edio, entre los cuales se
delim itan las v a llé c u la s e p ig ló tic a s
Orificio superior de la laringe
Es elíptico. En posición de reposo, su plano de abertura
se halla orientado had a arriba y atrás. Está limitado de arri­
ba hacía abajo, de adelante hacia atrás y a cada lado:
1. Por el borde superior y el borde lateral de la epiglotis.
por una hendidura vertical situada entre los cartílagos arite­
noides y los corniculados, apoyada sobre el pliegue íntera-
ritenoideo: es la ¡ncisura in terariten o id ea
Cara posterior propiam ente dicha
Es vertical, convexa, y configura una saliente cilindrica.
La m ucosa farín g ea que la tap iza está levantada por la
cara posterior de los cartílagos aritenoides con los m úscu­
los aritenoideos (oblicuo y transverso) y por la lám ina del
cricoides cubierta por los m úsculos cricoarltenoideos pos­
teriores.
Relaciones
A rrib a y a d ela n te. La laringe se relaciona con la base
de la lengua, bajo la cual desaparece en el m om ento de la
deglución (fig. 92-28). Bajo la mucosa glosoepiglótica se
encuentra una pequeña celda, triangular vista en un corte,
limitada adelante por el hueso hioides y la m em brana tiro-
hioidea, atrás por la epiglotis, arriba por la m ucosa. Es el es­
pacio tiro h io g lo so e p ig ló tico , que co n tie n e un tejido
conjuntivo que com unica con el piso de la boca.
1128 Sistema respiratorio
Lateralm ente y atrás. La laringe se relaciona con la farin­
ge (fig. 92-27). Aquí se observan los recesos piriform es [ca­
nales faringolaríngeos]. Se interponen entre el orificio superior
de la laringe medialmente y la cara medial del asta mayor del
hueso hioides, de la membrana tirohioidea, del cartílago tiroi­
des y de la pared lateral de la faringe. Su parte superior, muy
marcada, está limitada arriba por el pliegue aritenoepiglótico y
lateralmente, por el esqueleto tirohioideo. Más abajo se ate­
núan poco a poco al llegar a la cara posterior de la laringe.
El estudio de estas relaciones dem uestra la continuidad
de la mucosa de la laringe con:
- La mucosa bucal y lingual, adelante y arriba.
- La mucosa faríngea a los lados y atrás. Para penetrar en
la laringe, la mucosa faríngea franquea la saliente de los
pliegues aritenoepiglóticos, hacia am bos lados, y la de
la incisura interaritenoidea, en la línea media.
Esta región es la de la encrucijada aerodigestiva donde la
vía aérea y la vía digestiva se cruzan. Para que el bolo alimen­
ticio no penetre en la laringe, mecanismos complejos acom ­
pañan el acto de la deglución (véase Anatom ía funcional).
VASCULARIZACIÓN DE LA LARINGE
A rterias
Hay tres arterias laríngeas de cada lado, que son (figs.
92-32 y 92-33):
Fig. 92-33.
Arterias de la laringe. Vista posterior, luego de la ablación de la faringe.
A. laríngea superior -
R. in te rn o del n.
la rín g e o superior
A. A rteria laríngea su perior: proviene con mayor frecuen­
cia de la arteria tiroidea superior (7 0 % de los casos). Lue­
go de un trayecto corto, atraviesa la m em brana
tirohioidea, pasa profunda a la mucosa del receso pirifor­
me y desciende en dirección del músculo cricotiroideo,
donde term ina. En su trayecto abandona ramas ascen ­
d entes (región epiglótica) y d escend entes (para los plie­
gues vocales).
B. Rama crícotiroidea [arteria laríngea extern a]: es tam ­
bién una rama de la tiroidea superior. Desciende verti­
calmente por fu era del cartílago tiroides para penetrar en
la laringe perforando la membrana cricotiroidea. Irriga la
parte infraglótica de la laringe, y a veces el pliegue vocal.
C. A rtería laríngea inferior [po sterio r]: nace de la arteria
tiroidea inferior o de una de sus ramas. Asciende verti­
calmente en compañía del nervio laríngeo recurrente. Con
éste penetra en el conjunto laringofaríngeo pasando bajo
el borde inferior del músculo constrictor inferior de la fa­
ringe. Situada medialmente a la lámina lateral del cartíla­
go tiroides, distribuye sus ram as en los m úsculos
centrados sobre los cartílagos aritenoides.
D. A n a sto m o sis arteria les en la laringe: Éstas son (fig.
92-34):
- A n a sto m o sis ho m o laterales: constituyen, entre
las arterias laríngeas, arcos verticales y anteroposte-
riores, en especial a lo largo de los pliegues vocales,
bajo la mucosa o en el espesor del m úsculo vocal.
- A n a sto m o sis co n trala terales: se disponen en sen­
tido transversal, y de ellas se debe recordar el arco
intercrico tlro ideo, que se anastom osa por inoscu­
lación entre las ram as cricotiroideas y em ite ram as
perforantes a través de la m em brana cricotiroidea.
- A . laríngea superior
- R. inte rn o del n.
laríngeo superior
- A . laríngea inferior
- A . tiro id e a inferior
 Laringe 1129

Fig. 92-34.
Disposición arterial intralaríngea. vista lateral derecha (según Terracol y Guerrier).

Epiglotis —

— H. hioides

A . laríngea superior - -

- M e m b ra n a tirotiioid ea

M ucosa farín g e a

V értice del cartílago aritenoid es -

C artílago tiroides
Arco posterior

Arco transversal superficial -

R. cricotiroidea

A . laríngea inferior -

- M . cricotiroideo seccionado

Esta vascularización arterial es m uy rica, si se tienen en
cuenta las reducidas dim ensiones del órgano: ello traduce
la im portancia de las actividades m usculares que cum plen
los m úsculos laríngeos.
Venas
Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias. Se
distinguen:
- C orrien te v en o sa su p erio r: constituida por una vena
laríngea superior que term ina, sea directam ente o bien
por interm edio del tronco venoso tirolinguofacial, en la
vena yugular interna.
- C o rrien te v e n o sa inferio r: la vena laríngea Inferior,
satélite de la arteria hom ónim a, se dirige hacia abajo y
es drenada por las venas tiroideas inferiores a la vena
braquiocefálica.
Estas venas, como las arterias, se anastom osan am plia­
m ente entre sí dentro de la laringe.
Linfáticos
A . Parte su p ra g ló tica : llega hasta el pliegue vestibular y
com unica:
- A rrib a, con la red lingual.
- A trás, con la red farín gea.
B. P arte g ló tica : los pliegues vocales son p a rticu larm en ­
te pobres en linfáticos.
C. Parte ¡n fra g ló tica : está fo rm ad a por colectores obli­
cuos cuya dirección corta la de los colectores traq u ea­
les subyacentes, que son transversales.
Troncos colectores y ganglios linfáticos
Éstos se disponen en dos grupos:
A. L in fá tico s su p e rio re s: llegan al triángulo carotídeo
atravesando la m em brana tirohioidea. Éstos term inan
en los ganglios laterales profundos y los ganglios yu-
gulodigástrlcos.
B. L in fá tico s in fe rio re s: atraviesan la m em brana crico ti­
roidea en dos grupos:
- A n te rio r, co lectad o por ganglios prelaríngeos
que drenan hacia los ganglios de la yu g u lar inter­
na.
- L ateral, del cual algunos colectores van a los gan­
glios yug ulares y otros a ganglios que acom pañan
al nervio laríngeo recurrente.

Drenaje linfático de la laringe La circulación lin fática de la laringe no es rigurosam en­

Se efectúa a partir de una red subm ucosa muy rica que te u n ilateral. Existen an astom osis entre las redes y los co­
com prende tres partes (fig. 92-35): lectores derechos e izquierdos.
1130 Sistema respiratorio
Fig. 92-35.
Linfáticos de la laringe, vista lateral derecha esquemática (según Paturet).
V ie n tre posterior —
del m . digástrico
G an g lio yugulo digástrico -
Tronco c olecto r superior -
G a n g lio lateral -
G an g lio y u g u lo o m o h io id e o -
V ie n tre inferior del -
m . o m o h io id e o
G a n g lio lateral —
V. subclavia -
V. braquiocefálica derecha —
INERVACIÓN DE LA LARINGE
La laringe dispone de una inervación compleja, proporcio­
nada por: el sistema parasimpático (nervios vagos), el sistema
simpático e inervación motora visceral especial (nervios vagos).
El nervio vago proporciona de cada lado dos nervios a la
laringe: el nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo re­
currente
Nervio laríngeo superior
Se origina de la extrem idad inferior del ganglio inferior
del vago, en el espacio retroestíleo. Desciende hacia adelan­
te, aplicado contra la cara lateral de la faringe, por debajo
del m úsculo estilofaríngeo. Describe una curva cóncava ha­
cia adelante y arriba que lo conduce a la vecindad del asta
m ayor del hueso hioides, donde se divide en dos ram os: ex­
terno e interno.
Ramo externo del nervio laríngeo superior
Está destinado, ante todo, a la faringe (fig. 92-36). Des­
ciende aplicado contra el m úsculo constrictor inferior, al
que inerva por su cara externa. En la parte baja de la larin­
ge, se curva hacia adelante, pasa lateral al m úscu lo críco-
- A . y n. laríngeo superior
- C a rtíla g o tiroides
Tronco colector a n te rio r
G a n g lio prelaríngeo
- C a rtíla g o cricoides
— G lá n d u la tiroides
Tronco colector
p osterolateral
- - G a n g l i o para tra q u e al
- - G a n g li o p retraq u eal
tiro id eo , al que inerva antes de penetrar en la laringe, atra­
vesando la m em brana cricotiroidea. Sus ram os term inales
se pierden en la mucosa de la región infraglótica.
Ramo interno del nervio laríngeo superior
Perfora la m em brana tirohioidea hacia su parte poste­
rior (figs. 9 2-36 y 92-37). Se ram ifica en el receso piriform e,
dando numerosos ram os:
- A n terio re s, para la región epiglótica, los que pueden
alcanzar la base de la lengua (com unicación con el ner­
vio glosofaringeo).
- Posteriores, que se distribuyen en la parte supraglótica
de la mucosa laríngea. Ciertos ram os pasan bajo la m u­
cosa faríngea por detrás de los m úsculos aritenoideos
(oblicuo y transverso).
- Uno de esos ram os se com unica aquí con un ramo pro­
veniente del nervio laríngeo recurrente hom olateral: es
el ram o co m u n ican te En la actualidad se adm ite con
W in ckler que el ramo interno del nervio laríngeo supe­
rior proporciona a los m úsculos de la laringe, a los que
sigue o perfora para llegar a la m ucosa, fibras propio-
ceptivas (sensibilidad m uscular).
El nervio laríngeo superior es pues, ante todo, un nervio
sensitivo. Su acción motora está limitada a la contracción
 Laringe 1131

Fig. 92-36.
Laringe vista por su cara derecha. Se observan los nervios laríngeos y su penetración en la laringe.

N. laríngeo superior —

M . constrictor
m e d io d e la farin g e
— H . hioides

- M e m b r a n a tiroh ioid ea
M . p a la to fa rín g e o -
R. in te rn o del n. - - M . tiro h io id eo
la rín g e o superior

M . constrictor -
inferior d e la farin g e
- M . e sternotiroideo

R. e xte rn o del n. —
la rín g e o superior

Porción cricofaríng ea de l — i
— M . cricotiroideo
m . constrictor inferior 1

R. fa rín g e o del n. -
laríngeo recurrente

A . laríngea inferior -
Esófago - - — Tráquea

N. la rín g e o recurrente -

Fig. 92-37.
Nervios de la laringe, vista posterolateral izquierda después de la ablación de la porción izquierda del cartílago tiroides.

N. la rín g e o - -
superior

R. a scendente -
R. in te rn o —

M . a rite n o id eo oblicuo, —
porción a rite n o e p ig ló tic a

R. e xte rn o — 1
— M , a rite n o id e o oblicuo

M . tiro a rite n o id e o - 1 3 N . del m . a rite n o id e o oblicuo

N. del m . tiro a rite n o id e o - - - N . del m . a rite n o id e o transverso

M . a rite n o id e o transverso - - - - N. del m . c ricoaritenoideo posterior

M . cricoaritenoideo late ra l — R. com u n ic an te con el

n. laríngeo recurrente
N. del m . crico a rite n o id eo late ra l -
M . crico a rite n o id eo posterior

— R. c o m u n ic an te con el
n. la rín g e o superior

N. laríngeo recurrente —
1132 Sistema respiratorio
del m úsculo cricotiroideo, cuya acción en la fonación no es
dem asiado destacable.
Nervio laríngeo recurrente [laríngeo
inferior]
O r ig e n , t r a y e c t o y r e la c io n e s
Son diferentes a la derecha y a la izquierda.
Nervio laríngeo recurrente derecho
Nace en la base del cuello, de la cara posterior del ner­
vio vago, a nivel de la arteria subclavia. Contornea la cara in­
ferior de la arteria, de adelante hacia atrás. Luego asciende en
forma oblicua arriba y medial, en sentido inverso al vago, del
cual ha emanado (de allí su nombre de "recurrente"). Situado
atrás y luego en el eje yugulocarotídeo, encuentra a la arteria
tiroidea inferior, q ue pasa m edial y posterior a él Su ubi­
cación es lateral al esófago, detrás del lóbulo derecho de la
glándula tiroides y de las glándulas paratiroides. Llega así al
borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe y
penetra en la laringe (fig. 92-36).
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Nace del nervio vago izquierdo, en el tórax (fig. 75-11),
en la cara anterolateral del arco aórtico. Se dirige hacia abajo y
medialmente, contornea el borde lateral del ligamento arterio­
so por encima de la arteria pulmonar izquierda. Pasa en segui­
da bajo la cara inferior del arco aórtico, entre ella y el bronquio
principal izquierdo. Este trayecto le permite llegar al ángulo
traqueoesofágico izquierdo, al que no abandona hasta su
terminación. Asciende así verticalmente hacia la base del cue­
llo, acompañado por los ganglios linfáticos recurrenciales. En la
región cervical, el laríngeo recurrente izquierdo se halla por de­
trás del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y de las glándu­
las paratiroides izquierdas. La arteria tiroidea inferior izquierda
lo cruza, pasando lateral y anterior a él. Com o su homólogo
derecho, penetra en la laringe pasando por debajo del borde
inferior del músculo constrictor inferior de la faringe.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo (fig. 92-37) ter­
mina en la laringe distribuido bajo la mucosa faríngea. Los ra­
mos de división del laríngeo recurrente adoptan una
disposición variable, que puede esquematizarse así:
- Un ramo va a unirse con el nervio laríngeo superior pa­
ra form ar el ram o com unicante, del mismo modo que a
la derecha.
- Uno o varios ramos inervan al músculo cricoaritenoideo
posterior y a los músculos aritenoideos (oblicuo y transver­
so) por sus caras posteriores.
- Uno o varios ramos laterales y más largos inervan al mús­
culo cricoaritenoideo lateral y a los músculos tiroaritenoi­
deo y vocal por su cara lateral.
De esta manera, todos los músculos de la laringe, y en
particular los del pliegue vocal, están inervados por el nervio
laríngeo recurrente, excepto el músculo cricotiroideo (inerva­
do por el nervio laríngeo superior).
Com unicaciones
Se ha visto que los nervios laríngeos superior y recurrente
del mismo lado están comunicados entre sí por el ram o co­
m unicante [asa de Galeno]. Éste daría a los ramos motores
del laríngeo recurrente fibras propioceptivas (W inckler). Pero el
ramo comunicante no asegura la suplencia del nervio laríngeo
recurrente cuando éste está comprimido o ha sido seccionado.
La existencia de comunicaciones entre nervios derechos e
izquierdos se ha discutido con frecuencia. Se han formulado
opiniones contradictorias y es necesario tener en cuenta en la
práctica que las comunicaciones no existen y que una destruc­
ción unilateral del nervio laríngeo recurrente paraliza el
pliegue vocal correspondiente.
Esta destrucción por compresión o sección quirúrgica da
lugar a modificaciones de la voz (disfonía) y a aspectos larin-
goscópicos (posición del pliegue vocal) que caracterizan el sín­
drom e recurrencial. El nervio izquierdo es am enazado en el
tórax: aneurismas de la aorta, cánceres bronquiales, esofági­
cos, etc. En la región cervical, los dos nervios laríngeos recu­
rrentes están igualmente expuestos a la compresión: cánceres
tiroideos o esofágicos, o a ser lesionados: cirugía tiroidea. La
sección bilateral de los nervios laríngeos recurrentes es un ac­
cidente temible, puesto que lleva a un cierre parcial de la hen­
didura glótica y puede producir asfixia.
Inervación sim pática
Del tronco sim pático cervical parten nervios laríngeos
cuya acción es vasomotora, secretora para las glándulas de la
mucosa y reguladora del tono muscular. Estos nervios provie­
nen del ganglio cervical superior, del mismo tronco simpático
o del ganglio cervical medio. Llegan a la laringe siguiendo a
las arterias a las cuales rodean. Proporcionan a la laringe ner­
vios vasomotores y nervios secretorios para las glándulas larín­
geas. Regulan el tono muscular especialmente de los pliegues
vocales.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Estudio analítico
La laringe puede efectuar movimientos de conjunto en re­
lación con la colum na cervical, la cara y el tronco (movimien­
tos extrínsecos). Por otra parte, los cartílagos de la laringe
pueden movilizarse los unos con respecto a los otros (movi­
mientos intrínsecos).
M o v im ie n t o s e x t r ín s e c o s
La laringe es solidaria con el conjunto form ado por la fa­
ringe, el hueso hioides y la base de la lengua. Con ellos pue­
de ser movilizada:
- En sen tid o tra n sv e rsa l: es una movilidad pasiva, sin
valor funcional, que se evidencia cuando se tom a la la-

ringe y se la lleva a la derecha y a la izquierda. Se arras­
tran con ella la tráquea y la glándula tiroides.
- En sen tid o vertica l: la laringe puede, en el adulto, des­
plazarse de 2 a 3 cm en este sentido. Es levantada, por
interm edio del hueso hioides, por los m úsculos supra-
hioideos, estilofaríngeo y vientre posterior del digástri-
co. Nótese que la hiperextensión de la cabeza eleva la
laringe arrastrada por el m acizo facial. La hiperflexión la
acerca al m anubrio esternal.
Movimientos intrínsecos
Éstos anim an los diferentes cartílagos entre sí. Se han
m encionado al estudiar las articulaciones de la laringe. Se
los puede clasificar en dos categorías:
A. M o vim ien to s d e la ep ig lo tis: son m ovim ientos ante-
roposteriores, tales que la extrem idad superior del cartí­
lago puede ind inarse hacia adelante o hacia atrás. El
m ovim iento hacia adelante es pasivo, la epiglotis es lle­
vada hacia adelante por la base de la lengua y por el
descenso del bloque de la laringe. Las fibras aritenoepi-
glóticas del m úsculo tiroaritenoideo llevan la epiglotis
hacia atrás.
B. M o v im ie n to del c o n ju n to tiro c ric o a rite n o id e o :
co m andan el ju e g o de los pliegues vo cales (figs. 92-
3 8 y 9 2 -3 9 ). Se pueden estu d iar tres tipo s de m ovi­
m ientos:
- El b alan ceo del cartílag o cricoides, sea hacia ade­
lante o hacia atrás, arrastra con él los cartílagos ari­
tenoides. El desplazam iento hacia atrás, que pone
te n so s los p lieg u es vo ca les, es asegurado por el
m úsculo crico tiroid eo
- La ro tació n d e los ca rtíla g o s a rite n o id e s sobre
la lám ina del cricoides desplaza en sentido inverso
la apófisis vocal y la apófisis m uscular. La rotación
lateral de la apófisis vocal y medial de la apófisis
m uscular está asegurada por el m úscu lo cricoari-
Fig. 92-38.
Acción de los músculos cricotiroideos. Se han seccionado el cartílago cricoides y el cartílago tiroides. Se observa la cara medial del lado izquier­
do. Las flechas indican la tracción que ejercen estos músculos sobre el arco del cartílago cricoides, al que levantan y acercan al cartílago tiroi­
des. La línea interrumpida marca e l desplazamiento del cricoides ¡arco y lámina) y del cartílago aritenoides.
C a rtíla g o -
a ritenoid es
Laringe 1133
te n o id e o p o sterior. El m ovim iento inverso (ap ó fi­
sis vocal m edialm ente y apófisis m uscular lateral­
m ente) se debe a la contracción del m úsculo
crico a rite n o id e o lateral.
- El d e sp la z a m ie n to en m asa d e los cartíla g o s a ri­
te n o id e s sobre la lámina del cricoides suscita tanto
la aducción (acercam iento) com o la abducción (se­
paración de los cartílagos). Este m ovim iento está
asegurado por la contracción de los m úscu los a ri­
te n o id e s (oblicuo y transverso); la abducción co­
rresponde a la relajación de estos m úsculos.
Estos diferentes m ovim ientos m odifican el estado y la
posición de los pliegues vocales. Se pueden distinguir:
- La te n sió n de los p lieg u es vo cales, asegurada por los
crico tiroid eo s (balanceo cricoaritenoideo) y el tiroarite­
noideo y el vocal, cuya contracción endurece, acorta y
engruesa los pliegues.
- Los m o vim ien to s de los p lieg u es vo cales, que m odi­
fican la form a de la glotis y determ inan: el cierre de la
hendidura glótica (cricoaritenoideo lateral, aritenoideos,
tiroaritenoideo y vocal); la ab ertu ra de la hendidura
glótica (cricoaritenoideo posterior).
La constricción d e la h en d id u ra glótica (por los m ús­
culos tensores y aductores) es más potente y activa que la
dilatación, proporcionada solo por los cricoaritenoideos
posteriores asociados con la relajación de los músculos
constrictores.
Estu dio sintético
Los m ovim ientos ya estudiados participan en tres fu n ­
ciones esenciales: la deglución, la respiración y la fonación.
- Borde superior del
c artílago tiroides
- L ig . vocal
M . cricotiroideo
- C a rtíla g o cricoides
1134 Sistema respiratorio
Fig. 92-39.
Acción de los músculos cricoaritenoideos laterales sobre la hendidu­
ra glótica (según Netter). Arriba, acción de los músculos cricoaritenoi­
deos laterales (constrictores de la glotis) Abajo, acción de los
cricoaritenoideos posteriores (dilatadores de la glotis).
Deglución
Se estudia más adelante en form a detallada (véase A p a­
rato digestivo); la deglución lleva el bolo alim enticio hacia la
laringofaringe y el esófago. La laringe está protegida por el
cierre de su orificio superior (elevación de la laringe, propul­
sión anterior sobre la base de la lengua, balanceo hacia
atrás de la epiglotis, tensión de los pliegues vestibulares,
contracción del m úsculo tiroaritenoideo). La glotis se cierra
en caso de "atrag an tam iento " del alim ento.
Respiración
La laringe es recorrida por el aire inspirado y espirado.
La glotis estrecha aquí la vía respiratoria. El aire circula so­
bre todo por la parte posterior, intercartilaginosa, de la hen­
didura glótica. Esta libre circulación supone el relajamiento
perfecto del esfínter glótico, lo que no excluye la constitu­
ción de pequeños torbellinos en la región ventricular (turbu­
lencias laríngeas).
La glotis, cerrándose, puede interrum pir la circulación
del aire. Esto se produce fisiológicam ente durante los es­
fuerzo s m usculares intensos (tiem pos preparatorios de la
tos, micción fo rzada, defecación, parto, m ovim ientos de
fuerza de los m iembros superiores e inferiores).
Patológicam ente, los espasm os o estrecham ientos de la
hendidura glótica entorpecen la ventilación pulm onar (dis­
neas laríngeas); a veces se llega hasta la interrupción com ­
pleta y la asfixia.
Fonación
La laringe es un instrum ento em isor de sonidos gracias
a los dos conos elásticos y sus extrem os, los ligam entos vo­
cales, separados por la hendidura glótica, que tiene la ac­
ción de la lengüeta de un instrum ento de viento.
Vibraciones
Las correspondientes a ese sistem a dependen del grado
de tensión y de la posición de los pliegues vocales. Los so­
nidos em itidos son tanto más agudos cuanto más tensos es­
tán los pliegues. Todos los m úsculos del esfínter glótico
participan, pues, en la emisión de los sonidos. La escala de
los sonidos, en altura, su tim bre propio, son cualidades muy
variables que dependen de todos los elem entos constituti­
vos de la laringe: cartílagos, ligam entos, articulaciones y
músculos. Se trata, por otra parte, de sonidos elem entales
que son fuertem ente m odificados por el pasaje del aire a ni­
vel de las cavidades nasales y de la cavidad bucal, donde es­
tos sonidos son modulados hasta la expresión de las
palabras, que puede definirse com o la em isión de sonidos
con fines intencionados de com unicación. Las cualidades
del sonido laríngeo elem ental, tan variables de un sujeto a
otro, se deterioran con la edad por osificación de los cartí­
lagos, esclerosis de los ligam entos y fatiga de los músculos.
Sistema nervioso
Su intervención en el com ando de la fonación es com ­
pleja. Dispone de centros y de vías centrífugas:
- El centro cortical (b ilateral) asienta en la circunvolu­
ción precentral y en la vecindad de la porción triangular
de la circunvolución frontal inferior.
- La vía m otora en cefálica pasa por el tracto corticonu-
d e a r y entrecruza sus fibras antes de alcanzar:
- El cen tro bulbar, situado en el piso del A- ventrícu­
lo. El núcleo laríngeo asienta en la unión de los nú­
cleos eferentes viscerales especiales del vago y del
nervio accesorio (en el núcleo am biguo).
- La vía centrífuga adopta el trayecto del nervio acce­
sorio, con el cual sale del cráneo. Pasa en seguida al
vago por la com unicación vagoaccesoria, sigue al
nervio vago hasta el nervio laríngeo recurrente, que
la conduce hasta los músculos motores de la laringe.
Este co n ju n to m otor es co ntro lad o por toda una serie
de afe ren tes sensoriales y sen sitivo s, entre los cuales la
sensibilidad laríngea co n scien te y la inconsciente tienen
una acción fu n d am en tal (propiocepción).
1236 Sistema digestivo supradiafragmático
Fig. 103-21.
Dientes deciduos [temporarios!, desde una vista derecha. En el espesor de
la mandíbula y del hueso maxilar, se observan los dientes permanentes.
A . La prim era dentición (fig. 103-21): la del niño, que co­
mienza 6 u 8 meses después del nacimiento. Termina en
los dientes deciduos [temporarios, caducos o de leche]
que comprenden un total de 20 dientes:
- 8 incisivos.
- 4 caninos.
- 8 molares.
C . La segunda dentición está marcada por la caída de los
dientes precedentes, que son reemplazados por los de la
dentadura perm anente (figs. 103-22 y 103-23). Esta se­
gunda dentición se escalona entre el 6° y el 1 2 o año para la
casi totalidad de los dientes. Solo los cuatro últimos molares
o dientes serotipos [terceros molares o muelas del juicio]
aparecen en forma más tardía, a veces más allá del 20 ° año.
Los dientes se gastan, se corroen (caries) durante la vida,
caen más o menos tardíamente. La boca del anciano es a me­
nudo muy desdentada.
Fig. 103-22
Paladar óseo y superficie odusal de los dientes superiores.
Incisivo m e d ial -
Incisivo lateral
C a n in o —
1 * p re m o la r- -
2 ° p rem o lar —
1" m o la r
2 o m o la r -
3 * m o la r
D escripción general y constitución
anatóm ica
Aspecto exterior
Todos los dientes se com ponen de una corona, una
raíz, y un cu ello
Corona
Se halla cubierta por el esm alte, sustancia blanca, brillan­
te y resistente. La corona es una masa variable que se va am­
pliando hacia la superficie del diente; tiene una forma
cuboidea y en la superficie de las distintas caras de la corona
forma em inencias, depresiones, surcos En los incisivos y
caninos, la corona tiene cinco caras y un borde cortante. Las
caras se designan según las relaciones de los arcos dentales,
de allí que las caras libres son dos: cara vestibular, orientada
hacia el vestíbulo bucal; cara labial para los anteriores; cara
yugal para los posteriores; cara lingual; cuando los arcos
dentales están en oclusión, los dientes superiores e inferiores
se relacionan con la lengua; cara palatina; se la designa as
sólo para los dientes superiores. Las caras por las cuales se to­
can los dientes, las caras de contacto, son dos: una mesial, la
más próxima a la línea media y la cara distal, la más alejada
de la línea media. La cara distal de un diente toca con la mesial
del diente vecino, con excepción de los incisivos centrales, que
se tocan'por sus caras mesiales. La cara distal del 3er molar es
libre. La cara o d u sal, m asticatoria o cara triturante es
aquella por la cual un premolar o molar de un arco entra en
contacto con la cara del diente opuesto. En los incisivos y ca­
ninos, esta cara está representada por el borde incisal.
Norm alm ente, cada diente de un arco se relaciona con
dos dientes del arco opuesto, menos el incisivo inferior y e¡
3 er m olar superior, que entran en contacto con un diente
(fig. 103-24).
Raíz
Única o m últiple, de form a cónica y color am arillento,
de superficie rugosa, se hunde en los alvéolos dentarios. La
Fig. 103-23.
Superficie odusal de los dientes de la mandíbula.
3 " m o lar
2 ° m o la r —1
1 " m o la r — 1
I
2 o p re m o la r —>'
1 " p re m o la r - J
C an in o — 1
Incisivo lateral i— Incisivo m edial
 93 Tráquea

La trá q u e a es un conducto sem irrígido, fibrom usculo- Trayecto y dirección

cartilaginoso, por el cual circula el aire inspirado y espirado.
Es la continuación de la laringe y term ina por abajo bifur­
cándose en dos bronquios: bronquio principal derecho y
bronquio principal izquierdo.
GENERALIDADES
La tráquea tiene form a de cilindro aplastado en su par­
te posterior, donde es plana, m usculofibrosa, ligeram ente
convexa en el ser vivo. Sus caras anterior y laterales son
convexas (fig. 93-1). En el tercio superior de su cara izquier­
da se observa la impresión que deja el lóbulo tiroideo iz­
quierdo; en la parte inferior de esta cara, por encim a de la
bifurcación, puede verse otra impresión que traduce su con­
tacto con la aorta.
Se origina en el cuello a nivel del borde inferior del cartí­
lago cricoides, a la altura de la sexta vérteb ra cervical, en
posición de reposo y con la cabeza erecta (fig. 93-2). Desde
aquí desciende, ligeramente oblicua hacia atrás. Pasa por de­
trás del borde superior del manubrio esternal, donde se hace
intratorácica, situada en el mediastino superior. Termina por
bifurcación a 1 cm a la derecha de la línea media en: el bron-
quío principal derecho, casi vertical, que parece continuar
la dirección de la tráquea; el bronquio principal izquierdo
es más largo y casi horizontal en su trayecto mediastlnico. Su
term inación se proyecta: adelante en el áng u lo esternal,
unión del manubrio con el cuerpo esternal, hacia atrás en el
disco intervertebral entre T4 y T5.
La tráquea presenta una doble oblicuidad: en sen tid o
sag ital es oblicua hacia abajo y atrás, y más profunda cu an ­
to más abajo se la considere; en sen tid o co ro nal está des-

Fig. 93-1.
Corte sagital cervicomediastínico. Segmento izquierdo del corte visto por su cara media!.

Esófago ~
G lá n d u la tiroides
Tráquea -
H oja superficial d e la fascia cervical

- M . este rn o tiro id e o

Fascia tirop ericárdica

Tronco braquiocefálico

Espacio p retraq u eal -

- - V. b raquiocefálica izquierda
Pared a n te rio r d e la trá q u e a

V aina tra q u e a l - G an g lio s linfáticos

Tim o

A . p u lm o n a r d e recha -
Pericardio

A urícula izquierda
A urícu la derecha
 Tráquea 1137

Rg. 93-2.
Laringe vista en un corte sagital. Segmento izquierdo del corte.

H. h io id e s —i M . g enioh ioid eo
[
C a rtíla g o epiglótico M . m ilohíoideo

4 a v értebra cervical

. esternoh ioid eo
M . a rite n o id eo
M e m b ra n a tiro h ío id ea

Lám ina del T— V entrículo laríngeo

c artílago cricoides — C artílago tiroides
C avidad laríngea
Esófago A rco del c artíla g o cricoides
H o ja cervical desdoblándose

G lá n d u la tiroides

V. del e s p a d o supraesternal

V. tiro id e a s —1

viada a la derecha por el arco aórtico. Presenta adem ás una
torsión sobre su eje, que hace que el bronquio principal de­
recho sea más posterior que el izquierdo.
La tráquea es un órgano móvil:
- En el sen tid o vertical sigue los m ovim ientos de la ca­
beza y de la laringe, tanto que la longitud de su porción
cervical aum enta o dism inuye según la posición de la ca­
beza.
- En el sen tid o tra n sv e rsa l y a n te ro p o ste rio r no tiene
m ovim ientos fisiológicos, puede ser desplazada lateral­
m ente por los tum ores cervicales o ¡ntratoráclcos. Tam­
bién puede ser atraída hacia un lado o hacia el otro por
procesos pleuropulm onares retráctiles.
A nom alías
El desarrollo de la tráquea a partir de un esbozo ventral
del aparato digestivo primitivo la expone a vicios de confor­
m ación. Entre ellos se pueden observar:
- Las fístulas esofagotraqueales (véase Esófago).
- Las m egatráqueas, muy raras.
- Bronquios segm entarios o lobares, originados netam en­
te de la tráquea (bronquios traqueales). Se conoce el
origen traqueal del bronquio lobar superior derecho o
de una de sus divisiones, el origen en la bifurcación tra­
queal del bronquio segm entarlo basal medial derecho
(disposición normal en anim ales cuadrúpedos dom ésti­
cos).

D im ensiones
L o n g itu d
Varía con la edad y la talla. En el adulto mide 13 cm, tér­
mino medio, de los cuales 6 cm son para el segmento cervical.
La tráquea es un conducto elástico, que puede alargar­
se por tracción, tanto hacia arriba (m ovim ientos de la larin­
ge) como hacia abajo (retracciones broncopulm onares).
Calibre
Se debe medir en el ser vivo, pues en el cadáver la trá ­
quea es más ancha. El calibre tam bién varía con la edad y el
sexo, debido a la tonicidad de la m usculatura traqueal. La
luz del conducto puede desaparecer durante los accesos de
tos. El calibre es regular, pero el diám etro transversal es m a­
yor que el anteroposterior, en la parte superior, abajo ocu­
rre a la inversa. Ese calibre es suficiente para adm itir
aparatos ópticos (broncoscopios) o sondas de Intubación de
un calibre superior a 1 cm en el adulto.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Un corte transversal de la tráquea m uestra ios diferen­
tes planos que la constituyen (fig. 93-3):
Plano fibrocond ro m uscular
Cartílagos traqueales
Forman el esqueleto semirrígido del conducto. Por lo ge-
neal se los denomina "anillo s". En realidad se trata de "ar­
cos" ampliamente abiertos atrás, convexos adelante. Se
cuentan de 15 a 2 0 en el hombre. Su form a es muy variable:
algunos son regulares, con bordes paralelos y extremidades
posteriores idénticas; muchos son Irregulares, con desdobla­
mientos, uniones Interca rtilaginosas, con placas más o menos
anchas.
 Boca y anexos 1239

dial, lo que la vuelve frágil en el m om ento de las extraccio­ Vasos y nervios de los dientes
nes. La cavidad ósea del alvéolo está separada de la raíz por
una hoja flbroperlóstlca que tiene una acción im portante en V aso s
la articulación alveolodentarla. Esta articulación o g o nfo sis Com prenden las a rteria s, em anadas de la arteria alveo­
comprende un contacto entre el vértice de la raíz y el fondo lar inferior, para la m andíbula, y de la arteria infraorbitaria,
del alvéolo, donde llegan el nervio y los vasos del diente. Allí para el maxilar. Las v e n a s se originan de la pulpa dentaria
hay un espacio cónico que contiene una condensación de y son satélites de las arterias. Asim ism o, existen v a so s lin­
tejido conjuntivo, el co jin ete apical, cuya presencia alivia a fático s que siguen el m ismo trayecto que los nervios y lle­
los alvéolos de la presión efectuada por el diente, lo que al gan a los ganglios linfáticos subm andibulares y cervicales
mismo tiem po protege a los elem entos neurovasculares, A l­ profundos.
rededor del orificio de la raíz se condensan los fascículos del
lig am en to piram idal. A nivel del cuello tam bién existe un Nervios
lig am en to a lv e o la r insertado por una parte en el borde al­ Se originan del n ervio m axilar para los dientes del m a­
veolar, donde se confunde con el periostio, y por otra, en el xilar y del n ervio a lv e o la r in ferio r para los dientes de la
cuello del diente, en la unión entre el esm alte y el cem en­ m andíbula (figs. 103-27 y 103-28). En su trayecto en el
to. A pesar de la solidez de esos ligam entos, la descalcifica­ co nd u cto m an d ibu lar, el nervio alveolar inferior em ite ra­
ción de las paredes alve o lares puede o casio n a r un mificaciones en núm ero igual al de las raíces, form ando el
aflojam iento de la raíz en su alojam iento: se dice que el plexo d e n ta rio inferior, de donde se desprenden los ra­
diente "se de scalza". m os d en ta rio s inferiores.

Arcos d entales A natom ía radiológica

Los dientes se disponen en dos arcos dentales, uno su­
perior y otro Inferior (fig. 103-24), Cada arco, presenta una
cara anterior convexa y una cara posterior cóncava, un bor­
de adherente o alveolar y un borde libre, triturante. Sólo el
arco inferior es móvil. El arco dental superior desborda el ar­
co inferior en todo su contorno, El contacto entre los dien­
tes de cada arco asegura la o clu sión de tal m anera que las
partes salientes del diente corresponden a las partes exca­
vadas del diente que lo enfrenta. Este conjunto constituye
el a rticu lad o d en tario . El estado correcto de este articula­
do depende de la posición normal de la articulación tempo-
romandibular, así com o de la alineación correcta de los
dientes. El m enor defecto produce una sensación de moles­
tia y es necesario corregirlo.
La radiografía de los dientes com pleta de m anera muy
eficaz el exam en clínico del aparato dental. El esm alte, la
dentina y el cem ento tienen opacidades sensiblem ente
iguales. El esm alte es más radioopaco. La cavidad pulpar,
por el contrario, es menos densa. La radiografía tam bién
perm ite evidenciar el estado de las paredes óseas del alvéo­
lo dentario (figs. 103-29 y 103-30).
Encías
Se denom ina así a la parte de la mucosa oral que tapiza
el borde alveolar. Por lo tanto, hay una encía su p erio r y una

Fig. 103-27.
Nervios alveolares superiores.

i— Foram en redondo
ti. m a x ila r — , r - C onducto infraorbitario
f
N, o ftálm ico N. in fra o rb ita rio

G an g lio del n, trig é m in o — i

N. trig é m in o

N. m a n d ib u la r -
Fosa p te rig o p a la tin a

R, a lv e o la r superior posterior
R, a lv e o la r su p erio r a n te rio r
R. a lv e o la r superior m edio
Plexo d e n tario superior
— Hueso m axilar

Cara posterior
Está separada de las caras laterales por dos bordes: dere­
cho e izquierdo. C ada uno constituye una línea festoneada,
marcada por la sucesión de las extremidades posteriores de
los arcos cartilaginosos. Entre estos bordes, la m em brana f¡-
bromuscular posterior está tendida plana durante el reposo,
convexa cuando se hacen esfuerzos con la glotis cerrada, áto­
na y fláccida en ciertos enferm os (discinesia traqueal).
RELACIONES
Según las dos regiones que atraviesa la tráq uea, se dis­
tinguen:
- Relaciones cervicales.
- Relaciones torácicas.
En estas dos regiones, la tráquea está contenida en una
vain a propia, interpuesta entre ella y los órganos que la ro­
dean.
Fig. 93-5.
Los tres cilindros fibrosos del mediastino superior Isegún Sarrazin y Voog).
Tráquea 1139
Vaina propia de la tráq u ea
Según Sarrazin se la debe con sid e rar com o una lám i­
na de tejido co n ju ntivo que rodea la tráq u ea so b re to d a s
su s c a ra s (figs. 9 3-5 y 9 3 -6 ). Está separada de la tráq uea
por un plano de d eco lam iento in terru m pid o por las arte­
rias y venas traq u eales. Proviene desde arriba del am b ie n ­
te pericricoid eo . A b a jo , se desdobla alred edor del origen
de los bronquios y co n tie n e, debajo de la bifurcació n tra ­
qu eal, a los ganglios linfático s traq ueo b ro n q u iales in fe­
riores.
El plano de d eco lam iento peritraq u eal, an terio r y late­
ral, se utiliza para la exploración in stru m en tal del m edias­
tino sup erio r y an terio r (m ediastinosco pía).
Relaciones cervicales
Entre el borde in fe rio r del ca rtíla g o crico id es y el bor­
de su p erio r del m anu b rio e ste rn a l, la trá q u e a , su p e rfi­
cia l, ocupa la región in fra h io id e a m ediana (fig s. 93-7 y
93 -8 ).
1140 Sistema respiratorio
Fig. 93-6.
Corte horizontal del mediastino que pasa por la 4a vértebra torácica (según Sarrazin y Voog).
C uerpo adip o s o retroesternal
Fascia tirop ericárdica —
Fascia e n dotorácica — i
V ain a vascular -
N. frénico izquierdo —
Espacio p re tra q u e a l — i
Espacio peritra q u e a l -
r
N. v ag o iz q u ie rd o — ¡_
P lano d e clivaje y u x ta tra q u e a l— 1
r
V ain a pro p ia d e la trá q u e a — 1
V ain a visceral— 1
r
V ain a vas c u la r— 1
C a r a a n t e r io r
Para alcanzarla es necesario atravesar los planos si­
guientes:
- Piel: que cubre a una capa de tejido celuloadiposo y al
m úsculo platism a.
- H oja su p e rfic ia l de la fa scia ce rv ica l: tendida tran s­
versalm en te desde un m úsculo esterno cleldom asto i-
deo h asta el o tro , está d e sd o b la d a a rrib a del
m anubrio esternal, donde lim ita el espacio supraes-
tern al (G ru b e r). C erca de la línea m edia está pe rfo ra­
da por las ven as yug u lares an terio res, derecha e
izquierd a, que pasan del plano su p erficial al plano
profundo.
- Hoja p retraq u eal de la fascia cervical: fusionada con
la precedente en la línea media (línea blanca infrahioi-
dea) y tendida en form a transversal de un m úsculo
om ohioideo al otro. Envuelve a am bos lados a los m ús­
culos esternohioideos y a los m úsculos esternotiroideos,
más profundos.
- Istm o d e la g lá n d u la tiro id e s: aplicado a la tráq uea,
perm ite dividir las relaciones de esta cara en tres nive­
les:
A. Su p raístm ico : interpuesto entre el borde superior
del istm o, con el lóbulo piram idal de la tiroides y
el borde inferior del cartílago cricoides, con el arco
arterial supraístm ico de la glándula tiroides.
B. Ístm ico: en el que el istmo de la glándula cubre aquí
los cartílagos traqueales 2 °, 3o y 4 °. Su espesor y su
altura son variables. Entre el istmo y la tráq uea, el
plexo venoso tirotraqueal adhiere íntim am ente a la
parte m ediana de la cara anterior de la tráquea por
N . frénico derecho
G a n g lio linfático
p a ra tra q u e al derecho
N. vag o derecho
tractos fibrosos dependientes de la vaina peritiroi-
dea: ligam ento medio [de G ruber],
C. Infraístm ico (fig. 93-8): nivel m uy vascular que con­
tiene arterias: arco infraístm ico (anastom osis entre
las arterias inferiores) y a veces la arteria tiroidea
im a. Un plexo venoso infraístm ico de donde parten
las venas tiroideas inferiores que term inan en la ve­
na braquiocefálica, en un tejido que representa los
vestigios del tim o que se prolongan hacia el tórax
(lám ina tirotim opericárdica).
La traqueotom ía (abertura de la tráquea) encara tanto la
parte supraistm ica (traqueotom ía alta) com o la parte in-
fraístm ica (traqueotom ía baja) de la tráq uea. Un abordaje
estrictam ente m ediano perm ite separar los m úsculos infra-
hioideos y evitar los elem entos vasculares.
C a r a s la t e r a le s
Están en contacto inm ediato con los lóbulos laterales
de la g lá n d u la tiro id es, contenidos juntam ente con la trá­
quea en la vaina visceral del cuello (fig. 93-7). Ésta adhiere
aquí a la vaina propia. La glándula tiroides sigue así a la trá­
quea en sus m ovim ientos. Sus tum ores pueden com prim ir­
la o desplazarla. En la cara posterior de esos lóbulos, en
relación con la tráquea, se encuentran las g lá n d u la s para-
tiro id es inferiores. Detrás y lateralm ente, los nervio s la­
rín g eo s recurrentes, que adoptan una posición diferente:
- El n ervio larín g eo recu rren te d erecho cruza la cara
lateral de la tráquea antes de seguir el borde derecho
del esófago, separado de la tráquea por la arteria tiroi­
dea inferior.
1242 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-33.
Articulación temporomandibular derecha. Vista lateral.

O rificio a u d itiv o externo

Lig. lateral
Lig. m edial

M a n d íb u la

m andibular del tem poral. Arriba y m ed ialm en te, al­
canza la base de la espina del esfenoides. A bajo, en la
m an d íbu la, se inserta en su cu ello
- Los lig a m en to s intrín seco s, ligam ento lateral y liga­
m ento medial, son espesam ientos de la cápsula a la que
refuerzan de cada lado del cóndilo (fig. 103-33).
Ligamentos extrínsecos
Se distinguen (fig. 103-34):
- El lig am en to e sfe n o m a n d ib u la r [esfenom axilarj: se
extiende desde la esp in a del e sfe n o id e s hasta la lín-
g u la de la m an d íb u la [espina de Spixj. Corresponde a
la parte posterior, gruesa, de la fa scia interpterig o i-
d ea
- El lig a m e n to e stilo m a n d ib u la r [e stilom axilarj: va
desde el vértice de la a p ó fisis e stilo id e s de la porción
petrosa del tem p o ral, hasta el b o rd e p o ste rio r de la
ram a d e la m a n d íb u la. Rouviére y O livier han demos­
trad o que el ligam ento estilom an d ib ular es la regre­
sión del fascículo de inserción m andibular del músculo
estilogloso.
- El rafe p te rig o m a n d ib u la r [ligam ento pterigomaxilarj
va desde el g an ch o d e la lám in a m edial de la apófi­
sis p te rig o id es hasta la parte posterior del b o rd e al­
v e o la r d e la m a n d íb u la Separa al m úsculo
buccinador, adelante, del m úsculo constrictor superior
de la faringe, atrás.
S in o v ia l
Tapiza la cara profunda de la cápsula donde está inte­
rrum pida por la inserción del disco articular en la cara pro­
funda de ésta. Existen pues, con frecuencia, dos sinoviales
supradiscal e infradiscal.

Fig. 103-34.
Fascia interpterigoidea y nervio mandibular, lado derecho, cara media! (según Hovetacque y Virenque).

N . au ric u lo tem p o ra l A pófisis pterigoespinosa

N . m a n d ib u la r— Fascia inte rp te rig o id e a
N . p te rig o id e o m e d ia l— , Lig. e sfe n o m an d ib u lar
N . d e l m . ten sor del v elo del p a la d a r—

M . ten so r del ■_— N . auric u lo tem p o ra l

velo del p a la d a r
& ¡— Apófisis estiloides
%
Lig. pterigoespin oso —
i— A . tem p o ra l superficial

N . a lv e o la r inferior —
- A . m axilar
M . p t e rig o id e o --------- — Lig. e s tilo m an d ib u la r
m e d ial , — A . c aró tid a e xte rn a
'“ X1
— M . p te rig o id e o m edial

N . lin g u a l-----------------

N . m ilo h io id e o —
1142 Sistema respiratorio

Fig. 93-8.
Glándula tiroides. Se ha resecado la vaina tiroidea del lado izquierdo. Vista anterior.

H. hioides Lig. suspensor del lóbulo piram idal

M . tiro h io id eo — , i— A . c arótida e x te rn a izquierda

I | ¡ f
A. laríngea superior ¡
I r - N. vag o
N. laríngeo superior — ,
r - V . y u g u la r interna
A . caró tid a e xte rn a derecha — i

e xte rn o del n. laríngeo superior —

A . tiro id e a superior
izquierda
R. c ricotiroídea derecha -

- Lóbulo piram idal

V. tiro id e a m edia

Lig. tiro id e o lateral

M . cricotiroideo
Lóbulo tiro id e o
izquierdo

Lóbulo tiro id e o derecho - -

Lig. tiro id e o m edio — 1 1— N. vago

I
Tráquea - 1 ■— V. tiro id e a inferior

Relaciones anteriores - A la d e re ch a (fig . 9 3 -1 2 ), la tráq u ea es visible en ca­

La tráq uea, hacia abajo, se separa cada vez más del pla­
no esternal. Entre la cara profunda del hueso y el conducto
aéreo se interponen:
- El te jid o d e la ce ld a tím ica (tim o , restos tím ico s o
tejido ad ipo so re tro e ste rn al), que se hu n de en tre los
recesos co sto m ed iastín ico s an terio res de las p leu ras,
situado s en el m ism o plano.
- La ve n a b raq u io cefálica izq u ierda, oblicua hacia aba­
jo y a la derecha, casi horizontal, situada en el espesor
del tejido tirotim opericárdico. Se une con su homóloga
derecha para constituir la vena cava superior.
- El arco a ó rtico , dirigido h acia a trá s y a la izq uierd a.
A b an d o n a aq u í el tro n c o b ra q u io c e fá lic o : p re tra­
qu eal, o blicu o hacia arrib a y a la d erech a, en c o n ta c ­
to in m e d iato con la trá q u e a .
- La c a ró tid a co m ú n izq u ie rd a , que es lateral a la
tráq u ea desde su orig en.
- La a rte ria tiro id e a im a [m edia de N eubauer], c u a n ­
do existe, se e n cu e n tra co m p rendida en el área entre
las dos arte ria s.
Relaciones laterales
Son diferentes a la derecha y a la izquierda:
si toda su extensió n a través de la pleura m ediastínica
derecha (la to raco to m ía derecha es la m ejor vía de ac­
ceso a la tráq u ea to rácica). Sin em b arg o , m uchos ele­
m entos se relacionan aq u í con la trá q u e a , de cerca o
de lejos.
- A rrib a , el tro n co braq u io cefálico , que se ha hecho
la te ral, se b ifu rca en la base del cu ello . El nervio
v a g o d e re ch o cruza en fo rm a de X muy alargada la
cara lateral derecha de la tráq uea.
- A b a jo , el arco d e la v e n a á cig o s cruza esta cara pa­
sando por arriba del bronquio principal derecho A d e ­
la n te y a la d e re ch a , la v e n a ca va s u p e rio r y el
n e rv io fré n ico están separados de la tráq u ea por los
g a n g lio s p a ra tra q u e a le s d e re ch o s
- A la izq u ie rd a , la cara lateral de la tráq u ea se halla
separada de la pleura m ediastínica por vasos vo lu m i­
nosos. No se la expone bien por to raco to m ía izquier­
da a través de la pleura m ediastín ica. En efe cto , se
in terp o nen: a rrib a , la arteria caró tida co m ú n , latero-
traq u eal, y la arteria subclavia izqu ierd a, que busca el
borde izquierdo del esó fag o , seguidas lateralm ente
por el cruce de los nervios fré n ico y vago. A b a jo , el
arco aó rtico rechaza el co n d u cto aéreo hacia la dere­
ch a. Estos vasos están cru zad o s a la izquierda por el
 Tráquea 1143

fig. 93-9.
Corte sagital mediano del tórax, parte izquierda del corte.

C a rtíla g o cricoides

i— Tráquea
I
r - Istm o de la g lá n d u la tiroides

M é d u la espinal

D u ra m a d re -

3 * vértebra torácica

- V. b raquiocefálica Izquierda
E sófago -
- - Tronco braquiocefálico

- G ang lios preperlcárdlcos

G anglios tra q u e o b ro n q u ia le s Inferiores Esternón

-A o rta
A . p u lm o n a r derecha -
- Tejido adiposo retroesternal
V. p u lm o n a r superior Izquierda
O rejuela derecna

A urícula izquierda - Pericardio

V á lv u la tricúspide
Tabiqu e interauricu lar

A o rta torácica

O rificio del seno coronarlo D iafragm a

tron co de las ven as Intercostales superiores, cuya si­
tu ació n es m uy variab le (fig. 9 3 -9 ).
Relaciones posteriores
La tráquea está siem pre en contacto con el esó fag o
que la sobrepasa a la Izquierda.
En el ángulo traqueoesofáglco izquierdo (fig. 93-5), el
nervio larín g eo recu rren te izq u ierd o aparece debajo del
arco aórtico, y asciende vertlcalm ente en este ángulo fla n ­
queado por ganglios linfáticos que acom pañan al nervio la­
ríngeo recurrente,
Bifurcación traqueal
Está constituida por la term inación de la tráq uea y su di­
visión bronquial, lo que constituye el elem ento principal de
la "región term inotraqueal" [Latarjet y Juttln],
La división traqueal no es simétrica: en el mediastino, el
bronquio principal derecho se aparta 20 ° del eje vertical,
mientras que el Izquierdo es casi horizontal (m ayor de 35°),
Sus calibres son distintos; el derecho es 1 a 2 mm más ancho.
La estructura de la bifurcación es variable, a expensas
del últim o cartílago traqueal en form a de V, debido a los ar­
cos cartilaginosos derecho e izquierdo fusionados.
En la endoscopla, la bifurcación presenta en su cara in­
ferio r una saliente sagital de color rosado, desviada a la iz­
quierda: la carina tra q u e a l [espolón traqueal).
Situada profundam ente en el m ediastino (flgs. 93-9 y
93-10), se relaciona:
- A d ela n te, con el arco aórtico, en contacto con el cual
pasa el nervio cardíaco torácico.
- A t rá s , el esófago, desviado a la izquierda, se ubica por
detrás del com ienzo del bronquio principal izquierdo.
- A la d erech a, el arco de la vena ácigos describe una
curva con doble concavidad: m edial, sobre la parte In­
ferior de la tráq uea, e inferio r, sobre el origen del bron­
quio principal derecho.
- A la izq u ierd a, el arco aórtico se aplica en el ángulo su­
perior del origen del bronquio principal izquierdo contra
la parte más inferior de la tráq uea. Tanto a la derecha
com o a la Izquierda, la reglón term inotraqueal se pro­
longa hacia las raíces pulm onares respectivas por Inter­
medio de los bronquios principales.
- A b a jo , la bifurcación traqueal se relaciona con el saco
fibroso del pericardio, que oculta la bifurcación del tron­
co pulm onar, la arteria pulm onar derecha, así com o la
1144 Sistema respiratorio

Fig. 93-10.
Corte sagital mediano del tórax, parte derecha del corte.

i— D u ra m ad re raquídea
Ira costilla — i
r— M é d u la espinal
Esófago

G lán d u la tiroides —

Tráquea -

- 3 a verte b ra torácica
- P ulm ón derecho
V. braquiocefálica izquierda -
Pleura derecha
Tronco braquiocefálico

- A rco d e la ven a ácigos

P ulm ón d erecho -
Arco a ó r tic o - - r— G ang lios traqu e o b ro n q u ia le s
inferiores
Esternón -
- P ulm ón derecho
Seno transverso del pericardio -
- A . p u lm o n a r derecha
A urícu la derecha - -
P ericardio fibro so - - V. p u lm o n a r inferior derecha

- A urícu la izquierda

-T a b iq u e interauricu lar
O rificio d e la v. cava inferior -

D ia fra g m a -
— A o rta torácica
H íg a d o —

Fig. 93-11.
Relaciones de la vena subclavia izquierda. Corte horizontal de la base del cuello que pasa por el tercio medial de la clavícula.

A. subclavia —i i— N. frénico
I I
Tronco sim pático ¡ r - A . torácica interna

C o n d u c to torácico 1a costilla

Esófago -
Plexo braquial
la rín g e o recurrente

A, caró tid a com ún -

Tráquea —

i_ V. y u g u la r e xtern a

A . subclavia

V. subclavia

i _ Clavícula

V. y u g u la r in te rn a — 1 *— n . vago
 Tráquea 1145

Fig. 93-12.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado e l pulmón y se ha extirpado la pleura.

2° g a n g lio -
torácico
- A . torácica interna
Esófago -

- V, b raquiocefálica derecha
N. v ag o -
- - V . b raquiocefálica izquierda

V. intercostal - V. cava superior

superior derecha N. frénico

- A rco aórtico
A rco d e la v. ácigos -
- A , pericardiofrénica
A . y v. intercostales
posteriores l - - A . p u lm o n a r derecha

Tronco sim pático - - B ronquio

torácico principal derecho

V. ácigos —
V. p u lm o n a r
N .v a g o — superior derecha

— V. pulm o n a r
in fe rio r derecha
Raíces del nervio
- A . pericardiofrénica
esplácnico m ayor
- V. cava inferior

- G rasa
prepericárdica

- D iafragm a

aurícula izquierda. En el ángulo de separación de los dos Venas

bronquios principales, contenidos entre las dos hojas se­
paradas de la vaina propia de la tráquea, se encuentran
los g a n g lio s lin fático s tra q u e o b ro n q u ia le s in ferio ­
res [de Barety], entre los cuales transcurre una arcada
arterial subcarlnal [Latarjet y Juttln],
Siguen en sentido inverso la misma dirección que las ar­
terias subm ucosas; em ergen atravesando la m em brana tra­
q u e al. Se disponen en dos co rrien tes verticales que
term inan en las venas tiroideas, esofágicas, mediastfnicas,
en la vena ácigos o en sus tributarias. Siguen en sentido in­
verso la misma dirección que las arterias.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
Linfáticos

A rterias Después de haber atravesado la vaina propia, los vasos

Éstas son num erosas pero poco volum inosas, pues la
pared traqueal no desem peña una actividad que requiera
una rica vascularización. La tráquea tom a sus arterias de
fuentes diversas, escalonadas a lo largo de su trayecto: ar­
terias tiroideas superiores e inferiores, arterias pericardiofré-
nicas, arterias bronquiales. Sus ram as atraviesan la vaina
propia antes de penetrar en la pared, donde se disponen
"com o los dientes de un p e in e".
linfáticos se vuelcan en num erosos ganglios que rodean la
tráquea: traqueobronquiales inferiores abajo, paratraquea-
les derechos y recurrenciales izquierdos.
N ervios
Provienen de los vagos por los nervios laríngeos recu­
rrentes y ram as del plexo pulm onar y del sim pático, ganglio
1146 Sistema respiratorio
cervicotorácico (fusión del 1 er torácico con el cervical in fe­
rior).
EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO
Con excepción del segm ento cervical ad yacente a la
laringe, que se puede palpar, la tráq uea escapa al exam en
clínico. No o bstante, su exploración puede profundizarse
por:
- Endoscopia.
- Radiología.
Endoscopia traq ueal. Configuración
interna
Con la ayuda de un tubo rígido, introducido por vía
transglótica, se ve perfectam ente y se puede fo tografiar el
interior de la tráquea. Esta superficie es lisa, rosada. Los ar­
cos cartilaginosos hacen saliente bajo la m ucosa. La pared
posterior, más com placiente y más oscura, a veces se halla
m arcada por pliegues longitudinales.
Fig. 93-13.
Imagen de resonancia magnética del tórax, corte coronal, en la que la
tráquea y la bifurcación traqueal se ven hipointensas, en el centro del
tórax. El arco aórtico y el tronco pulmonar se ven hiperintensos, a la
izquierda de la tráquea y por arriba del bronquio principal izquierdo,
respectivamente. Nótese la diferencia de longitud y dirección de
ambos bronquios principales.
La tra q u e o sco p ia perm ite apreciar el estado norm al o
patológico de la m ucosa y de la luz del con du cto . También
se pueden ju zg a r la contractilid ad y el tono del músculo
traq ueal según los desplazam ientos (inspirato rio, espirato­
rio y a la tos) de la pared posterior. El accid ente m ás im­
portan te es la carina traq u eal. Lim ita ad entro el orificio de
origen de los bronquios principales. Form a una saliente
ag uda, anteroposterior. Es un punto de referencia para el
origen de los bronquios principales. Se pueden apreciar su
flexibilidad, su anch o , su m ovilidad. D u rante las obstruc­
ciones bronquiales distales, se desplaza transversalm ente
du ran te los m ovim ientos respiratorios, y parece com o si
barriera la extrem idad del tubo óptico (signo del "lim pia-
p a rab risa s").
Radiología
Los cartílagos traqueales son poco opacos a los rayos X .
La luz traqueal, llena de aire, es en realidad la que por su
claridad contrasta con las opacidades que la rodean y per­
mite estudiar la tráquea.
Radioscopia
Ofrece pocos datos de valor.
Radiografía simple
Permite ver la tráquea cervical y cervicotorácica, y su tra­
yecto (rectilíneo, com prim ido o desviado). M ás abajo está
oculta por la som bra de la aorta.
Fig. 93-14.
Reconstrucción tridimensional tomográfica de la tráquea y su bifur­
cación. Endoscopia virtual de la vía aérea (gentileza de la doctora
Silvia Alicia Laborde).
 Tráquea 1147

Tomografía de frente o de perfil
M uestra muy bien la claridad traqueal y asim ism o los
cartílagos tom ados por el corte radiológico. Se puede utili­
zar la to m o g rafía co m p u ta riza d a, donde la claridad pue­
de apreciarse en m edio de las opacidades mediastínicas,
normales o patológicas. La resonancia m agnética obtiene
imágenes de cortes en otros planos. Las reconstrucciones
tridim ensionales a partir de cortes horizontales sucesivos,
permiten la obtención de im ágenes volum étricas sim uladas
(figs. 93-13 y 93-14).
Opacificación
La opacificación m ediante un producto de contraste
puede ser necesaria. Precede, en general, a la opacidad del
árbol bronquial (véase Broncografía).
 94 Pulmones
GENERALIDADES
Los dos pulm ones, derecho e izquierdo, están situados
en el tórax a am bos lados del m ediastino y de los órganos
que éste contiene. Poseen caracteres generales com unes,
pero presentan diferencias de form a que los caracterizan.
El pulm ón experim enta profundas m odificaciones según
la edad y el m om ento respiratorio que se considera. El pul­
món fijado con form aldehído difiere en su aspecto del pul­
món del ser vivo, lleno de aire y de sangre. Es éste el que es
necesario describir y conocer.
Volum en
El volum en global del órgano no tiene m ayor interés: el
del pulm ón derecho supera en un tercio a un sexto al del
pulm ón izquierdo. También se sabe que depende de la ca­
pacidad torácica y de la form a del tórax, pero son los v o lú ­
m e n es d e aire m o viliza d o s durante la respiración los que
tienen valor para el m édico: se estudiarán en el capítulo de
la anatom ía funcio nal. Se verá que el pulm ón más volum i­
noso no es, necesariam ente, el más apto para asegurar la
función respiratoria.
Peso
Debe distinguirse el peso absoluto del peso específico:
- El peso a b so lu to del pulm ón derecho oscila alrededor
de los 600 g y el del pulm ón izquierdo, de los 500g , o
sea, un térm ino medio de 1 . 100 g para los dos pulm o­
nes. El pulm ón enfisem atoso (distendido por el aire que
contiene) es más liviano. El pulm ón congestivo o atelec-
tásico (lleno de sangre y de exudados) es más pesado,
- El p eso esp ecífico es de 4 9 0 g para el pulm ón norm al,
que flota fácilm ente puesto en la superficie del agua. El
pulm ón atelectásico no flota, com o tam poco lo hace el
del recién nacido que aún no ha respirado (este hecho
es útil en la técnica médico-forense).
Color
El pulmón normal es de color rosado claro. Es asi com o
aparece en el niño. Con la edad, la tram a conjuntiva del ór­
gano se im pregna de polvo. A sí, se dibujan en su superficie
pequeñas figuras poligonales que m arcan el contorno de
los lobulillos pulm onares. El pulm ón de los fum adores y de
los que trabajan en las m inas de carbón puede aparecer
bastante negro. Los pulm ones congestivos, atelectásicos y
el pulm ón del feto (que no ha respirado) son de color rojo
oscuro, aspecto de "bo rra de v in o ".
Consistencia y elasticidad
El tejido pulm onar es fláccido y elástico. Una leve pre­
sión lo deprim e, evacuando el aire contenido en los alvéo­
los. M uy elástico, el pulm ón abandonado a sí mismo se
aplasta y se vacía del aire que contiene. Es lo que se produ­
ce al abrir el tórax del ser vivo: n e u m o to rax quirúrgico, ac­
cidental o terapéutico.
La esclerosis y la fibrosis alteran la elasticidad pulm onar:
el valor respiratorio del órgano se halla entonces m uy dis­
minuido.
El tejido pulm onar es frágil: a pesar de su cubierta pleu­
ral, se desgarra fácilm ente dando un precario apoyo a las
suturas.
DESCRIPCIÓN
Se describe aquí la form a de los pulm ones llenos de ai­
re, en el tórax. En efecto, el pulm ón vacío, aplastado, no tie­
ne form a propia; recupera su form a si se lo insufla.
Cad a pulm ón tiene la form a de un sem icono con vérti­
ce superior y una base inferior. Se pueden describir:
- Tres caras: costal, mediastínica y diafragm ática.
- Un vértice.
- Dos bordes: anterior e inferior.
- Una base o circunferencia, inferior.
Por últim o, cada pulm ón está profundam ente separado
por las fisu ras interlo b ares, que lo dividen en partes desi­
guales, los lób u los p u lm o n ares
Caras
Cara costal
Es regular, lisa y convexa en todos los sentidos (figs. 94-
1 y 94-2). Se extiende del borde anterior a la porción verte­
bral de esta cara, y en sentido vertical, del vértice a la base.
Su p a rte p o sterio r es más alta que su parte anterior.

Fig. 94-1.
Pulmón derecho, cara costal.
V értice del pulm ón
S eg m e n to superior
del lóbulo inferior
Fisura oblicua
Lóbulo inferior
Está en co n ta cto con el plano co sto in te rco stal, que
puede m a rcar su im presión en el pulm ón del cad áve r f i­
jad o .
Esta ca ra es la que se ofrece a la exp lo ració n clínica
(percusión y a u scu lta ció n ) y la que está exp uesta a los
trau m a tism o s de la pared to rá cica . Se d istin g u en , por sus
relacio n es, una parte posterior, una parte lateral o axilar
y una parte anterio r, las cu ales no están sep a rad a s por
ningún lím ite visib le. Esta cara, en am bo s pulm on e s, es­
tá dividida por el borde lateral de la fisu ra o b licu a ; el
pulm ón derech o p resen ta, ad em á s, la fisu ra h o riz o n ­
tal
Cara mediastínica
Se extiende desde el borde anterior hasta la porción ver­
tebral de la cara costal, y en sentido vertical, del vértice a la
base (figs. 94-3 y 94-4). Es cóncava y se apoya contra los ór­
ganos m ediastínicos, que a m enudo m arcan en ella su im­
presión cuando se trata de m aterial cadavérico fijado. En
esta cara se encuentra el hilio pulm on ar, por el cual pene­
tran los elem entos de la raíz p u lm o n ar [pedículo pulm o­
nar): bronquio principal y arteria pulm onar, y em ergen las
venas pulm onares y elem entos linfáticos.
Hilio pulmonar
Es una depresión situada en la mitad inferior de la cara
m ediastínica, aproxim adam ente en la unión de los tres
cuartos anteriores con el cuarto posterior de esta cara.
Pulmones 1149
Lóbulo superior
Fisura horizontal del
pulm ón derecho
Lóbulo m e d io del
pulm ón derecho
Su circunferencia está marcada por la reflexión de la
pleura visceral sobre los elem entos radiculares. Su profundi­
dad depende del punto al que llegue la disección, que pue­
de llevarse m uy lejos en el pulm ón, siguiendo los ejes
broncovasculares. También depende de la profundidad de
las fisuras interlobares.
A la d erecha, el hilio es rectangular y su eje m ayor es
oblicuo abajo y atrás. A la izq u ierda, tiene form a más re­
dondeada, por lo cual se lo com para con una raqueta cuyo
m ango tam bién está orientado hacia abajo y atrás. Esta
com paración tam bién puede utilizarse para el hilio derecho.
Tanto a la derecha com o a la izquierda, el hilio está prolon­
gado, hacia abajo y atrás, por la inserción del lig am en to
p u lm o n a r d e la pleura, ubicado m edialm ente al pulm ón
(lóbulo inferior) y dirigido m edialm ente hacia el esófago.
Porción retrohiliar. Es convexa y corresponde a la por­
ción verteb ra l, relacionada con el canal costovertebral. A
la izquierda, la a o rta d e sce n d e n te deja su impresión en
esta porción.
Porción prehiliar. Es netam ente cóncava, apoyada so­
bre el corazón que la deprim e débilm ente a la d erecha y
fuertem ente a la izq u ierd a (impresión cardíaca).
Porción suprahiliar. Va del borde superior del hilio al
vértice del pulm ón, ligeram ente inclinada en pendiente sua­
ve, y se estrecha cada vez más hacia el vértice. En ella pue­
de observarse la impresión de la ve n a cava su p erio r y
detrás la del arco de la v e n a á cig o s a la d erecha, y la par­
te term inal del arco aórtico a la izq u ierda
1150 Sistema respiratorio
Fig. 94-2.
Pulmón izquierdo, cara costal.
Lóbulo superior
U n g u la del -
p u lm ó n izquierdo
Cara diafragmática (inferior o base)
Cóncava en todos los sentidos, se moldea sobre el he-
m ¡diafragm a correspondiente (figs. 94-5 y 94-5). Desciende
más en la parte posterior que en la anterior, de allí su orien­
tación cóncava hacia abajo y adelante. La fisura oblicua la
divide en dos partes muy desiguales: a la derecha una su­
perficie anterior, form ada por la cara diafragm ática del ló­
bulo m edio, y una su p erficie posterio r más extensa
constituida por la cara diafragm ática del lóbulo inferior; a la
izquierda, una superficie anterior que corresponde a la cara
diafragm ática de la língula del lóbulo superior y una super­
ficie posterior más extensa form ada por la cara diafragm á­
tica del lóbulo inferior.
V értice
Es la parte más alta del órgano. Está determ inado por la
confluencia de las caras costal y mediastínica y del borde
anterior con la porción vertebral de la cara costal. Es redon­
deado y no tiene límite neto. Se ha convenido, en la prácti­
ca, definirlo como la parte del pulm ón que sobrepasa el
borde superior de la 2a costilla. Se proyecta hacia arriba a
- V értice del pulm ón
S egm ento superior
del lóbulo inferior
- - F is u r a oblicua
— L óbulo inferior
la base de la reglón supraclavlcular, de la que está separado
por el tabique cervicotorácico. Es parte del lóbulo superior
del pulm ón y se encuentra ligeram ente por detrás del eje
vertical mayor del órgano.
Bordes
Borde anterior
Está determ inado por la confluencia anterior de la cara
costal con la parte anterior de la cara m ediastínica. Es, pues,
anterom edial. A gudo, limita una delgada lengüeta anterior
de tejido pulm onar. Primero, es oblicuo de arriba hacia aba­
jo y laterom edialm ente, luego se hace vertical antes de diri­
girse en sentido lateral.
Su parte inferior se inclina entonces hacia la derecha pa­
ra alcanzar el diafragma, algo lateral al esternón; a la izquier­
da, se inclina lateralmente form ando la incisura cardíaca.
El borde anterior del pulm ón derecho está interrumpido
por la parte anterior de la fisura horizontal, cuando ésta es
com pleta, pero a m enudo esta fisura no llega a él. Partici­
pan en la form ación del borde anterior derecho, el lóbulo
superior y medio.

Fig. 94-3.
Pulmón derecho, cara mediastinica.
Lóbulo superior - -
A . p u lm o n a r derecha
V. p u lm o n a r -
superior derecha
Fisura horizontal -
del pulm ón derecho
Lóbulo m edio del
pulm ón derecho
Fisura oblicua
A la izq u ierd a no existe fisura horizontal, pero puede
notarse el esbozo de una fisura supernum eraria, total o par­
cial en el lóbulo superior, entre el culm en y la língula. El bor­
de se encuentra rechazado lateralm ente por el corazón,
antes de enderezarse para m arcar el pequeño gancho de la
língula del lóbulo superior izquierdo. El borde anterior del
pulm ón izquierdo pertenece totalm ente al lóbulo superior.
P o r c ió n v e r t e b r a l d e la c a ra c o s ta l
Borde posterom edial. Está situado entre la parte poste­
rior de la cara costal y la cara m ediastinica. Es un borde re­
d o ndead o y g ru eso , m oldeado en la co n cavidad
costovertebral. Pertenece a los lóbulos superior e inferior,
tanto a la derecha com o a la izquierda. Está interrum pido a
nivel de la fisura oblicua que separa estos lóbulos.
B o r d e in f e r io r [c ir c u n f e r e n c ia l]
Separa las caras costal y m ediastinica de la cara diafrag­
m ática. Este borde es agudo, cortante, en especial atrás y
lateralm ente, situado en la extrem idad de una lengüeta pul­
m onar estrecha y delgada. M edialm ente, en contacto con
el m ediastino, el borde inferior es más redondeado, y se
adapta a la form a de los órganos mediastlnicos que están
en contacto con él. Se hunde entonces profundam ente
atrás, para alcanzar la parte posterior de la circunferencia.
El borde inferior del pulm ón está interrum pido lateral y me­
dialm ente por la fisura oblicua, de la cual el lóbulo inferior
Pulmones 1151
- V értice del p ulm ón
— S eg m e n to superior
del lóbulo inferior
- Fisura oblicua
H ilio p u lm o n a r
B ronqulo
principal derecho
V. p u lm o n a r
in fe rio r derecha
Lóbulo inferior
constituye la m ayor parte, tanto a la derecha com o a la iz­
quierda de la cara diafragm ática del pulm ón.
Fisuras [cisuras] del pulm ón
C a r a c t e r ís t ic a s g e n e r a le s
Se trata de fisuras profundas que, cuando son co m p le­
tas, atraviesan el pulm ón de una cara a otra, interrum pi­
das solo a nivel de la raíz pulm onar. Dividen cada uno de
los dos pulm ones en ló b u lo s, los que, ad em ás de las ca­
ras descritas en el pulm ón, disponen de una o más ca ra s
in te rlo b a re s. C ad a fisu ra pulm onar está co nstituida por
dos caras interlobares (fisuras oblicuas del pulm ón izquier­
do y fisura horizontal del pulm ón derecho) o bien por tres
caras, com o la fisu ra oblicua del pulm ón derecho, en la
que participan los tres lóbulos. Estas caras están tapizadas
por la pleura visceral que aq u í, com o en otras partes, cu ­
bre la superficie del tejido pulm onar. En el fo nd o de la fi­
sura, en co n tacto con el hilio y la raíz, la pleura visceral
pasa de una cara a otra del espacio denom inad o interlo-
bar o plano fisural (fig. 9 4 -7 ).
C uando el pulm ón está insuflado, las caras interlobares
de los diferentes lóbulos se hallan en contacto. La fisura só­
lo aparece en la periferia del pulm ón, con aspecto de un
trazo regular que se observa en la superficie del órgano.
1152 Sistema respiratorio

Fig. 94-4.
Pulmón izquierdo, cara mediastínica.

V értice del pulm ón

Hilio pulm o n a r

V. p u lm o n a r superior izquierda

S egm ento superior ló b u lo superior

del lóbulo inferior

A . p u lm o n a r izquierda

B ronquio principal
izquierdo

V. p u lm o n a r -
inferior izquierda
ló b u lo inferior

<— U n g u la del
(porción inferior) p u lm ó n izquierdo

Fig. 94-5.
Pulmón derecho, cara diafragmática.

- - L ó b u lo superior

ló b u lo m edio,
cara d ia fra g m átic a

Fisura oblicua

Lóbulo m edio del

pulm ón derecho

-L ó b u lo inferior

Borde Inferior del -

p ulm ón derecho

Fig. 94-6.
Pulmón izquierdo, cara diafragmática.
-L ó b u lo superior
Existen num erosas varian tes en la an ato m ía de las f i­
suras:
- Por fa lta : en este caso, dos lóbulos vecinos están reu­
nidos por un puente de parénquim a pulm onar, aparen­
tem ente sin fisura pero que presenta, no obstante, un
plano de separación análogo al que separa los segm en­
tos pulm onares.
- Por exceso : son las fisuras supernum erarias (véase más
adelante).
- Por m o d ificacio n es p ato ló g icas (fusión de las hojas
pleurales, desplazam iento de las fisuras por retracción
pulm onar, etc.).
B. Fisura horizontal [m enor]: semeja una ramificación de
Fisuras del pulmón derecho
Existen dos (figs. 94-1 y 94-3).
A. Fisura oblicu a [m ayor]: com ienza en la parte postero-
superior del hilio, para ascender oblicuam ente hada
atrás. A parece en la porción vertebral de la cara costal
dei pulm ón a la altura de la 5a costilla (Brock). Descien­
Pulmones 1153
Fisura oblicua
- C ara dia fra g m átic a
del lób ulo inferior
de luego oblicua abajo y adelante para alcanzar la cara
diafragm ática, por detrás de su parte anterior (fig. 94-
5). A traviesa esta cara de lateral a m edial, llega a la par­
te prehiliar de la cara m ediastínica y asciende had a atrás
para llegar a la parte anterior e inferior del hilio. Esta fi­
sura se presenta com pleta en el 6 0 % de los casos. Su
parte posterosuperior puede falta r en casi el 4 0 % de
ellos. Delim itada así, la fisura oblicua separa:
- A rrib a y atrás, el lóbulo superior del lóbulo inferior,
según un plano oblicuo abajo, adelante y lateral.
- A b a jo y a d ela n te, el lóbulo inferior del lóbulo m e­
dio, siguiendo un plano casi vertical, oblicuo antero-
lateralm ente (D ’Hour).
la fisura oblicua de la que parece desprenderse a nivel de
la 6a costilla, algo por detrás de la parte media de la cara
costal del pulmón. Se dirige adelante y medialmente, lle­
ga al borde anterior del pulmón, atraviesa la parte prehi­
liar de la cara mediastínica y llega al hilio. Separa el lóbulo
superior del lóbulo medio, según un plano horizontal algo
oblicuo adelante y en sentido lateral. Casi nunca es com ­
1154 Sistema respiratorio
Fig. 94-7.
Pulmón izquierdo. Se ha separado el lóbulo superior del inferior y se observa el fondo de la fisura oblicua y las caras interlobares.
Lóbulo superior -
Espacio in te rlo b a r -
pleta y su parte anteromedial falta en el 8 0 % de los casos.
El lóbulo superior y el lóbulo medio derecho se hallan en­
tonces unidos en su parte anterior y medial.
Fisura dei pulmón izquierdo
Existe una sola, la fisura oblicua. Su contorno es sem e­
jante al que presenta su homologa derecha (figs. 94-2, 94-
4 y 94-5).
Separa el lóbulo superior del lóbulo inferior, pero el pla­
no fisural es irregular: tiene form a helicoidal, con una parte
superior orientada adelante y lateralm ente y una parte infe­
rior que mira adelante y m edialm ente. Esta fisura se presen­
ta com pleta con más frecuencia que la derecha (7 4 % de los
casos). No es raro observar un puente de parénquim a en la
parte anteroinferior del plano fisural (entre el lóbulo inferior
y la língula del lóbulo superior).
- V értice d e l pulm ón
— S eg m e n to superior
d e l lóbulo interior
- A . p u lm o n a r izquierda
— Lóbulo inferior
Fisuras supernumerarias
Cuando existen, sustituyen a un plano intersegm entario
al que reem plazan en form a variable. D ifícilm ente llegan en
su profundidad al hilio. No adoptan una disposición arbitra­
ria; el asiento más com ún puede observarse:
- Entre el segm ento superior del lóbulo inferior y el seg­
m ento basal posterior.
- Entre los dos segm entos del lóbulo m edio derecho.
- Entre la língula del lóbulo superior izquierdo y la porción
anteroinferior del culm en del m ismo lóbulo.
Se pueden observar en form a variable fisuras incom ple­
tas o esbozos de fisuras en otros planos intersegm entarios
o intersubsegm entarios que asientan en estos planos.
La "seudofisura ácigos" se estudiará más adelante.
 95 Árbol bronquial
A p artir de la tráq u e a, la porción ca n a licu lar está re­
presentada por los b ro n q u io s. Existen dos en su origen:
los bronquios principales, derecho e izquierd o. C ad a uno
de ellos se ram ifica en el pulm ón correspo n dien te. Esta
expansión co m p ren de, su cesivam en te:
1. Los bronquios lobares.
2. Los bronquios seg m en tario s orig inad os de los prece­
dentes.
3. Las divisiones de los bronquios segm en tarios.
La expansió n bronquial se realiza en to rn o a un eje
general oblicuo de arriba hacia ab ajo, de m edial a lateral
y de ad ela n te hacia atrás. La oblicuidad hacia atrás p are­
ce pro long ar la de la tráq u ea cuando se exam in a el árbol
traq u eo b ro n q u ial de perfil.
Estas divisiones bronquiales y las raíces pulm onares
han sido o bjeto de num erosas y variad as descripcio n es en
sucesivos trab a jo s; para m ayores detalles se podrá co n sul­
ta r las o bras de: W . E w a rt, B ro ck, Boyden, C o rd ier y Ca-
brol, Ruiz Liard, Latarjet y M agnin y G ó m ez O liveros.
Debido a que las ram ificacio n e s bro nquiales no son
idénticas a la derecha y a la Izquierda, se hace necesario
describirlas por separado . Luego se estu diarán las e stru c­
turas de ios bronquios y su explo ración en el se r vivo.
Las relaciones de los bronquios se estudian m ás ad e ­
lante (véase raíces pu lm on ares, raíces lobares y seg m en ­
tarias).
:ig. 95-1.
vnquios principales derecho e izquierdo y sus ramas. En punteado figuran los forámenes de origen de los bronquios principales derecho e izquierdo.
Bronquio principal derecho
Bronquio lob ar superior d erecho — i
B ron quio seg m entario apical
B ron quio seg m e n tario a n te rio r
B ron quio seg m e n tario posterior
B ron quio in te rm ed io
Bronquio lobar m edio
B ron quio s eg m entario m edial
B ron quio s e g m e n tarlo lateral —
B ronquio seg m e n tario basal m e d ial - -
Bronquio s eg m e n tario basal a n te r io r- -
B ronquio s eg m e n tario basal lateral —
Bronquio seg m e n tario basal posterior
ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO
Bronquio principal derecho
Se separa de la tráquea form ando con ésta y el bron­
quio principal izquierdo, ángulos cuyos valores promedio
son los siguientes (M . Latarjet) (figs. 95-1 y 95-2):
- Del borde derecho de la tráquea al borde superior del
bronquio principal derecho: 137°.
- Á n gu lo interbronquial: 71°.
- Del eje de la tráquea al borde inferior del bronquio prin­
cipal derecho (ángulo subcarlnal derecho): 29°.
El bronquio principal derecho se origina en el mediastino
anterior por detrás de la vena cava superior. Su trayecto es ca­
si vertical, oblicuo abajo y atrás, se introduce en la raíz pul­
monar, luego se inclina lateralm ente, algo atrás, penetrando
en el hilio pulmonar, al que recorre hacia abajo, para profun­
dizarse en la cara interlobar del lóbulo inferior, donde se ha­
ce intraparenquimatoso (Ruiz Liard) y describe en su conjunto
una curva que se opone a la convexidad de la aurícula.
En su primer trayecto, el bronquio principal, posterior a
la vena cava superior, mide 35 mm por su borde Inferior,
térm ino m edio; su borde superior, hasta el origen del bron­
quio lobar superior: a 25 mm de su cara o borde superior se
origina el bronquio lobar superior.
Bronquio principal izquierdo
,— Bronquio lobar superior izquierdo
Bronquio s eg m e n tario apicoposterior
r- B ronquio s eg m e n tario apical
B ronquio s eg m e n tario posterior
- - B r o n q u io s eg m e n tario a nterior
- - B ron quio superior e inferior d e la Ungirla
— B ron quio lo b ar Inferior izquierdo
^ - - - B r o n q u i o s eg m e n tario superior
— B ronquio seg m e n tario basal a n te rio r
■— B ronquio s e g m e n tario basal lateral
B ronquio s eg m e n tario basal p osterior
1156 Sistema respiratorio
Fig. 95-2.
Bronquio principal derecho y su s ramas, vista lateral.
Bronquio segmentario apical -
Bronquio segmentario posterior —
Bronquio segmentario superior - -
Bronquio iobar inferior derecho
Bronquio segmentario basal medial
Bronquio subapical
Bronquio segmentario basal anterior —
Bronquio segmentario basal lateral -
Bronquio segmentario basal posterior - -
En el interior del hilio pulmonar, el bronquio principal ori­
gina, de su cara anterior y lateral, el bronquio Iobar medio.
Se designa b ron q u io in term ed io (figs. 95-1 y 95-2) el
sector del bronquio principal derecho com prendido entre el
ángulo inferior de origen del bronquio Iobar superior y el
ángulo superior de origen del bronquio Iobar medio
(Ew art). En este trayecto el bronquio puede originar ramas
accesorias: anteriores, axilares para el lóbulo superior. La re­
lación característica del bronquio interm edio es que su cara
anterior se encuentra cruzada de medial a lateral por la ar­
teria pulm onar derecha, que se aplica a su cara anterior pa­
ra situarse en el fondo de la fisura en la cara lateral del
bronquio, ocupando la distancia entre los dos orígenes
bronquiales precedentes.
El bron q u io principal d erecho , hasta aquí intrahiliar
pero extraparenquim atoso, llega a la cara interlobar del ló­
bulo inferior, donde en el sector fisural de su hilio origina
colaterales extraparenquim atosas antes de penetrar en el
parénquim a y term inar com o bronquio term inobasal (Ruiz
Liard).
Bronquio Iobar superior derecho
Se origina en la cara superolateral del bronquio princi­
pal a 25 mm prom edio del borde derecho de la tráq uea, se
dirige lateralm ente algo oblicuo hacia arriba y adelante pa­
ra penetrar por la parte alta del hilio en el lóbulo superior
del pulm ón (figs. 95-1 y 95-2). M ide, térm ino m edio, de 10
a 12 mm de longitud y de 10 a 1 1 mm de calibre.
En el hilio del lóbulo su p e rio r d erech o se divide en
tres ram as:
A . Bro nq u io seg m e n tario apical [Bl]: se dirige hacia arri­
ba y algo hacia atrás. Sus principales ram ificaciones son:
m ediastínica, superior y lateral.
— Bronquio principal derecho
í — Bronquio Iobar superior derecho
— Bronquio segmentario anterior
- Bronquio intermedio
Bronquio Iobar medio
- Bronquio segmentario medial
TfBronquio segmentario lateral
B. B ronquio seg m e n tario p o sterio r [Bll]: tiene una di­
rección oblicua atrás, arriba y lateral. Termina originan­
do una ram a m ediastínica, una posterior y una lateral.
C. Bro nq u io seg m e n tario a n te rio r [Bill]: se dirige ade­
lante, a la derecha y abajo. Sus principales ram as son:
m ediastínica, posterior y lateral.
C om o se ha visto, cada una de las ram as de term inación
del bronquio Iobar superior derecho puede originar una ra­
ma que posee una distribución axilar o parabronquial (ven­
tilación com partida); en otros casos, la parte axilar del
lóbulo es ventilada por una rama que nace directam ente del
bronquio Iobar.
El orificio del bronquio Iobar superior derecho puede
observarse m ediante la endoscopia convencional: el estudio
de los orificios por este medio exige la utilización de una
óptica de 9 0 °. A ctualm ente, la fibrobroncoscopia perm ite
estudiar los orificios de los bronquios y sus ram ificaciones,
com prendiendo con exactitud las subsegm entarias.
Bronquio Iobar medio
Se origina de la cara anterolateral del bronquio principal,
en el interior del hilio pulmonar, determinando el nivel inferior
del denominado "bronquio intermedio" (figs. 95-1 y 95-2).
Oblicuo abajo, adelante y lateralmente, su calibre promedio es
de 6 mm. Su longitud es variable, entre 10 y 15 mm. Termina
bifurcándose en dos bronquios segmentarios:
A. Bro nq u io seg m e n tario lateral [BIV]. Éste se origina
de la cara lateral del bronquio Iobar m edio y se dirige la­
teralm ente algo abajo y adelante.
B. Bro nq u io seg m e n tario m edial [BV]. Se dirige hacia
abajo y m edialm ente, paralelo a la fisura horizontal. Ter­
m ina bifurcándose en una ram a superior y otra inferior.

El bronquio lobar medio tiene su orificio de origen en
form a de "boca de horno" m uy característico, bien visible
en la broncoscopia convencional y explorable, así com o sus
ram ificaciones, por la fibrobroncoscopia.
Bronquio lobar inferior derecho
Prácticam ente no existe un bronquio lobar inferior con
las mismas características que los lobares superior y medio
(figs. 95-1 y 95-2). Se designa lobar inferior al bronquio
principal del pulm ón derecho después de que éste ha origi­
nado el bronquio lobar medio, antes de profundizarse en el
parénquim a del lóbulo inferior, por su cara ¡nterlobar, don­
de da origen a varias ram as. En efecto, su prim era colateral
segm entaria (superior del lóbulo inferior) nace de la cara
posterior del bronquio principal en la parte más baja del
"bron q u io interm ed io" a una altura variable, a nivel, o un
poco por arriba, o algo por debajo del origen del bronquio
lobar m edio. Esta disposición perm ite decir que el b ro n ­
quio principal d erech o penetra en el lóbulo inferior me­
diante dos bronquios, uno superior y otro que continúa la
dirección del tronco bronquial principal que se denom ina
"tronco de los bronquios básales" (Boyden). La longitud de
este tronco es variable, pues de su cara posterior puede ori­
ginarse un bronquio (el bronquio del segm ento subapical);
en su variedad baja aum enta su longitud, Los cinco troncos
que nacen del bronquio lobar inferior derecho son:
A. Bro nq u io se g m e n tario su p erio r [apical, do rsal o de
N elson] [BVI]. Se dirige hacia atrás, ligeram ente ascen­
dente, y genera por term inación las ram as colaterales
subsegm entarias: superior, posterior, medial y lateral.
De la cara posterior del bronquio principal, 1 o 2 cm de­
bajo del bronquio segm entario superior del lóbulo infe­
rior, nace un bronquio [bronquio subapical] que podría
ser situado entre los bronquios segm entarios (Brock, La-
tarjet, Ruiz Liard); en un broncogram a de perfil se lo ob­
serva paralelo e inferior al precedente.
B. B ronquio seg m e n tario basal m edial [cardiaco o
y u x tacard íaco ] [BVII], Nace de la cara medial del bron­
quio principal por debajo del origen del bronquio seg­
m entario superior, y se dirige vertical hacia abajo y
m edialm ente. Puede proceder de un tronco com ún con
el bronquio siguiente.
C. Bro nq u io seg m e n tario basal a n terio r [BVIII]. Origi­
nado de la cara anterior del bronquio principal, se diri­
ge hacia abajo y adelante para dividirse en dos ram as,
de las cuales la lateral proporciona una ram a axilar o pa-
rabronquial. Puede proceder de un tronco com ún con el
bronquio segm entario basal medial.
D. Bro nq u io seg m e n tario basal lateral [BIX]. Nace del
bronquio principal, bastante abajo; ¡n traparen q u im a-
toso, se dirige abajo, lateral y posterior, dando ramos
m ediales y laterales.
E. Bro nq u io se g m e n ta rio basal p o ste rio r [BX]. Intra-
p a re n q u im a to so , es la term inación del bronquio prin­
cipal derech o. En las bro n co g rafías de p e rfil, el
bronquio del pulm ón derecho se observa com o un con­
ducto rectilíneo desde el origen del bronquio lobar su­
perior hasta el receso co stodiafragm ático posterior,
jiia v e rte b ra ) Es e) b ro n q u io " te rrriin o b a sa )". la e x is­
Árbol bronquial 1157
ten cia de un bronquio subapical distal dism inuye la lon­
gitud del bronquio de este segm ento.
Todos los bronquios segm entarios básales son muy visi­
bles en la broncoscopia convencional, debido a que están
situados en su origen en el eje del tronco bronquial princi­
pal. La fibrobroncoscopia perm ite un estudio com pleto de
estos bronquios, así com o de sus ram as.
ÁRBOL BRONQUIAL IZQUIERDO
Presenta algunas diferencias con su hom ólogo derecho:
- En cuanto a la dirección (casi horizontal) y longitud (lar­
go) del bronquio principal.
- Por su ram ificación, origina com o colateral intraparen-
quim atoso al bronquio lobar superior; luego el bronquio
principal se profundiza en el lóbulo inferior por su cara
¡nterlobar generando las ram as segm entarias del lóbulo
inferior.
- No existe a la izquierda el sector bronquial denom inado
bronquio interm edio.
Bronquio principal izquierdo
Nace de la bifurcación traqueal en el m ediastino, por
debajo del arco aórtico y por encim a del pericardio (figs. 95-
3 y 95-4). Los ángulos que caracterizan su origen son:
- Del borde izquierdo de la tráquea al borde superior del
bronquio principal: 125°.
- Á ngulo interbronquial: 7 1 °.
- Del eje de la tráquea al borde inferior del bronquio prin­
cipal izquierdo (ángulo subcostal izquierdo): 4 1 °.
Desde su nacim iento, el trayecto del bronquio izquierdo
es algo menos vertical que el derecho y con frecuencia está
situado en un plano ligeram ente más anterior. En su con­
ju n to describe una doble curva, una primera curva de co n­
cavidad su perio r o izquierda se opone a la porción
horizontal del arco aórtico y una segunda curva en el hilio
pulm onar que luego se profundiza d en tro del lóbulo infe­
rior, in tra p a ren q u im a to sa , cóncava m edialm ente, en m ar­
ca al corazón. Dos arcos vasculares cruzan pues la cara
superior del bronquio: m edialm ente, la aorta; lateralm ente,
la arteria pulm onar izquierda lo cruza por delante y por arri­
ba. Esta últim a se ubica en sentido distal en el ángulo supe­
rior y medial de origen del bronquio lobar superior.
El bronquio principal izquierdo penetra así en el hilio
pulm onar, donde genera el bronquio lobar superior. Luego,
el bronquio principal continúa su trayecto descendente,
cruza el fondo de la fisura oblicua y alcanza la cara ¡nterlo­
bar del lóbulo inferior, donde origina las colaterales seg­
m entarias lobares, haciéndose intraparenquim atoso por el
sector fisural del hilio lobar para term inar com o b ron q u io
te rm m o b a sa ) ¡basa) p o ste rio r).
1158 Sistema respiratorio

Fig. 95-3.
Bronquio principal izquierdo y sus ramas, vista externa.

Bronquio segmentario apical

Bronquio principal - -
izquierdo - Bronquio segmentario posterior

Bronquio segmentario anterior— Bronquio segmentario

apicoposterior
Bronquio lobar superior Izquierdo
r— Bronquio lobar
inferior izquierdo
Bronquio superior
inferior de la língul
— Bronquio
segmentario superior

'.'"^--Bronquio subapical

Bronquio segmentario basal anterior-— !

— Bronquio segmentario
basal posterior
Bronquio segmentario basal lateral — 4

Bronquio lobar superior izquierdo
Nace de la cara superior e izquierda del bronquio prin­
cipal cuando éste penetra en el hilio pulm onar (fig. 95-3 y
95-4). Corto, de 1 cm de longitud prom edio, su calibre es
de 8 m m . Se dirige hacia arriba, atrás, lateralm ente, y se di­
vide en cuatro bronquios segm entarios:
A . Bronquio se g m e n tario a p ico p o sterio r [Bl + BU]: se
dirige arriba, atrás y en sentido lateral. Se divide rápida­
m ente en un ram o apical del que nacen dos ram as que
se distribuyen en el vértice del lóbulo y un ramo poste­
rior que da origen a una ram a lateral y a una ram a m e­
dial (laterovertebral); estas últim as se expanden atrás en
contacto con la cara interlobar.
B. Bro nq u io se g m e n tario a n terio r [Bill]: se dirige desde
su origen hacia adelante y lateralm ente en un trayecto
casi horizontal. Una de sus ram as, la lateral, es volum i­
nosa y de ella se genera una ram a [axilar o parabron-
quio externo].
C. Bro nq u io se g m e n tario Ungular (su p erio r e inferior)
[BIV + BV]: se origina de la parte anterior, inferior y la­
teral del bronquio lobar. Se dirige abajo, adelante y al­
go lateralm en te bastan te próxim o a la superficie
interlobar. A una distancia variable de su nacim iento se
divide en un b ro n q u io seg m e n tario su p erio r d e la
Ungula [BIV] y un b ron q u io seg m e n tario in ferio r de
la Ungula [BV], Bien individualizado por Churchill y Bel-
sey, el bronquio lingular o de la língula se considera co-

Fig. 95-4.
Bronquios principales derecho e izquierdo y sus ramas.

Bronquio principal izquierdo

Bronquio principal derecho
Bronquio lobar superior derecho — i
Bronquio segmentario apical
Bronquio segmentario anterior — ,
Bronquio segmentario posterior —
,— Bronquio lobar superior izquierdo
Bronquio segmentario apicoposterior
r - Bronquio segmentario apical
Bronquio segmentario posterior

— Bronquio segmentario anterior

Bronquio intermedio --Bronquio superior e inferior de la língula
Bronquio lobar medio — Bronquio lobar inferior izquierdo
Bronquio segmentario medial - - Bronquio segmentario superior
Bronquio segmentario lateral- -
Bronquio segmentario basal medial - - — Bronquio segmentario basal anterior
Bronquio segmentario basal anterior —
— Bronquio segmentario basal lateral
Bronquio segmentario basal lateral —

Bronquio segmentario basal posterior Bronquio segmentario basal posterior


mo el hom ólogo izquierdo del bronquio lobar medio
derecho.
Es frecuente observar la bifurcación del bronquio lobar
superior en un tronco posterior y un tronco anterior. El pos­
terior da origen a los bronquios posterior, apical y anterior,
por lo cual ha sido designado por Cordier y Cabrol como
bronquio del culm en. El tronco anterior es el bronquio de
la língula
Bronquio lobar inferior izquierdo
Está co nstitu ido por el bronquio principal Izquierdo,
que debajo del hilio del lóbulo superior pasa por el fondo
de la fisu ra oblicua dirigido hacia abajo, lateral y algo
atrás, para penetrar en la cara interlo bar del lóbulo infe­
rior izquierdo (figs. 95-3 y 9 5 -4 ). Su separación con el á n ­
gulo inferio r de origen del bronquio lobar su p erio r está
m arcada por un ángulo donde se aloja la arteria pulm onar
izquierda y, más ad elante y m edialm ente, un volum inoso
ganglio lin fático . El bronquio principal Izquierdo mide e n ­
tre el ángulo Inferior de origen del bronquio lobar superior
y el origen de la prim era colateral para el lóbulo inferior
una distancia que se corresponde al calibre de la arteria
pulm onar izquierda.
En el seno del hilio del lóbulo inferior, el bronquio prin­
cipal izquierdo genera las cuatro ram as segm entarias:
A . B ro n q u io se g m e n ta rio s u p e rio r [a p ical, d o rsal]
[BVI]. Nace de la cara posterior del bronquio lobar In­
ferior, se dirige hacia atrás y algo arriba. Termina por
tres o cu atro colaterales: superior, m edial, posterior y
lateral.
B. Bro nq u io seg m e n tario basal a n terio r [BVIII], Se ori­
gina de la cara anterior del bronquio principal, se dirige
oblicuo abajo, adelante y m edialm ente; se distingue no
sólo en la parte anterior del lóbulo sino tam bién en su
parte medial por un ram o m edial. Corresponde a la par­
te anterom edlai de la base.
C. Bronquio se g m e n tario basal lateral [BIX], Surge en
la cara lateral del bronquio principal, bastante abajo y
profundo. Se dirige abajo, lateral hacia atrás, dando ra­
mas inferiores, anteriores y laterales.
D. Bro nq u io se g m e n tario basal p o sterio r [BX], Es el
bronquio term inobasal, oblicuo abajo, atrás y algo me­
dial. La existencia de un bronquio subdorsal bajo dism i­
nuye su territorio de ventilación. Igual que a la derecha,
se lo considera como la term inación del bronquio prin­
cipal del pulm ón.
Entre el origen del bronquio superior y la prim era rama
basal, existe un pequeño sector bronquial entre 2 y 5 mm
que, com o a la derecha, prolonga la dirección del tronco del
bronquio principal izquierdo. Puede designárselo tronco de
los bronquios básales.
En el 7 % de los casos, un b ron q u io basal m edial ru ­
dim entario nace independientem ente del tronco basal, si­
m ulando la apariencia de su hom ólogo en el pulmón
derecho (Boyden).
El bronquio lobar inferior y los bronquios segm entarios
básales se observan m uy bien en la broncoscopia conven­
Árbol bronquial 1159
cional, puesto que se encuentran en el eje del bronquio
principal, pero el bronquio del vértice del lóbulo inferior es
de exploración más difícil por este m étodo, pues hay que
observarlo tangencialm ente. La fibrobroncoscopia, al igual
que para el resto del árbol bronquial, perm ite la exploración
de las diferentes ram as segm entarias y, aun, m ás allá de
ellas.
N um erosas va ria cio n e s pueden observarse en la dis­
posición de los bronquios lobares y segm entarios tanto a la
derecha com o a la izquierda (se hallará una m ención com ­
pleta en los libros especializados indicados antes). M ás a
m enudo proceden por falta que por exceso. En el primer ca­
so, el origen de un bronquio en apariencia ausente se en­
cuentra, en realidad, desplazado hacia un bronquio vecino.
A los bronquios supernum erarios, de los cuales el "b ro n ­
quio traq u eal" derecho es el más frecuente, corresponde la
ausencia de un bronquio segm entario superior derecho o
del bronquio lobar; en esos casos se observa la existencia de
un territorio pulm onar anorm al.
DISTRIBUCIÓN INTRASEGMENTARIA
La expansión de los bronquios en el interior de los diver­
sos segm entos adopta un tipo de división que varía poco de
un segm ento a otro (fig. 95-5).
Bronquios seg m en tarios
Se dividen en bronquios subsegm entarios sin abando­
nar otras colaterales.
Bronquios su b seg m en tario s
Dan origen a cuatro tipos de conductos m uy diferentes:
A . Bro nq u ios a x ia le s: van directam ente del vértice del
segm ento a su periferia. G eneran colaterales, axiales en
su m ayor parte, pero tam bién oblicuos o recurrentes.
Los colaterales axiales adoptan un modo de división d¡-
cotóm ica en ángulo agudo.
B. Bro nq u ios o b licu o s: se presentan com o colaterales de
los bronquios subsegm entarios o axiales. Se ram ifican
m uy rápidam ente por desdoblam iento, antes de alcan­
zar la periferia de su territorio.
C. B ronq uios recu rren tes: están orientados en sentido
inverso: su origen es más periférico que su territorio de
ventilación. Se separan en ángulo recto de su tronco de
origen. El bronquio recurrente se recurva sobre sí mism o
arrollándose a veces, dando pequeños colaterales solo
por su convexidad.
D. Bro nq u ios d e relleno : se encuentran a lo largo de los
bronquios axiales. Son muy cortos, term inados en T con
dos ram ificaciones o bien con un m áxim o de cuatro di­
visiones.
1160 Sistema respiratorio
Fig. 95-5.
Distribución intraparenquimatosa de un bronquio segmentario.
Bronquio de relleno
Bronquio recurrente —
Bronquíolos —
Bronquio segmentario
Bronquios subsegmentarios - >
Bronquios oblicuos
Elem ento funcional term inal
del seg m ento
Está constituido por el parénquim a pulm onar ventilado
por un bronq u ío lo. En un segm ento existen lobulillos cen­
trales y lobulillos periféricos. Por lo tanto, hay bronquíolos
y u x tah iliares, ce n tro seg m en ta rio s y periférico s (sub-
pleurales, por ejem plo). Los bronquíolos que llegan a esos
lobulillos pueden ser reconocidos gracias a su modo de di­
visión bien precisada por Lynn Reid con Hayward y Sim ón:
m ientras los colaterales axiales oblicuos o recurrentes están
separados los unos de los otros por un intervalo de aproxi­
m adam ente 1 cm , los bronquíolos nacen a cada m ilímetro.
Los bronquios de tipo "centím etro " caracterizan, pues, la
parte cen tral del "árbol b ro nqu ial", todavía alejado del lo-
bulillo. Los bronquíolos de tipo "m ilím etro " llegados al lo-
b ulillo co n stitu ye n la verd ad era p e rife ria del árbol
bronquial, sea ésta yuxtahiliar, centrosegm entaria o topo­
gráficam ente periférica (p. ej. subpleural).
ESTRUCTURA DE LOS BRONQUIOS
Sobre toda la extensión del árbol bronquial existe una
adventicia, una pared fibrocartilaginosa y una capa mucosa.
A dventicia [peribronquio]
Está form ada por un am biente conjuntivo fácil de evi­
denciar a nivel de los grandes bronquios (bronquio principal
o bronquio lobar), más delgada en la periferia. En ella se en­
cuentran vasos linfáticos, nervios y, especialm ente, vasos
bronquiales.
Bronquio lateral
Pared fibrocartilaginosa
La parte principal de esta pared está constituida por un
tejido fibroelástico espeso y fu erte. El cartílag o se dispone
de m anera muy variada, según el punto del árbol bronquial
que se considere:
- Los bronquios principales disponen de arcos cartilagino­
sos, com o la tráquea, que rodean la parte superior, an­
terior e inferior de su circunferencia.
- Los bronquios lobares tienen una arm azón sólida, dis­
puesta en placas irregulares.
- Los bronquios segm entarios disponen de placas cartila­
ginosas, más delgadas y más espaciadas.
- Los bronquios axiales conservan algunos elem entos car­
tilaginosos hasta la 1 0 a división.
Los b ro n q u ío lo s son únicam ente fib ro elástico s. Se
hace notar que los orígenes bronquiales son siem pre soste­
nidos por un cartílago que asegura la abertura: el cartílago
levanta la mucosa en un espolón m uy visible en el origen de
los bronquios lobares o segm entarios.
M ucosa
Ésta prolonga la de la tráquea, con su revestim iento epi­
telial ciliado, sus glándulas de m ucus que desaparecen en el
bronquíolo. Un a p a ra to m u scu lar liso, dispuesto alrede­
dor de la m ucosa, de form a helicoidal [músculo de Reissei-
sen], muy desarrollado en la pared de los bronquíolos. La
mucosa se halla separada de la capa fibrocartilaginosa por
una su b m u co sa delgada pero rica en vasos.
(La vascularización y la inervación de los bronquios se
estudian m ás adelante, con los vasos bronquiales y los ner­
vios de los pulm ones.)

EXPLORACIÓN DE LOS BRONQUIOS
EN EL SER VIVO
Se realiza m ediante:
- La bron co g rafía, método radiológico que utiliza una
opacificación artificial de los bronquios.
- La b ronco sco pia, m étodo de investigación que perm i­
te la visualización directa, m ediante la exploración inter­
na de los bronquios y de la tráquea.
Broncografía
Im aginada y puesta a punto por Sicard y Forestier
(1 9 2 1 ), se utiliza para el diagnóstico de num erosas e n fe r­
m edades bronquiales y pulm onares. El producto de co n ­
traste (aceite iodado, soluciones acuosas) es introducido
por vía transgló tica en la tráq u ea e inhalado por el pacien­
te más que por inyección del producto. Éste puede ser
conducido por una sonda a un punto determ inado (bron­
cografía selectiva). La o pacificación de la luz de los bron­
quios perm ite:
- El exam en de sus m ovim ientos, de sus contracciones,
bajo pantalla radioscópica, intensificador de im ágenes o
film ación.
- El estudio del contorno de sus paredes (estenosis, dila­
taciones), relleno bronquial, segm ento por segm ento.
Fig. 95-6.
Los bronquios, tal como se muestran en el examen endoscópico, con el aspecto de los diversos orificios de los bronquios lobares y segmentarios.
Bronquio segmentario basal posterior— ,
Bronquio segmentario basal lateral —, ¡ Bronquio segmentario basal lateral
Bronquio segmentario basal anterior — i
Bronquio segmentario basal medial — , '
I I del lóbulo inferior derecho
Bronquio segmentario superior — , L
del lóbulo inferior izquierdo '
Bronquio inferior de la lingula
Bronquio superior de la lingula —
Bronquio segmentario anterior
Bronquio segmentario posterior —
Bronquio segmentario apical — 1
del lóbulo superior izquierdo
Árbol bronquial 1161
radiografías de frente, de perfil, de tres cuartos o sobre
cortes tom ográficos.
Broncoscopia
Hasta 1970 se utilizó un tubo rígido, el de Chevalier Jack-
son (inventor del método), rectilíneo, introducido a través de
la glotis; proporcionaba datos sobre el estado de las uniones
traqueobronquiales o interbronquiales, para explorar los bron­
quios derechos o izquierdos (fig. 95-6). Este tipo de explora­
ción aún se emplea en algunos medios cuando se desea
obtener los datos antes mencionados.
En la actualidad se dispone de la fibrobroncoscopia que
utiliza un tubo óptico flexible, de pequeño calibre, que puede
ser orientado por el técnico que realiza la maniobra, quien
puede conducirlo por todos los bronquios segmentarios, inclu­
so en los de trayecto más recurrente. La exploración es visual,
controlada eventualmente por fotografías. También permite:
- La extracción, para biopsia, de un fragm ento de m uco­
sa, del espolón bronquial o de un tumor, m ediante to­
ma directa o por aspiración.
- La introducción de sondas o cepillos muy finos, hasta la
periferia del pulm ón.
- El tratam iento de ciertas lesiones endobronquiales (ex­
tracción de cuerpos extraños, aspiración de secreciones
m ucopurulentas o de sangre, cauterización quím ica o
con rayo láser).
Bronquio segmentario — , i— Bronquio segmentario basal anterior
basal posterior 1
1 i— Bronquio segmentario basal medial
Bronquio segmentario superior
- Bronquio segmentario medial
— Bronquio segmentario
lateral del lóbulo medio
Bronquio segmentario anterior
Bronquio segmentario posterior
*— Bronquio segmentario apical
del lóbulo superior derecho
 96 Vascularización e inervación
pulmonares
Los b ron q u io s principales, los va so s, los g an g lio s
lin fático s y los n ervio s de los pulm ones constituyen las
raíces p u lm o n a res [pedículos pulm onares], derecha e iz­
quierda, que ponen en conexión a cada uno de los pulm o­
nes con el m ediastino.
Los pulm ones disponen de una doble vascularización
sanguínea:
- Funcional, que asegura el pasaje de la sangre proce­
dente del corazón derecho hacia los pulm ones, donde
se produce la función de la hem atosis antes de alcanzar
el corazón izquierdo. Ésta es la circulació n p u lm o n a r o
p eq u eñ a circulación
- N utricia, encargada del aporte de nutrientes a los teji­
dos bronquiales y pulmonar. Es de origen aórtico y per­
tenece, con las restricciones que se describen más
adelante, a la g ran circulación.
Se debe describir, además, la vascularización linfática del
pulmón y finalmente la inervación autónom a del órgano.
ARTERIAS PULMONARES
Existe una arteria pulm onar derecha y una arteria pul­
m onar izquierda, que son las ramas terminales del tronco
pulm onar, originado en el ventrículo derecho. La bifurcación
del tronco pulm onar está situada en el pericardio. La porción
intrapericárdica de la arteria pulm onar derecha e izquierda se
ha estudiado con el pericardio. A quí se analiza su trayecto ex-
trapericárdico y su distribución en los pulmones.
G e n eralid ad es
- Las arterias pulm onares son vasos de la pequeña circu­
lación que contienen sa n g re ca rb o o x ig en a d a La san­
gre circula en ellas bajo una débil presión (1 6 a 20 cm
de agua). Poseen paredes delgadas y bastante frágiles.
- Su revestim iento interno, o íntim a, posee una viva sen­
sibilidad ante las irritaciones repetidas (p. ej. dolores re­
flejos de las em bolias pulm onares).
- Las arterias pulm onares están rodeadas por una vaina
propia que es una prolongación del pericardio fibroso.
Bajo esta vaina se encuentra un plano de separación
que perm ite, en general, una disección fácil de estos
frágiles vasos.
- Su distribución general sigue la del árbol bronquial so­
bre el cual se aplican. En el pulm ón adoptan una ram i­
ficación de acuerdo con la d istrib u ció n seg m e n taria
de los bron q u io s. Son pocos los casos de arteria lobar
única. La disposición descrita aq u í está som etida a fre­
cuentes variaciones (véase Árbol bronquial).
- Las arterias pulm onares pueden explorarse por angio-
cardiografia, después de la inyección de un producto ra-
dioopaco por vía venosa. Introduciendo una sonda a
través de las venas sistém icas, una vez llegada ésta al
corazón (cateterism o cardíaco), se pueden m edir las
presiones existentes en las arterias pulm onares y extraer
m uestras de la sangre para diferentes estudios.
A rteria pu lm onar derecha
Rama term inal del tronco pulm onar que irriga el pul­
món derecho (figs. 96-1 y 96-2). Es m ás volum inosa y más
larga que su hom ónim a izquierda.
Después de haber cruzado la cara posterior de la aorta
ascendente y luego la cara posterior de la vena cava supe­
rior, aplicada sobre la aurícula izquierda y delante de ésta,
la arteria alcanza, por un trayecto transversal lateral, algo
oblicuo hacia arriba, la cara anterior del bronquio principal
derecho. C ruza esta cara pasando por d eb a jo del b ro n ­
q u io lo b a r s u p erio r d erech o pero por e n cim a del b ro n ­
q u io lobar m edio, aplicada a la cara anterior del bronquio
principal (fig. 96-2). Se inclina hacia atrás para ubicarse en
la cara lateral del bronquio principal, com o se la observa en
el fondo de la fisura oblicua. Se sitúa luego lateral a los
bronquios básales del lóbulo inferior, donde em ite sus ra­
mas segm entarias y term inal.
Arterias lobares superiores
Están destinadas a los segm entos del lóbulo superior
(figs. 96-2 y 96-6). Por detrás de la vena cava superior, la ar­
teria pulm onar derecha origina una arteria que se aplica a
la cara anterior del bronquio lobar superior, la cual, en el h¡-
lio del lóbulo, proporciona una arteria seg m e n taria a n te ­
rior y un tronco apicoposterior que sum inistra las a rteria s
se g m e n ta ria s apical y p o sterio r La arteria anterior pue­
de originarse directam ente de la arteria pulm onar derecha
com o una segunda rama anterior.
Con frecuencia se observa m ás abajo, en el fondo de la
fisura oblicua, una arteria posterior o dorsal que asciende
detrás del bronquio segm entario posterior (arteria retro-
bronquial). Esta última puede dar toda la irrigación del seg­
mento posterior, com partirla con una rama posterior del
tronco que sum inistra la apical, o bien faltar; entonces el
segm ento posterior en su totalidad es irrigado por una ra­
ma del tronco apicoposterior.
 Vascularización e inervación pulmonares 1163

Fig. 96-1.
Raíz pulmonar derecha, vista anterior.

A. loba res superiores

A. segmentaria anterior— r A, segmentaria apical

-Tráquea

principal derecho
V. apical
V. anterior
V. pulmonar superior derecha - A. pulmonar derecha
V. cava superior
Aorta ascendente

- - T r o n c o p u lm o n a r

Arteria lobar media
En general son dos: la a rte ria seg m e n taria m edial,
que sigue la cara superior del bronquio lobar medio, y la a r­
teria seg m e n taria lateral, que nace de la arteria pulm o­
nar derecha más lateralm ente, frente al origen de la arteria
segm entaria superior del lóbulo inferior (figs. 96-2 y 96-4).
Cuando la segunda artería para el lóbulo medio falta, este
lóbulo recibe una sola arteria que corresponde a la arteria
segm entaria m edial, la que es constante y en estos casos es
más volum inosa, y da origen a la lateral.

Fig. 96-2.
Raíz broncovascular del pulmón derecho, vista anterior.

Tráquea
V. apical — i
Bronquio segmentario apical —

Bronquio segmentario posterior—

Bronquio segmentario anterior—

V. posterior
-Tronco pulmonar
V. del lóbulo medio

Bronquio segmentario lateral — V. pulmonar superior derecha

Bronquio segmentario medial

Bronquio segmentario -
basal medial V. pulmonar inferior derecha

Bronquio segmentario basal anterior

Bronquio segmentario
-V. superior
basal lateral
V. basal común
 1164 Sistema respiratorio

Fig. 96-3.
Arteria pulmonar derecha en la fisura oblicua. Se han separado los lóbulos pulmonares. Vista posterolateral.

Lóbulo superior —

A. segmentarla posterior - -
Bronquio tobar superior
Lóbulo medio
Bronquio principal derecho -
A. segmentaria superior -
A. tobar media
Lóbulo inferior -
Bronquio tobar medio
Bronquio segmentario superior Porción basal
de las a. tobares inferiores

A r t e r ia s io b a r e s in f e r io r e s la arteria segm entaria lateral del lóbulo medio. Desde su

Se distinguen: la arteria segm entaria superior, la arteria
subapical y la porción basal con las arterias segm entarias
básales (figs. 96-2 a 96-4).
Arteria segmentaria superior [arteria apical]
Nace de la vertiente posterior de la arteria pulm onar de­
recha en el sector superior de la fisura oblicua a nivel, lige­
ram ente por arriba o por debajo cuando se genera
directam ente de la arteria pulm onar derecha, del origen de
origen la arteria se aplica a la cara superior y lateral del
bronquio segm entario superior [apical o de Nelson], La ar­
teria segm entaria superior del lóbulo inferior puede bifur­
carse o trifurcarse; sus ram as siguen las divisiones del
bronquio.
Arteria subapical
Nace de la arteria pulm onar derecha, por debajo de la
precedente, a una distancia variable. De inm ediato se sitúa

Fig. 96-4.
Arteria pulmonar derecha vista en e l fondo de la fisura oblicua, luego de la separación de los lóbulos pulmonares derechos.

— Lóbulo superior

V. superior —

A. segmentaria posterior
A. segmentaria superior
A. pulmonar derecha
Lóbulo inferior - - V. pulmonar superior derecha
Porción basal - A. segmentaria medial
de las a. tobares inferiores
1— A. segmentaria lateral

-Lóbulo medio

sobre la cara superior del bronquio subapical y se distribuye
como él. El origen de esta arteria es siem pre profundo in-
traparenquim atoso; puede observarse su nacim iento en la
fisura oblicua.
Porción basal
La arte ria p ulm on ar derecha en el lóbulo in ferio r pro­
porciona co laterales a los segm entos básales. Puede exis­
tir un segm ento de arteria entre la arteria segm entaria
superior y el origen de la basal m edial en donde la a rte ­
ria pu lm o n ar derecha no em ite co laterales: éste se desig­
na porción basal.
Al igual que en el árbol bro nqu ial, en el lóbulo in fe­
rior se reconocen las siguientes ram as por su orden de
origen:
1 A rte ria se g m e n ta ria b a sal m e d ia l. Es la m ás eleva­
da, nace cerca de la fisura y sigue al bronquio hom ó­
logo.
2 A rte ria s e g m e n ta ria b a sal a n te rio r. Puede gene­
rarse a partir de la arte ria p u lm onar derecha o bien de
un tro n co com ún con la precedente; está destinada al
segm en to del m ism o nom bre.
3 A rte ria s e g m e n ta ria b a sa l la te ra l. Su origen es
pro fundo en el hilio lobar; única o do ble, se reparte
com o el bronquio seg m en tario basal lateral.
4 A rte ria se g m e n ta ria b a sal p o sterio r. C orrespon de
a la term in ació n de la arteria p ulm onar derecha, se
distribuye en el territo rio bronquial del m ism o n om ­
bre. De ella pueden surgir la su b ap ical, arte ria s su p le­
m en tarias para el vértice, para el seg m en to basal
lateral o el basal m edial (Latarjet-M ag n in ).
Fig. 96-5.
Raíz broncovascular del pulmón izquierdo. Vista anterior.
Bronquio principal izquierdo
A. pulmonar izquierda -
V. pulmonar superior izquierda -
V. pulmonar inferior izquierda -
V. superior — '
Vascularización e inervación pulmonares 1165
A rteria pulm onar izquierda
La arteria, luego de un corto trayecto en el pericardio,
se dirige hacia atrás y a la izquierda prolongando el tronco
pulm onar (figs. 96-5 y 96-6). Emerge del pericardio adelan­
te y algo debajo del bronquio principal izquierdo, cruza su
cara anterior y se sitúa en su cara superior ubicada en el án ­
gulo superior de origen del bronquio lobar superior izquier­
do. Este trayecto está situado debajo y lateral al arco
aórtico. La cara superior de la arteria pulm onar izquierda en
su porción extrapericárdica está unida a la cara inferior de
la aorta por el lig am en to a rte rio so (vestigio del conducto
arterioso em brionario). Luego de haber contorneado el
bronquio principal izquierdo, la arteria pulm onar se sitúa en
la cara lateral del bronquio principal, en el fondo de la fisu­
ra interlobar, donde proporciona ram as para el lóbulo supe­
rior y penetra haciéndose intraparenquim atosa en el lóbulo
inferior, por la cara interlobar, al que sum inistra ram as seg­
m entarias y term ina com o porción basal.
Arterias lobares superiores
No existe arteria lobar para el lóbulo superior izquierdo
(figs. 96-5 y 96-6). Las ram as que proporciona la arteria
pulm onar izquierda en su trayecto prebronquial, suprabron-
quial y retrobronquial son arterias segm entarias, bisegmen-
tarias y/o subsegm entarias, que nacen en form a aislada de
la arteria pulm onar izquierda (Ruiz Liard).
Las arterias se originan según el orden siguiente:
1. A rte ria se g m e n ta ria a nterio r. Es la prim era arteria
para el lóbulo superior: nace delante del bronquio lo­
bar y se dirige ab ajo , lateral y ad elan te. Puede ser la
- Bronquio segmentario apical
--Bronquio segmentario posterior
— Bronquio segmentario anterior
Bronquio segmentario superior
e inferior de la língula
V. lingular
Bronquio segmentario basal lateral
— Bronquio segmentario basal anterior
'— Bronquio segmentario basal posterior
V. basal común
1166 Sistema respiratorio
Fig. 96-6.
Arteria pulmonar izquierda vista en e l fondo de la fisura oblicua luego de la separación de los lóbulos pulmonares izquierdos.
Cara ¡nterlobar del lóbulo superior
A. Ungular-
Cara ¡nterlobar de la língula -
del pulmón izquierdo
arteria lingular o bien orig inar de un tronco com ún la
ram a anterio r destinada al segm ento anterio r del cu l­
m en, rama ascendente, y la ram a lingular, ram a des­
cendente.
2. A rte ria s se g m e n ta ria s a p ical y p osterior. Por lo ge­
neral nacen de un tronco único, apicoposterior, que da
origen a la a rte ria se g m e n ta ria a p ical y a la a rte ria
se g m e n ta ria p o sterior. Surge de la cara convexa de
la arteria pulm onar izquierda en el m om ento en que la
arteria cruza la cara superior del bronquio principal. La
arteria segm entaria apical puede originarse indepen­
dientem ente en la arteria pulm onar izquierda; en este
caso, constituye la segunda ram a arterial y es más vo­
lum inosa que la arteria posterior.
Los segm entos apicoposterior y anterior (culm en) son
irrigados por las arterias precedentes.
La arteria p u lm o n ar izq u ierd a (fig. 96-6) genera en la
profundidad de la fisura una o más ram as para el lóbulo su­
perior; la última puede estar destinada a la língula (disposi­
ción frecuente). Puede observarse:
- Una arteria para el segm ento posterior.
- Una arteria para el segm ento lateral [axilar].
- Una arteria para el segm ento anterior.
- La a rte ria p ara la lín g u la, única o bien dos ram as, lin­
gular inferior y lingular superior, una para cada subseg-
m ento de la língula.
- La arteria de la língula se origina con bastante frecuen­
cia por un tronco com ún anterolingular (prim era arteria
Cara ¡nterlobar del lóbulo inferior
A. pulmonar izquierda
i— A. segmentaria superior
i— Porción basal
J de las a. lobares inferiores
A. segmentaria basal posterior
A. segmentaria basal lateral
1— A. segmentaria basal anterior
Cara ¡nterlobar del lóbulo inferior
Cara costal del lóbulo inferior
para el lóbulo) total o parcialm ente. En el prim er caso,
la arteria lingular no existe com o colateral en la fisura.
Arterias lobares inferiores
Nacen en el fondo de la fisura (figs. 96-5 y 96-6).
Arteria segmentaria superior [arteria del ápice]
Se origina en la cara posterior y lateral de la arteria pul­
m onar izquierda; puede ser única o doble. Se distribuye se­
gún las ram as bronquiales del segm ento.
Porción basal
La arteria pulm onar situada en la cara lateral del bron­
quio lobar inferior se profundiza en la cara fisural (intrapa-
renquim atosa) dando las siguientes colaterales: por debajo
del origen de la arteria de la língula, puede existir un tron­
co corto de la arteria pulmonar, porción b asal [tronco de
las arterias básales]. Pueden reconocerse una a rteria seg ­
m e n taria basal anterio r, una b asal lateral, una basal
p o sterio r y una basal m edial
Estas arterias se dirigen al encuentro de sus bronquios
segm entarios y se reparten como ellos.
A rterias lobares an ó m alas
C on esta denom inación se agrupan arterias o rig in a ­
d a s d e la a o rta o de sus ram as (arterias sistém icas) que
en su disposición más frecuente están destinadas a los ló­

bulos inferiores, penetrando por el ligam ento pulm onar,
aun cuand o puedan estar destinadas a otros lóbulos del
pulm ón.
Estas arterias, que es necesario distinguir de las arterias
bronquiales, irrigan una porción del lóbulo m ás o menos ex­
tensa, que puede ser total. H abitualm ente coexisten con al­
teraciones tales como degeneración qulstica, dilataciones
bronquiales, e tc., que caracterizan una form a de secuestro
pulm onar: el se cu estro p u lm o n ar con arteria ano rm al
de Pryce
Distribución intrap ulm onar
Sigue exactam ente y hasta en el lobulillo pulm onar la
disposición bronquial. En ese trayecto, las ram as de las ar­
terias pulm onares contraen anastom osis con las arterias
bronquiales, estas últim as, arterias nutricias del pulm ón de
origen aórtico.
VENAS PULMONARES
Nacen en la red capilar perialveolar y se reúnen en una
red perilobulillar que tam bién recoge la sangre de las venas
bronquiales periféricas y de las venas subpleurales. De esta
manera se constituyen colaterales venosas (intersegm enta­
rias) situadas en la p eriferia de los seg m e n to s p u lm o n a­
res, independientes del árbol bronquial, que drenan asi la
sangre venosa de más de un segm ento.
Las venas intersegm entarias, por su reunión, form an las
venas lobares, las que constituyen, casi sin excepción, las
venas pulm onares que se vuelcan en la aurícula izquierda.
Fig. 96-7.
Parte anterosuperior derecha de la cavidad pericárdica, vista anterior (según Milhiet).
V. b raquiocefálica d e recha -
V. cava su p erio r -
B ronquio principal derecho
A . lo b a r su p erio r derecha
V, p u lm o n a r superior derecha
A . p u lm o n a r derecha
Receso ín te rp u lm o n ar
V. p u lm o n a r inferior derecha
Pericardio fibroso reclinado
Vascularización e inervación pulmonares 1167
D eben reco rd arse las n o cio n es sig u ien tes:
- Las venas pulm onares contienen sangre o xigenada;
pero estas venas recogen tam b ién , a partir de las ve­
nas bronquiales, cierta cantidad de sangre carbooxige-
nada que dism inuye ligeram ente la saturación de
o xígeno de la sangre m ezclada que llega a la aurícula
izquierda.
- El trayecto extrapericárdíco de las venas pulm onares es
corto. El tiem po venoso de los trasplantes pulm onares
exige la sección y sutura de la parte correspondiente de
la aurícula izquierda, más fácil y más segura que la de
las venas propiam ente dichas.
Venas pu lm onares derechas
Son dos: la ve n a p u lm o n a r su p erio r d erech a y la v e ­
na p u lm o n a r in fe rio r d erech a (figs. 96-1 y 96-2). La ve­
na superior recoge la sangre del lóbulo superior y m edio, y
la vena inferior, la del lóbulo inferior.
Vena pulmonar superior derecha
Las venas en el pulm ón tienen un origen ¡ntrasegm en-
tario , perisegm entario y un trayecto intersegm entario .
La v e n a p u lm o n a r s u p e rio r d e re ch a es oblicua
a b ajo , atrás y m ed ialm ente, se halla situ ad a ad ela n te y
luego debajo de la arteria p ulm on ar derech a (W . E w a rt).
Penetra en el pericard io, por detrás del nervio fré nico de­
recho (fig. 9 6 -7 ), En el pericardio co n stitu ye el lím ite pos-
tero lateral del receso retrocava (A lliso n). Term ina en la
p arte lateral y su perio r de la a u rícu la izquierd a. Drena la
sangre del lóbulo su perio r y del lóbulo m edio del pulm ón
derecho.
— V. b raquiocefálica izquierda
A o rta ascendente
-O r e ju e la derecha
1168 Sistema respiratorio
Lóbulo superior
Es drenado por tres venas principales:
- La ve n a apical que recorre el borde anterior del hilio lo­
bar [vena hiliom arginal anterior], delante del plano arte­
rial. Esta vena, cuando existe, es oblicua abajo y
m edialm ente.
- La ven a p o sterior [interlobar cisural] nace del segm en­
to posterior del lóbulo, constituye el origen de la vena
lobar (A ppleton, Ruiz Liard). En su trayecto recibe
afluentes del vértice del lóbulo inferior así com o del ló­
bulo m edio (fig. 96-4). Pasa luego arriba de la arteria
pulm onar derecha, sobre la que se aplica y contornea
lateralm ente, y luego por delante. Drena las venas inter­
segm entarias del lóbulo superior. Recibe la vena apical
en la parte anteroinferior del hilio y una vena anterofi-
sural [interlobar anterior] (Ruiz Liard, Latarjet).
- La ve n a a n terio r, que recibe la sangre del segm ento
anterior del lóbulo superior del pulm ón derecho.
Lóbulo medio
Existen venas de pequeño calibre que drenan en las venas
del lóbulo superior, sea en la parte posterior de la fisura hori­
zontal o en las partes fusionadas de esta fisura (fig. 96-2). La
ven a del lóbulo m edio resulta de la unión de la porción la­
teral y de la m edial, se hace superficial medialmente y em er­
ge por debajo del bronquio. Se reúne con la vena del lóbulo
superior para constituir la vena pulm onar superior derecha.
Vena pulmonar inferior derecha
La vena pulmonar inferior derecha, corta y transversal, es­
tá situada en el lóbulo detrás del bronquio principal. En ella
puede term inar la vena del lóbulo medio. Su trayecto extrape-
ricárdico es corto (1 cm promedio) y su envoltura perlcárdlca
se prolonga lejos hada la cortical del pulm ón. En el pericardio
alcanza Inmediatamente la aurícula izquierda, abajo y detrás
de la vena pulm onar superior, detrás del surco interauricular.
Rara vez existe un tronco com ún para las venas pulm o­
nares derechas con un solo orificio en la aurícula izquierda.
Drena la sangre del lóbulo inferior. Está constituida por
las venas superior y basal com ún.
Vena superior
Originada del segm ento apical del lóbulo, es casi verti­
cal, oblicua abajo y m edialm ente, situada por detrás de los
bronquios. Se reúne casi siem pre detrás de ellos en un tron­
co único, antes de em erger del parénquim a.
Vena basal común
Volum inosa y horizontal, está form ada por la reunión de
las venas intersegm entarias e intrasegm entarias básales.
Em erge por la cara mediastínica del lóbulo inferior.
V enas pulm onares izquierdas
Existen dos, son las v e n a s p u lm o n ares su p erio r e in­
fe rio r izq u ierd as, cada una de las cuales corresponde a los
lóbulos superior e inferior del pulm ón (fig. 96-5).
Vena pulmonar superior izquierda
Está form ada por la reunión de las venas del culm en y
de la língula que constituyen en general, dos troncos distin­
tos (fig. 96-5):
- Las v e n a s del culm en son superficiales (ven as a p ico ­
p o sterio r y anterior) y profundas. Se originan de las
venas intersegm entarias con un afluente que viene del
tabique ¡ntersegm entarlo culm ino-lingular.
- La v e n a Ungular recoge la sangre de este segm ento
por una vena medial superficial y una vena profunda,
que nace del tabique ¡ntersubsegm entario de la língula.
La ve n a p u lm o n ar su p erio r izq u ierda, oblicua abajo,
medial y posteriorm ente, constituye el elem ento más an te­
rior de la raíz pulm onar izquierda: es prearterial y prebron-
quial. Su trayecto extrapericárdlco es corto, 10 a 12 mm. En
el pericardio pasa por detrás de la base de la orejuela Iz­
quierda y llega al ángulo superoexterno de la aurícula Iz­
quierda.
Vena pulmonar inferior izquierda
Es sem ejante a su hom ologa derecha (fig. 96-5). Se fo r­
ma por una ve n a su p erio r que drena el vértice del lóbulo
inferior y el tabique ¡ntersegm entario y una ve n a basal co­
m ún volum inosa, que drena los distintos segm entos bása­
les y reúne venas intersegm entarias e intrasegm entarias. Su
trayecto extrapericárdlco es transversal y se halla situada en
la cara m ediastínica del lóbulo Inferior. El pericardio tam ­
bién se prolonga sobre la vena hacia la periferia del lóbulo.
El trayecto intrapericárdlco es corto y la entrada en la au rí­
cula Izquierda está situada por debajo y detrás de la vena
pulm onar superior.
CIRCULACIÓN SISTÉMICA PULMONAR
A rterias bron quiales
Aseguran la circulación nutricia del pulm ón y se oponen
a los vasos de la circulación funcional (figs. 96-8 y 96-9):
- Por el origen aórtico de las arterias, éstas pertenecen a
la gran circulación y proporcionan al parénquim a pul­
m onar y a las paredes bronquiales sangre oxigenada.
- Por el calibre reducido de estos vasos y sus paredes m us­
culares y elásticas.
- Por un retorno venoso original, puesto que éste se re­
parte entre las venas de las circulaciones m ayor y menor.
Esenciales para la vida del pulm ón, se encuentran pro­
fu ndam en te m odificadas en estados patológicos. Esta circu­
lación ha sido objeto de num erosos estudios recientes
(C am arri y M arini, G u dko w icz), justificados por los proble­
mas que se suscitan en el curso de las exéresis y en los tras­
plantes pulm onares.
Las arterias bronquiales son diferentes a la derecha y a
la Izquierda.
 Vascularización e inervación pulmonares 1169

Fig. 96-8.
Disposición de las arterias bronquiales, vista anterior (Latarjet y Magnin).

--T rá q u e a

A o rta

B ron quio principal derecho

B ron quio lo b ar superior d e r e c h o -' — R. bron q u ia l d e la a o rta

— B ronquio principal izquierdo

— B ronquio lo b ar superior izquierdo

1 — B ronquio seg m e n tario superior

B ron quio lob ar m e d io - e in fe rio r d e la língula

B ronquio lo b ar inferior d erecho —

— B ron quio lob ar inferior izquierdo

>— R. b ron quial q ue origina

ram as para la trá q u e a

Arterias bronquiales derechas cointercostal). La arteria bronquial derecha pasa por detrás
En general, existe una sola arteria bron q u ial d erecha del esófago, cruza el borde derecho de éste y aborda la ca­
que en el 8 0 % de los casos nace de un tronco com ún con ra posterior del bronquio principal derecho a 1 cm de la ca­
la tercera arteria Intercostal aórtica derecha (tronco bron- rina traq ueal. Da ram as colaterales, de muy pequeño

Fig. 96-9.
Disposición de las arterias bronquiales. Vista posterior (Latarjet y Magnin).

— Tráquea
1170 Sistema respiratorio
calibre, al esófago, al pericardio, a los ganglios linfáticos y a
la pleura parietal.
Otra ram a colateral sigue el borde inferior de la bifurca­
ción traqueal y se anastom osa con una ram a sim ilar prove­
niente del lado izquierdo (arcada subcarinal de Latarjet y
Juttin). El tronco principal sigue la cara posterior del eje
bronquial. Em ite num erosas ram as que se sitúan en la vai­
na peribronquial y acom pañan las diversas divisiones bron­
quiales hasta la periferia del pulm ón, anastom osándose
am pliam ente entre sí alrededor de cada bronquio. C o late­
rales de esta arteria perforan las paredes de los bronquios
para fo rm ar una red de capilares subm ucosos.
Arterias bronquiales izquierdas
En general, existen dos a rteria s b ro n q u ia les izq u ier­
d a s ( 88 % de los casos). Se originan aisladam ente de la aor­
ta a nivel de T 6 y se sitúan detrás del bronquio principal
izquierdo. Proporcionan colaterales sim ilares y se expanden
de la m isma m anera que las del lado derecho.
Variaciones
C onciernen en especial al o rig en y al n úm ero de las ar­
terias bronquiales. Estas variaciones son num erosas, pero
en todos los casos:
- El origen de la arteria (o de las arterias) bronquial d ere­
cha se halla en la pared posterior derecha de la aorta.
- El origen de las arterias bronquiales izq u ierd a s se en­
cuentra en la pared anterior e izquierda de la aorta.
Anastomosis
Se las describe en el capítulo: Distribución ¡ntraparen-
quim atosa pulm onar.
O tras arterias
El pulm ón puede recibir otras arterias procedentes de la
circulación sistém ica, independiente de las arterias bron­
quiales (véase A rterias lobares anóm alas).
Drenaje venoso de la sangre sistémica
Venas bronquiales
Existe un doble drenaje venoso de la sangre bronquial
(Zuckerkandl, Miller):
A . La sangre venosa de los bronquios principales y lobares
es drenada por v é n u la s d e la g ran circulación que
term inan a la derecha, en la vena ácigos, y a la izquier­
da, en la hem iácigos o en el tronco com ún de las venas
intercostales superiores, afluente de la vena braquioce­
fálica izquierda.
B. La sangre venosa distal (bronquios segm entarios y más
allá de éstos) es recogida por las v e n a s pu lm on ares.
Retorna pues al corazón izquierdo mezclada con sangre
oxigenada, dism inuyendo la saturación del oxígeno.
Anastomosis con las arterias pulmonares
Se ponen de m anifiesto m ediante inyecciones con sus­
tancias de una viscosidad com parable a la de la sangre. Se
observa así que el m aterial aparece en las venas bronquia­
les. Este hecho es más evidente en pulm ones con determ i­
nadas afecciones, pero tam bién se lo observa en pulmones
norm ales.
Anastomosis con las venas pulmonares
Cuando se Inyecta en las arterias bronquiales un m ate­
rial de viscosidad com parable a la de la sangre, se observa
su penetración en las venas pulm onares. De la misma ma­
nera que en las anastom osis de las arterias bronquiales con
las venas pulm onares, una parte del lecho capilar es drena­
do por las venas pulm onares (fig. 96-10).
Del estudio de la disposición de estas anastom osis pue­
den jerarquizarse dos regiones diferentes (Latarjet y Mag-
nin):
A . Una región proxim al yuxtahiliar, donde la sangre car-
booxigenada se drena en la gran circulación.
B. Una región d istal, im portante, que envía su sangre al
corazón izquierdo siguiendo la vía de retorno de la pe­
queña circulación y realiza una m ezcla de sangre car-
booxigenada y oxigenada.
D ebe reco rd arse: la circulación bronquial no es una
circulación autónom a, destinada exclusivam ente a las pare­
des de los bronquios, sino que está unida a la circulación
pulm onar por sus venas, así com o por anastom osis arteria­
les. Existe, pues, en el pulm ón normal una m ezcla de la san­
gre de las circulaciones m ayor y menor. Estas condiciones
desem peñan una acción im portante en la vida del pulmón
norm al y patológico.
Exploración en el ser vivo
Exploración radiológica
La arterlografía bronquial es posible por cateterism o de
los orificios aórticos de las arterias. Ésta perm ite:
- O bjetivar el trayecto, las dim ensiones y las ram ificacio­
nes arteriales.
- Inyectar eventualm ente (tratam iento de las hem optisis)
ém b o lo s artificiales que interrum pen la circulación y
detienen la hem orragia (em bolización de las arterias
bronquiales).
Características hemodinámicas
La sangre arterial bronquial representa la circulación
sistém ica en el pulm ón. Está som etida a la presión arterial
sistém ica, muy superior a la presión arterial pulmonar.
C uando se abren las anastom osis entre los dos sistemas
perm iten el paso de la sangre oxigenada bronquial al lecho
arterial pulm onar, donde la sangre no está todavía oxigena­
da. Esta abertura aum enta la presión en el lecho capilar pul­
monar.

Fig. 96-10.
Arquitectura del lobulillo pulmonar según M iller (Latarjet y Magnin),
Vasos linfáticos subpleurales
Red de la a. bron q u ia l -
B ro n q u io — ,
L
R. de la a . p u lm o n a r-
En cuanto al reto rn o ven o so , éste opone aproxim ada­
m ente un cuarto de la sangre bronquial que vuelve al cora­
zón derecho, a los tres cuartos, aproxim adam ente, que
vuelven al corazón izquierdo por las venas pulm onares. Exis­
te, pues, en el pulm ón un cortocircuito vascular (ventrículo
izquierdo, aorta, arterias bronquiales, venas bronquiales,
venas pulm onares, aurícula izquierda) que no obedece a las
reglas habituales de la gran circulación.
Características patológicas
Todos los procesos patológicos pulmonares generan una
reacción de hipervascularización bronquial, difusa o localiza­
da, con abertura de las anastomosis con la circulación pulm o­
nar. El mismo fenóm eno se produce en caso de atresia de la
arteria pulm onar o después de la ligadura de esta arteria.
LINFÁTICOS DE LOS PULMONES
Los vasos linfáticos originados en la periferia pulm onar
siguen los ejes bronquiales y se vierten en ganglios linfáti­
cos que se pueden dividir en tres grupos:
A. G an g lio s lobares, agrupados alrededor del origen de
los bronquios lobares.
Vascularización e inervación pulmonares 1171
I ]/
1— V aso linfático
del ta b iq u e interlo b u lilia r
V. p u lm o n a r en la periferia
del lob ulillo
B. G an g lio s d e la raíz pu lm onar, en torno al bronquio
principal.
C. G an g lio s m ed iastín ico s, divididos en diferentes gru­
pos en relación con la bifurcación traqueal y los ejes ver­
ticales del m ediastino.
La disposición de esos ganglios linfáticos es diferente a
la derecha y a la izquierda.
La descripción que se hace aquí corresponde a los traba­
jos clásicos de Rouviére retomados por Cordier y Dyon. Los
ganglios linfáticos reaccionan en contacto con las inflam acio­
nes e infecciones pulmonares. Son invadidos en los cánceres
broncopulmonares. Las vías linfáticas más allá de los ganglios
linfáticos trazan el cam ino de la propagación cancerosa.
Linfáticos del pulm ón derecho
Ganglios linfáticos lobares
Se agrupan alrededor del origen de los bronquios loba-
res en tres grupos (figs. 9 6 -1 1 a 96-13):
A . G ru p o del lóbulo superior. Con un ganglio linfático
del arco de la vena ácigos, un ganglio prebronquial y un
ganglio infrabronquial.
1172 Sistema respiratorio

Fig. 96-11.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón derecho. Vista anterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.

G an g lio s u p ra d a v ic u la r—

G ang lios p a ra tra q u e ales derechos

G an g lio s p a ratraqueales
izquierdos
G an g lio del arco
d e la v. ácigos

V. ácigos

Lóbulo superior

G ang lios traque o b ro n q u ia le s

G ang lios bron cop ulm onares
inferiores

Lóbulo m e d io -
del pulm ón derecho

G a n g lio del lig, pulm onar

Lóbulo in fe rio r-

B. Grupo del lóbulo medio. Con un ganglio suprabronquial - G an g lio s in frab ro n q u iales: situados bajo el bron­
lateral y un ganglio situado en el ángulo de los bronquios quio principal, en dirección de la bifurcación tra­
lobares. queal.
C. Grupo del lóbulo inferior. Con un ganglio superior sobre - G an g lio s v e n o so s inferio res: situados detrás de la
el bronquio segmentario superior y ganglios inconstantes vena pulm onar inferior, debajo de la pleura que
en la separación de los bronquios segmentarios básales. constituye el ligam ento pulmonar.

De hecho, los ganglios linfáticos lobares derechos se
reúnen más a m enudo en un co nju n to pred o m in an te
(Borrie) que recibe vasos linfáticos originados en los tres ló­
bulos. Este conjunto se dispone alrededor del bronquio
principal, en el fondo de la fisura oblicua, bajo el bronquio
lobar superior, por arriba del lóbulo m edio. Se hallan en re­
lación inm ediata con la arteria pulm onar derecha y las ra­
mas que ésta em ite en esta región.
Ganglios linfáticos de la raíz pulmonar
[pediculares]
Forman dos grupos distintos:
A . G ru p o anterior. Situado entre la cara anterior del bron­
quio principal derecho y la arteria pulm onar o delante
de ésta (ganglios prearteriales).
B. G ru p o inferior. Se puede dividir en dos form aciones di­
ferentes:
Los ganglios de la raíz pulm onar son drenados por co­
lectores dirigidos sea arriba y m edialm ente o abajo y atrás,
hacia los ganglios m ediastínicos y los troncos que ellos
constituyen.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Se describen, de adelante hacia atrás y de arriba hacia
abajo, los ganglios mediastínicos anteriores, los ganglios
paratraqueales derechos, los ganglios linfáticos traqueo­
bronquiales inferiores y finalm ente los ganglios del ligam en­
to pulm onar:
A . G a n g lio s lin fá tico s m e d ia stín ico s a n te rio re s d e re ­
cho s. A sciend en por delante del nervio frénico y de la
vena cava superior, bajo la pleura, y term inan en el
ganglio linfático [Bartels] situado d elan te de la reunión
de las dos venas b raqu io cefálicas. Estos ganglios reci­
ben los colectores que se originan en los ganglios lin­

Fig. 96-12.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón derecho. Vista posterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.
G ang lios p a ra tra q u e ales izquierdos
G ang lios traqu e o b ro n q u ia le s
inferiores
G ang lios yuxtaesofágicos
G an g lio del lig. pulm o n a r
G ang lios yuxtaesofágicos
Esófago
G an g lio celiaco -
fático s por delante de la raíz p ulm onar [prepedicula-
res]. Son drenados directam ente en el áng ulo yugulo-
sub d avlo .
B. G an g lio s lin fático s p a ra tra q u e a le s d erecho s. En su
origen se encuentran de tres a seis ganglios situados en
un espacio com prendido entre la vena cava superior
adelante, el arco aórtico m edialm ente, la tráquea atrás,
la pleura mediastínica lateralm ente, el arco de la vena
ácigos abajo y la arteria subclavia arriba [fosita de Ba-
rety]:
- Reciben colectores que se originan en los ganglios
lobares y siguen la cara superior del bronquio prin­
cipal. Reciben tam bién troncos linfáticos provenien­
tes de los ganglios traqueobronquiales inferiores.
- Ascienden hacia la fosa supradavicular, intercam ­
biando anastom osis pretraqueales con ganglios pa­
ratraq u eales izquierd os, y term in an por varios
conductos en el confluente yugulosubclavio. Están
tam bién conectados a los ganglios preescalénicos
de la fosa supradavicular.
C. G an g lio s lin fático s tra q u e o b ro n q u ia le s inferio res
[in tertra q u e o b ro n q u iales]. Es la encrucijada principal
de los ganglios pulm onares, pues drena tam bién el pul­
m ón izq u ierd o . L o s g a n g lio s lin fá tico s e stá n situ a d o s
zaap ¡a carina, en la bifurcación bronquial a la que ad­
Vascularización e inervación pulmonares 1173
G ang lios p a ra tra q u e ales derechos
i— V. cava superior
¡ i— G an g lio p a ra tra q u e al derecho
! i— V. ácigos
- Lóbulo superior
i— G an g lio b ron cop ulm onar
Lóbulo m edio
del pulm ón derecho
1 — G an g lio b ron cop ulm onar
- Lóbulo inferior
hieren, por encim a del pericardio que oculta la aurícula
izquierda, delante del esófago. La arcada arterial subca-
rinal transita entre estos ganglios linfáticos que reciben,
del lado derecho, los linfáticos que nacen de los gan­
glios de la raíz pulm onar, retrovenosos y de los ganglios
linfáticos del ligam ento pulm onar. A partir de estos gan­
glios linfáticos se originan linfáticos que ascienden hacia
los ganglios linfáticos paratraqueales derechos, pasando
sea delante o detrás de la bifurcación. Aun cuando no
es constante, estos linfáticos pueden conectarse con los
ganglios linfáticos paratraqueales izquierdos.
D. G a n g lio s lin fático s del lig am en to pulm onar. Drenan
los linfáticos que se generan en el lóbulo inferior. Están
situados en el borde derecho del esófago y son drena­
dos:
- Por arriba, por los ganglios linfáticos traqueobron­
quiales inferiores.
- Por abajo, a través del hiato esofágico del diafragm a
hacia los ganglios linfáticos celíacos (Vial).
Todos los vasos lin fá tico s del pulm ón d erecho , con
excepción del contingente infradiafragm ático, en la prácti­
ca drenan hacia la fosa suprad avicular derecha en el ángu-
lo v e n o s o y u g u lo s u b c la v io d e re c h o y en e l co n d u cto
lin fático d erecho
1174 Sistema respiratorio
Fig. 96-13.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral derecha (Rouviére).
Linfáticos del pulm ón izquierdo
Ganglios linfáticos lobares
Forman dos grupos, alrededor del origen de cada uno
de los bronquios lobares (figs. 9 6-14 a 96-16):
A. G ru po del lóbulo superior. Con un ganglio medial si­
tuado entre las ram as arteriales del culm en y un ganglio
¡nterlobar contra la arteria Ungular y, especialm ente, si­
tuado en el ángulo inferior del origen del bronquio lo­
bar superior (ganglio linfático de Rouviére).
B. G ru po del lóbulo inferior. Com o a la derecha, existe
un ganglio linfático apical y ganglios linfáticos inter­
bronquiales básales inconstantes.
En efe cto , com o a la derecha, se debe reconocer la
existencia de un co njunto de g a n g lio s lin fá tico s p re­
p o n d e ra n te (Borrie) situado en el fon do de la fisura obli­
cu a, con el ganglio lin fático de Rouviére ad elan te y el
ganglio lin fático apical atrás, separados por la arteria pul­
monar.
Ganglios linfáticos de la raíz pulmonar
[pediculares]
Éstos form an tres grupos:
— G lá n d u la tiroides
G ang lios profund os superiores
- G ang lios p aratraquales
— G an g lio del arco d e la ven a ácigos
— G rupo a n terio r derecho
G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s
inferiores
G anglios del lig a m e n to
p u lm o n a r
G ang lios yuxtaesofágicos
A . G ru p o a n te ro su p e rio r. Prearterial y prevenoso, si­
tu ado bajo la pleura pedicular.
B. G ru p o p o ste ro su p e rio r. S ituado en la cara superior
del bronquio principal izquierd o , grupo siem pre im ­
p o rtan te, ubicado en co n tacto de las ram as su perio­
res del nervio vago izquierdo.
C. G ru p o in ferio r. Sigue la cara in ferio r del bronquio
p rin cipal, desb ordand o a veces sobre la cara posterior,
con un co n tin g e n te retrovenoso, com o a la derecha.
Ganglios linfáticos mediastínicos
Existen tres grup os de ganglios lin fático s que sirven
de estación a los vaso s linfático s pu lm on ares izquierdos a
p artir de los cuales parten tro ncos m ediastínico s:
A . G a n g lio s lin fá tico s a n te rio re s. Son in fraaó rtico s, si­
tuad o s en la región del ligam ento arte rio so , en co n ­
tacto con el origen del nervio laríngeo recurrente
izquierdo, arriba de la arteria p ulm on ar izquierda,
ganglio lin fático del co n d u cto arterioso (En gel). Reci­
ben colecto res provenientes del lóbulo sup erio r iz­
quierdo.
B. G a n g lio s lin fá tico s tra q u e o b ro n q u ia le s in fe rio re s
[in te rtra q u e o b ro n q u ia le s]. Se trata del grupo des­
crito an terio rm e n te , que recibe tam b ién un im portan ­
te co n tin g e n te de vasos lin fáticos peribronquiales,

fig. 96-14.
tesos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo, vista anterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.
— G a n g lio cervical izquierdo
G an g lio supra d a v ic u la r
G ang lios p a ratraqueales
izquierdos
G ang lios p a ra tra q u e ales derechos
G a n g lio tra q u e o b ro n q u ia l inferior
G an g lio del llg. p u lm o n a r d e re c h o -
G an g lio yuxtaesofágico
G a n g lio c e lia c o — r
pro venientes del pulm ón izquierd o , sea directam ente
de los gan glios linfático s lobares o de los ganglios lin ­
fático s radiculares.
C. G a n g lio s lin fá tico s del lig a m e n to p u lm o n a r. Son
idénticos a los del lado derecho.
C u atro v ía s se ofrecen para el d re n a je de estos g ru ­
pos de gan glios linfático s:
A. G a n g lio s lin fá tico s m e d ia stín ico s a n te rio re s: par­
ten del ganglio lin fá tico del co n d u cto arterio so (En-
gel) y con stitu yen alred edo r del nervio fré n ico una red
de co lectores in terru m pid os por pequeños ganglios
lin fá tico s. Penetran en la base del cuello siguiendo la
a rteria caró tida co m ún izquierd a. Term inan a m enudo
en el áng ulo y u g u lo su b d avio izquierdo.
B. G a n g lio s lin fá tico s p a ra tra q u e a le s iz q u ie rd o s [re­
c u rre n te s]: co n tin ú an a los gan glios lin fático s de la
raíz pulm onar, in frab ro n q u iales, luego a los subaórti-
cos. A sciend en en el áng ulo traq u eo eso fág ico , detrás
del nervio laríngeo recurrente izquierdo. A lca n za n
arriba a los ganglios lin fático s cervicales d escend en­
tes, o rig inad os en la laringe (G o u g e n he im y Leval-Pic-
q u e ch ef), con los cu ales term in a con m ás frecu en cia
en el co n flu e n te y u g u lo su b d avio que en el co nducto
to rácico .
Vascularización e inervación pulmonares 1175
- G a n g lio s u p ra d a v ic u la r
G an g lio s m ediastinico a n te rio r (superior)
y del lig. a rterio s o (inferior)
- Lóbulo superior
G a n g lio bro n co p u lm o n ar
- G a n g lio del lig. p u lm o n a r izquierdo
- - L ó b u lo inferior
C. G a n g lio s lin fá tico s p a ra tra q u e a le s d e re ch o s: dre­
nan una parte de los ganglios lin fá tico s traqueobron-
quiales in ferio res; por lo ta n to , reciben eferen tes del
pulm ón izquierdo.
D. G a n g lio s lin fá tico s y u x ta e s o fá g ic o s [m e d ia stín i­
cos p o ste rio re s]: drenan los vasos lin fático s que n a­
cen en el lóbulo inferior. Se sitúan en el borde
izquierdo del esó fag o y pueden dren arse hacia arriba
o bien hacia ab ajo . C u a n d o lo hacen hacia ab ajo a tra ­
viesan el d iafrag m a, co m o a la d erech a, por el hiato
eso fág ico , para a lcan zar los ganglios linfático s celía-
cos.
Los v a so s lin fá tico s del p u lm ón izq u ie rd o , si bien
en su m ayoría son drenados hacia la fo sa su p ra d a v ic u -
lar izq u ie rd a y el á n g u lo v e n o so y u g u lo s u b d a v io iz­
q u ie rd o , tam b ién pueden term in ar drenados por las vías
derechas en la fo sa s u p ra d a v ic u la r d erech a
Si bien existen nu m erosas an astom osis en tre los te rri­
to rio s lin fático s derecho e izquierd o , parece que la co ­
rriente que las recorre está o rientad a de izquierda a
d erech a. En la práctica n u nca se ve extensión de los gan ­
glios lin fá tico s hacia la fo sa su p ra d a v icu la r izquierda en
los cánceres del pulm ón derecho, m ientras que los cá n ce ­
res izquierdos suelen dar m etástasis su p rad avicu lare s de­
rechas.
1176 Sistema respiratorio

Fig. 96-15.
Vasos y ganglios linfáticos del pulmón izquierdo, vista posterior (Rouviére) modificada según conceptos de Dyon.

-G a n g lio s u p radavlcular

G ang lios para tra q u e ales derechos

G ang lios para tra q u e ales izquierdos

G a n g lio m ediastínico a n te r io r—
G anglios para tra q u e ales derechos
A o rta -

G a n g lio m ediastínico a n te rio r

G ang lios tra q u e o b ro n q u ia le s

superiores
G ang lios traque o b ro n q u ia le s
G an g lio b ron cop ulm onar inferiores

G a n g lio del lig. G an g lio del lig. p u lm o n a r derecho

pu lm o n a r izquierdo - G a n g lio yuxtaesofáglco

7— G an g lio celíaco

Fig. 96-16.
Ganglios linfáticos torácicos, vista lateral izquierda IFlouviérel.

G an g lio s profundos superiores

C on d u c to torácico

G ang lios p a ra tra q u e ales -

G ang lios linfáticos m edlastínico s anterio re s -

G ang lios p a ra tra q u e ales - -

G a n g lio del lig a m e n to arterioso - -

G an g lio s tra q u e o b ro n q u ia le s superiores

A nastom osis d e los g a n g lio s — ,

yuxtaesofágicos I__

G ang lios yuxtaesofágicos

G ang lios del lig a m e n to pu lm o n a r

 Vascularización e inervación pulmonares 1177

EXPLORACIÓN DE LOS PULMONES INERVACIÓN DEL PULMÓN

EN EL SER VIVO
Los pulm ones, reciben una doble inervación autónom a
(fig .96-17):
Se utilizan varios m étodos:
A. Parasim pática, por los nervios vagos.
- La ra d io g ra fía , en to d as sus fo rm a s, que o bjetiva la B. Sim pática, a partir del tronco sim pático cervical inferior
h ip ertro fia p ato ló g ica de los ganglios lin fá tico s. y torácico superior (Baum ann).
- La m e d ia stin o sc o p ia (C a rle n s, S a rra zin ), que per­
m ite ver y e x tra e r los gan glios lin fá tico s paratra-
q u eales.
- La b io p sia p re e sc a lé n ic a (D a n iels), que da cu enta Inervación parasim pática
de la extensió n a los ganglios lin fá tico s su p ra d a v icu -
lares de los procesos p ato lóg ico s de los g an g lio s lin ­ Com prende dos tipos de ram os nerviosos, provenientes
fático s m e d iastín ico s. del nervio vago:
- La m e d ia stin o sto m ía p a ra e s te rn a l e x tra p le u ra l,
p reco nizad a por C h a m b e rla in , verd ad era o peración A. Ram os cortos. Emanados del nervio vago en el m om en­
de ciru g ía to rá cica , es m uy e fica z. to que cruza la cara posterior del bronquio principal. Es­

Rg. 96-17.
Relaciones de los nervios vagos a nivel de la raíz pulmonar, vista posterior.

Esófago — i i— N. vag o derecho

- V. intercostal superior derecha

A o rta - -
Tráquea

N. vag o izquierdo - - V. ácigos

N. laríngeo -
recurrente izquierdo

- N. v ag o derecho

R. bro n q u ia l izquierda ■
B ron quio lobar
superior derecho
A . p u lm o n a r izquierda
R. bron q u ia l derecha

B ronquio principal izquierdo

S egm ento in te rm ed io del

R. b ron quial izquierda — b ron quio principal derecho

Pericardio

V. pu lm o n a r

V. p u lm o n a r- — V. ácigos
1178 Sistema respiratorio
tos ramos son retrobronquiales, horizontales u oblicua­
mente descendentes. Llegan al hilio pulm onar con las ar­
terias bronquiales y ubicados en el tejido celuloso
peribronquial, en el cual, y más o menos com unicados
entre sí, constituyen, con las fibras de origen simpático,
el plexo n ervioso pu lm onar. Los nervios son más cor­
tos a la izquierda que a la derecha. El cruce del vago iz­
quierdo con el bronquio principal se encuentra más
alejado de la carina traqueal que el del vago derecho.
B. Ram os larg o s. De trayecto indirecto, nacen en los n er­
vio s larín g eo s recurrentes: estos ram os se originan de
los arcos que form an esos nervios, debajo de la subcla­
via a la derecha y del arco aórtico a la izquierda. Llegan
al plexo cardíaco profundo, donde se mezclan con ra­
mos de origen sim pático. Con ellos van a constituir un
plexo p u lm o n a r a n te rio r que acom paña a las arterias
pulm onares. A la izquierda, las fibras nerviosas de ori­
gen vagal llegan a los "cuerpo s [glomus] pulm onares"
(Krahl), contenidos en la pared de la arteria pulm onar iz­
quierda, cerca de su origen.
Los nervios em anados del vago contienen fibras sensiti­
vas y fibras m otoras, para la m usculatura bronquial y para
los músculos de los vasos intrapulm onares (broncoconstric-
ción y vasoconstricción).
Inervación sim pática
Se distinguen nervios directos y nervios indirectos:
- N ervios d irectos: parten de los ganglios torácicos 2 o,
3° y 4 ° y llegan a la cara posterior de los bronquios prin­
cipales, donde se m ezclan con los ram os vagales, en el
plexo p u lm o n a r p o sterio r
- N ervios ind irectos: provienen de los ganglios cervico-
torácicos derecho e izquierdo. Llegan al plexo cardíaco.
Se mezclan allí con las fibras vagales largas y constitu­
yen con ellas el plexo p u lm o n a r a nterio r. La acción
del sim pático se ejerce sobre la m usculatura bronquial y
sobre la vasom otricidad pulm onar (broncodilatación y
vasodilatación).
Ram os distales
A partir del plexo pulm onar, los nervios siguen las divi­
siones bronquiales en form a de nervios m ixtos, con fibras
vagales y sim páticas m ezcladas.
En la vaina peribronquial o en el espesor de la pared de
los bronquios se encuentran num erosos ganglios.
RAÍCES PULMONARES
Las raíces p u lm o n a res [pedículos pulm onales] están
constituidas por aquellos elem entos que penetran en los
pulm ones o em ergen de ellos, conectándolos al corazón, a
la tráquea y al m ediastino. Se distinguen en ellas:
- Una raíz funcional (bronquio, arterias y venas pulm ona­
res) que asegura el intercam bio gaseoso dentro del pul­
món.
- Una raíz nutricia (vasos bronquiales, linfáticos y nervios:
que pertenecen a la vida del pulm ón y de su regulación.
Am bas raíces están envueltas por tejido conjuntivo, vai­
na propia, y el conjunto, por la pleura radicular.
En el m ediastino, los elem entos que constituyen la raíz
pulm onar se originan o term inan en lugares distintos, sin
estar agrupados en el m ediastino com o raíz. Confluyen ha­
cia el pulm ón y allí se agrupan envueltos por la p leu ra ra­
d icu lar (reflexión de la pleura visceral pulm onar con la
pleura parietal, porción m ediastínica), para penetrar en e
hilio y distribuirse en el pulm ón.
Raíz pulm onar derecha
Se distinguen tres trayectos (figs. 96-17 y 96-18):
A . M ed iastín ico o de origen de los elem entos.
B. R ad icu lar o raíz pulm onar propiam ente dicha.
C. De d istrib u ción (las raíces lobares y segm entarias).
Trayecto mediastínico
Corresponde al origen o term inación de los elementos
que constituyen la raíz:
- Bro nq u io prin cipal. Procedente de la bifurcación tra­
queal, es más corto y casi vertical; se dirige lateralm en­
te, debajo del arco de la vena ácigos por detrás de la
vena cava superior.
- A rteria pulm onar. El tro n co p u lm o n ar se bifurca de­
lante y debajo de la división traqueal. Su rama derecha
se dirige casi transversalm ente (en un plano coronal),
cruza la cara posterior de la aorta ascendente y la cara
posterior de la vena cava superior, donde se aplica a la
cara anterior del bronquio principal derecho.
- Vena p u lm o n a r superior. Se dirige hacia abajo y me­
dialm ente para ubicarse debajo del tronco pulmonar
(W . Ew art), atraviesa el pericardio y term ina en la aurí­
cula izquierda.
- V en a p u lm o n ar inferior. Es el elem ento más inferior
Situada debajo de la precedente se dirige medialm ente,
atraviesa el pericardio en form a transversal y term ina en
la aurícula izquierda.
Trayecto radicular
Está cubierto por la p leu ra rad icu lar aplicada a la par­
te anterior, superior y posterior de los elem entos que for­
man la raíz pulm onar, y se prolonga hacia abajo por el
lig am en to p u lm o n ar (figs. 9 6-19 y 96-20). Esta envoltura
pleural es la que perm ite agrupar los elem entos com o raíz
pulm onar. Su extensión, en sentido transversal, es muy cor-
 Vascularización e inervación pulmonares 1179

fig. 96-18.
lo s bronquios, tal como se muestran en el examen endoscópico, con el aspecto de los diversos orificios de los bronquios tobares y segmentarios.

B ron quio s eg m e n tario basal posterior Bronquio s eg m e n tario - B ronquio s e g m e n tario basal a nterior
basal posterior
B ron quio seg m e n tario basal lateral —i B ronquio s e g m e n tario basal lateral
I
B ron quio seg m e n tario basal a n te rio r ' B ronquio s eg m e n tario basal m edial

B ronquio s eg m e n tario basal m edial — B ronquio seg m e n tario superior

del ló b ulo inferior derecho
B ronquio s e g m e n tario superior -
del ló b ulo inferior izquierdo B ronquio s e g m e n tario m edial
■B ronquio s eg m entario
lateral del lóbulo m edio

Bronquio in fe rio r d e la língula

B ronquio superior d e la língula -

B ronquio s eg m e n tario a n terio r
B ronquio s eg m e n tario a n terio r
B ronquio seg m e n tario posterior
B ronquio s eg m e n tario posterior — L- B ronquio s e g m e n tario apical
del ló b ulo superior derecho
Bronquio s eg m e n tario apical — 1
del ló b ulo superior izquierdo

fig. 96-19.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.
1180 Sistema respiratorio
Fig. 96-20.
Pulmón derecho, cara mediastínica.
Lóbulo s u p e rio r- -
A . p u lm o n a r d e re c h a -
V. p u lm o n a r -
superior derecha
Fisura ho rizo n ta l -
del p u lm ó n derecho
ló b u lo m e d io del
pulm ón derecho
Fisura oblicua -
ta pues la cavidad pleural es virtual; se hace más extensa
cuando se la observa en una toracotom ía con pleura libre.
La raíz está com prendida entre el plano rasante que pa­
sa: m e d ialm en te, por la vena cava superior y la vena áci­
gos con su arco, y lateralm en te, por un plano vertical
rasante al hilio.
Las distintas estructuras que form an la raíz pulm onar
adquieren aquí las siguientes relaciones:
- Bronquio principal. Constituye el plano más posterior.
Penetra por debajo del arco de la vena ácigos; oblicuo la­
teralmente y algo atrás, se dirige al hilio pulmonar. De su
cara lateral y superior se origina el bronquio Iobar superior.
- A rte ria pulm onar. Situada en la cara anterior del bron­
quio principal, detrás de la vena cava superior cruza el
borde medial del bronquio principal. Delante del origen
del bronquio Iobar superior, da su prim era colateral pa­
ra el lóbulo superior.
- Vena p u lm o n a r superior. C ruza casi en ángulo recto
a la arteria pulm onar, aplicada a la cara anterior de la ar­
teria, al nivel en que ésta cruza al bronquio principal en­
tre los bronquios lobares su perio r y m edio. Está
constituida por varias ram as que drenan el lóbulo supe­
rior y medio derecho. La vena Iobar superior se sitúa de­
lante de la arteria pulm onar y la Iobar m edia, debajo. La
unión de am bas es variable:
- En la raíz, la unión más frecuente.
- - V é r t i c e d e l pulm ón
- S eg m e n to superior
d e l ló b ulo inferior
— Fisura oblicua
— H ilio p u lm o n a r
— B ronquio
principal derecho
- V. p u lm o n a r
inferior derecha
- - Lóbulo inferior
- En el interior del pericardio. La vena Iobar media
puede term inar en la aurícula Izquierda en forma
aislada, disposición poco frecuente pero que es ne­
cesario conocer.
- Vena p u lm o n a r inferior. Casi tan volum inosa com o la
precedente, drena el lóbulo inferior. Desde su em ergen­
cia del parénquim a se dirige transversal y m edialm ente,
situada en el vértice truncado del ligam ento pulm onar.
- En vo ltura pleural de la raíz pulm onar d erecha. La re­
flexión de la porción mediastínica de la pleura parietal,
hacia la visceral, cubre y agrupa los elementos de la raíz.
Constituye una vaina que se debe atravesar para verlos y
disecarlos. Esta porción se relaciona con la cavidad pleu­
ral. Para observarla es necesario penetrar en la cavidad
pleural, separar el pulmón de la pleura parietal, porción
mediastínica, dando así cierta longitud a esta porción. Es­
te artificio modifica la longitud del sector y permite al ci­
rujano un abordaje más fácil, pero excediendo los límites
que hem os m encionado. En la parte anterior, la pleura
radicular se refleja desde la vena cava superior y el peri­
cardio. Se aplica sobre los elem entos que se encuentran
en la cara anterior de la raíz, de los que está separada por
tejido conjuntivo y vainas vasculares. En la parte poste­
rior, la pleura radicular reviste la cara posterior del bron­
quio y más abajo, la cara posterior de la vena pulmonar
inferior. En la parte superior, la pleura radicular se refle­
ja lateralmente desde la tráquea y el arco de la vena áci-

gos, tapizando el borde superior del bronquio antes de
reflejarse sobre el pulm ón. Borde inferior: debajo de la
vena pulm onar inferior, ambas hojas pleurales, anterior y
posterior, no se fusionan: una y otra están separadas por
tejido conjuntivo, elementos vasculares (arteriales, veno­
sos, linfáticos) y nerviosos. La continuación de am bas
hojas hacia abajo constituye el ligam ento pulm onar:
oblicuo abajo y atrás, es tanto más delgado cuanto más
próxima al diafragm a se halla su base.
Trayecto de distribución
Está constituido por la distribución de la arteria pulm o­
nar derecha, del bronquio principal del m ismo lado y por las
venas intersegm entarias que em ergen de cada lóbulo, dan­
do origen a las venas lobares.
El trayecto de distribución se sistem atiza en raíces lo­
bares y se g m e n tarias
Relaciones de la raíz pulm onar derecha
En el conjunto de las relaciones del trayecto mediastíni-
c o y del radicular, la raíz pulm onar se caracteriza por la d is­
persión de sus elem entos, cuya dirección no ofrece ningún
paralelism o. Se cruzan en el curso de su trayecto desde el
mediastino hasta el hilio pulm onar. La raíz vascular consti­
tuye el plano más anterior de la raíz pulm onar derecha.
- Vena pulm onar superior. Es la primera que se encuentra
yendo en sentido anteroposterior. Oblicua abajo y medial­
mente, cubre en parte a las ramas lobares superior y media
de la arteria pulmonar derecha, pero deja entrever, hacia
atrás y medialmente, el tronco de la arteria. Para ello es ne­
cesario exponer las porciones anterior y superior de la raíz.
- A rteria pulm onar. Detrás y arriba de la vena, genera la
o las arterias lobares superiores, las que dan a la arteria
Fig. 96-21.
Raíz broncovascular del pulmón Izquierdo. Vista anterior.
B ronquio principal izquierdo -
A . p u lm o n a r izquierda -
V. p u lm o n a r superior izquierda
V. p u lm o n a r in fe rio r izquierda -
I
V. s u p e rio r— 1
V. basal com ún
Vascularización e inervación pulmonares 1181
un aspecto oblicuo arriba y lateralm ente. El origen de la
arteria del lóbulo superior está situado en la raíz pulm o­
nar y no en el hilio pulmonar.
- B ronquio prin cipal. Tiene una dirección exactam ente
opuesta a la de la vena lobar superior. Oblicuo arriba,
atrás y a la derecha, constituye el plano más posterior
de la raíz pulm onar. Aplicados a él transcurren los ele­
m entos bronquiales y linfáticos. Para exponerlo por vía
anterior deben disecarse y seccionarse los elem entos
vasculares que lo ocultan. Se lo puede abordar directa­
m ente por su cara superior o por su cara posterior, don­
de es subpleural. Presenta una vaina neurovascular
aplicada a su pared posterior. La vía posterior de abor­
daje de la raíz y de la pared posterior del bronquio es la
vía norm al de la "b ro n co to m ía ".
- Vena p u lm o n ar inferior. De trayecto corto, se la expo­
ne mejor por su cara posterior, rebatiendo el pulm ón
hacia adelante. Se la encuentra debajo del bronquio y se
presenta com o un elem ento aislado de la raíz pulmonar.
Raíz pulm onar izquierda
Al igual que en la derecha, se distinguen tres trayectos
(fig. 96-21):
A . M ed iastín ico o de origen de los elem entos.
B. R ad icu lar o raíz pulm onar propiam ente dicha.
C. De d istrib u ción (raíces lobares y segm entarias).
Trayecto mediastínico
Com o a la derecha, corresponde al sector de origen o
de term inación de los elem entos de la raíz:
s eg m e n tario apical
B ronquio s eg m e n tario posterior
— B ronquio s e g m e n tario a n te rio r
B ronquio s eg m e n tario superior
e inferior d e la língula
V. lingular
B ronquio s eg m e n tario basal lateral
B ronquio s eg m e n tario basal a n te rio r
B ronquio seg m e n tario basal posterior
1182 Sistema respiratorio

Bronquio principal. Procedente de la bifurcación tra­
queal, es más largo que el bronquio derecho y tiene un
trayecto casi horizontal. Se dirige en sentido lateral, de­
bajo del arco aórtico y por encima del pericardio. Situado
en un plano ligeramente más anterior que el derecho, su
cara anterosuperior es cruzada por dos arcos vasculares:
m edialmente, la aorta, y lateralmente, la arteria pulm o­
nar izquierda inscrita en el arco aórtico. Al igual que a la
derecha, los vasos bronquiales se aplican a su pared.
A rteria pulm onar. Se origina por bifurcación del tro n ­
co p u lm o n a r dentro del pericardio y se dirige en form a
oblicua arriba, atrás y a la izquierda com o prolongando
la dirección del tronco pulm onar; em erge del pericardio
anteroinferior al bronquio principal izquierdo para cru­
zar su cara anterior y superior. Está situada debajo y la­
teral al arco aórtico y unida a él por el lig am en to
a rte rio so La arteria p u lm o n a r izq u ierd a constituye
el limite inferior de la reg ió n del lig am en to a rterio so
Esta región está lim itada adem ás por el arco aórtico. La
arteria se relaciona aquí con los nervios cardíacos y el
ganglio cardiaco (W risberg), situado adelante y medial
al ligam ento arterioso. El arco del nervio laríngeo recu­
rrente izquierdo se halla en contacto y detrás del liga­
m ento arterioso, con ganglios linfáticos del grupo
m ediastínico anterior y arterias bronquiales.
- V en a p u lm o n a r superior. Drena el lóbulo superior. De
trayecto corto, atraviesa el pericardio, pasa detrás de la
base de la orejuela izquierda y llega al ángulo superola-
teral de la aurícula izquierda.
- V en a p u lm o n ar inferior. Sem ejante a su homóloga
derecha, presenta una dirección transversal. Es el ele­
m ento más posterior e inferior de la raíz pulm onar. Está
situada por debajo y detrás de la vena pulm onar supe­
rior y term ina por debajo de ésta en la aurícula izquier­
da, luego de atravesar el pericardio.
Trayecto radicular propiamente dicho
Está revestido por la pleu ra radicular, reflexión que
une las pleuras visceral y la porción mediastinica de la parie­
tal (figs. 96-22 y 9 6 -2 3). La pleura aplicada a los elementos

Fig. 96-22.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

- Fsófago
A . c aró tid a c o m ún izquierda
A . subclavia izquierda
N. vag o izquierdo

V. b raquiocefálica izquierda — i
— C o n d u c to torácico
Vasos tlm icos — ¡ '
- - V. intercostal superior izquierda
Arco aórtico

N. frénico y v a s o s — i
pericardiofrénicos izquierdos - N. laríngeo recurrente
G a n g lio c a r d ía c o - ^ izquierdo
Lig am e n to a rte rio s o — - N. v ag o izquierdo
A . p u lm o n a r iz q u ie rd a — 1

V. p u lm o n a r superior izquierda - i— V. hem iácigos accesoria

B ronquio p rincipal izquierdo - i— A o rta torácica
j
Tronco sim pático
V. p u lm o n a r inferior izquierda -
torácico izquierdo

•— R. com u n ic an te para
el 6 o n . intercostal

<— V. hem iácigos

Pericardio —

Ralees del n.
G rasa prepericárdica
esplácnico m ayor

- - D ia f r a g m a

Fig. 96-23.
Pulmón izquierdo, cara mediastínica.
V értice del p u lm ó n -
S eg m e n to superior
del lób ulo inferior
A . p u lm o n a r izquierda —
B ronquio principal —
izquierdo
V. p u lm o n a r
inferior izquierda
Lóbulo inferior
(porción inferior)
que form an la rafz pulm onar se prolonga hacia abajo por el
ligam ento pulmonar.
Los elem entos que integran esta raíz em ergen del me­
diastino o llegan a éste por debajo del arco aórtico.
La raíz p u lm o n a r izq u ierd a es m ás larga y más agru­
pada que la raíz derecha. El eje de la raíz lo constituye, igual
que a la derecha, el b ron q u io principal, que transcurre la­
teralm ente para penetrar en el hilio pulmonar.
El bron q u io principal origina por su cara superior al
bronquio lobar superior izquierdo.
- A rteria pulm onar. Dirigida hacia arriba, a la izquierda
y atrás, cruza la cara anterior y superior del bronquio
principal en el ángulo medial de origen del bronquio lo­
bar superior, para profundizarse en el hilio pulm onar.
- Vena p u lm o n a r superior. Está constituida por las ve­
nas que drenan el culm en y la lingula del lóbulo supe­
rior. Situada inferior y en un plano anterio r al de la
arteria, constituye el elem ento más anterior de la raíz
pulm onar. Se dirige oblicua abajo y m edialm ente.
- V en a p u lm o n a r inferior. Es el elem ento más inferior y
posterior en la raíz. Se dirige transversalm ente hacia la
parte medial, situada en el vértice truncado del ligam en­
to pulm onar.
- En vo ltura pleural de la raíz p u lm on ar izq u ierda. La
pleura radicular tapiza la parte anterior de la raíz pulm o­
nar, extendida desde la porción m ediastínica de la pleu­
Vascularización e inervación pulmonares 1183
,— H ilio p u lm o n a r
r— V. p u lm o n a r superior izquierda
Lóbulo superior
Fisura oblicua —1 i— Lingula del
pulm ón izquierdo
ra parietal, por detrás del nervio frénico, hasta el borde
anterior del hilio pulmonar. La parte posterior está tapi­
zada por la pleura radicular que pasa del lado izquierdo
de la aorta descendente al borde posterior del hilio. Es
más extensa que la anterior. La pleura radicular superior
desciende desde el arco aórtico para tapizar el bronquio
principal y luego a la arteria pulm onar. Ésta se continúa
con las hojas anterior y posterior que tapizan la cara an­
terior y posterior de la raíz. Debajo de la vena pulm onar
inferior, am bas hojas de pleura radicular, aplicadas una
contra la otra, están separadas por tejido conjuntivo, ele­
mentos vasculares (arteriales, venosos, linfáticos) y ner­
vios. La prolongación de am bas hojas por debajo de la
vena pulm onar inferior constituye el lig am en to pulm o­
nar, oblicuo hacia abajo y atrás; es tanto más delgado
cuanto más próxim a al diafragm a se encuentra su base.
Trayecto de distribución
Está constituido por las ram as del bronquio principal iz­
quierdo, de la arteria pulm onar del m ismo lado y por las ve­
nas intersegm entarias que em ergen de cada lóbulo para
constituir las venas pulm onares superior e inferior. Este tra­
yecto corresponde a las raíces lobares y segm entarias.
Relaciones de la raíz pulm onar izquierda
A l igual que a la derecha, el trayecto de cada uno de los
elem entos m uestra una dispersión en cuanto a su origen
1184 Sistema respiratorio
(bronquio, arteria) o term inación (vena) en el sector medias-
tínico.
Éstos se agrupan en la raíz pulm onar. Aun en este tra­
yecto, los elem entos no son paralelos y se cruzan, especial­
m ente la arteria pulm onar y el bronquio principal.
El plano a n terio r y su p erio r de la raíz p u lm o n a r iz­
q u ierd a es vascular y está constituido: por a d e la n te por la
ve n a p u lm o n a r su perio r, que puede recibir tributarias a
este nivel, y por arriba por el tro n co p u lm o n ar
- A rteria p u lm o n a r izq u ierd a . Situada arriba y atrás de
la vena superior, form a la parte superior de esta porción
y se profundiza en el hilio pulmonar.
- B ronq uio. Es posterior, sobre él pasa la arteria. Forma
un plano resistente. Los elem entos bronquiales y linfáti­
cos transcurren aplicados a él. O culto en su parte ante­
rior por los elem entos vasculares, se lo puede exponer
posteriorm ente, donde es subpleural y presenta una vai­
na neurovascular aplicada a su pared posterior.
- Vena p u lm o n a r inferior. Es el elem ento m ás inferior
de la raíz. No contrae relaciones con la arteria pulm onar
izquierda. Se la expone más fácilm ente por su parte
posterior rebatiendo el pulm ón hacia adelante, al igual
que su hom óloga derecha.
Tejido conjuntivo y vain as vasculares
Entre los elem entos que constituyen am bas raíces pul­
m onares se organiza el tejido conjuntivo. Es un tejido que
facilita la disección, excepto cuando está infiltrado o escle-
rosado.
El tejido de la raíz pulm onar procede del tejido conjun­
tivo m ediastínico y de las vainas perivasculares.
Tejido conjuntivo mediastínico
Penetra en la raíz y en el hilio pulm onar siguiendo el
bronquio principal y se organiza alrededor de los vasos
bronquiales, nervios y linfáticos. El conjunto constituye la
"vaina peribronquial" (M archand). Esta vaina se conecta a
los elem entos vasculares funcionales. El conjunto procede
de la vaina peritraqueal y periesofágica. Hacia el pulm ón se
prolonga a lo largo de las raíces de los lóbulos y de los seg­
m entos.
Las conexiones del tejido peribronquial con el tejido
conjuntivo del m ediastino explican el enfisem a creado por
una rotura bronquial. Este tejido conjuntivo perm ite la se­
paración del bronquio principal, de los vasos, de los nervios
y de los linfáticos.
Hojas conjuntivas perivasculares
Representan la prolongación del pericardio fibroso a lo
largo de los vasos funcionales que entran o salen del pul­
món (Dargent). Esta hoja prosigue en el pulm ón y su valor
com o vaina vascular situada por fuera de la vaina de los va­
sos ha sido jerarquizado por Cordier. Su sección en el senti­
do del eje longitudinal del vaso perm ite la liberación de
elem ento que se diseca.
En am bas raíces, derecha e izquierda, pueden encon­
trarse así tres planos de separación:
A . Un p lan o su b p le u ra l (fascia endotorácica) que perm -
te separar los elem entos radiculares de su cubierta de
pleura radicular.
B. Un p lan o p erib ro n q uial, que hace posible aislar entre
sí los elem entos radiculares.
C. Un p lan o p erivascu lar, que perm ite aislar los vasos
funcionales en su vaina propia em anada del pericardio
fibroso.
El tejido conjuntivo de la raíz pulm onar no tiene relación
con el grado de adiposidad del sujeto. Sus modificaciones
son patológicas.
Características com unes de las raíces
pu lm onares
Am bas raíces pulm onares son cortas en sentido trans­
versal y m ás e x te n sa s en altu ra, lo que facilita su disec­
ción y separación en este sentido.
En el sentido tra n sv e rsa l, hay dos elem entos que son
largos y m ovilizables: el b ron q u io principal y la arteria
p u lm o n ar
A la derecha, se puede traccionar en sentido lateral al
b ron q u io principal, por la posición de la tráquea.
La arteria p u lm o n a r de am bos lados puede exteriori­
zarse fuera del pericardio en cierta longitud.
Las v e n a s p u lm o n a res, por ser más cortas, pueden
traccion ar a la aurícula izquierda al desplazarlas lateral­
m ente.
 Lóbulos y segmentos pulmonares
GENERALIDADES
La división del p u lm ó n d erech o en tre s ló b u lo s y del
pulm ón izq u ie rd o en d o s ló b u lo s, tal com o se ha des­
crito, se ca racteriza por:
- La existencia de fisu ra s que separan a los lóbulos.
- La existencia de un b ro n q u io que ventila cada lóbulo
y que, acom pañad o por elem entos lobares de la raíz
pulm onar, le co nfiere su individualidad an ató m ica,
fu ncio nal y patológica (fig. 9 7 -1 ).
La distribución bronquial lobar perm ite individualizar
tam bién en cada lóbulo varias unidades, los se g m e n to s
p u lm o n a res
El se g m e n to p u lm o n a r se caracteriza por:
- Su raíz b ro n co v a scu la r: fo rm ad a por su b ro n q u io
se g m e n ta rio y por la a rte ria hom óloga.
Fig. 97-1.
Pulmón derecho, cara costal.
V értice del pulm ón -
S eg m e n to superior —
del ló b ulo inferior
Fisura oblicua -
Lóbulo inferior —
- Su fo rm a p ira m id a l con b a se p e rifé rica , co rtical y
con v é rtic e h ilia r, con una o varias caras tapizadas
por pleura y otras caras adosadas a los segm entos veci­
nos. Estas caras se hallan separadas por el p lan o in te r­
se g m e n ta rio , al que no atraviesan las ram ificacio nes
bronquiales ni las de las arterias segm entarias.
- Un d re n a je v e n o so , dispuesto en la p e rife ria del
segm ento. Las ven as tran scurren por los planos in ter­
segm entarios, do nde recogen la sangre de los seg­
m entos ad yacentes.
La división de los pulm ones en lóbulos y seg m en to s
es útil desde el pu nto de vista qu irú rg ico . Es posible lo ca­
lizar un proceso p ato lóg ico (tum or, an e u rism a, ca ve rn a,
dilatacio nes b ron quiales) en un se g m e n to d e te rm in a ­
d o y, por ese hech o, extirp ar q u irú rg icam e n te el te rrito ­
rio e n fe rm o , lim itand o la extensió n de la exéresis al
m ínim o necesario (lob ecto m ía, seg m en tecto m ía, exéresis
aso ciad as).
— Lóbulo superior
- - Fisura ho rizo n ta l del
p ulm ón derecho
— Lóbulo m e d io del
pulm ón derecho
1186 Sistema respiratorio

El esquem a general de la d iv is ió n lo b a r y s e g m e n ta ­ - Segm ento basal lateral [SIX],

ria de los pulm ones es el siguiente (figs. 97-2 y 97-3): - Segm ento basal posterior [SX].

A . P u lm ó n d e rec h o
- Lóbulo superior
- Segm ento apical [SI]. PULMÓN DERECHO
- Segm ento posterior [Sil].
- Segm ento anterior [Slll], Lóbulo superior
- Lóbulo medio
- Segm ento lateral [SIV], Descripción y relaciones
- Segm ento medial [SV], Tiene form a de pirám ide irregular (fig. 97-1).
- Lóbulo inferior V aried a d an a tó m ica : se denom ina lóbu lo ácig o s (fig
- Segm ento superior [SVI]. 97-4) a una lengüeta pulm onar anorm alm ente aislada des­
- Segm ento basal medial (cardíaco) [SVII]. de el vértice en la cara m ediastínica del lóbulo superior de­
- Segm ento basal anterior [SVIII], recho. Es creada por el trayecto anorm al del arco de la vena
- Segm ento basal lateral [SIX]. ácigos (Devé). La vena arrastra consigo una doble hoja o lá­
- Segm ento basal posterior [X], m ina de pleura parietal.
B. P u lm ó n iz q u ie rd o
- Lóbulo superior Vértice
- Segm ento apicoposterior [SI + Sil]. Es el del pulm ón, cuyas relaciones com parte.
- Segm ento anterior [Slll].
- Segm ento Ungular superior [SIV], Base
- Segm ento lingular inferior [SV], Presenta dos vertientes interlobares:
- Lóbulo inferior
- Segm ento superior [SVI]. A. Una vertiente posterior e inferior, que form a parte de la
- Segm ento basal medial (cardíaco) [SVII], fisura oblicua y a través de ella se relaciona con el lóbu­
- Segm ento basal anterior [SVIII], lo inferior.

Fig. 97-2.
Segmentos del pulmón derecho separados, vista lateral.

- S eg m e n to apical del ló b ulo superior

S egm ento a n te rio r del lóbulo superior

- S eg m e n to posterior del ló b ulo superior

s eg m e n to m edial del lóbulo m e d io

S egm ento superior del ló b ulo in fe rio r-

S eg m e n to lateral del ló b u lo m edio

S eg m e n to basal p o s te rio r— >
del ló b ulo inferior
S eg m e n to basal la te ra l — '
del ló b ulo inferior
1— S eg m e n to basal m edial
del ló b ulo inferior
1— S eg m e n to basal a n terio r
del ló b ulo inferior
 Lóbulos y segmentos pulmonares 1187

Fig. 97-3.
Segmentos del pulmón izquierdo separados, vista lateral.

S egm ento apicoposterior

d e l ló b u lo superior

S eg m e n to a n te rio r del lóbulo superior —

- S eg m e n to superior del ló b u lo inferior

- S e g m e n to basal a n te rio r del ló b u lo Inferior

- - S eg m e n to b asal la te ra l d e l ló b u lo inferior

- - S e g m e n t o basal posterior del ló b ulo inferior

S egm ento lingular inferior

del ló b ulo superior

S eg m e n to lingular s u p e rio r— '

del lóbulo superior

B. Una vertiente anterior, que corresponde a la cara supe­ Cara costal

rior de la fisura horizontal y por su interm edio se rela­ Es convexa arriba, lateralm ente y atrás. Sigue abajo
ciona con el lóbulo medio, con el cual está casi siem pre aproxim adam ente el trayecto de la 5a costilla y luego el de
parcialm ente fusionada. la 4 a costilla.

Fig. 97-4.
Corte coronal esquemático del lóbulo ácigos (Paturet).
1188 Sistema respiratorio
Cara mediastínica
Es libre y se aplica sobre la parte suprarradicular del m e­
diastino.
Borde anterior
Primero oblicuo abajo y m edialm ente, se vuelve vertical,
casi m ediano. Es m uy agudo (lengüeta pulm onar anterior).
Se interpone entre el m ediastino y el plano esternocondral,
en el receso costom edlastínico anterior de la pleura.
Raíz Iobar superior derecha
Reconocem os en ella un sector de la raíz pulm onar y un
sector ¡nterlobar.
Sector de la raíz pulm onar
Se encuentran, de adelante hacia atrás (fig. 97-5):
1. La vena apical o hilio m arginal anterior.
2. La arteria principal del lóbulo con sus ram as segm enta­
rias.
3. El bronquio Iobar superior.
Sector fisural o interlobar
De atrás hacia adelante, ofrece (figs. 97-6 y 97-7):
1. La arteria posterior, dorsal o retrobronquial.
2. La vena posterior, origen de la vena Iobar. (La cara pos­
terior del bronquio es libre, oculta por el labio posterior
del hilio y el revestim iento pleural.)
Segmentos del lóbulo superior derecho
Se disting uen tres y, e v e n tu a lm e n te , un segm en to a x i­
lar (fig . 9 7 -2 ).
La reunión externa, lateral o axilar, de los tres segm en­
tos tiene una disposición irregular, puede poseer un bron­
quio independiente o bien su ventilación se lleva a cabo por
una rama de un bronquio segm entario Iobar, o cada uno de
ellos da una o m ás ram as que ventilan la parte axilar.
El lóbulo superior derecho, privado de ventilación, se re­
trae hacia arriba y m edialm ente. Toma el aspecto de un
triángulo con vértice inferom edial y base superior. A trae así,
hacia arriba, las fisuras derechas, las que se adaptan a la
form a de su borde inferior y lateral (fig. 97-11).
Segm ento apical
Corresponde al vértice. Presenta una vertiente m ediastí­
nica, m edial, y una vertiente costal, posterior, lateral y an te­
rior. Se aplica sobre el segm ento posterior y sobre el
segm ento anterior, de los que está separado por los planos
intersegm entarios.
Segm ento posterior
Está situado por debajo del precedente con una parte
posteroinferior, interlobar, una parte medial, m ediastínica,
una cara anterolateral, costal y una cara casi vertical, inter­
segm entaria que lo separa del segm ento anterior.
Segm ento anterior
Situado delante y debajo de los precedentes, presenta:
una cara m edial m ediastínica, una cara lateral y una cara In­
ferior interlobar (fisura horizontal). Las dos prim eras se reú­
nen hacia adelante y form an el borde anterior del segm en­
to. Tien e dos planos intersegm entarios uno superior, que lo
separa del segm ento apical, y otro posterior, que lo separa
del segm ento posterior.
Lóbulo m edio
Descripción y relaciones
Este lóbulo (fig. 97-1) se interpone com o una cuña en­
tre los lóbulos superior e inferior. La arista de esta cuña es
transversal y está situada en la unión de las fisuras oblicua
y horizontal.
El lóbulo medio presenta:
- Una cara superior, que corresponde a la cara inferior (in-
terlobar) de la fisura horizontal. A m enudo, fusionada
parcial o totalm ente con el superior en su tercio interno.
- Una cara posteroinferior, que corresponde a la cara su­
perior (interlobar) de la fisura oblicua, a cuya form ación
contribuye.
- Una cara costal, que corresponde a la pared anterolate­
ral del tórax.
- Una cara medial o m ediastínica, en relación con el peri­
cardio.
- Una cara diafragm ática que contribuye a fo rm ar la base
del pulm ón.
Todos los bordes de este lóbulo son m arcados, netos y
cortantes.
Raíz Iobar media
Llega al lóbulo por su parte posterior, superior y medial
(figs. 97-5 y 97-6). C om prende, de abajo hacia arriba y de
adelante hacia atrás:
1. La vena Iobar, Integrante de la vena pulm onar superior.
2. El bronquio Iobar, elem ento central, rodeado de gan­
glios linfáticos.
3. Las arterias medial y lateral nacen de la arteria pulm o­
nar derecha y la ram a inferior, cuando existe, se origina
de la arteria segm entaria basal anterior, asciende y pe­
netra en el lóbulo medio por la cara interlobar inferior
extrahiliar (Ruiz Liard).
Segmentos del lóbulo medio
Se distinguen dos segm entos, uno m edial y otro lateral
(fig. 97-2).
El plano intersegm entario es oblicuo de atrás hacia ade­
lante y laterom edialm ente.
C u a n d o está privado de ve n tila ció n , el lóbulo m edio
ap arece delgado y ap lan ad o , o cu lto en el fo n d o de la fi­
sura o b licu a, n etam en te visib le en las ra d io g ra fías de
p e rfil.
Segm ento medial
Presenta dos caras interlobares, superior (fisura horizon­
tal) e inferior (fisura oblicua); una cara m ediastínica cónca­
va; una cara lateral condrocostal; una cara posterior a esta
 Lóbulos y segmentos pulmonares 1189

Fig. 97-5.
Raíz broncovascular del pulmón derecho, vista anterior.

B ronquio principal derecho

— T ráquea
V . apical
B ron quio s eg m e n tario apical
A . p u lm o n a r derecha

B ron quio s e g m e n tario posterior

B ron quio s eg m e n tario a n te rio r

V . posterior
Tronco p u lm o n a r
V . del ló b ulo m e d io

B ronquio seg m e n tario la te ra l — - V . p u lm o n a r superior derecha

B ronquio s eg m e n tario m edial

B ron quio seg m entario

basal m edial V . p u lm o n a r inferior derecha

B ronquio seg m e n tario basal a n te r io r-

B ronquio s e g m e n ta rio — r
V . superior
b a s a lla te ra l
V . basal com ún

últim a, que corresponde al tabique intersegm entario; una
cara inferior diafragm ática.
Segm ento lateral
En relación con el segm ento precedente, es posterior y
lateral. Se observan dos caras interlobares, una superior (fi­
sura horizontal, parte posterior) y una inferior (fisura obli­
cua). A m bas se extienden hacia atrás, hasta la arista del
lóbulo, donde la fisura horizontal se desprende de la cara
oblicua anterior o intersegm entaria.
Lóbulo inferior derecho
Descripción y relaciones
Este lóbulo es volum inoso, con form a de pirám ide (fig.
9 7 -1 1). Su vértice asciende hasta la cuarta costilla (Fow ler).
Su base se apoya sobre el diafragm a. Posee:
- Una cara interlobar que constituye la cara posterior de
la fisura oblicua. A trás y arriba se aplica el lóbulo supe­
rior; adelante y abajo, el lóbulo medio.

Fig. 97-6.
Arteria pulmonar derecha en la fisura oblicua. Se han separado los lóbulos pulmonares. Vista posterolateral.

Lóbulo superior -

A . s eg m e n taria posterior
B ronquio lo b ar superior
Lóbulo m edio
B ronquio principal derecho -

A . s eg m e n taria superior

A. lo b ar m edia
Lóbulo inferior
B ron quio lo b ar m edio
B ronquio s e g m e n tario superior - Porción basal
d e las a. lobares inferiores
1190 Sistema respiratorio
Fig. 97-7.
Arteria pulmonar derecha vista en el fondo de la fisura oblicua, luego de la separación de los lóbulos pulmonares derechos
V. superior -
A . s eg m e n taria superior
Lóbulo inferior
Porción basal -
d e las a . lob ares inferiores
- Una cara costal que se adapta a la concavidad de la pared
torácica.
- Una cara mediastínica, menos extensa, está conectada al
mediastino por el ligamento pulmonar.
- Una cara diafragmática que se relaciona, a través del dia­
fragma, con el hígado.
Raíz lobar inferior derecha
Se distingue un sector ¡nterlobar y un sector inferior en la
raíz pulm onar (fig. 97-5).
Sector interlobar
Está situado bajo la pleura del fondo de la fisura y con fre­
cuencia cubierto por ganglios linfáticos (figs. 97-6 y 97-7). Se
encuentra la arteria pulm onar derecha, de la que nace la
arteria segm entaria superior, y se continúa luego como tron­
co común de las arterias básales. Medial a ella, el bronquio
principal derecho da origen al bronquio segmentario superior
y se continúa como tronco común de los bronquios básales.
Sector mediastínico, en la raíz pulmonar
Está situado en la cara medial del lóbulo inferior represen­
tado por la ven a pulm onar inferior que ocupa el vértice
truncado del ligamento pulmonar; es posterior e inferior al
bronquio principal. Corta y ancha, amarra muy de cerca al ló­
bulo inferior con el pericardio que cubre la aurícula izquierda.
Segmentos del lóbulo inferior derecho
Se distinguen cinco (fig. 97-2),
Lóbulo superior
- A . seg m e n taria posterior
- A . pulm o n a r derecha
V, p u lm o n a r superior derecha
— A . s eg m e n taria m edial
'— A , s eg m e n taria lateral
- Lóbulo m edio
Los cuatro últimos segm entos se denominan b ásales y su
conjunto constituye la pirám ide basal del lóbulo inferior.
El ligam ento pulm onar se ubica en la cara mediastínica
de la pirám ide basal a nivel del plano que separa los seg­
m entos posterior y medial.
C onsideram os que los dos últimos segm entos (basal la­
teral y basal posterior) constituyen la z o n a term in al del ló­
bulo, donde se expanden los bronquios más distales.
C uando está privado de ventilación y se retrae, el lóbu­
lo inferior derecho se aplica contra el m ediastino posterior.
En las radiografías de frente, este lóbulo se presenta como
la im agen de un triángulo oscuro, paracardíaco derecho,
con base inferior, bien característico (fig. 97-11).
Segmento superior
C onstituye el vértice del lóbulo. Está en contacto con
el lóbulo superior por su cara ¡nterlobar. Presenta una cara
costal y una cara medial. Está separado de los segm entos
básales por un plano intersegm entario casi horizontal. Una
fisura parcial, rara vez total, marca a veces este plano; en
esos casos se observa una fisura cruciform e en el pulmón
derecho (Devé).
Segm ento basal medial (cardíaco)
Es medial e inferior. Tiene una cara m ediastínica, una
cara ¡nterlobar poco extensa y una cara inferior o diafrag­
m ática. Está en contacto con el segm ento superior, arriba;
con el segm ento basal posterior, atrás; con el segm ento ba­
sal anterior, adelante, y con el segm ento basal lateral. Late-
 Lóbulos y segmentos pulmonares 1191

Rg. 97-8.
Pulmón izquierdo, cara costal.

V értice del pulm ón

superior
inferior
Lóbulo superior -

Fisura oblicua

Lóbulo inferior

Língula del -
pulm ón izquierdo

raím ente a ellos, está separado de éstos por sus tabiques in­ con el segmento superior, arriba, con el segmento basal late­
tersegm entarios. ral, lateralmente, y con el segmento basal medial, adelante.

Segm ento basal anterior

Es anterior y lateral en relación con el precedente. Posee
una cara anterior interlobar, que corresponde a la fisura
oblicua y una cara inferior, diafragm ática, tapizadas am bas
con pleura. Planos intersegm entarios lo separan del seg­
m ento precedente, m edialm ente; del segm ento superior,
arriba y del segm ento basal lateral, atrás.
Segm ento basal lateral
O cupa la parte lateral de la pirám ide basal. Presenta una
cara lateral costal y una cara inferior diafragm ática, tapiza­
das con pleura. Está separado por los tabiques interseg­
m entario s de los segm ento s superior, a rrib a; de los
segm entos básales anterior y posterior, adelante y atrás, y
del basal m edial, m edialm ente.
Segm ento basal posterior
Está situado detrás de los precedentes y ocupa la parte
posterior y medial del lóbulo, moldeado sobre el canal costo-
vertebral. Su cara costomediastfnica y su cara diafragmática,
ambas muy extendidas, están tapizadas con pleura. Toma
contacto por los tabiques intersegmentarios correspondientes
PULMÓN IZQUIERDO
Lóbulo superio r izquierdo
Se lo considera com o el equivalente del lóbulo superior
y del lóbulo medio derecho (fig. 97-8).
Descripción y relaciones
Vértice
Es el del pulm ón izquierdo, cuyas relaciones com parte.
Cara costal
Se extiende hacia adelante y abajo, desde el vértice has­
ta las inserciones anteriores del hem idiafragm a; lateralm en­
te, se detiene en la fisura oblicua.
Cara mediastinica
Se halla rechazada hacia la izquierda por las salientes del
corazón, abajo, y del arco aórtico, arriba. Abajo se relaciona con
1192 Sistema respiratorio
el pericardio y el nervio frénico, por intermedio de la pleura me­
diastínica; arriba, se aplica a la parte suprarradicular del medias­
tino. Se dirige hacia adelante y debajo de la raíz pulmonar.
Cara interlobar o f¡sural
C ontribuye a form ar la cara anterior de la fisura oblicua
izquierda y adopta la form a de ésta, separando así el lóbu­
lo superior del lóbulo inferior.
Cara diafragmática
Es poco extensa. Está m arcada, ad elante y abajo, por la
cara diafragm ática de la lingula, a veces aislada por un es­
bozo de fisura.
Raíz lobar superior izquierda
La característica de su irrigación arterial es que las ram as
que recibe son segm entarias o bisegm entarias (Ruiz Liard).
Estas arterias penetran en el lóbulo por los sectores de la
raíz pulm onar e interlobar.
Sector mediastínico
Com prende, de adelante hacia atrás (fig. 97-9):
1 . La vena pulm onar superior y sus ram as, oblicuas abajo
y m edialm ente.
2. La arteria segm entaria anterior o la arteria lingular.
3. El bronquio está flanqueado m edialm ente por la arteria
pulm onar izquierda, que da aquí las arterias segm enta­
rias apical y posterior, o el tronco apicodorsal.
Sector interlobar
Exclu sivam en te a rte ria l, el prim er elem en to que se
o frece yen do de lateral a m edial en el fo n d o de la fisu ra ,
Fig. 97-9.
Raíz broncovascular del pulmón izquierdo. Vista anterior.
B ronquio principal izquierdo
A . p u lm o n a r izquierda
V. p u lm o n a r superior izquierda
V. p u lm o n a r in fe rio r izquierda -
V. s u p e rio r— '
igual que a la d erecha, es la arte ria pu lm o n ar izquierda
en su trave sía hacia el lóbulo in fe rio r (R uiz Liard ) (fig . 97-
10 ).
La arteria proporciona aquí, de abajo hacia arriba, la ar­
teria lingular, única o doble, oculta por un ganglio linfático
[de Rouviére]; más arriba puede observarse una arteria axi­
lar, y en su parte m ás alta, la arteria posterior cuando pre­
senta un origen bajo, independiente.
Segmentos del lóbulo superior izquierdo
Se dividen en cinco segm entos (fig. 97-3).
La parte superior, llam ada culm en, está form ada por los
segm entos apicoposterior y anterior.
La parte inferior, denom inada lingula, está constituida
por los segm entos lingular superior y lingular inferior.
C uando el lóbulo superior se retrae, desplaza la fisura
oblicua hacia adelante, contra la pared anterior del tórax y
contra el m ediastino. La imagen radiológica es la de una
opacidad difusa (de frente) y de una banda opaca aplicada
adelante (de perfil) (fig. 97-12).
Segm ento apicoposterior
Ocupa el vértice y la parte posterior del lóbulo, la parte
superior de su cara interlobar y una porción de su cara cos­
tal donde puede tom ar contacto con la lingula. Está subdi-
vidido en dos su b se g m e n to s En ocasiones, la bifurcación
precoz del bronquio apicoposterior perm ite individualizar
los se g m e n to s apical y p o sterio r
Segm ento anterior
Es anterom edial. Se interpone entre el subsegm ento
apical arriba y la lingula abajo, por delante del subsegm en­
to posterior, situado atrás.
ro n q u io s eg m e n tario apical
- B ron quio seg m e n tario posterior
- B ronquio s e g m e n tario a n terio r
B ron quio s eg m e n tario superior
e inferior d e la lingula
V. lingular
B ronquio s eg m e n tario basal lateral
- B ron quio s eg m e n tario basal a n terio r
¡ 1— B ronquio s eg m e n tario basal posterior
'— M. basal com ún
 Lóbulos y segmentos pulmonares 1193

Fig. 97-10.
Arteria pulmonar izquierda vista en el fondo de la fisura oblicua después de la separación de los lóbulos pulmonares izquierdos.

C ara In te rlo b a r del ló b ulo inferior

C ara interlobar del lób ulo superior

A , p u lm o n a r izquierda
A . seg m e n taria superior
i— Porción basal
A, lingular
j d e las a . lob ares inferiores
A. s eg m en taria basal posterior

A . s eg m e n taria basal late ra l

A , seg m e n taria basal a n te rio r
Cara In te rlo b a r de! lób ulo inferior

C ara in te rlo b a r d e la língula

C ara costal del ló b ulo inferior
del p u lm ó n izquierdo

Língula Lóbulo inferior izquierdo

O cupa toda la p arte a n te rio r e in fe rio r del lóbulo. En­
tra en co n tacto con el d iafrag m a (integra la cara d ia fra g ­ Descripción y relaciones
m ática del lóbulo) ab ajo y a trá s, con el lóbulo in fe rio r a T ie n e fo rm a sim ilar a su ho m ó lo g o derecho (fig.
través de la fisu ra o b licu a, Se m oldea m e d ialm ente sobre 9 7 -8 ).
la con vexidad del pericard io. Está dividid a en d o s s e g ­
m e n to s, s u p e rio r e in fe rio r, separado s por un plano Vértice
in terse g m e n tario dispuesto en fo rm a casi h o rizo n tal. Asciende hasta la 4 a costilla.

Fig. 97-11.
Representación esquemática de las imágenes radiológicas de las atelectasias lobares. A la izquierda, lóbulo superior derecho. En el medio, ló­
bulo inferior derecho e izquierdo, respectivamente. A la derecha, lóbulo medio del pulmón derecho fvista de perfil).

Lóbulo superior derecho Lóbulo inferior Lóbulo medio

derecho e izquierdo del pulmón derecho
(vista de perfil)
 1194 Sistema respiratorio
Fig. 97-12.
Representación esquemática de la imagen radiológica de la atelectasia del lóbulo superior izquierdo. A la izquierda, de frente, y a la derecha.
de perfil.
F re n te
Base
Diafragm ática, muy am plia, en relación con el estóm a­
go y el bazo a través del diafragm a.
Cara costal
M uy extensa.
Cara interlobar
A través de la fisura oblicua, lo pone en contacto con el
lóbulo superior. Su punto de referencia son las costillas 5a y 6a.
Cara mediastínica
Presenta la inserción del ligam ento pulm onar y se co n­
tinúa con la cara costal siguiendo la concavidad del canal
costovertebral. Está en relación con el esófag o, el nervio
vago izquierdo y la aorta descendente. A este nivel, una pe­
queña prolongación pulm onar ocupa el receso interaorti-
coesofágico pleural.
Borde inferior
Es cortante; los otros bordes son m ás romos. Integra,
ju n tam en te con la parte diafragm ática de la lingula, la base
pulm onar izquierda.
Raíz Iobar inferior izquierda
Com o a la derecha, se distinguen dos sectores.
Sector f¡sural o interlobar
Bajo la pleura, en el fondo de la fisura, se descubre pri­
m ero el plano arterial form ado, arriba, por la arteria seg­
m entaria superior y abajo, por el tronco de la arteria
pulm onar izquierda a este nivel, tronco com ún de las arte­
rias básales y sus ram as (figs. 97-9 y 97-10). Medial al pla­
no arterial, el bronquio principal origina el bronquio
segm entario superior y las ram as de los bronquios básales.
A m enudo se interponen ganglios linfáticos entre la pleura
y el plano arterial.
P e r fil
Sector mediastínico, en la raíz pulm onar
Está marcado por la em ergencia de la vena pulm onar in­
ferior, corta y ancha, en el vértice truncado del ligam ento
pulm onar, interpuesta entre sus dos hojas (fig. 97-9). La ve­
na está en contacto lateralm ente, arriba y adelante, con la
cara posterior del bronquio Iobar inferior.
Segmentos del lóbulo inferior izquierdo
Se cuentan cuatro (a veces cinco) segm entos. Constitu­
yen dos partes distintas, el v értice (segm ento superior) y la
p irám id e b asal (tres o cuatro segm entos básales).
El ligam ento pulm onar se inserta en la cara medial de la
pirám ide basal a nivel del plano que separa a los segm entos
posterior, anterior y medial.
Se considera que el segm ento basal lateral y el basal
posterior constituyen la z o n a te rm in a l del lóbulo, donde
se expanden sus bronquios más distales.
Cuando se retrae, el lóbulo inferior dibuja un triángulo
con base diafragm ática, retrocardíaca, que a m enudo es di­
fícil ver en las radiografías (fig. 97-12).
Segm ento superior
Constituye el vértice del lóbulo inferior. Su cara interlo­
bar está en contacto con la cara interlobar del segm ento
apicoposterior del lóbulo superior. Está tapizada con pleura,
com o lo están tam bién las caras mediastínica y costal del
segm ento. Éste se halla separado de los segm entos básales
por un tabique intersegm entario casi horizontal.
Segm ento basal anterior
Posee tres caras recubiertas por la pleura, anterior e in­
terlobar, medial o m ediastínica, e inferior o diafragm ática.
Tres tabiques o planos intersegm entarios lo separan del seg­
m ento superior, arriba; del segm ento basal lateral, atrás y
lateralm ente; del segm ento posterior, atrás. En ocasiones se
puede separar de este segm ento un seg m e n to basal m e­
dial (cardíaco), ubicado en la cara m ediastínica.

Segmento basal lateral
C orrespon de a la parte lateral e in ferio r del lóbulo.
Sus caras costal y d iafrag m ática están tap iza d as con pleu­
ra. Se en cu en tra lim itado por tres planos ¡ntersegm enta-
ños, que lo separan del segm ento superior, arrib a, del
segm ento anterior, ad elan te , y del seg m ento posterior,
atrás.
Lóbulos y segmentos pulmonares 1195
Segm ento basal posterior
C o m o su hom ólogo derecho, ocupa la parte posterior,
inferior y m edial del lóbulo, m oldeado sobre la concavidad
costo vertebral. Sus caras m ediastínica, costal y d iafrag m á­
tica están cubiertas por la pleura. Planos intersegm enta­
rios lo separan del segm ento superior por arriba y del
segm ento basal lateral por delante.
 98 Distribución intraparenquimatosa
pulmonar
Dentro de los seg m ento s bro n co p ulm o n ares, el pa-
rénq ulm a se subdivide en lo b u lillo s p u lm o n a re s, fo r­
m ados por co n jun to s de alvéo los pulm onares en los
cuales se estab lece el in tercam b io gaseoso entre el aire y
la sangre.
DISTRIBUCIÓN BRONQUIAL
La distribución del árbol bronquial ya ha sido estu dia­
da. El b ro n q u io p rin cip al (prim ario) se divide en bron­
quios lobares (secundarios), que generan los b ro n q u io s
s e g m e n t a r io s (te rc ia rio s ), que v e n tila n s e g m e n to s
b ro n co p u lm o n a re s El b ro n q u io te rm in a l, resultado de
sucesivas divisiones del bronquio segm entario, co ntinúa
su ram ificación hasta dism inuir progresivam ente de diá­
metro (m enor de 1 m m ) y perder los cartílagos de su pa­
red, transfo rm án d ose en b ro n q u ío lo (fig. 9 8 -1 ). Un
b ro n q u ío lo lo b u lilla r se divide en apro xim ad am ente seis
bronquíolos term inales. A partir de estos últim os se origi­
nan los b ro n q u ío lo s resp ira to rio s, los cuales tienen al­
véolos sim ples en sus paredes y se com unican con dos o
tres conducto s alveolares, que se expanden en atrios al­
veolares para con ducir a los sa co s a lv e o la re s, en cuyas
paredes se en cuen tran los a lv é o lo s p u lm o n a res
Entre los territorio s ventilados por bronquios y bron­
quíolos distintos, existen tabiques. Éstos se extienden ha­
Fig. 98-1.
Distribución intraparenquimatosa de un bronquio segmentario.
Bronquios oblicuos — 1
cia los lobulillos pulm onares, los que quedan separados
por tabiques interlobulillares, visibles en la superficie del
pulm ón. Éstos son, sin em barg o , incom pletos y perm iten
el establecim iento de co m unicacio nes aéreas ¡nteralveola-
res e interlobulillares: p o ro s se p ta le s [de K o hn ]. Estas co­
m unicaciones perm iten establecer entre los territorios
pulm onares, y aun entre los segm entos, una ventilación
colateral que explica que ciertos territo rio s pulm onares,
cuyos bronquios proxim ales están o bliterad os, contengan
aún aire en la periferia.
DISTRIBUCIÓN ARTERIAL PULMONAR
La división de las ram as de la arteria pulm onar sigue
exactam ente las divisiones del árbol bronquial. La transfor­
m ación de la arteria en capilares pasa por tres etapas inter­
m edias:
- A rterio lar, donde la pequeña arteria conserva un ar­
m azón m uscular y elástico.
- Precapilar, donde desaparece el arm azón contráctil,
pero el contacto con la pared alveolar no se ha estable­
cido.
- Capilar, por últim o, los vasos quedan en contacto con
la pared del alvéolo y sólo presentan su capa endotelial,
form ándole una red capilar.

DISTRIBUCIÓN VENOSA PULMONAR
Los capilares venosos alveolares se reúnen en un posea-
pilar que llega a la periferia del lobulillo, donde se originan
las v é n u la s ¡n terlob u iillares. Éstas van a alcanzar:
- La región su b p le u ra l, donde se reúnen en vénulas de
origen pleural y bronquial (contienen sangre venosa).
- Los ta b iq u e s in terseg m en ta rio s, en los que se obser­
van colectores más volum inosos.
DISTRIBUCIÓN DE LOS VASOS
BRONQUIALES
Las arterias form an, en la pared de los bronquios, redes
anastom óticas subm ucosas que se resuelven en capilares
arteriales, y luego venosos. Estos últim os, com o se ha visto,
tienen un destino diferente para los bronquios proxim ales y
los bronquios distales:
- La sang re v en o sa bron q u ial proxim al es drenada por
las venas de la gran circulación.
- La sa n g re v e n o sa bronq uial distal es drenada por las
venas pulm onares.
Fig. 98-2.
Arquitectura del lobulillo pulmonar según M iller ILatarjet y Magnin).
Vasos linfáticos subpleurales
Red d e la a . bron q u ia l -
B ro n q u io — i
R. d e la a . p u lm o n a r -
Distribución intraparenquimatosa pulmonar 1197
ANASTOMOSIS ARTERIALES
EN EL PULMÓN
En el pulm ón h u m ano norm al existen co m unicacio nes
precapilares, entre arterias bronquiales y arterias pulm o­
nares (fig. 9 8 -2 ). El co nducto an asto m ó tico se caracteriza
por la presencia de un arm azón m uscular grueso, suscep­
tible de co ntro lar el pasaje de la sangre por la an asto m o ­
sis: son las arterias de detención (Von Hayek). Este
dispositivo tie n e una acción m uy im portante en la reac­
ción del tejido p ulm onar en los procesos patológicos. Su
desarrollo, a veces co nsiderable, puede llegar a la prepon­
derancia de la circulación bronquial (sangre oxigenada) so­
bre la circulación p ulm onar (sangre carboo xigenada), lo
que au m e n ta, al m ism o tiem po, la presión sanguínea en la
arteria pulm onar.
DISTRIBUCIÓN LINFÁTICA
Diversas vías drenan la linfa pulm onar:
- Vías peribronquiales.
- Vías periarteriales o perivenosas.
- Red y vías subpleurales.
: !
¡ *— V aso linfático
r
del ta b iq u e in te rlo b u lilla r
1— V. p u lm o n a r en la periferia
del lob ulillo
1198 Sistema respiratorio
Los ganglios linfáticos aparecen, en la práctica, en el hi­
lio pulm on ar, aunque a veces se descubren en la profun­
didad del pulm ón, en la separación de ciertos bronquios.
DISTRIBUCIÓN NERVIOSA
La sensibilidad y la motricidad bronquiales, la vasomotri-
cidad intrapulm onar, dependen de la inervación proporcio­
nada por una red nerviosa densa.
Esta red nerviosa parece detenerse a la altura del nivel
correspondiente a la entrada del alvéolo.
Los nervios intrapulm onares presentan en su trayecto
num erosos engrasam ientos ganglionares.
 99 Pleura

Las p leu ras (del griego p leu ra : costilla, costado), una

derecha y una izq uierda, son m e m b ran as se ro sas que Fig. 99-1.
envuelven a los p u lm o n es y tapizan las paredes de la cavi­ Corte coronal de la pleura (Paturet).
dad pleu ral Cad a pleura form a un saco m em b ran o so
cerrad o (cavidad p leu ral) que se interpone entre el pul­ -C ú p u la pleural
món respectivo y las form aciones anatóm icas que lo ro­
dean. Las dos ca vid ad es p leu ra les, dentro de cada
Pleura p a rie ta l,
m em brana pleural, no se com unican entre sí. La m em brana " 1 Pleura parie ta l,
porción costal
J porción m ediastínica
pleural está constituida por una capa serosa y una capa sub-
C avidad pleural — B ronquio principal
serosa. La pleura deriva del celom a intraem brionario.
Pleura visceral

Fisura horizontal

CONSIDERACIONES GENERALES
— Fascia e n dotorácica

C ada p leu ra está com puesta por d o s ho jas co n tin u as

entre sí:

- Una p leu ra visceral que tapiza íntim am ente la superfi­

cie pulm onar. <— D ia fra g m a
- Una pleura parietal que cubre la pared de la cavidad
donde se halla el pulm ón. i— Pleura p a rie ta l,
porción d ia fra g m átic a

Estas dos hojas pleurales se continúan la una con la otra i— Receso c ostod iafrag m ático
a nivel de la raíz pulm onar y del ligam ento pulm onar
Entre la pleura visceral y la pleura parietal hay una ca­
vidad, de escaso volumen en estado normal (espacio poten­
cial): la cavidad pleural. En su interior existe líquido seroso
a baja presión (vacío pleural), que adosa ambas hojas en for­
ma perfecta. De esta m anera, las paredes de los pulmones m enos espeso desarrollado en su superficie (paquipleuritis,
quedan en unión íntim a con los elementos que los rodean hem otórax crónico).
(pared torácica, diafragm a, mediastino) desde el punto de
vista funcional, pero permanecen anatóm icam en te libres
de toda adherencia o unión con ellos, excepto a nivel de la
raíz pulm onar donde am bas pleuras se continúan. PLEURA PARIETAL

La p leu ra parietal tapiza el Interior de la cavidad torá­

PLEURA VISCERAL
La pleu ra visceral se aplica íntim am ente a las caras
pulm onares (costal, mediastínica y diafragm ática), así como
a las caras interlobares de los diferentes lóbulos pulm onares
(fig. 99-1). Forma parte integrante de la superficie pulm o­
nar m ediante prolongaciones conjuntivo-fibrosas que la
unen a los tabiques interlobulillares. Es delgada y transpa­
rente; no puede ser disecada ni separada del parénquim a
pulm onar subyacente.
Las intervenciones quirúrgicas de d eco rticación pu l­
m o n ar (Delorm e) utilizan un plano de separación inter­
puesto entre la pleura visceral y el revestim iento más o
cica y reviste las paredes del espacio donde se encuentran
los pulm ones. Las distintas po rcio nes d e la pleura p a rie­
tal se continúan en los puntos de reunión de los diferentes
elem entos que form an los límites de esta cavidad: pared
co sto in terco stal, m úsculo d iafrag m a, m ed iastin o En
estos lugares de reunión se form an los receso s pleurales.
Disposición general
Porción costal
Es la parte de la p le u ra p a rie ta l que recubre la su p e r­
ficie interna de las co stillas. Se extien d e, de arriba hacia
1200 Sistema respiratorio

Fig. 99-2.
Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda.

Lóbulo inferior de! - - Fisura oblicua del

p ulm ón derecho p ulm ón derecho

Diafragma - Receso
c ostod iafrag m ático

H ígado

C a rtíla g o costal

Riñón

Receso costo d ia frag m á tic o ■

L ig am ento a rc u a to lateral
- Colon
1 2 a costilla

ab ajo, desde el o rificio to rácico su perio r hasta las inser­
ciones costales y co n drales del d iafrag m a (figs. 99-1 y 99-
2 ). De atrás hacia ad elan te , se extie n d e desde el canal
costovertebral hasta la cara p o sterio r del esternó n . La
pleura es delgada y frágil en su co n ju n to , y resiste mal los
tratam ien to s que actú an sobre la parte interna de la pa­
red costo In tercostal, lesionándose fá cilm e n te . La p o rció n
co sta l d e la p le u ra p a rie ta l está sep arad a de los ele­
m entos sobre los que se ap lica por un tejido co nju n tivo :
la fa scia e n d o to rá cica
Fig. 99-3.
Receso costodiaíragmático derecho. Corte coronal.
Pleura
C ostilla
Porción diafragmática
Cubre al hem idiafragm a correspondiente, y adhiere a él
íntim am ente, en especial a nivel del centro tendinoso.
Porción mediastínica
Se extiende de atrás hada adelante, desde el canal cos­
tovertebral hasta el esternón y, en sentido vertical, desde e!
orificio torácico superior hasta diafragm a. Está Interrumpi­
da por la raíz pulm on ar. Com prende tres partes: por arr-
ba, por delante y por atrás de la raíz pulm onar. Se moldea
exactam ente sobre los ó rg a n o s m e d ia stín ico s que cubre
sin disim ularlos, pues es delgada y transparente.
Debajo de los arcos de la vena ácigos y de la aorta, la
porción m ediastínica se deprim e form ando recesos: a ia
derecha, el receso interacigoesofágico, y a la izquierda, é
receso ¡nteraorticoesofágico. Estos recesos están relaciona­
dos en su parte Inferior por un ligam ento, constituido por
fibras transversales de concavidad superior (M orosow ).

P ulm ón -
M . Intercostal in te rn o -
Recesos pleurales
E lem entos vasculonerviosos — i
intercostales ¡
Se denom ina así a los fo ndo s de saco pleurales que se
M . intercostal e xte rn o - form an en las zonas donde se unen las diferentes partes ¡e
la p leu ra parietal. Los receso s son: costod iafrag m ático
D ia fra g m a co sto m ed iastín ico , v e rteb ro m e d ia stín ico y frenicome-
d iastín ico

H íg a d o Receso costodiafragmático
P eritoneo Se trata de una hendidura pleural entre la pared toráoc-
y el diafragma. El receso está bastante abierto adelante y se
hace cada vez más profundo en sentido lateral y posterior. Es­
Receso tá aplicado sobre las inserciones costales del diafragma, as
costo d ia frag m á tic o
sobrepasa por detrás del ligam ento arcuato lateral y pueoe
exceder el borde inferior de la 1 2 a costilla abajo y medlalmeo-
 Pleura 1201

Fig. 99-4.
Corte horizontal del tórax que pasa por la 8S vértebra torácica. Vista superior.

A . torácica in te rn a — i i— Receso costom ediastínico

| i— Esternón
V entrículo derecho — i ; I 1
i ] i— Receso costom ediastínico
A urícu la izqu ie rd a — , ¡ i
I i ‘ r - A , a u riculoventricu lar derecha
V entrículo izquierdo — i ¡
A orta
M. frénico iz q u ie rd o — i
1 I 1 I i— A urícu la derecha
P eric ard io — i 1 ■ ' - I
I
Lóbulo p u lm o n a r superior iz q u ie rd o — i
Fisura oblicua — i
I

Lóbulo p u lm o n a r m edio

N. frénico derecho

Fisura oblicua

- V. p u lm o n a r inferior derecha

- - L ó b u lo pulm o n a r inferior derecho

Lóbulo p u lm o n a r inferior izquierdo — ' 1— Esófago

R. circunfleja— i ¡ N. vag o derecho
Lóbulo p u lm o n a r inferior izquierdo — 1 \ *— Receso v ertebrom ediastínico
N .v a g o iz q u ie rd o — * I í— V. ácigos
A o rta torácica — i | i— Tronco sim pático
Tronco s im p á tic o — 1 1— C uerpo vertebral d e T 8
C o n d u c to torácico

te. Su profundidad depende de la posición del diafragm a. Es
estrecho en la espiración y se amplía durante la inspiración
con la introducción del borde inferior del pulm ón. Esto se
comprueba en la exploración radioscópica.
Receso costomediastínico
Este receso es anterior, retroesternal, agudo, se extien­
de por arriba desde la primera articulación condroesternal
hasta el 7 o cartílago costal. A la Izquierda, hacia abajo, se
aparta de la línea m edia pues es rechazado por el corazón
y el pericardio. El borde pulm onar anterior no llega a su fo n­
do, aun en la Inspiración forzada,
Receso vertebromediastínico
Es un receso redondeado, ubicado en la región posterior
de la porción m ediastinica de la pleura parietal. Forma un
canal a los lados de los cuerpos vertebrales.
Receso frenicomediastínico
Es un receso pleural poco profundo situado entre la por­
ción diafragm ática y la porción mediastinica de la pleura pa­
rietal, A la izquierda, en el borde Inferior del pericardio,
tiene mayor profundidad. Desciende hacia atrás, donde se
continúa con el receso costodiafragm ático.
Cúpula pleural [dom o pleural]
Se trata de la bóveda de la cavidad pleural que recubre al
vértice del pulmón La cúpula p le u ra l está situada por arri­
ba del borde superior de la 2 a costilla. Reúne a la porción cos­
tal con la porción mediastinica de la pleura parietal. Es
redondeada y sobrepasa por arriba a la 1a costilla. Su vertien­
te anterior es una pendiente suave. Su vertiente medial es
más abrupta. Forma el limite entre el tórax y el cuello.
En relación con la cúpula pleural, la fa scia en d oto ráci-
ca se espesa para form ar el diafragm a fibroso cervicotorácl-
co [de Bourgery], que se interpone entre la pleura y los
elem entos de la región supraclavicular (véase Relaciones del
vértice del pulm ón).
Fascia endotorácica
Es una hoja conjuntiva interpuesta por fuera de la pleu­
ra parietal, entre ésta y las paredes de la caja torácica; se
trata de la fascia parietal del tórax. Delgada, está form ada
por tejido conjuntivo laxo con algunas fibras elásticas.
Constituye un plano de separación en el decolam iento ex-
1202 Sistema respiratorio

Fig. 99-5.
Pleura radicular y ligamentos pulmonares. Vista posterior desde la cavidad pleural. Se ha extirpado la columna vertebral desde T2 a T12 y rese­
cado la pleura parietal posterior de ambos lados.

- 2‘ vértebra torácica

Lóbulo p u lm o n a r inferior - Lóbulo p u lm o n a r inferior

tra cc io n a d o la te ra lm e n te traccionado la te ra lm e n te

V. p u lm o n a r inferior V. p u lm o n a r inferior

V értice tru n c a d o V értice truncado

del lig. p u lm o n a r del lig. p u lm o n a r

Lig. p u lm o n a r Lig, pulm onar

Base del lig. p u lm o n a r Base del lig. pu lm o n a r

D ia fra g m a D iafragm a

— 1 2 a vértebra torácica

trapleural. A veces contiene elem entos linfáticos y vasos
destinados a la pleura. Se desarrolla sobre todo en las caras
costointercostales de la pleura, a nivel del m ediastino y del
orificio torácico superior. Es prácticam ente inexistente en
contacto con el diafragm a (Latarjet y Francillon). Esta fascia
es reforzada por trayectos fibrosos que constituyen zo n a s
de a d h eren cia s para la pleura parietal:
- Inferiores, en contacto con la 12a costilla.
- A n terio re s, a nivel de los cartílagos costales.
- P osteriores, en la región costovertebral, a nivel de las
articulaciones de la cabeza costal y de los discos inter­
vertebrales.
UNIÓN DE LAS HOJAS PLEURALES
A nivel de las raíces pu lm on ares, la p leu ra parietal
m ediastín ica se refleja sobre los elem entos de la raíz a los
que tapiza por arriba, adelante y atrás. Transcurre lateral­
m ente para alcanzar los bordes del hilio pulm onar. No pe­
netra en este hilio sino que prosigue sin interrupción con la
p leu ra visceral. Esta zo na d e reflexión de las dos hojas
pleurales constituye la pleura radicular.
En el borde in ferio r de la raíz pulm onar, debajo de la
vena pulm onar inferior, las dos hojas prerradicular y retro-
rradicular no se reúnen, am bas descienden adosadas una a
la otra tapizando su contenido y form an el lig am en to puL
m o n ar (fig. 99-5):
Este lig am en to p u lm on ar
- Sólo se observa cuando se abre la cavidad pleural y se
tracciona el lóbulo inferior hacia arriba y lateralm ente
- M edialm ente contacta con el esófago, donde las des
pleuras se reflejan had a adelante y atrás y se continuar
com o pleura m ediastínica.
- Se encuentra unido lateralm ente a la cara m ediastíroa
del pulm ón (lóbulo inferior), donde se reflejan las hqas
que lo constituyen, continuándose com o pleura viseen
- Es oblicuo hacia abajo y atrás.
- Termina abajo por continuidad com o pleura diafragr e -
tica, pero más a m enudo, por un borde libre, delg ao : «
cortante (M onod y Evrard).
- C ontiene tejido conjuntivo, nervios, ganglios linfático s»
vasos de origen sistém ico. Se espesa de modo conside­
rable en las infecciones crónicas del lóbulo inferior.
CAVIDAD PLEURAL
La cavid ad p leu ral es un espacio potencial en estad:
norm al, pero aum enta su volum en cuando es ocupada por

líquidos (hidrotórax, hem otórax, quilotórax, piotórax) o gas
(neum otórax).
En condiciones normales, cada cavidad pleural contiene
aproximadamente 10 mi de líquido pleural originado en m¡-
crovellosidades situadas en am bas hojas pleurales, que forma
una fina capa de 50 micrones de espesor. La función del lí­
quido pleural es lubricar y aum entar la adherencia entre am ­
bas hojas pleurales, perm itiendo su desplazam iento y
dificultando su separación (tal com o lo hace una gota de
agua colocada entre dos vidrios portaobjetos). En condicio­
nes normales las pleuras producen 100 mi de líquido por día,
y tienen la capacidad de absorber 3 0 0 mi en el mismo lapso.
Esto muestra la importancia funcional de mantener la vacui­
dad de esta cavidad.También tiene la capacidad de absorber
gases, como el aire en un neum otórax de poco volumen.
Cuando en el hombre vivo se abre el tórax incidiendo la
pleura parietal, el aire entra am pliam ente en la cavidad pleu­
ral y el pulm ón, librado a su elasticidad natural, se colapsa
por completo a menos que sea ventilado en form a artificial
(intubación traqueal). Así, realizando una intubación selecti­
va del bronquio principal derecho o izquierdo se puede ver,
explorar y operar dentro del tórax, el pulmón, sus vasos o los
órganos mediastínicos.
Esta visión puede ser dificultada por las ad herencias
pleurales que se constituyen como secuela de las inflam a­
ciones y de las supuraciones de la pleura. Estas adherencias
pueden ser limitadas (bridas) o difusas (totales o parciales). En
este último caso, si la pleura se engruesa, la ventilación pul­
monar se encontrará alterada (insuficiencia respiratoria de
origen pleural).
Pleura 1203
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
DE LA PLEURA
Vascularización
La p leura p arietal dispone de una red relativam ente
poco densa de arterias que provienen de las regiones inm e­
diatam ente adyacentes: arterias intercostales, arterias fréni­
cas superiores, arterias m ediastínicas.
La pleura visceral dispone de una rica red arterial pro­
cedente de las arterias bronquiales, las que llegan a la su­
perficie por los tabiques lobares. También recibe ram os a
nivel del hilio y del ligam ento pulm onar destinados a la ca­
ra medial del pulm ón.
Los va so s lin fático s de la pleura son tributarios de los
ganglios linfáticos vecinos.
Inervación
La pleura parietal costal y la parte periférica de la pleu­
ra parietal d iafrag m ática están inervadas por ram os de los
nervios intercostales. Es relativam ente poco sensible. La
parte central de la pleura parietal d iafrag m ática y de la
pleura parietal m ediastínica está inervada por ram os de los
nervios frénicos: la sensibilidad es aq u í m ás viva. En cu a n ­
to a la pleura visceral, posee gran sensibilidad y la su p er­
ficie p ulm onar puede ser el punto de partida de reflejo s
p le u ra le s, extrem ad am ente vio lentos, que pueden pro­
ducirse en ocasión de perfo racio nes pulm onares o de pu n ­
ciones pleurales.
 Relaciones de los pulmones
y de la pleura

Los pulm ones se hallan rodeados casi com pletam ente
por la pleura que los separa de los órganos vecinos. Las re­
laciones de los pulm ones y de la pleura deben, pues, estu­
diarse en form a conjunta.
A lgunas de esas relacio n es (parietales, vértice de los
pulm ones) son casi sem ejantes a la derecha y a la Izquierda.
Las otras, m ediales e inferiores, son m uy diferentes según el
lado que se considere. Las relaciones se estudiarán en este
orden: parietales, del v értice pu lm onar, m ediales e in­
fe rio res
RELACIONES PARIETALES
Por interm edio de la pleura parietal costal y de la fascia
endotorácica, el pulm ón se relaciona con la pared costo-
co n d ro estern a l por toda su cara lateral (flgs. 100-1 y 100 -
2). Esta pared, sem irrígida, está tapizada por m úsculos así
com o por huesos (escápula) que dificultan la exploración
del pulm ón y su abordaje quirúrgico. El elem ento esencial
es el esp a cio intercostal, cubierto de m anera diferente
atrás, lateralm ente y adelante. En toda su extensión, este

Fig. 100-1.
Relaciones del pulmón derecho con la caja torácica (Latarjet y Magnin), vista lateral. A la izquierda vista posterior y a la derecha, vista ante­
rior. En amarillo se esquematiza el lóbulo superior, en rojo, el lóbulo medio y en azul, el lóbulo inferior.

Fig. 100-2.
Relaciones del pulmón izquierdo con la caja torácica ILatarjet y Magnin), vista lateral. A la izquierda, vista posterior y a la derecha, vista
anterior. En amarillo se esquematiza el lóbulo superior y en azul, el lóbulo inferior.
espacio se halla lim itado por las costillas, oblicuas hacia
abajo y adelante, casi horizontales en su parte anterior y
continuadas por los cartílagos costales. El espacio es ocupa­
do por los m ú scu los interco stales y contiene adem ás el
eje v a scu lo n e rv io so intercostal bajo el borde inferior de
la costilla suprayacente.
Las relaciones parietales tam bién determ inan la pro yec­
ción su p erficial de los pulm ones y las pleuras, definiendo
la to p o g ra fía to raco p leu ro p u lm o n a r
Región p osterior
Está lim itada: por arriba por la 2a costilla (que circunscri­
be a la 1a costilla), por abajo por la 7a costilla, m edialm ente
por la línea de las articulaciones costotransversas, lateralm en­
te por una línea, de situación variable con la posición del bra­
zo, que sigue al borde lateral del músculo dorsal ancho.
A esta región corresponden: el lóbulo su p erio r del
pulm ón arriba, hasta la 5a costilla. El lóbulo in ferio r ab a­
Relaciones de los pulmones y de la pleura 1205
jo , que no sobrepasa el plano de la 10 a costilla lateralm en­
te y el cuello de la 1 1a, m edialm ente. El receso pleu ral cos-
to d iafra g m á tico cruza la 12a costilla a 8 o 9 cm de la línea
media y se encuentra por debajo y m edialm ente a ésta. Es
el pu n to d eclive de la cavid ad pleural
La e scá p u la constituye aquí el principal obstáculo para
el acceso posterior, cuyo ángulo inferior perm ite, a partir de
la 7a costilla, distinguir d o s reg io n es, una su p erio r y otra
inferio r
Región superior
Está dividida en dos partes:
A. M ed ial: donde la caja torácica está cubierta por los
m úsculos erectores de la colum na y el m úsculo serrato
posterior superior; más superficialm ente, por los m úscu­
los rom boides m ayor y m enor y por el m úsculo trapecio.
B. L ateral: donde se encuentra la escá p u la tapizada por
los m úsculos supraespinoso, infraespinoso, subescapu-
lar y por las inserciones distales del trapecio. El borde
m edial d e la escá p u la es el lugar de inserción del
1206 Sistema respiratorio
m úsculo serrato anterior, cuyos fascículos superiores
cubren a las costillas.
Región inferior
Es más superficial. A q u í la caja torácica está cubierta por
el m úsculo do rsal anch o, que oculta lateralm ente a la
porción inferior del m úsculo serrato anterior y m edialm en­
te al serrato posterior e inferior.
Región lateral o axilar
Tiene form a triangular y se encuentra entre el borde in­
ferior del m úsculo pectoral mayor (adelante) y el borde an ­
teroinferior del m úsculo dorsal ancho (atrás). Queda oculta
cuando el brazo pende a lo largo del cuerpo. Se descubren
dos regiones diferentes cuando el brazo se encuentra en
abducción.
A . Su perio r: es la pared medial de la fosa axilar, donde la
pared costal está separada de los tegum entos por el
m úsculo serrato anterior y el contenido de la fosa axilar
(eje vasculonervioso de la axila, tejido celuloadiposo,
ganglios linfáticos).
B. Inferior: más superficial, donde las costillas dan inser­
ción a las digitaciones del m úsculo serrato anterior im­
bricadas con el m úsculo oblicuo externo del abdom en.
Estrecha por arriba, m ás ancha hacia abajo, esta región
lateral del tórax corresponde a los tres lóbulos pulm onares
a la derecha y a los dos lóbulos pulm onares a la izquierda.
La fisu ra oblicua d erech a cruza en form a de X m uy alar­
gada al cuerpo de la 6a costilla, para alcanzar la extrem idad
anterior de la 7a. La fisu ra h o rizo n tal cruza al cuerpo de
la V costilla para seguir el trayecto de la 4 a, que se orienta
en form a más horizontal hacia adelante.
El receso pleu ral co sto d ia fra g m á tico desciende más
que el pulm ón: la pleu ra llega a las inserciones diafragm á-
ticas ( 1 0a y 1 1 a costillas), m ientras que el pulm ón, en la ins­
piración forzada, queda a 5 o 6 cm (dos costillas) por
encim a del receso.
Región anterior
Limitada hacia abajo por el borde condral, es, por lo
tanto, más extensa lateral que m edialm ente.
La pared costal está prolongada m edialm ente por los
ca rtílag o s co stale s hasta el esternón. Este plano se halla
separado de los tegum entos por:
- El plano m uscular del m úsculo pectoral mayor.
- Un plano celuloadiposo en relación con la glándula m a­
maria.
Por d e trá s de los cartílagos costales descienden la ar­
teria y las venas torácicas internas. El m ú scu lo tra n sv e rso
d el tó ra x se interpone entre la cara endotorácica del pla­
no condroesternal y el receso pleural costom ediastínico an­
terior.
Son los lóbulos superior y m edio del pulm ón derecho y
el lóbulo superior del pulm ón izquierdo los que se realacio-
nan con esta región del tórax. La fisu ra h o rizo n tal dere­
cha sigue aq u í el trayecto de la 4 a costilla.
Los receso s p leu ra les co sto m ed ia stín ico s anterio ­
res se proyectan por detrás del esternón, sin que la lengüe­
ta pulm onar correspondiente alcance a ocupar todo ei
receso pleural, aun en la inspiración.
A la derecha, el receso pleural llega a la línea media, des­
ciende en sentido vertical y se dirige después lateralmente a
1 o 2 cm por encim a de la base de la apófisis xifoides.
En la línea m edia, a nivel del ángulo del esternón, el re­
ceso pleu ral izq u ierdo se aproxim a al receso derecho
Luego, a partir del 4 ° espacio, se dirige oblicuo lateralm en­
te, hasta alcanzar el borde anterior de la 8 a costilla en la lí­
nea axilar anterior izquierda.
En la espiración forzada, el hem idiafragm a derecho as­
ciende hasta la 5a costilla.
RELACIONES DEL VÉRTICE PULMONAR
El vértice del pu lm ón y la cú pu la p leu ral constituyen
un conjunto pleuropulm onar situado por arrib a del borde
su p erio r d e la 2a co stilla Este límite form a un plano obli­
cuo hacia adelante y abajo, situado por debajo del orificio
torácico superior, que se halla circunscripto por las dos pri­
m eras costillas, la 1 a vértebra torácica atrás y el manubrio
esternal adelante. El co n ju n to p leu ro p u lm o n a r sobresale
por arriba de este orificio. Interesa por:
- Las form aciones fibrosas que lo fijan y lo sostienen.
- Las relaciones que contrae con los órganos de la base
del cuello y de la parte superior del tórax.
- Porque, ju n to con la cúpula pleural opuesta, delim ita un
espacio por donde entran y salen órganos del mediasti­
no, al que Paturet denom inó ve stíb u lo o antro me-
diastínico.
Estos límites óseos aparecen m uy nítidos en las radiogra­
fías. Es necesario no reducir el vértice del pulm ón a la par­
te hipodensa suprayacente a la clavícula. La frecuencia de
lesiones patológicas del vértice pulm onar (tuberculosas o
cancerosas, en especial) y las operaciones quirúrgicas que se
les oponen se basan en los datos anatóm icos m encionados.
Cúpula pleural y espacios
peripleurales
Por su interm edio el pulm ón se pone en contacto con
los órganos de las regiones vecinas (fig. 100-3).
La pleura parietal no es más gruesa aquí que en otros
lugares, pero sí la fascia en d o to rácica, que se halla refor­
zada por engrasam ientos o ligam entos:
 Relaciones de los pulmones y de la pleura 1207

Rg. 100-3.
Corte sagital del vértice del tórax que pasa a 2 c m lateralmente a la articulación esternoclavicular Cara medial del corte.

M . trapecio M . e ste rn o d eid o m a s to id e o

Tronco superior |—
del plexo braquial L - M . om o h io id e o

M , ele v ad o r de la escápula -
Tronco m e d io del plexo braquial - i— Tejido adiposo

Tronco inferior del plexo braquial j — A . subclavia

I a costilla - — C lavicula

Pleura parietal V. braquiocefálica

L ig am ento costo d av ic u lar

C a rtíla g o costal
- M . pectoral m ayor
Fascia e n d o to rá d c a
n— V értice del p ulm ón
Tejido c e lu la r—
del pla n o extrapleu ral C a rtíla g o costal

- La m em b ran a su p ra p leu ra l [cervicotorácica, Bour-
gery, Delmas] adopta la form a de la cúpula pleural que
cubre la parte pleuropulm onar, que excede hacia el cue­
llo la 1a costilla. Es particularm ente densa en contacto
con los vasos y los nervios.
- Los lig am en to s su sp en so res de la pleura (Sebileau)
(fig. 100-4) no tienen gran valor anatóm ico ni funcional.
Se los distingue en: co sto p leu ral, originado en el cue­
llo de la 1 a costilla: tra n sv e rso p le u ral, proveniente de
la apófisis transversa de la 7 a vértebra cervical; verte-
bropleu ral, insertado en el cuerpo de la 6a y 7a vérte­
bra cervical y de la 1 a torácica.
cia cervical, el cuerpo adiposo [bola grasosa de Merc-
kel], los que separan el plano superficial de un plano
vascular im portante y com plejo constituido por:
- El á n g u lo v e n o so y u g u lo su b d a v io
- El plano de la a rte ria su b cla v ia A este nivel se ori­
gina la arte ria v e rte b ra l, que pasa por delante de
la masa principal del ganglio cervicotorácico para
dirigirse al 6o foram en transverso. En la cara ante-
Fig. 100-4.
Aparato suspensor de la pleura (Sebileau).

Estas form aciones no impiden la separación de la m em ­

brana su p ra p leu ra l con respecto a la cú pu la pleural. Son
frágiles y el elem ento esencial de sostén del conjunto pleu­
ropulm onar continúa siendo la I a costilla, sostenida a su vez
por los m ú scu los e sca le n o s

- Lig. transverso pleural

Relaciones propiam ente dichas — Lig. costop leural m edial

- Lig. costop leural lateral

Son anterio res, su p erio res, posteriores, laterales y

m ediales (fig. 100-3).
— Lig. vertebropleural
Relaciones anteriores
El acceso a la cú pu la pleural y al vértice del pulm ón
es dificultado, adelante y de abajo hacia arriba, por:

1. A b a jo : el prim er espacio intercostal, cubierto por el

m úsculo pectoral mayor.
2. En la p a rte m edia: la clavícu la, unida abajo a la 1a
costilla por el ligam ento costodavicular y el m úsculo
subclavio.
3. A rrib a: el m úsculo esternodeidom astoideo en su vaina,
el m úsculo om ohioideo en la hoja pretraqueal de la fas­
1208 Sistema respiratorio
rior de la a rte ria su b cla via d erech a se encuentran
tres asas nerviosas: el asa del frénico, el asa subcla­
via del tronco sim pático y el asa del nervio laríngeo
recurrente, que nace del vago derecho. Esta dispo­
sición sólo es válida para el lado derecho, pues la
a rte ria su b cla via izq u ierd a no se encuentra por
delante de la cúpula pleural, sino que se apoya en
ella. Tam poco existe el asa del nervio laríngeo recu­
rrente, pues esta últim a se hace a nivel del arco aór­
tico y recorre el m ediastino superior hacia el cuello.
C u an do es necesario punzar la v e n a su b cla via por de­
bajo de la clavícula, la proxim idad de la cú pu la p leu ral ex­
pone a la posibilidad accidental de entrada de aire en la
cavidad pleural (neum otó rax, hem oneum otórax, hidroneu-
m otórax accidental).
Relaciones superiores
M edial a la 1a costilla y a los m úsculos escalenos, el
co njunto pleuropulm onar se relaciona con la parte baja de
la región esterno cleido m astoidea y la fosa su praclavicular
menor. A la izq u ierd a , la m em bana suprapleural da apo­
yo a la a rte ria su b cla v ia , que hace su arco, cóncavo ha­
cia ab ajo , y que es cruzada (com o a la derecha) por el
nervio fré n ico , el asa subclavia y el nervio vago , p ero fa l­
ta a q u í el asa del nervio laríngeo recurrente que se origi­
na en el tó rax.
Relaciones posteriores
Entre la cúpula pleural ad elante y el plano posterior (1a
costilla y 1 er espacio intercostal) por detrás, se encuentra la
fo sa su p ra rre tro p le u ra l [de Sebileau], que contiene: el
ganglio cervicotorácico, fusión del ganglio cervical inferior
y del 1 er ganglio torácico del tronco sim pático, dirigido ha­
cia abajo, medial y atrás; las raíces C 8 y T1 del plexo bra­
quial, que transcurren en sentido lateral, y el tronco arterial
costocervical. Esta región es profunda, cubierta por los
m úsculos trapecio y elevador de la escápula.
Relaciones laterales
Son los arcos de las dos prim eras costillas y el espacio
intercostal que éstos co m prenden. C orresponde hacia
atrás a la región lateral del cu ello [supraclavicular de
M allet G u y y Desjacques]; adelante, a la fo sa a x ila r con la
1 a digitación del m úsculo serrato anterior y el eje vásculo-
nervioso que penetra en la axila, pasando por debajo de la
clavícula. Existe peligro pleuropulm onar en las heridas de la
axila. El vértice del p u lm ón tam bién se puede abordar
por vía axilar.
Relaciones mediales
La v e rtie n te m e d ia stín ica de la cúpula pleural no tie­
ne un lím ite inferior neto. Se apoya, atrás, sobre el flanco
de las dos prim eras vértebras to rácicas. M ás ad elante se re­
laciona con la am plia com unicación cervicotorácica, lim ita­
da m edialm ente por el eje visceral (esófago y tráq uea),
cruzado a la izquierda por el arco del conducto torácico.
Esta región contiene el origen del tronco braquiocefálico a
la d erech a, y a la izq u ierd a , las arterias carótida com ún y
subclavia izquierdas.
RELACIONES MEDIALES
Se las puede distinguir en relaciones m ediastín icas
adelante, y co sto verteb ra le s, atrás.
A la derecha
Relaciones mediastínicas
El arco d e la ve n a ácig o s y la raíz p u lm o n ar las divi­
den en tres superficies (figs. 100-5 y 100-7):
A. S u p erficie su p rarrad icu lar: el m ediastino se estrecha
hacia arriba, ensanchándose hacia abajo. Se encuentran
aquí, de atrás hacia adelante:
1. El e só fa g o
2. La cara derecha de la trá q u e a, cruzada por el ner­
vio vago derecho y el arco de la vena ácigos.
3. Los g a n g lio s lin fático s paratraqueales derechos.
4. La ven a cava superior, a lo largo de la cual transcu­
rren el nervio frénico y los vasos frénicos superiores.
5. El receso co sto m ed ia stín ico a n te rio r de la pleura
se inclina m edialm ente hacia la cara anterolatera¡
del arco aórtico, por detrás del esternón.
B. Superficie prerradicular: los lóbulos superior y medio,
con la pleura, cubren el pericardio que, a su vez, oculta
a la aurícula derecha. El nervio frénico está próximo a la
raíz, mientras que la lengüeta anteromedial, constituida
aquí por el lóbulo medio, se acerca a la línea media.
C. Su perficie retro rrad icu lar: corresponde al lóbulo infe­
rior. La im plantación del ligam ento pulm onar llega al
borde derecho del esófago, cruzado por el nervio vago
derecho. Por detrás, la pleura form a el receso interaci-
goesofágico.
Relaciones costovertebrales
El pulmón ocupa un surco profundo, cóncavo hacia ade­
lante y lateralmente, también cóncavo en sentido vertical. Ba­
jo la pleura, las cabezas costales sobresalen, al igual que los
discos intervertebrales. La reglón subpleural contiene:
- Elementos verticales: el tronco sim pático torácico con
sus ganglios, y más abajo el origen de los nervios esplác-
nicos a partir del 7° ganglio.
- La ven a ácigos, que recibe a sus afluentes por detrás y, en
la cara superior de su arco, a la vena intercostal superior.
- Elementos transversales: las arterias y las venas Intercos­
tales posteriores, una por espacio, cruzan la cara lateral
de los cuerpos vertebrales, mientras los nervios intercos­
tales, muy posteriores, em ergen de los forám enes inter­
vertebrales.
A la izquierda
Relaciones mediastínicas
Se hallan dom inadas por el arco aórtico que cruza el
m ediastino de adelante hacia atrás y de derecha a izquier-
 Relaciones de los pulmones y de la pleura 1209

Fig. 100-5.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado e l pulmón y se ha extirpado la pleura.

2 o g a n g lio —
torácico
A . torácica Interna
Esófago - -

- V. b raquiocefálica derecha
N .v a g o —
- - V . braquiocefálica izquierda

V. intercostal - V. cava superior

superior derecha N . frénico

- A rco aórtico
A rco de la v. ácigos -
- A . pericardiofrénica
A . y v. intercostales — i
posteriores ¡ - A . p u lm o n a r derecha

Tronco sim p ático - — B ronquio

torácico principal derecho

V. ácigos -
— V. p u lm o n a r
N. vag o — superior derecha

- V. p u lm o n a r
inferior derecha
Raíces d e l nervio
- A . pericardiofrénica
esplácnico m ayor
- V. cava inferior

G rasa
prepericárdica

- D ia fra g m a

da por arriba de la rafz pulm onar. Se distinguen cuatro ni­
veles:
A. Por en cim a de la raiz p u lm o n a r y del arco aórtico:
el lóbulo superior se apoya de atrás hacia adelante:
1. Sobre el esófago (borde izquierdo).
2. Sobre la arteria subclavia izquierda, que sobresale
cubierta por la pleura.
3. La arteria carótida común izquierda con el nervio vago.
4 . La porción anterior del m ediastino superior, con el
nervio frénico y los vasos frénicos superiores y la ve­
na braquiocefálica izquierda, m uy profunda y dirigi­
da hacia la derecha.
B. A n ivel del arco aórtico : el lóbulo superior es rechaza­
do por la convexidad de la aorta. Se halla separado de
ésta por la pleura que cubre los nervios vago y frénico,
cruzados por la vena intercostal superior. Por debajo del
arco, inm ediatam ente por encim a de la raíz pulmonar,
se encuentra la región del co nd u cto a rte rio so con el
origen del n ervio laríng eo recu rren te izq u ierdo
C. Su p erficie p rerrad icu lar: esta región está enteram en­
te en contacto con el pericardio que cubre el corazón y
cuya saliente, m uy im portante, rechaza la cara medias-
tínica del pulm ón.
D. S u p erficie retro rrad icu lar: se observa al e só fag o , a lo
largo del cual desciende el nervio vago izquierdo. Por
detrás del esófago, la pleura parietal se deprim e y fo r­
ma el receso interaorticoesofágico.
Relaciones costovertebrales
Sem ejantes a las relaciones del lado derecho, están di­
ferenciadas por la presencia de la a o rta d escen d en te, muy
volum inosa, que sobresale hacia adelante y a la izquierda
de los cuerpos vertebrales. Por detrás y laterales a ella se ha­
llan la v e n a h em iácig o s acceso ria y la ven a hem iácigos,
que cruzan la línea m ediana por detrás de la aorta para de­
sem bocar en la vena ácigos.
RELACIONES INFERIORES
A la derecha y a la izqu ierd a, la ca ra in fe rio r del
p u lm ó n se ap lica sobre el d ia fra g m a por in term ed io de
1210 Sistema respiratorio

Fig. 100-6.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

- Esófago
A . caró tid a com ún izquierda -
- A . subclavia izquierda
N. vag o ¡zquierd
V. b raquiocefálica izquierda — ,
— C onducto torácico
Vasos tím icos — ,
A rco a ó rtic o —i ' — V. intercostal
N. frénico y vasos - i superior izquierda
pericardiofrénicos izquierdos ¡
- - N . laríngeo
G an g lio cardíaco - -
recurrente izquierdo
Lig am ento arterioso —
A. p u lm o n a r izqu ie rd a - — N. vag o izquierdo

V. p u lm o n a r superior izquierda -
V. hem iácigos accesoria
Bronquio principal izquierdo -
■ A o rta torácica
Tronco sim pático
V. p u lm o n a r —
torácico izquierdo
in fe rio r izquierda
R. c o m u n ic an te para
el 6 ° n. intercostal

V. hem iácigos
Pericardio -

1 Raíces del n.
G rasa prepericárdica
J esplácnico m ayor

- - D ia fra g m a

Fig. 100-7.
Mediastino posterior, porción inferior, corte horizontal que pasa por la 10avértebra torácica.

Lig am ento interpleu ral — i r— Esófago

- - V . hepática

- H íg a d o
Peritoneo

E stóm ag o
Pleura - - V . cava Inferior

V. hem iácigos - _Ji— P eritoneo

- - D ia fra g m a
Lóbulo in fe rio r— i
del pulm ón izquierdo L

N. esplácnico m ayor izquierdo , 1— N. esplácnico m ayor derecho

C onducto torácico — 1 ! i - V . ácigos
A o rta torácica - 1— C uerpo vertebral d e T IO
 Relaciones de los pulmones y de la pleura 1211

a pleura. Se ha visto la disposición p articu lar de la p leu ­ Relaciones abdominales

ra parietal a este nivel, que ad hiere ín tim am e n te a la c a ­
ra su perior del d iafrag m a. Por otra p arte, esas relaciones
son m o d ificad as por los m ovim ien to s de elevación y de
descenso del d iafrag m a d u ra n te la inspiració n y la esp ira­
ción. Tam bién debe recordarse que el pulm ón no sólo se
encu en tra arriba sino tam b ién a d ela n te , lateral y atrás
del h em id iafrag m a co rre sp o n d ie n te , debido a la fo rm a
se éste.
A la derecha
Debido a la convexidad superior del diafragm a, estas re­
laciones son inferiores y anteriores (figs. 100-8 y 100-9). La
región toracoabdom lnal derecha contiene:
- A d e la n te : al h íg a d o revestido por peritoneo, separado
del diafragm a por el esp acio su b frén ico que se pone
en evidencia m ediante el neum operitoneo.
- A trás: en la región lumbar, la g lá n d u la su p ra rren a l y
la extrem idad superior del riñón d erech o se relacionan
con el receso pleural pero no con el pulm ón, que no
desciende tan abajo.

La cara in ferio r del pulm ón está constituida por el ló­

bulo inferior y la cara diafragm ática del lóbulo medio. A la izquierda

Diafragma y recesos pleurales Del lado izquierdo son el lóbu lo in ferio r y, en m enor
Ya han sido estudiados. Sin em bargo, deberán tenerse extensión, el lóbulo su p erio r (la língula), los que reposan
en cuenta: sobre el diafragm a.

- Las relaciones anterom ediales con el trián g u lo ester-
nocostal, donde la confluencia del pericardio, de la
pleura y del diafragm a determ ina la posibilidad de her­
nias ¡ntratorádcas derechas.
- Las relaciones posteriores y mediales con la región me-
dlastínica posterior.
Relaciones diafragmáticas y recesos pleurales
El corazón y el pericardio, que se adhiere al diafragm a,
rechazan al pulm ón lateralm ente y hacia atrás. A la Izquier­
da el pulm ón queda bastante alejado del triá n g u lo ester-
noco stal Hacia atrás se relaciona con el m ediastino
posterior, y en particular con el esófago.

Fig. 100-8.
Relaciones del diafragma, corte coronal.

P ulm ón d erecho — , r - Pericardio

C ú p u la d ia fra g m átic a — , ¡
derecha ¡ I r - V en tríc u lo derecho

Pleura i— C e n tro ten dinoso

Pared torácica P ulm ón izquierdo

— P ared torácica

-P le u r a

- Receso
c o s to d ia frag m á tic o

P eritoneo Bazo
H ígado Vesícula biliar - *— E stóm ago

V . cava in fe rio r- - A o rta a b d o m in a l

1212 Sistema respiratorio

Fig. 100-9.
Corte sagital paramediano de la región toracoabdominal derecha, cara izquierda.

Lóbulo inferior del - - Fisura oblicua del

pulm ón derecho pulm ón derecho

D ia fra g m a - - Receso
costo d ia frag m á tic o

■- H íg a d o

- C a rtíla g o costal

Riñón -

Receso co s to d ia frag m á tic o ■

Lig am ento a rc u a to lateral C olon
1 2 a costilla -

Relaciones abdominales
En la cavidad abdom inal, en el espacio subfrénico iz­
quierdo, se encuentran de adelante hacia atrás y de dere­
cha a izquierda:
1. El lóbulo izq u ierd o del hígado, mucho m enos volu­
minoso que el lóbulo derecho.
2. El fundus y la tu b ero sid a d m a y o r del estó m ag o , am ­
pliam ente adherente al diafragm a en la parte alta de su
cara posterior.
3. El b azo, en contacto y debajo del diafragm a, orientado
según el eje de la 10 a costilla izquierda.
4. La flex u ra izq u ierda del colon está fija, pero el color
transverso, en decúbito dorsal, puede ascender hasta e
diafragm a.
Por detrás de la cavidad peritoneal, la glándula supra­
rrenal Izquierda y la extremidad superior del riñón Izquierdo,
como a la derecha, se hallan en relación con el receso pleura
Estas relaciones inferiores están dom inadas por la no­
ción de regiones toracoabdom inales derechas e izquierdas
entre el tórax y el abdom en, el tabique diafragm ático, del­
gado, se encuentra separando la cavidad torácica de la ca­
vidad abdom inal, entre los órganos que éstas contienen.
 101 Anatomía radiológica del sistema
respiratorio
Num erosas técnicas de práctica corriente permiten
apreciar la form a y la dinám ica del sistem a respiratorio.
RADIOSCOPIA
M uestra el co n traste en tre la clarid ad de los cam pos
oulm onares y la opacidad del m ediastin o. Perm ite apre-
c a r la am plitud del m ovim iento d iafrag m ático y la inte­
gridad de los recesos p leurales co sto d iafrag m ático s que
se deben m o strar en la in sp iració n . La persona que se
exam ina puede ser ubicada en la p antalla bajo diversas
rtcidencias, lo que p erm ite, en posición o b licu a, explorar
& partes posteriores o an terio res de la pared, de la caja
torácica y de la cavidad to rácica, pero de p erfil, la visión
es im precisa.
RADIOGRAFÍA
Permite un análisis preciso de todas las estructuras del
tórax:
- La cavidad to rácica, las costillas, las clavículas, las escá­
pulas, las m asas m usculares, la glándula m am aria y
hasta la areola m am aria pueden dibujar som bras que
contrastan con la claridad pulm onar.
- El d iafrag m a fo rm a un lím ite inferior preciso. En gene­
ral se registra en inspiración. C u b re la opacidad hepá­
tica a la derecha, la cám ara de aire gástrica a la
izquierda.
- La pleura no es visible sino cu an d o está e n fe rm a: en­
grasam ien to s, derram es líquidos o gaseosos.
- El m ediastino tiene conto rnos norm ales a partir de los
cuales se pueden ap reciar sus d eform aciones patológi­
cas. A rrib a y en el cen tro, la claridad de la tráq u ea tra ­
za, en el perfil, una doble línea vertical.
- El pulm ón es rad io lú cid o , m arcado por una tram a
broncovascular que se vuelve más densa con la edad.
La región hiliar está m arcada por o pacidades vascu la­
res y ganglios lin fáticos norm ales. Las m odificaciones
patológicas son num erosas, en general señ aladas por
una o p acid a d (atelectasia, co ngestió n, tu m o res, etc.).
M ás raram ente, por una h ip e rcla rid a d (en fisem a, ca­
vidades aéreas, cavern as, e tc .). En las rad iografías to ­
m adas de perfil u oblicuas aparecen detalles que no se
m uestran en las vistas de fre n te : claridad traq u eal, lo­
calizacion es en el sentido antero posterio r de alte racio ­
nes even tu ales, visión de planos interlobares, etc.
- La ob ten ció n de un p a r ra d io g rá fic o del tó rax (ra ­
dio g rafías de fre n te y de pe rfil), p erm ite d e term in ar la
posición espacial d entro de la cavid ad to rácica de las
estru ctu ra s vistas en am b as in cid e n cias (fig . 1 0 1 - 1 A
y B).
TOMOGRAFÍAS
Éstas cortan al tórax en secciones radiográficas de direc­
ción horizontal, perpendiculares al eje longitudinal del cuer­
po (axiales).
Las im ágenes de cortes por to m o g rafía co m p u tariza-
da permiten una alta correlación con los cortes anatóm icos
horizontales.
Para la observación de los pulm ones debe utilizarse una
ventana de sensibilidad diferente de la que se em plea para
la observación del m ediastino, debido a la gran diferencia
de densidad de los tejidos que los com ponen; am bas ven­
tan as pueden com binarse en una sola im agen (figs. 101-2
a 101-5).
RESONANCIA MAGNÉTICA
La reso n an cia m ag n ética es una técnica no invasiva
de diagnóstico por im ágenes. Se obtienen im ágenes de sec­
ciones en los tres planos ortogonales: horizontales, corona­
les y sagitales.
Las estructuras anatóm icas responden a la excitación se­
gún su constitución tisular. No es necesaria la incorporación
de medios de contraste (figs. 101-6 y 101-7).
MEDIOS DE CONTRASTE
Por la introducción de un producto gaseoso o líquido, se
puede obtener el contorno de las estructuras envueltas en
la claridad o en la opacidad am biente.
C o ntrastes g aseo so s
La inyección de aire en la cavidad pleural (neum otórax),
en el m ediastino (neum om ediastino) o en el peritoneo (neu-
m operitoneo) responde a la necesidad bien precisa concer­
niente a la localización de una lesión patológica.
1214 Sistema respiratorio

Fig. 101-1.
Radiografía digital de tórax. A. Proyección anteroposterior. En el centro se ve la silueta cardíaca, radiopaca. A ambos lados, los campos pul­
monares, radiolúcidos. Las estructuras óseas: columna vertebral, costillas, clavículas y escápula se visualizan radiopacas, al igual que el mús­
culo diafragma. Nótese la sobreelevación del hemidiafragma derecho con respecto al izquierdo, producto de la presencia del hígado. La cámara
gástrica, radiolúcida, se ubica por debajo del hemidiafragma izquierdo. B. Proyección lateral. Se visualizan los campos pulmonares, las estruc­
turas mediastínicas y la columna vertebral. Se observan las dos curvas superpuestas de las cúpulas diafragmáticas.

Fig. 101-3.
Tomografía computarizada de tórax, corte axial, con contraste yodado
intravenoso que destaca las estructuras vasculares mediastínicas. Se
ven hiperdensas: la vena cava superior, la aorta ascendente, e l tron­
Fig. 101-2.
co pulmonar con su bifurcación y la aorta descendente. Las imágenes
Tomografía computarizada de tórax, corte axial. Se observan más den­
redondeadas hipodensas en e l centro del mediastino, por detrás de ¡e
sas las estructuras del mediastino. Se destacan las arterias pul­
arteria pulmonar derecha, corresponden a los bronquios principales. A
monares y su distribución en los hilios pulmonares.
ambos lados, también hipodensos, los campos pulmonares.

Fig. 101-4.
Tomografía computarizada de tórax, corte axial, con contraste. Se ve,
hiperdenso, a la izquierda de la aorta ascendente, el tronco pulmonar.
La imagen redondeada hipodensa por detrás de la bifurcación del
tronco pulmonar corresponde al bronquio principal izquierdo. En el
lado derecho del mediastino, de adelante a atrás, se distinguen: la
vena cava superior, la arteria pulmonar derecha y el bronquio princi­
pal derecho.
Co ntrastes líquidos
La inyección de un producto opaco en un órgano hue­
co precisa exactam ente los contornos.
Los procedim ientos em pleados con mayor frecuencia
son:
Fig. 101-5.
Tomografía computarizada de tórax, corte axial, con contraste. En el
mediastino se ven hiperdensos, de derecha a izquierda: la aurícula
derecha, la aorta ascendente y la cavidad del ventrículo derecho.
Inmediatamente por detrás de la aorta ascendente se ubica la aurícu­
la izquierda y por detrás de ésta, la aorta descendente. Desde ambos
pulmones, se ven las venas pulmonares inferiores, llegando a la
aurícula izquierda.
Anatomía radiológica del sistema respiratorio 1215
Fig. 101-6.
Imagen de resonancia magnética, corte axial del tórax. Se visualiza en
el centro de la imagen, de aspecto hipointenso, el tronco pulmonar
Por adelante y por detrás de él, las imágenes circulares corresponden
a la aorta ascendente y descendente, respectivamente. Las estruc­
turas musculares y óseas aparecen ligeramente hipointensas, mien­
tras que el tejido adiposo se ve hiperintenso.
- Bro nco g rafía: m uestra de m anera perfecta el árbol
bronquial, sus com ponentes, sus divisiones y sus altera­
ciones.
Fig. 101-7.
Imagen de resonancia magnética, corte axial del tórax. Se observan
las cuatro cavidades cardíacas, hipointensas. Ambos campos pul­
monares de igual intensidad. En el centro de la sección cardíaca se ve
una imagen circular que corresponde al orificio de la aorta del ven­
trículo izquierdo. Nótese el músculo ventricular de ligera hipointensi-
dad y su mayor grosor con respecto al músculo auricular.
1216 Sistema respiratorio
A n g io ca rd io g rafía : por vía venosa, en el tiem po pul­
m onar de la inyección, se fija el estado de los vasos pul­
m onares, arterias y venas. La vía arterial no solo m uestra
los grandes vasos del m ediastino, sino tam bién las arte­
rias bronquiales. Después del em pleo de algún medio
de contraste el resultado puede ser fijado por radiosco­
pia televisada, radiografía, tom ografía e incluso cinem a­
tografía.
CENTELLOGRAFÍA
Los m étodos físicos, las cen tello g ra fías, luego de la in­
halación o de la inyección de radioisótopos, ofrecen un m a­
pa de la repartición del aire o de la sangre en el pulm ón.
La imagen normal puede presentar alteraciones que acla­
ran ciertos procesos patológicos: embolias pulmonares, tu­
mores, anom alías congénitas, etc. La centellografia ofrece un
interés cierto en la exploración de la función respiratoria de
los pulmones por separado, m ediante ventilación y perfusión.
 102 Anatomía funcional del sistema
respiratorio
Se estudian aquí:
- Los m ovim ientos de la caja torácica que aseguran la
ventilación pulm onar.
- La solidaridad de los m ovim ientos del pulmón con la pa­
red torácica por interm edio del vacío de la cavidad pleu­
ral.
- Los m ovim ientos del aire en las vías canaliculares y en
los pulm ones.
MOVIMIENTOS DE LA CAJA TORÁCICA
Mecánica osteoarticular. M ovim ientos
de las costillas y del esternón
En relación con la co lum na ve rte b ral, las co stillas
pueden s u b ir y b a ja r Estos m ovim ien to s se efe ctú an en
las dos articu la cio n e s que aseg uran la unión costoverte-
bral:
A. En la a rticu lació n co sto tra n sv ersa , la costilla sufre a
la vez una traslación transversa, horizontal, medial o la­
teral con respecto a la apófisis transversa y un m ovi­
m iento de rotación en torno a su eje.
B. En la a rticu lació n d e la ca b eza de la costilla, esta úl­
tim a sufre un m ovim iento de balanceo vertical alrede­
dor de la bisag ra co n stitu id a por el ligam ento
intraarticular.
Consecuencia
El efecto de estos m ovim ientos se hace sentir sobre las
propias costillas y sobre el esternón.
Las costillas constituyen una palanca de tercer género
cuyo punto de apoyo se encuentra en la colum na vertebral.
La resistencia a nivel de la inserción anterior y la potencia
actúan en los diversos puntos de inserción de los m úsculos
que provocan la elevación o el descenso de aquéllas. La ele­
vación a b re el ángulo costovertebral. El descenso lo cierra
Adem ás, la fo rm a de las costillas transform a el m ovim ien­
to de la extrem idad posterior. Es así com o la elevación pos­
terior se traduce por:
- La e levació n adelante de la extrem idad anterior, debi­
do a la oblicuidad costal.
- La e levació n lateral del cuerpo y de la cabeza, la rota­
ción de medial a lateral del cuerpo y de la cabeza que
inclina la cara interna costal.
El esternón, unido a las costillas por los cartílagos, más
elásticos, sigue los movimientos costales. Cuando la extremi­
dad anterior de las costillas se eleva, debido a su oblicuidad, el
esternón es propulsado hacia adelante. Adem ás, la separación
costal hacia afuera abre los espacios condroesternales. Los
movimientos de las costillas y del esternón que las sigue son
sincrónicos: todas las costillas se movilizan en el mismo tiem­
po y en el m ism o sentido, pero lo hacen en grados diversos:
- Según la intensidad y la am plitud dadas al m ovim iento.
- Según el nivel de la caja torácica. Es así como los movi­
mientos de la 1 a costilla son insignificantes, los de la 2 a
apenas algo mayores: el manubrio esternal, por lo tanto,
se mueve relativamente poco. Es en la parte media de la
Ill3a a la 7a costilla donde los movimientos son más am ­
plios, y es la parte inferior del esternón la que se despla­
za más. Las costillas más bajas, 9a, 10a y 11a, se desplazan
lateralmente, lo que tiende a ensanchar la base del tórax.
Los movimientos de las costillas y del esternón ocasionan
modificaciones de las dimensiones de la cavidad torácica,
que se producen por la sum a de los movimientos, de he­
cho bastante reducidos, de que es capaz cada costilla.
Esas modificaciones recaen esencialmente:
- Sobre el diám etro anteroposterior, aum entado por la
elevación costal que lleva al esternón hacia adelante y
dism inuye cuando las costillas descienden, lo que apro­
xima el esternón a la colum na vertebral.
- Sobre el diám etro transversal: la elevación costal las lle­
va hacia arriba y lateralm ente, las separa en la línea m e­
dia, y esto tanto más cuanto más larga es la costilla. Por
el contrario, el descenso de las costillas las aproxim a a la
línea m edia, lo que acorta el diám etro transversal. C o ­
mo se ha visto, es especialm ente a nivel de la base don­
de este efecto es más perceptible.
El ju ego costoesternal, sin em bargo, no m odifica las d i­
m e n sio n e s v ertica le s de la cavidad torácica.
Acción de los m úsculos
Se deben distinguir los m úsculos elevadores de las cos­
tillas, que son insp irad o res, de los m úsculos que las des­
cienden, que son esp irad o re s. En últim o lugar, la acción
del diafragm a se debe estudiar aparte.
Músculos inspiradores
Son num erosos y potentes, pues la inspiración es activa,
debido a que debe vencer la resistencia de las palancas es­
queléticas y la elasticidad de los pulm ones.
1218 Sistema respiratorio
Fig. 102-1.
Movimientos de las costillas y del esternón. En punteado: movimien­
to durante la inspiración.
- - - 1 a vérte b ra torácica
• I a costilla
1 1
|— Esternón
l i— 6 a costilla
\ 1 \\_
La in sp iració n norm al, que m oviliza alrededor de 500
cm 3 de aire, pone en juego los m úsculos intercostales exter­
nos y el diafragm a.
La insp iració n fo rzad a se obtiene por la acción con­
junta de los m úsculos esternodeidom astoideo, escalenos,
elevadores de las costillas, pectoral mayor, pectoral menor,
dorsal ancho, serratos posteriores, serrato anterior (fascícu­
los superiores e inferiores).
M ú s c u lo s e s p ir a d o r e s
La esp iració n n orm al es p asiv a. Es suscitada por el re­
torno a su posición primitiva de las estructuras desplazadas
durante la inspiración.
La esp ira ció n fo rz a d a exige la contracción de los m ús­
culos abdom inales, de los intercostales íntim os y de los fas­
cículos medios del m úsculo serrato anterior.
A c c ió n d e l d ia f r a g m a
Se dice de él que es el "m úsculo respiratorio por exce­
le n cia ". En realidad, es sólo inspirad o r.
Acción inspiratoria
Es com pleja. La excitación eléctrica del nervio frénico
produce, en efecto:
- Una elevación en masa de las costillas inferiores.
- Un descenso del hem idiafragm a correspondiente y del
centro tendinoso.
Este m ovim iento ocasiona el aum ento de las tres dim en­
siones de la cavidad torácica: transversal y anteroposterior
por elevación de las costillas, vertical por descenso del he­
m idiafragm a.
Pero, ¿cóm o, descendiendo el diafragm a, pueden ele­
varse las costillas?
Esto se debe a que:
- Toma su punto de apoyo, al contraerse, sobre las visce­
ras abdom inales, m antenidas por la cincha m uscular ab­
dom inal. El apoyo sobre el pericardio que a veces se
considera com o un "ten d ó n hu eco" del diafragm a, no
es valedero: el corazón desciende con el diafragm a, du­
rante la inspiración.
- Porque actúa sólo sobre las costillas inferiores. Su acción
se añade, pues, a la de los otros m úsculos inspiradores
El diafragm a actúa predom inantem ente en la respira­
ción de tipo ab d om in al: niño, hom bre; es menos actt-
vo en la respiración de tipo co stal: mujer. Si e¡
diafragm a está paralizado, pueden suplirlo los otros
m úsculos inspiradores, pero esta parálisis siem pre pro­
duce un déficit respiratorio.
Durante la espiración
El diafragm a se distiende y asciende a la cavidad torác-
ca, m ientras las costillas inferiores descienden.
Acciones accesorias
En los actos respiratorios violentos:
- La tos es siem pre precedida por una fase de puesta r r
tensión del músculo.
- El vóm ito necesita de una idéntica puesta en tensión.
En los esfuerzos violentos o prolongados, que exigen i r
bloqueo de la cavidad torácica en sinergia con el cierre de
la glotis. Esos esfuerzos son más eficaces cuando el diafrag­
ma está bloqueado en inspiración.
Sistema nervioso del diafragma
Es muy particular, puesto que dispone de dos nervios
m otores, los dos nervios frénicos. Por otra parte, este siste­
ma nervioso tiene las a p a rie n cia s de un sistem a autom á­
tico, pues el diafragm a, m úsculo estriado, que por lo t a n ::
obedece a la voluntad, no tiene el poder de contracción a_-
tom ática. La respiración, por ser un acto involuntario, pe'o
dentro de ciertos límites controlado por la voluntad, depen­
de, en efecto, de un sistema nervioso com plejo que posee
- V ía s sen sitiva s: son las de la sensibilidad pulm onar i
pleural y general.
- C en tro s n ervio so s: situados en la m édula y en el b u -j
bo raquídeo, sensibles no sólo a las excitaciones sensiti­
vas, sensoriales o de la corteza cerebral (emociones,
ventilación pulm onar voluntaria), sino tam bién a ¿ ]
com posición quím ica de la sangre (contenido de C 0 2l I
- V ía s m o to ras: los centros frénicos no poseen su p le n c *
valedera de otros nervios que llegan al diafragm a (inte'- ¡
costales).
VACIO PLEURAL
Asegura la solidaridad entre el pulmón y las paredes de ¿
cavidad torácica por medio de las dos pleuras (visceral y pa­
rietal). La pleura parietal es solidaria con la pared torácica.

mientras que la pleura visceral form a parte del pulm ón. En
estado norm al, las dos pleuras están acoladas, la una a la
otra, como dos láminas de vidrio separadas o unidas por una
película líquida. Solicitadas en sentido contrario, durante la
nspiradón, esas dos hojas delimitan un espacio potencial, en
e cual hay una depresión m anom étrica denominada "va­
do p leural", que se puede medir y que oscila entre -15 cm de
agua en la inspiración y 0 en la espiración forzada.
Cuando el va cío pleu ral es destruido por la entrada de
aire, de sangre o de un liquido inflam atorio contenido en la
cavidad pleural, el pulmón cesa de ser solidario con la pa-
-ed, cuyo m ovim ientos ya no sigue. La ventilación se pertur­
ba de modo considerable.
El vacío pleural tam bién favorece la circulación de la
sangre en el pulm ón, donde encuentra pocas resistencias
mecánicas.
MOVIMIENTOS DEL AIRE EN LA VÍA
CANALICULAR Y EN LOS PULMONES
Están asegurados por los m ovim ientos de la cavidad to­
rácica, cuyo ritm o normal es de 14 m ovim ientos por m inu­
to, con frecuentes m odificaciones fisiológicas (polipnea de
esfuerzo) o patológicas (respiración de Cheyne-Stokes, co­
mas, Insuficiencias respiratorias),
El volum en de aíre m ovilizado durante la respiración
ocupa dos partes del sistem a respiratorio, las vías canalicu-
lares y el pulm ón.
Vías canaliculares
Son recorridas sin que el aire sufra ninguna modificación.
Se denom ina esp acio m u erto a n ató m ico al volum en
correspondiente a la capacidad de las cavidades nasales, de
la laringe, de la tráquea y de los grandes bronquios (hasta
los segm entarios Incluso), Se evalúa en aproxim adam ente
150 cm 3,
Pulm ones
Se trata aquí de los alvéolos pulm onares, donde el aire
entra en contacto con la sangre. Según la am plitud de los
m ovim ientos respiratorios, se distinguen diferentes v o lú m e­
nes de aire en circulación en los pulm ones:
- Volum en co rrien te: es el volum en m ovilizado en repo­
so, por una inspiración norm al. Es de aproxim adam ente
500 cm 3.
- Volum en de reserva esp ira to rio : es el volum en de ai­
re que se puede expulsar de los pulm ones al térm ino de
una espiración norm al por una espiración fo rzad a. Es,
térm ino medio, de 1.500 a 1 .6 0 0 cm 3.
- V olum en de reserva in sp irato rio : es el volum en de
aire que es posible introducir en los pulm ones al térm i­
Anatomía funcional del sistema respiratorio 1219
no de una inspiración norm al, por una inspiración fo r­
zada. Aproxim adam ente, mide unos 1.6 0 0 cm 3.
- V o lu m en resid u al: es el volum en de aire que queda en
el pulm ón, al térm ino de una espiración forzada, que
siem pre deja el pulmón normal en estado de relativa
distensión.
La esp iro m etría perm ite medir los volúm enes de aire
que pueden ser movilizados por un individuo Ésta fija un
determ inado núm ero de cifras:
- C ap acid ad vital (C V): es el volum en de aire expulsado
por la espiración forzada luego de una inspiración fo r­
zada. Es m uy variable, pero de acuerdo con la talla del
sujeto y su sexo, puede oscilar entre 2 ,5 litros y 6 litros
en los sujetos entrenados.
- V olum en esp ira to rio fo rz a d o en el prim er seg u n d o
(V EF1): es el volum en de aire expulsado durante el pri­
m er segundo por una espiración brusca, después de
una inspiración forzada.
- Relación V E F ^ C V o co eficien te de T iffe n e a u : nor­
m alm ente es del 7 5 % ; traduce a la vez la potencia de la
m usculatura espiratoria y la elasticidad pulmonar.
- Volum en m áxim o por m in u to (VM M ): es el volum en
de aire m ovilizado durante un m inuto de inspiración y
de espiración profunda.
Se pueden efectuar otras medidas, tanto directamente
como por el examen de la curva espirométrica en reposo o en
el esfuerzo, com o también al cabo de cálculos más o menos
complejos, luego de análisis de los gases inspirados y espira­
dos. Las manifestaciones proporcionadas por ciertos agentes
farm acodiném icos dan cuenta de la sensibilidad y de la acti­
vidad de la m usculatura bronquial (prueba de la acetilcolina).
La medida de los volúmenes respiratorios se puede efectuar
en cada uno de los pulmones por separado, mediante el ca­
teterismo de los bronquios principales derecho e izquierdo.
El núm ero de estas pruebas testim onia el interés dem os­
trado por los médicos y los cirujanos por la ventilación pul­
monar durante los estados patológicos.
La ex p lo ració n fu n cio n al resp ira to ria puede llevar,
junto a esas medidas cuantitativas, a medidas cu alitativas,
concernientes a la com posición del aire espirado, así com o
a la composición del aire a lv eo la r, que es del más alto in­
terés desde el punto de vista médico. La d o sificación de
los g a se s de la sang re, arterial o venosa, da cuenta del va­
lor de los cam bios entre el aire y la sangre a nivel de la
m em brana alveolar.
Los datos de la fisiopatología respiratoria han sido nota­
blem ente precisados gracias a los trabajos de C ournaud,
C om roe, P. G ally y Sadoul.
Topografía de los intercam bios
respiratorios
C u an d o a los pulm ones se los solicita al m áxim o de su
posibilidad, el co njunto de los dos ó rganos participa en la
1220 Sistema respiratorio
ven tilación. Pero esta exigencia total no se hace sino de
m anera episódica y excep cio n al: esfu erzo s prolongados,
estados de estrechez respiratoria. N orm alm ente en reposo,
o en ocasión de esfuerzo s cortos o poco intensos, el aire
circula y se renueva solo en determ inadas porciones del
pulm ón. Se ha tratado de precisar esta repartición de los
intercam bios respiratorios en el reposo y en el esfu erzo . Al
parecer, obedece a im perativos m ecánicos bastante sim ­
ples, co ncern ientes a la dirección de los bronquios: el aire
circula más librem ente en las "vías re ctas" que en las "vías
s in u o sa s". De esta m anera, los segm entos básales, los te­
rritorios periféricos subpleurales y las extrem idades de los
bronquios axiales son los solicitados con m ás regularidad
Por el co ntrario , los territorios yuxtah iliares, centrolobares
o laterales, parecen con stitu ir territorios norm alm ente
"d o rm id o s" que despiertan en caso de necesidad y re­
qu ieren, para ser ventilado s, esfuerzo s respiratorios más
intensos.
 XX

Sistema digestivo
supradiafragmático

El sistem a d ig e stivo ocupa parte de la cara, en donde se origina, desciende por el cuello, atraviesa la cavidad toráci­
ca, abdom inal y pelviana y se abre al exterior, algo debajo y delante del cóccix.
En este trayecto, el sistem a d ig e stivo com prende seis segm entos: la boca, la faring e, el esó fa g o , el estó m ag o , el
intestino d elg ad o y el in testin o g ru eso
A la descripción precedente deben agregarse las g lá n d u la s a n e x a s al sistema digestivo: las g lá n d u la s salivares, el
h íg ado y el páncreas
En esta sección se describen las porciones del sistem a d ig e stivo ubicadas por arriba del m úscu lo d iafrag m a.
 103 Boca y anexos
Cavidad bucal
Es una cavidad de dim ensiones variables según el esta­
do de sus paredes y los m ovim ientos de la m andíbula. C o ­
m unica con el exterior por el orificio de la boca y hacia
atrás con la cavidad faríngea por el istm o d e las fau ces.
Contiene a los d ie n tes dispuestos en dos arcos d en tales,
superior e inferior, y a la lengua, órgano m uscular y senso­
rial (sentido del gusto).
Los arcos d e n ta le s dividen a la cavid ad bucal en dos
partes:
A. V estíb u lo bucal: es el espacio com prendido entre los
labios y las m ejillas lateralm ente y los arcos dentales me­
dialm ente. Es semicircular, cóncavo atrás y com unica
con la cavidad bucal propiam ente dicha por los intersti­
cios interdentarios y por un espacio situado por detrás
de los últim os molares.
B. C avid ad bucal p ro p iam en te dicha: es el espacio limi­
tado anterior y lateralm ente por los dientes y que se ex­
tiende hacia atrás hasta el istmo de las fauces.
Se estudian de m anera sucesiva las p aredes y el co n te­
nido de la cavid ad bucal
PAREDES
Se describen las paredes anterior, laterales, superior,
posterior e inferior.
Pared anterio r: labios
Los labios de la boca (labia o ris) son dos form aciones
m úsculo-m ucosas situadas en la parte anterior de la cavidad
bucal.
D e s c r ip c ió n
Cara anterior
Es cutaneom ucosa. Las porciones cutáneas de los dos
labios en el hom bre presentan num erosos folículos pilosos
(fig. 103-1). Com prende:
- El labio su p erio r, ubicado por debajo de la fosa nasal,
está limitado lateralm ente por el surco nasolabial, exca­
vado en la línea media por el filtrum . Su parte mucosa
presenta en la línea m edia el tu b ércu lo labial
- El labio inferior, cuya porción cutánea se encuentra uni­
da a los tegumentos del mentón, presenta una pequeña
depresión a cuyos lados siguen dos superficies planas o
cóncavas que enfrentan al tubérculo labial. La parte inferior
está separada del mentón por el surco mentolabial, cónca­
vo hacia abajo, que enmarca la eminencia del mentón.
Cara posterior o mucosa
Se relaciona con el vestíbulo y con la cara anterior de los
arcos dentales y de las encías.
C uando los labio s están en contacto entre sí, cierran la
h en d id u ra bucal, cuyo dibujo varía con la m ím ica. Esta
hendidura delim ita el orificio d e la boca, que puede abrir­
se am pliam ente por la separación de los dos labios. Am bos
están reunidos a la derecha y a la izquierda por la co m isu ­
ra labial A quí la mucosa es particularm ente delgada.
C o n s t it u c ió n a n a t ó m ic a
Los labios comprenden un revestimiento de piel y de mu­
cosa, y están sostenidos por un armazón muscular (fig. 103-2).
La piel es espesa, rica en folículos pilosos y en glándulas
sebáceas. La mucosa reviste el borde libre y la cara posterior
de los labios. Se continúa sin línea de demarcación con la m u­
cosa de las mejillas y de las encías, form ando el surco gingivo-
labial, interrumpido en la línea media por un pliegue mucoso
triangular, sagital, bien visible cuando se tracciona del labio
Fig. 103-1.
Vista anterior de los labios.
C om isura la b ia l—i Filtrum — i i— L abio superior i— M e jilla
--T u b é rc u lo
labial
O rificio de la boca — 1 1— Labio inferior ‘— A n g u lo d e la boca
1224 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-2.
Corte sagital del labio inferior y del vestíbulo bucal.

G lá n d u la labial

Labio inferior — ,

V. labial inferior — D ie n te incisivo

lateral
M . orbicular d e la b o c a - -
C uello
A . labial in fe rio r- -

M . orb icu lar d e la boca - -

— Raíz
M . depresor del lab io inferior — ,
M . o rbicular d e la boca P eriodonto

M . depresor del lab io inferior —

G lándulas salivares —
G lán d u la sebácea — V estíbulo
bucal
V. labial inferior -
Pelo -
Epiderm is —
M . depresor del —
labio inferior

hacia adelante separándolo de la encía: el frenillo del labio,
más desarrollado en el superior.
El plano m uscular comprende el músculo orbicular de la
boca, dispuesto alrededor del orificio de la boca; es el mús­
culo esencial de los labios (fig. 103-3). Recibe com o fascícu­
los accesorios diferentes músculos de la cara. De todos ellos,
unos se insertan en la cara profunda de la piel de los labios y
otros en la cara profunda de la m ucosa, pero hay un solo
m úsculo q ue cierra el orificio de la boca: es el m úsculo or­
bicular de la boca Todos los d em ás son dilatadores
Existe asim ism o una capa subm ucosa que contiene a las
glándulas labiales (glándulas salivares menores), que a veces
pueden percibirse al tacto.
V a s c u la r iz a c ió n e in e r v a c ió n
Los labios reciben a rteria s principales, denom inadas la­
b iales, originadas de las arterias faciales a nivel de las co­
m isuras; constituyen un círculo arterial com pleto alrededor
del orificio de la boca, por anastom osis en la línea media
con las del lado opuesto, situado cerca del borde libre de los
labios, entre las capas m uscular y glandular. Las arterias ac­
cesorias proceden de las arterias infraorbitaria, facial trans­
versa y subm entoniana.
Las v e n a s form an un plexo drenado en parte por la ve­
na facial y en parte por las venas subm entonianas.
Los vasos linfáticos son im portantes y su conocim iento
interesa, pues los labios, en especial el inferior, pueden ser
asiento de cánceres. Los vasos linfáticos del labio superior
contornean las com isuras y son drenados por los ganglios
lin fático s m a n d ib u lares. Los del labio inferior son drena­
dos por los g a n g lio s lin fático s su b m a n d ib u lares o por
los su b m e n to n ia n o s para la parte yuxtam ediana del labio
Los n e rv io s son: m o to res, provenientes del nervio
fa cia l, y s e n sitiv o s, procedentes del n e rvio m axilar

Fig. 103-3.
Músculo orbicular de la boca.

M . e le v ad o r del -
lab io superior
- - M . cig o m á tico m e n o r
M . ele v ad o r del —
á n g u lo d e la boca L_ - M . cig o m á tico m ayor

>— Porción m a rg in a l del

Porción labial del m . -
orbicular de la boca m . orbicular d e la boca

C om isura labial - -C o m is u ra labial

M . buccinador — -P o rc ió n labial del m.

orbicular d e la boca
M . depresor del —
á n g u lo de la boca
- M . depresor del
lab io Inferior
 Boca y anexos 1225

(nervio in frao rbitario ) o del n e rv io m a n d ib u la r (nervio Capa muscular

m entoniano).
Paredes laterales: m ejillas
Descripción
La cara lateral da su form a a la parte lateral de la cara,
en general convexa, pero puede ser deprim ida y cóncava en
los sujetos delgados y en los ancianos (figs. 103-4 a 103-6).
La cara m edial en su porción media corresponde al vestí­
bulo bucal, donde es móvil.
Constitución anatómica
Cad a m ejilla (carrillo) está constituida por tres planos:
cutáneo, m uscular y m ucoso.
Piel
Es fina y se encuentra m uy vascularizada en el hombre,
con num erosos folículos pilosos. Está tapizada por un plano
subcutáneo rico en tejido adiposo que rellena en la región
anterior a la fosa infraorbitaria. M ás abajo y atrás, el cu er­
po a d ip o so de la boca [bola adiposa de Bichat] cubre al
plano siguiente, más profundo (fig. 103-5).
C o n stitu id a por el m ú scu lo b u c c in a d o r (fig. 103-6).
Es un m úscu lo cu ad rilátero , in sertad o por atrás en el ra ­
fe p te rig o m a n d ib u la r, que lo separa del m úscu lo cons-
tric to r su p erio r de la fa rin g e ; ad ela n te se une a las fib ras
del m ú scu lo o rb ic u la r d e la b o ca Está ig u alm e n te in ­
sertad o , arriba y ab ajo , al borde a lve o lar del m axilar y de
la m a nd íb u la . Su cara su p erficia l está cu b ierta por una
fa scia d elg ad a. El m úsculo y su fascia están atravesad o s
por el co n d u cto p a ro tíd e o , que se ab re en el vestíb u lo
bucal. P ro fun d am en te al m úsculo , alred ed o r del co n d u c­
to paro tíd eo , se e n cu en tran a veces pequ eñ as glán d u las
salivares; las g lá n d u la s m o la re s El m ú scu lo b u c c in a ­
d o r está ¡nervado por el n e rv io fa cia l. La parálisis de e s­
te nervio vuelve a la m ejilla flá ccid a y áto n a , tan to que se
levanta con cada m o vim ien to resp irato rio : se dice que el
en fe rm o "fu m a la p ip a " . La co n tracció n del m úsculo
bu ccin ad o r tira la co m isu ra labial hacia atrás lo que
ag ran d a el diám etro tran sversal del o rificio de la boca. Al
m ism o tiem p o dism in u ye el diám etro tran sversal de la
cavidad b u cal. C u an d o la boca está ce rrad a, co n trib u ye
a p ro yectar el bolo alim e n ticio hacia a trá s. C u an d o está
ab ie rta , exp u lsa el aire hacia ad e la n te : de allí su acción
para to ca r in stru m en to s de vien to (b u c c in a re : to ca r la
tro m p e ta).

Fig. 103-4.
Nervios bucal y facial (Hovelacque).

M . c igom ático m ayor

C o n d u c to p a ro tíd e o —

M . buccinador

R. c ig o m á tic o - -
del n. facial

N . bucal

M . m a s e te ro -

R. m a rg in a l m a n d ib u la r —
del n. facial

Filetes cutáneos
del n. bucal

V. fac ial -
R. m a rg in a l m a n d ib u la r -
del n. facial

A. facial — 1
1226 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-5.
Cuerpo adiposo de la boca.

M . tem p o ra l —
H. d g o m á t l c o - -
P rolongación tem p o ra l -

A rco d g o m á tlc o —
seccionado

C u e rp o adip o s o -
d e la boca

M . m a setero —

P ie l-1
C o n d u c to p a ro tíd e o — 1 m olares
i
M . buccinador — 1 ■— Fascia m aseterina

Fig. 103-6.
M úsculos faciales y masticadores.
 Boca y anexos 1227

Mucosa
Constituye la pared lateral del vestíbulo bucal. Al refle­ Fig. 103-7.
jarse sobre las encías form a los recesos m ucosos superior e Paladar duro, corte coronal. La flecha muestra la posible abertura de
inferior de este vestíbulo. En el receso, frente al seg u n d o una colección supurada del seno maxilar hacia la boca.
m olar, se ve el orificio del co nd u cto p aro tíd eo por don­
de sale la secreción de la glándula parótida. A trás, la m uco­ Taoique nasal — , -C a v id a d nasal
sa se prolonga sobre el arco p alato g lo so ; adelante, se Seno m a x ilar —, - Seno m axilar
continúa con la m ucosa de los labios. derecho 1 ¡m n ierd o

Vascularización e inervación
Las a rteria s provienen de la arteria te m p o ral su p e rfi­
cial (arteria facial transversa), de la arteria m a x ila r (arteria
bucal) y de la arteria facial. La arteria m axilar tam bién apor­
ta ram as alveolares. Todas estas arterias se anastom osan
entre sí en las mejillas.
Las v e n a s son drenadas por la vena facial, por la vena
tem poral superficial y por los plexos pterigoideos. Pared superior: paladar duro
Los v a so s lin fático s constituyen una red cutánea y una
red m ucosa. Son drenados por los ganglios linfáticos sub- Descripción
m andibulares y los ganglios linfáticos parotídeos superficia­ El p a la d a r está form ado por una parte ósea, en sus dos
les, m ientras que ciertos vasos subm ucosos llegan a los tercios anteriores: el p a la d a r duro (figs. 103-7 y 103-8). Su
ganglios cervicales. tercio posterior lo constituye el p a la d a r blando, que se
Los n ervio s son m otores, originados aquí en el nervio describirá con la pared p o sterio r de la cavidad bucal.
facial, y sen sitivo s, provenientes del nervio bucal, ramo
del n ervio m an d ib u lar, y ram os del nervio infraorbitario, Constitución anatómica
que procede del n ervio m axilar (fig. 103-4). La p arte ó sea está constituida por las apófisis palatinas
En su conjunto, las m ejillas form an una pared m uscular de los dos huesos m axilares y por las láminas horizontales
cuya contracción dism inuye el diám etro transversal de la de los dos huesos palatinos. Esta bóveda, limitada lateral­
boca y cuya distensión lo aum enta a veces de modo consi­ m ente por los bordes alveolares, es cóncava hacia abajo. Es­
derable. ta concavidad puede ser muy m arcada, en relación con

Fig. 103-8.
Istmo de las fauces, vista anterior. La lengua se ha descendido con un bajalenguas.

— P alad ar duro

- - R afe p a la tin o

i— Arco p a la to farin g e o

J i— A rco p a la to g lo s o

Ú vula p a la tin a
A m íg d a la p a la tin a
- Faringe

--L e n g u a
1228 Sistema digestivo supradiafragmático

determ inadas patologías. Esta pared ó sea e stá ta p izad a
por una m ucosa g ruesa, m uy adherente al plano periósti-
co. No hay subm ucosa. En la línea media presenta un rafe
fibroso que term ina en la parte anterior por la papila inci­
siva [tubérculo palatino], que corresponde al foram en inci­
sivo. En su parte anterior la mucosa presenta crestas
transversales palatinas; en sus dos tercios posteriores es lisa
y uniform e. M uy irregular, la mucosa contiene glándulas pa­
latinas situadas a am bos lados de la línea m edia.
Vascularización e inervación
La mucosa está irrigada por a rteria s, originadas de la
arteria esfenopalatina y sobre todo de la arteria palatina
descendente.
Las v e n a s term inan en el plexo pterigoideo o en las ve­
nas de la m ucosa nasal, a través del conducto incisivo.
Los v a so s linfáticos, anastom osados con los de las en ­
cías y los del paladar blando, se deslizan entre la am ígdala
palatina y el arco palatofaríngeo, para term inar en los gan­
glios linfáticos profundos superiores (ganglios linfáticos yu-
gulodigástricos).
Los n ervio s son sensitivos y motores, procedentes del
n ervio p a la tin o m ayo r y del n ervio n aso p a latin o , que
dependen del g an g lio p te rig o p alatin o , anexado al nervio
maxilar. Aseguran la sensibilidad de la m ucosa.
Pared posterior: paladar blando
(velo del paladar)
Su borde libre está en relación con la raíz de la lengua.
Lateralm ente está unido a la faringe por los arcos palatoglo-
so y palatofaríngeo.
Descripción
Se le reconocen (figs. 103-8 y 103-9):
- U na cara an terio r: bucal, cóncava y lisa, que continúa
al paladar duro.
- U na cara p o sterio r: nasal, que no es visible por el ori­
ficio de la boca. C onvexa, presenta una saliente m edia­
na levantada por los m úsculos de la úvula.
- Un borde an terio r: que corresponde al borde posterior
del paladar duro.
- Un borde inferio r: libre, m arcado en la línea m edia por
la saliente de la úvula. De la base de la úvula parten los
arcos del paladar blando, en núm ero de cuatro: dos ar­
cos p ala to g lo so s [pilares anteriores] que unen el pala­
d ar blando a la raíz de la le n g u a: m úsculos
palatoglosos; dos arcos p a la to farín g e o s [pilares pos­
teriores] que unen el paladar a la pared lateral de la fa ­
ringe: m úsculos palatofaríngeos.
Entre los arcos de un mismo lado se excava la celda de
la am íg dala palatina La raíz de la lengua, los arcos palato-
glosos y el borde libre del paladar blando circunscriben el ist­
mo de las fau ces u orificio posterior de la boca, cuya forma
es m uy variable y está limitado por form aciones musculares.
Constitución anatómica
El paladar blando está form ado por:

El p a la d a r blan d o es una form ación fibrom uscular ta ­ - Un a rm azó n a p o n eu ró tico : la aponeurosis palatina.
pizada por mucosa en sus dos caras: anterior y posterior. - Un a p a ra to m u scu lar que asegura su m ovilidad.
Prolonga hacia atrás al paladar duro. - Un revestim ien to m ucoso

Fig. 103-9.
Vista posterior de la lengua y del paladar blando.

C a rtíla g o d e la tro m p a a u d itiv a — i r - V óm er

M . e le v a d o r del v elo d e l p a la d a r —, i— C o rn ete nasal inferior
1
Fascia bucofa rin g e a —i

— M . s alping ofaríngeo

- M . constrictor superior d e la farin g e

M . d e la ú v u la - '
M . p a la to fa rín g e o
M , ten sor del velo del p a la d a r -
C a vid a d bucal
A m íg d a la p a la tin a
Ú vula palat ' i— M . estilogloso

A rco palato g lo s o 1 1— M . constrictor superior d e la

1J farin g e , porción g lo sofaríngea
G lá n d u la lin g u a l-
- M . p a la to g lo s o
M ucosa lin g u a l- M . lo n g itu d in al superior
M . lo n g itu d in al inferior —
- Tabiqu e lingual
— M . hiogloso

— M . geniog loso
 Boca y anexos 1229

Aponeurosis palatina
Está sólidam ente insertada:
Fig. 103-10.
Inserciones de los músculos del paladar blando, en la base externa
- A d e la n te : en el borde posterior del paladar duro.
del cráneo y en la porción cartilaginosa de la trompa auditiva, Vista
- Lateralm e n te: en el área medial del gancho de las apó­
inferior, lado derecho. En rojo, inserciones del músculo tensor del ve­
fisis pterigoldes derecha e Izquierda.
lo del paladar En azul, inserciones del músculo elevador del velo del
paladar. En malva, lecho de la trompa auditiva.
Músculos
Son diez, cinco de cada lado:
- El m úsculo e le v a d o r del velo del p alad ar y el m ús­
culo te n so r del v e lo del p a la d a r relacionan el paladar
blando con la base del cráneo.
Lám ina m edial de l a — ,
- El m ú scu lo p ala to g lo so y el m úsculo p a la to farín g eo
apófisis pterigoldes ¡
solidarizan el paladar blando con la lengua y la faringe, '
Lám ina lateral de la — ,
hacia abajo.
apófisis pterigoides L
- El m úsculo de la ú vu la refuerza la parte m ediana del
Fosa escafoidea —
paladar blando.
Foram en oval -
Foram en la c e ru m -
M úscu lo ele v a d o r del velo del p a la d a r [músculo pe-
Foram en espinoso
riestafillno Interno). Se inserta en la parte anteroinferlor de
la porción petrosa del hueso tem poral, por delante del con­ C onducto carotídeo
ducto carotídeo y en la cara medial del cartílago de la trom ­
pa auditiva (figs. 103-9 a 103-11). Está situado medial a la A pófisis estiloides -
fascia y a la m usculatura faríngea, debajo de la m ucosa. Se seccionada
dirige m edialm ente hacia abajo y se extiende en abanico so­ Foram en y ugular
bre la cara superior de la aponeurosis del paladar blando.
Por su acción, es elevador del velo del paladar y dilatador de
la trom pa.
M úscu lo te n so r del velo del p a la d a r [músculo pe-
riestafilino externo]. Se inserta en la fosa escafoidea, en la contornea (figs. 103-10 a 103-12). Desciende lateral a la lá­
parte posterom edlal de la base de la apófisis pterigoldes mina medial de la apófisis pterigoides, se concentra en un
(hueso esfenoides), de la porción del ala m ayor que queda tendón que contornea en ángulo recto al gancho de la apó­
detrás y medial al foram en oval y en la cara anterolateral del fisis pterigoides, sobre el que se desliza en el surco del gan­
cartílago de la trom pa auditiva y en la lámina fibrosa que la cho de la apófisis pterigoldes. Este tendón se expande en

Fig. 103-11.
Trompa auditiva, vista inferior de la cara externa de la base del cráneo, lado derecho.

Tercer m o la r - P alad ar óseo

Te ndón deí m . ten so r — ,
del velo del p a la d a r ¡ C o a n a derecha

Lám ina late ra l de l a —i

apófisis pterigoides ¡
Lám ina m edial de
M . ten so r del velo del p a la d a r - -
la apófisis pterigoides

N. m a n d ib u la r [
Trom pa a uditiva
Fascia lateral del velo del p aladar
- N. del conducto pterig o id eo
A . m e n ín g e a m edia
1— Foram en lacerum
M . elevado r del velo del p alad ar

A . carótida in te rn a -

Apófisis estiloides -
seccionada
- C óndilo occipital
 1230 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-12.
Músculo tensor del velo del paladar (vista posterior).

M . ele v ad o r del velo del p a la d a r - Porción cartilaginosa

de la tro m p a auditiva
Porción ósea de
la tro m p a aud itiv a
r - Seno esfenoidal

A. m en ín g e a m e d ia

N. cuerda de l tím p a n o -
A. m a x ilar —

M . tensor del v elo del p a la d a r 1 C oanas

N. alv e o la r inferior — I
N . lingual -

A . alv e o la r inferior M . e le v a d o ' del

velo del p a la d a r
M . p te rig o id e o m edial
G ancho d e la apófisis pterigoides — Tendón del m . tensor
del v elo del p a la d a r

abanico en la cara in ferio r de la aponeurosis palatina. Es­
te m úsculo, en su porción vertical, se relaciona lateralm en­
te con el m úsculo pterigoideo m edial, del que está
separado por una hoja conjuntiva (C ouloum a) que puede
condensarse com o fascia lateral de la faringe, form ando
parte de la pared lateral de ésta por encim a del m úsculo
constrictor superior de la faringe. Su term inación es submu-
cosa. Por su acción tracciona lateralm ente el velo del pala­
dar, poniéndolo tenso, y dilata la trom pa auditiva.
M úsculo p ala to g lo so [m úsculo glosoestafilino). Está
contenido en el arco p a lato g lo so , y constituye su arm azón
(fig. 103-13). Se origina de la raíz de la lengua por dos fas­
cículos, uno anteroposterior, que sigue el m argen de la len­
gua, y un fascículo transversal em anado del tabique lingual,
cuya unión constituye una hoja anterior que se expande en
el velo del paladar m ezclándose con su hom ólogo del lado
opuesto. Su contracción eleva la raíz de la lengua, descien­
de el velo del paladar y estrecha el istm o de las fauces a ma­
nera de un esfínter.
M úsculo p alato faríng eo [músculo faringoestafilino]
Forma el arm azón del arco palato faríng eo (figs. 103-13 y
103-14). Se origina a nivel del velo del paladar, por fibras si­
tuadas detrás del rafe m ediano y del músculo de la úvula; en­
trecruza sus fibras con las del músculo elevador del velo de
paladar. Se inserta también por dos fascículos en la parte in­
ferior del cartílago de la trompa auditiva y en el gancho de la
apófisis pterigoides. Estas inserciones convergen y forman
una hoja muscular única. Ésta penetra en el arco palatofarín­
geo y en la pared posterior de la faringe y term ina en un fas­
cículo faríngeo y un fascículo tiroideo que se une en la pared

Fig. 103-13.
M úsculos del velo del paladar, vista anterior (según Luschka).

M , tem p o ra l - -

M . p te rig o id e o lateral -

Fibras m usculares entrecruzadas

M . p te rig o id e o m e d ial -
Fibras pte rig o id e as del m . p a la to g lo s o
Fibras pala tin a s del m . palato g lo so

M . d e la úvula
C u e rp o d e la
m a n d íb u la seccionado M . p a la to fa rín g e o

- A m íg d a la p a la tin a
- M . palato g lo so
- le n g u a

Fig. 103-14.
Inserciones del músculo palatofaríngeo, vista posterior. La faringe ha sido abierta en la línea media (Sebileau y Truffert).
Trom pa auditiva
M . salpin g o fa rín g e o
M . p a la to fa rín g e o -
A m íg d a la p a la tin a -
A sta m ayor del h. hioides
Borde posterior del
c artíla g o tiroides
Receso pirifo rm e -
posterior con el opuesto, constituyendo un esfínter posterior
insertado en el borde posterior de la cara lateral del cartílago
tiroides y en su borde superior. Por su acción, estrecha el ist­
mo de las fauces, acercando los arcos; tiende a aislar la par­
te inferior de la orofaringe de la nasofaringe. Desciende hada
atrás y lateralmente para term inar en el cartílago tiroides de
la laringe, por una parte, y en la pared de la faringe, por otra,
donde está mezclado con las fibras del músculo constrictor
superior de la faringe. Su contracción dilata la trompa auditi­
va, desciende el velo del paladar, eleva a la faringe y la larin­
ge y estrecha el istmo faringonasal (esfínter posterior).
M úsculo de la úvula [músculo palatoestafiIino]. Se inser­
ta en la espina nasal posterior (figs. 103-13 y 103-14). Adosa­
do a su homólogo, term ina en el vértice de la úvula palatina
adherente a la cara posterior de la aponeurosis del velo del pa­
ladar, en contacto con la terminación del músculo elevador del
velo del paladar. Su contracción levanta la úvula.
Mucosa
Tapiza la cara posterior del paladar blando en continui­
dad con la mucosa nasal adelante, y la mucosa faríngea
atrás y lateralm ente. C ontornea el borde libre del velo del
paladar y se hace anterior y bucal, prolongada hacia adelan­
te por la mucosa del paladar duro. Está separada de los
m úsculos por una subm ucosa (que facilita su disección) y
contiene glándulas de tipo nasal atrás, y bucales adelante.
Vascularización e inervación
Arterias
Provienen de las a rteria s p alatin a d e sce n d e n te (rama
de la arteria maxilar), p alatin a a scen d e n te (ram a de la ar­
teria facial) y fa rín g e a a sce n d e n te (ram a de la arteria ca-
' i t 'd a e x te r n a ).
Boca y anexos 1231
■M . ele v ad o r del
velo del p a la d a r
M . p a la to fa rín g e o
- M . d e la úvula
M . salpin g o fa rín g e o
Arco p a la to fa rín g e o
R aíz d e la lengua
- Epiglotis
Venas
Son drenadas por el plexo pterigoideo y por las venas de
la raíz de la lengua, tributarias de la vena yugular interna.
Vasos linfáticos
Constituyen una red superior y una red inferior drena­
das por los ganglios linfáticos yugulodigástricos.
Nervios
Son sensitivos y motores (fig. 103-15):
- Sen sitivo s, provienen de los tres n ervios p alatin o s
(uno m a y o r y dos m enores) em anados del ganglio pte-
rigopalatino (nervio maxilar).
- M otores, aseguran la m otricidad del velo del paladar.
Se les reconocen dos orígenes: el nervio m andibular y el
plexo faríngeo. El m úsculo te n so r del velo del p a la ­
d ar recibe su inervación del n ervio m a n d ib u lar por un
ramo com ún para el m úsculo pterigoideo medial y el
m úsculo tensor del tím pano. En cuanto a los otros m ús­
culos, el p lexo fa rín g e o les da ram os. Las fibras que los
abordan provienen del nervio vago, específicam ente,
del grupo de fibras de la raíz cran ea l del n ervio acce­
sorio, que se unieron al vago a través de la rama inter­
na del nervio accesorio. Los estudios de Lazorthes,
después de los de Gosserez, confirm aron que el nervio
acceso rio era el principal responsable de la inervación
motora del velo del paladar.
Anatomía funcional
El velo del paladar, móvil y contráctil, tiene una acción
considerable en la deglución Elevándose, se hace h o rizo n ­
te/, lo q u e asegu ra la a p ertu ra d e l is tm o d e la s fa u c e s y crea
1232 Sistema digestivo supradiafragmático
Fig. 103-15.
Nervios palatinos mayor y menores y músculos del velo del paladar. Vista anterior e inferior. El maxilar ha sido llevado hacia arriba, la mucosa
del paladar duro ha sido extirpada a la derecha.
R. del n. p a la tin o m ayor
M. p a la tin o m enor
M . ten sor del velo del p a la d a r — '
R, del n. p a la tin o m e n o r
M . palato g lo s o
M . p a la to fa rín g e o -
A m íg d a la p a la tin a
un tabique entre la orofaringe y la nasofaringe. Se opone así
al ascenso del bolo alimenticio a la nasofaringe. Esta eleva­
ción es asegurada esencialm ente por los músculos elevador y
tensor del velo del paladar. El cierre del istmo de las fauces,
por influencia de los músculos palatogloso y palatofaríngeo,
permite la masticación y la succión. El cierre del istmo de las
fauces acom paña asimismo al último tiem po de la deglución,
que proyecta a! bolo alimenticio al esófago.
Por medio de la contracción de los m úsculos elevador y
tensor del velo del paladar, se d ilata la trom pa auditiva. Es­
ta contracción favorece la libre circulación del aire desde la
nasofaringe hasta el o íd o m edio, contribuyendo a nivelar
las presiones del aire entre am bos. Se sabe que los movi­
m ientos de deglución restablecen el equilibrio en la cavidad
tim pánica cuando éste ha sido perturbado.
La sensibilidad del velo del paladar se puede explorar en
la clínica. Cuando esté alterada traduce una perturbación
en el dom inio del nervio trigém ino. Su parálisis produce
m odificaciones de la voz (voz nasal) y trastornos de la de­
glución (regurgitación nasal).
El velo del paladar se desarrolla a partir de dos esbozos
laterales, cuya ausencia de fusión aparece al nacer bajo la
form a de una hendidura palatina posterior que igualm ente
ocasiona trastornos de la deglución desde el nacim iento y
trastornos de la palabra cuando el niño ha crecido.
Pared inferior: piso de la boca
La ca vid ad bucal está separada de las regiones cervica­
les subyacentes por el m ú scu lo m iloh io ideo, tendido tan ­
to a la derecha como a la izquierda desde la m andíbula
A pófisis
pterlgoides
- Ú vula p a la tin a
hasta el hueso hioides. Arriba de los dos m úsculos mllohioi-
deos, reunidos en la línea m edia por un rafe fibro so, se
describe un canal ancho, cóncavo hacia arriba, ocupado:
- En la parte m ediana y posterior, por la len gu a.
- En sus partes laterales y anterior, por un canal interpues­
to entre el músculo y la mucosa de la boca, Este canal,
cóncavo hacia atrás, dispuesto en herradura alrededor
de la raíz de la lengua, se denom ina piso d e la boca.
Se describen cuatro paredes, un contenido y relaciones
(fig. 103-16).
Paredes
Éstas son inferior, anterolateral, medial y superior.
Pared inferior
La form a el m úsculo milohioideo, cubierto m edialm en­
te por la parte Inicial del m úsculo geniogloso (fig. 103-17).
Pared anterolateral
Está form ada por la cara m edial, cóncava, de la mandí­
bula.
Pared medial
Está constituida por el m acizo m uscular de la lengua. La
pared medial falta adelante, donde los dos canales derecho
e izquierdo se com unican entre la mucosa y los músculos
genioglosos.
Pared superior
La mucosa de la boca se deprim e entre el borde alveo­
lar y la lengua. En la línea media está levantada por el fre ­
 Boca y anexos 1233

Fig. 103-16.
Corte coronal de la cara que interesa la celda sublingual, pasando por el segundo premolar

A lv é o lo d e n tal

Lengua

C ara o d u s a l del
2° p re m o la r
C avidad bucal

M . buccinador ■

C o n d u c to subm a n d ib u la r
Surco gingival
inferior G lá n d u la sublingual

Tejido celuloadiposo

M a n d ib u la - A . s ublingual

- P latism a

nillo de la lengua, a cuyos lados se ven los orificios de los
conductos subm andibulares y sublinguales. Lateralm ente,
la m ucosa está levantada por las g lá n d u la s su b lin g u ales.
Contenido
De cada lado de la línea m edia, el contenido del piso se
reúne en la celda su b lin g u al alrededor de la glándula del
mismo nom bre (figs. 103-18 a 103-20). En la celda se en­
cuentran el conducto subm andibular, los nervios lingual e
hipogloso, la arteria sublingual con su vena y, atrás, la pro­
longación anterior de la glándula subm andibular.
Estos órganos están rodeados por una atm ósfera de te­
jido laxo que a veces se infecta en contacto con dientes ca­
riados (flem ón del piso de la boca).

Fig. 103-17.
M úsculos milohioideo y geniohioideo, vista superior.

M . g e n io h io id eo — i i— M . geniog loso
I I

i— M . m ilo h io id eo
! I
1234 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-13.
Vista lateral derecha del piso de la boca.

G lá n d u la s u b lin g u a l— ,
I
Sección ósea del arco a lv e o la r — , ¡ i— C onducto s u b m a n d ib u la r

N. lingual Lengua

R e la c io n e s en tre los m ú scu lo s m ilo hio id eo y h iogloso; con la región

A b a jo , el m ú scu lo m ilo h io id e o separa el p iso d e la
bo ca de la región su p rah io id ea y de la porción lateral de
la celda su b m an d ib u lar. Las dos regiones se com un ican
atrás del borde p o sterio r del m úsculo m ilo hio id eo.
A trá s, la raíz de la lengua se en san ch a y el p iso de
la b o ca se vu elve cada vez m ás estrech o . Se co m u n ica
por esp acio s estrecho s con la ce ld a su b m a n d ib u la r,
este rn o cle id o m asto id e a superior, en tre el m úscu lo hio­
gloso y el m ú sculo lo n g itud in al in fe rio r (p a sa je de la
arte ria lin g u al) y con la región h io g lo so -e p ig ló tica, m e­
d ialm en te.
A rrib a , la relación es la ca v id a d b u cal, en la cual se
abren no sólo los co nd ucto s su b m an d ib u la res, sino tam ­
bién los de la glándula su b lin g u al.

Fig. 103-19.
Vista lateral derecha del piso de la boca luego de extirpada la glándula sublingual.

M . geniogloso A , lingual profund a

M . m ilo h io id e o — ] r - C onducto subm a n d ib u la r

I I
N. lin g u a l—i I I r— O rificios d e los conductos s u b m andibulares

M a n d íb u la ■
 Boca y anexos 1235

Fig. 103-20.
Nervio lingual y ganglio submandibular. vista inferolateral. El músculo milohioideo ha sido extirpado parcialmente.

G ang lio subm a n d ib u la r - C onducto s u b m a n d ib u la r

R. g la n d u la re s —, r- G lá n d u la s u b m a n d ib u la r
A . facial —i !— N. lingual
M . m a s e te ro —i 1 M a n d íb u la

G lá n d u la p a ró tid a —

A. facial -

V ie n tre posterior del m . digástrico

G lá n d u la su b m a n d ib u la r -

N. hip ogloso -

A. c aró tid a e xte rn a -

A . c arótida in te rn a - -

V. y u g u la r e x te rn a - -

V. lin g u a l —

r— V ie n tre a n te rio r del m . digástrico

A . c arótida com ún —' t r— Hioides

I
A. tiro id e a superior — 1 r— M . m ilo h io id e o

M . e stilohioideo —' i— N. hipogloso

Anexos de la boca

Se describen aquí: mandíbula y destinados a fragm entar los alim entos sólidos
para constituir el bolo alim enticio.
Los d ie n tes, con los alvéolos dentarios y las encías. La d en ta d u ra , o conjunto de los dientes, en el ad ulto
El a p a ra to m asticad or, destinado a m ovilizar la m an­ com prende, de adelante hacia atrás:
díbula (articulación tem porom andibular y m úsculos
masticadores). 1. Los incisivos: dos por m axilar y m andíbula y por lado,
La len gu a, órgano del sentido del gusto. es decir, 4 + 4 = 8 .
Las g lá n d u la s sa liva res m a y o res (parótidas, subman- 2. Los can in o s: uno por m axilar y m andíbula y por lado, o
dibulares y sublinguales). sea: 2 + 2 = 4.
3. Los prem olares: dos por m axilar y m andíbula y por la­
do: 4 + 4 = 8 .
4. Los m olares: tres por m axilar y m andíbula y por lado, es
DIENTES decir: 6 + 6 = 1 2 .
En to ta l: 32 d ientes.
G en eralid ad es
Se denom ina d en tició n a las etapas seguidas por el
Son form aciones ectodérm icas duras, resistentes, im­ aparato dental para llegar a la edad adulta. Existen dos den­
plantadas por sus raíces en los alvéolos del m axilar y de la ticiones:
1236 Sistema digestivo supradiafragmático
Fig. 103-21.
Dientes deciduos ¡temporarios!, desde una vista derecha. En el espesor de
la mandíbula y del hueso maxilar, se observan los dientes permanentes.
A. La prim era dentición (fig. 103-21): la del niño, que co­
mienza 6 u 8 meses después del nacimiento. Termina en
los d ientes deciduos [temporarios, caducos o de leche]
que comprenden un total de 20 dientes:
- 8 incisivos.
- 4 caninos.
- 8 molares.
C. La segunda dentición está marcada por la calda de los
dientes precedentes, que son reemplazados por los de la
dentadura perm anente (figs. 103-22 y 103-23). Esta se­
gunda dentición se escalona entre el 6o y el 1 2 o año para la
casi totalidad de los dientes. Solo los cuatro últimos molares
o dientes serotipos [terceros molares o muelas del juicio]
aparecen en forma más tardía, a veces más allá del 20 ° año.
Los dientes se gastan, se corroen (caries) durante la vida,
caen más o menos tardíamente. La boca del anciano es a me­
nudo muy desdentada.
Fig. 103-22
Paladar óseo y superficie oclusal de los dientes superiores.
Incisivo m e d ial -
Incisivo lateral
C a n in o —
1 " p re m o la r —
2 ° p re m o la r —
1 " m o la r -
2 o m o la r -
3 '' m o lar
Descripción general y constitución
anatóm ica
Aspecto exterior
Todos los dientes se com ponen de una corona, una
raíz, y un cu ello
Corona
Se halla cubierta por el esm alte, sustancia blanca, brillan­
te y resistente. La corona es una masa variable que se va am ­
pliando hacia la superficie del diente; tiene una forma
cuboidea y en la superficie de las distintas caras de la corona
forma em inencias, depresiones, surcos. En los incisivos y
caninos, la corona tiene cinco caras y un borde cortante. Las
caras se designan según las relaciones de los arcos dentales,
de allí que las caras libres son dos: cara vestibular, orientada
hacia el vestíbulo bucal; cara labial para los anteriores; cara
yugal para los posteriores; cara lingual; cuando los arcos
dentales están en oclusión, los dientes superiores e inferiores
se relacionan con la lengua; cara palatina, se la designa asi
sólo para los dientes superiores. Las caras por las cuales se to­
can los dientes, las caras de contacto, son dos: una mesial, a
más próxima a la línea media y la cara distal, la más alejada
de la línea media. La cara distal de un diente toca con la mesia 1
del diente vecino, con excepción de los incisivos centrales, que
se tocan’ por sus caras mesiales. La cara distal del 3er molar es
libre. La cara o d usal, m asticatoria o cara triturante es
aquella por la cual un premolar o molar de un arco entra en
contacto con la cara del diente opuesto. En los incisivos y ca­
ninos, esta cara está representada por el borde ¡ncisal
Norm alm ente, cada diente de un arco se relaciona con
dos dientes del arco opuesto, menos el incisivo inferior y e
3 er m olar superior, que entran en contacto con un diente
(fig. 103-24).
Raíz
Única o m últiple, de form a cónica y color am arillento,
de superficie rugosa, se hunde en los alvéolos dentarios. La
Fig. 103-23.
Superficie oclusal de los dientes de la mandíbula.
3 ' m olar
2 o m o la r
I * m o la r — 1
I
2 o p re m o la r —>
1 " p re m o la r
C anino
Incisivo late ra l —1 r— Incisivo m edial

Fig. 103-24.
Articulación normal de los dientes. Oclusión normal.
raíz es la parte del diente cubierta por cem ento y alojada
en el alvéolo. C om o se ha dicho en general tiene form a có­
nica; se distinguen una base, un cu erp o y un vértice o
ápex. La raíz es habitualm ente algo más larga que la coro­
na y su volum en es variable. Las superficies de la raíz se pre­
sentan lisas o irregulares; las prim eras no tienen el grado de
pulido de la superficie de la corona, las segundas pueden
presentar surcos o elevaciones extendidas o prom inencias
(depósitos exagerados de cem ento). Pueden presentarse
aplastadas en sentido vestibulolingual o m esiodistal.
Cuando el diente tiene una raíz, se lo designa unirradi-
cular; cuando presenta dos o m ás raíces, m u ltirrad icu lar
Las raíces de un diente pueden separarse en form a pro­
gresiva de la base al vértice: raíces d iv erg en tes. En otros
casos están separadas en su base y luego tienden a ju n tar­
se hacia el vértice: raíces co n v erg e n tes. También pueden
m antener la misma distancia en todo su trayecto: raíces
p aralelas
Cuello
Parte interm edia entre la corona y la raíz donde se fija la
encía. Se distinguen:
- El cuello anatóm ico: es la línea sinuosa donde entran en
relación el esmalte de la corona con el cemento de la raíz.
En las caras vestibular y lingual de los incisivos y caninos,
la convexidad de esta línea está orientada hacia la raíz.
Esta curva, convexa hacia abajo, es menor en los premo­
lares y molares, pero tiene similares características.
- El cu ello q u irúrgico: por encim a, el borde alveolar se
aproxim a al cuello anatóm ico y queda una franja de raíz
al descubierto, en el hueso seco, a la que algunos lla­
man cu ello q u irú rg ico
- La z o n a del cuello: por su interés odontológico, se de­
signa así a la porción de la corona y a la porción de la
raíz vecina al cuello anatóm ico (Pagano).
La parte del diente que es aparente en la cavidad bucal
y cuya im portancia depende del volum en de las encías se
denom ina corona clínica
Boca y anexos 1237
Constitución anatómica
Los d ie n te s están constituidos por una sustancia espe­
cial, la d en tin a o m arfil. Ésta se encuentra excavada por
una cavidad central, la cavid ad pulpar, ocupada en esta­
do fresco por la pulpa dentaria, parte blanda del diente (fig.
103-25). A nivel de la corona, y por fuera de la dentina, en ­
contram os el esm a lte y en la porción radicular, el cem ento.
Cuando el diente acaba de hacer erupción, el esm alte está
cubierto por una m em brana (Nasmyth).
Cutícula del diente [membrana de Nasmyth]
C onstituye una lámina bastante resistente a los ácidos y
a los álcalis, pero que se destruye fácilm ente por los frota­
mientos.
Esmalte
Es duro y com pacto, para resistir la acción m asticatoria.
Se dispone com o un capuchón en la porción coronal del
diente; su borde entra en relación con el cem ento constitu­
yendo una línea de contacto esm alte-cem ento, el cuello
anatóm ico . A q u í el esm alte presenta su m enor grosor y se
va espesando hacia el borde cortante de los incisivos y ca­
ninos. En los prem olares y m olares, el m áxim o de espesor se
encuentra en las cúspides y decrece hacia el cuello y hacia
el surco intercuspídeo (Pagano).
La superficie interna del esmalte está aplicada directa­
mente contra la superficie externa; ésta se encuentra en rela­
ción con la cavidad bucal cuando la cutícula dental ha
desaparecido. Esta última es lisa y brillante en el esmalte bien
constituido, pero en muchos casos pueden observarse estrías
transversales en la zona próxima del cuello; la pequeña ele-
Fig. 103-25.
Corte longitudinal de un diente de la mandíbula con su alvéolo (esque­
mático). Articulación dentoalveolar.
C o ro n a del d ie n te -
E sm alte f
D entina
B orde gingival
C e m e n to - -
A lv é o lo d e n ta l - - - P u l p a dental
D e s m o d o n to --
- M a n d íb u la
Sindesm osis —i
d e n to a lv e o la r !.
--S in d e s m o s is
d e n to a lv eo la r
C e m e n to - -
-A lv é o lo dental
- Paquete
vasculonervioso alveolar
1238 Sistema digestivo supradiafragmático
vación que queda entre dos de estos surcos se denomina pri-
quim atia. Su coloración varía del amarillo al blanco azulado.
Dentina
Constituye la parte principal del diente. Está form ada
por sustancias orgánicas (oseína) y sustancias inorgánicas
sobre la base de sales de calcio y de magnesio. Su superfi­
cie interna está en relación con la pulpa dentaria y más es­
pecialm ente con los odontoblastos que quedan por fuera
de la sustancia dentaria, la que está recorrida por prolonga­
ciones citopla5m áticas de esos odontoblastos: procesos
d e n tin a le s o d o n to b lástico s [fibras de Tomes],
Cemento
Cubre la porción de dentina que corresponde a la raíz.
Es el com ponente dental más parecido al hueso y su fu n ­
ción principal es la de servir de fijación a las fibras del perio-
donto. Se extiende del cuello a la punta de la raíz. Su
espesor aum enta desde el esm alte hasta el vértice de la raíz.
Su superficie interna está unida a la dentina, su superficie
externa constituye uno de los elem entos de la articulación
alveolodentaria. Sobre ella se fijan los haces colágenos del
periodonto.
De color blanco am arillento, su superficie externa es ru­
gosa.
Cavidad pulpar
Corresponde a la cavidad que es rodeada por la denti­
na. Se encuentra ocupada por la pulpa d e n ta ria En los
dientes unirradiculares, la cavidad puede ser única y en los
m ultirradiculares se distinguen dos partes:
A . La cám ara, situada a la altura de la corona y del cuello,
B. Los co nd uctos rad icu lares, alojados en las raíces.
Todos los dientes tienen un cond ucto principal; cu an ­
do se observa más de uno se trata de ram ificacio nes del
conducto principal. Éste se abre en el vértice de la raíz: es el
orificio apical principal, el orificio de apertura de una ra­
mificación recibe el nom bre de o rificio apical de la ram i­
ficación. Por estos orificios penetran los vasos y nervios de
la pulpa dentaria.
La pulpa d en taria, de color rojizo, está constituida por
un tejido conectivo muy vascularízado y ricam ente inerva­
do. Existen pequeños vasos linfáticos.
Características principales
Incisivos
Son cuatro en la mandíbula y dos en cada maxilar, se
disponen a am bos lados de la línea m edia. Se distinguen:
un incisivo central o medial y un incisivo lateral. Su co­
rona es aplastada de adelante hacia atrás y tallada en bisel,
Su extrem idad libre o triturante es transversal y cortante. Es­
ta corona es convexa adelante (cara vestibular) y cóncava
atrás (cara oral). La raíz es única, cónica y aplastada en sen­
tido transversal.
Caninos
Son largos, en núm ero de dos en la m andíbula y uno
por maxilar, situados lateralm ente a los incisivos. Su corona
es cónica, lo que los hace cortantes por la punta y por k s
bordes. Cóncavos atrás y convexos adelante, co n trib uye'
con ios incisivos al m odelado de los labios y, por lo tanto,
de la boca y de la fisonom ía. La raíz es única, volum inosa,
levantando la superficie ósea en una protuberancia.
Premolares
Éstos, en núm ero de cuatro (dos por lado) por la m an­
díbula y dos por maxilar, se los denom ina 1 o y 2 ° premolar.
Están situados por detrás del canino. Su corona es gruesa,
cuadrangular, con dos tubérculos (m edial y lateral); de ahí
el nom bre de bicúspldes que se les da a veces. La raíz es
única, aplastada de adelante hacia atrás.
Molares
Se los denom ina tam b ién "g ra n d es m o la res". Hay tres
para cada hem ifila superior y hem lfila Inferior: prim ero
se g u n d o y te rce r m o lar o diente serótino (m o la ris ter-
tiu s) [m uela del ju icio ]. La corona es cu boide, con cuatro o
cinco tu b ércu lo s en la cara tritu ran te . Las raíces son múl­
tiples y para un m ism o diente, son divergentes. Cuando
son convergentes, la ablación de estos dientes puede ser
m uy difícil. Las raíces de los m olares superiores están pró­
xim as a la pared Inferior del seno m axilar, lo que explica
las neuralgias dentarias de la sinusitis o las sinusitis secun­
darlas a una Infección dentaria. El te rce r m o lar puede
quedar m ucho tiem po incluido en las m andíbulas o en los
m axilares y ser causa de accid entes infecciosos graves (fig.
103-26).
A lvéo lo s d entarlo s y articulación
alveo lo d en taria
Los a lv éo lo s d en tario s son cavidades excavadas en el
borde libre del m axilar y la m andíbula (fig. 103-25). Hay
tantos alvéolos com o raíces. Estos alvéolos se llenan poco a
poco luego de la desaparición de los dientes. En general, la
pared lateral del alvéolo es más delgada que la tabla me-
Fig. 103-26.
Tercer molar o "muela del juicio". Nótese la relación del molar inclui­
do con el nervio.

dial, lo que la vuelve frágil en el m om ento de las extraccio­
nes. La cavidad ósea del alvéolo está separada de la raíz por
una hoja fibroperióstica que tiene una acción im portante en
la articulación alveolodentaria. Esta articulación o g o nfo sis
comprende un contacto entre el vértice de la raíz y el fondo
del alvéolo, donde llegan el nervio y los vasos del diente. A llí
hay un espacio cónico que contiene una condensación de
tejido conjuntivo, el co jin ete apical, cuya presencia alivia a
los alvéolos de la presión efectuada por el diente, lo que al
mismo tiem po protege a los elem entos neurovasculares, A l­
rededor del orificio de la raíz se condensan los fascículos del
lig am en to piram id al. A nivel del cuello tam bién existe un
lig am en to a lv e o la r insertado por una parte en el borde al­
veolar, donde se confunde con el periostio, y por otra, en el
cuello del diente, en la unión entre el esm alte y el cem en­
to. A pesar de la solidez de esos ligam entos, la descalcifica­
ción de las paredes alveo lares puede o casio n a r un
aflojam iento de la raíz en su alojam iento: se dice que el
diente "se de scalza".
Arcos d entales
Los dientes se disponen en dos arcos dentales, uno su­
perior y otro inferior (fig. 103-24). Cada arco, presenta una
cara anterior convexa y una cara posterior cóncava, un bor­
de adherente o alveolar y un borde libre, triturante. Sólo el
arco inferior es móvil. El arco dental superior desborda el ar­
co inferior en todo su contorno. El contacto entre los dien­
tes de cada arco asegura la o clu sión de tal m anera que las
partes salientes del diente corresponden a las partes exca­
vadas del diente que lo enfrenta. Este conjunto constituye
el a rticu lad o d en tario . El estado correcto de este articula­
do depende de la posición normal de la articulación tempo-
romandibular, así com o de la alineación correcta de los
dientes. El m enor defecto produce una sensación de moles­
tia y es necesario corregirlo.
Fig. 103-27.
Nervios alveolares superiores.
- Foram en redondo
N. m a x ilar
N . o ftálm ico — i
G an g lio del n, trig é m in o
N. trig é m in o
N, m a n d ib u la r- -
Fosa p t e r ig o p a la t in a ^
R. a lv e o la r superior posterior
R. a lv e o la r superior m edio
Boca y anexos 1239
Vasos y nervios de los dientes
V aso s
Com prenden las a rteria s, em anadas de la arteria alveo­
lar inferior, para la m andíbula, y de la arteria infraorbitaria,
para el maxilar. Las v e n a s se originan de la pulpa dentaria
y son satélites de las arterias. Asim ism o, existen va so s lin­
fático s que siguen el mism o trayecto que los nervios y lle­
gan a los ganglios linfáticos subm andíbulares y cervicales
profundos.
N e r v io s
Se originan del n e rvio m a x ila r para los dientes del m a­
xilar y del n ervio a lv e o la r in ferio r para los dientes de la
m andíbula (figs. 103-27 y 103-28). En su trayecto en el
co nd u cto m an d ib u lar, el nervio alveolar inferior em ite ra­
mificaciones en número igual al de las raíces, form ando el
plexo d e n ta rio inferior, de donde se desprenden los ra­
m os d en ta rio s inferiores.
A n atom ía radiológica
La radiografía de los dientes com pleta de m anera muy
eficaz el exam en clínico del aparato dental. El esm alte, la
dentina y el cem ento tienen opacidades sensiblem ente
iguales. El esm alte es más radioopaco. La cavidad pulpar,
por el contrario, es menos densa. La radiografía tam bién
perm ite evidenciar el estado de las paredes óseas del alvéo­
lo dentario (figs. 103-29 y 103-30).
Encías
Se denom ina así a la parte de la mucosa oral que tapiza
el borde alveolar. Por lo tanto, hay una encía su p erio r y una
r - C onducto infra o rb ita rio
i— N. in fra o rb ita rio
R. a lv e o la r superior a n te rio r
^ P l e x o d e n ta rio superior
Hueso m axilar
1240 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-28.
Los nervios alveolares de la mandíbula vistos en el interior del hueso, en e l conducto mandibular. A la izquierda distribución normal. A la de­
recha: distribución de tipo trifurcado.

N . a lv e o la r N. m olar
inferior •— N . m e n to n ian o
N. m e n to n ian o - ■N. a lv e o la r inferior

encía inferior. Cad a una de ellas com prende: una parte la­ m ám ente al periostio de la m andíbula y del maxilar. Está des­
teral, vertical, que tapiza la cara lateral del borde alveolar; provista de glándulas. M uy irrigada, posee tam bién una rica
una parte medial, igualm ente vertical, en la cara medial del inervación sensitiva proveniente de los nervios alveolares a
borde; una parte mediana horizontal, extendida en el borde través de sus ram os g in g ivales su p erio res e inferiores
libre y perforada por tantos orificios com o raíces dentarias
existen (fig. 103-31). En el recién nacido, la encía es conti­
nua y la aparición de los dientes (erupción dentaria) la per­
fora de m anera dolorosa en el niño pequeño. Cuando se ha APARATO MASTICADOR
extraído un diente, la mucosa gingival se reconstituye y lle­
na el alvéolo dentario deshabitado. La mucosa gingival es
m uy g ruesa, con un corion fibroso denso; se adhiere ínti- A rticulación tem p orom and ib u lar

La m a n d íb u la está articulada de cada lado por su par­

te posterosuperior con la región m edia de la base externa
Fig. 103-29.
del cráneo . En la cara inferior del h u eso te m p o ra l, éstese
Radiografía digital de la cara, proyección lateral, que permite ver los
articula con el có n d ilo d e la m an d íb u la. Se trata de una
arcos dentales superior e inferior en los alvéolos dentarios corres­
articulación elipsoide de funcionalidad com pleja. Esta art-
pondientes del maxilar y de la mandíbula.
culación perm ite los m ovim ientos de cierre y de abertura
de la boca, así com o los m ovim ientos de protrusión y retru-
sión, y los m ovim ientos de lateralidad (diducción) de <
m andíbula. Estos m ovim ientos aseguran la m asticación

Fig.103-30.
Tomografías computarizadas de los huesos maxilares en dos planos
coronales consecutivos, que permiten ver la parte anterior del arca
dental superior y las cavidades alveolares.
 Boca y anexos 1241

Fig. 103-31.
Corte coronal de las encías en un tabique interalveolar (A) y en el medio de un alvéolo (B).

i— D ie n te
I
i— Tabique in te ra lv e o la r

M e jilla - ■A v é o lo d e n tario
Len9 ua M e jilla -
Encía , Lengua
V estíbulo —
V estíbulo - Raíz del d ie n te
bucal
bucal Encía
Surco
gin givo lin g u al
■Surco g ln givollngual
Periostio - - M a n d íb u la
• M a n d íb u la

de los alim entos, cum plida entre los dientes, función que
exige la integridad de las d o s a rticu la cio n e s tem p o ro -
m an d ib u lares
S u p e r f ic ie s a r t ic u la r e s
C om prenden:
- S u p erficie a rticu lar del te m p o ral: se extiende desde
la fisu ra tim p a n o e scam o sa por atrás, hasta el borde
anterior del tu b ércu lo a rticu lar del tem poral. Presenta
una parte posterior cóncava (fosa m andibular del tem ­
poral) y una parte anterior convexa, representada por el
tubérculo articular del tem poral.
- S u p erficie a rticu lar m a n d ib u lar está representada
por el có nd ilo de la m an d íb u la, en el extrem o de la
apófisis condilar en la rama de la m andíbula.
- D isco a rtic u la r [m enisco]: la ad aptación de estas su ­
p erficies está aseg urada por un d isco in tra a rticu la r
cuyo eje m ayor es paralelo al eje m ayor del tubérculo
al cual está unido (fig. 1 03-32). El d isco a rticu lar, f¡-
brocartilaginoso, tie ne una cara anterosuperior, có nca­
va fre n te al tubérculo articular de la porción escam osa
del tem poral y convexa atrás, fre n te a la fosa m andi­
bular. Su cara posteroinferior, cóncava en toda su ex­
tensió n , se apoya sobre el cóndilo de la m and íbula. El
borde posterior del disco articu lar es más grueso que
el anterior. Sus dos extrem id ades, lateral y m edial, de
las cuales la prim era es m ás gruesa, se fijan por fa scí­
culos fibrosos en las extrem idades correspondientes
del tu bércu lo articu lar del tem p o ral. El d isco a rticu la r
es solidario con el cuello de la m and íbula, a la cual es­
tá unido por sus dos extrem id ades, m edial y lateral, y
divide así a la ca v id a d a rtic u la r en dos planos d ife­
rentes.
M e d io s d e u n ió n
Están constituidos por la cáp sula a rticu lar reforzada
por dos ligam entos intrínsecos y por tres ligam entos extrín­
secos independientes.
Cápsula y ligamentos intrínsecos
Se distinguen:
- La cá p su la articu lar, que se inserta en las siguientes re­
ferencias óseas: arriba y atrás, se fija en el tem poral, en
el labio anterior de la fisura petroescam osa, m edialm en­
te, y en la fisura tim panoescam osa, más lateralm ente.
Arriba y lateralm en te, en el borde lateral de la fosa

Fig. 103-32.
Corte sagital de la articulación temporomandibular. A . Con la boca cerrada B . Con la boca semiabierta. C. Con la boca ampliamente abierta.

Disco articular

— Fosa m a n d ib u la r

Tejido c onjun tivo

retrocapsu lar
Tubérculo articular
del tem p o ra l
— C onducto
M . pterig o id eo lateral — a u d itiv o e xterno

C ápsula artic u la r

Apófisis condilar

con la boca cerrada con la boca semiabierta con la boca am pliam ente abierta
1242 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-33.
Articulación temporomandibular derecha. Vista lateral.

O rificio a u d itiv o e xte rn o - -

Lig. lateral
Lig. m e d ial - -

M a n d íb u la

m andibular del tem poral. Arriba y m ed ialm en te, al­
canza la base de la espina del esfenoides. A bajo, en la
m an d íb u la, se inserta en su cu ello
- Los lig a m en to s intrín seco s, ligam ento lateral y liga­
m ento m edial, son espesam ientos de la cápsula a la que
refuerzan de cada lado del cóndilo (fig. 103-33).
Ligamentos extrínsecos
Se distinguen (fig. 103-34):
- El lig am en to esfe n o m a n d ib u la r [esfenom axilar]: se
extiende desde la esp in a del e sfe n o id e s hasta la lín­
gu la de la m a n d íb u la [espina de Spix]. Corresponde a
la parte posterior, gruesa, de la fa scia in terp terig o i­
d ea
- El lig a m e n to e stilo m a n d ib u la r [estilo m axilar]: va
desde el vértice de la a p ó fisis e stilo id e s de la porción
petrosa del tem p o ral, hasta el bo rd e p o ste rio r de la
ram a de la m a n d íb u la . Rouviére y O livier han demos­
trad o que el ligam ento estilom an d ib u lar es la regre­
sión del fascículo de inserción m and ibular del m úsculo
estilogloso.
- El rafe p te rig o m a n d ib u la r [ligam ento pterigom axilar]:
va desde el g a n ch o de la lám in a m edial de la apófi­
sis p te rig o id es hasta la parte posterior del bo rd e al­
v e o la r d e la m a n d íb u la Separa al m úsculo
buccinador, adelante, del m úsculo constrictor superior
de la faringe, atrás.
S in o v ia l
Tapiza la cara profunda de la cápsula donde está inte­
rrum pida por la inserción del disco articular en la cara pro­
funda de ésta. Existen pues, con frecuencia, dos sinoviales:
supradiscal e infradiscal.

Fig. 103-34.
Fascia interpterigoidea y nervio mandibular, lado derecho, cara medial Isegún Hovelacque y Virenque).

N . auric u lo tem p o ra l Apófisis pterlgoespinosa

N . m a n d ib u la r - Fascia in te rp te rig o id e a
N . p te rig o id e o m e d ia l— i i - Lig. e sfe n o m an d ib u lar
i
N . d e l m . ten sor del v elo del p a la d a r

M . ten sor d e l—i /■ /fc - N. auric u lo tem p o ra l

velo del p a la d a r |
— Apófisis estiloides
Lig. pterigoespin oso - -
W j¿ — A . tem p o ra l superficial

N . a lv e o la r inferior —

M . p t e rig o id e o —r — Lig. e s tilo m an d ib u la r

m e d ial , - / ........ , — A . c arótida e xte rn a

— M . p te rig o id e o m edial

N . lin g u a l-------------

N. m ilo h io id e o —

Relaciones
Es una articu lació n su p erficial cuyos m o vim ientos se
pueden sen tir a través de la piel (fig s. 103-32 a 1 0 3 -34 ).
Se halla separada de ésta por un tejido su b cu tán eo laxo,
recorrido por la arteria facial tran sversa, y sobre todo, por
los ram o s te m p o ra le s y cig o m á tico s del n e rv io fa cia l.
A trá s, se en cu en tra el co n d u cto aud itivo e xte rn o , del
cual la articu lació n está separada por la prolongación su ­
perior de la glándula p arótida, las arterias tem p o ral su ­
perficial y m axilar, los nervios auricu lo tem p o ral y facial.
A d e la n te , se en cu en tra la e sc o ta d u ra m a n d ib u la r,
con los vasos y nervios m aseterin o s. La articu lació n está
separada de ellos por la parte term in al del m úsculo pteri­
goideo lateral.
M e d ia lm e n te , se halla la parte su perio r del espacio
entre el cu ello de la m and íbula y el ligam ento esfeno-
m and ibu lar [ojal retrocondíleo de Ju vara], atrave sad o por
la arteria m axilar, ven as y el nervio au ricu lo tem p o ral; algo
m edial, el nervio m and ib u lar y sus ram os.
A rrib a , a travé s del hueso tem p o ral, la articulació n
entra en relación con la fosa cran eal m edia de la cara in­
terna de la base del crán eo y el lóbulo tem p o ral del cere­
bro.
Vascularización e inervación
Arterías
Provienen de la arteria tem poral superficial y de la arte­
ria maxilar.
Nervios
Proceden de los nervios auriculotem poral, tem poral pro­
fundo y m aseterino, ram os del n ervio m an d ib u lar
Fig. 103-35.
Músculo temporal.
Fibras superficiales del
m . te m p o ra l, reclinadas
M . m asetero
Boca y anexos 1243
M úsculos m asticadores
Se reúnen en este capítulo los cuatro m úsculos (bilate­
rales) siguientes: tem p o ral, m asetero , p terig o id eo m e­
dial y p terig o id eo lateral Estos m úsculos, con algunos
otros, m ovilizan la m andíbula. A ctú an esencialm ente en el
sentido de la elevación y en el sentido transversal.
Músculo temporal
Tiene form a de abanico, extendido en la fosa tem poral
y concentrado abajo en la a p ó fisis co ro n o id es de la m an­
díbula (figs. 103-35 a 103-38).
Inserciones y constitución anatómica
Insercion es su p erio res. Se hacen en la fosa tem poral
y en la línea tem poral inferior. Igualm ente, el m úsculo se in­
serta en la cara medial del arco cigom ático y en los dos ter­
cios superiores de la fascia tem poral que lo cubre.
Plano m uscular. A sí constituido, está form ado por fa s­
cículos anteriores verticales; los posteriores son horizontales
y los medios, oblicuos hacia abajo y adelante. Se concen­
tran en un fuerte tendón anteroinferior.
Insercion es inferio res. Se hallan en la ap ó fisis co ro ­
n oid es de la m andíbula en su cara medial y en el borde an ­
terior. M ediales a este tendón term inal se observan las
fibras que se originan de la parte inferior del ala m ayor del
esfenoides, form ando un fascículo que term ina en la línea
oblicua de la m andíbula; las fibras más num erosas pasan la­
terales al rafe pterigom andibular y se continúan con las fi­
bras más inferiores del m úsculo buccinador. A lgunas veces,
desde este tendón parte una expansión hacia el m úsculo
buccinador.
- M . tem p o ra l
■Expansión al
m . buccinador
M . buccinador
1244 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-36.
Nervios del músculo temporal.

2 M . tem p o ra l

M . tem poral
N. tem p o ra l pro fu n d o
N. tem porales
N. m a seterino profundos

C ab eza superior del m . p te rig o id e o lateral ■

C a b e za inferior del m . p te rig o id e o lateral
N. bucal

N. m aseterino
N. lingual
N. a lv e o la r inferior -
- M . buccinador

Fig. 103-37
Vascularización de los músculos masetero y temporal Isegún Salmón). La apófisis cigomática ha sido seccionada adelante y los músculos mase-
tero y temporal, reclinados hacia atrás.

M . tem p o ra l —

A . facial
 Boca y anexos 1245

Fig. 103-38.
Corte coronal esquemático de la fosa infratemporal (Houviérel.

M . pterig o id eo lateral —i
N. tem p o ra l profund o
N. m a n d ib u la r— i M . tem p o ra l
Trom pa aud itiv a
A . c arótida Fascia tem p o ra l

Apófisis cigom átlca

G a n g lio ótico
N. m a seterlno
N. del m . te n s o r del velo del p a la d a r

M . e levado r del velo del p a la d a r C o n d u c to paro tld e o

M . ten sor del velo del p a la d a r A . m a x ilar

Fascia inte rp te rig o id e a

A . a lv e o la r Inferior
G an c h o d e la apófisis
N . a lv e o la r inferior
N. del p te rig o id e o m edial
M . m a setero

Faringe
M . p te rig o id e o m edial

Relaciones A d e la n te . El m úsculo ocupa el canal retrocigom áti-

La fascia te m p o ral es una hoja fibrosa, nacarada, resis­
tente, que se inserta en el contorno de la fo sa tem p o ral,
en el hueso cigom ático, en la apófisis cigom ática del hueso
frontal y en la linea tem poral superior. Se dirige hacia aba­
jo y se divide en su parte m edia en una hoja superficial y
una hoja profunda, que se insertan en el borde superior del
arco cigom ático, interceptando un espacio que contiene la
arteria tem poral profunda posterior, venas y tejido adiposo.
Delimita una celd a o steo fib ro sa en la cual se encuentra el
m úsculo te m p o ral, cerrada arriba, en contacto con el es­
queleto del cráneo, pero am pliam ente abierta hacia abajo.
R elacio nes laterales. Por interm edio de la fascia tem ­
poral, el m úsculo está separado de la piel por tejido conjun­
tivo, por donde transitan la arteria tem poral superficial y
ram os de los nervios facial y auriculotem poral. La ho ja su ­
perficial term ina en el borde superior del arco cigom ático
o en su cara lateral; la h o ja profu nd a, en el borde superior
del arco cigom ático y en su cara medial. Entre estas hojas,
a este nivel, se encuentra tejido adiposo por el cual transi­
tan la arteria tem poral profunda posterior y algunas venas.
M ás abajo, el tendón del m úsculo tem poral está oculto por
la apófisis cigom ática y por el m úsculo masetero.
R e lacio n e s m e d ia le s. El m úsculo se apoya, arrib a, en
el esqueleto craneal que lo separa de la región tem poroes-
feno id al de la calvaría (arteria m eníngea m edia, espacio
extrad ural, duram ad re y lóbulo tem poral del cerebro). La
parte inferior del m úsculo se relaciona en la profundidad
con la fosa infratem poral y con el cuerpo adiposo de la
boca.
co, del que lo separa un conjunto adiposo siem pre desarro­
llado.
A trás. El m úsculo tem poral se apoya en el borde supe­
rior de la raíz transversa de la a p ó fisis cigo m ática del
tem p o ral
Inervación y vascularización arterial
N ervios. Provienen del trigém ino por interm edio del
n ervio m an d ib u lar, que le sum inistra tres n ervio s te m ­
po ra les p ro fu nd o s (figs. 103-36 y 103-37): anterior, m e­
dio y posterior.
A rteria s. Provienen de las a rte ria s te m p o ra le s pro­
fu n d a s, ram as de la a rte ria m axilar. Las ram as de la arte­
ria tem poral superficial irrigan la fascia tem poral. A lgunas
ram as de las arterias m axilar y tem poral superficial intervie­
nen en su irrigación.
Músculo masetero
A plicado contra la cara lateral de la ram a d e la m an d í­
bula, se extiende desde ésta hasta la ap ó fisis cigo m ática
(figs. 103-38 y 103-39).
Inserciones y constitución anatómica
In sercio n es su p erio res. Se efectúan en dos planos:
A . Plano su p erficial, insertado en el borde inferior de la
apófisis cigom ática en sus dos tercios anteriores y en el
hueso cigom ático por inserciones fibrom usculares. Estas
fibras se dirigen desde arriba hacia abajo y de adelante
1246 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-39.
Músculo masetero. lado derecho.

Apófisis c ig o m á tic a ------------

A rticulació n -
te m p o ro m a n d ib u la r

Porción p ro fu n d a -
del m. m a setero

Porción superficial
del m . m a setero

Á n g u lo d e la m a n d íb u la —

hacia atrás para term inar en el ángulo de la m andíbula A trá s . Se relaciona con la articulación tem porom andi­
y en la parte inferior de la cara lateral de la rama de la bular y con la parte anterior de la celda parotídea.
mandíbula.
B. Plano profu nd o , situado medial al precedente, al que Inervación y vascularización arterial
sobrepasa por atrás y arriba. Se inserta en el borde infe­ N ervios. El m úsculo m asetero está ¡nervado por el ner­
rior y en la cara lateral de la apófisis cigom ática. vio m aseterin o , ramo del n e rvio m an d ib u lar, ram o de
trigém ino (figs. 103-36, 103-38 y 103-40). El nervio alcan­
C u erp o m uscular. A sí constituido, es cuadrilátero, obli­ za al m úsculo por su cara profunda a través de la escotadu­
cuo hacia abajo y atrás y relativam ente grueso. En su inte­ ra m andibular, entre los dos planos de inserción del
rior se encuentra un tejido conjuntivo laxo más o menos músculo.
rico en tejido adiposo, ubicado en un plano de separación
de las dos inserciones antes m encionadas.
Inserción inferior. Se realiza en la cara lateral del á n ­ Fig. 103-40.
gulo d e la m an d íb u la, así com o en la cara lateral de la ra­ Nervio maseterino, lado derecho.
m a d e la m an d íbu la.
Fascículo pro fu n d o del m. m a setero Fascículo superficial
del m. m asetero
Relaciones N. m aseterino

La fa scia m a seterin a es una tela conjuntiva relativa­

m ente delgada que se inserta arriba y abajo en los límites
del m úsculo. A trás, se fija en el borde posterior de la rama
de la m andíbula; adelante, alcanza tam bién el borde ante­
rior de la apófisis coronoides y de la ram a de la m andíbula.
Relacio n es laterales. Por interm edio de su fascia, el
m úsculo m asetero se relaciona con la prolongación ante­
rior y lateral de la glándula parótida, con el conducto paro-
tídeo, con la arteria facial transversa y con los ram os del
nervio facial, así com o con los m úsculos cigom áticos mayor
y menor, risorio y platism a.
Relacio n es m ed iales. Por su cara profunda, el m úscu­
lo cubre a la ram a de la m andíbula con: arriba, la escota­ Fascículo superficial -
del m . m a setero
dura m andibular, por donde llegan el n ervio y los va so s
m a seterin o s; ad ela n te, la apófisis coronoides, con el ten­
dón term inal del m úsculo te m p o ra l y el cuerpo adiposo de
la boca.
A d e la n te . El cu erp o a d ip o so de la boca lo separa del
m úsculo buccinador y del pasaje de los vasos faciales.
 Boca y anexos 1247

A rterias. Son su p erficiales y profundas; las primeras

proceden de las arterias facial y facial transversa; las segun­
Fig. 103-41.
das provienen de la arteria m axilar por la arteria maseterina.
Vista posterior de los músculos masetero y pterigoideos, lado izquierdo.

Músculo pterigoideo medial

Está situado m edial a la ram a d e la m an d íb u la, ten ­
dido desde la apófisis pterigoides hasta el ángulo de la
mandíbula (figs. 103-41 y 103-43).

Inserciones y constitución anatómica

Insercion es su p ero m ed ia les. Se insertan en la fo sa
pterigoidea, por debajo de la fosa escafoidea y en la cara
posterior de la apófisis piramidal del h u eso p alatin o . Un
fascículo inconstante puede insertarse en la tuberosidad del
maxilar.
C uerp o m uscular. Es oblicuo abajo, lateralm ente y
atrás. Es cuadrilátero, grueso, con fibras cortas, tendinosas
a nivel de las inserciones.
Insercion es ¡n fero laterales. Se fijan en la cara medial
del án g u lo de la m an d íb u la y en la ram a de ésta, por de­
bajo del foram en m andibular. Las fibras más bajas contor­
nean el borde in fe rio r de la m and íb ula y parecen
continuarse con las fibras del m úsculo m asetero form ando
una cinta.

Relaciones
M ed ialm en te. Se relaciona con la pared lateral d e la
faring e, de la que está separado arriba por el m úsculo ten­
sor del velo del paladar; más abajo, con la región lateral pe-
rifaríngea. Se puede palpar el cuerpo m uscular en el fondo
de la cavidad bucal por tacto endobucal.
Lateralm e n te. Está separado del m úsculo pterigoideo
lateral por la fascia interp terig o id ea. El m úsculo pterigoi­
deo medial constituye con la rama de la m andíbula un es­
pacio abierto arriba, la fo sa infratem p o ral, por donde
descienden ram os del nervio m andibular. El m úsculo pte­
rigoideo m edial y el m úsculo m asetero , vistos en un cor­
te coronal, parecen constituir un plano continuo tendido
desde la apófisis cigom ática hasta la fosa pterigoidea, que
pasa por debajo del án g u lo d e la m an d íb u la
Inervación y vascularización arterial
N ervios. El nervio p terig o id eo m edial, ram o del ner­
vio m an d ib u lar, penetra en el músculo por su cara medial,
cerca de su borde posterior (fig. 103-44). Es, en general, un
nervio com ún con el del m úsculo tensor del velo del pala­
dar y el del m úsculo tensor del tím pano.
A rteria s. Las arte ria s p te rig o id ea s provienen de la ar­
teria palatina ascendente y, accesoriam ente, la arteria m axi­
lar puede contribuir (o concurrir) a esta vascularización.
Músculo pterigoideo lateral
Está situado lateralm ente y superior al precedente (figs.
103-42 a 103-47). Se extiende desde la base del crán eo
hasta el cu ello d e la m an d íbu la, de adelante hacia atrás y
de medial a lateral.
Inserciones y constitución anatómica
Insercion es a n tero m ed ia les. Existen dos cabezas, una
su p erio r o esfenoidal, que se inserta en el ala m a y o r del
h u eso e sfen o id es, hasta su cresta infratem poral; otra in­
fe rio r o pterigoidea, insertada en la cara lateral d e la
a p ó fisis p te rig o id es y en la cara lateral de la apófisis pira­
midal del palatino. Esta inserción se hace por cortos fascícu ­
los tendinosos.
C u erp o m uscular. Conserva esta división en dos cabe­
zas: la cab eza su p erio r es casi horizontal y la cab eza in­
fe rio r es descendente. Las dos se dirigen hacia atrás y
lateralm ente form ando un cuerpo m uscular con base ante-
romedial y con vértice posterolateral.
In se rcio n e s p o ste ro la te ra le s. El m úsculo llega a la
articulación tem porom andibular en form a de un tendón
único muy robusto que se inserta en el cu ello d e la m a n ­
díb ula, en la parte anterior de la cápsula y en el mismo dis­
co intraarticular (fig. 103-32).
Relaciones
C ara superior. Se relaciona con la porción horizontal
del a la m ayo r del esfen o id es, de la cual está separada
por un espacio por el que transcurren los nervios tem poral
profundo medio y tem poral profundo posterior. El nervio
bucal del nervio m andibular pasa en tre las dos cabezas del
músculo.
C ara a n te ro la te ra l. Se relaciona, de adelante hacia
atrás, por interm edio de la escotadura m andibular, con la
apófisis coronoides de la m andíbula, con el m úsculo mase-
tero y con el tendón del tem poral, del cual está separado
por el cuerpo adiposo de la boca.
C ara p o stero m ed ial. Está separada del m úsculo pteri­
goideo medial por la fa scia interp terig o id ea, lateralm en­
te a la cual descienden los nervios lingual, alveolar inferior
y, más atrás, el nervio auriculotem poral. La arteria m a x ila r
1248 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-42.
Músculos pterigoideos, vista posterior.

r— C a b e za superior del r— C a b e za superior del

¡ m . p te rig o id e o late ra l ¡ m . p te rig o id e o lateral

1 I
M . geniog loso — 1 M . ge n io h io id eo

ocupa, en relación con el m úsculo pterigoideo lateral, una Inervación y vascularización arterial
situación variable: lateral, medial o sobre las dos caras del N ervios. El nervio del m úsculo pterigoideo lateral pro­
m úsculo. viene del n ervio m an d ib u lar
A rteria s. Se originan de la arteria m axilar, son únicas
o m últiples, ram as pterigoideas.
Fig. 103-43.
Músculos pterigoideos, vista posteromedial, lado derecho.
Fascias pterigoideas
Se d e scrib e n , ju n to a los m ú scu lo s p reced en tes,
tres fo rm a cio n e s fa scia le s (fig s. 1 0 3 -4 4 y 1 0 3 -47 a 103-
4 9 ):

A . La fascia interpterigoidea.
B. La fascia pterigotem porom andibular.
C . La fascia vascular.

Fascia interpterigoidea
Situada e n tre los m úscu los p terig o id eo s, está orien­
tada de arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y de me­
dial a lateral.
Su bo rd e su p e rio r se inserta en la fisura petrotimpáni-
ca, en la espina del hueso esfenoides y en el borde medial
del foram en oval. A lcanza asi a la raíz de la lámina lateral
de la apófisis pterigoides.
A b ajo , se inserta en la cara medial de la ram a d e la
m an d íb u la, arriba y lateralm ente sigue las inserciones del
m úsculo pterigoideo medial.
 Boca y anexos 1249

Fig. 103-44.
Fascia interpterigoidea y nervio mandibular lado derecho, cara medial (Hovelacque y l/¡renque).

M. auriculotem poral Apófisis p te rlg o e s p lro sa

M. m a n d ib u la r- i— Fascia Inte rp te rig o id e a
N . pterigoldeo m e d ia l—, Lig. e sfe n o m an d lb u lar
N. del m, ten so r del v elo del p a la d a r— ¡ j
.v?
M . ten sor del —, -Á - N . au ric u lo tem p o ra l
velo del p a la d a r ¡
|— Apófisis estiloides
Lig. pterigoespin oso - -
— A . tem p o ra l superficial

N . alveolar inferior —
- A , m axilar
M . p t e rig o id e o - Lig. estilo m an d ib u la r
m edial , — A . c arótida e xtern a

M . p te rig o id e o m edial

N . lin g u a l----------
N . m ilo h io id e o ----------

A d e la n te y m e d ialm en te, se inserta en el borde pos­
terior de la lám ina lateral de la apófisis pterigoides.
Lateralm e n te y atrás, su borde es libre y más grueso,
constituyendo el lig a m en to e sfen o m an d ib u la r. Éste de­
term ina, ju n to con el cu ello de la m an d íb u la, un esp a cio
m edial a este últim o, atravesado por la arteria m axilar y
otros elem entos vasculonerviosos [ojal retrocondíleo de Ju-
vara].
El lig am en to esfe n o m a n d ib u la r está prolongado ha­
cia arriba y atrás por el ligam ento tlm panom andlbular. A de­
lante, el bo rd e su p erio r es reem plazado por una zo n a
cribosa, atravesada por vasos y nervios destinados a los
m úsculos pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y
tensor del tím pano. Esta zona cribosa está lim itada abajo
por el lig am en to p terig o esp in o so , extendido desde la es­
pina del esfenoides hasta la apófisis pterigoespinosa [espi­
na de Civinini], situada en la parte media del borde
posterior de la lám ina lateral de la apófisis pterigoides.
A d e la n te y ab ajo , esta fascia em ite dos prolongaciones,
una de las cuales sigue al nervio m ilohioideo y la otra, al
nervio lingual.
Fascia pterigotem porom andibular
Se encuentra lateral a la precedente. Se inserta:

Fig. 103-45.
Músculo pterigoideo lateral.
Fig. 103-46.
Músculo pterigoideo lateral. Vista superior, lado izquierdo.

M. pterigoideo
Pared inferior d e la ó rbita -
lateral

A pófisis coronoldes -
M. masetero
M . p te rig o id e o lateral
Ángulo de la
mandíbula
' -£■
C ápsula artic u la r -
te m p o ro m a n d lb u la r
1250 Sistema digestivo supradiafragmático

apófisis pterigoespinosa. Entre este ligam ento y el borde la­

Fig. 103-47. teral del foram en oval se form a el poro crotafiticobucci-
Músculos pterigoideos y nervio mandibular. Vista medial, lado dere­ n a d o r [de Hyrtl], por do nde pasan los tres nervios
cho leí músculo pterigoideo medial ha sido parcialmente resecado). tem porales profundos del n ervio m an d ibu lar.

N. trig é m in o — i
I Fascia vascular
M . p te rig o id e o m edial — i ¡ /
Con la fascia precedente se describe una hoja va scu ­
lar, situada por delante y lateralm ente, que representa la
condensación del tejido conjuntivo alrededor de la arteria
m a x ila r y sus ram as: la fascia v a scu la r

A n atom ía funcional
Mecanismos osteoarticulares
En relación con la base del cráneo, el cóndilo de la m an­
díbula puede desplazarse en sentido anteroposterior, en sen­
tido transversal y puede a la vez asociar estos dos movimientos.

*— M . ge n io h io id eo
- A d ela n te, en el borde posterior de la lámina lateral de
la apófisis pterigoides.
- A trás y lateralm en te, en la cara medial del cuello de
la m andíbula.
- A rriba, en la base del cráneo, pasando lateral y ad elan­
te del foram en oval.
En su p arte a n terio r se continúa con un ligam ento [de
Hyrtl] que une una espina accesoria del esfenoides con la
Movimiento anteroposterior
El có nd ilo se desplaza desde la fo sa m a n d ib u lar hacia
el tu b ércu lo a rticu lar del tem poral. D urante este despla­
zam iento anteroposterior la m andíbula no pierde el contac­
to con el m axilar: este m ovim iento es el que caracteriza la
m asticación en los roedores.
Movimiento en sentido transversal
El cóndilo de la mandíbula se desplaza de medial a late­
ral o de lateral a medial. Este desplazamiento determina los
movimientos del m entón, tanto a la derecha como a la iz­
quierda. Se efectúa en una de las dos articulaciones temporo-
mandibulares, mientras la otra permanece fija y sirve de eje.

Fig. 103-48.
Corte coronal esquemático de la fosa infratemporal IRouviére).

M . p te rig o id e o late ra l -
N. tem p o ra l pro fu n d o -
N. m a n d ib u la r — i — M . tem p o ra l
Trom pa aud itiv a —i
A. caró tid a in te rn a —i I - - Fascia tem p o ra l

- - -A p ó fis is c ig o m á tic a

G a n g lio ó tic o - -
- - N . m aseterino
N. d e l m . ten sor del velo d e l p a la d a r - -

M . elevado r del velo del p a la d a r - - C o n d u c to p a ro tld e o

M . ten sor del velo del p a la d a r — ' - - A . m a x ilar

Fascia in te rp te rig o id e a -
— A . a lv e o la r inferior
G an c h o d e la apófisis p te rig o id e s --
- - N . a lv e o la r inferior
N. del p te rig o id e o m e d ial
--M .m a s e te r o

F a rin g e - -
- - M . p te rig o id e o m edial

Fig. 103-49.
Corte horizontal para mostrar las fascias interpterigoideas (Hovelacque).
Apófisis p terigoides -
M . p te rig o id e o -
m edial
Fascia — i
in te rp te rig o id e a !.
N. lingual
N. alv e o la r
R. accesoria —
A . m e n ín g e a m e d ia -
N. au ric u lo tem p o ra l -
Lig. e sfe n o m an d ib u lar
M ovimiento de rotación
Este m ovim iento se afecta a través de un eje transversal,
que pasa por la ram a de la m andíbula, arriba del foram en
mandibular.
Esta rotación está acom pañada obligatoriam ente por un
m ovim iento de traslación anteroposterior del cóndilo. Ro­
tación m ás tra sla ció n determ inan la elevación o el des­
censo de la m andíbula y, por lo tan to, el alejam iento o el
acercam iento de los arcos dentarios.
Acción de los músculos
Los músculos masticadores, así como los músculos supra-
hioideos, aseguran los movimientos de la m andíbula. Se los
puede distinguir de acuerdo con las fundones que ejercen:
- Ele va ció n : m úsculos tem poral, m asetero y pterigoideo
medial.
- D escen so : m úsculos digástrico y milohioideo.
- Protrusión (proyección hacia adelante): m úsculos tem ­
poral, m asetero y, sobre todo, el pterigoideo lateral.
- R etru sión (proyección hacia atrás): fibras posteriores
del m úsculo tem poral, fibras profundas del m úsculo
m asetero.
- M o v im ien to s de lateralid ad (diducción): el m úsculo
pterigoideo lateral opuesto al lado m ovilizado.
Los m ovim ientos así asegurados favorecen la m astica­
ción, es decir, la trituración de los alim entos entre los arcos
dentales, que necesita una correspondencia exacta entre los
dientes superiores e inferiores. Éstos aseguran el cierre de la
cavidad bucal en el m om ento de la deglución. Otras fun cio ­
nes dependen del juego de la m andíbula, com o el bostezo,
la emisión de la voz cantada o gritada. En posición de repo­
so, la boca está ligeram ente entreabierta, con un espacio de
2 a 5 mm entre los arcos dentales.
Durante estos movimientos, las articulaciones temporo-
mandibulares, solidarizadas por el arco mandibular, son esta­
bles. Sin embargo, en el movimiento de descenso forzado, el
cóndilo de la mandíbula puede sobrepasar hada adelante a
Boca y anexos 1251
A . m axilar
h - - - A p ó f is is coronoides
I,4 F— A . te m p o ra l profund a
l
i - — Fascia vascular lateral
M . p te rig o id e o lateral
A . m axilar
- A pófisis condilar
--F a s c ia p te rig o m a n d ib u la r
R. m uscular
Foram en retrocondíleo
la fosa m andibular: es la luxación de la m andíbula, que de­
ja la boca entreabierta, sin posibilidades de cerrarla.
LENGUA
La le n g u a , ó rgan o im par m edian o y sim é trico , es
una form ación m uscular m uy móvil, revestida de m ucosa.
Desem peña una acción esencial en la m asticación, la deglu­
ción, la succión y la fonación (articulación de las palabras).
Es asim ism o el órgano receptor de las sensaciones gustati­
vas (sentido del gusto).
C uando la boca está cerrada, la lengua, apoyada sobre el
piso de la boca, está en contacto con el paladar por arriba,
los arcos dentales adelante y a los lados. Cuando la boca es­
tá abierta, la lengua form a por su cara superior una saliente
convexa que sobrepasa el nivel de los dientes inferiores.
La lengua, móvil, se puede levantar, desplazar lateral­
m ente y, sobre todo, proyectar hacia adelante, por fuera de
la cavidad bucal.
Descripción
La lengua tiene dos partes: una parte anterior móvil y
una parte posterior más fija (raíz de la lengua).
Parte móvil
La parte móvil de la lengua está limitada por atrás por
el surco te rm in a l [V lingual], en la unión de su tercio pos­
terior con sus dos tercios anteriores. El surco term inal se
ubica a los lados del fo ra m en ciego de la lengua, parale­
lo y por detrás de las p ap ilas circu n va la d a s [caliciform es].
La lengua tiene la form a de un cono con:
- Una cara superior (figs. 103-50 y 103-51): aplastada
transversalmente, convexa en sentido anteroposterior, es
1252 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-50
Vista superior de la lengua.
Epiglotis
M . constrictor superior d e la fa r in g e — ¡ft . t
- Receso piriform e
P liegue glo soepiglótico m edio — V allécula e piglótlca
P liegue glo soepiglótico lateral
M . p te rig o id e o m e d ial — -j m h --. . - A m íg d a la pala tin a
■y»' >11
R am a d e la m a n d íb u la — 5 g r« v » v lt > ,.;c'■úco- » ,- ■• £ A y f « fe Foram en ciego

'' Á ■' Surco term inal

M . m a s e te ro - - W y t s -

M . b u c c in a d o r- -
- — Surco m edio

Dorso de la lengua - -

el dorso de la lengua. Presenta un canal excavado en di­
rección anteroposterior, el surco m edio de la lengua. El
dorso de la lengua está tapizado por una mucosa gruesa,
con papilas dispuestas a ambos lados de la línea media co­
mo las barbas de una pluma. Esta mucosa es rosada y hú­
meda en estado normal. Su examen proporciona datos
importantes en numerosas enfermedades: lengua blan­
quecina (saburral, de las afecciones digestivas), lengua en­
rojecida (asada, de loro, de las deshidrataciones y de las
uremias), lengua rojo vivo (barnizada, de las hipertermias).
- Su rcos co n g én ito s: la lengua del niño es lisa, pero se
la puede observar con surcos o plegada, especialm ente
los surcos laterales.
- Surcos fisioló g ico s: sobre el surco m edio se im plan­
tan surcos transversales; éstos se acentúan con la edad,
y son acom pañados por un engrasam iento de la m uco­
sa y atrofia papilar y glandular.
- Una cara inferior: m enos extensa que la superior, es vi­
sible levantando el vértice de la len g u a. Esta cara se
apoya sobre el piso d e la boca Está unida a éste por el

Fig. 103-51.
Vista posterior de la lengua y de la amígdala palatina, luego de la resección parcial de la pared de la faringe.

Coana

Úvula p a la tin a —

M . p a la to g lo s o —
M . p a la to fa rín g e o - -

A m íg d a la p a la tin a —

Foram en ciego -
Proyección (en p u n te a d o ) de
R aíz d e la lengua -
la a m íg d a la p a la tin a derecha
Pliegue glo soepiglótico m edio
M a n d íb u la
P liegue glo soepiglótico lateral
M . constrictor
m edio d e la fa rin g e
Receso piriform e

Laringe
 Boca y anexos 1253

fren illo lingual, pliegue m ucoso m ediano, semilunar, La raíz de la lengua está unida:
en cuya base se abren las carúnculas, orificios de los
co nd u cto s su b m a n d ib u lares; puede observarse la de­ - Al p a la d a r blando: por los arcos palatoglosos.
sem bocadura independiente de los conductos de la - A la epig lo tis: por los pliegues glosoepiglóticos medio
g lá n d u la su b lin g ual. La m ucosa de la cara inferior es y laterales.
delgada, transparente.
- Bordes la terales: más gruesos hacia atrás, m ás delga­ La tracción de la lengua atrae hacia adelante a la epiglo­
dos adelante. Están en contacto con los arcos dentales. tis y abre el vestíbulo laríngeo (laringoscopla, intubación la-
- V értice lingual [punta de la lengua]: delgado, afilado, ringotraqueal).
aplastado en su parte m ediana, en él se unen los surcos
superior e inferior de la lengua. La continuidad de am ­
bos surcos es variable y puede dividir la lengua en dos Constitución anatóm ica
m itades, vestigio evidente de la bifidez que este órgano
presenta en vertebrados inferiores. La lengua com prende:

Raíz de la lengua - Un arm azón osteoflbroso.

Relativam ente fija, ancha y gruesa, puede ser descubier­ - Numerosos músculos.
ta parcialm ente por tracción del vértice de la lengua o visua­ - Un revestim iento m ucoso.
lizarse m ediante un espejo laringoscóplco (figs. 103-50 y
103-51). Presenta una dirección vertical, constituye la pa­ Armazón osteofibroso
red anterior de la orofaringe. Su superficie está lim itada, por Es el soporte fibroso de la lengua Insertado en el hueso
delante, por el surco term in al [V lingual]. hioides.
El fo ra m e n cieg o está situado en la parte m ediana del
surco term inal. Corresponde a la cicatriz deprim ida del con­ Hueso hioides
du cto tiro g lo so del em brión (véase G lándula tiroides). En form a de herradura, el hueso está inscrito en la con­
Por d e trá s del surco te rm in a l la superficie es Irregular, cavidad de la m andíbula, algo por debajo de ésta, ya ha si­
la mucosa está levantada por fo lícu lo s lin g u ales, que for­ do estudiado (véase Hueso hioides).
man la am íg d a la lingual
La raíz d e la lengua se relaciona por detrás con la epiglo- Aponeurosis lingual
tis, a la que se conecta por los pliegues glosoepiglóticos medio Es una hoja fibrosa situada entre los m úsculos y la m u­
y laterales, que a su vez limitan a las valléculas epiglóticas cosa, dirigida transversalm ente. Envuelve por arriba a la m a­
La am íg d a la lingual es una form ación linfoidea más sa de los m úsculos que form an la lengua.
desarrollada en el niño, atrofiada en el adulto. Su superficie
presenta los fo lícu lo s lin g u ales, que son protuberancias Tabique lingual
cupuliform es de la m ucosa, con criptas centrales, produci­ Es una hoja fibrosa sagital en form a de hoz. Su convexi­
das por el tejido linfoide subyacente. dad superior sigue al dorso de la lengua, a 3 o 4 mm de su

Fig. 103-52.
Vista lateral derecha del piso de la boca.

G lá n d u la sublingual —,
I
Sección ósea del arco a lv e o la r —, ¡ |— C onducto subm a n d ib u la r

N. lingual i— Lengua
1254 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-53.
Músculos superficiales de la lengua.

M . p a la to fa rín g e o i— M . palato g lo s o

M . estilogloso
M ucosa lingual
M . lo n g itu d in al inferior

M . e stilohioideo -
M . p a la to farín g e o
M . estilo fa rín g e o -
Lig. estilohioideo
M . estilohioideo Frenillo
accesorio lingual

M . g e n io h io id eo
M . constrictor
m e d io d e la farin g e M . geniog loso

A. lingual
¡
H . hioides —1 M . hiogloso

M . e stilohioideo

superficie. Su borde inferior, cóncavo, ocupa el espacio que
separa a los músculos genioglosos de ambos lados. Su extre­
midad anterior se pierde entre los fascículos de los músculos
del vértice de la lengua. Dispuesto com o un tabique mediano,
da inserción, por sus caras laterales, a las fibras musculares.
Músculos de la lengua
Se distinguen (figs. 103-53 y 103-54): un m úsculo im ­
par y m ediano, el m ú scu lo lo n g itu d in a l su p e rio r, y los
siguientes m úsculos pares y laterales, que son el g e n io g lo ­
so, el h io g lo so , el co nd ro g lo so , el e stilo g lo so , el lon g i­
tu d in a l inferio r, el tra n sv e rso d e la len gu a, el vertical
de la len g u a y el p a lato g lo so .
Músculo longitudinal [lingual] superior
Situado bajo la m ucosa del dorso de la lengua, se ex­
tiende de atrás hacia delante, de la raíz al vértice del órga­
no, insertado atrás en las astas m enores del hueso hioides
y en el pliegue glosoepiglótico m edio. Cuando se contrae
e le v a el vértice de la lengua y lo lleva hacia atrás.
Músculo geniogloso
Se inserta en la esp in a g en i su p erio r de la m andíbula.
Sus fibras se dispersan en abanico: las inferio res, oblicuas
abajo y atrás, van hacia el borde superior del hueso hioides;
las su p erio res, oblicuas hacia arriba y adelante, alcanzan el
vértice de la lengua; las m ed ias irradian hacia el dorso de

Fig. 103-54.
Músculos profundos de la lengua.

M . p a la to fa rín g e o — i i— M . palato g lo so

M . estilogloso
M ucosa lingual
M . lo n g itu d in al inferior

M . estilohioideo
M . p a la to fa rín g e o -
M . estilo fa rín g e o
Lig. e stilohioideo
Frenillo
M . estilo h io id e o -
lingual
accesorio

M . ge n io h io id eo
M . constrictor
i— M . geniog loso
m e d io d e la farin g e
M . hiogloso >— H . hioides

A . lingual —1 i— M . hiogloso

la lengua y llegan a la cara profunda de la aponeurosis lin­
gual.
La contracción global del m úsculo aplica la lengua con­
tra el piso de la boca y la cara medial de la m andíbula. La
contracción aislada de ciertos fascículos m odifica la posi­
ción de la lengua en sentidos diferentes.
Músculo hiogloso
Se inserta en el borde superior del cuerpo y del asta m a­
yor del hueso hioides (ceratogloso) y en el asta m enor de
este hueso (estas fibras m usculares form an el m úsculo
condrogloso). Es un m úsculo aplastado y cuadrilátero, con
un Intersticio celuloso, ocupado por la expansión del m ús­
culo estilogloso. El m úsculo term ina m edlalm ente en el ta­
bique lingual hasta el vértice. Los dos hioglosos, al
contraerse, dirigen la lengua hacia atrás y abajo.
Músculo estilogloso
Se Inserta en la apófisis estiloid es de la porción petrosa
del hueso tem poral, cerca de su extremidad distal. Forma un
cuerpo muscular delgado, largo y estrecho, oblicuo abajo y
adelante, que sigue un trayecto cóncavo arriba. A lcanza la
cara lateral de la raíz de la lengua, entre los músculos hioglo­
so y constrictor superior de la faringe. Se divide en tres fascí­
culos: inferior, que se une al músculo longitudinal inferior y
al músculo genlogloso; m edio, que ocupa el borde de la len­
gua hasta el vértice; superior, dirigido transversalm ente ha­
cia el tabique lingual, donde se fija. Su contracción lleva la
lengua hada arriba y atrás contra el velo del paladar.
Músculo longitudinal [lingual] inferior
Insertado en las astas m enores del hueso hioides, se di­
rige adelante y arriba entre los m úsculos geniogloso y hio­
gloso. Llega así a la mucosa del vértice de la lengua. Está
flanqueado lateralm ente por la arteria lingual. Su contrac­
ción desciende la punta de la lengua y la lleva hacia atrás.
Músculo transverso de la lengua
Se fija en la cara lateral del tabique lingual. Está fo rm a­
do por fascículos transversales que term inan en los bordes
derecho e Izquierdo de la lengua. Su contracción redondea
la lengua acercando sus bordes y la proyecta had a ad elan­
te. Es un m úsculo Intrínseco de la lengua.
Músculo vertical de la lengua
Sus fibras musculares verticales atraviesan la lengua desde
el dorso hasta la cara inferior, con dirección paralela al tabique
lingual, entre las fibras de los otros músculos. Su contracción
aplana la lengua. Es un músculo Intrínseco de la lengua.
Músculo palatogloso
Forma el arm azón del arco palato g loso .
Músculo faringogloso
Se trata de la porción glosofaríngea del m úscu lo co n s­
tricto r su p erio r d e la fa rin g e
Inervación de los músculos de la lengua
Los m ú scu los de la len g u a están inervados por el n er­
vio h ip o g lo so (fig. 103-55). La excepción es el p a la to g lo ­
Boca y anexos 1255
so (m úsculo del velo del paladar), ¡nervado por el vago a
través del plexo faríngeo.
M u c o s a lin g u a l
Envuelve la masa carnosa de la lengua salvo a nivel de
la raíz, donde se refleja en continuidad con la mucosa de las
regiones vecinas (pliegues glosoepiglóticos, arco palatoglo­
so del velo del paladar). A delante y adentro tapiza el piso de
la boca y alcanza a las encías. A delante cubre al frenillo lin­
gual. Es delgada y transparente en la parte inferior del ór­
gano, gruesa en los bordes y en la cara dorsal. Su m áximo
espesor se encuentra en la parte media de la lengua entre
el surco term inal y el vértice. Está erizada de papilas y exca­
vada de glándulas.
Papilas linguales
Son ele v a cio n e s d e la m ucosa, de form a variable, que
se pueden diferenciar en:
- Papilas circu n va la d a s [caliciform es]: en núm ero de
siete a doce, están situadas por delante del surco term i­
nal. Son volum inosas, con una saliente central redon­
deada (papila), rodeada por un su rco circular que
separa a la papila de un rodete circunferencial (cáliz). En
el surco se hallan los receptores gustativos.
- Papilas fu n g ifo rm es: su base es estrecha y el vértice,
ensanchado com o el som brero de un hongo (seta). Se
cuentan de 150 a 200 disem inadas en el dorso de la
lengua por delante del surco term inal.
- Papilas filifo rm es: son pequeñas, cilindrocónicas y
presentan un vértice que lleva un ram o de finas prolon­
gaciones. Dibujan, por delante del surco term inal, lineas
radiadas en dirección hacia los bordes.
- Papilas fo lia d a s: ubicadas en los bordes posterolatera-
les de la lengua, cerca de la raíz, una de cada lado. Pre­
sentan pliegues verticales, paralelos.
- Papilas h em isféricas: m uy pequeñas, sem ejantes a las
papilas dérm icas de la piel, se encuentran disem inadas
en toda la extensión de la mucosa lingual.
Glándulas de la mucosa
- G lá n d u la s lin g u ales: son glándulas salivares menores,
agrupadas en racim os, dispuestas en gran núm ero en
form a de herradura por detrás del surco term inal y en la
cara inferior de los bordes de la lengua y de su vértice.
Por su tipo de secreción son glándulas m ucosas, serosas
y m ixtas. La glándula m ixta ubicada en la cara inferior
del vértice de la lengua es la glándula lingual anterior
[de Blandin y Nuhn].
Vascularización de la lengua
Por ser un órgano m uscular m uy móvil, está ricam ente
irrigado (fig. 103-56).
A r t e r ia s
Los vasos principales están representados por las arterias
linguales que penetran en la lengua a cada lado, mediales al
1256 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-55.
Nervios de la lengua, lado derecho, vista lateral luego de la ablación de la mandíbula.

N. oftálmico

- - N. maxilar

N. alveolar inferior —

Fosa mandibular del temporal -

A. carótida externa - — A. maxilar
Conducto auditivo externo -
V. yugular interna -
Ganglio inferior del n. vago- N. lingual

C1
N. hipogloso
N. glosofaríngeo

A. carótida interna -

C2-

N .vago -
Raíz inferior del asa cervical -

i— R. linguales
i— N. hipogloso
i— R. comunicante con el n. hipogloso

i— Ganglio submandibular
A. tiroidea superior — 1 i- N .d e ! tirohioideo
f
A. lingual— 1 l- A. facial

Fig. 103-56.
Arterias y venas de la lengua, vista lateral derecha.

R. lingual dorsal — i i— V. dorsal de la lengua

A. facial —i ¡ i i— V. profunda de la lengua
M. estilogloso — i

A. carótida externa

<— Mandíbula
Anastomosis para
a. submentoniana
A. sublingual

-V. lingual
V. yugular interna — 1
- A. lingual profunda
Confluencia de las v. facial, —i ¡
lingual y tiroidea superior
*— M.hiogloso
A. tiroidea superior — 1
A. lingual . suürahioidea

músculo hiogloso. Cada una de ellas da ram as linguales
d orsales (para la parte posterior), una arteria sublingual
(para la parte anterior) y la arteria lingual profunda, que se
dirige hacia el vértice de la lengua.
Las arterias palatina ascendente y faríngea ascendente son
menos importantes en la irrigación lingual.
En caso de hemorragia lingual grave (cáncer de la lengua),
la ligadura de las dos arterias linguales es a menudo necesa­
ria, debido a las anastomosis que existen en la vasta red arte­
rial submucosa.
Venas
Originadas de la red submucosa, se reúnen en una vena
sublingual [ranina] que acompaña a la arteria sublingual en
parte de su trayecto y pasa lateral al músculo hiogloso. Una ve­
na profunda de la lengua se ubica medial al músculo hioglo­
so, recibe a las venas dorsales de la lengua y, dirigiéndose
hacia atrás, drena en la vena lingual, que acompaña a la arte­
ria lingual. La vena sublingual también drena en la vena lingual,
que a su vez recibe a la ven a satélite del nervio hipogloso
para dirigirse a la vena yugular interna En ocasiones forma
un tronco tirolinguofacial, tributario de la vena yugular interna.
L in f á t ic o s
Su origen está constituido por una red m ucosa superficial,
con disposición penniforme en la cara dorsal y transversal en la
cara inferior de la lengua; y una red m uscular profunda, con­
centrada alrededor de las arterias y de las venas del órgano
(figs. 103-57 a 103-59). Estas dos redes están ampliamente
anastomosadas entre sí.
Fig. 103-57.
Linfáticos de los bordes y del vértice de la lengua (Rouviére).
Colectores posteriores — ,
Ganglios
yugulodigástricos
Ganglio —
yuguloomohioideo
Boca y anexos 1257
Los v a so s co lecto res lin fático s de la len g u a se pue­
den distinguir en cuatro grupos:
A . Apicales: desde el vértice de la lengua se dirigen hacia
abajo y adelante, hacia los ganglios linfáticos subm en-
tonianos, a los que llegan perforando el músculo milo-
hioideo. También se dirigen hacia atrás, donde alcanzan
al g anglio yug u loo m oh io id eo , de los ganglios linfáti­
cos cervicales profundos inferiores.
B. M arginales: tienen su origen en los bordes laterales del
dorso de la lengua y se dirigen hacia abajo, con destino
en los gang lio s subm andibulares. También drenan en
los ganglios cervicales profundos.
C. C entrales: desde la región central del dorso de la lengua,
descienden y siguen a las venas. Se encuentran laterales
al músculo hiogloso. Llegan a los ganglios cervicales pro­
fundos por debajo del músculo digástrico. Son tributarios
de los ganglios yugu lod ig ástrico s y yuguloom ohioi-
deos
D. B ásales: provienen de la raíz de la lengua y se dirigen di­
rectamente a los gang lio s profundos superiores, dre­
nando sobre todo en los ganglios yugulodigástricos.
Todos los territorio s tienen estación en los ganglios
linfático s cervicales profundos. Las co m un icacio nes de un
lado con el otro son establecidas por num erosas an a sto ­
mosis.
El interés del d renaje linfático de la lengua es subraya­
do por las propagaciones del cáncer de la lengua y sus reper­
cusiones sobre la conducta de su tratam iento.
i — Colectores medios
i— Colectores anteriores
- Glándula sublingual
- Ganglio lingual
— Ganglio submentoniano
i— Glándula submandibular
>— Ganglio submandibular
1258 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-58.
Linfáticos de la raíz y del cuerpo de la lengua (Rouviére)

i— Colectores básales
j— ,

Ganglios
yugulodigástricos

Ganglio lingual

•— Ganglio submandibular

Ganglios
yuguloomohioideos

Sensibilidad lingual. Sentido del gusto
La sen sib ilid a d g en eral de la m ucosa lingual y la se n ­
sib ilidad prop io cep tiva de los m úsculos de la lengua es­
tán aseguradas por tres nervios (fig. 103-60):
B. N ervio g lo so fa rín g eo : a través de ram os linguales pa­
ra la raiz de la lengua (tercio posterior de la lengua).
C. N ervio larín g eo su p erio r: ram o del nervio vago, para
los pliegues glosoepiglóticos, las valléculas epiglóticas .
la epiglotis.

A. N ervio lin g u al: ramo del nervio trigém ino, para los dos Estos nervios transm iten las sensaciones de contacto
tercios anteriores de la lengua (por delante del surco de te m p e ra tu ra , de d olor, de presión y de posición (sen­
term inal). sibilidad general), así com o las im p resio n es gustativas

Fig. 103-59.
Linfáticos de la lengua y sus conexiones ganglionares (Rouviére).

Colectores marginales * - - Colectores apicales

Colectores centrales — i

- - Ganglio submandibular
— Glándula sublingual

Ganglios
] yuguloomohioideos
 Boca y anexos 1259

Fig. 103-60.
Nervio glosofaringeo y plexo faríngeo, lado derecho, vista lateral.

N. glosofaringeo -
N. hipogloso-
N. accesorio-
N. r - M. constrictor superior
i de la faringe
R, faríngeo
- M. buccinador
N. glosofaringeo
■ M. estilofaríngeo
Vientre posterior
del m. digástrico ■R. del m. estilofaríngeo
Ganglio inferior del n. vago R. lingual del n. glosofaringeo

2do n. cervical R. faríngeas del n. glosofaringeo

comunicante con el n. vago - R. tonsilares del n. glosofaringeo

R. comunicante con la raíz -Tendón del m. estilohioideo

superior del asa cervical - Tendón intermedio del m. digástrico
- M. milohioideo
N. hipogloso
A. carótida interna

— Hueso hioides
3er n. cervical
--R . interno del n. laríngeo superior
Raíz superior del - R. externo del n. laríngeo superior
asa cervical

(sensorial), que perm iten apreciar la cualidad y el sabor de

las sustancias, sólidas o líquidas, introducidas en la cavidad
bucal (fig. 103-61). Fig. 103-61.
El estudio anatóm ico del sistem a sen so ria l g u sta tiv o Vías gustativas IA. Delmas).
com prende:

- Los órganos receptores.

- Las vías gustativas.
- Los centros gustativos.

Ó rg a n o s re ce p to re s
Los receptores son los b otones g u stativo s que se agru­
pan en tres tipos de papilas linguales: las fungiform es, las cir­
cunvaladas y las foliadas. Los botones gustativos existen, en
menor cantidad, en la mucosa del paladar blando, de los ar­
cos del paladar blando y de la epiglotis. En la lengua, los bo­
Núcleo del tracto solitario
to n es g u stativo s están contenidos en la capa epitelial de las N. intermedio
papilas circunvaladas y fungiform es, y se ubican en su perife­ N. lingual
ria y en los surcos que las rodean. C ada botón está form ado Cuerda del tímpano
por un agrupamiento de células receptoras, fusiform es, que N. glosofaringeo
en conjunto constituyen el receptor de form a ovoidea, con
una base apoyada sobre el corion y un extremo opuesto más
estrecho. Este extremo superficial está perforado por el poro
g ustativo, que com unica con un espacio apical, donde se
ubican los extremos con microvellosidades, sensibles al gus­
to, de las células receptoras. Las fibras nerviosas se hallan
en el otro extremo.
1260 Sistema digestivo supradiafragmático
Los botones gustativos son más numerosos en el niño y
se atrofian de modo progresivo con la edad; en prim er lu­
gar desaparecen los del paladar y la eplglotis. Se renuevan
a m enudo y rápidam ente cada 10 a 3 0 horas.
V ía s g u s t a t iv a s
Com prenden tres neuronas: periférica, central y term i­
nal.
Neurona periférica
En su trayecto periférico puede seguir dos cam inos:
A . Para las neuronas que inervan a los botones gustativos
situados por delante del surco term inal, excluyendo a
las papilas circunvaladas (dos tercio s a n terio res de la
lengua), el recorrido es el siguiente: n e rvio lingual,
n ervio cuerda del tím p an o , n ervio facial y n ervio
interm ed io. El cuerpo de esta neurona se encuentra en
el g an g lio g en icu lad o . Las fibras nerviosas alcanzan el
surco bulbopontino, penetran en el bulbo raquídeo, se
incorporan al fascículo solitario y term inan en la porción
rostral del n úcleo solitario,
B. Para las neuronas que Inervan a los receptores del gus­
to más posteriores, ubicados en las papilas circunvala­
das y por detrás del surco term inal (tercio p o sterio r de
la lengua), el recorrido es el n ervio g io so farin g eo . El
cuerpo de esta neurona se halla en el ganglio inferior
del nervio giosofaringeo y su prologación central pene­
tra en el bulbo raquídeo y term ina en el núcleo solitario.
C. Para el territorio más inferior de la raíz de la lengua, la
vallécula epiglótlca y la epiglotis, las fibras nerviosas re­
corren el nervio vago. El cuerpo de la neurona está en el
ganglio inferior de! vago. De allí se dirige al bulbo raquí­
deo y al núcleo solitario.
Neurona central
La porción rostral del n úcleo so litario tiene a los cuer­
pos neuronales que transm iten las sensaciones gustativas.
Los axones de estas neuronas ascienden asociados con el
tracto tegm ental central hasta llegar al n ú cleo ven tral
p o stero m ed ial del tálam o.
Neurona terminal
El cuerpo de la neurona se ubica en el n ú cleo ven tral
p o stero m ed ial del tá lam o El axón asciende por el brazo
posterior de la cápsula interna hom olateral, hacia la corte­
za cerebral ubicada en la porción inferior de la circu n vo lu ­
ción po scentral, en la región opercular y en la ínsula (área
43 de Brodm ann).
C e n t r o s g u s t a t iv o s
El centro cortical principal de la vía gustativa asienta
en el extrem o inferior de la circunvolución poscentral, en la
cara medial del opérculo frontoparietal y en la reglón supe­
rior del lóbulo de la ínsula. Esta proyección cortical es h o ­
m o la te ra l La co rte za g u sta tiv a se proyecta a b s
circu n vo lu cio nes o rb ita ria s del lóbulo frontal y al com ­
plejo am ig dalin o , a través del cual la inform ación gustati­
va llega al hipotálam o y al sistem a lím bico. A q u í las
sensaciones gustativas se integran con las del olfato.
GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES
La m ucosa de la boca contiene num erosas glándulas
salivares, a veces reunidas en acúm ulos; son las g lán d u las
sa liva res m enores. Se ubican en diferentes regiones cu­
biertas de m ucosa de la cavidad bucal. Hay g lá n d u la s sa li­
vares: lab iales (en la cara Interna de los labios), bucales
(en la cara interna de las mejillas), m o lares (bucales, cerca
del tercer m olar superior), p a la tin a s (en la mucosa del pa­
ladar) y lin g u a le s (en la lengua).
Las g lá n d u la s sa liva res m ay o res constituyen ó rg a ­
nos autó n o m o s, tres de cada lado, que son:
- La g lá n d u la parótida
- La g lá n d u la su b m a n d ib u lar
- La g lá n d u la su b lin g ual
Todas ellas segregan saliva , jugo digestivo que actúa
sobre la calidad física del bolo alim enticio y que también
posee poder enzím ático (fig. 103-62).
G lánd u la parótida
El estudio de la g lá n d u la paró tid a adquiere interés por
la dificultad de las intervenciones quirúrgicas que se practi­
can, principalm ente, por los tum ores de la glándula.
Es la más voluminosa de las glándulas salivares mayores
Está situada en la región parotidom aseterina, por detrás y
lateral a la rama de la mandíbula, delante de la apófisis mas-
toides y de los músculos estíleos, y lateral a la pared faríngea.
Se halla en una encrucijada cervicocraneofacial. Desborda es­
te marco a través de prolongaciones. La saliva que segrega
es drenada a la cavidad bucal por el conducto parotídeo
D e s c r ip c ió n
La parótida es una glándula de color rosado cuya super­
ficie es lobulada. De consistencia firm e, pesa en promedio
de 25 a 30 gram os. La glándula ocupa y excede su celda.
Cuando se la extirpa, esta celda se presenta como prismáti­
ca triangular. Presenta:
- Tres caras: lateral, posteromedial y anterom edial.
- Una base superior.
- Un vértice inferior.
- Tres bordes: anterior, posterior y medial.
Esta descripción geom étrica corresponde estrictam ente
a la celda; la g lá n d u la presenta num erosas prolongaciones
(anterior, m edial, posterior, superior e inferior), que exceden
los límites de la celda. Efectivam ente, la glándula no refleja
la form a de la celda, la cual resulta estrecha para albergar­
la en su totalidad.
R e la c io n e s . C e ld a p a r o t íd e a
Se estudian sucesivam ente:
- Las paredes de la celda parotídea.
- Los bordes de la celda parotídea.
 Boca y anexos 1261

Fig. 103-62.
Vista del conjunto de las glándulas salivares, lado derecho, luego de la ablación del cuerpo de la mandíbula.

G lá n d u la p a ró tid a
— M . cig o m á tico m ayor
C onducto
M . buccinador
M . m a setero -

e s te m o d e id o m a s to id e o
G lán d u la s linguales
V ie n tre posterior —,
del m . dig ástrico 1
- - N . lingual
V. y ugular in te rn a

A. c aró tid a e xtern a

G lá n d u la s u b m a n d ib u la r
V. facial
A . lingual

i O rificio del conducto

I subm a n d ib u la r
I
•— C onducto s u b m a n d ib u la r
A . tiro id e a s u p e rio r— 1 ,
¡ | ■— M . geniog loso
V ie n tre posterior — 1
del m . digástrico I 1— G lá n d u la sublingual
i
V ie n tre a n te rio r del m. dig ástrico — ¡ *— M . m ilohioideo

- El vértice de la celda parotídea. Am bos bordes, a nterio r y p o sterio r de la celda,

- Las prolongaciones de la glándula parótida.
- Las relaciones de la glándula en el interior de la celda.
- Las relaciones de la glándula por fuera de la celda.
Paredes de la celda parotídea
Se distinguen:
A . Pared lateral: esta pared de la celda está cubierta por
la piel, relativam ente gruesa y rica en folículos pilosos.
Profundam ente a ella y al panículo adiposo, se encuen­
tra una capa de tejido celular laxo por donde transcu­
rren los ram os anteriores del n ervio a u ricu la r m ayo r
(plexo cervical), fibras del m úsculo risorio y del platism a.
Estos elem entos están separados de la glándula paróti­
da por la fascia p aro tíd ea. La cara lateral o superficial
de la glándula está cubierta por la fascia parotídea, que
constituye la cara de exploración y abordaje quirúrgico
(figs. 103-62 a 103-64). Esta porción de la fascia paro­
tídea es m uy delgada y cubre y excede los límites de la
p ared lateral de la celda, enm arcada:
- A d e la n te : por el borde posterior de la ram a d e la
m and íbula, tapizada lateralm ente por el músculo
masetero y m edialm ente por el m úsculo pterigoideo
medial.
- A trás: por el borde anterior de la apófisis m astoi-
des, prolongado hacia abajo por el m úsculo esterno-
cleidom astoideo, contenido en un desdoblam iento
de la hoja superficial de la fascia cervical del cuello.
confluyen hacia abajo en el tracto a n g u lar d e la
fascia cervical, form ando un tabique entre la celda
subm andibular y la parotídea. El tracto angular pro­
longa hacia abajo el ángulo de la mandíbula, hasta la
hoja de envoltura del m úsculo esternodeidom astoi-
deo (fig. 103-65).
- A rrib a: por el conducto auditivo externo y la articu­
lación tem porom andibular; am bos configuran un
borde con dos inclinaciones.
B. Pared p o ste ro m e d ia l: se extien de desde el borde an ­
terio r de la apófisis m astoides y del m úsculo esterno-
cleid o m asto id e o h acia la a p ó fisis estiloid es (fig s.
103-66 y 1 03-67). Es una pared m usculo fascial, cons­
tituid a de lateral a m edial por: el m úsculo esternoclei-
d o m a sto id e o , el m ú scu lo d ig á stric o , el m ú scu lo
estilohioideo seguido m edialm ente por el ligam ento
estilohioideo, hasta el m úsculo estilogloso. La hoja que
tap iza esta pared es una dependencia de la ho ja su ­
p erficial de la fa scia cervical. La fascia com pleta el
espacio entre los m úsculos digástrico y estilohioideo y,
m ás m edialm ente, el espacio entre los m úsculos estilo­
hioideo y estilogloso. La disposición del m úsculo esti­
lo h io id eo divide al área e s tilo d ig á strica en dos
triángulos: retroestilohioideo (estilodigástrico) y preesti-
lohioideo (interestíleo lateral). La arteria carótida exter­
na llega a la región por el trián g u lo preestilohioideo.
Esta p a red p o ste ro m e d ia l de la celd a p a ro tíd e a es
oblicua hacia ad elan te y abajo en sentido vertical,
1262 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-63.
Glándula parótida y órganos que la atraviesan.

A . y v. te m p o ra les superficiales;— , R. tem p o ra les del n. facial

e n tre a m b a s el n. au ric u lo tem p o ra l '
A . facial transversa

M . orb icu lar de los ojos

O rificio a u d itiv o e x te r n o ------------

Apófisis e s tilo id e s ------------

N. au ric u lar p o s te r io r--------

V- R. c igom ático
A . a u ric u lar posterior - - del n. facial

G lá n d u la p a ró tid a -
M . cig o m á tico m ayor
M . e s te rn o d e id o m a s to id e o - C o n d u c to p a ro tid e o
M . buccinador

V. facial
A . c aró tid a e xterna
A . facial

V. y u g u la r e xte rn a -

M a n d íb u la
H o ja superficial d e —1 ¡
la fascia cervical >— M . m asetero

C elda s u b m a n d ib u la r — 1 i— R. bucal del n. facial

orientada por los elem entos que se dirigen al hueso C . Pared an tero m ed ia l: se extiende desde la apófisis es-
hloides (los m úsculos estilohioideo, digástrico y el liga- tiloides hasta el borde posterior de la ram a de la mandí-
m ento estilohioideo). bula (fig. 103-68). Se prolonga hacia abajo por el tracto

Fig. 103-64.
Espacios perifaríngeos y celda parotídea.

C o n d u c to p a ro tid e o

M . m asetero

M . p te rig o id e o m edial - M a n d íb u la

A m ig d a la p a la tin a

M . constrictor superior de la fa rin g e

Fascia visceral Prolongación
a n te ro la te ra l d e la celda

- Fascia p a ro tíd e a
P rolongación m e d ial d e la celda

A pófisis estiloides - - C o m p a rtim ie n to g la n d u la r

- Fascia pa ro tíd e a
A le ta e stilofaríngea
T a b iq u e s ag ital _
retrovisceral Fascia pa ro tíd e a
Espacio re tro fa rín g e o
Hoja prevertebral
d e la fascia cervical

3 a v érte b ra cervical —1
I M . e ste rn o d eid o m a s to id e o
M . la rg o del cuello - 1
C o m p a rtim ie n to retroestíleo *— M . digástrico
 Boca y anexos 1263

Fig. 103-65.
Celda parotídea, vista derecha de algunas de sus estructuras.

A pófisis m astoides
Espina d e l esfenoides
Apófisis estiloides
Lig. e sfe n o m an d ib u lar
Región p a ra a m ig d alin a
(in tra tem p o ra l)

Lig. e s tilo m an d ib u la r
Ir
R am a d e la m a n d íb u la — < ¡
C o m p a rtim ie n to p a ro tíd e o — 1
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o

H oja superficial d e la fascia cervic al—

angular de la fascia cervical. El borde libre del ligam en­
to estilom andibular perm ite distinguir una parte su p e­
rior y otra in ferio r en esta pared:
- Parte su p erio r: a este nivel, la pared está represen­
tada por un foram en com prendido entre la base de
la apófisis estiloides y la articulación tem porom andi-
bular; por atrás, se encuentra la apófisis estiloides
con el origen del m úsculo estilogloso; por abajo , el
borde superior del ligam ento estilom andibular; por
a d e la n te , el borde posterior de la rama de la man­
díbula, prolongado hacia la articulación temporo-
m andibular. Este foram en se encuentra subdividido
en dos por la presencia del lig am en to e sfe n o m a n ­
dib ular, extendido desde la espina del hueso esfe­
noides h asta la lín gula de la m a n d íb u la . La
subdivisión lateral al lig a m en to e sfe n o m a n d ib u ­
lar es el o jal retro con d íleo [de Juvara], donde se
ubican el nervio auriculotem poral, la arteria maxilar,
la vena m axilar y la prolongación facial medial de la
glándula. La subdivisión m edial al lig am en to esfe-

Fig. 103-66.
Pared posteromedial de la celda parotídea (Perlemuter y Waligora).

r - M . ten so r del
— ' v elo del p a la d a r
A le ta estilo fa rín g e a -
Lig. e sfe n o m an d ib u lar

Fascia p a ro tíd e a M . estilogloso

Lig. e s tilo m an d ib u la r
tilo h io id eo
Fascia interestílea

V ie n tre posterior del m . digástrico

M . e ste rn o d eid o m a s to id e o

A . c aró tid a e x te rn a -

A . c aró tid a interna - -

1264 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-67.
Vista anterior de la pared posteromedial de la celda parotídea (Perlemuter y Waligora).

M . estilo h io id e o — i i— Lig. e s tilo m an d ib u la r

V ie n tre p osterior —, ¡ ¡ r— M . estilogloso

del m . dig ástrico | ¡ Faringe

M. este rn o d eid o m a s to id e o

A . c aró tid a externa

Fascia paro tíd e a

Lig. e s fe n o m an d ib u lar -
M . estilogloso -

Fascia cervical -

Fig. 103-68.
Corte honzonal del cuello que pasa por la parte media de la celda parotídea, lado derecho del corte.

- M . m asetero
M . p te rig o id e o m edial
— C on d u c to paro tíd e o

- M a n d íb u la
A m íg d a la p a la tin a

Porción a n te rio r del - N . facial

espacio la te ro farín g e o

Porción p rofund a de
la g lá n d u la paró tid a G lá n d u la p a ró tid a

Apófisis estiloides A . c arótida externa

A le ta e s tilo fa rín g e a - V . re tro m an d ib u lar

Fascia p a ro tid e a
M. constrictor superior d e la farin g e
Fascia
T a b iq u e s ag ital retrovisceral

3 a v érte b ra cervical

N. hipogloso *— M . e ste rn o d e id o m a s to id e o
I
Tronco s im pático *— M . digástrico

A . c aró tid a in te rn a — 1 , ¡ ¡ ! 1— V . y u g u la r in te rn a
M . pre v e rteb ral — 1 ! ! <— n , glo sofaríngeo
N. v a g o —1 *— N . accesorio

n o m a n d ib u la r es el fo ram en preestíleo, por el
cual pasa la prolongación profunda de la glándula
parótida.
- Parte inferior: se trata de una pared completa por
debajo del borde libre del ligam ento estilomandibular.
La pared anteromedial está integrada aquí por el
tracto an g u lar de la fascia cervical, orientado de
abajo hacia arriba, de adelante hacia atrás y de late­
ral a medial. De constitución compleja, su porción su­
perficial corresponde a la inserción de regresión de la
cintilla esternom astoidea. Su porción medial está for­
m ada por el ligamento estilomandibular, inserción de
regresión del músculo estilogloso en el ángulo de la
mandíbula a la que se agrega una expansión proce­
dente de la fascia de los músculos digástrico y estiloi-
deos. Por su orientación, el tracto angular de la fascia
cervical superficializa la extremidad inferior de la glán­
dula parótida y profundiza la extremidad posterior de
la glándula submandibular. El tracto angular se en­
cuentra atravesado por la vena retromandibular.
D. Base o pared su p erio r: corresponde a la base del crá­
neo en una estrecha superficie señalada m edialm ente
por la base de la apófisis estiloides; adelante y lateral­
m ente, por la articulación tem porom andibular; atrás,
por el conducto auditivo externo, prolongado lateral­
m ente por su porción cartilaginosa.
Fig. 103-69.
Nervios bucal y facial (Hovelacque).
Boca y anexos 1265
Bordes de la celda parotídea
Se distinguen tres:
A . Posterior: está representado por el borde anterior de la
apófisis m astoides prolongada hacia abajo por el borde
anterior del m úsculo esternodeidom astoideo, hasta la
inserción en él del tracto angular de la fascia cervical.
B. A n terio r: corresponde al borde posterior de la ram a de
la m andíbula, tapizada lateralm ente por el m úsculo ma-
setero y m edialm ente por el m úsculo pterigoideo m e­
dial, prolongado hacia abajo y superficialm ente por el
borde superficial del tracto angular de la fascia cervical.
C . M ed ial: corresponde a la parte alta de la apófisis esti­
loides, prolongada por la porción superior del m úsculo
estilogloso, por el ligam ento estilohioideo y por la inser­
ción del tracto angular de la fascia cervical en las fo rm a­
ciones estíleas y digástricas.
Vértice de la celda parotídea
Inferior y superficial, está determ inado por la con fluen­
cia de los bordes y caras precedentes.
Prolongaciones de la glándula parótida
La glándula parótida es la más volum inosa y posterior
de las glándulas salivares m ayores. M oldeada sobre la celda
parotídea, la excede m ediante sus prolongaciones.
1266 Sistema digestivo supradiafragmático
La g lá n d u la p a ró tid a está constituida por una po r­
ción su p erficial y otra porción p rofu nd a, separadas por
el plexo intraparotídeo del nervio facial.
Las p ro lo n g acio n es se sistem atizan en:
A. Faciales: se distinguen una lateral y una medial a la ra­
ma de la m andíbula:
- Lateral: volum inosa, a veces se la encuentra aislada
de la glándula. Está aplicada a la cara lateral del
m úsculo m asetero; puede seguir en form a variable
al conducto parotídeo hasta su term inación.
- M ed ial: menos desarrollada, se dirige hacia el ojal
retro con d íleo , medial al cuello de la m andíbula.
B. C erv icales: se distinguen en lateral y medial al m úscu­
lo esternodeidom astoideo:
- Lateral: en la parte superior se ubica por fuera de la
vaina del músculo.
- M ed ial: la glándula se insinúa entre los espacios in­
term usculares que form an la pared posteromedial
de la celda.
C. Profunda: representa la prolongación que pasa por el
foram en preestíleo de la pared anterom edial de la celda
parotídea hacia la faringe y puede tom ar contacto con
ella en la fosa infratem poral (fig. 103-68).
D Su perio r: contacta en la parte superior con la base de
la celda parotídea; una prolongación sigue a los vasos
tem porales superficiales.
E. Inferior: hacia el vértice de la celda, form ando la extre­
midad inferior de la glándula.
Relaciones en el interior de la celda
La glándula está separada de las paredes de su celda por
envolturas de la glándula parótida:
- Una cáp sula propia, que form a parte del parénquim a
glandular hacia donde envía tabiques ¡nterlobulares.
- Un p lan o fascial, que tapiza las diferentes paredes.
Entre la cápsula y la fascia p aro tíd ea existen num ero­
sas zonas de adherencia:
- Lateralm ente, con la hoja superficial de la fascia cervical.
- A trás, con la vaina del m úsculo esternodeidom astoideo.
- A rriba, con la articulación tem porom andibular.
Los m ovim ientos de la m andíbula en la cara an terior
de la glándula perm iten d iferen ciar un tejido celu lar laxo
por detrás del borde posterior de la ram a de la m and íbu­
la y otro por detrás del borde posterior del m úsculo pteri­
goideo m edial.
Existen zo n as de ad herencias m ás m arcadas a nivel
del borde an terio r y de la cara lateral de la vain a del m ús­
culo e sterno d eid o m asto id e o y es preciso sacrifica r la v a i­
na del m úsculo al extirp ar la glándula p aró tida. La cara
posterio r de la articu lació n tem p o ro m an d ib u lar debe res­
petarse.
Ó rg an o s ¡ntraparotídeos. La celda contiene numerosos
órganos que asientan en la glándula o bien la atraviesan.
De la su p erficie a la p ro fu nd id ad , se describen:
1. El nervio facial: emerge de la base del cráneo por el fora­
men estilom astoideo, cruza la cara lateral de la base de
la apófisis estiloides y penetra en la celda pasando lateral al
músculo estilohloideo, al que inerva, así como también al
vientre posterior del músculo digástrico. Luego penetra en
la parte posterior de la glándula y se dirige de arriba hacia
abajo, de atrás hacia adelante y de medial a lateral. Se di­
vide en sus ramos terminales, formando el plexo intrapa­
rotídeo del nervio facial que transcurre en un plano
celuloso que divide a la glándula en dos porciones: super­
ficial y profunda (Gregoire). Los diversos ramos emergen de
la glándula por su periferia, arriba, adelante y abajo. El ner­
vio facial debe ser respetado cuando se realiza la exéresis
quirúrgica de la glándula, debido a que es el nervio motor
de los músculos de la cara (mímica). Esta tarea es delicada
y no siempre es posible realizarla.
2. El n ervio a u ricu lo tem p o ral: ramo del nervio m andi­
bular, llega a la celda parotídea y a la glándula por el ojal
retrocondíleo, se dirige hacia arriba y atrás acom pañan­
do a la arteria y a la vena tem poral superficial, a las que
sigue. Es el n ervio secreto r de la g lá n d u la parótida
3. Las venas: form an un plano subyacente al plano nervio­
so. Las v en a s tem p o rales superficiales, en su trayecto
descendente, reciben a las venas auriculares anteriores, a
la vena temporal media y a la vena transversa de la cara
y desembocan en la ven a retrom andibular. Ésta forma
un tronco venoso descendente que recibe a las venas pa-
rotídeas, a las venas de la articulación tem porom andibu­
lar y a la vena maxilar. La ven a retrom andibular
desciende hacia el cuello, dividiéndose en dos. Una rama
atraviesa el tracto angular de la fascia superficial y termi­
na en la ven a yu g u lar interna en form a directa o a tra­
vés de la vena facial. La otra se dirige superficialm ente y
hacia atrás, hasta desembocar en la ven a yu g u lar ex­
tern a, a través de una rama anastomótica.
4. La arteria caró tid a ex tern a: al dejar la reglón esterno-
deidom astoldea, recorre un corto trayecto en la reglón
retroestílea, medial a los m úsculos estilohloideo y digás­
trico. Atraviesa de medial a lateral la pared posterome­
dial de la celda paro tíd ea, pasando entre el músculo
estilohloideo lateralm ente y el ligam ento estilohioideo
con el m úsculo estllogloso m edialm ente. En su recorri­
do en la celda, la arteria excava un trayecto en la por­
ción profunda de la glándula; describe un trayecto de
concavidad lateral que la aleja cada vez más de la farin­
ge, acercándola en su parte superior a los planos super­
ficiales. A dopta un íntim o contacto con la glándula por
las ram as colaterales que origina para aquélla. Las co la­
te ra le s de la arteria que suele dar en la celda son:
- La arteria au ricu lar p osterior, que asciende por
delante del m úsculo digástrico hacia la apófisis mas-
toides y em ite la arteria estilom astoidea.
Ram as g la n d u la res, propias de la parótida.
- La arteria facial tra n sv e rsa, que se dirige hacia la
cara a mitad de distancia entre la apófisis cigomáti-
ca y el conducto parotídeo. Habltualm ente es una
ram a de la arteria tem poral superficial.
La arteria caró tid a e x te rn a da en la celda parotídea
sus ram as term inales:

- La a rteria m axilar que se dirige hacia adelante, al ojal
retrocondileo, situándose por debajo de la vena maxilar.
- La a rte ria te m p o ra l su p erficial, que transcurre verti­
calm ente hacia la región tem poral, pasando por delan­
te del trago.
Estas arterias term inales, con destinos diferentes, se re­
lacionan en parte de su trayecto con el n ervio a u ricu lo ­
tem p o ral, que llega a la celda parotídea por encim a de la
a rteria m a x ila r y se dirige hacia arriba y se sitúa en la ca­
ra profunda de la arteria tem p o ral su perficial. El nervio
auriculotem poral continúa hacia arriba y, situado profunda­
mente y posterior a los vasos tem porales superficiales, sale
de la celda parotídea.
5. G an g lio s lin fático s: a ellos llegan los vasos linfáticos
originados en la frente y en la cara, en las cavidades na­
sales y en el órgano vestí bu lococlear, así como en la pro­
pia g lán d u la p aró tid a. Term inan en los ganglios
linfáticos:
- Parotíd eo s su p erficia les: Se hallan superficiales a
la fascia parotídea. Se trata de ganglios dispuestos
por delante del trago o algo por encim a de él, por
detrás de los vasos tem porales.
- Parotíd eo s profund o s: Es un grupo ganglionar
ubicado superficial a la glándula, pero profundo a la
fascia parotídea. Se distingue un ganglio por delan­
te del trago y otro inferior en relación con la em er­
gencia de la vena retrom andibular,
- In tra g lan d u la res: situados entre las dos porciones
parotídeas superficial y profunda, se sitúan en el tra­
yecto venoso de la vena retrom andibular.
Estos linfáticos drenan en las cadenas linfáticas superfi­
cial y profunda del cuello y, accesoriam ente, en los ganglios
linfáticos faciales.
De todos estos órganos contenidos en la celda y en la
glándula parótida, se debe destacar que el n e rvio facial es
un nervio de tránsito destinado a la m u scu latu ra de la m í­
mica. La a rte ria caró tid a ex tern a es la raíz arterial de es­
ta e n cru cijad a ce rv ico cran e o facial. Todos los o tro s
ó rg an o s re sta n tes tienen su im portancia, tanto en el pla­
no de la patología glandular com o en el de su cirugía.
Relaciones externas de la celda parotídea
Situada en una región de encrucijada, la celda contrae
relaciones com plejas con las regiones vecinas.
Ocupa una parte de los espacios laterofaríngeos.
Las relaciones de las paredes de la celda corresponden a
las de las paredes de la glándula, sí bien ésta excede la celda:
A . Lateral: se ha visto que la glándula es superficial, es la
cara quirúrgica o de abordaje. Hacia adelante y lateral­
m ente se en cu en tra en la región m a seterina, por su
prolongación anterior extram andibular. De esta prolon­
gación em erge el conducto parotídeo (véase más ade­
lante).
B. A n tero m ed íal: medial a la ram a de la m andíbula, se
com unica con la fosa ¡nfratem poral por el ojal retrocon-
díleo y por el foram en preestíleo.
Boca y anexos 1267
C. Po stero m ed ial: esta pared se extiende desde la apófi­
sis estiloides hasta la apófisis m astoides, se relaciona
con el m úsculo estilogloso y, lateralm ente con el m úscu­
lo estilohioideo y el vientre posterior del m úsculo digás­
trico. Esta área rectangular es cruzada en diagonal por
el músculo y el ligam ento estilohioideo, que la divide en
dos triángulos: retroestilohioideo y preestilohioideo (J. L.
Faure). En esta pared se observan los siguientes intersti­
cios:
- Entre el m úsculo esternodeidom astoideo y el digás­
trico, donde la parótida em ite una pequeña prolon­
gación.
Medial a éste, el que corresponde al trián g u lo re-
tro estíleo , de base superior, está deprim ido por
una prolongación de la glándula. Debe señalarse
que a este nivel y por arriba llega el n ervio facial.
Esta región corresponde a la parte lateral de la re­
gión retroestílea.
- Vena yugular interna, seguida por su cara lateral por
ganglios cervicales laterales profundos, cruzada late­
ralm ente, por la arteria occipital, oblicua arriba,
atrás y lateralm ente, y por el ram o lateral del nervio
accesorio que pasa oblicuo abajo y lateralm ente por
delante de la vena.
- El trián g u lo preestíleo, medial, con base inferior,
por donde penetra la arteria carótida externa, entre
el m úsculo estilohioideo y el ligam ento estilohioideo
m edialm ente, por donde la celda parotídea se co­
munica con la región retroestílea y, por su interm e­
dio, con la región estem ocleidom astoidea alta.
- Cuando existe la p rolo ng ación fa rín g ea de la p a ­
rótida, la glándula se coloca por delante de la ap ó ­
fisis estiloides y de la aleta estilo farín g e a; se
relaciona aquí, por su interm edio, con los elem entos
m ediales del espacio retroestíleo: la carótida interna,
el nervio vago, el glosofaringeo y el ganglio sim pá­
tico cervical superior.
D. A b a jo : la celda parotídea está separada:
- De la celda subm andíbular, por el tracto ang ular de
la fascia cervical.
- De la región estem ocleidom astoidea superior, por el
trayecto de la arteria carótida externa.
E. A rrib a: corresponde a la base de la celda, al foram en
estilom astoideo, por donde llega a la celda el nervio fa ­
cial, y a la región del conducto auditivo externo.
C o n d u c t o p a r o t íd e o [d e S t e n o n o S t e n s e n ]
Descripción
Es el conducto excretor de la glándula parótida, fo rm a­
do por la reunión de los conductos intraglandulares. C o n ­
duce la secreción salivar parotídea a la cavidad bucal. Su
longitud varia de 1 5 a 4 4 mm y su diám etro es de alrede­
dor de 3 mm ; sus paredes son gruesas.
Emerge de la glándula a nivel de la unión del tercio su­
perior con el tercio medio del borde anterior.
A l principio es horizontal hacia adelante, aplicado al
m úsculo m asetero por un desdoblam iento de la fascia m a­
seterin a, a unos 2 cm por debajo del borde inferior de la
apófisis cigom ática. Los siguen, en dirección paralela, la a r­
teria facial tra n sv e rsa (ram a de la arteria tem poral super­
1268 Sistema digestivo supradiafragmático
ficial), las venas satélites del conducto parotideo y los ram os
bucales del nervio facial. Luego cam bia de dirección m edial­
m ente, contorneando a distancia el borde anterior del m ús­
culo masetero, del cual está separado por el cuerpo
a d ip o so de la boca, y perfora al m úsculo bucclnador, que­
dando subm ucoso en un trayecto de unos 5 mm hacia ade­
lante para term inar en un orificio puntiform e situado
lateralm ente al cuello del 2 ° m olar superior.
Anatomía de superficie
La term inación se hace a la altura del cuello del 2° mo­
lar superior, a 35 mm detrás de la com isura labial. Su direc­
ción está indicada por una linea horizontal trazada desde el
trago hasta el borde inferior del ala de la nariz.
El co nd u cto p aro tid eo puede ser lesionado (fístulas
salivares) u obstruido por cálculos. Puede ser cateterizado
por su orificio en el vestíbulo bucal, con fines de drenaje o
de radiodiagnóstico.
Vasos y nervios de la glándula parótida
Arterias
Provienen de las a rte ria s au ricu lares, anterior y poste­
rior, de la a rteria facial tra n sv e rsa y directam ente de la
arteria caró tid a ex te rn a
Venas
Siguen un trayecto inverso al de las arterias y en general
son drenadas por la vena retrom andibular o sus afluentes.
Linfáticos
Ya han sido descritos.
Nervios
El nervio secretor paraslm pático de la glándula parótida
es el n ervio au ricu lo tem p o ral. La n eu ro n a preganglio-
n ar p arasim p ática tiene su cuerpo en el núcleo sa liva r
inferio r, y su axón form a parte del n ervio g lo so farín g eo ,
recorre el n ervio tim p án ico hacia el plexo tim pánico, en
donde se form a el n ervio p etro so m enor, que se dirige al
g a n g lio ótico. A q u í hace sinapsis con la n eu ro n a pos-
g a n g lio n a r, cuyas fibras se integran al n ervio au ricu lo ­
tem p o ral
Los n ervio s sim p ático s para la glándula parótida
acom pañan a la arteria carótida externa, constituyendo su
plexo periarterlal. Los n ervios se n sitiv o s parotídeos pro­
vienen del plexo cervical, a través de los ram os anteriores de
su n ervio au ricu la r m ayo r
Raíces de la glándula parótida
La glándula carece de hilio, no hay una raíz com o en el
pulm ón, el hígado, etc. Lo que aquí se llama raíz se refiere
a los elem entos que deben ser seccionados para extirparla.
El cirujano que encara la extirpación de una glándula
parótida debe tener en cuenta los num erosos elem entos
que llegan o salen de ella. Se pueden distinguir (M enéndez,
Ruiz Liard) ralees cervicales, faciales y craneales.
Raíces cervicales
Se ubican lateral y m edialm ente al m úsculo esternoclei-
dom astoldeo:
A . Lateralm e n te:
- Raíz principal: vena yugular externa.
- Raíz accesoria: ram o auricular del plexo cervical su­
perficial.
B. M ed ialm en te:
- Raíz principal: arteria carótida externa.
- Raíz accesoria: vena retrom andibular.
Raíces faciales
Se hallan lateral y m edlalm ente a la rama de la mandí­
bula:
A . Lateralm e n te:
- Raíz principal: conducto parotideo y ram os de ex­
pansión del nervio facial.
- Raíz accesoria: arteria y vena facial transversa y ve­
nas de la articulación tem porom andibular.
B. M ed ialm en te:
- Raíz principal: arteria m axilar y nervio auriculotem ­
poral.
- Raíz accesoria: vena maxilar.
Raíces craneales
Se reconocen lateral y m edialm ente a la pared craneal:
A . Lateralm e n te:
- Raíz principal: arteria y vena tem poral superficial y
nervio auriculotem poral.
- Raíz accesoria: arteria auricular posterior.
B. M ed ialm en te:
- Raíz principal: nervio facial.
- Raíz accesoria: arteria estilom astoidea.
Comunicaciones de la celda parotídea
Las establecen las rafees precedentes:
Cervicales
- Su p erficia les: por interm edio de la vena yugular exter­
na con los planos superficiales.
- Pro fu n das: m ediante la arteria carótida externa con la
región retroestílea y por su interm edio con la región es-
ternocleldom astoidea. Con la reglón subm andibular
m ediante el pasaje de la vena retrom andibular de la re­
gión parotídea a la subm andibular, pasando a través del
tracto angular de la fascia cervical.
Faciales
- Su p erficia les: con las regiones m aseterina y superficia­
les de la cara por interm edio de las raíces extram andi-
bulares.
- Pro fu n d as: con la fosa ¡nfratem poral por el ojal retro-
condíleo; con la región paraam igdalina por el foram en
preestlleo, por donde pasa la prolongación faríngea de
la glándula parótida.
Craneales
- Su p erficia les: con la región tem poral superficial por In­
term edio de la raíz tem poral.
- Pro fu n das: con el conducto facial, por interm edio del
nervio facial.
 Boca y anexos 1269

Anatomía radiológica
Se puede exam inar la g lá n d u la p aró tid a m ediante la
introducción de un producto de contraste en el conducto
parotídeo (sialografía). Se obtiene así una muy buena im a­
gen del sistem a canalicular excretor de la glándula y datos
sobre sus deform aciones, com o obliteraciones, etc.
Glándula subm andibular [submaxilar]
Está situada medial y por debajo del cuerpo de la m an­
díbula, hacia el ángulo de la m andíbula, por detrás del m ús­
culo m ilohíoideo (figs. 103-70 y 103-71).
Este m úsculo divide el espacio interpuesto entre la len­
gua y la m andíbula en una parte lateral, que aloja la pro­
longación extram ilohioidea de la glándula y el vientre
anterior del músculo digástrico, y en una parte m edial o pi­
so d e la boca, donde se aloja la glándula sublingual.
La región subm andibular corresponde a la parte poste­
rior y lateral de la región suprahioidea. El interés regional re­
side en las estrechas relaciones con los linfáticos de la
lengua y del labio inferior.
Todo vaciam iento por cáncer implica la extirpación de la
glándula y ello requiere un perfecto conocim iento de la
anatom ía regional.
Descripción
La subm andibular es una glándula firm e, abollonada, de
color gris rosado, que pesa de 7 a 8 g, rodeada por una
cápsula propia que la separa de los órganos vecinos. Se des­
criben:
- Una cara lateral: convexa de atrás hacia adelante.
- Una cara m edial: más regularm ente plana que la pre­
cedente, con una prolongación profunda al milohioi-
de o , de fo rm a ap la sta d a , de la cu al em erg e el
co nd u cto excretor de la glándula, con el que form a una
verdadera prolongación de ésta.
- Una prolo ng ación anterio r, superficial: se aplica en
form a variable contra la cara lateral del m úsculo milo-
hioideo
- Un bo rd e inferio r: redondeado; excede al hueso hioi­
des hacia abajo y se relaciona con la parte superior de
los m úsculos infrahioideos a este nivel.
- Una p rolo ng ación su perio r: convexa; se dirige medial
al m úsculo pterigoideo medial, cerrando por abajo la re­
gión perifaríngea, paraam igdalina.
- Una prolongación posterior: se sitúa medialmente al
tracto del ángulo de la mandíbula, que por su oblicuidad
torna profunda a esta prolongación, debido a su relación
con la extremidad inferior de la glándula parótida.
Relaciones. Celda submandibular
La g lá n d u la su b m a n d ib u lar está situada en una celda
por detrás del borde posterior del m úscu lo m iloh io ideo
en la que se distinguen una pared lateral, una pared medial,
una base o pared superior, dos extrem idades (anterior y
posterior) y un borde inferior, que corresponde a un desdo­
blam iento de la ho ja su p erficial d e la fascia cervical

Fig. 103-70.
Vista de conjunto de las glándulas salivares, lado derecho, después de la ablación del cuerpo de la mandíbula.

A. te m p o ra l superficial
R. cigom áticos del n . facial

A , facial transversa

G lá n d u la parótida
M . cig o m á tico m ayor
C onducto
M . buccínador
M . m asetero

e ste rn o d eid o m a s to id e o
G lá n d u la s linguales
V ie n tre posterior
del m . digástrico 1
— N, lingual
V. y u g u la r

A , c aró tid a e xterna -

G lá n d u la subm a n d ib u la r ■
V. fac ial
A , lingual

O rificio del con d u c to

su b m a n d ib u la r
, ■ i
i I*— C onducto su b m a n d ib u la r
A . tiro id e a s u p e rio r— 1 > i
I I •— M . geniog loso
V ientre p o s te rio r— 1
del m . digástrico >— G lá n d u la sublingual

V ie n tre a n terio r del m. dig ástrico — 1 L M . m ilo h io id e o

1270 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 103-71.
Corte coronal de la glándula submandibular.

C avidad bucal -
M . m ilo h io id e o

M . h io g lo s o -
G lá n d u la sublingual -
N . lin g u a l-
C o n d u c to s u b m a n d ib u la r -

G lá n d u la su b m a n d ib u la r -

G a n g lio lin fá tic o -

V . lin g u a i-

N . hipogloso -
G lá n d u la su b m a n d ib u la r -

A . lingual —
M . dig ástrico —

H. hioides

Pared farín g e a -

Fascia cervical -

Pared lateral - Las fibras m usculares del platism a.

Es la pared su perficial, cutánea, de exploración clínica Los filetes m otores del ram o cervical del nervio facial
y de abordaje quirúrgico de la glándula (fig. 103-72). Pre­ que inervan el platism a.
senta d o s vertien tes: - Por últim o, la hoja superficial de la fascia cervical,
que se divide en el hueso hioides en una hoja super­
A. V ertien te inferior. En ella se encuentran, de la super­ ficial que se inserta en el borde inferior de la mandí­
ficie a la profundidad: bula form ando la pared ¡nferolateral de la celda
- La piel, fina y móvil. subm andibular, y la hoja profunda refleja que pasa
- El tejido subcutáneo. por debajo de la glándula y se dirige hacia arriba.
- Las fibras sensitivas provenientes de los ramos superio­ B. V ertien te superior. De naturaleza ósea, excavada en la
res del nervio transverso del cuello, del plexo cervical. cara medial del cuerpo de la m andíbula, debajo de la
parte posterior de la línea m ilohioidea, delante y medial
a la parte inferior del m úsculo pterigoideo medial, eí
que se inserta en la cara medial del ángulo de la man­
Fig. 103-72.
díbula.
Corte coronal de la celda submandibular.
Pared medial
Es una pared profunda, m usculofascial, en la que se dis­
tinguen dos secto res de com plejidad y constitución distin­
ta (fig. 103-73):
C u e rp o d e la m a n d íb u la

C o n d u c to m a n d ib u la r - A . Secto r inferior. Excede los límites del hueso hioides.

Está form ado por la hoja refleja de la hoja superficial de
M . m ilo h io id e o — la fascia cervical, acolada aquí a la hoja pretraqueal de
Fascia del m ilio h io id eo — la fascia cervical, cubriendo la parte superior de los mús­
C e ld a s u b m a n d ib u la r -
culos infrahioideos e insertándose en el asta m ayor del
H oja superficial d e — hueso hioides, sea directam ente o bien contorneando
la fascia cervical
en una corredera osteofibrosa al tendón intermediario
H . hioides - del m úsculo digástrico.
H o ja superficial de B. Secto r superior. Se extiende por encim a del hueso
la fascia cervical
hioides y está constituido por un doble plano m uscular:
P latism a -
- Su perficial: corresponde a los elem entos m uscula­
res com prendidos en el asa del m úsculo digástrico.

Fig. 103-73.
Relaciones de la glándula submandibular.
V ie n tre posterior
del m . digástrico
M . estilo h io id e o -
A . occipital
V. y u g u la r interna
N. hipogloso
V. lingual
A . lingual
A . c arótida externa
cuyo vientre posterior es seguido por el m úsculo es­
tilohioideo, que se divide para contener al tendón
digástrico y al ligam ento estilohioideo.
- Profu n do : corresponde al m úsculo hiog loso, a cu­
yo ángulo superior y posterior llega el m úsculo esti­
logloso. Por detrás del m úsculo hiogloso, el músculo
constrlctor medio de la faringe. El m úsculo m ilohioi­
deo se separa hacia arriba y lateral con respecto al
m úsculo hiogloso.
A si estructurada la pared medial, la presencia del m ús­
culo hiogloso crea d o s d esfilad ero s:
A . M edial: en relación con la cara profunda del m úsculo
hiogloso, transcurre la arteria lingual con las venas lin­
guales profundas; al llegar al asta mayor del hioides de la
arteria lingual se originan la rama suprahioidea y ramas
linguales dorsales. Su pasaje está señalado por los trián­
gulos de Beclard y Pirogoff (véase Arteria lingual).
B. Lateral: en relación con la cara superficial del m úscu­
lo hiogloso, pasa el n ervio hipo g lo so El nervio se ubi­
ca más alto que la arteria lingual, cruza la cara profunda
de los músculos digástrico y estilohioideo: a este nivel
origina los nervios del estilogloso, del hiogloso y el ramo
com unicante con el lingual. El nervio hipogloso está
acom pañado por las venas linguales superficiales. Debe
recordarse que la a rteria facial, para pasar de la región
esternocleidom astoidea a la celda submandibular, tran ­
scurre m edial al m úsculo dig ástrico y estilohioideo y
presenta así un trayecto corto en la parte posterosupe-
rior de la pared medial de la celda submandibular.
En la pared medial se describe su borde inferior A esta
altura la celda está cerrada por el ángulo que forma la hoja re­
fleja, profunda, de la hoja superficial de la fascia del cuello.
Pared anterior
No existe como tal, es una superficie abierta en amplia co­
municación con la celda de la glándula sublingual (fig. 103-74).
Boca y anexos 1271
r— M . hiogloso
r— C onducto subm a n d ib u la r
M . m ilohioideo
- V ie n tre a n te rio r
del m . digástrico
- - H . hioides
La g lá n d u la su b m a n d ib u la r em ite dos prolongacio­
nes: extram ilohioidea e intram ilohioidea; am bas abarcan el
borde posterior del m úsculo en su concavidad. La prolo n ­
gación ex tra m ilo h io id ea está contenida en una especie
de receso entre el m úsculo milohioideo, que es m edial, y la
fascia superficial, que es lateral y cerrada adelante por la ad­
herencia que presenta el vientre anterior del m úsculo digás­
trico a la fascia cervical.
La p rolo ng ación in tram ilo h io id ea penetra en un hia­
to m uscular situado entre los m úscu los m ilo h io id e o (late­
ralm ente) e hio g lo so (m edialm ente). Es por este h iato
m ilo h io d eo -h io g lo so que la celda subm andibular com u­
nica am pliam ente con la celda sublingual. Por aquí pasan la
prolongación anterom edial de la glándula subm andibular
con su co nd u cto excreto r, bisectriz entre el nervio lingual
arriba y el nervio hipogloso abajo, con las venas linguales
superficiales.
Pared superior o base
Es posterosuperior y confluyen aquí una serie de fo rm a­
ciones m usculares que explican su orientación y sus com u­
nicaciones. Al ángulo de la m andíbula llega el m úsculo
p terig o id eo m edial; la línea m ilohioidea de la m andíbula
se encuentra ocupada por la inserción del m úsculo m ilohioi­
deo, excepto en su parte posterior, donde se inserta la por­
ción inferior (m andibular) del m úsculo constrictor superior
de la faringe.
La inclinación de la cara profunda del m úsculo pteri­
goideo m edial orienta hacia arriba y m edialm ente a la
p ro lo n g ació n su p erio r d e la g lán d u la, hacia la región
paratonsilar, y le sirve de piso a esa región. El n ervio lin­
g ual llega a la región subm andibular procedente de la fosa
infratem poral (región del nervio m andibular), pasando, me­
dial a la m andíbula, por delante del m úsculo pterigoideo
medial y por debajo de la inserción del m úsculo constrictor
superior de la faringe en la parte posterior de la línea obli­
cua interna de la m andíbula. Así pasa de la fosa infratem ­
poral a la región su b m an d ib u lar, estab lecien d o una
com unicación entre am bas regiones (Ruiz Liard).
1272 Sistema digestivo supradiafragmático
Fig. 103-74.
Corte coronal de la celda submandibular y del piso de la boca, segmento posterior del corte (Perlemuter y Waligora).
M a n d íb u la
A . facial -
V. facial
M . m ilo h io id e o -
G lá n d u la
s u b m a n d ib u la r
Pared posterior
Está constituida por el tracto ang ular de la fascia cervi­
cal, orientado de abajo hacia arriba, de lateral a medial y de
adelante hacia atrás. Esta form ación, estudiada en la región
parotídea, está atravesada por la vena retrom andibular y,
por debajo de ella, por la arteria facial, que en la celda
describe un trayecto sinuoso: primero medial y posterior, si­
guiendo la cara superior de la glándula en la que excava un
canal; luego em erge entre ésta y la m andíbula para pasar a
la cara lateral del cuerpo de la m andíbula, antes de llegar a
la región facial. La vena facial queda superficial en relación
con la glándula.
Revestimiento fascial
La hoja superficial de la fascia cervical tapiza las paredes
de la celda subm andibular. Para ello se desdobla a nivel del
hueso hioides en una hoja superficial y otra profunda; esta
últim a adhiere al hioides. A lgunos consideran que esta ho­
ja profunda depende de la hoja pretraqueal de la fascia cer­
vical.
Conducto submandibular [de Warthon]
Este conducto de 2 a 3 mm de diám etro está form ado
por la convergencia de los canalículos intraglandulares.
C onduce la saliva de la glándula subm andibular a la cavidad
bucal. Su trayecto, de 4 a 5 cm de largo, em erge de la par­
te m edia de la cara medial de la glándula. Oblicuo arriba,
adelante y m edialm ente, acom paña la prolongación medial
de la glándula, con respecto a la cual queda suprayacente,
penetra y atraviesa el espacio entre los m úsculos hiogloso
m edialm ente y m ilohioideo lateralm ente, para recorrer el
espacio sublingual (piso de la boca).
El conducto se acerca en form a gradual al frenillo lin­
gual y perfora de am bos lados la m ucosa oblicuam ente, en
el vértice de un pequeño tubérculo: la carú n cu la sa livar,
mediante un pequeño orificio, el o rificio um bilical.
R. gan g lio n a re s para el
g a n g lio subm a n d ib u la r
N. lingual
C onducto s u b m a n d ib u la r
A . lingual
- N . hipogloso
M . digástrico
H . hioides
Irrigación e inervación
Arterias
La arteria facial, rama de la carótida externa, procede de
la región esternodeidomastoidea, pasa medial a la horquilla
estílea lateral y atraviesa la formación submandibuloparotídea
yuxtavisceralmente (fig. 103-75). Su trayecto es profundo,
subglandular, situado en un plano oblicuo adelante, arriba y
lateralmente. Describe un trayecto en bayoneta (Descomps),
con una primera curva hacia abajo, contornea el tercio poste­
rior de la glándula, excavando una depresión, a veces un con­
ducto, donde la arteria se acerca a la pared faríngea y se
relaciona con la extremidad inferior de la am ígdala palatina
lugar donde da a la arteria palatina ascendente. Luego
describe una segunda curva, cóncava hacia arriba, contor­
neando el borde inferior de la mandíbula por delante del mús­
culo masetero, donde la arteria con frecuencia excava un
canal en el hueso. A llí da a la arteria subm entoniana, que
va a seguir el borde lateral de la celda. La arteria facial origina
durante su travesía en la celda numerosas ramas glandulares.
Venas
La ven a facial llega a la celda subm andibular por detrás
de la arteria. Su trayecto opuesto al de la arteria queda su­
perficial. Es oblicua hacia abajo y atrás, cruza a la glándula
aplicada sobre ella o en un desdoblam iento de la fascia. Re­
cibe a la ven a retrom andibular, em erge de la región late­
ralm ente a la prolongación posterior de la glándula, recibe a
la ven a tiroidea su perio r y term ina en la vena yugular in­
terna o form ando un tronco venoso tirolinguofacial.
Linfáticos
Son de volum en inverso al núm ero. Se distinguen:
- G ru p o p reg lan d u lar: de uno a dos ganglios linfáticos
conectados a los vasos subm entonianos, en especial a la
vena.

Fig. 103-75.
Arterias y nervios de la glándula submandibular (según Salmón/.
R. g la n d u la r
A . facial
N. h ip o g lo s o -
A . facial -
R. gla n d u la r
A . caró tid a interna
A . c aró tid a externa
G lán d u la
subm a n d ib u la r
A . tiro id e a superior
A . c aró tid a c o m ú n - -
- G ru p o p revascu lar: es el m ás volum inoso de todos,
aplicado a la arteria facial.
- G ru p o retro va scu la r: uno o dos ganglios situados de­
trás de la vena facial en el ángulo de unión de la vena
retrom andibular y la facial.
- G rupo retroglandular: más profundo que el preceden­
te, está form ado por un ganglio linfático inconstante.
- G ru p o intracap su lar: cuando existe, está en el seno
del parénquim a glandular.
Estos ganglios linfáticos reciben aferentes del labio infe­
rior, de la cara, de la lengua, de la glándula sublingual, de
las fosas nasales, de las encías y del paladar blando. Los va­
sos eferentes siguen a la arteria y a la vena facial y drenan
en los ganglios linfáticos yugulodigástricos de la cadena
profunda superior.
Nervios
El nervio lingual penetra en la celda por debajo de la in­
serción del músculo constrictor superior de la faringe en la lí­
nea oblicua medial del cuerpo de la mandíbula, medial a la
mandíbula y por delante del músculo pterigoideo medial a
este nivel. Su trayecto describe una curva cóncava hacia arri­
ba, en la cara medial de la glándula. El nervio lingual, ramo
del nervio m andibular del trigém ino, abandona numerosos
ramos que se concentran en el gang lio su bm an dibu lar. Si­
tuado arriba y medial a la glándula, del ganglio se originan
numerosos ramos para la glándula (fig. 103-75). Estos ramos
nerviosos posganglionares son estimulados por fibras pre-
ganglionares provenientes del n ervio cuerda del tím pano
(com unicación entre los nervios facial y lingual). El nervio lin­
Boca y anexos 1273
r - N . lingual
A . sub m e n to n ian a
R. g landu lares
gual em erge de la celda subm andibular hacia la celda sublin­
gual aplicado a la cara lateral del músculo hiogloso.
Origina adem ás uno o dos filetes com unicantes con el
nervio hipogloso.
Vasos y n ervio s m ilo h io id eo s. Transcurren en la par­
te alta de un surco situado por debajo de la inserción del
m úsculo milohioideo. Un ram o del n ervio a lv e o la r in fe ­
rior inerva al m úsculo m ilohioideo y al vientre anterior del
m úsculo digástrico.
Raíces de la glándula submandibular
Pueden sistem atizarse en (Ruiz Liard):
Faciales. Se distinguen en:
A . Principales: se los divide por su relación con la m andí­
bula en:
- Laterales: arteria facial, vena facial y linfáticos.
- M ed iales: nervio lingual y los ram os que llegan al
ganglio subm andibular.
B. A cce so rio s: constituidos por los vasos y nervios m ilo­
hioideos.
C ervicales. Por su orientación se distinguen:
A. Inferior: su p erficial, vena facial; profu nd a, arteria fa ­
cial que llega a la celda subm andibular, y acceso ria,
constituida por las venas linguales superficiales.
B. P o sterior: vena retrom andibular.
C. A n te rio r: su p erficia l, extram ilohioidea, vasos y ner­
vios que se dirigen hacia delante, al vientre anterio r del
1274 Sistema digestivo supradiafragmático
m úsculo digástrico en la región suprahioidea m edia;
p rofu nd a, co nducto subm andibular con las venas lin­
guales que lo acom pañan.
Anatomía de superficie. Radiología
La g lá n d u la su b m a n d ib u lar se puede palpar en la re­
gión que ocupa estando la cabeza en sem iflexión sobre el
cuello. En flexión com pleta, la glándula se oculta bajo la
mandfbula y escapa en cierto modo a la exploración.
Por el o rificio um bilical, se puede inyectar un produc­
to de contraste que objetiva el canal excretor subm andibu­
lar y sus ram ificaciones de origen ¡ntraglandular en una
placa radiográfica.
G lánd ula subling ual
Es la más anterior y tam bién la m enor de las glándulas
salivares mayores (figs. 103-76 y 103-77). Está situada en el
piso de la boca, debajo de la mucosa bucal, entre la lengua
y la cara medial del cuerpo de la m andíbula, que constitu­
yen las paredes de la celda sublingual.
Descripción
Su peso no sobrepasa los 3 g. Tien e la form a de una oli­
va aplastada, orientada de atrás hacia adelante y de lateral
a m edial. La glándula sublingual no es una glándula única
sino que resulta de la unión de una serie de glándulas. De
ello surge que no posee un conducto excretor único sino de
15 a 30 , uno por cada glándula. Entre estos conductos hay
uno más desarrollado, por fusión de algunas glándulas: es
el co nd u cto su b lin g u a l m a y o r [de Rivinus o de Bartolino],
Este conducto em erge de la parte m edia de la glándula
acom pañando al conducto subm andibular, para desem bo­
Fig. 103-76.
Vista lateral derecha del piso de la boca.
G lá n d u la sublingual —,
Sección ósea del arco a lv e o la r — i
N. lingual
car lateral a este últim o, sobre la carúncula sublingual. Los
otros conductos, más pequeños y cortos, son los cond uc­
to s su b lin g u a le s m en o res [de W alther]; éstos se abren la­
teralm ente al precedente por pequeños orificios excavados
a través de la mucosa del piso de la boca.
Se la puede palpar y sentir hipertrofiada o quística. La
glándula posee una cápsula form ada por tejido laxo, que
envía tabiques interlobulares a la profundidad.
Celda sublingual y relaciones
Se com prueba que la celda presenta una pared superior,
inferior, anterolateral, posterior y medial (figs. 103-76 y
103-77).
Pared superior
Corresponde al piso de la boca, al que se designa, a es­
te nivel, triángulo de la glándula sublingual. Su b a se está
form ada por el borde anterior de la porción fija de la len­
gua; su vértice llega atrás de los incisivos inferiores; late­
ralm ente, llega a los arcos gingivodentales. En la línea
media se levanta por el fren illo de la len g u a a cada lado
del cual se observa el orificio de desem bocadura del con­
ducto subm andibular. Lateralm ente y por detrás del orificio
um bilical existe un grupo de forám enes, orificios pequeños
y difíciles de ver, que corresponden a los conductos excre­
tores de la glándula sublingual.
Pared inferior
Formada por la cara superior del músculo milohioideo, es­
ta pared puede presentar intersticios por los que se insinúan
lóbulos de la glándula sublingual (ránulas suprahioideas).
Pared anterolateral
Constituida por la cara medial del cuerpo de la mandí­
bula, por encim a de la línea oblicua m ilohioidea; oblicua ha-
l
¡ i— C onducto subm a n d ib u la r
r - Lengua

Fig. 103-77.
Vista lateral derecha del piso de la boca luego de extirpada la glándula sublingual.
M . geniog loso
M . m ilo h io id e o — i
N. lingual — i
M a n d íb u la
cia arriba y atrás. M ás adelante se la considera excavada en
su porción anterior: fo sa su b lin g u al de la m andíbula.
Pared posterior
No existe com o tal. La fosa sublingual se com unica am ­
pliam ente con la fosa subm andibular por el espacio que
queda entre el m úsculo hiogloso, vertical, y el m úsculo m i­
lohioideo, oblicuo hacia arriba y lateralm ente. A m bos m ús­
culos convergen en el hueso hioides.
Pared medial
La pared correspondiente está form ada por los m úscu­
los de la lengua, geniogloso y geniohioideo. El m úsculo hio­
gloso participa solo en la parte posterior. De arriba hacia
abajo, la glándula sublingual está separada de estos m úscu­
los por el nervio lingual, el conducto subm andibular, la ve­
na profunda de la lengua y el nervio hipogloso.
V a s c u la r iz a c ió n e in e r v a c ió n
Arterias
Provienen de la arteria lingual y de la arteria subm ento-
niana.
Venas
Van a la vena profunda de la lengua, tributaria de la ve­
na lingual.
Linfáticos
Son drenados hacia los ganglios linfáticos de la celda
subm andibular.
Nervios
Provienen del g a n g lio su b m a n d ib u la r, co n ectad o
al nervio lin g u al. Esta in ervació n o bedece a los m ism os
Boca y anexos 1275
- A . lingual profund a
i— C onducto s u b m a n d ib u la r
I
| r - O rificios d e los conductos subm andibulares
im perativo s fu n cio n a le s que los de la g lán d u la su b m an ­
dibular.
A natom ía funcional. Secreción salival
Las seis glándulas salivares mayores producen saliva,
que se vierte en la cavidad bucal por los diversos conductos
excretores que la conducen. Se distingue una sa liva p aro ­
tíd ea, una su b m a n d ib u la r y una su b lin g u a l, cuya fluidez
es diferente pero cuya com posición quím ica es idéntica. Su
m ezcla en la cavidad bucal constituye la saliva m ixta, cuya
acción es a la vez física, constitución del bolo alim enticio, y
quím ica, por interm edio de un ferm ento digestivo, la ptia-
lina, una am ilasa.
La secreción sa liva l es desencadenada por las im pre­
siones olfatorias y gustativas y tam bién de orden psíquico
que son com unicadas al n úcleo sa liv a r su p erio r (nervio
interm edio), situado en la protuberancia y en el n úcleo sa ­
liv ar in ferio r (nervio glosofaríngeo), que se halla en el bul­
bo raquídeo. Las fibras preganglionares del prim er núcleo
son vehiculizadas por el n ervio facial y pasan por interm e­
dio de la cu erda del tím p a n o al nervio lingual. Éste las lle­
va al g a n g lio su b m a n d ib u lar, donde hacen sinapsis con
las neuronas posganglionares parasim páticas. Los axones
que salen del ganglio se distribuyen en las glándulas su b ­
m a n d ib u lares y su b lin g u a les. Las fibras preganglionares
del n úcleo sa liv a r in ferio r son vehiculizadas por el n ervio
g lo so fa rín g eo . A través de su ram o, el n ervio tim pán ico,
se form a el plexo tim pánico, de donde sale el n ervio p e­
tro so m enor, que se dirige al g a n g lio ó tico De éste salen
las fibras posganglionares parasim páticas, que van por el
n ervio auricu lo tem p o ra l hacia la parótida.
 Faringe

La fa rin g e es un canal m uscular al que le falta la pared Interviene en la d eg lució n, en la respiración , en la fo ­

a n terio r. Está dispuesto verticalm ente por delante de la co­
lum na vertebral y por detrás de las cavidades nasales, de la
cavidad bucal y de la laringe. Por debajo de su co m unica­
ción con la laringe se transform a en un cilindro, cuya cara
anterior está form ada por la cara posterior de la laringe. La
fa rin g e se continúa hacia abajo con el esófago. Es un con­
ducto com partido por las v ía s resp ira to ria s y d ig e stivas:
- Es vía a é re a (respiratoria) en su relación con las cavida­
des nasales y bucal.
- Es vía dig estiva desde la cavidad bucal hasta el esófago.
Estas vías se cruzan de adelante hacia atrás: en cru cija ­
da aero d ig estiva , intercam biando conexiones m usculares
y m ucosas, lo que le da a la faringe una individualidad to ­
pográfica com pleja.
nación, y participa en la a ud ición
GENERALIDADES
La fa rin g e es un órgano impar, m ediano, sim étrico que
se extiende desde la base externa del cráneo hasta el borde
inferior de la 6a o 7a vértebra cervical (fig. 104-1). Este lími­
te inferior asciende con los m ovim ientos de deglución, as.
com o con la em isión de ciertos sonidos.
La fa rin g e puede ser dividida en tres partes distintas:
- Superior, nasal, rinofaringe, epifaringe o naso faring e
- M edia, bucal, m esofaringe u o ro farin g e
- Inferior, laríngea, hipofaringe o larin g o farin g e

Fig. 104-1.
Corte sagital de la cabeza y el cuello en extensión. Lado derecho del corte.

Labio superior —
i— Bolsa farín g e a
O rificio fa rín g e o
d e la tro m p a auditiva
r— A m íg d a la farín g e a
C avidad bucal
1— P alad ar b lando
J

N a so fa rin g e
Labio inferior - -
A rco p a la to g lo s o

-A m íg d a la p a la tin a

M . geniog loso - • A rco p a la to fa rín g e o

O ro farin g e
R aíz d e la lengua

Pliegue fa rin g o e p ig ló tic o

C a rtíla g o epiglótico
Lig. h io ep ig l_____ Receso piriform e

Espacio pree p ig ló tic o - - Pliegue a rie p ig ló tic o

Bolsa infrahioidea

M e m b ra n a tiro h io id ea
- C a rtíla g o arite n o id es

C a rtíla g o tiroides
- C a rtíla g o cricoides

C a rtíla g o cricoidea Esófago

C a rtíla g o tra q u e a l —

Tradicionalm ente se distinguen:
- La fa rin g e facial, situada por detrás del m acizo facial,
lateralm ente oculta por la rama de la m andíbula.
- La fa rin g e cervical, por debajo del borde inferior de la
m andíbula; esta últim a es más fácil de abordar quirúrgi­
cam ente.
Su lon g itu d varía con los m ovim ientos de deglución. La
distancia desde los arcos dentarios hasta el origen del esó­
fago es de aproxim adam ente 14 cm , en la posición de ex­
ploración con la cabeza en hiperextensión.
Su d iá m etro tra n sv e rsa l es de aproxim adam ente 4 ,5
cm en la parte superior y de 5 cm en la parte m edia. Éste
dism inuye a 2 cm a nivel de la parte inferior. Su d iám etro
antero p o ste rio r, de 2 a 4 cm en la porción oral, dism inu­
ye a 2 cm en la porción laríngea.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La fa rin g e está constituida por:
- Un arm azón fibroso: fascia faringobasilar (túnica media).
- M úsculos, constrictores y elevadores (túnica externa).
- Un revestim iento m ucoso (túnica interna) situado me­
dialmente a la fascia faringobasilar y una fascia perifarín-
gea ubicada lateralmente a los músculos que reviste.
Fascia farin g o b asilar [aponeurosis
faríngea]
C om o la propia faringe, tiene la form a de un semicilin-
dro, interpuesta entre la túnica m uscular y la m ucosa. Se ex­
Fig. 104-2.
Región faríngea de la base del cráneo.
Porción bas ila r del h. occipital — i
Apófisis pterigoespinosa
Foram en espinoso
Foram en yugular
Espina del esfenoides
O rificio e xte rn o — “
del conducto c arotídeo
Faringe 1277
tiende sin interrupción, desde su extrem o superior hasta su
extrem o inferior, pero ocupa sólo una parte de su contorno,
faltando en la parte anterior.
La extrem id a d su p erio r (fig. 104-2) se inserta en la su­
perficie inferior de la porción b a silar del h u eso occipital,
algo por delante del foram en m agno, y se fusiona con el
periostio, en particular en el tu b ércu lo fa rín g e o Esta por­
ción superior de la fascia faringobasilar está reforzada por
un fuerte fascículo fibroso im par y m ediano que, partiendo
del tubérculo faríngeo y del tubérculo anterior del atlas, va
a fijarse en la pared posterior de la farin ge: el lig am en to
p o sterio r m ed ian o Lateralm ente, la fascia faringobasilar
se inserta de atrás hacia adelante en la cara inferior del vér­
tice de la porción petrosa del hueso tem poral; esta inserción
alcanza al foram en lacerum y a la base de la apófisis pteri­
goides, tam bién reforzada por un fascículo que se inserta
en la porción petrosa y en la porción posterior de la porción
cartilaginosa de la trom pa auditiva: lig am en to lateral de
la farin g e. Su borde anterior corresponde sucesivam ente,
de cada lado y yendo de arriba hacia abajo:
1. Al borde posterior de la lám in a m edial d e la ap ó fisis
pterig oid es
2. Al rafe p te rig o m a n d ib u la r
3. A la parte posterior de la lín ea m ilo h io id ea de la m an­
díbula.
4. Al lig am en to estilo h io id eo
5. A las a sta s m ayo res y m e n o res del h u eso hio id es
6 . Al lig am en to tiro h io id eo lateral
7. Al borde posterior del cartílag o tiro id es y al arco del
cartílag o cricoides
El extrem o inferior se adelgaza paulatinam ente en una
hoja celulosa que se continúa con la capa media o submuco­
sa del esófago. Hacia adelante, ambos bordes laterales se
unen a la laringe. El espacio comprendido entre los bordes co­
rresponde a la pared posterior de la laringe y se encuentra ta-
r— Foram en lacerum
Lám ina m edial d e la apófisis pterigoides
Foram en oval
Espina del esfenoides
“— A pófisis estiloides
>— S incondrosis petrooccípítal
“— Tubérculo fa rín g e o
1278 Sistema digestivo supradiafragmático

pizado por la mucosa faríngea. En este lugar la faringe se
transforma de un canal abierto por adelante, en un cilindro.
La su p erficie interior, cóncava, corresponde a la m u­
cosa que la cubre desde el extrem o superior hasta el in fe­
rior y de uno a otro borde, salvo a nivel de la cara posterior
de la laringe, donde es circular.
La su p erficie exterio r, convexa, sirve de sostén a la ca­
pa de fibras musculares unidas a ésta por tejido conjuntivo.
Estas fibras se insertan en varios puntos de esa superficie.
La capa m uscular no la cubre en todas sus partes (véase
M úsculos de la faringe).
Músculo constrictor superior de la faringe
Es el m ás superior y profundo. De form a cuadrilátera, se
inserta:
- A rriba y en la parte m ediana, en el tubérculo faríngeo.
- A d e lan te, al igual que la fascia faringobasilar, en el
borde posterior de la lám ina m edial de la apófisis pte-
rigoides: p o rció n p te rig o fa rín g e a En el rafe pteri-
gom andibular, en cuyo borde anterior se inserta ei
m úsculo buccinador: porción b u co farín g ea; en la par­
te posterior de la línea m ilohioidea de la mandíbula:
porción m ilo farín g ea; y en la m usculatura intrínseca
de la lengua: porción g io so fa rín g ea .

M úsculos de la faringe Se extiende de adelante hacia atrás, ascendiendo hada

Son m úscu los estria d o s que obedecen a un com ando
voluntario. Son bilaterales, de cada lado hay tres m úsculos
co n strlcto res y dos m úsculos e le v a d o re s (figs. 104-3 y
104-5).
Músculos constrictores
Están ubicados en la superficie externa de la fascia fa-
ringobasilar.
la línea m ediana, donde se reúne con su hom ólogo opues­
to a través del rafe faríngeo. Sus fibras superiores dejan li­
bre la parte superior y lateral de la fa scia farin g o b asilar
Músculo constrictor medio de la faringe
Está centrado en el h u eso hioides. En efecto, se inser­
ta en el asta m enor y en el ligam ento estilohioideo, porción
co n d ro farín g ea, y en el asta mayor, porción ceratofarín-
g ea. Puede descender hasta el ligam ento tirohioideo latera

Fig. 104-3.
Faringe vista por su cara posterior.

M . constrictor superior d e la farin g e — i M . constrictor m edio d e la faringe

C óndilo occipital — i ¡ i— Fascia farin g o b as ilar
Porción petrosa del h. tem p o ra l — i ¡ ¡ V estíbulo del la b e rin to óseo

A . tem p o ra l superficial
I
N. hipogloso
O rificio a u d itiv o externo
N. accesorio
C a b e za d e la m and íb u la
A . m axilar i— A . c arótida externa
J

Lig. e s fe n o m an d ib u lar - M . p te rig o id e o lateral

A pófisis estiloides A . occipital
M . e stilofaríngeo - R. faríngeos
M . estilogloso N. glo sofaríngeo
M . estilohioideo N . vago
Lig. e s tilo m an d ib u la r
N . laríngeo superior
A. fa rín g e a ascendente M . p te rig o id e o m edial
r
V ie n tre posterior del m . d ig ás tric o — 1 _ A sta m ayor del h. hioides
Á n g u lo d e la m a n d íb u la — 1 r _ G lá n d u la subm a n d ib u la r
A sta superior del c artíla g o tiro id e s — 1
r
A . carótida com ún iz q u ie rd a — 1
A . tiro id e a s u p e rio r— 1

M . constrictor inferior
d e la fa rin g e

G lá n d u la tiroides

E sófago '— V. y u g u la r interna

Tráquea - *— A . c aró tid a com ún derecha
 Faringe 1279

Fig. 104-4.
Músculos de la faringe, vista lateral.

- N . m a n d ib u la r

V ie n tre posterior del m . digástrico i— M . constrictor superior

M . estilohioideo J d e la farin g e
M . estilo fa rin g e o
M . buccinador
M . estilogloso
G an g lio cervical superior
del tro n c o sim pático

N. hípogloso M . m ilo h io id e o
N. del m . tiro h lo íd eo n— M . híogloso
M e m b ra n a tiro h lo ld ea V ie n tre a n te rio r del m . digástrico
N. laríngeo
M . esternoh ioid eo
M . constrictor inferior M . tiro h io id eo
d e la farin g e
C a rtíla g o tiroides

M . cricotiroideo

N. la rín g e o recurrente d erecho -

Esófago - — Tráquea

y el asta superior del cartílago tiroides. Desde estos orígenes m úsculo constrictor superior. Las fibras m ed ias son casi ho­
sus fibras se entrem ezclan: las su p erio res, oblicuas hacia rizontales, hacia atrás y m edialm ente. Las in ferio res son
arriba, atrás y m edialm ente, cubren a las fibras inferiores del oblicuas hacia abajo, atrás y m edialm ente.

Fig. 104-5.
Músculos de la faringe. Los músculos estíleos y el digástrico han sido seccionados para exponer los músculos intrínsecos.

i— Plexo farín g e o
¡ i— M . estíleos
! i
i ¡ i— V ie n tre posterior del m . digástrico

Fascia farin g o b as ilar

- M . constrictor superior
d e la farin g e

R. faríng M . buccinador

N. g lo sofarínge
G an g lio cervical superior del tronco M . estilogloso

N.
M . constrictor m e d io d e la fa rin g e M . m ilo h io id e o
— V ie n tre a n terio r
M . hiogloso —
del m . digástrico
N. la rín g e o superior M . esternoh ioid eo

C a rtíla g o tiroides
M . constrictor inferior M . tiro h io id eo

— M . cricotiroideo

- N. la rín g e o recurrente derecho

1280 Sistema digestivo supradiafragmático
Músculo constrictor inferior de la faringe
De fo rm a trapezo idal, ocupa la parte Inferior de la fa ­
ringe; sus inserciones son esencialm ente tiro crico id ea s.
Se inserta:
- En la cara lateral del ca rtíla g o tiro id e s, en el labio
posterior de la línea oblicua de la lám ina y en los bor­
des superior e inferior de la lám ina cu ad rilátera: p o r­
ción tiro fa rín g e a [m úsculo tirofaríngeo].
- En el borde inferior del ca rtíla g o crico id es porción
crico fa rín g e a [m úsculo crico farín geo ]. Está insertado
entre los m úsculos de la laringe: cricotiroideo por de­
lante y crico ariten oideo posterior, por atrás.
Entre la porción tiro fa rín g ea y la crico farín g ea existe
un arco fibroso cricotiroideo que proporciona inserción, por
su convexidad, a fibras del m úsculo constrictor inferior.
En la cara p o ste rio r d e la fa rin g e , en la línea m edia­
na, es donde m ás ascienden las fibras de cada constrictor.
De esta m anera, el con strictor inferior cubre parte del m e­
dio y éste cubre parte del superior. Tradicionalm ente se di­
ce que los m úsculos constrictores se disponen com o las
tejas de un tejado. Para el co nstricto r inferior, sus fibras in­
feriores son ligeram ente oblicuas hacia ab ajo , y se en ­
cu e n tra n en la unión fa rin g o e so fá g ica . En la línea
m ediana de la cara posterior de la farin g e se halla el rafe
fa rín g e o , que es la banda de tejido conjuntivo entre los
m úsculos derechos e izquierdos.
Hiatos faríngeos
Se denom ina así a espacios situados a nivel de las in­
serciones de los m úsculos constricto res. Existen:
- Un h ia to s u p e rio r entre las inserciones del m úsculo
co n stricto r superior y el m edio. Entre am bos m úsculos
pasan el nervio glosofaringeo, el m úsculo estilo farín ­
geo y el ligam ento estilohioideo.
- Un h ia to m ed io entre los m úsculos constrictores m e­
dio e inferior. Por él atraviesan el ram o interno del ner­
vio laríngeo superio r ju n to con la arteria y la vena
laríngea superior.
- Un h ia to in fe rio r entre las inserciones de origen del
m úsculo co nstricto r inferior. El ram o externo del nervio
laríngeo superior pasa en form a superficial por el án ­
gulo co nstituido por am bas inserciones.
Músculos elevadores
Son los m úsculos palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpin­
gofaríngeo.
Músculo palatofaríngeo
Ha sido descrito con el ve lo del palad ar, al que perte­
nece.
Músculo estilofaríngeo
Se inserta en el lado m edial y an terio r de la base de la
a p ó fisis e stilo id e s (fig. 104-3). Desde allí se dirige hacia
ab ajo , m edial y algo ad elan te , deslizándose du rante un
trecho ju n to al m úsculo co n stricto r superior, y se insinúa
entre éste y el m úsculo co n stricto r m edio, en san ch án d o ­
se en fo rm a de ab anico fro n tal, cuyas fib ras llegan a la
fascia faringo basilar. Las m ás anterio res se fijan en la cáp­
sula to n silar y en la tú n ica farin g o b asilar; las posteriores
van a la fascia farin g o b asilar; las interm edias descienden
a lo largo de la pared lateral de la farin g e y llegan a las si­
gu ien tes fo rm acio n es laríngeas:
- A la epiglotis.
- A la parte posterior del borde superio r de la lám ina ti­
roidea con el m úsculo p a lato farín geo.
- Al cartílag o cricoides.
M úsculo salpingofaríngeo
Se inserta en el borde in ferio r del cartílag o de la tro m ­
pa aud itiva, cerca de su o rificio farín g eo . Desciende verti­
ca lm e n te , le van tan d o el p lie g u e s a lp in g o fa rín g e o
Term ina en la fascia farin gobasilar. Por sus inserciones,
eleva la farin g e y abre la trom pa auditiva durante la de­
glución.
Inervación
Se estudia más adelante, ju n to con la inervación de la
faringe.
M ucosa
Tapiza la cara interior cóncava de la fascia faringobasilar
y se continúa con el revestim iento de las cavidades con las
cuales com unica la faringe. Está constituida por un epitelio
y por un corion rico en glándulas m ucíparas y en folículos
linfoideos o adenoideos. Estos elem entos constitutivos cam ­
bian en los diferentes niveles de la faringe.
Segmento superior: nasofaringe
En él, la m ucosa es más gruesa e irregular. Su epitelio es
de tipo respiratorio, cilindrico estratificado, con alia s vibrá­
tiles. Las form aciones adenoideas se unen aquí y form an:
- La a m íg d a la fa rín g ea [adenoides], a nivel del fórnix fa­
ríngeo.
- La am íg d a la tu b árica [de Gerlach], alrededor del orifi­
cio faríngeo de la trom pa auditiva.
- El anillo lin fático fa rín g eo [de W aldeyer] es la suma
de las form aciones con tejido linfoideo alrededor de la
com unicación bucofaríngea.
Las reacciones de este sistem a linfático a las infecciones
nasofaríngeas del niño producen una hipertrofia denom ina­
da "vegetaciones ad eno id eas", cuya ablación quirúrgica es
uno de los actos corrientes y m uy eficaces de la otorrinola­
ringología.
Segmento inferior: bucofaringe y laringofaringe
En él, la faringe dispone de una m ucosa más delgada y
más pálida. El epitelio es pavim entoso estratificado. A nivel
de la laringe, el corion es grueso y laxo, favorable a los des­
lizam ientos de la m ucosa.
 Faringe 1281

Fascia perifaríng ea P a re d s u p e r io r
El fó rn ix fa rín g e o [bóveda farín gea] se halla in clin a­
Es una condensación del tejido celular, verdadera hoja do de ad elan te hacia atrás y de arriba hacia ab ajo , u bica­
visceral situada por fuera del plano m uscular, por interm e­ do por debajo del esfeno ides. Form a el techo de la
dio de la cual la farin g e co n trae sus relaciones con los ó r­ farin ge, donde se encu en tra la a m íg d a la fa rín g e a (to n ­
ganos vecinos (fig. 104-6). Se inserta arriba en la cara sila farín g ea), m uy desarrollada en el niño, com o todas las
externa de la base del cráneo y se continúa hacia abajo fo rm acion es ad enoid eas, con las criptas tonsilares. Por de­
form and o la vaina periesofágica. trás de ellas se excava la bolsa farín g ea , vestigio de la co ­
m unicación em brionaria con la adenohipó fisis. A d elan te,
la m ucosa está levantada por el sáculo hipofisario (del em ­
brión) [hip ófisis farín g ea ], sem ejante al lóbulo an terio r de
CONFIGURACIÓN INTERNA: CAVIDAD la hipófisis, que revela la dualidad de esta glándula craneal
FARÍNGEA y farín g ea (fig. 138-9).

Se describen, de arriba hacia abajo: P a re d p o s t e r io r

Es vertical y se en cu en tra erizada por num erosos islo­
tes linfoideos.

N asofaringe
La n a so fa rin g e [rin o fa rin g e , cavum farín g eo ] prolon­
ga h acia atrás a las cavidad es nasales, hasta el piso móvil
co n stituid o por el velo del paladar (figs. 104-7 y 104-8).
P a re d a n t e r io r
C o rresp o n d e a los o rificio s posteriores de las ca vid a­
des n asales: las co an a s.
P a re d la t e r a l
Presenta el o rific io fa r ín g e o d e la tro m p a a u d it i­
v a ; esta ú ltim a co m u n ica a la farin g e con la cavid ad tim ­
p á n ica. En fo rm a de hen d id u ra v e rtica l, el o rificio está
bo rd ead o por el p lie g u e s a lp in g o p a la t in o a d e la n te y
por el p lie g u e s a lp in g o f a rín g e o a trá s. El o rific io f a ­
rín g e o d e la tro m p a a u d itiv a p resenta: el to ru s tu b á -
rico (ro d ete tu b a rio ]: salien te de la n a so fa rin g e por
a rrib a y a trá s del o rificio tu b ario , co rre sp o n d e al ca rtíla -

Fig. 104-6.
Corte horizonal del cuello que pasa por la parte media de la celda parotídea, lado derecho del corte.

- - M . m asetero
M . p te rig o id e o m e d ia l-
- C onducto p a ro tid e o

M a n d íb u la
A m íg d a la p a la tin a —

Porción a n te rio r del - - - N . facial

espacio la te ro farín g e o

Porción pro fu n d a de
la g lá n d u la parótida — Glándula parótida

A pófisis estiloides — A . c aró tid a e xterna

A le ta estilo fa rin g e a
- Fascia paro tíd e a
M . constrictor superior d e la fa rin g e -
Fascia v is c e ra l- -
Tabiqu e s ag ital retrovisceral -■

B'1 vértebra cervical -

N. hip ogloso - 1 , , M . e s te rn o d e id o m a s to id e o
I |
Tronco sim pático cervical — 1 ¡ - M . digástrico
I
A. c aró tid a in te rn a — 1 <— V. y u g u la r interna

M . prevertebral — 1 - N. glo so farín g eo

N. vag o - N. accesorio
1282 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 104-7.
Nasofaringe, pared lateral derecha vista por su cara medial.

C o rn e te nasal m edio — i
M e a to n a s o fa rín g e o — >!
— Torus tubárico
P liegue s a lp in g o p ala tin o — i
I - Pared posterior d e la farin g e
O rificio fa rín g e o L
- Receso fa rín g e o
d e la tro m p a aud itiv a
- - P liegue salpin g o fa rin g e o
Torus del elevado r
--A tla s
P aladar b lando
- - D ie n te del axis
Lengua

g o d e la tro m p a a u d itiv a ; el to r u s d el e le v a d o r, sa­ P a re d in f e r io r

lien te de la ca ra la te ral de la n a so fa rin g e , por deb ajo del
o rificio farín g e o de la tro m p a a u d itiv a , co n stitu ye el re­
lieve del m úscu lo e levad o r del velo del paladar. C erca
del o rificio de la trom pa se en c u e n tra un co n ju n to de
g a n g lio s lin fá tico s: la a m íg d a la tu b á ric a (to n sila tubá-
rica).
Por detrás del pliegue salp in g o faring eo , y por arriba
del torus tu b árico , existe una depresión en la cara lateral
de la n aso farin g e: el receso fa rín g e o [fosita de Rosenm ü-
llerj. Se presenta a veces llena de tejido linfoide.
Está co n stituida por la cara superior del v e lo del pa­
la d a r (p alad ar blando), h orizontal duran te la deglución,
vertical en reposo; controla la co m u n icació n en tre la naso-
faringe y la oro faringe.
O rofaringe
La o ro farin g e [m esofaringe, bucofaringe] está com ­
prendida entre dos planos horizontales que pasan por el

Fig. 104-8.
Faringe abierta por su cara posterior para observar la pared anterior de la faringe y sus comunicaciones.

Porción b a s ila r- -
d e l h. occipital Trom pa auditiva
Fascia farin g o b as ilar
M . e levado r del v elo del p a la d a r
C o a n a izquierda
M . constrictor superior d e la faringe
Receso farín g e o
M . s alping ofaringeo
M . de la úvula
M . p a la to fa rin g e o
Raíz d e la lengua — i L M . ten so r del velo del p aladar

A m íg d a la p a la tin a L* M . p a la to fa rin g e o
A rco p a la to fa rin g e o
Epiglotis
- M . estilofaríngeo
A rco p a la to g lo s o
E ntrad a a la laringe M . p a la to fa rin g e o
Receso piriform e
Receso
Incisura in te ra rite n o id ea — 1
 Faringe 1283

velo del palad ar, por arriba, y el h u eso hioid es, por aba­ da, son dos masas de tejido linfoide, particularmente bien
jo (figs. 104-8, 104-9) Se describe: individualizadas, situadas en cada fo sa to n sila r, entre los
arcos palatoglosos, adelante, y los palatofaríngeos, atrás
P a re d a n t e r io r (figs. 104-10 a 104-14). Forman parte del anillo lin fático
Está constituida por el istm o de las fau ces y la raíz de fa rín g eo [de Waldeyer], junto con las amígdalas linguales,
la lengua, por detrás de la cual se observa, en la línea me­ la faríngea y las tubáricas.
dia, el pliegue glosoepiglótico medio, y a los lados, los glo- D escrip ció n y re la cio n e s. Cada to n sila (amígdala
soepiglóticos laterales. Entre ambos, una superficie cóncava: palatina) tiene una forma ovoidea (del griego a m yg d a le :
las va llécu la s epig ló ticas (véase también Laringe). alm endra), con dos caras, medial y lateral, dos bordes,
anterior y posterior, y dos extremidades, superior e infe­
P a r e d p o s t e r io r rior:
Es más lisa que la correspondiente en la nasofaringe.
A. La cara m edial esté excavada por criptas profundas. Es­
P a re d la t e r a l tá más o menos oculta por el p lieg u e trian g u lar, de­
Se halla marcada de cada lado por el arco palatofarín- pendencia de la mucosa del arco p a lato g lo so . Esta
geo, y su límite anterior, con el istmo de las fauces. Más cara, sin embargo, es la cara visible de la tonsila en el
abajo, la pared faríngea describe a ambos lados un canal examen endobucal,
entre la raíz de la lengua, medialmente, prolongada por el B. La cara la te ra l se apoya en la p ared d e las fa u ce s
borde lateral de la epiglotis y la pared lateral de la faringe: por intermedio de un tejido conjuntivo laxo, divisible
son los ca n a le s fa rin g o la rín g e o s [canales alimentarios]. (tonsilectomía extracapsular): la fa scia fa rin g o b a si-
lar. En ocasiones se ubican en este plano fibras mus­
Amígdala palatina culares [m úsculo am igdalogloso]; el m ú sc u lo
Se encuentra ubicada en la pared lateral de las fauces, co n stricto r su p e rio r d e la fa rin g e está flanqueado
protruyendo hacia el istm o de ias fau ces, por delante de lateralmente por el m ú scu lo e stilo g lo so , que deja
la orofaringe. Las a m íg d a la s p alatin as, derecha e izquier­ por debajo de él a la extremidad inferior de la amígda-

Fig. 104-9.
Corte horizontal que pasa por encima del arco dental mandibular.

M . orbicular d e ia boca

I D A, y v. labiales Inferiores

M , buccinador - - Lengua

C u e rp o adiposo
d e la boca
M . m a setero

A. facial

M a n d íb u la -

N. a lv e o la r inferior
M . p te rig o id e o m edial
G lá n d u la pa ró tid a
V. re tro m a n d ib u la r— u
M . estilogloso -
M . e s tilo fa rín g e o —
A . occipital
Arco palato g lo so
- - A m íg d a l a pala tin a
1— M . p te rig o id e o m edial
_ -|
V. re tro m an d ib u lar
r 'A . caró tid a externa

N. hipogloso

V. y u g u la r in te rn a - M . e s te rn o d eíd o m a s to id e o
A. caró tid a interna — 1 ¡ |— M . digástrico
Tronco sim pático cervical — 1 ¡ M . estlíohioldeo
V, verte b ral — > ] — Apófisis estiloides
C uerpo del a x is — 1 N, accesorio
II I1
P liegue glo soepiglótico m e d io — ■ ¡ N . vago
H e ndidu ra gló tica — ' - A . v ertebral
E p ig lo tis - glo sofaríngeo
M . p re v e rte b ra le s - - M . constrictor superior de la farin g e
1284 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 104-10.
Diferentes tipos de amígdalas palatinas.

Arco p a la to fa rín g e o — i
A m íg d a la p a la tin a derecha
P liegue tria n g u la r— i
Arco p a la to g lo s o
A rco p a la to fa rín g e o ■
A rco p a la to g lo s o - i— A m íg d a la p a la tin a derecha
Ú vula p a la tin a ¡ t— Ú v u la p a la tin a
A m íg d a la p a la tin a izquierda i— A m íg d a la p a la tin a izquierda
i— R am a d e i— R am a d e
! la m a n d íb u la i la m a n d íb u la

la (fig. 1 0 4 -14 ). M ás lateralm ente se en cu en tra la f o ­
sa in fra te m p o ra l, cuya parte inferior y an terio r co­
rresponde al trián gulo su bm an dibu lar; la parte m edia,
al espacio preestíleo infratem po ral profundo (la parte
externa del espacio preestíleo corresponde a la región
paro tidom aseterina), con la arteria carótida extern a y
el nervio glosofaríngeo, acom pañ ad o por la arteria pa­
latina ascendente; por últim o, la parte superior de esta
cara por interm edio de la aleta o alerón estilofaríngeo ,
corresponde al espacio retroestíleo interno con la a rte ­
ria carótida interna y los nervios cran eales que la
acom pañan.
C. Los bo rd es a n te rio r y p o sterio r están separados de
los arcos correspondientes por los espacios pretonsilares
o retrotonsilares.
D. La extrem id a d [polo] su p erio r es dom inada por la fo ­
sa supratonsilar, que la separa del velo del paladar, don­
de se reúnen los dos arcos.
E. La extrem id ad [polo] in ferio r se relaciona con la raíz
de la lengua, a la que está unida por la am ígdala lingual,
por lo general poco desarrollada en el adulto. Es el pun­
to más adherente del órgano.
La am íg d a la p alatin a está rodeada por una cápsula
delgada. La am ígdala se halla form ada por un tejido linfoi-
deo, con glándulas m ucosas en racim o. Es un órgano de de­
fensa contra las infecciones locales y, por consiguiente, se
infecta con frecuencia (faringitis, am igdalitis) y es pasible de
exéresis quirúrgica.
V a scu larizació n e in e rv ació n . Se distinguen:
- Arterias: son numerosas, provienen de la arteria palati­
na ascen dente o de la ram a to n silar de la facial, y con
menor frecuencia de la lingual, de la faríngea ascendente
y hasta de la misma carótida externa. Alcanzan a la amíg­
dala palatina atravesando la pared faríngea, en orden dis­
perso; no existe una raíz arterial única.
- Venas: siguen las mismas vías, pero en sentido inverso, for­
mando un plexo tonsilar que drena en los plexos faringeos.

Fig. 104-11.
Corte horizontal de la fosa amigdalina.

Espacio p e ria m ig d a lin o — i M . estilofaríngeo

Fascia fa rin g o b a s ila r— i ¡ C ápsula a m ig d a lin a
Fascia b u c o fa rín g e a — i ¡ ¡ A . p a la tin a ascendente

■— M . p a la to g lo s o
M ucosa a m ig d a lin a
>— Folículo
A rco p a la to fa rín g e o Fosílla tonsilar
 Faringe 1285

Fig. 104-12
Relaciones de la amígdala, vista por la cavidad bucofarlngea, lado derecho vista medial,
medial. Se ha resecado parcialmente la pared faríngea.

A m íg d a la pala tin a i— M . p te rig o id e o m edial

C avidad n a s a l— i ¡ i— P alad ar b la n d o
M , estilogloso
A , p a la tin a ascendente

N. glo so farin g eo

A . facial
Pared lateral
d e la fa rin g e reclin ada
A . lingual

le n g u a

Epiglotis

- Laringe

- V asos lin fático s: term inan en los ganglios linfáticos
subm andibulares en la vecindad del ángulo de la m an­
díbula.
- N ervio s: los nervios lingual y glosofaringeo envían ra­
mos a la am ígdala palatina.
Laringo farin ge [hipofaringe]
Se extiende desde el hueso hioides hasta el borde infe­
rior del cartílago cricoides y hasta el borde inferior del m ús­
culo constrictor inferior a la altura de la 6 a vérteb ra

Fig. 104-13.
Relaciones de la amígdala y de la pared lateral de la faringe. Ésta ha sido abierta por su cara posterior, resecada parcialmente.

G an g lio cervical superior del tro n c o sim pático -

V. y ugular in te rn a —
A . fa rín g e a ascendente -

N. accesorio
N .v a g o
V ie n tre posterior del m. digástrico
la rín g e o superior
Ú vula pala tin a
N. glo sofaringeo

A m íg d a la p a la tin a M . estilo fa rín g e o

A . occipital
Raíz d e la lengua Á n g u lo de la m a n d íb u la
A . p a la tin a a scendente
A . carótida interna
A . fac ial
A . c aró tid a e xterna

Epiglotis

A . c aró tid a com ún

1286 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 104-14.
Pared lateral de la fosa amigdalina. vista lateral. La amígdala palatina se proyecta con una línea punteada.

- M , ten so r del velo del p a la d a r

M . elevado r del velo del p a la d a r
M . constrictor superior
R afe p te rig o m a n d ib u la r
d e la farin g e

M . estilogloso

M . estilo fa rin g e o

N. glo sofaríngeo
M . a m ig d a lo g lo so — *
-M .g e n io h io id e o
M . e s tilo h io id e o —
y geniogloso

- H. hioides

cervical (figs, 104-5 y 104-6). Tiene la form a de un em bu­
do que term ina en el esófago. Sólo su pared anterior y su
orificio inferior m erecen una descripción.
P a re d a n t e r io r
Presenta:
- A rriba, la entrada a la laringe, ovalada (véase Laringe), a
la que siguen lateralm ente los recesos piriform es, y está
dem arcada por los pliegues ariepiglóticos y la incisura
interaritenoidea.
- La m ucosa faríngea tapiza la cara posterior de la larin­
ge: cartílagos aritenoides y lám ina del cricoides con los
m úsculos posteriores de la laringe a este nivel. Es la úni­
ca p arte cilindrica d e la faring e, debido a que aquí se
encuentra cerrada adelante y presenta, por lo tanto,
una cara anterior.
O r if ic io in f e r io r d e la f a r in g e
Corresponde al punto donde el músculo esofágico conti­
núa al músculo estriado faríngeo. El tercio superior del esó fa­
go tiene músculo estriado. En el interior, se puede observar un
relieve de la mucosa que marca el inicio del esófago. Este re­
lieve traduce la saliente del borde inferior del m úsculo cons­
trictor inferior, cuyas fibras forman aquí un verdadero
esfínter [de Killian). La unión m uscular faringoesofágica

Fig. 104-15.
Faringe abierta por su cara posterior para observar su pared anterior y sus comunicaciones.

Porción basilar
del h . occipital Trom pa a uditiva
Fascia farin g o b as ilar
M . ele v ad o r d e l velo d e l p aladar
C o a n a izquierda -
M . constrictor superior d e la faringe
Receso fa rín g e o -
M . salp in g o fa rin g e o
M . de la úvula — i
í M . p a la to fa rín g e o
R aíz d e la len g u a — i L M . ten sor del velo del p a la d a r

A m íg d a la p a la tin a — t L M . p a la to fa rín g e o
A rco p a la to farín g e o
E p ig lo tis — 1_
M . estilo fa rin g e o
Arco p a la to g lo s o -
/I. p a la to fa rín g e o
Entrada a la laringe
Receso piriform e
Receso p irifo rm e — ' r
Incisura in te ra rite n o id ea — 1

G lá n d u la tiroides -

Tráquea - -
 Faringe 1287

presenta a veces, dehiscencias que favorecen la herniación de
la mucosa y el desarrollo de divertículos faringoesofágicos
[de Zenker], que pueden alcanzar dimensiones considerables.
la colum na cervical, a la apófisis estiloides y a la faringe fa ­
cial, se reconocen esp a cio s p erifa rín g eo s y laterofarín -
geos, determ inados por dos planos ficticios que pasan: uno
rasante a la cara p o sterio r de la faringe y otro rasante a su
cara lateral

RELACIONES DE LA FARINGE R e la c io n e s a n t e r io r e s
Se han visto las relaciones de la fa rin g e con las cavida­
Son anteriores, posteriores y laterales: des nasales, el velo del paladar, la cavidad bucal y la laringe.

- R elacio n es a n terio res: ya se han estudiado con la con­ R e la c io n e s p o s t e r io r e s

figuración interna del órgano. Están com prendidas entre la colum na vertebral cervical
- R elacio n es p o sterio res: son com unes a las distintas y la faringe: son ve rte b ro farín g e a s. La presencia y la dis­
porciones de la faringe. posición de la hoja p reverte b ral de la fascia cervical,
- R elacio n es laterales: son diferentes para la fa rin g e aplicada a los m úsculos prevertebrales, descom pone al pri­
facial y la fa rin g e cervical mitivo espacio vertebrofaríngeo en:

El límite entre las dos porciones está marcado por el
borde inferior de la m andíbula, proyectado hacia atrás en la
colum na vertebral.
Faringe facial
En un corte horizontal (figs. 104-17 y 104-19), que in­
terese a la rama de la m andíbula, a la apófisis m astoides, a
- Un esp a cio p reverteb ral, ocupado por los músculos
prevertebrales.
- Un esp acio retro fa rín g eo [espacio de Henke], que se
encuentra entre la pared posterior de la faringe por de­
lante y la hoja prevertebral por detrás, limitado a los la­
dos por las ho jas sa g ita le s [septum sagital de Charpy],
dependientes de la vaina perifaríngea. Este espacio, así
delim itado, se extiende por arriba hasta la porción basi­
lar del occipital; hacia abajo, desciende por detrás de la
faringe y del esófago hacia el m ediastino.

Fig. 104-16.
Corte horizontal del cuello que pasa por el cuerpo de la 5a vértebra cervical.

V. y u g u la r a n te rio r — i Incisura tiro id e a superior

H en d id u ra gló tica — i M . e sternoh ioid eo
V. y ugular a n te rio r — i M . tlro a riten o id e o
M . tiro h ío id eo C a rtíla g o aritenoid es
i— A . tiro id e a superior
I

C a rtíla g o tiroides
La rln gofarlnge

— A . c arótida com ún
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o - -
M . constrictor m edio — i — V. y ugular in te rn a
d e la farin g e \_
V. y u g u la r e xterna - - - N. vago

M . la rg o del c u e llo —
— M . escaleno a n terio r

A . vertebral — - - P l e x o b raquial

M , escaleno posterior — - - M . escaleno posterior

M . elevado r d e la escápula — - 6 o g a n g lio espinal

M , lon gisim o d e la c ab eza —

1— M . esp lenio d e la cabeza

>— M . e sp íenlo cervical
I
C uerpo d e C 5 <— M . trapecio
M . sem iesplnoso d e la c a b e z a — 1 *— M é d u la espinal
1288 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 104-17.
Espacios perifaríngeos y celda parotídea.

- - C o n d u c to paro tíd e o

M . m asetero

M . p te rig o id e o m edial - M a n d íb u la

A m íg d a la p a la tin a -

M . constrictor superior d e la farin g e

Fascia - P rolon gación
a n te ro la te ra l d e la celda

Prolongación m edial d e la celda - Fascia pa ro tid e a

Apófisis estiloides - - C o m p a rtim ie n to g la n d u la r

A le ta estilo fa rin g e a Fascia p a ro tid e a

T a b iq u e s ag ital
retrovisceral - Fascia paro tíd e a
Espacio re tro fa rín g e o
H oja p re v e rteb ral -
d e la fascia cervical

3 * v érte b ra cervical — 1 i
i ; •— M . e s te m o d e id o m a s to id e o
M . largo del c u e llo — 1
I
C o m p a rtim ie n to retroestíleo —1 >— M . dig ástrico

Fig. 104-18.
Relaciones laterales de la faringe, vista por su cara posterior, lado derecho.

M . e s tilo fa rín g e o - A . carótida interna

A le ta e stilofaringea — i Apófisis estiloides
i
H. occipital — i i— C ab eza d e la m a n d íb u la
I
F a rin g e — i j ¡ i— Porción petrosa de l h. tem p o ra l

Trago

- N . au ric u lo tem p o ra l

i— A . m axilar
J

- A . te m p o ra l superficial

-G lá n d u la p a ró tid a
- A . c aró tid a e xtern a

R egión p a ra a m ig d a lin a

- Fascia p a ro tid e a

r— M . digástrico
A . farín g e a asc e n d e n te - >— A . c aró tid a interna

Fig. 104-19.
Corte horizontal de los espacios perifatíngeos pasando por la 3a vértebra cervical, lado derecho
F a rin g e - -
A m íg d a la pala tin a
Apófisis estlloides -
N. g lo s o fa rírg e o -
A . c arótida in te rn a -
V. y u g u la r interna
Tronco sim pático cervical
3 a vérte b ra cervical — ' , (
G an g lio re tro fa rín g e o — 1 ¡ - N . accesorio
M . prevertebral — 1
N. h ip o g lo s o — '
Relaciones laterales
Están com prendidas, m edialm ente, por la pared lateral
de la farin ge, y lateralm ente, por la rama de la m andíbula.
Así lim itado, este e sp a cio la tero farín g e o se halla subdivi-
dido por un plano oblicuo de arriba hacia abajo, de medial
a lateral y de adelante hacia atrás, constituido por el m ús­
culo p terig oid eo m edial y la fascia in terp terig o id ea
Esta form ación divide el espacio laterofaríngeo en:
- E sp acio p te rig o m a n d ib u la r lateral: corresponde a
una parte de la fosa infratem poral, reglón pterigom an­
dibular, pues m edialm ente, la fosa infratem poral llega
hasta la apófisis pterigoides y la faringe y contiene a los
m úsculos pterlgoldeos y a los vasos maxilares. Su parte
superior es atravesada por los nervios m andibular y m a­
xilar.
- Esp acio in fratem p o ral p rofund o: participa en sus re­
laciones con la porción profunda (parotídea) de la re­
gión p a ro tid o m ase te rin a, que en p ro fu n d id ad se
extiende hasta la pared lateral del espado laterofarín­
geo. Este espacio se relaciona con la am íg d a la (to n si­
la) p a la tin a (figs. 104-17 y 104-19) y llega, en la parte
superior, hasta la tro m p a a u d itiv a , lo que perm ite de­
signarla región p a ra to n silo tu b a ria A ella llega la pro­
longación faríngea de la parótida (véase G lándula
parótida).
Relaciones poste rolateral es
Son interm edias entre las laterales y las posteriores. La
ap ó fisis estilo id es, que ha sido incluida por el corte hori­
zontal, se encuentra conectada:
- A la faringe, por la a leta e stilo fa rin g e a y el m úsculo
e stilo fa rín g eo
Faringe 1289
- C onducto parotídeo
- M . m a setero
M a n d íb u la
M . p te rig o id e o m edial
N. facial
G lá n d u la paró tid a
A . carótida externa
V. re tro m an d lb u lar
V ie n tre posterior
del m . digástrico
r— G ang lios yugulodigástricos
r— N . vag o
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o -
- Al ángulo de la m andíbula, por el lig am en to estilo-
m an d ibu lar.
- A la ho ja su p erficial de la fascia cervical, por el re­
vestim iento de las form aciones estíleas a este nivel, co­
nectadas entre sí desde la pared faríngea hasta la hoja
superficial de la fascia cervical que form a la pared pos-
terom edlal de la celda parotídea. Las estructuras m en­
cionadas constituyen un tabique, extendido en diagonal
desde la farin ge hasta la apófisis m astoldes, que separa
la reg ió n retro estílea, situada por detrás de este tabi­
que, de la fo sa in fratem p o ral y de la región p aro ti­
d o m a seterin a , ubicadas por delante de él.
Espacios perifaríngeos
Los espacios precedentes que contactan con la pared
faríngea se denom inan esp a cio s p erifa rín g eo s. C ada uno
de ellos presenta un contenido y una función diferentes.
En conjunto, com prenden tres espacios separados por
dos tabiques sagitales: un esp acio retro fa rín g eo y dos e s ­
pacios la tero farín g e o s [m andibulovertebrofaríngeos, pa-
rafaríngeos] derecho e izquierdo.
Espacio retrofaríngeo
Está com prendido entre la colum na vertebral cervical y
la faringe. Este espacio, com o hem os visto, se encuentra
subdividido por la presencia de la hoja p reverteb ral de la
fascia cervical, dispuesta coronalm ente y aplicada a la ca­
ra anterior de los m úsculos prevertebral es, lo que permite
diferenciar dos espacios:
A . E sp acio re tro fa rín g eo p ro p ia m en te d ich o [espacio
de Henke]: es un espacio perifaríngeo que contiene te­
jido conjuntivo laxo y se extiende desde la base del crá ­
neo, por arriba, hasta el m ediastino, por detrás del
1290 Sistema digestivo supradiafragmático
esófago. Se trata de una superficie de d e sliza m ie n to
para la pared posterior de la faringe. Lateralm ente lo li­
m itan dos ta b iq u e s sa g ita le s [septum sagital de
Ch arpy], retroviscerales. En la parte superior, la presen­
cia de la m em brana atlantooccipital anterio r perm ite
separar lateralm ente la presencia de g a n g lio s lin fá ti­
cos re tro fa rín g e o s [Gillete y M ost]. En el am biente la­
xo del espacio transcurren venas del p lexo fa rín g eo ,
ram os ascendentes de la arteria faríngea ascendente y
ram os nerviosos sim páticos. En el niño, en los ganglios
linfáticos superiores term inan vasos linfáticos superio­
res faríngeos (se pueden producir adenoflem ones re­
trofaríngeos).
B. E sp acio p reverte b ral: es un espacio ocupado por los
m úsculos prevertebrales, separados del espacio prece­
dente por la ho ja p reverteb ral d e la fa scia cervical
Espacio iaterofaríngeo
La presencia de un ta b iq u e estíleo , extendido desde la
pared lateral de la faringe hasta la apófisis m astoides, lo
subdivide en un espacio anterior o p reestíleo, y otro pos­
terior o retro estíleo
De medial a lateral, el ta b iq u e estíleo está form ado por
la aleta estilofaríngea, los músculos estíleos con sus ligam en­
tos y el vientre posterior del músculo digástrico hasta llegar
al borde anterior del m úsculo esternodeidom astoideo. Estas
form aciones están cubiertas por una hoja conjuntiva más o
menos gruesa, que cierra los espacios entre los elementos
m encionados.
A. Espacio retroestíleo: contacta con la pared faríngea en
el espacio que queda entre la inserción faríngea de la a le­
ta estilofarín g ea y el tab iq u e sagital retrofaríngeo.
Es un espacio de tránsito de los elem entos que contie­
ne, son los siguientes:
- A rteria caró tid a in tern a : se dirige hacia arriba y
adelante en dirección al co nd u cto caro tíd eo , si­
tuándose inm ediatam ente por detrás de la aleta es­
tilofaríngea, que la cubre por delante.
- Vena y u g u la r in tern a : desciende hacia esta región
desde el fo ra m en yu g u lar, para situarse lateral y
por detrás de la arteria carótida interna. Am bos ele­
m entos quedan separados entre sí por un triángulo
de base superior.
- A rteria carótida externa: procedente de la región
esternodeidomastoidea, medial a la formación estilo-
digástrica. En este corto recorrido medial al vientre
posterior del digástrico y al músculo estilohioideo, pa­
sa de la región retroestílea a la región parotidomasete-
rina. En la región retroestílea se origina la arteria
occipital; con menos frecuencia, esta arteria se origina
en la región parotídea para dirigirse lateralmente a la
región posterior del cuello (véase Arteria occipital).
- A rteria fa rín g ea a sce n d e n te : asciende aplicada a
la pared lateral de la faringe.
- Nervio glosofaríngeo: em erge del cráneo, por la
parte más alta y anterior del foram en yugular, por
detrás de él se ubican el nervio vago con sus ganglios
y el nervio accesorio. En sentido más lateral, en el fo ­
ramen yugular, se encuentra la vena yugular interna.
donde termina el seno venoso petroso inferior, o je
pasa entre el nervio glosofaríngeo y los otros ñervos
El nervio g lo sofaríngeo primero está situado por De­
trás de la arteria carótida interna, y luego lateral a e ¿
Se dirige hacia adelante y medialmente, atraviesa eí r -
tersticio que queda entre los músculos estilogloso y es-
tilofaríngeo y emerge de la región retroestílea p a r-
penetrar en la parte medial de la fosa ¡nfratempo'a
siguiendo el borde inferior del estilogloso.
- N ervio vago: ocupa el centro del espacio retroestáe:
desciende en sentido vertical entre la arteria caró txü
interna, por delante y medial, y la ven a yug u lar íb-
terna, por detrás y lateral. En la parte baja del espe­
cio, cuando la arteria carótida interna y la vena yuguar
se acercan, éste se ubica en el ángulo posterior *
adosamiento de ambos vasos. En la parte alta el ner­
vio vag o presenta el ganglio inferior [plexiforme] Di­
vago, que recibe un ramo del nervio accesorio situacr
por detrás del nervio. De la extremidad inferior a e
ganglio inferior del vago se desprende el nervio larín­
g eo superior, que cruza medialmente a la c a r o t a
interna y se aplica a la pared faríngea para pasar a e
región esternodeidomastoidea.
- N ervio acceso rio : en la parte alta se divide en ub
ram o m edial, para el ganglio inferior del vago, y i r
ram o lateral. Este últim o pasa por delante o per
detrás de la vena yugular interna y tiene d e s t ' :
m uscular (esternodeidom astoideo y trapecio).
- N ervio h ip o g lo so : cruza por detrás a la arteria ca­
rótida interna, pasa entre el nervio vago m edialm er-
te y la vena y u g u lar in tern a la te ralm en te y
siguiendo a la arteria carótida externa, entra e r ¿
región esternodeidom astoidea.
- Tronco sim pático cervical: presenta a este nive e
g a n g lio cervical superio r, oblicuo hacia abajo y ■=-
teralm ente. Su extrem o superior se relaciona co r ¿
carótida interna, y el inferior, con la vena yugular al­
tern a. Hacia abajo se continúa con el tro n co sim­
pático cervical aplicado a la pared posterior por ¿
fascia (véase Sim pático cervical).
- G an g lio s lin fático s: los ganglios linfáticos relace-
nados con la vena yugular interna se aplican a efla
B. Espacio preestíleo: es el espacio situado entre la faringe
medialmente, y la rama de la mandíbula, lateralmente. Er-
tre ambas se encuentra el músculo pterigoideo m eda.
prolongado hacia arriba por la cara profunda del pterigo-
deo lateral y por la fascia interpterigoidea
El primitivo espacio Iaterofaríngeo está subdividido por
la form ación precedente en un espacio pterigofarirv-
geo (m edial) y un espacio p te rig o m a n d ib u la r (reg c r
de los pterigoideos y del nervio m andibular).
1. Esp acio p terig o fa rín g eo : se trata de un espacio pe"-
faríngeo, que se proyecta en la nasofaringe y en la ore-
faringe. Corresponde a la parte medial de la fosa
infratem poral. A este nivel se distingue:
- A rriba, a nivel de la trom pa auditiva, lateral a ésta •
a la pared faríngea cubierta por la fascia perifann-
gea, se encuentra el esp acio p aratu b ario

- A b ajo , a nivel de la am ígdala palatina, entre la cáp­
sula tonsilar y la pared faríngea se halla el esp acio
p eriam ig d alin o. Lateral a éste y a la fascia perifa-
ríngea, está situado el espacio p a ra a m ig d alin o
Espacio paraam ig d alino, fosa ¡nfratemporal. Presenta:
- Una pared lateral, form ada por la fascia interpterigol-
dea y el m úsculo pterigoideo medial.
- Una pared m edial, que corresponde a la pared lateral
de la celda tonsilar que le sirve de plano de inserción.
La fa scia p erifa rín g ea está reducida a una hoja m ás o
m enos infiltrada de tejido adiposo que cubre a los m úscu­
los lateralm ente y se fija hacia adelante en el borde poste­
rior de la lámina medial de la apófisis pterigoides, sobre el
rafe p te rig o m an d ib u lar y en el borde posterior de la línea
m ilohioidea.
La fascia faring o basilar, por el contrario, presenta un
aspecto fibroso. También se fija en el borde posterior de la lá­
mina medial de la apófisis pterigoides y en el rafe pterigo­
mandibular. Por delante de este último, se inserta una
membrana fibrosa que recubre la cara lateral del músculo
buccinador, la fascia bucofaríngea, gruesa y densa atrás, se
adelgaza hacia adelante y se pierde en el ángulo de la boca.
Esta membrana se inserta sobre los bordes alveolares.
C ap a m uscular. Situada entre la fascia faringobasilar y
la fascia perifaríngea, está constituida por los m úsculos buc­
cinador y constrictor superior. Entre el borde inferior del
m úsculo constrictor superior y el borde superior del m úscu­
lo constrictor medio, el ángulo que allí existe está cruzado
por el m úsculo estilogloso. La extrem idad superior de la ca­
ra lateral de la am ígdala palatina corresponde a un plano
horizontal que pasa por el velo del paladar. Por encim a de
este plano se encuentra la parte superior de este espado
que corresponde al espacio paratubarlo. La fascia bucofa­
ríngea se fusiona con el m úsculo constrictor superior y con
la porción cartilaginosa de la trom pa auditiva: la fascia sal-
p ing o fa rín g ea
C o n ten id o . Está constituido por tejido celuloadiposo
atravesado por el m úsculo estilogloso y elem entos vásculo-
nerviosos:
- M úsculo estilo g lo so : se dirige hacia abajo y adelante
para alcanzar el borde lateral de la base de la lengua,
por debajo del arco palatogloso. En sentido estricto, el
m úsculo no form a parte de la pared faríngea, pero se
aproxim a a ella en su extrem o distal.
- A rteria s to n sila re s: proceden de la arteria palatina as­
cendente o de la facial, a veces de la lingual, de la farín ­
gea ascendente o de la carótida externa.
- N ervio g lo so fa rin g eo : llega desde la región retroestí­
lea, pasando entre los m úsculos estilogloso y estilofarín­
geo, adosado a la cara profunda del m úsculo estilogloso
cerca de su borde inferior, lo inerva y da filetes que fo r­
man el plexo tonsilar faríngeo.
- Extrem id ad su p erio r de la g lá n d u la su b m a n d ib u ­
lar: puede encontrarse en la parte baja de la región
(véase G lándula subm andibular).
2. Espacio p te rig o m an d ib u lar: se encuentra situado
m edial a la rama de la m andíbula, lateral a la fascia in­
Faringe 1291
terpterigoidea y al m úsculo pterigoideo m edial. Repre­
senta una parte de la fo sa ¡n fratem p oral: a d e la n te
llega a la tuberosidad del m axilar y a la región bucal;
arriba, a la cara m axilar del ala m ayor del esfenoides y
a la región tem poral. En ella se encuentran: los vasos
maxilares y el nervio m andibular y sus ramos.
Faringe cervical
Se extiende desde el borde inferior de la m andíbula has­
ta el com ienzo del esófago.
Las relacio n es a n te rio re s corresponden a la entrada a
la laringe y a la cara posterior de ésta.
Las relacio nes p o sterio res son la continuación de las
relaciones del espacio retrofaríngeo estudiado en la faringe
facial.
Las relacio n es la terales son perifaríngeas. La pared la­
teral de la faringe fo rm a, con la pared lateral de la laringe,
la pared medial de la región carotíd ea, cuyo límite su p e ­
rior corresponde al vientre posterior del digástrico, fla n ­
queado por el nervio hipogloso; su lím ite inferio r, al
vestíbulo del m ediastino. La pared p o sterio r está constitui­
da por los m úsculos prevertebrales y escalenos, la hoja pre-
vertebral de la fascia cervical y las apófisis transversas de las
vértebras cervicales; la pared m edial está form ada por la
fa rin g e en la porción en que participan de su pared los
m úsculos constrictores medio e inferior, y por la laringe, así
com o por el lóbulo de la glándula tiroides a cada lado des­
de la parte superior del cartílago tiroides hasta el esófago;
la p ared a n tero la tera l presenta un plano superficial cons­
tituido por el platism a y por la hoja superficial de la fascia
cervical, con el m úsculo esternodeidom astoideo, y otro pla­
no profundo form ado por la hoja pretraqueal de la fascia
cervical con los m úsculos om ohioideos e infrahioideos.
En esta región constituye un verdadero pasaje cervicocra-
neofacíal, con un eje vasculonervioso cervical, integrado por:
- A rteria caró tid a com ún, que se divide en carótida In­
terna y externa; de esta últim a nacen las arterias tiroi­
dea superior, lin g u al, facial, farín g e a ascen den te,
occipital y auricular posterior.
- Vena y u g u la r interna, lateral a la arteria carótida in­
terna y a la com ún, recibe venas tributarias y al tronco
venoso tirolinguofacial.
- N ervio v a g o , situado en el ángulo diedro posterior de
am bos vasos principales.
- N ervio laríng eo su p erio r, ram o del nervio vago; se
aplica a la faringe para alcanzar la laringe y profundizar­
se perforando la m em brana tirohioidea.
- Nervio hipogloso, arriba, pasa entre la vena yugular In­
terna lateralmente y la arteria carótida externa medlal-
mente, y se dirige a la reglón submandibular; describe una
curva de concavidad superior y proporciona la raíz su pe­
rior del asa cervical, la que sigue la vaina carotídea.
- A sa cervical, se sitúa en la cara anterolateral del eje
vasculonervioso.
- Tronco sim p ático cervical, se aplica a la hoja preverte-
bral de la fascia cervical.
1292 Sistema digestivo supradiafragmático
- G an g lio s lin fático s, se disponen a lo largo de la vena
yugular interna.
En la parte baja de la región esternocleidom astoidea
confluyen la porción preescalénica de la arteria subclavia y
la parte baja de la región infrahioidea. La arteria subclavia
em ite sus colaterales (véase esta arteria) y con ella se rela­
cionan las asas nerviosas del sim pático: asa subclavia, del
nervio vago (el nervio laríngeo recurrente a la derecha) y del
nervio frénico.
El nervio larín g eo recu rren te izq u ierdo , alojado en
el ángulo traqueoesofágico, asciende hasta el cuello. A m ­
bos laríngeos recurrentes se profundizan por el borde infe­
rior del m úsculo constrictor inferior.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
A rterias
Son num erosas y se originan de la arteria caró tid a e x ­
te rn a y de sus ram as colaterales. La a rteria fa rín g ea a s ­
cen d en te, lateral y posterior, es la más volum inosa. Existen,
adem ás, ram as faríngeas de pequeño calibre provenientes
de la tiroidea superior, de la facial y de la maxilar.
Venas
De los plexos subm ucosos profundos em ergen venas
reunidas en plexos extram usculares que son drenados por
num erosas venas, escalonadas en toda la extensión de la
fa rin g e: venas del conducto pterigoideo, pterigoideas, fa ­
ciales, linguales, en dirección de la yugular Interna.
Linfáticos
Los eferentes de los plexos subm ucosos y musculares
adoptan tres direcciones diferentes:
A . Posterior: ganglios linfáticos retrofaríngeos.
B. Laterales: ganglios linfáticos yugulodigástricos.
C. A n tero in ferio r: más o menos m ezclados con los vasos
linfáticos de la laringe, los eferentes se dirigen a los g an ­
glios linfáticos yugulares profundos.
Nervios
Nervios sensitivos
Proceden del nervio vago (nervios laríngeos superior e
inferior), del trigém ino (nervio faríngeo [de Bock] proceden­
te del ganglio pterigopalatino) para la nasofaringe, del glo-
sofaríngeo para el arco palatofaríngeo.
Nervios motores
Provienen del plexo faríngeo, a cuya form ación contri­
buyen los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. El nervio
glosofaríngeo inerva el músculo estilofaringeo,
Nervios vegetativos
Provienen del plexo faríngeo, al cual llegan ram os origi­
nados en el ganglio cervical superior del nervio simpático.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La disposición anatóm ica de la faringe le confiere una
acción en la respiración y otra en la alim entación, más exac­
tam ente en la orientación de los alim entos en dirección «
esófago por un conjunto de m ovim ientos com plejos que
caracterizan la d eg lución.
La d eg lu ció n com ienza por un tiem p o bucal, durante
el cual los alim entos ingeridos son proyectados de la boca a
la faringe. Le sigue el tiem p o fa rín g e o , el m ás complejo.
Conduce el bolo alim enticio al esófago. Se trata de un con­
ju n to de acciones com plejas y sim ultáneas:
- El cierre del istm o d e las fa u ce s está asegurado por la
contracción de los arcos del velo del paladar y el ascen­
so de la lengua en contacto con ese velo.
- El cierre d e las ca vid ad es n a sa les está asegurado por
el velo del paladar que se eleva, se aplica contra la pa­
red posterior de la faringe (m úsculos elevadores y ten­
sores del velo del paladar) y tiende a aislar así a la
nasofaringe.
- El cierre d e la larin g e es determ inado por el balanceo
de la epiglotis hacia atrás y por el ascenso del bloque la-
ringofaríngeo, situado debajo de la lengua.
- La contracción d e las paredes fa rín g e a s (músculos
constrictores) se efectúa de arriba hacia abajo, de una
m anera peristáltica.
- La abertu ra esofágica está asegurada por la distensión
del fascículo cricoesofágico [esfínter esofágico de Killian],
Todos estos m ovim ientos sim ultáneos son muy breves.
Implican una detención de la respiración y de la m astica­
ción. Cuando son perturbados por accidente o por carencia
de uno de los sistemas m usculares, puede ocurrir:
- Desvío alim entario, nasal o laríngeo.
- Imposibilidad de deglutir (afagia).
Durante el m ovim iento de deglución, la contracción de
los m úsculos elevadores y tensores del velo del paladar ni­
vela las presiones de la cavidad tim pánica con la nasofarirt-
ge a través de la trompa auditiva. Se puede así restablecer
el equilibrio de las presiones en la cavidad tim pánica, cuan­
do éste ha sido m odificado por una circunstancia exterior
(ascensión rápida, zam bullida).
La deglución es un acto reflejo, pero de control voluntario.
Los trastornos que pueden producir los golpes traumáti­
cos, las infecciones o los problemas vasculares de los centros
bulbares de la deglución tienen siempre muy mal pronóstico.
 105 Esófago

El e só fa g o es un conducto cilindrico, muscular, tapiza­ rax, 1 cm para la travesía diafragm ática y 3 cm en el ab do ­

do por m ucosa, que une la faringe con el estóm ago.
GENERALIDADES
O rigen
Se lo ubica en el borde inferior del m úsculo constrictor
inferior de la faringe, situado frente al borde inferior del
cartílago cricoides, a nivel de la 6a o de la 7a vértebra cervical.
Este origen se desplaza una vértebra según la posición de la
cabeza (flexionada o extendida) y durante los movimientos de
deglución.
m en.
La longitud no es constante; varía con la situación del ori­
gen y de su term inación. En la flexión y en la extensión de la
cabeza, el extremo superior varía unos 4 cm de acuerdo con
la situación de la laringe; el extremo inferior sigue los movi­
mientos del diafragm a, por ello está situado más bajo en la
inspiración. El esófago presenta, pues, una longitud máxima
en la extensión de la cabeza y en la inspiración. Cuando está
vacío, su cavidad interior (la luz del esófago) es estrecha, tie­
ne la form a de una hendidura transversal de 5 a 12 mm y sus
paredes se encuentran en contacto entre sí. En su porción
más inferior los pliegues mucosos dan a esta luz una forma
estrellada. Distendido, el esófago tiene la form a de un cilin-

Fig. 105-1.
Vista anterior del esófago y el estómago in situ para mostrar su direc­
Trayecto ción y sus relaciones con la columna vertebral y la aorta. Este esque­
ma no muestra la separación del esófago con la columna vertebral en
El esó fag o ocupa la región prevertebral en el tercio infe­ la región torácica inferior.
rior del cuello (fig. 105-1). Penetra en seguida en el tórax, si­
tuado en la región posterior del m ediastino superior, al que
recorre verticalmente, por delante de la concavidad vertebral C a rtíla g o tiroides ■
torácica, separándose de la columna vertebral a partir de la 4 a
o 5a vértebra torácica.
El esófago presenta inflexiones en el sentido transversal.
Ubicado en la línea mediana a nivel de la 1a a la 4 a vértebra 7 a v értebra cervical -

torácica, ocupa casi el plano medio prevertebral, luego se des­

r Porción cervical
I a vértebra to rá c ic a — 1 del esó fago
vía a la derecha, dejando lugar para la aorta, que alcanza el la­
do izquierdo de la colum na vertebral. Luego, el esófago se
A rco aórtico —
desvía a la izquierda a partir de la 7a vértebra torácica.
De estas inflexiones surgen dos curvas laterales; primero, - - A o r t a torácica
cóncava a la derecha, después otra inferior, cóncava a la iz­
quierda antes de atravesar la porción muscular del diafrag­
Porción torácica
ma. En su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y
del esó fago
llega al estómago.

- F u n d u s gástrico
C ardias

Term inación --E s tó m a g o

A pófisis transversa de T 1 2 -
- - C u r v a t u r a m enor
El e só fa g o se abre en la parte medial del tercio supe­ I a vértebra
rior del estóm ago por el o rificio del cardias. Éste se halla Píloro - 1— C urvatura m ayor

situado a la izquierda de la línea m ediana, a la altura de la

Duodeno- -
1 0 a o de la 1 1 a vértebra torácica.
A n tro pilórico

B ifurcación aórtica

Longitud, form a y diám etro

En el ad u lto , el esó fag o m ide, térm in o m edio , 2 5 a

3 0 cm : 5 cm en la región ce rvica l, 16 a 2 0 cm en el tó-
1294 Sistema digestivo supradiafragmático
dro muy alargado que presenta tres estrecham ientos: cri-
coideo, torácico [bronco-aórtico] y frénico [diafragmático],
separados por zonas ligeram ente dilatadas. La parte terminal
en el abdomen adopta una form a de em budo, cuya base, di­
rigida hacia abajo, corresponde al estóm ago.
Variaciones y m alform aciones
Es necesario conocer las más frecuentes (fig. 105-2):
- Las atresias del esófago, descubiertas al nacer, que se
deben a una de ficien cia del desarrollo del intestino
prim itivo y del brote traqueal. Asociadas o no con una
fístula traqueoesofágica, única o doble, estas m alform a­
ciones son incom patibles con la vida y justifican tentati­
vas de corrección quirúrgica.
- Los esó fa g o s co rtos (braquiesófagos), asociados con
un ascenso transdiafragm ático del estóm ago (hernia
hiatal congénita).
- Los m eg a esó fa g o s, en general adquiridos, que pue­
den tom ar dim ensiones mayores de lo habitual y pertur­
bar de modo considerable la deglución.
- Los d ivertícu lo s esofágicos: adem ás de los divertículos
faringoesofágicos [de Zenker], se pueden ver divertícu­
los epibronquiales (parte m edia) o epifrénicos, inm edia­
tam ente por encim a del diafragm a (fig. 105-2).
Constitución anatóm ica
Está form ado por la adventicia, el m úsculo esofágico, la
subm ucosa y la m ucosa.
Fig. 105-2.
Malformaciones del esófago. A. Atresia con doble fístula esofagotra-
queal. B. Atresia con una sola fístula esofagotraqueal. C. Megaesó-
fago. D. Hernia hiatal con esófago corto (braquiesófago).
Tráquea - Tráquea -
E sófago supericr —
E stóm ag o -
D ia fra g m a -
Esófago in fe rio r-
La pared esofágica, considerada en su conjunto, está
constituida para favorecer la progresión del bolo alim enticio
hacia el estóm ago. Es sensible a las agresiones quím icas (in­
gestiones de cáusticos o de ácidos). Puede ser asiento de tu­
mores, con más frecuencia m alignos que benignos.
A d v e n t ic ia
Formada por tejido conjuntivo, excepto en la región del
receso vertebrom ediastínico, donde las pleuras lo revisten
parcialm ente.
M ú s c u lo e s o f á g ic o
Es un m úsculo liso, m ezclado en su extrem o superior
con algunas fibras estriadas provenientes del m úsculo cons-
trictor inferior de la faringe.
Este m úsculo está form ado por dos capas:
A. Una capa longitudinal externa, aparente y vigorosa.
B. Una capa circular profunda, delgada.
Esta m usculatura, por la preponderancia de las fibras
longitudinales, exige cuidado en las suturas quirúrgicas.
Su b m u co sa
C om prende un plano celuloso adherente a la mucosa,
que así se puede deslizar con respecto al plano muscular.
M uco sa
Espesa y resistente, dispone de un epitelio pavimentoso
estratificado y glándulas serom ucosas.
RELACIONES
El esófago está rodeado por una va in a celu lo sa (ad­
ven ticia) p erieso fág ica, por interm edio de la cual contrae
sus relaciones, que se dividen en: cervicales, torácicas, dia-
frag m áticas y abdom inales.
Porción cervical del esófag o
Este órgano se encuentra en la parte más profunda de
la región infrahioidea m ediana, entre el cuerpo de la 6a vér­
tebra cervical y el borde superior de la 2 a vértebra torácica
(fig. 105-3).
A trá s
El e s ó fa g o está separado de la colum na verteb ral por
los m úsculos y la hoja prevertebral de la fascia cervical.
Entre ésta y el esó fag o se interpone una capa de tejido
ce lu la r laxo, lim itado lateralm en te por tab iq u es sagitales,
que se co ntin ú an hacia arriba con el tejido ce lu la r retro-
farín g eo y hacia ab ajo con el tejido retroesofágico del
m ediastino superior. Los tabiques sag itales del esófago
form an las paredes laterales del e sp a cio re tro e so fá g ico
[retrovisceral de H enke], co m p rendido en tre el esó fag o y
la hoja prevertebral de la fascia cervical. El tejido laxo de
 Esófago 1295

Fig. 105-3.
Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la 6a vértebra cervical. Vista superior.

Tráquea V . y u g u la r a nterior

N. la rín g e o recurrente M . esternotiroídeo

r - M . esternoh ioid eo
A . c arótida c o m ú n — ,
i H oja p re tra q u e a l de la fascia cervical
N . vago
M . om o h io id e o
V , y ugular interna-
M . e s te m o d e id o m a s to id e o

G an g lio yu g u lo o m o h io d e o
■Platism a

y ugular e x te rn a — ,
I
,— H oja superficial de
| la fascia cervical

N. frénico '— Esófago

I I i— M . escaleno a n te rio r
V , cervical p ro fu n d a —1 I A , tiroidea inferior
I
A, y v. v e rte b ra l— i *— Tron co sim pático cervical

este espacio favorece los m o vim ientos del esó fag o con
respecto al plano verte b ral, co nstitu yend o un sistem a de
deslizam iento.
A d e la n t e
El e só fa g o está en co ntacto con la cara posterior (p a­
red m em branosa) de la tráq u ea, a la que rebasa ligera­
m ente a la izquierda desde la 7 a vértebra cervical. A quí
tom a con tacto con la cara posterior del lóbulo izquierdo
de la glándula tiroides y con la glándula paratiroides in fe­
rior izquierda. En el ángulo traq ueoeso fágico izquierdo se
encuentra el nervio laríngeo recurrente izquierdo, cruzado
en sentido lateral por la arteria tiroidea inferior, que llega
a la glándula tiroides a la altura de la parte inicial del esó­
fago.
L a t e r a lm e n t e
A la d erecha, la trá q u e a rebasa el borde derecho del
esófago, aislándolo de tos elem entos y órganos vecinos.
A la izq u ierda, la arteria caró tid a com ún izq u ierd a
está más próxim a al borde esofágico que a la derecha. A
am bos lados form a con la tráquea la pared medial de la re­
gión esternocleidom astoidea. Los bordes del esófago son
seguidos, casi en el m ism o plano, por el tro n co sim pático
cervical a esta altura; la arteria tiroidea inferior cruza hori­
zontalm ente su dirección, y la siguen las venas tiroideas me­
dias e inferiores.
El n e rv io la rín g e o re cu rre n te d erech o sigue al bor­
de derecho del esófago. El n e rvio la rín g e o re cu rren te
izq u ierd o , com o se ha visto, tran sita en el ángulo tra ­
queoeso fágico . M ás arriba, am bos desaparecen cubiertos
por el borde in ferio r del m úsculo co nstricto r in ferio r de la
faringe.
Porción torácica del esófag o
El e só fa g o to rácico se extiende desde la 2 a hasta la 9 a
vértebra torácica. A su e n tra d a en el tó rax, el esófago,
siem pre retrotraqueal, pasa entre las dos cúpulas pleurales.
Está separado de la cúpula pleural izquierda por el arco del
1296 Sistema digestivo supradiafragmático

conducto torácico, que cruza su borde izquierdo a la altura
del com ienzo de la arteria subclavia izquierda.
En el tó ra x propiam ente dicho se pueden distinguir re­
laciones posteriores, anteriores y laterales. Estas últim as son
diferentes a la derecha y a la izquierda.
R e la c io n e s p o s t e r io r e s
Entre el esófag o y la co lum na vertebral, el plano ce lu ­
loso descrito en el cu ello se prolonga en el m ediastino su ­
perior y en el posterior hasta el h ia to e so fá g ico del
d ia fra g m a (figs. 1 05-4 y 105-5). Los m úsculos preverte-
brales llegan hasta la 2 a o 3 a vértebra to rácica. El espacio
retroesofágico co ntien e el co n d u cto to rácico , vía lin fá ti­
ca de fo rm a variab le, dirigido hacia arriba y a la izquierda,
que pasa por d elante de las arterias intercostales po sterio­
res derechas. A partir de la 4 a vértebra to rácica, la aorta
describe su arco a la izquierda de la tráq u ea y del e só fa­
go y se dirige hacia ab ajo , situándo se por detrás del esó­
fag o , entre éste y la co lum na verteb ral, de la que el esó­
fag o se separará cada vez más hacia ab ajo . Entre am bos
lim itan un espacio triangu lar, con base diafrag m ática.
En la parte posterior del m e d ia stin o su p e rio r, las ar­
terias intercostales posteriores derechas pasan por detrás
del esó fag o, del co n d u cto torácico y de la vena ácigos.
Las venas hem iácigos y hem iácigos acceso ria cruzan la ca­
ra posterior de la ao rta, del con ducto torácico y del esó­
fag o , de izquierda a derecha, para term in ar en la vena
ácigos.
El n e rv io v a g o d e re c h o se ap ro xim a cada vez más
h acia ab ajo y se sitú a en la cara p o sterio r del esó fag o.
Los tro n c o s s im p á tic o s d erech o e Izquierdo son
m ás la te ra le s, en un p lan o posterior, por d e lan te de las
ca b e zas de las co stilla s, ap licad o s a ellas por la pleura
p arietal.

Fig. 105-4.
A la izquierda, topografía de los órganos del mediastino, vista posterior. Se han resecado la aorta, el esófago y otros elementos. A la derecha
se observan cuatro cortes horizontales a diversos niveles.

N . vag o izquierdo

G ang lios para tra q u e ales derechos - A . c aró tid a com ún izquierda

I a vérte b ra torácica — i
C onducto torácico — L _ 1
Esófago — J
A . caró tid a com ún izq u ie rd a —
N. vag o iz q u ie rd o — r "
A . subclavia iz q u ie rd a — r
N. laríngeo re c u rre n te — 1
A o rta — 1
N. v ag o izquierdo
Relieve del esó fago
Relieve d e la a o rta torácica ■
Lím ite inferior
de la cavidad torácica
r C ostilla —
N. laríngeo recurrente — i
Tráquea
A. subclavia izquierda — 1 1
Esófago — ^ • G ang lios p a ra tra q u e ales derechos
C onducto torácico j — C o rte e n tre la 2 a y 3 a
vérte b ra torácica
1
Pleura izquierda 1— P leura derecha
Tráquea
■N . vag o derecho B ronquio principal izquierdo
N. vag o izquierdo
I - V . ácigos B ronquio principal derecho
\ E s ó fa g o — L
- N . vag o derecho
A o rta -
- V . ácigos
G anglios
C onducto to rá c ic o — 1 • C o rte e n tre la 5a y 6 a
tra q u e o b ro n q u ia le s
vértebra torácica
inferiores Pleura izquierda
- P le u r a derecha
■Relieve
del esó fa g o Lig. p u lm o n a r izquierdo — Seno o blicuo del pericardio
N. vag o iz q u ie rd o — i j — Lig. p u lm o n a r derecho
Esófago - N. vag o derecho
A o rta — r — V. ácigos
C o n d u c to torácico — 1 j — C o rte a nivel d e la
r- 6 a vérte b ra torácica
A . y v. intercostales posteriores — 1 “"*1
‘— Pleura derecha

N. vag o Izquierdo Transcavidad d e los epiplones

N. vago derecho — , ^ H íg a d o
H e m id ia fra g m a derecho
E stóm ag o — jg
i— V. cava inferior
A o rta — H | J j — C o n d u c to torácico

H e m id ia fra g m a iz q u ie rd o — r ~ j a l — V. ácigos
É Í M - - N . esplácnico m ayor derecho
N. esplácnico m ayor derecho
1— P leura derecha
Pleura iz q u ie rd a — 1
I* H 1 i— 2 a V érte b ra lu m b a r
2 a v értebra lu m b a r

H e m id ia fra g m a derecho
 Esófago 1297

Fig. 105-5.
Aorta torácica y venas ácigos, vista posterior del mediastino y de la base de! cuello.

- A . subclavia izquierda
- A. c aró tid a c o m ún izquierda
i— A rco d e l c onducto torácico

A . y n. v ertebrales

— A . subclavia derecha
l _ 1
C o n d u c to to rá c ic o - 1— G an g lio cervicotorácico
N. la rín g e o recurrente d e re c h o - A . c aró tid a c o m ún derecha
Esófago -

N. v ag o derecho

C onducto torácico - V en a intercostal superior derecha

-T ro n c o sim pático torácico derecho

V. hem iácigos accesoria

A o rta torácica

- V . ácigos
Tronco sim pático torácico izquierdo

C onducto torácico

N . esp lácn ico m ayor izquierdo

V. ácigos

V. hem iácigos - N. esplácnico m ayor derecho

N. esplácnico m e n o r derecho

Cisterna del quilo

Relaciones anteriores Relaciones derechas

Son diferentes arriba y abajo (fig. 105-6):
- Arriba: el esófago se relaciona sucesivamente con la cara
posterior de la tráquea, luego con su bifurcación. En este
lugar, está en contacto con la cara posterior del bronquio
principal izquierdo, unido a éste, así como a la tráquea, por
fibras bastante laxas del m úsculo broncoesofágíco. En el
ángulo traqueoesofágico izquierdo asciende el nervio la­
ríngeo recurrente izquierdo, con los ganglios linfáticos que
lo acom pañan. En el ángulo de bifurcación traqueal se ubi­
can los ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores.
- A bajo: el esófago se relaciona con la cara posterior del pe­
ricardio fibroso que corresponde al seno oblicuo del peri­
cardio y a la aurícula Izquierda (figs. 105-7 y 105-8). El
nervio vago izquierdo tiende a colocarse en la cara anterior
del esófago.
Éstas se hallan divididas en tres segm entos por el arco
de la ve n a á cig o s (fig. 105-9):
A . A rriba del arco de la v e n a á cig o s: el esófago es reba­
sado por la tráq uea. El borde derecho se relaciona con
la pleura parietal, porción m ediastínica, que lo separa
del lóbulo superior del pulm ón derecho.
B. A nivel del arco de la v e n a ácig o s: el esófago es cru­
zado de atrás hacia ad elante por la vena ácigos, que
describe su arco, y por la arteria bronquial derecha, ori­
ginada de la A‘ arteria intercostal aórtica derecha. El
nervio vago derecho, que ha cruzado la cara lateral de­
recha de la tráq u ea, pasa medial al arco de la vena áci­
gos y alcanza así el borde derecho del esófago, para
luego entrar en contacto con el bronquio de la raíz pul­
m onar derecha.
1298 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 105-6.
Arco aórtico y ligamento arterioso (el borde anterior del pulmón izquierdo ha sido reclinado lateralmente).

Tráquea

- - V. intercostal superior izquierda

- - N . vag o izquierdo
- - N. frénico izquierdo
A. caró tid a com ún izqu ie rd a - -
A . tiro id e a im a —
Tronco b ra quiocefálico - -

- A rco aórtico
V. cava superior - - -

G a n g lio cardiaco
- - L ig a m e n t o arterioso
A. p u lm o n a r derecha

Fig. 105-7.
Corte sagital mediano del tórax, parte izquierda del corte.
r- C a rtíla g o cricoides

¡ r— Tráquea

i— Istm o de la g lá n d u la tiroides

M é d u la espinal —

D u ra m ad re -

3 a vértebra torácica - -

i b raquiocefálica izquierda
Esófago —
- Tronco braquiocefálico

- - G a n g li o s prepericárdicos

G an g lio s tra q u e o b ro n q u ia le s in fe rio re s — — Esternón

A o rta
A . p u lm o n a r derecha -
Tejido adip o s o retroesternal
V. p u lm o n a r superior izquierda - •
- O re ju e la derecha

A urícu la izq u ie rd a - — Pericardio

- V álvu la tricúspide
Tabique interauricu lar -

A o rta torácica -

l
O rificio del seno c oronarlo — 1 *— D ia fra g m a
 Esófago 1299

Fig. 105-8.
Nervios vagos por detrás de los bronquios principales, vista posterior (según M. Latarjet y Magnin).

N . la rín g e o — ,
recurrente izquierdo ¡ - Tráquea

- N. vag o derecho

A rco aórtico
A rco de la
v. ácigos

N . vag o izquierdo - R. bronquiales

de la a o rta torácica

R. bronquial

B ronquio
B ronquio principal
principal derecho
Izquierdo

R. bro n q u ia l
R. bron quial
derecha inferior

V. p u lm o n a r
inferior izquierda
- Pericardio

Lig. p u lm o n a r
- V . pu lm o n a r
inferior derecha

Esófago

C. D eb ajo del arco d e la v e n a á cig o s: el nervio vago R e la c io n e s iz q u ie r d a s

derecho, que se dirige hacia la cara posterior del esó­
fag o , atraviesa en fo rm a de X alargada su borde dere­
cho. La vena ácigos queda por detrás y lateral. A q u í, la
pleura parietal (porción m ediastínica) se deprim e entre
la vena y el esó fag o, fo rm and o el receso vertebrom e-
diastínico .
En cirugía, la sección entre dos ligaduras del arco de la
vena ácigos perm ite exponer la totalidad del esófago to rá­
cico a través de la cavidad pleural derecha.
Están divididas en tres segm entos por el arco aórtico,
de m ayor calibre que el arco de la vena ácigos (fig. 105-10):
A . Por encim a del arco aórtico : el esófago se relaciona
con la arteria carótida com ún izquierda, situada algo
por delante de él; algo por detrás del tronco de ésta, el
borde izquierdo del esófago se pone en contacto con la
arteria subclavia izquierda. Entre am bas arterias des­
ciende el nervio vago izquierdo, hacia la cara anterior de
la aorta.
1300 Sistema digestivo supradiafragmático

Fig. 105-9.
Mediastino visto por su cara derecha. Se ha seccionado la raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

2° g a n g lio -
torácico
- A . torácica in te rn a
Esófago - -

- V. braquiocefálica derecha
N . vag o —
- - V . braquiocefálica izquierda

V. intercostal V. cava superior

superior derecha - N. frénico

- - Arco aórtico
Arco de la v. ácigos - -
- A . pericardiofrénica
A . y v. intercostales —i
posteriores ¡ - A . p u lm o n a r derecha

Tronco sim pático — - B ronquio

torácico principal derecho

V. ácigos -
— V. pu lm o n a r
N. vag o - superior derecha

— V. p u lm o n a r
interior derecha
Raíces del nervio
esplácnico m ayor - A . pericardiofrénica

- V. cava inferior

--G ra s a
prepericárdica

- - D ia f r a g m a

B. A n iv el del a rco a ó rtico : el esófag o es rechazado
hacia la derecha por esta en orm e a rte ria , cuyos lati­
dos se observan en la eso fag osco pia. D ebajo del arco
aórtico pasa el nervio laríngeo recurrente izquierdo,
q ue se dirige hacia el án g ulo traq u eo eso fág ico iz­
quierdo.
C. D e b a jo del a rco a ó rtico : por su borde izquierdo, el
esó fag o se relaciona con el espacio situ ad o en tre la
raíz p u lm on ar izquierda ad ela n te y la ao rta d escen­
dente atrás. La pleura se deprim e en tre estos dos ele­
m entos y fo rm a un receso vertical, poco pro fundo ,
q ue se denom ina receso in terao rtico e so fág ico , unido
por detrás del esó fag o al receso vertebro m ediastín ico
derecho por un tejido co nju n tivo m ás o m enos esp e­
so: el ligam ento interpleural [de M o ro so w ). A m bo s re­
cesos y el lig am ento m en cion ad o son m uy variables
en presencia y en tid ad.
A com paña al esófago el nervio vago izquierdo, que
queda anterior y se divide en cierto núm ero de ram os por
debajo de la raíz pulmonar,
El acceso quirúrgico al esófago por la vía transpleural iz­
quierda no perm ite verlo en su totalidad, pues el arco aór­
tico es un obstáculo que dificulta la exposición total.
Travesía diafrag m ática
El h iato eso fág ico es un orificio m uscular del diafrag­
ma que constituye un esfínter funcional externo para el esó­
fago (figs. 105-11 y 105-12). Numerosos trabajos han
tratado de establecer la relación entre el esófago y el dia­
fragm a: el ligam ento frenoesofágico, entre el esófago y las
form aciones m usculares y conjuntivas adyacentes (Gam ba-
relli). Sea com o fuere, sus conexiones son siem pre lo bas­
tante laxas com o para que se pueda aislar por disección al
esófago del diafragm a y atraerlo hacia el abdom en; al mis­
mo tiem po, son lo suficientem ente firm es para que las fi­
bras co n ju n tivo -m ú scu lo -e so fág ica s no p erm itan el
desarrollo de h e rn ias h ia ta le s del estóm ago hacia el me­
diastino.
 Esófago 1301

Fig. 105-10.
Mediastino visto por su cara izquierda. Se ha seccionado ia raíz pulmonar, se ha retirado el pulmón y se ha extirpado la pleura.

-- E s ó f a g o
A . c arótida com ún izo iiie rd a -
A . subclavia izquierda
N. vago izquierdo

V. b raquiocefálica izquierda
- C onducto torácico
Vasos tim icos — i
I
- V . intercostal superior izquierda
A rco a ó rtic o — i
I
L
N. frénico y vasos — i
pericardicofrénicos izquierdos u N . la rín g e o recurrente
G a n g lio c a r d ía c o - ^ izquierdo

Lig am ento a rte rio s o — 1 - - N . vag o izquierdo

A. p u lm o n a r iz q u ie rd a -

V. pu lm o n a r superior izquierda - - - r— V. hem iácigos accesoria

B ronquio principal izquierdo — i— A o rta torácica
I
i— Tronco sim pático
V. p u lm o n a r inferior izqu ie rd a — ■ J torácico izquierdo

<— R. c o m u n ic a rte para

el 6 o n .in te rc o s ta l

'— V. hem iácigos

Pericardio —

Raíces d e l n.
G rasa prepericárdica - e sp lácn ico m ayor

- - D ia f r a g m a

Los dos nervios vagos atraviesan el hiato esofágico apli­
cados: el derecho a la cara posterior y el izquierdo a la cara
anterior del esófago.
La travesía diafragmática del esófago, situada por arriba y
adelante de la travesía de la aorta, está en relación, atrás, con
la región m ediastínica posterior La aorta ocupa el centro de
esta región; tiene por detrás al conducto torácico y a los ner­
vios esplácnicos, a la derecha, la vena ácigos y a la izquierda, la
hemiácigos. La pleura limita lateralmente a esta estrecha re­
gión, desbordando algo sobre la cara anterior de la aorta.
Porción abdom inal del esófago
En su porción abdominal, el esófago está en contacto con
el peritoneo que cubre su cara anterior solamente (fig. 105-
13). Esta hoja proviene de la cara abdominal del diafragma.
Desciende, a la izquierda, sobre la cara anterior del estómago
y directamente abajo para constituir la hoja anterior del epi-
plón menor. El esófago abdominal se ubica por detrás del pe­
ritoneo, profundo, oculto por el lóbulo izquierdo del hígado
Su borde derecho se relaciona con el vestíbulo de la
transcavidad de los epiplones. Separado del lóbulo caudado
del hígado por la parte m ás alta del vestíbulo, detrás del
cual se hunde el nervio vago derecho, por delante de la ao r­
ta y del pilar derecho del diafragm a, debajo del peritoneo
en dirección al plexo celíaco. El borde izquierdo del esófago
se continúa hacia la vertiente derecha de la curvatura gás­
trica mayor, con la que form a la incisura del cardias, abier­
ta arriba. La cara posterior del esófago está desprovista de
peritoneo, pues la hoja que tapiza la cara posterior del es­
tóm ago se refleja hacia abajo sin exceder al cardias.
El n ervio v a g o a n te rio r (izquierdo) está aplicado a la
cara anterior del esófago. Las ram as esofágicas de la arteria
gástrica izquierda y las ram as superiores de la arteria gástri­
ca posterior, de la arteria esplénica, se aplican a las caras an ­
terior y posterior del esófago.
1326 Pared abdominal
Las referencias citadas en el curso de este capítulo
m uestran que el estudio de esta región ha sido llevado a un
m áxim o de precisión por diversos autores, con el fin de ex­
plicar las lesiones y favo recer la curación quirúrgica de las
h e rn ias in g u inales. Las inserciones de los tres m úsculos
anchos en la región de la ingle, las form aciones conjuntivas
que los cubren y, por dentro de ellas, la fascia transversalis,
han sido objeto de innum erables estudios y de discusiones
a veces apasionadas, tanto se trate de form aciones íntim a­
m ente unidas entre sí, disociarías por el conducto inguinal
y a veces distinguidas por los artificios de disección.
Inferiores
Las relaciones inferiores del conducto inguinal se estable­
cen por medio del ligam ento inguinal. Este último separa
el conducto inguinal de la laguna vascular: allí pasa la ve­
na fem oral, cuyas paredes delgadas constituyen un peligro
no despreciable en el curso del tratam iento quirúrgico de las
hernias inguinales y fem orales.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PARED
ABDOMINAL
El conjunto m úsculo-aponeurótlco de la pared abdom i­
nal tiene una acción muy im portante en num erosas funcio­
nes, tanto por la contracción dinám ica de los diferentes
m úsculos como por su tono. Se pueden distinguir tres ac­
ciones diferentes:
A. Sobre el tronco: los músculos abdominales son aquí an­
tagonistas de los músculos espinales. Situados a distancia
de la colum na vertebral y tom ando punto fijo en la pel­
vis, son flexo res del tronco. Por su tonicidad, contribu­
yen a su estática. En decúbito dorsal, tom ando su punto
fijo en el tórax, elevan la pelvis y los miembros inferiores.
B. So bre el tó rax: su contracción rechaza hacia arriba la
masa de las visceras abdom inales, y con ella el diafrag­
ma. Los m úsculos abdom inales son, por lo tanto, espi­
radores. Se relajan durante la inspiración. En efecto,
para ser eficaces, la contracción diafragm ática inspira­
dora se apoya sobre la masa visceral abdom inal. Si ésta
no es sostenida, retenida, por la contracción o el tono
de los m úsculos abdom inales, la acción del diafragm a
no tiene fuerza. El tono y el vigor de la cincha muscular
abdom inal son, por lo tanto, necesarios en am bos tiem ­
pos de la ventilación pulmonar.
C. Sobre el co n ten id o ab d o m in a l: la contracción de es­
tos m úsculos dism inuye los diám etros anteroposterior y
transversal del abdom en. A um enta la presión intraab-
dom inal y favorece, pues, todos los actos de e x p u l­
sión, tanto norm ales (m icción, defecación, parto) como
anorm ales (vómitos).
En cuanto al to n o m uscular abdom inal contribuye al
m antenimiento de la estática de las visceras abdominales y se
opone a su ptosis. El desarrollo y el m antenimiento de la
m usculatura son necesarios para el buen funcionam iento de
los órganos de la nutrición, respiración y digestión. Forman
parte de la preparación para el parto en la m ujer em baraza­
da. La debilidad muscular abdominal es una de las causas fre­
cuentes del envejecimiento prematuro de los individuos
sedentarios e inactivos. Esta debilidad favorece, además, la
aparición de hernias a nivel de los puntos débiles de la pa­
red abdominal, cuya protección está dada por los músculos.
A natom ía funcional del conducto
inguinal
El conducto inguinal posee dos grandes m ecanism os de
protección que actúan sobre sus direcciones.
A . A u m e n to de la oblicuid ad : en los esfuerzos, esta obli­
cuidad se traduce en desplazam iento y tendencia al cie­
rre del anillo inguinal superficial por contracción del
músculo oblicuo externo. Los mismos esfuerzos produ­
cen una desviación del anillo inguinal profundo por con­
tracción del m úsculo transverso del abdom en adosado
a la fascia transversalis a este nivel. En síntesis, la con­
tracción del m úsculo oblicuo externo tiende a acercar
los pilares del anillo inguinal superficial. La contracción
del m úsculo transverso del abdom en separa lateralm en­
te al anillo inguinal profundo; se aum enta así la oblicui­
dad del conducto inguinal.
B. M ecan ism o s q u e actú an bajo el sistem a de d ia ­
frag m a: la contracción y el esfuerzo ocasionan el des­
censo de los m úsculos oblicuo interno y transverso del
abdom en, rectificando la curvatura del borde inferior, y
com prim en así el contenido del conducto inguinal. Este
m ecanism o fu e dem ostrado experim entalm ente por
Keith y M ac Gregor, por excitación del ram o del nervio
iliohipogástrico; su sección produce una relajación de
este "sistem a esfin terian o ".
PARED ABDOMINAL. FORMAS
EXTERIORES
La pared abdom inal anterior y lateral disim ula las visce­
ras intraabdom ínales y pelvianas (figs. 106-27 y 106-28). Su
form a general varía según el sexo, la edad, la obesidad y el
desarrollo de la m usculatura. En el niño pequeño, cuyo tó­
rax es estrecho y la pelvis, poco desarrollada, el abdom en es
globoso y saliente. En el atleta m usculoso, es aplastado de
adelante hacia atrás. En el obeso, hace saliente en todos los
sentidos.
Lím ites
A rriba, el borde condrocostal. A bajo, el pliegue de la in­
gle que es lateral, el borde superior del pubis que es m edia­
no. Lateralm en te, la pared se continúa sin línea de
dem arcación con la de la región lumbar.
 Esófago 1303

Fig. 105-13.
Región de la curvatura menor del estómago y raíz hepática.

A . gástrica izquierda P eritoneo

A . h e p á tic a com ún — , R. hepáticos

1
Epiplón m e n o r Esófago

D iafragm a

Lóbulo izquierdo d e l h íg ad o
- Ñ . vag o izquierdo

R. gástricos anterio re s
R. eso fágicas d e la
a . gástrica izquierda

V. p o rta hep á tic a - N. a n te rio r d e la curvatura m e n o r

A. gástrica derecha - - "f— Tronco celíaco
C o n d u c to colédoco "I— A . gástrica izquierda

Vesícula biliar 1 — A . esplénica

-P á n c re a s
A. gastro d u o d e n a l

Píloro •

D uodeno

Epiplón m ayor

A.

na porta hepática: la a n a sto m o sis po rto cava En afeccio­ Nervios

nes que causan hipertensión portal (cirrosis hepática), los
plexos venosos esofágicos se hipertrofian (várices esofági­
cas) y pueden producir hem orragias esofágicas m ortales.
Linfáticos
Se originan de dos plexos: uno subm ucoso y otro intra­
m uscular; desde aquí se ordenan en conductos que atravie­
san los bordes del esófago y se dirigen a los ganglios
linfáticos más próxim os. Escalonados en toda la extensión
del esófago, son, por lo tanto, tributarios de:
- G an g lio s lin fático s cervicales: yugulares superficiales
y paratraqueales.
- G an g lio s lin fático s m ed iastín ico s: yuxtaesofágicos,
traqueobronquiales y paratraqueales.
- G an g lio s lin fático s a b d o m in a le s: gástricos izquierdos
y celíacos.
Ciertos colectores linfáticos transcurren en la subm uco-
sa y em ergen en un punto más o menos alejado de su lu­
gar de origen.
A segu ran una inervación sensitiva, poco desarrollada,
y una inervación m otora, parasim pática y sim pática. El sis­
te m a p a ra sim p á tico llega al esófag o por el nervio larín ­
geo recurrente izquierdo. En el segm ento suprabronq uial,
los nervios se originan directam en te del vago derecho;
aq u í, del lado izquierdo, son proporcionados por el nervio
laríngeo recurrente izquierdo, ram o del vago. A lgun o s ra­
mos llegan al esó fag o y se dividen en ram os cortos que lo
penetran por sus caras an terio r y posterior. En el seg m en ­
to in frab ro n q u ial, los ram os de am bos vagos, m uy ram ifi­
cados y com unicados entre sí, se reparten por sus paredes
antes de penetrarlo.
El sim p á tico adopta la vía de los nervios vasculares y
llega al esófago con las arte rias. El esó fag o abdom inal
tam b ién recibe ram as directas de los nervios esplácnicos
(véase C ardias).
EXPLORACIÓN DEL ESÓFAGO
En el hom bre vivo, el esófago se puede explorar por en-
d o scopia (esofagoscopia) y por rad io lo g ía
1304 Sistema digestivo supradiafragmático

Esofagoscopia
Fig. 105-14.
Se utiliza un fibroscopio introducido por la boca, por el Radiografía de esófago, con deglución de medio de contraste radioo-
cual se observa el interior del órgano: primero, su orificio paco (papilla de bario), proyección oblicua derecha, que permite ver
superior o boca del esó fa g o , y después su m ucosa, que se
trayecto, estrechamientos y dilataciones del esófago.
despliega hasta el e strech am ie n to d iafrag m ático
La pared esofágica norm al es elástica, sensible a los m o­
vim ientos respiratorios y a los latidos aórticos y cardíacos.
La mucosa es rosada, a veces blanquecina, contrastan­
do con la m ucosa gástrica más oscura.
Los aspectos patológicos son variados. La esofagoscopia
perm ite extraer fragm entos de pared patológica con objeto
de su exam en ulterior (biopsia).

Radiología

El sujeto exam inado debe situarse en posición oblicua

anterior, con preferencia derecha, lo que despeja el m edias­
tino posterior, donde se observa el esófago (fig. 105-14).
La rad io scopia, después de la deglución de una sustan­
cia opaca a los rayos X (solución baritada), perm ite seguir su
progresión, siem pre m uy rápida. Una detención diafragm á­
tica asegura en general el llenado del tubo esofágico, cuya
extrem idad inferior aparece delgada y afilada en dirección
al estóm ago.
La rad io g rafía perm ite captar los diferentes m om entos
de esta progresión y los aspectos patológicos eventuales:
tum ores, estrecham ientos, reflujo o divertículos. ciones peristálticas del esófago que se oponen al reflujo,
También se utiliza la luz esofágica para la alim entación aun en decúbito dorsal o con la cabeza hacia abajo. El hia­
gástrica directa por sonda nasal o bucal. to eso fá g ico tiene la acción de un esfínter tónico, en re­
poso, tal que nadie tiene conciencia de las ferm entaciones
que se producen en el estóm ago ni de los olores que éstas
despiden. En el m om ento de la deglución, el diafragm a no
ANATOMÍA FUNCIONAL im pide la progresión del bolo alim enticio. La expulsión por
la boca de los alim entos contenidos en el estóm ago cons­
En el esófago se produce el tercer tiem po de la deglu­ tituye el vó m ito . Su potencia, suscitada por la contracción
ción o tiem po esofágico, que conduce el bolo alim enticio de los m úsculos abdom inales, se explica fácilm en te por la
de la farin ge al estóm ago. Este tiem po no está som etido a resistencia que podría ofrecer el antiperistaltism o esofági­
la voluntad. La duración varía con el espesor del bolo ali­ co o los estrecham ientos anatóm icos norm ales de este
m enticio. Su progresión se halla asegurada por las contrac- conducto.
XXI

Pared abdominal
 106 Músculos, fascias y aponeurosis
del abdomen
Son estructuras que cierran la cavidad abdom inal por
aelante y a los lados. Se distinguen de cada lado: los m ú s­
culos recto del abd o m en y piram id al, que son longitudi­
nales; los m úscu los oblicu o extern o , o b licu o in tern o y
transverso del ab d o m en , que son m úsculos anchos. Par-
Pcipan en un número determ inado de regiones y de fo rm a­
ciones de la pared abdom inal.
Recordemos que una a p o n eu ro sis es una form ación fi­
brosa propia del extrem o de un m úsculo donde se form a un
tendón expandido. Esta aponeurosis puede constituir una
m em brana que recubre a otro m úsculo o fo rm ar un tendón
ancho y aplanado. La fascia, en cam bio, es una form ación
fibrosa que cubre o rodea a estructuras anatóm icas, entre
ellas a músculos, form ándoles una vaina o separándolos en
capas o grupos.
MÚSCULOS DE LA REGIÓN
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Se describen por separado las inserciones, su constitu­
ción anatóm ica y las relaciones de cada uno de ellos. Su
inervación y vascularización poseen bastantes puntos en co ­
mún com o para estudiarlas en conjunto.
M úsculo recto [m ayor] del abdom en
Es un m úsculo acintado, situado anteriorm ente, lateral
a la línea m ediana, extendido desde la parte anterolnferior
del tórax hasta el pubis (fig. 106-1).
Inserciones y constitución anatómica
La inserción su p erio r del recto del abdom en se divide
en tres lengüetas que se fijan de esta m anera: la len g ü eta
lateral es la más alta y la más ancha de las tres y se fija en
el borde inferior del 5o cartílago costal; la len g ü eta m edia,
en el borde inferior del 6o cartílago; la len g ü eta m edial, en
el borde inferior del I a cartílago costal, y llega hasta la ap ó ­
fisis xifoides.
De estas inserciones, las fibras musculares orientadas de
arriba hacia abajo form an un m úsculo que se estrecha a
medida que desciende hacia el pubis. Las fibras m usculares,
de trecho en trecho, se encuentran interrum pidas por in­
terseccio n es te n d in o sa s, en núm ero de tres o cuatro, una
a la altura del om bligo, dos más arriba y una por debajo del
ombligo.
Su Inserción in fe rio r se halla sobre el cuerpo del pu­
bis, entre la espina y la sínfisis, en la vertien te anterio r de
la parte superior y en la cara an terio r del pubis. El m úscu­
lo dispone aquí de un tendón plano y cuad rilátero , b astan ­
te corto.
Relaciones
Este m úsculo es superficial, y en los individuos delgados
y musculosos su contorno es perfectam ente visible bajo la
piel de la pared abdom inal, al igual que las Intersecciones
tendinosas que lo m arcan. Está rodeado por una v a in a fi­
brosa muy resistente, sobre la que convergen lateralm ente
las aponeurosis de inserción de los tre s m úscu los anchos:
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdom en.
Su vaina se describe más adelante. M edialm ente, las fibras
constitutivas de la vaina de los dos m úsculos rectos del ab­
domen se reúnen y form an la línea a lb a. Por su cara pro­
fu nda, el m úsculo, por interm edio de la capa posterior de
su vaina, se relaciona con el tejido extraperitoneal, con el
peritoneo parietal y con las visceras abdom inales. Dentro de
la vaina del m úsculo recto del abdom en se encuentra, de
abajo hacia arriba, el recorrido de la arteria ep ig ástrica in­
ferio r, ram a de la arteria ilíaca externa, que asciende al en­
cuentro de la rama term inal de la arteria to rácica interna,
la arte ria ep ig ástrica superio r, rama de la arteria subcla­
via, que llega al m úsculo por su parte superom edial. Am bas
arterias se anastom osan con frecuencia, estableciendo una
larga vía anastom ótica arterial en relación con el músculo
recto del abdom en, entre las ram as de la arteria subclavia y
de la arteria ilíaca externa.
M úsculo piram idal
Es una form ación m uscular rudim entaria, delgada y
aplanada Cuando existe, se Inserta abajo en el cuerpo del
pubis, entre la sínfisis y la espina. La inserción superior se
realiza en la cara lateral de la línea alba.
Está situado por delante del m úsculo recto del abdo­
m en, en su parte baja, en el interior de la vaina que los con­
tiene. Su cara posterior se aplica a este m úsculo, del cual lo
separa una hoja fibrosa delgada. La cara anterior está sepa­
rada de la piel y del tejido subcutáneo por la capa anterior
de la vaina del músculo recto del abdom en.
M úsculos anchos del abdom en
Son lám inas m usculares que ocupan la parte anterior y
lateral de la pared abdom inal. Se las describe de la superfi­
cie hacia la profundidad.
1308 Pared abdominal
Fig. 106-1.
Músculo recto del abdomen y músculo piramidal, bilaterales. Vista anterior.
M . recto del a b d om en
M . p iram idal
Foram en obtu ra d o r
M ú s c u lo o b lic u o e x t e r n o [ m a y o r ] d e l a b d o m e n
Inserciones y constitución anatómica
A rriba: se origina en la cara lateral externa, en el borde
inferior de las siete u ocho últimas costillas, por digitaciones
cuyo conjunto dibuja una línea dentada, orientada de arriba
hacia abajo, de adelante hacia atrás y lateralmente, que se
entrecruzan con las digitaciones de los músculos serrato an­
terior y dorsal ancho, abajo (fig. 106-2).
De esta línea de inserción, el m úsculo oblicuo extern o
se expand e en abanico y se dirige a la vez hacia abajo, ade­
lante y medialmente, Los fascícu lo s superio res son horizon­
tales, los fascículos inferiores y posteriores son verticales
y los fascículos m edios son oblicuos.
Las inserciones term in ales se realizan mediante una
hoja tendinosa de inserción, la apon eu rosis del m úsculo
oblicuo externo, que se fija:
A d ela n te: en el borde lateral de la vaina de los músculos
rectos del abdomen, adhiere firmemente a la hoja anterior de
división de la aponeurosis del músculo oblicuo Interno, ex­
cepto en la parte inferior vecina al pubis, donde simplemen­
te se aplica a ella, hasta la línea media. La apon eu rosis de
inserción del músculo oblicuo externo contribuye a formar la
capa anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. En
la línea media, sus fibras terminan entrecruzándose con las fi­
bras del músculo oblicuo externo del lado o puesto y contri­
buyen a formar, junto con las otras aponeurosis de Inserción
de los músculos anchos, la línea alba (véase más adelante),
extendida desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.
i— 5 o c artíla g o costal
_i
6 o cartílago costal
T c artíla g o costal
Intersecciones ten dinosas
- - F o s a ilíaca
Estrecho superior
de la pelvis
- Espina púbica
Pubis
Sínfisis del pubis
A b a jo : el extremo inferior de la a p o n e u ro sis del
o b licu o e x te rn o constituye estructuras de inserción m e ­
d ial, a nivel del pu bis, y otras ubicadas más lateralmente,
formando el lig a m e n to in g u in al. Por último, y en una
ubicación más lateral, sus fibras musculares se Insertan
en la cresta ilíaca.
La a p o n e u ro sis del o b licu o e x te rn o forma, para su
inserción en el pu b is, cintillas fibrosas que constituyen los
límites del a n illo in g u in a l su p e rficia l. El límite lateral es
el p ila r la te ra l; se trata de una hoja de unos 5 mm de an­
cho de dirección oblicua, que describe un trayecto helicoi­
dal con concavidad superior y medial.
El pilar m edial está constituido por las fibras de la ap o ­
n eu ro sis del oblicu o e x te rn o que pasan mediales al a n i­
llo ing u inal su p erficial. Las fibras se prolongan pasando
por delante de la vaina del músculo recto del abdomen, Es­
te grupo de fibras es acintado y ligeramente más ancho que
el pilar lateral. Las fibras del pilar m edial se entrecruzan en
la línea media con las del lado opuesto.
El ángulo de separación de ambos pilares también deli­
mita al anillo inguinal su p erficia l.' Sobre el ángulo lateral
se encuentra un sistema de fibras arciformes que llenan es­
te ángulo, extendiéndose entre los pilares; son las fib ra s in­
tercru rales [arciformes de Nicalsej. Las fibras intercrurales
son fibras de cohesión y refuerzo de la aponeurosis del mús­
culo oblicuo externo. Hay fibras más laterales, de concavidad
superior, y más mediales, de concavidad inferior. Cubren el
ángulo, transformándolo en un lado.
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1309

Fig. 106-2.
Músculo oblicuo externo del abdomen. Vista lateral.

5 a costilla
M . recto del a b d o m en
6 a costilla - Porción a b d o m in a l
del m . pectoral m ayor
7 a costilla
M . serrato a n terio r

8 a c o s tilla - I Inserciones costales del m . oblicuo

M . dorsal a n c h o — i e xte rn o del a b d o m en
| 9 a costilla -
I _
10 a costilla— r “ V - M . oblicuo externo
M . dorsal a n c h o — 1 r del a b d o m en
1 1 a c o s tilla — 1 ¡r
M . dorsal a n c h o — '

M . oblicuo e xterno
del a b d o m en A poneuro sis del m . oblicuo
e xte rn o del a b d o m en

Inserción en el labio externo

de la cresta iliaca

Lig. ing uinal

-A n illo ing u in a l superficial

--P u b is

El borde in ferio r de la a p o n eu ro sis dei m úsculo
oblicuo e x te rn o ubicado la te ralm en te al pubis, consti­
tuye una cinta fibrosa, extendida desde la esp in a ilíaca a n ­
terior su p erio r del ilion, hasta la esp in a púbica: es el
ligam ento ing u inal En éste se distinguen tres porciones:
A. Una porción lateral, situada por delante del músculo
iliopsoas Sus fibras se insertan por dos haces en la fascia
lata y entre ellas pasa el nervio cutáneo femoral lateral; el
resto se adhiere a la fascia ilíaca. El espacio cerrado por es­
ta porción del ligamento inguinal es la laguna muscular.

Fig. 106-3.
Esquema de las inserciones inferomediales del músculo oblicuo externo del abdomen.
1310 Pared abdominal
B. Una porción in te rm e d ia , entre la precedente y la si­
guiente. Corresponde a la laguna vascular, que contie­
ne a el anillo fem oral, los vasos linfáticos, y el pasaje de
los vasos fem orales.
C. Una porción m e d ia l, que corresponde al lig a m e n to la-
cu n a r y al lig a m e n to re fle jo . Las fibras de la aponeu-
rosis del oblicuo externo se reflejan hacia el pubis y
form an el lig a m e n to lacunar. Éste se jn se rta : en la es­
pina púbica, en la cara anterior de la superficie angular
del pubis y en la cresta pectinea. El lig a m e n to re fle jo
[de Colles] está form ado por las fibras de inserción me­
dial del ligam ento inguinal que se reflejan hacia a rrib a
y que pasan por d e trá s del anillo inguinal superficial.
Estas dos últim as porciones están incurvadas sobre sí
mism as, y se presenta una depresión cóncava hacia arriba,
subyacente a los elem entos del cordón esperm ático. Entre
la porción lateral y la interm edia se desprende el arco ilio -
p e c tín e o (véase más adelante: lig a m e n to in g u in a l).
L a te ra lm e n te al ligam ento inguinal, el m úsculo obli­
cuo externo se inserta m ediante fibras carnosas m ezcladas
con fibras cortas tendinosas en la mitad anterior del la b io
la te ra l d e la cresta ilíaca, hasta la espina ilíaca anterior su­
perior.
Relaciones
El o b lic u o e x te rn o es un m úsculo superficial que ocu­
pa la parte anterolateral del abdom en entre el tó rax, la cres­
Fig. 106-4.
Músculo oblicuo Interno del abdomen. Vista lateral.
5a costilla
6 a costilla -
7 a costilla
8 a c o s tilla -
9 a costilla
1 0 a costilla
1 1 a costilla
M . e re c to r—
de la colum na
P u b is - -
ta ilíaca, la raíz del muslo y la línea m ediana. A trás se halla
en contacto con el m úsculo dorsal ancho abajo, del cual es­
tá separado por el tr iá n g u lo lu m b a r in fe rio r [de Jean
Louis Petit], cuya base corresponde a la cresta ilíaca (fig.
106-5). Por su cara profunda, se aplica sobre el músculo
oblicuo interno. Sus inserciones a nivel del lig a m e n to in­
g u in a l establecen relaciones bastante com plejas que se es­
tudiarán m ás adelante.
M ú sc u lo o b lic u o in te rn o [m en o r] d e l a b d o m e n
Profundo con respecto al precedente, ocupa com o él el
espacio iliocostal (figs. 106-4 y 106-5).
Inserciones y constitución anatómica
La dirección de las fibras del m úsculo o b lic u o in te rn o
d el a b d o m e n se cruzan en form a de X con las del m úscu­
lo oblicuo externo. Sus fibras son oblicuas hacia arriba, ade­
lante y m edialm ente.
Insercio nes d e o rig e n . Se ubican:
- En las apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares.
- En una hoja aponeurótica, confundida con la hoja pos­
terior de la fascia toracolum bar.
- En el intersticio de los tres cuartos anteriores de la cres­
ta ilíaca por dentro del m úsculo oblicuo externo.
- En la espina ilíaca anterior superior.
- En el tercio lateral del ligam ento inguinal, profunda al
m úsculo oblicuo externo.
M . oblicuo e xterno
del a b d o m en
M . recto del a b d om en
- M . oblicuo e xterno
del a b d o m en
- Inserción proxim al del m. oblicuo
interno del a b d o m en
A poneurosls
del m . oblicuo Interno
- Inserción distal
del m . o blicuo interno
M . oblicuo inte rn o
del a b d o m en
Lig. inguinal
] M . crem áster

Fig. 106-5.
Triángulo lumbar superior. La línea punteada representa el borde inferolateral del músculo dorsal ancho.
Fascia to ra c o lu m b a r
M . dorsal ancho
« seccionado y reclinado
A poneurosis del m . transverso — , # A . y v. intercostales posteriores
del a b d o m en L-
Raíz vasculonervlosa -
M . ¡Ilocostal lum bar
M . dorsal ancho
seccionado y reclinado
Apófisis e s p in o s a -- - ^ —
de la 5 a v értebra lum bar
Insercion es te rm in a les. Se extienden desde la 12a cos­
tilla, pasando por la línea alba hasta el pubis:
Los fascícu lo s p o sterio res se fijan en el borde inferior
y en la extremidad anterior de las tres últimas costillas y en
el 10o cartílago costal. En el intervalo de las costillas se con­
tinúa con los músculos intercostales internos.
Los fascícu lo s m ed io s son los comprendidos entre los
fascículos costales y los pubianos. Son los que dan origen a
la aponeurosis anterior del músculo. Llegan a la línea media
por una hoja tendinosa ancha, la a p o n eu ro sis a n terio r
del m úsculo o b licu o interno . Ésta se divide en dos hojas,
una de las cuales pasa por delante y la otra por detrás del
músculo recto del abdomen. La hoja posterior, que pasa por
detrás del músculo recto del abdomen, por debajo de la 10a
costilla, se fusiona con la aponeurosis anterior del músculo
transverso del abdomen y ambas terminan en la línea alba.
La hoja anterior se fusiona con la aponeurosis del músculo
oblicuo externo y termina como la precedente.
Abajo, en el tercio inferior del abdomen, la aponeurosis
de inserción del músculo oblicuo interno, sin dividirse, pasa
enteramente por d e la n te del músculo recto del abdomen
para llegar a la línea alba. Las fibras más bajas se apartan
del ligamento inguinal y pasan en puente sobre el cordón
espermático. En ocasiones, el borde inferior de la aponeu­
rosis del oblicuo interno se aplica a las fibras de la aponeu­
rosis del músculo transverso que forman la h o z inguinal:
cuando así ocurre, constituyen el tend ó n co nju n to , que se
inserta en el pubis, por delante y lateral a las Inserciones del
músculo recto del abdomen. Fibras musculares se despren­
den del borde in ferio r del músculo oblicuo interno, en las
cercanías de la espina ilíaca anterior superior y del ligamen­
to inguinal, en dirección al testículo: es el m úsculo crem ás-
ter, que rodea al cordón espermático y se pierde hada el
testículo en forma de asa sobre la fascia espermática inter­
na, entremezclado con la fascia cremastérica.
Relaciones
El m úsculo oblicuo interno está cubierto adelante por el
músculo oblicuo externo, atrás por el músculo dorsal ancho.
Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1311
r— M . serrato posterior inferior
' i— 12a costilla
r— Lig. lum bocostal
i
1— Triangulo lu m b a r superior
M . oblicuo e xte rn o del a b d o m en
M , oblicuo in te rn o del a b d o m en
T rián gulo lu m b a r Inferior
C resta Ilíaca
formando el área del triángulo lumbar inferior, delimitado por
los bordes de estos músculos. A su vez, cubre al músculo
transverso del abdomen. El borde posterior contribuye a for­
mar el triáng ulo lum bar superior [cuadrilátero lumbar de
Grynfelt], cuyos lados son: m edial, el borde lateral del mús­
culo erector de la columna; arriba, el borde Inferior de la 12a
costilla (fig. 106-5). El borde Inferior del músculo serrato pos­
terior e inferior forma el cuadrilátero. Sus inserciones anterio­
res e inferiores tienen las mismas relaciones complejas que las
del músculo oblicuo externo. Se estudiarán más adelante.
M ú scu lo t r a n s v e r s o d e l a b d o m e n
Subyacente a los dos precedentes, su denominación se
debe a la dirección de sus fibras (fig. 106-6).
Inserciones y constitución anatómica
In sercio n es de o rig en . Se sitúan:
- Arriba y adelante, en la cara medial de las seis últimas
costillas, medíante digitaciones que se entrecruzan con
las del diafragma.
- Atrás, en las apófisis transversas o costales de las vértebras
lumbares desde la 12a torácica a la 5a lumbar por interme­
dio de una hoja tendinosa: la fascia toracolum bar (véase,
más adelante, aponeurosis posteriores de inserción)
- En los tres cuartos anteriores del labio medial de la cres­
ta ilíaca-.
- Abajo, en el tem o lateral del ligamento inguinal.
Las fibras musculares se dirigen en sentido transversal a
la reglón anterior, donde se continúan con una hoja tendi­
nosa, la a p o n eu ro sis a n te rio r del m úsculo tra n sverso
del ab d o m en . El borde lateral de esta hoja forma la línea
se m ilu n a r [de Spiegel], de concavidad medial.
In sercio n es te rm in a le s. Se efectúan por medio de es­
ta hoja fibrosa que pasa por detrás del músculo recto del
abdomen en sus dos tercios superiores y delante de él en su
tercio inferior, para alcanzar la línea alba.
En cuanto a los fascículos Inferiores originados en el li­
gamento inguinal y en la espina ilíaca anterior superior, se
1312 Pared abdominal

Fig. 106-6.
Músculo transverso del abdomen. Vista lateral. El músculo recto del abdomen ha sido seccionado y extirpado parcialmente.

5 a costilla -

6 a costilla -
M . recto del a b d om en

7 a costilla -

8 a costilla —

9 a costilla - Inserciones del m . transverso

1 0 a costilla
1 1 a c o s tilla - -

Apófisis costal
1 2 a costilla
Apófisis transversa
- M . transverso del a b d om en
Inserción posterior
del m . transverso del a b d o m en
- M . recto del a b d om en
Apófisis

Ilio n —
A poneurosis del
m . transverso del a b d om en

- - L i g . inguinal

H oz ing uinal

dirigen abajo y m edialm ente. Forman un tendón denom ina­
do ho z inguinal, que se inserta en el pubis por delante del
m úsculo recto del abdom en en la cresta pectín ea. C u an ­
do se une y se confunde con las fibras del m úsculo obli­
cuo interno , se form a el ten d ó n co nju n to
Relaciones
Es el m úsculo más profundo de este grupo. Está cubier­
to por el oblicu o in tern o en toda su extensión. Por detrás
del borde posterior de éste, tapiza el área del trián g u lo
lum bar superio r, por la cual está en contacto con el m ús­
culo dorsal ancho (fig. 106-5). Su aponeurosis está reforza­
da atrás por el ligam ento lum bocostal, que se expande
sobre la 12a costilla. Por su cara profunda está en contacto
con el peritoneo por interm edio del tejido extraperitoneal y
con la fa scia tra n sv e rsa lis, adelante; atrás, se relaciona
con la región lum bar y la celda renal.
Inervación de los m úsculos
de la pared abdom inal
La p ro p o rc io n a n los se is ú ltim o s n e r v io s in t e r ­
c o s t a le s y los nervios ilio h ip o g á strico e ilio in g u in a l,
estos dos últim os pro venientes del plexo lu m b ar (fig.
106-7).
El m ú scu lo recto del abd o m en recibe nervios escalo­
nados en toda su extensión, que lo abordan por su cara
posterior, cerca de su borde lateral, luego de haber perfora­
do la pared posterior de su vaina. La Inervación proviene de
ram os de los seis últim os n ervios interco stales y del ner­
vio ilio hip og ástrico . Esta inervación adopta una disposi­
ción m etam érica; cada nervio corresponde a un miotomo
primitivo.
El cirujano debe conocer esta disposición porque al abrir
la pared abdom inal debe respetar los nervios del m úsculo
recto del abdom en: las incisiones largas en el borde lateral
del m úsculo no son aconsejables.
Los nervio s para los m úscu los o b licu o s e x te rn o e in­
te rn o les llegan por su cara profu nd a. Este últim o m úscu­
lo está inervado por los dos últim os nervios intercostales y
por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. La inervación
para el m úscu lo tra n sv e rso del ab d o m en le llega por la
cara su p erficial. Su inervación m otora se ubica entre el
plano del m úsculo transverso del abdom en y el del múscu­
lo oblicuo interno.
La incisión de los m úsculos anchos (cirugía abdom inal o
lum bar) debe tener en cuenta la dirección general de los
nervios m otores, que quedan paralelos a ésta, sea cual fue­
re la dirección de las fibras m usculares.
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1313

Fig. 106-7.
Inervación de los músculos de la pared abdominal anterior. Nervios intercostales inferiores.

T r . intercostal

jom en -
M. oblicuo externo del abdomen
8° n. intercostal

M . oblicuo interno del a b d om en

C a p a a n terio r de la vaina
de los m. rectos del a b d o m en
A poneurosis del m. oblicuo — ,
externo del a b d o m e n ¡_
A poneurosis del m . oblicuo
in te rn o del a b d om en

9° n .In te rc o s ta l

10° n. intercostal -

11° n. intercostal

R. para el m. oblicuo interno

R. cutáneo

R. del n. iliobipogástrlco,
term in an d o en el m. piram idal

Vascularización por encima de la espina ilíaca anterior superior, el músculo

Tres o ríg en es a rte ria le s aseguran la nutrición de los
"músculos abdominales:
A . De ¡as seis últimas arterias intercostales para la parte su­
perior.
& De las arterias lumbares para la parte posterior.
C . De la arteria epigástrica inferior, anastomosada con la
arteria epigástrica superior, en el músculo recto del ab­
domen.
Ee forma accesoria, recibe ramas de las arterias circun­
d e s Baca profunda y epigástrica superficial. En el ángulo
t e a s s o del músculo oblicuo externo, a un través de dedo
oblicuo externo recibe una arteria (Salmón y Dor), rama de
la arteria circunfleja ilíaca superficial, que el cirujano puede
seccionar en el curso de una apendicectomía ampliada ha­
cia lateral. Además, existen círculos anastomóticos que
unen los tres orígenes 'arteriales entre sí y que alcanzan al
sistema de las arterias circunflejas ilíacas y al de la arteria
¡llolumbar.
Esta rica vascularización se vuelve exuberante en caso
de trombosis de ciertas arterias: aorta abdominal, arterias
ilíacas; su desarrollo lleva al establecimiento de una vía su­
pletoria.
Las v en a s, dispuestas como las arterias, pueden esta­
blecer una vía anastomótica entre los sistemas cava superior
e inferior.
1314 Pared abdominal
FASCIAS Y APONEUROSIS DEL ABDOMEN
Fascias
Las fascias son hojas conjuntivas que cubren las dos ca­
ras de los diferentes músculos anchos. Entre éstas, la fascia
profunda del m úsculo tran sverso es la más notable y se la
denomina fascia tran sversalis. Se éxtiende por toda la cara
profunda del músculo. Es más gruesa en la parte inferior y
medial del músculo transverso del abdom en, cerca de sus in­
serciones pubianas. M edialm ente, en el tercio inferior, la fa s­
cia tran sversalis tapiza la cara posterior del músculo recto
del abdom en, por debajo de la línea arcuata, donde se in­
terrum pen las hojas aponeuróticas que constituyen la capa
posterior de la vaina. Más lateralmente, la fascia tra n sver­
salis está reforzada por alg u n as fo rm acion es fibrosas:
- Hoz ing u inal [ligam ento de Henle]: son fibras arquea­
das que provienen de la a p o n e u ro sis del m úsculo
tra n sv e rso . Tiene form a triangular, se dirige de arriba
hacia abajo y de medial a lateral. Su borde medial sigue
el borde lateral del m úsculo recto del abdom en y su ba­
se se apoya sobre el ligam ento pectíneo.
- Lig am en to in te rfo v e o la r [de Hesselbach]: se trata de
un grupo de fibras de refuerzo de la fascia tra n sv e rsa ­
lis que, a partir del borde lateral de la línea arcuata, des­
cienden oblicuas por detrás del conducto inguinal. Llega
hasta el anillo inguinal profundo, al que contornea m e­
dialm ente.
- Tracto iliopúbico [cintilla iliopubiana de Thom pson]:
son fibras de la fascia tra n sv e rsa lis de dirección para­
lela al ligam ento inguinal, ubicadas en su profundidad
(véase más adelante).
A nivel del co nd u cto ing u inal, la fascia tra n sv e rsa lis
se introduce en su interior y form a una envoltura al cordón
esperm ático, hasta el testículo. En el an illo fem o ral se ubi­
ca por detrás y por debajo del lig am en to ing u inal, acom ­
pañando a los vasos fem orales por delante hasta la
desem bocadura de la vena safena m agna en la vena fem o ­
ral, form ando el conducto fem oral, que se continúa en el
muslo con la vaina de los vasos fem orales. M edialm ente, la
Fig. 106-8.
Corte horizontal de la pared lumbar a la altura de la 2 a vértebra lumbar (según Paturet).
Fascia to ra c o lu m b a r -
M . erector d e la c o lum na —
H oja m edia
fascia transversalis se inserta sobre la cresta pectínea y cons­
tituye el ta b iq u e fem o ral, que se extiende entre la vena fe ­
moral y el ligam ento lacunar.
A p o n euro sis de inserción
G ruesas y resistentes, son verdaderas hojas tendinosas
p o sterio res y anterio res
A p o n e u ro s is p o s te rio r e s
Se disponen en cuatro planos, de la superficie a la pro­
fundidad (figs. 106-8 y 106-9):
1. Fascia to raco lu m b a r [aponeurosis lum bar]: constituye
el prim er plano. Es la aponeurosis de inserción del mús­
culo oblicuo externo, apoyada en la línea de las apófisis
espinosas, y extendida arriba y lateralm ente siguiendo e:
eje del músculo.
2. A p o n e u ro sis del m úscu lo o b licu o in tern o : se con­
funde con la fascia toracolum bar, sobre todo en su par­
te posterior e inferior, entre la 5a vértebra lum bar y la
cresta ilíaca.
3 A p o n e u ro sis d e inserción p o sterio r del m úsculo
tra n sv e rso del a b d o m en : es una hoja que se extiende
entre la colum na vertebral, m edialm ente, y la 1 1 a y 12 *
costilla arriba y el cuarto posterior de la cresta ilíaca,
abajo. Única lateralm ente, se divide en tres hojas en
contacto con el borde lateral de los m úsculos erectores
de la colum na:
- La hoja a n te rio r pasa por delante del m úsculo cua­
drado lum bar hasta la base de las apófisis transver­
sas o costales, donde se inserta.
- La hoja m edia, verdadera inserción del músculo
transverso del abdom en, pasa por detrás del múscu­
lo cuadrado lum bar y se inserta en la punta de las
apófisis transversas o costales. Es reforzada en el án­
gulo vertebrocostal por el ligam ento lumbocostal.
- La hoja p o sterio r pasa detrás de los m úsculos erec­
tores de la colum na y alcanza el vértice de las apófi­
sis esp ino sas, donde se reúne con la fascia
toracolum bar.
— M . transverso del a b d om en
j — M . oblicuo inte rn o del a b d o m en
- M . oblicu o e xte rn o de l a b d o m en
— M . dorsal ancho
Aponeurosis del m . transverso del a b d om en
*— H oja anterior
M . c uadrado lu m b a r
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1315

Fig. 106-9
Corte horizontal de la pared lumbar que pasa a nivel de la cara superior de la I a vértebra lumbar fsegún Paturet).

r- M . c u a d ra d o lum bar

¡ Fasda del m . c uadrado lu m b a r

— M . intercostal
M . dorsal ancho
M . serrato posterior inferior

I
<— Lig. lum bocostal

•— Hoja posterior d e la aponeurosis

d e f m . transverso del a b d o m en

*— M . erector d e la colu m n a

4. Aponeurosis d e los m úscu los p so as m a y o r y cu ad ra ­ D. Inferio r: a unos 15 cm por encim a del pubis, las tres
d o lum bar: constituye el plano más profundo que cu ­ aponeurosis p a san po r d e la n te del m ú scu lo recto
bre la parte anterolateral de la región paravertebral del a b d o m e n La parte posterior de la vaina está, por
(véase M úsculo illopsoas), lo tan to , constituida sólo por la fascia transversalis,
que abando na a la aponeurosis del m úsculo tran sver­
A p o n e u r o s is a n t e r io r e s so del abdom en para quedar por detrás del m úsculo
Se han descrito con los m úsculos anchos que por su In­ recto del abdo m en. El pasaje más o m enos brusco de
term edio se insertan en la línea alba (figs. 106-10 a 106- las tres hojas ap oneuró ticas por d e la n te del m úsculo
12). Constituyen la vaina del m úsculo recto del abdom en. recto del abdom en está señalado por una línea curva,
cóncava ab ajo , la lín ea a rcu a ta [arcada de Douglas].
La artería epigástrica inferior atraviesa la pared po ste­
rior por debajo la línea arcuata y penetra así en la vai­
Vaina del m úsculo recto del abdom en na fibrosa del m úsculo. La parte lateral de la vaina de
los m úsculos rectos del abdom en está m arcada por la
Es una envoltura fibromuscular propia de cada uno de los llegada escalonada de las diversas raíces vasculoner-
músculos rectos del abdomen, cerrada medialmente por el víosas del m úsculo.
entrecruzamiento mediano de las fibras de las aponeurosis en
la línea alba. Su constitución anatómica es diferente arriba y
abajo, y se deben distinguir cuatro porciones (Ruiz Liard y col.): Fig. 106-10.
Corte sagital paramediano del músculo recto del abdomen y su vaina.
A . Torácica: la pared anterior está form ada por la aponeu­
rosis del m úsculo oblicuo externo, reforzada por el fa s­ intersecciones ten dinosas - - C a rtíla g o costal
del m . recto del a b d o m en - M .in te rc o s ta l
cículo m uscular abdom inal del m úsculo pectoral mayor.
La pared posterior corresponde a la parte medial de los M . r e d o del a b d o m en ~ 4 — D ia fra g m a
espacios intercondrales de la pared torácica a este nivel. — C a rtíla g o costal
C a p a a n te rio r d e la vaina - -
B. Interco n d ral (entre los rebordes condrales): el m úsculo del m . recto del a b d om en §S— M . transverso de l a b d om en
pectoral mayor ha desaparecido adelante, sólo queda la
— — Fasda transversalis
aponeurosis del m úsculo oblicuo externo. A trás, la vai­
P eritoneo
na está cerrada por el m úsculo transverso del abdom en,
insertado a la altura de los cartílagos costales 7 o a 9°; se - - I - — C a p a posterior d e la vaina
observa que la capa posterior de la vaina está constitui­ del m . recto del a b d o m en
M . recto del a b d o m en -
da por fibras carnosas que corresponden al músculo
transverso del abdom en (fig. 106-11). El músculo obli­
C apa a n te rio r d e la vaina - - -
cuo Interno no se extiende más allá del nivel del 1 0 ° car­ del m. recto del a b d om en
I — Linea a rcu ata
tílago; no participa aquí en la constitución de la capa
posterior de la vaina del m úsculo recto del abdom en.
C. A bdom inal: adelante, la aponeurosis del músculo oblicuo
— Espacio suprapúbico
externo del abdomen se fusiona con una hoja anterior pro­
veniente del desdoblamiento de la aponeurosis del múscu­ r - - Pubis
lo oblicuo interno. Atrás del músculo recto del abdomen,
la hoja posterior del músculo oblicuo interno se une a w
aponeurosis del transverso por encima de la linea arcuata.
1316 Pared abdominal

Fig. 106-11.
Cortes horizontales de la pared toracoabdominal (según Ruiz Liard). Superior corte que pasa por debajo de la apófisis xifoides. Inferior
corte que pasa a nivel de la apófisis xifoides.

i— P eritoneo parietal

Línea a lb a — i ¡ i— Fascia transversalis

I I
A poneurosis del m. transverso d e l a b d o m en — > ¡ ¡ ¡ i— M . recto del a b d o m en
M . recto del a b d o m en — i ¡ | r — A poneuro sis del m . transverso del a b d om en
M . transverso del a b d o m e n — i ! I | | i— C a p a a n te rio r d e la vaina
C a p a a n te rio r de la vaina — i ¡ ! I I I ¡ del m . recto del a b d om en
del m. recto del a b d o m en i— M . transverso del a b d o m en
C a rtíla g o costal C a rtíla g o costal

i— A pófisis xifoides
Lig. c o s to x ifo id e o — i i— Lig. costoxifoideo
Vasos torácicos internos — i | (— Vasos torácicos Internos
I ,
M . recto del a b d o m e n — i ¡ ¡ i ¡ i— M . recto del a b d om en
Lig. intercondral — i ¡ r— P eritoneo p arietal

C a rtíla g o c o s ta l— i ¡ i— D iafragm a

Pulm ón iz q u ie rd o — i | i— C a rtíla g o costal

D ia fra g m a ' ¡ r— A poneuro sis del m . oblicuo
e xterno del a b d o m en

FORMACIONES DEPENDIENTES DE LOS Línea alba [blanca]

MÚSCULOS Y LAS APONEUROSIS DEL
Es una hoja fibrosa tendida entre el borde medial de los
ABDOMEN
dos músculos rectos del abdom en. Se extiende en sentido
vertical desde la apófisis xifoides, por arriba, hasta el borde
Se describen aquí las form aciones siguientes: la línea al­ superior de la sfnfisis pubiana, por abajo. Ancha en la parte
ba, el ligam ento inguinal y sus dependencias: ligam entos la- superior hasta el ombligo, por debajo de éste se vuelve lineal.
cunar, pectlneo, arco iliopectíneo, el om bligo y, por último, La lín ea a lb a está form ada por el entrecruzam iento, en
el conducto inguinal. la línea m edia, de los fascículos fibrosos provenientes de las

Fig. 106-12.
Vaina de los músculos rectos del abdomen y sus capas, por arriba de la línea arcuata y debajo del ombligo (según Paturet). Corte horizontal.

Línea a lb a - - M . recto del a b d o m en

C a p a a n terio r d e la vaina - Vasos epigástricos inferiores

del m . recto del a b d o m en

M . oblicuo e xte rn o del a b d o m e n — ,

M . o blicuo In te rn o del a b d o m en — L ”
M . transverso del a b d o m en —
Tejido e xtra p e rito n ea l — r~
P eritoneo p a rie ta l - Pliegue um bilical m edial

C a p a posterior d e la v ain a - P liegue um bilical m edio

d e l m . recto del a b d o m en

aponeurosis que constituyen la vaina del músculo recto del
abdomen de cada lado. Las capas, anterior y posterior, se reú­
nen allí, confiriendo gran solidez a la línea alba. En su parte
inferior y posterior está reforzada por un fascículo longitudi­
nal implantado en la sínfisis pubiana abajo, que se adelgaza
de manera progresiva ascendiendo en dirección al ombligo:
es el a d m in íc u lo de la lín ea alba Se lo observa exam inan­
do la pared abdominal por su cara posterior. De form a trian­
gular, con base inferior y vértice superior en la línea media, su
base se inserta sobre la vertiente posterior del borde superior
del pubis y de la sínfisis pubiana, y se prolonga lateralmente
sobre la rama horizontal del pubis para entremezclarse con fi­
bras que constituyen el ligamento pectíneo.
A pesar de su solidez, la línea alba puede ser débil:
- Sea en su parte superior, donde puede presentar peque­
ñas depresiones paraum bilicales o pequeños orificios
ovales: hernias de la línea alba.
- O en su parte inferior, donde los m úsculos rectos del ab­
dom en pueden estar delim itados y apartados el uno del
otro, sobre todo en la mujer, después de num erosos
em barazos (diastasis de los rectos). La línea alba es la
parte más delgada de la pared abdom inal. Se utiliza pa­
ra las incisiones de las laparotom ías m edianas, su-
p rau m b ilicales o in fra u m b ilicales, "a ca b a llo " del
om bligo o extendidas a toda la línea alba: incisión xifo-
pubiana.
Ligam ento inguinal
Arcada crural, arcada fem oral, ligam ento de Falopio, li­
gam ento de Poupart, ligam ento de Vesalio y arco inguinal
son designaciones tradicionales del lig a m e n to in g u in a l.
El lig a m e n to in g u in a l está tendido en dirección obli­
cua desde la e sp in a ilíaca a n te rio r s u p e rio r hasta la es­
Fig. 106-13.
Vista posterior del ligamento inguinal derecho.
Laguna vascular
Conducto inguinal
Hoz inguinal
M. recto del abdomen
- Lig. lacunar
Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1317
p in a p úbica (figs. 106-13, 106-17 y 106-19). Es el extrem o
inferior de la a p o n e u ro s is d e l m úsculo o b lic u o e x te rn o
La concepción clásica de un ligam ento inguinal autónom o
ha sido refutada, entre otros, por W inckler. Las fibras de la
aponeurosis se enrollan en torno al eje longitudinal del liga­
m ento, confiriéndole una form a de canal cóncavo hacia
arriba, en cuya parte lateral se adosan las fibras m usculares
del oblicuo interno y del transverso.
En su parte la te ra l, el ligam ento inguinal adhiere ínti­
m am ente a la fascia ilíaca, lám ina de envoltura del m ús­
culo iliop soas. En el borde medial de este m úsculo, el
lig a m e n to in g u in a l está unido a la superficie pectínea por
el arco ilio p e c tín e o , que cierra m edialm ente la vaina del
psoas. En su parte m e d ia l, el ligam ento inguinal es más
com plejo y se describe un determ inado núm ero de fo rm a­
ciones fibrosas que dependen de él:
- El lig a m e n to lac u n a r [de G im bernat): es un pliegue fi­
broso que ocupa el ángulo form ado por la extremidad
medial del lig a m e n to in g u in a l y el borde anterior de la
rama superior del pubis. Las fibras irradian en form a ar­
queada desde la inserción medial del ligam ento inguinal
y se dirigen hacia atrás, abajo y lateralm ente. Se trata de
la reflexión del pilar lateral del m úsculo oblicuo externo
para insertarse sobre la cresta pectínea y el pubis.
- El lig a m e n to p e c tín e o [de Cooper]: está form ado por
fibras que parecen prolongar al lig a m e n to la c u n a r en
contacto con la cresta pectínea del coxal, form ando so­
bre ésta un espesam iento fibroso m uy denso en el ori­
gen del m ú s c u lo p e c tín e o En este lig a m e n to
p e c tín e o concurren una serie de fibras de form aciones
vecinas y de m úsculos: verdadera síntesis fib ro s a (H.
May).
- El arco ilio p e c tín e o [cintilla ¡liopectínea]: es una de­
pendencia de la fascia ilíaca que se separa del lig a ­
m e n to in g u in a l h acia a trá s, para fija rse en la
e m in e n c ia ilio p ú b ic a del coxal.
Arco iliopectíneo
Lig. inguinal
M. iliopsoas
N. femoral
- Lig. pectineo
1318 Pared abdominal
Entre el lig a m e n to in g u in a l y el b o rd e a n te rio r del
h u e so co x al se extiende un espacio ancho ocupado por
fo rm acio n es m usculares, vasculares y nerviosas que, des­
de la cavidad pelvian a, llegan a la raíz del m iem bro in fe­
rior. Este espacio está dividido en dos por el arco
ilio p e ctín e o
A . Lateral al arco ilio p ectíneo: el espacio da paso al
m úsculo Iliopsoas; al nervio fem oral, m edlalm ente y al
nervio cutáneo fem oral lateral, lateralm ente. Este com ­
partim iento es la lag u n a m uscular. ^ umbilical, la parte proximal de éste se obtura y cae, dejando
B. M ed ial al arco ilio p ectín e o : este espacio es la lag u ­
na va scu la r, que contiene al anillo fem oral y está lim i­
tada m edialm ente por el ligam ento lacunar. Este
orificio da paso, de lateral a m edial, a la arteria ilíaca
extern a, que aquí se vuelve a rte ria fe m o ra l, a la v en a
fe m o ra l, que aq u í se to rn a vena ilíaca externa y al ra ­
m o fe m o ra l del n ervio g e n ito fe m o ra l La porción
de la laguna vascular m edial a la vena fem oral es el
a n illo fe m o ra l, por donde atraviesan vasos linfáticos y
se encuentran ganglios linfáticos, com o el g a n g lio lin ­
fá tico in g u in a l p ro fu n d o in term ed io [ganglio de
Clo quet]. La región del a n illo fe m o ra l constituye un
punto débil de la pared del abdom en, cerrado sólo por
la fascia tra n sv e rsa lis, que a este nivel form a el ta b i­
q u e fe m o ra l, por donde pueden producirse hernias
fem orales (crurales).
Tracto ilio púbico [cintilla iliopubiana de Thom pson]: es
un sistem a de fibras dependientes de la fa scia tra n sv e rsa ­
lis, ubicado profundo y paralelo al lig am en to ing uinal. El
tracto ilio p úb ico se extiende desde la esp in a ilíaca a n te ­
rior su p erio r hasta la esp in a púbica. Esta delgada banda
de refuerzo de la fascia tra n sv e rsa lis es suficientem ente
firm e com o para prestar apoyo para las reparaciones her­
niadas (C lark, Hashim oto). Lytle la describe com o una ban­
da firm e constituida por fibras que él designa "arco fem oral
p ro fu n d o ". Las fibras del tracto iliopúbico se dirigen obli­
cuas hacia abajo y m edialm ente, intercam biando fibras en
el área com prendida entre el ligam ento ¡nterfoveolar y la
hoz inguinal.
Fig. 106-14.
Ombligo, vista superficial.
R odete um bilical - -S u rc o um bilical
- - C ic a t r i z um bilical
— T ubérculo
O m bligo
Es una cicatriz que traduce la evolución posnatal de la re­
gión atravesada en el feto por los elem entos que lo unen a
la madre. Esos elem entos reunidos en el cordón um bilical
son esencialm ente las dos a rterias um bilicales y la vena
um bilical. Al nacer, el conducto alantoideo y el pedículo v¡-
telino han desaparecido. Sólo persisten en form a de un cor­
dón fibroso, el uraco. Luego de la ligadura del cordón
una cicatriz que se transform a en el om bligo (fig. 106-14).
El om bligo siem pre está situado en la línea m ediana,
más cercano al pubis que a la apófisis xifoides. Es un punto
de referencia de prim erísim a im portancia y sus relaciones
con los relieves óseos que rodean la cavidad abdom inal se
utilizan para referirlas a los órganos que ésta contiene.
Su form a varía de un individuo a otro. Tien e un rodete
circular cutáneo, que dom ina una depresión en cuyo fondo
sobresale el tubérculo um bilical [m am elón], separado del
rodete por el surco um bilical
C o nsta de tres planos (figs. 106-15 y 106-16):
A. Un p lan o cu tán eo , form ado por la piel y una capa adi­
posa, más gruesa en la periferia, adherente al plano
subyacente en el centro.
B. Un p lan o fibro so, constituido por el anillo um bilical,
orificio excavado en el espesor de la línea alba.
C. Un p lan o profu nd o , representado por la convergencia
de las form aciones fibrosas, vestigios de los vasos umbi­
licales. Sólo el cordón fibroso de la ve n a um bilical, que
en el adulto da origen al lig am en to red ond o del hí­
g ado, es netam ente individualizado. Este plano profun­
do oblitera al anillo um bilical.
El om bligo es el centro de la región u m bilical, caracte­
rizada por la presencia, en los planos subcutáneos y en la
vaina del m úsculo recto del abdom en, de una red de vasos
que le aseguran una im portante vascularización: círculo a r­
terial perium bilical
Fascia umbilical [de Richet]
Es un espesam iento de la fascia tra n sv e rsa lis, de lími­
tes im precisos, situada por delante del peritoneo. Sus bor­
des laterales se pierden en la cara posterior de la vaina de
los m úsculos rectos del abdom en. Su borde superior, mal
delim itado, puede estar levantado en la línea m edia por el
ligam ento redondo del hígado, que se insinúa por delante
de la fascia. Su borde inferior es cóncavo hacia abajo; en su
parte m ediana es neto, no adhiere a la línea alba.
A lgunos la consideran com o un vestigio de la vaina vas­
cular de los vasos um bilicales en su travesía sobre la pared
abdom inal (Paturet).
Peritoneo
Es la serosa situada profunda a la fascia tra n sversalis,
de la que está separada por franjas adiposas. El perito neo
se encuentra firm em ente adherido a nivel del ligam ento re­
dondo del hígado, del uraco y de las arterias um bilicales, de
los que no puede desprenderse con facilidad (fig. 106-15).
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1319

Fig. 106-15.
Ombligo del adulto visto por su cara posterior.

T ejido e xtra p e rito n ea l

- - L i g . redondo del híg ado

Porción in ic ia l-
del lig. falciform e

Expansión fibrosa -
subperltoneal

Fascia um bilical -

O m b lig o

P liegue um bilical m edial -

- P lie g u e um bilical m edial

P liegue um bilical m e d io -

Cuando ese plano profundo está mal desarrollado o fa l­
ta, el an illo um bilical queda abierto, lo que le posibilita al
peritoneo una vía hacia los planos subcutáneos: es la her­
nia um bilical, frecuente en el recién nacido.
Conducto inguinal
Es un tra y e cto situado entre las inserciones inferiores
de los m úsculos anchos del abdom en, por el que pasan el
cordón esp erm ático en el hombre y el lig am en to red o n ­
do del ú tero en la mujer.
Ocupa la parte m edial de la región ing u inal entre la
espina púbica y la parte m edia de! ligam ento inguinal. No
es com pletam ente paralelo al lig am en to ing u inal, sino
que form a con éste un ángulo abierto lateralm ente, puesto
que su extrem idad medial llega, com o el ligam ento, a la e s ­
pina púbica, m ientras que su extrem idad lateral está situa­
da entre 18 y 20 mm por encim a de la parte media del
ligam ento Inguinal. Su travesía en los m úsculos abdom ina­
les es o blicua en el adulto; de hecho, transcurre de lateral
a medial y de atrás hacia adelante y de la profundidad a la
superficie en estos m úsculos. A sí, su a n illo lateral es pro­
fu n d o , m ientras que el a n illo m edial es su perficial. Sobre
la piel se proyecta este trayecto según una línea ficticia que
se extiende en sentido medial desde la espina ilíaca anterior
superior hasta la espina del pubis. El co nd u cto inguinal
com unica el Interior de la cavidad abdom inal con los planos
superficiales de la región urogenital: con el escroto en el
hom bre y con los labios mayores en la mujer.
En el h om bre el co nd u cto ing u inal es utilizado por el
testículo en el curso de su migración desde la cavidad ab­
dom inal hasta el escroto. El co nd u cto p erito n eo va g in a l,

Fig. 106-16.
Vaina de los músculos rectos del abdomen a nivel del ombligo, corte horizontal (según Paturet],

Surco um bilical — i r— R odete um bilical

I
O m b lig o — i ¡ | r— Fascia d e revestim iento
j I a b d o m in a l superficial

Tejido subcutáneo

i— C a p a a n te rio r de la v ain a
- J d e los m, rectos del a b d om en
M . recto del a b d om en
C a p a posterior de la v ain a
I d e los m . rectos del a b d o m en
P eritoneo p a rie ta l — 1
1320 Pared abdominal
Fig. 106-17.
Ligamento inguinal derecho. Vista anterior.
Espina ilíaca a n te rio r s u p e rio r—
M . sartorio
M . ¡liopsoas —
N. fem o ra l -
A . fem o ra l — 1
V . fem o ra l — >
G an g lio ing u in a l pro fu n d o p ro x im a l— 1
M . p e c tín e o -
dívertículo del peritoneo, que lo acom paña en esta m igra­
ción, puede persistir después del nacim iento y encontrarse
en el origen de las h e rn ias in g u in a le s co n g én ita s En la
m ujer, el conducto inguinal em brionario es tam bién o cu ­
pado por un diverticulo del peritoneo, el conducto de Nuck,
que se oblitera rápidam ente. Pero su persistencia explica
por qué existen ta m b ié n hernias inguinales congénitas en
la mujer.
Si bien en este trayecto el co n d u cto in g u in a l no tie­
ne paredes netas para facilita r su descripción, se co n side­
ra que está fo rm ado por paredes, anillos, contenido y
relaciones.
Paredes
Pared anterior
Debido a la oblicuidad de su trayecto, la pared a n te ­
rior está constituida la teralm en te por la superposición de
la a p o n eu ro sis del m úscu lo oblicu o e x te rn o y fibras car­
nosas de los m úsculos oblicuo interno y transverso, m ien­
tras que en su parte media y medial está form ada solo por
la a p o n eu ro sis del m úsculo o b licu o e x te rn o (fig. 106-
17). En el extrem o medial de esta pared anterior se encuen­
tra el a n illo su p erficial del conducto inguinal.
Pared posterior
La pared p o sterio r del conducto inguinal tiene un es­
pesor creciente, es m ás delgada lateralm ente y m ás gruesa
m edialm ente (recuérdese la oblicuidad del conducto en su
trayecto parietal) (figs. 106-19 y 106-20).
i '— Pilar m e d ial del anillo
¡ ing u in a l superficial
¡ i I i I
i | I I 1— Lig. reflejo
¡ j ¡ 1— A n illo ing uinal superficial
I i I 1— Pilar la te ra l del anillo
I I
| ing uinal superficial
1 I
I <— C ord ón esp erm ático
>— Lig. inguinal
Está constituida, en su parte medial, por la superposi­
ción de cuatro planos:
A. Fibras reflejas p ro ven ien tes del lig am en to inguinal:
estas fibras form an una cinta aplanada que se curva ha­
cia arriba, partiendo desde la inserción medial del liga­
m ento inguinal. Tiene form a triangular, su borde medial
se confunde con la capa anterior de la vaina del m úscu­
lo recto del abdom en. A parece entre los pilares del a n i­
llo superficial del conducto, constituyendo su límite
posterior. Se denom ina lig am en to reflejo [de Colles].
B. Hoz ing u inal [tendón co njunto ]: está form ada por
las fibras descendentes de la a p o n eu ro sis del m úscu­
lo tra n sv e rso En ocasiones, las aponeurosis de inser­
ción de los m úsculos oblicuo interno y transverso
pueden llegar a fusionarse, y en esos casos reciben el
nom bre de te n d ó n conju n to . Del borde inferior del
tendón conjunto se desprenden fibras de concavidad la­
teral, que se fijan en la parte superior del pubis, sobre
toda la longitud de la cresta pectín ea y sobre la espina
púbica por d etrá s del ligam ento reflejo. Estos planos se
encuentran íntim am ente aplicados los unos contra los
otros. A lgunas de sus fibras pueden llegar al ligam ento
inguinal.
C. L ateralm e n te y por d etrá s d e la h o z ing u inal: se en ­
cuentra la expansión de la vaina del m úsculo recto del
abdom en. Su borde lateral puede estar individualizado
o confundirse con la fascia transversalis. Su desarrollo es
variado (ligam ento de Henle].
1320 Pared abdominal
Fig. 106-17.
Ligamento inguinal derecho. Vista anterior.
Espina iliaca a n te rio r s u p e rio r—
M . sartorio
M . ¡liopsoas —
N. fem o ra l -
A . fem o ra l — 1
V . fem o ra l — >
G an g lio ing u in a l pro fu n d o p ro x im a l— 1
M . p e c tín e o -
divertículo del peritoneo, que lo acom paña en esta m igra­
ción, puede persistir después del nacim iento y encontrarse
en el origen de las h e rn ias in g u in a le s co n g én ita s En la
m ujer, el conducto inguinal em brionario es tam bién o cu ­
pado por un divertlculo del peritoneo, el conducto de Nuck,
que se oblitera rápidam ente. Pero su persistencia explica
por qué existen ta m b ié n hernias inguinales congénitas en
la mujer.
Si bien en este trayecto el co n d u cto in g u in a l no tie­
ne paredes netas para facilita r su descripción, se co n side­
ra que está fo rm ado por paredes, anillos, contenido y
relaciones.
Paredes
Pared anterior
Debido a la oblicuidad de su trayecto, la pared a n te ­
rior está constituida la teralm en te por la superposición de
la a p o n eu ro sis del m úscu lo oblicu o e x te rn o y fibras car­
nosas de los m úsculos oblicuo interno y transverso, m ien­
tras que en su parte media y medial está form ada solo por
la a p o n eu ro sis del m úsculo o b licu o e x te rn o (fig. 106-
17). En el extrem o medial de esta pared anterior se encuen­
tra el a n illo su p erficial del conducto inguinal.
Pared posterior
La pared p o sterio r del conducto inguinal tiene un es­
pesor creciente, es m ás delgada lateralm ente y m ás gruesa
m edialm ente (recuérdese la oblicuidad del conducto en su
trayecto parietal) (figs. 106-19 y 106-20).
i '— Pilar m e d ial del anillo
¡ ing u in a l superficial
¡ i I i '
i ! I ! 1— Lig. reflejo
¡ j | 1— A n illo ing uinal superficial
¡ i I 1— Pilar la te ra l del anillo
I I
| ing uinal superficial
1 I
! <— C ord ón esp erm ático
>— Lig. inguinal
Está constituida, en su parte medial, por la superposi­
ción de cuatro planos:
A. Fibras reflejas p ro ven ien tes del lig am en to inguinal:
estas fibras form an una cinta aplanada que se curva ha­
cia arriba, partiendo desde la inserción medial del liga­
m ento inguinal. Tiene form a triangular, su borde medial
se confunde con la capa anterior de la vaina del m úscu­
lo recto del abdom en. A parece entre los pilares del a n i­
llo superficial del conducto, constituyendo su límite
posterior. Se denom ina lig am en to reflejo [de Colles].
B. Hoz ing u inal [tendón co njunto ]: está form ada por
las fibras descendentes de la a p o n eu ro sis del m úscu­
lo tra n sv e rso En ocasiones, las aponeurosis de inser­
ción de los m úsculos oblicuo interno y transverso
pueden llegar a fusionarse, y en esos casos reciben el
nom bre de te n d ó n conju n to . Del borde inferior del
tendón conjunto se desprenden fibras de concavidad la­
teral, que se fijan en la parte superior del pubis, sobre
toda la longitud de la cresta pectín ea y sobre la espina
púbica por d etrá s del ligam ento reflejo. Estos planos se
encuentran íntim am ente aplicados los unos contra los
otros. A lgunas de sus fibras pueden llegar al ligam ento
inguinal.
C. L ateralm e n te y por d etrá s d e la h o z ing u inal: se en ­
cuentra la expansión de la vaina del m úsculo recto del
abdom en. Su borde lateral puede estar individualizado
o confundirse con la fascia transversalis. Su desarrollo es
variado (ligam ento de Henle].
1322 Pared abdominal

Fig. 106-19.
Pared posterior del conducto inguinal derecho. Vista anterior Isegún Fruchaud).

- M . oblicuo e xte rn o de l a b d o m en
M . oblicu o in te rn o -
del a b d o m en

M . transverso del a b d o m en —
Lig. in terfoveolar
Fascia transversalis

Lig. ing u in a l — H oz inguinal

Tracto iliopúbico —
- Lig. reflejo

A rriba y m edialm ente, por las fibras del pilar m edial de la
aponeurosis de este m úsculo, así com o por las fib ras in ter­
cru ra le s entre am bos (figs. 106-17 y 106-18).
Anillo inguinal profundo
Tiene la form a de una hendidura vertical bordeada m e­
dialm ente por el borde lateral del lig am en to in te rfo v e o ­
lar, y sus otros bordes están constituidos por la fascia
transversalis, que se invagina dentro de este anillo.
Contenido
Difiere en el ho m bre y en la m u jer
En el hombre
Es el cordón esp erm ático rodeado por una prolonga­
ción de la fascia transversalis reforzada por las fibras m us­
culares del m úsculo cremáster, em anadas del músculo
oblicuo interno. En ese cordón se encuentran el conducto
deferente, la arteria y las venas testiculares y la arteria del

Fig. 106-20.
Ligamento inguinal, conducto inguinal y anillo femoral, vista anterior, lado derecho.

— A poneuro sis del m. oblicuo

e xterno del a b d o m en
Lig. ing uinal
j — C ord ón esp erm ático
i— A . y v. epigástricas inferiores
M . ilio p s o a s - Zona d é b il d e la p a re d posterior
N. fem oral del c onducto inguinal

- A . fem o ra l
Arco iliopectíneo
~í— Tabique fem oral
Lig. p e c tín e o -
1— H oz inguinal
P u b is - 1— Espina públca
 Músculos, faseias y aponeurosis del abdomen 1323

Fig. 106-21.
Pared superior del conducto inguinal derecho y fascia transversalis.

— Fascia transversalis

M . oblicu o in te rn o del a b d o m en —

M . transverso del a b d o m en
A n illo ing u in a l pro fu n d o
A poneurosis del m . oblicuo
e xte rn o del a b d o m en

- - T r a c t o iliopúbico

C ord ón e s p e rm á tic o —

■y - . . Lig. ing uinal

+ - Tracto iliopúbico

— - - — V a in a de los vasos fem orales

Fascia l a t a - -

conducto deferente. En las paredes del cordón se hallan la Anteriores

arteria crem astérica y el ram o genital de los nervios ilioin- Las constituyen los tegum entos de la denom inada re­
guinal y genitofem oral. gión in g u in a l [inguinoabdom inal]. Se delim ita: m e d ia l­
m ente, por una línea vertical que pasa por la espina púbica;
En la m ujer abajo , por el ligam ento inguinal y lateralm en te, por una
El conducto inguinal contiene el lig am en to redondo línea vertical que se eleva del medio del ligam ento inguinal;
del útero, que form a parte del aparato suspensor del úte­ arriba por una linea horizontal que pasa por la espina ilía­
ro. Se pierde en el labio mayor, en el m onte del pubis y so­ ca anterior superior y cruza la línea vertical m ediana.
bre la fascia del m úsculo pectíneo. El tejido subcutáneo que se encuentra surcado por los
va so s ep ig ástrico s su p erficia les está dividido en varios
Relaciones planos por la fascia d e re vestim ien to ab d om in al in ter­
Son anteriores o superficiales, superiores, posteriores e m edia [fascia de Cam per] y por la capa m em b ran o sa del
inferiores (figs. 106-23 a 106-25). te jid o su b cu tá n eo del ab d o m en [fascia de Scarpa], más

Fig. 106-22.
Anillo inguinal profundo del conducto inguinal, lado derecho, vista posterior.

Línea a rcuata

Lig. in te rfo v e o la r -

Pliegue um bilical m e d io -

P liegue um bilical m edial

A . epigástrica inferior i— A n illo ing uinal pro fu n d o

Lig. in terfoveolar i— A . testicular

r
Z ona de m ayor d e b ilid a d J i— Tracto iliopúbico
d e la pared
C on d u c to d e feren te
Fosa ing uinal m edia
>— A . fem o ra l
Fosa ing u in a l m edial — F
- V. fem o ra l
1324 Pared abdominal

Fig. 106-23.
Corte sagital paramediano del conducto inguinal en su tercio lateral (según Paturet).

Fascia d e re vestim iento — >

a b d o m in a l superficial j

Aponeurosis d e l m . oblicuo —
e xte rn o del a b d om en — Fascia transversalis

M . oblicuo inte rn o —
— P eritoneo
del abdomen

M. transverso—
i— Lig. in terfoveolar
del abdomen
- - C o r d ó n esp erm ático
Fascia esp erm á tic a e xte rn a - - 1
‘— Fascia iliaca

Lig. inguinal

G a n g lio linfático ing uinal —

— M . iliopsoas

profunda, aplicada contra el m úsculo oblicuo externo y su
aponeurosis.
Superiores
Se establecen con los bordes inferiores de los m ú scu los
oblicu o in tern o y tra n sv e rso del abd o m en , así com o
con los intersticios celulosos que separan los m úsculos an ­
chos del abdom en.
Posteriores
Son las más im portantes. El co n d u cto in g u in a l se re­
laciona por atrás con el peritoneo a través del tejido extra-
perito neal. El p e rito n e o , que tapiza la cara profunda de
los m úsculos de la pared ab dom in al, se refleja ab ajo y
atrás en co n tacto con la fosa ilíaca. Un tejido celuloadipo-
so se acum u la en el áng ulo diedro form ado por las pare­
des ab dom inal y pelviana: es el e sp a cio re tro in g u in a l [de
Bogros], que dism inuye lateralm ente y se ensancha en
sentido m edial, donde con tacta con el e sp a cio retropú-
bico [de Retzius]. Estos espacios no se com unican entre sí
(Surraco).
En este últim o espacio pueden reconocerse tres cordo­
nes verticales (fig. 106-26):
A . En la línea m edia, el ligam ento umbilical medio, vestigio
obliterado del uraco, vestigio del conducto alantoideo.

Fig. 106-24.
Corte sagital paramediano del conducto inguinal que pasa por la vena femoral.

Fascia d e revestim iento — ,

a b d o m in a l superficial ¡

A poneuro sis del m . oblicuo — .

e xte rn o del a b d o m en
— Fascia transversalis
M . oblicuo in te rn o del a b d o m en - -
— P eritoneo
M . transverso del a b d o m en - -
- Tendón c o njun to

Fascia c re m a s té ric a -- - C ord ó n esp erm ático

V. fem oral
- Lig. pectineo

G a n g lio linfático inguinal - - R . superior del pubis

Fascia c ribiform e -
- Fascia pectínea
— M . pectíneo
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1325

Fig. 106-25.
Corte sagital paramediano del conducto inguinal, que pasa por el ligamento lacunar (según Paturet).

Fascia d e re v e s tim ln e to — i
„ a b d o m in a l superficial
A poneuro sis del m . oblicuo -
e xte rn o del a b d o m en c — Fascia tra n s ve rs a l^

M . oblicuo in te rn o del a b d o m en - -
M . transverso del a b d o m e n - - . , ,. .
Tendón c o njun to

- J — M . crem áster

C ord ón esp erm ático

M . crem áster -
Fascia c r e m a s té r ic a -- — Lig. reflejo
Lig. la c u n a r- - 4— Lig. pectín e o

--P u b is

Fascia p e c t í n e a -

M , p e d ín e o —

B. A am bos lados, el ligam ento umbilical medial, cordón fi­
broso de la arteria um bilical, obliterada desde el naci­
m iento.
C. La arteria ep ig ástrica inferior, ram a de la arteria Ilía­
ca externa, que está en íntima relación con el anillo in­
guinal profundo: pasa por debajo, y luego medial a este
anillo.
Cad a uno de estos cordones levanta el peritoneo que
los tapiza. Se constituyen así las tres fo sa s in g u inales:
A. La fo sa ing u inal m edial, entre el uraco y la arteria um ­
bilical, corresponde a la vejiga.
B. La fo sa ing u inal m edia, entre la arteria umbilical y la
arteria epigástrica inferior.
C. La fo sa ing u inal lateral, lateralm ente a la arteria epi­
gástrica inferior.
Las relaciones de la pared posterior del conducto inguinal
con el peritoneo, así como la evolución de esta reglón, donde
en el hombre se efectúa el descenso del testículo, explican la
frecuencia de las hernias. El conducto soporta las mayores
presiones durante la posición de pie, sea en el propio conduc­
to inguinal o a través de los puntos débiles de su pared pos­
terior (hernia directa). Su frecuencia, al igual que las de las
operaciones quirúrgicas destinadas a su curación, explica el
gran Interés que se presta a todos los elementos de la pared
posterior, en particular a la hoz inguinal o el tendón conjunto,
para la reparación de las debilidades parietales que acom pa­
ñan a esas hernias.

Fig. 106-26.
Corte horizontal del conducto Inguinal (según Paturet).

Lig. reflejo Te ndón c o njun to

Pilar m e d ial del a n illo Inguinal superficial — — Fascia crem astérlca
Línea a lb a — i i— A n illo Inguinal superficial
li
M . p ira m id a l— > ¡ Pilar la te ra T (te f's p illp 'In g u in a l superficial
M . recto del a b d o m en i— Fascia d e revestim iento a b d o m in a l in te rm ed ia
I
C a p a m em branosa

Tejido adip o s o retrom uscular Lig, in terfoveolar

lig . um bilical m edio — < I A . epigástrica inferior
Fascia um bilical i— Tendón del m . recto del a b d o m en
Lig. um bilical m edial
1326 Pared abdominal
Las referencias citadas en el curso de este capítulo
m uestran que el estudio de esta región ha sido llevado a un
m áxim o de precisión por diversos autores, con el fin de ex­
plicar las lesiones y favorecer la curación quirúrgica de las
h e rn ias in g u in ales Las inserciones de los tres músculos
anchos en la región de la ingle, las form aciones conjuntivas
que los cubren y, por dentro de ellas, la fascia transversalis,
han sido objeto de innum erables estudios y de discusiones
a veces apasionadas, tan to se trate de form aciones íntim a­
m ente unidas entre sí, disociadas por el conducto inguinal
y a veces distinguidas por los artificios de disección.
Inferiores
Las relaciones inferiores del conducto inguinal se estable­
cen por medio del ligam ento inguinal. Este último separa
el conducto inguinal de la laguna vascular: allí pasa la ve­
na fem oral, cuyas paredes delgadas constituyen un peligro
no despreciable en el curso del tratam iento quirúrgico de las
hernias inguinales y fem orales.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PARED
ABDOMINAL
El conjunto m úsculo-aponeurótico de la pared abdom i­
nal tiene una acción m uy im portante en num erosas funcio­
nes, tanto por la contracción dinám ica de los diferentes
m úsculos com o por su tono. Se pueden distinguir tres ac­
ciones diferentes:
A. Sobre el tronco: los músculos abdominales son aquí an­
tagonistas de los músculos espinales. Situados a distancia
de la colum na vertebral y tom ando punto fijo en la pel­
vis, son flexo res del tronco. Por su tonicidad, contribu­
yen a su estática. En decúbito dorsal, tom ando su punto
fijo en el tórax, elevan la pelvis y los miembros inferiores.
B. Sobre el tó ra x : su contracción rechaza hacia arriba la
masa de las visceras abdom inales, y con ella el diafrag­
ma. Los m úsculos abdom inales son, por lo tanto, espi­
radores. Se relajan durante la inspiración. En efecto,
para ser eficaces, la contracción diafragm ática inspira­
dora se apoya sobre la m asa visceral abdom inal. Si ésta
no es sostenida, retenida, por la contracción o el tono
de los m úsculos abdom inales, la acción del diafragm a
no tiene fuerza. El tono y el vigor de la cincha muscular
abdom inal son, por lo tanto, necesarios en am bos tiem ­
pos de la ventilación pulmonar.
C. Sobre el co n ten id o ab d o m in a l: la contracción de es­
tos m úsculos dism inuye los diám etros anteroposterior y
transversal del abdom en. A um enta la presión intraab-
dom inal y favorece, pues, todos los a ctos de e x p u l­
sión, tanto norm ales (m icción, defecación, parto) com o
anorm ales (vóm itos).
En cuanto al to n o m uscular abdom inal contribuye al
mantenim iento de la estática de las visceras abdominales y se
opone a su ptosis. El desarrollo y el mantenim iento de la
musculatura son necesarios para el buen funcionam iento de
los órganos de la nutrición, respiración y digestión. Forman
parte de la preparación para el parto en la m ujer em baraza­
da. La debilidad muscular abdominal es una de las causas fre­
cuentes del envejecimiento prematuro de los individuos
sedentarios e inactivos. Esta debilidad favorece, además, la
aparición de h ern ias a nivel de los puntos débiles de la pa­
red abdominal, cuya protección está dada por los músculos.
A natom ía funcional del conducto
inguinal
El conducto inguinal posee dos grandes m ecanism os de
protección que actúan sobre sus direcciones.
A . A u m e n to de la oblicuid ad : en los esfuerzos, esta obli­
cuidad se traduce en desplazam iento y tendencia al cie­
rre del anillo inguinal superficial por contracción del
m úsculo oblicuo externo. Los mismos esfuerzos produ­
cen una desviación del anillo inguinal profundo por con­
tracción del m úsculo transverso del abdom en adosado
a la fascia transversalis a este nivel. En síntesis, la con­
tracción del músculo oblicuo externo tiend e a acercar
los pilares del anillo inguinal superficial. La contracción
del m úsculo transverso del abdom en separa lateralm en­
te al anillo inguinal profundo; se aum enta así la oblicui­
dad del conducto inguinal.
B. M ecan ism o s q u e actú an bajo el sistem a de d ia ­
frag m a: la contracción y el esfuerzo ocasionan el des­
censo de los m úsculos oblicuo interno y transverso del
abdom en, rectificando la curvatura del borde inferior, y
com prim en así el contenido del conducto inguinal. Este
m ecanism o fu e dem ostrado experím entalm ente por
Keith y M ac Gregor, por excitación del ram o del nervio
iliohipogástrico; su sección produce una relajación de
este "sistem a esfinteriano ".
PARED ABDOMINAL. FORMAS
EXTERIORES
La pared abdom inal anterior y lateral disimula las visce­
ras ¡ntraabdom inales y pelvianas (figs. 106-27 y 106-28). Su
form a general varía según el sexo, la edad, la obesidad y el
desarrollo de la m usculatura. En el niño pequeño, cuyo tó ­
rax es estrecho y la pelvis, poco desarrollada, el abdom en es
globoso y saliente. En el atleta m usculoso, es aplastado de
adelante hacia atrás. En el obeso, hace saliente en todos los
sentidos.
Lím ites
A rriba, el borde condrocostal. A bajo, el pliegue de la in­
gle que es lateral, el borde superior del pubis que es m edia­
no. Lateralm ente, la pared se co n tin úa sin línea de
dem arcación con la de la región lumbar.

Fig. 106-27.
División de las regiones abdominales. Vista anterior.
H ipo con drio d e re c h o -
Flanco derecho
Región In g u in a l— i
derecha f-
H ipo gastrlo —
Puntos de referencia óseos
Superiores
Borde condral, oblicuo arriba y m edialm ente, term ina
en la apófisis xifoides del esternón.
El ángulo de abertura entre los dos bordes condrales
(ángulo xifoideo) es variable: muy abierto en los brevilíneos
y más cerrado en los longilíneos; depende en particular de
la form a del tórax.
Inferiores
Las crestas ilíacas, laterales y m ás sep arad as en la m u ­
je r que en el hom bre, se detienen detrás de la espina ilía­
ca an terio r superior. M ed ialm en te, la espina púbica y el
borde su perio r de la sin fisis del pubis se perciben fá c il­
m ente. Entre la espina ilíaca an terio r su perio r y la espina
púbica se dibuja el pliegue in g uin o fem o ral que disim ula
el ligam ento in g uin al, lím ite en tre el abdom en y la raíz
del m uslo.
R elieves m usculares
No son siem pre visibles, salvo si se hace contraer la pa­
red abdom inal: a un individuo, acostado sobre un plano re­
sistente, se le pide que levante sim ultáneam ente los dos
Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1327
H ipo con drio izquierdo
Epigastrio
- R egión um bilical
Flanco izquierdo
Región inguinal
Izquierda
miembros inferiores. La línea m edia a n te rio r es deprim ida
entre los relieves de los dos m úsculos rectos del abdom en.
Éstos se separan por encim a del om bligo y quedan m ás pró­
xim os por debajo de éste. El om blig o está situado más o
menos alto. Es necesario saber que en profundidad corres­
ponde sea a la 4 a o a la 5a vértebra lumbar, o al disco inter­
vertebral entre estas últim as. Lateralm ente al borde del
m úsculo recto del abdom en se dibuja el surco lateral, obli­
cuo abajo y m edialm ente. M ás lateral a él está el flanco
donde se m arca el pliegue de la cintura durante la inclina­
ción lateral del tronco.
Regiones dé"fa pared abdom inal
La patología de las visceras ¡n traabd om in ales ofrece al
m édico num erosas o casio nes de exa m in ar la pared ab d o ­
m inal (insp ecció n, p alp ació n). Sin p reju zg ar por las rela­
c io n e s que esta pared m a n tie n e co n las v isce ra s
su b yacen tes, se puede d escribir clásicam en te un d eterm i­
nado núm ero de regiones cuyas situ acio nes y d en o m in a­
ción deben co n ocerse a la p erfecció n. Ésta es una división
del abdom en cuyo co n o cim iento es útil porque define
una serie de térm in o s (regiones) usuales en anatom ía y en
la clín ica . Se establece m ediante el trazad o de líneas fic ­
ticias:
135 Pseeá abdominal
Fig. 106-28
Vista lateral izquierda de la pared abdominal.
Surco lateral
d e l a b d o m en
R elieve del m . recto
del a b d o m en
Surco lateral
del a b d om en
Relieve del m. recto
del a b d o m en
- Dos horizon tales, una superior que pasa por las extre­
m idades anteriores de las 1 0 3S costillas y otra inferior
tan g en te a la parte su perio r de las crestas ilíacas.
- Dos verticales, que se elevan de la mitad de los ligam en­
tos inguinales a la pared anterior del tórax, cruzando el
borde condral. Estas líneas siguen aproxim adam ente el
borde lateral de los m úsculos rectos del abdom en.
Al cruzarse, las líneas perm iten reconocer tres regiones
m edianas y tres laterales derechas e izquierdas.
Regiones medianas
Epigastrio [región epigástrica]
Se encuentra limitado arriba por la apófisis xifoides y los
bordes condrales. Abajo, por la región umbilical, y a los lados,
por los bordes laterales del músculo recto del abdomen, que
se corresponden aproximadamente con las líneas verticales.
R elieve d e las dig itaciones
del m. serrato a n te rio r
Relieves d e las dig itaciones
d e l m . o blicuo e xte rn o d e l a b d o m en
C resta ilíaca
Hipogastrio [región púbica]
Lim ita por arriba con la región um bilical; por abajo,
con el borde superior de am bos pubis; lateralm ente, con
la línea vertical, lateral a los bordes correspondientes de
los m úsculos rectos del abdom en. En esta reglón se obser­
van vellos pubianos en el hom bre y el m onte del pubis en
la mujer.
Región umbilical
Lim itada lateralm ente por el borde correspondiente del
m úsculo recto del ab d o m en ' que corresponde aproxim ada­
m ente a las líneas verticales a este nivel. Interpuesta entre
las dos reglones precedentes en su parte m ediana, presen­
ta la cicatriz um bilical.
Regiones laterales
Se distinguen:
 Músculos, fascias y aponeurosis del abdomen 1329

Hipocondrios derecho e izquierdo toilíaco, lateralm ente a la región umbilical, por encim a de la
Situados a am bos lados del epigastrio y por encim a de región inguinal; lateralm ente y atrás se continúan con la re­
las regiones siguientes. gión lum bar a am bos lados.

Flancos derecho e izquierdo Región inguinal [fosa ilíaca] derecha e izquierda

Situados por debajo de los hipocondrios, los flancos (re­ Está situada lateral al hipogastrio, por encim a del liga­
giones laterales) abarcan las crestas ilíacas en el espacio cos- m ento inguinal y debajo del límite superior de la ingle.
 XXII

Cavidad abdominal
y sistema digestivo
infradiafragmático

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS

El sistem a d ig e stivo a b d o m in o p e lv ia n o está constituido por dos partes diferentes, el sistem a d ig e stivo propia­
m ente dicho y las g lá n d u la s a n e x a s a él, ubicados por debajo del m úsculo diafragm a.

Sistem a d igestivo propiam ente dicho

Com prende los siguientes segm entos:

- El e só fa g o abd om in al.
- El estó m ag o , en el cual se abre el esófago por el orificio del cardias.
- El in testin o d elg ad o , con sus tres porciones: el duodeno (que com unica con el estóm ago por el orificio pilórico), el
yeyuno y el íleon.
- El in testin o g rueso , con sus porciones: el ciego, el colon, el recto y el canal a n a l?

G lán d u las an exas

Son el h íg a d o y el páncreas. Los jugos digestivos que secretan, bilis y jugo pancreático respectivam ente, se vierten en
el sistema digestivo a nivel del duodeno por conductos excretores, pero no se debe olvidar que las paredes del sistema di­
gestivo propiam ente dicho contienen num erosas glándulas que segregan jugos particulares: secreciones gástricas, intesti­
nales, así com o un m ucus protector de la mucosa digestiva.
Por últim o, estudiarem os con el sistema digestivo un órgano intraabdom inal: el bazo, que no tiene funciones digesti­
vas, pero que participa en la circulación sanguínea del sistema digestivo y del sistem a reticuloendotelial y cuya patología es
abdom inal. En la term inología anatóm ica internacional se coloca al bazo al com ienzo del sistem a linfático, dentro de los
órganos linfáticos secundarios.
1332 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
CAVIDAD ABDOMINAL
Los órganos enum erados están contenidos en la cavidad
del abd om en y de la pelvis, de la cual se estudian primero
las paredes y la anatom ía de superficie. En la cavidad abdo­
minal, las visceras están tapizadas por el peritoneo La ana­
tomía general de esta formación dirige y permite comprender
los dispositivos peritoneales propios de cada viscera.
La cavidad abdom inal form a la parte superior y princi­
pal de la cavidad abdominopelviana.
' ta ­
paréeles
Las paredes de la cavidad abdom inopelviana son las si­
guientes: superior e inferior, anterior y posterior, laterales
derecha e izquierda.
Superior
Es la cúpula del d ia fra g m a , fuertem ente cóncava hacia
abajo, de tal modo que una parte de los órganos superio­
res se encuentran parcialm ente ocultos por la pared toráci­
ca (órganos toracoabdom inales). Se retendrá:
- La movilidad respiratoria del tabique diafragm ático.
- El h iato eso fá g ico del diafragm a, por el cual el sistema
digestivo penetra en el abdom en.
Inferior
Se denom ina d iafrag m a pélvico, puesto que este tabi­
que cierra hacia abajo la "pelvis m en o r". Está constituido, en
esencia, por los m úsculos elevad o res del ano lateralmente
y por las form aciones del periné en la línea media. Este dia­
fragm a está am pliam ente inclinado de arriba hacia abajo, ha­
cia la línea media donde se encuentra el punto declive de
la cavidad del abd om en y de la pelvis Presenta además
una inclinación de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelan­
te en dirección al pubis. Este diafragma es móvil, muscular.
Está atravesado, no sólo por el recto y el canal anal, sino tam ­
bién por los elementos del sistema genitourinario.
Anterior
Es to raco a b d o m in a l Presenta:
- Una porción torácica, lim itada abajo por el borde con-
dral, que es superior y lateral.
- Una porción abdom inal, media y lateral, constituida por
los músculos rectos del abdomen, los músculos anchos y
sus aponeurosis. También esta pared es movilizada por los
movimientos respiratorios. Sus músculos tienen una ac­
ción importante en el tránsito digestivo y en la defecación.
Posterior
C om prende:
- Una porción m e d ia n a, form ada por la colum na verte­
bral, saliente hacia adelante, tapizada lateralm ente por
los m úsculos psoas m ayores, delante de la cual descien­
de la aorta abdom inal y asciende la vena cava inferior.
Se prolonga abajo, m ás allá de la articulación lumbosa-
cra, por la concavidad de la cara anterior del sacro, que
ensancha hacia atrás la cavidad pelviana.
- Una porción lateral, la región lum bar, donde el ri­
ñón, sus envolturas fibrosas y el tejido adiposo que lo
rodea separan, tanto a la derecha com o a la izquierda,
la cavidad abdom inal de los planos osteom usculares
posteriores (el diafragm a, las dos últim as costillas y el
m úsculo cuadrado lumbar).
Abajo, la pared posterior del abdomen, apoyada sobre la
cara medial del hueso ilíaco y el músculo iliopsoas que la tapi­
za, se indina hacia adelante. Forma la fosa ilíaca, que encuen­
tra a la pared abdominal anterior a nivel del ligamento inguinal.
Laterales
Se interponen entre las paredes anterior y posterior. Se
distinguen tres porciones:
A. Su p erio r o to raco lu m b ar, con el 10° y el 1 1o espacio
intercostal.
B. M edia o lum boilíaca, form ada por los m úsculos an ­
chos del abdom en insertados, abajo, en la cresta ilíaca.
C. Inferio r o p elvian a, o steom uscular: el hueso ilíaco ta ­
pizado por el m úsculo ilíaco, luego por el m úsculo ob­
turador interno.
La división entre las cavidades abdom inal y pelviana se
encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis.
Peritoneo
La disposición de esta serosa es esencial para la compren­
sión de la anatomía del sistema digestivo abdominopelviano.
El p erito n eo es una m em brana sero sa que tapiza a las
paredes de la cavidad abdom inal y a los órganos que co n­
tiene (figs. XXII-1 y XXII-2).
Constitución anatómica
Com o toda serosa, el peritoneo com prende:
- Una hoja o lámina parietal, solidaria de las diferentes por­
ciones de la pared abdominal y pelviana. Entre las paredes y
la hoja parietal se encuentra interpuesto un tejido extrape-
ritoneal, más o menos denso y dispuesto en forma irregu­
lar, que permite decolarlo, excepto en ciertos puntos.
- U na ho ja o lám ina visceral, m uy delgada y que en ge­
neral se adhiere a los órganos intraabdom inales cu­
briéndolos com o un barniz.
Estas dos hojas se-continúan una con la otra sin n in g u ­
na solu ción d e co n tin u id a d allí donde de la pared se ori­
ginan los vasos, los nervios o los ligam entos, que conectan
las visceras a la pared abdom inal.
Entre las dos hojas, visceral y parietal, se interpone la ca­
vid a d p erito n eal, de m uy escaso volum en en estado nor­
mal, pero que se transform a en un volum en m ayor en
ciertas circunstancias: derrames de aire o de líquido (neumope-
 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1333

Fig. XXII-1
Peritoneo en el hombre, corte sagital mediano del tronco. Segmento derecho del corte. El esquema presenta la ubicación de la cavidad peri­
foneaI como un espacio negro (ampliado artificialmente) entre las hojas del peritoneo (en color celeste).

Lig. fa lc ifo rm e — i i— Peritoneo dia fra g m átic o

P eritoneo hepá tic o — ■ ¡ ¡ i— Lig. coronario

Transcavidad d e los epiplones

P eritoneo prepilórico - 1 2 a v értebra torácica

E stóm ago

Páncreas I a v értebra lu m b a r

M eso colon transverso

Porción ho rizo n ta l del du o d e n o

C olon transverso

A o rta a b d o m in a l

Pared a b d o m in a l a n te rio r

P eritoneo p a rie ta l anterior

P eritoneo p a rie ta l posterior -
M e se n te rio -
5 a vérte b ra lu m b a r
Intestino delg a d o -

Epiplón m ayor

M eso colon sigm oide —

C olon sigm oide —

V ejig a —

Sínfisis del pubis

ritoneo, hemoperitoneo, derrame de bilis, de líquido gástrico, F o r m a c io n e s p e r it o n e a le s

intestinal, etc.) o introducción artificial de aire, dióxido de car­
bono o de líquido con fines de exploración o tratamiento. La
abertura quirúrgica del peritoneo, luego de la sección de los
planos parietales, deja penetrar el aire y permite las maniobras
propias de la cirugía abdominal o pelviana.
De lo dicho, resulta que todos los órganos intraabdomi-
nales, rodeados de peritoneo, no son in tra p erito n e ales
sino en apariencia. Uno solo constituye la excepción: el
ovario, que se encuentra contenido en la cavidad perito-
neal, sin estar cubierto de peritoneo visceral. Los dem ás ór­
ganos, si bien se encuentran casi por com pleto tapizados de
peritoneo, no están cubiertos en su totalidad (tienen mésos,
epiplones y ligam entos) y sólo el ovario y la cara interna del
infundíbulo de la trom pa uterina tienen su superficie en
contacto directo con la cavidad peritoneal.
La disposición de las visceras intraabdominales, la de sus
vasos, su evolución en el curso del desarrollo embriológico,
suscitan la aparición de'formaciones peritoneales particulares.
Mesos
Son hojas, portadoras de vasos, que relacionan una v is­
cera con la pared ab d o m in al (fig. XXII-3). Los mesos es­
tán constituidos por dos hojas que continúan el peritoneo
visceral al peritoneo parietal, y encierran un espacio donde,
en un tejido conjuntivo adiposo, transcurren vasos, nervios
y linfáticos: raíz de la viscera.
Ligamentos
Son sem ejantes a los m esos, pero entre las dos hojas
que los constituyen no se encuentra una raíz vasculonervio-
1334 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. XXI1-2.
Peritoneo pancreático. Vista anterior.

Tronco celíaco — i r— Lig. pancreatoesplénico

I I
A . m esentérica superior — i ¡
I I C olon transverso
C uerpo del p á n c re a s — i ¡ ¡
í— C ola del páncreas
Flexura superior del d u o d e n o — i
Flexura cólica derecha — i
i«l!

! ' 1
C olon a scendente — 1 1— C olon descendente
M e se n te rio — ' ¡ ! >— M eso colon transverso
C ab eza del p á n c re a s — < v— Porción a scendente del du o d e n o

Fig. XXII-3
Corte sagital esquemático de un embrión. Vasos que orientan al peritoneo.

Fig. XXII-4.
Vista superior del hígado.
V. cava Inferior
l ó b u l o derecho
Lig. tria n g u la r derecho
sa im portante, sino un arm azón fibroso de inserción, de
suspensión o de am arre (fig. XXII-4). Ejem plos: ligam ento
falciform e del hígado, ligam ento frenocólico, ligam ento he-
patogástrico, etc.
Fig. XXII-5.
Epiplón menor visto por su cara anterior, luego de levantado el hígado.
Lig. re d o n d o del h íg ado
Lóbulo c uadrado
Vesícula biliar
Lóbulo derecho
Sonda a ca n a la d a
en el fo ra m e n epiploico
Lig. h e p a to rre n a l— 1
Riñón derecho — 1
G lá n d u la suprarrenal derecha
Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1335
i— Z ona libre d e perito n e o
¡ r— Lóbulo Izquierdo
^ I
¡ r— Lig. tria n g u la r izquierdo
■ i !
Lig. falc ifo rm e
Lig. red o n d o del h íg ado
Epiplones [omentos]
Estas fo rm a cio n es siem pre poseen dos hojas que reú­
nen dos v isc e ra s vecinas (fig . X X II-5 ). C o n tien e n a m enu­
do raíces vascu lares. Se e n cu en tran varios: por ejem plo.
Lóbulo cau d ad o
Lobulo izquierdo
Estóm ago
I Lig. hep a to g ás trico del e p ip ló n m e n o r
L— Lig. h e p a to d u o d e n a l del e piplón m e n o r
i— D uodeno
1336 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. XXII-6
Fascias de coalescencia. Esquema que representa un corte horizontal de abdomen en el feto. A la izquierda se observan el colon ascendente y
descendente, el duodeno y el intestino delgado con sus mesos. A la derecha se representan en celeste las fascias de coalescencia de los seg­
mentos del intestino ya mencionados.
alred edor del estó m ag o el epiplón m enor y el epiplón m a­
yor.
Fascias de coalescencia
En el curso del desarrollo, un meso puede aplicarse sobre
el peritoneo parietal (fig. XXII- 6). Las dos hojas en contacto se
acolan (se unen) y son reemplazadas por una hoja conjuntiva
que produce el ad osam ien to y posteriormente la coalescen­
cia, la fascia de coalescencia. El órgano considerado al pa­
recer es retroperitoneal, pero la disección anatómica o
quirúrgica encuentra un plano de decolam iento, cuya libe­
ración reconstituye la disposición primitiva y libera el órgano
acolado, (por ejemplo, decolamiento coloparietal, que recons­
tituye el mesocolon ascendente o descendente, primitivo.)
Diversos
En los capítulos siguientes se hará frecuente alusión a
form aciones denom inadas fosas, canales, divertículos, rece­
sos, etc. Son depresiones donde la serosa se hunde más o
m enos profundam ente entre ciertas visceras. Estas form a­
ciones, así com o el modo de constituirse en el curso del de­
sarrollo, se estudiarán a propósito de cada viscera o de
ciertas regiones del peritoneo.
T o p o g r a f ía g e n e r a l d e l p e r it o n e o
La cavid ad p erito n eal es extrem adam ente compleja
(fig. XXII-1). Sin em bargo, se puede tener una idea de su
disposición general antes de conocer exactam ente la de las
visceras, considerando dos hechos:
A. Las raíces va scu la re s unen las visceras a la pared p o s­
te rio r (aorta). Las visceras están libres por delante.
B. El colon tra n sv e rso , extendido de derecha a izquierda,
está unido a la pared abdom inal posterior por el m eso-
colon tra n sverso , que establece una división de la ca­
vid ad ab d o m in al en dos pisos, uno su p erio r o
supracólico y otro inferior o infracólico.
Se estudiarán sucesivam ente estas tres porciones: pre-
visceral, supracólica e infracólica.
Cavidad previsceral
Se extiende por detrás de la pared abdom inal anterior,
del diafragm a y del borde inferior del tórax hasta el pubis y
los ligam entos inguinales. Se apoya atrás y de arriba hacia
abajo sobre:
1. La cara diafragm ática del hígado y del estóm ago.
2. Los ligam entos gastrocólico y hepatogástrico, extendi­
dos desde el estóm ago hasta el colon transverso y el hí­
gado.
3 . El epiplón mayor, am plia hoja suspendida del colon
transverso que desciende hasta el pubis.
Es seguida adelante por el peritoneo parietal anterior,
cuya disposición es diferente por encim a, a nivel y por de­
bajo del om bligo:
- Por encim a del o m bligo: luego de haber tapizado el
diafragm a, el peritoneo se aplica a la pared posterior de
los m úsculos transversos y rectos del abdom en. El perito­
neo está separado de ellos por una capa de tejido adipo­
so extraperitoneal, delgado y firm e, que dificulta el
decolam iento y facilita su desgarro a este nivel. Hacia la
línea media, se encuentra levantado por el ligam ento re­
dondo del hígado, que une la pared abdom inal a la cara
visceral del hígado. El peritoneo se continúa en la cara
diafragm ática del hígado por el ligam ento falciform e.
- A n ivel d el o m b lig o : el peritoneo pasa en puente por
detrás del anillo um bilical y deja ver por transparencia
los cordones fibrosos que convergen hacia el om bligo:
arriba, la vena um bilical; abajo, el uraco en el m edio, y
lateralm en te a él, las arterias um bilicales.
- Por d e b a jo del o m b lig o : el peritoneo pasa por detrás
del uraco y de las dos arterias um bilicales obliteradas,
que lo levantan form and o tres pliegues que se extien ­
den divergiendo hacia abajo a la pelvis, a la parte su­
perior de la vejiga.
Región supracólica [supramesocólica]
El m esoco lon tra n sv e rso no es un tabique horizontal,
tendido desde atrás hacia adelante, sino una hoja fu erte­
 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático 1337
mente oblicua hacia abajo y adelante, muy móvil; sus relacio­
nes en el piso infracólico varían con la posición del cuerpo.
La región su p racó lica corresponde al territorio de dis­
tribución de la arteria denom inada tro n co celíaco (irriga­
ción para el estóm ago, el hígado y el bazo). Incluye:
A . El receso su b frén ico , com prendido entre el hígado y el
diafragm a. En núm ero de dos: derecho e izquierdo, se­
parados por el lig a m en to falciform e.
B. El receso su b hep ático , situado entre la cara visceral
del hígado, el colon transverso y la pared abdom inal an­
terior. El ligam ento falciform e, en la porción que se in­
serta en la pared abdom inal, lo divide en dos:
- Derecho, situado bajo el lóbulo derecho del hígado.
Está limitado: arriba y adelante por la cara inferior de
este lóbulo y la vesícula biliar; atrás, por la glándula su­
prarrenal derecha y la extremidad superior del riñón;
lateralmente, por la porción descendente del duodeno
con la cabeza del páncreas; abajo, por la flexura cóli­
ca derecha y el mesocolon transverso. Presenta un di-
vertículo superior, el receso hepatorrenal, [bolsa de
Morison) que se insinúa entre el riñón y el hígado has­
ta el ligamento triangular. Com unica con: la transcavi­
dad de los epiplones, el receso subhepático izquierdo,
el receso subfrénico derecho y el surco paracólico de­
recho.
- Izq u ierd o , situado bajo el lóbulo izquierdo del hí­
gado, lim itado arriba por la cara in ferio r del lóbu­
lo, atrás por el estó m ag o , ad elante por la pared
abdom inal anterio r y abajo por el colon y el liga­
m ento gastrocólico. C o m u n ica con el receso su b­
frénico y el surco paracólico izquierdo.
C. C elda g ástrica, situada a la izquierda del ligam ento fa l­
ciform e. Desciende por delante del m esocolon transver­
so y se extiende a la izquierda, bajo el diafragm a.
D. C eld a e sp lé n ica , ocupa la parte restante de la región
subfrénica izquierda.
Detrás del estóm ag o , una fo rm ació n com p leja: la
tra n sca v id a d d e los e p ip lo n e s [bolsa om ental] se desa­
rrolla en sentido transversal hasta el hilio del bazo.
Región infracólica [inframesocólica]
El m esoco lon sigm o id e, ocupado por la arteria m e­
sentérica inferior y sus ram as, es un tabique en abanico, in­
sertado atrás en la línea m ediana y en el estrecho superior
izquierdo de la pelvis. La separación con la región subyacen­
te es, pues, com pleta a la izquierda pero m uy incom pleta a
la derecha. La región infracólica se encuentra subdividida en
dos porciones por el mesocolon sigm oide:
A. La porción a b d o m in al está casi enteram ente ocupada
por el intestino delgado. La inserción en la pared poste­
rior, oblicua de izquierda a derecha y de arriba hacia
abajo, del m esen terio , que contiene la raíz m esentéri­
ca (arteria y ve n a m e sen térica su p erio r y sus ram as),
divide esta parte en dos:
- Su p erio r derecha, espacio m esentérico cólico de­
recho.
- Inferio r izq uierda, espacio mesentérico cólico iz­
quierdo. Lateralm ente, las porciones ascendente y
descendente del colon le form an un m arco. A m bas
porciones están separadas de la pared lateral del ab­
dom en por los su rco s p aracó lico s [canales parieto-
cólicos] derecho e izquierdo. Sólo la porción inicial
del colon, el ciego y el apéndice verm iform e, co n te­
nidos en el m esenterio, puede ser libre com o lo es el
intestino delgado.
B. La porción p elvian a está ocupada atrás por el recto y
adelante por el sistema urogenital. Entre los diferentes
órganos se disponen en form a de em budo el fo n d o de
saco recto vesical en el hom bre y el fo n d o de saco
recto u terino en la mujer, que constituyen el punto de­
clive de la cavidad peritoneal.
Espacios extraperitoneales [subperitoneales]
Su im portancia es muy variable según las regiones. Se
desarrollan donde el peritoneo se separa de las paredes del
abdom en:
- Hacia atrás: esp acio s re tro p erito n ea le s. Son espa­
cios im portantes que corresponden a las regiones lum­
bares, con los riñones y las glándulas suprarrenales.
- H acia a b a jo y a d e la n te : a cada lado de la línea m e­
diana, detrás del pubis, e sp a cio retro p ú b ico , y detrás
de la región inguinal, e sp a cio retro in g u in a l [de Bo-
gros],
- H acia ab ajo y m e d ialm en te: por encim a del piso pel­
viano, es el espacio pelvisubperitoneal, que está o cupa­
do especialm ente por órganos, vasos y nervios con
destino urogenital.
En el ser vivo
Anatomía funcional
El peritoneo está dotado de propiedades muy particula­
res que lo hacen un verd ad ero órgano, con funciones y en­
ferm edades que le son propias, pero lo esencial es saber que:
- El p e rito n e o se creta, en estad o n o rm al, un líquido
fila n te que favo re ce los m o vim ien to s, las co n tra c cio ­
nes p e ristálticas de las visce ras h u ecas y el d e sp laza­
m ien to de los ó rg a n o s, unos en relación con los otros
(p. e j., d esarro llo del ú tero en el curso del e m b ara zo ).
- El p e rito n e o es extrem adam ente se n sib le y suscita
dolores vivos cuando es trau m atizado , desgarrado o
fuertem en te distendido.
- El p erito n eo reaccio na a la infección, por exudacio­
nes serosas, purulentas y asim ism o caseosas (tuberculo­
sis). Cuando la infección no es m uy virulenta, reacciona
form ando adherencias que tienden a aislar los focos in­
fecciosos, de donde surge el desarrollo, al lado de las
peritonitis difusas m uy graves, de abscesos limitados,
tabicados, de origen apendicular o sigm oide, por ejem ­
plo. Se reconoce así al peritoneo una acción de defensa
frente a las infecciones intraperitoneales; adem ás favo ­
rece las suturas digestivas, tabica y reabsorbe las infec­
ciones y se reconstituye sobre las visceras que la
disección ha privado de peritoneo.
1338 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

- El p e rito n eo absorbe líquidos y gases que se encuen­

tren en la cavidad peritoneal.
Fig. XXII-7.
- El p e rito n e o es atravesado por el suero sanguíneo (tra­
Radiografía digital de abdomen, proyección posteroanterior. Se ven
sudado) en el curso de las hipertensiones venosas en el
imágenes radiolúcidas correspondiente al gas intestinal, en contraste
sistem a porta o en las cardiopatías descom pensadas.
con la opacidad hepática en el hemiabdomen derecho y la opacidad
A parece entonces un derram e: la ascitis, que puede
renal y esplénica en el hemiabdomen izquierdo,
llegar a cantidades considerables (15 a 20 litros).

Exploración in vivo
Puede ser:

- D irecta: por abertura quirúrgica, por laparotom ía ex­

ploradora o por introducción de un tubo óptico prece­
dida de una inyección de aire o dióxido de carbono en
el peritoneo: laparosco pia.
- Indirecta: por palpación de la pared abdom inal, por
percusión con m atidez de los derram es, por radiografía
sim ple (fig. XXII-7), o después de la inyección de aire:
neum operitoneo diagnóstico.

La a n a to m ía del p e rito n e o se aprende sobre todo en

los co rtes a n a tó m ico s horizontales y verticales, corona­
les y sagitales. En los esquem as de cortes an ató m ico s, el
trazo que representa al p e rito n e o es co n tin u o , puesto
que el peritoneo circunscribe una cavidad cerrada por to ­
das partes.
La única excepción , como se ha visto, la constituye el
ovario ju n to con el orificio del infundíbulo de la trom pa ute­
rina en su proxim idad, por la cual la cavidad peritoneal co­
munica con el exterior.
 107 Estómago
El estóm ag o (gaster) es un reservorio muscular inter­
puesto entre el esófago y el duodeno, donde se acum ulan los
alimentos y cuya mucosa segrega un jugo digestivo potente.
Ocupa casi todo el h ip o con d rio izq u ierd o y una gran
parte del ep ig astrio . Está situado, parcialm ente, en el rece­
so subfrénico izquierdo, arriba del m esocolon transverso,
debajo del hígado y del diafragm a. Está orientado, al co­
m ienzo, hacia abajo y adelante, luego se acoda hacia la de­
recha franqueando la línea m edia.
Su form a y su orientación cam bian con frecuencia se­
gún los tiem pos de la digestión y la posición del cuerpo,
puesto que el estóm ago es a la vez extensible y móvil.
DESCRIPCIÓN
Configuración externa
Se describen una porción vertical, una horizontal, dos
bordes o curvaturas y dos orificios: del cardias y pilórico (fig.
107-1).
Porción vertical
De arriba hacia abajo se distingue:
Fig. 107-1.
Nomenclatura anatomoclínica del estómago.
1. El fu n d u s g ástrico [tuberosidad mayor] convexo hacia
arriba, esté situado por debajo del diafragm a y se pro­
longa hacia abajo, hasta el plano horizontal que pasa
por el borde inferior del cardias. H abitualm ente, en su
interior presenta aire, de allí que se lo denom ina "bolsa
de aire g á strica". Es la parte más alta y m ás ancha del
estóm ago. La parte más elevada del fun dus gástrico se
denom ina fó rn ix g ástrico [polo superior].
2 El cu erp o g ástrico tiene form a cilindrica, es aplastado
de adelante hacia atrás y bien limitado por sus bordes
laterales.
3. La extrem id a d in ferio r [tuberosidad m enor], descien­
de más o menos abajo en el abdom en y se continúa y
com unica a la derecha con la porción horizontal.
Porción pilórica
Esta porción, de dirección horizontal, a m enudo es obli­
cua hacia arriba y a la derecha, configurando un em budo
que se estrecha en dirección al píloro. La parte donde se
reúnen ia porción vertical con la horizontal, la parte m ás de­
clive del estóm ago, se puede designar polo inferior, en opo­
sición a la parte más elevada del fundus gástrico. En el
extrem o inferior de la curvatura m enor se encuentra la ¡n-
cisura a n g u la r [pilórica]. La porción pilórica se ubica distal
a esta incisura. La prim era parte de esta porción es el a ntro
pilórico.
Fórnix gástrico
Fundus gástrico
--C u e r p o -g á s tric o
- - C u r v a t u r a m ayor
1340 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

C u rv a tu ra m a y o r
Se extiende desde el borde superior del cardias hasta el
borde inferior del plloro. En su origen, form a con el borde
izquierdo del esófago abdom inal un ángulo agudo abierto
hacia arriba: la incisura del cardias [ángulo de His]. Descri­
be enseguida un trayecto cóncavo hada abajo alrededor del
fu n d u s g ástrico , luego se hace vertical a lo largo de la par­
te izquierda del cuerpo; más abajo, es cóncava hacia arriba.
Por últim o, se hace oblicuam ente ascendente a la derecha,
en el borde inferior del antro y del canal pilórico, y se con­
tinúa en el píloro con el bordéTRferjor del duodeno.
jf r'"' » •
C u rv a tu ra m en o r
Se extiende también del cardias al píloro. Al principio es
vertical a lo largo del cuerpo gástrico, y luego se curva brus­
cam ente dirigiéndose a la derecha, arriba y ligeram ente
atrás a nivel del antro y el canal pilórico, para continuarse
con el borde superior del duodeno. Entre estos dos seg­
mentos se configura la in cisu ra ang u lar, abierta arriba y a
la derecha. La cu rv atu ra m en o r es más gruesa que la m a­
yor, y presenta dos vertientes, una anterior y otra posterior.
Por la curvatura m enor llegan los vasos y nervios más impor­
tantes: puede considerársela como el hilio gástrico.
C a r d ia s
El o rificio del cardias es o val, orien tado hacia arrib a,
ad elan te y en especial a la d erecha. No se en cu en tra m ar­
cado por ningún relieve m uscular (fig . 107-2).
Configuración interna
La m ucosa g ástrica se caracteriza por presentar plie­
gues paralelos al eje m ayor del estóm ago (fig. 107-1), A ni­
vel del cardias, la unión de las m ucosas esofágica y gástrica
sigue una linea irregular, situada a un nivel variable, a veces
suprayacente al cardias. Un pliegue de la m ucosa, la v á lv u ­
la del card ias [válvula de G ubaro w ], se opone, si está de­
sarrollada, al reflujo gastroesofágico, aun cuando no resulta
suficiente como para prevenir el reflujo. A nivel del píloro,
la mucosa tapiza la cara profunda del esfínter pilórico, que
la levanta en la luz del orificio.
Constitución anatóm ica
La pared g ástrica com prende cuatro capas que, de la
m ás superficial a la más profunda, son:
1 . Serosa.
2. Muscular.
3. Subm ucosa.
4. M ucosa.
C a p a se ro sa
Superficial, form ada por el peritoneo; se describe más
adelante.

P ílo ro
El píloro está situado en la parte inferior de la curvatura
menor, m arcado exteriorm ente por un espesam iento y un
estrecham iento que corresponde al esfín te r pilórico, ani­
llo de m úsculo liso que abre o cierra el orificio. Controla así
la abertura del estóm ago en el intestino. Este orificio está
orientado a la derecha, algo atrás y arriba.
C a p a m u s c u la r
Es gruesa, con tres planos de fibras m usculares lisas:
A . Superficial o longitudinal: desarrollado arriba y medial­
m ente a partir del cardias. Son las fibras longitudinales
del esófago irradiadas al estómago, organizadas sobre la
curvatura menor, form ando la [corbata suiza]; llegan al

Fig. 107-2.
Corte horizontal toracoabdominal que pasa por el disco entre la W3 y 11s vértebra torácica (esquemático, según Hovelacque). Vista superior.

— Lóbulo medio del

derecho

- Hígado
Lóbulo izquierdo
del hígado

Fundus gástrico -
— V. hepática
Esófago -
- V. cava inferior
Aorta -
Bazo
--D iafragm a

Lóbulo inferior del - --L ó b u lo inferior del

pulmón izquierdo pulmón derecho

píloro, mientras que los fascículos laterales se expanden
sobre las paredes anterior y posterior del estómago.
B. M edia o circular: perpendicular al eje m ayor del estó­
mago.
C. Pro fu n da: con fibras oblicuas expandidas sobre las dos
paredes gástricas.
C ap a su b m u co sa
Es gruesa y está form ada por un tejido conjuntivo laxo,
que contiene numerosos vasos y nervios, y perm ite a la m u­
cosa deslizarse sobre la capa muscular.
C ap a m u co sa
Es Igualm ente gruesa y con pliegues longitudinales. Se
detiene en el píloro. Presenta un revestim iento epitelial
con glándulas m ucosas. C o ntien e las glándulas gástricas
que segregan el jug o gástrico. La zona de secreció n áci-
da depende del fu n d u s g á strico y del cu erp o d el e stó ­
m ag o ; la secreción más alcalina depende del an tro y el
canal pllórico.
PERITONEO GÁSTRICO
Cubre al estó m ag o por dos hojas que, en form a conti­
nua, tapizan su pared anterior y posterior. La serosa está se­
parada de la m uscular subyacente por una capa muy
delgada de tejido celular (subserosa), por la cual cursan v a­
sos y nervios del estóm ago; esta capa presenta un desarro­
llo relativam ente considerable en los bordes gástricos.
Hoja anterio r
A rriba, asciende hacia la cara anterior del cardias, del
fundus gástrico y del esófago abdom inal, antes de reflejar­
se sobre la cara abdom inal del diafragm a.
A lo largo de la cu rv atu ra m enor, abandona a ésta y
se dirige hacia la cara visceral del hígado form ando la hoja
anterior del epiplón m e n o r y el lig am en to hep atog ástri-
co (fig. XXII-5).
A lo larg o de la cu rv atu ra m ayor, esta hoja se pro­
longa más allá del estóm ago:
- A rrib a y a la izq u ierd a, hacia el hílio del bazo.
- A b ajo , hacia el colon transverso. Participa así sucesiva­
m ente en la constitución de los lig am en to s gastroes-
plénico y gastrocó lico y del ep ipló n m ayo r
Hoja posterior
A rriba, no llega al fó rn ix gástrico, se refleja hacia la pa­
red abdom inal posterior, debajo de un plano que pasa por
la parte Inferior del cardias. A sí, la cara posterior del fundus
gástrico está desprovista de peritoneo (lig am en to gastro-
frén ico) (fig. 107-3).
Estómago 1341
A lo largo de la cu rvatu ra m enor, se prolonga hacia la
derecha y constituye la hoja posterior del epiplón menor.
A lo largo de la cu rv atu ra m ayor, form a la hoja poste­
rior del ligam ento gastroesplénico, luego del ligam ento gas­
trocólico.
A nivel del píloro
Las dos hojas, anterior y posterior, se prolongan:
- Hacia arriba, para constituir el epiplón menor, ligam en­
to hepatogástrico.
- Hacia abajo , para form ar la parte derecha del ligam en­
to gastrocólico y el epiplón mayor.
El píloro está rodeado de peritoneo por sus dos caras,
relacionado con el hígado y con el colon transverso por sus
bordes superior e inferior.
Las hojas peritoneales anterior y posterior, en la curva­
tura menor, curvatura m ayor y en la parte superior de ésta,
contienen entre sí tejido conjuntivo en el que transcurren
los vasos y los nervios del estóm ago. A m bas hojas adosadas
van a fijarse en los órganos vecinos. Estas form aciones se
denom inan ep ip lo n es
El estó m ag o se encuentra unido así al hígado, al bazo
y al colon transverso por form aciones que contienen vasos
y nervios que le llegan a lo largo de sus curvaturas. Son ho­
jas flexibles que favorecen la movilidad del estóm ago, del
cual sólo el fun dus queda fijo. El estóm ago está, pues, fijo
en su parte superior (cardias y fundus) y libre en el resto,
aún a nivel del píloro, el sistem a digestivo se fija a la pared
posterior en la mitad distal de la porción superior del duo­
deno. Es, por lo tanto, posible m ovilizarlo en la medida en
que lo perm itan los mesos que lo unen al hígado, al colon
y al bazo.
E p ip ló n m e n o r [o m e n t o m e n o r ]
Tendido entre la cu rv atu ra m en o r del estóm ago y el
porta h ep ático [hilio hepático] (fig. XXII-5). Está situado en
la cara visceral del hígado. Se considera que tiene dos bor­
des viscerales, un borde diafragm átlco o vértice y un borde
libre o derecho. Forma la pared anterior del vestíbulo de la
tra n scav id a d d e los ep ip lo n es
El borde gástrico es más am plio, se inserta en el borde
derecho del esófago, en la curvatura menor, y en la porción
superior del duodeno, contiene los vasos de la curvatura
m enor del estóm ago, y en su borde libre a la raíz hepática,
form aciones peritoneales de la región supracólica del ab­
dom en.
L ig a m e n t o g a s t r o e s p lé n ic o [ g a s t r o iie n a l]
A m bas hojas periton eales g ástricas se adosan y se ex­
tiend en desde la m itad su perio r de la cu rvatu ra m ayor del
estóm ag o hasta el hilio del bazo (fig . 1 0 7 -3). En su espe­
sor co n tiene la arteria gastro epiplo ica izquierda y los va­
sos co rto s o rig in a d o s de la a rte ria e s p lé n ic a . Este
ligam ento se co n tin ú a hacia arriba con el ligam ento gas-
tro frén lco .
1342 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 107-3.
Vista anterior del estómago, bazo, colon transverso y flexura cólica izquierda.
Epiplón mayor [omento mayor]
Se origina de la parte inferior de la cu rvatu ra m a y o r y
del borde inferior de la porción superior del duodeno. Des­
de ahí, am bas hojas adosadas descienden hacia el pubis,
luego se inflexionan y se dirigen hacia arriba y atrás para
adosarse a la cara superior del m esoco lon tra n sverso . Es­
té situado por delante del intestino delgado, interpuesto
entre las asas intestinales y la pared anterior del abdom en:
form aciones perifonéales de la región supracólica del abdo­
m en, para los epiplones y ligam entos m encionados.
RELACIONES DEL ESTÓMAGO
Sucesivam ente, se describen las relaciones anteriores y
posteriores, las relaciones de las curvaturas mayor y m enor
y las relaciones del cardias y del píloro.
Relaciones anterio res
El estóm ago es un ó rg a n o ab d om in al, cuya parte su­
perior hace contacto con la cúpula diafragm ática izquierda,
m ientras que su parte inferior está en la región epigástrica
(fig. 107-5). Se distinguen una porción por detrás de la pa­
red torácica y otra por detrás de la pared abdom inal, sepa­
radas por el borde condral izquierdo, oblicuo h ada abajo y
a la izquierda. La mayor o m enor extensión de estas dos
porciones varía con la form a del tórax: la porción torácica es
m ás im portante en los sujetos longilíneos, de tó rax largo y
estrecho. Toda la cara anterior del estóm ago está tapizada
por peritoneo.
Porción por detrás de la pared torácica
Corresponde al fu n d u s g á strico y a la mitad su p erio r
del cu erp o del estó m ag o . Se relaciona:
Lig. fren oes plén ico
Lig. gastrofrén ico
- D iafragm a
Bazo
- Lig. gastroesplénico
E stóm ago
Lig. esplenocólico
- Lig. frenocólíco
Flexura cólica izquierda
Epiplón m ayor
C olon transverso
- - C o l o n descendente
A . C on el d ia fra g m a (hem idiafragm a izquierdo): a partir
del borde condral asciende y se inclina hacia atrás has­
ta el 5o espado intercostal en la espiración fo rzada. Re­
cordem os que el estóm ago está fijado al diafragm a por
la cara posterior del fu n du s. Sigue los m ovim ientos res­
piratorios del d iafrag m a. Este tabique muscular, delga­
do, form a una separación entre la cavidad torácica
adelante y arriba y la cavidad abdom inal.
B. Con la cavid ad to rácica:
- A d ela n te, el estóm ago se proyecta al nivel del rece­
so costodiafragm ático del 5 ° al 9 o espacio intercos­
tal, Se relaciona con el borde inferior del pulm ón a
este nivel, pero este borde inferior no ocupa por
com pleto el receso pleural.
-A rriba, el pericardio y la cara inferior del corazón se
relacionan con el fundus gástrico.
C. Con la cavid ad perito neal: entre el estóm ago y el dia­
fragm a, arriba, se interpone el lóbulo izquierdo del híga­
do; más abajo y a la izquierda, el estóm ago entra en
contacto con el diafragm a, Este contacto directo explica
la existencia del espacio sem ilu n a r [de Traube], hiper-
sonoro a la percusión (fig. 107-6). Este espacio está limi­
tado: abajo, por el borde condral; arriba por una línea
curva, cóncava hacia abajo, que no sobrepasa el 5o car­
tílago costal; y lateralm en te, por la línea axilar anterior.
La hipersonoridad, com probada en la percusión, corres­
ponde al estóm ago vacío subyacente, a veces tam bién al
colon transverso, que en decúbito dorsal se insinúa con
frecuencia entre el estóm ago y el diafragm a.
Porción por detrás de la pared abdominal
Corresponde a la p arte in ferio r del cu erp o del e stó ­
m ago, a la incisura angular, al antro, al canal pilórrco y al
píloro. Dispuesta transversalm ente, está en contacto direc­
to con la pared abdom inal anterior, excepto:
- En el recién nacido, en el cual el hígado, muy volum ino­
so, cubre una parte del canal pilórico y el píloro.
 Estómago 1343

9 0S ca rtíla g o s co stale s. En realidad , el lím ite in fe rio r

es poco v ale d e ro , pu esto que el estó m ag o suele d es­
Fig. 107-4.
cender, esp e cia lm e n te en la posición de pie.
Corte horizontal que pasa por la extremidad posterior del bazo, para
mostrar la continuidad de los ligamentos gastrofrénico y frenoesplénico.
Vista superior.

Relaciones posteriores

Se las divide en dos partes distintas: arriba, la pared

posterior del estóm ago está desprovista de peritoneo, pero
a b ajo está tapizada por éste.

- Esófago
E stóm ago
- Lig. gastrofrén ico
i— D ia fra g m a
C avidad p e rito n e a l —1 L- A. gástrica corta
Lig. frenoesp lénico - A . esplénica
- En decúbito dorsal, donde el colon transverso se sitúa a
m enudo por delante del estóm ago.
La pared abdom inal anterio r está constituida por el pe­
ritoneo parietal, los músculos anchos del lado izquierdo, el
músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno, el mús­
culo transverso del abdom en, el músculo recto del abdomen
izquierdo, luego la línea alba supraumbilical y, por último, la
parte medial del músculo recto del abdomen derecho.
El estó m ag o , en el e p ig astrio , una vez franqueado el
borde condral, se proyecta en el área del trián g u lo de Lab-
bé, limitado (fig. 107-5):
- Arriba y a la derecha, por el borde anterior del hígado.
- Arriba y a la izquierda, por el borde condral izquierdo.
- A b a jo , por una línea ho rizo n tal fic ticia que une los
Segmento superior
No está peritonizado y corresponde a la cara posterior
del fundus gástrico, la que se encuentra aplicada directa­
m ente contra la pared posterior y medial de la cavidad ab­
dom inal, extendida hacia la derecha hasta que el peritoneo
es levantado por la arteria g ástrica izq u ierda, describien­
do el arco de la arteria gástrica izquierda, porción superior
del pliegue gastropancreático (fig. 107-4). La conexión de la
pared abdom inal posterior al estóm ago por las reflexiones
peritoneales y la disposición vascular form a el pliegue gas­
tropancreático. La adherencia del lig a m en to g a stro fré n i­
co desciende más en la parte media que en las partes
laterales (fig. 107-7). De arriba hacia abajo, el estóm ago se
relaciona aquí con el diafragm a y con su pilar izquierdo, con
el ligam ento gastrofrénico, y adem ás, contrae relaciones
con la glándula suprarrenal izquierda y la extrem idad supe­
rior del riñón del mismo lado, cubiertos por la fascia renal.
Segmento inferior
Tapizado por peritoneo, corresponde a los tres cu artos
in ferio res de la pared posterior del estóm ago, que se en ­
cuentra separada del plano de la pared abdom inal posterior
por la tra n scav id a d d e los ep ip lo n es, que se describe
más adelante (figs. 107-8 y 107-9).
El p erito n eo parietal p o sterio r se prolonga hacia
abajo por el m esocolon transverso, por interm edio de la

Fig. 107-5.
Proyección sobre la pared abdominal anterior, del hígado, del estómago y del borde superior del bazo (esquemática). El hígado en marrón, el es­
tómago en rosado y el bazo en violeta. Para cada uno de ellos, la parte marcada con color más intenso corresponde a la parte que toma contac­
to con la pared abdominal anterior. Las porciones medianamente teñidas corresponden a la parte que se relaciona con la porción extrapleural
del borde condral, y la porción teñida más débilmente corresponde a las partes que se encuentran relacionadas con las pleuras y los pulmones.

4 a costilla

5 a costilla — Fundus gástrico

P ulm ón izquierdo
6 a costilla -
Borde inferior del - - C urvatura m enor
p u lm ó n derecho
B orde inferior del
7 a costilla —í p ulm ón izquierdo
Receso pleural — í r
Bazo
c osto d ia frag m á tic o í
• Receso pleural
8 a costilla — 1
c ostod iafrag m ático
H íg a d o — 1 -
Extrem o d e la
9 a costilla — 1 \ c avidad pleural
1 0 a costilla — ' r— E stóm ago
1344 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

C u an do se quiere derivar el contenido del estóm ago al

intestino delgado (anastom osis gastroyeyunal) suele utili­
Fig. 107-6.
zarse el cam ino más corto, el de la pared posterior del estó­
Espado semilunar [de Traubej. La superfide ocupada por este espa­
mago al yeyuno, a través del m esocolon transverso: es la
do, su proyección en la pared anterolateral izquierda del tórax, está
an a sto m o sis tran sm eso có lica, en la que el cirujano debe
coloreada en rosado pálido, igual que el resto del estómago. El contor­
cuidar de no herir los vasos del colon.
no del estómago está marcado por una línea interrumpida de trazos
gruesos.

¡ - — y - - - , - 4 a costilla
' s\
- J - -/A i- - - 5 a costilla
R elaciones de la curvatu ra m ayor
- - 'V ;
-/V i > *— /

■ '/ A r V - - 6 3 costilla Extendida desde el cardias hasta el píloro, presenta

tres segm entos d iferentes: el fu n d u s g á strico , el borde
/ / V costilla izquierdo del cu erp o del e stó m a g o y el borde inferior de
/ V
i
ca
x --
- AV./
1S i >
éste.

C 'w t J 4— 8 a costilla

y^-r [.-A
F u n d u s g á s t r ic o
v x . y ¿
Se presenta m ás grueso que el resto, más com o una
\ A 'f / - r — 9 a costilla
cara que com o un borde. Se relaciona con el borde iz­
\ N y - " ' J I,•'
quierdo del esó fag o ab do m inal, por encim a del cardias.
Se extien d e bajo el h em id iafrag m a izquierd o , al que ad­
J ÍV - T
- - 10 3 costilla
hiere por su cara posterior, y por interm ed io de la cúpula
''Z — 1 1 a costilla d iafrag m ática, está en relación con la cavidad to rácica iz­
quierda. Tapizado en el resto por perito neo, se relaciona
con la ca ra v isce ra l del b a zo , im presión gástrica.

transcavidad de los epiplones, porción retrogástrica. La pa­
red posterior del estóm ago se relaciona sucesivam ente:
- Arriba, con la cara anterior del páncreas, el cuerpo y la co­
la, cuyo borde superior es seguido por la arteria esplénica.
- A bajo, con la cara superior del mesocolon transverso,
que separa la pared posterior del estómago del piso infra-
cólico del abdom en, la flexura duodenoyeyunal y el intes­
tino delgado.
B o r d e iz q u ie r d o d e l e s t ó m a g o
V ertical, está in terpuesto entre las dos hojas del peri­
to n eo , que se prolongan hacia el hilio del bazo por el li­
g a m e n to g a s t r o e s p lé n ic o Su po rció n su p erio r
co n tie n e los v a so s g á strico s co rto s provenientes de los
vaso s esplénicos. M ás ab ajo lo recorren los v a s o s gas-
tro e p ip lo ic o s izq u ie rd o s. A q u í el peritoneo fo rm a el li­
g a m e n to g a stro có lico , que une la parte baja de la
porción vertical de la cu rvatu ra m ayor con el colon tran s­
verso , que ascien d e para fo rm a r la fle xu ra có lica izquier-

Fig. 107-7.
Ligamento gastrofrénico, vista posterior del estómago.

Fig. 107-8
Corte horizontal del estómago que pasa por el foramen epiploico. Vista superior.
Riñón d erecho —
C uerpo verte b ral —
G lá n d u la suprarrenal derecha - -
D ia fra g m a -
V. cava inferior -
Foram en epiploico -
V. p orta hep á tic a -
C u e llo d e la vesícula b ilia r -
A . hep á tic a prop ia - -
R elieve d e la a . —
gastro d u o d e n a l
H íg a d o - -
da. El borde izquierdo se encu en tra d elan te de la cara vis­
ceral del bazo.
B o r d e in f e r io r d e l e s t ó m a g o
Es seguido bastante fielm ente por el colon transverso,
unidos am bos por el lig a m en to g astrocó lico , que consti­
tuye la porción superior del e p ip ló n m ayor. C ontiene el ar­
co vascular arteriovenoso de la curvatura mayor, form ado
por las a rteria s y las v e n a s g a stro ep ip lo ica s derecha e
izquierda
Relaciones de la curvatu ra m enor
Se extiende del cardias al píloro (fig. 107-10). Las dos ho­
jas peritoneales que de ella se dirigen al hígado interceptan
aquí una verdadera cara recorrida por las raíces vasculares de
la arteria gástrica izquierda y de la arteria gástrica d ere­
cha, acom pañada por nervios y ganglios linfáticos. La cu rva­
tura m enor, está unida al porta hepático [hilio hepático] por
el borde libre del epiplón m enor, y el resto del epiplón me­
nor está unido a la cara visceral del hígado, siguiendo la fisu­
ra del conducto venoso hacia el ligam ento coronario.
A d elan te, la porción vertical de la curvatura m enor es­
tá cubierta, al principio, por el lóbulo izquierdo del hígado.
A partir de la incisu ra an g u lar, la porción transversal o as­
cendente, prolongada por la porción superior del duodeno,
se relaciona con la pared abdom inal anterior.
Estómago 1345
- - R i ñ ó n izquierdo
-G lá n d u la suprarrenal
izquierda
- A o r t a a b d o m in a l
-P á n c re a s
- A. esplénica
- A . hep á tic a com ún
- R elieve del cuerpo
del páncreas
- - Epiplón m enor
--E s tó m a g o
A trás, la curvatura m enor se relaciona con la entrada al
receso inferior de la transcavidad de los epiplones, relieve
arciform e de la transcavidad, que está form ado por el tra­
yecto de las arterias hepática com ún, abajo, y gástrica iz­
qu ierd a, arrib a. Se relaciona por interm ed io de la
transcavidad de los epiplones con el cuerpo del páncreas. La
arteria esplénica, originada en el tronco cellaco, cruza tran s­
versalm ente, en planos distintos, la curvatura menor. La ad­
herencia entre am bas por un proceso patológico puede ser
el origen de hem orragias cataclísm icas provocadas por una
úlcera a este nivel.
R e g ió n c e lía c a [d e L u s c h k a ]
La curvatura m enor y la porción superior del duodeno li­
m itan, por la curva que describen, a la región celíaca. El
p lan o p ro fu nd o se proyecta sobre las tres últim as vérte­
bras torácicas y la 1 a vértebra lumbar, tapizadas por los pi­
lares del d ia fra g m a Sobre este plano osteom uscular se
encuentran aplicados, cubiertos por el peritoneo parietal
posterior que los separa del vestíbulo de la transcavidad de
los epiplones:
- A la d erech a: la vena cava inferior.
- En la línea m e d ia n a: la aorta abdom inal con el tronco
celíaco y sus tres ram as, las arterias hepática com ún, es­
plénica y gástrica izquierda. A colados a la aorta, los
ganglios celíacos del plexo celíaco con sus numerosos
nervios y la red nerviosa que envuelve las ram as del
tronco celíaco.
1346 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 107-9.
Cuerpo y cola del páncreas. Corte horizontal que pasa por la 13 vértebra lumbar. Segmento Inferior del estómago, visto por su cara superior.

M é d u la espinal A o rta a b d o m in a l

1 2‘ v értebra lu m b a r —i r— C uerpo del páncreas

V. cava inferior Pilar izquierdo del d ia fra g m a

V. p orta h e p á tic a — V. esplénica

Duodeno - i— Estóm ago

Riñón derecho T R iñón izquierdo

D ia fra g m a — i i— Transcavidad d e los epiplones

I
C oion transverso - Bazo

Flecha a través del foram en epip lo ic o — 1

C o n d u c to colédoco — 1 •— A . h e p á tic a propia

El p lan o su p erficia l está form ado por el epiplón m enor - A la izq u ierd a : al fundus gástrico, del que está separa­
con su contenido, y detrás de él el lóbulo caudado del híga­ do por la ¡nclsura cardíaca.
do, situado en la parte superior del vestíbulo de la transca­
vidad de los epiplones.

Relaciones del píloro

Relaciones del cardias
El cardias es profundo y fijo, situado adelante y a la iz­
quierda del cuerpo de la 1 1a vértebra torácica (fig. 107-11).
Peritonizado adelante y desprovisto de peritoneo atrás, co­
rresponde:
- A d e la n te : al nervio vago izquierdo y al lóbulo izquier­
do del hígado.
- A trá s: al pilar Izquierdo del d iafrag m a, al nervio vago
derecho y, hacia la derecha, al hiato aórtico del dia­
frag m a.
- A rrib a : al esófago abdom inal.
- A b a jo y a la d erecha: al vestíbulo de la transcavidad
de los epiplones, a la región celíaca y al arco de la arte­
ria gástrica izquierda.
- A la d erech a: al lóbulo caudado del hígado.
Se ubica por adelante del cuerpo de la 1a vértebra lumbar,
a la derecha de la línea mediana, y se halla cubierto por peri­
toneo en sus dos caras (figs. 107-10 y 107-11). Está unido:
- Al hígado, por el epiplón menor.
- Al colon tra n sverso , por el ligam ento gastrocólico y
los vasos que contienen estas form aciones a este nivel.
El píloro se relaciona:
- A d e la n te : con la pared abdom inal anterior, salvo en el
recién nacido, en el cual está oculto por el hígado.
- A trás: con la parte derecha de la porción retrogástrica
de la transcavldad de los epiplones, que lo separa del
páncreas.
- A rrib a: con la cara visceral del hígado, donde la vesícu­
la biliar algunas veces puede contactar con él.

Fig. 107-10.
Región de la cun/atura menor, píloro y raíz hepática.
R. izqu ie rd a d e la a . hep á tic a prop ia — i
C o n d u c to h e pático com ún — i
H íg a d o
Vesícula biliar —,
C o n d u c to cístico —1
D u o d e n o —1
C o n d u c to colédoco — 1
A. g a s tro d u o d e n a l — '
VASCULARIZACIÓN
A rterias
El estó m ag o está rodeado por un círculo a rterial co n ­
tin u o ubicado en los bordes o curvaturas gástricas y cons­
tituido por la anastom osis de las arterias que proceden del
tronco celíaco o de sus ram as.
T r o n c o c e lía c o
Se origina de la cara anterior de la aorta abd om in al a
nivel o algo por debajo de su travesía diafragm ática (figs.
107-11 y 107-12). Es un tronco volum inoso (6 mm de cali­
bre promedio) que desciende hacia la derecha y luego de un
trayecto de 10 a 15 mm promedio se divide en tres ramas
term inales: las arterias g ástrica izquierda, esp lén ica y h e­
pática com ún, que se separan en form a variable (Des-
com ps, Rio Branco y Michels) (fig. 107-13). El tipo más
frecuente muestra a la a rteria g ástrica izq uierda originán­
dose de la cara anterosuperior del tronco celíaco, el que se
divide en seguida en arteria esplénica y hepática com ún.
Estómago 1347
i— Lóbulo cau d ad o
j
¡ del n. vago
r— R. gástricos
¡ anteriores del n. vag o
D ia fra g m a
A, gástrica izquierda
— Páncreas
- - A . gástrica derecha
— N. a n te rio r d e la
curvatura m enor
--E s tó m a g o
•— R. pilórico
¡ 1— A . g astroep iplo ica derecha
t - Píloro
El tro n co celía co ocupa el centro de la reg ió n celía-
ca. Sus tres ram as participan en la Irrigación del estóm a­
go. La arteria gástrica izquierda tiene un destino esofágico
y gástrico. La arteria esplénica, arteria principal del estó­
m ago prim itivo, eje del m esogastrio posterior, está desti­
nada al bazo, así com o la arteria hepática com ún lo está
al hígado, pero estas arterias envían num erosas co latera­
les al estóm ago.
A r t e ria g á s tr ic a iz q u ie r d a [c o ro n a ria e s t o m á q u ic a ]
Rama del tro n co celíaco, con un calibre de 4 a 5 mm
térm ino medio, se dirige hacia arriba, algo a la Izquierda y
adelante; luego describe una curva cóncava hacia abajo (ar­
co) para alcanzar la curvatura menor, donde term ina por bi­
furcación en una ram a anterior y otra posterior (fig.
107-14).
Relaciones
En su origen es posterior con respecto al vestíbulo de la
transcavidad de los epiplones. El trayecto de la arteria es
seguido m edialm ente por su vena satélite. M ás arriba, su
arco, cóncavo hacia abajo, la hace pasar del plano poste-
1348 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 107-11.
Tronco celíaco y sus ramas. El estómago ha sido extirpado casi enteramente para ver el plano posterior (Netter).
V esícula
C o n d u c to hepá tic o com ún
C onducto cístico
V. po rta hepática
C o n d u c to colédoco
A . g a s tr o d u o d e n a l--
Flexura superior del du o d e n o
C u e rp o del páncreas
Porción descendente
del d u o d e n o
A.
rior parietal, al plano anterior gástrico de la curvatura m e­
nor. La arteria levanta un pliegue peritoneal, el p lieg u e
g a stro p a n cre á tico [hoz de la coronaria estom áquica o li­
gam ento profundo del estóm ago], que form a el borde su­
perior de la entrada al receso inferior de la transcavidad,
orificio que com unica el vestíbulo con la porción retrogás-
trica de la transcavidad de los epiplones. La arteria gástrica
izquierda penetra así en el epiplón menor, acom pañada
por su vena y por los ram os provenientes del nervio vago,
del plexo celíaco y de los vasos linfáticos. La vena gástrica
izquierda acom paña a la arteria hasta el tronco celiaco pa­
ra seguir a la arteria hepática com ún y term inar com o tri­
butaria de la vena porta hepática, o bien en uno de sus
troncos de origen.
El arco de la arteria g ástrica izq u ierda es siem pre ele­
vado en la curvatura m enor; las disposiciones bajas son muy
poco frecuentes. Este arco está fijado al estóm ago por el ra­
m illete arterial esofágico y del fundus gástrico. El nivel en
que la arteria entra en contacto con el estóm ago puede
considerarse com o el hilio de la curvatura menor.
Ramas colaterales
Son:
A . frénica inferior - - A . gástrica izquierda
Tronco celíaco — i r— C ara a n te rio r del fu n d u s gástrico
I
A . pancreática m ayor — , ! I i— A . esplénlca
A . hepática com ún - - V. esplénica
I
■— Flexura d u o denoyeyunal
p a n c re ato d u o d en al In fe rio r- > ! I '— A . pa n c re ática inferior
1 I
V. m esentérica superior —1 *— A . m esentérica superior
- Una ram a hepática, para el lóbulo izquierdo del híga­
do, a veces muy im portante; aum enta entonces su terri­
torio en esta glándula y llega al porta hepático cursando
por la parte izquierda del epiplón menor.
- La arteria gastroesofágica anterior [esofagocardiotu-
berositaria anterior] proporciona ramas destinadas a las
dos caras del cardias y al fundus gástrico, anastomosándo-
se con ramas de las arterias gástricas cortas [vasos cortos].
- Las ram as destinadas al esófago, e so fá g icas in ferio ­
res, ascienden por el esófago abdom inal, atraviesan el
hiato esofágico del diafragm a y se anastom osan con ar­
terias esofágicas m edias.
- R am as g á strica s, de pequeño calibre y sin sistem ati­
zació n .
Ramas terminales
Proporcionan dos arterias gástricas que siguen la curva­
tura menor, una anterior y otra posterior, contenidas en el
epiplón m enor y m uy cerca del estóm ago. La ram a poste­
rior se anastom osa por inosculación con una ram a homólo-
ga de la arteria g á strica derecha; la anastom osis anterior
es m enos frecuente; am bas arterias están acom pañadas por
vasos linfáticos.

Fig. 107-12.
Disposición general de las arterias del estómago (según Couinaud).
R. eso fágica —
A . gástrica izquierda —
A . hepá tic a prop ia -■
Tronco celíaco -
A . esplénica
A . gástrica derecha
A . hep á tic a com ún
A . g a s tro d u o d e n a l
A, gastroep iplo ica
derecha
R a m a s d e la a r t e r ia h e p á t ic a c o m ú n
(Véase Hígado). Existen dos ramas que contribuyen a la irri­
gación del estómago: la arteria gástrica derecha y la arteria
gastroepiploica derecha, rama de la arteria gastroduodenal.
Arteria gástrica derecha [arteria pilórica]
Es una arteria de pequeño calibre (1 mm de diámetro, tér­
mino medio). En general, se origina de la arteria hepática
propia, pero este origen es muy variable, y puede nacer de la
terminación de la arteria hepática común o de sus ramas. Es
oblicua hacia abajo y adelante, y está situada en el epiplón
menor, en el cual llega al borde superior del píloro, donde se
divide en dos ramas terminales que siguen la curvatura menor.
Am bas ascienden por ésta al encuentro de las ramas corres­
pondientes de la arteria gástrica izquierda. La acompañan
vasos linfáticos y una vena suprapilórica, inconstante. La rama
posterior de la arteria gástrica derecha se anastomosa con
la rama posterior de la arteria gástrica Izquierda; la anterior
puede hacerlo o term inar en las paredes del estómago.
Arteria gastroepiploica derecha
Volum inosa (de 3 a 4 m m , térm ino m edio), se origina de
la bifurcación de la arteria g a stro d u o d en a l, que surge de
Estómago 1349
- — A . gástrica posterior
A. gástrica corta
C írculo a rteria l de
la curvatura m enor
— A . g astroep iplo ica
Izquierda
la porción term inal de la arteria hepática com ún y el co­
m ienzo de la arteria hepática propia. Este origen se sitúa
por debajo del borde inferior del duodeno, en contacto con
el páncreas. La a rteria g astro ep ip lo ica d erecha penetra
en el ligam ento gastrocólico y sigue la cu rv atu ra m a y o r en
com pañía de su vena satélite y de vasos linfáticos. Se dirige
a la izquierda al encuentro de la a rte ria g a stro ep ip lo ica
izq u ierda, ram a de la a rte ria esp lén ica, con la que se
anastom osa por inosculadón. Este trayecto arterial queda
entre 1 a 2 .crn sle distancia de la curvatura mayor, a la cual
da num erosas ram as, perpendiculares a la superficie gástri­
ca. Hacia abajo se originan num erosas ram as delgadas, y
menos num erosas, para el epiplón mayor.
R a m a s d e la a r t e r ia e s p lé n ic a
Ésta proporciona al estóm ago la arteria g a stro ep ip lo i­
ca izq u ierda, la arteria g ástrica p o sterio r y las a rteria s
g ástricas co rtas
Arteria gastroepiploica izquierda
Esta arteria tiene un origen muy variable en el hilio del
bazo. Puede nacer de la arteria esplénica o de una de sus
ram as. Transcurre por el lig am en to g a stro esp lén ico , llega
1350 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 107-13.
Modos de origen de la arteria hepática común Isegún Río Branco).

La arteria hepática común se origina de un tronco celiaco completo:

bifurcado, a la izquierda (59% ) y trifurcado, a la derecha (28% )

— A . gástrica izquierda
Tronco celiaco
- - Tronco celiaco A . gástrica izquierda
A . hep á tic a — A . h e p á tic a -
com ún — A. esplénica A . esplénica
com ún

La arteria hepática común se origina de un tronco celiaco incompleto: tronco

hepatoesplénico, a la izquierda (5% ), tronco gastrohepático, a la derecha (1% )

A - gástrica izquierda — Tronco celiaco

- - A . gástrica izquierda
- - Tronco celiaco
A . hep á tic a c o m ú n —
A . hepática — J A . esplénica
— A . esplénica A . m esentérica —
com ún
superior

La arteria hepática común se origina de la arteria mesentérica superior, existiendo un

tronco gastroesplénico, a la izquierda (4% ), o sin este último, a la derecha (excepcional)
Tronco celiaco
- - A . gástrica izquierda
- - A . gástrica izquierda
— A . esplénica
- - A . esplénica
A . hep á tic a —
A . hepática —
- - A. m esentérica com ún — A . m esentérica
com ún
superior superior

La arteria hepática común se origina de un tronco celiaco mesentérico (1,5 a 2% )

A . g á s tric a —
- - T r o n c o celiaco
Izquierda

A . hep á tic a -
com ún — A . esplénica

La arteria hepática común se origina aisladam ente de la aorta (1 %), ya sea que exista un
tronco gastroesplénico (izquierda) o bien que esté ausente el tronco celiaco (derecha)

r - i i— Tronco celiaco
— A . gástrica
- - A . gástrica «4 izquierda
izquierda
— Tronco celiaco
A . hep á tic a —
— A . esplénica com ún 7 "
com ún

a la porción vertical de la curvatura m ayor en su tercio su­
perior y desciende por el ligam ento gastrocólico al encuen­
tro de la a rteria g astro ep ip lo ica d erecha, con la cual se
anastom osa. C o m o esta últim a, la a rte ria g a stro ep ip lo ica
izq u ierd a queda a distancia de la curvatura mayor, a la que
proporciona ram as, así com o da ram as inferiores para el
epiplón mayor. La acom pañan una vena satélite y elem en­
tos linfáticos.
reparte en form a sim ilar a la arteria gastroesofágica an te­
rior. Su territorio varía según su calibre.
Arterias gástricas cortas [vasos cortos]
Están destinadas al fu n d u s gástrico . En núm ero de seis
a ocho, son arterias pequeñas y proceden del hilio del bazo
por el lig a m en to g astro esp lén ico . Estas arterias gástricas
cortas se encuentran acom pañadas por vénulas.

Arteria gástrica posterior Círculos arteriales del estómago

[esofagocardiotuberositaria posterior]
Es la prim era de las ram as que proporciona la arteria es­
plénica al estóm ago. Em erge precozm ente del tronco de la
arteria esplénica en su trayecto pancreático. Asciende en la
pared posterior de la transcavidad de los epiplones, porción
retrogástrica, subperitoneal, y llega a la parte alta, donde se
Están dispuestos en las dos curvaturas del órgano (fig.
107-12).
G racias a estos dos círculos, la irrigación gástrica ap a­
rece com o m uy rica. Las tres ram as del tro n co ce lia co es­
tán am pliam ente anastom osadas entre sí por fu era del
estóm ago.
 Estómago 1351

Fig. 107-14.
Región de la curvatura menor del estómago y raíz hepática.

A . gástrica izquierda — , i— P eritoneo parietal

i
r 1
A . h e p á tic a c o m ún —t ¡ ¡ i - R. hepáticos d e l n. vago
I I I
Sección del e p ip ló n m e n o r —, ¡ ■ r - Esófago

— D ia fra g m a

Lóbulo izquierdo del h ig ado

— Tronco v ag al a n terio r

r - R. gástricos anteriores
J d e f n .v a g o

- R. esofágicas

- N . a n te rio r d e la curvatura m e n o r
V. po rta hepática
- Tronco celiaco
A . gástrica d e recha -
- A . gástrica izquierda
C onducto c o lé d o c o --
— A . esplénica
Vesícula b ilia r - - — Páncreas

A, ga s tro d u o d e n a l -

P ílo ro - -

Duodeno -
E stóm ag o
Epiplón m ayor -

A . g a stroep iplo ica derecha

Circulo de la curvatura m enor
Está constituido por la anastom osis de las ram as de la
arteria gástrica izquierda con las de la arteria gástrica dere­
cha, sobre todo las ram as posteriores de am bas arterias. Los
vasos están prácticam ente en contacto con el estóm ago y
sus ram as son cortas y penetran inm ediatam ente en la pa­
red gástrica. La hem ostasia de la curvatura m enor se hace
por ligadura del tronco, y aun de las arterias gástrica iz­
quierda y gástrica derecha
las úlceras, de los cánceres o de las estasis venosas por hi­
pertensión portal. Se puede verificar así que la ligadura de
las cuatro arterias principales del estóm ago no acarrea la
necrosis del órgano y resulta im potente para detener ciertas
hem orragias.
Adem ás, existen num erosas anastom osis arteriovenula-
res en la pared gástrica (Barlow ).

Círculo de la curvatura mayor Venas

Está form ado por el largo arco de las dos arterias gas-
troepiploicas derecha e izquierda. Este arco está situado en
el ligam ento gastrocólico, a 3 o 4 cm de la curvatura mayor.
Las ram as destinadas al estóm ago son m ás largas y pueden
ligarse por separado en el curso de la liberación quirúrgica
de la curvatura mayor.
Originadas de l^tred subm ucosa e intram uscular, son sa­
télites de las arterias (fig. 107-15). Pero no existe más que
una vena por arteria. C om o las arterias, se agrupan en tres
sistem as: los círculos de la curvatura m enor y mayor, las ve­
nas gastroesofágicas anteriores y las gástricas posteriores.

V a s c u la r iz a c ió n in t r a m u r a l
Al parecer, cada arteria tiene un territorio determ inado
(Levasseur y C ouinaud). Pero las arterias se anastom osan
am pliam ente entre sí en las redes m usculares y subm ucosas
determ inadas por sus ram as term inales. Las arterias gástri­
cas no son arterias term inales: esta característica anatóm ica
es favorable al funcionam iento del órgano y a la cirugía gás­
trica, pero favorece tam bién las h em o rra g ia s g ástricas, de
C ír c u lo v e n o s o d e la c u r v a t u r a m e n o r
Se encuentra en el epiplón menor.
Vena gástrica izquierda [coronaria estomáquica]
Sigue en sentido inverso el trayecto de la arteria hom o­
loga, describiendo un arco que participa en el pliegue gas-
tropancreático. Llega a nivel del tronco celiaco, sigue a la
arteria hepática com ún y term ina en la vena porta hepática
1352 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 107-15.
Venas del estómago (según Padre).

V. esofágicas — i - Fundus gástnco

I
C a rd ia s — i ¡

V. p orta hep á tic a - - V. esplénica

V. gástrica jz g u ie rd a —i - V. g astroep iplo ica

R. a n te ü o r— , • izquierda

R. posterior - -
D uodeno
— V. esplénica

g astroep iplo ica - V . m esentérica

inferior
Tronco gastrocó lico -
— V. m esentérica
superior

o bien com o ram a de origen de esta vena o com o tributa­ Anastomosis

ria de la vena esplénica o de la m esentérica. Anastomosis de las venas entre sí
Son num erosas y se sitúan en la red subm ucosa, en la
Vena gástrica derecha [vena pilórica] pared m uscular y por fuera del estóm ago, a lo largo de las
Nace de la unión de varias ram as suprapilóricas y supra- curvaturas (arcos venosos).
duodenales, penetra en la raíz hepática y term ina en la ca­
ra anterior de la vena porta hepática. Anastomosis portocavas
Se ubican en la reg ió n e so fa g o g á stric a , donde las
Círculo venoso de la curvatura mayor venas g ástricas trib u tarias de la v e n a p o rta h e p á tica se
Está situado en el ligam ento gastrocólico. a n asto m o san con las venas eso fág icas, trib u ta rias de la
v e n a ca va in fe rio r (venas fré nicas inferio res) o de la v e ­
Vena gastroepiploica derecha na c a v a s u p e rio r (venas ácigos y h em iácigo s). Estas
Sigue en sentido inverso a la arteria hom ónim a y recibe: anasto m o sis están situ ad as en la su b m u co sa. Se h ipertro­
fian en los bloqueos de la circu lació n portal (que produ­
- Venas gástricas. cen h ip e rte n sió n p o rta l), co n stitu y e n d o las v á r ic e s
- Venas epiploicas. e so fá g ic a s, ca u san te s de hem o rrag ias que pueden resul­
- Venas subpilóricas (A . Latarjet): éstas tam bién reciben ta r in contro lables.
afluentes duodenales.

El tronco venoso recibe, en general, a la vena cólica de­

recha superior, delante de la cabeza del páncreas, para fo r­
m ar el tro n co g astrocó lico que term ina en el flanco
derecho de la ve n a m e sen térica su p erio r
Vena gastroepiploica izquierda
Satélite de la arteria hom ónim a, penetra en el ligam en­
to gastrocólico, en el que sigue para term inar en la ven a
esp lén ica
Venas del fundus gástrico
Constituyen dos grupos, uno derecho y otro izquierdo.
El g rupo d erech o corresponde a la región esofagofúndica
y term ina en la ve n a g ástrica izq u ierd a El g rupo iz ­
q u ierd o corresponde a las venas gástricas cortas y a la ve­
na g ástrica posterior, que desem b o can en la v e n a
esp lén ica, a nivel del hilio esplénico y en el tronco de la ve­
na esplénica.
Linfáticos
Originados en la subm ucosa, los colectores linfáticos,
extrem adam ente num erosos, em ergen bajo la serosa y dre­
nan en los ganglios linfáticos (fig. 107-16). Estos últimos
constituyen tres grupos: de la curvatura menor, de la curva­
tura m ayor y del fundus gástrico.
Ganglios linfáticos de la curvatura menor
Se distinguen:
Ganglios linfáticos del cardias [anillo linfático
del cardias]
D ispuestos en anterio res y posteriores, drenan co lec­
tores g ástricos así co m o eso fág ico s (estos ganglios lin fá ­
tico s pueden estar invadidos en los casos de cáncer de
esó fag o).

Fig. 107-16.
Ganglios linfáticos del estómago. A. En amarillo, territorio de la curvatura mayor; B. En azul territorio de la curvatura menor; C. En violeta,
territorio del fundus gástrico.
Esófago -
A n illo lin fátic o del cardias -
Territorio de la curvatura menor —,
G a n g lio gástrico izquierdo
A . gástrica izquierda — i
Tronco celiaco
A. hepática com ún
A . hepá tic a prop ia —
A . gastro d u o d e n a l
Píloro
G an g lio gastroep ipío ico
derecho
D uodeno — 1
A . esplénica "
G ang lios subpilóricos —
Ganglios linfáticos de la curvatura m enor:
ganglios gástricos derechos e izquierdos
Están situ ad o s a lo largo de las ram as de la arteria
gástrica izquierd a y siguen la direcció n del arco de esta
arte ria hasta el tro n co celíaco : son los gan glios ce líaco s.
Pissas y col. han puesto de relieve la existe n cia de hojas
ce lu lo lin fá tica s ag an g lio n are s, que rodean las ram as de
la arte ria g ástrica izquierda y que co n stitu ye n un v e rd a­
dero so p o rte de los gan g lios satélites de estas ram as.
Pissas y co l. han puesto de m a n ifiesto la existencia de
co lecto res lin fá tico s en la porción flá ccid a del epiplón
m enor, dem o stran d o an asto m o sis en tre ganglios de la
cu rvatu ra m enor con g an g lios del tro n co ce lía co . Esta
d isposición exp lica la fre cu e n te co nexió n en tre ganglios
de la cu rvatu ra m enor y ganglios del tro n co ce lía co . Ello
explica las ad en o p atías ce líacas que no se ponen en e v i­
dencia en el resto de la cad en a g ástrica izq uierd a.
Pueden o b servarse v ariacio n e s en la porción conden-
sada del epiplón m enor, donde lin fá tico s del cardias no
siguen a los gan glios p a rieta les y ganan la cara visceral
del h íg ad o , y pueden p ro seg u ir por el lig am ento redon ­
do del h íg ado . Ello exp lica cie rtas invasion es hep áticas y
las m etástasis um b ilicales de las n eo p lasias g ástricas.
Desde Rouviére se distingue una cadena linfática que
sigue a la arteria hepática com ún y sus ram as, centrada so­
bre la arteria gastroduodenal, delante del páncreas y detrás
de la porción superior del duodeno, de la que se distin­
guen: ganglios suprapilóricos, ganglio subpilórico y ganglio
retropilórico, y el grupo de la arteria hepática com ún.
U na cad en a h e p ática a c ce so ria , saté lite de la arte ria
g ástrica d e rech a, cru za por d e lan te de la vía b iliar p rin ­
cipal.
Estómago 1353
C ardias -
—\
Territorio del
L_ fundus gástrico
G ang lios esplénicos
— A . gastroep iplo ica izquierda
- - Territorio de la
curvatura mayor
G a n g lio s lin f á t ic o s d e la c u r v a t u r a m a y o r
Se agrupan alrededor de la arteria gastroepiploica dere­
cha (ganglios subpilóricos) y de la arteria gastroduodenal
(ganglios retropilóricos), y en torno a la arteria gastroepiploi­
ca izquierda, que se continúa con el grupo del ligam ento gas-
troesplénico, continuado por el grupo del hilio y del
ligamento pancreatoesplénico, y sigue el trayecto de la arte­
ria esplénica hasta el tronco celíaco. Sin embargo, la vía prin­
cipal de drenaje de la linfa está representada, según Paillas y
col., por los colectores linfáticos de las arterias gástricas cor­
tas, o de la arteria gástrica posterior. La linfa se vierte directa­
mente en los ganglios de la cadena esplénica a partir del
fundus gástrico sin pasar por los ligamentos gastroesplénico
y pancreatoesplénico. A sí, la vía posterior representa la vía
principal de la embolia neoplásica. Las metástasis gangliona-
res son más frecuentes a lo largo de la cadena esplénica. La
cadena gastroepiploica izquierda es descendente y se anasto-
mosa con la cadena gastroepiploica derecha.
C o le c t o r e s d e l f u n d u s g á s t r ic o
Por intermedio del ligam ento gastroesplénico, pueden
ganar el hilio del bazo y hacer una estación linfática en éste
o en la cola del páncreas; de ahí que a m enudo pueda ser ne­
cesario efectuar una esplenectom ía o una resección parcial
del páncreas (cola) en las neoplasias del tercio superior del es­
tómago. Otras veces pueden observarse colectores gástricos
que escapan de los ganglios cardiales posteriores, ganan di­
rectamente el tronco celíaco, contorneando atrás al cardias y
al esófago abdominal. De ahí, vasos colectores se dirigen a
los ganglios de la raíz renal izquierda. Esta vía puede ser di­
recta. Ello explica la diseminación precoz de ciertas neoplasias
del cardias y acentúa su reputación de mal pronóstico.
1354 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Los linfáticos gástricos drenan tam bién te rrito rio s d is­ N e r v io v a g o iz q u ie r d o o a n t e r io r

tin to s (fig. 107-16). El á re a lin fática del estóm ago desbor­
da sobre las regiones vecinas: epiplón m ayor abajo, porta
hepático a la derecha, esófago arriba, bazo y páncreas atrás
y a la izquierda. Estos datos son im portantes en la evalua­
ción de la extensión linfática de los diferentes cánceres del
estóm ago (Dos Santos Ferreira).
Termina en el estóm ago, llega a éste por delante del
cardias, en form a de varios filetes situados delante de los
vasos gastroesofégicos anteriores, por lo general en núm e­
ro de seis filetes. Los más altos son delgados y cortos, los
otros siguen a la curvatura m enor y uno de ellos llega al pí­
loro: es el n ervio principal a n terio r de la cu rv atu ra m e­
nor de A . Latarjet y W ertheim er. Estos ram os son distintos
y no form an plexos.

NERVIOS DEL ESTÓMAGO f N e r v io v a g o d e r e c h o o p o s t e r io r

Se trata de nervios del sistem a n ervio so a u tó n o m o
(figs. 107-17 a 107-20). Provienen de los dos nervios vagos
(parasim pático) y de elem entos sim páticos. Esto es cierto en
el plano fisiológico, pero desde el punto de vista anatóm ico
es necesario distinguir:
Termina en el ganglio celíaco derecho y sus ram os gás­
tricos directos son ram os colaterales. Están atrás y a la de­
recha del cardias y llegan a la curvatura m enor como los
ram os anteriores, con un nervio p o sterio r principal d e la
cu rvatu ra m enor, que se extiende hasta el píloro.

- Los nervios gástricos originados directamente de los ner­

vios vagos. Nervios provenientes del plexo celíaco
- Los nervios gástricos procedentes del plexo celíaco, donde
las fibras parasimpáticas y simpáticas están mezcladas. Son a la vez sim páticos y parasim páticos, dispuestos en
form a de plexos arteria les alrededor de las diferentes ar­
terias del estóm ago. El píloro está inervado por ram os su-
prapilóricos y subpilóricos, provenientes del plexo nervioso
Nervios gástricos originados de la arteria hepática y de sus ram as: arteria gástrica dere­
directam en te de los nervio s vagos cha y arteria gastroepiploica derecha.
En la pared g ástrica, los nervios atraviesan los diferen­
A parecen en la parte superior en la curvatura menor. tes planos, a m enudo en com pañía de los vasos, y constitu-

Fig. 107-17.
Nervios del estómago, vista anterior (según A. Latarjet y Wertheimer/.

Expansión del tronco v ag al a n terio r — I r— R. gástrico a n te rio r

Tronco v ag al a n te r io r — i i r— C entro ten dinoso

| del diafragm a

Lóbulo izquierdo — 1
d e l híg ado , re b a tid o ¡
I
R. hepá tic o — , !
II
Transcauidad de —i ¡ ¡
los epiplones ¡ ¡ L
N, para el epipión m enor — , I ¡
I ¡L
A . gástrica izquierda —, ¡ ¡ R. esofágicas
i :'
A . hep á tic a c o m ú n —i ¡ > - ] R . gástricos anteriores
I•
R. pilórico —i L — N. a n terio r d e la curvatura m e n o r

A . gástrica derecha - -
R. gástricos a nteriores
R. pilórico — 1
D uodeno — 1
- - C u e r p o gástrico
Píloro -
A . g astroep iplo ica -
derecha

i
<— R. gástricos anteriores
 Estómago 1355

Fig. 107-18.
Nervios del estómago, vista posterior. El ligamento gastrocóiico ha sido seccionado (según A. Latarjet y Wertheimer).

R. gástricos posteriores —i ■N. p osterior d e la curvatura m e n o r

I
R, gástrico p osterior —, i • R. gástricos posteriores

Fundus gástrico

D ia fra g m a

- Tronco vag al posterior

c - C om unicación nerviosa
, >— R. celiaco
I
>— R. vascular

I i
C olon transverso — 1 i— A . gástrica izquierda
I
Píloro — 1 r— A . h e p á tic a propia

Fig. 107-19.
Ramos gástricos y esofágicos del plexo celiaco y troncos vagales, vista anterior.

Tron co vag al -
- - T r o n c o vagal
posterior
a n terio r

R. esofágicos del
plexo celiaco

R. gástrico a n terio r

R. gástricos del
plexo celiaco

- N . esplácnico
m ayor izquierdo
N. esplácnico m ayor derecho
- G an g lio celiaco
Tronco c e lia c o - izquierdo

G an g lio celiaco derecho -

A , m esentérica -
superior
1356 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 107-20.
Ramo esofágico del plexo celíaco. Se ha reclinado hacia la derecha al estómago, con lo cual se puede observar su cara posterior.
T ro n i
R. posterior para
el fu n d u s gástrico
R. gástrico posterior -
A . gástrica izquierda
R. nerviosos ascendentes
del plexo celíaco
N . esplácnico
m ayor derecho
Tronco celíaco
A . m esentérica superior —
yen plexos ¡ntram urales, muy num erosos en la pared gástri­
ca, sobre todo en la vecindad del píloro.
ANATOMÍA FUNCIONAL
El estómago es un reservorio voluminoso, en el cual los ali­
mentos sufren la acción de la saliva, con la que penetran en el
órgano, y del jugo gástrico de composición áclda (esencial­
mente, ácido clorhídrico). El jugo gástrico es secretado por las
glándulas gástricas, que entran en actividad en el momento
de la digestión. La mucosa está protegida de la acción pépti­
ca del jugo gástrico por una im portante secreción de mucus.
La secreción gástrica obedece a leyes fisiológicas complejas.
El reservorio gástrico está dotado de una poderosa mus­
culatura. SI bien el fundus gástrico es fijo y poco contráctil, el
resto del estómago se contrae poderosamente sobre su con­
tenido (movimientos peristálticos) para hacerlo progresar ha­
cia el duodeno. Los m ovim ientos peristálticos están
sincronizados con la apertura o el cierre del píloro por un me­
canism o reflejo. Las contracciones gástricas pueden determi­
nar en algunos casos el rechazo de los alimentos hacia el
esófago y conducir al vómito, que caracteriza la intolerancia
gástrica a su contenido.
Los n ervio s del estó m ag o tienen una acción motora,
sensitiva y secretoria. El parasim pátlco (nervio vago) es m o­
- Tronco v ag al
posterior
R. e so fágico del
plexo celíaco
— R. del tronco
v ag al posterior
- N . esplácnico
m ayor izquierdo
— G a n g lio celíaco
izquierdo
tor, sensitivo y secretor. El sim pático es inhibidor de la mo-
trlcldad y de la secreción. Al parecer, el parasim pático posee
una acción esencial en la sensibilidad del órgano. Seccio­
nando los vagos (vagotom la) se aplacan los dolores ulcero­
sos, se dism inuye la secreción gástrica, pero se bloquea el
píloro, así com o la m otricldad Intestinal. Por eso la vagoto-
mía preconizada por Dragsted (vagotom la troncular) ha si­
do sustituida por la vagotom la selectiva, que secciona los
ram os vagales del estóm ago, y luego por la vagotom la hi-
perselectiva, que respeta los nervios del píloro. Esta últim a
es en realidad una e n erva ció n g ástrica, tal com o fu e des­
crita, desde 19 2 1 , por A . Latarjet y W erthelm er, la que con­
serva los dos nervios principales de la curvatura m enor
provenientes del vago, seccionando el contingente vagal
sim pático que acom paña a los vasos de la curvatura menor.
EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO
A n atom ía de superficie
Sólo la parte inferior del estómago es accesible a la pal­
pación abdom inal. La parte superior está oculta por el bor­
de condrocostal izquierdo [espacio sonoro de Traubej.
Cuando el estómago está distendido, levanta el epigastrio.
 Estómago 1357

donde a veces se ven ondas peristálticas en casos de esteno­

sis avanzada del píloro. El órgano puede descender hasta el Fig. 107-21.
pubis: ptosis gástrica. La exploración manual del estómago Seriada gastroduodenal digital que permite ver los pliegues de la mu­
es, por lo tanto, siempre incom pleta e insuficiente. cosa gástrica y la opacidad del fundus gástrico por la presencia del
contraste administrado por vía oral.

Exam en radiológico

Sin preparación previa

El fu n d u s g á strico es visible bajo la cúpula d iafrag ­
m ática izquierda debido a que está siem pre lleno de aire,
visible a la radioscopia y a la radiografía sim ple, com o testi­
m oniando la posición normal del estóm ago.

Luego de la ingestión de sustancia baritada

La cavidad gástrica se dibuja así exactam ente (fig. 107-
2 1 ). Se observan su form a, su situación, los pliegues de la
m ucosa, sus m ovim ientos peristálticos y su evacuación en el
duodeno. Se efectúan radiografías sucesivas, de frente, de
perfil, necesarias para exam inar las paredes del estóm ago y
no sólo las curvaturas. Las irregularidades de contorno ca­
racterizan a las úlceras, nicho de la pequeña curvatura, o a
los cánceres, en general de aspecto lacunar.

Q uim ism o gástrico

Con la ayuda de una sonda introducida por la nariz y por de la pared abdom inal. Este últim o perm ite explorar la pa­
la boca, se pueden retirar muestras de jugo gástrico y hacer red anterior del estóm ago en toda su extensión.
un examen químico preciso. La muestra de jugo gástrico pue­
de efectuarse en ayunas o después de una comida de prue­
ba, o bien luego de la inyección de histamina o de insulina.
A b o rdaje quirúrgico

El ciru jan o llega al estóm ago atravesando la pared ab ­

Endoscopia
La fibrogastroscopia y la gastrofotografía son de práctica
corriente, con el empleo de tubos flexibles de pequeño calibre
(fibroscopios). Con ellos se puede examinar en detalle toda la
mucosa gástrica, fotografiar las zonas sospechosas y retirar
fragmentos (biopsia) para examinarlos con el microscopio.
Laparoscopia
Luego de la inyección de gas en la cavidad peritoneal
(neum operitoneo), se introduce un aparato óptico a través
dom inal anterior, en general, por la vía m ediana supraum -
b ilical. El acceso a la parte su perio r se ve dificu ltad o por
el borde condroco stal izquierd o , que se puede levan tar
(posición cam b iad a, uso de separadores especiales). Se
explora la pared p osterio r seccio n an d o el lig am en to g as­
tro có lico , lo que da acceso a la transcavid ad de los epi-
plones. A veces resulta necesario efe ctu ar la ap ertura del
estó m ag o (g astrostom ía) para reconocer exa ctam e n te sus
lesiones.
El acceso directo a l/u n d u s gástrico puede utilizar una
vía com binada: to raco fre n o lap a ro to m ía, acom pañada
por la sección del hem idiafragm a izquierdo (L. Mérola).
 108 Duodeno

Es la parte inicial del in testin o d elg ad o , interpuesta
entre el estóm ago y el yeyuno, que se'exjtende desde el pí­
loro hasta la flexura duodenoyeyunal.
GENERALIDADES
El d u o d e n o se caracteriza por (fig. 108-1):
- Su a d o sa m ie n to casi com pleto al peritoneo parietal
posterior.
- Sus co n e xio n es con la cabeza del páncreas, alrededor
de la cual se dispone com o un anillo incom pleto, y la
desem bocadura de los conductos colédoco del hígado y
pancreático en la am p o lla hep a to p a n cre ática
- Su situ ació n en los dos pisos (supracólico e ¡nfracólico)
del abdom en.
- Su p asaje p o sterio r a los vasos mesentérlcos superio­
res (fig, 108-2).
- Su vascularización arterial, proporcionada por ramas de
la arteria mesentérica superior, como el resto del Intestino
delgado, y además por ramas Indirectas del tronco celiaco.
Esta disposición general se debe a cuatro procesos
em b rio ló g ico s distintos:
A . A sa d u o d en a l prim itiva: es prim ero sagital y mediana
con convexidad anterior, fija a la pared posterior por el
m esoduodeno y relacionada con la pared anterior por la
parte baja del mesogastrio ventral (fig. 108-3). Da ori­
gen a los brotes: hepático (ventral) y pancreático princi­
pal (dorsal). El páncreas y la vía biliar principal siguen,
pues, la evolución del asa duodenal y perm anecen soli­
darlos al duodeno primitivo.
B. M eso d u o d en o prim itivo: continúa al m esogastrio
posterior y se inclina en form a progresiva h ad a la dere­
cha, hasta aplicarse contra la pared abdom inal posterior
(fig. 108-4A , B, C y D). Su hoja derecha se adosa al peri­
toneo parietal posterior. Am bas desaparecen y persisten
com o la fascia de co alescen cia retro du o d en op an -
creática [de Treitz].
C. Ro tació n del asa in testin al: los m ovim ientos de tor­
sión del asa umbilical explican la form a circular del duo­
deno y las individualidades de las porciones:
- La 1a porción, porción su p erio r, es solidaria con el
píloro.

Fig. 108-1.
Vista anterior del duodeno y del páncreas con su peritoneo.

A. hep á tic a prop ia — i r— Tronco celiaco

V. porta h e p á tic a — i ¡ i— A . gástrica Izquierda
V. cava in fe rio r— ( ¡ ' i— Fundus gástrico
1 I

G lán d u la suprarrenal derecha — ,

I
C o n d u c to colédoco — ,
1
A. gástrica derecha L A . espléníca
A. gastro d u o d e n a l -C u e r p o del páncreas
Riñón d e re c h o — ">— Bazo
M esocolon transverso
Duodeno-
- R iñón izquierdo
Flexura cólica izquierda

Yeyuno
Flexura cólica d e recha -

- A . m esentérica superior
l
r— V. m esentérica superior
- C a b e za del páncreas
 Duodeno 1359

Fig. 108-2.
Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática.

- Tronco celiaco
Porción superior
del d u odeno
A o rta abdo m in a l

V. esplénica

M eso colon transverso —

Fascia re tro d u o d en o p an creá tlc a
Cabeza del páncreas

Proceso unciform e
del páncreas - V . renal izquierda

- Porción horizontal
A . m esentérica superior del du o d e n o

M e s e n te rio ---------- - A . m esentérica inferior

La 2a porción, porción d escen d en te, es cruzada - La 3 a porción, porción ho rizo n ta l, es en su totali­

por el m esocolon transverso. El m esocolon ubica a dad ¡nfracólica, de dirección horizontal, dirigida de
la porción descendente en una situación supracólica derecha a izquierda, y pasa por delante de la aorta
a la parte proxlm al, e ¡nfracólica a la parte distal. y de la colum na vertebral.

Fig. 108-3.
Corte sagital esquemático de un embrión. Vasos que orientan al peritoneo.
 T3H abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

f i* . M M .
A ~¡posición primitiva del asa intestinal y de su meso. La cruz superior indica la futura flexura duodenoyeyunal y la cruz inferior, la futura fle­
xura cólica izquierda. Las flechas señalan el sentido de la rotación. B. Rotación del asa intestinal a 90°. La cruz derecha indica la flexura duode­
noyeyunal y la cruz Izquierda, la flexura cólica izquierda. C. Rotación del asa intestinal a 180°. La cruz inferior señala la flexura duodenoyeyunal
y la cruz superior, la flexura cólica izquierda. D. Rotación del asa intestinal a 270°. La rotación está terminada.

A B

- C onducto vite lin o

- A s a intestinal superior

f- A o rta

- M e se n te rio
com ún M e se n te rio com ún

- A . m esentérica A , m esentérica superior

superior

Asa intestinal —
superior
- Asa intestinal inferior
- Futuro ciego

C o n d u c to v ite ln o — A sa intestinal
A orta
inferior
Futuro ciego -

D uodeno—

Asa i n t e s t i n a l - - # C olon transverso

inferior

Flexura cólica
M eso colon f ut ur o- - ^ ¡ izquierda fija
M I v .
Futuro ciego - - ¡ A
M e so de l intestino
term in al

A . m esentérica - • Flexura d u o denoyeyunal

superior que h a ascendido
M e se n te rio com ún

- - C o l o n d e scendente

C o n d u c to - — Yeyuno e íleon
vite lin o

Asa intestinal superior • Ciego

- C olon ascendente

C D
 Duodeno 1361

- La 4a porción, porción ascendente, es ascendente a la
izquierda de la aorta y forma la flexura duodenoyeyunal.
D. Rotación del marco colónico: conduce al meso del colon
transverso a ubicarse por delante del duodeno. También
origina la inserción del mesocolon transverso y el adosa-
miento del sector superior del mesocolon derecho, forman­
do la fascia de coalescencia preduodenopancreática
DESCRIPCIÓN
Configuración externa
El d u o d e n o tiene la form a de un anillo incom pleto
(abierto arriba y a la izquierda) dispuesto alrededor de la ca­
b eza del p án creas (fig. 108-5). Se distinguen cuatro por­
ciones y una term inación, la fle x u ra d u o d e n o y e y u n a l.
La unión de la 4 a porción del duodeno con el yeyuno
form a un ángulo agudo, en general situado en el origen del
m esenterio, pero su disposición es variable. El trayecto del
duodeno se realiza alrededor de la cabeza del páncreas y
por lo com ún se denom ina "m arco du o d e n al".
Porción superior [1a porción]
Está situada en el flanco derecho de la 1a vértebra lum ­
bar, es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, se extien­
de desde el piloro hasta el cuello de la vesícula billar, donde
se incurva hacia abajo y se continúa con la porción descen­
dente. En su origen presenta una prom inencia: la a m po lla
o bulbo d u o d en a l
Porción descendente [2a porción]
Forma con la precedente un ángulo de 6 0 ° a 8 0 °, la fle ­
x u ra su p erio r del d u o d en o [rodilla superior del duode­
no]. La porción descendente es vertical, está ubicada a la
derecha de la colum na lumbar, por delante de las apófisis

Fig. 108-5.
Disposición general del duodeno y del páncreas. X y X ' Corte horizontal que demuestra la relación del páncreas y del duodeno. Y y Y': Corte
vertical, a la altura del cuerpo del páncreas, para observar sus caras anterior, posterior e inferior.

1 2‘ vértebra A o rta a b d o m in a l

Tubé'culo o m en ta l - - C o l a d e l páncreas
del

C a b e za del páncreas
C u e rp o d e l páncreas
Porción desce n d e n te -
- - f l e x u r a d u odenoyeyunal
de l d uodeno

V. m esentérica superior [
• A . m esentérica superior

5 * v értebra lu m b a r -
1362 Cavidad abdominal y sistema digestivo inlradiafragmático
Fig. 108-6.
Disposición general esquemática del duodeno, vista anterior.
C onducto colédoco - -
Flexura s u p e r io r - -
del du o d e n o
Porción superior
del d u o d e n o
Papila d u o d e n a l — i
m enor
Porción d e s c e n d e n te - -
del du o d e n o
r—
Papila d u o d e n a l — 1
m ayor
Flexura in f e r i o r - - '
del d uodeno
V. m esentéríca superior —
costales de 11 a L4. Esta porción recibe a los conductos ex­
cretores biliar y pancreático.
Porción horizontal [3a porción]
Constituye con la porción descendente un ángulo de
aproxim adam ente 9 0 °, la fle x u ra in ferio r del d u o d en o
[rodilla Inferior del duodeno]. Se dirige de derecha a Izquier­
da, pasa por delante de la colum na vertebral a la altura de
13 y L4 y de los vasos prevertebrales, y por detrás de los va­
sos mesentéricos superiores. C óncava hacia atrás, está co n ­
tenida en la pinza va scu la r ao rtico m ese n térica .
Porción ascendente |4a porción]
Se dirige hacia arriba, hacía la Izquierda y algo hacia
atrás, hasta el flanco izquierdo de la 2 a vértebra lumbar.
Flexura [ángulo] duodenoyeyunal
Está sostenida por una form ación fibrom uscular, el
m úsculo su sp e n so rio del d u o d e n o [músculo de Treltz],
que la une al pilar izquierdo del diafragm a.
Relaciones d uo d eno p an creáticas
En su origen, la p rim era m itad d e la porción su p erio r
d el d u o d en o se encuentra a poca distancia del páncreas,
del que está separada por la parte derecha de la transcavi­
dad de los epiplones (figs, 108-5, 108-7 y 108-8). El co­
m ienzo del duodeno está peritonlzado y com prendido
com o el píloro entre dos hojas de peritoneo. Esta porción
del duodeno es m óvil, flotante hasta su cruce con la arte-
1 2 * vértebra torácica
- - C a b e z a d e l páncreas
C onducto pancreático
- M . suspensorio del du o d e n o
- - Flexura d u o denoyeyunal
- Yeyuno
— Porción ascendente del d u o d e n o
- 4 a v értebra lum bar
— A . m esentérica superior
ha gastroduodenal; aquí el páncreas se excava, recibe al
duodeno y se adhiere a él. Dos salientes señalan esta zona:
A . Una saliente posterior, que penetra con frecuencia en el
epiplón menor, tu bércu lo o m en tal o pancreático
p o sterio r
B. Una saliente anterior, menos pronunciada, el tu b ércu lo
p an creático a n terio r
El d u o d en o , convexo, se apoya sobre el páncreas, cón­
cavo (com o un neum ático sobre su llanta [Gregoire]) y algu­
nos de los lóbulos glandulares se m arcan en la pared
intestinal. Esta adherencia se extiende hasta las proxim ida­
des de los v a so s m e sen térico s, a nivel de los cuales el
páncreas se adelgaza y enrolla en form a variable a su alre­
dedor: se trata del p roceso u nciform e [páncreas menor,
de W ln slo w ]. A este nivel, am bos órganos se separan gra­
dualm ente. El m áximo de adherencia se sitúa a la altura de
la desem bocadura del conducto billar y de los pancreáticos
en el duodeno.
Configuración interna y constitución
anatóm ica
La superficie interna del duodeno, por encim a de la
term inación del conducto billar y de los pancreáticos, es bas­
tante lisa, presenta pocos pliegues (figs. 108-10 a 108-12).
Más abajo existen pliegues transversales. Irregulares, circula­
res, las v á lvu la s co nn iven tes
 Duodeno 1363

Fig. 108-7.
Músculo suspensorio del duodeno (según Turnesco).

Esófago - Pilar derecho del d ia fra g m a

Pilar izquierdo del d ia fra g m a — , r— G an g lio celiaco izquierdo

Porción c eliacoduodenal — i '

del m . suspensorio del d u o d e n o I

O rigen del tro n c o c e lia c o — . — Páncreas

O rig e n d e la a. m esentérica

Porción frenicoceliaca
del m . suspensorio del du o d e n o
Flexura duo d en o yeyu n al

Porción frenicoceliaca
del m . suspensorio del du o d e n o

- - A o r t a a b d o m in a l

>— D uodeno

El d u o d en o , parte del Intestino delgado, está constitui­
do por tres capas (túnicas):
A. Capa m ucosa: es de tipo intestinal. En los surcos y en las
salientes se abren las g lán d u las d uod en ales. Éstas son
las g lán d u las intestin ales [de Lieberkühn], tam bién pre­
sentes en el yeyuno y en el íleon, así como las glándulas
de Brunner, características del duodeno, que desaparecen
por debajo de la desembocadura biliopancreática. Los
conductos biliar y pancreático se abren en forma variada
en la pared posteromedial de la porción descendente del
duodeno, a nivel de las papilas d u o d en ale s [carúnculas]
m enor y m ayo r o bien en la parte baja de la porción des­
cendente o en el com ienzo de la porción horizontal. La
papila m enor es la llegada del conducto pancreático ac­
cesorio. Está situada por encima de la papila m ayor, que

Fig. 108-8.
Duodeno y páncreas, vista anterior.

V. cava inferior - j — C ardias

-B a z o
- - 9 a costilla

i— A . esplénica
G lá n d u la suprarrenal d e recha — .
¡ i— A . gástrica izquierda
V. cava in fe rio r— ,
' j — 1 0 a costilla
V. p o rta h e p á tic a — i
L. V. esplénica
A . hepática propia
r Páncreas
C on d u c to c o lé d o c o — 1 Riñón izquierdo
r-
Riñón d e re c h o — 1 1 1 a costilla
r■
A . g a s tro d u o d e n a l — 1 Flexura duodenoyeyunal
r A . m e sentér c a superior
Duodeno — 1
. Vi cólica izquierda
_ 1— A . cólica izquierda
_ nl— V. m esentérica superior
1— V. m esentérica inferior

U ré ter d e re c h o — 1 r
I
A . cólica derecha — 1
1364 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 108-9.
Cuerpo y cola del páncreas. Corte horizontal que pasa por la V vértebra lumbar. Segmento inferior del estómago, visto por su cara superior.

M é d u la espinal A o rta a b d o m in a l

1a v értebra lu m b a r —, C u e rp o del páncreas

V. cava inferior — Pilar izquierdo del d ia fra g m a

V. p orta hep á tic a — (— V. esplénica

■Du(j(leno i— Estóm ago

í
Riñón derecho R iñón Izquierdo

D ia fra g m a — i Transcavldad d e los epiplones

C olo n transverso — i Bazo

Flecha a través del fo ra m e n epip lo ic o —1 i

l
C o n d u c to colédoco — 1 r— A . hepática propia

Fig. 108-10. es la prominencia de la am polla hepatopancreática Su

Corte coronal esquemático de las vías biliares extrahepáticas.
■C o n d u c to h e p á tic o com ún
C on d u c to cístico
C u e llo d e la v e s ic u la biliar
C on d u c to colédoco
■C u e rp o d e la vesícula billar
- Porción re tro d u o d en a l
del conducto colédoco
j — Porción in trapancreática
del c onducto colédoco
— C o n d u c to p an creático
- - A m p o l la h e p a to p an creá tic a
ubicación es en el vértice de una em inencia mucosa a
m enudo oculta por un pliegue (capuchón), de difícil v¡-
sualización al abrir el duodeno (duodenotom ía) a menos
que se vea salir por ella la bilis.
B. Capa su b m u co sa: es lo bastante laxa com o para per­
m itir a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular.
C. C ap a m u scu lar: com prende una capa profunda, circu­
lar, y una capa superficial, longitudinal. La am polla he­
patopancreática está más o menos contenida en el
espesor de la pared muscular, que se organiza aquí en
elem entos autónom os para controlar su evacuación: e s ­
fín te r m u scu lar de la am p o lla h ep ato p an creática
[de Oddi],
No es raro observar que la mucosa atraviesa la pared
m uscular para constituir los d iv ertícu lo s d u o d en a le s, visi­
bles en las radiografías.

-- P o r c ió n d e scendente del du o d e n o

PERITONEO

Dos hechos caracterizan al peritoneo duodenal (figs.

108-13 y 108-14): adelante, el órgano está cruzado por el
 Duodeno 1365

m esoco lon tra n sverso ; atrás, el peritoneo ha desapareci­

do, excepto en la parte Inicial de la porción superior; el
Fig. 108-11.
bulbo d u o d en al. El d u o d en o es una viscera adosada al
Papilas duodenales, vista anterior después de la abertura del duo­
p erito n eo parietal p o sterio r Está cubierto por peritoneo
deno.
sólo en su cara anterior, m ientras que su cara posterior es­
tá adherida por una fascia.d e coalescencia. Se encuentra si­
tuado en am bos pisos, supracólico e ¡nfracólico, de la
cavidad peritoneal.

Porción superior

Se distinguen en ella dos segm entos, uno proximal y

otro distal. El limite entre am bos lo m arca la arteria gastro-
d u od en al, que cruza esta porción por su cara posterior
(fig. 108-8)

M e d ia lm e n t e a la a r t e r ia g a s t r o d u o d e n a l
El duodeno está perito nizad o en sus dos caras. Las dos
hojas constituyen hacia arriba la porción duodenal del ep i­
plón m enor, y hacia ab ajo , la prolongación derecha del li­
gam ento gastrocólico. Esta porción del duodeno , por su
cara posterior, form a parte de la pared anterior de la por­
ción retro gástrica de la tra n scav id a d de los ep ip lo n es
Su cara anterio r se relaciona con la cavidad peritoneal su-
pracólica.

L a t e r a lm e n t e a la a r t e r ia g a s t r o d u o d e n a l
Está fijada a la pared posterior por interm edio de la fa s ­
cia retro d u o d en o p a n creática (fig. 108-13). El peritoneo
anterior desciende hacia la raíz del m esocolon transverso; Porción d escend ente
hacia arriba, el peritoneo posterior se refleja sobre el borde
superior del páncreas; a nivel de la flexura superior del duo­ C a r a p o s t e r io r
deno se refleja hacia atrás y arriba sobre la cara anterior de Está adosada por la fascia retro d u o d en o p a n creática
la vena cava inferior: fo ra m en epiploico. al peritoneo parietal posterior.

Fig. 108-12.
Músculo esfínter de la ampolla Isegún Boyden).

i— Pared m uscular d u o denal

I
1366 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

- Lateralmente, hacia la cara anterior de la celda renal derecra

Fig. 108-13. - M edlalm ente, con el ligam ento gastrocólico.
Corte sagital paramediano derecho que pasa por el duodeno, a la de­ - A rrib a, con el epiplón menor.
recha de la arteria gastroduodenal. - A bajo, con la hoja superior del m esocolon transverso.

La porción infracólica está cubierta por la co alescecce

del peritoneo anterior del duodenopáncreas con la hoja pos­
H ígado - terior del mesocolon ascendente, ubicada por delante a e
duodeno; es la fascia preduodenopancreática [de Freo-:
V. cava Inferior -

V. p orta hep á tic a — 1 Porciones horizontal y ascend ente

en el e piplón m e n o r ¡
I- del du o deno
Foram en epiploico -

Están situadas en el piso infracólico, por delante de ¿

Duodeno -
fascia retroduodenopancreática. Interpuestas entre la r a z
del m esocolon transverso, arriba, y la raíz del m esenteoc.
Páncreas -
abajo (figs. 108-15 a 108-17).
El peritoneo representa, a la d erech a de los vasos me­
C olon transverso - sentéricos, la hoja Izquierda del m esocolon ascendente pri­
mitivo, adosada al peritoneo duodenopancreátlco an terio r
Fascia -
re tro d u o d en o p an creá tic a fascia p red u o d en o p an creática.
A la izq u ierda, la inserción del m esenterio asciende
D uodeno-
más o menos alta sobre el duodeno. La flexura duodenoye­
yunal está casi siem pre adosada a la pared posterior; sus 9 -
P eritoneo p a rie ta l posterior - ros, depresiones y dispositivos vasculares determ inan la
aparición de recesos duodenales y recesos paraduodenales

Recesos duodenales
Cara anterior Se distinguen los siguientes:
Está cruzada por la inserción del m esoco lon tra n sv e r­
so, lo que perm ite distinguir una porción su pracó lica y - Inferio r: en la parte inferior y lateral de la porción as­
otra infracólica cendente. Es cóncavo hacia arriba.
El peritoneo que tapiza la cara anterior de la porción - Su perio r: en la parte superior y lateral de la porción as­
su p racó lica se continúa: cendente, de concavidad inferior, opuesto al preceder­

Fig. 108-14.
Duodeno, vista anterior en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso.

A. hep á tic a prop ia - - A o rta

en la raíz hepática
gástrica izquierda
A . esplénica
Flexura superior —
del d u o d e n o
Páncreas

] M eso colon transverso

Porción d e s c e n d e n te - -
del du o d e n o
-F le x u ra duodenoyeyunal
C a b e za del páncreas

M eso colon tra n s v e rs o - - — Yeyuno

C olon a s c e n d e n te - -

Proceso unciform e — í ! '— M e se n te rio

>
V. m esenterica superior — 1 1— A . m esentérica superior
 Duodeno 1367

Fig. 108-15.
Inserción duodenal de la raíz del mesenterio Isegún Turnesco). I, La raíz pasa delante de la porción horizontal del duodeno. 2, La raíz pasa por
delante de la porción ascendente del duodeno. (tipo más frecuente). 3, La raíz pasa a la izquierda de la porción ascendente del duodeno.

te. En su parte superior y lateral se encuentra la vena RELACIONES

mesentérica inferior.
- Paraduodenal: a la izquierda de la porción ascendente del
duodeno, está limitado por un pliegue semilunar que con­
tiene la rama superior de la arteria cólica superior izquierda.
- R etro d u o d en a les: son defectos del adosam iento de la
porción ascendente.
Recesos paraduodenales [duodenoyeyunales]
Se encuentran:
Su p erio r: entre la parte superior de la flexura duodeno­
yeyunal y la cara inferior del mesocolon transverso.
Inferio r: situado en el espacio angular que separa a la
porción ascendente duodenal del yeyuno. Se trata de un
defecto de coalescencia.
Se las estudia con cada una de las porciones del duode­
no (fig. 108-18).
Porción superior
Cara anterior
Dirigida hacia atrás y algo hacia arriba, está situada de­
bajo del hígado. Se relaciona con el lóbulo cuadrado y el
cuello de la vesícula billar. Existe una im presión d u o d en al
en la cara visceral del hígado. A este nivel se desarrollan las
adherencias colecistoduodenales en las colecistitis con posi­
bilidad de fístulas colecistoduodenales que permiten el pa-

Fig. 108-16.
Peritoneo y recesos del duodeno.

Flexura s u p e rio r- t ,
del d uodeno

Lig. gastrocólico
- Receso d u o denal superior

M eso colon transverso

A rc o vascular fo rm ad o
por la v. m esentérica inferior
y la v. cólica izquierda

Flexura inferior Receso para d u o d e n a l

del d u o d e n o

V. m esentérica Inferior

A . cólica Izquierda

Receso retroduod enal Receso d u o d e n a l Inferior

1368 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 108-17.
Receso duodenal superior. El yeyuno se encuentra seccionado inmediatamente después de la flexura duodenoyeyunal.

Receso d u o d e n a l s u p e rio r— i i— M eso colon transverso

Y eyuno seccionado, — i i— V. m esentérica inferior
re b a tid o h acia la d e recha I
, i
I r— A . cólica izquierda

Duodeno— i
i

Fig. 108-18.
Epiplón menor visto por su cara anterior, después de levantado el hígado.

Lóbulo c au dad o

Lóbulo izquierdo

Lig. red o n d o del h íg ado

Lóbulo c uadrado
Vesícula biliar — i
Lóbulo derecho —

S onda a ca n a la d a
en el fo ra m e n epiploico
Lig. h e p a to rre n a l — '
Riñón derecho — '
G lá n d u la suprarrenal derecha
- Estóm ago
! Lig. he p a to g ás trico del e p ip ló n m enor
>— Lig. h e p a to d u o d e n a l d e l epiplón m enor
- D u odeno
 Duodeno 1369

saje de grandes cálculos al Intestino, que pueden ocluir su
luz: íleo b iliar (oclusión intestinal por cálculo biliar).
B o r d e in f e r io r
Da inserción al lig am en to g astrocó lico , que contiene
a la raíz arteriovenosa gastcoepiploica derecha.
B o r d e s u p e r io r
Se relaciona con la inserción duodenal del e p ip ló n m e­
nor y con el fo ram en ep iplo ico
C a r a p o s t e r io r
Se relaciona:
- M ed ia lm en te al cruce con la a rte ria g astrod u o d e-
nal: con la parte derecha de la porción de la transcavi­
dad de los epiplones que separa al duodeno del
páncreas (porción retrogástrica).
- L ateralm e n te al cruce con la arteria g astrod u o d e-
nal: se relaciona con los elem entos de la raíz hepática;
la vena porta hepática em erge por detrás del cuello del
páncreas, el colédoco desciende por detrás del duode­
no; entre am bos, el espacio [triángulo] interportocole-
dociano; la a rte ria h ep ática se dirige hacia el borde
izquierdo de la cara anterior de la vena porta. Su co n­
junto constituye la base de la raíz hepática que separa
el duodeno del foram en epiploico, por el que com unica
el vestíbulo de la transcavidad con la cavidad peritoneal
general.
Norm alm ente, el duodeno oculta la cara anterior de la
raíz hepática; para descubrirlo es necesario levantar al híga­
do y, al m ismo tiem po, b a ja r el d u o d en o Estas relaciones
facilitan las derivaciones de la bilis al duodeno (colecisto-
duodenoanastom osis).
Porción d escend ente
Se extiende desde la flexura superior hasta la flexura in­
ferio r del duodeno por abajo (figs. 108-8 y 108-19). En su
trayecto vertical es cruzada por la raíz de im plantación del
m esocolon transverso.
C a r a a n t e r io r
Com prende dos porciones:
A . Su p racó lica: se relaciona con la cara visceral del híga­
do, donde determ ina la impresión duodenal en la cara
visceral del lóbulo derecho, m edialm ente y adelante de
la impresión renal.
B. Infracó lica: está oculta arriba y a la derecha de la línea
m ediana por el m esocolon transverso y el colon trans­
verso, que caen delante de ella. A sas delgadas se sitúan
delante del duodeno. Posteriorm ente al mesocolon as­
cendente pasan los vasos y linfáticos cólicos superiores
y derechos.
C a r a p o s t e r io r
Está adosada al peritoneo parietal posterior por la fascia
de coalescencia, por delante de la parte medial del riñón
derecho y de su raíz, cubiertos por la hoja anterior de la cel­
da renal.

Fig. 108-19.
Vista anterior del duodeno y del páncreas con su peritoneo.

A . hepática pro p ia — i i— Tronco celiaco

V. p o rta hepática ¡ i— A. gástrica izquierda
V. cava inferior — i i— Fundus gástrico

G lá n d u la suprarrenal derecha

C onducto colédoco — i

A . gástrica d e re c h a — L ^ " A . esplénica

A . gastro d u o d e n a l C uerpo del páncreas

Riñón derecho Bazo

M eso colon transverso
D uodeno -
R iñón izquierdo
Flexura cólica izquierda

Yeyuno
Flexura cólica d e recha

A . m esentérica superior
1— V. m esentérica superior
*— C ab eza del páncreas
1370 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Borde lateral
Lo sigue una depresión del peritoneo. Si se lo incide, se
descubre el plano de separación del m esoduodeno, que
perm ite decolar el duodeno y la cabeza del páncreas (deco-
lam iento duodenopancreátlco).
Borde medial
C om o se ha visto, está íntim am ente unido a la ca b eza
del páncreas, cuyas relaciones com parte en particular por
detrás con el colédoco term inal y con los arcos arteriales
pancreatoduodenales.
Porción horizontal
Transversal, a la altura de L4, es enteram ente infracóli-
ca, está com prendida entre una pinza vascu lar, la aorta
abdom inal por atrás y la arteria m esentérica superior por
delante (figs. 108-5 y 108-19).
Cara anterior
Se relaciona con las asas delgadas y con la raíz del me-
senterio que la cruza algo a la izquierda de la línea m edia­
na. La vena y la arteria m esentérica superior, vasos de
calibre considerable, rodeados de tejido adiposo y de un
plexo nervioso, colectores o em isores de vasos colaterales
derechos que penetran algo más abajo en el m esenterio,
form an un conjunto ancho que, por delante de esta porción
del duodeno, ocultan buena parte de esta cara.
Cara posterior
La fascia de coalescencia la separa de la vena cava in­
fe rio r y de la aorta ab do m in al, por debajo de las arterias
renales. La arteria m esentérica inferior en su origen y en
los prim eros m ilím etros de su trayecto se en cuen tra entre
esta porción y la ao rta. Ésta está rodeada por nervios y
ganglios linfáticos. D etrás de ella se en cuen tra la colum na
lum bar. Esta relación explica el ap lastam iento o rotura del
duodeno en ciertos trau m atism o s de la pared an terio r del
abdom en.
Borde superior
Se halla en contacto con el proceso unciform e del pán­
creas.
Borde inferior
Está a unos 7 u 8 cm por encim a de la term inación de
la aorta (fig. 108-2). A este nivel, la porción h o rizo n tal del
d u o d en o se encuentra en el ángulo form ado entre la a o r­
ta y la arteria m e sen térica su p erio r pinza aorticom e-
se n té ric a . Esta posición exp lica la p resentación del
sínd ro m e d e la arteria m esen térica su p erio r [de W ilkie].
Éste surge por la obstrucción de la parte horizontal del duo­
deno, produciendo una dilatación aguda del estóm ago, de­
bido a la tracción de la raíz mesentérica del yeyuno con el
cierre del ángulo aortom esentérico. Esta hipótesis se ju stifi­
ca por la desaparición de los síntom as cuando se coloca al
paciente en decúbito ventral o lateral, lo que abre la pinza
vascu la r
Porción ascen d en te
Está por debajo del mesocolon transverso, cuya raíz se in­
serta en el borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas
(fig. 108-15). Puede estar cruzada por la raíz del mesenterio;
esta disposición es la más común (Turnesco); de modo menos
frecuente, pasa a la derecha. Atrás del peritoneo, su cara an­
terior está cruzada por las primeras arterias yeyunales, oculta
por el mesocolon transverso, así como por la primera asa ye-
yunal. Por detrás, sigue a la cara izquierda de la aorta, a la raíz
renal izquierda y a los vasos ováricos o testiculares izquierdos.
Flexura duodenoyeyunal. Músculo suspensor
del duodeno
La term inación del d u o d e n o form a con el com ienzo del
y e y u n o una flexura (ángulo) aguda, la flexura duodenoye­
yunal, que posee una vertiente duodenal adosada y una
vertiente yeyunal libre.
El m úscu lo su sp e n so r del d u o d e n o [m úsculo de
Treitz] (fig. 108-7) se extiende desde el hiato aórtico y el pi­
lar izquierdo del d ia fra g m a hasta el vértice de la flexura, a
la que asegura una determ inada fijación. Su situación fren­
te a la 2 a vértebra lum bar es, pues, más constante que la del
píloro frente a la 1a lumbar. Si el píloro es m ás bajo, la fle­
xura es, a veces, la parte más alta del duodeno.
Cara anterior
Está detrás del m esoco lon tra n sv e rso , que la separa
de la transcavidad de los epiplones y de la cara posterior del
estóm ago. Entre la flexura y el m esocolon transverso se in­
terponen asas delgadas. Ram as de la arteria m esentérica
superior (fig. 108-20) que se dirigen hacia la 1 a asa yeyunal
cruzan la cara anterior.
Cara posterior
Se relaciona con los elem entos de la raíz renal izquier­
da, con el pilar izquierdo del diafragm a y el flanco izquier­
do de la aorta.
Cara superior
Está debajo del borde inferior del páncreas, próxim a a la
raíz de la inserción del mesocolon transverso.
Cara izquierda
Se relaciona con el arco vascu lar [de Treitz], constituido
por la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica inferior.
Esta última describe una curva que la conduce por detrás del
páncreas, pasando por arriba de la flexura duodenoyeyunal.
Esta vena determina a menudo, aquí, el receso peritoneal
duodenoyeyunal superior o paraduodenal (fig. 108-17).
VASCULARIZACIÓN
A rterias
No existe raíz arterial duodenal aislada. Las a rte ria s del
d u o d e n o provienen de las ram as del tro n co celíaco, de la

Fig. 108-20.
Vascularización de la flexura duodenoyeyunal.
A. yeyunal — i
A. p a n c re ato d u o d en al inferior — i
Páncreas -
A. mesentérica superior -
R. duodenales
Porción horizontal - -
del duodeno
Yeyuno - -
Raiz del mesenterio--
arteria m esentérica su p erio r o de las anastom osis que
reúnen los dos sistem as, por los arcos pancreatoduodenales
que irrigan al m ismo tiem po al duodeno y a la cabeza del
páncreas.
Arcos arteriales pancreatoduodenales
Están constituidos por ram as superiores originadas en la
arteria g a stro d u o d en a l y por ram as inferiores que nacen
en la arteria m e sen térica su p erio r
Ramas de la arteria gastroduodenal
Son dos arterias pancreatoduodenales superiores:
A. A rteria p ancrea to d u o d en a l su p erio r a n te rio r (figs
108-21 y 108-22), constituye, con la arteria gastroepi-
ploica derecha, una de las ram as term inales de la arte­
ria gastroduodenal, después de su pasaje por detrás y
debajo de la porción superior del duodeno. La arteria
pancreatoduodenal superior anterior, en su trayecto
prepancreático, se dirige hacia abajo y lateral, y se insi­
núa entre el páncreas y la porción descendente del duo­
deno. En la cara anterior de la cabeza del páncreas se
anastom osa con la rama anterior de la arteria pancrea­
toduodenal inferior, procedente de la arteria m esentéri­
ca superior.
B. A rteria p a n crea to d u o d en a l su p e rio r p o sterio r (fig.
108-22), es una ram a colateral de la arteria gastroduo­
denal que se origina a nivel o algo por encim a de la por­
ción superior del duodeno, por delante y algo a la
izquierda del colédoco, al que cruza por su cara anterior
Duodeno 1371
r— R. para la flexura duodenoyeyunal
1
i— A nastom osis a rteria l
I
y derecha. Allí se sitúa por detrás del páncreas, desde
donde se dirige hacia abajo y a la izquierda para cruzar
por detrás ai colédoco. La arteria "le da el brazo al co ­
lédoco" Esta arteria, al anastom osarse con la ram a pos­
terior de la arteria pancreatoduodenal inferior, form a un
arco vascular retropancreático.
Ramas de la m esentérica superior
En general, existe un tronco com ún de las arterias pan­
creato d u o d en ales inferiores, originado a veces de la pared
posterior izquierda del tronco de la arteria mesentérica supe­
rior (figs. 108-23 y 108-24). Se dirige a la derecha y se divide
en d o s arterias p an creato d u od en ales inferiores, una a n ­
terior y otra posterior, am bas en relación con el páncreas,
donde se anastom osan con sus homólogas superiores.
Asi, existen d o f arcos p a n crea to d u o d en a les
A. Un arco p a n crea to d u o d en a l anterio r, que reúne a
las dos arterias pancreatoduodenales anteriores.
B. Un arco p a n crea to d u o d en a l po sterior, que reúne a
las dos arterias pancreatoduodenales posteriores.
Ramas duodenales propiamente dichas
Se originan de los dos arco s p a n crea to d u o d en a les o
de las arterias que los constituyen, que se encuentran en
contacto con el páncreas, donde proporcionan arteriolas
m uy cortas que abandonan la glándula y penetran en el
duodeno en todos los niveles. Dos regiones m erecen algu­
nas precisiones:
1372 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 108-21.
Vascularización arterial del duodeno, vista anterior (según Villemin).

R. d u o denal
i— A . g a stroep iplo ica derecha
' i— Píloro

A . g a stroduodenal i— R. p osterior de la a.
I p a n c re ato d u o d en al inferior
A . p a n c re ato d u o d en al -
- - A . m esentérica superior
superior a n terio r
- A . p a n c re ato d u o d en al inferior
A. transversal -
d e la c ab eza del páncreas
r - A . duodenoyeyunal
- R . a n te rio r d e la a.
Papila d u o d e n a l m a y o r— 1 p a n c re ato d u o d en al inferior

A . Porción su p e rio r: recibe directam ente ram as de la ar­
teria hepática propia, de la gástrica derecha y de la
gastro duo d enal. De allí la existencia de tres raíces, su-
Fig. 108-22.
Arteria pancreatoduodenal superior posterior, luego del decolamiento
duodenocefalopancreático (según Río Branco).
perior, in ferio r y posterior, bien descritas por Voisin y
D evam bez.
B. Flexura d u o d e n o y e y u n a l: existe una a rte ria de la
flex u ra d u o d e n o y e y u n a l cuyo origen es variable (fig.
108-23):
- Tronco de las pancreatoduodenales inferiores.
Arteria pancreática inferior.
- Primera arteria yeyunal: cruza la cara anterior de la
porción ascendente y llega a la flexura duodenoye­
yunal por su cara anterior.

V. p o rta hepática — i La vascularización arterial del duodeno es rica; las arte­

A . hepá tic a propia rias se anastom osan entre sí en el interior de sus paredes.
En el ám bito práctico se retendrá:
C o n d u c to colédoco

A . coledociana - - Q ue esta riq ueza arterial es propicia a las h em o rra­

gias d u o d e n ale s, en p articu lar, pro venien tes de las ú l­
A . gastro d u o d en al
ceras.
A . p a n c re ato d u o d en al - - Que la vascularización del duodeno y la del páncreas son
superior posterior solidarias, y tales que no se puede extirpar el páncreas si­
C a b e za del páncreas
no con el duodeno: son las duodenopancreatectom ías
cefálicas. En cambio, se puede extirpar el duodeno hasta
la papila duodenal sin com prom eter la vascularización
pancreática. También se puede resecar la flexura duode­
Porción descendente
noyeyunal sin com prom eter al páncreas.
del d u odeno

Venas

Redes parietales dan origen a las venas satélites de las

arterias, tributarias de los arco s v e n o so s p a n crea to d u o ­
d e n a le s (figs. 108-25 y 108-26), que son sem ejantes a los
arcos arteriales:
 Duodeno 1373

Fig. 108-23.
Vascularización arterial del duodeno. Vista posterior (según Villemin).

Píloro — i r— R. d u o denal
I I
A . ga s tro d u o d e n a l | i— A . p a n c re ato d u o d en al superior a n terio r
I

M . suspensorio del d u o d e n o -
— A . p a n c re ato d u o d en al
A. m esentérica superior - superior posterior
A. p a n c re ato d u o d en al in fe r io r -
r
R. d u o d e n a l— y
- A rcada a n a sto m ó tic a
R. posterior d e la a . — ‘ f
pa n c re ato d u o d en al in fe rio r ¡ 1— Papila d u o d e n a l m ayor

R. a n terio r d e la a . — 1
p a n c re ato d u o d en al inferior

- Arco a n te rio r e inferio r: las venas desem bocan en un
tro n co com ún que drena la sangre de las venas cólicas
derecha superior y gastroepiploica derecha, y que term i­
na en el lado derecho de la vena m esentérica superior.
- A rco p o s te r io r y su p e rio r: ten d id o desde la vena
m e se n té rica su p e rio r h asta la ven a porta h ep ática .
Drena ven as co le d o cia n a s, p a n c re á tica s y d u o d e n a ­
les. A lg u n a s ven as de la porción su p e rio r del d u o d e ­
no van a la ven a g á strica d e re ch a . Las de la fle x u ra
d u o d e n o ye yu n al se d irig e n al borde izq uierd o de la
vena m e se n té rica superior, ju n to con la 1 a vena ye-
yu n a l.

Fig. 108-24.
Relaciones del duodeno con el páncreas y sus arterias (según Gregoire).

V. cava In fe rio r— i i— Tronco celiaco

V. p orta hepática A orta

A. hepática propia -

Conducto colédoco -

A . gastroduodenal -

A . pancreatoduodenal
superior posterior

A. pancreática Inferior-

A. pancreatoduodenal — ,
superior anterior ¡_

R. anterior de la a. — 1_
pancreatoduodenal Inferior

A. mesentérica superior —

A . cólica derecha
1374 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 108-25.
Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire). En este caso existe un tronco común gastropancreatoduodenaI que drena en el
lado derecho de la vena mesentérica superior.

- - V . p o rta hepática

C o n d u c to colédoco — V, gástrica derecha

V. p a n c re ato d u p d en al
superior p o # e rio r - - V . esplénica

"*— V. m esentérica inferior

gastroep iplo ica derecha —
1— A . m esentérica superior

C on d u c to colédoco —
- - V. m esentérica superior
V. p a n c re ato d u o d en al —

V. cólica derecha -

Linfáticos periarteriales densos. No existe raíz nerviosa autónoma excep­

to para la porción ascendente del duodeno, que recibe filetes
De las redes intraparietales parten los colectores que directos procedentes de los nervios del hígado: plexo hepático.
convergen hacia la co n cavid ad del arco duodenal, drena­
dos por ganglios linfáticos prepancreáticos y retropancreáti-
cos. De estos ganglios parten las vías linfáticas que alcanzan
los ganglios situados por delante de la aorta y de aquí, al EN EL SER VIVO
confluente retroportal com ún, alrededor del origen de la ar­
teria m esentérica superior.
A n ato m ía funcional

INERVACIÓN
Todos los nervios del duodeno provienen del plexo celíaco
y siguen el trayecto de las arterias, organizados como plexos
Tránsito
En el duodeno, el tránsito es muy rápido. El quimo ácido
procedente del estómago no se estaciona en el duodeno. No
tiene mucho tiem po para ser modificado ni absorbido, como
en otros niveles del intestino delgado.

Fig. 108-26.
Disposición de las venas a nivel de la cabeza del páncreas.

V. porta hepática

C olédoco -

V. esplénica
P án c re a s -

V. gastroep iplo ica derecha V. m esentérica inferior

V. m esentérica superior
V. cólica superior d e recha -

-T ro n c o gastrocólico
 Duodeno 1375

Secreción duodenal
Puesta en m archa por la llegada del quim o a la am polla
duodenal, im plica:
- Una secreción mucosa de protección, insuficiente en ca­
sos de hiperacidez gástrica: esto puede dar origen a úl­
ceras duodenales.
- Una secreción de tipo intestinal polivalente.
- Una secreción propia proveniente de las g lá n d u la s
d u o d en a le s, eficaz frente a las proteínas.
Adem ás, el contacto del quim o con la mucosa duode­
nal crea reflejos secretores y excretores a nivel del hígado,
de las vías biliares y del páncreas. En la oclusión del duode­
no (anastom osis gastroyeyunal), las secreciones biliar y pan­
creática no son perturbadas en form a apreciable.
Hay que tener presente que la bilis y el jugo pancreáti­
co penetran en el intestino delgado a nivel del duodeno.
Exploración
Ésta se encuentra justificada por num erosas enferm eda­
des entre las cuales, en prim er lugar, figura la úlcera del
d u od en o , que afecta en particular la porción superior del
duodeno, pero existen tam bién lesiones traum áticas, tumo-
rales, etc. El d u o d e n o está com prom etido en las en ferm e­
dades de la cab eza del p án creas y de la desem bocadura
de los conductos biliares y pancreáticos.
del arco duodenal da cu enta del estado de la cabeza del
páncreas.
Endoscopia
Por un tubo óptico flexible (fibroscopio), introducido por la
boca y llevado más allá del estómago, es posible ver el interior
del duodeno, incluso la papila, a la que es posible cateterizar
bajo control visual y sin apertura quirúrgica del duodeno.
Intubación duodenal
Un tubo elástico introducido por la boca puede ser co n ­
ducido hasta el duodeno para extraer de allí secreciones
duodenal, biliar y pancreática.
Acceso quirúrgico
Éste se adapta al segm ento duodenal interesado:
- Vía m ediana supraum bilical, supracólica, para la porción
superior del duodeno.
- Vía infracólica, para la porción ascendente del duodeno
y la flexura duodenoyeyunal.
- Vía am plia, vertical o transversal para la duodenopan-
createctom ía.
Fig. 108-27.
Seriada gastroduodenal digital que permite ver los pliegues de la mu­
cosa gástrica, el píloro. el bulbo duodenal, todas las porciones del
duodeno y las primeras asas yeyunales.

Anatomía de superficie
La proyección parietal se sitúa enteram ente arriba del
om bligo, que se proyecta sobre el cuerpo de L4, o el disco
L4-L5, lo que lo ubica debajo de la porción horizontal del
duodeno. Ó rgano profundo, la palpación del d u o d en o es
difícil, excepto en los sujetos muy delgados en su parte su­
perior, yuxtapilórica. De allí el interés por otros medios de
investigación.

Anatomía radiológica
Después de la ingestión de una papilla baritada, que
prim eram ente llene el estóm ag o , se puede o bservar la
po rció n su p e rio r del d u o d e n o (sobre todo, el bulbo
duodenal) y sus deform acio nes patológicas (fig. 108-27).
En sentido m ás distal, la porción ascenden te del duodeno
y la flexura duodenoyeyunal se hallan o cultas por el estó­
m ago: de allí el interés en las placas tom ad as en posición
oblicua o laterales. Se sabe que la flexura duodenoyeyunal
puede proyectarse a rrib a y a la d e re ch a d e la c u rv a tu ­
ra g á strica m eno r, dando im ágenes de p se u d o n ich o ul­
ceroso. A sim ism o , se recordará que el aspecto radiológico
 109 Hígado

El híg ado (hepar) es una glándula anexa al sistema di­
gestivo que vierte la bilis, pro d uctcrd e.su secreción exter­
na, en el duodeno.
Es el órgano más volum inoso del organism o. Está situa­
do debajo del diafragm a, por encim a del duodeno y por de­
lante del estóm ago.
Dispone de una vascularización particular. La sangre le
llega, en efecto, por dos vías: la de la arteria hepática y la
de la ve n a porta hep ática Esta sangre sale del hígado por
las v e n a s hepáticas, volum inosos afluentes de la vena ca­
va inferior.
Las m odificaciones que experim enta la sangre en el hí­
gado lo convierten adem ás en una virtual glándula de se­
creción interna con múltiples funciones.
izquierda. Posee una parte derecha muy desarrollada hacia
atrás y arriba, lateral a la colum na vertebral. Ocupa la con­
cavidad diafragm ática derecha. Su extrem idad izquierda se
adelgaza y aplana debajo del hem idiafragm a Izquierdo,
Presenta dos caras y un borde:
- C ara d ia fra g m á tica : com prende las caras tradicional­
m ente designadas anterosuperlor y la parte extraperito-
neal de la cara posterior. La porción p o sterio r de la
cara d iafra g m á tica [borde posterior] es gruesa y se
adelgaza de m anera progresiva hacia la izquierda; la si­
gue la inserción de la hoja o lám ina inferior del ligam en­
to coronario.
- Cara visceral: com prende la cara inferior y la porción
revestida de peritoneo de la cara posterior.
- Borde inferio r: une las caras diafragm ática y visceral.

DESCRIPCIÓN Cara diafragmática

Configuración externa
El híg ad o del adulto representa la mitad superior de un
cuerpo ovoide, cuyo eje m ayor es oblicuo hacia arriba y a la
Se trata de la cara del hígado relacionada directam ente
con el diafragm a. Es convexa, está orientada hacia arriba,
hacia adelante y hacia atrás (fig. 109-1). Se estrecha hacia
la Izquierda. Está dividida en dos superficies, derecha e iz­
quierda, por la im plantación del lig am en to falcifo rm e del
hígado. En ella se distinguen:

Fig. 109-1.
Vista superior del hígado.

V . cava inferior
Lóbulo derecho
i— Z o n a libre d e perito n e o
Lig. c oronario — ,
I (á re a desnuda)
i— Lóbulo izquierdo
Lig. tria n g u la r ¡ >r— Lig.
u , tria n g u la r izquierdo
derecho

- - L i g . falc ifo rm e

- Lig. red o n d o del h íg ado


- Una porción anterio r en relación con el diafragma,
que cruza los dos bordes cartilaginosos que limitan el
epigastrio y se dirige a la extremidad del lóbulo iz­
q u ierd o del hígado
- Una porción superio r, con la cual se establece la rela­
ción cardioperlcárdica a través del diafragma.
- Una porción derecha, hasta la parte dlstal del lóbulo
derecho.
- Una porción po sterior, en la cual se observa el área
d esn u d a , que corresponde al contenido del ligamento
coronarlo por encima de la hoja Inferior (vena cava infe­
rior, surco de la vena cava Inferior, la fisura del ligamen­
to venoso y, a ambos lados, la implantación de los
ligamentos triangulares) (fig. 109-3). Esta porción une a
las caras diafragmática y visceral del hígado. Se adelga­
za hacia la izquierda y en su trayecto se relaciona con el
diafragma, con la vena cava inferior, con la aorta y con
el esófago.
A la derecha de la ve n a cava inferior, el hígado se
desarrolla hacia atrás y arriba en la fosa laterovertebral.
A la izq u ierd a d e la ve n a cava inferior, el surco de la
vena cava inferior que la aloja está bordeado a la izquierda
por el lóbu lo caud ad o , que se encuentra separado del ló­
bulo izquierdo por la fisura del ligamento venoso. Más allá,
esta porción del hígado se hace cada vez más estrecha ha­
cia la porción izquierda de esta cara.
Cara visceral
Está orientada hacia abajo, hacia la izquierda y hacia
atrás. Presenta tres surcos dispuestos en forma de H, que
aíslan cuatro lóbulos.
Fisuras
Se describen:
- Fosa d e la vesícu la biliar [surco longitudinal derechoj:
dirigida hacia atrás y a la izquierda, está excavada, por
delante, por la vesícu la biliar. Esta concavidad va dis­
minuyendo su profundidad hacia atrás y se detiene con­
tra el lóbulo caudado, más allá del cual desaparece, en
dirección a la ve n a cava inferio r
- Fisura del lig a m en to red o n d o [surco longitudinal Iz­
quierdo]: aloja adelante al ligamento de la vena umbili­
cal o lig am en to red on d o del h íg ad o Atrás, se vuelve
vertical y contiene los vestiglos del co nd u cto ven o so ,
interpuesto entre la rama izquierda de la vena porta he­
pática y la vena cava inferior.
- Porta h ep ático [hilio del hígado]: surco tra n sversal
que une la fosa de la vesícula biliar y la fisura del liga­
mento redondo. Está situado más próximo a la región
posterior de la cara visceral que al borde inferior.
Lóbulos
Distinguimos:
- Lóbulo d erecho : a la derecha de la fosa de la vesícula
biliar se relaciona, de adelante hada atrás, con el colon
y el riñón; medialmente, con el duodeno, y atrás, con la
glándula suprarrenal.
Hígado 1377
- L ó b u lo c u a d ra d o : corresponde a la parte situada
entre la fosa de la vesícula biliar y la fisura del liga­
mento redondo del hígado por delante del porta he­
pático.
- Ló b u lo izq u ie rd o : corresponde a la parte situada a
la Izquierda de la línea que une la vena cava Inferior
y la fosa de la vesícula biliar. Su cara inferior corres­
ponde al estómago, y se adelgaza hacia la Izquierda.
- L ó b u lo c a u d a d o [de Spiegel]: situado por detrás y
arriba del p o rta h e p á tic o , constituye un lóbulo in­
dependiente. Está unido al lóbulo derecho por el pro­
ceso caudado, limitado a la izquierda por el conducto
venoso. Saliente hacia abajo, se lo encuentra en el
vestíbulo de la transcavidad de los eplplones.
Borde inferior
Está determinado por la unión de la cara d ia fra g m á ti­
ca y visceral del hígado. Delgado, se relaciona de derecha
a izquierda con el borde condral, cruza la región epigástri­
ca hasta el 6o o 7 ° cartílago Izquierdo. Presenta una ¡nclsu-
ra para el ligamento redondo del hígado y otra para el
fondo de la vesícula billar.
Aspecto general
El híg ado es un órgano homogéneo, liso, de color rojo
oscuro. Su peso, término medio en el adulto, es de 1.500 g.
Lleno de sangre, el hígado resiste mal los traumatismos, an­
te los cuales se muestra bastante friable,
Su aspecto se modifica en numerosas enfermedades:
turgente y verdoso en las retenciones billares, retraído y fi­
broso en las cirrosis, achocolatado en los cánceres secunda­
rios. Éstos son sólo algunos ejemplos.
Variaciones
Se observan:
- Según la ed ad : el hígado de! recién nacido y del niño
es proporcíonalmente más grande que el del adulto.
Ocupa casi la mitad de la cavidad abdomínal.
- D urante el d esarro llo : las anomalías se dirigen sobre
todo al dispositivo vascular. Se recordará, sin embargo,
la posición Izquierda del hígado en las inversiones visce­
rales.
Constitucióp anatóm ica
El órgano está rodeado por el peritoneo y por una mem­
brana propia, la cápsula fibrosa del hígado. Está constituido
por un p aré n q u im a hep á tico semejante en todas las par­
tes del hígado, del cual salen los conductos excretores de la
bilis.
Cápsula fibrosa del hígado [de Glisson]
Rodea por completo al órgano. Es delgada, poco resis­
tente. Su cara superficial se adhiere al peritoneo, mientras
que su cara profunda envía tabiques conjuntivos entre los
lóbulos y lobulillos. A nivel del porta hepático , la cápsula
se refleja en el interior de la glándula, formando una vaina
1378 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
a los vasos y a los conductos biliares (cápsula fibrosa peri-
vascular).
Parénquima hepático
Está constituido por lobulillos hexagonales, separados
por los espacios interlobulillares [de Kiernan], e interpuestos
entre las circulaciones de aporte y de salida del hígado. Las
células hepáticas se hallan adaptadas a la doble función
exocrina y endocrina de la glándula.
f
PERITONEO Y LIGAMENTOS
DEL HÍGADO. MEDIOS DE FIJACIÓN
El h íg ado se desarrolla a expensas de un esbozo situa­
do en el m eso g a strio v e n tra l Está unido al estóm ago por
una parte y a la pared abdom inal por otra. En el em brión,
el esbozo prim itivo se desarrolla hacia la derecha, lo que
m odifica por com pleto la orientación de las hojas perito­
neales primitivas. En conjunto, el hígado está a m p lia m en ­
te ta p iza d o por perito neo , pero éste se separa:
- En la cara d iafrag m ática, en su porción superior, por
el lig am en to falcifo rm e
- En la cara d ia frag m ática, en porción posterior, por la
hoja inferior del lig am en to co ro n ario
- En la cara visceral, por el ep ipló n m enor
Ligam ento falciform e
El lig am en to falcifo rm e del h íg a d o conecta la cara
diafragm ática del órgano con el diafragm a y con la pared
abdom inal anterior (fig, 109-1).
Borde inferior
Es cóncavo, se inserta en el h íg ado Se origina, por de­
trás, en la hoja superior del ligam ento coronario, que en la
vecindad de la vena cava se prolonga hacia adelante y de
derecha a izquierda sobre la cara diafragm ática del hígado.
Llega al borde Inferior de este órgano a nivel de la incisura
del lig am en to red ond o y se continúa, rodeando a este úl­
tim o, hasta el om bligo. La porción que rodea al lig am en to
red ond o del h íg ad o constituye el borde libre de la h o z
form ada por el lig am en to falcifo rm e cuando se separa
del diafragm a.
Borde superior
Se inserta en el d iafrag m a, luego en la cara posterior
de la pared abdom inal anterior, algo a la derecha de la línea
media del epigastrio.
Caras
Éstas son derecha e izquierda cuando se desplaza al hí­
gado hacia abajo, lo que pone vertical el ligam ento. In situ,
la cara derecha es superior y la cara izquierda, inferior. A par­
tir de estas caras el p erito n eo tapiza la convexidad de los
lóbulos derecho e izquierdo (cara diafragm ática) del hígado.
Entre las hojas peritoneales
Se interpone una capa de tejido conjuntivo con más o
menos tejido adiposo, que se engruesa a nivel del ligam en­
to redondo.
El lig am en to falcifo rm e es un medio de fijación del hí­
gado poco eficaz. Tiene un im portante valor topográfico:
divide el receso su b frén ico en dos, ¡nterhepatofrém co de­
recho e interhepatofrénico izquierdo, separados entre sí por
este ligam ento.
Ligam ento coronario
A m arra la porción posterior de la cara d ia frag m ática
del h íg ad o al diafragm a (fig. 109-3). El lig am en to coro­
n ario está representado por la reflexión del p erito n eo al­
rededor de una am plia su p erficie de ad h eren cia del
hígado, Las líneas de reflexión del peritoneo se aproxim an
entre sí, tanto hacia la derecha com o hacia la izquierda. En
am bos extrem os el lig am en to co ro n ario se encuentra
prolongado por los lig a m en to s trian g u la res, derecho e
izquierdo. La superficie de adherencia, desprovista de peri­
toneo, es el área d esn u d a del híg ado, rodeada por el li­
gam ento coronario.
Hoja superior
Desciende desde el diafragm a y se ubica en la porción
posterior del lóbulo derecho. A la derecha, form a la hoja su­
perior del ligam ento triangular, asciende por delante de la
ven a cava inferior y se continúa con el origen posterior del
ligamento falciform e. A la izquierda, y más allá de éste, el pe­
ritoneo se continúa delante del lóbulo izquierdo y constituye
la hoja superior del ligam ento trian g u lar izquierdo
Hoja inferior
Une la parte baja del ligam ento coronario al peritoneo
parietal posterior, donde se continúa con el proveniente de la
celda renal derecha y, más arriba, con el peritoneo que tapiza
el diafragma. La inserción hepática de esta hoja sigue, de iz­
quierda a derecha, una línea complicada que se continúa con:
- La hoja inferior del ligam ento triangular izquierdo.
- Está interrum pida por el segm ento vertical del epiplón
menor.
- Pasa por arriba y alrededor del lóbulo caudado. El peri­
toneo desciende luego a lo largo del borde izquierdo de
la vena cava inferior.
- Pasa delante de la vena cava inferior en el punto en que
ésta llega a la porción posterior de la cara diafragm áti­
ca del hígado.
- Desde aquí asciende en form a oblicua hacia arriba y a la
derecha para constituir la hoja inferior del ligam ento
triangular derecho.
De los dos ligam entos triangulares, el izquierdo está
perfectam ente definido y visible, por delante del hiato eso ­
fág ico del diafragm a. Aquí es donde se lo secciona en el
curso de las intervenciones quirúrgicas que lo requieren en
esta región (hernias hiatales, miotomías, vagotomías, etc.).

El lig am en to co ro n ario contribuye realmente a la fija ­
ción del híg ado por intermedio de la ve n a cava inferior,
que, con sus tributarias, constituye el medio de amarre más
sólido del órgano:
- por la brevedad de la§ v e n a s hepáticas:
- por las prolongaciones de la cápsula fibrosa del hfgado
alrededor de la vena;
- por las adherencias de ésta al centro tendinoso del dia­
fragma y a la aurícula derecha del corazón Inmediata­
mente suprayacente.
Epiplón m enor [om ento m enor]
Se ha estudiado su inserción gástrica. Su inserción
hepática está acodada en ángulo recto. Presenta:
- Una porción transversal, en el porta hepático.
- Una porción vertical, sobre los labios de la fisura del li­
gamento venoso, a la Izquierda del lóbulo caudado. A
este nivel, las dos hojas se separan tapizando la cara vis­
ceral del hígado, por debajo y a la izquierda del liga­
mento coronario.
De esta disposición compleja se puede recordar, desde
un punto de vista práctico:
- Que los ligamentos peritoneales del hígado le dejan mu­
cha movilidad. El órgano la aprovecha para seguir los
movimientos del diafragma. El cirujano también se be­
neficia, pues le permite desplazar el hígado hada arriba,
hacia abajo o lateralmente.
- Que la exploración manual de la cara diafragmática del
hígado es detenida por el ligamento falciforme en sen­
tido transversal y por el ligamento coronario en sentido
anteroposterior.
- Que el epiplón menor oculta toda la parte izquierda re-
troportal de la cara visceral, así como al lóbulo caudado
(fig. 109-8).
- Que el lóbulo derecho puede ser contorneado en su to­
talidad, excepto a nivel del breve ligamento triangular
derecho y el inconstante ligamento hepatocólico; lo
mismo ocurre a la derecha de la vena cava: ligamento
coronario.
- Que el lóbulo izquierdo, situado enteramente delante
del epiplón menor y del estómago, es fácil de explorar y
manipular pese a la Inserción del ligamento triangular
izquierdo.
RELACIONES DEL HÍGADO
R elaciones d iafrag m áticas
Órgano to raco ab d o m in al, el h íg ad o está casi entera­
mente oculto por la pared torácica (fig. 109-5). Se relacio­
Hígado 1379
na hacia arriba y a d e la n te con el d iafrag m a, del que es­
tá separado por el receso su b frén ico , dividido en dos por
el ligamento falciforme:
A . A la d erecha del lig am en to falcifo rm e, y por inter­
medio del diafragma, el hígado se relaciona con la cavi­
dad pleural derecha, con su receso anterior, que queda
por arriba del borde condrocostal. El borde anterior de
la base del pulmón derecho queda más alto. La parte
más elevada de la cara diafragmática del hígado, si­
guiendo al diafragma, asciende hasta la 5a costilla en la
espiración forzada.
B. A la izq u ierd a del lig am en to falcifo rm e, una parte
de la cara diafragmática se relaciona con la pared abdo­
minal y se palpa en el epigastrio. El resto queda oculto
debajo del diafragma, detrás de ¡a apófisis xifoides y de­
trás del borde condral izquierdo. Por intermedio del dia­
fragma, esta cara se relaciona con el pericardio y el
corazón, así como con la cavidad pleural izquierda, de­
pendiendo de su desarrollo.
A nivel de la porción p o sterio r d e la cara d ia fra g m á ­
tica, su parte derecha y superior corresponde al área desnu­
da, desde la hoja inferior del lig am en to co ro n ario hacia
arriba. En la parte media de esta área sé observa la ven a
cava inferior, situada en su amplio surco. El hígado se ad­
hiere a la ve n a cava in ferio r a través de la desembocadu­
ra de las v e n a s h e p á tica s, envueltas en un tejido
conjuntivo perivascular dependiente de la cápsula fibrosa
del hígado. Estas venas se encuentran en número variable y
su calibre es importante. A la izq u ierd a de la vena cava in­
ferior y a través de la hoja peritoneal correspondiente, el ló­
b u lo c a u d a d o se encuentra en el vestíbulo de la
transcavidad de los epiplones y se apoya atrás sobre la re­
glón celíaca. En la parte izquierda, se relaciona con la aorta
y con la columna vertebral. A este nivel, la porción posterior
de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo del hígado se
prolonga con el ligamento triangular, ocultando al esófago
abdominal con el vago izquierdo (anterior) y, más adelante
y abajo, la porción condensada del epiplón menor. La sec­
ción del lig am en to tria n g u la r permite liberar a esta parte
del hígado de la reglón profunda.
R elaciones viscerales
Las relaciones posteriores e inferiores se llevan a cabo
con visceras supracólicas y retroperitoneales derechas (figs.
109-2 y 109-6). Los elementos que penetran en el hígado
por el porta h ep ático se dividen en dos raíces: derecha e
izquierda. Ambas irrigan dos porciones distintas del hígado,
derecha e izquierda, separadas por una línea que, partien­
do desde la fo sa d e la v esícu la biliar, se dirige hacia atrás,
para terminar en el lado derecho de la vena cava inferior. A
ambos lados de esta línea:
A . A la d erech a. El hígado se aplica sobre la flexura cólica
derecha y la parte inicial del colon transverso, así como
con el duodeno. Más atrás y medialmente, se relaciona
1380 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-2.
Cara visceral del hígado.

C onducto colédoco — i C on d u c to h e pático com ún

C onducto cístico — i — Borde inferior
I
Vesícula b ilia r— i I i— A . hepática propia
i i
Fosa d e la vesícula biliar — i ¡ \ I r— Lóbulo cuadrado
j I
Im presión cólica — i i | i— Lig. red o n d o del híg ado
Im presión renal — i ¡
! 1 1
i ¡ ¡ i— Lig. falc ifo rm e
' 'Ló bulo d e re c h o — i i— Fisura del lig. redondo
E xtrem o derecho i— Lóbulo Izquierdo

i— P uen te d e p a ré n q u im a
- e n tre lóbulos

V. p orta hep á tic a - - Im presión gástrica

— E xtrem o izquierdo

- - L i g . venoso

Lig. tria n g u la r derecho — '

Á rea desnuda — ' ¡ j ¡ 1— Porción posterior

Im presión suprarrenal — ' I I Lóbulo c au d ad o
i i
Porción p o s te rio r— 1 ¡ ¡ i I 1— V. hepática izquierda
Surco d e la v. cava — 1 M I I I i— V. frénica in fe rio r izquierda
V. hepáticas derechas — 1 ¡ | '— V. cava inferior
V. frénica inferior derecha — i 1— V, suprarrenal derecha

con el riñón y la glándula suprarrenal derecha (retrope-
ritoneales), los que dejan su Impresión en esta cara.
B. A la izq u ierd a . El epiplón m enor constituye una barre­
ra transversal que divide la región en una porción ante­
rior y otra posterior:
- Por delante del epiplón menor: aquí el lóbulo cua­
drado se aplica sobre la raíz hepática y la porción supe­
rior del duodeno con la flexura superior del duodeno.
El colon transverso se encuentra aquí con el hígado. A
la izquierda del ligamento redondo, el lóbulo izquierdo
se aplica sobre la cara anterior del estómago.
- Por d etrá s del ep ip ló n m enor: se encuentra el ló­
bulo caudado que sobresale en el vestíbulo de la
transcavidad de los epiplones.

Fig. 109-3.
Porción posterior de la cara diafragmática del hígado. Ligamento coronario.

Lig. tria n g u la r
derecho

Lig. tria n g u la r— ¡
izquierdo
L óbulo izquierdo — 1

V . hep á tic a izquierda — ■ ¡ I ¡ ¡ ' ¡

Lóbulo c au d ad o — 1 | ¡ ¡ l l
i 1 ! 11
V . hep á tic a derecha — 1 | i ¡ |
1 11 ■
A. hepática prop ia — 1 I ¡ ¡ Lóbulo derecho
C o n d u c to hepá tic o iz q u ie rd o — 1 ¡ I i ¡ i— Lig. coronario
C onducto h e p á tic o derecho — ‘ ¡ I i— Lig. tria n g u la r derecho
V . p orta h e p á tic a — ! |— Vesícula biliar
V . cava in fe rio r— i Á rea desnuda
 Hígado 1381

Fig. 109-4.
Porción posterior de la cara diafragmática y de la cara visceral del hígado.

-------------------Á re a desnuda

Lig. coronario

Lóbulo izquierdo — 1 I
1
Lig. c oronario — 1
Lóbulo c a u d a d o — 1 r
Epiplón m e n o r — 1 ¡"
V. cava inferior — 1
A . hep á tic a prop ia — ' ,
V . porta hepá tic a — <,
Lig. red o n d o del h íg ado — •
C o n d u c to h e pático izquierdo
C onducto h e p á tic o derecho
Lóbulo c uadrado
Vesicula biliar
Lóbulo derecho
Im presión renal — i
Im presión cólica

Fig. 109-5.
Relaciones del diafragma, corte coronal.

P ulm ón derecho — > i— Pericardio

C úpula d ia fra g m átic a d e recha — > ¡ ¡ r - V entrículo derecho
Pleura — i i— C e n tro ten dinoso
I I
Pared torácica — i 1 Pulm ón izquierdo

- - P a r e d torácica

— Pleura

Receso —
costo d la frag m á tic o

P eritoneo — 1
H íg a d o - E stóm ago

Vesícula b ilia r— ¡ ¡ u - A o rta a b d o m in a l

*— V . cava inferior
1382 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-6.
Cara visceral del hígado, receso subhepático INetter).

Vesícula biliar — i red o n d o del híg ado

Foram en epiploico — i ¡ i— Borde inferior
Borde inferior — i
!

Bazo
- Epiplón m enor

- C onducto colédoco
- V. p o rta hepática
- A . hepá tic a propia

E stóm ago

Riñón derecho -

Duodeno■ — Flexura cólica izquierda

Flexura cólica derecha

C olon transverso

El receso su b hep ático se extiende así oblicuo hacia arri­ parte alta de la gran cavidad peritoneal que com unica con la
ba y a la izquierda, como el mism o hígado, apoyado sobre el transcavidad de los epiplones por el fo ram en epiploico
mesocolon transverso y luego sobre el estóm ago. Forma la [hiato de W inslow ]. Se prolonga hacia la derecha y abajo.

Fig. 109-7.
Relaciones del hígado con el riñón y la glándula suprarrenal derecha. Corte sagital paramediano, segmento derecho visto por su cara medial.

D ia fra g m a

— H ígado

— Lig. coronario
- Lig. s uprarrenod iafrag m ático
G lá n d u la suprarrenal derecha

1— C elda suprarrenal

"l— H o ja intersuprarrenorrenal

— H oja a n terio r
de la fascia renal

- R iñón derecho

C ápsula adiposa renal

- H o ja posterior
d e la fascia renal
 Hígado 1383

Fig. 109-8.
Región de ie curvatura menor del estómago y raíz hepática.

A . gástrica izqu ie rd a — , r - P eritoneo p arietal

I I
I I
A. hepática com ún - i ¡ ¡ i— R. hepáticos del n. vago
I i i i
Sección d e l epip ló n m enor

- - D ia f r a g m a

Lóbulo izquierdo d e l h íg ado — ,

Tronco vag al a n terio r

i— R. gástricos anterio re s
J del n. vag o

- - - R. esofágicas

— N . a n te rio r de la curvatura m enor

V. po rta hep á tic a -
— Tronco celíaco
A . gástrica d e recha -
- A . gástrica izquierda
C onducto c o lé d o c o -
A . esplénica
Vesícula b ilia r - - -- P á n c r e a s

A. g a s tro d u o d e n a l-

Píloro —

D uodeno -
— E stóm ag o
E piplón m ayor -

A , g astroep iplo ica d e recha -

Relaciones del borde inferior ligam ento venoso y se prolonga a la izquierda com o porción
posterior de la cara diafragm ática del lóbulo izquierdo del
El borde ¡nferiror del híg ado separa a las caras dia­ hígado.
fragm ática y visceral. Este borde es palpable, y esto se pue­
de hacer en el epigastrio. La proyección superficial del De las relaciones m encionadas se destacan:
borde inferior se realiza m ediante una línea o b licu a que se
dirige desde el extrem o anterior de la 1 0 a costilla derecha - La situación toracoabdom inal del hígado.
hasta el extrem o anterior de la 6a costilla izquierda. El bor­ - La extensión de las relaciones abdom inales del hígado
de inferior del hígado form a uno de los lados del triángulo en el piso supracólico.
de Labbé en el epigastrio. Su posición, en relación con el - La extensión de sus relaciones posteriores y derechas,
borde condral, depende del biotipo. Percibir por palpación que son bloqueadas m edialm ente por la presencia de la
el borde inferior del hígado no significa necesariam ente que vena cava inferior.
el órgano esté hipertrofiado. En el niño, este borde descien­
de m ucho más y cubre el píloro y casi todo el estóm ago.

VASOS DEL HÍGADO

R elaciones de la porción posterior El híg ado recibe:

de la cara diafragm ática
A la d erecha d e la ven a cava inferior, corresponde a
la hoja inferior del ligam ento coronario. A la izq u ierd a de
la ve n a cava inferior, el lóbulo caudado (corresponde a la
cara visceral del hígado y al proceso caudado del lóbulo
caudado que une este lóbulo al derecho) cruza la fisura del
- Sangre arterial (nutricia para el parénquim a), que viene
de la aorta a través de la arteria h ep ática propia
- Toda la sangre venosa de las visceras abdom inales, por
la ven a porta hepática (irrigación funcional), excepto
la sangre de las venas retroperitoneales.
- En el feto , sangre desde la placenta por la ve n a um bi­
lical
1384 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Estos vasos llegan a la cara visceral del hígado por la
raíz hep ática o por la raíz um bilical (sólo la vena u m b ili­
cal).
La sangre sa le del h íg ad o por las v e n a s hepáticas, tri­
butarias de la ve n a cava inferior. Estos vasos están situa­
dos en la parte posterosuperior del órgano.
Vasos de la raíz hepática
A rte ria h e p á tic a com ún
Se origina del tro n co celía co , co ntra la pared ab d o ­
m inal posterior (fig . 109-8). Se dirige hacia ab ajo, ad ela n ­
te y a la derecha, por encim a del páncreas. Después de un
trayecto de 4 cm , térm in o m edio, se divide en dos ram as
term inales, la a rte ria g a stro d u o d e n a l y la h ep á tica
prop ia
Relaciones
En su origen, la arteria tom a contacto con el borde su­
perior del páncreas; cruza al pilar derecho del diafragm a,
luego se sitúa en el piso del vestíbulo de la transcavidad de
los epiplones, cubierta por peritoneo parietal. En su trayec­
to, de atrás hacia adelante, levanta el peritoneo y form a el
p lieg u e h e p a to p a n cre ático [hoz de la hepática] (fig. 109-
9), que corresponde al límite inferior izquierdo del vestíbu­
lo de la transcavidad de los epiplones. La arteria hepática
com ún está oculta por la am polla duodenal; se relaciona
por arriba con el lóbulo caudado. Está rodeada por un ple­
Fig. 109-9.
Corte horizontal del estómago que pasa por el foramen epiploico.
Riñón derecho
C uerpo v ertebral
G lá n d u la suprarrenal derecha
D ia fra g m a
V. cava inferior
Foram en epiploico
V. po rta hepática
C uello de la vesícula biliar
A . hep á tic a prop ia
Relieve d e la a.
g astro d u o d e n a l
H ig a d o
xo nervioso grueso em anado del plexo celíaco, así como por
vías linfáticas.
Ramas colaterales
Son ram as:
- Pancreáticas.
- Duodenales superiores.
- Para los ganglios linfáticos escalonados en su trayecto.
- Peritoneales y epiploicas (epiplón m enor).
Ramas terminales
A rteria g a stro d u o d en a l. Se dirige hacia abajo y ade­
lante, pasa entre la porción superior del duodeno y la cabe­
za del páncreas, a la derecha del tubérculo om ental (figs.
109-10 y 109-11). Delante de la cabeza del páncreas, su
origen marca la term inación de la arteria hepática com ún y
el com ienzo de la a rte ria h ep ática propia. A ntes de ubi­
carse por debajo del duodeno, la gastroduodenal propor­
ciona la arteria pancreatoduodenal superior posterior.
Se divide en dos ramas term inales:
A . La arteria g astro ep ip lo ica derecha.
B. La arteria p an crea to d u o d en a l su p erio r anterior.
A rteria h ep ática propia. Describe un codo cóncavo
hacia arriba y a la izquierda, que la sitúa en la raíz h e p á ti­
ca (figs. 109-12 a 109-15). Está d e lan te d e la ve n a porta
hepática, a la izq u ierd a d e la vía biliar principal, entre
las dos hojas del ep ipló n m eno r Es oblicua hacia arriba y
R iñón izquierdo
- G lá n d u la suprarrenal
izquierda
- A o rta a b d o m in a l
— P áncreas
- - A. esplénica
A . hepá tic a com ún
R elieve del cuerpo
del páncreas
Epiplón m e n o r
 Hígado 1385

Fig. 109-10.
Duodeno y páncreas.

V. cava inferior Cardias

Bazo
9a costilla

A. esplénica
Glándula suprarrenal derecha — ,
A . gástrica izquierda
V. cava inferior— ,
I— 10a costilla
V. porta hepática — i
V. esplénica
A. hepática propia —
r" Páncreas
Conducto colédoco — 1 Riñón izquierdo
r
Riñón derecho —1 11a costilla
A. gastroduodenal — 1 T— Flexura duodenoyeyunal
r 1— A . mesentérica superior
Duodeno — 1
'— V. cólica izquierda
_ '— A . cólica izquierda
— V. mesentérica superior
'— V. mesentérica inferior

Uréter derecho

A. cólica derecha

a la derecha. Termina por bifurcación en las arterias hepáti­
cas derecha e izquierda.
R am as c o la te ra le s . Son:
- La a rte ria g á strica d e rec h a [pilórica]
- Pequeñas ram as para la vía biliar principal.
- La a rte ria cística, que se origina a m enudo de la arte­
ria hepática derecha.
- A rterias para la cápsula fibrosa del hígado (red perihe-
pática).
Ram as te rm in a le s. Penetran en el porta hepático, ade­
lante de la rama correspondiente de la vena porta hepática, y
se expanden en el hígado, siguiendo las ramificaciones veno­
sas. La rama derecha es más voluminosa que la izquierda. Sus
ramas arteriales son anatómica y funcionalmente terminales.

Fig. 109-11.
Relaciones de la arteria gastroduodenal Isegún Descomps). A 76% B 24%.

A. hepática común — , - A . gastroduodenal

A . hepática propia — , ¡
I |
1 i

— A . hepática propia

— A . hepática común
L a . gastroduodenal

A . pancreatoduodenal
superior posterior

J A . pancreatoduodenal
superior posterior
76% 24%
1386 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-12.
Relaciones de la artería hepática y de su bifurcación con la vena porta hepática (según Descomps). A. La bifurcación de la artería se hace en la
mitad de la cara anterior del tronco venoso (46%) B. La bifurcación se produce en el flanco izquierdo de la vena (36%). C. La terminación se re­
laciona con el flanco derecho de la vena. El tronco de la arteria cruza la vena (16%).

V a ria c io n e s B. La a rte ria izq u ie rd a , em anada de la gástrica izquierda,

El dispositivo descrito antes, considerado com o el más
frecuente (5 5 % ), en realidad es muy variable, com o lo han
dem ostrado no solo num erosos trabajos anatóm icos (Río
Branco, M itchells), sino tam bién innum erables com proba­
ciones quirúrgicas y arteriográficas (figs. 107-13, 109-16 a
109-20). Según C o uinaud, puede considerarse que existen
tres variaciones de arterias hepáticas:
A . La a rte ria m e d ia (hepática com ún), descrita anterior­
m ente.
la cual transcurre en la porción condensada del epiplón
menor, que en el 2 0 % de los casos puede asegurar, por
sí sola, la vascularización del lóbulo izquierdo (Zunino
Praderi).
C. La a rte ria d e rec h a , originada de la a rte ria m e s e n té ­
rica s u p e rio r, cuando existe ( 1 0 % de los casos, térm i­
no m edio), asciende por detrás del páncreas, se sitúa a
la derecha y atrás de la vena porta hepática e irriga la
totalidad o solo una parte del hígado derecho, luego de
haber dado la arteria cística.

Fig. 109-13.
Relaciones de la porción terminal de la arteria hepática propia con la vena porta hepática (según Descomps). A. La arteria responde a la mitad
de la cara anterior de la vena porta hepática (52%). B. La artería está en relación con el borde izquierdo de la vena porta hepática (36%). C. La
arteria se relaciona con el borde derecho de la vena porta hepática (12%).

V. porta V. porta
V. porta
hepática hepática
hepática

— A . hepática - - A . hepática
- - A . hepática

- A. gastroduodenal A, gastroduodenal A. gastroduodenal

Duodeno Duodeno - Duodeno

A ES C
 Hígado 1387

Ei hígado puede ser irrigado por: una arteria (alguna de

las tres, en general la arteria m edia); por dos arterias (una Fig. 109-14.
derecha y una izquierda, una derecha y una m edia, una m e­ Relaciones de la arteria hepática con la vía biliar. A y B . L a arteria he­
dia y una izquierda) o por tres arterias. pática común origina la arteria gastroduodenal a la izquierda del con­
ducto hepático común en una distancia variable entre 5 y 25 mm. C.
E n e l s e r v iv o La arteria hepática común origina la arteria gastroduodenal contra el
A n a to m ía funcional. La arteria hepática aporta al hígado, flanco izquierdo del conducto hepático común. D. La arteria hepática
mediante sus ramas terminales, la sangre oxigenada. Su ligadu­ origina la arteria gastroduodenal delante de la vía biliar.
ra o la de sus ramas produce la necrosis de la glándula o del
territorio correspondiente. Se ha podido ligar la arteria hepáti­
ca en la cirrosis del hígado, donde hay anastomosis arteriales
con las ramas terminales de la vena porta hepática que se opo­
nen a la necrosis, pero éstas no existen en el hígado normal.
E xp lo ració n . La práctica de la arteriografía selectiva es
corriente. Se la asocia con la aortografía para evidenciar to­
das las arterias susceptibles de estar destinadas al hígado.
En el curso de una operación, la arteria hepática com ún
puede descubrirse en vista de una neurectom ía periarterial.
Sus ramas hepáticas se respetan en el curso de las operacio­
nes sobre las vías biliares.

V e n a p o r t a h e p á t ic a
El sistem a de la vena porta hepática está interpuesto en ­
tre dos redes capilares opuestas. La prim era, periférica, es
visceral, y las venas que la drenan constituyen la vena por­
ta hepática. La segunda, hepática, se encuentra en la extre­
midad de las ram as term inales de la vena porta hepática.
Las m odificaciones sufridas por la sangre en el hígado
hacen de éste una verdadera "glándula de secreción inter­
n a" con m últiples funciones. Entre estas dos redes capilares
circula sangre venosa que no sufre ninguna m odificación.

O r ig e n
Está situada en la parte media de la cara posterior del
páncreas a nivel del cuello (figs. 109-21 y 109-22). Está for-

Fig. 109-15.
Relaciones de la porción terminal de la arteria hepática común con las vías biliares (según Descomps). A. Existe un intervalo de 10 a 25 mm en­
tre la arteria hepática propia, que se encuentra a la izquierda, y las vías biliares, que están a la derecha (66%) B. El intervalo no sobrepasa los
10 mm (22%). C. Existe contacto entre las vías biliares y la arteria hepática propia (12%).

A. hepática com ún— , A . hepática común — , A. hepática común — ,

V. porta hepática — , ¡ V. porta hepática — i ¡ V. porta hepática — i ¡

Duodeno — ' I Duodeno— 1 I Duodeno — I I

A. gastroduodenal — 1 A. gastroduodenal — 1 A. gastroduodenal — 1
1388 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-16.
Arteria hepática derecha de origen mesentérico Isegún Río Branco).

i— Tronco celiaco
I i— A . gástrica izquierda
! ¡ i— A . esplénica

» 1 1
! I 1— A . m esentérica superior
i I
A. hepática izq u ie rd a — ' ¡ <— A . hep á tic a derecha
A. gastro d u o d e n a l — 1 >— A . hep á tic a com ún

mada por la convergencia de la vena m esentérica superior,
vertical, y de la vena esplénica, transversal. Este dispositivo
está som etido a num erosas variaciones que recaen sobre
todo en la term inación de la ven a m esen térica inferior,
que puede term inar en la vena m esentérica superior, en la
vena esplénica o directam ente en la vena porta hepática,
El origen de la ve n a porta hep ática puede sintetizarse
com o la reunión de d o s e lem en to s co n sta n tes la vena
m esentérica superior y la vena esplénica, y de dos v en a s
va ria b le s en su term inación, la vena m esentérica inferior y
la vena gástrica izquierda, term inación aun más variable.
La ven a porta hepática es una vena muy voluminosa de
15 a 20 mm de diámetro en el adulto, de paredes delgadas
pero engrosadas en caso de hipertensión venosa portal.
Trayecto
Es oblicua hacia arriba y a la derecha, pero por la esple-
noportografía se ha dem ostrado que en el ser hum ano vivo
tam bién existen venas verticales, en proyección, paralelas a
la vena cava inferior, y venas transversales, perpendiculares
a la vena cava. La vena es primero retropancreática. Pene­
tra enseguida en el ligam ento hepatoduodenal [porción

Fig. 109-17.
Arteria hepática común originada en su totalidad de la arteria mesentérica superior (según Río Branco).

R. izquierda d e la v. p o rta hepática

- - A . gástrica izquierda
A . hep á tic a derecha -
C onducto h e p á tic o com ún
— Tronco gastroesplénico
C o n d u c to cístico —
A . esplénica
A . cistica — 1
- A . m esentérica superior que
C o n d u c to colédoco — 1
orig in a a la a . hep á tic a com ún
A . p a n c re ato d u o d en al — 1 1— V. esplénica
superior posterior ¡ r
•t 1— Estóm ago
A . g a s tro d u o d e n a l — 1 ¡
I
Flexura superior del d u o d e n o — 1
e rin a d a hacia a b a jo

>— A . gástrica derecha

 Hígado 1389

Fig. 109-18.
Desdoblamiento de la arteria hepática. La rama izquierda proviene de la arteria gástrica izquierda (según Río Brancoj.

R. derecha d e la a . hep á tic a prop ia — i i— R. izquierda d e la v, p o rta hepática

| i— A . gástrica derecha
i— A . hepática

- A . gástrica izquierda

C onducto hepá tic o com ún — u . — Tronco celíaco

C onducto c ís tic o - -
A . esplénica
A. c is tic a — r "
C onducto c o lé d o c o — r
A . p a n c re ato d u o d en al superior posterior
A . gastro d u o d e n a l Estóm ago

Flexura superior del du o d e n o

e rinada hacia ab a jo

vascular del epiplón m enor], donde form a parte de la raíz
hepática, Termina en el porta hepático, donde se divide en
dos ram as, derecha e izquierda.
Relaciones
Se distinguen los siguientes segm entos (fig. 109-23):
- Segm ento radicular: la vena está contenida en el ligamen­
- Segm ento retropancreático: la vena está en el mesoduo-
deno por delante del adosamiento a la derecha de la arte­
ria mesentérica superior, rodeada por ganglios linfáticos
(confluente retroportal pancreático común) y a la Izquierda
del conducto colédoco, en su porción retropancreática, La
vena es solidaria con el duodenopáncreas, está conte­
nida en la fascia retroduodenopancreátlca a la derecha de
la línea media. La fascia de coalescencia la separa de los
planos posteriores, en particular, de la vena cava inferior y
de la vena renal izquierda, situada algo más abajo.
to hepatoduodenal, aplicada contra su hoja posterior que la
separa del foram en epiploico, situado por detrás. La arte­
ria hepática propia se sitúa delante de ella hacia su borde iz­
quierdo. La vía biliar principal se sitúa adelante y a la

Fig. 109-19.
Arteria hepática común. En este caso no hay arteria hepática propia (terminación en ramillete), frecuencia 1% (según Río Branco). La arteria he­
pática común termina por un ramillete de cuatro ramas: rama terminal derecha, rama terminal izquierda y arteria gastroduodenal. La cuarta, de
poco volumen, la arteria gástrica derecha, puede faltar como rama terminal.

R. term in al izquierda

R. term in al d e re c h a - -
— A . hep á tic a com ún

— A . gástrica derecha
A . g a s tr o d u o d e n a l- - -
1390 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-20.
Arteria hepática común. Termina a veces en un ramillete de cuatro a seis ramas.

derecha de la a . hepá tic a -

R, Izqu ie rd a de la a . hepática
A . c ís tic a -

- R. izquierda desdoblada
R. derecha d esdoblada —

- A, hep á tic a

A . ga s tro d u o d e n a l - - - A . gástdca derecha

derecha de su cara anterior. En el pie de la raíz, por detrás
del duodeno, el conducto colédoco se separa de la vena y
delimita el espacio [triángulo] interportocoledociano
- Seg m ento portal [hiliar]: la bifurcación de la ven a por­
ta hepática se realiza en contacto con el porta hepático,
detrás de la división arterial y de la convergencia de los
conductos hepáticos. Este segm ento es profundo, la ve­
na está rodeada por un tejido denso, em anado de la cáp­
sula fibrosa perivascular, y ganglios linfáticos.
Afluentes
Desde su origen, la ve n a porta h ep ática recibe:

Fig. 109-21.
Vena porta hepática y raíz hepática, vista anterior. El páncreas ha sido incidido para mostrar el origen de la vena porta hepática. El hígado ha si­
do reclinado en sentido lateral, desplazando lateralmente a la vesícula biliar.

Lóbulo izquierdo del h íg ad o —

--E s ó fa g o
Lóbulo c a u d a d o - -

i— A . h epática,
C onducto hepá tic o com ún - • dividida en ram illete

A . gástrica Izquierda
C onducto cístico -
- A. esplénica

A . cística — - Tronco celiaco

- V. esplénica

- - V. p o rta hepática

- - V. cava inferior

- - A . m esentérica superior

Lóbulo derecho del h íg ad o V. m esentérica superior

Vesicula biliar — 1
A, gastro d u o d e n a l
Páncreas — ¡ i— D u o d e n o
 Hígado 1391

Fig. 109-22.
Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoirej.

— V, porta hepática

C onducto colédoco i— V. gástrica derecha

V. gástrica izquierda

V, p a n c re a to d u o d e n a l- -
- - V , esplénica
superior posterior
V. m esentérica inferior
V. gastroep iplo ica derecha -
1— A . m esentérica superior

C onducto c o lé d o c o - -
— V. m esentérica superior
V. p a n c re a to d u o d e n a l- -

V. cólica derecha

- La ve n a g ástrica izq u ierd a [coronaria estom áquica], - La ven a p a n crea to d u o d en a l su p erio r p o sterior
que puede participar de su origen. - La ve n a prepilórica.
- La ve n a g ástrica d erech a [pilórica]. - Las v e n a s p arau m b ilicales

Fig. 109-23.
Tronco celíaco y sus ramas. El estómago ha sido extirpado casi por completo para ver el plano posterior (Netter).

A . frénica inferior —i i— A. gástrica izquierda

I
Tronco celíaco —\ ¡ r— C ara a n terio r del fundus gástrico
I I I f
A . pancreática m ayor I I I i— A . esplénica
1 I I I | I
A. hep á tic a com ún —i ¡ I I r— V. esplénica
i i i— Bazo

Vesícula biliar - -

Conducto hepático com ún -

C onducto cístico -
V. porta hepática
C on d u c to colédoco -
A . g a s tro d u o d e n a l -

Flexura superior del d uodeno

C u e rp o del páncreas

Porción descendente
del d uodeno

Flexura duodenoyeyunal

A . p a n c re ato d u o d en al Inferior i— A. pancreática inferior

i
V. m esentérica superior — 1 i— A . m esentérica superior
1392 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 109-24.
Distribución intrahepática de la vena porta hepática, vista anterior.
R. del lóbulo c a u d a d o —
R. d e recha —
R. p o s te rio r—
R. izquierda — 1'
R. a n te r io r-
- Pequeñas venas provenientes de las vías biliares.
Ramas terminales
La bifurcación es asim étrica, la ram a derecha parece
continuar el trayecto del tronco de la vena porta hepática y
la ram a izq u ierda, m ás pequeña, se separa de ésta en án ­
gulo recto (figs. 109-22 y 109-25). Cad a vena y cada una
de sus ram as de división están acom pañadas por una arte­
ria, un conducto biliar y una vaina conjuntiva dependiente
de la cápsula fibrosa del hígado. C ada conjunto form a una
raíz.
Las raíces, derecha e izquierda, Irrigan dos partes distin­
tas del hígado, el híg ado d erech o y el híg a d o izq u ierdo
El híg ado d erecho esté dividido en los segm entos an­
terior y posterior por la fisura portal derecha. El h íg a d o iz­
q u ierd o está dividido en los segm entos medial y lateral por
la fisura del ligam ento redondo. El lóbulo caudado consti­
tuye un segm ento autónom o.
Cada segm ento presenta territorios term inales, los sec­
tores hepáticos. Las v e n a s h ep áticas situadas en las fisu ­
ras drenan los segm entos adyacentes hacia la vena cava.
El híg ado d erecho es la porción del hígado situada a la
derecha de la fisu ra po rtal principal y dependiente de la
raíz hepática derecha.
Fig. 109-25.
Distribución intrahepática de la vena porta hepática. Vista inferior
R. del lób ulo c au d ad o — 1 >— V. p o rta hepática
R. late ra l — »
— Porción um bilical
R .la te ra l
Porción um bilical
R. m edial
V. po rta hepática
El híg ad o izq u ierd o es la porción del hígado situada a
la izquierda de la fisu ra portal principal y depende de la
raíz hepática izquierda.
V ena porta hepática d erech a. Se divide rápidam ente,
dando:
- Una vena lateral derecha, horizontal, dirigida hacia atrás,
que da origen a una rama anterior y a otra posterior.
- Una ven a p a ra m ed ia n a derecha, dirigida hacia arriba
y luego hacia atrás, que tam bién proporciona ram as:
anterior y posterior.
Vena po rta hepática izq u ierd a. Se divide en el límite
izquierdo del porta hepático, dando:
- Una v e n a lateral izq u ierda, horizontal, dirigida hacia
atrás y a la izquierda.
- Una ve n a p ara m ed ia n a izq u ierda, oblicua abajo y
adelante, a lo largo de la fisura del ligam ento. Termina
en el receso de Rex. De ésta se originan una rama iz­
quierda hacia el lóbulo Izquierdo y una ram a hacia la de­
recha que se distribuye en el lóbulo cuadrado.
V e n a s p o sterio res. Nacen en las ramas porta derecha
e izquierda y se dirigen directam ente al lóbulo caudado.
Sistematización porta! del hígado
La división del hígado en segm entos distintos se basa en
el hecho de que, a partir del porta hepático [hilio], cada una
de las ram as de la vena porta hepática está acom pañada
por una arteria y un conducto biliar (figs. 109-26 y 109-27).
El conjunto, rodeado por un m anguito conjuntivo em anado
de la cápsula fibrosa del hígado, form a una raíz fu n cion al,
que corresponde a un territorio hepático definido que se
puede denom inar seg m e n to hepático.
La división segm entaría del hígado es el resultado de
num erosos trabajos anatóm icos (Healey y Schroy, Hjortsjó,
C ouinaud, Zunino, Praderi, Niveiro, etc.). En el trabajo de
C laud e Couinaud (1 9 5 7 ) se encuentran las bases de la iden­
tificación de los segm entos hepáticos adoptada por la Ter­
minología A natóm ica Internacional.
A partir de la división de la v e n a porta h ep ática se dis­
tingue un h íg ad o d erecho y un h íg ad o izquierdo, sepa-
 Hígado 1393

Fig. 109-26.
Segmentación hepática portal, vista inferior.
S eg m e n to V: a n terio r m e d ial d e re c h o — i i— S eg m e n to IV: m edial izquierdo
S eg m e n to V I: a n te rio r — i
lateral derecho i— Lig. red o n d o del híg ado

S eg m e n to III: a n te rio r
lateral izquierdo

S eg m e n to II: lateral izquierdo

S eg m e n to I: ló b ulo cau d ad o
S eg m e n to V II: p o s te rio r— > >— V. p orta hepática
lateral derecho *— V. cava inferior

rados por la fisu ra portal principal. Ésta no aparece en la
superficie hepática. La fisu ra portal principal se origina,
por adelante, en el fondo de la fosa de la vesícula biliar, se
dirige hacia atrás y a la izquierda, para term inar en la parte
m edia de la vena cava inferior. Su plano es oblicuo h ada
abajo y a la izquierda. El h íg ad o izq u ierdo excede los lími­
tes del lóbulo izq u ierdo , puesto que com prende tam bién
al lóbulo cuadrado y a una parte del lecho vesicular. El ló­
bu lo cau d ad o e stá a p arte, se halla situado a caballo so­
bre las dos ram as de la vena porta hepática. Este lóbulo
caud ad o, por detrás de la rama transversal del hilio del hí­
gado (porta hepático), constituye el seg m e n to I, a partir
del cual C ouinaud num eró los segm entos que él reconoce.
Porción hepática izq u ierd a. C om prende:
- La d ivisió n lateral izq u ierda con:
- El seg m e n to II o seg m e n to lateral izq u ierd o (ve­
na lateral izquierda).
- El seg m e n to III o seg m e n to a n terio r lateral iz­
q u ierd o (ram a izquierda del receso de Rex),
La d ivisió n m edial izq u ierd a [sector param ediano iz­
quierdo] con:
- El seg m e n to IV o seg m e n to m edial izquierdo,
corresponde al lóbulo cuadrado y a la mitad izquier­
da del lecho vesicular (ram a derecha del receso de
Rex).
La porción posterior del hígado, lóbulo caudado, con:
- El seg m e n to I o se g m e n to p o sterio r
Porción hep ática d erecha. Com prende:
La división medial derecha [sector paramediano dere­
cho], que corresponde a la vena paramediana derecha, con:
- El seg m e n to V o seg m e n to a n terio r m edial d e ­
recho

Fig. 109-27.
Segmentación hepática portal. Vista anterosuperior.

S eg m e n to V III: p osterior m e c ia l derecho V. cava inferior

S eg m e n to V II: posterior — i r— S egm ento IV: m edial izquierdo
lateral derecho i— S egm ento II: lateral izquierdo

S eg m e n to III: a n terio r
S egm ento V I: a n te rio r lateral izquierdo

lateral derecho Lig. red o n d o del h íg ado

S eg m e n to V: a n te rio r m edial d erecho - V. po rta hepática
1394 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-28.
Esquema de la circulación fetal. En rojo, sangre oxigenada materna. En violeta, sangre mixta. En azul, sangre carbooxigenada.

A . c arótida c o m ún derecha
V. y ugular interna
V. braquiocefálica izquierda -
i— A rco aórtico
V. cava superior - J

- - C o n d u c t o arterioso
Tronco pulm o n a r
- - A u r íc u la izquierda
Foram en oval
- - V e n t r íc u lo izquierdo
A urícu la derecha
- V entrículo derecho
C o n d u c to venoso -

V. hepáticas [ “
r“
po rta hep á tic a — ' G lá n d u la suprarrenal

--R iñ ó n
V. cava inferior - Raíz renal

M e se n te rio
A . um bilicales c:
V. um bilical — 1 A . y v. ilíacas com unes

V ejiga urinaria - -

A. um bilicales

P lacenta - -

- El seg m e n to VIII o seg m e n to p o sterio r m edial Vena um bilical

derecho
- La d ivisió n lateral derecha [sector lateral derecho],
correspondiente a la vena lateral derecha, con:
El seg m e n to VI o seg m e n to a n terio r lateral d e­
recho
El seg m e n to VII o seg m e n to p o sterio r lateral
d erecho
Entre los dos sectores se sitúa la fisu ra po rtal derecha
Venas porta accesorias
Son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar por
la vena porta hepática. Se distinguen:
- Venas g astrohepáticas, situadas en el epiplón menor.
Alguna de ellas sigue a la arteria hepática izquierda que
viene de la arteria gástrica izquierda, cuando ésta existe.
- V en as del lig am en to falcifo rm e.
- V en as cisticas, que de la pared vesicular llegan directa­
m ente al hígado.
- Venas frénicas, provenientes de la porción vertical pos­
terior del diafragm a y que se dirigen al hígado por la vía
de los ligamentos triangulares y del ligam ento coronario.
- Venas parahiliares (Couinaud), que unen el arco veno­
so pancreatoduodenal superior y posterior en el porta he­
pático. Estas venas pueden constituir una vía de derivación
en caso de obliteración de la vena porta hepática.
Esta vena es m uy diferente antes y después del naci­
m iento (fig. 108-28).
Antes del nacimiento
D urante este período y hasta la ligadura, la v e n a um bi­
lical lleva al hígado la sa n g re o x ig e n a d a procedente de la
placenta. La vena penetra por el foram en umbilical, sigue el
borde libre del ligam ento falciform e y luego la fisura del li­
gam ento redondo, donde se divide en dos ram as.
A . Una ram a derecha que desem boca en la ram a izquierda
de la vena porta hepática.
B. Una ram a posterior, que sigue la mitad posterior de la
fisura del ligam ento redondo, cam bia de dirección hacia
la derecha para term inar en el lado medial de la vena
cava inferior. Constituye el co nd u cto ven o so del h íg a­
do [de A ran d o ],
Después del nacimiento
La ven a umbilical deja de ser funcional después de su li­
gadura, se oblitera de adelante hacia atrás en form a variable
y su vestigio fibroso constituye el ligam ento redondo del hí­
gado. El conducto ven o so del hígado también se oblitera,
pero la luz de la vena puede conservar cierta permeabilidad y
se la puede utilizar en el adulto para perfundir el hígado (ra­
diografía). Se comprueba entonces que ésta termina en el re­
ceso de Rex, de la rama izquierda de la vena porta hepática.

La vena umbilical está a veces acom pañada por v e n a s
p arau m b ilicales que pertenecen al sistema porta acceso­
rio y abdom inal.
Venas hepáticas [suprahepáticas]
Éstas llevan a la ven a cava inferior la sangre venosa pro­
veniente de los lóbulos hepáticos. Aseguran la circulación de
retorno del hígado. La ven a cava inferior se encuentra alo­
jada en el surco de la ven a cava, depresión vertical ubicada
en la parte media del área desnuda del hígado.
Forman dos grupos diferentes, uno inferior y otro supe­
rior; este últim o es m ucho más im portante.
G r u p o in f e r io r
Drena el lóbulo ca u d a d o (segm ento I) por venas de
m enor calibre, en núm ero variable, las que van directam en­
te a la ve n a cava inferio r
G r u p o s u p e r io r
Drena todo el hígado excepto el lóbulo caudado. Está
integrado por tres venas gruesas:
A. La ve n a hep ática izq uierda: drena la sangre del lóbu­
lo izquierdo a partir de dos raíces:
- Transversal posterior (segm ento II).
- A nteroposterior (segm ento III): está situada en un
plano sagital suprayacente a la fisura del ligam ento
redondo y al conducto venoso del hígado; es la fi­
sura um bilical
B. La ve n a hepática interm ed ia [m edia]: está constituida
por afluentes izq u ierdo s, generados en el lóbulo cua­
drado (segm ento IV) y afluentes derechos que proceden
de los segm entos V y VIII. La vena se encuentra en la fi­
sura po rtal principal del hígado.
C. La ve n a hepática d erech a: se origina en la parte an-
terolateral e inferior del lóbulo derecho, por dos venas
provenientes de los segm entos V y VI. Se dirige arriba,
atrás y a la izquierda y recibe afluentes derechos (seg­
mentos VI y VII) e izquierdos (segm entos V y VIII). Esta
vena se encuentra en la fisu ra portal derecha
Fig. 109-29.
Sistematización hepática.
V. hepá tic a derecha -
V. hepática in te rm ed ia —
la fisura po rta l principal
Vesícula biliar — '
Hígado 1395
Estas tres venas, oblicuas arriba y atrás, convergen hacia
la ve n a cava in ferio r en la vecindad de la porción poste­
rior de la cara diafragm ática del hígado. Su trayecto extra-
hepático es muy corto. Com o su diám etro es im portante, su
ligadura resulta difícil.
E n e l s e r v iv o
La llegada de las ven as hepáticas a la vena cava inferior
representa el punto más caliente del organismo. Esta encru­
cijada puede explorarse a través de la vena cava inferior, de
abajo hacia arriba, o por la vena cava superior y la aurícula
derecha, de arriba hacia abajo. Por un catéter se pueden in­
yectar productos radioopacos y hacer radiografías, así como
efectuar extracciones de sangre para su estudio.
S is t e m a t iz a c ió n d e la s v e n a s h e p á t ic a s
La división del hígado en sectores identificados según su
drenaje venoso es m ás sim ple que la división a partir de la
circulación porta (fig. 109-29). Se distinguen solo única­
m ente tres sectores hepáticos: izquierdo, interm edio y dere­
cho, com pletados por el lóbulo caudado. Estos sectores
están separados por las fisuras hepáticas.
Sólo el lóbulo caudado, segm ento I, es idéntico en las
dos sistem atizaciones.
Las figuras m uestran la superposición de las dos irriga­
ciones y sus relaciones con los diferentes segm entos.
Esta segmentación a partir de las venas hepáticas amplía
el campo de las exéresis regladas, que pueden hacerse si­
guiendo una u otra de las segm entaciones: porta o hepáticas.
Linfáticos del hígado
H abitualm ente, se los divide en colectores superficiales
y colectores profundos (fig. 109-30).
C o le c t o r e s s u p e r f ic ia le s
Son subperitoneales y form an una red en las caras del
hígado.
Cara diafragmática
En esta cara encontram os que:
i— V. cava inferior
V. hepática
izquierda
1— Lig. red o n d o del h íg ado
V. porta hepática
1396 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-30.
Linfáticos superficiales y profundos del hígado, vistos en un corte sagital que pasa algo a la derecha del ligamento coronario del hígado. Las fle­
chas indican el trayecto de los eferentes linfáticos superficiales y profundos.

i— G ang lios frénicos superiores

i— Lig. falciforme
I I

G an g lio s paraesternales

— Pared torácica a n terio r

— Diafragma

--H íg a d o

C olu m na vertebral G ang lios hepáticos

G ang lios pancreáticos superiores

•— Páncreas

- A la d erecha: Vías ascendentes

- Los colectores más bajos contornean el borde infe­
rior y van al porta hepático.
- Los más altos y laterales contornean la porción pos­
terior de la cara diafragm ática para llegar al liga­
m ento triangular derecho y al ligam ento coronario.
- Los m ediales van al ligam ento falciform e y, a través
del triángulo esternocostal, se reúnen con los gan­
glios linfáticos yuxtapericérdicos.
- En la p arte m edia: se encuentran las vías hilíares, las
del ligam ento falciform e y una corriente que llega atrás
a un ganglio linfático, situado contra la vena cava infe­
rior.
- A la izq u ierd a : las vías posteriores van a la región ce­
líaca por la vía del ligam ento triangular izquierdo y a la
cadena gástrica izquierda.
- En la porción p o sterio r: hay dos vías principales que
parten de ella. Son las vías subdiafragm ática, que se di­
rige hacia la región celíaca, y diafragm ática, que llega a
los ganglios linfáticos torácicos yuxtapericérdicos y yux-
taesofágicos.
Cara visceral
Todos los colectores van a los ganglios linfáticos hiliares
y a la raíz hepática, salvo atrás y a la derecha, donde algu­
nos vasos linfáticos term inan en los ganglios aórticos latera­
les derechos.
Siguen a las venas hepáticas uniendo los ganglios linfá­
ticos de la vena cava inferior y atravesando el diafragm a con
la vena, para alcanzar el m ediastino.
Vías descendentes
Son las más im portantes de todas las vías linfáticas del
hígado. Se reúnen en el porta hepático por una encrucijada
ganglionar que rodea a la vena porta hepática. Esta encru­
cijada esté prolongada abajo por los g an g lio s lin fático s
de la raíz hepática, muy num erosos y con destino retro-
pancreático y celíaco.
NERVIOS DEL HÍGADO
Provienen del nervio vago izquierdo (ram os hepáticos) y
de la porción celíaca del plexo celíaco (figs. 109-31 y 109-
32). Son, pues, salvo la excepción de los ram os hepáticos
provenientes del vago izquierdo, n ervio s m ixtos, cargados
de fibras sim páticas y parasim páticas del sistem a nervioso
autónom o. Son numerosos y volum inosos y se distinguen
dos plexos, anterior y posterior (A . Latarjet).
Plexo an terio r

C o le c t o r e s p r o f u n d o s Dispuesto com o una red alrededor de la arteria h ep á ­

Éstos son ascendentes y descendentes. tica com ún, se prolonga en las colaterales arteriales. Lúe-
 Hígado 1397

Fig. 109-31.
Nervios del hígado, vista anterior. El hígado ha sido levantado y reclinado hacia la derecha.

Lóbulo iz q u ie rd o -

- L óbulo cau d ad o
R. del lóbulo iz q u ie rd o — i - R . hepático
R. para la raíz cística _r— Tronco vagal a n te rio r
Com unicación p e riv e s ic u la r- - N. esplácnico m ayor derecho
C om unicación
Vesícula b ilia r— d e los troncos vagales
Plexo h e pático

- - A . gástrica izquierda
A . hepática com ún
R. para el f o n d o ~
de la vesícula A . esplénica

C urvatura m e n o r
del estó m ag o reclinada

R, d e la reunión biliocística — 1 Páncreas

D uodeno —‘ \ ■— R. pilóricas
R. posterior d e ! colédoco — 1 1— C onducto colédoco

go del codo de la arteria hep ática com ún, para continuar­
se com o arteria h ep ática propia, aparecen verdaderos
troncos nerviosos que siguen a las vías biliares; envían ra­
mas a la vesícula y penetran en el hígado por el porta hepá­
tico, distribuyéndose sobre todo en el hígado Izquierdo y en
el lóbulo caudado.
La n eu recto m ía p eria rterial h ep ática, que secciona
fibras sim páticas y paraslm páticas, posee un efecto analgé­
sico sobre ciertos dolores pancreáticos y billares. Tiene
tam bién una acción favorab le frente a ciertas ictericias cró­
nicas.

EN EL SER VIVO
Plexo posterior

Procede de la parte derecha del plexo celiaco, se dirige a la A natom ía funcional

cara posterior de la vena porta hepática y contornea su borde
derecho para situarse por detrás de la vía biliar principal. Se In­
dividualiza aquí el nervio posterior del colédoco, comunica­
do con el plexo anterior. Los ramos hepáticos penetran en el
porta hepático y van al hígado derecho y al lóbulo cuadrado.
La an ato m ía no puede dar cuenta de las innum erables
fu n cio n es aseguradas por el hígado; a lo sum o perm ite
com p render cóm o se evacúan los productos elaborados
por el hígado para cum p lir con sus dos fun cio nes esencia­
les: ■-

A . La secreción exocrlna de la bilis, evacuada por los con­

Ram os hepáticos ductos biliares.
B. Transform aciones hum orales, a partir de la sangre veno­
Son ram os del tronco vagal anterior (nervio vago iz­ sa aportada por la vena porta hepática y la secreción de
quierdo), originados a nivel del cardias, que se dirigen hori­ diversos productos que m odifican de m odo considera­
zontalm ente hacia la derecha y llegan por el epiplón menor ble la com posición de la sangre evacuada por las venas
al porta hepático. A q uí se com unican con el plexo anterior. hepáticas.

Se notará que los plexos nerviosos siguen a las arterias La hepatectom ía total es incom patible con la vida, pero
sin depender de ellas. Su disposición es idéntica cualesquie­ se puede privar al organism o de los dos tercios de la glán­
ra que sean las variaciones arteriales. dula. Ésta posee un en o rm e po d er de reg en eración .
1398 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 109-32.
Nervios del hígado, vistos por su cara posterior Isegún Latarjet, Bonnet y Bonniot). Vista superior, se seccionó la vena cava inferior y se reclinó
el hígado hacia adelante.
A . gástrica izquierda — i i— R. hepático
C om unicación e n tre los troncos vag ales — i ¡ | i— R- pilóneos
Tronco vagal posterior — i ¡ ' 1 r-H i— A . hep á tic a propia
Lóbulo izq u ie rd o del h íg ad o — i ¡ ■ I ! ¡ ¡ ¡ i— V. cava inferior
Tronco v ag al a n te r io r— i ¡ ¡ ' I ! ¡ | | I r— V. p o rta hepática
E s ó fa g o — i
E stóm ag o

— Lóbulo derecho del h íg ado

_ ] Plexo hepático

j — C onducto colédoco
i— V esícula b liar
— D uodeno
Páncreas

- Plexo pancreático

- - R i ñ ó n derecho
- - G lá n d u la suprarrenal derecha
1— V. cava inferior
— Plexo suprarrenal derecho

G an g lio celíaco derecho

R. c om un icante D ia fra g m a

G lá n d u la suprarrenal izqu ie rd a — 1 ¡ I I >— N. esplácnico m ayor derecho

I I
R. c o m u n ic a n te — 1 ¡ 1— Plexo celíaco
A. esplénica — 1 12 ' vérte b ra torácica
A o rta a b d o m in a l R. com u n ic an te

Exploración
C lín ic a y a n a t o m ía d e s u p e r f ic ie
La situación toracoabdominal derecha de la mayor parte
del hígado lo torna inaccesible a la palpación, salvo en el epi­
gastrio, pero la glándula es mate a la percusión, lo que per­
mite evaluar su volum en. Esta m atidez hepática ocupa toda
la parte inferior del hem itórax derecho adelante y asciende
hasta la 5a costilla en espiración forzada. La desaparición de
la m atid ez hepática indica la existencia de una capa de ai­
re entre el hígado y el diafragm a: neum o peritoneo , en ge­
neral por perforación de una viscera hueca (úlcera
gastroduodenal perforada) o por interposición de una visce­
ra hueca. El borde inferior sigue una línea tendida de la ex­
trem idad anterior de la 1 0 a costilla derecha al 8 ° cartílago
costal izquierdo. Se ha visto que su percepción al tacto no im­
plica necesariamente que el hígado esté hipertrofiado.
E x p lo r a c ió n r a d io ló g ic a
Simple
El hígado es o paco a los rayos X . Su convexidad cubier­
ta por el diafragm a corta sobre la claridad pulm onar supra-
yacente. Esta som bra es móvil con los m ovim ientos respira­
torios. El límite inferior del hígado no es visible.
Neum operitoneo artificial
M uestra bien los contornos del hígado, sus alteraciones
por tum ores o quistes, el estado de los recesos subfrénicos,
derecho e izquierdo.
Esplenoportografía
Inyección radioopaca de la ven a porta hep ática por
punción del bazo, que m uestra la vena porta hepática, sus
ram as, su origen, su arborización intrahepática, sus m odifi­
caciones patológicas y las anastom osis portocava en caso
de hipertensión. Igualm ente se puede medir, con este m e­
dio, la presión v en o sa en la circulación porta.
Cavog rafia
Efectuada por inyección radioopaca de abajo hacia arri­
ba o de arriba hacia abajo; objetiva las venas hepáticas.
Arteriografía hepática
Es tam bién de práctica corriente y obtiene excelentes
im ágenes del árbol arterial. Es una arteriografía selectiva.
 Hígado 1399

Fig. 109-33. Fig. 109-34.

Angiorresonancia abdominal con gadolinio, que permite ver la forma­
ción de la vena porta hepática, de característica hiperintensa en la
imagen, con dirección oblicua hacia arriba y a la derecha. Por debajo,
su tributaria de dirección vertical es la vena mesentérica superior,
que se anastomosa con la vena esplénica I,horizontalI para formar
la vena porta hepática.
Tomografía computarizada de abdomen, corte axial que permite ver el
nacimiento del tronco celíaco por la cara anterior de la aorta abdo­
minal. estructura de aspecto circular e hiperdenso (por la presencia
de contraste yodado), ubicadas por adelante del cuerpo vertebral.

Centellografia
Por inyección de sustancia radiactiva, constituye un ex­
celente m étodo de exploración hepática y proporciona vis­
tas de frente y de perfil que form an actualm ente parte del
balance com pleto de un exam en hepático.

Fig. 109-35.
Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte axial. Se visuali­
za el /ligado ligeramente hipointenso en el hemiabdomen derecho y
con estructuraas internas hipointensas que corresponden a las venas
hepáticas Se ven hiperintensos: la aorta abdominal y el tejido adi­
poso perifonea!.
Inyección de un producto radíoopaco
Excretado por la bilis, m uestra solam ente, y bastante
mal, los conductos biliares intrahepéticos.

Tomografía computarizada y resonancia

magnética
Véanse las figuras 109-33 a 109-36.

E x p lo r a c ió n in s t r u m e n t a l

Punción
Permite extraer fragm entos del hígado para el exam en
histopatológico y llenar los conductos biliares dilatados e in­
yectar allí un producto radioopaco.

Laparoscopia
Puede explorar con dificultad la cara diafragm ática, pe­
ro m uestra bien el borde inferior y la cara visceral del híga­
do en buena parte. El hígado en retención aparece verdoso,
el hígado drrótíco atrófico está retraído y acordonado.
1400 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 109-36.
Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte coronal. Se vi­
sualiza el hígado ligeramente hipointenso en el hemiabdomen dere­
cho y su relación con el tórax por arriba y las asas intestinales por
debajo. En la parte mediana, con dirección vertical e hipointensa, se
observa la vena cava inferior
Ecografía
Es un eficaz m étodo de identificación de los vasos hepá­
ticos, quistes, m asas tum orales y cálculos, de m anera ino­
cua para el paciente (fig. 109-37).
E x p lo r a c ió n f u n c io n a l
Está precedida por el exam en fisicoquim ico de la bilis y
de la sangre. Innum erables pruebas permiten el estudio de
num erosas funciones hepáticas.
V ías de abordaje
Su descripción y su utilización están dictadas por tres
consideraciones:
A . El hígado es un órgano m uy volum inoso, difícil de ob­
servar y explorar en su totalidad.
B. Es un órgano toracoabdom inal, pero no siem pre es ne­
cesario abrir el tórax para el tratam iento quirúrgico de
sus lesiones.
C . Existen un hígado derecho y un hígado izquierdo.
Fig. 109-37.
Ecografía de abdomen a través de su pared anterior. Se observa el tejido
hepático y las venas hepáticas dirigiéndose hacia la vena cava inferior.
V ía a b d o m in a l
Laparotomía mediana supraumbilical
Permite la exploración visual del hígado izquierdo, de la
cara visceral de los dos lóbulos y de una parte de la cara dia­
fragmática del hígado derecho. Permite la exploración manual
del conjunto del órgano. Asimismo, permite acceder al con­
junto de la raíz hepática, incluyendo a la vena porta hepática.
Esta incisión se puede prolongar hacia abajo, m ás allá
del om bligo si es necesario. Algunos autores (Couinaud)
proponen am pliarla hacia arriba en laparoesternotom ía. Por
últim o, posibilita la lobectom ía izquierda y su actuación en
parte del lóbulo derecho.
Laparotomía oblicua subcostal derecha
Tiene las mismas ventajas que la precedente, salvo en lo
que concierne a la lobectom ía hepática izquierda, que exi­
ge, en general, una incisión m ediana com plem entaria.
V ía t o r a c o a b d o m in a l
Es la to ra c o fre n o la p a ro to m ía d e re c h a que da acceso
a la totalidad del hígado derecho ( 8 ° o 9 o espacio intercos­
tal). Es una vía m uy am plia y causa bastante deterioro dado
que secciona el borde condral, cuya reparación es a veces
defectuosa. Esta vía puede efectuarse sin sección del rebor­
de condral. Permite, en particular, el control de la vena ca­
va inferior, por debajo y por arriba del hígado.
De todas m aneras, la vía de abordaje depende:
- De la lesión a tratarse.
- De su localización.
- Del biotipo del paciente.
- De la form a del hígado, vertical o transversal.
 110 Vías biliares
La bilis elaborada en el hígado es evacuada por los co n ­
d u cto s biliares. Este sistema de conductos primero es ¡n-
tra h e p á tico Los conductos provenientes de los segm entos
hepáticos se reúnen para constituir, en el porta hepático, a
los dos co nd u cto s hepático s, d erech o e izquierdo, sa­
liendo del hígado. Am bos se unen y originan la vía biliar
principal: el co nd u cto h ep ático com ún Éste recibe al
cond ucto cístico, que pertenece a la vía biliar accesoria, y
juntos form an el co nd u cto colédoco, conducto biliar prin­
cipal, que conduce la bilis hasta la porción descendente del
duodeno. La vesícu la biliar se encuentra en el extrem o del
conducto cístico, opuesto a su unión con el hepático co­
m ún.
Se describirán primero los conductos que conform an la
vía biliar intra h e p ática y luego las estructuras que form an
la vía biliar e x tra h ep á tica
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS
Los c o n d u cto s b ilia re s ubicados d e n tro d el h íg a d o
presentan una disposición p a ra le la a las ram as de la v e ­
na porta hep ática y de la arteria h ep ática, a las que si­
guen en la ra íz in te rlo b u lilla r, envuelto s por tejido
co nju n tivo . El calibre de los c o n d u ctillo s b ilia re s inter-
lo b u lilla re s es sensiblem ente el m ism o que el de las ar­
terias. Se pueden describir dos ram ificacio n e s biliares:
derecha e izquierda.
C o n d u cto h e p á tico d e re ch o . Está fo rm ad o por la
unión de c o n d u cto s se g m e n ta rio s, los que se reúnen
para co n stitu ir dos co n d u cto s b ilia re s se c to ria le s: el
ram o a n te rio r (drena los segm entos V y VIII) y el ram o
p o ste rio r (drena los segm en tos VI y VII), La reunión de
am bos form a el co n d u cto h e p á tico d e re ch o
C o n d u cto h e p á tico izq u ie rd o : Tam bién está co n sti­
tu ido por dos c o n d u cto s b ilia re s se c to ria le s: el ram o
m e d ia l (drena el segm ento IV) y el ram o la te ra l (para los
segm ento s II y III). R eunid os, fo rm an el c o n d u cto h e p á ­
tico izq u ie rd o
Estos dos c o n d u cto s h e p á tico s, derecho e izquierdo,
están separados por la fisu ra p o rtal p rin cip al. El ló b u ­
lo ca u d a d o es drenado por dos co n du cto s (d erecho e iz­
q u ie rd o ), de m e n o r c a lib re , trib u ta rio s de a m b o s
c o n d u cto s h e p á tico s
C o u in au d ha descrito num erosas variacion es de te r­
m inación de los co ndu ctos secto riales. C ie rtas dispo sicio­
nes im plican la travesía de la fisu ra p o rta l p rin cip al por
un co n d u cto biliar derecho que desem boca en un co n ­
d u cto biliar izquierd o , lo que d ificu lta las h ep atecto m ías
regladas derecha o izquierd a.
VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
Los co nd u cto s biliares in trah ep ático s, siguiendo la
disposición de las ram as de la arteria y la vena porta hepá­
ticas, se resumen en dos co nd u cto s hepáticos, derecho e
izquierdo, los que em ergen del porta hepático y se reúnen
debajo de éste. A q uí com ienzan las v ía s biliares extrahe-
páticas, que com prenden: la vía b iliar principal y la vía
biliar acceso ria
Los dos conductos hepáticos se unen para form ar el
co nd u cto hepático com ún, segm ento inicial de la vía bi­
liar principal.
El conducto hepático com ún recibe a la vía biliar acce­
soria: el cond ucto cístico (fig. 110-1). Por debajo de esta
unión, el cond ucto h epático com ún pasa a denom inarse
conducto colédoco Este último conduce la bilis a la por­
ción descendente del duodeno. La vía biliar accesoria se
com pleta con la vesícu la biliar y el conducto cístico
Vía biliar principal
O r ig e n
La encrucijada biliar se sitúa delante de la ram a d ere­
cha de la ven a porta hepática, arriba y a la derecha de la
bifurcación arterial, en una región alta y profunda: el porta
h epático [hilio del hígado], oculto por el peritoneo y por el
lóbulo cuadrado (fig. 110-1). Los elem entos que lo ocupan
están contenidos en un tejido celular denso, que alberga
nervios y linfáticos, donde la disección es difícil. La conver­
gencia de los dos conductos hepáticos, derecho e izquier­
do, representa sólo del 50 al 6 0 % de los casos. Se pueden
observar num erosas variaciones en el origen de la vía biliar
principal (C ouinaud).
T r a y e c t o y d e s c r ip c ió n
La v ía biliar principal (conducto h ep ático com ún y
co nd u cto colédoco) está dirigida desde arriba hacia abajo
y describe una curva ligeram ente cóncava a la derecha. Se
halla en el borde libre del epiplón m enor (ligam en to hepa-
to d u o d en al), antes de pasar por detrás del duodeno para
quedar detrás de la cabeza del páncreas, y se reúne con el
conducto pancreático [de W irsung] en la parte medial y
posterior de la porción d e sce n d e n te del d u o d en o Los
dos conductos desem bocan en la a m p o lla hep atop an -
creática [de Vater], que se abre en la papila m ayo r del
duodeno. Esta región term inal está rodeada por un aparato
m uscular: el m úsculo e sfín te r d e la am p o lla [de Oddi],
La vía biliar principal tiene un diám etro promedio de
6 mm y una longitud de 8 a 1 0 cm en el adulto.
1404 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 110-2.
Origen aparente y origen real del conducto colédoco. A la izquierda, las vías biliares extrahepáticas vistas de frente. A la derecha, las mismas
vías biliares vistas en un corte longitudinal.

- Vesícula biliar Vesícula biliar

i— C onducto cístico C o n d u c to cístico

— C onducto
h e p á tic o com ún
C onducto
h e pático com ún
O rig e n a p a re n te
del conducto colédoco
O rigen real del
conducto colédoco
D uodeno Duodeno- -

-C o n d u c to — C onducto
colédoco colédoco

Se distinguen: una d ila ta ció n más m arcad a: el in fu n d íb u lo d e la

Un fo n d o , que so brepasa el borde in fe rio r del h íg a­
do.
Un cu erp o , ap ro xim ad am ente cilindrico .
Un cu ello , parte señalada por d ilatacion es y surcos,
que fo rm a con el cu erpo un án g ulo agudo ab ierto ha­
cia ad elan te . En su parte m edial puede o bservarse
v e síc u la [bacinete o bolsa de H artm an n], de cuya
p arte inferio r e izquierda em erg e el co n d u cto cístico.
Variaciones
Existen vesículas dobles, con dos conductos císticos, ve­
sículas intrahepáticas, hundidas en el hígado, con excep­
ción del fondo y del cuello.

Fig. 110-3.
Conducto colédoco, vista posterior.

- - A . hep á tic a propia

E piplón m enor
- C onducto h e pático com ún
C uello d e la vesícula
b ilia r y conducto cístico
V. porta hepática
C o n d u c to colédoco supraduodenal

A . hep á tic a com ún

V. esplénica -C o n d u c to colédoco retro d u o d en a l

G an g lio linfático
C u e rp o del páncreas
A. m esentérica superior
- R. d e la a . gastro d u o d e n a l
A. p a n c re ato d u o d en al inferior — 1
I C onducto colédoco intra p a n c re á tico
V. m esentérica superior —1
- Surco pancreático
- S e g m e n to intram ural
del conducto colédoco
Proceso unciform e -

Yeyuno D uodeno
 Vías biliares 1405

Fig. 110-4.
Relaciones de la arteria cística, variedad alta.

C o n d u c to hepá tic o com ún

R. izquierda

R. derecha

A. hep á tic a prop ia

- V. p orta hep á tic a

Vesícula biliar

C o n d u c to cístico —'
C onducto colédoco

Constitución anatómica Peritoneo

La pared vesicular com prende, desde la superficie hacia
el interior:
1. Una hoja p erito n eal incom pleta (véase más adelante).
2. Una capa m u scu lar form ada por fibras entrecruzadas,
que se hacen circulares en la vecindad del cuello.
3. Una su b m u co sa
4. Una m ucosa d elg ad a y pálida. Cuando la vesícula está
va d a , en ella se encuentran num erosas glándulas.
5. Una v á lv u la separa habitualm ente el cuerpo de la vesí­
cula de su cuello.
La vesícu la b ilia r está aplicada al hígado. No se halla
enteram ente rodeada por peritoneo. Sólo el fondo tiene
un revestim iento peritoneal com pleto, que describe por
encim a de él un pequeño receso. El cuerpo está peritoniza-
do por sus caras inferior y laterales, y desde allí, el perito­
neo se re fleja so bre la s u p e rficie del híg ad o . M ás
profundam ente, el peritoneo form a en el cuello un verda­
dero m eso insertado en la ca ra in ferio r del híg a d o (me-
socisto) que a m enudo se prolonga hacia abajo y lateral a
la raíz hepática, para constituir el lig a m en to hep atocó li-
co. El peritoneo puede, en ciertos casos, rodear por com-

Fig. 110-5.
Relaciones de la arteria cística, variedad baja.

R. d e recha —,
1406 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fondo. Es la parte más superficial de la vesícula. Em er­

Fig. 110-6. ge adelante y abajo del borde inferior del hígado (escotadu­
Papilas duodenales, vista anterior después de la apertura del duodeno. ra cistica) y se apoya sobre el colon transverso. Toma
contacto, adelante, con la pared abdom inal anterior, en el
punto en que el borde lateral del m úsculo recto del abdo­
m en cruza el borde condral derecho.
C uerp o . Se distinguen:

- R elacio n es su p erio res: con la cara visceral del hígado,

- - Papila d u o d e n a l m enor
— M ucosa d u o d e n a l
- Base d e la pap ila d u o denal m ayor
- - Papila d u o d e n a l m ayor
fosa de la vesícula biliar [fosa cistica], a la que se ad h ie­
re, pero de la cual está separada por la placa vesicu lar.
Ésta es un espesam iento del tejido conjuntivo, una hoja
portadora de vasos ocupada por las arterias de la vesí­
cula y atravesada por venas porta accesorias y linfáticos.
La separación se realiza más fácilm ente entre la vesícu­
la y la placa que entre la placa y el hígado, donde el de­
colam iento es hem orrágico.
- R elacio n es inferio res: por interm edio del peritoneo, la
vesícula se relaciona con la porción superior del duode­
no, la flexura superior del duodeno o el píloro, según la
disposición de estos últim os. Las adherencias peritonea­
les son aquí frecuentes. También se sitúan a este nivel
las fístu la s co lecisto d ig estiva s: colecistoduodenales
en general, creadas por el contacto de cálculos que ero­
sionan la pared vesicular y duodenal, con lo cual pueden
pasar al intestino delgado.

C u e llo . Está m ás separado del híg ado y se ap roxim a

a la ra íz h e p á tica . Se relaciona con la parte su perio r y
pleto a la vesícula biliar, disposición favorable al vólvulo o derecha de ésta, con el co n d u cto hep ático com ún y con
torsión del órgano. la arte ria hep ática derecha. Un g a n g lio lin fá tic o se e n ­
cu en tra a m enudo en co n tacto con el cuello (g anglio cís­
Relaciones tico ). La inflam ació n puede hacer m uy íntim as estas
La v e síc u la b ilia r ocupa el receso su b h ep ático : el hí­ relacio nes, por ad h erencias difíciles de liberar, exp o n ien ­
gado por a rrib a, el d u o den o y el colon tran sverso por do a heridas q u irú rg icas al co n d u cto h ep ático y a las ar­
ab ajo . terias vecinas.

Fig. 110-7.
Músculo esfínter de la ampolla (según Boyden).

- Pared m uscular d u o denal


Conducto cístico
Se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar
principal.
Descripción
Es un conducto estrecho de 3 a 5 mm , con una longi­
tud en el adulto de 3 a 4 cm . Se dirige hacia abajo, a la iz­
quierda y atrás, y describe un ángulo abierto hacia arriba y
a la derecha. A lcanza al co nd u cto h ep ático com ún, se
adosa a su cara derecha y sigue un cierto trayecto sin unir­
se a él, lo que hace que su orificio de desem bocadura en la
vía biliar principal esté siem pre situado más abajo que su
reunión aparente.
Variaciones
Son frecuentes (Pannier). Se refieren a su longitud, con­
ducto largo o corto. C u an to más largo es el conducto císti­
co y desem boca más abajo, más corto es el conducto
colédoco. El trayecto puede llevarlo desde su cara posterior
hasta la cara izquierda del conducto hepático com ún. De­
semboca a veces en el conducto hepático derecho, disposi­
ción peligrosa para la colecistectom ía.
Constitución anatómica
Está tapizado por una m ucosa erizada en sus dos pri­
meros centím etro s por una o dos válvulas, el p lie g u e e s ­
piral [válvula de Heister], El resto de la pared es fibrosa sin
m úsculo liso, salvo en su unión con el cuello, donde un
anillo de fibras m usculares constituye un esfín ter [de Lut-
kens].
Fig. 110-8
Arterias de la vesícula biliar.
Vías biliares 1407
Relaciones
El co nd u cto cístico ocupa el borde inferior del mesocis-
to que lo une al hígado y al epiplón menor. Se apoya sobre
el duodeno. Forma el borde inferior del tríg o n o cisto he-
pático [triángulo de Calot], delim itado: ab ajo , por el co n ­
du cto cístico; a la izq u ierda, por el co nd u cto h epático
com ún: arriba, por la cara visceral del h íg a d o Este trián ­
gulo está atravesado por la a rte ria cística, y a m enudo por
la arteria hepática derecha y hasta por el conducto hepáti­
co derecho.
Vasos y nervios de la vía biliar accesoria
Arterias
Provienen de la arteria cística, rama de la arteria hepá­
tica derecha (figs. 1 10-8 y 110-9). Desde su origen, la a rte ­
ria cística se dirige en sentido transversal hacia la derecha,
pasando a la derecha (o por detrás, o por delante) del co n ­
d ucto h ep ático com ún, según su origen. En el área del
tríg o n o cisto h ep ático aborda el cu ello de la vesícu la bi­
liar, donde term ina dando dos ram as, una anterior y otra
posterior; éstas rodean a la vesícula, sum inistrándole una
red de finas arteriolas.
Las arterias para el conducto cístico son recurrentes e
irrigan la unión cistohepática.
La arteria cística es m u y v a ria b le puede tener un
o rig en bajo y un trayecto paralelo al conducto cístico; un
o rig en a lto a partir de la arteria hepática derecha; puede
pasar por d etrá s del conducto hepático com ún; pueden
existir de dos a tres arterias distintas. El cirujano debe cono­
cer todas estas variaciones.
1408 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 110-9.
Orígenes y trayectos diversos de la arteria cística (según Río Brancol.
A . cística
Vesícula biliar
Venas
Existen dos vías:
A . Su p erficial, con venas satélites de las arterias, que ter­
m inan en la ram a derecha de la vena porta hepática.
B. Profunda, por medio de 15 o 2 0 vénulas que atravie­
san la placa vesicular, penetran en el lecho de la fo sa de
la vesícu la b iliar y drenan en las ram as de la vena por­
ta ¡ntrahepática. C onstituyen venas porta accesorias.
Linfáticos
O riginados en las redes subm ucosas, se dirigen al g a n ­
glio cístico (en el cuello de la vesícula biliar) y a los ganglios
de la raíz hepática.
Nervios
Proceden de los plexos hepáticos anterior y posterior
(figs. 109-31 y 109-32). La disposición de los nervios y sus
relaciones centrales explican los d o lo res vesicu la res, su lo­
calización m edia hasta la derecha y, sobre todo, su irradia­
ción hacia el hom bro derecho.
EN EL SER VIVO
A n atom ía funcional
Los co nd u cto s b ilia res aseguran la llegada de la ex ­
creción b ilia r al duodeno. Se trata de una excreción dis­
continua, reglada por el tránsito digestivo. Fuera de las
com idas, la bilis se acum ula en la vesícula y el esfínter de la
am polla hepatopancreática perm anece cerrado. Es necesa­
ria una presión de 1 2 cm de agua para obtener su ap ertu­
ra, la que coincide con la contracción vesicular. Se notará
que la vesícula es la única parte anim ada por contracciones
vigorosas; el resto de las vías biliares es prácticam ente iner­
te. La evacuación vesicular es un fenóm eno reflejo, co m an ­
dado por la llegada del quim o al duodeno.
C onducto h e p á tic o com ún
V. po rta hepática
C onducto cístico
A. hep á tic a com ún
C o n d u c to colédoco
A . g a s tro d u o d e n a l
Todos los obstáculos situados en la vía biliar principal:
cáncer de las vías biliares o del páncreas, estrecheces, cálcu­
los o parásitos, dificultan la excreción biliar y generan una
ictericia por reten ción La interrupción definitiva de la vía
biliar principal es incom patible con la vida. Por el contrario,
la extirpación de la vesícula biliar (colecistectom ía) pertur­
ba poco la excreción biliar, que se regulariza rápidam ente.
Exploración
Exploración clínica y anatomía de superficie
Sólo el fondo de la vesícula biliar es palpable, en la ex­
trem idad anterior del 9 o cartílago costal derecho; pero esta
posición es bastante variable: según el sexo, m ás externa en
la m ujer; según la form a del tórax; según el volum en del hí­
gado. La exploración clínica se ve favorecida por la posición
arqueada, que expone la cara visceral del hígado.
Exploración radiológica y ecográfica
Las vías biliares extrahepáticas no son visibles en la ra­
diografía sim ple. Es preciso opacificarlas con un producto
que se elim ine por la bilis (fig. 1 1 0 - 1 0 ). Éste puede adm inis­
trarse:
- Por boca: la colecistog rafia m uestra bien la vesícula,
pero mal la vía biliar principal.
- In yectad o en las v e n a s: se ve bien la vía biliar princi­
pal, pero con m enor nitidez la vesícula (biligrafía).
La rad io g ra fía en el cu rso d e una o p eració n se ob­
tiene por introducción transcística o intracoledociana del
producto de contraste.
Esta co la n g io g rafía p erio p era to ria m uestra la vía bi­
liar principal, las ram ificaciones ¡ntrahepáticas, el pasaje al
duodeno y la form a de la unión biliopancreática.
La e co g ra fía (fig. 110-11) perm ite observar el co nten i­
do de las vías biliares m ediante secciones longitudinales y

Fig. 110-10.
Colangiografía digital que permite ver la vía biliar radioopaca, por
relleno con contraste yodado.
resalta la presencia de cálculos (hiperecoicos), pudiendo de­
term inar su tam año y localización.
E x p lo r a c ió n in s t r u m e n t a l
La intub ación d u o d en a l perm ite recoger m uestras de
bilis, estudiar su com posición y seguir las m odalidades de
excreción. La lap arosco p ia expone m uy bien la vesícula bi­
liar, cuando el receso subhepático está libre de adherencias.
Vías biliares 1409
Fig. 110-11.
Ecografía abdominal, con imagen hipoecoica central que corresponde
a la vesícula biliar.
La co led o co scopia, en el curso de una operación, utiliza
un tubo óptico flexible, el fibroscopio.
Abordaje quirúrgico
Las operaciones sobre la vesícula biliar y la vía biliar princi­
pal se encuentran entre las más habituales en la cirugía abdo­
minal, a causa de la frecuencia de la litiasis biliar (cálculos).
El acceso q u irú rg ico tra d icio n a l es a n te rio r por di­
versas vías: m ediana, oblicua subcostal, vertical pararrectal,
transversal, etc. La exploración se facilita por la posición ar­
queada, por el descenso del colon transverso, del duodeno
y del píloro, por la separación del hígado, al que se levanta
y se reclina hacia arriba. La co lecistecto m ía vid eo lap aro s-
cópica en m uchas ocasiones puede reem plazar al acceso
tradicional, lim itando la incisión de la pared abdom inal.
 111 Páncreas
El páncreas es una glándula .m ixta:
- Su secreción ex te rn a , el jugo pancreático, es vertida
en el duodeno por los co nd u cto s p ancreático y p an ­
creático accesorio.
- Su secreción in tern a (la insulina, el glucagón, la soma-
tostatina y el polipéptido pancreático) se vierte en la
sangre. Estas horm onas tienen una acción esencial en la
regulación del metabolism o.
El p án creas se relaciona estrecham ente con el d u o d e ­
no, que enm arca su cabeza en el extrem o derecho. Está ín­
tim am ente relacionado con el co nd u cto co léd o co La
porción izquierda del páncreas se afina en form a progresiva
en dirección al bazo.
Es un órgano profundo, adosado a la pared posterior
del abdom en en una ubicación prevertebral; es retrogástri-
co y se relaciona por adelante con las regiones supracólicas
e infracólicas del abdom en. La linea m ediana deja un tercio
del páncreas a la derecha y dos tercios a la izquierda.
DESCRIPCIÓN
Co nfiguración externa
El p án creas es una glándula de form a alargada de de­
recha a izquierda y algo menos de abajo hacia arriba, pero
aplastada en sentido anteroposterior. Describe una co nca­
vid ad p osterior, m oldeada sobre la colum na lum bar a ni­
vel de L1-L2. Se describen en él: una cabeza, un cuello, un
cu erp o y una cola (figs. 111-1 y 1 11-4).
Cabeza
La ca b eza es la parte orientada algo hacia adelante y a
la derecha, en m arcad a por el d u o d en o . Su borde supe­
rior y su borde derecho están excavados por un canal, en el
cual se aplica el duodeno "com o un neum ático en su llan­
ta " (Gregoire). El canal desaparece en el borde in ferio r de
la cab eza que está en contacto con la porción horizontal
del duodeno.
Abajo y hacia la izquierda, la ca b eza se curva en form a
de gancho: es el proceso unciform e [páncreas m enor de
W in slo w ], que pasa más o m enos profundam ente por d e­
trá s de los va so s m esen térico s su p erio res, siguiendo al
borde superior de las porciones horizontal y ascendente del
duodeno. La cara anterior del proceso unciform e está exca­
vada en form a de canal por el pasaje de la vena m esentéri­
ca superior.
Cuello
El cu e llo o istm o d el p á n cre a s une la cabeza al cu e r­
po. Es una porción algo estrech a, de ap ro xim ad am ente
dos centím etro s de lo ngitud . El cu ello del páncreas está
lim itad o :
- A rriba, por la porción su p erio r del d u o d en o . En es­
te borde superior, el cuello pancreático presenta dos tu­
bérculos: un tu b ércu lo a n terio r, ubicado por debajo
del duodeno y que se confunde con la parte superior de
la cabeza del páncreas, y un tu b ércu lo p osterior, el
tu b ércu lo o m en tal [epiploico], situado por detrás del
duodeno, en la unión del cuello con el cuerpo del pán­
creas.
- A bajo, por la incisura pancreática, donde enco ntra­
mos el pasaje de los vasos m esentéricos superiores.
Cuerpo
El cuerpo se aparta de la cabeza de la glándula, hacia
la izquierda y hacia arriba. Por atrás es cóncavo. En un cor­
te sagital param ediano, tiene la form a de un prisma con
tres caras: anterior, posterior e inferior (fig. 1 1 1 - 1 ).
Cola
La cola es la extrem idad izquierda del páncreas, Prolon­
ga al cuerpo y se afina form ando una lám ina hacia ad elan­
te, dirigida hacia el hilio del bazo.
Variaciones
Se encuentra a veces:
- Un p án creas an u lar, que rodea por com pleto la por­
ción descendente del duodeno, a la altura de la a m p o ­
lla h ep ato p an creática
- Un páncreas d ividido, que conserva su disposición
em brionaria, en el que cada porción posee un conduc­
to excretor propio.
- Islotes p a ncreático s ab erra n tes, situados en los me-
sos de la vecindad.
Constitución anató m ica. Conductos
excretores
Glándula
Esté form ada por dos tejidos diferentes:
A. La g lá n d u la d e secreción e x te rn a con ácinos g la n ­
d u lares, com parables a los de las glándulas salivares.

Fig. 111-1.
Disposición general del duodeno y del páncreas. X-X': corte horizontal que muestra la relación del páncreas y del duodeno. Y-Y': corte vertical,
a la altura del cuerpo del páncreas, para observar su cara anterior, posterior e inferior.
1 2 a vértebra
Tubérculo o m e n t a l- -
del páncreas
C a b e za del páncreas — 1
Porción d e scendente —
del du o d e n o
V. m esentérica superior [
5a vérte b ra lum bar - -
C ada ácino posee un conducto excretor para el jugo
pancreático.
B. La g lá n d u la d e secreción in tern a está constituida por
los islo tes p an creático s [de Langerhans], situados e n ­
tre los ácinos. Los islotes están rodeados por una rica
red vascular, que es la vía de elim inación de las horm o­
nas producidas por las distintas células que los constitu­
yen.
Conducto pancreático [de Wirsung]
Se origina a nivel de la cola del páncreas y sigue el eje
m ayor del cuerpo de la glándula en dirección hacia la cabe­
za del páncreas, ubicado en el centro del órgano. A nivel de
la cabeza se sitúa en su parte posterior y se inclina hacia la
derecha, describiendo una S itálica. A lcanza al co léd o co en
la proxim idad de la pared duodenal y term ina con él en la
am p o lla h ep a to p a n cré atica Ésta se abre en el duodeno
a través de la papila d u o d en al m ayor. La term inación del
Páncreas 1411
- A o r t a a b d o m in a l
— C ola del páncreas
C o n d u c to pancreático
C uerpo del páncreas
- - F le x u r a duodenoyeyunal
a. H ic x rn té ric a superior
conducto pancreático está rodeada por la porción pancreá­
tica del e sfín te r d e la am p o lla pancreática. D urante su
trayecto recibe innum erables conductos que lo abordan por
todas sus caras. Drena a los ácinos de la cola, el cuerpo y la
porción posterior de la cabeza del páncreas.
Conducto pancreático accesorio [de Santorini]
Se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza
del páncreas. Se dirige en sentido horizontal hacia la dere­
cha y term ina atravesando la pared posterom edial del d u o ­
d en o, a unos 2 o 3 cm por arriba del conducto pancreático
principal. Su orificio levanta la m ucosa form ando la papila
d u o d en a l m enor. Este conducto drena la porción anterior
de la cabeza del páncreas.
Variaciones
Son num erosas, pues la existencia de dos conductos
pancreáticos resulta de su origen em briológico.
1412 Ca viciad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Recuerdo em brio ló g ico : el páncreas se desarrolla a
partir de dos esbozos, originados en el intestino primitivo:
A . Un esb o zo ven tra l, subyacente al esbozo hepático, en
el mesogastrio anterior,
B. Un e sb o z o d o rsa l, de m ayor tam añ o, situado en el
m esogastrio posterior. Los fen ó m en o s de rotación
arrastran al e sb o z o v e n tra l prim ero hacia la derecha,
luego hacia atrás y por últim o a la izquierda, donde se
adosa al e sb o z o d o rsal, que está extendido hacia la
izquierda.
El conducto excretor del esb o zo ven tra l term ina en el
duodeno ju n to con la vía biliar principal: corresponde a la
porción term in al del co nd ucto pancreático.
El conducto excretor del esb o zo do rsal sigue el eje del
órgano. Corresponde a la porción inicial del conducto
p an creático y al co nd u cto p an creático acceso rio
Con frecuencia, los dos conductos pancreáticos se
unen; el conducto pancreático accesorio está com unicado
con la vía principal. El co nd u cto p ancreático principal co­
rresponde a la porción corporocaudal del conducto dorsal
primitivo y al conducto ventral, que se ha desarrollado a ex­
pensas del co nd ucto p ancreático accesorio
Este desarrollo com plejo puede producir toda una serie
de variaciones que im plican:
- La unión de los dos conductos (falta de unión, distinto
nivel de la unión).
Fig. 111-2.
Corte sagital paramediano derecho, pasando por el duodeno, a la de­
recha de la arteria gastroduodenal.
- La ausencia de uno de los conductos.
- La falta del abocam iento duodenal del conducto pan­
creático accesorio.
Se encontrarán im portantes datos sobre este tem a en
los trabajos de Cordier y Arsac, de C a l 3 S y de M arshaíl.
MEDIOS DE FIJACIÓN. PERITONEO
El páncreas es uno de los órganos más fijos de la cavi­
dad peritoneal:
- Por su coalescencia con el p e rito n eo parietal p o ste ­
rior prim itivo de la pared abdom inal posterior.
- Por su solidaridad con el d u o d en o
- Por las raíces vasculares que lo am arran por todas partes.
A d o sam ien to a la pared posterior
Se ha visto que, de los dos esbozos pancreáticos, uno es­
taba en el mesogastrio anterior y el otro en el mesogastrio
posterior. En el curso del desarrollo embriológico, la rotación
del duodeno hacia la derecha arrastra a la cabeza pancreáti­
ca hacia atrás y a la derecha, donde su cara derecha se fija al
peritoneo parietal posterior por la fascia retroduodenopan­
creática [fascia de Treitz] (fig. 111-2). El desarrollo de la tra n s­
cavidad de los epiplo n es rechaza al cuerpo y a la cola del
páncreas, de tal manera que la cara izquierda del cuerpo del
órgano se fija atrás por un plano de coalescencia denom ina­
do fascia retropancreática [fascia de Toldt I], Ésta deja libre
la porción de la cola del páncreas situada en el ligamento pan-
creatoesplénico, porción frenoespléníca. El páncreas sufre,
adem ás, una torsión sobre sí mismo a la altura del eje vascu­
lar arterial, que forma el límite entre los dos adosamientos.
Peritoneo
Se lo encuentra (fig. 111-3):
- A d e la n te : la raíz del m esoco lon tra n sv e rso cruza
oblicuam ente la cara anterior de la cabeza del páncreas
y el borde inferior y anterior del cuerpo. Por este m oti­
vo, la cara anterior del páncreas está dividida en dos
partes, infracó lica y supracó lica:
A. La p arte infracó lica del p án creas corresponde a la
gran cavidad peritoneal. Com prende sobre todo a la
porción in ferio r de la ca b eza, que es laterome-
sentérica derecha, por delante de la cual se adosa el
m esoco lon a scen d e n te, form ando la fascia pre­
d u o d en o p a n creá tica [fascia de Fredet], que es in­
fracólica.
B. La parte su p racó lica del p áncreas está dividida en
dos por la inserción del ligam ento gastrocólico con:
una p a rte derecha, sobre la que se aplica a la hoja
 Páncreas 1413

Fig. 111-3.
Duodeno, vista anterior en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso.

A. hepática propia -A orta

en la raíz hepática
A, gástrica izquierda
— A. esplénica
Flexura superior- -
del duodeno
— Páncreas

] Mesocolon transverso
Porción descendente- -
del duodeno
Cabeza del páncreas - - - - Flexura duodenoyeyunal

Mesocolon transverso- - — Yeyuno

Colon ascendente —
\\|íUu»¡ jíu 5;¡::V

Proceso unciforme - Mesenterio

V. mesentérica superior - A. mesentérica superior

anterior del m esoduodeno form ando la fascia pre-
duodenopancreática supracólica; y una p arte iz­
q u ierd a que corresponde a la m ayor parte de la
glándula: cuerpo y cola, la que pertenece a la pared
posterior de la tra n scav id a d de los ep ip lo n es
- A nivel de la cola: se encuentran dos hojas que se unen
hacia abajo para form ar el ligam ento esplenocólico. Es­
tas dos hojas se separan hacia arriba, hacia el diafragma,
alrededor de la superficie de adherencia gastrofrénica. Son:
A . U n a h o ja a n t e r io r : situ ad a en la tran scavid ad
de los e p ip lo n e s, llega al h ilio del bazo y se c o n ­
tin ú a h acia ad e la n te co m o hoja p o sterio r del li­
g am en to g a stro e sp lén ico .
B. U n a h o ja p o s te rio r: vie n e del hilio del b azo , ta ­
piza la ca ra p o sterio r libre de la co la del p án ­
cre a s, cu an d o no está to ta lm e n te a c o la d a , y se
c o n tin ú a con la hoja p o sterio r de la reglón e sp lé­
n ica.

Fig. 111-4.
Duodeno y páncreas.

V. cava inferior — Cardias

Bazo
9a costilla
A. esplénica
Glándula suprarrenal derecha— ,
1 1 — A. gástrica izquierda

V. cava inferior
i— 10a costilla
V. porta hepática — >
V. esplénica
A. hepática propia -
r - Páncreas
Conducto colédoco — 1 • Riñón izquierdo
r
Riñón derecho — 1 11a costilla
A. gastroduodenal Flexura duodenoyeyunal
- A. mesentérica superior
Duodeno
V. cólica izquierda
A. cólica izquierda
- V. mesentérica superior
V. mesentérica inferior

Uréter derecho
A. cólica derecha
1414 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Solidaridad con el duodeno Relaciones de la cab eza y del cuello

Ésta concierne a las tres p rim eras po rcio nes del d u o ­
deno:
Arriba del mesocolon transverso
1 . A nivel d e la porción superio r, com ienza después del
cruce con la arteria gastroduodenal.
2. A nivel de la porción d escendente, la adherencia es
máxima a la altura de la terminación de los conductos ex­
cretores del páncreas y del hígado. El páncreas está unido
a estas dos porciones del duodeno por tejido conjuntivo
muy denso, que permite separarlos pero que se encuen­
tra surcado por numerosos vasos arteriales y venosos.
3. A nivel de la porción h o rizo n tal, se trata de un sim ­
ple contacto fácil de liberar. El proceso unciform e que­
da independiente del duodeno.
RELACIONES DEL PÁNCREAS
Se distinguen las relaciones del páncreas derecho (cabe­
za y cuello) de las del páncreas izquierdo (cuerpo y cola), se­
parados por la inserción del m esoduodeno a nivel del eje de
la aorta, desde el tronco celíaco hasta la arteria m esentéri­
ca superior (figs. 1 11 -4 a 111 -6).
del páncreas
Relaciones anteriores
A q u í la ca b e z a d el p á n cre a s se relaciona con el re ­
ceso su b h e p á tico . Por d elan te de éste se en cu en tran : el
lóbulo cu ad rad o del híg ado, el píloro y la porción su p e­
rior del du oden o. C u an d o la inserción del ligam ento gas­
tro có lico está situada m uy a la d erech a, una pequeña
parte de la cab eza se relaciona por d elan te con la tra n s ­
cavidad de los ep iplo nes. C u b ie rta por el p e rito n e o , la
a rte ria g a stro d u o d e n a l se bifurca en la g a stro e p ip lo i­
ca d e re ch a y la p a n c re a to d u o d e n a l s u p e rio r p o ste ­
rior
Debajo del mesocolon transverso
La ca b e za d el p á n cre a s está separada de la cara in­
ferio r del m esocolon transverso por asas delgadas. C u b ie r­
tos por el perito neo, los vasos m esentéricos superiores
form an una salien te m arcada, m ediana e inferior. La arte­
ria cólica derecha, así com o las venas unidas a la vena gas­
troepiploica derecha y a las venas pancreatod uod enales,
ubicadas por debajo del tronco venoso gastrocólico [tro n­
co de Henle], tam b ién se encuentran por delante de la
glándula.

Fig. 111-5.
Elementos arteriales y venosos retropancreáticos.

Tronco celiaco —i

A . gástrica izquierda — i ¡ r— A . esplénica

I
A . frénica inferior d e recha — i | ¡ I i— G lá n d u la suprarrenal izquierda
1 I I
V. cava inferior — , ! ! j r - V. suprarrenal izquierda

V. po rta hep á tic a — i i— V. esplénica

G lá n d u la suprarrenal derecha r— A . renal izquierda

— Riñón izquierdo

Riñón d e re c h o - -

V. gástrica izquierda
V. ren al izquierda
A . hep á tic a com ún
V. cólica izquierda
V. p o rta hepática I
V. esplénica -> •— V. m esentérica inferior

A o rta a b d o m in a l —» ¡ i— A . cólica izquierda

A . m esentérica inferior —' *— A . m esentérica superior

 Páncreas 1415

Fig. 111-6.
Cuerpo y cola del páncreas. Corte horizontal que pasa por la I a vértebra lumbar. Segmento inferior del estómago, visto por su cara superior,

M é d u la espinal —, r - A o rta a b d o m in a l
I I
1a v érte b ra lu m b a r — , ¡ ! ( - C u e rp o del páncreas
I I I I
I I I I
V. cava inferior — , ¡ ¡ ! ¡ i— Pilar izquierdo del d ia fra g m a
1 I ■I I■
V. porta hep á tic a — i ¡ ¡ ¡ ¡ i— V. esplénica
¡ I ' I i ■■ j
D uodeno —i > ! ! ! ¡ ¡ ¡ I r - E stóm ag o

Riñón derecho — , ¡ I ! ! i Riñón izquierdo

D ia fra g m a - ¡ r— T ranscavidad de los e piplones

C olo n transverso R azo

Flecha a través del fo ra m e n epiploico — 1 ■

1 1
C onducto colédoco — 1 ‘— A . h e p á tic a propia

Relaciones posteriores peritoneo parietal posterior). La cola del p án creas habi­

Por detrás de la fascia retroduodenopancreática tualm ente queda libre y móvil entre las dos hojas del meso­
La cabeza del páncreas se relaciona con la hoja anterior gastrio, relacionada con el peritoneo esplénico por el
de la celda renal derecha, que la separa de la vena cava in­ ligam ento pancreatoesplénico.
ferior m edialm ente y de la raíz renal derecha y la vena renal
derecha lateralm ente (fig. 111-7). Circunferencia
La fascia retroduodenopancreática es un plano que per­ El canal de la cabeza del páncreas está en contacto con
mite el d eco la m ien to d u o d en o p a n creá tico Esta m anio­ el duodeno. Estas relaciones se han descrito antes (véase:
bra descubre los planos posteriores y lleva hacia adelante a Solidaridad con el duodeno).
todos los elem entos situados:

Por delante de la fascia retroduodenopancreática

Se encuentra el arco a rteria l p ancrea to d u o d en a l R elaciones del cuerpo y de la cola
p o sterio r (véase más adelante), el cual enm arca al co n d u c­
to colédoco, que queda cubierto por la cabeza del pán­ Relaciones anteriores
creas. En una ubicación más medial se encuentra el orig en Convexo hacia adelante, el páncreas form a parte de la
de la v e n a porta hep ática, confluencia venosa situada pared posterior de la tran scavid ad d e los epiplones, que lo
entre un conjunto de ganglios linfáticos, los g a n g lio s pan- separa de la cara posterior del estómago. A nivel de la cola,
crea to d u o d en ales el extremo izquierdo está prolongado por el ligam ento p an ­
La m aniobra de decolam iento duodenopancreático se creatoesplénico, que contiene a los va so s esplénicos
puede continuar hasta el tronco de la arteria m esentérica
su perio r. Esta arteria sirve de lim ite entre las fascias de coa­ Relaciones posteriores
lescencia: a la derecha se encuentra la fa scia retro d u o d e­ Por delante de la fascia retropancreática
n o p an creática y a la izquierda, la fascia retro pan creática Se encuentra la v e n a esp lén ica, volum inosa, oblicua
(hoja izquierda del m esogastrio posterior, que se adhiere al hacia abajo y a la derecha (fig. 111-7). Está unida a la cara
1416 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 111-7.
Relaciones posteriores del cuerpo y de la cola del páncreas, corte horizontal entre la 1“ y la 211vértebra lumbar. Segmento inferior del corte, vis­
ta superior. Por delante de la vena cava inferior, la flecha indica el foramen epiploico.

G ang lios linfáticos celiacos i— A orta

r— 2 a vérte b ra lum bar
N . esplácnico m ayor — i | I
r - S eno renal
R iñón izquierdo
G lá n d u la suprarrenal derecha — ,

- - Bazo

R iñón derecho
— Lig. gastroesplénico

V. cava in fe rio r - — Transcavidad de

los epiplones

C onductos h e p á tic o -
y cístico a co lados

D uodeno -
- Estóm ago

I
V. po rta hepá tic a —1 > ■— V. esplénica
A . hep á tic a prop ia —1 <— Páncreas

G ang lios lin fá tic o s - hep á tic a com ún

posterior de la glándula por num erosas vénulas y un tejido Relaciones inferiores

conjuntivo laxo. La ve n a m esen térica inferior, que as­ Una pequeña parte del cuerpo del páncreas es infracó-
ciende casi verticalm ente, se hace retropancreática y de­ lica, m edial a la flexura duodenoyeyunal. M ás a la izquier­
sem boca en la vena esplénica en la mitad de la cara d a, el p áncreas se ubica por arriba de la raíz del
posterior del cuerpo del páncreas. m esocolon transverso , que lo separa de la gran cavidad
peritoneal.
Por detrás de la fascia retropancreática
El cu erpo del páncreas cruza la cara anterolateral iz­
quierda de las dos prim eras vértebras lum bares, contra las
cuales el páncreas puede ser aplastado en las contusiones VASOS Y NERVIOS DEL PÁNCREAS
graves del abdom en. Está separado de los cuerpos vertebra­
les por la hoja anterior de la celda renal izquierda. Se rela­
ciona por su interm edio con la aorta abdom inal y con la raíz A rterias
renal izquierda. La ve n a renal izq u ierda cruza en dirección
horizontal por delante de la aorta y por detrás de la arteria Su disposición es com pleja, pues tienen orígenes diver­
mesentérica superior. A rriba, el páncreas se relaciona con la sos, a partir del tro n co celíaco, de sus ram as o de la a rte ­
glándula suprarrenal izquierda y lateralm ente, con la extre­ ria m esen térica su p erio r (fig 1 1 1 -8 ).
midad superior del riñón izquierdo. Se pueden distinguir:
La cola del páncreas está separada de la extremidad
inferior del riñón no solo por la hoja prerrenal sino tam bién - Un sistema d erecho, con los arco s pancreato d u od e-
por la hoja peritoneal posterior que la tapiza, y el bazo, que n ales
se insinúa entre la cola del páncreas y el peritoneo parietal - Una arteria de la región m edia
posterior (fig. 1 1 1 -6). - Un sistema izq u ierd o

Relaciones superiores Arcos pancreatoduodenales

A la derecha, el cuerpo del páncreas se relaciona hacia
arriba con la región celíaca. La arteria hepática com ún se
apoya sobre él. La arteria esplénica se aproxima a él, se sitúa
en su contacto y describe una serie de sinuosidades, siguiendo
a su borde superior en toda su extensión. La última de estas si­
nuosidades ubica a la arteria por delante de la cola del pán­
creas, que separa así a la arteria de la ven a esplénica
Están form ados por ram as de la a rteria g a stro d u o d e ­
nal y de la arteria m esen térica su p erio r (figs. 111-9 a
1 1 1 - 1 1 ).
Arco pancreatoduodenal anterior
Está form ado por la a n a sto m o sis, en la cara anterior
de la cabeza del páncreas, de d o s arterias:
 Páncreas 1417

Fig. 111-8.
Esquema de las relaciones vasculares del páncreas.

Tronco celíaco -

A . hepá tic a propia

- A . gástrica izquierda
V. po rta hepática — ,

A. g a s tro d u o d e n a l —i
- A . m esentérica superior
A . p a n c re ato d u o d en al
superior posterior

V. m esentérica inferior
i— A . pan c re ática inferior
I
>— V. esplénica

- A . p a n c re ato d u o d en al inferior

V. m esentérica superior -

V. cava in fe rio r- - — A o rta a b d o m in a l

- La arteria p an crea to d u o d en a l su p erio r anterio r, ra­
ma de term inación de la gastroduodenal, desciende ver­
ticalm ente por la cara anterior de la cabeza del páncreas
hasta su borde Inferior.
- La ram a a n te rio r de la arteria p an crea to d u o d en a l
inferior, dirigida hacia delante, abajo y a la derecha. La
arteria pancreatoduodenal inferior se origina del lado
derecho de la m esentérica superior.
nal, que cruza por delante al coléd oco, lo contornea por la
derecha y por detrás, y se an a sto m o sa con la ram a pos­
te rio r de la arteria p ancrea to d u o d en a l inferio r, proce­
dente de la arteria m esentérica superior.
Los dos arcos p a n cre a to d u o d e n a le s proporcionan
num erosas ram as a la cabeza del páncreas. Están reunidos
muy a m enudo por una anastom osis intrapancreática [de
Evrard].

Arco pancreatoduodenal posterior A r t e r ia d e la r e g ió n m e d ia

Está form ado por la arte ria p an crea to d u o d en a l su ­ Es la arteria pancreática dorsal [pancreática superior de
p erio r po sterior, ram a colateral de la arteria gastroduode­ Testut o pancreática magna de Haller], Por lo general nace en

Fig. 111-9.
Arcos arteriales pancreatoduodenales. Esquema de la disposición normal (según Rio Branco).

A . hep á tic a com ún

- T r o n c o celíaco
- A . esplénica

>— A . m esentérica superio

A . p a n c re ato d u o d en al -
superior posterior A , pancreática dorsal

A. gastroep íplo íca derecha - - A , prepancreática

A. p a n c re ato d u o d en al superior a n te rio r - - A . p a n c re ato d u o d en a

inferior
R. posterior d e la a .
p a n c re ato d u o d en al inferior

R. a n te rio r d e la a.
pa n c re ato d u o d en al inferior
1418 Cavidad abdominal y sistema digestivo inlradiafragmático

la parte proximal de la arteria esplénica, pero puede origi­

narse de la arteria hepática común, asi como del tronco celía­
Fig. 111-10.
co y hasta de la mesentérica superior. Desciende vertical, por
Arteria pancreatoduodenal superior posterior, luego del decolamiento
detrás del cuello del páncreas, y suele term inar y general­
duodenocefalopancreático isegún Rio Branco).
mente term ina en una rama hacia la derecha y una rama ha­
cia la izquierda. La rama terminal derecha es la arteria
prepancreática, que se dirige hacia la derecha y cruza la in­
V. porta hep á tic a — i
L cisura pancreática, para anastomosarse en la cara anterior de
A . hep á tic a prop ia - la cabeza del páncreas con la arteria pancreatoduodenal su­
C o n d u c to colédoco — i perior anterior. La rama terminal izquierda es la arteria pan­
I creática inferior [de Testut], que se dirige hacia la izquierda
A . c o ledociana - por la superficie posteroinferior del cuerpo del páncreas.
A . gastro d u o d e n a l
A r t e r ia s iz q u ie r d a s
A . p a n c re ato d u o d en al - Tienen orígenes diversos:
superior posterior

C a b e za del páncreas — - De la arteria esp lén ica en el borde superior del cuer­
po, bajo la form a de arterias pancreáticas cortas, de di­
rección vertical.
Porción d e scendente —
- De la arteria p ancreática m ayor, que se puede origi­
del d u o d e n o nar en la parte media de la a rte ria e sp lén ica . Desde el
nivel del borde superior del páncreas desciende vertical­
m ente, recorriendo su cara posterior, anastom osándose
con la arteria pancreática inferior. A veces la pancreáti­
ca inferior es su ram a de term inación (Calas).
- De la arteria p ancreática inferio r, ram a izquierda de
la pancreática do rsal, que va hasta la cola e irriga am ­
pliam ente el cuerpo de la glándula.

Fig. 111-11.
Relaciones del duodeno con el páncreas y sus arterias Isegún Gregoire).

V. cava inferior — i i— Tronco celíaco

V. po rta h e p á tic a — i ¡ i— A o rta

A . hep á tic a prop ia -

C o n d u c to c o lé d o c o - -

A . g a s tro d u o d e n a l -

A . p a n c re ato d u o d en al
superior posterior

A. pa n c re ática in fe rio r-

A . p a n c re ato d u o d en al — ,
su p erio r a n te rio r ¡_

R. a n te rio r d e la a. — ,
p a n c re ato d u o d en al inferior

A . m esentérica superior — r

A . cólica derecha — Ir

Numerosas variaciones cam bian el esquem a preceden­
te. Se las encontrará descritas en los trabajos de Evrard, de
W oodbum , de C alas, de M ichels, de Delagrange, de Barbin,
de Estapé.
En el páncreas, las ram as arteriales se anastom osan en ­
tre sí. Presentan anastom osis arteriovenulares y proporcio­
nan a los islotes pancreáticos una vascularización muy
particular (Sim ionescu, Vandam m e).
Venas
No son e x a cta m e n te sa té lite s de las a rte ria s (fig .
1 1 1 - 1 2 ).
A la d erecha existen:
- Un arco p a n crea to d u o d en a l anterio r: que une a la
vena gastroepiploica derecha con la vena m esentérica
superior, a través de la anastom osis de la vena pancrea­
toduodenal superior anterior con la vena pancreatoduo­
denal inferior anterior.
- Un arco ven o so pancreato d u od en al p o sterior une a
la vena porta hepática con la vena m esentérica superior,
a través de la anastom osis de la vena pancreatoduode­
nal superior posterior con la vena pancreatoduodenal in­
ferior posterior.
- Varias v e n a s p ancreáticas: van directam ente desde la
cabeza del páncreas hasta la vena m esentérica superior
en su trayecto de adelante hacia atrás por la incisura
pancreática.
A la izq u ierd a, las venas son menos sistem atizadas en
general; se observan:
- Num erosas v e n a s pan creáticas que van directam ente
a la ven a esp lén ica
- Venas dirigidas hacia el origen de la v e n a porta h e p á ­
tica
Fig. 111-12.
Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire).
C o n d u c to colédoco
V. p a n c re ato d u o d en al —
superior posterior
V. g astroep iplo ica d e recha -
C o n d u c to colédoco
V, p a n c re ato d u o d en al -
V. cólica derecha
Páncreas 1419
Una vena pancreática inferior, inconstante; se encuentra
en el 3 4 % de los casos (Calas).
Linfáticos
Los g a n g lio s lin fático s del p án creas se dividen en
cuatro grupos (fig. 111-13):
A. G an g lio s p a ncreático s su p erio res: a lo largo del bor­
de superior del cuerpo, dirigidos hacia la región celíaca
o hacia el cardias.
B. G an g lio s p a ncreático s inferio res: ubicados en el bor­
de inferior del cuerpo del páncreas, drenan hacia los
ganglios linfáticos m esentéricos superiores.
C. G an g lio s esp lén ico s: ubicados desde la cola del pán­
creas hacia el hilio del bazo.
D. G an g lio s p a n crea to d u o d en a les: agrupados alrede­
dor de los arcos vasculares pancreatoduodenales, ade­
lante y detrás de la cabeza y en relación con el
duodeno, se subdividen en su p e rio re s e inferio res.
El páncreas constituye una im portante encrucijada linfá­
tica, donde se encuentran drenajes provenientes de los ór­
ganos abdom inales de la región.
N ervios
Son m uy num erosos; provienen del plexo celíaco y del
plexo m esentérico superior. Siguen a las arterias y abordan
el páncreas junto con ellas, pero sin sistem atizarse.
Son nervios m ixtos: sim páticos y parasim páticos, pero
igualm ente se n sitiv o s y secreto res La secreción está ase­
gurada por el vago, m ientras que la sensibilidad pertenece
al sim pático: se puede practicar la esp lacn icecto m ía en los
síndrom es dolorosos de origen pancreático.
— V. po rta hepática
i— V. gástrica d e recha
j — V. gástrica izquierda
V. esplénica
V. m esentérica inferior
— A . m esentérica superior
V. m esentérica superior
1420 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 111-13.
Linfáticos del páncreas, vista anterior esquemática. En azul ganglios pancreáticos superiores que acompañan a la arteria esplénica y drenan a
los ganglios gástricos izquierdos. En violeta ganglios esplénicos. En verde ganglios pancreatoduodenales superiores. En amarillo ganglios
mesentéricos superiores.
A. hep á tic a prop ia — i
V. po rta hepática -
C o n d u c to colédoco -
Duodeno —
A . p a n c re ato d u o d en al —
superior a n te rio r
Páncreas
V. m esentérica superior —i
EN EL SER VIVO
A n atom ía funcional
La anatom ía m acroscópica sólo revela la secreción ex­
te rn a de la glándula, conducida al duodeno por los con­
ductos excretores glandulares. La secreción se produce por
reflejos suscitados por la llegada del quim o ácido al duode­
no. La excreció n es controlada por el m úscu lo e sfín te r de
la am p o lla h ep ato p an creática, cuyo mecanism o delicado
se opone al reflujo, no solo del contenido duodenal (ali­
m entos, jugo intestinal, jugo gástrico), sino tam bién de la
bilis, hacia el conducto pancreático. En caso de que se pro­
dujera este reflujo, activaría las e n zim a s del jugo pancreá­
tico y ocasionaría la autodigestión de la glándula, punto de
partida de necrosis pancreáticas: la pancreatitis ag ud a
hem o rrág ica, que puede ser m ortal. La g lá n d u la d e se­
creción in tern a, generadora de horm onas (glucagón, insu­
lina, so m atostatina, polipéptido pancreático) vierte su
contenido en las venas tributarias de la vena porta hepáti­
ca: la secreción interna del páncreas pasa, en primera ins­
tancia, por el hígado. Cuando existe una alteración de la
secreción de insu lin a, con dism inución de su cantidad, da
origen a una enferm edad del m etabolism o, prim ariam ente,
de los hidratos de carbono: la d iab etes.
Exploración
E x p lo r a c ió n c lín ic a y a n a t o m ía d e s u p e r f ic ie
El p án creas es dem asiado profundo para que se lo pue­
da percibir por palpación, pero en los sujetos delgados es
posible apreciar las m odificaciones de volum en. Los tum o­
- - E s t ó m a g o seccionado y resecado
- - E stóm ag o seccionado
y resecado
1— A o rta a b d o m in a l
i— A . m esentérica superior
res anteriores volum inosos, los quistes y los seudoquistes se
pueden palpar en el epigastrio.
Los puntos pancreáticos son:
- A 7 cm por arriba del om bligo, en la línea umbilicoaxi-
lar derecha.
- Por detrás, en el ángulo costolum bar izquierdo, estando
el paciente en decúbito lateral derecho.
E x p lo r a c ió n r a d io ló g ic a
Exploración indirecta
Se puede realizar por exam en del estóm ago, del marco
duodenal, de la vía biliar principal, así com o por el neumo-
peritoneo o el retroneum operitoneo.
Exploración directa
Es posible por inyección preoperatoria de una sustancia
radioopaca en el co nd u cto p ancreático a través de la am ­
polla hepatopancreática. También se realizan inyecciones
directas, con control del fibroscopio.
Centellografía pancreática
Proporciona datos sobre la form a de la glándula y la
captación de productos m arcados con radioisótopos.
Tomografía axial computarizada de abdomen
Las secciones horizontales de abdom en proporcionan
excelentes datos sobre la form a y tam año de la glándula y
su relación con los órganos vecinos. La densidad intermedia
del parénquim a pancreático se destaca de la m enor densi­
dad del tejido adiposo que lo rodea (fig. 111-14).
Imágenes de resonancia magnética de abdomen
Las secciones en los tres planos del espacio permiten
distinguir las distintas porciones del páncreas y las caracte­
rísticas del tejido pancreático (fig. 111-15).

Fig. 111-14.
Tomografía axial computarizada de abdomen. En la región central se
identifica üna imagen alargada en dirección transversal, levemente
hiperdensa, que corresponde al páncreas. Se observa la relación con
el tronco celiaco que emerge de la cara anterior de la aorta abdomi­
nal. Por detrás de ésta, se visualiza, hiperdenso. la parte inferior del
cuerpo de la duodécima vértebra torácica, con ambos riñones a sus la­
dos. También se ven a la derecha, la silueta hepática y a la izquierda,
la esplénica.
A bordaje quirúrgico
El tratam iento de los tum ores, las pancreatitis agudas o
crónicas y las litiasis se realiza a m enudo m ediante interven­
ciones quirúrgicas sobre el páncreas. Para verlo enteram en­
te es necesario seccionar el ligam ento gastrocólico y reclinar
Páncreas 1421
Fig. 111-15.
Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte axial, en secuen­
cia TI. Se identifica en la región central una imagen alargada en di­
rección transversal, levemente hipointensa, que corresponde al
páncreas. Se observa la relación e la cabeza del páncreas con el hí­
gado, y la relación de la cola con el bazo.
el estóm ago hacia arriba, decolar el m esocolon transverso y
descenderlo.
El decolam iento posterior derecho, para las pancreatec-
tom ías cefálicas, o izquierdo, para las pancreatitis izquierdas,
da acceso a su cara posterior. El bazo por lo general debe ser
sacrificado en las exéresis izquierdas, pues los vasos espléni-
cos son estrecham ente solidarios con el páncreas.
Las vías de acceso abdom inales m edianas o a través de
incisiones transversales de la pared son las que se utilizan
con más frecuencia.
 112 Bazo
El bazo (sp/en, lien) es un ó rg a n o lin fático secu n d a ­
rio m uy ricam ente vascularizado y drenado al sistem a por­
ta hepático. Situado a la izquierda, detrás del estóm ago, en
el receso subfrénico izquierdo, por arriba de la flexura cóli­
ca izquierda y de la extrem idad superior del riñón izquierdo,
es un órgano a b d o m in al, con relaciones torácicas.
Es un órgano m uy particular, puesto que se desarrolla
con el tubo digestivo y com parte con él sus vasos, pero no
tiene n in g u n a acción en la d ig estió n .
DESCRIPCIÓN
Configuración extern a
El b azo es ovoide, con un eje m ayor oblicuo de arriba
hacia abajo, de medial a lateral y de atrás hacia adelante,
casi paralelo a la dirección de la 10a costilla, sobre la cual
se proyecta. El bazo vacío de sangre, extraído en la autop­
sia, aparece aplastado, sin relación con su form a real. Lleno
de sangre o inyectado, en su lugar, adopta su form a natu­
ral y se describen caras, bordes y extrem idades (figs. 1 1 2- 1
y 1 1 2 -2 )
C ara s
Se observan dos caras:
Fig. 112-1.
Bazo, visto in sito, luego de la ablación de la pared toracoabdominal.
A . Cara d ia fra g m á tica : es extensa y lateral, convexa, m ol­
deada sobre la concavidad diafragm ática.
B. Cara visceral: en ella se pueden distinguir las siguien­
tes im presion es:
- Im presión g ástrica: cóncava, aplicada contra la
convexidad del estóm ago. En la porción posterior de
esta impresión se sitúa el hilio del bazo. Es una de­
presión llena de im presiones vasculares orientadas
según el eje del órgano, depresiones con contornos
irregulares de altura m uy variable.
- Im presión renal: cóncava, igualm ente orientada
hacia abajo, se aplica sobre el riñón y la glándula su­
prarrenal izquierda.
- Im presión cólica: en contacto con el colon tran s­
verso.
B o rd e s
Separando estas dos caras, hay dos bordes:
A . Borde su p erio r: es anterior, convexo e irregular, m arca­
do por dos o tres escotaduras muy características que
persisten en los bazos m uy grandes, lo que perm ite re­
conocer la naturaleza esplénica de algunos tum ores ab ­
dom inales. El borde superior se ubica entre la impresión
gástrica y la cara diafragm ática.
B. Borde inferio r: es posterior, redondeado y rectilíneo;
está situado entre la cara diafragm ática y la impresión
renal.

Fig. 112-2.
Bazo, vista medial.
Extrem idad
posterior
Im presión renal
Borde inferior
Porción retrohiliar
Extremidades
Se distinguen dos e x trem id a d es [polos]:
A. E x trem id ad p o sterio r: es posterior, superior, de form a
redondeada y se encuentra algo deprim ida en su región
medial.
B. Extrem id ad a n terio r: es anterior, inferior, a veces for­
m ando un extrem o muy m arcado. Cuando la impresión
cólica es am plia, su form a general es redondeada.
Características generales
El b azo m ide, térm ino medio en el adulto, de 11 a 13
cm de longitud, de 6 a 8 cm de ancho y de 3 a 4 cm de es­
pesor. Su peso en la autopsia es de 2 0 0 g térm ino medio.
El b a zo en el ser vivo es de color rojo oscuro. Su super­
ficie está cubierta de peritoneo, levantada por finas irregu­
laridades. Es blan d o y m u y friab le: se desgarra fácilm ente
y sangra en la cavidad peritoneal, por ejem plo en las co ntu­
siones toracoabdom inales izquierdas.
Variaciones
Las anom alías son raras, pero existen a m enudo bazos
su p e rn u m e ra rio s situados en los mesos vecinos o en con­
tacto con el páncreas.
La form a del órgano es muy variable: se encuentran ba­
zos alargados o abultados, gruesos o delgados, anchos o
estrechos.
Constitución anatóm ica
El bazo está form ado por un tejido de aspecto esponjo­
so, com puesto por la reunión de folículos linfáticos espléni-
Bazo 1423
Incisuras
— Im presión gástrica
- - P o r c ió n prehiliar
— B orde superior
— H ilio esplénico
— Extrem idad
a nterior
cos (pulpa blanca), rodeados por lagunas vasculares muy am ­
plias (pulpa roja). Los vasos están tapizados por célu las reti-
cu lo en d o teliales cuya acción fisiológica es muy importante.
Este tejido, m uy hemorrágico, m uy inconsistente, está rodea­
do por una túnica o cápsula fibrosa, que emite trabécu las
que penetran en la pulpa esplénica. Reforzada en la super­
ficie por peritoneo (la capa serosa del bazo), esta cápsula fi­
brosa es delgada y no resiste a veces a los traum atism os, que
producen entonces d esgarros y hem o rrag ias subcapsula-
res. Los hem ato m as así form ados pueden ulteriormente
romper la cápsula y ocasionar hem orragias intraperitoneales
secundarias: rotura en dos tiempos.
PERITONEO
El b azo se desarrolla en el m eso g a strio p osterior,
desplazado hacia la izquierda por la rotación del estóm ago.
El brote esplénico inicial eleva la ho ja izq u ierda del meso­
gastrio posterior, en la extrem idad izquierda de la tra n sca ­
vid ad de los ep ip lo n es. El órgano se encuentra reunido:
- A delante, con el estóm ag o .
- A trás, con la cola del páncreas, desarrollada tam bién
en el m esogastrio posterior. Es aquí que llega la arteria
esp lén ica, la arteria del m esogastrio, cuya sangre pri­
m itivam ente destinada al estóm ago es poco a poco des­
viada, en su mayor parte, hacia el bazo.
El bazo está am pliam ente p erito n iza d o , en los 8/10 de
su superficie. Una m ano exploradora introducida en el ab­
domen parece poder darle la vuelta, pero es detenida en los
dos labios del hilio, donde el bazo está unido a los órganos
1424 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 112-3.
Transcavidad de los epiplones en el adulto. La parte del mesogastrio posterior que contiene el páncreas está acolada al peritoneo parietal pos­
terior; se constituyen a sí los ligamentos pancreatoesplénico y gastroesplénico.

- - R i ñ ó n izquierdo
Riñón derecho -

1 A . esplénica
A o rta a b d o m in a l - -
— Bazo
V. cava inferior - — Transcavidad de los epiplones
H íg a d o - — Lig. gastroesplénico con la
A. hep á tic a prop ia — a . gastroep iplo ica izquierda

V. p o rta hepática - — Páncreas

C o n d u c to c o lé d o c o - -
- Estóm ago
Epiplón m e n o r -

Lig. fa lc ifo rm e -

vecinos por los lig am en to s [epiplones] g astro esp lén ico Si se estudia la disposición del peritoneo (fig. 112-3), en
por delante y p a n crea to esp lén ico por detrás. un corte horizontal, se com prueba que:

- El p erito n eo q u e ta p iza el co n ju n to del b azo se en­

cuentra alrededor del hilio y de allí parte hacia adelante
Fig. 112-4.
y atrás:
Ligamento gastroesplénico, vista anterior. Recién nacido. - A d ela n te, la hoja anterior form a la hoja izquierda o
anterior del ligam ento gastroesplénico y se prolonga
sobre la cara anterior del estóm ago.
- A trá s se refleja sobre la cara posterior de la cola del
D ia fra g m a
páncreas y constituye la hoja posterior del ligam en­
to pancreatoesplénico.
- La hoja p o sterio r d e la tra n scav id a d de los ep ip lo ­
nes, situada delante del cuerpo del páncreas y luego de
Lig. gastrofrén ico la cola, se acerca al hilio del bazo form ando la hoja an­
terior del ligam ento pancreatoesplénico. Se continúa
Fundus gástrico
adelante y form a la hoja derecha o posterior del liga­
Bazo
m ento gastroesplénico, antes de prolongarse sobre la
Borde superior
cara posterior del estóm ago.
Lig. gastroesplénico —
- El lig am en to g a stro esp lén ico , de dirección oblicua, se
Im presión gástrica —
vuelve transversal cuando se tracciona del estóm ago ha­
H ilio e s p lé n ic o - - cia la derecha y del bazo hacia la izquierda (fig. 112-4).
C o ntinúa hacia arriba hasta el fundus gástrico. Este liga­
m ento es delgado, contiene abajo los vasos gastroepi-
ploicos izquierd os y arriba los vasos co rto s del
estóm ago.
- El lig am en to p ancreato esp lén ico es oblicuo adelante,
lateralm ente y a la izquierda; es grueso, pues contiene,
adem ás de la cola del páncreas, que a m enudo está en
Lig. gastrocólico — 1 Receso esplénico contacto con el bazo, la arteria y la vena esplénica. Ha­
I
Transcavidad d e los epiplones — 1 cia arriba alcanza la zona de adherencia gastrofrénica.

Estos d o s lig am en to s se unen arriba y abajo del hilio

del bazo:

- A rriba, a nivel del ligam ento gastrofrénico, las hojas
profundas se unen para cerrar por arriba la transcavidad
de los epiplones, m ientras que las hojas anterior de uno
y posterior del otro se adosan para form ar el lig a m en ­
to fren o esp lén ico
- D ebajo , las dos hojas profundas se unen para cerrar
por abajo la transcavidad de los epiplones. Am bas ho­
jas, posterior de uno y anterior de la otra, se adosan y
llegan al m esocolon transverso en la proximidad de la
flexura cólica izquierda para form ar el lig a m en to es-
p len ocó lico [de Buy], prolongado por el ligam ento fre-
nocólico izquierdo.
Peritonizado en la superficie, el bazo aparece libre en la
cavidad peritoneal. A m arrado por sus dos ligam entos a la
extrem idad izquierda de la transcavidad de los epiplones,
tiene pues una raíz bastante com pleja por la disposición del
peritoneo.
RELACIONES
Se estudian las relaciones de las caras y de las extrem i­
dades.
Cara diafrag m ática
La cara d ia fra g m á tica es una cara co nvexa, que se
encuentra en situación antero lateral y luego posterolate-
ral. Está en relación directa con el d ia fra g m a , del que la
separan dos hojas de peritoneo: el neum o peritoneo sepa­
ra bien el co n to rn o de la línea opaca diafrag m ática, salvo
Fig. 112-5.
Proyección del bazo y del riñón sobre la pared costal. Se esquematizan en azul el bazo y en rosado el riñón.
Línea axilar posterior i
Linea p u n te a d a q ue indica —
el b ord e inferior del pulm ón
Riñón —
Línea p u n te a d a q u e indica - -
el bord e inferior d e la pleura f
1 1 a costilla -
Lig. a rc u a to lateral
Bazo 1425
en casos de adherencia peritoneal (figs. 1 12-1 y 1 12-5). El
co n tacto con el diafragm a com ienza a la altura de la linea
axilar m edia.
Por in term ed io del d iafrag m a, el bazo se relaciona
con el receso co sto d ia fra g m á tico izq u ierd o y con la ba­
se del pulm ón izq u ierdo , que no desciende por debajo de
la 1 0 a costilla.
Por in te rm e d io del receso p leu ra l, el bazo se rela­
ciona con la pared costointercostal posterior y lateral. El
área de proyección corresponde a la 9 a, 10a y 1 1a costilla
izquierda y a los espacios intercostales correspondientes.
El área es co nvexa arriba y abajo, está centrada sobre la
1 0 a costilla.
Estas relaciones explican m uchos aspectos de la relación
torácica con la patología esplénica: la penetración del bazo
en las hernias diafragm áticas, su rotura en los traum atism os
de la base torácica izquierda, etc.
Cara visceral
Im p re sió n g á stric a : co rresp o n d e a la cara p o sterio r
del estó m ag o , a la tran scavid ad de los ep iplo nes, El hilio
está a m enudo en co n ta cto con la cola del p áncreas (vé a­
se fig . 1 1 1 -7). Es la ca ra ra d ic u la r del bazo. La im pre­
sión g á strica está lim itad a por d e lan te por el b o rd e
s u p e rio r del b azo , que se insin ú a e n tre el d iafrag m a y el
estó m ag o .
Im presión renal: esta im presión se aplica contra la ex­
trem idad superior del riñón y la glándula suprarrenal iz­
quierda, por interm edio del peritoneo y de la hoja prerrenal
(fig. 111-7). El contacto es íntim o y el riñón y el bazo se
pueden rom per sim ultáneam ente por los traum atism os de
la región.
— V — 8 “ v érte b ra torácica
- - 9a v érte b ra torácica
7 - 1 0 a vérte b ra torácica
- - 1 1a v értebra torácica
- 1 2 a vérte b ra torácica
- I a v értebra lum bar
— 2 a v érte b ra lum bar
1426 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Extrem idad an terio r e im presión teral de la cavidad abdom inal; un divertículo subfrénico iz­
quierdo de form a cóncava abajo y m edialm ente.
cólica La celda esplénica está cerrada:

La extrem idad anterior del bazo se apoya sobre la flexu­
ra izquierda del colon y sobre el lig am en to fren o có lico iz­
q uierd o, al que se denom ina por ello " su stentacu lum
lie n is". El bazo está separado del colon y del m esocolon por
el espacio peritoneal.
- A rriba, atrás y lateralm ente, por el d iafrag m a
- A bajo, por el mesocolon transverso, la flexura cólica iz­
quierda y el lig am en to fren o có lico izq u ierdo
- A trás, por la celda renal izquierda.
- M edialm ente, por los ligam entos gastroesplénico y pan-
creatoesplénico con sus prolongaciones: superior, fre­
noesplénico e inferior, esplenocólico.

Extrem idad posterior

Es la parte más alta y más profunda del bazo, situada en­
tre el fundus gástrico y el diafragma que separan esta extremi­
dad de la 1 0a y 1 1 a costilla y de las vértebras correspondientes.
Sobre este plano consistente, el bazo puede chocar y romper­
se en ciertas caídas de pie, con el cuerpo en posición vertical.
Celda esplénica
Es el espacio ocupado por el bazo que queda vacío des­
pués de su extirpación (fig. 112-6). Es la parte más alta y la­
VASOS Y NERVIOS
A rteria esplénica
La arteria esp lén ica es la arteria primitiva del estóm a­
go y del m esogastrio posterior. Pero durante el desarrollo se
desvía de su destino gástrico en provecho del bazo.
Origen, trayecto y terminación
La arte ria esp lén ica se origina en el tro n co celiaco,
frente a la 1 a vértebra lumbar, por lo tanto, lejos del bazo

Fig. 112-6.
Celda esplénica. El bazo ha sido extirpado.

i— H íg a d o

- 8 a costilla

Estóm ago

D ia fra g m a

9 a costilla

- A . esplénica

- V. esplénica

• C o la del páncreas

1 0 a costilla

G lá n d u la suprarrenal izquierda

- - R i ñ ó n izquierdo

I
*— Flexura cólica izquierda
 Bazo 1427

Fig. 112-7.
Arteria esplénica. Vascularización del bazo y de la parte anterior del epiplón mayor.

- R. esplénicas
A . gástrica posterior A . gástrica corta

A. gástrica izquierda

A . gastro d u o d e n a l

r-B a z o

A . g astroep iplo ica A . gástrica corta

izqu ie rd a J T
- A . esplem ca

- A. hep á tic a com ún

E stóm ago ■-T ‘ . 4

A . p a n c re ato d u o d en al — 1 , --------- .‘••v ■ .)
superior a n te rio r ¡ T T * 1] ~ ~ A- gastroepiploica

A. g a stroep iplo ica derecha

A& -t ■\ h > v - S p ie r d a

# v ® f ; - R epiploica

(,•' í'-.v, vV * Jfi \ ff . \ . .

¿vv i f c ' f ;V<# V ••• •/-:
Epiplón m ayor - ^ 7 ^ * '

f.y v
¿ m m

(fig. 112-7). Después de un corto segm ento suprapancreá-
tico, oblicuo hacia abajo y a la izquierda, transcurre trans­
versalm ente, sigue el borde superior del páncreas, pasa
delante de la cola y por últim o llega al hilio del bazo, don­
de se divide en dos ram as term inales, su p erio r e inferior.
Es una arteria volum inosa de 5 mm de diám etro, térm ino
medio.
R e la c io n e s
Segm ento suprapancreático
Pertenece a la región celíaca (véase fig. 1 11-4). La a r­
te ria esp lén ica se encuentra hundida en el plexo celíaco y
sus ram os. Está situada detrás del peritoneo parietal, detrás
de la porción retrogástrica de la transcavidad de los epiplo­
nes que la separa de la parte media de la curvatura m enor
del estóm ago. Las úlceras que se desarrollan allí pueden
llegar a co n tacta r con la arte ria , erosionarla y producir he­
m orragias gástricas cataclísm icas: la llam ada úlcera angiote-
rebrante.
Segm ento retropancreático
En su conjunto, es cóncavo hacia atrás com o el propio
páncreas. Este segm ento de la arteria esp lén ica es muy si­
n uo so y varias convexidades arteriales em ergen por arriba
del borde superior del páncreas. La arteria com parte aquí
las relacio n es del cuerpo del páncreas: anterio res, con la
cara posterior del estóm ago a través de la transcavidad de
los epiplones; posteriores, con la raíz y la celda renal iz­
quierda, por interm edio de la fascia retropancreática y de la
fascia prerrenal. Las partes más inferiores se ubican por de­
trás del páncreas. A lgo más abajo, la arteria se encuentra
con la ve n a esp lén ica
Segm ento terminal
Es prepancreático e hiliar y describe una curva cóncava
hacia adelante, que com parte con la cola del páncreas. La
arteria esp lén ica pasa sobre el borde superior y luego por
delante de la cara anterior de la cola, oblicua hacia abajo,
adelante y a la izquierda. La vena queda por debajo de la
1428 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
arteria y los dos vasos llegan al lig am en to p ancreato es-
p lénico en la parte posterior e izquierda de la transcavidad
de los epiplones, detrás del estóm ago, muy cerca del hilio
del bazo
Ramas colaterales
Se distinguen:
- R am as p ancreáticas, num erosas y pequeñas, están
destinadas al cuerpo y a la cola, así com o la arteria
pancreática do rsal (véase Arterias del páncreas).
- Ram a gástrica, a rte ria g á strica p o sterio r (esofago-
cardiotuberositaria posterior]: de dirección ascendente,
irriga la cara posterior del fu ndu s gástrico, el cardias y la
cara posterior del esófago abdom inal.
- A rteria d e la extrem id ad p o sterio r [polar superior]:
se origina antes que la arteria esplénica llegue al hilio.
Es oblicua hacia arriba y a la izquierda, y a veces da dos
o tres ram as al fundus gástrico del estóm ago y llega a la
extrem idad superior del bazo, donde penetra por el li­
gam ento frenoesplénico.
Ramas terminales
Se separan en form a variab le , sea en el hilio m ism o
(división en T ), o a distancia de éste (división en ángulo
ag u do ):
- Ram a su p e rio r: se dirige hacia la parte alta del hilio,
donde da de cuatro a seis ram as que entran en el pa-
rénquim a por los dos tercios superiores del hilio del
bazo.
- Ram a inferio r: se dirige hacia el tercio inferior del hilio,
donde origina:
- A rterias para el bazo, de dos a cin co , en tre ellas la
a rte ria d e la e x tre m id a d a n te rio r [polar in fe ­
rior].
- A rterias g á strica s co rtas [vasos cortos], para la cur­
vatura m ayor del estóm ago.
- La a rte ria g astro ep ip lo ica izq u ierda, que perte­
nece al círculo arterial de la curvatura m ayor del es­
tóm ago.
Sistematización esplénica
Las ram as co latera les de las ram as te rm in ale s no se
an asto m o san en tre sí, por lo m enos te ó rica m e n te . Ngu-
yen Huu ha de scrito dos g ran d es te rrito rio s esplénicos
in d ep e n d ie nte s, uno su p erio r y otro in ferio r, separados
por un plano tran sversal p e rp en d icu la r al eje m ayor del
ó rg an o , pero en su in terio r existe n an asto m o sis que h a­
cen discutib le la presen cia de verd ad ero s seg m en to s es­
p lén ico s.
Variaciones
Son m uy num erosas, y su descripción se encontrará en
los textos de Río Branco y de M itchels. Se refieren a:
- El orig en de la arteria esplénica (véase Tronco celíaco).
- El trayecto , más o menos hundido detrás del páncreas.
- La te rm in ació n , donde las ram as colaterales de las dos
arterias term inales adoptan disposiciones en abanico.
en escala, identificadas a distancia o en el hilio. Estas
disposiciones m odifican la form a de la raíz esplénica.
Igualm ente, las a rte ria s g ástricas cortas, las arterias
de la extrem idad anterior y la g astro ep ip lo ica izq u ierda
se reparten en form a m uy variable.
Vena esplénica
Es un a flu en te de origen de la vena porta hepática (véa­
se fig. 1 11 -8 ). Del hilio del bazo emergen venas satélites de
las arterias. Éstas convergen para constituir dos o tres troncos
principales. El tronco inferior se enriquece con la gran vena
g astroepiploica izquierda, y así se forma el tronco de la ve­
na esplénica Ésta es satélite de la arteria, pero siempre o ca­
si siempre se encuentra debajo de ella. Pasa por delante de la
cola del páncreas, junto con la arteria, se ubica sobre su
borde superior y se sitúa por detrás del cuerpo, por delante
de la fascia retropancreática. Aplicada al páncreas, se dirige
hacia abajo y a la derecha. Recibe a la ven a m esentérica in­
ferior. Luego se une a la ven a m esentérica su p erio r para
constituir el origen de la ven a porta hepática
La ve n a esp lén ica es volum inosa, con paredes delga­
das. Se hipertrofia en la hipertensión portal, m ientras que la
presión venosa se eleva allí: la presión normal es de 20 cm
de agua, térm ino medio.
Estas relaciones son las de la arteria esplénica en su seg­
m ento yuxtahiliar; m edialm ente, la vena está situada en un
plano inferior, aplicada a la cara posterior del páncreas. Por
interm edio de la fascia retropancreática y de la hoja prerre-
nal se relaciona con la ve n a renal izq uierda, con la cual
constituye una pinza alrededor del origen de la arteria me­
sentérica superior.
El decolam iento del páncreas desde la izquierda, asocia­
do con la esplenectom ía, perm ite anastom osar la vena es­
plénica a la vena renal (anastom osis esplenorrenal) para
luchar contra la hip erten sió n portal hepática
A f lu e n t e s
Las venas tributarias de la ven a esplén ica son numero­
sas: vena gastroepiploica izquierda; venas gástricas cortas; ve­
nas pancreáticas, numerosas y finas; vena gástrica izquierda,
habitualm ente afluente directa de la vena porta hepática pe­
ro, de modo inconstante, de la vena esplénica; y la vena me­
sentérica inferior, que en ocasiones puede faltar.
Por m edio de estos afluentes la vena contrae anastom o­
sis con las v e n a s g á strica s p o sterio res [esofagocardiotu-
berositaria posterior] y de allí, ju n to con las v e n a s
eso fá g icas, es una vía de derivación portocava espontánea
en caso de hipertensión portal hepática.
Linfáticos
De una red superficial subperitoneal y de una red pro­
funda perivascular parten colectores que se concentran en
los g ang lio s linfáticos esplénicos. ubicados en el hilio (fig.

Fig. 112-8.
Linfáticos del bazo {esquemático/ Vista superior.
G an g lio s pancreáticos superiores
A . esplénica
A o rta a b d o m in a l
Páncreas
Transcavidad d e los epiplones — ¡
D re n a je d e los ganglios gástricos —1
1 1 2 -8). Éstos son drenados por linfáticos situados a lo largo
de la arteria esplénica, los ganglios pancreáticos superiores,
m ás allá de los cuales se encuentran los ganglios celíacos y
los pancreatoduodenales. Los g ang lio s linfáticos esp lén i­
cos reciben tam bién linfáticos del epiplón mayor, de la cur­
vatura mayor y del fundus gástrico. Por eso la esplenectom ía
se asocia a m enudo con la resección gástrica por cáncer.
N ervios
Provienen del plexo celiaco, siguen a la arteria esplénica y
sus ram as: son los plexos periarteriales. Com prenden, por
interm edio del vago y del sim pático, fibras esencialm ente
vaso m o to ras que aseguran, por intermedio del volumen san­
guíneo, la esplenodilatación o la esplenocontracción. La sen si­
bilidad esplénica parece confundida con la de su peritoneo.
Raíz esplénica
C om prende dos planos:
A . Un p lan o anterio r, gastroesplénico, con los vasos gas-
troepiploicos izquierdos, abajo, y los vasos gástricos cor­
tos, arriba.
B. Un p lan o p osterior, pancreatoesplénico, con los va so s
esp lén ico s: es la raíz principal.
Según la longitud de los vasos, su espesor y altura, pue­
den distinguirse:
Bazo 1429
D re n a je d e los ganglios
esplénicos profund os
• D re n a je d e los ganglios
esplénicos superficiales
Bazo
■— Lig. gastroesplénico
Fundus gástrico
- Raíces esplénicas estrechas, altas y gruesas, cuya he-
mostasia es difícil de controlar en la cirugía.
- Raíces esplénicas largas y estrechas, más fáciles de con­
trolar.
- Raíces interm edias entre esos dos extrem os.
EN EL SER VIVO
A n atom ía funcional
Es necesario recordar tres nociones esenciales referidas
a la función del bazo en el ser hum ano:
A . No tiene función digestiva, pero de él em erge la vena
esplénica, la cual contribuye a la form ación de la v e n a
porta hep ática, que resum e la circulación venosa di­
gestiva abdom inal.
B. No es un órgano indispensable para la vida: la esplenec­
tom ía no ocasiona trastornos graves.
C. Tiene una acción fundam ental en la co m po sició n q u í­
m ica y ce lu la r d e la sa n g re El bazo es un reservo rio
de sangre capaz de vaciarse por esplenocontracción. In­
terviene en la d estru cció n d e los hem a tíes, liberando
sus pigm entos. Es activo en la lin fo p o y esis (fabricación
de glóbulos blancos). Interviene activam ente en la lu­
cha co ntra la infección: es la esplenom egalia de las
septicem ias. Por últim o, se le atribuye una participación
en el m etabolism o del hierro, del colesterol, de los hi­
dratos de carbono, etc.
1430 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

El bazo norm al no es palpable. Posee una zona de

Fig. 112-9.
Tomografía axial computarizada de abdomen, con contraste por vía
oral e intravenoso, que permite ver la relación de! bazo con el riñón
izquierdo, medialmente y con el estómago, por delante.
proyección en la pared torácica posterior y lateral, de for­
ma ovalada, siguiendo el eje de la 1 0 a costilla y desbordan­
do sobre los espacios intercostales vecinos hasta la 9 a y 1 1a
costilla. Es la zona de m atid ez esplénica, más evidente en
la espiración, pues el pulm ón asciende por arriba de la 1 0 a
costilla en la cara posterior. El bazo hipertrofiado se recono­
ce en su borde superior dentado y en su extremidad anterior,
que desborda el borde inferior de los cartílagos costales.

E x p lo r a c ió n r a d io ló g ic a e in s t r u m e n t a l
El bazo, perm eable a los rayos X , no es distinguible en
una radiografía sim ple.
Se lo puede poner de m anifiesto a través del n eum ope-
rito n eo y, m ás difícilm ente, por inyección de un producto
radioopaco.
La punción, a través del 10° espacio intercostal, atrás y
lateralm ente, atraviesa la pleura y el diafragm a antes de lle­
gar al bazo. Permite:

- La extracción de tejido esplénico.

- La inyección de un producto radioopaco que pasa rápi­
dam ente al sistem a venoso y constituye una vía habitual
de la esplenoportografía. La punción es sim ple, pero a
veces generadora de hem orragias intraperitoneales, por
Exploración lo general discretas.

E x p lo r a c ió n c lín ic a y a n a t o m ía d e s u p e r f ic ie La cen tello g ra fía y la eco g rafía constituyen métodos

El b a zo es un órgano profundo abdom inal, con im por­ de exploración com plem entarios, incluso en casos de ur­
tantes relaciones torácicas. gencia.

Fig. 112-10.
A. Imagen de resonancia magnética del abdomen, corte axial en secuencia T1. Se observa la relación del bazo con el riñón izquierdo. B. Ima­
gen de resonancia magnética, corte coronal, secuencia TI. En la región subdiafragmática izquierda se ve el bazo y su relación con el riñón
izquierdo. La zona hiperintensa que rodea las visceras, corresponde a tejido adiposo intraabdominal. En el centro se observa la columna lum­
bar y a sus lados, los músculos psoas mayores, que se visualizan hipointensos. En la región derecha se identifica el hígado en relación con
el riñón.

La to m o g rafía axial co m p u ta riza d a perm ite evaluar
e tam año del bazo y las relaciones con los límites de la cel­
da esplénica (fig. 112-9). Las im ág en es de reso nan cia
-magnética producen cortes donde se pueden apreciar las
■naciones viscerales y la estructura interna del órgano (fig.
112- 10).
Bazo 1431
V ías de abordaje
La profundidad del bazo está com pensada por la m ovi­
lidad de su raíz, que facilita su exteriorización.
La esp len ecto m ía se puede practicar por incisión m e­
dia supraum bilical, oblicua subcostal u oblicua lateral, ésta
paralela a los nervios intercostales (Lecene y Deniker). Se lo
aborda tam bién por vía torácica: toracofrenotom ía o tora-
cofrenolaparotom ía (M érola).
 113 Formaciones peritoneales
supracólicas del abdomen

Se describen aqui dos form aciones: la tra n scav id a d de
los ep ip lo n es y el epiplón m ayór
Su existencia ha sido evocada en la descripción de las di­
ferentes visceras supracólicas. Lo será tam bién a propósito
del yeyuno, el íleon y el colon, pues el epiplón mayor, de­
pendencia em briológica de la transcavidad de los epiplones,
se desarrolla en la región infracólica.
RESEÑA EMBRIOLÓGICA
De la cavidad celóm ica primitiva (fig. 113-1) se origina
un divertículo orientado de abajo hacia arriba: el receso
n eu m o en térico [hepatoentérico]. Éste divide el mesogas-
trio posterior en dos partes: derecha o hepática e izquierda
o gástrica. Este receso tiene una dirección sag ital. La rota­
ción del estóm ago y la disposición del hígado le dan una di­
rección tra n sv e rsa l
El receso va a desarrollarse:
M esogastrio dorsal [bolsa
m esogástrica]
Se insinúa entre la arteria gástrica izquierda, arriba, y la ar­
teria hepática común, abajo (fig. 113-2). Estos vasos forman
respectivamente pliegues del peritoneo: el pliegue gastro-
pancreático y el pliegue hepatopancreático; entre ambos
limitan un estrangulamiento, el [foram en bursae om entalis]
por donde se accede a la porción retrogástrica de la transcavi­
dad de los epiplones (fig. 113-5). A su izquierda, el mesogas­
trio dorsal se prolonga por delante de la arteria esplénica hasta
el hilio del bazo, donde se encuentra el receso esplénico. En
su parte superior, el adosamiento posterior del mesogastrio
posterior, ligam ento gastrofrénico, limita su desarrollo. Ha­
cia abajo comunica ampliamente con el epiplón mayor.
Epiplón m ayor [om ento m ayor]

- Hacia la izquierda, donde constituye el m eso g astrio
d orsal, que separa al estóm ago del páncreas.
- Hacia abajo, donde form a el ep ip ló n m ayor, que des­
borda al estóm ago hacia abajo, delante del colon tran s­
verso.
Se extiende por debajo del estóm ago, al que desborda
am pliam ente a la derecha y a la izquierda:
- A b a jo , las dos hojas del m esog astrio dorsal se aplican
sobre el m esocolon transverso y pasan por d elan te del

Fig. 113-1.
Formaciones peritoneales supracólicas. Vestigios embriológicos. La cavidad celómica primitiva está tabicada de atrás hacia adelante por el me­
sogastrio, que comprende dos partes: el mesogastrio posterior (con el estómago! y el mesogastrio anterior (con el hígado).

I
C avidad p e rito n e a l —1 >— C a vid a d peritoneal

H íg a d o —1 A. hepática
1 I I
A . esplénica —1 ¡ >— E stóm ag o

A o rta —1
 Formaciones peritoneales supracólicas del abdomen 1433

Fig. 113-2.
Crecimiento del receso hepatoentérico, corte horizontal.

Estóm ago

Lig. hep a to g ás trico

Invagin ación del — '
receso he p a to en té rico
t— M e so h ep ato c a va

A . esplénica —1 <— C a vid a d h e p a to en té rica

I | I 1
P liegue gastro p a n creá tic o —1 ¡ ¡ •— V. cava inferior

A o r t a —1 i— M e so g as trio dotsal

co lo n . D escienden muy ab ajo en el abdom en an tes de ep ip lo ico (fig. 113-4). El fo ra m en b u rsa e o m en ta lis sep a­
replegarse hacía arriba, donde alcan zan la cu rvatu ra ra, a la d erech a, al v e stíb u lo , y a la izqu ierd a, a la tr a n s ­
m ayor del estóm ag o. ca v id ad de lo s e p ip lo n e s p ro piam ente dicha (figs.
- A la d e re ch a y a la izq u ie rd a se co nstitu yen dos di- 113-5 y 113-6).
vertícu lo s extend id o s hasta el d iafrag m a por d elan te y
arriba de las fle xu ras có licas.
- En una etapa p o sterio r del d esarro llo los procesos de
co alesce n cia tran sfo rm an p o r co m p leto el asp ecto de Foram en epiploico [foram en
la tran scavid ad de los ep ip lo n es: ab ajo y atrá s, el om ental, hiato de W inslow ]
ad o sa m ien to a la cara su p erio r del colon tran sverso ,
do nde la fascia de co alesce n cia d esap arece to ta lm e n ­
te y no se puede re co n stitu ir p o r la d ise cció n; ad o sa­ Es un foram en sagital que mide 1,5 a 2 cm de adelante
m ie n to de las d o s h o jas p ro fu n d a s d e b ajo del hacia atrás y 3 cm térm ino m edio de arriba hacia abajo (fig.
estó m ag o y del co lon , y cierre de la tran scavid ad de 113-7). Está limitado;
los ep ip lo n e s, que term in a en ¡a co n stitu ció n del e p i­
plón m a y o r con el lig a m e n to g a stro c ó lic o ; ad o sa­
m iento de las hojas de los d ivertícu lo s la te rales, y
Fig. 113-3.
co n stitu ció n de los lig a m e n to s fre n o c ó lic o s dere­
Compárese este esquema con el de la figura 113-2.
cho e izquierd o .

Esta evolución explica que los vasos de la transcavidad

de los ep iplo nes, o riginados del m esogastrio (a rterias
g a stro ep ip lo ica s), pasen por delante del colon y que la
irrigación del epiplón m ayor sea independiente de la del
intestino grueso.

TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES

[BOLSA OMENTAL]
Es un d ivertlculo de la ca v id a d p e rito n e a l situado
por detrás del e p ip ló n m e n o r y del e stó m a g o , por d e­
bajo del hígado, arriba del m esocolon tran sverso y co m u ­
nicado con la gran cavidad peritoneal por el fo ra m e n
1434 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 113-4.
Transcavidad de los epiplones en el adulto. La parte del mesogastrio posterior que contiene el páncreas está acolada al peritoneo parietal pos­
terior; se constituyen a sí los ligamentos pancreatoesplénico y gastroesplénico.

- - R i ñ ó n izquierdo
R iñón d e re c h o - -

3 A . esplénica
A o rta a b d o m in a l —
- Bazo
V. cava inferior — - - Transcavidad d e los epiplones
H ig a d o - - — Lig. gastroesplénico con la
A . hep á tic a prop ia - a. g a stroep iplo ica izquierda

V. p o rta hep á tic a - - - Páncreas

C onducto c olédoco -
- Estóm ago
Epiplón m enor - -

Lig. fa lc ifo rm e -

- A d e la n te por la v e n a p o rta h e p á tica , elemento poste- del epiplón menor. El borde libre de éste se halla a veces
rior de la raíz hepática contenida en la porción vascular prolongado a la derecha por el ligam ento hepatocólico.

Fig. 113-5.
Crecimiento de la transcavidad de los epiplones.

- Dirección del crecim iento

A . gástrica izquierda - d e la transcavidad

Dirección del crecim iento - - A . esplénica

d e la transcavidad
I

Tronco celiaco —,
I
ÉP y

E piplón m ayor

D irección d e l crecim iento Dirección d e l crecim iento

del e p ip ló n m ayor del e p ip ló n m ayor

A . gas tro ep ip lo ic a derecha - - Transcavidad d e los epiplones

 Formaciones peritoneales supracólicas del abdomen 1435

- A trás, por la ven a cava inferior, tapizada por el peri­

toneo parietal posterior primitivo. Fig. 113-6.
- A rriba, por el p roceso ca u d a d o del lóbulo caudado
Compárese con la figura 113-5,
del hígado.
- A bajo, por la fascia retroduodenopancreática [fascia de
Treitz], a nivel de la flexura superior del duodeno.

V estíbulo

Se Interpone entre el foramen epiploico a la derecha y

la entrada al foramen bursae omentalis a la izquierda. Su
constitución anatómica es la siguiente:

- A d e la n te : está limitado por el epiplón menor, tendido

desde el estómago hasta la porta hepática, delgado y a
menudo transparente en su porción fláccida. En su par­
te superior, esta pared se dirige hacia arriba y atrás si­
guiendo la inserción del epiplón menor en la fisura del
ligamento venoso situado en la cara visceral del hígado. jo del ligamento coronario del hígado por delante del
- A trás: el vestíbulo está limitado por el peritoneo parietal diafragma (fig. 113-8). Aquí se encuentra el receso pos-
posterior, que adopta una disposición bastante compleja: terosuperior del vestíbulo de la bolsa omental.
- A b a jo : tapiza la región celíaca con el origen de la - A b ajo : el piso del vestíbulo está formado por el borde su­
arteria hepática común y de la arteria gástrica Iz­ perior de la cabeza del páncreas, a la derecha de la arte­
quierda, aplicadas sobre el tronco celiaco y rodeadas ria hepática común, prolongada por la gastroduodenal.
por el plexo celiaco.
- A rrib a : el peritoneo está tendido sobre un espacio
triangular bordeado por la hoja inferior del ligamen­
to coronario del hígado, arriba, el borde derecho del Foram en bu rsae om entalis
esófago, a la izquierda, y el borde izquierdo de la ve­
na cava inferior, a la derecha: receso su p erio r Por él se comunican el vestíbulo y la transcavidad de los
- A rrib a : la reunión de las paredes anterior y posterior del epiplones propiamente dicha. Es un foramen ovalado, oblicuo
vestíbulo está situada detrás del lóbulo caudado y deba- abajo y a la derecha, abierto adelante y a la derecha (figs.

Fig. 113-7
Relaciones posteriores del cuerpo y de la cola del páncreas, corte horizontal entre la V y la 2 a vértebra lumbar. Segmento inferior del corte, vis­
ta superior. Por delante de la vena cava inferior, la flecha indica el foramen epiploico.

G ang lios linfáticos celíacos — , r- A orta

¡ " i i— 2 a vértebra lum bar

N. esplácnico m ayor — , j !
i— Seno renal
* i— Riñón izquierdo
G lá n d u la suprarrenal d e recha — r '

— Bazo

Riñón derecho
- Lig. gastroesplénico

V, cava inferior - - Transcavidad de

los epiplones

C onductos hepático -
y cístico acolados

D uodeno
- E stóm ag o

I
V. p o rta hep á tic a — 1 •— V. esplénica
I
A . hep á tic a prop ia — 1 ¡ •— Páncreas

G an g lio s lin fá tic o s — 1 r— A. h e p á tic a com ún

1436 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 113-8.
A. Se ha extirpado el lóbulo izquierdo del hígado para exponer el receso superior de la transcavidad de los epiplones. B. Se ha incidido y sepa­
rado el epiplón menor que levantaba la sonda en el preparado anterior.

r- Esófago a trav e s an d o el d ia fra g m a

r- P eritoneo p a rie ta l d ia fra g m átic o

D ia fra g m a

— Esófago

- Lig. gastrofrén ico

Porción superior
del epiplón m enor

E stóm ag o
Lóbulo cau d ad o -

P eritoneo parietal
d ia fra g m átic o

r - Esófago a travesand o el d ia fra g m a

I i— P eritoneo p a rie ta l d ia fra g m átic o

r - D iafragm a

E piplón m enor -E s ó fa g o
e rin a d o la te ra lm e n te ,
'
i Lig. gastrofrén ico
Receso lateroesofáglco—1

Lóbulo c au d ad o -
- - Estóm ago

P ilar derecho del dia fra g m a -

cubierto d e p e rito n e o

P eritoneo ■— A o rta cubierta

d e p e rito n e o

113-5 y 113-6). Comienza en el tronco celíaco, en el ángulo de páncreas y el duodeno, levanta el borde inferio r y derecho
separación de las arterias hepática común y gástrica izquierda, El círculo está cerrado por abajo y adelante por la arteria
tapizadas por el peritoneo parietal {pliegue gastropancreático). gástrica derecha, rama de la hepática propia.
De allí, el borde posterior, su p erio r e izquierdo está
formado por el pliegue g astropancreático [hoz de la arte­
ria coronaria estomáquica], tendida desde la pared posterior
hasta la curvatura menor del estómago. Este pliegue contie­ Transcavidad de los epiplon es
ne también a la vena gástrica izquierda. El borde anterio r (porción retrogástrica)
corresponde a la curvatura gástrica menor, en la cual se anas­
tomosan las ramas de las arterias gástrica izquierda y gástri­
ca derecha. El pliegue hepatopancreático [hoz de la arteria Enteramente tapizada por peritoneo como las form acc-
hepática], que se dirige hacia adelante, hacia la cabeza del nes precedentes, se expande a la izquierda desde el fcrs-
 Formaciones perifonéales supracólicas del abdomen 1437
men bursae om entalis (figs. 113-9 a 113-13). Presenta cu a­
tro paredes y dos bordes:
A. Pared a n terio r: corresponde a la cara posterior del es­
tóm ago, ligam ento gastrocólico.
B. Pared p o sterio r: el peritoneo parietal posterior, que cu­
bre aquí:
- A rriba, el flanco izquierdo de la aorta, la parte su­
perior y medial del riñón izquierdo y la glándula su­
prarrenal del mismo lado.
- En la p arte m edia, la porción supracólica del pán­
creas (parte a la izquierda de la aorta).
- A bajo , la cara superior del m esocolon transverso,
oblicua abajo y adelante, tanto que la pared se ha­
ce aquí posteroinferior.
C. Pared izq u ierd a : receso esplénico [lienal]. Está constitui­
da de adelante hacia atrás por el lig a m en to g astroes-
p lé n ico , que co n tie n e los vaso s g astro ep ip lo ico s
izquierdos y vasos cortos, por el peritoneo que cubre el
hilio del bazo y finalm ente por el lig am en to pancrea-
to e sp lé n ico con la arteria y la vena esplénicas.
D. Pared d erech a: se pueden describir tres segm entos:
- Su p erio r: corresponde a la cara izquierda del plie­
gue gastropancreático.
- M e d io : donde se ab re el fo ram e n bursae o m e n ­
talis.
- In ferio r: el peritoneo, a la izquierda del pliegue
h ep atopan creático, pasa detrás del duodeno y cu ­
bre la arteria gastro duod enal, lím ite entre la por­
ción m óvil y la porción fija de la porción superior
del duo deno. Form a detrás del duodeno la hoja iz­
Fig. 113-9.
Crecimiento de la transcavidad de los epiplones. El epiplón mayor está constituido por dos sacos contenidos uno dentro del otro.
quierda de la inserción prepancreática del ligam en­
to gastrocólico.
E. Borde su p erio r: corresponde al límite inferior del adosa­
m iento gastrofrénico, donde se reúnen las hojas an te­
rior y posterior de la transcavidad de los epiplones.
F. Borde inferio r: es anteroinferior. Está form ado por la
unión de la hoja posterior del ligam ento gastrocólico
con la hoja superior del mesocolon transverso en la ca­
ra posterosuperior del colon transverso. Este borde está
lim itado:
- A la derecha, por la inserción del ligam ento gastro­
cólico sobre el páncreas.
- A la izquierda, por la reunión del ligam ento gas-
troesplénico con el ligam ento esplenocólico (véase
Peritoneo del bazo).
En el ser vivo
La tran scavid ad d e los epiplo n es, profunda, no se
puede explorar a través de la pared abdom inal. Los tum ores
anteriores del páncreas se desarrollan allí y desplazan al es­
tóm ago hacia adelante. Las úlceras gástricas de la curvatura
m enor y la cara posterior crean en aquel lugar adherencias
habitualm ente firm es. La transcavidad de los epiplones reci­
be el líquido gástrico en caso de perforación posterior del es­
tóm ago; éste fluye a la gran cavidad peritoneal por el
foram en epiploico, com unicación que lo lleva al receso sub­
hepático y luego al surco paracólico derecho o al receso
hepatorrenal (con el paciente en decúbito dorsal).
1438 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

- Por hundimiento del ligamento gastrocólico.

Fig 113-10 ' Atravesando de abajo hacia arriba el mesocolon trans-
Acolamientos a nivel de la transcavidad de los epiplones, corte sagital. verso a partir de la región infracólica.

EPIPLÓN MAYOR [OMENTO MAYOR]

- - lig .g a s t r o f r é n ic o

r- A c o la m ie n to d e l e stóm ago
' al m esogastrio posterior
— E stóm ag o
A c o la m ie n to d e l
' m esogastrio a la pared
- A. esplénica
Esta form ación aparece como un "d elantal" inserta­
do en la curvatura gástrica mayor y en el colon transver­
so. Desciende más o menos en el abdom en, donde
pende libremente por delante de las visceras infracólt-
cas.

Páncreas
Descripción
Transcavldad
d e los e piplones Form a
Es cuadrilátera, con (figs. 113-6 y 113-12):

- Un bo rd e su p e rio r: es el borde adherido al estóma­

go y al colon transverso. Este borde de Inserción sigue
la curvatura gástrica mayor hasta la altura de la extre­
M eso co lo n transverso — ' ¡
I midad anterior del bazo. A la Izquierda está prolonga­
I
A c o la m le n to del m e sogastrio — 1 do por el ligamento gastroesplénico con los va so s
a l m esocolon transverso g a stro e p ip lo ico s izq u ie rd o s. A la derecha, una dis­
C olon t r a n s v e r s o í ~ ~ posición peritoneal bastante compleja lo une a la ca­
I ra anterior de la cabeza del páncreas: es la inserción
A c o la m ie n to q ue —1
o b litera el saco epiploico \ derecha del ligamento gastrocólico, por donde llegan
I
I los v a so s g a stro e p ip lo ic o s d e re ch o s
E piplón m ayor — 1
- D os b o rd e s la te ra le s: describen en primer lugar un
divertículo lateral a la derecha y a la izquierda. Cada
divertículo llega a la flexura cólica correspondiente y
se confunde con el ligamento frenocólico. El divertí-
El cirujano puede penetrar en la transcavldad de los epi­ culo izquierdo está sostenido por el ligamento esple-
plones: nocólico (fig. 113-14). A partir de allí, los dos bordes
laterales descienden libremente a cada lado del epi-
- Por el foramen epiploico, que admite fácilmente un de­ plón mayor.
do explorador. - Un borde inferio r: es irregular y festoneado.

Fig. 113-11.
Corte horizontal a nivel de la transcavldad de los epiplones.

Receso esplénlco - Lig. p a n creatoesplénico y a . esplénica

Lig. gastroesplénico y a . —, -F a s c ia re tropancreática

gastroep iplo ica izquierda
Estóm ago

r - A . esplénica
I
P eritoneo
Transcavidad d e los epiplones
p a rie ta l posterior
- A . gastroep iplo ica derech;

A o rta a b d o m in a l
 Formaciones peritoneales supracólicas del abdomen 1439

Fig. 113-12
Corte sagital paramediano del piso supracólico.

- Lig. falciform e
Lig. c oronario —

H igado

- - E p i p ló n m e n o r

--E s tó m a g o
Fascia re tro d u o d en o p an creá tic a -

Páncreas r- A . g a stroep iplo ica

| derecha
I
Porción horizontal del d u o d e n o -
— Lig. gastrocólico
M eso colon transverso -

C olon transverso

- Epiplón m ayor

Espesor adiposidad general. La altura es también variable, puesto que

Varía según los sujetos: es considerable en los obesos y . ciertos epiplones mayores se presentan como una hoja perito-
traslúcido en los caquécticos; refleja bastante bien el estado de neal, festoneada y corta, situada debajo del colon transverso.

Fig. 113-13.
Corte sagital paramediano del piso supracólico que pasa a la derecha de la porción abdominal del esófago.

E sófago —
- H íg a d o

A c o la m ie n to posterior -
del fundus gástrico

- Estóm ago

A . esplénica - r- A . g a stroep iplo ica

¡ derecha
Fascia re tro p a n c re á tic a --
- Lig. gastrocó lico

P á n c r e a s --
— C olo n transverso
M eso colon transverso - -

— E piplón m ayor
1440 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 113-14.
Extremidad superior e izquierda del epiplón mayor.
Constitución anatóm ica
El ep ipló n m ay o r está constituido por dos hojas peri­
toneales que interceptan una capa celuloadiposa. Se ha vis­
to que representa un divertículo, la tra n scav id a d de los
ep ip lo n es, de la bolsa m esogástrica que dispone de cu a ­
tro hojas. En el adulto, los adosam ientos las han reducido
a dos:
A. H oja anterio r: prolonga hacia abajo el peritoneo gás­
trico. Un prim er segm ento, el ligam ento gastrocólico, la
lleva al borde superior y luego a la cara anterior del co­
lon transverso. Forma la cara anterior del delantal epi-
ploico, para continuarse con la hoja posterior.
B. Hoja p o sterior: a partir del borde inferior, asciende ha­
cia la parte inferior y anterior del colon transverso. A quí
se confunde con el peritoneo visceral y, al parecer, se re­
fleja alrededor del colon para constituir la hoja superior
del m esoco lon tra n sv e rso . En realidad es posible re­
constituir por disección el dispositivo em brionario prim i­
tivo según el cual prolonga el mesogastrio posterior,
pero ese d eco la m ien to co lo epiplo ico, que prolonga
la transcavidad de los epiplones hacia abajo, por lo ge­
neral no sobrepasa el colon. Es muy difícil encontrar el
plano de separación en la cara superior del mesocolon
transverso.
Relaciones
El epiplón m ayor es anterior, superficial, y está detrás de
la pared abdom inal anterior.
Lig a m en to g astrocó lico : contiene los vasos gastroepi-
ploicos derechos e izquierdos anastom osados en form a tér­
m ino-term inal. Cierra el receso in ferio r de la transcavidad
de los epiplones por abajo y adelante.
- Lig. frenoesp lénico
- - Lig. gastrofrén ico
- D ia fra g m a
B azo
- Lig. gastroesplénico
-E s tó m a g o
Lig. esplenocólico
Lig. frenocólico
Flexura cólica izquierda
— E piplón m ayor
— C olon transverso
- C olo n descendente
Epiplón m ayo r (delantal epiploico): cubre al colon trans­
verso y a las asas delgadas. Desborda lateralmente hasta el
colon ascendente y descendente. Cuando es muy largo, des­
ciende hasta el pubis, delante de la cavidad pelviana.
V ascularización e inervación
Arterias
Son las ram as ep ip lo icas que provienen de las arterias
gastroepiploicas derecha e izquierda, que form aron la arca­
da de la curvatura m ayor del estóm ago (fig. 113-15). Se
cuentan de cinco a ocho, pero dos de ellas, una a la dere­
cha y otra a la izquierda, son m ás volum inosas; son las ar­
terias principales del epiplón m ayor (Bouchet); descienden
verticalm ente y pasan delante del colon transverso.
En la parte baja del epiplón mayor, las arterias se anas-
tom osan entre sí para form ar una arcada [de Barkow ],
La irrigación del epiplón m ayor es rica e independiente
Se describen, sin em bargo, pequeñas anastom osis con las
arteriolas del colon transverso.
Venas
Su disposición reproduce la de las arterias. Drenadas por
las venas gastroepiploicas, son tributarias de la vena mesen­
térica superior y de la vena esplénica, pertenecientes al sis­
tem a porta h epático
Linfáticos
Siguen a las venas y, com o ellas, se dirigen a la derecha
y a la izquierda:
- A la derecha, llegan a los ganglios linfáticos de la cur­
vatura m ayor del estóm ago (gastroepiploicos derechos)
y a la región subpilórica, para dirigirse a los ganglios ce-
líacos y de allí a la cisterna del quilo.
 Formaciones perifonéales supracólicas del abdomen 1441

Fig. 113-15.
Vascularización del epiplón mayor.

I— A . gastroep iplo ica izquierda

A . esplénica - | í— R. epiploica

Tronco celíaco —i

A . h e p á tic a com ún —i

A . g astroep iplo ica derecha - - R. epiploica anterior

*— R. e piploica posterior

R. epiploica - R. epiploica a n terio r

R. e piploica posterior -

R. e piploica p osterior - i— A rco a n a sto m ó tic o inferior

- A la izq u ierda, llegan tam bién a los ganglios celiacos,
pero siguiendo a la vena gastroepiploica izquierda y lue­
go a la vena esplénica. No existen, al parecer, anasto ­
mosis con los linfáticos del colon transverso, pero se
recom ienda extirpar el epiplón m ayor con los cánceres
del colon transverso, com o se hace con los del estóm a­
go
Nervios
Por los plexos periarteriales el epiplón m ayor recibe ner­
vios que aseguran, en particular, la sensibilidad.
punto am enazado, tabicar las infecciones, ocluir las heridas
o las perforaciones, reaccionar en form a de adherencias con
los órganos vecinos. Su m ovilidad, longitud y elasticidad le
perm iten acom pañar a las visceras en las h e rn ia s de todos
los tipos: inguinales, fem orales o diafragm áticas, lo que
constituye los ep ip lo celes
Exploración
El epiplón mayor es bastante superficial com o para pal­
parlo a través de la pared abdom inal, pero sólo sus altera­
ciones patológicas (tum ores) son perceptibles y su rareza
hace difícil su diagnóstico.
La lap aro sco p ia puede m ostrar su aspecto.

En el ser vivo Vías de abordaje

Anatomía funcional
El epiplón m ayor ejerce una acción de d e fe n sa contra
las a g re sio n e s m traabdom inales: infecciones, perforacio­
nes, heridas, etc. En tales casos se lo ve aglom erarse en el
Todas las laparotom ías, salvo las más altas, encuentran
al e p ip ló n m ayor, que está por todas partes, oculta a las
visceras y dificulta su acceso, pero es útil para el cirujano,
pues perm ite obliterar ciertas perforaciones y com pletar ta-
bicam ientos de la cavidad peritoneal: p erito n izació n
 114 Intestino delgado

El d u od en o , prim era porción del intestino delgado, ha siderable: vasos m esentéricos superiores y un gran dre­
sido desarrollado previam ente.. El y e y u n o y el íleon consti­ naje linfático.
tuyen la parte del intestino delgado com prendida entre la
flexura duodenoyeyunal, en su extrem o proxim al, y la unión
ileocecal, en el extrem o distal. DESCRIPCIÓN
Se caracteriza esencialm ente por:

- Su longitud, que lo obliga a describir en la cavidad ab­ Configuración extern a

dom inal num erosas sinuosidades form adas por las a sas
delgadas.
- Su m o vilid a d , gracias a la longitud de su m eso, el
m e se n te rio , que lo une a la pared posterior del ab do ­
m en.
- La im po rtancia d e su s fu n cio n e s d ig e stivas, que se
traducen por una vascularización arterial y venosa con­
El y e y u n o y el íleon no se diferencian notablem ente
entre sí. El primero está cerca de la flexura duodenoyeyunal
y el segundo, cerca de la unión ileocecal (fig. 114-1). No
existe un límite neto entre am bos.
Desenrollado, se presenta como un tubo de calibre re­
g ularm en te decreciente, de 25 a 3 0 mm de diámetro en su

Fig. 114-1.
Yeyuno e Ileon en la cavidad abdominal.

Pared a b d o m in a l
a n te rio r

Epiplón m ayor (v u e lto hacia a rriba)

Colon transverso Flexura cólica izquierda

- C olon descendente
C olon asc e n d e n te -

- Yeyuno e íleon

origen y de 15 a 20 mm en su term inación. Su longitud va­
ria de 5 ,5 0 m a 9 m , con un promedio de 6 ,6 0 en el adulto.
Visto en un corte, se pueden distinguir (fig. 1 14-2):
- Un borde p o sterio r o m esentérico
- Un b o rd e a n te rio r o libre, que no aparece sino en el
intestino vacío.
- Dos caras, cuya orientación varía según la situación del
segm ento considerado. El intestino lleno es circular, vis­
to en un corte, y solo su borde mesentérico perm anece
invariable.
V ariaciones
El y e y u n o y el íleon son regulares en su form a, pero en
su borde anterior se observa, a veces, a 8 0 cm aproxim ada­
m ente de la unión ¡leocecal, una evaginación en form a de
dedo de guante, el d ivertícu lo ¡leal. Éste representa un
resto del conducto o n fa lo m e sen térico , que reúne en el
em brión el asa intestinal prim itiva al om bligo. La frecuencia
del d ivertícu lo ileal (de M eckel], estim ada en 2 % por Tes-
tut, es mayor, 6 a 8 % si se cree a los cirujanos que lo han
buscado de m anera sistem ática en el curso de millares de
operaciones por apendicitis. Tapizado por m ucosa intesti­
nal, el divertículo ileal puede contener placas ectópicas de
mucosa de tipo gástrico. Existe una patología del divertícu­
lo ileal, la diverticulitis, en la que éste se inflam a y puede
originar oclusiones intestinales, hasta úlceras (con las he­
m orragias y las perforaciones que las com plican).
Constitución anatóm ica
El y e y u n o y el íleon com prenden las tres capas com u­
nes al aparato digestivo intraabdom inal: la tú n ica m ucosa,
la tú n ica m u scu lar y la tú n ica sero sa
Fig. 114-2.
Inclinación del Intestino delgado insuflado hacia la cara izquierda del mesenterio (A. Latarjet). La cruz marca el borde anterior.
C ara izqu ie rd a —
del m esenterio
Intestino delgado 1443
Túnica mucosa
La form a de esta túnica está m arcada por numerosos
p lieg u es circulares [válvulas conniventes, de Kerckring],
de dirección transversal, con una altura de hasta 8 mm, que
rodean la luz intestinal. La superficie de la túnica mucosa
tiene un aspecto aterciopelado debido a las vellosidades in­
testinales, pequeñas salientes visibles con una lente, que
son los órganos esenciales de la absorción intestinal. Las
g lá n d u la s in te stin ale s [de Lieberkühn] se abren entre las
vellosidades y segregan el jugo intestinal.
Existen numerosos ele m e n to s lin fo id es, sea aislados o
agrupados en placas: g a n g lio s lin fático s a g re g a d o s [pla­
ca de Peyer], más num erosos en la term inación del intesti­
no delgado.
La m ucosa se aplica sobre una su bm u co sa, lo bastante
laxa com o para perm itir el deslizam iento de la túnica m uco­
sa sobre el plano m uscular que la cubre.
Túnica muscular
El m úsculo liso intestinal está form ado por una capa cir­
cu la r profunda y por una capa lo n g itu d in al superficial.
Este m úsculo es vigoroso, tónico. Es el responsable de los
m ovim ientos peristálticos del intestino.
Túnica serosa
El peritoneo del meso intestinal, el m esen terio , se pro­
longa sobre las paredes intestinales, form ando una capa de
peritoneo visceral que cubre su superficie.
Disposición de las asas d elg ad as
La disposición es aparentem ente anárquica (fig. 114-1 y
114-3). De hecho, se pueden distinguir dos grupos escalo­
nados de arriba hacia abajo:
A. Su p erio r e izq u ierdo , con asas dispuestas horizontal­
m ente.
C ara derecha
del m esenterio
C ara izq u ie rd a - C ara derecha
del m esenterio del m esenterio
1444 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 114-3.
Tránsito de intestino delgado; radiografía panorámica que muestra
la disposición de las asas intestinales delgadas, rellenas con contras­
te de bario.
B. Inferio r y d erecho, con asas de disposición vertical.
La prim era asa y e y u n a l es oblicua hacia abajo y a la
izquierda.
La ú ltim a asa ileal (porción term inal del íleon) ascien­
de hacia la unión ileocecal, de abajo hacia arriba y de iz­
quierda a derecha.
PERITONEO. MESENTERIO
El y e y u n o y el íleon están enteram ente tapizados por
el peritoneo, excepto a lo largo del borde donde se sitúan
sus vasos. A llí, el p erito n eo constituye un meso de dos ho­
jas, el m esenterio , que conecta al yeyuno y al íleon a la pa­
red abdom inal posterior. Este m esenterio posee:
- Una inserción parietal, la raíz del m esenterio .
- Una inserción intestinal.
- Dos caras.
Raíz del m esenterio
Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, 3 o 4 cm
a la izquierda de la línea m ediana a nivel de L2, hasta la
unión ileocecal, en la fosa ilíaca derecha. Sigue una línea de
dirección general o blicua hacia abajo y a la derecha, de
unos 15 cm de longitud (figs. 114-4 y 114-5). Esta línea se
extiende desde el flanco izquierdo a nivel de la 2 a vértebra
lumbar, hasta la articulación sacroilíaca derecha. Es irregu­
lar, con dos extrem idades y tres segm entos intermedios.
Extremidad superior
La raíz del m e sen terio rodea a la flexura duodenoye­
yunal por su lado derecho (fig. 114-6). Esta extrem idad su­
perior marca el punto donde el intestino delgado se
desprende de la pared posterior del abdom en. Queda ubi­
cada en el lado izquierdo de L2.
Segmento superior
Este segm ento es oblicuo hacia abajo y a la derecha, y
se sitúa arriba, abajo o a nivel de la porción ascendente del
duodeno. Es bastante estrecho. En él se encuentran los va­
sos de las dos prim eras asas delgadas (fig. 114-7).
Segmento medio
Es la porción p reverte b ral del m esenterio. Su dirección
es casi vertical, se proyecta sobre la cara anterior de la 2 a,
3 a y 4 a vértebra lum bar y cruza la cara anterior de la por­
ción horizontal del duodeno y de la aorta. Se ensancha y
contiene a la arteria y a la vena m esentérica superior y a los
vasos linfáticos (fig. 114-7).
Segmento inferior
Oblicuo hacia abajo y a la derecha, se extiende desde la
5a vértebra lum bar hasta la fosa ilíaca, siguiendo el trayec­
to de los vasos ilíacos com unes (fig. 1 14-4). La raíz del m e­
sen terio cruza aquí a la cara anterior de la vena cava
inferior en su origen, al uréter derecho, a los vasos ováricos
o testiculares y al m úsculo iliopsoas en su vaina. Este seg­
m ento es más estrecho que el precedente.
Extremidad inferior
Su situación depende del nivel de adosam iento del me­
socolon derecho a la pared abdom inal posterior, que se
efectúa desde arriba hacia abajo (fig. 114-8). Si la coales­
cencia se detiene por arriba del ciego, la raíz del m e sen te­
rio rodea a la base del colon ascendente, dejando libre al
ciego y al apéndice. Si desciende adosando al ciego, el me­
senterio se detiene alrededor de la unión ileocecal. Entre
esas dos disposiciones extrem as, todos los interm edios son
posibles: en efecto, el peritoneo de esta región es muy va­
riable (véase Ciego).
Inserción intestinal
Es el b o rd e v isce ra l del m esen terio . Es m ucho más
largo que la raíz del m esenterio , puesto que sigue todas
las sinuo sidad es de los 7 m etros de estas porciones del in­
testin o delgado. Llegadas al co n tacto de la visce ra, las
dos hojas de perito neo se separan para tap iza r la circun ­
feren cia :
- La hoja su p erio r y d e rech a, lo h ace sin lím ites netos.
- La hoja inferior e izquierda m arca un ángulo entrante
que excentra el asa intestinal en relación con su meso.
 Intestino delgado 1445

Fig. 114-4.
Raíz del mesenterio luego de la sección de las dos hojas peritoneales (según Paitre y col ).

V. m esentérica superior — ,
Páncreas —i
i— A . m esentérica superior
1
' r— M eso colon transverso
r 1 i
¡ Flexura d u o denoyeyunal

Flexura cólica d e recha - -

C olon asc e n d e n te -
M eso colon -
a scendente aco lado

u - Porción ho rizo n ta l del d u o d e n o

>— Flexura inferior del d u o d e n o
- - H o j a derecha del m esenterio
- - H oja izquierda del m esenterio

U ltim a asa ileal P eritoneo p arietal

A p éndice v erm ifo rm e

Receso ileocecal in fe rio r- - A . ileocólica

Fig. 114-5.
En azul se esquematiza la disposición general de la raíz del mesenterio.
1446 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 114-6.
Inserción duodenal de la raíz del mesenterio Isegún Turnesco). 1. La raíz pasa delante de la porción horizontal del duodeno. 2, La raíz pasa por
delante de la porción ascendente del duodeno (tipo más frecuente). 3, La raíz pasa a la izquierda de la porción ascendente del duodeno.

Caras
Describen circunvoluciones intraabdom inales y su orien­
tación escapa a toda descripción.
La altura del m esen terio , es decir, la distancia entre la
raíz y el borde visceral, no es igual en todas partes. Es nula
en sus extrem os, pero alcanza de 15 a 18 cm en la unión
del tercio superior y el tercio medio del yeyuno y el íleon.
Si se despliega el m esenterio, se com prueba:
- Que su hoja inferior e izquierda se continúa a la izquierda
con la hoja peritoneal anterior del mesocolon descendente.
Q ue su hoja superior y derecha se continúa a la derecha
y arriba con la hoja peritoneal anterior del mesocolon
ascendente. El m e sen terio y el m esoco lon a sce n d e n ­
te tienen un origen em briológico com ún, contienen va­
sos que vienen de la m ism a a rte ria , la a rte ria
m e sen térica su p erio r, y la disposición em brionaria se
puede reconstruir por el decolam iento coloparietal de­
recho. Esta disposición em brionaria puede persistir des­
pués del n acim ie n to : es la an o m a lía intestinal
denom inada "m esenterio co m ú n ".

Fig. 114-7.
Arteria mesentérica superior y sus ramas. En azul, la raíz del mesenterio.

A rco m a rg in a l d e l colon

A . m esentérica superior

A . cólica m edia
— E xtrem idad superior
A rco m a rg in a l del colon - del m esenterio

A . cólica derecha

- A . ileocólica
A rco m arg inal del colon - - - • —

— A . ¡leales

- A re a avascular

E xtrem idad inferior —

del m esenterio — A . ap en d icu lar

Fig. 114-8.
Variaciones de la terminación inferior del mesenterio (según Turnesco). A la izquierda, la terminación clásica por encima de la flexura ileocecal.
A la derecha, la terminación alrededor de la flexura ileocecal (ciego acolado).
RELACIONES DEL YEYUNO, DEL ÍLEON
Y DEL MESENTERIO
El conjunto se encuentra enteram ente en el piso infra-
cólico del abdom en (fig. 114-1). Está enm arcado, tanto a la
derecha com o a la izquierda, por el colon adosado al peri­
toneo parietal posterior por sus m esos. El mesocolon trans­
verso, el colon transverso y el epiplón m ayor están situados
delante de ellos cuando el cuerpo se halla en posición ver­
tical. Las asas delgadas y su meso ocupan una verdadera
celda dividida en dos partes por el m esenterio: la p arte d e ­
recha com unica abajo con la pelvis menor, m ientras que la
parte izq u ierd a se detiene abajo en la fosa ilíaca, donde se
aplica sobre el mesocolon sigm oide.
Las asas delgadas, muy móviles, están sin em bargo m an­
tenidas por la presión intraabdom inal y por el tono de los
m úsculos de la pared abdom inal. Son esas mism as presio­
nes las que las em pujan hacia los orificios de las hernias, en
los cuales penetran y se estrangulan con cierta frecuencia.
Las asas delgadas con su meso dificultan las operacio­
nes intraabdom inales, ocultando los órganos posteriores
hasta las visceras pelvianas. Es necesario rechazarlas o intro­
ducirlas en un saco después de haberlas exteriorizado, para
desem barazarse m om entáneam ente de ellas.
VASCULARIZACIÓN DEL YEYUNO
Y DEL ÍLEON. VASOS MESENTÉRICOS
SUPERIORES
Arteria mesentérica superior
Origen
La arteria m esen térica su p e rio r se origina de la cara
anterior de la aorta abdom inal, a 2 cm , térm ino medio, por
Intestino delgado 1447
debajo del tronco celíaco, a una altura algo variable (Hove-
lacque, Soutoul y Caix) (fig. 114-9). Las disecciones, así co­
mo las arteriografías en el ser vivo (Ornan), sitúan este
origen entre los discos intervertebrales T 1 2 , L1 y el borde
superior de L2.
Desde el com ienzo es una arteria volum inosa: su calibre
oscila entre 6 y 1 2 mm en el adulto.
Trayecto
Desde su origen se dirige verticalm ente hacia abajo y
adelante por detrás del páncreas. Luego pasa por delante
de la porción h o rizo n tal del d u o d en o , penetra en la raíz
del m e sen terio y después en el propio m esenterio, en un
plano sensiblem ente medio.
Terminación
Se sitúa en pleno m esenterio en contacto con el íleon,
a unos 8 0 cm de la unión ileocecal, térm ino medio. Este
punto corresponde al vértice del asa intestinal primitiva del
em brión, representada a veces por el d ivertícu lo ileal del
adulto. La arteria se divide en dos ram as ¡leales, derecha e
izquierda. •;
Relaciones
Se describen en diferentes niveles:
- En to d o su trayecto : la arteria m esentérica superior
está rodeada por un plexo nervioso muy denso, prove­
niente del plexo celíaco, que se prolonga sobre todas las
arterias colaterales. La acom pañan linfáticos, que tam ­
bién son muy num erosos, originados de los quilíferos in­
testinales: éstos rodean a la arteria.
- En su o rig en y d etrá s del páncreas:
- A trás, la arteria m esentérica superior se separa de
la cara anterior de la aorta, con la que form a un án-
1448 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 114-9
Arteria mesentérica superior. Vista de conjunto.

C olon transverso - A . cólica m edia

A , d e la flexura - Arco m arg inal

cólica derecha del colon

Flexura cólica d e recha -

A . yeyunales

- A rco a n a stom ótico

A . m e s e n té ric a -
superior V aso recto

D u odeno

A . yeyunales
A. ileocólica

Ciego

Ileon A rco an a sto m ó tic o

Vasos rectos

A . ileal

Vasos rectos

- Yeyuno

Term inación d e la a . - - Arco an a sto m ó tic o

m esentérica superior

guio agudo por el cual pasan la ve n a renal izq u ie r­
da y la porción h o rizo n tal del d u o d en o (figs.
114-10 y 114-11). A este nivel, a los lados de la ao r­
ta, se originan am bas arterias renales.
- A d e la n te , la arte ria penetra en la región duode-
n o p a n cré a tica , do n de fo rm a el lím ite izquierd o de
la fascia re tro d u o d en o p a n creá tica. A llí co n trae
r e la c io n e s v e n o s a s con la ven a m esen térica s u ­
perior, situ ad a a su d e rech a. Ésta recibe m ás a rri­
ba a la vena e sp lén ica, que vien e desde la
izqu ierd a y pasa d e lan te de la a rte ria . A sí se co n s­
titu ye el o rig en de la vena po rta h ep ática . Esta
e n cru cijad a ven o sa está rodeada por cinco o seis
g an g lio s lin fá tico s m esen térico s su p erio res. Este
seg m en to es, pues, p ro fun d o , re tro p an cre ático ,
de acceso d ifícil.
- En el s e g m e n to p re d u o d e n a l: la arte ria em erg e
en tre el borde in fe rio r del cu e llo del p áncreas y el
proceso u n cifo rm e (fig . 1 1 4 -1 2 ). C ru za en seg u ida la
cara an te rio r de la porción h o rizo n tal del duo deno ,
bajo el p erito n eo al que le van ta. La vena m esen térica
sup erio r está sobre su fla n c o de rech o , algo ad elan te .
Esta raíz fo rm a un cordón g rueso , con los nervios y
los lin fá tico s, por de lan te del duo deno y sobre el me-
sen terio .
- En la raíz del m e sen terio : la arteria es todavía fija (fig.
114-7). Ocupa el segm ento medio vertical de la raíz,
verdadero hilio m esentérico. La vena se sitúa por delan­
te de ella.
- En el m e sen terio : la arteria, que ha originado num ero­
sas colaterales, es más pequeña y se hace móvil (fig.
114-9). A m enudo es difícil identificarla entre sus cola­
terales ¡leales.
Distribución
El territorio de la arteria m esen térica su p erio r des­
borda am pliam ente al yeyuno y al íleon, puesto que irriga al
duodenopáncreas, así com o al colon derecho.
 Intestino delgado 1449

Fig. 114-10.
Corte sagital mediano esquemático que pasa por la región duodenopancreática.

Tronco celiaco
Porción s u p e r io r - - —
del d u o d e n o
A o rta a b d o m in a l

V. esplénica

M eso colon tra n s v e rs o ------------

- Fascia retro d u o d en o p an creá tic a
C a b e za del páncreas - -

Proceso u n c ifo rm e -----------

del páncreas V - - V. renal izquierda

Porción h orizontal
A . m esentérica s u p e rio r----------- del d u o d e n o

M e se n te rio — — A, m esentérica inferior

Ramas colaterales Los v a s o s re cto s n acen en fo rm a aislad a o por pa­

Se distinguen las colaterales del segm ento inicial, las ar­ res, a cada ce n tím etro té rm in o m edio (fig . 1 1 4 -1 5 ). Lle­
terias yeyunales e ¡leales, y las arterias cólicas. gado al borde in testin a l, cad a vaso recto se desliza
C o la tera les del seg m e n to inicial. Son: debajo de la tún ica serosa y penetra en la pared in testi­
nal para situ arse en la su b m u co sa. La circu n fere n cia in ­
- Una a rte ria h ep ática, poco frecuente. La arteria hepá­ te stin a! e stá , p u e s, c e rra d a en una p in za a rte ria l.
tica derecha puede originarse en ocasiones de la mesen­ Tam bién se describen en la subm u co sa arco s anastom ó -
térica superior. tico s lo n g itu d in ales y tran sversales. De h ech o , se debe
- La arteria p a n crea to d u o d en a l in ferio r y algunas ra­
mas pancreáticas.
- A rte ria s cólicas (colon derecho, colon transverso) y la
a rte ria ileocólica, se originan del borde derecho de la Fig. 114-11.
arteria mesentérica superior. Se describen con el intesti­ Ecografía abdominal. En el corte sagital mediano se observa el origen
no grueso. de la arteria mesentérica superior naciendo de la cara anterior de
- A rteria s y e y u n a le s e ¡leales (Bertochi y Blanco) (fig. la aorta abdominal.
114-7). Se originan del borde izquierdo de la arteria. Se
las distingue, de m anera bastante artificial, en:
- Un g rup o su p erio r, de cuatro a seis arterias origi­
nadas antes de la entrada de la m esentérica superior
en el m esenterio. Están destinadas a la flexura duo-
denoyeyunal y a las prim eras asas yeyunales.
- Un g ru p o inferio r, de seis a ocho arterias m ás pe­
queñas que penetran en el m esenterio para irrigar al
yeyuno y al Ileon restante,

En el m esen terio , cada una de estas arterias se anasto­

mosa con sus vecinas, form ando una sucesión de arcos de
primero y luego de segundo orden (figs. 114-13 y 114-14).
En ciertos sectores existe igualm ente un tercero y hasta un
cuarto arco.
El arco más próxim o al intestino constituye el vaso para­
lelo, origen de los vasos rectos.
1450 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 114-12.
Arcadas venosas del duodeno y del páncreas (según Gregoire).

- V. p orta hepática

C onducto colédoco i— V. gástrica derecha

V. gástrica izquierda

V. p a n c re ato d u o d en al
superiorj3Q sterior — V. esplénica

V. m esentérica inferior
V. gastroep iplo ica derecha -
— A . m esentérica superior

C onducto colédoco
V. m esentérica superior
V. p a n c re ato d u o d en al

V. cólica derecha -

co n sid e rar cada vaso recto co m o una a rte ria f is io ló g i­
c a m e n te te rm in a l
El yeyuno y el íleon están , pues, m uy bien vasculariza-
dos con un am plio ap arato anasto m ó tico en el interior del
m esenterio. Solo la últim a asa ileal presenta un dispositivo
particular, que se describe a continuació n.
Ramas term inales
Se trata de las dos últim as a rteria s ¡leales (fig. 114-
16):
A. La p en ú ltim a a rteria ileal se dirige a la izquierda, cur­
sa en el m esenterio y se anastom osa con la colateral, in­
m ediatam ente suprayacente.
Fig. 114-13
Arterias mesentéricas en el tercio superior del yeyuno. Vasos rectos
voluminosos: dos arcos son visibles.
B. La últim a arteria ileal va hacia la derecha, sigue el borde
mesentérico de la última asa ileal, hasta la unión ileocecal.
Encuentra aquí a la ram a ileal de la arteria ileocólica
[ileocecoapendiculocólica], con la cual se anastomosa. No
hay otro arco anastomótico a este nivel sino un arco mar­
ginal: queda delimitada un área avascular [espacio avas-
cular de Treves],
Anastom osis
Se han visto las num erosas anastom osis de las ram as co­
laterales entre sí. Con los territorios vecinos existen:
- A rrib a, anastom osis con la arteria hepática por los ar­
cos pancreatoduodenales.
- A b ajo , una anastom osis con la m esentérica inferior por
el arco m arg in al del colon [arco de Riolano], que se
encuentra a lo largo del colon transverso.
Fig. 114-14.
Arcos en el tercio inferior del íleon: son más numerosos que en el yeyuno
 Intestino delgado 1451

Vena m esentérica superior

Fig. 114-15.
[m esaraica m ayor]
Modo de división de un vaso recto del yeyuno y del íleon.

Drena la sangre del territorio irrigado por la arteria ho­

m ónim a: el yeyuno y el íleon, así com o el duodenopán-
creas y el colon derecho (figs. 114-17 y 1 1 4 -18 ). El tronco
de la ven a, volum inoso, de 1 5 a 20 mm de diám etro pro­
m edio, está co nstituido por la reunión de las venas yeyu-
nales e ileales en un punto variable del eje m esentérico: en
efecto , las venas siguen en su co n ju nto el dispositivo a rte ­
rial, com o en todo el sistem a porta hep ático : una vena sa­
télite por arteria. — R. izquierda
- - R . derecha
Afluentes
Se distinguen:
- - V a s o recto

- V en a s ileales: constituyen dos grupos: — M e se n te rio

A . In fe rio r y d erecho , co rrespondiente a la term in a­
ción de la arteria m esentérica superior. A la dere­
ch a, la últim a vena está anasto m osada con la v e n a
ileo có lica [ileoceco ap endiculocólica]. Las venas de
este grupo fo rm an un grueso tronco ú nico, situa­
do por delante de la arteria, el que recibe a la ve­
na ileocólica.
B. Su p erio r e izq u ierdo , drena a las otras asas ileales.
Las venas se reúnen en un tro n co interm ed io que
corresponde a tres o cuatro venas ileales y term ina
en el flanco izquierdo del eje venoso.
- V en a s y e y u n a le s: éstas se disponen com o las arterias,
con num erosos arcos anastom óticos en el m esenterio,
pero se reúnen en un tronco com ún dirigido hacia arri­
ba y a la derecha, que alcanza al eje venoso en un pun­
to muy variable (Couppie), a veces al nivel de la porción
horizontal del duodeno.
- V e n a s có licas: se las describe más ad elan te . Se nota
aquí la existencia de un tro n co g astro có lico , grueso,
que drena parte de la cu rvatu ra m ayor del estóm ago.
recibiendo a las venas gastroepiploica derecha, pan­
creatoduodenal y cólica derecha. Este tronco desem ­
boca en el borde derecho de la vena m esentérica
superior, a nivel o por arriba de la porción horizontal
del duodeno.
- V en as pan creáticas y p a n crea to d u o d en a les: (véase
Venas del duodeno y del páncreas).
Tronco de la vena mesentérica superior
Com prende:
- Un segm ento libre, en el m esen terio , que no ha recibi­
do aún al contingente yeyunal y que se sitúa delante de
la arteria.

Fig. 114-16.
Terminación de la arteria mesentérica superior y vascularización del ciego y del apéndice vermiforme.

Term inación d e la a. — i
m esentérica superior ¡
A . ileocólica —i ¡
A . a p e n d ic u la r — ,

R. ilea l — i !
R. cólica

A . cecal a n terio r

A . cecal posterior -

A . del fo n d o d e l ciego — 1

>— A rco a n a sto m ó tic o d e la porción

te rm in a l del íleon
1452 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 114-17.
Vena mesentérica superior y sus afluentes principales.
Porción descendente -
del duóden.o
V. g astroep iplo ica derecha
V. cólica derecha
Tronco gastrocólico —
V. ileocólica
- Un segm ento fijo, en la raíz del m esenterio , donde la
vena se inclina hacia adelante.
- Un segm ento preduodenal, cubierto por el peritoneo
parietal. La vena está a la derecha de la arteria m esen­
térica superior.
- Un segm ento retropancreático, term inal.
Terminación
El encuentro de la ve n a m esen térica su p erio r con la
ve n a esp lén ica constituye la ven a porta hepática La
sangre del yeyuno y del íleon pasa en su totalidad por el hí­
gado. La unión venosa es retro pan creática
Es necesario insistir sobre el carácter variable del dispo­
sitivo venoso m esentérico superior, a nivel de sus afluentes
yeyunales y cólicos así com o a nivel de la term inación (véa­
se Vena porta hepática).
En el ser vivo
Los vasos m esentéricos, arterias o venas aseguran la vi­
talidad de las paredes intestinales y sus funciones de secre­
ción y de absorción.
Toda perturbación de esta circulación causa lesiones
graves a partir del m om ento en que:
- Las anastom osis con los territorios vecinos estén blo­
queadas o sean insuficientes.
- La circulación de retorno esté com prom etida.
- - V . esplénica
— V. m esentérica inferior
- - V. m esenterlca superior
--D u o d e n o
- - V. cólica m edia
- Tronco d e las v. yeyunales
— Tronco inferior d e las v. ¡leales
Es lo que sucede en las e ste n o sis de la arteria mesen­
térica superior o en el infarto ileo m esen térico
Los aspectos norm ales o patológicos de esta vasculari­
zación pueden evidenciarse en el ser vivo por:
- A rterio g ra fía m esen térica selectiva : m ediante la in­
troducción de m aterial de contraste en la arteria mesen­
térica superior, con resultados diagnósticos más precisos
que la aortografía.
- V enograf ía m esentérica: se puede realizar en el curso de
una operación con abdomen abierto (laparotomía). La es-
plenoportografía no llena el sistema de la mesentérica
superior salvo en casos de importante hipertensión portal.
Se puede reconstruir quirúrgicam ente una arteria me­
sentérica superior obstruida. También es posible utilizar la
vena m esentérica superior para derivar la sangre del siste­
ma porta hepático hacia la vena cava inferior: a n a sto m o ­
sis m esen terico cava, en la hipertensión portal.
Linfáticos
Son m uy numerosos y aseguran el transporte del qúilo,
producto de la absorción de los lípidos en las vellosidades
intestinales (fig. 114-19).
De una red subm ucosa se originan los v a so s q u ilífero s
o "venas lácteas" de Aselli (año 1626), situadas en el m e­
sen terio Se distinguen dos corrientes:

Fig. 114-18.
Sistema de la vena porta hepática.
H ígado
Vesícula billar
V. porta hepática
V. cava inferior
D uodeno -
Páncreas - -
m esentérica superior —
C olon asc e n d e n te -
C iego
A. C o rrien te y e y u n o ile a l: es predom inante y com parte
varias estaciones de ganglios linfáticos:
- Y u x ta in te stin a l o periférica a nivel de los arcos vas­
culares.
- Interm ed ia, situada a media altura en el m esente­
rio, a nivel de los últim os arcos venosos.
- Central, ubicada en la raíz del m esenterio, alrede­
dor de los vasos mesentéricos superiores.
B. C o rrien te ileal term in al: drena las dos últim as asas
delgadas y se sitúa alrededor de la term inación de la ar­
teria mesentérica superior hasta la unión ileocecal. Los
colectores van a los ganglios linfáticos situados inm edia­
tam ente a la derecha de la arteria m esentérica superior,
luego a ganglios que se hallan en el mesocolon derecho
y de allí a los g ang lio s ¡leocólicos Con los linfáticos
cólicos, esta corriente llega a la región subpancreática,
donde vuelve a encontrar la corriente yeyunoileal prin­
cipal.
Estas dos corrientes son drenadas por uno o varios co ­
lectores gruesos que pasan por detrás del páncreas, acom ­
p añan d o a los vaso s m e se n té ric o s su p e rio re s, y
desem bocan en los g a n g lio s ce n tra le s su p e rio re s. De
Intestino delgado 1453
V, um bilical
r - O m b lig o del fe to
A . um bilicales
- - C o r d ó n um bilical
- - P lacenta
— B azo
- - V. esplénica
■V. g astroep iplo ica derecha
V. m esentérica inferior
C olon descendente
- Colon sigmoide
allí la linfa es tran spo rtad a por e! tro n co lin fá tico in te s­
tin a l, principal afluen te de ¡a ciste rn a del q u ilo [de Pec-
quet].
La im portancia de estos linfáticos no es sólo fisiológica.
Los ganglios linfáticos suelen ser atacados por inflam acio­
nes (adenopatías m esentéricas tuberculosas o no). Las ade­
n itis del fin al del m esenterio pueden sim u la r una
apendicitis.
NERVIOS DEL YEYUNO Y DEL ÍLEON
Son nervios m ixto s que contienen fibras sim páticas y
parasim páticas. Proceden, en efecto, del plexo celíaco y de
los ganglios m esentéricos. Éstos están situados alrededor
del origen de la artería mesentérica superior. Los nervios se
disponen aquí en dos plexos, p rea rteria le s y retro arteria-
les, am pliam ente com unicados entre sí.
M uy num erosos, estos nervios form an una vaina perlar-
terial espesa, difícil de disociar, que envía ram os alrededor
de las arterias en el espesor del m esenterio.
Se puede distinguir (André Latarjet):
1454 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 114-19.
Las dos corrientes linfáticas del yeyuno y del íleon (según Turnesco).
- Una raíz de la 1a asa delgada.
- Las raíces de las asas yeyunoileales.
- La raíz ¡leocecal, que contiene pequeños ganglios ner­
viosos.
Esta inervación asegura la sensibilidad, el control de la
motricidad y de las secreciones intestinales.
EN EL SER VIVO
A n atom ía funcional
Esenciales para ¡a digestión, com o lo m uestran los tras­
tornos producidos por la resección quirúrgica de una gran
parte de su longitud, el y e y u n o y el íleon son a la vez ór­
ganos secretores, absorbentes y motores.
Secreción intestinal
Está asegurada por las g lá n d u la s p ropias del intestino.
Su producto, el jugo intestinal, añade su acción a la de las
secreciones duodenal, biliar y pancreática, vertidas en el
duodeno. Esta secreción actúa sobre el quim o, ya m odifica­
do por las digestiones salival y gástrica. La secreción intesti­
nal es corrosiva para los tejidos que no están, com o la m u­
cosa intestinal, protegidos por una secreción abundante de
m ucus: así, la piel que rodea a una fístu la intestin al es di­
gerida poco a poco si no se la protege artificialm ente.
Absorción intestinal
A nivel del y e y u n o y del íleon, sobre todo del último,
los productos de la digestión atraviesan la pared intestinal y
penetran en la circulación v e n o sa o en la circulación lin­
fática (llpidos). Los productos de desecho no digeridos si­
guen su progresión h acia el in testino g rueso . Las
ferm entaciones, a partir de los gérm enes intestinales, son
todavía poco intensas en el intestino delgado. El contenido
intestinal que llega al colon es siem pre m uy líquido y tiene
relativam ente poco olor.
Motricidad intestinal
La m u scu latu ra lisa, circular y longitudinal produce los
m ovim ientos peristálticos que m alaxan (am asan) el quim o y
lo hacen progresar. Esos m ovim ientos se propagan lenta­
m ente de un asa delgada a otra y se intensifican cuando
hay un obstáculo. Los m ovim ientos antiperistálticos (en sen­
tido inverso) frenan la progresión del quim o. Todos estos
m ovim ientos son autom áticos, gobernados por los plexos
nerviosos m ioentéricos [de A uerbach], pero son controlados
por el vago (estim ulador) y el sim pático (inhibidor).

Exploración
A través de la pared abdominal
En este nivel, el y e y u n o y el íleon se pueden percibir
cuando están distendidos e incluso es posible verlos. C u an ­
do están distendidos, se contraen vigorosam ente (ondas
peristálticas). La palpación puede percibir los tum ores y la
percusión confirm a una d isten sió n g a seo sa . La adiposi­
dad de la pared abdom inal puede dificultar esta explora­
ción. Las asas delgadas en posición pelviana son accesibles
al tacto vaginal o al tacto rectal.
Laparoscopia
Después de la inyección de gas en el peritoneo y por in­
term edio de un tubo óptico, pueden verse las asas delga­
das, aunque el epiplón mayor y el colon transverso pueden
dificultar esta exploración.
Radiología
Perm ite seguir el trá n sito baritad o , es decir, la progre­
sión de una masa radioopaca ingerida y que ha recorrido el
estóm ago y el duodeno. Este exam en dura varias horas,
pues el tránsito es lento: com ienza algunos m inutos des­
pués de la ingestión de bario para prolongarse durante 5 o
6 horas. Es útil seguir la progresión en la radioscopia: ésta
resulta más lenta cuanto más se aleja en el íleon. La rad io ­
g rafía objetiva las im ágenes más dem ostrativas. A m enudo
es difícil descubrirlas, debido a la superposición de las asas
delgadas (figs. 114-20 y 114-21).
Fig. 114-20
Tránsito de intestino delgado, radiografía panorámica que muestra la
disposición de las asas intestinales delgadas, rellenas con con­
traste de bario.
Intestino delgado 1455
Las imágenes normales muestran una sucesión de líneas su­
perpuestas: los pliegues circulares, cuyo conjunto está anima­
do por movimientos peristálticos con zonas alternativamente
dilatadas y estrechadas.
Los datos que proporciona la radiología tienen un gran va­
lor semiológico en todas las enfermedades del intestino delga­
do. Asimismo, se puede utilizar el tránsito del intestino
delgado con fines de diagnóstico no concernientes al propio
intestino: por ejemplo, diagnóstico entre ascitis y quiste de
ovario.
Las últim as asas ¡leales pueden ser inyectadas a contraco­
rriente, a partir del intestino grueso, por enem a baritado, pues
el orificio ileal del ciego [válvula ileocecal] no es continente.
Las asas yeyunoileales también pueden visualizarse a través
de la tom ografía axial com putarizada con contraste de ba­
rio en su interior, lo que permite determinar la relación con los
órganos que las rodean (fig. 114-22).
Endoscopia
La parte superior del yeyuno es accesible al fib ro scop io
de visión directa.
A b o rd aje quirúrgico
La situación del in testin o d e lg ad o perm ite abordarlo
por todas las incisiones de laparotom ía. A través de una in­
cisión exigua, es posible desenvolver la totalidad del intesti­
no delgado a menos que éste sea adherente en otro punto
del abdom en.
Fig. 114-21.
Tránsito de intestino delgado, radiografía con contraste por vía oral,
que muestra el íleon terminal y el ciego.
1456 Ca vidad abdominal y sistema digestí vo infradiafragmático
Fig. 114-22.
Tomografía axial computarizada de pelvis, con contraste por vía oral
e intravenoso. Las estructuras hiperdensas centroabdominales corres­
ponden a asas del intestino delgado rellenas con material de con­
traste. Las estructuras hiperdensas pequeñas, por detrás de las asas
y por delante de los músculos psoas, corresponden a los uréteres re­
llenos con el material de contraste intravenoso.
La lo n g itu d d el y e y u n o y del íleo n perm ite resecar
h asta 2 m sin que se pro d uzcan trasto rn o s digestivos g ra­
ves. Esta resección puede ser necesaria en caso de tum or,
de in flam ació n extensa o de g an gren a debida a estra n ­
g u lació n por una brid a, o en un saco de h ern ia e stran g u ­
lada.
La lo n g itu d , la m o vilid a d y la rica v a scu la riz a ció n
del yeyuno y del íleon perm iten utilizar un frag m en to tras­
plantado a otro punto del ab dom en ; éstas son las Neo­
p la stia s destinadas a reem plazar el estóm ago extirpado
to talm e n te, o a ag ran d ar la vejiga o a reem plazar un uré­
ter, etc. Por un asa m ontada en fo rm a de Y se puede dre­
nar hacia el intestino la bilis o el ju g o pancreático, en caso
de o bliteración de sus co nducto s excreto res, o aseg urar
una derivación hacia el intestino delgado a partir de otra
viscera.
La cirugía del intestino delgado es diversa por sus innu­
m erables posibilidades.
 115 Intestino grueso
GENERALIDADES
El intestin o g rueso es la porción del tubo digestivo que
continúa al íleon. Se extiende desde el orificio ¡leal [válvula
ileocecal] hasta el a n o (donde se abre al exterior). La dispo­
sición que adopta el intestino grueso en la cavidad abdom i­
nal se denom ina m arco cólico (colónico) (fig. 115-1).
El in testin o g ru eso está dividido en varios segm entos
que son:
1. El ciego, situado por debajo del o rificio ¡leal, junto con
el a p én d ice verm ifo rm e
2. Luego, el colon con sus distintas porciones:
- El colon a scen d e n te, que se dirige hacia la cara vis­
Fig. 115-1.
Yeyuno e íleon en la cavidad abdominal.
C o lo r transverso
C olon asc e n d e n te -
ceral del hígado y se continúa con la flexura cólica
derecha.
La flex u ra cólica d erech a (hepática), entre el colon
ascendente y el colon transverso.
El colon tra n sv e rso , que llega a la parte superior e
izquierda del abdom en.
La flex u ra cólica izq u ierd a (esplénica), angulación
del colon que se encuentra por debajo del bazo en­
tre el colon transverso y el colon descendente.
El colon d escen d en te, vertical hasta la cresta ilíaca,
interpuesto entre la flexura cólica izquierda y el co­
lon sigm oide.
El co lo n sig m o id eo , segm ento term inal del colon,
está situado por encim a de la línea arcuata de la
Pared a b d o m in a l
a n te rio r
Epiplón m ayor (vu elto hacia arrib a)
Flexura cólica izquierda
■ -C o lo n descendente
— Yeyuno e íleon
1458 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
pelvis. A b ajo se co n tin ú a, a la altura de S3, con el
recto.
3. El recto, que se extiende desde el colon sigm oide, a
unos 1 3 a 1 5 cm del ano (a la altura de la tercera vérte­
bra sacra), hasta la flexura perineal, a 3 cm de la piel y
por delante del cóccix, en donde se continúa con el ca­
nal anal.
4 . El canal anal, últim a porción del intestino grueso, que
com ienza con las colum nas anales a nivel de la unión
anorrectal y, luego de un trayecto de 3 o 4 cm , term ina
en el ano.
En el in testin o g rueso , el p erito n eo se dispone en
form a variable: el ciego y el apéndice verm iform e, el colon
transverso y el colon sigm oide son libres, con un meso y
una envoltura peritoneal com pleta. El colon ascendente y el
colon descendente están a d o sa d o s a la pared posterior del
abdom en. El recto dispone de un revestim iento peritoneal
incom pleto.
A esta división topo gráfica y peritoneal se le puede
oponer o tra d iv isió n basada en la em briología, la vascu­
larizació n, la fisiolo g ía, hasta la clínica y la ciru g ía. Se dis­
tingue así:
- El "colon d erech o ", que com prende: el ciego, el colon
ascendente, la flexura cólica derecha y la mitad derecha
del colon transverso. Está irrigado por la arteria m e­
sen térica su perio r. Esta porción del colon general­
m ente se encuentra distendida por gas y en ella se
produce gran parte de la reabsorción del agua del bolo
fecal.
- El "colon izq u ierd o ", que com prende: la m itad iz­
quierda del colon transverso, la flexura cólica izquierda,
el colon descendente y el colon sigm oide. Está irrigado
por la arteria m esen térica inferior. Es más estrecho y
se encarga de la evacuación del bolo fecal, más pastoso
y hom ogéneo a este nivel.
El in testin o g ru eso m ide en su totalidad de 1 ,6 0 a
1 ,8 0 m en el adulto. Su diám etro dism inuye en form a pro­
gresiva desde el ciego hasta el colon sigm oide. A nivel del
recto presenta una dilatación, la am p o lla rectal, y luego
vuelve a estrecharse a nivel del canal anal
Las v a ria cio n e s se estudiarán para cada segm ento, pe­
ro el colon en su totalidad puede ser:
- A larg ad o : es el dolicocolon.
- E n san ch ad o : es el m egacolon.
Estas dos m alform aciones están en general asociadas: el
m egadolicocolon.
Configuración externa
Al abrir el abdom en, el in testin o g ru eso se diferencia
del intestino delgado por su d iám etro m ayor, así como
por la presencia de las te n ia s, h a u stra s y a p én d ices epi-
ploicos del colon.
Tenias del colon [cintillas longitudinales
del colon]
Las tenias están formadas por la concentración de las fi­
bras musculares longitudinales del colon, agrupadas en tres
bandeletas, siguiendo al eje mayor del intestino. Miden de 8 a
15 mm de ancho. Comienzan en la base del apéndice vermi­
forme, sobre la pared del ciego, en número de tres; desde aquí
divergen hacia el colon ascendente: una anterior, la tenia libre,
la más ancha; dos posteriores: una posterolateral, la tenia epi-
ploica y una posteromedial, la tenia mesocólica, con una li­
gera modificación para el colon transverso, donde la tenia libre
pasa a ser anteroinferior, mientras que la tenia epiploica se ha­
ce posterosuperior y la tenia mesocólica, posteroinferior. En el
colon descendente adoptan la misma disposición que en el as­
cendente. Las tenias desaparecen a nivel del recto.
Estas ten ias representan la zona más gruesa de la pared
cólica, donde se agrupan las fibras musculares de la capa lon­
gitudinal. Proporcionan un buen punto de apoyo para las su­
turas quirúrgicas.
Haustras [abollonaduras]
Las ha u stra s del colon son dilataciones de la pared en
form a de saco, que se encuentran situadas entre dos p lie­
g u es sem ilu n a res, que form an sus lím ites. Las ha u stra s
se interponen entre las te n ia s, com o si estas últim as fru n ­
cieran al intestino grueso. Las h a u stra s están m ucho más
desarrolladas a nivel del ciego y del colon sigm oide y son
más num erosas en el colon transverso.
Apéndices epiploicos (omentales)
Los a p én d ices ep ip lo ico s son pequeñas masas adipo­
sas que se desarrollan a lo largo del colon, con una presen­
tació n m ás o m enos p e d icu la d a , cu b ierto s por el
peritoneo. Se disponen sobre la te n ia libre y la te n ia e p i­
ploica M ás adelante se verá la disposición topográfica y,
sobre todo, las relaciones vasculares.
Constitución anatóm ica
Se observan tres capas.
Mucosa
Es bastante gruesa, presenta pliegues longitudinales y
transversales. Forma espolones en la unión de los relieves: co­
rresponden a las tenias, los pliegues semilunares y las haus­
tras observadas en la cara externa, pero no existen pliegues
circulares ni vellosidades. En la mucosa se observan células
caliciformes y glándulas que segregan esencialmente mucus.
Muscular
Constituida por una capa lo n g itu d in al, externa, agru­
pada en tres tenias y una capa circular, interna, cuyos en­
grasam ientos producen los plieg u es sem ilu n a res del
colon. La capa m uscular es bastante delgada y frágil.
Serosa
El p erito n eo se adhiere a los planos m usculares, de los
que está separado, sin em bargo, por los vasos y los apéndi­
 Intestino grueso 1459

ces epiploicos. Para cada segm ento del intestino grueso - El plexo su b sero so , situado de modo m ás superficial,
adopta una disposición característica. cubierto por el peritoneo.

Estos plexos no tienen la m isma densidad en todos los

Vascularización
Circulación arterial y venosa
Son dependientes de los va so s m esentérico s, su p erio ­
res para el "colon derecho" e inferiores para el "colon iz­
quierdo". Su distribución se estudiará con cada segm ento.
En conjunto, esta vascularización es menos rica que la
del yeyuno y el íleon. Existe, tanto para las arterias como
para las venas, un arco ana sto m ó tico m arg in al, único,
cerca del intestino, al que le envía vasos rectos. Éstos últi­
mos están más apartados y son más finos que en el intesti­
no delgado.
En la pared, los vasos rectos que le llegan rodean al in­
testino grueso y se anastom osan a nivel de su borde libre.
Los vasos más cortos, más num erosos que los precedentes,
term inan en su cara m esocólica. Este dispositivo, valedero
para las arterias y las venas, varía según los segm entos có­
licos que se consideran. Algunos, com o las flexuras cólicas
y el colon sigm oide, se benefician con una vascularización
más abundante.
Se notará que la circulación venosa del colon pertenece
al sistema de la v e n a porta hepática
segm entos del colon.
Sistema nervioso extrínseco
Los nervios del intestino grueso acom pañan a las a rte ­
rias Contienen fibras p arasim p áticas, que vienen del ple­
xo celíaco y activan el peristaltism o, y fibras sim p áticas que
inhiben las contracciones intestinales. Estas fibras sim páti­
cas provienen tam bién del plexo celíaco y son reforzadas
por fibras provenientes del tronco sim pático lumbar, sobre
todo a la izquierda: plexo m esentérico Inferior.
Exploración en el ser vivo
Cad a segm ento del intestino grueso dispone de medios
de exploración que le son propios, pero el co n ju n to del co ­
lon se puede exam inar en el ser vivo por la radiología y por
la endoscopia.
Radiología
La su stan cia rad io opaca (con bario) se puede ingerir o
adm inistrar por enem a (fig. 115-2).

Linfáticos
Los lin fático s del colon se pueden dividir en dos gran­
Fig.115-2
des co rrien tes linfáticas: d erecha e izq u ierd a Los vasos
Colon por enema, técnica de doble contraste, donde se visualiza el
linfáticos originados en las paredes cólicas encuentran esta­
marco colón ico, sus porciones y sus ángulos, desde el ciego hasta
ciones de ganglios linfáticos cólicos derecho, medio e iz­
el colon sigmoide.
quierdo y ganglios paracólicos, antes de llegar a los grupos
de ganglios linfáticos situados a lo largo del recorrido de las
dos venas m esentéricas, superior e inferior. Las dos corrien­
tes linfáticas, derecha e izquierda, se reúnen a nivel del g ru ­
po cen tral su perio r, situado alrededor del origen de la
vena porta hepática.

Inervación

Es doble, con un sistem a intrínseco y un sistem a extrín­

seco.

Sistema nervioso intrínseco

Se encuentran aquí las porciones correspondientes del
plexo en térico , que form an parte del sistem a n ervio so
entérico, constituido por:

- El p lex o su b m u co so [de M eissner], que tiene sobre

todo fun cio nes sensitivas, está ubicado en la subm u-
co sa, entre la capa m uscular y la capa m uscular de la
m ucosa.
- El plex o m ien térico [de A uerbach], que es principal­
m ente m otor (dirige el peristaltism o intestinal), se en­
cuentra en tre la capa m uscular longitudinal y la capa
m uscular circular.
1460 Cavidad abdominal y sistema digestivo inlradiafragmático
Comida baritada
Llega al ciego 6 horas después de su ingestión. Progre­
sa con lentitud y las im ágenes que proporciona se vuelven
cada vez más fragm entarias. Sólo el ciego, el apéndice ver­
m iform e y el colon ascendente pueden realm ente visualizar­
se bien con ella.
Enema baritado
Llena al intestino grueso por vía retró grad a, llega fácil­
m ente al ciego y puede fra n q u e a r al orificio ileal. M uestra
los contornos de la luz intestinal-con sus m uescas caracte­
rísticas (haustras y pliegues sem ilunares), que traducen el
peristaltism o intestinal. Se pueden radiografiar: en el curso
o al final de la evacuación, luego de la insuflación de aire
(doble contraste).
Endoscopia
D u rante m ucho tiem po sus posibilidades han estado
lim itadas al recto y al colon sigm oide bajo: rectoscopia y
rectosigm o id o sco p ia. Desde 19 6 9 se u tiliza un tu b o ópti­
co flexib le (fibro scopio ) q u e, in trodu ciénd olo por el an o ,
puede ser co ndu cido hasta el ciego. Se practica así la co-
lo no scopia, que se puede realizar en el curso de una in­
terve n ció n qu irú rg ica (lap aro to m ía) o fu e ra de ella.
Proporciona precisiones sobre los procesos patológicos
localizados y d ifu so s, por ejem p lo : poliposis co ló n ica, rec-
to co litis h em orrág ica.
A partir de aquí se presentan en form a sucesiva, para su
descripción con mayor detalle, las distintas porciones del in­
te stin o g rueso:
El ciego, con su apéndice verm iform e.
- El colon, con sus distintas porciones.
- El recto y el canal an al.
Fig. 115-3.
Ciego, apéndice vermiforme y su meso con la terminación del íleon.
C ie g o — 1
G an g lio linfático prececal — '
A p é n d ic e verm ifo rm e — 1
CIEGO Y APÉNDICE VERMIFORME
El cieg o es la porción del intestino grueso situada por
d eb a jo del orificio ileal. Su descripción es inseparable de la
del a p én d ice verm ifo rm e , al cual prolonga, y cuya infla­
m ación frecuente (apendicitis) confiere a este conjunto, ce-
co ap én d ice, un interés práctico considerable (fig. 1 15-3).
Situación. El cecoapéndice es un órgano de la región in­
guinal derecha, pero esta situación depende de la rotación
del asa intestinal. Ésta puede detenerse en su camino y exis­
ten así ciegos izquierdos (raros), epigástricos o subhepáticos. A
veces el descenso progresa más: el ciego es entonces pelviano.
Descripción
Configuración externa
Ciego
Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia ade­
lante y de lateral a medial. Se continúa por arriba con el co­
lon a scen d e n te. El íleon se im planta en á n g u lo recto
sobre su cara m edial.
En el em brión, el ciego tiene la form a de un em budo,
prolongado abajo por el a p én d ice verm ifo rm e. El creci­
miento lo hace oblicuo hacia medial, lo que lleva la im plan ­
tación a p en d icu la r hacia su cara inferom edial. Desde esta
im plantación parten las tres ten ias, con dirección longitu­
dinal, que van a situarse: una ad ela n te, la más ancha, la
te n ia libre, y las otras dos posteriorm ente. Entre las tenias
se ubican las h au stras; la más im portante es inferolateral y
constituye el fo n d o del ciego
En el se r v ivo , el cieg o está lleno de m ateria fecal líqui­
da o de gases, que es necesario exprim ir hacia arriba, me­
diante com presión, para que se aplaste.
- - A . ileocólica
- G an g lio linfático
ileocólico
— Ileon
- G a n g lio linfático apend ic u la r
M e so ap é n d ice
A. ap en d icu lar
 Intestino grueso 1461

Fig. 115-4.
Arterias del ciego y del apéndice vermiforme, vista anterior.

A . ileocólica

— R. cólica

— A . cecal a n te rio r
- R. ileal
A . cecal posterior
- A . a p e n d ic u la r

Apéndice vermiforme [vermicular o cecal]
El a p én d ice verm ifo rm e es tubular y flexuoso, im plan­
tado en la parte inferior y medial del ciego, a unos 2 o 3 cm
por debajo del o rificio ileal. M ide unos 9 cm de longitud y
term ina en una extrem idad redondeada. En relación con el
ciego, se distinguen a p én d ices
- D escen d entes, oblicuos abajo y m edialm ente, que es
la disposición más com ún.
- M ed iales, dirigidos en sentido transversal hacia la línea
media.
- A sce n d en tes, que son: m ediales por debajo o detrás
de la últim a asa ileal, o bien laterocecales, o posteriores
retrocecales (figs. 115-4, 1 15-5 y 1 1 5 -1 1).
El a p én d ice verm ifo rm e obedece a las m ismas varia­
ciones de situación que el ciego, sobre el cual se im planta.
Esta im plantación se produce en el mismo lugar con respec­
to al orificio ileal.
Configuración interna
Reproduce a la inversa su configuración externa (figs.
115-6 y 115-7). En ella se observan dos orificios: ileal y
ap en d icu la r
Orificio ileal
El o rificio ileal está bordeado por la p a p ila ileal
[válvula ileocecal o de B au h in). Es una salien te de la mu-

Fig. 115-6.
Fig. 115-5. Corte vertical de la terminación del Ileon y del ciego (según Kostanec-
Arterías del ciego y del apéndice vermiforme, vista posterior ki). Las flechas indican la marcha del contenido intestinal.

A. cecal a n terio r

R. cólica O rificio ileal

A. ileocólica —i

--Ile o n

A. ap en d icu lar -

A . cecal posterior
A . del fo n d o del ciego -

R. ile a l- -

C iego —1

A péndice v erm ifo rm e -

1462 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-7.
Orificios del ciego, luego de la abertura de la pared anterior.
co sa y las ca p a s m u scu la re s, q ue rodea el o rificio ileal,
al que le co n stitu ye un e sfín te r. Es una fo rm ació n o b lo n ­
ga co m p uesta por dos la b io s superpuestos, uno s u p e ­
rio r y otro in fe rio r; am bos bordes libres rodean el
o rificio ileal, por sus extrem id ades an terio r y posterior,
q ue se unen para dar origen al fre n illo d el o rificio ileal
Éste últim o, en fo rm a de h e n d id u ra , está o rien tad o ha­
cia abajo y a la derech a. A p licán d o se uno co n tra el otro,
los dos la b io s se oponen al reflujo del co n ten id o cecal
hacia el íleo n . Pero esta "b a rre ra de los b o ticario s"
(creían que aq u í se d etenían los enem as) no es h erm éti­
ca. El re flu jo ileo ceca l es fre cu en te y no es patológico.
La p a p ila ileal está co nstitu id a por una verd adera invag i­
nación en el ciego de las tú nicas m ucosa y m u scular cir­
cu lar de la porción term inal del íleon.
Orificio del apéndice vermiforme
Está a 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal, algo hacia
atrás, circunscripto por las tres tenias. Un p lieg u e m ucoso
en el orificio del apéndice verm iform e: la vá lv u la a p e n d i­
cu lar [válvula de G erlach], no im pide que el contenido ce­
cal penetre en la luz del apéndice verm iform e.
Constitución anatómica
Las paredes del cieg o y del a p é n d ice v e rm ifo rm e
tienen la m ism a estru ctu ra que el co njunto del intestino
grueso, pero en la tún ica subm ucosa del ap éndice verm i­
fo rm e se en cuen tran im portan tes fo rm acio nes linfoi-
d eas, verdaderos folículo s que perm iten co m p arar el
apéndice con las am ígd alas palatinas. Se trata de un ap a­
rato de defensa contra las infecciones. En todo caso, este
ap arato suele ser defectuo so , si se ju zg a por la frecuencia
de la ap endicitis.
C olo n a scendente
- Ú ltim a asa ileal
- O rificio ileal
- V álvu la apend ic u la r
- O rificio del a péndice v erm ifo rm e
- A péndice v erm ifo rm e
- Vasos iliacos
— Pared a b d o m in a l reclinada
Peritoneo
El p erito n eo de esta porción, en el em brión, pertenece
al "m esenterio co m ú n ". A nivel del colon d erecho el me­
so se adosa de arriba hacia abajo. Este adosam iento se de­
tiene a la altura del ciego siguiendo la línea de term inación
del m esenterio
Peritoneo cecal
El ciego está así enteram ente peritonizado, contenido en
el peritoneo originado en el mesenterio. El ciego está "libre'
en la cavidad peritoneal. La hoja anterio r asciende sobre el
colon ascendente y desciende para rodear el fondo del ciego.
En sentido medial, se prolonga por la hoja anterio r del me­
sen terio La hoja posterior, unida a la precedente alrede­
dor del fondo cecal y en su cara lateral, se refleja en el límite
superior del órgano y se vuelve peritoneo parietal de la región
inguinal derecha, form ando el receso retrocecal Esta línea
de reflexión puede ser el eje del vó lvu lo del ciego (retorci­
miento que causa obstrucción). Numerosas variacion es alte­
ran esta disposición habitual del peritoneo:
- A d o sa m ien to com pleto del ciego.
- Persistencia del m esenterio com ún y conservación de la
m ovilid ad total del colon derecho.
- Persistencia de b rid as p o steriores, con gran frecuencia
dos, que limitan el receso retrocecal.
- Form ación de bridas ileocecales o mesentericocecales
con arm azón vascu lar.
Peritoneo apendicular
Forma el m eso ap én d ice, subtendido por los vasos
apendiculares que pasan posteriores al íleon (fig. 115-8). Es-

Fig. 115-8.
Disposiciones del peritoneo apendicular. De izquierda a derecha, el apéndice vermiforme está cada vez más fijado a la fosa ilíaca.
r—Ciego
--Ileon
- - M e s o a p é n d ic e
i— A p é n d ic e verm iform e
<— Fosa ilíaca
te m e so a p én d ice rodea al apéndice verm iform e. Las dos
hojas correspondientes del ciego y del íleon se reúnen en
torno a los vasos donde se constituye el bo rd e libre del
meso. Éste contiene toda la raíz a p en d icu la r con la arteria
del fondo del ciego (véase Vascularización).
Relaciones
Se estudian de m anera sucesiva las relaciones del ciego
con la base del apéndice verm iform e consideradas en posi­
ción norm al, y las relaciones de la punta del apéndice según
las diversas posiciones de éste.
Relaciones del ciego y de la base del apéndice
Adelante
Se encuentra la pared ab d om in al a n tero la tera l d ere­
cha con (figs. 115-9 y 1 15-10):
- La piel
- El te jid o su b cu tán eo , con el panícu lo a d ip o so [fascia
de Cam per], a m enudo abundante en el adulto, y la ca ­
pa m em b ran o sa [fascia de Scarpa], más profunda.
Fig. 115-9.
Corte horizontal de la fosa ilíaca derecha.
Intestino grueso 1463
Ciego C iego
- Ileon
M e so ap é n d ice - - M eso apéndice
A péndice verm iform e - - A p é n d ic e verm ifo rm e
- Fosa ilíaca • Fosa ilíaca
- El plano m uscular, con sus tres capas superpuestas:
m úsculo oblicuo extern o representado por su ap o n eu ­
rosis, con fibras oblicuas hacia abajo y medialmente; el
m úsculo oblicuo interno, con sus fibras Irradiadas des­
de la cresta ilíaca; y el m úsculo tran sverso del abdo­
men, con sus fibras musculares de dirección transversal,
cubierto en su cara profunda por la fascia transversalis.
Estos planos son recorridos por las ram as anteriores del
nervio su b co sta l y los n ervio s ilio h ip o g á strico e ilioin-
g u in al. Las a p o n eu ro sis de los m úscu los se reúnen en el
borde lateral de la va in a del recto del abd om en, dentro
de la cual transcurre la arteria ep ig ástrica inferio r
Por último, el tejido adiposo del espacio extraperitoneal
y el peritoneo parietal anterior. En la cavidad peritoneal, el
epiplón m ayor oculta, a veces, al ciego. En el niño, el colon
sigm oide también puede pasar por delante del ciego.
M edialmente
El ceco ap én d ice está flanqueado por la última asa ileal
que sirve de referencia para identificar el ángulo ileocecal.
M ás allá se encuentra el conjunto de las asas delgadas, el
colon sigm oide y la parte alta de la cavidad pelviana. Ésta se
halla bordeada por el m úsculo psoas m ayor y los vasos ¡lía-
1464 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-10.
Corte coronal del abdomen que pasa por la fosa ilíaca derecha, segmento posterior del corte.

M . transverso ,— M . ilíaco
M . oblicuo in te rn o — , C olo n ascendente
M . oblicuo externo
i— In te s tin o d e lg a d o
Cresta

— O rificio ¡leal

- Porción term in al del íleon

- O rificio del a péndice v erm ifo rm e

A p éndice v erm ifo rm e

A . testicular y n. g e n ito fe m o ral

A. iliaca e xtern a
V. ilíaca e xterna

C onducto d e fe re n te
A . u m bilical, porción o b literad a

Plexo ven oso vesical

A. o b tu ra triz

M . g lú te o s — 1
<— M . psoas m ayor
C ara g lú te a —'
I I i— N. fem oral
Fosa ilíaca — 1 ¡
i— C ab eza del fém u r
Ilio n — 1
i— E spado subfaclal

eos, ocultos por el peritoneo parietal, bajo el cual transita anatom od ínicos de la sintom atología de la ap en d icitis y
m edialm ente el uréter derecho. para los buenos resultados de la cirugía del ap én d ice.

Lateralmente A péndice descendente

Hacia afuera, se encuentra la pared abdom inal lateral. Puede ser (fig. 115-11):

Abajo - Ilíaco: situado entre las asas delgadas m edialm ente y

El fo n d o del cieg o se apoya sobre el espacio que de­
term ina la unión de la pared abdom inal y de la región ingui­
nal; corresponde al lig a m en to ing u inal, sobrem ontado
m edialm ente por el an illo p ro fu n d o del co nd u cto ing ui­
nal y el esp acio retro in g u in al [de Bogros], lim itado ade­
lante por la fascia tra n sv e rsalis, atrás por el perito n eo y
abajo por la fascia ilíaca
Atrás
El receso retrocecal y el p erito n eo p arietal separan al
ciego de la fo sa ilíaca d erecha, con el tejido extraperito-
neal, la fascia ilíaca, el m úsculo iliopsoas y los nervios conte­
nidos en su vaina: el cutáneo fem oral lateral, lateralm ente,
y el nervio fem oral, m edialm ente.
Relaciones de la punta del apéndice vermiforme
según su posición
Las diversas posiciones y las relaciones correspondientes
son necesarias para la com prensión de numerosos aspectos
abajo del ciego, aplicado sobre los vasos ilíacos exter­
nos. Es su posición más frecuente.
- P elviano : por debajo del límite de la pelvis, en contac­
to con el recto por detrás y con la vejiga por delante, en
el hom bre; en relación con los anexos derechos, ovario
y trom pa uterina, en la mujer.
Apéndice medial
Está oculto entre las asas delgadas, por delante del pro­
m ontorio.
A péndice ascendente
Puede ser:
- M ed ial: subileal y subm esentérico.
- Lateral: en el surco paracólico, contra la pared cecal.
Posterior, retro cecal: entre el ciego, luego el colon as­
cendente y la pared posterior de la fosa ilíaca (tejido ex-
traperitoneal de la región lumbar).
 Intestino gruesa 1465

V ascularización e inervación
Fig. 115-11.
Arterias Posiciones del apéndice vermiforme en relación con el ciego.
Provienen de la a rte ria m e se n té ric a su p e rio r, por
in term ed io de la a rte ria ile o có lica [ileo ceco ap en d icu lo -
có lica ], últim a ram a derecha e in fe rio r de la arte ría m e­
sen térica su p e rio r (fig s. 115-3 a 1 1 5 -5 ). Está situ ad a en
la raíz del m e senterio y sirve de lím ite derecho al área
avascu lar del m e se n te rio [esp acio a v ascu lar de Treves],
La a rte ria ile o có lica se dirig e hacia ab ajo y a la derecha
y o rig in a las sig u ien tes ram as:

- A rte ria s c e ca le s: en núm ero de dos, la a rte ria cecal

a n te rio r y la a rte ria cecal p o ste rio r, cuyas exp an ­
siones cubren las dos caras p rincipales del ciego. S u e­
le existir, ad em á s, una a rte ria re cu rre n te del fo n d o
del cie g o p ro cedente de la arteria ap endicular.
- A rte ria a p e n d ic u la r: tran scu rre detrás de la te rm i­
nación del íleon , p en etra en el m e so a p é n d ic e y te r­
m ina en la punta del ap én d ice verm ifo rm e . Puede
o rig inarse de una de las a rte r ia s ce c a le s La a rte ria
a p e n d ic u la r se e n cu en tra alojad a en el borde libre
del m eso ap éndice, hasta las cercan ías de la punta del
ap éndice, donde es su b p erito n e al. Proporciona varias
ram as al ap én dice ve rm ifo rm e ; las prim eras son m ás
largas, y a m edida que se acerca a la p u n ta, su s co la­
terale s son más co rtas. La arte ria se ap lica al ap é n d i­
ce antes de llegar a la pu n ta. Puede lig a rse a su
e n tra d a en el m eso ap éndice. Las ram as term inales
de estas arte ria s fo rm a n redes su b m u co sas, pero es­
tán d éb ilm en te anasto m o sad as en tre si, a la inversa
de lo que ocurre con las arterías del yeyuno y del
íleon.
- R am a ¡lea l: se dirige a la izquierda en el meso y ase­
gura la irrigación de la últim a porción del íleo n . Se
a n a sto m o sa con la ram a derecha de la term in ació n
de la a rte ria m e se n té ric a s u p e rio r
Venas
Su disposición sigue a la de las arterias (fig. 115-3). Son
drenadas por la v e n a ileocólica, tributaria de la vena m e­
sentérica superior.
Linfáticos
A partir de los conductos linfáticos parietales, existen
dos estaciones ganglionares (figs. 114-19 y 115-3):
- Proxim al: yuxtavisceral, con g a n g lio s prececales y re-
tro cecales y ganglios linfáticos a p en d icu lares, en con­
tacto de los vasos correspondientes.
- M esen térico s: la región ileocecal es drenada por un
conjunto de cuatro a seis g a n g lio s lin fático s ileocóli-
cos. Se encuentran situados en el m esenterio y en el co ­
m ien zo del m eso co lo n asce n d e n te , arrib a y
m edialm ente al ángulo ileocecal. A m enudo sufren in­
flam aciones: adenitis m esentéricas.
De allí, las vías linfáticas alcanzan la corriente m esenté­
rica superior principal y siguen con ella had a el g ru p o cen ­
tral su p erio r
Nervios
Provienen del plexo celíaco por interm edio del p lexo
m esen térico su p erio r. Los filetes nerviosos siguen a las ar­
terias, alrededor de las cuales form an plexos densos. Termi­
nan en los planos m usculares del ciego y del apéndice
verm iform e en un plexo intram ural que funciona com o cen­
tro m otor ileocecal autónom o.
En el ser vivo
Anatomía funcional
Ciego
Es un reservorio donde el bolo fecal se detiene y se es­
pesa por la reabsorción del agua. Por sus contracciones, el
ciego expulsa al bolo fecal hacía el colon ascendente, m ien­
tras que la papila ileal se opone al reflujo ¡leal. Un aum ento
de la presión en el ciego, com o la producida por la oclusión
del intestino grueso, fuerza el pasaje retrógrado a través del
orificio ¡leal. El contenido del ciego, que es todavía rico en
ferm entos proteolíticos, es irritante para los tegum entos
cuando se aboca el ciego a la piel: ceco sto m ía.
Apéndice vermiforme
La pared del apéndice tie n e una estructura sim ilar a la
del resto del intestino grueso. El ab un d ante tejido línfoi-
deo, ubicado en la su bm u cosa, abom ba a la m ucosa y dis­
m inuye el diám etro de la luz apendicular. La secreción
m ucosa es espesa y se constituye en un reservorio de bac­
terias cólicas, necesarias para algunos procesos digestivos
en otras especies. Sin que se lo pueda co nsiderar fo rm al­
m ente com o un ó rgan o rudim entario en el ser hum ano, se
puede e x tirp a r al a p é n d ice v e rm ifo rm e sin inconve­
nientes para la digestión.
1466 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Exploración in vivo
Exploración clínica
El exam en de la región ing u inal d erecha perm ite pal­
par el ciego y a veces el apéndice verm iform e. Se describe
el p u n to d e M ac Bu rney, que se encuentra en la unión del
tercio lateral con el tercio m edio de la línea que une el
o m b lig o con la esp in a ilíaca a n te rio r y su perio r. Es en
este punto donde la presión se hace d o lo rosa en caso de
inflam ación. Este punto correspondería a la proyección de
la base del ap én d ice verm ifo rm e La zona de h ip e re ste ­
sia cu tá n ea de la a p e n d titis se ubica en la zona cutánea
parietal paraum bllical derecha.
Exploración radiológica
Esta porción del intestino grueso se puede estudiar (figs.
115-12 y 115-13):
- M ediante co m id a baritad a, 6 horas después de su in­
gestión. G racias a ésta se pueden reconocer: el ciego, la
porción term inal del íleon y a veces el apéndice verm i­
form e. Permite estudiar el llenado del ciego, sus contor­
nos y su sensibilidad a la com presión.
- M ediante en em a baritad o , el ciego es el últim o en lle­
narse y se nota con precisión su form a, así com o su si­
tuación en relación con el m arco cólico
Endoscopia
El fibroscopio puede introducirse a través del ano, has­
ta el ciego.
Fig. 115-12.
Colon por enema, técnica de doble contraste, que permite ver el co ­
lon ascendente, el ciego, radioopaco por la presencia del contraste
baritado y el apéndice vermiforme
Abordaje quirúrgico
Es factible a través de la pared ab d om in al anterior,
sea por una incisión limitada para el abordaje y la ablación
del apéndice verm iform e, por incisión de M ac Burney, por
disociación de los planos m usculares, o por un abordaje
am plio sobre el colon derecho: hem icolectom ía derecha por
tum or, por vía m ediana o param ediana derecha.
Este abordaje derecho, en lo posible, debe respetar la
inervación motora de los m úsculos anchos del abdom en.
COLON
Se describirán a continuación las distintas porciones del
colon: colon ascen d e n te, fle x u ra cólica derecha, colon
tra n sv e rso , flex u ra cólica izq u ierda, colon d e sce n d e n ­
te y colon sigm o id e; los vasos cólicos, los vasos mesenté-
ricos inferiores y la anatom ía funcional del colon.
Colon ascen d en te y flexu ra cólica
derecha
Forman la parte fija del colon derecho, interpuesta en­
tre el ciego y el colon transverso (figs. 115-1 y 1 15-2). Esta
fijeza está asegurada: por el adosam lento de la fa scia re-
trocólica a sce n d e n te y por los ligam entos que suspenden
Fig. 115-13.
Colon por enema, técnica de doble contraste, que permite ver resal­
tadas las paredes del ciego, por el material de contraste.

la flexura cólica derecha, en particular por el lig am en to
fren o cólico d erecho
Descripción
Configuración externa
C olo n a scen d e n te. Está dirigido hacia arriba y atrás.
Continúa al ciego y en él se vuelven a en contrar las tres te­
nias descritas en el ciego, con las haustras. M ide de 12 a 15
cm de longitud.
Flexura cólica d erecha [ángulo hepático del colon].
Está ubicada por debajo del hígado, aplicada contra la pa­
red abdom inal posterior, de la que se separa para prolon­
garse por el colon transverso. Su form a es variable. En
general posee:
- Una vertiente posterior, derecha, ascendente.
- Un codo o flexura, por lo com ún, cóncavo hacia abajo.
- Una vertiente anterior, izquierda.
La flexura que reúne las dos vertientes puede ser: aguda,
recta u obtusa. La flexura aguda es la habitual, de modo que
el segmento inicial del colon transverso desciende por delan­
te del colon ascendente. La tenia posterolateral se hace aquí
posterosuperior y la tenia anterior se hace anteroinferior: el
colon está "torcido" a nivel de la flexura cólica derecha.
V ariacio n es. Son frecuentes y obedecen a los vicios de
rotación del asa intestinal. A dem ás de la ausencia de rota­
ción que deja todo el conjunto a la izquierda de la línea m e­
dia, rara, suele observarse una rotación in com pleta.
Cuando el ciego es subhepático, no hay colon ascendente
ni flexura cólica derecha, pero si existe exceso de rotación y
ciego pelviano, el colon ascendente es más largo.
Configuración interna y estructura
No ofrecen ningún detalle particular. Este segm ento es,
sin em bargo, menos ancho que el ciego, pero en el ser vivo
está distendido por gas.
Fig. 115-14.
Corte horizontal del abdomen, lado derecho, región posterior.
■C o n d u c to colédoco
C a b e za del páncreas -
Intestino grueso 1467
Peritoneo
Depende del "m esenterio co m ú n" que se adosa a la de­
recha de la raíz del m esenterio hasta la raíz del mesocolon
transverso por arriba.
El colon a sce n d e n te y la v e rtie n te derecha de la fle ­
xu ra cólica d erecha están, pues, adosados al peritoneo
parietal posterior, el plano de adosam iento de la fascia re-
trocólica a sce n d e n te [fascia de Toldt II] se prolonga por
detrás del colon ascendente. Está cubierto por el peritoneo
que, de abajo hacia arriba, viene de la raíz del m esenterio y
luego, del borde lateral del duodeno.
Lateralm ente al colon, el peritoneo se refleja sobre la
pared lateral del abdom en y form a el surco paracó lico d e­
recho [canal parietocólico].
La v e rtie n te izq u ierd a d e la flexu ra cólica derecha
está rodeada por el peritoneo del mesocolon transverso,
muy corta a este nivel. El peritoneo está aquí reforzado por
ligam entos, vestigios de la prolongación lateral derecha del
epiplón mayor, y que son:
El lig am en to hep atocó líco [cisticoduodenocólico).
El lig am en to fren o cólico d erecho . Éste es fibroso, en
abanico y bastante potente. Fija la flexura cólica dere­
cha al diafragm a, hacia arriba y lateralm ente.
Relaciones
Colon ascendente
Es posterior y fijo (fig. 1 15-14). Sus relaciones son:
- P o sterio r. O cupa la reg ió n in g u in a l d e re ch a ; luego,
por encim a de la cresta ilíaca, la reg ió n la te ra l del
a b d o m e n . Se relaciona por d etrás con la p arte in fe­
rior del riñón derech o, del que está separado por la
fa scia d e co a le sce n cia , que fo rm a una hoja delgada
que no protege al colon de una herida en el curso de
una n efrecto m ía derecha co m p licad a. En la reg ió n la ­
te ra l del a b d o m e n , el te jid o a d ip o so separa late-
r— Porción desce n d e n te del du o d e n o
- P eritoneo parietal posterior
1468 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-15.
Ligamento frenocólico derecho.

- Flexura superior del du o d e n o

Hígado - Porción superior del du o d e n o

- Píloro

- Porción d e scendente del du o d e n o

- A c o la m ie n to renocólico

- Lig. duodenocólico

Lig. frenocólico - -
- C olo n transverso
- Epiplón m ayor

Fascia retrocólica -
ascendente - Flexura cólica derecha llevada
hacia a b a jo y m e d ia lm e n te

C olon ascendente -
- - In t e s t in o d e lg a d o

raím ente al colon de los planos m usculares posterola-
terale s.
- Anterior. Las asas delgadas y el epiplón m ayor separan
al colon ascendente de la pared abdom inal anterolate­
ral a nivel de la región lateral.
Lateral. El colon está seguido por el surco paracólico
derecho.
M ed ia l. La gran cavidad peritoneal ocupada por las
asas delgadas se aplica por delante del m esocolon as­
cen den te ad osado. Éste puede, com o el co lon , estar
separado del plano posterior, lo que co nstituye la dis­
posición del m esenterio co m ún. Esta se p a ra ció n co-
lo p a rie ta l lleva consigo a los vasos cólicos derechos y
descubre la parte m edial de la región lum bar derecha,
sobre la cual se apoyan la fascia retrocólica ascenden­
te, la extrem idad inferio r del riñón y el uréter derecho,
los vasos testiculares u ováricos y, arriba, la fle xu ra in­
ferio r del duodeno.
Flexura cólica derecha
Es aun más profunda que el segm ento precedente, pe­
ro su vertiente izquierda se acerca a la pared anterior (figs.
115-15 y 115-16). Se relaciona:
- A trás. La fascia retrocólica ascendente la separa de la
celda renal derecha.

Fig. 115-16.
Vascularización de la flexura cólica derecha y de la porción derecha del colon transverso.

C olon transverso

Flexura -
cólica derecha

A rco m a rg in a l del colon

C olon a scendente A . cólica m e d ia

A . m esentérica superior
A . cólica derecha

Vaso recto - - A. ileocólica

- A . d e la flexura cólica derecha
 Intestino grueso 1469

- A rrib a. La cara visceral del hígado se aplica sobre ella,

Fig. 115-17.
la que recibe su im presión, y entre am bas se esboza a
Colon por enema, tónica de doble contraste, que muestra la flexura
veces una adherencia, el lig am en to hep atocó lico
cólica derecha (hepática del colon).
- A b ajo . El ángulo medial de abertura de la flexura cóli­
ca derecha está ocupado por asas delgadas.
- Lateral. El surco paracólico derecho está coronado por
la cara visceral del hígado y por la inserción inferior de­
recha del diafragm a.
- M edial. Se encuentra en contacto prácticam ente con la
porción descendente del duodeno.
- A d e la n te . Se relaciona con la pared abdom inal anterior
y con el extrem o anterior de la 1 0 a y de la 1 1 a costilla,
con las asas delgadas y la parte correspondiente de la
cara visceral del hígado.

Com o el colon ascendente, la flex u ra cólica derecha

puede ser separada de los planos posteriores, pero para se­
pararla es necesario añadir la sección del lig am en to freno-
cólico al decolam iento parietal.

Vascularización e inervación
Arterias
Provienen de la arteria m e sen térica su p erio r y trans­
curren por el m esocolon adosado a la pared posterior. Son
las arterias cólicas derechas: dos son constantes, la ram a
cólica de la a rteria ileocólica y la a rte ria cólica m edia, y
una que puede faltar: la arteria cólica derecha

- R am a có lica d e la a rte ria ile o có lica [cólica in ferio r

derech a]. Se co m p orta com o un vaso m arginal que si­
gue el lado m edial del colon ascen d en te, al cu al envía
sus ram as. Se anasto m o sa con la a rte ria có lica d e re ­
cha (cuan d o existe) o bien con una ram a d escen d en ­
te de la a rte ria có lica m edia
- A rte ria có lica d e re ch a , (fig . 1 1 5 -16 ). Se o rig in a a
p artir de la arteria m esentérica superior, es una a rte­
ria in co n stan te que puede nacer proxim al a la ileocó­
lica o de un tronco com ún con esta últim a. Se dirige
en sentido tran sversal en el m esocolon h acia el colon
a sce n d en te y cru za por delante al uréter y a los vasos
testicu lares u o várico s. Se divide en d o s ram as: la ra­
ma superior, a rte ria d e la fle x u ra có lica d erech a
(á n g u lo có lico d e re ch o ) [de G reg o ire], que llega a la
fle xura cólica derecha y asciende para an asto m osarse
con la ram a derecha de la arteria cólica m edia. La ra ­
m a in fe rio r se separa de la fle xu ra derecha para
an asto m o sarse con la ram a cólica de la ileo cólica.
- A rte ria có lica m e d ia . Se o rig ina del tronco de la a r­
te ria m e se n té rica s u p e rio r proxim alm en te a la cóli­
ca d erecha, por arriba del proceso u n cifo rm e del
páncreas, pasa d elan te de la ven a, queda cu b ierta por
el perito neo de la porción ad o sada del m esocolon
tran sverso , delante de la porción d escen d en te, y se di­
rige hacia arriba y a la derech a. Se divide en d o s ra ­
m as: la ram a d e re ch a que se an asto m o sa con la
a rte ria d el á n g u lo có lico d e re ch o ; y la ram a iz­
q u ie rd a , que se separa de la fle xu ra derecha para
v ascu la rizar al colon tran sverso y se an asto m o sa con
la arteria có lica izquierda a través de la a rte ria m a r­
g in a l
El colon a scen d e n te es, pues, un segm ento cuya vas­
cularización es bastante insuficiente, situado entre dos zo­
nas más favorecidas (el ciego y la flexura cólica derecha),
pero se beneficia por anastom osis:
- Con las arterias ¡leales a tavés de la arteria ileocólica.
- Con la arteria m esentérica inferior, por interm edio de la
arteria cólica m edia, a través del arco m arg in al del co ­
lon tra n sv e rso [arcada de Riolano).
Venas
Su disposición está calcada sobre la de las arterias (fig.
115-18). Son tributarias de la ve n a m e sen térica superior.
Se notará la existencia de dos corrientes principales:
- Cólica, por la vena ileocólica.
- Cólica d erecha, donde la vena se une a la vena gas­
troepiploica derecha y form a el tro n co ven o so g a stro ­
cólico [de Henle],
Linfáticos
Se encuentran aquí (fig. 114-19):
- Una estación de g a n g lio s lin fático s paracólicos
- Vasos linfáticos que siguen a las venas, con g a n g lio s
cólicos d erecho s y cólicos m edio s
- Una estación en ganglios linfáticos del g rupo central
su p erio r de los ganglios m esentéricos superiores, que
desem bocan en el tro n co lin fático in testin al, retro-
pancreático.
1470 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Los linfáticos del colon derecho están situados en el me­
socolon, anastom osados entre sí, lo que justifica la hemico-
lectomía derecha con resección am plia del mesocolon en
caso de cáncer de cualquiera de sus segm entos: ciego, co­
lon ascendente, flexura cólica derecha.
Nervios
Los plexos periarteriales proporcionan la inervación sim ­
pática y parasim pática.
En el ser vivo
Exploración
Explo ració n clínica. Profundos y ocultos, el colon as­
cendente y la flexura cólica derecha no escapan, sin em bar­
go, a la palpación del flanco derecho, pero el diagnóstico
de las lesiones que se desarrollan allí es difícil a causa de la
superposición del colon, del riñón derecho, de la vesícula bi­
liar y hasta del hígado, sin olvidar el segm ento derecho del
colon transverso que cae por delante.
R ad io lo g ía y en d o sco p ia. No tienen nada de particu­
lar. La com ida baritada no proporciona datos a este nivel.
Debe hacerse enem a baritado, con técnica de doble con­
traste (fig. 115-16).
Acceso quirúrgico
Todas las incisiones oblicuas, longitudinales o transver­
sales, extendidas desde el hipocondrio hasta la región ingui­
nal o del flanco a la línea m edia son valederas. La
laparotomfa media debe ser am plia para llegar fácilm ente al
conjunto de estos segm entos cólicos.
Colon tran sv erso
Es la parte más larga y más m óvil del in testin o grue­
so, in terpu esta en tre la fle xura cólica derecha y la fle xu ra
cólica izq uierd a, unida a la pared posterio r del abdom en
por el m e so co lo n tr a n s v e r s o (figs. 115-1 y 1 1 5 -2). El
co lo n tra n sv e rso es un segm ento p articu lar del in testi­
no grueso por su m eso, por su vascu la rizació n , que pro­
v ien e de las dos a rte ria s y trib u ta ria de las venas
m esen téricas, y por perten ecer a la vez al "co lo n dere­
ch o " y al "co lo n iz q u ie rd o ", sin que exista lím ite neto e n ­
tre am b as porciones. A n ato m istas y ciru jan o s tiend en a
llevar este lím ite hacia la izquierd a; por lo tan to , se au ­
m enta la extensió n del colon derecho.
Descripción
Configuración externa
D irección. Es muy variable. En el conjunto, el colon
tra n sv e rso describe un arco cóncavo hacia atrás, tanto que
sus dos extrem os o flexuras están aplicados hacia atrás,
m ientras que la convexidad cólica está en contacto con la
pared abdom inal anterior. Este arco es igualm ente cóncavo
hacia arriba en la estación de pie, con una parte media que
puede descender m uy abajo.
Según los casos, el colon tra n sv e rso adopta, com o se
puede observar en las radiografías, la form a de una U, de
una V o de una W, hasta de una cuerda tendida en diago­
nal de la flexura cólica derecha a la flexura cólica izquierda
(lo que es raro).
D ivisión . Desde la flexura cólica derecha hasta la iz­
quierda, se pueden distinguir:
- Un seg m e n to d erecho, dirigido hacia abajo, adelante
y m edialm ente, con un meso corto, por lo tanto relati­
vam ente fijo, que ocupa la parte baja del hipocondrio
derecho.
- Un seg m e n to m edio, transversal, largo y móvil, que
franquea la línea m ediana.
- Un seg m e n to izq u ierdo , oblicuo hacia arriba, a la iz­
quierda y atrás, situado en el hipocondrio izquierdo y
cada vez menos móvil a medida que se acerca a la fle ­
x u ra cólica izq u ierda (fig. 115-18).
A sp ecto . El colon tra n sv e rso se reconoce por la inser­
ción del epipló n m ay o r en su borde anteroinferior. Las te­
n ia s son: una an tero in ferior, la te n ia lib re, y dos
posteriores: m esocólica y epiploica, y entre todas ellas
presenta las h a u stra s Los a p én d ices ep ip lo ico s son bas­
tante num erosos y están dispuestos en una sola fila. El cali­
bre del colon tra n sv e rso va d ism in u y en d o de manera
progresiva de la derecha a la izquierda. La longitud de este
segm ento cólico es muy variable.
Configuración interna y constitución anatómica
No ofrece nada de particular con respecto a los otros
segm entos cólicos.
Peritoneo
Su disposición es com pleja, puesto que el colon tra n s­
v erso dispone:
Del m esoco lon tra n sv e rso que le pertenece y por el
que transcurren sus vasos.
- De co nexio nes gástricas por el lig a m e n to gastrocó -
lico
- De una volum inosa prolongación inferior, el epiplón
m ayo r En realidad, el lig a m en to g astrocó lico y el
ep ipló n m a y o r dependen de la tra n scav id a d de los
ep ip lo n es, que se desarrolla detrás y debajo del estó­
mago. Los adosam ientos la solidarizan en form a secun­
daria con el colon tra n sv e rso , tanto que los vasos
contenidos en esas dos form aciones no irrigan al colon
transverso.
M esocolon transverso
Oblicuo de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba
en sentido transversal (figs. 1 1 5-19 y 1 15-20). De arriba ha­
cia abajo y de atrás hacia adelante en sentido anteroposte-
rior, se describen una raíz, dos hojas y dos caras.
R a íz del m e so co lo n tra n s v e rs o . C o m ie n za en la ca­
ra an terio r de la extrem idad in ferio r del riñón derecho,
cru za la cara an terio r de la porción descend ente del duo­
deno y luego de la cabeza del páncreas, para segu ir el
borde in ferio r del cu erpo del páncreas, pasando por arri­
ba de la fle xu ra d uo denoyeyunal y te rm in ar delante de la
parte m edia del riñón izquierd o, cercana a su extrem idad
superior.
 Intestino grueso 1471

Fig. 115-18.
Relaciones superiores de la porción izquierda del colon transverso.

Receso pleural
costo d ia frag m á tlc o

-B a z o

Lig. gastroesplénico
E stóm ag o
— C úpula d ia fra g m átic a
izquierda

- - Lig. frenocólico

- Costilla seccionada

Epiplón m ayor -

— C olon d e scendente
M eso colon transverso

H ojas p e rito n e a le s del m esoco lon tra n sv e rso . La
raíz está constituida por dos hojas peritoneales que le llegan
de la pared posterior, una superior y otra inferior. Son dife­
rentes entre sí. El estudio atento de una figura de frente y
de dos cortes sagitales perm ite com prender esta com pleja
disposición (figs. 115-21 y 115-22):
A . Hoja inferior. Una vez d esp ren d id a de la pared, esta
hoja se dirige hacia abajo y adelante, form a la cara in­
ferior del mesocolon transverso y llega al borde meso-
cólico del colon. Tapiza su cara inferior y asciende a su
cara anterior. A q uí, por su adosam iento epiploico, se
continúa con la hoja posterior del epiplón m ayor:

Fig. 115-19.
Duodeno, vista anterior en sus relaciones con el peritoneo y con el mesocolon transverso.

A. hep á tic a prop ia - - A o rta

en la raíz hepática gástrica izquierda
A . esplénica
Flexura superior —
del d u o d e n o ■Páncreas (cu erpo)

] M eso colon transverso

Porción des ce n d e n te -
del d u o d e n o
- Flexura duodenoyeyunal
C ab eza del páncreas -

M eso colon transverso - Yeyuno

C olon a scendente —

Proceso unciform e — i ! •— M e se n te rio

V. m esentérica superior *—— A . m esentérica superior
1472 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-20.
Raíz del mesocolon transverso (según Turnesco).
- A la derecha de la arteria m esentérica superior, pro­
viene del peritoneo posterior, representado por la
fascia retrocólica ascendente, adosada delante de la
celda renal y del duodeno.
- A la izquierda de la arteria mesentérica superior,
procede del peritoneo suprayacente a la raíz del m e­
senterio que tapiza la porción horizontal del duode­
no.
- A la izquierda de la flexura duodenoyeyunal, provie­
ne de la fascia retrocólica descendente acolada al
peritoneo parietal posterior.
B. Hoja superio r. Sus orígenes son:
- A la derecha de la inserción del ligam ento gastrocó­
lico, proviene del peritoneo que tapiza la mitad su­
perior de la porción descendente del duodeno y
procede de la cara visceral del hígado.
Fig. 115-21.
Corte sagital paramediano del piso supracólico.
Lig. c o ro n a rio ------------
Fascia re tro d u o d en o p an creá tic a -
Páncreas -
Porción horizontal del du o d e n o -
M eso colon transverso -
- A la izquierda de la inserción del ligam ento gastro­
cólico , se co n tin úa con la hoja posterior de la
transcavidad de los epiplones, se p a ra d a d e la pa­
red; esta hoja se dirige hacia abajo y ad elan te; en
con tacto de la hoja inferior, am bas contienen a los
vasos cólicos. Esta hoja llega al borde m esocólico
del colon transverso , que es posterior e inferior y
asciende por la cara posterior de éste. Debido ai
ad o sam iento epiploico, asciende hacia el estóm a­
go y co nstituye la hoja posterior del ligam ento gas­
trocólico.
Así constituido, el m esoco lon tra n sv e rso tiene la for­
ma de un abanico cuyo borde intestinal es mucho más lar­
go que la raíz, abanico que form a un tabique entre ambos
pisos del abdom en (supracólico e infracólico).
— Lig. falciform e
— H íg a d o
— Epiplón m e n o r
— Estóm ago
i— A . gastroep iplo ica
¡ derecha
I
Lig. gastrocólico
C olon transverso
- Epiplón m ayor

Fig. 115-22.
Corte sagital paramediano del piso supracólico que pasa a la derecha de la porción abdominal del esófago.
Esófago -
A c o tam ie n to posterior -
del fu n d u s gástrico
A . esplénica -
Fascia retro p a n c re á tica -
P án c re a s —
M esocolon transverso —
Caras del m esoco lon tra n sv e rso . Se distinguen dos:
A. C ara in ferio r: visible cuando se levanta el colon trans­
verso y el epiplón mayor, cubre a la m ayor parte del
duodeno, a una parte del páncreas y a las asas delga­
das.
B. Cara su p erio r: no es visible al abrir el abdom en sino en
su parte derecha subhepática. A la izquierda de la inser­
ción del ligam ento gastrocólico, form a el piso de la por­
ción retro g ástrica de la tr a n s c a v id a d de los
epiplo n es, se relaciona con la cara posterior del estó­
mago y es necesario hundir el ligam ento gastrocólico
para exponerla.
Ligamento gastrocólico
Ha sido descrito con el estóm ago. Se extiende desde la
curvatura gástrica m ayor hasta el borde superior del colon
transverso. Contiene los va so s g astroep iploico s. Las dos
hojas que lo constituyen provienen de cada pared del estó­
mago:
- La ho ja a n te rio r pasa delante del colon transverso y
form a la hoja anterior del epiplón mayor.
- La ho ja p o sterio r se reúne con la hoja superior del m e­
socolon transverso (véase antes).
Epiplón mayor
Ya se ha descrito. Pertenece, como el precedente, a otra
form ación em briológica diferente del colon transverso y su
meso, pero desde el punto de vista práctico el ep ipló n m a­
yo r es solidario con el colon transverso, lo sigue en sus des­
plazam ientos y, si es posible separarlos (decolam iento
coloepiploico), la disección es delicada. El colon tra n sv e r­
Intestino grueso 1473
- H íg a d o
- Estóm ago
i— A . qastroep iplo ica
| derecha
- Lig. gastrocólico
— C olon transverso
- - E p ip ló n m ayor
so no está peritonizado en la totalidad de su circunferencia.
Tres form aciones con dos hojas se insertan en él: el m eso-
colon tra n sv e rso por atrás; el lig am en to g astrocó lico
por arriba y el ep ip ló n m a y o r por abajo.
Relaciones
Anteriores
El colon tra n sv e rso está detrás de la pared abdominal
anterior. Su form a m uy variable, su situación, diferente se­
gún la posición del cuerpo; la localización media o izquier­
da de sus p artes co n stitu tivas hace que el co lo n
tra n sv e rso entre en contacto con todas las partes de esta
pared: epigastrio, hipocondrios derecho e izquierdo, receso
subfrénico izquierdo, hipogastrio y hasta las regiones ingui­
nales.
Superiores
En el piso supracólico se pueden distinguir dos partes:
A . Una p arte d erech a. Corresponde al receso subhepáti-
co con:
- La cara visceral del hígado.
- La cara inferior de la vesícula biliar con el lig am en ­
to hepatocó lico , a la cual se adhiere en caso de co­
lecistitis,
- La raíz hepática y la porción superior del duodeno,
ocultas por el colon transverso en el decúbito dorsal.
B. U na parte izq u ierd a. En ella, el colon transverso es so­
lidario con la curvatura m ayor del estóm ago. Se relacio­
na por detrás con la transcavidad de los epiplones y más
a la izquierda con la celda esplénica, con el bazo. En el
decúbito dorsal, el hem icolon transverso izquierdo pue­
de ascender hasta alcanzar la cúpula diafragm ática,
1474 Cavidad abdominal y sistema digestivo inlradiafragmático
Inferiores
El piso infracólico está cubierto de arriba hacia abajo y
de atrás hacia adelante por el m esocolon transverso con el
colon y por el epiplón mayor.
Estas relaciones son en realidad posteroinferiores:
- A rriba, con la región duodenopancreática infracólica, la
flexura duodenoyeyunal y los vasos mesentéricos supe­
riores.
En el m edio, las asas delgadas llenan la cavidad perito­
neal.
- A b a jo , y según la longitud del colon tran sverso y de
su m eso, el colon sigm oide hasta la vejiga. Esta dispo­
sición exp lica que el colon tran sverso y el epiplón m a­
yor sean los prim eros que se descubren al ab rir el
abdom en debajo del om bligo (lap aroto m ía infraum bi-
lical), incluso cu and o la incisión se extien d e algo por
en cim a de él y d ificu lte n la exposición no sólo de los
ó rg an os pro fundo s sino tam b ién de las asas d elg a­
das.
Vascularización e inervación
Arterias
Provienen de las arterias cólicas derecha, media e iz­
quierda (fig. 115-16). Esta vascularización depende de las
dos a rte ria s m e sen térica s su p erio r e inferio r
A rteria cólica d erech a. Cuando está presente, propor­
ciona su rama superior, la arteria de la flex u ra cólica d e ­
recha, que llega al colon transverso. Esta arteria transcurre
en el mesocolon transverso a 1 cm promedio de su borde
cólico y sigue las sinuosidades del intestino, al cual propor­
ciona va so s rectos. Se anastom osa con la rama derecha de
la arteria cólica media y contribuye a fo rm ar el arco m arg i­
nal del colon
A rteria cólica m edia. Se origina de la arteria m esenté­
rica superior, asciende en el m esocolon transverso y se bi­
furca en ram as: derecha e izquierda. Éstas constituyen a
m enudo verdaderos pilares vasculares en el mesocolon.
C uando esta arteria es volum inosa, m odifica el aspecto del
arco m arg in al del colon [de Riolano],
A rte ria cólica izq u ie rd a . Rama de la arteria m esenté­
rica inferior, term in a en la vecindad de la flexura cólica iz­
quierda. Da una ram a d erech a , que penetra en el
m esocolon transverso, sigue el borde posterior del colon y
se anasto m o sa con la ram a izquierda de la arteria cólica
m edia.
A rco m arginal del co lo n [de Riolano], En su aspecto
clásico, form a una vía arterial larga, paralela al borde meso-
cólico del colon transverso, desde la flexura cólica derecha
hasta la flexura cólica izquierda. El m esoco lon tra n sv e rso
aparece entonces sin grandes vasos que lo recorran en su
parte m edia (avascular), disposición favorable a las anasto­
mosis gastroyeyunales tra n sm eso có licas
Se deben conocer las va ria cio n e s de este arco vascular:
puede fa lta r; puede estar reem plazado por dos am plias
ondulaciones arteriales que unen a las arterias cólicas dere­
cha e izquierda con la ram a correspondiente de división de
la a rteria cólica m edia El m esocolon transverso se halla
entonces muy vascularizado. El arco puede ser d o ble entre
la cólica m edia y la izquierda.
En la práctica, el ciru jan o que in tervien e sobre el co ­
lon tran sverso o su meso debe estu d iar siem pre con su ­
mo cuidado su disposición. El valo r fu n cio n al del arco
m a rg in a l d el co lo n se ha estudiado y discutido en cu a n ­
to a las posibilidades de revascu larizació n cólica izquierda
después de la lig a d u ra d e la a rte ria m e se n té rica in fe ­
rior. Este pu nto se estudiará más ad elan te , ju n to con es­
ta arte ria .
Se notará que el colon transverso no recibe ram as de
las a rteria s g a stro ep ip lo ica s que, sin em bargo, se en­
cuentran m uy próxim as.
Venas
Existe una vena por arteria con:
V en as d erech as. Tributarias de la vena m esentérica su­
perior por interm edio del tronco gastrocólico.
- V en as izq u ierd as. Las tributarias de la vena m esentéri­
ca inferior se hallan a la izquierda de la flexura duode­
noyeyunal.
Linfáticos
En las paredes del colon transverso se pueden enco n­
trar pequeños ganglios linfáticos (epicólicos) en relación
con los apéndices epiploicos. A lo largo del borde meso-
cólico del colon transverso se ubican los g a n g lio s para-
có lico s. A partir de éstos, son posibles tres vías linfáticas
(fig. 115-23):
- Vía derecha, que sigue a los g an g lio s cólicos d ere­
chos y llega al g rup o cen tral su p erio r, acom pañando
los vasos mesentéricos superiores.
- Vía m edia, que recorre los g a n g lio s cólicos m edios
para drenar en los g a n g lio s cen trales su p erio res
- V ía izq u ierda, que desde los g a n g lio s paracó lico s iz­
q u ierd o s se dirige hacia los g a n g lio s ce n tra le s su p e­
riores del grupo m esentérico superior.
Nervios
Siguen a la distribución arterial.
E n e l s e r v iv o
Exploración
Explo ració n clínica. Se ha visto que el colon tra n sv e r­
so puede o cupar posiciones variables en el abdom en. C o ­
mo contenido de h ern ias d iafrag m áticas, puede penetrar
en el tórax. Su posición anterior perm ite percibir su disten­
sión o sus tum ores por palpación .
E xp lo ració n rad io ló g ica. El enem a baritado muestra
perfectam ente el colon tra n sv e rso Sus extrem idades, al
superponerse con los elem entos adyacentes, colon ascen­
dente o descendente, son a veces difíciles de distinguir.
También se lo puede observar en la tom ografía axial com-
putarizada (fig. 115-24).
t t -*• -
Abordaje quirúrgico
La longitud del mesocolon perm ite utilizar al colon
tra n sv e rso como un trasplante, pero esta facilidad técnica
puede ser a veces contrabalanceada por una vasculariza­
ción arterial y venosa precaria.
 Intestino grueso 1475

Fig. 115-23.
Ganglios centrales superiores en el recién nacido. No han sido representados en su totalidad con el fin de evidenciar la convergencia de las co­
rrientes linfáticas que terminan en ellos.

C olon transverso — i V. po rta h e p á tic a — i r— P áncreas seccionado

I
i— M esocolon transverso

I —[___ I I I I ! *— V. m esentérica inferior

I I I I I 1
C olon asc e n d e n te — 1 ¡ ¡ ¡ ¡ ^ Flexura duodenoyeyunal
I i i i
C o rrie n te cólica derecha — 1 I | *— C orriente cólica izquierda
i I
C orriente entérica — 11 i— A . m esentérica superior

Flexura cólica izquierda

Fig. 115-24.
Se denom ina tam bién f l e x u r a e s p lé n ic a por su rela­ Tomografía axial computarizada. corte de abdomen, con contraste
ción con e! b a z o por vía oral, donde se identifica en el sector anterior y medial el
Se distingue de ios segm entos vecinos: co lo n transverso. Se observa la hiperdensidad debida al mate­
rial de contraste y la hi poden si dad por la presencia de aire coló-
- Por su form a, dado que presenta un acodam iento agudo. nico.
- Por su situación por debajo de la cúpula diafragm ática
izquierda.
- Por su fijeza, ya que es un segm ento suspendido y ado­
sado.
- Por su vascularización, que es relativam ente ab undante.

D e s c rip c ió n
Configuración externa
Se ubica en el hipocondrio izquierdo y se proyecta por
delante de la 8 a costilla, en un plano que corresponde por
atrás a las vértebras torácicas 1 1a y 12a (fig. 1 15-25).
La f l e x u r a c ó lic a iz q u ie r d a está configurada en ángu­
lo agudo, con una "vertiente transversa" o derecha y una
"vertiente descendente" o izquierda, que son prácticam en­
te paralelas entre si.
Es una flexura con dirección s a g it a l, de tal m odo que la
vertiente transversa está situada por delante de la vertiente
descendente.
El calibre cólico ha dism inuido. A su nivel, el bolo fecal
está constituido, es pastoso y tiene poco gas.
1476 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-25.
Flexura cólica izquierda, in situ. La pared abdominal ha sido incidida y el colgajo, rebatido hacia arriba. Dos separadores levantan fuertemente
el borde izquierdo del hemitórax.
Lóbulo izquierdo -
del hígado
E stóm ag o -
C olon transverso
E piplón m ayor -
M edios de fijación
A dem ás del adosam iento posterior de la fascia retro-
cólica d e sce n d e n te (véase más adelante), la fle x u ra cóli­
ca izq u ierda está fijada:
Por la prolongación del ligam ento gastrocólico o ligam en­
to esplenomesocólico [de Buy), que es bastante laxo.
- Por el ligam ento frenocólico izquierdo (sustentaculum
lienis), sostén del bazo. Éste representa el vestigio de la
prolongación izquierda de la transcavidad de los epiplo­
nes. Es triangular, con un vértice fijado al diafragm a, la­
teral al riñón izquierdo, una base am arrada al colon, un
borde lateral, aferente al diafragm a y un borde antero-
medial prolongado hacia el epiplón mayor. Este liga­
m ento contiene fibras elásticas. Es resistente y se opone
firm em ente al descenso de la flexura cólica izquierda.
P e r it o n e o
La flex u ra cólica izq u ierd a está adosada atrás por la
fascia retrocólica d esce n d e n te [fascia de Toldt III] (fig.
115-26). No hay peritoneo detrás de la flexura, sino sólo
adelante. La vertiente derecha de la flexura penetra en el
mesocolon transverso, donde adquiere algo de m ovilidad.
R e la c io n e s
La fle x u ra cólica izq u ierda está situ ad a alta, aproxi­
m adam ente dos espacios intercostales m ás alta que la fle­
xura cólica derecha (fig. 115-25). Es tam bién m ás lateral,
puesto que está situada lateralm ente al riñón izquierdo
- D ia fra g m a
B azo
Flexura cólica izquierda
- Lig. frenocólico izquierdo
- C olon d e scendente
- Pared la te ra l izquierda
del a b d o m en
(Rouviére). Está oculta atrás y en sentido lateral por la pared
torácica.
Anteriores
La flexu ra cólica izquierda se encuentra oculta, prime­
ro por el borde condral y la porción anterior de la cúpula dia­
fragm ática izquierda, luego por el cuerpo del estómago y el
ligam ento gastroesplénico, y el epiplón mayor.
Superiores
La flex u ra cólica izq u ierd a cierra, abajo, a la celda es­
plénica y de este modo m arca su impresión sobre la extre­
midad inferior del bazo, que se apoya sobre ella, asi como
sobre el ligam ento frenocólico izquierdo.
Mediales
La flex u ra cólica izq u ierd a se relaciona con el colon
transverso y, más atrás, con el riñón izquierdo y la glándula
suprarrenal izquierda (fig. 1 1 5-26).
Laterales
A q u í se esboza el surco paracólico izquierdo, que sepa­
ra a la fle x u ra cólica izq u ierd a del diafragm a. M ás allá se
encuentra el receso costodiafragm ático de la pleura, luego
la pared costointercostal.
Posteriores
Se establecen igualm ente con el diafrag m a, el receso
pleural costodiafragm ático y la pared torácica. Su fijeza ha­
 Intestino grueso 1477

Fig. 115-26.
Disposición del peritoneo y de los mesos por delante del riñón izquierdo.

i— Lig. p ancreatoesplénico
G lá n d u la suprarrenal izquierda — , r - C ara a n te rio r del riñón

A . e s p lé n ic a -i

Páncreas — i

i
Sección del — 1 Lig. frenocólico
m esocolon transverso izquierdo
I
E xtrem idad inferior —1 <— Flexura cólica
del riñón izquierdo izquierda
•— Riñón

ce difícil el ascenso de la flexura cólica izquierda en las her­
nias diafragm áticas.
Abajo
La flexura es solidaria con el m esocolon izquierdo que
contiene su raíz y se relaciona con las asas delgadas.
Vascularización e inervación
Arterias
Provienen de las dos ram as de división de la arteria có­
lica izq u ierda, ram a de la arteria m esentérica inferior (figs.
115-27 y 115-29). La ram a ascen d e n te, destinada al co­
lon transverso, y la ram a inferio r, destinada al colon des­
cendente, están reunidas por una o dos hileras de arcos
anastom óticos, de donde parten los va so s rectos que se
dirigen a la flexura cólica izquierda. El sistema arterial de es­
ta porción del colon está reforzado.
Venas
Satélites de las arterias, se reúnen en un tronco corto
que term ina en la vena mesentérica inferior.
Linfáticos
A partir de los g a n g lio s lin fático s ep icólicos y los
g a n g lio s lin fático s p aracó lico s se constituyen dos co­
rrientes linfáticas:
- Una co rrien te su perio r, que acom paña a la vena me­
sentérica inferior y se ubica por detrás del páncreas. Es­
ta vía llega directam ente a los ganglios regionales
situados detrás de la cabeza del páncreas, los g an g lio s
p a n crea tico d u o d en a les Esta corriente no se com uni­
ca con los linfáticos esplénicos ni con los gastroepiploi-
cos izquierdos.
Nervios
Provienen del plexo m esentérico inferior, al que llegan
numerosos ram os originados del tronco sim pático lum bar
izquierdo. Los nervios siguen, com o en otros sectores, a las
arterias.
En el ser vivo
Exploración
C línica. La flex u ra cólica izq u ierd a suele estar dem a­
siado profunda y oculta com o para palparla. Crea una pe­
queña zona de sonoridad posterolateral debajo de la
m atidez esplénica.
R ad io lo g ía y en d o sco p ia . La orientación sagital de las
dos ram as de la flexura cólica izquierda exige incidencias es­
peciales para m o strar sus co n to rn o s (fig . 1 1 5 -28 ). Estas
dificultades radiológicas proporcionan interés a la colonos-
copia, susceptible de explorar la mucosa y capaz de fran ­
quear el ángulo agudo allí existente.

- Una co rrien te inferior, que sigue a la arteria cólica iz­ Abordaje quirúrgico
quierda y alcanza de abajo hacia arriba los ganglios lin­ Prácticam ente nunca es un abordaje aislado, sino que se
fáticos situados contra la arteria m esentérica inferior. trata de una acción de conjunto sobre el colon izquierdo. Es
1478 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-27.
Vascularización de la flexura cólica izquierda y de la parte superior del colon descendente.

Fig. 115-28.
necesario un abordaje am plio para ver y liberar la flexu ra
Colon por enema, con técnica de doble contraste, donde se visualiza
cólica izq uierda, seccionar el ligam ento frenocólico y de-
la flexura cólica izquierda (esplénica del colon) Se nota la re­
colar su fascia de coalescencia. Se debe evitar la fle x u ra có ­
lación que se establece con la silueta esplénica.
lica izq u ierd a en el acceso al riñón o a la glándula
suprarrenal izquierda, al sim pático lum bar o al nervio es­
plácnico lum bar izquierdo, por vía lum bar alta.

Colon d escen d en te

Corresponde al segm ento de colon interpuesto entre la

flexura cólica izquierda y el colon sigm oide. El colon d e s­
cen d en te se extiende desde la prim era hasta el estrecho
superior de la pelvis del lado izquierdo.

D e s c r ip c ió n
Es netam ente más estrecho que el colon transverso. Lo
recorren las tres te n ia s que desde la flexura cólica izquier­
da han vuelto a adoptar la disposición que tenían en el co­
lon ascendente, es decir: una ancha y anterior (tenia libre):
y dos te n ia s p o steriores, medial (tenia m esocólica) y la­
teral (tenia epiploica), más estrechas. Se observan adem ás
h a u stra s (fig. 115-30). Los a p én d ices ep ip lo ico s son nu­
merosos, sobre todo adelante.
La dirección del colon d esce n d e n te primero es rectilí­
nea vertical; es oblicuo hacia abajo y adelante, está profun­
dam ente situado en la fosa lum bar e ilíaca izquierda por
arriba del estrecho superior de la pelvis.
Las va ria cio n e s conciernen en especial al segm ento
ilíaco, cuya longitud es variable.
 Intestino grueso 1479

Fig. 115-29.
Vascularización poco frecuente del intestino grueso. La parte izquierda del colon transverso y el asa izquierda están irrigadas por una rama de
la arteria esplénica Irecién nacido).

B azo-

Estóm ago - A . gástrica izquierda

A . suprarrenal superior
- A . hepática

A . esplénica
Páncreas
G lá n d u la suprarrenal izquierda
A . cólica m e d ia p ro v e n ie n te d e la a . esplénica
- A . suprarrenal m e d ia
- A. m esentérica superior
- V. renal izquierda
- A o rta a b d o m in a l
- - R iñ ó n izquierdo
- A . tes tic u lar u ovárica

A . m esentérica inferior

U ré ter
- Tronco c o m ún d e la a. rectal
superior y d e la a . s igm oidea inferior
i— A . ilíaca c om ún izquierda

'— Tronco d e las a. sigm oideas y d e la a. cólica izquierda

— A . s igm oidea superior
A . s igm oidea m edia
A . cólica izquierda

C olon sigm oide —'

Peritoneo
El colon d escen d en te está adosado al plano parietal
posterior (fig. 115-31). En el em brión, el asa intestinal corres­
pondiente está dispuesta a la izquierda y la hoja izquierda de
su meso se halla adosada al peritoneo parietal primitivo pos­
terior. La hoja derecha primitiva constituye entonces la hoja
parietal posterior, disimulando en realidad al mesocolon des­
cendente acolado. La fascia retrocólica d escen d en te se ex­
tiende detrás del intestino y de su meso.
La hoja peritoneal parietal que procede de la fosa lum­
bar constituye, reflejándose en el colon descendente, el sur­
co paracólico izquierdo y tapiza la mitad anterior del colon.
Parece fo rm ar el peritoneo parietal posterior y llega a la raíz
del m esenterio a la derecha y arriba, y al m esocolon sigm oi­
de por abajo.
El a d o sa m ie n to colo m esocó lico al peritoneo parietal
posterior es un plano de separación decolable. El d eco la ­
m iento co lo p arietal reconstituye la disposición em briona­
ria y libera del plano posterior al colon descendente, con su
meso y la raíz vasculonerviosa que contiene.
Relaciones
El colon d esce n d e n te pertenece al plano parietal pos­
terior de la cavidad abdom inal y de la fosa ilíaca izquierda
(fig. 1 15-32). Sus relaciones son:
Adelante
De arriba hacia ab ajo , el segm ento izquierd o asce n ­
den te del colon tran sverso con el epiplón m ayor y las
asas d elg ad as, que lo sep aran de la pared ab do m in al an ­
terior. En la región inguinal se ap ro xim a hacia ad ela n te a
la pared ab do m inal an te rio r y al án g ulo iliom uscular, con
el lig am en to in g u in al. La laxitud de su ad o sam ien to le
perm ite in sin u arse a veces en el saco p erito n eal de cier­
tas h ern ias ing uin ales izquierd as, h e r n ia s por d e s liz a ­
m ie n to
Lateralmente
El su rco paracó lico izq u ierdo , tam bién ocupado por
asas delgadas, se ensancha had a abajo para com unicar, por
delante del colon, con la cavidad pelviana.
1480 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-30.
Arteria mesentérica inferior.

Plexo m esentérico superior - - Tronco v ag al posterior

Tronco celiaco —i i— G an g lio celiaco izquierdo
G a n g lio celiaco derecho — i ¡ i— G an g lio a orticorrenal izquierdo
N. esplácnico R iñón izquierdo
m ayor derecho

- Flexura cólica izquierda

A .r e n a l derecha -
A . m esentérica superior — A rco m a rg in a l del colon

A . testlcular u ovárica derecha -

Tronco sim pático lu m b a r derecho -

A o r ta -
- - U r é t e r izquierdo
R. c o m u n ic a n te - -

A. m esentérica inferior A . cólica izquierda

5 a vérte b ra lu m b a r -

V. ilíaca com ún izquierda

A . sigm oideas

A. rectal superior —

Fig. 115-31.
Corte horizontal del abdomen, lado izquierdo, que pasa por la 2 8vértebra lumbar.

- - Porción a scendente del d u o d e n o

- Páncreas

V. m esentérica inferior - - - A o rta abdo m in a l

- V. cava inferior
C olon d e scendente - -

— 2 a vérte b ra lu m b a r
Fascia retrocólica d e scendente

Riñón izquierdo —

Espacio p a rarrenal -

M . c uadrado lu m b a r —

M , psoas m ayor

Fig. 115-32.
Parte izquierda de ia cavidad abdominal luego de la ablación de la pared lateral del abdomen y de una parte del epiplón mayor (según Corning).
Diafragma
Colon transverso —
Superficie de corte -
del epiplón mayor
Asas yeyunales
Cresta iliaca
Atrás
El tejido adiposo de la fosa lum bar lo separa del plano
m uscular posterior. El colon se aplica sobre la fascia ilíaca,
cuya celda contiene los nervios cutáneo fem oral lateral y fe ­
moral.
Medialm ente
Se encuentra la extrem idad inferior del riñón izq u ier­
do contenido en su celda. A quí, el colon corre riesgo duran­
te las nefrectom ías izquierdas com plicadas, efectuadas por
vía lumbar. El m esocolon acolado cubre la parte superior del
uréter y de los vasos testiculares u ováricos izquierdos. En la
pelvis, el colon se acerca a los vasos ilíacos y su meso cubre
los vasos testiculares u ováricos y, m edialm ente, al uréter iz­
quierdo. Las arterias cólicas, originadas en la vena m esenté­
rica inferior, se ubican m edialm ente al colon d escen d en te,
contenidas en su m esocolon, que se encuentra adosado.
V a s c u la r iz a c ió n e in e r v a c ió n
Arterias
Son ram as de la arteria m esentérica in ferio r Una es
constante, la arteria cólica izq u ierda. La otra es infre­
cuente, la a rte ria cólica m edia acceso ria, que puede ori­
Intestino grueso 1481
Flexura cólica
izquierda
Bazo
— Receso pleural
costodiafragmático
- XII costilla
Cápsula adiposa
del riñón izquierdo
- Colon descendente
Corte del peritoneo
parietal
ginarse del tronco principal de la arteria m esentérica infe­
rior (5 % ) o de la arteria cólica izquierda (5 % ).
A rteria cólica izq u ierd a. La rama descendente de es­
ta arteria se ubica en la fascia de coalescencia, a 1 cm del
borde cólico. Se anastom osa abajo con la ram a ascendente
de la arteria sigm oidea superior. La ram a ascendente de la
cólica izquierda se anastom osa con la ram a izquierda de la
arteria cólica media accesoria, cuando existe.
A rteria cólica m edia a cceso ria [arteria del colon des­
cendente de C ouinaud], Se dirige transversalm ente en el
m esocolon adosado y refuerza el arco marginal.
A rteria s sig m o id eas. La disposición m ás com ún es su
origen en el tronco de la arteria m esentérica inferior (fig.
1 15-34). De un tronco com ún se originan tres ram as, de las
cuales la arteria su p erio r penetra en el m esocolon ilíaco
cruzando al uréter y a los vasos testiculares u ováricos. En
contacto con el intestino, se divide en dos ram as, ascenden­
te y descendente, que se anastom osan con sus vecinas pa­
ra constituir el arco m arginal del colon.
Arco m arg in al. No dispone de ningún otro aporte que
las arterias que se han descrito. En la parte más inferior del
m esocolon bajo se observan varios arcos vasculares. Los va­
sos rectos se originan del arco m arg in al. Son menos nu-
1482 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-33.
Superficie de coalescencia del colon descendente y de su meso Isegún Duvalj. El mesocolon primitivo, a la izquierda de la figura, presenta dos
zonas: una más oscura, hoja izquierda del mesenterio primitivo, que es una superficie de coalescencia que se aplicará sobre una superficie ho­
mologa perteneciente al peritoneo parietal. La zona m ás clara no se acolará. La zona de adherencia es avascular, pues los vasos cólicos están
delante de la superficie de coalescencia y los vasos parietales y el uréter, detrás de ella.

— Flexura cólica
izquierda

C olon d e s c e n d e n t e --
— U ré ter

S uperficie de —
coalescencia - Vasos testiculares
u ováricos

- Superficie de
coalescencia
Colon descendente —
M eso colon —

Colon s ig m o id e - - — P eritoneo parietal

Fig. 115-34.
Arterias del colon sigmoide.

A. m esentérica inferior -

A . cólica izquierda
A . a o rta a b d o m in a l —,

A . sig m o id e a superior -

A. sig m o id e a m e d ia —

A . rectal superior -
A . s igm oidea inferior -

A nastom osis sigm oideorrectal

R. a n te rio r d e la -
a. rectal superior
 Intestino grueso 1483

merosos que a la derecha lo que confirm a la impresión de

una vascularización precaria, tanto m ás cuanto el arco m ar­ Fig. 115-35.
ginal es a m enudo incom pleto. Colon por enema, con técnica de doble contraste, vista panorámica
del colon descendente el colon sigmoide y la ampolla rectal
Venas
Su disposición reproduce la de las arterias. Term inan en
la v e n a m esen térica inferior, que recorre de abajo hacia
arriba el mesocolon adosado.

Linfáticos
Los ganglios linfáticos epicólicos y paracó lico s form an
para el colon descendente las mism as corrientes que se des­
cribieron para la flexura cólica izquierda:

- La co rrien te su p erio r drena un sector reducido del co­

lon descendente, llega en form a directa a los ganglios
regionales situados detrás del páncreas, ju n to a la vena
m esentérica Inferior, los g an g lio s pancreatico d uo d e-
n ales
- La co rrien te inferior, la más im portante, drena en los
ganglios linfáticos mesentéricos inferiores, siguiendo a
la arteria cólica izquierda.

Nervios
Siguen a las arterias y reciben una cantidad m uy im por­
tante de fibras sim páticas procedentes de los ganglios lum ­
bares izq u ierd o s, que enriq u ecen el plexo nervioso
m esentérico inferior.
E n e l s e r v iv o
Exploración
C línica. La palpación lum boabdom inal y de la región in­
guinal izquierda permite sentir el colon, a m enudo reducido
al estado de un cordón contraído, con materia fecal en su
interior. Los tum ores y las inflam aciones se exteriorizan bien
y son accesibles a la palpación.
R ad io ló g ica. Salvo en caso de longitud excesiva del co­
lon descendente, que viene entonces a cubrir los segm en­
tos acolados del colon izquierdo, el enem a baritado
m uestra bien ese segm ento, cuya fijeza m antiene siempre
en el m ism o lugar (fig. 1 15-35).
En d o scó p ica. C uanto más se desciende en el intestino,
es tanto más fácil de practicar. El segm ento inferior del co­
lon descendente no está al alcance de la rectosigmoidosco-
pia convencional, pero se lo explora fácilm ente con la
fibrocolonoscopia.
Abordaje quirúrgico
Puede ser limitado: ano artificial, después de decola-
miento coloparietal, caso en el cual se em plean incisiones
por disociación tipo M ac Burney. Los abordajes am plios, exé­
resis por cáncer, utilizan incisiones am plias: habituales en la
zona, m edianas o param edianas, medias o intermedias.
ilíaca izquierda de la pelvis hasta la cara anterior de la 3a
vértebra sacra.
Entre estas dos extrem idades describe un asa m óvil, si­
tuada en la pelvis menor. Está unido a la pared posterior por
un meso libre: el m esoco lon sig m o id e. Este segm ento in­
testinal funciona com o un reservorio, donde se detiene la
m ateria fecal hasta su expulsión al exterior a través del rec­
to y del canal anal.
D e s c r ip c ió n
Configuración externa
El colon sig m o id e se reconoce por su situación y su
movilidad, así com o por:
- Las te n ia s aquí se confunden en dos cintas, anterior y
posterior, las que a medida que se aproxim an al recto
pierden individualidad para continuarse con fibras lon­
gitudinales de este últim o segm ento.
- Los a p én d ices epiploicos, Insertados en el borde circun­
ferencial, son particularm ente numerosos y voluminosos.
- En esta porción no existen prácticam ente h au stras
Configuración interna y estructura
El único punto original concierne a la m ucosa, que sue­
le enviar, a través de la túnica muscular, divertículos hacia el
peritoneo. En estos últim os pueden originarse inflam acio­
nes agudas o crónicas que constituyen las diverticulitis sig­
m oideas o sigm oiditis.

Colon sig m oide [colon pelviano]
El colon sig m o id e está interpuesto entre el colon des­
cendente y el recto. Sus límites se extienden desde la fosa
Trayecto
Depende de la longitud del asa sigm oidea, que por lo
com ún mide en el adulto de 2 0 a 50 centím etros.
En su aspecto m ás frecuente, el colon sigm oide descien­
de primero a lo largo de la parte izquierda de la pelvis, se
1484 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig.115-36.
Arteria mesentérica inferior, porción simpática abdominal y plexo mesentérico inferior.
G a n g lio y plexo m esentérico superior — ,
Tronco v ag al posterior — | I ¡
Tronco celíaco
G an g lio celiaco derecho
esplácnico m ayor lleg and o
al g a n g lio celiaco derecho
A . renal derecha -
A . m esentérica superior -
A. testiculares u o v á ric a s -
Tronco sim pático lu m b a r
Plexo m esentérico inferior f
G an g lio m esentérico inferior - -
P lexo hip ogástrico superior -
V. iliaca com ún
N. hipogástricos [
curva en seguida de izquierda a derecha y luego de adelan­
te hacia atrás, en dirección a la articulación sacroilíaca dere­
cha. Se flexiona finalm ente de arriba hacia abajo para
situarse en la linea m edia. La continuidad rectosigmoidea se
encuentra así alojada en la concavidad sacra.
El trayecto descrito se m odifica fácilm ente merced a la
movilidad del colon sigm oide, que puede ser rechazado ha­
cia arriba, a la izquierda o hacia abajo. En el n iñ o , la exigüi­
dad de la pelvis orienta al colon sigm oide hasta la fosa ilíaca
derecha.
P e r it o n e o
El mesocolon sigm oide es libre y sus hojas rodean al co ­
lon por todas sus caras, con excepción del borde mesocóli-
co por donde lo abordan los vasos. Com prende las dos
raíces que se insertan en la pared posterior: raíz prim aria y
raíz secundaria, con sus 2 hojas (fig. 1 15-37).
Raíz primaria
Situada en la línea m edia, se fija a nivel de la bifurcación
aórtica, en el prom ontorio y en las dos primeras vértebras
i— G an g lio celiaco izquierdo
¡ r - A . renal izquierda
i— G an g lio a orticorrenal y plexo renal
i— A rco m a rg in a l del colon
- Flexura cólica izquierda
- - N . d e la flexura cólica
A . cólica izquierda
— U ré ter
- - N. para el colon
descendente
A . sigm oideas
— A . rectal superior
sacras, en relación con el plexo hipogástrico superior y la ar­
teria sacra m edia. Representa la inserción parietal posterior
del meso dorsal del intestino term inal primitivo.
Raíz secundaria
Su inserción parietal es oblicua abajo, adelante y lateral­
m ente, a partir de la bifurcación aórtica, y sigue a los vasos
ilíacos. C ruza los vasos testiculares u ováricos y el uréter iz­
quierdo. En su origen se reúne a la parte alta de la raíz pri­
m aria, describiendo con ésta un ángulo agudo abierto hacia
abajo. En la m ujer se prolonga hacia adelante por el liga­
m ento suspensorio del ovario, que contiene los vasos ovári­
cos y que la une al ligam ento ancho . Esta raíz representa el
límite inferior del m esocolon izquierdo adosado a la pared
posterior.
Hoja superior
Se extiende en abanico desde el borde izquierdo de la
raíz secundaria, hasta el borde derecho de la raíz primaria.
Está orientada com o el propio m eso, hacia abajo y adelan­
te, y form a la cara superior del meso. Se continúa:

Fig. 115-37.
Inserción parietal posterior del mesocolon sigmoide.
U ré ter izquierdo
A . sigm oidea Inferior
M e se n te rio -
Receso ¡nterslgm oideo
Vasos Ilíacos derechos -
P rom ontorio
R aíz prim aría del -
m esocolon sigm oide
3 a vértebra sacra -
R e c to --
- Arriba y a la izquierda, con el peritoneo que correspon­
de a la hoja anterior del mesocolon ilíaco adosado al pe­
ritoneo parietal posterior primitivo.
- Arriba y a la derecha, con el peritoneo parietal, que se
prolonga hacia la raíz del m esenterio y a la hoja izquier­
da definitiva.
- A bajo y a la derecha, con el peritoneo parietal de la fo ­
sa Ilíaca derecha y de la pelvis menor.
Hoja inferior
Se extiende desde el borde derecho de la raíz secunda­
rla, hasta el borde Izquierdo de la raíz primaria. Se continúa
con el peritoneo parietal que tapiza la pared pelviana pos-
terolateral izquierda en la separación de las dos raíces.
C uando se levanta el mesocolon para ver la hoja inferior se
observa, en el vértice del ángulo entre las dos raíces, una
depresión más o menos profunda: el re ceso in te rsig m o i-
d e o (fig. 115-38). Cuando el adosam iento del mesocolon
descendente es incom pleto, el fondo del receso puede as­
Fig. 115-38.
Corte horizontal que pasa por el receso intersigmoideo (según Jonnesco).
Intestino grueso 1485
— C olon descendente aco lado
a la pared posterior
- - F o s a ilíaca Izquierda
- Raíz secund aria del
m esocolon sigm oide
V asos ilíacos izquierdos
cender hasta el origen de la arteria m esentérica inferior. Es­
te receso intersigm oide puede recibir y estrangular un asa
delgada: hernia interna.
M esocolon sigmoide
Se expande así entre la pelvis y el colon, presentando
dos caras: anterosuperior y posteroinferior (fig. 115-39 y
1 1 5-40). Se enrolla sobre sí mismo a la derecha y se dispo­
ne de tal m anera que su parte Izquierda se continúa con el
peritoneo de la fosa ilíaca izquierda y form a un tabique per­
fecto arriba de la pelvis m enor; su parte derecha deja libre
un am plio canal medial en la fosa ilíaca derecha.
Entre las dos hojas del m esocolon sigm oide se encuen­
tran los vasos sígm oldes, linfáticos y una capa de tejido ce-
luloadiposo de espesor variable.
V a r ia c io n e s
M erecen ser m encionadas por su frecuencia (flg s. 1 1 5-
4 0 a 1 15-42). Im plican a la vez al colon y a su m eso. Se
1486 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-39.
Corte sagital del mesocolon sigmoide. A la derecha, mesocolon corto con un receso poco profundo.

A la del sacro A la del sacro

A . ¡Haca com ún A . ilíaca com ún
V. ilíaca com ún
V. ilíaca com ún
Receso intersigm oid eo
Receso intersigm oid eo
M eso colon sigm oide
M eso colon sigm oide —
con una a . s igm oidea
con un a a . sigm oidea

describen así, según la separación de las raíces y la longi­
tud del asa:
- Un colon sigm oide largo con meso am plio o con meso
estrecho.
- Un colon sigm oide corto con meso am plio o con meso
corto. No es raro ver al m esocolon concentrado sobre sí
mismo por bandas de m esocolitis retráctil, cuya sección
devuelve al mesocolon sigm oide toda su am plitud.
Estas diversas condiciones anatóm icas m odifican las re­
laciones del colon y su meso y repercuten en las técnicas
quirúrgicas que les conciernen.
Relaciones del colon sigmoide y de su meso
Relaciones anteriores
El colon sigm oide está separado de la pared abdom inal
anterior por un espacio ocupado por las asas delgadas y el
epiplón mayor, así com o por la vejiga cuando ésta se en­
cuentra llena (fig. 1 1 5-43).
Relaciones posteriores
El m esocolon sigm oide separa, a la izquierda, el intes­
tin o de la pared pelviana posterior, pero a la derecha el co­
lon se pone en co ntacto con la pared lateral y posterior de
la pelvis, con los vasos ilíacos internos, el uréter y los va­
sos testiculares u ováricos. Reclinando el colon y su meso

Fig. 115-40.
Colon sigmoide móvil y corto (según Gregoirej.

V. cava inferior r— A o rta a b d o m in a l

Vasos ilíacos - i— M eso colon sigm oide

C olon
descendente

— C olon
sigm oide

Recto
 Intestino grueso 1487

Fig. 115-41.
Colon sigmoide móvil y largo (según Gregoire).

V. cava inferior —, r - A o rta a b d o m in a l

C olo n sigm oide i— C olon descendente

M eso colon - -
s igm oide

Vasos iliacos derechos [ j

hacia la izquierda, está la parte derecha del prom ontorio ral izquierda de la pelvis m enor, con los m ism os elem entos
donde, debajo del peritoneo, se en cuen tra el plexo hipo- que a la derecha: vasos ilíacos, testiculares u ováricos y
gástrico superior. A la izquierda, está la pared posterolate- uréter.

Fig. 115-42.
Colon sigmoide fijo (según Gregoire).

V. cava inferior —i r— A o rta abdo m in a l

— C olon descendente

— M eso colon sigm oide

] Vasos ilíacos izquierdos

- - C o l o n sigm o id e corto

Recto
1488 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-43.
Raíces del mesocolon sigmoideo y los órganos de la pared posterolateral izquierda de la pelvis.
A o rta a b d o m in a l - -
A . m esentérica inferior —
V. cava inferior —
Plexo hip ogástrico superior - -
Vasos ilíacos com unes izquierdos
N. hipogástricos ^ j
Recto - -
Relaciones posteroinferiores
El conjunto del colon y del m esocolon sigm oide recae
sobre las visceras pelvianas:
- En el hom bre, de adelante hacía atrás, la vejiga, el fo n ­
do de saco rectovesical y luego el recto.
- En la mujer, de ad elante had a atrás, el aparato genital:
el útero, los ligam entos anchos, los ovarios, el fondo de
saco rectouterino [fondo de saco de Douglas] y el recto.
El colon puede adherir a estos órganos, com o tam bién
puede Introducirse en el fondo de saco rectouterino o inter­
ponerse entre ellos.
Relaciones anterosuperiores
El colon sigm oide y su meso están cubiertos por las asas
delgadas, a veces por el colon transverso y el epiplón m a­
yor. Esta cara responde a la gran cavidad abdom inal que ella
separa de la pelvis menor.
Vascularización e inervación
Arterias
Son más num erosas y anastom osadas que en los seg­
m entos precedentes. Provienen de la arteria m esen térica
inferior, por un tronco com ún, el tro n co de las arteria s
sig m o id eas, del que tam bién se puede originar la arteria
cólica izq u ierd a (fig. 115-44). Se describen tres arterias
sigm oideas, que pueden nacer por separado de la arteria
m esentérica (M enace), pero pueden existir hasta seis:
- - M . psoas m ayor
- U réter
- - C o l o n descendente
— A . testicular u ovárica
- - V a s o s ilíacos internos
ilíacos externos
- A rteria sig m o id ea su p e rio r [1a sigm oidea]: irriga la
parte baja del colon descendente y el com ienzo del co­
lon sigmoide.
- A rteria sigm o id ea m edia [2a sigm oidea]: es oblicua
abajo y a la izquierda en el mesocolon sigm oide, bastan­
te cerca de su raíz secundaría, tanto que cruza el uréter
izquierdo, que es retroperitoneal.
- A rteria sig m o id ea in ferio r (3a sigm oidea]: se dirige
hacia la parte term inal del asa sigm oidea.
C ada una de estas arterias se divide en dos ram as ter­
m inales, que se anastom osan con sus vecinas y constituyen
el arco m arg in al. Éste se encuentra en general bastante
desarrollado m ás o menos cerca de la pared del colon sig­
m oide; los vasos rectos son aquí numerosos y de longitud
variable. Se distribuyen de m anera sim ilar a tas otras partes
del intestino grueso, pero el núm ero de apéndices epiploi-
cos m ultiplica las asas vasculares pequeñas que se encuen­
tran en su base.
Las a n a sto m o sis con los territorios vecinos se realizan
por el arco m arginal:
Hacia arriba, con la arteria cólica izquierda.
- Hacia abajo, con la arteria rectal superior, por la anasto­
mosis denom inada sigm oidea ima (anastom osis o p u n ­
to crítico d e Sudeck), en razón de la acción que ejerce
en la vascularización de la parte term inal del colon sig­
moide, cuando se liga la arteria rectal superior o la arte­
ria m esentérica inferior.
 Intestino grueso 1489

Fig. 115-44.
Arterias, venas y linfáticos del colon sigmoide.

i— A . m esentérica inferior
I
! r- V. m esentérica inferior

t— A . cólica izquierda

C olon d e scendente

G a n g lio linfático
aórtico lateral

A . s igm oidea superior

G an g lio s linfáticos
sigm oideos

Tronco d e las a. sigm oideas G a n g lio linfático sigm oideo

- A . s igm oidea m edia

A . s igm oidea inferior

A . rectal superior —
G a n g lio lin fátic o paracólico

Anastom osis
sigm oideorrectal

R e c to -

- Las ram as de la arteria sigm oidea media se anastom o-
san con la arteria sigm oidea superior y con la arteria sig­
m oidea inferior.
Venas
Éstas siguen la disposición de las arterias y son drenadas
por la vena m esentérica inferior, que nace aquí y pasa por
d etrá s de las arterias, cuyo origen cruza.
Linfáticos
El m esoco lon sig m o id e contiene los ganglios linfáticos
paracólicos y los colectores que los drenan hacia la raíz pri­
maria del m esocolon y luego hacia los ganglios situados al­
rededor de la arteria m e sen térica inferio r
Nervios
Provienen del plexo m esen térico inferio r, que, según
se considera, contiene más fibras sim páticas que parasim-
páticas. Los filetes nerviosos siguen a las arterias y term inan
en los plexos m esentéricos intraparietales.
Se sabe que la atrofia o la ausencia en la parte terminal
del colon sigmoide de esas form aciones intramurales se halla
en el origen del m egacolon: a ese nivel se produce un espas­
mo crónico que ocasiona la dilatación del colon, que du­
rante mucho tiem po se consideró congénita: la enferm ed ad
de H irschsprung. La resección de esta zona aganglionar
(operación de Swenson) permite curar el megacolon.
En el ser vivo
Exploración
C línica. El colon sig m o id e sano está dem asiado pro­
fun do com o para que se lo pueda percibir a través de la pa­
red abdom inal anterior, pero su distensión, su inflam ación o
sus tum ores son palpables. El ta cto rectal puede percibir
los tum ores sigm oides invaginados en el recto o prolapsa-
dos en el fo n d o de saco recto vesical, en el hom bre, o
recto u terino , en la mujer.
R ad iológica. El enem a baritado brinda excelentes im á­
genes del colon sigm oide y de sus lesiones (fig. 1 15-45). Da
cuenta de su longitud, de su diám etro y de su m ovilidad.
1490 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig.115-45.
Colon por enema, con técnica de doble contraste, que permite visua­
lizar el colon sigmoide y la ampolla rectal, radioopaca debido a la
retención del bario utilizado en el estudio.
In stru m en tal. La parte baja del colon sigm oide se pue­
de ver en la recto sig m o id o sco p la convencional, que em ­
plea un tubo óptico rígido y rectilíneo de visión directa. El
co lo n osco pio (fibroscopio) perm ite exam inarlo en su to ta­
lidad y extraer m uestras de la pared para realizar biopsias.
Abordaje quirúrgico
La laparotom ía media infraum bilical y las incisiones
transversales tipo Pfannesthlel dan un am plio acceso al co­
lon sigm oide. Se lo puede abordar lateralm ente por una in­
cisión limitada para la realización de un ano artificial.
En la cirugía de la p elvis m enor, el colon sigm oide y su
meso deben ser reclinados hacia arriba. Se los utiliza para
tabicar la cavidad pelviana después de una intervención qui­
rúrgica, suturando el peritoneo pelviano y el vesical a él: la
peritonización alta.
Vasos m esentéricos inferiores
A r t e r ia m e s e n t é r ic a in f e r io r
Es la arteria del intestino term inal (fig. 1 15-36). Su evo­
lución em brionaria obedece sólo al adosam iento hacia la iz­
quierda del colon descendente y de la flexura cólica
izquierda; la parte izquierda del colon transverso y el colon
sigm oide quedan libres.
Origen
Nace en la cara anterolateral izquierda de la aorta abdo­
m inal a nivel del disco L3-L4, algo por debajo de la arteria
testicular u ovárica, 3 o 4 cm por arriba de la bifurcación
aórtica, detrás de la porción horizontal del duodeno que
oculta su origen.
Trayecto
Es oblicua abajo y a la izquierda, describe una curva
cóncava a la derecha que la separa de la línea media antes
de aproxim arse a su term inación. Es prolongada por la ar­
teria rectal superio r, por la cual term ina.
Relaciones
Se distinguen dos segm entos:
A . S u p e rio r, o cu lto por la porción h o rizo n tal del du o ­
d e n o ; la arte ria se halla en el m esocolon izquierdo
ad o sad o , debajo y a la izquierd a de la raíz del m esen­
terio .
- A trás: se encuentra la aorta, luego el m úsculo iliop-
soas con la fascia Ilíaca y el tronco sim pático lum bar
entre am bos; detrás del m esocolon, el uréter y los
vasos testiculares u ováricos.
- A d e la n te : es subperitoneal, oculta por la masa de
las asas delgadas.
- A la d erecha: sigue el flanco izquierdo de la aorta,
de la que está separada por no más de 2 cm.
- A la izq u ierda: en el m esocolon adosado, asciende
la vena m esentérica inferior.
B. Inferior, siem pre subperitoneal, la arteria cruza la fosa
lum bosacra [foslta iliolum bar de C uneo y M arcille], lue­
go sobre el prom ontorio, a los vasos ilíacos com unes iz­
quierdos. Penetra entonces en la raíz primaria del
m esocolon sigm oide, donde se denom ina a rte ria rec­
tal su p erio r Se acerca aquí al p lexo h ip o g ástrico su ­
perior, que queda a la derecha. En todo este trayecto,
está rodeada por los nervios y los pequeños ganglios del
plexo nervioso m esentérico inferior.
Distribución
La arteria irriga el colon izquierdo y la parte superior del
recto por medio de dos ram as colaterales, a veces tres, y
una ram a term inal (Soutoul).
R am as co la te ra les de la arteria m esen térica in fe ­
rior. Son la arteria cólica izquierda, las arterias sigm oideas
y, cuando existe, la arteria cólica m edia accesoria.
A . A rte ria cólica izq u ie rd a : se separa en ángulo agudo
de la arteria m esentérica in ferio r a 3 cm ap ro xim ad a­
m ente por debajo del duodeno. A sciend e o blicua, en
sentido lateral, en el m esocolon izquierdo adosado por
delante del riñón izquierdo. A lca n za la vena m esenté­
rica inferior, a la que sigue du ran te algu no s cen tím e­
tros; arteria y vena fo rm an aq uí un arco vascular [de
Treitz], situado lateralm ente a la flexura duodenoyeyu­
nal. La arteria term ina cerca de la flexura cólica iz­
quierda, dando:
- Una ram a derecha, que penetra en el mesocolon
transverso, irriga la parte izquierda del colon trans­
verso y se anastom osa con la arteria cólica derecha
form ando con la cólica m edia, cuando existe, un ar­
co vascular [de Riolano],

Una ram a izq u ierda, que queda en el mesocolon
adosado. Desciende a lo largo del colon descenden­
te y constituye el arco m arginal.
B. A rte ria s sig m o id eas: pueden originarse por un tronco
com ún, el tro n co d e las a rteria s sig m o id e a s (véase
Colon sigm oide). La arteria sigm oidea superior se anas-
tom osa hacia arriba con la rama descendente o izquier­
da de la arteria cólica izquierda.
C. Arteria cólica media accesoria: cuando existe, puede ori­
ginarse directamente en el tronco principal de la arteria me­
sentérica inferior (5 % ) o en la arteria cólica izquierda (5 % ).
Ram a term in al de la arteria m esen térica inferior. La
arteria rectal superior se describe con las arterias del recto.
A n a sto m o sis. La arteria m esentérica inferior se anasto-
mosa con la mesentérica superior por el arco m arginal del
colon [de Riolano], El valor funcional de esta anastom osis
depende de su estado anatóm ico que, como se ha visto, es
bastante inconstante. Puede observarse una anastom osis
entre la arteria cólica izquierda y el tronco de la arteria me­
sentérica superior, tam bién poco frecuente (Hovelacque).
V e n a m e s e n t é r ic a in f e r io r
Es la vena del intestino term inal. Se corresponde con la
arteria hom ónim a. Pertenece a la circulación portal, de la
que constituye una de sus raíces.
Origen
Se origina en las venas rectales superiores, posteriores al
recto.
Trayecto y relaciones
La vena asciende paralela y lateral a la arteria y penetra en
el mesocolon izquierdo adosado. Pasa detrás de las arterias. El
arco vascular que form a con la vena cólica izquierda es cónca­
vo arriba y a la derecha. La vena describe aquí un arco que ro­
dea la flexura duodenoyeyunal por su izquierda. La vena
cruza, entonces, la raíz del mesocolon transverso y pasa por
debajo del borde inferior del páncreas, para situarse detrás de
éste. Alcanza allí la vena esplénica, en la cual termina.
En este trayecto se encuentra por delante de la fascia de
coalescencia, delante del riñón izquierdo. Puede ser separa­
da de los elem entos retroperltoneales por el decolam iento
coloparietal del mesocolon izquierdo.
En su term inación, es prácticam ente m ediana hacia la
fascia retroduodenopancreática, en relación inm ediata con
los linfáticos retropancreáticos y delante de la parte inferior
de la región celíaca.
Afluentes
Están calcados sobre las arterias:
- Las venas sigm oideas.
Una vena cólica izquierda.
- La vena cólica m edia accesoria, inconstante.
E n e l s e r v iv o
Anatomía funcional
El territorio de los vasos m esentéricos inferiores se ex­
tiende a todo el colon izquierdo y al recto superior. Su lími­
Intestino grueso 1491
te con el territorio de la arteria m esentérica superior es im ­
preciso, situado más a la izquierda del colon transverso que
lo que se dice habitualm ente.
A pesar de la extensión de este territo rio el arco m a r­
g in a l del co lo n perm ite a m enudo la ligadura de la arte­
ria m esentérica in ferio r con co nservación de una parte del
colon izquierdo, pero co nviene aseg urarse por un "clam -
peado " transito rio antes de sacrificar la arteria, puesto
que el arco m arginal del colon descendente, así com o el
arco m arginal del colon transverso, son bastante variables.
Estos hechos adquieren to do su valo r en la cirugía de exé­
resis del recto con descenso cólico al ano o anastom osis
colorrectal.
La v e n a m e sen térica in ferio r participa de la circula­
ción porta: toda la sangre del intestino term inal, con excep­
ción del recto inferior, pasa al hígado. Esta circulación
venosa sufre las repercusiones desagradables de la hiper­
tensión portal: estasis, distensión, reflujo.
Exploración
Es únicam ente radiológica, endoscópica u operatoria.
La a rte rio g ra fía por ao rto g rafía e inyección selectiva
de la arteria m esentérica inferio r objetiva m uy bien todo
el territo rio de la arteria. Este exam en es m uy im po rtante
para:
- Evaluar las anastom osis entre las diversas arterias y la
del arco m arginal del colon.
- Juzg ar su perm eabilidad y la vascularización de suplen­
cia en caso de obliteración de la aorta abdom inal.
En el curso de una intervención, el tejido adiposo de los
vasos del colon izquierdo no siem pre perm ite exam inar la
arteria, rodeada, adem ás, de ganglios linfáticos y de plexos
nerviosos.
La ve n a es difícil de ver y rara vez se la utiliza para fle-
bografías perioperatorias del sistem a porta hepático.
ANATOMÍA FUNCIONAL DEL COLON
La estructura del colon, musculoso y tapizado en su in­
terior por m ucosa, le perm ite asegurar:
Una función motora en el tránsito intestinal.
- Una función de secreción.
- Una función de' absorción.
M o v ilid a d d e l in t e s t in o g r u e s o
El exam en radiológico m uestra muy bien sus caracterís­
ticas:
- Detención en el ciego de m aterias aún líquidas.
- Movimientos de vaivén, peristálticos y antiperistálticos, en
el colon transverso en un bolo fecal cada vez más denso.
- Evacuación en m asa, dos o tres veces por día, del colon
transverso al colon izquierdo.
- Detención de las m aterias en el colon sigm oide hasta el
com ienzo de la defecación.
1492 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
El tránsito cólico del ciego al colon sigm oide dura de 6
a 8 horas. El co m an d o n e rvio so de estos m ovim ientos es
asegurado en el yeyuno y el Ileon por un doble sistem a:
- Intrínseco, autom ático, a partir de los plexos nerviosos,
m ientéricos, y los plexos nerviosos subm ucosos entéri­
cos, sensibles a la distensión.
- Extrínseco, asegura el control por las vías parasim pática,
activadora, y sim pática, inhibidora. Es así que la simpa-
ticectom ía lum bar refuerza el tono del m úsculo cólico
(se la ha propuesto en el tratam iento del megacolon) y
que la vagotom ía suscita una atonía, com plicación posi­
ble luego de la vagotom ía total por úlcera gástrica.
S e c r e c io n e s c ó lic a s
Se limitan a la producción de m ucus, protector ante los
jugos intestinales, todavía irritantes y favorables a la progre­
sión del bolo fecal. La mucosa cólica no produce ninguna
enzim a digestiva.
A b s o r c ió n
Se dirige esencialm ente sobre el agua del bolo fecal
que desde el ciego está constituido sólo por desechos. A sí,
la co lecto m ía to ta l no ocasiona trasto rno s im portantes
de la nutrició n. La absorción de agua predom ina en el co ­
lon derecho, espesando las heces. El colon izquierdo las
expulsa.
Microbios anaerobios suscitan en el colon fenóm enos
de p u trefacción con aparición de gases fétidos, en particu­
lar de SH2, pero por la adm inistración de antibióticos se
puede aseptizar el contenido cólico en la preparación para
la cirugía del intestino grueso.
Fig. 115-46.
Corte sagital de la pelvis femenina. La flecha (en rojo) penetra por el colon sigmoide y emerge en la luz del recto.
M e s e n te rio -
Epiplón m ayor —
Pared a b d o m in a l -
C uerpo u te rin o - -
Fondo d e saco vesicou terino - -
V ejiga
O rificio ure te ra l -
P ubis-
M . esfínter inte rn o d e la uretra -
Plexo venoso vesical
V. dorsal pro fu n d a del d íto ris
M . esfínter e xte rn o de la uretra -
Clítoris -
V ulva -
Labio m e n o r —
Labio m ayor —
M . bulboespo njoso — 1
RECTO Y CANAL ANAL
Recto
El recto constituye la parte term inal del sistem a digesti­
vo, que se continúa luego con el canal anal. Se extiende
desde la unión rectosigm oidea: esfínter sigm oidorrectal (Di­
dio, O 'Beirne), situado frente a la 3 a vértebra sacra, hasta la
flexura perineal, a 3 cm de la piel y por delante del cóccix,
donde se continúa con el canal anal
D e s c r ip c ió n
Configuración externa
La superficie externa es lisa, sin apéndices epiploicos. En
sus caras anterior y posterior está recorrida por estrías lon­
gitudinales que corresponden a fibras m usculares y excava­
da por uno o dos surcos transversos que corresponden a los
pliegues transversos del recto (fig. 1 15-46). Su porción más
dilatada es la am polla rectal.
E m b rio lo g ía . Deriva del intestino prim itivo, endodér-
m ico.
Form a y dirección. Una vista a través de un corte sag i­
tal del recto muestra dos flexu ras: una superior, la flexura
sacra, y otra inferior, la flexura perineal. A partir de esta últi­
ma el recto se continúa con el canal anal. La flexu ra sacra
tiene concavidad anterior. Su convexidad posterior se amolda
sobre la concavidad del hueso sacro y del cóccix. En la parte
anterior de la flexura sacra del recto se observa una flexión
anterior que corresponde en el interior del recto al pliegue
transverso medio del recto [pliegue de Kohlrausch] (fig. 115-
47). La flexu ra perineal es de convexidad anterior.
— 5 a v érte b ra lu m b a r
- 1 a v értebra sacra
— C olon sigm oide
r— 5 a v értebra sacra
1 A sa intestinal insinuada
J en el fo n d o d e saco
C u e llo uterino
- Fondo d e saco recto uterino
- - C ó c c ix
- - T a b i q u e recto vaginal
- - A m p o l la rectal
— M . e sfín te r in te rn o d e l a no
C a n a l anal
M . e sfínter e xte rn o del ano
 Intestino grueso 1493

Una vista co ro n al muestra que el recto tiene tres fle ­

x u ras laterales: una flexura lateral su p erio r (de convexi­ Fig.115-47.
dad d erech a), una fle xu ra lateral in te rm e d ia (de Colon por enema, con técnica de doble contraste, proyección lateral, que
convexidad Izquierda) y una flexura lateral Inferio r (de con­ permite ver el colon sigm oide y el recto con su relación con el sacro.
vexidad derecha). Estas flexuras determ inan relieves sem icir­
cu lares en la m ucosa que se d eno m inan p lie g u e s
tra n sv e rso s del recto, dos de los cuales son izquierdos y
uno es derecho.
T o pog rafía. Se encuentra en la pelvis menor.
El seg m e n to del recto que queda por encim a de la
flex ió n m edia a n te rio r presenta la cara anterior tapizada
por peritoneo. En sus dos caras laterales, el peritoneo se dis­
pone oblicuo hacia abajo y adelante, form ando las fosas pe­
rifonéales pararrectales por debajo de las cuales se relaciona
con el espacio pelvirrectal superior La cara posterior está fi­
jada por arriba por una form ación que desciende del pro­
m ontorio: la lámina abdom inopelviana (C zem lu k) y más
abajo, a nivel de la 5a vértebra sacra, por el ligam ento sa-
crorrectal.
Por d eb a jo d e la flex ió n m edia anterio r, el recto
cam bia de dirección y se hace descendente hacia adelante
form ando con la porción precedente un ángulo cuyo seno
se abre adelante: la flexura sacra. Su cara inferior se aplica
al cóccix y al ligam ento anococcígeo. Su cara superior es
subperitoneal, excepto una pequeña porción que se relacio­
na con el fondo de saco rectouterino en la m ujer o rectove-
sical, en el hom bre. Su extrem idad anterior, situada debajo
y detrás de la próstata o de la vagina, se acoda bruscam en­
te hacia abajo y atrás y adopta relaciones musculares y fi­
brosas que hacen de esta porción la región más fija del
recto pelviano, donde asienta el anillo de M illingan y M or­
gan (Quagliotti y col.). - Plano su perficial, form ado por fib ra s lo n g itu d in ales
El conjunto del recto y el canal anal mide en el adulto que descienden hasta la piel de la reglón anal.
18 cm térm ino m edio, de los cuales 14 cm son para el pri­ - Plano p rofund o , constituido por fib ra s circulares,
mero y 4 cm para el segundo. m ás delgadas arriba que abajo.

Configuración interna
Diversos accidentes aparecen en la m ucosa anorrectal,
observables en la rectoscopla
Las colum nas anales se prolongan en la am polla rectal
en form a variable. Existen, adem ás, relieves transversales
que son:
- Los p lie g u e s tr a n s v e r s o s d el recto s u p e rio r e In ­
fe rio r [válvulas de H ousto n], visibles en la pared iz­
qu ierd a.
- El plieg u e tra n sv e rso del recto m edio [válvula de
Kohlrausch], situado a la derecha y en la parte m edia. Es
el más prom inente y se localiza a unos 6 a 7 cm del ano.
M arca e! límite superior de la am polla rectal, la parte
más dilatada del recto.
Constitución anatómica
La pared rectal está fo rm a d a por tres ca p as: m u scu ­
lar, sub m u co sa y m u cosa. El perito neo (véase más ad e­
lan te) tap iza sólo una pequeña parte del recto y no
fig ura aq u í com o en las otras partes del sistem a d igesti­
vo ab d o m in al.
Capa m uscular. Está constituida por m úsculo liso, es­
peso, dispuesto en dos planos:
Capa subm ucosa. Es gruesa y lo bastante laxa como pa­
ra permitir el deslizamiento de la mucosa sobre la capa mus­
cular. Contiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos.
C apa m ucosa. A nivel de la am polla rectal es gruesa,
del tipo intestinal, sem ejante a la del colon.
Variaciones y anomalías
La am p o lla rectal a veces es alargada y sinuosa, y en
ocasiones el recto tam bién se presenta m uy dilatado: es el
m egarrecto.
R e la c io n e s
Son posteriores, laterales y anteriores, m arcadas por la
existencia de un revestim iento peritoneal incom pleto (figs.
1 15-46 y 1 1 5-49). Se describirán tam bién la vaina rectal y
los espacios perirrectales y pararrectales.
Peritoneo rectal
C ubre sólo las paredes anterior y laterales; la pared pos­
terior del recto no está cubierta por peritoneo (fig. 1 1 5-50).
Se dispone de este m odo:
- A d e la n te , tapiza los dos tercios superiores del recto
pelviano, se refleja adelante hacia la vejiga, en el hom-
1494 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-48.
Canal anal visto en un corte coronal, mitad derecha.

Fibras rrusculares c irculares—

Fibras m usculares lon gitudin ales -

M . e le v ad o r del a n o -

M ucosa rectal —

P lexo ven oso rectal •

Espacio inte re s fin teria n o -

M . e sfín te r in te rn o del a n o - - - - C o lu m n a anal

-V á lv u la a n a l
M . esfínter e xte rn o del an o -

M uscular d e la
m ucosa del c an al anal

Porción sub c u tán e a del

m . esfínter e xte rn o d e l ano
I1
1—
*— Porción in fe rio r del
plexo venoso rectal

bre, o hacia el sistem a genital en la mujer, form ando el
fo n d o de saco recto u terin o en la m ujer y vesicorrec-
tal en el hom bre.
- L ateralm e n te, la superficie que cubre el peritoneo dis­
m inuye de arriba hacia abajo; el peritoneo se prolonga
sobre las paredes posterolaterales de la pelvis m enor y
form a las fosas pararrectales que contienen el colon sig­
m oide y las asas delgadas.
Relaciones posteriores
El recto sigue la concavidad sacrococcígea. De adelan­
te hacia atrás, se encuentra:
1. El p lan o de sep aració n retrorrectal, form ado por un
tejido conjuntivo que desciende hasta el ligam ento ano-
coccígeo; corresponde a las tres últim as vértebras sacras
y al cóccix.
2. La fascia presacra, que cubre:
- La arteria sacra m edia, en la línea media.
- A cada lado de la línea m edia: los dos troncos sim ­
páticos sacros, unidos abajo sobre el glom us coccí­
geo.
- Las arterias sacras laterales. Estos elem entos organi­
zan form aciones más o menos fibrosas que se co­
nectan a la cara posterior de la v a in a rectal.
- A am bos lados, los m úsculos piriform es y las raíces
sacrococcígeas (S3, S4 y S5).
3. El plano óseo, triangular con base superior prolongado
lateralmente por los ligamentos sacrotuberoso y sacroes-
pinoso. La extremidad inferior del conducto sacro que
contiene el espacio epidural y las últimas raíces de la co­
la de caballo. El receso dural se detiene en S2 a S3.
Relaciones laterales
1. Porción peritoneal, corresponde a las fosas pararrecta­
les, am pliam ente abierta hacia la cavidad peritoneal a la
 Intestino grueso 1495

Fig. 115-49.
Corte sagital de la pelvis masculina. La flecha en rojo penetra por el colon sigmoide y emerge en dirección al recto.

- - 5 a vérte b ra lum bar

V. ilíaca com ún — - 1 a v értebra sacra

izquierda

M e se n te rio -

Epiplón m ayor —
- A . sacra m edia
- - C o l o n sigm oide
Pared a b d o m in a l a n te rio r —

- - 5 * v érte b ra sacra
Asa d e lg a d a
Lig. um bilical m edio
Recto
V ejiga y orificio ureteral
- Cóccix

Pubis - Fondo d e saco rec.ovesical

- Pliegue transversal d e l recto
M . esfínter inte rn o d e la uretra
V. dorsal p ro fu n d a del pene Vesícula sem inal derecha
U trículo prostético
A m p o lla rectal
M . esfínter e xte rn o d e la uretra - --P ró s ta ta
Bulbo del p e n e - -
- C a n a l anal
C u e rp o cavernoso - -
C uerpo esponjoso -
- M . esfínter e xte rn o
U re tra esponjosa -
e in te rn o del an o
G la n d e
Prepucio -

derecha (asas delgadas). Está cubierta a la izquierda por Relaciones anteriores

el m esocolon sigm oide.
2. Porción su b p erito n ea l, corresponde al espacio pelvi-
rrectal superior, limitado:
- Lateralm ente, por el m úsculo obturador interno y su
fascia.
- Abajo y lateralmente, por el músculo elevador del ano
prolongado atrás por el músculo coccígeo, cubiertos
por la fascia superior del diafragma pélvico.
- A rrib a, por el peritoneo.
Este espacio contiene:
- Lateralm ente y adelante, los vasos ilíacos internos y sus
ram as, cruzadas oblicuam ente por el u ré ter q ue a d ­
hiere al p e rito n eo y se acerca al recto, sobre todo a la
izquierda.
- Abajo y en sentido medial, el plexo hipogéstrico inferior
unido atrás al plexo sacro por el nervio esplácnico pélvi­
co, arriba y atrás al prom ontorio por los nervios hipo-
gástricos. El espacio está cruzado en sentido transversal
por la arteria y las v e n a s rectales m edias, las que,
con el tejido celular que las rodea, constituyen el alerón
medio del recto.
Son diferentes en el hom bre y en la mujer.
En el hom bre:
- La porción p erito n eal corresponde a la cara posterior
de la vejiga, de la que está separada por el fondo de sa­
co vesicorrectal, ocupado por asas delgadas y el colon
sigm oide, que se interponen con frecuencia por delan­
te del recto (fig. 1 15-49).
- La porción su b p erito n ea l corresponde a las vesículas
sem inales y a j a próstata, de las cuales el recto está se­
parado por el tabique rectovesical [aponeurosis prosta-
toperitoneal de Denonvilliers], que constituye un plano
de separación por delante del recto. Se prolonga en
sentido lateral en contacto con la raíz posterior de la ve­
jiga: arteria vesical inferior.
En la m ujer:
- La porción p erito neal corresponde a la cara posterior
del útero, a los ligam entos anchos, con la trom pa uteri­
na en su parte superior (figs. 115-46 y 115-51). Más
abajo, al fondo de saco rectouterino, que se estrecha
1496 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-50.
Peritoneo rectal (esquemático).
5 a vértebra lu m b a r - -
3 a vértebra sacra -
Recto en su porción pe rito n e a l
Recto en su porción -
su bperitoneal
Cóccix - -
A no con su m. esfínter e xte rn o c ____
entre los ligam entos rectouterinos, y el recto correspon­
de aquí a la porción posterior del fondo de saco vaginal.
- La porción su b p erito n ea l corresponde a la cara poste­
rior de la vagina por interm edio del ta b iq u e rectovagi-
nal, plano de separación celuloso que desciende hasta
el piso pelviano.
Vaina rectal
Es una concepción anatóm ica que reúne un conjunto de
form aciones conjuntivas que rodean al recto allí donde es­
tá desprovisto de peritoneo (fig. 115-52), Es, pues, más al­
ta atrás que adelante y se desarrolla alrededor de las
form aciones vasculares y nerviosas que ocupan el fondo de
la pelvis menor. Está form ada por hojas sagitales (antero-
posteriores) y coronales (anterior y posterior):
A . H ojas sa g ita le s: están constituidas por la parte poste­
rior de la fascia pelviana visceral. Se trata de form acio­
nes conjuntivoelásticas cuya arm azón está form ada:
- A b a jo y a trá s por el plexo hipogástrico inferior y
sus ram os.
- A d e la n te y arriba, por las ram as viscerales de los
vasos ilíacos internos.
Estas hojas están, pues, unidas al recto por los nervios y
vasos que a él llegan.
B. Hoja a n terio r: muy baja, subperitoneal, está form ada
por el tabique rectovesical en el hombre y el tabique
rectovaglnal en la mujer.
Porción te rm in a l del
m esocolon s igm oide
- M eso rrecto
— Porción te rm in a l o
prerrectal del peritoneo
Fondo d e saco re dovesical
- Inserción superior
del ta b iq u e rectovesical
C. Hoja p o ste rio r: dispuesta tran sversalm en te, recibe re­
fu erzo s de una form ación fibrosa que desciende desde
la bifurcación aó rtica y el prom ontorio hasta la cara
posterior del recto: la hoja hipogástrica superior del
plexo hipogástrico superior, ligam ento sacrorrectal su­
perior (A m eline y Huguier, C o rdier y C h atain ). A dhiere
a nivel del prom ontorio, donde se le ad icionan filetes
sim páticos (G ab rielle, Delm as y Laux). Esta form ación
abdo m inopelviana se expande en la cara posterosupe-
rior de la vaina del recto, con la cual se fu sio n a; dis­
puesta en sentido transversal acom paña a los nervios
hípogástricos y term ina en la parte su perio r de la fas­
cia pelviana visceral y hacia atrás, sobre el ligam ento
sacrorrectal in ferio r (Del C am p o , C h iffle t, Q uag liotti).
La fascia presacra cubre la arteria y las venas sacras
m edias, a las que aplica con tra el ligam ento longitud i­
nal anterio r hasta la 2 a vértebra sacra, contra el perios­
tio de la 3 a debajo de la 4 a sacra a la 1a co ccígea, sobre
la fascia de W aldeyer, la que a nivel de la I a coccígea
fo rm a dos expansiones que se dirigen hacia adelante,
a la línea m edia, donde se fu sion an fo rm and o un arco
de concavidad superior que cubre los vasos sacros. La
fascia presacra a nivel de la 4 a-5a vértebra sacra pre­
senta una form ació n fibrosa horizontal que desde la
cara posterior del recto se extiende hasta el sacro, fi­
jándo se sobre las venas del plexo sacro. Esta form ación
co ntiene elem entos vasculares procedentes de la sacra
m edia, el lig a m e n to sa cro rre cta l in fe rio r, que ter-
 Intestino grueso 1497

Fig. 115-51.
Relaciones izquierdas del recto en la mujer.

--U ré te r

Vasos ováricos

A . ilíaca interna
- A . ilíaca e xtern a

] V. ilíacas internas

— V. ilíaca e xterna

- A . o b tu ra triz
N. hip ogástrico - -
izquierdo - Plexos venosos vag inal y vesical
- V. ováricas
• A . uterina
Recto í
- Trom pa uterina

O vario
Fondo d e saco re c to u te rin o - Plexo hip ogástrico inferior

— Lig. pro p io del ovario

Trom pa ute rin a derecha - - - L i g . re d o n d o d e l ú tero
Lig. red o n d o del ú tero -
--Ú te ro

Fondo d e saco - - V ejiga urinaria

v esicouterino

— Sinfisis del pubis

m ina lateralm ente en la fascia pelviana visceral (Qua- D escripción

gliotti).
Espacios perirrectales y pararrectales
El espacio perirrectal está comprendido entre la cara m e­
dial de la vaina del recto y la pared del recto en contacto con
éste. Se encuentra interrumpido a nivel del alerón de la arte­
ria rectal media. Los espacio s pararrectales están compren­
didos lateralmente a la cara lateral de la vaina del recto; son
anteriores, laterales y posteriores. En estos últimos, la presen­
cia del ligam ento sacrorrectal inferior permite distinguir un
espacio pararrectal superior, por encima de él, que llega has­
ta el ligam ento sacrorrectal superior, y un espacio pararrectal
inferior, por debajo del ligamento sacrorrectal inferior.
Configuración externa
El canal anal es de origen cloacal (ectoderm o) y se
abre por resorción de la m em brana cloacal.
El canal anal es estrecho; sus paredes contactan entre
sí. Debe esta exigüidad a la existencia a su alrededor del
aparato esfinteriano. El canal anal está rodeado por una
m usculatura estriada de orden voluntario.
Respecto de la dirección que adquiere, es oblicuo abajo
y atrás; entre el recto y el canal anal se estructura la fle x u ­
ra perin eal.
Configuración interna
Diversos accidentes aparecen en la mucosa anorrectal,
que se ven en la rectoscopia

En el canal anal se observan:

Canal anal
El canal anal es la porción term inal del sistema digesti­
vo, que continúa al recto. Com ienza a nivel de la u nión
ano rrectal [línea anorrectal] con las colum nas anales, y lue­
go de un trayecto de 3 o 4 cm term ina en el ano.
- Las colum nas anales [de Morgagnl], que son pliegues
mucosos longitudinales.
- En la terminación de las colum nas anales, entre ellas, se
forman unas pequeñas cavidades en forma de "nido de pa­
loma" denominadas senos anales, en número de 8 a 14.
1498 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-52.
Corte sagital de la región urogenital (según Ribet).
Lig. p u bop rostático —i
Lig. transverso del periné — i
C u e rp o cavernoso — i
Sínfisis del pubis — i
V. dorsal p ro fu n d a del p en e — i
Uretra - -
Tejido s u b c u tá n e o - -
B ulbo del p en e —1
I >
Fascia del perin é — 1
M . bulboesponjoso —'
Fascias fusionadas —1
Fascia del periné —1
- V á lv u la s a n a le s [sem ilunares o de M orgagni], situadas
entre las bases de las co lu m n as a n a le s Son abiertas
hacia arriba (fig. 1 1 5-48). Entre éstas y la pared rectal se
ubican los sen o s a n a le s
- Las co lu m n as a n a le s term inan a un m ismo nivel, dan­
do lugar a una línea de aspecto dentado: la lín ea pec­
tín ea
- Por debajo de la línea pectín ea, el ca n a l a n a l está re­
cubierto por piel m odificada adherid a a los planos
su b yacentes. El revestim iento in frap ectín eo presenta
una co loració n m ás pálida que se extien de hasta la lí­
nea a n o cu tán e a: esta fran ja se denom ina p ecten
an al
Constitución anatómica
C apa m uscular. Presenta una capa externa de fibras
longitudinales y una capa interna de fibras circulares. Esta
últim a aum enta gradualm ente de espesor hacia abajo has­
ta constituir el e sfín te r interno . Por fuera de las fibras lon­
gitudinales se adicionan fibras m usculares estriadas que
conform an el e sfín te r ex te rn o . Las fibras longitudinales
continúan sin m odificaciones hasta la línea pectínea; algu­
nas de ellas atraviesan el esfínter interno, fijando así la m u­
cosa a la capa m uscular [ligam ento de Parks], Otro grupo de
estas fibras longitudinales atraviesan el esfínter externo y
llegan a la piel del m argen anal.
r - P róstata
¡ i— M e m b ra n a perin eal
r - M . transverso pro fu n d o del periné
I
¡ i— Tabiqu e rectovesical
i— Vasos del b u lb o del pene
r— C u e rp o perin eal
i— Recto
] M . e sfín te r e xte rn o del a n o
- - M . transverso superficial del periné
'— Tabiqu e ¡nterm uscular
*— Fascias fusionadas
'— V ain a del m . transverso
superficial del periné
t *
•— Vasos escrotales posteriores
■— V aina d e los m . bulboesponjosos
Capa subm ucosa. A nivel del canal anal, esta capa es
más delgada que en el recto y la separación musculomucosa es
más difícil de realizar, debido a la presencia del ligamento de
Parks, que une la mucosa al plano muscular esfinteriano "se­
parando las hemorroides externas de las internas" (Czerniuk).
Capa m ucosa. A nivel del canal anal es más delgada y
se confunde paulatinamente con el revestimiento cutáneo del
ano. Esta zona de transición se denomina pecten anal. Más
abajo se exterioriza, marcada por pliegues radiados, antes de
unirse a la piel: línea anocutánea. Por último, subrayemos la
sensibilidad de la mucosa anal: las enfermedades y las ope­
raciones son muy dolorosas cuando se efectúan en la región
anorrectal. Tiene una acción importante en la continencia rec­
tal. Su contacto desencadena el reflejo anal, signo buscado
en neurología.
Variaciones y anomalías
El canal anal y el ano presentan malformaciones frecuen­
tes que en general se observan al nacer. Se deben a trastornos
del desarrollo embrionario. Son, sobre todo, im perforaciones
a nales que se pueden clasificar (Tellerin) en:
- Im perforación com pleta, sin evacuación de meconio.
- Im perforación incom pleta, con fístulas o anos perinea-
les o vulvares, que permiten la evacuación del meconio
y necesitan un tratam iento menos urgente.
 Intestino grueso 1499

Fig. 115-53.
Piso pelviano, cara endopelviana. Diafragma pélvico formado por los músculos elevador del ano y cocciígeo. Vista superior.

— Cóccix

- M . coccígeo

- - Espina ciática
M . pubococcígeo
M . iliococcígeo
(porción del m. e le v ad o r del a n o )
(porción d e l m . e le v ad o r del ano)
Arco ten d in o s o del m . e le v ad o r del a n o —
C a n a l anal
Fascia superior del m . ele v ad o r del a n o -
Raíz vasculonerviosa o b tu ra triz —
M . o b tu ra d o r inte rn o -
M . pubococcígeo

H ia to u ro g en ital - - Sínfisis del pubis

El fo n d o de saco p erito n eal puede prolongarse hasta xura perineal, abierto atrás, cuyo vértice se insinúa debajo de
el periné, dando lugar a una hern ia p erin eal o eritrocele. la próstata en el hombre o de la vagina en la mujer (fig. 1 15-52).

R e la c io n e s d el canal an al M úscu lo e le v a d o r del ano. Rodea com pletam ente al

Éstas son: canal a n a l por sus fascículos m ediales o inferiores, y por
sus fascículos laterales o superiores que se disponen como
- Relaciones Inmediatas con la travesía del periné y el ap a­ los precedentes, form ando una doble herradura (figs. 115-
rato esfinteriano. 53 a 1 15-55). La anatom ía del canal anal se ha enriquecido
- Relaciones de proxim idad, más alejadas. en los últim os años, lo que dem uestra el Interés anatóm ico
de este segm ento del intestino grueso. Shafik se funda en
Relaciones inmediatas con la travesía del periné los trabajos de G óm ez Oliveros y llega a la conclusión que
y el aparato esfinteriano el m ú scu lo e sfín te r e x te rn o del ano, que rodea al canal
La salida del recto desde la pelvis está marcada por un ángu­ anal y cubre al esfínter interno, con sus fibras musculares
lo de 90° formado por el canal anal con la ampolla rectal, la fle­ entrem ezcladas con las del m úsculo elevador del ano, for-

Fig. 115-54.
Piso pelviano, cara exopelviana. Vista inferior.
1500 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-55
Cara perineal del piso pelviano después de la separación del canal anal y de haber sido rebatido éste a la izquierda. Vista inferior.
Cóccix —
M . o b tu ra d o r in te rn o —
M . e sfín te r -
e xte rn o del a no
M . puborrectal (porción —
del m . ele v ad o r a e l a n o )
ma una envoltura que se fija:
- Por sus elem entos más superiores, al pubis.
- Por sus elem entos interm edios, al cóccix.
- Por sus elementos subcutáneos, a la piel perianal.
Los fascículos musculares del elevador del ano están dis­
puestos en forma de U, cuyos extremos pasan por la cara pos­
terior del canal anal y se reflejan adelante para fijarse en el
pubis. Los fascículos más inferiores transcurren por la cara an­
terior del canal anal y vuelven a fijarse en el cóccix.
Se ha visto cómo las fibras estriadas del m úsculo eleva­
dor del ano se unen a las fibras lisas del canal an al Estas
conexiones objetivan la ausencia de plano de separación
entre el recto y el m úsculo elevador del ano.
M úsculo esfín ter extern o del ano. Es un músculo grue­
so, dispuesto en forma de anillo, que rodea al canal anal en
una altura de 2 a 3 cm (fig. 115-56). Sus fibras se insertan:
A. A trás, en el ligam ento anococcígeo.
B. A d e la n te , en el cuerpo perineal; estas form aciones fi­
brosas no interrum pen la continuidad del anillo m uscu­
lar. Éste com prende:
- Una porción profunda, confundida con la terminación
del fascículo profundo del músculo elevador del ano.
- Una porción su p erficial: fibras dispuestas entre el
cuerpo perineal y el ligam ento anococcígeo.
- Una porción su b cu tá n ea : se inserta en la derm is y
en el tejido subcutáneo alrededor del ano y en el li­
gam ento anococcígeo.
Este m úsculo constituye el esfínter externo del ano, es­
trecham ente unido a las fibras m usculares lisas del recto y a
- - M . piriform e
- M . coccígeo
- N. p u dendo
- N. ciático
- A . p u d e n d a interna
M . e le v ad o r del a r o
- — Sínfisis del pubis
las fibras estriadas del elevador del ano. Este conjunto cons­
tituye el a p ara to e sfin te ria n o del ano, form ado de ad en ­
tro hacia afuera por:
1. Las fibras lisas circulares: el m úsculo e sfín te r in tern o
del ano
2. Las fibras lisas longitudinales, que em iten aquí num ero­
sas expansiones:
- Verticales, hasta la piel.
- Laterales, entre las porciones del esfínter estriado.
- M ediales, a través del esfínter interno y hasta la m u­
cosa, ligam ento de Parks.
3. El e sfín te r e x te rn o está reforzado por arriba y lateral­
m ente por la inserción del poderoso m úsculo elevador
del ano.
Su irrigación depende de las arterias rectales inferior y
m edia.
La inervació n es triple y procede:
- Del 3 o y 4 o nervio sacro, por la fosa isquioanal: el ner­
vio e sfin te ria n o m edio
- Del nervio pudendo, que proporciona a la parte anterior
algunos filetes: el n ervio e sfin te ria n o a nterio r.
- De la 4 a raíz sacra: el n ervio e sfin te ria n o p o sterio r
Esta inervación se efectúa para cada mitad del esfínter
y, al parecer, los nervios de un lado envían ram os al lado
opuesto: la sección de los nervios de un lado no m odifica su
contractilidad. Su acción es la de cerrar el recto voluntaria­
m ente en su parte inferior m ientras actúa en form a sinérgi-
ca con el m úsculo elevador del ano.
Relaciones de proximidad
Situado en la línea m edia, el canal anal tiene relaciones:

Fig. 115-56.
Canal anal visto en un corte coronal, mitad derecha.
Fibras m usculares circulares
Fibras m usculares lon gitudin ales
M . ele v ad o r del a n o -
M ucosa rectal —
Plexo venoso rectal
Espacio in teresfin terian o
M . e sfín te r inte rn o del a n o -
M . e sfín te r e xte rn o del a n o ■
M us c u la r d e la m ucosa
del canal anal
Porción s ubcutánea del
m . e sfín te r e xte rn o del an o
A. Po steriores: con el espacio anococdgeo, subtendido
por el ligam ento anococcígeo interpuesto entre los dos
m úsculos glúteos mayores.
B. Laterales: con las fo sa s isq u io a n a le s (fig. 115-57). Se
trata a am bos lados de un espacio limitado:
- A rrib a, por la cara inferior del m úsculo ele v a d o r
del ano
- A bajo, por la fa scia d e recu b rim ien to su perficial
del periné
- Lateralm ente, por el hueso coxal, tapizado a este ni­
vel por el m úsculo o b tu ra d o r in tern o revestido
por su fascia, la que está desdoblada abajo por el
co nd u cto p u d en d o [de A lcock]; este espacio se
prolonga adelante y arriba a lo largo de la ram a is-
quiopubiana en la región urogenital. Está separado
de su hom ólogo opuesto, atrás, por el ligam ento
anococcígeo, cuando éste adhiere a la piel (incons­
tante). El canal anal, con el esfínter estriado, form a
Intestino grueso 1501
C o lu m n a a n a l
- V á lv u la anal
Porción inferior del
plexo venoso rectal
la parte medial de la fo sa; éste está, pues, en rela­
ción con el contenido de la fo sa: tejido adiposo
abundante atravesado por la arteria y por la vena
rectal inferior con el nervio anal.
C. A n terio re s:
- En el hom bre, el canal an al tom a contacto con la
uretra m ediante el m úsculo rectouretral, debajo del
vértice de la próstata y debajo del bulbo uretral.
- En la m ujer, el canal anal está separado de la vulva
y de la vagina por el triángulo rectovaginal, ocupa­
do por el cuerpo perineal, que cierra abajo el tab i­
que rectovaginal.
Ano
Está situado delante del cóccix en la línea m edia, inter­
glúteo, en la región anal.
Su revestim iento mucoso está m arcado por pliegues ra­
diados y unidos a la piel según una línea circular. Esta piel
1502 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático
Fig. 115-57
Arterías del recto (según Gregoire).
R, d e recha d e la
a. rectal superior
A m p o lla rectal -
A, rectal m edia -
A nastom osis
M , elevado r del a no
Fosa isquloanal
es pigm entada, lisa, muy fin a. Las fibras m usculares estria­
das del esfínter y del m úsculo elevador del ano llegan y ad­
hieren a este plano cutaneom ucoso.
V ascularización e inervación
Arterias
Existen tres raíces arteriales: una es im par y posterior,
constituida por la arteria rectal superior; dos son pares y la­
terales, form adas por las arterias rectales m edias e Inferio­
res (fig. 115-57).
Arteria rectal superior
Es la ram a term in al de la arteria m esentérica inferior
(fig. 1 15-58). Se separa del tronco de las sigm oideas y re­
corre el m esocolon sigm oide, en cuya raíz prim aria term i­
na. Llega a la cara posterior del recto y en su con tacto se
divide en dos ram as: posterior derecha y anterior izquier­
da. A veces existe una tercera ram a, la arteria dorsal, que
nace más a m enudo de la ram a derecha (arteria ácigos del
recto). Estas ram as descienden a lo largo de la am polla
rectal y se anastom osan entre sí, pero sin fo rm a r arco m ar­
ginal.
Arteria rectal media
C ada una de ellas se origina de la arteria iliaca Interna,
a veces de la arteria vesical inferior, a la derecha y a la Iz­
quierda. C ada una de ellas transcurre m edlalm ente y da ra­
mas rectales y genitales: a la próstata, a las vesículas
sem inales, a la vagina.
Esta arteria ocupa el alerón del recto y está muy próxi­
ma a la cara superior del m úsculo elevador del ano.
- - C olon d e s c e n d e rte
A . rectal superior
R. izquierda d e la
a. rectal superior
- A, rectal m edia
A nastom osis arterial
M . elevado r del a no
A . p u d e n d a interna
A . rectal Inferior
Arteria rectal inferior
Cada una de ellas se origina a la derecha y a la Izquierda
de la a rteria pudenda interna. Son las arterias perlneales.
Se dirigen de lateral a medial, atraviesan la fosa isquloanal en
compañía del nervio anal. Terminan en el músculo esfínter ex­
terno del ano y en la piel de la región anal.
También se describen algunas arterias rectales de menor
calibre que nacen de la arteria sacra media.
Distribución
Existe un plexo arterial subm ucoso en cuyos senos se
anastom osan todas las arterias rectales, anastom osis, que
se añaden a las que intercam bian en la superficie del recto.
Anastomosis con los territorios vecinos
Son num erosas. La más im portante es el arco que une
la arteria rectal superior a la arteria sigm oidea Inferior. Se ha
visto la im portancia práctica de esta anastom osis, denom i­
nada de Sudeck, en la cirugía del recto con descenso del co­
lon sigm oide al ano.
Venas
Proceden de un plexo subm ucoso muy desarrollado ex­
tendido sobre el recto, del que parten tres raíces idénticas a
las raíces arteriales (fig, 1 15-59).
Vena rectal superior
Sigue a la arteria hom ónim a y contribuye a form ar el
origen de la vena m esentérica Inferior. Pertenece al sistem a
po rta hepático.
Venas rectales medias
Siguen a la arteria del mism o nom bre en el alerón del
recto y desem bocan en la ven a ilíaca interna, con afluen ­
 Intestino grueso 1503

Fig. 115-58.
Terminación de la arteria mesentérica inferior. Corte paramediano en la mujer.

A orta

- A . m esentérica inferior

M . psoas m ayor £

A . ilíaca com ún

A rticulació n sacroilíaca
- - Tronco d e las a . sigm oideas
- A . sigm o id e a superior
- A . rectal superior
R. derecha d e la —, - A . s igm oidea m edia
a. rectal superior 1 - - A . s igm oidea inferior
R. izqu ie rd a d e la a. rectal superior
G ang lios linfáticos [ M eso colon sigm oide
A nastom osis sigm oideorrectal
V ain a rectal
P eritoneo rectal
C olon sigm oide
U nió n rectosigm oidea
A nastom osis arterial
C uello u te rin o - -
A . rectal m e d ia -
A nastom osis in tra p a rieta l -
Recto

A . rectal in fe rio r—

Ano -

V agina >— Pubis

V ejig a urinaria Vulva

tes de origen vesical y genital. Pertenecen al m úsculo e s­ M ondor] y o tras estacio n es a lo largo de la arteria m esen­
fín te r e x te rn o del ano térica inferior.

Venas rectales inferiores Raíz media

Provienen de plexos subm ucosos desarrollados, así co ­
mo del aparato esfinteriano. Atraviesan la fosa isquioanal,
para llegar de cada lado a la v e n a p u d en d a interna, que
es un afluente de la vena ilíaca interna.
Anastomosis
Por el plexo subm ucoso de la región anal, todas las ve­
nas rectales están anastom osadas y constituyen una red
anastom ótica portocava muy im portante, com parable con
la que se encuentra alrededor del esófago a su entrada en
la cavidad abdom inal.
Las h em o rro id es son dilataciones venosas am pulares,
desarrolladas debajo de la mucosa de la región anal y que
son sensibles a los trastornos de la circulación porta. Pue­
den trom bosarse y sangrar en form a abundante. Su cura
quirúrgica es un acto de práctica corriente, pero delicado.
Lin fáticos
De las redes subm ucosas se originan tres raíces, pero no
todas son satélites de las raíces arteríovenosas (fig. 115-62).
Raíz superior
Sigue a la a rte ria rectal s u p e rio r con una estación
g ang lio nar en la división de la a rte ria : hilio linfático [de
Sigue a la a rte ria rectal m e d ia , recibe ig ualm ente
vasos pro venientes de los órganos gen itales y llega a los
ganglios linfático s ilíacos intern os.
Raíz inferior
T ien e dos destinos d iferentes: in tra p e lv ia n o , hacia
los ganglios linfático s ilíacos co m unes y del pro m o nto rio ;
para el co n d u cto anal extra p elvian o , hacia la región in­
g u ina l, desde la m ucosa y la piel del an o . Estas nociones
de la an ato m ía linfática son im po rtan tes para seguir la
evo lució n de los cánceres del recto y co m p ren d er su ciru ­
gía.
N e r v io s
La existe ncia de una m u scu la tu ra esfin te ria n a e stria ­
da hace ap arecer aq u í una doble in e rvación : o rgan ove-
g etativa para el co n ju n to del tu b o d igestivo y espinal de
co m an d o v o lu n tario para el m úscu lo e stria d o (fig . 115-
6 3 ).
Nervios organovegetativos
V ienen del p lex o h ip o g á strico s u p e rio r e in fe rio r y
por ram os del sim pático sacro ; fib ras p arasim páticas por
los nervios esp lácn ico s pelvianos: 3 a raíz sacra.
1504 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-59.
Esquema de la circulación venosa del canal anal. Corte longitudinal.

— V. rectal superior

Fibras m usculares lon gitudin ales

Fibras m usculares circulares -

Subm ucosa —i

M ucosa —

V. rectal m e d ia

— M . e le v ad o r del ano

— A nastom osis
supraesfinterian a

M . e sfínter <— V. rectal inferior

inte rn o del ano
- -A n a s to m o s is
M . e sfín te r - - transesfinteriana
e xte rn o del a no

- -A n a s to m o s is
Porción inferior del subesfinterian a
plexo venoso rectal - Piel del periné

Fig. 115-60. Fig. 115-61.

Colon por enema, con técnica de doble contraste, vista panorámica Tomografía axial computarizada de la pelvis. El plano de sección pa­
del colon sigmoide y de la ampolla rectal. Las paredes intestinales sa a nivel de las articulaciones coxofemorales. Se observa la ampo­
se resaltan con e l material radioopaco (bario) y se distienden con aire. lla rectal hipodensa por la presencia de aire en su interior.

Fig. 115-62
Linfáticos del recto y canal anal, vista posterior. En rojo, ganglios que reciben vasos linfáticos de la zona superior del recto. En verde, ganglios
que reciben vasos linfáticos de la zona media del recto. En amarillo, ganglios que reciben vasos linfáticos de la zona inferior del recto.
Nervios espinales
Están representados de cada lado por el n ervio anal,
nervio pudendo (interno]: 3a y 4 a raíces sacras. El nervio anal
atraviesa la fosa isquioanal en com pañía de los vasos recta­
les inferiores.
En el ser vivo
En el exam en, el recto aparece vacío: la m ateria fecal
pasa por él en el m om ento de la defecación pero no cons­
tituye, en estado norm al, un reservorio de m ateria. Esto fa ­
cilita su exploración y su cirugía.
E xp lo ra ció n
Clínica
El an o es accesible a la visión directa con el sujeto co ­
locado de espaldas, con los m uslos levan tado s, o de ro di­
llas ap oyado sobre los codos (posición gen up ecto ral).
Intestino grueso 1505
Esto fac ilita el exam en de num erosas en ferm ed ad es del
ano: fisu ra , fístu las, ab scesos, hem orroides o cáncer. El
ta cto rectal perm ite exp lo rar los 1 0 o 1 2 cm inferiores
del recto y, a través de él, la p ró sta ta , la v a g in a , el cu e ­
llo u te rin o , el fo n d o d e sa co re cto u te rin o en la m ujer
y el v e sico rre cta l en el hom bre, hasta incluso el a c e tá ­
bu lo
Radiológica
La a m p o lla rectal se llena fácilm ente por el enem a ba-
ritado que m uestra sus dim ensiones, la distensión y el esta­
do de la parte alta inaccesible al tacto (figs. 115-60 y
115-61).
Instrumental
La rectoscopia convencional m uestra el interior del ca­
nal a n a l y de la am polla con las alteraciones de la mucosa.
Permite la biopsia para exam en histopatológico. El tubo rec­
tilíneo y rígido puede llevarse hasta 2 5 o 3 0 centím etros, es
decir, m ás allá de la unión rectosigm oidea.
1506 Cavidad abdominal y sistema digestivo infradiafragmático

Fig. 115-63.
Plexo hipogástrico inferior izquierdo en el hombre. Cara medial (A. Latarjet y Bonnet).

N. ureterovesical m edial - ■N . ureterovesical lateral

N. principal del uréter — i i— V. iliaca e xterna

I
A . iliaca in te rn a — , I I i— A . ilíaca e xterna
A. iliaca c o m ún Izqu ie rd a — i ¡ í i— N . del plexo deferenclal
1 ) 1
U ré ter iz a u ie rd o — • I r— C o n d u c to d e feren te izquierdo

! i— A n illo nervioso periu reteral

V ejiga urinaria
P lexo hip ogástrico superior - -
A sa nerviosa p reureteral
V. iliaca in te rn a
C o n d u c to d e fe re n te derecho
A . um bilical —
i— U ré te r derecho
N. hipogástrico izquierdo -
1 1— Plexo venoso vesical
Fascia rectosacra — i’
1 y prostático
C om unicación transversal —' ____
Vesícula sem inal derecha
e n tre los n. hipogástricos ¡
I I --C o m u n ic a c ió n e n tre
N . hip ogástrico d erecho seccionado —1 ¡ r am b o s plexos sem inales
P lexo h ip ogástrico in fe rio r— 1 ¡ j” >— P róstata

Plexo vesical — 1 I ¡
I I
G a n g lio sim pático sacro — 1 ¡ f

P lexo re n a l superior -> \

P eritoneo rectal — 1

3 ef R. sacro —1 | I ' •— Plexo prostático

P lexo rectal m edio — 1 I ! *— Vesícula sem inal izquierda
N. del plexo sem inal —1 ! <— G ang lios d e las vesículas sem inales
Plexo rectal inferior —'

A b o r d a j e q u irú rg ic o Acción muscular

Canal anal En el m om ento de la defecación intervienen diversos
Se aborda desde el periné, y por esta vía se llega a las factores en el orden siguiente:
lesiones anales y rectales inferiores.
1. Propulsión del bolo fecal hacia la am p o lla rectal por el
Ampolla rectal peristaltism o cólico.
La am p o lla rectal y el conjunto del recto, en caso de 2. A parición del d e se o de defecar.
cáncer, pueden ser abordados: 3. Contracción voluntaria de los m ú scu los de la pared
a b d o m in al que aum entan la presión intrarrectal.
- Por vía perineal. 4. Relajació n del aparato esfinteriano anal.
- Por vía abdom inal.
- Por vía posterior después de una resección sacrococcígea. Si la exoneración es difícil (estreñim iento), el impulso
- Por vías com binadas: abdom inoperineal, abdom inotran- abdom inal se acentúa con el bloqueo de la caja torácica (es­
sanal, abdom inosacra. fuerzo a glotis cerrada).
El deseo de defecar se origina en la sensibilidad de la
A n a t o m ía fu n c io n a l. D e fe c a c ió n y co n tin e n cia m ucosa rectal y de la m uscular a la distensión (sensibilidad
a nal propioceptiva). El control esfinteriano depende en especial
La evacuación de la m ateria fecal parte de su últim o re­ de la mucosa anal.
servorio, el co lo n sig m o id e El recto es sólo una vía de pa­
saje. La evacuación es controlada por la voluntad, pues en Control nervioso
una parte m uy im portante está som etida al juego de los Dispone de vías y de centros diferentes:
m úsculos estriados que la favorecen (m úsculos abdom ina­
les) o que se oponen a ella (elevadores del ano, esfínter es­ - V ía s a fe re n te s de la sensibilidad por los nervios espi­
triado). Esta función tam bién está asegurada gracias a la nales (nervio pudendo para la m ucosa anal), o veg eta­
sensibilidad propia del conjunto anorrectal. tivo (plexos hipo g ástrico s) donde se m ezclan los

sistem as sim pático y parasim pático (nervios esplácni-
cos pelvianos).
C en tro s m ed u lares reflejos (centro anoespinal), situa­
dos en la m édula sacra, y centros cerebrales de control
voluntario adquiridos hacia el 20 ° mes de la vida por la
educación del niño.
- V ías e fe re n te s m otoras, que son espinales (nervio pu­
dendo), para el aparato esfinteriano y estriado, y vege­
tativo (plexos hipogástricos) para los m úsculos lisos de la
pared intestinal.
Continencia
Se ejerce:
- Perm anentem ente por el tono del esfínter anal frente a
los gases y a las m aterias líquidas.
- C u an do el deseo de defecar no puede ser satisfecho in­
m ediatam ente. En este caso se produce una vigorosa
contracción del esfínter ayudado por el m úsculo eleva­
Intestino grueso 1507
dor del ano, cuya contracción em puja al bolo fecal ha­
cia el colon sigm oide, por lo que el deseo desaparece
m om entáneam ente.
La in co n tin en cia an al es una enferm edad grave que
puede traducir:
- Una destrucción del esfínter anal o su distensión cróni­
ca (debilidad perineal).
- Una desaparición del control nervioso por lesiones m e­
dulares (paraplejías) o cerebrales.
Si bien las prim eras se pueden corregir por la cirugía, las
segundas pueden ser definitivas. Su pronóstico puede ju z ­
garse en form a válida por la electrom iografía (Debray).
En cuanto a la conservación de una continencia eficaz
después de la ablación quirúrgica del recto, existe no sólo la
conservación del aparato esfinteriano sino tam bién la de la
sensibilidad de la mucosa anal.
 XXIII

Sistema urinario

El sistem a u rin ario com prende los riño nes, derecho e izquierdo, que elaboran la orina y la evacúan por vías excreto­
ras: los cálices y la pelvis renal. A partir de cada pelvis renal la orina recorre el u ré ter correspondiente, que la conduce a la
v e jig a u rin aria Este reservorio es el encargado de controlar la evacuación de la orina al exterior en períodos (m icción), a
través de la uretra. Los ríñones tam bién tienen funciones de secreción endocrina.
 116 Riñón

Los d o s riñ o n es son sem ejantes, pero su situación
retroperitoneal, paravertebral y toracoabdom inal, les con­
fiere relaciones diferentes a la derecha y a la izquierda.
DESCRIPCIÓN
Configuración extern a
El riñ ó n (reo) tiene la form a de una semilla de haba
(alubia, judía o poroto), cuyo hilio está orientado m edial­
m ente (fig. 116-1). Su consistencia es firm e y su coloración
en el ser vivo, rojo-violácea. En él se describen dos caras,
dos bordes y dos extrem idades.
C ara s
La cara a n te rio r es lisa, algo abollonada, convexa en el
sentido vertical y transversal. Está ubicada en dirección an­
terolateral.
La cara p o sterio r es casi plana.
El borde m edial, cóncavo, está interrum pido por el hi­
lio del riñón, limitado por dos salien tes, superior e infe­
rior, que corresponden a las extrem idades superior e inferior
del órgano; por un borde anterior, oblicuo abajo y en senti­
do medial; y un borde posterior, oblicuo abajo y lateralm en­
te. Entre esos bordes se e n cu en tra el se n o ren al:
excavación rom boidal lim itada por el parénquim a renal,
ocupada por las vías excretoras, los elem entos vasculoner-
viosos de la raíz y el tejido adiposo.
E x t r e m id a d e s (polos)
La extrem id ad su p erio r es ancha, redondeada, algo
inclinada en sentido medial.
La extrem id ad in ferio r es m ás alargada y más vertical.
C ada riñón mide de 10 a 12 cm de alto, 5 a 8 cm de an­
cho y 3 a 5 cm de espesor, en el adulto. El peso es de 170
g térm ino medio. El volum en de am bos riñones es sensible­
m ente igual.
Configuración interna

Bordes Un corte vertical del riñón m uestra, desde el exterior ha­

El borde lateral, convexo, reúne a las dos caras en una cia el interior: una cáp su la fibro sa; luego, inm ediatam en­
curva regular. te más profundo, el p arén q u im a renal, prolongado hacia

Fig. 116-1.
Riñón derecho.

— A . suprarrenal superior

----------------- V. suprarrenal —

— A . suprarrenal m e d ia - -
G lá n d u la suprarrenal - -
E xtrem idad superior del riñón
Borde m edial
— A . suprarrenal inferior
A . r e n a l------------
Borde
Borde V. re n a l------------- lateral
lateral
- H ilio ---------------
Pelvis r e n a l .

C u e llo de la pelvis renal

Borde m e d ia l-------------j
----------------- U r é t e r -------------------j

- — E xtrem idad in fe rio r —

Cara anterior Cara posterior

 Riñón 1511

el seno renal por las papilas, y las vías excretoras, form adas
por los cálices renales y la pelvis renal.
C áp su la fib r o s a
Es una m em brana resistente de aproxim adam ente 1
mm de espesor, poco elástica, que se puede decolar del pa-
rénquim a subyacente. Rodea por com pleto al órgano y pe­
netra en el hilio, donde se invagina en contacto con los
vasos renales.
P a r é n q u im a renal
El p aré n q u im a renal presenta, desde la superficie has­
ta la profundidad:
- M éd ula renal: es más oscura y más profunda que la
corteza renal. La m édula renal conform a las pirám id es
ren ales [de M alpighi], de form a aproxim adam ente cóni­
ca, con la base orientada hacia la corteza y el vértice, ha­
cia el seno renal. Las p irám id es ren ales están separadas
entre si por las co lu m n as renales. Los vértices redon­
deados de las pirám id es protruyen en el seno renal
constituyendo las papilas renales; cada una de ellas pe­
netra en un cáliz m enor En cada papila renal desem ­
bocan los túbulos colectores, a través de los orificios
papilares, form ando el área cribosa (fig. 116-2). D en­
tro de la pirám id e renal se pueden describir una zo na
ex tern a y otra interna

- C o rte za renal: su ubicación es más superficial y de co ­
lor más claro; en ella se concentran los co rp ú scu lo s re­
n ales y los tú b u lo s co n to rn e a d o s Se encuentra
cubierta por la cápsula fibrosa. Tien e un espesor de 6
mm, aproxim adam ente.
- C olum nas renales [de Bertin]: son prolongaciones
profundas del tejido que constituye la corteza renal. Es­
tas prolongaciones form an territorios alargados en tre las
pirám ides renales, y se extienden hasta el seno renal.
El p arén q u im a renal está organizado en ló b u lo s re­
nales, cada uno com puesto por una p irám id e rodeada por
co rteza renal. C ada riñón tiene alrededor de nueve lóbu­
los renales.
C álices re n a le s
Los cálices ren ales m arcan el com ienzo de la vía excre­
tora del riñón. Transportan la orina entre las papilas renales
y la pelvis renal.

Fig. 116-2.
Seno renal, corte coronaI, segmento anterior visto por su cara posterior, después de la ablación del contenido del seno renal.

— B orde superior
del seno renal

A . interlobar

- P irám ide renal

Borde a n terio r
d e l hilio
- Borde late ra l
del seno renal

- Papila bifo lia d a

S aliente ¡ntrasinusal
Seno renal -
de u na colum na renal

- - P a p i l a renal

Borde inferior
del seno renal
1512 Sistema urinario
Cálices renales menores
Son pequeños conductos m em branosos que se insertan
alrededor de cada papila renal y desem bocan en los cáli­
ces ren ales m ayo res. Su form a de cáliz cóncavo es la con­
traparte de la superficie convexa de la papila renal que
desem boca en él. Entre tres a cinco cálices m eno res dre­
nan en cada cáliz mayor.
Cálices renales mayores
Se trata de conductos más anchos que los anteriores. Su
núm ero varia de dos a cinco por riñón. A m enudo hay tres,
situados en el mismo plano vertical-transversal:
A. C áliz su p erio r: con un eje m ayor orientado en direc­
ción oblicua hacia abajo y m edialm ente.
B. C áliz m edio : es el más variable. Su dirección es trans­
versal, medial y algo descendente.
C. C áliz inferio r: de dirección transversal, medial y algo
ascendente.
La lon gitud de los c á lic e s m a y o re s es tan to m ayor
cu an to más peq u eñ a es la p e lv is ren al, donde de se m ­
bo can.
P elvis renal
La pelvis renal [bacinete] tiene la form a de un em budo
aplastado de adelante hacia atrás, orientado hacia abajo y
m edialm ente (fig. 116-3). Se encuentra dentro del seno re­
nal y atraviesa el hilio del riñón.
Fig. 116-3.
Pelvis renal y cálices Itipo más frecuente), en el seno renal Isegún Papin).
El fondo de la pelvis renal se apoya en la abertura de
los cálices m ayores. Su borde superom edial es convexo y
oblicuo hacia abajo y m edialm ente. Su borde ¡nferolateral
es casi horizontal.
Termina abajo y en dirección medial en el cu ello d e la
pelvis renal, el que marca la unión pieloureteral, a partir de
la cual la vía urinaria se continúa con el u réter. La cara pos­
terior de la p elvis renal está m ás separada de los bordes
del hilio renal, y es más accesible quirúrgicam ente que su
cara anterior.
La form a de los cálices y de la pelvis renal (el conjunto
pielocalicial) es m uy variable; existen pelvis renales am pula-
res m uy volum inosas, en cuyo caso los cálices mayores son
m uy cortos o faltan ; en otros, los cálices se reúnen tardía­
m ente. Entre éstos existen num erosas form as interm edias.
A nom alías
Existen anom alías de desarrollo, de posición, y anom a­
lías de la pelvis renal.
A n o m a l ía s d e d e s a r r o llo
Se pueden citar:
- Riñón único.
- Riñón atro fiad o : atrofia renal unilateral.
- Riñón en herra d u ra : donde los dos riñones están uni­
dos por una banda de parénquim a transversal inferior,
que une a las extrem idades (polos) inferiores. Los dos ri­
ñones pueden tener sus pelvis renales orientadas en
sentido lateral y no medial.
A n o m a l ía s d e p osición
Son las ecto p ia s ren ales que pueden ser: inferiores,
lum bar baja o pelviana; su p erio res, torácica; cruzad as,
dos riñones del mism o lado, etc.
A n o m a l í a s d e la p e lv is renal
A veces se nota la ausencia de la pelvis o, por el contra­
rio, la existencia de una pelvis con dos uréteres.
TOPOGRAFÍA Y RELACIONES
Los riñ o n es están situados en las fo sa s lum bares, a los
lados de la 1 2 a vértebra torácica y de las dos prim eras vér­
tebras lum bares, detrás del peritoneo (fig. 116-4). El hilio
del riñón y la pelvis renal corresponden al espacio que sepa­
ra la apófisis transversa de la 1 a y de la 2 a vértebra lumbar.
Su o rien ta ció n es tal que el eje mayor es oblicuo hacia
abajo y lateralm ente. Las e x trem id a d es su p erio res se en ­
cuentran m ás próxim as entre sí que las inferiores. Sus caras
están orientadas, la anterior hacia adelante y lateralm ente,
y la posterior, hacia atrás y m edialm ente. El riñón derecho
está algo más abajo que el izquierdo: la diferencia de altu­
ra es de media vértebra.
 Riñón 1513

Fig. 116-4.
Relaciones de los riñones con la columna vertebral, las costillas y los músculos lumbares ¡según Farabeuf y Recamier).

1 1a vértebra torácica -

1 2 a vértebra torácica -
- 1 2 a costilla corta
1 2 a costilla corta (en p u n te a d o ) - (en p u n te a d o )

1a vértebra lu m b a r - -

1 1 a c o s tilla — - Lig. lum bocostal

1 2 a costilla (la rg a ) —

M . ere cto r d e la colum na M . c uadrado lu m b a r

M . cuadrado lum bar

Relaciones inm ediatas llam ad a fa s c ia re n a l (figs. 116-5 y 1 1 6 -6 ). Es una hoja

co n ju n tiva d esa rro llad a a exp e n sas del tejid o extrap erl-
Los riñ o n e s están sep arad o s de los ó rg a n o s vecino s to n eal que rodea al riñón a d ista n c ia , y co n stitu ye en él
por una e n v o ltu ra fib ro sa (d istin ta de la cáp sula renal) un c o m p a rtim ie n to , la ce ld a re n a l En el borde late-

Fig. 116-5.
Celda renal, lado derecho. La fascia renal (en rojo) se encuentra reforzada en la parte inferior del riñón por la fascia retrocólica ascendente (en azul)
Corte sagital.

P u lm ó n --------

G lá n d u la suprarrenal D ia fra g m a

C avidad pleural —

H íg a d o
Riñón derecho — H oja a n terio r
d e la fascia renal
P eritoneo hepático

H oja posterior Peritoneo prerrenal

d e la fascia renal
Fascia retrocólica
a scendente
1514 Sistema urinario

Fig. 116-6.
Celda renal del lado izquierdo. El peritoneo del mesocolon primitivo y del mesogastrio se ha adosado al peritoneo prerrenal. La hoja anterior de
la celda del riñón izquierdo está más reforzada que la del riñón derecho (Gregoire). Corte sagital.

H o ja a n te rio r d e la fascia renal — 1

ral del riñ ó n , ese tejid o se co n d en sa y se desdobla en

dos ho jas:
Fig. 116-7.
Fascia renal, teoría del meso renal.
A. La hoja anterio r de la fascia renal [fascia de Gerota],
delgada, está reforzada adelante por las fascias de coa­
¡— M e se n te rio lescencia del peritoneo parietal posterior.
B. La hoja p o sterio r d e la fascia renal [fascia de Zucker-
kandl] es más gruesa y resistente (fig. 1 16-7).

A o r ta — 1
I A rrib a
A . renal — 1
Las dos hojas de la fa scia renal pasan por adelante y
M e so renal
Riñón -
por detrás de la g lá n d u la su p rarren al y se fijan en la cara
inferior del d iafra g m a Se reúnen debajo de la glándula
su p ra rren a l y arriba de la extrem idad superior del riñón,
form ando la hoja in terren o su p ra rre n a l, que separa a los
dos órganos. Por este motivo, en los d e sp la za m ie n to s del
riñón no resu lta a fectad a la situación de la glándula su­
prarrenal.

A b a jo
Hoja posterior ■— Riñón - C olon a scendente Las dos hojas perm anecen independientes; no obstante,
de la fascia renal
M eso colon están unidas, por debajo de la extrem idad inferior del riñón,
por tractos fibrosos interrum pidos, que perm iten el pasaje
del uréter.

M e d ia lm e n t e
Las dos hojas de la fa scia ren al se co n fu n d e n con el
tejid o co n ju n tivo que rodea a la ra íz ren al, tan to ade-
t ,¡o r _ ! ! ! — '!— * - C olo n a scendente lante com o atrás, lo que cierra m e d ialm e n te el espacio
de la°}asPc¡a renal | | ¡ - F a s c ia de coalescencia perirrenal en fo rm a in com pleta (fig . 116-8). La h o ja an-
M eso colon — 1 ¡-R iñ ó n te rio r se prolonga por d elan te de la ao rta y la vena ca­
va inferior, m ien tras que la hoja p o sterio r lo hace por
_________________________________________________________________ detrás.

Fig. 116-8.
Formación de la celda renal Isegún Papin). Corle horizontal.
V. cava in fe rio r -
A o rta a b d o m in a l-
Hoja posterior
de la fascia renal
El e s p a c i o p e rirren al
El e sp a cio p e rirren al se interpone entre la cá p su la
fib ro sa del riñón y la fa scia renal; está o cu p ad o por la
g ra sa p erirren al, denom inada cá p su la a d ip o sa del ri­
ñ ón Su espesor es variable. No existe en el recién nacido.
Es gruesa en los sujetos adiposos. Es delgada hacia a d e ­
lante y arriba, y más gruesa hacia abajo y atrás, y es aun
más gruesa lateralm ente. D ispone de vascularización pro­
pia. La cá p su la a d ip o sa d el riñ ó n reacciona en relación
con las infecciones renales: perinefritis, abscesos perinefrí-
tícos. La fa scia ren al constituye un m edio de fijación del
riñón, por su am arre superior al diafrag m a y m edial, a las
fo rm acio n es vascu lares y nerviosas de la región preverte­
bral. La cá p su la a d ip o sa es un sostén del riñón en rela­
ción con la celda renal.
R elaciones posteriores y m ediales
Las relacio n es p o sterio res del riñón son idénticas a la
derecha y a la izquierda. Son relaciones toracolum bares, de
las cuales el riñón está separado por el espacio p ararrenal
E sp ac io p a ra r re n a l o re tro rren a l
Esté situado por detrás de la ho ja p o sterio r de la fa s ­
cia ren al. Esta hoja posterior se encuentra interpuesta en­
tre la celda renal y los planos posteriores. El espacio
p ararren al está ocupado por el cu erp o a d ip o so p a rarre­
nal [de Gerota].
R e la c io n e s to rá cic a s
Corresponden al tercio superior del riñón derecho y a
los dos tercios superiores del riñón izquierdo que se ap li­
Riñón 1515
- H o ja a n te rio r d e la fascia renal
i— L ám in a interna
-j_j d e la fascia renal
Hoja anterior
1 de la fascia renal
can sobre el d ia fra g m a , por encim a de los ligam entos ar-
cu atos m edial y lateral. M ás allá del m úsculo se encuentra
el receso p leu ra l y luego, la 1 1 a y 1 2 a co stilla, con el 1 1 o
espacio intercostal- El pulm ón, que no sobrepasa hacia
abajo el nivel de la 1 0 a costilla, queda por encim a del ri­
ñón (fig. 116-9).
R e la c io n e s lu m b a re s
Están constituidas por las partes blandas situadas entre
la colum na lumbar, la 1 2 a costilla y la cresta ilíaca.
M ed ialm en te, se encuentra el m ú scu lo p so as m ayor,
cubierto por la prolongación de la fascia ilíaca. En sentido
más lateral y posterior está el m úscu lo cu ad rad o lum bar,
cubierto por la fascia transversalis.
L ateralm ente, la aponeurosis de origen del m úsculo
tra n sv e rso del ab d o m en , reforzada por el ligam ento lum-
bocostal, form a el fondo del triá n g u lo lum bar su perio r
[cuadrilátero de G rynfelt], situado por debajo de la 12a cos­
tilla y cubierto por los m úsculos oblicuo externo del abdo­
m en y dorsal ancho. Entre los bordes de estos dos
m úsculos, el oblicu o ex te rn o por delante y el do rsal an ­
cho por detrás, y'ten ien d o como límite inferior a la cresta
ilíaca, se ubica el triá n g u lo lum b ar in ferio r [triángulo de
J. L. Petit] (fig. 116-10), en cuyo fondo se encuentra la por­
ción posterior del m úsculo o b licu o in tern o
N ervios y va so s cruzan en dirección oblicua la cara
posterior del riñón, por delante del m úsculo cuadrado lum­
bar: el n ervio su b costal, los vasos subcostales y, por deba­
jo, los n ervio s ilio h ip o g ástrico e ilioing uinal.
La 12a costilla, de longitud m uy variable, se relaciona
con la cara posterior del riñón y desborda más o m enos so­
bre su borde lateral. Según su longitud, se constituye o no
en un obstáculo para el abordaje quirúrgico del riñón des­
de la región lumbar.
1516 Sistema urinario

Fig. 116-9.
Esqueleto y ligamentos de la reglón costolumboilíaca derecha, cara posterior. A : 12a costilla larga. B 12a costilla corta.

— 1 1a costilla
1 2 a costilla
- - L í m i t e Inferior
inferior d e la pleura
— Lim ite inferior d e la pleura
- - Lig. lum bocostal
- - L i g . lum bocostal
1 1 a costilla
1 2 a costilla

Borde lateral del m. - - B o r d e lateral del m .

ere cto r de la colum na erector de la colum na

Borde late ra l del m.

Borde lateral del m. c uadrado lum bar
cua d ra d o lum bar

Relaciones anteriores y laterales
Por interm edio de la fa s c ia r e n a l, las relaciones anterio­
res son diferentes a la derecha y a la izquierda (fig. 116-11).
Relaciones del riñón derecho
En la cavidad peritoneal se encuentran (fig. 116-12):
- El h íg a d o : su c a r a v is c e r a l cubre los dos tercios supe­
riores del riñón; se trata de la im p r e s ió n r e n a l en el ló­
bulo derecho del hígado. El peritoneo se interpone
entre los dos órganos. Hay contacto directo entre am ­
bos cuando la reflexión del peritoneo se hace baja: se
crea así el ligam ento hepatorrenal.
- La f l e x u r a c ó lic a d e r e c h a : se relaciona con la parte
inferior del riñón. El m esocolon transverso está separa­
do del riñón, in fero m ed ialm ente, por la fascia retrocó-
lica ascendente. En el m esocolon se encuentran las ra­
m as de la arteria cólica m edia. El s u r c o p a r a c ó lic o
d e r e c h o se interpone entre el borde lateral del riñón y
la pared lateral del abdom en. En el abordaje postero-
lateral del riñón o lum botom ía se trata de evitar su
abertura.
- La p o r c ió n d e s c e n d e n t e d e l d u o d e n o se aplica por
delante del borde medial del riñón, del hilio y de la raíz
renal. Está separada de ellos por la fascia retroduodeno­
pancreática.
El a b o r d a je t r a n s p e r it o n e a l d e l r iñ ó n d e r e c h o exige
el descenso de la flexura cólica derecha, el decolam iento
coloparietal del m esocolon, y por últim o el decolam iento
duodenopancreático.

Fig. 116-10.
Triángulo lumbar superior y triángulo lumbar inferior.

M . serrato posterior inferior

Fascia tora c o lu m b a r 1 2 a costilla

M . dorsal ancho i— Lig. lum bocostal
seccionado y reclinado
Aponeurosis del m. transverso A . y v. intercostales posteriores
del a b d o m en
'— Trián gulo lu m b a r superior
R aíz vasculonerviosa
.. 1— M . oblicuo externo del a b d o m en
M . ¡liocostal lu m b a r
M . oblicuo interno del a b d o m en
M . dorsal ancho
s eccion ado y reclinado
— T rián gulo lu m b a r inferior

Apófisis espinosa
de la 5 a v értebra lum bar
 Riñón 1517

Fig. 116-11.
Relaciones de los riñones con las visceras vecinas (semiesquemático).

r - A o rta a b d o m in a l
V. cava inferior -

10 a costilla
- Bazo

G lá n d u la suprarrenal derecha - - G lá n d u la suprarrenal izquierda

1 1 a costilla - - C o la del páncreas

Duodeno R iñón izquierdo

Riñón derecho Flexura duodenoyeyunal

12 a costilla

C olon transverso

E xtrem idad inferior

del riñón izquierdo

U ré te r derecho C olon d e scendente

Apófisis costal de
la 4 a vérte b ra lum bar

U ré ter izquierdo
C olo n a scendente -

Vasos ilíacos com unes — Vasos ilíacos com unes

Vasos ilíacos internos - - V a s o s iliacos internos

Vasos iliacos externos — Vasos iliacos externos

Fig. 116-12.
Disposición del peritoneo por delante del riñón derecho.
1518 Sistema urinario
Relaciones del riñón izquierdo
La inserción oblicua hada arriba y a la izquierda del
m e s o c o lo n t r a n s v e r s o , por delante del riñón, en la
unión del tercio superior y del tercio medio, divide sus re­
laciones en tres partes (fig. 116-13):
A . P a r t e s u p e r io r , s u p r a c ó lic a : corresponde al b a z o ,
que se aplica sobre la cara anterior y el borde lateral
del riñón (frecuencia de las lesiones traumáticas aso­
ciadas del bazo y del riñón). Medialmente al bazo, la
c o la d e l p á n c r e a s y la r a íz e s p lé n ic a separan a este
nivel al riñón Izquierdo de la t r a n s c a v id a d d e lo s e p i ­
p lo n e s y de la cara posterior del estómago.
B. P a r t e m e d ia , c o lo m e s o c ó lic a : corresponde a la par­
te izquierda del c o lo n t r a n s v e r s o , provista de un me­
so cada vez más corto hasta la flexura cólica izquierda,
fijada por el ligamento frenocólico. Esta f l e x u r a c ó li­
c a iz q u ie r d a se relaciona con la hoja anterior y el bor­
de lateral de la fascia renal, a través de la fa s c ia
r e t r o c ó lic a d e s c e n d e n t e El colon descendente aco­
lado desciende a lo largo del borde lateral del riñón.
C. P a r t e in f e r i o r , in f r a c ó lic a : por intermedio de la cáp­
sula fibrosa, de la cápsula adiposa, de la fascia renal,
de la fascia retrocólica descendente y de! mesocolon
que contiene a los vasos cólicos izquierdos, el riñón se
relaciona con la cavidad peritoneal y las asas delgadas,
El a b o r d a j e t r a n s p e r i t o n e a l d e l r iñ ó n i z q u i e r d o es
más dificultoso que el del riñón derecho, debido a la va­
riación de las relaciones, que depende del nivel.
Fig. 116-13.
Disposición del peritoneo y de los meses por delante del riñón izquierdo.
G lá n d u la suprarrenal izqu ie rd a — ,
A . esplénica
P án c re a s — i
I
I
I
Sección del — 1
m esocolon transverso
I í
E xtrem idad inferior —1
del riñón izquierdo
Relaciones del borde medial
El b o r d e m e d ia l d e l r i ñ ó n se proyecta hacia atrás
por debajo de la 12a costilla, a los lados de la columna
lumbar. Entre los niveles de las apófisis costales de las
dos primeras vértebras lumbares se proyecta el h i l i o r e ­
nal
Las r e la c io n e s d e l b o r d e m e d i a l se diferencian por
arriba y por debajo del hilio renal; se pueden describir re­
laciones s u p r a h ili a r e s e i n f r a h i l i a r e s
Porción suprahiliar
Por arriba del hilio, el borde medial está bordeado por
la g l á n d u l a s u p r a r r e n a l. A la d e r e c h a , la v e n a c a v a i n ­
f e r i o r esté ubicada delante del borde medial. A la i z ­
q u i e r d a , el p i l a r i z q u i e r d o d e l d i a f r a g m a separa al
riñón de la aorta y de los ganglios linfáticos preaórticos.
Porción infrahiliar
En ella al borde medial lo sigue el u r é t e r , que está
unido a la extremidad inferior del riñón por el ligamento
ureterorrenal [de Navarro],
Relaciones de las extremidades (polos)
La e x t r e m i d a d s u p e r i o r del riñón derecho está cu­
bierta por la g l á n d u l a s u p r a r r e n a l , que desciende me­
dial a ella y la separa del dlafragm a.
i— Lig. pancreatoesplénlco
i— Cara a n te rio r del riñón
r— Lig. frenocólico
izquierdo
^ Flexura cólica
izquierda
■— Riñón

A la I z q u ie r d a la e x t r e m i d a d s u p e r io r se relaciona,
lateralm ente, con el b a z o y con el f u n d u s g á s t r ic o por
arriba y ad elante, y m edialm ente, con la g lá n d u l a s u p r a ­
r r e n a l, que desciende casi hasta la raíz renal.
La e x t r e m i d a d i n f e r i o r d e r e c h a se relaciona por de­
lante con la f l e x u r a c ó lic a d e r e c h a , y a la iz q u ie r d a , con
las a s a s d e lg a d a s
Debajo de este polo inferior, en la separación de las dos
hojas de la fascia renal, el tejido adiposo perirrenal se com u­
nica con el de la región lum bar baja y la fosa ilíaca: es la vía
que sigue el r iñ ó n cuando se desplaza por debajo de su po­
sición normal (p to s is r e n a l).
VASCULARIZACIÓN, INERVACIÓN
Y RAÍCES RENALES
Arterias renales
En general, existe una arteria renal para cada riñón, pro­
cedente de la a o r t a a b d o m in a l (fig. 116-14).
Arteria renal derecha
Se origina de la cara derecha de la a o r t a a b d o m in a l a
nivel de la 1 a vértebra lumbar, algo por debajo del origen de
la arteria m esentérica superior. Mide de 3 a 5 cm de longi­
tud y su diám etro varía entre 4 y 7 mm. Transcurre lateral­
m ente, algo oblicua hacia abajo y atrás, am oldándose al
cuerpo vertebral, al pilar del diafragm a y a la saliente del
m úsculo psoas mayor. Pasa por d e t r á s de la vena cava in­
ferior y en general se sitúa por d e tr á s de la vena renal de­
recha. Rodeada por un rico plexo nervioso, proporciona sus
ram as term inales algo antes de llegar al hilio del riñón.
Fig. 116-14.
Arterias del riñón y sus anastomosis (según Papin).
A . frénica inferior
A . suprarrenal superior —
Arco e x o rre n a l- -
A . s eg m e n tarla s u p e rio r-
A . suprarrenal inferior —
A. renal —i
I
A . m esentérica superior
Arco exo rrenal —i
I
R. ureteral
A. cólica d e re c h a - -
A . testicular u ovárlca — 1
Riñón 1519
Arteria renal izquierda
Es tan volum inosa com o la derecha, pero algo más cor­
ta. Se origina en la cara izquierda de la a o r t a a b d o m in a l y
su trayecto es, como a la derecha, oblicuo hacia abajo, atrás
y lateralm ente. Se ubica por delante de la colum na lumbar,
del pilar del diafragm a y del m úsculo psoas m ayor; por de­
lante se relaciona con la vena renal izquierda y el cuerpo del
páncreas.
Ramas extrarrenales
Las ram as que dan am bas arterias renales antes de lle­
gar al hilio son las arterias:
- S u p r a r r e n a l i n f e r i o r [capsular]: para la glándula supra­
rrenal.
- R a m a s u r e t e r a le s : que descienden para irrigar la pri­
mera porción del uréter.
- C a p s u lo a d ip o s a s : que se anastom osan con arteriolas
provenientes de las arterias suprarrenales, ováricas o
testiculares, lum bares, frénicas inferiores, hasta de la
aorta, para fo rm ar una red perirrenal, m aterializada por
el a r c o a r t e r i a l e x o r r e n a l que sigue el borde lateral del
riñón.
Ramas intrarrenales o intrasinusales
Estas r a m a s nacen en las proxim idades del hilio renal o
en el seno renal. Se disponen en una o varias r a m a s a n t e ­
r io r e s y una r a m a p o s t e r io r , en relación con la p e lv is r e ­
n a l (fig. 116-15):
Rama anterior de la arteria renal [prepiélica]
Se dirige levem ente hacia abajo, distribuyéndose por
delante de la pelvis renal. Da de 3 a 5 ram as en el hilio o en
el seno renal; éstas son las a r t e r i a s s e g m e n t a r ia s : s u p e ­
r io r , a n t e r o s u p e r io r , a n t e r o i n f e r i o r e in f e r io r
- R . capsular
- - A . lu m b a r
A nastom osis arterial
A . cólica
izquierda
A . m esentérica inferior
1520 Sistema urinario

Fig. 116-15.
Corte longitudinal del riñón izquierdo por detrás de la pelvis renal, segmento anterior del corte, vista posterior.

- C o rte za renal

Tejido adiposo
del seno renal

C á liz renal m e n o r — C áliz renal m e n o r

R. a n te rio r de la a. renal

C á liz m e n o r recibiendo
una pa p ila renal - A . renal

C o lu m n a renal
R. posterior de la a. renal

P irám ide renal -

V. renal

Papila renal — - Pelvis renal

C áliz renal m enor — -C á lic e s renales

m enores

Papila renal
— U ré te r

Tejido adiposo
del sen o renal

Rama posterior de la arteria renal [retroplélica]
Pasa sobre el borde superio r de la pelvis renal, u b icán­
dose por d etrás y d ejand o libre una gran parte de su ca­
ra posterior. Se divide en el seno renal y da una a rte ria
s e g m e n ta ria p o ste rio r
En el interior del riñón
En la p eriferia del seno renal las a rte r ia s se g m e n ta ­
ria s se dividen en ram as, relacio nadas con los cálices m e­
n ores. Las ra m ific a cio n e s te rm in a le s de las a rte ria s
segm entarias son las a rte ria s in te rlo b u la re s que pene­
tran en las co lu m n a s renales, rodeando a las pirám ides re­
nales, y se dirigen hacia la co rteza renal. No existen
an astom osis en tre las arterias interlo bu lares. A nivel de la
base de la pirám ide renal, estas arterias dan origen a las
a rte ria s a rcu a ta s, y éstas a las a rte ria s c o rtica le s ra ­
d ia d a s o in te rlo b u lilla re s, de dirección perpend icular
con respecto a las an terio res. En la co rte za renal, las a rte ­
rias rad iad as orig inan las a rte rio la s a fe re n te s d el glo-
m é ru lo
Segmentación arterial del riñón
Existen d o s te rrito rio s arte ria les d istin to s; unp a n ­
te rio r, d e p en d ien te de la ram a an terio r, y ofro p o ste ­
rior, d ep en d ien te de la ram a p o sterio r de la arte ria renal
(fig s. 1 1 6 -1 6 y 1 1 6 -1 7 ). Estos te rrito rio s están separados
por un plan o tran sversal que te rm in a en la su p erficie en
una línea paralela al borde lateral del riñón, situada a 1 cm
por d etrás de este borde: es la lín e a e x a n g ü e [de Hyrtl].
Ese p la n o , relativa m en te avascu lar, puede utilizarse pa­
ra la ab ertu ra del riñ ó n : n e fro to m ía .
Se ha dividido al riñón en cierto núm ero de te rrito ­
rios, los s e g m e n to s re n a le s, q ue disponen de una vas­
cu larizació n y de un d ren aje u rin ario propios. Esto
perm ite reseccion es renales p arciales a n a tó m icam en te
regladas.
 Riñón 1521

Fig. 116-16.
Vista anterior de un molde de polímero rígido, obtenido por repleción y posterior corrosión del riñón derecho, para demostrar su distribución
arterial. En amarillo se observan los cálices menores, los cálices mayores, la pelvis renal y e l inicio del uréter. En rojo, la ramificación de la ar­
teria renal derecha (Prof. Eduardo Teragni).

Fig. 116-17.
Corte horizontal del riñón para mostrar sus dos territorios arteriales (según Brodel). La línea quebrada extendida del hilio renal al borde lateral
del riñón indica el límite de los territorios vasculares anterior y posterior (línea exangüe).

Pelvis renal — i Pirám ide

R. posterior

A . rer

( Línea e xa n g ü e)

C o lu m n a
renal
I
R. a n te r io r—1

P irám ide
a nterior
1522 Sistema urinario
Cada seg m e n to renal está irrigado por una arteria seg­
m entaria. Encontram os los siguientes segm entos renales:
seg m ento superior, seg m e n to a nterosu p erior, seg ­
m ento an teroin ferior, seg m en to inferio r y seg m ento
posterior
V a r ia c io n e s
Son m uy frecuentes. Pueden ser:
- En el o rig en : pueden existir dos o tres arterias renales
distintas para cada riñón, generadas de la aorta abdo­
minal. La arteria de la extrem idad inferior, aislada, que
cruza el cuello de la pelvis renal, puede m olestar su eva­
cuación: hidronefrosis de origen arterial.
- En la d istrib u ción : el equilibrio entre los sistem as ante­
rior y posterior no es siem pre el que se ha descrito an­
tes. Una de las dos arterias puede adquirir más
im portancia en detrim ento de la otra.
La circulación arterial del riñón ha sido objeto de num e­
rosos trabajos, que pueden consultarse para mayores deta­
lles (Trueta, M erklin y M ichels, Ternon, Cordier y Nguyen
Huu, Calas y C onvert, Alves y Presa).
Fig. 116-18.
Corte frontal del riñón izquierdo visto por su cara anterior, que muestra los principales troncos venosos. Se han extirpado las arterias.
Tronco principal de la v. renal — i
por d e la n te de la pelvis ren al ¡
V. posterior
A nastom osis q u e constituyen -
la v. m e d ia del riñón
U ré ter -
Venas renales
E n el riñ ó n
El sistema venoso renal se origina en la zona subcapsular
de la corteza, a través de las ven as estrelladas [estrellas de
Verheyen], de disposición radiada paralela a la superficie renal
(fig. 116-18). Estas venas estrelladas drenan en las ven as cor­
ticales radiadas o interlobulillares de dirección perpendi­
cular a la cápsula fibrosa del riñón. Se dirigen a la región
profunda de la corteza, donde desembocan en las v en as ar-
cuatas, de dirección paralela a la base de las pirámides rena­
les. Las v e n a s a rcu a ta s tam bién reciben la sangre
proveniente de las v én u las rectas desde la médula renal.
Desde los lados de las pirámides parten las v en a s interlobu­
lares que reciben a las venas arcuatas y se profundizan por las
columnas renales hasta el seno renal. Allí form an, alrededor
de los cálices, coronas venosas que terminan en dos o tres
troncos gruesos que se reúnen por delante de la pelvis renal,
para constituir la ven a renal.
V e n a re n a l d e re c h a
La ven a renal derecha es corta, prearterial, de dirección
transversal. Termina en el lado derecho de la vena cava inferior.

V e n a r e n a l iz q u ie r d a
La ve n a renal izq u ierda es más larga, puesto que de­
be franq u ear la línea m ediana para alcanzar a la vena cava
inferior. Pasa por delante de la aorta abdom inal y debajo de
la arteria m esentérica superior. Recibe a las v e n a s izq u ie r­
das: su p ra rren a l y ovárica, en la mujer, o testicular, en el
hombre.
El abocam iento de las v e n a s ren ales en la v e n a cava
in ferio r delimita dos sectores funcionales m uy diferentes:
por abajo y por arriba de las venas renales.
A f l u e n t e s e x t r a r r e n a le s
Las v e n a s ren ales reciben:
- Vena su p ra rren a l izq u ierda.
- V en as de la cáp su la ad ip o sa : com o las arterias, éstas
constituyen un arco exorrenal que com unica con otras
venas adem ás de las renales: venas frénicas inferiores,
capsulares, etc. A dem ás, están relacionadas con las ve­
nas intrarrenales a través de la cápsula renal por venas
perforantes (fig. 116-19).
A la izq u ierda es necesario destacar:
- La llegada de las v e n a s te sticu la re s u o váricas.
- La participación de la ve n a renal en la constitución de
la vena hem iácigos, por una rama que la une a la ven a
lum b ar a scen d e n te izq u ierda, anastom osis renohe-
m iácigos [Tuffier y Lejars],
Fig. 116-19.
Venas de la cápsula adiposa del riñón (según Tuffier y Lejars).
V .s u p ra rre n a l iz q u ie rd a —,
A nastom osis renohem iácigos — ,
V. cava inferior
V. renal
izquierda
V. ováricas
o testiculares
Riñón 1523
Las vías de drenaje extrarrenal pueden Ir al sistem a áci­
g o s a través de la vena subcostal, o al sistema porta hepáti­
co, m ediante las venas cólicas. A sí, se encuentra establecido
un sistema venoso de drenaje de las venas del riñón en caso
de trombosis o de obliteración de la vena renal.
Linfáticos
Se originan en el parénquim a renal y siguen el mismo
cam ino que las venas (fig. 1 16-20). Acom pañan a los vasos
en el seno renal y se agrupan, tanto a la derecha como a la
izquierda, en colectores anteriores, medios y posteriores:
- Las v ía s a n terio res, prevenosas, alcanzan los ganglios
linfáticos aórticos laterales, sea en form a directa o a tra­
vés de un ganglio linfático interm ediarlo, radicular a la
Izquierda, precavo a la derecha.
- Las vía s m ed ias están situadas entre las arterias y las
venas; van tam bién a los ganglios linfáticos aórticos la­
terales.
- Las v ía s p o sterio res, retropiéllcas y retroarteriales, dre­
nan en los ganglios retrocavos a la derecha o aórticos la­
terales a la Izquierda, cerca de la arteria m esentérica
inferior.
Estas vías se encuentran en relación directa con los gan­
glios linfáticos cólicos, ureterales, testiculares u ováricos y
r - G lá n d u la suprarrenal
- - A r c o venoso
e xo rrenal
- V. capsular
V. del uréter
- - U ré ter
1524 Sistema urinario
Fig. 116-20.
Linfáticos del riñón con sus ganglios (semiesquemático). Las flechas indican la dirección de los vasos linfáticos superficiales y profundos del riñón.
G an g lio precavo — i
Vasos linfáticos d e —i
la cápsula adiposa |
R iñón con sus —i
vasos resecados
Vasos linfáticos de
la cápsula adiposa
G an g lio s retrocavos -
Vasos linfáticos de
la cápsula adiposa
G a n g lio lateral de la cava — 1
frénicos inferiores por interm edio de vías linfáticas desarro­
lladas en el espacio perirrenal.
Las circulaciones sanguínea y linfática en el riñón revis­
ten gran im portancia, pues son una circulación fu n cion al
m ucho más que nutricia. Sus alteraciones repercuten en la
filtración urinaria, la tensión arterial, etc. La vena renal Iz­
quierda se puede utilizar para derivar la circulación porta
hepática: anastom osis esplenorrenal de Blakem ore y Lord.
N ervios
Los riñ o n es disponen de una Inervación muy ab und an­
te que proviene de los ganglios aortlcorrenales, de los gan­
glios renales, del plexo renal, de los nervios esplácnicos
m ayor y menor, del plexo celiaco, del ganglio mesentérico
superior y, a veces, del tronco sim pático lum bar (M itchell)
(fig. 116-21). A lgunos de los nervios originados del plexo
celíaco y de los nervios esplácnicos pasan al g an g lio aorti-
correnal, situado arriba de la arteria renal, derecha e iz­
quierda, cerca de su origen. Estos nervios, en su m ayoría,
contienen fibras sim páticas y tam bién parasim páticas (pro­
venientes del nervio vago).
A partir de esos orígenes, e interrum pidos por pequeñas
m asas ganglionares, los nervios del riñón se disponen de ca­
da lado en p lex o s alrededor de la arteria renal C on ellas
penetran en el hilio y siguen sus ram ificaciones en el parén­
quim a.
De esta descripcuión surge que la inervación del riñón,
si se la limita a la resección del ganglio aorticorrenal, es in­
i— V. cava interior
I
I A o rta a b d o m in a l —i
— G an g lio
p reaórtico
- G an g lio
a ó rtic o lateral
com pleta. La resección de los plexos nerviosos periarterlales
es teóricam ente más valedera.
Raíces renales
A la derecha, como a la Izquierda, la raíz renal [pedícu­
lo] está constituida por el conjunto de las form aciones vascu­
lares, nerviosas y excretoras que penetran en el hilio o salen
de él: la arteria y la vena renales, los linfáticos, los nervios re­
nales y la pelvis renal. Esta últim a, oblicua abajo y medlalmen-
te, cruza a los otros elementos en la parte distal de la raíz.
C o n s t it u c ió n a n a t ó m ic a
En la reglón yuxtahiliar se encuentran, de adelante hacia
atrás: la vena renal, con los linfáticos anteriores, luego los lin­
fáticos medios, la rama anterior de la arteria renal, y por últi­
mo la rama posterior de la arteria renal. Estas arterias están
rodeadas por los linfáticos posteriores y los plexos nerviosos.
Más profundamente se encuentran: la vena adelante, la arte­
ria detrás y arriba, acom pañadas por los linfáticos y los ner­
vios. La raíz renal está rodeada por una vaina conjuntiva
que prolonga medialmente a la fascia renal. La raíz renal es­
tá orientada en sentido lateral, hacia atrás y algo hacia abajo.
Es más corta a la derecha que a la izquierda. Su altura varía
con la del hilio del riñón y con el modo de división de los va­
sos. Su espesor depende del tejido adiposo que lo envuelve.
Es extensible gradas a la elasticidad de los vasos y a los des­
plazamientos laterales que se pueden Imponer, por tracción
sobre la raíz, a la vena cava Inferior y a la aorta abdominal.
 Riñón 1525

Fig. 116-21.
Terminación de los nervios esplácnicos. Nervios del riñón y de la glándula suprarrenal. Lado derecho, cara anterior. La glándula suprarrenal es­
tá reclinada hacia arriba y lateralmente (según Latarjet-Bertrand).

— N. esplácnico m ayor

— T il

T12

— A orta
Tronco sim pático

— N. esplácnico m ayor

— N . frénico
N . esplácnico m e n o r —
— 11

G lá n d u la suprarrenal

Plexo suprarrenal
- Tronco vagal posterior
N. esplácnico m enor

Filetes nerviosos para —i

la g lá n d u la suprarrenal j Tronco celiaco

U —i I
G an g lio suprarrenal

Tronco sim pático ■

N. esplácnico inferior —
- G a n g lio y plexo
C om unicación
m esentéricos superiores
suprarrenorrenal

Plexo renal — •— A. m esentérica superior

G an g lio aorticorrenal
Riñón -

L3

- V. cava inferior

R e la c io n e s de la cabeza del páncreas, con los arcos arteriales

Se describen:
A . A trás y m ed ia lm en te: las raíces ren ales se aplican
sobre la cara anterolateral de la colum na, luego sobre la
fascia que cubre el m úsculo psoas mayor, cruzando el
tronco sim pático y los pilares principales del diafragm a.
Corresponden al cuerpo de la 1a vértebra lum bar y al
disco Intervertebral L1-L2 (fig. 116-22).
B. A d e la n te : se distingue:
- La raíz renal d erech a se relaciona, por interm edio
de la fascia retroduodenopancreátlca, con la cara
posterior de la porción descendente del duodeno y
posteriores, el conducto colédoco y el origen de la
vena porta hepática.
- La raíz renal izq u ierda, situada algo más alta, está
detrás del cuerpo del páncreas y de la flexura duo­
denoyeyunal.
C. A rrib a: se encuentra por abajo y lateral a la extrem idad
medial de la glándula suprarrenal.
D. A b a jo : la raíz está prolongada por el uréter hacia la re­
gión lum bar baja.
Las relaciones descritas aquí son válidas para la porción
e x tra sin u sa l de la pelvis renal
1526 Sistema urinario

Fig. 116-22.
Corte horizontal del abdomen que pasa por las raíces renales; segmento inferior del corte visto por su cara superior (semiesquemáticol.

A o rta A . pa n c re ática dorsal

Páncreas — i — A . m esentérica superior

V. renal izquierda i— P eritoneo prepancreático

I r - V. cava inferior
A . renal — i ¡ i
i ¡ i— A . p a n c re ato d u o d en al
Fasda d e coalescencia
! ¡ ¡ superior posterior
A . esplénica 1 1 I
V. p o rta hepática
H oja a n te rio r d e la fascia renal —i
C onducto
A. gastroep iplo ica izquierda Porción descendente
del du o d e n o
Bazo

- V. ren al derecha
- A. renal derecha

M . transverso
del a b d o m en
Riñón izquierdo —1 t
■Riñón derecho
C ápsula adiposa — 1
c - C ápsula adiposa
M . c uadrado lu m b a r — i >— G a n g lio retrocavo

M . psoas m ayor — 1 ■ Tronco sim pático derecho

1 ¡
Tronco sim pático izquierdo — 1 i - G a n g lio retroaórtico
G an g lio retro a ó rtic o — 1 - C uerpo vertebral

La form a de la raíz renal y su topografía dirigen las EN EL SER VIVO

operaciones de exéresis del riñón: las n efrecto m ías y las in­
tervenciones sobre la p elvis renal o sobre los va so s ren a ­ Este punto se tratará en detalle más adelante en el ca­
les La mayor longitud de la raíz izquierda explica que se pítulo "C o n ju n to renoureteral en el ser vivo ".
extirpe con más frecuencia el riñón izquierdo en caso de un
tra sp la n te renal
 117 Uréter

El u ré te r es un conducto largo y fino que se extiende
desde la pelvis renal, ubicada a nivel de la primera y se­
gunda vértebra lumbar, hasta la vejig a u rin aria, situada en
la pelvis menor.
Los dos uréteres, primero paralelos en el segm ento lumbar,
tienden a converger uno hacia el otro en la pelvis menor,
donde dibujan una curva de concavidad medial. Su posición
es fija, pero a veces pueden ser desplazados muy lejos de su
posición normal por tum ores abdom inales o pelvianos.

GENERALIDADES
Form a y calibre

Trayecto y dirección Este conducto muscular, en el ser vivo, presenta m o vi­

Originado en la región lumbar, el u ré ter se dirige verti­
calm ente hacia abajo (fig. 117-1). Llega al nivel de la bifur­
cación de la arteria ilíaca com ún, región sacroillaca, y
penetra en la pelvis m enor, dirigiéndose en form a oblicua
hacia abajo, adelante y m edialm ente, llega al fo n d o de la
v ejig a u rin aria, atraviesa su pared y se abre en su cavidad.
m ien to s peristáltico s. Es estrecho en su origen, la unión
pieloureteral, y luego se dilata form ando un huso lum bar: la
porción ab d om in al, que se estrecha nuevam ente a nivel
de los vasos ilíacos. Es seguido por la porción pélvica, tam ­
bién en form a de huso alargado, que precede a la porción
intram ural, estrecham iento que se produce cuando atra­
viesa la pared vesical.

Fig. 117-1.
Los dos riñones y sus conductos excretores.

-G lá n d u la suprarrenal izquierda
V. cava inferior - -
- - A . frénica inferior
G lá n d u la
• -T r o n c o celíaco
s uprarrenal derecha
- A . m esentérica superior

Riñón derecho - R iñón izquierdo

- A . testicular derecha
A . testicular izquierda

U ré ter derecho U ré te r Izquierdo

A . m esentérica -
inferior M . c uadrado lum bar

M . psoas m ayor

V. ilíaca com ún A . ilíaca com ún

- A . iliaca interna
V. iliaca interna

Recto

C o n d u c to d e fe re n te
V ejiga urinaria
— U raco

- — R am a superior
del pubis
1528 Sistema urinario
El uréter mide de 3 0 a 35 cm de largo en el adulto. El
izquierdo es algo más largo, 1 5 a 2 0 mm . Su diám etro en
el ser vivo y en estado norm al no sobrepasa los 6 a 8 mm ,
pero puede distenderse m ucho por arriba de un obstáculo.
La existencia de estas e strech eces en el trayecto del
uréter explica la detención de la m igración de los cá lcu los
provenientes de la pelvis renal: detención en la unión pie-
lou reteral, en el estrech o su p erio r de la p elvis (deten­
ción más rara), en la u nió n u re tero vesical (detención muy
frecuente).
Los cálcu lo s u re te ra le s pueden producir una obstruc­
ción que provoca la distensión excesiva del uréter o el es­
pasmo de sus m úsculos, dando origen a un dolor intenso:
el cólico renal
A nom alías
Se describen:
- Uréteres dobles: dos orígenes y dos term inaciones.
- Bífidos: dos orígenes y una term inación,
- Term inaciones ab errantes, orificio en la vagina o ano­
rrectal.
- M egauréteres.
Estas anom alías se explican por el desarrollo em briológi­
co del uréter a partir de un brote yuxtacloacal del conduc­
to m esonéfrico [de W olff].
Estructura
El u ré te r com prende, de lateral a m edial, tres túnicas:
adventicia, m uscular y m ucosa.
Túnica adventicia
Por arriba depende de la cápsula fibrosa del riñón. Se
continúa hacia abajo con la capa celulosa perivesical. Se
prolonga alrededor del uréter hasta su term inación.
Túnica muscular
Incluye:
- Fibras circulares: com ienzan en la base de la papila re­
nal , es el esfínter clrcum papilar. En la parte inferior pue­
den constituir un pequeño esfínter ubicado alrededor
del orificio ureteral en la vejiga urinaria. En realidad, la
disposición de las fibras m usculares es espiroidea; en ra­
zón de la disposición de las espiras, cada fibra aparece
circular cerca de la adventicia y longitudinal cerca de la
luz. Estas fibras m usculares lisas dispuestas en fascículos
presentan contactos intercelulares, que según aseguran
algunos tienen cohesión m ecánica, m ientras que otros
hablan de una acción de transm isión de potenciales
eléctricos (Buzelin).
- Fib ras lo n g itu d in a les in tern a s: term inan en el con­
torno del orificio ureteral en la vejiga urinaria.
- Fibras lo n g itu d in a les e x te rn a s: m ucho más largas, se
extienden por el trígono vesical debajo de la m ucosa.
Esta m usculatura adquiere un aspecto particular a nivel
de la travesía vesical (véase Porción intram ural).
Túnica mucosa
Prolonga hacia abajo la mucosa de la pelvis renal y se
co nfunde con la de la vejiga. Es una mucosa lisa y regular
(urotelio).
RELACIONES
Se las estudia en las regiones atravesadas por las tres
porciones del uréter: ab d om in al, pélvica e intram ural
(figs. 117-2 y 117-3).
Porción abdom inal
Es la porción del u ré te r que se extiende desde la p elvis
renal hasta la línea te rm in a l (a nivel del estrech o su p e ­
rior d e la pelvis). En esta porción se estudian las relaciones
del u ré ter a nivel lum b ar y sacroilíaco:
Uréter lumbar
A trás. El u ré ter se apoya sobre la fascia ilíaca que cu ­
bre al psoas. Cubiertos por esta fascia, los nervios cutáneo
fem oral lateral y genitofem oral cruzan al conducto. El uré­
ter lum bar se proyecta medial a la extrem idad de las ap ófi­
sis costales lum bares 3 a, 4 a y 5a. El psoas cruza al uréter por
detrás. En la parte inferior de esta región, el u ré ter pasa a l­
go lateral al triángulo [de M arcille], lim itado por el borde
medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la 5a vérte­
bra lumbar. Cubierto por los vasos ilíacos com unes, este
triángulo está atravesado por el tronco lum bosacro, la arte­
ria iliolum bar y el nervio obturador.
M ed ialm en te. El u ré ter sigue a la vena cava inferior a
la derecha, y algo más lejos, a la a o rta a la izquierda, con
los ganglios linfáticos y los plexos nerviosos que las acom ­
pañan. Los troncos sim páticos lum bares están dispuestos
m edialm ente, aplicados sobre los cuerpos vertebrales.
A d e la n te . El u ré te r se relaciona con la cara p o ste ­
rio r del p e rito n e o p a rie tal, del que lo separan los vasos
ováricos o testiculares que lo cruzan por delante. A la d e ­
recha está cubierto por la flexura inferior del duodeno,
adosado por la fascia retrod uodenopancreática. Se rela­
ciona en seguida con la fascia retrocólica ascend en te, o cu ­
pada por los vasos cólicos derechos. A la izq u ie rd a está
to talm en te detrás del pliegue duodenoyeyunal [arco de
Treitz] y de la fascia retrocólica descen den te, que co n tie­
nen a los vasos cólicos izquierdos y luego a la arteria m e­
sentérica inferior.
L ateralm e n te. Después de haber franqueado la extre­
midad inferior del riñón (ligam ento renoureteral), el u ré ter
se relaciona a distancia con el colon ascendente a la dere­
cha y con el colon descendente a la izquierda.
 Uréter 1529

Fig. 117-2.
Uréter lumbar derecho (in situ). La mitad derecha de la pared abdominal ha sido seccionada y sus colgajos rebatidos. El epiplón mayor se ha re­
secado parcialmente, las asas delgadas se han desplazado a la izquierda y se han resecado órganos y formaciones situadas por delante del uré­
ter: el colon transverso derecho y su meso, la porción descendente del duodeno y su flexura inferior, la terminación del íleon y del mesenterio abajo
y el peritoneo parietal posterior. En punteado se esquematizan, arriba, la porción descendente del duodeno, y abajo, la porción resecada del Ileon.

i— V. cava inferior

V. testicular derecha — i r - Páncreas

I
I
A . ovárica o tes tic u lar derecha | 1 A, m arg inal del colon
* I
Pelvis renal d e re c h a —i M esocolon transverso
I I i
Riñón derecho A . m esentérica superior
C olon ascendente C olo n transverso

Porción horizontal
del du o d e n o

Cresta ilíaca Ileon

S eg m e n to lu m b a r del uréter derecho Epiplón m ayor
i < i
A . ¡leocólica | ¡ ^ Porción te rm in a l del íleon
f > 1
| I
A . iliaca e xtern a —1 { ¡ ] »— V, ilíaca com ún
i i
N. g e n ito fe m o ral — 1 ¡ | ] ¡— A. iliaca com ún
I 1 1
A . ilíaca interna —1 ¡ >— M e se n te rio

S eg m e n to pe lv ia n o del uréter — 1 *— S eg m e n to iliaco del uréter

El m esocolon derecho e izquierdo, con su contenido,
se pueden sep arar del plano posterior: m ediante decola­
m iento co lop aríetal. Se puede abordar tam b ién el uréter
lum bar por vía posterolateral, a través del espacio extrape-
ritoneal.
En su trayecto lumbar, el u ré t e r se encuentra rodeado
por una capa adiposa que prolonga hacia abajo a la cápsu­
la adiposa del riñón [grasa perirrenal]. El uréter puede expe­
rim entar aquí estenosis debidas a la degeneración fibrosa
de ese tejido adiposo.
Uréter sacroilíaco
Es corto, de 3 a 5 cm . El u ré te r se sitúa aquí en la par­
te más posterom edial de la fo sa ilíaca (fig. 117-4).
A trás. El u ré te r cruza a las a rteria s ilíacas co m u n es
Los uréteres están dispuestos de m anera sim étrica en rela­
ción con la línea m ediana. La bifurcación aórtica se halla
desplazada hacia la izquierda. Esta asim etría motiva que el
u réter d erech o d eb a cru za r el o rig en d e la ilíaca e x te r­
na, m ientras que el izq u ierd o cruza la term in a ció n de la
ilíaca com ún (ley de Luschka). Las arterias ocultan a las ve­
nas ilíacas, que son más posteriores.
Lateralm e n te. El u ré te r es seguido por los vasos, la ar­
teria ovárica o testicular, y el nervio genitofem oral.
A d e la n te . Siem pre ad herente al peritoneo parietal
posterior, el uréter se relaciona con el contenido de la fo ­
sa Ilíaca: a la derech a, con la term inación del m esenterio,
región ceco ap en d icu lar; a la izquierda, con la raíz secun-
1530 Sistema urinario

Fig. 117-3.
Uréter lumbar izquierdo fin situ). Se incidió la pared abdominal y se resecaron las formaciones situadas por delante del uréter: colon transverso
izquierdo, un segmento del colon sigmoide y del peritoneo parietal posterior. Las porciones resecadas figuran en punteado.

S egm ento lu m b a r del —t i— A . ovárica o tes tic u lar Izquierda

u ré te r izquierdo ¡
' j— Pelvis renal izquierda
I 1
M eso colon transverso —, ! | r - Riñón izquierdo
I I 1 1 9
E stó m ag o — , l i l i — Páncreas
1 1 1 1
C o lo r tra n s ve rs o — , ! ! ! ! i— C olon transverso
I I I I I

C olon descendente

C resta ilíaca
E piplón m ayor C olo n sigm oide
■ i
Asas d elgadas - J ¡ L— V ovárica o tes tic u lar izquierda
I
A . cólica izquierda —1 S egm ento pe lv ia n o del uréter
I j
N. g e n ito fe m o ral — 1 ¡ ¡ i— S egm ento ilíaco del uréter

M eso colon sigm oide — 1 •— C olon sigm oide

daria del m esocolon sigm oide. M ás allá se encuentran las
asas delgadas.
Porción pelviana
Es la porción del u ré ter que se extiende desde la línea
te rm in a l (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejig a.
Las relaciones son aquí muy diferentes en el hombre y
en la m ujer (figs. 117-4 y 117-5).
Uréter pelviano en el hombre
Describe una curva que lo acerca primero a la pared pel­
viana, el segm ento parietal, y luego lo conduce hacia ade­
lante y m edialm ente en contacto con la vejiga, el segm ento
yuxtavesical (fig. 117-6).
Segmento parietal
Siempre subperitoneal, el u réter está situado entre la
pared lateral del recto m edialm ente y la pared pelviana la­
teralm ente. C ruza así el eje vasculonervioso obturador, la
arteria um bilical, proveniente de la ilíaca interna con los
ganglios linfáticos correspondientes. Estos elem entos lo se­
paran del plano m uscular del obturador Interno y del eleva­
dor del ano.
Se g m e n to yuxtavesical
El u réter se encuentra en el espacio subperitoneal ante­
rior, retrovesical, de la pelvis m enor, cada vez más profun­
do. El recto y luego las vesículas seminales se encuentran
mediales a él (Rochet). El u réter está acom pañado por la fas-
d a pelviana visceral, que contiene: la arteria vesical infe­
rior, rama de la ilíaca interna, que se divide lateral al uréter
en ramas prostéticas y ramas para la vesícula sem inal; las ve-
 Uréter 1531

Fig. 117-4.
Arteria ilíaca interna del lado derecho, vista anteromedial.

U ré ter

M . liopsoas ilíaca com ún

A. o v á r ic a --
G an g lio
sim pático sacro

A . iliolum bar
A . ilíaca e x te rn a -

N. fem o ra l - - A . ilíaca interna

V. ilíaca e xte rn a - - - - A . sacra lateral

A . p u d e n d a In te rn a —
<— A . g lú te a superior
A . g lú te a inferior —
- M . piriform e
A. vesical su p erio r —
A . o b tu ra triz — - Plexo sacro
M . o b tu ra d o r in te rn o —
A , um bilical —

ñas correspondientes; los nervios originados del plexo hipo-
gástrico inferior; un tejido fibroadiposo condensado alrede­
dor de estos elem entos. El uréter es cruzado adelante y
arriba por el conducto d eferente, que pasa medialmente a
él para alcanzar el pie de la vesícula seminal.
U r é t e r p e lv ia n o e n la m u je r
Debido a la existencia del lig am en to anch o del útero,
que se extiende desde el útero hasta la pared pelviana, se
distinguen tres segm entos: retroligam entoso, ¡nfraligamen-
toso y preligam entoso (figs. 117-7 y 117-8).
Segm ento retroligamentoso
Corresponde al segm ento parietal en el curso del cual,
aplicado contra los vasos ilíacos internos, es cruzado lateral­
m ente por la a rteria u terin a. M edialm ente, en el interior
de la cavidad peritoneal, se encuentra el o vario , sostenido
por el ligam ento suspensorio del ovario, que está delante
del uréter. M edialm ente se encuentra el recto.
Segm ento infraligamentoso
El u ré ter penetra en el lig am en to an ch o con un tra­
yecto oblicuo hacia abajo, adelante y m edialm ente. Se ubi-

Fig. 117-5
Uréter pelviano,

r - A . ilíaca com ún derecha

- - V. ilíaca com ún derecha

- - A . ilíaca interna
— A . ilio lu m b a r
. 3 A . sacras laterales

A. um bilical -
J R. e n d o pelvianas

N. o b tu ra d o r -
A. o b tu ra triz - - A . g lú te a inferior
V. o b tu ra triz -

A . vesical superior -
A . p u denda in te rn a -
M . elevado r del a n o -
U ré ter -
1532 Sistema urinario

Fig. 117-6.
Arterias de las vesículas seminales.

C o n d u c to d e fe re n te izquierdo

P eritoneo

Vesicula sem inal izquierda

C onducto d e fe re n te derecho
R. prostética izquierda
— Vesícula s em inal derecha
A. vesical inferior izqu ie rd a - - - R. prostética derecha
prostética d e la a . rectal m e d ia - -
A . vesical inferior derecha
A . vesical inferior izqu ie rd a —

U ré ter izquierdo -
- U ré te r derecho
A . rectal m e d ia izquierda
- - A . rectal m edia derecha
R. d e la a . rectal superior —
- Tabiqu e rectovesical
R e c to - reclin ado hacia atrés

Peritoneo

ca en la b a se del lig a m en to a n ch o [param etrio], a 2 o 3
cm del piso de la pelvis, contenido en un tejido conjuntivo
dependiente de la vaina hipogástrica. Está situado lateral al
istmo del útero, en una pinza vascular constituida por: la a r­
te ria u terina, que lo cruza en sentido transversal por de­
lante y por arriba, y la arteria v a g in a l, que pasa por
debajo, con las venas profundas de la base del ligam ento
ancho. Se halla acom pañado por las ram as vaginales de la
arteria uterina y por los nervios del plexo hipogástrico in fe­
rior situados m edialm ente.
Estos dos segm entos tienen gran interés práctico en pa­
tología y en cirugía: el u ré ter puede ser com prim ido en el

Fig. 117-7
Ligamento ancho del útero, lado derecho, extendido y visto por su cara posterior.

r - Lig. suspensorio del

¡ ovario y vasos ovéricos
 Uréter 1533

Fig. 117-8.
Vascularización e inervación del útero y de la parte superior de la vagina. Las venas vaginales y uterinas han sido resecadas.

R. u reteral — i i— P lexo vesical

R. vesicovaginales — i i— V ejig a urinaria

A. ilíaca externa

V. ilíaca externa

A . u m b ilic a l- N. vaginales

N. o b tu ra d o r -
-V a g in a
A . o b tu ra triz
- A . uterina

A . uterina - A . vag inal

Plexo u terovag inal

U ré ter - R. vaginales

R. de división de
la a . ilíaca interna

V. ilíaca in te rn a - 1
Útero
V. uterina
Recto
N. h ip o g á s tric o — 1 ¡ Sacro
í
P eritoneo parietal — 1 ¡ '— R. helicina
laterorrectal j
A . uterina

cáncer del cuello del útero, en el cáncer del ovario, o des­
plazado por fibrom as incluidos en el ligam ento ancho, o le­
sionado en el curso de una histerectom ía difícil.
Segm ento preligam entoso
Es el segm ento yuxtavesical, m arcado por un cam bio de
dirección del u ré ter hacia adelante y en sentido medial.
Después de haber seguido la porción lateral del fondo de
saco vaginal, se desplaza en el tabique vesicovaginal: su
proyección en la pared anterior de la vagina corresponde al
tríg on o va g in a l [triángulo de Paw lik], En el m om ento de
alcanzar la pared vesical, los dos uréteres están separados
uno del otro aproxim adam ente por unos 4 centím etros.
ficios ureterales distan 2 cm aproxim adam ente uno del
otro, y form an junto con el o rificio in te rn o d e la uretra,
en el cuello vesical, el tríg o n o vesical [triángulo de Lieu-
taud). Están unidos por una saliente transversal, el p lieg u e
interuretérico
Relaciones m usculares. El u réter se desliza primero
entre las capas longitudinal y circular del músculo vesical y
luego atraviesa esta última antes de llegar a la mucosa vesi­
cal. El u ré ter pierde sus fibras circulares al llegar a la vejiga.
Consen/a sus fibras longitudinales, las que se expanden en
abanico en la superficie endovesical del trígono. Queda se­
parado del m úsculo vesical por una vaina que constituye un
plano de separación periureteral intram ural (Juskiewenski).

Porción intram ural VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

El trayecto del u ré te r en la pared vesical es oblicuo ha­

cia abajo y m edialm ente (fig. 117-9). Se abre en la vejig a
urinaria por un orificio en form a de hendidura, el orificio
ureteral, al cual precede una pequeña dilatación ampular.
A nivel del orificio, la mucosa ureteral se une a la mucosa
vesical form ando un pequeño pliegue valvular. Los dos ori­
A rterias
Según A . Latarjet y Laroyenne, se distinguen a rte ria s
u re tera les larg a s y co rtas reunidas por num erosas anas­
tom osis adventiciales (fig. 117-10):
1534 Sistema urinario

Fig. 117-9.
Terminación de las fibras ureterales en la vejiga urinaria.

S onda colocada en el fo n d o vesical — i

- M ucosa vesical le v a n ta d a

U ré ter derecho -
Fascículo superior del
Fibras lon g itu d in ales del uréter q ue se continúan p lie g u e interuretérico
con Tos fascículos d e l plieg u e interuretérico
Fibras circulares del uréter - Fascículo m edio e xp an d id o en
a b a n ic o sobre las fibras del trígo no
O rificio u reteral derecho —<1
— Trígono vesical

-F a s c íc u lo inferior

C u e llo d e la vejiga

Fig. 117-10.
Conjunto de la vascularización arterial del uréter Isegún A. Latarjet y Laroyennej.

- A o rta

R. ureteral
de la a . renal

- A . ovárica / testicular

A rco exorrenal

R. ureterales d e la a . ovárica o testicular [

R. ure te ra l de la a. um bilical A. ilíaca com ún

A . ilíaca e xte rn a -

A . iliaca interna

- V ejig a urinaria

A . vesical inferior

Las a rteria s larg as son: las ram as u re tera les [superio­
res] que vienen de la a rte ria renal, y las ram as u rete­
rales [inferiores], originadas de la porción perm eable de
la arteria um bilical
Las arte ria s co rtas llegan directam ente al uréter a par­
tir de la arteria testicular u ovárica, o de la arteria uteri­
na o la vesical inferior (en el sexo m asculino). Los ramos
anastom óticos subadventlciales son ricos y escalonados
en toda la longitud del conducto. Se puede co nfiar en
esa red en la cirugía del uréter (Pouilhes),
Venas
Siguen a las arterias y establecen una vía anastom ótica
entre las venas ilíacas internas y las venas renales.
Linfáticos
Se distinguen un grupo superior, que alcanza a los gan­
glios del riñón, un grupo tributario de los ganglios aórticos
inferiores y un grupo inferior, pelviano, que drena en los
ganglios ilíacos internos
Fig. 117-11.
Orígenes de los nervios de las vesículas seminales (según A. Latarjet y P. Bonnet).
Plexo d e fe re n d a l -
C onducto d e fe re n te — >
V ejig a u rinaria -
Uréter 1535
Nervios
Se observan:
- Una raíz n ervio sa su p erio r, originada de los plexos re­
nales.
- Un nervio principal inferior, proveniente del nervio h ¡ -
pogástrico, que llega a la porción sacroilíaca del uréter.
- Por últim o, una raíz in ferio r que procede del plexo hi­
pogástrico inferior y form a un asa nerviosa alrededor
del uréter yuxtaveslcal (fig. 117-11).
Funcionamiento del uréter desnervado
N Las term inaciones del sistem a nervioso extrínseco, en el
uréter, son m uy Insuficientes.
La propagación de los potenciales de acción es miogé-
nlca. El sistem a nervioso autónom o participa en los m eca­
nismos de coordinación de los m arcapasos pielocaliciales y
de la unión ureteroveslcal (Raney). Los nervios no son esen­
ciales para la iniciación y propagación de las ondas de co n­
tracción ureteral (perlstaltism o ureteral).
Por estos motivos, el u ré ter del riñón tra sp la n ta d o
funciona norm alm ente (O 'C onnor, Daw son-Edw ard).
N. u reteral inferior
i— U ré ter izquierdo
I A n illo nervioso periu reteral
- N . ureterovesical m edial
Plexo hip ogástrico inferior izquierdo
R. d e l plexo sem inal
I r - N. ureterovesical lateral
I
■— A sa nerviosa p reureteral
Vesícula sem inal
 118 Conjunto renoureteral
en el ser vivo
ANATOMÍA FUNCIONAL RENOURETERAL
Aquí no se estudia el m ecanismo que termina en la ela­
boración de la o rina, producto de depuración del organismo
(véanse tratados de Fisiología renal). Se señala solam ente:
- Que la existencia de d o s riñ o n es permite que la supre­
sión de uno de ellos sea com patible con la vida, si el
otro riñón está sano.
- Que la pérdida funcional de los d o s riñ o n es es incom ­
patible con la vida e im pone la depuración extracorpó-
rea a través de un riñ ó n artificial (hem odiálisis) o el
trasplante de un riñón procedente de otro organism o
hum ano.
- Que la exploración del riñón vivo necesita numerosas
pruebas bioquím icas, tanto a nivel de la sangre com o de
la orina.
- Que la orina em itida por cada riñón puede ser se p a ra ­
d a gracias a sondas introducidas en cada uréter des­
pués del cateterism o de la vejiga: cateterism o ureteral
por separado.
La excreció n u rin aria com ienza en los cálices menores,
donde desem bocan los túbulos colectores a través del área
cribosa. El conjunto form ado por los cálices y la pelvis renal
constituye un reservo rio m u scu lar en el cual la orina no se
detiene, salvo en caso de que haya un obstáculo en la vía
excretora. En ese caso, el conjunto pielocalicial se distiende
(hidronefrosis). La estasis urinaria favorece la aparición de
cálculos (litiasis urin aria) caliciales o piélicos, y la infección
(pielonefritis, pionefrosis).
Propiedades contráctiles del uréter
En la región pielocalicial existen células musculares lisas
capaces de despolarizarse en form a espontánea. Funcionan
com o verdaderos m arcap aso s Son el origen de potencia­
les evocados que se propagan de una a otra célula en zo­
nas de contacto con m enor resistencia eléctrica: sincitio
funcional, A lo largo del u ré ter se encuentran m arcapasos
secundarios, latentes cuando están bajo la influencia de los
m arcapasos principales. Ellos son el origen de la actividad
ureteral espontánea y pueden generar contracciones anti­
peristálticas (Bouzelin).
Cuando la diuresis aum enta, existe una sincronización de
las contracciones caliciales, influida por la distensión parietal.
La eficacia del p eristaltism o requiere una com placen­
cia ureteral que depende de las propiedades viscoelásticas
del uréter. La d isten sió n u reteral pone en evidencia estas
propiedades: una tensión parietal aum entada origina una
fuerza de contracción pasiva.
Al aum entar la diuresis, el volumen líquido se eleva y por
ende la tensión parietal, que se traduce por un incremento de
la potencia contráctil que, asociada con el aum ento de la fre­
cuencia de las contracciones, permite la adaptación del trans­
porte ureteral a las modificaciones de la diuresis.
La llegada de la orina a la vejiga urinaria es discontinua,
por eyaculaciones sucesivas. Esto supone la existencia de un
control m u scu lar de la excreción urinaria en la unión ure-
terovesical, si bien no hay un esfínter ureteral anatóm ica­
m ente definido.
Los obstáculos ureterales o pieloureterales a la excreción
urinaria repercuten de m anera precoz sobre la función ex­
cretora del riñón. Las contracciones fisiológicas pielourete­
rales son dolorosas cuando hay obstáculos o se produce la
m igración de un cálculo: cólico renal o ureteral. El dolor
estará referid o a distintas regiones según el nivel de la obs­
trucción, y corresponde a territorios inervados por los seg­
m entos medulares entre T 1 1 y L2.
ANATOMÍA RADIOLÓGICA
RENOURETERAL
R adiografía sim ple
El riñón y su aparato excretor no son visibles en estado
norm al en una radiografía sim ple. Sin em bargo, con una
penetración adecuada de los rayos X , se puede ver el co n ­
to rn o o la silu e ta de los riñones en una proyección poste-
roanterior (fig. 118-1). Los cálculos caliciales, piélicos o
ureterales son en general radioopacos (más densos) y visi­
bles en las im ágenes sin medios de contraste. Los cálculos
ureterales de pequeñas dim ensiones pueden confundirse
con calcificaciones de elem entos de la vecindad,
Tom ografía com putarizada
Las im ágenes que se logran corresponden a secciones
horizontales (axiales) (figs. 118-2A a D). La to m o g rafía
co m p u ta riza d a diferencia el grado de absorción de rayos
X del parénquina renal con respecto a la cápsula adiposa
que lo rodea. Distingue la m ayor densidad de las estructu­
ras óseas y calcificadas (cálculos radioopacos). Permite iden­
tificar la form a de los riñones y los uréteres, así com o su
ubicación y sus relaciones espaciales en relación con las es­
 Conjunto renoureteral en el ser vivo 1537

tructuras del retroperitoneo. Se pueden observar los vasos

de las raíces renales. Con medio de contraste radioopaco en Fig. 118-1.
la orina se puede seguir el recorrido de los uréteres. Radiografía digital de abdomen, proyección posteroanterior, sin me­
dios de contraste. Se observa la silueta renal derecha, de densidad
levemente m ayoral nivel de las tres primeras vértebras lumbares.

Resonancia m agnética

Esta técnica perm ite diferenciar la corteza renal de la

m édula renal y del contenido líquido en la pelvis renal; tam ­
bién distingue al tejido adiposo del tejido m uscular, y al pa-
rénquim a de las visceras vecinas. Se pueden obtener cortes
en planos horizontales, sagitales y coronales (fig. 118-3).

O pacificación pieloureteral

Puede obtenerse por:

- Elim inación de un producto radioopaco in y ectad o en

las v e n a s: urografía intravenosa, que proporciona da­
tos sobre la form a del sistem a excretor, así com o infor­
mación funcional sobre las cualidades excretoras del
riñón (fig. 1 18-4).
- Por inyección de un producto radioopaco en el uréter:
después de realizar cateterism o vesical, pielografía as­
cendente.
rias renales (fig. 118-5). Permite visualizar la disposición ar­
terial del riñón, sus variaciones y sus m odificaciones patoló­
gicas: agenesias, estenosis, etc.
También se puede em plear la a n g io rreso n an cia m ag ­
n ética para observar el recorrido de los vasos sin que sea
necesario introducir sustancias de contraste (fig. 118-6).

A rteriog rafía renal M étodos accesorios

Se lleva a cabo m ediante la inyección de un producto ra­ Uno es el neum oretroperitoneo, inyección de aire en la
dioopaco por cateterización de la aorta a nivel de las arte- región lumbar, y otro, el neum opeñtoneo, inyección de a¡-

Fig. 118-2.
Tomografía computarizada de abdomen, con contraste oral y endovenoso. Corte axial (horizontal). A. Se ven dos estructuras de densidad interme­
dia y forma ovalada a ambos lados de la columna vertebral, que corresponden a las siluetas renales Las rodea tejido hipodenso: la cápsula adi­
posa del riñón B. Corte a nivel de la 2a vértebra lumbar, que permite ver los vasos renales las arterias renales que emergen de la aorta y las
venas renales que drenan en la vena cava Inferior. (Cont.)
1538 Sistema urinario

Fig. 118-2.
Continuación C. En los senos renales se observan trayectos fuertemente hiperdensos que corresponden al sistema pielocalicial, marcado por la
administración del contraste iodado endovenoso, concentrado en la orina por los riñones. D. Se visualizan, por delante de los músculos psoas ma­
yores y algo medialmente, los uréteres hiperdensos por la presencia de contraste iodado endovenoso.

re en el peritoneo; pueden facilitar el diagnóstico de ciertas quistes, cálculos), así com o establecer mediciones (figs.
lesiones renales. 118-7 a 118-9).
Estos métodos han perdido su interés gracias a:

- La eco g rafía: el em pleo del ultrasonido proporciona Fig. 118-4.

im ágenes muy exactas del riñón y hace posible descu­ Urograma excretor 45 minutos después de la administración de
brir alteraciones de las form as y consistencias (tum ores, contraste iodado endovenoso. Se identifican hiperdensos (radioopacos)
los sistem as pielocaliciales, las distintas porciones del uréter y su ter­
minación en la vejiga urinaria.
Fig. 118-3.
Imagen de resonancia magnética de abdomen, corte coronal, que pa­
sa por los cuerpos vertebrales y e l retroperitoneo. Secuencia T I Se
observa la cápsula adiposa del riñón (grasa perirrenal) hiperinten-
sa. El hígado, el bazo, los riñones, los músculos iliopsoas y e l resto de
las estructuras presentan diferentes intensidades de señal según la
composición de sus tejidos.
 Conjunto reno ureteral en el ser vivo 1539

- La g am m ag rafía: el em pleo de Isótopos radiactivos

proporciona no solo enseñanzas sobre la fo rm a, sino Fig. 118-5.
que adem ás da cuenta, en cierta m edida, de las posibi­ Arteriografía selectiva de la arteria renal derecha; se inyectó con­
lidades funcionales de los riñones. traste radioopaco a través de un catéter intraaórtico. Se identifican,
hiperdensas, la arteria renal y sus ramas.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE
RENOURETERAL
El riñón y sus v ía s excreto ras están demasiado profun­
dos para percibirlos directam ente por palpación. Sin em bar­
go, en sujetos delgados con paredes m usculares laxas,
algunas veces se puede sentir la extremidad inferior del ri­
ñón. Los tum ores renales se caracterizan por el contacto
lum bar percibido por una m ano situada adelante en el ab­
domen y una mano atrás en la fosa lumbar, la que inmovili­
za la masa retroperitoneal. La percusión revela entonces una
so no rid ad delante del tum or por interposición del colon.
Se describen los p u n to s d o lo roso s correspondientes al
riñón y al uréter:

- Puntos ren ales:

- De G uyon, en el ángulo del cruce del m úsculo erec-
tor de la colum na y de la 1 2 a costilla.
- De Surraco, en el cruce de la 12a costilla con el bor­
de lateral del dorsal ancho.
- De A lb a rran , en la extrem idad anterio r de la 10a
costilla.
- U reteral m edio, en la línea bi-ilíaca entre el tercio
lateral y el tercio medio.
- U reteral inferio r, perceptible por tacto vaginal o
rectal.

- Puntos u re terales: Existe tam bién una p ro y ecció n m e ta m érica de las

- De Bazy, a la altura del om bligo, en el borde lateral vías excretoras sobre la piel de la región anterolateral del
del recto del abdom en. abdom en.

Fig. 118-6.
Angiorresonancia de los vasos renales. Se identifican las arterias renales en su emergencia de la arteria aorta.
1540 Sistema urinario

Fig. 118-7. Fig. 118-9.

Ecografía del riñón derecho en un plano sagital, siguiendo el eje Ecografía de riñón derecho en un plano horizontal, perpendicular al
longitudinal del órgano. La zona de menor ecogenicidad periférica co­ eje longitudinal del órgano. La zona de menor ecogenicidad por delan­
rresponde a la corteza y a la médula renales. La zona de mayor eco­ te del riñón corresponde al lóbulo derecho del hígado.
genicidad central corresponde a la pelvis renal, el seno renal y su
contenido. Por delante del riñón Imás cerca del transductor) se distin­
gue e l hígado.

A. El riñón y su raíz, la pelvis renal y el uréter superior (el

aparato urinario alto de los urólogos).
B. El u ré ter m edio, lum bar e ilíaco.
C. El u ré ter inferio r, pelviano y yuxtavesical.
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Riñón, raíz renal, pelvis renal y uréter superior
Su estudio concierne a tres partes: Se pueden abordar por las siguientes vías:

- Vía lum bar posterolateral, retroperitoneal, entre la cres­

ta ilíaca y la 1 2 a costilla, lo que evita a la vez el receso
Fig. 118-8.
pleural y el peritoneo.
Ecografía de riñón Izquierdo en un plano sagital, siguiendo el eje
- Vía toracolum bar de Fey, con resección de la 11a costi­
longitudinal del órgano. Se diferencia el parénquima renal (menor
lla; presenta el riesgo del receso pleural, pero proporcio­
ecogenicidad) de la pelvis renal y el seno renal (mayor ecogenicidad).
na un mejor acceso a la extrem idad superior, sobre todo
En relación con la extremidad superior del riñón, se aprecia la diferen­
a la izquierda.
te ecogenicidad del bazo.
- Vía anterior transperitoneal, utilizada en especial para
los tum ores volum inosos.

Uréter medio lumbar e ilíaco

Su acceso se facilita con una incisión lum boabdom inal
con d eco la m ien to retroperitoneal. Sin em bargo, para rea­
lizar cirugía bilateral (abocam ientos intestinales, uretero-
plastias) se prefiere utilizar la vía transperitoneal.

Uréter pelviano y yuxtavesical

El cirujano puede llegar a él pasando por la vejiga (cate­
terism o endoscópico o por talla vesical). Un abordaje más
am plio exige una laparotom ía y una disección delicada, sea
del ligam ento ancho en la m ujer o del fondo de saco recto-
vesical en el hombre.
 119 Vejiga urinaria

La vejig a u rin aria es un reservorio m uscular interm e­ V e jig a v a c ía

dio entre los uréteres y la uretra, destinada a recoger la ori­
na a medida que los uréteres la vierten en ella, hasta el
m om ento en que, cuando se hace sentir el deseo de orinar,
la vejiga se contrae y evacúa la orina por el conducto de la
uretra, lo que constituye la micción
SITUACIÓN GENERAL
Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana, por
detrás del pubis. En el feto y en el recién nacido, cuya pelvis es
poco profunda, la vejiga urinaria es más vertical y se encuen­
tra en posición abdominal. Su aparente descenso ulterior
acompaña la adopción de la estación de pie y el ulterior desa­
rrollo de la cavidad pelviana. En la m ujer la vejiga es más baja
que en el hombre, en el cual está levantada por la próstata; es
también más anterior, pues la pelvis de la mujer es más ancha
y la vejiga está impulsada hacia adelante por el útero.
Se afina hacia arriba y ad elan te, constituyendo sobre
la línea m edia el v é rtice d e la v e jig a u rin a ria , donde se
prolonga en la pared abdom inal anterio r por el lig a m e n ­
to u m b ilical m e d io [uraco]. Hacia atrás, en el extrem o
opuesto al vértice, se encu en tra el fo n d o d e la v e jig a
Por debajo del fo n do hay una superficie tria n g u lar de pa­
red lisa: el tríg o n o v e sica l, cuyos vértices están fo rm a ­
dos: a trá s, por los dos orificios ureterales y a d e la n te , por
el cu ello d e la v e jig a , que contiene su abertura inferior,
el o rificio in te rn o d e la u re tra C u atro caras reúnen a
estos puntos fijos:
A . Una cara a n tero in ferio r, que va desde el vértice de la
vejiga hasta el cuello de la vejiga.
B. Una cara p o stero su p erio r, la cara peritoneal de la ve­
jiga.
C. Dos caras laterales, extendidas de atrás hacia adelan­
te, planas o ligeram ente convexas, que limitan lateral­
mente al cu erp o de la vejig a

V e jig a lle n a
D esarrolla sus c a ra s la t e r a le s por e n san ch a m ie n to
DESCRIPCIÓN tran sve rsal, su ca ra p o s te ro s u p e rio r por ag ran d am ie n -
to vertical y antero p o sterio r. Se vu elve redo ndeada y
Configuración externa co nvexa h acia el ab d o m en : el v é rtic e y el cu e rp o v e s i­
cal ascien d en , m ien tras que el fo n d o y el c u e llo quedan
Es diferente según la vejiga esté vacía o llena (fig. 119-1). fijo s.

Fig. 119-1.
Helationes de la vejiga con el pubis y la pared anterior del abdomen. A la izquierda en estado de vacuidad, a la derecha en estado de repleción.

r - P eritoneo

— Pared vesical

Pared a b d o m in a l a n te rio r — r - P eritoneo

- - C a v id a d vesical en
Fascia prevesical — e sta d o de repleción
--P a re d
Espacio s u p r a p ú b ic o -- vesical - O rificio ureteral

Espacio retropúbico -

S uperficie d e la sínfisis púbica

; ; <— C avidad vesical en vacuidad

¡ I
! i— C o n d u c to d e feren te
>— P róstata
1542 Sistema urinario

Fig. 119-2. Fig. 119-4.

Disposición primitiva del peritoneo vesical en un corte sagital. Coalescencia del peritoneo vesical. Tres cortes horizontales que pa­
san: A . Por la parte media de la vejiga. B . Por la parte superior de la
vejiga. C. En la vecindad del ombligo.

U raco Pared a b d o m in a l — i

Pared a b d o m in a l a n terio r

P eritoneo
M eso cisto
A . um bilical
V ejig a a la n to id e a C oalescencia d e - 1
la a . um bilical V ejiga
Recto P eritoneo — 1 C oalescencia prevesical

Pared a b d o m in a l posterior —
Pared a b d o m in a l
Fondo d e saco rectovesical

Cloaca -
P eritoneo
A . um bilical

C oalescencia prevesical

Configuración interna

Se puede exam inar la vejiga urinaria por cistoscopia, cir­ Pared a b d o m in a l

cunstancia en la cual está llena de suero. La m ucosa vesical

es de color rosado pálido, las paredes son lisas, levantadas en
P eritoneo
algunos lugares por repliegues musculares. En el anciano, és­
A . um bilical — 1 Peritoneo
tos se hipertrofian, lo que se denomina vejiga en colum nas.
C oalescencia - U raco
La porción inferior de la vejiga presenta los tre s o rifi­ prevesical
cios de la vfa urinaria: los d o s o rificios u re tera les y el o ri­
ficio in tern o de la u retra Los dos orificios u re terales
constituyen las vfas de llegada; son estrechos, elípticos, alar­
gados abajo y m edialm ente. Distan uno del otro unos 2 a 3 D im ensiones y capacidad
cm . La orina em erge de ellos por eyaculaciones interm iten­
tes. Están unidos por el p lieg u e interuretérico . El o rificio Los d iá m e tro s de la vejiga son: a n te ro p o ste rio r, el
in tern o d e la u retra es m ás anterior, m arca el centro del m enor; tra n sv e rsa l, el m ás im portante en la mujer, y v e r ­
cu ello d e la vejig a. Su luz es redondeada. Su borde pos­ tica l, el mayor. Se denom ina capacidad fisiológica a la
terior presenta una protrusión redondeada, la ú vu la v e si­ cantidad de orina que puede co n ten er la vejiga hasta que
cal, que puede ser bastante saliente en los sujetos de edad se experim enta el deseo de o rinar: en el ad ulto es de 2 5 0
avanzada: enferm edad del cuello. Los tre s o rificio s delim i­
tan el tríg o n o vesical [de Lieutaud], cuya mucosa presen­
ta una superficie lisa. Por d etrá s del trígono, y d etrá s del
pliegue interuretérico, se encuentra el fo n d o d e la vejig a, Fig. 119-5.
punto d ecliv e del órgano en d ecú b ito dorsal. Formación de la fascia prevesical.

U raco —
Fig. 119-3.
Disposición primitiva del peritoneo vesical, visto en un corte horizontal. A . um bilical —

Fascia prevesical —

Pared a b d o m in a l a n te rio r —

V e jig a -

A . um bilical A . um bilical

V ejig a — i ¡ <— Pared a b d o m in a l

I
■— M esocisto
 Vejiga urinaria 1543

Fig. 119-6.
Relaciones de la cara lateral de la vejiga con e l peritoneo, el uréter, e l conducto deferente y la arteria umbilical.

A o rta -

U ré ter derecho — P eritoneo

A . ilíaca e xterna derecha —

A . ilíaca in te rn a d e recha - V ejig a cubierta

d e perito n e o

R e c to —, P arte a n tero in fe rio r

d e la vejiga
A . um bilical -

Vesícula sem inal d e recha -

C onducto
d e fe re n te derecho

Fig. 119-7.
Espacio retropúbico, cara anterior, después de la incisión de la pared abdominal anterior en la línea media. Resección de la parte superior de la
sinfisis del pubis.

— O m b lig o

Lig. um bilical
Pared abdo m in a l m edio

L ig am ento d e la
a . um bilical

V ejiga urinaria

Espacio retropúbico
Tejido adiposo del
espacio retropúbico

M . pectineo
- Ligs. pubovesicales
y pubop rostáticos
M . p u b o rre d a l
Sinfisis del pubis

- C ord ón esp erm ático

A . dorsal del pene y v.
dorsal p rofund a del pene
1544 Sistema urinario

Fig. 119-8.
Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano.

Sínfisis del pubis —

Arco ten dinoso, del

m . e le v ad o r del a no
] Ligs. pubovesicales derechos
Lig. pubovesicales Izquierdos

- - Plexo ven oso vesical

M . o b tu ra d o r interno
M . e le v ad o r del a no izquierdo
M . e levado r del
a n o derecho
Fascia del m . ~
o b tu ra d o r interno

V ejig a urinaria —

a 3 0 0 cm 3, térm ino m edio, pero puede distenderse de
m anera progresiva por encim a de un obstáculo incom ple­
to , y en ese caso puede ad m itir hasta 2 o 3 litros de orina.
Este estado es patológico y altera la secreción urinaria de
los riñones.
form a de canal abierto hacia adelante (prepubiano), y pue­
de presentarse asociado con la e x tro fia vesica l. Los d¡-
v e rtícu lo s v e sica le s rara vez son congénitos, excepto el
divertículo del uraco, que puede producirse por la perm a­
nencia de luz a nivel de la p a rte in ferio r del lig am en to
um bilical m edio

V ariaciones y ano m alías

Las dim ensiones de la v e jig a u rin a ria varían con la
edad y el sexo, pero su form a es notablem ente constante.
Entre las a n o m a lía s, se puede destacar la ex tro fia v e si­
cal, en la cual el fo n d o d e la vejig a aparece expuesto a
través de las paredes vesical y abdom inal anteriores, dehis­
centes. El e p isp a d ia s es la presentación de la u retra en
Fig. 119-9.
Fondo de la vejiga, vista en un corte sagital.
Fondo vesical -
O rificio u reteral — >
O rificio in te rn o de la uretra
Sínfisis —
del pubis
P róstata
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
O rigen y desarrollo
La vejig a prim itiva (raíz de la alantoides) form a una
bolsa saliente bajo el peritoneo que determ ina (entre ella y
el intestino term inal) una excavación: el fo n d o de saco
rectovesical (fig. 119-2). La a la n to id e s y las d o s arterias
um bilicales, que la flanq uean, convergen hacia el o m b li­
go cubiertas por el peritoneo (fig. 119-3).
El p e rito n e o se hunde por delante de la alantoides a
uno y otro lado de las arterias um bilicales hacia la línea
m ediana. Se fo rm an así dos recesos an terolaterales en re­
lación con la vejiga, que no se fu sio n an . En la línea m edia­
na dejan entre sí un pliegue conjuntivo que asciende
- - V e j i g a urinaria desde el piso pelviano hasta el om bligo y que relaciona la
vejiga con la pared ab do m inal: es el m e so cisto p rim itivo
- Pliegue ¡nteruretérico (m eso de la vejiga).
A nivel de la vejiga alantoidea, los dos recesos citados
T ríg o n o vesical
tienden a desaparecer (fig. 119-4). El receso peritoneal pre-
vesical, excavado a am bos lados del m esocisto, experim en­
ta un acolam iento del cual resulta una fascia de form a
triangular por delante de la vejiga urinaria, con vértice en el
om bligo, base en el piso pelviano, y cuyos bordes se detie-
 Vejiga urinaria 1545

Fig. 119-10.
Relaciones de las vesículas seminales en un corte horizontal de la pelvis. A la izquierda el corte es más bajo que a la derecha. Se introduce una
sonda entre los músculos elevador del ano y obturador interno, la que penetra en la fosa isquioanal.

V ejig a urinaria — ,

Tabique rectovesical — ,

A . sacra m e d ía -
Lig. sacrotuberoso
A . sacra late ra l -
- M . g lú te o m ayor
H . sacro -
- - Vasos glú teos superiores
Lig. sacroespínoso -
- - V a s o s pudendos
Espina ciática - internos y n. p udendo
— M . coccígeo

Vesícula s em inal y conducto -

d e fe re n te derechos ■Bolsa serosa

U ré te r d erecho —
M . ele v ad o r del an o

Isquion —
- M . o b tu ra d o r inte rn o

Arco ten d in o s o del m . -

e levado r del ano

M . o b tu ra d o r e xte rn o -

P lexo venoso prostático -

Sínfísis del pubis

nen en las arterías umbilicales: es la fascia um bilical pre-
vesical (fig. 1 19-5).
La parte superior de la a la n to id e s se atrofia y se trans­
form a en un cordón fibroso: el lig am en to um bilical m e­
dio [cordón del uraco), que va desde el om bligo hasta el
vértice de la vejiga urinaria definitiva.
Capas de la pared vesical
La pared vesical com prende tres capas: sero sa (perito­
neo), m u scu lar y m ucosa.
P e r it o n e o v e s ic a l
Tapiza únicam ente la cara posterosuperior y la parte
más alta de las paredes laterales (fig. 119-6). A partir de la
vejiga, el peritoneo se refleja:
- Hacia a d ela n te, sobre la cara posterior de la pared ab­
dom inal anterior, form ando el receso prevesical, que
solo existe cuando la vejiga está llena.
- Lateralm e n te, se refleja sobre las paredes derecha e iz­
quierda de la pelvis, form ando las fo sa s p arave sicales
[canales lateroviscerales], con pendiente oblicua hacia
abajo y atrás.
- Hacia a trá s, en la m u jer, hacia la cara an terio r del
útero, fo rm a n d o el fo n d o d e sa co v e sic o u te rin o En
el h o m b re el perito neo se prolonga hacia atrás cu ­
briendo las paredes laterales y la cara an terior del rec­
to , con lo cual fo rm a el fo n d o d e sa co re cto v e sica l.
Siguiendo hacia atrás la reflexión peritoneal en la m u ­
jer, tap iza a la su p erficie uterina postero superio r y a
la porción posterio r del fo ndo de saco vag in al, desde
donde se prolonga a las paredes laterales y a la cara
an terio r del recto, fo rm and o el fo n d o d e sa co rec-
to u te rin o [de D ouglas],
El p e rito n eo se adhiere a la vejiga urinaria a través de
la fascia vesical y sigue sus m ovim ientos de distensión o de
aplastam iento. Esta adherencia es más débil hacia atrás y
abajo. Después de la extirpación del útero o del recto, los ci­
rujanos utilizan la separación del peritoneo vesical para re­
construir la continuidad del peritoneo pelviano; esto se
denom ina p erito n izació n .
C a p a m u s c u la r
Está form ada por m ú scu lo liso. La constituyen los m ús­
culos d etru so r de la vejig a, del tríg o n o vesical, pubo-
v e sic a l, re c to v e sic a l, v e s ic o v a g in a l en la m u jer y
vesico p ro stático en el hombre.
1546 Sistema urinario

Fig. 119-11.
Corte sagital de la pelvis femenina.

5a vértebra lum bar r— I a vérte b ra sacra

M eso colon sigm oide — , r— Porción term in al

del colon sigm oide
P rom o nto rio —i ¡
V. ilíaca com ún izqu ie rd a — i

G ang lios linfáticos m esentéricos — i ¡

M e se n te rio —i 1

Intestino d e lg a d o -

Pared a b d o m in a l a n te rio r -
Tejido adip o s o extra p e rito n ea l - - - U tero
Intestino grueso — A sa intestinal
P eritoneo vesical —
V ejiga urin a ria - - Fondo d e saco recto uterino
O rificio ureteral - Cóccix

Espacio retropúbico - - A m p o lla rectal

Slnfisis del pubis Tabiqu e rectovaginal
Plexo venoso vesical -
M . e le v ad o r del a no
M o n te del pubis
M . bulboesponjoso
Clítoris —1

Raíz izquierda del d íto ris — 1

M . bulboesponjoso — 1 II >— M . e sfínter e xte rn o del a no
Vulva — 1 j 1— C anal a n a l
V. dorsal pro fu n d a del d íto ris — 1 •— M . esfínter in te rn o del a no
O rificio e xte rn o d e la uretra — 1 I ' ¡ >— M . p u bovagin al
F
M . esfínter in te rn o d e la uretra — 1 ¡ r— M . bulboesponjoso

M . esfínter externo d e la uretra — 1

Músculo detrusor de la vejiga Músculos del trígono vesical

Está form ado por:
- Una capa lo n g itu d in al ex te rn a . Sus fibras se reúnen
en el fondo de la vejiga, donde adhieren a la próstata o
a la vagina.
- Una capa circular, m edia. Se condensa hacia abajo, al­
rededor del orificio interno de la uretra, en el cu ello de
la vejig a, donde constituye el e sfín te r in tern o de la
uretra
- Una capa lo n g itu d in al interna. Profunda, posee fi­
bras espaciadas pero com unicadas entre sí, que le dan
un aspecto plexiform e.
El m úsculo d etru so r de la vejig a es un m úsculo po­
tente cuyas tres capas se contraen al m ismo tiem po en el
m om ento de la micción, para vaciar la vejiga. Los esfínteres
liso y estriado de la uretra constituyen los m ú scu los a n ta ­
g o n ista s, cuya contracción im pide la evacuación vesical.
Son los m úsculos su p erficial y pro fu nd o del trígono,
ubicados en esta región de la vejiga urinaria. El músculo
profundo se continúa con el d etru so r. El m úsculo superfi­
cial tiene relación con el m úsculo de la porción intram ural
de los uréteres
Músculo pubovesical
Se extiende desde la parte inferior de la sínfisis del pu­
bis hasta el cuello vesical.
Músculo rectovesical
Se o rigina en las fib ras m uscu lares de la capa lon gitu ­
dinal del recto y se dirige a la parte lateral del fondó ve­
sical.
Músculos vesicovaginal y vesicoprostático
Sus fibras m usculares provienen de la porción inferior
del cu ello d e la v e jig a y se dirigen a la pared anterior de
 Vejiga urinaria 1547

Fig. 119-12.
Celda vesical y espacios perivesicales vistos en un corte horizontal de la pelvis. Vista superior.

Tabique rectovesical

Espacio retrorrectal C onducto d e feren te izquierdo

Lig. sacrotuberoso i— Vesícula sem inal izquierda

Espina ciática ! i— M . g lú te o m ayor

Vasos glú teo s inferiores

Vasos glú teos inferiores

Espacio pararrectal

O rificio u reteral derecho

Vasos obturatrices y n. o b tu ra d o r

M . o b tu ra d o r interno

V ejiga con el orificio

O rificio in te rn o d e la uretra - ureteral izquierdo

M . recto del a b d o m en M . recto del a b d om en

Espacio retropúbico

la vagina en la m ujer y a la cápsula de la próstata en el Cara an tero in ferio r

hom bre.
Mucosa vesical
Tapiza la cavidad vesical y se prolonga con las mucosas:
ureterales arriba y uretral abajo. Está unida al m úsculo vesi­
cal por una capa celulosa laxa. Lisa cuando la vejiga está
distendida, en la vejiga vacía presenta num erosos pliegues
tem porales. Es m uy elástica, adaptada a la función de reser-
vorio vesical. No contiene glándulas propias.
RELACIONES
Se las estudia a nivel de las diferentes caras de la vejiga.
En ciertos puntos son diferentes en uno y otro sexo y varían
según la vejiga esté vacía o llena.
Las relaciones de esta cara son idénticas en el hombre y
en la m ujer (figs. 119-1, 119-6 y 119-7). La vejig a vacia es
retropúbica. La vejig a llena asciende por detrás de la pa­
red abdom inal anterior. Está unida a los planos anteriores
por los ligam entos pubovesicales y puboprostáticos, y por
un plano fascial.
Ligamentos pubovesicales
Son dos hojas sagitales, una m edial y la otra lateral, un
par a la derecha y otro par a la izquierda, que unen la cara
posterior del pubis con la parte anterior e inferior de la ve­
jiga (fig. 119-8). Las hojas m ediales son conjuntivas y mus­
culares lisas, las laterales, sólo conjuntivas. En el hombre se
unen a la parte laterosuperior de la próstata y se los deno­
mina p u b op ro stático s
1548 Sistema urinario
Fig. 119-13.
Arteria vesical inferior en el hombre Isegún Farabeuf).
A . vesical superior — ,
C o n d u c to d e fe re n te — i
A . um bilical —, ¡ !
I I
A . vesical superior — , ¡ ¡
V e jig a u rin a ria —i
M . e le v a d o ' del a n o seccionado — 1 I
y re b a tid o hacia a b a jo ¡
I
P róstata — 1
R. p ro s té tic a — 1
A. vesi codeferenc ia I — 1
F a s c ia u m b ilic a l p r e v e s ic a l
Es una hoja conjuntiva aplicada contra la cara anteroin-
ferior de la vejiga. Se sitúa abajo sobre la fascia superior del
diafragm a pelviano y los ligam entos pubovesicales. A scien ­
de hasta el om bligo, acom pañando al lig am en to u m bili­
cal m edio donde se afina. Se extiende lateralm ente hasta
los vestigios fibrosos de las arterias um bilicales derecha e iz­
quierda (ligam en to s u m b ilicales m ediales)
R e la c io n e s r e t r o p ú b ic a s
Es el espacio retropúbico [prevesical o de Retzius], pro­
longado en sentido lateral hasta los forám enes obturadores,
en contacto con las inserciones más anteriores del músculo
elevador del ano. Este espacio contiene tejido adiposo, ele­
mentos arteriales y las ven as del plexo retropúbico [de San-
torini]. Estos elementos no constituyen un obstáculo para el
abordaje anterior y superior del cuello vesical o de la próstata.
R e la c io n e s a b d o m in a le s
La vejiga llena asciende por detrás de los músculos rec­
tos del abdomen, de los cuales está separada por la fosa su-
pravesical, la fascia transversalis, la fascia prevesical y un plano
celuloadiposo. Lateralmente puede alcanzar a la fosa inguinal
medial, hasta el anillo profundo del conducto inguinal; esto
explica la presencia de la vejiga en algunas hernias inguinales.
¡ A. um bilical
r - A . del conducto d e feren te
I
,— A . vesical inferior
¡
¡ r - Recto
I I
— R. p a ra la vesícula sem inal
— A . rectal m edia
| >— R. para la vesícula sem inal
1— R. prostética
Cara p osterosup erior
Es la ca ra p e rito n e a l de la vejiga y se relaciona con
las asas delgadas, el colon sigm oide, que se en cu en tra su ­
perio r y lateral al recto, y el fo n d o de saco rectovesical en
el hom bre. En la m ujer la vejiga está separada del liga­
m ento an ch o y del útero por el fon do de saco vesicoute-
rino.
Caras laterales
La p a rte s u p e rio r p e rito n iz a d a co m p arte las re la­
ciones precedentes sobre todo cuand o la vejiga está llena
y las fo sas paravesicales se excavan alred edo r del vértice
vesical. La p a rte in fe rio r su b p e rito n e a l correspo nde al
espacio p elvisubperito neal, del que fo rm a la parte m e­
dial. Está situada m edialm ente en relación con el m úscu ­
lo elevad o r del an o , y en el canal que los se p a ra'se halla
por debajo del peritoneo la prolongación celuload iposa
del espacio retropúbico que co n tie n e a la arteria u m b ili­
cal. El espacio es cru zad o en sentido antero su p erio r por
el co n d u cto d eferente en el hom bre y por el ligam ento re­
dondo del útero en la mujer.
 Vejiga urinaria 1549

Fig. 119-14.
Venas vesicales en el hombre, lado izquierdo {según Farabeuf). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada.

- A . ilíaca interna

U raco -
A . y v. um bilicales

- A . vesical inferior

A . y v. um bilicales M . piriform e

U ré ter
V ejiga urinaria

V. vesicales que rodean

la a . vesical Inferior
Vasos ilíacos externos
Vasos p u dendos internos

Vasos epigástricos inferiores c

>— Vasos glú teos inferiores

Anastom osis a rteria l y venosa e n tre la
a . epigá s tric a inferior y la a, o b tu ra tríz

Vasos pudendos internos

q ue lleg an a l oeriné

Pubis — 1
I - Isquion
Vasos o b turatrices — 1

A . dorsal del pene y v. dorsal — 1

profund a del pene

C uerpo cavernoso —1 ¡

V. vesicales que rodean —1 <— M . elevado r del a no

la a. vesical inferior seccionado y re b a tid o

Fondo nales, que están separadas superolateralm ente. A l án ­

El fo n d o [base] es la parte de la vejiga, en e! extremo
opuesto al vértice, situada por detrás del orificio interno de la
uretra y del pliegue interuretérico (fig. 119-9). El cuello de la
vejiga corresponde a la región donde se encuentra el orificio
interno de la uretra. El tríg o n o vesical está en ¡a parte pos­
terior del cuello vesical, por delante del pliegue interuretéri­
co. La superficie del fo n d o es oblicua hada abajo y adelante.
La porción que corresponde al tríg o n o no tiene pliegues. Sus
relaciones son diferentes en el hombre y en la mujer.
- Su p erficie a n te ro in fe rio r del fo n d o : se aplica sobre
En el h o m b re
La vejiga está en relación con el sistema genital, siguien­
do superficies diferentes:
Su perficie p o stero su p e rio r del fo n d o : la vejiga se
encuentra por arriba y adelante de las v e sícu la s sem i­
gulo agudo que se form a entre am bas vesículas sem ina­
les llegan los co nd u cto s d efere n tes (am polla del
deferente), que siguen su borde medial (fig 119-10).
A trás de esta parte del sistem a genital se hallan el ta b i­
q ue rectovesical [aponeurosis prostatoperitoneal de
Denonvilliers] y el recto. A cada lado de las vesículas se­
minales, la vejiga se relaciona con la llegada de los uré­
teres y con los elem entos vasculares, nerviosos y
conjuntivos originados en la fascia pelviana visceral, de­
pendientes de la vaina de la arteria ilíaca interna.
la p ró stata. A quí, la pared vesical se adelgaza y se ad­
hiere a la próstata. En este punto el fondo vesical está
perforado por el o rificio in tern o de la uretra, que se
hunde en la próstata. Por delante de este orificio hay
una pequeña superficie triangular que se relaciona con
la parte preuretral de la próstata.
 1550 Sistema urinario

Fig. 119-15.
Vasos y ganglios linfáticos de la vejiga.

A . ilíaca c o m ún -

G a n g lio del p ro m o n to rio -

- H. sacro

A . ilíaca in te rn a -

G ang lio ilíaco e xte rn o in te rm e d io -

A . iliaca e x te rn a -
- - M . o b tu ra d o r in te rn o
G a n g lio ilíaco inte rn o
Vasos linfáticos p o s te rio ra
V ejiga urinaria
- A . um bilical

G ang lios vesicales late ra le s derechos [

- M . e le v ad o r del an o
Vasos linfáticos anteriores

Vasos linfáticos laterales

Sínfisis del pubis - Vasos linfáticos posteriores

G ang lios prevesicales

Recto
Próstata — 1
I
U retra m e m branosa — 1

En la mujer ca que actúa no sólo sobre el tabique vesicovaginal (tiempo

El fo n d o d e la vejig a se relaciona sin interposición del
peritoneo y de arriba hacia abajo, con el istm o del ú tero y
luego con la va g in a (fig. 119-11). Entre la vejiga y el istmo
uterino, el tejido conjuntivo es bastante laxo y los dos ó rga­
nos son fáciles de separar. Lateralm ente se encuentra el
u ré ter en la base del lig am en to anch o [param etrio], con
los vasos y la fascia pelviana visceral, abordando la parte
posterior de la vejiga. A lgo más abajo está el ta b iq u e vesi-
co va g in a l, que com prende dos partes:
A. Su perio r, receso superior y cuello uterino enm arcado
por los uréteres y el orificio interno de la uretra: tríg o ­
no va g in a l [triángulo de Paw lick], ocupado por un teji­
do conjuntivo bastante laxo.
B. Inferior, donde el tabique está ocupado por un tejido
denso, la fa scia su b vesical [de H albanj. M ás allá de la
vagina, el fondo de la vejiga se relaciona con los m ú s­
culos del periné
Esta región puede ser modificada por partos sucesivos, lo
que determina la herniación de la vejiga en la vagina: e stó ­
cele vaginal. Este prolapso necesita una reparación quirúrgi­
anterior) sino también sobre los músculos del periné que se
hallan por detrás de la vagina (perineorrafia posterior).
Celda vesical
La noción de una celda interpuesta entre el peritoneo,
am bos pubis y las paredes laterales e inferior de la excava­
ción pelviana se apoya en la presencia de cierto núm ero de
hojas fibroconjuntivas reunidas y dispuestas en torno a la
vejiga (fig. 119-12):
- Fascia p revesical adelante y lig a m en to s p u b o v esica ­
les y p u bopro stático s, anteroinferiores.
- Fascia pelviana visceral [vaina hipogástrica], lateralmen­
te y atrás. Más allá de estas hojas, el tejido conjuntivo
constituye planos de separación, el más evidente de los
cuales es el anterior: el espacio retropúbico, prolongado
a los lados y atrás hasta los vasos ilíacos internos y hasta
el foram en ciático mayor. Abajo, la celda está cerrada, en
el hom bre, por el sistema genital y el tabique rectovesical
 Vejiga urinaria 1551

Fig. 119-16.
Plexo hipogástrlco inferior izquierdo en el hombre, cara lateral {según Latarjet y Bonnet).

A o rta

Plexo hipogástrico superior izquierdo - i— P lexo a ó rtic o a b d o m in a l

N. hip ogástrico iz q u ie rd o —, C om unicación superior del sim pático

N. hip ogástrico d erecho - — G an g lio sim pático lu m b a r

N . ureterovesical m e d ial — , N. destinados al colon sigm oide

P lexo deferencial • - A . ilíaca e xtern a

N. u reteral principal — ,
U ré ter — ,
C onducto d e fe re n te -
N. ureterovesical late ra l — ,
A sa nerviosa preureteral -
Plexo vesical — ,
i— Tronco lum bosacro
¡ I r- A . ilíaca in te rn a izquierda
! | i— V. ilíaca externa
G an g lio sim pático sacro
- Fascia presacra
A . um bilical

-C o m u n ic a c ió n m edial
del s im pático

■I a raíz sacra

R. prostética
i
i— R. com u n ic an te

G an g lio sim pático sacro

2 a raíz sacra
I i
¡ C om unicación con la 3 a raíz sacra
r
>— 3 a raíz sacra
— C o m unicación con la 3 a raíz sacra
V ejig a urinaria C om unicación con la 4 a raíz sacra

Vasos prostéticos
Plexo hipogástrico inferior con un n.
P róstata — 1 d e s tin a d o a la cara lateral del recto

M . e le v ad o r del an o • Plexo prostético

R. prostética - Vesícula sem inal

(fascia rectoprostática). En la mujer, la celda vesical se
aplica ampliamente sobre la vagina en la separación de las
fibras del músculo elevador del ano (hiato urogenital). La
vejiga urinaria está separada de los elementos fibrosos de
su celda por la fascia vesical, hoja conjuntiva que permi­
te la separación de la vejiga por dentro de las paredes de
su celda. Sin em bargo, está unida a sus paredes por los
uréteres y la uretra, así como por los elementos vásculo-
nerviosos que le llegan o que emergen de ella.
san entre sí en la pared vesical, en una rica red submucosa.
núm ero de dos o tres, están destinadas a la parte su­
perior.
- A rte ria s inferio res, que nacen de la arteria vesical in­
ferior, ram a de la arteria ilíaca interna.
- A rte ria s po steriores, que proceden de la arteria rectal
media y sobre todo de la arteria vesical inferior.
- A rte ria s a n terio res, provenientes de la arteria puden­
da interna. Irrigan el tercio inferior de la cara anterior.
Estas arterias no constituyen raíces definidas. Se anastomo-

VASCULARIZACIÓN

A rterias
La v e jig a u rin aria recibe sus arterias de los vasos que
la rodean (fig. 119-13). Todas provienen de la a rte ria ilía­
ca in tern a Existen:
- A rte ria s v e sic a le s su p e rio re s, orig inad as de la parte
que ha quedado perm eable de la arteria um bilical. En
Venas
Originadas de una red venosa subm ucosa, luego intra­
muscular, las venas vesicales no siguen a las arterias (fig.
119-14). Van:
- A d e la n te , al plexo veno so p ro stático .
- A b a jo , al plexo ven oso p ro stático en el hom bre o a
la porción p o sterio r del plexo ven o so vagin al en la
 1552 Sistema urinario

Fig. 119-17.
Plexo hipogástrico inferior izquierdo en e l hombre, cara medial Isegún A. Latarjet y Bonnet).

N. ureterovesical m edial i— N, ureterovesical lateral

I
N . principal del uréter —, j i— V. Ilíaca externa
> I
A . iliaca in te rn a — i I I | r - A . iliaca externa
I 1 I 1 |
A , ilíaca c o m ún izquierda - i ¡ ’ I ¡ |r— N. del piexo d efe re nclal

U réter i— C onducto d e feren te Izquierdo

i— A n illo nervioso periu reteral

V ejig a urinaria
Plexo hip ogástrico superior
r — Asa nerviosa preureteral
V. Iliaca interna
i— C onducto d e fe re n te derecho
A, um bilical —
N. hip ogástrico iz q u ie rd o -
i— U ré ter derecho
Fascia re c to s a c ra — 1 P lexo venoso vesical y prostético
Com unicación transversal — ' ____
Vesícula sem inal derecha
e n tre los n. hipogástricos ¡ r_
I I - C om unicación e n tre
M. hip ogástrico derecho seccionado — 1 | am bos plexos sem inales
I 1
Plexo hip ogástrico In fe rio r— ' | ¡ *— P róstata
Plexo vesical — 1 I ]
1I
G a n g lio sim p ático sacro —1 ¡
j I
Plexo rectal sup e rio r — ' ¡
1
P eritoneo rectal — 1

3 er r. sacro - 1 ¡ Plexo prostético

P iexo recta) m edro — 8 '— Vesícula sem inal izquierda
N. del ple x o sem inal — 1 - G ang lios d e las vesículas sem inales
Plexo rectal inferior -

m ujer. Dos co rrie n te s, una superior, p re u rete ral, la
otra inferior, re tro u re tera l, alcan zan a la vena ilíaca
in tern a.
Linfáticos
Los colectores drenan en troncos que son (fig. 119-15):
- E le m en to s sim páticos, nervios hipogástricos, sim páti­
co sacro.
- E le m en to s parasim p ático s, ram os anteriores de los
nervios sacros 3o y 4 o, nervio esplácnico pelviano [erec-
tor de Erckhardtj. A partir del plexo hipogástrico inferior
(A. Latarjet y Bonnet), se distinguen nervios laterales en
núm ero de tres o cuatro.
- Nervios posteriores, comunes con el aparato seminal. Es­
tos proporcionan ramos sensitivos, motores y vasomotores.

- A n terio re s, ganglios linfáticos prevesicales, luego a los La sistem atización de este aparato nervioso se estudia
ilíacos externos. más adelante (véase A natom ía funcional vesicouretral).
- Laterales, tributarios de los ganglios linfáticos ilíacos
externos.
- Po steriores e inferio res, drenados por los ganglios lin­
fático s ilíacos internos. A lgunos se dirigen hacia atrás y EN EL SER VIVO
arriba hasta los ganglios linfáticos del prom ontorio, a
través de la celda rectal.
A n atom ía de superficie

La v e jig a v a c ía no es p erceptible a la p alp ació n . Lle­

N ervios n a, es co nvexa detrás de la pared ab d o m in al anterio r,
por arrib a del pubis, y se la puede p alpar: globo vesical.
La vejig a u rin aria es contráctil y sensible. Recibe sus Es m ate a la p ercu sió n . A travé s del ta cto rectal o v a g i­
nervios del plexo hip o g ástrico in ferio r (figs, 119-16 y nal se puede ap reciar el estad o de sus paredes in ferio res,
119-17). Este últim o está constituido por: la existe n cia de un "b ajo fo n d o " en rete n ció n . Se puede

Fig. 119-18.
Urograma excretor en tiempo tardío (60 minutos), donde se visualiza
en el sector medial de la pelvis una imagen ovoidea hiperdensa, que
corresponde a la vejiga urinaria
ab o rd ar la v e jig a u rin a ria por vía anterior, sin a tr a v e ­
sa r el p e rito n e o , pasand o por el borde su p erio r del pu­
bis.
C ateterism o
Por cateterism o, a través de la u retra, se puede extraer
la orina vesical, o eventualm ente medir el volum en residual
luego de la micción, en el caso de retención crónica incom ­
pleta.
Fig. 119-20.
Ecografía transabdominal de vejiga urinaria A. En un plano sagital, se identifica a la cavidad de la vejiga como una estructura anecoica, por
la presencia de orina en su interior. B . Sección en un plano horizontal, la vejiga se encuentra distendida por la presión de la orina.
Vejiga urinaria 1553
Fig. 119-19.
Tomografía computarizada, corte axial de pelvis. En el sector medial
se observa una imagen piriforme medianamente densa, que corres­
ponde a la vejiga urinaria que contiene orina. Por su cara posterior
se encuentra en relación con las vesículas sem inales y el recto.
Radiología
La radiografía de la vejig a u rin aria perm ite descubrir
cuerpos extraños o cálculos. La vejiga tam bién puede ser
opacificada con medios de contraste por vía descendente:
u ro g rafía in tra ve n o sa (de excreción) (fig. 119-18) o por
vía ascendente: u retrocisto g rafía
También se la puede ver m ediante to m o g rafía co m p u ­
ta riza d a , que provee im ágenes de cortes axiales de la pel­
vis (fig. 119-19).
La eco g ra fía evidencia las características de las paredes
de la vejiga y su contenido (fig. 1 19-20A y B).
1554 Sistema urinario

Endoscopia (cistoscopia) ANATOMÍA FUNCIONAL

M uestra el interior de la cavidad vesical, con la ayuda de (Véase M icción en el capftulo siguiente.)
un aparato óptico introducido por la uretra. Fácil e indolora
en la mujer, exige anestesia en el hom bre, porque la uretra
es más larga y de form a más com pleja.
 120 Uretra
La u retra es el conducto evacuador de la vejig a u rin a ­
ria y, en el hom bre, del producto de secreción externa del
testículo y otras estructuras glandulares. Es muy diferente
en el ho m bre y en la m ujer.
URETRA EN EL HOMBRE
G en eralid ad es
La u retra m ascu lin a se extiende desde el cuello de la
vejiga hasta la extrem idad del pene. Es un conducto uroge­
nital excretor de la orina al exterior y de la eyaculación del
producto de las glándulas genitales.
T ra y e cto
Se dirige primero hacia abajo y algo adelante, situada
en el interior de la pró stata (fig. 120-1). Atraviesa luego el
d iafrag m a uro g en ital (espacio perineal profundo) y se
acoda en ángulo recto por debajo del pubis, para dirigirse
hacia adelante. Es entonces perin eal y está rodeada por las
Fig. 120-1.
Conducto de la uretra en e l hombre, visto en un corte sagital.
Pared a b d o m in a l a n te rio r — t
Sínfisis púbica
Espacio retropúbico —
Lig. suspensorio del pene
En pu n te a d o , pe n e en erección — '
U re tra esponjosa
Pene fláccido
G la n d e —
- U re tra esponjosa
form aciones eréctiles. Se acoda una segunda vez, delante
de la sínfisis púbica y penetra en el pene, siem pre rodeada
por los órganos eréctiles. Se dirige entonces hacia abajo pa­
ra atravesar el glande y abrirse en el o rificio e x te rn o d e la
uretra [m eato uretral].
Este segundo án g u lo prepúbico desaparece cuando el
pene está en erección o cuando se lo levanta: posición del
sondaje uretral.
Tirando del pene hacia abajo, se puede dar a la uretra una
dirección general rectilínea, que permite la introducción de
instrumentos de exploración, rectos y rígidos: los cistoscopios.
D iv is ió n t o p o g r á f ic a
Se pueden oponer las porciones iniciales de la uretra,
que son fijas, a su porción peneana, que es m óvil, pero es
preferible estudiar:
- La porción intram ural o preprostática.
- La u retra prostética desde su origen hasta el vértice de
la próstata.
- La uretra m em b ran o sa o porción interm ed ia entre
el vértice de la próstata y la entrada en las form aciones
eréctiles.
— V ejiga urinaria
- Vesícula sem inal y
conducto d e feren te
- M . esfínter inte rn o d e la uretra
— U re tra prostética
— P róstata
’— Plexo venoso prostético
U retra m em branosa
— Receso del bulbo
— B ulbo del pene
1556 Sistema urinario
- La uretra e sp o n jo sa contenida en las form aciones
eréctiles, con sus dos porciones perineal y peneana.
Se reúnen a veces para su descripción la u retra p ro sté­
tica y la u retra m em b ran o sa y el conjunto se denom ina
porción p osterior; la porción a n te rio r corresponde a la
uretra esponjosa.
D im e n s io n e s , f o r m a y c a lib r e
La u retra del adulto mide 16 cm , térm ino medio: 3 cm
para la uretra prostética, 1 cm para la uretra m em branosa y
1 2 cm para la uretra esponjosa, pero su porción peneana
puede alargarse mucho durante la erección.
En el intervalo entre las m icciones, las paredes están
aplicadas una contra la otra, dando al conducto seccionado
la form a de una hendidura vertical (en el pene), luego de T
m ayúscula invertida: 1 (en el periné), luego de hendidura
transversal cóncava hacia atrás (en la travesía prostética),
con la saliente del colículo sem in al [veru m ontanum j.
El diám etro de la uretra es variable y existen tres dilata­
ciones: prostética, bulbar y balánica o fosa navicular, con un
estrecham iento a nivel del cuello vesical y otro, más estre­
cho, en el orificio externo de la uretra.
Descripción y relaciones
P o rc ió n in t r a m u r a l o p r e p r o s t á t ic a
C orresponde al orificio interno de la uretra, situado en
el cuello d e la vejig a u rinaria. Esta porción varía entre la
vejiga vacía y la vejiga llena. En la prim era, el cuello vesical
está cerrado, m ientras que en la segunda adquiere la form a
de un em budo. Este corto trayecto se continúa con la por­
ción siguiente.
U r e t r a p r o s t á t ic a
Configuración interna
Desde que sale de la vejiga urinaria, la u retra se ubica
en la p róstata, más próxim a a su cara anterior que a su ca­
Fig. 120-2.
Corte sagital de la próstata y de la uretra prostática. Una sonda introducida en el conducto deferente desemboca en la uretra prostática, late­
ralmente al utrículo prostático.
ra posterior, a la que se acerca hacia abajo (figs. 120-2 y
120-3). En su cara p o sterio r, la uretra presenta una salien­
te alargada, el colículo sem in al [veru m ontanum j, prolon­
gado hacia arrib a por el fre n illo del co lícu lo que
corresponde a la parte superior de la cresta uretral. A ca­
da lado del colículo sem in al y de la cresta uretral se en­
cuentran los se n o s prostáticos. Éstos son los recesos que
se form an entre el colículo sem inal y la pared uretral. En
ellos desem bocan la m ayor parte de los co n d u ctillo s pros­
tá tico s provenientes de las g lá n d u la s prostéticas, que se
abren en la uretra a través de pequeños orificios.
En el centro del colículo sem inal se excava el utrículo
prostático, vestigio de los conductos paramesonéfricos, que
en la mujer dan origen al útero y la parte superior de la vagi­
na. A cada lado del colículo se encuentran los orificios de los
conductos eyaculadores derecho e izquierdo, que condu­
cen el semen hacia la uretra en el momento de la eyaculación.
Relaciones
La uretra com parte aquí las relaciones de la p róstata
En su parte inferior aparecen fibras del e sfín te r extern o ,
estriado, de la uretra (véase más adelante).
U r e t r a m e m b r a n o s a o p o r c ió n in t e r m e d ia
Configuración interna
Su superficie está marcada por pliegues longitudinales.
Relaciones
La u retra atraviesa el piso pelviano entre el borde pos­
terior del lig am en to tra n sv e rso del perin é, adelante, y el
m úsculo tra n sv e rso p ro fu nd o del perin é, atrás. Se ad­
hiere a estas form aciones, con las cuales puede ser desga­
rrada en las fracturas de la pelvis. Está rodeada por el
m úsculo e sfín te r e x te rn o d e la uretra, situado debajo
del vértice de la próstata, por encim a del bulbo del pene,
por detrás de la sinfisis púbica y de la vena dorsal profunda
del pene y por delante del recto (fig. 120-4).
Uretra y recto se separan form ando el trián g u lo rec-
to u retral, ocupado por el m úsculo recto u retral [de
Roux], sobre el cual se apoya la fascia rectoprostática. Por
 Uretra 1557

Fig. 120-3.
Colículo seminal visto por su cara anterior, después de la incisión mediana de la próstata y de la pared anterior de la uretra.

V ejig a urinaria

Ú vula vesical

C resta uretral

Próstata - — C olículo sem inal

— U trículo prostético
O rificio del conducto —
eyaculador derecho

Seno prostético, desem bocad ura

de conductillos prostéticos

— Cresta uretral

— U retra m em branosa

Fig. 120-4.
Seno prostético Isegún Luys).

V ejig a urinaria

— Seno prostético

- C olículo sem inal

- P róstata

- Recto

- U retra

B ulbo del pene

A no
1558 Sistema urinario
debajo del m úsculo rectouretral y por arriba del bulbo del
pene se encuentran las glándulas bulbouretrales.
U r e t r a e s p o n jo s a
Configuración interna
En la parte posterior, la uretra e sp o n jo sa se sitúa en
el b u lb o del p en e, donde se abren las glándulas bulbou­
retrales (figs. 120-5 y 120-6). M ás ad elan te, la pared está
excavada por depresiones, las la g u n a s u re tra le s [de
M orgagni], pequeños o rificio s donde desem bocan las
g lá n d u la s u re tra le s [de Littréj. Esta porción e sp o n jo sa
es el segm ento m ás largo de la u re tra: co m ienza donde
la uretra pasa al interior del cu erp o e sp o n jo so del pene
y term ina en el o rificio e x te rn o d e la u re tra C o rresp o n ­
de a toda la longitud del pene (uretra peneana). En el b u l­
bo del p en e se expande para fo rm ar el bu lb o d e la
u re tra, y en su term in ació n a nivel del g la n d e, tam bién
se expande para fo rm ar la fo sa n a v icu la r de la u retra,
donde se observa la v á lv u la de la fo sa n a v icu la r [de
G u erin ], pequeño repliegue transversal que bordea el re­
ceso abierto hacia ad elan te. Estos detalles anatóm icos
pueden ser la causa de detenciones y de falsas vías en el
curso del cateterism o o sondeo de la uretra.
Relaciones con las formaciones eréctiles
La u retra, en su porción esp o n jo sa , está totalm ente
rodeada por el cu erp o esp o n jo so , dilatado atrás a nivel
Fig. 120-5.
Uretra seccionada longitudinalmente por su cara anterosuperior. Se expone la pared posteroinferior.
— U retra m em branosa
G lá n d u la bulbouretral —
Bulbo del p en e —
Raíz del cuerno cavernoso —
C o rte del cuerpo esponjoso - -
C u e rp o cavernoso s e c c io n a d o —
M ita d e s d e la válvula
d e la ‘ osa navicular
G la n d e —
- - O r if ic io e x t e r n o de la uretra
del bulbo, adelgazado a nivel del glande. Es más grueso en
la cara inferior de la uretra que él protege. El cu erp o e s ­
ponjo so, con la uretra, se encuentra alojado en el canal
cóncavo form ado arriba y lateralm ente por los cu erp os ca ­
vern o so s. El conjunto, con sus venas volum inosas y sus
m úsculos, está rodeado por una vaina com ún.
Relaciones peneanas
La uretra en el cuerpo esponjoso se encuentra en la ca­
ra inferior del pene, com prendida en su envoltura. En el
g lan d e, porción balánica, pierde su envoltura esponjosa.
Está separada de la superficie por la hoja fibrosa que une los
dos cuerpos cavernosos. Se relaciona con el fren illo del
prepucio. El o rificio e x te rn o d e la u retra puede estar
com pletam ente oculto por el prepucio.
Se pueden observar term in acio nes anorm ales de la
uretra en su trayecto esponjoso; éstos son los h ip o sp a-
d ia s perineales, perineoescrotales o balánicos. Estas m al­
fo rm acio n es son tanto más difíciles de corregir cuanto
m ás alejado esté el orificio de su posición norm al.
Constitución anatóm ica
La uretra está form ada por tres túnicas concéntricas:
m ucosa, vascular y muscular.
— C olículo sem inal
- Próstata
- - Pliegues lon gitudin ales
d e la m ucosa uretral
- - P a r e d posterior d e
la uretra esponjosa
Lagunas uretrales
— Porción a n terio r d e los cuerpos cavernosos
— Tabiqu e fibro so q u e separa el
cuerpo cavernoso del gla n d e
 Uretra 1559

Fig. 120-6.
Uretra esponjosa vista en un corte transversal del pene. La flecha señala los diferentes planos que se deben atravesar para llegar a la ure­
tra esponjosa.

Tabique del pene

V. dorsal superficial del pe n e — i V. dorsal p ro fu n d a del pene

A . y n. dorsal del p en e —i ¡ A . y n . dorsal del pene

1 i
A. pro fu n d a del pene i— A . pro fu n d a del pene

D artos Fascia superficial del pene

Túnica a lb u g ín e a Piel
del cuerpo cavernoso

C uerpo cavernoso C uerpo cavernoso

Túnica a lb u g ín e a del cuerpo esponjoso Fascia profund a del pene
R. a n te rio r d e la a . del bulbo del p e n e — 1 *— R. a n te rio r de la a. del bulbo del pene
U retra esponjosa C uerpo esponjoso

Fig. 120-7.
Válvula de la fosa navicular. Se ha abierto la uretra esponjosa en la línea media por su cara inferior (Jarjavay).

Á n g u lo superior del orificio e xte rn o de la uretra

G lande
Borde d erecho del orificio externo d e la uretra —

Fosa navicular de la uretra - -

— Receso d e la v álvula d e la
Prepucio reclin ado atrás del gla n d e - - fosa n avicular con una sonda

Bordes laterales d e la uretra esponjosa - - t SK

— C o rte d e los te g u m e n to s

Cara superior d e la uretra —

- - B o r d e s laterales de
la uretra esponjosa
C uerpo esponjoso seccionado —

— C uerpo esponjoso seccionado

1560 Sistema urinario
Túnica mucosa
Es gruesa (de 3 a 4 mm) pero elástica. Se continúa arri­
ba con la mucosa vesical; atrás, con la de los conductos eya-
culadores; abajo y adelante, con la del glande. Contiene
glándulas dispuestas en racimos que secretan moco. Estas
glándulas reciben el nom bre de g lá n d u la s u re trales [Llt-
tréj.
Túnica vascular
M uy delgada a nivel de la uretra prostética y m em b ra­
nosa, se eng ru esa en seguida para co n stitu ir el cu erp o
e sp o n jo so . Form ada por un tejido elástico , excavado
por g ran d es lagu nas vascu lares ven o sas, es un ó rg a n o
eréctil
Túnica muscular
Está constituida por m úsculo liso, que dispone de fibras
longitudinales profundas que prolongan la capa profunda
del m úsculo vesical y un plano externo com puesto por fi­
bras circulares. Este m úsculo, grueso a nivel de la uretra
m em branosa, es más delgado en la uretra prostética y so­
bre todo en la uretra esponjosa.
Esfínteres de la uretra
Existen dos: esfín te r in tern o y esfín te r e x te rn o
Esfín ter interno
Es un anillo de fib ra s m u scu lares lisas, situado en el
origen de la uretra in m ediatam ente por debajo del cu ello
ve sica l (fig. 120-8). T ien e la fo rm a de un cono con base
superior, que desciende hasta la parte m edia de la uretra
prostética y se adelgaza de m anera progresiva. M ide de 10
a 12 mm de altu ra, con un espesor de 6 a 7 m m . Su co n­
tracción tónica cierra la entrada de la uretra y perm ite a la
orina acum ularse en la vejiga u rin aria. Se abre du rante la
m icción y se cierra durante la eyaculació n , evitando que el
sem en ascienda a la vejiga. Su fun cio n am ien to es involun­
tario.
Fig. 120-8.
Corte sagital mediano del fondo de la vejiga y de la próstata (según Ciardi). Nótese la disposición de los fascículos del músculo del trígono ve­
sical, del músculo esfínter interno de la uretra y de sus relaciones con la musculatura de la vejiga.
Esfín ter extern o
Está form ado por fib ra s m u scu lares estria d a s, que ro­
dean por com pleto, en form a circular, a la uretra m em b ra ­
nosa y ascienden anterior y lateralm ente cubriendo a la
próstata (fig. 120-9). Este m úsculo está inervado por ner­
vios perineales del n ervio p u d en d o A ctúa bajo el control
de la voluntad y se opone a las contracciones del m úsculo
detrusor vesical.
V ascularización e inervación
Arterias
Son diferentes para las distintas partes de la uretra. La
uretra prostética recibe ram as de las arterias destinadas a
la próstata; la uretra m em b ran o sa, con el esfínter exter­
no, está irrigada por la arteria uretral y la arteria del bulbo
del pene, procedentes de la pudenda interna; la u retra e s­
p o n jo sa dispone de num erosas arterias originadas en la ar­
teria pudenda interna.
Venas
Las más volum inosas, las del cuerpo esponjoso, van al
plexo venoso prostético, retropúbico, por la vena dorsal
profunda del pene. Otras venas llegan a los plexos peripros-
táticos y a las venas vesicales. El conjunto es drenado por la
vena ilíaca interna.
Linfáticos
Los de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios lin­
fáticos inguinales e ilíacos externos. Los de la uretra posterior
se dirigen a los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos.
Nervios
La uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico
inferior. Los de la uretra anterior provienen del nervio puden­
do, por nervios perineales como el nervio dorsal del pene.

Fig. 120-9.
Músculos esfínter interno y externo de la uretra y músculos del plano urogenital en el hombre.
URETRA FEMENINA
La u retra fe m e n in a se extiende desde el cuello de la
vejiga hasta la vulva. Es m ucho más corta que en el hom ­
bre. Es exclusivam ente urinaria.
G en eralid ad es
Desde el cu ello vesical se dirige hacia abajo y algo ade­
lante.
Luego de su trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y
se abre en la vulva por el orificio extern o d e la uretra. Mi­
de aproximadamente de 3 a 4 cm de longitud y presenta un
diámetro uniforme, estrechado solamente en su origen y en
su terminación. Es extensible y su cateterismo resulta fácil.
Relaciones
Segmento pelviano
Está rodeado por el e sfín te r estria d o que constituye
un anillo com pleto (figs. 120-10 y 120-11). Este segm ento
corresponde a los cuatro quintos del conducto. A trás, se
Uretra 1561
apoya sobre la vagina por interm edio de una capa celular
densa y difícil de disociar (tabique uretrovaginal). Adelante,
se encuentra la vena dorsal profunda del d íto ris, que llega
al plexo venoso vesical, entre los ligam entos pubovesicales,
por detrás de la sínfisis púbica.
Segmento perineal
La u retra fe m e n in a atraviesa el espacio perineal pro­
fundo sobre el cual se apoya el esfín te r estriad o . Abajo,
cruza el m úsculo constrictor de la vagina. Está entonces por
detrás y entre los cuerpos cavernosos del clítoris.
Orificio externo de la uretra [meato urinario]
Se abre en el vestíbulo de la vagina, entre los labios me­
nores, a 2 cm por detrás del clítoris, por delante del tubér­
culo vaginal (fig. 120-12). Es ligeram ente saliente, fácil de
identificar y de ver.
Constitución anatóm ica
Es sem ejante a la de la uretra m asculina:
- La m ucosa, bastante delgada y resistente, presenta
pliegues longitudinales, algunas lagunas uretrales y, cer-
1562 Sistema urinario

Fig. 120-10.
Corte sagital mediano de una pelvis femenina joven.

V. dorsal p rofund a del d ito ris - Plexo venoso in te rm ed io e n tre el clítoris y el bulbo

Espacio retropúbico — , r— M . esfínter e xterno de la uretra

I
V ejig a —i ¡ ¡ i— C uello d e ía vejiga
I |

Lig. suspensorio del d ito ris — , ! ¡ Parte in te rn a d e la pared vesical

I * I
Sínfisis púbica

- tvL esfínter externo de la uretra

Paredes a n te rio r y posterior

de la vagina con sus venas

Prepucio del d ito ris

■M . esfínter e xterno del a no
C uerpo cavernoso — 1
Clítoris - Periné

M . bulboesponjoso — 1 - M . esfínter externo del a no

! ' !
V estíbulo de la vagina — 1 , i ! r— Uretra
i
¡ i
O rificio e xte rn o d e la uretra —1 ‘— P liegue h lm eneal
t i i
Labio m e n o r — 1 ¡ ■— O rificio vag inal
i
Labio m ayor —1 - P ared a n te rio r de la vagina

Fig. 120-11.
Corte sagital mediano de la pelvis menor en la mujer.

R elieve del uréter subperitoneal

Lig. suspensorio del ovario

H .s a c ro
In fu n d íb u lo d e la tro m p a uterina

O vario

Relieve d e los vasos Ilíacos

Lig. propio del ovario
Fondo uterino -■
- - P liegue rectouterlno
Lig. red o n d o del ú t e r o -
— Fondo d e saco recto uterlno
Fondo d e saco vesicou terino -
A m p o lla rectal
V ejiga -
-P orción a n te rio r del
Pubis — f fo n d o d e saco vag inal
rs
‘— V agina

C lítoris

Labio m e n o r -

Labio m ayor — 1 , , ¡ i— M . e le v ad o r del ano

I I i
O rificio v ag inal —1 ¡ L M , e sfín te r externo del a n o
I
M . bulboespo njoso - •— A no
 Uretra 1563

ca del orificio externo, los orificios de las glándulas pa-

rauretrales. Prolonga hacia abajo la mucosa vesical y se Fig. 120-12.
une más abajo a la mucosa vulvar. Orificio externo de la uretra en la mujer.
- La ca p a m u scu lar p rofunda es longitudinal y la super­
ficial circular (fig. 1 20-13). En el origen de la uretra,
por debajo del cu e llo vesica l, se co nstituye un e sfín ­
te r liso, tan im portante com o el del hom bre. El e sfín ­
te r e stria d o es an u lar en toda su extensió n . Puede ser - Labio m ayor
trau m atizad o duran te los partos difíciles y conservar - Prepucio del d íto ris
cierta debilidad que puede o casionar una in co n tinen ­
- C litoris
cia urinaria en la estación de pie: incontinencia ortos-
-V e s tíb u lo d e la vag in a
tática. - O rificio e xte rn o d e la uretra
- O rificio d e los conductos parauretrales
- Labio m enor

- V agina
Vascularización e inervación

Son com parables a las del hom bre. El contingente vas­

cular prostático está reem plazado aquí por vasos de origen Cateterismo y endoscopia
vesical y vaginal.

I El so n d eo exp lo ra d o r por el orificio externo de la ure­

EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO
Anatomía de superficie
La u retra m ascu lin a es accesible en sus porciones pe­
neana y perineal: es la uretra anterio r, palpable a pesar
del espesor del cuerpo cavernoso. La uretra p o sterio r es
más profunda pero se pueden obtener inform aciones indi­
rectas por el tacto rectal.
La u retra fe m en in a se explora con facilidad, sea direc­
tam ente a partir del orificio externo o por el tacto vulvova-
ginal.
tra inform a sobre la perm eabilidad y la regularidad de las
paredes del conducto. La u retrosco pia, con ayuda de un
aparato óptico, m uestra el interior de la uretra. Es útil para
la exploración de la uretra posterior. Puede constituir el pri­
m er tiem po de una cistoscopia.
Radiología
Inyectando un producto radioopaco por el orificio exter­
no, y tom ando placas de perfil y de tres cuartos, se puede
obtener una u retro g rafía de la uretra llena para el estudio
de su form a. También es posible realizarla durante la eva­
cuación del producto, si previam ente se lo inyecta en la ve­
jiga: uretrografía m iccional o fisiológica.

Fig. 120-13.
Músculos esfínter interno y externo de la uretra en la mujer. Corte sagital esquemático.

- M . detrusor d e la vejiga
i— C a p a circular

C apa lo n g itu d in al e xterna

'— V ejiga urinaria

- M . esfínter inte rn o d e la uretra

Sinfisis púbica - - -

Lig. pubovesical — M . e sfín te r e xte rn o d e la uretra

M . esfínter e xte rn o ~ — U retra

de la uretra
- C a p a lo n g itu d in al d e la cap a m uscular d e la uretra

- - C a p a circular d e la cap a m uscular d e la uretra

V. dorsal pro fu n d a del d íto ris —
— Pared a n te rio r d e la vag in a
M e m b ra n a perin ea l — ■
’

O rificio externo d e la uretra —

1564 Sistema urinario
ANATOMÍA FUNCIONAL VESICOURETRAL.
LA MICCIÓN
La o rin a introducida en la vejiga por las eyaculaciones
u re te ra le s interm itentes se acum ula, m ientras que la con­
tracción tónica de los esfínteres de la uretra se opone a su
evacuación.
La m icción es la em isión de orin a al exterior a través de
la uretra
En esta función actúan dos fuerzas antagónicas: las
contracciones expulsivas del m úsculo vesical y las de reten­
ción de los esfínteres que se ejercen en sentido inverso.
La m icción es provocada por la n ecesid ad d e o rin ar
Se adm ite que la desencadenan las contracciones del de-
tru so r (m úsculo vesical), al actuar sobre el contenido. A yu ­
daría tam bién a un relajam iento del e sfín te r liso, la
introducción de algunas gotas de orina en el 1 er centím etro
de la uretra. Esta necesidad aparece a partir de un cierto ni­
vel de repleción vesical (de 2 0 0 a 3 0 0 cm 3 en el adulto nor­
mal).
La necesidad de orinar es m ás frecuente (polaquiuria)
cuando la mucosa vesical tiene un proceso inflam atorio (cis­
titis) o cuando la capacidad vesical está reducida (cistitis cró­
nica, p. e j„ de origen tuberculoso).
La eva cu a ció n de la vejiga urinaria está asegurada por:
- La contracción del m úsculo d etru so r, com pletada por
la del m úsculo del tríg o n o vesical Este últim o des­
ciende el cu ello de la vejig a, levanta el fondo vesical,
norm alm ente horizontal, lo que al m ismo tiem po ase­
gura la abertura de la uretra prostética.
- El aum ento de la presión ab d o m in al por la contrac­
ción del diafragm a y los m úsculos de la pared anterior
del abdom en, ayudada por el cierre de la hendidura gló­
tica.
- El relajam iento de los esfín te re s primero el esfínter li­
so, que responde a las contracciones del detrusor; en
seguida, el esfínter estriado, cuya relajación es refleja.
Pero este últim o puede contraerse por sí mismo para
detener la m icción con la ayuda del m úsculo elevador
del ano.
La m icción exige la perm eabilidad de la uretra, que
puede estar dism inuida por estrecham ientos intrínsecos,
postraum áticos o inflam atorios, por alteraciones del orificio
vesical (esclerosis del cuello), o por aum ento del volum en de
la próstata: adenom a, cáncer prostático. Todas estas lesio­
nes engendran la d isu ria, o sea la dificultad de orinar.
En el niño pequeño, la vejig a u rin aria evacúa sin con­
trol voluntario. El desarrollo de los centros superiores, así
com o la educación, hacen aparecer la co n tin en cia v o lu n ­
taria y co ntrolada que depende del sistema cerebroespi­
nal, que controla al e sfín te r estria d o
La m icción está controlada por el sistem a nervioso, que
tiene com o base la disposición m ioarquitectónica vesicoes-
fin terian a; la vejiga participa por sus fibras m usculares lisas
en el seno de un tejido colágeno, que representa el 15 o el
2 0 % del peso del órgano (Sw aim an y Bradley).
El d etru so r se halla estructurado de modo de poder, al­
ternativam ente, contener y expulsar. La disposición de las fi­
bras m usculares está adaptada para la contracción en blo­
que de la vejiga urinaria. Hacia el fo n d o vesical, el arm a­
zón de fibras circulares está cubierto por fuera y por dentro
por fibras longitudinales que se prolongan en la uretra. Du­
rante la contracción, esta porción vesical se transform a en
un em budo, hacia el cual convergen las fuerzas de la con­
tracción del detrusor. La abundancia del tejido colágeno
confiere a esta región (fondo) su form a cónica (Buzelin).
La u nió n u re tero vesical sirve para oponerse al reflu ­
jo u reteral por diversos m ecanism os. Tres condiciones son
valederas y esenciales: oblicuidad del tra y e cto intram u-
ral; firm eza del m uro p o ste rio r del orificio ureteral sobre
el que reposa el uréter; potente conexión entre el uréter y
la vejiga por medio del m ú scu lo del tríg o n o vesical. Es­
te últim o es una em anación de la m usculatura ureteral que
se ubica entre los orificios ureterales y por encim a del colí-
culo sem inal. Esta m usculatura m arca bajo la m ucosa los
relieves de la cresta interureteral, la úvula de la vejiga y la
cresta uretral.
La uretra, en la que se observa un tejido conjuntivo
m uy denso con un rico plexo vascular situado en la subm u­
cosa y fibras m usculares que form an el d isp o sitivo esfin ­
te ria n o de la vejig a, consta de un e sfín te r liso que en el
cuello vesical y en la uretra se disponen en dos planos: la
capa in tern a, que form a una delgada envoltura de fibras
que prolongan las del detrusor y las del trígono; su contrac­
ción abre el cuello y acorta la uretra; la capa ex te rn a se en­
cuentra form ada por fibras circulares u oblicuas cuyo
espesor dism inuye en sentido distal, a nivel del cuello de la
vejiga.
El e sfín te r e stria d o cubre exteriorm ente al esfínter li­
so: en la m u jer se extiende en toda la longitud de la ure­
tra, a la que rodea sólo en su tercio m edio; en el hom bre,
form a alrededor de la uretra m em b ran o sa una envoltura
que se adelgaza hacia el colículo sem inal, m ientras que al­
gunas fibras se expanden en la cara anterior y las partes la­
terales del vértice prostático.
Inervación de la vejig a y de la uretra
Puede distinguirse: una inervación sim pática, una para-
sim pática y una som ática (fig. 120-14).
Centros nerviosos
Participan en el funcionam iento vesicoesfinteriano. Se
distinguen:
- C en tros e sp in ales: los centros vegetativos ocupan el
asta lateral de la m édula espinal a la altura de T 1 1 has­
ta L2, para el sim pático, y de S2 hasta S4 para el para-
sim pático. El centro som ático sacro se sitúa en el asta
anterior de S2 a S4 (Sato).
- C en tro s su p ra e sp in a le s: ejercen desde el diencéfalo al
tronco encefálico influencias alternativam ente facilita­
doras e inhibidoras sobre el detrusor. Se han localizado
en la parte anterior de la protuberancia centros que de­
sem peñan una acción im portante en el reflejo miccional
y en la coordinación vesicoesfinteriana.
 Uretra 1565

Fig. 120-14.
Inervación de la vejiga y de la uretra (según Buzelin).

r - D istribución d e los receptores

' colinérgicos y adrenérgicos
— Distribución
d e las
i— C entro term inaciones
| detrusoriano colinérgicas
¡ de la corteza y adrenérgicas
¡ fro n ta l

¡ C o m an d o cen tral —i
- - Estructura
del m . e sfín te r ¡
d e una
¡ externo d e la uretra
sinapsis
(precentral)

A rea septal
- Inervación
(sistem a
del m . liso
lím bico) con
detalles de
C entros del tronco —
las uniones
cerebral
neurom usculares

N euronas cortas

C e n tro sim pático - -

to ra c o lu m b a r

C e n tro s a c ro - -
- - In e r v a c ió n del m.
(p arasim pático
esfínter externo
y som ático)
d e la uretra
(u n id a d m o triz
y d e ta lle d e una
placa m o triz)

los centros nerviosos Vias sensitivas (en azul), somatomotrices Sistema nervioso periférico
(en rojo) y visceromotrices (en verde)

- C e n tr o s c o r tic a le s y s u b c o r tic a le s : Intervienen en el nervios pudendos conducen o aportan las m otoneuronas

control voluntario o sem ivoluntario del reflejo m iccional.
En la cara medial del lóbulo frontal se localiza un centro
detrusoriano (G jone y Setekleiv).
Vías sensitivas
La sensibilidad extero ceptiva (dolor, tem peratura, tacto)
es captada a nivel de la submucosa por term inaciones libres;
la propioceptiva es captada por receptores de tensión o de
volumen situados en la capa muscular. La mayor parte de las
neuronas sensitivas llegan a la médula sacra por intermedio
de nervios erectores y nervios pudendos (Buzelin). Sólo la sen­
sibilidad exteroceptiva de la región del trígono vesical llega a
la médula lumbar por los nervios hipogástrlcos.
Vías motoras
C om prenden la inervación som ática y vegetativa.
Inervación som ática
El tracto cortlcoespinal lateral conecta el com ando cor­
tical del e sfín te r e stria d o con el centro som ático sacro. Los
que en parte llegan al esfínter. Sin em bargo, algunos filetes
nerviosos podrían seguir la vía de los nervios erectores y pa­
sar por el plexo hipogástrico inferior. La unión neuromuscu-
lar, placa m otora, es una estructura muy elaborada: cada
célula m uscular recibe su propia term inación nerviosa; una
m otoneurona som ática cubre por sus ram os un conjunto de
células m usculares, lo que representa una unidad m otora.
Inervación vegetativa
Los centros se relacionan entre sí por la red multisináp-
tica del fascículo extrapiram idal que desciende por los cor­
dones laterales de la m édula. La vía motora periférica está
form ada por la sucesión de por lo menos dos neuronas co­
nectadas en un ganglio, estructura de transm isión y de di­
fusión que perm ite a una neurona preganglionar ponerse
en contacto por sus m últiples ram os de división con num e­
rosas neuronas posgangllonares (Buzelin).
C lásicam ente, cada sistem a posee su propio ganglio:
cerca de la m édula espinal para el sim pático, cerca de las
visceras para el parasim pático. La neurona posganglionar,
1566 Sistema urinario
en contacto con el m úsculo liso, se divide en num erosas ra­
m ificaciones term inales, cada una de las cuales cubre un
conjunto de células musculares; en consecuencia, no hay
placa m otora y la excitación de la célula m uscular se hace
más o m enos a distancia por la liberación del neurotransm i-
sor. La Inervació n de la m u scu latu ra lisa vesico esfin te-
rian a está calcada sobre este m odelo: las n eu ro n as
sim p á ticas provenientes del centro toracolum bar se agru­
pan en el plexo hipogástrico superior, form an los nervios hi­
pogástricos y atraviesan el plexo hipogástrico inferior; las
n eu ro n as p arasim p áticas, desde el centro sacro (S2-S4),
form an los nervios esplácnicos pélvicos (erectores) y hacen
conexión en el ganglio hipogástrico inferior, en contacto
con la vejiga urinaria.
Estudios histoquím icos han identificado term inaciones
colinérgicas (parasim páticas) y adrenérgicas (sim páticas). Se
pueden resum ir de la m anera siguiente (Buzelin):
- El cu erp o vesical está equipado principalm ente por re­
ceptores m uscarinicos y en m enor grado por receptores
¡)-adrenérgicos.
- El cu ello y la u retra com prenden receptores muscarlni-
cos y en especial adrenérgicos, sobre todo del tipo a .
La m icción es un acto co m p lejo desde el pu nto de vis­
ta fu n cio n al. Puede ser perturbada en dos sentidos
opuestos:
A . La retención, que repercute más o m enos rápidam ente
sobre el funcionam iento del riñón y la secreción urina­
ria.
B. La inco n tin encia, que constituye una grave enferm e­
dad.
En el origen de estas alteraciones y fuera de los obstá­
culos uretrales ya citados, figuran num erosas le sio n es ner­
v io sa s: e n c e fá lic a s y, m ás a m enud o , e sp in a le s
(hem orragias, com presiones, tum ores, traum atism os). Los
signos urinarios form an parte de la sintom atología de las
paraplejías. La reeducación o la cirugía de los esfínteres
puede, en ciertos casos, m ejorar la calidad de la micción
perturbada.
 XXIV

Sistema genital
masculino

El sistem a genital m asculino está integrado por los órganos genitales masculinos internos y externos. Éstos comprenden:

- Una glándula par, el te s tíc u lo , que produce los esperm atozoides (secreción externa), y cuyas células Intersticiales ela­
boran horm onas (secreción interna).
- El epid íd im o es la vía colectora y excretora del sem en (esperm a). Está anexado acada testículo.
- Las vía s esp erm á tica s; conductos deferentes, vesículas sem inales, conductos eyaculadores, uretra.
- Las g lá n d u la s a n e x a s: próstata y glándulas bulbouretrales.
- Un ó rg a n o copulad or: el pene.

Este sistem a es par hasta la uretra que, al igual que el pene, es única: vía com ún del sistem a urogenital (fig. XXIV-1).

Rg. XXIV-1.
Esquema del sistema urogenital masculino, lado derecho.

C onducto d e fe re n te ■
con su am polla - Vejiga urinaria

Vesícula sem inal -

Uretra prostética
C onducto eyaculador -
Uretra esponjosa
Próstata
Uretra membranosa
Glándula bulbouretral

Conducto deferente -

Epidídimo

Testículo--
 121 Testículo y epidídimo

DESCRIPCIÓN CONSTITUCIÓN ANATÓMICA

El te stícu lo y el ep id íd im o están form ados por: una

Testículo
El te stíc u lo (te sto , orchis) es un órgano ovoide, ap la­
nado tran sversalm en te, de co lor blanco azulado, brillante
y liso. Se reconocen dos caras: m edial y lateral. Tien e dos
bordes, uno posterior y otro anterior, y dos extrem idades:
superior e in ferio r (fig. 121-1). Tiene una sensibilidad muy
viva y característica.
Epidídimo
El ep id íd im o está aplicado sobre el borde posterior del
testículo. Se describen: una ca b eza redondeada, supero-
medial; un cu erp o alargado, separado del testículo por dos
surcos, lateral y m edial; una cola, inferior y lateral, bastan­
te libre frente a la extrem idad inferior del testículo.
envoltura fibrosa, tam bién llamada túnica a lb u g ín e a, un
te jid o propio y tú b u lo s sem in ífero s
Túnica albug ínea
Es una m em brana fibrosa, gruesa, constituida por haces
entrelazados de fibras de colágeno. En la parte posterosu­
perior del te stícu lo es particulam ente densa y form a el m e­
d ia stin o te stlcu la r [cuerpo de Highmoro], Se trata de un
tabique vertical Incompleto que encierra numerosos vasos y
una red de conductlllos eferentes, la red te sticu la r [de Ha-
ller] (refe testo). La tú n ica a lb u g ín e a rodea al testículo y
envía tabiques conjuntivos que van desde el m ediastino tes­
ticular hasta la superficie; son los ta b iq u e s testiculares,
que limitan a los lob u lillos te sticu la res (fig, 121-2). Estos
lobulillos están recorridos por los tú b u lo s sem in ífero s.

Fig. 121-1.
Testículo derecho. A la izquierda, visto por su cara lateral y a la derecha, visto por su cara medial.

>— A . tes tic u lar —>

Plexo p a m p in if o r m e --
----------------------------- C onducto d e fe r e n te -----------------------------------

■— Plexo p a m p ín ífo rm e
 Testículo y epidídimo 1569

Fig. 121-2.
Corte sagital del testículo izquierdo. Segmento lateral del corte.

Cavidad vaginal —i
Línea de reflexión de la túnica vaginal
V. testiculares —i
A. testicular
Cabeza del epidídimo

Cuerpo del epidídimo —i Seno del epidídimo

--A péndice del testículo
Mediastino testicular -

- Capa visceral de
la túnica vaginal

Cola del epidídimo —

Tabiques testiculares

■Túnica albugínea
Conducto deferente —
- Testículo
Lig. escrotal Capa parietal de la túnica vaginal
Línea de reflexión de la túnica vaginal

Tejido propio Túbulos seminíferos

C o m p rend e: célu las esp erm ato g énícas que orig inan Los tú b u lo s sem in ífero s co n to rn ea d o s tienen un tra ­
los esp erm ato zo id es, células de sostén y célu las in tersti­ yecto tortuoso y están incluidos en la parte periférica de los
ciales, que son el origen de la secreción interna de la lobulillos testiculares. La continuación de los túbulos sem i­
glándula. níferos contorneados son los túbulos sem iníferos rectos,

Fig. 121-3.
Disposición embriológica de los órganos urogenitales.
1570 Sistema genital masculino

Fig. 121-4.
Disposición del peritoneo antes de la migración de la glándula genital.

Glándula genital y su meso - -

Conducto mesonéfrico -

Conducto paramesonéfrico -

Gubernáculo genital -

Conducto mesonéfrico - -
Seno urogenital —

Vejiga —

que se dirigen hacia el m ediastino testicular. Los tú b u lo s DESARROLLO Y MIGRACIÓN

sem in ífero s rectos desem bocan en la red te sticu la r y de
DEL TESTÍCULO
allí parten 10 a 20 co nd u ctillo s e fere n tes del testículo
que se dirigen hacia la cabeza del epidídim o. Éstos desem ­
bocan en el co nd u cto del epid íd im o , que lo recorre des­ Desarrollo
de la cab eza hacia la cola, donde se continúa con el
cond ucto d efere n te El te stícu lo y el ep id íd im o están situados dentro del
escro to (bolsas escrotales), situado debajo del pene y del

Fig. 121-5.
Cara posterosuperior de la vejiga. La tracción, debido a la migración testicular, aplica el peritoneo formando un meso entre los conductos
deferentes.

i— Conducto
_J deferente

A. umbilical

Vejiga

Uréter
- Meso peritoneal

periné, entre am bos muslos. Esta situación es el resultado
de una m ig ració n del testículo en el curso de la vida intrau­
terina.
Los ó rganos genitales co m p ren d en : las g lándulas g e­
nitales y sus co nd ucto s excretores (fig s. 121-3 y 121-4).
La glándula genital ocupa al principio la región lum bar,
puesto que nace a expensas de la parte interna del meso-
nefros. D elante de ella el perito neo se levanta y co n stitu ­
ye un verdadero m eso: m e so rq u io o m e so te stis en el
hom bre, m e so v a rio p rim itiv o en la m ujer. El vaso a rte ­
rial principal que le está d estinado proviene de la ao rta
abdom inal y tran scu rre casi tran sversalm en te en el perito ­
neo antes de p e n etrar en el m eso. Fibras lisas llegan a la
glándula y fo rm an un plieg ue bajo el p erito n eo : el plie­
gue suspensor [ligam ento d iafrag m ático ], que asciende
de la extrem id ad superio r de la g lándula al d iafrag m a, y
el ligam ento g e n ito in g u in a l, que es el an teceso r del gu-
b ern acu lu m te s tis (g ub ern ácu lo del testícu lo ) en su de­
sarrollo em brio lóg ico . Este últim o va de la extrem id ad
inferior de la glándula al fu tu ro an illo inguinal p ro fun do.
Los con ducto s excretores de las glándulas genitales en
el hom bre están co nstituidos por los conductos deferentes
derivados de los co n d u cto s m e so n é frico s [conductos de
W olff); en la mujer, por las trom pas, co nducto s derivados
de los co n d u cto s p a ra m e so n é frico s [conducto de Mü-
ier]. Estos conductos descienden bajo el peritoneo lum ­
bar, cruzan los vasos ilíacos y el uréter y se hunden en la
pelvis. A llí se dirigen casi transversalm ente de lateral a m e­
dial, para term in ar arriba de los uréteres en el m eso uro­
genital.
El co n d u cto excreto r de la g lán d u la genital levanta, en
su trayecto pelvian o, el perito neo parietal de lateral a m e­
fig. 121-6.
Migración del testículo.
Etapas de la migración
del testículo
U réter
A. umbilical — /■—
Etapa de la migración
del testículo wM
A. epigástrica inferior -
Etapas de la migración
del testículo
Testículo y epidídimo 1571
d ial, a m odo de un m eso, y se sitúa en la vecin dad de la
línea m edia, cerca del co n d u cto gen ital del lado opuesto.
Se determ in a así una especie de tab iq u e peritoneal verti-
co transversal interpuesto en tre el in testin o term in al y la
pared posterior de la vejiga. El fo n d o d e sa co recto ve-
sical del peritoneo es así dividido por el m eso de los co n ­
ductos gen itales, verd adero ligam ento an ch o prim itivo en
una excavació n anterio r, el fo n d o d e sa co v e sico se m i-
n al en el hom bre, y v e sic o u te rin o en la m ujer, y una e x ­
cavación posterior, el fo n d o d e sa co re cto se m in a l en el
hom bre y re cto u te rin o en la m ujer (fig . 1 2 1 -5).
Migración del testículo
En el em brión, el te stícu lo se desarrolla a partir de la
cresta gonadal, parte medial del m esonefros (fig. 1 2 1 -6).
C om o se ha dicho, se prolonga hacia abajo por el ligam en­
to genitoinguinal fijado a la pared abdom inal. El esbozo pri­
mitivo va a descender poco a poco con el crecim iento del
tronco. A l 6o mes, el testículo está próxim o al anillo ingui­
nal profundo, m ientras que el escroto se desarrolla hacia
abajo a partir de los elem entos de la pared abdom inal. El
testículo es "traccio n ad o " por el ligam ento genitoinguinal,
transform ado en g u b ern a cu lu m testis. La travesía de la
pared abdom inal a través del co nd u cto ing u inal se efec­
túa en el 9 o mes y term ina con el nacim iento. El testículo
"arra stra " consigo una evaginación del peritoneo, el co n ­
du cto p e rito n eo va g in a l, que se oblitera en su parte pro-
xim al, pero cuya parte distal persiste para fo rm ar la túnica
vag inal
Conducto mesofrénico
(conducto deferente)
1572 Sistema genital masculino
Fig. 121-7.
Evolución de los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos en el feto de sexo masculino.
Vesícula seminal - -
Conducto mesonéfrico -
(conducto deferente)
Conductillo —
aberrante inferior
Conductillo aberrante superior
La d eten ció n d e esta m igración puede fijar al testícu­
lo en un punto cualquiera que no se encuentre dentro del
recorrido de descenso habitual: son las ecto p ia s te sticu la ­
res. Cuando el testículo no descendido se sitúa en algún
punto del recorrido norm al que hace para su descenso pre­
natal, esto se denom ina crip torq u id ia Esta últim a puede
ser lum bar o ilíaca, inguinal unilateral o bilateral. Mejora
con los tratam ientos endocrinos y se puede corregir quirúr­
gicam ente, pero en general produce una detención de la
secreción externa de la glándula: los pacientes criptorquídi-
cos bilaterales suelen ser infecundos.
La persistencia parcial o total del conducto peritoneova-
ginal favorece la aparición de h e rn ias in g u in ales congé-
nitas
V estig io s e m b rio n a rio s a n e x a d o s al te stícu lo y al
ep id íd im o : son vestigios del mesonefros, sin valor fun cio ­
nal, pero a veces se los descubre durante un exam en clíni­
co (fig. 121-7).
- El ap én d ice del ep id íd im o [la hidátide pediculada de
M orgagni], fijado a la cabeza del epidídim o.
- El ap én d ice del testículo [la hidátide sésil de Morgagni],
en la cabeza del epidídimo y la extremidad superior del
testículo; su torsión puede sem ejar la torsión testicular.
- El paradídim o [órgano de Giraldes], situado delante del
cordón espermático, arriba de la cabeza del epidídimo.
— Conducto eyaculador
— Utrículo prostético
— Conducto paramesonéfrico atrofiado
--Apéndice del epidídimo
--A péndice del testículo
— Túbulos semin Teros contorneados
— Testículo
- El co nd u ctillo a b e rra n te inferio r [Haller] es un drvet-
tículo ciego de la cola del epidídim o.
ESCROTO Y ENVOLTURAS
DEL TESTÍCULO Y DEL EPIDÍDIMO
El escroto es el saco que contiene a los testículos f f t s
121-8 y 121-9). C ada conjunto de testículo, epidídimo y pa=-
te inferior de los cordones espermáticos está contenido e -
bolsas escrotales, cavidades individuales del escroto con*
volturas independientes. La división del escroto, a nivel efe:
línea mediana, está marcada superficialm ente por el rafee
crotal. Estas bolsas escrotales están constituidas por va
planos que reproducen los de la pared abdominal de los e
les derivan: escroto, fascia esperm ática externa, fa s e s
crem astérica, fascia esperm ática interna y vaginal
Escroto
Es un saco cu tá n eo form ado por dos capas: la piel j
tú n ica d artos, una capa de fibras de m úsculo liso que ■
gina el aspecto rugoso del escroto.
 Testículo y epidídimo 1573

Fig. 121-8.
Escroto, cara anterior. Se ha levantado el pene.

Pene erinado —
hacia arriba

Pelos cel
pubis

Hemiescroto Hemiescroto
derecho izquierdo

Rafe escrotal -

Pliegues — — Pliegues
transversales transversales

Periné

1. Piel: es com ún a las dos m itades del escroto. Es fina,
muy extensible, pigm entada, marcada por pliegues
transversales, interrum pida por un surco m ediano longi­
tudinal. En este surco se form a un relieve que divide su­
perficialm ente al escroto en una mitad derecha y una
izquierda: el rafe escro tal. En el adulto la piel del e s ­
croto tiene pelos con glándulas sebáceas y sudoríparas.
La m itad izq u ierda del escro to suele estar más baja,
debido a la mayor longitud del cordón esperm ático y la
altura del testículo izquierdo.
2. T ú nica d arto s: es una lámina de fibras m usculares lisas,
adherentes a la piel. Representa en el escroto al tejid o
su b cu tá n eo ab d o m in a l La dirección de las fibras
m usculares es perpendicular a la de los pliegues tran s­
versales de la piel.
- En la lín ea m e d ia n a, el d a rto s envía una prolonga­
ción ascendente en el plano sagital que form a el t a ­
biq ue escro tal y determ ina dos ca vid ad es dentro
del escroto: las b o lsas escro tales. El ta b iq u e e s­
crotal llega por arriba hasta la cara inferior de la raíz
del pene, y por debajo hasta el rafe escrotal, sepa­
rando a los testículos.
- A rrib a , la túnica dartos se prolonga alrededor del
pene, adelante, y está en contacto con el periné por
detrás. Constituye el aparato suspensor del escroto.
- Lateralm en te, se fija a las ram as isquiopúbicas y se
prolonga adelante en el plano subcutáneo de la pa­
red abdom inal.
- Cad a testículo está rodeado por un saco dartoico
que lo suspende de las form aciones vecinas.
Fascia espermática externa
Se in terpo n e entre el d a rto s y el cre m á ste r. A nivel
del anillo su p erficial del co n d u cto ing uinal se co n fu n d e
con la ap on eu ro sis del m ú sculo oblicuo extern o del ab­
do m en.
Fascia cremastérica y músculo
cremáster
Este plano está form ado por el m ú scu lo crem áster,
m úsculo estriado com puesto por un fascículo lateral que se
origina en el oblicu o in tern o del ab d o m en y por un fas­
cículo m edial, inconstante, fijado a la espina del pubis. Las
1574 Sistema genital masculino

Fig. 121-9.
Envolturas del testículo vistas por su cara anterior. Se han resecado del lado derecho: el escroto, el dartos y la fascia espermática externa, lo
que expone la fascia cremastérica, el músculo cremáster y la fascia espermática interna. Del lado izquierdo, la fascia espermática interna y la
capa parietal de la túnica vaginal han sido incididas para exponer el testículo y el epidídimo. De este lado hay una persistencia parcial del con­
ducto peritoneovaginal.

— Raíz del pene

Conducto inguinal rebatido hacia arriba

Piel del pene

--C uerp o esponjoso
M. cremáster
j Cuerpos cavernosos

- Fascia espermática externa

Vestiglo del conducto

peritoneovaginal

Fascia cremastérica - Epidídimo

Capa parietal de la túnica vaginal
Fascia espermática externa -
Fascia espermática interna
Dartos - -
Fascia espermática interna - - Testículo

Escroto —
Bolsa escrotal izquierda
Bolsa escrotal derecha

Fig. 121-10.
Corte de la bolsa escrotal que pasa por la parte mediana del testículo y del epidídimo.

r - Via de acceso extravaglnal

- Conducto deferente

- - A. testicular

— Epidídimo

- Fascia espermática interna

— Tejido subcutáneo

— Túbulos seminíferos contorneados

- Escroto

- Capa visceral de la túnica vaginal

— Túnica albugínea

— Capa parietal de la túnica vaginal

Tejido celular subvaglnal

— Vía de acceso intravaginal

Cavidad de la túnica vaginal

<
—Via para extirpar la capa parietal de la túnica vaginal

Fig. 121-11
Corte sagital del testículo y del epidídimo para mostrar la disposición de la túnica vaginal.
Cordón espermático
Conducto deferente
Mediastino testicular —
Cuerpo del epidídimo
Cola del epidídimo -
Lig. escrotal -
de la túnica vaginal
fibras del m úsculo crem á ster están intercaladas con el te ­
jido conjuntivo fibroso que corresponde a la fascia crem as-
térica, que com pleta esta capa. El m úsculo crem á ster fue
"arrastrado " por el testículo durante su descenso al escro­
to y se extiende en abanico sobre la túnica siguiente. Está
inervado por el nervio ilioinguinal (plexo lum bar). Su con­
tracción hace ascender el testículo hacia el conducto ingui­
nal (desencadenada por frío, em oción).
Fascia espermática interna
Prolonga hacia abajo a la fa scia tra n sv e rsa lis dei a b ­
dom en, rodea al cordón esperm ático y a la vaginal. Se ad­
hiere a la parte posterior del testículo y del epidídim o y se
solidariza con los planos precedentes: queda aquí configu­
rado el lig am en to escro tal que representa el vestigio del
g u bern acu lu m testis.
Túnica vaginal
Es una sero sa, vestigio del conducto peritoneovaginal
(figs. 121-10 y 121-11). Su capa p arietal está separada de
la fascia esperm ática interna por un plano celuloso. Su ca­
pa visceral se adhiere a la albugínea del testículo fo rm an­
do dos recesos epididim otesticulares. Las dos capas se
reúnen arriba del epidídim o, por delante y por detrás del
cordón esperm ático, así com o a los lados del ligam ento es­
crotal, donde form an recesos. La cavid ad va g in a l está in­
terpuesta entre las dos capas. Esta cavidad es un espacio
Testículo y epidídimo 1575
Línea de reflexión de la túnica vaginal
Cabeza del epidídimo
- Cavidad vaginal
-Seno del epidídimo
Testículo
Capa visceral de la túnica vaginal
— Capa parietal de la túnica vaginal
Túnica albugínea
Fascia espermática interna
de reflexión
potencial, cuyo contenido en condiciones norm ales son al­
gunas gotas de líquido filan te. Esta cavid ad va g in a l pue­
de aum entar de volum en:
- Cuando se la abre para alcanzar directam ente el testícu ­
lo y el epidídim o.
- Cuando se desarrollan en ella derram es serosos o san ­
guíneos: hidrocele o hem atocele vaginales.
Vasos y nervios del escroto
- Las a rterias, cutáneas, vienen de las arterias pudendas
externas, de la arteria fem oral y perineales superficiales.
Las arterias profundas son ram as de la a rte ria crem as-
térica, ram a de la epigástrica inferior, que acom paña al
cordón.
- Las v e n a s siguen a las arterias y van a la vena safena
m agna (venas externas), a las venas del periné y del pe­
ne: venas pelvianas, pudenda interna.
- Los lin fático s son tributarios de los ganglios inguinales.
- Los n ervios, solam ente sensitivos, provienen del nervio
pudendo, plexo sacro, y de los nervios ilioinguinal y ge-
nitofem oral procedentes del plexo lumbar.
Interior de las bolsas escrotales
A q u í se unen al testículo y al epidídim o los e lem en to s
del cordón que se expanden en la parte posterosuperior
del conjunto, a lo largo de la cara medial del epidídim o. La
1576 Sistema genital masculino

Fig. 121-12.
Conjunto de la vascularización arterial del uréter (según A. Latarjet y Laroyenne).

Riñón —
- Aorta

R. ureteral
de la a. renal

- A. ovárica / testicular

Arco exorrenal

ureterales de la a. ovárica o testicular [

R. ureteral de la a. umbilical — A. iliaca común

A. iliaca externa —
— Recto

A. ilíaca interna

- Vejiga urinaria

A. vesical inferior —

vaginal los cubre en un trayecto de 1 cm . Este conjunto
adopta en las bolsas una posición m ediana, de m anera que
su eje m ayor es oblicuo de adelante hacia atrás, de arriba
hacia abajo y de medial a lateral. Es, sin em bargo, muy m ó­
vil, hasta el punto de que se puede torcer por com pleto al­
rededor de su raíz: es la to rsió n ag ud a del te stícu lo que,
a menos que se efectúe una pronta corrección quirúrgica,
term ina con la necrosis de la glándula.
izquierda de la cara an terio r de la ao rta ab d o m in al, por
debajo de las arterias renales y por arriba de la arte ria me­
sentérica inferior. La a rte ria te stic u la r está situada pri­
m ero en el plano retrop erito n eal, lo recorre en sentido
la te ral, o blicu a hacia ab ajo y lateralm ente, en la región
lum b ar (figs. 121-12 y 1 2 1 -15 ) y luego en la fosa ilíaca.
Llega al co n d u cto in g uin al, por el que tran scu rre hacia las
bolsas, donde term in a en el borde posterio r del testículo
(véase fig . 121-16).
Sus relaciones son:

VASOS Y NERVIOS DEL EPIDÍDIMO - Lum bares, donde la arteria cruza la cara anterior del
Y DEL TESTÍCULO uréter en form a de X muy alargada, dejando medial­
m ente a los grandes vasos prevertebrales. La arteria tes­
A rterias ticular izquierda está cruzada por delante por los vasos
del colon izquierdo, y la testicular derecha por los vasos
A rte ria te s tic u la r [e sp e rm á tic a ] ileocólicos.
Es la arteria prin cip al, orig inad a en la aorta y que si­ - Ilíacas, donde está por encim a de los vasos ilíacos ex­
gue al testículo en su m igració n. Nace a la derecha y a la ternos y del origen de la arteria epigástrica inferior.
 Testículo y epidídimo 1577

Fig. 121-13.
Porción pelviana del conducto deferente, lado derecho, cara posterior.

Peritoneo

Vasos epigástricos inferiores —

A nillo ing uinal profund o

- A . crem astérica

C o n d u c to d e feren te - - - A . circunfleja iliaca p rofund a

A . del conducto d e fe re n te -
Vasos testiculares

Peritoneo - - - N . gen ito fe m o ral

V. iliaca e xte rn a - - A. iliaca e xte rn a

In g u in a le s, donde con el co ndu cto deferente p artici­
pa en la form ación del co rd ó n e sp e rm á tico . Sale del
co nducto inguinal por el anillo inguinal superficial con
el cordón para penetrar en la bolsa escrotal. El cordón
esp e rm á tico es la fo rm ació n an ató m ica que se e x ­
tiend e desde el testículo hasta el anillo inguinal pro­
fu ndo (fig . 1 2 1 -13 ). Está con form ado por el co nducto
deferente, con la arteria testicular, la arteria del co n ­
ducto d eferente y la arteria crem astérica, con sus ve­
nas hom ónim as y el plexo p am pin ifo rm e, el nervio
ilioinguinal y el ram o genital del nervio gen itofem o ral,
y los vasos lin fáticos. Estos elem entos están acom pa­
ñados por la persistencia del co nducto peritoneovagi-
nal o su vestigio. El cordón esperm ático tam bién se
halla envuelto por cubiertas co n cén tricas: la fascia es­
perm ática exte rn a, la fascia crem astérica con el m ús­
culo crem áster y la fascia esperm ática interna.
- Escrotales, donde precede inm ediatam ente a su term i­
nación (fig. 121-14).
D urante todo este trayecto, la arteria está acom pañada
por las venas, los linfáticos y los nervios testiculares.
Ramas colaterales
Están destinadas:
- A l arco arterial exorrenal.
- A l uréter.
- Al epidídim o, por una ram a anterior inconstante y una
rama posterior que se une con la arteria del conducto
1578 Sistema genital masculino
Fig. 121-14.
Relaciones del epidídimo con los vasos del testículo. Se han incidido la fascia espermática interna y la túnica vaginal del testículo. Se ha deco-
lado en parte el epidídimo para descenderlo y exponer los vasos testiculares.
M . crem áster
C ord ón esp erm ático
Fascia esp erm á tic a in te rn a seccionada y e rinada
C on d u c to d e fe re n te
A. del conducto d e feren te
Plexo p a m p in ifo rm e •
R. e p id id im aria
Túnica v ag in a l c ubierta por la fascia
esp erm á tic a in te rn a seccionada y e rin a d a
Cara late ra l d e l - '
testiculo derecho
deferente. De este arco supraepididim ario se originan
las arterias para el epidídim o.
- A l testícu lo , por ram as que llegan d irectam ente al hi­
lio.
Ramas terminales
Son dos arterias, medial y lateral, que siguen las caras
correspondientes del testículo y que lo penetran a niveles
variables.
Arteria del conducto deferente [deferencial]
Procede de la porción perm eab le de la arte ria u m b ili­
ca l, ram a del tro n co an te rio r de la ilíaca in te rn a . La ram a
d e fere n cia l llega al co n d u n to d e fe re n te cerca de su te r­
m inació n . Da un a ram a recu rre nte que sigue al co n d u c­
to d e fere n te hasta el te stícu lo , donde se an asto m o sa con
la ep id id im a ria . Sus ram os term in ale s irrigan el ep idídim o
y la extrem id ad in fe rio r del te stícu lo .
Arteria cremastérica [funicular]
Ram a de la arte ria ep ig ástrica inferior, irriga a las e n ­
vo ltu ras del cordón y de las bolsas escro tales: fascia cre ­
m astérica. A lca n za la co la del ep id íd im o y co n trib u ye a la
vascu la rizació n del testícu lo fo rm a n d o un a sa a n a sto -
m ó tica con la arte ria del co n d u cto d e fere n te y la te sti­
cu lar: ésta es la anasto m o sis de tres vías de Jah risch .
- A . testicular
Pene
R. testicular
R. e p id id im aria
■E pidídim o s ep arado del testículo y rebatido,
en p u n te a d o su ubicación norm al
C olgajos cutáneos
traccionados hacia a fu era
Venas
Solo las v e n a s te sticu la res [esperm áticas] tienen valor
funcional en la secreción endocrina del testículo. Estas ve­
nas form an en el cordón esperm ático un plexo venoso: el
plexo p am p in ifo rm e Las venas em ergen del mediastino
del testículo por el hilio epididim otesticular (grupo a n te­
rior o de la cabeza) y por la cola del epidídim o (grupo pos­
terior). Estos dos grupos de venas en form a de plexo
recorren el cordón. El grupo anterior junto con la arteria tes­
ticular, y el grupo posterior con el conducto deferente.
Grupo anterior
A com paña a la arteria testicular en su trayecto retrope-
ritoneal, constituyendo un plexo venoso periarterial de dos
o tres venas testiculares, que term ina:
- A la derecha, en la ve n a cava inferio r
- A la izq u ierda, en la ve n a renal.
Grupo posterior
Es drenado por la ve n a ep ig ástrica inferior, a nivel del
anillo profundo del conducto inguinal.
La d ila ta c ió n varicosa de las ven as testicu lares en el
p lex o p a m p in ifo rm e co n stitu ye el v a ric o c e le Éste pue-
 Testículo y epidídimo 1579

Fig. 121-15.
Uréter lumbar derecho fin situ). La mitad derecha de la pared abdominal ha sido seccionada y sus colgajos rebatidos. El epiplón mayor se ha re­
secado parcialmente, las asas delgadas se han desplazado a la izquierda y se han resecado órganos y formaciones situadas por delante del uré­
ter: el colon transverso derecho y su meso, la porción descendente del duodeno y su flexura inferior, la terminación del íleon y del mesenterio
abajo y el peritoneo parietal posterior.
En punteado se esquematiza la porción descendente del duodeno (superior) y la porción resecada del íleon (inferior).

• V. cava inferior

V. tes tic u lar derecha — i i— Páncreas

i
A. ovárica o tes tic u lar derecha ¡ - A . m a rg in a l del colon
I f
Pelvis renal derecha —i I !
I I I
Riñón d erecho —i ! I | - A . m esentérica superior
C olon ascendente i— C olon transverso

Porción horizontal
del d u o d e n o

Cresta ilíaca —1 , , ¡ •— Ileon

I
S egm ento lu m b a r del u ré te r d erecho — 1 i ! | E piplón m ayor

A . ¡leocólica — 1 ¡ ¡ I •— Porción te rm in a l del íleon

A . ilíaca e xte rn a — 1 *— V. ilíaca com ún

N. g e n ito fe m o ral — * A . Ilíaca com ún

A . iliaca interna M ese n te rio

S egm ento p e lviano del uréter S eg m e n to ilíaco del uréter

de ser espon tán eo o secu n d ario a la trom bosis de la vena
renal izquierd a. Por el diferen te d renaje ven oso , el varico-
cele izquierdo es el más fre cu en te. Luego de la resección
quirúrgica de las venas varico sas, la sangre venosa del
testícu lo regresa por las otras ven as del cordón esperm á-
tico.
zar los ganglios lum boárticos, derechos e izquierdos, a ve­
ces con una estación en los ganglios ilíacos externos.
Se los puede objetivar in vivo m ediante la linfografía. En
caso de cáncer, la ablación de los linfáticos testiculares ne­
cesita una extirpación de los ganglios lumbares e ilíacos.

Nervios
Linfáticos
Adoptan la vfa de las arterias y provienen de los plexos
Se originan en una red intersticial (fig. 121-17). Em er­ lumbares y aórticos, testicular, hipogástrico inferior y defe­
gen del hilio y acom pañan a la arteria testicular para alcan­ rencia!.
1580 Sistema genital masculino

Fig. 121-16.
Arterias del testículo. Testículo derecho, visto por su cara medial.

A . testicular - A . d e l c onducto d e fe re rte

• C o n d u c to d e fe re n te

R. e pidid m a ria —

- - R . e p id id im aria

C a b e za d e l e p id id im o -
- A rco s upraepididim ario

Túnica a lb u g ín e a resecada -

R. d e bifurcación m edial
d e la a . testicular

Testículo —

R. de bifurcación m edial T
d e la a . testicular |_
- - R . testicular d e la a .
del c onducto d e fe re n te

EN EL SER VIVO Exploración

El exam en directo de las bolsas escrotales es sim ple. A

A n atom ía funcional
Secreción externa
Produce los espermatozoides a partir de las células prima­
rias, las esperm atogenias; es el fenóm eno de la esperm ato­
génesis. Los espermatozoides, portadores de los genes, están
sumergidos en un líquido fluente segregado por el testículo,
el epididimo y, más lejos, por la próstata y las glándulas bul-
bouretrales, para form ar el semen (esperma).
Secreción interna
A parece en su plenitud en la pubertad, donde condicio­
na los caracteres sexuales secundarios: com portam iento,
peso, sistem a piloso, desarrollo óseo y muscular, etc.
través de su pared se sienten, por palp ación , el testículo y
el epididim o. En estado norm al se puede pin za r la vag inal
y pinzar el epididim o, lo que es imposible en el caso de que
exista un tum or del testículo y tam bién en caso de hidro-
cele o de hem atocele vaginales. Al exam en de las bolsas es­
crotales concierne tam bién la parte inicial del cordón
esperm ático: el conducto deferente.
Las bolsas escrotales tam bién pueden estudiarse a tra­
vés de la técnica de tra n silu m in a ció n Ésta consiste en
aplicar una luz potente en el lado engrosado del escroto. La
presencia de líquido seroso ab undante en la cavidad vaginal
se observa com o una lum inosidad rojiza difusa en la pared
escrotal.
 Testículo y epidídimo 1581

Fig. 121-17.
Vasos y ganglios linfáticos del testículo. Se ha rebatido lateralmente el testículo derecho para observar su cara medial.

U ré ter — , Vasos testiculares

 122 Vías espermáticas

Las vías esperm áticas com prenden, de cada lado:
- El co nd u cto d e fe re n te , continuación de la cola del
epidídim o.
- La vesícu la sem in al
- El co nd u cto ey a cu la d o r. Éste desem boca en la uretra,
que constituye una vía term inal com ún, que recibe y
evacúa al exterior el semen procedente de los dos con­
ductos eyaculadores.
tículo transcurre verticalm ente hacia arriba, para alcanzar el
anillo superficial del co nd u cto ing u inal, al que recorre en
toda su extensión. Se acoda sobre el a n illo ing u inal pro­
fu n d o , para descender hacia atrás con dirección medial y
luego ubicarse por detrás de la vejig a u rin aria. Termina
m uy próxim o a la línea m ediana, al igual que el conducto
deferente del lado opuesto.

Relaciones
CONDUCTO DEFERENTE Porción escrotal
El co nd u cto d e fe re n te está unido al ep id íd im o por
Se extiende desde la cola del ep id íd im o hasta su un tejido conjuntivo laxo, donde se encuentran las arterias
unión con el conducto excretor de la vesícu la sem in al (fig. y las venas testiculares (figs. 121-14, 121-16 y 122-2). Está
1 2 2 - 1 ). situado por fuera de la cavidad vaginal del testículo y en­
vuelto por las cubiertas que form an el escro to

G en eralid ad es
El co nd u cto d e fe re n te es un conducto cilindrico, de
consistencia firm e (resistente a la presión). En su term ina­
ción está dilatado: es la a m p o lla del co nd u cto d e fe re n ­
te Com ienza en la cola del epid íd im o , del cual es la
continuación distal. Su tra y e cto es, prim eram ente, parale­
lo al epid íd im o . Se separa de éste y se dirige oblicuo de
abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante, medial al epi­
dídim o. Al llegar al nivel de la extrem idad superior del tes­
Porción funicular
El c o n d u cto d e fe re n te , por arriba del nivel del epidí­
dim o , pasa a fo rm ar parte del co rd ó n e sp e rm á tico . Es­
ta p o rció n f u n ic u la r d e l c o n d u c to d e f e r e n t e
co m p rende desde la parte m ás in ferio r del cordón esp er­
m ático hasta el anillo inguinal su p erficia l, pasando por
d elante del pubis.
Se denom ina cordón esp erm á tico al conjunto consti­
tuido por el co nd u cto d e fe re n te junto con la arteria testi­
cular, la arteria del co n d u cto de fere n te y la arteria
crem astérica, acom pañadas por sus venas hom ónim as y el

Fig. 122-1.
Esquema del sistema urogenital masculino, lado derecho.

C o n d u c to d e fe re n te — i
con su a m p o lla | - V ejiga urinaria

Vesícula sem inal

U retra prostética
C onducto e yaculador -
i— U re tra esponjosa
P róstata —
- - U r e t r a m em branosa
G lán d u la bulbouretral

C o n d u c to d e fe re n te —
 Vías espermáticas 1583

Fig. 122-2.
Testículo derecho. A la izquierda, visto por su cara lateral y a la derecha, visto por su cara medial.

■ A. testicular

P lexo p a m p in ifo rm e —
Plexo p a m p in ifo rm e - - — Plexo p a m p in ifo rm e
C onducto d e feren te

P lexo p a m p in ifo rm e

C ord ó n esp erm ático — C ordón esp erm ático

con su túnica fibrosa con su tú n ic a fibrosa

Línea de reflexión — - - Línea d e reflexión

de la túnica vaginal d e la tú n ic a vag inal

C apa p a rie ta l d e — - - C a p a p a rie ta l de

la túnica vag inal la tú n ic a vag inal
C ab eza del e p id id im o ------------

A p éndice del te s t íc u lo — -a
C uerpo del e p id id im o —
—
- - C u e r p o del epid id im o
Borde posterior —
del testículo - C ara lateral C ara m edial — r-
del testículo del testículo \
C ola del e p id id im o — ------------------------- Borde a n te rio r —
del testículo - - E x t r e m id a d inferior
E xtrem idad inferior
del testículo
del testículo

plexo pam piniform e, los nervios ¡lioinguinal y el ram o geni­
tal del nervio genitofem oral, vasos linfáticos y los vestigios
del conducto peritoneovaginal. Todos estos elem entos es­
tán envueltos por cubiertas concéntricas: la fascia espermá-
tica externa, la fascia crem astérica junto con el músculo
cremáster, y la fascia esperm ática interna.
Estos elem entos se disponen en:
- Un g ru p o a nterio r, que com prende venas testiculares
anteriores form ando el plexo p am p in ifo rm e y la arte­
ria testicular ju n to con un tracto conjuntivo poco visible,
que corresponde al conducto peritoneovaginal oblitera­
do, filetes nerviosos y vasos linfáticos.
- Un g ru p o po sterior, constituido por las venas testicu­
lares posteriores, delante de las cuales transcurren el
co nd u cto d efere n te, la arteria del conducto deferente
y la arteria crem astérica.
En la po rció n fu n icu la r se realiza la d e fe re n te cto -
m ía (vasectom fa), que es la sección del co n d u cto d e fe ­
ren te con el fin de lograr la esterilidad m asculina.
También se liga el co n d u cto d e fe re n te para proteger al
testículo y al epididim o de las infecciones u rin arias: opera­
ción de Steinach.
Porción inguinal
El co nd u cto d efere n te, que form a parte del cordón
esperm ático , se encuentra por delante del pubis, donde es
su b cu táneo , y luego penetra en el co nd u cto ing u inal por
su anillo superficial. Recorre este conducto en sentido me­
dial a lateral, en relación estrecha con sus paredes. Llega asi
al a n illo ing u inal profu nd o , donde los diversos integran­
tes del cordón se esparcen hacia sus orígenes y term inacio­
nes (véase fig. 121-13).
En el curso de las intervenciones quirúrgicas por h e r­
nias ing u inales, el co nd u cto d e fe re n te queda expuesto
en su trayecto a través del co nd u cto ing u inal, debido a la
relación estrecha entre el saco p erito n eal h e m ia rio y el
cordón esperm ático.
Porción pélvica
En la fosa ilíaca
El co nd u cto d efere n te se dirige hacia abajo y m edial­
m ente, pasa por encim a y en posición lateral a la arteria
ep ig ástrica in ferio r en el esp acio retro in g u in al [espacio
de Bogros]. Luego cruza por arriba y m edialm ente a los v a ­
so s ilíacos ex te rn o s, en la parte anterior de la fo sa ilíaca
(véase fig. 121-13).
En la pelvis m enor
La porción pélvica del co nd u cto d e fe re n te describe
una curva cóncava hacia abajo y m edialm ente (fig. 122-3).
Subperitoneal, ubicado en el esp acio ex tra p erito n ea l,
después de haber traspuesto la lín ea arcu ata del ilion,
cruza m edialm ente a la a rte ria um bilical. Se aproxim a al
fo n d o vesical y pasa por arriba, medial y adelante del u ré­
ter. Luego se ubica por detrás de la ve jig a u rin aria, colo­
cándose por arriba y medial a la v esícu la sem in al La
porción del co nd u cto d e fe re n te que está en relación con
el fondo de la vejiga se encuentra dilatada y ondulada; se
trata de la am p o lla del co nd u cto d e fe re n te
C o n el co n d u cto d e fe re n te o p u e sto , delim ita un
á n g u lo in te rd e fe re n cia l, inscripto dentro del á n g u lo in ­
te rv e sic u la r form ado por las vesículas sem inales. Esta
porción se relaciona por atrás con el recto, m ediante el
fo n d o d e sa co recto v e sica l del perito neo. Los conductos
deferentes y las vesículas sem inales se encu en tran aq u í en
un am bien te de tejido co nju n tivo depend iente del tab i-
1584 Sistema genital masculino

Fig. 122-3.
Porción pélvica del conducto deferente. Raíces vasculonerviosas de la vejiga en el hombre examinadas por su cara medial, lado izquierdo.

A. vesical inferior ■ - A . vesical superior

Tronco com ún d e la a . o b tu ra triz y d e u n a a . vesical inferior —, i— N . o b tu ra d o r

1I
Tronco com ún d e la a . um bilical y d e la a. o b tu ra triz —i ¡ - A . o b tu ra triz
I | r - V. o b tu ra triz
U ré ter izquierdo — ¡ ! ¡
r - A . y v. del conducto d e feren te

V. iliaca e xte rn a izqu ie rd a - ¡ j— C onducto d e fe re n te izquierdo

A . iliaca e xterna izq u ie rd a — i ' i— A . vesical superior

I
- P eritoneo le v a n ta d o por el uraco y por la a. um bilical
A rticulació n sacroillaca

--P u b is

Plexo hip ogástrico inferior —

P eritoneo seccion ado en la línea media

C o n d u c to d e feren te izquierdo - -
P lexo vesical

Vesícula s em inal izquierda —

Recto - -

q u e recto v e sica l [aponeurosis prostatoperitoneal de De-
nonvilliers], único tab icam ien to Interpuesto entre el ap ara­
to deferencial y la cara an terio r del recto. La a m p o lla del
co n d u cto d e fe re n te en su extrem o distal vuelve a dism i­
n uir su calibre, se une al co nducto excretor de la vesícula
sem inal y form a el co n d u cto e y a cu la d o r, que ingresa en
la p ró stata
V ascularización e inervación
El co nd u cto d efere n te tiene la función de conducir el
sem en. Dispone de una vascularización escasa, pero posee
una rica inervación que asegura su peristaltismo.
La irrigación principal proviene de la arte ria del co n ­
d ucto d e fe re n te [vesiculodeferencial], que habitualm ente
es una rama de la porción p erm eab le de la arteria um ­
bilical y, en ocasiones una ram a de la arte ria vesical in fe­
rior [genitovesical], am bas originadas en la ilíaca interna. La
arteria alcanza al co nd u cto d efere n te cerca del fondo de
la vejiga y lo acom paña hasta el epidídim o, donde se anas­
tom osa con ram as de la arteria testicular y de la arteria cre­
m astérica: anastom osis a tres vías.
Las v e n a s em ergen de sus paredes para llegar a las ve­
nas testiculares en el cordón esperm ático o a las venas ve­
sicales en su porción term inal.
Los lin fático s se dirigen a los ganglios ilíacos, externos
e internos.
La inervación proviene del p lex o h ip o g á strico in fe ­
rio r con la form a de p lex o d e fe re n cia l, que luego de
cru za r al uréter pélvico por arrib a, acom pañ a al co n d u c­
to d e fe re n te en su recorrido, pen etrand o a través de sus
paredes.
 Vías espermáticas 1585

Fig. 122-4.
Uréter yuxtavesical y su cruce con la porción terminal del conducto deferente. Vista posteroinferior (Luys).

U réteres

Vejiga urinaria

Vesículas
sem inales

C onductos
d eferentes

- C onductos eyaculadores

- - P róstata

Fig, 122-5.
Aspecto interno de la vesícula seminal y del conducto deferente derecho, vista anterior. Se ha resecado la mitad anterior de la vesícula seminal
y del conducto deferente derecho.

Vesícula sem inal

d e recha ¡ — Vesícula sem inal
izquierda

C o n d u c to - - — C onducto
e yaculador derecho e yaculador izquierdo

U trículo prostético — 1 •— P róstata

1586 Sistema genital masculino

Fig. 122-6.
Relaciones de las vesículas seminales en un corte horizontal de la pelvis. A la izquierda el corte es más bajo que a ¡a derecha. Una sonda se in­
troduce entre los músculos elevador del ano y obturador interno, penetrando en la fosa isquioanal.

Tabique rectovesical — i r— V ejiga urinaria

A . sacra m e d ia —
Lig. sacrotuberoso
A. sacra lateral
M . g lú te o m ayor
H, sacro
- Vasos glú teos superiores
Lig. sacroespínoso ■
Vasos pudendos
Espina ciática internos y n. p udendo
- M . coccígeo

Vesícula sem inal y conducto

de fe re n te derechos Bolsa serosa

U ré ter derecho
M . elevado r del a no

isquion —
M . o b tu ra d o r inte rn o

Arco ten d in o s o del -

m . elevado r del a no

M . o b tu ra d o r e x te rn o - -

Plexo ven oso prostático

Sinfisis del pubis -

VESÍCULAS SEMINALES (fig. 122-4). Debido a su función secretoria (producen apro­

xim adam ente el 7 0 % del líquido sem inal), su nom bre más
Son dos pequeñas g lá n d u la s bilaterales, anexas a los apropiado debería ser g lá n d u la s sem in ales
conductos deferentes, situadas detrás de la vejiga y delante
del recto. Cada v e sícu la sem in al está dirigida de atrás ha­
d a adelante, de lateral hacia medial y de arriba hacia abajo
Descripción

La vesícula sem inal es alargada (unos 4 cm), piriforme,

Fig. 122-7.
con una extremidad superior ensanchada y una extremidad in­
Formación del tabique rectovesical, vista izquierda. ferior [cuello] de ia cual sale eí conducto excretor, que se une
C o n d u c to d e feren te —, Vesícula sem inal
con el conducto deferente para form ar el conducto eyacula-
I
I
1
1
dor. Vista en un corte parece constituida por varias cavidades
que se comunican entre sí y le dan un aspecto abollonado (fig-
122-5). Su constitución real es la de un tubo con dilataciones,
acodado y enrollado sobre sí mismo, que triplica la longitud de
la vesícula seminal, Su pared está constituida por músculo liso,
tapizado por una mucosa cuyas células segregan un producto
viscoso que participa en la constitución del semen.

Relaciones

La vesícu la sem inal está rodeada por un tejido conjun­

tivo (con fibras elásticas y algunas m usculares y vasos pe­
queños), dependencia superior del ta b iq u e rectovesical
(figs. 122-6 y 122-7). Este tejido condensado alrededor de
 Vías espermáticas 1587

Fig. 122-8.
Arterias de las vesículas seminales. Vista superior (Luysl.

V ejig a urinaria

P eritoneo —i P eritoneo

Vesícula sem inal izquierda, reclin ada hacia a d e la n te — i R. prostética

C o n d u c to d e fe re n te izquierdo — , i— Vesícula s em inal derecha

j
1
i
1
1
i
R. prostatica - i ¡ ¡ I C o n d u c to d e fe re n te derecho
! | I i

A . vesical inferior — i i— A . vesical inferior

A. vesical inferior izquierda

U ré ter izquierdo — 1 ¡ A . vesical in'e rio r derecha

I
i
A . rectal m e d ia izquierda —> ¡ •— U ré ter derecho
!
R. prostética d e la a . rectal m e d ia - >— A . rectal m e d ia derecha
i
i
R. d e la a . rectal su p erio r - >— Tabique rectovesical reclin ado h acia atrás

R e c to - P eritoneo

los vasos form a dos tabiques: uno anterior y otro posterior.
Es denso por delante, donde solidariza a las vesículas sem i­
nales con el fondo de la vejiga urinaria. Es más alto por de­
trás, donde las separa del recto.
A d e la n t e
Se encuentra la porción del fondo vesical que corres­
ponde al tríg o n o vesical, atravesado en form a oblicua por
¡a porción intram ural del uréter, al que excede lateralm ente
y por arriba. La parte term inal del u ré te r cruza oblicuam en­
te al extrem o superior de la vesícula sem inal, intercalándo­
se entre ella y la vejiga urinaria.
A trás
La v e s íc u la se m in a l está sep arad a del recto por te ­
jid o d e p en d ien te del ta b iq u e re c to v e sic a l ab ajo y por
el p e rito n e o u ro g e n ita l a rrib a , el cu al cu bre a la v e sí­
cula en 10 a 15 m m . El p erito n eo fo rm a el fo n d o d e s a ­
co r e c t o v e s ic a l. E sta re la c ió n p e rm ite e x p lo r a r
fá c ilm e n te las vesícu las sem in ale s m e d ia n te el ta c to re c­
tal
Late ral
El órgano es seguido lateralm ente por un plexo venoso
vesical y otro prostático.
1588 Sistema genital masculino

Fig. 122-9.
Venas de las vesículas seminales. Vista superior (Luys).

Conducto d e fe re n te izquierdo —

V ejiga urinaria
R. prostética

Vesícula sem inal izquierda i— R. vesical

— C on d u c to d e feren te derecho

posteriores d e la vesícula sem inal [ — V. a n te rio r d e ia vesícula sem inal

V. ilíaca e x te rn a izquierda - V. ilíaca e xte rn a derecha

- A . vesical inferior
V. ilíaca in te rn a izquierda - Vesícula sem inal derecha

A . rectal m edia - U ré ter derecho

V. ilíaca in te rn a derecha
U ré ter izquierdo -

A m p o lla rectal

Fig. 122-10. M e d ia l
Disposición anatómica del conducto eyaculador (según Despouys).
La vesícu la sem in al se halla en contacto con el con­
d ucto d eferente, que a nivel de su am polla está unido a la
vesícula por tejido conjuntivo fibroso. Los bordes mediales
de las vesículas limitan por su separación el án g u lo interve­
sicular, cuyo vértice inferior corresponde a la base de la
próstata y en el que se inscribe el á n g u lo interdeferencial

C onducto
A r r ib a
de feren te
Vesícula sem inal La extrem idad superior se relaciona con el segm ento
yuxtavesical del u ré ter y con el perito neo . Esta extremidad
es abordada por la raíz vesicular.
C onducto
eyaculador
A b a jo
El conducto excretor de la vesícula sem inal se une a la
am polla del conducto deferente en la parte posterior de la
base de la p róstata

V ascularización e inervación

Las arterias, num erosas, provienen de la arte ria del

C o n d u c to eyaculador co nd ucto d e fe re n te [vesiculodeferencial], ram a de la ar­
te ria um bilical o de la vesical in ferio r [genitovesical], am­
bas originadas en la ilíaca interna (fig. 122-8). Algunos
ram os pueden provenir de la a rte ria rectal m edia, tam­
bién ram a de la iliaca interna. Num erosas arteriolas abordan
la cara lateral de la extrem idad superior (raíz vesicular).
Las v e n a s form an un plexo, con anastom osis de un la­
do al otro (fig. 122-9). A través de los plexos venosos vesi-

cales y prostéticos, y las venas rectales medias, son tributa­
rias de la ven a ilíaca interna.
Los lin fático s son tributarios de los ganglios ilíacos in­
ternos:
Los n ervio s provienen del plexo h ip o g ástrico in fe ­
rior: ram os m ucosos, sensitivos y secretores, ram os m uscu­
lares motores.
CONDUCTOS EYACULADORES
Cada co nd u cto ey a cu la d o r está form ado por la reu­
nión en ángulo agudo del conducto excretor de la vesícula
seminal con el conducto deferente. Los co nd u cto s eyacu-
Vías espermáticas 1589
lad o res se dirigen en form a oblicua hacia abajo, adelante y
m edialm ente, en el espesor de la p ró stata (fig. 1 2 2 - 1 0 ).
Después de un trayecto de 15 a 20 mm en el adulto, de­
sem bocan en la pared posterior de la u retra prostética
m ediante dos pequeños orificios situados en la parte ante­
rior del colículo sem in a l, a am bos lados y algo por debajo
del utrículo prostético. A los lados del colfculo seminal se
encuentran los se n o s prostéticos; en estos recesos desem ­
bocan los conductlllos prostéticos. En la p ró stata, los dos
co nd u cto s ey a cu la d o re s se hallan en un espacio común
con dirección convergente, separados en la parte anterior
por el u trículo prostético
El co nd ucto e y a cu la d o r está co n stitu id o por una pa­
red m uscular lisa, tapizada por una m ucosa. Toma sus v a ­
so s y sus n ervio s de las redes prostéticas.
 123 Pene
El p en e es el órgano copulador, situado por debajo de
la sínfisis del pubis y por arriba del escroto. El pen e y el e s­
croto form an los ó rg a n o s g e n ita le s e x te rn o s m ascu li­
nos. Posee el poder de erección que lo hace apto para sus
funciones copuladoras, gracias al tejido cavernoso eréctil,
que constituye su arm azón.
DESCRIPCIÓN
Fláccido, el pene, de form a cilindrica, pende y se ubica
por delante del escroto (fig. 123-1). Es muy móvil. Su longitud
es de 10 a 12 cm en el adulto. En estado de erección aum en­
ta de volumen y de longitud, se vuelve rígido, se endereza de­
lante del pubis y de la pared abdominal. Se distinguen:
1 Una extrem id ad proxim al o raíz del p en e Situada
en la parte anterior del periné. Está fijada al esqueleto
por la inserción de los cuerpos cavernosos al pubis, y en
la línea m edia, por el lig am en to su sp e n so rio del pe­
ne: éste está fijado a la linea alba abdom inal arriba, a la
Fig. 123-1.
Conducto de la uretra en el hombre, visto en un corte sagital.
Pared a b d o m in a l a nterior
Sínfisis de l pubis -
Espacio retropúbico
Lig. suspensorio d e l p e n e -
En p u nteado, pene en erección -
U re tra esponjosa
Pene fláccido
G la n d e
■U re tra esponjosa
sínfisis del pubis más abajo, y sus fibras elásticas caen
sobre el pene para descender a veces hasta el nivel del
escroto.
2. Un cu erp o cilindrico. C on una cara superior o dorsal:
do rso del pene, y una cara inferior: cara uretral [es-
crotal].
3. Una e xtrem id ad d istal Formada por el g lan d e, ro­
deado por los tegum entos del pene que constituyen
aquí el p repucio (figs. 123-2 a 123-4).
- G la n d e: es liso, tapizado de m ucosa. En su vértice
se abre el orificio e x te rn o de la uretra. Su base
ensanchada, denom inada corona, está situada en
el borde proximal del glande. La corona está conec­
tada al prepucio por el cu ello del g lan d e [surco ba-
lanoprepucial). Su cara inferior se halla excavada por
un surco m ediano donde se encuentra en profundi­
dad un tabique ubicado por debajo de la uretra, el
septo del g la n d e También en la cara inferior está
el fren illo prepucial, pliegue m ediano tendido des­
de el glande hasta el prepucio.
- Prepucio: es un pliegue de los tegum entos dispues­
to en form a de m anguito alrededor del glande y cu-
— V ejig a urinaria
i— Vesícula sem inal y
conducto d e feren te
M . e sfín te r inte rn o d e la uretra
U re tra prostética
--P ró s ta ta
- - P e x o ven oso prostático
U retra m em branosa
- Receso del bulbo
- B ulbo d e l p en e
 Pene 1591

Fig. 123-2. Fig. 123-3.

Glande y orificio externo de la uretra, cara anterior. Glande visto por su cara Inferior.

O rificio e xte rn o d e la uretra

G lande
— G lande Surco inferior

Frenillo prepucial
— Prepucio
Fosita lateral del frenillo

C o ro n a del gla n d e -
O rificio e xterno C uello del gla n d e
d e la uretra

- Frenillo prepucial Prepucio

C u e rp o del pene

ya cara interna es mucosa. La unión cutaneom uco-
sa form a un orificio por donde el glande em erge
más o menos y a veces lo oculta por com pleto.
Cuando este foram en es dem asiado estrecho, el
glande no puede em erger fuera del prepucio: es la
fim osis. Ésta se puede corregir m ediante una inter­
vención quirúrgica o ritual: la circuncisión, que re­
m ueve parcial o totalm ente al prepucio.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
En vo ltu ras del pene
Son la piel, el d artos, la fascia su perficial, la fascia
p ro fu n d a del pene y la tú n ica a lb u g ín e a que rodea a am ­
bos cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso.
Piel
Es fina, móvil, y se prolonga a nivel del cuello del glande,
cubierto por el prepucio, con la mucosa del glande. Contiene
glándulas sebáceas y a nivel del prepucio, cerca de la corona
del glande, glándulas que producen esmegma, glándulas
prepuciales [Tyson], previamente descritas por Cowper.

Se estudian las e n v o ltu ra s que rodean a las fo rm a cio ­ Dartos

nes eréctiles: cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos El d arto s es una capa de fibras m usculares lisas depen­
(fig. 123-5). diente del tejido subcutáneo, que form a un m anguito lon-

fig. 123-4.
Corte sagital de la parte anterior del pene para mostrar la forma de constitución del prepucio y del glande.

Tejido su b cu tán eo - Fascia superficial del pene

Fascia superficial, Tejido subcutáneo

c o n tinuación del dartos
Piel del prepucio
Piel del cuerpo del p e n e — i

Fascia profund a
del pene

G lande
C u e rp o cavernoso
Lig. a n terio r

O rificio e xte rn o
de la uretra

C u e rp o esponjoso — 1 U retra esponjosa

1592 Sistema genital masculino
Fig. 123-5.
Uretra esponjosa vista en un corte transversal del pene. La flecha señala los diferentes planos que se deben atravesar para llegar a la ure­
tra esponjosa.
Tabique del pene -
V. dorsal superficial del pene
A, y n. dorsal del pene — i
A . profund a del pene
Daríos - i
Túnica albu g ín e a
del cuerpo cavernoso
C uerpo cavernoso -
Tú n ica a lb u g ín e a d e l cuerpo esponjoso
R. a n te rio r d e la a . del b u lb o del p en e — 1
U retra esponjosa
gitudlnal y circular extendido hasta el cuello del glande. Es­
te m úsculo es la continuación del d a rto s del escroto. Esta
capa subcutánea incluye a la denom inada "fascia superfi­
cial del p e n e ", su porción más laxa.
Fascia superficial del pene
La constituye tejido conjuntivo laxo que asegura la movi­
lidad de la piel. Esta "fascia" está cubierta por el d artos y es
también una dependencia del tejido subcutáneo, form ando
una unidad con él. Contiene a los vasos superficiales.
Fascia profunda del pene
Se trata de la fascia del pene, de tejido conjuntivo fibro­
so, algo gruesa, que envuelve a las form aciones eréctiles y
contiene a los vasos profundos del pene. Es la fascia pen is [de
Buck] que, ubicada profundamente, tiene relaciones estrechas
con los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso en algunas
zonas, Su prolongación profunda forma parte del tabique in­
tercavernoso. Se detiene en el cuello del glande. Favorece la
erección al asegurar la estasis venosa en los órganos eréctiles.
Túnica albugínea del cuerpo cavernoso
y esponjoso
La túnica albugínea es la cápsula fibrosa que envuelve a las
formaciones eréctiles del pene. La túnica albugínea de los cuer­
pos cavernosos es más gruesa que la del cuerpo esponjoso.
Form aciones eréctiles
Cuerpos cavernosos
Hay uno a la derecha y otro a la izquierda (figs. 123-6 y
123-7). Se insertan, atrás y lateralmente, en las ramas ¡squlo-
púbícas, form ando los pilares del pene. Son cilindricos y se
V. dorsal p rofund a del pene
(— A . y n. dorsal del pene
A . profund a del pene
Fascia superficial del pene
Piel
r— C uerpo cavernoso
Fascia profund a del pene
*— R, a n te rio r de la a. del bulbo del pene
C uerpo esponjoso
adelgazan hacia sus extremidades. Se reúnen en el dorso dei
pene bajo la sínfisis del pubis, form ando la raíz del pene
Hada adelante y hasta el glande se form a el cuerpo del pe­
ne. En el surco dorsal transcurre la vena dorsal profunda, con
la arteria y los nervios dorsales dei pene. En el surco inferior,
mucho más amplio, se aloja el cuerpo esponjoso, que con­
tiene a la uretra. Adelante, los cuerpos cavern o so s se adel­
gazan, se aplanan y se separan para form ar un ángulo diedro
del cual se desprende el ligam ento anterio r de ambos cuer­
pos cavernosos, que van a fijarse en la concavidad proxímal
de la corona del glande.
Cuerpo esponjoso
Es una form ación m ediana que rodea a la u retra e s­
p o njo sa (bulbar y peneana):
- La p arte p o sterior del cu erp o e sp o n jo so se aloja en
la separación de los cuerpos cavernosos (fig. 123-8). Se
encuentra dilatada y form a el bulbo del pene: éste es­
tá situado entre la m e m b ran a p erin eal [fascia profun­
da o aponeurosis perineal m edia], con los músculos
profundos del periné y las glándulas bulbouretrales por
arriba, y la fascia del p erin é [fascia superficial o apo­
neurosis perineal superficial], que cubre al m úsculo bul­
boesponjoso, por debajo.
- En su parte m edia, en el cuerpo del pene, el cuerpo
e sp o n jo so ocupa el canal subcavernoso, y se sitúa me­
dianam ente por debajo del ta b iq u e del pene. Deter­
mina una pequeña protrusión longitudinal en la cara
uretral del pene
- Su extrem id ad a n te rio r se encuentra abultada en fo r­
ma de bellota, por ello recibe el nom bre de g la n d e (fig.
123-9). Este extrem o se halla desarrollado a expensas
de la parte suprauretral del cu erpo esp o n jo so , y dila­
tado, en su base form ando la corona del g lan d e. Ésta
 Pene 1593

Fig. 123-6.
Raíz del pene vista por su cara inferior.

C u e rp o del p en e lev a n ta d o

R am a superior del pubis -C u e r p o esponjoso

C uerpo del pubis -

Lig. suspensorio del pene

M e m b ra n a o b tu ra triz - ■

- B u lb o d e l pene

R am a d e l isquion —
] Raíces d e los cuerpos cavernosos

M e m b ra n a perin eal

se encuentra separada en dos m itades en su cara uretral Constitución intrínseca

por una hendidura suburetral estrecha: el surco inferior
del glande, que corresponde a la inserción del frenillo
prepucial y se extiende hasta el orificio externo de la
uretra. Esta hendidura suburetral está ocupada por trac­
tos conjuntivos que unen a am bas m itades del glande
por debajo de la uretra, sep to del g la n d e La dilatación
de la uretra en el glande form a la fo sa n avicu lar
Los cu erp os eréctiles están envueltos por una cápsula
fibrosa: la tú n ica a lb u g ín e a, más delgada para el cuerpo
esponjoso. Envía hacia la profundidad tra b é cu la s que cir­
cunscriben ca vid ad es que com unican entre sí y contienen
sangre. El aum ento de la circulación sanguínea y su acum u­
lación es lo que distiende a los cuerpos eréctiles y produce
la erección del pene.

Fig. 123-7.
Región urogenital en el hombre. Plano de la membrana perineal. Los músculos superficiales han sido extirpados en gran parte, a sí como la raíz
¿quierda del cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso, que ha sido resecado en la parte media para observar la uretra.

Vasos pudendos Internos - -T e jid o subcutáneo

M e m b ra n a perin ea l - M . grácil

A . p ro fu n d a d e l pe n e
M . transverso p ro fu n d o del p erin é - ■U retra esponjosa

M . ¡squiocavernoso - ■B ulbo del pene

A . de l bulbo de l pene
Bolsa serosa isquiática -
R am a del isquion

- M . transverso superficial del periné

N. p u d e n d o - A . perin eal

- M . esfínter e xte rn o del a no

S eparador en la fosa ¡squioanal -
1594 Sistema genital masculino

Fig. 123-8.
Ligamento de inserción del pene (según Gregoire).

i - A .p u d e n d a interna

A . perin eal
i
l— C u e rp o d e l isquion

C u e rp o cavernoso — 1 ¡ ; U retra m em branosa

I
t
I j
U retra esponjosa — ' i A . dorsal del pene

C uerpo cavernoso —' *— M e m b ra n a perineal

VASOS Y NERVIOS de la pudenda interna (fig. 123-10). Las arterias de los cuer­
pos eréctiles provienen de las pudendas internas, ramas de
la ilíaca interna, por las arterias del bulbo del pene [bulboure-
A rterias trales] y dorsal del pene. Forman una importante red de la cuai
las arterias profundas del pene [cavernosas] son las más
Las arterias de las tú n icas provienen de las pudendas desarrolladas. Las arterias profundas dan ramas espiroideas
externas, ramas de la arteria femoral y de la perineal, rama dentro de los cuerpos cavernosos: las arterias helicinas.

Fig. 123-9.
Forma de unión de la extremidad anterior de los cuerpos cavernosos con el glande. Se ha seccionado al ligamento anterior de los cuerpos ca­
vernosos, y el glande así liberado ha sido reclinado.
 Pene 1595

Fig. 123-10.
A rte ria s d e i p e rin é e n e l h o m b re (se g ú n Farabeuf).

A rco ten dinoso del - V ejiga a b ie rta

m , e le v ad o r del ano
i— P róstata
i— A rco ten d in o s o del m . e levado r del a no
A . o b tu ra triz — - #

A nastom osis para la ---{&

a. epigástricainferior j§;,;-
í
R. p ú b ic a - - 7 #

Sínfisis del pubis —

A . prevesical —

A . grasosa - -
A . p u d e n d a interna
A . re tro s in fís a ria - -
Incisión del lig. sacrotuberoso
A . presinfisaria “

Lig. suspensorio del pene A. rectal inferior

A . dorsal del p e n e - -

- A . perineal

- A . del bulbo del p en e

I— R. escrotal posterior
C uerpo esponjoso —1

C uerpo cavernoso izquierdo seccionado •— U retra m em branosa

A, p u denda interna - B ulbo del pene

A. pro fu n d a del pene - A . uretral

Venas Nervios

Son superficiales y profundas (figs. 1 2 3 -1 1 y 123-12):
- Las v e n a s su p erficia les de las túnicas drenan hacia
abajo, en las venas del escroto. A rriba, se reúnen en la
vena d o rsal su perficial del pene, drenadas en la vena
safena m agna, tributaria de la vena fem oral.
- Las v e n a s profundas drenan las v en a s cavernosas, ve­
nas dilatadas de los cuerpos eréctiles, form ando la vena
dorsal profunda. Esta última es un voluminoso colector
situado inm ediatam ente profundo a la fascia del pene,
extendido de adelante hacia atrás, desde el glande hasta
la raíz del pene. Pasa en seguida debajo del pubis y ter­
mina en el espacio retropúbico, en el plexo ven o so ve­
sical [plexo vesicoprostático o de Santorini],
La sensibilidad, muy viva a nivel del glande, está asegu­
rada por los nervios genitofem oral e ilioinguinal, ram os del
plexo lumbar.
La erección depende de ram os provenientes del plexo
hip o g ástrico in ferio r en el cual participan los n ervio s es­
plácn icos p élvicos [nervio erector de Eckardt], elem entos
del parasim pático pélvico.
Se han descrito ram os nerviosos que em ergen de la ho­
ja neurovascular lateroprostática, a la altura de la uretra
m em branosa. Es necesario consen/arlos con el fin de evitar
la im potencia consecutiva a la prostatectom ía total por cán­
cer (W alsh).

Linfáticos
Com o las venas, los linfáticos de las envolturas van a la
región inguinal: ganglios inguinales superficiales (fig. 123-
13). Los lin fático s p ro fu n d o s del glande y de los cuerpos
eréctiles van a los g a n g lio s in g u in a les p ro fu n d o s y pre-
vesica le s (Rouviére, Pou de Santiago).
ANATOMÍA FUNCIONAL
DE LA ERECCIÓN
El p e n e es el ó rgan o de la copu lación en el hom bre.
La introducción en la vagina fem en in a se hace posible por
la erecció n , que tran sfo rm a el pene flá ccid o en un ó rg a­
no m ás volum ino so y rígido, tendido h acia ad elante y
arriba.
1596 Sistema genital masculino

músculos lisos de las trabéculas y de las arterias helicinas, lo

que permite que la sangre llene las cavidades de los cuerpos
Fig. 123-11.
del pene. Los músculos bulboesponjosos e isquiocavernosos
Vena dorsal profunda del pene.
comprimen a los plexos venosos, impidiendo el retorno de la
sangre. El aum ento de la rigidez y el volumen de los cuerpos
cavernosos y del cuerpo esponjoso produce la erección del
G la n d e pene. La estim ulación sim pática provoca el regreso del pe­
ne a la flaccidez mediante los mecanismos inversos.
La im posibilidad de la erección es la im po ten cia. La
V. del g la n d e
perm anencia de la erección es el priapism o.
La erección es un fenóm eno reflejo, que obedece a es­
tím ulos centrales (excitación psíquica, táctil, visual, olfato­
ria) o de estím ulos periféricos directos. Este fenóm eno
V. dorsal p rofund a del pene
procede de un co m an d o n ervio so con vías centrípetas,
centros y vías centrífugas:

A fluentes laterales - Vías centrípetas (sensitivas): la sensibilidad genital toma

C uerpo cavernoso
V. dorsal p ro fu n d a d e l pene
A nastom osis con las v.
pu d en d as externas y o b tu ra triz
> - C o rte del pubis
l - D renaje en el plexo prostático
La erección se debe a un aporte sanguíneo masivo al se­
no de los tejidos eréctiles que rodean a la uretra bulbar y pe-
neana (cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso). Exige una
vascularización arterial intacta, asi como un drenaje venoso
satisfactorio. Para producir la erección del p en e las anasto­
mosis arteriovenosas de los cuerpos eréctiles se cierran. La e s­
tim ulació n parasim pática produce la relajación de los
el camino del nervio pudendo y de las raíces posteriores
de los nervios sacros, sobre todo correspondientes a S3.
- C en tro s: se encuentran en la m édula sacra, entre el 2o
y el 4 o segm ento m edular sacro (G askell). Igualm ente,
se ha podido localizarlos en el hom bre entre el 1 0 ° seg­
m ento torácico y el 2 o segm ento lum bar a am bos lados
del conducto central de la m édula espinal (Lúe).
- V ía s cen trífu g as: pasan por los n ervio s esplácn ico s
p élvico s principales elem entos del p a rasim p ático pél­
vico, originado en los nervios sacros 2°, 3 o y 4 o. A los
nervios esplácnicos pélvicos se incorpora al p lexo hipo-
g ástrico inferior, donde sus ram os se mezclan con los
nervios sim p ático s procedentes de los nervios hipogás-
tricos. Los ram os destinados a las form aciones eréctiles
controlan la vasodilatación esencial para la erección. La
topografía de estos ram os centrífugos explica la fre­
cuencia de la im potencia luego de las cistectom ías o de
las prostatectom ías totales, así com o en las am putacio­
nes abdom inoperineales del recto por cáncer. La impor­
tancia del factor circulatorio resulta objetivada por la
im potencia debida a las trom bosis arteriales (diabetes,
obstrucción de la bifurcación de la aorta abdom inal).

Fig. 123-1SL
Envolturas y circulación venosa del pene.

Piel y fascia s u p e rfic ia l---------

d e l pene — V. dorsal
Tejido su b cu tán eo — superficial del pene

• V. dorsal profund a
del pene
Fascia pro fu n d a del pene
- - A flu e n te dorsal

- - A f lu e n t e s laterales
C u e rp o cavernoso —
— A flu e n te inferior
C u e rp o esponjoso - - I D V. del cuerpo esponjoso

- V. d e l b u lb o del pene
 Pene 1597

Fig. 123-13.
Linfáticos del glande en el recién nacido (Cúneo y Martille/.

— V. iliaca e xte rn a izquierda

- - A . ilíaca e xte rn a izquierda

Lig. inguinal

G an g lio ilíaco e xte rn o in te rm ed io

G a n g lio ilíaco e xte rn o m edial
A . fem o ra l izquierda

G a n g lio ing uinal pro fu n d o in te rm ed io

Tronco ing uinal
G an g lio ing uinal pro fu n d o
■
l\ V. fem o ra l izquierda
Troncos femorales
Pene

Linfáticos dorsales M . adu c to r largo

Red linfática del g la n d e -

 124 Próstata y glándulas bulbouretrales
La próstata y las g lán d u las bulbouretrales segregan un
líquido que participa en la formación del sem en (esperma).
PRÓSTATA
La p ró sta ta es un órgano desarrollado alrededor de la
parte inicial de la u re tra Form a parte de los ó rg a n o s g e ­
n ita le s in te rn o s m a scu lin o s, si bien su posición y rela­
ciones la unen a la vejiga y a la uretra, ó rganos urinarios.
Está com puesto por una porción g la n d u la r, que ocupa
ap roxim ad am ente los dos terceras partes del tejido co n te­
nido dentro de la c á p su la p ro stática , y el tercio restante
es fib ro m u scu la r. Produce el 2 0 % del volum en del se­
m en.
G en eralid ad es
Situación general
La p ró sta ta está situada por debajo de la vejiga u rin a­
ria, detrás de la slnfisis del pubis, delante del recto, arriba
de la m em brana perineal y el espacio perineal profundo
[diafragm a urogenital] (fig. 124-1). Rodea al origen de la
uretra m asculina y está atravesada por los conducto s eya-
Fig. 124-1.
Vejiga y próstata, corte sagital mediano de la pelvis. Parte izquierda del corte.
culadores. T ien e íntim as relaciones con los e sfín te re s ve-
sico u re tra le s. Su eje m ayor es oblicuo hacia abajo y ade­
lante.
Descripción
W in slo w la consideró "conform ad a aproxim adam ente
com o una castaña" (fig. 124-2). La p ró stata mide alrede­
dor de 3 ,5 cm en su base y aproxim adam ente 2 ,5 cm en sus
dim ensiones vertical y anteroposterior. Su peso norm al es
de unos 18 g. Posee:
- Una c a ra a n t e r io r c o rta , casi v e rtic a l. En esta cara
se e n c u e n tra el istm o d e la p ró s ta ta (o co m isu ra ),
situ ad o por d e lan te de la u retra y fo rm a d o por teji­
do fib ro m u scu la r, con m uy poco o n ing ún tejid o
g lan d u lar.
- Una ca ra p o ste rio r m ás larga, triang ular, anch a arri­
ba, se estrecha de m anera progresiva hacia ab ajo .
- Dos c a ra s ¡n fe ro la te ra le s, o b licu as hacia ab ajo y
m edialm ente en sentido vertical, y de m edial a lateral,
en sentido anteropo sterio r, relacio n adas con la fascia
p e lv ia n a y el m ú scu lo e le v a d o r d el a n o
- La b a se de la p ró sta ta [cara superior] de form a
ap ro xim ad am ente trian g u lar, con la porción más an­
cha hacia atrá s. La uretra pro stática se halla más cer­
ca del vértice anterior. Una cresta transversal, form ada
por los lobulillos su pero m edlales, divide a la b a se de
 Próstata y glándulas bulbouretrales 1599

Fig. 124-2.
Próstata aislada. Vista anterior y vista posterior.

Lóbulo m edio — i i— C onducto d e fe re n te

O rificio in te rn o d e la uretra —i r— M . esfínter in te rn o d e la uretra Lóbulo m edio

Vesícula s em inal —, Vesícula sem inal i— C o n d u c to d e feren te

C u e llo d e la vejiga — ( Base d e la próstata

- Raíz vascular
— Raíz vascular
Incisura -
posterior

Venas trib u ta rias d e l - — Lóbulo

plexo prostático izquierdo
Lóbulo - - - L ó b u lo derecho
izquierdo

U retra m e m branosa - V értice d e la pró s ta ta

U retra m em b ra n o s a — >— V értice d e la próstata

Cara anterior Cara posterior

la p ró sta ta en una reg ió n a n te rio r que co rre sp o n ­
de al cu ello de la vejiga u rin a ria, y una reg ió n p o ste ­
rio r, q u e alo ja la fo rm a ció n de los c o n d u c to s
eyacu ladores y los elem entos vasculares: es el h ilio de
la pró stata, lim itad o atrás por una banda de tejido
glandular, correspo n dien te a los lobulillos inferopos-
terio res (fig. 1 2 4 -3 ). Una ligera d e p re sió n m e d ia n a
y p o ste rio r fo rm a la e sc o ta d u ra p ro stá tica en la
base, que m arca la división de la próstata en dos ló ­
b u lo s derecho e izquierdo.
- El v é rtic e de ia p ró sta ta , inferior, por do nde em er­
ge la u re tra. El vértice se ap lica sobre el e sp a cio p e ­
rin e a l p ro fu n d o
La p ró stata, firm e y elástica, es rudim entaria en el ni­
ño. Se desarrolla en la pubertad y a partir de los 50 años su­
fre una involución fibrosa. Puede entonces ser asiento de
neoform aciones benignas (adenom as prostéticos, hipertro­
fia prostática benigna) o m alignas (cáncer de próstata) que
obstaculizan la micción. La p ró stata está envuelta por la
cáp sula prostática, fibrosa, adherente al tejido glandular,
que em ite prolongaciones hacia el interior del órgano.
Lóbulos prostáticos
La pró stata es un órgano difícil de sistem atizar en el as­
pecto m orfológico. Tradicionalm ente, se describieron cinco
lób u los prostáticos:

Fig. 124-3.
Base de la próstata y sus dos vertientes (según Sappey). La flecha roja indica la zona culminante entre la vertiente anterior uretrovesical y la
vertiente posterior genital. Las flechas negras indican en el hilio la llegada de las raíces, lateralmente a los conductos deferentes y a las vesí­
culas seminales.

Istm o d e la próstata

— U retra prostática
-- M . e sfín te r inte rn o d e la uretra

—- Tejido fibroso

— Lóbulo m edio

C ara posterior
1600 Sistema genital masculino
-A n terio r, ubicado por delante de la uretra; correspon­
de al istm o d e la próstata, es fibrom uscular, práctica­
m ente sin tejido glandular.
- Posterior, ubicado por detrás de la uretra y por debajo
de los conductos eyaculadores.
- Lateral derecho y lateral izquierdo, situados a ambos la­
dos de la uretra, constituyen la mayor parte de la próstata.
- M edio, se halla entre la uretra y los conductos eyacula­
dores y tiene estrecha relación con el cuello de la vejiga.
M ediante el estudio eco g ráfico y su correlación con la
histo lo g ía y la presentación de la p ato lo g ía, se describen
cu atro zo n a s p rostéticas: zo n a periférica, zo n a cen ­
tral, zo n a d e tra n sició n y zo n a prep rostática (M cNeal).
La Term in olo gía A n a tó m ica Internacio n al sistem ati­
za las porciones de la próstata basándose en la aplicación
de técnicas m acroscópicas de disección (Tisell y Salander),
com binándolas con los distintos tipos histológicos.
El p aré n q u im a p rostético se divide, m ediante un pla­
no sagital m ediano, en d o s lób u los p rostéticos, derecho
e izquierdo, com puestos por lobu lillos g la n d u la res y por
el istm o de la p ró stata C ada lóbulo prostético se sub-
divide en cu atro lobu lillos de tejido glandular:
- Lobulillo inferoposterior, ubicado periféricamente, for­
ma la cara posterior y se extiende hasta el vértice de la prós­
tata.
- Lobulillo ¡nferolateral, de posición periférica y que cons­
tituye la mayor parte de la cara ¡nferolateral de la próstata.
Fig. 124-4.
Seno prostético (según Luys).
- Lobu lillo su p ero m ed ial, de situación central, por de­
trás de la uretra y rodeando al conducto eyaculador; se
encuentra en la mitad superior de la próstata.
- Lobu lillo antero m ed ia l, ubicado centralm ente, es la­
teral y un poco anterior con respecto a la uretra.
Los lobulillos inferoposteriores e inferolaterales (periféri­
cos), unidos por delante por el istmo, form an un co no hu e­
co, en cuyo interior se ubican los lobulillos superom ediales
y anterom ediales (centrales).
Relaciones
Éstas son intrínsecas (intraprostáticas) y extrínsecas.
Relaciones intrínsecas
C onciernen a la u retra p rostética y a su a p a ra to es-
fin terian o , a los co nd u cto s ey a cu la d o re s y al utrículo
prostético (fig. 124-4).
Uretra prostética
La u re tra p ro sté tica atraviesa a la p ró sta ta descri­
biendo una curva cóncava hacia ad elan te. En esta trave­
sía se d ila ta lig e ra m e n te , fo rm a n d o los se n o s
p ro stético s. En su cara posterior se halla el co lícu lo se ­
m in al [veru m o n tan um ], en cuyos lados term in an los
co n d u cto s e y a c u la d o re s derecho e izquierdo. En los se ­
n o s p ro stético s, a los lados del co lícu lo sem inal, se abren
- V ejig a urinaria
Seno prostético
C olículo sem inal
P róstata
Recto
U retra
- B ulbo del pe n e
 Próstata y glándulas bulbouretrales 1601

Fig. 124-5.
Perfil de la próstata y de los conductos que la atraviesan.

Vesícula sem inal

V ejiga urinaria - - AAmmppoolla del cconducto

onducto d e feren te

Lóbulo m e d io

C onducto eyaculador

Istm o prostático Próstata

- Lóbulo
inferopo sterio r

— U retra
m em branosa

los orificio s de num erosos co n d u ctillo s p ro sté tico s (vé a­
se fig . 120-3).
El e sfín te r in tern o de la u retra [liso] está en la base y
es intraprostático, m ientras que el e sfín te r e x te rn o de la
uretra [estriado] rodea a la uretra en el vértice de la prós­
tata, y la porción su p erio r del m úsculo cubre por delante
a la cara anterior e ¡nferolaterales de la próstata. En el m o­
mento de la eyacu lació n , el e sfín te r in tern o se cierra,
oponiéndose al reflujo del semen hacia la vejiga urinaria,
m ientras que el e sfín te r e x te rn o se relaja para asegurar la
abertura de la uretra en dirección distal.
Utrículo prostático
El utrícu lo prostático es un pequeño divertículo m e­
diano de la uretra prostética, que se abre en el vértice del
co lícu lo sem in al. Es hom ólogo de la porción superior de la
vagina y el útero, y constituye un vestigio em brionario del
co nd u cto p a ra m eso n éfrico [de M üller] en el hombre
(utrículo: dim inutivo de útero).
Relaciones extrínsecas
Las relacio n es e x trín se cas de la p ró stata son: an te­
riores, laterales, posteriores, superiores e inferiores.

Conductos eyaculadores Relaciones anteriores

Los co n d u cto s e y a cu la d o res atraviesan la próstata por La p ró sta ta está situada detrás del pubis y de la sín ­
detrás de la uretra, son oblicuos hacia abajo y adelante y se fisis del pubis, de los que la separa el e sp a c io retro p ú b i-
abren en cada lado del colículo sem inal, por debajo del utrí­ co (fig s. 124-4 y 124-6). De atrás hacia ad elante se
culo (fig. 124-5). e n cu en tran :

fig. 124-6.
Ligamento medial puboprostático y ligamentos retropubianos, cara endopelviana.

— Sínfisis del pubis

— Lig. retropubianos
- Arco ten d in o s o de la fascia p elviana
Fascia p e lviana parietal
Inserción del lig. m e d ial p u bop rostático
- Lig. m edial pubop rostático

- Lig. transverso del periné

---U r e tra
1602 Sistema genital masculino
1. La porción superior del esfín te r ex te rn o de la uretra,
que cubre al istmo de la próstata y queda cubierta por
la cápsula prostética
2. La lámina preprostática, que se eleva en sentido vertical
delante de la próstata, form ando una hoja m uy delgada
que se pierde en contacto con el cuello vesical. Por aba­
jo llega hasta el ligam ento transverso del periné. Está
mal diferenciada; para unos pertenece a la vaina vascu­
lar de los vasos vesicales anteriores, otros la consideran
como una expansión del ligam ento transverso.
3. El esp acio retropúbico [prevesical o de Retzius], limita­
do lateralm ente por los lig a m en to s pubopro stático s.
C on tiene tejido adiposo y la porción anterior de los p le ­
xo s v e n o so s vesical y p rostático [de Santorini], muy
notorios desde el punto de vista anatóm ico, "pero m u­
cho menos densos y evidentes de lo que se cree para el
abordaje anterior de la próstata en el ser vivo" (M illin).
4. El pubis y la sín fisis del pubis, finalm ente. Se debe pa­
sar por arriba y por detrás de ellos para em plear esta vía
de acceso a la próstata.
Relaciones laterales
La p ró stata está en contacto con el tejido conjuntivo
denso que se dispone rodeando a los plexos venosos pros­
téticos y los nervios originados del plexo hipogástrico infe­
rior (fig. 124-7). Este conjunto form a parte de la fascia
p elvian a parietal [lámina sacrorrectogenitopubiana] que
Fig. 124-7.
Cara posterior de la próstata y de las vesículas seminales. A la izquierda se ha abierto la celda prostática y se han aislado los vasos y nervios
del piso pelviano.
C onducto d e fe re n te iz q u ie rd o — .
Vesícula sem inal izquierda —, ¡ I
I I
Plexo hip ogástrico Inferior — ,
Isquion -
P róstata
M . transverso pro fu n d o del periné —1
Bulbo d e l pe n e — 1
atraviesa la pelvis sagltalm ente de atrás hacia adelante. La
porción a n te rio r de la fa scia p elvian a situada a los lados
de la próstata form a el lig a m en to p u bopro stático (late­
ral). En la parte Inferior de esta fascia p elvian a, la prósta­
ta se relaciona lateralm ente con el arco te n d in o so de la
fascia p elvian a y el m ú scu lo e leva d o r del ano
Relaciones posteriores
La p ró stata está por delante del recto, del cual la sepa­
ra el ta b iq u e recto vesical [aponeurosis prostatoperitoneal
de Denonvilliers]. Este tabique es una form ación fibrocon-
juntiva (con algunas fibras musculares lisas) fijada abajo en
la m em b ran a perineal, en la parte anterior del cuerpo
perineal. El ta b iq u e recto vesical form a parte de la fascia
p elvian a visceral. A rrib a, se desdobla alrededor de las ve­
sículas sem inales. Lateralm ente, se une a las hojas sagitales
de la fascia p elvian a. El ta b iq u e recto vesical representa
un plano de separación rectoprostático esencial. La am po ­
lla rectal está inm ediatam ente por detrás de este plano,
con dirección oblicua hacia abajo y adelante, dibujando una
saliente subprostátlca. El ta cto rectal da cuenta del estado
de la próstata: consistencia, volum en, límites, movilidad y
sensibilidad.
Relaciones superiores
La b ase d e la p ró stata se relaciona con la vejig a uri­
n aria (fig. 124-3 y 124-12). Se distinguen:
r - V ejiga urinaria
I
I
r— P eritoneo pelviano seccionado
I 1
i— Fascia prostética con
' plexo venoso prostético
- - A. p u d e n d a interna derecha
V. p u denda in te rn a derecha
- - M . o b tu ra d o r interno
r - Fascia prostática con
plexo venoso prostático
- Fosa isquioanal
— N. pu d e n d o
— Tuberosidad isquiática
- C o rte del m,
elevado r d e l a no
- Fascia del periné

Fig. 124-8.
Arteria vesical inferior en el hombre (según Farabeuf).
A. vesical superior —*
C onducto d e feren te — i
A . um bilical —,
A . vesical superior
Vejiga urinaria
M . e le v ad o r del a no seccionado
y reb a tid o hacia ab a jo
P róstata — 1
R. prostética —1
- Una v e rtie n te a n te rio r que está en contacto con el
cuello d e la vejig a, el o rificio in tern o de la u retra y
el tríg o n o vesical. A nivel del tríg o n o vesical, la m us­
culatura vesical es algo más gruesa y la p ró stata h ip er­
tro fia d a eleva fácilm ente la mucosa vesical. A nivel de
la uretra, la próstata rodea al cuello vesical y al e sfín ­
te r interno , de m úsculo liso, que se prolonga hacia
abajo por el m úscu lo uretral, en el interior de la prós­
tata (fig. 124-2). Estas relaciones explican: la confusión
posible entre las reten cio n es u rin a ria s de origen pros­
tético y las que provienen de la enferm edad del cuello
vesical; que el acceso tra n sv e sica l a la próstata fuera
el abordaje clásico de los ad enom as prostéticos.
- Una v e rtie n te p o sterio r sobre la cual se encuentran
las ve sícu la s sem in a le s y la term inación de los co n ­
d ucto s d efere n tes. El fondo de saco rectovesical del
peritoneo queda generalm ente a 15 mm por arriba de
la base de la próstata.
Relaciones inferiores
La p ró stata se apoya sobre el esp a cio p erin eal pro­
fu n d o [diafragm a urogenital], com prendido en la separa­
ción de las ram as isquiopúbicas (fig. 124-7). Se aplica sobre
el lig am en to tra n sv e rso del periné, detrás del cual pasa
la uretra. El vértice de la próstata se relaciona con el cu e r­
po p erin eal [centro tendinoso], ubicado entre el recto y la
-'e tra. El cu erp o p erin eal es un centro fibrom uscular don­
Próstata y glándulas bulbouretrales 1603
i— A. um bilical
i— A . del conducto d e feren te
r— A. vesical inferior
r— Recto
- - R. para la vesícula sem inal
- - A . rectal m edia
¡ ¡ >— R. para la vesícula sem inal
i i
i— R. prostética
*— A . vesicodeferencial
de convergen los dos m úsculos transversos profundos del
periné y el esfínter externo de la uretra. La vía d e acceso
p erin eal para la prostatectom ia es una alternativa que tie­
ne ventajas y desventajas com parada con el acceso retro-
púbico
Celda prostética
A lgunas fo rm a cio n es fib ro sas p erip ro státicas inter­
puestas entre la próstata y las regiones vecinas mantienen
al ó rgan o en un esp a d o restring id o: la celda prostética.
Este com partim iento está lim itado por:
-A d e la n te se encuentra la lám ina preprostática, estruc­
tura fibrosa que no dificulta el acceso anterior a la cel­
da p rostética desde el esp a cio retropúbico, donde se
localizan las porciones anteriores de los plexos venosos
prostéticos y vesicales (fig. 124-6).
- A rrib a , sobre la base de la p ró stata se apoya el cu e­
llo de la vejig a u rin aria, con el esfínter interno de la
uretra y las ve sícu la s se m in a le s inm ediatam ente por
detrás.
- Lateralm e n te, la próstata está limitada por dos ho jas
sa g ita le s (una derecha y la otra izquierda) que parten
de la cara anterior del sacro, siguen las caras laterales
 1604 Sistema genital masculino
Fig 124-9.
Venas vesicales del hombre, lado izquierdo (según Farabeuf). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada.
U raco -
Recto -
A . y v. um b ilicale s -
V e jig a urinaria
V aso s ilíacos e xterno s
V aso s epig ástrico s inferiores Ci
A n a sto m o sis arterial y v en o sa entre la
a . ep ig ástrica inferior y la a . ob turatriz
Pubis
Vasos ob tu ratrices —1
A . d orsal del pene y v. d orsal —1
profunda del pene
C uerp o ca ve rn o so
V. v e sica les q ue rodean —>
la a . v esica l inferior
del recto, luego de la próstata, hasta el pubis. Son las
fa scia s p e lvian a s [lám inas sacrorrectogenitopubianas].
Están constituidas por tejido conjuntivo fibroso, contie­
nen arterias y venas, elem entos nerviosos del plexo hi­
p o g ástrico in ferio r y se conectan con la p róstata
form ando parte del aparato suspensor de las visceras
pelvianas (vaina hipogástrica). Las fa scia s p elvian a s es­
tán orientadas en sentido vertical y algo inclinadas m e­
d ialm en te. En su extre m o in fe rio r presentan un
engrasam iento, el arco fib ro so d e la fa scia p elvian a,
en contacto con la fascia su p erio r del d ia fra g m a p él­
vico. A los lados de la próstata tam bién están los lig a ­
m e n to s p u b o p ro stático s Las fa scia s p e lv ia n a s se
hallan conectadas transversalm ente por el ta b iq u e rec­
to ve sica l y la lám ina preprostática.
- A trás, la celd a p rostática está cerrada por el ta b iq u e
recto vesical, hoja cuadrilátera transversal que se eleva
desde la m em b ran a p erin eal, separando a la próstata
A . ilíaca interna izquierda
A . y v. um b ilicales
A . v esica l inferior
M . piriform e
U réter izquierdo
V. v e sica les que rodean
la a . vesical inferior
=■ V asos pudendos internos
I— V asos g lú teo s inferiores
V asos pudendos internos
que llegan al periné
- Isquion
I I
—1 ¡
*— M . ele vad o r del ano
seccio nad o y rebatido
del recto. Por arriba del nivel de la base de la prósta­
ta, se desdobla para envainar a las vesículas sem inales y
los conductos d eferentes, term inando en su extrem o su­
perior en el fo n d o de saco rectovesical
- Abajo, la celda está limitada por el espacio perineal
profundo, que cierra al hiato urogenital form ado en­
tre los músculos elevadores del ano. En este espacio, tres
form aciones se suceden de adelante hacia atrás: el liga­
m ento a rq u ead o del pubis, el ligam ento transverso
del periné [Henle] y el m úsculo tran sverso profundo
del periné. Entre estos com ponentes existen intersticios:
entre el ligamento arqueado del pubis y el ligamento
transverso del periné, hay un primer hiato por el que pa­
sa la term inación de la ven a dorsal profunda del pene
que se dirige hacia los plexos venosos prostéticos y vesi­
cales. Entre el ligamento transverso y el músculo transver­
so profundo del periné existe un hiato más ancho por e
cual la uretra deja la cavidad pelviana, rodeada por é
 Próstata y glándulas bulbouretrales 1605

I ----------------------------------------------------------------------------------------

Fig. 124-10.
Vasos linfáticos de ia próstata. Se representan sólo los del lado derecho.

A . ilíaca com ún -G a n g lio s del

derecha pro m o n to rio

- H . sacro

- G ang lios sacros

G ang lios ilíacos e xternos -

Vasos ilíacos externos derechos -

M . piriform e
G an g lio ilíaco inte rn o

Vasos linfáticos la te ra le s - - - G a n g lio g lú te o inferior

Vasos linfáticos ascendentes — Vasos linfáticos

posteriores
V ejiga e rin a d a hacia — i
Cóccix
a d e la n te y a la derecha

Próstata
M . e le v ad o r del a no

Sínfisis del
- - Vasos linfáticos descendentes
U retra m em b ra n o s a -

A. p u d enda interna
M . o b tu ra d o r interno — 1

Rg. 124-11.
jv t r a masculina, pared posterior. Se ha incidido en la línea media la pared anterior de la próstata y de la uretra.

C uello d e la vejiga

C onducto e y a c u la d o r -
- C o rte d e la próstata

-O r ific io del utrículo prostático

O rificio del conducto e yaculador —
-C o llc u lo sem inal

Pared posterior d e la uretra prostática

G lá n d u la bulbouretral
C o rte de la uretra m em branosa

Pilar del p en e derecho — Pilar del p e n e izquierdo

Pliegues lo n gitudin ales

de la m ucosa d e la uretra

C onducto d e la g lá n d u la bulbouretral U retra esponjosa

— C uerpo esponjoso
Desem bocadu ra d e la
g lá n d u la bulbouretral
1606 Sistema genital masculino
Fig. 124-12.
Ecografía vesicoprostática, plano oblicuo, a través de la pared abdo­
minal del hipogastrio. La imagen más hipoecoica, localizada en el sec­
tor anterior, corresponde a la vejiga urinaria con su contenido
liquido. Por debajo de ella se observa la próstata, que produce una
impronta en el piso vesical. En el parénquima prostático se diferen­
cian una porción periférica y otra central.
m úsculo esfín te r ex te rn o de la uretra; es allí donde
reposa el vértice de la próstata Este esfínter separa a
la próstata de la m em brana perineal, el límite inferior
del espacio perineal profundo
Vasos y nervios
Arterias
La arteria principal de la próstata es la arte ria vesical
in fe rio r [genitovesical], ram a de la ilíaca interna (fig. 124-
8 ). Se dirige hacia el fondo de la vejiga urinaria y antes de
llegar a ella da ram as p rostáticas [vesicoprostáticas] para
la b a se d e la próstata, que penetran por su hilio y des­
cienden por los lados, term inando delante del vértice pros­
tático. Ram as p ro státicas adicionales, posterolaterales,
provienen de la arte ria rectal m edia y de la pudenda in­
terna. Sin em bargo, la cara posterior de la próstata es poco
vascularizada, a diferencia de las caras laterales.
Venas
Em ergen de las diferentes caras de la próstata (fig. 124-
9). A delante van al plexo v e n o so prostático [retropubia-
no vesicoprostático o de Santorini]. Las venas de las caras
laterales (verdaderos hilios venosos de la próstata) form an
plexos volum inosos drenados por los p lex o s v e n o so s v e ­
sicales [genitovesicales], que a través de las v e n a s v e sica ­
les son afluentes de la ve n a ilíaca in tern a
Linfáticos
Se originan de las paredes de los ácinos glandulares y
desde aquí se dirigen a la superficie de la próstata, donde
form an la red perip ro stática; allí llegan tam bién colecto­
res de la uretra prostática y de los conductos eyaculadores
(fig. 124-10). De la periferia de la p róstata se form an co­
lecto res efere n tes
- Laterales, drenan en los g a n g lio s ilíacos in tern o s.
- A sce n d en tes, unidos a los linfáticos vesicales y vesicu­
lares, llegan a los g an g lio s ilíacos ex te rn o s
- Posteriores, hacia los ganglios sacros, subaórticos y del
prom ontorio.
Los eferentes anteriores prevesicales son inconstantes.
Nervios
Provienen del plexo h ip o g ástrico in ferio r y acom pa­
ñan a las arterias, form ando un plex o p rostático. Son sen­
sitivos y secretores.
GLÁNDULAS BULBOURETRALES
Las g lá n d u la s b u lb o u re tra le s [de C o w p e r] son dos,
una derecha y otra izquierda, ubicadas en el espesor del
e sp a cio p erin e a l p ro fu n d o , por arriba del bulbo del pe­
ne, a am bos lados del m ú scu lo e sfín te r e x te rn o d e la
u retra
Descripción y relaciones
C ad a una de ellas tiene el volum en de un caro zo de
cereza, con un co n d u cto e x cre to r dirigido hacia abajo,
ad elante y m edialm ente, que perfo ra la m e m b ran a peri­
n eal (fig. 1 24-11). Los dos co nductos desem bocan muy
cerca uno del otro en la uretra e sp o n jo sa . Estas glándu­
las están separadas del bu lb o del p e n e por la m em b ra­
na p e rin e a l [hoja inferior de la ap oneurosis perineal
m edia] y rodeadas por las fibras del m ú scu lo tra n sv e rso
p ro fu n d o del p erin é
Vasos y nervios
Las arterias provienen de la arteria del bulbo del pe­
ne y de la arteria uretral, originadas de la p u d en d a inter­
na Las venas van al plexo p ro stático o al vesical [de
Santorini], Los nervios son ram os del n ervio p u d en d o (ple­
xo sacro).
Estas g lá n d u la s b u lb o u retrales segregan un liquido
claro y viscoso, que se vierte en la uretra posterior en el ac­
to de la eyaculación. Este líquido favorece la aglutinación
del sem en y su pasaje por la u retra esp o n jo sa.
 XXV

Sistema genital
femenino

El sistem a genital fem en in o está integrado por los órganos genitales fem eninos internos y externos. Éstos comprenden:

Ó rg a n o s g e n ita le s interno s:

- Dos glándulas sexuales, los o vario s.

- Las tro m p as u terin a s (tuba o salpinx), unidas al útero.
- El útero, en donde se efectúan la anidación del huevo fecund ado y el desarrollo del feto.
- La va g in a

Los ó rg a n o s g e n ita le s e x te rn o s están conform ados por la vu lva, junto con sus órganos anexos (fig. XXV-1).

Fig. XXV-1.
Esquema del sistema genital femenino.
 25 Ovario

El o v a rio es la glándula sexual fem enina que por su se­
creción interna (endocrina) asegura los caracteres de la fe ­
minidad y por su secreción externa elabora los ovocitos
prim arios y secundarios, células genitales fem eninas.
GENERALIDADES
Situación
mm por debajo del estrech o superior y a 1 o 2 cm por en­
cim a y ad elan te del borde superior del m úsculo piriform e.
Esta situación es el resultado de la m ig ració n q u e, como
la del testícu lo, co m ienza en la región lum bar, m edial­
m ente al m esonefros, pero que se detiene en la pelvis me­
nor, donde la glándula en cuentra su posición definitiva,
por lo com ún al 9 o mes de la vida in trauterina (figs. 125-
2 y 125-3). Las e cto p ia s o v á ric a s son excepcionales.
D espués de varios em barazo s, el ovario puede descender
m ás en la pelvis.

Existen dos o v a rio s, derecho e izquierdo, situado s en

la p e lv is m en o r, por debajo del estrecho superior, ad e­ Descripción
lante y laterales al recto, por detrás del lig a m e n to a n ­
cho del ú te ro (fig. 125-1). Se en cu en tran a unos 15 o 20 El o v a rio tiene form a ovoide, algo aplastada, con una
mm por delante de la articu lación sacro ilíaca, de 8 a 1 0 longitud de 2 ,5 a 4 ,5 cm y un espesor de 0 ,5 a 1 cm , con:

Fig. 125-1.
Excavación pelviana en la mujer, vista anterosuperior.

V. cava inferior - - - A . m esentérica inferior

C olon sigm oide

A . ilíaca com ún derecha -

Vasos ováricos Q ”

U ré ter

Vasos iliacos externos [

Recto

Fondo d e saco recto uterino

Trom pa uterina

Fondo del útero

Lig. red o n d o del ú te ro -

V ejig a urinaria — 1 »— A . um bilical

I I ¡ _ Q ygrig (porción o b lite ra d a )
U raco (lig . um bilical m e d io ) —* ¡

Fondo d e saco - 1 *— M e so m e trio

vesicouterino
 Ovario 1609

- Una cara lateral y una cara m edial.

- Un bo rd e libre, posterior y delgado, y un b o rd e m eso- Fig. 125-2.
várico , anterior e hiliar.
Formaciones del peritoneo genital en la mujer. Descenso del ovario.
- Dos extrem idades, superior, tubárica e inferior, uterina

El eje m ayor del o v a rio es oblicuo de lateral a medial, Lig. suspensorio d e l ovario

de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. La glándula

es de color blanco rosado y su superficie está levantada por O vario -
el desarrollo regular de los folículos ováricos.
Los ovarios son muy pequeños en las niñas, pero aum en­ C onducto param esonéfrico
tan de tam año hasta la edad adulta. El ovario sufre una regre­ (tro m p a ute rin a )

sión después de la m enopausia (fin de la vida reproductiva).

Lig. prop io del ovario

M edios de fijación
R ecto -
C u atro ligam entos fijan al o v a rio : uno a la pared lum-
bopelviana y tres a otros ó rganos genitales internos (fig.
125-4).

L ig a m e n t o s u s p e n s o r io d e l o v a r io
[in f u n d íb u lo - p é lv ic o ]
Es el medio de fijación más eficaz del ovario . Está fo r­
mado por un meso que contiene fibras conjuntivom uscula-
res, los va so s prin cip ales del o v a rio y una envoltura
peritoneal. Fijado a la fosa iliaca por arriba y atrás, llega a la
extremidad tubárica del ovario, y al m ismo tiem po se fija en
el infundíbulo de la trom pa uterina y en el peritoneo del li­
gam ento ancho , solidarizando esos tres elem entos que
quedan unidos al estrecho superior de la pelvis.
M e s o s á lp in x
Se extiende desde el borde m esovárico, anterior, al in ­
fu n d íb ulo d e la tro m p a u terina, asegurando un co n tac­
to íntim o entre la trompa uterina y el ovario. Es un
ligam ento de coaptación y no un medio de sostén.
L ig a m e n t o p r o p io d e l o v a r io [ú t e r o - o v á r ic o ]
Es un cordón redondeado, que une el borde anterior del
ovario con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás
y por encim a de la trompa uterina. Está tapizado por el pe­
ritoneo de la hoja p o sterio r del lig am en to anch o Se re­
laciona con la ram a o várica de la a rteria uterina. Asegura
la orientación del ovario y lo hace solidario del útero.
M e s o v a r io
Está form ado por la hoja peritoneal po sterior del li­
g am en to ancho, con el cual une al ovario. El peritoneo se
detiene alrededor del hilio del ovario, donde se interrum ­
pe bruscam ente en contacto con el ep itelio ovárico, si­
guiendo la línea de Farre-Waldeyer. Esta disposición es tal
que el o vario es un ó rg an o in trap erito n eal no tapizado
por peritoneo. Está, pues, d esp erito n izad o , en contacto

Fig. 125-3.
Formación del ligamento ancho del útero definitivo.

Lig. suspensorio del o vario -

R e c to -
O vario -

Trom pa uterina —

Lig. prop io del ovario

1610 Sistema genital femenino

Fig. 125-4.
Ligamentos del ovario, lado derecho, cara anterior.

Lig. suspensorio del o vario - - A . ilíaca com ún

O vario - i— V. ilíaca com ún

i
Fim bria ovárica - ! i— Lig. prop io del ovario

In f u n d íb u lo --

Trom pa u te rin a

Fondo del útero

Lig. anc h o del útero

con los órganos intraabdom inales tapizados por peritoneo. RELACIONES

Las hem orragias que pueden originarse en su superficie caen
directam ente en la cavid ad perito neal. Las células cance­
rosas pueden partir de esa superficie o fijarse en ella prove­
nientes de otros cánceres abdom inales: estóm ago, intestino
grueso. En el mesovario se encuentran los vasos y los nervios
del ovario.
Estos diferentes ligamentos dejan al ovario móvil, pues
convergen hacia su hilio. El ovario acompaña al útero grávido
cuando éste asciende hacia la cavidad abdominal y vuelve a su
lugar después del parto. Quirúrgicamente, la tracción sobre el
ovario permite llevarlo bastante lejos de su posición normal.
Lateralm en te
El o v a rio se relaciona en form a directa con la pared de
la pelvis m enor a la altura de la fo sa o várica [Krause], ta­
pizada por el peritoneo y limitada (figs. 125-1 y 125-5):
- A trás, por los vasos iliacos internos y el uréter.
- A d elan te, por la inserción parietal del ligam ento ancho
- A rriba, por los vasos ilíacos externos.
- A b ajo , por los vasos umbilicales.

Fig. 125-5.
Ligamento ancho del útero, lado derecho, extendido y visto por su cara posterior.

r- Lig. suspensorio del

ovarlo y vasos ovárlcos

V. Ilíaca Interna

O rificio a b d o m in a l - A . iliaca In te rn a

- Fim bria ovárica

Infun d íb u lo
Trom pa •
u te rin a
A m p o lla M esosálplnx

ancho
útero

Lig. prop io del ovario A . ute rin a

-R ec to

U ré ter

O vario

El área de esta fosa está atravesada por el nervio obturador.
El ovario de la multípara se ubica en una fo sa [de Clau-
dius] situada entre el borde lateral del sacro por detrás, los va­
sos uterinos y el uréter adelante. En ella, el ovario se relaciona
con los vasos y los nervios glúteos y se corresponde con el bor­
de superior del músculo piriforme.
M edialm ente
El ovario está cubierto por la trom pa uterina y su meso
peritoneal, el mesosálpinx, que lo ocultan en parte. El infun­
díbulo tu bario con su fimbria se encuentra en relación con
la cara medial del ovario y alcanza su extremidad tubárica, su­
perior. La glándula, bastante libre, entra en contacto con las
asas delgadas o el colon sigmoide, libres en la pelvis menor.
A delante
Es el hilio del o va rio el que adhiere al ligam ento an­
cho, m eso vario , y el peritoneo se detiene en el borde del
mesovario: línea de Farre-Waldeyer.
Atrás
El o v a rio está libre, delante del recto y del fondo de sa­
co rectouterino, relacionado con los elem entos que form an
el límite posterior de la fo sa o várica.
Arriba
La extrem idad tubárica está próxim a al estrecho supe­
rior, a los vasos ilíacos, al colon sigm oide a la izquierda y al
apéndice verm iform e a la derecha.
Fig. 125-6.
Vascularización de la trompa uterina y del ovario (esquemática).
R. tu b á ric a d e la a . u te rin a - -
R. o várica d e la a . uterina
A . uterina
V. uterina
Ovario 1611
A bajo
La extrem idad uterina se encuentra lejos del fondo de
saco rectouterino en la nulípara. En la m ultípara, el ovario
tiende a descender, y puede llegar a entrar en contacto con
el fondo de saco rectouterino.
El ovario norm al no se puede percibir por palpación ab­
dom inal ni por tacto vaginal.
VASOS Y NERVIOS
A rterias
La arte ria principal es la a rte ria o v á rica , ram a de la
ao rta ab d o m in al. A cce so riam e n te están las ram a s o vá ri-
ca s, q ue provienen de la arteria uterina (fig s. 1 25-6 y
125-7).
Arteria ovárica [arteria uteroovárica]
Se origina de la cara anterolateral de la aorta, por deba­
jo de las arterias renales. Se dirige en form a oblicua abajo y
lateralm ente, debajo del peritoneo parietal posterior, acom ­
pañada por las venas ováricas. Pasa delante y lateral al uré­
ter, dando ram as u reterales, y atraviesa la parte lateral de
la fosa ¡liolumbar. Transcurre entonces adelante, medial y
abajo, cruza los vasos ilíacos externos, o los com unes si el
ovario es posteroinferior, y form a parte del ligam ento sus­
pensorio del ovario. En contacto con el sistem a genital, da
ram as tu b á rica s y ram as ováricas que penetran en el hilio
de la glándula en su parte anterior.
Rama ovárica [arteria tuboovárica]
Se origina de la a rte ria u terina en el ángulo superola-
teral del útero. Llega, acom pañando al ligam ento propio del
ovario y por el m esovario, al ovario. A q u í se anastom osa
con la arteria ovárica y con la ram a tubaria de la arteria ute­
rina. Su im portancia respectiva es variable, y tam bién lo son
sus anastom osis (M ocquot y Rouvillois).
¡ i— Vasos ováricos
I
i— Fim bria ovárica
R. tubárica d e la a. ovárica
•— Trom pa uterina
R. tu b á ric a d e la a. uterina
•— O vario
- A rco ven oso ovárico
1612 Sistema genital femenino

Fig. 125-7.
Arterias y venas ováricas, vistas en posición operatoria.

V ejig a urin a ria —

Fondo del ú t e r o - -
Lig. prop io del ovario
A . ovárica izquierda -

O vario izquierdo -

In fu n d íb u lo d e la
tro m p a uterina

Vasos ováricos izquierdos

U ré ter izquierdo -

M . psoas m ayor

V. cava inferior -

V. renal izquierda

A o rta a b d o m in a l- -

En aproxim adam ente un 56 % de las m ujeres el o vario de am b o s lados, desde la bifurcación aórtica hasta el nivel
recibe irrigación tanto de la arteria o várica com o de la ra­ de las arterias renales.
ma o várica d e la arteria u terin a En un 4 0 % la vascula­
rización la aporta sólo la arteria ovárica. En un 4 % , la
aporta en form a aislada la ram a ovárica de la uterina.
N ervios

A com pañan a la arteria ovárica, form ando un plexo pe-

Venas
En su origen constituyen una red com pleja constituida
por vénulas arrolladas en espiral y com ponen un seudople-
xo (Pouilhes). Esta red es, com o las arterias, tributaria de
dos colectores (fig .125-6):
riarterial denso, el plexo ovárico, cuyos ram os provienen
del plexo m esentérico superior y del plexo renal. Estos ner­
vios son vasom otores, para las arterias y las venas y también
sensitivos, vectores posibles de dolores ováricos.

A. Un co lecto r u tero o várico , medial, drenado por las ve­ EN EL SER VIVO
nas uterinas y luego por la vena ilíaca interna.
B. Un colector form ado por numerosas venas ováricas anas­
tomosadas: el plexo pampiniform e. Estas venas ocupan el A natom ía funcional
ligamento suspensorio del ovario, ascienden hacia la re­
gión lumboaórtica y desembocan en la ven a cava infe­ El o v a rio elabora el o vo cito secu n d ario (secreción ex­
rior a la d erecha y en la ve n a renal a la izquierda terna) y posee un parénquim a endocrino que lleva a cabo
la secreción interna.

Linfáticos
C inco o seis troncos em ergen del hilio. Siguen las venas
ováricas y llegan a los ganglios aórticos de la región lumbar
S e c r e c ió n e x t e r n a
La elaboración del o vo cito secu n d ario se realiza a par­
tir de los fo lícu lo s o vá rico s m aduros [de G raaf], Un folí­
culo llega a la m adurez en cada ovario alternativam ente, »
parecer cada dos meses.
 Ovario 1613

El o vo cito secu n d ario liberado es captado por las fim ­

brias del infundíbulo de la trom pa uterina y guiado hacia el Fig. 125-8.
interior del infundíbulo de la trom pa, a través del orificio Ecografía ovárica. Las estructuras redondeadas que se observan en el
ab d o m in al de la tro m p a Su destino es ser fecundado o parénquima ovárico corresponden a folículos.
no. Luego de la rotura y de la expulsión de liquido y del ovo­
cito secundario, la granulosa del folículo se vasculariza, sus
células aum entan de volum en y se transform an en el cu er­
po am arillo . Si el ovocito secundario no es fecundado, el
cuerpo am arillo degenera al cabo de 1 0 días y cesa su acti­
vidad endocrina, con la aparición de la m enstruación: cu er­
po a m a rillo m e n stru a l En caso de que el ovocito
secundario sea fecund ado , el cuerpo am arillo persiste y se
hipertrofia: cu erp o am arillo gravíd ico, conservando su
actividad hasta el 4 o o 5o mes de la gestación, y es reem pla­
zado en su función horm onal por la placenta.

Secreción interna
Ésta se produce de m anera altern ativa duran te el ciclo
m enstrual: prim ero la producen los fo lículo s, luego los
cuerpos am arillos que liberan distintas horm onas hacia la
sangre. Éstas gobiernan desde la pubertad los caracteres
sexuales secundarios de la mujer. D u rante la vida genital,
aseguran la sucesión de los períodos m enstruales, así co­
mo la anidación del huevo fecu nd ado y el curso del em b a­
razo. con el fin de obtener im ágenes con mayor definición: eco-
grafía transvaginal (fig. 125-8).
El o v a rio puede ser asiento de tum ores, benignos o
m alignos, de quistes o de infecciones que aum entan sus di­
Exploración en el ser vivo m ensiones, lo fijan a m enudo por adherencias peritoneales
y lo vuelven perceptible al exam en clínico.
Se ha visto que el o vario está dem asiado profundo pa­ Puede ser objeto de observación directa en el ser vivo,
ra ser percibido por la palpación abdom inal o por el tacto m ediante de la visualización endoscópica de la pelvis m enor
vaginal. a través del fó rnix vaginal, la culdoscopia. En la actualidad
Puede estudiarse m ediante ecografía a través de la pa­ se tiende a realizar una laparoscopia, a través de la pared
red abdom inal y tam bién a través de la pared de la vag ina, abdom inal.
 126 Trompa uterina
La tro m p a u terin a [trom pa de Falopio, oviducto] es un
conducto bilateral, extendido desde la extrem idad tubárica
del ovario (lateralm ente), hasta el cuerno del útero (m edial­
m ente). Este conducto m uscular, tapizado por una m ucosa,
conduce al ovocito hacia la cavidad uterina.
GENERALIDADES
Descripción
La tro m p a u terin a (salpinx) mide de 10 a 12 cm de lar­
go en la m ujer adulta. Tiene form a de cilindro hueco con un
extrem o dilatado (tuba: trom pa). Su dirección general es de
lateral a medial. Describe prim ero una curva que rodea al
ovario, luego posee un trayecto transversal, rectilíneo hasta
el útero, cuya pared atraviesa. Se describe: una parte late­
ral con el infundíbulo y la am polla, y una parte medial con
el istmo y una porción intram ural o uterina (véanse fig. 125-
5 y figs. 126-1 y 126-2).
Infundíbulo [pabellón]
El in fu n d íb u lo es el extrem o lateral de la trom pa uteri­
na. Tiene la form a de un e m b u d o orientado hacia abajo,
atrás y m edialm ente. Es móvil. Su cara lateral continúa a la
superficie lateral de la am polla de la trom pa. La pared ex­
terna del in fu n d íb u lo está tapizada por el perito neo
Fig. 126-1.
Trompa uterina, vista por su cara posterior, lado derecho.
Lig. anc h o del úte ro — 1
Lig. pro p io del o vario - i ! !
M e so va rio — 1
<—
La ba se es irregular, está erizada por las fim b rias (fran­
jas), con aspecto de digitaciones radiadas, orientadas hacia
la cara medial del ovario. La fim b ria más larga y desarrolla­
da llega a unirse con el ovario, es la fim bria ovárica, que
se encuentra aplicada sobre un refuerzo fibroso: el ligamen­
to infundibuloovárico. Estas fim b rias flotan librem ente en la
cavidad peritoneal La cara m edial del infu nd íbu lo , su su­
perficie interna, está tapizada por una m ucosa que es con­
tinuación de la que tapiza el resto del interior de la trom pa
uterina y está desprovista de peritoneo. El interio r d e la
trom pa uterina está abierto a la cavid ad peritoneal: es
el único ejemplo de com unicación entre una cavidad serosa
(peritoneo) y una cavid ad m ucosa. El fo n d o del infundí-
bulo (o vértice) se com unica con la trompa uterina a través
del orificio abd om in al de la tro m pa uterina
Ampolla [cuerpo]
La a m p o lla d e la tro m pa u terin a está interpuesta en­
tre el infundíbulo y el istm o, corresponde a los dos tercios
laterales de la trom pa. Su parte lateral es más an ch a, corres­
pondiente al calibre del infundíbulo; hacia su parte medial
se va estrechando, para continuarse con el istm o. Es la por­
ción m ás larga de la trom pa uterina. Los ovocitos secunda­
rios expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en
esta porción.
Istmo
El istm o de la tro m p a u terin a corresponde a su tercie
medial. Es la parte rectilínea y menos móvil de la trom pa. Su
i— A m p o lla
I
- T rom pa uterina
Infun d íb u lo
F im bria ovárica
* I
<— E xtrem idad tu b á ric a del ovario
I
i
l - M eso sálpinx
O vario e rin a d o hacia atrás

Fig. 126-2.
Infundíbulo de la trompa uterina, visto por su cara medial, lado derecho.
Epoóforo -
Lig. a n cho del ú te ro -
O vario —
i— P rolongación de la fim b ria ovárica
calibre es estrecho y sus paredes, anchas. Hacia el cu ern o
del útero, el istm o se ubica entre la salida del ligam ento
redondo del útero y el ligam ento propio del ovario, pero en
un plano más elevado.
Porción uterina [intramural]
La porción u terina de la tro m p a es intraparietal, está
alojada en el espesor de la pared del útero, a nivel del cuer­
no. Su orientación es oblicua hacia abajo y m edialm ente.
Atraviesa el m úsculo uterino (m iom etrio) y se abre en el án ­
gulo superior de la cavid ad u terina m ediante el orificio
uterino d e la trom pa, cuyo diám etro es de 1 mm , térm i­
no medio.
M edios de fijación
La tro m p a u terina está contenida en el lig a m en to a n ­
cho. Esta form ación p erito n ea l está tendida desde la pa-
•ed pelviana hasta el borde lateral del útero. Está rodeada
oor el peritoneo, cuyas dos hojas, anterior y posterior, cons­
tituyen el m esosálp in x. La trom pa uterina queda, sin em-
aargo, móvil a pesar del ligam ento propio del ovario en
•elación con el ovario y el útero, y tam bién con las paredes
oelvianas, en lo cual sigue los desplazam ientos del útero:
em barazo, retroversión.
RELACIONES
La tro m p a u terina form a con el mesosálpinx el aleró n
superior del lig am en to ancho, situado detrás del relieve
del ligam ento redondo del útero y adelante y arriba del li-
Trompa uterina 1615
Infund íbulo
-O r ific io a b d o m in a l
de la tro m p a uterina
>— Fim bria ovárica
i— C a n a l lon gitudin al d e la fim b ria ovárica
gam ento propio del ovario. Entre la trom pa uterina y el li­
gam ento redondo, am bos divergen lateralm ente y adelan­
te, d elim itan la fo sa p re o v á rica [W ald eyer], En el
m e so sá lp in x se encuentran los vasos y nervios de la tro m ­
pa u terin a y, a veces, vestigios em brionarios: epoóforo en
la porción más lateral y paraóforo en la más medial. Lateral­
m ente al m esosálpinx, la trom pa uterina está debajo de las
asas delgadas y del colon sigm oide. La am p o lla y el in fu n ­
d íb u lo están aplicados contra la pared pelviana, delante del
ovario y debajo de los vasos ilíacos: fo sa tu b o o várica.
La parte lateral de la trom pa form a con el ovario la fo sa
tu b o o vá rica
VASOS Y NERVIOS
A rterias
Provienen de dos orígenes (fig. 126-3):
- Superolateral, por las ram as tu b áricas, laterales, ra­
m as de la a rte ria o várica
- M edial, por la ram a tu b árica, medial, ram a de la a rte ­
ria u terina. Las dos arterias llegan a la trom pa uterina
por sus dos extrem idades.
Se describe a ve ce s una arteria tu b a ria m edia, rama
de la arteria uterina que llega a la mitad del m esosálpinx.
Estas diferentes arterias se reúnen en el mesosálpinx pa­
ra fo rm ar un arco tu b a rio donde se originan num erosas
ram as para las paredes de la trom pa uterina, que está, por
lo tanto, bien vascularizada. Este arco reúne a la arteria ová­
rica y a la arteria uterina.
1616 Sistema genital femenino

Fig. 126-3.
Arterias de la trompa uterina y del ovario, lado izquierdo, cara posterior Isegún Ezes).

R. tu b á ric a d e — i i— R. tubáricas d e la a . u te rin a

la a . ovárica ¡
(— R. para el fo n d o uterino

A . d e l lig. red o n d o de l úte ro — 1

A nastom osis e n tre la — 1

a. u te rin a y su term in ac ió n
i r
A . ute rin a —1 ¡

U ré ter — '

Venas Linfáticos

Originadas de redes capilares de las capas m uscular y de
la m ucosa, se dirigen hacia el m esosálpinx, donde se dispo­
nen en plexos que siguen a las arterias y se dividen en dos
corrientes: medial o uterina y lateral u ovárica (plexo pam-
piniform e).
Originados en las paredes de la tro m p a u terina, alcan­
zan a los linfáticos ováricos y uterinos. Con ellos se dirigen
a la región lumbar, a los ganglios aórticos laterales y preaór-
ticos.

N ervios
Fig. 126-4.
Histerosalpingografía, vista panorámica. Proyección AP. Se observan
La tro m pa uterina recibe inervación parasim pática
la cavidad uterina y las trompas uterinas rellenas por la aplica­
(seg m entos m edulares S2-S4) a través de los n e rv io s e s­
ción de sustancia yodada. La sustancia de contraste se inyectó a tra­
p lá cn ico s d e la p elvis. Tam bién recibe inervación sim pá­
vés del cuello del útero.
tica (seg m ento s m edulares L1-L2) a través del plexo
u te ro v a g in a l, que proviene del plexo hipo g ástrico in fe­
rior.

EN EL SER VIVO

A natom ía funcional

La tro m p a u terin a conduce al o vo cito secu n d ario

desde el ovario hasta el útero. Es una vía contráctil, cuya se­
creción favorece la vitalidad del ovocito secundario. Este
puede ser fecundado y fijarse en la trom pa uterina, dando
origen a un e m b ara zo tu b a rio (ectópico) que no llega a
térm ino. Este últim o hace estallar las paredes de la trompa:
rotura de em barazo tubario, lo que provoca una hem orra­
gia intraperitoneal que puede ser mortal y exige una inter­
vención quirúrgica de urgencia. La secreción de la mucosa
tubaria tendría un efecto im portante sobre la anidación del
óvulo en el útero.

Exploración
C o m o el o varlo, la tro m p a u te rin a n orm al no es pal­
pable en el ser vivo , ni perceptible por el ta cto v ag in al.
Se ap recian su perm eab ilid ad y su fo rm a por la inyección
in tra u te rin a de su stan cia de co n traste yod ada: h iste ro -
Trompa uterina 1617
s a lp in g o g ra fía (fig . 1 2 6 -4 ). Sus ca racte rística s son a lte ­
radas por las in fla m acio n es tu b arias (salp in g itis), por in ­
fe c cio n e s, g e n era d o ras de su p u racio n e s q u e, cuan d o
son tu b ercu lo sas, pueden o rig in ar un ab sceso frío tuba-
rio. La in fección b ilateral es una causa fre cu e n te de e ste ­
rilidad.
 127 Útero

El ú tero [matriz] es un órgano muscular, hueco, cuya
cavidad está tapizada por m ucosa, destinado a recibir el
huevo fecund ado, a albergar el feto durante la gestación y
a expulsarlo en el m om ento del parto.
la vejiga, por delante, y el recto, por detrás. Su parte infe­
rior, o cu ello u terino , es más corta y casi cilindrica; está si­
tuada en la parte superior de la vagina. La porción
interm edia, entre las dos precedentes, es algo estrechada y
se denom ina istm o u terino

C u e r p o u t e r in o
DESCRIPCIÓN El cu erp o del ú tero presenta:

- Una cara vesical [anterior]: convexa, lisa, regular.

C onfiguración extern a
El ú tero tiene form a de un cono aplanado de adelante
hacia atrás, cuya base está orientada hacia arriba y cuyo
vértice truncado encaja en la parte superior de la cara ante­
rior de la v a g in a (figs. 127-1 a 127-3). Su parte superior,
volum inosa, constituye el cu erp o del útero, situado entre
- Una cara intestinal [posterior]: convexa, ofrece en la lí­
nea media una cresta vertical, vestigio de la fusión de los
dos conductos paramesonéfricos que dan origen al útero
- El fo n d o del útero, o borde superior, es la parte más
ancha del órgano. En su reunión con los bordes latera­
les form a los cu e rn o s del útero [ángulos superolatera-
les], donde se unen las tro m p as uterinas. El fondo de

Fig. 127-1.
Excavación pelviana en la mujer, vista anterosuperior.

V. cava inferior - — A . m esentérica inferior

- C olon sigm oide

A . ilíaca com ún derecha -

Vasos ováricos [

U ré ter

Vasos ilíacos externos [

Recto

Fondo d e saco recto uterino

Trom pa ute rin a -

Fondo del útero

Lig. red o n d o del útero

V ejiga urin a ria — 1 >— A . um bilical (porción o b literad a)

I I 1
U raco (lig . um bilical m e d io )—1 I •— O vario

Fondo d e saco —1 M e so m e trio

v esicouterino
 Útero 1619

Fig. 127-2.
Útqro de una mujer nulípara, visto por su cara anterior.

Trom pa ute rin a seccionada -

- - T r o m p a uterina
C uerpo del útero, porción seccionada
c ubierta de perito n e o
- - Lig. red o n d o del
Lig. redondo del -
Utero seccionado
ú tero seccionado

Borde lateral del úte ro - - - B o r d e lateral del útero

Istm o del útero Istm o del útero

Porción supravaginal
del cuello uterino

Porción vaginal del cuello uterino

O rificio e xte rn o del útero -

Pared p osterior d e la v ag in a -

útero sobresale por arriba del nivel de la desembocadu­
ra de las trompas.
- Dos bordes laterales (derecho e izquierdo), cóncavos de
arriba hacia abajo, convexos de adelante hacia atrás, son
gruesos y están ocultos por la implantación de las hojas
peritoneales (borde medial de los ligam entos anchos de­
recho e izquierdo). Ambos bordes son seguidos por los va­
sos y nervios del útero, que lo penetran y emergen de él.
Is tm o d e l ú te r o
El istm o es la porción que se encuentra entre el cuerpo
y el cuello; tiene aproximadamente 1 cm de longitud y es la

Fig. 127-3.
Corte sagital mediano de la pelvis menor en la mujer

Relieve del uréter subperltoneal

Lig. suspensorio del ovario -

- H. sacro
Infun d íb u lo d e la tro m p a uterina -

O vario -

Relieve d e los vasos iliacos

Lig. propio del ovario -
Fondo uterino -
- P liegue recto uterino
Lig. re d o n d o del útero
Fondo de saco recto uterino
Fondo de saco vesico u te rin o -
A m p o lla rectal
V ejig a urinaria -
-P o rc ió n a n terio r del
Sínfisis del p u b is — ' fo n d o d e saco vag inal
U retra — 1 | <— V agina
Clítoris - |

Labio m e n o r — 1
i i ¡
Labio m a y o r — 1 ¡ I ¡ j >— tvl. e le v ad o r del ano
I I i i
O rificio vag inal — 1 i | i— M , esfínter externo del a no
I I
M . bulboesponjoso — 1 •— A no
1620 Sistema genital femenino
más estrecha del útero. Sus limites no se encuentran clara­
m ente m anifestados. Está indicado por un surco visible por
delante y a los lados, borrado por detrás.
C u e llo d e l ú t e r o
El cu ello d el ú te ro (cervix) corresponde al tercio in fe­
rior del órgano. T ie n e la form a de un cono de 8 a 12 mm
de largo por 2 a 2 ,5 cm , ap ro xim ad am ente, de an cho . En
su vértice se encu en tra el o rificio e x te rn o del ú tero , a
m enudo redondeado, a veces lim itado por dos labios
transversales: an terio r y posterior. La v a g in a se inserta en
el co n to rn o del c u e llo m ediante una su perficie circu n fe­
rencial de 6 a 8 mm de altu ra, según un plano oblicuo de
arriba hacia abajo y de atrás hacia ad elante, tan to que el
cuello tiene una po rció n su p ra v a g in a l (fig. 127-4). La
po rció n v a g in a l del cuello es la única parte del útero vi­
sible desde el exterior, a través de la vagin a. El cu e llo es­
tá separado de las paredes vaginales por el fo n d o de
sa co v a g in a l (fó rn ix de la vag ina), que fo rm a un p ro fun ­
do canal circular y tie ne cuatro porciones: anterior, poste­
rior y dos laterales (véase Vagina). El lim ite superior de la
porción supravaginal del cuello del útero es el o rificio
a n a tó m ico in te rn o del útero , que lo separa del istm o
del ú tero
Ubicación del útero en la pelvis
Para ubicar al ú te ro en la pelvis deben an a lizarse : la
posició n, la versión y la fle xió n :
- Posición: relaciona al útero con la pelvis ósea, de lo cual
resulta que el órgano está situado aproxim adam ente en
el centro de la excavación pelviana. En estado de vacui­
dad, el útero se halla por debajo del plano del estrech o
su p erio r d e la pelvis (línea term inal). Es un órgano ¡n-
trapélvico.
- V e rsió n : relaciona los ejes lo n g itu d in ales del ú te ro y
de la p e lv is, los que se cru zan a nivel del istm o. Esta
Fig. 127-4.
Cuello uterino y extremidad superior de la vagina y sus relaciones con el peritoneo. La vagina se representa en rojo.
P eritoneo rectal
Pared a n terio r del recto —
Porción posterior del fo n d o d e saco v ag inal -
Fondo d e saco recto uteríno
Porción v ag inal del cuello ute rin o —
L— Pared posterior d e la vagina
relación determ in a que el cu e rp o d el ú te ro se en­
cu e n tre en la hem ipelvis an terio r, m ien tras que el
c u e llo u te rin o está en la h em ipelvis posterior. El eje
del cu ello fo rm a con el eje lo n g itud inal de la vagina
un án g ulo ab ierto a d ela n te y a b a jo , lo cual d eterm i­
na que el o rific io e x te rn o d el ú te ro se o rie n te nor­
m alm en te hacia la pared p o sterio r de la v a g in a
- F le x ió n : estab lece la relación en tre el eje lo n g itud i­
nal del cu e rp o u te rin o y el eje lo n g itud in al del cu e­
llo, los que se cru zan a nivel del istm o uterino,
co n stitu ye n d o un án g u lo de 9 5 ° ab ierto h acia abajo
y ad e la n te , to do lo cu al co n fo rm a la a n t e fle x ió n fi­
sio ló g ica.
Tanto la p o sició n co m o la v e r s ió n se refieren a la
relación del útero con la cavidad p e lvian a. La fle x ió n ,
por el co n tra rio , e stab le ce una relació n in trínse ca del
útero .
El ú te ro n o rm al de la m u je r en edad rep ro d uctiva se
presen ta en a n t e v e r s o fle x ió n
Estos tres p u n to s, po sició n, versió n y fle x ió n , pueden
su frir alte racio n es que clín ica m e n te se d e n o m in an disto-
pias g e n itale s.
Variaciones
El ú tero sufre num erosas m odificaciones com o conse­
cuencia de los em barazo s y de la vida genital (fig. 127-5).
D u ra n te el e m b ara zo , el cu erpo u terin o au m e n ta sus
d im en sio n es. El cu ello se ab lan d a y se borra.
D espués de uno o de vario s em b ara zo s, el cu e llo es
más vo lu m in o so , su o rificio e xte rn o es m ás ab ie rto , des­
garrad o e irregular. El cuerpo es m ás an ch o y m ás apla­
nado.
Después de la m en op au sia, el útero se atro fia .
Trastorno s del desarro llo pueden o casio n ar úteros do­
bles, bífidos o bico rn es. En la ausencia congénita de la va­
gina, el útero no se abre al exterior.
r - Floja p osterior del lig. ancho del útero
I
- - F l o j a a n te rio r del lig. a n cho del úte ro
-P o rc ió n supravag inal del cuello uterino
. i— P eritoneo vesical
i— Fondo de saco vesicouterino
- Pared posterior d e la vejiga urinaria
— Porción a n te rio r del
fo n d o d e saco vag inal
Pared a n te rio r d e la vagina
*— V agina

Fig. 127-5.
Variaciones de la forma y de la posición del útero lsegún Netter).
Útero en posición normal,
en decúbito dorsal
U bicación n o rm a l del
útero en posición de
V ejiga
R e c to — '
U bicación no rm a l del ú te ro en posición d e p i e -
Útero en anteflexión
Configuración interna y constitución
anatóm ica
El in te rio r del útero es una cavidad aplanada de ade-
ante hacia atrás, que com unica abajo con la vagina por el
arfñcio externo, arriba y a los lados con las trom pas uteri-
s s : o rificio u terino de la tro m pa La cavidad uterina es
■estivamente ancha a nivel del cuerpo, se estrecha a nivel
i é istmo y del cuello, donde su superficie esta marcada
p o r estrías entre los p lie g u e s p a lm ea d o s, oblicuos hacia
aeajo y hacia la línea m edia, cuyo conjunto form a el "árbol
t & s vid a" (fig. 127-6). Esta porción constituye el co nd u c­
es del cu ello del útero, m uy estrecho, al que los esperma-
e sD id es franquean fácilm ente, pero que parece constituir
j n s barrera para los m icrobios contenidos en la vagina.
El útero está form ado por tres capas: m ucosa (que ta­
r e s la cavidad uterina), m u scu lar y serosa.
A. M ucosa u terina o en d o m etrio : no tiene el mismo ti­
po de epitelio en todas partes. A nivel del cuerpo, el en-
dom etrio está co nsitu ido por g lándulas tu b u lares
am pies, revestidas por un epitelio cilindrico ciliado y ro­
seadas por estrom a. En el endom etrio se distinguen dos
s o a s , una funcional y otra basal. La capa fu n cio n al es
fe que se disgrega en cada m enstruación, a diferencia
s e La capa basal, que no experim enta cam bios fu n cio­
nases. A nivel de la porción va g in a l del cu ello encon­
tram os un epitelio pavim entoso estratificado. A q uí la
“ ucosa contiene glándulas tubulares o en racim os, que
segregan un líquido favorable a la supervivencia del es­
Útero 1621
Útero en retroflexión
perm atozoide. La obliteración de esas glándulas a nivel
del cuello crea pequeños quistes [huevos de Naboth], La
mucosa uterina sufre profundas m odificaciones en el
curso del ciclo m enstrual:
- Se exfolia y sangra en el m om ento de las m e n stru a ­
cion es
- Da inserción a la placenta durante el em barazo. Su
estado puede apreciarse por biopsias. Sus m odifica­
ciones dependen de las secreciones endocrinas del
ovario.
B. C ap a m u scu lar o m iom etrio, m úsculo liso, grueso,
form ado por tres capas concéntricas:
- Una capa e x te rn a con fibras longitudinales, dis­
puestas en herradura alrededor del fondo uterino, y
fibras transversales, tendidas de un borde al otro del
órgano, hasta circulares.
- Una capa m edia, plexiforme, donde las fibras se en­
trecruzan en todos los sentidos y abundan las fibras
en disposición circular. En su parte más profunda se
ubican los vasos sanguíneos y las fibras longitudinales.
- Una capa in tern a , com parable a la capa superficial,
con abundancia de fibras m usculares longitudinales,
en algunas partes oblicuas, y en los cuernos uteri­
nos, circulares.
Estas fibras m usculares están considerablem ente
distendidas durante el em barazo, pero conservan
todo su poder contráctil, el que se ejerce en el m o­
mento del parto para expulsar al feto . Este tejido es
a m enudo asiento de form aciones tum orales benig­
nas: los leio m io m as u terin o s
C. Serosa o perim etrio: está formada por el peritoneo que
tapiza sólo una parte del órgano. Se estudia más adelante.
1622 Sistema genital femenino

Fig. 127-6.
Corte coronal del útero Inulípara). Se observa el segmento posterior del corte.

Fondo del útero

C u e rn o u te rin o — — C u e rn o ute rin o

izquierdo derecho

C a vid a d u te rin a -

Borde lateral de la - - P a r e d lateral del

c avidad uterina cuerpo uterino

O rificio inte rn o del c uello ute rin o

Istm o del útero

• - C uello del útero

Pliegues palm eados

Porción lateral del fo n d o — - Porción late ra l del

de saco vag inal fo n d o d e saco v ag inal

O rificio externo del ú tero —

- P a r e d posterior
d e la v ag ina

SITUACIÓN GENERAL Y MEDIOS
DE FIJACIÓN
Interpuesto entre el recto y la vejiga, el ú tero está nor­
m alm ente inclinado hacia adelante: an te v e rsió n (figs.
127-3 y 127-7). Con el eje de la vagina form a un ángulo
abierto hacia adelante. Según la posición del cuerpo y la va­
cuidad o repleción vesical y rectal, el útero puede ser im pul­
sado hacia atrás, hasta desviado a los costados. Tiene, pues,
una movilidad norm al entre posiciones extrem as que no se
pueden sobrepasar. Dispone de una movilidad y de una fi­
jeza relativas, aseguradas por diversos dispositivos anató­
m icos que constituyen los medios de fijación del útero:
- El p erito neo
- Los lig am en to s red o n d o s y recto u terino s
- La inserción vag inal
- El piso p elvian o
vesicouterino). Si bien la cara posterior del istmo está pentc-
nizada, su cara anterior es subperitoneal. Llegadas a los bor­
des laterales del útero, las hojas anterior y posterior de
peritoneo quedan separadas una de la otra y se prolongar
hasta las paredes laterales de la pelvis, form ando a la derecha
y a la izquierda el ligam ento anch o del útero. Esta forma­
ción peritoneal (con sus dos hojas) envuelve a la trompa ute­
rina, contiene a los vasos del útero y está atravesada en su
base por los uréteres. Son, pues, elementos topográficos m u.
importantes de la pelvis menor que se estudiarán más ade­
lante (véase Ligamento ancho del útero, capítulo 128).
El perito n eo cubre toda la superficie externa de la por­
ción supravaginal del útero, excepto los bordes laterales de
órgano y la cara anterior del cuello del útero (fig. 127-10)
Ligam ento redondo del útero

El lig am en to red ond o am arra al útero con la paree

Peritoneo
El peritoneo se adhiere al útero en el fo n d o de saco
rectouterino, en la cara vesical y en la cara intestinal del
cuerpo del útero, donde es prácticamente ¡ndecolable del
músculo uterino (figs. 127-8 y 127-9). Desciende más atrás
(fondo de saco rectouterino), que adelante (fondo de saco
abdom inal anterior (fig. 127-7). De cada lado, sale de b
parte anterior del cu e rn o uterino, por delante y por deba­
jo de la trompa uterina. Se dirige hacia adelante y lateral, e-
vanta el peritoneo del ligam ento ancho y form a el pliegue
anterio r. Cruza enseguida el estrecho superior de la pehn:
y los vasos ilíacos externos y, después de un trayecto corto
en la fosa ilíaca, alcanza el a n illo pro fu nd o del conductc
ing u inal, donde cruza a la arteria epigástrica inferior. Rece-
 Útero 1623

Fig. 127-7.
Ligamento redondo del útero, cara anterior, lado derecho.

V. iliaca e xtern a — ,

A. iliaca externa O vario

In fu n d íb u lo de la tro m p a —
- Fondo del úte ro

Lig. redondo del útero,

porción pelviana

Lig. red o n d o del útero,

Fondo d e saco vesicouterino
porción ilíaca

V ejiga urinaria
Pared a b d o m in a l -

P eritoneo p a rie ta l anterior

M . recto del a b d om en

M o n te del pubis

Lig. red o n d o del útero, —1

porción inguinal

rre este conducto y em erge por su a n illo su p erficial para
fijarse en el tejido adiposo y en la derm is del m onte del pu­
bis, en el pubis y en la fascia del m úsculo pectíneo.
Representa (junto con el ligam ento propio del ovario) al
homólogo del gu bernaculu m testis, y su trayecto Inguinal
puede estar acom pañado por un divertículo peritoneal
co nd ucto p erito n eo va g in a l) denom inado conducto de
Nuck, asiento de la hernia inguinal congénlta en la mujer.
Este ligamento fuerte está formado por una armazón fi-
broconjuntiva y m uscular lisa. Es bastante elástico; sin em­
bargo, al seguir al útero durante el embarazo, a menudo queda
distendido después del parto. Está vascularizado por la arteria
del ligam ento redondo, originada de la arteria epigástrica in­
ferior, y por las vénulas drenadas por las venas vecinas.
Ligam ento rectouterino [uterosacro]
A la derecha, com o a la Izquierda, une el istm o u teri­
no desde la línea media posterior a la cara a n te rio r d el s a ­
cro (fig. 127-11). Se dirige, pues, de adelante hacia atrás,

fig. 127-8.
Corte sagital mediano del útero con su revestimiento peritoneal.

Peritoneo uterino posterior Fondo del útero

- - C a v id a d uterina
C ara intestinal del útero
P eritoneo ute rin o a n te rio r

P eritoneo rectal Istm o del útero

Porción posterior del fo n d o d e saco vag inal Pared vesical
Labio posterior del cuello —
Fondo d e saco
Fondo d e saco recto uterino - - v esicouterino

O rificio e xte rn o del ú tero —

Porción a n te rio r del fo n d o d e saco v ag inal -

Tabiqu e vesicouterino

•— Pared a n te rio r d e la vag ina

Pared posterior d e la v ag ina

1624 Sistema genital femenino

Fig. 127-9.
Disposición del peritoneo pelviano en la mujer.

i— P liegue recto uterino

Lig. pro p io del o vario — i ! r - Fondo de saco recto uterino

| | ind icad o por la flecha
Trom pa uterina

Fondo del úte ro -

Lig. red o n d o del ú te ro -

Fondo de saco
vesicouterino

C uello ute rin o

V ejiga urinaria
- Recto
V agina

pasando a los lados del fo n d o de saco recto uterino , y
luego sobre la cara lateral del recto. Está situado en el espa­
cio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el piso pelviano y
el peritoneo. Su borde su p erio r levanta el peritoneo y fo r­
ma una saliente m uy m arcada en la parte inferior del fo n ­
do d e saco recto u terin o [de Douglas], lo que lo estrecha.
Abajo se prolonga con el tejido del ligam ento ancho. Su ca­
ra su p erio r, oblicua abajo y lateral, se continúa con la ver­
tiente posterior del ligam ento ancho, su cara in ferio r se
introduce entre el útero y el recto, por detrás de la porción
p o sterio r del fo n d o d e saco va g in a l, en el fondo de sa­
co rectouterino. Los pliegues rectouterinos dividen, pues, el
fondo de saco rectouterino en dos pisos (fig. 127-12): uno
su perio r, am plio, cubierto por el colon sigm oide, asas del­
gadas, epiplón y anexos; otro inferio r, el rectouterino, nor­
m alm ente vacio. La ba se del ligam ento rectouterino no es
visible, se confunde lateralm ente y adelante con la base del
lig a m en to anch o el param etrio.
Están fo rm a d o s por una arm azó n co n ju n tlvo e lástica y
por fib ras m usculares. C o n tie n e n lin fá tico s, algu n os v a­
sos y, sobre to do, el p le x o h ip o g á stric o in fe rio r, lám i­
na n erviosa espesa cuyo s ram os se d istrib u yen en los ór­
g a n o s de la p e lv is m enor. Los dos lig a m e n to s
recto u te rin o s poseen, pues, una viva sen sib ilid ad a la
tracció n .
Ligam entos uterolum bares
Inconstantes, van desde el istm o del útero hasta la 5a
vértebra lumbar, entre el ligam ento rectouterino y el estre­
cho superior de la pelvis (fig. 127-12).
Ligam entos vesico u terin o s
Se observan traccionando el útero hacia arriba y atrás.
Se tienden entre el istmo uterino y la cara posterolateral de

Fig. 127-10.
Fascias de coalescencia del peritoneo genital de la mujer.
 Útero 1625

Fig. 127-11.
Excavación pelviana en la mujer, vista anterosuperior.

V. cava inferior - - — A . m esentérica inferior

C olon sigm oide

A . ilíaca com ún derecha

Vasos ováricos [

U ré ter

Vasos ilíacos externos [

Recto -

Fondo de saco recto uterino -

Trom pa uterina

Fondo del útero

Lig. red o n d o del útero —

V ejig a urinaria ! | i— A. um bilical (porción o b literad a)

I I
U raco (lig. um bilical m e d io ) — 1 ¡ ■— O vario
I
Fondo d e saco — 1 *— M e s o m e trio
vesicouterino

la vejiga, dos pliegues peritoneales anteroposteriores, equi­ Inserciones vag in ales

valentes anteriores de los rectouterinos. Cuando existen, di­
viden el fondo de saco vesicouterino en fosa paravesical y El útero se implanta en la porción superior de la pared
vesicouterina m ediana. anterior de la vagina (figs. 127-8 y 127-13). De ello resulta

Rg. 127-12.
Esquema que representa, en un corte corona!, los niveles de la pared lateral del fondo de saco rectouterino.

Vasos ilíacos externos

Pliegues latero lu m b a re s

Pared lateral d e la pelvis

Pliegue recto uterino

Fosa para rre c tal -

Fondo d e saco
recto uterino
1626 Sistema genital femenino

Fig. 127-13.
Corte coronal de la pelvis que pasa por la vagina. Vista anterior (según Netterj.

Ú tero — ,

Lig, redondo del útero — i • H oja a n te rio r del lig. ancho del útero

infun d íb u lo d e la tro m p a uterina O varlo

- L ig . suspensorio del
ovario Izquierdo
Vasos iliacos externos [

H. iliaco

A . y v. u terinas derechas -
P aram etrio
Fascia p elviana parietal -
U ré ter Izquierdo
M e m b ra n a o b tu ra triz - R. v ag inal d e la a, rectal m edia
M , o b tu ra d o r interno -
Fascia superior e Inferior del d ia fra g m a pélvico [
M . elevado r del a n o -
Is q u io n - - Fosa isquloanal
M e m b ra n a perineal
Pilar del clítoris
A. perineal

{ i •— M , ¡squlocavernoso
Tejido adiposo perin eal j *— M . transverso pro fu n d o del periné
I
Capa membranosa -> l- A , del buibo del vestíbu lo
I
Fascia del p e rin é —1 i— M , bulboesponjoso
V agina —' j ¡ >— Bulbo del vestíbu lo

V estíbulo de la vag ina — 1 >— H lm en

que el eje uterino se encuentra casi en ángulo recto con el eje
del conducto vaginal. El istm o y el cuello uterino forman
con el fondo de saco vaginal un conjunto sólidamente am a­
rrado a las paredes pelvianas por un sistem a transversal,
constituido por tejid o fibroelástico, form ando parte del pa­
ram etrio, ubicado en la base del ligam ento ancho. La par­
te más inferior de estas fibras transversales se denomina
ligam ento cardinal o cervical tra n sverso [de Mackenrodtj.
Los elementos vasculonervíosos refuerzan aquí las estruc­
turas conjuntivas y forman la lám ina hipogástrica, que une
el conjunto cervicovaginal a la pared lateral de la pelvis y por
un sistema longitudinal, prolongando hacia abajo a los liga­
mentos rectouterinos, que corresponden a la fascia pelviana
parietal, extendida sagitalmente desde el sacro hasta el pubis.
RELACIONES
Se las divide en relaciones e x tra v a g in a le s (s u p ra v a i-
nales) y v a g in a le s (intravaginales).
Relaciones e x travag in ales
Son esencialm ente las relaciones del cuerpo y del istrrc
uterino. Se ha visto que el cuerpo dispone de una cubierta
peritoneal sobre sus caras vesical e intestinal, m ientras age:
el istmo sólo está peritonizado atrás. Por últim o, los b o ro s
laterales com unes a las dos porciones se sitúan en la s e ^ -
ración de las dos hojas que constituyen el ligam ento ancteC

Relaciones anteriores
Piso pelviano - La porción p erito n iza d a del cuerpo se relaciona cgt:
los órganos intraabdom inales: asas delgadas o colee,
El cuello del útero se aplica, por intermedio de la vagi­ sigm oide, que caen sobre ella y que es necesario roes
na, sobre una cincha muscular sólida y contráctil: el elevador nar hacia arriba para ver el útero (fig. 127-3). M ás abr­
del ano y los m úsculos del periné. El piso p elvian o repre­ ió, la vejiga, llena o vacía, está separada del cuerpo
senta un elem ento principal, quizás el más im portante de la el fo n d o d e saco vesico u terin o .
estática uterina. Su debilidad después del parto favorece el - La porción no p erito n iza d a , el istmo, se relaciona roa
descenso del útero a la vagina: en el prolapso uterino. la cara posterior de la vejiga urinaria y su fondo, de LfS

que está separada por el tejido vesicouterino, favorable
a las separaciones anatóm icas y quirúrgicas de am bos
órganos.
Relaciones posteriores
El útero está enteram ente peritonizado, excepto la por­
ción vaginal, y se relaciona con la cara anterior del recto por
interm edio del fo n d o d e saco recto u terino Éste está di­
vidido por el borde superior de los ligam entos rectouterino,
en una parte superior, ancha, abdom inopelviana, ensancha­
da por detrás de los ligam entos anchos, y una parte estre­
cha profunda, retrouterina y vaginal.
Relaciones laterales
El útero se relaciona aquí con el contenido del liga­
m ento anch o El cu erp o del útero se relaciona por arriba
con la trom pa uterina, con el ligam ento redondo del útero,
con los vasos arteriales y venosos uterinos (fig. 127-13).
Abajo, en la separación de las hojas peritoneales, lateral al
istmo, se ubica la base del lig am en to anch o que circuns­
cribe al p aram etrio Éste está atravesado por abajo, de
atrás hacia adelante y de lateral a medial, por el u ré ter (a
2 cm por fuera del istmo) y de lateral hacia medial por la a r­
teria u terina, que pasa por arriba y delante del uréter. El
tejido conjuntivo de la fascia pelviana, condensado alrede­
dor de los vasos, recorrido por linfáticos y arm ado adentro
por la prolongación anterior del plexo hipogástrico inferior,
ocupa el espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el
peritoneo, por arriba, y el piso pelviano con el d iafrag m a
pélvico, por abajo.
Relaciones intravag inales
El cu e llo d el ú te ro está circu nscrip to por las distintas
porciones del fo n d o de saco vag in al. Dirigido n o rm al­
mente hacia abajo y atrás, el o rificio ce rv ica l e x te rn o
está en co n tacto con la p a red p o ste rio r d e la v a g in a
fftg. 127-4).
Por interm edio de las paredes vaginales, el cu ello u te­
rino corresponde:
- A d elan te, al tabique vesicovaginal, atravesado lateral­
m ente por los uréteres.
- A trás, al recto.
- Lateralm ente, a la parte más baja de los param etrios,
en la base de los ligam entos anchos, recorrida por los
vasos vaginales y vesicales.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
Arterias
Existe de cada lado una arteria principal, la a rte ria
iía r in a , y dos acceso rias: la a rte ria o vá rica , que p a rtid ­
l e m uy poco de la irrigación uterina a través de su an a s­
Útero 1627
tom osis con la prim era, y la a rte ria del lig a m e n to re­
d o n d o , que constituye una raíz vascular de muy poca im­
po rtan cia para la irrig ació n u terin a (fig s. 1 2 7 -1 4 y
127-15).
Arteria uterina
Su o rig e n se en cu entra en el tronco de división an te­
rior de la a rte ria ilía ca in te rn a (fig. 1 2 7 -16 ). Su tra y e c ­
to la co nduce prim ero en sentido o blicuo, hacia ab ajo y
ad elan te, contra la pared pelviana. Se dirige en seguida
tran sversalm ente en dirección m edial, en un trayecto que
la conduce al borde lateral del útero, paralelo al cual, as­
ciende. Term ina a nivel del cu ern o uterin o, bifurcándose.
Ese trayecto , prim ero rectilíneo, se vuelve fle x u o so a lo
largo del cuerpo uterino, lo que le perm ite seguir las m o­
dificaciones del órgano duran te el em b arazo , en el curso
del cual su calibre duplica sus dim ensiones.
Sus r e la cio n e s hacen de la a rte ria u te rin a , en pri­
m er lug ar un e le m e n to p a rie ta l, situada en tre la arteria
um bilical arriba y la vag in al, ab ajo . Se encu en tra por de­
bajo del peritoneo y es cru zad a m edialm ente por el uré­
ter, que luego se situará por debajo y detrás de la arteria.
Su se g m e n to tra n sv e rsa l se ubica en la b a se del lig a ­
m e n to a n ch o , m arcado por un segundo cruce con el
u réter; la arteria está por arriba del uréter, que es oblicuo
hacia abajo y m edialm ente. La a rte ria u te rin a describe
un arco antes de su trayecto ascend en te que queda a 1,5
cm por arriba y lateral a la porción lateral del fo ndo de sa­
co vag in al, del que está separada por un plexo venoso y
por las arterias vag in ales. Ese cruce es tal que la tracció n
hacia ab ajo separa al uréter de la pared pelviana. En el li­
gam en to an ch o , la a rte ria u te rin a está acom pañad a por
tejido de la fascia pelviana. Su tra y e c to a sc e n d e n te , si­
n uoso, sigue el borde lateral del útero, en tre las dos ho­
ja s del m e so m e trio del ligam ento an ch o , acom pañad a
por venas satélites volu m ino sas. La a rte ria u te rin a está
aq u í m ás cerca de la cara intestinal del útero que de la ca­
ra vesical.
Ramas colaterales
La a rteria u terina, en su trayecto, proporciona:
- Ramas destinadas al p erito n eo , que cursan adosadas a
las hojas del ligam ento ancho y se anastom osan con los
arcos tuboováricos.
- R am as u re te ra le s, que se originan en el cruce de la
arteria uterina con el uréter, al que penetran de inm e­
diato.
- R am as v e sica le s inferio res, num erosas y delgadas,
que van al fondo de la vejiga, siguiendo el tabique vesi­
covaginal. Éstas pueden irrigar la vagina o proceder de
las arterias vaginales.
- Ram as va g in a les, que nacen de la arteria uterina, me­
diales a su cruce con el uréter, y se dividen en dos ramas
destinadas a la pared anterior y posterior de la vagina y
de la porción vaginal del cuello uterino: son las a rte ria s
ácig o s de la vag ina.
- R a m a s h e lic in a s (helicoid ales), que son ram as c o la ­
te ra le s para el cu e rp o d el ú tero Las ram as prim ero
se dividen en una ram a posterio r y una ram a an terio r;
1628 Sistema genital femenino

Fig. 127-14.
Plexo hipogástrico inferior y sus ramos en la mujer, lado Izquierdo (según Latarjet y Rochet).

-V a s o s ilíacos com unes

P lexo hip ogástrico superior i— C om unicación sacra

N. hip ogástrico izquierdo U ré ter izquierdo

Promontorio -

Recto

Plexo rectal m e d io
- N. del uréter

P lexo hip ogástrico inferior - i— A . uterina

N . u r e te r a llateral
N . ureteral m edial
\ - - A s a nerviosa preureteral
P lexo uterovag ínal
^ P lexo vesical

- V e ji g a urinaria

— Pubis

de am bas, la m ás vo lum inosa es la posterior. Las ra­ com o un tirab u zó n les da su nom bre. A travie san de «
mas d estinadas al cu e llo son más largas y pueden o ri­ su perficie a la profundidad las paredes del útero, ¡re­
ginarse distan tes del borde la te ral. Su fo rm a sinuosa gándolo.

Fig. 127-15.
Arterias de la trompa uterina y del ovario, lado izquierdo, cara posterior (según Ezes).
R. tu b á ric a d e —i R. tubáricas d e la a. uterina
la a . ovárica
r— R. para el fo n d o uterino

A . del lig. red o n d o del útero

I
A nastom osis é n t r e la — ‘
a . ute rin a y su term in ac ió n r
' I
I
A . u te rin a — 1

U ré ter
 Utero 1629

Fig. 127-16.
Vascularización e inervación del útero y de la parte superior de la vagina. Las venas vaginales y uterinas han sido resecadas.

R. ureteral — i r - Plexo vesical

I M
R. vesicovaginales —i i— V ejiga urinaria

A . ilíaca e xterna

V. ilíaca externa

A. um bilical - N. vaginales

N. o b tu ra d o r -
-V a g in a
A. o b tu ra triz
- - A . uterina

A. uterina A . vag inal

P lexo uterovag lnal

U réter 1 R. vag inales

R. d e división d e r
la a. Ilíaca In te rn a L

V. Ilíaca In te rn a — 1 .
i <— Útero
V. u te rin a — 1
I '— Recto
j I
N. h ip o g á s tric o — 1 ¡ •— Sacro
P eritoneo p a rie ta l —1 *— R. helicina
laterorrectal
i— R. tubárica

Ramas term inales
La arteria u terin a llega entre 1 y 2 cm por debajo de
a desem bocadura de la trom pa uterina y origina tres ram as
terminales (fig. 127-15):
- Ram a tu b á ric a : se dirige lateralm ente por el mesosál-
pinx, en relación con el ligam ento propio del ovario,
describiendo un trayecto hacia la tro m pa, para co n tri­
buir en la fo rm ació n de un arco m arginal tu b ario . Si­
gue en dirección hacia el ¡n fu nd íbu lo , donde se
anastom osa por inosculación con una ram a de la a rte ­
ria o várica.
- Ram a o várica: se dirige hacia el hilio del ovario, donde
se anastom osa por inosculación con la arteria ovárica.
- La continuación de la a rteria u terina es la a rte ria del
fo n d o u terino , volum inosa, que se expande por el
cu erno del ú tero y por el fo n d o e irriga la parte m e­
dial de la trom pa uterina.
Arteria ovárica
Rama de la aorta ab do m inal, cuyo origen se ubica a ni­
vel de la segunda vértebra lum bar, y desde allí se dirige
Ta d a el ovario por el lig am en to su sp en so rio En el m eso-
v a rio proporciona ram as tubáricas y una arteria para el hi­
lio del ovario y se anastom osa con las ram as de la a rteria
u terina
Arteria del ligamento redondo de,l útero
Procedente de la arteria epigástrica inferior, penetra
en el ligamento y se divide en una arteriola que se dirige ha­
cia el útero, donde se anastom osa con ramas de la arteria
uterina; es difícil afirm ar si el ligam ento redondo está irriga­
do por esta arteria o por la rama de la epigástrica. Da otra ra­
ma que se dirige hacia la term inación del ligamento redondo.
Anastomosis
Se realizan en la pared del útero, con la arteria uterina
opuesta; con la arteria ovárica, sea en el hilio del ovario o
en el m esosálpinx: ram as tubáricas de la arteria ovárica [ar­
teria tubaria externa]; con la arteria del ligam ento redondo,
por una ram a aislada, originada en la proxim idad de la ter­
minación de la arteria uterina.
En las p a red es del útero, las arterias form an redes en­
tre las diferentes capas musculares. A pesar de las anasto­
mosis contralaterales, la parte anterior y m ediana del útero
es relativam ente exangüe, lo que favorece su sección en la
1630 Sistema genital femenino
linea m ediana en la o p eració n cesárea: extracción quirúr­
gica del feto vivo.
Venas
Originadas de las diferentes capas del útero, constituyen
inm ediatam ente plexos orientados en las siguientes vías de
drenaje:
- P lexo v e n o so u te rin o : red venosa que se encu en tra
en am bos p aram etrio s y p rincipalm en te a nivel de la
base del ligam ento an cho . Este plexo presenta a b u n ­
dantes com u n icacio nes con el plexo venoso vag in al.
- V e n a s u te rin a s: drenan la sangre del plexo venoso
u terino a la vena ilíaca intern a.
- P lex o v e n o so v a g in a l: red venosa que se encu en tra
alred edo r de las paredes de la vag in a, con num erosas
co n exiones con los plexos venosos vecino s.
- V e n a s o v á ric a s: son las venas satélites de la arteria
o várica. Su diám etro puede llegar a duplicarse d u ra n ­
te el em b ara zo , y lo m ism o sucede con las venas ute­
rinas,
- V e n a s del lig a m e n to re d o n d o : acceso rias, term inan
en la vena ep igástrica inferior, trib u taria de la vena
ilíaca e xte rn a, y en venas trib u tarias de la uterina.
Las arterias y venas uterinas se deben controlar de m a­
nera sistem ática en la extirpación quirúrgica del útero: his-
terectom ía. El u réter es una estructura que hay que tener
presente en el curso de la ligadura de las arterias y de las ve­
Fig. 127-17.
Linfáticos del útero, lado derecho.
nas, por el peligro que representa su relación de proximi­
dad. Estas venas pueden trom bosarse después de una ope­
ración u originar flebitis pelvianas.
Linfáticos
De una red superficial subperitoneal y de una red pro­
funda mucosa y m uscular se originan troncos linfáticos
orientados como las arterias en (figs. 127-17 a 127-19):
- Una vía su p erio r, ligam ento propio del ovario y meso-
sélpinx, dirigida hacia los ganglios ilíacos externos y co­
munes.
- Una v ía anterio r o del ligam ento redondo, poco im­
portante, Siguen al ligam ento redondo, recorren el tra­
yecto Inguinal y term inan en los ganglios inguinales
superficiales: grupo superom edial del muslo.
- Una vía inferior, la más rica, que drena los linfáticas
del cuerpo y, sobre todo, del cuello uterino. La mayoría
de los troncos linfáticos transcurren en sentido lateral
en el param etrio, siguiendo a la arteria uterina, y alcan­
zan los ganglios de la bifurcación de la arteria ilíaca co ­
mún m edialm ente a la ilíaca externa. A lgunos tro n o s
siguen el ligam ento rectouterino para llegar a la regscr
presacra.
El sistema linfático uterino, que se ha estudiado de ma­
nera m uy detallada en vista de la cura quirúrgica de los cán­
ceres del útero, ocupa una am plia superficie extendida a t
largo de la pared lateral de la pelvis, llenando el lig am e n s
 Útero 1631

Fig. 127-18.
Linfáticos del útero observados en posición operatoria Isegún Leveuf y Godard).

V ejig a urinaria

Útero

V ía lin fátic a accesoria c :

R e c to '--

A. ilíaca e xte rn a —

Vía lin fátic a principal -

A . ilia c a c o m ú n iz q u ie r d a

U ré ter izquierdo —

A o rta a b d o m in a l

ancho, desbordando sobre el estrecho superior a lo largo de N ervios

los vasos ilíacos com unes, hasta la región preaórtica donde
•egan los linfáticos presacros. Estas nociones sirven de base Provienen del sistem a nervioso autónom o (médula sacra
a la lin fad en ecto m ía asociada con las histerecto m ía s por de S2 a S4) a través de los nervios esplácnicos de la pelvis
cáncer. El útero también recibe ramos del plexo uterovaginal origina­

Fq. 127-19.
Arteria uterina y uréter izquierdo (según Perlemuter).
1632 Sistema genital femenino
do del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el li­
gamento rectouterino y están situados en el parametrio, me­
diales a los vasos (fig. 127-14). Se distinguen (Latarjet y Rochet):
un grupo principal, lateral y posterior, y un grupo secundario,
lateral y anterior. Algunos filetes llegan al útero siguiendo los
vasos del mesosálpinx y del ligamento propio del ovario.
EN EL SER VIVO
A natom ía funcional
Es m uy diferente fuera del em barazo y durante éste:
- Fuera del e m b a ra zo y durante el período de actividad
exocrina de los ovarios, el útero es el asiento de m odifi­
caciones que se producen en el curso del ciclo m e n s­
tru al: la mucosa parece prepararse para la anidación
eventual de un óvulo. Después se exfolia, term inando
en la hem orragia del flujo m enstrual, luego de la cual
com ienza un nuevo ciclo.
- D urante el em b ara zo , la hipertrofia del útero no se
debe sólo al desarrollo del feto y de la placenta. Las pa­
redes se tornan m ás espesas, m ientras que el cuello se
ablanda, la vascularización se hace considerable, pero
todo vuelve a su estado norm al después del parto.
Fig. 127-20.
Histerosalpingografía, vista panorámica. Proyección AP. Se observan
la cavidad uterina y las trompas uterinas rellenas por la aplica­
ción de sustancia yodada a través del cuello del útero. Se visualiza el
pasaje del material radioopaco a la cavidad peritoneal. lo que evi­
dencia la permeabilidad de las trompas uterinas Itiempo posterior del
estudio de la figura 126-4)
Exploración in vivo
El estado del útero puede ser apreciado:
- Por el e x a m e n d irecto del cu e llo a través de la vagi­
n a, con ayuda de un espéculo que separa sus paredes
Se puede así hacer biopsias a nivel del cuello uterino.
- Por la p a lp a ció n b im a n u a l: el tacto vaginal, con &
dedo índice y el m edio reunidos, percibe el cu ello, y la
m an o a b d o m in a l busca el fo n d o u terino. Se puede
así determ in ar la posición del órgano, su vo lu m en, su
m ovilidad, el estado de los param etrio s. El tacto rectá
puede reem plazar al tacto vaginal en las niñas y en las
m ujeres vírgenes.
- Por e x p lo ra ció n in stru m e n ta l de la cavidad uterina
histerom etría, legrado explorador.
- Por inyección de sustancia de contraste yodada en te
ca v id ad u terin a , a través de la vagina y el cuello de
útero: h iste ro sa lp in g o g ra fía . Perm ite ver la form a de
esta cavidad, así com o la p e rm e a b ilid a d de los onf-
cios uterinos de las trom pas y sus orificios abdom ina­
les, com u nicán dose con la cavidad peritoneal (fig
127-20).
- Por e co g ra fía , con abordaje desde la pared del abdo­
men o a través de la pared de la vagin a: ecografía
u terin a tra n sv a g in a l (fig. 1 27-21).
RESTOS EMBRIONARIOS ANEXOS
AL APARATO UTEROOVÁRICO
Se trata aquí de tres form aciones rudim entarias q u e :
descubren a veces en el exam en del aparato uteroováriccr
Fig. 127-21.
Ecografía ginecológica transvaginal. El útero se encuentra sección
en un plano sagital mediano, con una porción longitudinal central i
perecoica que corresponde al endometrio; el miometrio se prés
hipoecoico a su alrededor.

A. Ep o óforo [cuerpo de Rosenm üller]: está situado en el
espesor del m eso sá lp in x y se presenta com o un co n­
ju n to de conductillos que se originan en la vecindad del
hilio del ovario y se dirigen hacia la tro m pa u terina,
donde term inan en un conducto com ún, paralelo a la
trom pa (véanse 126-2). Representa la porción genital
del conducto m esonéfrico [de W olff].
B. P a raó fo ro [paraovario]: está situado en el m e so sá l­
pinx, m edialm ente al epoóforo, en form a de p eque­
Útero 1633
ños granos am arillentos. Representa la parte urinaria,
inferior, del co nducto m eso néfrico, que por lo general
corresponde a una porción no utilizada de este co n ­
ducto.
C . A p é n d ice v e sicu la r [hidátide pediculada de M orgag­
ni]: es una pequeña vesícula suspendida en la parte la­
teral del m esosálpinx o de las fim brias del ¡nfundíbulo
tubario. Tiene una estructura idéntica a la que se descri­
be en el hombre a nivel de la cabeza del epidídim o.
 128 Ligamento ancho del útero

En el curso de los capítulos precedentes se han hecho
num erosas referencias a esta fo rm ació n perito neal, bila­
teral, que conecta al útero y a los anexos con las paredes de
la pelvis menor. M erece una descripción particular.
Descripción
cia ad ela n te y hacia atrás, en co n tin u id ad con el perito­
neo parietal lateral de la pelvis m enor. La parte superior
del b o rd e la te ra l se en cu en tra sobreelevada, por detrás,
por el lig a m e n to su sp e n so rio del o v a rio y por delan­
te, por el lig a m e n to red o n d o del ú te ro Entre am bos li­
gam en to s, y m edialm ente al relieve de los v a so s ilíacos
e x te rn o s, se ubica el triá n g u lo p a rie ta l la te ra l de la
p e lv is

C ada lig am en to a n ch o se presenta com o una lámina B o rd e s u p e rio r d el lig a m e n to a n c h o

cuadrilátera, form ada por dos hojas de peritoneo y dispues­
ta en dirección transversal, lateralm ente al útero. Se en­
cuentra orientado com o el útero: de arriba hacia abajo y de
adelante hacia atrás, y es móvil solidariam ente con él (figs.
128-1 y 128-2). Se describen tre s bordes: medial, lateral y
superior: d o s vertien te s: anterior y posterior, y una base
B o rd e m e d ia l
Corresponde al borde d erech o o al izq u ierdo del ú te­
ro, donde las hojas anterior y posterior del peritoneo que
cubren al útero abandonan al órgano. La continuación late­
ral de este borde del ligam ento ancho ubicado ju n to al úte­
ro constituye el m esom etrio.
B o rd e la te ra l
Las dos hojas del lig a m e n to a n ch o , late ralm en te , al
ponerse en co ntacto con la pared pelviana, se reflejan ha­
Es la zona de los p lieg u es el m eso sálp in x, el meso-
v a rio y el p lieg u e anterio r, que se encuentran por arriba
del m esom etrio . Este borde superior es irregular, debido a
que el peritoneo está levantado por los tres cordones que
constituyen estos tres p lieg u es
- El pliegue superior: m eso sá lp in x , levantado por la
trompa uterina, form a el meso de la trom pa.
- El pliegue posterior: m esovario, tendido por el ligamen­
to propio del ovario. Este pliegue se extiende hasta cubrir
el borde m esovárico del ovario y llegar hasta la [linea de
Farre-Waldeyer], línea de fijación que rodea al hilio del
ovario. Más allá de este borde m esovárico, el ovario
está desprovisto de peritoneo y su túnica albug ínea se
encuentra en relación directa con la cavidad peritoneal.
- El p lieg u e anterio r, levantado por el ligam ento redon­
do del útero.

Fig. 128-1.
El útero y sus anexos vistos por su cara anterior. Por transparencia se observan, debajo del peritoneo, venas tributarias de las venas uterinas y
ováricas.

Lig. prop io del o vario - O vario leva n ta d o por u na erina

C uerpo del úte ro revestido r- Fim bria ovárica

de peritoneo
Trom pa ute rin a —i Infun d íb u lo de
la tro m p a ute rin a
In fu n d íb u lo de
la tro m p a uterina

— Vasos ováricos

— A p éndice vesicular

Trom pa uterina
Lig. ancho del útero
A p éndice vesicular
I i— Lig. red o n d o del úte ro izquierdo
Vasos ováricos — i

Lig. red o n d o del úte ro derecho •— M eso vario

Vasos uterinos M esosálpinx

V a g in a — 1 M e so m e trio

O rificio e xte rn o del útero - H oja posterior del

lig. ancho del útero

Fig. 128-2.
Corte sagital del ligamento ancho del útero, lado derecho. Segmento medial del corte.
Folículo ovárico
vesicular
O vario —
H oja posterior del - -
lig. a n cho del útero
U ré ter - j» ,
4 & :-
Tejido a d ip o s o - - ' 1
de la pelvis
Estos tres p lieg u es o alerones están reunidos m edial­
mente a nivel del cu ern o del ú tero y divergen en sentido
lateral, hacia la pared lateral de la pelvis.
V e rtie n te a n te ro in fe rio r
A partir del lig a m e n to red o n d o d el ú tero y hacia
abajo, la hoja anterio r del ligam ento ancho desciende li­
geram ente oblicua hacia atrás antes de ascender sobre la
vejiga u rin aria. Describe así un canal que prolonga lateral­
mente al fo n d o de sa co v e sico u te rin o y lo com unica
con la fosa paravesical.
V e rtie n te p o s te ro s u p e r io r
Esta vertiente está inclinada en sentido lateral por la d e ­
tención del p erito n eo a nivel del hilio del ovario, borde
m esovárico. Desde el m eso vario , se hunde profunda­
mente en la pelvis donde constituye la pared lateral y ante-
oor del fo n d o d e saco recto u terino , cuya profundidad
aum enta de m anera progresiva de lateral a medial.
Base
La base del lig am en to a n ch o es ancha. Las dos hojas
se separan y determ inan un espacio limitado m e d ia lm en ­
te por el borde lateral del cuerpo del útero, el istmo del úte-
"0, la porción supravaginal del cuello uterino y el fondo de
saco vaginal; lateralm en te, por la pared pelviana; a d e la n ­
te, por la cara posterior del fondo vesical; ab ajo , por el pi­
so pelviano con el m úsculo elevador del ano y la fascia
superior del diafragm a pélvico.
Este espacio form a parte del espacio pelvisubperitoneal
o pelvirrectal superior, interpuesto entre el peritoneo y la
^ascia de la pelvis. Está dividido en dos zonas: una su perio r,
Ligamento ancho del útero 1635
Trom pa u te rin a —
— M eso sálpinx
P liegue a n te rio r
— Lig. redondo del útero
Lig. anc h o del úte ro
- H o j a a n te rio r del lig. a n cho del útero
V. uterinas
^ ............. A . uterina
m -
adyacente al cuerpo uterino, el p aram etrio , y otra in fe­
rior, relacionada con el cuello uterino y el fondo de saco va­
ginal: el p aracérvix. Contiene vasos, nervios y al uréter en
un tejido m usculofibroso.
M ientras que la parte superior del lig am en to ancho
del útero es delgada y perm ite observar su contenido por
transparencia (zona de los pliegues), en la base del liga­
m ento anch o (param etrio y paracérvix) es imposible obser­
var por transparencia los elem entos im portantes que
contiene debido a su grosor.
Contenido
Entre las dos hojas del lig a m en to a n ch o del ú tero se
interponen numerosos órganos y se distinguen: la parte su­
perior y la parte inferior.
P a rte s u p e rio r
Se encuentran en sus respectivos pliegues: la tro m pa
u terina, el lig am en to red o n d o y el lig am en to propio
del o vario , así com o las arterias, las venas y los nervios que
acom pañan a estas form aciones. En el m esosálp in x, en el
pliegue superior, están las vías anastom óticas entre la arte­
ria uterina y la arteria ovárica. Esta últim a penetra en el li­
gam ento ancho , arriba y lateral, en la vecindad del
¡nfundíbulo tubario, ju n to con el ligam ento suspensorio del
ovario. En el m e so v ario se hallan los vasos que se anato-
mosan para la irrigación del ovario. A sim ism o se ha visto
que el ligam ento ancho puede contener vestigios de fo rm a­
ciones em brionarias.
1636 Sistema genital femenino
P a rte in fe rio r
En el param etrio , por debajo de la base del ligam ento
ancho, hay numerosos vasos arteriales y venosos que fo r­
man el hilio principal del útero, de la vagina y del fondo ve­
sical. También se identifican elem entos linfáticos, nervios,
tejido conjuntivo (ligam ento cardinal) y el uréter, que atra­
viesa al param etrio en form a oblicua. En el m eso m etrio se
encuentran los vasos uterinos, de dirección paralela al bor­
de lateral del útero.
Vasos
Están representados por la arteria uterina, transversal,
con sus ram as vaginales y algunas ramas vesicales. La a rte ­
ria vag inal, situada más abajo, oblicua hacia abajo y me­
dialm ente. Las v en a s sa télites de esas arterias, que son
volum inosas, plexiform es y constituyen las corrientes veno­
sas del fo ndo de la pelvis (Gregoire), dispuestas en un pla­
no prearterial poco im portante (preureteral), y un plano
retro arterial m ucho m ás desarrollado (retroureteral).
Linfáticos
Proceden del cuello y del istmo uterino, de la vagina y
del fondo de la vejiga. Siguen a los vasos sanguíneos y for­
man parte del contenido del param etrio.
Nervios
Son m ediales e interiores, densos, con dirección poste-
roanterior a partir del plexo hipogástrico inferior.
Tejido conjuntivo del param etrio
El tejido conjuntivo del param etrio es una em anación de
la fascia p elvian a parietal o fa scia en d o p é lv ica [vaina
hipogástricaj. Se designa con este térm ino a una hoja con­
juntiva que acom paña a los vasos nacidos de la arteria ilía­
ca interna, desde la pared lateral de la pelvis hacia los
órganos m edianos. Este tejido conjuntivo se distribuye en
abanico a lo largo del recto, del útero, de la vejiga y de la
vagina, y contiene adem ás fibras m usculares lisas. En el pa­
ram etrio, está condensado alrededor de los vasos y su den­
sidad máxim a se encuentra a los lados del istmo uterino y
del fondo de saco vaginal, form ando el lig am en to cardi­
nal [de M ackenrodt],
U réter
Al co m ienzo el u ré te r está cubierto por la h o ja p o s­
te rio r d el lig a m e n to a n ch o , a la que aborda desde
atrás y late ralm en te , se dirige en form a o blicu a hacia ad e­
lante, medial y ab ajo . En su cruce del p a ra m e trio se en ­
cuen tran sus relaciones con la a rte ria u te rin a (el uréter
cru za por debajo) y las v e n a s (preureterales y retrourete-
rales).
El p a ram etrio concentra la atención de los cirujanos
que practican histerectom ías sim ples o am pliadas, y por su
relación con el cáncer de cuello uterino, que puede com ­
prom eter al uréter en su expansión.
Las dificultades originadas por la presencia del uréter,
la necesidad de una hem ostasia rigurosa, la profundidad de
la región, son otros de los tanto s obstáculos que debe ven­
cer el cirujano al abordar esta zona.
Relaciones
Los dos lig a m e n to s a n c h o s entre los cuales se inter­
pone el útero separan la parte posterior, rectal, de la pel­
vis, de la parte anterior, v e sica l. El ligam ento ancho esté
situado debajo de las asas delgadas y del colon sigm oíde.
La inserción su perolateral está m uy próxim a al colon
d escend ente y a la raíz secu n daria del m esocolon sigm oi­
de, a la izqu ierd a; está m uy cercana al ap éndice verm ifo r­
me a la derecha. Se relacio na, lateralm en te y arriba del
estrech o su perior de la pelvis, con los vasos ilíacos com u­
nes y extern os. Los ligam entos anch o s están delante dei
fo nd o de saco recto uterino y detrás de la vejiga, sobre la
cu al se ap lican , cu an d o el útero está en an teversió n . Por
ab ajo , se apoyan sobre el piso pelviano.
El ta cto v a g in a l, a través de la porción lateral del
fo nd o de saco vag in al, perm ite exp lo rar el param etrio.
El lig a m e n to a n ch o so lid ariza, en un co njunto topo­
g ráficam en te ú nico, a los a n e x o s (trom p as uterinas y
ovario) con el ú tero , a los cu ales aseg ura una fijeza rela­
tiv a, por lo m enos en relación con las paredes pelvianas
laterales.
 129 Vagina
Es un órgano m usculom em branoso que va desde el úte­
ro hasta la vulva, y constituye el órgano fem enino de la có­
pula.
GENERALIDADES
La vag in a es un órgano impar y m ediano, situado en la
cavidad pelviana arriba y en el periné abajo. A este último lo
atraviesa de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para
abrirse hacia el exterior en la región urogenital (fig. 129-1).
Su dirección es oblicua hacia abajo y adelante.
Cuando está vacia, la form a de la v a g in a es la de un ci­
lindro aplanado de adelante hacia atrás; sus paredes están
en contacto, salvo en la parte superior, donde el cu ello del
útero las separa. Alrededor del cuello uterino se form a un
canal circular que se denom ina fo n d o d e saco va g in a l con
sus porciones: anterior, posterior y laterales.
Fig. 129-1.
Corte sagital mediano de una pelvis femenina joven.
V. dorsal p rofund a del clítoris —i
Espacio retropúbico —i
V ejiga — i
Lig. suspensorio del clítoris
Sinfisis del pubis
P repucio del clítoris
C u e rp o cavernoso
C líto ris — '
M . bulboesponjoso
V estíbulo d e la v ag ina
O rificio e xte rn o d e la uretra — '
Labio m e n o r —1
Labio m ayor —1
Por debajo, a nivel de la vulva, la v a g in a se aplana en
sentido transversal, abriéndose al exterior por una hendidu­
ra elíptica, cuyo eje m ayor es anteroposterior.
Su longitud varía con la edad. En la m ujer adulta mide
8 cm térm ino medio, pero sus paredes extensibles permiten
la introducción de un pene eréctil más largo o el pasaje del
feto en el parto. Su pared posterior es de m ayor longitud
que la pared anterior.
Su luz. una hendidura en reposo, es ancha en la m ultí­
para. En el m om ento del parto se am plía según las dim en­
siones de la cabeza del feto y perm ite la introducción, a
veces necesaria, de la m ano, y hasta del antebrazo, del obs-
tetra.
La va g in a se m antiene en su lugar por su continuidad
con el útero, por sus inserciones conjuntivovasculares con
las paredes de la pelvis, por sus conexiones con las form a­
ciones fibrosas y m usculares del periné, sobre las cuales se
aplica durante la posición de pie. Puede deslizarse con el
recto, la vejiga, el útero: p ro lap so s vag in ales.
i— Plexo venoso in te rm ed io e n tre el clítoris y el bulbo
I
¡ i— M . e sfín te r e xte rn o d e la uretra
i— C uello d e la vejiga
P arte interna d e la pared vesical
V ejiga
M . esfínter externo d e la uretra
Paredes a n te rio r y posterior
d e la vag ina con sus venas
M . esfínter e xte rn o del an o
Periné
M . esfínter externo del a no
> - Uretra
I I P liegue him enal
I i
I |
¡ O rificio vag inal
r— Pared a n te rio r de la vag ina
1638 Sistema genital femenino
A n o m a lía s. La v a g in a puede faltar: ausencia congéni­
ta de la vagina. Se la puede encontrar dividida en dos cavi­
dades distintas por un tabique m ediano, en este caso, cada
cavidad corresponde a un sem iútero. El him en puede no
estar perforado, lo que produce en la pubertad la acum ula­
ción del flujo m enstrual en la vagina (hem atocolpos) y, si és­
ta no es evacuada por el m édico, en la cavidad uterina
(hem atóm etra). Pueden existir com unicaciones anorm ales
congénitas de la vagina con la vejiga o con el recto: anova-
ginal o vaglnovulvar. También se describe el conducto defe­
rente vestigial [conducto de G artner], vestigio del conducto
m esonéfrico. Es un pequeño conducto que com ienza en el
paraóforo, bordea el útero y luego la pared anterolateral de
la vagina, para abrirse en las proxim idades del himen,
CONFIGURACIÓN INTERNA
Aparece en el exam en del órgano por las vías naturales.
Extrem idad inferior
Se abre en la vulva por el orificio va g in a l, más o m e­
nos reducido en la m ujer virgen por el him en: éste es un
pliegue cutáneo de form a elíptica, con un pliegue m ucoso
que sostiene los restos del himen cuando éste ha sido des­
garrado. A este nivel se encuentra la parte más estrecha y
menos dilatable de la vagina. El pliegue mucoso m enciona­
do disimula el anillo m uscular vulvovaginal, constrictor, cu ­
ya contracción puede hacer el coito doloroso y hasta
im posible: v a g in ism o inferio r
Interior de la vagina
Está tapizado por una mucosa marcada por pliegues
transversales, levantada en la línea m edía de su pared a n ­
Fig. 129-2.
Cuello uterino y extremidad superior de la vagina y sus relaciones con el peritoneo. La vagina se representa en rojo.
P eritoneo rectal
Pared a n te rio r del recto - -
Porción p osterio r del fondo de saco vaginal
Fondo de sa co rectou terino -
Porción vaginal del cue llo uterino
Pared p osterio r de la vagina
te rio r por una cresta longitudinal cuya extrem idad anterior
constituye, antes del m eato urinario, la carina uretral de
la vag in a [tubérculo vaginal]. Más arriba, esta cresta se bi­
furca para delim itar, con un pliegue transversal situado de­
bajo del cuello uterino, el trián g u lo de Paw lick.
Extrem idad superior
C o ntien e al cuello uterino. La pared y la m ucosa vagi­
nal se reflejan sobre sí m ism as a nivel del fo n d o d e saco
v a g in a l
Fondo de saco vaginal [fórnix o domo vaginal]
Para su estudio se lo divide en cuatro porciones que se
continúan sin transición (fig. 129-2):
A . Porción a nterio r: constituida por el encuentro de la
pared vaginal anterior y la cara anterior del cuello de
útero, tiene form a de canal transversal poco profundo
Su pared p o sterior está com puesta por el labio ante­
rior del cuello, poco extenso en la nulípara; en la mul­
típara está ensanchado, a m enudo hipertrofiado. La
pared anterio r, form ada por la pared vaginal, esta
adosada a la vejiga y corresponde a la parte superior de
tabique veslcovaginal; presenta un pliegue transversa
de convexidad anterior had a cuyos extrem os term inar
las ram as divergentes de la colum na rugosa anterior de
la vagina, Así se delim ita un triángulo de base anterior
y vértice posterior, el triá n g u lo d e Paw lick. La profun­
didad de la porción anterior del fondo de saco vaginal y
su form a dependen del cuello uterino,
B. Porción po sterior: está com puesta por la reflexión de
atrás hacia adelante de la pared de la vagina a este n -
vel, la que va a fijarse en la pared posterior del cuello de
útero. Está directam ente relacionada con el fo n d o de
saco rectouterino. Más ancha y más profunda que fe
porción precedente, form a un canal de eje mayor cón­
cavo hacia adelante. Sus dim ensiones verticales son ma­
yores en las mujeres nulíparas y vírgenes que en las
H oja posterior del lig. ancho dei útero
- - H o ja anterior del lig. an ch o del útero
sup ravag lnal del cuello uterino
Peritoneo vesical
Fondo de saco vesico uterlno
Pared p osterio r de la vejig a urinaria
Porción anterior del
fondo de saco vaginal
Pared anterior de la vagina
Vagina

m ultíparas. La pared a n terio r está constituida por la
cara posterior de la porción vaginal del cuello uterino.
En las m ultíparas, el labio p o sterio r del cu ello es m e­
nos saliente que el anterior. La pared p o sterio r fo rm a­
da ún icam en te por la pared vag in al, blanda y
depresible, se expone con facilidad al exam en. Es lisa,
regular, sin detalles anatóm icos m arcados. C iertas mo­
dificaciones de aspecto tienen im portancia en la clínica:
cuando es convexo y se presenta edem atoso, o el fo n ­
do de saco rectouterino está borrado (colección en el
Douglas), o bien retraído, com o en ciertos procesos
neoplásicos, o con pequeñas salientes violáceas (endo-
metriosis).
C. Porciones laterales: a la derecha y a la izquierda unen
las porciones anterior y posterior del fondo de saco va­
ginal. Su profundidad aum enta de adelante hacia atrás.
Las constituye la unión de las paredes vaginales latera­
les con las caras laterales de la porción vaginal del cue­
llo uterino. La pared m edial está form ada por el cuello
en las nulíparas. En las m ultíparas, después de los par­
tos, por los desgarros, el cuello es m enos alto en las ca­
ras laterales. Las p a red es laterales, así com o el fondo,
no presentan detalles anatóm icos particulares. Pueden
estar borrados, rechazados o m odificados por lesiones
patológicas.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La v a g in a está rodeada lateralm en te por una túnica
co njuntiva que se con fu n d e con el tejido de las regiones
vecinas. Tien e dos capas: la te ral, m uscular, y m edial, m u­
cosa.
Capa lateral
Es m u scu lar lisa. Las fibras están dispuestas en una lá­
mina lateral, longitudinal, que prolonga hacia abajo al m ús­
culo liso superficial del útero y envía fibras hacia los labios
menores de la vulva, el periné y las ram as isquiopúbicas, y
una lámina m edial, cuyas fibras más bajas form an el esfín­
ter liso de la vagina. Hacia arriba estas fibras anulares son
unas oblicuas y entrecruzadas, otras, al igual que las super­
ficiales, se continúan entrem ezcladas con las fibras m uscu­
lares del cuello del útero.
Capa m ucosa
Dispone de un revestim iento epitelial, pavim entoso es­
tratificado, que se aplica sobre un corion elástico. La m uco­
sa es muy adherente a la capa muscular. Es espesa, con muy
docos elem entos glandulares. Se continúa arriba con la m u­
cosa uterina a nivel del orificio externo del cuello, y abajo,
con la mucosa vulvar. Su aspecto m acroscópico y m icroscó­
pico va ría en el curso del ciclo menstrual.
Vagina 1639
RELACIONES
Separada de los órganos vecinos por un am biente de te­
jido conjuntivo perivaginal, la vagina tiene relaciones an te­
riores, posteriores y laterales.
R elaciones anteriores
Desde arriba hacia abajo, la va g in a se relaciona con el
fondo de la vejiga: el trígono vesical, del que está separada
por el tabique vesicovaginal (fig. 128-1). Es un plano con­
juntivo delgado, reforzado por la fascia su b vesica l [de
Halban], tendida entre los bordes mediales de cada m úscu­
lo elevador del ano. Esta fascia llena el espacio interm uscu­
lar retropúbico entre las fibras m ediales del m úsculo
e le v a d o r del ano, denom inado hiato u ro g en ital. En su
parte superior, el espacio vesicovaginal está atravesado obli­
cuam ente por los u réteres, que convergen hacia el fondo
de la vejiga. M ás abajo, la vagina se relaciona con el cuello
vesical y luego con la u retra, rodeada por su esfínter exter­
no, estriado: ta b iq u e u retrovag in al.
Relaciones posteriores
Se distinguen:
- Un seg m e n to su p erio r: pelviano. Éste se relaciona con
el recto, primero por interm edio del fo n d o d e saco rec­
to u terin o , que se puede drenar por abertura de la por­
ción posterior del fondo de saco vaginal: colpostom ía.
Luego, a través de una delgada hoja conjuntiva, por el
ta b iq u e recto vag in al, plano de separación conjuntivo
entre estos dos órganos.
- Un seg m ento m edio: situado en contacto de los mús­
culos elevadores del ano, adherente a la vagina: es el fas­
cículo pubovaginal, de 1 cm de ancho (por lo menos).
- Un seg m e n to inferio r: aquí el recto se separa de la va­
gina, con la cual form a un triángulo rectovaginal ocupa­
do por tejido adiposo, m úsculos del periné y una
estructura resistente y fibrom uscular, sobre el cual se
aplica el conjunto uterovaginal: el cu erp o perineal.
Relaciones laterales
Se vuelven a encontrar en ellas los segm entos preceden­
tes (fig. 129-3):
- Un seg m e n to su p erio r: pelviano, correspondiente al
param etrio, que contiene las principales raíces vasculo-
nerviosas de la vagina.
- Un seg m e n to m edio: m úsculos elevadores del ano.
- Un seg m e n to inferio r: perineal, relacionado con los
m úsculos transversos profundos y las form aciones eréc-
tiles del clítoris.
1640 Sistema genital femenino

Fig. 129-3.
Corte coronal de la pelvis que pasa por el eje del útero y de la vagina.

U réter —>
- - F o s a acetabular
fo n d o de saco v a g in a l- -
- M , ob turad or interno
C uello del útero
M . elevador del an o
P lexo veno so uterino

- M . ob turad or externo
Pared p osterio r de la vagina

M em brana p erineal
M . tran sverso profundo del periné
C arú ncula hlm enal
Ram a del isquion
Bulbo d el vestíbu lo
P ila r del d íto ris
V estíb ulo de la vagina
- - M e m b ra n a perineal

Labio menor - - Fascia del periné

Labio
-M. grácil

Ano -

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN v io s esp lácn ico s de la pelvis. La vagina tam bién recibe
ram os sim p ático s provenientes del plexo uterovaginal, ori­
ginado a partir del plexo hip o g ástrico inferior.
A rterias
Provienen de la arteria vag inal, rama de la ilíaca in­
tern a, de la arteria uterina por las ram as vaginales y de la EN EL SER VIVO
arteria rectal m edia, que da algunas ram as para la pared
posterior (fig, 129-4). Las raíces arteriales son bilaterales,
oblicuas h ad a abajo y m edialm ente, y están anastom osadas A natom ía funcional
entre sí en la línea media.
Una com pleja unidad funcional contribuye a m antener
los órganos genitales en su posición norm al:

Venas - Tono uterino.

Son satélites de las arterias, volum inosas y com unicadas
entre sí. Son tributarias de la v e n a iliaca in tern a. Su tra­
yecto es únicam ente pelviano.
- Presión abdom inal.
- Los medios de fijación que se dividen en medios de sos­
tén y medios de suspensión. No existe entre ellos preva-
lencla, pero cuando uno dism inuye los otros pueden
com pensarlo. C uando ello no ocurre, se determinan
perturbaciones en la estática genital.

Linfáticos Medios de fijación

Son drenados por: eferentes superiores, con destino ilía­
co externo; medios, que van a los ganglios ilíacos internos
y sacros; inferiores perineales, que term inan en los ganglios
inguinales.
Nervios
Provienen del sistem a vegetativo parasim pático (m édu­
la sacra, S2 a S4), y llegan a la vagina a través de los ner­
Aparato de sostén o de apoyo
Existe un d iafrag m a pélvico, form ado por los múscu­
los elevador del ano y coccígeo, y los elem entos profundos
del p erin é que se encuentran por debajo del h iato uroge­
nital, como la m em b ran a perineal.
A este aparato de sostén o de apoyo contribuyen los
m úsculos del periné: transverso superficial, isquiocaverno-
so, bulboesponjoso, esfínter uretrovaginal, com presor de la
uretra y esfínter externo del ano. La mayoría de estos mús­
culos tienen una inserción com ún en el cu erp o perinea
(centro del periné), dispuesto en form a de cuña con base in­
ferior, cuyo vértice se insinúa entre la vagina y el recto, a los

Fig. 129-4.
Vascularización arterial de la vagina (según Descomps).
— Ú tero
que presta en su parte inferior un punto de apoyo. La base
de la cuña constituye el periné tocoginecológico y se extien­
de desde la com isura posterior de los labios mayores hasta
el ano (Calatronl y Ruiz).
Durante los esfuerzos, al contraerse los m úsculos de la
pared abdom inal, se contraen los m úsculos que form an el
diafragma pélvico y los perineales, estrechando el hiato uro­
genital, y tienden a im pedir la salida o prolapso de los órga­
nos urogenitales a través de él.
Aparato de suspensión
Se refiere sobre todo a la porción cervicovaginal y está
constituido por las transform aciones que experim enta el te-
¡cáo subperitoneal:
- A d elan te, hacia la vejiga y el pubis.
- H ada a trás, por los ligam entos rectouterinos.
- Lateralm ente, se prolongan hacia la pared de la pelvis
por el param etrio.
La disposición de este tejido m antiene en posición el
sodio uterino y asegura la oblicuidad de la vagina. El tejido
ssofuntivo subperitoneal y las fasclas pelvianas viscerales
oefcen estar íntegros para el m antenim iento de la estática
dte lia vejiga, la vagina y el recto.
Exploración
Ha exploración es sencilla con la condición de que el h¡-
saen esté suficientem ente abierto. Se realiza por exam en
Vagina 1641
A . uterina
- - A . vaginal
Vagina
M . ob turad or interno
M. elevad o r del an o
A . rectal m edia
V estíb ulo d e la va g in a
directo (colposcopia) o por ta cto vag inal. La visualización
directa utiliza el espéculo, que separa las paredes vaginales
y permite explorarlas, así como al fo n d o d e saco vag inal
y al cu ello uterino. El tono m uscular de la vagina y de los
m úsculos que la rodean puede apreciarse en el curso de es­
fuerzos pedidos a la paciente, lo que permite m edir la resis­
tencia de las paredes vesicovaginales y rectovaginales.
TEJIDO PELVIANO
El p erito n eo p elvian o cubre parcialm ente las visceras:
unas veces de m anera íntim a, otras laxam ente, com o una
tela libre, aplicada sobre la cavidad pelviana y su contenido
vascular y visceral (Soutoul).
Espacio p elvisubperito neal superior
A quí, la a rte ria ilíaca in tern a, que llega por la parte
superior y posterior de este espado, se ram ifica y sus ramas
son seguidas por las venas satélites, los linfáticos y los ner­
vios, envueltos en un tejido algo densificado: la fa scia pel­
v ia n a p arietal [vaina hipogástríca]. Sus ram as parietales
dejan la región, m ientras que las ram as viscerales se en­
cuentran destinadas a las celdas rectal, genital y vesical, en­
vainadas en una verdadera hoja fibroconjuntiva, portadora
de vasos (Farabeuf), constituyendo p lieg u es oblicuos hacia
abajo, adelante y en sentido medial, que siguen la dirección
y el destino de su contenido vascular y nervioso.
1642 Sistema genital femenino
El tejido conjuntivo se dispone lateralm ente entre las
visceras pelvianas. Se sistem atizan las hojas anteroposterio-
res (sacropúbicas), solidarias en su parte inferior con el pla­
no de los elevadores y de la fascia su p erio r del d iafrag m a
pélvico, y las fa scia s tra n sv e rsa le s que separan el apara­
to uterovaginal del recto por atrás y de la vejiga por delan­
te (Soutoul). Esta disposición fibrosa perm ite distinguir tres
celdas: rectal, g en ital y vesical
A trás, la fascia presacra limita un espacio presacro
con tejido conjuntivo laxo que perm ite su decolam iento del
plano óseo del sacro. A d ela n te, el plano de la fascia um bi­
lical prevesical está separado de la sínfisis del pubis de la pa­
red abdom inal an terio r por el esp a cio retro p ú b ico .
Lateralm e n te, hacia las paredes de la pelvis, el tejido con­
juntivo se organiza para form ar la fascia p elvian a p a rie­
tal, que se aplica a las fascias m usculares y las refuerza.
Disposición antero p o sterio r
Los lig am en tos sa cro u terin o s se extienden desde la
cara a n te rio r del sacro, a nivel de los forám enes sacros
anteriores, su espesor dism inuye en las caras laterales de la
celda vesical
En la constitución de estas hojas posteriores se observa,
de lateral a medial (Soutoul):
1. Un p lan o n ervioso hip o g ástrico extendido desde la
porción pararrectal hasta la para uterina.
2. Un p lan o vascu lar, sobre todo arterial, en un tejido f¡-
broadiposo laxo.
3. Un p lan o m uscular, constituido por fibras de m úsculo
liso disem inadas en la parte anterior y superior del plie­
g u e recto u terin o En conjunto, presenta una form a
triangular con base uterina y en el fondo de saco vagi­
nal, y un vértice adelgazado hacia la cara lateral del rec­
to sin llegar al sacro.
4. Un p lan o co n ju n tivo d en so en el que se aplica el pe­
ritoneo. Entre los dos últim os planos existen algunas ve­
nas gruesas.
Sentido transversal
De adelante hacia atrás se encuentra:
1. La fa scia um bilical p revesical: el tejido conjuntivo se
dispone por delante y a los lados de la vejiga, hasta los
ligam entos de las arterias um bilicales. Por delante de
ella se halla el esp acio retropúbico [prevesical o de
Retzius].
2. El ta b iq u e vesico va g in a l (discutido y de interpretación
diversa): la disección entre vejiga y uréter por una parte,
y cuello uterino y vagina por otra, m uestra la existencia
de un espado decolable que perm ite aislar una hoja: la
fascia vesicouterina, considerada como proveniente de
la fascia pelviana visceral, m ás fácilm ente despegable de
la vagina que de la vejiga; puede interpretarse como
una hoja vascular que se continúa lateralm ente con los
vasos vaginales.
3. El ta b iq u e recto vag inal, extendido desde el fondo de
saco rectouterino hasta el cuerpo perineal. Parte de la
fascia p elvian a visceral, que se ubica entre la cara an­
terior del recto y la cara posterior de la vagina. Esta por­
ción de tejido conjuntivo delim ita por delante y por
detrás de ella dos espacios de difícil clivaje.
4 La fa scia presacra, condensación de tejido que tapiza
la cara a n te rio r del sacro, contiene los nervios presa-
cros y divide el espacio retrorrectal en un espacio retro-
rrectal visceral y un espacio retrorrectal parietal (Del
Cam po, C hifflet).
APARATO DE SOSTÉN CERVICOVAGINAL
El cu ello del útero y el fo n d o de saco vag inal cons­
tituyen una unidad de fijeza relativa dispuesta en la cavidad
pelviana.
1. A d ela n te: entre el cuello uterino y el istmo, en una al­
tura de medio centím etro, se im planta un tejido fibroso
en la pared del trígono vesical, m edialm ente a la pene­
tración de los uréteres en la vejiga, constituyendo el pi­
lar m ediano de la vejiga; dos pilares laterales se
extienden hacia la porción anterior del param etrio y el
ligam ento cardinal, form ados éstos por tejido conjunti­
vo y fibras m usculares lisas.
2. A trá s: la parte medial de los pliegues rectouterinos
constituye, a nivel de la parte baja del cuello, una salien­
te: el torus uterino, por debajo del cual esta fascia se
prolonga en la pared posterior de la vagina por el tabi­
que rectovaginal, que prosigue hacia el centro del peri­
né.
3. Lateralm e n te: en la base del lig a m en to ancho, el
param etrio se diferencia en su parte inferior; form a el li­
g a m en to cardinal, en el que se distinguen tres partes:
- M edial, form ada por tejido conjuntivo y fibras mus­
culares lisas con pocos vasos: pilar medial del cuello
uterino.
- M edia, con una im portante raíz venosa rodeada
por fibras conjuntivas y algunas fibras m usculares.
- Lateral, que contiene ram as de la ilíaca interna,
las cuales conectan las visceras a la pared por inter­
medio del tejido conjuntivo que se condensa alrede­
dor de las vainas de estos elem entos, constituyendo
verdaderas hojas portadoras de vasos.
Por la disposición de las arterias genitales y, en particu­
lar, de las vaginales y de ram as com unes a am bos aparatos,
el ligam ento cardinal y el param etrio se prolongan, adelan­
te y m edialm ente, con la fascia vesicouterina.
 130 Genitales externos femeninos
Se designa v u lv a al conjunto de los ó rg a n o s g en itales
ex te rn o s d e la m ujer, situados por debajo de la pared ab­
dominal anterior, en el periné anterior (región urogenital),
por delante del ano, por dentro y arriba de la cara medial
de los muslos. La vu lva (pu dend um fem ininum ) está coro­
nada por el m o n te del pubis e incluye a las fo rm acio n es
labiales, entre las cuales se abren la uretra y la vagina (fig.
130-1). Un a p ara to eréctil y g lá n d u la s a n e x a s com ple­
tan este conjunto, orientado hacia abajo y algo adelante en
la posición anatóm ica.
MONTE DEL PUBIS
El m o n te del pu bis [de Venus] es una saliente redon­
deada situada abajo de la pared abdom inal, por delante de
la sínfisis del pubis, ubicada en la parte anterior de la v u l­
va. Se cubre de pelos en la pubertad. Esta saliente está for­
mada por tejido adiposo, donde term inan fibras de los
ligam entos redondos del útero.
A rterias, v e n a s y lin fático s están com partidos con los
vasos de las regiones inguinales y perineales. Su sensibilidad
depende de los ram os genitales del plexo lumbar, nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal.
Fig. 130-1.
Órganos genitales externos de la mujer. Labios mayores y menores separados.
- M onte del pubis
Frenillo del clíto ris
V estíb ulo de la vagina
O rificio e xte rn o de la uretra
O rificio de la vagina
FORMACIONES LABIALES
Son los labio s m ayo res y m enores, en número de
cuatro, dos de cada lado (fig. 130-1).
Labio m ayor de la vulva
El labio m ay o r es un pliegue cutáneo, alargado de
adelante hacia atrás, en el cual se reconoce:
- Una cara lateral, muy pigm entada, con pelos, separa­
da del m uslo por un surco genitofem oral.
- Una cara m edial, situada en contacto con la del labio
mayor opuesto (vulva cerrada). SI se separan, la h en d i­
d u ra v u lv a r queda entre los labio s m ayo res de la
vu lva . El surco interlabial separa al labio mayor del la­
bio m enor del m ismo lado.
Los dos labios m ayo res se unen por sus extremidades.
La unión anterior es la com isura anterio r de los labios Su
unión posterior constituye la com isura posterior [horquilla],
situada por detrás de la fo sa del vestíbu lo de la vagina. El
labio m ayo r está cubierto por un tegum ento delgado bajo
i— C o m isura anterior de los labios m ayores
I
— 1r— Prepucio del clítoris
Labio m ayor izquierdo
C líto ris
Labio menor
Labio m ayor izquierdo
O rificio de la g lá n d u la v estib u la r m ayor
Himen
Fosa del vestíbu lo de la vagina
Co m isura p osterior de los labios m ayores
i— Rafe perineal
1644 Sistema genital femenino
el cual se encuentra una capa muscular lisa: el d artos labial,
al que cubre un tejido adiposo más o menos abundante. La
piel de la cara medial contiene glándulas sebáceas.
Labio m enor de la vulva
El labio m enor [ninfa] es un pliegue cutaneom ucoso si­
tuado m edialm ente al labio mayor y rodeando al v e stíb u ­
lo de la v a g in a Su extrem id ad a n terio r, antes de llegar
al clítoris, se divide en dos hojas secundarias, anterior y
posterior. La hoja p osterior, corta, se dirige a la cara pos­
terior del clítoris, donde se inserta form ando, con la opues­
ta, el fren illo del clítoris. La hoja anterio r, más larga,
pasa delante del clítoris y se reúne en la línea media con el
pliegue sim ilar opuesto form ando al órgano eréctil una es­
pecie de envoltura sem icilíndrica: el prepucio [capuchón]
del clítoris
Las extrem id ad es posteriores de los labios m enores
se pierden en la cara medial de los labios mayores de un la­
do y del otro de la fosa del vestíbu lo de la vag ina La
unión posterior de los labios m enores constituye una cres­
ta ubicada por delante de la comisura posterior de los labios
mayores, denominada frenillo de los labios m enores
El revestim iento cutaneom ucoso posee un arm azón fi-
broelástico. C o ntiene num erosas glándulas sebáceas.
H endidura vu lvar
Es la hen d id u ra que aparece cuando se separan entre
sí los labio s m ayo res. Dentro de la h en d id u ra v u lv a r (ri­
m a pu d en d i) encontram os los labio s m enores. En la parte
anterior de la hendidura vulvar se halla el clítoris. Al clítoris
llegan los extrem os anteriores de los labios m enores. El es­
pacio com prendido entre los labio s m enores, situado por
detrás del clítoris, es el vestíb u lo d e la vag in a, en cuyo
fondo, lim itado a sus lados por los labio s m eno res, se en­
cuentran algunos accidentes:
Fig. 130-2.
Orificio externo de la uretra en la mujer.
Labio m ayor
Prepucio del clítoris
Clítoris
V estíbulo d e la vagina
O rificio e xterno d e la uretra
O rificio d e los conductos parauretrales
Labio m e n o r
— V agina
- En su parte anterior, el fondo del ve stíb u lo de la v a g i­
na presenta una superficie de form a triangular ligera­
m ente deprim ida en sentido transversal. Por detrás de
ella está el o rificio ex te rn o de la uretra
- El o rificio e x te rn o d e la u retra [m eato urinario] se
halla en la porción central del fo n d o , en posición me­
diana y m arcado por una saliente m ucosa; está situa­
do por delante de la ca rin a u re tral de la v a g in a (fig.
130-2). A los lados y detrás del o rificio externo de la
uretra desem bocan los conductos de las g lá n d u la s
p a ra u re tra le s
- El orificio vaginal [introito] se encuentra por detrás del
orificio externo de la uretra. Está bordeado por el him en,
membrana mucosa perforada por un orificio de dimen­
sión y de form a variables en la mujer virgen. Desgarrado
en el m omento de la desfloración, el him en deja colga­
jos que se borran poco a poco. A los lados y detrás del
orificio vaginal desembocan los conductos de las g lán d u ­
las vestib u lares m ayores El orificio vaginal, bordea­
do por la mucosa, se ensancha según las dimensiones de
la cabeza del feto en el m omento del parto.
- El fondo del ve stíb u lo d e la vag in a presenta en su ex­
trem o posterior la fo sa del ve stíb u lo de la vag ina
[navicular], una suave depresión ubicada inm ediata­
m ente por delante del frenillo de los labios menores.
HIMEN
En la m ujer virgen el him en constituye una m em brana
cuya concavidad se dirige hacia el centro del orificio v a g i­
nal, estrechándolo en parte. Es un tabique incom pleto que
separa en form a parcial los espacios vaginal y vulvar. Este
pliegue cutáneo se encuentra principalm ente en la parte
posterior del orificio vaginal. Luego del parto, el himen pue­
de quedar representado por pequeñas elevaciones que per­
sisten en su línea de inserción, denom inadas carúnculas
h im en ales
De form a variable, en general, se observan tres tipos de
him en: sem ilunar, anular, labiado. También se lo puede en­
contrar en collar, bilabiado, cribiform e e im perforado.
Cualquiera que sea el tipo, el him en presenta:
- Cara in tern a o superior, que mira a la cavidad vaginal.
Sobre ella se continúan, atenuadas, las colum nas rugo­
sas de las paredes de la vagina.
- Cara e x te rn a o inferior, convexa, relacionada con el
vestíbulo de la vagina y los labios menores de la vulva.
- Borde libre que circunscribe el orificio him enal. Delga­
do, a m enudo irregular, festoneado, dentado o en fran­
jas m últiples.
- Borde ad heren te o base, que corresponde a la parte
más gruesa del himen. Hacia arriba se continúa sin línea
de demarcación con la superficie interna de la vagina. De
lado vulvar lo separa de los labios menores un surco cir­
cular: el surco vulvohimenal, muy acusado y a m enudo in­
terrum pido por bridas transversales más o menos
salientes que lo unen a los labios menores, los que pue­
den limitar depresiones ciegas: las fosas vulvohimenales.

APARATO ERÉCTIL
Com prende el d íto ris y los b u lb o s del ve stíb u lo (fig.
130-3).
Clítoris
Es el h om ólogo del pene en el hom bre. El d ít o ris
ap arece com o una elevació n su b m u co sa, arrib a del ves­
tíb u lo . Esta parte visible no es sino la extrem id ad a n te ­
rior, única y m ed iana de los c u e rp o s c a v e r n o s o s
adosados entre sí. C u b ie rto s por el m úsculo isquiocaver-
noso, están in sertados en el borde in fe rio r de las ram as
isq u lo p úb lcas. Se reúnen debajo de la sín fisis del pubis
para fo rm a r el cu e rp o del clíto ris, term in ad o por el
glande del clíto ris. Las e n vo ltu ra s del clíto ris están co n s­
titu id as por la piel, tap izad a por una capa flb ro e lá stlca.
Ésta se ad elg aza alred ed o r del g la n d e del clíto ris, al
cual le fo rm a un p re p u cio d ep en d ien te de los labios m e­
n ores. Los cu e rp o s c a v e rn o s o s están fo rm a d o s por te ­
jid o e ré ctil, de g ran d es m allas vascu la res; en ca m b io , el
glande es co n ju n tivo , con revestim iento m u co cu tán e o de
extrem a sensib ilid ad .
Bulbos del vestíb ulo
Los bulbos del ve stíb u lo son form aciones eréctiles bi­
laterales, en contacto con la m em brana perineal por sus ca­
ras profundas. Son hom ólogos del bulbo del pene y los
cuerpos esponjosos del hombre. Ocupan el borde adheren-
Fig. 130-3.
Formaciones eréctiles del clítoris.
Lig. suspensorio del d íto ris — i
C u e rp o cavernoso del clítoris — i
M e m b ra n a o b tu ra triz
I
Bulbo del v estíbu lo —*
Labio m e n o r— i
Genitales externos femeninos 1645
te de los labio s m ayo res y m eno res. Sus bordes mediales
limitan lateralm ente al orificio vaginal y al orificio externo
de la uretra. A delante, las dos extrem idades de los bulbos
del vestíb u lo , muy afinadas, se reúnen a veces cerca del
clítoris, form ando la co m isura de los bulbos A trás, las ex­
trem idades engrosadas pueden alcanzar la fosa del v e stí­
bulo de la v a g in a y se relacionan con las glándulas
vestibulares m ayores. Superficialm ente están cubiertos por
los m úsculos bulboesponjosos.
GLÁNDULAS ANEXAS
G lán d ulas uretrales y p arau retrales
[de Skene]
Están poco desarrolladas. Próximos al orificio externo de
la uretra, se pueden observar en la mayoría de las mujeres
dos orificios, uno de cada lado y algo por detrás, que co­
rresponden a la desem bocadura de los conductos de las
g lá n d u la s p a ra u retra les Las g á n d u la s u retrales desem ­
bocan en las paredes de la uretra fem enin a, a través de ori­
ficios y lagunas en la m ucosa.
G lán d u las vestib u lares m ayores
[vu lvo vag in ales de Bartolino]
Son glándulas del volum en de una alm endra, situadas
una a cada lado, en la parte posterolateral del orificio vagi-
i— Pubis
G la n d e del clítoris
C uerpo cavernoso del clítoris
¡ ■— O rificio e xte rn o d e la uretra
I
*— O rificio de la v ag ina
1646 Sistema genital femenino

Fig. 130-4.
Glándula vestibular mayor.

M . bulboesponjoso
Clítoris
M . ¡squiocavernoso — i

O rificio externo d e la uretra - -

Bulbo del vestíbulo - G lá n d u la vestibu lar m ayor

V agina - C onducto excretor

Fosa del vestíbu lo d e la vag ina - R. para la g lá n d u la vestib u lar m ayor

- C arúncula him enal

M . transverso
p ro fu n d o del periné
- M . transverso superficial del periné

M . esfínter externo del a n o -

nal (fig. 130-4). Están, m edialm ente, debajo de la mucosa;
lateral y anteriorm ente, en relación con el bulbo del vestí­
bulo. El conducto excretor de las g lá n d u la s v estib u la res
m ayo res se abre en la base de los labios m enores, contra
el him en. Estas glándulas, que se desarrollan en la puber­
tad, segregan un líquido filante que lubrica las partes geni­
tales en el m om ento de las relaciones sexu ales. Su
inflam ación se denom ina bartolinitis.
B. De la región ing u inal: para las form aciones cutáneas
y mucosas de la vulva, cuyos vasos son ram as de las ar­
terias pudendas externas, ram as de los va so s fe m o ra ­
les. Los linfáticos son trib u tario s de los ganglios
inguinales, com o lo m uestra la extensión de los cánce­
res de la vulva o la adenopatía satélite de los chancros
sifilíticos, denom inada "prefecto de la in g le".

Nervios
G lánd ulas vestib u lares m enores
[de Hugier] C o n fieren a esta región una sensibilidad extrem a, exa­
cerbad a en el m om ento de las relaciones sexu ales, sensi­
bilidad que en cuentra su m áxim o en el clíto ris. El nervio
Son pequeñas glándulas m ucosas del revestim iento del pudendo, ram o del plexo sacro (seg m entos m edulares
vestíbulo de la vagina. S2 -S4 ), recoge y co n d u ce esas im presiones sensitivas a
través del nervio dorsal del clítoris y de los nervios labia­
les posteriores (labios m ayores). Nervios vasom otores
acom pañ an a las arterias que irrigan las fo rm acio nes
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN eréctiles.

Vasos
La vu lv a depende de dos territorios vasculares (fig.
130-5):
A . P u d en d o s in tern o s: ram as de la arteria ilíaca interna,
para las form aciones eréctiles y la glándula vestibular
mayor. El clítoris dispone en particular de un sistema
venoso do rsal pro fu nd o com parable a la vena dorsal
profunda del pene, que llega a los plexos retropúbicos
[de Santorini].
EN EL SER VIVO
A natom ía funcional
La v u lv a es una en cru cijad a uro g en ital. La orina, sa­
lida del orificio externo de la uretra, se escapa entre los la­
bios y tiene tendencia a desparram ar el chorro. V ía genital
la v u lv a conduce el pene hacia la vagina, introducción que
es ayudada por las secreciones de la m ucosa y de las glán­

Fig. 130-5.
Venas de la región urogenital y del clitoris (según Farabeuf).
V. profund a del clitoris
C u e rp o cavernoso del clitoris
Bulbo del vestíbulo
M e m b ra n a perineal
V. p rofund a del clitoris -
V. del bulbo del v estíbu lo -
Fascia del periné -
V. labiales posteriores [
Capa m em branosa
dulas anexas, suscitadas por las sensaciones voluptuosas. La
ausencia de esas sensaciones, uno de los factores de la fri­
gidez, ocasiona la falta de las secreciones glandulares y
puede llegar a im pedir el coito. Por últim o, la v u lv a perm i­
te el pasaje de la cabeza del feto durante el parto. En las
presentaciones occlpitopúbicas, el occipucio se fija en el
subpubis. La cabeza gira, la cara sigue el borde posterolnfe-
rior de la vulva. Las dim ensiones de la cabeza y la saliente
frontal pueden desgarrar la com isura posterior de los labios
mayores, desgarro que puede prolongarse hacia atrás, lle­
gando hasta el esfínter anal, e incluso com prom etiéndolo.
De allí la vigilancia atenta que debe ejercerse durante este
tiem po del parto.
Genitales externos femeninos 1647
... — V. dorsal p rofund a del clitoris
- C litoris
O rificio e xte rn o de la uretra
Labio m e n o r
Labio m ayor
Exploración in vivo
Exige el decúbito dorsal, la flexión y la separación de los
muslos. Estando separados los labios mayores, se observa la
hendidura vulvar. Separando los labios menores se descubre
el vestíbulo de la vagina. Se puede así examinar la cara me­
dial de los labios: ulceraciones, chancros, cánceres, y descubrir
el orificio externo de la uretra con vistas al sondeo vesical. Tam­
bién se aprecia la longitud del espacio anovulvar y el espesor
del núcleo muscular profundo que separa los dos orificios, el
cuerpo perineal. Superficialmente, en esta región se presen­
ta el rafe perineal. En los desgarros perineales (multíparas),
el ano y la vulva pueden estar prácticamente en contacto.
 131 Diafragma pélvico y periné
GENERALIDADES
D efiniciones
El d ia fra g m a pélvico es el piso m uscular de la pelvis.
El periné es el conjunto de partes blandas que cierran por
abajo a la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo
del d ia fra g m a pélvico. El d iafrag m a pélvico y el p erin é
están atravesados atrás por el recto y adelante por la uretra
y los órganos genitales.
Form a y lím ites
El p erin é presenta una form a rom boidal y está co m ­
prendido en un m arco o steo fib ro so , constituido adelante
por la sín fisis del pubis, lateralm ente por las ram as isquio-
pubianas y las tu b e ro sid a d e s isqu iáticas, atrás por el sa­
cro , el có ccix y los lig am ento s sacro tub ero so y
sacroespinoso, que com pletan este m arco (fig. 131-1). En
su p erficie se extiende hasta la piel. En p rofu nd id ad al­
canza a la fa scia in ferio r del d ia fra g m a pélvico, que ta ­
piza la cara inferior del m úsculo elevador del ano y el
m úsculo coccígeo.
La dem arcación superficial del rom bo perineal, cuyo
eje m ayor es anteroposterior, está Indicada p ro y e c ta m e n ­
te por los cuatro ángulos siguientes: adelante la sín fisis del
Fig. 131-1.
Periné en el hombre. Muslos flexlonados y escroto levantado.
pubis, atrás el vértice del cóccix y a am bos lados las tu ­
b ero sid a d es isq u iáticas
División del periné
Una lín ea tra n sv e rsa l que une a las dos tuberosidades
isquiáticas (línea bi-isquiática) divide al p erin é (un rombo),
en dos trián g u lo s:
A. Un trián g u lo p osterior, que corresponde a la región
anal [periné posterior], centrado en el ano.
B. Un trián g u lo anterio r, que corresponde la región
u ro g en ital [periné anterior], y es diferente en el hom­
bre y en la mujer.
Se describen, sucesivam ente, el d iafrag m a pélvico, y
el p erin é con la región anal, la región u ro g en ital, en el
hom bre y en la mujer, para luego com pletar la vasculariza­
ción y la inervación del periné.
DIAFRAGMA PÉLVICO
El límite inferior de la pelvis m enor com prende la fascia
p elvian a y el d iafra g m a pélvico Este últim o está consti­
tuido por la fascia su p erio r del d iafra g m a pélvico, los
 Diafragma pélvico y periné 1649

Fig. 131-2.
Cara endopelviana del músculo elevador del ano en la mujer.

i— V agina
¡ r - M . puborrectal y pubococcigeo
i i
1 ¡ i - C a n a l o b tu ra d o r
■■
I (— A rco ten dinoso del
- ' ¡ m . e le v ad o r del a n o

- C a n a l anal
- - M . iliococcígeo

- M . rectococcígeo
■. (inconstan te)

. i— Espina ciática

<— M . coccígeo

- Cóccix

m úsculos e le v a d o r del a n o y coccíg eo (a los que la fas-
d a cubre por arriba) y la fascia in ferio r del d iafrag m a
pélvico, que los cubre por debajo.
M úsculo elevad o r del ano
El m úscu lo e le v a d o r del a n o se extiende desde la pa­
red anterolateral de la pelvis hasta la región del ano (figs.
131-2 y 131-3). Junto con su hom ólogo del lado opuesto,
constituyen un em budo (o copa) abierto hacia arriba, que
sostiene a los órganos pelvianos. C ada músculo está fo rm a­
do por tres porciones:
- M úsculo puboccígeo: se dirige desde el pubis hacia el
cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y el ligam en­
to anococcígeo. Los fascículos que lo integran son el
m úsculo puboperineal, el m úsculo puboprostático (en el
hombre) o pubovaginal (en la mujer) y el m úsculo pu-
boanal.
- M úsculo puborrectal: partiendo desde el pubis, rodea
en form a de lazo a la parte posterior de la curvatura pe­
rineal del recto.

Fig. 131-3.
Cara exopeíviana (perineal) del músculo elevador del ano en la mujer.

i— V agina
1 i— M . puborrectal
I
i— C a n a l a n a l

- - M . iliococcígeo y pubococcigeo
- Lig. anococcígeo
- M . coccígeo
- Lig. sacrotuberoso
Cóccix
1650 Sistema genital femenino
- M úsculo iliococcígeo: desde el arco tendinoso del
m úsculo elevador del ano se dirige hasta el cóccix y el li­
gam ento anococcígeo.
El m úsculo e le v a d o r del ano, tom ado en conjunto,
form a una masa m uscular plana de dirección oblicua. Se
distinguen una parte lateral y una parte m edial:
P a r te la t e r a l
Es superior y profunda. Se inserta (fig. 131-4):
- En el ángulo del pubis y en su rama horizontal.
- En un engrasam iento de la fa scia o b tu ratriz (del mús­
culo obturador interno): el arco te n d in o so del m úscu­
lo e le v a d o r del ano.
- En la esp in a ciática. Desde allí, las fibras de este fascí­
culo se dirigen atrás hacia el cóccix y el ligam ento ano-
coccígeo.
- Las fibras originadas más adelante (músculo puboccígeo)
se dirigen hacia abajo y atrás, laterales a la próstata en el
hombre (a la vagina en la mujer), y luego al recto.
- Las fibras medias descienden m edialm ente hacia abajo
y atrás,
- Las fibras posteriores son casi transversales.
Detrás del recto estas fibras se entrecruzan con las del la­
do opuesto form ando en su conjunto una especie de cincha
cuya concavidad anterior abraza los tres cuartos posteriores
del cilindro rectal: es el m úsculo puborrectal del elevador
del ano.
P a r t e m e d ia l
Es inferior y relativamente superficial. Se inserta adelante en
ei pubis. Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y en sentido medial,
contornean la próstata en el hombre o la vagina en la mujer.
Fig. 131-4.
Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano.
Sínfisis del p u b is -
A rco ten dinoso del
m . e le v ad o r del ano
Lig. pubovesicales izquierdos [
M . o b tu ra d o r interno
M . elevado r del a n o izquierdo
Fascia del m, ■
o b tu ra d o r interno
V ejiga urinaria
Term inan:
- A trás, en el cóccix.
- Lateralm ente, en el recto.
- A d e la n te , en la cara an terior del recto, donde se en ­
trecru zan con las del lado o puesto. Las fib ras prerrec-
tales y latero rrectaies que llegan al recto se m ezclan
con la m u sculatu ra lisa longitudinal de este últim o y
se prolongan hacia ab ajo hasta la piel del an o , pasan­
do p ro fu n d a m e n te al m úsculo esfín te r externo del
ano.
El m úsculo e le v a d o r del a n o constituye un plano
m uscular, oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás, só­
lidam ente am arrado al esfínter anal y form ando delante de
él un entrecruzam iento m uscular sólido entre el canal anal
y los órganos genitourinarios.
Los bo rd es m e d ia le s de ios elevadores del ano quedan
separados adelante, circunscribiendo el h iato urog enital,
que en la m ujer está atravesado por la vagina y la uretra y
constituye el punto débil del piso pelviano. El h iato u ro g e­
nital se ubica por detrás de la sínfisis del pubis, por delan­
te del cuerpo perineal y medial a los fascículos anteriores de
los elevadores del ano.
El m úsculo e le v a d o r del a n o está inervado por ramos
del plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes procedentes del
nervio pudendo. Las relaciones de este m úsculo con el ca­
nal anal se am plían en el capitulo: intestino grueso.
M úsculo coccígeo [isquiococcígeo]
Es un m úsculo triangular, aplanado, situado detrás del
precedente (figs. 131-2 y 131-3). El m úsculo co ccíg eo se
Lig. pubovesicales derechos
Plexo venoso vesical
M , elevado r del
a n o derecho

inserta en la espina ciática, en su cara profunda y sus bor­
des; en la cara profunda del ligam ento sacroespinoso y en
la parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fas-
cia obturatriz. Desde estas inserciones sus fibras se dirigen
en abanico hacia el borde lateral y la cara anterior del cóc­
cix, subiendo hasta el sacro.
Se encuentra en contacto con los m úsculos e le v a d o r
del a n o hacia abajo y adelante, y con el pirifo rm e h ada
arriba y atrás. Su cara endopelviana o superomedlal está se­
parada de la fascia pelviana por la parte Inferior del plexo
sacro.
Está in ervad o por un ram o del 4o nervio sacro.
Fascia pelviana [aponeurosis pelviana]
Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes
de la pelvis menor, fa scia p elvian a parietal (endopelvla-
na), y envainan a las visceras pelvianas, fascia p elvian a
visceral (fig. 131-5).
Es un m edio eficaz de contención y de sostén de las vis­
ceras pelvianas.
F a s c ia p e lv ia n a p a r ie t a l [b o r d e s u p e r o la t e r a i]
Es la parte de la fascia p elvian a que cubre las paredes
de la pelvis menor. Su borde periférico se continúa con la
fascia transversalis y su borde m edial, con la fascia pelviana
visceral.
En esencia constituye el desprendim iento superior de la
fascia de los m úsculos elevadores del ano y, parcialm ente,
as fascias obturatrices. Posee en g ro sam ien to s:
Fig. 131-5,
Fascia del periné en el hombre. Corte coronal que pasa por la uretra prostática.
M . obtu rad o r in te rn o -
Fasda p elviana p a rie ta l -
E spado pelvlsubperlto neal -
Vasos vesicales inferiores
Fascia su p erio r del d ia fra g m a pélvico
Fasda o b tu ra triz ■
Fascia prostática
M e m b ra n a o b tu ra triz -
C elda prostática
Fascia in fe rio r del d ia fra g m a pélvico
M e m b ra n a perin eal
Raíz d e l pene -
Bulbo del pene
M . aductores
C a p a m e m branosa
M . bulboesponjoso
Diafragma pélvico y periné 1651
- Arco tendinoso del m úsculo elevador del ano.
- Arco tendinoso de la fascia pelviana.
- Bandeleta isqulática.
También presenta forám enes vasculonerviosos para las
regiones glútea, fem oral y perineal.
F a s c ia p e lv ia n a v is c e r a l [b o r d e in f e r o m e d ia l]
Corresponde a la parte de la fascia p e lvian a que en ­
vuelve a las visceras pelvianas.
En el hombre se distinguen la fascia vesical, recta! y
prostática. En la mujer, la vesical, la rectal, la vaginal y la
uterina.
Es una hoja fibrosa cuyo espesor dism inuye de abajo ha­
cia arriba. No existe a nivel de las caras viscerales cubiertas
de peritoneo.
Más atrás y adelante del recto alcanza al cu erp o peri­
neal o al tabique rectovaginal en la mujer, Se dirige hacia
atrás, lateral al recto, y llega a la cara a n te rio r del sacro
Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la ho­
ja sacrorrectogenitopubiana.
C a r a in f e r io r
Tapiza estrecham ente al músculo elevador del ano y al
músculo coccígeo, form ando la fa scia su p erio r del d ia ­
frag m a pélvico (parte de la fa scia p elvian a parietal), y
tam bién cubre la cara anterior del plexo sacro.
C a r a s u p e r io r
Forma el límite inferior del esp acio pelvisubperito -
neal, interpuesto entre el peritoneo y el piso pelviano. Este
espacio está ocupado por las raíces vasculares vesicales ¡n-
Vejiga urinaria
- Ilio n
- M . o b tu ra d o r inte rn o
- P róstata
- M , e le v ad o r del ano
- U retra prostética
- R a m a del isquion
- Vasos pudendos
internos y n. p udendo
- M . isquiocavernoso
Vasos perineales
1652 Sistema genital femenino

Fig. 131-6.
Región anal en el hombre.

M . esfínter externo del a n o -

R. del n. perineal

A . perineal

M . e levado r del a n o con su arco ten d in o s o -

M . obtu ra d o r in te rn o -
— Ano

C olgajo c u tá n e o - Fosa isquioanal

Vasos p u d endos internos y n. p u d e n d o -

R. del nervio rectal inferior

A . rectal inferior -

M . g lú te o m ayor

Cóccix

C o lg ajo cutáneo

feriores y rectales medias y por el uréter, envuelto en el te ­
jido conjuntivo de la fascia pelviana visceral.
REGIÓN ANAL
coccígeo, adelante, a la reglón urogenital, por el m úsculo rec-
touretral en el hombre y por e! rectoperineal en la mujer.
De cada lado se encuentra un espacio relleno por tejido
adiposo, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevador
del ano y la piel: la fosa isquioanal [isquiorrectal]. En un cor­
te coronal (figs. 131 -7 y 131-8), este espacio es triangular con:

Es una región constituida en forma idéntica en el hombre y - Una pared su p ero m ed ial, oblicua hacia abajo y me­
en la mujer (fig. 131-6). Está ocupada, en el centro, por el ca­ dialm ente, form ada por los m ú scu los e le v a d o r del
nal anal rodeado por el m úsculo esfínter externo del ano a n o y coccígeo, cubiertos por debajo por la fascia in­
Este músculo está unido: atrás, al cóccix por el ligam ento ano- fe rio r del d iafrag m a pélvico

Fig. 131-7.
Periné en el hombre visto en un corte coronal posterior.

Recto - - M . o b tu ra d o r
inte rn o

M . elevado r —
Tuberosidad
del a no
¡sqiii ática
C u e rp o adiposo d e - -
la fosa isquioanal

C anal anal

M , esfínter
e xterno del a no

Fig. 131-8.
Periné en el hombre visto en un corte coronal anterior.
V ejiga urin a ria - -
U retra prostática -
P róstata
R am a del isquion -
Bolsa subc u tán e a del perin é
C a p a m em branosa
del tejid o subcutáneo
- Una pared lateral, vertical, constituida por el m úsculo
o b tu rad o r interno , tapizado por su fascia o b tu ratriz
- Una pared in ferio r cutánea, cuyo revestim iento se pro­
longa lateralm ente con el de la región glútea.
En sentido anteroposterior, la fosa isquioanal se extiende
hacia atrás hasta las inserciones del músculo glúteo mayor, y
hacia ad elante hasta el pubis, por una prolongación ante­
rior cada vez más estrecha, situada entre el músculo elevador
del ano (cubierto por su fascia) y el espacio perineal profundo.
La fosa isquioanal está ocupada por abundante tejido
adiposo, atravesado por el nervio y la arteria rectal inferior,
destinados al músculo esfínter externo del ano.
Un flemón de la fosa isquioanal es una infección que
compromete al tejido adiposo de la región, cuyo punto de par­
tida se encuentra muy a menudo a nivel de la mucosa anal.
REGIÓN UROGENITAL EN EL HOMBRE
Desde la superficie hasta el d ia fra g m a pélvico, el p e­
riné, en su región uro g en ital, com prende: un revesti­
miento cutáneo, el tejido subcutáneo con sus capas adiposa
y m em branosa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del
periné, el espacio perineal superficial con los m úsculos pe-
rineales superficiales, la m em brana perineal, los músculos
del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal.
La región uro g en ital ocupa el triángulo anterior del
rom bo perineal
Planos cutáneo y subcutáneo
Se puede observar la región p erin eal en posición dor-
sosacra (de litotom ía), con el sujeto acostado sobre el dor­
so, los muslos separados y flexionados sobre el abdom en.
En la línea m edia, delante del espacio anobulbar, se ve la sa­
Diafragma pélvico y periné 1653
M . ele v ad o r d e l a no
- Fosa isquioanal
- M . transverso p ro fu n d o del periné
C uerpo cavernoso y m . isquiocavernoso
- B ulbo del p e n e y m . bulboesponjoso
— C a p a adiposa del tejid o subcutáneo
liente del bulbo del pene y a los lados los cuerpos caverno­
sos, que llegan a la raíz del pene. La piel es fin a, cubierta de
pelos en el adulto. Lateralm ente se continua con la piel de
los muslos y de las reglones glúteas y por adelante, con la
piel del escroto. La piel del perin é sigue los movim ientos
de elevación y de descenso del diafragm a pélvico.
El plano siguiente está form ado por la capa ad ipo sa
del tejid o su b cu tá n eo
Profundam ente a esta capa adiposa se encuentra la ca ­
pa m em b ran o sa del te jid o su b cu tá n e o del p erin é [apo­
neurosis perineal superficial o de Colles]. Es una hoja fibrosa
delgada que se fija en el borde inferior de las ram as isquio-
pubianas y en el cuerpo perineal, y a la fascia del perin é a
nivel del borde posterior del m úsculo transverso superficial
del periné. Se continúa con las fascias superficiales del pe­
ne y del escroto (dartos) y hacia adelante con la capa m em ­
branosa de la pared abdom inal.
Bolsa su bcu tán ea del periné
Este espacio es un com partim iento en cuyo interior hay
tejido adiposo y por el cual pasan los vasos y nervios peri-
neales. Está ubicado profundam ente con respecto a la ca­
pa m em b ran o sa del te jid o su b cu tá n eo del perin é y
superficialm ente con respecto de la fascia del periné. Las
extravasaciones o colecciones ubicadas en esta bolsa subcu­
tánea pueden e x te n d e rse hacia la pared anterior de abdo­
men o hacia el pene o el escroto.
Fascia del periné y m úsculos
perin eales superficiales
La fascia del perin é [fascia de recubrim iento superficial
o de G aliaudet] cubre a los m úsculos superficiales: el tra n s­
v e rso su perficial, el b u lb o esp o n jo so y el isquio caver-
1654 Sistema genital femenino
Fig. 131-9.
Región urogenital en el hombre. Plano muscular superficial. Se han incidido en la línea media: la piel, el tejido subcutáneo y la fascia del peri­
né, y rebatido estos planos lateralmente. Del lado izquierdo se han resecado los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso.
C uerpo e s p o n jo s o -
Panículo adiposo -
Fascia del perin é -
C o lg ajo c u tán e o -
M . bulboespo njoso -
M . isquiocavernoso -
M e m b ra n a perin ea l -
A . del bulbo del pene -
N. perin eal
M . transverso superficial
Vasos y nervios superficiales
M . esfínter e xte rn o de l a n o - -
A no--
noso; estos dos últim os envuelven a los cuerpos eréctiles
(fig. 131-9). El esp acio p erin eal su p erficial queda delim i­
tado entre la fascia del p erin é (superficialm ente) y la
m em b ran a perin eal (profundam ente) y contiene a estos
m úsculos y a los cuerpos eréctiles del pene.
Músculo transverso superficial del periné
Se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta el
cu erp o p erin eal [centro del periné], al que llega a nivel del
espacio anobulbar. Se reúne aquí con su hom ólogo opues­
to y con tejido fibroso anobulbar, al que refuerza. Su borde
posterior m arca el límite posterior de la región urogenital.
Lo inerva un ram o m uscular del n ervio pud en do
Músculo bulboesponjoso
El m ú scu lo b u lb o e sp o n jo so se inserta atrás, por de­
lante del an o, a cada lado de la línea m edia en el cu erp o
p e rin e a l Partiendo del rafe m ediano del cuerpo esponjo­
so , transcurre lateralm ente, hacia ad elante y arriba, ro­
deando al bu lb o del p en e. Las fibras anteriores son más
largas, se disponen en un fascículo acintado que rodea en
form a oblicua a la uretra esponjosa, luego al cuerpo caver­
noso y viene a term inar en la envoltura fibrosa del pene.
Se une en la línea m edia con su hom ólogo opuesto, y lle­
va sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando por
— P ilar del pene
— B ulbo del pene
-C u e r p o perineal
encim a de la v e n a d o rsa l p ro fu n d a d el p en e (fig. 131-
10). Es un m úsculo erecto r: sus fibras anteriores producen
la com presión de la vena dorsal profunda del pene, im pi­
diendo el drenaje venoso de los espacios cavernosos; de
este modo favo recen el au m ento de tam año y la turg en ­
cia del pene. Tam bién es un m úsculo e y a cu la d o r: produ­
ce la com presión espasm ódica del b u lb o d el p en e y del
cu e rp o esp o n jo so , con lo cual colabora así al vaciam ien­
to de la uretra esponjosa. Está inervado por un ram o del
n ervio p u d en d o
Músculo isquiocavernoso
El m ú scu lo isq u io ca v e rn o so se inserta en el isquion,
detrás del cuerpo cavernoso y en la ram a isquiopubiana.
Sus fib ras, oblicuas hacia arriba y ad elante, se fijan en la
envoltura del cuerpo cavernoso. Las fibras m ás externas,
más largas, term in an en una fascia que se fusio na con la
tú nica albugínea del cuerpo cavernoso. A lg un as fibras lle­
gan m edialm ente al fascículo lateral del ligam ento sus­
pensorio, al dorso del pene, y pueden unirse al del lado
o puesto. Este m úsculo delim ita lateralm ente al triángulo
isquiobulbar.
Fija los p ilares del p en e a la rama inferior del pubis. Es
un m úsculo erector y eyaculador. Está inervado por un ra­
mo del nervio pu d en do
 Diafragma pélvico y periné 1655

Fig. 131-10.
Los dos músculos ¡squiocavernoso y bulboesponjoso vistos por su cara lateral.

Lig. suspensorio del p en e — M . ¡squiocavernoso

Sínfisis del pubis - — V. dorsal p ro fu n d a del pene

r - A . dorsal del pene

i— N. dorsal del pene

M e m b ra n a — '•
o b tu ra triz
C u e rp o cavernoso

C u e rp o esponjoso

M . bulboesponjoso
R am a d e — i
isquior Lig. suspensorio del pene

M . ¡squiocavernoso -

M em brana perineal y m úsculos n eal, pero está abierto por arriba, y queda en com unica­
ción con la fosa isquioanal, con el diafragm a pélvico y con
del espacio perineal profundo el hiato urogenital. Los m úsculos urogenitales profundos,
que ocupan este espacio perineal profundo, son el m úscu­
El esp acio p erin eal p ro fu nd o no es un com partim ien­ lo tra n sv e rso pro fu nd o del p erin é y el m úsculo e sfín ­
to cerrado; se encuentra profundo a la m em b ran a p eri­ te r e x te rn o de la uretra Tradicionalm ente, este conjunto

Rg. 131-11.
Región urogenital en el hombre. Plano de la membrana perineal. Músculos superficiales extirpados en gran parte, así como la raíz del cuerpo ca­
vernoso izquierdo y el cuerpo esponjoso, que ha sido resecado en la parte media para observar la uretra.

Vasos pudendos internos - -T e jid o subcutáneo

M e m b ra n a perin ea l - - M . grácil

A . p rofund a del pene

M , transverso pro fu n d o del periné U retra esponjosa

M . ¡squiocavernoso B ulbo del pene

A . del b u lb o del pene
Bolsa serosa ¡squiátlca
R am a del isquion

M . transverso superficial del periné

N . p udendo A . perin eal

M . esfínter e xterno del a no

Separador en la fosa Isquioanal
1656 Sistema genital femenino
Fig. 131-12.
Corte sagital mediano de la membrana perineal.
Lig. transverso del p erin é — ¡
Sínfisis del pubis —
Lig, inferior del pubis
V. dorsal pro fu n d a del pene
U retra esponjosa -
B ulbo del pene
M . bulboesponjoso -
Fascia del periné
fib rom u scularse identificaba com o "diafrag m a uro genital".
En el esp a cio p erin eal pro fu nd o tam bién se encuentran:
la porción m em branosa de la uretra, las glándulas bulbou-
retrales, los vasos y los nervios perineales y el nervio dorsal
del pene.
Membrana perineal [aponeurosis perineal media]
La m em b ran a p erin eal está situada por encim a de las
form aciones eréctiles (fig. 131-11). Está interpuesta entre
las ramas isquiopubianas, tiene la form a de un triángulo
con un vértice pubiano. Su configuración ha dado lugar a
num erosas descripciones; en la actualidad se considera que
está form ada por una sola lámina fibrosa (Oelrich).
Presenta dos bordes laterales insertados en las ram as
isq u io p u b ia n a s y un borde posterior tendido en sentido
transversal de un isquion al otro. Este borde posterior se in­
serta m edialm ente en el cu erp o p erin eal, y a am bos lados
Fig. 131-13.
Ligamento inferior del pubis y ligamento transverso del periné.
(— H oja superior de la m e m b ra n a perineal
r— Hoja inferior de la m e m b ra n a perineal
P róstata
-T a b iq u e
rectovesical
se une a la fascia del p erin é (figs. 131-12 y 131-13). Su
porción anterior, situada por arriba del cuerpo cavernoso y
del bulbo, se engruesa para constituir el lig am en to tra n s­
v erso del periné, que form a su extrem o anterior. Detrás
de la uretra m em branosa, que la atraviesa, la m em brana
p erin eal se adelgaza y queda ubicada por debajo del m ús­
culo tra n sv e rso profundo
Músculo transverso profundo del periné
Está tendido desde la parte anterior de la tuberosidad is-
quiática y la rama isquiopubiana hasta el cu erp o perineal
(fig. 131-14). Cubre por arriba a la cara superior de la mem­
brana perineal. Hacia adelante se extiende hasta llegar al
borde posterior del ligam ento transverso del periné. Sus fi­
bras m usculares, transversales y oblicuas, se encuentran en
contacto con la glándula bulbouretral y rodean la parte in­
ferior del m úsculo esfínter externo de la uretra.
 Diafragma pélvico y periné 1657

Fig. 131-14.
Región urogenital en el hombre. Músculo esfínter externo de la uretra y hoja superior de la membrana perineal. La membrana perineal ha sido
incidida y rebatida del lado derecho. A la izquierda se ha incluido en el colgajo el músculo transverso profundo del periné para poder observar
la hoja superior de la membrana perineal.

Lig. transverso del perin é —, i— Sínfisis del pubis

M e m b ra n a perineal V. dorsal pro fu n d a del pene

*— M . transverso profund o
Vasos p u d endos internos y n . p udendo del perin é izquierdo

M . transverso p ro fu n d o — i >— H oja superior de la

del perin e derecho m e m b ra n a perineal

G lá n d u la bulb o u re tra l —1 i— U retra m em branosa

Músculo esfínter externo de la uretra
Está form ado por m ú scu lo estriado . Sus fibras circula­
res inferiores envuelven a la uretra, inm ediatam ente por
arriba de la m em brana perineal. Sus fibras superiores cu­
bren la cara anterior de la próstata y llegan hasta el cuello
de la vejiga. Está inervado por ramos perineales del nervio
pudendo. Se ha descrito en el capítulo 120 Uretra.
En los cortes ho rizo n tales de la pelvis por tomografía
computarizada se observa la forma de la fosa isquioanal y su
relación con la región urogenital (fig. 131-15).
REGIÓN UROGENITAL EN LA MUJER
sistema genitourinario (fig. 131-16). La vulva ocupa la par­
te principal, delante del espacio anovulvar que separa el
ano de la com isura posterior de los labios m ayores.
Bolsa sub cután ea del periné
Está ubicada profundam ente con respecto a la capa
m em b ran o sa del te jid o su b cu tá n eo del perin é y super­
ficialm ente respecto de la fascia del periné. Es un com par­
tim iento en cuyo interior hay tejido adiposo, equivalente al
m ism o espacio en el hombre.

El p erin é en la región u ro g en ital de la mujer, desde la

superficie hasta el d ia fra g m a pélvico, está form ado por:
piel, tejido subcutáneo con sus capas adiposa y m em brano­
sa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el es­
pacio perineal superficial con los m úsculos perineales
superficiales, la m em brana perineal, los m úsculos del espa­
cio perineal profundo y la fosa isquioanal.
Planos cutáneo y subcutáneo
Presenta los mismos límites que en el hom bre e idénti­
ca constitución fundam ental, con diferencias inherentes al
Fascia del periné y m úsculos
perin eales superficiales
La fascia del p erin é está am pliam ente escotada para la
abertura vulvar.
Los m ú scu los p e rin ea les su p erficia les cubren, com o
en el hombre, a los órganos eréctiles, con el transverso su­
perficial, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso, pero estos
m úsculos no llegan a la línea m edia, de la que quedan se­
parados por la hendidura vulvar.
La disposición del m úsculo tra n sv e rso su perficial no
difiere de la del hombre.
1658 Sistema genital femenino

Fig. 131-15 A, B y C.
Tomografía computarizada de pelvis masculina Secuencia de cortes axiales Ihorizontales) en orden descendente. Se visualizan hipodensos los
músculos del periné, la región glútea y la región femoral. El tejido adiposo se presenta más hipodenso que el tejido muscular. El fémur y el co­
xal se ven hiperdensos.

Fig. 131-16.
Región urogenital en la mujer. Planos superficiales.

- M o n te del pubis
Clítoris -

V estíbulo d e la vag in a - - Labio m ayor

O rificio e xte rn o d e la uretra - - Labio m enor

M . del m u s lo - m usculares del n. perin eal

Piel y te jid o s u b c u tán e o • M . isquiocavernoso

Fascia del perin é - - M . transverso superficial del periné

R. labiales posteriores - M . bulboesponjoso

N. perin eal Fosa isquioanal

 Diafragma pélvico y periné 1659

Fig. 131-17.
Imagen de resonancia magnética de pelvis femenina Cortes coronales, que pasan por la cabeza femoral (A) y por el trocánter mayor IB). Se­
cuencia Ti. Se observa hiperintenso el tejido adiposo de los labios mayores. La cavidad de la vejiga urinaria Icon orina) se ve hipointensa. En­
tre los genitales externos femeninos (por abajo) y la vejiga (por arriba) se ubican los músculos perineales Cortes sagitales, que pasan por el
plano sagital mediano (C) y por un plano sagital lateral a nivel de la fosa isquioanal ID). Secuencia TI. Se observa hiperintenso el tejido adipo­
so de la región glútea y la fosa isquioanal La cavidad de la vejiga urinaria Icón orina) se ve hipointensa, ubicada posterior y superior con res­
pecto al pubis. Por arriba y detrás de la vejiga se ve el útero. Delante del sacro se observa el recto.
1660 Sistema genital femenino
Fig. 131-18.
Arteria pudenda interna en su trayecto perineal (según Netter).
El m ú scu lo is q u io c a v e rn o s o cu bre la raíz del c líto ­
ris y es de m enor tam a ñ o que el del ho m bre; co m o en
éste, se ubica p aralelo a la ram a isq ulop ub ian a.
El m ú scu lo b u lb o e sp o n jo so cubre la cara su p e rfi­
cial del bulbo del vestíb u lo y la glán d u la v e stib u la r m a­
yor. Se e x tie n d e h a cía a d e la n te h asta el cu e rp o
cave rn o so del clíto ris. Por detrás se in serta en el cu erp o
perin eal.
M em brana perineal y m úsculos
del espacio perineal profundo
La m e m b ra n a p e rin e a l está am p liam en te ab ierta a
nivel del h ia to u ro g e n ita l; fo rm a un triá n g u lo a cada la­
do de los o rificio s uro genitales, hasta las ram as isquiopu-
bianas. En la m ujer no existe el lig a m e n to tra n s v e rs o
del p e rin é
El m ú scu lo e s fín te r e x te rn o d e la u re tra se sitúa
por arriba de la m em brana perineal (véase Uretra fem en i­
na). El m ú scu lo tr a n s v e r s o p ro fu n d o d el p e rin é , muy
peq u eñ o , está fo rm ad o por alg u n as fib ra s m u scu la re s
lisa s que se fijan a los lados del cuerpo p erin eal, y se ha­
- D artos
i— Testículo (cu bierto por la
J fascia esp erm ática e xte rn a )
- T abiqu e escrotal
R aíz del pene
Cordón esp erm ático
en su vaina
M . bulboesponjoso
M . isquiocavernoso
A . y v. p e rire a le s
M e m b ra n a perin eal
M . transverso superficial del penne
A . y v. pu d en d as internas
rectales inferiores
M . esfínter e xte rn o del a no
M . g lú te o m ayor
Cóccix
lla en tre la vag ina y el recto. En este e sp a c io p e rin e a l
p ro fu n d o tam b ién en co ntram o s al m ú scu lo co m p reso r
d e la u re tra y al m ú scu lo e s fín te r u re tro v a g in a l. El
com p resor de la uretra tie n e fibras oblicuas que pasan
por delante de la uretra fe m e n in a, por debajo de su es­
fín ter. El m úsculo e sfín te r u retrovaginal nace en el cuerpo
perineal y sus fib ras rodean a la vagin a y a la uretra por
d ebajo del com presor.
La parte resistente del p e rin é fe m e n in o , pero tam ­
bién am en azad a en el m o m en to del p arto , está co nstitui­
da por el entrecruzanniento, entre la vagina y el recto, de
los fascícu lo s del m úsculo elevad o r del an o . Éstos están
reforzado s en la su p erficie por el cuerp o perineal. Si éste
se distiende o desg arra d u ra n te el p arto y no es reconsti­
tu id o , el p eriné fem en in o se vuelve frá g il, proclive a los
prolapsos rectal, uterino o vesical. Esta debilidad se tra d u ­
ce en la reducción del espacio an o vu lvar y en la d esap ari­
ción del cu erpo p erin eal, que se puede percibir por el
ta cto en "tije ra s " (un dedo en el recto, un dedo en la va­
gina).
El e sp a cio p e rin e a l p ro fu n d o está ab ierto hacia arri­
ba y se co n tin ú a con la fo sa isquioanal (O elrich).
En los co rte s s a g ita le s y co ro n a le s de la pelvis por
reso nancia m agnética se o bservan las relaciones del dia­
frag m a pélvico con el p eriné (fig . 1 3 1 -1 7 ).
 Diafragma pélvico y periné 1661

Fig. 131-19.
Periné. Arteria perineal. El bulbo del pene ha sido resecado para mostrar en su parte posterior la membrana perineal.

C u e rp o esponjoso -
y m . bulboesponioso

M . ¡squiocavernoso - A . perineal
U re tra esponjosa
A . p u d e n d a interna
A. del bulbo del pene

Bulbo del pene resecado

M . g lú te o m ayor

M . coccígeo

Lig. sacro tub eroso — 1 *— Lig. sacroespinoso

VASOS Y NERVIOS DEL PERINÉ
Provienen e se ncialm en te de los e le m e n to s v á scu lo -
n e rv io so s p u d e n d o s in te rn o s, co m p uesto s por la a rte ­
ria y las ven as del m ism o nom bre y el nervio pudendo .
Éstos penetran en el p eriné por su parte posterosuperior,
a nivel del fo ram en ciático m enor. Están ap licad o s co ntra
la p a red la te ra l de la fo sa isq u io a n a l en un d e sd o b la­
m iento de la fascia o b tu ra triz que co n stitu ye , con la ra­
ma isq u iop ub ian a, el co n d u cto p u d e n d o [de A lco ck]
(fig. 1 3 1 -1 8 ). Los elem en tos pen etran en la región uroge­
n ital, y su calib re se en cu en tra reducido por h ab e r o rig i­
nado n u m erosas ram as; term in an en el borde in fe rio r de
la sín fisis del pubis por elem e n to s d e stinado s al pene o al
clitoris.
A rterias
Las ram as co la te ra le s perineales de la arteria p u d en da
interna, rama de la arteria ilíaca interna, de atrás hacia
adelante, son (fig. 131-19):
3. La p erin eal profu nd a, con sus ram as bulbares y caver­
nosas para los órganos eréctiles y sus músculos.
4. La uretral
Su ram a term in a l, debajo de la sinfisis del pubis, atra­
viesa los ligam entos suspensorios y se convierte en arteria
d o rsal del p en e o del clitoris.
V enas
Las ven as pudendas in te rn as tienen su orig en en las
ven as d o rs a le s p ro fu n d a s del pene o del clito ris (fig.
1 3 1 -2 0 ). R eciben, de ad ela n te hacia a trá s, a las ven as sa­
télites de las arte ria s que se d escribieron p re ce d en te­
m ente.
El sistem a v e n o so p ro fu n d o está más desarrollado,
en relación con la hipervascularización de las form aciones
eréctiles. El sistem a su p erficial se halla anastom osado con
las venas de los escrotos (fig. 131-21).

1. La rectal inferior, que atraviesa la fosa isquioanal y vas- Linfáticos

culariza el esfínter anal.
2. La p erin ea l su p erficial, que irriga los m úsculos de la Siguen el trayecto de las venas, pero los linfáticos super­
región urogenital. ficiales son tributarios de los g a n g lio s lin fático s in g u in a ­
 1662 Sistema genital femenino

Fig. 131-20.
Venas vesicales del hombre, lado izquierdo (según Farabeuf). La pared pelviana izquierda ha sido extirpada.

- - A . ilíaca in te rn a izquierda

U raco -
- A . y v. um bilicales

Recto -
— A . vesical inferior

A . y v. um bilicales - - - M . piriform e

V ejiga urinaria - U ré ter izquierdo

- V. vesicales q u e rodean
la a . vesical inferior
Vasos iliacos externos
a Vasos p u d endos interna;

Vasos epigástricos inferiores c

í— Vasos glú teos inferiores

A nastom osis a rteria l y ven osa e n tre la
a . epigástrica inferior y la a . o b tu ra triz

E3 Vasos pudendos internos

q u e lleg an a l periné

Pubis — ¡
I — Isquion
Vasos o bturatrices — 1

A . dorsal del p en e y v. dorsal —1

p ro fu n d a del pe n e
« I
C u e rp o cavernoso —1
I
V. vesicales q u e rodean —> >— M . ele v ad o r del a n o
la a . vesical inferior seccionado y rebatido

les, m ientras que los linfáticos profundos lo son de los g a n ­ - Los n ervio s p erin eales, que se dividen en: ram os su­
glio s lin fático s pélvicos perficiales, cutáneos y sensitivos, nervios labiales poste­
riores y dorsal del clítoris en la mujer, y nervios escrotales
posteriores y dorsal del pene en el hom bre: ram os pro­
fundos, m usculares, que inervan to d o s los m úsculos
N ervios del p erin é y adem ás envían un ramo al esfínter exter­
no del ano.
Proceden del 3o y 4 o nervio sacro. El nervio pudendo
abandona ram os en el periné: La exp lo ració n de la sen sibilidad del p eriné co n stitu ­
ye parte del exam en n eu ro ló g ico co m p leto en el caso de
- Los n ervio s rectales in ferio res [anales] destinados al que se haya prod ucido una lesión m e d u lar o rad icu lar
m úsculo esfínter externo del ano. b aja.
 Diafragma pélvico y periné 1663

Fig. 131-21.
Venas del bulbo del pene (según Farabeuf).

- C u e rp o esponjoso
C uerpo cavernoso —

- V . anteriores

M . bulboespo njoso -

M . bulboesponjoso
V. superficiales

B ulbo del pene

M . isquiocavernoso

• M . isquiocavernoso

C o n flu e n te venoso d re n a d o
por la v. p u d e n d a in te rn a ] C o n flu e n te venoso d re n a d o
por la v. p u denda interna

M . tra n s ve rs o -
superficial del periné M . transverso
superficial del perin é
 132 Mama

Las m am as son dos form aciones situadas sim étrica­ GENERALIDADES

m ente en relación con la linea m ediana, en la cara anterior
y superior del tórax. Representan una característica sexual
secundaria del sexo fem enino y sirven para proporcionar
nutrición al recién nacido.
Las g lá n d u la s m am arias existen tam bién en el hom ­
bre, en el cual tienen el m ism o origen em briológico que en
la mujer. Igualm ente se transform an en la pubertad, pero
esta transform ación se detiene y la glándula queda en esta­
do rudim entario, reducida a un pequeño disco de tejido
glandular. La m am a en el varón tiene los mismos elem en­
tos que en la mujer, sólo que menos desarrollados. Sólo el
pezón y la areola son com parables m orfológicam ente a los
de la mujer. A pesar de esta ausencia de desarrollo, la g lá n ­
d u la m am aria en el hom bre puede ser asiento de procesos
patológicos, hipertróficos (ginecom astia), inflam atorios o
tum orales.
Este capítulo se referirá a la anatom ía de la m am a de
la m ujer
Situación
Situadas en la parte anterior de cada hem itórax entre el
borde lateral del esternón y la línea axilar anterior en la m u­
je r joven, las m am as se extienden térm ino m edio de la 3 a a
la 7 a costilla (fig. 132-1).
Descripción
Las m am as tom an su aspecto normal en la pubertad.
La form a m edia es la de una sem iesfera term inada en vérti­
ce por una saliente, el p ezó n. En posición de pie, la mama
es más saliente hacia la base que hacia la parte superior, y
su lím ite inferior form a con la pared torácica subyacente un

Fig. 132-1.
A Cara anterior de la mama derecha en la mujer nulípara. B Cara lateral de la mama derecha en la mujer nulípara.

Areola Pezón

Pezón Areola
Región
axilar

Mama

inframan

Mama Región inframamaria Glándula areolar


surco: el surco su b m am ario , que la separa de la región
¡n fram am aria
De hecho, la form a de las mamas es m uy variable según
las razas, y en una misma raza, según los diferentes estados
fisiológicos: edad, menstruación, em barazo y lactancia. Lo
mismo sucede con la consistencia, que es firm e y elástica en
la mujer joven nulípara, blanda y fláccida en la mujer de edad.
D im ensiones
También son variables y no guardan relación con la talla
general de la persona. La m am a m ide, térm ino medio en la
m ujer adulta, de 10 a 11 cm de altura, 12 a 13 cm de an­
cho y 5 a 6 cm de espesor, pero existen múltiples variacio­
nes, co m o la h ip e rtro fia que o cu rre d u ra n te la
m enstruación. La diferencia de volum en entre am bas m a­
mas es una com probación m uy corriente.
Número
Varía según las especies anim ales, hasta 6 o 7 pares. En
la mujer, las m am as son dos, pero existen variaciones nu­
méricas en más o en m enos.
La ausencia de las dos m am as es m uy rara. Por el con­
trario, la ausencia unilateral no es excepcional. La ausencia
puede ser de la m am a (am astia) o solam ente del pezón
(atelia).
El aum ento del núm ero de las m am as es m ucho más fre­
cuente, Consiste en: únicam ente p ezo n e s su p ern u m e ra ­
rios (politelia) o m am as supernum erarias (polimastia), que
pueden, por otra parte, ser más o menos rudimentarias.
Las m am as su p e rn u m e ra ria s se encuentran en gene­
ral en puntos que corresponden en ciertos anim ales al lugar
Fig. 132-2.
Corte horizontal de la mama.
Seno g a la c tó fo ro —i
Tejido adip o s o superficial
G lá n d u la m a m a r ia — i
Lig. suspensorio d e la m a m a
Esternón
Mama 1665
en que asientan las m amas norm ales. Estos puntos van des­
de la fosa de la axila hasta la cara anterolateral del abdo­
m en, y de aquí hasta el pubis (W illlam ). Esta disposición se
concibe cuando se evoca el desarrollo em briológico. Efecti­
vam ente, en el em brión hum ano existe un levantam iento
epitelial lineal denom inado lín ea m am aria prim itiva, que
se extiende del esbozo del m iembro superior al del m iem ­
bro inferior y que no adopta una actividad real más que a
nivel de la m am a definitiva. Se puede ver a lo largo de esta
línea, de la apófisis coracoides a la espina púbica, una serie
de crecim ientos epiteliales que son los esbozos de las g lán ­
dulas supernum erarias. La pollmastia aparece com o una
disposición frecuente en el em brión. Su form a más común
es el desarrollo unilateral o bilateral de los gérm enes del pri­
mer par m am ario (axilar), lo que da lugar a la g lá n d u la m a­
m aria ax ila r
Es más excepcional encontrar m am as a b erra n tes, si­
tuadas por fuera de estas líneas m am arias, en particular en
la región dorsal o sobre la cara anterior del m uslo.
ESTRUCTURA
R evestim ien to cutáneo
La mayor parte de la m am a está cubierta por una piel
fina y móvil que se continúa en la periferia con la piel del
tórax. Por el contrario, su vértice está constituido por una
zona redondeada y pigm entada, la areo la, en el centro de
la cual se encuentra el pezó n (fig. 132-4). Estas dos form a­
ciones tam bién existen en el hombre.
A r e o la m a m a r ia
Es una zona cutánea regularm ente circular de 15 a 25
mm de diám etro. Su coloración varía: rosada en la m ujer jo-
— Pezón
- - A r e o l a m a m aría
G lá n d u la m am aria
— Piel
i— Fascia pectoral
- C a p a m e m branosa
d e l te jid o subcutáneo
‘— G lá n d u la m a m a ria
- M . pectoral m ayor
Pulm ón
 1666 Sistema genital femenino

suaves están determ inadas por la presencia de g lá n d u la s

Fig. 132-3. seb á cea s volum inosas. D urante el em barazo, estas glándu­
Corte sagital de la mama. las sebáceas se hacen m ás aparentes y aum entan de volu­
men com o consecuencia de su hipertrofia, form ando los
tu b ércu lo s a re o la res [tubérculos de M ontgom ery).
C la v íc u la - -
P e z ó n [p a p ila o m a m e ló n ]
- - 1 ra costilla
El pezón se halla en el centro de la areola. Es cilindrico
M . pectoral m a y o r - - o cónico, más o menos saliente, y mide como térm ino me­
dio de 10 a 12 mm. A veces es aplanado y otras está situa­
P ie l- -
do en el Interior de una depresión excavada en la glándula
subyacente, lo que se denom ina pezó n um bilicado
G lá n d u la m a m aria Desde el punto de vista histológico, la piel de la areola
Hoja a n terio r está tapizada en profundidad por una capa de fibras m us­
d e la fascia pectoral culares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la
Tejido adiposo superficial -
Capa m em branosa del derm is (com o el dartos en el escroto). La constituyen fibras
Lig. suspensorio -
de la m am a tejid o subcutáneo circulares dispuestas en anillos concéntricos y fibras radia­
das. Debido a la contracción de estas fibras m usculares por
A re o la m a m a r ía - -
efecto de excitaciones diversas (toques, frío , em ociones), la
G lándula m a m aria - Pulm ón
piel de la areola se contrae y proyecta el pezón hacia ade­
P e z ó n --
lante. Es el fenóm eno denom inado erección del pezón (te-
Seno galactó fo ro
lotism o), Estas fibras m usculares se continúan con el pezón
G lán d u la m a m aria - P lano d e separación
y su contracción lo vuelve más pequeño y más duro en el
re tro m am a rio curso del telotism o.
Tejido adiposo superficial - Entre las fibras m usculares lisas de la areola se encuen­
tran las glándulas anexas a la piel, sudoríparas y sebáceas,
siem pre de gran volum en. Las fibras m usculares del pezón
son atravesadas por los co nd u cto s g alactó fo ro s, que vie­
nen a desem bocar en su vértice, por lo general en núm ero
ven, adquiere m ás tarde un color am arronado especialm en­ de 15 a 2 0 , lo cual da a la superficie del pezón un aspecto
te m arcado en el em barazo. Su superficie está levantada en rugoso.
cierto s puntos, co nstitu yen do pequ eñ as elevacio n es de­
nom inadas g lá n d u la s a re o la res [glándulas de M orgagni],
en núm ero de 15 a 2 0 térm ino medio. Estas protrusiones
Tejido su bcu táneo

Fig. 132-4. La capa ad ipo sa del tejido subcutáneo se extiende por

Detalle de la areola mamaria y el pezón. toda la cara profunda de la piel de la m am a, excep to a ni­
vel de la areola y del pezón (figs. 132-2 y 132-3). El tejido
Pezón A re o la m am aria subcutáneo está tabicado por ho jas co n ju n tiv a s fib ro sas
que se extienden desde la cara profunda de la derm is has­
ta la cara anterior de la glándula mam aria y los conductos
galactóforos, sobre la cual se insertan. Estas co n d en sa cio ­
nes fib ro sas suelen estar m ás desarrolladas en la parte su­
perior de la m am a, y así contribuyen al soporte del tejido
m am ario, se denom inan lig am en to s su sp en so rio s de la
m am a [de Cooper], Estos ligam entos lim itan, entre la piel y
la glándula, celdas ocupadas por tejido adiposo: las fo sas
ad ip o sa s. A sí, no existe una capa de tejido adiposo conti­
nuo ni un plano de separación entre la piel y la glándula
m am aria.

G lánd u la m am aria

Se presenta com o una masa casi oval con eje mayor

transversal (figs. 132-2 y 132-3). Su espesor es m áxim o en
el centro y decrece hacia la periferia. Su cara posterior es re­
G lá n d u la areolar
gularm ente plana. Su cara anterior está, por el contrario,

erizada de salientes que constituyen crestas fibroglandula-
res adonde llegan los lig a m en to s su sp en so rio s. La cir­
cu nferen cia de la glándula mam aria es m uy irregular
debido a que em ite p rolo ng acion es, que se designan se­
gún su dirección: m edial, inferom edial, inferolateral, supe­
rior y superolateral o axilar. Entre estas prolongaciones de la
glándula, la más constante es el p roceso axilar, que tran s­
curre hacia arriba y lateralm ente, rodeando el borde inferior
del pectoral m ayor; hay otra inferom edial o abdom inal, ha­
cia la vaina del m úsculo recto del abdom en.
La g lá n d u la m am aria está constituida por 15 a 20 ló­
bu lo s g la n d u la res, de form a cónica, cada uno de los cu a­
les tiene independencia funcio nal. Cada lóbu lo de la
g lán d u la m am aria está form ado por la unión de num ero­
sos lobulillos donde se encuentran los ácinos o alvéolos. C a ­
da uno de estos lób u los posee un conducto excretor: el
co nd u cto g alactó fo ro . Los co nd u cto s g ala ctó fo ro s son
flexuosos, contorneados, y se dirigen hacia el pezón; antes
de llegar a él, presentan una dilatación fusiform e de 1,2 a
1,5 mm de ancho, la am polla o se n o g a lactó fo ro donde
se alm acena la secreción láctea en el intervalo de cada lac-
tada. Luego, cada co nd u cto g a lactó fo ro atraviesa el pe­
zón según un trayecto rectilíneo para ir a abrirse en su
vértice por los poros g alactó fo ro s
Capa ad ip osa retrom am aria
En la cara p o sterio r de la glándula existe una capa de
te jid o a d ip o so m ucho más delgada que la capa premama-
ria (figs. 132-2 y 132-3). Detrás de la capa retrom am aria se
encuentra la capa m em b ran o sa del te jid o su b cu táneo ,
relacionada con la glándula por algunas trabéculas fibrosas
que separan los cuerpos adiposos entre sí.
La capa m em b ran o sa está separada de la fascia del
m úsculo pectoral m ayo r por tejido adiposo más o menos
Fig. 132-5.
Arterias de la glándula mamaria.
M . delto id es -
R. m a m aria lateral
A. torácica lateral
M . dorsal a n c h o -
M . serrato a n te rio r -
Mama 1667
laxo que desem peña la fu n d ó n de plano de deslizam iento.
De su calidad depende el sostén de la m am a contra el tórax
y tam bién la facilidad de separación entre la m ama y la ca­
pa m uscular del pectoral m ayor; cuando es m uy laxa se
puede hablar de "bolsa serosa retrom am aria".
VASOS Y NERVIOS
Arterias
Las arterias fueron estudiadas por Piet y luego por Sal­
món, entre otros. Proceden de tres fuentes (fig. 132-5):
A. La arteria axilar y sus ram as.
B. La arteria torácica interna.
C. Las arterias intercostales.
Varias arterias pueden llegar a la g lá n d u la m a m aria
p ro cedentes d irectam ente de la a rte ria a x ila r o de una
de sus ram as: ram a to rácica de la to raco a cro m ial, arteria
to rácica superior, arte ria su b escap ular y, sobre to d o , a r­
teria to rácica lateral. Entre estas arte ria s, en g e n era l, una
es m ás volum ino sa que las o tras: es la arteria principal
extern a de Salm ón , que descien d e oblicua ab ajo y m e­
d ialm en te para llegar a la g lánd ula por el p ro ce so a x ila r
(lateral).
La a rte ria to rácica interna envía una o varias ramas
mediales a la glándula, las que se originan en el 2 °, 3° o 4°
espacio intercondral, perforan estos espacios o un solo,
puesto que puede ser una arteria única, y llegan a la glán­
dula por su polo superom edial. Entre éstas, una es más de­
sarrollada y se denom ina arteria principal m edial.
De m anera accesoria la m am a recibe ram as prove­
nientes de las arterias intercostales por interm edio de sus
M . pectoral m ayor
A . torácica interna
R. m a m aria s m ediales
R. intercostal a nterior
1668 Sistema genital femenino
ram as perfo ran tes, son las ram as m am arias m ediales. Es­
tas ram as, siem pre delgadas, llegan a la glándula por su
parte m edial.
La m ayor parte de estas arterias siguen la cara superfi­
cial de la glándula y form an una red supram am aria. De ella
parten arteriolas hacia la piel y, sobre todo, ram as glandu­
lares que se reparten en los tabiques conjuntivos entre los
lóbulos y los lobulillos para term inar en una red capilar alre­
dedor de los ácinos.
Venas
La mayoría de las vénulas originadas de esta red capilar
siguen en la glándula un trayecto com parable al de las ar­
terias y llegan así a la superficie de la glándula para form ar
una red subcutánea, de la cual em ergen venas que se diri­
gen hacia la vena axilar y hacia la vena torácica interna.
Otras, m enos volum inosas, desem bocan en la vena yugular
externa, en la cefálica o en las venas superficiales del abdo­
m en. Estas venas se encuentran am pliam ente anastom osa-
das y el desarrollo de tales anastom osis puede constituir
una suplencia entre el sistem a cava superior y el sistem a ca­
va inferior.
De m odo más accesorio, venas profundas de la mama
em ergen por la cara posterior, atraviesan los planos m uscu­
lares de los pectorales y llegan directam ente a las venas in­
tercostales y al sistema ácigos.
Linfáticos
C o n d u c t o s lin f á t ic o s
Tienen un doble origen: cu tá n e o s y g la n d u la res (figs.
132-6 y 132-7).
Fig. 132-6.
Grupos de ganglios linfáticos de la axila.
Los conductos que drenan la linfa de la piel convergen
hacia la cara profunda de la piel de la areola, form ando el
plexo subareolar.
Los vasos linfáticos glandulares se originan en la perife­
ria de cada lóbulo y tienen una dirección perpendicular a la
masa general de la glándula, es decir, desde el pezón hacia
la cara profunda o a la inversa. Van a desem bocar en el ple­
xo subareolar superficial ya m encionado o en un plexo re-
trom am ario. Estos dos plexos se encuentran am pliam ente
anastom osados entre sí.
C o n d u cto s e fe re n te s
De estas dos redes parten vasos eferentes en varias di­
recciones. Se pueden distinguir troncos colectores:
Una vía principal
Está form ada por dos a cuatro troncos superficiales vo­
lum inosos y un tronco profundo. Estos troncos, después de
haber contorneado el borde inferolateral del pectoral m a­
yor, llegan a un grupo de ganglios linfáticos situados contra
la arteria torácica lateral (g an g lio s a x ila re s pectorales).
A lgunos de ellos son más superficiales, situados contra el
borde inferolateral del pectoral m ayor: g a n g lio s param a-
m a n o s [de Sorgius],
Vías accesorias
En la fo sa a x ila r los troncos colectores linfáticos se en­
cuentran am pliam ente anastom osados con los otros lin fá ­
tico s a x ilares, donde a m enudo es difícil individualizar los
grupos ganglionares clásicos: su b esca p u la r (posterior),
braq u ial (lateral) y central. Desde estos ganglios, la linfa
llega a los g a n g lio s a x ila res ap icales, y desde aquí a los
ganglios supraclaviculares.
A veces un tronco linfático desem boca en form a direc­
ta en los g a n g lio s a x ila res p ecto rales (anteriores) o en los
g a n g lio s su p raclav icu lares, pasando por delante o por
detrás de la clavícula sin pasar por el grupo apical.
 Mama 1669

Fig. 132-7.
Linfáticos de la glándula mamaria y tributarios axilares (semiesquemático).

R. acrom ial de la a . toracoacro m ial

M . pectoral m e n o r— i G rupo apical

M . p ectoral m a y o r— ,

M . deltoid es

M , pectoral m ayor

Vasos linfáticos
interpectorales

N . m e d ian o - A . torácica Interna

V. axilar Vasos linfáticos
torácicos internos
A . axila r —
G ru p o torácico
G rupo b ra q u ial - inte rn o

M . dorsal anc h o -
A . toracodorsal -
G rupo pectoral superior

M . pectoral m enor Vasos linfáticos

torácicos internos
Vasos linfáticos pectorales

G ru p o p ectoral inferior - — G lá n d u la m a m aria

M . serrato a n te rio r -

Vasos linfáticos pectorales

Otros parten del plexo retro m am ario . Son los linfáti­
cos transpectorales estudiados por G rossm ann, Rotter y Ca-
plan. Este últim o distingue:
- Vía tra n sp e cto ra l: atraviesa el pectoral m ayor y el me­
nor, llega a la altura del 3o o 4 o espacio intercostal y si­
gue a los vasos torácicos superiores hacia la axila,
term inando en el grupo pectoral o en los ganglios api­
cales.
- Vía in terp ecto ral [vía de G rossm ann): presenta el mis­
mo trayecto de origen que la precedente y puede llegar
a un ganglio intrapectoral mayor [intram uscular de Rot­
ter], ubicado entre las ram as vasculares que se distribu­
yen por el m úsculo (C aplan). Cuando existe, sigue a los
vasos toracoacrom iales, drenando en una serie de pe­
queños g an g lio s ¡n terp ecto rales (entre los m úsculos
pectoral mayor y m enor), y de aquí a los g an g lio s a p i­
cales
- Vía p ecto ro axilar: inconstante, atraviesa el pectoral
mayor, transcurre hacia arriba y lateralm ente, perfora la
fascia axilar con el ligam ento suspensorio de la axila so­
bre el borde inferior del pectoral m enor y term ina en los
g an g lio s p ecto rales
Linfáticos procedentes de la g lá n d u la m am aria pue­
den perforar los esp a cio s interco stales a nivel de la linea
esternal y llegar a los g a n g lio s p a ra e ste rn a le s, que aco m ­
pañan a los vasos torácicos internos. Perforando los espa­
cios intercostales a nivel de la línea axilar anterior, pueden
llegar a la red linfática subpleural.
Por últim o, se pueden en contrar linfáticos superficiales
que atraviesan la línea m ediana por delante del esternón y
llegan a la axila del lado opuesto o se dirigen a los colecto­
res de la pared abdom inal.
La m ultiplicidad de estas vías linfáticas explica la com ­
plejidad de los problem as que plantea la cirugía del cáncer
de m am a, y se puede decir que los territorios linfáticos de
ésta son muy variables.
Nervios
Provienen de los ram os supradaviculares del plexo cer­
vical [superficial] y de los ram os perforantes del 2° al 6o ner­
vio intercostal. Estos nervios aportan a la glándula filetes
sensitivos, pero tam bién vasom otores y secretorios.
1670 Sistema genital femenino

ANATOMÍA FUNCIONAL Y EVOLUCIÓN glándula es el asiento de una involución senil, con desapa­
rición progresiva de los elem entos glandulares y prolifera­
DEL ÓRGANO
ción de tejido conjuntivo más o menos cargado de grasa.

La g lá n d u la m a m a ria es el asiento de transform acio­

nes im portantes en el curso de la vida. Se constituye en el
curso del desarrollo em brionario, pero perm anece en esta­
do rudim entario hasta la pu bertad, cu an d o adquiere su
desarrollo definitivo. Experim enta variaciones con los perío­
dos m enstruales y m odificaciones típicas en el curso del em ­
barazo, por aum ento volum étrico de los conductos y de los
ácinos, los que al final del em barazo producen la secreción
de calostro y luego, de leche. Después de la m enopausia, la
EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO
En razón de la frecuencia de las afecciones de la m am a,
la exploración de la glándula y de las regiones vecinas, ha­
cia donde drenan sus linfáticos, es de sum o interés.
La in s p e c c ió n ap orta in fo rm ació n acerca de la fo rm a,
d esarro llo, d efo rm acio nes de la m am a y del pezó n, re-

Fig. 132-8.
A. Mamografía bilateral, proyección cefalocaudal. Se visualizan ambas mamas compuestas por tejido glandular de mayor densidad (ra-
diopaco), y tejido adiposo menos denso (radiolúcido). La estructura bilateral de mayor densidad que se ve en la base de ambas mamas
corresponde al músculo pectoral mayor. B. Ecografía mamaria, donde el tejido glandular se ve hiperecoico y el tejido adiposo, hipoecoico.
En el extremo superior (superficial, más cerca del transductor) se visualiza la superficie cutánea, en la cual identifica, entre dos líneas hi-
perecoicas, una zona hipoecoica correspondiente a la dermis. C. Ecografía mamaria; el tejido glandular se ve hiperecoico y el adiposo, hi­
poecoico. Nótese la disposición diferente del tejido glandular y adiposo con respecto a la figura anterior, conformando los diferentes tipos
mamarios.

traccio n es en ciertas neoplasias y el estado de la areo la.
La retracción de los lig a m e n to s s u sp e n so rio s m a m a ­
rio s por fibrosis, aso ciada con el carcino m a de m am a,
provoca el h u n d im iento de la piel fo rm a n d o la "p ie l de
n a ra n ja ".
La palp ación perm ite explorar: la form a, la consisten­
cia, la movilidad sobre los planos profundos y el estado de
la piel que la cubre.
La transilu m in ació n puede utilizarse para el estu dio de
los tu m o res sólidos, donde da una o pacidad circu n scripta
más nítida que en las in flam acio n es lim itad as. Sin em b ar­
go, el diagnó stico de ce rteza se obtiene con una b io p sia
por pu nción , con la extirp ació n quirúrgica (biopsia) o en
el m om ento de la in terven ció n , con una biopsia exte m p o ­
ránea.
Mama 1671
La exploración de la glándula m am aria siem pre deberá
com pletarse por la búsqueda y el exam en de los g ang lio s
lin fático s de drenaje de la m am a.
La radiología proporciona datos de interés diagnóstico. La
radiografía de la mama se denomina m am ografía. Las pro­
yecciones que se emplean habitualmente en la m am ografía
son la cefalocaudal (fig. 132-8A), colocando la placa debajo de
la mama, y la mediolateral, con la placa colocada del lado late­
ral de la mama. También se utiliza la proyección oblicua, con la
placa también lateral, pero con inclinación del tubo de 30°, que
permite observar el proceso axilar. Se pueden utilizar medios
de contraste para realizar estudios como la galactografía.
La e co g ra fía m am aria constituye un estudio co m p le­
m e n tario de la m am ografía. Permite distinguir entre es­
tructuras líquidas y sólidas (fig. 132-8B y C ).
 XXVI

Glándulas
endocrinas

Las g lá n d u la s e n d o crin as son diferentes de las glándulas de secreción externa por la ausencia de co nd u cto e x cre ­
tor. Las g lá n d u la s e n d o crin as vierten su producto de secreción, las h o rm o n as, directam ente en el medio interno, por
interm edio de los vasos sanguíneos o linfáticos que se encuentran en ellas. Por esta razón se denom inan tam bién g lá n d u ­
las de secreción in tern a

Las g lá n d u la s e n d o crin as se encuentran en diversas regiones del organism o:

- En la cabeza: hipófisis y pineal.

- En el cuello: tiroides y paratiroides.
- En el abdom en: islotes pancreáticos.
- En la región lum bar: suprarrenales.
- En el área genital: tejido endocrino del testículo y del ovario.

Adem ás de integrar el tejido de las g lá n d u la s en d o crin as, existen otras célu la s p rod u cto ras de h o rm o n as que fo r­
man parte de otros sistem as y se hallan agrupadas o distribuidas de m anera difusa. Las ho rm o n as son m oléculas orgáni­
cas transportadas por la sangre hasta las células efectoras distantes. Por lo tan to, las células productoras de horm onas
participan de la regulación y el control quím ico del organism o.

En esta sección se presentan ó rg a n o s com o el tim o o el cuerpo carotídeo, cuya función no es sólo endocrina, pero que
tienen una estructura sem ejante a la de estas glándulas. No se tratan aquí las g lá n d u la s que, por pertenecer a otros sis­
temas sim ultáneam ente, se han descrito en otros capítulos, com o el páncreas o la pineal.
 133 Glándula tiroides

GENERALIDADES Descripción
C o n f ig u r a c ió n e x t e r n a
D efinición y situación general La g lá n d u la tiro id es está constituida por d o s lóbulos
reunidos por un istm o transversal. El conjunto adopta la
La g lá n d u la tiro id es es una glándula impar, casi sim é­ form a de una El (fig. 133-2).
trica, situada adelante y a los lados de la tráquea y de la la­
ringe. Está ubicada en la parte m ediana del tercio inferior Lóbulos tiroideos
del cuello. Por su concavidad posterior, rodea el eje visceral Se distinguen dos lóbulos tiro id eo s, derecho e izquier­
aerodigestivo (fig. 133-1). do. Su parte inferior es más gruesa que la superior, que se

Fig. 133-1.
Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical.

G lá n d u la tiro id e s — i i— V . y ugular a n terio r

I
I
T rá q u e a — , ¡ ¡ r— M , este rn o tiro ld e o
N . laríngeo recurrente —, i— M . este rn o h io id eo
I
A. c arótida c o m ú n — , I r— H oja p retraq u eal d e la fascia cervical
N, v a g o — ,
M . o m ohioideo
V . y ugular interna- M . e ste rn o d eid o m a s to id e o

G ang lio y ú g u lo -o m o h io id e o —,
Platism a

V . y ugular e x te rn a — ,
I
,— H o ja superficial d e
¡ la fascia cervical

N. frénico — 1 •— E sófago
I I i— M , escaleno a nterior
V . cervical p ro fu n d a — ' j ■— A . tiro id e a inferior
I
A . y v. v erte b ral— ' *— Tron co sim pático cervical

Fig. 133-2.
Glándula tiroides, cara anterior.
H. hioides -
M . tiro h io id eo
M e m b ra n a tiro h io id e a
C a rtíla g o tiroides
M . c ricotiroideo —
Lóbulo derecho de
la g lá n d u la tiroides
Tráquea - -
adelgaza hacia arriba hasta term inar en un vértice. Se dis­
tinguen:
- Tres ca ra s: a n te ro la te ra l, co nvexa, superficial y cu ­
bierta por una capa m uscular; p o ste ro m e d ia l, có n ca­
va, aplicada contra la cara anterolateral de la laringe y
contra la tráq u ea, y en un plano profundo e inferior,
en relación con la faringe y el esó fag o; p o ste rio r, la
m enos extensa, está orientada hacia atrás y algo late­
ralm ente.
- D os polos: in ferio r o base, convexo, orientado abajo y
m edialm ente, que desciende hasta el 5o o 6o anillo de la
tráq uea; su p erio r o vértice, más afinado, dirigido arri­
ba y atrás, en contacto con el tercio inferior y lateral de
la lám ina del cartílago tiroides.
- Tres bo rd es: a n tero m ed ial, dirigido hacia abajo, ade­
lante y m edialm ente; p o sterio res medial y lateral, re­
dondead os, que reúnen insensiblem ente las caras
adyacentes.
Istmo
Reúne a los dos lóbulos, con los cu ales se co n tin ú a sin
lím ite preciso. La ca ra a n te rio r es co n vexa. La cara p o s­
te rio r, có n ca va, ab raza a los dos prim eros cartílag o s tra ­
queales. Su b o rd e in fe rio r, corto y cóncavo hacia abajo,
está a veces desarrollado en un lóbulo tiro id eo m ed io . Su
bo rd e su p e rio r, cóncavo hacia arriba, llega cerca del
cartílag o crico id es. D esde la parte m edia (o ligeram ente a
la izquierda) del b o rd e su p e rio r, asciende el ló b u lo pi­
ram id al [pirám ide de Lalo uette], que es una prolong a­
Glándula tiroides 1675
Lóbulo p iram idal de
la g lá n d u la tiroides
i— Lóbulo izquierdo de
' la g lá n d u la tiroides
— C a rtíla g o cricoides
Istm o de la
g lá n d u la tiroides
ción ap lan ad a, alarg ad a, cuyo vértice afin a d o alcan za el
borde su perio r del cartílag o tiroides y puede llegar al h u e ­
so hioides, desde donde está pro long ado por un " lig a ­
m ento s u sp e n so r", vestigio del co n d u cto tiro g lo so (fig.
133-3).
V a r ia c io n e s y a n o m a lía s
La g lá n d u la tir o id e s e vo lu cio n a con la ed ad. Es re­
la tiv a m e n te m ás vo lu m in o sa en el n iñ o . En la m u je r a u ­
m enta d u ra n te las m e n stru acio n e s y en el em b a ra zo . El
istm o en o casio n e s está au se n te , o se p uede hipertro-
fia r en un verd ad e ro ló bu lo m edio , o red u cirse de v o lu ­
m en o fa lta r (fig . 1 3 3 -4 ). A veces el ló b u lo p ira m id a l
falta y es re em p lazad o por un co rd ón fib ro so , que repre­
sen ta la parte in fe rio r del c o n d u c to tiro g lo s o que re ú ­
ne, en el e m b rió n , la raíz de la lengua con el esbo zo
tiro id eo m e d ia n o . Existe n , por ú ltim o , g lá n d u la s tir o i­
d e a s a c c e so ria s (fig . 1 3 3 -5 ) a islad a s, pero de la m ism a
e stru ctu ra que la g lán d u la tiro id es. Se las en c u e n tra en
la región h io id ea, en la a b e rtu ra su p erio r del tó ra x o
d en tro de él
RELACIONES
La g lá n d u la tiro id es esté íntim am ente rodeada por
una cáp su la fib ro sa Ésta se adhiere y envuelve al órgano,
hacia cuyo interior em ite prolongaciones. Por su intermedio
contrae relaciones: adelante, con los planos m usculares y
1676 Glándulas endocrinas

Fig. 133-3.
Tracto tirogloso en el adulto, vista esquemática lateral.

Foram en ciego —

Raíz d e la lengua
— Porción
suprahio idea

A sta m ayor Porciones del

del h. hioides - Porción re trohioidea tra cto tirogloso

Porción infrahioidea
/

C a rtíla g o tiroides

Lóbulo derecho de — Lóbulo piram idal

la g lá n d u la tiroides

— Tráquea

Fig. 133-4.
fascias; atrás, con los elem entos viscerales y vasculonervio-
Ausencia del istmo en la glándula tiroides. Los lóbulos tiroideos dere­
sos (figs. 133-6 y 133-7).
cho e izquierdo presentan cada uno un lóbulo piramidal con una fu­
sión parcial por delante del cartílago tiroides (según Luden y col.).

R elaciones an tero laterales

o superficiales

Corresponden a la cara anterior del istm o y anterolate-

ral de los lóbulos, que por fuera de la cáp sula fibro sa y
de la va in a visceral están cubiertos sucesivam ente por:

- La piel, el tejido subcutáneo y el m úsculo platism a.

- La hoja superficial de la fascia cervical, tendida entre
am bos m úsculos esternocleidom astoideos que cubren
la parte lateral de los lóbulos.
- Luego los m úsculos infrahioideos, reunidos por la hoja
pretraqueal de la fascia cervical.

El m ú scu lo e s te rn o d e id o m a s to id e o , su p erficia l,
transcurre oblicuo, hacia arriba y en sentido lateral. Más pro­
fundam ente y en el plano de la hoja pretraqueal de la fascia
cervical, se encuentran el m úsculo omohioideo y el músculo
esternohioideo. Más profundo, el m úsculo esternotiroideo,
algo oblicuo hacia arriba y lateralm ente. Am bos planos mus-
culofasciales, separados y distintos, se adhieren en la línea
media constituyendo la línea m ediana infrahioidea.
 Glándula tiroides 1677

Fig. 133-5.
Glándulas tiroideas accesorias.

- G lá n d u la tiro id e a accesoria suprahio idea

M . g enioh ioid eo

M . m ilo h io id e o , seccion ado y re b a tid o hacia a b a jo

- G lá n d u la tiro id e a accesoria infrahioidea

- M . tiro h io id eo

C a rtíla g o tiroides

- - G lá n d u la tiro id e a accesoria infrahioidea

M . cricotiroideo

G lá n d u la tiroides

Tráquea

Fig. 133-6.
Glándula tiroides. Se ha resecado la vaina tiroidea del lado derecho. Vista anterior.

H. h io id e s — , i— Lig. suspensor del lóbulo p iram idal

M . tiro h io id eo — , A . c aró tid a e xte rn a izquierda

I | I
A . laríngea s u p e rio r— i ¡ I r— N . vag o
N. la rín g e o s u p e rio r— i
i— V. y ugular interna
A, caró tid a e xtern a d e recha — ,

R. externo del n. la rín g e o superior —

A . tiroidea superior
izquierda
R. cricotiroidea derecha

Lóbulo piram idal

V. tiro id e a m e d ia

Lig. tiroideo lateral

M . c ric o tiro id e o -
- - L ó b u lo tiroideo
izquierdo

Lóbulo tiro id e o derecho

Lig. tiro id e o m edio — 1 ¡ i— N .v a g o

< I
Tráquea — 1 1— V. tiro id e a inferior
1678 Glándulas endocrinas

Fig. 133-7.
Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares Isegún Paturet).

V aina visceral tiro id e a — . r - A d h eren cia con la vaina visceral

Linea m e d ian a ¡n fra h lo ld e a —, j ¡ j— H oja p retraq u eal d e la fascia cervical
V, y ugular a n t e r io r - ,
r - H oja superficial d e la fascia cervical

M . este rn o tiro id e o — ,
V. y u g u la r e x te rn a — , '
I
A d h eren cia con — , V. y u g u la r interna
la vaina visceral ' A . caró tid a com ún
— N .v a g o
V ain a
i— Tronco sim pático
S ep tu m s a g ita l-
E spado retrovisceral - Fascia preescalénica

V. v e rte b ra l- - Hoja prevertebral de

la fascia cervical

Relaciones posteriores o profundas - Los nervios laríngeos recurrentes, que cruzan la term ina­
ción de la arteria tiroidea inferior y ascienden hasta el
borde inferior del m úsculo constrictor inferior de la fa ­
También por fuera de la v a in a visceral, se relacionan ringe, bajo el cual desaparecen.
con el Istmo y con las caras posterior y posteromedial de los
lóbulos.

- En la lín ea m edian a, el istm o corresponde por su con­ Relaciones de los polos

cavidad a los cartílagos traqueales 2 o y 3o (si se encuen­
tra muy desarrollado, puede llegar hasta el cricoides). En
su cara posterior se observa un plexo venoso profundo,
origen de las venas tiroideas inferiores, que em ergen
por el borde inferior. Por este últim o penetra a la glán­
dula la arteria tiroidea ¡ma, cuando existe. El borde su­
perior se relaciona con el espacio prelaríngeo que aloja
ganglios preiarlngeos. De este borde superior se des­
prende el ló b u lo piram idal.
- Lateralm ente, la cara posterior de los lóbulos esté de­
lante del eje v a scu lo n e rv io so y u g u lo ca ro tíd e o , con
la arteria carótida com ún, m edialm ente, y la vena yugu­
lar interna, lateralm ente. Entre am bas y atrás, se en­
cuentra el nervio vago. El asa cervical se desliza con los
nervios cardíacos cervicales superiores por delante de
ella. Los ganglios linfáticos laterales del grupo cervical
profundo son laterales a la vena yugular interna y el
tronco sim pático cervical es prevertebral,
La cara p o stero m ed ial de los lóbulos se am olda al
conducto aerodigestivo; está aplicada a la laringofarínge
arriba y a la tráquea y al esófago más abajo. El borde iz­
quierdo de este últim o excede hacia lateral la cara posterior
de la tráq uea, con lo cual se encuentra en contacto con el
lóbulo izquierdo. Esta cara se relaciona con:
- Las glándulas paratiroides.
- La arteria tiroidea inferior.
Polo superior
Asciende hasta la mitad del cartílago tiroides cerca del
borde posterior, próximo a la bifurcación carotidea, inmedia­
tam ente debajo del triángulo venoso [Farabeuf], Está enm ar­
cado por la term inación de los vasos tiroideos superiores.
Polo inferior o base
Desciende casi hasta el orificio torácico superior, por de­
trás y medial al ángulo venoso yugulosubdavio, a nivel del
5° o 6o cartílago traqueal. A esta altura, llega a la glándula,
a nivel del istmo, la arteria tiro id ea ima.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
C om o todas las glándulas endocrinas, la g lá n d u la ti­
roid es dispone de abundantes vasos y nervios (figs 133-8
y 133-9).
A rterias
Se describen cuatro arterias, dos a cada lado, las a rte ­
rias tiro id e a s su p erio res e in ferio res La arte ria tiroid ea
ima, de origen variable, es inconstante.
 Glándula tiroides 1679

Fig. 133-8
Arterias de la glándula tiroides, vista anterior.

r - M e m b ra n a tiro h io id ea

A . laríngea superior i— A . laríngea superior

A . tiro id e a superior - - A . tiro id e a superior

R. g la n d u la r posterior
R. g la n d u la r a n te rio r -
R. cricotiroidea
C a rtíla g o tiroides

R. g la n d u la r lateral

Lóbulo piram idal

- G lá n d u la tiroides

M e m b ra n a cricotiroidea

R. g la n d u la r posterior -

A . tiro id e a Inferior — — A . tiro id e a inferior

R. g la n d u la r inferior — 1 1— Tráquea
I
R. g la n d u la r p ro fu n d a — 1 1— A . tiro id e a ¡ma

Fig. 133-9.
Relaciones de las arterias tiroideas inferiores con los nervios laríngeos recurrentes. Vista posterior. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa
detrás de las ramas de la arteria tiroidea inferior izquierda y el nervio laríngeo recurrente derecho penetra en una especie de horquilla formada
por dos ramas de la arteria tiroidea inferior derecha.

- Faringe

Lóbulo izouierdo de - Lóbulo d erecho de

la g lá n d u la tiroides la g lá n d u la tiroides

- A . tiro id e a inferior
A. tiro id e a in fe rio r—

N. laríngeo recurrente izquierdo — N. la rín g e o recurrente derecho

A . caró tid a com ún derecha

A . carótida com ún izquierda —

A . subclavia izqu ie rd a — •— Tronco braquiocefálico

— Tráquea

A o rta -
1680 Glándulas endocrinas

A r t e r ia t ir o id e a s u p e r io r quea, para anasto m o sarse con una ram a de la arteria

Es la prim era colateral de la arteria caró tid a extern a.
Se dirige primero en sentido medial, por debajo del asta
m ayor del hueso hioides, y luego hacia abajo, en dirección
al polo superior de la glándula tiroides, donde term ina. M e­
dialm ente se aplica sobre la m em brana tirohioidea. La sigue
una vena satélite volum inosa.
Presenta las siguientes ram as co laterales:
- Rama in frah io id e a: destinada a los m úsculos infrahioi-
deos.
- Rama e ste rn o d e id o m a sto id e a : destinada al m úsculo
hom ónim o.
- Arteria laríng ea su p erio r y rama crico tiroid ea para la
laringe.
Sus tres ram as te rm in a le s rodean el polo superior:
- Una ram a g la n d u la r a nterio r, que sigue el borde an-
terom edial del lóbulo, luego el borde superior del istmo,
para anastom osarse con su homóloga del lado opuesto:
es el arco com unicante supraístm ico.
- Una ram a g la n d u la r p o ste rio r, que desciende en
sentido posterio r y m edial entre la glándula y la trá ­
tiroidea in ferio r: a n a sto m o sis lo n g itu d in a l p o ste ­
rio r
- Una ram a g la n d u la r lateral, que irriga la cara anterior
del lóbulo tiroideo.
A r t e r ia t ir o id e a in f e r io r
Se orig ina del segm ento preescalénico de la a rte ria
su b c la v ia a nivel del tronco tlro ce rvical. En su trayecto
presenta tres segm en to s: v e rtica l, tra n sv e rsa l y te rm i­
nal
Su se g m e n to v e rtic a l está situ ad o m e d ialm ente al
m úscu lo escalen o an terio r, la te ralm en te a la arteria v e r­
teb ral y por d etrás de la vena y u g u lar in tern a. Su seg u n ­
do s e g m e n to , o tr a n s v e r s a l, co m ien za a la altu ra del
tu b ércu lo caro tíd eo de la 6a vérteb ra ce rv ica l. A q u í la ar­
teria se inclina en sen tido m edial, pasa d elan te de la ar­
te ria v e rte b ra l y c ru z a la ca ra p o s te rio r del eje
y ug u lo ca ro tíd eo . En co n tacto con el plano p reverteb ral,
la arte ria cru za al tro n co sim p ático ce rvica l, en gen eral a
través de un ojal [asa de D ro b n ik). Su tercer se g m e n to ,
o te rm in a l, tra n scu rre en sen tid o an terio r y m edial, pa­
ra a lca n za r la g lán d u la tiro id es por su cara posterior, en
la unión del tercio in fe rio r con sus dos tercio s superiores

Fig. 133-10.
Arteria tiroidea inferior derecha, cara posterior derecha.

- - A . c aró tid a com ún

- - N . vago

--T r o n c o sim pático cervical

— G lá n d u la paratiroides inferior derecha

— G a n g lio cervical inferior en posición a lta

N. la rín g e o recurrente derecho

A . tiro id e a inferior

- N. frénico

A . subclavia

<— C om unicación frenicosim pática

*— C om unicación del tro n c o s im pático

con el n. la rín g e o recurrente
 Glándula tiroides 1681

y cru zan d o por últim o el borde co rre sp o n d ie n te del esó­
fag o .
Sus relaciones con los n ervio s laríng eo s recu rren tes
pueden esquem atizarse así:
- El n ervio laríng eo recu rren te d erecho, anterior y la­
teral, queda lateral a la arteria y a sus ram as.
- El n ervio larín g eo recu rren te izquierdo, medial y
posterior, queda medial a la arteria y a sus ram as, pero
existen num erosas variaciones, razón por la cual el ner­
vio laríngeo recurrente izquierdo constituye un peligro
en el m om ento de la ligadura de las arterias tiroideas in­
feriores durante la tiroldectom ía.
Ramas colaterales
Son las ram as esofágicas, faríngeas y traqueales, y la ar­
teria laríngea inferior.
Ramas terminales
Son las ramas glandulares que, en núm ero de tres, se se­
paran a distancia de la glándula. La ram a inferior se dirige
hacia arriba, medialmente, hacia el borde inferior del istmo,
donde se anastomosa con su homologa opuesta: es el arco
com unicante infraístm ico. La ram a posterior asciende
atrás y vasculariza las g lán d u las paratiro id es inferiores. Se
anastomosa con su homóloga superior: anastom osis longi­
tudinal posterior La ram a profunda es medial y posterior,
da tam bién ramas a la tráquea, al esófago y a la laringe.
Arteria tiroidea ima [tiroidea media
o de Neubauer]
Es inconstante y puede originarse del arco aórtico o del
tronco braquiocefálico. Se dirige hacia arriba, anterior a la
tráq uea, y llega al borde inferior del istm o, donde refuerza
el arco infraístm ico.

Fig. 133-11.
Polo inferior del lóbulo derecho de la glándula tiroides y paratiroides inferior derecha. En el recuadro, el punteado indica la línea de incisión.

P lano prevertebral —i i— V. tiro id e a superior

V. y u g u la r in te rn a d e recha — i I I i— A . tiro id e a superior

I I
V. tiro id e a m e d ia seccionada — i I ¡ i— Faringe
! 1 1
M. e ste rn o d e id o m a s to id e o seccion ado —i M . o m o h io id e o seccionado y reclinado

- Incísura tiro id e a superior

- M . infrahioideos seccionados y reclinados

Lóbulo derecho de la g lá n d u la tiroides,

reclin ado a d e la n te y m e d ialm e n te

- V . tiro id e a m e d ia seccionada

G lá n d u la paratiroides inferior derecha

V. tiro id e a m e d ia seccionada

Tráquea

V. tiro id e a inferior

I
M . o m o h io id e o seccionado y reclin ado —1 *— A . tiro id e a inferior

N . vag o derecho — 1 ¡ j ¡ ■— N. laríngeo recurrente derecho

1 I I 1
M . e ste rn o d e id o m a s to id e o seccionado — 1 ¡ j *— M . infrahioideos seccionados y reclinados

A. caró tid a com ún derecha — 1 •— V. tiro id e a m e d ia seccionada

1682 Glándulas endocrinas
Anastomosis arteriales
Las anastomosis infratiroideas, muy ricas, reúnen las ar­
terias del mismo lado (anastomosis longitudinales) y las ar­
terías del lado opuesto (anastomosis transversales).
Las a rte ria s tiro id e a s establecen una vía anastomótica
entre la subclavia y la carótida externa del mismo lado y del
lado opuesto.
Las a rte ria s tiro id e a s penetran en la glándula atrave­
sando su cápsula fibrosa. Las anastomosis son ¡ntracapsu-
lares.
El sistema arterial tiroideo puede adquirir grandes pro­
porciones en el curso de las hipertrofias patológicas: bocios,
sobre todo en el hipertiroidismo.
Venas
A partir de los espacios ¡nterlobulares de la glándula se
forman venas superficiales subcapsulares voluminosas. Es­
tas venas son drenadas por cuatro corrientes: superior, infe­
rior, lateral (media) e ístmicas o medianas.
Vena tiroidea superior
Está constituida en el polo superior del lóbulo lateral a
partir de sus venas y del arco venoso supraístmico. Sigue el
trayecto de la arteria homónima y termina en la vena facial.
Fig. 133-12.
Ganglios linfáticos de la glándula tiroides (modificado de Bartels).
V. y u g u la r in te rn a d e recha - -
G an g lio prelaringeo
A . carótida com ún derecha -- u m ■¿ H
/ i- J W I
h . laríngeo recurrente derecho
G an g lio p a ra tra q u e al derecho
G an g lio p retraq u eal
N. vag o derecho -
Tronco lin fátic o y ugular derecho
G ang lios braquiocefá líeos
V. b raquiocefálica derecha -
y más raras veces, en forma directa en la vena yugular in­
terna.
Vena tiroidea media
Emerge de la parte lateral y media del lóbulo y se dirige
en sentido lateral hada la vena yugular interna, donde ter­
mina (fig. 133-11). No está acompañada por una arteria.
Vena tiroidea inferior
Se constituye en el polo inferior de cada lóbulo tiroideo,
debajo de la arteria homónima. Se dirigen oblicuamente
hada abajo y terminan en las venas braquiocefállcas del la­
do correspondiente. En ocasiones, las v e n a s tiro id e a s in­
fe rio re s se reúnen para desembocar en la vena
braquiocefálica izquierda.
Plexo tiroideo impar
Es una red venosa ubicada por delante de la tráquea y
del borde inferior de la glándula tiroides. Este plexo drena
su sangre en las venas tiroideas inferiores.
Se subraya que estas venas, salvo la vena tiroidea supe­
rior, no sigu en el tra y e cto de las arterias. Están situadas
en un plano más anterior. Su volumen aumenta en las hi­
pertrofias tiroideas simples (bocio) o tóxicas (hlpertiroidis-
mo). No debe olvidarse que conducen las hormonas
tiroideas a la circulación general.
H . h io id e s
- G lán d u la tiroides
f v
au v a "
V. *
j i/f.
/ rg g T
n e - - G a n g lio s c e r v ic a le s la te r a le s
prof*ndos inferiores
N. la rín g e o recurrente izquierdo
- C onducto torácico
- Vasos linfáticos transversales
r— V. braquiocefálica izquierda
 Glándula tiroides 1683

Linfáticos la arteria carótida com ún, form ando una hoja vasculolinfá-
tica delante de esta arteria.
Originados en la intim idad de la glándula, form an un
plexo su b cap su lar. De allí los colectores eferentes son me­
dianos y laterales (fig. 133-12).
Nervios
L in f á t ic o s m e d ia n o s
Se distinguen: Tienen su origen en el sim pático: ganglio cervical supe­
rior, tronco cervical, nervios cardiacos; o en el vago por el
- C olecto res su p erio res: se dirigen al borde superior del nervio laríngeo superior o por el laríngeo recurrente. No si­
istmo y de este punto, a los ganglios prelaríngeos. guen el trayecto de las arterias y las alcanzan sólo en la ve­
- C olecto res in ferio res: originados en el borde Inferior cindad inm ediata de la glándula. Se puede así distinguir una
del istm o, siguen a las venas m edias para alcanzar los raíz superior y una raíz inferior donde las fibras sim páticas y
ganglios pretraqueales que sirven de estación hacia los paraslm pátlcas están m ezcladas.
ganglios situados más abajo, sea en la región de la ve­
na cava superior o en los ganglios paratraqueales.

Linfáticos laterales ESPACIOS PERITIROIDEOS. CELDA

Emergen en toda la extensión de los lóbulos laterales.
Alcanzan los ganglios p rofu nd o s su p erio res e inferio res
[de la cadena yugular interna], desde la región de la bifur­
cación carotídea por arriba, hasta el ángulo venoso yugulo-
subclavio por abajo. Siguen a las venas y pasan d e la n te de
TIROIDEA
Entre la cáp sula fibro sa de la glándula tiroides y los ó r­
ganos y planos vecinos se Interpone un plano fascial: la v a i­
na visceral tiroid ea. Ésta delim ita una celda tiroid ea

Fig. 133-13.
Corte horizontal esquemático del cuello que pasa por la sexta vértebra cervical.

G lá n d u la tiroides ■ r - V . y ugular a nterior

I
T rá q u e a — i r— M . e sternotiroldeo
M. la rín g e o re c u rre n te —,
M . esternoh ioid eo
A . caró tid a c o m ú n — ,
1 i— Hoja p re tra q u e a l d e ia fascia cervical
N. vag o —, >
I
I ,— M . o m o h io id e o
V . y u g u la r interna— , M . e ste rn o d e id o m a s to id e o

G an g lio yú g u lo -o m o h io d eo — ,
Platism a

y ugular e x te rn a — .

i— Hoja superficial de
j la fa s d a cervical

N, frénico Esófago I
I <— M . escaleno a n te rio r
V , cervical p ro fu n d a — 1 A, tiroidea inferior

A. y v. v e rte b ra l— 1 -T ro n c o s im p á tic o cervical

1684 Glándulas endocrinas

Fig. 133-14.
Vaina peritiroidea (según Lorin). Corte horizontal esquemático a nivel de la sexta vértebra cervical.

V ain a peritiro id ea - G lá n d u la tiroides

Espacio peritiroideo i— M . esternoh ioid eo

M . e sternotiroideo — i - M . e s te m o d e id o m a s to id e o
I
Hoja p re tra q u e a l d e la fascia cervical r - M . o m ohioideo

H oja superficial de
la fascia cervical

Eje vasculonervioso —
del cuello - A . tiro id e a inferior

Tráquea — 1

Esófago — 1 <— G lá n d u la paratiroides

ocupada por la glándula y atravesada por los elem entos
vasculonerviosos tiroideos.
Vaina visceral tiroidea
Está constituida por un plano fascial que depende de la
fascia visceral del cuello, arriba, abajo y atrás, y de la hoja
pretraqueal de la fascia cervical, que se desdobla alrededor
del m úsculo esternotiroideo, adelante y a los lados (figs.
133-13 a 133-15).
El lím ite es poco definido arrib a, donde los m úsculos
incluidos en la hoja pretraqueal de la fascia cervical se fi­
jan en la laringe. A b ajo, la vaina está prolongada por una
vaina retroesternal, pretraqueal, donde se encu en tra el ti­
mo o sus restos. Por el co n trario , ad elante y a los lados
existe un plano de separación peritiroideo que perm ite lle­
gar a la cara convexa de la glándula. A trá s, por últim o, la
llegada de las ralees tiroideas inferiores, arterial y venosa,

Fig. 133-15.
Fascias anterolaterales del cuello, vainas viscerales y vasculares Isegún Paturet).

V aina visceral tiro id e a ■ A d h eren cia con la vaina visceral

Línea m e d ian a in fra h io id e a — i i— H oja p retraq u eal d e la fascia cervical

V. y ugular a n te r io r- H oja superficial d e la fascia cervical

M . e sternotiroideo
V. y u g u la r e xterna -

A d h e re n c ia c o n — , V. y u g u la r interna
la v ain a visceral !■ ■s \! A . caró tid a com ún
- N .v a g o
V ain a c a ro tíd e a —
Septum s a g ita l— 4j r - Tronco sim pático

Espacio retrovisceral— -jf- - - Fascia preescalénica

V. v e rte b ra l— r t - — H oja prevertebral de

’\ la fascia cervical
A. vertebral
 Glándula tiroides 1685

crea un espacio entre la vaina visceral y la hoja pretraqueal

de la fascia cervical. Fig. 133-16.
Ecografía tiroidea en un plano horizontal. Se visualizan ambos lóbulos
tiroideos a los lados, y el istmo, por delante de la tráquea Izona cen­
traI de menor ecogenicidad).
Celda tiroidea

La celda tiroidea aparece com o un espacio de valor real

práctico, pues:

1. Las neoform aciones tiroideas malignas o benignas se

desarrollan allí.
2. La disección anatóm ica o quirúrgica se efectúa en ella
sin otro obstáculo que las raíces vasculonerviosas que se
pueden distinguir en:
- Raíz su perio r, que com unica con la región esterno-
cleidom astoidea superior.
- Raíz p o sterior e inferior, que proviene de la re­
gión esternocleidom astoidea media e inferior.
- Raíz lateral m edia, venosa y linfática, que une a la
glándula con la vena yugular interna y los ganglios
profundos superiores.
- Raíz in ferio r y m ed ian a, venosa, que puede pre­
sentar la arteria tiroidea ima. Está relacionada con el mente. En este espacio la glándula normal no es palpable.
m ediastino superior. Es lo bastante superficial para que su hipertrofia modifique
la forma del cuello y se la pueda palpar. La naturaleza tiroi­
dea de las neoformaciones desarrolladas aquí se traduce
por su solidaridad con el eje aéreo y su movilidad vertical
EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO con los movimientos de deglución.

La g lá n d u la tiro id es produce hormonas que pueden

ser dosadas en sangre o evaluar sus efectos sistémicos. Las
ho rm o n as tiro id eas: triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)
controlan la tasa metabólica del organismo. La calcito n in a
regula el metabolismo del calcio.
A n atom ía de superficie
La región tiroidea m edía está limitada por los relieves vi­
sibles y palpables de la laringe arriba, del esternón abajo,
del borde anterior de los esternocleidom astoídeos lateral-
M edios de d iag nó stico por im ágenes
La posibilidad de fijar el yo d o para producir las hormo­
nas tiroideas es una cualidad del tejido tiroideo. La inyección
de yod o radiactivo en el organismo permite trazar un ma­
pa de la g lán d u la tiroides que precisa la topografía de las
zonas fisiológicamente activas: centellogram a tiroideo.
La eco g ra fía tiro id ea es un método no invasivo que
perm ite evaluar la configuración de la glándula tiroides y el
carácter quístico o m acizo de los cam bios de tam año y co n ­
sistencia detectados a través de la palpación (fig. 133-16).
 134 Glándulas paratiroides
Las g lá n d u la s p ara tiro id es son pequeñas glándulas
anexas a la g lá n d u la tiro id e s y cuya acción fisiológica es
com pletam ente diferente de la de ésta. Su buen fun cio n a­
miento es indispensable para la vida.
Descripción
Existen de cada lado dos paratiroides, una su perio r y
otra inferior. Las superiores son más voluminosas y más
constantes. Su forma es circular y aplanada, sem ejante a una
lenteja. Las paratiroides inferiores son más pequeñas y ovoi­
des. Su color castaño agam uzado permite distinguirlas en la
superficie del tejido tiroideo, pero por sus dimensiones pe­
queñas su visualización e identificación resultan dificultosas.
Situación. V ariaciones
Las glánd ulas paratiroides están situadas en la cara pos­
terior y medial de los lóbulos tiroideos, en la vecindad del eje
Fig. 134-1.
Vaina peritiroidea y relaciones de las glándulas paratiroides en el Interior de la celda tiroidea, cara posterior (según Lorin). A la izquierda se ha
incidido y rebatido la pared posterior de la vaina peritiroidea.
Faringe — i
A . tiro id e a superior izqu ie rd a — i
A. c aró tid a c o m ún izqu ie rd a — i
N. vag o — i
V. y ugular in te rn a izqu ie rd a —i
A . subclavia izquierda — 1
A . tiro id e a inferior izqu ie rd a — 1
Pared posterior d e la vaina p e ritiro id e a —1
G lá n d u la paratiroides superior izquierda — 1
G lá n d u la paratiroides inferior izq u ie rd a —'
visceral (figs. 133-13 a 133-15). Su situación es variable: las
glándulas pueden estar en posición alta, lateral o bien, caudal.
Se encuentran laterales a la cápsula fibrosa de la glándula ti­
roides, pero mediales a la vaina peritiroidea. Debido a estas re­
laciones, las glándulas paratiroides se hallan am enazadas en el
momento de la extirpación amplia o total de la tiroides.
Las paratiroides se desarrollan a partir de los arcos bran­
quiales 3o y 4 o. La paratiroides superior se origina del 4° ar­
co branquial, en tanto que la inferior lo hace del 3o. Este
descenso se explica por el propio descenso de los elem en­
tos originados en el arco 3 o, en particular el tim o, del cual
la paratiroides inferior se m uestra solidaria. Este desarrollo
em briológico explica asim ism o la existencia de g lá n d u la s
p a ratiro id es acceso rias, sobre todo en la región anterior
del m ed iastin o su p erio r
Relaciones
Situadas en el interior de la v a in a p eritiro id ea, son so­
lidarias de la cara posterior de los lób u los de la g lán d u la
tiro id es (fig. 134-1). Se encuentran en el ángulo postero-
Laringe i— G lá n d u la paratiroides inferior derecha
i— G lá n d u la paratiroides superior derecha
¡ r— A . tiro id e a superior derecha
! i
i— Pared posterior de la vaina peritiro id ea
i
I I
¡ í— A . tiroidea inferior derecha
E sófago —1 i— Tráquea
 Glándulas paratiroides 1687

medial, entre cada uno de los lóbulos y el eje aerodigestivo.
A q uí llegan ram as arteriales procedentes de la arteria tiro i­
dea inferior, así com o el nervio laríngeo recurrente. Estos
elem entos se hallan en relación directa con la paratiroides
inferior, la que está com o incluida entre las ram as arteriales
y situada, en general, lateralm ente al nervio laríngeo recu­
rrente (véase fig. 133-11). En cuanto a la paratiroides supe­
rior, aparece com o "su spen dida" de una ram a de la arteria
tiroidea superior (fig. 134-2).
una recibe una rama arterial propia que procede de la arte­
ria tiroidea superior, para la paratiroides superior, y de la ar­
teria tiroidea inferior, para la paratiroides inferior.
Las v e n a s son tributarias de las venas tiroideas corres­
pondientes.
Los lin fático s drenan con los de la glándula tiroides en
los ganglios cervicales profundos y en los paratraqueales.
Los n ervios acom pañan a las arterias.

Exploración en el ser vivo

Vascularización e inervación
Las g lá n d u la s p a ratiro id es son muy pequeñas para
Las a rteria s son volum inosas, teniendo en cuenta las ser accesibles a la exploración directa, pero ciertos tum ores
dim ensiones pequeñas de las glándulas paratiroides. Cada (adenom as) se pueden percibir por la palpación en el área

Fig. 134-2.
Situación y relaciones vasculares de las glándulas paratiroides Isegún Lorin). Vista posterior. Se ha extirpado la vaina peritiroidea.

G lá n d u la paratiroides superior izquierda G lá n d u la paratiro id e s superior derecha

A . tiro id e a superior izquierda — i i— A. tiro id e a superior derecha

I I
i i
i
I r— A . c arótida e xtern a derecha
A . c aró tid a e xterna izquierda — i

A . subclavia derecha

A . subclavia izq u ie rd a —1
<— A. tiro id e a inferior derecha

A . tiro id e a inferior izquierda

G lá n d u la paratiroides inferior derecha

G lá n d u la paratiro id e s inferior izquierda

N. laríngeo recurrente
Esófago

--T rá q u e a
1688 Glándulas endocrinas
tiroidea, atrás y m edialm ente. Sus tum ores son a veces el
origen de la afección denom inada o steítis fib ro sa quísti-
ca (enferm edad ósea de Recklinghausen) por hiperparatiroi-
dism o.
La actividad fisiológica desem peñada por las paratiroi-
des en el m eta b o lism o fo sfo cálcico hace posible su ex­
ploración biológica. Las células principales de la glándula
paratiroides secretan ho rm o n a p a ra tiro id ea (paratohor-
m ona), que m antiene el nivel de concentración de calcio en
la sangre.
SI se extirpara co m p letam ente el tejido paratiroideo,
los niveles de calcio dism inuirían, produciendo espasm os
convulsivos de todos los m úsculos (tetan ia). Al resultar
afectado s todos los m úsculos (Incluyendo los respiratorios)
de m anera gen eralizad a, la situación serla incom patible
con la vida.
 135 Timo

El tim o es un órgano cervico to rácico , im par y m edia­
no, situado en la base del cuello y en la parte anterio r del
m ediastino superior (fig, 135-1). El tim o es uno de los dos
ó rg a n o s lin fá tico s p rim ario s (el otro órgano es la m é­
dula ósea). Se asem eja a las g lá n d u la s e n d o crin a s, no
solo porque se desarrolla a partir del 3 er arco branquial, si­
no tam bién porque tiene la estructura de una glándula de
secreción in terna. Tam bién tiene fu n cio n e s de secreció n
d e h o rm o n as, con efecto s in m unom od uladores. Su ac­
ción en la fo rm a ció n d e los lin fo cito s y en las fu n c io ­
n e s d e in m u n id a d le co n fie re g ran im p o rta n cia
fu n cio n al. Esta últim a es predom inante en los n eonatos y
los niños. El tim o entra en regresión a partir de la puber­
tad , cuando los principales tejidos linfoides están plen a­
m ente desarrollados. En el a d u lto , está representado por
v e stig io s fib ro a d lp o so s que sustituyen una buena parte
de su parénquim a.
DESCRIPCIÓN
- Un cuerpo, que concentra la mayor parte del órgano,
con d o s ló b u lo s aplicados uno contra el otro y separa­
dos por un plano conjuntivo oblicuo hacia atrás y a la iz­
quierda.
- Una extrem id a d su perio r, con dos cuernos que as­
cienden hasta la proxim idad de la glándula tiroides.
- Una extrem id ad in ferio r o base, bastante ancha. A
veces se la observa bifurcada.
Constitución anatóm ica
El tim o está form ado por lobulillos separados por tab i­
ques originados en la cápsula del órgano y reunidos por un
cordón central replegado sobre sí mism o, lo que concentra
los lobulillos m enores y dism inuye la longitud del órgano.
C ada lobulillo está form ado por una capa cortical con célu­
las tím icas en vías de división y una capa m edular donde las
células, dispuestas de una m anera concéntrica, form an los
corpúsculos tím icos [de Hassall].

Configuración extern a
RELACIONES
Su form a es alargada de arriba hacia abajo y aplanada
en sentido anteroposterior (véase fig. 93-1). En él se descri­ Éstas son cervicales y to rácicas (véanse fig s. 7 5 -1 0 y
ben: 7 5 -1 1 ).

Fig. 135-1.
Corte sagital de la parte inferior del cuello y de la parte superior del tórax. Se observa el timo entre el manubrio esternal y la vena braquiocefá­
lica izquierda.

G lá n d u la tiroides

Esófago •

Hoja superficial d e la fascia cervical

Tráquea

Porción cervical del tim o

V. braquiocefálica izquierda

Esternón

A o rta

Porción torácica d e l tim o

1690 Glándulas endocrinas

Relaciones cervicales fascial y subm uscular (H ureau), que se expande hacia

abajo por delante de los grandes vasos y del pericardio.
- La cara a n terio r se relaciona con la hoja pretraqueal de
la fascia cervical y con los m úsculos infrahioideos que El tim o está separado de las paredes de su celda por un
ésta contiene. tejido conjuntivo del cual puede ser separado y donde se
- La cara p o ste rio r se aplica sobre la tráq uea, se m ol­ pueden disecar y reconocer sus raíces vasculonerviosas.
dea sobre ella y alcan za los espacios entre la tráq u ea,
la carótida com ún y el nervio laríngeo recurrente, a ca­
da lado,
- L ateralm e n te, el tim o, en su porción cervical, está en VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
contacto con las arterias carótidas com unes, derecha e
izquierda,
- H acia arriba, los dos cuernos están unidos a la parte in­ A rterias
ferior de los lóbulos tiroideos por un tejido conjuntivo,
Son las siguientes:

Relaciones torácicas o m ediastínicas
El tim o se encuentra en la parte anterior del m ed ia sti­
no su p erio r
Cara anterior
Se relaciona con la cara posterior de: el esternón, los
cartílagos costales y las Inserciones del m úsculo esternotiroi-
deo. Lateralm ente, esta cara alcanza la articulación esterno-
clavicular y en sentido más inferior, a los cuatro o cinco
primeros espacios intercondrales cruzados por los vasos to­
rácicos internos. Los receso s p leu ra les se encuentran por
delante del tim o y tienden a reunirse hacia abajo.
Cara posterior
Se relaciona con la trá q u e a, se moldea sobre ella y
adopta m ás o m enos su form a, pero más abajo están sepa­
rados por el arco aórtico, el tronco braquiocefálico y la ca­
rótida com ún izqu ierd a, M ás a d ela n te tam b ién se
encuentra Interpuesta la vena braquiocefálica izquierda,
que cruza oblicuam ente por delante a los troncos arteriales.
Lateralmente
El tim o se halla en contacto con la pleura parietal (por­
ción m ediastínica), los nervios frénicos y los vasos pericar-
diofrénicos, sobre todo a la Izquierda.
- Dos a rte ria s tim icas su p erio res: llegan al tim o por sus
extrem idades superiores, provenientes de la arteria ti­
roidea inferio r
- Dos a rteria s tím icas laterales: originadas en la arteria
torácica interna, llegan a los lóbulos del tim o.
- Una arteria tím ica p osterior, la arteria tím ica central
(A. Latarjet y M urard). Procede del tronco braquiocefá­
lico en la proximidad de su origen en el arco de la aor­
ta o directam ente de éste.
Venas
Em ergen de la superficie del órgano, desde donde van
a term inar en las venas torácicas internas, pericardiofréni-
cas, tiroidea inferior, o en la vena braquiocefálica izqulerda,
Linfáticos
Los eferentes se originan bajo la cápsula y son: su p erio ­
res, tributarios de los ganglios cervicales profundos inferio­
res; anterio res, term inan en los ganglios paraesternales;
posteriores, que alcanzan los ganglios preperlcárdlcos.

N ervios
CELDA TÍMICA
Provienen del sim pático cervical, así com o del nervio va­
El tim o está contenido en un espacio o celda, cuyas pa­ go. Son independientes de las raíces vasculares.
redes se encuentran constituidas por los elem entos an ató­
micos con los cuales se relaciona. Estos órganos están
tapizados por hojas conjuntivas o fascias:
EN EL SER VIVO
- Lateralm en te, están las hojas conjuntivas vasculares:
vasos carotídeos, fascia endotorácica.
- En sen tid o vertical, la celda tím ica es una de las vías A n ato m ía funcional
de com unicación cervicom ediastínicas. Esta vía está de­
trás de la hoja pretraqueal de la fascia cervical y del Las funciones del tim o son com plejas, com o lo son las
m úsculo esternotiroideo, y anterior a la ho ja tiroperi- de los elem entos a los cuales él asegura su form ación: los
cárdica. Es una com unicación bastante profunda, sub- linfocitos. Este órgano tam bién desem peña una acción so­

bre la evolución de las e n fe rm e d a d e s auto in m u n ita ria s;
en consecuencia, la tim ectom ía puede mejorar los síntom as
de la m iasten ia g rave
Evolución
Es un órgano m acroscópicam ente transitorio que ad­
quiere su m áxim a actividad hacia la pubertad. En el adulto,
sus vestigios están representados por form aciones fibrosas,
cordones o lám inas desarrollados en form a variable, exten­
didos desde la región tiroidea hasta el pericardio en el me­
diastino anterior, rodeados por un tejido celuloadiposo con
el cual constituyen el cuerpo adiposo retroesternal. Se lo
encuentra por delante de los grandes vasos, por detrás del
esternón, entre las dos hojas, derecha e izquierda, de la
pleura parietal (porción m ediastínica).
Timo 1691
Exploración
Por sus dim ensiones y situación, el tim o normal no se
puede palpar y no es visible en las radiografías cervicotorá-
cicas. Por el contrario, sus tu m o res benignos o m alignos se
m anifiestan en las radiografías en form a de opacidades de
volum en variable, a veces medias, pero por lo general late-
ralizadas. C om o el órgano mism o, estas opacidades son al­
tas, m edianas o bajas; algunas descienden hasta el nivel de
las raíces pulm onares, pero vistas de perfil son siem pre a n ­
te rio res. Por cateterism o venoso braquial se ha podido lle­
gar a las v e n a s tím ic a s que term in an en la vena
braquiocefálica izquierda; y a este nivel se puede retirar san­
gre para la num eración e identificación de los linfocitos o
bien para opacificar las venas en este punto. Por últim o, el
tim o se puede observar directam ente por m ediastin osco -
pia, y en form a sim ultánea se puede extraer material para
biopsia.
 36 Glándulas suprarrenales
Las su p rarrenales [adrenales] son glándulas endocri­
nas, bilaterales, situadas en la parte posterosuperior del ab­
dom en, debajo y delante del diafragm a, arriba de los riñones,
sobre la cara anterolateral de la parte superior de la colum na
lumbar. Cada una de estas g lán d u las su p rarrenales está
form ada por dos partes, de orígenes em briológicamente di­
ferentes: la corteza suprarrenal, mesodérmica, y la m éd u ­
la suprarrenal, ectodérm ica, ligada al desarrollo del sistema
nervioso simpático. Esta dualidad es también histológica y so­
bre todo fisiológica. La acción de estas dos partes de la g lán ­
dula su prarrenal es fundam ental en el equilibrio biológico.
GENERALIDADES
Existen d o s su p ra rren a les, una derecha y otra izquier­
da, cuya form a es algo diferente: la g lá n d u la derecha es
regularm ente triangular, aplanada de adelante hacia atrás;
la g lá n d u la izq u ierd a es m ás gruesa en sentido medial y
adopta, más netam ente que la derecha, la form a de un g o ­
rro frig io (form a de casquete sem ilunar). C ada glándula
tiene una superficie cóncava en la base, que se aplica sobre
la extrem idad superior del riñón. En el adulto aparecen sur­
cos, de los cuales se destaca en la cara anterior el surco
principal o hilio, que es el m ás profundo (fig. 136-1).
Fig. 136-1.
Glándulas suprarrenales del adulto Isegún Luden y col.). Nótese en el
dibujo la presenda de numerosos surcos en la superificie del órgano.
Cara anterior
(con la vena suprarrenal correspondiente)
G lá n d u la suprarrenal derecha G lá n d u la suprarrenal izquierda
Cara posterior
G lá n d u la suprarrenal derecha G lá n d u la suprarrenal Izquierda
C a d a g lán d u la m ide, té rm in o m ed io , 3 0 m m de alto
por 2 5 mm de an ch o y de 7 a 8 mm de espesor. Su pe­
so oscila alred ed o r de los 12 g en estad o n o rm al.
El co lo r es ca sta ñ o am a rille n to , y la g lán d u la tiene
una co n sisten cia b a stan te firm e para d e sta carse del te ji­
do ad ip o so vecin o . El parén q u im a se alte ra b a stan te rá­
pido d esp ués de la m u e rte, lo q u e puede d ificu lta r la
id en tificació n de las su p rarre n ale s en la au to p sia.
Se d en o m in a g lá n d u la s su p ra r r e n a le s a c c e so ria s
a las fo rm a cio n e s de tejido g lan d u la r d e sa rro llad a s en
co n ta cto con el riñ ó n , el h íg ad o , el p áncreas y el m esen­
terio:
- A lre d ed o r del plexo celiaco.
- En la proxim idad de las g lán d u la s g e n itale s, ep id íd i­
m o en el ho m bre, lig am en to s a n ch o s del útero en la
m ujer.
Configuración interna y constitución
anatóm ica
Las g lá n d u la s su p ra rren a les se com ponen de una
cáp su la y de un te jid o propio
Cápsula
Rodea a la glándula por fuera y em ite tabiques hacia el
interior, irradiándose hacia el centro del órgano.
Tejido propio
Está constituido por la co rteza y la m édula:
Corteza suprarrenal
Está dispuesta en la periferia de la glándula, form ada
por cordones epiteliales:
- En la periferia se presentan en form a de glom érulos.
- En la parte media son fasciculados.
- En su parte p rofu nda ofrecen una disposición reticu-
lada.
M édula suprarrenal
Presenta una estru ctu ra sim ilar a la de un p a ra g a n -
g lio Está o rg an izad a en trab é cu las ep iteliales rodeadas
por am plios sinusoides sang uín eo s. C o n tien e célu la s
cro m a fin e s (feo crom ocito s) y tam b ién n e u ro n a s sim p á ­
tic a s aislad as o ag rup ad as en fo rm a de pequ eñ o s g a n ­
g lio s.
 Glándulas suprarrenales 1693

Fig. 136-2.
Fascia renal, lado derecho. La fascia renal Ien rojo) se encuentra reforzada en la parte inferior del riñón por la fascia retrocólica ascendente (en azul)

Pulm ón —

G lá n d u la s u p ra rre n a l- - - - D ia f r a g m a

C avidad pleural —

Riñón derecho - - - H oja a n terio r

d e la fascia renal
- P eritoneo h e pático

Hoja posterior ■ - P eritoneo prerrenal

de la fascia renal
Fascia retrocólica
ascendente

- C olon

M edios de fijación Hoja posterior de la fascia renal [fascia

retrorrenal]
Están constituidos por las hojas conjuntivas que rodean Pasa por detrás de la glándula y asciende com o la pre­
al riñón y se prolongan por las hojas que unen la glándula cedente, llegando hasta el diafragm a.
suprarrenal a las paredes de su celda (figs. 136-2 y 136-3).
El riñón y la glándula suprarrenal
Hoja anterior de la fascia renal [fascia prerrenal] Entre ellos, las dos hojas de la fascia renal están uni­
Pasa anterior a la glándula y asciende hacia el diafragma. das por la fa scia in te rre n o su p ra rre n a l, interpuesta de

Fig. 136-3.
Celda renal y celda de la glándula suprarrenal, lado izquierdo.

D ia fra g m a — — — Pulm ón

C avidad pleural

G lá n d u la suprarrenal
izquierda
Fascia retro d u o d en o p an creá tic a - -

Páncreas —

Riñón izquierdo

E stóm ag o - - + ) -
H oja posterior
d e la fascia renal
M eso colon transverso —

— V - Pared a b d o m in a l
C olon — \ posterior

Epiplón m ayor —

H oja a n te rio r d e la fascia re n a l-

1694 Glándulas endocrinas
modo tal que el riñón y la suprarrenal están n etam en te
sep arad o s: la glándula no sig u e al riñón en sus d esp laza­
m ientos.
Hojas suprarrenales
Están centradas en las diferentes raíces vasculares y ner­
viosas de la glándula:
- La hoja su p ero m ed ial se relaciona con el lig am en to
su p ra rren o d iafrag m ático y contiene la raíz suprarre­
nal superior. Su vértice corresponde al origen de la ar­
te ria su p ra rre n a l su p e rio r de la artería frénica
inferior.
- La hoja su prarrenal m edial, a la d erecha, es corta y
contiene en su interior la vena suprarrenal central, que
em erge de la extremidad superior de la glándula supra­
rrenal para term inar en la cara posterior de la vena cava
inferior: es el ligam ento su p rarreno cava. A la izq u ier­
da, más extenso y menos grueso, contiene la arteria su­
prarrenal m edia; am bas unen la suprarrenal con la
vena cava inferior y con la aorta, respectivam ente.
- La h o ja p o ste ro m e d ia l, de natu raleza nerviosa, fija
la g lánd ula al p le x o ce lía co y al n e rv io e sp lá cn ico
m ayor
RELACIONES
La g lá n d u la su p rarren al ocupa, tanto a la derecha co­
mo a la Izquierda, el cu ad riláte ro su p rarren al, limitado:
Fig. 136-4.
Corte vertical anteroposterior de la glándula suprarrenal derecha. Segmento medial del corte.
A . frénica in fe rio r--
Tejido adiposo
M é d u la d e la g lándu la
suprarrenal
A. suprarrenal
Diafragma -
Riñón -
Cápsula adiposa
- Lateralm en te, por el borde medial de la extremidad
superior del riñón,
- M ed ialm en te, por la colum na vertebral y los vasos pre-
vertebrales: la aorta a la izquierda y la vena cava inferior
a la derecha,
- A rriba y a d elan te, por el hígado y el estóm ago.
- A b a jo , por la raíz renal y, en particular, por la vena
renal.
En el área de este cuadrilátero, la glándula está só lid a ­
m en te fijad a
R elaciones posteriores y m ediales
La su p ra rren a l esté ubicada adelante y lateral con res­
pecto a las vértebras T12, L1 y L2, en contacto con los pi­
lares correspondientes del diafragm a (figs. 136-4 y 136-5).
Esté separada de éstos: a la d erecha, por el tronco sim pá­
tico y la vena lumbar ascendente; a la izq u ierda, por el
tronco venoso acigolum bar.
M edialm ente y algo adelante, el borde medial de la
glándula se halla en contacto con el ganglio celíaco, que al­
canza aquí al nervio esplácnico mayor. La ve n a cava in fe­
rior a la derecha, la a o rta a la izquierda, están muy
próxim as a la parte medial de la glándula,
Por d etrás del d iafrag m a, el receso pleural desciende
detrás de los ligam entos arcuatos medial y lateral del dia­
frag m a: la suprarrenal es un órgano con relaciones tora-
coabdom inales.
Tejido adiposo
P eritoneo hepático
A , suprarrenal
C orteza d e la g lá n d u la
suprarrenal
V. suprarrenal derecha
H ígado
Tejido adiposo
 Glándulas suprarrenales 1695

Fig. 136-5.
Glándula suprarrenal y ligamento suprarrenocava, corte horizontal, segmento inferior.

O rig e n d e la a . —i
m esentérica superior [

V. cava inferior

- L ig , suprarrenocava

V érte b ra lum bar

- G lá n d u la suprarrenal

H íg a d o

M . erector
d e la c o lum na

Relaciones an tero laterales en contacto con la parte anterior de la raíz renal, sobre to ­
do con la vena renal.
Son diferentes a la d e re ch a y a la izq u ie rd a (fig.
1 36-6).

Derecha Relaciones superiores

La glándula está oculta, en contacto con la porción pos­
terior del lóbulo derecho del hígado, inm ediatam ente late­ El d iafrag m a com ienza aquí su concavidad y la glándu­
ral y detrás del surco excavado por la vena cava inferior. La la se adhiere a él, tanto por las hojas anterior y posterior de
extrem idad anterom edial se encuentra detrás de la vena ca­ su celda como por la raíz vascular superior.
va inferior.
El perito n eo cubre la cara anterior de la suprarrenal an ­
tes de form ar la hoja inferior del ligam ento coronario del hí­
gado: son el lig am en to y el receso h ep ato rren ales. Relaciones laterales
M edialm ente, la glándula está más o menos oculta por la
vena cava inferior. Está separada de los límites laterales de la celda renal
por tejido conjuntivo adiposo abundante, en cuyo seno no
Izquierda siem pre resulta fácil su identificación.
La suprarrenal es retrogástrica (fig. 136-7). A rriba está
relacionada con el fundus gástrico. A bajo, corresponde a la
parte superior de la transcavidad de los epiplones, donde
está en relación con el páncreas y, a veces, con la parte pos­ VASCULARIZACIÓN
terior del borde inferior del bazo.

Relaciones inferiores
La g lá n d u la está en relación estrecha con la cara m e­
dial de la extrem id ad su p erio r del riñón, a través de su
cara renal. Desborda m edialm ente al riñón hasta ponerse
A rterias
Las g lá n d u la s su p ra rre n a le s reciben tres grupos de
arterias principales que se designan: arterias s u p ra rre n a ­
les su p e rio re s, m e d ia s e in fe rio re s (fig. 136-8). A p arte
de éstas, las glán d u las están irrigadas por arte ria s acceso ­
rias.
1696 Glándulas endocrinas

Fig. 136-6.
Corte horizontal del abdomen que pasa por la parte superior de la 2 a vértebra lumbar /según Paturet).

Lig. falc ifo rm e - - Epiplón m enor

A . esplénica - i— A . hepática

Páncreas —¡ | r— V. po rta hepática

Transcavidad d e los epiplones C onducto colédoco

E stóm ag o - H íg a d o

A . gastroep iplo ica Peritoneo

izquierda

B azo-

Fascia renal —1 ! ¡ ! ! ¡ 1— Riñón derecho

i i I I 1
Fascia re tropancreática — 1 ¡ ¡ | L- C u e rp o adip o s o pararrenal
I I
C uerpo adip o s o pararrenal —‘ | *— Tabique interrenosuprarrenal

G lá n d u la suprarrenal - ■— H oja a n te rio r d e la fascia renal

Fig. 136-7.
Corte sagital de la glándula suprarrenal izquierda.

--H íg a d o
D ia fra g m a -

Lig. gastrofréníco

Receso costod iafrag m átlco - Estóm ago

- G lá n d u la suprarrenal
1 2 ' c o s tilla -
H oja a n terio r de la fascia renal

A . esplénica
A . renal izquierda
- V. esplénica
V. renal izqu ie rd a •
- - P e r it o n e o p a rie ta l posterior
Apófisis costal d e la
- -P á n c r e a s
1* vérte b ra lu m b a r
- - Transcavidad de
los epiplones
 Glándulas suprarrenales 1697

Fig. 136-8.
Vascularización del riñón y de las glándulas suprarrenales en el recién nacido, cara anterior

V. c a v a in fe rio r E s ó fa g o - A . fr é n ic a s in fe rio re s

A , s u p r a r r e n a l s u p e r io r — , r - A . s u p r a r r e n a l s u p e rio r
I
i
1:
A . s u p r a r r e n a le s m e d ia s V. s u p r a r r e n a l iz q u ie rd a

G lá n d u la s u p r a r r e n a l d e re c h a G lá n d u la s u p r a r r e n a l Iz q u ie rd a

D ia fra g m a D ia fra g m a

- A . s u p r a r r e n a le s s u p e r io re s

J A . s u p r a r r e n a le s m e d ia s

- A . s u p r a r r e n a le s in fe rio re s

- A . re n a l iz q u ie r d a

- V . re n a l iz q u ie r d a

T ro n c o c e lía c o —1

R iñ ó n d e re c h o

A . s u p r a r r e n a le s In fe rio re s —1 - R iñ ó n iz q u ie rd o

V, re n a l d e r e c h a A . m e s e n t é r ic a s u p e rio r

A . re n a l d e re c h a —1 A . a o r t a a b d o m in a l
! i
V, c a v a in fe rio r —1 | ¡ *— U ré te r iz q u ie rd o
.
I
i
i
U ré t e r d e re c h o —1 r— A . o v á r ic a o t e s t ic u la r

A . o v á ric a o t e s t ic u la r —i ! A . Ilía c a c o m ú n iz q u ie r d a
I
I
I
A . ilia c a c o m ú n d e re c h a —1 ¡—A. m e s e n t é r ic a in fe rio r

A rte ria s s u p ra r re n a le s su p e rio re s co y la arteria m esentérica superior. Tien e un trayecto

Son ramas de la a rte ria frén ic a in fe rio r Luego de un transversal, retrocava a la derecha, llegando a la cara me­
corto trayecto se ram ifican, cubriendo la parte superior de dial de la glándula. Sus ram as penetran por el hilio de la
la glándula. Cad a una de las ram as se divide y entre ellas glándula.
pinzan la parte superior de la glándula.
A r te ria s s u p r a r re n a le s in fe rio re s
A rteria su p ra rre n a l m e d ia Se originan de la a rte ria renal. Son más cortas a la iz­
Con fre cu en cia, es un solo vaso que se origina de la quierda. Suelen ser las m ás volum inosas de las arterías su­
a o rta a b d o m in a l a un nivel variable entre el tronco celía­ prarrenales, A lcanzan el ángulo ínferom edial de la glándula.
1698 Glándulas endocrinas

Fig. 136-9.
Nervios esplácnicos con los nervios del riñón y de la glándula suprarrenal )A. Latarjet-Bertrand).

A rte ria s s u p ra r re n a le s a c c e s o ria s
Pueden provenir de las arterias lum bares, renales, ovári­
cas y testiculares o de las arterias perirrenales.
D en tro d e las g lá n d u la s
En ellas se distinguen arterias cortas para la corteza y a r­
terias largas para la m édula.
Venas
Se originan a partir de los vasos corticales, m edulares, y
de los senos corticom edulares (M erklin y Eger).
V e n a s p e rifé ric a s
Son finas, llegan directam ente a las venas frénicas infe­
riores, renales o perirrenales, creando anastom osis entre las
venas renales y las venas parietales.
V e n a s c e n tra le s
Se drenan por la v e n a c e n tra l de la s u p ra rre n a l que
em erge del hilio para term inar en la v e n a cava in fe rio r a
la derecha, presentando un trayecto m uy corto, y a la iz­
quierda, en la v e n a ren al izq u ie rd a , a la que alcanza con
la vena frénica inferior (C ag non).
Fig. 136-10.
Nervios de la glándula suprarrenal derecha. La glándula ha sido rebatida hacia adelante y medialmente.
Glándulas suprarrenales 1699
Linfáticos
Los vasos linfáticos son superficiales y profundos. Estos
dos plexos linfáticos convergen a la parte medial de la glán­
dula para llegar a los ganglios de la raíz renal o a los de la
región cavoaórtica (ganglios lum bares interm edios) a la de­
recha, y a los aórticos laterales a la izquierda.
INERVACIÓN
La g lán d u la suprarrenal está ricamente ¡nervada (figs.
136-9 y 136-10) por filetes delgados y muy numerosos que
forman un p lex o nervioso suprarrenal, cuyo origen es do­
ble (Latarjet y Bertrand). La inervación autónoma de esta glán­
dula es, proporcionalmente, mayor que la de otros órganos.
N ervios origin ados del esplácnico
m ayor
Llegan a la glándula en su parte posterom edial descri­
biendo un trayecto m uy corto, sin ganglios nerviosos inter­
1700 Glándulas endocrinas
puestos. Se trata de fibras sim páticas preganglionares mie-
línicas dirigidas hacia la m édula suprarrenal, para Inervar a
las células crom afines.
N ervios origin ados del plexo celiaco
Son transversales, prearterlales, llegan a la parte medial
de la glándula.
Estas raíces son gruesas, envueltas en tejido conjuntivo
y constituyen, más que los vasos, sólidas am arras a la parte
posterior y medial de la glándula suprarrenal. Se trata de fi­
bras posganglionares am iellnicas que acom pañan a los va­
sos hacía la corteza y la m édula de la glándula.
EN EL SER VIVO
A n atom ía funcional
La corteza y la médula de la glándula suprarrenal tie­
nen acción muy diferente. La secreción interna, vertida en
las venas cortas y num erosas, contiene horm onas muy di­
versas, De estas horm onas hay equivalentes biosintéticos, lo
que perm ite realizar la suprarrenalectom ía bilateral, com ­
pensada por inyección de las horm onas necesarias.
Las activid ad es de la c o r t e z a están co n tro lad as en
gran parte por la h orm ona ad ren o co rtico tró p ica (A C TH )
de la h ipó fisis. La c o r t e z a produce co rtico ides y andró-
genos.
La m é d u la secreta catecolam inas: adrenalina y noradre-
nalina.
Exploración
La profundidad de las suprarrenales Impide la explora­
ción directa.
Sus tum ores prácticam ente nunca son perceptibles por
la palpación. La radiología debe usar artificios: retroneumo-
peritoneo para exteriorizar ios contornos de una glándula
enferm a. La tom ografía com putarizada sum inistra datos va­
liosos.
A b o rd aje quirúrgico
Puede ser paraperitoneal (vía lumbar o toracolum bar) o
transperitoneal. Este últim o es favorable para la suprarrena­
lectomía izquierda.
En la cara posterior, en el borde medial y en la cara re­
nal de la glándula se encuentran am arras vasculonervlosas
im portantes.
 137 Órganos paraganglionares
SISTEMA CROMAFÍN
Cuando se im pregna la m é d u la s u p r a r r e n a l con s a le s
d e c r o m o , el tejido glandular tom a una coloración caracte­
rística (amarillo pardusco intenso): es la r e a c c ió n c r o m a f ín
p o s itiv a . Esta reacción no se observa exclusivam ente en las
c é lu la s c r o m a f in e s d e la m é d u la s u p r a r r e n a l (feocro-
mocítos). Se ve en o t r a s m a s a s g la n d u la r e s que se en­
cuentran a lo largo de las arterias o en la vecindad del
tronco sim pático, cuyo origen n e u r o e c t o d é r m ic o com par­
ten. La peculiaridad com ún de estas c é lu la s c r o m a f in e s es
que son capaces de producir y secretar catecolam inas y es­
tán inervadas por fibras sim páticas preganglionares.
El s is t e m a c r o m a f in clásico incluye a los órganos que
contienen a estas células cro m afin es y que están relacio­
nados fu n cio n al y to pográficam en te con el sistem a sim pá­
tico.
Estas ag rupacio nes tienen el m ism o significado que la
m é d u la s u p r a r r e n a l, es decir, la de un interm ediario e n ­
tre el s is t e m a s im p á t ic o y el a p a r a t o c i r c u la t o r io , y ad­
quieren el valor de un ganglio periférico con secreción
endocrina,
Los p a r a g a n g lio s s im p á tic o s son estructuras extrasu-
prarrenales de tejido crom afín. Este conjunto de p a r a g a n ­
g li o s s i m p á t i c o s es im p o rtan te com o fu en te de
catecolam inas durante la v i d a f e t a l . Después del nacim ien­
to, m uchos paraganglios ¡nvolucionan, pero algunos persis­
ten, a m enudo con tam año dim inuto.
Cuerpos paraaórticos
Los c u e r p o s p a r a a ó r t ic o s [cuerpos de Zukerkandl) son
p a r a g a n g lio s s im p á tic o s ubicados de m anera irregular a
los lados de la a r t e r i a a o r t a .
Glomus paraaórtico
Este tejido crom afín está situado por delante de la a o r ­
t a a s c e n d e n t e , en el pericardio, envuelto en el tejido co n­
juntivo que rodea el origen de la arteria coronaria izquierda
entre los filetes nerviosos que envuelven a esta arteria.
Paraganglios abdominales
Son dos cuerpos glandulares de células crom afines, alar­
gados, situados uno a cada lado de la a o r t a a b d o m in a l, a
nivel del origen de la a r t e r i a m e s e n t é r ic a in f e r io r , entre
la vena cava inferior y la aorta a la derecha, entre la aorta y
el m úsculo psoas m ayor a la izquierda. Estos paraganglios
se desarrollan progresivam ente durante la vida prenatal. En
la pubertad sus células se dispersan y atrofian.
G lom us carotídeo [cuerpo carotídeo]
El g lo m u s c a r o tíd e o es una masa ovoide situada en la ca­
ra medial de la b ifu r c a c ió n c a r o tíd e a , cerca del s e n o c a r o tí­
d e o (fig. 137-1). Es alargado hacia abajo y está unido a la cara
profunda de la b ifu r c a c ió n c a r o tíd e a por varias arteriolas
que le están destinadas. Por su polo superior le llegan n e rv io s
que se agrupan form ando un p le x o integrado por el g lo s o ­
f a r ín g e o , el v a g o y el s im p á tic o . Esta inervación compartida
motiva la complicada interpretación del funcionam iento de es­
ta estructura. El g lo m u s c a r o t íd e o tiene una importante iner­
vación s e n s it iv a conducida por un ram o del nervio
glosofaríngeo. Esta inervación está compartida a través del ra ­
m o c a r o t íd e o d e l n e r v io g lo s o fa r in g e o , que también iner­
va al s e n o c a r o tíd e o (dilatación b a r o s e n s ib le de la carótida).
El g lo m u s c a r o t íd e o es un q u im io r r e c e p t o r a r t e r i a l,
estim ulado por la hipoxia, la hipercapnia o el aum ento de la
concentración de protones. Dentro de su estructura histoló­
gica se incluyen c é lu la s c r o m a f in e s , rodeadas por sinusoi­
des vasculares. El glom us carotídeo es un derivado del 3 er
arco branquial y, com o tal, su inervación fundam ental pro­
viene del nervio glosofaringeo. En este glom us a veces se
desarrollan tum ores que producen trastornos que justifican
su ablación quirúrgica.
G lom us yu g ular
El g lo m u s y u g u l a r [cuerpo tim pánico] es una pequeña
masa de c é lu la s c r o m a f in e s situada en la capa adventicia
de la parte superior del b u lb o s u p e r io r d e la v e n a y u g u ­
la r in t e r n a . Tiene un diám etro aproxim ado de m edio milí­
metro. Su estructura es sim ilar a la del g lo m u s c a r o t íd e o .
El g lo m u s y u g u l a r tam bién puede estar ubicado próximo
al n e r v io t im p á n ic o (ram o del nervio glosofaríngeo) en la
región donde pasa por el c o n d u c t illo t im p á n ic o de la por­
ción petrosa del tem poral.
Glom us coccígeo
El g lo m u s c o c c íg e o [cuerpo de Luschka] es una masa
redondeada muy pequeña, situada delante del cóccix, en la
term inación de la a r t e r i a s a c ra m e d ia . Clásicam ente se lo
describió com o una estructura homologa al glom us carotí­
deo. M ás adelante se llegó a la conclusión de que está
constituido por un grupo de anastom osis arteriovenosas,
pero no se encontraron células crom afines, y se considera
im probable que funcio ne como un quim iorreceptor.
1702 Glándulas endocrinas

Fig. 137-1.
Relaciones e inervación del glomus carotídeo. Se ha abierto el foramen yugular, seccionado la faringe y la laringe, y se ha rebatido y disecado
el eje carotídeo. Vista lateral derecha. En verde, el tronco simpático cervical. En negro, ramos del nervio giosofaringeo. En amarillo, el nervio
vago y otros nervios.

M. g iosofaringeo Corte del fo ram en yu g u la r

R. com unicante —, N. vago

N, caro tíd eo I n t e r n o ¡ N. accesorio

I >
A . caró tid a interna —, ! Corte del fo ram en yug ular
! ! !
G an g lio inferior del n. vago - N. hipogloso

A p ófisis estiloldes

t!
G an g lio cervical superior Plexo cervical seccio nad o
del tronco sim pático ¿

R. com unicantes
■R. carotídeo del n . gio sofaringeo

- P le xo cervical seccio nad o

N. larín g eo sup erio r -

- R . carotíd eo d el n. g iosofaringeo

- A . farín gea ascend ente

- V. yug u lar Interna

A , caró tid a interna — Sü» - Plexo cervical seccio nad o

- A . lingual

- A . caró tid a externa

Raíz sim p ática

del g lom us carotídeo

G lo m u s carotídeo

Seno c a ro tíd e o - -

- - A . tiroidea superior
 Hipófisis
La hip ó fisis [glándula pituitaria] es un órgano neuro-
glandular situado en la cara inferior del cerebro y ubicado
en la fosa craneal media.
A la hip ó fisis tam bién se la denom ina h ip ó fisis cere­
bral, lo que la distingue de la hip ó fisis fa rín g ea , a m enu­
do ausente o silenciosa, pero que posee el mismo origen
em briológico que el lóbulo anterior de la hipófisis cerebral.
HIPÓFISIS
G en eralid ad es y descripción
La hip ó fisis es una glándula endocrina im par y m edia­
na, co nectad a a la base del cerebro por el in fu n d íb u lo
Está situada por detrás del quiasm a óptico, debajo del dien­
céfalo y del piso del tercer ventrículo; se aloja en la fosa hi-
pofisaria de la silla turca, en la fosa craneal media (fig.
138-1). M ide en el adulto de 12 a 1 5 mm en sentido trans­
versal, 8 mm de atrás hacía adelante y 6 mm en sentido ver­
tical. Pesa 0 ,5 5 g, térm ino medio.
A n ató m ica y fu n cio n a lm en te, la hip ó fisis se com po­
ne de dos lóbulos: uno posterior o n eu ro h ip ó fisis y otro
anterior o a d en o h ip ó fisis (glandular), separados entre sí
por la porción interm ed ia (de la adenohipófisis) y unidos
al cerebro por el in fu n d íb u lo (de la neurohipófisis) (fig.
138-2).
Fig. 138-1.
Corte sagital mediano del quiasma óptico, lado derecho del corte.
Receso supraóptico —i
Comisura anterior —i I
Lámina terminal —
A. cerebral anterior -
Quiasma óptico —
Lóbulo anterior de la hipófisis ■
N e u r o h ip ó f is is o ló b u lo p o s t e r io r
La n eu ro h ip ó fisis es convexa en todos los sentidos; al
corte tiene una coloración gris am arillenta. Este lóbulo
p o sterio r de la hipófisis se desarrolla a partir del diencéfa­
lo. Com prende dos porciones:
Infundíbulo [tallo pituitario]
Esta porción de la n eu ro h ip ó fisis es vertical o ligera­
m ente oblicua en sentido inferoanterior. El in fu n d íb u lo es­
tá unido por arriba al piso del te rcer ven trícu lo y es la
continuación anterior e inferior de la em in en cia m edia del
túber cinereum . Tiene form a de em budo y en su interior se
encuentra el receso in fu n d ib u la r del tercer ventrículo. Es­
tá rodeado por la porción tuberal de la adenohipófisis. Se
continúa hacia abajo con el lóbulo n ervioso .
Lóbulo nervioso
Se trata de la porción nerviosa, dilatada, de la n eu ro h i­
pó fisis que se encuentra a continuación del infundíbulo. En
este lugar se alm acenan las horm onas transportadas por las
fibras del tracto h ip o ta la m o h ip o fisa río . Se relaciona por
delante con la porción interm edia de la adenohipófisis.
A d e n o h ip ó f is is o ló b u lo a n t e r io r
La a d e n o h ip ó fisis es la parte más volum inosa de la hi­
pófisis y rodea de m anera más o menos com pleta a la neu­
rohipófisis. Vista en un corte, su color es am arillo rojizo.
Presenta tres porciones: interm ed ia, d istal (anterior) y tu ­
beral
r— Receso infundibular
I i— Seno ¡ntercavernoso posterior
- Calota del mesencéfalo
— Tubérculo mamilar
- A. cerebral posterior
-A rteria basilar
— Protuberancia
- l u u u iu yu bieiiui v
1704 Glándulas endocrinas
Fig. 138-2.
Hipófisis y sus lóbulos.
Receso ¡n fu n d ib u la r—
Infun d ib u lo d e la neurohipófisis
Porción tu b e ra l de la adenohipó fisis -
Porción distal d e la
adenohipófisis
Porción intermedia de la adenohipófisis
La porción in term ed ia es una hoja epitelial delgada,
de poco desarrollo en el hom bre, que se encuentra en la
parte más posterior de la adenohipófisis. Entre la porción
interm edia y la porción distal se puede observar la h e n d i­
d u ra hip o fisaria, que es el vestigio de la bolsa de Rathke,
a partir de la cual se desarrolla la adenohipófisis. La porción
in term ed ia se halla en el límite entre la adenohipófisis y la
n e u ro h ip ó fisis y esté e strech am en te ad h erid a a esta úl­
tim a.
Porción distal de la adenohipófisis
Es la porción anterio r de la adenohipófisis. De form a
abultada, es la parte de m ayor tam año de la hipófisis. Se
ubica por delante de la porción interm edia y de la hendidu­
ra hipofisaria y por debajo de la porción tuberal. La porción
distal está ricam ente vascularizada. Los distintos tipos de
células productoras de horm onas se encuentran en folícu­
los irregulares rodeados por los sinusoides vasculares.
Porción tuberal de la adenohipófisis
La porción tu b eral es la prolongación superior de la
adenohipófisis; rodea al in fu n d ib u lo nervioso y a la em i­
nencia m edia. Se ubica por arriba de la porción distal y es
más estrecha que ésta. También es una porción de adeno­
hipófisis ricam ente vascularizada.
R elaciones
La h ip ó fisis está contenida en la celda hip o fisaria, cu ­
yas paredes la separan de los órganos vecinos.
E m inencia m edia
— Porción tu b e ra l d e la adenohipófisis
In fu n d ib u lo d e la neurohipófisis
— Lóbulo nervioso d e la
neurohipófisis
— Porción in te rm ed ia de
la adenohipófisis
C e ld a h ip o f is a r ia
Es osteoflbrosa (fig. 138-3).
Parte ósea
Es la silla tu rca excavada en la cara superior del esfe-
noides, lim itada por las cuatro apófisis d inoides. Forma las
paredes: inferior, anterior y posterior de la celda.
Parte fibrosa
Constituye las paredes superior y laterales:
- Pared superior: está formada por el diafragm a selar
[tienda de la hipófisis], hoja de la duramadre extendida en­
tre las dos prolongaciones anteriores de las circunferencias
de la tienda del cerebelo, que une los bordes anterior y
posterior de la silla turca.
- Las paredes laterales se confunden de cada lado con la
pared medial del seno cavernoso. Están formadas por una
hoja de duramadre tendida desde la circunferencia menor
de la tienda del cerebelo hasta el periostio de la silla turca.
M á s a llá d e la s p a r e d e s d e la c e ld a
La hipófisis se relaciona:
Atrás
C on la celda cerebelosa, con la protuberancia, con la ar­
teria basilar y sus ram as term inales, de las que está separa­
da por el dorso de la silla turca (fig. 138-4).
Arriba
Con la cara inferior del cerebro y con la reglón suprase-
lar, centrada en el Infundibulo, que atraviesa en sentido cra-
neocaudal el diafragm a selar (fig. 138-1).
 Hipófisis 1705

Fig, 138-3.
Corte coronal del seno cavernoso (según Pauret). Vista posterior.

D ia fra g m a s e la r—, i— E xtrem o a n terio r del te n to rio

Plexo ven oso lateral

D u ra m ad re craneal - - Trabéculas del seno cavernoso
- - N. o culom otor
Hipófisis

V. hipofísarias - N . tro d e a r
- Plexo caro tíd e o Interno
■- N. o ftálm ico

N. abducens
- A . c arótida interna

- D u ra m ad re craneal

N. m a x ilar
Tabique ¡ntersinusal

Seno e s fe n o id a l-

Esfenoides

- Detrás del Infundíbulo, con ia base del cerebro, con el - Delante del Infundíbulo, el quiasma óptico se aplica dlrec-
túber cinereum y con los tubérculos m am ilares. tam ente sobre el diafragma selar. Esta relación explica la
- Arriba del infundíbulo, con el receso infundibular del precocidad de los trastornos visuales (hemianopsia bitem-
tercer ventrículo. poral) en los tumores de la hipófisis. El quiasma óptico se

Fig. 138-4.
Bulbo raquídeo y protuberancia, vista lateral izquierda.

N. trig é m in o —, r - Fosita supraolivar

Protuberancia I 1 r - O liva inferior
1
P edúnculo cerebeloso m edio
Hipófisis —1
I N . v e s tlb u lo c o d e ar
Silla t u r c a — ,

B orde a n terio r del cerebelo

— Á re a retroolivar
- C erebelo
i— Surco p osterolateral
U nión

Fibras arcuatas externas anteriores -

Tubérculo tríg e m in a l -
— C isterna m a g n a
A pófisis o dontoldes
- - Borde posterior del
fo ra m e n m agno
Arco a n terio r del a tla s -

A rco p osterior del atlas

- M é d u la espinal
1706 Glándulas endocrinas
Fig. 138-5.
Irrigación de la hipófisis Iesquemática). Se observa cómo las ramas de la arteria hipofisaria superior forman una corona arterial alrededor del in-
fundíbulo.
A , hip ofisaria superior —
R. d e la a . hipofisaria superior
V. p ortales hipofisarias
Lóbulo a n te rio r —
V. portales hip ofisarias — f—
V. hipofisarias efe re n te s h a c ia ----------
los senos d e la d u ra m ad re
encuentra en la cisterna quiasmática, con líquido cefalo­
rraquídeo interpuesto entre la hipófisis y el piso del tercer
ventrículo. En el origen del surco lateral la hipófisis se rela­
ciona con las ramas de la arteria carótida Interna que
constituyen el círculo arterial cerebral y más arriba, con
las estrías olfatorias y la sustancia perforada anterior.
Lateralmente
Se encuentra el se n o ca vern o so con las estructuras
anatóm icas que contiene: arteria carótida interna y los ner­
vios destinados a los m úsculos del globo ocular (véanse to­
mo 1 y fig. 138-3).
Abajo
Se relaciona con los sen o s e sfen o id ales, cavidades
neum áticas de desarrollo variable y que separan a la glán­
dula de la cavidad faríngea. Su relación varía con el desarro­
llo del seno esfenoidal dentro del cuerpo del esfenoides.
Adelante
Con el trasfondo de las cavidades nasales, por interm e­
dio de los senos esfenoidales. Este obstáculo óseo no impi­
de el acceso a la hipófisis por vía endonasal.
V ascularización e inervación
A r t e r ia s
Provienen de la carótida interna y com prenden, de cada
lado (figs. 138-5 y 138-6):
- A rte ria h ip o fisa ria su p e rio r: se origina de la ca ró ti­
da in tern a, en su porción cerebral (su p rad in o id ea). Se
- - C o n e x ió n vascular con el h ip o tá la m o
— R. d e la a . hip ofisaria superior
— V. p ortales hipofisarias
Infun d íb u lo del lób ulo posterior
Lóbulo posterior
— A . hipofisaria inferior y su
ram ificación en el ló b ulo posterior
— Porción in te rm ed ia
- A . hip ofisaria inferior y su
ram ificación en el ló b ulo posterior
- V. hip ofisarias e ferentes hacia
los senos d e la d uram ad re
dirige hacia el in fu n d íb u lo por arriba de la celda hi­
po fisaria. En su co n tacto , la arteria encu en tra a su ho ­
m ologa opuesta y co nstitu ye una corona arterial
alred edo r del in fu n d íb u lo . Las ram as se resuelven allí
en una red capilar, el p lex o p rim ario , drenado por
las v e n a s p o rta le s h ip o fisa ria s que descienden por
delante del in fu n d íb ulo . D esem bocan en los c a p ila ­
res sin u so id e s d e la a d e n o h ip ó fisis, fo rm and o el
p lex o se c u n d a rio del siste m a p o rtal h ip o fisa rio ,
que recibe así una co rriente san gu ín ea descendente
(Pops y Fielding).
- A rteria hip o fisaria inferio r: procede de la porción ca­
vernosa de la carótida interna. Perfora la pared medial
del seno cavernoso, penetra en la celda y llega a la par­
te inferolateral de la neurohipófisis. Los capilares irrigan
este lóbulo, y tam bién la porción interm edia.
Estos dos sistem as se co m u n ican en tre sí, así com o
con las redes vasculares h ipo talám icas (D uvernoy, Lande-
neer).
Venas
Las dos corrientes arteriales son drenadas fin alm en te
por los vasos perihipofisarios eferentes, que llegan al se ­
no c a v e rn o so y a los se n o s in te rc a v e rn o so s situados
en el diafragm a selar. Existen conexiones con las venas hi­
potalám icas y la red de la piam adre que siguen al infundí-
bulo.
N e r v io s
La a d e n o h ip ó fisis (glandular) recibe filetes nerviosos
sim páticos que siguen las vías de las arterias.
La n eu ro h ip ó fisis (nerviosa) recibe fibras am ielínicas
que recorren el infundíbulo y la conectan con el h ip o tá la ­
mo (tracto h ip o talam o hip o fisario ). Las fibras largas de
 Hipófisis 1707

Fig. 138-6.
Hipófisis, in situ, vista por su cara lateral derecha. En la figura más grande, la glándula se ve a través de la pared medial del seno cavernoso ex­
tirpada junto con su contenido. En la figura en recuadro, se observa el segmento hipofisario de la figura precedente aumentado de tamaño. En
esta última, la pared medial del seno cavernoso ha sido incidida y la hipófisis, disecada para mostrar su celda y su irrigación. Las flechas indi­
can las vías de acceso a la hipófisis.

P ared incidida del sen o cavernoso — i i— N . ó ptico derecho seccionado y lev a n ta d o

I
I
Lóbulo a n terio r d e la hipófisis — , ¡ i— Silla turca
I
I
i
|
l I
In fu n d íb u lo — i ¡ i— N . óptico

P ared incidida del seno cavernoso —i j— Seno esfenoidal derecho

A . c aró tid a in te rn a — > (— Lóbulo frontal

Apófisis d in o id e s posterior —
Lóbulo posterior de la hipófisis

N . o c u lo m o to r—i
I
A . hip ofisaria inferior — , I

N . ó p tic o — 1 11
I1
Lóbulo te m p o ra l — , ¡ 1

Bordes de la incisión d e la d u ra m ad re — i [
- - B u l b o o lfa to rio
N. ó p tic o derecho seccionado y lev a n ta d o
Q uiasm a ó p tic o - Seno fro n ta l

N . m a x ilar -
A . c arótida in te rn a - A pófisis crista galli

In fu n d íb u lo -
A pófisis d in o id e s posterior -
N. m a n d ib u la r -
Lóbulo posterior d e la hipófisis - — Lám ina cribosa
G an g lio d e n. trig é m in o -
N. o c ulom otor

D u ra m ad re craneal
- - T a b i q u e nasal

Incisión en la p a r e d - -
del seno cavernoso

A . c arótida in te rn a — 1 •— Seno esfenoidal derecho

N . m a n d ib u la r— i ¡
1 , 1
¡ ¡ ■— N . m axilar
I
M . p te rig o id e o la te ra l— 1 r— A . m axilar

Hipófisis con su ló b ulo a n te rio r — i *— D ia fra g m a selar

este tracto provienen de los núcleos supraóptico y paraven- En el ser vivo

tricular del hipotálam o. Los a x o n es larg o s llegan al ló b u ­
lo n ervioso , donde se alm acenan en sus term inales
axónicas las horm onas que transportan (oxltocina y horm o­
na antidiurética). A lgunos axones provenientes del núcleo
arcuato y de otros núcleos del hipotálam o son cortos y ter­
m inan en la em in en cia m edia y en el infu nd íb u lo , trans­
portando horm onas liberadoras hasta el p lexo prim ario
del sistema portal hipofisario. A sí se establece el m ecanism o
neurohorm onal de regulación de la secreción de la adeno-
hipóflsis.
E x p lo r a c ió n
Situada m uy p ro fu n dam ente, la h ip ó fisis no se puede
explorar en form a directa. La rad io grafía, en una proyec­
ción lateral del crán eo , da cuenta del estado del órgano
de acuerdo con la form a de los accid entes óseos de la si­
lla turca (fig. 138-7). Las Im ágenes de resonancia m agné­
tica perm iten observar la sección de la glándula en planos
sagitales y coronales y las relaciones con las estructuras
que la rodean (fig. 138-8). Es necesario recurrir a pruebas
1708 Glándulas endocrinas
Fig. 138-7.
Radiografía digital de cráneo, proyección lateral. En el centro de la
imagen se ve la silla turca Se observan los límites óseos de la fo­
sa hipofisaria: hacia adelante y abajo, los senos esfenoidales (hipo-
densosj; hacia arriba, las apófisis clinoides (anteriores y posteriores);
hacia atrás, et dorso de la silla turca.
Fig. 138 8
Imagen de resonancia magnética de la cabeza. A. Corte sagital, levemente paramediano. Secuencia T I Se visualiza la hipófisis en la silla tur­
ca. Por abajo y delante de la hipófisis se ve el seno esfenoidal, hipointenso. B. Corte coronal. Secuencia T I Se identifica a la hipófisis en la
silla turca, con el infundíbulo por arriba. A ambos lados de la glándula se ven las arterias carótidas internas, hipointensas, dentro de los senos
cavernosos.
biológicas para evaluar las m odificaciones de su actividad
secretora.
A n a t o m ía f u n c io n a l
La hip ó fisis está conectada al hip o tálam o , con el que
form a un compiejo anatóm ico y funcional. Las dos partes
de la glándula tienen funciones diferentes.
- La ad en o h ip ó fisis: com anda la actividad de otras glán­
dulas endocrinas, com o la tiroides (tirotroflna), las glán­
dulas ge n itale s, m ascu lin as y fe m e n in a s, y las
suprarrenales (secreción adrenocorticotropa). Su acción
sobre el crecim iento es predom inante: una secreción ex­
cesiva antes del cierre de los cartílagos metafisarios pro­
voca el g ig an tism o Si se produce después de este
cierre, da lugar a un agrandam iento de la cara, de las
manos y de los pies característico de la acro m eg alia.
- La n eu ro hip ó fisis: com anda la secreción urinaria (hor­
mona antldiurétíca) y la contracción de las fibras m uscu­
lares lisas por interm edio de sustancias provenientes del
hipotálam o (sinergia hipoflsohlpotalám ica).
HIPÓFISIS FARÍNGEA
La denom inada hip ó fisis fa rín g ea es un conjunto de
tejido glandular adenohipofisario, interpuesto entre la m u ­
 Hipófisis 1709

cosa fa rín g ea y la cara inferior del cu erp o del esfenoi-
des, situado en la línea m ediana (fig. 138-9). En el piso del
seno esfenoidal, a veces un exam en atento perm ite obser­
var el pequeño orificio superior de un conducto minúsculo
que se abre en la pared superior de la faringe: el co nd u cto
cran eo fa rín g eo , vestigio del trayecto recorrido por el es­
bozo faríngeo de la hipófisis (bolsa de Rathke).
Su ubicación corresponde al origen em briológico de la
ad enohlpófisis en el techo de la naso faring e. Esta relación
explica el desarrollo de tum o res denom inados craneofa-
ringiom as.
En diversos períodos de la vida este tejido es funcional y
se encuentra bajo el control hipotalám ico a través de una
extensión del sistema venoso portal hlpotalam ohipofisario.

Fig. 138-9.
Hipófisis faríngea en el recién nacido, corte sagital.

Sutura e n tre el h. esfenoides

a n te rio r y el posterior

Hipófisis, lób ulo a n terio r

Lám ina perpendicular
del h. etm oid es

yx— Sutura e n tre el h. esfenoides posterior y el h. occipital

V óm er -
- - L í n e a p u n te a d a con el trayecto d e la hipófisis

¿ É - - - N úcleo d e osificación

■T K \ í \
Fórnix farín g — Porción basilar del h. occipital

Hipófisis faríngea Pared posterosuperior d e la fa rin g e

A m íg d a la farín g e a — 1 >— Bolsa farín g e a

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índice analítico
A p a latin a , 1 2 8 3
A ce tá b u lo [cotilo], 6 6 5 , 7 0 6
A cro m io n , 4 7 2
A cu e d u cto
coclear, 4 5 4
de Falo pio, 7 5 , 3 2 2 , 4 4 4
del m e se n cé fa lo [de Silvio], 16S
v estib ular, 7 4 , 4 5 2
A d e n o h ip ó fisis, 1703
A d e n o id e s, 1 2 8 0
A d h e sió n in te rta lá m ica [com isura
gris], 18 9 , 197
A d itu s
ad an tru m (e n trad a al an tro ), 4 4 7
laryngis (e n tra d a a la laringe),
1122
del receso caud al (fo ra m e n bursae
o m e n ta lis), 1 4 3 5
A d m in ícu lo de la línea alb a, 1317
A d u cc ió n , 15
A g g e r n asi, 1 0 9 5
A g u je ro . V é a se tam b ié n Fo ra m en
de co n ju n ció n , 2 8
de Lu sch k a, 163
de M ag e n d ie , 163
de M o n ro , 197
o ccip ital, 6 9
rasg ad o anterio r, 7 4
rasg ad o posterior, 73
A la m ayo r del e sfe n o id e s, 7 9
A la m e n o r del e sfen o id es, 7 8
A la del sacro , 3 6
A lb u g ín e a , 1 5 6 8
A le ró n
del lig am en to an ch o , 1 6 3 5
m edio del recto , 1 4 9 5
su p erio r del lig am en to an ch o ,
16 1 5
A lvéo lo d e n ta rio , 1 2 3 8
A m íg d ala
del cereb elo , 159
fa rín g e a , 1 2 8 0
de G e rla c h , 1 2 8 0
lin g u al, 1253
de His, 1 3 4 0
tu b á rica , 1 2 8 0 , 1282 in fe rio r del d u o d e n o , 1 3 6 2
A m p o lla in fra e ste rn a l, 8 9 3
del co n d u c to d e fe re n te , 1 5 8 2, in terd efe ren cial, 1 5 8 3
1584 in tervesicu lar, 1 5 8 3
del d u o d e n o , 1361 irld o co rn e al, 4 1 0
h ep ato p an cre ática [de V ate r], de la m a n d íb u la , 9 3
1364 po n to cereb e lo so , 1 5 9 , 165, 4 6 0
rectal, 1 4 9 2 , 1493 su p erio r del d u o d e n o , 1 3 6 1 , 1402
de la tro m p a u te rin a , 1 6 1 4 A n illo (s)
A n a sto m o sis del a d u cto r m ayo r (h ia to ad u cto r),
a rte ria les 754, 819
en la larin ge, 1 1 2 8 fe m o ral [cru ral], 7 6 2 , 8 1 9 , 1 3 1 8
en el p u lm ó n , 1 197 fibroso (s)
a rte rio a rte ria le s, 9 7 4 del co ra zó n , 9 3 3
arte rio v e n o sas, 9 7 4 d e re ch o , 9 2 7
de C a n n ie u y R iche, 6 4 9 Izq uierd o , 9 3 0
¡n tercavas, 1072 g a n g llo n a r p e rlcran eo ce rvlca l,
p o rto ca va , 1503 10 7 6
re n o h e m iá cig o s, 1 5 2 3 Inguinal
de S u d e c k, 1 5 0 2 p ro fu n d o , 1322
tra n sm e so có lica , 1 3 4 4 su p e rficia l, 1321
A n e xo s lin fá tico fa rín g e o [de W ald e ye r],
de la b o ca , 1 2 3 5 1280
del ojo, 4 1 2 de M illing an y M o rg an , 1493
de la piel, 4 6 6 ten d in o so co m ú n [de Z inn ], 3 0 8 ,
A n g io ca rd io g ra fía , 9 6 0 412
A n g io g ra fía ce re b ral, 2 4 2 de V ie u sse n s, 9 2 5
A n g io rre so n a n cia m ag n ética A n o , 1 4 5 8 , 1501
de la ao rta a b d o m in a l, 1 0 3 6 A n te b ra zo , 5 3 9 , 5 5 7
ca ro tíd e a , 1 0 0 6 A n te m u ro , 188
ce re b ral, 2 4 2 A n tih é lix , 4 3 7
Á n g u lo . V é a se tam b ién Flexu ra A n titra g o , 4 3 7
del astrá g a lo , 691 A n tro
de la c á m a ra an te rio r del ojo, 4 0 6 m asto id e o , 4 4 7
costal p ilórico , 1 3 3 9
anterio r, 8 8 3 A o rta
po sterior, 8 8 3 a b d o m in a l, 9 8 5 , 1 0 2 7
co sto ve rte b ral, 8 8 3 d e scen d e n te, 9 8 3 , 1 0 2 4
d u o d e n o ye yu n a l, 1 3 7 0 , 1 3 7 2 , to rá c ic a , 1 0 2 4
1444 ram as, 1 0 2 4
e sp lén ico del co lo n , 1 4 7 5 A p a ra to . V é a se tam b ién S istem a
esternal [de Louis] , 881 ad ip o so p e ricé rd ico , 9 4 7
h ep ático del co lo n , 1 4 6 7 del eq u ilib rio , 138
1718 Índice analítico

A p a ra to (C o n t.) del bíceps, 5 3 0 su p erficia l, 6 2 0

exte n so r de los ded o s, 5 8 8 ce rvica les, 135 p a n cre a tico d u o d e n ale s, 1 4 1 5,
lag rim al, 4 2 8 del cu ello , 135 1416
m asticado r, 1 2 4 0 fa rín g e a , 1277 de R io la no , 1 4 5 0
m o to r del ojo, 4 1 2 fe m o ra l, 761 tu b ario , 1615
de la p ro n o su p ln ació n , 5 3 9 de Inserción p o sterio r del tra n sv e r­ v ascu la r
su sp e n so r [zó nu la ciliar de Zlnn], so , 1 3 1 4 de R io lano , 1 4 6 9 , 1 4 9 0
409 lin g u al, 1253 de Treitz, 1 4 9 0
v alvu lar del co ra zó n , 9 2 3 lum bar, 1 3 1 4 de la vena ácig o s, 1 0 7 0
A p én d ice (s) del m ú scu lo o b licu o exte rn o , ven o so s p an cre a to d u o d e n ale s,
ep lp lo ico s (o m e n t a le s ), 1 4 5 8 1308 13 7 2
v e rm ifo rm e [cecal] ,1 4 6 1 del m ú scu lo o b licu o in te rn o , 1 3 1 4 Á rea
v esicu lar [h ld átld e p ed lculad a de p a la tin a , 1 2 2 9 au d itiva, 2 7 8
M o rg ag n i] , 1633 p a lm a r(e s ), 5 9 0 co rticale s de la a u d ició n , 4 6 2
xifo id e s, 881 m ed ia, 591 de las em o cio n es, 2 7 8
A p ó fisis p ro fu n d a , 593 del e sq u e m a co rp o ral, 2 7 8
articu lar, 27 su p e rficia l, 5 9 0 g u stativa, 2 7 8
de las v érte b ras, 2 7 , 2 9 perineal m ed ia, 1 6 5 6 de la m em o ria, 2 7 8
cig o m á tica , 7 2 , 7 5 , 85 del píe, 8 0 6 o lfa to ria , 2 7 8
ciliar, 4 0 6 p lan tar(e s), 8 0 6 de la previsión y de la d e lib era­
d in o id e s, 7 7 , 2 0 3 p ro fu n d a , 8 0 6 ció n , 2 7 8
co cle a rifo rm e , 4 4 4 su p e rficia l, 8 0 7 so m a to p síq u ica , 2 7 8
co ra co ld e s, 4 7 4 , 5 1 9 p ro stato p erlto ne al [de so m ato se n sltlva, 2 7 8
co ro n o ld es, 9 2 , 531 D en o n villie rs], 1 4 9 5 , 1602 ta cto g n ó sica , 2 7 8
de la m a n d íb u la , 1243 del psoas y del cu ad rad o lum bar, visu a l, 2 7 8
co stifo rm e s, 3 4 1315 A ré o la , 1 6 6 5
crista g alll, 8 1 , 2 0 3 A ra c n o ld e s, 147, 2 1 5 A rq u ice re b e lo , 2 7 2
dentin a! o d o n to b lá stlco , 1 2 3 8 Á rbol A rq u ip a llo , 1 1 0 4
esp in o sa, 27 b ro n q u ial, 1 1 5 5 A rte rla (s)
esp in o sas d e las vé rte b ra s, 2 9 de la vid a, 1621 acceso ria s (in fra o rb ita ria s), 1 2 2 4
e stiloides A rca d a(s) acro m io to rá c ica , 6 0 7
del cu b ito , 4 8 2 de B o u isso n s, 7 1 6 a lve o lar [d en taria] Inferior, 1 2 3 9
del rad io , 4 8 0 cru ra l, 1 3 1 7 a n a sto m ó tica m ayor, 8 2 3
del te m p o ra l, 7 3 , 1 3 4 dei cu a d ra d o lum bar, 9 0 0 an g ular, 1001
le n ticu la r del y u n q u e , 4 4 5 de D ouglas [línea a rc u a ta ], 1 3 1 4 , an terior, 1 1 6 5
m asto id es, 72 1315 a p en d icu lar, 1 4 6 5
o d o n to ld e s, 3 3 , 119 parabiliar, 1403 ap ical y posterior, 1 1 6 6
p alatin as, 1 2 2 7 del pso as, 9 0 0 del á p ice , 1 1 6 6
p terlg o esp ln o sa [esp ina de de S en ac, 901 au d itiva in te rn a , 4 6 0
C lv ln in l], 8 0 , 1 2 4 9 Arco(s) au ricu la r posterior, 1 0 0 4 , 1 2 6 6
sem ilu n are s (u n cifo rm e s), 29 a n a sto m ó tico m a rg in a l, 1 4 5 9 axilar, 6 0 5 , 1667
tra n sv e rsa , 2 7 aó rtico , 9 8 0 b ásales, 1 1 6 5
de las v érte b ras, 31 arterlal(es) basilar, 220
u n cifo rm es [sem ilu n ar], 2 9 , 8 2 , e xo rre n a i, 1 5 1 9 braquial
1370 p a n cre a tico d u o d e n ale s, 1371 ca llo so m arg ln al [fro n tal Interna
xifo id e s, 881 d e n ta le s, 1 2 3 9 p o sterio r], 2 2 5
yug ular, 71 d o rsal, 621 cap su lo ad lp o sa s, 1 5 1 9
A p o n e u ro sis. V é a se tam b ién lo n g itud in al del pie, 8 1 0 ca ró tid a(s), 991
Fascia(s) p a la to fa rín g e o , 1 2 2 8 co m u n e s [p rim itivas], 991
del ab d o m e n , 1 3 0 7 , 1 3 1 4 p a lato g loso , 1 2 2 8 e x te rn a , 9 9 6 , 1 2 6 6
an te rio r del m úscu lo tran sverso , palm ar in te rn a , 1 0 0 6
1311 p ro fu n d o , 6 2 0 ce cales, 1465
 índice analítico 1719

ce n tral(es) co ro n aria(s), 9 3 7 fro n to p o lar, 2 2 4

co rtas, 2 2 8 d e rech a, 9 3 8 fu n icu lar, 1 5 8 3
estriad a m edial distal larga [de e sto m á q u ica , 1 3 4 7 , 1351 gástrica
H eub ner], 2 2 9 izq u ierd a, 9 3 7 co rtas [vasos co rto s], 1 4 2 8
de la re tin a, 4 0 8 , 4 3 0 co rtas, 222 d e rech a, 1 3 4 8
cereb elo sa cre m astérica [fu n icu la r], 1 5 7 5 , izqu ierd a [coro n aria e sto m á q u i­
an tero in ferio r, 2 2 3 1578 ca ], 1 3 4 7
p o stero in ferio r, 222 cu tá n e a s, 4 6 7 po sterio r [e so fa g o card io tu b ero si­
superior, 2 2 3 de los d ed o s [d igitales], 621 ta ria ], 1 3 5 0 , 1 4 2 8
cereb ral d e scen d e n te de la rodilla, 8 2 2 g ástrica izq u ierd a, 1 3 4 7 , 1351
anterio r, 2 2 4 d ia fra g m á tic a , 9 0 6 g a stro cn e m ia s [g em elas], 791
m edia [silvian a], 2 2 5 dorsal g a stro d u o d en al, 1 3 8 4
posterior, 2 2 7 p a ncreá tica in fe rio r y superior, g astro ep ip lo ica
cervical 1418 d e rech a, 1 3 4 9
asce n d e n te , 1022 ram os d o rsales de la le n g u a, izq u ierd a, 1 3 4 9
p ro fu n d a , 1 0 2 3 998 g a stro e so fág ica an te rio r
tran sversa del cu e llo , 1 0 22 ep ig ástrica [e so fa g o ca rd iotu berosita ria
ciliares, 4 0 7 , 4 3 0 inferior, 1 0 3 4 , 1 3 0 7 an te rio r], 1 3 4 8
circu n fle ja su p e rficia l, 821 g e n ito ve sica l, 1 6 0 6
fem oral superior, 1 3 0 7 d e la g lán d u la su b lin g u a l, 9 9 8
la te ral, 8 2 2 ep ip lo icas (o m e n tale s), 1 4 4 0 g lú te a , 8 1 5
m edial, 8 2 2 esca p u lar de la g ra n circu la ció n , 9 7 7
h u m eral [b raqu ial] d o rsal, 4 9 9 , 5 0 0 h ep ática , 1 3 8 4
anterio r, 6 0 8 posterior, 1 022 co m ú n , 1 3 8 6
posterior, 6 0 8 e so fag o card io tu b e ro sitaria, 1 3 5 0 d e rech a, 1 3 8 6
ilíaca posterior, 1 4 2 8 izq u ierd a, 1 3 8 6
p ro fu n d a , 1 0 3 5 e sp e rm ática (te sticu lar), 1 5 8 3 p ro pia, 1 3 8 4
su p e rficia l, 821 e sp in a le s, 149 h ip o fisaria
izq u ierd a, 9 3 8 e sp lén ica, 1 4 2 6 inferior, 1 7 0 6
cística, 1 4 0 7 e stilo m asto id e a , 1 0 0 4 superior, 1 7 0 6
có lica, 1 4 6 9 e tm o id ale s, 4 3 0 h ip o g ástrica, 1 0 3 0
d e rech a, 1 4 6 9 , 1 4 7 4 de la extrem id ad h u m e ral, 6 0 9
izq u ierd a, 1 4 6 9 in fe rio r del b azo , 1 4 2 8 ileal, 1 4 6 5
inferior, 1 6 0 6 , 1 6 0 9 p o sterio r del b azo , 1 4 2 8 ileo b iceco a p en d icu lo có lica ,
superior, 1 5 9 8 , 1 6 0 7 , 1 6 0 9 fa c ia l, 9 9 8 , 1097 15 8 9
m edia, 1 5 9 8 tran sversa (te m p o ral su p erficia l), ileo có lica, 1 4 5 0
d e rech a, 1 5 9 3 1004, 1227, 1243, 1245, ilíaca
co licu lares [cu a d rig é m in as], 2 2 7 1267, 1268 e x te rn a , 1033
del colon fa rín g e a a sce n d e n te , 1 002 in tern a [h ip o g ástrica ], 1 0 3 0 ,
a sce n d e n te de C o u in a u d , 1 4 6 9 fe m o ra l, 8 1 8 1 5 0 2 , 1551
d e sce n d e n te de C o u in a u d , 1481 co m ú n , 8 1 9 p rim itiva (co m ú n ), 1 0 2 8
co m u n ican te (s) p ro fu n d a , 821 com ún, 1028
an terior, 2 2 4 su p e rficia l, 8 1 9 ilio lum bar, 1032
laterales, 2 2 4 fib u la r [p ero n ea], 831 in fra o rb ita ria , 1 2 3 9
posterior, 2 2 4 de la fle xu ra d u o d e n o ye yu n al, in terco stal, 1667
del co n d u cto d e fe re n te , 1 5 8 2 , 1372 posterior, 1 0 2 4
1584, 1588 fré n ica inferior, 9 0 6 , 1027 su p rem a [su p erio r], 1 0 2 3
coro idea fro n ta l, 2 2 7 interósea
an terior, 2 2 8 , 2 3 0 a n te ro m e d ia l, 2 2 4 an terior, 6 1 8
posterior, 2 2 7 basal, 2 2 4 , 2 2 7 posterior, 6 1 8
la te ral, 2 3 0 m e d ial, 2 2 5 , 4 3 0 in terp terig o id e a, 1 2 4 7
m e d ial, 2 3 0 del su rco p re ce ntra l, 2 2 7 in te rve n tricu la r an terio r, 9 3 7
1720 índice analítico

A rte ría (s) (C o n t.) p a n crea to d u o d en al su b e scap u lar [e scap u la r in fe rio r],
de la in tu m e sce n cia lum b osacra in fe rio re s, 1 3 7 1 , 1 4 1 7 , 1 4 4 9 608
[g ran arteria rad icu lar an te rio r su p erio r su p ra e sca p u la r [su p erio r], 1 0 22
de A d a m k ie w ic z ], 1 4 9 , 1 0 2 6 anterio r, 1 3 7 1 , 1 3 8 4 su p rao rb itaria , 4 3 0
isq u iática, 8 1 7 posterior, 1371 su p rarre n al
lab erín tica [aud itiva in te rn a ], 4 5 8 , p a ram e d ia le s, 222 acce so ria , 1 6 9 9
460 p arietal posterior, 2 2 7 inferior, 1 5 1 9 , 1 6 9 7
lab iales, 1 2 2 4 p e rfo ra n te s, 8 2 2 m e d ia , 1697
lag rim al, 4 3 0 p e rica llo sa, 2 2 5 superior, 1 6 9 7
laríngea p e rica rd io fré n ica , 9 0 6 del surco
inferior, 1 1 2 8 perineal ce n tra l, 2 2 7
superior, 1 1 2 8 p ro fu n d a , 1661 p o stce n tral, 2 2 7
del lig am en to re don do del útero, su p e rficia l, 1661 tem p o ral
16 2 3 p ero n ea [fib u lar], 831 anterio r, 2 2 7
lingual p ro fu n d a [ra n in a ], 9 9 7 del pie, 8 2 9 m e d ia , 2 2 7
lobar piló rica, 1 3 4 9 p o sterior, 2 2 7
Inferior, 1 1 6 4 plan tar p ro fu n d a , 1 2 4 5
m ed ia, 1 163 in te rn a , 8 3 4 su p e rficia l, 1 0 0 4 , 1 2 2 7 , 1 2 4 3 ,
p a ra ce n tra l, 2 2 5 la te ral, 8 3 4 1 2 4 5 , 1267
p arietal su p e rio r y del lóbulo p o p lítea , 8 2 4 te sticu la r [e sp erm á tica], 15 8 3
cu a d ra d o , 2 2 5 del polo te m p o ra l, 2 2 7 tibial
superior, 1 1 6 2 , 1 1 6 5 prepiélica, 1 5 1 9 an terio r, 8 2 8
lobares in fe rio re s, 1 1 6 4 pro stética, 1 6 0 6 posterior, 831
lum bar, 1 0 2 7 p terig o rid ea s, 1 2 4 7 tiro idea
m am aria p u d en d a im a [tiroidea m ed ia o de
e x te rn a , 6 0 8 exte rn a N e u b au er], 1681
In tern a [to rácica in te rn a ], 1 0 1 9 , p ro fu n d a , 821 inferior, 1 0 2 2 , 1 6 8 0
1667 su p e rficia l, 821 superior, 1 6 8 0
m axilar, 1 0 0 4 , 1 0 9 7 , 1 2 2 7 , 1 2 4 3 , in te rn a , 1502 to rácica
1245, 1247 p u lm on ar, 1 1 6 6 in te rn a [m a m aria in te rn a ], 9 0 6 ,
m e d u la r se g m e n taria an terio r d e re ch a , 1162 1 0 1 9 , 1 3 0 7 , 1667
m ayo r [de A d a m k ie w ic z ], 1 0 2 6 Izq uierd a, 1 1 6 5 lateral [m a m arla e x te rn a ], 6 0 8
m e n ín g e a m ed ia, 2 1 3 , 2 1 4 , 2 4 2 rad ial, 6 1 3 to ra co a cro m ia l, 6 0 7
m e se n té rica, 1 4 5 8 rad icu lare s, 149 tran sversa su p erficia l del cu ello ,
inferior, 1 4 8 1 , 1 4 9 0 an te rio r 1 022
superior, 1 3 7 3 , 1 3 8 6 , 1 4 4 6 , rectal tu b aria
14 6 9 in ferio r, 1661 la te ral, 1 6 1 5
m u scu lo cu tá n e a s, 4 6 7 m e d ia , 1 4 9 5 , 1 5 0 2 , 1 6 4 0 m e d ial, 1615
m u scu lo fré n ica , 9 0 6 superior, 1502 u m b ilical, 1032
n asal, 4 3 0 recu rre nte u reteral
o b tu ra triz, 8 1 7 del fo n d o del cieg o , 1 4 6 5 in ferio r, 1 0 3 0
o ccip ital, 1002 rad ial [a nte rio r], 6 1 4 su perio r, 1 5 1 9
la te ral, 2 2 8 renal u re tra l, 1661
o ftá lm ica , 4 2 9 d e rech a, 1 5 1 9 u te rin a , 1627
o m e n ta le s (e p ip lo icas), 1 4 4 0 izq u ierd a, 1 5 1 9 u tero o várica, 1 6 1 1 , 1 6 2 9
o várica [u tero o vá rica ], 1 6 1 1 , retrop iélica, 1 5 2 0 va g in a l, 1 6 3 6
1627, 1629 sacra la rg a, 1 6 4 0
p a latin a a sce n d e n te , 1 2 7 2 la te ral, 1032 ve rte b ral, 2 2 1 , 1 0 1 7
p alp eb rales, 4 3 0 m ed ia, 1 0 2 8 vesical in fe rio r [g en ito vesical],
p a n creá ticas y p a ncrea tico d u o d e - se g m e n taria ap ical, 1 1 6 4 1584, 1606
n ales in ferio res izq u ierd as, su b ap ical, 1 1 6 4 del yeyu n o y del íleo n , 14 4 7
1449 su b cla via, 1 0 1 1 A rte rio g ra fía , 2 4 2
 índice analítico 1721

A rticu la ció n , 11 rad lo cu b ital B an d a m o d e rad o ra, 9 2 6

acro m io d a v icu la r, 4 8 8 , 5 1 6 inferior, 5 4 0 Ban d ele ta [cinta]
alve o lo d e n taria , 1 2 3 8 su perio r, 5 3 9 de M aissiat (tra cto illo tlblal), 7 1 9 ,
de las a p ó fisis articu lares, 4 6 de la rodilla, 7 3 3 737
a tla n to -a xo id e a, 117 del sacro y del có ccix, 4 9 de Rell
m edial, 1 1 8 sacro co ccíg e a, 51 la te ral, 2 6 9
a tla n to -o c d p ita l, 117 sacro ilía ca, 701 m e d ia l, 2 6 8
de la ca b e z a , 102 sin o viales del crá n e o , 117 Base
con el raq u is, 1 15 su b ta la r [ta lo ca lcá n e a o su b astra- del ce reb ro , 180
del ca rp o , 5 5 2 g a lin a ], 7 7 6 del c o ra zó n , 9 2 0
ca rp o m e ta ca rp ia n a s, 5 5 3 ta lo c ru ra l, 8 1 3 del c rá n e o , 9 5
de la cin tu ra del m iem bro talo cru ral [tib io p eron eo -astrag all- de la vejig a [fo n d o ], 1541
inferior, 701 n a], 7 7 0 B asió n , 103
superior, 4 8 8 ta rso m e ta ta rsla n a s, 7 8 0 Bazo , 1422
del co d o , 521 tem p o ro m an d ib u lar, 1 0 0 , 1 2 4 0 su p e rn u m e ra rio s, 1 4 2 3
de la co lu m n a ve rte b ral, 4 5 tib io p ero n ea Bifu rcació n
co sto con d rales, 8 9 0 sin d e sm o sis, 7 6 8 ca ro tíd e a , 9 9 4
co sto tran sve rsa , 8 8 9 superior, 7 6 8 tra q u e a l, 1143
co sto ve rteb ral [co sto co rp o ral], del tó ra x, 888 B o ca, 1 2 2 3
888 tran sv e rsa del tarso [m ed lotarsia- Bola
co x o fe m o ra l, 5 9 , 7 0 6 na o de C h o p a rt], 7 7 7 grasosa de M ercke l, 12 0 7
cu b o n avicu lar, 7 8 0 u n co v e rte b ra l, 4 9 Bolsa(s)
de los cu e rp o s ve rte b ra le s, 4 5 d e las vé rte b ras ep ip lo ica, 1432
cu n e o n a vicu la r [cun eo -escafo i- ce rvica les, 4 9 m e so g ástrlca, 1432
d ea], 7 8 0 lu m b are s, 4 9 o m e n ta l (tra n sca vid a d de los ep i­
en tre la p rim era y la seg u n d a fila to rá cica s, 4 9 plones), 1 3 3 7 , 1 4 3 3
del ca rp o [m e d io carp ian a], 5 5 2 A rticu la d o d e n ta rio , 1 2 3 9 serosa(s)
esca p u lo to rá cica , 5 1 6 A sa del h o m b ro , 4 9 7
este rn a le s, 891 de D ro b n ik, 1 6 8 0 su b d elto id e a, 5 0 7
este rn o d a v icu la r, 4 8 8 del hip o g lo so , 132 B o to nes g u stativo s, 1 2 5 9
e ste rn o co sta le s, 8 8 9 ileal, 1 4 4 2 B óveda
g len o h u m era l (e sca p u lo h u m e ra l), m e m o rab le de W risb e rg , 341 acro m io co ra co id e a, 491
4 9 1 , 515 del nervio fré n ico , 3 3 9 pa latin a [p a lad ar d u ro ], 1 2 2 7
d e los h uesos d u o d e n al p rim itiva, 1 3 5 8 B raq u le só fag o , 1 2 9 4
de la ca b e z a , 63 del sim p á tico , 3 3 9 Brazo s co n ju n tiv a le s, 167
del ca rp o e n tre sí, 5 5 2 y e y u n a l, 1 4 4 2 B re g m a, 103
¡n te rco n d rale s, 8 9 0 A sta de A m m o n , 1 8 4 B ro n co g ra fía , 1161
in te rcu n e ifo rm e s, 7 8 0 A ste rió n , 103 Bro n co sco p ia , 1161
¡n te rfalán g icas, 7 8 3 A strá g a lo , 688 Bro n q u io
de la m a n o , 5 5 6 Á tico , 4 4 3 a xia l, 1 1 59
¡n te rm e ta carp ian a s, 5 5 5 A tla s o 1a vérte b ra ce rvica l, 32 In term e d io, 1 1 56
¡n te rm e ta tarsian a s, 7 8 2 A trio (a u rícu la ), 9 2 3 lobar
de la larin g e , 1 1 1 4 A u d ic ió n , 4 3 6 in fe rio r
lu m b o sacra, 4 9 A u rícu la d e re ch o , 1 1 57
m e ta ca rp o fa lá n g ica s, 5 5 5 d e rech a, 9 2 4 izq u ierd o , 1 1 59
m e ta ta rso fa lá n g ica s, 7 8 2 izq u ierd a, 9 2 9 m ed io d e re ch o , 1 2 6 3
de los otros cu atro m e ta carp ian o s, A x ila , fo sa , 5 3 0 su p erio r
554 A x is o 2 a vé rte b ra ce rvical, 3 3 d e re ch o , 1 15 6
del pulgar, 5 5 3 izq u ierd o , 1 1 5 8
de la p ie rn a , 7 6 8 B o b licu o s, 1 1 59
p isip iram id al, 552 B acin ete [pelvis renal], 1512 principal
rad lo ca rp la n a , 5 4 8 , 6 0 3 del h íg ad o , 1 4 0 4 d e re ch o , 1 155
1722 índice analítico
Bro n q u io (C o n t.)
izq u ierd o , 1 1 5 7
re cu rre n te , 1 1 5 9
de relleno, 1 1 5 9
seg m en tario
anterio r, 1 1 5 6 , 1 1 5 8
ap ical, 1 1 5 6 , 1 15 7 , 1 1 5 9
ap icopo sterior, 1 1 5 8
basal
an terior, 1 1 5 7 , 1 1 5 9
lateral, 1 1 5 7 , 1 1 5 9
m edial [card íaco o yu xtacard ía-
co ], 1 1 5 7
posterior, 1 1 5 7 , 1 1 5 9
la te ral, 1 1 5 6
lingular, 1 1 5 8
m edial, 1 1 5 6
posterior, 1 1 5 6
su b se g m e n ta rio , 1 1 5 9
Bro n q u ío lo , 1 1 6 0
Bulbo
ca ro tíd e o , 991
del ojo (g lo bo o cu la r), 4 0 3
o lfato rio , 1103
del pen e, 1 5 5 8
raq u íd e o , 1 5 5 , 2 6 3
co n fig u ra ció n ex te rn a , 155
de la u retra , 1 5 5 8
de la ven a yug u lar, 1 0 3 9
v estib u la res, 1 6 4 5
C C á p su la
C a b e z a , 63
h u m e ral, 4 9 2
del p án creas, 1 4 1 0
del peron é, 6 8 7
rad ial, 4 8 0
C aja
del tím p an o , 4 4 2
p ro m o n to rio , 4 4 3
to rácica, 8 7 9
C a lcá n e o , 691
C á lic e s, 1 5 0 9 , 1 5 1 1 , 1512
C a lo ta , 9 4
C alva ría [C a lo ta ], 9 4 , 105
C á m a ra del o jo, an te rio r y p o ste­
rior, 4 1 0
C a n a l [con d u cto ]
aducto r, 821
a n a l, 1497
bicipital [h ú m e ro ], 4 7 7
ca lca n e a n o , 6 9 2 C a rin a tra q u e a l, 1143
ca ro tíd e o , 75 C a rp o , hueso s del, 4 8 3
ca rp ia n o , 4 8 4 C artílag o (s)
co n d ilo tro clear, 4 7 7 , 521 acceso rio , 1 1 1 3
espiral de la có cle a , 4 5 4 a riten o id eo , 1 1 1 2
fa c ia l, 4 4 4 co rn icu la d o [de S an to rin i],
del fa c ia l [a cu ed u cto de Falo pio ], 1113
75 co stal, 8 8 7 , 8 9 0
incisivo, 1 2 2 8 crico id eo , 1 1 0 9
in fra o rb itario , 401 cu n e ifo rm e [de M o rg ag n i o de
in g u in a l, 1 3 1 9 W risb e rg ], 1 2 1 8
lag rim al, 401 e p ifisario , 6 , 14
la g rim o n a sa l, 8 7 in terarite n o id e o [de Lusch k a],
m and ib u lar, 93 1113
n erviosos, 7 5 de la larin g e , 1107
ó p tico , 7 9 de M eck el, 93
p a rieto có lico , 1 4 6 7 de la n ariz, 1091
p terig o id eo , 9 6 de la o reja, 4 3 7
p u d en d o [co n d u cto de A lco c k ], s esam o id eo , 1 1 1 3
1501 tiro id eo , 1 1 0 7
re tro cig o m á tico , 1 2 4 5 tra q u e a le s, 1 1 3 7
re tro m ale o lare s, 7 7 4 C a rú n c u la , 1 3 6 3
sacro , 3 6 la g rim al, 4 2 7
sem icircu lar, 4 5 2 m ayor del d u o d e n o , 1 4 0 3
a n te rio r [su p erio r], 4 5 3 C avid ad
lateral, 4 5 3 a b d o m in a l, 1331
m e m b ran o so , 4 5 6 b u cal, 1 2 2 3
posterior, 4 5 3 co tilo id ea [a ce táb u lo ], 6 6 5
C a n a lícu lo ca ro tico tim p á n ico , 4 4 5 digital del tro cá n te r m ayor, 6 7 9
C a n in o s, 1 2 3 8 g leno id ea [fosa m a n d ib u la r], 4 9 1 ,
C a p a cid a d v ital, 1 2 1 9 1241
del atla s, 3 2 , 117
articu lar, 1241 del o m ó p la to , 4 7 4
e x te rn a , 188 del te m p o ra l, 72
e xtre m a, 188 de la tib ia , 6 8 3
fib ro a d ip o sa del riñ ó n , 1 5 1 5 in fra g ló tica, 1125
fib ro sa, 1 5 1 1 , 1 6 7 5 n asal, 1 0 9 1 , 1 0 9 3
del h íg ad o , 1377 del ó rg a n o vestib u lo co cle ar, 7 4
de G lisso n , 1 3 7 7 p e ricá rd ica, 951
in te rn a , 1 8 8 , 281 p leu ral, 1 2 02
de Teno n, 4 1 5 previsceral, 1 3 3 6
C a ra , 103 p ulpar, 1 2 3 7
C a ra c o l, 4 5 4 del rad io , 5 2 2
m e m b ran o so , 4 5 6 de R etzius, 1 6 0 2
ó seo , 4 5 4 tim p á n ica , 4 4 2
ram p as del, 4 5 4 trig e m in a l [cavum de M eck el],
C a rd ia s, 1 3 4 0 3 05, 307
C arilla C a v o g ra fía , 1 3 9 8
articu la r su p e rio r [cavidad glenoi- C av u m
d ea], 3 2 , 4 8 0 fa rín g e o , 1281
de la ca b e za del rad io , 5 2 2 de M eckel [trig em in al], 3 0 5 , 3 0 7
 Indice analítico 1723

C a y a d o [arco] g u stativo , 1 2 6 0 C irc u n fe re n c ia de la tie n d a del

ven a sa fe n a in tern a, 8 3 9 del le n g u aje , 2 7 8 ce reb elo , 2 0 3 , 2 0 7
de la a o rta , 981 de la m o tricid ad vo lu n ta ria , 2 7 6 C ircu n v o lu ció n (e s)
C e ja , 4 2 4 o cu lo ce faló g iro , 2 7 8 an g u lar, 172
co tilo id e a [bo rd e del a ce táb u lo ], oval de V ie u sse n s; ce n tro sem io val del cín g u lo [del cu e rp o callo so],
7 0 6 -7 0 7 de V icq d 'A z y r; ce n tro m e d u lar 17 4
C e ld a de los h e m isfe rio s, 188 d e n ta d o [cu e rp o ab o llo n ad o ],
de la a m íg d a la , 1 2 2 8 p rim ario o lfa to rio , 1 1 0 3 18 4
e tm o id al, 7 8 , 1101 te n d in o so [n ú cleo fib ro so ] del fro n tal m e d ial, 1 7 4
hip o flsa ria, 1 7 0 4 p e rin é, 9 0 0 , 901 del h ip o cam p o , 175
m a sto id ea, 7 5 , 4 4 9 v e stib u la r del b u lb o, 4 6 3 lím b ico , 175
p a ro tíd ea, 1 2 6 0 de la vía m oto ra e xtra p ira m id a l, o ccip ito te m p o ral, 175
pro stática , 1 6 0 3 278 m e d ia l, 175
su b m an d ib u la r, 1 2 6 9 de la visió n , 4 3 2 o lfa to rio [lóbulo o lfa to rio ], 175
tím ica , 1 6 9 0 C e re b e lo , 1 5 6 p a rah ip o cam p a l [circu n vo lu ció n
tiro id ea , 1 6 8 3 co n fig u ra ció n in te rn a , 271 del h ip o cam p o ], 175
del v értice d e la porción p etrosa, C e re b ro , 168 p o scen tral [parietal a sce n d en te ],
75 an te rio r o p ro sen cé falo (te len cé fa- 172
vesical, 1 5 5 0 lo y d ie n cé fa lo ), 168 tem p o ral
C e ld a [logia] co n fig u ració n in fe rio r [3 a te m p o ra l], 172
de la a m íg d ala p a latin a , 1 2 2 8 e x te rn a , 169 m ed io [ 2 a te m p o ral], 172
ce reb elo sa, 2 1 3 in te rn a , 1 8 4 su p e rio r [ 1 a circu n vo lu ció n te m ­
ce re b ral, 2 1 3 y siste m a tiza ció n , 2 7 6 p o ra l], 172
esp lén ica, 1 3 3 7 lo caliza cio n es te m p o ro o ccip ital, 175
g á strica , 1337 m o trices, 2 7 6 C iste rn a
hip o fisa ria, 2 1 3 , 1 7 0 4 p síq u icas, 2 7 8 a m b ie n s, 168
in tra cra n e a n a , 2 1 3 sen so riales (cen tro s recep to res), de la celda
p a ro tíd ea, 1 2 6 0 278 ce reb elo sa, 2 17
p ro stática , 1603 p o sterio r o ro m b e n cé fa lo , 1 54 , ce re b ral, 2 1 5
s u b lin g u a l, 1 2 7 4 155 ce re b e lo b u lb ar (ciste rn a m a g n a),
su b m an d ib u la r, 1 2 6 9 re lacio n es, 2 3 8 217
tím ica , 1 6 9 0 C e rro jo , 161 cereb elo sa
tiro id ea , 1 6 8 3 C ie g o , 1 4 6 0 in ferio r, 166
vesical, 1 5 5 0 C ín g u lo del m iem b ro su p e rio r (cín- su perio r, 2 1 7
C eld illa gulo p e cto ral) (cin tu ra escapu- in terp ed u n cu lar, 2 1 6
e sfe n o id al, 8 1 -8 2 lar), 5 1 4 m agna, 166
e tm o id al posterior, 7 8 C in tilla(s) de P ecq u et, 1 4 5 3
C e m e n to d e n ta rio , 1 3 5 0 de H o che, 2 5 5 p o n to cereb e lo sa , 1 6 5 , 2 1 7
C e n te llo g ra fía , 1 2 1 6 ilio p u b ia n a de T h o m p so n [tracto q u ia sm á tica , 2 1 5
h ep ática , 1 3 9 9 ilio p ú b ico ], 1 3 1 8 , 1321 del quilo , 9 0 6 , 1 4 5 3
p a n c re á tica , 1 4 2 0 lo n g itu d in al(es) del co lo n , 1 4 5 8 de la v e n a ce reb ral m a g n a, 2 1 7
tiro id ea , 1 6 8 5 C in tu ra escap ular, 4 8 8 C isto ce le v a g in a l, 1 5 5 0
C e n tro C ircu lació n C is to g ra fía , 1 5 5 3
au d itivo p rim ario , 4 6 2 fe ta l, 9 6 5 C isu ra [fisu ra]
a u tó n o m o , 2 7 8 g e n era l o sisté m ica, 9 1 4 ca lca rin a [surco ca lca rin o ], 173
co rtical, 371 p u lm on ar, 9 1 4 ca llo so m arg in al, 173
de la m éd u la esp in al, 3 7 2 C írcu lo de G laser, 7 3 , 1241
del tro n co e n c e fá lico , 371 a rte ria les del estó m ag o , 1 3 5 0 p e rp en d icu la r
co rtical, 4 6 2 , 1 1 0 4 a rte rio so del cereb ro [p o líg o n o de in te rn a , 173
del g u sto , 1 2 6 0 W illis], 2 2 4 portal
de Flechsig, 2 5 5 C irc u n c isió n , 1591 d e rech a, 1 3 9 4
1724 índice analítico

C isu ra [fisu ra] ( C o n t .) ab o llo n ad o , 4 0 9 to rá cico , 1082

principal del h íg ad o , 1 3 9 5 ad u ctor, 7 6 4 , 821 d e rech o , 1 0 8 6
p re rro lá nd ica , 172 de A lco ck [p u d en d o ], 1 5 0 1 , 1661 ven o so del h íg ad o [de A ra n cio ],
su p rah e p ática a n a l, 1 4 9 3 , 1 4 9 7 1394
u m b ilical, 1 3 9 5 au d itivo , 7 1 , 7 2 , 4 3 9 , 4 5 5 v e rte b ral, 2 7
C la vícu la , 4 7 1 , 4 8 8 e x te rn o , 7 1 , 7 2 , 4 3 7 , 4 3 9 v id ian o , 8 0
C líto ris, 1 6 4 4 , 1 6 4 5 in te rn o , 4 5 5 C o n e xio n e s
C livu s (su rco b asilar) del o ccip ital, c a ro tico tim p á n ico , 4 4 5 del cu e rp o e stria d o , 1 8 5 , 2 7 9
69 ca ro tíd e o , 9 9 2 de los n ú cle o s vestib u la res, 4 6 4
C ó c c ix , 3 6 de C lo q u e t-S tillin g , 4 1 0 del tá la m o , 2 7 9
C ó cle a (caraco l), 4 5 4 co clea r (caraco l m e m b ran o so ), C o n flu e n c ia de los sen o s [prensa de
C o do , 537 456 H eró filo o to rcu la r], 2 0 8
C o la co léd o co , 1401 C o n ju n tiv a , 4 2 7
de ca b allo , 1 4 3 , 146 d e fe re n te , 1 5 3 1 , 1 5 6 7 , 1 5 8 2 Cono
del p áncreas, 1 4 1 0 d e n ta rio , 8 5 , 9 3 arte rio so [in fu n d íb u lo p u lm o n a r],
C o le d o sc o p ia , 1 4 0 9 in fe rio r (fo ra m en m a n d ib u la r), 928
C o líc u lo [tu b é rcu lo cu ad rig ém ino ] 1247 m edular, 143
fa c ia l [e m in e ncia teres], 162 en d o lin fá tico , 4 5 5 C o ra z ó n , 9 1 6
sem in al [veru m o n ta n u m ], 1 5 5 6 , del e p é n d im o , 2 5 3 de rech o , 9 2 4
1589 esp iral, 4 5 4 izq u ierd o , 9 2 9
su p erio r e inferior, 1 6 6 , 2 6 7 eyaculado r, 1 5 5 6 , 1 5 8 9 , 1601 C o rdó n
C o lo n fa c ia l, 7 5 , 3 2 2 , 4 4 4 esp e rm á tico , 1 5 7 8
asce n d e n te , 1 4 5 7 , 1 4 6 6 fe m o ra l, 7 6 4 , 8 2 0 , 1 3 1 4 u m b ilical, 9 6 5
d e sce n d e n te [lum b o ilíaco ], 1 4 7 8 g a la c tó fo ro , 1 6 6 6 C ó rn e a , 4 0 5
lu m b oilíaco (d e sce n d e n te ), 1 4 7 8 h ialo id eo , 4 1 0 C o rn e te s [c o n c h a ], 8 1 , 8 2 , 4 3 7
sig m oid e, 1 4 7 8 , 1483 de H unter, 7 6 4 , 821 C o rn e te s nasales in fe rio re s, 9 5
tran sverso , 1 4 5 7 , 1 4 7 0 , 1 4 7 8 in fra o rb itario , 401 C o ro id e s, 4 0 6
C o lo n o sco p ia , 1 4 6 0 in g u in al, 1 3 1 9 , 1 3 2 6 , 1 5 8 3 C o ro n a rad iad a, 281
C o lu m e la , 4 5 4 de Jaco b so n , 7 3 , 4 4 3 C o ro n a rio g ra fía , 9 6 0
C o lu m n a lacrim o nasal [n aso la g rim al], 4 0 1 , C o rp ú scu lo
an a les [de M o rg ag n i], 1 4 9 7 429 ca ro tíd e o , 1701
de B ertin , 1511 m and ib u lar, 1 2 5 3 , 1272 de H assal, 1 6 8 9
renales, 1511 m e so n é frico [de W o lff], 1571 in tra d érm ico s [de M eissn er], 4 6 6
ve rte b ral, 2 7 n aso lag rim a l [lacrim o n asal], 4 0 1 , s u b d érm ico s, 4 6 6
C o m isu ra 429 del ta c to , 4 6 6
b lanca de N uck, 1623 C o rre d era bicipital, 4 7 7 , 5 0 7 , 5 2 9
an te rio r y posterior, 1 7 9 o n fa lo m e se n té rico , 1 4 4 3 C o rte za
gris (ad h esió n in te rta lá m ica ), 1 8 9 , ó p tico , 7 6 , 401 del ce reb elo , 271
197 p a n cre á tico , 1411 ce reb ral, 1 8 4
d e G u d d e n , 182 acceso rio , 1411 C o stilla s, 8 8 3
in te rh e m isfé rica s, 1 6 9 , 175 p a ram e so n é frico [de M ü lle r], C ó tilo , 6 6 5
su p raó p tica 1571, 1618 C rá n e o , 103
ven tral [de G u d d e n ], 182 p aro tíd eo , 1 2 2 7 , 1 2 6 7 C resta
C ó n d ilo p e rito n e o vag in al, 1571 am pu lar, 4 5 6
h u m eral, 4 8 0 de Rivinus, 1 2 7 4 co stal, 8 8 4
de la m a n d íb u la , 9 3 , 1241 de S an to rin i, 1411 g o n ad al, 1571
del tem p o ral [porción e sca m o sa ], de S ch le m m , 4 0 5 ilíaca, 6 6 7
1241 de S te n o n , 12 6 7 p e ctín e a , 1312
C o n d u ctillo e fe re n te s del testícu lo , su b m an d ib u lar, 1 2 5 3 , 1272 su p ra v e n tricu la r [esp olón de
1570 tim p a n o m a sto id e o , 4 4 4 W o lff], 9 2 6
C o n d u cto . V é a se tam b ién Canal tiro g lo so , 1 6 7 5 C rista lin o , 4 0 8
 Indice analítico 1725

C u a d rilá te ro v itre o , 4 0 9 E co g ra fía , 9 6 0 , 1 5 3 8

lu m b ar de G rin d fe lt, 1311 C u lm e n , 156 h ep ática , 1 4 0 0
su p ra rre n a l, 1 6 9 4 C u n e ifo rm e , 6 9 5 E le ctro e n ce fa lo g ra fía , 2 4 2
de V e lp e au , 5 0 5 , 5 3 3 C u ñ a , 175 Ele m en to s vascu lo n e rvio so s p u d e n ­
C u a rto ve n tríc u lo , 161 C u rv a tu ra dos in te rn o s, 1661
C u b ito , 4 7 9 , 481 del estó m ag o Em in encia
C u b o id e s, 6 9 3 m ayor, 1 3 4 0 , 1 3 4 4 ilio p e ctín ea , 6 6 7
C u ello m enor, 1 3 4 0 m ed ia, 162
an a tó m ico v erte b rales, 4 3 p iram id al, 4 4 4
del fém ur, 6 7 9 C u tícu la del dien te [m e m b ra n a de tere s, 162
del h ú m ero , 4 7 6 N asm yth ], 1 2 3 7 E n céfa lo , 1 5 4
del pie [a rticu la ció n talo cru ral], Encías, 1 2 3 9
813 D En cru cijad a
quirú rg ico D acrió n , 103 a e ro d ig estiva, 1 2 7 6
del fém ur, 6 7 9 D e co lam ien to re tro p erito n e al, 1 5 4 0 o lfato ria de B ro ca, 1 10 4
del h ú m ero , 4 7 7 D edos, 6 0 4 re tro p an cre ática co m ú n , 1 4 1 6
del rad io , 5 2 2 D e fe ca ció n , 1 5 0 6 u ro g e n ital, 1 6 4 6
u terin o , 1 6 2 0 D e g lu ció n , 1 1 3 4 , 1 2 9 2 ven tricu lar, 192
de la vejig a, 1541 D e n ta d u ra, 1 2 3 5 E n d o fta lm ía , 4 0 3
C u erd a D e n tició n , 1 0 3 , 1 2 3 5 E n d o lin fa , 4 5 2 , 4 5 8
te n d in o sa , 9 2 3 D en tin a o m a rfil, 1 2 3 7 En d o sco p ia, 1 3 5 7 , 1 3 7 5
C u erp o D e rm ato m a s, 2 8 6 tra q u e a l, 1 1 4 6
a b o llo n ad o , 184 D erm is, 4 6 5 E p é n d im o , co n d u c to d e l, 2 5 3
adiposo D etrusor, 1 5 4 6 E p icó n d ilo , 4 7 8 , 5 2 2 , 5 3 7
de B ich a t, 3 1 6 , 1 2 2 5 , 1 2 4 5 D iafra g m a , 9 0 0 Ep id erm is, 4 6 5
de la bo ca [cuerpo ad ip o so de in sercio n es, porción lum b ar, 9 0 0 E p id íd im o , 1 5 6 8
B ich a t], 1 2 2 5 , 1 2 4 5 , 1247 pélvico , 1 6 4 8 Epífisis, 3
p a rarre n al [de G e ro ta ], 1 5 1 5 p ilar (cru s) del, 9 0 0 E p ig astrio , 1 3 2 8
re tro e ste rn al, 1691 D ie n cé falo , 154 E pig lo tis, 1 1 1 0 , 1 2 5 3
a m arillo , 1613 D ien te, 1 2 3 5 E p ip ló n(es), 1 3 3 5
a m ig d a lln o , 2 7 9 co ro n a d el, 1 2 3 6 lig am en to h e p a to g á strico , 1341
callo so , 175 cuello m ayor, 1 4 3 8 , 1 4 7 0
ca ve rn o so , 1 5 5 8 , 1592 an a tó m ico , 1 2 3 7 m enor, 1 3 7 9
ciliar, 4 0 6 q u irú rg ico , 1 2 3 7 p a n crea tico esp lén ico , 1412
e réctil, 1 5 9 2 sero tipo (te rcer m o la r o m uela del Ep isp ad ias, 1 5 4 4
del e sfen o id es, 76 ju icio ), 1 2 3 6 E p itá lam o , 191
e sp o n jo so , 1 5 5 8 , 1592 Disco E p o ó fo ro [cuerpo de R o se n m ü lle r],
del estó m ag o , 1 3 3 9 a rticu la r [m e n isco ], 4 8 8 , 1241 1633
estriad o , 1 8 5 , 2 7 9 D ivertícu lo Escafo id es
fra n je a d o , 1 8 4 del atrio (o re ju elas), 9 2 9 ca rp ia n o , 4 8 3
g e n icu la d o , 4 6 2 d u o d e n ale s, 1 3 6 4 ta rsia n o , 6 9 4
de H ig h m o ro , 1 5 6 8 eso fág ico s, 1 2 9 4 Escam as
de Luys, 191 ileal [de M eck el], 1 4 4 3 del o ccip ita l, 69
m am ilar, 1 8 3 , 2 8 0 vesicale s, 1 5 4 4 del te m p o ra l, 7 4
p a raaó rtico , 1701 D o m o va g in a l, 1 6 3 8 E scáp u la, 4 7 2
perin eal, 1 5 0 0 D uodeno, 1358 Escle ró tica, 4 0 3
re stifo rm e, 1 6 0 D u ra m ad re , 1 4 6 , 2 0 3 Esco tad u ra
de R o se n m ü lle r [e p o ó fo ro ], 1633 a c e ta b u la r [isq u io p ú b ica], 6 6 5
trap e zo id e , 4 8 4 E ciá tica , 7 2 4
u terin o , 1 6 1 4 E co ca rd io g ra fía , 9 6 0 co ra co id e a , 4 7 3
ve rte b ral, 27 E co e n c e fa lo g ra fla , 2 4 2 m and ib u lar, 1 2 4 6 , 1 2 4 7
1726 índice analítico

Esco tad u ra (C o n t.) pe lvip e rito n eal superior, 1641 Estática

radial [cavid ad sig m oid ea del p elvirrectal superior, 3 9 2 , 1 4 9 5 de la ca b e za , 138
rad io ], 481 p erfo rad o v e rte b ral, 59
tro cle a r [cavidad sig m o id ea anterio r, 182 E ste fa n ió n , 103
m a yo r], 481 posterio r, 183 Este re o a ta xia , 2 4 2
Escro to, 1572 p e rifarín g e o s, 1 2 8 9 Este rn eb ras, 881
Esfe n o id e s, 7 6 p e rip leu rales, 1 2 0 7 Este rn ó n , 881
Esfín ter p e rirre ctal, 1 4 9 7 y p rim e r ca rtíla g o c o sta l, 4 8 8
de la am p o lla h e p ato p an cre ática perirre n al, 1 5 1 5 Estó m a g o , 1 3 3 9
[de O dd i], 1 3 6 4 , 1 4 0 3 , 1 4 1 1 , p eritiro id eo , 1 6 8 3 Estrech o su p erio r de la pelvis, 6 7 0
1420 de Po rtal, 9 4 4 Estrellas d e V e rh eyen , 1522
eso fág ico [de K illia n ], 1 2 8 6 , 1292 p re verteb ral, 1287 Estrías
e xte rn o p te rig o m a n d ib u lar lateral, lo n g itud in al m edial, 185
del a n o , 1 4 9 9 , 1 5 0 0 1289 m ed ulares [a cú sticas], 160
de la uretra , 1601 re tro e so fá g ico [retrovisceral de o lfa to ria s, 1 1 0 3
in te rn o de la u re tra , 1 5 4 6 H en ke], 1 2 9 4 Estribo , 4 4 5
de K illian, 1 2 8 6 , 1292 retroestíleo , 3 7 6 Estud ios e léctrico s, 9 6 0
p ilórico , 1 3 4 0 re tro fa rín g e o [de H e n ke ], 1 2 8 7 Etm o id e s, 8 0
de la u retra , 1 5 6 0 retrop ú b ico , 1 3 3 7 , 1 5 4 8 , 1 5 5 0, Excavació n
Esm alte d e n ta rio , 1 2 3 7 1602 re cto se m in al, 1571
Esó fa g o , 1293 se m ilu n a r [de Trau b e], 1 3 4 2 re cto u te rin a, 1 5 7 1 , 1 6 2 2
ab d o m in a l, 1301 su b ara cn o ld e o s, 1 4 7 , 2 1 5 recto vesical [fo n d o d e saco ), 15 4 4
cervical, 1 2 9 4 y ara cn o id e o s, 2 1 5 v esico se m in al, 1571
to rácico , 1 2 9 5 su b p erito n e ales, 1337 v e sico u te rin a , 1 5 7 1 , 1622
E so fa g o sco p ia , 1 3 0 4 de T rau b e, 1 3 4 2 E xo fta lm ía, 4 0 3
Espacio zo n u la r [co n d u cto ab o llo n ad o ], Extrofia vesical, 1 5 4 4
axilar 409
in fe rio r [trián g u lo h u m erotricip i- Espina F
tal], 5 3 4 ciática , 1651 Falan g e s, 4 8 7
la te ral, 4 9 6 , 5 0 5 , 5 3 3 de C iv in in i, 8 0 , 1 2 4 9 de los dedos del pie, 6 9 9
m edial [trián g u lo o m o tricip ita l], de la escá p u la, 4 7 2 , 4 7 3 Farin g e , 1 2 7 6
53 3 del esfe n o id e s, 79 ce rvical, 1291
de B ogros, 1 3 2 4 , 1 3 3 7 , 1 5 4 8 geni (m e n to n ia n a ), 91 fa c ia l, 1 2 8 7
celulo sos iliaca, 1 3 2 7 Fascia(s). V é ase tam b ién
del cu e llo , 137 an te rio r superior, 1 3 2 7 A p o n e u r o s is
de la m a n o , 593 p ú b ica, 1 3 2 7 a n te b ra q u ia l, 5 8 9
del pie, 8 0 7 de Sp ix, 1 2 4 2 del a n te b ra z o y de la m a n o , 5 8 9
ep id u ra l, 1 4 7 , 1 4 9 , 150 su p ra m e á tic a , 72 del b ra zo , 5 3 5
de H e n ke , 1 2 8 7 de la tib ia, 6 8 3 b u co fa rín g e a , 1291
in fra te m p o ra l p ro fu n d o , 1 2 8 9 Esp le n e cto m ía , 1431 de C am p er, 1 3 2 3 , 1 4 6 3
in tercavo aó rtico , 9 5 2 Esplen io (ro d ete) del cu e rp o callo so , cervical
in terco sto co n d ral, 8 9 7 178 hoja pre traq u e al [m e d ia], 1 3 5 ,
in terlo b u lillares del h íg ad o [de Esp le n o p o rto g rafía , 1 3 9 8 , 1452 1140
K ie rn a n ], 1 3 7 8 Espolón hoja su p e rficia l, 1 3 5 , 1 1 4 0
¡n te rp o rto co le d o d a n o , 1 4 8 8 , de M ercke l, 6 8 0 preverteb ral [p ro fu n d a ], 136
1512 de M o ran d , 194 de la cin tu ra escap u lar, 5 1 4
la te ro farín g eo , 1 2 8 9 Esq u eleto , 3 clavip e cto ral, 5 1 4
m a n d ib u lo lin g u al, 1 2 6 9 de la ca b e za , 94 de co alesce n cia [aco lam ien to ],
m u e rto , 1 2 1 9 del crá n e o y de la ca ra, 63 1336
p a rarre ctale s, 1 4 9 7 fib ro so del co ra zó n , 9 3 3 del cu e llo , 135
pararre n al o re tro rren al, 1 5 1 5 m iem bro superior, 4 6 9 delto id ea, 5 0 6
 Indice analítico 1727

d o rsales de la m a n o , 5 9 3 de Toldt II, 1467 q u e tie n e n estació n o no en los

de la em in en cia de Toldt III, 1 4 7 6 nú cle o s olivares su p erio res, 4 6 2
hipo tenar, 593 to ra co lu m b a r [a p o n eu ro sis lu m ­ de Tom es, 1 2 3 8
tenar, 591 bar], 5 0 4 , 1 3 1 4 Fib ro b ro n co sco p ia, 1161
e n d o to rá cic a , 1 2 0 1 tran sversales d e la pelvis, 1642 Filum
esp e rm ática tran sversalis, 1 3 1 4 co ro n a rlu m izq u ierd o , 9 3 3
e x te rn a , 1 5 7 3 u m bilical p revesical, 1 5 4 5 , 1 6 4 2 te rm in a l, 143
in te rn a , 1 3 1 1 , 1 5 7 5 u m bilical [de R ichet], 1 3 1 8 Fim bria
fa rin g o b a sila r [a p o n eu ro sis fa rín ­ vascu la r de las fa scia s pterigoide- del h ip o cam p o [cu e rp o fra n je a d o ],
g e a], 1 2 7 7 ,1 2 9 1 as, 1 3 6 3 184
de la fo sa p o p lítea, 7 9 4 de Z u c k e rk a n d l, 1 5 1 4 del ¡n fu n d íb u lo de la tro m p a u te ­
g lú te a , 7 2 5 Fascícu lo rin a, 1 6 1 4
ilíaca, 7 2 8 asce n d e n te s sen sitivo s y se n so ria­ o v á rica , 1 6 1 4
in fe rio r del d ia fra g m a pélvico , les, 2 6 7 Fim osis, 1591
1648 atrio ve n tricu la r [h az de His], Fístulas co leclsto d ig estivas, 1 4 0 6
lata [ap o n eu ro sis fe m o ra l], 761 922 Fisura
m a se te rin a , 1 2 4 6 de B u rd a ch , 2 5 6 a n titra g o h e llcin a , 4 3 7
m u scu la res de la ó rb ita , 4 1 5 en co m a de S ch u ltz e , 2 5 5 del lig am e n to red o n d o , 1 3 7 7
pelvian a [ap o n eu ro sis p elviana], cu n e ifo rm e [fa scícu lo de o rb ita ria
1651 B u rd a ch ], 2 5 6 , 2 6 8 inferior, 4 0 2
p arietal [lám ina sacro rrecto g en i- g e n icu la d o , 2 7 0 superior, 401
to p u b ia n a ], 1 6 0 2 , 1 6 4 1 , g rácil [fa scícu lo de G o ll], 16 1 , p e tro tim p án ica, 1 2 4 8
1651 256, 268 p e tro tim p án ica [cisura de G la se r],
visceral [vaina h ip o g ástrica], de His, 9 2 2 , 9 3 6 73
1 4 9 6 , 1 5 5 0 , 1 6 4 2 , 1651 lo n g itud in al m e d ial, 2 7 0 del pu lm ón
p e rifa rín g e a , 1281 p u b o vag in al, 1 6 3 9 d e re ch o , 1151
del p e rin é, 1 6 5 3 , 1 6 5 7 su b ta lá m ico [de Forel], 192 h o rizo n tal, 1 1 5 3
del pie, 8 0 6 tracto izq u ierd o , 1 1 5 4
de la p ie rn a , 7 9 4 co rtico p ó n tico , 2 7 0 o b licu a, 1 1 5 3
p re d u o d e n o p an cre ática [de esp lno cere b elo so s u p e rn u m e ra ria , 1 1 5 4
Fred et], 1 3 6 6 , 1412 an te rio r [cru za d o d e G o w e rs], te m p o ro e sca m o sa , 1241
p re sa cra, 1 4 9 4 , 1 6 4 2 256, 268, 273 tra n sv e rsa ce re b ral, 1 7 5 , 1 7 8 , 183
p ro fu n d a del pene [de Buck], de Flechsig [p o sterio r], 2 5 6 , Flexura. V é a se tam b ién Á n g u lo
1592 2 68, 273 có lica d erech a [h e p ática], 1 4 6 7
p terig o ld ea, 1 2 4 8 e sp in o ta lám lco có lica izqu ierd a [esp lénica], 1 4 7 5
in terp terig o id e a, 1 2 4 2 , 1 2 4 8 an terio r, 2 5 5 d u o d e n o ye yu n al, 1 3 7 0 , 1 3 7 2 ,
pterig o tem p o ro m an d ib u la r, a n te ro la te ra l, 2 5 5 1444
1249 o llvo e sp in al, 2 5 7 In ferio r del d u o d e n o , 1 3 6 2
retrocólica re ticu lo e sp in al, 2 5 7 p e rin e a l, 1492
a sce n d e n te , 1 4 6 7 ru b ro e sp in al, 2 5 7 sa cra , 1 4 9 2
d e sce n d e n te , 1 4 7 9 te c to e sp in a l, 2 5 7 sa g ita l, 1 4 7 5
re tro d u o d en o p a n creá tica [de te g m e n ta l ce n tra l, 2 7 0 su p e rio r del d u o d e n o , 1 3 6 1 , 1 4 0 2
Treitz], 1 3 5 8 , 1412 te m p o ro p o n tin o , 2 7 4 Fló cu lo , 1 5 9 , 160
de S carp a, 1 3 2 3 , 1 4 6 3 ve stib u lo e sp in al, 2 5 7 Folículos
sub vesical [de H alb an ], 1 5 5 0 , tria n g u la r de G o m b a u lt y Philippe, de D e G ra a f, 1 6 1 2
1639 255 Fo n ació n , 1 1 3 4
su p erficia l del p e n e, 1592 Fém ur, 6 7 7 Fondo
su p erio r del d ia fra g m a pélvico, Fibras del cieg o , 1 4 6 0
1648 in te rcru rale s [a rcifo rm es de del estó m ag o , 1 3 3 9 , 1 3 4 0
te m p o ra l, 1 2 4 5 N icaise], 1 3 0 8 p leu ral, 8 9 9
de Toldt I, 1412 de las raíces esp in ale s, 2 5 8 de saco
1728 índice analítico

Fo ndo ( C o n t .) redondo [red o n d o m ayo r], 7 9 , 9 8 p terig o id ea , 8 0 , 1 01

d u ra l, 147 sacros p terigo p a latin a , 8 0 , 3 1 1 , 1 0 0 4
de Haller, 9 5 3 , 1 2 9 7 a n terio res, 3 4 rad ial, 4 7 7 , 5 2 2
p e rito n e al, 1 4 9 9 po sterio res, 3 6 de R ose n m ü lle r [receso fa rín g e o ],
re cto u te rin o [de D o u g las], 1 3 3 7 , tran sv e rso , 3 0 4 5 0 , 1282
1624 de la ven a cava in ferio r, 9 0 3 del saco la g rim al, 66 , 4 0 2 , 4 2 8
v e sico u te rin o , 1 6 2 2 v e rte b ral, 2 7 , 150 su b lin g ua l de la m a n d íb u la ,
u terin o , 1 6 1 1 , 1 6 2 0 y u g u la r [ag u jero rasg a d o poste­ 1275
Fo n tan ela, 105 rior], 7 3 , 9 8 , 2 0 7 , 3 3 2 , 1 0 3 9 su p ra cla v ic u la r m ayor, 9 0 9
Fo ra m en (e s). V é ase tam b ién Fo rm ació n su p rae sp in o sa , 4 7 2
A g u je ro , O rificio p e rito n eales su p racó lica s del su p rarre tro p le u ral [de Sebileau ],
alve o lares [d en tario s po steriores], ab dom en, 1432 379
85 re ticu la r [de Stillin g ], 2 9 5 , 3 1 8 su p ra te n to ria l, 2 0 4
b u rsae o m e n ta lis, 1 4 3 5 Fó rnix [tríg o n o ce reb ral], 178 s u p ra xifo id e a , 881
ciático Fó rnix [fo n d o de saco] v ag in al, d e la vesícula biliar, 1377
m ayor, 7 0 3 1620, 1638 del v estíb u lo de la v ag in a, 1 6 4 3
m enor, 7 0 3 Fosa(s) yug ular, 73
cieg o , 66 , 8 1 , 9 6 axilar, 5 3 0 Fosita articu lar, 4 8 0 , 5 2 2
del bulb o raq u íd e o , 155 ca n in a , 8 5 , 311 Franja del p abelló n tu b a rio , 1 6 1 4
lin g u al, 1253 cereb ral m ed ia, 2 3 8 Frenillo
cig o m a tico fa cia l, 86 de C la u d iu s, 1611 del clíto ris, 1 6 4 4
cro ta fltico b u cc in a d o r [de Hyrtl], co n d íle a , 6 9 d e la le n g u a, 1 2 5 3 , 1 2 7 4
3 1 4 , 1250 co ro n o id ea [su p ratro clea r], 4 7 7 , del p re p u cio , 1 5 5 8
ep ip lo ico [hiato de W in s lo w ], 522 Fron tal, 6 5
1433 cra n eales Fu n ció n o lfa to ria , 1 1 0 6
e sfe n o p a la tin o , 8 9 , 1 0 0 6 an terior, 2 1 3 Fu nículo
esp ino so [redo ndo m e n o r], 7 9 , m ed ia, 2 1 3 e sp e rm ático [co rd ó n ], 1 3 2 1 ,
98, 214 posterior, 16 6 , 2 1 3 1 3 2 2 ,1 5 7 8
estilo m asto id eo , 7 3 , 9 8 , 3 2 2 fro n ta l, 66 tere s, 162
e tm o id ales, 8 1 , 401 h ia lo id e a, 4 0 9 G a m m a g ra fía , 1 5 3 9
incisivo , 1 2 2 8 h ip o fisaria de la silla tu rc a , 7 6 G a n c h o p terig o id eo , 1 2 2 9
in fra o rb itario , 8 5 , 1 0 0 , 401 ilíaca, 666 , 1 3 2 9 G an g lio (s)
in te rve n tricu la r [ag u jero de in te rn a , 1332 de A n d e rsch [in fe rio r], 331
M o nro ], 17 9 , 1 8 9 , 1 9 7 , ilio lu m b a r [de C u n e o y M arcille], a o rtico rre n a l, 3 9 0 , 1 5 2 4
in terve rteb ral [ag ujero de co n ju n ­ 1490 ca rd ía co su p erio r [de W risb e rg ],
ció n ], 2 8 in fra e sp in o sa , 4 7 2 942
laceru m (lace rad o ) [ag ujero ra sg a ­ in fra te m p o ra l, 1 0 1 , 1 2 4 7 ce lía co , 3 8 8
do an te rio r], 7 4 , 9 6 , 9 8 in fra te n to ria l, 2 0 4 ce lía co de rech o, 3 9 0
lateral del IV v e n trícu lo , 163 in g u in al, 1 3 2 5 cervical
m a g n o [ag u jero o ccip ita l], 6 9 , 9 8 isq u io a n al, 1501 in ferio r, 3 7 9
m and ib u lar, 9 2 , 1 2 4 7 lu m b o sa cra , 1 4 9 0 m e d io , 3 7 9
m ed io del IV ve n tríc u lo , 163 m and ib u lar, 7 2 , 1241 superior, 3 7 6
m e n to n ia n o , 91 nasal, 1 0 9 1 , 1093 cilia r [o ftá lm ico ], 3 0 9
n u tricio , 5, 6 n a vicu lar (u re tral), 1 5 5 8 de C lo q u e t, 1 3 1 8
del h u eso co xal, 666 o ccip ital, 6 9 de C o rti, 4 5 9
o b tu rad or, 666 o le cra n e a l, 5 2 2 d e E h re n ritte r [su p erio r], 331
o val, 7 9 , 9 8 o le cra n e a n a , 4 7 8 , 5 2 2 e sp in a l, 1 4 5 , 2 5 8
oval [de B o tal], 9 6 5 oval de la a u rícu la d e rech a, e stre llad o , 3 7 9
preestíleo de la ce ld a p a ro tíd ea, 925 g e n icu la d o , 3 2 0 , 3 2 2
1265 o várica, 1 6 1 0 h ip o g ástrico , 391
p terig o e sp in o so , 3 1 6 p aravesical, 1 5 4 5 in ferio r, 3 3 6 , 3 7 7
 Indice analítico 1729

in fe rio r [p lexifo rm e] del nervio de M o lí, 4 2 5 del ce reb ro , 169

vago, 377 de N u h n , 1 2 5 5 H endid u ra
lin fá tico . V é a se tam b ién G a n g lio s p a ratiro id es, 1687 b u cal, 1 2 2 3
lin fá tico s p arau retral [de S ke n e ], 1563 de Larrey (trián g u lo e stern o co stal),
m e se n té rico , 3 8 9 p aró tid a, 1 2 6 0 1396
superior, 3 8 9 pineal [epífisis], 191 de M a rfa n , 901
del nervio trig é m in o [de G asser], p itu ita ria , 1 7 0 3 p alp eb ral, 4 2 5
305 p ro stática , 1 6 0 0 vulvar, 1 6 4 4
nervioso salival m ayor, 1 2 6 0 v e stib u lo cere b elo so , 4 6 4
ao rtico rre n a l, 1 5 2 4 se b á ce a , 4 6 6 v e stib u lo e sp in al, 2 5 7 , 4 6 4
h ip o g ástrico , 1 6 2 4 de S ke n e, 1563 H ern ia
de W risb e rg , 9 4 2 s u b lin g u a l, 1 2 5 3 , 1 2 7 4 fe m o ral [cru ral], 1 3 1 8
ó tico, 3 1 8 , 3 9 3 su b m a n d ib u la r [su b m a xilar], h iatal, 9 0 4
p te rig o p a latin o [e sfe n o p ala tin o ], 1269 in g u in al, 1 3 2 5
3 1 2 , 1 2 2 8 , 1292 su d o ríp a ra , 4 6 6 u m b ilical, 1 3 1 8
raq u íd e o , 145 s u p ra rre n a l, 1692 H iato
d e S carp a, 4 5 9 tarsal, 4 2 5 a ó rtico , 9 0 4
su b m an d ib u lar, 3 1 8 , 1 2 7 3 tiro ides, 1 6 7 4 co sto d ia fra g m á tico , 9 0 1 , 9 0 5
superior, 3 3 6 u retra l, 1 5 6 0 co sto xifo id e o [de Larrey], 9 0 1 ,
G a n g lio s lin fáticos y p a rau retra l, 1 6 4 5 904
ab d o m in ale s, 1081 v e stib u la r m ayo r [vu lvo vag in ales eso fág ico , 9 0 4
ag reg ad o s [p lacas de Peyer], 1443 de B arto lin o ], 16 4 5 del d ia fra g m a , 1 2 9 6
de la ca b eza y del cu e llo , 1 0 7 6 G lo b o de Falopio , 7 4
del cu ello , 1077 o cular, 4 0 3 fa rín g e o , 1 2 8 0
fré n ico s su p erio res, 1 0 7 8 m o vim ien to s, 421 sacro , 3 6
in terco stales, 1 0 7 8 p álid o , 1 8 6 , 2 7 9 u ro g e n ital, 1 6 5 0
lu m b are s, 1081 vesical, 1 5 5 2 de W in s lo w , 1 4 3 3
m e d ia stín ico s, 1 0 7 9 , 1171 G lo m u s H idátide p e d iculad a de M o rg ag n i,
p élvicos, 1 0 8 0 caro tíd e o, 3 7 7 , 1701 1633
re tro fa rín g e o s, 1 0 7 6 co ccíg e o [de L u sch k a ], 1 0 2 8 , H íg ad o , 1 3 7 6
sacro s, 1 0 8 0 1 4 9 4 , 1701 Hilio
del tó ra x , 1 0 7 8 cu e rp o p a raaó rtico , 1701 del b azo , 1422
G a stro sco p ia , 1 3 5 7 G lo tis, 1 1 2 4 del h íg ad o , 1 3 7 7
G e n ita le s fe m e n in o s e x te rn o s, 1643 G n a tió n , 103 lin fá tico [de M o nd o r], 1 5 0 3
G la b e la, 6 5 , 103 G o n fo sis, 1 2 3 9 m e se n té rico , 1573
G la n d e , 1 5 5 8 , 1 5 9 0 G o n ió n , 103 p u lm om ar, 1 1 4 9
G lá n d u la G ra n u la cio n e s ara cn o id eas [de del riñ ó n , 1 5 1 6
d e B a rto lin o , 1 6 4 5 P acch io n i], 2 1 7 H im en , 1 6 4 4
d e B lan d in , 1 2 5 5 G u sto , sen tid o del, 1 2 5 8 H ioides, 1 1 2 , 1253
d e Bru n ner, 1363 H ip o ca m p o , 184
b u lb ou retral [de M ery C o w p e r], H H ip o co n d rio , 1 3 2 9
1 558, 1606 H a b én u la, 191 H ip o farin g e, 1 2 8 5
ciliar, 4 2 5 H a u stra s, 1 4 5 8 H ipó fisis, 1703
co ccíg e a [de Lusch k a], 1701 del co lon [a b o llo n ad u ras], ce re b ral, 1 7 0 3
e n d o crin a , 1 6 7 3 1458 fa rín g e a , 1 7 0 8
in testin al [de Lie b e rk u h n ], 1 3 6 3 , H e lico trem a , 4 5 4 H ipogastrio , 1 3 2 8
1443 H élix, 4 3 7 H ip o sp ad ias, 1 5 5 8
lag rim al, 4 2 8 H em iceld illas H ip o tála m o , 1 8 2 , 1 9 1 , 2 8 0
m a m a ria , 1 6 6 4 e tm o id ale s, 7 8 H iste ro sa lp in g o g rafía, 1 6 3 2
de M eib o m io , 4 2 5 H em isferio s Hoja p o sterio r de la tran scavid ad
m olar, 1 2 2 5 ce reb elo so s, 156 de los ep ip lo n e s, 1 4 2 4
1730 Indice analítico

H orquilla propios de la n ariz, 8 7 L

del nervio m e d ian o , 6 3 8 sem ilu n ar, 4 8 3 Lab erin to (s)
vulvar, 1 6 4 3 su tu ra le s, 8 3 e tm o id ales, 81
Hoz del tarso , 688 m e m b ra n o so , 4 5 5
de la arteria te m p o ra l, 71 ó seo, 4 5 2
co ro n aria e sto m á q u ica , 1 3 4 7 trap e cio , 4 8 4 vestibu lar, 4 5 2
h ep ática , 1 3 8 4 trap e zo id e o , 4 8 4 Labio(s)
del cereb elo , 2 0 6 u n g u is, 8 7 de la b o ca , 1 2 2 3
del cereb ro , 2 0 6 vóm er, 9 0 m ayo r de la vu lv a , 1 6 4 3
in g u in al, 1 3 1 1 , 1 3 2 0 H ú m ero , 4 7 5 m e n o r de la vu lva, I762
Hueco Hum or Lab ru m g len o id eo [ro d ete], 4 9 2
p o p líteo , 6 8 0 acu o so , 4 0 6 , 4 1 0 Lago la g rim al, 4 2 8 -4 2 9
H u esecillos del o íd o, 4 4 5 vitreo, 4 0 9 Lag u na(s)
H ueso(s) u retrales [seno s de M o rg ag n i],
del a n te b ra z o , 4 7 9 1558
a strá g a lo , 688 vascu lar, 8 1 9 , 1 3 1 8 , 1 3 2 6
de la ca ra , 6 3 , 8 4 Ilion, 6 6 5 L am b d a, 103
del ca rp o , 4 8 3 Incisivos, 1 2 3 8 L ám in a (h o ja ), 2 9
cig o m ático , 86 Incisura a n te rio r de la fa scia renal,
c o rn e te inferior, 9 5 ang ular, 1 3 3 9 , 1 3 4 5 1514
co xal, 6 6 5 del ca rd ia s, 1 3 4 0 an te ro p o ste rio r (sacro p ú b ica s),
del crá n e o , 6 3 , 6 5 de la escá p u la [e sco ta d u ra cora- 1642
cu b o id es, 6 9 3 co id ea ], 4 7 3 co n ju n tiv a , 1551
c u n e ifo rm e s, 6 9 5 in te ra rite n o id e a , 1 2 8 6 de los c o n to rn o s, 4 5 4
de los d ed o s, 4 8 7 de la m a n d íb u la , 1 2 4 6 , 1247 crib o sa , 4 0 4
e sca fo id e s, 4 8 3 preo ccip ital, 173 cu a d rig é m in a , 166
e sfe n o id e s, 7 6 índice(s) espiral ó se a, 4 5 4
etm o id es, 8 0 del crá n e o y de la ca ra , 103 del etm o id es, 8 1 , 1 0 9 4
fém u r, 6 7 7 to rácico , 8 9 4 fu sc a , 4 4 6
fro n ta l, 65 In fu n d íb u lo in terd ig ástrica , 132
g a n ch o so , 4 8 4 tallo p itu ita rio , 1 7 0 3 ¡n te rre n o su p rarre n al, 1 5 1 4
g ra n d e , 4 8 4 tu b ario , 1612 o rb ita ria , 8 2
hio id es, 1 1 2 , 1253 Inión, 103 p a rieta l, 9 4 8
del h o m b ro , 4 8 8 ín sula, 172 p o sterio r de la fa scia renal [fascia
lag rim al, 87 Intestino de Z u cke rka n d l], 1 5 1 4
m alar, 86 d elg a d o , 1442 pre p ro stática, 1602
de la m a n o , 4 8 3 g ru e so , 1457 pre traq u e al de la fa scia cervical
m axilar In tub ació n d u o d e n al, 1 3 7 5 , [ap o n eu ro sis cervical m ed ia],
inferior, 91 1409 1140
superior, 8 4 In tu m esce ncia sag ital [sep tu m sagital de C h a rp y ],
del m e ta carp o , 4 8 5 ce rvica l, 143 1287
del m iem bro lu m b o sa cra , 143 su p erficial de la fa scia cervical
inferior, 6 6 5 Iris, 4 0 6 [a p o n eu ro sis cervical su p e rfi­
superior, 471 Islotes p a n creá tico s, 1 4 1 0 cial], 1 2 4 4
o ccip ital, 68 Isquio n , 6 6 5 su p raó p tica [te rm in al], 1 7 8 , 182
n asal, 8 7 Istm o su p ra rre n a l, 1 6 9 4
n avicu lar, 6 9 4 aó rtico , 9 8 0 term in al [su p raó p tica], 178
p a latin o , 88 del e n c é fa lo , 1 6 5 , 166 tiro tim o p e ricárd ica , 9 4 7
p a rieta l, 6 7 de las fa u ce s, 12 2 8 v e rte b ral, 2 7
p iram id al, 4 8 3 de la g lán d u la tiro id es, 1 1 4 0 visce ral, 9 4 7
p isifo rm e, 4 8 3 u te rin o , 1 6 1 9 Lap aro sco p ia, 1 3 9 9 , 1 4 0 9
 índice analítico 1731

L ap aro to m ía, 1 4 0 0 co sto xifo id e o [co n d ro xlfo id e o ], in g u in al, 1 3 1 0 , 1 4 6 4 , 1571

Larin g e, 1 1 0 7 890 ¡nteresp ino so , 4 7
L arin g o fa rin g e , 1 2 8 5 cru za d o s, 7 3 9 ¡n te rfo veo lar [de H esselb ach ],
Larin g o sco p ia, 1 1 3 5 cu a d ra d o , 5 3 9 1 3 1 4 , 1321
Lem nisco c u tá n e o s [de C le la n d y G rayso n ], in tertran sve rso , 4 8
lateral [trián g u lo de R eil], 16 8 , 589 in tra articu lar, 5 3 9 , 8 8 9
269 d e n ta d o , 147 del a n te b ra z o , 4 8 0
m edial [cinta de Reil m e d ial), 2 6 8 d ia fra g m á tic o , 1571 in trín se co , 1241
Le n g u a, 1251 del d ie n te , 119 la cu n a r [de G im b e rn a t], 1 3 1 6 ,
su rcos, 1 2 5 1 , 1 2 5 2 dorsal pro fu n d o [Interó seo ], 55 1317, 1432, 1439, 1440
Len te [cristalin o ], 4 0 8 escro tal, 1 5 7 5 de Lan d sm eer, 5 8 9
Lig am en to e sfen o m a n d ib u lar, 1 2 4 2 , 1 2 4 9 de la laringe, 1 1 1 6
acceso rio , 1 1 1 8 esp iral, 4 5 6 lateral d e la ró tu la, 6 8 2
a c in tad o del d iafrag m a e sp len o có lico , 1 4 2 5 lo n g itu d in al [verteb ral co m ú n ], 4 9
ac ro m io co ra co id eo , 4 9 0 esp len o m eso có lico [de Buy], 1 4 7 6 an terior, 4 5
alveolar, 1 2 3 9 e ste rn o d a v icu la r posterior, 4 5 , 4 6
a m arillo , 4 6 an terior, 4 8 8 de ly tle , 1321
a n ch o del útero , 4 2 5 , 1 6 2 2 , 1 6 3 4 posterior, 4 8 8 m e n isco fe m o ra l, 7 3 4
a n o co ccíg e o , 1501 e sterno co stal in tra articu lar, 8 9 0 nu cal, 4 9 8 , 4 9 9
an te rio r [rad iad o ], 5 4 9 , 8 8 9 e ste rn o p e ricá rd ico , 9 4 7 o ccip ito atlo id e o , 117
an u la r e stilo m an d ib u lar, 1 2 4 2 o ccip ito axo id e o , 119
a n te rio r del carp o (re tin ácu lo fle ­ e xtrín se co , 1 1 1 8 p a lm a r in terd íg ital, 592
xo r), 5 6 5 fa lc ifo rm e , 1 3 7 9 p a n cre a to e sp lé n ico , 1 4 2 4
del rad io , 5 3 9 fa rin g o e p ig ló tico , 1 1 1 8 de P arks, 1 4 9 8
de la a p ó fisis o d o n to id e s, 119 fre n o co có llco , 1433 p a te la r (ro tu lian o ), 7 3 6
arq u ead o d e re ch o , 1467 p e ctín eo [de C o o p e r], 1 3 1 6 , 1317
lateral [arco del cu ad ro lu m b ar], Izq u ie rd o , 1 4 7 6 p iram id al, 1 2 3 9
900 fre n o e sp lé n ico , 1 4 2 5 , 1437 p o p líteo , 7 3 7
m edial [arco del p so as], 9 0 0 , fre n o p e ricá rd ico , 9 4 7 posterior, 5 2 3 , 5 4 9 , 8 8 9 , 8 9 0
904 g a stro có lico , 1 3 4 1 , 1 3 4 5 , 1 4 3 3 , de la axila [de M ero la], 5 1 4
del pubis (In ferio r), 7 0 4 , 1 6 0 4 1437, 1473, 1476 m e d ia n o , 1 2 7 7
de B ard ln et, 5 2 4 g a stro esp lén ico , 1 3 4 1 , 1 4 2 4, p ro fu n d o del e stó m a g o , 1345
b ifu rcad o [lig a m en to en Y ], 7 8 0 1437 propio del o vario [u tero o vá rico j,
ca lca n e o cu b o id e o , 7 7 8 g a stro fré n ico , 1341 1609
c a lca n e o n a v icu la r p lan tar, 7 7 7 g a stro h ep ático [epiplón m e n o r], p terig o e sp in o so [de C iv in in i], 3 1 6 ,
co ccíg e o , 143 1341, 1379 1249
co lateral de G erdy, 5 1 4 p terig o m a n d ib u lar, 1 2 2 5 , 1242
la te ral, 771 g len o h u m era l p u b o fe m o ra l, 7 0 9
de la fa rin g e , 1277 inferior, 4 9 4 p u b o p ro stático a n te rio r e in ferio r,
p ero n eo [lateral e x te rn o ], 7 3 9 m ed io , 4 9 4 1547
radial [lateral e x te rn o ], 5 2 3 , 5 5 0 superior, 4 9 4 p u b o vesical, 1 5 4 7
tibial [lateral in tern o ], 7 3 7 g lo so e p ig ló tico , 1 1 1 8 pulm on ar, 1 2 02
u ln a r [lateral in te rn o ], 5 7 7 , 6 0 5 de H en le , 1321 rad io esca fo lu n ar, 5 5 0
co lateral m edial [d elto id eo ], 7 7 3 h ep ato có lico , 1 4 6 7 , 1 4 7 3 re cto ute rin o s, 1 6 2 2 , 1 6 2 3 , 1642
co n d ro co sto clavicu lar, 4 8 8 h ío e p lg ló tico [m e m b ra n a], 1 1 1 8 redo ndo
c o n o id e, 4 9 0 iliofem o ral [lig a m en to de Bertin], de la ca b e za del fém u r, 7 0 9
co n o id es, 8 9 0 708 del h íg ad o , 1 3 3 6
de C o o p e r [p e ctín e o ], 1 3 1 6 , 1 3 1 7 iliolum bar, 701 del ú tero , 1 6 2 2 , 1 6 2 7
c o ra co acro m ial [acro m io co raco í- inferior, 8 8 9 re flejo [de C o lle s], 13 2 0
d eo ], 4 9 0 in fu n d íb u lo -p élvico [susp en sorio ro tu lia n o , 7 3 6
co ro n ario del h íg ad o , 1 3 7 8 del o vario ], 1 6 0 9 sacro ciático
1732 índice analítico

Lig am en to (C o n t.) vocal [tiroaritenoideo inferior], 1116 cu a d rilá te ro , 175

m ayor, 7 0 2 , 1 4 9 4 Lim bo fro n ta l, 171
m enor, 7 0 3 , 1 4 9 4 de la c ó rn e a , 4 0 5 del h íg ad o , 1 3 7 7
sacro co ccíg eo de la fo sa o val, 9 2 5 de la h ip ó fisis, 1703
anterio r, 4 5 Línea(s) anterio r, 1 7 0 3
lateral, 51 alba [b lan ca ], 1 3 0 7 , 1 3 1 6 in te rm e d io , 1 7 0 3
posterior, 4 5 an o rre ctal, 1 4 9 7 posterior, 1703
sacro e sp in o so , 7 0 3 arcu ata [arcad a de D o u g las], 1 3 1 4 de la ín su la, 170
sacro rrectal ásp era del fém u r, 6 7 8 izquierd o del híg ad o , 1377
inferior, 1 4 9 6 de Fárre, 1 6 1 1 o ccip ital, 173
superior, 1 4 9 6 in n o m in a d a (a rcu a ta ), 666 o ccip ito tem p o ral [te m po ro o ccípi-
sacro tu b e ro so , 7 0 2 , 1 4 9 4 in te rtro ca n té re a , 6 7 9 ta l], 175
sacro ve rteb ral [de B ich a t], 4 9 de Langer, 4 6 5 o rb ita rio , 175
su b p u b ia n o n u ca l, 6 9 d e la o re ja, 4 3 7
superior, 8 8 9 de reflexió n del p ericard io seroso, p a ra ce n tra l, 175
co ra co h u m e ra l, 4 9 2 948 p arietal, 172
in terclavicu lar, 4 8 8 Lin fa d e n e cto m ía , 1631 inferior, 172
su p rae sp in o so , 4 7 Lin fático s. V é a se tam b ién G a n g lio s superior, 172
su sp e n so r lin fá tico s, L in fo n o d o s y seg m en to s p u lm o n a res, 1 185
de la a xila, 5 1 4 de la b o ca , 1 2 5 7 te m p o ra l, 172
de! h íg ad o , 1 3 7 8 de la ca b eza y del cu e llo , 1 0 7 6 tiro id eo s, 1 6 7 4
del pen e, 1 5 9 0 del co lon Lo calizacio n e s ce reb rale s, 2 7 6
d e la p leu ra, 1207 d e rech o , 1 4 7 0 m o trices, 2 7 6
talo calcaneano [astragalocalcáneo] izq u ierd o , 1 4 7 4 p síq uicas, 2 7 8
in teró se o , 7 7 7 del co ra zó n , 941 sen sitivas, 2 7 8
posterior, 7 7 7 del e só fag o , 1303 sen so riales, 2 7 8
talo n a vlcu la res [astrág alo -escafo i- del estó m ag o , 1352 Locus
d eos], 7 7 8 d e la fa rin g e , 1292 ce rú le o , 162
tere s (re d o n d o ), 1 6 2 2 , 1 6 2 7 d e la g lán d u la tiro id es, 1 6 8 3 n ig er [su sta ncia n eg ra], 1 9 1 , 2 8 0
del h íg ad o , 1 3 1 8 del híg ad o , 13 9 5
del útero , 1323 d e la larin g e , 1 1 2 9 M
tim p an o m ale o lare s, 4 4 2 d e la le n g u a, 1 2 5 7 M acizo fa c ia l, 9 7
tiro e p ig ló tico , 1 1 1 6 del m iem bro M ácu la, 4 0 8
tran sverso inferior, 8 4 2 del sá cu lo , 4 5 5
del a c e tá b u lo , 7 0 7 superior, 6 2 7 del u trícu lo , 4 5 5
in fe rio r de la escá p u la [espino- del o vario, 1612 M alar, 86
glen o id eo ], 491 del p ericard io , 9 5 5 M aléo lo
de M a ck e n ro th , 1 6 0 3 , 1 6 2 6 d e los p u lm o n e s, 1 171 lateral del peron é, 6 8 7
del p erin é [H enle], 1 6 0 4 del recto , 1503 m edial de la tib ia, 6 8 4
su p erio r de la e scá p u la, 491 red p e rip ro stática, 1 6 0 6 p o sterio r de la tib ia, 6 8 4
yu g al, 7 3 5 d e la v a g in a , 1 6 4 0 M a m a s, 1 6 6 4
trap e zo id e , 4 9 0 de la vejig a, 1 552 M a m e ló n , 1 6 6 6
tria n g u la r Lingula M an ch a(s)
del h íg ad o , 1 3 7 8 del cereb elo , 1 56 acú sticas, 4 5 5
del p u lm ó n , 1 183 de la m a n d íb u la , 1242 crib o sas, 4 5 2
de W in slo w , 5 8 9 Líquido lú tea, 4 0 8
u tero lum bar, 1 6 2 4 ce fa lo rra q u íd e o , 2 1 8 o lfa to ria , 1 1 0 2
u tero o várico , 1 6 0 9 , 1 6 2 3 del oído in te rn o , 4 5 8 M a n d íb u la , 9 1 , 109
verteb ral co m ú n , 4 5 , 4 6 Lóbulo(s) M an o , 6 0 3
v estib u la r [tiro a rite n o id eo su p e ­ ca u d ad o [de Spiegel], 1 3 7 7 M arch a , 8 1 2
rior], 1 1 1 6 del h íg ado , 1 3 4 6 M arfil, 1 2 3 7
 índice analítico 1733

M artillo , 4 4 5 lateral [e xte rn o ], 7 3 4 de las co stillas y del e stern ó n ,

M asa m edial [inte rn o ], 7 3 4 1217
ad iposa p a rarre n al [de G e ro ta ], M e se n cé fa lo , 154 d e los d ed o s
1515 M e se n te rio , 1 4 4 4 los cu a tro ú ltim os [e xcep to el
lu m b ar c o m ú n , 52 M eso , 1 3 3 3 p u lg ar], 5 9 8
M a stica ció n , 1251 sálp in x, 1 6 0 9 del pie, 8 0 8 , 8 1 0
M asto id es, 7 5 M eso ap é n d ice , 1 4 6 2 p resió n, 597
M axilar M eso cisto prim itivo [m eso de la de fle xió n y extensió n de la m a n o ,
inferior, 9 1 , 109 vejig a], 1 5 4 4 595
superior, 8 4 M esoco lo n de los globos o cu la re s, 421
M eato [orificio] a sce n d e n te [fascia p redu oden o- de la larin g e , 1 1 3 2 , 1 133
acústico [co n d u cto au d itivo ] p a n creá tica], 1 3 6 6 , 1483 de la m ano sobre el an te b razo ,
ex te rn o , 7 1 , 7 2 , 4 3 9 tran sverso , 1 3 3 6 , 1 4 6 9 595
in te rn o , 4 5 5 M e so d u o d e n o del m uslo so bre la p e lvis, 7 3 0
u rete ral, 1 5 3 3 p a n cre á tico [fascia retro d u o d eno - del pie so b re la p ie rn a , 8 0 8
u retra l, 1 5 5 5 p a n cre é tica], 1 3 6 5 de p ro n ació n y de su p in ació n ,
u rin a rio , 1 5 5 8 , 1561 p rim itivo , 1 3 5 8 546
M ecá n ica o ste o articu lar, 1 2 1 7 M e so fa rin g e , 1 2 8 2 del pulgar, 5 9 7
M e d iastin o , 9 1 6 M esogastrio d o rsal, 1432 de la rodilla, 7 6 6
M ed iastin o del testícu lo [cuerpo de M eso m etrio , 1 6 3 4 , 1 6 3 6 M u co sa
H ig hm o ro ], 1 5 6 8 M eso n efro [cue rp o d e W o lff], 1571 de la b o ca , 1231
M ed iastin o sco p ia, 1 1 7 7 M eso rq u io [m eso testls], 1571 b ro n q u ial, 1 1 6 0
M edios de co n tra ste , 1 2 1 3 M e so sá lp in x, 1 6 0 9 de la larin g e , 1 1 2 2
M édu la M eso vario , 1 6 0 9 nasal, 1 0 9 4
esp in al, 143 p rim itivo , 1571 d e la trá q u e a , 1 1 3 8
co n fig u ra ció n in te rn a , 2 5 2 M e ta c a rp ia n o s, 4 8 5 u te rin a , 1621
siste m a tiza ció n , 2 5 3 M e ta c a rp o , h ueso s d el, 4 8 5 vesical, 1 5 4 7
ob lo ng a (b u lb o raq u íd e o ), 155 M e tá flsis, 3 M ú sculo (s)
ósea, 5 M eta ta rso , 6 9 7 ab d o m in a le s, 1 3 0 7
se g m e n ta ria , 2 5 4 M icció n , 1 5 6 4 a b d u cto r
M eg a co lo n , 1 4 5 8 M iem bro co rto del pulgar, 5 7 8
M eg a e só fag o , 1 2 9 4 inferior, 4 7 1 , 6 6 3 del d e d o go rdo, 801
M ejillas, 1 2 2 5 superior, 471 largo del pulgar, 571
M em b ran a porción libre, 4 7 5 del q u in to d edo , 8 0 3
crico traq u e al, 1 1 1 8 M io ca rd io , 9 3 3 ad u cto r
in teró se a del an te b ra zo , 4 8 0 , 5 4 2 M io lo g ía, 17 del dedo g o rd o, 801
de N asm yth , 1237 M o dio lo [co lu m ela], 4 5 4 m ayor, 7 5 3
o b tu ra triz, 721 M o lare s, 1 2 3 8 m e d ia n o , 7 5 2
perineal [ap o n eu ro sis perineal M o n te del pubis [de V e n u s], 1 6 2 3 , del pulgar, 5 7 8
m ed ia], 1 6 5 5 , 1 6 5 6 , 1 6 6 0 1643 a n có n e o , 5 3 5 , 571
de S h rap n e ll, 4 4 2 M o vim ie n to s a riten o id eo s, 1 1 1 9
sin ovial, 15, 4 6 del aire en la vía ca n a lic u la r y en a rticu la r d e la rodilla [su b cru ral o
su p rap le u ral, 9 0 9 , 1 1 9 9 , 1 2 0 7 los p ulm on es, 1 2 1 7 te n so r de la m e m b ran a sinovial
tecto ria, 119 de la a rticu lació n del co d o, 5 3 6 d e la rodilla], 7 4 9
tim p án ica , 4 4 2 de las articu la c io n e s, 15 bíceps
tiro h io id e a , 1 1 1 8 de la ca b e za sobre la co lu m n a , b ra q u ia l, 5 2 8
vitrea [h ia lo id ea], 4 0 9 138 fe m o ra l, 7 5 6
M en in g es de la cavid ad to rá cica , 1217 b raq u ial [a n te rio r], 531
cra n e a le s, 2 0 3 de la cin tu ra e sca p u la r sobre el del b ra zo , 521
e sp in a le s, 1 4 6 tó ra x , 5 1 7 buccin ad o r, 3 2 7 , 1 2 2 5
M en isco de la co lu m n a ve rte b ral, 59 b u lb o e sp o n jo so , 1 6 5 4
1734 índice analítico

M ú sculo (s) (C o n t.) de la e scá p u la, 5 0 0 largo

ca n in o [elevad o r del án g u lo de la del labio su p e rio r y del ala de la co m ú n de los d ed o s del pie,
bo ca], 3 2 7 n ariz, 3 2 7 792
cig o m ático s m ayo r y m enor, 3 2 9 , párp ad o superior, 4 2 7 propio del
1246 e sca len o , 128 dedo g o rd o , 7 9 3
ciliar, 4 0 6 anterio r, 128 pulgar, 5 6 2
co ccíg e o s, 1 6 4 9 m edio , 128 fro n ta l, 3 2 5
co m p lexo posterior, 128 g a stro cn e m io , 7 8 9
m ayor, 123 e sfín te r e stria d o [externo ] g em elo su p e rio r e in ferio r, 7 2 3
m enor, 123 del an o , 1 5 0 0 g e m elo s, 7 8 9
co n d ro g lo so , 1 2 5 5 de la u retra , 1 6 5 7 , 1 6 6 0 g é m in o s pe lvian o s, 7 2 3
co n stricto r(e s) e so fág ico , 1 2 9 4 g e n io g lo so , 1 2 5 4
de la fa rin g e de la e sp a ld a , 57 g e n io h io id eo , 134
inferior, 1 2 8 0 esp ino so s, 52 g lo so e stafilin o , 1342
m ed io , 1 2 7 8 e sp len io s, 1 2 2 g lú teo
superior, 1 2 7 8 estap e d io [del estrib o ], 4 4 6 m ayor, 7 1 5
de la v ag in a, 1 6 8 6 e s te m o d e id o m a sto id e o , 1 2 6 , m ed io , 7 1 6
co ra co b ra q u ia l, 5 1 3 131 m enor, 7 1 8
co rru g ad o r superciliar, 3 2 6 e ste rn o h io ld e o , 131 h io g lo so , 1 2 5 5
crem áster, 1311 e stern o tiro id e o , 131 del h u eso hioid es, 131
crico ariten o id e o e stilo fa rín g e o , 1 2 8 0 iliocostal [sacro lu m b ar], 52
la te ral, 1 1 1 9 estilog lo so , 1 2 5 5 in fra esp in o so , 5 1 0
posterior, 1 1 1 9 estilo h io id e o , 1 3 4 in fra h io id e o s, 131
crico tiro id eo , 1 1 1 9 del estrib o , 4 4 6 in te rarite n o id e o [ariten o id eo ],
cu ad rad o exte n so r 1119
fe m o ra l, 7 2 5 co m ú n de los dedos intercostal
lum bar, 57 de la m a n o , 5 6 9 In tern o , 8 9 7
m e n to n la n o , 3 2 9 del pie, 7 8 5 m ed io , 8 9 7
p lan tar [de Silvio], 8 0 5 co rto del pulgar, 5 7 2 in teresp in o so , 55
cu ád ricep s fe m o ra l, 7 4 8 largo del pulgar, 5 7 3 interó seos
cu bital propio de la m a n o , 5 8 4
an terior, 5 5 9 del d edo g o rd o , 7 8 6 d o rsales, 5 8 4
posterior, 571 del ín d ice, 5 7 3 palm ares, 5 8 4
del cu ello , 1 1 5 , 1 2 2 del q u in to d e d o , 5 7 0 del pie, 8 0 5
c u tá n e o del cu e llo [p latism a], 1 2 5 , e xtrínse co s del globo ocular, in tertran sve rso s, 56
1246 412 del cu e llo , 129
d elto ides, 5 0 6 fa rin g o e sta filin o [p a lato farín g e o ], isq u io cavern o so , 1 6 5 4
d epreso r 1230, 1280 isq u io co ccíg eo , 1 6 5 0
del án g u lo de la b o ca , 3 2 9 farin g o g lo so , 1 2 5 5 largo del cu e llo , 131
del labio Inferior, 3 2 9 fle xo r lingual
del tab iq u e n asal, 3 2 6 acceso rio [c u a d ra d o p lan tar, de Inferior, 1 2 5 5
d e tru so r vesical, 1 5 4 6 Silvio], 8 0 5 superior, 1 2 5 4
d ia fra g m a , 9 0 0 corto lo n g itud in al (ling ual)
dig ástrico , 132 del dedo go rd o, 8 0 2 inferior, 1 2 5 5
dorsal de los dedo s, 8 0 3 superior, 1 2 5 4
a n ch o , 5 0 4 del m e ñ iq u e , 5 8 0 lum b ricales
larg o , 52 del pulgar, 5 7 8 de la m a n o , 581
elevad o r del q u in to d e d o , 8 0 3 del pie, 8 0 5
del á n g u lo de la boca (can in o ), de los dedo s del m artillo , 4 4 6
327 p ro fu n d o , 5 6 2 m a se te ro , 1 2 4 5
del a n o , 1 4 9 9 , 1 6 4 9 su p e rficia l, 5 6 0 m e n to n la n o , 3 2 9
 índice analítico 1735

m ilo h io id eo , 1 3 4 , 1 2 3 2 p rim er rad ial e x te rn o , 6 2 7 su b cla vio , 5 0 3

oblicuo p ró cer [p iram id al], 3 5 8 su b co sta les [in fraco stale s], 8 9 9
exte rn o [m ayor] del a b d o m en , del a b d o m e n , 1307 su b escap u lar, 5 0 8
1463 de la n ariz, 3 2 6 superciliar, 3 2 6
in ferio r [m e n o r], 4 1 5 de la pelvis, 7 2 0 su p in ad o r
in tern o [m eno r] del a b d o m e n , p ro n ad o r co rto , 5 9 9
1463 cu a d ra d o , 5 4 3 largo, 5 7 3
m ayor redo n do , 5 4 2 , 5 5 7 su p raco stale s, 8 9 9
del a b d o m e n , 1 3 0 8 propios de la e sp a ld a , 52 su p rae sp in o so , 5 0 9
de la ca b e za , 1 2 4 pso asilíaco [Illo psoas], 7 2 7 s u p rah lo id eo s, 132
m en o r p terig o id eo su sp e n so r del d u o d e n o [m ú scu lo
del ab d o m e n , 1 3 1 0 in te rn o , 1 2 4 7 d e T re itz ], 1 3 6 2 , 1 3 7 0
de la ca b e za , 1 2 4 la te ral, 1 2 4 7 te m p o ral, 1243
su p erio r [m ayo r], 4 1 5 p u b o vesical, 1 5 4 5 ten so r
o b tu rad o r recto de la fascia lata, 7 9 3
ex te rn o , 7 2 4 an terio r de la cab eza del tím p a n o [del m a rtillo ], 4 4 6
in te rn o , 721 m ayor, 1 3 0 del velo del p alad ar [periestaflli-
o ccip ital, 3 2 5 m enor, 130 no e xte rn o ], 1 2 2 9
o m o h io id eo , 131 fe m o ral [recto an te rio r], 7 4 8 tibial
o p o n en te in tern o del m u slo , 751 an terior, 7 8 5
del m e ñ iq u e , 5 8 0 lateral de la ca b e za , 129 posterior, 7 9 3
del pulgar, 5 7 8 m ayor tiro a rite n o id e o , 1 1 2 0
del q u in to d e d o , 8 0 3 del a b d o m e n , 1 3 0 7 tiro co rn icu la d o , 1 2 2 5
o rb icu lar p o sterio r de la ca b e z a , 124 tiro e p ig ló tico , 1 1 2 2
de la boca [de los labios], 3 2 7 , m e n o r p o sterio r de la ca b eza, tiro h io id eo , 131
1225 124 del tó ra x , 8 9 7
de los ojo s [p árp ad o s], 3 2 5 del ojo tran sverso
p a lato estafilin o , 1231 e x te rn o , 4 1 4 del a b d o m e n , 1 3 1 1 , 1463
p a lato g lo so , 1 2 5 5 inferior, 4 1 2 del cu e llo , 130
p alm ar in te rn o , 4 1 4 esp ino so , 52
cu tá n e o , 5 8 0 superior, 4 1 2 de la le n g u a, 1 2 5 5
m ayor, 5 5 7 recto uretral [de R o u x], 1 5 5 6 de la n ariz, 3 2 6
m enor, 5 5 8 redondo p ro fu n d o del perin é, 1 6 5 6
p e ctín eo , 7 5 2 m ayor, 5 1 2 su p erficial del p erin é, 1 6 5 7
pectoral m enor, 5 1 2 trap e cio , 4 9 8
m ayor, 5 0 7 riso rio, 3 2 9 , 1261 tra q u e a l, 1 1 3 8
m enor, 502 ro m b o id es, 4 9 9 de Treitz, 1 3 7 0
periestafilin o sacro lu m b ar, 52 tria n g u lar
exte rn o , 1 2 2 9 salp in g o farín g e o , 1 2 8 0 del e ste rn ó n , 8 9 9
in te rn o , 1 2 2 9 sarto rio , 7 4 7 tríceps
peroneo seg u n d o radial e x te rn o , 5 7 5 b ra q u ia l, 5 3 2
an terior, 7 8 6 sem iesp in o so [co m p le xo ], 123 su ral, 7 8 9
lateral sem im e m b ra n o so , 7 5 9 u te rin o , 1621
co rto , 7 8 8 sem ite n d in o so , 7 5 7 de la ú v u la , 1 2 2 9
largo, 7 8 7 serrato vasto
del pie, 7 9 9 an terio r [m ayo r], 5 0 0 in term ed io [cru ral], 7 4 9
de la p ie rn a , 8 4 5 , 861 m e n o r p o sterio r lateral [vasto exte rn o ],
plantar, 7 9 0 inferior, 57 749
po p líteo , 791 superior, 57 m edial [vasto in te rn o ], 7 4 9
porción alar del m ú scu lo nasal, serrato p o sterio r su perio r, 57 v ertical d e la le n g u a, 1 2 5 5
326 só leo , 7 8 9 vesicales, 1 5 4 5
1736 índice analítico

N m edial [m u scu lo cu tá n e o in ter­ g lo so fa rín g e o , 3 2 4 , 3 3 1 , 3 9 4 ,

N arinas, 1 0 9 3 no], 8 4 6 1258
N ariz, 1091 b raq u ial m edial [acceso rio del g lúteo
N asión, 103 b raq u ial cu tá n e o in tern o ], in fe rio r [ciático m e n o r], 8 5 4
N aso farin g e, 1281 637 superior, 8 5 2
N eocerebelo, 2 7 3 dorsal de la m a no , 6 4 7 gran nervio su b o ccip ital [de
Nervio(s) p a lm a r [ram a p a lm ar del nervio A rn o ld ], 3 5 3
ab d o m in o g e n ita le s, 1 4 6 3 m e d ia n o ], 6 4 0 h ep ático s, 1 3 9 7
m a yo r y m enor, 3 6 0 sural lateral, nervio cu tán e o del h íg ad o , 1 3 9 6
a b d u ce n s [m o to r o cu la r exte rn o ], p ero n eo , 8 5 9 d e la h ip ó fisis, 1 7 0 6
3 4 7 , 461 d e n ta l in fe rio r [incisivo], 1 2 3 9 h ip o g ástrico s, 3 8 8
a cceso rio [e sp in al], 4 9 9 dorsal h ip o g lo so , 1271
a lve o lar [d en tario] inferior, 1 2 3 9 de la escá p u la (del a n g u la r y del m ayor, 3 4 5 , 1223
an te rio r y p o sterio r de la c u rv a tu ­ ro m b o id es), 6 3 4 ilio h ip o g ástrico [ab d o m ino g en ital
ra m e n o r del estó m ag o , 1 3 5 4 del pene, 1 5 6 0 m ayor], 1 5 7 5
au ricu lo te m p o ra l, 3 1 6 , 1 2 6 6 , del dorsal a n ch o (to raco d o rsal), in fe rio r para el p ro n ad o r redon do,
1268 636 640
braq u ial c u tá n e o in te rn o , 6 5 0 para el fle x o r in f rao rb itario , 1225
bucal o d e sce n d e n te , 3 1 6 co m ú n su p erficia l de los dedo s, in fratro clear, 3 0 8
card íaco s 640 in terco stales, 1 7 8 6
del sim p á tico , 9 4 2 radial del ca rp o y p a lm ar largo, in term ed io , 3 1 9 , 3 9 4 , 1 2 7 5
del vag o , 9 4 2 640 in teró seo , 6 4 0
ca ro tico tim p á n ico , 3 3 4 erecto r(es), 3 9 5 del in testin o g ru e so , 1 4 5 9 , 1 4 6 9 ,
ce rv ico fa cia l, 3 2 4 de E rck h ard t, 1 5 5 2 1474, 1477, 1483
ciático [m ayo r], 8 5 5 e sca p u lar de Jaco b so n , 3 3 4
m e n o r [g lú teo in fe rio r], 8 5 4 in fe rio r [in fe rio r del su b escap u - lag rim al, 3 0 8
poplíteo lar], 6 3 4 laríngeo
exte rn o , 8 5 8 su p erio r [su p erio r del su b escap u- e x te rn o , 1 1 3 0
in te rn o , 8 6 2 lar], 6 3 4 inferior, 3 4 4
circu n fle jo , 651 esp inal(es) (a cce so rio ), 3 4 3 , 3 4 9 , re cu rre n te , 1 1 32
coclear, 4 5 9 1231 superior, 1 1 3 0 , 1 2 5 8
co latera les d e los dedos ram os lin g u al, 3 1 7 , 1 2 2 3 , 1 2 5 5
de la m ano , 6 3 7 d o rsales, 3 5 3 m a n d ib u la r [m e n to n ia n o ], 1 2 2 5 ,
del pie, 861 v en trales (a n te rio re s), 3 5 6 1231, 1245
co m ú n para los m ú scu lo s e sp lácn ico (s), 3 8 2 del m artillo , 4 4 7
p terig o id eo m edial [in te rn o ], im o, 3 8 4 , 3 9 0 m a se te rin o , 3 1 5 , 1 2 4 6
te n so r del velo del p alad ar m ayor, 3 8 4 , 3 9 0 m axilar (V 2 ), 3 1 1 , 1 2 2 4 , 1 2 3 1 ,
[p e rie sta filino e xte rn o ] y ten so r m enor, 3 8 4 , 3 9 0 1243
del tím p a n o [m ú scu lo del p élvicos [n ervio erecto r], 1 5 9 5 m e d ia n o , 6 3 8
m artillo], 3 1 6 estap ed io [del estrib o], 3 2 3 del m iem bro
del co n d u cto p terig o id eo [vidia- del e stilo fa rin g e o , 3 3 4 inferior, 8 4 6
no ], 3 2 3 del estó m ag o , 1 3 5 4 superior, 6 3 0
cra n e a le s, 301 etm o id al an terio r, 3 0 8 del m ilo h io id eo , 3 1 8
cru ra l [fe m o ral], 8 4 6 fa c ia l, 3 1 9 , 3 9 4 , 1 2 2 4 , 1 2 6 6 m o to r o cu la r
del cu ád ricep s, 8 4 7 fa rín g e o s, 3 3 4 co m ú n , 4 1 6
cu b ital [u ln ar], 6 4 4 fem o ral [cru ral], 8 4 6 e xte rn o , 4 1 9
cu e rd a del tím p a n o , 3 2 3 fe m o ro cu tá n e o , 8 4 6 del m úscu lo
cu tá n e o fré n ic o , 3 5 6 , 3 9 0 , 9 0 7 p irifo rm e , 8 5 4
an terio r fro n ta l, 3 0 8 p terigoid eo
lateral [m u scu lo cu tá n e o e x te r­ g e n ito fe m o ra l, 8 5 1 , 1 5 2 9 lateral [e xte rn o ], 1362
no], 8 4 6 de la g lán d u la su p ra rre n a l, 1 6 9 9 m edial [in te rn o ], 1 3 6 0
 índice analítico 1737

del m ú scu lo e levad o r del ano y sacular, 4 5 5 lin fá tico s (g anglio s lin fá tico s), 6 2 7 ,
co ccíg e o , 3 6 5 safen o 1 0 7 5 . V é a se tam b ién Lin fá tic o s
m u scu lo cu tá n e o , 5 1 3 , 6 3 7 , 8 6 0 e x te rn o o safen o tibial axilare s, 6 2 8
naso ciliar [n asal], 3 0 8 in te rn o , 8 4 7 de la boca, 1 2 6 7
n eu m o g ástrico , 3 3 5 s in u v e rte b ral, 351 del card ias [anillo cardial lin fá ti­
o b tu rad or, 8 4 8 su b cla vio , 6 3 3 co ], 1352
o cu lo m o to r [co m ú n ], 3 0 3 , 3 0 4 , su p erio r del de la cu rv atu ra
394 pe cto ral lateral, 6 3 3 m ayor, 1 3 5 4
o ftálm ico [de W illis], 3 0 8 p ro n ad o r redo n do (teres), 6 4 0 m e n o r (g ástrico s d e rech o s e
o lfato rio , 3 0 3 , 3 0 4 su p rae scap u la r, 6 3 4 izq u ierd o s), 1 3 5 3
ó p tico , 3 0 3 , 3 0 4 , 4 3 2 su p ra o rb ita rio , 3 0 8 d e lto p ecto rale s [g anglio s de
p a la to fa rín g e o , 1232 su p ratro clear, 3 0 8 A u b ry ], 6 2 7
p a lato g lo so , 1 2 3 2 tem p o ral(es), 3 1 4 , 1 2 4 3 esp lénico s, 1 4 2 8
p até tico , 4 1 8 p ro fu n d o ilíacos
del p e cto ral m edial, 6 3 3 anterio r, 3 1 6 , 1 2 4 5 co m u n e s, 1 0 8 0
del ped ículo m e d io , 3 1 5 e x te rn o s, 1 0 8 0
arte ria l, 9 4 3 posterior, 3 1 4 in te rn o s, 1 0 8 0
ven o so , 9 4 3 te m p o ro b u cal, 3 1 6 in fra b ro n q u ia le s, 1175
p e rfo ran tes in terco stales, 3 5 7 , te m p o ro fa cia l, 3 2 4 in g uin ales, 1661
358 te m p o ro m a se te rin o , 3 1 4 p ro fu n d o s, 8 4 4
perie stafilin o e x te rn o , 1231 del ten so r su p e rficia le s, 8 4 2
p e rin ea l, 1662 del tím p an o , 3 1 6 in terco sta les, 1 0 7 8
p ero n eo (fib u lar) del velo del paladar, 3 1 6 in te rtraq e o b ro n q u ia le s, 1 1 7 4
co m ú n [ciático poplíteo exte rn o ], te rm in a l, 3 0 3 in ferio res [in te rtraq u e o b ro n -
787 tibial q u iale s], 1 1 7 3 , 1 1 7 4
p ro fu n d o , 7 8 7 an terio r, 8 6 0 p a ratraq u e ale s izq u ierd o s,
su p erficia l [m u scu lo cu tá n e o ], posterior, 8 6 3 1175
788 tim p á n ico [de Jaco b so n ], 3 3 4 del lig am en to pulm onar, 1 1 7 3 ,
petroso to rácico (s), 3 5 6 11 7 5
m ayor, 3 2 3 largo [del serrato an terio r o n e r­ lobares del p u lm ó n , 1 1 7 4
m e n o r [p ro fu n d o ], 3 3 4 vio resp irato rio e x te rn o de m am ario s in te rn o s, 1 0 7 8
p ro fu n d o [m en o r], 3 3 4 C h . Bell], 6 3 6 m asto id eo s, 1 0 7 6
plan tar trig é m in o , 3 0 3 , 3 0 4 m e d ia stín ico s, 1 0 7 9 , 1 1 7 4
lateral, 866 troclear, 3 0 3 , 3 0 4 , 4 1 8 po steriores, 1 0 7 9
m edial, 8 6 5 utricular, 4 5 5 o ccip itales, 1 0 7 6
del plexo lum b osacro , 8 4 6 vago [n e u m o g ástrico ], 3 3 5 , 3 9 0 , p a ra tra q u e a le s, 1 1 4 5 , 1 1 7 4
po sterio r del co léd o co , 1397 395 de rech os, 1 1 7 5
presacro, 3 8 8 d erech o (p o sterio r), 1 3 5 4 paro tíd eo s, 1 0 7 6
p terig o p a latin o [e sfe n o p ala tin o ], izq u ierd o (a nte rio r), 1 3 5 4 pe d icu lare s, 1 1 7 4
312 de la vejig a, 1 5 5 2 poplíteo s, 8 4 4
p u d en d o in tern o, 4 0 0 , 1 6 8 5 , ve rte b ral, 381 prepancreáticos y retropancreáticos
1719, 1760 vestib u lar, 4 5 2 , 4 5 9 p ro fu n d o s, 6 2 8
del p u lm ó n , 1177 v e stib u lo c o d e a r, 3 3 1 , 4 5 9 pro fu n d o s su p erio res, 1 0 7 7 ,
rad ial, 6 5 3 v id ian o , 3 2 3 1097
rectal [h e m o rro id al], 3 6 5 N e u m o p erito n e o artificia l, 1 3 9 8 de la raíz
in fe rio r [anal], 3 6 5 , 1 5 0 5 , 1662 N eu ro hip ó fisis, 1 7 0 8 h e p ática , 1 3 9 6
re cu rre nte [de A rn o ld ], 3 3 4 N eu ro na p e rifé rica , 4 6 1 , 4 6 3 p u lm o n a r [p e d icu lares], 1 1 7 4
del redo ndo (teres) m ayor, 5 1 3 , N eu ro tran sm ¡so res del siste m a n e r­ re cu rre nciales, 1 1 4 5
640 vioso ve g e tativo , 3 9 5 re tro fa rín g e o s, 1 0 7 6 , 1 0 9 7
del útero , 1631 N ódulo(s) [nodo(s)] su b m a n d ib u la r(e s), 1 0 7 6 , 1 0 9 7 ,
del riñ ó n , 1 5 2 4 de A ra n d o , 9 3 2 1239
1738 índice analítico

N ódulo(s) [nodo (s)] ( C o r t .) fa c ia l, 2 6 5 , 3 1 9 ce reb elo sa [n ú cleo d e n ta d o ], 2 7 2

s u b m e n to n ia n o s, 1 0 7 6 trig é m in o , 2 6 5 , 3 0 5 nú cleo inferior, 2 6 3 , 2 6 6
su p rae scap u la re s, 6 2 9 so m ático s, 2 6 5 O m b lig o , 1 3 1 8
tibial an terio r, 8 4 4 v isce rale s, 2 6 5 de la m e m b ran a tim p á n ica , 4 4 2
to rácico s in te rn o s, 1 0 7 8 de los n ervios O m e n to (s) [ep ip ló n (es)], 1 3 3 5
y ug u lo d ig ástrico s [p rofu n d o s cra n e a le s, 2 6 4 m ayor, 1 4 3 2 , 1 4 3 8
su p erio res], 1 2 2 8 o cu lo m o to r m e n o r (lig a m en to g a stro h ep ático ),
y u xtae so fá g ico s (m e d iastin ale s a b d u ce n s, 2 6 5 , 4 1 9 1341, 1379
po sterio res), 1 1 7 5 com ún, 265 O m ó p lato , 4 7 2
s in o a u ric u la r (sin u sal), 9 2 4 tro d e ar, 2 6 5 O p é rcu lo fro n to p a rie ta l [ro lán d ico ],
su p rae p ico n d ilo m e d ia l (g an glio o cu lo m o to r a cceso rio [p up ilar], 171
s u p ratro cle ar), 6 2 7 417 O p istió n , 103
d e T a w a ra , 9 3 5 p a rasim p á tico s, 3 2 0 O ra se rra ta , 4 0 6
d e las válvu las se m ilu n are s [de p ropios del tro n co e n c e fá lico , 2 6 6 Ó rb ita, 401
M o rg ag n i], 9 2 8 p ro tu b e ran ciale s, 461 O reju ela (a trio ), 9 1 7
N úd eo (s) del p u e n te , 2 6 6 d e rech a, 9 1 7
a cceso rio , 3 4 3 p u lp oso , 4 5 izq u ierd a, 9 1 7 , 9 2 9
a m b ig u o , 3 4 3 rojo, 2 6 4 , 2 6 6 Ó rg an o (s)
am ig d alin o , 2 7 9 salival de C o rti, 4 5 6
b ásales [n ú cleo s ce n trale s del inferior, 2 6 5 , 3 9 4 g en itales
cereb ro ], 1 8 5 , 2 7 8 superior, 2 6 5 , 3 2 0 , 3 9 4 , 1 2 7 5 fe m e n in o s, 1 6 0 7
de B e tch e re w , 4 6 4 sen sitivo visce ral, 2 6 5 m a scu lin o s, 1 5 6 7
b ra n q u ial, 3 3 5 del nervio vag o , 2 6 5 p a rag a n g lio n a re s, 1701
de B u rd a ch , 2 6 6 , 2 6 8 sensitivo (s), 3 3 5 de los sen tid o s, 3 9 7 , 4 6 7
ca u d a d o , 1 8 5 , 2 7 8 del nervio trig ém in o , 3 0 4 vestib u lo co clear, 4 3 6
del ce reb elo , 271 sen sitivo s so m ático s, 2 6 6 O rificio (s). V é ase ta m b ié n Fo ra m en
de C la rk e , 2 5 6 se n sitivo sen so rial, 3 2 0 a b d o m in a l, 1 6 1 4
co clear su b talá m ico [cu e rp o de Luys], 191 de la a o rta , 9 3 2
d o rsal, 4 6 2 to rá cico , 2 5 6 au ricu lo v e n tricu la r (a trio ven tricu-
v e n tral, 461 del tracto so litario , 3 2 0 lar), 921
de los co rd o n e s posterio res, 2 6 6 del v ag o , 3 9 5 d erech o (trlcu sp íd e o ), 9 5 8
de D e iters, 4 6 4 visceral del nervio o culo m o to r, izqu ierd o (m itral), 9 3 0 , 9 5 8
d e n tad o [oliva ce reb elo sa], 2 7 2 265 y válvu la tricú sp id e, 9 2 7
dorsal del n ervio v ag o , 2 6 5 , 3 9 5 de la bo ca, 1 2 2 4
de Ed ing er-W e stp hal, 4 1 7 O e xte rn o de la uretra [m e ato u rin a ­
e m b o lifo rm e , 271 O b e lió n , 103 rio], 1 5 6 1 , 1 5 9 0 , 1 6 4 4
esp in al, 3 0 5 , 3 4 3 O b ex, 161 fa rín g e o de la tro m p a au d itiva,
fa rín g e o , 3 3 5 O ccip ita l, 68 4 5 0 , 1281
del fastig io [del te ch o ], 271 O ccip u cio , 68 ileal, 1461
g lobo so , 271 O clu sió n , 1 2 3 9 de la in cisu ra de la tie n d a del
de G o ll, 2 6 6 , 2 6 8 O frió n , 103 ce reb elo , 1 6 5 , 1 6 6
grises, 191 Oído lateral del IV ve n tríc u lo , 163
b ásales, 169 ex te rn o , 4 3 7 m ed io , 163
h ab en u lar, 191 in te rn o , 4 5 2 m ed io del IV ve n tríc u lo , 163
del h ipog lo so , 2 6 5 m ed io , 4 4 2 o rb ita rio [a n te rio r d e la ó rb ita],
la g rim al, 3 2 0 , 3 9 4 sen tid o d el, 4 3 6 402
laríng eo , 3 4 3 Ojal retroco n d íleo [de Ju v a ra ], 3 1 6 , de P acch io n i, 165
len ticular, 1 8 6 , 2 7 9 1376 pa lp eb ral, 4 2 5
m asticado r, 3 0 5 O jo, 4 0 3 su p erio r de la la rin g e , 1127
m o to r(es), 3 0 3 O lé cra n o n , 5 2 2 , 5 3 8 tim p á n ico de la tro m p a a u d itiv a ,
del nervio Oliva 450
 Indice analítico 1739

to rácico Pared a b d o m in a l, 1 3 2 6 g á strico , 1341

in ferio r, 8 9 2 Parén q u im a y lig am en to s del h íg ad o , 1 3 7 8
superior, 8 9 2 h ep ático , 1 3 7 8 vesical, 1 5 4 4
del tro n co p u lm o n a r [o rificio p u l­ renal, 1511 Peroné, 6 8 5
m o n ar], 9 2 7 , 9 5 9 Parietal, 67 P iam ad re, 1 4 7 , 2 1 5
u rete ral, 1533 P árp ado s, 4 2 4 Pico
uretral e xte rn o [m e ato u retral], Pata de g an so , 6 8 2 de c u ch a ra , 4 4 4
1680 Pecten del o le cra n o n , 5 3 6 , 5 3 8
u terino [o rificio in fe rio r del ú tero ], a n a l, 1 4 9 8 Pie, 8 1 3
1620 del pubis [cresta p e ctín ea ], 1 3 1 2 Piel, in e rv ació n , v a scu la riza ció n ,
vag in al [intro ito ], 1 6 3 8 , 1 6 4 4 Pedículo(s) 466, 467
vu lvo vag in al 1 7 5 7 de la a lan to id e s, 1 5 4 4 P ie lo g ra fía, 1537
O ro farin g e , 1282 del arco ve rte b ral, 2 7 , 2 9 Pierna, 8 1 3
O stiu m p u lm o n a r(e s), 1 1 6 2 , 1 1 7 8 Pilares
O vario , 1 6 0 8 izq u ierd o , 1181 del canal In g u in a l, 1 3 2 1 -1 3 2 2
O vid u cto , 1 6 1 4 renales, 1 5 2 4 del d ia fra g m a , 9 0 0
P ed ú ncu lo (s) m u scu la res del c o ra zó n , 931
P ce reb elo so s, 160 del velo del palad ar, 1 2 2 8
Pabellón in fe rio re s, 160 Píloro, 1 3 4 0
auricu lar, 4 3 7 m ed io s, 160 Pirám id e(s)
de la tro m p a u te rin a , 1 6 1 4 su p erio res, 160 bulbar, 155
Paladar ce reb ral, 2 6 4 de la ca ja del tím p a n o , 4 4 4
blando [velo del p a lad a r], 1 2 2 7 , Pelos, 4 6 6 ló b u lo , 1 6 7 8
1228 Pelvis de M alp ig h i, 1 5 1 1
d uro [bóveda p a la tin a ], 1 2 2 7 an d ro id e , 6 7 5 del o íd o in te rn o , 4 5 2
Palatino , 88 a n tro p o id e , 6 7 5 del verm is, 1 5 6
Paleo cereb elo , 2 7 3 b ra q u ip é lica u o val, 6 7 6 Placas de Peyer, 1 4 4 3
Palm a de la m a n o , 6 0 3 clasifica ció n de T h o m s, 6 7 6 Platillos tib iale s, 7 3 4
Pán creas, 1 4 1 0 d o lico p é lica, 6 7 6 Ple u ra, 1 1 9 9
anular, 1 4 1 0 g in eco id e, 6 7 5 p arieta l, 1 1 9 9
d ivid id o , 1 4 1 0 m enor, 1 4 8 8 rad icular, 1202
m enor, de W in s lo w , 1 3 6 2 , 1 4 1 0 m e sa tip élica o re d o n d a, 6 7 6 visce ral, 1 1 9 9
Papila(s) p latip é lica, 6 7 6 Plexo(s)
circu n vala d as, 1251 p latip e lo id e , 6 7 5 b asilar [seno o ccip ital tran sverso ],
d u o d e n ale s [carú n cu la s], 1363 renal [b a cin e te], 1 5 1 2 209
m ayor, 1 3 6 3 , 1403 Pene, 1 5 9 0 b ra q u ia l, 6 3 0
m enor, 1363 Pericardio, 9 4 4 ca rd ía co s, 9 4 2
incisiva [tu b ércu lo p alatin o ], 1 2 2 8 fib ro so , 9 4 4 ce lía co [so lar], 3 8 8 , 1 3 7 4 , 1 4 5 3
lin g u ale s, 1 2 5 5 sero so, 9 4 7 ce rv ica l, 3 5 6
lag rim al, 4 2 5 Perilinfa, 4 5 2 , 4 5 8 co ccíg e o , 3 6 7
ó p tica, 4 0 8 Perim etrio , 1621 co ro id eo s, 199
P aracérvix, 1 6 3 5 Periné, 1 6 4 8 e sp e rm ático o testicu lar, 3 9 0
Parag ang lio (s) Perin eal, cu e rp o , 1 5 0 0 g e n ia n o del fa c ia l, 3 2 5
a b d o m in ales, 1701 P erin eu ro , 2 9 8 de H enle, 3 2 4
sim p á tico s, 1701 Periostio, 6 h ip o g ástrico
P aram etrio , 1632 P erito n eo , 1 3 1 8 , 1 3 3 6 , 1 3 7 8 , in ferio r, 3 9 2 , 1 5 8 4
P arao ó fo ro , 1 6 3 3 1405, 1412, 1423, 1444, 1462, superior, 391
P arao vario , 163 3 1467, 1470, 1476, 1479, lin g u al posterior, 3 3 4
P arasim p átlco 1484 lum bar, 3 5 9
cra n e a n o , 3 9 4 ap en d icu lar, 1 4 6 2 m e se n té rico inferior, 3 8 8 , 1 4 8 3 .
sacro , 3 9 5 ce cal, 1462 1489
1740 índice analítico

Plexo(s) (C ortt.) Prepucio, 1 5 9 0 Rad io sco p ia, 1 2 1 3

m ien térico [de A u e rb a c h ], 1 4 5 4 , del clíto ris, 16 4 4 R afe p te rig o m a n d ib u lar [lig am en to
14 5 9 Pro m o nto rio p te rig o m a n d ib u lar], 1 2 2 5 ,
nervio so hip o g ástrico d e la vejig a, de la cavidad tim p á n ica , 4 4 3 1242
1552 d e la pelvis, 671 R aíz(ces)
p elvian o in fe rio r [h ip o g ástrico ], Pro sen cé falo , 1 6 8 del d ien te, 1 2 3 6
1552 P ró stata, 1 5 9 8 e sp in a le s, 1 4 3 , 149
p re verteb rale s, 3 8 8 Prostión, 103 de la le n g u a, 1 2 5 3
pudendo, 36 4 P ro tu b eran cia , 1 5 6 , 2 6 3 raq u íd e as, 1 4 3 , 149
sacro , 3 6 3 fro n ta l, 9 4 de la g lán d u la p a ró tid a, 1 2 6 8
solar, 3 8 8 , 1 3 7 4 , 1453 occipital a rte ria l, 9 4 8
su b d érm ico , 4 6 7 e x te rn a , 9 4 del cu e rp o tiro id es, 1 6 8 5
su b m u co so [de M e issn er], 1 4 5 9 in te rn a , 7 0 e sp lén ica, 1 4 2 9
su p ra d é rm ico , 4 6 7 P terió n , 103 ve n o sa, 9 4 9
ven oso (s) Pubis, 6 6 5 , 1 6 0 2 R am a crico tiro id ea (a rteria laríngea
de los fo rá m e n e s in te rve rte b ra ­ Pu en te [de Varo lio] (p ro tu b e ran cia), e x te rn a ), 1 1 2 8
les, 1 0 6 7 156, 263 R am o(s)
p a m p in ifo rm e , 1612 P u lm ó n , 1 1 4 8 a sce n d e n te s del nervio m a n d ib u ­
p ro stético, 1 0 5 9 , 1 5 6 0 d e rech o , 1 1 8 5 lar, 92
v esico p ro stático , 1 5 9 5 , 1 6 0 6 izq u ierd o , 1191 co m u n ic a n te
Pliegue(s) Pulpa d e n ta ria , 1 2 3 8 de C a n n ie u y R iche, 6 4 9
a n te rio r y p o sterio r del m artillo , Pulvinar, 191 del nervio larín g eo superior,
442 Pun ció n lum bar, 151 1132
ariep ig ló tico s, 1 1 1 7 , 1 2 8 6 Punto (s) te m p o rale s y cig o m ático s del n er­
circu lares, 1 4 5 5 cig o m ático [m a lar], 103 vio fa c ia l, 1 2 4 3
h e p a to p a n cre á tico [h o z de la cra n e o m é trico s, 103 R am pas de la có clea, 4 5 4
h ep ática ], 1 3 4 8 , 1 3 8 4 espinal [su b n asal], 103 Receso(s)
de K o lh ra u sch , 1 4 9 3 g len o ld eo , 103 an te rio r [p reaó rtico ], 9 5 2
vo cale s [cuerd as vo cales], 1 1 2 3 de M ac Bu rney, 1 4 6 6 co clear, 4 5 2
Polígono renales co sto d ia fra g m á tico , 9 0 5 , 1 2 0 0
ve n o so su b e n ce fá lico , 2 3 5 de A lb a rrá n , 1 5 3 9 co sto m ed iastín ico
de W illis, 2 2 4 de G u y o n , 1 5 3 9 anterio r, 1 2 0 1
Polos de S u rraco , 1 5 3 9 ve rte b ral, 1 2 0 1
de los lobos tiro id eo s, 1 6 7 5 , 1 6 7 8 u reterales d u o d e n a le s, 1 3 6 6
renales (re la cio n es), 1 5 1 8 de Bazy, 1 5 3 9 e p itim p á n ico [ático ], 4 4 3
Porción in ferio r, 1 5 3 9 fre n ico m e d ia stín ico , 1 2 01
co stal del d ia fra g m a [In sercion es m ed io , 1 5 3 9 h e p ato e n té rico , 1432
co stale s y co n d rale s], 901 yug ular, 103 h íp o tim p án ico , 4 4 3
estern a l del d ia fra g m a [inserciones P u tam e n , 1 8 6 , 2 7 9 in terácig o s-e so fá g ico , 1 0 7 0
estern a les], 901 in tersig m o id eo , 1 4 8 5
tu b e ra l de la a d en o h ip ó flsis, 1 7 0 4 Q n e u m o e n té rico [h e p ato en térico ],
Porción p etrosa, 73 Q u ia sm a ó p tico , 1 8 2 , 4 3 2 1432
Porción u terin a in tersticial de la Q u im ism o g á strico , 1 3 5 7 p arad u o d e n ale s [d uo d en o yeyun a-
tro m p a u te rin a , 1 6 1 5 les], 1 3 6 6
Poro cro ta fltico b u cc in a d o r [de R perito n eal, 1 4 9 9
H yrtl], 1 2 5 0 Rad iacio nes ó p ticas, 4 3 3 , 4 3 5 pirifo rm e , 1 2 8 6
Poros g a lactó fo ro s, 16 6 7 R adio, 4 7 9 de la larin g e , 1 128
Precuña [lóbulo cu ad riláte ro ], 175 R ad io g rafía, 1 2 1 3 pleurales [fo n d o s de saco s p leu ra­
Prem o lares, 1 2 3 8 Radio lo gía del crá n e o , 11 0 , 2 4 2 les], 1 2 00
Prensa de H eró fllo o to rcu lar, 2 0 8 R ad io p elvig ra fía, 6 7 3 an te rio re s, 8 9 9
Prensió n, 5 9 9 R ad io p elvim etría, 6 7 6 p revesical, 1 5 4 4
 índice analítico 1741

retrocava [de A lliso n ], 9 5 3 de los m ú scu lo s pero n eo s, 7 9 6 p ro stético s, 1 5 5 6 , 1 6 0 0

re tro d u o d en ales, 1 3 6 7 su p erio r de los m úscu lo s e x te n so ­ recto , 2 0 8
sinovial an terior, 5 2 4 res, 7 9 5 renal, 1 5 1 0
su b fré n ic o , 1 3 3 7 R in o farin g e , 1281 del tarso , 688
su b h e p á tico , 1 3 3 7 , 1 3 8 2 R iñón, 1 5 1 0 tran sverso
su p erio r [cúp u la p leu ral], 1 2 01 Rodete del p e ricardio [de T h e ile ], 9 5 2
Recto, 1 4 5 8 , 1492 a n u la r fib ro cartilag in o so [de y sig m o id eo [sen o lateral], 2 1 2
R ecto sco p ia, 1505 G e rla ch ], 4 4 2 ven o so (s)
R ecto sig m o id o sco p la , 1 4 9 0 co tilo id e o , 7 0 7 de la d u ra m a d re , 2 0 7 , 1 0 3 9
Red del cu e rp o callo so , 178 de la escleró tica, 4 0 5
de P u rkinje, 9 3 4 , 9 3 6 g len o íd eo [labrum gleno id eo], S ensib ilid ad , 4 6 7
te sticu la r [de H aller], 1 5 6 8 492 lin g u al, 1 2 5 8
Región R odilla, 7 3 3 Sen tid o
caro tíd e a su p erio r [trián g u lo ca ro ­ del cu e rp o callo so , 177 del g u sto , 1 2 5 8
tíd e o ], 9 9 6 , 1041 R o m b en céfalo , 1 5 4 , 155 del oíd o, 4 3 6
celíaca [de Lu sch ka], 1 3 4 5 , 1 3 4 7 R om bo poplíteo , 8 2 5 del o lfato , 1 0 9 1 , 1 1 0 2
g lú te a, 731 Rotación del ta c to , 4 6 5
hip o con d ríaca (h ip o co n d rio d e re­ del asa in testin a l, 1 3 5 8 , 1 4 6 0 d e la v ista, 3 9 9
cho e izq uierd o ), 1 3 2 9 del m arco co ló n ico , 1361 S epto (s) o tab iq u e(s)
h ip o talám ica, 189 R ó tu la, 6 8 1 , 7 3 4 a trio ve n tricu la r [porción in te rm e ­
in fra m e so có lica , 1 3 3 7 dia], 9 2 2
in fra te m p o ra l, 1 2 4 5 , 1 2 4 7 S de las bolsas, 1 5 7 3
ing uinal [fosa ilíaca], 1 3 2 9 Saco la g rim al, 4 2 9 del co ra zó n , 921
ing uinal [in g u in o ab d o m in al], Sacro, 3 4 fe m o ra l, 1 3 1 4
1 3 2 3 ,1 3 3 7 y có ccix, 3 4 in te ra u ric u la r (in te ratrial), 921
lateral S ácu lo , 4 5 5 ¡nterven tricu lar, 9 2 2
del cu e llo , 131 Secreció n d u o d e n al, 1 3 7 5 de Lan g e n b e ck , 9 9 3
fla n c o d e rech o e izq u ierd o , 1 3 2 9 S eg m e n tació n arte ria l del riñ ó n , lin g u al, 1253
p e rifarín g e a [p a raa m ig d alin a], 1520 fib ro so sag ital, 1 1 2
1247 Seno(s) pe lú cid o , 179
om o clavicular, 5 2 0 d e la ao rta [de V alsa lva], 9 3 2 re cto va g in a l, 1 4 9 6 , 1 6 3 9 , 1642
p a ro tíd ea, 9 9 6 d e Bre sche t [e sfe n o p arietal], 2 0 9 u retro va g in al, 1 6 3 9
su b h e p á tica , 1382 ca ro tíd e o [bulbo ca ro tíd e o ], 991 vesico vag in al 1 6 7 2 , 1 7 5 8 , 1761
su b ta lá m ica , 1 8 9 , 191 ca ve rn o so , 2 0 9 , 1 7 0 6 S ep tum pe llu cid u m , 179
su p ram e so có lica , 1 3 3 6 co ro n ario , 941 Silla tu rca , 7 6 , 9 6 , 1 7 0 3 , 1 7 0 4
del triá n g u lo fe m o ra l, 731 co sto d ia fra g m á tico de la p leu ra, S ín fisis, 1 3 2 7
R elaciones 905 del pu b is, 7 0 4 , 1 6 0 2
del cereb ro , 2 3 8 e sfe n o id a l, 1 1 0 1 S in o vial, 4 8 9 , 4 9 0 , 5 2 4
del estó m ag o , 1342 e sfen o p a rie tal [de B re sche t], 2 0 9 Sistem a
del p á n crea s, 1 4 1 4 etm o id a l, 1 1 0 1 c ro m a fín , 1701
del y e y u n o , del íleon y del m esen- fro n ta l, 6 7 , 1 0 9 9 d ig estivo , 1 2 2 1
te rlo , 1447 lo n g itud in al genital
R esp iració n , 1 1 3 4 inferior, 2 0 8 fe m e n in o , 1607
R etina (tú n ica n ervio sa), 4 0 8 superior, 2 0 8 m a scu lin o , 1 5 6 7
R etin áculo m axilar, h iato , 8 4 , 1 0 9 7 lin fá tico , 1 0 7 3 , 1 0 7 5
de los fle xores d e los dedos (lig a­ o b licuo del p e ricardio [fo n d o de nervio so
m ento an u la r an te rio r del saco de H aller], 9 5 3 a u tó n o m o , 3 6 9
ca rp o ), 5 6 5 o ccip itales po steriores, 2 0 8 c e n tra l, 141
In fe rio r de los m ú scu lo s exte n so ­ petroso (s) ce n tro s a u tó n o m o s, 371
res, 7 9 5 in ferio r, 2 0 9 , 1 0 4 2 p a rasim p á tico , 3 9 4 , 1303
d e los m úscu lo s fle x o re s, 7 9 8 su perio r, 1 6 6 , 2 0 9 c ra n e a n o , 3 9 4
1742 índice analítico

Sistem a (C o n t.) lóbulos y circu n vo lu cio n e s de la h ip o fisa rio , 18 3 , 1 9 7 , 1703

sacro , 3 9 5 cara m edial, 173 in fu n d ib u lar, 1703
p eriférico , 2 9 5 lo n g itud inal Techo
re sp irato rio , 1 0 8 9 , 1217 d e rech o , 1 3 7 7 d e la cavid ad tim p á n ica , 4 4 4
sim p ático ce fá lico , 3 9 3 izq u ierd o , 1 3 7 7 del IV v e n trícu lo [pared p o sterio r],
u rin a rio , 1 5 0 9 de M o nro [h ip o ta lám ico ], 1 8 9 , 162
S iste m atiza ció n 191 T eg m en to , 166
del ce reb elo , 271 n aso lab ial, 1223 tym p an i, 4 4 4
del cereb ro , 2 7 6 o ccip ital tran sverso [cisura p e rp en ­ Tejido
de la m éd ula esp in al, 2 5 2 d icu lar e xte rn a ], 1 7 1 , 173 co ro id eo , 162
po rtal del h íg ad o , 1392 o ccip ito tem p o ral su b cu tá n e o ab d o m in al [fascia de
su p ra h e p á tica del h íg ad o , 1 3 9 5 la te ral, 175 C a m p e r], 1 4 6 3
del tro n co e n c e fá lica , 2 6 4 m edial, 175 s u b cu tá n e o y m ú scu lo s cu tán e o s,
Su elo [piso] o lfato rio s, 81 466
de la b oca, 1232 o rb itario s [lób u lo o rb ita rio ], T ele n céfa lo , 1 5 4
del IV v e n trícu lo , 161 175 Telo tism o , 1 6 6 6
del o lé cran o n , 5 3 6 paracó lico d e rech o [canal parieto- Tem p o ral, 71
p elviano , 1 6 2 6 có lico ], 1 4 6 7 Tendón
su p raven tricu lar, v e stib u lo larín g eo , parieto -o ccip ita l, 173 de A q u ile s [calcá n eo ], 6 9 1 ,
1122 p re ce n tra l, 172 788
Surco (s) preolivar, 155 ca lcá n e o [de A q u ile s], 6 9 2 , 791
b a lan o p re p u cia l, 1 5 9 0 retroolivar, 155 co n ju n to , 1 3 2 0
b u lb o p o n tin o , 155 sem ilun ar, 173 del in fu n d íb u lo , 9 3 3
ca lca rin o [cisura ca lca rin a ], 173 su b m a m a rio , 1 6 6 5 ro tulian o , 6 8 2
ce n tral [cisura d e R o lan d o ], 1 7 0 , su b n asal [filtru m ], 1223 de la válvu la de la ven a cava in fe ­
242 tem p o ral rior [tend ó n de Tod aro], 9 2 5 ,
del cín g u lo , 173 in ferio r, 172 934
y circu n vo lu cio n e s del lóbulo su p erio r [p aralelo ], 172 de Z inn, 4 1 2
fro n ta l, 171 tim p á n ico , 4 4 2 Tenias
o ccip ital, 173 tran sversal (p o rta h ep ático ) [hilio del colon [cintillas lo n g itud in ales],
p arietal, 172 del h íg ad o ], 1 3 7 7 1458
te m p o ra l, 172 u m b ilical, 1 3 1 8 m e so có lica s, 1 4 5 8
co ro id eo , 1 8 3 , 189 S u stan cia Tercer v e n trícu lo [ventrícu lo m edio],
co ro n ario [a u ricu lo ve n tricu la r b lan ca, 1 9 2 , 2 5 3 , 2 7 1 , 281 197
an te rio r], 9 1 7 , 9 2 0 ce re b ral, 188 Territorios
costal [can al co stal], 8 8 4 gris, 2 5 2 , 2 7 6 a rte ria les cu tá n e o s, 4 6 7
cru c ifo rm e , 1 6 6 , 921 de la c o rte za , 1 6 9 , 184 m e d u lares y ra d icu lare s, 2 5 8
d e lto p e cto ral, 5 2 0 negra [locus n ig er], 2 6 7 Testículo y ep id id im o , 1 5 6 8
en tre la p ro tu b e ran cia y los p e rfo rad a anterio r, 1 1 0 4 T ib ia , 6 8 2
p e d ú n cu lo s ce reb rale s, 1 6 6 reticu lad a del tro n co e n c e fá lico , T ien d a
h ip o talám ico [de M o n ro ], 18 9 , 270, 292 del cereb elo , 16 6 , 2 0 3
191 S u ste n ta cu lu m tali, 6 9 2 de la h ip ó fisis, 2 0 6
in teratrial (in te ra u ricu la r), 921 T im o , 1 6 8 9
in terp ap ilare s, 4 6 5 T T ím p an o
in tertu b ercu lar, 4 7 7 , 5 0 7 , 5 2 9 Tabiq ue(s) o septo (s) ca ja del, 4 4 2
¡n te rven tricu lar de L a n g e n b e ck , 9 9 3 m e m b ra n a del, 4 4 2
anterio r, 9 1 8 re cto va g in a l, 1 4 9 6 , 1 6 3 9 , 1642 se cu n d a rio , 4 4 4
posterior, 9 1 9 recto vesical, 1 4 9 5 , 1 5 8 6 , 1602 T o m o g rafía(s), 1213
in tra p a rie ta l, 172 v esico va g in al, 1 5 5 0 , 1 6 3 9 , 1 6 4 2 co m p u ta riz a d a , 2 4 2
lateral [cisura d e Silvio], 1 7 0 , 175, T á la m o , 1 8 9 , 1 9 1 , 2 7 9 Tonsila
242 Tallo fa rín g e a , 1 2 8 0
 Indice analítico 1743

lin g u al, 1253 de C a lo t, 1 4 0 7 tib io p ero n e o , 831

p a latin a , 1283 cisto h e p á tico , 1402 b asilar [a rteria ], 220
tu b á rica , 1 2 8 0 d e los esp len io s, 1 20 b ra q u io ce fá lico , 1 0 4 9
T o p o grafía c ra n e o e n c e fá lica , 241 estern o co stal [hend id u ra de ce lía co , 1 3 3 7 , 1 3 4 7
T o raco fre n o lap a ro to m ía, 1 3 5 7 , Larrey], 9 0 4 , 1 3 9 6 co sto ce rv ical, 1 0 22
1400 de G u y o n , 9 9 5 e n c e fá lico , 2 6 3
T ó ra x o ste o cartilag in o so en g e n e ­ h u m e ro trid p ita l, 5 3 4 co n fig u ra ció n in te rn a , 2 6 3
ral, 8 9 2 in te rilio aó rtico , 1 0 3 0 siste m a tiza ció n , 2 6 4
T rab écu la se p to m a rg in a l [banda ¡n te rp o rto co le d o cian o , 1 3 9 0 g astro có lico , 1 3 5 2 , 1451
m o d e rad o ra], 9 2 6 de Lab b é, 1343 de la(s) arte ria(s)
Tracto(s) lu m b ar su p erio r [cu a d rilátero de cu b ita l, 6 1 6
a n g u la r de la fa scia ce rvica l, 1261 G ry n fe lt], 1 5 1 5 p u lm onar, 9 6 7
co rtico esp in al lum b oco stal [h iato co sto d ia fra g ­ sig m o id eas, 1 4 8 8 , 1491
an terior, 2 5 7 m á tico ], 9 0 1 , 9 0 4 lu m b o sacro , 3 6 3
la te ral, 2 5 6 de M arcille (trián g u lo ilio lu m b ar), del p lexo , 6 3 0
c o rtic o n u d e a r, 2 7 0 1030 sim p á tico , 3 7 6
c o rtico p ó n tico , 2 7 0 o m o tricip ia l, 5 3 3 ce rv ica l, 3 7 6
d e n to rrú b rico , 2 7 4 d e P a w lik , 1 6 3 8 lum b ar, 3 8 4
esp ino cere b elo so d e Piro g o ff, 9 9 8 sacro , 3 8 7
cru za d o de G o w e rs [a nterio r], p re estilo h io id eo , 1 2 6 7 to rá cico , 3 8 2
256, 268, 273 re cto u retral, 1 5 5 6 tib io p ero n e o , 831
p o sterio r [de Flechsig], 2 5 6 , 2 6 8 , de Reil, 168 tiro ce rv ico e sca p u la r [tron co tiro-
273 retroestíleo , 1 2 6 7 ce rvica l], 1 020
e sp in o ta lám ico retro e stilo h io id eo , 1 2 6 7 veno so
an terior, 2 5 5 de S ca rp a , 8 1 9 b ra q u io ce fá lico , 1 0 4 9
a n te ro la te ra l, 2 5 5 de T illa u x , 1 0 1 7 g astro có lico [de H enle], 1 4 6 9
lateral, 2 5 5 Trígono(s) tiro lin g u o fa rin g o fa cia l, 1 0 4 2
o lfa to rio , 1 7 5 , 1 1 0 3 ca ro tíd e o , 9 0 8 Troquín, 4 7 6
o livo e sp in al, 2 5 7 ce reb ral, 178 Troquíter, 4 7 6
óp ticos, 4 3 2 d e rech o e izquierd o del co ra zó n , Tuba
re ticu lo e sp in al, 2 5 7 9 3 2 -9 3 3 au d itiva [de Eu sta q u io ], 4 4 9
ru b ro e sp in al, 2 5 7 d e Fa rab e u f, 9 9 5 u te rin a , 1 6 1 4
te c to e sp in a l, 2 5 7 lu m b ar [trián g u lo de Jean Louis T ub érculo (s)
te g m e n ta l c e n tra l, 2 7 0 Petit], 1432 articu lar, 1241
te m p o ro p o n tin o , 2 7 4 m u scu la r [o m o tra q u ea l] región d e C h a ssa ig n a c , 3 4
tiro g lo so , 1 6 7 5 caro tíd ea inferior, 1 1 4 4 cu ad rig é m in o s, 1 6 6 , 2 6 7
trig e m in o ta lá m ico s, 3 0 4 o lfato rio , 1103 ep ip lo ico [p a n cre ático po sterio r],
Trago, 4 3 7 vag in al [trián g u lo d e P aw lik ], 1362
T ran scavid ad de los ep ip lo n e s, 1 4 3 3 1550 de G erdy, 6 8 4
T rapecio , 4 8 4 v esical, 1543 in terve n o so [de Lo w e r], 9 2 4
T rapezoide, 4 8 4 T ro cán ter labial, 1223
Tráq u ea, 1 1 3 6 m a yo r del fém u r, 6 7 9 de Lisfran c, 1 2 8
to rácica p ro p iam e n te d ich a, 1141 m e n o r del fém ur, 6 7 9 m a m ila res, 1 8 2 , 1 8 3 , 2 8 0
Travesía Tróclea p a la tin o , 1 2 2 8
del d iafrag m a estíleo , 9 9 6 fe m o ra l, 6 8 0 p a ncreá tico anterio r, 1362
d ia fra g m á tica del esó fa g o , 1 3 0 0 del h ú m ero , 4 7 7 , 522 del pu b is, 1 3 2 7
del periné y a p arato esfin te ria n o , Trom pa au d itiva [de E u sta q u io ], 4 4 9 sacro s, 3 6
1499 Trom pa uterina [de Falopio ], 1 6 0 7 u m bilical (m a m e ló n ), 1318
T riángulo(s) Tronco y u g u la r del o ccip ital, 7 0
de Béclard , 9 9 8 arterial Tub ero sidad(es)
y P iro g o ff, 1271 b ra q u io ce fá lico , 9 8 9 bicipital del rad io, 5 3 0
1744 índice analítico
T u b e ro s id a d e s) (C o n t.)
del ca lcá n e o , 7 6 3
cin e re u m (Tuber), 183
de la co stilla, 8 8 4
isq u iática, 6 6 7 , 668 , 6 6 9
del m axilar, 8 5
del rad io , 4 8 0
T ú b u lo s se m in ífe ro s [can alícu lo s
esp e rm ático s], 1 5 6 9
T ú n ica [capa]
alb u g ín e a , 1 5 6 8
m u scular, 1 3 6 4
n ervio sa, 4 0 8
s u b m u co sa , 1 3 6 4
v ag in al, 1 5 7 5
U a n a le s, 1 4 9 8
U n g u is, 8 7
U n ió n (es)
crico a rite n o id e a s, 1 1 1 6
crico tiro id ea , 1 1 1 4
de las ho jas p leu rales, 1 2 0 2
tiro a rite n o e p ig ló ticas, 1 1 1 6
u rete ro vesica l, 1 5 6 4
U ñ as, 4 6 6
U raco , 1 3 2 4
Uréter, 1 5 2 7 , 1 6 3 6 , 1 6 3 9
in tra m u ra l, 1 5 3 3
lum bar, 1 5 2 8
p elvian o , 1 5 3 0
sacro ilía co , 1 5 2 9
U re tra, 1 6 3 9
esp o n jo sa, 1 5 5 6
en el ho m b re , 1 5 5 5 , 1 5 6 3
m e m b ran o sa, 1 5 5 6
en la m ujer, 1561
p ro stática , 1 5 5 6 , 1 6 0 0
U re tro cisto g rafía, 1 5 5 3
U re tro g rafía, 1 5 6 3
U re tro sco p ia, 1563
U ro g rafía in tra ve n o sa , 15 5 3
Ú tero , 1 6 1 8
U trícu lo , 4 5 5
p ro stático , 1 5 5 6 , 1601
Ú vea, 4 0 6
Ú vula, 1 2 2 8
V V elo
V acío p leu ral, 1 2 1 8
V ag in a, 1 6 3 7
V ain a(s)
ad ve n ticia p e rie so fág ica , 1 2 9 4 del p a lad a r [p a lad ar blan do],
c a ro tíd e a, 136 1 2 2 7 ,1 2 2 8
co n ju n tiv a , 1 5 2 4 , 1551 V e na (s), 150
fib ro sas d e los te n d o n e s flexores ácig o s, 1 0 6 9
de los ded o s, 5 6 5 del a cu e d u cto
del g lo bo ocular, 4 1 5 de la có clea [caraco l], 4 5 8
h ip o g ástrica, 1 0 3 1 , 1641 del v e stíb u lo , 502
del m ú scu lo recto [m ayor] del a n a sto m ó tica s del cereb ro , 2 3 3
a b d o m e n , 1312 axilar, 6 0 5
propia de la trá q u e a , 1 139 basal [de R o se n th a l], 2 3 5
rectal, 1 4 9 6 de la base [polígon o ven oso
sin o viales de los te n d o n e s fle xo res su b e n ce fá lico ], 2 3 5
de los ded o s, 567 b asílica, 6 2 4
visce ral, 136 b ra q u ia les [h u m e rale s], 6 1 0
tiro id ea , 1 6 8 3 b ra q u io ce fálica
V alva(s) d e re ch a , 1 0 4 9
izq u ierd a, 1 0 5 0
d e H o u sto n , 1 4 9 3 b ro n q u iale s, 1 1 7 0
de K o h lra u sch , 1 4 9 3 del bulb o raq u íd e o , 2 3 6
m itral, 9 2 9 , 9 3 0 , 931 card íaca(s)
de M o rg ag n i, 1 4 9 8 an terio res [p e q u e ñ a s ven as del
se m ilu n are s, 9 2 8 , 9 3 2 co ra zó n ], 941
de T h e b e sio , 9 2 5 m a g n a [coro n aria m ayo r], 9 3 7 ,
tricú sp id e , 9 2 7 941
V álvu la m ín im as [de Tebesio], 941
a u ricu lo ve n tricu lar, 921 cava
izq u ierd a, 9 3 0 inferior, 1 0 5 8 , 1061
d e G u e rin , 1 5 5 8 superior, 1 0 3 9 , 1051
ileo cecal [de B a u h in ], 1461 ce fá lica , 6 2 4
V allé cu las ep ig ló ticas, 1283 del pulgar, 6 2 3
Valles ciliares, 4 0 6 del cereb elo , 2 3 6
V á rice s e so fá g ica s, 1 3 5 2 ce reb rale s, 2 3 2
V a rico ce le , 1 5 7 8 in te rn a s, 2 3 3
V ascu lariza ció n cervical p ro fu n d a , 1 0 4 7
de la larin g e , 1 1 2 8 de las circu n vo lu cio n e s, 2 3 2
de la p leu ra, 1 2 0 3 císticas, 1 3 9 4
Vasos có licas, 1451
lin fá tico s, 1075 de la co lu m n a ve rte b ral, 1 0 6 6
p ro fu n d o s, 6 2 8 co m u n ica n te s
su p e rficia le s, 6 2 7 in tra p aro tíd e a, 1 2 6 6
m e se n té rico s su p erio res, 1 4 4 6 del m iem b ro inferior, 8 3 9
y n odo s lin fá tico s del m iem bro dorsal(es)
superior, 6 2 7 del clíto ris, 1561
recto s, 1 4 4 9 p ro fu n d a s
san g u ín e o s, 9 6 3 del clíto ris, 1661
V ejiga u rin a ria, 1541 del p e n e, 1 5 9 5
Vello sid ad es in testin a les, 1443 su p erficia l del p e n e , 1 5 9 5
e sp e rm áticas (te sticu lar), 1 5 7 8 ,
m e d u lar 1583
inferior, 1 5 8 , 159 esp lén ica, 1 4 2 8
su perio r, 1 5 9 , 1 6 0 fa c ia l, 1 0 4 2 , 1 0 9 7
 índice analítico 1745

fa rín g e a , 1043 superior, 6 2 3 u te rin as y u tero vag in ales, 1 6 3 0

fe m o ra l, 8 3 6 o b tu ra trice s, 1 0 5 9 u tero o váricas, 1 6 3 0
fré n icas [d ia fra g m á tica s], 1 3 9 4 o ftá lm ica s, 4 3 0 v e rte b ral, 1 0 4 6
g ástrica o váricas, 1612 e x te rn a s, 1 0 6 7
d erech a [pilórica], 1352 parah iliare s [de C o u in a u d ], 1 3 9 4 In te rn as, 1 0 6 6
izqu ierd a [coron aria esto m áq ui- p e lvian a s, 1 5 7 5 y p a raverte b rales, 1 0 6 6 , 1 0 6 7 ,
ca ], 1351 piló rica, 1352 1068
g a stro e p ip lo ica(s), 1 4 3 8 del plexo retrop ú bico [de v esicale s, 1551
d e rech a, 1352 S an to rin i], 1 5 4 8 v isce rale s, 1 0 5 9
izq u ierd a, 1352 d e los plexos co ro id eo s, 183 y e y u n a le s, 1451
g a stro h e p ática s, 1 3 9 4 p o p lítea, 8 3 6 y u g u lar
de la glán d u la porta h ep ática , 1 3 8 3 , 1 3 8 7 , 1452 an terior, 1 0 4 6
su p ra rre n a l, 1 6 9 9 acceso ria s, 1 3 9 4 e x te rn a , 1 0 4 4
tiro id es, 1682 d e rech a, 1392 in te rn a , 1 0 3 9
g lú te as, 8 3 6 izq u ierd a, 1392 V e n ta n a
h em iácig o s [ácigos in fe rio r d e la p ro tu b e ran cia, 2 3 6 co cle a r [re d o n d a ], 4 4 4 , 4 5 2
m e n o r], 1071 p terig o m a xilares, 1 0 9 7 o val, 4 4 4 , 4 5 2
acceso ria [ácig os su p erio r p u den das re d o n d a, 4 4 4 , 4 5 2
m e n o r], 1071 e x te rn a s, 1575 ve stib u la r [o val], 4 4 4 , 4 5 2
h e p á tica s, 1 3 8 7 , 1 3 9 5 in te rn a s, 1 5 0 3 V e ntrícu lo (s), 9 2 3
de la h ip ó fisis, 1 7 0 6 rectales, 1502 ce reb ral(es), 1 6 9 , 192
h ip o g ástrica, 1 0 5 8 m e d ias, 1 4 9 5 late rales, 169
ileales, 1451 renal m e d io , 169
ileocó lica [ileo ceco có lica], 1 4 6 5 d e rech a, 1522 del co ra zó n , 9 2 3
ilíaca izq u ierd a, 1523 d e re ch o , 9 2 5
co m ú n [p rim itiva ], 1 0 6 0 retro m an d ib u lar, 1 2 6 6 , 1272 izq u ierd o , 9 3 0
in ferio r, 1 0 5 8 sacra s late rales, 1 0 5 9 larín g eo s [de M o rg ag n i], 1 1 2 4
in te rn a , 1 0 5 8 , 1 5 0 2 , 1 6 4 0 safen a la te rales, 192
ilio lu m b a res, 1 0 5 9 e xte rn a [m e n o r], 8 3 8 Ve rm is, 156
in tra cra n e a n a s, 1 0 9 7 s álv ate la, 6 2 3 V é rte b ra s, 27
isq u iática , 8 3 6 su b cla via, 1047 ce rvica les, 2 9
la b erín tica [aud itiva in te rn a ], 4 5 8 su p erficia les lu m b are s, 31
lá ctea s [de A se lli], 1 4 5 2 del a n te b ra z o , 6 2 4 to rá cica s [dorsales], 31
de la larin g e , 1 1 2 9 del b ra zo , 6 2 4 V é rtice , 9 2 0
del lig am en to del co d o , 6 2 4 lin g u al, 1 2 5 3
fa lc ifo rm e , 1 3 9 4 de los dedo s, 6 2 3 de la p ró stata, 1 5 9 9
redo n do del h íg ad o , 1 6 3 0 del do rso de la palm a de la Veru m o n ta n u m (co lícu lo sem in al),
lin g u al, 1 0 4 3 m ano, 623 1556, 1589
lu m b ar a sce n d e n te , 1 0 6 8 su p ra h e p á tlca s, 1 3 9 5 V esícu la(s)
m a m a ria s in te rn a s, 1051 de Tebesio, 941 biliar, 1 4 0 1 , 1 4 0 3
de M arsh all, 941 te m p o ral su p e rficia l, 1 0 4 4 sem in ale s, 1 5 4 8 , 1 5 8 6
m axilar, 1 0 4 4 testlcu lares [e sp erm á ticas], 1 5 7 8 , V e stíb u lo
de la m éd ula 1583 b u ca l, 1 2 2 3
esp in al, 150 tiroidea de la larin g e , 1 1 2 2
m e sa raica m ayor, 1451 in ferio r, 1682 m e m b ran o so , 4 5 5
del m e se n cé fa lo , 2 3 6 m e d ia , 1 0 4 3 , 1 6 8 2 del oíd o in te rn o , 4 5 2 , 4 5 5
m e se n té rica superior, 1 0 4 3 , 1682 de la tran scav id ad de los ep ip lo ­
inferior, 1 4 8 3 , 1 4 9 0 to rácica [m a m aria] in te rn a , 1051 nes, 1433
superior, 1 3 5 2 , 1 4 5 1 , 1 4 6 9 tran sv e rsale s, 1 0 6 7 de la v a g in a , 1 6 4 4 , 1 6 4 5
del m iem b ro del tro n co e n c e fá lico , 2 3 6 V ía (s)
inferior, 8 3 6 u m b ilical, 1 3 8 3 , 1 3 9 4 de a so cia ció n y co n e xio n e s, 1 1 0 4
1746 índice analítico

V ía(s) (C o n t.) c o n scie n te , 2 6 7 V óm er, 9 0

biliar(es) in co n scien te, 2 6 8 Vu lva, 1 6 4 3
acce so ria , 1 4 0 3 p ro p io cep tiva, 2 8 7
extra h e p á tica s, 1401 co n scie n te , 2 5 5 X
in tra h e p áticas, 1401 táctil X ifo id e s, 881
p rin cipal, 1401 e p icrítica, 2 5 5
co clea res, 461 p ro to p ática, 2 5 5 Y
de co n d u cció n en el sistem a n e r­ te rm o alg é sica , 2 5 5 Yeyu n o fleo n , 1442
vioso ce n tra l, 2 8 4 sen sitivas, 2 8 4 Yunque, 4 45
e sp e rm á tica , 1 582 y sen so riales de los n ervio s c ra ­
e xtra p lra m id a l, 2 7 0 , 2 8 9 neales, 2 6 8 Z
fin al co m ú n [de S h e rrin g to n ], 2 5 7 sen so riales, 2 8 7 Zinn
g u stativas, 1 2 6 0 sim p á ticas an illo de, 3 0 8
irid o m o to ras, 4 0 7 a fe re n te s, 3 7 5 zó n ula de, 4 0 9
la g rim ale s, 4 2 8 e fe re n te s, 3 7 4 Zona(s)
m o to ras o d e sce n d e n te s, 2 5 6 , del ta cto sim p le, 2 8 4 a v ascu lar
284 v estib u la res, 4 6 3 del m e se n te rio , 1 4 5 0
o cu lo ce fa ló g ira , 2 7 0 V ista , sen tid o de la, 3 9 9 de Treves, 14 6 5
ó p ticas, 4 3 2 V o lu m en co n ju n tiv a s de fija ció n del c o ra ­
piram id al, 2 6 9 , 2 8 7 de aire zó n , 9 3 2
cru z a d a , 2 5 6 c o rrie n te , 1 2 1 9 d e co la b le [de G era rd M a rch a n t],
d irecta, 2 5 7 de reserva e sp irato rio , 1 2 1 9 203
de la sen sibilidad de reserva in sp irato rio , 1 2 1 9 in cierta , 192
exte ro cep tiva, 2 5 5 , 2 6 7 resid u al, 1 2 1 9 m e d u la r del riñ ó n , 1 5 1 1
in tero cep tiva , 2 5 6 esp irato rio fo rz a d o , 1 2 1 9 de R am say-H u n t, 3 2 4
p ro fu n da m á xim o por m in u to , 1 2 1 9
E d ito ria l M é d ica P a n a m e ric a n a s e e n o rg u lle c e de p re s e n ta r la c u a r ta e d ic ió n d e A n a t o m ía
H u m a n a , un c lá s ic o re n o v a d o co n el s e llo d is tin tiv o q u e a ú n a la tra d ic ió n co n la m á s a c tu a ­
liz a d a lite ra tu ra m é d ic a .
L a id e a d e lle v a r a d e la n te e s ta n u e v a e d ic ió n re s p o n d e fu n d a m e n ta lm e n te a la e x ig e n c ia de
c o n tin u a r el id e a rio d e a c tu a liz a c ió n , in te g ra c ió n y n o v e d a d q u e in s p iró a lo s a u to re s y la
n e c e s id a d de a d a p ta rla al s ig n o d e lo s n u e v o s tie m p o s . S ig u e a s í, lo s c a m b io s en lo s d is e ­
ñ o s c u r r ic u la r e s d e lo s e s tu d io s m é d ic o s e n la s u n iv e r s id a d e s d e A m é r ic a L a tin a y E s p a ñ a ,
q u e tie n d e n h a c ia un c o n o c im ie n to a n a tó m ic o q u e v in c u le la in fo rm a c ió n a n a tó m ic a a la
a p lic a c ió n c lín ic a y p riv ile g ie la in fo rm a c ió n q u e p ro p o rc io n a n la s n u e v a s t é c n ic a s d e d ia g ­
n ó s tic o p o r im á g e n e s .
E n tre lo s p rin c ip a le s c a m b io s y n o v e d a d e s s e d e s ta c a n :
• P a ra id e n tific a r y d e n o m in a r la s e s t ru c t u ra s a n a tó m ic a s , s e ha im p le m e n ta d o la a c tu a li­
z a c ió n d e la Term inología Anatóm ica, c o n fe c c io n a d a p o r el C o m ité F e d e ra l de T e r m i­
n o lo g ía A n a tó m ic a (F C A T ), a c e p ta d a in te rn a c io n a lm e n te p o r la F e d e ra c ió n In te rn a c io n a l
d e A s o c ia c io n e s d e A n a t o m is t a s (IF A A ).
• La señalización tra d ic io n a l d e la s ilu s t r a c io n e s ha s id o s im p lific a d a y c a d a e s tru c tu ra
e s tá u n id a d ire c ta m e n te p o r u n a lín e a al t é rm in o a n a tó m ic o , t ra n s fo rm a n d o la s ilu s t r a ­
c io n e s en u n a re fe re n c ia m á s á g il, d in á m ic a y p re c is a .
• L a s ilustraciones han s id o p ro c e s a d a s d ig ita lm e n te , d o tá n d o la s de u n ifo rm id a d c ro m á ­
tic a y alta re s o lu c ió n g rá fic a p a ra p ro p o rc io n a rle s el m á x im o rig o r a n a tó m ic o .
• In c o rp o ra c ió n d e m edios de diagnóstico por im ágenes (ra d io g ra fía s d ig ita le s , im á ­
g e n e s d e t o m o g ra fía c o m p u ta riz a d a y re s o n a n c ia m a g n é tic a , c o rte s s e ria d o s d e re g io ­
n e s , re c o n s tru c c io n e s tr id im e n s io n a le s y e c o g ra fía s ).
• U n CD-ROM co n un re p e rto rio d e ca so s clín ico s q u e p e rm ite n u n a in te g ra c ió n c lín ic a
d e la a n a to m ía y q u e s e in te rre la c io n a n c o n un atlas q u e in c lu y e im á g e n e s d e a n a to m ía
d e s u p e rfic ie y p o r re g io n e s t o p o g rá fic a s , ilu s t ra c io n e s d el lib ro co n d is e c c io n e s a n a tó ­
m ic a s y el e s q u e le to ó s e o ra d io g rá fic o .
E l c o n c e p to c l á s i c o s im p e re c e d e ro d e e s te tra ta d o ha p o s ib ilita d o a d e c u a rlo a la s n u e v a s
n e c e s id a d e s d o c e n te s , p o te n c ia n d o la q u e s in d u d a e s la v irtu d p rin c ip a l d e to d a o b ra q u e
m e re z c a tal c a lific a t iv o : v e n c e r el p a so d el tie m p o y m a n te n e r s u v ig e n c ia y a c tu a lid a d . E s el
d e se o d e E d ito ria l M é d ic a P a n a m e ric a n a q u e e s ta n u e v a e d ic ió n d e A n a t o m ía H u m a n a d l a
c a u tiv a n d o a lo s e s tu d ia n te s y a lo s p ro fe s o re s q u e s e d e s e n v u e lv e n en el in m e n s o e s p a c io
d e l id io m a e s p a ñ o l.