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KEITH L. MOORE
El Dr. Moore ha obtenido numerosos premios y reconocimientos de
prestigio. Ha recibido las máximas condecoraciones por su
destacado historial de publicaciones de libros de anatomía y
embriología con orientación clínica. Fue galardonado con el primer
Henry Gray/Elsevier Distinguished Educator Award en 2007, la
máxima condecoración otorgada por la American Association of
Anatomists en reconocimiento a la excelencia en la enseñanza de la
anatomía humana en estudios de grado y doctorado de ciencias
médicas y odontológicas; galardonado también con el Honored
Member Award de la American Association of Clinical Anatomists
(1994) por sus notables contribuciones en el campo de la anatomía
clínica, y con el J.C.B. Grant Award de la Canadian Association of
Anatomists (1984) «en reconocimiento a su meritorio servicio y a su
extraordinaria erudición en el campo de las ciencias anatómicas». En
2008, el profesor Moore pasó a ser Fellow de la American
Association of Anatomists (AAA). El rango de Fellow honra a los
miembros distinguidos de la AAA que han alcanzado cotas de
excelencia en su desarrollo científico y en sus contribuciones a las
ciencias médicas. En 2012, el Dr. Moore recibió el grado de Honorary
Doctor of Science por la Ohio State University y por la University of
Western Ontario en 2015; la Queen Elizabeth II Diamond Jubilee
Medal canadiense en honor de sus notables contribuciones y logros,
y el Benton Adkins Jr. Distinguished Service Award por su
extraordinaria hoja de servicios a la American Association of Clinical
Anatomists.

T.V.N. (VID) PERSAUD

El Dr. Persaud fue galardonado con el Henry Gray/Elsevier
Distinguished Educator Award en 2010, «la máxima distinción de la
American Association of Anatomists en reconocimiento a la
excelencia continuada y el liderazgo en la enseñanza de la anatomía
humana»; con el Honored Member Award de la American
Association of Clinical Anatomists (2008) por «su distinguida
carrera y sus notables contribuciones en el campo de la anatomía
clínica, la embriología y la historia de la anatomía, y con el J.C.B.
Grant Award de la Canadian Association of Anatomists (1991) «en
reconocimiento a su meritorio servicio y a su extraordinaria
erudición en el campo de las ciencias anatómicas». En 2010, el
profesor Persaud pasó a ser Fellow de la American Association of
Anatomists. El rango de Fellow honra a los miembros distinguidos
de la AAA que han alcanzado cotas de excelencia en su desarrollo
científico y en sus contribuciones a las ciencias médicas. En 2003, el
Dr. Persaud fue galardonado con la Queen Elizabeth II Golden
Jubilee Medal, nominado por el Gobierno de Canadá, por «su
notable contribución a la nación, a la comunidad y a sus
compatriotas canadienses».

MARK G. TORCHIA
El Dr. Mark G. Torchia recibió el primer Governor General Award
for Innovation, que «reconoce y celebra a las personas, equipos y
organizaciones canadienses destacados, pioneros y creadores que
contribuyen al éxito de nuestro país, que ayudan a configurar
nuestro futuro y que inspiran a la siguiente generación». El Dr.
Torchia también ha recibido el Manning Principle Prize (2015), que
reconoce a los «líderes y visionarios que tienen un impacto positivo
en la economía canadiense a la vez que mejoran la experiencia
humana en todas sus dimensiones alrededor del mundo».
Asimismo, ha recibido el Norman and Marion Bright Memorial
Medal and Award para «los individuos que han realizado una
contribución destacada a la tecnología química» y el TIMEC
Medical Device Champion Award. El Dr. Torchia sigue implicado
con estudiantes de todos los niveles mediante actividades de
divulgación e impartición de cursos. Ha sido nominado para los
premios a la docencia de la Manitoba Medical Students’ Association
(MMSA) desde su inicio y ha sido galardonado con el Award for
Teaching Excellence (2016) de la Rady Faculty of Health Sciences,
University of Manitoba.
Desarrollo embrionario

DÉCIMA EDICIÓN

Keith L. Moore, BA, MSc, PhD, DSc

(OSU), DSc (WU), FIAC, FRSM, FAAA
Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery
Former Professor and Chair, Department of Anatomy, and Associate Dean
for Basic Medical Sciences
Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Former Professor and Head of Anatomy, Faculty of Medicine, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

T.V.N. (Vid) Persaud, MD, PhD, DSc,

FRCPath (Lond.), FAAA
Professor Emeritus and Former Head, Department of Human Anatomy and
Cell Science
Professor of Pediatrics and Child Health
Associate Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences,
Max Rady College of Medicine, Faculty of Health Sciences, Faculty of
Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Part-Time Professor of Anatomy, St. George’s University, Grenada, West
Indies
Mark G. Torchia, MSc, PhD
Associate Professor, Department of Surgery; Associate Professor,
Department of Human Anatomy and Cell Sciences, Max Rady College of
Medicine, Rady Faculty of Health Sciences
Executive Director, Centre for the Advancement of Teaching and Learning,
Vice-Provost (Teaching and Learning) University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba, Canada
 

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Índice de capítulos

Instrucciones para el acceso en línea

Cubierta

Portada

Página de créditos

Dedicatoria

Colaboradores

Prefacio

Agradecimientos

Saca el mayor partido de la 10.ª edición de Desarrollo embrionario.

1: Introducción al desarrollo humano

Importancia y avances en embriología

 Términos descriptivos

2: Reproducción humana

Órganos reproductores

Gametogénesis

Ciclo reproductivo femenino

Transporte de los gametos

Maduración de los espermatozoides

Viabilidad de los ovocitos y los espermatozoides

3: Primera semana del desarrollo humano

Fecundación

Segmentación del cigoto

Formación del blastocisto

4: Segunda semana del desarrollo humano

Formación de la cavidad amniótica, el disco embrionario y la

vesícula umbilical

Desarrollo del saco coriónico

Lugares de implantación de los blastocistos

5: Tercera semana del desarrollo humano

 Gastrulación: formación de las capas germinativas

Neurulación: formación del tubo neural

Desarrollo de los somitas

Desarrollo del celoma intraembrionario

Desarrollo temprano del sistema cardiovascular

Desarrollo de las vellosidades coriónicas

6: Cuarta a octava semanas del desarrollo humano

Plegamiento del embrión

Derivados de las capas germinativas

Control del desarrollo embrionario

Estimación de la edad embrionaria

Aspectos destacados de las semanas cuarta a octava

7: Periodo fetal: de la novena semana al nacimiento

Aspectos destacados del periodo fetal

Factores que influyen en el crecimiento fetal

Procedimientos para evaluar la situación fetal

Periodo neonatal

8: Placenta y membranas fetales

 Placenta

Membrana amniocoriónica

Parto

Amnios y líquido amniótico

Vesícula umbilical

Alantoides

Embarazos múltiples

9: Cavidades corporales, mesenterios y diafragma

Cavidad corporal embrionaria

Desarrollo del diafragma

10: Aparato faríngeo, cara y cuello

Arcos faríngeos

Bolsas faríngeas

Hendiduras faríngeas

Membranas faríngeas

Desarrollo de la glándula tiroides

Desarrollo de la lengua

Desarrollo de las glándulas salivares

Desarrollo de la cara
 Desarrollo de las cavidades nasales

Desarrollo del paladar

11: Aparato respiratorio

Desarrollo de la laringe

Desarrollo de la tráquea

Desarrollo de los bronquios y los pulmones

12: Aparato digestivo

Intestino primitivo anterior

Desarrollo del bazo

Intestino primitivo medio

Intestino primitivo posterior

Sistema nervioso entérico

13: Aparato urogenital

Desarrollo del aparato urinario

Desarrollo de las glándulas suprarrenales

Desarrollo del aparato genital

Desarrollo de los conductos inguinales

Recolocación de los testículos y los ovarios

14: Aparato cardiovascular

Desarrollo temprano del corazón y los vasos sanguíneos

Desarrollo tardío del corazón

Anomalías congénitas del corazón y de los grandes vasos

Derivados de las arterias de los arcos faríngeos

Anomalías congénitas de las arterias de los arcos faríngeos

Circulación fetal y neonatal

Desarrollo del sistema linfático

15: Sistema musculoesquelético

Sistema esquelético

Desarrollo del cartílago y del hueso

Desarrollo de las articulaciones

Desarrollo del esqueleto axial

Desarrollo del esqueleto apendicular

Sistema muscular

Desarrollo de los miembros

16: Sistema nervioso

Desarrollo del sistema nervioso

Desarrollo de la médula espinal

 Anomalías congénitas de la médula espinal

Desarrollo del encéfalo

Anomalías congénitas del encéfalo

Desarrollo del sistema nervioso periférico

Desarrollo del sistema nervioso autónomo

17: Desarrollo de los ojos y los oídos

Desarrollo de los ojos y estructuras relacionadas

Desarrollo de los oídos

18: Sistema tegumentario

Desarrollo de la piel y sus anexos

Desarrollo del pelo

Desarrollo de las uñas

Desarrollo de las glándulas mamarias

Desarrollo de los dientes

19: Anomalías congénitas humanas

Teratología: estudio del desarrollo patológico

Anomalías congénitas causadas por factores genéticos*

Anomalías congénitas causadas por factores ambientales

 Anomalías congénitas causadas por herencia multifactorial

20: Bases celulares y moleculares del desarrollo

Comunicación intercelular

Morfógenos

Receptores tirosina cinasa

Vía Notch-Delta

Factores de transcripción

Epigenética

Células madre: diferenciación versus pluripotencialidad

Edición de genes

Resumen de las vías habituales de señalización usadas durante

el desarrollo

Bibliografía y lecturas recomendadas

Apéndice: respuestas a las preguntas orientadas clínicamente

Índice alfabético
Página de créditos

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Before We Are Born: Essentials of Embryology and Birth Defects,

10th edition
Copyright © 2020, Elsevier Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2016, 2013, 2008, 2003, 1998, 1993,
1989, 1983 and 1974
ISBN: 978-0-323-60849-7

This translation of Before We Are Born: Essentials of Embryology and

Birth Defects, 10th ed., by Keith L. Moore, T.V.N. (Vid) Persaud and
Mark G. Torchia, was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is
published by arrangement with Elsevier, Inc.

Esta traducción de Before We Are Born: Essentials of Embryology and

Birth Defects, 10.ª ed., de Keith L. Moore, T.V.N. (Vid) Persaud y Mark
G. Torchia, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se
publica con el permiso de Elsevier, Inc.

Desarrollo embrionario, 10.ª ed., de Keith L. Moore, T.V.N. (Vid)

Persaud y Mark G. Torchia
© 2021 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-958-4
eISBN: 978-84-1382-069-9

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación
pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
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Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U.
bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben
siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el
uso de cualquier información, método, compuesto o experimento
descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los
diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre
verificados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance
de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores
asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los daños
que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la
aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos
en esta obra.

Revisión científica:
Concepción Martínez Álvarez
Catedrática de Universidad
Departamento de Anatomía y Embriología
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B 6899-2021
Impreso en España
Dedicatoria

En recuerdo de Marion

A mi amada esposa y mi mejor amiga, por su apoyo y paciencia

infinitos. Agradezco su aliento y comprensión durante las
incontables horas dedicadas a escribir las primeras tres ediciones de
Desarrollo embrionario. Mis maravillosos recuerdos la mantienen
viva en mi corazón y mi mente. Agradezco el continuo apoyo que he
recibido de mis hijas Pam y Kate y quiero expresar mi gratitud a mi
yerno, Ron Crowe, por su capacidad técnica. Estoy muy orgulloso de
mis cinco hijos, Warren, Pam, Karen, Laurel y Kate, de nuestros
nueve nietos, Kristin, Lauren, Caitlin, Mitchel, Jayme, Courtney,
Brooke, Melissa y Alicia, así como de nuestros bisnietos, James y
Charlotte.

-KLM

Para Gisela

Mi amada esposa y mi mejor amiga, por su apoyo y paciencia

infinitos; a nuestros tres hijos, Indrani, Sunita y Rainer (Ren), y
nuestros nietos (Brian, Amy y Lucas).

-TVNP

Para Barbara, Muriel y Erik

Gracias por vuestro apoyo, aliento, risas y amor. Vuestros logros

personales siguen asombrándome. Este libro está dedicado a
 vosotros.

-MGT

Para los alumnos y sus profesores

A nuestros alumnos: esperamos que disfrutéis con la lectura de este

libro, que amplíe vuestros conocimientos sobre embriología humana,
que aprobéis todos vuestros exámenes y que os sintáis emocionados
y bien preparados cuando tengáis que atender a vuestros pacientes,
así como cuando os apliquéis en tareas de investigación y de
docencia. Os quedaréis con algo de lo que escuchéis, gran parte de lo
que leáis, una parte aún mayor de lo que veáis y con casi todo lo que
experimentéis y comprendáis completamente. A sus profesores:
deseamos que este libro constituya un recurso útil para vosotros y
para vuestros alumnos. Apreciamos los numerosos y constructivos
comentarios que hemos recibido a lo largo de los años, tanto de
alumnos como de profesores. Vuestras observaciones han sido
inestimables para que hayamos sido capaces de mejorar esta obra.
Colaboradores
COLABORADORES
David D. Eisenstat MD, MA, FRCPC,     Professor and Chair,
Department of Oncology, University of Alberta, Muriel & Ada Hole
Kids with Cancer Society Chair in Pediatric Oncology; Professor,
Departments of Medical Genetics and Pediatrics, Faculty of
Medicine, University of Alberta, Edmonton, Canada
Jeffrey T. Wigle PhD,     Principal Investigator, Institute of
Cardiovascular Sciences, St. Boniface Hospital Research Centre;
Associate Professor, Department of Biochemistry and Medical
Genetics, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

REVISORES CLÍNICOS
Albert E. Chudley MD, FRCPC, FCCMG,     Professor Emeritus of
Pediatrics and Child Health, and Biochemistry and Medical
Genetics, Max Rady College of Medicine, Faculty of Health Sciences,
University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Michael Narvey MD, FRCPC, FAAP,     Section Head, Neonatal
Medicine, Health Sciences Centre and St. Boniface Hospital;
Assistant Professor of Pediatrics and Child Health, Max Rady
College of Medicine, Faculty of Health Sciences, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

FIGURAS E IMÁGENES (FUENTES)

Agradecemos a los colegas que enumeramos a continuación las

imágenes clínicas que nos han prestado para este libro, así como su
autorización para usar figuras de sus trabajos publicados:
Steve Ahing DDS,     Division of Oral Diagnosis and Radiology,
Faculty of Dentistry, Department of Pathology, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 18.10B-D
Vassilios Fanos MD,     Department of Pediatrics, University of
Verona, Verona, Italy
Figura 19.3
Volker Becker MD †,     Pathologisches Institut der Universität,
Erlangen, Germany
Figuras 8.12 y 8.14
S. Robben MD,     Maastricht University Medical Centre, Maastricht,
The Netherlands
Figura 11.6B
David Bolender MD,     Department of Cell Biology, Neurobiology,
and Anatomy,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, USA
Figura 15.13A
Peter C. Brugger MD, PhD,     Associate Professor/Privat Dozent,
Center for Anatomy
and Cell Biology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria
Imagen de cubierta (resonancia magnética de un feto de nalgas)
Jack C.Y. Cheng MD,     Department of Orthopaedics and
Traumatology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong,
China
Figura 15.18
Albert E. Chudley MD, FRCPC, FCCMG,     Department of
Pediatrics and Child Health, Section of
Genetics and Metabolism, Children’s Hospital,
University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figuras 5.12, 10.30, 12.17AB, 12.24, 13.13, 13.26, 15.24, 15.25, 15.26,
16.10, 16.11, 16.23, 17.14, 19.4, 19.5, 19.6, 19.9, 19.10, 19.12 y 19.14A
Blaine M. Cleghorn DMD, MSc,     Faculty of Dentistry, Dalhousie
University, Halifax, Nova Scotia, Canada
Figura 18.10A
Heather Dean MD, FRCPC,     Department of Pediatrics and Child
Health, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figuras 13.17, 13.25 y 19.13
Marc Del Bigio MD, PhD, FRCPC,     Department of Pathology
(Neuropathology), University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canada
Figuras 15.10, 16.22 y 16.26
João Carlos Fernandes Rodrigues MD,     Servico de Dermatologia,
Hospital de Desterro, Lisbon, Portugal
Figura 18.3
Frank Gaillard MB, BS, MMed,     Department of Radiology, Royal
Melbourne Hospital,
Melbourne, Victoria, Australia; Radiopaedia.org
Figuras 9.8C y 10.17
Gary Geddes MD,     Lake Oswego, Oregon, USA
Figura 15.13B
Bruno L. Vendittelli MD,     New York University Medical Center,
Institute of
Reconstructive Plastic Surgery, New York, New York, USA
Figura 10.31
Christopher R. Harman MD, FRCSC, FACOG,     Department of
Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Sciences, Women’s Hospital and University of Maryland,
Baltimore, Maryland, USA
Figura 12.16
Jean Hay MSc †,     University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canada
Figuras 7.2 y 7.4
Health Sciences Centre
Children’s Hospital and University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba, Canada
Figuras 10.13 y 19.7
Lyndon M. Hill MD,     Magee-Women’s Hospital, Pittsburgh,
Pennsylvania, USA
Figura 12.5
Klaus V. Hinrichsen MD †,     Medizinische Fakultät, Institut für
Anatomie, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Germany
Figuras 10.2 y 10.25
Evelyn Jain MD, FCFP,     Breastfeeding Clinic, Calgary, Alberta,
Canada
Figura 10.22
John A. Jane, Sr. MD,     Department of Neurological Surgery,
University of
Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA
Figura 15.11AB
Dagmar K. Kalousek MD,     Department of Pathology, University
of British Columbia;
Children’s Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada
Figuras 12.12A y 13.10
James Koenig MD, FRCPC,     Department of Radiology, Health
Sciences Centre,
Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 14.28D
Wesley Lee MD,     Department of Obstetrics and Gynecology,
Division of
Fetal Imaging, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan,
USA
Figura 16.12A
Deborah Levine MD, FACR,     Department of Radiology, Obstetric
and Gynecologic
Ultrasound, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston, Massachusetts, USA
Figuras 7.5B, 16.12B e imagen de cubierta (resonancia magnética de un feto
de 27 semanas)
Mina Leyder MD,     Universitair Ziekenhaus Brussels, Brussels,
Belgium
Figura 14.19
E.A. (Ted) Lyons OC, MD, FRCPC, FACR,     Departments of
Radiology, Obstetrics & Gynecology, and
Human Anatomy & Cell Science, Division of
Ultrasound, Health Sciences Centre, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figuras 4.6B, 5.1, 5.10, 6.6, 7.1, 7.9, 8.4, 12.17CD e imagen de cubierta
(ecografía de un feto de 9 semanas)
Maulik S. Patel MD,     Consultant Pathologist, Surat, India;
Radiopaedia.org
Figura 5.13
Martin H. Reed MD, FRCPC,     Department of Radiology,
University of Manitoba and, Children’s Hospital, Winnipeg,
Manitoba, Canada
Figura 12.23
Gregory J. Reid MD, FRCSC,     Department of Obstetrics,
Gynecology, and Reproductive
Sciences, University of Manitoba, Women’s Hospital,
Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 14.9
Michael and Michele Rice
Figura 7.6
Prem S. Sahni MD,     Formerly of the Department of Radiology,
Children’s
Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figura 15.14
Gerald S. Smyser MD,     Formerly of the Altru Health System,
Grand Forks, North Dakota, USA
Figuras 10.17, 15.11C y 17.13
Pierre Soucy MD, FRCSC,     Division of Pediatric Surgery,
Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ontario, Canada
Figuras 10.10 y 10.11
Alexandra Stanislavsky MD,     Department of Radiology, Mercy
Hospital for Women,
Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria,
Australia; Radiopaedia.com
Figura 12.12B
W. Jerry Oakes MD,     Department of Pediatric Neurosurgery,
Children’s, Hospital, Birmingham, Alabama, USA
Figura 16.24
Edward O. Uthman MD,     Consultant Pathologist,
Houston/Richmond, Texas, USA
Figura 5.3C
Elspeth H. Whitby BSc, MB, ChB (Hons), FFDRCSI,     Academic
Unit of Reproductive and Developmental
Medicine, Department of Academic Pathology,
University of Sheffield, Sheffield, England, United Kingdom
Figura 16.25
Nathan E. Wiseman MD, FRCSC,     Department of Surgery, Section
of Pediatric and
Cardiothoracic Surgery, Children’s Hospital, University
of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Figuras 9.8B y 12.15
† Fallecido.
Prefacio
Hace más de 46 años que publicamos Desarrollo embrionario. Esta
concisa obra está basada en nuestra otra obra, Embriología clínica,
11.ª edición, más extensa.
La 10.ª edición de Desarrollo embrionario se ha actualizado por
completo para reflejar los conocimientos existentes actualmente en
embriología clínica humana. Proporciona los fundamentos del
desarrollo normal y patológico. Como en ediciones anteriores, la
información clínica aparece destacada en cuadros de color verde. Cada
capítulo ha sido revisado meticulosamente con el fin de reflejar los
nuevos avances científicos y su relevancia clínica, así como nuevos
conocimientos en biología del desarrollo.
Hemos incorporado nuevas y numerosas fotografías en color de
embriones, fetos (normales y patológicos), neonatos (recién nacidos)
y niños. También aparecen muchas imágenes diagnósticas nuevas:
ecografías (sonogramas), TC (tomografías computarizadas) e IRM
(imágenes de resonancia magnética) de embriones y fetos.
Un rasgo importante de este libro son las Preguntas orientadas
clínicamente que aparecen al final de cada capítulo. Se incluyen,
asimismo, muchos estudios de casos clínicos de interés práctico,
disponibles en studentconsult.com*, junto con preguntas, respuestas
y explicaciones. Este material será de utilidad para todos aquellos
alumnos que quieran autoevaluarse y preparar exámenes.
Un conjunto innovador de 18 animaciones en color acompaña
esta 10.ª edición de Desarrollo embrionario, cuyo fin es apoyar a los
estudiantes en el aprendizaje de las complejidades del desarrollo
embrionario. Estas animaciones están accesibles en
studentconsult.com. Los profesores disponen también de
animaciones en alta resolución para su uso en las clases si han
adquirido o bien este libro o bien Embriología clínica (consulte al
representante de Elsevier). Cuando una animación presenta especial

interés para el texto del libro aparece este icono al margen.

La sección de teratología (estudio de las anomalías congénitas) ha
sido actualizada, pues es necesario el conocimiento del desarrollo
patológico para comprender las causas de las anomalías congénitas y
el modo en que pueden prevenirse. Se resaltan los aspectos
moleculares de la biología del desarrollo a lo largo de todo el libro,
especialmente en aquellas áreas que parecen prometedoras para la
medicina clínica y futuras investigaciones. Asimismo, el capítulo 20
se dedica en exclusiva a aportar información más detallada sobre las
bases celulares y moleculares del desarrollo.
Keith L. Moore
T.V.N. (Vid) Persaud
Mark G. Torchia

* Todos los contenidos de studentconsult.com están en inglés

Agradecimientos
Muchos colegas y alumnos han aportado valiosas contribuciones a
esta 10.ª edición del libro Desarrollo embrionario. Quedamos en deuda
con los siguientes colegas (nombrados alfabéticamente), bien por sus
revisiones críticas de los capítulos, por sugerir mejoras en el libro o
por proporcionar algunas de las figuras nuevas: Dr. Steve Ahing,
Faculty of Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba;
Dr. David Bolender, Department of Cell Biology, Neurobiology, and
Anatomy, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin;
Professor Margaret Buckingham, Department of Developmental
Biology, Pasteur Institute, Paris, France; Dr. Albert Chudley,
Departments of Pediatrics and Child Health and Biochemistry and
Medical Genetics, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba; Dr.
Blaine M. Cleghorn, Faculty of Dentistry, Dalhousie University,
Halifax, Nova Scotia; Dr. Frank Gaillard, Radiopaedia.org, Royal
Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria; Dr. David F. Gomez-Gil,
Chicago, Illinois; Dr. Boris Kablar, Department of Anatomy and
Neurobiology, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia; Dr.
Deborah Levine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
Massachusetts; Dr. Marios Loukas, St. George’s University, True
Blue, Grenada; Professor Bernard J. Moxham, Cardiff School of
Biosciences, Cardiff University, Cardiff, Wales; Dr. Michael Narvey,
Department of Pediatrics and Child Health, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba; Dr. Drew Noden, Department of Biomedical
Sciences, Cornell University, College of Veterinary Medicine, Ithaca,
New York; Dr. Shannon E. Perry, San Francisco State University, San
Francisco, California; Dr. Gregory J. Reid, Department of Obstetrics,
Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba; Professor Sir Peter W.J. Rigby, The Babraham
Institute, Cambridge, England; Dr. L. Ross, Department of
Neurobiology and Anatomy, University of Texas Medical School at
Houston, Houston, Texas; Dr. Michael A. Rudnicki, Regenerative
Medicine Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa,
Ontario; Dr. J. Elliott Scott, Departments of Oral Biology and Human
Anatomy & Cell Science, University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba; Dr. Gerald S. Smyser, anteriormente en Altru Health
System, Grand Forks, North Dakota; Dr. Alexandra Stanislavsky,
Department of Radiology, Mercy Hospital for Women, Royal
Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria; Dr. Richard Shane Tubbs,
Children’s Hospital, Birmingham, Alabama; Dr. Edward O. Uthman,
Consultant Pathologist, Richmond, Texas, y Dr. Michael Wiley,
Department of Surgery, Division of Anatomy, Faculty of Medicine,
University of Toronto, Toronto, Ontario.
Los dibujos fueron realizados por Hans Neuhart, presidente del
Electronic Illustrators Group en Fountain Hills, Arizona. De la
editorial Elsevier, nuestro agradecimiento a Mr. Jeremy Bowes,
Content Strategist, por su valiosa percepción e intuición para dar
apoyo en la preparación de la 10.ª edición de este libro.
Agradecemos también a Ms. Sharon Nash, Content Development
Specialist, por su asesoramiento y sus muchas y útiles sugerencias.
Finalmente, agradecemos al equipo de producción de Elsevier,
especialmente a Mrs. Julie Taylor, Project Manager, por llevar a
término este libro. Esta nueva edición de Desarrollo embrionario es el
resultado de su dedicación y pericia técnica.
Keith L. Moore
T.V.N. (Vid) Persaud
Mark G. Torchia
Saca el mayor partido de la 10.ª
edición de Desarrollo
embrionario.

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MATERIAL COMPLEMENTARIO que refuerzan los contenidos del

libro impreso y te ayudarán en tu aprendizaje*. Este icono indica

qué secciones del libro van acompañadas de material electrónico
directamente relacionado:

• 18 magníficas animaciones, locutadas por expertos, para

guiarte a través de conceptos embriológicos clave:
Título de la animación Capítulo(s) asociado(s)
Fecundación 2, 3
Blastocisto 3, 4
Implantación 4
Gastrulación 5
Plegamiento del embrión 6
Cavidades corporales 9, 14
Aparato faríngeo 10
Cara y paladar 10
Aparato respiratorio 11
Tracto gastrointestinal 12
Aparato urinario 12, 13
Aparato reproductivo 13
Corazón 14
Sistema vascular 14
Desarrollo de los miembros 15
Sistema nervioso 5, 16
Desarrollo de los ojos 17
Desarrollo de los oídos 17

• Casi 700 preguntas de respuesta múltiple, con respuestas

razonadas, para ayudarte a comprobar tu conocimiento y a
preparar los exámenes
• Casos clínicos interactivos que acompañan a cada capítulo,
para ayudarte a relacionar el desarrollo humano y la práctica
 clínica diaria

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1: Introducción al desarrollo
humano
El desarrollo humano comienza en el momento de la fecundación,
cuando un ovocito de una mujer es fecundado por un
espermatozoide de un hombre y se convierte en una célula única
llamada cigoto. El desarrollo comprende muchos cambios que
transforman el cigoto en un ser humano multicelular. La embriología
estudia el origen y el desarrollo del ser humano, desde el cigoto
hasta el nacimiento. Las etapas del desarrollo antes del nacimiento se
muestran en la figura 1.1.
 FIG. 1.1Fases tempranas del desarrollo humano.
Se muestran un folículo ovárico conteniendo un
ovocito, la ovulación y las fases del ciclo
menstrual.

Importancia y avances en embriología

El estudio de las etapas prenatales y de los mecanismos del
desarrollo humano nos ayuda a entender las relaciones normales de
las estructuras del cuerpo del adulto y las causas de los defectos
congénitos (anomalías congénitas). La práctica moderna de la
obstetricia se relaciona en gran medida con la embriología clínica o
embriología aplicada. Debido a que algunos niños presentan
anomalías congénitas, tales como espina bífida o enfermedades
cardíacas congénitas, los pediatras perciben fácilmente la
importancia de la embriología. Avances llevados a cabo en cirugía,
especialmente en los procedimientos relacionados con las etapas
prenatal y pediátrica, han hecho más relevante el conocimiento del
desarrollo humano desde el punto de vista clínico. Además,
paralelamente al descubrimiento de nueva información en relación
con los procesos del desarrollo, vamos comprendiendo mejor
muchas enfermedades, sus procesos y sus tratamientos.
Los nuevos progresos en biología molecular en laboratorios de
investigación han llevado al uso de técnicas sofisticadas (p. ej., la
tecnología genómica, los modelos quimera y transgénicos y la
manipulación de células madre) con el fin de explorar temas tan
diversos como la regulación genética de la morfogénesis, la
expresión regional y temporal de genes específicos, así como los
mecanismos por los que las células se especifican o se diferencian
para formar las diferentes partes del embrión. Los investigadores
continúan aprendiendo cómo, cuándo y dónde determinados genes
son activados y expresados en el embrión durante el desarrollo
normal y patológico.
El desarrollo comienza con la fecundación (v. fig. 1.1, primera
semana). El periodo embrionario comprende las primeras 8
semanas de desarrollo del embrión. El periodo fetal comienza en la
novena semana. El examen del calendario muestra que los progresos
visibles más externamente tienen lugar entre la tercera y la octava
semanas.
Se está conociendo muy rápidamente el papel crítico de genes,
moléculas señalizadoras, receptores y otros factores moleculares en
regular el desarrollo temprano del embrión. En 1995, Edward B.
Lewis, Christiane Nüsslein-Volhard y Eric F. Wieschaus recibieron el
Premio Nobel de Fisiología o Medicina por sus descubrimientos de
genes que controlan el desarrollo embrionario. Estos
descubrimientos están contribuyendo a una mejor comprensión de
las causas de los abortos espontáneos y las anomalías congénitas.
Robert G. Edwards (1925-2013) y Patrick Steptoe (1913-1988)
lideraron uno de los progresos más revolucionarios en la historia de
la reproducción humana: la técnica de la fecundación in vitro. Sus
estudios dieron como resultado el nacimiento de Louise Brown, la
primera «niña probeta», en 1978. Edwards fue galardonado con el
Premio Nobel en 2010.
En 1997, Ian Wilmut y sus colaboradores fueron los primeros en
crear un mamífero (una oveja llamada Dolly) mediante clonación,
usando la técnica de transferencia nuclear de células somáticas.
Otros animales han sido clonados con éxito desde entonces a partir
de cultivos de células adultas diferenciadas. El interés en la
clonación humana ha generado considerable debate debido a las
implicaciones sociales, éticas y legales. Además, hay preocupación
porque esta clonación pueda conducir a un aumento en el número
de recién nacidos con defectos del desarrollo y enfermedades
importantes.
 Las células madre embrionarias humanas son pluripotenciales y
capaces de desarrollarse en diversos tipos celulares. El aislamiento y
cultivo de células madre embrionarias humanas y otras células
madre pueden constituir una gran promesa para el desarrollo de
terapias moleculares.

Términos descriptivos
En anatomía y embriología se usan términos específicos de posición,
dirección y diferentes planos del cuerpo. Las descripciones en el
adulto se basan en la posición anatómica; el cuerpo está erguido, los
miembros superiores se encuentran a ambos lados y las palmas de
las manos miran hacia delante (fig. 1.2A). Los términos descriptivos
de posición, dirección y planos usados para el embrión se muestran
en la figura 1.2B a E. Cuando se describe el desarrollo es necesario
usar palabras que denoten la posición de una parte en relación con
otra o con el cuerpo en su conjunto. Por ejemplo, la columna
vertebral se desarrolla en la parte dorsal del embrión, mientras que
el esternón lo hace en su parte ventral.
FIG. 1.2 Esquemas de los términos descriptivos
de posición, dirección y planos del cuerpo. A,
Visión lateral de un adulto en posición anatómica.
B, Visión lateral de un embrión de 5 semanas. C
y D, Visión ventral de un embrión de 6 semanas.
El plano medio es un plano vertical imaginario de
sección que pasa longitudinalmente a través del
cuerpo, dividiéndolo en dos mitades, derecha e
 izquierda. Un plano sagital es cualquier plano
paralelo al plano medio. Un plano horizontal es
cualquier plano que forma un ángulo recto con
los planos medio y frontal. E, Visión lateral de un
embrión de 7 semanas. Un plano frontal (coronal)
es cualquier plano vertical que corta el plano
medio en ángulo recto y divide el cuerpo en
anterior (o ventral) y posterior (o dorsal).

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Por qué estudiamos la embriología humana? ¿Tiene algún

valor práctico en medicina y otras ciencias de la salud?
2. Los médicos fechan un embarazo desde el primer día del
último ciclo menstrual, pero el embrión no comienza su
formación hasta unas 2 semanas después (v. fig. 1.1). ¿Por
qué usan los médicos este método?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
2: Reproducción humana
La pubertad comienza cuando aparecen los caracteres sexuales
secundarios, generalmente entre los 10 y los 13 años en las mujeres y
los 12 a 14 en los hombres. La menarquia (primer periodo
menstrual) puede ocurrir a una edad tan temprana como los 8 años.
En las mujeres, la pubertad ha debido completarse a los 16 años. En los
varones, la pubertad termina a la misma edad; finaliza cuando se
forman los primeros espermatozoides maduros.

Órganos reproductores
Los órganos reproductores producen y transportan células
germinales (gametos) desde las gónadas (testículos u ovarios) al
lugar de la fecundación en la trompa uterina (fig. 2.1).
 Secciones sagitales esquemáticas de las
FIG. 2.1
regiones pélvicas de una mujer (A) y un hombre
 (B).

Órganos reproductores femeninos

Vagina
La vagina sirve para el paso del flujo menstrual, aloja el pene
durante el coito y forma la parte inferior del canal del parto,
constituido por la parte del útero y la vagina a través de los cuales
sale el feto (v. fig. 2.1A y B).

Útero
El útero es un órgano de pared gruesa con forma de pera (fig. 2.2A y
B) que consta de dos partes principales:

• El cuerpo uterino, que constituye los dos tercios superiores.

• El cuello uterino, formado por el tercio inferior.
FIG. 2.2Órganos reproductores femeninos. A,
Partes del útero. B, Sección frontal (coronal)
esquemática del útero, trompas uterinas y
vagina. También se muestran los ovarios. C,
Aumento del área enmarcada en B. La capa
 funcional del endometrio es expulsada durante la
menstruación y tras el parto.

El fondo del útero es la parte redondeada del cuerpo uterino que

se halla superior a los orificios de las trompas uterinas. El cuerpo del
útero se estrecha desde el fondo al istmo, que es la región
constreñida entre el cuerpo y el cuello (v. fig. 2.2A). La luz del cuello,
el conducto cervical, presenta un orificio estrecho, el orificio del
útero (ostium uteri) en cada uno de sus extremos. El orificio interno
comunica con la cavidad del cuerpo del útero, mientras que el
orificio externo comunica con la vagina. Las paredes del cuerpo
uterino están formadas por tres capas:

• Perimetrio, capa delgada externa de peritoneo.

• Miometrio, capa gruesa de músculo liso.
• Endometrio, capa delgada interna.

Al máximo de su desarrollo, el endometrio tiene un grosor de 4 o 5

mm. Durante la fase lútea (secretora) del ciclo menstrual (v. fig. 2.8),
las tres capas de endometrio se distinguen microscópicamente (v. fig.
2.2C) de la siguiente manera:

• Una capa compacta, consistente en tejido conjuntivo denso

situado alrededor del cuello de las glándulas uterinas.
• Una capa esponjosa, compuesta por tejido conjuntivo laxo
que contiene los cuerpos dilatados y tortuosos de las
glándulas uterinas.
• Una capa basal, donde se encuentran las terminaciones
ciegas de las glándulas uterinas.

Las capas compacta y esponjosa –capa funcional– se desintegran y

desprenden con la menstruación y tras el parto. La capa basal posee
su propio aporte sanguíneo y no se desprende durante la
menstruación.

Trompas uterinas
Las trompas uterinas miden 10 cm de largo y 1 cm de diámetro y se
extienden lateralmente desde los cuernos del útero (v. fig. 2.2A).
Cada trompa se abre en el cuerno correspondiente por su extremo
proximal y a la cavidad peritoneal por su extremo distal. La trompa
uterina se divide en las siguientes porciones: infundíbulo, ampolla, istmo y
porción uterina. Las trompas transportan los ovocitos desde los
ovarios y los espermatozoides hasta el punto de fecundación situado
en la ampolla (v. fig. 2.2B). La trompa uterina está revestida de cilios
y, junto con sus contracciones musculares, conduce el cigoto en
división a la cavidad uterina.

Ovarios
Los ovarios son las glándulas reproductoras, tienen forma de
almendra y están situadas en la pared lateral de la pelvis a cada lado
del útero. Los ovarios generan los ovocitos (v. fig. 2.5). Cuando estos
son liberados del ovario durante la ovulación, el ovocito secundario
se introduce en una de las trompas uterinas. Estas trompas se abren
en el útero, que protege y nutre al embrión y al feto hasta el
nacimiento. Los ovarios producen también estrógenos y
progesterona, que son las hormonas responsables del desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios y de la regulación de la gestación.

Órganos sexuales externos femeninos

Los órganos sexuales externos femeninos forman colectivamente la
vulva (fig. 2.3). Los labios mayores de la vulva son unos pliegues
externos constituidos por piel y grasa que esconden el orificio
vaginal o apertura de la vagina. Medial a estos labios se hallan dos
pliegues de mucosa más pequeños, los labios menores de la vulva.
El clítoris es un pequeño órgano eréctil situado en el punto de unión
anterior de estos pliegues. La vagina y la uretra se abren a una
cavidad, el vestíbulo (espacio entre los labios menores de la vulva).
El orificio vaginal es variable dependiendo de la presencia del
himen, un pliegue de mucosa que circunda este orificio (v. fig. 2.3).
 Genitales externos femeninos. Se han
FIG. 2.3
separado los labios para mostrar los orificios
externos de la uretra y la vagina.

Órganos reproductores masculinos

Los órganos reproductores masculinos (v. fig. 2.1B) incluyen el pene,
los testículos, el epidídimo, el conducto deferente, la próstata, las
glándulas seminales, las glándulas bulbouretrales, los conductos
eyaculadores y la uretra. Los testículos, de forma oval, se localizan
en el escroto. Cada testículo está formado por multitud de túbulos
seminíferos, altamente contorneados, que generan espermatozoides.
Los espermatozoides inmaduros pasan desde el testículo a un tubo
único, muy enrollado sobre sí mismo, el epidídimo, donde se
almacenan. El conducto deferente conduce los espermatozoides
desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador. Este conducto
desciende por la pelvis, donde se fusiona con los conductos de las
glándulas seminales para formar el conducto eyaculador, que
penetra en la uretra.
La uretra es un tubo que va desde la vejiga urinaria, a través del
pene, hasta el exterior. Dentro del pene hay tejido eréctil que rodea la
uretra. Durante la excitación sexual, este tejido se llena de sangre,
causando la erección del pene. El semen (líquido eyaculado) está
formado por espermatozoides mezclados con el líquido seminal
producido por las glándulas seminales, las glándulas bulbouretrales y la
próstata.

Gametogénesis
Los espermatozoides y los ovocitos son gametos altamente especializados –
células germinales (fig. 2.4)–. Cada uno de ellos posee la mitad del
número de cromosomas que tiene una célula somática (p. ej., 23 en
lugar de 46). El número de cromosomas se reduce durante un tipo
especial de división celular, la meiosis. Este tipo de división celular
tiene lugar solo durante la gametogénesis (formación de las células
germinales). En los varones, este proceso es denominado
espermatogénesis, mientras que en las mujeres se denomina
ovogénesis (fig. 2.5).
FIG. 2.4Gametos femenino y masculino (células
germinales). A, Partes de un espermatozoide
humano (×1.250). La cabeza, compuesta en su
mayor parte por el núcleo, está parcialmente
cubierta por el acrosoma, una estructura que
contiene enzimas. B, Un espermatozoide
dibujado aproximadamente a la misma escala
que el ovocito. C, El ovocito secundario humano
(×200) está rodeado por la zona pelúcida y la
corona radiata.
FIG. 2.5 Diagrama simple de la gametogénesis
normal: conversión de las células germinales en
gametos. Las ilustraciones comparan la
espermatogénesis y la ovogénesis. Las
ovogonias no aparecen en esta figura debido a
que se diferencian en ovocitos primarios antes
del nacimiento. Se muestra el cariotipo de las
células germinales en cada etapa. El número
designa el número total de cromosomas,
incluyendo los cromosomas sexuales (mostrados
tras la coma). Nota: 1) Después de dos
 divisiones meióticas, el número diploide de
cromosomas, 46, es reducido al número
haploide, 23; 2) cuatro espermatozoides
proceden de un espermatocito primario, mientras
que solamente se produce un ovocito secundario
de la maduración de ovocito primario; 3) el
citoplasma se conserva durante la ovogénesis
para formar una célula grande, el ovocito.

Meiosis
La meiosis consta de dos divisiones celulares meióticas (fig. 2.6), durante
las cuales el número de cromosomas de las células germinales se
reduce a la mitad (23, el número haploide) del número que tienen las
células somáticas (46, el número diploide).
FIG. 2.6Representación esquemática de la
meiosis. Se muestran dos pares de cromosomas
A a D, Etapas de la profase de la primera división
meiótica. Los cromosomas homólogos se
aproximan entre sí y se emparejan; cada
miembro del par está formado por dos
 cromátidas. Obsérvese el entrecruzamiento
sencillo en un par de cromosomas, que tiene
como consecuencia el intercambio de segmentos
de cromátida. E, Metafase. Los dos miembros de
cada par se orientan en el huso meiótico. F,
Anafase. G, Telofase. Los cromosomas emigran
a los polos opuestos. H, Distribución de las
parejas de cromosomas parentales al final de la
primera división meiótica. I a K, Segunda división
meiótica, que es similar a la mitosis excepto por
el hecho de que las células son haploides.

Durante la primera división meiótica el número de cromosomas

se reduce de diploide a haploide. Los cromosomas homólogos (uno
de cada progenitor) se emparejan durante la profase, separándose
después en la anafase, yéndose aleatoriamente uno de cada par a
cada polo del huso meiótico. El cromosoma se conecta al huso a
través de su centrómero (v. fig. 2.6B). En esta fase, el cromosoma
está formado por dos cromátidas. Los cromosomas X e Y no son
homólogos; sin embargo, poseen segmentos homólogos en los
extremos de sus brazos cortos, emparejándose únicamente en esas
regiones. Al final de la primera división meiótica, cada célula nueva
formada (espermatocito u ovocito secundario) posee un número
haploide de cromosomas, cada uno formado por dos cromátidas, de
forma que cada célula contiene la mitad del número de cromosomas
que su predecesora (espermatocito u ovocito primario). Esta
separación o disyunción de cromosomas homólogos emparejados es
la base física de la segregación, o separación de los genes alélicos
durante la meiosis.
La segunda división meiótica sucede a la primera división, sin la
interfase normal (p. ej., sin que ocurra un paso de replicación del
ADN). Cada cromosoma de doble cromátida se divide y cada mitad,
o cromátida, se dirige aleatoriamente a un polo distinto del huso
meiótico, de manera que se mantiene el número haploide (23) de
cromosomas. Cada célula hija generada en la meiosis posee el
número haploide (reducido) de cromosomas, existiendo un
representante de cada par de cromosomas con una única cromátida.
La meiosis:

• Mantiene constante el número de cromosomas de generación en

generación mediante la reducción del número de
cromosomas de diploide a haploide, generando, por tanto,
gametos haploides.
• Permite la mezcla aleatoria de cromosomas maternos y paternos
entre los gametos.
• Recoloca segmentos de cromosomas maternos y paternos
mediante el entrecruzamiento de segmentos de cromosoma, lo
cual «baraja» los genes y produce una recombinación del
material genético.

Espermatogénesis
Antes de la pubertad, los precursores de los espermatozoides
(espermatogonias) permanecen latentes en los túbulos seminíferos
de los testículos desde el periodo fetal tardío. Durante la pubertad, el
número de espermatogonias comienza a aumentar. Tras varias
divisiones celulares mitóticas, los espermatozoides crecen y sufren
cambios graduales que los transforman en espermatocitos primarios
–las células germinales más grandes que hay en los túbulos
seminíferos (v. fig. 2.5)–. Cada espermatocito primario experimenta a
continuación una división reductora, la primera división meiótica, con
el fin de formar dos espermatocitos secundarios haploides, con la
mitad de tamaño aproximadamente que los espermatocitos
primarios (v. fig. 2.5). A continuación los espermatocitos secundarios
experimentan la segunda división meiótica, formando cuatro
espermátidas haploides de aproximadamente la mitad de tamaño de
los espermatocitos secundarios. Las espermátidas se transforman de
forma gradual en cuatro espermatozoides maduros durante el
proceso conocido como espermiogénesis (v. fig. 2.5).
Durante esta metamorfosis (cambio de la forma) el núcleo se
condensa y se forma el acrosoma (v. fig. 2.4A). El acrosoma contiene
enzimas que facilitan la penetración del espermatozoide en la zona
pelúcida (v. cap. 3, fig. 3.1). Cuando la espermiogénesis se ha
completado, los espermatozoides entran en la luz de los túbulos
seminíferos (v. fig. 2.1B). Los espermatozoides se dirigen entonces al
epidídimo, donde se almacenan y maduran funcionalmente. La
espermatogénesis completa requiere unos 2 meses. Es regulada por
la señalización de testosterona a través de receptores de andrógenos
en las células de Sertoli. La maduración de los espermatozoides –
espermatogénesis– continúa normalmente durante toda la vida
reproductiva de un hombre.
Cuando son eyaculados, los espermatozoides maduros son
células muy móviles, consistentes en una cabeza y una cola (v. fig. 2.4A).
El cuello de los espermatozoides es la unión de la cabeza y la cola. La
cabeza del espermatozoide forma la mayor parte de su volumen y
contiene el núcleo. Los dos tercios anteriores de la cabeza están
cubiertos por el acrosoma, una estructura con forma de gorra que
contiene enzimas facilitadoras de la penetración del espermatozoide
durante la fecundación. La cola proporciona motilidad al
espermatozoide, ayudándolo en su camino hasta el lugar de la
fecundación en la ampolla de la trompa uterina. La cola del
espermatozoide está constituida por tres porciones: pieza media, pieza
principal y pieza final. La pieza media contiene mitocondrias
productoras de energía, que impulsan los movimientos flagelares de
la cola. Los genes Hox influencian a nivel molecular la dinámica de los
microtubos en el modelado de la cabeza del espermatozoide y la formación de
su cola.

Ovogénesis
El término ovogénesis se refiere a la secuencia de eventos por los que
las ovogonias (ovocitos primitivos) se transforman en ovocitos
primarios. El proceso de maduración comienza durante el periodo
fetal; sin embargo, no se completa hasta después de la pubertad.
Durante la etapa fetal temprana las ovogonias proliferan mediante
mitosis y crecen para formar los ovocitos primarios (v. fig. 2.5). Al
nacer, todos los ovocitos primarios han completado la profase
(primera etapa de la mitosis) de la primera división meiótica (v. fig.
2.6). Los ovocitos permanecen en profase hasta la pubertad. Poco
antes de la ovulación, el ovocito primario completa la primera
división meiótica. A diferencia de la etapa correspondiente de la
espermatogénesis, la división del citoplasma es desigual (v. fig. 2.5).
El ovocito secundario recibe casi todo el citoplasma, mientras que el
primer cuerpo polar recibe muy poco, lo que le hace degenerar tras
poco tiempo. En el momento de la ovulación (liberación del ovocito),
el núcleo del ovocito secundario comienza la segunda división
meiótica, progresando únicamente hasta la metafase.
Si el ovocito secundario es fecundado por un espermatozoide, se
completa la segunda división meiótica y se forma el segundo cuerpo
polar (v. fig. 2.5). El ovocito secundario liberado en la ovulación está
rodeado por una cubierta de material amorfo –la zona pelúcida– y
una capa de células foliculares –la corona radiada– (v. fig. 2.4C). El
ovocito secundario es grande, siendo incluso visible a simple vista.
En los ovarios de una recién nacida se encuentran habitualmente hasta 2
millones de ovocitos. La mayoría de estos ovocitos involucionan
durante la niñez, de forma que no más de 40.000 permanecen en el
momento de la pubertad. De estos, aproximadamente solo 400
ovocitos maduran a ovocitos secundarios a lo largo de la vida sexual
y son expulsados en la ovulación (v. fig. 2.5).

Comparación entre los gametos masculinos

y femeninos
Comparados con los espermatozoides, los ovocitos son enormes,
inmóviles y poseen abundante citoplasma (v. fig. 2.4B y C). Teniendo
en cuenta la constitución de los cromosomas sexuales, hay dos clases
de espermatozoides (v. fig. 2.5): 22 autosómicos y bien un
cromosoma sexual X (p. ej., 23,X) o un cromosoma sexual Y (p. ej.,
23,Y). Solo hay un tipo de ovocito secundario, que contiene 22
cromosomas autosómicos y un cromosoma sexual X (p. ej., 23,X). La
diferencia en el cromosoma sexual del cariotipo constituye la base de la
determinación sexual primaria.
Gametogénesis anómala
A veces durante la gametogénesis los cromosomas homólogos no
se separan –falta de disyunción–, lo que da lugar a algunos
gametos con 24 cromosomas y otros con solo 22 (fig. 2.7). Si un
gameto con 24 cromosomas se une a otro con un número normal
de cromosomas (23), se produce un cigoto con 47 cromosomas, lo
que ocurre en recién nacidos con síndrome de Down (v. cap. 19,
fig. 19.4). Esta afección se denomina trisomía, dada la presencia de
tres representantes de un cromosoma particular en lugar de los
dos normales. Si un gameto con solo 22 cromosomas se une a un
gameto normal, resulta un cigoto con 45 cromosomas. Esta
situación –monosomía– tiene lugar porque solo está presente un
representante del par cromosómico concreto. Muchos embriones y
fetos con monosomía fallecen.
FIG. 2.7 Gametogénesis anómala. Las
ilustraciones muestran cómo la falta de
disyunción (un error en la división celular) causa
la distribución alterada de cromosomas en los
gametos. Aunque se ilustra la falta de disyunción
de cromosomas sexuales, puede ocurrir un
defecto similar durante la división de los
autosomas (cualquier otro cromosoma que no
 sea sexual). Cuando la falta de disyunción tiene
lugar durante la primera división meiótica de la
espermatogénesis, el espermatocito secundario
contiene 22 autosomas, un cromosoma X y un
cromosoma Y, mientras que el otro espermatocito
secundario contiene 22 autosomas y ningún
cromosoma sexual. De forma similar, la falta de
disyunción durante la ovogénesis puede dar
lugar a un ovocito con 22 autosomas y dos
cromosomas X (como se muestra) o uno con 22
autosomas y ningún cromosoma sexual.

Ciclo reproductivo femenino

En la menarquia (primer periodo menstrual), las mujeres
experimentan ciclos reproductivos mensualmente, regulados por el
hipotálamo, la hipófisis y los ovarios (fig. 2.8). Estos ciclos preparan
al sistema reproductor para la gestación. Células neurosecretoras del
hipotálamo sintetizan la hormona liberadora de gonadotropina, la cual
estimula la liberación de otras dos hormonas (gonadotropinas),
producidas por la adenohipófisis, que actúan sobre los ovarios para
producir:

• Hormona foliculoestimulante (FSH), que estimula el desarrollo

de los folículos ováricos y la producción de estrógeno por las
células foliculares.
• Hormona luteinizante (LH), que sirve de desencadenante de la
ovulación y estimula a las células foliculares y al cuerpo
lúteo para producir progesterona.
 FIG. 2.8 Esquema de las interrelaciones entre el
hipotálamo, la hipófisis, los ovarios y el
endometrio. Se muestran un ciclo menstrual
completo y el comienzo de otro. FSH, hormona
foliculoestimulante; LH, hormona luteinizante.

Estas hormonas ováricas causan además el crecimiento del

endometrio.

Ciclo ovárico
Las hormonas FSH y LH provocan cambios cíclicos en los ovarios
(desarrollo de los folículos ováricos, ovulación y formación del
cuerpo lúteo), denominados en conjunto ciclo ovárico. Durante cada
ciclo, la FSH promueve el crecimiento de varios folículos primarios
(fig. 2.9; v. también fig. 2.8); sin embargo, solo uno de ellos se
desarrolla a folículo maduro y se rompe, expulsando su ovocito (fig.
2.10).

FIG. 2.9 Micrografías de secciones procedentes

de ovarios adultos. A, Micrografía de la corteza
ovárica que muestra los folículos primordiales
(P), que son ovocitos primarios rodeados de
células foliculares (×270). B, Micrografía de un
folículo secundario. Obsérvese el ovocito
primario y el antro que contienen el líquido
folicular (×132). (Tomada de Gartner LP, Hiatt JL. Color
textbook of histology, 2nd ed. Philadelphia, 2001, Saunders.)
 FIG. 2.10Esquemas (A-D) que ilustran la
ovulación. Cuando se rompe el estigma, el
ovocito secundario es expulsado del folículo
ovárico con el líquido folicular. Tras la ovulación,
la pared del folículo se colapsa.

Desarrollo folicular
El desarrollo de un folículo ovárico (v. figs. 2.8 y 2.9) se caracteriza
por:

• El crecimiento y diferenciación de un ovocito primario.

• La proliferación de células foliculares.
• La formación de la zona pelúcida.
• El desarrollo de una cápsula de tejido conjuntivo alrededor
del folículo: la teca folicular. Se cree que las células de la teca
producen un factor angiogénico causante del crecimiento de
vasos sanguíneos que proporcionan soporte nutritivo al
desarrollo folicular.

Ovulación
Las células foliculares se dividen activamente, generando una capa
estratificada alrededor del ovocito (v. fig. 2.9A y B). Seguidamente
aparecen espacios llenos de líquido alrededor de las células
foliculares, que coalescen para formar una cavidad única, el antro,
que contiene líquido folicular (v. fig. 2.9B). Cuando se forma el
antro, el folículo ovárico recibe el nombre de folículo secundario. El
ovocito primario está rodeado por las células foliculares –el cúmulo
oóforo– que protruye en el antro agrandado. El folículo continúa
creciendo y forma en seguida un abultamiento en la superficie del
ovario. Aparece pronto en este abultamiento un punto avascular,
redondo y oval, el estigma (v. fig. 2.10A). Antes de la ovulación, el
ovocito secundario y algunas células del cúmulo oóforo se separan
del interior del folículo distendido (v. fig. 2.10B).
La ovulación tiene lugar dentro de las 24 h siguientes a un incremento de
la producción de LH, la cual parece ser consecuencia de la acción de
moléculas señalizadoras procedentes de las células de la granulosa.
Este incremento provocado por un alto nivel de estrógeno en sangre
(fig. 2.11) parece provocar la rotura del estigma, expulsando el
ovocito secundario junto con el líquido folicular (v. fig. 2.10D).
Parece que plasminas y metaloproteinasas de matriz extracelular
tienen cierto control en la rotura del estigma.
 FIG. 2.11Niveles sanguíneos de varias hormonas
durante el ciclo menstrual. La hormona
foliculoestimulante (FSH) estimula el desarrollo
de los folículos ováricos y su producción de
estrógenos. El nivel de estrógenos alcanza un
pico justo antes de que el aumento de
producción de la hormona luteinizante (LH)
induzca la ovulación. La ovulación suele tener
lugar en las 24 h posteriores al incremento de la
LH. Si no hay fecundación, caen los niveles
sanguíneos de estrógenos y progesterona
circulantes. La retirada de esta hormona causa la
involución del endometrio y la menstruación
comienza de nuevo.

El ovocito secundario extruido está rodeado por la zona pelúcida,

una cubierta glicoproteica acelular, y por una o más capas de células
foliculares, que se reordenan radialmente para formar la corona
radiada y el cúmulo oóforo (v. fig. 2.4C).

Dolor intermenstrual (mittelschmerz) y

ovulación
Un dolor abdominal de intensidad variable –mittelschmerz– se
asocia a la ovulación en algunas mujeres. Este dolor puede ser
tomado como un signo secundario de la existencia de ovulación;
sin embargo, hay indicadores primarios mejores, incluyendo una
leve elevación de la temperatura corporal, la presencia de moco
cervical y un cambio en la posición del cuello uterino.

Anovulación y hormonas
Algunas mujeres no ovulan debido a una inadecuada liberación de
gonadotropinas. En algunas de ellas la ovulación puede ser
inducida administrando gonadotropinas o un agente inductor de
la misma, lo que provoca la maduración de varios folículos
ováricos y múltiples ovulaciones. La incidencia de embarazos
múltiples puede aumentar cuando se induce la ovulación.

Ciclos menstruales anovulatorios

En los ciclos anovulatorios, los cambios del endometrio son
mínimos; la proliferación del endometrio sucede como siempre,
pero la ovulación no tiene lugar y no se forma el cuerpo lúteo (v.
fig. 2.8). Como consecuencia, el endometrio no progresa hasta la
fase lútea, permaneciendo en fase proliferativa hasta que
comienza la menstruación. Los estrógenos de los anticonceptivos
orales, con o sin progesterona (hormona del embarazo), suprimen
la ovulación a través de su acción sobre el hipotálamo y la
hipófisis. De esta manera se inhibe la secreción de hormona
liberadora de gonadotropina, hormona foliculoestimulante y
hormona luteinizante.

Cuerpo lúteo
Poco después de la ovulación, el folículo ovárico se colapsa (v. fig.
2.10D). Bajo la influencia de la LH, las paredes del folículo
desarrollan una estructura glandular, el cuerpo lúteo, que secreta
fundamentalmente progesterona, pero también estrógeno. Si el
ovocito queda fecundado, el cuerpo lúteo se agranda para formar el
cuerpo lúteo gravídico, que incrementa su producción hormonal. La
degeneración del cuerpo lúteo es evitada por la gonadotropina
coriónica humana (hCG) (v. cap. 4).
Si el ovocito no es fecundado, el cuerpo lúteo degenera entre 10 y
12 días después de la ovulación (v. fig. 2.8). Recibe entonces el
nombre de cuerpo lúteo de la menstruación. El cuerpo lúteo
degenerado se transforma finalmente en una cicatriz blanquecina en
el ovario que recibe el nombre de cuerpo albicans.

Ciclo menstrual
El ciclo es el periodo durante el cual madura el ovocito, es ovulado y
entra en la trompa uterina (v. figs. 2.10D y 2.11). Se producen
cambios cíclicos en el endometrio uterino causados por el estrógeno
y la progesterona producidos por los folículos ováricos y el cuerpo
lúteo. Estos cambios, que ocurren cada mes en el revestimiento
uterino, constituyen el ciclo menstrual. La duración media del ciclo
es de 28 días, con un rango entre 23 y 35 días. El día 1 del ciclo
corresponde al día en que comienza la menstruación.

Fases del ciclo menstrual

Para su estudio, el ciclo se divide en tres fases principales (v. fig.
2.11). En realidad, el ciclo menstrual es un proceso continuo en el
que cada fase pasa gradualmente a la siguiente. Los ciclos suelen ser
continuos hasta el cese permanente de la menstruación (hemorragia
fisiológica periódica). La menopausia (cese permanente de la
menstruación) tiene lugar habitualmente entre los 48 y los 55 años.

Fase menstrual
El primer día de la menstruación es el comienzo de la fase
menstrual. La capa funcional de la pared uterina se descama y se
expulsa con el flujo menstrual, lo cual dura generalmente entre 4 y 5
días. El flujo menstrual (menstruación) se expulsa a través de la
vagina y consiste en cantidades variables de sangre combinadas con
pequeñas porciones de tejido endometrial. Tras la menstruación, el
endometrio restante es delgado (v. figs. 2.8 y 2.11).

Fase proliferativa
Esta fase dura aproximadamente 9 días y coincide con el crecimiento
de los folículos ováricos, siendo controlada por los estrógenos
secretados por los folículos. El endometrio se engruesa entre dos y
tres veces durante este periodo (v. fig. 2.8). La superficie del epitelio
endometrial se regenera muy precozmente en esta fase. Las
glándulas incrementan su número y longitud, mientras que las
arterias espirales se elongan (v. fig. 2.2B y C).

Fase lútea
La fase lútea (secretora) dura unos 13 días y coincide con la
formación, función y crecimiento del cuerpo lúteo (v. fig. 2.8). La
progesterona producida por el cuerpo lúteo estimula el epitelio
glandular para secretar un material mucoide rico en glucógeno. Las
glándulas uterinas se hacen más amplias, tortuosas y saculares (v.
fig. 2.2C). El endometrio se engruesa debido a la influencia de la
progesterona y el estrógeno producidos por el cuerpo lúteo, a la par
que se incrementa el líquido en el tejido conjuntivo (v. fig. 2.8).
Si no se produce la fecundación:

• El cuerpo lúteo degenera.

• Los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen y el
endometrio experimenta isquemia.
• Tiene lugar la menstruación.

La isquemia (reducción del aporte sanguíneo) de las arterias

espirales es debida a la constricción producida por el descenso de la
secreción de progesterona (v. fig. 2.2C). La retirada de la hormona
también conduce a la interrupción de las secreciones glandulares, la
pérdida del líquido intersticial y a un marcado retroceso del
endometrio. A medida que se constriñen las arterias espirales por
periodos más largos, tienen lugar la estasis (estancamiento de la
sangre y otros fluidos) y la aparición de parches de necrosis (muerte)
isquémica en los tejidos superficiales. Finalmente, se rompen las
paredes de los vasos y la sangre rezuma en el tejido conjuntivo
circundante. Se forman pequeños charcos de sangre que se rompen
en la superficie endometrial, causando el sangrado en el útero y la
vagina.
Conforme se separan pequeñas partes del endometrio y pasan a la
cavidad uterina, los extremos rasgados de las arterias espirales
sangran en esta cavidad, causando una pérdida de sangre
acumulada de entre 20 y 80 ml. La expulsión de la capa compacta y
la mayor parte de la capa esponjosa del endometrio tiene lugar entre
3 y 5 días.
Si tiene lugar la fecundación:
 • Se produce la división del cigoto y se forma el blastocisto.
• El blastocisto comienza a implantarse aproximadamente el
sexto día de la fase lútea (v. cap. 4, fig. 4.1A).
• La hormona hCG mantiene la secreción de estrógenos y
progesterona por el cuerpo lúteo.
• La fase lútea continúa y no se produce la menstruación.

Los ciclos menstruales cesan durante la gestación y el endometrio

pasa a una fase gestacional. Al término de la gestación, los ovarios y
los ciclos menstruales se restablecen tras un tiempo variable.

Transporte de los gametos

Transporte de los ovocitos

Durante la ovulación, el extremo con fimbrias de la trompa uterina
se sitúa muy próximo al ovario (v. fig. 2.10A). Las fimbrias (similares
a dedos) de las trompas se mueven hacia delante y hacia atrás sobre
el ovario. Su movimiento y las corrientes de líquido que causan
«barren» el ovocito secundario hacia el infundíbulo de la trompa
uterina, cuya forma es similar a un embudo (v. figs. 2.2B y 2.10B). El
ovocito pasa a la ampolla de la trompa uterina (v. fig. 2.10B y D),
fundamentalmente debido a oleadas de movimientos peristálticos –
movimientos de la pared del tubo caracterizados por contracción y
relajación alternadas.

Transporte de los espermatozoides

Durante la eyaculación, los espermatozoides son transportados
rápidamente desde su lugar de almacenamiento en el epidídimo
hasta la uretra mediante contracciones peristálticas del conducto
deferente (v. fig. 2.1B). Los espermatozoides y las secreciones de las
glándulas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales
constituyen el semen (líquido eyaculado). El número de
espermatozoides eyaculados varía entre 200 y 600 millones. Los
espermatozoides pasan lentamente a través del conducto cervical
mediante movimiento de sus colas (v. fig. 2.4A). Una enzima
producida por las glándulas seminales, la vesiculasa, coagula algo de
semen y forma el tapón cervical en el orificio externo, con el fin de
evitar el flujo retrógrado del semen a la vagina. En el momento de la
ovulación aumenta la cantidad de moco cervical, haciéndose menos
viscoso (pegajoso), lo que favorece el transporte de los
espermatozoides. Las prostaglandinas del semen estimulan la
motilidad uterina, ayudando así el movimiento de los
espermatozoides a través del útero hasta el lugar de la fecundación
en la ampolla de la trompa uterina (v. figs. 2.2B y 2.10C).
Los espermatozoides avanzan de 2 a 3 mm por minuto. Se mueven
lentamente en el ambiente ácido de la vagina, pero más rápidamente
en el medio alcalino del útero. Unos 200 espermatozoides alcanzan
la ampolla para la fecundación.

Recuento de espermatozoides
El análisis del semen es una parte importante de la evaluación de
pacientes con infertilidad. Los espermatozoides suponen menos
del 5% del volumen del semen. El resto del líquido eyaculado está
formado por secreciones de las glándulas seminales (60%), la
próstata (30%) y las glándulas bulbouretrales (5%). El semen de
hombres normales generalmente contiene más de 100 millones de
espermatozoides por mililitro. Aunque hay mucha variación
individual, aquellos hombres cuyo semen contiene un mínimo de
20 millones de espermatozoides por mililitro, o 50 millones en la
muestra total, son probablemente fértiles. Un hombre con menos
de 10 millones de espermatozoides por mililitro muy
probablemente es estéril, sobre todo cuando la muestra contiene
espermatozoides inmóviles y anómalos. Para considerar una
fertilidad potencial, al menos el 40% de los espermatozoides
deberían ser móviles después de 2 h y algunos ser todavía móviles
tras 24 h. La infertilidad masculina puede ser debida a alteraciones
endocrinas, espermatogénesis anómala, niveles reducidos de
proteínas del plasma seminal u obstrucción de un conducto
genital (p. ej., el conducto deferente). La infertilidad masculina se
encuentra entre el 30% y el 50% de las parejas que no tienen
descendencia de forma involuntaria. Un estudio rápido y más
objetivo del líquido eyaculado puede obtenerse mediante pruebas
de análisis de la morfometría espermática asistida por ordenador
y microscopía de fluorescencia.

Vasectomía
Un método eficaz de contracepción en los hombres es la
vasectomía, que consiste en la escisión de un segmento del
conducto deferente (v. fig. 2.1B). No hay espermatozoides en el
líquido eyaculado 2 o 3 semanas después de la vasectomía,
aunque la cantidad de líquido seminal es la misma que antes de la
intervención.

Maduración de los espermatozoides

Los espermatozoides recién eyaculados son incapaces de fecundar
ovocitos. Deben experimentar un proceso de condicionamiento –
capacitación– que dura unas 7 h. Durante este tiempo, se eliminan
del acrosoma una cubierta glicoproteica y proteínas seminales, que
cubren parcialmente el núcleo del espermatozoide (v. fig. 2.4A). La
capacitación y la reacción del acrosoma son reguladas por la src cinasa, una
tirosina cinasa. Los espermatozoides capacitados no muestran
cambios morfológicos, pero presentan una mayor actividad. Los
espermatozoides son generalmente capacitados en el útero o en las
trompas uterinas por sustancias, incluyendo interleucina 6,
secretadas por estos órganos.

Viabilidad de los ovocitos y los

espermatozoides
En la trompa uterina, los ovocitos se fecundan habitualmente en el
transcurso de las 12 h siguientes a la ovulación. Observaciones
realizadas in vitro han mostrado que los ovocitos no pueden ser
fecundados después de las 24 h y degeneran poco tiempo después.
La mayoría de los espermatozoides no sobreviven más allá de 24 h
en el tracto genital femenino. Algunos espermatozoides quedan
capturados en los pliegues de la mucosa del cuello uterino y son
liberados gradualmente en el conducto cervical, pasando a través del
cuerpo del útero a las trompas uterinas. El semen y los ovocitos
pueden congelarse y almacenarse durante muchos años para ser
usados en reproducción asistida.

Preguntas orientadas clínicamente

1. Se han publicado informes sobre una mujer que afirmaba

haber menstruado durante todo su embarazo. ¿Cómo pudo
suceder?
2. Si una mujer olvida tomar una dosis de su anticonceptivo
oral y toma dos dosis, ¿tiene probabilidades de quedarse
embarazada?
3. ¿Qué significa coitus interruptus? ¿Es un método eficaz de
control de la natalidad?
4. ¿Qué diferencia hay entre espermatogénesis y
espermiogénesis?
5. ¿Un dispositivo intrauterino (DIU) es un anticonceptivo?
Explicar.

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
3: Primera semana del desarrollo
humano
El desarrollo comienza con la fecundación, cuando el
espermatozoide se introduce en el ovocito para formar un cigoto. El
cigoto es una célula altamente especializada, totipotencial, que posee
la capacidad para diferenciarse en cualquier tipo de célula. Contiene
cromosomas y genes derivados de la madre y del padre. El cigoto se
divide múltiples veces y, mediante divisiones celulares y procesos
migratorios, crecimiento y diferenciación, se transforma
progresivamente en un ser humano multicelular (v. cap. 1, fig. 1.1,
primera semana).

Fecundación
El lugar donde se suele producir la fecundación es la ampolla de la
trompa uterina, una dilatación sacular de esta (v. cap. 2, fig. 2.2B). Si
el ovocito no es fecundado, pasa lentamente a lo largo de la trompa
hacia la cavidad uterina, donde degenera y es reabsorbido. La
fecundación consiste en una secuencia compleja de eventos físicos y
moleculares coordinados (fig. 3.1), que se inicia al producirse el
contacto entre un espermatozoide y un ovocito (fig. 3.2). La
fecundación termina con la mezcla de los cromosomas maternos y
paternos en la metafase (una etapa de la mitosis) de la primera
división mitótica del cigoto (v. cap. 2, fig. 2.6). Tanto en la
quimiotaxis (movimiento de células atraídas químicamente) de los
espermatozoides como en el reconocimiento de los gametos y en los
procesos propios de la fecundación, participan moléculas de unión a
carbohidratos y proteínas de la superficie de los gametos (ovocitos o
espermatozoides) (v. fig. 3.1)
FIG. 3.1 Acontecimientos que tienen lugar durante
la fecundación. A, Preparación-capacitación del
espermatozoide: moléculas (péptidos resact,
speract) secretadas por el ovocito orientan y
estimulan al espermatozoide (guanilato ciclasa).
B, Reacción acrosómica: liberación de enzimas
hidrolíticas. El espermatozoide se conecta con
ZP3 mediante la proteína SED1. C, Fusión del
espermatozoide con la membrana plasmática del
ovocito: la proacrosina del espermatozoide se
une a ZP2. Las proteínas IZUMO, ADAMs 1,
ADAMs 2, ADAMs 3 y CRISP1 se unen a
receptores del ovocito (Juno, integrinas, CD9,
CD81). Otras moléculas que desempeñan un
papel en la fusión de los gametos son: la
acrosina tipo-tripsina, espermosina, SPAM1,
HYAL5 y ACE3. D, Reacción cortical: onda de
liberación del Ca2+ y formación del cono de
fecundación. Las enzimas liberadas por gránulos
corticales digieren los receptores del
 espermatozoide ZP2 y ZP3 (bloqueantes de la
polispermia). E, Descondensación de la
cromatina del espermatozoide para formar el
pronúcleo masculino: el núcleo del ovocito
completa la segunda meiosis y elimina el
segundo corpúsculo polar. (Con autorización de
Georgadaki K, Khoury N, Spandidos D, Zoumpourlis V. The
molecular basis of fertilization [review]. Int J Mol Med 38:979-986,
2016.)

FIG. 3.2 Reacción acrosómica y penetración del

espermatozoide en un ovocito. 1,
Espermatozoide durante la capacitación. 2,
Espermatozoide experimentando la reacción
acrosómica. 3, Espermatozoide que forma un
camino a través de la zona pelúcida. 4,
Espermatozoide que entra en el citoplasma del
ovocito.

Etapas de la fecundación
Las etapas de la fecundación son las siguientes (fig. 3.3; v. también
fig. 3.2):

• Paso de un espermatozoide a través de la corona radiada del

ovocito. La dispersión de las células foliculares de la corona
radiada es causada principalmente por la acción de la
enzima hialuronidasa, liberada por el acrosoma del
espermatozoide. Parece que enzimas de la mucosa tubárica
también contribuyen a la acción de la hialuronidasa.
Además, los movimientos de la cola del espermatozoide son
también importantes durante la penetración del mismo a
través de la corona radiada.
• Penetración de la zona pelúcida. La formación de una vía a
través de la zona pelúcida para el espermatozoide es
consecuencia de la acción de enzimas liberadas por el
acrosoma. La enzima proteolítica acrosina, así como esterasas
y la neuraminidasa parecen provocar la lisis de la zona
pelúcida, formando de esta manera un camino del
espermatozoide hacia el ovocito.
• Fusión de las membranas plasmáticas celulares del ovocito y el
espermatozoide. Una vez que la fusión tiene lugar, el
contenido de los gránulos corticales del ovocito son
liberados al espacio perivitelino, entre el ovocito y la zona
pelúcida, lo que ocasiona cambios en esta última. Estos
cambios impiden la entrada de otros espermatozoides. Las
membranas celulares se rompen en el área de fusión. La
cabeza y la cola del espermatozoide entran entonces en el
citoplasma del ovocito, pero la membrana plasmática y las
mitocondrias del primero permanecen detrás (v. figs. 3.2 y
3.3A). La fosfolipasa C-zeta del espermatozoide provoca
cambios en la concentración de calcio, disparando el ciclo
celular del huevo.
• Finalización de la segunda división meiótica del ovocito. El ovocito
completa la segunda división meiótica y forma un ovocito
maduro y el segundo corpúsculo polar (v. fig. 3.3A). El
 núcleo del ovocito maduro se convierte en el pronúcleo
femenino.
• Formación del pronúcleo masculino. Dentro del citoplasma del
ovocito, la cromatina del espermatozoide pierde su
condensación y forma el pronúcleo masculino. La cola del
espermatozoide degenera (v. fig. 3.3B). Durante el
crecimiento, los pronúcleos masculino y femenino replican
su ADN (v. fig. 3.3C).
• Rotura de las membranas nucleares. Tienen lugar la
condensación de los cromosomas, la reorganización de los
cromosomas para la división mitótica y la primera división
del cigoto (v. figs. 3.3D y 3.4A). La combinación de 23
cromosomas en cada pronúcleo da lugar a un cigoto de 46
cromosomas.
 FIG. 3.3Esquemas de la fecundación. A, Un
espermatozoide ha entrado en el ovocito y ha
tenido lugar la segunda división meiótica,
formándose un ovocito maduro. El núcleo del
ovocito es ahora el pronúcleo femenino. B, La
cabeza del espermatozoide se ha agrandado
para formar el pronúcleo masculino. C, Los
pronúcleos se están fusionando. D, Se ha
formado el cigoto; contiene 46 cromosomas.

Resultados de la fecundación
La fecundación:

• Hace que la segunda división meiótica se complete,

produciendo el segundo corpúsculo polar (v. fig. 3.3A)
• Restaura el número diploide normal de cromosomas (46) en
el cigoto.
 • Permite la variación de la especie humana como resultado de
la mezcla de los cromosomas maternos y paternos.
• Determina el sexo cromosómico del embrión; un
espermatozoide con un cromosoma X produce una hembra y
el que porta un cromosoma Y produce un varón.
• Causa la activación metabólica del ovocito, iniciándose así
las divisiones celulares del cigoto.

El cigoto es genéticamente único, pues la mitad de sus

cromosomas proceden de la madre y la otra mitad del padre. Este
mecanismo es la base de la herencia biparental y de la variación de la
especie humana. La meiosis permite la mezcla independiente de los
cromosomas maternos y paternos entre las células germinativas. El
entrecruzamiento de los cromosomas, mediante la recolocación de
segmentos de los cromosomas maternos y paternos, «baraja» los
genes, causando así la recombinación del material genético (v. cap. 2,
fig. 2.6). El término producto de la concepción se refiere al producto
completo obtenido en este proceso, que incluye al embrión desde la
fecundación en adelante y sus membranas (p. ej., la placenta).

Segmentación del cigoto

La segmentación consiste en la repetición de divisiones mitóticas del
cigoto, generándose un rápido incremento de su número de células –
blastómeros–. La división del cigoto comienza unas 30 h después de
la fecundación (v. cap. 1, fig. 1.1). Estos blastómeros se hacen más
pequeños con cada división (v. fig. 3.4A a D). Durante la
segmentación, el cigoto está todavía rodeado por la zona pelúcida.
Tras el estadio de ocho células, la forma de los blastómeros cambia
y se alinean estrechamente unos contra otros, proceso que se
denomina compactación. Este proceso puede ser mediado por la
presencia de moléculas de adhesión glicoproteicas en la superficie
celular y la formación de uniones adherentes. La compactación
permite mayores interacciones célula-célula y es un requisito para la
separación de las células internas que forman la masa celular interna
(v. fig. 3.4E). Esto también conduce a la polarización de cada
blastómero, con un dominio apical y otro basolateral. Cuando el
producto de la concepción está formado por entre 12 y 32
blastómeros recibe el nombre de mórula.
FIG. 3.4Esquemas que muestran la
segmentación del cigoto y la formación del
blastocisto. A a D muestran varios estadios de la
segmentación. La fase de mórula comienza en el
 estadio de 12 a 32 células y finaliza cuando se
forma el blastocisto. E y F muestran secciones
de blastocistos. La zona pelúcida desaparece en
el estadio de blastocisto tardío (5 días). Aunque
la segmentación incrementa el número de
blastómeros, es de destacar que cada una de las
células hijas es más pequeña que sus
progenitoras. Como consecuencia, no hay
incremento en el tamaño del embrión hasta que
no degenera la zona pelúcida. El blastocisto se
agranda considerablemente (E y F).

Las células internas de la mórula –el embrioblasto o masa celular

interna– están rodeadas por una capa de blastómeros aplanados que
forman el trofoblasto. La vía de señalización Hippo constituye un factor
esencial en la separación de la masa celular interna del trofoblasto. Una
proteína inmunosupresora, el factor de embarazo temprano, es
secretada por las células trofoblásticas, apareciendo en el suero
materno entre las 24 y las 48 h después de la implantación. Este
factor constituye la base del test de embarazo, que puede aplicarse
durante los primeros 10 días del desarrollo.

Formación del blastocisto

Poco después de que la mórula entre en el útero (alrededor de 4 días
tras la fecundación), el líquido del útero atraviesa la zona pelúcida
para formar un espacio lleno de líquido –el blastocele– en el interior
de la mórula (v. fig. 3.4E). A medida que el líquido aumenta en la
cavidad, los blastómeros se separan en dos partes:

• El trofoblasto, células externas delgadas que darán lugar a la

parte embrionaria de la placenta.
• El embrioblasto, un número reducido de blastómeros que
constituyen el primordio del embrión.
 Durante esta etapa del desarrollo –blastogénesis– el producto de la
concepción se denomina blastocisto. El embrioblasto sobresale en el
blastocele, mientras que el trofoblasto forma la pared del blastocisto
(v. fig. 3.4E y F). Después de que el blastocisto ha estado flotando en
el líquido uterino durante unos 2 días, la zona pelúcida degenera y
desaparece. Se ha observado la eliminación de la zona pelúcida in
vitro. Esta eliminación permite el rápido crecimiento en tamaño del
blastocisto. Mientras flota libremente en la cavidad uterina, el
blastocito se nutre de la secreción de las glándulas uterinas.
Aproximadamente 6 días después de la fecundación, el blastocisto se
une al epitelio endometrial (fig. 3.5A). Tan pronto como esta unión
ocurre, el trofoblasto comienza a proliferar rápidamente y a
diferenciarse en dos capas (v. fig. 3.5B):

• El citotrofoblasto, la capa interna de células.

• El sincitiotrofoblasto, la capa más externa, formada por una
masa protoplásmica multinucleada causada por la fusión de
las células.
 FIG. 3.5 Unión del blastocisto al epitelio
endometrial durante las etapas tempranas de su
implantación. A, El día 6, el trofoblasto aparece
unido al epitelio endometrial en el polo
embrionario del blastocisto. B, El día 7, el
sincitiotrofoblasto ha penetrado en el epitelio y ha
comenzado a invadir el tejido conjuntivo
endometrial.

Los procesos digitiformes del sincitiotrofoblasto se extienden a

través del epitelio del endometrio e invaden el tejido conjuntivo
endometrial. Al final de la primera semana, el blastocisto se ha
implantado en la superficie de la capa compacta del endometrio,
nutriéndose de los tejidos maternos socavados. El sincitiotrofoblasto
es altamente invasivo y se expande rápidamente adyacente al
embrioblasto –el polo embrionario– (v. fig. 3.5A). El
sincitiotrofoblasto produce enzimas proteolíticas que erosionan los
tejidos maternos, permitiendo el «enterramiento» del blastocisto en
el endometrio. Células deciduales colaboran en el control de la
profundidad de penetración del sincitiotrofoblasto. Al final de la
primera semana aparece una capa de células cúbicas, denominada
hipoblasto, en la superficie del embrioblasto que mira al blastocele
(v. fig. 3.5B).

Fecundación in vitro y transferencia de

embriones
El proceso de fecundación in vitro (FIV) de ovocitos y la
transferencia de cigotos en división o blastocistos en el útero han
proporcionado una oportunidad de tener hijos a muchas parejas
que son infértiles. El primero de estos bebés concebidos por FIV
nació en 1978. Los pasos involucrados en la FIV y la transferencia
de embriones están resumidos en la figura 3.6. La incidencia de
gestaciones múltiples es más alta cuando proceden de la FIV que
cuando el embarazo resulta de una ovulación normal. La
incidencia de abortos espontáneos de embriones transferidos es
también mayor cuando se utiliza la FIV.
La técnica de inyección intracitoplásmica de espermatozoides
consiste en la inyección de espermatozoides directamente en el
citoplasma de un ovocito maduro. Este proceso es muy ventajoso
en casos de infertilidad secundaria a obstrucción de las trompas
uterinas o en casos de oligospermia (número reducido de
espermatozoides).
 FIG. 3.6Procedimientos de la fecundación in vitro
y transferencia de embriones.

Diagnóstico genético preimplantacional

En parejas con alteraciones genéticas heredadas se lleva a cabo el
diagnóstico genético preimplantacional con el fin de determinar el
genotipo del embrión y seleccionar aquel cuyos cromosomas son
normales para transferirlo a la madre. Las indicaciones del
diagnóstico genético preimplantacional incluyen alteraciones de
un solo gen, mutaciones simples, translocaciones y otras
anomalías subcromosómicas y genéticas. El cribado genético
preimplantacional de los 23 cromosomas en pacientes mayores o
infértiles es llevado a cabo para asegurar un embrión con cariotipo
normal que puede ser transferido y producir un bebé sano. La
presencia de ADN fetal libre en el plasma materno de la mujer
gestante, así como los avances en la medicina genómica y las
tecnologías introducidas recientemente han transformado la
práctica del diagnóstico genético preimplantacional.

Embriones anómalos y abortos espontáneos

Muchos embriones son abortados espontáneamente. Las fases
tempranas de la implantación del blastocisto son periodos críticos
del desarrollo que pueden fracasar debido a una inadecuada
producción de progesterona y estrógeno por el cuerpo lúteo (v.
cap. 2, fig. 2.8). Los clínicos ven en ocasiones pacientes cuya última
regla se retrasó varios días y cuya última menstruación fue
inusualmente profusa. Muy probablemente, estas pacientes han
tenido un aborto espontáneo temprano. Se cree que la tasa global de
abortos espontáneos tempranos es de entre el 50% y el 70%, siendo las
tasas demostradas clínicamente de entre el 25% y el 30%. Los abortos
espontáneos tempranos tienen lugar por varias razones, entre las
que destaca la presencia de anomalías cromosómicas.
Preguntas orientadas clínicamente

1. Aunque las mujeres no suelen quedarse embarazadas

después de los 48 años, los varones muy mayores pueden
ser todavía fértiles. ¿Por qué? ¿Hay mayor riesgo de
incidencia de síndrome de Down u otras anomalías
congénitas en bebés cuyo padre es mayor de 50 años?
2. ¿Hay anticonceptivos orales para varones? Si no es así, ¿cuál
es la razón?
3. ¿Se fecunda alguna vez el corpúsculo polar? Si es así, ¿un
corpúsculo polar fecundado origina un embrión viable?
4. ¿Cuál es causa más habitual de aborto espontáneo durante la
primera semana de desarrollo?
5. En referencia a un cigoto, ¿los términos segmentación y mitosis
tienen el mismo significado?
6. ¿Cómo se nutre el cigoto durante la primera semana?
7. ¿Es posible determinar el sexo de un cigoto en fase de
segmentación que se desarrolla in vitro? De ser así, ¿qué
razones médicas habría para hacerlo?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
4: Segunda semana del desarrollo
humano
La implantación del blastocisto se completa durante la segunda
semana del desarrollo. A medida que este proceso ocurre, suceden
cambios que conducen a la formación del disco embrionario
bilaminar. Este disco está compuesto por dos capas, el epiblasto y el
hipoblasto (fig. 4.1A). El disco embrionario da lugar a las capas que
forman todos los tejidos y órganos del embrión. Las estructuras
extraembrionarias que se forman durante la segunda semana
incluyen la cavidad amniótica, el amnios, la vesícula umbilical (saco
vitelino), el tallo de conexión y el saco coriónico.
La implantación del blastocisto se completa durante la segunda
semana y suele ocurrir en el endometrio, habitualmente en la parte
superior del cuerpo del útero y ligeramente más a menudo en la
pared posterior que en la anterior. El sincitiotrofoblasto, con
actividad altamente erosiva, invade el tejido conjuntivo del
endometrio que sostiene los capilares uterinos y las glándulas. A
medida que esto sucede, el blastocisto se introduce lentamente en el
endometrio. Las células del sincitiotrofoblasto de esta zona
desplazan a las células endometriales en la parte central del lugar de
implantación. Estas últimas células experimentan apoptosis (muerte
celular programada), que facilita la implantación. Hay enzimas
proteolíticas producidas por el sincitiotrofoblasto que participan en
este proceso. Las células del tejido conjuntivo uterino que circundan
el lugar de la implantación se cargan de glucógeno y lípidos.
Algunas de estas células –células deciduales– degeneran junto al
sincitiotrofoblasto invasor. El sincitiotrofoblasto fagocita a estas
células en degeneración, lo que constituye una rica fuente de
nutrición para el embrión. Conforme se implanta el blastocisto, más
trofoblasto se pone en contacto con el endometrio y continúa
diferenciándose en dos capas (v. fig. 4.1A):

• El citotrofoblasto, capa de células mononucleadas con

actividad mitótica. Forma nuevas células trofoblásticas que
emigran a la creciente masa de sincitiotrofoblasto, donde
pierden sus membranas celulares y se fusionan.
• El sincitiotrofoblasto, masa multinucleada que se expande
rápidamente y en la que no se distinguen límites celulares.

El sincitiotrofoblasto produce una hormona, la gonadotropina

coriónica humana (hCG), que entra en la sangre materna de las
lagunas del sincitiotrofoblasto (fig. 4.1B). La hCG sustenta el
desarrollo de las arterias espirales del miometrio y la formación del
sincitiotrofoblasto. Es también la base de las pruebas del embarazo.
Hay disponibles pruebas muy sensibles para detectar la hCG al final
de la segunda semana, incluso cuando la mujer probablemente
todavía no es consciente de que está embarazada.

Formación de la cavidad amniótica, el

disco embrionario y la vesícula umbilical
A medida que progresa la implantación del blastocisto, surgen
cambios en el embrioblasto que conducen a la formación de una
placa bilaminar plana, casi circular, de células –el disco
embrionario–. Este disco consta de dos capas (v. figs. 4.1B y 4.2B):

• El epiblasto, pluripotencial, constituido por una capa más

gruesa de células columnares, altas, relacionada con la
cavidad amniótica.
• El hipoblasto, la capa más delgada, formada por células
cúbicas, pequeñas y adyacentes a la cavidad exocelómica.
FIG. 4.1 Implantación del blastocisto. El tamaño
real del producto de la concepción es de
aproximadamente 0,1 mm. A, Esquema de una
sección de un blastocisto implantado
parcialmente (unos 8 días después de la
fecundación). Nótese la cavidad amniótica con
forma de hendidura. B, Esquema de una sección
a través de un blastocisto de unos 9 días.
 FIG. 4.2Esquema de secciones de dos
blastocistos implantados a los 10 días (A) y a los
12 días (B).

Simultáneamente, surge una pequeña cavidad en el embrioblasto,

que constituye el primordio de la cavidad amniótica (v. fig. 4.1A).
Pronto, células aminogénicas (formadoras del amnios) –amnioblastos–
se separan del epiblasto y se organizan para formar una membrana
delgada, el amnios, que circunda la cavidad amniótica.
El epiblasto forma ahora el suelo de la cavidad amniótica y en su
periferia se continúa con el amnios. El hipoblasto forma el techo de
la cavidad exocelómica y es continuo con las células que emigraron
desde el hipoblasto para formar la membrana exocelómica. Esta
membrana rodea al blastocele y reviste la superficie interna del
citotrofoblasto.
La membrana y la cavidad exocelómicas se modifican pronto para
formar la vesícula umbilical primaria. El disco embrionario queda
entonces entre la cavidad amniótica y la vesícula umbilical primaria
(v. fig. 4.1B). La capa más externa de células de la vesícula umbilical
se organiza como un tejido conjuntivo laxo, el mesodermo
extraembrionario (v. fig. 4.1B).
A medida que se forman el amnios, el disco embrionario y la
vesícula umbilical primaria, aparecen lagunas (pequeños espacios)
en el sincitiotrofoblasto (v. figs. 4.1B y 4.2). Estas lagunas se llenan
pronto con una mezcla de sangre materna de los capilares
endometriales rotos y restos celulares de las glándulas uterinas
erosionadas. El líquido en las lagunas –embriotrofo– pasa al disco
embrionario por difusión. La comunicación entre los vasos uterinos
erosionados con las lagunas representa el comienzo de la circulación
uteroplacentaria primitiva. Cuando la sangre materna fluye en las
lagunas, el oxígeno y las sustancias nutritivas se ponen a disposición
de los tejidos extraembrionarios a lo largo de la gran superficie del
sincitiotrofoblasto. La sangre oxigenada pasa a las lagunas desde las
arterias espirales endometriales (v. cap. 2, fig. 2.2C); en paralelo, sangre
desoxigenada es extraída desde las lagunas a través de las venas
endometriales.
A los 10 días, el producto de la concepción (embrión y
membranas extraembrionarias) está completamente introducido en
el endometrio (v. fig. 4.2A). Todavía durante 2 días más persiste un
defecto en el epitelio endometrial que está ocupado por el
denominado tapón de cierre, un coágulo de fibrina de la sangre.
Hacia el día 12, el epitelio uterino se ha regenerado casi por
completo y cubre el tapón de cierre (v. fig. 4.2B). A medida que el
producto de la concepción se implanta, las células del tejido
conjuntivo endometrial experimentan una transformación –la
reacción decidual–, consecuencia de la señalización de adenosina
monofosfato cíclico y progesterona. Las células se hinchan debido a
la acumulación de glucógeno y lípidos en su citoplasma,
denominándose entonces células deciduales secretoras. La función
principal de la reacción decidual es proporcionar al producto de la
concepción un lugar inmunológicamente privilegiado.
En el embrión de 12 días, las lagunas del sincitiotrofoblasto
adyacentes se han fusionado para formar redes lacunares (v. fig.
4.2B), primordio del espacio intervelloso de la placenta (v. cap. 8). Los
capilares endometriales que rodean al embrión implantado sufren
congestión y se dilatan para formar sinusoides, que son vasos
terminales de pared delgada, más grandes que los capilares
normales. El sincitiotrofoblasto socaba entonces los sinusoides y la
sangre materna fluye a las redes lacunares. Las células degeneradas
del estroma endometrial y las glándulas, junto con la sangre
materna, proporcionan una rica fuente de material para la nutrición
del embrión. El crecimiento del disco embrionario bilaminar es lento,
comparado con el crecimiento del trofoblasto.
Conforme tienen lugar cambios en el trofoblasto y en el
endometrio, el mesodermo extraembrionario aumenta, apareciendo
en él espacios de celoma extraembrionario aislados (v. fig. 4.2B).
Estos espacios se fusionan rápidamente para formar una cavidad
grande única, el celoma extraembrionario (fig. 4.3A). Esta cavidad
está repleta de líquido y rodea al amnios y a la vesícula umbilical a
excepción del lugar por donde se unen al corion mediante el tallo de
conexión. A medida que se forma el celoma extraembrionario, la
vesícula umbilical primaria decrece en tamaño y se establece la
vesícula umbilical secundaria, más pequeña (fig. 4.3B). Durante la
formación de la vesícula umbilical secundaria, una parte importante
de la vesícula umbilical primaria queda estrangulada. La vesícula
umbilical no contiene vitelo; sin embargo, puede tener un papel en el
tratamiento y transferencia selectiva de sustancias nutritivas desde el
líquido de la cavidad celómica al disco embrionario.

Desarrollo del saco coriónico

El final de la segunda semana se caracteriza por la aparición de las
vellosidades coriónicas primarias (v. figs. 4.3A y 4.4A y C). La
proliferación de células del citotrofoblasto ocasiona extensiones
celulares que crecen en el sincitiotrofoblasto suprayacente. Las
proyecciones celulares forman vellosidades coriónicas primarias,
primer estadio en el desarrollo de las vellosidades coriónicas de la
placenta. El celoma extraembrionario divide el mesodermo
extraembrionario en dos capas (v. fig. 4.3A):

• El mesodermo extraembrionario somático, que reviste el

trofoblasto y cubre el amnios.
• El mesodermo extraembrionario esplácnico, que rodea la vesícula
umbilical.
 FIG. 4.3Secciones de embriones implantados. A,
A los 13 días. Apréciese la disminución del
tamaño relativo de la vesícula umbilical primaria
y la aparición de vellosidades coriónicas
primarias. B, A los 14 días. Nótese la vesícula
umbilical secundaria recién formada.

FIG. 4.4A, Esquema de una sección de la pared

del saco coriónico. B, Esquema de un producto
de la concepción de 14 días que muestra el saco
coriónico y la cavidad coriónica. C, Sección
horizontal a través de una vellosidad coriónica
primaria.

Se cree que el crecimiento de estas extensiones del citotrofoblasto

es inducido por el mesodermo extraembrionario somático. El
mesodermo extraembrionario somático y las dos capas de
trofoblasto forman el corion. El corion constituye la pared del saco
coriónico (v. fig. 4.3A). El embrión, el saco amniótico y la vesícula
umbilical están suspendidos en la cavidad coriónica por el tallo de
conexión (v. figs. 4.3B y 4.4B). La ecografía transvaginal se usa para
medir el diámetro del saco coriónico. Esta medida es muy valiosa en
la evaluación del desarrollo embrionario temprano y la evolución de
la gestación.

Lugares de implantación de los

blastocistos
Los blastocistos se suelen implantar en el endometrio de la parte
superior del cuerpo del útero, ligeramente más a menudo en la
pared posterior que en la anterior (fig. 4.5). La implantación de un
blastocisto puede ser detectada mediante ecografía al final de la
segunda semana (fig. 4.6).
FIG. 4.5Lugares de implantación del blastocisto.
El lugar habitual en la pared posterior del cuerpo
del útero se indica con una X. El orden de
frecuencia aproximado de las implantaciones
ectópicas está indicado alfabéticamente (A, más
frecuente, H, menos frecuente). A a F,
embarazos tubáricos; G, embarazo abdominal;
H, embarazo ovárico. Los embarazos tubáricos
constituyen los tipos más frecuentes de
embarazos ectópicos. Aunque están
debidamente incluidos entre los lugares de
posible embarazo uterino, los embarazos
cervicales a menudo se consideran ectópicos.
 FIG. 4.6 A, Sección coronal del útero y de la
trompa uterina que ilustra un embarazo ectópico
en la ampolla de la trompa uterina. B, Imagen
axial de una ecografía intravaginal del fondo
uterino y de la porción ístmica de la trompa
uterina derecha. La masa anular es un saco
coriónico ectópico (gestacional) de 4 semanas
(flecha). (B, Por cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Department
of Radiology, Health Sciences Centre, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Lugares de implantación extrauterina

A veces, los blastocistos se implantan fuera del útero. Estas
implantaciones tienen como consecuencia la aparición de
embarazos ectópicos; entre el 95% y el 98% de las implantaciones
ectópicas tienen lugar en las trompas uterinas, con mayor
frecuencia en la ampolla y el istmo (v. cap. 2, fig. 2.2B, y fig. 4.6A y
B). En Norteamérica, el embarazo ectópico tubárico aparece entre
el 1% y el 2% de las gestaciones. Una mujer con un embarazo
tubárico presenta habitualmente signos y síntomas de embarazo,
pero también puede mostrar dolor abdominal (por distensión de
la trompa uterina), sangrado anormal e irritación del peritoneo
pélvico.
 Las causas de un embarazo tubárico están relacionadas a menudo
con factores que retrasan o impiden el transporte del cigoto en
fase de segmentación al útero (p. ej., obstrucción de una trompa
uterina). Los embarazos ectópicos tubáricos generalmente causan
ruptura de la trompa uterina y hemorragia en la cavidad
peritoneal durante las primeras 8 semanas, seguido de la muerte
del embrión.

Inhibición de la implantación
La administración de progestágenos o antiprogestágenos («píldora
del día después») durante varios días, comenzando poco después
de un coito sin protección, impide la ovulación y puede afectar a
la implantación del blastocisto.
Un dispositivo intrauterino (DIU) insertado en el útero a través
de la vagina y el cuello uterino interfiere generalmente la
implantación debido a una reacción inflamatoria local. Aunque los
DIU suelen utilizarse como anticonceptivos primarios, pueden ser
también empleados como anticonceptivos de emergencia,
impidiendo la fecundación. Algunos DIU contienen progesterona
de liberación lenta, que interfiere con el desarrollo del endometrio,
de forma que no se produce la implantación. Parece que los DIU
de cobre inhiben la emigración del espermatozoide en la trompa,
mientras que los de levonorgestrel alteran las características del
moco cervical y el desarrollo del endometrio.

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Qué se entiende por sangrado de implantación? ¿Es lo mismo

que menstruación (flujo menstrual)?
2. ¿Un medicamento tomado durante las primeras 2 semanas
de gestación puede provocar el aborto del embrión?
3. ¿Una mujer a la que se ha implantado un dispositivo
intrauterino puede tener un embarazo ectópico?
4. ¿Un blastocisto que se implanta en el abdomen puede llegar
a desarrollar un feto a término?
 Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este
libro.
5: Tercera semana del desarrollo
humano
El rápido desarrollo del disco embrionario trilaminar durante la
tercera semana se caracteriza por:

• Aparición de la línea primitiva.

• Desarrollo de la notocorda.
• Diferenciación de las tres capas germinativas.

La tercera semana de desarrollo del embrión tiene lugar durante la

semana de la primera falta del periodo menstrual, es decir, 5
semanas después del primer día del último periodo menstrual
normal. El cese de la menstruación es a menudo el primer signo de que una
mujer puede estar embarazada. Se puede detectar una gestación normal
por ecografía unas 5 semanas después del último periodo menstrual
normal (fig. 5.1).
 FIG. 5.1Ecografía transvaginal de un producto de
la concepción tomada 3 semanas después de su
implantación en el endometrio de la parte
posterior del útero que muestra la vesícula
umbilical. El endometrio rodea completamente el
producto de la concepción. A, amnios; E,
endometrio; UV, vesícula umbilical. (Por cortesía del
Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of Radiology, and Obstetrics and
Gynecology, and Anatomy, Health Sciences Centre and University
of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Gastrulación: formación de las capas

germinativas
La gastrulación es el proceso por el que el disco embrionario
bilaminar se convierte en disco embrionario trilaminar (fig. 5.2A a
H). Cada una de las tres capas germinativas (ectodermo, endodermo
y mesodermo) del disco embrionario da lugar a tejidos y órganos
concretos (v. cap. 6, fig. 6.4).
FIG. 5.2Formación del disco embrionario
trilaminar (días 15 a 16). Las flechas señalan la
invaginación y emigración de las células
mesenquimatosas entre el ectodermo y el
endodermo. A, B, D, F y H, Secciones
horizontales a través del disco embrionario a la
 altura de los niveles indicados. C, E y G, Visiones
dorsales del disco embrionario al comienzo de la
tercera semana visibles tras la extirpación del
amnios.

La gastrulación constituye el comienzo de la morfogénesis –

desarrollo de la forma corporal y de la estructura de los órganos y
partes del cuerpo–. Comienza con la formación de la línea primitiva
(v. fig. 5.2B y C).

Línea primitiva
Al comienzo de la tercera semana puede observarse la línea
primitiva en la parte dorsal del disco embrionario (v. fig. 5.2B). Esta
banda lineal engrosada se origina por la proliferación y emigración
de células del epiblasto hacia el plano medio del disco embrionario
(v. fig. 5.2D). Tan pronto como aparece la línea primitiva ya se puede
identificar en el embrión su eje craneocaudal (extremos craneal y
caudal), las superficies dorsal y ventral y los lados derecho e
izquierdo. Conforme la línea primitiva se alarga por la adición de
células a su extremo caudal, su extremo craneal prolifera para
formar el nodo primitivo (v. fig. 5.2E y F). Simultáneamente, se
desarrolla en la línea primitiva un surco primitivo estrecho que
termina en una pequeña depresión del nodo primitivo, la fosita
primitiva (v. fig. 5.2F).
Bajo la influencia de varios factores de crecimiento embrionarios,
que incluyen la señalización por la proteína morfogenética ósea, las
células del epiblasto emigran a través del surco primitivo para
constituir el endodermo y el mesodermo, formando este último una
red laxa de tejido conjuntivo embrionario conocida como
mesénquima (v. figs. 5.2H y 5.3B y C), que forma los tejidos de
soporte del embrión. Las células mesenquimatosas (o
mesenquimales) poseen la capacidad de proliferar y diferenciarse en
diversos tipos de células, tales como fibroblastos, condroblastos y
osteoblastos. Estudios recientes muestran que moléculas de señalización
(factores nodales) pertenecientes a la superfamilia del factor de crecimiento
transformador β inducen la formación del mesodermo. Las células
mesodérmicas progenitoras se activan por la señalización de genes Hox,
regulados a su vez por genes Tbx16.
 FIG. 5.3A, Visión dorsal de un embrión de 16
días. Se ha eliminado el amnios para descubrir el
disco embrionario. B, Esquema de la mitad
craneal del disco embrionario durante la tercera
semana. El disco aparece cortado
transversalmente con el fin de apreciar la
emigración de las células mesenquimatosas
desde la línea primitiva para formar el
mesoblasto, el cual se organiza a continuación y
constituye el mesodermo intraembrionario. C,
Sección sagital de un embrión trilaminar que
muestra el ectodermo (Ec), mesodermo (M) y
endodermo (En). Se pueden observar también el
saco amniótico (A), la vesícula umbilical (U) y las
vellosidades coriónicas (CV). (C, Por cortesía del Dr. E.
Uthman, Houston/Richmond, Texas.)

La línea primitiva forma mesodermo de forma activa hasta la

primera parte de la cuarta semana, disminuyendo su producción a
partir de ese momento. El tamaño relativo de la línea disminuye y se
convierte en una estructura insignificante situada en la región
sacrococcígea del embrión (fig. 5.4A a D).

Proceso notocordal y notocorda

Algunas células mesenquimatosas emigran cranealmente desde el
nodo primitivo y la fosita primitiva, formando un cordón celular en
la línea media, el proceso notocordal (notocorda) (v. figs. 5.2G, 5.4B
a D, y 5.5A a C). Al poco tiempo, este proceso desarrolla una luz en
su interior, el canal notocordal (v. fig. 5.5C y D). El proceso
notocordal crece cranealmente entre el ectodermo y el endodermo
hasta que alcanza la placa precordal, un área circular y pequeña de
células que constituye un importante organizador de la región de la
cabeza (v. fig. 5.2C). El proceso notocordal presenta aspecto de barra
y no se extiende más allá de la placa precordal, pues esta está
firmemente unida al ectodermo suprayacente. Las capas de
ectodermo y endodermo fusionadas constituyen la membrana
orofaríngea (fig. 5.6C), localizada en el lugar en el que más adelante
se formará la cavidad oral (boca).
Células mesenquimatosas originadas en la línea primitiva y en el
proceso notocordal emigran lateral y cranealmente entre el
ectodermo y el endodermo hasta alcanzar los bordes del disco
embrionario. Estas células mesenquimatosas se continúan con el
mesodermo extraembrionario que cubre el amnios y la vesícula
umbilical (v. fig. 5.2D y F). Algunas células de la línea primitiva
emigran cranealmente a cada lado del proceso notocordal y
alrededor de la placa precordal. Estas células se reúnen cranealmente
para formar el mesodermo cardiogénico en el área cardiogénica,
lugar en que el primordio del corazón empieza a desarrollarse al
final de la tercera semana (v. fig. 5.9B). Caudal a la línea primitiva se
encuentra un área circular –la membrana cloacal– que señala el
lugar en el que más adelante se situará el ano (v. fig. 5.5A y D).
La notocorda:

• Define el eje del embrión y le proporciona cierta rigidez.

 • Sirve de base al desarrollo del esqueleto axial (los huesos de
la cabeza y la columna vertebral).
• Señala el lugar donde se desarrollarán los cuerpos
vertebrales posteriormente.

La columna vertebral se forma alrededor de la notocorda, la cual

se extiende desde la membrana orofaríngea hasta el nodo primitivo.
La notocorda degenera y desaparece conforme se desarrollan los
cuerpos de las vértebras, pero persiste en parte como el núcleo
pulposo de cada disco intervertebral. La notocorda actúa como el
inductor primario en el embrión temprano, induciendo el
engrosamiento del ectodermo suprayacente e iniciando así la
formación de la placa neural (v. figs. 5.4B y C y 5.6A a C), primordio
del sistema nervioso central.
FIG. 5.4 A a D, Visiones dorsales del disco
embrionario que ilustran cómo se alarga y
cambia de forma durante la tercera semana. La
línea primitiva se prolonga por la adición de
células en su extremo caudal; el proceso
notocordal se extiende debido a la emigración de
células originadas en el nodo primitivo. Al
finalizar la tercera semana, el proceso notocordal
se convierte en notocorda.
FIG. 5.5 Esquemas que muestran el desarrollo del
proceso notocordal. El pequeño esquema situado
en el ángulo superior izquierdo indica la
orientación. A, Visión dorsal del disco
embrionario (aproximadamente a los 16 días),
visible tras la extirpación del amnios. Se aprecia
el proceso notocordal a través del ectodermo
embrionario. B, C y D, Secciones mediales
realizadas a través del plano indicado en A, que
muestran los estadios sucesivos en el desarrollo
del proceso notocordal y el canal notocordal. Los
estadios observables en C y D corresponden a
embriones de unos 18 días.
FIG. 5.6Desarrollo de la notocorda por
transformación del proceso notocordal. A, Visión
dorsal del disco embrionario (aproximadamente a
los 18 días) apreciable tras la extirpación del
amnios. B, Sección medial tridimensional del
embrión. C y E, Secciones similares de
embriones ligeramente mayores. D, F y G,
 Secciones horizontales del disco embrionario
trilaminar mostrado en C y E.

Alantoides
La alantoides aparece hacia el día 16 como un divertículo
(evaginación) pequeño, con forma de salchicha, originado en la
pared caudal de la vesícula umbilical y en el tallo de conexión (v. figs.
5.5B, C, y D, y 5.6B). La alantoides participa en la formación
temprana de la sangre, asociándose también al desarrollo de la vejiga
urinaria. Los vasos sanguíneos de la alantoides se convierten en las
arterias y venas umbilicales.

Neurulación: formación del tubo neural

La neurulación incluye la formación de la placa neural y los pliegues
neurales y el cierre de estos pliegues para formar el tubo neural.
Estos procesos finalizan hacia el final de la cuarta semana, cuando se
cierra el neuroporo caudal (v. cap. 6, fig. 6.11A y B).

Placa neural y tubo neural

A medida que se desarrolla la notocorda, induce el engrosamiento
del ectodermo suprayacente, de modo que se origina la placa neural,
gruesa y alargada, formada por células neuroepiteliales (v. fig. 5.5C).
El ectodermo de la placa neural (neuroectodermo) da lugar al
sistema nervioso central (SNC) –el cerebro y la médula espinal–,
así como otras estructuras como la retina. Inicialmente, la placa
neural posee la misma longitud que la notocorda subyacente. Se
encuentra craneal al nodo primitivo y dorsal a la notocorda y al
mesodermo colindante (v. fig. 5.4B). Conforme la notocorda se
elonga, la placa neural se expande y finalmente se extiende hasta la
membrana orofaríngea (v. fig. 5.4C). Al final, la placa neural
sobrepasa el límite de la notocorda.
 Aproximadamente el día 18 la placa neural se invagina a lo largo
de su eje central y forma un canal longitudinal en la línea media, el
canal neural, a cuyos lados se hallan los pliegues neurales (v. fig.
5.6F y G). Los pliegues neurales son especialmente prominentes en el
extremo craneal del embrión, constituyendo el primer signo del
desarrollo del cerebro (fig. 5.7C). Hacia el final de la tercera semana,
los pliegues neurales han comenzado a acercarse el uno al otro y sus
bordes dorsales se fusionan, convirtiéndose la placa neural en el
tubo neural, primordio de las vesículas cerebrales y la médula
espinal (v. figs. 5.7F y 5.8). La formación del tubo neural es un
proceso celular complejo y multifactorial que involucra genes y
factores mecánicos y extrínsecos (v. cap. 16). Pronto, a medida que
los pliegues neurales contactan en la línea media, el tubo neural se
separa del ectodermo superficial (v. fig. 5.8E). Los bordes libres del
ectodermo se fusionan entre sí, de forma que esta capa se hace
continua sobre el tubo neural y el dorso del embrión. A
continuación, la superficie del ectodermo se diferencia hacia la
epidermis de la piel. La neurulación se completa durante la cuarta
semana de desarrollo (v. cap. 6).
FIG. 5.7Esquemas de embriones de 19 a 21 días
que evidencian el desarrollo de los somitas y el
celoma intraembrionario. A, C y E, Visión dorsal
del embrión observable tras extirpar el amnios.
B, D y F, Secciones horizontales del disco
embrionario a los niveles indicados. A, Un
embrión presomítico de aproximadamente 18
días. C, Un embrión de aproximadamente 20
días en el que se aprecia el primer par de
somitas. Se ha resecado una porción de la
somatopleura en el lado derecho para hacer
visible los espacios celómicos aislados existentes
en el mesodermo lateral. E, Un embrión de tres
somitas (de unos 21 días) donde se observa la
forma en herradura del celoma intraembrionario,
más evidente en el lado derecho tras extirpar
parte de la somatopleura.
 FIG. 5.8 A a F, Secciones horizontales
esquemáticas de embriones progresivamente
mayores que muestran la formación del surco
neural, tubo neural y cresta neural hasta el final
de la cuarta semana.

Formación de la cresta neural

A medida que los pliegues neurales se fusionan para formar el tubo
neural, algunas células neuroectodérmicas situadas a lo largo de la
cresta de cada pliegue neural pierden su unión a las células vecinas
(v. fig. 5.8A a C). Mientras el tubo neural se separa de la superficie
del ectodermo, las células de cresta neural emigran
dorsolateralmente a cada lado del tubo neural. Forman una masa
irregular y aplanada, la cresta neural, entre el tubo neural y el
ectodermo superficial suprayacente (v. fig. 5.8D y E). Esta cresta
neural pronto se divide en dos partes, derecha e izquierda, que
emigran en oleadas en las regiones dorsolaterales al tubo neural (v.
fig. 5.8F). Las células de cresta neural emigran extendiéndose en el
espesor del mesénquima guiadas por moléculas señalizadoras como las
efrinas. Estas células se diferencian en distintos tipos celulares (v. cap.
6, fig. 6.4), entre los que se encuentran los que componen los
ganglios espinales y los ganglios del sistema nervioso autónomo.
Los ganglios de los nervios craneales V, VII, IX y X derivan
parcialmente de las células de la cresta neural, y estas forman
también las vainas de los nervios periféricos, la piamadre y la
aracnoides (v. cap. 16).

Desarrollo de los somitas

Mientras se forman la notocorda y el tubo neural, el mesodermo
intraembrionario inmediatamente lateral a ellos prolifera para
formar una columna longitudinal y gruesa, el mesodermo paraxial
(v. figs. 5.6G y 5.7B). Cada columna se continúa lateralmente con el
mesodermo intermedio, que se adelgaza más lateralmente,
constituyendo la capa que se denomina mesodermo lateral. El
mesodermo lateral es contiguo al mesodermo extraembrionario que
cubre la vesícula umbilical y el amnios (v. cap. 4, fig. 4.3B). Hacia el
final de la tercera semana, el mesodermo paraxial se diferencia y
comienza a dividirse en pares de bloques cuboidales, los somitas, a
cada lado del tubo neural en desarrollo (v. fig. 5.7C y E). Los somitas
forman elevaciones claras en la superficie del embrión y presentan
una cierta morfología triangular en secciones horizontales (v. fig.
5.7D y F). Debido a que los somitas son tan evidentes durante las
semanas cuarta y quinta, se usan como uno de los criterios existentes
para determinar la edad de un embrión (v. cap. 6, tabla 6.1).
 El primer par de somitas aparece al final de la tercera semana (v.
fig. 5.7C) cerca del extremo craneal de la notocorda. Los pares
siguientes se forman siguiendo una secuencia craneocaudal. Hacia el
día 32 pueden apreciarse de 38 a 39 somitas. Los somitas dan lugar a
la mayor parte del esqueleto axial, su musculatura asociada y a la
dermis de la piel adyacente.
La formación de los somitas a partir del mesodermo paraxial es precedida
por la expresión de los factores de transcripción en cabeza de tenedor Fox C1
y C2. El patrón de segmentación craneocaudal de los somitas es regulado
por la vía de señalización Delta-Notch (Delta 1 y Notch 1). Se ha propuesto
la presencia de un oscilador molecular, o reloj molecular, como mecanismo
responsable de la formación secuencial y ordenada de los somitas. El tamaño
y la forma de los somitas son determinados por interacciones células-célula.
TBX6, un miembro de la familia de genes T-box, juega un importante papel
en la somitogénesis.

Desarrollo del celoma intraembrionario

El celoma intraembrionario (cavidad corporal) se muestra al
principio como un conjunto de espacios celómicos aislados y
pequeños en el mesodermo lateral intraembrionario y en el
mesodermo cardiogénico (formador del corazón) (v. fig. 5.7A a D).
Estos espacios coalescen para formar una cavidad única, con forma
de herradura –el celoma intraembrionario (v. fig. 5.7E y F)–. El
celoma divide al mesodermo lateral en dos capas (v. fig. 5.7F):

• Una somática, o parietal (somatopleura), que se continúa con

el mesodermo extraembrionario que cubre el amnios.
• Una esplácnica, o visceral (esplacnopleura), que se continúa
con el mesodermo extraembrionario que cubre la vesícula
umbilical.

El mesodermo somático y el ectodermo embrionario suprayacente

forman la pared corporal del embrión (v. fig. 5.7F), mientras que el
mesodermo esplácnico y el endodermo embrionario subyacente
forman la pared del intestino. Durante el segundo mes, el celoma
intraembrionario se dividirá en las tres cavidades corporales: cavidad
pericárdica, cavidad pleural y cavidad peritoneal (v. cap. 9).

Desarrollo temprano del sistema

cardiovascular
Al final de la segunda semana, la nutrición del embrión es
proporcionada por la sangre materna mediante difusión a través del
celoma extraembrionario y la vesícula umbilical. La formación tan
temprana del sistema cardiovascular se correlaciona con la
necesidad urgente de transporte de oxígeno y alimento al embrión
desde la circulación materna y a través del corion. Al principio de la
tercera semana empieza la formación de vasos sanguíneos, o
vasculogénesis, en el mesodermo extraembrionario de la vesícula
umbilical, en el tallo de conexión y en el corion. La vasculogénesis se
inicia en el corion (fig. 5.9A y B). Los vasos sanguíneos se desarrollan
aproximadamente 2 días más tarde. La circulación uteroplacentaria
primitiva se ha desarrollado ya al final de la tercera semana (fig.
5.10).
FIG. 5.9Etapas sucesivas en el desarrollo de la
sangre y los vasos sanguíneos. A, Vesícula
umbilical (saco vitelino) y una parte del saco
coriónico a los 18 días aproximadamente. B,
Visión dorsal del embrión expuesto tras la
resección del amnios. C a F, Secciones de islotes
sanguíneos que muestran estadios progresivos
del desarrollo de la sangre y los vasos
sanguíneos.
 FIG. 5.10 Escáner intravaginal de un embrión de 4
semanas. A, Vesícula umbilical secundaria de 2
mm (calibradores). B, El embrión de 4 semanas y
2,4 mm (calibradores) se observa como un punto
brillante (ecogénico). C, Actividad cardíaca de
116 latidos/minuto evidenciada con el modo de
movimiento. Los calibradores aquí abarcan dos
latidos. (Por cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of
Radiology, and Obstetrics and Gynecology, and Anatomy, Health
Sciences Centre and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá.)

Vasculogénesis y angiogénesis
La formación durante la tercera semana de los vasos sanguíneos en
el embrión y en las membranas extraembrionarias puede resumirse
como sigue (v. fig. 5.9C a F):
Vasculogénesis:

• Células mesenquimatosas se diferencian a células

precursoras endoteliales, o angioblastos (células formadoras
de vasos), que se juntan para formar grupos celulares
angiogénicos conocidos como islotes sanguíneos (v. fig. 5.9B
y C).
• Aparecen pequeñas cavidades en el interior de los islotes
sanguíneos causadas por la confluencia de hendiduras
intercelulares.
• Los angioblastos se aplanan y forman células endoteliales,
que se reorganizan alrededor de cavidades existentes en los
 islotes epiteliales y forman el endotelio primitivo.
• Las cavidades revestidas de endotelio se fusionan enseguida
para crear redes de canales endoteliales. La señalización por
Fit 1(VEGFR1) regula parcialmente la anastomosis de los vasos
sanguíneos primitivos.

Angiogénesis:

• Los vasos crecen hacia las áreas adyacentes no

vascularizadas mediante un proceso de ramificación del
endotelio y se fusionan con otros vasos, formando canales
comunicantes.

Se desarrollan células sanguíneas a partir de células madre

hematopoyéticas o a partir de endotelio o vasos sanguíneos
hemangiogénicos, a medida que estos crecen en la vesícula umbilical
y en la alantoides al final de la tercera semana (v. fig. 5.9E y F). La
formación de sangre (hematogénesis) no comienza en el embrión
hasta la quinta semana. Este proceso se inicia en varias zonas del
mesénquima embrionario, principalmente en el hígado,
continuándose más tarde en el bazo, la médula ósea y los ganglios
linfáticos. Asimismo, los eritrocitos fetales y adultos derivan de
células progenitoras hematopoyéticas (hemangioblastos). Las células
mesenquimatosas que rodean el endotelio primitivo de los vasos
sanguíneos se diferencian en los tejidos conjuntivo y muscular de la
pared de los vasos.
El corazón y los grandes vasos se desarrollan a partir de células
mesenquimatosas del primordio del corazón, o área cardiogénica (v.
figs. 5.7A y 5.9B). Durante la tercera semana se forman parejas de
canales revestidos de endotelio: tubos endocárdicos cardíacos, que
se fusionan para constituir el tubo cardíaco primitivo. Este corazón
tubular se une a los vasos sanguíneos del embrión, tallo de conexión,
corion y vesícula umbilical, surgiendo así el sistema cardiovascular
primitivo (fig. 5.11C). Al final de la tercera semana, la sangre ya
fluye, y el corazón empieza a latir el día 21 o 22. De todos los órganos y
sistemas, el primero que alcanza un estado funcional primitivo es el sistema
cardiovascular. Se puede detectar el latido cardíaco embrionario
mediante ecografía Doppler (prueba que detecta el movimiento
monitorizando el cambio de frecuencia o fase del retorno de las
ondas de ultrasonido) durante la cuarta semana de desarrollo, unas 6
semanas después del último periodo menstrual normal (v. fig. 5.10).
FIG. 5.11Esquemas que ilustran la transformación
de las vellosidades coriónicas secundarias en
vellosidades coriónicas terciarias. A, Sección
sagital de un embrión de aproximadamente 16
días. B, Sección de una vellosidad coriónica
secundaria. C, Sección de un embrión de
aproximadamente 21 días. D, Sección de una
vellosidad coriónica terciaria. La circulación
 uteroplacentaria primitiva se ha desarrollado
hacia el final de la tercera semana.

Desarrollo de las vellosidades coriónicas

Poco después de su aparición al final de la segunda semana, las
vellosidades coriónicas primarias empiezan a ramificarse. El
mesénquima se desarrolla en las vellosidades primarias al comienzo
de la tercera semana, formando un núcleo de tejido mesenquimatoso
laxo (v. fig. 5.11A y B). En esta fase, las vellosidades –vellosidades
coriónicas secundarias– cubren totalmente la superficie del saco
coriónico (v. fig. 5.9A y B). Algunas de las células mesenquimatosas
de las vellosidades se diferencian pronto en capilares y células
sanguíneas (v. fig. 5.11C y D). En el momento en que los capilares
aparecen, las vellosidades reciben el nombre de vellosidades
coriónicas terciarias.
Se forman redes arteriocapilares como resultado de la fusión de
capilares en las vellosidades coriónicas, que pronto se conectan con
el corazón embrionario a través de los vasos diferenciados a partir
del mesénquima del corion y del tallo de conexión. Hacia el final de la
tercera semana, la sangre del embrión comienza a fluir lentamente a través
de los capilares de las vellosidades coriónicas. En el espacio intervelloso,
el oxígeno y los nutrientes del plasma sanguíneo materno difunden a
través de las paredes de las vellosidades, entrando en la sangre del
embrión (v. fig. 5.11C). Tanto el dióxido de carbono como productos
de desecho difunden desde la luz de los capilares fetales a la sangre
materna a través de la pared de las vellosidades. A la vez, células
citotrofoblásticas de las vellosidades coriónicas proliferan y se
extienden a través del sincitiotrofoblasto para formar una cubierta
citotrofoblástica, que rodea gradualmente al saco coriónico y lo une
al endometrio (v. fig. 5.11C).
Las vellosidades que se fijan a los tejidos maternos a través de la
cubierta citotrofoblástica son denominadas vellosidades coriónicas
troncales (vellosidades de anclaje). Las vellosidades que crecen a los
lados de las vellosidades troncales son las vellosidades coriónicas
ramificadas (vellosidades terminales). El principal intercambio de
material entre la sangre de la madre y del embrión se efectúa a través
de las paredes de las vellosidades ramificadas. En el espacio
intervelloso, las vellosidades ramificadas están continuamente
bañadas por sangre materna, que se renueva permanentemente (v.
fig. 5.11C).

Teratoma sacrococcígeo
Restos de la línea primitiva pueden no desaparecer y dar lugar a
un tumor grande conocido como teratoma sacrococcígeo (fig.
5.12). Debido a que este tumor es derivado de células
pluripotenciales de la línea primitiva, contiene tejidos derivados
de las tres capas germinativas en estados de diferenciación
incompletos. Los teratomas sacrococcígeos son los tumores más
frecuentes en recién nacidos, presentando una incidencia de
aproximadamente 1 en 27.000 neonatos. Estos tumores suelen ser
extirpados quirúrgicamente muy pronto y su pronóstico es bueno.
FIG. 5.12 Lactante de sexo femenino con un gran
teratoma sacrococcígeo que se ha desarrollado a
partir de restos de la línea primitiva. (Por cortesía del
Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and Metabolism,
 Department of Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital
and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Neurulación anómala
Un trastorno de la neurulación puede causar anomalías severas
del cerebro y la médula espinal (v. cap. 16). Los defectos del tubo
neural se encuentran entre las anomalías congénitas más
frecuentes. La meroencefalia (anencefalia), o ausencia parcial del
cerebro, es la anomalía más severa. Hay evidencia científica que
sugiere que el trastorno primario afecta al neuroectodermo. El
fracaso de la fusión de los pliegues neurales para formar el tubo
neural en la región cerebral conduce a la aparición de
meroencefalia y, si tiene lugar en la región lumbar, produce espina
bífida quística (v. cap. 16, fig. 16.9).

Crecimiento anómalo del trofoblasto

En ocasiones, el embrión muere y las vellosidades coriónicas no se
vascularizan para formar las vellosidades terciarias. Estas
vellosidades en degeneración pueden formar abultamientos
quísticos, que reciben el nombre de mola hidatidiforme (fig. 5.13).
Estas estructuras muestran varios grados de proliferación
trofoblástica y producen cantidades ingentes de gonadotropina
coriónica humana. Entre el 3% y el 5% de estas molas se
malignizan hacia lo que llamamos coriocarcinomas, tumores que
metastatizan (se diseminan) invariablemente por vía sanguínea a
diversos lugares del cuerpo, como los pulmones, la vagina, el
hígado, el hueso, el intestino y el cerebro.
 FIG. 5.13Imagen ecográfica que muestra una
mola hidatidiforme completa. Obsérvense los
numerosos espacios quísticos de pequeño
tamaño. El «signo de racimo de uvas» es una
característica típica de un embarazo molar. (Por
cortesía de los Dres. Maulik S. Patel y Frank Gaillard,
Radiopaedia.com.)

Preguntas orientadas clínicamente

1. Durante la tercera semana, ¿fármacos y otros agentes

presentes en la sangre materna pueden causar anomalías
congénitas en el embrión? Si es así, ¿qué órganos serían los
más sensibles?
2. ¿Hay mayor riesgo asociado para el embrión en los
embarazos en mujeres mayores de 40 años? Si es este el
caso, ¿cuáles son estos riesgos?
 Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este
libro.
6: Cuarta a octava semanas del
desarrollo humano
Todas las estructuras externas e internas más importantes se establecen
entre las semanas cuarta a octava. Al final de este periodo, los principales
órganos y sistemas han comenzado a desarrollarse. La exposición del
embrión a teratógenos (p. ej., fármacos y virus) durante este periodo
puede causar defectos congénitos considerables (v. cap. 19). A medida
que se forman los tejidos y los órganos, la forma del embrión cambia, de
manera que, en la octava semana, adquiere una apariencia humana clara.

Plegamiento del embrión

Un evento significativo en el establecimiento de la forma corporal es el
plegamiento del disco embrionario trilaminar que lo lleva a tomar una
forma un tanto cilíndrica (fig. 6.1). El plegamiento se origina por el
crecimiento rápido del embrión, en particular del cerebro y de la médula
espinal, y ocurre simultáneamente en los extremos craneal y caudal y
lateralmente. En paralelo se produce una constricción relativa en la zona
de unión entre el embrión y la vesícula umbilical. La cabeza y la cola se
pliegan porque las regiones craneal y caudal se mueven ventralmente a
medida que el embrión se alarga (v. fig. 6.1A2 a D2).
FIG. 6.1Plegamiento embrionario durante la cuarta
semana. A1, Visión dorsal de un embrión al principio
de la cuarta semana. Se observan tres pares de
somitas. La continuidad del celoma intraembrionario y
el celoma extraembrionario se muestra en el lado
derecho tras la eliminación de una parte del
ectodermo y el mesodermo embrionarios. B1, C1 y D1,
 Visiones laterales de embriones de 22, 26 y 28 días,
respectivamente. A2, B2, C2 y D2, Secciones sagitales
a través de los planos especificados en A1. A3, B3, C3
y D3, Secciones horizontales a través de los planos
indicados en A1 a D1.

Se han aportado nuevos conocimientos sobre los movimientos que

tienen lugar de un estadio del desarrollo del embrión al siguiente a partir
de reconstrucciones de la superficie ectodérmica y de todos los órganos y
cavidades de embriones humanos efectuadas en estadios representativos
del desarrollo. Los movimientos están causados por fuerzas biocinéticas
que actúan sobre tejidos concretos. Se sabe que estos movimientos tienen
lugar simultáneamente a cada nivel de aumento, desde la membrana
celular hasta la superficie del embrión. Los movimientos y fuerzas
producidos conducen a un proceso de diferenciación que comienza fuera
de la célula y se extiende a su interior para reaccionar con el núcleo.

Pliegues de la cabeza y la cola

Al comienzo de la cuarta semana, los pliegues neurales forman el
primordio del encéfalo en la región craneal. Más tarde, el prosencéfalo
en desarrollo crece cranealmente más allá de la membrana orofaríngea,
sobrepasando el corazón en desarrollo. A la vez, el corazón primitivo y
la membrana orofaríngea sufren un movimiento relativo hacia la
superficie ventral del embrión (fig. 6.2).
 FIG. 6.2Plegamiento del extremo craneal del embrión.
A, Visión dorsal de un embrión de 21 días. B,
Sección sagital de la parte craneal de un embrión a
través del plano mostrado en A, que ilustra el
movimiento ventral del corazón. C, Sección sagital de
un embrión de 26 días. Apréciese que el septo
transverso, el corazón, el celoma pericárdico y la
membrana orofaríngea se han desplazado a la
superficie ventral del embrión.

El plegamiento del extremo caudal del embrión se establece en primer

lugar por el crecimiento de la parte distal del tubo neural, el primordio
de la médula espinal. Conforme crece el embrión, la región de la cola se
proyecta sobre la membrana cloacal, donde más adelante se situará el
ano (fig. 6.3B). Durante el plegamiento, parte de la capa germinativa
endodérmica se incorpora al embrión, constituyendo el intestino
posterior (v. fig. 6.3C). La parte terminal del intestino posterior sufre
pronto una dilatación, originándose la cloaca (v. fig. 6.3C). El tallo de
conexión (primordio del cordón umbilical) se encuentra ahora unido a la
superficie ventral del embrión, mientras que la alantoides –un
divertículo endodérmico de la vesícula umbilical– se incorpora
parcialmente al embrión (v. figs. 6.1D2 y 6.3C).
 FIG. 6.3 Plegamiento del extremo caudal del embrión.
A, Visión lateral de un embrión de 4 semanas. B,
Sección sagital de la parte caudal del embrión al
comienzo de la cuarta semana. C, Sección similar al
final de la cuarta semana. Nótese que parte de la
vesícula umbilical se ha incorporado en el embrión
formando el intestino posterior y que la parte terminal
de este se ha dilatado para constituir la cloaca.
Obsérvese también el cambio de posición de la línea
primitiva, la alantoides, la membrana cloacal y el tallo
de conexión.

Pliegues laterales
El plegamiento lateral del embrión en desarrollo es producto del
crecimiento de los somitas, causantes de los pliegues laterales derecho e
izquierdo (v. fig. 6.1A3 a D3). Las paredes abdominales laterales se
pliegan hacia la línea media, enrollándose los bordes del disco
embrionario ventralmente para formar un embrión toscamente cilíndrico.
Durante este plegamiento lateral (longitudinal), parte del endodermo de
la vesícula umbilical queda incorporado en el embrión, creándose así el
intestino anterior, primordio de la faringe (v. fig. 6.2C). El intestino
anterior se encuentra entre el cerebro y el corazón, mientras que la
membrana orofaríngea separa esta parte del intestino del estomodeo,
primordio de la boca. A medida que se forma la pared abdominal por la
fusión de los pliegues laterales, parte de la capa germinativa
endodérmica es incorporada al embrión, constituyendo el intestino
medio.
Inicialmente, existe una amplia conexión entre el intestino medio y la
vesícula umbilical (v. fig. 6.1C2). Una vez se ha producido el plegamiento
lateral, la conexión queda reducida al conducto onfaloentérico
(denominado anteriormente tallo vitelino) (v. fig. 6.1C2). Conforme se
forma el cordón umbilical a partir del tallo de conexión, la fusión ventral
de los pliegues laterales reduce la comunicación entre las cavidades
celómicas intra- y extraembrionarias (v. fig. 6.1C2). La cavidad amniótica
se expande, obliterando la mayor parte del celoma extraembrionario, a la
par que el amnios forma el epitelio que cubre el cordón umbilical (v. fig.
6.1D2).

Derivados de las capas germinativas

Las tres capas germinativas (ectodermo, mesodermo y endodermo)
formadas durante la gastrulación son el origen de todos los tejidos y
órganos primitivos (fig. 6.4). Las células de cada capa germinativa se
dividen, emigran, se agrupan y se diferencian siguiendo unos patrones
muy precisos a medida que forman los distintos órganos y sistemas
(organogénesis).
FIG. 6.4 Esquema que ilustra los derivados de las tres
capas germinativas: ectodermo, endodermo y
mesodermo. Las células de estas capas contribuyen
a la formación de los diferentes tejidos y órganos del
cuerpo; por ejemplo, el endodermo origina el
revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal,
mientras que el mesodermo da lugar al tejido
conjuntivo y los músculos.
Control del desarrollo embrionario
El desarrollo embrionario es consecuencia de la información genética
contenida en los cromosomas. Está aumentando de forma importante el
conocimiento de los genes que controlan el desarrollo humano (v. cap.
20). La mayoría de los procesos que ocurren durante el desarrollo
depende de la interacción precisa y coordinada de factores genéticos y
ambientales. Varios mecanismos de control, tales como interacciones
tisulares, emigración regulada de células y poblaciones celulares,
proliferación controlada y apoptosis (por muerte celular programada),
guían la diferenciación y aseguran el desarrollo sincronizado. Cada
sistema del organismo posee su propio patrón de desarrollo y la mayoría
de los procesos morfogenéticos están regulados por mecanismos
moleculares complejos.
En esencia, el desarrollo embrionario es un proceso de crecimiento y
complejidad crecientes de estructura y función. El crecimiento se obtiene
mediante mitosis y producción de matriz extracelular, mientras que la
complejidad se debe a procesos de morfogénesis y diferenciación. Las
células que forman los tejidos de los embriones muy tempranos son
pluripotenciales, lo que significa que, dependiendo de las circunstancias,
pueden seguir más de una vía de desarrollo. Este amplio potencial de
desarrollo va restringiéndose progresivamente conforme los tejidos
adquieren sus rasgos característicos, necesarios para conseguir la
creciente sofisticación de su estructura y función. Esta restricción del
potencial lleva aparejada la elección del destino celular, imprescindible
para alcanzar la diversificación de los tejidos.
Hay mucha evidencia científica que indica que estas elecciones no son
determinadas por el linaje celular, sino que ocurren más bien en
respuesta a señales del entorno inmediato, incluyendo los tejidos
adyacentes. Como consecuencia, la precisión y coordinación
arquitectónica requeridas a menudo para que el órgano funcione
normalmente parecen alcanzarse mediante la interacción durante el
desarrollo de sus partes constituyentes.
La interacción entre tejidos durante el desarrollo es un proceso
recurrente en embriología. Se denomina inducción a la interacción
establecida entre tejidos durante el desarrollo que conduce a un cambio
en al menos uno de los interactuantes. Existen numerosas muestras de
estas interacciones inductivas; por ejemplo, durante el desarrollo del ojo, la
vesícula óptica induce el desarrollo del cristalino en el ectodermo
superficial de la cabeza que se encuentra suprayacente a ella. Cuando la
vesícula óptica está ausente el ojo no se desarrolla. Más aún, si se extirpa
la vesícula óptica y se sitúa en asociación al ectodermo superficial
correspondiente a zonas no involucradas en el desarrollo del ojo, se
puede inducir la formación de un cristalino. Es evidente, por tanto, que
el desarrollo de un cristalino depende de la asociación del ectodermo con
otro tejido. En presencia del neuroectodermo de la vesícula óptica, el
ectodermo superficial de la cabeza sigue una vía de desarrollo que no
habría tomado en su ausencia. De manera similar, muchos de los
movimientos morfogenéticos de tejidos que juegan papeles importantes
en la configuración de la forma del embrión proporcionan también
asociaciones cambiantes de tejidos que son fundamentales como
interacciones inductivas tisulares.
El hecho de que un tejido pueda influir en la vía de desarrollo a adoptar
por otro presupone la existencia de una señal que pasa entre los dos
tejidos interactuantes. Los mecanismos moleculares de la inducción han
comenzado a conocerse a través del análisis de alteraciones moleculares
presentes en cepas de animales mutantes que muestran interacciones
tisulares anómalas durante el desarrollo embrionario, así como a partir
de estudios sobre el desarrollo de embriones con mutaciones genéticas
específicas. El mecanismo de transferencia de señales parece variar con
los tejidos concretos involucrados. En unos casos, la señal puede ser una
molécula difusible que pasa del tejido inductor al tejido reactivo. En
otros, el mensaje parece ser mediado de manera no difusible por la
matriz extracelular secretada por el tejido inductor, que contacta con el
tejido que responde. Todavía en otros casos, la señal parece requerir el
contacto físico entre el tejido inductor y el reactivo. Independientemente
del mecanismo por el que se produzca la transferencia intercelular, la
señal se traduce en un mensaje intracelular que modifica la actividad
genética en la célula que responde.
Para ser competentes en la respuesta a un estímulo inductor, las células
del sistema que lo recibe tienen que expresar el receptor apropiado para
la molécula inductora específica, los componentes concretos de la vía
intracelular de transducción de la señal y los factores de transcripción
que median esa respuesta particular. Hay fuerte evidencia experimental
que sugiere que la adquisición de esta competencia por parte del tejido
reactivo depende a menudo de las interacciones que ha establecido
previamente con otros tejidos. Por ejemplo, la respuesta para formar un
cristalino que tiene el ectodermo de la cabeza al estímulo proporcionado
por la vesícula óptica parece depender de la asociación previa del
ectodermo de la cabeza con la parte anterior de la placa neural (v. cap.
20).

Estimación de la edad embrionaria

La estimación de la edad de embriones procedentes, por ejemplo de un
aborto espontáneo, se determina en base a sus características externas y a
la medida de su longitud (tabla 6.1). El tamaño puede ser un criterio poco
fiable, dado que algunos embriones experimentan una tasa de crecimiento
más lenta antes de morir. La apariencia de las extremidades en desarrollo
es un criterio muy útil para estimar la edad del embrión. Teniendo en
cuenta que los embriones en la tercera semana y primera parte de la
cuarta son rectos (fig. 6.5A), sus medidas indican su longitud máxima. La
altura sentado, o longitud occipucio-cóccix, se usa para estimar la edad
de embriones mayores (v. fig. 6.5B y C). Entre las semanas 14 y 18 se
mide a veces la altura de pie, o longitud occipucio-talón (v. fig. 6.5D). Para
establecer comparaciones entre embriones se usa internacionalmente el
sistema Carnegie para identificar los estadios embrionarios (v. tabla 6.1).
Tabla 6.1

Criterios para estimar los estadios del desarrollo en embriones

humanos
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
20-21 6.1A1 9 1-3 1,5-3,0 Disco
embrionario
plano. Surco
neural
profundo y
pliegues
neurales
prominentes.
El pliegue de
la cabeza es
evidente
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
22-23 6.8A, C 10 4-12 2,0-3,5 El embrión es
recto o
levemente
incurvado. El
tubo neural se
está formando
o ya se ha
formado
enfrente de los
somitas, pero
aún está
ampliamente
abierto en los
neuroporos
rostral y
caudal. Son
visibles los
arcos faríngeos
primero y
segundo
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
24-25 6.9A 11 13-20 2,5-4,5 El embrión está
incurvado
debido a los
pliegues de la
cabeza y la
cola. El
neuroporo
rostral se está
cerrando. Las
placodas
óticas están
presentes. Se
han formado
las vesículas
ópticas
26-27 6.7B 12 21-29 3,0-5,0 Aparecen los
6.10A esbozos de las
extremidades
superiores. El
neuroporo
rostral se ha
cerrado. El
neuroporo
caudal se está
cerrando. Son
visibles tres
pares de arcos
faríngeos. La
prominencia
cardíaca es
evidente. Se
aprecian las
fositas óticas
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
28-30 6.6 13 30-35 4,0-6,0 El embrión ha
6.11A adoptado una
curvatura con
forma de C. El
neuroporo
caudal se ha
cerrado. Se
observan
cuatro pares
de arcos
faríngeos.
Aparecen los
esbozos de las
extremidades
inferiores. Las
vesículas
óticas están
presentes. Las
placodas
cristalinianas
son claras
‡
31-32 6.12A 14 5,0-7,0 Las fositas
cristalinianas y
nasales son
visibles. Se
observan las
copas ópticas
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
33-36 15 7,0-9,0 Se han formado
las placas de
las manos; los
rayos digitales
están
presentes. Se
aprecian las
vesículas
cristalinianas.
Las fositas
nasales son
prominentes.
Son visibles
los senos
cervicales
37-40 16 8,0-11,0 Se han formado
las placas de
los pies. Se
observa el
pigmento de la
retina. Se están
desarrollando
los mamelones
auriculares
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
41-43 6.13A 17 11,0-14,0 Los rayos
digitales son
claramente
visibles en las
placas de las
manos. Los
mamelones
auriculares
trazan el
contorno de la
oreja. Las
vesículas
cerebrales son
prominentes
44-46 18 13,0-17,0 Los rayos
digitales son
claramente
evidentes en
las placas de
los pies. La
región del
codo es
visible. Se
están
formando los
párpados. Se
aprecian
hendiduras
entre los rayos
digitales de las
manos. Los
pezones son
visibles
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
47-48 19 16,0-18,0 Las extremidades
se sitúan
ventralmente.
El tronco se
elonga y se
endereza. La
hernia del
intestino
medio es
importante
49-51 20 18,0-22,0 Las extremidades
superiores son
más largas y
se doblan a la
altura del
codo. Los
dedos son
evidentes pero
son aún
palmeados. Se
aprecian
hendiduras
entre los rayos
digitales en los
pies. Aparece
el plexo
vascular del
cuero
cabelludo
Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
52-53 21 22,0-24,0 Las manos y los
pies se
aproximan
entre sí. Los
dedos están
libres y son
largos. Las
puntas de los
dedos son
visibles pero
aún
palmeadas. La
eminencia
caudal (cola)
es visible y
gruesa
54-55 22 23,0-28,0 Las puntas de los
dedos están
libres y son
más largas.
Los párpados
y las orejas
están más
desarrollados
 Edad Figura de Estadio Número Longitud Principales
(días) referencia de de (mm)* características
Carnegie somitas externas†
56 6.14A 23 27,0-31,0 La cabeza es más
redondeada.
Los genitales
externos
tienen aún una
apariencia
indiferenciada.
Está presente
la hernia del
intestino
medio. La
eminencia
caudal ha
desaparecido
*
Las medidas de longitud embrionarias indican el rango habitual. En los estadios 9 y 10, la
medida es la longitud máxima; en los estadios siguientes, las medidas que aparecen
corresponden a la longitud occipucio-cóccix.
†
Basado en O’Rahilly R, Müller F. Developmental stages in human embryos, Washington, DC,
1987, Carnegie Institute of Washington; y Gasser RF. Digitally reproduced embryonic morphology
DVDs. Computer imaging laboratory, cell biology and anatomy, New Orleans, LA, 2002-2006,
Louisiana State University Health Sciences Center.
‡
En este y los siguientes estadios, el número de somitas es difícil de determinar, por lo que no
constituye un criterio útil.
 Métodos empleados para medir la longitud de
FIG. 6.5
los embriones. A, Longitud máxima (LM). B y C,
Longitud occipucio-cóccix (OC). D, Longitud
occipucio-talón (OT).

Examen ecográfico de embriones

A la mayoría de las mujeres que reciben atención obstétrica se les
practica al menos una ecografía durante la gestación por una o más de
las siguientes razones:

• Estimación de la edad gestacional que confirme los datos clínicos

• Evaluación del crecimiento embrionario cuando se sospecha la
presencia de restricciones del crecimiento intrauterino
• Como guía de la recogida de muestras de las vellosidades
coriónicas o líquido amniótico
• Sospecha de embarazo ectópico
• Posible anomalía uterina
• Detección de anomalías congénitas

Se puede estimar el tamaño de un embrión en una mujer gestante

mediante mediciones tomadas ecográficamente. La ecografía
transvaginal o intravaginal permite medir de forma precisa la longitud
occipucio-cóccix en etapas tempranas del embarazo (fig. 6.6).
 FIG. 6.6 Ecografía transvaginal de un embrión. A,
Ecografía transvaginal de un embrión de 5 semanas
(longitud occipucio-cóccix [LOC] 10 mm
[calibradores]) rodeado por la membrana amniótica
(flecha). B, Sección coronal ecográfica de un embrión
de 7 semanas (LOC 22 mm [calibradores]). El amnios
y la vesícula umbilical (saco vitelino) están
localizados anteriormente (flecha). (Por cortesía del Dr. E.
A. Lyons, MD, Professor of Radiology and Obstetrics and Gynecology,
Health Sciences Centre and University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba, Canadá.)

Aspectos destacados de las semanas cuarta a

octava
Los criterios para estimar el estadio de desarrollo en embriones humanos
se enumeran en la tabla 6.1.

Cuarta semana
Durante la cuarta semana tienen lugar cambios importantes de la forma
corporal. Inicialmente, el embrión es casi recto. En la cuarta semana, los
somitas producen elevaciones llamativas en la superficie del embrión y
los neuroporos rostral y caudal del tubo neural están abiertos (figs. 6.7A
y 6.8C y D). A los 24 días ya se observan los arcos faríngeos (v. fig. 6.7A a
C). El embrión aparece ahora algo incurvado debido al desarrollo de los
pliegues de la cabeza y de la cola. El primordio del corazón causa una
gran prominencia ventral y bombea sangre (figs. 6.9 y 6.10). El
neuroporo rostral se cierra a los 24 días (v. fig. 6.9B).

FIG. 6.7A, B y C, Visiones laterales de embriones de

más edad, que presentan 16, 27 y 33 somitas,
respectivamente. En neuroporo rostral se cierra
habitualmente entre los 25 y 26 días, mientras que el
neuroporo caudal lo suele hacer al final de la cuarta
semana.
FIG. 6.8A, Visión dorsal de un embrión de 5 somitas y
aproximadamente 22 días (estadio 10 de Carnegie).
Obsérvense los pliegues neurales y el canal neural.
Los pliegues neurales de la región craneal se han
engrosado para formar el primordio del encéfalo. B,
Esquema de las estructuras mostradas en A. La
mayor parte de los sacos amniótico y coriónico se
han eliminado para permitir la visualización del
embrión. C, Visión dorsal de un embrión de más edad
(aproximadamente 23 días) del estadio 10 de
Carnegie. Los pliegues neurales se han fusionado
enfrente de los somitas para formar el tubo neural
(primordio de la médula espinal en esta región). El
tubo neural comunica abiertamente con la cavidad
amniótica en sus extremos craneal y caudal a través
de los neuroporos rostral y caudal, respectivamente.
D, Esquema de las estructuras mostradas en C. El
líquido amniótico proporciona un medio muy
favorable al sostenimiento de los delicados tejidos del
embrión joven.
FIG. 6.9A, Visión dorsal de un embrión de 13 somitas
y aproximadamente 24 días (estadio 11 de Carnegie).
El neuroporo rostral se está cerrando, mientras el
neuroporo caudal permanece ampliamente abierto. B,
Esquema de las estructuras mostradas en A. El
embrión está incurvado debido al plegamiento de los
extremos craneal y caudal.
 FIG. 6.10 A, Visión lateral de un embrión de 27
somitas y aproximadamente 26 días (estadio 12 de
Carnegie). El embrión está incurvado, especialmente
a la altura de su eminencia caudal (similar a la cola).
Obsérvese la placoda cristaliniana (primordio del
cristalino ocular). La presencia de la fosita ótica
revela el desarrollo temprano del oído interno. B,
Esquema de las estructuras mostradas en A. El
neuroporo rostral está cerrado y se observan tres
pares de arcos faríngeos. (A, Tomada de Nishimura H, Semba
H, Tanimura T, Tanaka O. Prenatal development of the human with
special reference to craniofacial structures: an atlas. Washington, DC,
1977, National Institutes of Health.)

A los 26 días, el prosencéfalo causa una elevación prominente de la

cabeza y es observable la eminencia caudal (estructura similar a la cola),
grande e incurvada (v. fig. 6.10B). A los 28 días se reconocen ya las yemas
(esbozos) de los miembros superiores, en la forma de pequeñas
protrusiones visibles en las paredes ventrolaterales del embrión (fig.
6.11A y B). A los 26 días, también las fositas óticas (primordio del oído
interno) son observables (v. fig. 6.10B). A ambos lados de la cabeza puede
apreciarse la presencia de unos engrosamientos ectodérmicos, las
placodas cristalinianas, que señalan el lugar donde se desarrollará el
cristalino ocular. El cuarto par de arcos faríngeos y los esbozos de las
extremidades inferiores se pueden reconocer al final de la cuarta semana
(v. figs. 6.7C y 6.12). Normalmente, al final de la cuarta semana el
neuroporo caudal ya se ha cerrado (v. fig. 6.10) y se han establecido los
esbozos de la mayoría de los órganos y sistemas, especialmente del
sistema cardiovascular.

FIG. 6.11 A, Visión lateral de un embrión de

aproximadamente 28 días (estadio 13 de Carnegie).
El corazón primitivo es grande y está dividido en una
aurícula primitiva y un ventrículo. Los neuroporos
rostral y caudal están cerrados. B, Esquema que
muestra las estructuras evidenciadas en A. El
embrión presenta una curvatura característica con
forma de C, cuatro arcos faríngeos y los esbozos de
las extremidades superiores e inferiores. (A, Tomada de
Nishimura H, Semba H, Tanimura T, Tanaka O. Prenatal development of
the human with special reference to craniofacial structures: an atlas.
Washington, DC, 1977, National Institutes of Health.)

Quinta semana
Los cambios que ocurren en la forma corporal son menos importantes durante la
quinta semana en comparación con los que tienen lugar en la cuarta.
Ahora, el crecimiento de la cabeza supera el de otras regiones (v. fig.
6.12A y B), lo que está causado principalmente por el rápido desarrollo
de las prominencias cerebrales y faciales. Pronto, la cara contacta con la
prominencia cardíaca. Las crestas mesonéfricas señalan el lugar donde se
desarrollan los riñones mesonéfricos (v. fig. 6.12B), primordio de los riñones
definitivos (v. fig. 6.12A y B).

FIG. 6.12A, Visión lateral de un embrión de

aproximadamente 32 días (estadio 14 de Carnegie).
El segundo arco faríngeo ha sobrepasado al tercero,
formando el seno cervical. La presencia de la cresta
mesonéfrica indica el lugar del mesonefros, riñón
funcional provisional. B, Esquema de las estructuras
mostradas en A. Los esbozos de las extremidades
superiores tienen forma de paleta, mientras que la
forma de los extremos de las extremidades inferiores
se asemeja a una aleta. (A, Tomada de Nishimura H, Semba H,
Tanimura T, Tanaka O. Prenatal development of the human with special
reference to craniofacial structures: an atlas. Washington, DC, 1977,
National Institutes of Health.)

Sexta semana
Los embriones de 6 semanas poseen ya movimientos espontáneos, tales
como sacudidas del tronco y los miembros, presentando respuestas
reflejas al contacto. Los primordios de los dedos –los rayos digitales–
comienzan a desarrollarse en las placas de las manos (fig. 6.13A y B). El
desarrollo de las extremidades inferiores tiene lugar entre 4 y 5 días más
tarde que el de las superiores.

FIG. 6.13A, Visión lateral de un embrión de

aproximadamente 42 días (estadio 17 de Carnegie).
Los rayos digitales son visibles en la placa de la
mano, señalando el lugar donde se desarrollarán los
dedos. B, Esquema de las estructuras mostradas en
A. Son ahora evidentes el ojo, los mamelones
auriculares y el meato auditivo externo. (Tomada de Moore
KL, Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology, ed. 2,
Philadelphia, 2000, Saunders.)

Se desarrollan varias tumefacciones pequeñas –los mamelones

auriculares– que contribuyen a la formación de la oreja del oído externo.
Los ojos son ahora evidentes porque se ha formado el pigmento
retiniano. En proporción, la cabeza es mucho mayor que el tronco y está
incurvada sobre la gran prominencia cardíaca. Esta posición de la cabeza
es resultado de la flexión de la región cervical (cuello). El tronco
comienza a estirarse. Durante la sexta semana, las distintas partes del
intestino entran en el celoma extraembrionario en la parte proximal del
cordón umbilical. Esta hernia umbilical es normal en el embrión y está
causada porque la cavidad abdominal es todavía demasiado pequeña
para alojar el intestino en rápido crecimiento (v. cap. 12, fig. 12.11C).
Séptima semana
Las extremidades experimentan un cambio considerable durante la
séptima semana. Aparecen hendiduras entre los rayos digitales de las
placas de las manos, que separan parcialmente los futuros dedos. La
comunicación entre el intestino primitivo y la vesícula umbilical se
reduce ahora a un conducto relativamente delgado, el conducto
onfaloentérico (v. fig. 6.1C2).

Octava semana
Al comienzo de esta semana, la última del periodo embrionario, los
dedos de la mano se han separado, aunque la mano tiene todavía aspecto
palmeado (v. fig. 6.13B). Entre los rayos digitales de los pies se observan
hendiduras con claridad. El plexo vascular del cuero cabelludo es ya
visible y forma una banda característica alrededor de la cabeza. Al final
del periodo embrionario, los dedos se han alargado y se han separado
(fig. 6.14A y B). Durante esta semana se observan los primeros movimientos
coordinados de los miembros. Comienza la osificación primaria en el fémur.
Al final de la octava semana ha desaparecido toda evidencia de la
eminencia caudal similar a la cola. Las manos y los pies se aproximan
entre sí ventralmente. En ese momento, todavía la cabeza es grande y
desproporcionada con respecto al cuerpo, constituyendo casi la mitad del
embrión (v. fig. 6.14). Se ha establecido la región del cuello y los párpados
están cerrados y unidos, porque experimentan una fusión epitelial. Las
distintas partes del intestino se hallan aún en la porción proximal del
cordón umbilical (v. cap. 12, fig. 12.11C). Las orejas adoptan su forma
final, pero presentan todavía una implantación baja. Aunque hay
diferencias sexuales en los genitales externos, no son suficientemente
claras para permitir una identificación precisa del sexo del embrión.
 FIG. 6.14A, Visión lateral de un embrión de
aproximadamente 56 días (final del periodo
embrionario) y estadio 23 de Carnegie. B, Esquema
de las estructuras mostradas en A. (A, Tomada de
Nishimura H, Semba H, Tanimura T, Tanaka O. Prenatal development of
the human with special reference to craniofacial structures: an atlas.
Washington, DC, 1977, National Institutes of Health.)

Preguntas orientadas clínicamente

1. Existe aparentemente poca diferencia entre un embrión de 8

semanas y un feto de 9 semanas. ¿Por qué los embriólogos les
otorgan nombres distintos?
2. ¿Cuándo se considera que un embrión es un ser humano?
3. ¿Puede determinarse el sexo de los embriones por ecografía?
¿Qué otros métodos pueden usarse para determinar el sexo?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este libro.

7: Periodo fetal: de la novena
semana al nacimiento
Durante el periodo fetal, el desarrollo concierne fundamentalmente
al crecimiento del cuerpo y a la diferenciación de los tejidos, órganos
y sistemas. Durante el periodo embrionario se formaron los
rudimentos de órganos y sistemas. La tasa de crecimiento corporal
durante el periodo fetal es rápida y el aumento de peso es
espectacular en determinadas semanas (tabla 7.1). Se pueden usar
medidas de la longitud occipucio-cóccix (LOC) obtenidas
ecográficamente para determinar el tamaño fetal y su edad probable
(fig. 7.1). El periodo de vida intrauterina puede dividirse en días,
semanas o meses (tabla 7.2), pero para evitar confusión debe
establecerse claramente si la edad se calcula desde la fecha de la
última regla (FUR) o desde la fecha de la fecundación. Salvo que se
especifique lo contrario, la edad fetal en este libro se calcula a partir del
momento estimado de la fecundación y los meses corresponden a los meses
del calendario ordinario. Clínicamente, el periodo gestacional se divide
en tres trimestres de 3 meses de duración cada uno. Existen varias
medidas y características externas para estimar la edad fetal (v. tabla
7.1). La medida LOC es de elección para estimar la edad fetal hasta
el final del primer trimestre.
Tabla 7.1

Criterios de estimación de la edad de fecundación durante el

periodo fetal
Edad Longitud Longitud Peso Principales
(semanas) occipucio- del pie fetal características externas
cóccix (mm)* (g)†
(mm)*
Feto pre-viable
9 50 7 8 Los párpados se están
cerrando o se han
cerrado. La cabeza es
redondeada. Aún no
se distingue el sexo
del feto en los
genitales externos.
Está presente la
hernia del intestino
10 61 9 14 El intestino se encuentra
en el abdomen. Se
aprecia el desarrollo
temprano de las uñas
12 87 14 45 Se distingue el sexo del
feto externamente. El
cuello ya está
definido
Edad Longitud Longitud Peso Principales
(semanas) occipucio- del pie fetal características externas
cóccix (mm)* (g)†
(mm)*
14 120 20 110 La cabeza está erguida.
Los miembros
inferiores se
encuentran bien
desarrollados.
Desarrollo temprano
de las uñas de los
pies
16 140 27 200 Las orejas sobresalen en
la cabeza
18 160 33 320 El vérnix caseoso cubre
la piel. La madre
percibe los
movimientos fetales
(sacudidas)
20 190 39 460 El pelo de la cabeza y el
cuerpo (lanugo) son
visibles

Feto viable‡
22 210 45 630 La piel está arrugada y
roja
24 230 50 820 Se observan ya las uñas.
El cuerpo es delgado
Edad Longitud Longitud Peso Principales
(semanas) occipucio- del pie fetal características externas
cóccix (mm)* (g)†
(mm)*
26 250 55 1.000 Los párpados están
abiertos
parcialmente. Las
pestañas están
presentes
28 270 59 1.300 Los párpados están
abiertos. La mayoría
de los fetos tienen
pelo en el cuero
cabelludo. La piel
está ligeramente
arrugada
30 280 63 1.700 Las uñas de los pies
están presentes. El
cuerpo aparece más
relleno. Los testículos
están descendiendo
32 300 68 2.100 Las uñas cubren la punta
de los dedos. La piel
es suave
 Edad Longitud Longitud Peso Principales
(semanas) occipucio- del pie fetal características externas
cóccix (mm)* (g)†
(mm)*
36 340 79 2.900 El cuerpo es rollizo
habitualmente. El
lanugo ha
desaparecido
prácticamente. Las
uñas de los pies se
extienden hasta las
puntas de los dedos.
Los miembros se
encuentran
flexionados. El feto
puede agarrar
firmemente
38 360 83 3.400 Pecho prominente; las
mamas protruyen.
Los testículos están
en el escroto o son
palpables en el tracto
inguinal. Las uñas se
extienden más allá de
la punta de los dedos
*
Estas medidas son medias aritméticas; las variaciones en las dimensiones se
incrementan con la edad.
†
Estos pesos corresponden a fetos fijados en formol al 10% durante unas 2 semanas. Los
especímenes sin fijar pesan generalmente un 5% menos.
‡
No existe un momento claro del desarrollo, edad o peso que se corresponda con la
viabilidad del feto o más allá del cual la supervivencia está asegurada, pero la experiencia
constata que es infrecuente que un niño sobreviva si su peso es menor de 500 g o si la
edad de fecundación es menor de 22 semanas.
FIG. 7.1Ecografía intravaginal de un feto de 9
semanas con una longitud occipucio-cóccix de
41,7 mm (calibradores). La cavidad coriónica
(CC) normalmente es poco ecogénica, mientras
que la cavidad amniótica (AC) no es ecogénica.
(Por cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of Radiology, and
Obstetrics and Gynecology, and Anatomy, Health Sciences Centre
y University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Tabla 7.2

Comparación de unidades de tiempo gestacional

Calendario ordinario Calendario
Punto de partida
lunar
de referencia Días Semanas Meses Meses
Fecundación 266 38 8,75 9,5
Fecha de la última 280 40 9,25 10
regla

Aspectos destacados del periodo fetal

No existe un sistema formal para definir los estadios del periodo
fetal; sin embargo, es de ayuda considerar los principales cambios
que tienen lugar durante el periodo de 9 a 38 semanas.

Semanas 9 a 12
Al principio de la novena semana, la cabeza constituye la mitad de la
LOC del feto (v. fig. 7.1). A continuación, el crecimiento del cuerpo en
longitud se acelera rápidamente, de forma que la LOC casi se ha
doblado al final de la semana 12 (v. tabla 7.1).
A las 9 semanas, la cara es ancha, los ojos se encuentran muy
separados entre sí, las orejas presentan una implantación baja y los
párpados están fusionados. Al principio de la novena semana, las
extremidades inferiores son cortas y los muslos son relativamente
pequeños. Hacia el final de la semana 12, las extremidades
superiores prácticamente han alcanzado su longitud final relativa,
pero las inferiores son aún ligeramente más cortas que su longitud
final relativa.
Los genitales externos masculinos y femeninos no se desarrollan
por completo hasta el final de la semana 12. Hasta la mitad de la
semana 10, las asas intestinales son visibles claramente en el extremo
proximal del cordón umbilical, pero en la semana 11, estas asas han
retornado al interior del abdomen (fig. 7.2). La formación de la orina
comienza entre las semanas 9 y 12 y se elimina al líquido amniótico a
través de la uretra. El feto reabsorbe parte de este líquido
deglutiéndolo. Los productos de desecho de la sangre fetal son
transferidos a la circulación materna pasando a través de la
membrana placentaria (v. cap. 8).
 FIG. 7.2 Ecografía intravaginal 3D (con
renderización superficial) de un feto de 11
semanas. Apréciese la cabeza relativamente
larga. Las extremidades se han desarrollado por
completo. Se pueden observar una oreja y la
parte lateral izquierda de la cabeza.

Semanas 13 a 16
Durante este periodo, el crecimiento es muy rápido (figs. 7.3 y 7.4; v.
tabla 7.1). En la semana 16, la cabeza es relativamente pequeña
comparada con la que posee un feto de 12 semanas y las
extremidades inferiores se han alargado. Los movimientos de las
extremidades, que ya aparecieron al final del periodo embrionario, se
vuelven coordinados en la semana 14, pero aún son muy débiles
para ser percibidos por la madre. Sin embargo, sí se evidencian
durante la exploración ecográfica.
A las 14 semanas pueden observarse ya movimientos lentos de los
ojos. La distribución de pelo en el cuero cabelludo se determina
también en este periodo. Al comienzo de la semana 16, los huesos en
desarrollo son evidentes ecográficamente. En este momento, los
ovarios se han diferenciado y están presentes los folículos ováricos
primitivos, que ya poseen ovogonias (células germinativas
primitivas). Los ojos se encuentran ya en posición más anterior que
en anterolateral en la que se encontraban previamente.

Semanas 17 a 20
El crecimiento se enlentece durante este periodo, pero el feto todavía
aumenta su LOC en aproximadamente 50 mm (v. figs. 7.3 y 7.5; v.
tabla 7.1). La madre siente ya los movimientos fetales –sacudidas–. La
piel se encuentra ahora cubierta por un material graso, el vérnix
caseoso, constituido por células epidérmicas muertas y secreción
sebácea procedente de las glándulas sebáceas fetales. El vérnix caseoso
protege la delicada piel fetal de abrasiones, agrietamiento y
endurecimiento que podrían resultar de la exposición al líquido
amniótico. Asimismo, los fetos están habitualmente cubiertos de un
pelo fino y suave –el lanugo– que sirve para sujetar el vérnix caseoso
a la piel.
 Diagrama a escala que ilustra los
FIG. 7.3
cambios en el tamaño del feto humano.
 Feto de 13 semanas. A, Fotografía
FIG. 7.4
aumentada de la cabeza y los hombros (×2). B,
Tamaño real. (Por cortesía de Jean Hay, fallecida, Associate
Professor, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá.)
 A, Feto de 17 semanas (tamaño real). A
FIG. 7.5
esta edad, los fetos no sobreviven si nacen de
forma prematura, esencialmente porque el
aparato respiratorio es inmaduro. B, Resonancia
magnética de un feto normal de 18 semanas (20
semanas de edad gestacional). (A, Tomada de Moore
KL, Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology,
2nd ed. Philadelphia, 2000, Saunders. B, Por cortesía de la Dra.
Deborah Levine, MD, Director of Obstetric and Gynecologic
Ultrasound, Department of Radiology, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston, MA.)

Las cejas y el pelo de la cabeza son también visibles. La grasa parda

se forma durante las semanas 17 a 20 y es el lugar de producción de
calor, especialmente en el recién nacido. Este tejido adiposo
especializado se encuentra principalmente en el cuello y la parte
posterior del esternón y produce calor a partir de la oxidación de
ácidos grasos.
A las 18 semanas, el útero fetal se ha formado y ha comenzado la
canalización de la vagina. A las 20 semanas, los testículos han
iniciado su descenso, pero están todavía colocados en la parte
posterior de la pared abdominal.
Semanas 21 a 25
Durante este periodo tiene lugar un importante incremento del peso
y el feto es ya más proporcionado. La piel suele estar arrugada y es
translúcida. Toma color rosado debido a los capilares visibles bajo
ella. A las 21 semanas comienzan los movimientos rápidos de los
ojos, pudiendo observarse respuestas de parpadeo entre las 22 y las 23
semanas. Las uñas se aprecian a las 24 semanas. En este momento,
los neumocitos tipo II, células epiteliales secretoras de las paredes
alveolares del pulmón, han comenzado a secretar surfactante, una
sustancia lipídica tensioactiva que impide el colapso de los alveolos
pulmonares en desarrollo (v. cap. 11). Los fetos nacidos
prematuramente entre las 22 y las 25 semanas pueden sobrevivir si
se instauran cuidados intensivos, aunque el feto puede morir debido
a la inmadurez de su aparato respiratorio. Los fetos nacidos antes de
la semana 26 de gestación poseen un riesgo alto de presentar
trastornos nerviosos funcionales.

Semanas 26 a 29
Los fetos que nacen prematuramente en este periodo sobreviven si
reciben cuidados intensivos porque los pulmones se han
desarrollado lo suficiente para proporcionar el adecuado intercambio
gaseoso. Por su parte, el sistema nervioso central ha madurado y es
capaz ya de propiciar movimientos rítmicos de la respiración y
controlar la temperatura corporal. La mortalidad neonatal más alta
ocurre en bebés con un peso al nacimiento de 2.500 g o menos. Los
párpados están abiertos a las 26 semanas y el lanugo y el pelo de la
cabeza están bien desarrollados. Las uñas de los dedos de los pies
son visibles y las arrugas de la piel se suavizan debido a la presencia
de una considerable cantidad de grasa corporal bajo ella.

Semanas 30 a 38
A las 30 semanas puede provocarse ya en los ojos el reflejo pupilar a la
luz. Habitualmente, la piel es rosada y suave al final de este periodo
y los miembros superiores e inferiores son rollizos. Los fetos que
nacen con 32 semanas suelen sobrevivir. Los fetos de 35 semanas
presentan un agarre firme y se dirigen a la luz espontáneamente. A
medida que se aproximan al término (37-38 semanas), el sistema
nervioso es suficientemente maduro para llevar a cabo ciertas
funciones de integración. Durante este «periodo terminal», casi
todos los fetos son rollizos (fig. 7.6). En la semana 36, el perímetro de
la cabeza y del abdomen son aproximadamente iguales. El
crecimiento se enlentece conforme se aproxima el nacimiento (fig.
7.7). La mayoría de los fetos a término pesan alrededor de 3.400 g
(fig. 7.8). Un feto incrementa diariamente la grasa corporal en cerca
de 14 g durante las últimas semanas de gestación. El tórax es
prominente y las mamas protruyen ligeramente en ambos sexos.
 Recién nacido sano de 36 semanas de
FIG. 7.6
edad gestacional. (Por cortesía de Michael y Michele Rice.)
FIG. 7.7Gráfica en la que se muestra la tasa de
crecimiento fetal durante el último trimestre.
Después de 36 semanas, el ritmo medio de
crecimiento se desvía de la línea recta. La
reducción que se observa, sobre todo después
de alcanzar la fecha del término del embarazo
(38 semanas), refleja probablemente una
malnutrición fetal causada por cambios en la
placenta. También se muestran otros factores
que afectan al ritmo de crecimiento fetal
(tabaquismo, malnutrición materna,
gemelaridad). (Modificada de Gruenwald P. Growth of the
human fetus. I. Normal growth and its variation. Am J Obstet
Gynecol 94:1112, 1966.)
 FIG. 7.8Recién nacida que pesa 3,3 kg. Nótese el
vérnix caseoso, graso, que cubre parte de su
cuerpo.

Fecha probable de parto

La fecha probable de parto en una gestación es de 266 días (o 38
semanas) después de la fecundación (p. ej., 280 días o 40 semanas
después de la FUR) (v. tabla 7.2). Alrededor del 12% de los bebés
nacen entre 1 y 2 semanas después de la fecha probable de parto.

Factores que influyen en el crecimiento fetal

El feto necesita sustento para el crecimiento y la producción de
energía. Gases y nutrientes pasan libremente al feto desde la madre a
través de la membrana placentaria (v. cap. 8). La primera fuente de
energía para el metabolismo fetal y el crecimiento es la glucosa,
requiriéndose también aminoácidos. La insulina, secretada por el
páncreas fetal, es imprescindible para que tenga lugar el
metabolismo de la glucosa. Se considera que la insulina, la hormona
de crecimiento humana y ciertos polipéptidos pequeños (p. ej., el
factor de crecimiento similar a la insulina I) estimulan el crecimiento
fetal.
Muchos factores –maternos, fetales y ambientales– pueden alterar
el crecimiento prenatal. En general, factores que actúan a lo largo de
la gestación, tales como el consumo de cigarrillos y de alcohol, tienden a
causar restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el
nacimiento de recién nacidos pequeños. Factores que actúan durante
el último trimestre (p. ej., malnutrición materna) conducen al
nacimiento de bebés de bajo peso pero con tamaño de la cabeza y
longitud normales. Se sabe que la malnutrición materna severa
debida al consumo de una dieta de escasa calidad causa reducción
del crecimiento fetal (v. fig. 7.7).
Los recién nacidos de embarazos gemelares, triples o múltiples
suelen presentar un peso considerablemente menor que los nacidos
de un embarazo único (v. fig. 7.7). Es evidente que los
requerimientos nutricionales totales de dos fetos o más durante el
tercer trimestre exceden el aporte nutricional disponible a través de
la placenta.
La repetición de casos de RCIU en una familia hace sospechar la
presencia de genes recesivos causantes del crecimiento anómalo. En
los últimos años se ha puesto de manifiesto que aberraciones
cromosómicas estructurales y numéricas se asocian a casos de
restricción del crecimiento fetal. La RCIU es pronunciada en
neonatos con trisomía 21 (síndrome de Down) (v. cap. 19).
Se ha demostrado que el bajo peso corporal al nacimiento supone
un factor de riesgo para muchas enfermedades del adulto, tales
como hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular. Por otro
lado, pesos altos al nacer causados por diabetes gestacional se
asocian a diabetes y obesidad en el adulto.

Procedimientos para evaluar la situación

fetal
Ecografía
La ecografía es el principal método diagnóstico por imagen en la evaluación
de la situación fetal debido a su amplia disponibilidad, calidad de
imagen, bajo coste y ausencia de efectos adversos conocidos (fig.
7.9). Pueden determinarse además el tamaño fetal y placentario, la
existencia de embarazos múltiples, anomalías de la forma
placentaria y alteraciones de la presentación fetal. Igualmente,
muchas anomalías estructurales pueden detectarse prenatalmente
mediante ecografía.
 Sección axial en una ecografía de un feto
FIG. 7.9
de 25 semanas que muestra el perfil facial. (Por
cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of Radiology,
Obstetrics and Gynecology, and Anatomy, Health Sciences Centre
y University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Amniocentesis diagnóstica
La amniocentesis diagnóstica es un procedimiento diagnóstico
prenatal de naturaleza invasiva utilizado con frecuencia (fig. 7.10A)
que se lleva a cabo comúnmente en el segundo o tercer trimestre.
Para este estudio prenatal, se obtiene una muestra de líquido
amniótico mediante la inserción de una aguja a través de la parte
anterior de las paredes abdominal y uterina de la madre, alcanzando
el saco amniótico. Se une una jeringuilla a la aguja y se extrae el
líquido amniótico. El procedimiento tiene poco riesgo relativo, sobre
todo si es llevado a cabo por un médico especializado guiado
ecográficamente, de forma que se delimiten bien la posición del feto
y la placenta.

FIG. 7.10A, Esquema de la técnica de

amniocentesis. Guiándose ecográficamente, se
inserta una aguja en el saco amniótico
atravesando la pared abdominal de la madre y la
pared uterina. La aguja se une a una jeringa y el
líquido amniótico es extraído con fines
diagnósticos. B, Esquema de la obtención de
biopsias de las vellosidades coriónicas. Se
muestran dos abordajes, uno a través de la
pared abdominal anterior y el saco amniótico
empleando una aguja, y el otro a través de la
vagina y el canal cervical usando un catéter dúctil
para obtener la muestra.

Biopsia de vellosidades coriónicas

La biopsia de las vellosidades coriónicas (v. fig. 7.10B) se lleva a cabo
para detectar anomalías cromosómicas, errores innatos del
metabolismo y trastornos cromosómicos ligados al sexo. La toma de
muestra de vellosidades coriónicas puede realizarse entre las 10 y las
13 semanas después de la fecundación. La tasa de mortalidad fetal es
de aproximadamente 1%, algo más alta que la asociada a la
amniocentesis (0,5%). La mayor ventaja de la biopsia de vellosidades
coriónicas sobre la amniocentesis es que la primera puede ser
realizada varias semanas antes, permitiendo obtener información
sobre los cromosomas fetales con más antelación.

Cultivos celulares
Pueden determinarse el sexo fetal y posibles anomalías
cromosómicas estudiando los cromosomas sexuales mediante el
cultivo de células fetales obtenidas por amniocentesis. Estos cultivos
se llevan a cabo habitualmente cuando se sospecha una anomalía de
los cromosomas autosómicos, como ocurre en el síndrome de Down.
También se pueden detectar errores innatos del metabolismo y
deficiencias enzimáticas mediante el estudio de cultivos celulares.
Algunas tecnologías de reciente disposición, como el cariotipo
molecular y la secuenciación del genoma completo, han
proporcionado nuevas oportunidades para avanzar en el diagnóstico
prenatal y en el examen de anomalías genéticas.

Muestras de sangre del cordón umbilical por

vía percutánea
Se pueden obtener muestras de sangre de la vena umbilical
mediante el procedimiento denominado muestra percutánea de
sangre del cordón umbilical con el fin de realizar un análisis
cromosómico. Se usa una imagen ecográfica para delimitar bien la
localización de los vasos. Esta prueba se realiza a menudo hacia las
18 semanas con el fin de obtener muestras que permitan analizar los
cromosomas cuando la ecografía o los resultados de otras pruebas
han mostrado signos de presencia de anomalías congénitas. Si los
fetos son normales, la tasa de aborto es de aproximadamente 1,3%.

Resonancia magnética
Pueden usarse la tomografía computarizada y la resonancia
magnética (RM) si se plantea un tratamiento quirúrgico. La RM
presenta la ventaja de que no utiliza radiaciones ionizantes para la
consecución de imágenes. Estas técnicas de diagnóstico por imagen
pueden proporcionar información adicional sobre anomalías fetales
detectadas por ecografía.

Monitorización fetal
La monitorización continua de la frecuencia cardíaca en embarazos
de alto riesgo se hace de rutina, pues proporciona información sobre
la oxigenación del feto. El distrés fetal (o sufrimiento fetal), sugerido
por la presencia de una frecuencia o ritmo cardíacos anómalos,
sugiere que la vida del feto está comprometida.

Prueba de alfafetoproteína
La alfafetoproteína (AFP), glicoproteína sintetizada en el hígado fetal
y en la vesícula umbilical, pasa de la circulación fetal al líquido
amniótico en fetos con defectos del tubo neural, tales como espina
bífida con mielosquisis (v. cap. 19). La AFP también puede aparecer
en el líquido amniótico debido a defectos de la pared ventral, como
ocurre en la gastrosquisis y el onfalocele (v. cap. 13). La AFP es
sintetizada desde el final del primer trimestre y su nivel comienza a
decrecer en el tercer trimestre de embarazo. Asimismo, puede
medirse en el plasma materno.

Diagnóstico prenatal no invasivo

El trastorno genético más ampliamente conocido es el síndrome de
Down (trisomía 21). Niños nacidos con esta alteración presentan
distintos grados de limitación intelectual. El examen no invasivo
para detectar la trisomía 21 se basa en el aislamiento de células
fetales en la sangre materna y la detección de ADN y ARN acelular
fetal. Comparada con la amniocentesis y la biopsia de las
vellosidades coriónicas, esta prueba permite obtener resultados más
precoces y se acompaña de menos complicaciones. La metodología
de este examen diagnóstico basado en el ADN continúa mejorándose
y refinándose para incrementar su fiabilidad.

Periodo neonatal
El periodo neonatal comprende las primeras 4 semanas tras el
nacimiento. El periodo neonatal temprano incluye desde el
nacimiento hasta el día 7. El neonato (recién nacido) no es un adulto
en miniatura, lo mismo que un bebé muy prematuro no es lo mismo
que un bebé a término. El periodo neonatal tardío incluye desde el
día 7 al día 28. En general, el cordón umbilical se cae entre 7 y 8 días
después del nacimiento, al final del periodo neonatal temprano.
Al nacimiento, la cabeza de un neonato es grande en proporción al
resto de su cuerpo. Más adelante, la cabeza crece más lentamente
que el tronco del cuerpo. Habitualmente, un neonato pierde
alrededor del 10% de su peso al nacer entre 3 y 4 días después del
parto, lo que es causado por la pérdida del exceso de líquido
extracelular y la emisión de meconio, primer material grisáceo
evacuado desde el recto.
Cuando se toca la mano del recién nacido, lo normal es que se
agarre al dedo. Si la madre toma al bebé cerca de su pecho, este
buscará la mama para encontrar el pezón y alimentarse. Un toque
suave en la mejilla del bebé provoca su giro hacia el origen del
estímulo con la boca abierta. Los neonatos nacen con una capacidad
visual completa para ver objetos y colores alejados unos 20 a 38 cm.
Sin embargo, son extremadamente miopes. Los ojos de algunos
neonatos prematuros son estrábicos porque los músculos extrínsecos
del ojo no están totalmente desarrollados.

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Se mueven los embriones maduros? ¿Un feto en el primer

trimestre puede mover sus extremidades? Si es así, ¿puede
sentir la madre sus movimientos en este momento?
 2. Algunos artículos sugieren que el suplemento de vitaminas
en torno al momento de la concepción previene defectos del
tubo neural tales como la espina bífida. ¿Hay alguna
evidencia científica que respalde esta afirmación?
3. Durante una amniocentesis, ¿la aguja puede dañar al feto?
¿Existe algún riesgo de inducir un aborto o causar una
infección a la madre o al feto?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
8: Placenta y membranas fetales
La parte fetal de la placenta y las membranas fetales separan el
embrión o el feto del endometrio, la capa más interna de la pared
uterina. Las membranas fetales están constituidas por el corion, el
amnios, la vesícula umbilical y la alantoides. A través de la placenta
tiene lugar el intercambio de sustancias (p. ej., nutrientes y oxígeno)
entre la sangre materna y la fetal. Los vasos del cordón umbilical
conectan la circulación placentaria con la circulación fetal.

Placenta
La placenta es el principal lugar de intercambio de gases y nutrientes
entre la madre y el feto. Es un órgano fetomaterno con dos
componentes:

• Una parte fetal, desarrollada desde de una parte del saco

coriónico.
• Una parte materna, derivada del endometrio, membrana
mucosa que incluye la capa más interna de la pared uterina.

La placenta y el cordón umbilical constituyen el sistema de

transporte de sustancias que transitan entre la madre y el feto. Los
nutrientes y el oxígeno pasan a través de la placenta desde la sangre
materna a la fetal, mientras que las sustancias de desecho y el
dióxido de carbono lo hacen desde la sangre fetal a través de la
placenta hasta la sangre materna. La placenta y las membranas fetales
realizan las siguientes funciones y actividades: protección, nutrición,
respiración, excreción de productos de desecho y producción de
hormonas. Poco después del nacimiento, la placenta y las
membranas fetales son expulsadas desde el útero, denominándose
secundinas (productos de desecho expulsados).

Decidua
La decidua es el endometrio del útero de una mujer gestante. Es la
capa funcional del endometrio que se separa del resto del útero tras
el parto. Las tres regiones de que consta la decidua se denominan
de acuerdo con su relación con el lugar de implantación del embrión
(fig. 8.1):

• Decidua basal: parte de la decidua situada profundamente al

producto de la concepción (embrión y membranas) que
forma la parte materna de la placenta.
• Decidua capsular: parte superficial de la decidua que cubre
al producto de la concepción.
• Decidua parietal: el resto de la decidua.

En respuesta a los niveles crecientes de progesterona en la sangre

materna, las células del tejido conjuntivo de la decidua se alargan y
toman una coloración pálida a la tinción, denominándose células
deciduales. Se alargan porque acumulan glucógeno y lípidos en su
citoplasma. Los cambios celulares y vasculares que sufre la decidua
como resultado del embarazo se denominan en conjunto reacción
decidual. Muchas células deciduales degeneran cerca del saco
coriónico en la región del sincitiotrofoblasto y, junto con la sangre
materna y las secreciones uterinas, proporcionan una buena fuente
de nutrición para el embrión. Las regiones deciduales, claramente
reconocibles ecográficamente, son importantes para hacer el diagnóstico
precoz del embarazo.

Desarrollo de la placenta
El desarrollo temprano de la placenta se caracteriza por la
proliferación rápida del trofoblasto y el desarrollo del saco coriónico
y las vellosidades coriónicas. Al final de la tercera semana se ha
establecido la disposición anatómica de las distintas estructuras
necesaria para los cambios fisiológicos que han de producirse entre
la madre y el feto. Al final de la cuarta semana se desarrolla una
compleja red vascular en la placenta que permite el intercambio de
gases, nutrientes y productos metabólicos de desecho entre la madre
y el feto.
Las vellosidades coriónicas cubren por completo el saco coriónico
hasta el comienzo de la octava semana (v. figs. 8.1D y 8.2). A medida
que el saco crece, se comprimen las vellosidades asociadas a la
decidua capsular, reduciéndose así el aporte sanguíneo que les llega.
Estas vellosidades degeneran pronto, originando un área desnuda,
relativamente avascular, el corion liso (v. fig. 8.1D). Conforme estas
vellosidades desparecen, se incrementa el número de vellosidades
asociadas a la decidua basal, que se ramifican profusamente y se
alargan (fig. 8.3). Esta parte tupida del saco coriónico es el corion
velloso o corion frondoso (v. figs. 8.1E y 8.4).
FIG. 8.1Desarrollo de la placenta y las
membranas fetales. A, Sección coronal del útero
que muestra la elevación de la decidua capsular
y el saco coriónico en expansión a las 4
semanas. B, Esquema aumentado del lugar de
implantación. Las vellosidades coriónicas se han
expuesto practicando una abertura en la decidua
capsular. C a F, Secciones sagitales de un útero
grávido (gestante) desde la semana 5 a la 22,
que muestra la relación cambiante entre las
membranas fetales y la decidua. En F, el amnios
y el corion están fusionados entre sí y con la
decidua parietal, obliterándose así la cavidad
uterina.
FIG. 8.2 Visión lateral de un aborto espontáneo
correspondiente a un embrión del estadio 14 de
Carnegie y de aproximadamente 32 días. Se han
abierto los sacos coriónico y amniótico para
visualizar el embrión.
FIG. 8.3 Saco coriónico humano que contiene un
feto de 13 semanas abortado espontáneamente.
Las vellosidades coriónicas persisten en el corion
velloso, formando la parte fetal de la placenta.
Cuando se encontraba en su lugar en el útero,
los cotiledones estaban unidos a la decidua basal
y el espacio intervelloso contenía sangre
materna.
 FIG. 8.4 Imagen según un plano axial de una
ecografía intravaginal correspondiente a un útero
grávido con un saco coriónico de 3 semanas
(flecha) en el endometrio de la parte posterior del
útero (decidua). Se observa un anillo brillante
(ecogénico) de vellosidades coriónicas (flechas
abiertas) alrededor del saco. M, miometrio. (Por
cortesía del Dr. E. A. Lyons, MD, Professor of Radiology,
Obstetrics and Gynecology, and Anatomy, University of Manitoba,
Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Los genes Homeobox (HLX, MSX2 y DLX3), expresados en el trofoblasto

y en los vasos sanguíneos, inducen la invasión del trofoblasto y colaboran
en la regulación del desarrollo de la placenta.

Ecografía del saco coriónico

El tamaño del saco coriónico es útil para determinar la edad
gestacional de embriones en pacientes con historia de
menstruaciones irregulares. El crecimiento del saco coriónico es
extremadamente rápido entre las semanas 5 y 10 del desarrollo.
Los aparatos de ecografía modernos permiten detectar el saco
coriónico cuando posee un diámetro medio de entre 2 y 3 mm (v.
fig. 8.4). Sacos coriónicos con este diámetro indican que la edad
gestacional es aproximadamente de 18 días tras la fecundación.

Unión feto-materna
La parte fetal de la placenta (corion velloso) se une a la parte materna de
la placenta (decidua basal) por la cubierta citotrofoblástica, capa
externa de células trofoblásticas situadas en la superficie materna de
la placenta (fig. 8.5). Las vellosidades coriónicas se unen firmemente
a la decidua basal a través de la cubierta citotrofoblástica, anclando
el saco coriónico a la decidua basal. Las arterias y las venas
endometriales atraviesan libremente las hendiduras existentes en la
cubierta citotrofoblástica y se abren en el espacio intervelloso (v. fig.
8.5).
FIG. 8.5 Esquema de una sección horizontal de
una placenta a término que muestra: 1) la
relación del corion velloso (parte fetal de la
placenta) con la decidua basal (parte materna de
la placenta); 2) la circulación placentaria fetal, y
3) la circulación placentaria materna. La sangre
materna fluye a borbotones desde las arterias
espirales hacia el espacio intervelloso y el
intercambio con la sangre fetal tiene lugar a
medida que la sangre materna circula alrededor
de las vellosidades ramificadas. La entrada de la
sangre materna empuja a la sangre venosa fuera
del espacio intervelloso y hacia las venas
endometriales. Nótese que las arterias
umbilicales transportan sangre fetal poco
oxigenada (en azul) a la placenta y que la vena
umbilical traslada sangre oxigenada (en rojo) al
 feto. Solo se muestra una vellosidad troncal en
cada cotiledón, pero están indicados los
muñones de aquellos que han sido eliminados.
Las flechas señalan la dirección del flujo de
sangre materno (en rojo y azul) y fetal (en negro).

La forma de la placenta viene determinada por la forma del área

de las vellosidades coriónicas (v. fig. 8.1F). Generalmente esta área es
circular y da a la placenta una morfología discoidal. A medida que
las vellosidades coriónicas invaden la decidua basal durante la
formación de la placenta, el tejido decidual es erosionado con el fin
de incrementar el espacio intervelloso. Esta erosión causa varias
áreas cuneiformes de decidua –los tabiques placentarios– que se
proyectan hacia la placa coriónica (v. fig. 8.5). Los tabiques
placentarios dividen la parte fetal de la placenta en áreas convexas
irregulares –cotiledones (v. fig. 8.3)–. Cada cotiledón está constituido
por dos troncos vellosos o más y por muchas vellosidades
ramificadas.
La decidua capsular, capa suprayacente al saco coriónico
implantado, forma una cápsula sobre la superficie externa del saco
(v. fig. 8.1A a D). Conforme crece el producto de la concepción, la
decidua capsular protruye en la cavidad uterina y se debilita.
Finalmente, partes de la decidua capsular contactan y se fusionan
con la decidua parietal, de forma que poco a poco se ocupa la
cavidad uterina (v. fig. 8.1E y F). Entre las 22 y las 24 semanas, la
reducción del aporte sanguíneo a la decidua capsular provoca su
degeneración y desaparición.

Espacio intervelloso
Este espacio de la placenta contiene sangre materna procedente de
las lagunas que se formaron en el sincitiotrofoblasto durante la
segunda semana del desarrollo (v. cap. 4, fig. 4.1B). Este gran espacio
está lleno de sangre y se genera por la coalescencia y agrandamiento
de las redes lacunares. Está dividido en compartimentos por los
tabiques placentarios; sin embargo, existe libre comunicación entre
los compartimentos porque los tabiques no alcanzan la placa
coriónica (v. fig. 8.5), la parte del corion asociada a la placenta. La
sangre materna penetra en el espacio intervelloso desde las arterias
espirales de la decidua basal (v. fig. 8.5); estas arterias pasan
atravesando hendiduras de la cubierta citotrofoblástica y expulsan
sangre al espacio intervelloso. Las células trofoblásticas invaden las
arterias espirales y crean tapones dentro de las arterias. Estos
tapones permiten la entrada únicamente del plasma materno al
espacio intervelloso. Como consecuencia, se crea un gradiente
negativo de oxígeno; se ha demostrado que niveles altos de oxígeno
durante los periodos tempranos del desarrollo pueden producir
complicaciones tales como aborto espontáneo y preeclampsia. Sin
embargo, entre las 11 y las 14 semanas, conforme los tapones
comienzan a romperse, la sangre materna comienza a fluir,
elevándose las concentraciones de oxígeno. Este espacio intervelloso
drena en las venas endometriales, que penetran también en la
cubierta citotrofoblástica. Las numerosas vellosidades ramificadas,
procedentes de las vellosidades troncales, están continuamente
regadas por sangre materna, a medida que esta circula por el espacio
intervelloso. En este espacio, la sangre lleva oxígeno y nutrientes
necesarios para el crecimiento y desarrollo fetal. La sangre materna
contiene también productos de desecho, como dióxido de carbono,
sales y productos del metabolismo proteico.

Membrana amniocoriónica
El saco amniótico crece más que el saco coriónico. Como resultado, el
amnios y el corion liso se fusionan pronto para formar la membrana
amniocoriónica (v. fig. 8.1F). Esta membrana compuesta se fusiona
con la decidua capsular y, tras la desaparición de esta parte de la
decidua, se adhiere a la decidua parietal. Es la membrana
amniocoriónica la que se rompe durante el mecanismo del parto. La rotura
precoz de esta membrana es la situación que causa más
frecuentemente un parto prematuro. Cuando se rompe la membrana
amniocoriónica, el líquido amniótico se escapa a través del cuello del
útero y la vagina.
Circulación placentaria
Las numerosas vellosidades coriónicas ramificadas de la placenta
proporcionan una gran superficie para que los materiales (p. ej.,
oxígeno y nutrientes) se intercambien cruzando la delgada
membrana placentaria interpuesta entre las circulaciones fetal y
materna (fig. 8.6B y C). El intercambio principal de material entre la
madre y el feto tiene lugar a través de las vellosidades ramificadas.
La membrana placentaria está formada por tejidos extrafetales.
 FIG. 8.6 A, Esquema de las vellosidades
coriónicas troncales ilustrando el sistema
arteriocapilar-venoso. Las arterias transportan
sangre pobre en oxígeno y productos de desecho
del feto, mientras que la vena traslada sangre
oxigenada y nutrientes al feto. B y C, Secciones
a través de una vellosidad ramificada a las 10
semanas de gestación y a término,
respectivamente. La membrana placentaria,
compuesta por tejidos extrafetales, separa la
sangre materna en el espacio intervelloso de la
sangre fetal contenida en los capilares de las
vellosidades. Obsérvese que la membrana
placentaria se adelgaza al llegar al término de la
gestación. Se cree que las células de Hofbauer
(B) son células fagocíticas.

Circulación fetoplacentaria
La sangre poco oxigenada sale del feto y pasa a través de las arterias
umbilicales (v. figs. 8.5 y 8.7). En la zona de inserción del cordón
umbilical en la placenta, estas arterias se dividen en varias arterias
coriónicas, dispuestas radialmente, que se dividen a su vez
libremente en la placa coriónica antes de penetrar en las
vellosidades coriónicas (v. fig. 8.5). Los vasos sanguíneos forman un
extenso sistema arteriocapilar-venoso dentro de las vellosidades
coriónicas (v. fig. 8.6A), situando la sangre fetal en contacto muy
cercano con la sangre materna (v. fig. 8.7). Este sistema proporciona
una gran superficie para el intercambio de productos metabólicos y
gaseosos entre la sangre materna y la fetal. Normalmente, las sangres
materna y fetal no se mezclan. La sangre fetal rica en oxígeno de los
capilares fetales alcanza las delgadas venas que se continúan con las
arterias coriónicas hasta la zona de inserción del cordón umbilical,
donde convergen para formar la vena umbilical. Este gran vaso
transporta sangre rica en oxígeno hasta el feto (v. fig. 8.5).
 FIG. 8.7 Transporte a través de la membrana
placentaria. Los tejidos extrafetales, a través de
los cuales tiene lugar el transporte de sustancias
entre la madre y el feto, constituyen en conjunto
la membrana placentaria. IgG, inmunoglobulina
G; IgM, inmunoglobulina M; IgS, inmunoglobulina
S.

Circulación maternoplacentaria
La sangre materna penetra en el espacio intervelloso a través de
entre 80 y 100 arterias endometriales espirales de la decidua basal
(v. fig. 8.5). Esta sangre que llega se encuentra a una presión
considerablemente más alta que la existente en el espacio
intervelloso, motivando su entrada a borbotones a la placa coriónica.
Conforme la presión disminuye, el flujo sanguíneo se ralentiza
alrededor de las vellosidades ramificadas, favoreciendo el
intercambio de productos metabólicos y gaseosos con la sangre fetal.
La sangre retorna finalmente a la circulación materna a través de las
venas endometriales (v. fig. 8.7). Si la circulación uteroplacentaria
disminuye se produce hipoxia fetal (nivel reducido de oxígeno) y
restricción del crecimiento intrauterino. El espacio intervelloso de
una placenta madura contiene alrededor de 150 ml de sangre que es
recambiada tres o cuatro veces cada minuto.

Membrana placentaria
La membrana placentaria está constituida por los tejidos extrafetales
que separan la sangre materna y la fetal. Hasta aproximadamente la
semana 20, la membrana placentaria está formada por cuatro capas (v. fig.
8.6B y C): sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto, tejido conjuntivo de las
vellosidades y el endotelio de los capilares fetales. Después de la
semana 20, tienen lugar cambios microscópicos en las vellosidades
ramificadas que conducen al debilitamiento del citotrofoblasto en
muchas de las vellosidades. Aparecen macrófagos fetales (células de
Hofbauer) en ellas, que juegan un papel fundamental en la
formación y función de la placenta (v. fig. 8.6B).
Finalmente, las células citotrofoblásticas desaparecen en extensas
áreas de las vellosidades, dejando solo delgados parches de
sincitiotrofoblasto. Como resultado, la membrana placentaria a
término está formada únicamente en su mayor parte por tres capas
(v. fig. 8.6C). En ciertas áreas, la membrana placentaria es
extremadamente delgada. En esas zonas, el sincitiotrofoblasto
establece contacto directo con el endotelio de los capilares fetales,
constituyendo la membrana placentaria vasculosincitial.
Pocas sustancias, endógenas o exógenas, tienen imposibilidad de
atravesar la membrana placentaria. En ese sentido, la membrana
placentaria actúa como una verdadera barrera para aquellas
moléculas u organismos que poseen cierto tamaño, configuración o
carga. La mayoría de los fármacos y otras sustancias del plasma materno
atraviesan la membrana placentaria y son detectados en el plasma fetal (v.
fig. 8.7). Numerosos núcleos del sincitiotrofoblasto de las
vellosidades se agrupan durante el tercer trimestre para formar
nudos sincitiales –agregados nucleares (v. fig. 8.6C)–. Estos nudos se
desprenden regularmente y son transportados desde el espacio
intervelloso a la circulación materna. Algunos nudos pueden alojarse
en capilares pulmonares maternos, donde son rápidamente
destruidos por la acción de enzimas locales. Se forma material
fibrinoide en la superficie de las vellosidades hacia el final de la
gestación (v. fig. 8.6C).

Funciones de la placenta
La placenta posee múltiples funciones:

• Metabólicas (p. ej., síntesis de glucógeno).

• Transporte de gases, nutrientes, fármacos y agentes
infecciosos.
• Protección derivada de los anticuerpos maternos.
• Excreción de productos de desecho.
• Síntesis y secreción de hormonas (p. ej., gonadotropina
coriónica humana).

Metabolismo placentario
La placenta sintetiza glucógeno, colesterol y ácidos grasos, fuente de
nutrientes y energía para el embrión o feto. Muchas de las
actividades metabólicas que lleva a cabo la placenta son cruciales
para otras dos de sus actividades más importantes: el transporte y la
secreción endocrina. Al final de la gestación, estas necesidades
metabólicas suponen la utilización por parte de la placenta de entre
el 40% y el 60% del oxígeno y la glucosa que llegan al útero.

Transporte placentario
La extensa superficie de la membrana placentaria facilita el
transporte de sustancias en ambas direcciones entre la placenta y la
sangre materna. Casi todos los materiales son transportados a través
de la membrana placentaria por uno de los cuatro mecanismos de
transporte principales siguientes: difusión simple, difusión
facilitada, transporte activo y pinocitosis.
El transporte pasivo por difusión simple suele ser el empleado por
sustancias que se mueven desde áreas de mayor concentración a
otras con menor concentración, hasta que se restablece el equilibrio.
La difusión facilitada precisa la presencia de un sistema de
transporte, pero no requiere energía. El transporte activo contra un
gradiente de concentración sí precisa energía. Este mecanismo de
transporte puede necesitar moléculas transportadoras que se unen
temporalmente a las sustancias que tienen que ser transportadas. La
pinocitosis es una forma de endocitosis en la que el material que se
fagocita es una pequeña cantidad de líquido extracelular, aunque
también algunas proteínas son transportadas muy lentamente por
pinocitosis a través de la placenta.

Transferencia de gases
El oxígeno y el dióxido de carbono cruzan la placenta por difusión
simple. La interrupción del transporte de oxígeno por varios minutos pone
en peligro la supervivencia del embrión o feto. La eficacia de la
membrana placentaria en este transporte se aproxima bastante a la
de los pulmones. La cantidad de oxígeno que llega al feto es limitada
por el flujo de sangre, más que por la difusión. La hipoxia fetal es
fundamentalmente debida a factores que reducen bien el flujo
sanguíneo uterino o el fetal a través de la placenta. La placenta posee
algunos mecanismos que le permiten reaccionar a varias situaciones,
incluyendo la hipoxia, de forma que se minimizan los efectos sobre
el feto. El óxido nitroso, un analgésico y anestésico por vía
inhalatoria, y el monóxido de carbono, un tóxico ambiental,
atraviesan rápidamente la placenta.

Sustancias nutritivas
Los nutrientes constituyen la mayor parte de sustancias transferidas desde
la madre al embrión o feto. El agua se intercambia velozmente por
difusión simple, aumentando las cantidades transferidas conforme
avanza la gestación. La glucosa producida por la madre y la placenta
se transporta con rapidez al embrión o al feto por difusión facilitada,
mediada fundamentalmente por GLUT-1 –un transportador de
glucosa independiente de la insulina. También se transfieren el
colesterol, triglicéridos y fosfolípidos maternos. Aunque los ácidos
grasos libres son también transportados, las cantidades transferidas
parece ser relativamente pequeñas, teniendo preferencia los ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga. Los aminoácidos en altas
concentraciones precisan el transporte activo para pasar de la
placenta al feto. Las vitaminas cruzan la membrana placentaria y
son cruciales para el desarrollo normal. Una proteína materna, la
transferrina, atraviesa la membrana placentaria y transporta hierro al
embrión o al feto. La superficie placentaria posee receptores
especiales para esta proteína.

Hormonas
Las hormonas proteicas, tales como la insulina y las hormonas
hipofisarias, no llegan al embrión o al feto en cantidades
importantes, a excepción de la tiroxina y la triyodotironina, que son
transferidas lentamente. Los esteroides no conjugados atraviesan la
membrana placentaria con relativa facilidad. La testosterona y
algunos progestágenos sintéticos cruzan también la placenta (v. cap.
19).

Electrolitos
Estos elementos son intercambiados libremente en cantidades
importantes, cada uno a su propio ritmo. Cuando a la madre se le
administran líquidos intravenosos con electrolitos, estos pasan
también al feto, modificando su situación hidroelectrolítica.

Medicamentos y sus metabolitos

La mayoría de los medicamentos y sus metabolitos atraviesan la
placenta por difusión simple. Los fármacos ingeridos por la madre
pueden afectar directa o indirectamente al embrión o al feto,
interfiriendo con el metabolismo placentario o materno. Algunos
medicamentos causan anomalías congénitas importantes (v. cap.
19). Cuando la madre consume drogas como heroína, puede
aparecer adicción fetal a las mismas y los recién nacidos pueden
experimentar al nacer síntomas del síndrome de abstinencia. La mayoría
de los fármacos empleados durante el parto atraviesan la membrana
placentaria con rapidez. Dependiendo de la dosis y del momento en
que se administran en relación con el final del parto, estos fármacos
pueden causar depresión respiratoria en el neonato. Durante la
asistencia obstétrica pueden emplearse agentes bloqueantes de la
actividad neuromuscular, tales como la succinilcolina, que cruzan la
placenta en muy pequeñas cantidades. Todos los sedantes y
analgésicos afectan al feto en cierto grado. Los anestésicos
inhalatorios pueden atravesar también la membrana placentaria y, si
se administran durante el parto, pueden alterar la respiración fetal.

Agentes infecciosos
Virus como el citomegalovirus, el virus de la rubéola, el virus
Coxsackie y otros virus asociados a la viruela, varicela, sarampión y
poliomielitis pueden atravesar la membrana placentaria y causar
infección fetal. En algunos casos, como es el de la infección por el
virus de la rubéola, pueden aparecer anomalías congénitas severas
(v. cap. 19). Treponema pallidum puede causar sífilis congénita,
mientras que la infección por Toxoplasma gondii puede producir
cambios destructivos en el encéfalo y en los ojos del feto.

Protección placentaria por anticuerpos maternos

El feto produce únicamente pequeñas cantidades de anticuerpos,
debido a que su sistema inmune es inmaduro. Los anticuerpos
maternos pueden atravesar la placenta, confiriendo al feto una cierta
inmunidad pasiva, si bien solo la inmunoglobulina G puede ser
transferida mediante transcitosis mediada por receptores. A partir de
la semana 16, anticuerpos maternos confieren inmunidad para
enfermedades tales como difteria, viruela y sarampión, aunque el
feto no adquiere inmunidad para la tos ferina o la varicela.

Excreción placentaria de productos de desecho

La urea, un producto nitrogenado de desecho, y el ácido úrico
atraviesan la membrana placentaria por difusión simple. La
bilirrubina conjugada, soluble en grasa, es transportada fácilmente
por la placenta y se elimina rápidamente.
Síntesis y secreción endocrina por la placenta
El sincitiotrofoblasto de la placenta sintetiza proteínas y hormonas
esteroideas usando precursores bien del feto, de la madre o de
ambos. Las hormonas proteicas sintetizadas por la placenta incluyen
las siguientes:

• Gonadotropina coriónica humana (hCG).

• Somatomamotropina coriónica humana (lactógeno
placentario humano).
• Tirotropina coriónica humana.
• Corticotropina coriónica humana.

La glicoproteína hCG, similar a la hormona luteinizante, es

inicialmente secretada por el sincitiotrofoblasto durante la segunda
semana de desarrollo. La hCG mantiene el cuerpo lúteo, evitando el
comienzo de los periodos menstruales. La concentración de hCG en
la sangre y la orina maternas alcanza un máximo en la semana 8 y
luego disminuye. La placenta juega también un papel importante en
la producción de hormonas esteroideas (p. ej., progesterona y
estrógenos). La progesterona es esencial para el mantenimiento de la
gestación. Otras hormonas producidas son la relaxina y la activina.

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Pequeñas cantidades de sangre fetal pueden pasar a la sangre
materna a través de roturas microscópicas de la membrana
placentaria. Si el feto es Rh-positivo y la madre es Rh-negativa, las
células fetales pueden estimular la formación de anticuerpos anti-
Rh por el sistema inmune de la madre. Estos anticuerpos pasan a
la sangre fetal y causan en el feto hemólisis de sus hematíes Rh-
positivos y anemia. Algunos fetos con enfermedad hemolítica del
recién nacido, o eritroblastosis fetal, no llevan a cabo un ajuste
intrauterino suficiente. Pueden fallecer a menos que se adelante el
parto o se les proporcionen transfusiones intraperitoneales o
intravenosas de concentrados de células sanguíneas que permitan
mantenerlos vivos hasta el nacimiento. La enfermedad hemolítica
del recién nacido es relativamente infrecuente en la actualidad
debido a la administración a la madre de inmunoglobulina
Rh0(D), evitando así la aparición de la enfermedad en el feto.

Crecimiento uterino durante la gestación

El útero de una mujer no gestante se encuentra en la pelvis, pero
aumenta de tamaño durante la gestación para alojar al feto en
constante crecimiento. A medida que el útero se agranda, aumenta
de peso y sus paredes se vuelven más delgadas. Durante el primer
trimestre, el útero sobrepasa la cavidad pélvica y, a las 20 semanas,
alcanza generalmente el nivel del ombligo materno. Entre las 28 y las
30 semanas, el fondo uterino llega hasta la región epigástrica, área
entre la apófisis xifoides del esternón y el ombligo.

Parto
El parto es el proceso por el cual el feto, la placenta y las membranas
fetales son expulsadas desde el útero materno al exterior (fig. 8.8). El
trabajo del parto es la secuencia de contracciones uterinas que
causan la dilatación del cuello uterino y el nacimiento del feto y la
placenta. Los factores que disparan el trabajo del parto no son
completamente conocidos, pero el inicio de las contracciones está
relacionado con la presencia de varias hormonas. El hipotálamo fetal
secreta la hormona liberadora de corticotropina, que estimula la
producción hormona adrenocorticotropa (ACTH) por la hipófisis.
La ACTH induce la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal,
involucrado en la síntesis de estrógenos.
 FIG. 8.8 Esquema que ilustra los acontecimientos
que tienen lugar durante el parto. A y B, El cuello
uterino se dilata durante la primera etapa del
trabajo del parto. C a E, El feto pasa a través del
cuello uterino y la vagina durante la segunda
etapa del trabajo del parto. F y G, A medida que
el útero se contrae durante la tercera etapa del
parto, la placenta se pliega y se separa de la
pared uterina. Esta separación ocasiona
sangrado y la formación de un gran hematoma
(masa de sangre). La presión ejercida sobre el
abdomen facilita la separación de la placenta. H,
La placenta es expulsada y el útero se contrae.

La oxitocina, liberada por la neurohipófisis materna, induce la

producción de contracciones peristálticas de las células musculares
lisas del útero. Esta hormona se administra clínicamente cuando se
precisa inducir el parto. Asimismo, la oxitocina estimula la liberación
de prostaglandinas, las cuales, a su vez, estimulan la contracción de
las células del miometrio sensibilizándolas a la oxitocina. También
los estrógenos incrementan la actividad contráctil del miometrio,
estimulando la liberación de oxitocina y prostaglandinas. El tejido
conjuntivo del cuello uterino se altera igualmente, permitiendo su
relajación y dilatación.

Etapas del trabajo del parto

El trabajo del parto es un proceso continuo. Sin embargo, con fines
clínicos, puede ser dividido en tres etapas:

• Dilatación, que se inicia con la dilatación progresiva del cuello

uterino (v. fig. 8.8A y B) y finaliza cuando la dilatación del
cuello es completa. Durante esta etapa, las contracciones del
útero tienen lugar a intervalos menores de 10 min. La
duración media de esta etapa es de aproximadamente 12 h
 en primíparas (primera gestación) y alrededor de 7 h en
multíparas (mujeres que ya han tenido un bebé
anteriormente).
• Expulsión, que comienza cuando el cuello se ha dilatado
completamente y termina cuando el feto ha nacido (v. fig.
8.8C a E). Durante esta etapa, el feto desciende a través del cuello
uterino y la vagina. Tan pronto como el feto se encuentra fuera
de su madre, empieza a llamarse neonato. La duración media
de esta etapa es de 50 min en las primíparas y de 20 min en
las multíparas.
• Separación placentaria. Esta fase empieza tan pronto ha
nacido el feto y termina con la expulsión de la placenta y las
membranas fetales (v. fig. 8.8F a H). Profundo a la placenta se
forma un hematoma que la separa de la pared uterina. La
placenta y las membranas fetales son expulsadas entonces.
Las contracciones del útero constriñen las arterias espirales,
evitando el excesivo sangrado en el útero. Esta etapa dura
unos 15 min. Una placenta retenida, o placenta adherente,
que no se expulsa en el transcurso de 1 h tras el nacimiento,
causa sangrado posparto.

Placenta y membranas fetales tras el

nacimiento
La placenta tiene habitualmente una forma discoide, un diámetro de
entre 15 y 20 cm y un grosor de 2 a 3 cm (fig. 8.9). Los márgenes de la
placenta se continúan con los desgarrados sacos amniótico y
coriónico.
 FIG. 8.9 Placentas y membranas fetales tras el
nacimiento que presentan un tamaño de
aproximadamente un tercio de su tamaño real. A,
Superficie materna, donde se pueden apreciar
los cotiledones y los surcos a su alrededor. Cada
cotiledón, de forma convexa, está constituido por
un cierto número de vellosidades troncales
principales con sus muchas vellosidades
ramificadas. Los surcos estaban ocupados por
los tabiques placentarios cuando las partes
materna y fetal de la placenta estaban juntas (v.
fig. 8.5). B, Superficie fetal que permite observar
los vasos sanguíneos discurriendo en la placa
coriónica, profunda al amnios, que convergen
para formar los vasos umbilicales en la zona de
inserción del cordón umbilical.

Variaciones de la forma placentaria

Conforme se desarrolla la placenta, las vellosidades coriónicas
persisten solo generalmente allá donde el corion velloso contacta con
la decidua basal (v. fig. 8.1E y F). Cuando las vellosidades persisten
en cualquier lugar, pueden apreciarse variaciones de la forma
placentaria, tales como la placenta accesoria (fig. 8.10). El examen de
la placenta, bien prenatalmente mediante ecografía o posnatalmente
mediante estudio macro y microscópico, puede proporcionar gran
información clínica sobre las causas de disfunción placentaria,
restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal seguido de
muerte y patología neonatal. El examen posnatal de la placenta
puede determinar también si la placenta expulsada está completa. La
retención de cotiledones o la presencia de una placenta accesoria en
el útero causan hemorragia uterina posparto.

FIG. 8.10Superficie materna de una placenta a

término y una placenta accesoria. El cordón
umbilical está insertado en el borde de la
superficie fetal de la placenta.
 FIG. 8.11Anomalías placentarias. En la placenta
accreta hay una adherencia anormal de la
placenta al miometrio (capa muscular). En la
placenta percreta, la placenta ha penetrado en
el miometrio por completo. En la placenta
previa, la placenta sobrepasa el orificio interno
del útero, bloqueando el conducto cervical.

Anomalías placentarias
Se denomina placenta accreta a la adherencia anómala de las
vellosidades coriónicas al miometrio de la pared uterina (fig. 8.11).
Cuando las vellosidades coriónicas penetran en todo el perimetrio
del miometrio (recubrimiento peritoneal), la anomalía recibe el
nombre de placenta percreta. El signo más frecuente de la
presencia de alguna de estas anomalías es el sangrado en el tercer
trimestre de la gestación. Tras el nacimiento, la placenta no se
separa de la pared uterina, y los intentos por extraerla pueden
causar hemorragia severa difícil de controlar. Cuando el
blastocisto se implanta cerca o alrededor del orificio interno del
útero, la anomalía placentaria que resulta es la placenta previa,
que cursa con hemorragia al final de la gestación. En tales casos, el
feto debe ser extraído por cesárea, pues la placenta bloquea el
conducto cervical. Para evidenciar estas situaciones anómalas de
colocación de la placenta se emplean la resonancia magnética y la
ecografía.

Superficie materna de la placenta

La superficie materna de la placenta presenta una apariencia
adoquinada, causada por la leve protrusión de las áreas vellosas –los
cotiledones–, separados por surcos previamente ocupados por los
tabiques placentarios (v. fig. 8.9A).

Superficie fetal de la placenta

El cordón umbilical generalmente se inserta cerca del centro de la
superficie fetal de la placenta y su epitelio se continúa con el amnios,
que se adhiere a la placa coriónica de la placenta (v. fig. 8.9B), lo que
da a la superficie fetal una textura suave. Los vasos coriónicos se
irradian desde y hacia el cordón umbilical, siendo visibles a través
del amnios, transparente. Los vasos umbilicales se ramifican en la
superficie fetal, formando los vasos coriónicos, que penetran en las
vellosidades coriónicas (v. fig. 8.5).
 FIG. 8.12Sección transversal del cordón umbilical.
Se puede observar cómo el cordón está cubierto
por un epitelio monocapa (simple) derivado del
amnios circundante. Posee un centro de tejido
conjuntivo mucoso. Apréciese también que el
cordón incluye una arteria umbilical y una vena
umbilical. Generalmente hay dos arterias
umbilicales. (Por cortesía del Profesor V. Becker,
Pathologisches Institut der Universität, Erlangen, Alemania.)

Ausencia de la arteria umbilical

En aproximadamente 1 de cada 200 recién nacidos se encuentra la
presencia de una única arteria umbilical (fig. 8.12). Esta situación
puede estar asociada a anomalías cromosómicas y fetales. La
ausencia de una arteria umbilical se acompaña de una incidencia
de entre un 15% y un 20% de anomalías cardiovasculares fetales.
La ausencia de una arteria es producto bien de la agenesia o de la
degeneración de este vaso durante el desarrollo temprano.

Cordón umbilical
La inserción del cordón umbilical a la placenta se encuentra
generalmente cerca de la parte central de la superficie fetal de la
misma (v. fig. 8.9B), aunque puede insertarse en otras localizaciones
(v. fig. 8.9B). El cordón tiene aproximadamente 1 o 2 cm de diámetro
y entre 30 y 90 cm de longitud (v. fig. 8.10). Pueden usarse la ecografía
Doppler y la resonancia magnética para el diagnóstico prenatal de la
posición y anomalías estructurales del cordón. Los cordones largos
tienen tendencia a prolapsarse a través del cuello uterino o a
enrollarse alrededor del feto. El diagnóstico precoz del prolapso del
cordón umbilical es importante, pues puede comprimirse durante el
parto entre alguna parte del cuerpo del feto y la pelvis materna,
provocando anoxia fetal. Si la disminución de oxígeno persiste más
de 5 min, puede dañarse el encéfalo fetal.
El cordón umbilical presenta habitualmente dos arterias y una vena
rodeadas por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Son
comunes el retorcimiento y la incurvación del cordón motivados
porque los vasos umbilicales son más largos que el propio cordón. El
cordón forma bucles con frecuencia, produciendo falsos nudos que no
son importantes. Sin embargo, en el 1% aproximadamente de todas
las gestaciones se forman nudos verdaderos en el cordón umbilical.
Estos pueden apretarse y causar la muerte fetal secundaria a anoxia
fetal (fig. 8.13C). En la mayoría de los casos, los nudos se forman
durante el parto como consecuencia de que el feto pasa a través de
un bucle del cordón. Debido a que habitualmente estos nudos son
flojos, no tienen importancia clínica. Aparecen en ocasiones bucles
simples del cordón alrededor del feto. De hecho, en alrededor de un
quinto de todos los nacimientos el cordón se encuentra rodeando el
cuello sin apretar, no suponiendo riesgo para el feto.
 FIG. 8.13Esquemas de cómo el amnios se
agranda, llena el saco coriónico y envuelve el
cordón umbilical. Obsérvese que parte de la
vesícula umbilical se incorpora al embrión
formando el intestino primitivo. También se
muestran la formación de la parte fetal de la
placenta y la degeneración de las vellosidades
coriónicas. A, A las 10 semanas. B, A las 20
semanas. C, Feto de 12 semanas dentro de su
saco amniótico (tamaño real). El feto y sus
membranas forman parte de un aborto
espontáneo. Se extrajo de su saco coriónico
manteniendo el saco amniótico intacto.

Amnios y líquido amniótico

El amnios es un saco amniótico membranoso, lleno de líquido, que
rodea al embrión y más tarde al feto. El líquido que contiene es el
líquido amniótico (v. fig. 8.13). Conforme se agranda, el amnios va
obliterando gradualmente la cavidad coriónica y forma el
recubrimiento epitelial del cordón umbilical (v. fig. 8.13A y B). El
líquido amniótico juega un papel fundamental en el crecimiento y
desarrollo del feto. Al principio, las células del amnios secretan cierta
cantidad de líquido amniótico. La mayor parte de este líquido
proviene del líquido intersticial materno obtenido por difusión a través
de la membrana amniocoriónica desde la decidua parietal (v. fig.
8.5). Posteriormente, el líquido difunde a través de la placa coriónica
desde la sangre de los espacios intervellosos de la placenta.
Antes de que se produzca la queratinización (formación de
queratina) de la piel del feto, la vía más importante para el paso de
agua y solutos desde el líquido intersticial del feto a la cavidad
amniótica la constituye la piel. También se secreta líquido a partir de
los tractos respiratorio y gastrointestinal, que llega a la cavidad
amniótica. Desde el principio de la semana 11, el feto contribuye a formar
líquido amniótico con la expulsión de orina a la cavidad amniótica. Entre
las semanas 19 a 20, la orina es la fuente principal del líquido amniótico,
pues la piel comienza a queratinizarse y no aporta más líquido por difusión.
El contenido acuoso del líquido amniótico cambia cada 3 h. Pasan
grandes cantidades de agua a través de la membrana
amniocoriónica al líquido intersticial materno y a los capilares
uterinos. Existe también un intercambio de líquido con la sangre
fetal a través del cordón umbilical en el lugar donde el amnios se
adhiere a la placa coriónica en la superficie fetal de la placenta (v.
figs. 8.5 y 8.9B), indicando la presencia de un equilibrio entre el
líquido amniótico y la circulación fetal.
El feto deglute líquido amniótico, absorbiéndolo por los tractos
digestivo y respiratorio. Se estima que, al final de la gestación, el feto
deglute hasta 400 ml de líquido amniótico diarios. El líquido se
absorbe por el tracto gastrointestinal y pasa a la corriente sanguínea
del feto. Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria
y penetran en la sangre materna en el espacio intervelloso. El exceso
de agua en la sangre fetal es excretado por los riñones fetales y
devuelto al saco amniótico a través del tracto urinario fetal.
 Prácticamente todo el líquido de la cavidad amniótica es agua en
la cual se encuentran en suspensión elementos insolubles, tales como
células fetales descamadas. El líquido amniótico contiene
aproximadamente la misma cantidad de componentes orgánicos
disueltos que de sales inorgánicas. La mitad de los constituyentes
orgánicos son proteínas, mientras que la otra mitad está compuesta
por carbohidratos, grasas, enzimas, hormonas y pigmentos. A
medida que avanza la gestación, la composición del líquido
amniótico varía debido a la adición de la orina fetal. Como la orina
fetal se elimina al líquido amniótico, es posible estudiar los procesos
enzimáticos fetales, presencia de aminoácidos, hormonas y otras
sustancias examinando el líquido extraído por amniocentesis.
Igualmente, el análisis de las células presentes en el líquido
amniótico permite detectar anomalías cromosómicas.

Trastornos del volumen de líquido amniótico

Si existe insuficiencia placentaria, con disminución del flujo
sanguíneo placentario, se reduce el volumen de líquido amniótico,
constituyendo lo que se denomina oligohidramnios. La rotura
precoz de la membrana amniocoriónica es la causa más frecuente
de oligohidramnios. La causa principal de oligohidramnios
cuando el feto presenta agenesia renal (fracaso en la formación de
los riñones) es la ausencia de orina fetal en el líquido amniótico.
Un descenso similar de líquido amniótico aparece en casos de
uropatía obstructiva (obstrucción del tracto urinario). La
consecuencias del oligohidramnios incluyen anomalías fetales
(hipoplasia pulmonar, anomalías faciales y de los miembros)
causadas por compresión fetal producida por la pared uterina.
Se denomina polihidramnios al volumen excesivo de líquido
amniótico. La mayoría de los casos de polihidramnios (60%) son
idiopáticos (de origen desconocido); el 20% de los casos son de
origen materno, mientras que el 20% son causados por el feto.
Puede haber polihidramnios por anomalías del sistema nervioso
central, como la meroencefalia (anencefalia) (v. cap. 16). En otras
anomalías congénitas, tales como la atresia esofágica, el líquido
amniótico se acumula porque no pasa al estómago e intestino fetal
para su absorción.

Importancia del líquido amniótico

El embrión flota libremente en el saco amniótico. El líquido
amniótico posee funciones críticas en el desarrollo del embrión y el
feto:

• Permite el crecimiento externo uniforme del embrión.

• Actúa como barrera a la infección.
• Permite el desarrollo pulmonar fetal.
• Impide la adherencia del amnios al embrión.
• Amortigua en el embrión un posible daño por impactos que
pueda recibir la madre.
• Contribuye al control de la temperatura corporal al mantener
una temperatura relativamente constante.
• Permite el libre movimiento al feto, lo que favorece el
desarrollo muscular (p. ej., de las extremidades).
• Colabora en el mantenimiento de la homeostasis de líquido y
electrolitos.

Vesícula umbilical
La vesícula umbilical puede observarse ecográficamente al principio
de la quinta semana de gestación. En el día 32, la vesícula umbilical
es grande (v. fig. 8.1C). A las 10 semanas ha disminuido y se aprecia
como un resto piriforme de alrededor de 5 mm de diámetro (v. fig.
8.13A). A las 20 semanas, la vesícula umbilical es muy pequeña (v.
fig. 8.13B).

Importancia de la vesícula umbilical

La vesícula umbilical no posee la función de reserva que tiene el
vitelo de los animales ovíparos, pero su presencia es crucial por
varias razones:
 • Tiene un papel en la transferencia de nutrientes al embrión
durante la segunda y tercera semanas, antes de que se
establezca la circulación uteroplacentaria.
• Se desarrollan las primeras células sanguíneas al principio de
la tercera semana en el mesodermo extraembrionario, bien
vascularizado, que cubre la pared de la vesícula umbilical (v.
cap. 5), continuando esta producción hasta que el hígado
comienza su actividad hematopoyética en la sexta semana.
• La parte dorsal de la vesícula umbilical se incorpora al
embrión durante la cuarta semana, formando el intestino
primitivo (v. cap. 6, fig. 6.1). Su endodermo, derivado del
epiblasto, origina el epitelio de la tráquea, los bronquios, los
pulmones y el tracto digestivo.
• En la tercera semana, aparecen células germinativas
primitivas en el recubrimiento endodérmico de la pared de
la vesícula umbilical, que posteriormente emigran a las
gónadas en desarrollo –testículos u ovarios (v. cap. 13). Estas
células se diferencian a espermatogonias en el sexo
masculino y a ovogonias en el femenino.

Alantoides
La alantoides no es funcional en los embriones humanos. Sin
embargo, es importante por tres razones:

• Se producen células sanguíneas en su pared durante las

semanas tercera a quinta del desarrollo.
• Sus vasos sanguíneos se convierten en la vena y arterias
umbilicales.
• La porción intraembrionaria de la alantoides se dirige desde
el ombligo a la vejiga urinaria, con la cual se continúa (v. cap.
13, fig. 13.11E). Al agrandarse la vejiga, la alantoides
involuciona para formar un tubo grueso, el uraco (v. cap. 13,
fig. 13.11G). Tras el nacimiento, el uraco se convierte en un
cordón fibroso, el ligamento umbilical medio, que se
 extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el
ombligo.

Rotura prematura de las membranas fetales

La rotura prematura de la membrana amniocoriónica es el
acontecimiento que con más frecuencia conduce a un parto
prematuro y la complicación que causa oligohidramnios más
habitualmente. La pérdida de líquido amniótico suprime la mayor
protección que tiene el feto contra las infecciones. La rotura de esta
membrana puede ser el origen de distintas anomalías congénitas
que constituyen el síndrome de bridas amnióticas o complejo de
disrupción amniótico (fig. 8.14). Estos defectos congénitos se asocian
a varias anomalías que van desde la constricción de los dedos a
anomalías más importantes del cuero cabelludo, craneofaciales y
viscerales. La causa de estos defectos está probablemente
relacionada con la formación de anillos amnióticos de constricción
(v. fig. 8.14).
 FIG. 8.14Feto con síndrome de bridas amnióticas,
donde se muestran las bridas que constriñen su
brazo izquierdo. (Por cortesía del Profesor V. Becker,
Pathologisches Institut der Universität, Erlangen, Alemania.)

Embarazos múltiples
Los embarazos múltiples se asocian a mayor riesgo de presentar
anomalías cromosómicas, morbilidad fetal y mortalidad fetal que los
embarazos únicos. El riesgo se incrementa progresivamente con el
número de fetos. En Norteamérica, los embarazos gemelares
aparecen de forma natural en aproximadamente 1 de cada 85
embarazos, los embarazos triples (trillizos) en alrededor de 1 de
cada 902 gestaciones, los cuádruples (cuatrillizos) en 1 de cada 903, y
los quíntuples (quintillizos) en 1 de cada 904 gestaciones.

Gemelos y membranas fetales

Los gemelos que se originan de dos cigotos se denominan gemelos
dicigóticos (DC) –gemelos fraternos (fig. 8.15)–, mientras que
aquellos producto de un solo cigoto son gemelos monocigóticos
(MC) –gemelos idénticos (fig. 8.16)–. Las membranas fetales y las
placentas varían de acuerdo al origen de los gemelos. Dos tercios,
aproximadamente, de los gemelos son dicigóticos, creciendo su tasa de
aparición con la edad materna. El estudio de los gemelos es de
importancia en genética humana, pues sirve para comparar los
efectos de los genes y el ambiente en el desarrollo. Si una anomalía
no sigue un patrón genético único, la comparación de su incidencia
en gemelos MC y DC puede indicar la participación de la herencia
en su aparición.
FIG. 8.15 Gemelos dicigóticos desarrollados a
partir de dos cigotos. Se muestran las relaciones
entre las membranas fetales y las placentas
respecto a los casos en que los blastocistos se
implantan por separado (A) y a los casos en que
los blastocistos se implantan juntos (B). En
ambas situaciones hay dos amnios y dos
coriones.
 FIG. 8.16 Esquemas que ilustran cómo
aproximadamente el 65% de los gemelos
monocigóticos se desarrollan de un solo cigoto
por división de la masa celular interna
(embrioblasto) del blastocisto. Estos gemelos
siempre poseen amnios separados, un único
saco coriónico y una placenta común. Si existe
anastomosis de los vasos placentarios, uno de
los gemelos puede recibir más nutrición desde la
placenta que el otro (v. fig. 8.17).

Gemelos dicigóticos
Como estos gemelos proceden de la fecundación de dos ovocitos por
dos espermatozoides, los gemelos DC pueden tener diferente sexo.
Por idéntica razón, no son más parecidos genéticamente que
hermanos nacidos de gestaciones distintas. Los gemelos DC poseen
siempre dos amnios y dos coriones (v. fig. 8.15A), pero los coriones y las
placentas pueden estar fusionados (v. fig. 8.15B). La gemelaridad DC
muestra una tendencia hereditaria. El riesgo de recurrencia en
familias con un par de gemelos DC es aproximadamente el triple que
el de la población general. La incidencia de gemelaridad DC
presenta una considerable variación en función de la raza, yendo
desde 1 en 500 para las poblaciones asiáticas a 1 en 125 en la raza
blanca y a 1 de cada 20 en algunas poblaciones africanas.

Gemelos monocigóticos
Debido a que los gemelos MC son producto de la fecundación de un
único ovocito y se desarrollan de un solo cigoto (v. fig. 8.16), los
gemelos MC son del mismo sexo, genéticamente idénticos y similares en
apariencia física. Las diferencias físicas entre gemelos MC son
inducidas por el entorno, como por ejemplo si ocurre anastomosis de
vasos placentarios que origina diferencias en el aporte sanguíneo
placentario (fig. 8.17). La gemelaridad MC comienza generalmente
en la fase de blastocisto, alrededor del final de la cuarta semana, y
resulta de la división del embrioblasto en dos primordios
embrionarios (v. fig. 8.16). Seguidamente se desarrollan dos
embriones, cada uno con su propio saco amniótico, pero dentro de
un solo saco coriónico y compartiendo una placenta común, la
placenta monocoriónica-diamniótica. Rara vez la separación
temprana de los blastómeros embrionarios (p. ej., en el estadio de
dos a ocho células) genera gemelos MC con dos amnios, dos coriones
y dos placentas, que pueden estar fusionadas o no (fig. 8.18). En tales
casos es imposible determinar si los gemelos son monocigóticos o
dicigóticos exclusivamente por la presencia de las membranas.
FIG. 8.17Gemelos monocigóticos,
monocoriónicos y diamnióticos. Apréciese la gran
diferencia de tamaño causada por una
anastomosis arteriovenosa descompensada de
los vasos placentarios. La sangre fue derivada
desde el gemelo pequeño al grande, causando el
síndrome de transfusión feto-fetal.
FIG. 8.18Esquemas que muestran que
aproximadamente el 35% de los gemelos
monocigóticos se desarrolla de un solo cigoto. La
separación entre blastómeros puede tener lugar
en cualquier momento desde el estadio de dos
células al de mórula, generándose dos
blastocistos idénticos. Seguidamente, cada
embrión desarrolla sus propios sacos amniótico y
coriónico. Las placentas pueden estar separadas
o fusionadas. En la mayoría de los casos se
forma una placenta única resultado de una fusión
secundaria, mientras que en pocos casos se ven
dos placentas. En estas últimas situaciones, el
examen de la placenta podría sugerir que se
trata de gemelos dicigóticos. Esto explica el
hecho de que algunos gemelos monocigóticos
puedan ser clasificados incorrectamente al nacer
como dicigóticos.
Síndrome de transfusión feto-fetal
El síndrome de transfusión feto-fetal aparece entre un 10% y un
15% de los gemelos MC monocoriónicos-diamnióticos. La sangre
arterial puede desviarse de modo preferente desde uno de los
gemelos hacia la circulación venosa del otro gemelo a través de
anastomosis arteriovenosas umbilico- placentarias
unidireccionales en la placenta. El gemelo donante es pequeño,
pálido y anémico (v. fig. 8.17), mientras que el gemelo receptor es
grande y policitémico (es decir, posee un recuento de hematíes
mayor de lo normal). La placenta muestra anomalías similares; la
parte de la placenta suministradora al gemelo anémico es pálida,
mientras que la parte que lo hace al gemelo policitémico es roja
oscura. En los casos letales, el gemelo donante fallece por anemia
y el gemelo receptor fallece por insuficiencia cardíaca congestiva.

Determinación de la cigosidad de los gemelos

La determinación de la cigosidad de los gemelos es importante,
especialmente debido a la implantación de tejidos y el trasplante
de órganos (p. ej., trasplantes de médula ósea). La cigosidad de
los gemelos se determina actualmente por pruebas moleculares.
Dos personas que no sean gemelos MC mostrarán casi siempre
diferencias en algunos de los muchos marcadores de ADN que
pueden analizarse.
La división tardía de las células embrionarias tempranas (es
decir, división del disco embrionario durante la segunda semana)
da lugar a gemelos MC con un saco amniótico y un solo saco
coriónico (1% de los gemelos MC). La presencia de una placenta
mocoriónica-monoamniótica se asocia con una tasa de mortalidad
que se aproxima al 50%. Los cordones umbilicales suelen estar tan
enredados que la circulación de la sangre a través de ellos cesa y
fallecen uno o los dos fetos.
La ecografía juega un papel importante en el diagnóstico de los
embarazos gemelares, así como de la evolución del manejo de las
variadas situaciones que pueden complicar estos embarazos, tales
como la restricción del crecimiento intrauterino, el sufrimiento
fetal intraútero y el parto prematuro.

Otros tipos de embarazos múltiples

Los trillizos pueden derivarse de:

• Un solo cigoto, de manera que son idénticos.

• Dos cigotos, de forma que hay dos gemelos idénticos y otro
no.
• Tres cigotos, siendo de igual o diferente sexo, en cuyo caso
los niños no son más parecidos que los nacidos de tres
gestaciones separadas.

Combinaciones similares tienen lugar en los cuatrillizos,

quintillizos, sextillizos y septillizos.

Gemelos unidos (siameses)

Si el disco embrionario no se divide completamente se pueden
formar varios tipos de gemelos MC unidos (siameses). La
terminología que se usa para describir estos gemelos está basada
en las regiones del cuerpo que están unidas; por ejemplo,
toracópago indica que los gemelos están unidos por sus regiones
torácicas. En algunos casos, los gemelos se conectan solo por la
piel, o por la piel y otros tejidos, como por ejemplo cuando los
hígados están fusionados. Algunos siameses pueden separarse
quirúrgicamente con éxito. La incidencia de gemelos unidos es de
entre 1 en 50.000 y 1 en 100.000 nacimientos.

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Qué significado tiene el término mortinato? ¿Las mujeres de

más edad tienen más probabilidades de dar a luz
mortinatos?
 2. Un feto nació muerto, aparentemente por un «accidente de
cordón» ¿Qué significa esto? ¿Estos «accidentes» son
siempre causa de muerte del niño? En caso contrario, ¿qué
defectos congénitos pueden presentar estos fetos?
3. ¿Cuál es la base científica que sustenta las pruebas del
embarazo que se dispensan en las farmacias?
4. ¿Cuál es el nombre apropiado para lo que los profanos
denominan a veces como bolsa de aguas? ¿La rotura
prematura de esta «bolsa» induce el nacimiento del feto?
¿Qué se entiende por un parto seco?
5. ¿Qué significa el sufrimiento fetal? ¿Cómo se reconoce esta
situación? ¿Qué causa el sufrimiento fetal?
6. ¿Es más frecuente la gemelaridad en mujeres mayores? ¿Es
hereditaria la gemelaridad?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
9: Cavidades corporales,
mesenterios y diafragma
Al comienzo de la cuarta semana de desarrollo, el celoma
intraembrionario –primordio de las cavidades corporales– muestra
la apariencia de una cavidad con forma de herradura (fig. 9.1A). La
flexión que presenta esta cavidad en el extremo craneal del embrión
corresponde a la futura cavidad pericárdica, mientras que sus
prolongaciones señalan las futuras cavidades pleural y peritoneal. La
parte distal de cada prolongación del celoma intraembrionario se
continúa con el celoma extraembrionario en los bordes laterales del
disco embrionario (v. fig. 9.1B). Esta comunicación es importante,
pues la mayor parte del intestino primitivo medio se hernia
habitualmente a través de ella en el cordón umbilical. El celoma
intraembrionario proporciona espacio para que los órganos
abdominales se desarrollen y se muevan en el transcurso de su
formación. Durante el plegamiento embrionario lateral, los extremos
del celoma se acercan entre sí en la región ventral del embrión (fig.
9.2A a F).
FIG. 9.1A, Visión dorsal de un embrión de 22
días que muestra el contorno con forma de
herradura del celoma intraembrionario. Se ha
eliminado el amnios y se muestra el celoma
como si el embrión fuera translúcido. Se señala
con flechas la continuidad del celoma
intraembrionario y la comunicación de sus
extremos derecho e izquierdo con el celoma
extraembrionario. B, Sección horizontal del
embrión a través del nivel indicado en A.
FIG. 9.2 Pliegues embrionarios y su efecto en el
celoma intraembrionario y otras estructuras. A,
Visión lateral de un embrión de 26 días,
aproximadamente. B, Sección sagital
esquemática del embrión que permite apreciar
los pliegues de la cabeza y la cola S. C, Sección
horizontal realizada en el nivel indicado en A,
mostrando cómo la fusión de los pliegues
laterales proporciona al embrión una forma
cilíndrica. D, Visión lateral de un embrión de 28
días, aproximadamente. E, Sección sagital
esquemática donde se observa la reducida
comunicación entre los celomas intra- y
extraembrionarios (flecha de dos cabezas). F,
Sección horizontal al nivel indicado en D, que
evidencia la formación de la pared ventral del
cuerpo y la desaparición del mesenterio ventral.
Las flechas señalan la unión de las capas
mesodérmicas somática y esplácnica. El
 mesodermo somático se convertirá en el
peritoneo parietal que reviste la pared abdominal,
mientras que el mesodermo esplácnico origina el
peritoneo visceral que cubre los órganos (p. ej.,
el estómago).

Cavidad corporal embrionaria

El celoma intraembrionario se convierte en la cavidad corporal
embrionaria que, durante la cuarta semana, se divide en tres
cavidades corporales bien definidas (v. figs. 9.2 y 9.4): la cavidad
pericárdica, dos canales pericardioperitoneales, que conectan las
cavidades pericárdica y peritoneal, y la gran cavidad peritoneal. Estas
cavidades están revestidas por un epitelio especial, el mesotelio, y
constan de una pared parietal, derivada del mesodermo somático y
una pared visceral, derivada del mesodermo esplácnico (fig. 9.3E). El
mesotelio forma la mayor parte del peritoneo.
FIG. 9.3 Mesenterios y cavidades corporales al
comienzo de la quinta semana. A, Sección
sagital esquemática. Nótese que el mesenterio
dorsal sirve de vía a las arterias que irrigan el
intestino en desarrollo. También los nervios y los
vasos linfáticos discurren entre las capas de este
mesenterio. B a E, Secciones horizontales del
embrión efectuadas a la altura de los niveles
indicados en A. El mesenterio ventral
 desaparece excepto en la región terminal del
esófago, estómago y primera porción del
duodeno. Obsérvese que las partes derecha e
izquierda de la cavidad peritoneal están
separadas en C, y se continúan en E.

La cavidad peritoneal conecta con el celoma extraembrionario a la

altura del ombligo (fig. 9.4C y D). Esta conexión desaparece durante
la semana 10, conforme el intestino regresa al abdomen desde el
cordón umbilical (v. cap. 12).
FIG. 9.4 Esquemas correspondientes a un
embrión de 24 días, aproximadamente. A, La
pared lateral de la cavidad pericárdica se ha
eliminado para mostrar el corazón primitivo. B,
Sección horizontal del embrión que permite
apreciar la relación entre los canales
pericardioperitoneales con el septo transverso y
el intestino primitivo anterior. C, Visión lateral del
embrión en la que se ha eliminado el corazón. El
embrión se ha cortado también horizontalmente
para mostrar la continuidad de los celomas intra-
y extraembrionario (flecha). D, Esquema de los
canales pericardioperitoneales que, procedentes
de la pared dorsal de la cavidad pericárdica,
pasan a cada lado del intestino primitivo anterior
para alcanzar la cavidad peritoneal. La flecha
señala la comunicación entre el celoma
extraembrionario y el celoma intraembrionario y
la continuidad del celoma intraembrionario en
esta etapa.
 Durante la formación del pliegue cefálico, el corazón y la cavidad
pericárdica se sitúan ventrocaudalmente, en posición anterior al
intestino primitivo anterior (v. fig. 9.2A, B, D, y E). Como
consecuencia, la cavidad pericárdica se abre en los canales
pericardioperitoneales, cuya posición es dorsal al intestino
primitivo anterior (v. fig. 9.4B y D). Tras el plegamiento embrionario,
las partes caudales del intestino primitivo anterior, el intestino
primitivo medio e intestino primitivo posterior quedan suspendidas
por el mesenterio dorsal en la cavidad peritoneal, colgadas de la
pared abdominal posterior (v. figs. 9.2F y 9.3B a E).

Mesenterios
El mesenterio es una capa doble de peritoneo que comienza como
una extensión del peritoneo visceral que cubre un órgano. El
mesenterio conecta el órgano a la pared corporal y vehiculiza sus
vasos y nervios. De forma transitoria, los mesenterios ventral y
dorsal dividen la cavidad peritoneal en dos mitades derecha e
izquierda (v. fig. 9.3C). El mesenterio ventral desaparece pronto (v.
fig. 9.3E), salvo allí donde está unido a la parte caudal del intestino
primitivo anterior (primordio del estómago y porción proximal del
duodeno). La cavidad peritoneal se convierte entonces en un espacio
continuo (v. figs. 9.3A y 9.4D). Las arterias que irrigan el intestino
primitivo –tronco celíaco (para el intestino primitivo anterior), arteria
mesentérica superior (para el intestino primitivo medio) y arteria
mesentérica inferior (para el intestino primitivo posterior)– discurren
entre las capas del mesenterio dorsal (v. fig. 9.3C).

División de la cavidad corporal embrionaria

Cada canal pericardioperitoneal se encuentra lateral a la parte
proximal del intestino primitivo anterior (futuro esófago) y dorsal al
septo transverso –una gruesa lámina de mesodermo que ocupa el
espacio entre la cavidad torácica y el conducto onfaloentérico (v. fig.
9.4A y B)–.
 El septo transverso es el primordio del tendón central del
diafragma. En cada canal pericardioperitoneal se producen
particiones que separan la cavidad pericárdica de las cavidades
pleurales y estas de la cavidad peritoneal (v. fig. 9.3A). Se forma un
par de crestas membranosas en las paredes laterales de cada canal,
causadas por el crecimiento de las yemas bronquiales (primordio de
los bronquios y los pulmones) en el interior de los canales
pericardioperitoneales (fig. 9.5A). Las crestas superiores –pliegues
pleuropericárdicos– se localizan craneales a los pulmones en
desarrollo, mientras que las crestas inferiores –pliegues
pleuroperitoneales– se sitúan caudales a los pulmones.
FIG. 9.5 Secciones horizontales de un embrión
realizadas cranealmente al septo transverso para
mostrar las sucesivas etapas en la separación de
las cavidades pleurales de la cavidad pericárdica.
Se muestran igualmente el crecimiento y
desarrollo de los pulmones, la expansión de las
cavidades pleurales y la formación del pericardio
fibroso. A, A las 5 semanas. Las flechas señalan
las comunicaciones entre los canales
pericardioperitoneales y la cavidad pericárdica.
B, A las 6 semanas. Las flechas indican el
desarrollo de las cavidades pleurales al tiempo
que se expanden hacia la pared corporal. C, A
las 7 semanas. Se evidencia la expansión ventral
de las cavidades pleurales (flechas) alrededor del
corazón. Las membranas pleuropericárdicas ya
se han fusionado entre sí en la línea media y con
el mesodermo ventral al esófago. D, A las 8
semanas. Se pueden apreciar el crecimiento
 continuo de los pulmones y las cavidades
pleurales, así como la formación del pericardio
fibroso y la pared torácica.

Membranas pleuropericárdicas
A medida que crecen los pliegues pleuropericárdicos forman
particiones que separan cavidad pericárdica de las pleurales. Estas
particiones, denominadas membranas pleuropericárdicas, contienen
las venas cardinales comunes (v. fig. 9.5A y B), que drenan en el
sistema venoso en el interior del seno venoso del corazón primitivo
(v. cap. 14). Inicialmente, las yemas bronquiales son relativamente
pequeñas con respecto al corazón y la cavidad pericárdica (v. fig.
9.5). Crecen lateralmente desde el extremo caudal de la tráquea hacia
los canales pericardioperitoneales (futuros canales pleurales).
Conforme las cavidades pleurales primitivas se expanden
ventralmente alrededor del corazón, también se extienden hacia la
pared corporal, motivando la división del mesénquima en dos capas:
1) una capa externa, que se convierte en la pared torácica y 2) una
capa interna (membrana pleuropericárdica) que formará el
pericardio fibroso, la capa más externa del saco pericárdico que
rodea al corazón (v. fig. 9.5C y D).
Las membranas pleuropericárdicas sobresalen en los extremos
craneales de los canales pericardioperitoneales (v. fig. 9.5B). Con el
posterior crecimiento de las venas cardinales comunes, el cambio de
posición del corazón y la expansión de las cavidades pleurales, las
membranas pleuropericárdicas se transforman en pliegues parecidos
al mesenterio, extendiéndose desde la pared lateral del tórax. En la
séptima semana, las membranas pleuropericárdicas se fusionan con
el mesénquima ventral al esófago, separando así la cavidad
pericárdica de las cavidades pleurales (v. fig. 9.5C). El mediastino
primitivo está constituido por una masa de mesénquima que se
prolonga desde el esternón a la columna vertebral, separando los
pulmones en desarrollo (v. fig. 9.5D). La apertura pleuropericárdica
derecha se cierra ligeramente antes que la izquierda, haciendo que la
membrana pleuropericárdica sea más grande.
Membranas pleuroperitoneales
Conforme los pliegues pleuroperitoneales se hacen más grandes,
sobresalen en los canales pleuropericárdicos. Los pliegues se vuelven
membranosos gradualmente, constituyendo las membranas
pleuroperitoneales (fig. 9.6B y C). Finalmente, estas membranas
separan las cavidades pleurales de la cavidad peritoneal. Las
membranas pleuroperitoneales se desarrollan a medida que se forman
los pulmones y las cavidades pleurales se expanden e invaden la
pared corporal. Están unidas a la parte dorsolateral de la pared
abdominal y sus bordes libres, con forma de media luna, sobresalen
inicialmente en los extremos caudales de los canales
pericardioperitoneales.
FIG. 9.6 Desarrollo del diafragma. A, Visión lateral
de un embrión al final de la quinta semana
(tamaño real) que muestra los niveles de las
secciones realizadas en B a D. Las imágenes en
B a E representan el diafragma en desarrollo en
una visión caudal. B, Sección horizontal que
permite apreciar las membranas
pleuroperitoneales no fusionadas. C, Sección
similar realizada al final de la sexta semana, tras
la fusión de las membranas pleuroperitoneales
con los otros dos componentes diafragmáticos.
D, Sección horizontal de un embrión de 12
semanas después del crecimiento del cuarto
componente diafragmático a partir de la pared
corporal. E, Visión del diafragma de un neonato,
indicando el origen embrionario de sus
componentes.
 Durante la sexta semana, las membranas pleuroperitoneales se
extienden ventromedialmente hasta que sus bordes libres se
fusionan con el mesenterio dorsal del esófago y el septo transverso
(v. fig. 9.6C). Esta membrana separa las cavidades pleurales de la
cavidad peritoneal. El cierre de las comunicaciones pleuroperitoneales se
completa con la llegada de mioblastos (células musculares
primitivas) a las membranas pleuroperitoneales (v. fig. 9.6D y E). La
comunicación pleuroperitoneal del lado derecho se cierra algo antes
que la izquierda.

Desarrollo del diafragma

El diafragma es la estructura con forma de cúpula que separa las
cavidades torácica y abdominal. Es una estructura compuesta que se
origina a partir de cuatro componentes embrionarios (v. fig. 9.6):

• El septo transverso.
• Las membranas pleuroperitoneales.
• El meso dorsal del esófago.
• El crecimiento de células musculares procedentes de las
paredes corporales laterales.

Septo transverso
El septo transverso, de origen mesodérmico, constituye el primordio
del tendón central del diafragma (v. fig. 9.6D y E). El septo
transverso crece dorsalmente a partir de la pared ventrolateral del
cuerpo y forma una especie de plataforma semicircular que separa el
corazón del hígado. Una vez la cabeza se ha plegado durante la
cuarta semana, el septo transverso aparece como una partición
gruesa e incompleta de tejido conjuntivo entre las cavidades
pericárdica y abdominal (v. fig. 9.4). El septo transverso crece y se
fusiona con el mesénquima ventral al esófago y las membranas
pleuroperitoneales (v. fig. 9.6C).
Membranas pleuroperitoneales
Estas membranas experimentan fusión con el meso dorsal del
esófago y el septo transverso (v. fig. 9.6C). Esta fusión completa la
separación entre las cavidades torácica y abdominal y forma el
diafragma primitivo. La aportación de las membranas
pleuroperitoneales al diafragma del recién nacido es escasa (v. fig.
9.6E).

Meso dorsal del esófago

El septo transverso y las membranas pleuroperitoneales se fusionan
con el meso dorsal del esófago. Este meso se convierte en la porción
media del diafragma. Los pilares del diafragma, un par de bandas
musculares divergentes que cruza la línea media ventrales a la aorta
(v. fig. 9.6E), se desarrollan a partir de mioblastos que proliferan en
el meso dorsal del esófago.

Crecimiento muscular a partir de las paredes

laterales del cuerpo
Durante las semanas 9 a 12 se agrandan los pulmones y las
cavidades pleurales, haciéndose hueco en las paredes corporales
laterales (v. fig. 9.5). Durante este proceso, el tejido de la pared
corporal se divide en dos capas:

• Una capa externa, que formará parte de la pared abdominal.

• Una capa interna, que aporta tejido a las partes periféricas
del diafragma, situadas más externas que las porciones
derivadas de las membranas pleuroperitoneales (v. fig. 9.6D
y E).

La expansión de las cavidades pleurales que ocurre más adelante

en las paredes corporales laterales origina los recesos
costodiafragmáticos derecho e izquierdo (fig. 9.7), estableciéndose
así la configuración en cúpula característica del diafragma.
 FIG. 9.7A y B, Extensión de las cavidades
pleurales hacia las paredes corporales para
constituir las porciones periféricas del diafragma,
los recesos costodiafragmáticos y la
característica configuración en cúpula del
diafragma.

Cambios de posición e inervación del

diafragma
Durante la cuarta semana de desarrollo, el septo transverso está
situado enfrente de los somitas cervicales tercero a quinto. Durante
la quinta semana, mioblastos procedentes de estos somitas emigran
hacia el diafragma primitivo, llevándose fibras nerviosas con ellos.
Es por ello que los nervios frénicos, que proporcionan inervación
motora al diafragma, proceden de las ramas ventrales de los nervios
espinales cervicales tercero, cuarto y quinto, que se unen a cada lado
para constituir el nervio frénico. Los nervios frénicos también
aportan fibras sensitivas a las superficies craneal y caudal de las
cúpulas derecha e izquierda del diafragma.
 El rápido crecimiento de la parte dorsal del cuerpo del embrión
lleva aparejado el descenso aparente del diafragma. En la sexta semana,
el diafragma en desarrollo se encuentra a nivel de los somitas
torácicos y los nervios frénicos están siguiendo un trayecto caudal.
Al comienzo de la octava semana, la parte dorsal del diafragma se
encuentra a nivel de la primera vértebra lumbar. Los nervios frénicos
alcanzan el diafragma atravesando las membranas
pleuropericárdicas. Es por esto que los nervios frénicos se sitúan
finalmente en el pericardio fibroso del corazón, derivado de las
membranas pleuropericárdicas (v. fig. 9.5C y D). Debido a que el
origen de la parte periférica del diafragma son las paredes
corporales laterales, la porción costal del diafragma recibe fibras
sensitivas de los nervios intercostales más caudales (v. fig. 9.6D y E).
 FIG. 9.8 A, Esquema del tórax de un niño en el
que se ha abierto una ventana para mostrar la
hernia del intestino en el tórax a través de un
defecto posterolateral del diafragma en el lado
izquierdo. Nótese que la compresión del pulmón
izquierdo y su hipoplasia. B, Imagen de RM de
un feto en el tercer trimestre de gestación en la
que se aprecian signos de una hernia
diafragmática congénita; se han herniado el
hígado, el intestino y el estómago. C, Examen
post mortem corroborando la presencia de una
hernia diafragmática. Se puede observar la
hernia del estómago y del intestino delgado en el
tórax a través del defecto en el lado izquierdo del
diafragma similar a la mostrada en A. El corazón
está desplazado hacia el lado derecho del tórax.
(B, Por cortesía de las Dras. Teresa Victoria, MD, PhD, y Monica
Epelman, The Children’s Hospital of Philadelphia, PA. C, Dr.
Nathan Wiseman, MD, FRCS, Department of Surgery, Max Rady
College of Medicine, University of Manitoba. Canadá.)

Defecto posterolateral del diafragma

El defecto posterolateral del diafragma es la única anomalía
congénita relativamente frecuente que afecta al diafragma (fig.
9.8A). Este defecto diafragmático aparece en aproximadamente 1
de cada 3.000 neonatos, y se asocia a la hernia diafragmática
congénita (HDC) –paso de contenido abdominal a la cavidad
torácica–.
La HDC es la causa más común de hipoplasia pulmonar y puede
causar dificultad respiratoria que ponga en riesgo la vida. Si la
hipoplasia pulmonar es severa, algunos alveolos primitivos
pueden romperse, ocasionando entrada de aire a la cavidad
pleural (neumotórax). La HDC es generalmente unilateral y
resulta de la formación defectuosa o del fracaso de la fusión de la
membrana pleuroperitoneal con las otras tres partes del diafragma
(v. fig. 9.6B). Este defecto congénito conlleva la presencia de un
gran orificio en la región posterolateral del diafragma. Si en la
semana 10, un canal pleuroperitoneal permanece abierto en el
momento en que el intestino vuelve al abdomen desde el cordón
umbilical, alguna porción de intestino y otras vísceras pueden
introducirse en el tórax y comprimir los pulmones. El estómago,
bazo y el intestino son los que se hernian más a menudo (v. fig.
9.8B y C). El defecto suele hallarse más frecuentemente en la
porción posterolateral izquierda del diafragma y con menos
frecuencia se encuentra en la porción anterior. Está muy
probablemente relacionado con un cierre prematuro del orificio
pleuroperitoneal derecho. En la aparición de la HDC están
involucrados anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas,
incluyendo las del factor de transcripción con dominios en dedos de zinc
GATA6. Se puede realizar un diagnóstico prenatal de la HDC
mediante ecografía y resonancia magnética.

Eventración del diafragma

La eventración diafragmática es relativamente infrecuente. En
esta situación, la mitad del diafragma presenta una musculatura
alterada y adopta la forma de una hoja aponeurótica
(membranosa), la bolsa diafragmática, que se abomba en la
cavidad torácica. Como consecuencia, las vísceras abdominales se
desplazan cranealmente en esta dilatación del diafragma. Este
defecto congénito es resultado del fracaso del tejido muscular de
la pared corporal en el lado afectado para extenderse a la
membrana pleuroperitoneal. Algunos casos de eventración
diafragmática pueden ser adquiridos.

Hernia retroesternal (paraesternal)

Pueden ocurrir hernias a través del hiato esternocostal, que es el
orificio en el área retroesternal para el paso de los vasos
epigástricos superiores. Este hiato está situado entre las porciones
esternal y costal del diafragma. Puede aparecer una hernia del
intestino en el saco pericárdico o, por el contrario, parte del
corazón puede descender a la cavidad peritoneal en la región
epigástrica. Defectos congénitos grandes se asocian comúnmente a
defectos de la pared abdominal en la región umbilical (p. ej.,
onfalocele; v. cap. 12).

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Es posible que nazca un niño con un defecto en el que su

estómago e hígado se encuentran en el tórax? ¿De qué modo
puede ocurrir?
2. Un neonato de sexo masculino presentó dificultad
respiratoria y fue diagnosticado de HDC. ¿Es esta una
anomalía congénita frecuente? ¿Qué podría determinar que
este niño sobreviviera? ¿Pueden operarse los defectos
diafragmáticos antes del nacimiento?
3. ¿Se desarrollan los pulmones normalmente en los niños que
nacen con HDC?
4. A un hombre se le realizó una radiografía de tórax de rutina
hace aproximadamente 1 año y se le comunicó que una
pequeña parte de su intestino delgado estaba en su tórax.
¿Es posible que tenga una HDC sin saberlo? ¿Podría ser
normal el pulmón del lado afectado?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
10: Aparato faríngeo, cara y cuello
El aparato faríngeo incluye los arcos faríngeos, bolsas faríngeas, hendiduras faríngeas y membranas faríngeas
(fig. 10.1). Estas estructuras embrionarias contribuyen a la formación de la cara y el cuello.

FIG. 10.1 Esquemas correspondientes al aparato faríngeo humano. A, Visión lateral

que muestra el desarrollo de los cuatro arcos faríngeos. B y C, Visiones ventrales
(faciales) que permiten observar la relación entre los arcos faríngeos y el
estomodeo. D, Sección frontal a través de la región craneal de un embrión. E,
Sección horizontal donde se aprecian los componentes de cada arco y el suelo de la
faringe primitiva. F, Sección sagital de la región craneal de un embrión donde se
observan las aberturas de las bolsas faríngeas en la pared lateral de la faringe
primitiva.

Arcos faríngeos
Estos arcos comienzan a formarse al principio de la cuarta semana con la migración de células de la
cresta neural a las regiones prospectivas de cabeza y cuello (v. cap. 6, fig. 6.4). Inicialmente, cada arco
faríngeo está constituido por un centro de mesénquima (especie de tejido conjuntivo embrionario),
cubierto externamente por ectodermo e internamente por endodermo (v. fig. 10.1D y E). El primer par
de arcos, primordio del maxilar y la mandíbula, surge en la forma de dos elevaciones laterales en la
faringe en desarrollo. Aparecen pronto otros arcos, dispuestos oblicuamente, a modo de crestas
redondeadas a cada lado de las futuras regiones de la cabeza y el cuello. Al final de la cuarta semana,
cuatro pares de arcos son visibles externamente (v. fig. 10.1A). Los arcos quinto y sexto son
rudimentarios y no son apreciables en la superficie del embrión. Los arcos están separados uno de otro
en sentido longitudinal por las hendiduras faríngeas. Al igual que los arcos, las hendiduras se nombran
siguiendo una secuencia craneocaudal.
Los arcos sostienen las paredes laterales de la faringe primitiva, que es derivada de la parte craneal
del intestino primitivo anterior. El estomodeo (boca primitiva) se observa inicialmente como una
pequeña depresión en la superficie del ectodermo (v. fig. 10.1A). Está separada de la faringe primitiva
por una membrana bilaminar –la membrana orofaríngea– resultado de la fusión de ectodermo y
endodermo a ese nivel. La membrana orofaríngea se rompe a los 26 días aproximadamente (v. fig. 10.1B
y C), proporcionando así una comunicación entre la faringe primitiva y el intestino primitivo anterior
con la cavidad amniótica. Los arcos contribuyen de manera importante a la formación de la cara,
cavidades nasales, boca, laringe, faringe y cuello (v. figs. 10.2 y 10.23).

FIG. 10.2 Embrión humano de 4 semanas y media y estadio 13 de Carnegie. (Por

cortesía del difunto profesor emérito Dr. K. V. Hinrichsen, Medizinische Fakultät, Institut für Anatomie, Ruhr-
Universität Bochum, Bochum, Alemania.)
FIG. 10.3 A, Esquemas que representan las hendiduras faríngeas y las arterias de los
arcos faríngeos. B, Sección horizontal a través de un embrión que muestra el suelo
de la faringe primitiva e ilustra las capas germinativas de donde procede cada
componente de los arcos faríngeos.
FIG. 10.4 A, Visión lateral esquemática de la cabeza, el cuello y la región torácica de
un embrión de 4 semanas que muestra la localización de los cartílagos en los arcos
faríngeos. B, Visión similar de un feto de 24 semanas, donde se observan los
derivados de los cartílagos de los arcos. Nótese que la mandíbula se forma por
osificación intramembranosa a partir del tejido mesenquimatoso que circunda el
cartílago del primer arco faríngeo.

FIG. 10.5 A, Visión lateral de la cabeza, cuello y región torácica de un embrión de 4

semanas, donde se aprecian los músculos derivados de los arcos faríngeos. La
flecha señala la vía tomada por los mioblastos procedentes de los miotomas
occipitales para formar la musculatura de la lengua. B, Cabeza y cuello de un feto
de 20 semanas que muestra los músculos derivados de los arcos faríngeos. Se han
eliminado partes de los músculos platisma y esternocleidomastoideo con el fin de
hacer visibles músculos más profundos. Apréciese que los mioblastos del segundo
arco migran desde el cuello a la cabeza, donde dan origen a los músculos de la
mímica. Estos músculos están inervados por el nervio facial (VII nervio craneal), que
es el nervio del segundo arco faríngeo.
FIG. 10.6 A, Visión lateral de la cabeza, el cuello y la región torácica de un embrión
de 4 semanas, donde pueden observarse los nervios craneales que inervan los
arcos faríngeos. B, Cabeza y cuello de un feto de 20 semanas, donde se aprecia la
distribución superficial de las dos ramas caudales del nervio del primer arco faríngeo
(V nervio craneal). C, Sección sagital de la cabeza y el cuello fetales que muestra la
distribución profunda de las fibras sensoriales de los nervios a los dientes, la
mucosa de la lengua, la faringe, la cavidad nasal, el paladar y la laringe.
FIG. 10.7Secciones horizontales esquemáticas de un embrión que muestran los
derivados de las bolsas faríngeas en el adulto. A, A las 5 semanas. Adviértase que
el segundo arco faríngeo crece sobre los arcos tercero y cuarto, sepultando las
hendiduras faríngeas segunda a cuarta en el seno cervical. B, A las 6 semanas. C,
A las 7 semanas. Nótese la migración del timo, las glándulas paratiroides y tiroides
en desarrollo hacia el cuello.
 Sección sagital de la cabeza, el cuello y la región torácica alta de un feto de
FIG. 10.8
20 semanas que muestra los derivados de las bolsas faríngeas en el adulto y el
descenso de la glándula tiroides hacia el cuello.
FIG. 10.9A, Partes del cuello y faringe del adulto, indicando los lugares primitivos de
abertura del seno cervical y las bolsas faríngeas (2 y 3). Las líneas discontinuas
indican posibles trayectos de fístulas cervicales. B, Bases embriológicas de varios
tipos de senos cervicales. C, Esquema de la fístula cervical producida por la
persistencia de partes de la segunda hendidura faríngea y segunda bolsa faríngea.
D, Posibilidades de localización de quistes cervicales y de aberturas de senos
cervicales y fístulas. Se muestra también un resto cervical.
FIG. 10.10A, Cuello de un niño en el que se puede observar la presencia de un
catéter insertado en el orificio externo de un seno cervical (branquial). El catéter
permite determinar la longitud del trayecto, facilitando así la exéresis quirúrgica. B,
Fistulografía de una fístula cervical completa. La radiografía se tomó tras la
inyección de un medio de contraste con el fin de identificar el trayecto de la fístula a
través del cuello (Por cortesía del Dr. Pierre Soucy, Division of Paediatric Surgery, Children’s Hospital of
Eastern Ontario, Ottawa, Ontario, Canadá.)
FIG. 10.11 Tumoración en el cuello de un muchacho causada por un quiste cervical.
Esos grandes quistes suelen encontrarse libres en el cuello e inmediatamente
caudales al ángulo de la mandíbula, si bien pueden desarrollarse en cualquier lugar
a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, como ocurre en
este caso. (Por cortesía del Dr. Pierre Soucy, Division of Paediatric Surgery, Children’s Hospital of Eastern
Ontario, Ottawa, Ontario, Canadá.)
FIG. 10.12Gran quiste cervical (B) observado en una tomografía computarizada de la
región del cuello de una mujer que presentaba un «bulto» en el cuello similar al
mostrado en la figura 10.11. El quiste, de baja densidad, está situado ventral al
músculo esternocleidomastoideo (s) derecho y a nivel del hueso hioides (h).
Compárense la apariencia normal de la pared de la arteria carótida izquierda (c) y la
pared comprimida observable en el lado derecho. (Tomada de McNab T, McLennan MK,
Margolis M. Radiology rounds, Can Fam Physician 41:1673, 1995.)
FIG. 10.13Niño que presenta el síndrome del primer arco, anomalía congénita
producida por la migración insuficiente de células de cresta neural al primer arco
faríngeo. Nótese la oreja deformada, un apéndice preauricular, el defecto en la
mejilla entre la oreja y la boca, la hipoplasia de la mandíbula y la macrostomía (boca
grande). (Por cortesía del Health Sciences Centre, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
FIG. 10.14 Desarrollo de la glándula tiroides. A y B, Secciones sagitales
esquemáticas de la cabeza y el cuello a las 5 y 6 semanas donde se muestran los
sucesivos estadios del desarrollo de la glándula tiroides. C, Sección similar de la
cabeza y el cuello de un adulto donde puede apreciarse el trayecto seguido por la
glándula tiroides durante su descenso embrionario (indicado por el recorrido que
realizó el conducto tirogloso).
 Visión anterior de la glándula tiroides, el timo y las glándulas paratiroides,
FIG. 10.15
evidenciando las variadas anomalías congénitas que pueden producirse.
FIG. 10.16Imagen de tomografía computarizada de un quiste de conducto tirogloso
en un niño. El quiste se localiza en el cuello, anterior al cartílago tiroides (v. fig.
10.4B). (Tomada con permiso del Dr. Frank Gaillard, Radiopaedia.org.)

FIG. 10.17Imagen de tomografía computarizada. A, A nivel de la membrana

tirohioidea y la base de la epiglotis. B, A nivel del cartílago tiroides, que está
calcificado. Un quiste del conducto tirogloso se extiende cranealmente hacia el
borde del hueso hioides. (Por cortesía del Dr. Gerald S. Smyser, Altru Health System, Grand Forks, ND.)
FIG. 10.18A, Esquema de la cabeza y el cuello que muestra las posibles
localizaciones de los quistes del conducto tirogloso. También se ilustra un seno del
conducto tirogloso. La línea discontinua indica el trayecto seguido por el conducto
durante el descenso de la glándula tiroides desde el agujero ciego a su posición final
en la parte anterior del cuello. B, Esquema similar donde se observan quistes del
conducto tirogloso linguales y cervicales. La mayoría de estos quistes se localizan
inmediatamente debajo del hueso hioides.

FIG. 10.19Esquema de la cabeza y el cuello que muestra las localizaciones

frecuentes de tejido tiroideo ectópico. La línea discontinua indica el trayecto seguido
por la glándula tiroides durante su descenso y el camino inicial recorrido por el
conducto tirogloso.
FIG. 10.20A, Masa tiroidea sublingual en una niña de 5 años. B, Gammagrafía con
tecnecio 99m-pertecnetato que muestra una glándula tiroidea sublingual (*) sin
evidencia de tejido tiroideo funcional en la parte anterior del cuello. (Tomada de Leung
AKC, Wong AL, Robson WLLM. Ectopic thyroid gland simulating a thyroglossal duct cyst: a case report. Can J
Surg 38:87, 1995.)
FIG. 10.21A y B, Secciones horizontales esquemáticas a través de la faringe que
permiten apreciar los estadios sucesivos en el desarrollo de la lengua durante las
semanas cuarta y quinta. C, Esquema de una lengua adulta que muestra los arcos
faríngeos de los que deriva la inervación de su mucosa. NC, nervio craneal.
 Niño con anquiloglosia (lengua anclada). Apréciese el frenillo corto, que se
FIG. 10.22
extiende hasta la punta de la lengua. (Por cortesía de la Dra. Evelyn Jain, Lakeview Breastfeeding
Clinic, Calgary, Alberta, Canadá.)
 A a D1, Esquemas que ilustran los estadios progresivos en desarrollo de la
FIG. 10.23
cara humana.

El primer arco se desarrolla a partir de dos prominencias (v. figs. 10.1B y 10.2): la prominencia o proceso
maxilar, más pequeño, y la prominencia o proceso mandibular, más grande. El segundo arco (hioideo)
forma la mayor parte del hueso hioides (v. fig. 10.4B).

Componentes de los arcos faríngeos

Un arco faríngeo típico posee los siguientes componentes (fig. 10.3A y B):

• Un arco arterial (arco aórtico), que parte del tronco arterioso del corazón primitivo y discurre
alrededor de la faringe primitiva para alcanzar la aorta dorsal.
• Una barra cartilaginosa, que constituye el esqueleto del arco.
• Un componente muscular, primordio de los músculos de la cabeza y el cuello.
• Un nervio, que inerva la mucosa y los músculos derivados de cada arco.

Derivados de las arterias de los arcos faríngeos

La transformación de las arterias de cada arco en el patrón arterial adulto de la cabeza y el cuello se
describe en la sección donde se tratan los derivados de los arcos arteriales faríngeos en el capítulo 14.
Derivados de los cartílagos de los arcos faríngeos
El extremo dorsal del cartílago del primer arco se osifica y origina dos de los huesos del oído medio, el
martillo y el yunque (fig. 10.4 y tabla 10.1). La parte media del cartílago involuciona, pero su pericondrio
forma el ligamento anterior del martillo y el ligamento esfenomandibular (v. fig. 10.4B). Las porciones
ventrales del cartílago del primer arco participan en el origen del primordio de la mandíbula, con su
característica forma en herradura. Cada una de las dos mitades de la mandíbula se forma lateralmente y
en estrecha asociación a su cartílago. Conforme se desarrolla la mandíbula por osificación
intramembranosa, el cartílago desaparece (v. cap. 15).
Tabla 10.1

Estructuras derivadas de los componentes de los arcos faríngeos*

Arco faríngeo Nervio Músculos Estructuras Ligamentos
esqueléticas
Primero Trigémino† (V Músculos de la Martillo Ligamento anterio
(mandibular) NC) masticación‡ Yunque del martillo
Milohioideo y Ligamento
vientre esfenomandibu
anterior del
digástrico
Tensor del
tímpano
Tensor del velo
del paladar
Segundo Facial (VII NC) Músculos Parte del estribo Ligamento
(hioideo) mímicos§ Apófisis estiloides estilohioideo
Estapedio Asta menor del
Estilohioideo hueso hioides
Vientre
posterior del
digástrico
Tercero Glosofaríngeo (IX Estilofaríngeo Asta mayor del
NC) hueso hioides
Asta superior del
cartílago
tiroides
Cuarto y sexto¶ Laríngeo Cricotiroideo Cartílago tiroides
superior, Elevador del Cartílago
rama del velo del cricoides
vago (X paladar Cartílago
NC) Constrictores de aritenoides
Laríngeo la faringe Cartílago
recurrente, Músculos corniculado
rama del intrínsecos Cartílago
vago (X de la laringe cuneiforme
NC) Músculos Cuerpo del hueso
estriados del hioides (a
esófago partir de la
eminencia
hipobranquial)
NC, nervio craneal.
*
Los derivados de los arcos arteriales faríngeos se describen en el capítulo 14.
†
La división oftálmica del quinto nervio craneal (V NC) no inerva ningún componente de los arcos faríngeos.
‡
Temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral.
§
Buccinador, auriculares, frontal, platisma y orbicular de la boca y del ojo.
¶
El quinto arco faríngeo involuciona. Los componentes cartilaginosos de los arcos faríngeos cuarto y sexto se fusionan y constituyen los
cartílagos de la laringe.
 El extremo dorsal del cartílago del segundo arco contribuye a la formación del estribo del oído
medio y a la apófisis estiloides del hueso temporal. La porción de cartílago entre la apófisis estiloides y
el hueso hioides involuciona, formando su pericondrio el ligamento estilohioideo. El extremo ventral
del cartílago del segundo arco se osifica para dar origen al asta menor del hueso hioides.
El cartílago del tercer arco se osifica y constituye el asta mayor del hueso hioides y el asta superior
cartílago tiroides. (El cuerpo del hioides se origina a partir de la eminencia hipobranquial; v. Desarrollo
de la lengua.) Los cartílagos de los arcos cuarto y sexto se fusionan y dan lugar a los cartílagos
laríngeos, a excepción de la epiglotis. Los cartílagos epiglotis y tiroides parecen proceder de células de
cresta neural (v. fig. 10.21A a C). El cartílago cricoides se desarrolla a partir del mesodermo.

Derivados de los músculos de los arcos faríngeos

Los componentes musculares de los arcos son origen de varios músculos de la cabeza y el cuello. Por
ejemplo, la musculatura del primer arco da lugar a los músculos de la masticación, entre otros (fig.
10.5A y B y tabla 10.1).

Derivados de los nervios de los arcos faríngeos

Cada arco es inervado por su propio nervio craneal (NC). Los componentes eferentes especiales viscerales
(branquiales) de los nervios craneales inervan los músculos derivados de los arcos faríngeos (fig. 10.6A y
tabla 10.1). Estas áreas son también inervadas por nervios aferentes especiales viscerales, pues el
mesénquima de los arcos faríngeos contribuye a la formación de la dermis y membranas mucosas de la
cabeza y el cuello. La piel de la cara es inervada por el quinto nervio craneal (V NC, o nervio
trigémino); sin embargo, solo las dos ramas caudales (maxilar y mandibular) inervan derivados del
primer arco faríngeo (v. fig. 10.6B). El V NC es el nervio sensitivo principal de la cabeza y el cuello y
también el nervio motor de los músculos de la masticación. Sus ramas sensitivas inervan la cara, los
dientes y las mucosas de las fosas nasales, el paladar, la boca y la lengua (v. fig. 10.6C). El séptimo nervio
craneal (VII NC, o nervio facial), el noveno nervio craneal (IX NC, o nervio glosofaríngeo) y el décimo
nervio craneal (X NC, o nervio vago) inervan el segundo, tercero y caudal (cuarto a sexto) arcos,
respectivamente. El nervio laríngeo superior, rama del vago, inerva el cuarto arco, mientras que el
nervio laríngeo recurrente inerva el sexto arco. Los nervios de los arcos faríngeos segundo a sexto (v. fig.
10.6A) inervan las mucosas de la lengua, faringe y laringe (v. fig. 10.6C).

Bolsas faríngeas
La faringe primitiva se ensancha cranealmente en el lugar en que contacta con el estomodeo, y se estrecha
caudalmente donde se junta con el esófago (v. fig. 10.3A). El endodermo de la faringe reviste la parte
profunda de los arcos faríngeos y se introduce en las bolsas faríngeas (v. figs. 10.1D y E y 10.7A). Los
pares de bolsas faríngeas se desarrollan entre los arcos siguiendo una secuencia craneocaudal. El primer
par de bolsas faríngeas, por ejemplo, se encuentra entre los arcos faríngeos primero y segundo. Están
bien definidos cuatro pares de bolsas faríngeas; el quinto par está ausente o es rudimentario. El
endodermo de las bolsas contacta con el ectodermo de las hendiduras faríngeas, formando en conjunto
las membranas faríngeas, que, por tanto, poseen dos capas (v. fig. 10.3B). En la formación de los arcos
faríngeos es esencial que se exprese el gen Tbx2 en el endodermo de las bolsas faríngeas. La señalización por Sonic
hedgehog en este endodermo, así como el ectodermo facial y el neuroectodermo de la parte ventral del prosencéfalo,
juegan un papel crucial en el desarrollo de la cara y el cráneo.

Derivados de las bolsas faríngeas

La primera bolsa faríngea da lugar al receso tubotimpánico (v. fig. 10.7B). La primera membrana
faríngea contribuye a la formación de la membrana del tímpano (v. fig. 10.7C). La cavidad del receso
tubotimpánico es el origen de la cavidad timpánica y el antro mastoideo. La conexión del receso
tubotimpánico con la faringe forma la trompa auditiva.
 La segunda bolsa se oblitera en su mayor parte conforme se desarrolla la amígdala palatina (v. figs.
10.7C y 10.8). Una parte de esta bolsa permanece como fosa tonsilar. El endodermo de esta segunda
bolsa prolifera y crece hacia el mesénquima subyacente. Las partes centrales de las yemas que se forman
se rompen y constituyen las criptas tonsilares (depresiones con forma de fosa). El endodermo de las
bolsas constituye el epitelio superficial que reviste las criptas. Aproximadamente en el séptimo mes, las
criptas son infiltradas por tejido linfoide, mientras que los centros germinativos no son visibles hasta el
periodo neonatal.
La tercera bolsa faríngea se expande y en ella se desarrolla una parte dorsal, sólida y bulbar y una
ventral, alargada y hueca (v. fig. 10.7B). La conexión entre la bolsa y la faringe se reduce a un conducto
estrecho que degenera pronto. En la sexta semana de desarrollo, el epitelio de la parte dorsal bulbar
comienza a diferenciarse en la glándula paratiroides inferior. El epitelio de la parte ventral alargada del
tercer par de bolsas faríngeas prolifera, obliterándose sus cavidades. Estas partes de cada lado se unen
en la línea media y forman el timo. Los primordios del timo y glándulas paratiroides pierden sus
conexiones con la faringe. Más adelante, las glándulas paratiroides inferiores se separan del timo y se
localizan en la superficie dorsal de la glándula tiroides, mientras el timo desciende hasta situarse en la
parte superior del mediastino (v. figs. 10.7C y 10.8). El mesénquima que rodea al timo primitivo es un
derivado de células de cresta neural.
La parte dorsal de cada una de las cuartas bolsas faríngeas constituye la glándula paratiroides
superior, que se sitúa en la superficie dorsal de la glándula tiroides (v. fig. 10.7B). Las glándulas
paratiroides procedentes de la tercera bolsa descienden con el timo y se trasladan a una posición más
caudal que las glándulas paratiroides que derivan de las cuartas bolsas faríngeas (v. fig. 10.8). La parte
alargada de cada cuarta bolsa constituye la eminencia hipobranquial, que se fusiona con la glándula
tiroides y da lugar a las células parafoliculares (células C) del tiroides. Estas células son productoras de
calcitonina, una hormona involucrada en la regulación del calcio. Las células C son derivadas de
células de la cresta neural, migradas desde los arcos faríngeos hasta el cuarto par de bolsas faríngeas.
Si se desarrolla una quinta bolsa faríngea, es rudimentaria y se incorpora a la cuarta bolsa faríngea.

Hendiduras faríngeas
Durante las semanas cuarta y quinta, en la cabeza y cuello del embrión pueden observarse cuatro
hendiduras a cada lado (v. fig. 10.1A). Estas hendiduras separan los arcos faríngeos por fuera. Solamente
un par de hendiduras contribuye a estructuras definitivas; el primer par persiste como conducto
auditivo externo (v. fig. 10.7C). Las otras hendiduras se sitúan en una depresión con apariencia de
ranura –el seno cervical– y se obliteran conforme se desarrolla el cuello (v. fig. 10.7A y B). Las anomalías
congénitas de la segunda bolsa faríngea constituyen los defectos más frecuentes de estas estructuras.

Senos y quistes auriculares

Pueden aparecer pequeños senos y quistes auriculares localizados habitualmente en un área de piel
triangular anterior a la oreja (fig. 10.9D), si bien pueden observarse en otros sitios alrededor de la
oreja o en su lóbulo. Aunque algunos senos y quistes son restos de la primera hendidura branquial,
otros son pliegues ectodérmicos secuestrados durante la formación de la oreja a partir de los
mamelones auriculares (engrosamientos que contribuyen a la formación de la oreja).

Senos cervicales (branquiales)

Los senos cervicales son infrecuentes, abriéndose casi todos externamente en el lugar del cuello en el
que no se obliteraron la segunda hendidura faríngea y el seno cervical (v. figs. 10.9B y 10.10A).
Típicamente, el seno se abre en el tercio inferior del cuello a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo. Se suman anomalías de otras hendiduras en alrededor del 5% de los casos.
Los senos cervicales externos se detectan habitualmente durante la infancia, ante la expulsión de
material mucoso procedente de sus orificios en el cuello. Estos senos son bilaterales en
aproximadamente el 10% de los casos y suelen asociarse a senos auriculares.
 Los senos cervicales internos se abren a la faringe y son muy raros. Casi todos estos senos son
consecuencia de la persistencia de la parte proximal de la segunda bolsa faríngea, por lo que
generalmente se abren a la fosa tonsilar o cerca del arco palatofaríngeo (v. fig. 10.9B y D). Esta bolsa
suele desaparecer conforme se desarrolla la amígdala palatina, siendo la fosa tonsilar su vestigio
normal.

Fístula cervical (branquial)

Un conducto anormal que se abre internamente en la fosa tonsilar y externamente a un lado del cuello
se denomina fístula cervical. Esta rara anomalía congénita está causada por la persistencia de
porciones de las segundas hendidura y bolsa faríngeas (v. figs. 10.9C y D y 10.10B). La fístula asciende
desde su abertura en el cuello a alcanzar la fosa tonsilar, pasando a través del tejido subcutáneo y el
músculo platisma (cutáneo del cuello).

Quistes cervicales (branquiales)

Los arcos faríngeos tercero y cuarto quedan sepultados en el seno cervical (v. fig. 10.7A). Pueden
persistir restos de partes del seno cervical o de la segunda hendidura faríngea o de ambos y formar
quistes esféricos o alargados (v. fig. 10.9D). Los quistes cervicales a menudo no son detectables hasta
el final de la infancia o la adolescencia, momento en que tiene lugar un agrandamiento lento que se
traduce en la aparición de un bulto no doloroso en el cuello, generalmente en la zona correspondiente
al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o alrededor de la oreja (fig. 10.11). Estos quistes
se agrandan por acumulación en su interior de líquido y restos celulares producto de la descamación
de su epitelio de revestimiento (fig. 10.12).

Vestigios cervicales (branquiales)

Los cartílagos faríngeos desaparecen normalmente a excepción de aquellas zonas que dan lugar a
ligamentos o huesos. Sin embargo, en raras ocasiones, restos de cartílago o hueso procedentes de los
cartílagos de los arcos faríngeos aparecen bajo la piel de un lado del cuello. Suelen encontrarse
anteriores en el tercio inferior del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (v. fig. 10.9D).

Síndrome del primer arco faríngeo

La alteración en el desarrollo del primer arco faríngeo causa varias anomalías congénitas de los ojos,
oídos, mandíbula y paladar, que constituyen en conjunto el síndrome del primer arco faríngeo (fig. 10.13).
Se cree que este síndrome es resultado de la migración insuficiente de células de la cresta neural al
primer arco al final de la cuarta semana. Se describen dos formas clínicas del síndrome del primer
arco:

• El síndrome de Treacher Collins (disostosis mandibulofacial) está causado más a menudo por el
trastorno de un gen autosómico dominante (TCOF1) y se manifiesta por el desarrollo insuficiente
de los huesos cigomáticos de la cara –hipoplasia malar–. Los signos característicos de este
síndrome incluyen fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, anomalías congénitas de los
párpados inferiores, pabellones auriculares malformados y a veces defectos de los oídos medio e
interno.
• La secuencia Pierre Robin consiste en hipoplasia de la mandíbula, fisura palatina y alteraciones
del ojo y el oído. Muchos casos de este síndrome son esporádicos, aunque algunos parecen tener
una base hereditaria. En el complejo morfogenético de Robin, el defecto propuesto de partida es
la mandíbula pequeña (micrognatia), que conduce al desplazamiento posterior de la lengua y
consecuente impedimento de la fusión de los procesos palatinos, ocasionando fisura palatina
bilateral (v. fig. 10.33).
 Membranas faríngeas
Estas membranas se forman cuando los epitelios de las hendiduras y las bolsas faríngeas se aproximan
unos a otros. Las membranas aparecen en el suelo de las hendiduras durante la cuarta semana (v. figs.
10.1D y 10.3B). Únicamente un par de membranas tiene alguna contribución en estructuras adultas; es la
primera membrana que se convierte en la membrana timpánica (v. fig. 10.7C).

Desarrollo de la glándula tiroides

La glándula tiroides es la primera glándula endocrina en desarrollarse. Comienza a formarse a los 24 días
aproximadamente, a partir de un engrosamiento endodérmico en el suelo de la faringe primitiva. Este
engrosamiento forma pronto una pequeña evaginación –el tiroides primitivo (fig. 10.14A)–. Por otra
parte, dos esbozos laterales procedentes de la cuarta bolsa faríngea (eminencia hipobranquial) se
fusionan con la evaginación que crece en la línea media. La evaginación dará lugar a la mayor parte de
las células foliculares, mientras que los esbozos laterales son el origen de las células parafoliculares
(células C del tiroides). A medida que el embrión y la lengua crecen, la glándula tiroides en desarrollo
desciende en el cuello, pasando ventralmente al hueso hioides y a los cartílagos laríngeos en desarrollo.
Durante un espacio de tiempo corto, la glándula permanece conectada a la lengua a través del conducto
tirogloso (v. fig. 10.14A y B). Pronto y como consecuencia de su rápida proliferación celular, la luz del
divertículo tiroideo se oblitera y el conducto se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, que se
conectan entre sí a través del istmo de la glándula tiroides.

Síndrome de DiGeorge
Los niños con síndrome de DiGeorge nacen desprovistos de timo y glándulas paratiroides. Esta
patología se caracteriza por hipoparatiroidismo congénito, que cursa con hipocalcemia;
hipersusceptibilidad a las infecciones (por deficiencia inmune, concretamente función alterada de las
células T); anomalías del paladar; micrognatia (que conlleva obstrucción aérea motivada por la
retroposición de la lengua); orejas melladas y de implantación baja; hendiduras nasales, y anomalías
cardíacas (defectos congénitos del arco aórtico y del corazón). El síndrome de DiGeorge surge cuando
las bolsas faríngeas tercera y cuarta no se diferencian en timo y glándulas paratiroides. Las anomalías
congénitas faciales son resultado principalmente del desarrollo patológico de los componentes del
primer arco faríngeo durante la formación de la cara y las orejas. El síndrome de DiGeorge incluye
generalmente una microdeleción (región 22q11.2), la mutación de los genes HIRA, UFDIL, y Tbx1 y
alteraciones de células de la cresta neural. La incidencia del síndrome de DiGeorge es de 1 en 2.000 a 4.000
nacimientos.

Glándulas paratiroides ectópicas

Las glándulas paratiroides son muy variables en número y localización. Pueden encontrarse en
cualquier sitio cerca o dentro de la glándula tiroides o el timo (fig. 10.15). La posición de las glándulas
superiores es más constante que la de las inferiores. En ocasiones, una glándula paratiroides inferior
no desciende y permanece cerca de la bifurcación de la arteria carótida común. En otros casos, puede
acompañar al timo al interior del tórax.

Alteración del número de glándulas paratiroides

Rara vez hay más de cuatro glándulas paratiroides. La aparición de glándulas paratiroides
supernumerarias probablemente es causada por la división de los primordios de las glándulas
originales. La ausencia de una glándula paratiroides es debida al fracaso en la diferenciación de uno
de los primordios o por atrofia de la glándula al principio de su desarrollo.
 A las 7 semanas, las glándulas tiroides han adquirido ya su forma definitiva y han alcanzado su
posición final en el cuello (v. fig. 10.14C). En este momento, el conducto tirogloso suele haber
degenerado y desaparecido. El orificio proximal del conducto tirogloso persiste como un pequeño hoyo,
el agujero ciego de la lengua, visible en su dorso (v. fig. 10.7C). En un 50% de las personas se observa el
lóbulo piramidal de la glándula tiroides, que se dirige cranealmente desde el istmo de la glándula
tiroides. Este lóbulo puede estar unido al hueso hioides por tejido fibroso, músculo liso o por ambos.

Quistes y senos del conducto tirogloso

Puede persistir un resto del conducto tirogloso y ser origen de un quiste en la lengua o en la parte
anterior del cuello, generalmente justo por debajo del hueso hioides (fig. 10.16). El abultamiento
producido por un quiste del conducto tirogloso suele crecer como una masa en la línea media, móvil
e indolora, que se va agrandando progresivamente (fig. 10.17). El quiste puede contener cierta
cantidad de tejido tiroideo. Si este quiste se infecta, en algunos casos puede abrirse, perforando la piel
y formando un seno del conducto tirogloso, que suele tener su abertura en la línea media del cuello,
ventral a los cartílagos laríngeos (fig. 10.18A).

Glándula tiroides ectópica

De manera infrecuente puede observarse una glándula tiroides ectópica, que se localiza en algún
punto a lo largo de su ruta descendente normal desde la lengua (v. fig. 10.14B). En el 90% de los casos
esta situación se presenta como tejido glandular tiroideo lingual. Un descenso incompleto de la
glándula tiroides es la causa de una glándula tiroides sublingual, situada en una posición alta en el
cuello, a la altura o inmediatamente por debajo del hueso hioides (figs. 10.19 y 10.20). En el 70% de los
casos, una glándula tiroides sublingual ectópica constituye el único tejido tiroideo existente.
Es importante clínicamente hacer el diagnóstico diferencial entre una glándula tiroidea ectópica y
un quiste del conducto tirogloso o un tejido tiroideo accesorio. Ello evitará la extirpación quirúrgica
imprudente de la glándula tiroides, pues la glándula ectópica puede ser el único tejido tiroideo del
paciente. En este caso, esta extirpación puede conducir a la dependencia de medicación tiroidea
sustitutiva de por vida.

Durante la semana 11 aparece el coloide en los folículos tiroideos, pudiendo detectarse presencia de
iodo y síntesis de hormonas tiroideas poco después. A las 20 semanas, los niveles de hormona
estimulante de la tiroides y de tiroxina comienzan a aumentar, alcanzando los niveles del adulto a las 35
semanas. La hormona tiroidea (TH) es necesaria para el desarrollo del cerebro del feto y la proporciona
la madre antes de que el tejido tiroideo fetal sea funcional.

Desarrollo de la lengua
Cerca del final de la cuarta semana, en la línea media del suelo de la faringe primitiva, aparece una
elevación triangular inmediatamente rostral al agujero ciego (fig. 10.21A). Este abultamiento –
protrusión lingual medial (yema lingual)– es el primer signo del desarrollo de la lengua. Pronto surgen
las dos protrusiones linguales laterales (yemas linguales distales) a cada lado de la protrusión lingual
medial. Las tres eminencias tienen su origen en la proliferación del mesénquima de las porciones
ventromediales del primer par de arcos faríngeos. Las protrusiones linguales laterales incrementan
rápidamente su tamaño, se fusionan entre sí y sobrepasan a la protrusión lingual medial.
Las protrusiones linguales laterales fusionadas forman los dos tercios anteriores (parte oral) de la
lengua (v. fig. 10.21C). El plano de fusión de las protrusiones linguales laterales se evidencia
superficialmente por el surco medio de la lengua y profundamente por el fibroso tabique lingual. La
porción de la lengua derivada de la protrusión lingual medial no es reconocible en la lengua del adulto.
La formación del tercio posterior (parte faríngea) de la lengua viene indicada por dos elevaciones que se
desarrollan caudales al agujero ciego de la lengua (v. fig. 10.21A):
 • La cópula, producto de la fusión de las porciones ventromediales del segundo par de arcos
faríngeos.
• La eminencia hipofaríngea, que se desarrolla caudal a la cópula a partir de una población de
células mesenquimatosas existentes en las porciones ventromediales de los pares de arcos
faríngeos tercero y cuarto.

Quistes y fístulas linguales congénitos

Los quistes de la lengua pueden proceder de derivados de restos del conducto tirogloso (v. fig.
10.14A). Pueden crecer y causar dolor en la faringe, disfagia (dificultad en la deglución) o ambas
cosas. Las fístulas pueden producirse también como resultado de la persistencia de porciones
linguales del conducto tirogloso; estas fístulas se abren a la cavidad oral a través del agujero ciego de la
lengua.

A medida que se desarrolla la lengua, la cópula es sobrepasada progresivamente por la eminencia

hipofaríngea y desaparece (v. fig. 10.21B y C). Como consecuencia, la parte faríngea de la lengua se
forma a partir de la zona rostral de la eminencia hipofaríngea. La línea de fusión de las porciones
anterior y posterior de la lengua viene indicada toscamente por el surco terminal de la lengua, o V
lingual (v. fig. 10.21C). Los vasos y el tejido conjuntivo son derivados de células de la porción craneal de
la cresta neural, que migran a la lengua en desarrollo. La mayor parte de los músculos de la lengua
proceden de la migración de mioblastos (células miogénicas progenitoras) originados en los somitas
occipitales (v. fig. 10.5A). El nervio hipogloso (XII NC) acompaña a estos mioblastos en su recorrido,
inervando a los músculos de la lengua conforme se desarrollan. Los mecanismos moleculares involucrados
en el desarrollo de la lengua incluyen factores reguladores miogénicos, los genes con homeobox Pax3 y Pax7, y los
genes del factor de crecimiento transformador β, del factor de crecimiento fibroblástico y de Sonic hedgehog.

Anquiloglosia
El frenillo de la lengua conecta la cara inferior de la lengua con el suelo de la boca (fig. 10.22). En
Norteamérica, la anquiloglosia (lengua anclada) aparece en 1 de cada 300 niños aproximadamente,
aunque no suele ser importante desde el punto de vista funcional. El frenillo corto asociado
habitualmente se estira con el tiempo, por lo que su corrección quirúrgica no suele ser necesaria. En
algunos recién nacidos, la anquiloglosia interfiere el amamantamiento, requiriendo entonces la
realización de frenotomía (sección del frenillo).

Papilas linguales y botones gustativos

Las papilas linguales aparecen al final de la octava semana. Las papilas foliadas y circunvaladas son
las primeras en observarse, cerca de las ramas terminales del nervio glosofaríngeo (IX NC). Las papilas
fungiformes se aprecian más tarde, próximas a las terminaciones del nervio cuerda del tímpano, rama
del nervio facial. Las papilas más largas y numerosas son las papilas filiformes, por su apariencia filosa.
Se desarrollan al principio del periodo fetal (10-11 semanas). Contienen terminaciones nerviosas
aferentes que vehiculizan sensibilidad táctil.
Los botones gustativos se desarrollan durante las semanas 11 a 13 como resultado de interacciones
inductivas entre las células epiteliales de la lengua y células nerviosas gustativas procedentes de los
nervios cuerda del tímpano, glosofaríngeo y vago. Se pueden obtener respuestas faciales a sustancias
de sabor amargo entre las 26 y las 28 semanas, lo que demuestra que en ese momento las vías reflejas
entre los botones gustativos y los músculos faciales ya se han establecido.

Inervación de la lengua
La inervación sensitiva de la mucosa de prácticamente toda la porción anterior de la lengua (parte oral)
corre a cargo de la rama lingual de la división mandibular del nervio trigémino (V NC), nervio del
primer arco faríngeo (v. fig. 10.21C). Aunque el nervio facial es el nervio del segundo arco faríngeo, su
rama, el nervio cuerda del tímpano, inerva los botones gustativos de los dos tercios anteriores de la
lengua, exceptuando las papilas circunvaladas. Debido a que la cópula (parte estrecha que conecta dos
estructuras), componente del segundo arco, es sobrepasada por componentes del tercer arco de toda la
mucosa de la lengua, el nervio facial únicamente inerva los botones gustativos de su parte anterior. Las
papilas circunvaladas de la porción anterior de la lengua son inervadas por el nervio glosofaríngeo (IX
NC) del tercer arco faríngeo (v. fig. 10.21C). El tercio posterior de la lengua está principalmente inervado
por el nervio glosofaríngeo (IX NC), nervio del tercer arco faríngeo. El nervio laríngeo superior, rama
del nervio vago (X NC), nervio del cuarto arco faríngeo, inerva un área pequeña de la lengua situada
ventral a la epiglotis (v. fig. 10.21C). La inervación de todos los músculos de la lengua corre a cargo del
nervio hipogloso (XII NC), excepción hecha del músculo palatogloso, cuya inervación es proporcionada
por fibras del nervio vago situadas en el plexo faríngeo.

Desarrollo de las glándulas salivares

Durante las semanas sexta y séptima comienzan a desarrollarse las glándulas salivares a partir de la
formación de unas yemas epiteliales sólidas que aparecen en el endodermo de la cavidad oral primitiva
(v. fig. 10.6C). Estos esbozos se ramifican y crecen en el mesénquima subyacente. El tejido conjuntivo de
las glándulas es derivado de células de la cresta neural. Todos los tejidos parenquimatosos (secretores)
son resultado de la proliferación del epitelio oral.
Las glándulas parótidas son las primeras que aparecen (al principio de la sexta semana). Se
desarrollan a partir de esbozos procedentes del ectodermo oral que reviste la zona cercana a los ángulos
del estomodeo. Estos esbozos crecen hacia los oídos, ramificándose y formando cordones sólidos con
extremos redondeados. Más adelante, estos cordones se tunelizan y se convierten en conductos, lo que
ocurre aproximadamente a las 10 semanas. Los extremos redondeados de los cordones se diferencian en
acinos. Las secreciones de estas glándulas se inician en la semana 18. La cápsula de tejido conjuntivo se
origina del mesénquima subyacente.
Las glándulas submandibulares aparecen al final de la sexta semana. Se desarrollan a partir de
yemas endodérmicas que surgen en el suelo del estomodeo. Estas estructuras sólidas crecen
posteriormente, situándose laterales a la lengua. Más tarde se ramifican y diferencian. Los acinos inician
su formación a las 12 semanas y su actividad secretora empieza a las 16. El crecimiento de las glándulas
submandibulares continúa después del nacimiento con la formación de acinos mucosos. Aparece un
surco lineal lateral a la lengua en desarrollo, que se tuneliza pronto para constituir el conducto
submandibular.
Las glándulas sublinguales se aprecian en la octava semana, aproximadamente 2 semanas antes que
el resto de las glándulas salivares (v. fig. 10.6C). Se desarrollan a partir de múltiples esbozos epiteliales
endodérmicos evidentes en el surco paralingual. Estas yemas epiteliales se ramifican y tunelizan,
constituyendo entre 10 y 12 conductos que se abren de manera independiente en el suelo de la boca.

Desarrollo de la cara
Las estructuras que formarán la cara surgen alrededor del estomodeo al inicio de la cuarta semana (fig.
10.23A). El desarrollo facial depende de la influencia inductiva de tres áreas organizadoras:

• El prosencéfalo (que establece un gradiente de concentración del factor Sonic hedgehog).

• El ectodermo frontonasal.
• El ojo en desarrollo.

Los cinco primordios faciales que aparecen como prominencias (v. fig. 10.23A) alrededor del
estomodeo son:

• Una prominencia o proceso frontonasal.

• Un par de prominencias maxilares (procesos maxilares).
• Un par de prominencias mandibulares (procesos mandibulares).
 Las prominencias maxilares y mandibulares son derivadas del primer par de arcos faríngeos. Estas
prominencias están constituidas por mesénquima derivado de células de cresta neural que no expresan
genes HOX y que migran hacia el arco durante la cuarta semana de desarrollo. Estas células son la
mayor fuente de los componentes de tejido conjuntivo de las regiones facial y oral, incluyendo cartílago,
hueso y ligamentos.
La prominencia frontonasal (o proceso frontonasal, PFN) circunda la porción ventrolateral del
prosencéfalo, que es origen, entre otros, de las vesículas ópticas que formarán los ojos (v. figs. 10.23A y
10.24). La parte frontal de la PFN da lugar a la frente, mientras que su parte nasal constituye el límite
rostral del estomodeo y la nariz. Las prominencias maxilares forman los límites laterales del
estomodeo, y las prominencias mandibulares lo limitan caudalmente (v. figs. 10.23A y 10.24). La
mandíbula y el labio inferior son las primeras estructuras de la cara en formarse. Son el resultado de la
fusión de los extremos mediales de las prominencias mandibulares. El hoyuelo que algunas personas
presentan en la barbilla se origina como resultado de la fusión incompleta de estas prominencias.
Al final de la cuarta semana han aparecido dos engrosamientos bilaterales ovales –las placodas
nasales– en el ectodermo superficial de las porciones inferolaterales de la prominencia frontonasal (v.
figs. 10.24 y 10.25A y B). Inicialmente, estas placodas son convexas, pero más adelante se estiran y se
produce una depresión plana en cada una. El mesénquima que se encuentra en sus márgenes prolifera,
elevándolos, de modo que adoptan una forma de herradura. Estas elevaciones reciben el nombre de
prominencias nasales medial y lateral (v. figs. 10.23B y 10.25D y E). Como consecuencia, cada placoda
nasal profundiza deprimiéndose y constituyendo la fosita nasal (v. figs. 10.23B y 10.25C y D). Estas
fositas son los primordios de las narinas y de las cavidades nasales (v. fig. 10.25E).
FIG. 10.24Fotografía de microscopio electrónico de barrido que muestra una visión
ventral de un embrión humano de 33 días aproximadamente (estadio 15 de
Carnegie; longitud occipucio-cóccix 8 mm). Obsérvese la sobresaliente prominencia
frontonasal (FNP) que rodea el prosencéfalo. Apréciense también las fositas nasales
(NP) localizadas en las regiones ventrolaterales de la prominencia frontonasal. Las
prominencias nasales medial y lateral circundan estas fositas. Las prominencias
maxilares (MXP), cuneiformes, constituyen los límites laterales del estomodeo. Las
prominencias mandibulares que se están fusionando (MDP) se localizan
inmediatamente caudales al estomodeo. El segundo arco faríngeo (BA2) es
claramente visible y muestra bordes sobresalientes. También es evidente el tercer
arco faríngeo (BA3). (Tomada de Hinrichsen K. The early development of morphology and patterns of the
face in the human embryo. Adv Anat Embryol Cell Biol 98:1, 1985.)
 FIG. 10.25Estadios progresivos en el desarrollo del saco nasal humano (cavidad
nasal primitiva). A, Visión ventral de un embrión de aproximadamente 28 días. B a
E, Secciones horizontales a través del lado izquierdo de un saco nasal en desarrollo.

La proliferación del mesénquima en las prominencias maxilares provoca su agrandamiento y

crecimiento hacia la línea media, de forma que se acercan la una a la otra y a las prominencias nasales (v.
figs. 10.23B y C y 10.24). El desplazamiento medial de las prominencias maxilares causa el movimiento
de las prominencias nasales mediales entre sí y hacia la línea media. La señalización por el factor de
crecimiento PDGFRα regula este proceso. Cada prominencia nasal lateral se separa de la prominencia
maxilar por una hendidura denominada surco nasolagrimal (v. fig. 10.23B).
Al final de la quinta semana, alrededor de la primera hendidura faríngea (esbozo del conducto
auditivo externo) se forman seis mamelones auriculares (abultamientos mesenquimatosos, tres a cada
lado de la hendidura) –primordio de la oreja–. Al principio, el oído externo está situado en la región del
cuello; sin embargo, a medida que se desarrolla la mandíbula, esta estructura asciende en la cabeza al
nivel de los ojos (v. fig. 10.23B y C).
Al final de la sexta semana cada prominencia maxilar ha comenzado a fusionarse con la prominencia
nasal lateral a lo largo de la línea del surco nasolagrimal (fig. 10.26A y B). De esta manera, la parte
lateral de la nariz, constituida por la prominencia nasal lateral, y la región de la mejilla, derivada de la
prominencia maxilar, se hacen continuas.

FIG. 10.26 Esquemas del desarrollo temprano del maxilar, el paladar y el labio
superior. A, Visión rostral de un embrión de 5 semanas. B y C, Esquemas de
secciones horizontales a la altura de los niveles indicados en A. Las flechas en C
señalan el crecimiento ulterior de las prominencias maxilar y nasal medial hacia la
línea media, así como la fusión de las prominencias entre sí. D a F, Secciones
similares de embriones de más edad que evidencian la fusión de las prominencias
nasales mediales entre sí y con las prominencias (procesos) maxilares para formar
el labio superior. Estudios recientes sugieren que el labio superior se forma por
completo a partir de las prominencias maxilares.

El conducto nasolagrimal surge a partir de un engrosamiento del ectodermo con forma de tallo en el
suelo del surco nasolagrimal. Este engrosamiento da origen a un cordón epitelial sólido que se separa del
ectodermo y se hunde en el mesénquima. Más adelante, las células centrales de este cordón sufren
apoptosis y este se tuneliza y forma el conducto nasolagrimal. El extremo craneal de este conducto se
agranda y constituye el saco lagrimal. Al final del periodo fetal, el conducto nasolagrimal drena en el
meato inferior de la pared lateral de la cavidad nasal. Después del nacimiento, este conducto suele ser
totalmente permeable.
Entre las semanas 7 y 10, las prominencias nasales mediales se fusionan entre sí y con las
prominencias maxilar y nasal lateral (v. fig. 10.23C), desintegrándose los epitelios superficiales que las
cubrían y mezclándose los mesénquimas subyacentes que las forman. La fusión de las prominencias
nasal medial y maxilar crea continuidad entre el maxilar y el labio superior, así como la separación de
las fositas nasales del estomodeo. Conforme las prominencias nasales mediales se fusionan, forman el
segmento intermaxilar (v. fig. 10.26C a F). Esta estructura es el origen de:
 • La parte medial del labio superior (philtrum o filtro).
• La parte premaxilar del maxilar y su encía asociada.
• El paladar primario.

Las porciones laterales del labio superior, la mayor parte del maxilar, así como el paladar secundario
proceden de las prominencias maxilares (v. fig. 10.23D). Estas prominencias se fusionan lateralmente
con las prominencias mandibulares. Estudios recientes parecen sugerir que la parte más caudal de las
prominencias nasales mediales se posicionaría profundamente y sería cubierta por prolongaciones
mediales de la prominencia maxilar, formando entonces así el philtrum.
Mioblastos del segundo par de arcos faríngeos invaden los labios y las mejillas primitivos y se
diferencian en los músculos faciales (v. fig. 10.5 y tabla 10.1). Los mioblastos del primer par de arcos
faríngeos originan los músculos de la masticación. El pequeño tamaño de la cara prenatal es debido a
que:

• El maxilar y la mandíbula son rudimentarios.

• Los dientes temporales no han erupcionado.
• Las cavidades nasales y los senos maxilares son pequeños.

Desarrollo de las cavidades nasales

A medida que se desarrolla la cara, las placodas nasales se hunden y forman las fositas nasales (v. figs.
10.24 y 10.25). Por la proliferación del mesénquima circundante se forman las prominencias nasales
mediales y laterales, se deprimen las fositas nasales y se constituyen los sacos nasales primitivos. Cada
saco crece dorsalmente, en posición ventral al prosencéfalo en desarrollo (fig. 10.27A). Inicialmente, los
sacos nasales están separados de la cavidad oral por la membrana oronasal. Esta membrana se rompe al
final de la sexta semana, permitiendo la comunicación entre las cavidades nasal y oral (v. fig. 10.27B y
C). Entre las semanas 7 y 8, la luz anterior de la cavidad nasal está rellena de un tapón epitelial
resultado de la proliferación de células epiteliales Las células de este tapón epitelial experimentan
apoptosis en la semana 17, de modo que se restablece el paso, convirtiéndose esa región en el vestíbulo
nasal.
 FIG. 10.27 Secciones sagitales de la cabeza que muestran el desarrollo de las
cavidades nasales. El tabique nasal se ha eliminado. A, 5 semanas. B, 6 semanas,
poniendo de relieve la rotura de la membrana oronasal. C, 7 semanas, donde puede
apreciarse la cavidad nasal comunicándose con la cavidad oral y el desarrollo del
epitelio olfatorio. D, 12 semanas, evidenciándose el paladar y la pared lateral de la
cavidad nasal.

Las zonas en las que se establece continuidad entre las cavidades nasal y oral son las coanas
primitivas (orificios de desembocadura derecho e izquierdo de la cavidad nasal en la faringe), situadas
dorsales al paladar primario. Después de que se desarrolla el paladar secundario, las coanas se localizan
en la unión entre la cavidad nasal y la faringe (v. fig. 10.27D). Mientras estos cambios tienen lugar, los
cornetes nasales superior, medio e inferior se desarrollan en la forma de elevaciones de las paredes
laterales de las cavidades nasales (v. fig. 10.29E y G). En paralelo, el epitelio ectodérmico que se
encuentra en el techo de cada cavidad nasal se diferencia, especializándose para formar el epitelio
olfatorio. Algunas células epiteliales se diferencian hacia células olfativas (receptoras). Los axones de
estas células constituyen los nervios olfatorios derecho e izquierdo, que crecen hacia los bulbos
olfatorios del encéfalo (v. fig. 10.27C y D).

Senos paranasales
Algunos senos paranasales, como el seno maxilar, comienzan a formarse en la parte final de la etapa
fetal; el resto se desarrolla tras el nacimiento. Se originan a partir de evaginaciones (divertículos) de las
paredes de las cavidades nasales, constituyendo extensiones neumatizadas (llenas de aire) de las
cavidades nasales en los huesos adyacentes. Los orificios de desembocadura de estos divertículos
persisten como desembocadura de los senos en el adulto.

Desarrollo posnatal de los senos paranasales

La mayor parte de los senos paranasales son rudimentarios o están ausentes en los recién nacidos. Los
senos maxilares son pequeños al nacimiento. Crecen lentamente hasta la pubertad y no se desarrollan
por completo mientras no han erupcionado todos los dientes permanentes, lo que ocurre al principio
de la etapa adulta.
Al nacimiento no están presentes ni el seno frontal ni el seno esfenoidal. Las celdillas etmoidales
(senos también) son pequeñas antes de los 2 años, comenzando a crecer rápidamente entre los 6 y los
8 años. Aproximadamente a los 2 años de edad, las dos celdillas más anteriores crecen hacia el hueso
frontal, originando un seno frontal a cada lado de la línea media. En general, los senos frontales son
visibles radiográficamente a los 7 años. Las dos celdillas etmoidales más posteriores crecen y se
introducen en el hueso esfenoides hacia los 2 años de edad, formando los dos senos esfenoidales. El
crecimiento de los senos paranasales es importante para que tenga lugar la modificación normal del
tamaño y forma de la cara durante la infancia y la niñez, así como para añadir resonancia a la voz
durante la adolescencia.

Desarrollo del paladar

El paladar se desarrolla a partir de dos primordios: el paladar primario y el paladar secundario. La
palatogénesis (proceso morfogenético regulado) se inicia en la semana 6, pero no se completa hasta la
12. En este proceso están involucradas múltiples vías moleculares, incluyendo las de Wnt y PRICKLE1. Los
periodos críticos de la palatogénesis van desde el final de la sexta semana hasta el comienzo de la
novena.

Paladar primario
Al principio de la sexta semana, el paladar primario (proceso palatino medial) comienza a desarrollarse
a partir de la parte profunda del segmento intermaxilar (v. figs. 10.26F y 10.27). Inicialmente, este
segmento consiste en una masa cuneiforme de mesénquima situada entre las superficies internas de las
prominencias maxilares en desarrollo. El paladar primario forma la parte premaxilar del maxilar (fig.
10.28B). En el adulto, el paladar primario solo representa una pequeña parte del paladar duro, la parte
anterior a la fosa incisiva.

FIG. 10.28A, Sección sagital de la cabeza de un feto de 20 semanas que permite

apreciar la localización del paladar. B, Paladar óseo y arcada dentaria de un adulto
joven. La sutura entre la parte premaxilar del maxilar es visible generalmente en el
cráneo de los jóvenes. La sutura no es visible en el paladar duro de la mayoría de
los cráneos descarnados porque generalmente corresponden a adultos mayores.

Paladar secundario
El paladar secundario es el primordio del resto del paladar duro y del paladar blando (v. figs. 10.27D y
10.28A y B). Comienza a desarrollarse al principio de la sexta semana a partir de dos salientes
mesenquimatosos procedentes de las regiones mediales de las prominencias maxilares. Inicialmente,
estas estructuras –los procesos palatinos laterales– se proyectan inferomedialmente a cada lado de la
lengua (fig. 10.29A a C). El desarrollo del maxilar y la mandíbula modifican la posición de la lengua, que
se aleja de su raíz, permitiendo el desplazamiento caudal del paladar en la boca.
 FIG. 10.29A, Sección sagital de la cabeza embrionaria al final de la sexta semana
que muestra el proceso palatino medio (futuro paladar primario). B, D, F y H, Techo
de la boca entre las semanas 6 a 12 donde se pone de manifiesto el desarrollo del
paladar. Las líneas discontinuas en D y F indican los lugares de fusión de los
procesos palatinos. Las flechas señalan el crecimiento hacia medial y posterior de
los procesos palatinos. C, E y G, Secciones frontales de la cabeza que muestran la
fusión de los procesos palatinos laterales entre sí y con el tabique nasal, así como la
separación entre las cavidades nasal y oral.

Durante las semanas séptima y octava, los procesos palatinos se agrandan, adquieren una posición
horizontal y se sitúan sobre el dorso de la lengua. La síntesis de ácido hialurónico en el mesénquima de
los procesos palatinos favorece este proceso. Los bordes mediales de los procesos palatinos se
aproximan progresivamente entre sí y hacia la línea media, donde sus epitelios se fusionan (v. fig.
10.29D a H). También se fusionan con el tabique nasal y con la parte posterior del paladar primario. Se
cree que la elevación de los procesos palatinos para adoptar una posición horizontal está causada, entre
otros factores, por una fuerza intrínseca generada por la hidratación del ácido hialurónico en las células
mesenquimatosas del proceso palatino. La costura epitelial medial que se forma como resultado de la
adhesión de los procesos palatinos se desintegra, permitiendo la fusión de ambos procesos palatinos.
El tabique nasal se desarrolla siguiendo un patrón de crecimiento descendente a partir de las
porciones internas de las prominencias nasales mediales fusionadas (v. fig. 10.29C, E y G). La fusión
entre el tabique nasal y los procesos palatinos comienza en la parte anterior durante la semana 9 y se
completa en la parte posterior en la 12, siempre en la región superior del paladar secundario (v. fig.
10.29D y F). Progresivamente, se diferencia hueso por osificación intramembranosa (v. cap. 15) en el
paladar primario, formando así la porción premaxilar del maxilar, aquella que aloja los cuatro dientes
incisivos (v. fig. 10.28B). Simultáneamente, el hueso se extiende desde el maxilar y los huesos palatinos a
los procesos palatinos, de forma que se constituye el paladar duro (v. fig. 10.29E y G). Las partes
posteriores de los procesos palatinos no se osifican; se extienden en sentido posterior más allá del
tabique nasal y se fusionan en la línea media para formar el paladar blando, incluyendo su proyección
cónica, la úvula (v. fig. 10.29D, F y H). El rafe palatino señala la zona de fusión de los procesos palatinos
en la línea media. En el plano medio del paladar persiste un pequeño conducto nasopalatino, entre la
porción premaxilar y la apófisis palatina del maxilar. Este conducto está representado por la fosa
incisiva en el paladar duro del adulto (v. fig. 10.28B). Se aprecia una sutura irregular entre la fosa
incisiva y la apófisis alveolar del maxilar, situada bilateralmente entre el incisivo lateral y el canino. Esta
sutura indica la zona en la que se produjo la fusión entre los paladares primario y secundario.

FIG. 10.30Niño con fisura labiopalatina unilateral. Las fisuras del labio, con o sin
fisura palatina, aparecen en aproximadamente 1 de cada 1.000 nacimientos; se
afectan más los niños que las niñas. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD,
Professor of Paediatrics and Child Health, Children’s Hospital and University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
FIG. 10.31Anomalías congénitas del labio y del paladar. A, Niño con fisura
labiopalatina unilateral. B, Niño con fisura labiopalatina bilateral. (Por cortesía del Dr. Barry
H. Grayson y el Dr. Bruno L. Vendittelli, Institute of Reconstructive Plastic Surgery, New York University Medical
Center, New York, NY.)
FIG. 10.32 Esquemas que ilustran las bases embriológicas de la fisura labial unilateral
completa. A, Embrión de 5 semanas. B, Sección horizontal a través de la cabeza
que muestra los surcos entre las prominencias maxilares y las prominencias nasales
mediales en proceso de fusión. C, Embrión de 6 semanas que muestra un surco
labial persistente en el lado izquierdo. D, Sección horizontal a través de la cabeza
que muestra que el surco va rellenándose paulatinamente en el lado derecho por
proliferación del mesénquima (flechas). E, Embrión de 7 semanas. F, Sección
horizontal a través de la cabeza que pone de manifiesto que el epitelio del lado
derecho prácticamente ha nivelado el surco entre las prominencias maxilar y
nasales mediales. G, Feto de 10 semanas con una fisura labial unilateral completa.
H, Sección horizontal de la cabeza después de que el epitelio se haya estirado y se
hayan roto los tejidos del suelo del surco labial persistente en el lado izquierdo,
generando una fisura labial unilateral completa.
 FIG. 10.33 Distintos tipos de fisuras del labio y del paladar. A, Labio y paladar
normales. B, Fisura de la úvula. C, Fisura palatina posterior unilateral (del paladar
secundario). D, Fisura palatina posterior bilateral. E, Fisura del labio y apófisis
alveolar del maxilar unilateral completa, con fisura unilateral del paladar anterior
(paladar primario). F, Fisura del labio y de la apófisis alveolar del maxilar bilateral
completa con fisura palatina anterior bilateral. G, Fisura del labio y de la apófisis
alveolar del maxilar bilateral completa con fisura palatina anterior bilateral y
unilateral del paladar posterior. H, Fisura del labio y apófisis alveolar del maxilar
bilateral completa con fisura del paladar anterior y posterior bilateral completa.

Fisura labial y fisura palatina

Las fisuras del labio superior y del paladar son frecuentes. Las anomalías se clasifican generalmente
de acuerdo a criterios del desarrollo, teniendo como puntos de referencia la fosa y la papila incisivas
(v. figs. 10.28B y 10.33A). La fisura labial y la fisura palatina son especialmente llamativas porque
conllevan una apariencia facial anómala y alteraciones de la fonación (fig. 10.30). Se distinguen dos
grandes grupos de fisura labial y palatina (figs. 10.31, 10.32 y 10.33):
 • Las fisuras anteriores, que incluyen las fisuras de labio, con o sin fisura de la apófisis alveolar del
maxilar. Una fisura completa es aquella que se extiende a través del labio superior y la apófisis
alveolar del maxilar hasta la fosa incisiva, separando las porciones anterior y posterior del
paladar (v. fig. 10.33E y F). Las fisuras anteriores son consecuencia, entre otras, de una deficiencia
existente en el mesénquima de las prominencias maxilares y el paladar primario (v. fig. 10.26D y
E).
• Las fisuras posteriores incluyen las fisuras del paladar secundario, es decir, de la porción que se
extiende entre la fosa incisiva, que separa las porciones anterior y posterior del paladar, y el final
del paladar blando (v. fig. 10.33G y H). Las fisuras posteriores tienen su origen en defectos del
desarrollo del paladar secundario, consecuencia de alteraciones en los procesos palatinos que
impiden su crecimiento, elevación, aproximación y/o fusión.

Las fisuras que afectan al labio superior, acompañadas o no de fisura palatina, aparecen en 1 de
cada 1.000 recién nacidos, aproximadamente. Su frecuencia, sin embargo, es muy variable, siendo
varones entre el 60% y el 80% de los afectados. Las fisuras pueden ser más o menos severas, desde
pequeñas muescas en el bermellón del labio (v. fig. 10.32G) a fisuras más grandes que se extienden
hasta el suelo de la narina y a través de la apófisis alveolar del maxilar (v. figs. 10.31A y 10.33E). La
fisura labial puede ser uni- o bilateral.
Las fisuras unilaterales de labio (v. fig. 10.31A) aparecen debido al fracaso en el lado afectado de la
fusión entre la prominencia maxilar y las prominencias nasales mediales fusionadas (v. fig. 10.32A a
H), persistiendo un surco labial como consecuencia. Los tejidos del suelo del surco persistente se
rompen, haciendo que el labio se divida en una parte lateral y otra medial. Se observa a veces un
puente de tejido, la banda de Simonart, que une las dos partes de una fisura labial incompleta.
La fisura labial bilateral (v. figs. 10.31B y 10.33F) está causada por el fracaso del mesénquima de las
prominencias maxilares para juntarse y unirse con las prominencias nasales mediales fusionadas.
Cuando existe una fisura completa del labio y de la apófisis alveolar del maxilar, el segmento
intermaxilar cuelga libremente en la cara y se proyecta anteriormente. Estas anomalías alteran
especialmente la cara por la pérdida de continuidad del músculo orbicular de la boca, que cierra la
boca y frunce los labios.
La fisura labial mediana es una anomalía extremadamente rara en la especie humana. Se produce
por el fracaso parcial o completo de la fusión de las prominencias nasales mediales para formar el
segmento intermaxilar. La fisura mediana del labio inferior aparece también muy escasas veces y su
causa es el fallo de la fusión completa de las prominencias mandibulares en la línea media (v. fig.
10.23). El punto de referencia para distinguir una fisura anterior de una posterior es la fosa incisiva
(v. fig. 10.28B). Las fisuras anteriores y posteriores son patologías distintas embriológicamente.
La fisura palatina, con o sin fisura de labio, aparece en alrededor de 1 de 2.500 nacimientos y es
más común en el sexo femenino. La fisura puede afectar solo a la úvula –fisura de úvula–,
proporcionando una apariencia de cola de pez (v. fig. 10.33B), o puede prolongarse a lo largo del
paladar blando y el duro (v. fig. 10.33C y D). En los casos severos en que se asocia a fisura labial, la
fisura palatina se extiende bilateralmente a la apófisis alveolar del maxilar y al labio superior
bilateralmente (v. fig. 10.33G y H).
Las fisuras unilaterales y bilaterales del paladar pueden clasificarse en tres grupos:

• Fisuras del paladar anterior, resultado del fallo de los procesos palatinos laterales para encontrarse y
fusionarse con el paladar primario (v. fig. 10.33F).
• Fisuras palatinas posteriores, causadas por el fracaso de los procesos palatinos para juntarse en la
línea media y fusionarse entre sí y con el tabique nasal (v. fig. 10.29E).
• Fisuras palatinas anteroposteriores, que son secundarias al fracaso tanto en el acercamiento y fusión
de los procesos palatinos con el paladar primario, como entre sí y con el tabique nasal.

La mayoría de las fisuras labiales y palatinas son causadas por múltiples factores (herencia
multifactorial; v. cap. 19). Algunas fisuras de labio, paladar o de ambos parecen ser parte de síndromes
producidos por la mutación de un único gen. Otras fisuras son signos de síndromes cromosómicos,
especialmente la trisomía 13 (v. cap. 19, fig. 19.6). Algunos (pocos) casos de fisura de labio o de
paladar parecen originarse debido a la acción de agentes teratogénicos (p. ej., fármacos
anticonvulsivantes). El hermano de un niño que presentó fisura palatina posee un elevado riesgo de
desarrollar fisura palatina, pero no tiene mayor riesgo de padecer fisura labial. Una fisura de labio y
de la apófisis alveolar del maxilar que se continúa a lo largo del resto del paladar se suele transmitir a
través de un gen ligado al sexo masculino.

Fisuras faciales
Pueden aparecer varios tipos de fisuras faciales, pero son extremadamente raros. Las formas severas
suelen estar asociadas a anomalías importantes de la cabeza. Las fisuras faciales oblicuas (fisuras
orbitofaciales) son a menudo bilaterales y se extienden desde el labio superior al borde medial de la
órbita. Cuando esta situación tiene lugar, los conductos nasolagrimales se muestran como surcos
abiertos (surcos nasolagrimales persistentes). Las fisuras faciales oblicuas que se asocian a fisura labial
tienen su origen en el fallo de la fusión entre las prominencias maxilares y las prominencias nasales
laterales y mediales. Las fisuras faciales laterales o transversas discurren entre la boca y la oreja. Si son
bilaterales, se muestran en la forma de una boca muy grande –macrostomía–. En los casos muy
severos, las fisuras en ambas mejillas se extienden prácticamente hasta las orejas.

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Presentan los embriones fisuras labiales? ¿Estas frecuentes alteraciones faciales representan la
persistencia de la condición embrionaria?
2. Ni Clara ni Jacobo, su esposo, presentaron fisura de labio o de paladar al nacer, ni tampoco
parece que algún otro miembro de sus familias padezca o haya padecido alguna de estas
anomalías. ¿Qué probabilidades hay de que tengan un hijo con fisura labial, con o sin fisura
palatina?
3. El hijo de María nació con fisura de labio y de paladar. El hermano de María presenta una
anomalía similar que afecta a su labio y su paladar. Un amigo comenta que la genética familiar
de María es la responsable de las anomalías congénitas de su hijo. ¿Es probable que la anomalía
haya sido heredada exclusivamente de la familia de María?
4. El hijo de un paciente presenta alteraciones menores del oído externo, pero no padece sordera u
otras malformaciones faciales. ¿Las anomalías de su oído deberían ser consideradas defectos de
los arcos faríngeos (branquiales)?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este libro.

11: Aparato respiratorio
Las estructuras anatómicas que constituyen las vías respiratorias
bajas (laringe, tráquea, bronquios y pulmones) comienzan a
formarse durante la cuarta semana de desarrollo. El aparato
respiratorio comienza a formarse a partir de una evaginación situada
en la línea media –el surco laringotraqueal– que aparece en el suelo
del extremo caudal de la faringe primitiva (fig. 11.1A y B). Este
primordio del árbol traqueobronquial se localiza caudalmente al
cuarto par de bolsas faríngeas. El revestimiento endodérmico del
surco laringotraqueal da lugar al epitelio pulmonar y a las
glándulas de la laringe, la tráquea y los bronquios. El tejido
conjuntivo, el cartílago y el músculo liso de estas estructuras tienen
su origen en el mesodermo esplácnico que rodea al intestino
primitivo anterior (v. fig. 11.4A). Para la diferenciación de la tráquea a
partir del esófago es necesario el establecimiento en el intestino primitivo
anterior de las vías de señalización de BMP, Wnt y FGF, que controlan el
patrón de expresión de Sox2 y Nkx2.1. En las áreas ventrales se activa
Nkx2.1 y se inhibe Sox2.
 FIG. 11.1 A, Sección sagital de la mitad craneal de
un embrión de 4 semanas. B, Sección horizontal
del mismo embrión donde se muestra el suelo de
la faringe primitiva y la localización del surco
laringotraqueal.

Al final de la cuarta semana, el surco laringotraqueal se ha

evaginado y protruye ventralmente en la parte caudal del intestino
primitivo anterior, formando una estructura en forma de saco, el
divertículo laringotraqueal (yema pulmonar) (v. figs. 11.1A y 11.2A).
A medida que el divertículo se alarga, su extremo distal crece y
forma la yema respiratoria, de aspecto globular (v. fig. 11.2B). El
divertículo laringotraqueal se separa pronto de la faringe primitiva,
aunque mantiene comunicación con ella a través de la entrada a la
laringe primitiva (v. fig. 11.2A y C). Células del mesodermo
esplácnico van recubriendo el divertículo a medida que este crece (v.
fig. 11.2B). En el divertículo laringotraqueal aparecen los pliegues
traqueoesofágicos, longitudinales, que se aproximan entre sí y se
fusionan, originándose así una partición, el tabique
traqueoesofágico (v. fig. 11.2D y E).
 FIG. 11.2 Etapas sucesivas en el desarrollo de
tabique traqueoesofágico durante las semanas
cuarta y quinta del desarrollo. A a C, Visiones
laterales de la parte caudal de la faringe
primitiva, donde se aprecia el divertículo
laringotraqueal y la partición del intestino
primitivo anterior en esófago y tubo
laringotraqueal. D a F, Secciones horizontales
que ilustran la formación de tabique
traqueoesofágico y el modo en que este divide el
intestino primitivo anterior en el tubo
laringotraqueal y el esófago. Las flechas indican
los cambios celulares debidos al crecimiento.

Este tabique divide la parte craneal del intestino primitivo anterior

en una porción ventral, el tubo laringotraqueal (primordio de la
laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones) y una porción
dorsal, primordio de la orofaringe y el esófago (v. fig. 11.2F).

Desarrollo de la laringe
El epitelio que reviste la laringe se desarrolla a partir del endodermo
del extremo craneal del tubo laringotraqueal. Los cartílagos
laríngeos proceden de los pares de arcos faríngeos cuarto y sexto (v.
cap. 10). El mesénquima del extremo craneal del tubo
laringotraqueal prolifera rápidamente, originando las tumefacciones
aritenoideas (v. fig. 11.3B). Estas tumefacciones crecen dirigiéndose
hacia la lengua, convirtiendo la glotis primitiva en la entrada a la
laringe, que adquiere forma de T (v. fig. 11.3C y D). La abertura del
tubo laringotraqueal en la faringe se convierte en la desembocadura
de la laringe primitiva (v. figs. 11.2F y 11.3C). El epitelio que reviste
la laringe prolifera rápidamente, lo que conduce a la oclusión temporal
de la luz laríngea. Su recanalización tiene lugar en la semana 10,
formándose durante este proceso los ventrículos laríngeos. Estos
recesos están unidos por unos repliegues de mucosa que constituirán
las cuerdas vocales y los pliegues vestibulares.
 FIG. 11.3 Etapas sucesivas en el desarrollo de la
laringe. A, A las 4 semanas. B, A las 5 semanas.
C, A las 6 semanas. D, A las 10 semanas. El
epitelio que reviste a laringe es de origen
endodérmico. Los cartílagos y los músculos de la
laringe proceden del mesénquima de los pares
de arcos faríngeos cuarto y sexto. Nótese que, a
medida que prolifera el mesénquima que rodea a
la laringe, la entrada a la laringe pasa de tener
forma de ranura a tener forma de T.

La epiglotis tiene su origen en la región caudal de la eminencia

hipofaríngea, una prominencia resultante de la proliferación del
mesénquima en los extremos ventrales de los arcos faríngeos tercero
y cuarto (v. cap. 10, fig. 10.21; fig. 11.3B a D). La parte rostral de esta
eminencia forma el tercio posterior o porción faríngea de la lengua
(v. cap. 10, fig. 10.21). Los músculos laríngeos proceden de
mioblastos de los pares de arcos faríngeos cuarto y sexto y están, por
tanto, inervados por las ramas laríngeas de los nervios vagos (X NC),
nervios de estos arcos (v. tabla 10.1). El crecimiento de la laringe y la
epiglotis es rápido durante los primeros 3 años de vida extrauterina,
momento en que la epiglotis ha alcanzado la forma y posición que
tiene en el adulto.

Atresia laríngea
La atresia laríngea (obstrucción) es una anomalía congénita rara
causada por la obstrucción de la parte alta de la vía aérea –
síndrome obstructivo congénito de las vías aéreas altas–. Distal a
la atresia o estenosis (estrechamiento), las vías aéreas se dilatan,
los pulmones son hiperplásicos (causando compresión del corazón
y de los grandes vasos), el diafragma se encuentra aplanado o
invertido y se observa hidropesía fetal (acumulación de líquido
en dos o más compartimentos) y/o ascitis (líquido en la cavidad
abdominal). La ecografía prenatal permite el diagnóstico de esta
patología. La atresia laríngea generalmente es mortal, si bien la
realización de una traqueotomía al nacimiento puede salvar la
vida a algunos neonatos.

Desarrollo de la tráquea
El revestimiento endodérmico del tubo laringotraqueal distal a la
laringe se diferencia en el epitelio y glándulas de la tráquea y
epitelio pulmonar. El cartílago, el tejido conjuntivo y los músculos de
la tráquea proceden del mesodermo esplácnico que rodea el tubo
laringotraqueal (fig. 11.4). El receptor de cargo Evi/Wls está involucrado
en el establecimiento del patrón dorsoventral del revestimiento endodérmico
del tubo laringotraqueal. Tanto la proliferación del mesénquima circundante
como la formación de cartílago y músculos están regulados por las vías de
señalización Wnt/β-catenina.
FIG. 11.4Secciones horizontales a través del tubo
laringotraqueal que ilustran las etapas
progresivas que experimenta la tráquea en su
desarrollo. A, A las 4 semanas. B, A las 10
semanas. C, A las 11 semanas (esquema de la
micrografía mostrada en D). Se puede apreciar
que el endodermo del tubo origina el epitelio y las
glándulas de la tráquea y que el mesénquima
que rodea el tubo forma el tejido conjuntivo, el
músculo y el cartílago. D, Micrografía de una
sección horizontal de la tráquea a las 12
semanas de desarrollo. (Tomada de Moore KL, Persaud
TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology, 2nd ed,
Philadelphia, 2000, Saunders.)
FIG. 11.5 Se muestran en orden de frecuencia las
cuatro variedades posibles de fístula
traqueoesofágica (FTE). Las flechas indican la
dirección de flujo del contenido presente en los
segmentos. A, La atresia esofágica se asocia
con FTE en más del 85% de los casos. B, Fístula
entre la tráquea y el esófago; este tipo de
anomalía congénita ocurre en el 4% de los
casos. C, Atresia de la parte proximal del
esófago que termina en una fístula
traqueoesofágica; la parte distal del esófago
termina en fondo de saco. No entra aire ni en la
parte distal del esófago ni en el estómago. D,
Atresia del segmento proximal del esófago con
fístulas entre la tráquea y ambos segmentos,
proximal y distal, del esófago. Puede entrar aire
en la parte distal del esófago y el estómago.
Todos los bebés nacidos con FTE presentan
trastornos de la motilidad esofágica y la mayoría
padece reflujo (regurgitación de contenidos del
estómago).
 FIG. 11.6A, Fístula traqueoesofágica en un feto
de 17 semanas. El segmento esofágico superior
termina en fondo de saco (flecha). B, Radiografía
de un niño con atresia esofágica. La presencia
de aire en el tracto gastrointestinal distal refleja la
existencia de una fístula traqueoesofágica (la
flecha señala el saco esofágico proximal con
extremo ciego). (A, Tomada de Kalousek DK, Fitch N,
Paradice BA. Pathology of the human embryo and previable fetus,
New York, 1990, Springer Verlag. B, Por cortesía de los Dres. J.
Been, M. Shuurman y S. Robben, Maastricht University Medical
Centre, Maastricht, Países Bajos.)

Fístula traqueoesofágica
Una fístula traqueoesofágica (FTE) es la comunicación anómala
entre la tráquea y el esófago (figs. 11.5 y 11.6A). Esta alteración
congénita presenta una frecuencia de aparición de entre 1 en 3.000
y 1 en 4.500 recién nacidos vivos, afectando más a los varones. En
la mayoría de los casos, la fístula se asocia a atresia esofágica. La
FTE surge cuando, durante la cuarta semana, la porción craneal
del intestino primitivo anterior se divide de forma incompleta en
sus partes respiratoria y esofágica. La fusión incompleta de los
pliegues traqueoesofágicos origina la alteración del tabique
traqueoesofágico y la comunicación entre la tráquea y el esófago.
La FTE es la anomalía congénita más frecuente de las vías
respiratorias bajas. Pueden aparecer cuatro variedades de FTE (v.
fig. 11.5). El más habitual consiste en la presencia de un fondo de
saco en la parte superior del esófago (atresia esofágica), mientras
que su parte inferior se une a la tráquea en la proximidad de su
bifurcación (v. figs. 11.5A y 11.6B). Los lactantes con este tipo de
FTE y atresia esofágica tosen y se sofocan al deglutir debido a la
acumulación de cantidades excesivas de líquido en la boca y vías
respiratorias altas. La bolsa esofágica se llena rápidamente cuando
intentan tragar leche, regurgitándose a continuación. También los
contenidos gástricos pueden refluir desde el estómago a través de
la fístula a la tráquea y los pulmones, conduciendo a la aparición
de neumonía o de neumonitis (inflamación de los pulmones).
Otras variedades de FTE se muestran en la figura 11.5B a D. La
atresia esofágica suele conllevar a menudo la presencia de
polihidramnios (v. cap. 8). El líquido amniótico se acumula
porque no puede pasar al estómago y al intestino, de forma que
no se llevan a cabo la normal absorción y posterior transferencia a
la madre a través de la placenta y, por consiguiente, su
eliminación.

Estenosis y atresia traqueal

El estrechamiento (estenosis) y la obstrucción (atresia) de la
tráquea son anomalías congénitas infrecuentes que se asocian
generalmente a uno o más tipos de FTE. Las estenosis y las
atresias son debidas probablemente a una partición desigual del
intestino primitivo anterior para formar el esófago y la tráquea (v.
fig. 11.5). En algunos casos es un entramado de tejido que obstruye
el flujo de aire (atresia traqueal incompleta).

Desarrollo de los bronquios y los pulmones

La yema respiratoria (yema pulmonar) se desarrolla en el extremo
caudal del divertículo laringotraqueal durante la cuarta semana (v.
fig. 11.2B). La yema se divide pronto en dos evaginaciones –yemas
bronquiales primarias (v. fig. 11.2C)–. Más tarde aparecen las yemas
bronquiales secundarias y terciarias, que crecen lateralmente hacia
los canales pericardioperitoneales (fig. 11.7A).
 FIG. 11.7Esquemas que muestran el crecimiento
de los pulmones en desarrollo en el mesodermo
esplácnico adyacente a las paredes mediales de
los canales pericardioperitoneales (cavidades
pleurales primitivas). Pueden observarse también
las capas de la pleura. A, A las 5 semanas. B, A
las 6 semanas.

Las yemas bronquiales se diferencian para formar los bronquios y

sus ramificaciones en los pulmones, yendo acompañadas por el
mesodermo esplácnico circundante (v. fig. 11.7B). Al principio de la
quinta semana, la conexión de cada yema bronquial con la tráquea se
alarga y así se constituyen los bronquios principales (fig. 11.8).
 Etapas sucesivas en el desarrollo de las
FIG. 11.8
yemas bronquiales, los bronquios y los
pulmones.

El bronquio principal derecho es ligeramente más largo que el

izquierdo y está orientado más verticalmente. Esta relación
embrionaria existente entre ellos persiste en el adulto. Como
consecuencia, es más fácil que un cuerpo extraño alcance el bronquio
principal derecho que el izquierdo.
Los bronquios principales se subdividen en bronquios
secundarios, siendo las siguientes ramificaciones las ramas
lobares, segmentarias e intrasegmentarias (v. fig. 11.8). En el lado
derecho, el bronquio secundario superior ventila el lóbulo superior
del pulmón, mientras que el bronquio secundario inferior se
subdivide en dos bronquios, uno que se conecta al lóbulo medio del
pulmón derecho y el otro al inferior. En el lado izquierdo, los dos
bronquios secundarios ventilan los lóbulos superior e inferior del
pulmón. Cada bronquio secundario experimenta sucesivas
ramificaciones.
Los bronquios segmentarios, 10 en el lado derecho y 8 o 9 en el
izquierdo, comienzan a formarse en la séptima semana. A medida
que se forman, también se divide el mesénquima que los rodea.
Cada bronquio segmentario, con su masa de mesénquima
circundante, constituye el primordio de un segmento
broncopulmonar. A las 24 semanas se han producido 17 niveles de
ramificación y se han formado los bronquiolos respiratorios (fig.
11.9B). Después del nacimiento se desarrollan siete niveles más de
ramificaciones aéreas.

FIG. 11.9Esquemas de secciones histológicas

que ilustran las etapas progresivas que
experimenta el desarrollo del pulmón. A y B,
Etapas tempranas en el desarrollo del pulmón.
Apréciese en C y D que la membrana
alveolocapilar es delgada y que algunos
capilares protruyen en los sáculos terminales.
 A medida que se desarrollan los bronquios, el mesénquima
esplácnico que los circunda se diferencia y forma placas
cartilaginosas, el músculo liso bronquial, el tejido conjuntivo de su
pared y los capilares y tejido conjuntivo de los pulmones. Al tiempo
que se desarrollan, los pulmones son rodeados por una capa de
mesodermo esplácnico que constituye la pleura visceral (v. fig. 11.7).
Al expandirse, los pulmones y las cavidades pleurales crecen
caudalmente en el mesénquima de la pared corporal, situándose
pronto cerca del corazón. La pared torácica se recubre de una capa
de mesodermo somático, que se convierte en la pleura parietal (v.
fig. 11.7B). El espacio entre la pleura visceral y la parietal es la
cavidad pleural.

Maduración de los pulmones

Las etapas de maduración de los pulmones se pueden clasificar
según su histología en cuatro estadios que se superponen:
pseudoglandular, canalicular, sacular y alveolar.

Periodo pseudoglandular (semanas 5 a 17)

Histológicamente, y durante la primera parte de este periodo, los
pulmones en desarrollo se asemejan a una glándula exocrina (v. fig.
11.9A). A las 16 semanas se han formado ya todos los elementos
principales del pulmón a excepción de aquellos involucrados en el
intercambio gaseoso. Por tanto, la respiración no es posible y los fetos
nacidos durante esta etapa no sobreviven.

Periodo canalicular (semanas 16 a 25)

Este periodo se superpone con el periodo pseudoglandular, porque
los segmentos craneales de los pulmones maduran más rápidamente
que los caudales. Durante el periodo canalicular, la luz de los
bronquios y de los bronquiolos terminales se incrementa y el tejido
pulmonar se vasculariza de forma importante (v. fig. 11.9B). A las 24
semanas, cada bronquiolo terminal ha dado lugar a dos o más
bronquiolos respiratorios, dividiéndose estos a su vez en entre tres
y seis conductos tubulares –conductos alveolares primitivos–.
 La respiración se hace posible hacia el final de la etapa canalicular
con la aparición de algunos sacos terminales (alveolos primitivos),
de pared fina, que se desarrollan en los extremos distales de los
bronquiolos respiratorios. En este momento, el tejido pulmonar está
muy vascularizado (vascularización brindada por la formación de nuevos
vasos). Aunque un feto nacido en las semanas 24 a 26 puede
sobrevivir si se le proporcionan cuidados intensivos, lo frecuente es
que fallezca debido a la relativa inmadurez del aparato respiratorio y
otros sistemas.

Periodo sacular (semana 24 al periodo fetal tardío)

Durante este periodo se desarrollan muchos más sacos terminales
cuyo epitelio se vuelve muy delgado. Los capilares protruyen en los
sacos (v. fig. 11.9C). Se establece la barrera sangre-aire debido al
íntimo contacto entre las células epiteliales y endoteliales, lo que
permite el intercambio gaseoso imprescindible para la
supervivencia.
En la semana 26, los sacos terminales están revestidos
principalmente por células epiteliales escamosas de origen
endodérmico –los neumocitos tipo I– a través de los cuales tiene
lugar el intercambio gaseoso. La red capilar prolifera rápidamente en
el mesénquima que rodea los alveolos, desarrollándose los capilares
linfáticos de forma concomitante. Entre las células epiteliales
escamosas se encuentran dispersas células epiteliales redondas y
secretoras –los neumocitos tipo II–. Estas células secretan el
surfactante pulmonar, una mezcla compleja de fosfolípidos y
proteínas. (Los neumocitos tipo I y II se originan a partir de una
célula progenitora común.)
El surfactante se sitúa a modo de una película que recubre las
paredes interiores de los sacos alveolares y contrarresta la tensión
superficial en la interfaz aire-alveolo, haciendo que los sacos
terminales no se colapsen.
La maduración de las células alveolares tipo II y la producción de
surfactante en los fetos varían sustancialmente en función de la
edad. La producción de surfactante comienza entre las 20 y las 22 semanas,
pero no alcanza niveles adecuados para la supervivencia hasta el
final de la etapa fetal. Se encuentra solo en pequeñas cantidades en
los niños prematuros, aunque la inducción de la producción de
surfactante mediante la administración prenatal de corticoides y la
terapia sustitutiva de surfactante tras el nacimiento han
incrementado las tasas de supervivencia de estos lactantes.

Periodo alveolar (periodo fetal tardío a los 8 años)

El momento exacto en que finaliza el periodo sacular y comienza el
periodo alveolar depende de la definición del término alveolo (v. fig.
11.9D). Al comienzo del periodo alveolar, cada bronquiolo
respiratorio termina en un grupo de sacos terminales de pared fina,
separados entre sí por tejido conjuntivo laxo. Estos sacos terminales
son los futuros conductos alveolares. La membrana alveolocapilar
(barrera pulmonar de difusión o membrana respiratoria) es
suficientemente delgada para permitir el intercambio gaseoso. La
transición entre la dependencia de la placenta para conseguir el
intercambio gaseoso al intercambio autónomo tras el nacimiento
precisa los siguientes cambios adaptativos en los pulmones:

• Producción de surfactante en los sacos alveolares.

• Desarrollo de los pulmones que los convierte en órganos
capaces de realizar el intercambio gaseoso.
• Establecimiento en paralelo de las circulaciones pulmonar y
sistémica.

Aproximadamente el 95% de los alveolos maduros se desarrollan

en el periodo posnatal. Antes del nacimiento, los alveolos primitivos
son a modo de protrusiones en las paredes de los bronquiolos
respiratorios y sacos alveolares (v. fig. 11.9D). Tras el nacimiento, al
tiempo que los pulmones se expanden, los alveolos primitivos se
agrandan; sin embargo, el mayor incremento en tamaño de los
pulmones se produce más por el continuo aumento en el número de
bronquiolos respiratorios y alveolos primitivos que por el
crecimiento en tamaño de los alveolos. El desarrollo alveolar se
completa fundamentalmente a los 3 años, aunque hasta los 8 años se
siguen añadiendo nuevos alveolos. A diferencia de los alveolos
maduros, los alveolos inmaduros son capaces de generar nuevos alveolos
primitivos.
Alrededor de 150 millones de alveolos primitivos están presentes
en los pulmones de los recién nacidos a término, cantidad que
representa la mitad del número de alveolos que poseen los pulmones
adultos. Se alcanzan los 300 millones de alveolos que posee el adulto
entre los 3 y los 8 años. Los pulmones de los recién nacidos son más
densos radiográficamente que los de los adultos.
Los tres factores esenciales en el desarrollo normal de los
pulmones son:

• Un espacio torácico adecuado para el crecimiento del

pulmón.
• Un volumen adecuado de líquido amniótico.
• Los movimientos respiratorios fetales.

La señalización producida por los factores de transcripción Sox17 y Wnt

modula la morfogénesis del pulmón y la formación de los vasos sanguíneos
pulmonares.
Existen movimientos respiratorios fetales antes del nacimiento
suficientemente potentes para que cierta cantidad de líquido
amniótico sea aspirada y pase a los pulmones. Estos movimientos
respiratorios solo tienen lugar en la fase REM (movimientos rápidos
de los ojos) del sueño, lo que ocurre aproximadamente el 50% del
tiempo. De esta manera se estimula el desarrollo de los pulmones,
probablemente provocando un gradiente de presión entre los
pulmones y el líquido amniótico. De este modo, al nacer, el feto ya
ha ejercitado los movimientos respiratorios durante varios meses.
Los movimientos respiratorios fetales aumentan conforme se acerca
el momento del nacimiento.
Al nacer, los pulmones están llenos de líquido procedente de la
cavidad amniótica, los propios pulmones y las glándulas traqueales
aproximadamente hasta su mitad. La ventilación de los pulmones al
nacimiento no se debe tanto a la insuflación de aire en los alveolos
colapsados como al rápido recambio del líquido intraalveolar por
aire. El líquido de los pulmones se elimina al nacimiento por tres
vías:

• A través de la boca y la nariz, lo que ocurre por la presión

ejercida en el tórax durante el paso del feto por la vagina
durante el parto.
• Pasando hacia los capilares, arterias y venas pulmonares.
• Pasando hacia los vasos linfáticos.

Oligohidramnios y desarrollo de los pulmones

Si el oligohidramnios (cantidad insuficiente de líquido amniótico)
es importante y crónico, el desarrollo pulmonar se enlentece. Se
cree que la existencia de una presión hidrostática reducida en los
pulmones y sus efectos sobre la regulación del calcio pueden
causar hipoplasia pulmonar, que en ocasiones es severa.

Síndrome de dificultad respiratoria neonatal

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR neonatal)
afecta a un 2% de los recién nacidos vivos, siendo más susceptibles
de padecerlo los niños prematuros. Este síndrome es también
conocido como enfermedad de la membrana hialina. La mayor
causa del SDR neonatal es la deficiencia de surfactante pulmonar. Una
asfixia intrauterina prolongada puede causar daños irreversibles en
las células alveolares tipo II que las hagan incapaces de producir
surfactante. Los corticoides son potentes estimulantes de la
producción de surfactante pulmonar y pueden ser administrados
a la madre si hay riesgo de parto prematuro. Los recién nacidos
que padecen SDR neonatal presentan taquipnea (respiración
rápida) y dificultad respiratoria muy poco después del
nacimiento. Se estima que el SDR neonatal o sus complicaciones
constituyen el 30% de las enfermedades neonatales. Los pulmones
están poco insuflados y los alveolos contienen material amorfo
(membrana hialina), constituido por sustancias circulantes y epitelio
pulmonar lesionado. Más del 90% de los recién nacidos con SDR
neonatal sobreviven si se les administra oxígeno y surfactante
artificial.

Pulmones de los neonatos

Los pulmones sanos sin fijar siempre contienen cierta cantidad de
aire, lo que los hace flotar en el agua. Por el contrario, un pulmón
enfermo parcialmente lleno de líquido no flota. El hecho de que
los pulmones de un mortinato (recién nacido muerto) sean
consistentes y se hundan cuando se ponen en el agua tiene
importancia médico-legal, indicando que contienen líquido y no
aire y no ha habido respiración tras el nacimiento.

Hipoplasia pulmonar
En los niños que padecen hernia diafragmática congénita (v. cap.
9) puede que los pulmones no se desarrollen normalmente. Esta
hipoplasia puede ser debida a cambios en factores de crecimiento
presentes en las vísceras abdominales antes de localizarse en el
lugar anómalo. La hipoplasia pulmonar se caracteriza por una
marcada reducción en el volumen pulmonar. Muchos niños con
hernia diafragmática congénita, a pesar de que se les proporcione
cuidados posnatales óptimos, fallecen por la insuficiencia
pulmonar que les causa el hecho de que sus pulmones son
demasiado hipoplásicos para soportar la vida extrauterina.

Discinesia ciliar primaria (DCP)

La DCP es una enfermedad rara de la motilidad ciliar que
presenta una incidencia de 1:10-20.000 nacimientos. Se hereda
como trastorno autosómico recesivo. El hallazgo más frecuente en
la DCP es la dificultad respiratoria neonatal. Además de esta
sintomatología, el 50% de los niños con DCP muestra anomalías
de lateralidad orgánica (síndrome de Kartagener). El 90% de los
varones con DCP son infértiles debido a falta de movilidad de los
espermatozoides.
Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Cuál es el estímulo para que un niño empiece a respirar al

nacimiento? ¿Es necesaria la palmada en las nalgas?
2. Se ha registrado el fallecimiento de un recién nacido unas 72
h tras el nacimiento como consecuencia del síndrome de
dificultad respiratoria neonatal. ¿En qué consiste este
síndrome? ¿Por qué otro nombre es conocida esta situación
clínica? ¿Es de causa genética o ambiental?
3. ¿Puede sobrevivir un recién nacido de 22 semanas después
de la fecundación? ¿Qué se puede hacer para reducir la
severidad del síndrome de dificultad respiratoria neonatal?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
12: Aparato digestivo
El aparato digestivo se extiende desde la boca hasta el ano, y,
además del tracto digestivo, incluye todos sus órganos y glándulas
asociados. El intestino primitivo (primer estadio del desarrollo) se
forma durante la cuarta semana, a medida que la cabeza, la
eminencia caudal (cola) y los pliegues laterales incorporan la parte
dorsal de la vesícula umbilical (saco vitelino) (v. cap. 6, fig. 6.1). Al
principio, el intestino primitivo tiene su extremo craneal cerrado por
la membrana orofaríngea (v. cap. 10, fig. 10.1B), estando el extremo
caudal cerrado por la membrana cloacal (fig. 12.1). El endodermo
del intestino primitivo da lugar a la mayor parte del intestino, el
epitelio y las glándulas. El epitelio de los extremos craneal y caudal
del aparato digestivo deriva del ectodermo del estomodeo y de la
fosa anal (proctodeo) (v. fig. 12.1).
El tejido muscular y conjuntivo, así como el resto de capas que
conforman la pared del tracto alimentario son derivados del
mesénquima originado en el mesodermo esplácnico que rodea el
intestino primitivo. Desde un punto de vista didáctico, el intestino
puede dividirse en tres partes: intestino primitivo anterior, intestino
primitivo medio e intestino primitivo posterior. Esta diferenciación
regional del intestino primitivo se establece gracias a la expresión de los
genes Sonic Hedgehog e Indian Hedgehog (SHH e IHH) en el endodermo y
su mesodermo circundante. La señalización endodérmica proporciona
información temporal y posicional para que se desarrolle el
intestino.

Intestino primitivo anterior

Los derivados del intestino primitivo anterior son:
 • La faringe primitiva y sus derivados.
• Las vías respiratorias bajas.
• El esófago y el estómago.
• La porción del duodeno inmediatamente proximal a la
desembocadura del conducto colédoco.
• El hígado, el sistema biliar (conducto hepático, vesícula
biliar, conducto cístico y conducto colédoco) y el páncreas.

Estos derivados del intestino primitivo anterior, a excepción de la

faringe, las vías respiratorias bajas y la mayor parte del esófago,
están irrigados por el tronco celíaco, la arteria del intestino primitivo
anterior (v. figs. 12.1 y 12.2A).
FIG. 12.1Esquema de una sección medial de un
embrión de 4 semanas que muestra el aparato
digestivo y su vascularización sanguínea en esta
etapa temprana.
FIG. 12.2Ilustraciones que explican el desarrollo y
rotación del estómago y la formación de la bolsa
omental y el epiplón mayor (omento mayor). A,
Sección medial del abdomen de un embrión de
28 días. B, Visión anterolateral del embrión
 mostrado en A. C, Embrión de aproximadamente
35 días. D, Embrión de aproximadamente 40
días. E, Embrión de aproximadamente 48 días. F,
Visión lateral del estómago y epiplón mayor de
un embrión de aproximadamente 52 días. G,
Sección sagital que permite apreciar la bolsa
omental y el epiplón mayor. Las flechas en F y G
indican el sitio del orificio omental.

Desarrollo del esófago

El esófago se forma a partir de la parte del intestino primitivo
anterior caudal a la faringe (v. fig. 12.1). El esófago es corto al
principio, pero se alarga rápidamente y alcanza su longitud final
relativa en la séptima semana. Su epitelio y glándulas son derivados
endodérmicos. El epitelio prolifera y oblitera la luz del esófago
parcial o completamente. La recanalización de este tubo se produce
al final de la octava semana. El músculo estriado que posee el
esófago deriva del mesénquima de los arcos faríngeos cuarto y sexto
(v. cap. 10, figs. 10.1 y 10.5B). El músculo liso, principalmente el del
tercio inferior del esófago, procede del mesénquima circundante,
cuyo origen está en el mesodermo esplácnico.

Atresia esofágica
El bloqueo (atresia) de la luz esofágica se observa en alrededor de
1 neonato de cada 3.000 a 4.500. Alrededor de un tercio de los
niños afectados son prematuros. La atresia esofágica se asocia a
menudo con fístula traqueoesofágica (v. cap. 11, figs. 11.5 y 11.6).
La atresia surge como resultado de la desviación en sentido
posterior del tabique traqueoesofágico (v. cap. 11, figs. 11.2 y 11.6), de
forma que la separación entre el esófago y el tubo laringotraqueal
no se completa. En ocasiones, la atresia es consecuencia de un
fracaso en la recanalización de la luz del esófago en la octava semana
del desarrollo. Un feto con atresia esofágica no es capaz de
deglutir líquido amniótico, lo que conduce a la aparición de
polihidramnios, o acumulación de cantidades excesivas de
líquido amniótico.

Estenosis esofágica
Un estrechamiento de la luz del esófago (estenosis) puede
aparecer en cualquier lugar a lo largo de su longitud, pero
generalmente lo hace en su tercio distal, bien adoptando la forma
de un entramado o como un segmento con una luz mínima más o
menos largo. La estenosis suele ser el resultado de la
recanalización incompleta del esófago durante la octava semana.

Desarrollo del estómago

Durante la cuarta semana, el lugar donde aparecerá el estómago
primitivo se aprecia como una tenue dilatación del tubo que
constituye el intestino primitivo anterior. Surge inicialmente como
un agrandamiento de la porción caudal del intestino primitivo
anterior orientado según el plano medio (v. fig. 12.2B). El estómago
primitivo se agranda y ensancha ventrodorsalmente. Su borde dorsal
crece con más rapidez que su borde ventral. Esta zona de
crecimiento rápido marca el punto donde se desarrollará la
curvatura mayor del estómago (v. fig. 12.2D).

Rotación del estómago

Conforme se agranda, el estómago rota 90° en sentido horario
alrededor de su eje longitudinal. Los efectos de esta rotación en el
estómago son los siguientes (v. figs. 12.2 y 12.3):

• El borde ventral (curvatura menor) gira hacia la derecha,

mientras que el borde dorsal (curvatura mayor) se mueve
hacia la izquierda (v. fig. 12.2C a F).
• Antes de la rotación, los extremos craneal y caudal del
estómago se encuentran en el plano medio (v. fig. 12.2B).
• Durante la rotación y crecimiento del estómago su región
craneal se mueve hacia la izquierda y algo inferiormente,
mientras que su región caudal gira hacia la derecha y
superiormente (v. fig. 12.2C a E).
• Tras la rotación, el estómago adopta su posición final, con su
eje mayor casi perpendicular al eje mayor del cuerpo (v. fig.
12.2E). Esta rotación y crecimiento explican por qué el nervio
vago izquierdo inerva la pared anterior del estómago adulto
y el nervio vago derecho lo hace a su pared posterior.
FIG. 12.3Desarrollo del estómago y mesos
relacionados y formación de la bolsa omental. A,
Embrión de 5 semanas. B, Sección horizontal
donde se observan fisuras en el mesogastrio
dorsal. C, Estadio más avanzado una vez ha
tenido lugar la coalescencia de las fisuras para
formar la bolsa omental. D, Sección horizontal
 que muestra el aspecto inicial de la bolsa
omental. E, El meso dorsal ha crecido y la bolsa
omental se ha agrandado. F y G, Secciones
horizontales y sagitales, respectivamente, donde
se aprecia el alargamiento del mesogastrio
dorsal y la expansión de la bolsa omental. H,
Embrión de 6 semanas que permite observar el
epiplón mayor y la expansión de la bolsa
omental. I y J, Secciones horizontales y
sagitales, respectivamente, que muestran el
receso inferior de la bolsa omental y el orificio
omental. Las flechas en E, F e I señalan el sitio
del orificio omental. En J, la flecha señala el
receso de la bolsa omental.

Estenosis hipertrófica del píloro

Las malformaciones congénitas del estómago son infrecuentes, a
excepción de la estenosis hipertrófica del píloro, que se presenta en 1 de
cada 150 niños y en 1 de cada 750 niñas. Los niños con esta
anomalía congénita presentan un engrosamiento importante del
píloro del estómago, su esfínter distal. Los músculos de la región
pilórica se encuentran hipertrofiados, lo que ocasiona una
estenosis (estrechamiento) severa del canal pilórico que obstruye el
paso del alimento. Como consecuencia, el estómago se distiende
mucho y su contenido se expulsa al exterior con una fuerza
considerable (vómitos en proyectil). El tratamiento habitual
consiste en la dilatación de la obstrucción.

Meso del estómago

El estómago está suspendido de la pared dorsal de la cavidad
abdominal por el mesogastrio dorsal primitivo (v. figs. 12.2B y C y
12.3A a E). Este meso está originalmente situado en el plano medio,
pero es trasladado a la izquierda durante la rotación del estómago y
la formación de la bolsa omental. El mesogastrio ventral primitivo
une el estómago, el duodeno y el hígado a la pared abdominal
anterior (v. figs. 12.2C y 12.3A y B).

Bolsa omental
En el mesénquima que constituye el mesogastrio dorsal se
desarrollan fisuras (v. fig. 12.3A y B). Estas fisuras coalescen y
forman una cavidad única –la bolsa omental–, receso amplio de la
cavidad peritoneal (v. figs. 12.2F y G y 12.3C y D). La rotación del
estómago empuja al mesogastrio dorsal a la izquierda, alargando así
la bolsa. La bolsa, con forma de saco, facilita los movimientos del
estómago.
La bolsa omental se encuentra entre el estómago y la pared
abdominal posterior. Conforme el estómago se agranda, la bolsa se
expande y cuelga del intestino en desarrollo (v. fig. 12.3J). Esta parte
de la bolsa es el epiplón mayor (omento mayor) (v. figs. 12.3G a J y
12.13A). Las dos capas del epiplón mayor se fusionan finalmente (v.
fig. 12.13F). La bolsa omental comunica con la parte principal de la
cavidad peritoneal a través de una abertura pequeña –el orificio
omental (v. figs. 12.2D y F y 12.3C y F)–.

Desarrollo del duodeno

El duodeno comienza a desarrollarse al principio de la cuarta
semana a partir de la parte caudal del intestino primitivo anterior y
la parte craneal del intestino primitivo medio (fig. 12.4A). El
duodeno en desarrollo se alarga, formando una C que se proyecta
ventralmente (v. fig. 12.4B a D). A medida que el estómago rota, esta
asa de duodeno gira a la derecha y se sitúa retroperitoneal (fuera del
peritoneo). Debido a que el duodeno deriva de ambos intestinos
primitivos anterior y medio, está irrigado por ramas del tronco
celíaco y de la arteria mesentérica superior (v. fig. 12.1). Durante las
semanas quinta y sexta, la luz del duodeno se oblitera
temporalmente debido a la proliferación de células epiteliales; esta
luz se recanaliza normalmente al final del periodo embrionario
(semana 8).
FIG. 12.4 Etapas sucesivas en el desarrollo del
duodeno, hígado, páncreas y estructuras biliares
extrahepáticas. A, Embrión de 4 semanas. B,
Embrión al principio de la quinta semana. C,
Embrión al final de la quinta semana. D, Embrión
de 6 semanas. El páncreas se desarrolla a partir
de las yemas pancreáticas dorsal y ventral que
se fusionan para formar este órgano. Apréciese
cómo la desembocadura del conducto colédoco
en el duodeno va desplazándose gradualmente a
una posición posterior desde su localización
inicial. Esto explica por qué el conducto colédoco
en el adulto sigue un trayecto posterior al
duodeno y a la cabeza del páncreas.
Estenosis duodenal
La oclusión parcial de la luz duodenal –estenosis duodenal– suele
estar causada por la recanalización incompleta del duodeno
debida a una vacuolización alterada. La mayoría de las estenosis
del duodeno afectan a sus porciones horizontal (tercera) y/o
ascendente (cuarta). A causa de la estenosis, a menudo se
producen vómitos del contenido del estómago (que generalmente
incluyen bilis).
 FIG. 12.5Imagen ecográfica de un feto de 33
semanas de gestación (31 semanas tras la
fecundación), que presenta atresia duodenal. A,
Una sección oblicua muestra el estómago (St)
dilatado y lleno de líquido, así como su
desembocadura en la parte proximal del duodeno
(D), que está agrandado también por la
presencia de la atresia (bloqueo) distal a él. B,
Sección ecográfica horizontal donde puede
apreciarse el característico aspecto en «doble
burbuja» del estómago y el duodeno donde se
encuentra la atresia duodenal. (Por cortesía del Dr.
Lyndon M. Hill, Magee-Women’s Hospital, Pittsburgh, PA.)

Atresia duodenal
La oclusión completa del duodeno –atresia duodenal– es
infrecuente. Al principio del desarrollo del duodeno su luz está
completamente ocluida por la existencia de células epiteliales. Si
no se produce la recanalización completa, una parte pequeña del
duodeno permanece obstruida (fig. 12.5B). La mayoría de las
atresias afectan a las porciones descendente y horizontal del
duodeno y se localizan distales a la desembocadura del conducto
colédoco. En los recién nacidos con atresia duodenal, los vómitos
comienzan pocas horas después del nacimiento y casi siempre
contienen bilis. Debido a que la atresia duodenal impide la
absorción normal de líquido amniótico en el intestino, se produce
polihidramnios (exceso de líquido amniótico). El diagnóstico de
atresia duodenal se sugiere por la presencia del «signo de la doble
burbuja» en una radiografía simple o en una ecografía (v. fig.
12.5B). Este signo es debido a que el estómago y la parte proximal
del duodeno están llenos de aire y están distendidos. Entre el 20%
y el 30% de los niños que presentan esta patología tienen
síndrome de Down y un 20% adicional son niños prematuros.
 Desarrollo del hígado y del sistema biliar
El hígado, la vesícula biliar y el conducto colédoco se desarrollan al
comienzo de la cuarta semana a partir de una evaginación del
endodermo ventral de la parte caudal del intestino primitivo
anterior, el divertículo hepático (v. figs. 12.4A y 12.6A). La inducción
de la formación del divertículo hepático está promovida por la señalización
del sistema Wnt/β-catenina.
El divertículo se extiende hacia el septo transverso (v. fig. 12.6B),
que es una masa de mesodermo esplácnico situada entre el corazón
en desarrollo y el intestino primitivo medio. El divertículo crece y se
divide en dos partes conforme se desarrolla entre las capas del
mesogastrio ventral (v. fig. 12.4A). La porción más grande del
divertículo es el primordio del hígado, mientras que la porción
pequeña será la vesícula biliar. Las células endodérmicas proliferan
y originan los entrecruzados cordones hepáticos, constituidos por
hepatocitos (células del parénquima hepático), y los colangiocitos,
que forman el revestimiento epitelial de las vías biliares
intrahepáticas. Los cordones hepáticos se anastomosan alrededor de
unos espacios revestidos de endotelio, los primordios de los
sinusoides hepáticos. El tejido fibroso y hematopoyético del hígado
derivan del mesénquima del septo transverso, mientras que las
células de Kupffer proceden de precursores de la vesícula umbilical.
El hígado crece rápidamente entre las semanas 5 y 10, ocupando una
porción importante de la parte superior de la cavidad abdominal (v.
figs. 12.4 y 12.6C y D).
 FIG. 12.6A, Sección medial de un embrión de 4
semanas. B, Sección horizontal del embrión
mostrando la expansión de la cavidad peritoneal
(flechas). C, Sección sagital de un embrión en la
quinta semana. D, Sección horizontal del
embrión tras la formación de los mesogastrios
dorsal y ventral.

La hematopoyesis (génesis y desarrollo de los diferentes tipos de

células sanguíneas) comienza en el hígado durante la sexta semana,
cuando las células madre hematopoyéticas migran al hígado desde
la aorta dorsal. En la novena semana, el hígado constituye alrededor
del 10% del peso total del feto. La formación de bilis por las células
hepáticas comienza durante la semana 12.
 La parte caudal del divertículo hepático se convierte en la vesícula
biliar y su tallo forma el conducto cístico (v. fig. 12.4B y C). Al
principio, el sistema biliar extrahepático está ocluido por células
epiteliales. Los colangiocitos extrahepáticos también son derivados
endodérmicos. El tallo que conecta los conductos hepático y cístico al
duodeno se convierte en el conducto colédoco, que desemboca en la
parte ventral del asa duodenal. Conforme el duodeno crece y rota, la
desembocadura del conducto colédoco se traslada a la parte dorsal
del duodeno (v. fig. 12.4C y D). La bilis que penetra en el duodeno a
través del conducto colédoco después de la semana 13 proporciona
al meconio (primeras deposiciones del neonato) su color gris oscuro.

Anomalías congénitas del hígado

Las alteraciones menores de los lóbulos hepáticos son frecuentes,
pero las anomalías congénitas del hígado son raras. Las
variaciones de los conductos hepático, cístico y colédoco son
frecuentes y pueden tener importancia clínica. La presencia de
conductos hepáticos accesorios puede existir en un 5% de la
población y el conocimiento de esta posible situación tiene
importancia desde el punto de vista quirúrgico (p. ej., en los
trasplantes de hígado).

Atresia biliar extrahepática

Esta es la anomalía congénita más severa que puede sufrir el
sistema biliar extrahepático. Afecta en un rango de entre 1 en
5.000 y 1 en 20.000 recién nacidos vivos. Estos neonatos presentan
pérdida o ausencia de todo o una parte importante del sistema
biliar extrahepático. La causa de esta patología no está clara,
pudiendo incluir la existencia de infecciones virales o defectos
circulatorios. Se observa ictericia generalmente entre 2 y 6
semanas después del parto. El tratamiento quirúrgico para
restablecer la circulación biliar, si bien no cura la enfermedad,
puede proporcionar una solución temporal paliativa. El
tratamiento definitivo incluye un trasplante de hígado.
Meso ventral
El meso ventral, membrana bicapa delgada (v. figs. 12.6C y D y 12.7)
origina:

• El omento menor (epiplón menor), que va desde el hígado a

la curvatura menor del estómago (ligamento
hepatogástrico) y desde el hígado hasta el duodeno
(ligamento hepatoduodenal).
• El ligamento falciforme, que se extiende desde el hígado
hasta la pared abdominal ventral.

FIG. 12.7Sección medial de la mitad caudal de un

embrión al final de la quinta semana que permite
apreciar el hígado y sus ligamentos asociados.
La flecha señala la comunicación entre la
cavidad peritoneal y el celoma extraembrionario.

La vena umbilical discurre por el borde libre del ligamento

falciforme en su camino desde el cordón umbilical hasta el hígado.
El meso ventral, derivado del mesogastrio, forma también el
peritoneo visceral del hígado.
 Desarrollo del páncreas
El páncreas se desarrolla entre las dos capas del mesogastrio dorsal a
partir de dos yemas pancreáticas, una dorsal y otra ventral,
procedentes de la parte caudal del intestino primitivo anterior (fig.
12.8A). La mayor parte del páncreas deriva de la yema pancreática
dorsal, que aparece antes que la ventral y es más grande.
 FIG. 12.8A a D, Etapas sucesivas en el desarrollo
del páncreas desde la quinta a la octava
semanas. E a G, Secciones horizontales a través
del duodeno y el páncreas en desarrollo. El
crecimiento y la rotación (flechas) del duodeno
trasladan la yema pancreática ventral hacia la
yema dorsal, donde ambas se fusionan
seguidamente.

La formación de la yema pancreática dorsal depende de señales generadas

en la notocorda (activina y factor de crecimiento fibroblástico 2), las cuales
inhiben la expresión de SHH en el endodermo. Para que el páncreas se
desarrolle es crucial la expresión de genes homeobox (PDX-1 y MafA)
pancreáticos y duodenales.
La yema pancreática ventral, más pequeña, se forma cerca de la
desembocadura del conducto colédoco en el duodeno (v. fig. 12.8A y
B). A medida que el duodeno rota a la derecha y adopta su
morfología en C, esta yema se traslada dorsalmente con el conducto
colédoco (v. fig. 12.8C a F). Se sitúa pronto posterior a la yema
pancreática dorsal, pero luego se fusiona con ella (v. fig. 12.8G). Al
fusionarse las yemas pancreáticas, sus conductos se anastomosan. La
yema pancreática ventral forma el proceso unciforme y parte de la
cabeza del páncreas. Cuando el estómago, el duodeno y el
mesogastrio ventral rotan, el páncreas se sitúa transversalmente en
la pared abdominal posterior (retroperitoneal) (v. fig. 12.8D y G).
El conducto pancreático se forma a partir del conducto de la yema
ventral y de la parte distal del conducto de la yema dorsal (v. fig.
12.8G). Alrededor del 9% de la población posee un conducto
pancreático accesorio, resultado de la persistencia de la porción
proximal del conducto de la yema dorsal. Este conducto se abre en la
papila duodenal menor. El revestimiento de tejido conjuntivo y los
tabiques interlobulares del páncreas proceden del mesénquima
circundante originado en el mesodermo esplácnico. La secreción de
insulina comienza aproximadamente a las 10 semanas. Las células
secretoras de glucagón y somatostatina se desarrollan antes que las
secretoras de insulina. El contenido total de insulina y glucagón se
incrementa con la edad fetal.
 FIG. 12.9A y B, Probable causa de aparición de
un páncreas anular. C, Un páncreas anular rodea
al duodeno. Este defecto congénito produce
obstrucción completa (atresia) o parcial
(estenosis) del duodeno.

Páncreas anular
El páncreas anular es una anomalía congénita infrecuente, pero
debe ser tenida en cuenta porque causa obstrucción duodenal (fig.
12.9C). Esta alteración es consecuencia probablemente del
crecimiento de una yema pancreática ventral bífida alrededor del
duodeno (v. fig. 12.9A a C), de forma que parte de esta yema bífida
se fusionan con la yema dorsal y se forma un anillo pancreático.
La parte anular del páncreas consiste en una banda de tejido
pancreático, delgado y plano, que rodea la segunda porción del
duodeno (descendente). Un páncreas anular puede producir
obstrucción del duodeno poco después del nacimiento, pero la
mayor parte de los casos no se diagnostican hasta la edad adulta.
Esta patología afecta más a las mujeres que a los hombres.

Desarrollo del bazo

El bazo deriva de las masas de células mesenquimatosas localizadas
entre las dos capas del mesogastrio dorsal (fig. 12.10A y B). El bazo
es un órgano linfático muy vascularizado que empieza a
desarrollarse durante la quinta semana, pero no adquiere su forma
característica hasta el principio del periodo fetal. El bazo del feto es
lobulado, aunque los lóbulos suelen desaparecer antes del
nacimiento. Las muescas en el borde superior del bazo del adulto
son reminiscencias de los surcos que separaban los lóbulos fetales.
FIG. 12.10A, Lado izquierdo del estómago y
estructuras asociadas al final de la quinta
semana. Apréciese que el páncreas, el bazo y el
tronco celíaco se encuentran entre las capas del
mesogastrio dorsal. B, Sección horizontal del
hígado, estómago y bazo al nivel que aparece en
A, que ilustra la relación entre los mesogastrios
dorsal y ventral. C, Sección horizontal de un feto
que muestra la fusión del mesogastrio dorsal con
 el peritoneo de la pared abdominal posterior. D y
E, Secciones similares en las que puede
observarse el movimiento del hígado hacia la
derecha y la rotación del estómago. Nótese la
fusión del mesogastrio dorsal al peritoneo de la
pared abdominal posterior. Como consecuencia,
el páncreas se convierte en retroperitoneal.

Bazos accesorios
Puede aparecer tejido esplénico totalmente activo en uno de los
pliegues peritoneales, en la forma de una o más masas esplénicas
de alrededor de 1 cm de diámetro. Estas masas se encuentran
cerca del hilio del bazo o de la cola del páncreas. Estos bazos
accesorios (poliesplenia) se observan en un 10% de la población.

Intestino primitivo medio

Los derivados del intestino primitivo medio son:

• El intestino delgado, incluyendo la parte del duodeno distal

a la desembocadura del conducto colédoco.
• El ciego, el apéndice, el colon ascendente y de la mitad
derecha a los dos tercios del colon transverso.

Cada uno de estos derivados está irrigado por la arteria

mesentérica superior (v. figs. 12.1 y 12.7). El asa de intestino
primitivo medio está suspendida de la pared abdominal dorsal por
el mesenterio (peritoneo que sostiene el intestino). El intestino
primitivo medio se agranda y forma un asa ventral, con forma de U,
que sobresale en la parte proximal del cordón umbilical (fig.
12.11A). Esta asa de intestino, que constituye la hernia umbilical
fisiológica, se forma al comienzo de la sexta semana (v. figs. 12.11C y
12.12) y se comunica con la vesícula umbilical hasta la semana 10 a
través del estrecho conducto onfaloentérico (v. fig. 12.11A y C). La
hernia se produce porque no hay suficiente espacio en la cavidad
abdominal para alojar el intestino primitivo medio, en rápido
crecimiento. La escasez de espacio es debida sobre todo a la
presencia de un hígado relativamente grande y de los riñones. La
porción craneal del asa crece deprisa, formándose las asas de
intestino delgado (v. fig. 12.11C). La porción caudal del asa
experimenta muy pocos cambios, salvo por el desarrollo de la
tumefacción cecal, primordio del ciego y del apéndice (v. fig. 12.11C
a E).
FIG. 12.11Esquemas que ilustran la hernia y
rotación del asa de intestino primitivo medio. A,
Al comienzo de la sexta semana. A1, Sección
horizontal a través del asa de intestino primitivo
medio, que evidencia la relación inicial entre sus
ramas y la arteria mesentérica superior.
Apréciese cómo el asa de intestino primitivo
medio se encuentra en la porción proximal del
cordón umbilical. B, Estadio más tardío que
muestra el comienzo de la rotación del intestino
primitivo medio. B1, Esquema de la rotación de
90° en sentido antihorario que traslada la rama
craneal del asa de intestino primitivo medio a la
derecha. C, A las 10 semanas aproximadamente,
revelando el regreso del intestino al abdomen.
C1, Esquema que ilustra la siguiente rotación de
90°. D, A las 11 semanas aproximadamente,
poniendo de relieve la localización de las
vísceras (órganos internos) tras el retorno del
intestino a la cavidad abdominal. D1, Esquema de
una rotación de 90° más de las vísceras para
completar una rotación total de 270°. E, Más
adelante en el periodo fetal, mostrando la
rotación del ciego a su posición normal en el
cuadrante inferior derecho del abdomen.
 FIG. 12.12 A, Hernia fisiológica en un feto de
aproximadamente 58 días unido a su placenta.
Nótese que el intestino está herniado en la
porción proximal del cordón umbilical (flecha). B,
Sección horizontal a través del abdomen de un
feto de 9 semanas y 5 días que muestra asas
intestinales irregulares inmediatamente fuera de
la pared abdominal anterior (flecha fina). A esta
edad gestacional, esta es la apariencia normal de
la hernia fisiológica del intestino primitivo medio.
Contrariamente, la presencia de una hernia de
contenido abdominal más allá de la semana 12
de gestación sugeriría la existencia de un defecto
patológico de la pared abdominal anterior, tal
como gastrosquisis u onfalocele. Obsérvese la
localización normal de la vesícula umbilical (saco
vitelino) (asterisco) a esta edad gestacional,
inmediatamente fuera de la fina pared del saco
amniótico (punta de flecha). (A, Por cortesía del Dr. D.
K. Kalousek, Department of Pathology, University of British
Columbia, Children’s Hospital, Vancouver, British Columbia,
Canadá. B, Por cortesía de la Dra. Alexandra Stanislavsky,
Radiopaedia.org.)

Rotación del asa de intestino primitivo

medio
El asa de intestino primitivo medio rota 90° en sentido antihorario
alrededor del eje de la arteria mesentérica superior cuando aún se
encuentra en el cordón umbilical (v. fig. 12.11B). Esta rotación
traslada a la derecha a la parte craneal del asa de intestino primitivo
medio (intestino delgado), mientras que lleva a la izquierda a la
parte caudal (intestino grueso). Durante la rotación, la porción
craneal crece y forma las asas intestinales (primordio del yeyuno y
el íleon). Se cree que la rotación es consecuencia de un crecimiento
diferencial entre las diferentes porciones del intestino.

Retracción de las asas intestinales

El intestino regresa al interior del abdomen (reducción de la hernia del
intestino primitivo medio) durante la semana 10 (v. fig. 12.11C y D). El
intestino delgado (originado a partir de la parte craneal del asa de
intestino primitivo medio) es el primero que retorna, pasando
dorsalmente a la arteria mesentérica superior y ocupando la parte
central del abdomen. A medida que el intestino grueso regresa a la
cavidad abdominal, experimenta una nueva rotación en sentido
antihorario de 180° (v. fig. 12.11C1 y D1). Más adelante, este intestino
ocupará el lado derecho del abdomen. Al agrandarse la pared
abdominal posterior empieza a poder reconocerse el colon
ascendente (v. figs. 12.11E).

Fijación del intestino

La rotación del estómago y del duodeno motiva que el duodeno y el
páncreas se desplacen a la derecha. El colon, agrandado, presiona al
duodeno y al páncreas contra la pared abdominal posterior. Las
capas adyacentes del peritoneo se fusionan y seguidamente
desaparecen (fig. 12.13C y F); en consecuencia, la mayor parte del
duodeno y la cabeza del páncreas se convierten en retroperitoneales
(posteriores al peritoneo). El meso del colon ascendente se fusiona
con el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, haciendo
que el colon ascendente pase a ser retroperitoneal (v. fig. 12.13B y E).
El resto de derivados del asa de intestino primitivo medio se
mantiene unido a la pared abdominal posterior por el mesenterio.
FIG. 12.13 Esquemas que muestran los diferentes
mesos y la fijación de las distintas porciones del
intestino. A, Visión ventral de las porciones del
intestino antes de su fijación. B, Sección
horizontal al nivel indicado en A. Las flechas
señalan áreas de posterior fusión. C, Sección
sagital a través del plano indicado en A que
ilustra el epiplón mayor descendiendo
ventralmente al colon transverso. Las flechas
señalan áreas en las que se producirá fusión
 más adelante. D, Visión ventral de las distintas
porciones del intestino tras la fijación. E, Sección
horizontal a la altura indicada en D tras la
desaparición del meso del colon ascendente y
del colon descendente (mesocolon). F, Sección
sagital a través del plano indicado en D que
muestra la fusión del epiplón mayor con el
mesocolon transverso y la fusión de las cuatro
capas del epiplón mayor.

Formación de vellosidades
Las células aplanadas de la luz intestinal se diferencian para formar
vellosidades epiteliales de aspecto digitiforme. La formación de
vellosidades incrementa de manera importante la superficie interna
del intestino, facilitándose así la absorción. Se inicia la formación de
vellosidades en el intestino alrededor de los 51 a 54 días. La
formación de otras células especializadas en el intestino, incluyendo
las células de Paneth, se continúa debido a la proliferación y
diferenciación de las células intestinales.

Ciego y apéndice
Los primordios del ciego y del apéndice –divertículo cecal– aparecen en
la sexta semana en la forma de una tumefacción visible en el borde
antimesentérico de la parte caudal del asa de intestino primitivo
medio (v. figs. 12.11C a E y 12.14A). Inicialmente, el apéndice es un
pequeño divertículo (bolsa) del ciego. A continuación crece
rápidamente en longitud de modo que al nacimiento forma un tubo
relativamente largo que emerge del extremo distal del ciego (v. fig.
12.14D). Después del nacimiento, el crecimiento desigual de las
paredes del ciego motiva el desplazamiento de la desembocadura
del apéndice hacia su lado medial (v. fig. 12.14E). El apéndice es muy
variable en su localización. A medida que el colon ascendente se alarga,
el apéndice puede pasar a situarse dorsal al ciego (apéndice retrocecal)
o al colon (apéndice retrocólico).

FIG. 12.14Etapas sucesivas en el desarrollo del

ciego y el apéndice. A, Embrión de 6 semanas.
B, Embrión de 8 semanas. C, Feto de 12
semanas. D, Recién nacido. Apréciese que el
apéndice es relativamente largo y se continúa
con el vértice del ciego. E, Niño. Nótese que el
apéndice es ahora relativamente corto y su
desembocadura está localizada en la parte
posterior del ciego. Un 64% de la población
posee el apéndice localizado posterior al ciego
(retrocecal).
FIG. 12.15Recién nacido que presenta un gran
onfalocele. El defecto condujo a la hernia de
estructuras intraabdominales (hígado e intestino)
en el extremo proximal del cordón umbilical. El
onfalocele está cubierto por una membrana
compuesta por peritoneo y amnios. (Por cortesía del
Dr. N. E. Wiseman, Department of Surgery, Children’s Hospital,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
 FIG. 12.16 Ecografía del abdomen de un feto a las
28 semanas de gestación que muestra un gran
onfalocele (hernia de vísceras en la base del
cordón umbilical). La mayor parte del hígado se
encuentra fuera de la pared abdominal (está
herniada) (*). La masa extruida también contiene
un saco pequeño recubierto por membrana
(flechas). En el defecto congénito se afectó
íntegramente el cordón umbilical (Por cortesía del Dr.
C. R. Harman, Department of Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Sciences, Women’s Hospital and University of
Maryland, Baltimore, MD.)

Onfalocele congénito
Esta anomalía congénita se caracteriza por la hernia de contenido
abdominal en la parte proximal del cordón umbilical (figs. 12.15 y
12.16). Está causada por el fracaso de la fusión de las paredes
corporales en el anillo umbilical por deficiente crecimiento del
mesénquima. La hernia del intestino aparece en 1 de cada 5.000
nacimientos aproximadamente. Es menos frecuente la hernia del
hígado y el intestino (1 de cada 10.000 nacimientos). El tamaño de
la hernia depende de su contenido. Cuando aparece un onfalocele
(hernia de vísceras abdominales), la cavidad abdominal es
pequeña proporcionalmente, lo que es debido a la ausencia de
suficiente empuje para que esta se desarrolle.

Hernia umbilical
Cuando el intestino se hernia a través de un orificio umbilical mal
cerrado, se produce una hernia umbilical. Este tipo frecuente de
hernia es diferente al onfalocele. En las hernias umbilicales, la
masa que se hernia (habitualmente constituida por parte del
epiplón mayor e intestino delgado) está cubierta por tejido
subcutáneo y piel. La hernia aumenta durante el llanto, el
estiramiento o la tos.
FIG. 12.17 A, Fotografía de un neonato que
padece una anomalía congénita de la pared
abdominal anterior: gastrosquisis (fisura
congénita con protrusión de víscera). El defecto
era relativamente pequeño (entre 2 y 4 cm de
largo) y afectaba a todas las capas de la pared
abdominal y se localizaba a la derecha del
ombligo. B, Fotografía del mismo recién nacido
una vez se realizó la corrección quirúrgica y las
vísceras retornaron al abdomen. C y D, Ecografía
de un feto de 18 semanas que presenta una
gastrosquisis. Pueden verse asas intestinales en
el líquido amniótico ventral al feto en la imagen
sagital (C) y axial (D) del abdomen fetal. (A y B, Por
cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá. C y D, Por cortesía del Dr.
E. A. Lyons, Professor of Radiology, Obstetrics and Gynecology,
 and Anatomy, Health Sciences Centre, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Gastrosquisis
La gastrosquisis es una anomalía congénita relativamente
frecuente que aparece en 1 de cada 2.000 recién nacidos vivos. Es
el resultado de una alteración de la pared abdominal cerca del
plano medio (fig. 12.17). Las vísceras protruyen en la cavidad
amniótica y son bañadas por líquido amniótico. El término
gastrosquisis, que literalmente significa «estómago partido», es un
término inapropiado, porque es la pared abdominal la que está
partida y no el estómago. El defecto habitualmente tiene lugar en
el lado derecho, lateral a la línea media, y es más frecuente en
varones. Esta anomalía congénita se produce por el cierre
incompleto de los pliegues corporales laterales durante la cuarta
semana de desarrollo (v. cap. 6, fig. 6.1).
 FIG. 12.18 Anomalías congénitas de la rotación
del intestino primitivo medio. A, Ausencia de
rotación. B, Rotación mixta y vólvulo
(retorcimiento del intestino). La flecha señala la
torsión del intestino. C, Rotación invertida. D,
Ciego y apéndice subhepáticos (debajo del
hígado). E, Hernia interna. F, Vólvulo del intestino
primitivo medio con obstrucción duodenal.

Ausencia de rotación del intestino primitivo

medio
Las anomalías congénitas del intestino son relativamente
frecuentes. La mayoría de ellas son defectos en la rotación del
intestino (p. ej., malrotación intestinal). La ausencia de rotación
del intestino primitivo medio (colon localizado a la izquierda) es un
trastorno relativamente frecuente (fig. 12.18A y B), en que la parte
caudal del intestino primitivo medio retorna al abdomen antes
que la craneal. El intestino delgado se localiza por completo en el
lado derecho del abdomen, mientras que todo el intestino grueso
se sitúa a la izquierda. Aunque los pacientes son generalmente
asintomáticos, si se produce torsión (vólvulo), el flujo sanguíneo
en la arteria mesentérica superior puede obstruirse, causando
infarto y gangrena del intestino correspondiente.

Rotación intestinal mixta y vólvulo

Cuando se produce una rotación intestinal incompleta (o mixta) y
vólvulo, el ciego se sitúa inmediatamente caudal al píloro (esfínter
del estómago), fijándose a la pared abdominal posterior mediante
bandas peritoneales que pasan sobre el duodeno (v. fig. 12.18B).
Estas bandas y el vólvulo generalmente causan obstrucción
duodenal. Este tipo de malrotación es el resultado de un fracaso
del asa de intestino primitivo medio para completar los últimos
90° de rotación (v. fig. 12.11D); como consecuencia, la parte
terminal del íleon regresa antes al abdomen.

Rotación inversa
En casos muy raros, el asa de intestino primitivo medio rota en el
sentido horario en lugar de antihorario (v. fig. 12.18C). Como
resultado, el duodeno se sitúa anterior a la arteria mesentérica
superior en lugar de posterior a ella, mientras que el colon
transverso se coloca posterior a la arteria mesentérica superior en
lugar de anterior a ella. En estos niños, el colon transverso puede
obstruirse debido a la presión ejercida por la arteria mesentérica
superior.

Ciego y apéndice subhepáticos

Si el ciego se adhiere a la superficie caudal del hígado al tiempo
que regresa al abdomen (v. fig. 12.11D), es arrastrado cranealmente
con el hígado. Esto hace que el ciego permanezca en su posición
fetal (v. fig. 12.18D). El ciego y apéndice subhepáticos son más
frecuentes en varones. Esta anomalía congénita es infrecuente,
pero, cuando existe, puede crear problemas en el diagnóstico de
patologías del apéndice y su resección quirúrgica.

Hernia interna
En esta anomalía congénita, el intestino delgado se introduce en el
mesenterio del asa de intestino primitivo medio durante el regreso
del intestino al abdomen (v. fig. 12.18E). De esta manera, se forma
un saco herniario. Esta situación es muy infrecuente y no produce
síntomas, siendo a menudo detectada post mortem.

Vólvulo del intestino primitivo medio

El vólvulo del intestino primitivo medio es una anomalía
congénita en la que el intestino delgado no se introduce en la
cavidad abdominal adecuadamente y el mesenterio no se fija bien.
Aparece un vólvulo (torsión) del intestino como consecuencia (v.
fig. 12.18F). Solo dos partes del intestino –el duodeno y el colon
proximal– están unidos a la pared abdominal posterior. El
intestino delgado cuelga de un tallo estrecho que contiene la
arteria y vena mesentéricas superiores. Generalmente, estos vasos
se encuentran retorcidos en el tallo y se obstruyen en la unión
duodenoyeyunal o cerca de la misma. Se restringe el aporte
sanguíneo a la región de intestino retorcida y, si los vasos se
obstruyen por completo, la parte de intestino afectada se necrosa.

Estenosis y atresia intestinales

La oclusión parcial (estenosis) y la oclusión completa (atresia) de la
luz intestinal (v. fig. 12.5) constituyen alrededor de un tercio de los
casos de obstrucción intestinal en recién nacidos. La obstrucción
suele encontrarse más a menudo en el íleon (50%) y el duodeno
(25%). La estenosis es la consecuencia de un fallo en la recanalización del
intestino. La mayoría de las atresias del íleon suelen estar causadas
por el infarto del intestino fetal causado por la alteración de su
irrigación que ocasiona el vólvulo. Este trastorno ocurre muy
probablemente durante la semana 10, momento en que el intestino
regresa al abdomen desde el cordón umbilical.

FIG. 12.19Típico divertículo ileal, divertículo de

Meckel (post mortem). Únicamente un pequeño
porcentaje de estos divertículos causan
síntomas. Los divertículos ileales constituyen una
de las anomalías congénitas del aparato
digestivo más frecuentes. (Tomada de Moore KL,
Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology, 2nd
ed., Philadelphia, 2000, Saunders.)
FIG. 12.20 Divertículo ileal y restos del conducto
onfaloentérico. A, Sección del íleon con un
divertículo que presenta una úlcera. B,
Divertículo conectado al ombligo por un resto
fibroso del conducto onfaloentérico. C, Fístula
onfaloentérica consecuencia de la persistencia
de la porción intraabdominal del conducto
onfaloentérico. D, Quistes onfaloentéricos en el
ombligo y resto fibroso del conducto
onfaloentérico. E, Vólvulo (retorcimiento) de un
divertículo ileal y seno umbilical producto de la
persistencia del conducto onfaloentérico en el
ombligo. F, El conducto onfaloentérico ha
permanecido en la forma de un cordón fibroso
que conecta el íleon con el ombligo. Una arteria
vitelina también persistente discurre a lo largo del
cordón fibroso hasta el ombligo. Esta arteria
 transporta sangre a la vesícula umbilical desde la
pared anterior del embrión.

Divertículo ileal y otros vestigios de conductos

onfaloentéricos
Un divertículo ileal congénito –divertículo de Meckel (fig. 12.19) –
se observa en el 2% al 4% de los niños, siendo de tres a cinco veces
más frecuente en varones. Es un vestigio de la porción proximal
del conducto onfaloentérico. Aparece típicamente como una bolsa
digitiforme de entre 3 y 6 cm de largo, que se origina en el borde
antimesentérico del íleon, a una distancia de entre 40 y 50 cm
proximal a la unión ileocecal. La existencia de un divertículo ileal
tiene importancia clínica, pues a veces se inflama y produce síntomas que
mimetizan los de la apendicitis. La pared del divertículo está
formada por todas las capas que constituyen el íleon, pudiendo
también contener pequeños parches de tejidos gástricos y
pancreáticos. La mucosa gástrica frecuentemente secreta ácido, lo
que causa ulceración y sangrado (fig. 12.20A a C). Un divertículo
ileal puede estar conectado al ombligo por un cordón fibroso o por
una fístula onfaloentérica (v. fig. 12.20B y C); otros posibles
vestigios del conducto onfaloentérico se muestran en las figuras
12.20D a F.

Intestino primitivo posterior

Los derivados del intestino primitivo posterior son:

• Del tercio a la mitad izquierdos del colon transverso, colon

descendente y colon sigmoide, el recto y la parte superior del
conducto anal.
• El epitelio de la vejiga urinaria y la mayor parte de la uretra.

Todos los derivados del intestino primitivo posterior son irrigados

por la arteria mesentérica inferior (v. fig. 12.7). El colon descendente
se vuelve retroperitoneal a medida que su meso se fusiona con el
peritoneo de la parte izquierda de la pared abdominal posterior (v.
fig. 12.13B y E). Sin embargo, persiste el meso del colon sigmoide (v.
fig. 12.13D).

Cloaca
La cloaca es la parte terminal ensanchada del intestino primitivo
posterior, existente antes de la división en recto, vejiga urinaria y
genitales primitivos. La cloaca es un espacio revestido por
endodermo, que contacta con el ectodermo superficial en la
membrana cloacal (fig. 12.21A y B). Esta membrana está compuesta
por endodermo de la cloaca y ectodermo de la fosa anal (v. fig.
12.21C y D). En la zona ventral de la cloaca desemboca la alantoides,
que es un divertículo con aspecto digitiforme (v. fig. 12.21A).
FIG. 12.21Etapas sucesivas de la partición de la
cloaca en el recto y el seno urogenital por el
tabique urorrectal. A, C y E, Visiones laterales
izquierdas a las 4, 6 y 7 semanas,
respectivamente. B, D y F, Imágenes
aumentadas de la región cloacal. B1, D1 y F1,
Secciones horizontales de la cloaca a los niveles
 indicados en B, D y F, respectivamente. Nótese
que la porción postanal (mostrado en B)
degenera y desaparece conforme se forma el
recto. Las flechas en A a E señalan el
crecimiento del tabique urorrectal.

División de la cloaca
La cloaca está dividida por mesénquima en una parte dorsal y otra
ventral. Este mesénquima constituye el tabique urorrectal que se
forma en el ángulo entre la alantoides y el intestino primitivo
posterior (v. fig. 12.21C y D). Para que este tabique se desarrolle, es
precisa la señalización de β-catenina en el endodermo. A medida que el
tabique crece hacia la membrana cloacal, desarrolla extensiones con
forma de tenedor que producen pliegues en las paredes laterales de
la cloaca (v. fig. 12.21B1). Estos pliegues crecen unos hacia otros y se
fusionan, dividiendo la cloaca en tres partes (v. fig. 12.21D y E): el
recto, la parte craneal del conducto anal y el seno urogenital.
La cloaca juega un papel crucial en el desarrollo anorrectal.
Conocimientos aportados recientemente indican que el tabique
urorrectal no se fusiona con la membrana cloacal, descartando la
existencia de una membrana anal. Después de que se rompa la
membrana cloacal por muerte celular programada (con apoptosis),
la luz anorrectal se oblitera a causa de la presencia de un tapón
epitelial, que ha podido ser interpretado en el pasado como
membrana anal (v. fig. 12.21E).
Se producen unas elevaciones en el ectodermo superficial
alrededor del tapón epitelial anal debido a la proliferación del
mesénquima subyacente. En la octava semana del desarrollo tiene
lugar la recanalización del canal anorrectal por apoptosis de las
células epiteliales del tapón anal, formándose la fosa anal (v. fig.
12.21).
 Conducto anal
Los dos tercios superiores del conducto anal adulto derivan del
intestino primitivo posterior, mientras que el tercio inferior procede
de la fosa anal (fig. 12.22). La unión del epitelio derivado del
ectodermo de la fosa anal y el endodermo del intestino primitivo
posterior está toscamente indicada por la línea pectínea, irregular,
localizada en el límite inferior de las válvulas anales. Alrededor de 2
cm craneal al ano se encuentra la línea anocutánea («línea blanca»).
Es aproximadamente ahí donde las células del epitelio del ano
cambian de ser columnares a ser estratificadas escamosas. En el ano,
el epitelio es queratinizado y se continúa con la piel que lo rodea.
 FIG. 12.22El recto y el conducto anal donde se
especifica el origen de cada parte. Obsérvese
que los dos tercios superiores del conducto anal
derivan del intestino primitivo posterior, mientras
que su tercio inferior procede de la fosa anal.
Debido a sus orígenes embriológicos distintos,
las porciones superior e inferior del conducto
anal tienen aportes sanguíneo y nervioso
diferentes y lo mismo ocurre con los drenajes
venosos y linfáticos.

Debido al origen del intestino primitivo posterior, los dos tercios

superiores del conducto anal son irrigados principalmente por la
arteria rectal superior, continuación de la arteria mesentérica inferior
(arteria del intestino primitivo posterior). Su inervación procede del
sistema nervioso autónomo. El tercio inferior del conducto anal es
irrigado principalmente por las arterias rectales inferiores, ramas de la
arteria pudenda interna, lo que revela su origen a partir de la fosa
anal. La porción inferior del conducto anal recibe su inervación del
nervio rectal inferior y es sensible al dolor, temperatura, tacto y
presión.
Las diferencias en irrigación, inervación y drenaje venoso y
linfático del conducto anal son importantes clínicamente, por
ejemplo para sospechar metástasis (diseminación) de células
cancerosas. Las características de los carcinomas (tipo de cáncer de
origen epitelial) de las dos partes también son distintas. Los tumores
de la parte superior son indoloros y proceden de epitelio columnar,
mientras que los de la parte inferior son dolorosos y tienen su origen
en epitelio escamoso.

Sistema nervioso entérico

El aparato digestivo posee numerosas funciones, incluyendo
transporte, secreción, digestión y protección. Todas estas funciones
están controladas por el sistema nervioso entérico (SNE), sistema
intrínseco del intestino que mantiene las funciones de forma
autónoma sin impulsos del cerebro o de la médula espinal. El SNE
está compuesto por plexos ganglionares y neuronas entéricas y es
muy complejo. Entre las semanas tercera y séptima, células de la
cresta neural migran hacia el intestino primitivo anterior mientras
este se desarrolla y viajan a lo largo del mismo, poblándolo y
diferenciándose en neuronas y otros tipos celulares del SNE. Parece
que las vías de señalización RET y EDNRB son fundamentales para el
desarrollo del SNE. Trastornos en la formación de los ganglios
nerviosos asociados al SNE pueden conllevar la aparición de la
enfermedad de Hirschsprung (v. fig. 12.23).
 FIG. 12.23Radiografía del colon obtenida en un
bebé de 1 mes con megacolon congénito
(enfermedad de Hirschsprung) tras la
administración por vía rectal de un enema
baritado. El segmento aganglionar distal es
estrecho, mientras que la parte proximal del
colon está dilatada y llena de materia fecal.
Obsérvese la zona de transición (flecha). (Por
cortesía del Dr. Martin H. Reed, Department of Radiology,
University of Manitoba and Children’s Hospital, Winnipeg,
Manitoba, Canadá.)

Megacolon congénito
En los niños con megacolon congénito, o enfermedad de
Hirschsprung (EH) (fig. 12.23), una parte del colon está dilatada
debido a la ausencia de células ganglionares del sistema nervioso
autónomo en el plexo mientérico distal al segmento dilatado del
colon. La zona agrandada del colon posee un número normal de
células ganglionares. Aunque la parte distal del colon es la zona
más afectada, pueden alterarse también áreas de intestino más
proximales y más largas. La dilatación aparece por la ausencia de
peristaltismo en el segmento aganglionar, que impide el movimiento
del contenido intestinal y produce una dilatación de la porción
previa de intestino.
Esta patología es cuatro veces más frecuente en los niños que en
las niñas. La EH es la consecuencia del fracaso en la migración de
células de la cresta neural a la pared del colon durante las semanas
quinta a séptima del desarrollo. Se conocen varios genes cuya
alteración está asociada a la aparición de la EH y, de ellos, el
protooncogén RET es responsable de la mayoría de los casos. La EH es la
causa más frecuente de obstrucción del colon en el recién nacido,
afecta a 1 de cada 5.000 recién nacidos, constituyendo el 33% de
todas las obstrucciones que estos pueden presentar.
FIG. 12.24 Recién nacida con atresia anal
membranosa (ano imperforado –ausencia de
abertura normal–). En la mayor parte de los
casos de este tipo de atresia se observa una fina
capa de tejido que separa el conducto anal del
exterior. Algunas formas de ano imperforado
aparecen en 1 de cada 5.000 neonatos
aproximadamente, y es más frecuente en
varones. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of
Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics and Child
Health, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
 FIG. 12.25 Distintos tipos de defectos congénitos
anorrectales. A, Cloaca persistente. Apréciese la
desembocadura común de los tractos digestivo,
urinario y reproductivo. B, Estenosis anal. C,
Atresia anal (ano imperforado). D y E, Agenesia
anal con fístula perineal. F, Agenesia anorrectal
con fístula rectovaginal. G, Agenesia anorrectal
con fístula rectouretral. H e I, Atresia rectal.

Anomalías congénitas anorrectales

El ano imperforado surge en 1 de cada 5.000 neonatos
aproximadamente, y es más frecuente en los niños que en las niñas
(figs. 12.24 y 12.25C). La mayor parte de los trastornos congénitos
anorrectales son debidos al desarrollo anómalo del tabique urorrectal, que
conduce a una separación incompleta de la cloaca en sus partes
urogenital y anorrectal (v. fig. 12.25A). Los trastornos se clasifican
dependiendo del lugar en que el recto desemboca, siendo bajos o
altos según la desembocadura se halle craneal o caudal al músculo
puborrectal. Este músculo mantiene la continencia fecal y se relaja
para permitir la defecación.

Anomalías congénitas anorrectales bajas

Agenesia anal, con o sin fístula asociada
El conducto anal puede terminar en fondo de saco o puede existir
un ano ectópico o una fístula (trayecto anómalo) anoperineal que
desemboca en el periné (v. fig. 12.25D y E). Sin embargo, el
conducto alterado puede abrirse en la vagina en las niñas o en la
uretra en los niños (v. fig. 12.25F y G). La mayoría de los defectos
anorrectales bajos se asocian a una fístula externa. La agenesia
anal con fístula es el resultado de la separación incompleta de la
cloaca por el tabique urorrectal. Una alteración en la señalización de
β-catenina está asociada a la aparición de estas anomalías.
Estenosis anal
En la estenosis anal, el ano se encuentra en posición normal, pero
tanto el ano como el conducto anal son estrechos (v. fig. 12.25B).
Esta anomalía congénita está probablemente causada por una
ligera desviación hacia dorsal del tabique urorrectal conforme
crece caudalmente (v. fig. 12.21D).
Atresia membranosa del ano
En esta anomalía congénita, el ano se encuentra en su posición
normal, pero aparece una capa fina de tejido que separa el
conducto anal del exterior (v. figs. 12.24 y 12.25C). Los restos de
tapón epitelial son suficientemente delgados para protruir durante
la defecación y presentan coloración azul debida a la presencia de
meconio (heces del recién nacido) por encima del tapón. Este
defecto es el resultado del fracaso en la perforación del tapón
epitelial al final de la octava semana.

Anomalías congénitas anorrectales altas

Agenesia anorrectal con o sin fístula asociada
En los defectos altos de la región anorrectal, cuando existe
agenesia anorrectal, el recto desemboca cranealmente al músculo
puborrectal. Este es el tipo de anomalía anorrectal más frecuente y
constituye aproximadamente los dos tercios de las anomalías
anorrectales. Aunque el recto termina en fondo de saco, en general
se observa una fístula a la vejiga urinaria (fístula rectovesical) o a
la uretra (fístula rectouretral) en los niños, o a la vagina (fístula
rectovaginal) o el vestíbulo de la vagina (fístula rectovestibular)
en las niñas (v. fig. 12.25F y G). La agenesia anorrectal con fístula
asociada es consecuencia de la separación incompleta de la cloaca
del seno urogenital por el tabique urorrectal (v. fig. 12.21C a E).
Atresia rectal
En esta atresia, el conducto anal y el recto están presentes pero
separados (v. fig. 12.25H e I). A veces, los dos segmentos de
intestino se encuentran conectados por un cordón fibroso, vestigio
de la porción atrésica del recto. La causa de la atresia rectal puede
ser la recanalización anómala del colon o, más probablemente, un
aporte sanguíneo defectuoso.

Preguntas orientadas clínicamente

1. Más o menos 2 semanas después de nacer, un recién nacido

comenzó a vomitar al poco de ser alimentado. Cada vómito
era proyectado más de medio metro. El médico explicó a la
madre que su hijo presentaba un engrosamiento obstructivo
benigno causante del estrechamiento de la salida del
estómago. ¿Se conoce alguna base embriológica para esta
alteración?
 2. ¿Los niños con síndrome de Down presentan mayor
incidencia de atresia duodenal? ¿Puede corregirse esta
patología?
3. Un hombre aseguraba que su apéndice se encontraba en su
lado izquierdo. ¿Es posible y, de ser así, cómo puede
suceder?
4. Una paciente relataba que presentaba dos apéndices y que
había sido intervenida quirúrgicamente dos veces para
extirpárselos. ¿Puede haber personas con dos apéndices?
5. ¿En qué consiste la enfermedad de Hirschsprung? En
algunos sitios se puede leer que es una situación congénita
resultado de una gran obstrucción intestinal. ¿Es correcta
esta afirmación? Si es así, ¿cuál es su base embriológica?
6. Una enfermera observaba que del ombligo de un bebé salía
lo que parecían heces. ¿Cómo puede suceder? De ser así,
¿qué posibles alteraciones podrían causar esta situación?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
13: Aparato urogenital
El aparato urogenital está dividido, desde el punto de vista
funcional, en aparato urinario y aparato genital. Ambos aparatos
están estrechamente relacionados, especialmente durante las etapas
tempranas de su desarrollo.
El aparato urogenital se desarrolla a partir del mesénquima
(tejido conjuntivo embrionario) derivado del mesodermo
intermedio que se encuentra en la pared dorsal del embrión (fig.
13.1A y B). Durante el plegamiento del embrión en el plano
horizontal (v. cap. 6), el mesénquima es transportado ventralmente y
pierde su conexión con los somitas (v. fig. 13.1C y D). A cada lado de
la aorta dorsal se forma una elevación longitudinal del mesénquima
–la cresta urogenital (v. fig. 13.1D)–. La parte de la cresta urogenital
que da origen al aparato urinario es el cordón nefrogénico (v. fig.
13.1C y D); la parte que da lugar al aparato urogenital es la cresta
gonadal (v. fig. 13.18C).
 FIG. 13.1 A, Visión dorsal de un embrión durante
la tercera semana (aproximadamente 18 días).
B, Sección horizontal del embrión que muestra la
posición del mesénquima procedente del
mesodermo intermedio antes de que se formen
los pliegues laterales. C, Sección horizontal del
embrión tras comenzar el plegamiento,
mostrando los cordones nefrogénicos. D,
Sección horizontal del embrión donde se aprecia
cómo los pliegues laterales se aproximan entre sí
ventralmente.

Desarrollo del aparato urinario

El aparato urinario comienza a desarrollarse antes que el aparato
genital y está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria
y la uretra.

Desarrollo de los riñones y los uréteres

En los embriones humanos se forman tres tipos de riñones sucesivos.
El primero –pronefros– es rudimentario y no funcional. El segundo –
mesonefros– está bien desarrollado y funciona por un corto espacio
de tiempo en la etapa temprana. El tercer tipo es el metanefros, que
constituye los riñones permanentes o definitivos.

Pronefros
Al comienzo de la cuarta semana aparecen bilateralmente los
pronefros, estructuras de carácter transitorio. Están constituidos por
unos escasos grupos de células situadas en la región del cuello del
embrión (fig. 13.2A). Los conductos pronéfricos se dirigen
caudalmente y se abren en la cloaca (v. fig. 13.2B). Los pronefros
degeneran pronto, si bien la mayor parte de los conductos
pronéfricos permanecen y son utilizados por el segundo conjunto de
riñones.
 FIG. 13.2 Esquemas de los tres conjuntos de
sistemas néfricos en un embrión durante la
quinta semana. A, Visión lateral. B, Visión
ventral. Los túbulos mesonéfricos son
traccionados lateralmente; su posición normal se
observa en A.

Mesonefros
Al final de la cuarta semana aparecen estos órganos excretores,
grandes y alargados, situados caudalmente al pronefros (v. fig. 13.2).
Los riñones mesonéfricos están formados por unos 40 glomérulos y
túbulos mesonéfricos (fig. 13.3C a F). Los túbulos desembocan en
los conductos mesonéfricos, que son los conductos pronéfricos
originales. Los conductos mesonéfricos desembocan en la cloaca (v.
cap. 12, fig. 12.21A). Los mesonefros producen orina entre las
semanas 6 y 10, hasta que los riñones permanentes comienzan a
funcionar (v. fig. 13.3). Los mesonefros degeneran hacia el final del
primer trimestre, aunque sus túbulos se convierten en los
conductillos eferentes de los testículos. De los conductos
mesonéfricos derivan varias estructuras de los varones adultos (tabla
13.1).
FIG. 13.3 A, Visión lateral de un embrión de 5
semanas evidenciando la extensión del
mesonefros temprano y la yema ureteral,
primordio del metanefros (futuro riñón
permanente). B, Sección horizontal de un
embrión que muestra los cordones nefrogénicos
a partir de los que se desarrollan los túbulos
mesonéfricos. C a F, Etapas sucesivas en el
desarrollo de los túbulos mesonéfricos entre las
semanas 5 y 11. El extremo medial del túbulo
mesonéfrico, agrandado, se invagina por la
presencia de vasos sanguíneos para formar la
cápsula glomerular.
Tabla 13.1

Derivados en el adulto y restos vestigiales de las estructuras

urogenitales embrionarias*
Estructura Femenina Masculina
embrionaria
Gónada Ovario Testículo
indiferenciada
Corteza Folículos ováricos Túbulos seminíferos
Médula Red ovárica Red testicular
Gubernáculo Ligamento suspensorio Gubernáculo
del ovario Ligamento testicular
redondo del útero
Túbulos Epoóforo Conductillos
mesonéfricos eferentes del
testículo
Paroóforo Paradídimo
Conducto Apéndice vesicular Apéndice del
mesonéfrico epidídimo
Conducto del Conducto del
epoóforo epidídimo
Conducto longitudinal Conducto deferente
(conducto de
Gartner)
Conducto eyaculador
y glándula
seminal
Estructura Femenina Masculina
embrionaria
Tallo de la yema Uréter, pelvis renal, Uréter, pelvis renal,
ureteral cálices renales y cálices renales y
túbulos colectores túbulos colectores
Conducto Hidátide (de Apéndice del
paramesonéfrico Morgagni) testículo
Trompa uterina
Útero, cuello del útero
Seno urogenital Vejiga urinaria Vejiga urinaria
Uretra Uretra (excepto la
fosa navicular)
Vagina Utrículo prostático
Glándulas uretrales y Próstata
parauretrales
Glándulas vestibulares Glándulas
mayores bulbouretrales
Tubérculo sinusal Himen Colículo seminal
Falo primitivo Clítoris Pene
Glande del clítoris Glande del pene
Cuerpo cavernoso del Cuerpo cavernoso del
clítoris pene
Bulbo del vestíbulo Cuerpo esponjoso del
pene
Pliegues Labios menores de la Parte ventral del pene
urogenitales vulva
 Estructura Femenina Masculina
embrionaria
Tumefacciones Labios mayores de la Escroto
labioescrotales vulva
*
Los derivados funcionales se muestran en cursiva.

Metanefros
Los metanefros –primordio de los riñones definitivos– empiezan a
desarrollarse al principio de la quinta semana (fig. 13.4) y comienzan
a ser funcionales unas 4 semanas más tarde. La formación de la
orina continúa a lo largo del resto de la vida fetal. La orina se excreta
a la cavidad amniótica y constituye una parte del líquido amniótico.
 FIG. 13.4 Desarrollo del riñón permanente. A,
Visión lateral de un embrión de 5 semanas que
permite observar la yema ureteral, primordio del
metanefros. B a E, Etapas sucesivas en el
desarrollo de la yema ureteral (semanas quinta a
octava). Nótese el desarrollo del riñón: uréter,
pelvis renal, cálices renales y túbulos colectores.

Los riñones permanentes tienen dos orígenes (v. fig. 13.4A):

• La yema uretérica (divertículo metanéfrico).

• El blastema metanefrogénico (masa de mesénquima
metanéfrico).

La yema uretérica es un divertículo (evaginación) del conducto

mesonéfrico localizado a la altura de su entrada en la cloaca. La
yema uretérica es el primordio del uréter, la pelvis renal, los cálices
renales (subdivisiones de la pelvis renal) y los túbulos colectores (v.
fig. 13.4B a E). La yema crece y se introduce en el blastema
metanefrogénico –masa derivada del cordón nefrogénico–, origen
de las nefronas (v. fig. 13.4A). El tallo de la yema uretérica da lugar
al uréter y la porción craneal del divertículo experimenta
ramificaciones sucesivas. Las ramas se diferencian en los túbulos
colectores del metanefros (v. figs. 13.4C a E y 13.5).
Los túbulos colectores rectos experimentan divisiones repetidas,
formando sucesivas generaciones de túbulos colectores. Las cuatro
primeras generaciones de túbulos crecen y coalescen,
constituyéndose así los cálices renales mayores (v. fig. 13.4C a E); las
cuatro segundas generaciones también coalescen y forman los
cálices renales menores. El extremo de cada túbulo colector
arqueado induce el desarrollo de las pequeñas vesículas
metanéfricas, al actuar sobre grupos de células mesenquimatosas
del blastema metanéfrico (v. fig. 13.5A). Estas vesículas crecen y se
transforman en los túbulos metanéfricos (v. fig. 13.5B y C). Los
extremos proximales de estos túbulos se invaginan y forman los
glomérulos renales. El corpúsculo renal (el glomérulo y su cápsula),
su túbulo contorneado proximal, el asa de la nefrona (asa de Henle),
junto con el túbulo contorneado distal constituyen la nefrona (v. fig.
13.5D). Cada túbulo contorneado distal contacta con un túbulo
colector arqueado. Los túbulos colectores confluyen y forman los
túbulos uriníferos.
 FIG. 13.5 Desarrollo de las nefronas. A, La
nefrogénesis comienza hacia el inicio de la
octava semana. B y C, Apréciese que los túbulos
metanéfricos, primordios de las nefronas, se
conectan con los túbulos colectores para formar
los túbulos uriníferos. D, Obsérvese que las
nefronas derivan del blastema metanéfrico y que
los túbulos colectores proceden de la yema
ureteral.

La ramificación del divertículo metanéfrico depende de señales inductivas

procedentes del mesodermo metanéfrico. La diferenciación de las
nefronas depende de la inducción por los túbulos colectores. Se
producen interacciones recíprocas entre el mesénquima metanéfrico
y los túbulos colectores, cuyos aspectos moleculares se muestran en
la figura 13.6.
FIG. 13.6 Control molecular del desarrollo del
riñón. A, Regulación de la inducción de los
progenitores de la nefrona. Los progenitores de
la nefrona, que se autorrenuevan, están
delimitados por la expresión de Six2 y Cited1.
Six2 promueve la autorrenovación ayudado por
señales de Wnt9b generadas en la yema
ureteral, las cuales causan directamente la
expresión de genes progenitores tales como
Cited1. La señalización por nYap puede cooperar
también con la β-catenina inducida a través de la
vía canónica de señalización de Wnt9b para
promover la autorrenovación de los progenitores.
La señalización por el sistema Bmp7-SMAD
estimula la conversión de progenitores de la
nefrona a un estado Six2+Cited1−, donde
pueden ser inducidos por Wnt9b y activar los
marcadores de diferenciación Lef1 y Wnt4. Estas
células forman los agregados pretubulares
evidenciados por la expresión de los factores
críticos de diferenciación Fgf8, Wnt4 y Lhx1. Las
células del estroma Foxd1+ inducen la
señalización por el sistema Bmp7-SMAD en los
progenitores de la nefrona mediante la inhibición
de Dcn, un antagonista de la actividad de Bmp7.
El Fat4 del estroma regula el proceso de
inducción estimulando la exportación nuclear y la
fosforilación de Yap, que permite que señales
inductivas de Wnt9b promuevan la diferenciación
de los progenitores de la nefrona. APT, agregado
pretubular; MS, mesénquima del estroma; PN,
progenitores de la nefrona; YU, yema ureteral; la
flecha de puntos indica la estimulación de la
autorrenovación. B, Regulación del
establecimiento del patrón de la nefrona. En la
vesícula renal se establece una polaridad
proximal/distal que se delimita por la expresión
de varios genes, incluyendo tres ligandos de
Notch: Dll1, Lfng y Jag1. La vía de Notch
establece una polaridad proximal que se sostiene
durante los estadios de cuerpo con forma de
coma y con forma de S, crucial en el desarrollo
del túbulo proximal y los podocitos. Wt1 estimula
también el destino de la parte proximal, en
concreto la del podocito, antagonizando Pax2 y
cooperando con componentes de la vía de Notch
y Foxc2, con el fin de regular los genes
necesarios para el desarrollo del podocito.
Señales procedentes de los podocitos en
desarrollo del cuerpo con forma de S reclutan
células endoteliales. Hnf1b especifica el destino
de las partes proximal e intermedio/medial
mediante la regulación de la expresión del
ligando Notch y otros factores tales como Irx1/2,
que puede desempeñar un papel en la
diferenciación del segmento medial. La
especificación del destino de las partes
intermedia y distal está regulada por Brn1, que
establece la polaridad distal comenzando en el
estadio de vesícula renal. Lgr5 se expresa en el
segmento distal del cuerpo con forma de coma,
así como en los segmentos distal e intermedio
del cuerpo con forma de S; sin embargo, no se
ha demostrado su papel directo en el
establecimiento o mantenimiento de estos
segmentos. La polaridad proximal determina el
glomérulo y los segmentos S1 a S3 del túbulo
proximal. Los segmentos intermedios originan el
asa de Henle. Los segmentos distales
determinan el túbulo distal, que se conecta a los
tubos colectores a través del segmento de
 conexión. Inter, intermedio; Podo, podocito; Prox,
proximal; ?, papel directo no establecido; la
flecha de puntos indica la participación ligando-
receptor. (Tomada de O’Brien LL, McMahon AP. Induction and
patterning of the metanephric nephron. Semin Cell Devel Biol
36:31-38, 2014.)

Los riñones fetales se subdividen en lóbulos. Esta lobulación

desaparece generalmente durante la infancia, al tiempo que las
nefronas aumentan su tamaño. La formación de las nefronas se
completa alrededor de la semana 36. Cada riñón contiene entre
200.000 y 2 millones de nefronas. La maduración funcional de los
riñones tiene lugar tras el nacimiento, pero no se generan nefronas
adicionales.

Cambios posicionales de los riñones

Los riñones metanéfricos en desarrollo están situados en la pelvis
muy cerca uno del otro (fig. 13.7A). A medida que la pelvis crece, los
riñones se recolocan gradualmente en el abdomen y se separan entre
sí (v. fig. 13.7B y C). En la novena semana alcanzan la posición que
presentan en el adulto, a cada lado de la columna vertebral (v. fig.
13.7D). Este «ascenso» está causado fundamentalmente por el
crecimiento relativo de la parte del cuerpo del embrión caudal a los
riñones. A medida que cambian su posición, los riñones también
rotan medialmente casi 90°. Es en la novena semana cuando los
riñones se ponen en contacto con las glándulas suprarrenales,
alcanzando así por vez primera la posición que tienen en el adulto
(v. fig. 13.7D).
 FIG. 13.7A a D, Visiones ventrales esquemáticas
de la región abdominopélvica de embriones y
fetos (semanas sexta a novena) que muestran la
rotación medial y recolocación de los riñones
desde la pelvis al abdomen. C y D, Apréciese
que a medida que los riñones se recolocan
(ascienden) son irrigados por arterias de niveles
sucesivamente más altos y que los hilios de los
riñones (lugar por donde penetran los vasos y los
nervios) se sitúan anteromedialmente.

Cambios en la vascularización de los

riñones
Al principio, las arterias renales proceden de las arterias ilíacas
comunes (v. fig. 13.7A y B). Más tarde, los riñones reciben su aporte
sanguíneo de la parte distal de la aorta (v. fig. 13.7C). Las arterias
más craneales de los riñones se convierten en las arterias renales,
que proceden de la aorta abdominal. Normalmente, las ramas
caudales primitivas experimentan involución y desaparecen (v. fig.
13.7C y D).
 FIG. 13.8Variaciones frecuentes de las arterias
renales. A y B, Múltiples arterias renales. La
arteria polar mostrada en B ha obstruido el uréter
y causado el agrandamiento de la pelvis renal.

Arterias renales accesorias

Los continuos cambios que experimentan los vasos sanguíneos de
los riñones durante la vida embrionaria y la vida fetal temprana se
reflejan en las frecuentes variaciones que presenta la
vascularización renal (v. fig. 13.7). Aproximadamente el 25% de los
riñones adultos presentan entre dos y cuatro arterias renales. Se
pueden observar arterias renales accesorias (supernumerarias),
que, procedentes de la aorta, se encuentran craneales o caudales a
la arteria renal principal (fig. 13.8A y B). El uréter puede obstruirse
si se presenta una arteria accesoria que irriga el polo caudal del
riñón (arteria renal polar) y lo cruza ventralmente, causando así
hidronefrosis, situación en que la pelvis renal y los cálices renales
se distienden por acumulación de la orina (v. fig. 13.8B). Las
arterias renales accesorias son arterias terminales, por lo que, si una de
estas arterias es dañada o ligada, la porción de riñón a la que
irriga sufrirá isquemia. Las arterias accesorias son
aproximadamente dos veces más frecuentes que las venas
accesorias.
FIG. 13.9 Distintas anomalías congénitas del
aparato urinario. El pequeño dibujo situado en la
parte inferior derecha de cada esquema plantea
las posibles bases embriológicas del defecto. A,
Agenesia renal unilateral. B, Lado derecho, riñón
pélvico; lado izquierdo, riñón dividido con uréter
bífido. C, Lado derecho, malrotación del riñón; el
hilio mira lateralmente. Lado izquierdo, uréter
bífido y los riñones normal y supernumerario. D,
 Ectopia renal cruzada. El riñón izquierdo cruzó al
lado derecho y se fusionó con el riñón derecho.
E, Riñón pélvico o riñón discoide, resultado de la
fusión de los riñones mientras se encontraban en
la pelvis. F, Riñón izquierdo supernumerario
consecuencia del desarrollo de dos yemas
ureterales.

Anomalías congénitas de los riñones y los

uréteres
La agenesia renal unilateral (ausencia de un riñón) aparece en
alrededor de 1 neonato de cada 1.000 (fig. 13.9A). Es más frecuente
en los niños que en las niñas, y el riñón que más a menudo está
ausente es el izquierdo. El otro riñón suele experimentar
hipertrofia compensadora, realizando la función del riñón
ausente.
La agenesia renal bilateral se asocia a oligohidramnios (pequeña
cuantía de líquido amniótico), debido a la escasa o nula cantidad
de orina excretada en la cavidad amniótica. Esta situación aparece
en alrededor de 1 en 3.000 nacimientos y es incompatible con la
vida posnatal. Esta alteración es tres veces más frecuente en los
varones. Estos niños presentan también hipoplasia pulmonar
(desarrollo incompleto de los pulmones). La causa de la ausencia
de desarrollo renal está en el fracaso de la yema ureteral para
penetrar en el blastema metanéfrico, pues no se induce la
formación de nefronas a partir del blastema por los túbulos
colectores.

Enfermedad renal quística

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD)
es la patología más frecuente de todas las enfermedades renales
quísticas hereditarias (1: 500). En la mayoría de las ocasiones,
mutaciones de los genes PKD-1 y PKD-2, que codifican para
policistina 1 y 2, respectivamente, son responsables de esta
patología. Estas dos moléculas son mecanorreceptores localizados
en los cilios primarios del riñón, detectando el flujo de orina en los
túbulos. Los principales signos clínicos de la ERPAD son quistes
que afectan a menos del 5% de las nefronas. Estos quistes se
agrandan y reducen la función normal del riñón.

Malrotación de los riñones

Si el riñón no rota, su hilio mira hacia delante, manteniendo la
posición embrionaria (v. fig. 13.9C). Si el hilio se encuentra
posterior, la razón de la malrotación es que la rotación fue
exagerada; si mira lateralmente es porque tuvo lugar una rotación
medial. Una rotación anómala de los riñones suele asociarse a
riñones ectópicos.
Riñones ectópicos
Uno o ambos riñones puede encontrarse en una posición anómala
(v. fig. 13.9B y E). La mayoría de los riñones ectópicos se localizan
en la pelvis, aunque algunos pueden situarse en la parte inferior
del abdomen. Los riñones pélvicos y otras formas de ectopia son
consecuencia del ascenso fallido de los riñones.

Alteraciones de la fusión
Ectopia renal cruzada y fusionada
A veces los riñones se cruzan al lado contrario, lo que origina una
ectopia renal cruzada, con o sin fusión. Una alteración renal
infrecuente es el riñón fusionado unilateral (v. fig. 13.9D). En
estos casos, los riñones en desarrollo se fusionan estando en la
pelvis, y uno de los riñones se desplaza a su posición normal y
arrastra al otro con él.
Riñón en herradura
El riñón en herradura es la anomalía renal de fusión más
frecuente. Los polos de los riñones (generalmente los polos
inferiores) están fusionados en el 0,2% de la población (fig. 13.10).
El gran riñón con forma de U (herradura) se localiza
habitualmente en la región pélvica, ventral a las vértebras
lumbares inferiores. En el 60% de los casos, el ascenso normal de
los riñones fusionados no tiene lugar, encontrándose caudal a la
arteria mesentérica inferior. La función de estos riñones está
preservada, poseyendo cada uno su uréter y vascularización
normales. Un riñón en herradura puede no causar síntomas, pero
favorece la aparición de litiasis renal e infecciones. Alrededor del
15% de las personas que presentan síndrome de Turner poseen un
riñón en herradura (v. cap. 19, fig. 19.3).
 FIG. 13.10Riñón en herradura en la parte baja del
abdomen en un feto femenino de 13 semanas.
Esta anomalía está causada por la fusión de los
polos inferiores de los riñones mientras se
encuentran en la pelvis. (Por cortesía del Dr. D. K.
Kalousek, Department of Pathology, University of British
Columbia, Children’s Hospital, Vancouver, British Columbia,
Canadá.)

Duplicaciones del tracto urinario

Son frecuentes las duplicaciones de la porción abdominal del
uréter y de la pelvis renal, pero la existencia de un riñón adicional
(riñones supernumerarios) es rara (v. fig. 13.9C y F). Estas
duplicaciones son a menudo el resultado de la división de la yema
ureteral. La división parcial origina un riñón dividido con un
uréter bífido (v. fig. 13.9B). La división completa da lugar a un
riñón doble con un uréter bífido o con dos uréteres separados (v.
fig. 13.9C). La formación de dos yemas ureterales probablemente
da lugar a un riñón supernumerario con su propio uréter (v. fig.
13.9F).

Desarrollo de la vejiga urinaria

El seno urogenital se divide en tres partes (fig. 13.11C):

• Una parte vesical, origen de la mayor parte de la vejiga

urinaria que se continúa con la alantoides.
• Una parte pélvica, que se convierte en la parte de la uretra
situada en el cuello de la vejiga (porción prostática de la
uretra) en los hombres y en la totalidad de la uretra en las
mujeres.
• Una parte fálica, que crece hacia el tubérculo genital –
primordio del pene y del clítoris.
FIG. 13.11 A, Visión lateral de un embrión de 5
semanas que pone de manifiesto la división de la
cloaca en seno urogenital y recto por el tabique
urorrectal. B, D y F, Visiones dorsales que
muestran el desarrollo de los riñones y la vejiga
urinaria, así como los cambios en la localización
de los riñones. C, E, G y H, Visiones laterales.
 Los estadios mostrados en G y H se alcanzan en
la semana 12.

La vejiga urinaria se desarrolla principalmente a partir de la

porción vesical del seno urogenital (v. fig. 13.11C), pero el trígono
(área triangular en la base de la vejiga entre las desembocaduras de
los uréteres) deriva de los extremos caudales de los conductos
mesonéfricos (v. fig. 13.11A y B). Inicialmente, la vejiga se continúa
con la alantoides (v. fig. 13.11C). La alantoides se constriñe y se
convierte en un cordón fibroso y grueso, el uraco (v. fig. 13.11G y H).
El uraco está representado en el adulto por el ligamento umbilical
medio. Conforme se agranda la vejiga, las porciones distales de los
conductos mesonéfricos son incorporadas a su pared dorsal (v. fig.
13.11B a H). Estos conductos contribuyen a la formación del tejido
conjuntivo situado en el trígono de la vejiga urinaria. Todo el epitelio
de la vejiga deriva del endodermo del seno urogenital. El resto de
capas de la pared de la vejiga proceden del mesénquima adyacente,
originado en el mesodermo esplácnico. A medida que los conductos
mesonéfricos van siendo incorporados, las desembocaduras de los
uréteres se van separando en la pared dorsal de la vejiga urinaria (v.
fig. 13.11C a H). En los varones, los orificios de los conductos
mesonéfricos se mueven juntos y penetran en la porción prostática de
la uretra (v. fig. 13.22C), convirtiéndose los extremos caudales de los
mismos en los conductos eyaculadores (v. fig. 13.22A). En las mujeres,
los extremos distales de los conductos mesonéfricos involucionan.

Uréter ectópico
Un uréter ectópico no desemboca en la vejiga urinaria. En los
varones, un uréter ectópico puede abrirse en el cuello de la vejiga
urinaria o la parte prostática de la uretra. Puede asimismo
desembocar en el conducto deferente, utrículo prostático o
glándula seminal (v. fig. 13.22). En las mujeres, un uréter ectópico
puede desembocar en el cuello de la vejiga, en la uretra, la vagina
o el vestíbulo de la vagina. Aparece un uréter ectópico cuando el
uréter es transportado caudalmente con el conducto mesonéfrico y
se incorpora a la porción caudal de la porción vesical del seno
urogenital. Suele producirse incontinencia, y la orina gotea desde
la uretra en los niños y desde la uretra y/o la vagina en las niñas.
 FIG. 13.12 Anomalías del uraco. A, Quistes
uracales; el sitio en el que aparecen con más
frecuencia es el extremo superior del uraco,
inmediatamente por debajo del ombligo. B, Se
presentan dos tipos de seno uracal: uno se abre
en la vejiga urinaria y el otro lo hace en el
ombligo. C, Fístula uracal que conecta la vejiga
urinaria con el ombligo.

Anomalías del uraco

Un resto de la luz del uraco puede perdurar, típicamente, en su
parte inferior. En aproximadamente la mitad de los casos esta luz
comunica con la cavidad de la vejiga urinaria. Si persisten restos
del revestimiento epitelial del uraco pueden desarrollarse quistes
uracales (fig. 13.12A). El extremo inferior patente del uraco puede
dilatarse y formar un seno uracal, que se abre en la vejiga
urinaria. La luz en la parte superior del uraco puede persistir
también, lo que da lugar a un seno uracal que se abre en el
ombligo (v. fig. 13.12B). Muy rara vez, todo el uraco se mantiene y
forma una fístula uracal, que causa que la orina salga por su
orificio umbilical (v. fig. 13.12C).
 FIG. 13.13 Recién nacido que presenta extrofia de
la vejiga urinaria. La vejiga urinaria se aprecia
como una masa inferior al ombligo, evertida y
protruyente, lo que es debido al cierre defectuoso
de la parte inferior de la pared abdominal anterior
a la vejiga. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD,
Department of Pediatrics and Child Health, University of
Manitoba, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Extrofia vesical
La extrofia de la vejiga urinaria es una anomalía congénita severa
que aparece en aproximadamente 1 de cada 30.000 a 50.000 recién
nacidos, afectando de forma predominante a las niñas (fig. 13.13).
Esta anomalía congénita se caracteriza por la exposición y protrusión de
la superficie mucosa de la pared posterior de la vejiga urinaria. Son
visibles el trígono vesical y los orificios de desembocadura de los
uréteres, y la orina gotea de modo intermitente desde la vejiga
evertida.
 El epispadias es una anomalía congénita en la que la uretra
desemboca en el dorso del pene. Asociados a la extrofia completa
de la vejiga se observan tanto el epispadias como una amplia
separación de los huesos púbicos. En algunos casos, el pene está
dividido en dos partes y el escroto también está dividido (bífido).
Se piensa que el origen de la extrofia de la vejiga está en el fallo
de la emigración de células mesenquimatosas entre el ectodermo y
el endodermo de la pared abdominal (membrana cloacal) durante
la cuarta semana de desarrollo (fig. 13.14B y C). Como resultado,
no se desarrollan ni tejido conjuntivo ni músculo en la pared
abdominal sobre la vejiga urinaria. La rotura de la membrana
cloacal se sigue de una amplia comunicación entre el exterior y la
membrana mucosa de la vejiga. La rotura de la membrana cloacal
antes de que la cloaca se divida por el tabique urorrectal conduce
a extrofia de la cloaca, ocasionando la exposición tanto de la vejiga
como del intestino primitivo posterior.
FIG. 13.14A, C y E, Estadios normales en el
desarrollo de la pared abdominal de la región
infraumbilical y del pene durante las semanas
cuarta a octava. B, D y F, Etapas probables en la
aparición de epispadias y extrofia de la vejiga
urinaria con epispadias. B y D, Nótese el fracaso
del mesodermo para extenderse en la pared
abdominal anterior a la vejiga urinaria. Apréciese
asimismo que el tubérculo genital está situado en
una posición más caudal que normalmente y que
 el surco uretral se ha formado en la superficie
dorsal del pene. F, El ectodermo superficial y la
pared anterior de la vejiga se han roto, causando
la exposición de la pared posterior de la vejiga.
Obsérvese que la musculatura de la pared
abdominal anterior está presente a cada lado del
defecto. (Modificada de Patten BM, Barry A. The genesis of
exstrophy of the bladder and epispadias. Am J Anat 90:35, 1952.)

Desarrollo de la uretra
El epitelio de la mayor parte de la uretra masculina y de la totalidad
de la uretra femenina deriva del endodermo del seno urogenital (v.
figs. 13.11A y B y 13.15). La parte distal de la uretra en el glande del
pene procede de un cordón sólido de células ectodérmicas que crece
desde el extremo del glande y se une al resto de la uretra esponjosa
(v. cap. 2, fig. 2.1B y fig. 13.15A a C). Por tanto, el epitelio de la parte
terminal de la uretra es un derivado del ectodermo superficial. En
ambos sexos, el tejido conjuntivo y el músculo liso de la uretra tienen
su origen en el mesénquima procedente del mesodermo esplácnico.
 FIG. 13.15Secciones longitudinales esquemáticas
del pene en desarrollo que ilustran la formación
del prepucio y la parte distal de la uretra
esponjosa. A, A las 11 semanas. B, A las 12
semanas. C, A las 14 semanas. El epitelio de la
uretra esponjosa posee un origen doble; la
mayoría deriva del endodermo de la parte fálica
del seno urogenital; la porción distal de la uretra
que reviste la fosa navicular es un derivado del
ectodermo superficial.

Desarrollo de las glándulas suprarrenales

La corteza y la médula de las glándulas suprarrenales (glándulas
adrenales) tienen orígenes diferentes (fig. 13.16). La corteza procede
del mesénquima de la cresta urogenital, mientras que la médula es
un derivado de células de la cresta neural (v. fig. 13.16A y B).
Durante la sexta semana, la corteza se observa a cada lado del
embrión como un conjunto de células mesenquimatosas situadas
entre la raíz dorsal del mesenterio y las gónadas en desarrollo (v. fig.
13.18C). Se ha demostrado el papel crucial de DAX1, Sf1 y Pbx1 para que
se produzca el desarrollo de la corteza adrenal. La diferenciación de las
características zonas de la corteza suprarrenal comienza durante el
periodo fetal tardío (v. fig. 13.16C a E). La zona glomerular y la zona
fascicular están presentes al nacimiento, pero la zona reticular no es
reconocible hasta el final del tercer año (v. fig. 13.16H).
 FIG. 13.16Esquemas que ilustran el desarrollo de
las glándulas suprarrenales. A, A las 6 semanas,
evidenciando el primordio mesodérmico de la
corteza embrionaria. B, A las 7 semanas,
mostrando la adición de células de la cresta
neural. C, A las 8 semanas, para poner de
manifiesto la corteza fetal y el modo en que la
corteza definitiva precoz comienza a encapsular
la médula. D y E, Estadios tardíos del
encapsulamiento de la médula por la corteza. F,
Glándula de un recién nacido que muestra la
corteza fetal y dos zonas de corteza permanente.
G, A la edad de 1 año, la corteza fetal ha
desaparecido prácticamente. H, A los 4 años,
mostrando el patrón adulto de zonas corticales.
Obsérvese que la corteza fetal ha desaparecido y
que la glándula posee un tamaño menor al que
poseía al nacimiento (F).

Las glándulas suprarrenales del feto pesan entre 10 y 20 veces

más proporcionalmente al peso corporal que las del adulto y son
grandes comparadas con los riñones, debido al gran tamaño de la
corteza suprarrenal fetal. La médula permanece pequeña hasta
después del nacimiento (v. fig. 13.16F). Las glándulas suprarrenales
en seguida se hacen relativamente más pequeñas conforme la
corteza regresa durante el primer año de vida (v. fig. 13.16G).
FIG. 13.17 Genitales externos de una recién
nacida que presenta hiperplasia adrenal
congénita. La virilización fue causada por la
cantidad excesiva de andrógenos producidos por
sus glándulas suprarrenales durante el periodo
fetal. Apréciese el crecimiento del clítoris y la
fusión de los labios mayores para formar el
escroto. (Por cortesía de la Dra. Heather Dean, Department of
Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba, Canadá.)
Hiperplasia adrenal congénita
La hiperplasia adrenal congénita (HAC) es representante de un
grupo de trastornos autosómicos recesivos en los que un incremento
anormal de células de la corteza suprarrenal conduce a la
producción excesiva de andrógenos durante el periodo fetal. En
los fetos de sexo femenino, esta condición generalmente causa
masculinización de los genitales externos (fig. 13.17). Los niños
varones afectados presentan genitales externos normales, de
forma que el trastorno puede pasar inadvertido durante la
infancia temprana. En ambos sexos, al final de la niñez, el exceso
de andrógenos causa un crecimiento rápido y maduración
esquelética acelerada.
A menudo, la HAC está causada por una deficiencia de la
enzima 21-hidroxilasa, causada por mutaciones del gen CYP21A2,
condicionando una deficiencia de las enzimas producidas por la
corteza suprarrenal. Estas enzimas son necesarias para la
biosíntesis de varias hormonas esteroides. La producción
hormonal reducida conduce al incremento de la liberación por la
adenohipófisis de la hormona adrenocorticotropa, causando la
HAC y la hiperproducción de andrógenos por las glándulas
suprarrenales hipertrofiadas. En algunos casos de HAC puede
también alterarse la síntesis de aldosterona, ocasionando la
pérdida de sal.

Desarrollo del aparato genital

En los dos sexos, el aparato genital es similar al principio. Esta etapa
inicial del desarrollo genital es, por tanto, conocida como periodo
indiferenciado del desarrollo sexual.

Desarrollo de las gónadas

Las gónadas, testículos y ovarios son los órganos que producen
espermatozoides y ovocitos, respectivamente. Son tres las fuentes de
las que derivan las gónadas (fig. 13.18):

• Mesotelio (epitelio de origen mesodérmico) que reviste el

interior de la pared abdominal posterior.
• El mesénquima subyacente (tejido conjuntivo embrionario).
• Células germinales primordiales (las células sexuales
indiferenciadas más tempranas).
 FIG. 13.18A, Esquema de un embrión de 5
semanas que ilustra la migración de células
germinales primordiales desde la vesícula
umbilical al embrión. B, Sección horizontal que
muestra las crestas gonadales y la migración de
células germinales primordiales a las gónadas en
desarrollo. C, Sección horizontal de un embrión
de 6 semanas donde se pueden observar los
cordones gonadales. D, Sección similar en un
estadio posterior que permite apreciar las
gónadas indiferenciadas y los conductos
paramesonéfricos.

Gónadas indiferenciadas (bipotenciales)

El desarrollo de las gónadas comienza durante la quinta semana
cuando un área engrosada de mesotelio se desarrolla en el lado
medial del mesonefros (v. fig. 13.18A a C). La proliferación de este
epitelio y del mesénquima subyacente causa una protrusión en el
lado medial del mesonefros –la cresta gonadal (v. fig. 13.18A y C)–.
Pronto se desarrollan unos cordones epiteliales con aspecto
digitiforme –los cordones gonadales– que crecen en el mesénquima
subyacente (v. fig. 13.18D). Estas gónadas indiferenciadas están
formadas por una corteza superficial y una médula profunda (v. fig.
13.19). En el desarrollo de las gónadas indiferenciadas parecen ser
requeridos los productos de la expresión de FOG2, WT1 y NR5A1.
FIG. 13.19Esquemas que ilustran la diferenciación
de las gónadas indiferenciadas en un embrión de
5 semanas (arriba) hacia ovarios o testículos. El
lado izquierdo de la imagen muestra el
desarrollo de los testículos producido por el
efecto del factor determinante de los testículos
 (TDF) cuyo gen se localiza en el cromosoma Y.
Nótese que los cordones gonadales se
convierten en los cordones seminíferos, esbozo
de los túbulos seminíferos. Las porciones de los
cordones gonadales que penetran en la médula
de los testículos forman la red testicular.
Obsérvese en el corte de los testículos mostrado
en la parte inferior izquierda que hay dos tipos de
células: espermatogonias, derivadas de las
células germinales primordiales, y células
sustentaculares, o de Sertoli, derivadas del
mesénquima. En el lado derecho se presenta el
desarrollo de los ovarios cuando TDF está
ausente. Los cordones corticales se han
extendido desde el epitelio superficial de las
gónadas, y han penetrado las células germinales
primordiales en ellas. Estas células son el
primordio de las ovogonias. Las células
foliculares derivan del epitelio superficial de las
gónadas, invadidas por las células germinales
primordiales. Estas células son el primordio de
las ovogonias. Las células foliculares derivan del
epitelio de superficie de los ovarios. Las flechas
indican los cambios que se producen conforme
se desarrollan las gónadas (testículos y ovarios).

En los embriones que presentan cromosomas sexuales XX, la

corteza de las gónadas indiferenciadas se diferencia hacia un ovario,
involucionando la médula. En los embriones con una dotación
cromosómica sexual XY, la médula se diferencia hacia testículo y es
la corteza la que involuciona (v. fig. 13.18D).

Células germinales primordiales

Las células germinales primordiales son generadas en la pared de la
vesícula umbilical (a partir del epiblasto) y migran a lo largo del
meso dorsal del intestino primitivo posterior hasta las crestas
gonadales (v. fig. 13.18D). Estas células migran a las crestas gonadales
atraídas inicialmente por señales quimiotácticas del factor de células madre
y más tarde por guía axonal. Durante la sexta semana, las células
germinales primordiales se introducen en el mesénquima subyacente
y se incorporan a los cordones gonadales (v. fig. 13.18D). Estas
células se diferencian finalmente en ovocitos o espermatozoides.

Determinación sexual
El sexo cromosómico y genético se establece durante la fecundación,
cuando un ovocito con su normal cromosoma X es fecundado por un
espermatozoide, y depende de que el espermatozoide porte un
cromosoma X o un cromosoma Y. El tipo de gónada que se desarrolle
está determinada por la dotación de cromosomas sexuales del
embrión (XX o XY). Antes de la séptima semana, las gónadas de
ambos sexos son idénticas en apariencia y reciben el nombre de
gónadas indiferenciadas (fig. 13.19). El desarrollo del fenotipo
(características) masculino requiere la presencia de un cromosoma Y
funcional. Se requieren dos cromosomas X para que se desarrolle el
fenotipo femenino.

Dotación cromosómica sexual anómala

En embriones con dotación cromosómica sexual anómala, tales
como XXX o XXY, el número de cromosomas X no parece tener
importancia en la determinación del sexo. Si está presente un
cromosoma Y, el embrión se desarrolla en sentido masculino, y si
no existe cromosoma Y o si se ha perdido la región del cromosoma
Y que determina la formación de testículos, se desarrolla el
embrión en sentido femenino. La pérdida de un cromosoma X no
parece interferir en la migración de las células germinales
primordiales a las crestas gonadales, pues se han observado
algunas células germinales en las crestas gonadales de niñas
45,XO con síndrome de Turner (v. cap. 19, fig. 19.3). Se precisan
dos cromosomas X, sin embargo, para que se desarrolle un ovario
completo.
Desarrollo de los testículos
El desarrollo de los testículos está inducido por una secuencia de
expresión coordinada de ciertos genes. El gen SRY (región
determinante del sexo en el cromosoma Y) codifica para el factor
determinante de testículos (TDF, testis-determining factor) y actúa a
modo de conmutador que dirige el desarrollo de una gónada
indiferenciada hacia los testículos. El TDF induce la condensación de
los cordones gonadales, así como su crecimiento en la médula de la
gónada indiferenciada, donde se ramifican y anastomosan para
formar la red testicular (rete testis) (v. fig. 13.19). Cuando se
desarrolla la túnica albugínea, se pierde la conexión de los
prominentes cordones gonadales –cordones seminíferos– con el
epitelio de superficie. La presencia de esta densa túnica, cápsula
fibrosa y gruesa, es característica del desarrollo testicular. Los
testículos se separan gradualmente del mesonefros en degeneración
y quedan suspendidos por su propio meso, el mesorquio. Los
cordones seminíferos se transforman en los túbulos seminíferos,
túbulos rectos y red testicular.
Los túbulos seminíferos están separados por mesénquima, origen
de las células intersticiales (células de Leydig). En la octava semana
estas células secretan la hormona androgénica testosterona, inductora
de la diferenciación en sentido masculino de los conductos
mesonéfricos y de los genitales externos. La producción de
testosterona es estimulada por la gonadotropina coriónica humana,
que alcanza su máximo entre las semanas 8 y 12. Desde el principio
de la semana 8, los testículos fetales también sintetizan una
glicoproteína, la hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian
hormone). La AMH es producida por las células sustentaculares
(células de Sertoli), y continúa sintetizándose hasta la pubertad,
momento a partir del cual decrecen los niveles de esta hormona. La
expresión del gen del factor de transcripción SOX9 es esencial para la
diferenciación de las células de Sertoli en los testículos. La AMH inhibe el
desarrollo de los conductos paramesonéfricos, de los que se desarrollan el
útero y las trompas uterinas. Los túbulos seminíferos persisten hasta
la pubertad, cuando su luz empieza a aparecer. En las paredes de los
túbulos seminíferos se encuentran (v. fig. 13.19):

• Espermatogonias, células espermáticas primitivas derivadas

de las células germinales primordiales.
• Células de Sertoli, que constituyen la mayor parte del
epitelio de los túbulos seminíferos en los testículos fetales (v.
fig. 13.19).

La red testicular se continúa con 15-20 túbulos mesonéfricos, que

se convierten en los conductillos eferentes. Estos conductillos están
conectados con el conducto mesonéfrico, futuro conducto epidídimo
(v. figs. 13.19 y 13.20A).

Desarrollo de los ovarios

El desarrollo de los ovarios tiene lugar aproximadamente 3 semanas
más tarde que el de los testículos, es decir, alrededor de la semana
10. El cromosoma X incluye genes (p. ej., DAX-1) cuya expresión
contribuye al desarrollo del ovario, aunque también genes de
cromosomas autosómicos, como los que codifican para FOXL2, WNT
e Iroquois-1, parecen tener un papel en la organogénesis ovárica. El
ovario no es identificable histológicamente hasta aproximadamente
la semana 10. Los cordones gonadales se extienden hacia la médula
del ovario y constituyen la red ovárica (v. figs. 13.18D y 13.19).
Generalmente, esta red de canales y cordones gonadales degenera y
desaparece. Durante el periodo fetal temprano, los cordones
corticales se extienden desde el epitelio superficial del ovario en
desarrollo hacia el mesénquima subyacente. A medida que los
cordones corticales aumentan de tamaño, se incorporan a ellos
células germinales primordiales. A las 16 semanas
aproximadamente estos cordones comienzan a desintegrarse
formando grupos aislados de células, los folículos primordiales.
Cada uno de ellos contiene una ovogonia (derivada de una célula
germinal primordial). Los folículos están rodeados por una capa de
células foliculares derivadas del epitelio superficial (v. fig. 13.19).
Durante la etapa fetal se producen múltiples ovogonias como
resultado de una importante actividad mitótica.
No se generan ovogonias en la vida posnatal. Aunque muchas
ovogonias degeneran antes del nacimiento, aproximadamente 2
millones de ellas crecen antes de nacer y se convierten en ovocitos
primarios (v. cap. 2, fig. 2.5). Tras el nacimiento, el epitelio de
superficie del ovario se aplana y se hace monocapa, que se continúa
con el mesotelio del peritoneo. El epitelio de superficie se separa de
los folículos en la corteza mediante una cápsula fibrosa, la túnica
albugínea. A medida que el ovario se separa del mesonefros en
regresión queda suspendido por un meso, el mesoovario (v. fig.
13.19).

Desarrollo de los conductos genitales

Tanto los embriones masculinos como los femeninos poseen dos
pares de conductos genitales: los conductos mesonéfricos
(conductos de Wolff) y los conductos paramesonéfricos (conductos
de Müller) (fig. 13.21A). Los conductos mesonéfricos desempeñan un
papel fundamental en el desarrollo del aparato reproductor
masculino (v. fig. 13.20A), mientras que los conductos
paramesonéfricos son cruciales en el desarrollo del aparato
reproductor femenino (v. tabla 13.1 y fig. 13.20B y C). Cuando los
conductos mesonéfricos y paramesonéfricos se convierten en las
estructura adultas, ciertas porciones de los mismos permanecen
como estructuras vestigiales (v. fig. 13.20A, B y C). Estos vestigios se
detectan en raras ocasiones, salvo que se produzcan cambios
patológicos en ellos (p. ej., quistes del conducto de Gartner, v. fig.
13.20C).
 Esquemas que muestran el desarrollo
FIG. 13.20
de los aparatos reproductivos masculino y
femenino a partir de los conductos genitales y el
 seno urogenital. También aparecen los restos
vestigiales. A, Aparato reproductivo en un recién
nacido. B, Aparato reproductivo en un feto
femenino de 12 semanas. C, Aparato
reproductivo en una recién nacida.

Desarrollo de los conductos y glándulas genitales masculinos

Los testículos fetales producen testosterona desde la semana 8,
siendo esta producción máxima alrededor de la semana 12. También
sintetizan AMH entre las 6 y las 7 semanas. La testosterona induce
la conversión de los conductos mesonéfricos en los conductos
genitales masculinos, mientras que la AMH provoca la desaparición
de los conductos paramesonéfricos por transformación epitelio-
mesenquimatosa. Conforme el mesonefros degenera, algunos
túbulos mesonéfricos persisten y se transforman en los conductillos
eferentes (v. fig. 13.20A). Estos conductillos se abren en el conducto
mesonéfrico, que se ha transformado en el conducto del epidídimo
en esta región. Distalmente al epidídimo, el conducto mesonéfrico se
reviste de una capa gruesa de músculo liso, transformándose en el
conducto deferente (v. fig. 13.20A).
Glándulas seminales. Unas evaginaciones laterales que se
desarrollan en el extremo caudal de cada conducto mesonéfrico se
convierten en las glándulas seminales (vesículas). Las secreciones
de este par de glándulas nutren a los espermatozoides. La parte del
conducto mesonéfrico situada entre el conducto de esta glándula y la
uretra se convierte en el conducto eyaculador (v. fig. 13.20A).
Próstata. Desde la parte prostática de la uretra surgen múltiples
evaginaciones endodérmicas que crecen hacia el mesénquima
circundante (fig. 13.22). El epitelio glandular de la próstata se
diferencia a partir de estas células endodérmicas, mientras que su
mesénquima asociado se convierte en el denso estroma de la
próstata y su músculo liso. Las secreciones de la próstata participan
en la composición del semen.
Glándulas bulbouretrales. Las glándulas bulbouretrales son unas
estructuras del tamaño de un guisante que se desarrollan a partir de
un par de evaginaciones procedentes de la parte esponjosa de la
uretra (v. fig. 13.20A). Las fibras musculares lisas y el estroma se
diferencian a partir del mesénquima adyacente. También la secreción
de estas glándulas participa en la composición del semen.

Desarrollo de los conductos genitales y glándulas femeninos

Los conductos mesonéfricos del embrión femenino involucionan
debido a la ausencia de testosterona. Los conductos
paramesonéfricos, por el contrario, sí se desarrollan al estar ausente
la AMH. El desarrollo sexual femenino no depende de la presencia
de ovarios o de hormonas hasta la pubertad. Los conductos
paramesonéfricos son el origen de la mayor parte del aparato
genital femenino. Las trompas uterinas se desarrollan a partir de las
porciones craneales no fusionadas de los conductos
paramesonéfricos (v. fig. 13.20B y C). Las porciones caudales de estos
tubos, fusionadas, forman el primordio uterovaginal, origen del
útero y la parte superior de la vagina (v. fig. 13.21). La regulación del
desarrollo de los conductos genitales femeninos depende de la expresión de
genes Hox en los conductos paramesonéfricos. El estroma endometrial y
el miometrio son derivados del mesénquima originado en el
mesodermo esplácnico. La fusión de los conductos paramesonéfricos
forma también el pliegue de peritoneo que constituirá el ligamento
ancho, que define dos compartimentos peritoneales –el fondo de
saco rectouterino y el fondo de saco vesicouterino (fig. 13.23B a D)–.
FIG. 13.21 A, Esquema de una visión ventral de la
pared abdominal posterior de un embrión de 7
semanas, que permite observar los dos pares de
conductos genitales presentes durante la etapa
indiferenciada del desarrollo sexual. B, Visión
lateral de un feto de 9 semanas que muestra el
tubérculo sinusal en la pared posterior del seno
urogenital. Se convierte en el himen en las niñas
(v. fig. 13.20C) y en el colículo seminal en los
niños.
FIG. 13.22A, Visión dorsal de la próstata en
desarrollo en un feto de 11 semanas. B,
Esquema de una sección medial de la uretra en
desarrollo y de la próstata que muestra
numerosas evaginaciones endodérmicas que
parten de la uretra prostática. También se
pueden observar los vestigios del utrículo
prostático. C, Sección de la próstata (16
semanas) a la altura del nivel mostrado en B.
FIG. 13.23 Desarrollo temprano de los ovarios y el
útero. A, Esquema de una sección sagital de la
región caudal de un embrión femenino de 8
semanas. B, Sección horizontal que muestra los
conductos paramesonéfricos aproximándose
entre sí. C, Sección similar realizada a un nivel
más caudal que ilustra la fusión de los conductos
paramesonéfricos. Se muestra también un resto
del tabique que separa los conductos
paramesonéfricos. D, Sección similar para
evidenciar el primordio uterovaginal, el ligamento
ancho y los fondos de saco de la cavidad pélvica.
Nótese que los conductos mesonéfricos han
involucionado.
 Desarrollo de la vagina. El epitelio vaginal deriva del
endodermo del seno urogenital. La pared fibromuscular de la
vagina se desarrolla a partir del mesénquima circundante. El
contacto entre el primordio uterovaginal con el seno urogenital para
formar el tubérculo sinusal (v. fig. 13.21B) induce la formación de un
par de evaginaciones endodérmicas –los bulbos sinovaginales (v.
fig. 13.23A)–. Estas formaciones se extienden desde el seno
urogenital hasta el extremo caudal del primordio uterovaginal. El
bulbo sinovaginal se fusiona para constituir la placa vaginal (v. fig.
13.20B). Las células del centro de esta placa se desintegran,
formándose así la luz de la vagina. Por su parte, las células
periféricas de esta placa son el origen del revestimiento epitelial de
la vagina (v. fig. 13.20C). Hasta el final de la vida fetal, la luz de la
vagina está separada de la cavidad del seno urogenital por una
membrana –el himen (v. figs. 13.20C y 13.24H)–. El himen está
formado por una invaginación de la pared posterior del seno
urogenital. Esta estructura se rompe habitualmente durante el
periodo perinatal (primeros 28 días tras el nacimiento) y permanece
como una fina membrana mucosa por dentro del orificio vaginal.
Glándulas genitales auxiliares femeninas. Evaginaciones
surgidas desde la uretra hacia el mesénquima circundante forman
las glándulas uretrales secretoras de moco y las glándulas
parauretrales (v. fig. 13.20B). Otras evaginaciones procedentes del
seno urogenital son el origen de las glándulas vestibulares mayores,
situadas en el tercio inferior de los labios mayores de la vulva (v. fig.
13.24F). Estas glándulas tubuloalveolares también secretan moco y
son homólogas a las glándulas bulbouretrales de los varones (v. tabla
13.1).
FIG. 13.24Desarrollo de los genitales externos. A,
Esquema que ilustra la apariencia de los
genitales durante la etapa indiferenciada
(semanas cuarta a séptima). B, D y F, Etapas en
el desarrollo de los genitales externos
masculinos a las 9, 11 y 12 semanas,
respectivamente. A la izquierda se pueden
observar secciones horizontales del pene en
desarrollo, mostrando la formación de la uretra
esponjosa y el escroto. C, E y G, Etapas en el
 desarrollo de los genitales externos femeninos a
las 9, 11 y 12 semanas, respectivamente. El
monte del pubis es una almohadilla de tejido
graso sobre la sínfisis del pubis.

Desarrollo de los genitales externos

Los genitales externos permanecen indiferenciados sexualmente hasta la
séptima semana (v. fig. 13.24A y B). Las características de cada sexo
empiezan a distinguirse durante la semana 9, pero los genitales
externos no están totalmente diferenciados hasta la semana 12. Al
principio de la cuarta semana, en ambos sexos y en el extremo
craneal de la membrana cloacal, se forma, por proliferación
mesenquimatosa, el tubérculo genital (v. fig. 13.24A) –primordio del
pene o del clítoris–. Entre las vías de señalización involucradas en el
desarrollo temprano de los genitales externos se encuentra la de FGF8.
Las tumefacciones labioescrotales y los pliegues urogenitales se
desarrollan pronto a cada lado de la membrana cloacal. En seguida,
el tubérculo genital crece y forma el falo primitivo –pene o clítoris
(v. fig. 13.24B)–. En los fetos de sexo femenino, la uretra y la vagina
se abren en una cavidad común, el vestíbulo de la vagina (v. fig.
13.24B y H).

Determinación del sexo fetal

Es importante la determinación del sexo fetal por ecografía
transabdominal para la toma de decisiones, especialmente en
gestaciones con riesgo de anomalías congénitas importantes
ligadas al sexo. Esta determinación se basa en la visualización
directa de los genitales externos. En la semana 12 de gestación, el
falo primitivo se ha diferenciado para formar el pene (v. fig.
13.24G). Varios estudios señalan que la asignación de sexo es muy
fiable en la mayoría de los casos (99-100%) después de la semana
13 de gestación, siempre que los genitales externos no estén
malformados. La fiabilidad en el diagnóstico aumenta con la edad
gestacional, si bien depende de la experiencia del ecografista, el
ecógrafo, la posición del feto y la cantidad de líquido amniótico
existente. Se han producido avances en genética molecular y
pruebas diagnósticas (cariotipo molecular y secuenciación de
nueva generación) que han proporcionado un mejor conocimiento
de los trastornos del desarrollo sexual.

Desarrollo de los genitales externos masculinos

La masculinización de los genitales externos indiferenciados es
inducida por la dihidrotestosterona sintetizada periféricamente
mediante la acción de la 5α-reductasa sobre la testosterona
producida por las células de Leydig testiculares (v. fig. 13.24C, E y
G). El falo primitivo crece y se convierte en el pene. Se forma una
placa uretral en la porción ventral del pene. La placa uretral se
canaliza y se constituye el surco uretral. Este surco está limitado por
los pliegues uretrales, que forman sus paredes laterales, y está
revestido por células endodérmicas en proliferación procedentes de
la placa uretral (v. fig. 13.24C), que se extiende desde la porción
fálica del seno urogenital. Los pliegues uretrales, bajo la influencia
de los andrógenos, se fusionan entre sí a lo largo de la superficie
ventral del pene y forman la uretra esponjosa (v. fig. 13.24E1 a E3). El
ectodermo superficial se fusiona en el plano medio del pene,
formando el rafe del pene y conteniendo así a la uretra esponjosa
dentro del pene. En la punta del glande del pene, una invaginación
ectodérmica origina un cordón celular ectodérmico, que se extiende
hacia la raíz del pene para encontrarse con la uretra esponjosa (v. fig.
13.15A). Este cordón se canaliza y se junta con la uretra esponjosa
previamente formada (v. fig. 13.15B). Esta unión completa la parte
terminal de la uretra y traslada el orificio externo de la uretra a la
punta del glande del pene (v. figs. 13.15C y 13.24G). Durante la
semana 12 se aprecia una evaginación circular de ectodermo en la
periferia del glande del pene (v. fig. 13.15B). Cuando esta
evaginación se rompe se forma el prepucio (v. fig. 13.24G). Los
cuerpos cavernosos del pene y el cuerpo esponjoso del pene
proceden del mesénquima del falo. Las tumefacciones
labioescrotales crecen una hacia otra y se fusionan formando el
escroto (v. fig. 13.24E). La línea de fusión de estos pliegues se aprecia
claramente, constituyendo el rafe escrotal (v. fig. 13.24G).

Desarrollo de los genitales externos femeninos

En los fetos femeninos, el crecimiento del falo primitivo se hace
paulatinamente menor, convirtiéndose esta estructura en el clítoris
(v. fig. 13.24D, F y H). En la semana 18, el clítoris es todavía
relativamente grande (v. fig. 13.24D). El clítoris se desarrolla de un
modo similar a como lo hace el pene, excepto por el hecho de que los
pliegues urogenitales solo se fusionan en la parte posterior, donde se
unen y constituyen el frenillo de los labios menores. Las porciones
no fusionadas de los pliegues urogenitales forman los labios
menores de la vulva. Los pliegues labioescrotales se fusionan en la
parte posterior y originan la comisura posterior de los labios,
mientras que la fusión en la parte anterior forma la comisura
anterior de los labios y el monte del pubis (monte de Venus). La
mayor parte de los pliegues labioescrotales permanece sin fusionar,
constituyendo dos grandes pliegues de piel: los labios mayores de la
vulva (v. fig. 13.24H).

Trastornos del desarrollo sexual

La visualización ecográfica de los genitales externos es de importancia
clínica por varios motivos, incluyendo la detección de fetos con
riesgo de padecer severos trastornos ligados al sexo. El examen
cuidadoso del periné puede permitir la detección de genitales
ambiguos. La confirmación ecográfica de la presencia de testículos
en el escroto proporciona la única determinación 100% segura del
sexo del feto, lo que solo puede hacerse en el útero entre las
semanas 22 a 36. Errores en la dotación y diferenciación sexual son
causa de varios grados de sexo intermedio. Los avances realizados
en genética molecular han proporcionado mayor comprensión y
conocimiento del desarrollo sexual anómalo y de los genitales
ambiguos.
 Hablamos de trastornos del desarrollo sexual (TDS) cuando
existe una discrepancia entre la morfología de las gónadas
(testículos u ovarios) y la apariencia de los genitales externos. Los
TDS pueden clasificarse de la siguiente manera:

• TDS por anomalías del cromosoma sexual, entre los que se

incluyen el síndrome de Turner y el síndrome de Klinefelter.
• Disgenesia gonadal, grupo en el que se encuentra: el TDS
ovotesticular, el TDS testicular XX y la disgenesia gonadal XY.
• La forma virilizante de la HAC.
• Trastornos de la acción de los andrógenos.

TDS por anomalías del cromosoma sexual

En los embriones con dotación anómala de los cromosomas
sexuales, como XXX o XXY (v. cap. 19, fig. 19.7), el número de
cromosomas X no parece influir en la determinación sexual. Si hay
un cromosoma Y normal presente, el embrión se desarrolla en
sentido masculino. Si no está presente un cromosoma Y o está
ausente la región determinante de los testículos del cromosoma Y,
el desarrollo que tiene lugar es en sentido femenino. La pérdida de
un cromosoma X no parece interferir con la migración de las
células germinales primordiales a las crestas gonadales, pues se
han observado algunas células germinales en las gónadas de fetos
femeninos 45,XO con síndrome de Turner (v. cap. 19, fig. 19.3). Se
necesitan, sin embargo, dos cromosomas X para que se desarrolle
un ovario normal.

Disgenesia gonadal
TDS ovotesticular
Aquellas personas que padecen un TDS ovotesticular presentan
una situación intersexual infrecuente, y suelen tener núcleos con
cromatina positiva. Alrededor del 70% de estas personas tienen
una dotación cromosómica 46,XX; el 20% presentan mosaicismo
(presencia de dos líneas celulares o más), con una dotación
cromosómica 46,XX/46,XY, y un 10% tienen un cariotipo 46,XY.
Hay aún poca información acerca de las causas que originan el
TDS ovotesticular.
Las personas con esta situación poseen tejido ovárico y testicular
(ovotestículo), bien en la misma gónada o en las dos. Estos tejidos
generalmente no son funcionales. El TDS ovotesticular es el
resultado de un error en la determinación sexual. El fenotipo
puede ser masculino o femenino, pero los genitales externos son
siempre ambiguos.
TDS testicular XX
Las personas que presentan TDS testicular XX poseen núcleos con
cromatina positiva y una dotación cromosómica 46,XX. Esta
anomalía aparece cuando el gen SRY se transloca a un cromosoma
X, lo que provoca una apariencia masculina de genitales externos,
aunque algunos individuos pueden tener genitales de apariencia
ambigua.
Disgenesia gonadal XY
Las personas con esta situación intersexual poseen núcleos con
cromatina sexual negativa (ausencia de cromatina sexual) y un
cariotipo 46,XY. Los genitales externos presentan un desarrollo
variable, al igual que ocurre con los internos, debido a los distintos
grados de desarrollo de los conductos paramesonéfricos. Estas
anomalías están causadas por una producción inadecuada de testosterona
y AMH por los testículos fetales.
FIG. 13.25Genitales externos de una niña de 6
años que muestran un clítoris agrandado y una
estructura similar a un escroto, resultado de la
fusión de los labios mayores. La flecha señala la
abertura en el seno urogenital (v. fig. 13.11C).
Esta masculinización extrema es consecuencia
de una hiperplasia adrenal congénita. (Por
cortesía de la Dra. Heather Dean, Department of
Pediatrics and Child Health, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
HAC virilizante
La HAC es una enfermedad autosómica causada por una síntesis
anómala de esteroides adrenales. En más del 90% de los casos el
trastorno es debido a una deficiencia de la 21-hidroxilasa.
Típicamente se observa insuficiencia adrenal. La hipófisis
reacciona a esta insuficiencia incrementando su producción de
ACTH, lo que origina hiperproducción de andrógenos por la
glándula adrenal. En las mujeres, esta situación hormonal causa
masculinización de los genitales externos (fig. 13.25). Se aprecia
hipertrofia del clítoris generalmente, fusión parcial de los labios
mayores de la vulva y persistencia del seno urogenital. Si el
afectado es un niño, los genitales externos son normales y el
síndrome puede pasar desapercibido en las primeras etapas de la
infancia. Más tarde, al final de la niñez, el exceso de andrógenos
comporta un crecimiento rápido y maduración esquelética
acelerada en ambos sexos.

Trastornos de la acción de los andrógenos

Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
Las personas que presentan el síndrome de insensibilidad a los
andrógenos, que tiene lugar en 1 de cada 20.000 recién nacidos
vivos, poseen un aspecto femenino aparentemente normal, a
pesar de la presencia de testículos y un cariotipo 46,XY. Los
genitales externos son femeninos, aunque la vagina suele
terminar en fondo de saco y tanto el útero como las trompas
uterinas están ausentes o son rudimentarios. En la pubertad, las
mamas y el resto de caracteres sexuales femeninos se desarrollan
de forma normal, pero no se produce menstruación.
Los testículos se suelen encontrar en el abdomen o en el trayecto
inguinal, aunque pueden aparecer dentro de los labios mayores de
la vulva. El fracaso en la masculinización de estas personas está
causado por la incapacidad de las células en el tubérculo genital y
los pliegues labioescrotales y uretrales para responder a la acción
de la testosterona.
Las personas que padecen síndrome de insensibilidad parcial a
los andrógenos muestran ciertos rasgos de masculinización al
nacer, como por ejemplo genitales externos ambiguos, y pueden
presentar un clítoris grande. El síndrome de insensibilidad a los
andrógenos se hereda de forma recesiva ligada al sexo femenino.
Se ha localizado el gen que codifica para el receptor de
andrógenos.
FIG. 13.26 Hipospadias glanular en un niño. Se
observa un hoyo poco profundo en el glande del
pene en el lugar donde habitualmente se abre el
orificio uretral externo. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley,
MD, Department of Pediatrics and Child Health, University of
Manitoba, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Hipospadias
Existen cuatro tipos de hipospadias: glanular (el tipo más
común), del pene, penoescrotal y perineal. El hipospadias es la
anomalía que afecta más frecuentemente al pene y se observa en
1 de cada 125 niños varones. En el hipospadias glanular, el orificio
externo de la uretra se sitúa en la superficie ventral del glande del
pene. En el hipospadias del pene, el orificio externo de la uretra
se encuentra en la superficie ventral del cuerpo del pene. Estas dos
formas de hipospadias son las más frecuentes (fig. 13.26). En el
hipospadias penoescrotal, el orificio externo de la uretra se
encuentra en la unión entre el pene y el escroto. Finalmente, en el
hipospadias perineal, el orificio externo de la uretra se halla entre
las dos mitades no fusionadas del escroto. El hipospadias está
causado por una inadecuada producción de andrógenos por los
testículos fetales. Se piensa que la causa está en factores
ambientales que alteran la expresión de genes relacionados con la
testosterona.

Epispadias
En 1 de cada 30.000 recién nacidos varones, la uretra desemboca
en la superficie dorsal del pene. Aunque el epispadias puede
aparecer como una entidad separada, se suele asociar a extrofia de la
vejiga urinaria (v. fig. 13.13). El epispadias puede producirse por
una alteración en las interacciones epitelio-mesenquimatosas que
tienen lugar durante el desarrollo del tubérculo genital. Como
consecuencia, el tubérculo genital se desarrolla más dorsalmente
que en embriones normales. Como consecuencia, cuando la
membrana urogenital se rompe, el seno urogenital desemboca en
la superficie dorsal del pene. La orina se expulsa a partir de la raíz
del pene malformado.
FIG. 13.27Diferentes tipos de anomalías
congénitas del útero. A, Útero y vagina normales.
B, Útero doble (útero didelfo) y vagina doble.
Apréciese el tabique dividiendo la vagina. C,
Útero doble con vagina única. D, Útero bicorne
 (dos cuernos uterinos). E, Útero bicorne con un
cuerno izquierdo rudimentario. F, Útero tabicado.
Nótese el tabique dividiendo el útero. G, Útero
unicorne. Obsérvese que solo existe la mitad del
útero.

Anomalías congénitas del aparato genital

femenino
Si durante la octava semana se detiene el desarrollo del primordio
uterovaginal se producen distintos tipos de duplicación uterina y
defectos vaginales (fig. 13.27B a G). Los principales trastornos del
desarrollo son:

• Fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos.

• Desarrollo incompleto de uno o de los dos conductos
paramesonéfricos.
• Fracaso del desarrollo de partes de uno o de los dos conductos
paramesonéfricos.
• Canalización incompleta de la placa vaginal que forma la
vagina.

En algunos casos, el útero está dividido internamente por un

tabique (v. fig. 13.27F). Si la duplicación involucra únicamente a la
parte superior del cuerpo del útero, aparece un útero bicorne (v.
fig. 13.27D y E). Cuando el crecimiento de uno de los conductos
paramesonéfricos es más lento y no se fusiona con el otro
conducto, se forma un útero bicorne con un cuerno rudimentario
(v. fig. 13.27E). Este cuerno a veces no se comunica con la cavidad
del útero. Si uno de los conductos paramesonéfricos no se
desarrolla, se obtiene un útero unicorne, que posee una única
trompa uterina (v. fig. 13.27G). Muchas de las mujeres que
padecen estas anomalías son fértiles, pero pueden presentar
mayor incidencia de partos prematuros. Un útero doble (útero
didelfo) se observa cuando fracasa la fusión de las porciones
inferiores de los conductos paramesonéfricos. Puede asociarse a
una vagina doble o única (v. fig. 13.27B y C).
Cuando lo que fracasa es el desarrollo del bulbo sinovaginal
para formar la placa vaginal, el trastorno resultante es la agenesia
de vagina (v. fig. 13.20B). Si la vagina está ausente, el útero
también suele estarlo, porque el útero en desarrollo (primordio
uterovaginal) induce la formación de los bulbos sinovaginales,
que se fusionan para formar la placa vaginal (v. fig. 13.24C). Un
fallo en la canalización de la placa vaginal produce una
obstrucción de la vagina. La alteración en la perforación del
extremo inferior de la placa vaginal produce un himen
imperforado (v. fig. 13.20C).

Desarrollo de los conductos inguinales

Los conductos inguinales son las vías por las que descienden los
testículos desde la pared abdominal posterior y a través de la pared
abdominal anterior hasta el escroto. Debido a la existencia de una
etapa morfológicamente indiferenciada en el desarrollo sexual, los
conductos inguinales se desarrollan en ambos sexos. Gracias a la
formación de varias condensaciones mesenquimatosas se desarrolla
a cada lado del abdomen una estructura de tejido conjuntivo –el
gubernáculo (cordón fibroso)– partiendo del polo inferior de cada
gónada (fig. 13.28A). El gubernáculo transcurre oblicuamente a
través de la pared abdominal anterior hasta el sitio del futuro
conducto inguinal (v. fig. 13.28B a D). El gubernáculo está vinculado
cranealmente al mesénquima del mesonefros.
FIG. 13.28 Formación de los conductos inguinales
y descenso de los testículos. A, Sección sagital
de un embrión de 7 semanas que muestra los
testículos previamente a su descenso desde la
pared abdominal dorsal. B y C, Secciones
similares a las 28 semanas aproximadamente,
donde puede observarse el proceso vaginal y
testicular comenzando a discurrir a través del
conducto inguinal. Nótese que el proceso vaginal
 se lleva por delante capas aponeuróticas de la
pared abdominal. D, Sección frontal de un feto
aproximadamente 3 días más tarde que ilustra el
descenso de los testículos algo más tardío que el
del proceso vaginal. El proceso se ha extirpado
en el lado izquierdo del embrión para mostrar el
testículo y el conducto deferente. E, Sección
sagital de un recién nacido que evidencia cómo
el proceso vaginal comunica con la cavidad
peritoneal por un tallo estrecho. F, Sección
similar de un recién nacido de 1 mes de vida tras
la obliteración del tallo del proceso vaginal.
Apréciese que las capas aponeuróticas de la
pared abdominal distendidas forman ahora las
envolturas del cordón espermático.

El proceso vaginal es una evaginación del peritoneo que se

desarrolla ventral al gubernáculo, que se hernia a través de la pared
abdominal a lo largo del camino seguido por el gubernáculo (v. fig.
13.28B a E). El proceso vaginal se lleva consigo extensiones de las
capas de la pared abdominal que se encuentran por delante,
constituyendo así las paredes del conducto inguinal. Estas capas
forman también las cubiertas del cordón espermático y de los
testículos (v. fig. 13.28E y F). La abertura en la fascia transversalis
causada por el proceso vaginal se transforma en el anillo inguinal
profundo, mientras que la abertura creada en la aponeurosis del
músculo oblicuo externo del abdomen forma el anillo inguinal
superficial.

Recolocación de los testículos y los

ovarios

Descenso de los testículos

A las 26 semanas, los testículos han descendido retroperitonealmente
desde la pared abdominal posterior a los anillos inguinales
profundos (v. fig. 13.28B y C). Este cambio de posición tiene lugar a
medida que la pelvis fetal crece y el tronco del embrión se alarga. La
recolocación transabdominal de los testículos es más bien un
movimiento relativo resultante del crecimiento de la parte craneal
del abdomen con respecto a la futura región pélvica, aunque puede
también tener un papel el aumento de la presión abdominal.
El descenso de los testículos a través de los conductos inguinales
hasta el escroto está controlado por los andrógenos (p. ej., la
testosterona) sintetizados por los testículos fetales. El gubernáculo es
la estructura que guía a los testículos durante su descenso. La
recolocación de los testículos a través de los conductos inguinales y
en el propio escroto comienza habitualmente durante la semana 26 y
puede tardar entre 2 y 3 días. En la semana 32 ambos testículos se
encuentran en el escroto en la mayoría de los casos. Más del 97% de
los recién nacidos a término tienen ambos testículos en el escroto.
Durante los primeros 3 meses después del nacimiento, descienden la
mayoría de los testículos que no han llegado antes al escroto. En su
descenso, los testículos transportan con ellos el conducto deferente y
sus vasos. A medida que los testículos y el conducto deferente de
cada uno de ellos desciende estas estructuras se envuelven en
extensiones aponeuróticas de la pared abdominal (v. fig. 13.28F):

• La extensión de la fascia transversalis se convierte en la

fascia espermática interna.
• Las extensiones del músculo oblicuo interno del abdomen se
transforman en el músculo cremáster y la fascia
cremastérica.
• La extensión del músculo oblicuo externo del abdomen y su
aponeurosis forman la fascia espermática externa.

Dentro del escroto, los testículos protruyen en el extremo distal del

proceso vaginal. Durante el periodo perinatal (primeras 4 semanas
de vida extrauterina), normalmente se oblitera el tallo de conexión
del proceso, constituyéndose la túnica vaginal del testículo, capa
que cubre las porciones anteriores y laterales de los testículos (v. fig.
13.28F).

Criptorquidia
La criptorquidia (testículos no descendidos o escondidos)
constituye la anomalía congénita más frecuente del recién nacido,
apareciendo en un 30% de los niños prematuros y en el 3% a 4%
de los recién nacidos a término. La criptorquidia puede ser
unilateral o bilateral. En la mayoría de los casos, los testículos han
descendido al escroto al final del primer año de vida. Si los
testículos permanecen dentro o solo mínimamente fuera de la
cavidad abdominal, no maduran y estos varones son a menudo
estériles. Si esta patología no se corrige, se incrementa
significativamente el riesgo de padecer tumores de células
germinales, especialmente en los casos de criptorquidia abdominal.
Los testículos no descendidos pueden encontrarse en la cavidad
abdominal o en cualquier sitio a lo largo del trayecto de descenso
habitual de los testículos, pero se encuentran con más frecuencia
en el conducto inguinal (fig. 13.29A). En la mayor parte de los
casos, las causas de la criptorquidia son desconocidas, pero se
aduce la deficiencia en la producción de andrógenos por los
testículos fetales como factor desencadenante importante.
 FIG. 13.29Lugares posibles de criptorquidia y
testículos ectópicos. A, Posiciones de testículos
criptorquídicos numerados del 1 al 4 en orden de
menor a mayor frecuencia. B, Lugares habituales
de testículos ectópicos.

Testículos ectópicos
Tras atravesar el conducto inguinal, los testículos pueden
desviarse de su trayecto de descenso habitual y situarse en
diferentes localizaciones anómalas (v. fig. 13.29B):

• Intersticial (externo a la aponeurosis del músculo oblicuo

externo del abdomen).
• En la porción proximal de la cara medial del muslo.
• Dorsal al pene.
• En el lado opuesto (ectopia cruzada).

Todos los tipos de ectopia testicular son raros, pero la ectopia

intersticial es la forma más frecuente. La ectopia testicular surge
cuando una parte del gubernáculo se traslada a una localización
anormal y el testículo lo sigue.
Descenso de los ovarios
También los ovarios descienden desde la región lumbar de la pared
abdominal posterior y se recolocan en la pelvis. Sin embargo, no
pasan desde la pelvis a los conductos inguinales. El gubernáculo se une
al útero cerca de la salida de la trompa uterina. La porción craneal
del gubernáculo se convierte en el ligamento suspensorio del
ovario, mientras que su porción caudal forma el ligamento redondo
del útero (v. fig. 13.20C). Los ligamentos redondos del útero
atraviesan los conductos inguinales y terminan en los labios mayores
de la vulva. El proceso vaginal de la mujer, relativamente pequeño,
se suele obliterar y desaparece bastante antes del nacimiento. Un
proceso persistente en un feto se conoce como proceso vaginal del
peritoneo (canal de Nuck).

Hernia inguinal congénita

Cuando la comunicación entre la túnica vaginal y la cavidad
peritoneal no se cierra, aparece un proceso vaginal persistente.
Puede herniarse un asa intestinal en el escroto o en los labios
mayores (fig. 13.30A y B). En los sacos herniarios de estas hernias
pueden encontrarse restos que recuerdan al conducto deferente o
al epidídimo. La hernia inguinal congénita es mucho más
frecuente en varones, especialmente cuando los testículos no han
descendido. Las hernias son también frecuentes acompañando a
testículos ectópicos y al síndrome de insensibilidad a los
andrógenos (v. fig. 13.25).
 FIG. 13.30 Esquemas de secciones sagitales que
muestran las situaciones que pueden surgir
como resultado del fracaso del cierre del proceso
vaginal. A, Hernia inguinal congénita incompleta
en el escroto, como consecuencia de la
persistencia de la porción proximal del proceso
vaginal. B, Hernia inguinal congénita completa
penetrando a través del proceso no obliterado en
el escroto. También puede observarse la
criptorquidia existente, anomalía congénita que
suele asociarse. C, Gran hidrocele causado por
la falta de cierre de una porción del proceso
vaginal. D, Hidrocele del testículo y del cordón
espermático como resultado del paso de líquido
peritoneal al proceso vaginal no obliterado.

Hidrocele
En ocasiones, el extremo abdominal del proceso vaginal
permanece abierto, pero es demasiado pequeño para permitir la
hernia del intestino (v. fig. 13.30D). Pasa líquido peritoneal al
proceso vaginal persistente y forma un hidrocele escrotal. Si solo
permanece abierta la parte media del proceso vaginal, el líquido
puede acumularse, dando lugar a un hidrocele del cordón
espermático (v. fig. 13.30C).

Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Es normal el funcionamiento de un riñón en herradura?

¿Qué problemas puede ocasionar esta anomalía y cómo
puede corregirse?
2. Un médico explicó a un paciente que tenía dos riñones en un
lado del cuerpo y ninguno en el otro lado. ¿Cómo puede
ocurrir esta anomalía congénita? ¿Hay probabilidad de que
se asocien otros problemas a esta situación?
3. ¿Pueden ser fértiles las personas que presentan TDS
ovotesticular?
4. Si un bebé nace con genitales externos ambiguos, ¿cuánto se
tarda en asignarle el sexo correspondiente? ¿Qué dice el
médico a los padres? ¿Cómo se determina el sexo real?
5. ¿Cuál es el tipo más frecuente de trastorno que causa
genitales externos ambiguos? Si se administran hormonas
androgénicas o masculinizantes durante el periodo fetal,
¿puede producirse ambigüedad en los genitales externos de
los fetos femeninos?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
14: Aparato cardiovascular
El primer sistema importante en funcionar en el embrión es el aparato
cardiovascular. El corazón primitivo y el sistema vascular empiezan a
observarse hacia la mitad de la tercera semana (fig. 14.1). El corazón
comienza a latir entre los días 22 y 23 (fig. 14.2). Este desarrollo tan
precoz es necesario porque el rápido crecimiento del embrión
requiere un aporte nutricional y de oxígeno superior al aportado
únicamente por difusión. El aparato cardiovascular deriva de:

• El mesodermo esplácnico, que forma el corazón primitivo (v.

fig. 14.1A y B).
• El mesodermo paraxial y el lateral cercano a las placodas óticas
(engrosamientos con apariencia de placa) (v. cap. 17, fig.
17.9A y B).
FIG. 14.1Desarrollo temprano del corazón. A,
Esquema de la visión dorsal de un embrión de
aproximadamente 18 días. B, Sección horizontal
del embrión que muestra cordones
angioblásticos en el mesodermo cardiogénico y
su relación con el celoma pericárdico. C, Sección
longitudinal a través del embrión que ilustra la
relación de los cordones angioblásticos con la
membrana orofaríngea, el celoma pericárdico y el
septo transverso.
 FIG. 14.2 Esquema del aparato cardiovascular
embrionario a los 26 días aproximadamente que
permite observar vasos solo en el lado izquierdo.
La vena umbilical transporta sangre bien
oxigenada y nutrientes desde el saco coriónico al
embrión. Las arterias umbilicales transportan
sangre pobre en oxígeno y productos de desecho
desde el embrión hasta el saco coriónico
(membrana embrionaria más externa; v. cap. 8,
fig. 8.1A y B).

Desarrollo temprano del corazón y los

vasos sanguíneos
 Células progenitoras cardíacas pluripotenciales cooperan en la
formación del corazón. Estas células proceden, por un lado, de dos
poblaciones mesodérmicas distintas: el campo cardíaco primario
(CCP) y el segundo campo cardíaco (SCC), y, por otro, de células
originadas en la cresta neural. Células mesodérmicas del tallo
primitivo migran para formar un par de cadenas bilaterales (CCP),
mientras que del mesodermo faríngeo se constituye el SCC, que se
sitúa medial al CCP. Estas cadenas se tunelizan para formar los dos
delgados tubos cardíacos, que se fusionan al final de la tercera
semana como consecuencia del plegamiento del embrión y forman
un único tubo cardíaco (v. fig. 14.5). El inicio de la formación del
corazón está bajo la influencia inductiva del endodermo situado en
la región anterior del embrión. La morfogénesis cardíaca está controlada
por una cascada de genes reguladores y factores de transcripción. De entre
ellos, se conoce bien el papel jugado en la cardiogénesis por la vía canónica
de señalización de Wnt y β-catenina.

Desarrollo de las venas asociadas al corazón

embrionario
Existen tres pares de venas drenando en el corazón tubular del
embrión de 4 semanas (v. fig. 14.2):

• Las venas vitelinas, que devuelven sangre pobremente

oxigenada desde la vesícula umbilical.
• Las venas umbilicales, portadoras de sangre bien oxigenada
procedente del saco coriónico.
• Las venas cardinales comunes, que transportan sangre pobre en
oxígeno desde el cuerpo del embrión al corazón.

Las venas vitelinas penetran en el corazón primitivo a través de

su extremo venoso –el seno venoso (v. figs. 14.2, 14.3 y 14.4A y B)–.
A medida que el hígado primitivo crece en el septo transverso, los
cordones hepáticos se anastomosan alrededor de espacios
preexistentes revestidos de endotelio. Estos espacios, primordio de
los sinusoides hepáticos, se juntan más tarde con las venas vitelinas.
Las venas hepáticas se constituyen a partir de restos de la vena
vitelina derecha en la zona en que se desarrolla el hígado. La vena
porta se diferencia a partir de una red de venas vitelinas presente
alrededor del duodeno (v. fig. 14.4B). Los cambios que experimentan
las venas umbilicales pueden resumirse de la siguiente manera (v.
fig. 14.4B):

• La vena umbilical derecha y la parte craneal de la vena

umbilical izquierda situada entre el hígado y el seno venoso
degeneran.
• La parte caudal de la vena umbilical izquierda que persiste
se convierte en la vena umbilical, que transporta sangre bien
oxigenada desde la placenta al embrión.
• Una gran derivación venosa –el conducto venoso– se
desarrolla en el interior del hígado y conecta la vena
umbilical con la vena cava inferior (VCI).
FIG. 14.3Esquemas de las venas primitivas del
tronco de un embrión (visiones ventrales).
Inicialmente están presentes tres sistemas de
venas: las venas umbilicales, procedentes del
saco coriónico, las venas vitelinas, que vienen de
la vesícula umbilical, y las venas cardinales,
provenientes del cuerpo del embrión.
Seguidamente se desarrollan las venas
subcardinales y finalmente lo hacen las venas
supracardinales. A, A las 6 semanas. B, A las 7
semanas. C, A las 8 semanas. D, Esquema que
ilustra las transformaciones que conducen al
desarrollo del patrón venoso adulto. VCI, vena
cava inferior. (Modificada de Arey LB. Developmental
anatomy, 7th ed., Philadelphia, 1974, Saunders.)
FIG. 14.4Visiones dorsales del corazón en
desarrollo. A, Durante la cuarta semana
(aproximadamente 24 días); se muestra la
 aurícula primitiva, el seno venoso y las venas
que drenan en ellos. B, A las 7 semanas; se
muestra el cuerno derecho del seno y la
circulación venosa a través del hígado. Los
órganos no están dibujados a escala. C, A las 8
semanas; se indican los derivados en el adulto
de las venas cardinales mostradas en A y B. Las
flechas indican el flujo de sangre.

Las venas cardinales (v. figs. 14.2 y 14.3A) forman el sistema de

drenaje venoso más importante del embrión. Las venas cardinales
anterior y posterior realizan el drenaje de las partes craneal y caudal
del embrión, respectivamente (v. fig. 14.3A). Estas venas alcanzan las
venas cardinales comunes, que se introducen en el seno venoso (v.
fig. 14.4A). Durante la octava semana, las venas cardinales
anteriores están conectadas por medio de una anastomosis oblicua
(v. fig. 14.4B) que permite el cortocircuito de sangre desde la vena
cardinal anterior izquierda a la derecha. Esta derivación
anastomótica se transforma en la vena braquiocefálica izquierda
cuando degenera la parte caudal de la vena cardinal anterior
izquierda (v. figs. 14.3D y 14.4C). La vena cava superior (VCS) se
forma a partir de la vena cardinal anterior derecha y la vena cardinal
común derecha. El único derivado en el adulto de las venas
cardinales posteriores es la raíz de la vena ácigos y las venas ilíacas
comunes (v. figs. 14.3D y 14.4C). Las venas subcardinal y
supracardinal reemplazan y suplen gradualmente la actividad de las
venas cardinales posteriores.
Las venas subcardinales aparecen antes (v. fig. 14.3A) y forman el
tronco de la vena renal izquierda, las venas suprarrenales, las venas
gonadales (testicular u ovárica) y una parte de la vena cava inferior
(v. fig. 14.3D). Las venas supracardinales se interrumpen a la altura
de los riñones (v. fig. 14.3C). Por encima se anastomosan y
constituyen las venas ácigos y hemiácigos (v. figs. 14.3D y 14.4C).
Caudalmente a los riñones, la vena supracardinal izquierda
degenera, pero su homóloga derecha se convierte en la parte inferior
de la VCI (v. fig. 14.3D). La vena cava inferior se forma a medida
que la sangre que retorna de la parte caudal del embrión es derivada
desde el lado izquierdo del embrión al derecho.

Anomalías de la vena cava

La anomalía más común de las venas cavas es la persistencia de la
VCS izquierda. El defecto más frecuente de la VCI es la
interrupción de su trayecto abdominal; como consecuencia, la
sangre drena desde las extremidades inferiores, el abdomen y la
pelvis a través del sistema de la vena ácigos (v. fig. 14.3).

Arterias de los arcos faríngeos y otras ramas

de la aorta dorsal
Al tiempo que se forman los arcos faríngeos durante las semanas
cuarta y quinta, son irrigados por las arterias de los arcos faríngeos,
que, procedentes del saco aórtico, terminan en la aorta dorsal (v. fig.
14.2). Células de la cresta neural se separan del tubo neural y
cooperan en la formación del tracto de salida del corazón y los arcos
faríngeos. Inicialmente, el par de aortas dorsales discurre a todo lo
largo del embrión. Más tarde, las porciones caudales de las dos
aortas dorsales se fusionan y forman una única aorta
toracoabdominal inferior. Del resto de ambas aortas dorsales, la
derecha involuciona y la izquierda se convierte en la aorta primitiva.

Arterias intersegmentarias
Las arterias intersegmentarias, en número aproximado de 30,
proceden de la aorta dorsal y transcurren entre los somitas (masas
celulares del mesodermo paraxial), llevando sangre a estas
estructuras y a sus derivados (v. fig. 14.2). Las arterias
intersegmentarias se unen para formar las arterias vertebrales en la
región del cuello. La mayor parte de las conexiones entre las arterias
intersegmentarias y la aorta dorsal desaparecen.
En el tórax, las arterias intersegmentarias permanecen como
arterias intercostales. En el abdomen, la mayoría de las arterias
intersegmentarias se convierten en las arterias lumbares, si bien el
quinto par de arterias intersegmentarias lumbares permanece y se
transforma en las arterias ilíacas comunes. En la región sacra, las
arterias intersegmentarias constituyen las arterias sacras laterales.

Destino de las arterias vitelinas y umbilicales

Las ramas ventrales únicas de la aorta dorsal irrigan la vesícula
umbilical, la alantoides y el corion (v. fig. 14.2). Las arterias vitelinas
irrigan la vesícula umbilical y después al intestino primitivo,
derivado de la parte de la vesícula umbilical que se incorpora al
embrión. Únicamente permanecen tres arterias vitelinas: el tronco
celíaco, para irrigar el intestino primitivo anterior, la arteria
mesentérica superior, para el intestino primitivo medio, y la arteria
mesentérica inferior, que irriga el intestino primitivo posterior.
El par de arterias umbilicales transcurre por el tallo de conexión
(primordio del cordón umbilical) y se junta a los vasos del corion.
Las arterias umbilicales transportan sangre fetal pobre en oxígeno a
la placenta (v. fig. 14.2). Las porciones proximales de estas arterias se
convierten en las arterias ilíacas internas y las arterias vesicales
superiores, mientras que las porciones distales se obliteran tras el
nacimiento y se transforman en los ligamentos umbilicales
mediales.

Desarrollo tardío del corazón

La capa externa del tubo cardíaco embrionario –el miocardio
primitivo (precursor cardíaco del campo cardíaco primario)– se
forma a partir del mesodermo esplácnico que rodea la cavidad
pericárdica (figs. 14.5 y 14.6B y C). En esta fase, el corazón en
desarrollo está formado por un fino tubo, separado del grueso
miocardio primitivo por una matriz gelatinosa de tejido conjuntivo,
la gelatina cardíaca (v. fig. 14.6C y D).
FIG. 14.5 Esquemas que evidencian la fusión de
los tubos cardíacos y la formación de curvas en
el corazón tubular. A a C, Visiones ventrales del
corazón en desarrollo y de la región pericárdica
(22-35 días). La pared ventral pericárdica se ha
resecado para mostrar el miocardio en desarrollo
y la fusión de los dos tubos cardíacos para
formar el corazón tubular. El endotelio del tubo
cardíaco origina el endocardio del corazón. D y
E, A medida que el corazón tubular recto se
alarga, se incurva formando un asa con forma de
D que produce un corazón con forma de S.
FIG. 14.6A, Visión dorsal de un embrión de
aproximadamente 20 días. B, Sección horizontal
esquemática de la región cardíaca del embrión
mostrado en A, que pone de manifiesto los dos
tubos endocárdicos y los pliegues laterales del
cuerpo. C, Sección horizontal de un embrión
ligeramente mayor que muestra la formación de
la cavidad pericárdica y la fusión de los tubos
cardíacos. D, Sección similar de un embrión de
 aproximadamente 22 días que evidencia el
corazón tubular sostenido por el mesocardio
dorsal. E, Esquema del corazón
(aproximadamente a los 28 días) donde puede
apreciarse la degeneración de la parte central del
mesocardio dorsal y la formación del seno
transverso del pericardio. La flecha muestra
cómo se incurva el corazón primitivo. El corazón
tubular posee ahora un asa con forma de D. F,
Sección horizontal del embrión al nivel señalado
en E que muestra las capas de la pared
cardíaca.

El tubo endotelial se convierte en el endotelio que reviste

internamente el corazón –endocardio–, mientras que el miocardio
primitivo se transforma en la pared muscular del corazón, el
miocardio. El epicardio es un derivado del SCC y de las células
mesoteliales procedentes de la superficie externa del seno venoso
que se extienden sobre el miocardio (v. fig. 14.6F).
El corazón y la cavidad pericárdica se sitúan ventrales al intestino
primitivo anterior y caudales a la membrana orofaríngea a medida
que tiene lugar el plegamiento de la región de la cabeza (fig. 14.7A a
C). Simultáneamente, el corazón tubular se agranda y desarrolla
dilataciones y constricciones alternadas (v. fig. 14.5C a E): el bulbo
cardíaco (bulbus cordis, compuesto por el tronco arterioso, el cono
arterioso y el cono cardíaco), el ventrículo, el atrio (aurícula) y el
seno venoso. El crecimiento del tubo cardíaco es consecuencia de la
adición de células (cardiomiocitos) que proceden del mesodermo de
la pared dorsal del pericardio.
 FIG. 14.7 Esquemas de secciones longitudinales a
través de la mitad craneal de embriones durante
la cuarta semana que ponen de manifiesto el
efecto del pliegue de la cabeza (flechas) en la
posición del corazón y de otras estructuras. A y
B, A medida que se desarrolla el pliegue de la
cabeza, el tubo cardíaco y la cavidad pericárdica
se desplazan ventralmente al intestino primitivo
anterior y caudalmente a la membrana
orofaríngea. C, Nótese que las posiciones que
ocupan la cavidad pericárdica y el septo
transverso se han invertido entre sí. El septo
transverso se sitúa ahora posterior a la cavidad
pericárdica, donde formará el centro tendinoso
del diafragma.

El tronco arterioso, de aspecto tubular, se continúa cranealmente

con el saco aórtico (fig. 14.8A), del que parten las arterias de los arcos
faríngeos. Las células progenitoras del SCC cooperan en la
formación de los extremos arteriales y venosos del corazón en
desarrollo. En el seno venoso desembocan las venas umbilical,
vitelina y cardinal común, procedentes del corion, la vesícula
umbilical y el embrión, respectivamente (v. fig. 14.4A). Los extremos
arterial y venoso del corazón están anclados físicamente, debido a la
presencia de los arcos faríngeos y el septo transverso,
respectivamente. Debido a que el bulbo cardíaco y el ventrículo
crecen más deprisa que el resto de las regiones, el corazón se incurva
sobre sí mismo, formando el asa bulboventricular, con forma de U
(v. fig. 14.6E). Vías de señalización complejas que involucran a BMP,
Notch, Wnt y SHH son reguladores fundamentales en la remodelación del
tubo cardíaco. Nodal (miembro de la superfamilia del factor de crecimiento
transformador β) participa en la formación del asa del tubo cardíaco.
 FIG. 14.8 A, Sección sagital del corazón primitivo
en el día 24 aproximadamente que muestra el
flujo de sangre a su través (flechas). B, Visión
ventral del corazón y de las arterias de los arcos
faríngeos en el día 35 aproximadamente. La
pared ventral del saco pericárdico se ha
eliminado para visualizar el corazón en la
cavidad pericárdica.

Conforme el tubo cardíaco primitivo se incurva, el atrio y el seno

venoso se sitúan dorsales al tronco arterioso, bulbo cardíaco y
ventrículo (v. fig. 14.8A y B). En esta fase, el seno venoso ha
desarrollado expansiones laterales, los cuernos derecho e izquierdo
del seno venoso.
 A medida que se desarrolla el corazón, se invagina gradualmente
hacia la cavidad pericárdica (v. figs. 14.6C y D y 14.7C). El corazón
está inicialmente suspendido de la pared dorsal por un meso (doble
capa de peritoneo), el mesocardio dorsal. Sin embargo, la parte
central de este meso degenera, apareciendo una comunicación entre
los lados derecho e izquierdo de la cavidad pericárdica –el seno
transverso del pericardio (v. fig. 14.6E y F)–. En este momento, el
corazón está fijo únicamente por sus extremos craneal y caudal.

Circulación a través del corazón primitivo

La sangre llega al seno venoso (v. figs. 14.8A y 14.4A) procedente de:

• El embrión, a través de las venas cardinales comunes.

• La placenta en desarrollo, a través de las venas umbilicales.
• La vesícula umbilical, por las venas vitelinas.

Desde el seno venoso la sangre penetra en el atrio primitivo

(aurícula primitiva), estando su flujo controlado por las válvulas
sinoauriculares (SA) (v. fig. 14.8A). La sangre pasa entonces a través
del canal auriculoventricular (AV) hasta el ventrículo primitivo.
Cuando el ventrículo se contrae, la sangre es bombeada a través del
bulbo cardíaco y el tronco arterioso hacia el saco aórtico, a partir del
cual se distribuye por las arterias de los arcos faríngeos (v. fig. 14.8B).
La sangre entonces se dirige a la aorta dorsal para distribuirse por el
embrión, la vesícula umbilical y la placenta (v. fig. 14.2).

Partición del corazón primitivo

La partición del canal AV, de la aurícula primitiva, del ventrículo y
del tracto de salida comienza durante la cuarta semana,
completándose al final de la octava.
Hacia el final de la cuarta semana, los cojinetes endocárdicos
auriculoventriculares se forman en las paredes dorsal y ventral del
canal AV (v. fig. 14.8A). Estos cojinetes se aproximan y fusionan entre
sí, dividiendo el canal AV en dos canales AV, derecho e izquierdo
(fig. 14.9B). Estos canales separan parcialmente la aurícula primitiva
del ventrículo, funcionando los cojinetes como válvulas AV. Los
cojinetes endocárdicos se desarrollan a partir de una matriz
extracelular especializada relacionada con el miocardio y de células
de cresta neural. Su formación está asociada a la expresión de los genes del
factor de crecimiento transformador β2 y las proteínas morfogenéticas óseas
2A y 4.
FIG. 14.9Esquemas del corazón donde puede
apreciarse la partición del canal
auriculoventricular (AV), la aurícula primitiva y el
ventrículo. A, Esquema que muestra el plano de
corte en B a E. B, Sección frontal del corazón
durante la cuarta semana (aproximadamente a
los 28 días) donde se observa la aparición
temprana del septum primum, el tabique
interventricular y el cojinete endocárdico dorsal.
C, Sección frontal del corazón realizada
 alrededor del día 32 donde se aprecian
perforaciones en la parte dorsal del septum
primum. D, Sección frontal del corazón a los 35
días aproximadamente que muestra el foramen
secundum. E, A las 8 semanas
aproximadamente el corazón ya está dividido en
sus cuatro cámaras. La flecha señala el flujo de
sangre bien oxigenada que pasa de la aurícula
derecha a la izquierda. F, Ecografía de un feto en
el segundo trimestre de gestación que pone de
manifiesto las cuatro cámaras del corazón.
Obsérvese el septum secundum (flecha). VCS,
vena cava superior. (Por cortesía del Dr. G. J. Reid,
Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive
Sciences, University of Manitoba, Women’s Hospital, Winnipeg,
Manitoba, Canadá.)

Partición de la aurícula primitiva

La aurícula primitiva se divide en aurícula derecha e izquierda por
la formación y posterior modificación y fusión de dos tabiques, el
septum primum y el septum secundum (v. figs. 14.9A a E y 14.10). El
septum primum crece hacia los cojinetes endocárdicos en proceso de
fusión a partir del techo de la aurícula primitiva, dividiéndola
parcialmente en dos mitades, derecha e izquierda. A medida que
esta especie de cortina muscular se desarrolla, se forma un gran
orificio –el foramen primum– entre su borde libre y los cojinetes
endocárdicos (v. figs. 14.9C y 14.10A a C). Este orificio permite la
derivación de sangre oxigenada desde la aurícula derecha a la
izquierda. El foramen primum se hace progresivamente más pequeño
y desaparece conforme la cubierta mesenquimatosa del septum
primum se fusiona con los cojinetes endocárdicos fusionados para
originar el tabique AV primitivo (v. fig. 14.10D y D1). Estudios de
biología molecular han revelado que una clara población de células
progenitoras extracardíacas, procedentes del SCC migran hacia el
mesocardio dorsal para completar el tabique auricular. En este proceso, la
señalización por SHH juega un papel crítico.
FIG. 14.10Esquemas que ilustran las sucesivas
etapas en la división de la aurícula primitiva. A a
H, El tabique interauricular en desarrollo visto
desde el lado derecho. A1 a H1, Secciones
coronales del tabique interauricular en desarrollo.
Conforme crece el septum secundum, obsérvese
que sobrepasa la abertura del septum primum, el
foramen secundum. Apréciese la válvula del
agujero oval en G1 y H1. Cuando las presiones
entre las dos aurículas se equiparan o es mayor
 la de la aurícula izquierda, la válvula cierra el
agujero oval (G1).

Antes de que el foramen primum desaparezca, se observan

perforaciones en la parte central del septum primum debidas a la
apoptosis (muerte celular programada). A medida que el septum se
fusiona con los cojinetes endocárdicos, se oblitera el foramen primum
(v. figs. 14.9D y 14.10D) y las perforaciones coalescen para originar
otro orificio en el septum primum –el foramen secundum (v. fig.
14.10C)–. Este orificio asegura la derivación continuada de sangre
oxigenada desde la aurícula derecha a la izquierda.
El septum secundum crece desde la pared muscular ventrocraneal
auricular, inmediatamente a la derecha del septum primum (v. fig.
14.10D1). Conforme este grueso septum crece durante las semanas
quinta y sexta, gradualmente se superpone al foramen secundum del
septum primum (v. fig. 14.10E y F). El septum secundum divide de
forma incompleta la aurícula, de manera que existe una
comunicación: el agujero oval (foramen ovale). La parte craneal del
septum primum desaparece gradualmente (v. fig. 14.10G1). La porción
del septum que persiste, unida a los cojinetes endocárdicos,
constituye la válvula del agujero oval.
Antes del nacimiento, el agujero oval permite que la mayor parte de
la sangre oxigenada que entra en la aurícula derecha desde la VCI
pase a la aurícula izquierda (v. fig. 14.10H1). Asimismo, se impide el
paso de sangre en la dirección opuesta, pues el septum primum se
apoya contra el septum secundum, relativamente rígido, cerrando el
paso (v. fig. 14.10G1).
Tras el nacimiento, el agujero oval se cierra funcionalmente debido a
la alta presión que existe en la aurícula izquierda, mayor que en la
derecha. Aproximadamente a los 3 meses de vida extrauterina, la
válvula del agujero oval se fusiona con el septum secundum,
originándose así la fosa oval (fossa ovalis). Como resultado, el tabique
interauricular se transforma en una auténtica división entre las
aurículas (v. fig. 14.10G).
Cambios en el seno venoso
Al principio, el seno venoso desemboca en el centro de la pared
posterior de la aurícula primitiva. Al final de la cuarta semana, el
cuerno derecho del seno venoso se hace más grande que el izquierdo
(fig. 14.11A y B). A medida que esto ocurre, el orificio sinoauricular
se desplaza a la derecha, abriéndose en la parte de la aurícula
primitiva que se convertirá en la aurícula derecha definitiva (v. fig.
14.11C). Al crecer el cuerno sinusal derecho, recibe toda la sangre
procedente de la cabeza y el cuello a través de la VCS y de la
placenta y las regiones caudales del cuerpo del embrión a través de
la VCI.
 Esquemas que muestran el destino del
FIG. 14.11
seno venoso. A, Visión dorsal del corazón
aproximadamente a los 26 días donde se
 observan la aurícula primitiva y el seno venoso.
B, Visión dorsal a las 8 semanas tras la
incorporación del cuerno derecho del seno
venoso en la aurícula derecha. El cuerno
izquierdo se ha convertido en el seno coronario.
C, Visión medial de la aurícula derecha fetal que
muestra: 1) la parte lisa de la pared de la aurícula
derecha (seno venoso) derivada del cuerno
derecho del seno venoso, y 2) la cresta terminal
y las válvulas de la vena cava inferior y el seno
coronario procedentes de la válvula sinoauricular
derecha. La aurícula primitiva derecha se
convierte en la orejuela derecha, bolsa muscular
cónica. Las flechas muestran el flujo de sangre.

El cuerno izquierdo del seno venoso se transforma en el seno

coronario, mientras que el cuerno derecho del seno venoso se
incorpora a la pared de la aurícula derecha (v. fig. 14.11B y C),
convirtiéndose en la parte lisa de su superficie interna –el seno de
las venas cavas (v. fig. 14.11B y C)–. El resto de la superficie interna
anterior de la pared auricular y la de la orejuela derecha presentan
una apariencia rugosa y trabeculada (v. fig. 14.11C). Estas dos
últimas partes son derivadas de la aurícula primitiva. La parte lisa y
la parte rugosa en la aurícula derecha están delimitadas
internamente por una cresta vertical –cresta terminal (crista
terminalis) (v. fig. 14.11C)– y externamente por un surco poco
profundo –el surco terminal o sulcus terminalis (v. fig. 14.11B)–.
La cresta terminal representa la parte craneal de la válvula
sinoauricular derecha (v. fig. 14.11C); la parte caudal de esta válvula
forma las válvulas de la VCI y del seno coronario. La válvula
sinoauricular izquierda se fusiona con el septum secundum y se
incorpora con él al tabique interauricular.

Vena pulmonar primitiva y formación de la

aurícula izquierda
La mayor parte de la pared de la aurícula izquierda es lisa debido a
que se formó por la incorporación de la vena pulmonar primitiva
(fig. 14.12A). Esta vena se desarrolla como una evaginación de la
pared dorsal auricular, inmediatamente a la izquierda del septum
primum. A medida que la aurícula se expande, la vena pulmonar
primitiva y sus ramas principales se incorporan progresivamente a
la pared de la aurícula izquierda (v. fig. 14.12B). Como consecuencia,
se forman cuatro venas pulmonares (v. fig. 14.12C y D). La pequeña
orejuela izquierda deriva de la aurícula primitiva; su superficie
interna presenta un aspecto rugoso y trabeculado (v. fig. 14.12D).
 FIG. 14.12 Esquemas que muestran la absorción
de la vena pulmonar en la aurícula izquierda. A,
A las 5 semanas; se muestra la vena pulmonar
primitiva desembocando en la aurícula izquierda
primitiva. B, Etapa más posterior donde se
aprecia la absorción parcial de la vena pulmonar
primitiva. C, A las 6 semanas; se evidencia la
desembocadura de las dos venas pulmonares en
la aurícula izquierda como consecuencia de la
absorción de la vena pulmonar primitiva. D, A las
8 semanas; se pone de manifiesto las cuatro
venas pulmonares con desembocaduras
separadas en la aurícula. La aurícula izquierda
primitiva se convierte en la orejuela izquierda,
bolsa tubular de la aurícula. La mayor parte de la
aurícula izquierda tiene su origen en la absorción
de la vena pulmonar primitiva y sus ramas.

Partición del ventrículo primitivo

La primera indicación de la división del ventrículo primitivo en dos
ventrículos es una cresta media –el tabique muscular
interventricular (IV)– en el suelo de ventrículo cerca de su ápex (v.
fig. 14.9B). Este pliegue presenta un borde superior libre cóncavo
(fig. 14.13A). Inicialmente, la mayor parte de su crecimiento en altura
es resultado de la dilatación de los ventrículos a cada lado del
tabique muscular IV (v. fig. 14.13B). Los miocitos (células
musculares) procedentes de ambos ventrículos primitivos derecho e
izquierdo participan en la formación de la parte muscular del
tabique IV.
 FIG. 14.13 Esquemas que ilustran la partición del
corazón primitivo. A, Sección sagital realizada al
final de la quinta semana que muestra los
tabiques y agujeros cardíacos. B, Sección frontal
en una etapa ligeramente más tardía que
evidencia el sentido de los flujos de sangre a
través del corazón (flechas azules) y la
expansión de los ventrículos (flechas negras).

Hasta la séptima semana puede observarse una abertura

semilunar (agujero IV) entre el borde libre del tabique IV y los
cojinetes endocárdicos fusionados. El agujero IV permite la
comunicación entre los ventrículos derecho e izquierdo (v. figs.
14.13B y 14.14B). El agujero IV se cierra habitualmente al final de
séptima semana, cuando las crestas bulbares se fusionan con el
cojinete endocárdico (v. fig. 14.14C a E).
FIG. 14.14Esquemas que muestran la
incorporación del bulbo cardíaco en los
ventrículos y la división de este y el tronco
arterioso en aorta y tronco pulmonar. A, Sección
sagital realizada a las 5 semanas poniendo de
manifiesto el bulbo cardíaco como una de las
cámaras del corazón primitivo. B, Sección
coronal esquemática realizada a las 6 semanas
 una vez que el bulbo cardíaco se ha incorporado
en los ventrículos y se convierte en el cono
arterioso del ventrículo derecho, que origina al
tronco pulmonar y el vestíbulo aórtico del
ventrículo izquierdo. Las flechas indican el flujo
sanguíneo. C a E, Esquemas que evidencian el
cierre del agujero interventricular (IV) y la
formación de la parte membranosa del tabique
IV. Se han resecado las paredes del tronco
arterioso, bulbo cardíaco y ventrículo derecho. C,
A las 5 semanas; se muestran las crestas
bulbares y los cojinetes endocárdicos fusionados.
D, A las 6 semanas; se muestra cómo disminuye
el agujero IV por la proliferación de tejido
subendocárdico. E, A las 7 semanas; se
evidencian las crestas bulbares fusionadas, la
parte membranosa del tabique IV formada por
extensiones de tejido procedentes del lado
derecho de los cojinetes endocárdicos y el cierre
del agujero IV.

El cierre del agujero IV y la formación de la parte membranosa

del tabique IV es resultado de la fusión de tejidos procedentes de tres
fuentes distintas: la cresta bulbar derecha, la cresta bulbar izquierda
y el cojinete endocárdico. La parte membranosa del tabique IV
deriva de una extensión de tejido procedente del lado derecho del
cojinete endocárdico que se dirige a la parte muscular del tabique IV.
Este tejido emerge con el tabique aorticopulmonar y con la porción
muscular y gruesa del tabique IV (fig. 14.15A y B). El cierre del
agujero IV y la formación de la porción membranosa del tabique IV
provoca la comunicación entre el tronco pulmonar y el ventrículo
derecho (y la comunicación de la aorta con el ventrículo izquierdo)
(v. fig. 14.14E). Las paredes ventriculares se cavitan y se forman
masas de haces musculares que le dan aspecto de esponja –las
trabéculas carnosas–. Otros haces se convierten en los músculos
papilares y las cuerdas tendinosas. Las cuerdas tendinosas parten
de los músculos papilares y llegan hasta las válvulas AV (v. fig.
14.15B).

FIG. 14.15Secciones esquemáticas del corazón

que ilustran las sucesivas etapas en el desarrollo
de las válvulas auriculoventriculares, las cuerdas
tendinosas y los músculos papilares. A, A las 7
semanas. B, A las 20 semanas; se muestra el
sistema de conducción cardíaco.

Partición del bulbo cardíaco y del tronco

arterioso

Durante la quinta semana tiene lugar una activa proliferación de

células mesenquimatosas en las paredes del bulbo cardíaco,
originándose así las crestas bulbares (v. figs. 14.14C y D y 14.16B y
C). Se forman crestas similares en el tronco arterioso, que se
continúan con las crestas bulbares. Las crestas bulbares y troncales
derivan de células mesenquimatosas procedentes de la cresta neural.
Se ha demostrado el papel del sistema de señalización de la proteína
morfogenética ósea y otros, como el de Wnt y el del factor de crecimiento
fibroblástico, presentes en el SCC, en la inducción y migración de células de
la cresta neural a través de la faringe primitiva y los arcos faríngeos.
Simultáneamente, las crestas bulbar y troncal experimentan un
giro de 180°. Este giro en espiral de estas crestas, probablemente
causado en parte por el flujo de sangre procedente de los ventrículos,
tiene por consecuencia la formación en espiral del tabique
aorticopulmonar cuando se fusionan las crestas (v. fig. 14.16D a G).
Este tabique divide el bulbo cardíaco y el tronco arterioso en dos
conductos arteriales, la aorta y el tronco pulmonar. Debido al
movimiento en espiral del tabique aorticopulmonar, el tronco
pulmonar contornea la aorta ascendente (v. fig. 14.16H).
FIG. 14.16 División del bulbo cardíaco y el tronco
arterioso. A, Imagen ventral del corazón a las 5
semanas. Las líneas discontinuas indican los
niveles de sección mostrados en B. B, Secciones
horizontales del tronco arterioso y el bulbo
cardíaco que evidencian las crestas troncal y
bulbar. C, La pared ventral del corazón y el
tronco arterioso se han eliminado para mostrar
 estas crestas. D, Imagen ventral del corazón tras
la partición del tronco arterioso. Las líneas
discontinuas indican los niveles de corte
mostrados en E. E, Secciones a través de la
aorta recién formada (A) y el tronco pulmonar
(TP) donde se observa el tabique
aorticopulmonar. F, Imagen ventral del corazón a
las 6 semanas. La pared ventral del corazón y el
tronco pulmonar se han resecado para mostrar el
tabique aorticopulmonar. G, Esquema que ilustra
la forma espiral del tabique aorticopulmonar. H,
Esquema que permite observar las grandes
arterias (aorta ascendente y tronco pulmonar)
girando una alrededor de la otra al salir del
corazón.

El bulbo cardíaco se incorpora a las paredes de los ventrículos

definitivos de varias maneras (v. fig. 14.14A y B):

• En el ventrículo derecho, el bulbo cardíaco está representado

por el cono arterioso (infundíbulo), que origina el tronco
pulmonar.
• En el ventrículo izquierdo, el bulbo cardíaco forma las
paredes del vestíbulo aórtico, parte de la cavidad
ventricular inmediatamente inferior a la válvula aórtica.

Ecografía cardíaca fetal

La ecografía y la ecografía Doppler han hecho posible que los
ecografistas puedan reconocer la anatomía cardíaca fetal normal y
anómala. La mayoría de los estudios ecográficos se realizan entre
las 18 y las 22 semanas de gestación, momento en que el corazón
es suficientemente grande para ser examinado con facilidad. Sin
embargo, pueden obtenerse imágenes ecográficas del corazón fetal
en tiempo real a las 16 semanas.
Desarrollo de las válvulas cardíacas
Las válvulas semilunares se desarrollan a partir de tres
tumefacciones de tejido subendocárdico situadas alrededor de los
orificios de salida de la aorta y el tronco pulmonar (fig. 14.17B a F).
También cooperan en esta formación células precursoras originadas
en la cesta neural. Estas tumefacciones se ahuecan y reestructuran
para formar las finas paredes de las tres valvas. Las válvulas
auriculoventriculares (válvulas mitral y tricúspide) se desarrollan
de manera similar a partir de proliferaciones localizadas de tejido
situado alrededor de los conductos AV.
FIG. 14.17 Desarrollo de las válvulas semilunares
de la aorta y el tronco pulmonar. A, Esquema de
una sección del tronco arterioso y bulbo cardíaco
que muestra las tumefacciones de la válvula. B,
Sección horizontal del bulbo cardíaco. C, Sección
similar tras la fusión de las crestas bulbares. D,
Formación de las paredes y las válvulas de la
aorta y el tronco pulmonar. E, La rotación de los
vasos ha establecido la posición entre sí de las
válvulas existente en el adulto. F y G, Secciones
longitudinales de la unión aorticoventricular que
muestran las etapas sucesivas en el
 ahuecamiento (flechas) y adelgazamiento de las
tumefacciones valvulares para constituir las
valvas de las válvulas. A, anterior; D, derecho; I,
izquierdo; P, posterior.

Sistema de conducción cardíaco

Al principio, las capas musculares de la aurícula y el ventrículo son
continuas. A medida que van formándose las cámaras cardíacas, su
miocardio conduce las ondas de despolarización más deprisa que el
resto del miocardio. A lo largo del desarrollo, el impulso se desplaza
desde el polo venoso al polo arterial del corazón. La aurícula actúa
como marcapasos temporal del corazón, pero pronto esta función la
adopta el seno venoso. El nódulo sinoauricular se desarrolla
durante la quinta semana. Este nódulo se localiza en la aurícula
derecha, cerca de la entrada de la VCS (v. fig. 14.15B). Tras la
incorporación del seno venoso, células procedentes de su pared
izquierda pueden hallarse en la base del tabique interauricular, cerca
de la desembocadura del seno coronario. Estas células, junto con
células de la región AV, forman el haz y nódulo AV, que se localiza
inmediatamente por encima de los cojinetes endocárdicos (v. fig.
14.15B). Las cámaras auricular y ventricular quedan aisladas
eléctricamente entre sí por tejido fibroso, lo que ocasiona que solo el
nódulo auriculoventricular y el haz puedan conducir los impulsos.
Las fibras que proceden del haz AV pasan desde la aurícula al
ventrículo y se dividen en las dos ramas del haz, derecha e
izquierda, que se distribuyen a lo largo del miocardio ventricular (v.
fig. 14.15B). El nódulo SA, el nódulo AV y el haz AV están ricamente
inervados, aunque el sistema de conducción cardíaco está bien
desarrollado antes de que esos nervios penetren en el corazón.
Células de la cresta neural colaboran en la inervación parasimpática
del corazón.
Anomalías congénitas del corazón y de los
grandes vasos
Las anomalías cardíacas congénitas (ACC) se observan con una
frecuencia de 6 a 8 casos de cada 1.000 recién nacidos vivos y son
causa fundamental de morbilidad neonatal. Ciertas ACC tienen su
origen en mecanismos unigénicos o cromosómicos; otras son
causadas por la exposición a teratógenos, tales como el virus de la
rubéola (v. cap. 19). La mayoría de las ACC parecen deberse a la
acción conjunta de múltiples factores, tanto genéticos como
ambientales (es decir, herencia multifactorial). La introducción de la
ecocardiografía tridimensional en tiempo real ha permitido detectar
ACC fetales en momentos tan precoces de la gestación como la
semana 16.
 FIG. 14.18 El tubo cardíaco embrionario durante la
cuarta semana. A, Giro normal del corazón
tubular a la derecha (flechas). B, Giro anómalo a
la izquierda.

Dextrocardia
Si el tubo cardíaco embrionario se incurva hacia la izquierda en
lugar de hacia la derecha, el corazón se desplaza a la derecha (fig.
14.18). Esta condición incluye la trasposición del corazón y de los
grandes vasos, de izquierda a derecha, como si se tratara de una
imagen especular. La dextrocardia es la patología posicional más
frecuente del corazón. En la dextrocardia con situs inversus
(trasposición de las vísceras abdominales), lo que ocurre en la
discinesia ciliar primaria (v. caps. 11 y 20), es baja la incidencia de
anomalías cardíacas concomitantes. En la dextrocardia aislada, la
posición anómala del corazón no se acompaña de desplazamiento
de otras vísceras y suele asociarse a defectos cardíacos severos (p.
ej., ventrículo único y trasposición de los grandes vasos).
FIG. 14.19Imagen de resonancia magnética de un
feto que muestra la exteriorización del corazón
(*) desde su posición normal dentro del tórax (t).
Puede observarse también la presencia de un
onfalocele (flecha; v. cap. 12). (Tomada de Leyder M,
van Berkel K, Done E, Cannie M, Van Hecke W, Voeselmans A.
 Ultrasound meets magnetic resonance imaging in the diagnosis of
pentalogy of Cantrell with complete ectopy of the heart. Gynecol
Obstet [Sunnyvale] 4:200, 2014.)

Ectopia cordis
La ectopia cordis (fig. 14.19) es una anomalía rara en la que el
corazón se encuentra en una localización anormal. En la forma
torácica de ectopia cordis el corazón está expuesto parcial o
completamente en la superficie del tórax. Estos niños fallecen
durante el periodo neonatal temprano en la mayoría de los casos,
generalmente debido a infecciones, insuficiencia cardíaca o
hipoxia. La forma torácica más frecuente de ectopia cordis es el
resultado de un fallo en el desarrollo del esternón y del pericardio,
secundario a una fusión incompleta de los pliegues laterales
durante la formación de la pared torácica durante la cuarta
semana. Si no se acompaña de anomalías cardíacas severas, el
problema se corrige quirúrgicamente cubriendo el corazón con
piel.
FIG. 14.20A, Apariencia posnatal normal del lado
derecho del tabique interauricular tras la
adhesión del septum primum al septum
secundum. A1, Esquema de una sección del
tabique interauricular que ilustra la formación de
la fosa oval en la aurícula derecha. Nótese que el
suelo de la fosa está formado por el septum
primum. B y B1, Visiones similares de un agujero
oval permeable, resultado de la adhesión
incompleta del septum primum al septum
secundum. Cierta cantidad de sangre bien
oxigenada puede penetrar en la aurícula derecha
a través de un agujero oval permeable; sin
embargo, si el agujero es pequeño,
generalmente no presenta importancia
hemodinámica.
FIG. 14.21 Esquemas que muestran el lado
derecho del tabique interauricular. Los esquemas
adyacentes de secciones del tabique ilustran
varios tipos de comunicaciones interauriculares
(CIA). A, Agujero oval persistente resultado de la
 reabsorción del septum primum en localizaciones
anómalas. B, Agujero oval persistente causado
por excesiva reabsorción del septum primum
(«defecto de colgajo corto»). C, Agujero oval
persistente resultado de la existencia de un
agujero oval anormalmente grande. D, Agujero
oval persistente causado por la presencia de un
agujero oval anormalmente grande y excesiva
reabsorción del septum primum. E, Defecto del
cojinete endocárdico con CIA de tipo foramen
primum. La sección adyacente muestra la
hendidura en la valva anterior de la válvula mitral.
F, CIA de tipo seno venoso. El defecto alto en el
tabique fue debido a la absorción anómala del
seno venoso en la aurícula derecha. En E y F,
nótese que la fosa oval se ha formado
normalmente. Las flechas indican la dirección del
flujo de la sangre. AD, aurícula derecha; AI,
aurícula izquierda.

Defectos del tabique auricular

Los defectos del tabique auricular (DTA) aparecen en la forma de
comunicaciones interauriculares (CIA) y son más frecuentes en
los fetos femeninos. La forma más común de CIA es la
persistencia del agujero oval (figs. 14.20A y 14.21A a D). No
tienen importancia hemodinámica los agujeros persistentes
pequeños y aislados. Muchas CIA aisladas se cierran durante el
primer año de vida. Sin embargo, si se asocian otros defectos (p.
ej., atresia pulmonar), la sangre es derivada a través del agujero
oval hacia la aurícula izquierda, causando cianosis.
Hasta un 25% de la población presenta un agujero oval
permeable. En esta situación es posible pasar una sonda desde
una aurícula a la otra a través de la parte superior del suelo de la
fosa oval (v. fig. 14.20B). Este defecto no es clínicamente relevante
en sí mismo, pero puede incrementarse el orificio de forma
forzada si concurren otros defectos cardíacos. El agujero oval
permeable es consecuencia de la adhesión incompleta tras el
nacimiento entre la válvula del agujero oval, con aspecto de
colgajo, y el septum secundum.
Hay cuatro tipos de CIA con importancia clínica (v. fig. 14.21),
de los cuales los dos primeros son relativamente frecuentes:

• Comunicación interauricular de tipo ostium secundum.

• Defecto de los cojinetes endocárdicos con comunicación
interauricular tipo ostium primum.
• Comunicación interauricular de tipo seno venoso.
• Aurícula común.

La CIA de tipo ostium secundum (v. fig. 14.21A a D) aparece en

el área de la fosa oval e incluye comunicaciones interauriculares
tipo septum primum y septum secundum. Es tres veces más frecuente
en las niñas que en los niños. De todas las cardiopatías congénitas,
este DTA es uno de los más frecuentes y de menor gravedad.
Generalmente, el agujero oval persistente es resultado de una
reabsorción anómala del septum primum durante la formación del
foramen secundum. Si la reabsorción tiene lugar en lugares
anormales, el septum primum aparece fenestrado o toma el aspecto
de una red (v. fig. 14.21A). Si ocurre una reabsorción excesiva del
septum primum, el pequeño septum primum resultante no cierra el
agujero oval (v. fig. 14.21B). Si se forma un agujero oval
anormalmente grande como consecuencia de un desarrollo
alterado del septum secundum, un septum primum normal no es
capaz de cerrar el agujero oval anómalo al nacimiento (v. fig.
14.21D). Una CIA de tipo ostium secundum grande puede aparecer
también debido a una combinación de reabsorción excesiva de
septum primum y la presencia de un gran agujero oval.
Los defectos de cojinetes endocárdicos con CIA de tipo ostium
primum son formas menos frecuentes de DTA (v. fig. 14.21E). El
septum primum no se fusiona con los cojinetes endocárdicos, lo que
conduce a la persistencia del foramen primum. Generalmente se
acompaña de una fisura de la valva anterior de la válvula mitral.
Las CIA de tipo seno venoso se localizan en la parte superior
del tabique interauricular, cerca de la desembocadura de la VCS
(v. fig. 14.21F). Esos defectos se producen porque el seno venoso
no es completamente absorbido por la aurícula derecha, por un
desarrollo anómalo del septum secundum, o por ambas causas.
La aurícula común aparece en pacientes que presentan
simultáneamente los tres tipos de CIA: de tipo ostium secundum,
ostium primum y seno venoso.

FIG. 14.22Esquemas del tipo más importante de

tronco arterioso persistente (TAP). A, El tronco
común se divide en aorta y un tronco pulmonar
corto. B, Sección coronal del corazón mostrado
en A. Obsérvense la circulación de la sangre en
este corazón (flechas) y el defecto en el tabique
ventricular. AD, aurícula derecha; AI, aurícula
izquierda.
Defectos del tabique ventricular
Los defectos del tabique ventricular son comunicaciones
interventriculares (CIV) y constituyen el tipo más común de
cardiopatías congénitas, representando un 25% de las mismas. Las
CIV aparecen más frecuentemente en varones. La mayoría de las
CIV afectan a la parte membranosa del tabique IV (fig. 14.22B). Muchas
CIV pequeñas se cierran espontáneamente, por lo general durante
el primer año. La mayor parte de los afectados por grandes CIV
presentan derivación sanguínea izquierda-derecha masiva. Una
CIV muscular es una forma menos frecuente de defecto que
puede aparecer en cualquier sitio de la parte muscular del tabique
IV. En la mayoría de los niños con este tipo severo de cardiopatía
congénita suele presentarse trasposición de las grandes arterias
(fig. 14.23) y una cámara de salida rudimentaria.
 FIG. 14.23Esquema de un corazón que ilustra la
trasposición de las grandes arterias (TGA). La
comunicación interventricular (CIV) y la
comunicación interauricular (CIA) permiten la
mezcla de las sangres arterial y venosa. La TGA
es la causa única más frecuente de cardiopatía
cianótica en neonatos. Esta anomalía congénita
suele asociarse con otros defectos cardíacos,
como se muestra (CIV y CIA). Las flechas
indican el flujo de la sangre. Cuando una CIA
acompaña a una TGA la sangre fluye desde la
aurícula derecha a la izquierda.

Tronco arterioso persistente

El tronco arterioso persistente (TAP) es consecuencia del fracaso en el
desarrollo de las crestas troncales y del tabique aorticopulmonar,
impidiéndose la correcta división del tronco arterioso en aorta y
tronco pulmonar (v. fig. 14.22). El tipo más frecuente de TAP es el
tronco arterial único, que se divide para formar el tronco
pulmonar y la aorta ascendente (v. fig. 14.22A y B), aportando
sangre a las circulaciones sistémica, pulmonar y coronaria. Una
CIV está presente siempre que existe un defecto del tronco
arterioso; el tronco arterioso está montado sobre la CIV (v. fig.
14.22B).

Trasposición de las grandes arterias

La trasposición de las grandes arterias es la causa más frecuente de
cardiopatía cianótica en recién nacidos (v. fig. 14.23). Típicamente,
la aorta se sitúa anterior y a la derecha del tronco pulmonar y
procede del ventrículo morfológicamente derecho, mientras que el
tronco pulmonar procede del ventrículo que es morfológicamente
izquierdo. Se asocia a una CIA, con o sin conducto arterioso
persistente, y a una CIV. Se cree que este defecto está causado por
el fracaso del cono arterioso para desarrollarse normalmente durante la
incorporación del bulbo cardíaco en los ventrículos. Asimismo,
puede que esté también alterada la migración de células de la
cresta neural.
 FIG. 14.24 Esquemas que ilustran la tetralogía de
Fallot. A, Esquema del corazón de un niño que
muestra un tronco pulmonar pequeño (estenosis
pulmonar) y una aorta grande como
consecuencia de una partición desigual del
tronco arterioso. Se observa también hipertrofia
del ventrículo derecho y un conducto arterioso
persistente. B, Sección frontal del mismo corazón
que evidencia la tetralogía de Fallot. Apréciense
los cuatro defectos cardíacos que conforman
esta tetralogía: estenosis de la válvula pulmonar,
comunicación interventricular, acabalgamiento de
la aorta e hipertrofia del ventrículo derecho.
También se muestra en este caso la presencia de
estenosis infundibular. Las flechas indican el flujo
de sangre en los grandes vasos (aorta y tronco
pulmonar).

División desigual del tronco arterioso

La división desigual del tronco arterioso (v. figs. 14.22 y 14.24A y B)
aparece cuando es desigual la partición del tronco arterioso por
encima de las válvulas, lo que origina una arteria grande y otra
pequeña. Como consecuencia, el tabique aorticopulmonar no se
alinea con el tabique IV y se produce una CIV. El vaso más grande
(sea la aorta o el tronco pulmonar) se acabalga habitualmente
sobre la CIV (v. fig. 14.24A y B).
En la estenosis de la válvula pulmonar, las valvas de la válvula
pulmonar se fusionan y forman una cúpula con un paso central
estrecho. En la estenosis infundibular, el cono arterioso del
ventrículo derecho está poco desarrollado. Ambos tipos de
estenosis pulmonar pueden aparecer juntos. Dependiendo del
grado de obstrucción del flujo sanguíneo se produce mayor o
menor hipertrofia del ventrículo derecho (v. fig. 14.24B).

Tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot clásicamente agrupa los cuatro defectos
cardíacos siguientes (v. fig. 14.24A y B):

• Estenosis pulmonar (obstrucción del infundíbulo de salida del

ventrículo derecho).
• Comunicación interventricular.
• Dextroposición de la aorta (acabalgándose sobre ambos
ventrículos).
• Hipertrofia ventricular derecha.

El tronco pulmonar es pequeño generalmente en estos defectos

cardíacos, pudiendo existir también grados variables de estenosis
de la arteria pulmonar.

Estenosis aórtica y atresia aórtica

En la estenosis de la válvula aórtica, los bordes de la válvula
están generalmente fusionados y permiten una abertura estrecha.
Este defecto puede estar presente al nacimiento o aparecer
después (adquirido). La estenosis valvular exige mayor trabajo al
corazón, lo que ocasiona hipertrofia (agrandamiento) del
ventrículo izquierdo y ruidos cardíacos anómalos (soplos
cardíacos).
 En la estenosis subaórtica se presentan a menudo haces de
tejido fibroso inmediatamente inferiores a la válvula aórtica. El
estrechamiento de la aorta es debido a la persistencia de tejido que
suele degenerar a medida que se forma la válvula. Aparece atresia
aórtica cuando la obstrucción de la aorta o su válvula es completa.

Derivados de las arterias de los arcos

faríngeos

A medida que se desarrollan los arcos faríngeos durante la

cuarta semana empiezan a ser irrigados por las arterias de los arcos
faríngeos, procedentes del saco aórtico (fig. 14.25B). Estas arterias
terminan en la aorta dorsal del mismo lado (ipsilateral).
Normalmente se desarrollan seis pares de arterias de los arcos, pero
no están presentes todas a la vez (v. fig. 14.25B y C).
 FIG. 14.25 Arcos faríngeos y arterias de los arcos
faríngeos. A, Lado izquierdo de un embrión de
aproximadamente 26 días. B, Esquema de este
embrión para mostrar las arterias izquierdas de
los arcos faríngeos que, procedentes del saco
aórtico, discurren a través de los arcos faríngeos
y terminan en la aorta dorsal izquierda. C,
Embrión de alrededor de 37 días que presenta
una aorta dorsal única y en el que ha
degenerado la mayor parte de los primeros dos
pares de arterias de los arcos faríngeos.

Derivados del par de arterias del primer arco

faríngeo
El primer par de arterias desaparece casi por completo, si bien
persisten restos de este par formando parte de las arterias maxilares,
que irrigan los oídos, los dientes y los músculos de los ojos y la cara.
Pueden también cooperar en la formación de las arterias carótidas
externas (v. fig. 14.25B).

Derivados del par de arterias del segundo

arco faríngeo
Las porciones dorsales de estas arterias permanecen y constituyen
los troncos de las pequeñas ramas estapedias (de las arterias
auriculares posteriores); estos pequeños vasos discurren a través de
las ramas del estribo, huesecillo del oído medio (v. cap. 17, fig.
17.11C).

Derivados del par de arterias del tercer arco

faríngeo
Las porciones proximales de estas arterias constituyen las arterias
carótidas comunes, que irrigan estructuras de la cabeza (fig. 14.26D).
Porciones distales de estas arterias alcanzan la aorta dorsal y forman
las arterias carótidas internas, que irrigan, a cada lado, el oído
medio, la órbita, una buena parte del encéfalo y de las meninges y la
hipófisis.
FIG. 14.26 Esquemas que evidencian los cambios
arteriales resultantes de la transformación del
tronco arterioso, saco aórtico, arterias de los
arcos faríngeos y aortas dorsales para adquirir el
patrón adulto. Los vasos que no están
coloreados no son derivados de estas
estructuras. A, Arterias de los arcos faríngeos a
las 6 semanas; en este momento, los primeros
dos pares de arterias de los arcos faríngeos han
desaparecido en su mayor parte. B, Arterias de
los arcos faríngeos a las 7 semanas; las
 porciones de las aortas dorsales y de las arterias
de los arcos faríngeos que desaparecen
normalmente están indicadas con líneas
discontinuas. C, Distribución arterial a las 8
semanas. D, Esquema de los vasos arteriales en
un recién nacido de 6 meses. Nótese que la
aorta ascendente y las arterias pulmonares son
considerablemente más pequeñas en C que en
D. Se representa el flujo relativo a través de
estos vasos en las diferentes etapas del
desarrollo. Obsérvese el gran tamaño del
conducto arterioso (CA) en C y cómo
esencialmente representa una continuación
directa del tronco pulmonar. El CA suele cerrarse
en los primeros días posnatales. Finalmente, el
CA se convierte en el ligamento arterioso, como
se muestra en D.

Derivados del par de arterias del cuarto arco

faríngeo
La arteria izquierda del cuarto arco faríngeo forma parte del cayado de
la aorta (v. fig. 14.26C y D). La parte proximal de este cayado se
desarrolla a partir del saco aórtico, mientras que la parte distal
deriva de la aorta dorsal izquierda. La arteria derecha del cuarto arco
faríngeo se transforma en la porción proximal de la arteria subclavia
derecha. La porción distal de la arteria subclavia derecha se forma a
partir de la aorta dorsal derecha y de la séptima arteria
intersegmentaria derecha. La arteria subclavia izquierda no deriva
de una arteria de arco faríngeo alguna; es un derivado de la séptima
arteria intersegmentaria izquierda (v. fig. 14.26A). A medida que se
produce el desarrollo, por crecimiento diferencial se desplaza
cranealmente el origen de la arteria subclavia. Como consecuencia,
este origen se sitúa cerca del origen de la arteria carótida común
izquierda (v. fig. 14.26D).

Destino del par de arterias del quinto arco

faríngeo
En aproximadamente el 50% de los embriones, el quinto par de
arterias de los arcos faríngeos consiste en unos vasos rudimentarios
que degeneran pronto y no dan origen a derivado alguno. En otros
embriones, estos arcos no se desarrollan.

Derivados del par de arterias del sexto arco

faríngeo
La sexta arteria izquierda se desarrolla como sigue (v. fig. 14.26B y
C):

• La porción proximal de la arteria se convierte en la parte

proximal de la arteria pulmonar izquierda.
• La parte distal de la arteria une la arteria pulmonar izquierda
con la aorta dorsal y forma una derivación prenatal: el
conducto arterioso.

La sexta arteria derecha se desarrolla del siguiente modo:

• La parte proximal de la arteria permanece y se transforma en

la parte proximal de la arteria pulmonar derecha.
• La parte distal de la arteria degenera.

La transformación del sexto par de arterias explica por qué el

trayecto de los nervios laríngeos recurrentes difiere a derecha e
izquierda. Estos nervios aportan inervación al sexto par de arcos y
rodean al sexto par de arterias en su camino hacia la laringe en
desarrollo (fig. 14.27A). A la derecha, debido a que la parte distal de
la sexta arteria derecha degenera, el nervio laríngeo recurrente
derecho se desplaza cranealmente y rodea la parte proximal de la
arteria subclavia derecha, derivada de la cuarta arteria (v. fig.
14.27B). A la izquierda, el nervio laríngeo recurrente izquierdo
engancha y rodea al conducto arterioso (CA), formado por la parte
distal de la sexta arteria. Cuando este cortocircuito involuciona tras
el nacimiento, el nervio sigue rodeando al ligamento arterioso
(vestigio del CA) y al cayado de la aorta (v. fig. 14.27C).
FIG. 14.27 Relación entre los nervios laríngeos
recurrentes y las arterias de los arcos faríngeos.
A, A las 6 semanas; se muestra que los nervios
laríngeos recurrentes están rodeando el sexto
par de arterias de los arcos faríngeos. B, A las 8
semanas; se muestra que el nervio laríngeo
recurrente derecho rodea a la arteria subclavia
derecha, mientras que el izquierdo rodea al
conducto arterioso y al cayado de la aorta. C,
Después del nacimiento; se pone de manifiesto
cómo el nervio laríngeo recurrente izquierdo
rodea al ligamento arterioso y al cayado de la
aorta.
 FIG. 14.28A, Coartación posductal de la aorta. B,
Rutas frecuentes de circulación colateral que
surgen asociadas a la coartación posductal de la
aorta. C, Coartación preductal. Las flechas
indican el flujo de la sangre. D, Reconstrucción
tomográfica 3D de una coartación preductal
(flecha) en la aorta de un adulto. (D, Por cortesía del
Dr. James Koenig, Department of Radiology, Health Sciences
Centre, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Coartación aórtica
La coartación aórtica (constricción) aparece en alrededor del 10% de
los niños con cardiopatía congénita. Esta patología se caracteriza
por una constricción aórtica de longitud variable (fig. 14.28). La
mayoría de las coartaciones se encuentran distales al origen de la
arteria subclavia izquierda, a la entrada del CA (coartación
yuxtaductal).
Para clasificar las coartaciones, se usa comúnmente un sistema
que las divide en preductales y posductales; sin embargo, en el
90% de los casos la coartación está claramente enfrente del CA. La
coartación se observa el doble de veces en los niños que en las
niñas y en el 70% de los casos se asocia a una válvula aórtica
bicúspide (v. fig. 14.15B).

FIG. 14.29A, Esquema de las arterias de los

arcos faríngeos que evidencian las bases
embriológicas de los cayados derecho e
izquierdo de la aorta (doble cayado aórtico). B,
Un gran cayado aórtico derecho y pequeño
izquierdo emergen de la aorta ascendente y
forman un anillo vascular alrededor de la tráquea
y el esófago. Obsérvese que existe una
compresión del esófago y la tráquea. La carótida
común derecha y las arterias subclavias emergen
separadamente del gran cayado aórtico derecho.
Arteria doble del arco faríngeo
Esta infrecuente anomalía se caracteriza por la existencia de un
anillo vascular alrededor de la tráquea y el esófago (fig. 14.29). El anillo
es consecuencia de la falta de desaparición de la parte distal de la
aorta dorsal derecha (v. fig. 14.29A); como resultado, se forman
dos cayados aórticos, derecho e izquierdo. Generalmente, el
cayado aórtico derecho es el más grande y pasa posterior a la
tráquea y al esófago (v. fig. 14.29B). Cuando la compresión de
estas estructuras es importante, se producen respiraciones
ruidosas que se agravan con el llanto, la alimentación y la flexión
del cuello.
 FIG. 14.30A, Esquema de las arterias de los
arcos faríngeos que evidencia la involución
normal de la porción distal de la aorta dorsal
izquierda. Persiste por completo, además, la
aorta dorsal derecha y la parte distal de la sexta
arteria derecha de los arcos faríngeos. B, Arteria
derecha de los arcos faríngeos sin componente
retroesofágico. C, Cayado aórtico derecho con
componente retroesofágico. El cayado aórtico
derecho anómalo y el ligamento arterioso (resto
posnatal del conducto arterioso) forman un anillo
vascular que comprime el esófago y la tráquea.

Cayado aórtico derecho

Cuando la aorta dorsal derecha persiste por completo (fig. 14.30A)
y la pate distal de la aorta dorsal izquierda involuciona, aparece
un cayado aórtico derecho. Pueden observarse dos tipos
fundamentales:

• Cayado aórtico derecho sin componente retroesofágico (v. fig.

14.30B). El conducto arterioso (ligamento arterioso) conecta la
arteria pulmonar derecha con el cayado derecho de la aorta.
• Cayado aórtico derecho con componente retroesofágico (v. fig.
14.30C). Probablemente se trata de un pequeño cayado aórtico
izquierdo que involucionó y deja el cayado aórtico derecho
dorsal al esófago. El CA se une a la parte distal del cayado
aórtico y forma un anillo que puede constreñir al esófago y la
tráquea.
 FIG. 14.31Esquemas que ilustran las posibles
bases embriológicas del origen anómalo de la
arteria subclavia derecha. A, La cuarta arteria de
los arcos faríngeos derecha y la parte craneal de
la aorta dorsal derecha han involucionado. Como
consecuencia, la arteria subclavia derecha se
forma a partir de la séptima arteria
intersegmentaria derecha y del segmento distal
de la aorta dorsal derecha. B, A medida que se
forma el cayado de la aorta, la arteria subclavia
derecha es transportada cranealmente (flechas)
con la arteria subclavia izquierda. C, La arteria
subclavia derecha anómala emerge de la aorta y
discurre posterior a la tráquea y al esófago.

Arteria subclavia derecha anómala

En estos casos, la arteria subclavia derecha normalmente sale de la
parte distal del cayado aórtico y se sitúa dorsal a la tráquea y al
esófago para irrigar la extremidad superior derecha (fig. 14.31).
Aparece una arteria subclavia derecha retroesofágica cuando la
arteria derecha del cuarto arco faríngeo y la aorta dorsal derecha
desparecen por encima de la séptima arteria intersegmentaria.
Como resultado, la arteria subclavia derecha se desarrolla a partir
de la séptima arteria intersegmentaria derecha y de la parte distal
de la aorta dorsal derecha. A medida que avanza el desarrollo, por
crecimiento diferencial se desplaza cranealmente el origen de la
arteria subclavia derecha hasta que se sitúa cerca del origen de la
arteria subclavia izquierda.
Aunque una arteria subclavia derecha anómala es bastante
frecuente y forma siempre un anillo vascular (v. fig. 14.31C), rara
vez tiene importancia clínica, pues el anillo no suele ser tan
apretado como para constreñir demasiado el esófago y la tráquea.
Anomalías congénitas de las arterias de los
arcos faríngeos
Debido a los muchos cambios y transformaciones que experimenta el
sistema embrionario de arterias de los arcos faríngeos para llegar al
patrón adulto, es comprensible que puedan presentarse anomalías.
La mayoría de los defectos son consecuencia de la permanencia de
partes de las arterias de los arcos faríngeos que normalmente
desaparecen o por la desaparición de otras partes que en condiciones
normales persisten.

Circulación fetal y neonatal

El sistema cardiovascular fetal está diseñado para proporcionar

las necesidades prenatales (fig. 14.32). Las modificaciones que tienen
lugar al nacimiento dan paso al patrón neonatal (fig. 14.33). La
respiración correcta en el periodo neonatal (1 a 28 días) depende de
los cambios circulatorios normales que suceden al nacer, cuya
consecuencia es la oxigenación de la sangre en los pulmones cuando
cesa el flujo sanguíneo a través de la placenta. Antes del nacimiento,
en los pulmones no se produce el intercambio gaseoso y existe
vasoconstricción de los vasos pulmonares. Las tres estructuras
vasculares más importantes en la circulación de transición son el
conducto venoso, el agujero oval y el conducto arterioso (v. fig.
14.33).
FIG. 14.32Circulación fetal. Los colores indican la
saturación de oxígeno de la sangre y las flechas
muestran el curso de la sangre desde la placenta
hasta el corazón. Los órganos no están
dibujados a escala. Una pequeña parte de
sangre rica en oxígeno procedente de la vena
cava inferior permanece en la aurícula derecha y
se mezcla con la sangre pobre en oxígeno de la
vena cava superior. Sangre medianamente
oxigenada pasa de esta manera al ventrículo
derecho. Obsérvese que se forman tres
cortocircuitos que provocan que la mayor parte
de la sangre no atraviese el hígado y los
pulmones: 1) el conducto venoso, 2) el agujero
oval, y 3) el conducto arterioso. La sangre
pobremente oxigenada retorna a la placenta a
través de las arterias umbilicales para
proporcionar oxígeno y nutrientes.
FIG. 14.33Circulación neonatal. Se muestran los
derivados en el adulto de los vasos y estructuras
fetales que se convierten en no funcionales al
nacimiento. Las flechas indican el curso de la
sangre en el niño. Los órganos no están
dibujados a escala. Tras el nacimiento, los tres
cortocircuitos fetales dejan de funcionar y se
separan las circulaciones pulmonar y sistémica.
Circulación fetal
Sangre con alta concentración de oxígeno y rica en nutrientes retorna
a alta presión desde la placenta por la vena umbilical (v. fig. 14.32).
Cuando se aproxima al hígado, aproximadamente la mitad de la
sangre pasa directamente al conducto venoso, un vaso fetal que
conecta la vena umbilical con la VCI; por tanto, esta sangre no
atraviesa el hígado. La otra mitad de la sangre de la vena umbilical
se distribuye en los sinusoides hepáticos y entra en la VCI a través
de las venas hepáticas. El flujo de sangre a través del conducto
venoso está regulado mediante un mecanismo de tipo esfínter que se
encuentra cercano a la vena umbilical. Después de un corto trayecto
en la VCI, toda la sangre penetra en la aurícula derecha del corazón.
La mayor parte de la sangre procedente de la VCI es dirigida por la
crista dividens a través del agujero oval a la aurícula izquierda. Ahí,
esta sangre se mezcla con una relativamente escasa cantidad de
sangre pobre en oxígeno que vuelve de los pulmones a través de las
venas pulmonares. Los pulmones fetales utilizan el oxígeno de la
sangre en lugar de proporcionárselo. Desde la aurícula izquierda, la
sangre pasa al ventrículo izquierdo, de donde sale a través de la
aorta ascendente. Las arterias que irrigan el corazón, el cuello, la
cabeza y las extremidades superiores reciben sangre bien oxigenada
desde la aorta ascendente. También el hígado recibe sangre bien
oxigenada procedente de la vena umbilical.
En la aurícula derecha, la pequeña cantidad de sangre bien
oxigenada procedente de la VCI se mezcla con la pobremente
oxigenada que circula por la VCS y el seno coronario y pasa al
ventrículo derecho. Esta sangre, que posee un contenido medio de
oxígeno, sale del corazón a través del tronco pulmonar. Debido a la
elevada resistencia que ofrecen al paso de la sangre los vasos
pulmonares fetales, el flujo sanguíneo pulmonar es bajo. Solo el 10%
aproximadamente de este flujo sanguíneo llega a los pulmones y la
mayor parte se deriva a través del CA hacia la aorta para llegar al
cuerpo fetal. La sangre retorna entonces a la placenta a través de las
arterias umbilicales (v. fig. 14.32). Alrededor del 10% de la sangre
procedente de la aorta ascendente penetra en la aorta descendente e
irriga las vísceras y la parte inferior del cuerpo. La mayor parte de la
sangre de la aorta descendente pasa a las arterias umbilicales y
retorna a la placenta para volver a oxigenarse.

Circulación neonatal de transición

Al nacimiento tienen lugar importantes ajustes circulatorios, cuando
cesa la circulación de la sangre fetal a través de la placenta y los
pulmones del neonato se expanden y comienzan a ejercer su función
(v. fig. 14.33). Tras el nacimiento, el agujero oval, el CA, el conducto
venoso y los vasos umbilicales dejan de ser necesarios. El esfínter del
conducto venoso se contrae y toda la sangre que penetra en el
hígado pasa a través de los sinusoides hepáticos. Este hecho,
combinado con el bloqueo de la circulación placentaria, provoca un
descenso inmediato de la presión sanguínea en la VCI y la aurícula
derecha.
Producto del incremento de flujo sanguíneo pulmonar, la presión
en la aurícula izquierda es mayor que en la derecha. Este aumento
de presión en la aurícula izquierda cierra el agujero oval,
presionando la válvula del agujero contra el septum secundum (v. fig.
14.33). De esta manera, el volumen sanguíneo de salida del
ventrículo derecho entra por completo en la circulación pulmonar.
Como ahora la resistencia vascular pulmonar es inferior a la
sistémica, el flujo sanguíneo a través del CA se invierte, pasando
desde la aorta al tronco pulmonar.
El CA empieza a contraerse al nacimiento, pero durante algunos
días, en recién nacidos a término sanos, persiste a menudo una
pequeña derivación de sangre desde la aorta al tronco pulmonar. En
prematuros y en aquellos recién nacidos a término que presentan
hipoxia (descenso de la concentración de oxígeno), el CA puede
permanecer funcional durante más tiempo. En los recién nacidos a
término, el oxígeno es el factor más importante para controlar el
cierre del CA, respuesta que parece estar mediada por la bradicinina
(sustancia liberada por los pulmones) y las prostaglandinas, que actúan
sobre el músculo liso de la pared del CA.
 Las arterias umbilicales se contraen al nacimiento, impidiendo la
pérdida de sangre en el neonato. No se liga el cordón umbilical hasta
pasado al menos 1 min; como consecuencia, el flujo sanguíneo a
través de la vena umbilical continúa, transfiriéndose aún sangre
desde la placenta al recién nacido.
El cambio del patrón de circulación fetal al patrón del adulto no
ocurre súbitamente. Algunos cambios tienen lugar con la primera
respiración; otros se producen en horas o días. El cierre inicial de los
vasos fetales y del agujero oval es un cambio funcional. Más tarde, el
cierre anatómico se produce por la proliferación de tejido endotelial
y fibroso.

Derivados de los vasos y estructuras fetales

Motivado por los cambios en el sistema cardiovascular al
nacimiento, algunos vasos y estructuras dejan de ser necesarios. En
un periodo de 2 meses, estos vasos fetales se convierten en
ligamentos sin función.

Vena umbilical y ligamento redondo del hígado

La parte intraabdominal de la vena umbilical se transforma
finalmente en el ligamento redondo del hígado (ligamentum teres hepatis)
(v. fig. 14.33). La vena umbilical permanece permeable durante un
considerable periodo de tiempo, pudiendo usarse para transfusiones
sanguíneas o administración de medicamentos en la etapa neonatal
temprana. Estas transfusiones son realizadas a menudo para impedir
el daño cerebral y el fallecimiento en neonatos con anemia causada
por eritroblastosis fetal.

Conducto venoso y ligamento venoso

El conducto venoso se convierte en el ligamento venoso y su cierre es
más lento que el del CA. El ligamento venoso pasa a través del
hígado desde la rama izquierda de la vena porta a la VCI, a la cual se
une (v. fig. 14.33).
 FIG. 14.34Cierre del conducto arterioso (CA). A,
El CA de un neonato. B, Un CA persistente en un
niño de 6 meses. C, El ligamento arterioso en un
niño de 6 meses.

Conducto arterioso persistente

El conducto arterioso persistente (CAP) es una anomalía congénita
frecuente que aparece tres veces más en las niñas que en los niños
(fig. 14.34B). El cierre funcional del CAP generalmente tiene lugar
poco después del nacimiento; sin embargo, si permanece
permeable (abierto), la sangre aórtica es derivada a la arteria
pulmonar. El CAP es la anomalía congénita más frecuentemente
asociada a la infección materna por el virus de la rubéola adquirida al
principio de la gestación. También los niños prematuros y los
nacidos en grandes altitudes pueden presentar CAP; esta
permanencia del conducto es consecuencia de hipoxia (baja
concentración de oxígeno) e inmadurez. Las bases embriológicas
del CAP se encuentran en el fracaso del CA para involucionar tras
el nacimiento y transformarse en el ligamento arterioso.

Arterias umbilicales y ligamentos abdominales

La mayor parte de las porciones intraabdominales de las arterias
umbilicales se transforman en los ligamentos umbilicales mediales
(v. fig. 14.33); las porciones proximales de estos vasos persisten en la
forma de las arterias vesicales superiores, que irrigan la vejiga
urinaria.
Agujero oval y fosa oval
Habitualmente, el agujero oval se cierra funcionalmente al
nacimiento (v. fig. 14.33). El cierre anatómico tiene lugar hacia el
tercer mes de vida y se produce por la proliferación de tejido y
adhesión del septum primum al margen izquierdo del septum
secundum. El septum primum forma el suelo de la fosa oval. El borde
inferior del septum secundum permanece como un pliegue
redondeado, el borde de la fosa oval, que indica el límite primitivo
del agujero oval (v. fig. 14.20).

Conducto arterioso y ligamento arterioso

El cierre funcional del CA se completa habitualmente entre las 10 h y
las 15 h después de nacer. El cierre anatómico del CA y la formación
del ligamento arterioso tiene lugar generalmente en la semana 12
posnatal.

Desarrollo del sistema linfático

El sistema linfático comienza a desarrollarse al final de la sexta
semana. Algunos estudios han demostrado que las células
endoteliales linfáticas precursoras proceden de las venas cardinales.
Los vasos linfáticos se desarrollan de una manera similar a la
descrita para los vasos sanguíneos, conectándose con el sistema
venoso. Los capilares linfáticos tempranos se unen entre sí para
formar una red linfática. Existen seis sacos linfáticos primitivos
presentes al final del periodo embrionario (fig. 14.35A):

• Dos sacos linfáticos yugulares cerca de la unión de las venas

subclavias con las venas cardinales anteriores (futuras venas
yugulares internas).
• Dos sacos linfáticos ilíacos próximos a la unión de las venas
ilíacas con las venas cardinales posteriores.
• Un saco linfático retroperitoneal en la raíz del mesenterio en la
pared abdominal posterior.
• La cisterna del quilo (cisterna chyli) localizada dorsalmente al
saco linfático retroperitoneal.
 FIG. 14.35Desarrollo del sistema linfático. A, Lado
izquierdo de un embrión de 7 semanas y media
que muestra los sacos linfáticos primitivos. B,
Visión ventral del sistema linfático a las 9
semanas que muestra el par de conductos
torácicos. C, Más tarde, ya en el periodo fetal, se
evidencia la formación del conducto torácico y el
conducto linfático derecho.

Los vasos linfáticos pronto contactan con los sacos linfáticos y

discurren junto a las venas principales de la siguiente manera: desde
los sacos linfáticos yugulares, a la cabeza, el cuello y las
extremidades superiores; desde los sacos linfáticos ilíacos a la parte
inferior del tronco y extremidades inferiores, y desde el saco
linfático retroperitoneal y la cisterna del quilo al intestino
primitivo. Se forman dos largos conductos (conductos torácicos
derecho e izquierdo) que conectan los sacos linfáticos yugulares con
esta cisterna. En seguida se forma una gran anastomosis entre estos
conductos (v. fig. 14.35B).
El conducto torácico deriva de:

• La parte caudal del conducto torácico derecho.

• La anastomosis entre los conductos torácicos y la parte
craneal del conducto torácico izquierdo.

El conducto linfático derecho deriva de la porción craneal del

conducto torácico derecho (v. fig. 14.35C). El conducto torácico y el
conducto linfático derecho se ponen en contacto con el sistema
venoso en el ángulo venoso entre las venas yugular interna y
subclavia (v. fig. 14.35B).

Desarrollo de los ganglios linfáticos

Durante la etapa fetal temprana, los sacos linfáticos, a excepción de
la parte superior de la cisterna del quilo, se transforman en grupos
de ganglios linfáticos. Células mesenquimatosas invaden cada saco
linfático y forman una red de conductos linfáticos, primordio de los
senos linfáticos. Otras células mesenquimatosas originan la cápsula
y la estructura de tejido conjuntivo que posee cada ganglio linfático.
Los linfocitos son derivados inicialmente de células madre
primordiales del mesénquima de la vesícula umbilical y más tarde
del hígado y del bazo. Los linfocitos tempranos penetran finalmente
en la médula ósea, donde se dividen para formar linfoblastos. Los
linfocitos que aparecen en los ganglios linfáticos antes del
nacimiento derivan del timo, estructura originada a partir del tercer
par de bolsas faríngeas (v. cap. 10). Pequeños linfocitos salen del timo
y circulan para poblar otros órganos linfoides. Más adelante, algunas
células mesenquimatosas de los ganglios linfáticos se diferencian
también en linfocitos.
Las placas de Peyer, tejido linfoide que se encuentra en el intestino
delgado, comienzan a desarrollarse en la semana 19.

Anomalías congénitas del sistema linfático

Las anomalías congénitas del sistema linfático son infrecuentes.
Puede aparecer una tumefacción difusa de una parte del cuerpo,
conocida como linfedema congénito. Esta situación puede ser el
resultado de la dilatación de los conductos linfáticos primordiales,
o por una hipoplasia (desarrollo escaso) congénita de los vasos
linfáticos. En el higroma quístico aparecen grandes tumefacciones
generalmente en la parte inferolateral del cuello, constituidas por
grandes cavidades llenas de líquido, únicas o multiloculares. Los
higromas pueden estar presentes al nacimiento, pero se agrandan
a menudo al final de la infancia. Se cree que proceden de partes de
un saco linfático yugular comprimidas o de espacios linfáticos que
no establecen conexión con los conductos linfáticos principales.

Desarrollo del bazo y de las amígdalas

El bazo se origina a partir de un agregado de células
mesenquimatosas que se establece en el mesogastrio dorsal (v. cap.
12). Las amígdalas palatinas derivan del endodermo del segundo
par de bolsas faríngeas cerca del mesénquima (v. cap. 10, fig. 10.7).
Las amígdalas tubáricas se desarrollan a partir de agregados de
nódulos linfáticos situados alrededor de las desembocaduras de las
trompas auditivas. La amígdala faríngea (adenoides) tiene su origen
en un conjunto de nódulos linfáticos que se forman en la pared de la
nasofaringe. La amígdala lingual procede de agregados de nódulos
linfáticos situados en la raíz de la lengua. Se desarrollan nódulos
linfáticos también en la mucosa de los tractos respiratorio y
digestivo.

Preguntas orientadas clínicamente

1. Un pediatra diagnosticó un ruido cardíaco en un recién

nacido. ¿Qué significa? ¿Qué patología causa esta situación
y qué indica?
2. ¿Son frecuentes las anomalías congénitas del corazón? ¿Cuál
es la cardiopatía congénita más frecuente en los neonatos?
3. ¿Cuáles son las causas de las anomalías congénitas del
aparato cardiovascular? ¿Los fármacos administrados a la
madre durante la gestación pueden causar defectos
cardíacos? ¿El consumo excesivo de alcohol por la madre
puede producir anomalías cardíacas en el recién nacido?
4. ¿Las infecciones virales pueden causar cardiopatías
congénitas? Si una madre padeció sarampión durante la
gestación, ¿el recién nacido puede presentar un defecto del
aparato cardiovascular? ¿Puede vacunarse una mujer
embarazada para proteger al feto antes de nacer contra
ciertos virus?
5. En un recién nacido, la aorta salía del ventrículo derecho y la
arteria pulmonar lo hacía del ventrículo izquierdo. Este
falleció al principio del periodo neonatal. ¿Cómo se
denomina el defecto y qué tan frecuente es este trastorno?
¿Puede esta situación corregirse quirúrgicamente? Si es así,
¿cómo se corrige?
 6. Durante una exploración de rutina de dos gemelos idénticos
de 40 años se observó que uno de ellos presentaba el
corazón invertido. ¿Es esta una cardiopatía severa? ¿Es
frecuente en gemelos idénticos y qué causas condicionan su
aparición?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
15: Sistema musculoesquelético

Sistema esquelético
A medida que se forman la notocorda y el tubo neural en la tercera
semana, el mesodermo intraembrionario lateral a estas estructuras se
engruesa y forma dos columnas longitudinales de mesodermo
paraaxial (fig. 15.1A y B). Hacia el final de la tercera semana, estas
columnas, localizadas en el tronco, se condensan y segmentan en
bloques de mesodermo –los somitas (v. fig. 15.1C)–.
Superficialmente, los somitas tienen el aspecto de elevaciones con
forma redondeada, observables a todo lo largo de la superficie
dorsolateral del embrión. Cada somita se diferencia en dos partes (v.
fig. 15.1D y E):

• La parte ventromedial constituye el esclerotomo, cuyas

células son el origen de las vértebras y las costillas.
• La parte dorsolateral, el dermomiotomo; las células de la
región del miotomo forman los mioblastos (células
musculares primitivas), mientras que aquellas procedentes
de la región del dermatomo constituyen la dermis
(fibroblastos).
FIG. 15.1Esquemas que representan la formación
y diferenciación temprana de los somitas. A,
Visión dorsal de un embrión de
aproximadamente 18 días. B, Sección horizontal
del embrión mostrado en A, que ilustra el
mesodermo paraaxial del que derivan los
somitas. C, Sección horizontal de un embrión de
aproximadamente 22 días que muestra la
apariencia de los somitas al principio de su
 desarrollo. Nótese que los pliegues neurales
están a punto de fusionarse para formar el tubo
neural. D, Sección horizontal de un embrión de
alrededor de 24 días que evidencia su
plegamiento en el plano horizontal (flechas). La
región del dermomiotomo del somita da lugar al
dermatomo y al miotomo. E, Sección horizontal
de un embrión de aproximadamente 26 días que
muestra el dermatomo, el miotomo y el
esclerotomo del somita. Las flechas en D y E
indican el movimiento de los pliegues corporales
laterales.

Los huesos y el tejido conjuntivo de las estructuras craneofaciales

tienen su origen en el mesénquima cefálico, derivado de células de
la cresta neural.

Desarrollo del cartílago y del hueso

Histogénesis del cartílago
El cartílago se desarrolla durante la quinta semana a partir de
mesénquima. En aquellas áreas en las que va a formarse cartílago, el
mesénquima se condensa y forma centros de condrificación. Las
células mesenquimatosas se diferencian hacia condroblastos,
secretores de fibras colágenas y matriz extracelular. Seguidamente,
sobre esta matriz se depositan fibras colágenas y/o elásticas.
En función del tipo de matriz formada, se distinguen tres tipos de
cartílago:

• Cartílago hialino, el tipo más frecuente en el organismo (p.

ej., el existente en las articulaciones sinoviales).
• Fibrocartílago (p. ej., el que forma los discos
intervertebrales).
• Cartílago elástico (p. ej., el cartílago de las orejas).
Histogénesis del hueso
El hueso se desarrolla esencialmente sobre dos tipos de tejido
conjuntivo: mesénquima y cartílago, pero puede hacerlo sobre
tejidos conjuntivos (p. ej., la rótula, que se desarrolla en un tendón).
La mayoría de los huesos planos se forman directamente en el
mesénquima, dentro de hojas membranosas preexistentes. Este tipo
de osteogénesis se denomina osificación intramembranosa. El otro
tipo de osificación es la osificación endocondral, en la que modelos
mesenquimatosos de los huesos de los miembros se transforman en
modelos cartilaginosos de esos huesos, que más tarde se osifican. Al
igual que el cartílago, el hueso está formado por células y sustancia
intercelular orgánica, la matriz ósea, que incluye fibras colágenas
embebidas en un componente amorfo.
Estudios efectuados sobre los acontecimientos celulares y
moleculares que tienen lugar durante la formación embrionaria de
hueso sugieren que la osteogénesis y la condrogénesis se programan
muy pronto en el desarrollo y son procesos independientes que se
encuentran bajo la influencia vascular.
Se ha demostrado la implicación de los genes Hox, las proteínas
morfogenéticas óseas 5 y 7, el factor de crecimiento y diferenciación 5
(GDF5) –todos miembros de la superfamilia del factor de crecimiento
transformador β– y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), así
como otras moléculas señalizadoras, en la regulación endógena de la
condrogénesis y el desarrollo esquelético. El compromiso de las células
precursoras esqueléticas para convertirse en condrocitos y osteoblastos viene
determinado por los niveles de β-catenina.

Osificación intramembranosa
El mesénquima se condensa y se vasculariza intensamente; ciertas
células se diferencian en osteoblastos (células formadoras de hueso)
y comienzan a sintetizar y depositar matriz no mineralizada,
osteoide (fig. 15.2), que incluye una alta concentración de colágeno
tipo I. En la diferenciación de los osteoblastos, la señalización por Wnt
constituye un factor esencial. A medida que el hueso se organiza, se
deposita fosfato cálcico en el tejido osteoide. Los osteoblastos
quedan atrapados en la matriz y se convierten en osteocitos. Las
espículas de hueso se reestructuran pronto y coalescen para formar
laminillas (lamelas, capas).
FIG. 15.2Micrografía de un hueso
experimentando osificación intramembranosa
(×132). Las trabéculas del hueso son formadas
por los osteoblastos que revisten su superficie
(flechas). Obsérvese que los osteocitos están
atrapados en las lagunas (puntas de flecha) y
que están empezando a formarse las osteonas
primitivas. Las osteonas (canales) contienen
capilares sanguíneos. (Tomada de Gartner LP, Hiatt JL.
Color textbook of histology, 2nd ed, Philadelphia, 2001,
Saunders.)
 Las laminillas concéntricas se desarrollan alrededor de vasos
sanguíneos, formando osteonas (sistemas de Havers). Algunos
osteoblastos permanecen en la periferia del hueso y continúan
depositando laminillas, formando placas de hueso compacto en sus
superficies. Entre las placas de superficie, el hueso existente se
mantiene espiculado o esponjoso. Esta estructura esponjosa se
acentúa en cierta medida por la acción de los osteoclastos, que
reabsorben hueso. En los intersticios del hueso esponjoso, el
mesénquima se diferencia y constituye la médula ósea. Durante la
vida fetal y la vida posnatal, la remodelación ósea continúa por la
acción coordinada de los osteoclastos y los osteoblastos.

Osificación endocondral
La osificación endocondral (formación de hueso sobre cartílago) es
un tipo de formación de hueso que tiene lugar sobre modelos
cartilaginosos preexistentes (fig. 15.3A a E). En un hueso largo, el
centro primario de osificación aparece en la diáfisis, que forma el
eje de un hueso (p. ej., en el húmero). En esta zona, las células
cartilaginosas aumentan de tamaño (hipertrofia), sintetizan una
matriz extracelular rica en colágeno X, esta matriz se calcifica y las
células mueren (v. fig. 15.3B). Simultáneamente, una fina capa de
hueso es depositada bajo el pericondrio que rodea la diáfisis. De esta
manera, el pericondrio se convierte en periostio (v. fig. 15.3A y B). El
cartílago se destruye por la invasión del tejido vascular que rodea el
periostio. Algunas de las células progenitoras que invaden el tejido
se diferencian en células hematopoyéticas (células sanguíneas de la
médula ósea). Este proceso continúa hacia las epífisis (extremos de
los huesos). Las espículas óseas se remodelan por la acción de los
osteoclastos y los osteoblastos.
 FIG. 15.3A a E, Secciones longitudinales
esquemáticas de un hueso largo en desarrollo
correspondiente a un embrión de 5 semanas
para ilustrar la osificación endocondral.

El alargamiento de los huesos largos tiene lugar en la unión entre la

epífisis y la diáfisis. Este alargamiento se realiza en las placas
cartilaginosas epifisarias (placas de crecimiento), cuyos condrocitos
proliferan y participan en la generación endocondral del hueso (v.
fig. 15.3D y E). Hacia la diáfisis, las células cartilaginosas se
hipertrofian (aumentan de tamaño) y su matriz se calcifica. Las
espículas se aíslan entre sí por la invasión de vasos procedentes de la
médula de la cavidad medular del hueso lago (v. fig. 15.3E). Los
osteoblastos depositan hueso en las espículas; la reabsorción de este
hueso mantiene masas de hueso esponjoso relativamente constantes
en longitud, alargando la cavidad medular.

Raquitismo
El raquitismo es una enfermedad infantil atribuida a una
deficiencia de vitamina D. Esta vitamina es necesaria para la
absorción de calcio por el intestino. La deficiencia de calcio
resultante provoca trastornos en la osificación de las placas
cartilaginosas epifisarias (p. ej., no se mineralizan
adecuadamente), produciéndose desorientación de las células en
la metáfisis –parte ensanchada de la diáfisis más próxima a la
epífisis (v. fig. 15.3D)–. Los miembros aparecen acortados y
deformados, con abombamiento de los huesos que los forman. El
raquitismo puede asimismo retrasar el cierre de las fontanelas,
espacios entre tres o más huesos del cráneo de los niños pequeños
unidos por membranas fibrosas (v. fig. 15.8).

La osificación de los huesos de los miembros comienza al final

del periodo embrionario (56 días después de la fecundación). A
partir de ese momento, comenzando aproximadamente en la octava
semana, el feto empieza a requerir aporte materno de calcio y
fósforo. Al nacimiento, las diáfisis están osificadas en gran medida,
pero la mayoría de las epífisis son aún cartilaginosas. Aparecen
centros de osificación secundarios en las epífisis durante algunos
años después del nacimiento. Las células cartilaginosas de las epífisis
se hipertrofian, siendo invadidas por tejido vascular. La osificación
se extiende radialmente y solo el cartílago articular de la placa
cartilaginosa epifisaria permanece en fase cartilaginosa (v. fig.
15.3E). Una vez el crecimiento se ha completado, la placa
cartilaginosa es reemplazada por hueso esponjoso; la epífisis y la
diáfisis se unen y deja de producirse el alargamiento de los huesos.
A la edad de 20 años, en la mayoría de los huesos las epífisis se
han fusionado ya con la diáfisis. El crecimiento del diámetro de un
hueso es consecuencia de la deposición de hueso en el periostio (v.
fig. 15.3B) y de la reabsorción de la pared de la cavidad medular. La
tasa de deposición y reabsorción se equilibra para regular el grosor
del hueso compacto y el tamaño de la cavidad medular (v. fig. 15.3E).
La reorganización interna del hueso es un proceso continuo a lo
largo de la vida.

Desarrollo de las articulaciones

La aparición de la interzona en el interior del molde continuo de
cartílago marca el comienzo del desarrollo de las articulaciones. Las
células de la interzona empiezan a aplanarse y crean una separación
en la zona en la que se formará la articulación. Wnt-14 y Noggin
parecen estar involucrados en la formación de la interzona. Durante la
sexta semana (fig. 15.4A) y al final de la octava semana, las
articulaciones formadas se asemejan ya a las del adulto (v. fig. 15.4B).
FIG. 15.4 Modelo de formación y morfogénesis de
la articulación de una extremidad. A, En estadios
tempranos del desarrollo, mecanismos positivos
de determinación aún desconocidos identificarían
y ordenarían la localización del esbozo de la
articulación en relación con la expresión en él de
Sox9/Col2/Dcx. B, Poco después se activaría la
expresión de Gdf5 junto con la de otros genes
específicos de la interzona (v. E), los cuales
definirían la población mesenquimatosa inicial de
la interzona dentro del esbozo cartilaginoso
positivo para Sox9/Col2/Matn1. Esto se
acompañaría de migración celular desde el
costado, a la par que células localizadas dorsal y
ventralmente activarían la expresión de Tgfbr2.
 C, Células positivas para Gdf5 adyacentes a sus
esbozos cartilaginosos respectivos (que habían
expresado Sox9/Col2, pero negativas para la
expresión de matrilina 1) se diferenciarían en
condrocitos articulares. D, Procesos adicionales
de diferenciación y mecanismos como el
movimiento muscular causarían cavitación y la
génesis de otros tejidos de la articulación, tales
como ligamentos y meniscos, involucrando a
células progenitoras Gdf5 y Tgfbr2 positivas y
negativas. Obsérvese que los diferentes pasos
espaciotemporales (presentados aquí como
diferentes con fines ilustrativos) pueden ocurrir
más rápidamente e involucrar eventos que se
solapan. De igual forma, el modelo puede no ser
totalmente aplicable a otras articulaciones,
incluyendo la intervertebral y la
temporomandibular, que involucran a
mecanismos adicionales y/o diferentes. E,
Esquema que resume los reguladores locales y
de mayor alcance que convergen para regular la
expresión genética de la interzona en los
estadios tempranos de la formación de la
articulación, si bien esta lista no es exhaustiva.
PC, placa de crecimiento. (Tomada de Decker RS,
Koyama E, Pacifici M. Genesis and morphogenesis of limb
synovial joints and articular cartilage. Matrix Biology 39:5, 2014.)

Articulaciones fibrosas
Durante el desarrollo de las articulaciones fibrosas, el mesénquima
interzonal presente entre los huesos en desarrollo se diferencia hacia
tejido fibroso (v. fig. 15.4D). Las suturas del cráneo son un ejemplo
de articulaciones fibrosas (v. fig. 15.8).
Articulaciones cartilaginosas
Durante el desarrollo de las articulaciones cartilaginosas, el
mesénquima interzonal existente entre los huesos en desarrollo
experimenta una diferenciación hacia cartílago hialino (p. ej.,
articulaciones costocondrales) o fibrocartílago (p. ej., la sínfisis del
pubis) (v. fig. 15.4C).

Articulaciones sinoviales
Al desarrollarse las articulaciones sinoviales (p. ej., la articulación de
la rodilla), el mesénquima interzonal existente entre los huesos en
desarrollo se diferencia como sigue (v. fig. 15.4B):

• En la parte periférica, el mesénquima interzonal origina la

cápsula articular y otros ligamentos.
• En la zona central, más adelante en el desarrollo y durante la
vida posnatal, el mesénquima se cavita. El espacio que
resulta se convierte en la cavidad articular o cavidad
sinovial.
• En la parte en que el mesénquima reviste la cápsula articular,
por un lado, y las superficies óseas, por otro, se forma la
membrana sinovial, que secreta líquido sinovial.

Desarrollo del esqueleto axial

El esqueleto axial se compone del cráneo, la columna vertebral, las
costillas y el esternón. Durante la cuarta semana, células de los
esclerotomos rodean al tubo neural (primordio de la médula
espinal) y a la notocorda, estructuras ambas alrededor de las cuales
se desarrollan los primordios de las vértebras. Este cambio
posicional de las células del esclerotomo es más bien resultado del
crecimiento diferencial experimentado por las estructuras
circundantes que de la migración de las células del esclerotomo. Los
genes TBX6, Hox y Pax regulan la formación del patrón y el desarrollo
regional de las vértebras a lo largo del eje anteroposterior.
Desarrollo de la columna vertebral
Durante la fase precartilaginosa o mesenquimatosa, las células
mesenquimatosas de los esclerotomos se sitúan en tres áreas
principales (fig. 15.5A): alrededor de la notocorda, circundando el
tubo neural y en la pared corporal. En una sección frontal de un
embrión de 4 semanas, los esclerotomos se aprecian como
condensaciones pares de células mesenquimatosas situadas
alrededor de la notocorda (v. fig. 15.5B). Cada esclerotomo está
formado por células dispuestas laxamente en su parte craneal y
células densamente agrupadas en su parte caudal.
FIG. 15.5A, Sección horizontal a través de un
embrión de 4 semanas. Las flechas indican el
crecimiento dorsal del tubo neural y el
movimiento dorsolateral simultáneo de una parte
del somita, dejando atrás un rastro de células del
esclerotomo. B, Sección frontal esquemática del
mismo embrión que pone de manifiesto la
condensación de células del esclerotomo
alrededor de la notocorda, formada por un área
craneal con densidad celular baja y una caudal
con densidad celular alta. C, Sección horizontal a
través de un embrión de 5 semanas donde
puede observarse la condensación de las células
del esclerotomo alrededor de la notocorda y el
tubo neural, formando una vértebra
mesenquimatosa. D, Esquema correspondiente a
una sección frontal que ilustra cómo el cuerpo
vertebral se constituye a partir de las mitades
craneal y caudal de dos masas contiguas de
 esclerotomo. Las arterias intersegmentarias
cruzan ahora los cuerpos de las vértebras y los
nervios espinales se sitúan entre las vértebras.
La notocorda está degenerando, excepto a la
altura del disco intervertebral, donde forma el
núcleo pulposo.

Algunas células de la zona densa se desplazan cranealmente,

frente al centro del miotomo, donde forman el disco intervertebral
(IV) (v. fig. 15.5C y D). El resto de células de la zona densa se fusiona
con las células dispuestas de forma laxa pertenecientes al
esclerotomo inmediatamente caudal para formar el centrum
mesenquimatoso, primordio del cuerpo de una vértebra. De esta
manera, cada centrum se desarrolla a partir de dos esclerotomos
adyacentes y se convierte en una estructura intersegmentaria.
Los nervios espinales se sitúan ahora cerca de los discos IV,
mientras que las arterias intersegmentarias lo hacen a cada lado de
los cuerpos vertebrales. En el tórax, las arterias intersegmentarias
dorsales se convierten en las arterias intercostales. Se han realizado
estudios que indican que el desarrollo regional de la columna vertebral en
relación con su eje anteroposterior es regulado por la acción de genes con
homeobox (HOX) y paired box (PAX).
En las zonas en que la notocorda está rodeada por los cuerpos
vertebrales en desarrollo, esta estructura degenera y desaparece.
Entre los cuerpos vertebrales, la notocorda se expande y forma el
centro gelatinoso del disco IV –el núcleo pulposo (v. fig. 15.5D)–.
Este núcleo es rodeado más tarde por fibras organizadas
circularmente, que constituyen el anillo fibroso. Conjuntamente, el
núcleo pulposo y el anillo fibroso forman el disco IV. Las células
mesenquimatosas que circundan el tubo neural originan el
primordio del arco vertebral (v. figs. 15.5C y 15.6D). Las células
mesenquimatosas de la pared corporal forman los procesos costales,
futuras costillas de la región torácica.

Cordoma
Pueden persistir restos de la notocorda y causar un cordoma,
neoplasia (tumor) infrecuente. Un tercio aproximadamente de
estos tumores malignos de crecimiento lento se desarrollan en la
base del cráneo y se extienden a la nasofaringe (parte de la faringe
situada craneal al paladar blando).
Los cordomas infiltran el hueso y son difíciles de extirpar.
Pueden desarrollarse también en la región lumbosacra. La
extirpación quirúrgica de estos tumores proporciona
supervivencia a largo plazo en muchos de los pacientes afectados.

Etapa cartilaginosa del desarrollo vertebral

Durante la sexta semana aparecen centros de condrificación en el
mesénquima de cada vértebra (v. fig. 15.6A y B). Al final del periodo
embrionario se forma el centrum cartilaginoso como resultado de la
fusión de los dos centros de condrificación de cada centrum.
Simultáneamente, los centros de los arcos neurales se fusionan entre
sí y con el centrum. Las apófisis espinosas y transversas se forman a
partir de extensiones de los centros de condrificación en el arco
neural. La condrificación se extiende hasta que termina de formarse
la columna vertebral cartilaginosa.
 FIG. 15.6 Etapas en el desarrollo vertebral. A,
Vértebra mesenquimatosa a las 5 semanas. B,
Centros de condrificación en una vértebra
mesenquimatosa a las 6 semanas. El arco neural
es el primordio del arco vertebral de la vértebra.
C, Centros de osificación primaria en una
vértebra cartilaginosa a las 7 semanas. D,
Vértebra torácica al nacimiento, formada por tres
partes óseas: arco vertebral, cuerpo de la
vértebra y apófisis transversas. Nótese el
cartílago entre las dos mitades del arco vertebral
y entre el arco y el centrum (articulación
neurocentral). E y F, Dos visiones de una
vértebra torácica tipo en la pubertad, mostrando
la localización de los centros secundarios de
osificación.

Etapa ósea del desarrollo vertebral

Típicamente, la osificación de las vértebras comienza durante el
periodo embrionario y finaliza a los 25 años. Existen dos centros
primarios de osificación en el centrum –ventral y dorsal (v. fig.
15.6C)–, que se fusionan pronto para constituir un único centro. En
la octava semana hay presentes tres centros primarios: uno en el
centrum y otro en cada mitad del arco neural.
Durante la octava semana es ya evidente la osificación en los arcos
neurales. Al nacimiento, cada vertebra está formada por tres partes
óseas conectadas por cartílago (v. fig. 15.6D). Las mitades óseas del
arco vertebral se suelen fusionar entre los 3 y los 5 años. Los arcos se
unen inicialmente en la región lumbar, progresando este proceso de
unión cranealmente. Los arcos vertebrales se articulan con el
centrum en las articulaciones neurocentrales, lo que permite el
crecimiento de los arcos vertebrales y el alargamiento de la médula
espinal. Estas articulaciones desaparecen cuando el arco vertebral se
fusiona con el centrum entre los años tercero a sexto.
Tras la pubertad aparecen cinco centros de osificación
secundarios en las vértebras (v. fig. 15.6E y F):

• Uno en la punta de las apófisis espinosas.

• Otro en la punta de cada apófisis transversa.
• Dos epífisis anulares, una en el borde superior y otra en el
borde inferior del cuerpo vertebral.

El cuerpo vertebral está compuesto por las epífisis anulares y la

masa de hueso existente entre ellas. Todos los centros secundarios se
unen con el resto de la vértebra aproximadamente a los 25 años de
edad. Pueden aparecer variaciones de la osificación en las vértebras
C1 (atlas), C2 (axis), y C7, así como en las vértebras lumbares, sacro y
cóccix.

Variación en el número de vértebras

La mayoría de las personas posee 7 vértebras cervicales, 12
torácicas, 5 lumbares y 5 sacras. Pocas poseen una o dos vértebras
adicionales o una de menos. La presencia de una vértebra
aparentemente adicional (o ausente) en un segmento de la
columna puede estar compensada por la ausencia (o presencia),
respectivamente, de otra vértebra en un segmento adyacente.

Síndrome de Klippel-Feil
Las principales características de este síndrome son cuello corto,
baja implantación del cuero cabelludo, movimientos del cuello
restringidos, fusión de los cuerpos de las vértebras cervicales y
anomalías del tallo encefálico y del cerebelo. El número de
cuerpos vertebrales cervicales es menor de lo normal en la
mayoría de los casos, debido a la fusión de las vértebras
producida antes del nacimiento. En algunos pacientes se aprecia
ausencia de segmentación de varios elementos de la región
cervical de la columna vertebral. El número de raíces de los
nervios cervicales puede ser normal, pero son más pequeñas, igual
que ocurre con los agujeros intervertebrales. Las personas que
presentan este síndrome pueden llevar aparejadas otras anomalías
congénitas, incluyendo escoliosis (curva anómala de la columna
vertebral en el plano frontal) y trastornos del tracto urinario.

Desarrollo de las costillas

Las costillas se desarrollan a partir de los procesos costales
mesenquimatosos de las vértebras torácicas (v. fig. 15.6A). Estos
procesos se convierten en cartílago durante el periodo embrionario y
se osifican durante el periodo fetal. El lugar original de unión de los
procesos costales con las vértebras es reemplazado por las
articulaciones costovertebrales, de tipo sinovial (v. fig. 15.6D). Los
primeros siete pares de costillas (1-7), también denominadas
costillas verdaderas, se unen al esternón a través de sus propios
cartílagos. Cinco pares de costillas (8 a 12) no tienen unión
cartilaginosa directa con el esternón y pueden ser denominadas
costillas falsas. Los últimos dos pares de costillas (11 y 12) –costillas
flotantes– no se unen al esternón.
Desarrollo del esternón
Ventrales en la pared corporal, se desarrollan un par de bandas
mesenquimatosas verticales –las barras esternales–. Estas barras
experimentan condrificación (conversión a cartílago) a medida que
se desplazan medialmente. Se fusionan en el plano medio en sentido
craneocaudal y constituyen moldes cartilaginosos del manubrio del
esternón, las esternebras (segmentos del cuerpo esternal) y la
apófisis xifoides. Antes del nacimiento aparecen centros de
osificación en el esternón en dirección craneocaudal, aunque el
centro de osificación de la apófisis xifoides se desarrolla durante la
infancia. Esta apófisis puede no llegar nunca a osificarse
completamente.

Desarrollo del cráneo

El cráneo se origina a partir del mesénquima que rodea el encéfalo
en desarrollo. El cráneo está formado por:

• El neurocráneo, aquellos huesos del cráneo que albergan el

encéfalo.
• El viscerocráneo, constituido por los huesos del esqueleto
facial derivados de los arcos faríngeos.

Neurocráneo cartilaginoso
Los huesos de la base del cráneo se forman mediante la osificación
endocondral del neurocráneo. El patrón de osificación de estos
huesos sigue una secuencia definida, comenzando por el hueso
occipital, el cuerpo del esfenoides y el hueso etmoides. El cartílago
paracordal, o placa basal, se forma alrededor del extremo craneal de
la notocorda (fig. 15.7A) y se fusiona con los cartílagos derivados de
los esclerotomos de los somitas occipitales. Esta masa cartilaginosa
contribuye a la formación de la porción basilar del hueso occipital;
aparecen más adelante extensiones que crecen alrededor del extremo
craneal de la médula espinal y forman los límites del agujero magno
–un gran orificio existente en la parte basal del agujero occipital (v.
fig. 15.7C)–.
 FIG. 15.7Etapas en el desarrollo del cráneo.
Visiones craneal (A a C) y lateral (D) de la base
del cráneo en desarrollo. A, A las 6 semanas;
muestra los diferentes cartílagos que se
fusionarán para constituir el condrocráneo. B, A
las 7 semanas, tras la fusión de algunos pares de
cartílagos. C, A las 12 semanas; pone de
manifiesto la base cartilaginosa del cráneo
formada por la fusión de diferentes cartílagos. D,
A las 20 semanas; muestra los derivados óseos
en el cráneo fetal.

El cartílago hipofisario se desarrolla alrededor de la hipófisis y

sus partes se fusionan para constituir el cuerpo del esfenoides (v. fig.
15.7B). Las trabéculas craneales también se fusionan, originando el
cuerpo del hueso etmoides, mientras que las alas orbitarias forman
las alas menores del hueso esfenoides. Las cápsulas óticas se
desarrollan alrededor de las vesículas óticas, primordio del oído
interno (v. cap. 17), y de ellas derivan las porciones petrosa y
mastoidea del hueso temporal. Las cápsulas nasales se desarrollan
alrededor de los sacos nasales (v. cap. 10) y contribuyen a la
formación del hueso etmoides.

Neurocráneo membranoso
El mesénquima de la cabeza que se encuentra craneal y lateralmente
al encéfalo se osifica por osificación membranosa, formando la
bóveda craneal (calvaria o calota). Durante la vida fetal, los huesos
planos de la calvaria están separados por membranas de tejido
conjuntivo denso que forman articulaciones de tipo fibroso –las
suturas de la bóveda craneal (fig. 15.8)–. Donde se encuentran varias
suturas, se forman grandes áreas fibrosas –fontanelas–, en número
de seis. La blandura de los huesos de la calvaria y sus uniones poco
rígidas permiten a esta estructura experimentar cambios durante el
parto (moldeamiento del cráneo fetal). Los huesos frontales se
aplanan, el hueso occipital se alarga y un hueso parietal se acabalga
sobre el otro. Pocos días después del nacimiento, la forma de la
calvaria regresa a la normalidad.
FIG. 15.8Cráneo fetal donde se muestran los
huesos, fontanelas y suturas. A, Visión lateral. B,
Visión craneal. Las fontanelas posterior y
anterolateral desaparecen entre los primeros 2 y
3 meses después del nacimiento, debido al
crecimiento de los huesos que las limitan,
aunque permanecen como suturas durante
varios años. Las fontanelas posterolaterales
 desaparecen de forma similar al término del
primer año, mientras que la fontanela anterior lo
hace al final del segundo. Las dos mitades que
conforman el hueso frontal comienzan
normalmente a fusionarse durante el segundo
año. La sutura frontal suele obliterarse a los 8
años.

Viscerocráneo cartilaginoso
El viscerocráneo cartilaginoso deriva del esqueleto cartilaginoso de
los dos primeros pares de arcos faríngeos (v. cap. 10). La mayoría del
esqueleto craneofacial deriva de la cresta neural. Las células de la cresta
neural migran a los arcos faríngeos siguiendo información posicional y de
formación de patrones.

• El extremo dorsal del cartílago del primer arco faríngeo da

origen a los huesecillos del oído medio martillo y yunque.
• El extremo dorsal del cartílago del segundo arco faríngeo
forma una porción del estribo del oído medio y la apófisis
estiloides del hueso temporal. Su extremo ventral se osifica y
forma el asta menor del hueso hioides.
• Los cartílagos de los arcos faríngeos tercero, cuarto y sexto se
desarrollan solo en la parte ventral de los arcos. Los
cartílagos del tercer arco originan las astas mayores del
hueso hioides y el asta superior del cartílago tiroides.
• Los cartílagos de los arcos faríngeos cuarto y sexto se
fusionan y forman los cartílagos laríngeos a excepción de la
epiglotis (v. cap. 10).

Viscerocráneo membranoso
La prominencia maxilar del primer arco branquial (v. cap. 10)
experimenta osificación membranosa y constituye seguidamente la
escama del hueso temporal y los huesos maxilar y cigomático. La
porción escamosa del hueso temporal forma pare del neurocráneo.
La prominencia mandibular origina la mandíbula. Se produce
osificación endocondral en la parte medial del mentón y en el
cóndilo mandibular.

Cráneo del recién nacido

El cráneo de un neonato es grande en proporción al resto del
esqueleto, siendo la cara relativamente pequeña comparada con la
calvaria (techo del cráneo). El hecho de que la región facial del
cráneo sea pequeña es consecuencia del reducido tamaño de la
mandíbula y el maxilar, la práctica ausencia de los senos paranasales
y el escaso desarrollo de los huesos faciales.

Crecimiento posnatal del cráneo

Tras recobrarse del moldeamiento sufrido durante el parto, el cráneo
del recién nacido es más bien redondeado y sus huesos son
delgados. Las suturas fibrosas permiten que el encéfalo y la calvaria
se agranden durante la infancia y la niñez. El incremento en tamaño
del cráneo es mayor durante los primeros 2 años, periodo de
crecimiento posnatal más rápido del encéfalo. La bóveda craneal
continúa expandiéndose, ajustándose al crecimiento del encéfalo
hasta aproximadamente los 16 años. Después de este momento, su
tamaño solo aumenta ligeramente durante 3 o 4 años más, debido al
crecimiento en grosor de sus huesos.
Tiene lugar también un crecimiento rápido de la cara, mandíbula y
maxilar, coincidente con la erupción de la dentición primaria
(dientes temporales o deciduos). Estos cambios faciales aún son más
marcados después de la erupción de la dentición secundaria (dientes
permanentes, v. cap. 18). Se produce un agrandamiento
concomitante de las regiones frontal y facial, asociado al incremento
en tamaño de los senos paranasales (p. ej., los senos maxilares). El
crecimiento de estos senos es importante para añadir resonancia a la
voz.
 FIG. 15.9 Anomalías de las vértebras y las
costillas. A, Costillas cervicales y bifurcadas.
Obsérvese que la costilla cervical posee una
banda fibrosa que discurre posterior a los vasos
subclavios y la une al esternón. B, Visión anterior
de la columna vertebral que muestra una
hemivértebra. La mitad derecha de la tercera
vértebra torácica está ausente. Nótese la
curvatura lateral asociada (escoliosis) de la
columna vertebral.

Costillas accesorias
En general, los procesos costales se forman únicamente en la
región torácica. El desarrollo de procesos costales ectópicos a
partir de vértebras cervicales o lumbares tiene por consecuencia la
aparición de costillas accesorias (v. fig. 15.6A). La costilla
accesoria más frecuente es la costilla lumbar (1%), aunque no
suele tener importancia clínica. Aparece una costilla cervical en el
0,5-1% de la población (fig. 15.9A), a menudo fusionada con la
primera costilla; está generalmente unida al manubrio del
esternón o a la séptima vértebra cervical. Las costillas accesorias
pueden ser uni- o bilaterales. Se producen a menudo síntomas
neurovasculares (p. ej., parálisis y anestesia del miembro superior)
cuando una costilla cervical presiona los nervios del plexo braquial,
situado entre el cuello y la axila, o la arteria subclavia.

Hemivértebra
Los cuerpos vertebrales en desarrollo poseen generalmente dos
centros de condrificación que se unen pronto. Si fracasa la
aparición de uno de los centros de condrificación, la mitad de una
vértebra no se desarrolla, dando lugar a una hemivértebra. La
existencia de una hemivértebra es la causa más frecuente de
escoliosis congénita (incurvamiento lateral y rotacional) de la
columna vertebral (v. fig. 15.9B).
 FIG. 15.10 Visiones anterior (A) y posterior (B) de
un feto de 20 semanas que presenta defectos
severos que incluyen acrania (ausencia de
calvaria), raquisquisis cervical (amplias
hendiduras en los arcos vertebrales), involución
cerebral (meroencefalia) e iniencefalia
(malformación de la unión cervicooccipital en la
parte posterior del cráneo). (Por cortesía del Dr. Marc
Del Bigio, Department of Pathology [Neuropathology], University
of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Raquisquisis
El término raquisquisis (columna vertebral hendida) se aplica a las
alteraciones vertebrales que aparecen en un grupo complejo de
anomalías (disrafia o disrafismo espinal), que afecta en primer
lugar a estructuras axiales (fig. 15.10). En los recién nacidos
afectados de esta patología, los pliegues neurales no se fusionan,
debido a un fallo en la inducción por la notocorda subyacente o a
la acción de un agente teratogénico.
Acrania
En la acrania, el neurocráneo está ausente y se acompaña de
anomalías congénitas de la columna vertebral sustanciales que son
incompatibles con la vida (v. fig. 15.10). La acrania se asocia a
meroencefalia (ausencia parcial de encéfalo) y raquisquisis (falta
de cierre de los arcos vertebrales de la columna vertebral). La
meroencefalia aparece aproximadamente en 1 de cada 1.000
nacimientos y se debe a que el extremo craneal del tubo neural no
se cierra durante la cuarta semana de desarrollo, lo que motiva el
fallo en la formación de la bóveda craneal.
FIG. 15.11 Craniosinostosis. A, Niño con
escafocefalia (cabeza estrecha y alargada)
producida por el cierre prematuro de la sutura
sagital. B, Niño que ha sufrido un cierre
prematuro de la sutura coronal –braquicefalia–,
que da lugar a una frente alta, con apariencia de
torre (turricefalia). C, Cráneo de un niño de 9
meses con escafocefalia, producto del cierre
precoz de la sutura sagital (sinostosis sagital;
doble flecha). Imagen de reconstrucción de una
tomografía computarizada. (A y B, Por cortesía del Dr.
John A. Jane, Sr., Department of Neurological Surgery, University
of Virginia Health System, Charlottesville, VA. C, Por cortesía del
Dr. Gerald S. Smyser, Altru Health System, Grand Forks, Dakota
del Norte.)
Craniosinostosis
La fusión prenatal de las suturas craneales conduce a la aparición
de varias anomalías del desarrollo (fig. 15.11). La causa de la
craniosinostosis no está clara, pero parecen estar implicados
factores genéticos. Se ha demostrado la implicación de mutaciones de
genes con homeobox (MSX2 y ALX4) en la aparición de craniosinostosis
y otros defectos craneales. Estos defectos son mucho más frecuentes
en los hombres que en las mujeres y suelen asociarse a otros
defectos esqueléticos.
El tipo de deformidad craneal producida depende de qué sutura
es la que se cierra prematuramente. La sutura cerrada en esta
circunstancia impide el crecimiento perpendicular del hueso, por
lo que el crecimiento del hueso en la sutura tiene lugar en
paralelo. Si la sutura sagital se cierra prematuramente, el cráneo se
alarga y toma forma de cuña –escafocefalia (v. fig. 15.11A y C)–.
Este tipo de deformidad craneal constituye alrededor de la mitad
de los casos de craniosinostosis. En otro 30% de los casos es la
sutura coronal la que se cierra precozmente, lo que origina un
cráneo alto, parecido a una torre –braquicefalia o turricefalia (v.
fig. 15.11B)–. Si la sutura coronal se cierra de forma prematura en
un solo lado, el cráneo se torsiona y crece asimétricamente, lo que
conduce a una plagiocefalia. El cierre precoz de la sutura
metópica (frontal) (v. fig. 15.8) tiene como resultado un defecto
del hueso frontal y otros defectos –trigonocefalia–.

Desarrollo del esqueleto apendicular

El esqueleto apendicular está formado por las cinturas pectoral
(escapular) y pélvica y los huesos de los miembros. Durante la sexta
semana, los modelos mesenquimatosos de los huesos de los
miembros se condrifican para constituir modelos de los huesos de
cartílago hialino (fig. 15.12). La clavícula se desarrolla inicialmente
por osificación intramembranosa, formándose más tarde cartílagos
de crecimiento en ambos extremos. Los modelos de la cintura
pectoral y de los miembros superiores aparecen poco antes de que
aparezcan los de la cintura pélvica y miembros inferiores. Los
modelos de los huesos surgen siguiendo una secuencia de proximal
a distal. Los mecanismos moleculares reguladores de la morfogénesis de los
miembros incluyen centros de señalización especializados a lo largo de los
tres ejes de desarrollo (proximal/distal, ventral/dorsal y anterior/posterior).
El establecimiento del patrón en los miembros en desarrollo está controlado
por genes Hox y otras vías complejas de señalización (v. cap. 20).
 FIG. 15.12Secciones longitudinales a través del
esbozo de la extremidad superior de un embrión
que muestran el desarrollo de los huesos en fase
de cartílago. A, A los 28 días. B, A los 44 días. C,
A los 48 días. D, A los 56 días.

La osificación de los huesos largos comienza hacia la octava

semana (v. fig. 15.3B y C). A las 12 semanas, los centros primarios de
osificación han aparecido en casi todos los huesos de los miembros
(fig. 15.13). Las clavículas comienzan a osificarse antes que cualquier
otro hueso del cuerpo, seguidas de los fémures. Al nacimiento,
prácticamente todos los centros primarios de osificación (diafisarios)
están presentes.
 FIG. 15.13 A, Feto de 12 semanas teñido con
alizarina y transparentado. B, Feto de 20
semanas teñido con alizarina y transparentado.
Obsérvese la progresión de la osificación a partir
de los centros primarios de osificación, que es
endocondral en las zonas apendiculares y axial
del esqueleto, excepto para la mayoría de los
huesos craneales. Nótese que en esta fase el
carpo y el tarso son todavía completamente
cartilaginosos, al igual que lo son las epífisis de
todos los huesos largos. (A, Por cortesía del Dr. David
Bolender, Department of Cell Biology, Neurobiology, and Anatomy,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin. B, Por
cortesía del Dr. Gary Geddes, Lake Oswego, Oregón.)

Los centros de osificación secundarios para el extremo distal del

fémur y el extremo proximal de la tibia surgen generalmente durante
el último mes de vida intrauterina (34-38 semanas). Los centros de
otros huesos aparecen tras el nacimiento. La parte de un hueso que
presenta osificación a partir de un centro secundario es la epífisis.
Hasta que el hueso no alcanza la longitud que posee en el adulto, el
hueso formado a partir del centro primario de la diáfisis no se
fusiona con el formado en la epífisis a partir del centro secundario a
la altura de la placa de cartílago epifisario (v. fig. 15.3E). Este retraso
permite que el alargamiento del hueso continúe hasta que se alcanza
su tamaño final.

Edad ósea
La edad ósea es un buen indicador de la maduración general. Un
radiólogo puede determinar la edad ósea examinando los centros
de osificación y atendiendo a dos criterios:

• El momento de aparición de material calcificado en la diáfisis,

la epífisis o en ambos es específico para cada diáfisis y epífisis
y para cada hueso según el sexo.
• La desaparición de la línea oscura en una radiografía,
representativa de la placa cartilaginosa epifisaria, indica que
la epífisis se ha fusionado con la diáfisis.

La fusión de los centros diafisario y epifisario, que tiene lugar en

momentos específicos para cada epífisis, ocurre entre 1 y 2 años
antes en las mujeres que en los hombres. La ecografía se emplea en
los fetos para la evaluación y medición de los huesos.
 FIG. 15.14Radiografía del sistema esquelético de
un niño de 2 años que presenta acondroplasia,
que evidencia el acortamiento de la parte
proximal del fémur y el ensanchamiento de la
metáfisis. (Por cortesía del Dr. Prem S. Sahni, perteneciente
previamente al Department of Radiology, Children’s Hospital,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Malformaciones esqueléticas generalizadas

La acondroplasia es la causa más frecuente de enanismo –estatura
pequeña (v. cap. 19, fig. 19.9)–. Aparece en 1 de cada 15.000
neonatos aproximadamente. Los miembros se vuelven arqueados
y cortos debido a un trastorno durante la vida fetal de la
osificación endocondral en las placas cartilaginosas epifisarias,
particularmente de los huesos largos (fig. 15.14). Generalmente, el
tronco es corto y la cabeza está aumentada de tamaño y posee una
frente voluminosa. La nariz presenta una morfología «excavada»,
motivada por la existencia de huesos nasales planos.
La acondroplasia es un trastorno autosómico dominante, y en
un 80% de los casos está originado por mutaciones nuevas. La tasa
de aparición de esta patología aumenta con la edad paterna. La
mayoría de los casos de acondroplasia se deben a una mutación puntual
del gen del factor de crecimiento fibroblástico 3 (FGFR3),
amplificándose el efecto inhibidor de la osificación endocondral,
especialmente en la zona de proliferación de los condrocitos. Esto
se sigue de acortamiento de los huesos, pero no afecta a su
crecimiento en anchura (crecimiento perióstico). La displasia
tanatofórica, otro síndrome de enanismo con miembros cortos, se
asocia a la mutación del gen FGFR3. La mayor parte de los niños
con esta patología mueren en el periodo perinatal debido a
insuficiencia respiratoria.

Hiperpituitarismo
El hiperpituitarismo congénito infantil, que causa crecimiento
rápido anormal durante la infancia, es infrecuente. Esta patología
puede producir gigantismo (talla y proporciones corporales
excesivas). En los adultos, el hiperpituitarismo puede causar
acromegalia (tamaño aumentado de los tejidos blandos, vísceras y
huesos de la cara, manos y pies). En la acromegalia se fusionan los
centros epifisarios y diafisarios de los huesos largos, impidiendo
su alargamiento, como consecuencia. Tanto el gigantismo como la
acromegalia son producto de la excesiva secreción de hormona de
crecimiento.

Sistema muscular
El sistema muscular se origina a partir del mesodermo, a excepción
de los músculos del iris, cuyo origen es el neuroectodermo. Los
mioblastos –células musculares embrionarias– se forman en tejido
mesenquimatoso.

Desarrollo del músculo esquelético

Los mioblastos que dan lugar a los músculos esqueléticos del tronco
derivan del mesénquima de la región del miotomo de los somitas.
Los músculos de los miembros se desarrollan a partir de células
precursoras miogénicas de los esbozos de los miembros. Hay
estudios que revelan que estas células se originan a partir de la parte
ventral de los dermomiotomos de los somitas en respuesta a señales
moleculares de los tejidos vecinos (fig. 15.15). Las células precursoras
miogénicas migran a los esbozos de los miembros, donde
experimentan una transformación epitelio-mesenquimatosa. El
primer signo de la miogénesis (formación muscular) es el
alargamiento de los núcleos y cuerpos celulares de las células
mesenquimatosas, conforme estas se diferencian hacia mioblastos.
FIG. 15.15Progresión de las células musculares
progenitoras en su diferenciación hacia músculo
esquelético. A, Progresión de células musculares
adultas para formar nuevas fibras musculares.
Myf5 aparece en rojo en el estado quiescente
para indicar que sus tránscritos están presentes,
pero no su proteína. B, Progresión de células del
somita durante la miogénesis, mostrando cómo
la expresión de Pax3 activa genes diana que
regulan las diferentes etapas del proceso. Los
genes diana de Pax3 aparecen en rojo. (Tomada de
Buckingham M, Rigby PWJ. Gene regulatory networks and
 transcriptional mechanisms that control myogenesis. Dev Cell
28:225, 2014.)

Los mioblastos se fusionan pronto para formar estructuras

cilíndricas, alargadas y multinucleadas –los miotubos–. A nivel
molecular, estos eventos están precedidos por la activación y expresión de
los genes que codifican para miembros de la familia MyoD específicos de
músculo y por el efecto de los factores de transcripción hélice-asa-hélice
básicos (MyoD, miogenina, Myf-5 y MRF4) en las células miogénicas
precursoras. También se ha sugerido que moléculas de señalización
procedentes de la parte ventral del tubo neural (SHH), de la notocorda
(SHH), así como de la parte dorsal del tubo neural y del ectodermo
suprayacente (Wnt, BMP-4) regulan el comienzo de la miogénesis y la
inducción del miotomo.
El crecimiento muscular es producto de la fusión continuada de
mioblastos y miotubos. En el citoplasma de los miotubos se
desarrollan miofilamentos, bien durante o después de la fusión de
los mioblastos. Algo más tarde se desarrollan miofibrillas y otros
orgánulos característicos del desarrollo del músculo estriado. Debido
a que las células musculares son largas y estrechas, reciben el
nombre de fibras musculares. A medida que los miotubos se
diferencian, se ven revestidos externamente por una lámina que los
separa del tejido conjuntivo circundante. Los fibroblastos crean
capas de estas láminas fibrosas, el perimisio y el epimisio; el
endomisio se constituye a partir de la lámina externa, derivada de
las fibras musculares y de fibras reticulares.
La mayoría de los músculos esqueléticos se desarrollan antes del
nacimiento, mientras que los músculos restantes terminan su
formación al final del primer año. El aumento de tamaño de un
músculo tras el primer año es consecuencia del aumento del
diámetro de las fibras debido a la formación de más miofilamentos.
Los músculos se alargan y ensanchan para crecer a la par que lo hace
el esqueleto.

Miotomos
Cada miotomo de un somita se divide en una parte dorsal, la
división epaxial, y otra ventral, la división hipaxial (fig. 15.16).
Cada nervio espinal se divide también y envía una rama a cada
división. De estas ramas, la rama dorsal primaria inerva la división
epaxial, mientras que la rama ventral primaria lo hace a la división
hipaxial. Algunos músculos, tales como los músculos intercostales,
se mantienen organizados de manera segmentaria, al igual que
ocurre con los somitas, pero la mayoría migran fuera del miotomo y
dan lugar a músculos no segmentados.

Sección horizontal de un embrión que

FIG. 15.16
muestra los derivados epaxial e hipaxial de un
miotomo.

Derivados de las divisiones epaxiales de los miotomos

Los mioblastos de las divisiones epaxiales de los miotomos originan
los músculos segmentados del eje corporal principal, así como los
músculos extensores del cuello y de la columna vertebral (fig. 15.17).
Los músculos extensores embrionarios procedentes de los miotomos
sacros y coccígeos degeneran; sus derivados en el adulto son los
ligamentos sacrococcígeos.
 FIG. 15.17Esquemas del desarrollo del sistema
muscular. A, Embrión de 6 semanas que permite
observar los miotomos de los somitas de los que
derivan de la mayor parte de los músculos
esqueléticos. B, Embrión de 8 semanas que
muestra el desarrollo de la musculatura del
tronco y los miembros.

Derivados de las divisiones hipaxiales de los miotomos

Los mioblastos de las divisiones hipaxiales de los miotomos
cervicales forman los músculos escalenos, prevertebrales,
genihioideo e infrahioideo (v. fig. 15.17A). Aquellos procedentes de
los miotomos torácicos originan los músculos flexores laterales y
ventrales de la columna vertebral, mientras que los miotomos
lumbares dan lugar al músculo cuadrado lumbar. Los músculos de
los miembros, los intercostales y los abdominales son también
derivados de la división hipaxial de los miotomos. Los miotomos
sacrococcígeos generan los músculos del diafragma pélvico y
probablemente los músculos estriados del ano y de los órganos
sexuales.

Músculos de los arcos faríngeos

Los músculos de la masticación y de la expresión facial, así como los
de la faringe y la laringe, proceden de los mioblastos de los arcos
faríngeos (v. cap. 10). Estos músculos están inervados por los nervios
de los arcos faríngeos.

Músculos oculares
Se piensa que el mesodermo del área que circunda la placa precordal
da lugar a los tres miotomos preóticos, a partir de los cuales se
diferencian los mioblastos (v. fig. 15.17B). Los músculos extrínsecos
del ojo están formados por grupos de mioblastos de este origen, cada
uno de los cuales está inervado por su propio nervio craneal (NC III,
IV o VI).

Músculos de la lengua
Mioblastos procedentes de los miotomos occipitales (postóticos) forman
los músculos de la lengua, inervados por el nervio hipogloso (NC
XII).

Músculos de los miembros

La musculatura de los miembros procede de los mioblastos que
rodean a sus huesos en desarrollo (v. fig. 15.16). Las células
miogénicas precursoras de los esbozos de los miembros tienen su
origen en los somitas. Estas células se localizan inicialmente en la
parte ventral del dermomiotomo y son epiteliales (v. fig. 15.1D). Tras
experimentar transformación epitelio-mesenquimatosa, las células
migran al primordio del miembro.

Desarrollo del músculo liso

Algunas fibras musculares lisas se diferencian a partir del
mesénquima esplácnico que rodea al endodermo del intestino
primitivo y sus derivados (v. fig. 15.1E). El músculo liso de las
paredes de muchos vasos sanguíneos y linfáticos procede del
mesodermo somático. Se cree que los músculos del iris (esfínter y
dilatador de la pupila) y las células mioepiteliales de las glándulas
mamarias y sudoríparas derivan de células mesenquimatosas de
origen ectodérmico.
El primer signo de diferenciación de músculo liso es la aparición
de núcleos alargados en los mioblastos fusiformes. Durante el
desarrollo temprano, nuevos mioblastos continúan diferenciándose a
partir de células mesenquimatosas, pero no se fusionan,
permaneciendo mononucleados. Más tarde en el desarrollo, para la
producción de nuevo tejido muscular liso, la diferenciación de
nuevos mioblastos es reemplazada progresivamente por la división
de los mioblastos ya existentes. En el citoplasma de estas células se
desarrollan elementos contráctiles, filamentosos, no sarcoméricos,
mientras que la superficie externa de cada célula diferenciada
adquiere una lámina externa que la envuelve. A medida que las
fibras de músculo liso se organizan en láminas o bandas, reciben
inervación del sistema nervioso autónomo. Los fibroblastos y las
células musculares sintetizan y depositan fibras colágenas, elásticas
y reticulares.

Desarrollo del músculo cardíaco

El mesodermo lateral esplácnico origina el mesénquima que rodea el
tubo cardíaco en desarrollo (v. cap. 14). De este mesénquima derivan
los mioblastos cardíacos por diferenciación y crecimiento de células
únicas que, a diferencia de las fibras de músculo estriado esquelético,
surgen por fusión celular. Los mioblastos se adhieren unos a otros,
como en el músculo esquelético, pero las membranas celulares
contiguas no se desintegran; estas áreas de adhesión dan lugar a los
discos intercalados. El crecimiento de las fibras musculares
cardíacas es resultado de la formación de nuevos miofilamentos.
Más tarde, en el periodo embrionario, se desarrollan haces especiales
de células musculares que poseen relativamente pocas miofibrillas y
diámetros relativamente mayores que las fibras musculares cardíacas
típicas. Estas células proceden del miocardio trabeculado original y
poseen uniones comunicantes que permiten conducción rápida,
constituyendo el sistema de conducción del corazón (fibras de
Purkinje) (v. cap. 14).
Anomalías de los músculos
Cualquier músculo del cuerpo puede estar ausente; son ejemplos
frecuentes la porción esternocostal del músculo pectoral mayor o
los músculos palmar largo, trapecio, serrato anterior y cuadrado
femoral. La ausencia del músculo pectoral mayor, a menudo su
porción esternal, está frecuentemente asociada a sindactilia (fusión
de los dedos). Este defecto congénito es parte del síndrome de
Poland, que también incluye aplasia o hipoplasia de las glándulas
mamarias y los pezones, alteraciones del vello axilar y de la grasa
subcutánea, junto con acortamiento de los brazos y los dedos.
A veces, el músculo esternocleidomastoideo se daña durante el
parto, lo que ocasiona tortícolis congénita. Se aprecia rotación fija
y torsión de la cabeza causada por fibrosis y acortamiento del
músculo esternocleidomastoideo de un lado (fig. 15.18). Si bien se
considera que es el traumatismo durante el parto el causante de la
tortícolis congénita, esta patología puede ser también producto de
una malposición del feto en el útero.
 FIG. 15.18 Tortícolis muscular congénita (cuello
torcido), donde puede apreciarse la extensa
afectación del músculo esternocleidomastoideo
izquierdo en un bebé de 2 meses. (Por cortesía del
Profesor Jack C. Y. Cheng, Department of Orthopaedics &
Traumatology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong,
China.)

Músculos accesorios
A veces aparecen músculos accesorios. Por ejemplo, un 3% de la
población presenta un músculo sóleo accesorio. Se ha sugerido que el
primordio del músculo sóleo podría experimentar división, lo que
ocasionaría un músculo sóleo accesorio.

Desarrollo de los miembros

Etapas tempranas del desarrollo de los

miembros
Los esbozos de los miembros aparecen hacia el final de la cuarta
semana, adoptando el aspecto de elevaciones en la pared
ventrolateral del cuerpo (fig. 15.19, semana 5). El desarrollo de los
miembros comienza con la activación de un grupo de células
mesenquimatosas en el mesodermo lateral. Los esbozos de los miembros
superiores son visibles el día 26 o 27, mientras que los de los miembros
inferiores aparecen 1 o 2 días más tarde. Cada esbozo está formado
por una masa de mesénquima cubierto por ectodermo (v. fig. 15.12A
y B). Este mesénquima es derivado de la capa somática del
mesodermo lateral.
 FIG. 15.19Desarrollo fetal de los miembros (32-56
días). Apréciese que el desarrollo de los
miembros superiores precede al de los inferiores.

Los esbozos de los miembros se alargan por proliferación de las

células de este mesénquima. Aunque las etapas tempranas del
desarrollo de los miembros son similares para los superiores y los
inferiores (v. cap. 6, fig. 6.11), existen ciertas diferencias debidas a su
distinta forma y función. Los esbozos de los miembros superiores
se desarrollan frente a los segmentos cervicales caudales, mientras
que los de los inferiores se forman frente a los segmentos lumbares
y sacros altos.
En el extremo de cada esbozo, el ectodermo se engruesa para
formar la cresta ectodérmica apical (CEA) (v. fig. 15.12A). Bajo la
influencia fundamental de la BMP, la CEA, estructura epitelial
multicapa especializada, interactúa con el mesénquima del miembro
promoviendo el crecimiento del esbozo. El ácido retinoico estimula la
formación del esbozo del miembro inhibiendo la señalización promovida por
el factor de crecimiento fibroblástico 8 (FGF8). La CEA ejerce una
influencia inductiva en el mesénquima del miembro que inicia su
crecimiento y desarrollo según el eje proximodistal. En el borde
posterior del esbozo se forma la zona de actividad polarizadora,
constituida por una agrupación de células mesenquimatosas.
Factores de crecimiento fibroblástico generados en la CEA activan la zona
de actividad polarizadora, provocando la expresión de sonic hedgehog
(SHH), que controla el establecimiento del patrón del miembro a lo largo del
eje anteroposterior.
La expresión de Wnt7 en la epidermis de la parte dorsal del esbozo del
miembro y la de engrailed-1 (En-1) en la parte ventral juegan un papel en
la especificación del eje dorsoventral. De forma interesante, la propia CEA
es mantenida por la influencia de señales inductivas generadas por SHH y
Wnt7. El mesénquima adyacente a la CEA está formado por células
indiferenciadas y con gran actividad proliferativa, mientras que las
células mesenquimatosas proximales a ese mesénquima se
diferencian en vasos sanguíneos y modelos cartilaginosos de hueso.
La señalización debida al factor de crecimiento transformador β (TGF-β)
juega un papel crucial en la formación de cartílago. Los extremos distales
de los esbozos de los miembros se aplanan y forman las placas de las
manos y de los pies (v. fig. 15.19).
Al final de la sexta semana de desarrollo, el tejido
mesenquimatoso de las placas de las manos aparece condensado
para formar los esbozos de los dedos de las manos –rayos digitales (v.
figs. 15.19 y 15.20A a C)–, que definen el patrón de los dedos.
Durante la séptima semana, aparecen condensaciones similares de
mesénquima en las placas de los pies, formando los esbozos de los
dedos de los pies –rayos digitales (v. fig. 15.20G a I)–. En la punta de
cada rayo digital, una parte de la CEA induce en el mesénquima el
desarrollo de los primordios mesenquimatosos de las falanges, en los
dedos. Los espacios entre los rayos digitales están ocupados por
mesénquima laxo. Pronto, esos espacios experimentan apoptosis,
formando escotaduras entre los rayos digitales (v. figs. 15.19 y 15.20D y
J). A medida que la desintegración tisular de esas zonas progresa, los
dedos se separan, lo que ocurre al final de la octava semana del
desarrollo (v. fig. 15.19). Estudios moleculares muestran la existencia
de antagonismo entre el ácido retinoico y el control por TGF-β de la
apoptosis interdigital. Si se bloquean los eventos celulares y
moleculares que tienen lugar durante este proceso pueden aparecer
membranas interdigitales con fusión de los dedos de las manos o de
los pies, una condición denominada sindactilia (v. fig. 15.25C y D).
 FIG. 15.20 Desarrollo de las manos y los pies
entre las semanas cuarta y octava. Las etapas
tempranas del desarrollo de ambas extremidades
son similares, excepto por el hecho de que el
desarrollo de las manos precede en 1 día al de
los pies. A, A los 27 días. B, A los 32 días. C, A
los 41 días. D, A los 46 días. E, A los 50 días. F,
A los 52 días. G, A los 28 días. H, A los 36 días.
I, A los 46 días. J, A los 49 días. K, A los 52 días.
L, A los 56 días. Las flechas en D y J señalan los
procesos de fragmentación tisular que separan
los dedos de las manos y los pies.

Etapas finales en el desarrollo de los

miembros
El mesénquima que se encuentra en el esbozo de un miembro da
lugar a huesos, ligamentos y vasos sanguíneos (v. fig. 15.12). A
medida que el esbozo del miembro se alarga al principio de la quinta
semana, grupos de células forman los modelos mesenquimatosos de
los huesos (v. fig. 15.12A y B). Al final de la quinta semana aparecen
centros de condrificación, y al final de la sexta, el esqueleto de todo
el miembro es cartilaginoso (v. fig. 15.12C y D).
En la séptima semana comienza la osteogénesis de los huesos
largos, a partir de los centros primarios de osificación situados en las
diáfisis de estos huesos. En la semana 12 se observan centros de
osificación en todos los huesos largos. La osificación primaria de los
huesos del carpo (muñeca) se inicia durante el primer año de vida
extrauterina.
Células miogénicas precursoras procedentes de los
dermomiotomos de los somitas migran también al esbozo del
miembro y se diferencian más adelante en mioblastos, precursores
de células musculares. Conforme se van formando los huesos largos,
los mioblastos se agrupan y forman una gran masa muscular en el
esbozo de cada miembro (v. fig. 15.16). En términos generales, esta
masa muscular se separa en dos componentes, uno dorsal (extensor)
y otro ventral (flexor).

FIG. 15.21Cambios posicionales en los miembros

embrionarios en desarrollo. A, Aproximadamente
a los 48 días se muestra cómo las extremidades
crecen ventralmente y las placas de las manos y
los pies se sitúan una frente a otra. B, A los 51
días aproximadamente se evidencia cómo los
codos y las manos han girado y aparecen
curvados sobre el tórax. C, Alrededor del día 54
se muestra cómo las plantas de los pies se
dirigen medialmente. D, Aproximadamente a los
56 días. Nótese que los codos se dirigen
caudalmente mientras que las rodillas lo hacen
cranealmente.
 Al principio de la séptima semana, los miembros se extienden
ventralmente y los bordes preaxial y postaxial tienen una
localización craneal y caudal, respectivamente (v. fig. 15.22A y D).
Los miembros superiores rotan lateralmente 90° a través de sus ejes
longitudinales. De este modo, los futuros codos apuntan
dorsalmente, a la par que los músculos extensores se sitúan en las
caras lateral y posterior del miembro. Los miembros inferiores rotan
medialmente casi 90° alrededor de un eje similar; como consecuencia,
las futuras rodillas se localizan ventralmente y los músculos
extensores se encuentran en la cara anterior del miembro inferior
(fig. 15.21A a D).
FIG. 15.22 Desarrollo de los patrones
dermatoméricos de las extremidades. Las líneas
axiales indican los lugares en los que no existe
solapamiento sensitivo. A y D, Cara ventral de
los esbozos de los miembros en la quinta
semana. En esta fase, las distribuciones
dermatoméricas presentan la disposición
segmentaria primitiva. B y E, Visiones similares
más adelante, en la quinta semana, que
muestran las modificaciones en la distribución de
los dermatomas. C y F, Patrones dermatoméricos
en las extremidades superiores e inferiores. El
patrón dermatomérico primitivo ha desaparecido,
pero la secuencia ordenada de dermatomas
puede reconocerse aún. En F, nótese que la
superficie original ventral de la extremidad
inferior se sitúa dorsalmente en el adulto. Ello es
debido a la rotación en sentido medial del
miembro inferior que tiene lugar hacia el final del
periodo embrionario. En el miembro superior, la
línea axial ventral se extiende a lo largo de la
superficie ventral del brazo y antebrazo. En el
miembro inferior, la línea axial ventral se extiende
a lo largo del lado medial del muslo y la rodilla
 hasta la cara posteromedial de la pierna y hasta
el talón.

El radio y la tibia son huesos homólogos, al igual que lo son el

cúbito y el peroné. De la misma manera, el dedo pulgar y el dedo
gordo del pie son dedos homólogos. Las articulaciones sinoviales
aparecen al comienzo del periodo fetal, coincidiendo con la
diferenciación funcional de los músculos del miembro y su
inervación.

Inervación cutánea de los miembros

Los axones de las neuronas motoras proceden de la médula espinal,
abordan los miembros durante la quinta semana y crecen en las
masas musculares dorsal y ventral. Los axones de las neuronas
sensitivas penetran en los esbozos de los miembros más tarde que
los axones de las neuronas motoras, a los que usan como guía. Las
células precursoras de las células de Schwann, derivadas de células
de la cresta neural, rodean las fibras nerviosas motoras y sensitivas
en los miembros y constituyen el neurilema (vaina de Schwann) y las
vainas de mielina (v. cap. 16).
El área de piel inervada por un único nervio espinal y ganglio
sensitivo del nervio espinal se denomina dermatomo. Durante la
quinta semana, los nervios periféricos crecen desde los plexos de los
miembros (braquial y lumbosacro) en el mesénquima de los esbozos
de los miembros (fig. 15.22A y B). Los nervios espinales se
distribuyen en bandas segmentarias, inervando ambas superficies,
dorsal y ventral, de los esbozos de los miembros. A medida que los
miembros se alargan, la distribución cutánea de los nervios espinales
se desplaza a lo largo de los mismos y ya no alcanza la superficie de
su parte distal. Aunque el patrón de dermatomas cambia durante el
crecimiento de los miembros, puede reconocerse aún en el adulto
una secuencia ordenada de distribución de la inervación cutánea (v.
fig. 15.22C y F). En el miembro superior, las áreas inervadas por C5 y
C6 son contiguas a las inervadas por T2, T1 y C8, pero el
solapamiento entre ellas es mínimo en la línea axial ventral.
 Debido a que existe solapamiento de dermatomas, un área
concreta de piel no está inervada exclusivamente por un único
nervio segmentario. Los dermatomas de los miembros superiores
pueden seguirse progresivamente hacia abajo en su cara lateral y
luego hacia arriba en su parte medial. Existe una distribución
comparable de dermatomas en los miembros inferiores que puede
ser seguida hacia abajo en su cara ventral y luego hacia arriba en su
cara dorsal. Cuando los miembros se alargan y rotan, se llevan
consigo a sus nervios en este movimiento; esto explica el curso
oblicuo de los nervios procedentes de los plexos braquial y
lumbosacro.

Aporte sanguíneo de los miembros

Los esbozos de los miembros están irrigados por ramas de las
arterias intersegmentarias (fig. 15.23A), que, procedentes de la aorta
dorsal, forman una fina red capilar por todo el mesénquima. El
patrón vascular primitivo está formado por una arteria axial
primaria y sus ramas (v. fig. 15.23B y C), cuya sangre drena en un
seno marginal primitivo. La sangre de este seno drena en una vena
periférica.
 Desarrollo de las arterias de los
FIG. 15.23
miembros. A y B, Desarrollo de las arterias del
miembro superior. C, Desarrollo de las arterias
del miembro inferior.

El patrón vascular se modifica conforme se desarrollan los

miembros, principalmente como resultado de que nuevos vasos
surgen de los vasos ya existentes (angiogénesis). Los nuevos vasos
coalescen con otros similares y forman vasos más grandes. La arteria
axial primaria se convierte en la arteria braquial en el brazo y las
arterias cubital y radial en el antebrazo, ramas terminales de la
arteria braquial (v. fig. 15.23B). A medida que se forman los dedos, el
seno marginal se desintegra y se desarrolla el patrón venoso
definitivo, representado por las venas basílica y cefálica y sus venas
tributarias. En el muslo, la arteria axial primaria está representada
por la arteria femoral profunda. En la pierna, la arteria axial
primaria se convierte en las arterias tibiales anterior y posterior (v.
fig. 15.23C).
FIG. 15.24 Anomalías congénitas de las manos y
los pies. A, Ectrodactilia en un niño. Nótese la
ausencia de los dedos centrales de las manos,
cuyo resultado son manos hendidas. B, Tipo
similar de defecto en los pies. Estos defectos de
los miembros pueden ser heredados de forma
 autosómica dominante. (Por cortesía del Dr. A. E.
Chudley, MD, Section of Genetics and Metabolism, Department of
Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Children’s
Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Mano hendida y pie hendido

La mano hendida o el pie hendido son defectos raros en los que uno o
más de los dedos centrales están ausente –ectrodactilia–, cuya
causa se encuentra en la falta de desarrollo de uno o más rayos
digitales (fig. 15.24A y B). La mano o el pie se dividen en dos o
más partes enfrentadas entre sí. El resto de los dedos se encuentra
parcial o completamente fusionados (sindactilia).

Ausencia congénita del radio

El radio puede estar parcial o completamente ausente en algunas
personas. La mano se desvía lateralmente (radialmente) y el cúbito
se incurva, presentando la concavidad en el lado lateral del
antebrazo. Esta anomalía surge por el fracaso en el desarrollo del
primordio mesenquimatoso del radio durante la quinta semana.
La ausencia de radio tiene habitualmente una base genética.
FIG. 15.25 Distintos tipos de anomalías congénitas
de los dedos. A, Polidactilia en las manos. B,
Polidactilia en los pies. Esta situación es
producto de la formación de uno o más rayos
digitales suplementarios durante el periodo
embrionario. C y D, Distintas formas de
sindactilia que afecta a los dedos de las manos y
los pies. La sindactilia cutánea (C) está
probablemente causada por escasa apoptosis
(por defecto en el mecanismo de muerte celular
programada) en los tejidos entre los rayos
digitales durante la vida embrionaria. D,
Sindactilia de los dedos segundo y tercero de los
pies. En la sindactilia ósea, los rayos digitales se
fusionan como consecuencia de la ausencia de
apoptosis, originando la fusión de los huesos. (Por
cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, University
of Manitoba, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Polidactilia
Son frecuentes los dedos supernumerarios (fig. 15.25A y B). El
dedo extra suele formarse incompletamente y carece de un
desarrollo muscular correcto, lo que lo convierte en inútil. Si la
alteración tiene lugar en la mano, el dedo extra es más
frecuentemente medial o lateral que central. En el pie, el dedo
extra se suele encontrar en la parte lateral. La polidactilia se hereda
de forma dominante.

Sindactilia
Esta anomalía congénita se observa aproximadamente en 1 de
cada 2.200 recién nacidos. El defecto más frecuente de los
miembros es la sindactilia cutánea (membranas interdigitales
simples) (v. fig. 15.25C). Aparece más en el pie que en la mano (v.
fig. 15.25C y D). La sindactilia se observa más a menudo entre los
dedos tercero y cuarto de la mano y los dedos segundo y tercero
de los pies (v. fig. 15.25D). Se hereda de forma autosómica
dominante en unos casos o recesiva en otros. La sindactilia
cutánea es producto del fracaso de la desintegración de las
membranas interdigitales entre dos o más dedos. En algunos casos
se produce sinostosis (fusión de huesos). La sindactilia ósea se
observa cuando las escotaduras entre los rayos digitales no se
desarrollan durante la séptima semana; como consecuencia, no se
produce la separación de los dedos.

Artrogriposis
El término artrogriposis múltiple congénita se aplica a un grupo
de trastornos musculoesqueléticos, apreciables desde el
nacimiento, caracterizados por múltiples contracturas e
inmovilidad de dos o más articulaciones. Se presenta en 1 de cada
3.000 recién nacidos vivos, afectando más a los varones en los
casos ligados al sexo. Esta patología puede tener simultáneamente
causas neurológicas (alteraciones del sistema nervioso central y
periférico) y no neurológicas (trastornos cartilaginosos y
movimientos restringidos en el útero).

FIG. 15.26Recién nacido con pie equino varo

congénito que muestra el tipo clásico de esta
anomalía congénita, caracterizada por inversión
y rotación medial de las plantas de los pies. (Por
cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, University
of Manitoba, Children’s Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Pie equino congénito

El pie equino congénito se presenta con una incidencia de
aproximadamente 1 por cada 1.000 nacimientos. El pie equino
varo congénito es el tipo más común de esta patología y se
observa dos veces más frecuentemente en los niños que en las
niñas. La planta del pie está torsionada medialmente y el pie está
invertido (fig. 15.26). Es incierta la causa del pie equino congénito.
Se alude a factores hereditarios en algunos casos, aunque parecen
estar involucrados factores ambientales en la mayoría de ellos. La
aparición del pie equino parece seguir un patrón de herencia
multifactorial; por tanto, una posición intrauterina que motiva la
colocación anómala del pie puede producir pie equino si el feto
está genéticamente predispuesto a padecer esta anomalía.
 Anomalías congénitas causadas por la
FIG. 15.27
ingesta materna de talidomida. A, Amelia
 cuádruple (ausencia de las extremidades
superiores e inferiores). B, Meromelia (ausencia
parcial) de los miembros superiores; los
miembros están representados por muñones
rudimentarios. C, Meromelia con miembros
superiores rudimentarios unidos directamente al
tronco. (Tomada de Lenz W, Knapp K. Foetal malformations
due to thalidomide. Ger Med Mon 7:253, 1962.)

Anomalías de los miembros

Hay dos tipos principales de defectos de los miembros:

• Amelia: ausencia completa de un miembro.

• Meromelia: tal como la hemimelia, ausencia parcial de un
miembro (p. ej., ausencia del peroné en una pierna), y
focomelia, en la cual las manos y los pies están unidos al
cuerpo.

Las anomalías congénitas de los miembros se originan en

diferentes momentos del desarrollo. La supresión del esbozo de
un miembro durante la parte inicial de la cuarta semana motiva la
aparición de amelia (fig. 15.27A). La detención o trastorno de la
diferenciación o crecimiento de los miembros durante la quinta
semana conduce a meromelia (v. fig. 15.27B y C). Algunos
defectos de los miembros son motivados por lo siguiente:

• Factores genéticos, tales como anomalías cromosómicas

asociadas a la trisomía 18 (v. cap. 19).
• Mutación genética, como ocurre en las displasias esqueléticas
(acondroplasia), en la braquidactilia (acortamiento de los
dedos) o en la osteogénesis imperfecta (trastornos del tejido
conjuntivo). Hay estudios moleculares que implican como
causantes de ciertos casos de anomalías de los miembros a la
 mutación de algunos genes (HOX, BMP, SHH, WNT7, EN1 y
FGFR3, entre otros).
• Factores ambientales, tales como teratógenos (p. ej., la
talidomida).
• Combinación de factores genéticos y ambientales (herencia
multifactorial), como ocurre en la displasia congénita de
cadera.
• Interrupción vascular con isquemia (disminución del aporte
sanguíneo), como en los defectos por reducción de los
miembros.

Preguntas orientadas clínicamente

1. A veces hay costillas accesorias asociadas a la séptima

vértebra cervical o a la primera vértebra lumbar. ¿Revisten
importancia clínica estas costillas accesorias?
2. ¿Qué defecto vertebral puede causar escoliosis? Defina esta
alteración. ¿Cuáles son las bases embriológicas de este
trastorno vertebral?
3. ¿Qué significado tiene el término craniosinostosis? ¿Qué
consecuencias tiene esta anomalía del desarrollo?
Proporcione un ejemplo frecuente y descríbalo.
4. Un niño presentaba características del síndrome de Klippel-
Feil. ¿Cuáles son los principales rasgos de esta patología?
¿Qué defectos vertebrales suelen estar presentes?
5. Un bebé nació con el síndrome de la «ciruela pasa». ¿Qué
cree que pudo causar esta anomalía congénita? ¿Qué
trastorno urinario puede ser consecuencia del desarrollo
patológico de la pared abdominal anterior?
6. Un chico presenta un pezón mucho más bajo que el otro.
¿Cómo podría explicar a los padres la baja posición anómala
del pezón?
7. Una niña de 8 años preguntó al médico por qué el músculo
de un lado de su cuello era muy prominente. ¿Qué le
 contestaría? ¿Qué pasaría si no se tratara?
8. Tras realizar un ejercicio extenuante, un joven atleta se
quejaba de dolor en la cara posteromedial de su tobillo. Le
dijeron que tenía un músculo accesorio en la pantorrilla. ¿Es
eso posible? Si es así, ¿cuáles son las bases embriológicas de
esta anomalía?
9. Un niño tenía los miembros cortos. Su tronco estaba bien
proporcionado, pero su cabeza era ligeramente mayor de lo
normal. Los dos padres presentaban miembros normales y
esa situación no se había dado nunca en sus familias. ¿La
toma de fármacos por la madre durante el embarazo podría
haber causado estas anomalías? De no ser así, ¿cuál podría
ser la causa probable de estos trastornos esqueléticos?
¿Podría suceder de nuevo si esa pareja desea tener más
hijos?
10. Un hombre presenta los dedos de las manos muy cortos
(braquidactilia). Dice que dos familiares tienen también los
dedos cortos, pero ninguno de sus hermanos presenta esta
alteración. ¿Qué probabilidades tiene de que sus hijos
nazcan con braquidactilia si su mujer posee dedos normales?
11. Una mujer dio a luz un niño con ausencia de la mano
derecha. Para aliviar las náuseas, durante la semana 10 de
gestación (8 semanas tras la fecundación) había tomado
fármacos que contienen doxilamina y diciclomina. La mujer
ha iniciado procedimientos legales contra la compañía
farmacéutica productora del medicamento. ¿Puede este
medicamento causar defectos en los miembros? En caso
afirmativo, ¿podría haber producido el fallo en la formación
de la mano del niño?
12. Un niño presentaba sindactilia en la mano izquierda y
ausencia de la porción esternal del músculo pectoral mayor.
No presentaba otras alteraciones a excepción de que el pezón
izquierdo se encontraba unos 5 cm más abajo que el derecho.
¿Cuál es la causa de estos defectos? ¿Pueden corregirse?
13. ¿Cuál es el tipo de pie equino más frecuente? ¿Es muy
habitual? ¿Qué aspecto tiene el pie de un recién nacido que
 presenta esta alteración?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
16: Sistema nervioso
El sistema nervioso está formado por tres divisiones principales:

• El sistema nervioso central (SNC), que incluye el encéfalo y

la médula espinal y está protegido por el cráneo y la
columna vertebral.
• El sistema nervioso periférico (SNP), constituido por las
neuronas que se encuentran fuera del SNC; nervios
craneales, ganglios vertebrales y nervios espinales, que
conectan el encéfalo y la médula espinal con estructuras
periféricas.
• El sistema nervioso autónomo (SNA), con unas estructuras
en el SNC y otras en el SNP y formado por neuronas que
inervan al músculo liso, el músculo cardíaco, el epitelio
glandular o combinaciones de estos tejidos.

Desarrollo del sistema nervioso

La primera manifestación del desarrollo del sistema nervioso se
observa durante la tercera semana, cuando la placa neural y el surco
neural aparecen en la parte dorsal del embrión en fase de disco
trilaminar (fig. 16.1A). El sistema nervioso se desarrolla a partir de la
placa neural, área engrosada del ectodermo embrionario (v. fig.
16.1A y B). La notocorda y el mesodermo paraaxial inducen en el
ectodermo suprayacente su diferenciación hacia placa neural. La
formación de los pliegues neurales, la cresta neural y el tubo neural
se muestra en las figuras 16.1B a F. El tubo neural da lugar al SNC,
formado por el encéfalo y la médula espinal. La cresta neural es el
origen de las células que constituyen la mayor parte del SNP y el
SNA.
FIG. 16.1Esquemas de la placa neural y su
plegamiento para formar el tubo neural. A, Visión
dorsal de un embrión de aproximadamente 17
días, observable tras la extirpación del amnios.
B, Sección horizontal de este embrión que
muestra la placa neural y el desarrollo temprano
del surco neural y los pliegues neurales. C,
 Visión dorsal de un embrión de
aproximadamente 22 días. Los pliegues neurales
se han fusionado frente a los somitas cuarto a
sexto, pero en ambos extremos no están
fusionados. D a F, Secciones horizontales de
este embrión a la altura de los niveles mostrados
en C, que ilustran la formación del tubo neural y
su separación del ectodermo superficial. Nótese
que algunas células neuroectodérmicas no
forman parte del tubo neural y permanecen entre
él y el ectodermo de superficie, formando la
cresta neural.

La neurulación –formación de la placa neural y el tubo neural–

comienza durante la cuarta semana (22-23 días) a la altura de los
pares de somitas cuarto a sexto (fig. 16.1C). La fusión de los
pliegues neurales tiene lugar en varias áreas hasta que solo
pequeñas porciones del tubo neural permanecen abiertas en ambos
extremos (fig. 16.2A y B). En estas zonas abiertas, la luz del tubo
neural –el canal neural– comunica libremente con la cavidad
amniótica (v. fig. 16.2C). La abertura craneal –neuroporo rostral– se
cierra aproximadamente el día 25, mientras que el neuroporo caudal
lo hace 2 días más tarde (v. fig. 16.2D).
 FIG. 16.2 A, Visión dorsal de un embrión de
aproximadamente 23 días que permite apreciar
la fusión de los pliegues neurales formando el
tubo neural. B, Visión lateral de un embrión de
alrededor de 24 días que muestra cómo protruye
el prosencéfalo y cómo se cierra el neuroporo
rostral. C, Sección sagital del mismo embrión en
que se observa la comunicación transitoria del
canal neural con la cavidad amniótica (flechas).
D, Visión lateral de un embrión de
aproximadamente 27 días. Obsérvese que los
neuroporos mostrados en B están cerrados.

El cierre de los neuroporos coincide con el establecimiento de la

circulación vascular del tubo neural. Estudios moleculares han revelado
la participación de sindecan4 y Vangl2 en este proceso. Las células
neuroprogenitoras de las paredes del tubo neural proliferan para
formar el encéfalo y la médula espinal (fig. 16.3). El canal neural da
origen al sistema ventricular del encéfalo y al conducto central de la
médula espinal. En el establecimiento del patrón dorsoventral del tubo
neural parece estar implicada la expresión de los genes sonic hedgehog
(SHH) y Pax, así como proteínas morfogenéticas óseas, dorsalina y el factor
de crecimiento transformador β (TGF-β).
FIG. 16.3A, Visión lateral esquemática de un
embrión de aproximadamente 28 días que
permite apreciar las tres vesículas encefálicas
primarias: prosencéfalo, mesencéfalo y
rombencéfalo. Dos curvaturas delimitan las
divisiones primarias del encéfalo. B, Sección
horizontal del mismo embrión que muestra el
tubo neural que se transformará en la médula
espinal en esta zona. También se observan los
ganglios vertebrales derivados de la cresta
 neural. C, Visión lateral esquemática del sistema
nervioso central de un embrión de 6 semanas
donde se observan las vesículas encefálicas
secundarias y la curvatura pontina, que se
desarrolla al tiempo que el encéfalo crece
rápidamente.

Desarrollo de la médula espinal

La médula espinal primitiva tiene su origen en la parte caudal de la
placa neural y eminencia caudal. La parte del tubo neural situada
caudalmente al cuarto par de somitas da lugar a la médula espinal
(v. fig. 16.3). Las paredes laterales del tubo neural se engruesan y se
va reduciendo progresivamente el tamaño del conducto neural,
pasando a ser un conducto central muy reducido (fig. 16.4A a C).
Inicialmente, la pared del tubo neural está formada por un epitelio
(neuroepitelio) columnar pseudoestratificado, grueso (v. fig. 16.4D).
 FIG. 16.4Esquemas del desarrollo de la médula
espinal. A, Sección horizontal del tubo neural de
un embrión de aproximadamente 23 días. B y C,
Secciones similares a las 6 y 9 semanas,
respectivamente. D, Sección de la pared del tubo
neural mostrado en A. E, Sección de la pared de
la médula espinal en desarrollo que muestra sus
tres zonas. En A a C, nótese que el conducto
neural del tubo neural se transforma en el
conducto central de la médula espinal.

Estas células neuroepiteliales constituyen la zona ventricular

(capa ependimaria), de la que proceden todas las neuronas y las
células de la macroglía de la médula espinal (fig. 16.5). Empieza a
reconocerse pronto la zona marginal, formada por las células
neuroepiteliales más externas (v. fig. 16.4E). Esta zona se va
convirtiendo progresivamente en la sustancia blanca de la médula
espinal, cuyos axones crecen en ella a partir de los cuerpos celulares
nerviosos existentes en la médula espinal, los ganglios vertebrales y
el encéfalo.
 FIG. 16.5Histogénesis de las células del sistema
nervioso central. Tras desarrollarse, el
neuroblasto multipolar (abajo a la izquierda) se
transforma en célula nerviosa o neurona. Las
células neuroepiteliales dan lugar a todas las
neuronas y células de la macroglía. Las células
de la microglía derivan de células
mesenquimatosas que invaden el sistema
nervioso en desarrollo con los vasos sanguíneos.

Algunas células neuroepiteliales se dividen en la zona ventricular,

diferenciándose en neuronas primitivas –neuroblastos–. Estas
células embrionarias forman la zona intermedia (capa del manto)
entre las zonas ventricular y marginal. Los neuroblastos se convierten
en neuronas a medida que desarrollan procesos citoplasmáticos (v.
fig. 16.5).
Las células de soporte del SNC –los glioblastos (espongioblastos)–
se diferencian a partir de células neuroepiteliales progenitoras,
principalmente una vez que ha terminado la formación de
neuroblastos. Los glioblastos (células progenitoras de los
oligodendrocitos) migran desde la zona ventricular a las zonas
intermedia y marginal. Algunos glioblastos se transforman en
astroblastos, más tarde astrocitos, mientras que otros glioblastos se
convierten en oligodendroblastos, que son los futuros
oligodendrocitos (v. fig. 16.5). Cuando las células neuroepiteliales
dejan de producir neuroblastos y glioblastos se diferencian en células
ependimarias, formadoras del epéndimo (epitelio ependimario) que
reviste el conducto central de la médula espinal.
La microglía (células de la microglía), que se encuentra dispersa
en la sustancia gris y la sustancia blanca de la médula espinal, está
constituida por células pequeñas de origen mesenquimatoso (v. fig.
16.5). Las células de la microglía invaden el SNC más bien tarde en el
periodo fetal, después de que los vasos sanguíneos han penetrado.
La microglía procede de la médula ósea y forma parte de la
población mononuclear fagocítica.
La proliferación y diferenciación de células neuroepiteliales en la
médula espinal en desarrollo causa la formación de paredes gruesas
y de las delgadas placas del techo y del suelo (v. fig. 16.4B). El
crecimiento diferencial de las paredes laterales de la médula espinal
lleva pronto a la aparición bilateral de un surco longitudinal poco
profundo, el surco limitante (v. figs. 16.4B y 16.6). Este surco separa
la parte dorsal, la placa alar, de la ventral, la placa basal. Las placas
alar y basal producen protrusiones longitudinales que se extienden a
lo largo de la mayor parte de la médula espinal en desarrollo. Esta
separación regional es de importancia capital, pues las placas alar y basal
se asocian más tarde a funciones aferentes y eferentes,
respectivamente.
 FIG. 16.6Sección horizontal de un embrión (×100)
de estadio 16 de Carnegie, de aproximadamente
40 días. La raíz ventral del nervio espinal está
compuesta por fibras procedentes de los
neuroblastos de la placa basal (asta anterior de
la médula espinal en desarrollo), mientras que la
raíz dorsal está formada por fibras nerviosas
pertenecientes a neuroblastos del ganglio
vertebral. (Tomada de Moore KL, Persaud TVN, Shiota K.
Color atlas of clinical embryology, 2nd ed, Philadelphia, 2000,
Saunders.)

Los cuerpos celulares de la placa alar constituyen las columnas

grises dorsales, que se extienden por toda la médula espinal. En
secciones horizontales, estas columnas forman las astas grises
posteriores (fig. 16.7). Las neuronas de estas columnas constituyen
los núcleos aferentes, cuyos axones conforman las raíces posteriores
de los nervios espinales. A medida que crece la placa alar, se origina
el tabique medio posterior. Los cuerpos celulares de la placa basal
forman las columnas grises ventral y lateral.

FIG. 16.7Diagramas que muestran algunos

derivados de la cresta neural. Las células de la
cresta neural se diferencian también hacia
células de los ganglios aferentes de los nervios
craneales y otras muchas estructuras. También
puede apreciarse la formación de un nervio
espinal.

En secciones horizontales de la médula espinal, estas columnas

conforman las astas grises anteriores y laterales, respectivamente.
Los axones de las astas anteriores se extienden fuera de la médula
espinal y constituyen las raíces anteriores de los nervios espinales
(v. fig. 16.7). A medida que las placas basales se agrandan, protruyen
ventralmente a cada lado de la línea media. Conforme esto ocurre,
aparece el tabique ventral medial y se forma un surco longitudinal
profundo –la fisura media anterior– en la superficie ventral de la
médula espinal (v. fig. 16.4C).

Desarrollo de los ganglios vertebrales

Las neuronas unipolares existentes en los ganglios vertebrales
(ganglios de la raíz posterior) proceden de células de la cresta
neural (v. fig. 16.7). Los procesos periféricos de las células de estos
ganglios se dirigen a los nervios espinales para llegar a las
terminaciones sensoriales de estructuras somáticas o viscerales (v.
fig. 16.7). Los procesos ventrales penetran en la médula espinal,
formando las raíces posteriores de los nervios espinales.

Desarrollo de las meninges espinales

Las meninges (cubiertas membranosas del encéfalo y la médula
espinal) se desarrollan entre los días 20 y 35 a partir de células
mesenquimatosas procedentes de la cresta neural. Estas células
migran para situarse alrededor del tubo neural (primordio del
encéfalo y la médula espinal), constituyendo así las meninges
primitivas (fig. 16.8A y B). La capa externa de estas membranas se
engruesa y forma la duramadre (v. fig. 16.8A). La capa interna –la
piamadre y la aracnoides (leptomeninges)– tiene su origen en
células de la cresta neural. Dentro de las leptomeninges aparecen
espacios llenos de líquido que pronto coalescen y forman el espacio
subaracnoideo (fig. 16.9A). Durante la quinta semana comienza a
formarse el líquido cefalorraquídeo (LCR).
FIG. 16.8Esquemas que permiten apreciar la
posición del extremo caudal de la médula espinal
en relación con la columna vertebral y las
meninges en varios momentos del desarrollo. Se
muestra igualmente la inclinación de la raíz del
primer nervio sacro. A, A las 8 semanas. B, A las
24 semanas. C, Recién nacido. D, Adulto.
 FIG. 16.9Esquemas que ilustran distintos tipos de
espina bífida y los defectos de los arcos
vertebrales asociados. A, Espina bífida oculta.
Obsérvese la falta de fusión del arco vertebral. B,
Espina bífida con meningocele. C, Espina bífida
con mielomeningocele. D, Espina bífida con
mielosquisis. Los tipos mostrados en B a D se
agrupan, recibiendo en conjunto el nombre de
espina bífida quística debido a la presencia de un
saco a modo de quiste que se asocia a ellos.
LCR, líquido cefalorraquídeo.

Cambios de posición de la médula espinal

En el embrión de 8 semanas, la médula espinal se extiende a todo lo
largo del conducto vertebral (v. fig. 16.8A). Los nervios espinales
salen a los agujeros intervertebrales frente a sus niveles de origen.
Debido a que la columna vertebral y la duramadre crecen más
rápidamente que la médula espinal, la relación posicional inicial con
respecto a los nervios espinales no se mantiene más adelante. El
extremo caudal de la médula espinal en los fetos va situándose
progresivamente en niveles más altos. En los fetos de 24 semanas, el
extremo caudal de la médula espinal se sitúa a nivel de la primera
vértebra sacra (v. fig. 16.8B).
En el recién nacido, la médula espinal termina a nivel de la
segunda o tercera vértebra lumbar (v. fig. 16.8C), mientras que en el
adulto lo hace generalmente a la altura del borde inferior de la
primera vértebra lumbar (v. fig. 16.8D). Como consecuencia, las
raíces de los nervios espinales, especialmente aquellas de los
segmentos lumbares y sacros, discurren oblicuamente desde la
médula espinal hasta su nivel correspondiente en la columna
vertebral. Las raíces inferiores al extremo caudal de la médula
espinal –el cono medular– forman un conjunto de raíces nerviosas –
la cola de caballo–, que procede del engrosamiento lumbosacro y del
cono medular de la médula espinal (v. fig. 16.8C y D).
Aunque en los adultos la duramadre y la aracnoides terminan
generalmente a la altura de la vértebra S2, la piamadre no lo hace.
Distalmente al extremo caudal de la médula espinal, la piamadre
forma una estructura filosa, fibrosa y larga, el filum terminal, que
indica el nivel original del extremo caudal de la médula espinal
embrionaria (v. fig. 16.8C y D). Esta estructura se extiende desde el
cono medular al periostio de la primera vértebra coccígea (v. fig.
16.8D).

Mielinización de las fibras nerviosas

Las vainas de mielina que rodean a las fibras nerviosas que se
encuentran dentro de la médula espinal comienzan a formarse al
final del periodo fetal y continúan desarrollándose durante el primer
año posnatal. En general, los haces de fibras se mielinizan
aproximadamente al tiempo que empiezan a ser funcionales. Las
raíces motoras se mielinizan antes que las sensitivas. Los
oligodendrocitos son las células formadoras de las vainas de
mielina. Las vainas de mielina que rodean a los axones de los
nervios periféricos están constituidas por las membranas plasmáticas
del neurilema (vaina de células de Schwann). La mielinización de las
fibras nerviosas está regulada por integrinas β1 y profilina 1 (Pfn1), una
proteína que posee un papel esencial en la polimerización de
microfilamentos. Las células del neurilema derivan de las células de la
cresta neural, que migran periféricamente y, cuando salen del SNC,
se enrollan alrededor de los axones de las neuronas motoras
somáticas y preganglionares del SNA (v. fig. 16.7). Estas células
también se enrollan alrededor de los procesos central y periférico de
las neuronas sensitivas somáticas y viscerales, así como alrededor de
los axones de las neuronas motoras postsinápticas del SNA.

Anomalías congénitas de la médula espinal

La mayoría de los defectos de la médula espinal son producto del
fracaso de la fusión de uno o más arcos neurales de las vértebras en
desarrollo ocurrido durante la cuarta semana (v. fig. 16.9A). Los
defectos del tubo neural (DTN) afectan a los tejidos suprayacentes a
la médula espinal: meninges, arcos neurales, músculos y piel (v. fig.
16.9B a D). Se incluyen en el término espina bífida aquellos defectos
congénitos que afectan a los arcos neurales. Este término significa
falta de fusión de las dos mitades de los arcos neurales embrionarios.
 Niña que presenta un penacho de pelo
FIG. 16.10
cubriendo un hoyito (defecto espinal) en la región
lumbosacra, que indica el lugar donde se ha
 producido una espina bífida oculta. (Por cortesía del
Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and Metabolism,
Department of Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital
and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Espina bífida oculta

Este DTN es consecuencia del fracaso en el crecimiento de las
mitades embrionarias de los arcos neurales para crecer
normalmente y fusionarse en la línea media (v. fig. 16.9A). La
espina bífida oculta aparece en aproximadamente el 10% de la
población, que por lo demás no presenta ningún otro problema de
salud. La vértebra afectada es L5 o S1. En su forma más leve, la
única evidencia de su presencia puede ser un pequeño hoyo del
que surge un penacho de pelo (fig. 16.10). La razón de esta
hipertricosis localizada es desconocida. La espina bífida oculta no
suele causar síntomas clínicos.
 Espalda de un neonato con un
FIG. 16.11
mielomeningocele lumbar grande. El defecto del
tubo neural está cubierto por una membrana fina.
(Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá.)

Espina bífida quística

Los tipos severos de espina bífida incluyen patologías en las que la
médula espinal y/o las meninges protruyen a través de defectos
causados en la cuarta semana por el fracaso en la fusión de uno o
más arcos neurales de vértebras en desarrollo (v. fig. 16.9A a D).
Estos DTN severos toman el nombre de espina bífida quística de
forma colectiva, pues se asocia a ellos la presencia de un saco de
apariencia quística (v. figs. 16.9 B a D y 16.11). La espina bífida
quística se observa en 1 de cada 1.000 recién nacidos
aproximadamente. Cuando el saco contiene meninges y LCR, el
defecto recibe el nombre de espina bífida con meningocele (v. fig.
16.9B). La médula espinal y las raíces espinales se encuentran en
su posición normal, pero pueden existir defectos en la médula
espinal. Si la médula espinal, las raíces nerviosas o ambos están
incluidos en el saco, el defecto se denomina espina bífida con
mielomeningocele (v. figs. 16.9C y 16.11). La espina bífida con
mielomeningocele que afecta a varias vértebras suele asociarse a
ausencia parcial de encéfalo –meroencefalia (fig. 16.12)–.

FIG. 16.12A, Feto con meroencefalia. B, Imagen

de resonancia magnética de gemelos
monocoriónicos-diamnióticos de los cuales uno
presenta meroencefalia. Nótese la ausencia de
calvaria en el gemelo con la anomalía (flecha) y
el amnios del gemelo normal. (A, Por cortesía del Dr.
Wesley Lee, MD, Division of Fetal Imaging, Department of
Obstetrics and Gynecology, William Beaumont Hospital, Royal
Oak, Michigan. B, Por cortesía de la Dra. Deborah Levine, MD,
Director of Obstetric and Gynecologic Ultrasound, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.)

Causas de los defectos de tubo neural

En la génesis de los DTN participan factores genéticos,
nutricionales y ambientales. Las interacciones gen-gen y gen-
entorno parecen participar en la aparición de la mayoría de los
casos. Estudios epidemiológicos han mostrado que la
administración de suplementos de ácido fólico (400 μg diarios),
tomados al menos 1 mes antes de la fecundación y
continuadamente durante el primer trimestre de la gestación,
reduce la incidencia de DTN. Ciertos medicamentos incrementan
el riesgo de aparición de DTN. Por ejemplo, el ácido valproico, un
anticonvulsivante, causa DTN en entre un 1% y un 2% de los hijos
de mujeres gestantes si es administrado durante la cuarta semana
del desarrollo, cuando los pliegues neurales se están fusionando.

Desarrollo del encéfalo

El encéfalo comienza a desarrollarse en la tercera semana, cuando la
placa y el tubo neural se están formando a partir del
neuroectodermo (v. fig. 16.1). La parte del tubo neural craneal al
cuarto par de somitas origina el encéfalo. Las células nerviosas
progenitoras proliferan, migran y se diferencian para formar áreas
específicas del encéfalo. Se reconocen tres vesículas encefálicas
primarias en el extremo rostral del tubo neural en desarrollo incluso
antes de que los pliegues neurales se hayan fusionado del todo (fig.
16.13). De rostral a caudal, estas vesículas encefálicas primarias se
denominan: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo.
 FIG. 16.13Esquemas de las vesículas encefálicas
que indican los derivados de sus paredes y
cavidades. La parte rostral del tercer ventrículo
se forma a partir de la cavidad del telencéfalo; la
mayor parte de este ventrículo deriva de la
cavidad del diencéfalo.

Durante la quinta semana, el prosencéfalo se divide parcialmente

en dos vesículas encefálicas secundarias –el telencéfalo y el
diencéfalo–; el mesencéfalo no se divide. El mielencéfalo se divide a
su vez en dos vesículas: el metencéfalo y el mielencéfalo. Por
consiguiente, hay cinco vesículas encefálicas secundarias.

Curvaturas encefálicas
El encéfalo embrionario crece rápidamente durante la cuarta semana
y se incurva ventralmente con el plegamiento de la cabeza. Este
proceso causa la curvatura mesencefálica en el mesencéfalo y la
curvatura cervical en la unión entre el rombencéfalo y la médula
espinal (fig. 16.14A). Existe un organizador en la constricción ístmica,
entre el mesencéfalo y el rombencéfalo, que funciona como un centro de
señalización. En el establecimiento del patrón de continuidad entre el
mesencéfalo y el rombencéfalo está implicada la señalización por Wnt y Fgl,
que tiene lugar en esta región. Más tarde, el crecimiento desigual de
estas curvaturas origina la curvatura pontina, de sentido opuesto.
Esta curvatura da lugar a un adelgazamiento del techo del
rombencéfalo (v. fig. 16.14C). El surco limitante se extiende
cranealmente hasta la unión entre el mesencéfalo y el prosencéfalo, y
las placas alar y basal solo son reconocibles en el mesencéfalo y en el
rombencéfalo (v. figs. 16.14C).
 FIG. 16.14 A, Esquema del encéfalo en desarrollo
al final de la quinta semana que muestra las tres
divisiones primarias del encéfalo y las curvaturas
encefálicas. B, Sección horizontal de la parte
caudal del mielencéfalo (parte cerrada de la
médula oblongada en desarrollo). C y D,
Secciones similares de la parte rostral del
mielencéfalo (parte abierta de la médula
oblongada en desarrollo) donde puede
observarse la posición y etapas de diferenciación
sucesivas de las placas alar y basal. Las flechas
que aparecen en C muestran las vías tomadas
por los neuroblastos de la placa alar para formar
los núcleos olivares.

Rombencéfalo
La curvatura cervical separa el rombencéfalo de la médula espinal
(v. fig. 16.14A). La curvatura pontina divide el rombencéfalo en una
parte caudal (mielencéfalo) y otra rostral (metencéfalo). El
mielencéfalo se convertirá en la médula oblongada (bulbo
raquídeo), mientras que el metencéfalo se transforma en el puente
(protuberancia) y el cerebelo. La cavidad del rombencéfalo formará
el cuarto ventrículo y el conducto central en la médula oblongada
(v. fig. 16.14B y C).

Mielencéfalo
Los neuroblastos de las placas alares en el mielencéfalo migran a la
zona marginal y forman áreas aisladas de sustancia gris: los núcleos
grácil, medialmente, y cuneiforme, lateralmente (v. fig. 16.14B).
Estos núcleos están asociados a los haces nerviosos del mismo
nombre que penetran en la médula oblongada procedentes de la
médula espinal. En el área ventral de la médula oblongada se
encuentra un par de haces de fibras –las pirámides– que contienen
fibras corticoespinales descendentes procedentes de la corteza
cerebral en desarrollo (v. fig. 16.14B).
La parte rostral del mielencéfalo es ancha y más bien plana,
especialmente frente a la curvatura pontina (v. fig. 16.14C y D). A
medida que se forma esta curvatura, las paredes de la médula
oblongada se desplazan lateralmente y las placas alares vienen a
situarse lateralmente a las placas basales (v. fig. 16.14C). Al cambiar
la posición de las placas, los núcleos motores se desarrollan en
posición medial a los núcleos sensitivos.
Los neuroblastos de las placas basales de la médula oblongada,
al igual que sus homólogos de la médula espinal, se diferencian en
neuronas motoras. Los neuroblastos forman núcleos (grupos de
somas neuronales) y se organizan en tres columnas a cada lado (v.
fig. 16.14D), que, de medial a lateral, son:

• Eferente somática general, representada por neuronas del

nervio hipogloso.
 • Eferente visceral especial, representada por neuronas que
inervan músculos derivados de los arcos faríngeos (v. cap.
10).
• Eferente visceral general, representada por algunas neuronas
de los nervios vago y glosofaríngeo.

Los neuroblastos de las placas alares de la médula oblongada se

diferencian en neuronas que se organizan en cuatro columnas a cada
lado (v. fig. 16.14D). De medial a lateral, estas columnas son:

• Aferente visceral general, que recibe estímulos desde las

vísceras.
• Aferente visceral especial, que recibe las fibras que recogen
estímulos gustativos.
• Aferente somático general, que recibe estímulos procedentes de
la superficie de la cabeza.
• Aferente somático especial, formada por fibras que reciben
estímulos del oído.

Algunos neuroblastos de los que constituyen las placas alares

migran ventralmente y forman las neuronas del núcleo olivar (v. fig.
16.14C y D).

Metencéfalo
Las paredes del metencéfalo constituyen el puente y el cerebelo,
mientras que la cavidad del metencéfalo forma la parte superior del
cuarto ventrículo (fig. 16.15A). Al igual que en la parte rostral del
mielencéfalo, la curvatura pontina causa divergencia de las paredes
laterales del puente, lo que hace que la sustancia gris se distribuya
en el suelo del cuarto ventrículo (v. fig. 16.15B).
 FIG. 16.15 A, Esquema del encéfalo en desarrollo
al final de la quinta semana. B, Sección
horizontal del metencéfalo (puente y cerebelo en
desarrollo) que muestra los derivados de las
placas alar y basal. C y D, Secciones sagitales
del rombencéfalo de un feto a las 6 y 17
semanas, respectivamente, para evidenciar las
etapas sucesivas del desarrollo del puente y el
cerebelo.

El cerebelo se desarrolla a partir de las porciones dorsales de las

placas alares (v. fig. 16.15A y B). Inicialmente, las protrusiones
cerebelosas hacen relieve en el cuarto ventrículo (v. fig. 16.15B).
Conforme estas protrusiones se agrandan y fusionan en la línea
media, sobrepasan la mitad rostral del cuarto ventrículo,
superponiéndose al puente y a la médula oblongada (v. fig. 16.15D).
Algunos neuroblastos de la zona intermedia de las placas alares
migran a la zona marginal, diferenciándose en neuronas de la
corteza cerebelosa. Otros neuroblastos procedentes de estas placas
originan los núcleos centrales, de los cuales el núcleo dentado es el
mayor (v. fig. 16.15D). Otras células de las placas alares dan lugar a
los núcleos del puente, los núcleos cocleares y vestibulares y los
núcleos sensitivos del nervio trigémino. En el desarrollo del cerebelo, el
factor de transcripción Pax6 juega un papel fundamental.
Fibras nerviosas que conectan las cortezas cerebral y cerebelosa
con la médula espinal discurren a través de la capa marginal de la
región ventral del metencéfalo. Esta región del tronco del encéfalo se
denomina puente debido a la banda robusta de fibras nerviosas que
cruzan la línea media (v. fig. 16.15C y D).

Plexos coroideos y líquido

cefalorraquídeo
El delgado techo ependimario del cuarto ventrículo está cubierto
externamente por piamadre. Esta membrana vascular, junto con el
techo ependimario, forma la tela coroidea del cuarto ventrículo (v.
fig. 16.15C y D). Debido a la activa proliferación de la piamadre, la
tela coroidea se invagina en el cuarto ventrículo, donde se diferencia
formando el plexo coroideo, constituido por plegamientos de
arterias coroideas de la piamadre (v. figs. 16.14C y 16.15C y D).
Plexos coroideos similares se desarrollan en el techo del tercer
ventrículo y en las paredes mediales de los ventrículos laterales.
Los plexos coroideos secretan el fluido ventricular, que se
convertirá en el líquido cefalorraquídeo. En el LCR y en los plexos
coroideos están presentes varios morfógenos cuya señalización es
requerida para el desarrollo del encéfalo. El delgado techo del cuarto
ventrículo se evagina en tres sitios. Estas evaginaciones se rompen
para formar las aberturas medial y lateral. Estas aberturas permiten
el paso del LCR desde el cuarto ventrículo al espacio subaracnoideo.
Se ha demostrado que moléculas neurogénicas específicas, tales
como el ácido retinoico, controlan la proliferación y diferenciación de
las células neuroprogenitoras. El epitelio que reviste los plexos
coroideos deriva del neuroepitelio (v. fig. 16.5), pero el estroma
procede de células mesenquimatosas.

Mesencéfalo
El mesencéfalo experimenta menos cambios que cualquier otra parte
del encéfalo en desarrollo. El conducto neural se estrecha en esta
zona y se convierte en el acueducto cerebral (v. fig. 16.15D),
conducto que conecta los ventrículos tercero y cuarto. Hay
neuroblastos que migran desde las placas alares del mesencéfalo al
tectum (techo del mesencéfalo), donde se agrupan para formar dos
pares de grupos neuronales –los colículos superiores e inferiores
(fig. 16.16B)–, relacionados con los reflejos visual y auditivo,
respectivamente. Neuroblastos de las placas basales parecen dar
lugar a grupos de neuronas situadas en el tegmento mesencefálico
(núcleo rojo, núcleos de los nervios craneales tercero y cuarto y
núcleos reticulares). Es probable que la sustancia negra, capa ancha
de sustancia gris adyacente a los pedúnculos cerebrales (v. fig.
16.16D y E), se diferencie también a partir de la placa basal, si bien
algunos científicos de prestigio consideran que deriva de células de
la placa alar que migran ventralmente.
 FIG. 16.16 A, Esquema del encéfalo en desarrollo
al final de la quinta semana. B, Sección
horizontal del mesencéfalo en desarrollo que
muestra la migración temprana de células de las
placas basal y alar. C, Esquema del encéfalo en
desarrollo a las 11 semanas. D y E, Secciones
horizontales del mesencéfalo en desarrollo a
nivel de los colículos inferior y superior,
respectivamente. NC, nervio craneal.

Fibras procedentes del cerebro (parte principal del encéfalo que

incluye el diencéfalo y los hemisferios cerebrales) conforman los
pedúnculos cerebrales en la parte anterior del mesencéfalo (v. fig.
16.16B). Estos pedúnculos se van haciendo progresivamente más
pronunciados conforme se suman grupos de fibras descendentes
(corticopontinas, corticobulbares y corticoespinales) en su paso a
través del mesencéfalo en desarrollo en su camino hacia el tronco del
encéfalo y la médula espinal.

Prosencéfalo
Cuando se cierra el neuroporo anterior aparecen dos evaginaciones
laterales –las vesículas ópticas (v. fig. 16.3A)–, una a cada lado del
prosencéfalo. Las vesículas ópticas son los primordios de las retinas
y los nervios ópticos (v. cap. 17). Más dorsal y rostralmente se
desarrolla un segundo par de divertículos, las vesículas
telencefálicas (v. fig. 16.16C), primordio de los hemisferios
cerebrales, cuyas cavidades se convierten en los ventrículos laterales
(v. fig. 16.19B).
La porción rostral (anterior) del prosencéfalo, que incluye los
primordios de los hemisferios cerebrales, se denomina telencéfalo;
la porción caudal (posterior) del prosencéfalo es el diencéfalo. Las
cavidades de telencéfalo y diencéfalo cooperan en la formación del
tercer ventrículo (fig. 16.17D y E).
FIG. 16.17 A, Visión lateral del encéfalo al final de
la quinta semana. B, Visión similar a las 7
semanas. C, Sección medial de este encéfalo
para mostrar la superficie medial del
prosencéfalo y del mesencéfalo. D, Sección
similar a las 8 semanas. E, Sección horizontal del
diencéfalo que evidencia el epitálamo
dorsalmente, el tálamo lateralmente y el
hipotálamo ventralmente.
Diencéfalo
En las paredes laterales del tercer ventrículo se desarrollan tres
tumefacciones que más adelante se convertirán en el tálamo, el
hipotálamo y el epitálamo (v. fig. 16.17C a E). El tálamo crece
rápidamente a cada lado y protruye en la cavidad del tercer
ventrículo, reduciéndolo finalmente a una hendidura estrecha. El
hipotálamo surge a partir de la proliferación de neuroblastos en la
zona intermedia de las paredes diencefálicas. Un par de núcleos, los
cuerpos mamilares, con apariencia de guisante, se desarrollan en la
superficie ventral del hipotálamo (v. fig. 16.17C).
El epitálamo tiene su origen en el techo de la parte dorsal de la
pared lateral del diencéfalo. Si bien al principio las tumefacciones
epitalámicas son grandes, más tarde se vuelven relativamente
pequeñas (v. fig. 16.17C a E).
La glándula pineal se desarrolla como un divertículo medial
procedente de la parte caudal del techo del diencéfalo (v. fig.
16.17D). Pronto, la proliferación celular de sus paredes la convierte
en una glándula sólida, de forma cónica.
La glándula pituitaria (hipófisis) tiene origen ectodérmico (fig.
16.18 y tabla 16.1) y dos procedencias:

• Una evaginación ascendente originada en el techo

ectodérmico del estomodeo –el divertículo hipofisario
(bolsa de Rathke)–.
• Una evaginación descendente procedente del
neuroectodermo del diencéfalo –el divertículo
neurohipofisario–.
FIG. 16.18 Esquemas que ilustran el desarrollo de
la hipófisis. A, Sección sagital del extremo
craneal de un embrión de aproximadamente 36
días que permite apreciar el divertículo
hipofisario, como una evaginación craneal del
estomodeo, y el divertículo neurohipofisario,
como evaginación caudal del prosencéfalo. B a
D, Etapas sucesivas en el desarrollo de la
hipófisis. A las 8 semanas el divertículo pierde su
conexión con la cavidad oral y contacta
estrechamente con el infundíbulo y lóbulo
posterior (neurohipófisis) de la hipófisis. E y F,
Etapas tardías en las que se observa la
proliferación de la pared anterior del divertículo
 hipofisario para formar el lóbulo anterior
(adenohipófisis) de la hipófisis.

Tabla 16.1

Derivados y terminología de la hipófisis

Este doble origen embrionario de la hipófisis explica por qué está

compuesta por dos tipos diferentes de tejido:

• La adenohipófisis (parte glandular), o lóbulo anterior,

originada a partir del ectodermo oral.
• La neurohipófisis (parte nerviosa), o lóbulo posterior, de
origen neuroectodérmico.

Durante la tercera semana, el divertículo hipofisario se proyecta

desde el techo del estomodeo (cavidad oral primitiva) hacia arriba y
se sitúa adyacente al suelo (pared ventral) del diencéfalo (v. fig.
16.18A y B). En la quinta semana, este divertículo ha crecido,
mientras su unión con el epitelio oral se constriñe, dándole una
apariencia similar a un pezón (v. fig. 16.18C). En esta fase, establece
contacto con el infundíbulo (derivado del divertículo
neurohipofisario), evaginación ventral descendente del diencéfalo (v.
figs. 16.17 C y D y 16.18). El tallo del divertículo hipofisario
involuciona gradualmente (v. fig. 16.18C a E). Las porciones de la
hipófisis originadas a partir del ectodermo del estomodeo –porción
distal (anterior), porción intermedia y porción tuberal– constituyen
la adenohipófisis (v. tabla 16.1).
 Las células de la pared anterior del divertículo hipofisario
proliferan y dan lugar a la porción distal (anterior) de la hipófisis.
La porción tuberal se desarrolla más tarde, como una extensión que
crece alrededor del tallo hipofisario (tallo infundibular) (v. fig.
16.18F). La importante proliferación de la pared anterior del
divertículo hipofisario causa la reducción de su luz, convirtiéndola
en una hendidura estrecha (v. fig. 16.18E). Las células de la pared
posterior del divertículo hipofisario no proliferan; dan lugar a la
delgada y pobremente definida porción intermedia (v. fig. 16.18F).
La parte de la hipófisis derivada del neuroectodermo del encéfalo
(infundíbulo) constituye la neurohipófisis (v. fig. 16.18B a F y tabla
16.1). El infundíbulo da lugar a la eminencia media, el tallo
hipofisario y la porción nerviosa.
La efrina-β2 y otras moléculas señalizadoras (p. ej., FGF8, BMP4 y
WNT5A), producidas en el área diencefálica, juegan un papel esencial en la
formación de las porciones distal (anterior) e intermedia de la hipófisis. El
gen LIM-homeobox LHX2 parece controlar el desarrollo del lóbulo posterior
de la hipófisis.

Telencéfalo
El telencéfalo está constituido por una parte media y dos
divertículos laterales, las vesículas cerebrales (v. figs. 16.16 C y
16.18A). Estas vesículas son el primordio de los hemisferios
cerebrales, los cuales se pueden ya identificar a las 7 semanas (fig.
16.19A). La cavidad de la parte medial del telencéfalo se convierte en
el la parte más anterior del tercer ventrículo. Inicialmente, los
hemisferios cerebrales se comunican ampliamente con el tercer
ventrículo a través de los agujeros interventriculares (v. fig. 16.19B).
A medida que los hemisferios cerebrales se expanden, van cubriendo
sucesivamente el diencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo. Los
hemisferios finalmente se aproximan entre sí en la línea media, con
lo que sus superficies mediales se aplanan.
 FIG. 16.19A, Esquema de la superficie dorsal del
prosencéfalo que muestra cómo el techo
ependimario del diencéfalo es desplazado a la
superficie dorsomedial de los hemisferios
cerebrales. B, Sección esquemática del
prosencéfalo que evidencia el crecimiento de los
hemisferios cerebrales en desarrollo desde las
paredes laterales del prosencéfalo y su
expansión en todas direcciones hasta que cubre
al diencéfalo. La pared rostral del prosencéfalo,
la lámina terminal, es muy delgada. C, Esquema
del prosencéfalo que muestra cómo el techo
ependimario es arrastrado finalmente a los
lóbulos temporales como consecuencia del
patrón de crecimiento en forma de C que siguen
los hemisferios cerebrales. Las flechas indican
algunas de las direcciones que toman los
hemisferios cerebrales en su expansión.

El cuerpo estriado surge durante la sexta semana como una

tumefacción prominente en el suelo de cada hemisferio cerebral (fig.
16.20B). El suelo de cada hemisferio se expande más lentamente que
sus paredes corticales, debido a que contiene el cuerpo estriado,
bastante grande; como consecuencia, los hemisferios cerebrales
adquieren forma de C (fig. 16.21).
FIG. 16.20 A, Esquema de la superficie medial del
prosencéfalo de un embrión de 10 semanas que
muestra los derivados diencefálicos, las
comisuras principales y la expansión de los
hemisferios cerebrales. B, Sección horizontal del
prosencéfalo a nivel de los agujeros
interventriculares que evidencia el cuerpo
estriado y los plexos coroideos de los ventrículos
laterales. C, Sección similar a las 11 semanas
aproximadamente que muestra la división que
causa la cápsula interna del cuerpo estriado en
núcleos caudado y lenticular. Se ilustra
igualmente la relación entre los hemisferios
cerebrales y el diencéfalo.
 FIG. 16.21 Esquemas de la superficie medial del
hemisferio cerebral derecho en desarrollo para
poner de manifiesto el desarrollo del ventrículo
lateral, la fisura coroidea y el cuerpo estriado. A,
A las 13 semanas. B, A las 21 semanas. C, A las
32 semanas.

El crecimiento y curvatura de los hemisferios también repercute en

la forma de los ventrículos laterales, que toman una forma
aproximada de C y se llenan de LCR. El extremo caudal de cada
hemisferio cerebral gira ventralmente y luego rostralmente,
formando así el lóbulo temporal. Al hacerlo, arrastra consigo al
ventrículo (formándose su asta temporal) y la fisura coroidea (v. fig.
16.21). Aquí, la fina pared medial del hemisferio se invagina a lo
largo de la fisura coroidea por la piamadre vascular para formar el
plexo coroideo del asta temporal del ventrículo lateral (v. figs. 16.20 B y
16.21B).
A medida que la corteza cerebral se diferencia, las fibras que van
hacia ella o salen de ella atraviesan el cuerpo estriado y lo dividen
en los núcleos caudado y lenticular. La vía que siguen estas fibras –la
cápsula interna (v. fig. 16.20C)– adopta una forma de C al tiempo
que los hemisferios van adquiriendo esta forma. El núcleo caudado
se alarga y toma también la forma de C, siguiendo el trazado del
ventrículo lateral (v. fig. 16.21A a C). Su cabeza, de aspecto
piriforme, y su cuerpo alargado se sitúan en el suelo del asta frontal
y cuerpo del ventrículo lateral; su cola realiza un giro con forma de
U para alcanzar el techo del asta temporal del ventrículo.

Comisuras cerebrales
Al tiempo que se desarrolla la corteza cerebral, se originan grupos de
fibras nerviosas que conectan áreas homólogas de los hemisferios
cerebrales entre sí. Son las comisuras cerebrales (v. fig. 16.20A). La
comisura más importante atraviesa la lámina terminal, extremo
rostral (anterior) del prosencéfalo Esta lámina se extiende desde la
placa del suelo del diencéfalo hasta el quiasma óptico (decusación o
entrecruzamiento de fibras del nervio óptico).
La comisura anterior conecta el bulbo olfatorio y las áreas
cerebrales relacionadas de un hemisferio con las correspondientes
del lado opuesto. La comisura del hipocampo conecta ambos
hipocampos. El cuerpo calloso es la mayor comisura cerebral y
conecta áreas neocorticales (v. fig. 16.20A). El resto de la lámina
terminal se estira para formar el septo pelúcido, placa fina de tejido
cerebral.
Al nacimiento, el cuerpo calloso se extiende sobre el techo del
diencéfalo. El quiasma óptico, que se desarrolla en la parte ventral
de la lámina terminal (v. fig. 16.20A), está formado por fibras
procedentes de las mitades mediales de la retina, que se cruzan en la
línea media para unirse al tracto óptico del lado opuesto.
Al principio, la superficie de los hemisferios es lisa (fig. 16.22); sin
embargo, a medida que se produce el crecimiento cerebral, aparecen
surcos y circunvoluciones (v. fig. 16.22). Los surcos y las
circunvoluciones aumentan de manera considerable la superficie de
la corteza cerebral sin requerir un crecimiento importante del
tamaño del cráneo. En su momento de mayor crecimiento, la
neurogénesis añade aproximadamente un millón de células por
minuto, a la par que se establecen nuevas conexiones sinápticas en
cantidad aproximada de 40.000 por minuto. La corteza que cubre la
superficie externa del cuerpo estriado crece más lentamente que el
resto del hemisferio cerebral, por lo que es pronto sobrepasada. Esta
corteza ocultada, que se esconde a la vista en la profundidad del
surco lateral del hemisferio cerebral, es la ínsula (lóbulo insular).
 Superficies lateral y medial del encéfalo
FIG. 16.22
fetal humano a las 16, 22, 27 y 40 semanas de
gestación. (Por cortesía del Dr. Marc R. Del Bigio, Department
of Pathology [Neuropathology], University of Manitoba and Health
Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Anomalías congénitas del encéfalo

Los defectos congénitos del encéfalo son frecuentes, mostrando una
tasa de aparición de 3 por cada 1.000 nacimientos. La mayoría de las
anomalías cerebrales, como la meroencefalia y el
meningoencefalocele, son el resultado de defectos en el cierre del
neuroporo rostral (DTN) ocurridos durante la cuarta semana de
desarrollo (fig. 16.23A) y en los que participan los tejidos
suprayacentes (meninges y calvaria). Se emplea a menudo la
resonancia magnética (RM) para evaluar el encéfalo fetal en
embarazos con alto riesgo de aparición de alteraciones fetales (fig.
16.24). Los factores que motivan la aparición de DTN son de
naturaleza genética, nutricional y/o ambiental.
FIG. 16.23Cráneo bífido (defecto óseo del cráneo)
y hernia del encéfalo y las meninges. A, Niño con
un gran meningoencefalocele en el área occipital.
B, Meningoencefalocele, que consiste en la
protrusión de parte del cerebelo que está
cubierto por meninges y piel. C,
Meningohidroencefalocele, que consiste en la
protrusión de parte del lóbulo occipital que
contiene el asta posterior del ventrículo lateral. (A,
Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá.)
 Imagen de resonancia magnética de un
FIG. 16.24
craneofaringioma grande (flecha). (Por cortesía de los
Dres. R. Shane Tubbs y W. Jerry Oakes, Children’s Hospital,
Birmingham, Alabama.)

Hipófisis faríngea y craneofaringioma

Puede persistir un resto del tallo del divertículo hipofisario y
constituir una hipófisis faríngea en el techo de la orofaringe (v.
fig. 16.18E y F). Rara vez se observan craneofaringiomas, tumores
benignos desarrollados a partir de restos del tallo del divertículo
hipofisario que crecen en la faringe o en el basiesfenoides (que
constituirá la parte posterior del hueso esfenoidal), pero más
frecuentemente se observan tanto en la silla turca del cráneo como
superiores a ella (v. fig. 16.24).

Cráneo bífido
El cráneo bífido suele asociarse a anomalías congénitas del
encéfalo, las meninges o ambos. Generalmente, los defectos del
cráneo afectan al plano medio de la calvaria. Se observan a
menudo en la parte escamosa del hueso occipital y puede afectar a
la parte posterior del agujero magno. Si el defecto es pequeño,
habitualmente solo se hernian las meninges y el defecto toma el
nombre de meningocele craneal. El cráneo bífido asociado a hernia
del encéfalo, las meninges o ambos se observa en
aproximadamente 1 de cada 2.000 nacimientos. Cuando el defecto
craneal es grande, se hernian las meninges y parte del encéfalo,
constituyendo el meningoencefalocele (v. fig. 16.23A y B). Si la
parte del encéfalo que protruye contiene parte del sistema
ventricular, el defecto recibe el nombre de
meningohidroencefalocele (v. fig. 16.23C).

Meroencefalia
La meroencefalia es una anomalía congénita severa de la bóveda
craneal (calvaria) resultado del fracaso del cierre del neuroporo
rostral durante la cuarta semana (v. fig. 16.12). Como
consecuencia, se encuentran ausentes el prosencéfalo, el
mesencéfalo y la mayor parte del rombencéfalo y la calvaria. La
meroencefalia es un trastorno letal frecuente que tiene lugar en al
menos 1 de 1.000 nacimientos. Es de dos a cuatro veces más
frecuente en las niñas que en los niños. La meroencefalia suele
asociarse a un patrón de herencia multifactorial.

Microcefalia
En la microcefalia (un trastorno del desarrollo nervioso), la bóveda
craneal y el encéfalo son pequeños, pero la cara tiene un tamaño
normal. Los niños afectados por esta patología presentan un
retraso cognitivo severo, debido a que el cráneo y el encéfalo están
subdesarrollados. La microcefalia es consecuencia de una
neurogénesis alterada, con reducción del crecimiento del encéfalo.
Algunos casos de microcefalia parecen estar causados por
trastornos genéticos (herencia autosómica recesiva); otros son
producto de factores ambientales, tales como la infección por
citomegalovirus en el útero (v. cap. 19). En algunos casos, la
exposición fetal a grandes cantidades de radiación ionizante,
agentes infecciosos y ciertos medicamentos parece contribuir a la
aparición de este defecto.

Hidrocefalia
Un niño afectado de hidrocefalia presenta un agrandamiento
importante de la cabeza, pero la cara posee un tamaño normal.
Este defecto suele asociarse a retraso cognitivo. La hidrocefalia es
consecuencia de una dificultad en la circulación y absorción de
LCR o, en casos raros, de producción aumentada de LCR. Hay un
exceso de LCR en el sistema ventricular del encéfalo (fig. 16.25). El
trastorno en la circulación del LCR suele provenir de estenosis
(estrechamiento) congénita del acueducto cerebral. El bloqueo en
la circulación del LCR conduce a la dilatación de los ventrículos en
la zona proximal a la obstrucción y al consiguiente incremento de
presión en los hemisferios cerebrales. Este incremento de presión
comprime el encéfalo entre el líquido ventricular y la bóveda
craneal. En los niños, la presión interna tiene como consecuencia
una tasa acelerada de expansión del encéfalo y la calvaria, dado
que las suturas fibrosas de esta aún no se han fusionado.
 FIG. 16.25 A, Niño que presenta hidrocefalia y
fisura palatina bilateral. La hidrocefalia se
acompaña a menudo de adelgazamiento de los
huesos de la bóveda craneal, prominencia de la
frente y atrofia de la corteza cerebral y la
sustancia blanca. B, Imagen de resonancia
magnética en el plano axial (sección horizontal a
través del encéfalo) de un feto de
aproximadamente 29 semanas de gestación que
presenta una hidrocefalia ligada al cromosoma X,
mostrando el extenso agrandamiento de los
ventrículos (*) y la corteza adelgazada (óvalo).
(Por cortesía del Dr. E. H. Whitby, Magnetic Resonance Imaging
Unit, University of Sheffield, Reino Unido.)

Malformación de Chiari
La malformación de Chiari (MC) es un defecto estructural del
cerebelo. Se caracteriza por una proyección de la médula
oblongada en forma de lengüeta con desplazamiento inferior de la
amígdala del cerebelo a través del agujero magno y hacia el
conducto vertebral. En general, la fosa craneal posterior es
anormalmente pequeña, lo que causa presión en el cerebelo y el
tronco del encéfalo. Esta patología puede conducir a un tipo de
hidrocefalia no comunicante que impide la absorción y el flujo del
LCR; como resultado, se distiende el sistema ventricular por
completo. La MC puede diagnosticarse mediante RM, lo que hace
que en el presente se detecten más casos que en el pasado.
Se han descrito varios tipos de MC. En el tipo I, la parte inferior
del cerebelo se hernia a través del agujero magno. Es la forma más
frecuente y es generalmente asintomática, detectándose a menudo
en la adolescencia. En el tipo II, también denominado
malformación de Arnold-Chiari, se produce una hernia de tejido
cerebeloso y del tronco del encéfalo en el agujero magno,
acompañada a menudo de encefalocele occipital y
mielomeningocele lumbar (fig. 16.26). En el tipo III, que es la
forma más severa, se hernian tanto el cerebelo como el tronco del
encéfalo en la columna vertebral a través del agujero magno,
produciendo severos trastornos neurológicos. En el tipo IV, el
cerebelo o bien está ausente o subdesarrollado; estos niños no
sobreviven.
 FIG. 16.26 A, Malformación de Arnold-Chiari tipo II
en un feto de 23 semanas. La exposición del
rombencéfalo muestra tejido cerebeloso
claramente debajo del nivel del agujero magno
(flecha). B, Imagen de RM sagital y media
ponderada en T2 de un adolescente que
presenta mielomeningocele. Por definición, estos
pacientes desarrollan también una malformación
Chiari tipo II, como se muestra aquí. Nótese el
descenso caudal del vermis cerebeloso y el
tronco del encéfalo a través del agujero magno.
(A, Por cortesía del Dr. Marc R. Del Bigio, Department of
Pathology [Neuropathology], University of Manitoba and Health
Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canadá. B, Por cortesía
del Dr. R. Shane Tubbs, Professor, Chief Scientific Officer and
Vice President, Seattle Science Foundation, WA.)

Desarrollo del sistema nervioso periférico

El SNP está formado por los nervios craneales, espinales y viscerales
y los ganglios craneales, vertebrales y autónomos. Todas las células
sensitivas (somáticas y viscerales) del SNP derivan de células de
cresta neural. Los cuerpos celulares de estas células sensitivas están
localizados fuera del SNC. El cuerpo celular de cada neurona
aferente está revestido estrechamente por una cápsula de células de
Schwann modificadas, células satélites (v. fig. 16.7), que derivan de
células de la cresta neural. Esta cápsula es continua con el neurilema
de células de Schwann, que rodea los axones de las neuronas
aferentes.
Los ganglios sensitivos de los nervios trigémino (NC V), facial (NC
VII), vestibulococlear (NC VIII), glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC
X) se forman como resultado de la migración de algunas células de la cresta
neural del encéfalo en desarrollo. Células de cresta neural se diferencian
también para formar las neuronas multipolares de los ganglios
autónomos (v. fig. 16.7), incluyendo los ganglios de los troncos
simpáticos situados lateralmente a lo largo de los cuerpos
vertebrales (prevertebrales), los ganglios de los plexos torácicos y
abdominales (p. ej., plexos cardíacos, celíacos y mesentéricos), y
parasimpáticos, ganglios cerca de las vísceras o en ellas (p. ej., plexo
submucoso o de Meissner).
Células de los paraganglios –células cromafines– son también
derivadas de la cresta neural. El término paraganglio incluye varios
grupos dispersos de células similares en muchos sentidos a las
células de la médula suprarrenal. Estos grupos celulares se sitúan
retroperitoneales en su mayoría, asociados a menudo a ganglios
simpáticos. Los cuerpos carotídeo y aórtico poseen también
asociados pequeños islotes de células cromafines. Estos grupos de
células cromafines muy dispersos constituyen el sistema cromafín.

Nervios espinales
Las fibras nerviosas motoras procedentes de la médula espinal
empiezan a aparecer al final de la cuarta semana (v. fig. 16.4). Estas
fibras corresponden a células que se encuentran en las placas
basales de la médula espinal en desarrollo y emergen como una
serie continua de raicillas a lo largo de su superficie ventrolateral.
Las fibras destinadas a un grupo muscular concreto se organizan en
un haz y forman la raíz anterior del nervio (v. figs. 16.6 y 16.7). Las
fibras nerviosas de la raíz posterior del nervio se originan a partir de
células de la cresta neural que migran a la zona dorsolateral de la
médula espinal, donde se diferencian en células de los ganglios
vertebrales (v. fig. 16.7).
Los procesos centrales de las neuronas de los ganglios vertebrales
constituyen un haz único que crece hacia la médula espinal, frente al
extremo dorsal del asta posterior de la sustancia gris (v. fig. 16.4B y
C). El proceso distal de las células del ganglio vertebral crece hacia la
raíz anterior del nervio y finalmente se une a ella para constituir el
nervio espinal (v. fig. 16.7).
A medida que se desarrollan los esbozos de los miembros, los
nervios procedentes de los segmentos de la médula espinal que se
encuentran a su altura se alargan y crecen hacia los miembros. Las
fibras nerviosas se distribuyen en sus músculos, los cuales se
diferencian a partir de células miogénicas originadas en los somitas
(v. cap. 15). La piel de los miembros en desarrollo es inervada
igualmente de manera segmentaria.

Nervios craneales
Durante las semanas quinta y sexta se forman doce pares de nervios
craneales. Se clasifican en tres grupos en base a sus orígenes
embriológicos.

Nervios craneales somáticos eferentes

Los nervios troclear (NC IV), abducens (NC VI), hipogloso (NC XII),
y la mayor parte del nervio oculomotor (NC III) son homólogas a las
raíces ventrales de los nervios espinales (fig. 16.27A). Las células que
originan estos nervios se localizan en la columna somática eferente
(derivada de las placas basales) del tronco del encéfalo. Sus axones
se distribuyen en los músculos derivados de los miotomos de la
cabeza (preótico y occipital) (v. fig. 16.17A).
 FIG. 16.27A, Esquema de un embrión de 5
semanas que evidencia la distribución de la
mayoría de los nervios craneales, especialmente
aquellos que inervan los arcos faríngeos. B,
Esquema de la cabeza y el cuello de un adulto
que muestra la distribución general de muchos
de los nervios craneales. NC, nervio craneal.

El nervio troclear (NC IV) surge de células nerviosas situadas en

la columna somática eferente localizada en la parte posterior del
mesencéfalo. Aunque es un nervio motor, emerge del tronco del
encéfalo dorsalmente, pasando luego ventralmente para inervar al
músculo oblicuo superior del ojo.
El nervio abducens (NC VI) procede de células nerviosas situadas
en las placas basales del metencéfalo. Camina desde su superficie
ventral a la dorsal de los tres miotomos preóticos, de los cuales
parece derivar el músculo recto lateral del ojo.
El nervio hipogloso (NC XII) se constituye a partir de la fusión de
fibras de las raíces anteriores de tres o cuatro nervios occipitales (v.
fig. 16.27A). Las raíces sensitivas, correspondientes a las raíces
posteriores de los nervios espinales, están ausentes. Las fibras
somáticas motoras se originan en el núcleo del nervio hipogloso. Estas
fibras se desprenden de la pared ventrolateral de la médula
oblongada en varios grupos –raíces del nervio hipogloso–, que
convergen para formar el tronco común del NC XII (v. fig. 16.27B).
Crecen rostralmente, inervando finalmente a los músculos de la
lengua, derivados de los miotomos occipitales (v. fig. 16.17A).
El nervio oculomotor (NC III) inerva a los músculos recto
superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior del ojo.

Nervios de los arcos faríngeos

Los nervios craneales V, VII, IX y X inervan los arcos faríngeos
embrionarios; por tanto, las estructuras derivadas de estos arcos
están inervadas por estos nervios craneales (v. fig. 16.27A y tabla
16.1).
El nervio trigémino (NC V) es el nervio del primer arco faríngeo,
pero su rama oftálmica no es un componente del arco faríngeo. El
NC V es el principal nervio sensitivo de la cabeza. Las células del gran
ganglio trigeminal derivan de la parte más anterior de la cresta
neural. Los procesos centrales de las células de este ganglio
constituyen la gruesa raíz sensitiva del NC V, que penetra al tronco
del encéfalo por la parte lateral del puente. Los procesos periféricos
de las células de este ganglio se dividen en tres grandes ramas
(nervios oftálmico, maxilar y mandibular). Sus fibras sensitivas
inervan la piel de la cara y las mucosas de la boca y la nariz. Las
fibras motoras del NC V surgen de células de la parte más anterior de
la columna eferente visceral especial del metencéfalo. Estas fibras se
dirigen a los músculos de la masticación y a otros músculos que se
desarrollan en la prominencia mandibular del primer arco faríngeo
(v. tabla 10.1). El núcleo mesencefálico del NC V se diferencia a partir
de células del mesencéfalo.
El nervio facial (NC VII) es el nervio del segundo arco faríngeo.
Consiste principalmente en fibras motoras que en su mayoría surgen
a partir de un grupo nuclear situado en la columna eferente visceral
especial de la parte caudal del puente. Estas fibras se distribuyen en
los músculos de la expresión facial (músculos faciales) y otros músculos
que se desarrollan en el mesénquima del segundo arco faríngeo (v.
tabla 10.1). El pequeño componente eferente visceral general del NC
VII termina en un ganglio periférico del SNA de la cabeza. Las fibras
sensitivas del NC VII proceden de células del ganglio geniculado. Los
procesos centrales de estas células penetran en el puente, mientras
que los procesos periféricos llegan al nervio petroso superficial
mayor y, a través del nervio cuerda del tímpano, inervan los botones
gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua.
El nervio glosofaríngeo (NC IX) es el nervio del tercer arco
faríngeo. Sus fibras motoras proceden de las columnas eferentes
viscerales especial (fundamentalmente) y general (en menor medida)
de la parte anterior del mielencéfalo. El NC IX se constituye a partir
de varias raicillas originadas en la parte de la médula oblongada
inmediatamente caudal al oído interno en desarrollo. Todas las fibras
procedentes de la columna eferente visceral especial se distribuyen
en el músculo estilofaríngeo, derivado del mesénquima del tercer
arco faríngeo (v. tabla 10.1). Las fibras eferentes generales se dirigen
al ganglio ótico, cuyas fibras posganglionares inervan la parótida y
las glándulas linguales posteriores. Las fibras sensitivas del NC IX se
dirigen a la parte posterior de la lengua, como fibras aferentes
viscerales generales y especiales (fibras gustativas).
El nervio vago (NC X) se forma por la fusión de los nervios de los
arcos faríngeos cuarto y sexto (v. tabla 10.1). El nervio del cuarto arco
faríngeo se convierte en el nervio laríngeo superior, que inerva al
músculo cricotiroideo y a los músculos constrictores de la faringe. El
nervio del sexto arco faríngeo se convierte en el nervio laríngeo
recurrente, que aporta inervación a varios músculos laríngeos.
El nervio espinal (NC XI) se forma a partir de los nervios de los
cinco o seis segmentos cervicales de la médula espinal más craneales
(v. fig. 16.27A). Las fibras de la raíz tradicional del NC XI se
consideran ahora como parte del NC X. Estas fibras inervan a los
músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Nervios sensitivos especiales

El nervio olfatorio (NC I) surge del órgano olfatorio. Las células
olfatorias son neuronas bipolares que se diferencian a partir de
células del revestimiento epitelial del saco nasal primitivo. Sus
axones se agrupan formando entre 18 y 20 haces alrededor de la
lámina cribosa del hueso etmoides en desarrollo. Estas fibras
amielínicas terminan en el bulbo olfatorio.
El nervio óptico (NC II) está constituido por más de un millón de
fibras nerviosas que se dirigen al encéfalo a partir de neuroblastos
existentes en la retina primitiva. Como el nervio óptico se desarrolla
a partir de la pared evaginada del prosencéfalo, realmente
representa un haz de fibras del encéfalo. El desarrollo del nervio
óptico se describe en el capítulo 17.
El nervio vestibulococlear (NC VIII) está formado por dos tipos
de fibras sensitivas organizadas en dos haces; estas fibras son
conocidas como los nervios vestibular y coclear. El nervio vestibular se
origina en los conductos semicirculares, mientras que el nervio
coclear procede del conducto coclear, en el que se desarrolla el
órgano espiral (de Corti) (v. cap. 17). Las neuronas bipolares del
nervio vestibular tienen su cuerpo neuronal en el ganglio vestibular.
Los procesos centrales de estas células terminan en los núcleos
vestibulares del suelo del cuarto ventrículo. Los cuerpos de las
neuronas bipolares del nervio coclear se encuentran en el ganglio
espiral. Los procesos centrales de estas células alcanzan los núcleos
cocleares ventral y dorsal de la médula oblongada.

Desarrollo del sistema nervioso autónomo

Desde el punto de vista funcional, el SNA puede dividirse en
simpático (toracolumbar) y parasimpático (craneal y sacro).

Sistema nervioso simpático

Durante la quinta semana, células de la cresta neural de la región
torácica migran a lo largo de cada lado de la médula espinal, donde
forman pares de masas celulares (ganglios) situados en posición
dorsolateral con respecto a la aorta (v. fig. 16.7). Todos estos ganglios
simpáticos están organizados segmentariamente y conectados entre
sí en una cadena bilateral de fibras nerviosas longitudinales. Estas
cadenas ganglionares –troncos simpáticos– se localizan a cada lado
de los cuerpos vertebrales. Algunas células de la cresta neural
migran ventralmente a la aorta y forman las neuronas de los
ganglios preaórticos, tales como los ganglios celíacos y mesentéricos
(v. fig. 16.7). Otras células de la cresta neural migran a áreas del
corazón, los pulmones y el tracto gastrointestinal, donde forman los
plexos viscerales simpáticos, localizados cerca o dentro de esos
órganos.
Una vez se han formado los troncos simpáticos, los axones de las
neuronas simpáticas localizadas en la columna celular
intermediolateral (asta lateral) de los segmentos toracolumbares de
la médula espinal discurren a través de la raíz anterior de un nervio
espinal y el ramo comunicante blanco para alcanzar un ganglio
paravertebral (v. fig. 16.7). En él pueden establecer sinapsis con
neuronas del mismo o bien ascender o descender en el tronco
simpático para establecer sinapsis a otros niveles. Otras fibras
presinápticas atraviesan los ganglios paravertebrales sin realizar
sinapsis a ningún nivel, formando los nervios esplácnicos que
inervan las vísceras. Las fibras postsinápticas caminan a través del
ramo comunicante gris, pasando desde el ganglio simpático al
nervio espinal. Por tanto, los troncos simpáticos están compuestos
por fibras ascendentes y descendentes.

Sistema nervioso parasimpático

Las fibras presinápticas parasimpáticas proceden de neuronas que se
encuentran en el tronco del encéfalo y en la región sacra de la
médula espinal. Las fibras originadas en el tronco del encéfalo
surgen de él con los nervios oculomotor (NC III), facial (NC VII),
glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X). Las neuronas postsinápticas
están localizadas en ganglios periféricos o en plexos cerca o dentro
de las estructuras a las que inervan (p. ej., la pupila del ojo o las
glándulas salivares).
Preguntas orientadas clínicamente

1. ¿Son hereditarios los defectos congénitos del tubo neural?

Una mujer tuvo un hijo que presentaba espina bífida
quística y su hija dio a luz un niño con meroencefalia. ¿Qué
probabilidad hay de que su hija tenga otro hijo con un
defecto del tubo neural? ¿Puede detectarse la espina bífida
al principio de la vida fetal?
2. Se dice que las mujeres gestantes muy alcoholizadas pueden
dar a luz niños con retraso cognitivo y del crecimiento. ¿Es
cierto? Hay estudios que indican que una mujer que se bebe
durante la gestación tiene hijos que parecen normales.
¿Existe un umbral de riesgo para el consumo de alcohol
durante el embarazo?
3. A una mujer le dijeron que el consumo de cigarrillos durante
el embarazo era la causa probable del ligero retraso
cognitivo de su hijo. ¿Se informó correctamente a la mujer?
4. ¿Todos los tipos de espina bífida causan pérdida de la
función motora de las extremidades inferiores? ¿Qué
tratamientos existen para los niños que presentan espina
bífida quística?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
17: Desarrollo de los ojos y los
oídos

Desarrollo de los ojos y estructuras

relacionadas
Los ojos se originan a partir de cuatro fuentes:

• El neuroectodermo del encéfalo.

• El ectodermo superficial de la cabeza.
• El mesodermo existente entre las dos capas anteriores.
• Células de la cresta neural del prosencéfalo y el mesencéfalo.

El desarrollo temprano del ojo es resultado de una serie de señales

inductivas. La primera manifestación de este desarrollo tiene lugar al
principio de la cuarta semana, cuando aparecen los surcos ópticos
en la parte craneal de los pliegues neurales (fig. 17.1A y B). A
medida que se fusionan los pliegues neurales, los surcos ópticos
experimentan una evaginación para formar unos divertículos huecos
–las vesículas ópticas–, que se proyectan desde la pared del
prosencéfalo hacia el mesénquima adyacente (v. fig. 17.1C). La
formación de las vesículas ópticas es inducida por el mesénquima
adyacente al encéfalo en desarrollo. Conforme las vesículas ópticas
crecen, sus conexiones con el prosencéfalo se constriñen, formando
los tallos ópticos, huecos en su interior (v. fig. 17.1D).
FIG. 17.1Esquemas de los estadios tempranos
del desarrollo del ojo. A, Visión dorsal del
extremo craneal de un embrión de
aproximadamente 22 días que muestra los
surcos ópticos, primer signo del desarrollo del
ojo. B, Sección horizontal de un pliegue neural
que muestra el surco óptico en él. C, Esquema
del prosencéfalo de un embrión de
aproximadamente 28 días donde se pueden
 observar las capas de mesénquima y ectodermo
de superficie que lo cubren. D, F y H, Secciones
esquemáticas del ojo en desarrollo que ilustran
las etapas sucesivas del desarrollo de la copa
óptica y la vesícula cristaliniana. E, Visión lateral
del encéfalo de un embrión de aproximadamente
32 días que pone de manifiesto la apariencia
externa de la copa óptica. G, Sección horizontal
del tallo óptico que muestra la fisura retiniana y
su contenido. Nótese que los bordes de la fisura
retiniana crecen simultáneamente, completando
así la copa óptica y rodeando a la arteria y la
vena centrales de la retina en el tallo y la copa
ópticos.

Desde las vesículas ópticas parten señales inductivas que

estimulan el engrosamiento del ectodermo superficial que las cubre,
formándose de este ectodermo las placodas cristalinianas,
primordio del cristalino (v. fig. 17.1C). Las placodas se invaginan y
profundizan, dando lugar a las fositas cristalinianas (v. figs. 17.1D y
17.2). Los bordes de estas fositas se aproximan entre sí y se fusionan
para constituir las vesículas cristalinianas (v. fig. 17.1F y H),
perdiendo pronto su conexión con el ectodermo superficial.
 FIG. 17.2Micrografía de una sección sagital del
ojo de un embrión (×200) de aproximadamente
32 días. Obsérvese el primordio del cristalino
(placoda del cristalino invaginada), las paredes
de la copa óptica (primordio de la retina) y el tallo
óptico (primordio del nervio óptico) (Tomada de Moore
KL, Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology,
2nd ed, Philadelphia, 2000, Saunders.)

A medida que se desarrollan las vesículas cristalinianas, las

vesículas ópticas se invaginan también, convirtiéndose en las copas
ópticas, de doble pared (v. figs. 17.1F y 17.2), al tiempo que los
cristalinos quedan englobados en el borde circular de las copas
ópticas (fig. 17.3A). En este momento las vesículas cristalinianas se
han introducido en las cavidades de las copas ópticas (fig. 17.4). En
la superficie ventral de las copas ópticas, y a lo largo de los tallos
ópticos, aparecen unos surcos lineales -las fisuras retinianas (fisuras
ópticas) (v. figs. 17.1E a H y 17.3A a D). Las fisuras retinianas
contienen mesénquima vascular, a partir del cual se desarrollan los
vasos sanguíneos hialoideos. La arteria hialoidea, rama de la arteria
oftálmica, irriga la capa interna de la copa óptica, la vesícula
cristaliniana y el mesénquima en relación con la copa óptica (v. figs.
17.1H y 17.3). A medida que se fusionan los bordes de la fisura
retiniana, los vasos hialoideos quedan englobados dentro del nervio
óptico primitivo (v. fig. 17.3C a F). Al final, las porciones distales de
los vasos hialoideos degeneran, pero las porciones proximales
persisten en la forma de las arteria y vena centrales de la retina (fig.
17.5D). La proteína morfogenética ósea (BMP), sonic hedgehog (SHH), y el
factor de crecimiento fibroblástico (FGF) son señalizadores cruciales en la
formación de la vesícula óptica y el cierre de la fisura retiniana.
FIG. 17.3 Esquemas del cierre de la fisura
retiniana y formación del nervio óptico. A, C y E,
Visiones de la superficie inferior de la copa óptica
y el tallo óptico que muestran las etapas
progresivas en el cierre de la fisura retiniana. C1,
Dibujo esquemático de una sección longitudinal
de la copa y tallo ópticos, evidenciando el disco
óptico y los axones de las células ganglionares
de la retina dirigiéndose al encéfalo a través del
tallo óptico. B, D y F, Secciones transversales del
tallo óptico que muestran las etapas sucesivas
en el cierre de la fisura retiniana y la formación
del nervio óptico. Apréciese que la luz del tallo
óptico se va obliterando progresivamente al
tiempo que los axones de las células
ganglionares se acumulan en la capa interna del
tallo óptico y se va formando el nervio óptico.

FIG. 17.4 Micrografía de la sección sagital del ojo

de un embrión (×100) de aproximadamente 44
días. Obsérvese que la pared posterior de la
vesícula cristaliniana es la que origina las fibras
del cristalino. La pared anterior no cambia
apreciablemente a medida que se convierte en el
epitelio anterior del cristalino. (Tomada de Nishimura H,
editor. Atlas of human prenatal histology, Tokyo, 1983, Igaku-
Shoin.)
 FIG. 17.5Esquemas de secciones sagitales del
ojo que muestran las etapas sucesivas del
desarrollo del cristalino, la retina, el iris y la
córnea. A, A las 5 semanas. B, A las 6 semanas.
C, A las 20 semanas. D, Recién nacido.
Apréciese que la retina y el nervio óptico se
forman a partir de la copa y el tallo ópticos (v. fig.
17.1D).

Desarrollo de la retina
La retina se desarrolla a partir de las paredes de la copa óptica, una
evaginación del prosencéfalo (v. figs. 17.1 y 17.2). Las paredes de la
copa dan lugar a las dos capas de la retina: la capa externa se
transforma en la capa pigmentaria de la retina, mientras que la capa
más gruesa se diferencia en la capa nerviosa de la retina. Las dos
capas de la retina están separadas por el espacio intrarretiniano (v.
figs. 17.1 H y 17.4), derivado de la cavidad de la copa óptica. Este
espacio va desapareciendo progresivamente al tiempo que se
fusionan las dos capas de la retina (v. fig. 17.5D). Como la copa
óptica es una evaginación del prosencéfalo, las capas de la copa
óptica se continúan con la pared del encéfalo (v. fig. 17.1H).
Bajo la influencia del cristalino en desarrollo, la capa interna de la
copa óptica prolifera, formándose en ella un grueso neuroepitelio (v.
fig. 17.4). A continuación las células de esta capa se diferencian en la
capa nerviosa (o neural) de la retina, región de la retina sensible a la
luz (v. fig. 17.7). En la neurogénesis de la retina están implicados los
factores de transcripción específicos de la región del ojo: Lhx2, Six2, Pax6 y
Rax. Esta región contiene fotorreceptores (conos y bastones) y
cuerpos celulares de neuronas (p. ej., células bipolares y
ganglionares). Debido a que la vesícula óptica se invagina al formar
la copa óptica, la retina nerviosa está «invertida», es decir, que las
partes de los fotorreceptores sensibles a la luz se encuentran
adyacentes al epitelio pigmentario de la retina. Como consecuencia,
la luz debe atravesar la parte más gruesa de la retina antes de
alcanzar los fotorreceptores; sin embargo, dado que la retina es
delgada y transparente en su conjunto, esta situación no constituye
una barrera para la llegada del estímulo lumínico.
FIG. 17.6 Coloboma del iris izquierdo. Obsérvese
el defecto en la parte inferior del iris (en posición
a las 6 en punto). El defecto revela el fracaso en
la fusión de la fisura retiniana. (Tomada de Guercio J,
Martyn L. Congenital malformations of the eye and orbit.
Otolaryngol Clin North Am 40(1):113, 2007.)
 FIG. 17.7 Micrografía de una sección sagital del
ojo de un embrión (×50) de aproximadamente 56
días. Nótese la retina nerviosa en desarrollo y la
capa pigmentaria de la retina. El gran espacio
intrarretiniano desaparece cuando se fusionan
estas dos capas de la retina. (Tomada de Moore KL,
Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical embryology, 2nd ed,
Philadelphia, 2000, Saunders.)

Los axones de las células ganglionares situados en la capa

superficial de la retina nerviosa crecen proximalmente en la pared
del tallo óptico hacia el encéfalo (v. fig. 17.3A). La cavidad del tallo
óptico se va obliterando gradualmente a medida que los axones de
las células ganglionares forman el nervio óptico (v. fig. 17.3F). La
mielinización (formación de vainas de mielina) del nervio óptico comienza
en el periodo fetal tardío, completándose 10 semanas después del
nacimiento. Estudios moleculares han demostrado que los genes con
homeobox PAX6 y OTX2 regulan la diferenciación de la retina y la
formación del pigmento de su capa pigmentaria, respectivamente.

Desprendimiento de retina
Ese defecto aparece cuando las capas interna y externa de la copa
óptica no se fusionan durante el periodo fetal para formar la
retina, obliterando así el espacio intrarretiniano (v. figs. 17.3 y
17.5). La separación entre las capas nerviosa y pigmentada puede
ser parcial o completa. El desprendimiento de retina puede estar
causado por una tasa de crecimiento desigual entre las dos capas
de la retina, de forma que las dos capas de la copa óptica no se
sitúan en perfecta aposición. Aunque se encuentre separada del
epitelio pigmentario, la retina nerviosa mantiene su irrigación
sanguínea (arteria central de la retina). El epitelio pigmentario de
la retina suele anclarse firmemente a la coroides, pero este anclaje
tan firme no se establece con la retina nerviosa. El
desprendimiento de la retina no es frecuente.

Coloboma de la retina
El coloboma de la retina es una anomalía congénita caracterizada
por la presencia de una hendidura en la retina, generalmente en la
parte inferior del disco óptico. El defecto suele ser bilateral.
Típicamente, el coloboma es consecuencia de un cierre defectuoso
de la fisura retiniana.

Coloboma del iris

En los niños, esta anomalía congénita, que aparece en el sector
inferior del iris o del borde pupilar, proporciona a la pupila el
aspecto de una cerradura (fig. 17.6). El coloboma puede estar
limitado al iris, o puede extenderse más profundamente e
involucrar al cuerpo ciliar y la retina. El coloboma típico es
resultado de un fracaso en la fusión de la fisura de la retina durante la
sexta semana de desarrollo. La alteración puede estar determinada
genéticamente o puede estar causada por factores ambientales. El
coloboma simple del iris suele ser hereditario y se transmite como
rasgo autosómico dominante.

Desarrollo de la coroides y la esclera

El mesénquima que rodea la copa óptica se diferencia en una capa
interna, vascular –la coroides– y una externa, fibrosa –la esclera– (v.
figs. 17.5 C y 17.7). En el borde de la copa óptica, la coroides
constituye el centro de los procesos ciliares, los cuales están
fundamentalmente formados por capilares sostenidos por un tejido
conjuntivo fino.

Desarrollo del cuerpo ciliar

El cuerpo ciliar es una extensión de la coroides con forma de cuña (v.
fig. 17.5C y D). Su superficie medial se proyecta hacia el cristalino,
formando los procesos ciliares. La parte pigmentada del epitelio
ciliar deriva de la capa externa de la copa óptica y es continua con el
epitelio pigmentario de la retina. La retina no visual es el epitelio
ciliar no pigmentado, que representa la prolongación anterior de la
retina nerviosa, en la cual no se desarrollan elementos nerviosos. El
músculo ciliar, músculo liso, es responsable del enfoque del
cristalino. Tanto el músculo ciliar como el tejido conjuntivo del
cuerpo ciliar tienen su origen en el mesénquima existente en el borde
de la copa óptica, situado entre la condensación de la esclera y el
epitelio ciliar pigmentado.

Desarrollo del iris

El iris se desarrolla a partir del borde periférico de la copa óptica,
que crece hacia dentro y cubre parcialmente el cristalino (v. fig.
17.5D). En el epitelio del iris están representadas las dos capas de la
copa óptica y se continúa con el epitelio bicapa del cuerpo ciliar y
con el epitelio pigmentario de la retina y la retina nerviosa. El marco
de tejido conjuntivo (estroma) del iris deriva de células de la cresta
neural que migran hacia el iris. Los músculos dilatador de la pupila
y esfínter de la pupila del iris son derivados del neuroectodermo de la
copa óptica. Estos músculos lisos proceden de la transformación de
células epiteliales a células musculares lisas.

Desarrollo del cristalino (lente)

El cristalino (lente) se forma a partir de la vesícula cristaliniana, un
derivado del ectodermo superficial (v. fig. 17.1F y H). La pared
anterior de la vesícula cristaliniana se transforma en el epitelio
subcapsular del cristalino (v. fig. 17.5C). Los núcleos de las células
cilíndricas que forman la pared posterior de la vesícula cristaliniana
experimentan cariolisis. Estas células se alargan considerablemente y
se transforman en células epiteliales transparentes, las fibras
primarias del cristalino. A medida que estas fibras crecen, van
progresivamente obliterando la cavidad de la vesícula cristaliniana
(v. figs. 17.5A a C, 17.7 y 17.8). La zona más ancha del cristalino –
zona ecuatorial– se encuentra a mitad de camino entre los polos
anterior y posterior del cristalino. Las células de esta zona ecuatorial
son cúbicas; a medida que se alargan, pierden sus núcleos y se
convierten en las fibras secundarias del cristalino (v. fig. 17.8). Estas
fibras se suman lateralmente a las fibras primarias del cristalino. En
la formación del cristalino está involucrada la expresión de L-Maf (Maf
específica de cristalino) y otros factores de transcripción existentes tanto en
la placoda como en la vesícula cristalinianas. Los factores de transcripción
Pitx3 y GAT-3 son también requeridos para la formación del cristalino.
 FIG. 17.8Micrografía de una sección sagital de
una porción del ojo en desarrollo de un embrión
de aproximadamente 56 días. Obsérvese que las
fibras se han alargado y han obliterado la
cavidad de la vesícula cristaliniana. (Tomada de
Moore KL, Persaud TVN, Shiota K. Color atlas of clinical
embryology, 2nd ed, Philadelphia, 2000, Saunders.)

Aunque las fibras secundarias del cristalino continúan formándose

durante la edad adulta y, consecuentemente, el cristalino aumenta su
diámetro, las fibras primarias del cristalino permanecen toda la vida.
El cristalino en desarrollo recibe aporte sanguíneo a partir de la
porción distal de la arteria hialoidea (v. figs. 17.4 y 17.5); sin
embargo, en el periodo fetal el cristalino se convierte en avascular,
cuando degenera esta porción de la arteria (v. fig. 17.5D). Una vez ha
ocurrido esto, la nutrición del cristalino depende de la difusión del
humor acuoso (líquido acuoso) existente en el interior de la cámara
anterior del ojo (v. fig. 17.5C), que baña su superficie anterior, y a
partir del humor vítreo en otras partes. La cápsula del cristalino está
generada por el epitelio anterior del cristalino. La cápsula del
cristalino posee una membrana basal muy engrosada y tiene una
estructura lamelar. El lugar primitivo donde se encuentra la arteria
hialoidea está indicado por el conducto hialoideo, en el cuerpo
vítreo (v. fig. 17.5D); este conducto es poco visible en el ojo adulto.

Persistencia de la arteria hialoidea

La parte distal de la arteria hialoidea degenera normalmente al
tiempo que su parte proximal se convierte en la arteria central de
la retina (v. fig. 17.5C y D). Si la parte distal de la arteria persiste,
puede permanecer como un vaso no funcional que se mueve
libremente, o convertirse en una estructura similar a un gusano
que se proyecta desde el disco óptico (v. fig. 17.3C), o tomar el
aspecto de una cuerda fina que atraviesa el cuerpo vítreo. En otros
casos, los restos de la arteria hialoidea pueden quistificarse.

El cuerpo vítreo se forma dentro de la cavidad de la copa óptica (v.

figs. 17.4 y 17.5C). Está compuesto por el humor vítreo, masa
avascular de sustancia intercelular transparente de apariencia
gelatinosa.

Desarrollo de las cámaras acuosas

La cámara anterior del ojo se desarrolla a partir de un espacio
estrecho, a modo de hendidura, formado en el mesénquima
localizado entre el cristalino en desarrollo y la córnea (v. figs. 17.5A a
C y 17.8). La cámara posterior del ojo surge a partir de un espacio
que se forma en el mesénquima posterior al iris y anterior al
cristalino en desarrollo (v. fig. 17.5D). Una vez que el cristalino se ha
formado, induce en el ectodermo superficial suprayacente el
desarrollo de la córnea y la conjuntiva. Cuando la membrana
pupilar desaparece (v. fig. 17.5B) y se forma la pupila, las cámaras
anterior y posterior se comunican entre sí a través del seno venoso
de la esclera (v. fig. 17.5D). Esta estructura vascular circunda la
cámara anterior y permite que el humor acuoso fluya desde la
cámara anterior al sistema venoso.
Glaucoma congénito
La elevación anómala de la presión intraocular en recién nacidos
surge por la falta de equilibrio entre la producción y la eliminación
del humor acuoso. Este desequilibrio puede motivar que el seno
venoso de la esclera se desarrolle de forma anómala (v. fig. 17.5D).
El glaucoma congénito (es decir, presente al nacimiento) es
generalmente una patología de causa genética heterogénea, pero
puede ocurrir por infección del feto por el virus de la rubéola en la
fase temprana de la gestación (v. cap. 19, fig. 19.16B). El gen
responsable de la mayor parte de los casos de glaucoma primario
congénito es el gen CYP1B1.

Cataratas congénitas
En esta anomalía congénita, el cristalino es opaco y a menudo se
observa de un color blanco grisáceo. Si no se trata, se sigue de
ceguera. Muchas opacidades del cristalino son heredadas,
siguiendo un patrón de transmisión más bien dominante que
recesivo, aunque también puede estar ligado al sexo. Algunas
cataratas congénitas están causadas por agentes teratogénicos –
especialmente el virus de la rubéola (v. cap. 19, fig. 19.16A)– que
altera el desarrollo temprano de los cristalinos. Los cristalinos son
vulnerables al virus de la rubéola entre las semanas cuarta y
séptima, cuando se están formando las fibras primarias del
cristalino. Agentes físicos, tales como la radiación, pueden dañar
el cristalino y motivar la aparición de cataratas (v. cap. 19).

Desarrollo de la córnea
La córnea es inducida por la vesícula cristaliniana y tiene tres
orígenes distintos:

• El epitelio corneal externo, derivado del ectodermo

superficial.
• Mesénquima, de origen mesodérmico, que es continuo con
la esclera en desarrollo.
 • Las células de la cresta neural que migran desde el labio de
la copa óptica y forman el epitelio corneal junto con la capa
media de estroma de matriz extracelular rica en colágeno.

Desarrollo de los párpados

Los párpados se desarrollan durante la sexta semana a partir del
mesénquima derivado de células de la cresta neural y de dos
pliegues cutáneos de piel que crecen cubriendo la córnea (v. fig.
17.5B). Los párpados se adhieren entre sí durante la octava semana,
permaneciendo fusionados hasta las semanas 26 a 28 (v. fig. 17.5C).
La conjuntiva palpebral reviste la superficie profunda de los
párpados. Las pestañas y las glándulas palpebrales derivan del
ectodermo superficial (v. cap. 18). El tejido conjuntivo y los tarsos
(placas fibrosas de los párpados) proceden del mesénquima
existente en los párpados en desarrollo. El músculo orbicular del ojo
deriva del mesénquima del segundo arco faríngeo (v. cap. 10) y es
inervado por el nervio facial (nervio craneal [NC] VII).

Ptosis palpebral congénita

La caída de los párpados superiores al nacimiento es
relativamente frecuente. La ptosis (blefaroptosis) puede ser
consecuencia de una distrofia del músculo elevador del párpado
superior. La ptosis congénita aparece más raramente como
resultado de un daño prenatal o distrofia (atrofia) de la división
superior del nervio oculomotor (NC III), que inerva a este
músculo. La ptosis congénita puede transmitirse también como
rasgo autosómico dominante. Una ptosis severa puede interferir
con el desarrollo normal de la visión, precisando tratamiento
quirúrgico.

Coloboma del párpado

Esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de una
pequeña muesca en el párpado superior; el coloboma del párpado
inferior es raro. Los colobomas palpebrales parecen ser
 consecuencia de trastornos locales del desarrollo durante la
formación y crecimiento de los párpados.

Desarrollo de las glándulas lagrimales

Las glándulas lagrimales proceden de un cierto número de esbozos
sólidos que aparecen en el ectodermo superficial. Estos esbozos se
ramifican y canalizan para formar los conductos excretores de las
glándulas lagrimales y los alveolos glandulares. Las glándulas
lagrimales son pequeñas al nacimiento y no son completamente
funcionales hasta aproximadamente las 6 semanas; de ahí que los
recién nacidos no expulsen lágrimas cuando lloran. Las lágrimas no
suelen producirse con el llanto hasta que el bebé no tiene entre 1 y 3
meses.

Desarrollo de los oídos

Las partes anatómicas que componen los oídos son la externa, media
e interna. Las porciones externa y media regulan la transferencia de
las ondas sonoras desde el exterior a los oídos internos, que
convierten estas ondas en impulsos nerviosos. Los oídos internos se
ocupan de la audición y el equilibrio.

Desarrollo del oído interno

El oído interno es la primera de las tres partes del oído en
desarrollarse. Al principio de la cuarta semana aparece un
engrosamiento en el ectodermo superficial –la placoda ótica– a cada
lado del embrión y a nivel de la porción caudal del rombencéfalo
(fig. 17.9A y B). Para que en esa región el ectodermo superficial
forme las placodas óticas son precisas señales inductivas
procedentes de la notocorda y el mesodermo paraaxial. Varios tipos
de factor de crecimiento fibroblástico inician la especificación de
progenitores óticos-epibranquiales en la región preplacodal. Más adelante, el
desarrollo de la placoda ótica precisa la participación del gen asociado a
proliferación Pa2G4, los factores de transcripción Fox 1/3, Dlx y Pax2/8, y
también las vías de señalización de Wnt y Notch. Cada placoda ótica
pronto se invagina y se hunde profundamente en el ectodermo
superficial y en el mesénquima subyacente, formando la fosita ótica
(v. fig. 17.9C). Los bordes de la fosita se aproximan entre sí y se
fusionan, constituyendo la vesícula ótica (v. fig. 17.9D y E). Pronto,
la vesícula pierde su conexión con el ectodermo superficial, al
tiempo que de ella surge un divertículo que se alarga y forma el
conducto y saco endolinfáticos (fig. 17.10A a E). Se distinguen dos
regiones en cada vesícula ótica:

• La porción utricular, dorsal, a partir de la cual se forman el

pequeño conducto endolinfático, el utrículo y los conductos
semicirculares.
• La porción sacular, ventral, de la que se origina el sáculo y el
conducto coclear.
 Esquemas que ilustran el desarrollo
FIG. 17.9
temprano del oído interno. A, Visión dorsal de un
embrión de aproximadamente 22 días que
muestra las placodas óticas. B a E, Secciones
coronales esquemáticas que permiten evidenciar
las sucesivas etapas en el desarrollo de las
vesículas óticas.
 FIG. 17.10Esquemas de las vesículas óticas que
muestran el desarrollo de los laberintos
membranoso y óseo del oído interno. A a E,
Visiones laterales que ponen de manifiesto las
etapas sucesivas en el desarrollo de las
vesículas óticas al transformarse en el laberinto
membranoso entre las semanas 5 y 8. A a D,
Esquemas que ilustran el desarrollo de un
conducto semicircular. F a I, Secciones a través
del conducto coclear que muestran las etapas
sucesivas en el desarrollo del órgano espiral y el
espacio perilinfático desde la semana 8 a la 20.

Aparecen tres divertículos con forma de disco que crecen hacia el

exterior desde la parte utricular del laberinto membranoso
primitivo. Pronto, las partes centrales de estos divertículos se
fusionan y desaparecen (v. fig. 17.10B a E). Las partes periféricas no
fusionadas de los divertículos se transforman en los canales
semicirculares, que permanecen unidos al utrículo y quedan luego
encerrados en los canales semicirculares del laberinto óseo. En un
extremo de cada conducto semicircular se forman las ampollas,
como dilataciones localizadas (v. fig. 17.10E). En ellas se diferencian
áreas receptoras especializadas, que constituyen las crestas
ampulares, mientras que receptores similares se desarrollan en el
utrículo y el sáculo, constituyendo la mácula utricular y la mácula
sacular.
Desde la parte ventral de la vesícula ótica crece un divertículo
tubular –el conducto coclear–, que se enrolla en espiral para formar
la cóclea (v. fig. 17.10C a E). Se forma pronto el conducto reuniens,
una conexión entre la cóclea y el sáculo. El órgano espiral se
diferencia a partir de células de la pared del conducto coclear (v. fig.
17.10F a I). Células ganglionares del nervio vestibulococlear (NC
VIII) migran a lo largo de las espiras de la cóclea y constituyen el
ganglio espiral. Sus procesos nerviosos se extienden desde este
ganglio hasta el órgano espiral, donde alcanzan las células ciliadas.
Las células del ganglio espiral retienen su condición bipolar
embrionaria.
Señales inductivas procedentes de la vesícula ótica estimulan el
mesénquima que la rodea para causar su diferenciación y formación
de la cápsula ótica cartilaginosa (v. fig. 17.10F). Esta cápsula se
osifica posteriormente y constituye el laberinto óseo del oído
interno. El ácido retinoico y el factor de crecimiento transformador β1
tienen un papel modulador de la interacción epitelio-mesénquima en el oído
interno, al igual que dirigen la formación de la cápsula ótica.
A medida que el laberinto membranoso se agranda, aparecen
vacuolas en la cápsula cartilaginosa, que en seguida coalescen y
constituyen el espacio perilinfático. El laberinto membranoso queda
entonces suspendido en la perilinfa (líquido del espacio
perilinfático). Dentro del conducto coclear, el espacio perilinfático se
organiza en dos divisiones: la rampa timpánica y la rampa
vestibular (v. fig. 17.10H e I). El oído interno alcanza su tamaño y
forma adulto hacia el mitad del periodo fetal (20-22 semanas),
mientras que la función auditiva se establece aproximadamente en la
semana 26.
Desarrollo del oído medio
El desarrollo del receso tubotimpánico (fig. 17.11B) a partir de la
primera bolsa faríngea se describe en el capítulo 10. La parte
proximal de este receso forma la trompa auditiva (trompa de
Eustaquio). La parte distal del receso se expande y se convierte en la
cavidad timpánica (v. fig. 17.11C), que envuelve gradualmente a los
pequeños huesos del oído medio –huesecillos del oído (martillo,
yunque y estribo)–, sus tendones y ligamentos, así como el nervio
cuerda del tímpano. La osificación de los huesecillos del oído
comienza a las 16 semanas, completándose a las 26.
FIG. 17.11 Esquemas que ilustran el desarrollo del
oído externo y el oído medio. Obsérvese la
relación de estas partes del oído con la vesícula
ótica, primordio del oído interno. A, A las 4
semanas, mostrando la relación de la vesícula
ótica y el aparato faríngeo. B, A las 5 semanas,
evidenciando el receso tubotimpánico y los
cartílagos de los arcos faríngeos. C, En un
estadio más tardío, mostrando cómo el receso
tubotimpánico (futura cavidad timpánica y antro
mastoideo) está empezando a rodear a los
huesecillos del oído medio. D, Estadio final en el
desarrollo del oído que permite apreciar la
relación entre el oído medio, el espacio
perilinfático y el conducto auditivo externo.
Nótese que la membrana timpánica se forma a
partir de tres capas germinales: ectodermo
superficial, mesénquima de origen mesodérmico
y endodermo del receso tubotimpánico.
 Estas estructuras están revestidas por un epitelio derivado de
células de la cresta neural y del endodermo. Las células de la cresta
neural experimentan transformación epitelio-mesenquimatosa. Un
organizador de tipo epitelial, localizado en el extremo del receso
tubotimpánico, probablemente juega un papel en el desarrollo
temprano de la cavidad del oído medio, induciendo un proceso de
muerte celular programada –apoptosis–. Se produce cavitación de
este espacio, que conduce a la formación de esta cavidad y que
comienza en el tercer mes, completándose en el octavo. El martillo y
el yunque se desarrollan a partir del cartílago del primer arco
branquial. El estribo posee múltiples orígenes. La cabeza y las ramas
están formadas por células de la cresta neural, mientras que los
límites externo e interno de la base del estribo tienen origen
mesenquimatoso. El músculo tensor del tímpano, músculo unido al
martillo, deriva del mesénquima del primer arco faríngeo, mientras
que el músculo estapedio deriva del segundo arco.
Durante el periodo fetal tardío, la expansión de la cavidad
timpánica da lugar al antro mastoideo, localizado en el hueso
temporal. El antro mastoideo posee prácticamente el tamaño adulto
al nacimiento; sin embargo, no existen celdas mastoideas en los recién
nacidos. Las celdas mastoideas se encuentran ya bien desarrolladas a
los 5 años y constituyen la apófisis mastoides del hueso temporal. El
oído medio continúa su crecimiento durante la pubertad.

Desarrollo del oído externo

El conducto auditivo externo, paso del oído externo que conduce a
la membrana del tímpano, deriva de la parte dorsal de la primera
hendidura faríngea. Las células ectodérmicas que se encuentran en el
fondo de este tubo proliferan y forman una placa epitelial sólida, el
tapón meatal (v. fig. 17.11C). Más tardíamente en el periodo fetal, las
células centrales de este tapón degeneran, formándose una cavidad
que se transforma en la parte medial del conducto auditivo externo
(v. fig. 17.11D).
El primordio de la membrana timpánica es la primera membrana
faríngea, que separa la primera hendidura faríngea de la primera
bolsa faríngea (v. fig. 17.11A). La parte lateral de la membrana
timpánica procede del ectodermo superficial, mientras que el
revestimiento medial deriva del endodermo del receso
tubotimpánico.
La oreja, que sobresale a cada lado de la cabeza, se desarrolla a
partir de proliferaciones mesenquimatosas que surgen en los arcos
faríngeos primero y segundo. Estas prominencias –mamelones
auriculares– rodean la primera hendidura faríngea (fig. 17.12A). A
medida que crece la oreja, se reduce la contribución que el primer
arco tiene en ella, del que deriva únicamente el trago (v. fig. 17.12B a
D). El lóbulo de la oreja (lobulillo de la oreja) es la última parte que
se desarrolla en la misma. Para que se desarrolle la oreja, la expresión del
gen HOXA2 parece ser crítica. La oreja adquiere su estructura adulta a
las 22 semanas. Inicialmente está localizada en la base del cuello (v.
fig. 17.12A y B). Conforme se va desarrollando la mandíbula, las
orejas adoptan su posición normal a cada lado de la cabeza, como
consecuencia del crecimiento diferencial entre la cabeza y el cuello
(v. fig. 17.12C y D).
FIG. 17.12 Esquema del desarrollo de la oreja,
parte del oído externo que no se encuentra en el
interior de la cabeza. A, A las 6 semanas.
Apréciese que tres mamelones auriculares están
localizados en el primer arco faríngeo, mientras
que los otros tres lo están en el segundo. B, A
las 8 semanas. C, A las 10 semanas. D, A las 32
semanas.
 FIG. 17.13 Imagen de resonancia magnética de un
niño de 5 años que evidencia el alargamiento
bilateral del acueducto vestibular y el conducto
endolinfático (flecha de puntos). Nótense también
la cóclea (flecha sólida), la médula oblongada
(M) y el cerebelo (C). (Por cortesía del Dr. G. Smyser, Altru
Health System, Grand Forks, Dakota del Norte.)

Sordera congénita
Aproximadamente 1,3 de cada 1.000 recién nacidos presentan
sordera congénita evidente. Esta sordera puede ser consecuencia
de un desarrollo alterado del sistema de conducción del oído
medio y el oído externo, o estar producido por anomalías en
estructuras neurosensoriales en el oído interno. El alargamiento del
acueducto vestibular y el conducto endolinfático constituye el defecto
auditivo congénito más frecuente en los niños que presentan
sordera congénita (fig. 17.13). Este trastorno es típicamente
bilateral, constituyendo un rasgo autosómico recesivo.
La infección por el virus de la rubéola durante el periodo crítico
de desarrollo del oído interno (cuarta semana) puede conducir al
desarrollo patológico del órgano espiral y a la aparición de
sordera. Otra causa importante de sordera neurosensorial
congénita la constituye la infección fetal por citomegalovirus. La
anquilosis congénita del estribo (fijación congénita del estribo)
conlleva sordera conductiva en un oído por otra parte normal. La
fijación del estribo al laberinto óseo, con impedimento de la
conducción del sonido, se produce debido al fracaso de la
diferenciación del ligamento anular del estribo, que une la base
del estribo a la ventana oval.

Anomalías de la oreja
Los defectos severos del oído externo son raros, pero trastornos
menores son frecuentes y pueden servir de indicadores de
patrones específicos de anomalías congénitas. Por ejemplo, en
niños con síndromes cromosómicos, como ocurre en la trisomía
18 (v. cap. 19), las orejas suelen tener una implantación baja y ser
morfológicamente anómalas, al igual que sucede en los niños
afectados por la ingestión materna de determinados
medicamentos (p. ej., trimetadiona).

Apéndices auriculares
Estos apéndices son frecuentes y pueden ser consecuencia del
desarrollo de mamelones auriculares accesorios (fig. 17.14). Los
apéndices suelen aparecer en la parte anterior de la oreja, más
frecuentemente de forma unilateral que bilateral. Estos apéndices
a menudo están unidos por pedículos estrechos y formados por
piel, aunque pueden contener cierta cantidad de cartílago.
FIG. 17.14 Niña con una oreja rudimentaria
(microtia) y apéndice preauricular. Esta niña
presenta además otras anomalías congénitas. El
conducto auditivo externo está ausente. (Por
cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
Microtia
La microtia (oreja pequeña o rudimentaria) aparece cuando no se
produce proliferación en el mesénquima de la región (v. fig. 17.14).
Este defecto sirve como indicador de la presencia de otras
anomalías congénitas asociadas, tales como la atresia (ausencia de
abertura) del conducto auditivo externo (80% de los casos) y
anomalías del oído medio. Las causas de estos defectos son tanto
genéticas como ambientales.

Senos preauriculares
En ocasiones aparecen senos cutáneos, a modo de hoyos poco
profundos, situados delante de la oreja (v. fig. 10.9D). Estos senos
generalmente presentan desembocaduras externas localizadas.
Algunos senos contienen masas cartilaginosas vestigiales. Estos
defectos están probablemente relacionados con el desarrollo
patológico de los mamelones auriculares y con el cierre defectuoso
de la parte dorsal de la primera hendidura faríngea. A menudo,
los senos preauriculares son bilaterales y hereditarios. Pueden estar
asociados a otros trastornos, tales como sordera y malformaciones
renales.

Atresia del conducto auditivo externo

La atresia (bloqueo) del conducto auditivo externo es
consecuencia del fracaso en la canalización del tapón meatal para
formar el conducto (v. fig. 17.11C). Habitualmente, la parte
profunda del conducto está abierta, pero la parte superficial está
bloqueada por hueso o tejido fibroso. La mayoría de los casos se
asocian al síndrome del primer arco (v. cap. 10). La oreja suele
encontrarse también afectada de forma importante, al igual que
pueden estar presentes defectos del oído medio, del oído interno o
de ambos. La atresia del conducto auditivo externo puede
producirse bilateral o unilateralmente y generalmente se hereda
de forma autosómica dominante.
Ausencia del conducto auditivo externo
La ausencia del conducto auditivo externo es rara (v. fig. 17.14).
Este trastorno está causado por un fallo en la expansión hacia
dentro de la primera hendidura faríngea, así como en la
desaparición del tapón meatal.

Preguntas orientadas clínicamente

1. Si una mujer resulta infectada por el virus de la rubéola

durante el primer trimestre del embarazo, ¿qué
posibilidades existen de que los ojos y los oídos del feto
estén afectados? ¿Cuál es la manifestación más frecuente de
la infección fetal tardía por el virus de la rubéola? Si una
mujer gestante se expone a la infección por el virus de la
rubéola, ¿puede determinarse si está inmunizada para esa
infección?
2. ¿La exposición a propósito de chicas jóvenes a la rubéola es
el mejor modo de evitar la infección por el virus de la
rubéola durante la gestación? Si no es así, ¿qué se puede
hacer para proporcionar inmunidad contra la infección por
el virus de la rubéola?
3. Se dice que la sordera y los defectos dentarios que tienen
lugar durante la infancia pueden ser consecuencia de la
infección fetal por sífilis. ¿Es cierto? Si es así, ¿cómo puede
ocurrir? ¿Pueden prevenirse estas anomalías congénitas?
4. Hay informes en los que se asegura que pueden producirse
ceguera y sordera como consecuencia de infecciones por el
virus del herpes. ¿Es cierto? Si es así, ¿qué tipo de virus del
herpes es el causante? ¿Qué posibilidades tiene el niño
afectado de presentar un desarrollo normal?
5. Se ha publicado que la exposición al metilmercurio puede
producir retraso cognitivo, sordera y ceguera. El artículo
indicaba que comer pescado contaminado es la causa de
 estas alteraciones. ¿De qué manera puede el metilmercurio
producir estas anomalías congénitas?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
18: Sistema tegumentario
El sistema tegumentario está formado por la piel y sus anexos:
glándulas sudoríparas, uñas, pelo, glándulas sebáceas y los
músculos erectores del pelo. Este sistema incluye asimismo las
glándulas mamarias y los dientes.

Desarrollo de la piel y sus anexos

La piel, cobertura protectora externa del cuerpo, es un órgano
complejo y constituye el mayor órgano corporal. La piel está
formada por dos capas (epidermis y dermis) derivadas de dos capas
germinativas diferentes (fig. 18.1): el ectodermo y el mesodermo.

• La epidermis es el tejido epitelial superficial derivado del

ectodermo de superficie embrionario.
• La dermis, subyacente a la epidermis, es la capa profunda
compuesta por tejido conjuntivo denso organizado de forma
irregular, que deriva de mesénquima, cuyo principal origen
es mesodérmico.
 FIG. 18.1Esquemas de las etapas sucesivas que
sigue el desarrollo de la piel. A, A las 4 semanas.
B, A las 7 semanas. C, A las 11 semanas. Las
células del peridermo experimentan
queratinización y descamación de manera
continua. Las células exfoliadas del peridermo
forman parte del vérnix caseoso. D, Neonato.
Obsérvense los melanocitos de la capa basal de
la epidermis y el modo en que sus procesos se
extienden entre las células epidérmicas para
proporcionarles melanina.

Durante la formación de la piel se establecen mecanismos

inductivos recíprocos entre el componente ectodérmico (epidérmico)
y el mesenquimatoso (dérmico). Entre la cuarta y la quinta semanas,
la piel está constituida por una única capa de ectodermo superficial
situada sobre el mesodermo infrayacente (v. fig. 18.1A).

Epidermis
El primordio de la epidermis es el ectodermo de superficie (v. fig.
18.1A). Las células de esta capa proliferan y dan lugar a una capa de
epitelio escamoso, el peridermo, y a una capa basal (v. fig. 18.1B). En
el desarrollo de la epidermis juegan un papel crucial proteínas de adhesión
celular y proteínas entrecruzadas. Las células del peridermo
experimentan queratinización (formación de la capa córnea) y
descamación (desprendimiento de escamas de cutícula) de forma
continuada, siendo reemplazadas por células procedentes de la capa
basal. La queratinización comienza entre las semanas 19 y 20. Las
células peridérmicas descamadas forman parte del vérnix caseoso,
sustancia blanca y grasa que cubre la piel fetal (fig. 18.2). El vérnix
protege la piel en desarrollo de la constante exposición al líquido
amniótico, que contiene orina, sales biliares y células descamadas.
 FIG. 18.2 Esquema de las sucesivas fases que
experimenta el desarrollo del pelo, las glándulas
sebáceas y los músculos erectores del pelo.
Nótese que las glándulas sebáceas se forman
como una evaginación procedente de la parte
lateral del folículo piloso.

La capa basal de la epidermis se convierte en el estrato

germinativo (v. fig. 18.1D), productor de nuevas células que son
progresivamente desplazadas hacia capas más superficiales. A las 11
semanas, células del estrato germinativo han formado la capa
intermedia (v. fig. 18.1C). El reemplazo de las células del peridermo
continúa hasta aproximadamente la semana 21; más allá de este
momento, el peridermo desaparece y se crea el estrato córneo a
partir del estrato lúcido (v. fig. 18.1D).
La proliferación celular que experimenta el estrato germinativo
causa asimismo la aparición de las crestas epidérmicas, las cuales se
extienden hacia la dermis en desarrollo (v. fig. 18.1C). Estas crestas se
observan por primera vez en embriones de 10 semanas y están
plenamente formadas en la semana 17. El patrón de crestas
epidérmicas que se desarrolla en la superficie de las palmas de las
manos y de las plantas de los pies está determinado genéticamente y
constituye la base de los dermatoglifos (huellas dactilares), útiles en
investigaciones criminales y genética médica. Personas con
determinados cariotipos anómalos presentan alteración del patrón
de desarrollo de estas crestas; por ejemplo, el 50% de los recién
nacidos con síndrome de Down tienen patrones diferentes del
desarrollo de estas crestas en sus manos y en sus pies, de importante
valor diagnóstico.

Dermis
La dermis se desarrolla a partir del mesénquima subyacente al
ectodermo superficial (v. fig. 18.1A y B). La mayor parte del
mesénquima del que se origina el tejido conjuntivo de la dermis
procede de la capa somática del mesodermo lateral. Más tarde en el
periodo embrionario, células de la cresta neural migran a este
mesénquima en desarrollo y se diferencian en melanoblastos (v. fig.
18.1B y C). Posteriormente, estas células migran a la unión
dermoepidérmica y se transforman en melanocitos (v. fig. 18.1D).
Los melanocitos inician su producción de melanina antes del
nacimiento, que se distribuye en las células epidérmicas. Tras el
nacimiento se produce un aumento de la síntesis de melanina en
respuesta a los rayos ultravioleta. Los diferentes colores de la piel se
deben al contenido relativo de melanina en los melanocitos.
Investigaciones moleculares indican que el receptor celular de la hormona
estimulante de los melanocitos y la proteína P del melanosoma determinan
el grado de pigmentación de la piel mediante la regulación de los niveles de
tirosinasa y su actividad. A las 11 semanas, las células
mesenquimatosas han comenzado a producir fibras conjuntivas
colágenas y elásticas (v. fig. 18.1C). A medida que se desarrollan las
crestas epidérmicas, la dermis se proyecta en la epidermis,
formando las papilas dérmicas. Se establecen asas capilares en
algunas de las papilas dérmicas, proporcionando nutrición a la
epidermis. En otras crestas aparecen terminaciones nerviosas
sensitivas. Fibras nerviosas aferentes en desarrollo parecen tener un
papel importante en la secuencia espacial y temporal que tiene lugar
en la formación de las papilas dérmicas.
Los vasos sanguíneos de la dermis se diferencian en el
mesénquima (vasculogénesis). Conforme se desarrolla la piel, se
forman nuevos capilares desde los vasos primitivos (angiogénesis).
Algunos capilares adquieren cubiertas musculares debido a la
diferenciación de mioblastos situados en el mesénquima
circundante, convirtiéndose en arteriolas, arterias, vénulas y venas.
Al final del primer trimestre, el aporte sanguíneo de la dermis fetal
está perfectamente establecido.
FIG. 18.3Niño que presenta queratinización
severa de la piel (ictiosis) al nacimiento. Este
trastorno concreto se hereda siguiendo un patrón
autosómico dominante. (Por cortesía del Dr. Joao Carlos
 Fernandes Rodrigues, Serviço de Dermatologia, Hospital de
Desterro, Lisboa, Portugal.)

Trastornos de la queratinización
El grupo de alteraciones de la piel que son consecuencia de una
excesiva queratinización (formación de queratina) recibe el
nombre genérico de ictiosis. La piel en estos casos presenta
sequedad y descamación, pudiéndose afectar la piel de toda la
superficie corporal (fig. 18.3). La ictiosis arlequín es producto de
un raro trastorno de la queratinización que se hereda de forma
autosómica recesiva y está causado por la mutación del gen
ABCA12. La piel se encuentra enormemente engrosada, rígida y
quebradiza. La mayor parte de los recién nacidos afectados
precisan cuidados intensivos, e incluso así, el 70% de ellos fallecen
prematuramente. Un bebé colodión está cubierto por una
membrana tirante y gruesa que recuerda a un pergamino o a un
colodión. Esta membrana se quiebra con facilidad con los
primeros esfuerzos respiratorios y se desprende en forma de
grandes láminas. La eliminación completa de las membranas
puede requerir varias semanas, permitiendo en ocasiones que la
piel adopte una apariencia normal.

Angiomas cutáneos
Estas anomalías vasculares son defectos en los cuales persisten
vasos linfáticos o sanguíneos de naturaleza transitoria o
suplementaria. Aquellos angiomas compuestos por vasos
sanguíneos son principalmente arteriales, venosos o cavernosos.
Lesiones similares formadas por vasos linfáticos son denominadas
linfangiomas quísticos o higromas quísticos. Los angiomas
verdaderos son tumores benignos de células endoteliales
compuestos habitualmente por cordones celulares sólidos o
huecos que contienen sangre.
El término nevo flamígero sirve para nombrar una mancha,
plana, rosa o roja, con aspecto de llama que aparece generalmente
en la superficie posterior del cuello. El hemangioma en «mancha
de vino de Oporto» es un angioma más oscuro y más grande que
el nevo flamígero, y casi siempre se sitúa anterior o lateral en la
cara, el cuello o en ambos.

Desarrollo de las glándulas

Las glándulas cutáneas incluyen las glándulas sebáceas, glándulas
sudoríparas ecrinas y apocrinas y las glándulas mamarias. Derivan
de la epidermis y crecen hacia la dermis (v. fig. 18.2).

Glándulas sebáceas
La mayoría de las glándulas sebáceas se desarrollan como esbozos
procedentes de los lados de las vainas radiculares epidérmicas de
los folículos pilosos (v. fig. 18.2). Los esbozos crecen en el tejido
conjuntivo circundante y se ramifican para constituir los primordios
de los alveolos (sacos huecos) y sus conductos asociados. Las células
centrales del alveolo se desintegran, formándose una secreción
oleosa –sebo (grasa)–; esta sustancia es liberada en el folículo piloso
y pasa a la superficie cutánea. Ahí, la grasa se mezcla con células
peridérmicas descamadas y constituyen en conjunto el vérnix
caseoso. Las glándulas sebáceas independientes de los folículos
pilosos (p. ej., en el glande del pene y en los labios menores de la
vulva) se desarrollan de manera similar a las yemas de la epidermis
que invaden la dermis.

Glándulas sudoríparas
Las glándulas sudoríparas ecrinas inician su desarrollo como
evaginaciones epidérmicas –esbozos celulares– que penetran en el
mesénquima subyacente (v. fig. 18.2). A medida que los esbozos se
alargan, su extremo se enrolla y forma el primordio de la porción
secretora de la glándula. La unión epitelial de la glándula en
desarrollo a la epidermis constituye el primordio del conducto
sudoríparo. Las células situadas en posición central en el conducto
degeneran, originando la luz del mismo. Las células periféricas de la
parte secretora de la glándula se diferencian en células mioepiteliales y
secretoras (v. fig. 18.2). Se piensa que las células mioepiteliales son
células musculares lisas especializadas que ayudan en la expulsión
de sudor desde las glándulas. Las glándulas sudoríparas ecrinas
comienzan a funcionar poco después del nacimiento.
Las glándulas sudoríparas apocrinas surgen a partir de
evaginaciones del estrato germinativo de la epidermis que crecen
hacia la dermis y dan lugar a los folículos pilosos (v. fig. 18.2). Como
consecuencia, los conductos de estas glándulas desembocan en la
parte superior de los folículos pilosos, en posición superficial a las
desembocaduras de las glándulas sebáceas. Estas glándulas se
encuentran fundamentalmente confinadas en las regiones axilar,
púbica y perineal, así como en la areola mamaria. La secreción de
estas glándulas no comienza hasta la pubertad.

Desarrollo del pelo

El pelo comienza a desarrollarse entre las semanas 9 y 12, pero no es
fácilmente reconocible hasta aproximadamente la semana 20 (v. fig.
18.2). El pelo se reconoce en primer lugar en las cejas, el labio
superior y el mentón. Un folículo piloso inicia su formación como
una proliferación del estrato germinativo de la epidermis que se
extiende hacia la dermis subyacente. Las yemas pilosas (esbozos
pilosos) se convierten pronto en el folículo piloso, con forma de
porra. Las células epiteliales del bulbo piloso constituyen la matriz
germinal, que más adelante genera el pelo. El bulbo piloso sufre en
seguida una invaginación causada por la pequeña papila pilosa,
formada por mesénquima (v. fig. 18.2). Las células periféricas del
folículo piloso en desarrollo constituyen la vaina radicular
epidérmica, mientras que las células mesenquimatosas que la
circundan se diferencian en la vaina radicular dérmica. A medida
que proliferan las células de la matriz germinal, son empujadas hacia
la superficie, donde se queratinizan para formar los tallos pilosos.
El pelo crece atravesando la epidermis en las cejas y el labio superior
al final de la semana 12.
 El primer pelo que se produce –lanugo– es fino, suave y
ligeramente pigmentado. El lanugo comienza a aparecer hacia el
final de la semana 12 y su formación se completa entre las semanas
17 y 20. Este pelo favorece que el vérnix caseoso se mantenga en la
piel. Durante el periodo perinatal, el lanugo es reemplazado por pelo
más duro que cubre la mayor parte del cuerpo. En las regiones
axilares y púbicas, el lanugo es sustituido en la pubertad por pelo
más resistente. En los hombres, aparece pelo similar también en la
cara y, a menudo, en el tórax.
Los melanoblastos migran a los bulbos pilosos y se diferencian en
melanocitos. Varias semanas antes del nacimiento, la melanina que
producen estas células se transfiere a las células formadoras de pelo
de la matriz germinal. El contenido relativo de melanina está
relacionado con los diferentes colores de pelo. Los músculos
erectores del pelo, pequeños haces de fibras musculares lisas, se
diferencian a partir del mesénquima que rodea el folículo piloso y se
unen a la vaina radicular dérmica y a la capa papilar de la dermis (v.
fig. 18.2). Los músculos erectores del pelo están escasamente
desarrollados en los pelos de las axilas y en ciertas partes de la cara.
Los pelos que forman las cejas y las pestañas no poseen músculos
erectores del pelo.

Albinismo
En el albinismo generalizado, rasgo autosómico recesivo, la piel,
el pelo y la retina carecen de pigmento; sin embargo, el iris
generalmente muestra cierta pigmentación. El albinismo aparece
cuando los melanocitos no producen melanina debido a la
ausencia de la enzima tirosinasa. En el albinismo localizado –
piebaldismo–, rasgo autosómico dominante, la falta de melanina
se produce en parches de la piel, del pelo o de ambos.

Desarrollo de las uñas

Las uñas de los dedos de los pies y de las manos comienzan a
formarse en los extremos distales de los dedos aproximadamente a
las 10 semanas (fig. 18.4). El desarrollo de las uñas de las manos
precede al de las uñas de los pies en unas 4 semanas. Los
primordios de las uñas surgen como áreas engrosadas, o campos
ungueales, de epidermis en el extremo distal de cada dedo. Más
adelante, estos campos ungueales migran a la superficie dorsal (v.
fig. 18.4A), llevándose consigo su inervación desde la superficie
ventral. Los campos ungueales están rodeados lateral y
proximalmente por pliegues de epidermis –los pliegues ungueales–.

FIG. 18.4Etapas sucesivas en el desarrollo de

una uña de la mano. A, El primer signo de la
aparición de una uña es el engrosamiento de la
epidermis, el campo ungueal, en el extremo distal
del dedo. B, A medida que se desarrolla la placa
ungueal, va creciendo lentamente hasta el
extremo distal del dedo. C, La uña de la mano
normalmente alcanza el final del dedo en la
semana 32.

Células del pliegue ungueal proximal crecen sobre el campo

ungueal y se queratinizan, formando así la placa ungueal (v. fig.
18.4B). Inicialmente, la uña en desarrollo está cubierta por capas
superficiales de epidermis, el eponiquio (v. fig. 18.4C). Estas capas
degeneran, exponiendo la uña a excepción de su base, donde el
eponiquio persiste en la forma de la cutícula. La piel bajo el margen
libre de la uña constituye el hiponiquio (v. fig. 18.4C). Las uñas de
las manos alcanzan los extremos distales de sus dedos
aproximadamente a las 32 semanas; las de los pies lo hacen
alrededor de la semana 36.
Desarrollo de las glándulas mamarias
Las glándulas mamarias constituyen formas altamente
especializadas de glándulas sudoríparas. Los esbozos mamarios
inician su desarrollo durante la sexta semana en la forma de
evaginaciones sólidas que crecen desde la epidermis hacia el
mesénquima subyacente (fig. 18.5C). Estos cambios tienen lugar en
respuesta a la influencia inductiva del mesénquima. Los esbozos
mamarios se desarrollan a partir de las crestas mamarias, que
constituyen a modo de tiras engrosadas de ectodermo que se
extienden desde la región axilar hasta la inguinal (v. fig. 18.5A). Las
crestas mamarias aparecen durante la cuarta semana, pero
normalmente solo persisten en el área pectoral, donde se desarrollan
las mamas (v. fig. 18.5B). Pronto, cada esbozo mamario primario
genera varios esbozos mamarios secundarios, que forman los
conductos galactóforos y sus ramas (v. fig. 18.5D y E). La
canalización de estos esbozos es inducida por las hormonas sexuales
maternas que penetran a la circulación fetal. Este proceso continúa
hasta el final de la gestación, habiéndose formado entre 15 y 20
conductos galactóforos al final de la misma. El tejido conjuntivo
fibroso y la grasa de la glándula mamaria proceden del mesénquima
circundante.
 FIG. 18.5Desarrollo de las glándulas mamarias.
A, Visión ventral de un embrión de
aproximadamente 28 días que muestra las
crestas mamarias. B, Visión similar a las 6
semanas que evidencia los restos de estas
crestas. C, Sección horizontal de una cresta
mamaria en el lugar en que se desarrolla la
glándula mamaria. D a F, Secciones similares
que muestran las etapas sucesivas de desarrollo
de la mama entre la semana 12 y el nacimiento.

Durante la parte final del periodo fetal, la epidermis que se

encuentra en el lugar de origen de la glándula mamaria primitiva se
deprime, formando la poco profunda fosita mamaria (v. fig. 18.5C y
E). En los recién nacidos, los pezones están poco formados y
deprimidos. Poco después del nacimiento, los pezones suelen
ascender sobre las fositas mamarias, lo que es debido a proliferación
del tejido conjuntivo que rodea la areola (v. fig. 18.5F). Las glándulas
mamarias se desarrollan de forma similar y poseen la misma
estructura en ambos sexos. En las mujeres, las glándulas crecen
rápidamente durante la pubertad, lo que se debe sobre todo a la
presencia de grasa y tejido conjuntivo que se desarrolla en ellas bajo
la influencia del estradiol. El crecimiento del sistema de conductos y
lóbulos se produce también como consecuencia de los niveles
incrementados en la circulación de estrógeno y progesterona.

Ginecomastia
En generalmente, las glándulas mamarias rudimentarias de los
hombres no experimentan desarrollo posnatal. El desarrollo
excesivo del tejido mamario en un hombre recibe el nombre de
ginecomastia. Se produce en la mayoría de los varones recién
nacidos debido a la estimulación de las glándulas mamarias por
las hormonas sexuales maternas, pero este efecto desaparece a las
pocas semanas. Hacia la mitad de la pubertad, aproximadamente
dos tercios de los hombres presentan varios grados de hiperplasia
(agrandamiento) temporal de las mamas, que dura entre 6 y 24
meses. Presentan ginecomastia alrededor del 80% de los hombres
con síndrome de Klinefelter (v. cap. 19, fig. 19.7).

Mamas y pezones supernumerarios

Una mama (polimastia) o un pezón (politelia) adicional es una
situación hereditaria que aparece aproximadamente entre el 0,2%
y 5,6% de la población femenina. Los pezones supernumerarios
son también relativamente frecuentes en varones, siendo
confundidos a menudo con lunares. La politelia suele asociarse a
otras anomalías congénitas, incluyendo las renales y las del tracto
urinario. De forma menos frecuente aparecen mamas
supernumerarias o pezones supernumerarios en las regiones
axilar o abdominal de las mujeres. Los pezones o las mamas que
se observan en estas posiciones se desarrollan a partir de esbozos
mamarios adicionales existentes a lo largo de las crestas mamarias
(v. fig. 18.5A y B).
Desarrollo de los dientes
Normalmente, se desarrollan dos series de dientes: la dentición
primaria o decidua (dientes temporales o deciduos) y la dentición
secundaria o permanente (dientes permanentes). Los dientes se
originan a partir del ectodermo oral, el mesénquima de origen
mesodérmico y células de la cresta neural. El esmalte deriva del
ectodermo de la cavidad oral, mientras que el resto de tejidos que
forman el diente proceden del mesénquima circundante y de células
de la cresta neural. La señalización por sonic hedgehog (SHH) es esencial
para que se inicie el desarrollo dentario, señalización que junto a la de Wnt/
β-catenina, regula muchos estadios del desarrollo del diente.
La odontogénesis (desarrollo del diente) se inicia al inducirse la
diferenciación del ectodermo oral por el mesénquima subyacente, a
su vez previamente inducido por células de la cresta neural. Los
primeros esbozos dentarios aparecen en la región mandibular; más
adelante, el desarrollo dentario se aprecia en la región maxilar
anterior, progresando luego en el maxilar y la mandíbula. El
desarrollo dentario continúa durante años tras el nacimiento (tabla
18.1). El primer signo de desarrollo dentario es observable durante la
sexta semana, en la forma de un engrosamiento del epitelio oral
derivado del ectodermo de superficie. Estas bandas en forma de U –
láminas dentales– siguen la curva en forma de herradura que
describen los primordios del maxilar y la mandíbula (figs. 18.6 A y
18.7A).
Tabla 18.1

Orden y edad normal de erupción de los dientes y edad de

desprendimiento de los dientes temporales
Diente Edad habitual de Edad de
erupción desprendimiento
Temporales
Incisivo central 6.°-8.° mes 6-7 años
Incisivo lateral 8.°-10.° mes 7-8 años
Canino 16.°-20.° mes 10-12 años
Primer molar 12.°-16.° mes 9-11 años
Segundo molar 20.°-24.° mes 10-12 años

Permanentes
Incisivo central 7-8 años
Incisivo lateral 8-9 años
Canino 10-12 años
Primer 10-11 años
premolar
Segundo 11-12 años
premolar
Primer molar 6-7 años
Segundo molar 12 años
Tercer molar 13-25 años

Datos extraídos de Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically

oriented anatomy, 6th ed, Baltimore, 2010, Williams & Wilkins.
Fase de yema del desarrollo dentario
Cada lámina dental (v. fig. 18.6A) desarrolla 10 centros de
proliferación de los cuales crecen las yemas dentales (esbozos del
diente) en el mesénquima subyacente (v. figs. 18.6B y 18.7B). Estos
esbozos forman los dientes temporales, que se desprenden durante
la niñez (v. tabla 18.1). Se forman 10 yemas dentales en el maxilar y
otras 10 en la mandíbula, una para cada diente temporal. Los
esbozos de los dientes permanentes comienzan a aparecer alrededor
de la semana 10, a partir de prolongaciones de la lámina dental (v.
fig. 18.7D). Los molares permanentes no tienen predecesores en la
dentición decidua; se desarrollan a partir de extensiones posteriores
de la lámina dental. Las yemas de los dientes permanentes se
forman en tiempos diferentes, la mayoría durante el periodo fetal.
Los esbozos para los molares permanentes segundo y tercero se
desarrollan tras el nacimiento.

FIG. 18.6 Esquemas de secciones sagitales a

través del maxilar y la mandíbula en desarrollo,
ilustrando el desarrollo temprano de los dientes.
A, Al principio de la sexta semana, para mostrar
la lámina dental. B, Más tarde en la sexta
semana, poniendo de relieve la procedencia de
los esbozos dentarios a partir de la lámina dental.
FIG. 18.7 Esquemas de secciones sagitales que
muestran las etapas sucesivas en el desarrollo y
erupción de un incisivo. A, A las 6 semanas,
mostrando la lámina dental. B, A las 7 semanas,
evidenciando el esbozo (yema) del diente
desarrollándose a partir de la lámina dental. C, A
las 8 semanas, poniendo de manifiesto la fase
«en casquete» del desarrollo dentario. D, A las
10 semanas, mostrando el comienzo de la fase
de campana de un diente temporal y la fase de
yema de un diente permanente. E, A las 14
semanas, permitiendo observar un momento
tardío de la fase de campana del desarrollo
dentario. Nótese que la conexión (lámina dental)
del diente con el epitelio oral está degenerando.
F, A las 28 semanas, mostrando las capas de
 esmalte y dentina. G, A los 6 meses tras el
nacimiento, evidenciando el comienzo de la
erupción dentaria. H, A los 18 meses de vida,
mostrando un incisivo completamente
erupcionado. El incisivo posee una corona
perfectamente desarrollada. I, Sección a través
del diente en desarrollo que muestra los
ameloblastos (productores de esmalte) y los
odontoblastos (productores de dentina).

Fase de casquete del desarrollo dentario

A medida que cada yema dentaria queda invaginada por
mesénquima –primordios de la papila y el folículo dentales– la
yema dentaria toma forma de casquete o caperuza (v. fig. 18.7C). La
parte ectodérmica del diente en desarrollo, el órgano del esmalte,
será la generadora de esmalte. La parte interna de cada diente en
fase de casquete, la papila dental, es el primordio de la pulpa
dentaria. Juntos, la papila dental y el órgano del esmalte forman el
germen dentario (diente primitivo). La capa celular externa del
órgano del esmalte constituye el epitelio externo del esmalte,
mientras que la capa celular interna que reviste el «casquete» forma
el epitelio interno del esmalte (v. fig. 18.7D).
El núcleo central de células organizadas de forma laxa entre las
dos capas de epitelio del esmalte constituye el retículo del esmalte
(retículo estrellado) (v. fig. 18.7E). Conforme se desarrollan el
órgano del esmalte y la papila dental, el mesénquima que rodea el
diente en desarrollo se condensa y forma el saco dental, estructura
capsular vascularizada (v. fig. 18.7E). El saco dental es el primordio
del cemento y el ligamento periodontal. El cemento es el tejido
conjuntivo rígido, similar al hueso, que cubre la raíz del diente. El
ligamento periodontal es derivado de células de la cresta neural. Es
un tejido conjuntivo vascularizado especializado que rodea a la raíz
del diente, separándolo del hueso alveolar y anclándolo a él (v. fig.
18.7G).
Fase de campana del desarrollo dentario
A medida que se diferencia el órgano del esmalte, el diente en
desarrollo adquiere la forma de una campana (v. figs. 18.7 D y 18.8).
Las células mesenquimatosas de la papila dental adyacente al
epitelio interno del esmalte se diferencian en odontoblastos, que
producen predentina, y la depositan adyacente al epitelio. Más
adelante, la predentina se calcifica y se transforma en dentina. Al ir
engrosándose la capa de dentina, los odontoblastos retroceden en la
papila dental, si bien sus procesos citoplasmáticos –procesos
odontoblásticos– permanecen y quedan embebidos en la dentina (v.
fig. 18.7F y I). El esmalte es el tejido más duro del cuerpo. Se
encuentra situado sobre la amarillenta dentina, segundo tejido más
duro del cuerpo, protegiéndola de las fracturas.
FIG. 18.8 Micrografía de una sección de la corona
y el cuello de un diente (×17). Obsérvese el
 esmalte (E), la dentina (D), la pulpa dental (P) y
los odontoblastos (O). (Tomada de Gartner LP, Hiatt JL.
Color textbook of histology, 2nd ed, Philadelphia, 2001,
Saunders.)

Las células del epitelio interno del esmalte se diferencian en

ameloblastos, productores de esmalte en la forma de prismas, que
depositan sobre la dentina. Al engrosarse la capa de esmalte, los
ameloblastos retroceden hacia el epitelio externo del esmalte. La raíz
del diente inicia su desarrollo cuando la formación de dentina y
esmalte ha avanzado bastante. Los epitelios interno y externo del
esmalte contactan en el cuello del diente, donde constituyen un
pliegue, la vaina radicular epitelial (v. fig. 18.7F). Esta vaina crece en
el mesénquima, iniciando la formación de la raíz. Los odontoblastos
adyacentes a ella generan dentina, que es continua con la de la
corona. A medida que la dentina aumenta, va haciendo que la
cavidad pulpar disminuya, reduciéndola a un estrecho conducto, el
conducto radicular, a través del cual pasan vasos y nervios. Las
células internas del saco dental se diferencian en cementoblastos,
productores de cemento, tejido restringido a la raíz. El cemento se
deposita sobre la dentina de la raíz y se encuentra con el esmalte en
el cuello del diente.
Conforme se va desarrollando el diente, el maxilar y la mandíbula
se osifican. Las células externas del saco dentario participan
activamente en la formación de este hueso. Cada diente queda
pronto rodeado por hueso, a excepción de su corona. El diente es
sujetado a su alveolo (cavidad ósea) por el fuerte ligamento
periodontal, derivado del saco dental (v. fig. 18.7G y H). Algunas
fibras de este ligamento quedan embebidas en el cemento de la raíz;
otras lo son en la pared ósea del alveolo. El ligamento periodontal se
localiza entre el cemento de la raíz y el hueso alveolar.

Erupción dentaria
Conforme los dientes temporales se van desarrollando, comienzan
un lento pero continuo movimiento hacia la cavidad oral (v. fig.
18.7F y G). Los dientes mandibulares erupcionan generalmente
antes que los maxilares, ocurriendo también antes en las niñas que
en los niños. La dentición infantil consta de 20 dientes temporales.
Al ir creciendo la raíz del diente, su corona erupciona
progresivamente, cruzando el epitelio oral. La parte de la mucosa
oral alrededor de la corona erupcionada se convierte en la encía. La
erupción de los dientes temporales suele tener lugar entre los 6 y los
24 meses después del nacimiento (v. tabla 18.1). Los incisivos
mandibulares más mediales –incisivos centrales– erupcionan
normalmente entre los 6 y los 8 meses de vida extrauterina, pero en
algunos niños este proceso puede no iniciarse hasta los 12 o 13
meses. Aun así, en los niños sanos, todos los dientes temporales
suelen estar presentes al final del segundo año.
Los dientes permanentes se desarrollan de modo similar al
descrito para los dientes temporales. A medida que el diente
permanente crece, la raíz del diente temporal correspondiente es
progresivamente reabsorbida por osteoclastos. En consecuencia, al
desprenderse, el diente temporal está únicamente formado por la
corona y la parte cervical (superior) de la raíz. El primer diente
permanente en erupcionar lo hace a los 6 años, seguido por los
demás, que continúan haciéndolo hasta el comienzo de la etapa
adulta (fig. 18.9; v. también tabla 18.1).
FIG. 18.9 Cráneo de un niño de 4 años de edad.
Se han abierto sendas ventanas en el hueso del
maxilar y la mandíbula para mostrar la relación
entre el diente permanente y el diente temporal
erupcionado.
 FIG. 18.10 Anomalías frecuentes de los dientes. A,
Amelogénesis imperfecta. B, Dentinogénesis
imperfecta. C, Dientes teñidos por tetraciclina. D,
Diente supernumerario de la línea media (M,
mesiodens), localizado cerca del ápex de la raíz
del incisivo central. E, Molar con una perla de
esmalte (flecha). (A, Por cortesía del Dr. Blaine Cleghorn,
Faculty of Dentistry, Dalhousie University, Halifax, Nueva Escocia,
Canadá. B a D, Por cortesía del Dr. Steve Ahing, Faculty of
Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Hipoplasia del esmalte

La formación anómala del esmalte ocasiona fositas, fisuras o ambas cosas
en el esmalte dentario (fig. 18.10). Estos defectos son el resultado de
trastornos temporales en la formación del esmalte. Los
ameloblastos (productores del esmalte) pueden ser dañados por
diversos factores, tales como deficiencias nutricionales,
tratamiento con tetraciclina y enfermedades infecciosas. La
presencia de raquitismo durante el periodo crítico del desarrollo
dentario (6-12 semanas) es la causa más común de hipoplasia del
esmalte. El raquitismo es una patología que aparece en los niños
con deficiencia de vitamina D y se caracteriza por trastornos en la
osificación de los cartílagos epifisarios y desorganización de las
celdillas de las metáfisis de los huesos –parte del hueso entre la
epífisis y la diáfisis (v. cap. 15, fig. 15.3).

Variaciones de la forma de los dientes

Las anomalías en la forma de los dientes son relativamente
frecuentes. En ocasiones, se trata de masas esféricas de esmalte –
perlas de esmalte– unidas al diente (v. fig. 18.10E). Son formadas
por grupos aberrantes de ameloblastos. En otros casos, el incisivo
lateral maxilar puede ser delgado y presentar una forma cónica
(incisivos «en clavija»). La sífilis congénita altera la diferenciación
de los dientes permanentes, ocasionando muescas centrales en los
bordes de los incisivos.

Anomalías numéricas de los dientes

A veces se desarrollan uno o más dientes supernumerarios, o bien
no se forma el número normal de dientes (v. fig. 18.10D). Los
dientes supernumerarios se desarrollan habitualmente en el área
de los incisivos maxilares, pudiendo alterar la posición y erupción
de los dientes normales. Los dientes adicionales generalmente
erupcionan en posición posterior a los normales. Uno o más
dientes están ausentes en la anodoncia parcial. La ausencia
congénita de uno o más dientes (agenesia dentaria) suele ser
hereditaria. En la anodoncia total no se desarrolla diente alguno.
Esta anomalía rara se suele asociar a la displasia ectodérmica
congénita (trastorno que afecta a tejidos de origen ectodérmico).
Macrodoncia
La macrodoncia (un solo diente grande) es una alteración
producida por la unión de dos gérmenes dentarios adyacentes.
Las coronas de los dos dientes pueden encontrarse parcial o
completamente fusionadas. Lo mismo les ocurre a las raíces. En
ocasiones, un esbozo dentario se ha dividido, o bien dos esbozos
se fusionan parcialmente para formar un diente fusionado. Esta
situación se puede observar generalmente en los incisivos
mandibulares de la dentición temporal, pero puede también
ocurrir en la dentición permanente.

Amelogénesis imperfecta
En la amelogénesis imperfecta, el esmalte dentario es blando y
friable debido a hipocalcificación y los dientes presentan un color
entre amarillo y marrón (v. fig. 18.10A). Parecen estar
involucrados en la aparición de esta anomalía mutaciones de los
genes AMELX, ENAM, MMP20 y otros genes que codifican para
moléculas del esmalte, la dentina y compuestos relacionados con
la mineralización. Los dientes están cubiertos únicamente por una
fina capa de esmalte desarrollado de forma anómala a través del
cual se hace visible la dentina, lo que proporciona al diente una
apariencia oscura. Esta patología rara, autosómica dominante,
afecta aproximadamente a 1 de cada 700 niños en Suecia y a 1 de
cada 12.000 niños en Estados Unidos.

Dentinogénesis imperfecta
La dentinogénesis imperfecta es relativamente frecuente en los
niños caucásicos (v. fig. 18.10B). Los niños afectados presentan
dientes de color entre marrón y gris azulado, con un brillo
opalescente. Esto es debido al fracaso de los odontoblastos para
diferenciarse normalmente, produciendo dentina mal calcificada.
Se encuentran afectados tanto los dientes temporales como los
permanentes. El esmalte tiende a desgastarse rápidamente,
dejando expuesta la dentina. Este trastorno se hereda de forma
autosómica dominante.

Alteraciones de la coloración dentaria

Ciertas sustancias extrañas son capaces de modificar el color de
los dientes cuando son incorporadas al esmalte y a la dentina en
desarrollo. La hemolisis que se asocia a la enfermedad hemolítica
del recién nacido (v. cap. 8) puede causar un cambio en la
coloración de los dientes que pasa a ser entre azul y negra. Todas
las tetraciclinas se incorporan intensamente a los dientes. El periodo
crítico de riesgo se encuentra aproximadamente entre las 14
semanas de la vida fetal y el décimo mes de vida posnatal para los
dientes temporales y entre las 14 semanas de vida fetal y el
decimosexto año posnatal para los dientes permanentes. Las
tetraciclinas causan una coloración marronácea y moteada en los
dientes, así como hipoplasia del esmalte, pues interfieren en el
proceso metabólico de los ameloblastos (v. fig. 18.10C). El esmalte
está completamente desarrollado en todos los dientes, a excepción
de los terceros molares, aproximadamente a los 8 años de edad.
Por esta razón, las tetraciclinas no deben prescribirse a mujeres
embarazadas o a niños menores de 8 años.

Preguntas orientadas clínicamente

1. Se reportó el nacimiento de un bebé carente de piel. ¿Es

posible? Si es así, ¿podría sobrevivir este niño?
2. Una persona de piel oscura presentaba parches de piel
blanca en la cara, el tórax y los miembros. Poseía incluso un
mechón de pelo blanco. ¿Cómo se denomina esta condición
y cuáles son las bases de su aparición? ¿Existe algún
tratamiento para estos trastornos de la piel?
3. Algunos bebés varones presentan mamas aumentadas al
nacer. ¿Se trata de un trastorno sexual del desarrollo?
4. Durante la pubertad, una chica desarrolló una mama en la
axila. Tenía además un pezón adicional en el tórax. ¿Qué
 base embriológica tienen estas anomalías congénitas?
5. Un neonato presentaba dos dientes al nacer. ¿Eran dientes
normales? ¿Es frecuente esta situación? ¿Son extraídos estos
dientes habitualmente?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.
19: Anomalías congénitas
humanas
Las anomalías congénitas son trastornos del desarrollo presentes al
nacimiento. Constituyen un problema global, pues se ha estimado
que casi 8 millones de niños nacen anualmente en el mundo con una
anomalía congénita importante. Las anomalías congénitas son la
causa principal de mortalidad infantil, pudiendo ser estructurales,
funcionales, metabólicas o de la conducta. Cualquier tipo de
anormalidad estructural constituye una anomalía congénita. Se
distinguen cuatro tipos de anomalías congénitas importantes
clínicamente: malformación, disrupción, deformación y displasia.

• Malformación: defecto morfológico en un órgano, parte de

un órgano o región más extensa del cuerpo que se produce
como consecuencia de un proceso del desarrollo
intrínsecamente anómalo.
• Disrupción: defecto morfológico de un órgano, parte de un
órgano o región más extensa del cuerpo causada por la
afectación o interferencia extrínseca de un proceso del
desarrollo originalmente normal.
• Deformación: formación, forma o posición anómala de una
parte del cuerpo motivada por una fuerza mecánica.
• Displasia: organización anómala de células al formar un
tejido o tejidos y sus consecuencias morfológicas de
alteración de la histogénesis; es decir, el proceso alterado y la
consecuencia de la anomalía en la histogénesis.
Teratología: estudio del desarrollo
patológico
La teratología es la rama de la ciencia que estudia las causas, los
mecanismos y los patrones del desarrollo patológico. Un concepto
fundamental en teratología es que ciertas etapas del desarrollo
embrionario son más susceptibles de sufrir trastorno que otras (v. fig.
19.11).
Más del 20% de las muertes infantiles en Norteamérica son atribuidas a
anomalías congénitas. Aproximadamente el 3% de los neonatos
presentan anomalías estructurales importantes. Otros defectos
pueden ser únicamente detectados tras el nacimiento. La incidencia
de presencia de anomalías congénitas se aproxima al 6% en los niños
de 2 años y es del 8% en los niños de 5 años.
Las anomalías congénitas pueden estar causadas por factores
genéticos, tales como anomalías cromosómicas, y factores
ambientales, como son los medicamentos. Sin embargo, muchos
defectos frecuentes son consecuencia de herencia multifactorial; es
decir, que están producidos por la acción combinada de factores
genéticos y ambientales, pudiendo estar también involucrados
mecanismos epigenéticos. La etiología es desconocida en el 50-60%
de las anomalías congénitas (fig. 19.1). Las anomalías congénitas
pueden ser únicas o involucrar a múltiples órganos o sistemas y
tener mayor o menor relevancia clínica.
 FIG. 19.1Esquema de las causas de las
anomalías congénitas humanas. Nótese que las
causas de la mayoría de los defectos son
desconocidas y que entre el 20% y el 25% de
ellas están producidas por una combinación de
factores genéticos y ambientales (herencia
multifactorial).

Se observa un único defecto menor en aproximadamente el 14%

de los recién nacidos. Algunos de estos defectos no revisten
importancia médica, pero pueden ser indicativos de la presencia de
alteraciones mayores asociadas. Por ejemplo, la existencia de una
sola arteria umbilical debe alertar al clínico sobre la posibilidad de
que se acompañe de anomalías renales y cardiovasculares.
Defectos mayores son mucho más frecuentes en embriones
tempranos (10-15%), pero la mayoría de estos embriones son
abortados espontáneamente durante las primeras 6 semanas. Se
encuentran anomalías cromosómicas en más del 50-60% de los
embriones abortados de forma espontánea.

Anomalías congénitas causadas por factores

genéticos*
En número, los factores genéticos representan la causa más importante de
aparición de anomalías congénitas. Se estima que son el origen de
aproximadamente un tercio de todos los defectos congénitos (v. fig.
19.1). Las personas que poseen cromosomas alterados suelen
presentar fenotipos característicos, como ocurre con las
características físicas de los niños con síndrome de Down (v. fig.
19.4). Cualquier mecanismo tan complejo como la mitosis o la
meiosis es susceptible de fallo ocasional; por ello, las anomalías
cromosómicas son frecuentes y están presentes entre el 6% y el 7% de los
cigotos. Los cambios pueden afectar a los cromosomas sexuales, los
autosomas o a ambos. Muchos embriones tempranos no llegan a
desarrollarse hasta la fase de segmentación y no llegan a convertirse
en blastocistos.

Alteraciones en el número de cromosomas

Los cromosomas de las células somáticas (corporales) son pares. Los
cromosomas que conforman un par son homólogos (cromosomas
homólogos). Las mujeres normales poseen 22 pares de autosomas y
dos pares de cromosomas sexuales X, mientras que los hombres
normales poseen 22 pares de autosomas, un cromosoma sexual X y
otro Y. Las alteraciones en número de los cromosomas generalmente
son consecuencia de la no disyunción (falta de disyunción), error en
la división celular por el cual un par de cromosomas o las dos
cromátidas de un cromosoma no se separan durante la mitosis o la
meiosis. Como consecuencia, el par de cromosomas o cromátidas
pasan a una de las células hijas, mientras que la otra célula no recibe
ninguno (fig. 19.2). La no disyunción puede ocurrir durante la
gametogénesis materna o paterna (v. cap. 2).
 FIG. 19.2Diagrama que muestra la falta de
disyunción de los cromosomas sexuales durante
la primera división meiótica de un ovocito
primario, lo que ocasiona un ovocito anómalo con
24 cromosomas. La fecundación posterior por un
espermatozoide normal produce un cigoto con 47
cromosomas –aneuploidía–, desviación del
normal número diploide de cromosomas, que es
46.

Inactivación de genes
Durante la embriogénesis, uno de los dos cromosomas X de las
células somáticas femeninas es inactivado aleatoriamente y
aparece como la masa de cromatina sexual. La inactivación de los
genes de un cromosoma X en las células somáticas de los
embriones femeninos tiene lugar durante la implantación.
La inactivación del cromosoma X tiene importancia clínica porque
implica que cada célula del portador de una patología ligada al
cromosoma X posee el gen mutante causante de la enfermedad
bien en el cromosoma X activo o en el inactivo, representado por
la cromatina sexual. La inactivación desigual del cromosoma X en
gemelos monocigóticos es una de las razones esgrimidas para
explicar la discordancia que se puede observar en varias
anomalías congénitas. La base genética de esta discordancia es que
uno de los gemelos expresa con preferencia el cromosoma X
paterno y el otro expresa el cromosoma X materno.
 Síndrome de Turner en una adolescente
FIG. 19.3
de 14 años. Apréciense los rasgos clásicos del
síndrome: estatura baja; cuello con pliegues
cutáneos laterales redundantes; ausencia de
maduración sexual; pecho ancho con pezones
muy separados; tumefacción linfedematosa de
las manos y los pies. (Por cortesía de los Dres. F.
Antoniazzi y V. Fanos, Department of Pediatrics, University of
Verona, Verona, Italia.)

Síndrome de Turner (monosomía X)

Sobreviven únicamente alrededor del 1% de los embriones
femeninos con monosomía X (45,X; número de cromosomas 45 y
solo un cromosoma X). La incidencia de la presencia del cariotipo
45,X –o síndrome de Turner– es de aproximadamente 1 caso de
cada 8.000 recién nacidos vivos. La mitad de los afectados posee
un cariotipo 45,X; la otra mitad presentan una variedad de
anomalías que afectan al cromosoma sexual. El fenotipo del
síndrome de Turner es femenino (fig. 19.3). El término fenotipo se
aplica a las características morfológicas de un individuo,
determinadas por su genotipo y por la influencia del entorno en el
que se expresa. En el 90% de las chicas que presentan síndrome de
Turner, los caracteres sexuales secundarios no se desarrollan,
requiriendo terapia hormonal sustitutiva.
La anomalía cromosómica por monosomía X es la anomalía
citogenética más frecuente observada en recién nacidos vivos y
fetos abortados espontáneamente; representa un 18% de todos los
abortos espontáneos causados por anomalías cromosómicas. En
un 75% de los casos, el cromosoma X ausente es el del padre.

Aneuploidía y poliploidía
Los cambios en el número de cromosomas del cariotipo tienen como
consecuencia la aparición de aneuplodía o poliploidía. La aneuploidía
consiste en cualquier desviación del número diploide de 46
cromosomas en el cariotipo, es decir la ausencia del múltiplo
exacto del número haploide de 23 (p. ej., 45 o 47). La causa principal
de aneuploidía es la no disyunción cromosómica durante la división
celular (v. fig. 19.2), lo que conduce a una distribución desigual de
un par de cromosomas homólogos en las células hijas. Del par de
cromosomas, una célula recibe dos cromosomas y la otra,
ninguno. Como consecuencia, las células embrionarias pueden ser
hipodiploides (p. ej., 45,X, o síndrome de Turner) (v. fig. 19.3) o
hiperdiploides, poseyendo habitualmente 47 cromosomas, como
ocurre en la trisomía 21 o síndrome de Down (fig. 19.4). Los
embriones con monosomía –carencia de un cromosoma– suelen
fallecer. La monosomía de un autosoma es extremadamente
infrecuente. Alrededor del 99% de los embriones a los que les falta
un cromosoma sexual (45,X) abortan espontáneamente.
FIG. 19.4Niña con síndrome de Down (trisomía
21). Obsérvese la cara redonda, las fisuras
palpebrales inclinadas hacia arriba y los dedos
cortos con curvatura del quinto dedo
 (clinodactilia). (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD,
Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics
and Child Health, Children’s Hospital and University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Trisomía
Cuando en el cariotipo se encuentran presentes tres cromosomas del
mismo tipo en lugar del par normal, la anomalía se denomina
trisomía. Las trisomías son las anomalías del número de
cromosomas más frecuentes. La causa más habitual de este error
numérico es la no disyunción de cromosomas durante la meiosis (v.
fig. 19.2), lo que conduce a un gameto con 24 cromosomas en lugar
de 23 y, como consecuencia, a un cigoto con 47 cromosomas.
La trisomía de los autosomas se asocia fundamentalmente a tres
síndromes (tabla 19.1):

• Trisomía 21, o síndrome de Down (v. fig. 19.4).

• Trisomía 18, o síndrome de Edwards (fig. 19.5).
• Trisomía 13, o síndrome de Patau (fig. 19.6).
Tabla 19.1

Trisomías de los autosomas

Anomalía Incidencia Características Figura
cromosómica/síndrome morfológicas
habituales
Trisomía 21 (síndrome 1:800 Retraso cognitivo; 19.4
de Down)* braquicefalia;
puente nasal
plano; inclinación
hacia arriba de
las fisuras
palpebrales;
lengua
protruyente;
pliegue simiesco;
clinodactilia del
quinto dedo;
cardiopatías
congénitas
Anomalía Incidencia Características Figura
cromosómica/síndrome morfológicas
habituales
Trisomía 18 (síndrome 1:8.000 Retraso cognitivo; 19.5
de Edwards)† retraso del
crecimiento;
occipucio
prominente;
esternón corto;
comunicación
interventricular;
micrognatia; baja
implantación y
malformación de
las orejas; dedos
flexionados; uñas
hipoplásicas; pies
«en mecedora»
Trisomía 13 (síndrome 1:25.000 Retraso cognitivo; 19.6
de Patau)† malformaciones
severas del
sistema nervioso
central; frente
inclinada; orejas
malformadas;
defectos en el
cuero cabelludo;
microftalmia;
fisura labial o
palatina bilateral;
polidactilia;
prominencia
posterior de los
talones
*
La incidencia de la trisomía 21 en el momento de la fecundación es mayor que al
nacimiento; sin embargo, el 75% de los embriones afectados se abortan espontáneamente
y al menos el 20% son mortinatos.
†
Los niños con este síndrome difícilmente sobreviven más allá de los 6 meses de edad.
FIG. 19.5 Niña recién nacida con trisomía 18.
Nótense el retraso del crecimiento, los puños
cerrados, mostrando la característica posición de
los dedos (segundo y quinto dedos superpuestos
a los dedos tercero y cuarto), el esternón corto y
la pelvis estrecha. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD,
Section of Genetics and Metabolism, Department of Pediatrics
and Child Health, Children’s Hospital and University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)
 Niña recién nacida con trisomía 13.
FIG. 19.6
Nótense la fisura labial bilateral; la implantación
baja y malformación de las orejas, y la polidactilia
(dedos adicionales). Presenta también un
pequeño onfalocele (hernia de vísceras en el
cordón umbilical). (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley,
Sección de Genética y Metabolismo, Departamento de Pediatría y
Salud Infantil, Children’s Hospital and University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Los niños con trisomía 13 y trisomía 18 están muy malformados y

presentan trastornos importantes del desarrollo nervioso. Estos
trastornos acortan la vida, de forma que típicamente la
supervivencia tras el primer año es de entre el 6% y el 12%. Más del
50% de los embriones trisómicos son abortados pronto de manera
espontánea. El aumento de la edad materna incrementa la frecuencia de
aparición de trisomías de los autosomas (tabla 19.2). Se estima que la
incidencia de la trisomía 21 en Estados Unidos es de 1 de cada 800
recién nacidos vivos.
Tabla 19.2

Incidencia del síndrome de Down en recién nacidos

Edad materna (años) Incidencia
20-24 1:1.400
25-29 1:1.100
30-34 1:700
35 1:350
37 1:225
39 1:140
41 1:85
43 1:50
45+ 1:25

Mosaicismo
Se habla de mosaicismo cuando un individuo posee al menos dos
líneas celulares con dos o más genotipos diferentes (dotaciones
genéticas). Pueden estar involucrados tanto los autosomas como
los cromosomas sexuales. Habitualmente, las anomalías
congénitas resultantes son menos severas que las que presentan
las personas con monosomía o trisomía (p. ej., los rasgos de las
personas con síndrome de Turner no son tan evidentes en el
mosaicismo 45,X/46,XX como en el genotipo más frecuente 45,X).
El mosaicismo suele ser consecuencia de la no disyunción
cromosómica durante la segmentación del cigoto (v. cap. 3).
También puede producirse mosaicismo si se pierde un cromosoma
por retraso en la anafase; los cromosomas se separan normalmente,
pero uno de ellos se retrasa en su migración y al final se pierde.
 La trisomía de los cromosomas sexuales es frecuente (tabla 19.3);
sin embargo, debido a que no se aprecian características físicas en los
bebés o en los niños, este trastorno no suele detectarse antes de la
pubertad (fig. 19.7). El diagnóstico se establece mediante análisis
cromosómico y molecular.
Tabla 19.3

Trisomía de los cromosomas sexuales

Cariotipo* Sexo Incidencia† Características habituales
47,XXX Femenino 1:1.000 Apariencia normal;
generalmente fértiles; el
15-25% presenta retraso
cognitivo moderado
47,XXY Masculino 1:1.000 Síndrome de Klinefelter;
testículos pequeños;
hialinización de los
túbulos seminíferos;
aspermatogénesis; a
menudo, de alta estatura,
con miembros inferiores
desproporcionadamente
largos; menor inteligencia
que sus hermanos
normales; ginecomastia
en un 40%
47,XYY Masculino 1:1.000 Apariencia normal,
generalmente altos de
estatura, con trastornos
de la conducta
*
El número designa el número total de cromosomas, incluyendo los cromosomas sexuales
(mostrados tras la coma).
†
Datos tomados de Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson & Thompson
Genetics in Medicine, 8th ed. Philadelphia, 2015, Saunders.
FIG. 19.7Adolescente varón que presenta
síndrome de Klinefelter (trisomía XXY).
Apréciese la presencia de mamas desarrolladas;
aproximadamente el 40% de los varones con
este síndrome desarrollan ginecomastia
(crecimiento excesivo de las glándulas mamarias
para un varón) y testículos pequeños. (Por cortesía
 del Children’s Hospital and University of Manitoba, Winnipeg,
Manitoba, Canadá.)

Triploidía
El tipo más frecuente de poliploidía es la triploidía (69
cromosomas). Los fetos triploides sufren retraso del crecimiento
intrauterino (RCIU) y muestran un tronco
desproporcionadamente pequeño y otros defectos. Más a menudo,
la triploidía es el resultado de la fecundación casi simultánea de
un ovocito por dos espermatozoides (dispermia). Puede ser
también consecuencia de la falta de separación del segundo
corpúsculo polar del ovocito durante la segunda división meiótica
(v. cap. 2). La triploidía aparece en un 2% de los embriones,
aunque la mayoría de ellos abortan espontáneamente. Los fetos
con triploidía representan alrededor del 20% de los abortos
espontáneos producidos por anomalías cromosómicas.

Tetraploidía
La duplicación del número diploide de cromosomas a 92
(tetraploidía) probablemente tiene lugar durante la primera
división del cigoto. A continuación la división de este cigoto
anómalo produciría un embrión cuyas células contendrían 92
cromosomas. Los embriones tetraploides son abortados
espontáneamente muy pronto; a menudo, todo lo que se recupera
es un saco coriónico vacío.

Anomalías estructurales de los cromosomas

La mayoría de las anomalías en la estructura de los cromosomas se
producen por rotura cromosómica, seguida de su reconstitución
mediante una combinación anómala (fig. 19.8). La rotura
cromosómica puede ser inducida por varios factores ambientales,
como la radiación ionizante, medicamentos, productos químicos e
infecciones virales. La anomalía de la estructura cromosómica
resultante depende de lo que les sucede a las piezas fragmentadas.
Solo existen dos anomalías de la estructura de los cromosomas que
probablemente se transmitan de padres a hijos. Son los
reordenamientos estructurales, tales como la inversión y la
translocación.
FIG. 19.8Esquemas de diversas anomalías
estructurales de los cromosomas. A,
Translocación recíproca. B, Deleción terminal. C,
Cromosoma en anillo. D, Duplicación. E,
 Inversión paracéntrica. F, Isocromosoma. G,
Translocación robertsoniana. Las flechas indican
el modo en que se han producido las anomalías
estructurales. (Modificada de Nussbaum RL, McInnes RR,
Willard HE. Thomson & Thompson genetics in medicine, 6th ed,
Philadelphia, 2004, Saunders.)

Inversión
La inversión es una anomalía cromosómica en la que un segmento de un
cromosoma cambia de sentido. En la inversión paracéntrica el
problema se encuentra en un solo brazo del cromosoma (v. fig.
19.8E), mientras que la inversión pericéntrica afecta a los dos brazos e
incluye el centrómero. Los portadores de inversiones pericéntricas
tienen riesgo de que su descendencia desarrolle anomalías
congénitas, debido a un desigual entrecruzamiento y alteración de la
segregación cromosómica en la meiosis.

Translocación
La translocación consiste en la transferencia de una pieza de un
cromosoma a otro no homólogo. Cuando dos cromosomas no
homólogos intercambian piezas, se denomina translocación
recíproca (v. fig. 19.8A). La translocación no origina necesariamente
un desarrollo patológico. Esto ocurre a las personas que poseen
translocación robertsoniana (la anomalía cromosómica estructural
más frecuente en la población general) entre el cromosoma 21 y el
cromosoma 14, por ejemplo (v. fig. 19.8G), que son fenotípicamente
normales. Estas personas son denominadas portadores de
translocación equilibrada. Independientemente de su edad, tienen
tendencia a generar células germinales con un cromosoma con
translocación anómala. Entre el 3% y el 4% de los individuos
afectados por síndrome de Down presentan trisomías por
translocación; es decir, que el cromosoma 21 adicional está unido a
otro cromosoma.

Deleción
Cuando un cromosoma se fragmenta, una de sus porciones puede
perderse (v. fig. 19.8B). El síndrome del maullido de gato está
causado por la deleción terminal parcial del brazo corto del
cromosoma 5. Los recién nacidos afectados por este síndrome
muestran al nacer un llanto débil, similar al maullido de un gato;
retraso del crecimiento con microcefalia (cabeza anormalmente
pequeña); hipertelorismo (ojos más separados de lo normal),
implantación baja de las orejas, y micrognatia (mandíbula pequeña).
Presentan retraso cognitivo severo y cardiopatía congénita.
El cromosoma en anillo constituye un tipo de deleción en el que,
tras perderse los dos extremos del cromosoma, los extremos
restantes se unen y forman un cromosoma con forma de anillo (v. fig.
19.8C). Los cromosomas en anillo son muy raros, pero se han
podido observar en cualquier cromosoma. Las personas con
síndrome de Turner, trisomía 18 y otras anomalías pueden presentar
este tipo de cromosomas.

Duplicaciones
Las duplicaciones pueden manifestarse, bien del modo en que la
parte duplicada de un cromosoma aparece localizada dentro de un
cromosoma (v. fig. 19.8D), como la parte duplicada unida a un
cromosoma o como un fragmento separado. Las duplicaciones son más
frecuentes que las deleciones y son menos lesivas, pues no existe pérdida de
material genético. La duplicación puede interesar a parte de un gen,
un gen completo o una serie de genes.

Isocromosomas
Cuando el centrómero se divide transversalmente en lugar de
hacerlo longitudinalmente, la anomalía resultante se denomina
isocromosoma (v. fig. 19.8F). Un isocromosoma es un cromosoma en el
que un brazo está ausente y el otro está duplicado. Parece ser la
anomalía estructural más frecuente del cromosoma X. Las personas que
presentan esta anomalía cromosómica suelen tener estatura corta y
poseer otras características del síndrome de Turner. Estas
características están relacionadas con la pérdida de un brazo del
cromosoma X.

Anomalías congénitas causadas por

mutación genética
Entre el 7% y el 8% de las anomalías congénitas se debe a defectos
genéticos (v. fig. 19.1). Una mutación generalmente lleva aparejada
la pérdida o el cambio en la función del gen y consiste en cualquier
cambio permanente y hereditario en la secuencia del ADN
genómico. Debido a que el cambio aleatorio probablemente no
conduce a una mejora del desarrollo, la mayoría de las mutaciones son
nocivas y algunas son letales. La tasa de mutación puede incrementarse
por la presencia de agentes ambientales, tales como las grandes dosis
de radiación. Las anomalías congénitas producto de mutaciones
genéticas se heredan siguiendo las leyes de Mendel (leyes de la
herencia de rasgos genéticos únicos que constituyen la base de la
genética); consecuentemente, puede predecirse la probabilidad de su
aparición en los hijos de la persona afectada y sus familiares.
Un ejemplo de anomalía congénita heredada de forma autosómica
dominante es la acondroplasia –alteración en la conversión de
cartílago a hueso (fig. 19.9)–, producto de una mutación del ADN
complementario en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento
fibroblástico, localizado en el brazo corto del cromosoma 4. Otras
anomalías congénitas pueden atribuirse a transmisión hereditaria
autosómica recesiva. Los genes autosómicos recesivos solo se
manifiestan en homocigosis; como consecuencia, no se identifica a
muchos portadores de estos genes (personas heterocigotas para ese
gen).
FIG. 19.9Niño con acondroplasia. Nótense la
estatura corta, los miembros y dedos cortos, la
longitud normal del tronco, la cabeza
 relativamente grande, la frente prominente y el
puente nasal hundido. (Por cortesía del Dr. A. E. Chudley,
MD, Section of Genetics and Metabolism, Department of
Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital and University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

El síndrome del cromosoma X frágil constituye la causa

hereditaria más frecuente del déficit del desarrollo cognitivo. En esta
condición son prevalentes los trastornos del espectro del autismo y
el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (fig.
19.10). El síndrome del cromosoma X frágil se presenta con una
frecuencia de 1 de cada 1.500 nacimientos de niños varones, y puede
tener mucha relación con el predominio de varones en la población
mentalmente comprometida.
 FIG. 19.10Síndrome del cromosoma X frágil. A,
Niño de 8 años que presenta este síndrome y
muestra una apariencia relativamente normal,
con cara alargada y orejas prominentes. Posee
además una alteración cognitiva importante. B,
Su hermana, de 6 años, presenta también el
mismo síndrome. Posee una discapacidad de
aprendizaje moderada y rasgos similares en lo
que respecta a la cara alargada y las orejas
prominentes. Obsérvese el estrabismo (mirada
cruzada del ojo derecho). Aunque se trata de un
trastorno ligado al cromosoma X, las mujeres
portadoras a veces lo expresan. (Por cortesía del Dr.
A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and Metabolism,
Department of Pediatrics and Child Health, Children’s Hospital
and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Varios trastornos genéticos se han asociado a la expansión de

trinucleótidos en genes concretos. Son ejemplo de este tipo de
trastorno la distrofia miotónica, el corea de Huntington, la atrofia
muscular espinobulbar (enfermedad de Kennedy) y la ataxia de
Friedreich.
Los genes recesivos ligados al cromosoma X se manifiestan
habitualmente en varones afectados (homocigotos) y en ocasiones en
mujeres portadoras (heterocigotas) (p. ej., en el síndrome del cromosoma
X frágil).
Se estima que el genoma humano comprende entre 20.000 y 25.000
genes por cada conjunto haploide, o 3 billones de pares de bases.
Gracias al Proyecto del genoma humano y la colaboración científica
internacional, muchas mutaciones genéticas causantes de
enfermedades y anomalías congénitas han podido ser y continuarán
siendo identificadas. La mayoría de los genes serán secuenciados y
determinada su función específica. Para comprender la causa de las
anomalías congénitas será preciso que mejore nuestro conocimiento
de la expresión genética durante las etapas tempranas del desarrollo.
La mayoría de los genes que se expresan en una célula lo hacen en
una amplia variedad de ellas. Estos genes constitutivos
(housekeeping) están involucrados en funciones metabólicas celulares,
tales como síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, biogénesis de
orgánulos y citoesqueleto, y mecanismos de transporte de nutrientes.
Los genes específicos se expresan en momentos concretos en células
concretas y definen los cientos de tipos celulares que componen el
organismo humano. Un aspecto esencial en biología del desarrollo es
la regulación de la expresión genética. Esta regulación se suele
alcanzar mediante factores de transcripción, que se unen a elementos
reguladores o promotores de genes específicos.
La impronta genética consiste en un proceso epigenético por el
cual líneas germinales femeninas y masculinas constituyen un
marcador sexual específico en una subregión cromosómica, de forma
que solo el alelo materno o paterno de un gen es activo en la
descendencia. En otras palabras, el sexo del progenitor transmisor
del gen influye en la expresión o no del mismo en su descendencia.
Anomalías congénitas causadas por factores
ambientales
Aunque el embrión está bien protegido en el útero, si la madre es
expuesta a ciertos agentes ambientales –teratógenos– pueden
suceder alteraciones del desarrollo (tabla 19.4). Un teratógeno es
cualquier agente que puede ocasionar una anomalía congénita o un
incremento en la incidencia de un defecto del desarrollo en una población.
Los factores ambientales, tales como infecciones y fármacos, pueden
simular alteraciones genéticas, como las que aparecen cuando dos o
más niños hijos de padres normales resultan afectados. Un principio
importante que no se debe olvidar es que no todo lo que es familiar es
genético.
Tabla 19.4

Algunos teratógenos causantes de anomalías congénitas

humanas
Agentes Anomalías congénitas más frecuentes
Medicamentos y drogas
Alcohol Síndrome alcohólico fetal; RCIU; retraso
cognitivo; microcefalia; defectos oculares;
anomalías de las articulaciones; fisuras
palpebrales cortas; trastornos del espectro
alcohólico fetal; trastornos cognitivos y
neuroconductuales
Andrógenos y Grado variable de masculinización de fetos
altas dosis de femeninos; genitales externos ambiguos
progestágenos (fusión de labios e hipertrofia del clítoris)
Cocaína RCIU; prematuridad; microcefalia; infarto
cerebral; defectos urogenitales; trastornos
neuroconductuales
Dietilestilbestrol Anomalías del útero y la vagina; erosión
cervical y crestas cervicales
Isotretinoína Anomalías craneofaciales; defectos del tubo
(ácido 13-cis- neural tales como espina bífida quística;
retinoico) defectos cardiovasculares; fisura palatina;
aplasia tímica
Carbonato de Diversas anomalías congénitas que involucran
litio generalmente al corazón y a los grandes
vasos
Agentes Anomalías congénitas más frecuentes
Metotrexato RCIU; múltiples anomalías congénitas,
especialmente esqueléticas (que afectan a la
cara, el cráneo, los miembros y la columna
vertebral) y renales
Misoprostol Desarrollo patológico de los miembros;
defectos oculares; defectos de los nervios
craneales; trastornos del espectro del
autismo
Fenitoína Síndrome de la hidantoína fetal; RCIU;
(Dilantina) microcefalia; retraso cognitivo; cresta en la
sutura metópica; pliegues epicantos
internos; ptosis palpebral; puente nasal
ancho y deprimido; hipoplasia de las
falanges
Tetraciclina Alteración de la coloración de los dientes;
hipoplasia del esmalte
Talidomida Desarrollo patológico de los miembros:
meromelia (ausencia parcial de un
miembro) y amelia (ausencia completa de
un miembro); defectos faciales; defectos
sistémicos (p. ej., defectos cardíacos y
renales y anomalías oculares)
Trimetadiona Retraso del desarrollo; cejas con forma de V;
orejas de implantación baja; fisura labial
con o sin fisura palatina
Ácido valproico Defectos craneofaciales; defectos del tubo
neural; frecuentemente, hidrocefalia;
defectos cardíacos y esqueléticos; escaso
desarrollo cognitivo posnatal
Agentes Anomalías congénitas más frecuentes
Warfarina Hipoplasia nasal; epífisis moteada; falanges
hipoplásicas; defectos oculares; retraso
cognitivo

Sustancias químicas
Metilmercurio Atrofia cerebral; espasticidad; convulsiones;
retraso cognitivo
Bifenilos RCIU; alteraciones de la coloración cutánea
policlorados

Infecciones
Citomegalovirus Microcefalia; coriorretinitis; pérdida
neurosensorial; retraso del desarrollo
psicomotor y cognitivo;
hepatoesplenomegalia; hidrocefalia;
parálisis cerebral; calcificaciones encefálicas
(periventriculares)
Virus de la Prematuridad; macrosomía fetal
hepatitis B
Virus del herpes Piel con vesículas y cicatrices; coriorretinitis;
simple hepatomegalia; trombocitopenia; petequias;
anemia hemolítica; hidranencefalia
Parvovirus Anemia fetal; hidropesía fetal no inmune;
humano B19 muerte fetal
Virus de la RCIU; retraso del crecimiento posnatal;
rubéola anomalías cardíacas y de los grandes vasos;
microcefalia; sordera neurosensorial;
cataratas; microftalmia; glaucoma;
retinopatía pigmentada; retraso cognitivo;
sangrado neonatal; hepatoesplenomegalia;
osteopatías; alteraciones de los dientes
 Agentes Anomalías congénitas más frecuentes
Virus Zika Microcefalia y trastornos neurológicos
Toxoplasma gondii Microcefalia; retraso cognitivo; microftalmia;
hidrocefalia; coriorretinitis; calcificaciones
cerebrales; sordera; trastornos neurológicos
Treponema Hidrocefalia; sordera congénita; retraso
pallidum cognitivo; dientes y huesos anómalos
Virus de la Cicatrices cutáneas (distribución
varicela dermatomérica); defectos neurológicos (p.
ej., parálisis de los miembros, hidrocefalia,
convulsiones); cataratas; microftalmia;
síndrome de Horner; atrofia óptica;
nistagmo; coriorretinitis; microcefalia;
retraso cognitivo; defectos esqueléticos (p.
ej., hipoplasia de los miembros, de los
dedos de las manos y los pies); trastornos
urogenitales

Altos niveles de Microcefalia; retraso cognitivo; anomalías

radiación esqueléticas; retraso del crecimiento;
ionizante cataratas

RCIU, retraso del crecimiento intrauterino.

Los órganos y partes de un embrión son más sensibles a los

agentes teratogénicos durante los periodos de diferenciación rápida
(fig. 19.11). El periodo durante el cual las estructuras son sensibles a
interferencias causadas por teratógenos suelen preceder el estadio de
su desarrollo visible, lo que es debido a que la señalización molecular
y la inducción embrionaria suceden antes que la diferenciación
morfológica.
Los teratógenos no parecen ser capaces de causar anomalías
congénitas hasta que comienza la diferenciación celular; sin
embargo, sus efectos más tempranos pueden provocar la muerte del
embrión. No está claro el mecanismo exacto por el que muchos
fármacos, sustancias químicas y otros factores ambientales alteran el
desarrollo embrionario e inducen anomalías.
El rápido progreso que está experimentando la biología molecular está
proporcionando información creciente sobre el control genético de la
diferenciación y la cascada de señales moleculares y factores que
controlan la expresión genética y los patrones de formación de
estructuras. Los investigadores están centrando ahora su atención en
los mecanismos moleculares por los que se produce el desarrollo
patológico, en un intento por comprender mejor la patogenia de las
anomalías congénitas.

Principios de la teratogénesis
A la hora de considerar la posible teratogenicidad de un agente, tal
como un fármaco o una sustancia química, deben considerarse tres
factores importantes:

• Los periodos críticos del desarrollo (v. fig. 19.11).

• La dosis del fármaco o sustancia química.
• El genotipo (dotación genética) del embrión.
 FIG. 19.11Periodos críticos en el desarrollo
prenatal humano. Durante las primeras 2
semanas, el embrión no suele ser sensible a los
teratógenos. En esto mementos, un teratógeno o
bien lesiona todas o casi todas las células, lo que
causa la muerte del embrión, o daña solo muy
pocas células, permitiendo la recuperación del
producto de la concepción y que el embrión se
desarrolle sin defectos. Las áreas moradas
indican los periodos muy sensibles, cuando se
producen los defectos más importantes (p. ej.,
amelia, ausencia de miembros). Las secciones
en verde indican los estadios menos sensibles a
los teratógenos, cuando pueden inducirse
anomalías congénitas menores. CIA,
comunicación interauricular; CIV, comunicación
interventricular; SNC, sistema nervioso central;
TA, tronco arterioso.

Periodos críticos del desarrollo humano

La susceptibilidad de un embrión a un teratógeno depende de la
etapa del desarrollo en la que se encuentra cuando está presente un
agente, como por ejemplo un fármaco. El periodo más crítico del
desarrollo es cuando la diferenciación celular y la morfogénesis son
más activos. El momento más crítico en el desarrollo del encéfalo ocurre
entre las 3 y las 16 semanas (v. fig. 19.11), pero su desarrollo puede
perturbarse por teratógenos después de este periodo, pues el
encéfalo se diferencia y crece rápidamente alrededor del nacimiento.
El desarrollo de los dientes persiste bastante tiempo después del
nacimiento; de ahí que el desarrollo de los dientes permanentes
pueda afectarse por las tetraciclinas desde las 18 semanas prenatales
hasta los 16 años. Por su parte, el sistema esquelético presenta un periodo
de desarrollo muy prolongado, que se extiende a la niñez; por ello, el
crecimiento de los tejidos esqueléticos sirve de buen indicador del
crecimiento general.
Las alteraciones de causa ambiental que actúan durante las
primeras 2 semanas tras la fecundación pueden perturbar la
segmentación del cigoto y la implantación del blastocisto, siendo
capaces de provocar la muerte del embrión y su aborto de forma
espontánea (v. fig. 19.11).
El desarrollo del embrión se altera más fácilmente cuando se están
formando los tejidos y los órganos (v. fig. 19.11). Durante este
periodo organogénico (4 a 8 semanas) es cuando los agentes
teratogénicos provocan las mayores anomalías congénitas. Los
defectos fisiológicos –defectos morfológicos menores del oído
externo, por ejemplo– y las alteraciones funcionales, como la
limitación del desarrollo mental, muy probablemente resultan de la
perturbación del desarrollo durante el periodo fetal. Cada parte, tejido
y órgano de un embrión posee un periodo crítico durante el cual su
desarrollo puede verse interrumpido (v. fig. 19.11). El tipo de anomalía
congénita producida depende de qué partes, tejidos y órganos son
más vulnerables en el momento en que actúa el teratógeno.
Los cronogramas embrionarios, como el que se muestra en la
figura 19.11, son útiles cuando se analizan las causas de las
anomalías congénitas. Sin embargo, no es correcto asumir que los
trastornos son siempre resultado de un único hecho ocurrido
durante un periodo crítico del desarrollo, o que a partir de esos
cronogramas es posible determinar el día en que se produjo la
anomalía. Lo que sí es asumible es que el teratógeno tuvo que alterar
el desarrollo del tejido, parte u órgano antes del final del periodo
crítico.

Teratógenos humanos
El conocimiento de que ciertos agentes pueden perturbar el
desarrollo prenatal ofrece la oportunidad de prevenir algunas
anomalías congénitas. Por ejemplo, si las mujeres son conscientes de
los efectos perjudiciales de los medicamentos, el alcohol, las
sustancias químicas ambientales y las infecciones virales, la mayoría
de ellas evitará la exposición a estos agentes teratogénicos.
La teratogenicidad de los medicamentos varía considerablemente.
Algunos teratógenos, como la talidomida, provocan alteración
severa del desarrollo si se administran durante el periodo
organogénico de ciertas partes del embrión (p. ej., los miembros) (v.
fig. 19.15). Otros teratógenos causan retraso cognitivo y del
crecimiento en el embrión (v. tabla 19.4). A pesar de esto, menos del
2% de las anomalías congénitas están provocadas por medicamentos y
sustancias químicas. Solo pocos fármacos presentan teratogenicidad
demostrada, pero nuevos agentes continúan siendo identificados. Es
mejor que las mujeres eviten ingerir cualquier medicación durante el
primer trimestre de gestación, salvo que exista fuerte indicación
médica que justifique su uso.

Tabaquismo
El tabaquismo materno durante el embarazo constituye una causa
ampliamente reconocida de RCIU. A pesar de las advertencias
existentes de que el consumo de cigarrillos es dañino para el
embrión y el feto, más del 25% de las mujeres continúan fumando
durante la gestación. Con relación a las madres no fumadoras, las
grandes fumadoras (>20 cigarrillos diarios) dan a luz niños
prematuros con el doble de frecuencia. Además, los hijos de
fumadoras poseen menor peso de lo normal.
 Un estudio poblacional de casos y controles reveló que los
defectos conotruncales y del tabique auriculoventricular aparecen
más frecuentemente en niños cuyas madres fumaron durante el
primer trimestre de la gestación. También se ha reportado mayor
incidencia de fisura labial y fisura palatina en la descendencia de
mujeres que fumaron durante el embarazo, comparada con la que
presentan los hijos de mujeres no fumadoras. La nicotina constriñe
los vasos sanguíneos uterinos, lo que motiva un descenso del flujo
sanguíneo en el útero y la reducción del aporte de oxígeno y
nutrientes disponibles para el embrión o el feto desde las sangre
materna en el espacio intervelloso de la placenta. Los altos niveles de
carboxihemoglobina, que aparecen en la sangre materna al consumir
cigarrillos, pasan a la sangre fetal, lo que puede alterar la capacidad
de la sangre para transportar oxígeno. Como consecuencia, puede
producirse una hipoxia fetal crónica (descenso de los niveles de
oxígeno por debajo de lo normal), afectando al crecimiento y
desarrollo fetales.

Alcohol
Entre el 1% y el 2% de mujeres en edad fértil son alcohólicas. La ingesta
de niveles moderados y altos de alcohol durante la parte inicial del
embarazo puede conducir a la aparición de alteraciones en el
crecimiento y morfogénesis fetal; cuanto mayor es la ingesta, más
severas son las alteraciones producidas. Los niños nacidos de
madres con alcoholismo crónico presentan un patrón específico de
trastornos, que incluyen retraso del crecimiento pre- y posnatal,
retraso cognitivo y otros defectos (fig. 19.12). Se denomina síndrome
alcohólico fetal a este patrón de defectos que presentan niños
afectados, que incluye rasgos faciales característicos, crecimiento
alterado y discapacidad mental. Este síndrome se observa en 1 o 2 de
cada 1.000 recién nacidos vivos. En la actualidad se considera que el
alcoholismo materno es la causa más frecuente de retraso cognitivo.
FIG. 19.12 Bebé con síndrome alcohólico fetal.
Apréciense el labio superior fino, las fisuras
palpebrales cortas, el puente nasal plano, la nariz
corta, el philtrum (surco vertical en la parte
medial del labio superior) alargado y
escasamente formado. Se cree que el
alcoholismo materno severo es la causa
ambiental más frecuente de retraso cognitivo. (Por
cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
 Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá.)

Incluso el consumo de cantidades moderadas de alcohol (p. ej., 30-

60 cc diarios) puede causar trastornos de alcoholismo en el feto, con
aparición en el niño de, por ejemplo, dificultades en la conducta y el
aprendizaje, especialmente si la bebida se asocia a malnutrición. La
ebriedad (alto consumo de alcohol durante 1 a 3 días) durante la
gestación muy probablemente produce efectos en el feto debidos al
alcohol.
El término más empleado para designar el conjunto de efectos
prenatales del alcohol es trastorno del espectro alcohólico fetal
(TEAF). La prevalencia de TEAF en la población general puede
llegar a ser tan alta como el 1%. Debido a que el periodo sensible del
desarrollo del encéfalo se extiende a la mayor parte de la gestación,
el consejo más seguro a una madre gestante es que se abstenga de
ingerir alcohol durante todo el embarazo.

Andrógenos y progestágenos
Los andrógenos y los progestágenos pueden afectar a un feto
femenino y provocar en él masculinización de los genitales externos
(fig. 19.13). Las medicaciones que deberían ser evitadas son las que
típicamente contienen progestinas, etisterona o noretisterona. Desde un
punto de vista práctico, el riesgo teratogénico de estas hormonas es
bajo. Sin embargo, la exposición a progestina durante el periodo
crítico del desarrollo se asocia a incrementos de la prevalencia de
anomalías cardiovasculares, mientras que la exposición en fetos
masculinos durante este periodo puede doblar la incidencia de
hipospadias en la descendencia (v. cap. 13, fig. 13.26).
FIG. 19.13 Genitales externos masculinizados en
un bebé del sexo femenino con cariotipo 46,XX.
Obsérvense el clítoris agrandado y los labios
mayores de la vulva fusionados. La flecha indica
la desembocadura única del seno urogenital. La
virilización (desarrollo de características
masculinas maduras en una mujer) fue causada
por la presencia de una excesiva cantidad de
 andrógenos producida por las glándulas
suprarrenales durante el periodo fetal
(hiperplasia adrenal congénita). (Por cortesía de la
Dra. Heather Dean, Department of Pediatrics and Child Health,
University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá.)

Se piensa que los anticonceptivos orales que incluyen progesterona y

estrógenos, administrados en las etapas tempranas de una gestación
aún desconocida, pueden actuar como agentes teratogénicos. Se ha
observado que muchos hijos de madres que tomaron píldoras para el
control de la natalidad basadas en progesterona y estrógenos durante el
periodo crítico del desarrollo han presentado el síndrome VACTERL
–anomalías vertebrales, anales, cardíacas, traqueales, esofágicas,
renales y de los miembros (limbs)–.

Antibióticos
Las tetraciclinas atraviesan la membrana placentaria y se depositan
en los huesos y en los dientes del embrión en los lugares de
calcificación activa. Una cantidad tan pequeña como 1 g diario de
tetraciclina, administrado durante el tercer trimestre de la gestación,
puede producir tinción amarillenta de los dientes temporales. El
tratamiento con tetraciclina durante los meses 4 a 9 del embarazo
puede causar también anomalías dentarias (p. ej., hipoplasia del
esmalte –cambio de la coloración de los dientes entre amarillo y
marrón–) y menor crecimiento de los huesos largos (v. cap. 18, fig.
18.10). Se han reportado más de 30 casos de déficit auditivo y lesión
del NC VIII en niños con exposición intrauterina a derivados de la
estreptomicina. Por el contrario, la penicilina ha sido extensamente
usada durante la gestación sin provocar daño aparente en el embrión
o el feto.

Anticoagulantes
Exceptuando la heparina, el resto de anticoagulantes cruzan la
membrana placentaria y pueden causar hemorragia en el embrión o
feto. La warfarina, un anticoagulante, es un claro teratógeno. El
periodo de mayor sensibilidad a este fármaco se encuentra entre las
6 y las 12 semanas tras la fecundación. La exposición a este
medicamento en los trimestres segundo y tercero del embarazo
puede ocasionar retraso cognitivo, atrofia del nervio óptico y
microcefalia. La heparina no cruza la membrana placentaria, por lo
que constituye el medicamento de elección en las mujeres gestantes
que requieren terapia anticoagulante.

Anticonvulsivantes
Una de cada 200 mujeres embarazadas es epiléptica, precisando
tratamiento con un medicamento anticonvulsivante. De los fármacos
anticonvulsivantes disponibles, la fenitoína está claramente
identificada como teratógeno. El síndrome de la hidantoína fetal
aparece entre el 5% y el 10% de los niños nacidos de madres tratadas
con los anticonvulsivantes fenitoína o hidantoína (fig. 19.14).
 FIG. 19.14 Síndrome de la hidantoína fetal. A,
Esta chica joven presenta discapacidad para el
aprendizaje. Nótense las orejas exageradamente
grandes, el amplio espacio entre los ojos, los
pliegues epicantos, la nariz corta y el philtrum
largo. Su madre es epiléptica y le fue
administrada fenitoína (Dilantina) durante todo el
embarazo. B, Mano derecha de un bebé que
presenta hipoplasia digital severa (dedos cortos),
nacido de una mujer a la que le fue administrada
fenitoína (Dilantina) a lo largo de la gestación. (A,
Por cortesía del Dr. A. E. Chudley, MD, Section of Genetics and
Metabolism, Department of Pediatrics and Child Health, Children’s
Hospital and University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba,
Canadá. B, Tomada de Chodirker BN, Chudley AE, Persaud TVN.
Possible prenatal hydantoin effect in child born to a nonepileptic
mother. Am J Med Genet 27:373, 1987.)

El ácido valproico ha sido el medicamento de elección para el

manejo de diferentes tipos de epilepsia; sin embargo, su uso en
mujeres gestantes ha conducido a la aparición de un patrón de
anomalías congénitas consistente en peor desarrollo cognitivo
posnatal y anomalías craneofaciales, cardíacas y de las extremidades.
Se observa también mayor riesgo de defectos del tubo neural. El
fenobarbital se considera un medicamento antiepiléptico seguro
para ser administrado durante la gestación.

Agentes antineoplásicos
Las sustancias antitumorales son altamente teratogénicas. Esto no
debe sorprender, pues estos agentes inhiben la mitosis en células que
se están dividiendo de forma activa. Se recomienda evitar su
administración, especialmente durante el primer trimestre del
embarazo. El metotrexato, un antagonista del ácido fólico y derivado de
la aminopterina, es un potente teratógeno reconocido que produce
anomalías congénitas de consideración.

Medicamentos antihipertensivos
El National Birth Defects Prevention Study (Estados Unidos) puso
de manifiesto que el uso de ciertos fármacos antihipertensivos (β-
bloqueantes, renina-angiotensina) pueden incrementar el riesgo de
aparición de determinadas cardiopatías congénitas. Igualmente, la
exposición del feto a inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina causa oligohidramnios, muerte fetal, hipoplasia a largo
plazo de los huesos de la bóveda craneal, RCIU y disfunción renal.

Ácido retinoico (vitamina A)

El ácido retinoico es un metabolito de la vitamina A. La
isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico), usada para el tratamiento oral
del acné quístico severo, es teratógena en humanos, incluso a dosis
muy bajas. El periodo crítico de exposición parece encontrarse entre
las semanas 3 a 5 (5-7 semanas después de la fecha de la última
regla). Es elevado el riesgo de aborto espontáneo y de aparición de
anomalías congénitas tras la exposición a cantidades excesivas de
ácido retinoico. Estudios sobre el seguimiento de niños expuestos
prenatalmente a isotretinoína han mostrado la presencia de
perturbación neuropsicológica importante. La vitamina A
constituye un nutriente valioso y necesario durante la gestación,
pero no es sensato administrar grandes dosis de vitamina A durante
mucho tiempo por la escasa evidencia existente sobre su riesgo
teratogénico.

Salicilatos
El ácido acetilsalicílico, o aspirina, es el fármaco más comúnmente
usado durante el embarazo. Grandes dosis de este medicamento son
potencialmente dañinas para el embrión o el feto. Sin embargo,
estudios realizados indican que, a bajas dosis, no parece ser
teratogénico.

Paracetamol
El paracetamol, medicación de uso frecuente y de venta libre, es muy
usado para tratar la cefalea, la fiebre, el dolor y los síntomas del
resfriado común. Un estudio epidemiológico amplio de mujeres que
consumieron este medicamento al principio de la gestación reveló
que en su descendencia se observaba una incidencia aumentada de
alteraciones de la conducta, incluyendo trastorno por déficit de
atención e hiperactividad.

Fármacos tiroideos
Los ioduros atraviesan rápidamente la membrana placentaria e
interfieren con la producción de tiroxina. Pueden asimismo causar
agrandamiento de la glándula tiroides y cretinismo (detención del
desarrollo físico y mental y distrofia de los huesos y tejidos blandos).
El déficit materno de iodo y hormona tiroidea puede producir cretinismo
congénito. La administración de fármacos antitiroideos para el
tratamiento de los trastornos tiroideos maternos, en caso de que la
dosis administrada exceda la requerida para el control de la
enfermedad, puede conducir a la aparición de bocio congénito.

Tranquilizantes
La talidomida es un potente teratógeno. Casi 12.000 recién nacidos
presentaron anomalías congénitas producidas por este fármaco. El
rasgo característico del síndrome de la talidomida es la meromelia (fig.
19.15). Está perfectamente establecido clínicamente el periodo en que
la talidomida causa anomalías congénitas, que es entre los 20 y los 36
días después de la fecundación. La talidomida está absolutamente
contraindicada en mujeres en edad fértil.
 FIG. 19.15Recién nacido del sexo masculino con
miembros malformados (meromelia –ausencia
congénita de partes de los miembros–) causado
por la ingestión materna de talidomida durante el
periodo crítico del desarrollo de los miembros.
(Tomada de Moore KL. The vulnerable embryo: causes of
malformation in man. Manitoba Med Rev 43:306, 1963.)

Fármacos psicotrópicos
El litio es la droga de elección en la terapia de mantenimiento a largo
plazo de pacientes con trastorno bipolar; sin embargo, es sabido que
provoca anomalías congénitas, principalmente del corazón y los
grandes vasos, en recién nacidos hijos de mujeres a las que se
administró este fármaco al principio del embarazo.
Las benzodiazepinas son fármacos psicoactivos prescritos con
frecuencia a mujeres gestantes. En este grupo de fármacos se
encuentran el diazepam y el oxazepam, los cuales atraviesan
rápidamente la membrana placentaria (v. cap. 8, fig. 8.7). El uso de
estos fármacos durante el primer trimestre de la gestación se asocia a
la aparición de síntomas de abstinencia transitoria y defectos
craneofaciales en el recién nacido. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina se emplean para tratar la depresión
durante el embarazo. Se ha demostrado que la ingestión materna de
estos fármacos incrementa ligeramente el riesgo de aparición de
alteraciones neuroconductuales menores en los niños, así como
trastorno del espectro del autismo e hipertensión pulmonar
persistente.

Drogas
La cocaína es una de las drogas de abuso más frecuentemente
usadas en Norteamérica, y el creciente aumento de su consumo por
las mujeres en edad fértil constituye una importante preocupación.
Los efectos prenatales de la cocaína, incluyendo el aborto
espontáneo, la prematuridad y diversas anomalías congénitas, son
analizados en muchos estudios.
La metadona, empleada como tratamiento de la adicción a la
heroína, es considerada un «teratógeno conductual», al igual que lo
es la heroína. Los hijos de mujeres drogodependientes, comparados
con los niños no expuestos, presentan bajo peso al nacer y se ha
observado que aquellos nacidos de mujeres que reciben tratamiento
de mantenimiento con metadona muestran disfunción del sistema
nervioso central y menor perímetro cefálico. Existe también
preocupación sobre los efectos posnatales a largo plazo de la
metadona en el desarrollo.

Síndrome de abstinencia neonatal

Aparece en los recién nacidos con exposición intrauterina a
opiáceos. Los síntomas pueden incluir fiebre, diarrea y
alteraciones de la alimentación y el sueño. El tratamiento requiere
típicamente monoterapia con opiáceos.

Sustancias químicas ambientales como

teratógenos
Hay creciente preocupación acerca de la posible teratogenicidad de
sustancias químicas ambientales, relacionadas con la industria y la
agricultura, contaminantes y aditivos alimentarios. La mayoría de
estas sustancias químicas no se han visto implicadas como
teratógenos en humanos.

Mercurio orgánico
Los niños hijos de madres cuya dieta principal durante la gestación
consiste en pescado contaminado por niveles anormalmente altos de
mercurio orgánico desarrollan la enfermedad de Minamata fetal,
que incluye alteraciones de la conducta que recuerdan a las
asociadas a la paresia cerebral. El metilmercurio es un teratógeno que
origina atrofia cerebral, espasticidad, convulsiones y retraso
cognitivo.
Plomo
El plomo está muy presente en los centros laborales y en el ambiente.
El plomo atraviesa la membrana placentaria y se acumula en los
tejidos fetales. La exposición prenatal al plomo se asocia a un
incremento en la incidencia de abortos, anomalías fetales, RCIU y
déficits funcionales.

Bifenilos policlorados
Los bifenilos policlorados (BPC) son sustancias químicas
teratogénicas que causan RCIU y alteraciones en la coloración
cutánea en fetos expuestos a ellos. La fuente principal de BPC en la
dieta de Norteamérica es la pesca deportiva en aguas contaminadas.

Agentes infecciosos como teratógenos

Rubéola congénita
El virus de la rubéola cruza la membrana placentaria e infecta al
embrión o al feto. En caso de infección materna primaria durante el
primer trimestre de la gestación, el riesgo global de infección
embrionaria o fetal es de alrededor del 20%. Los rasgos clínicos del
síndrome de la rubéola congénita son cataratas, glaucoma congénito,
defectos cardíacos y sordera (fig. 19.16). Cuanto antes se produce la
infección materna por rubéola en la gestación, mayor es el riesgo de
que el embrión sufra una malformación.
 FIG. 19.16 A, Apariencia típica de una catarata
congénita que puede haber sido causada por el
virus de la rubéola. Cardiopatías congénitas y
sordera son otros de los defectos congénitos que
produce con frecuencia esta infección. B,
Enturbiamiento de la córnea motivado por un
glaucoma congénito. Este enturbiamiento corneal
puede ser también resultado de trastornos
infecciosos, traumáticos o metabólicos. (Tomada de
Guercio J, Martyn L. Congenital malformations of the eye and
orbit. Otolaryngol Clin North Am 40:113, 2007.)

Citomegalovirus
Este virus representa el agente infeccioso fetal más frecuente. La
mayoría de los embarazos en los que esta infección tiene lugar en el
primer trimestre terminan como abortos espontáneos, lo que es
debido a que la enfermedad es letal para el embrión. Más adelante
en la gestación, la infección por citomegalovirus puede conducir a la
aparición de retraso del desarrollo, RCIU y anomalías congénitas severas.
Resultan especialmente preocupantes los casos asintomáticos de
infección neonatal por citomegalovirus, los cuales se suelen asociar a
alteraciones auditivas, neurológicas y neuroconductuales durante la
infancia.

Virus herpes simple

La infección materna por virus herpes simple al inicio de la
gestación triplica la incidencia de abortos, mientras que la infección
después de la semana 20 se asocia a un incremento en la tasa de
prematuridad y anomalías congénitas (p. ej., microcefalia y retraso
cognitivo). La infección por virus herpes simple suele ocurrir muy
tarde en la gestación, probablemente durante el parto en la mayoría
de los casos.

Varicela
La varicela y el herpes zóster están causados por el mismo virus,
virus varicela-zóster, virus muy contagioso. Hay fuerte evidencia
científica de que la infección materna por varicela durante los
primeros 4 meses de gestación produce anomalías congénitas
severas (atrofia muscular y retraso cognitivo). Cuando la infección
tiene lugar durante el periodo crítico del desarrollo, se observa un
20% de incidencia de estas u otras alteraciones (v. fig. 19.11).

Virus de la inmunodeficiencia humana

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el retrovirus
causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La
infección por VIH de una mujer gestante se asocia a problemas
importantes de salud del feto. Hay informes contradictorios sobre la
infección intrauterina por VIH y los efectos resultantes en el feto.
Algunos efectos perinatales adversos incluyen nacimiento
pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y
mortalidad infantil. La transmisión del VIH al feto puede suceder
durante la gestación, el parto o el nacimiento.

Virus Zika
Las mujeres gestantes que se infectan por el virus Zika dan a luz
bebés con microcefalia y anomalías neurológicas severas. El primer
caso de embriopatía Zika fue reportado en Brasil en 2015, habiendo
aparecido brotes en otros países, que incluyen zonas del Pacífico
Occidental (Isla de Yap), Pacífico Sur (Polinesia francesa),
Sudamérica, Centroamérica y el Caribe.
 El virus Zika es transmitido localmente a los humanos por el
mosquito Aedes. En la mayoría de los casos se estableció la relación
causal entre la infección prenatal por Zika y el nacimiento de bebés
con microcefalia y otras anomalías. Los Centros para Control y
Prevención de Enfermedades (CDC), a partir de su análisis de la
situación, concluyeron que las mujeres embarazadas infectadas por
el virus Zika presentaban un riesgo aumentado de dar a luz un niño
con microcefalia u otras anomalías encefálicas o ambas. Pero,
igualmente, los CDC reportaron el nacimiento de muchos niños
sanos en mujeres infectadas por el virus Zika durante la gestación.

Toxoplasmosis
La infección materna por el parásito intracelular Toxoplasma gondii
tiene lugar generalmente a través de una de las siguientes vías:

• La ingesta de carne cruda o poco cocinada (generalmente,

cerdo o cordero que contiene quistes de Toxoplasma).
• El contacto cercano con animales domésticos infectados
(habitualmente gatos) o con suelo infectado.

T. gondii atraviesa la membrana placentaria e infecta al feto,

provocando cambios destructivos en el cerebro que causan retraso
cognitivo y otras anomalías congénitas. Las madres de los niños con
estas anomalías congénitas no suelen ser conscientes de haber
padecido toxoplasmosis. Debido a que los animales (gatos, perros,
conejos y otros animales domésticos y salvajes) pueden infectarse
con este parásito, las mujeres gestantes deberían evitar todo contacto
con ellos. Asimismo, deberían evitar ingerir leche no pasteurizada.

Sífilis congénita
En muchos países está aumentando la prevalencia de sífilis y, en
consecuencia, a menudo mujeres gestantes resultan infectadas. En
Estados Unidos, la infección por sífilis afecta aproximadamente a 1
de cada 10.000 recién nacidos. Treponema pallidum, bacteria
pequeña y de forma espiral, es el agente causante de la sífilis, capaz
de cruzar la membrana placentaria ya en las semanas 6 a 8 del
desarrollo. El feto puede infectarse en cualquier fase de la
enfermedad o en cualquier etapa de la gestación. Las infecciones
maternas primarias (adquiridas durante el embarazo y no tratadas)
casi siempre provocan infección fetal importante y anomalías
congénitas. Sin embargo, el tratamiento adecuado de la madre
destruye a la bacteria. Si la madre no es tratada, únicamente en el
20% de los casos el recién nacido no resulta afectado. Rara vez
aparecen enfermedades fetales y anomalías congénitas en los casos
de infecciones maternas secundarias (adquiridas antes de la
gestación).

La radiación ionizante como teratógeno

La exposición a altos niveles de radiación ionizante puede dañar las
células embrionarias, causando muerte celular, daño cromosómico,
retraso cognitivo y crecimiento físico deficiente. La severidad de la
lesión está en relación con la dosis absorbida y la etapa embrionaria
o fetal del desarrollo en el que tiene lugar la exposición. La
exposición accidental de mujeres gestantes a radiaciones ionizantes
suele producir mucha ansiedad.
No existen pruebas concluyentes de defectos congénitos causados por
niveles de radiación por debajo de los 10.000 mrad. La radiación dispersa
a partir de un examen radiográfico de una parte del cuerpo no
cercana al útero (p. ej., el tórax, los senos paranasales o los dientes)
supone una dosis de pocos millirads, dosis que no es teratogénica
para el embrión. Durante todo el periodo gestacional, el límite
recomendado de radiación de cualquier origen en la exposición
materna del cuerpo entero es de 500 mrad (0,005 Gy).

Factores maternos como teratógenos

La diabetes mellitus materna mal controlada, con hiperglucemia
persistente y cetosis, especialmente si acontece durante la
embriogénesis, dobla el umbral de incidencia de anomalías
congénitas en su descendencia. Los recién nacidos de madre
diabética suelen ser grandes (macrosomía). Entre los defectos
producidos con más frecuencia se incluyen holoprosencefalia (fracaso
del prosencéfalo para dividirse en los dos hemisferios cerebrales),
meroencefalia (ausencia parcial de encéfalo), agenesia sacra, defectos
vertebrales, cardiopatías congénitas y defectos de los miembros o
disrupción vascular.
Si no son tratadas, las mujeres homocigotas para la deficiencia de
la enzima fenilalanina hidroxilasa –fenilcetonuria– y aquellas que
padecen hiperfenialaninemia presentan riesgo incrementado de
tener hijos con mirocefalia (cabeza anormalmente pequeña),
defectos cardíacos, retraso cognitivo y RCIU. Los defectos congénitos
pueden prevenirse si la madre con fenilcetonuria sigue una dieta
carente de fenilalanina antes y durante la gestación.

Factores mecánicos como teratógenos

El pie equino (pie zambo) y la displasia congénita de cadera pueden ser
causados por fuerzas mecánicas, particularmente en caso de las
gestaciones que se producen en úteros malformados. Tales
anomalías congénitas pueden estar ocasionadas por cualquier factor
que restrinja la movilidad del feto, causando como consecuencia
compresión prolongada en una postura anómala. Una reducción
importante de la cantidad de líquido amniótico (oligohidramnios)
puede seguirse de una deformidad de los miembros inducida
mecánicamente, tal como una hiperextensión de la rodilla. Las
amputaciones intrauterinas u otros defectos producidos por
constricción local durante el crecimiento fetal pueden ser provocadas
por bridas amnióticas (v. cap. 8, fig. 8.14), anillos formados como
resultado de la ruptura del amnios al principio de la gestación.

Anomalías congénitas causadas por

herencia multifactorial
Muchas anomalías congénitas frecuentes (p. ej., fisura labial, con o
sin fisura palatina) presentan patrones de distribución familiar
compatibles con herencia multifactorial (v. fig. 19.1). La herencia
multifactorial puede estar representada por un modelo en que la
«responsabilidad» de un individuo en un trastorno es una variable
continua determinada por la combinación de factores genéticos y
ambientales, de modo que existe un umbral en el desarrollo que
divide a los individuos que presentan el defecto y a los que no lo
presentan. Los rasgos susceptibles de herencia multifactorial suelen ser
defectos únicos importantes, tales como la fisura de labio, la fisura
palatina aislada y los defectos del tubo neural. Algunos de estos
defectos pueden surgir como parte de síndromes determinados por
la herencia de un solo gen, una anomalía cromosómica o un
teratógeno ambiental. Los riesgos de recidiva que se utilizan para el
consejo genético de las familias que presentan anomalías congénitas
transmitidas por herencia multifactorial son riesgos empíricos,
basados en la frecuencia de la anomalía en la población general y en
diferentes categorías de relación familiar. En familias individuales,
tal estimación puede ser imprecisa, pues generalmente representan
valores promedio respecto a la población general, más que
probabilidades precisas que se puedan aplicar a familias concretas.

Preguntas orientadas clínicamente

1. En el caso de una mujer embarazada que toma aspirina en

dosis normales, ¿cabe esperar que ello conduzca a la
aparición de anomalías congénitas en su descendencia?
2. ¿Presentará signos de drogadicción el hijo de una mujer
drogadicta?
3. ¿Se analiza la teratogenicidad de todos los medicamentos
previamente a su salida al mercado? Si la respuesta es
afirmativa, ¿por qué se expenden todavía estos teratógenos?
4. ¿Es perjudicial para el embrión o el feto el consumo materno
de cigarrillos durante la gestación? Si la respuesta es
afirmativa, ¿sería más seguro dejar de inhalar el humo del
cigarrillo?
5. ¿Existe algún medicamento cuya administración sea segura
durante la gestación? En tal caso, ¿cuáles son estos
 medicamentos?

Las respuestas a estas preguntas se encuentran al final de este

libro.

* Losautores agradecen al Dr. A. E. Chudley, MD, FRCPC, FCCMG,

Profesor Emérito de Pediatrics and Child Health; Catedrático del
Department of Biochemistry and Medical Genetics, University of
Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá, su ayuda en la preparación
de esta sección sobre trastornos genéticos.
20: Bases celulares y moleculares
del desarrollo
Jeffrey T. Wigle

David D. Eisenstat

Durante el desarrollo embrionario, células precursoras

indiferenciadas se diferencian y organizan constituyendo las
complejas estructuras que conforman los tejidos funcionales adultos.
Este proceso requiere la integración por parte de las células de
muchas señales, tanto intrínsecas como extrínsecas, cuyo fin es que
el desarrollo discurra de forma adecuada. Estas señales controlan la
proliferación, diferenciación y migración celulares, determinando así
el tamaño y forma finales de los órganos en desarrollo. La
perturbación de estas vías de señalización puede ocasionar
trastornos del desarrollo humano y anomalías congénitas. De forma
interesante, estas vías de señalización claves en el desarrollo también
pueden ser de nuevo utilizadas en enfermedades de los adultos,
tales como el cáncer.
Aunque se producen cambios diversos durante la embriogénesis,
la diferenciación de muchos tipos celulares distintos se regula
mediante un conjunto relativamente restringido de vías de
señalización moleculares:

• Comunicación intercelular: el desarrollo implica la

interacción de una células con su vecina, bien directamente
 (uniones comunicantes) o indirectamente (moléculas de
adhesión celular).
• Morfógenos: se trata de moléculas difusibles que especifican
qué tipo celular será generado en una localización anatómica
concreta. Los morfógenos dirigen también la migración de
células y sus procesos hasta alcanzar su lugar de destino
final. Este grupo incluye el ácido retinoico, el factor de
crecimiento transformador β (TGF-β)/proteínas
morfogenéticas óseas (BMP) y las familias de proteínas
hedgehog y Wnt (v. tabla 20.1 para distinguir la
nomenclatura de genes y proteínas).
• Hedgehog: la vía de señalización hedgehog en células
humanas está localizada en una estructura denominada cilio
primario. La alteración de los componentes de la vía
hedgehog tiene por consecuencia un conjunto de
enfermedades denominadas ciliopatías.
• Receptores tirosina cinasa (RTK): muchos factores de
crecimiento señalizan mediante la activación que causan a
RTK de membrana tras su unión a ellos. Estas cinasas son
esenciales para la regulación de la proliferación, muerte y
migración celulares.
• Notch-Delta: esta vía suele especificar el destino de células
precursoras.
• Factores de trascripción: este conjunto de proteínas,
altamente conservadas a lo largo de la evolución, activa o
inhibe la expresión de genes que se encuentran secuencia
abajo y son esenciales para cierto número de procesos
celulares. Muchos factores de transcripción son miembros de
las familias de genes con homeobox o hélice-asa-hélice. Su
actividad puede ser regulada por el resto de vías descritas en
este capítulo.
• Epigenética: el término epigenética se aplica a las
propiedades hereditarias de la función genética que no
suceden como consecuencia de cambios en la secuencia del
ADN. Son ejemplos de modificaciones epigenéticas la
 metilación del ADN, modificaciones de las histonas y los
micro-ARN.
• Células madre: las células madre de un embrión pueden dar
lugar a todas las células y todos los tejidos del organismo en
desarrollo. Las células madre adultas mantienen los tejidos
en el organismo maduro. Estos tipos de células madre y las
células madre pluripotenciales inducidas (células iPS) tienen
potencial para originar células capaces de regenerar y/o
reparar células y órganos dañados o en degeneración.

Tabla 20.1

Nomenclatura internacional estándar para genes y proteínas

Gen Humano Cursiva, todas las letras mayúsculas PAX6

Ratón Cursiva, primera letra mayúscula Pax6
Proteína Humano Sin cursiva, todas las letras PAX6
mayúsculas
Ratón Sin cursiva, todas las letras PAX6
mayúsculas

Comunicación intercelular
Las células pueden comunicarse entre sí de diferentes maneras.

Uniones comunicantes
Las uniones comunicantes son canales que permiten el paso directo
de iones y moléculas pequeñas (<1 kD) de una célula a otra. Estas
uniones son conocidas como comunicaciones intercelulares a través
de uniones comunicantes. Sin embargo, las proteínas grandes y los
ácidos nucleicos no pueden ser transferidos a través de este tipo de
uniones. Las uniones comunicantes están formadas por hemicanales
presentes en la superficie de cada célula, denominados conexones.
Cada conexón está constituido por seis moléculas conexina que
forman un hexámero. En el desarrollo temprano, las uniones
comunicantes están generalmente abiertas, permitiendo el
intercambio de pequeñas moléculas en zonas relativamente grandes.
Sin embargo, conforme avanza el desarrollo, se va restringiendo la
comunicación a través de este tipo de uniones, estableciéndose
límites, como en el caso de los rombómeros, estructuras transitorias
del rombencéfalo en desarrollo. Las uniones comunicantes son de
particular importancia en el acoplamiento eléctrico entre el corazón
y el encéfalo. La aparición de mutaciones de moléculas conexina
específicas se asocia a enfermedades humanas (p. ej., la mutación de
CX43 se asocia a arterioesclerosis por placas de ateroma).

Moléculas de adhesión celular

Las moléculas de adhesión celular poseen grandes dominios
extracelulares que interactúan con componentes de la matriz
extracelular o con moléculas de adhesión en las células vecinas. Estas
moléculas suelen contener un segmento transmembrana y un
dominio citoplasmático corto, que regula cascadas señalizadoras
intracelulares. Son ejemplos de moléculas de adhesión las
cadherinas, una familia de proteínas con importantes funciones
durante el desarrollo embrionario.
Las cadherinas son esenciales en la morfogénesis embrionaria,
pues regulan la separación de capas celulares (endoteliales y
epidérmicas), la migración celular, la organización celular, el
establecimiento de límites bien definidos, las conexiones sinápticas y
el crecimiento de los conos neuronales. Estas propiedades son
consecuencia de la capacidad de las cadherinas para mediar la
interacción entre la célula y el medio extracelular (tanto con células
vecinas como con la matriz extracelular). Las cadherinas se
clasificaron inicialmente por su lugar de expresión; por ejemplo, E-
cadherina se expresa de manera importante en células epiteliales,
mientras que N-cadherina lo hace en células nerviosas.
 Una molécula típica de cadherina posee un dominio extracelular
grande, un dominio transmembrana y un segmento intracelular (fig.
20.1). El dominio extracelular contiene cinco repeticiones
extracelulares y cuatro sitios de unión al Ca2+. Las cadherinas
forman dímeros que interactúan con dímeros de cadherina de las
células adyacentes. Estos complejos se encuentran agrupados en
uniones adherentes, formando una barrera apretada entre células
epiteliales o endoteliales. A través de su dominio intracelular, la
cadherina se une a p120-catenina, β-catenina y α-catenina. Estas
proteínas conectan la cadherina al citoesqueleto de actina. E-
cadherina deja de expresarse cuando una célula epitelial pasa a ser
mesenquimatosa (proceso conocido como transición epitelio-
mesenquimatosa [TEM]). Ocurre TEM en la formación de las células
de la cresta neural durante el desarrollo y también en el desarrollo
de ciertos tumores.
FIG. 20.1Estructura de la cadherina. El dominio
extracelular de la cadherina contiene cuatro sitios
de unión al calcio y cinco dominios repetidos
denominados dominios extracelulares de
cadherina. Cada molécula de cadherina forma un
homodímero. En el dominio intracelular, la
cadherina se une directamente a p120-catenina y
a β-catenina, la cual se une a α-catenina. Este
complejo ancla las moléculas de cadherina al
citoesqueleto de actina.
Morfógenos
La señalización extrínseca que realizan los morfógenos es causante
de la diferenciación y migración celulares durante el desarrollo,
determinando la morfología y la función de tejidos y órganos (v. cap.
6). Se encuentran gradientes de concentración para muchos
morfógenos en el embrión. Durante el establecimiento de los ejes
dorsoventral (DV), anteroposterior (AP) y mediolateral se observa la
presencia de morfógenos en gradientes opuestos. El destino de una
célula concreta puede determinarse por su localización con respecto
a estos distintos gradientes. Asimismo, las células pueden ser
atraídas o repelidas por morfógenos dependiendo del conjunto de
receptores que expresa su superficie celular.

Ácido retinoico
El establecimiento del eje AP del embrión es crucial para determinar
la localización correcta de determinadas estructuras, como es el caso
de los miembros, así como el patrón de organización del sistema
nervioso. Hace décadas que existe evidencia clínica de que
alteraciones del nivel de la vitamina A (retinol) en la dieta
(cantidades excesivas o insuficientes) puede conducir a la aparición
de anomalías congénitas (v. cap. 19). La forma bioactiva de la
vitamina A es el ácido retinoico, producido por la oxidación
enzimática que lleva a cabo la retinol aldehído deshidrogenasa y
seguidamente la retinal aldehído deshidrogenasa. Proteínas celulares
de unión al ácido retinoico pueden modular los niveles libres de
ácido retinoico secuestrándolo. El ácido retinoico también puede ser
degradado activamente por enzimas como CYP26, obteniéndose
metabolitos inactivos (fig. 20.2).
FIG. 20.2 Regulación del metabolismo y
señalización del ácido retinoico. El retinol de la
dieta (vitamina A) es convertido a retinal por la
acción de las retinol deshidrogenasas. La
concentración de retinal libre es controlada por la
acción de proteínas celulares de unión al retinal.
De forma similar, el retinal se convierte en ácido
retinoico por la acción de retinal
deshidrogenasas, y su concentración de forma
libre se modula mediante el secuestro de
proteínas celulares de unión a ácido retinoico y
su degradación inducida por CYP26. La forma
 bioactiva de ácido retinoico es ácido all-trans
retinoico.

Normalmente, el ácido retinoico induce la «posteriorización» del

patrón corporal, y bien la cantidad excesiva de ácido retinoico o la
inhibición de su degradación conducen al acortamiento del eje
corporal, en el que las estructuras que se forman poseen
características más posteriores. Por el contrario, la insuficiencia de
ácido retinoico o defectos en las enzimas que lo producen (p. ej., la
retinal aldehído deshidrogenasa) tienen como consecuencia la
aparición de estructuras «anteriorizadas». A nivel molecular, el ácido
retinoico se une a sus receptores (factores de transcripción) en el
interior de la célula, cuya activación regula la expresión de genes
secuencia abajo. Los genes Hox son genes diana típicos de los
receptores del ácido retinoico durante el desarrollo. Debido a su
enorme influencia en el desarrollo temprano, los retinoides son
poderosos teratógenos, especialmente durante el primer trimestre de
la gestación.

Factor de crecimiento transformador

β/proteína morfogenética ósea
Entre los miembros de la superfamilia TGF-β se incluyen los TGF-β,
las BMP y la activina. Estas moléculas contribuyen al establecimiento
del patrón DV, a la determinación del destino celular y a la
formación de órganos y sistemas específicos, entre los que se
encuentran los riñones, el sistema nervioso, el esqueleto y la sangre.
En los humanos, hay tres formas distintas de TGF-β, las isoformas
TGF-β1, TGF-β2 y TGF-β3.
Tras la unión de estos ligandos a receptores cinasa transmembrana
se produce la fosforilación de receptores intracelulares asociados a
proteínas Smad (R-Smad) (fig. 20.3). Las proteínas Smad constituyen
una gran familia de proteínas intracelulares divididas en tres clases:
Smad activadas por receptor (R-Smad), Smad mediadoras comunes
(co-Smad [p. ej., Smad4]) y Smad inhibidoras (I-Smad). Complejos R-
Smad/Smad4 regulan la transcripción de genes diana a través de la
interacción con otras proteínas o actuando como factores de
transcripción y uniéndose directamente al ADN. La diversidad de
combinaciones entre ligandos TGF-β, receptores y R-Smad
contribuye al desarrollo particular de procesos celulares específicos,
a menudo en colaboración con otras vías de señalización.
FIG. 20.3Vía de señalización del factor de
crecimiento transformador β (TGF-β)/Smad. A,
La subunidad tipo II del receptor TGF-β (TβR-II)
es activa de forma constitutiva. B, Tras la unión
del ligando a TβR-II, la subunidad tipo I del
receptor TGF-β (TβR-I) es reclutada para formar
un complejo receptor heterodimérico, al tiempo
que el dominio cinasa de TβR-I es
transfosforilado (-P). La señalización que parte
 del complejo receptor activado fosforila las R-
Smad, que se unen entonces a co-Smad,
experimentan translocación desde el citoplasma
al núcleo y activan la transcripción de genes con
uno o varios cofactores.

Sonic hedgehog
Sonic hedgehog (SHH) fue el primer ortólogo identificado en
mamíferos del gen hedgehog de Drosophila. SHH y otras proteínas
relacionadas, tales como Desert hedgehog e Indian hedgehog, son
morfógenos secretados que resultan críticos para el establecimiento
temprano de patrones, la migración celular y la diferenciación de
muchos tipos celulares, órganos y sistemas. Las células poseen
niveles de respuesta variables a las señales de SHH secretado. El
receptor primario de SHH es Patched (PTCH en humanos, familia
PTC en ratón), una proteína con dominio transmembrana. En
ausencia de SHH, Patched inhibe el dominio transmembrana, una
proteína ligada a proteínas G denominada Smoothened (Smo). Como
consecuencia, se inhiben las señales con actividad descendente en el
núcleo. Sin embargo, en presencia de SHH, se bloquea la inhibición
causada por PTC y se produce la cascada de eventos descendentes,
que incluyen la activación transcripcional de genes diana, tales como
Ptc-1, Engrailed y otros (fig. 20.4).
 FIG. 20.4 Vía de señalización de Sonic
hedgehog/Patched. A, El receptor Patched (Ptc)
inhibe la señalización del receptor Smoothened
(Smo). Formando un complejo con Costal-2
(Cos2) y Fused (Fu), GLI es modificado para
convertirse en un inhibidor de la transcripción,
GLI-R. B, Sonic hedgehog (SHH) es
fragmentado, añadiéndose colesterol a su
extremo N-terminal (N-SHH-Chol). Este ligando
SHH modificado inhibe al receptor Ptc,
permitiendo la señalización de Smo, mientras
que el GLI activado (GLI-A) experimenta
translocación al núcleo para activar genes a
través de la proteína de unión al AMP cíclico
(CBP). En los vertebrados, la señalización de
SHH tiene lugar en los cilios primarios (inserto).
CKI, caseína cinasa I; GSK-3, glucógeno sintasa
cinasa 3; P, grupo fosfato; PKA, proteína cinasa
A; SuFu, supresor de Fused.

La modificación postranslacional de la proteína SHH afecta a su

asociación con la membrana celular, la formación de multímeros de
SHH y el movimiento de SHH, lo que, a su vez, altera su
distribución tisular y los gradientes de concentración.
El papel de SHH en la formación de patrones de la parte ventral
del tubo neural de los vertebrados es una de sus actividades mejor
estudiadas. La notocorda secreta grandes cantidades de SHH,
haciendo que la concentración de SHH sea más alta en la placa del
suelo del tubo neural y más baja en la placa del techo, donde se
expresan de manera importante genes correspondientes a la familia
de miembros TGF-β. Las concentraciones relativas de SHH, entre
otros factores, son responsables de los destinos celulares de las
distintas interneuronas ventrales y de las motoneuronas.
El conocimiento de la necesidad de la vía de señalización de SHH
para muchos procesos del desarrollo se ha visto reforzado por el
descubrimiento de las mutaciones humanas de los miembros de la
vía de SHH. A este conocimiento ha contribuido también la
observación de los fenotipos de ratones modificados genéticamente
en los que miembros de la vía de señalización de SHH han sido
inactivados (pérdida de función/knockout) o sobreexpresados
(ganancia de función). Mutaciones de SHH y PTCH se han asociado
en humanos a holoprosencefalia, una alteración congénita frecuente
del encéfalo por la que se fusionan los dos hemisferios cerebrales, se
dorsalizan las estructuras del prosencéfalo y aparecen anoftalmia o
ciclopia (v. cap. 17). En ovejas, este mismo defecto se ha asociado a
los efectos de la exposición intrauterina al teratógeno ciclopamina,
que perturba la señalización de SHH (v. fig. 20.4). El síndrome de
Gorlin, atribuido frecuentemente a mutaciones en la línea germinal
de PTCH, es un conjunto de malformaciones congénitas que afectan
fundamentalmente a la epidermis, a estructuras craneofaciales y al
sistema nervioso. Mutaciones del gen GLI3, que codifica para una
proteína de dedo de zinc que media la señalización de SHH, se
asocian a síndromes de polidactilia de herencia autosómica
dominante.
En los vertebrados, la vía de señalización de SHH está
estrechamente unida a los cilios primarios (v. fig. 20.4, inserto), así
como a proteínas de los constituyentes del transporte intraflagelar
(IFT) y de los cuerpos basales. Los cilios primarios son denominados
en ocasiones cilios inmóviles. Las proteínas IFT actúan secuencia
arriba de proteínas activadoras de GLI (GLI-A) y represoras de GLI
(GLI-R), siendo necesarias para su producción. Las mutaciones que
afectan a genes que codifican para proteínas de los cuerpos basales,
tales como KIAA0586 (antes TALPID3) y el síndrome oro-facial-
digital 1 (OFD1), alteran la señalización de SHH en ratones mutantes
negativos (knockout) para este gen. Existe alteración de la función de
los cilios primarios en un grupo de enfermedades humanas
relacionadas con los cilios que se denominan ciliopatías y que
incluyen enfermedades genéticas raras y trastornos frecuentes tales
como la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva. Hasta la
actualidad se han descrito casi 40 ciliopatías que involucran hasta
200 genes. Aunque puede haber cierto grado de solapamiento (como
para muchas cardiopatías y asimetrías izquierda-derecha), las
enfermedades de los cilios primarios inmóviles se diferencian
generalmente de los trastornos que afectan a los cilios móviles
(encontrados en los espermatozoides y en las células epiteliales que
revisten las vías aéreas, los ventrículos encefálicos y las trompas
uterinas). Expresiones de las enfermedades que afectan a los cilios
móviles incluyen la hidrocefalia, infecciones pulmonares e
infertilidad.

Vía Wnt/β-catenina
Las glicoproteínas Wnt son ortólogos en los vertebrados del gen
Wingless de Drosophila. Al igual que para otros morfógenos, los 19
miembros de la familia Wnt controlan varios procesos durante el
desarrollo, incluyendo el establecimiento de la polaridad celular,
proliferación, muerte celular (por apoptosis), especificación del
destino celular y migración. La señalización de Wnt es un proceso
complejo, habiéndose esclarecido tres vías para esta señalización
hasta la actualidad. Solo se trata aquí la vía clásica o «canónica»
dependiente de β-catenina (fig. 20.5). Proteínas Wnt específicas se
unen a uno de entre 10 receptores de superficie celular Frizzled
(Fzd), que poseen siete dominios transmembrana, y también a
correceptores proteicos relacionados con el receptor de las
lipoproteínas de baja densidad tipo 5 y 6 (LRP5 y LRP6), activando
de este modo eventos descendentes de señalización intracelular. Si
no se produce la unión de Wnt, la β-catenina citoplasmática es
fosforilada por la enzima glucógeno sintasa cinasa 3 (GSK-3) y es
candidata a sufrir degradación. En la presencia de Wnt, GSK-3 se
inactiva y β-catenina no es fosforilada y se acumula en el citoplasma.
La β-catenina se transloca al núcleo, donde activa la transcripción de
genes diana formando un complejo con factores de transcripción del
factor de células T (TCF). Los genes diana del conjunto β-
catenina/TCF incluyen el del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) y de metaloproteinasas de matriz.
FIG. 20.5 Vía de señalización canónica Wnt/β-
catenina. A, En ausencia de la unión del ligando
Wnt al receptor Frizzled (Fzd), β-catenina es
fosforilada (-P) por un complejo multiproteico y
elegida para ser degradada. La expresión del
gen diana es inhibida por el factor de los
linfocitos T (TCF). B, Cuando Wnt se une al
receptor Fzd, se reclutan correceptores LRP,
Disheveled (DVL) es fosforilado y β-catenina se
acumula en el citoplasma. Cierta cantidad de β-
catenina penetra en el núcleo para activar la
transcripción genética. APC, proteína de la
poliposis adenomatosa del colon; GSK-3,
 glucógeno sintasa cinasa 3; LRP, proteína
relacionada con el receptor de lipoproteínas.

La alteración de la señalización de Wnt es una característica

relevante de muchos trastornos del desarrollo, tales como el
síndrome de Williams-Beuren, que incluye anomalías del corazón,
del desarrollo nervioso y faciales, y del cáncer. Se encuentran
mutaciones de LRP5 en el síndrome osteoporosis con pseudoglioma
(ceguera congénita y osteoporosis juvenil). Al igual que en la vía de
SHH, mutaciones de la vía canónica de Wnt han sido descritas en
niños con meduloblastoma, un tumor maligno cerebral frecuente.

Receptores tirosina cinasa

Características comunes
Los factores de crecimiento, tales como la insulina, el factor de
crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento nervioso y otras
neurotrofinas, así como miembros de la familia de factores de
crecimiento derivados de las plaquetas, se unen a receptores
transmembrana de la superficie celular de células diana. Estos
receptores, miembros de la superfamilia de receptores tirosina cinasa
(RTK), poseen tres dominios: 1) un dominio extracelular de unión al
ligando, 2) un dominio transmembrana, y 3) un dominio cinasa
intracelular (fig. 20.6). Estos receptores se encuentran formando
monómeros en su estado no ligado, pero dimerizan cuando el
ligando se une a ellos. Este proceso de dimerización acerca los dos
dominios cinasa entre sí, de modo que un dominio cinasa puede
fosforilar y activar al otro receptor (transfosforilación), lo que es
requerido para la completa activación de los receptores. A su vez,
este proceso inicia una cascada de señalizaciones intracelulares. La
inactivación por mutación del dominio cinasa de una subunidad de
uno de los receptores provoca la abolición de la señal; la mutación
del dominio cinasa del receptor 3 del VEGF (VEGFR-3) se sigue de la
aparición de la enfermedad de Milroy, trastorno linfático que sigue un
patrón de herencia autosómica dominante.
FIG. 20.6Señalización por receptores tirosina
cinasa (RTK). A, En ausencia de ligando, los
receptores son monómeros y están inactivos. B,
Tras la unión del ligando, los receptores se
dimerizan y se produce transfosforilación, la cual
 activa cascadas descendentes de señalización.
P, fosforilado.

Regulación de la angiogénesis por

receptores tirosina cinasa
Los factores de crecimiento generalmente promueven la
proliferación, migración y supervivencia (p. ej., son antiapoptóticos)
celulares. Durante la embriogénesis, la señalización a través de RTK
es crucial para el desarrollo normal y atañe a muchos procesos
diferentes, tales como el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (v.
cap. 5), la migración celular y la orientación de axones neuronales.
Las células endoteliales derivan de una célula progenitora (el
hemangioblasto), que puede originar tanto células de estirpe
hematopoyética como endoteliales. Las células endoteliales
tempranas proliferan y finalmente coalescen para formar los
primeros vasos sanguíneos primitivos. Este proceso se denomina
vasculogénesis. Una vez los primeros vasos sanguíneos se han
formado, experimentan remodelación y maduración, convirtiéndose
en vasos sanguíneos maduros, siguiendo un proceso denominado
angiogénesis. Este proceso de maduración involucra la captación de
células musculares lisas hacia los vasos con el fin de estabilizarlos.
La vasculogénesis y la angiogénesis dependen de la función de dos
clases distintas de RTK, miembros de las familias de receptores
VEGF y Tie. Se ha demostrado que VEGF-A es esencial para el
desarrollo de las células endoteliales y sanguíneas; los ratones
mutantes negativos para VEGF-A no producen células endoteliales
ni sanguíneas y mueren en estadios tempranos del desarrollo.
También es sabido que una molécula relacionada, VEGF-C, es crucial
para el desarrollo de las células endoteliales de los vasos linfáticos.
VEGF-A señaliza a través de sus tres receptores, VEGFR-1, VEGFR-2
y VEGFR-3, expresados por las células endoteliales.
El proceso de ajuste de la angiogénesis depende de la operatividad
de la vía de señalización por angiopoyetina/Tie2. Tie2 es un RTK
expresado específicamente por células endoteliales, siendo sus
ligandos las angiopoyetinas 1 y 2, expresadas por las células de
músculo liso vasculares circundantes. Esta situación representa un
sistema de señalización paracrina, en la cual receptor y ligando se
expresan en células adyacentes. Tanto la vía de señalización
VEGF/VEGFR-2 como la de angiopoyetina/Tie2 son captadas en los
tumores para estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos,
que a su vez estimulan su crecimiento y metástasis. Este hecho
demuestra cómo las vías de señalización normales en el embrión
pueden volver a usarse en procesos patológicos, como el cáncer.

Vía Notch-Delta
La vía de señalización de Notch es fundamental para la
determinación del destino celular, incluyendo el mantenimiento de
nichos de células madre, proliferación, muerte celular por apoptosis
y diferenciación. Estos procesos son cruciales en todas las facetas del
desarrollo de los órganos, a través de la regulación de la señalización
célula-célula lateral e inductiva. Las proteínas Notch son receptores
transmembrana simples que interactúan con ligandos Notch unidos
a la membrana (p. ej., ligandos Delta y ligandos en dientes de sierra
[Jagged]) en células adyacentes (fig. 20.7). La unión ligando-receptor
dispara procesos proteolíticos que conducen a la liberación del
dominio intracelular de Notch (NICD). Cuando el NICD se transloca
al núcleo, una cascada de procesos intranucleares culminan en la
inducción de la expresión de factores de transcripción que mantiene
en la célula su estado de célula progenitora.
 FIG. 20.7 Vía de señalización Notch-Delta. En
células progenitoras (derecha), la activación de la
señalización de Notch conduce a la división del
dominio intracelular de Notch (NICD). NICD
experimenta translocación al núcleo, se une a un
complejo transcripcional y activa genes diana,
tales como el gen Hes1 de la familia bHLH, que
inhibe la diferenciación. En células en
diferenciación (izquierda), la señalización de
Notch no está activa.

La inhibición lateral asegura el número correcto de dos tipos

celulares distintos a partir de una población con potencial de
desarrollo equivalente. En la interacción célula-célula inicial, la
señalización por el receptor Notch mantiene una célula como
progenitor no comprometido. La célula adyacente mantiene una
señalización Notch reducida y experimenta diferenciación. Señales
inductivas producidas por otras células del entorno que expresan
morfógenos pueden superar el compromiso de una célula hacia un
destino por defecto y favorecer en ella un destino celular alternativo.
Estudios de pérdida de función realizados en ratón han ayudado a la
comprensión de la función de la vía de señalización Notch-Delta
durante el desarrollo de los mamíferos. La importancia de la vía de
señalización de Nocht en el desarrollo embrionario y posnatal se
puso de relieve al encontrar que mutaciones del gen Jagged1 se
asocian al síndrome Alagille (displasia arteriohepática), que incluye
malformaciones del hígado, riñón, cardiovasculares, oculares y
esqueléticas, y que mutaciones del gen humano NOTCH-3
acompañan al síndrome CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía),
enfermedad vascular degenerativa del adulto con tendencia a la
aparición de accidentes cerebrovasculares en edades tempranas.

Factores de transcripción
Los factores de transcripción pertenecen a una gran clase de
proteínas que regulan la expresión de muchos genes diana, bien
activando o inhibiendo mecanismos. Típicamente, un factor de
transcripción se une a secuencias de nucleótidos específicas en las
regiones promotoras o amplificadoras de genes diana, regulando la
tasa de transcripción de estos genes mediante la interacción con
proteínas accesorias. Los factores de transcripción pueden activar o
inhibir la transcripción del gen diana dependiendo de la célula en la
que se expresan, el promotor concreto, la situación de la cromatina y
la fase del desarrollo. Algunos factores de transcripción no requieren
unirse al ADN para regular la transcripción; pueden unirse a otros
factores de transcripción unidos ya al promotor en el ADN,
regulando de este modo la transcripción, o bien unirse a otros
factores de transcripción y secuestrarlos de sus genes diana,
reprimiendo de ese modo la transcripción del gen. La superfamilia
de factores de transcripción está compuesta por muchas clases
diferentes de proteínas. Se describen tres ejemplos de esta familia
diversa de proteínas: los factores de transcripción Hox/Homeobox,
Pax, y hélice-asa-hélice básico (bHLH).

Proteínas hox/homeobox
Los genes Hox se describieron por primera vez en la mosca de la
fruta, Drosophila melanogaster. Se cree que el orden de presencia de los
genes Hox a lo largo del eje AP reproduce fielmente su organización
a nivel cromosómico. Mutaciones de estos genes en el complejo
HOM-C conducen a fenotipos dramáticos (transformación
homeótica), como ocurre con el gen Antennapedia, por el cual
surgen de la cabeza de la mosca de la fruta patas en lugar de
antenas. En los humanos, están conservados el orden a lo largo del
eje AP y la localización cromosómica de los genes Hox. Se ha
demostrado que trastornos en el gen HOXA1 se siguen de alteración
del desarrollo nervioso humano, mientras que mutaciones de
HOXA13 y HOXD13 causan malformaciones de las extremidades.
Todos los genes Hox contienen una secuencia de 180 pares de
bases, el homeobox, que codifica para un homeodominio de 60
aminoácidos compuesto de tres α-hélices. La tercera hélice (de
reconocimiento) se une a sitios de ADN que contienen una secuencia
de unión o más en los promotores de sus genes diana. El
homeodominio está altamente conservado durante la evolución,
mientras que otras regiones de la proteína no lo están tanto.
Mutaciones en la región de unión del ADN del gen homeobox
NKX2.5 se asocian a comunicaciones interauriculares cardíacas,
mientras que mutaciones de ARX se asocian al síndrome
malformativo del sistema nervioso central denominado lisencefalia.

Genes PAX
Todos los genes Pax contienen motivos bipartitos de unión al ADN
denominados dominio Pax (o par), mientras que la mayoría de los
miembros de la familia Pax contienen también un homeodominio. Se
ha demostrado que las proteínas PAX pueden activar e inhibir la
transcripción de genes diana. Se ha demostrado que el gen eyeless,
ortólogo de Pax6 en Drosophila melanogaster, es esencial para el
desarrollo del ojo, pues las moscas mutantes homocigotas negativas
no poseen ojos. Eyeless comparte un alto grado de conservación de
secuencias con su ortólogo humano PAX6, gen asociado a
malformaciones oculares tales como la aniridia (ausencia de iris) y la
anomalía de Peters. En las enfermedades oculares congénitas
humanas, el nivel de expresión de PAX6 parece ser crucial, pues
pacientes que solo poseen una copia funcional del gen
(haploinsuficiencia) presentan defectos oculares y aquellos sin
función de PAX6 son anoftálmicos. Este concepto de
haploinsuficiencia es recurrente para muchos factores de
transcripción y las malformaciones humanas correspondientes.
PAX3 y PAX7 codifican tanto para el homeodominio como para los
dominios de unión de Pax al ADN. El rabdomiosarcoma de tipo
alveolar, cáncer que se desarrolla en la niñez, es consecuencia de una
translocación por la que se forma una proteína quimérica en la que
PAX3 o PAX7 (incluyendo ambos dominios de ADN) se fusiona a los
potentes dominios de activación del factor de transcripción FOXO1,
de la familia de factores de transcripción en «cabeza de tenedor». El
síndrome de Waardenburg tipo I, enfermedad humana autosómica
dominante, es debido a mutaciones del gen PAX3. Los pacientes que
presentan este síndrome muestran déficits de audición, defectos
oculares (distopia cantorum) y anomalías de la pigmentación
representadas por un mechón blanco de pelo.

Factores de transcripción hélice-asa-hélice

básicos
Los genes bHLH son una clase de factores de transcripción que
regulan la determinación del destino celular y la diferenciación en
muchos tejidos diferentes durante el desarrollo. A nivel molecular,
las proteínas bHLH contienen una región básica (cargada
positivamente) de unión a ADN que se continúa con dos hélices α
separadas entre sí por un asa. Las hélices α poseen un extremo
hidrofílico y otro extremo hidrofóbico (anfipáticos). El extremo
hidrofóbico de la hélice es un dominio utilizado para interacciones
proteína-proteína entre diferentes miembros de la familia bHLH.
Este dominio es la región más conservada de las proteínas bHLH en
diferentes especies. Las proteínas bHLH suelen unirse a otras
proteínas bHLH (heterodimerización) para regular la transcripción.
Estos heterodímeros están compuestos de proteínas bHLH
específicas de tejido unidas a proteínas bHLH expresadas de manera
generalizada. El poderoso efecto prodiferenciación de los genes
bHLH puede ser reprimido por medio de diferentes mecanismos.
Por ejemplo, las proteínas inhibidoras de la diferenciación (Id) son
proteínas HLH carentes del dominio básico de unión al ADN.
Cuando las proteínas Id heterodimerizan con proteínas bHLH
específicas, impiden la unión de estas proteínas bHLH a las
secuencias promotoras de su gen diana (denominadas E-boxes).
Los factores de crecimiento que tienden a inhibir la diferenciación
aumentan los niveles de proteínas Id que secuestran proteínas bHLH
de sus promotores diana. Además, los factores de crecimiento
pueden estimular la fosforilación del dominio de unión al ADN de
las proteínas bHLH, provocando la inhibición de su capacidad para
unirse al ADN. Los genes bHLH son cruciales para el desarrollo en
humanos de tejidos tales como el músculo (MyoD/Miogenina) y las
neuronas (NeuroD/Neurogenina). Se ha demostrado que la expresión
de MyoD es suficiente para que tenga lugar la transdiferenciación de
varias líneas celulares diferentes hacia células musculares,
demostrando que es un regulador principal en la diferenciación
muscular. Estudios realizados en ratones knockout confirmaron que
MyoD y otra bHLH, Myf5, son esenciales para la diferenciación de
células precursoras a células musculares primitivas (mioblastos). De
forma similar, Mash1/Ascl1 y Neurogenina1 son genes proneurales,
que regulan la formación de neuroblastos a partir del neuroepitelio.
En el sistema nervioso central en desarrollo de ratones se ha
demostrado que estos genes son cruciales para la especificación de
diferentes subpoblaciones de precursores. Por ejemplo, los ratones
mutantes negativos para Mash1/Ascl1 presentan anomalías del
desarrollo del prosencéfalo, mientras que los defectos que se
observan en los mutantes negativos para Neurogenina1 se encuentran
en los ganglios sensitivos craneales y en las neuronas ventrales de la
médula espinal. La diferenciación muscular y neuronal está
controlada por una cascada de genes bHLH que funcionan en etapas
tempranas y tardías de la diferenciación celular. Asimismo, ambas
vías de diferenciación son inhibidas a través de la vía de señalización
de Notch.

Epigenética
Con el término epigenética nos referimos a las modificaciones
hereditarias que afectan a la expresión genética y son consecuencia
de mecanismos distintos a los cambios en la secuencia del ADN. Son
ejemplos de epigenética la metilación del ADN, los micro-ARN y las
modificaciones de la cromatina, tales como la acetilación, metilación
y fosforilación de histonas. Estas marcas epigenéticas («código
epigenético») están reguladas por grupos de enzimas que: a)
reconocen las marcas epigenéticas («lectores»), b) añaden marcadores
epigenéticos al ADN o histonas («escritores»), o c) eliminan estas
marcas epigenéticas («borradores»). Los síndromes de Rett,
Rubinstein-Taybi y la α-talasemia ligada al cromosoma X con retraso
mental son trastornos de la remodelación de la cromatina.

Metilación del ADN

El ADN es metilado en los residuos de citosina por ADN
metiltransferasas en sitios CpG –donde los nucleótidos citosina y
guanina se emparejan directamente. Las islas CpG son regiones del
ADN con alta concentración de sitios CpG, situándose a menudo en
las regiones proximales del promotor de los genes. En general, la
metilación del ADN en sitios CpG conduce a una expresión del gen
reducida o silenciada, mientras que la hipometilación del ADN en
sitios CpG conlleva una sobreexpresión del gen. Silenciar genes
supresores de tumores o sobreexpresar oncogenes puede conducir a
la aparición de cáncer. Proteínas como la proteína 2 de unión de la
metil CpG (MECP2), cuyo gen está mutado en síndrome de Rett
(trastorno del desarrollo nervioso), funcionan como «lectores»,
uniéndose al ADN metilado y formando seguidamente complejos
proteicos ensamblados que inhiben la expresión genética.
Modificaciones de las histonas
Las histonas son la proteínas nucleares cargadas positivamente
alrededor de las cuales se enrolla el ADN genómico para
empaquetarse apretadamente dentro del núcleo. La modificación de
estas proteínas es un proceso frecuente por el cual los factores de
transcripción regulan la actividad de sus promotores diana. Son
ejemplos de modificación de las histonas la fosforilación,
ubicuitinación, sumoilación, acetilación y metilación. Se discuten
aquí en mayor detalle las dos últimas modificaciones.

Acetilación de las histonas

El ADN se une con menos firmeza a las histonas cuando estas están
acetiladas, permitiendo así un mejor acceso de los factores de
transcripción y de otras proteínas a los promotores de sus genes
diana. El estado de acetilación de las histonas está controlado por
genes que les añaden grupos acetilo (histona transferasa, un escritor)
o se los extraen (histona desacetilasa, un borrador) (fig. 20.8). La
fosforilación de las histonas conduce también a la apertura de la
estructura de la cromatina y a la activación de la transcripción de
genes. Estas marcas epigenéticas son reconocidas («leídas») tanto por
proteínas bromodominio como por proteínas con dominio de
homología con pleckstrina.
FIG. 20.8 Las modificaciones de las histonas
alteran las propiedades de la cromatina a la
transcripción. A, En áreas de cromatina inactiva
a la transcripción, el ADN se une apretadamente
 a los núcleos de histonas. Las histonas ni se
acetilan ni se fosforilan. Las histona
desacetilasas (HDAC) están activas, mientras
que las histona acetiltransferasas (HAT) y las
histona cinasas están inactivas. B, En áreas de
cromatina activa a la transcripción, el ADN no
está unido tan apretadamente a los núcleos de
histona. Las histonas son acetiladas (Ac) y
fosforiladas (-P). Las HDAC están inactivas,
mientas que las HAT y las histona cinasas están
activas.

Metilación de las histonas

Las histonas metiltransferasas, o «escritores», catalizan la adición de
un grupo metilo a los residuos de lisina en las colas de la histona.
Esta modificación es eliminada por histona demetilasas, o
«borradores». A diferencia de la acetilación de las histonas, la
metilación de las histonas puede seguirse de a) la adición de 1, 2 o 3
grupos metilo a un residuo individual de lisina, y b) bien la
activación o la inhibición de la expresión del gen, dependiendo del
residuo concreto de lisina que se modifica. Por ejemplo, la
trimetilación de lisina 9 o lisina 27 en la histona 3 (H3K9me3,
H3K27me3) se asocia a promotores inhibidos, mientras que la
trimetilación de lisina 4 en la histona 3 (H3K4me3) se asocia a
promotores activos. El estado de metilación de una histona es «leído»
por un gran número de clases diferentes de proteínas. Las
modificaciones de las histonas por lectores, escritores y borradores
pueden derivar en la aparición de enfermedades, como ocurre con
los trastornos del desarrollo nervioso y el cáncer. La identificación
reciente de mutaciones en los genes que codifican para las variantes
de histonas H3.3 y H3.1, especialmente H3 K27M y H3 G34R/V, ha
contribuido a mejorar nuestro conocimiento de los gliomas
pediátricos de alto grado, particularmente los gliomas pontinos
intrínsecos difusos.
Micro-ARN
Los micro-ARN (miARN o miRs) son ARN altamente conservados,
compuestos por 22 nucleótidos (cortos) y no codificantes de
proteínas, que actúan de forma postranscripcional para silenciar el
ARN. La biogénesis de los miARN es compleja y constituye un
proceso altamente regulado. Después de ser exportados al
citoplasma, los pre-miARN precisan la acción de una ribonucleasa,
conocida como Dicer, para ser procesados a duplos de miARN
maduro. Una cadena de miARN es incluida en el complejo de
silenciamiento inducido por ARN (RISC).
Los miARN tienen como diana más de la mitad de los genes que
se expresan durante el desarrollo, y cada miARN puede dirigirse
específicamente hacia cientos de genes. Si bien su mecanismo de
acción sobre la expresión genética no es considerado típicamente
epigenético, como ocurre con la metilación del ADN o las
modificaciones de las histonas, los miARN también modifican la
expresión de los genes sin cambiar la secuencia de ADN.
Existen multitud de enfermedades asociadas a una regulación
anómala de los miARN, que incluyen síndromes del desarrollo y
cáncer. Estas enfermedades están incluidas en la base de datos online
miR2Disease. Los miARN específicos asociados con el cáncer se
denominan oncomires. Las mutaciones de las líneas germinales de
DICER1 se asocian al síndrome de predisposición familiar a tumores,
que incluye diversos cánceres raros, como el blastoma
pleuropulmonar, el nefroma quístico y el meduloepitelioma.

Células madre: diferenciación versus

pluripotencialidad
Las células madre poseen la propiedad de autorrenovarse mediante
divisiones celulares simétricas o asimétricas y, bajo condiciones
concretas en el embrión o el adulto, pueden dar lugar a todos los
tipos de células diferenciadas del organismo (células totipotenciales
o pluripotenciales). Se han caracterizado varios tipos de poblaciones
de células madre: células madre embrionarias (CME), células
madre adultas y células madre cancerosas (CMC). Las CME derivan
de la masa celular interna del blastocisto, son pluripotenciales y
pueden diferenciarse en todos los tipos de células diferenciadas
procedentes de ectodermo, endodermo y mesodermo, es decir de las
tres capas germinativas (v. cap. 5), pero no contribuyen a los tejidos
extraembrionarios. Las CME expresan diversos factores de
transcripción, tales como SOX2 y OCT-4, que inhiben la
diferenciación.
Las células madre adultas se encuentran en bastante cantidad en
tejidos y órganos diferenciados que experimentan una regeneración
rápida, como es el caso de la médula ósea, los folículos pilosos y el
epitelio de la mucosa intestinal. Sin embargo, existen nichos de
células madre adultas en muchos otros tejidos, incluyendo aquellos
que en el pasado se han considerado incapaces para regenerarse,
como, por ejemplo, el sistema nervioso central y la retina; estas
poblaciones de células madre son pequeñas y están localizadas en la
zona subventricular y en los márgenes ciliares de la retina,
respectivamente. Las células madre hematopoyéticas derivadas de la
médula ósea, sangre periférica y cordón umbilical se emplean de
rutina en la actualidad en el tratamiento de inmunodeficiencias
primarias y varios trastornos metabólicos hereditarios, a modo de
estrategia de «rescate» después del tratamiento de cánceres que
destruyen la médula ósea.
Las CMC son objeto actualmente de intensa investigación, pues se
ha evidenciado a través del estudio de leucemias y tumores sólidos
(p. ej., el cáncer colorrectal y gliomas malignos) que una pequeña
población de estas células, identificadas por varios marcadores
celulares de superficie (p. ej., CD133 en tumores sólidos), suelen ser
resistentes a los tratamientos anticancerígenos tales como la
radioterapia o la quimioterapia. Se está centrando la investigación en
erradicar la población de CMC en relación con las terapias estándar
para aumentar la tasa de curaciones.
Es posible aprovechar el poder de las células madre para reparar
trastornos degenerativos tales como la enfermedad de Parkinson y
tejidos sumamente lesionados por la isquemia (accidente
cerebrovascular) y los traumatismos (lesión de la médula espinal).
Sin embargo, los estudios científicos al respecto se ven limitados por
la disponibilidad de células madre embrionarias o adultas. De ahí
que haya habido un enorme interés en desdiferenciar células
somáticas, tales como células epiteliales y fibroblastos adultos hacia
células madre pluripotenciales inducidas (células iPS). En
investigaciones recientes se han identificado varios factores de
transcripción clave (fig. 20.9), como por ejemplo OCT-3/4, SOX2 y
KLF4, o Nanog, que pueden reprogramar células diferenciadas para
su conversión en células pluripotenciales. Un paso fundamental en
el proceso reprogramador es la reescritura del código epigenético de
las células donantes. Estas células iPS pueden manipularse usando
medios no virales de suministro de genes y poseen potencial para
tratar la mayor parte de las enfermedades humanas en las que la
regeneración celular puede restaurar la estructura y/o la función.
Asimismo, las iPS procedentes de pacientes humanos pueden ser
diferenciadas in vitro hacia diferentes estirpes celulares (p. ej.,
cardiomiocitos, células nerviosas, células epiteliales pulmonares),
con el fin de remodelar la patogénesis de trastornos humanos del
desarrollo tales como la fibrosis quística, de manera que pueda
facilitarse el examen de potenciales medicamentos. La aplicación de
la tecnología de edición de genes CRISPR/Cas (revisada en la
sección siguiente) ha proporcionado la posibilidad de producir iPS a
partir de células de pacientes concretos, corregir el defecto genético
in vitro, diferenciar las células hacia la estirpe requerida y devolver a
continuación al paciente las células reparadas (v. fig. 20.9).
FIG. 20.9Células madre neurales y células madre
pluripotenciales inducidas. A, Las células madre
adultas o embrionarias pueden dividirse
simétricamente dando lugar a dos células madre
hijas equivalentes (división celular vertical; el
plano de mitosis es perpendicular a la superficie
ventricular) o asimétricamente, produciendo una
célula madre hija y una célula progenitora del
 sistema nervioso (división celular horizontal; el
plano de mitosis es paralelo a la superficie
ventricular). En este ejemplo la célula progenitora
no retiene factores nucleares o citoplasmáticos
(formas geométricas coloreadas) que
permanecen en la célula madre; sin embargo, la
célula progenitora expresa nuevas proteínas (p.
ej., receptores tirosina cinasas) en su membrana
plasmática. B, Las células madre y las células
madre pluripotenciales inducidas (iPS) tienen la
capacidad de autorrenovarse, de experimentar
muerte celular y de convertirse en células
progenitoras. Las células progenitoras presentan
una capacidad más limitada de autorrenovación,
pero también pueden diferenciarse hacia
diversos tipos celulares y sufrir muerte celular.
Las células diferenciadas somáticas adultas,
como por ejemplo los fibroblastos, pueden ser
reprogramadas hacia iPS con la introducción de
los factores de transcripción maestros SOX2,
OCT3/4 (denominado ahora POU5F1), o KLF4.

Edición de genes
El estudio del desarrollo embrionario en ratones se ha visto
reforzado por el desarrollo de tecnologías que pueden inactivar de
forma específica (knockout) genes de interés o expresarlos
ectópicamente. Sin embargo, esta tecnología no ha sido susceptible
de ser utilizada en células humanas o alterar la expresión genética en
pacientes. Esto ha conducido al desarrollo de nuevos abordajes in
vitro e in vivo para alterar específicamente la secuencia genómica del
ADN (edición genética), lo que ocurre con el sistema de repeticiones
palindrómicas cortas agrupadas y regularmente interespaciadas
(sistema CRISPR/Cas9 endonucleasa [Clustered Regularly
Interspaced Short Palindromic Repeats]), fácil de usar, de diseño
modular, altamente específico y que está siendo extensamente
implementado. El sistema CRISPR/Cas9 se descubrió como una
respuesta inmune de las bacterias a infecciones virales. La tecnología
se ha simplificado para involucrar una guía única de ARN que
contiene una secuencia de 20 pb, que es complementaria a la
secuencia diana del gen, y una sección de doble cadena que está
unida por Cas9 y sitúa la nucleasa en la localización genómica
correcta (fig. 20.10). La guía ARN debe contener una secuencia
proespaciadora adyacente (PAM), localizada en el extremo terminal
3′ de la secuencia diana, usada por Cas9 para unirse al ADN y
fragmentarlo. La rotura específica de la doble cadena en el ADN
genómico puede ser reparada bien por unión de extremos no
homólogos o por reparación directa por homología. La unión de
extremos no homólogos tiene por consecuencia deleciones que
pueden introducir mutaciones de cambio de sentido (cambio en el
marco de lectura/parada). Por el contrario, la reparación directa por
homología con la plantilla adecuada puede ser usada para corregir
defectos genéticos, introducir mutaciones en lugares susceptibles de
causar enfermedades o incorporar un gen marcador en un locus
concreto. La respuesta a esta tecnología de edición genética ha sido
rápida; ya ha sido usada para corregir alteraciones genéticas in vivo
en ratones y ex vivo en humanos, y ha potenciado la posibilidad de
modelar enfermedades congénitas humanas in vitro. El potencial
terapéutico de esta tecnología es enormemente prometedor, pues
permite, por vez primera, modificar específicamente el genoma
humano, bien ex vivo o in vivo, para corregir defectos genéticos.
FIG. 20.10Visión de conjunto del sistema de
edición genética CRISPR/Cas9. A, Este sistema
de edición es modular y está compuesto por una
guía ARN de cadena sencilla (csARN), que
posee una región complementaria a la secuencia
diana en el ADN genómico, y una estructura
madre que es requerida para localizar la
endonucleasa Cas9, la cual fragmenta las dos
cadenas de la secuencia diana en el ADN. Para
que tenga lugar la fragmentación del ADN por
Cas9, es requerida una secuencia
proespaciadora adyacente (PAM) a la región que
va a ser escindida (flechas azules). B, La rotura
 de la doble cadena resultante puede ser
reparada por unión de extremos no homólogos
(NHEJ) o por reparación directa por homología
(HDR). La NHEJ tiene por consecuencia la
aparición de deleciones que pueden seguirse de
mutaciones con pérdida de función. Por el
contrario, HDR capacita para la edición
específica de la secuencia diana, tal como la
conversión de un alelo mutante (M) en un alelo
normal (N).

Resumen de las vías habituales de

señalización usadas durante el desarrollo
• Existen marcadas diferencias entre las distintas vías de
señalización, si bien comparten muchas características
comunes: ligandos, receptores y correceptores de membrana,
dominios intracelulares de señalización, adaptadores y
moléculas efectoras.
• Las vías de señalización son captadas en diferentes
momentos del desarrollo para realizar distintas acciones,
como renovación de células madre, proliferación celular,
migración, muerte celular por apoptosis y diferenciación.
• Las vías de señalización presentan ajustes predeterminados
que tienen por resultado la generación o mantenimiento de
un destino de una célula frente a otro.
• Muchos genes y vías de señalización están altamente
conservados durante la evolución.
• Se ha mejorado el conocimiento de la función de diferentes
genes mediante el uso de la genética inversa, usando
abordajes de pérdida o ganancia de función en modelos
transgénicos. Igualmente, se ha obtenido mucha información
de la genética prospectiva, que comienza con la descripción
de fenotipos anómalos que surgen de forma espontánea en
 ratones y en humanos y su posterior identificación del gen
mutante.
• Existe evidencia científica de información cruzada entre vías
de señalización. Esta comunicación entre distintas vías de
señalización facilita nuestra comprensión de las
consecuencias a largo plazo de mutaciones genéticas simples
que producen síndromes malformativos que afectan al
desarrollo de múltiples órganos y sistemas o en cánceres.
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Apéndice: respuestas a las
preguntas orientadas
clínicamente

Capítulo 1
1. Se espera que los profesionales sanitarios respondan de forma
coherente a las preguntas que formula la población, tales
como «¿Cuándo empieza a latir el corazón del bebé?»,
«¿Cuándo mueve sus extremidades?», «¿Cuándo tiene el
embrión mayor riesgo de sufrir los efectos del alcohol?» Para
realizar un diagnóstico prenatal e instaurar cualquier
tratamiento médico previo al nacimiento, los médicos –
especialmente los médicos de familia, obstetras y pediatras–
necesitan conocer cómo se desarrolla el embrión y el feto, así
como los factores que pueden causar anomalías del
desarrollo. Por otra parte, la investigación en embriología
apoya la aplicación de células madre para el tratamiento de
ciertas enfermedades crónicas.
2. Los médicos calculan la fecha de las gestaciones a partir del
primer día del último ciclo menstrual normal debido a que
esta fecha suele ser recordada por la mujer. No es posible
detectar el momento preciso de la ovulación (expulsión del
óvulo) o de la fecundación (cuando comienza el desarrollo).
Pueden realizarse pruebas de laboratorio y obtenerse
imágenes ecográficas para detectar el momento en que
probablemente tendrá lugar la ovulación y cuándo se ha
iniciado la gestación.
Capítulo 2
1. Las mujeres embarazadas no menstrúan, incluso cuando
puede producirse algún sangrado cuando le hubiera
correspondido en el ciclo habitual. Este sangrado puede ser
un pequeño goteo procedente del espacio intervelloso de la
placenta motivado por una separación parcial de la misma
con respecto al endometrio de la pared uterina. Dado que no
hay descamación endometrial, esta sangre no es líquido
menstrual, sino sangre materna que sale del espacio
intervelloso de la placenta.
2. Depende del momento en que olvidó tomar el anticonceptivo
oral. Si sucedió a la mitad del ciclo, pudo ovular y producirse
el embarazo. Ingerir dos dosis al día siguiente no impediría
la ovulación.
3. El término coitus interruptus se refiere a la retirada del pene de
la vagina antes de se produzca la eyaculación. Este método
no es fiable como anticonceptivo. A menudo, algunos
espermatozoides son expulsados desde el pene con la
secreción de las glándulas sexuales auxiliares (p. ej., las
glándulas seminales) antes de que tenga lugar la eyaculación.
Uno de esos espermatozoides puede fecundar el ovocito.
4. El término espermatogénesis se utiliza para definir el proceso
completo de la formación de los espermatozoides. La
espermiogénesis consiste en la transformación de una
espermátida en un espermatozoide. Por tanto, la
espermiogénesis es la etapa final de la espermatogénesis.
5. Un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de cobre puede
inhibir la capacitación de los espermatozoides y su
transporte a través del útero hasta el lugar de fecundación en
la trompa uterina; en tal caso, se comportaría como un
dispositivo anticonceptivo. Un DIU liberador de hormona (p.
ej., levonorgestrel) puede producir cambios que alteren las
características morfológicas del endometrio; como resultado,
 el blastocisto no se implanta. En este caso, el DIU podría ser
denominado dispositivo antiimplantación.

Capítulo 3
1. Los ciclos ovárico y menstrual cesan típicamente entre los 48
y los 55 años, siendo la media de edad de 51 años. La
menopausia es el resultado del cese gradual de la producción
de gonadotropina por la hipófisis; sin embargo esto no
significa que los ovarios hayan agotado su aporte de
ovocitos. El riesgo de aparición del síndrome de Down y
otras trisomías aumenta en los niños cuyas madres tienen 39
años o más (v. cap. 19, tabla 19.2). La espermatogénesis
también disminuye después de los 45 años, a la vez que se
incrementa el número de espermatozoides inviables y
anómalos. A pesar de ello, la producción de espermatozoides
continúa hasta edades muy tardías. El riesgo de producir
gametos anómalos es menor en los hombres que en las
mujeres, si bien hombres mayores pueden acumular
mutaciones que el niño puede heredar. Las mutaciones son
susceptibles de producir anomalías congénitas (v. cap. 19).
2. Se están llevado a cabo muchos estudios para generar nuevos
métodos anticonceptivos, incluyendo el desarrollo de
anticonceptivos orales para los hombres. Esta investigación
incluye trabajo experimental sobre la inhibición hormonal y
no hormonal de la espermatogénesis, así como estimulación
de respuestas inmunes a los espermatozoides. Se ha
comprobado que impedir el desarrollo de millones de
espermatozoides de forma continua es mucho más difícil que
interrumpir el desarrollo mensual de un único ovocito. Los
resultados obtenidos mediante estrategias moleculares, tales
como el antagonismo farmacológico del receptor purinérgico
P2X1 y del adrenorreceptor α1A, podrán quizás proporcionar
un método anticonceptivo seguro y reversible en el hombre.
3. No se sabe si los corpúsculos polares son fecundados alguna
vez; sin embargo, se ha sugerido que las quimeras
dispérmicas son el resultado de la fusión de un ovocito
fecundado con un corpúsculo polar fecundado. Los
individuos quimera son raros y están compuestos por una
mezcla de células procedentes de dos cigotos. Más
posiblemente, las quimeras dispérmicas aparecen como
resultado de la fusión temprana en el desarrollo de cigotos
gemelos dicigóticos. Los gemelos dicigóticos derivan de dos
cigotos. Si un corpúsculo polar quedara fecundado y
permaneciera separado del cigoto normal, podría originar un
embrión.
4. La causa más frecuente de aborto espontáneo durante la
primera semana es la anomalía cromosómica, como ocurre
con las anomalías resultantes de la no disyunción
cromosómica (v. cap. 2). Un aborto espontáneo temprano
podría ser también consecuencia del fracaso del
sincitiotrofoblasto para producir una cantidad adecuada de
gonadotropina coriónica humana capaz de mantener el
cuerpo lúteo en el ovario.
5. La mitosis es el proceso habitual de reproducción celular
causante de la formación de las células hijas en el cigoto. La
segmentación es la serie de divisiones celulares mitóticas que
experimenta el cigoto. Este proceso origina la formación de
las células hijas, denominadas blastómeros. Las expresiones
división de segmentación y división mitótica poseen el mismo
significado cuando se refieren al cigoto en división.
6. Los requerimientos nutricionales del cigoto en división no
son grandes. Los nutrientes proceden principalmente de las
secreciones de las trompas uterinas.
7. Sí. Uno de los blastómeros podría ser extraído y un
cromosoma Y podría ser identificado mediante tinción
fluorescente con mostaza de quinacrina o por técnicas
moleculares (v. cap. 7). Esta técnica podría estar disponible
para ser utilizada en parejas con historia familiar de
enfermedades genéticas ligadas al sexo (p. ej., hemofilia,
 distrofia muscular), y para mujeres que han dado a luz un
bebé con tal enfermedad y son reacias a tener más hijos. En
estos casos solo podrían transferirse al útero embriones del
sexo femenino desarrollados in vitro.

Capítulo 4
1. La expresión «sangrado de implantación» se refiere a la
pérdida de pequeñas cantidades de sangre procedente del
lugar en que se implanta el blastocisto, que tiene lugar pocos
días después de la fecha esperada de la menstruación. Una
mujer que no tenga conocimiento de esta posible situación
puede malinterpretar el sangrado como una regla con poco
sangrado. En estos casos, puede proporcionar al médico una
fecha errónea del último periodo menstrual normal. Esta
sangre no es menstrual; es sangre que procede del espacio
intervelloso de la placenta en desarrollo. La pérdida de
sangre podría ser también producto de la rotura de arterias o
venas coriónicas o de ambas (v. cap. 8).
2. Medicamentos y otros agentes pueden causar un aborto
temprano del feto, pero no producen anomalías congénitas si
son ingeridos durante las primeras 2 semanas. Un
medicamento u otro agente puede bien dañar todas las
células embrionarias, matar al embrión o dañar únicamente a
unas pocas células, en cuyo caso el embrión se recupera y se
desarrolla normalmente.
3. Típicamente, los dispositivos intrauterinos son muy eficaces
para prevenir la gestación alterando la capacitación o la
movilidad del espermatozoide, o bien modificando las
características morfológicas del endometrio. Sin embargo, un
dispositivo intrauterino no bloquea la entrada física de un
espermatozoide a la trompa uterina y la fecundación de un
ovocito, en caso de que se encuentren. Aunque el endometrio
no fuera propicio a la implantación, un blastocisto podría
desarrollarse e implantarse en la trompa uterina (p. ej.,
 embarazo ectópico tubárico). Si tiene lugar la fecundación en
una mujer que utiliza un dispositivo intrauterino, el riesgo de
embarazo ectópico es de aproximadamente el 5%.
4. Las gestaciones abdominales son muy raras. En la mayor
parte de los casos se cree que son consecuencia de una
gestación tubárica ectópica. El embrión aborta
espontáneamente desde la trompa uterina rota y sale a la
cavidad peritoneal. En la gestación abdominal hay alto riesgo
de que se produzca sangrado materno severo y mortalidad
fetal. Sin embargo, si el diagnóstico se hace más adelante en
la gestación y la paciente (madre) no presenta síntomas,
puede permitirse la continuación del embarazo hasta que se
asegure la viabilidad extrauterina del feto, momento en que
el parto se realizaría por cesárea.

Capítulo 5
1. Sí. Algunos medicamentos pueden causar anomalías
congénitas si son administrados durante la tercera semana (v.
cap. 19). Por ejemplo, los agentes antineoplásicos
(quimioterapia o fármacos antitumorales) son capaces de
producir defectos esqueléticos y del tubo neural severos en el
embrión, tales como acrania y meroencefalia (ausencia
parcial de encéfalo) si se ingieren durante la tercera semana.
2. Sí. En los embarazos de mujeres de 40 años o mayores se
incrementan los peligros para el embrión. Hay mayor riesgo
de aparición de anomalías congénitas asociadas a anomalías
cromosómicas, como es el caso del síndrome de Down y la
trisomía 13 (v. cap. 19); sin embargo, mujeres mayores de 40
años pueden tener hijos normales. La edad materna
avanzada es un factor predisponente para ciertas situaciones
médicas. Un ejemplo es la preeclampsia, trastorno
hipertensivo caracterizado por aumento de la presión
sanguínea y edema, que ocurre más frecuentemente en
mujeres gestantes mayores que en las jóvenes. La edad
 materna avanzada también se asocia a aumento significativo
de riesgo para el embrión o el feto.

Capítulo 6
1. Los embriones y fetos tempranos parecen similares al final de
la octava semana. El cambio de nombre se establece de forma
arbitraria para indicar el comienzo de una nueva fase del
desarrollo (crecimiento y diferenciación rápidos) y que se ha
completado el periodo más crítico del desarrollo.
2. Existen diferentes opiniones en relación con el momento en
que un embrión se convierte en ser humano porque las
posturas suelen estar relacionadas con puntos de vista
religiosos y personales. La respuesta científica es que el
embrión es ser humano desde el momento de la fecundación,
pues su dotación cromosómica es humana. El cigoto es solo
el comienzo del desarrollo humano. Algunas personas
consideran que el embrión se convierte en humano
únicamente tras el nacimiento.
3. No, no se puede. Durante el periodo embrionario hay más
similitudes que diferencias en los genitales externos (v. cap.
13). Una ecografía no permite desvelar si el órgano sexual
primitivo (tubérculo genital a las 5 semanas y falo a las 7
semanas) se convertirá en pene o en clítoris. Las diferencias
sexuales no son claras hasta el periodo fetal temprano (10.ª-12.ª
semana). Los patrones de cromatina sexual y el análisis
cromosómico (hibridación fluorescente in situ) de células
embrionarias obtenidas por amniocentesis pueden mostrar el
sexo cromosómico del embrión (v. cap. 7).

Capítulo 7
1. Exámenes ecográficos han demostrado que los embriones
maduros (8 semanas) y fetos jóvenes (9 semanas) realizan
movimientos espontáneos, tales como sacudidas
 (movimientos bruscos súbitos) del tronco y de los miembros.
Aunque el feto comienza a mover su espalda y sus miembros
durante la semana 12, la madre empieza a percibir que el feto
se mueve entre las semanas 16 y 20. La mujeres que han
tenido varios hijos generalmente detectan este movimiento,
«sacudidas», antes que las primerizas, porque conocen el
modo en que se sienten estos movimientos. Las sacudidas
suelen percibirse como una débil vibración o como un
temblor.
2. El suplemento de la dieta con ácido fólico antes de la
concepción y durante las etapas tempranas de la gestación se
ha mostrado eficaz para reducir la incidencia de defectos del
tubo neural (p. ej., espina bífida). Se ha demostrado que el
riesgo de tener un niño con un defecto del tubo neural es
significativamente menor cuando se ingiere diariamente un
suplemento vitamínico que contiene 400 mg de ácido fólico.
Sin embargo, no existe consenso en relación con el papel
beneficioso de las vitaminas en general para prevenir la
aparición de estos defectos en la mayoría de las gestaciones
de riesgo.
3. Es muy raro el daño directo del feto por la aguja durante la
realización de una amniocentesis cuando es guiada por una
ecografía que permite localizar la posición del feto y
monitorizar la inserción de la aguja. El riesgo de inducir un
aborto es muy bajo (de aproximadamente el 0,5%) cuando se
lleva a cabo la prueba en el segundo trimestre de la gestación.
La infección materna o fetal constituye también una
complicación infrecuente.

Capítulo 8
1. Un mortinato es un feto que falleció antes del parto, pesa al
menos 500 g y ha cumplido, al menos, 20 semanas. La
incidencia de tener un mortinato es aproximadamente tres
veces más alta entre madres mayores de 40 años que en
 mujeres de entre 20 y 30 años. Se producen más fetos
mortinatos masculinos que femeninos, desconociéndose la
razón por la que esto es así.
2. A veces el cordón umbilical es anormalmente largo y rodea
alguna parte del feto, como por ejemplo el cuello o una
extremidad. Este hecho puede impedir el flujo hacia el feto
de sangre rica en oxígeno en la vena umbilical y desde las
arterias umbilicales a la placenta. Si esta obstrucción ocasiona
que el feto reciba una cantidad insuficiente de oxígeno y
nutrientes, puede ocurrir que fallezca. Un nudo verdadero
del cordón umbilical, formado cuando el feto atraviesa un
asa del cordón, obstruye igualmente el flujo sanguíneo. El
prolapso del cordón umbilical en el cuello uterino materno a
la altura de la presentación (normalmente la cabeza) puede
ser también considerado un accidente del cordón. De esta
manera, se crea presión en el cordón y se impide que el feto
reciba el oxígeno que precisa. Si el cordón se enreda
alrededor del feto también pueden producirse anomalías
congénitas (p. ej., ausencia de un antebrazo).
3. La mayoría de las pruebas de embarazo de venta libre se
basan en la detección de cantidades relativamente grandes de
gonadotropina coriónica en la orina de la mujer. Los
resultados de estas pruebas son positivos durante un corto
espacio de tiempo (aproximadamente 1 semana) después de
la primera falta (tras la implantación del embrión). La
gonadotropina coriónica humana está producida por el
sincitiotrofoblasto del corion. Estas pruebas suelen
proporcionar un diagnóstico de embarazo fiable; sin
embargo, debe consultarse pronto al médico para confirmar
la gestación, pues algunos tumores (coriocarcinomas)
también pueden sintetizar esta hormona.
4. La «bolsa de las aguas» es el término coloquial del saco
amniótico, que contiene líquido amniótico, en cuya
composición hay gran cantidad de agua. A veces, el saco
amniocoriónico se rompe antes de que comience el paro,
permitiendo la salida del líquido. La rotura prematura de las
 membranas es la situación que conduce con más frecuencia a
un parto y nacimiento prematuros. Esta rotura puede
complicar el proceso del parto o permitir que una infección
vaginal se extienda al feto. En ocasiones se infunde suero
salino en el útero mediante un catéter –amnioinfusión– a fin de
mitigar el sufrimiento fetal. El término parto seco se emplea
para describir un parto con bajo volumen de líquido
amniótico.
5. El sufrimiento fetal es sinónimo de hipoxia fetal, lo que
significa oxigenación reducida del feto como consecuencia,
bien de un descenso general del contenido de oxígeno
materno en la sangre, capacidad disminuida de transportar
oxígeno o escaso flujo sanguíneo. Existe sufrimiento fetal
cuando la frecuencia cardíaca del feto es menor de 100 latidos
por minuto. La presión en el cordón umbilical puede causar
también sufrimiento fetal, que es secundario a la dificultad
en el aporte sanguíneo al feto, lo que ocurre
aproximadamente en 1 de cada 200 partos. En estos casos, el
cuerpo fetal comprime el cordón umbilical al tiempo que
atraviesa el cuello uterino y la vagina.
6. La incidencia de gemelos dicigóticos aumenta con la edad
materna. Esta gemelaridad constituye un rasgo autosómico
recesivo que portan las hijas de madres de gemelos; por
tanto, la gemelaridad dicigótica es hereditaria. Al contrario,
la gemelaridad monocigótica es de aparición aleatoria y no
está controlada genéticamente.

Capítulo 9
1. Sí, es posible. Si un neonato ha nacido con una hernia
diafragmática congénita, parte de su estómago e hígado
pueden entrar en el tórax; sin embargo, esta situación es
infrecuente. En general, las vísceras situadas anormalmente
son intestinales. Las vísceras penetran en el tórax a través de
 un defecto posterolateral del diafragma, situado
habitualmente en el lado izquierdo.
2. La hernia diafragmática congénita (HDC) aparece en 1 de
cada 3.000 recién nacidos. Un neonato con HDC puede
sobrevivir; sin embargo, la tasa de mortalidad es bastante alta
(aproximadamente del 76%). Debe proporcionarse
tratamiento de inmediato. Se inserta una sonda alimentaria
en el estómago, aspirando mediante succión constante el aire
y el contenido gástrico. Es crítico intubar la vía aérea,
proporcionar ventilación mecánica y estabilizar al recién
nacido hasta que pueda realizarse la intervención quirúrgica,
en la que las vísceras desplazadas se devuelven a la cavidad
abdominal y se corrige el defecto diafragmático. Los niños
con grandes hernias diafragmáticas que se operan dentro de
las primeras 24 h después de nacer presentan tasas de
supervivencia de entre el 40% y el 70%. Se han hecho intentos
de corregir quirúrgicamente la HDC antes del nacimiento; sin
embargo, esta intervención entraña considerable riesgo para
el feto y para la madre. Este riesgo puede disminuir con el
desarrollo actual de técnicas quirúrgicas mínimamente
invasivas.
3. Depende de la magnitud de la hernia de las vísceras
abdominales. Los pulmones pueden haber madurado y ser
pequeños si la hernia es moderada. El desarrollo de los
pulmones está mermado cuando la hernia es importante. La
mayor parte de los bebés que presentan hernia diafragmática
congénita fallecen, no por el defecto del diafragma o por la
existencia de vísceras abdominales en el tórax, sino porque el
pulmón del lado afectado es hipoplásico (subdesarrollado).
4. Sí, es posible tener una pequeña hernia diafragmática
congénita y desconocerlo. Algunas hernias pequeñas
permanecen asintomáticas hasta la edad adulta y pueden ser
descubiertas al realizarse un examen radiográfico o
ecográfico del tórax rutinario. El pulmón del lado afectado
probablemente se haya desarrollado normalmente porque
 durante el desarrollo prenatal o bien no hubo presión en él o
hubo muy poca.

Capítulo 10
1. Todos los embriones poseen surcos en sus labios superiores
en el lugar en que las prominencias maxilares se encuentran
con las prominencias nasales mediales fusionadas; sin
embargo, los embriones normales no presentan fisuras de
labio. Cuando el desarrollo del labio está alterado, el tejido
del suelo del surco labial no está perfectamente constituido,
apareciendo la fisura en el labio.
2. El riesgo en este caso es el mismo que el que tiene la
población general, de aproximadamente 1 caso por cada
1.000.
3. Aunque pueden existir factores ambientales involucrados en
la aparición de esta patología, es razonable asumir que las
fisuras labial y palatina del hijo de María sean heredadas y
que su expresión constituya un rasgo recesivo. Esto
significaría que el padre era también portador de un gen
causante de fisura labial que no se ha manifestado y que su
genética familiar era igualmente responsable de las
anomalías presentadas por el hijo.
4. Las anomalías menores del oído externo son frecuentes y no
tienen consecuencias médicas o estéticas de mayor
importancia. Anomalías congénitas menores se observan en
un 14% de los neonatos y menos del 1% de ellos presenta
otros defectos congénitos. Las orejas anómalas de un niño
pueden ser claramente consideradas alteraciones de los arcos
faríngeos (branquiales), pues los seis pequeños mamelones
auriculares que se desarrollan en los dos primeros arcos
faríngeos contribuyen a la formación de las orejas; sin
embargo, estas anomalías menores de la forma de la oreja no
suelen aparecer clasificadas como tales.
Capítulo 11
1. Son múltiples los estímulos que inician la respiración al nacer.
La palmada en las nalgas se usaba a menudo como estímulo
físico; sin embargo, este estímulo no suele ser necesario. En
circunstancias normales, la respiración del recién nacido
comienza pronto, lo que sugiere que se trata de una respuesta
refleja a los estímulos sensoriales de exposición al aire y al
tacto. También son importantes para estimular la respiración
los cambios sanguíneos de los gases producidos al
interrumpirse la circulación placentaria, tales como el
descenso en la presión de oxígeno y en el pH y el aumento de
la presión parcial de dióxido de carbono.
2. La enfermedad de la membrana hialina, nombre con que
también se denomina al síndrome de dificultad respiratoria
neonatal (SDR neonatal), aparece tras el comienzo de la
respiración en bebés que poseen pulmones inmaduros y
deficiencia de surfactante pulmonar. Esta patología se
observa en alrededor del 1% de los recién nacidos vivos,
constituyendo la principal causa de muerte en bebés recién
nacidos. Aparece más a menudo en niños nacidos
prematuramente y está causada sobre todo por deficiencia de
surfactante pulmonar.
3. Un feto de 22 semanas es viable y puede sobrevivir tras nacer
prematuramente si se le proporciona atención en una unidad
de cuidado neonatal intensivo. Sin embargo, las
posibilidades de supervivencia en bebés cuyo peso es menor
de 600 g son escasas, debido a que los pulmones son
inmaduros e incapaces de realizar adecuadamente el
intercambio gaseoso alveolocapilar. Además, el encéfalo del
feto no está suficientemente desarrollado para permitir una
respiración regular. La administración de surfactante
exógena (terapia de reemplazo con surfactante) reduce la
severidad del SDR neonatal y la mortalidad del recién
nacido.
Capítulo 12
1. Indudablemente, el bebé presenta una estenosis congénita
hipertrófica del píloro, acompañada de una hipertrofia
(agrandamiento) difusa de la parte pilórica del estómago con
hiperplasia de su músculo liso. Esta alteración da lugar a la
aparición de una masa dura palpable, que se trata de un
agrandamiento benigno, y no es en absoluto un tumor
maligno. El engrosamiento muscular origina estrechamiento
de la salida del estómago (canal pilórico). El vómito en
proyectil descrito en este bebé es consecuencia de la
obstrucción de la salida del alimento desde el estómago y el
peristaltismo enérgico. El tratamiento habitual consiste en la
reducción quirúrgica de la obstrucción pilórica. La causa de
la estenosis pilórica congénita es desconocida; sin embargo,
se cree que sigue un patrón de herencia multifactorial (p. ej.,
probablemente con participación de factores genéticos y
ambientales).
2. Es cierto que los bebés con síndrome de Down presentan
mayor incidencia de atresia duodenal, aunque es más
frecuente que muestren ano imperforado y otras anomalías
congénitas (p. ej., comunicaciones interauriculares).
Probablemente, estas anomalías congénitas están causadas
por su dotación cromosómica anómala (p. ej., tres copias del
cromosoma 21 en lugar de dos). La atresia duodenal puede
corregirse quirúrgicamente saltando la obstrucción pilórica
(duodenoduodenostomía).
3. De forma muy infrecuente, cuando el intestino retorna al
abdomen tras haberse herniado en el cordón umbilical de
manera fisiológica, puede rotar en sentido horario en lugar
de hacerlo en el sentido antihorario normal. Como
consecuencia, el ciego y el apéndice quedan situados en el
lado izquierdo, condición denominada situs inversus
abdominal. También pueden localizarse el ciego y el apéndice
a la izquierda como resultado de un ciego móvil. Si el ciego
 no se fija a la pared abdominal posterior durante el periodo
fetal, el ciego y el apéndice se mueven libremente, pudiendo
desplazarse hacia el lado izquierdo.
4. Sin duda, la paciente se refería a un divertículo ileal (de
Meckel), evaginación digitiforme del íleon. A veces esta
anomalía frecuente recibe el nombre de segundo apéndice, lo
que es realmente un término equivocado. Un divertículo ileal
inflamado produce síntomas similares a los de la apendicitis.
Sin embargo, aunque raro, es también posible que la persona
presente una duplicación del ciego, lo que le llevaría a tener
dos apéndices.
5. La enfermedad de Hirschsprung, o megacolon congénito, es
la causa más frecuente de obstrucción del colon descendente
en recién nacidos. La causa de esta condición es el fracaso de
la migración de células de la cresta neural a la pared del
intestino. En condiciones normales, las células de la cresta
neural originan neuronas, por lo que en esta patología existe
una deficiencia de células nerviosas que inervan la pared
muscular del intestino –aganglionosis congénita. Al alterarse
la pared intestinal, se produce obstrucción y estreñimiento.
Pueden aparecer, igualmente, distensión abdominal y
perforación del intestino.
6. Si un bebé presenta una fístula umbilicoileal, el conducto
anómalo que conecta el íleon con el ombligo puede permitir
el paso de contenido desde el íleon al ombligo. Esta situación
constituye una clave diagnóstica importante de la presencia
del conducto. La fístula es resultado de la persistencia de la
porción intraabdominal del conducto onfaloentérico.

Capítulo 13
1. La mayoría de las personas que poseen un riñón en herradura
no presentan problemas urinarios. La posición anómala de
los riñones fusionados suele descubrirse, bien post mortem o
durante exploraciones diagnósticas por imagen. No es
 preciso hacer nada cuando se detecta este riñón anómalo
siempre que la persona no presente una infección
descontrolada del tracto urinario. En algunos casos, el
urólogo puede dividir el riñón en dos partes y fijarlas en
posiciones que no ocasionen estancamiento de la orina.
2. Es probable que sus riñones se fusionaran entre la sexta y la
octava semanas del desarrollo a medida que «migraban»
desde la pelvis. En estos casos, los riñones fusionados
ascienden hacia la posición normal en un lado o el otro del
abdomen. Normalmente no aparecen problemas asociados a
los riñones fusionados; sin embargo, los cirujanos deben ser
conscientes de la existencia de esta posibilidad y ser capaces
de reconocerla. Esta anomalía recibe el nombre de ectopia
renal cruzada.
3. Los individuos afectados poseen tejido tanto ovárico como
testicular. Aunque la espermatogénesis no es frecuente en
ellos, la ovulación sí lo es. En algunas pacientes se han
producido gestaciones y nacimientos, si bien esto es muy
inusual.
4. En la mayoría de los casos, la asignación definitiva del sexo
puede hacerse a las 48 h de nacer. Debe decirse a los padres
que el desarrollo genital de su hijo es incompleto y que es
preciso realizarle pruebas. Se les aconseja habitualmente que
no anuncien el nacimiento de su bebé a sus amigos hasta que
no se le haya asignado el sexo real. Se analiza el cariotipo
(tinción, visualización y recuento de los cromosomas) en los
linfocitos de la sangre, así como la identificación del gen SRY
(región determinante del sexo en el cromosoma Y), bien por
hibridación fluorescente in situ o por amplificación mediante
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Es también
necesario realizar estudios hormonales.
5. La causa más común de aparición de genitales externos
ambiguos es la virilización (masculinización) de un feto
femenino como resultado de hiperplasia adrenal congénita.
En otros casos, la causa es la presencia de andrógenos
circulantes en la sangre fetal tras la ingestión materna de
 hormonas androgénicas. En casos raros, estas hormonas son
producidas por un tumor existente en una de las glándulas
suprarrenales de la madre. La consecuencia de la exposición
a andrógenos antes de la semana 12 de desarrollo es la fusión
parcial o completa de los pliegues urogenitales o las
tumefacciones labioescrotales. Después de este momento, lo
que se produce es agrandamiento del clítoris, pero no
ambigüedad sexual, pues para entonces los demás genitales
externos están totalmente desarrollados.

Capítulo 14
1. Los soplos cardíacos son sonidos producidos por la
turbulencia de sangre en el corazón o en las grandes arterias
que se transmiten a la pared torácica. Los soplos tenues
suelen estar relacionados con la estenosis de una de las
válvulas semilunares (aórtica o pulmonar). Una
comunicación interventricular o un agujero oval permeable
también pueden causar la aparición de un soplo.
2. Las cardiopatías congénitas son frecuentes. Aparecen entre 6
y 8 recién nacidos de cada 1.000 y representan
aproximadamente el 10% de todas las anomalías congénitas.
Las cardiopatías congénitas más frecuentes son las
comunicaciones interventriculares. Suceden más a menudo
en niños que en niñas, desconociéndose el porqué de esta
distinta frecuencia.
3. La causa de la mayoría de las anomalías congénitas del
aparato cardiovascular es desconocida. Existe una base
genética clara en aproximadamente el 8% de los niños con
cardiopatía congénita. La mayor parte de estas anomalías se
asocian a alteraciones cromosómicas evidentes (p. ej.,
trisomía 21) y deleción parcial de cromosomas. El síndrome
de Down se acompaña de cardiopatía congénita en el 50% de
los casos. Se ha demostrado que la administración materna
de medicamentos tales como los antimetabolitos y la
 warfarina (un anticoagulante) se asocia a alta incidencia de
defectos cardíacos congénitos. El alto consumo de alcohol
durante la gestación puede causar anomalías congénitas del
corazón.
4. Varias infecciones virales están asociadas a defectos cardíacos
congénitos, aunque esta asociación solo se ha demostrado
para el virus de la rubéola (p. ej., conducto arterioso
permeable). El sarampión no causa defectos cardiovasculares.
Está disponible la vacuna del virus de la rubéola, eficaz para
prevenir la infección por rubéola en una mujer que no ha
padecido la enfermedad y está planificando tener un hijo.
Asimismo, la vacuna impedirá la aparición del síndrome de
la rubéola en su bebé. La vacuna solo debe administrarse si
se tiene la seguridad de que no hay posibilidades de
gestación en los 2 meses siguientes, por el potencial daño que
pudiera causar al feto.
5. Esta anomalía se denomina transposición de las grandes
arterias, pues las posiciones de los grandes vasos (aorta y
tronco pulmonar) están invertidas. La supervivencia después
del nacimiento depende de la mezcla de sangre entre las
circulaciones pulmonar y sistémica (p. ej., a través de una
comunicación interauricular por un agujero oval permeable).
La transposición de las grandes arterias aparece en algo más
de 1 entre cada 5.000 recién nacidos vivos, siendo más
frecuente en los niños (casi el doble) que en las niñas. Son
relativamente pocos los niños que fallecen durante los
primeros meses de vida a causa de esta severa anomalía
congénita cardíaca. En la actualidad puede llevarse a cabo
cirugía correctora en los niños que sobreviven. Inicialmente,
debe crearse una comunicación interauricular para aumentar
la mezcla entre las circulaciones sistémica y pulmonar
(septostomía). Algo más adelante puede realizarse una
intervención denominada intercambio o switch arterial
(desplazamiento de la aorta y el tronco pulmonar a su
ventrículo normal). Sin embargo, más frecuentemente, se
inserta un separador (dispositivo usado para controlar el
 flujo de sangre) en la aurícula, de forma que se desvía la
sangre venosa a la válvula mitral, que pasa por el ventrículo
izquierdo y la arteria pulmonar llegando a los pulmones,
mientras que la sangre venosa pulmonar pasa a través de la
válvula tricúspide y el ventrículo derecho a la aorta. De esta
manera se corrige la circulación de un modo fisiológico.
6. Muy posiblemente, uno de los gemelos presenta dextrocardia,
situación que no reviste importancia clínica. El corazón
simplemente se desplaza a la derecha. En el individuo
descrito, el corazón presenta una imagen especular y una
estructura cardíaca normal. Esto se produce durante la cuarta
semana del desarrollo, cuando el tubo cardíaco rota hacia la
izquierda en vez de hacia la derecha. La dextrocardia es una
anomalía relativamente frecuente en gemelos monocigóticos.

Capítulo 15
1. La presencia de una costilla accesoria asociada a la séptima
vértebra cervical reviste importancia clínica porque puede
comprimir la arteria subclavia, el plexo braquial o ambos,
originando síntomas de compresión sanguínea y nerviosa. El
tipo más común de costilla accesoria es la costilla lumbar,
pero generalmente no causa problemas.
2. La aparición de una curvatura lateral de la columna vertebral
(escoliosis) puede estar causada por la presencia de una
hemivértebra. Una hemivértebra está compuesta por la mitad
de un cuerpo vertebral y solo un pedículo y una lámina. Esta
anomalía surge cuando células mesenquimatosas de los
esclerotomos de un lado no forman el primordio de la mitad
de una vértebra. Como consecuencia, aparecen más centros
de osificación en un lado de la columna vertebral; el
desequilibrio resultante causa la inclinación lateral de la
columna vertebral.
3. Las suturas craneales permiten el desarrollo del encéfalo y el
aumento de su tamaño. El término craniosinostosis se aplica
 al cierre prematuro de una o más suturas craneales. Esta
anomalía del desarrollo tiene por consecuencia cambios en la
forma del cráneo que pueden llevar a un incremento de la
presión intracraneal. La escafocefalia o dolicocefalia –cráneo
largo y estrecho– es producto del cierre prematuro de la
sutura sagital. Este tipo de craniosinostosis es responsable de
aproximadamente el 50% de los casos de cierre precoz de las
suturas craneales, siendo más frecuente en varones.
4. Las características del síndrome de Klippel-Feil son cuello
corto, línea de implantación del pelo baja y movimientos del
cuello restringidos. Existen menos vértebras cervicales de lo
normal en la mayoría de los casos.
5. El síndrome de la ciruela pasa es consecuencia de la ausencia
parcial o completa de la musculatura de la pared abdominal.
Habitualmente, la pared abdominal es delgada. Este
síndrome suele asociarse a malformaciones del tracto
urinario, sobre todo de la vejiga urinaria (p. ej., extrofia de la
vejiga). La mayoría de los pacientes varones presentan
criptorquidia (fracaso en el descenso de uno o los dos
testículos al escroto).
6. La causa más frecuente de la localización anormalmente baja
de un pezón y de la areola se encuentra en la ausencia de la
porción esternocostal del músculo pectoral mayor izquierdo.
A pesar de sus numerosas e importantes acciones, la ausencia
de la totalidad o parte del músculo pectoral mayor no suele
producir discapacidad. Las acciones de otros músculos
relacionados con la articulación del hombro compensan la
ausencia parcial de este músculo.
7. La niña posee un músculo esternocleidomastoideo
prominente. Este músculo une la clavícula y el esternón con
la apófisis mastoides; de ahí que el crecimiento continuado
de un lado del cuello cause la inclinación y rotación de la
cabeza. Esta patología es relativamente frecuente –tortícolis
congénita (cuello torcido)– y puede producirse por lesión del
músculo durante el mecanismo del parto. El estiramiento y
rasgado de algunas fibras musculares ocurrido durante el
 parto origina sangrado. En las siguientes semanas tiene lugar
necrosis de algunas fibras y la sangre es reemplazada por
tejido fibroso. De esta manera, se acorta el músculo, que tira
de la cabeza del niño hacia un lado. Si la situación no se
corrige, el acortamiento del músculo puede distorsionar
también la forma de la cara del lado afectado.
8. El joven atleta probablemente poseía un músculo sóleo
accesorio, presente en un 3% de la población. Esta anomalía
resulta muy probablemente por la división en dos partes del
primordio del músculo sóleo.
9. La administración de drogas no causó el acortamiento de los
miembros del niño. El bebé presentaba un trastorno
esquelético conocido como acondroplasia. Este tipo de
enanismo de extremidades cortas muestra una incidencia de
1 en 10.000 y sigue un patrón de herencia autosómica
dominante. Aproximadamente el 80% de los niños afectados
son hijos de padres normales y posiblemente sea resultado de
nuevas mutaciones (cambios en el material genético) en las
células germinales de los progenitores. La mayoría de las
personas con acondroplasia poseen una inteligencia normal y
desarrollan vidas normales dentro de sus capacidades físicas.
Si los padres de un niño acondroplásico tienen más hijos, el
riesgo de tener otro con esta condición es ligeramente más
alto que el de la población general; sin embargo, el riesgo
para el hijo de una persona acondroplásica es del 50%.
10. La braquidactilia (dedos muy cortos) es un rasgo autosómico
dominante. Si una mujer (posiblemente bb) se casa con un
hombre con braquidactilia (posiblemente Bb), el riesgo de
tener un hijo con braquidactilia es del 50% y la posibilidad
de tener un hijo normal es de otro 50%. Lo mejor en esta
situación sería que ellos requirieran el consejo de un
genetista.
11. La bendectina (denominada ahora Diclegis), sustancia
antinauseosa consistente en la mezcla de doxilamina,
diciclomina y piridoxina, no causa defectos de los miembros
en los embriones humanos. Varios estudios epidemiológicos
 han demostrado que no existe riesgo aumentado de
anomalías congénitas tras la exposición durante la gestación
temprana a bendectina o sus componentes. En el caso
descrito, la madre tomó el medicamento más de 3 semanas
después del final del periodo crítico de desarrollo de los
miembros (24-36 días tras la fecundación). La mayoría de los
defectos por reducción de los miembros tienen una base
genética.
12. El tipo más frecuente de anomalía de las extremidades es la
sindactilia cutánea. Puede manifestarse desde la existencia
de membranas cutáneas entre los dedos hasta la aparición de
sinostosis (unión entre sí de las falanges, los huesos de los
dedos). Esta anomalía surge cuando no se produce la
separación entre los rayos digitales en la quinta semana o
bien cuando el tejido entre los dedos en desarrollo no
experimenta apoptosis. La sindactilia cutánea simple es fácil
de corregir quirúrgicamente.
13. El tipo más frecuente de pie equino es el pie equinovaro,
patología que aparece aproximadamente en 1 de cada 1.000
recién nacidos. En esta anomalía, las plantas de los pies están
giradas medialmente y los pies presentan una flexión plantar.
Los pies quedan fijados en una posición «de puntillas»,
similar al pie de un caballo (del latín equinus, caballo).

Capítulo 16
1. Los defectos del tubo neural (DTN) se heredan siguiendo un
patrón de herencia multifactorial. Aunque se ha demostrado
que son pocos los factores ambientales directamente
relacionados con su aparición (p. ej., el ácido fólico), se han
publicado estudios que indican que en su génesis se
encuentran también componentes genéticos. Tras el
nacimiento de un niño con un DTN, el riesgo de tener otro
hijo con un DTN es mucho mayor. El riesgo de recurrencia en
Reino Unido, donde los DTN son frecuentes (7,6 por 1.000 en
 Gales del Sur y 8,6 por 1.000 en Irlanda del Norte), es de
alrededor de 1 por 25. Los DTN pueden detectarse
prenatalmente mediante una combinación de análisis
ecográfico y medición de los niveles de alfafetoproteína en el
líquido amniótico y el suero materno.
2. Los problemas más serios que se presentan en el síndrome
alcohólico fetal son el retraso cognitivo y la restricción del
crecimiento. La puntuación media del coeficiente intelectual
de los niños afectados se encuentra entre 60 y 70. Se estima
que la incidencia de retraso cognitivo como consecuencia de
alcoholismo importante durante la gestación puede ser tan
alta como 1 de cada 400 recién nacidos vivos. Se consideran
grandes bebedoras aquellas mujeres que consumen cinco
bebidas o más en un momento dado, con una ingesta media
diaria de 45 ml de alcohol absoluto. En la actualidad se
desconoce la cantidad de consumo de alcohol durante la
gestación que no presenta riesgo para el feto. Los médicos
recomiendan la abstinencia completa de alcohol durante el
embarazo.
3. No existe evidencia concluyente que demuestre que el
consumo materno de cigarrillos afecta al desarrollo mental
del feto; sin embargo, este consumo compromete el aporte de
oxígeno al feto porque el flujo sanguíneo a la placenta
disminuye mientras se fuma. Es sensato que las madres no
fumen durante la gestación, pues está claramente
demostrado que el consumo de una alta cantidad de
cigarrillos afecta al crecimiento físico del feto de forma
importante y es la causa principal de restricción del
crecimiento intrauterino. El aporte reducido de oxígeno al
cerebro podría alterar el desarrollo intelectual del feto,
incluso aunque el efecto pueda ser indetectable. La
abstinencia en el consumo de tabaco proporciona al feto la
mejor oportunidad para un desarrollo normal.
4. La mayor parte de las personas profanas emplean el término
espina bífida de manera genérica. No son conscientes de que el
tipo más frecuente, la espina bífida oculta, no suele presentar
 importancia clínica. Se encuentra como hallazgo aislado en
hasta un 20% de las columnas vertebrales examinadas
radiográficamente. La mayoría de estas personas desconoce
que posee esta alteración vertebral, pues no causa
sintomatología salvo que esté asociado a defectos del tubo
neural o a anomalías de las raíces de los nervios espinales.
Los diferentes tipos de espina bífida quística sí tienen
importancia clínica. El mielomeningocele es un defecto más
severo que el meningocele, pues la lesión se extiende al tejido
nervioso. Debido a ello, la función de los músculos
abdominales y de los miembros puede estar alterada. Los
meningoceles suelen estar cubiertos por piel y la función
motora de los miembros suele estar conservada, salvo que
haya asociados defectos del desarrollo de la médula espinal o
el encéfalo. El manejo de los bebés con espina bífida quística
es complejo e involucra a varias especialidades médicas y
quirúrgicas. El meningocele de la región vertebral es más
sencillo de corregir quirúrgicamente que el
mielomeningocele en esta misma zona; también el pronóstico
es mejor.

Capítulo 17
1. La probabilidad de que el virus de la rubéola haya causado
un daño importante a un embrión o a un feto depende, en
primer lugar, del momento de la gestación en el que se
produce la infección. En los casos en que la infección materna
tiene lugar durante el primer trimestre, el riesgo en conjunto
de infección embrionaria o fetal es del 20%. Se estima que un
50% de estas gestaciones terminan en aborto espontáneo,
mortinato o anomalías congénitas (sordera, catarata,
glaucoma y retraso cognitivo). Cuando la infección se
produce al final del tercer trimestre, la probabilidad de
aparición de anomalías congénitas es solo ligeramente más
alta que la que tiene una gestación no complicada. Algunas
 infecciones que ocurren en esta fase de la gestación, sin
embargo, pueden causar infecciones serias del ojo (p. ej.,
coriorretinitis), las cuales pueden afectar al desarrollo de la
visión. La sordera es la manifestación más frecuente de la
infección tardía por rubéola (p. ej., durante los trimestres
segundo y tercero). Si una mujer embarazada entra en
contacto con el virus de la rubéola, es preciso realizar una
prueba de anticuerpos. Si se determina que es inmune, puede
afirmarse que el embrión o feto no se verá afectado por el
virus. Es esencial establecer medidas preventivas para la
protección del embrión. Las chicas deben inmunizarse contra
el virus de la rubéola (p. ej., mediante una vacuna) antes de
alcanzar la edad fértil.
2. La exposición a propósito de chicas jóvenes al virus de la
rubéola no es recomendable. Si bien las complicaciones
causadas por estas infecciones son infrecuentes, en ocasiones
se producen neuritis y artritis (inflamación de los nervios y
de las articulaciones, respectivamente) La encefalitis
(inflamación del encéfalo) aparece aproximadamente en 1 de
cada 6.000 casos. La infección por rubéola suele ser subclínica
(difícil de detectar), por lo que los niños infectados
representan un riesgo de exposición para mujeres
embarazadas. Existe una posibilidad de lesión para los
embriones, siendo el periodo de máximo riesgo cuando los
ojos y los oídos se están desarrollando. Esto ocurre tan
temprano en la gestación que algunas mujeres ni siquiera
saben que están embarazadas. Una vía mucho mejor de
proporcionar inmunización contra la rubéola es administrar
una vacuna de virus vivos atenuados a niños mayores de 15
meses y a chicas pospúberes no gestantes en quienes se
pueda confiar de manera razonable que no se quedarán
embarazadas en los 3 meses siguientes a la administración de
la vacuna.
3. La sífilis congénita (sífilis fetal) es consecuencia de la
transmisión transplacentaria del microorganismo Treponema
pallidum. La transferencia de este microorganismo al feto
 debido a la infección materna no tratada puede tener lugar a
lo largo de toda la gestación, aunque suele ocurrir durante el
último trimestre. Normalmente, estos niños presentan
sordera y alteraciones de los dientes. Estas anomalías
congénitas pueden prevenirse mediante el tratamiento de la
madre al principio del embarazo. El microorganismo que
ocasiona la sífilis es muy sensible a la penicilina, antibiótico
que no es perjudicial para el feto.
4. Varios virus de la familia de los herpesvirus pueden
ocasionar ceguera y sordera fetal durante la infancia. El
citomegalovirus puede cruzar la placenta, ser transmitido al
bebé durante el parto y llegar a él a través de la leche
materna. Los virus del herpes simple (generalmente el tipo 2,
o herpes genital) se suelen transmitir inmediatamente antes o
durante el parto. Las posibilidades de un desarrollo normal
de estos bebés son escasas. Los bebés expuestos al virus en
periodos más tempranos de la gestación pueden presentar
microcefalia, convulsiones, sordera y ceguera; existe un
riesgo de muerte del 50% si la enfermedad se disemina en el
neonato.
5. El metilmercurio es teratogénico (ocasiona anomalías
congénitas) en embriones humanos, especialmente para el
encéfalo en desarrollo. Debido a que los ojos y los oídos
internos se desarrollan como evaginaciones procedentes del
encéfalo, puede entenderse que su desarrollo también se
afecte. Además de que el metilmercurio pasa de la madre al
feto a través de la placenta, el recién nacido puede recibir
metilmercurio adicional a través de la leche materna. Son
fuentes de metilmercurio el pescado procedente de aguas
contaminadas, harina obtenida a partir de semillas tratadas
con metilmercurio y carne de animales que se crían con
alimentos contaminados.

Capítulo 18
1. La ausencia congénita de piel es muy rara. Pueden estar
ausentes parches de piel, más a menudo en el cuero
cabelludo, o a veces en el tronco y los miembros.
Generalmente, los bebés afectados sobreviven, porque en 1 o
2 meses se produce la cicatrización sin incidentes. Sí persisten
cicatrices desprovistas de pelo. Habitualmente, la causa de
esta ausencia congénita de pelo, denominada aplasia cutis
congénita, es desconocida. En la mayoría de los casos se
origina de forma esporádica; sin embargo, algunos estudios
genealógicos bien documentados muestran transmisión de
este defecto de forma autosómica dominante.
2. Los parches blancos de piel en una persona de piel oscura son
consecuencia de albinismo parcial (piebaldismo). Este
defecto, que también afecta a personas de piel blanca, se
hereda de forma autosómica recesiva. Estudios de
microscopía electrónica revelan la ausencia de melanocitos en
las áreas despigmentadas de la piel. Presumiblemente, la
causa de este trastorno se encuentra en un defecto de la
diferenciación de los melanoblastos causado por mutación
genética. Estos defectos de la piel y el pelo no son
susceptibles de ser tratados; sin embargo, pueden ser
disimulados con cosméticos y tintes del pelo.
3. Las mamas, incluyendo las glándulas mamarias que
contienen, de los hombres y las mujeres son similares al
nacimiento. En el recién nacido es frecuente un ligero
agrandamiento de las mismas, consecuencia de la
estimulación producida por las hormonas de la madre que
penetran en la circulación fetal a través de la placenta. Por
tanto, un agrandamiento de las mamas es normal en los
bebés varones tras el nacimiento, lo que no es indicativo de
un trastorno del desarrollo sexual.
4. Es frecuente la aparición de una mama (polimastia) o un
pezón (politelia) adicionales. La mama axilar puede crecer
durante la pubertad o puede no ser detectada hasta que se
produce la gestación. Las bases embriológicas de las mamas
y pezones adicionales se encuentran en la presencia de las
 crestas mamarias, que se extienden bilateralmente desde la
región axilar a la inguinal. Generalmente, solo se desarrolla
un par de mamas; sin embargo, pueden formarse mamas en
cualquier lugar a lo largo de las crestas mamarias. La mama o
pezón adicional se suelen encontrar inmediatamente craneal
o caudal a la mama normal. Las mamas o pezones axilares
son muy infrecuentes.
5. Los dientes que están presentes al nacimiento reciben el
nombre de dientes natales y se observan aproximadamente en
1 de cada 2.000 recién nacidos. En general son los incisivos
centrales mandibulares los que están presentes. La existencia
de dientes natales sugiere que el resto de los dientes
erupcionará antes de lo normal. A menudo estos dientes se
desprenden por sí mismos, constituyendo un riesgo de
aspiración bronquial, por lo que son extraídos en ocasiones.

Capítulo 19
1. No existe evidencia científica que indique que el uso
ocasional de aspirina a dosis terapéuticas es perjudicial
durante la gestación; sin embargo, no se ha demostrado que
grandes dosis en cantidades subtóxicas (p. ej., para el
tratamiento de la artritis reumatoide) sean inocuas para el
embrión y el feto. Las mujeres gestantes deberían consultar
con sus médicos las posibilidades de uso de medicamentos
de venta libre.
2. Es prácticamente seguro que una mujer adicta a las drogas
adictivas (p. ej., opiáceos) y las consuma durante la gestación
dé a luz un bebé con signos de drogadicción. Sin embargo,
realmente, las posibilidades que tiene el feto de sobrevivir
antes de nacer son escasas; las tasas tanto de mortalidad
como de nacimiento prematuro son altas en fetos hijos de
madres drogadictas.
3. La teratogenicidad de todos los fármacos prescritos en
Norteamérica está testada antes de su salida al mercado. La
 tragedia ocurrida como consecuencia de la administración de
la talidomida evidenció la necesidad de mejorar los métodos
de detección de potenciales teratógenos humanos. La
talidomida no mostró teratogenicidad ni en ratas ni en
ratones preñados, siendo como es un potente teratógeno en
humanos si se administra entre las semanas 4 y 6 de
gestación. Debido a las consideraciones éticas que conlleva el
examen de los efectos de los medicamentos en embriones
humanos, no hay modo de garantizar que ciertos fármacos
que puedan ser teratógenos en humanos se comercialicen. La
evaluación teratogénica en humanos depende de estudios
epidemiológicos retrospectivos y de los informes de médicos
sagaces. Fue así como se detectó la teratogenicidad de la
talidomida. La mayor parte de las drogas nuevas incluyen
una cláusula de exención de responsabilidad en el prospecto,
tal como: «No se ha demostrado que este fármaco sea seguro
en mujeres embarazadas». Ciertos medicamentos pueden
usarse si, en opinión del médico, los potenciales beneficios
sobrepasan los posibles riesgos. Todos los fármacos
reconocidos como teratogénicos que pueden ser ingeridos
por mujeres gestantes están disponibles únicamente bajo
prescripción médica.
4. El consumo de cigarrillos durante la gestación es perjudicial
para embriones y fetos. El efecto más adverso que causa es la
restricción del crecimiento intrauterino. Las mujeres que
dejan de fumar durante la primera mitad de la gestación
tienen bebés con pesos al nacer cercanos a los que presentan
los bebés hijos de madres no fumadoras. Se cree que el
descenso del flujo sanguíneo placentario, que se piensa que
es un efecto mediado por la nicotina, causa la reducción del
flujo sanguíneo intrauterino. En comparación con los hijos de
madres que no fuman durante la gestación, los bebés nacidos
de madres que lo hacen pueden presentar más fácilmente
anomalías congénitas, tales como fisura de labio y fisura de
paladar. El crecimiento del feto de una mujer que fuma pero
no inhala el humo todavía está comprometido, porque la
 nicotina, el dióxido de carbono y otras sustancias nocivas
pasan a la circulación materna a través de las mucosas de la
boca y la garganta. Estas sustancias llegan al embrión o feto
atravesando la placenta. No es aconsejable fumar durante el
embarazo.
5. La mayoría de los fármacos no producen anomalías
congénitas en embriones humanos y fetos; sin embargo, una
mujer gestante solo debería ingerir fármacos esenciales para
su patología y prescritos por su médico. Sería insensato que
una mujer embarazada con una infección respiratoria de vías
bajas, por ejemplo, rehusara tomar medicamentos
recomendados por su médico para curar su enfermedad; su
salud y la de su embrión o feto podrían estar en peligro por
la infección. La mayor parte de los fármacos, incluyendo
sulfonamidas, meclizina, penicilina y antihistamínicos son
considerados seguros. Igualmente, los anestésicos locales, las
vacunas de virus muertos y los salicilatos (p. ej., la aspirina),
a bajas dosis, no son considerados causantes de anomalías
congénitas.
Índice alfabético
Los números de página seguidos de la letra f indican figuras, los
seguidos de la letra t tablas y los seguidos de la letra c cuadros.

A
Abortos, espontáneos, 25c
Acetilación, 302
Ácido
acetilsalicílico, efectos fetales de, 291
retinoico, 296-297, 296f
como teratógeno, 291
úrico, transporte placentario, 71f
valproico, como teratógeno, 287t, 290
Acondroplasia, 220c-221c, 221f, 285, 285f
Acrania, 218c, 218f
Acromegalia, 221c
Acrosina, fecundación y, 19
Acrosoma, 8f, 11
Acueducto
cerebral, 245
vestibular, 267f
Adenohipófisis, 245-246, 248f
Agenesia
anal, 144c
renal, 76c
bilateral, 154, 155f
unilateral, 154c, 155f
Agentes
antineoplásicos, como teratógenos, 290
infecciosos
como teratógenos, 287t, 292-294
transporte placentario, 72
Agua
en el líquido amniótico, 76
transporte placentario, 71-72, 71f
Agujero(s)
ciego de la lengua, 104f
interventriculares, 184f, 189f, 246-247, 250f
magno, 215, 216f
oval, 203, 206
antes del nacimiento, 183
permeable a una sonda, 191c, 194f
persistente, 191c, 194f-195f
tras el nacimiento, 183, 185f-186f
Alantoides, 34, 78, 156, 157f
Albinismo
 generalizado, 272c
localizado, 272c
Alcohol
como teratógeno, 287t
transporte placentario, 71f
y anomalías congénitas, 289, 290f
y crecimiento fetal, 61
y retraso cognitivo, 289
Alteración(es)
de la coloración de los dientes, 277c, 290
genéticas, diagnóstico preimplantacional, 25c
Alveolo, 123
desarrollo, 123, 123f
Amelia, 231c, 231f, 287t, 288f
Ameloblastos, 274-275, 275f
grupos anómalos, 276c
Amelogénesis imperfecta, 277c, 277f
Amígdala(s)
desarrollo, 208
palatina, 95
Aminoácidos
en el crecimiento fetal, 61
transporte placentario, 71-72, 71f
Aminopterina, como teratógeno, 290
Amnioblastos, 27
Amniocentesis, 62, 62f
Amnios, 27, 66f, 69f-70f, 73f-74f, 76-77, 77f, 84f
Ampolla, de la trompa uterina, 16, 19
Amputaciones intrauterinas, 294
Análisis
de alfafetoproteína, 63
de vellosidades coriónicas, 62, 62f
Andrógenos, como teratógenos, 287t, 289-290, 290f
Anencefalia, 42c
Aneuploidía, 280f, 281c
Angioblastos, 42
Angiogénesis, 40-42, 41f, 229, 269
receptores tirosina cinasa, regulación por, 299-300
Angiomas
cavernosos, 270c
de la piel, 270c
Anillo fibroso, 213
Ano, 73f
atresia membranosa, 144c
Anodoncia
parcial, 276c
total, 276c
Anomalía(s)
congénita(s), 279-294
anorrectal, 144c, 145f
 alta, 145c
cromosómicas y
estructurales, 283-285, 284f
numéricas, 279-282, 280f
de herencia dominante, 285
de los miembros, 231c
de los riñones y el útero, 154c, 155f
del corazón y los grandes vasos, 189
del encéfalo, 251
factores
ambientales, 280f, 286-294
genéticos, 279-286, 280f
herencia multifactorial y, 279, 280f, 294
muertes infantiles y, 279
rectal, baja, 144c
teratología, 279
craneofaciales, 287t, 291-292
cromosómicas
abortos espontáneos y, 25c
edad materna y, 281, 282t
en embriones abortados de forma espontánea, 279
estructurales, 283-285, 284f
numéricas, 279-282, 280f
de fusión, 154c
de la oreja, 267c
Anovulación y hormonas, 14c
Anoxia fetal, cordón umbilical y, 76
Anquiloglosia, 104c, 104f
Antagonista del ácido fólico, como teratógeno, 290
Anterior, como término descriptivo, 4f
Antibióticos, como teratógenos, 290
Anticoagulantes, como teratógenos, 290
Anticonceptivos orales
efectos fetales, 290
y ovulación, 14c
Anticonvulsivantes, como teratógenos, 290
Anticuerpos
protección placentaria, 72
transporte placentario, 71f
Antígenos de hematíes, transporte placentario, 71f
Antro mastoideo, 95, 265
Aorta, 88f, 188
cayado aórtico derecho, 202c, 202f
coartación, 200c, 201f
posductal, 200c, 201f
preductal, 200c, 201f
yuxtaductal, 200c
dorsal, 84f
ramas, 176-178
válvulas semilunares, 193f
Aparato
biliar, desarrollo, 127-130
cardiovascular, 175-208
desarrollo, 40-42, 41f
digestivo, 125-146, 126f
genital, desarrollo, 160-167
respiratorio, 117-124
urinario, desarrollo, 147-158
urogenital, 147-174
Apariencia adoquinada, 75
Apéndice(s)
auriculares, 267c
del epidídimo, 150t
desarrollo, 136, 138f
retrocecal, 136
retrocólico, 136
subhepático, 140c
vesicular, 150t
Aplasia tímica, 287t
Apoptosis, 106-107
endometrial, implantación y, 27
y desarrollo
de los miembros, 226
del oído, 265
Aracnoides, 237-238
Arco(s)
aórticos, 198, 199f
faríngeos, 50, 51f, 91-92, 92f-93f
anomalías congénitas de las arterias, 202
cartílagos, derivados, 91, 94f, 94t
componentes, 91-92, 94t
cuarto, cartílago, derivados, 91, 95f
músculos, 91, 223
nervios, 91-92, 254f, 255
primero, 95f
cartílago, 91
síndrome, 99c-100c, 100f
quinto, derivados, 198
segundo, 95f
sexto, cartílago, derivados, 91, 95f
tercero, cartílago, 91
neural, 213, 214f
Área cardiogénica, 33
Areola, 273f
Arteria(s)
aorta, V. Aorta, V. Arco(s), aórticos
axial, primaria, 228f, 229
braquial, 228f, 229
profunda, 228f
carótidas
 común, 198, 199f, 201f
externa, 199f-200f
interna, 198, 199f
central de la retina, 257, 257c-259c
coriónicas, 69
cubitales, 228f, 229
de los arcos faríngeos, 176-178, 176f, 198f
del intestino primitivo
anterior, 85f
medio, 85f
derivados del par, 91, 198-200, 198f
del cuarto arco faríngeo, 198, 199f
del primer arco faríngeo, 198, 198f
del quinto arco faríngeo, 198
del segundo arco faríngeo, 198
del sexto arco faríngeo, 199f, 200
del tercer arco faríngeo, 198, 199f
doble del arco faríngeo, 200c, 201f
endometriales, 65-67, 69-70, 69f, 71f
espirales, 27-28, 67-70, 69f, 71f
femoral profunda, 228f, 229
fetal, 70f
grandes, transposición, 196c-197c, 196f
hialoidea, 257, 258f, 261f
persistencia, 262c
ilíacas
comunes, 150, 153f, 178
internas, 179, 204f-205f
intercostales, 178, 213
intrasegmentarias, 176-178, 176f, 213, 228f
lumbares, 178
maxilares, 198, 198f
mesentérica
inferior, 83, 141
superior, 83, 133
oftálmica, rama, 257
pudenda, 142
radiales, 228f, 229
ramas estapedias, 198
renales, 150, 153f-154f
accesorias, 150c
sacras, laterales, 178
subclavia, anómala, 202c, 203f
derecha, anómala, 202c
tibiales, 228f, 229
tronco celíaco, 83, 125
umbilicales, 69, 69f, 71f, 206
al nacimiento, 206
ausencia, 75c, 76f
destino, 176f, 178-179
 vertebrales, 176
vitelinas, 142f, 176f, 178-179
y venas
centrales de la retina, 257, 257c-259c, 260f
renales accesorias, 150c
Articulaciones
cartilaginosas, 211, 213f
costovertebrales, 214f, 215
desarrollo, 211, 213f
fibrosas, 211, 213f
neurocentrales, 213, 214f
sinoviales, 211, 213f
costovertebrales, 214f, 215
Artrogriposis, 229c
Asa
bulboventricular, 180f, 181-182
de Henle, 147
de intestino primitivo medio, rotación, 133-136
de la nefrona, 147
Asfixia, intrauterina, deficiencia de surfactante pulmonar, 124c
Aspirina, efectos fetales, 291
Asta(s)
grises
anteriores, 237
laterales, 237
 posteriores, 237
temporal, 247
Astroblastos, 233
Atresia
aórtica, 197c
biliar extrahepática, 130c
duodenal, 126c-127c, 130f
esofágica, 120c, 125c
laríngea, 117c
rectal, 145c
traqueal, 120c
Aurícula
común, 191c
izquierda, formación, 183, 188f
primitiva, 182, 182f, 187f
partición, 183, 184f-186f
Autosomas, 279
Axones
célula ganglionar, 260f
motores, 226
sensitivos, 226

B
Bacteria, transporte placentario, 71f
Barras esternales, 215
Bazo(s)
accesorio, 133c
desarrollo, 133, 208
Bebé colodión, 270c
Benzodiazepinas, como teratógenos, 291-292
Bifenilos policlorados, como teratógenos, 287t, 292
Bilirrubina conjugada, transporte placentario, 72
Blastema metanefrogénico, 147, 151f
Blastocele, 21, 22f
Blastocisto
formación, 21-25, 22f
implantación, 27, 28f
extrauterina, 31c
inhibición, 31c
lugares, 29, 30f-31f
unión al epitelio endometrial, 21-25, 23f
Blastómeros, 21, 22f
Bocio, congénito, fármacos tiroideos y, 291
Bolsa(s)
de Rathke, 245
faríngeas, 92-96, 93f, 96f, 98f
derivados, 95-96, 97f
omental, 126
Braquicefalia, 217f, 218c, 219f, 282t
Bronquios
 desarrollo, 120-124, 122f
segmentarios, 120
Bulbo(s)
cardíaco
en las paredes ventriculares, 188, 190f
partición, 188, 192f
olfatorio, 255
piloso, 270-271
sinovaginales, 165

C
Cadera, displasia congénita de, 294
Cadherinas, 295-296, 296f
Calcitonina, producción celular, 95
Cálices
desarrollo, 147, 152f
renales
mayores, 147
menores, 147
Calvaria (bóveda craneal), 215, 217f, 290-291
Cámaras acuosas, desarrollo, 262
Campo(s)
cardíaco primario (CCP), 175
ungueales, 272, 272f
Canal(es)
 auriculoventricular, partición, 182f
neural, 233, 235f, 237f
notocordal, 33, 37f
pericardioperitoneales, 83, 86, 87f-88f, 120
semicirculares, 264
Capa(s)
basal
del endometrio, 5, 7f
en el desarrollo de la piel, 269, 270f
compacta, del endometrio, 5, 7f
esponjosa, del endometrio, 5, 7f
funcional, del endometrio, 5, 7f, 65
germinativas
derivados, 45, 48f
formación, 33-34
intermedia, en el desarrollo de la piel, 269, 270f
Capilares fetales, 70f
endotelio, 70f
Cápsula
glomerular, 149f, 152f
ótica cartilaginosa, 264
Cara, desarrollo, 105-108, 106f
Características sexuales, secundarias, 5
Carbohidratos, transporte placentario, 71f
Carbonato de litio, como teratógeno, 287t, 291
Carboxihemoglobina, consumo de cigarrillos, 289
Cardiopatía(s)
cianótica, 196f
congénitas, 189
Cartílago(s)
de las placas epifisarias, 210-211, 212f, 219
desarrollo, 209-211
hialino, 211, 213f
modelos óseos, 219, 220f
hipofisario, 215, 216f
histogénesis, 209
laríngeos, 117
paracordal, 215, 216f
Cataratas, congénitas, 263c, 293f
Caudal, como término descriptivo, 4f
Cavidad(es)
amniótica, 84f
formación, 27-29, 28f
articular, 211
coriónica, 29, 30f, 66f, 77f
corporal, 83-90 V. también las cavidades corporales específicas
embrionaria, 83-86, 85f
división, 83-86
exocelómica, 27
medular de un hueso largo, 210-211, 212f
 nasales, desarrollo, 107f, 108-109
pericárdica, 83, 84f, 86f
desarrollo, 180f, 182
futura, 83, 84f
peritoneales, 83, 84f, 86f
futuras, 83
pleurales
futuras, 83
primitivas, 83
timpánica, 95, 264-265
uterina, 66f, 75f
CelomaV. también cavidades corporales específicas
embrionario, 84f
extraembrionario, 29, 29f, 83, 84f, 86f
intraembrionario, 83, 84f, 86f
desarrollo, 36, 39f
pliegues embrionarios y, 84f
Células
C, 95
ciliadas, 264
citotrofoblásticas persistentes, 70f
cromafines, 254
de Hofbauer, 70f
de Kupffer, hepáticas, 129
de la cresta neural, 34
 e inervación de los miembros, 226
y desarrollo
de la laringe, 117
de los dientes, 274
de los ganglios vertebrales, 237, 240f
del ojo, 263
del sistema nervioso, 253
y mielinización de las fibras nerviosas, 239
de Schwann, vaina, 239
deciduales, 27, 65
secretoras, 28
germinales primordiales, 78, 161, 161f
hematopoyéticas, de la médula ósea, 209-210
madre, 295
adultas, 303
cancerosas (CMC), 303
diferenciación versus pluripotencialidad, 303
embrionarias (CME), 303
humanas, 1
pluripotenciales inducidas, 303, 303f
mesenquimatosas, 33, 36f, 233
mioepiteliales, 270
miogénicas precursoras, 222
neuroectodérmicas, 34
parafoliculares, 95
 pluripotenciales, 46-47
satélite, 253
secretoras, 270
de glucagón y somatostatina, pancreáticas, 130-132
Cemento, dental, 274
Centrómero, 8
Centros de condrificación, 213, 214f, 226
Centrum, 213, 214f
Cerebelo, 242, 244-245, 244f
Ciclo(s)
menstrual, 15-16, 15f
anovulatorio, 14c
fase(s), 15-16, 15f
lútea, 16
menstrual, 16
proliferativa, 16
isquemia de las arterias espirales, 16
ovárico, 13-15, 13f-15f
reproductivos femeninos, 13-16, 13f
Ciego
desarrollo, 136, 138f
y apéndice subhepático, 140c
Cigarrillos
consumo, en el crecimiento fetal, 61
efectos fetales, 289
Cigosidad de los gemelos, 81c
Cigoto, 1, 2f-3f, 19
segmentación, 21, 22f
Circulación sanguínea
fetal, 69f, 203, 20
fetoplacentaria, 69, 71f
maternoplacentaria, 69-70
neonatal, 202-206, 205f
placentaria, 70f
uteroplacentaria, 27-28
primitiva, 40, 41f
Circunvoluciones, cerebrales, 250-251
Cisterna del quilo (cisterna chyli), 206
Citomegalovirus
como teratógeno, 287t, 292
transporte placentario, 71f
Citotrofoblasto, 25, 70f
Clítoris, 5, 8f
desarrollo, 167, 168f
Cloaca, 141-142
partición, 141-142, 143f
Clonación, 1
Cocaína, como teratógeno, 287t, 292
Cóclea, 264
Cojinetes endocárdicos, 182f, 183, 184f
 defectos con comunicaciones interauriculares de tipo foramen
primum, 191c, 195f
Cola de caballo, 238-239
Colículo
inferior, 245, 246f
seminal, 150t
superior, 245, 246f
Coloboma(s)
de la retina, 259c
del iris, 259c, 262f
del párpado, 263c
palpebrales, 263c
Colon localizado a la izquierda (ausencia de rotación del intestino
primitivo medio), 139c
Columna(s)
celular intermediolateral, 256
grises dorsales, 237
vertebral
desarrollo, 212-213, 214f
fase
cartilaginosa, 213, 214f
ósea, 213-215
formación, 34
Comisura(s)
anterior, 250
cerebrales, 250-251
 del hipocampo, 250
Compactación, de blastómeros, 21
Complejo de disrupción amniótico, 78c
Componentes eferentes (branquiales) viscerales especiales, 91-92
Comunicación(es)
interauriculares (CIA), 191c, 195f, 288f
intercelular, 295-296
interventriculares (CIV), 196c, 202f, 288f
Conductillos eferentes, 147, 150t, 163-165, 164f
Conducto(s)
anal, 142, 144f
arterioso, 206, 206f
persistente, 206c, 206f
auditivo externo, 96, 265, 266f-267f
atresia, 267c
ausencia, 268c
cervical, 5, 73f
cístico, 129-130
coclear, 264
eyaculador, 5-6, 6f, 150t, 156, 164f, 166f
colédoco, 129-130
de Gartner, 150t
deferente, 5-6, 6f, 150t, 163-165, 164f
del epoóforo, 150t
endolinfático, 264, 265f, 267f
epididimario, 162f, 163, 164f
excretores de las glándulas lagrimales, 263
galactóforos, 272, 273f
genitales, desarrollo, 163-166, 164f-165f
femeninos, 165-166, 167f
masculinos, 163-165
hepáticos, 129-130, 130c
accesorios, 130c
hialoideo, 262
inguinales, desarrollo, 170
linfático, 206, 207f
mesonéfricos, 150t, 163, 165f
nasolagrimal, 106-107
nasopalatino, 110
onfaloentérico, 45, 46f, 53, 83
restos, 141c, 142f
pancreático, 130-132
accesorio, 130-132
paramesonéfrico, 150t, 163, 165, 165f
radicular, 274-275
reuniens, 264
semicirculares, 264, 265f
sudoríparo, primordio, 270
tirogloso, 100
quistes y senos, 101c, 101f-102f
 venoso, 203, 204f, 205-206
Conexones, 295
Conjuntiva palpebral, 263
Cono
arterioso, 179-181, 190f
medular, 238-239
Consumo excesivo de alcohol, durante la gestación, 289
Copas ópticas, 257, 260f
Cópula, 103
Corazón, 84f, 86f, 176f
anomalías congénitas, 189
desarrollo
tardío, 179-189, 181f
temprano, 175-179, 176f
primitivo, 33, 41f, 45, 47f
circulación a través, 182, 182f
partición, 182-183
sistema de conducción, 189
venas asociadas con, desarrollo, 175
Cordoma, 213c
Cordón(es)
hepáticos, 129
nefrogénico, 147, 148f-149f
umbilical, 67f, 73f-74f, 76, 77f, 84f
formación, 45, 46f
 nudos
falsos, 76
verdaderos, 76
prolapso, 76
Coriocarcinomas, 42c
Corion, 29, 73f
frondoso, 65
liso, 65, 66f-69f
velloso, 65, 66f-68f, 77f
Córnea, desarrollo, 261f, 263
Coroides, desarrollo, 259
Corona radiada, 8f, 11
Corpúsculo
polar
primero, 9f, 11
segundo, 19, 20f, 282c
renal, 147
Corteza
cerebelosa, 244-245
atrofia, 252f
suprarrenal, 158, 160f
Cortisol, parto y, 72-74
Costillas
accesorias, 214f, 218c, 218f
cervicales, 218c, 218f
 desarrollo, 214f, 215
falsas, 215
flotantes, 215
verdaderas, 215
Cotiledones, 67, 68f, 74f, 75
Craneal, como término descriptivo, 4f
Cráneo
bífido, 251f, 252c
crecimiento posnatal, 217
desarrollo, 215-217, 216f
recién nacido, 216-217
Craneofaringioma, 251c, 251f
Craniosinostosis, 217f, 218c, 219f
Crecimiento
fetal, factores que influyen, 61
uterino, durante la gestación, 72
Cresta(s)
ampulares, 264
bulbares, 188, 190f, 192f
dérmicas, 269
ectodérmica apical (CEA), 220f, 225
epidérmicas, 269, 270f
gonadal, 160, 161f
mamarias, 272, 273f
mesonéfricas, 51-53, 55f
 neural
desarrollo, 233, 234f, 240f
formación, 34, 40f
paredes, 209
terminal, 183, 187f
troncales, 188
urogenital, 147, 148f
Cretinismo, congénito, 291
Criptas tonsilares, 95
Criptorquidia, 173c, 173f
Cristalino, desarrollo, 260-262, 261f
Cromátida, 8-11
Cromatina sexual, 279c-281c
Cromosoma(s)
de doble cromátida, 8
deleción, 284f, 285
duplicación, 284f
en anillo, 284f, 285
homólogos, 8, 279
inversión, 284f
no disyunción, 11c, 279, 280f
rotura, 283
sexuales
no disyunción, 12f
trisomía, 282, 283f, 284t
 translocación, 283-285, 284f
X
inactivación, 279c-281c
Cronogramas embrionarios, 288f, 289
Cuarta semana, desarrollo humano, 50-51, 52f
Cubierta citotrofoblástica, 42, 43f, 65-67, 69f
Cuello
del útero, 5, 75f
torcido, 224f
Cuerdas
tendinosas, 188, 191f
vocales, 117
Cuerpo(s)
albicans, 14-15
calloso, 250
cavernoso, pene, 150t
ciliar, desarrollo, 259
estriado, 247, 250, 250f
lúteo, 14-15, 14c, 72
mamilares, 245
ultimofaríngeo, 95, 98f
vertebral, 215
vítreo, 262, 262f
Cultivos de células, fetales, 62-63
Cúmulo oóforo, 14
Curvatura(s)
cervicales, 240-242
encefálicas, 240-242, 243f
mayor del estómago, 125
mesencefálica, 240-242
pontina, 236f, 240-242, 244
Cutícula, 272

D
Decidua, 65, 66f
basal, 65, 66f, 69f
capsular, 65, 66f, 67
en degeneración, 66f
parietal, 65, 66f, 67, 69f
Dedos supernumerarios, 229c, 230f
Defectos del tubo neural (DTN), 42c, 239, 242f, 251
causas, 239c
Déficit materno de iodo, 291
Deformación, 279
Deleción, cromosómica, 284f, 285
Dentina, 274, 275f, 277c
Dentinogénesis imperfecta, 277c, 277f
Derivados de la estreptomicina, como teratógenos, 290
Dermatoglifos, 269
Dermatoma, 226-227, 227f
Dermis, 269
Dermomiotomo, 209
Desarrollo humano
etapas tempranas, 2f-3f
introducción, 1-4
primera semana, 19-25
segunda semana, 27-31
semanas cuarta a octava, 45-56
aspectos destacados, 50-55, 50t
tercera semana, 33-44
Descamación, 269, 270f
Determinación sexual, 161, 162f
fetal, 166c-167c
Dextrocardia, 189c, 194f
aislada, 189c
con situs inversus, 189c
Diabetes mellitus, efectos fetales, 294
Diáfisis, 209-210
Diafragma, 83-90
defecto posterolateral, 89c, 89f
desarrollo, 86-89, 88f
eventración, 89c
inervación, 88-89
pilares, 87, 88f
primitivo, 87
 primordio, 87
tendón central, 83, 86-87, 86f, 88f
Diagnóstico prenatal no invasivo, 63
Diazepam, uso durante la gestación, 291-292
Diencéfalo, 240, 243f, 245-246, 247f, 249f
Dientes
alteraciones de la coloración, 277c, 290
anomalías numéricas, 276c, 277f
anómalos morfológicamente, 276c
desarrollo, 273-276
fase
de campana, 274-275, 275f-276f
de casquete, 274, 275f
de yema, 273-274, 274f-275f
sífilis y, 276c
tetraciclina y, 277c, 277f, 287t, 290
erupción, 275-276
orden y edad normal, 274t
forma, variaciones, 276c, 277f
fusionados, 277c
incisivos, 274, 274t, 275f
permanentes, 273-274, 275f-276f, 276
raíces, 274-275, 275f
supernumerarios, 276c, 277f
temporales, 273-274, 275f
 desprendimiento, orden y edad normal, 274t
Dietilestilbestrol, como teratógeno, 287t
Difusión, en el transporte placentario
facilitada, 71
simple, 71
Dilatación, en el trabajo del parto, 74
Dióxido de carbono
en el sistema de transporte, 65
transporte placentario, 71, 71f
Dirección, términos descriptivos, 4f
Discinesia ciliar primaria, 124c
Disco(s)
embrionario
bilaminar, 27, 28f
formación, 27-29
trilaminar, 33, 35f
plegamiento, 45
intercalados, 224
intervertebrales (IV), 213, 214f
Disgenesia gonadal, 169c
XY, 169c
Dispermia, 282c
Displasia, 279
ectodérmica, congénita, 276c
Dispositivo intrauterino, e implantación, 31c
Disrupción, 279
Divertículo, 34
cecal, 136
de Meckel, 141c
hepático, 127-129
hipofisario, 245-246, 248f
ileal, 141c, 141f-142f
laringotraqueal, 117, 118f
metanéfrico, 147-150, 153f
neurohipofisario, 245, 248f
División
del cigoto, 21, 22f
meiótica
primera, 8, 10f
en la espermatogénesis, 9f, 11
en la ovogénesis, 10f, 11
segunda, 8-11
en la espermatogénesis, 9f, 11
en la ovogénesis, 9f, 11
Dolly (oveja clonada), 1
Dolor intermenstrual (mittelschmerz) y ovulación, 14c
Dorsal, como término descriptivo, 4f
Dotación de cromosomas sexuales, 160
anómala, 163c
Drogas, efectos fetales, 292
Duodeno, desarrollo, 126
Duramadre, 237-238

E
Ecografía
de atresia duodenal, 126c-127c, 130f
de embriones, 49c, 51f
del saco coriónico, 65c
intravaginal, de un embrión de 4 semanas, 41f
para el examen del estado fetal, 62, 62f
transabdominal, 166c
transvaginal, 29
Ectodermo, 48f
superficial, 263
Ectopia
cordis, 191c, 194f
cruzada y fusionada, 154c
Ectrodactilia, 229f
Edad
de concepción, 59f
de fecundación, estimación, 57, 58t
gestacional, 60f
determinación, 65c
imagen de resonancia magnética, 60f
materna, anomalías cromosómicas y, 281, 282t
 ósea, 220c
Efectos del alcohol en el feto, 289
Electrolitos, transporte placentario, 71f, 72
Embarazo tubárico, 31c
Embrioblasto, 21
Embriología
avances, 1
importancia, 1
términos descriptivos, 1, 4f
Embrión(es)
anómalo, y abortos espontáneos, 25c
desarrollo, control, 45-49
edad, estimación, 49, 49f, 50t
etapas del desarrollo, estimación, 50t
examen ecográfico, 49c, 51f
ilustración, 86f
plegamiento, 45, 46f-47f, 84f
de la cabeza y la cola, 45
lateral, 45, 47f, 83
tetraploide, 282c
Embriotrofo, 27-28
Eminencia
caudal, 50, 54f
hipofaríngea, 103-104
Enanismo, 220c-221c
Encéfalo
anomalías congénitas, 251
desarrollo, 239-251, 243f-244f, 246f-247f
envoltura protectora (neurocráneo), 215
fetal, superficies lateral y medial, 250f
hernia, 251f
primordio, 45
vesículas, 243f
Encía, desarrollo, 274, 275f
Endocardio, 179, 179f, 193f
Endodermo, 48f
embrionario, 33, 36f
Endometrio, 5, 65, 75f
capa funcional, 65
Endotelio, de los capilares fetales, 70f
Enfermedad
de Hirschsprung, 144c, 144f
de la membrana hialina, 124c
de Minamata, 292
hemolítica del recién nacido, 72c, 277c
renal poliquística, 154c
autosómica dominante (ERPAD), 154c
Entrada a la laringe, primitiva, 117
Enzimas de la mucosa tubárica, 19
Epéndimo, 233
Epiblasto, 27
Epicardio, 179, 180f
Epidermis, desarrollo, 269, 270f
Epidídimo, 5-6, 6f
apéndice, 150t
Epífisis, 209-210, 219
Epigenética, 295, 301-303
Epiglotis, desarrollo, 117
Epispadias, 156c, 170c
Epitálamo, 245, 247f
Epitelio
del cristalino, 261f
anterior, 261f
subcapsular, 260-262
del esmalte
externo, 274, 275f
interno, 274, 275f
endometrial, unión del blastocisto, 21-25, 23f
pigmentario de la retina, 257, 257c-259c, 259f, 262f
Eponiquio, 272, 272f
Epoóforo, 150t
Eritroblastosis, fetal, 72c
Esbozos
de los miembros, 224, 226f
inferiores, 50-51, 51f, 55f, 224
 superiores, 50-51, 54f, 224
dentarios, 273-274, 274f-275f
mamarios, 272
Escafocefalia, 217f, 218c, 219f
Escala
timpánica, 264
vestibular, 264
Esclera, desarrollo, 259
Esclerotomos, 211-212, 214f
Escoliosis, congénita, 218c
Escroto, 5-6, 6f
Esmalte, diente, desarrollo, 274, 275f
Esófago, 88f
desarrollo, 125
fracaso en la recanalización, 125c
meso dorsal, en el diafragma, desarrollo, 87
Espacio(s)
celómicos extraembrionarios, 28f, 29
intervelloso, 42, 43f, 65-68, 68f-69f
sangre materna, 289
intrarretiniano, 257, 258f, 262f
perilinfático, 264, 266f
subaracnoideo, 237-238, 245
Espermatocitos, 9f, 11
Espermatogénesis, 9f, 11
Espermatozoides
cola, 11
contaje, 16c-17c
definición, 8
maduración, 17
maduros, 11
ovocitos, comparación, 11
partes, 8f
reacción del acrosoma, 20f
transporte, 16
viabilidad, 17
Espermiogénesis, 9f, 11
Espina bífida, 239, 241f
con meningocele, 239c, 241f
con mielomeningocele, 239c, 241f
con mielosquisis, 241f
oculta, 239c, 241f-242f
quística, 239c, 241f
Esplacnopleura, 36
Esqueleto
apendicular, desarrollo, 219
axial
anomalías congénitas, 218f
desarrollo, 211-217, 214f, 216f
malformaciones, 220c-221c
Estenosis
anal, 144c
aórtica, 197c
de la válvula pulmonar, 197c
del acueducto cerebral, congénita, 252c
duodenal, 126c
esofágica, 125c
hipertrófica del píloro, 126c
infundibular, 197c
traqueal, 120c
Esterasas, fecundación y, 19
Esternón, desarrollo, 215
Estigma, 14, 15f
Estómago
desarrollo, 125-126, 134f
mesos, 126
rotación, 125-126
Estomodeo, 45, 91, 125
Estrato
córneo, 269, 270f-271f
espinoso, 270f-271f
germinativo, 269, 270f-271f
granuloso, 270f-271f
lúcido, 270f-271f
Estrógenos
 desarrollo mamario y, 272
trabajo del parto y, 72-74
Etisterona, evitación en la gestación, 289-290
Expulsión, en el trabajo del parto, 74
Extrofia de la vejiga urinaria, 156c, 158f-159f

F
Factor(es)
ambientales, y anomalías congénitas, 280f, 286-294
angiogénico, células de la teca y, 13
de crecimiento transformador β, 182, 297, 297f
determinante de testículos (TDF), 163
temprano de embarazo, 21
de crecimiento fibroblástico en el desarrollo
de los miembros, 225
del páncreas, 130
de transcripción, 295, 300-301
hélice-asa-hélice básicos, 301
maternos, como teratógenos, 294
mecánicos, como teratógenos, 294
Falo primitivo, 150t, 166
FármacosV. también fármacos específicos
antihipertensivos, como teratógenos, 290-291
como teratógenos, 287t, 289-292
psicotrópicos, efectos fetales, 291-292
 tiroideos, como teratógenos, 291
transporte placentario, 71f, 72
Fase
del ciclo menstrual
lútea, 16
menstrual, 16
proliferativa, 16
del desarrollo dentario
de campana, 274-275, 275f-276f
de casquete, 274, 275f
de yema, 273-274, 274f-275f
Fecha
de la última regla (FUR), 57
probable de parto, 61
Fecundación, 1, 2f-3f, 19
acrosina y, 19
fases, 19, 20f
ilustraciones, 21f
in vitro, 24f, 25c
resultados, 19
Fenilcetonuria, efectos fetales, 294
Fenitoína (Dilantina), como teratógeno, 287t, 290
Fenobarbital, uso durante la gestación, 290
Feto
amniocentesis diagnóstica, 62, 62f
 circulación, 204f
cultivos celulares, 62-63
ecografía, 62, 62f
cardíaca, 188c
estado, procedimientos de examen, 62-63
femenino, masculinización, 287t, 289-290
imágenes de resonancia magnética, 63
muestras
de sangre del cordón umbilical por vía percutánea, 63
de vellosidades coriónicas, 62
pre-viable, 58t
vasos, derivados, 204-206
agujero oval y fosa oval, 205f
arterias umbilicales y ligamentos abdominales, 205f
conducto
arterioso y ligamento arterioso, 205f
venoso y ligamento venoso, 205f
vena umbilical y ligamento redondo del hígado, 205f
viable, 58t
Fibras del cristalino
primarias, 260-262
secundarias, 260-262
Fibroblastos, 222
Fibrocartílago, 211, 213f
Fijación congénita, del estribo, 266c-267c
Filum terminal, 239
Fimbrias, de la trompa uterina, 16
Fístula(s)
anoperineal, 144c, 145f
cervical (branquial), 96c
rectocloacal, 145f
rectouretral, 145c, 145f
rectovaginal, 145c, 145f
rectovesical, 145c
traqueoesofágica, 120c, 121f
y quistes linguales congénitos, 103c
Fisura(s)
coroidea, 247, 250f
facial(es), 112c, 114f
oblicuas, 112c
media anterior, 237
palatina, 112c, 113f, 115f
bilateral, 252f
ópticas, 257
retinianas, 257, 258f, 260f
Focomelia, 231c
Folículos
pilosos, 270-271, 271f
ováricos, 150t
desarrollo, 13, 13f-14f
 primitivos, 57
tiroideos, 102
Fondo del útero, 5, 72
Foramen
primum, 183, 184f-186f
secundum, 183, 185f-186f
Formación
de bilis, 129
de orina, fetal, 57, 147
Fosa
oval, 206
primitiva, 33, 35f
Fosfato cálcico, 209
Fosita(s)
anal, 125
cristalinianas, 257, 258f
mamaria, 272, 273f
óticas, 50-51, 54f, 264
Futura cavidad
pericárdica, 83, 84f
peritoneal, 83
pleural, 83

G
Gametogénesis, 8-11, 8f
 anómala, 11c, 12f
normal, 9f
Gametos, transporte, 16
Ganglio(s)
autónomos, 253
espiral, 255, 264
paravertebrales, 256
preaórticos, 255-256
simpáticos, 255-256
trigeminal, 255
vertebrales, 254
desarrollo, 237, 240f
vestibular, 255
Gases, transporte placentario de, 71
Gastrosquisis, 139c, 139f
Gastrulación, 33-34
Gelatina de Wharton, 76
Gemelo(s)
determinación de la cigosidad, 81c
dicigóticos, 78, 79f
membranas fetales y, 78-79, 79f-80f
monocigóticos (MC), 79, 80f-81f, 279c-281c
monocoriónicos-diamnióticos, MC, 81c
unidos (siameses), 82c
Gen(es)
 constitutivos (housekeeping), 286
del receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico, mutación, y
acondroplasia, 220c-221c, 285
edición, 304, 304f
especiales, 286
Homeobox (Hox), 65
y craniosinostosis, 217f, 218c
inactivación, 279c-281c
mutante, anomalías congénitas y, 285-286
nomenclatura internacional estándar, 296t
PAX, 301
Genitales externos
ambiguos, 287t
desarrollo, 166-167, 168f
femeninos, 167
masculinos, 160f, 166-167, 168f
Genoma humano, 285-286
Germen dentario, 274, 277c
Gestación(es)
crecimiento uterino durante, 72
ectópicas, 31c, 31f
múltiples, 78-82
Gigantismo, 221c
Ginecomastia, 272c
Glande del pene, 156-158
Glándula(s)
bulbouretrales, 164f, 165
genitales
auxiliares, femeninas, 166
desarrollo
femeninas, 165-166, 167f
masculinas, 163-165
lagrimales, desarrollo, 263
mamaria(s)
desarrollo, 272, 273f
primitiva, 272
paratiroides
alteración del número, 101c
ectópicas, 101c
inferiores, 95
superiores, 95
parauretrales, 150t, 164f, 166
parótidas, 105
pineal, 245
pituitaria
desarrollo, 245, 248f
neurohipófisis, 248f
origen y terminología, 248t
y ciclos reproductivos femeninos, 13, 13f
y trabajo del parto, 74
prostática, 165, 166f
 desarrollo, 150t
salivares, desarrollo, 105
sebáceas, 270, 271f
fetales, 57
seminales (vesículas), 150t, 164f, 165
sublinguales, 105
submandibulares, 105
sudoríparas, 270, 271f
apocrinas, 270
ecrinas, 270
suprarrenales, desarrollo, 158
tiroides
anterior, 101f
desarrollo, 100-102, 100f
ectópica, 102c, 103f
uterinas, durante el ciclo menstrual, 16
vestibulares, 164f, 166
mayores, 150t, 164f, 166
Glaucoma, congénito, 263c, 293f
Glioblastos, 233
Glomérulo, 147, 152f
Glucagón, desarrollo pancreático, 130-132
Glucosa
en el crecimiento fetal, 61
transporte placentario, 71-72
Gónada(s)
desarrollo, 160-163, 161f
indiferenciadas, 160, 161f-162f
derivados en el adulto y restos vestigiales, 150t
Gonadotropina(s)
coriónica humana (hCG), 27, 72, 163
ovulación y, 14c
Grandes arterias, trasposición, 196c-197c, 196f
Grasa
fetal, 57
parda, 57
Gubernáculo, 150t, 170, 172f

H
Hemangioblastos, 42
Hemangioma en «mancha de vino de Oporto», 270c
Hematogénesis, 42
Hematoma, separación placentaria y, 73f, 74
Hemimelia, 231c
Hemisferios cerebrales, 245-247, 249f-250f
derecho, 250f
Hemivértebra, 218c, 218f
Hemorragia, 75f
uterina posparto, 74
Hendiduras faríngeas, 91, 96
Heparina
membrana placentaria y, 290
transporte placentario, 71f
Herencia
autosómica recesiva, 285
biparental, 19
multifactorial, 279, 280f, 294
Hernia
del intestino primitivo medio, 135f
fisiológica, 136f
reducción, 133-136
diafragmática congénita (HDC), 89c, 89f, 124c
inguinal, congénita, 173c, 174f
interna, 140c
paraesternal, 89c
retroesternal, 89c
umbilical, 53, 136c
fisiológica, 133
Heroína, efectos fetales, 292
Hialuronidasa, 19
Hiato esternocostal, hernia, 89c
Hidátide (de Morgagni), 150t
Hidrocefalia, 252c, 252f, 287t
Hidrocele
cordón espermático, 173c, 174f
 del testículo, 174f
Hidronefrosis, 150c
Hierro, transporte placentario, 71f
Hígado
desarrollo, 127-130
ligamento redondo, 205
peritoneo visceral, 130
Higroma, quístico, 208c, 270c
Himen, 5, 8f
desarrollo, 165, 168f
Hiperdiploide, 281c
Hiperfenialaninemia, 294
Hiperpituitarismo, 221c
Hiperplasia adrenal, congénita, 158c, 161f, 169c, 169f, 290f
Hipertrofia del clítoris, 169c
Hipoblasto, 23f, 25, 27, 28f
Hipodiploide, 281c
Hipófisis faríngea, 251c
Hiponiquio, 272, 272f
Hipoplasia
del esmalte, 276c, 277f
malar, 99c-100c
pulmonar, 154, 155f
Hipospadias, 169c, 170f, 289-290
del pene, 169c
 glanular, 169c, 170f
penoescrotal, 169c
perineal, 169c
Hipotálamo, 245, 247f
y ciclos reproductivos femeninos, 13, 13f
Hipoxia, fetal, 69-71
cierre del conducto arterioso, 206c
tabaquismo, 289
Histona
metiltransferasas, 302
modificaciones, 302, 302f
Holoprosencefalia, 294
Hormona(s)
adrenocorticotropa (ACTH), 72-74
antimülleriana (AMH), 163
esteroideas
no conjugadas, transporte placentario, 72
síntesis y secreción placentaria, 72
foliculoestimulante (FSH), 13, 13f
liberadora
de corticotropina, 72-74
de gonadotropina, y ciclos reproductivos femeninos, 13
luteinizante (LH), 13, 13f
proteicas, transporte placentario, 72
transporte placentario, 71f, 72
Huellas dactilares, 269
Huesecillos del oído, 264-265
Hueso(s)
alargamiento, 210-211
cigomáticos, 99-100, 216
desarrollo, 209-211
osificación
endocondral y, 209-211, 212f
intramembranosa y, 209, 211f
edad, 220c
histogénesis, 209-211
occipital, 215, 216f, 222f
parietal, 215, 216f, 221f
Humor
acuoso, 262
vítreo, 262
Huso meiótico, 8
I
Ictericia, 130c
Ictiosis, 270c
arlequín, 270c
Íleon, 133
Imagen de resonancia magnética (RM), para evaluar el estado fetal,
63
Implantación del blastocisto, 27, 28f
extrauterina, 31c
inhibición, 31c
sitios de, 29, 30f-31f
Impronta genética, 286
Incisivos centrales, 274
Inducciones, 48-49
Infección
fetal, 72
por el virus de la inmunodeficiencia adquirida humana (VIH),
efectos fetales, 293
Inferior
arteria mesentérica, 83
como término descriptivo, 4f
Infundíbulo, 245-246, 248f
de la trompa uterina, 16
Inhibición lateral, en la vía de señalización Notch-Delta, 300
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, uso durante la
gestación, 291-292
Inmunoglobulina
G (IgG), transporte placentario, 71f
M (IgM), transporte placentario, 71f
S (IgS), transporte placentario, 71f
Ínsula, 250-251
Insulina
desarrollo pancreático, 130-132
en el crecimiento fetal, 61
Interacción tisular, durante el desarrollo, 48-49
Intestino, 77f
atresia, 126c-127c, 130f, 141c, 144f
estenosis, 141c
fijación, 136, 137f
hernia, 89c, 136c
mesos, 137f
primitivo, 77, 125
anterior, 45, 47f, 84f
arterias, 85f
derivados, 125-132
partición, 118f
medio, 45, 46f, 84f
ausencia de rotación, 139c, 140f
derivados, 133-136
rotación, 133-136, 140f
 intestinal mixta y vólvulo, 140c
inversa, 140c
vólvulo, 141c
posterior, 45, 47f, 84f
derivados, 141-142
vólvulo, 140c
Inversión
cromosómica, 284f
paracéntrica, 284f
Inyección intracitoplásmica de espermatozoides, 25c
Ioduros, como teratógenos, 291
Iris
coloboma, 259c, 262f
desarrollo, 259, 261f
en el albinismo, 272c
Islotes sanguíneos, 41f, 42
Isocromosomas, 284f
Isotretinoína, como teratógeno, 287t, 291
Isquemia, de las arterias espirales, ciclo menstrual, 16

L
Laberinto
membranoso primitivo, 264
óseo, del oído interno, 264, 265f
Labios
 mayores de la vulva, 5, 8f, 150t, 167
menores de la vulva, 5, 8f, 150t, 167
Lagunas, 27-28, 28f
Lámina
dental, 273, 274f-275f
terminal, 249f, 250
Laminillas concéntricas, 209
Lanugo, 57, 271
Laringe
desarrollo, 117, 119f
recanalización, 117
Lengua
desarrollo, 102-105
inervación, 104-105
músculos, 223
surco medio, 103
tercio posterior (parte faríngea), 103, 117
Lewis, Edward B, 1
Ligamento(s)
abdominales, 206
ancho, 165
arterioso, 200, 200f, 206
falciforme, 130
hepatoduodenal, 130
hepatogástrico, 130
 ovárico, 150t
periodontal, 274, 275f
redondos
del hígado, 205
del útero, 150t
umbilical(es)
mediales, 179
medio, 156
venoso, 205-206
Línea primitiva, 33, 35f
Linfangiomas, quísticos, 270c
Linfedema, congénito, 208c
Linfocitos, 207
Lípidos, transporte placentario, 71f
Líquido
amniótico, 76-77
contenido de agua, 76
importancia, 77
volumen, trastornos, 76c, V. también Oligohidramnios,
Polihidramnios
cefalorraquídeo, 237-238, 245
folicular, 14, 14f
Lóbulo
de la oreja, 265-266
piramidal, 101
temporal, 247
Longitud
del pie, 58t
occipucio-cóccix (LOC), 57, 58f, 58t
Lugares de implantación extrauterina, 31c
Luz laríngea, oclusión temporal, 117

M
Macrodoncia, 277c
Malformación, 279
de Arnold-Chiari tipo II, 253f
de Chiari, 253c, 253f
Mamas
desarrollo, 273f
excesivo en hombres, 272c, 283f
supernumerarias, 273c
y pezones supernumerarios, 273c
Mamelones auriculares, 53, 265-266
accesorios, 267c
Manos
hendidas, 229c, 229f
polidactilia, 230f
Material fibrinoide, 70, 70f
Matriz
germinal, 270-271
ósea, 209
Maxilar, parte premaxilar, 110
Mechones de pelo, 270-271, 271f
Meconio, 63
Mediastino primitivo, 83-86, 87f
Médula
de la gónada, 150t
de las glándulas suprarrenales, 158, 160f
espinal, 238-239, 254f
anomalías congénitas, 239
cambios posicionales, 238-239
conducto central, 237f
desarrollo, 233-239, 237f
en el recién nacido, 238-239
extremo caudal, 241f
primordio, 45
sustancia blanca, 233
oblongada, 242
ósea, desarrollo, 209
Megacolon, congénito, 144c, 144f
Meiosis, 8-11, 10f
Melanina, 272
Melanoblastos, 270f, 272
Melanocitos, 270f, 272
rotura, 78c
Membrana(s)V. membranas específicas
 amniocoriónica, 66f, 68-72, 69f, 76
anal, 141
cloacal, 33, 37f, 45, 47f, 125, 141, 156c, 159f
exocelómica, 27
faríngeas, 100
fetales, 65-82
rotura prematura, 78c
tras el nacimiento, 74-75, 74f
orofaríngea, 33, 37f-38f, 45, 47f, 91, 125, 179-181, 181f
placentaria, 68-70, 70f-71f
en el crecimiento fetal, 61
transporte a través de, 70, 71f
vasculosincitial, 70
pleuropericárdicas, 83-86, 87f
pleuroperitoneales, 86, 88f
en el diafragma, desarrollo, 87
pupilar, 262
sinovial, 211
timpánica, 265
Menarquia, 5, 13
Meninges
espinales, desarrollo, 237-238
hernia, 251f
Meningocele craneal, 252c
Meningoencefalocele, 251, 251f, 252c
Meningohidroencefalocele, 251f, 252c
Menstruación, cese, 33
Mercurio, orgánico, como teratógeno, 292
Meroencefalia, 42c, 76c, 218c, 239c, 242f, 251, 252c, 294
Meromelia, 231c, 231f, 287t, 291, 292f
Mesencéfalo, 236f, 239-240, 245, 246f-247f
tegmento, 245
Mesénquima, 221, 263
de la cabeza, 215
en el mesodermo intermedio, 147, 148f
interzonal, 211
Meso(s), 83-90
definición, 83
del estómago, 126
del intestino, 137f
dorsal, 83, 84f-85f
del esófago, en el diafragma, desarrollo, 87
ventral, 83, 85f, 130, 131f
Mesocardio dorsal, 85f, 180f, 182
Mesodermo, 33, 35f, 48f
esplácnico, 83, 84f, 175, 176f
capa, 84f
extraembrionario
esplácnico, 29, 29f
somático, 29, 29f
 intermedio, 34-35
intraembrionario, 209, 210f
lateral, 34-35, 175
paraaxial, 34-35, 38f-39f, 148f, 175
somático, 84f
capa, 84f
Mesogastrio
dorsal, 128f
primordio, 126
ventral, 129
Mesonefros, 147, 148f-149f, 150t
Metabolismo, placentario, 71
Metadona, efectos fetales, 292
Metáfisis, 211c
Metamorfosis, en la espermatogénesis, 11
Metanefros, 147-150, 151f
Metencéfalo, 242, 244-245, 244f
Metilación, 302
del ADN, 302
Metilmercurio, como teratógeno, 287t, 292
Metotrexato, como teratógeno, 287t, 290
Micro-ARN, 302-303
Microcefalia, 252c
Microglía, 233
Micrognatia, 282t
Microtia, 267c, 267f
Mielencéfalo, 242-244, 243f
Mielinización, de las fibras del nervio óptico, 257
Mielomeningocele, 253f
lumbar, 242f
Miembro(s)
anomalías, 231c
aporte sanguíneo, 227-229, 228f
desarrollo de etapas
finales, 220f, 226, 226f-227f
tempranas, 224-226, 225f-226f
inervación cutánea, 226-227
músculos, 223, 223f
patrón dermatomérico, 227f
plexos, 226-227, 227f
Mioblastos, 86, 209
cardíacos, 224
Miocardio, 179
desarrollo, 179f, 193f
primitivo, 179
Miofibrillas, 222
Miofilamentos, 222, 224
Miogénesis, 222
Miometrio, 5, 66f, 69f, 75f
Miotomos, 222-223, 223f
 división
epaxial, derivados, 223, 223f
hipaxial, derivados, 223, 223f
occipitales (postóticos), 223
preóticos, 223
Miotubos, 222
Misoprostol, como teratógeno, 287t
Molas hidatidiformes, 42c, 44f
Moléculas
de adhesión celular, 295-296
de señalización, 1
Monitorización fetal, 63
Monosomía, 11c
X, 281c
Monóxido de carbono, transporte placentario, 71, 71f
Morfogénesis, 33
cardíaca, 175
Morfógenos, 295-298
ácido retinoico, 296-297, 296f
BMP, 297
Sonic hedgehog, 297-298, 298f
TGF-β, 297, 297f
vía de señalización Wnt/β-catenina, 298, 299f
Mórula, 21, 22f
Mosaicismo, 282c
Movimientos
de los miembros, 57
fetales, 57
lentos de los ojos, 57
respiratorios, fetales, 60
Muestra percutánea de sangre del cordón umbilical, 63
Multíparas, 74
Músculo(s)V. también los músculos específicos
accesorio, 224c
anomalías, 224c
cardíaco, desarrollo, 224
células, primitivas, 222
crecimiento, 222
de la lengua, 223
del arco faríngeo, 223
dilatador de la pupila, 259
elevador del párpado superior, 263c
erectores del pelo, 271f, 272
esfínter de la pupila, 259
esquelético, desarrollo, 222-223
estapedio, 265
esternocleidomastoideo, en la tortícolis congénita, 224c, 224f
fibras, 222
laríngeos, 117
liso, desarrollo, 210f, 224
 miembro superior, 223, 223f
oculares, 223, 223f
orbicular del ojo, 263
papilares, 188, 191f
paredes corporales laterales, crecimiento, 87, 88f

N
Nacimiento(s)
múltiple, 82
placenta y membranas fetales tras, 74-75, 74f
Narcóticos, efectos fetales, 292
Nefronas, desarrollo, 147, 152f
Neonatos
circulación, 202-206, 205f
de transición, 203-204
pulmones, 124c
Nervio(s)
abducens (NC VI), 254-255, 254f
coclear, 254f, 255
craneales, 239f, 246f, 254-255, 254f
somáticos eferentes, 254-255
cuerda del tímpano, 264-265
de los arcos faríngeos, 91-92, 254f, 255
espinales (NC XI), 254, 254f, 255
desarrollo, 254, 254f
 mielinización, 239
raíces
anteriores, 237, 239f
posteriores, 237, 239f
faciales, 254f, 255
frénicos, 87f, 88
glosofaríngeo, 254f, 255
hipogloso, 103-104, 254f, 255
laríngeos recurrentes, 200, 200f
oculomotor (NC III), 254f, 255, 263c
olfatorio, 254f, 255
óptico, 254f, 255, 257, 260f
rectal inferior, 142
sensitivos especiales, 255
trigémino, 254f, 255
troclear (NC IV), 254, 254f
vago, 254f, 255
ramas laríngeas, 117
vestibular, 254f, 255
vestibulococlear (NC VIII), 254f, 255, 264
Neumotórax, con hernia diafragmática congénita, 89c
Neuraminidasa, fecundación y, 19
Neurilema, 239
Neuroblastos, 233, 238f-239f, 243, 245
en las placas
 alares de la médula oblongada, 244
basales de la médula oblongada, 244
Neurocráneo
cartilaginoso, 215
desarrollo, 215
membranoso, 215
Neuroepitelio, 233, 257
Neurohipófisis, 245-246, 248f
Neuronas postsinápticas, 256
Neuroporo(s)
caudal, 50-51
cierre, 233, 236f
rostral, 50, 53f
Neurulación, 34, 233
anómala, 42c
Nevo flamígero, 270c
Nicotina, efectos fetales, 289
No disyunción
de cromosomas, 11c, 12f, 279, 280f
meiótica, de los cromosomas, 281, V. también No disyunción, de
cromosomas
Nodo primitivo, 33, 35f
Nódulo(s)
linfáticos, desarrollo, 207
sinoauricular, 189
y haz auriculoventricular, 189
Noretisterona, evitación en la gestación, 289-290
Notocorda, 33-34
Núcleo(s)
caudado, 250
centrales, 244-245
cuneiforme, 243
de tejido conjuntivo, de la vellosidad, 70f
del puente, 244-245
dentado, 244-245
grácil, 243
olivares, 243f, 244
pulposo, 34, 213, 214f
Nudos sincitiales, 70, 70f
Nüsslein-Volhard, Christiane, 1
Nutrientes
en el sistema de transporte, 65
transporte placentario, 71-72

O
Obstrucción duodenal, 132c-133c, 140c
Octava semana, desarrollo humano, 53-55
Odontoblastos, 274, 275f, 277c
Odontogénesis, 273
Oídos
desarrollo, 263-266
 externo, desarrollo, 265-266
interno
desarrollo, 264, 264f-265f
primordio, 266f
medio
desarrollo, 264-265
Ojo(s)
cámara
anterior, 262
posterior, 262
desarrollo, 257-263, 258f
movimientos, lentos, 57
Oligodendrocitos, 233, 239
Oligohidramnios, 76c, 124c
agenesia renal bilateral y, 154
deformación y, 294
Omento
mayor, 127f
menor, 130
Onfalocele, 89c, 283f
congénito, 136c, 138f
Oreja, 265-266
desarrollo, 266f
Órgano(s)
del esmalte, 274, 275f
 espiral (de Corti), 255, 264
fetomaterno, placenta como, 65
reproductores, 5-8, 6f
femeninos, 5, 7f
masculinos, 5-8, 6f
sexualesV. también los órganos específicos
femeninos, 5, 7f
externos, 5, 8f
masculinos, 5-8, 6f
Orificio(s)
externo, 5, 75f
interno, 5, 75f
omental, 126
pleuroperitoneal, 89c
cierre, 86
sinoauricular, 183
vaginal, 5, 8f
Osificación
centros
primarios, 212f, 219, 221f
secundarios, 212f, 214f, 215
de los huesos de los miembros, 211
endocondral, 209-211, 212f
intramembranosa, 209, 211f
Osteoblastos, 209
Osteocitos, 209
Osteoclastos, 276
Osteogénesis, de los huesos largos, 226
Osteoide, 209, 211f
Osteonas, 209
Ostium secundum, comunicaciones interauriculares, 191c, 195f
Ovarios, 5, 6f, 75f
desarrollo, 161f-162f, 163
descenso, 173
recolocación, 170-173
y ciclos reproductivos, 13, 13f
Ovocito(s), 1, 2f-3f, 8, 9f, 11
espermatozoide, comparado, 11
fusión, con espermatozoide, 19
primario, 11
secundario, 11
segunda división meiótica, 9f, 11, 19
transporte, 16
viabilidad, 17
Ovogénesis, 9f, 11
Ovogonia, 57
Ovulación, 11, 14, 14f-15f
anticonceptivos orales y, 14c
cuerpo lúteo y, 14-15, 14c
dolor intermenstrual (mittelschmerz) y, 14c
Oxazepam, uso durante la gestación, 291-292
Oxígeno, transporte placentario, 71
Oxitocina, trabajo del parto y, 74

P
Paladar, 110f
blando, 110
desarrollo, 109-110
duro, 110
fisura, 112c, 113f, 115f
primario, 108f-109f, 110
secundario, 110, 111f
Palatogénesis, 110
Páncreas
anular, 132c-133c, 133f
desarrollo, 130-132, 132f
fetal, 61
Papila(s)
circunvaladas, 104
dental, 274, 275f
dérmica, 269
duodenal, menor, 130-132
filiforme, 104
foliada, 104
fungiforme, 104
 linguales, 104
pilosa, 270-271, 271f
Paracetamol, efectos fetales, 291
Paradídimo, 150t
Paraganglios, 254
Pared(es)
abdominal anterior, 73f
corporal(es)
laterales, crecimiento del cuarto componente diafragmático, 87,
88f
ventral, 84f
del útero, 73f
torácica, 87f
lateral, 87f
Paroóforo, 150t
Párpados
coloboma, 263c
desarrollo, 263
ptosis congénita, 263c
Parte premaxilar del maxilar, 110
Parto, 65, 72-76, 73f
Parvovirus humano B19, como teratógeno, 287t
Patrón de distribución del pelo, cuero cabelludo, 57
Pedúnculos cerebrales, 245
Pelo
desarrollo, 270-272, 271f
 lanugo, 57, 271
Pelvis renal, 151f
Pene, 5-6, 6f
desarrollo, 150t
Penicilina, uso durante la gestación, 290
Pericardio fibroso, 83, 87f, 88-89
Pericondrio, 209-210
Peridermo, 269, 270f
Perilinfa, 264
Perimetrio, 5, 75f
Periodo(s)
alveolar (periodo fetal tardío a los 8 años), de maduración
pulmonar, 123-124, 123f
canalicular (semanas 16 a 25), de maduración pulmonar, 120
críticos del desarrollo humano, 288f, 289
embrionario, 1
fetal, 1, 57-63
aspectos destacados, 57-61
en las semanas
9 a 12, 57, 58f
13 a 16, 57, 59f
17 a 20, 57, 60f
21 a 25, 57-60
26 a 29, 60
30 a 38, 60-61, 60f-61f
fecha probable de parto, 61
 neonatal, 63
tardío, 63
temprano, 63
organogénico, 289
pseudoglandular (semanas 5 a 17), de maduración pulmonar, 120
sacular (semana 24 al periodo fetal tardío), de maduración
pulmonar, 122
Periostio, 209-210, 212f
Peristaltismo, de la trompa uterina, 16
Peritoneo visceral, 83
Perlas de esmalte, 276c, 277f
Peso
al nacer
alcohol, consumo, 61
bajo, 60
fetal, 58t
Pezones
desarrollo, 272
supernumerarios, 273c
Philtrum, 107
Piamadre, 237-238, 245
Pie
equino, 294
congénito, 229c, 230f
equinovaro, 229c
hendido, 229c, 229f
Piebaldismo, 272c
Piel
desarrollo, 269-270, 270f
glándulas, desarrollo, 270
Pigmentación, 272c
Pilares, del diafragma, 87, 88f
Píldoras para el control de la natalidad basadas en progesterona y
estrógenos, 290
Pinocitosis, transporte placentario, 71
Pirámides, 243
Placa(s)
alar, 237, 243f-244f, 246f
basales, 237, 243f-244f, 246f, 254
coriónica, 67, 69-70, 69f-70f
de las manos, 53, 225f, 226
fibrosas, de los párpados, 263
neural, 34, 37f-38f, 233, 234f
formación, 34, 37f
precordal, 33, 35f
tarsales, 263
ungueal, 272, 272f
vaginal, 164f, 165
Placenta, 65-82, 66f, 73f, 74f, 77f
accesoria, 74
accreta, 75c, 75f
anomalías, 75c, 75f
circulación, 68-72
de gemelos MC monocoriónicos- diamnióticos, 79
desarrollo, 65, 67f-69f
excreción, de productos de desecho, 72
forma, 67
discoide, 67
variaciones, 74, 75f
funciones, 70-72
metabolismo, 71
monocoriónica-monoamniótica, 81c
percreta, 75c, 75f
previa, 75c, 75f
protección, por anticuerpos maternos, 72
síntesis y secreción endocrina, 72
superficie
fetal, 75
materna, 75
transporte a través de, 71-72
activo, 71
de agentes infecciosos, 72
de agua, 71-72
de aminoácidos, 71-72
de dióxido de carbono, 71
de electrolitos, 72
de fármacos y sus metabolitos, 71f, 72
 de gases, 71
de glucosa, 71-72
de hormonas, 71f, 72
de inmunoglobulinas, 71f
de monóxido de carbono, 71
de nutrientes, 71-72
de oxígeno, 71
de productos de desecho, 71f
de transferrina, 71-72
de vitaminas, 71-72
pasivo, 71
por difusión
facilitada, 71
simple, 71
por pinocitosis, 71
tras el nacimiento, 65, 74-75, 74f
Placoda(s)
cristalinianas, 50-51, 54f, 257, 258f
nasales, 105
ótica, 264, 264f
Plagiocefalia, 217f, 218c
Plano(s)
anatómicos, términos descriptivos, 4f
coronal, 4f
frontal, 4f
 horizontal, 4f
medio, 4f
Plexo(s)
coroideo, 245
simpáticos de los órganos, 255-256
vasculares del cuero cabelludo, 53-55, 56f
Pliegue(s)
de la cabeza, 45, 84f
de la cola, 45, 84f
laterales, del embrión, 45, 46f-47f, 83
neurales, 34, 38f-39f
fusión, 233, 235f
pleuropericárdicos, 83, 87f
pleuroperitoneales, 83, 86, 88f
traqueoesofágicos, 117
ungueales, 272, 272f
vestibulares, 117
Plomo, como teratógeno, 292
Polidactilia, 229c, 230f
Polihidramnios, 76c
Polimastia, 273c
Poliploidía, 281c
Politelia, 273c
Polo embrionario, 23f, 25
Porción
 anterior (distal), de la hipófisis, 246
escamosa del hueso temporal, 216
intermedia, 246
tuberal, 246
Portadores de translocación equilibrada, 283-285
Posición, anatómica, términos descriptivos, 4f
Posterior, como término descriptivo, 4f
Predentina, 274
Presión intraocular, 263c
Primíparas, 74
Primordio uterovaginal, 165, 165f
Proceso(s)
costales, 213
notocordal, 33-34, 35f, 37f
desarrollo, 37f
odontoblásticos, 274, 275f
palatinos laterales, 110
unciforme, 130
vaginal, 170, 172f
Proctodeo, 125
Producto(s)
de desecho
excreción placentaria, 72
fetales, 57
de la concepción, ecografía intravaginal, 34f
Progestágenos
como teratógenos, 287t, 289-290
evitación durante la gestación, 289-290
Progesterona, 72
en la fase lútea, 16
producción, ovárica, 5
Prolapso, del cordón umbilical, 76
Prominencia(s)
cardíaca, 53, 84f
frontonasal, 105
mandibulares, 105
maxilares, 105
Pronefros, 147, 148f
Pronúcleo, 20f
femenino, 20f
masculino, 19, 20f
Prosencéfalo, 50-51, 54f, 85f, 235f-236f, 239-240, 245-251, 247f, 249f-
250f
Prostaglandinas
en el semen, 16
trabajo del parto y, 74
Proteína(s)
hox/homeobox, 301
morfogenética ósea (BMP), 297
nomenclatura internacional estándar, 296t
SHH, V. Sonic hedgehog (SHH)
 Smad, 297
Proyecto del genoma humano, 285-286
Ptosis, congénita, 263c
Pubertad, 5
Pubis, 73f
Puente, 242, 244, 244f
Pulmones
de recién nacidos, 124c
desarrollo, 120-124, 122f
hipoplasia, 124c
maduración, 120-124
periodo
alveolar (periodo fetal tardío a los 8 años), 123-124, 123f
canalicular (semanas 16 a 25), 120
pseudoglandular (semanas 5 a 17), 120
sacular (semana 24 al periodo fetal tardío), 122

Q
Queratinización, 76, 269, 270f
trastornos, 270c, 271f
Quiasma óptico, 250
Quinta semana, desarrollo humano, 51-53
Quistes, 96c
cervicales (branquiales), 98c, 99f
R
Radiación
como teratógeno, 287t, 294
ionizante, como teratógeno, 287t, 294
Radio, ausencia congénita, 229c
Rafe palatino, línea media, 110
Raíz
anterior del nervio espinal, 254
posterior del nervio espinal, 254
Ramas
del haz, 189, 191f
estapedias (arterias), 198
Ramo comunicante
blanco, 256
gris, 256
Raquisquisis, 218c, 218f
Raquitismo, 211c, 276c
Rayos digitales, 53, 55f, 225f, 226
Reacción decidual, 28, 65
Receptores tirosina cinasa, 295
aspectos comunes, 298-299, 299f
regulación de la angiogénesis, 299-300
Receso(s)
costodiafragmáticos, 87
tubotimpánico, 95, 264-265, 266f
Red(es)
arteriocapilares, 42
lacunares, 28-29, 28f, 67-68
ovárica, 150t, 161f-162f, 163
testicular, 150t, 163
Reflejo pupilar a la luz, 60-61
Reproducción humana, 5-17
Respuestas de parpadeo, 57-60
Restos de elementos, transporte placentario, 71f
Retículo del esmalte (retículo estrellado), 274, 275f
Retina
arteria y vena centrales, 257, 260f
coloboma, 259c
desarrollo, 257, 261f
desprendimiento, 257c-259c
nerviosa, 257, 263f
Retraso
del crecimiento intrauterino (RCIU), 69-70
alcohol, consumo, 61
consumo de cigarrillos y, 61, 289
teratógenos causantes, 287t
triploidía y, 282c
en la anafase, 282c
Riñón(es)
anomalías congénitas, 154c, 155f
 aporte sanguíneo, cambios, 150, 150c
cambios posicionales, 150, 153f
desarrollo, 147-150
aspectos moleculares, 153f
discoide, 155f
doble, 155f
ectópico, 154c, 155f
en herradura, 154c, 156f
fusionado, 154c, 155f
lobulación, 150
malrotación, 154c
pélvico, 155f
permanente, primordio, 85f
supernumerarios, 154c, 155f
Ritmo cardíaco, monitorización fetal, 63
Rombencéfalo, 236f, 239-240, 242, 244f
Rubéola, V. Virus, de la rubéola

S
Saco(s)
amniótico, 66f, 76, 77f
conjuntival, 261f
coriónico, 66f, 77f
desarrollo, 29, 29f-30f
diámetro, ecografía, 65c
 dentario, 274, 275f
endolinfático, 264, 265f
lagrimal, 106-107
linfáticos
ilíacos, 206, 207f
retroperitoneales, 206, 207f
yugulares, 206, 207f
Sacudidas, 57
Salicilatos, efectos fetales, 291
Sangrado posparto, 74
Sangre fetal rica en oxígeno, 70f
Sebo, 270
Secuencia Pierre Robin, 99c-100c
Segundo campo cardíaco (SCC), 175
Seis mamelones auriculares, 105
Semanas
9 a 12, 57, 58f
13 a 16, 57, 59f
17 a 20, 57, 60f
21 a 25, 57-60
26 a 29, 60
30 a 38, 60-61, 60f-61f
Semen, 6-8, 16
análisis, 16c-17c
Seno(s)
 auricular, 96c
cervicales, 96c, 98f-99f
externos, 96c
laterales, 96c
de las venas cavas, 183, 187f
linfáticos, 207
paranasales, 109, 109c
pericárdico, 180f
transverso, 182
preauriculares, 96c, 267c
urogenital, 141, 143f, 156c, 157f
derivados en el adulto y restos vestigiales, 150t
venoso, 83, 178f, 181-182
cambios, 183, 187f
comunicaciones interauriculares, 191c
cuerno
derecho, 183, 187f
izquierdo, 182
de la esclera, 262, 263c
Separación placentaria, en las etapas del trabajo del parto, 74
Séptima semana, desarrollo humano, 53
Septo
pelúcido, 250
transverso, 83, 84f, 129, 175, 176f
en el diafragma, desarrollo, 86-87, 87f-88f
Septum
primum, 183, 184f-186f
secundum, 183, 185f-186f
Sexta semana, desarrollo humano, 53
Sífilis, congénita, 293-294
desarrollo de los dientes y, 276c
«Signo de la doble burbuja» y atresia duodenal, 126c-127c
Sincitiotrofoblasto, 25, 27, 70f, 72
Sindactilia, 226, 229c, 230f
cutánea, 229c, 230f
ósea, 229c
Síndrome(s)
alcohólico fetal, 287t, 289, 290f
cromosómicos, 267c
de abstinencia neonatal, 292c
de bridas amnióticas, 78c, 78f
de dificultad respiratoria neonatal, 124c
de DiGeorge, 101c
de Down, 11c, 269, 281c, 282f, 282t
edad materna y, 282t
incidencia, 282t
y atresia duodenal, 126c-127c
de Edwards (trisomía 18), 282t, 283f
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), efectos fetales, 293
de insensibilidad a los andrógenos, 169c
 de Klinefelter, 272c, 283f, 284t
de Klippel-Feil, 215c
de la hidantoína fetal, 287t, 290, 291f
de la rubéola congénita, 292
de la talidomida, 291
de Patau (trisomía 13), 282t, 283f
de Poland, 224c
de transfusión feto-fetal, 81c
de Treacher Collins, 99c-100c
de Turner, 281c, 281f
del cromosoma X frágil, 285, 286f
del maullido de gato, 285
del primer arco faríngeo, 99c-100c, 100f
VACTERL, 290
Síntesis endocrina, placentaria, 72
Sinusoides hepáticos, 129
Sistema(s)
arteriocapilar-venoso, 69, 70f
de órganos rudimentarios, 57
esquelético, 209
linfático
anomalías congénitas, 208c
desarrollo, 206-208, 207f
muscular, 221-224
musculoesquelético, 209-232
 nervioso, 233-256
autónomo, 233
desarrollo, 255-256
central (SNC), 34, 233, 236f
histogénesis de las células, 238f
desarrollo, 233
entérico, 142-143
parasimpático, 256
periférico, 233
desarrollo, 253-255
simpático, 255-256
tegumentario, 269-278
venoso, arteriocapilar, 69
Somatopleura, 36
Somitas, 84f, 209, 210f
cervicales, 88
dermomiotomo, 222, 222f, 226
desarrollo, 34-36, 39f
en el diafragma, inervación, 88
Sonic hedgehog (SHH), 297-298, 298f
y desarrollo del intestino, 130
Sordera, congénita, 266c-267c, 287t, 292
Sufrimiento fetal, 63
Surco(s), 250-251
bulboventricular, 182f
 laringotraqueal, 117, 118f
lateral, 250-251
limitante, 237, 240-242
nasolagrimal, 106-107
neural, 34, 38f-40f, 233, 258f
ópticos, 257, 258f
paralingual, 105
primitivo, 33, 35f
terminal, 183, 187f
Surfactante, 57-60
Sustancia(s)
negra, 245
químicas
ambientales, como teratógenos, 287t, 292
como teratógenos, 287t

T
Tabaquismo, efectos fetales, 289
Tabique(s)
aorticopulmonar, 188, 192f
auriculoventricular, primordio, 182, 185f-186f
interventricular
membranoso, 188, 191f
muscular, 183, 190f
primitivo, 184f, 190f
 medio posterior, 237
nasal, 110
placentarios, 67, 69f, 75
traqueoesofágico, 117, 118f
urorrectal, 141, 143f
ventral medial, 237
Tálamo, 245, 247f
Talidomida, como teratógeno, 287t, 291
Tallo(s)
de conexión, 29, 84f
alantoides y, 34, 37f-38f
ópticos, 257, 258f, 260f
Tapón
de cierre, 28, 28f
meatal, 265
mucoso, 66f
TDS
ovotesticular, 169c
por anomalías del cromosoma sexual, 169c
testicular XX, 169c
Teca folicular, 13
Tejido
adiposo, fetal, 57
eréctil, del pene, 5-6, 6f
hematopoyético, hepático, 129
 tiroideo ectópico, 103f
Tela coroidea, 245
Telencéfalo, 240, 243f, 245-250
Tendón central, del diafragma, 83, 86-87, 86f, 88f
Tensor del tímpano, 265
Teratogénesis, principios, 286-289
Teratógeno(s), 287t
agentes infecciosos como, 287t, 292-294
conductual, 292
definición, 286
factores mecánicos como, 294
fármacos como, 289-292
humanos, 289-292
periodos críticos del desarrollo humano y, 288f, 289
sustancias químicas ambientales como, 287t, 292
Teratología, 279, 280f
Teratoma sacrococcígeo, 42c, 44f
Tercer trimestre, 70
Testículos, 5-6
desarrollo, 163
descenso, 170-173
ectópicos, 173c, 173f
no descendidos, 173c
relocalización, 170-173
Testosterona, 163-165
 transporte placentario, 72
Tetraciclina
alteración de la coloración de los dientes y, 277c, 277f
como teratógeno, 287t, 290
Tetralogía de Fallot, 197c, 197f
Tetraploidía, 282c
Tortícolis, congénita, 224c, 224f
Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)
como teratógeno, 287t, 293
transporte placentario, 71f, 72
Trabajo del parto
definición, 72-74
etapas, 74
factores desencadenantes, 72-74
Trabéculas carnosas, 188, 191f
Tracto
genital femenino, anomalías congénitas, 170c, 171f
urinario, duplicaciones, 154c
Tranquilizantes, como teratógenos, 291
Transferencia de embriones, 24f, 25c
Transferrina, transporte placentario, 71-72
Transición epitelio-mesenquimatosa, 296
Translocación
cromosómica, 283-285, 284f
recíproca, 283-285, 284f
 robertsoniana, 284f
Transporte
a través de la placenta, 71-72
activo, placentario, 71
pasivo, placentario, 71
Tráquea, desarrollo, 117, 119f
Treponema pallidum
como teratógeno, 287t, 293-294
transporte placentario, 72
Trígono, 156, 157f
Trigonocefalia, 217f, 218c
Trimetadiona, como teratógeno, 287t
Triploidía, 282c
Trisomía, 281-282
13, 282t, 283f
18, 282t, 283f
21, V. Síndrome(s), de Down
de los autosomas, 281, 282t
de los cromosomas sexuales, 282, 283f, 284t
Trofoblasto, 21
crecimiento anómalo, 42c
Trompa(s)
auditiva, 95, 264-265
uterinas, 5, 7f, 66f, 75f
Tronco(s)
 arterioso, 181-182
división desigual, 197c, 197f
partición, 188, 190f, 192f
persistente, 196c, 196f
celíaco, 83, 125
infundibular, 246
pulmonar, 188
simpáticos, 255-256
Tubérculo
genital, 166, 168f
sinusal, derivados en el adulto y restos vestigiales, 150t
Tubo(s)
cardíacos, 42, 175, 179f
crecimiento, 179-181, 179f
endocárdicos del corazón, 180f
endotelial, 179
laringotraqueal, 117
neural, 50, 52f, 84f
formación, 34, 40f
y desarrollo
del encéfalo, 239-240
del sistema nervioso, 233, 234f-237f
Túbulo(s)
colector(es), 147, 151f-152f
arqueado, 147, 151f-152f
 rectos, 147, 151f
mesonéfricos, 147, 148f-149f, 150t
seminíferos, 5-6, 6f, 150t, 162f, 163, 284t
uriníferos, 147, 152f
Tumefacciones
aritenoideas, 117
cerebelosas, 244-245
labioescrotales, 150t, 166
Túnica albugínea, 163

U
Unidades de tiempo gestacional, 60t
Unión(es)
adherentes, 296
comunicantes, 295
fetomaterna, 65-67
Uña(s)
de los dedos
de las manos, desarrollo, 57-60, 272, 272f
de los pies, 60
desarrollo, 272, 272f
desarrollo, 272, 272f
Uraco, 78, 156, 157f
anomalías, 156c, 158f
Urea, transporte placentario, 71f, 72
Uréter(es)
anomalías congénitas, 154c, 155f
bífido, 154c, 155f
desarrollo, 147-150, 153f
ectópico, 156c
Uretra, 5-6, 6f
desarrollo, 156-158, 160f
esponjosa, 156-158, 160f
Uropatía obstructiva, líquido amniótico y, 76c
Útero, 5, 7f
anomalías congénitas, 170c, 171f
bicorne, 170c
contracciones, 74
cuernos, 5
cuerpo, 5, 7f
doble, 170c
ligamentos redondos, 150t
orificio
externo, 75f
interno, 75f
unicorne, 170c
Utrículo prostático, 150t

V
Vagina, 5, 6f, 66f, 73f, 75f
 agenesia, 170c
desarrollo, 165
Vaina(s)
de mielina, 239
radicular(es)
dérmica, 270-271, 271f
epidérmicas, 270, 271f
epitelial, 274-275, 275f
Válvula(s)
auriculoventriculares, 189
cardíacas, desarrollo, 189, 193f
sinoauricular, 182f, 183, 187f
Varicela, efectos fetales, 293
Vasculogénesis, 40-42, 41f, 299-300
Vasectomía, 17c
Vaso(s)
coriónicos, 67f, 75
deferente, V. Conducto(s), deferente
sanguíneos
desarrollo, 175-179
formación, 40, 41f
umbilicales, 74f, 75
Vejiga urinaria
desarrollo, 156, 157f
extrofia, 156c, 158f-159f
Vellosidad(es)
coriónicas, 65, 66f-68f, 75f, 77f
desarrollo, 42, 43f
ramificadas, 42, 67-69, 70f
secundarias, 42
terciarias, 42
troncales, 42, 67, 69f
formación, 136
troncales, 42, 67, 69f
Vena(s)
ácigos, 175, 177f
braquiocefálica, izquierda, 175, 177f
cardinal(es), 175, 176f-177f
anterior, 175, 177f, 187f
común, 175, 176f-177f, 182f, 187f, 189f
posterior, 149f, 175, 176f-177f
cava
anomalías, 176c
inferior, 87f-88f
desarrollo, 175, 177f
segmento
hepático, 177f
posrenal, 177f
prerrenal, 177f
renal, 177f
 válvulas, 183, 187f
superior, 175
izquierda persistente, 176c
centrales de la retina, 257
endometriales, 65-67, 69f, 71f
hemiácigos, 175, 177f
hepáticas, 175
hialoidea, 258f
porta, 175, 178f
pulmonar, primitiva, 183, 188f
subcardinal, 175, 177f
supracardinal, 175, 177f
umbilical, 69f, 71f, 205
desarrollo, 69
transformación, 175
vitelinas, 175, 176f-177f
yugular, 177f, 207f
Venenos, transporte placentario, 71f
Ventral, como término descriptivo, 4f
Ventrículos
cardíacos
pared, cavitación, 188
primitivos, partición, 183-188, 189f
cerebrales, laterales, 245, 250f
laríngeos, 117
Vérnix caseoso, 57, 270, 270f
Vértebras, variaciones en número, 215c
Vesícula(s)
biliar, desarrollo, 127-130
cerebrales, 246-247
cristalinianas, 257, 258f
encefálicas, 236f, 243f
metanéfricas, 147, 152f
ópticas, 105, 245, 257, 266f
óticas, 264, 265f
seminales, 150t
telencefálicas, 245
umbilical, 66f, 77-78, 77f, 84f
formación, 27-29, 28f
importancia, 77-78
pared, 84f
primaria, 29
secundaria, 29, 29f
Vesiculasa, 16
Vestigios cervicales (branquiales), 98c
Vía(s)
de señalización
Hippo, 21
Notch-Delta, 295, 300, 300f
Wnt/β-catenina, 298, 299f
 moleculares múltiples, 109-110
Virus
de la hepatitis B, como teratógeno, 287t
de la rubéola
como teratógeno, 287t, 292, 293f
desarrollo ótico, 266c-267c
transporte placentario, 71f, 72
de la varicela, como teratógeno, 287t, 293
del herpes simple, como teratógeno, 287t, 293
transporte placentario, 71f
Zika, como teratógeno, 293
Viscerocráneo, 215
cartilaginoso, 215-216
membranoso, 216
Vitamina(s)
A, como teratógeno, 291
transporte placentario, 71-72, 71f
Vólvulo, 141c
Vómito
en proyectil, estenosis hipertrófica del píloro, 126c
y atresia duodenal, 126c-127c
Vulva, 5, 8f

W
Warfarina, como teratógeno, 287t, 290
Wieschaus, Eric F, 1
Wilmut, Ian, 1

X
Yema(s)
bronquiales, 83
gustativas, 104
pancreáticas
dorsal, 129f
ventral, 129f
pilosa, 270-271
ureteral, 147, 151f

Z
Zona
ecuatorial, del cristalino, 260-262, 263f
intermedia, 233
marginal, 233
pelúcida, 11, 14
penetración, 19
ventricular, 233