El Anti-taylor: sobre la invención de un método para cogobernar

Instituciones de salud produciendo libertad y compromiso1

Gastão Wagner de Souza Campos (1998)

1. Consideraciones metodológicas:
Este trabajo objetiva describir el proceso de “invención” de un nuevo modelo
de gestión para sistemas y establecimientos del área de la salud. Se podría
denominar como nuevo método de gestión colegiada, o de gestión democrática del
trabajo en equipos de salud. En este sentido, el objeto descripto y analizado lo
constituirá alguno de los recorridos cursados por el investigador hasta que se
configurase aquello que podría ser clasificado como nuevo método de gestión y
organización de los servicios de salud.
Debido al ámbito restrictivo de este artículo no será desarrollada una nueva
teoría que fundamente el nuevo método sugerido, esto sería parte de una tarea de
mayor cuidado, por ejemplo dentro de la dinámica de una investigación
interdisciplinaria, ya en período de implementación. Se procederá aquí apenas a la
descripción de este nuevo método de gestión y de organización de los servicios de
salud, detallándose alguno de los movimientos y alguna de las relaciones que se
fueron estableciendo entre el autor (“sujeto de conocimiento” que deseaba
encontrar algo de innovador en esta tarea y que, por lo tanto se encontraba abierto
a pensar e inventar), un cierto cuerpo de teorías sobre las instituciones de salud
(múltiples actores, tanto personas individuales, como sujetos colectivos) y un dado
mundo empírico (experiencias concretas vivenciadas en los servicios del sistema
único de salud). La clásica recomendación de operar con este sistema de
triangulación, el cual establece inter-relaciones tensas entre estos tres polos,
permitió al autor reconocer la necesidad y posibilidad de pensar en términos
novedosos (Minayo,1996) y (Testa,1993).
Resaltando que este triángulo -como en general todo triángulo digno de esta
denominación- se asienta sobre tres puntos de apoyo, y uno de ellos, el autor,
estaría obligado a descubrir lo que otros investigadores, en general usando anteojos
fabricados por aquella teoría, no consiguieron antes leer en aquella realidad. El
irrecusable papel del sujeto, que la ciencia posmoderna y el estructuralismo
imaginaron desaparecido (Dosse, F,1994). Sin un sujeto que se proponga conocer, y
que se plantee la tarea de enfrentar problemas considerados insolubles por el estado
del arte, o tenidos como inmutables como consecuencia de apreciaciones histórico-
estructurales en voga, sin este salto en lo oscuro de lo desconocido, casi nunca
habrá producción de lo nuevo. Saltar de la prisión de un paradigma, para
reconstruir nuevos cursos posibles para los saberes y las prácticas, en el caso en

1
Artículo original publicado en Cadernos de Saude Pública. Río Janeiro. 1998 (Versión Traducida por
José Alberdi y Miriam Mateos. Colonia Psiquiátrica Oliveros. Ministerio Salud Pública de Santa Fe)

1
cuestión, nuevos saberes y nuevas prácticas institucionales. En el fondo se aboga,
aquí, que el desafío de la ciencia y la política sería tornar posible parte de lo antes
tenido como imposible.
No obstante, lo nuevo nunca surge de la nada. Al contrario siempre se
asienta en lo viejo, en aquello que se pretende superar, como en otras experiencias
de carácter reformista. La historia de este nuevo método de gestión colegiada y de
organización centrada en los equipos de salud no huye a la regla. En larga medida,
él se pretende alternativo a la tradición autoritaria y burocrática de la teoría
general de la administración. De ahí el titulo principal de esta presentación: el
antitaylor. También, en la salud, el eje principal de la administración de los
servicios, hasta hoy, se asienta sobre las directrices y principios sugeridos en los
inicios del siglo XX por Taylor y Fayol. La introducción de elementos de la calidad
total no llegó a alterar esta dominación, pues apenas permitió la incorporación de
ciertos métodos de control y de gerencia del personal más modernos, pero no
necesariamente distintos del taylorismo, a saber, centrados en la separación radical
entre aquellos que ejecutan tareas programadas y otros que gobiernan la
organización y elaboran concepciones “científicas” sobre los procesos de trabajo
(Campos, G.W., 1992) y (Campos, G.W. 1997). Esto sin mencionar la atención
gerenciada (management care), que no va más allá de una exacerbación tardía del
taylorismo más radical : su principal meta sería retirar poder de decisión de todo el
personal de salud, particularmente los médicos, en su quehacer clínico cotidiano. La
omnipresencia de protocolos manejados por gerentes profesionales produciría- el
mismo y viejo sueño de taylor- una nueva racionalidad. En este sentido, el nuevo
método aquí sugerido podría ser considerado también como una antiatención
gerenciada.
En verdad, el modelo de gestión colegiada también pretende alterar en la
práctica cotidiana la distribución de poderes entre el nivel central de la gerencia y
los equipos de salud, solamente que en el sentido contrario de la atención
gerenciada.
La columna vertebral de la gestión colegiada estaría en constituir procesos
(graduales) de cada vez mayor delegación de la autonomía a los equipos, creando,
no obstante, al mismo tiempo, nuevos padrones de responsabilidad de los
trabajadores con la salud de los ciudadanos.
Por otro lado, sin duda este modelo es tributario de los aportes tanto de la
propia calidad total, como de varias experiencias practicadas dentro y fuera del
sector salud. En sí debe bastante al cúmulo de saberes del Movimiento Sanitario
Brasilero, del Movimiento Renovador de la Salud Mental y, particularmente, de
algunos proyectos que todavía parcialmente intentaron democratizar los métodos de
gestión en servicios públicos de salud. Convendría destacar la contribución teórica y
práctica de Luiz Cecilio, que reelaboró y experimentó distintos métodos de
planeamiento estratégico, siempre con la preocupación central de democratizarlos,
siempre preocupado en inventar maneras para que los trabajadores no solo
participen, sino, principalmente, se apropien creativamente de los planes
elaborados.

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2. La utopía de la democracia directa y algunos modos prácticos de concretarla
Nada como los desafíos impuestos por la vida (mundo empírico) para
estimular a los sujetos a reconocer los puntos límites o de contradicción en sus
teorías. Si la teoría general de la administración jamás pretendió, de hecho,
democratizar las organizaciones, el marxismo, en su turno, a pesar de las críticas a
la concentración del poder burocrático, político y económico, nunca dio cuenta, en
la práctica, respecto de la democratización de las instituciones. Poco después del
inicio, los principales dirigentes de la revolución soviética adoptaron el taylorismo
como el “método” científico supuestamente adecuado para organizar fabricas,
empresas, hospitales (Rago, Moreira, 1984). Sin duda esta decisión contribuyó, de
alguna medida, para la rápida y avasalladora dominancia de la burocracia en la
múltiples dimensiones de la vida en la extinta URSS. En el límite se puede verificar
que algunas variantes del marxismo produjeron, ya como preparación o en
consecuencia de los movimientos libertarios de los años 60, críticas alternativas a la
burocratización y concentración del poder en las instituciones, pero no llegando a
producir, de manera sistemática, Métodos y Técnicas Organizacionales alternativos
a la lógica creada por Taylor y Fayol (Braverman, H, 1981), (Gorz, A., 1982), (Offe
C, 1989), Tragtemberg, M, 1972) y (Tragtemberg M., 1980).
Así el tema de la democracia organizacional poco influyó sobre la mayoría de
los proyectos políticos de aquellas fuerzas que de alguna manera estaban ligadas a
los se podría llamar de izquierda. Al final de los años 80 fui nombrado secretario de
salud en un municipio con características metropolitanas. Un frente de izquierda
venció las elecciones en Campinas/Spaulo, en 1988, y en el caso de la salud
prometimos tanto implantar el programa defendido por el Movimiento Sanitario
Brasilero, como también modificar la manera tradicional de gobernar la cosa
pública.
Al corto tiempo, fui percibiendo que la mayoría de mis compañeros
“socialistas” no sabia ( o no quería ?) dirigir el aparato estatal de otra forma
diferente a la tradicionalmente burocrático-autoritaria. Había vagas apelaciones a
la participación, se realizaban asambleas dichas populares, se hacían una gran
cantidad de reuniones abiertas, pero no se había inventado un modo sistemático
de alterar la dominancia de la burocracia y de la elite sobre la operación cotidiana
de los organismos de estado. Más tarde, el Partido de los Trabajadores inventaría el
presupuesto participativo y los consejos de Salud sugeridos por la izquierda sanitaria
serían transformados en ley. Sin duda, dos dispositivos potencialmente inductores
del cambio en esta correlación de fuerzas entre dominantes y dominados.
Me afligía aquel contexto, al final habíamos llegado al gobierno y cambiar
parte importante de la maquina estatal estaría en los papeles casi al alcance de la
mano. Habíamos aprendido con Antonio Gramsci las posibilidades de instituir
procesos de reformismo revolucionario : cambios moleculares, no obstante
radicales, que rebordeasen la redistribución del poder y de la riqueza en una dada
sociedad (Gramsci A.,1976). Para esto se exigía una profunda reforma moral y
cultural de los protagonistas de este movimiento. Todo al mismo tiempo, un vector
influenciando a otro, todo el tiempo. Cambiar la vida, cambiando las personas y las
instituciones.

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 Las directrices apoyadas en la VIII Conferencia Nacional de Salud componían
el eje del proyecto gubernamental. Faltaba sin embargo detallarlas, nos faltaba
mayor creatividad para poder materializar todas aquellas palabras que viejo tiempo
después serían incorporadas a la Constitución bajo la denominación del Sistema
Único de Salud (SUS).
En aquella misma época, comenzó a tomar forma lo que sería tres años
después mi tesis de doctorado “La reforma de la reforma, Repensando la Salud”
(Campos, G.W.S. 1992). El SUS mal comenzara de hecho y yo como sujeto
epistemológico inquieto y por lo tanto, interpelador, ya venía encontrando defectos
en aquello todavía en proceso de planificación. En realidad más que fallas,
identificaba algunas lagunas en el proyecto reformista. Faltaba todavía precisar
como reformular las prácticas sanitarias, o sea, descubrir nuevos modelos que de
hecho produjesen salud y sobre todo, hacían falta nuevos modelos para gestionar las
instituciones públicas.
Además de las descentralización del poder para los municipios (proceso de
municipalización) y de los Consejos y Conferencias con mayoría de usuarios, el SUS
no sabía cómo alterar el funcionamiento burocrático del Estado. No estoy diciendo
que lograr algún grado de participación popular o municipalización fuera tarea fácil
o de poca monta. Al contrario, las dificultades eran inmensas. No obstante, estas
medidas parecían insuficientes tanto para alcanzar los objetivos que el SUS
prometía, como para disminuir el alto grado de alienación que se constataba entre
la mayoría de los trabajadores. Había nítidas señales de des-compromiso de la
mayoría de los profesionales de la salud con la implantación del SUS, y todavía mas
grave, con la propia asistencia a los usuarios de los servicios públicos de salud.
Así, aunque el equipo que gobernaba la Salud en Campinas/SP estuviese
presionado por la urgencia de los compromisos prácticos e inmediatistas, se luchaba
por mantener la cabeza sintonizada con los desafíos estratégicos más importantes
planteados en aquel período. Fue dentro de ese contexto que reflexioné-
nuevamente el sujeto epistémico- sobre la importancia de inventar un nuevo modo
de gobernar establecimientos y sistemas de salud.
Inventar un modo de trabajar que respondiese a una serie de exigencias,
algunas de orden técnico y otras de orden más político o hasta tal vez éticas.
Particularmente, se buscaba construir una alternativa operacional al método
taylorista de gestión. Tampoco ninguna de sus variantes contemporáneas parecían
alternativas para facilitar o dinamizar los procesos de cambio que un proyecto
radical debería desencadenar en el cotidiano de los procesos de trabajo. Era ése el
núcleo problemático, que nos interpelaba, casi un siglo después, a no repetir el
error simplista de Lenin, Trotsky y Stalin, cuando glorificaban el taylorismo como
modelo científico más adecuado para organizar el trabajo en el país que
refundaban. Próximos al tercer milenio, otra vez nos socorríamos de los viejos
instrumentos de control y subordinación de la voluntad de los trabajadores, casi
todos preconizados por la administración empresarial burguesa.
Algunos compañeros más modernos sugerían aproximarnos de la calidad total
y de algunos métodos de planeamiento supuestamente más democráticos. La

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calidad total, en si, innovaba en relación a la administración tradicional (Campos,
V. F., 1992), pero en muchos de los sentidos se presenta como una especie de
neotaylorismo y no como una metodología que negase las líneas generales de la
administración autoritaria y burocratizante tradicional. En verdad, ella sugería un
control no solamente de los comportamientos, sino también del alma de los
trabajadores.
En cuanto al planeamiento, nosotros lo utilizábamos al máximo ; sin
embargo, elaborar planes no agotaba la mayoría de las tareas cotidianas de un
sistema de gestión, a los efectos de que inclusive fuese garantizada la real
implantación del plan elaborado.
Había también otros desafíos más específicos pero no por eso menos
importantes: se recomendaban programas sanitarios asentados en el trabajo
interdisciplinario. Sin embargo, las organizaciones de salud eran todas recortadas
por otra lógica: departamentos, divisiones y secciones montadas según
profesiones : cuerpo clínico de médicos, servicios de enfermería, de asistencia
social, de nutrición, etc.
Se reconocía la conveniencia del planeamiento ascendente con la integración
de profesionales y usuarios. Entre tanto, no se había todavía descubierto cómo
articular la participación horizontal de la base con la preservación de los objetivos
primordiales del SUS. ¿Cómo combinar democratización institucional con capacidad
operacional y, por lo tanto, con algún grado de centralización vertical, sin el cual
los establecimientos se perderían en discusiones interminables o particularismos?
¿Cómo propiciar independencia y autonomía para cada uno de los equipos, sin
perder el sentido de redes de compromisos, sin perderse la noción de sistema, o sin
que fuese comprometida la directriz de integralidad de la atención entre otras
cosas, por ejemplo?
Además de eso se constataba el importante grado de alienación y de
burocratización entre los empleados públicos. ¿Cómo motivarlos, como ampliar su
capacidad de reflexión y autoestima? ¿Cómo articular autonomía y creatividad con
responsabilidad profesional?
Mirando la realidad brasilera de aquella época y estudiando otras
experiencias, se buscó articular un modo de administrar sistemas de salud que
abriesen la posibilidad de que todos esos deseos se concretasen.
La verdad sea escrita! Cierta tradición democrática de parte de la izquierda
me ayudó: Gramsci nuevamente; algunas rarísimas experiencias de autogestión; la
discusión sobre los límites y posibilidades de formas particulares de democracia
directa, todo esto me influenciaba y estimulaba a buscar salidas para los impasses
que vivenciamos.
Estudié también la teoría general de la administración. Debatiendo con el
Taylorismo, con las escuelas influenciadas por la Psicología, con la Calidad Total, con
críticas anteriormente elaboradas sobre la burocracia y en todas esas fuentes me
autoricé a tomar algo prestado sin que con esto me comprometiese con lo
fundamental de mis presupuestos. Descubrí la existencia de un sueño común en casi

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todas estas corrientes de planificadores a gerentes: la esperanza de administrar
personas como si ellas fuesen instrumentos, cosas, recursos destituidos de voluntad
y proyectos propios. Todas estas tradicionales escuelas de administración buscaban
disciplinar al trabajador, quebrarle el orgullo, la autonomía y la iniciativa crítica.
Algunos teóricos apostaban a controles disciplinares para realizar este intento, les
bastaba la domesticación de los comportamientos de los trabajadores; otros, entre
tanto, más ambiciosos y con pensamientos más estratégicos, inventaron modos
para modificar la subjetividad de los sujetos, “ganarles el alma”. Sin embargo,
ninguna de estas corrientes invertía en la producción de sujetos dotados, al mismo
tiempo, de autonomía y de capacidad para contratar compromisos con otros
(Taylor, 1960, Fayol 1960, Motta 1987, Campos, 1992).
Basaglia y sus seguidores en Italia, los institucionalistas herederos del 68 en
Francia, Paulo Freire en la educación, todas estas escuelas estaban comprometidas
con la construcción de sujetos más libres, más críticos y más señores de su destino.
Sin embargo Basaglia y Paulo Freire enfocaban más a los usuarios: enfermos
mentales y educandos. Los italianos apostaban casi todas sus fichas en el efecto
libertario de la praxis política. Operadores y enfermos en movimiento permanente,
objetivando construir coeficientes más amplios de ciudadanía. Se hablaba de
desinstitucionalización, una fuga para el afuera de los muros del manicomio. En
tanto, faltaba precisar el modo como serían organizadas y gobernadas las nuevas
instituciones que estos movimientos fuesen creando. Había indicaciones vagas en
sus escritos, pero inspiradoras, tan estimulantes que yo me anclé también en ellas.
(Basaglia, 1985, Rotelli, 1990, Amarante, 1996)
Paulo Freire inventó un método educativo constructivista y apostó a él como
instrumento para la reconstitución de los sujetos. Hay pocas referencias en su obra
sobre los modos de organizar y gerenciar los establecimientos de enseñanza, aunque
de su método se pudiese deducir la necesidad de relaciones más horizontales y
democráticas entre profesores y alumnos. En ese caso, pienso, se imaginaba que,
una vez que el profesor adhiriese al método, relaciones democráticas se
constituirían de por sí. Las cosas, sin embargo no funcionaron de manera tan
directa y simple. Al contrario, las instituciones destruyen o modifican las mejores
intenciones. Habría que reinventar organizaciones que estimulasen estas actitudes y
no inhibiesen o las adaptasen a la lógica dominante, en general tradicional, elitista y
burocrática. Además casi todo el peso del cambio dependía de la conversión de los
gobiernos o de una masa crítica de profesores implicados con los nuevos métodos.
(Freire, 1975)
Presupuesto correcto, en razón de que no hay cambio si no hay agentes
empeñados en promoverlo, no obstante las reformas no se sustentan si no son
construidos mecanismos institucionales que reproduzcan, todavía en términos
genéricos, aquella nueva línea de trabajo.
En relación a los institucionalistas, también aprendimos bastante de ellos.
Tenían su atención puesta en los trabajadores, en los operadores y no solamente en
los usuarios. Esto es nuevo. En general se pensaba sobre los trabajadores apenas
en una perspectiva sindical o corporativa: derechos, carrera, remuneración ; y los
analistas institucionales hablaban de producción de grupos sujetos, autoanálisis y

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autogestión. No obstante casi todos adoptaban estrategias de intervención
semejantes a aquellas utilizadas por el psicoanálisis u otras líneas de la psicología, o
sea trabajaban según una óptica más terapéutica que gerencial o política. El
tiempo del cambio sería el tiempo ideal para que los grupos de trabajadores
operasen sus propias elaboraciones y reconstruyesen libremente sus subjetividades.
No fueron inventadas todavía las fórmulas para integrar los polos del tiempo político
y otro polo necesario para la reconstrucción de la subjetividad de los trabajadores
de X establecimiento.
En el Brasil, desde los años 60, había todo un movimiento comprometido
para estimular la democratización de los servicios públicos de salud.
Participación comunitaria, consejos de salud para permitir la gestión de las
secretarías de salud en forma tripartita, con usuarios, trabajadores y prestadores,
eran diversas experiencias interesantes, sin embargo, excepto en lo que se refiere
a la oficialización de los consejos y conferencias de salud, todavía no se encontraron
los modos de institucionalizar todas estas directivas democratizantes. En el día a día
los servicios eran gobernados según diferentes variaciones del taylorismo. Acontecía
como si la democracia se acabase en los Consejos de Salud, de ahí en adelante
operaria la lógica tradicional de la gerencia : poder centralizado en jefes, control
directo sobre la realización de procedimientos técnicos (productividad médica etc.)
y sobre el comportamiento formal de los empleados (cumplimiento de horarios,
informes, etc) elaboración centralizada de programas y normas reguladoras de la
asistencia y casi ausencia de comunicación tanto en unidades en relación horizontal
de poder, como entre los distintos niveles jerárquicos.
En algunas experiencias, gracias a la utilización de variantes de la
planificación estratégico-situacional, se vivían momentos de participación.
Momentos fundamentales, pero que no llegaban a modificar el sistema de gestión
de los servicios de salud: la democracia comenzaba y terminaba en talleres de
planificación o de territorialización, etc. (Teixeira, CF y Melo1995) y
(Kadt, Tasca,1993)
Paradojalmente, entre tanto, a pesar de todo el esfuerzo para estimular la
participación, se reconocía que los resultados de estas reformas modernizadoras
embrionarias estaban siendo (continúan siendo!) decepcionantes : en general las
prácticas sanitarias no se alteraban y tampoco, se percibía mayor compromiso de
los trabajadores con la producción de salud.
Todos estos educadores, terapeutas, filósofos y activistas habían elaborado
varios instrumentos y conceptos interesantes, pero todavía faltaba algo si se
esperaban instituciones que, más que adaptar y moldear sujetos, consiguiesen
realizar un doble trabajo. Por un lado asegurar el cumplimiento del objetivo
primario de cada organización- producir salud, educar- ; y por otro, al mismo
tiempo, permitir y estimular a los trabajadores a ampliar su capacidad de reflexión,
de cogestión y en consecuencia, de realización profesional y personal.
La vieja utopía griega de la democracia directa de los ciudadanos ahora
encarnada en instituciones concretas insertas en una sociedad profundamente
contradictoria, injusta y desigual. Crear espacios de democracia ampliada, procesos

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de productores de sujetos ciudadanos, grupos capaces de imponer resistencias a las
determinaciones del medio. Equipos capaces de luchar con los saberes estructurados
sin permanecer presos en la cadenas de control fundamentalista. Nuevas y viejas
utopías...

3. Inventando una nueva geometría y un nuevo funcionamiento para las

organizaciones de salud
Un primer paso en la creación de este nuevo método fue sugerir la
modificación de los organigramas de los servicios de salud, en general inspirados en
el fayolismo y en el taylorismo, creando departamentos y secciones recortadas no
según profesiones, sino conforme a la lógica del proceso de trabajo.
Todos los profesionales envueltos con un mismo tipo de trabajo, con un
determinado producto u objetivo identificable, pasarían a componer una unidad de
producción, o sea, cada sección o departamento sería compuesto por un equipo
multiprofesional. Todos los implicados con la salud de los niños, en un centro de
salud o en un Hospital, formarían una unidad de asistencia a los niños. Todos los
implicados con la administración financiera constituirían una unidad de
administración financiera, otros responsables por la manutención, limpieza y
conservación conformarían una unidad con estos objetivos. Se recomendaba sobre
todo que el número de las unidades de producción de las áreas denominadas
“medio”, nunca excediese aquellas, explícitamente y directamente, encargadas de
ejecutar las tareas “fin” de la organización (prácticas de atención de la salud).
El diseño final de cada servicio -como manera de recortar la organización en
unidades, cuantas unidades crear y cuales los límites y relaciones entre ellas, etc- ya
sería una primera etapa del proceso de gestión participativa: o sea serían los
propios trabajadores de cada servicio, que a partir de estas orientaciones
generales, compondrían un nuevo organigrama. Para testarlo durante algún tiempo,
evaluarlo en funcionamiento y después ir estableciendo las correcciones debidas.
Organigrama mutante, por lo tanto. Siempre sujeto a reformulaciones porque de
antemano se sabe y se admite, en principio, su imperfección.
Cada Unidad de Producción tendría un único coordinador y elaboraría un
proyecto de trabajo. Para esto operarían según un principio de funcionamiento, al
mismo tiempo, democrático y productor de responsabilidades muy bien definidas.
Todos los participantes de estos colectivos multiprofesionales compondrían un
colegiado para cada una de estas unidades de producción. Colegiado encargado de
elaborar directrices, metas y programas de trabajo, evaluándolos periódicamente.
Al coordinador cabría el papel de dirección ejecutiva, implementando decisiones del
Colegiado de unidad y tomando decisiones imprevistas conforme a la dinámica de
los acontecimientos, pero siempre apoyándose en directrices anteriormente
definidas por el colectivo. Otra función del dirigente (Coordinador) sería funcionar
como uno de los ejes de comunicación con el exterior, establecer contacto con
otras unidades, con la dirección general del servicio, con los usuarios, etc.
Para viabilizar este nuevo estilo de trabajo se tendría que alterar la cultura
organizacional. Para esto, se recomendaba facilitar el acceso de todos a las

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informaciones fundamentales y crear horarios para encuentros periódicos del
colectivo en cada una de estas Unidades de Producción. Escoger un tiempo para
reuniones ordinarias dentro de la jornada normal de trabajo, o sea, el
planteamiento y la reflexión formando parte del proceso habitual de trabajo.
En estos espacios se discutirían necesidades de salud, división de tareas y
papeles de cada uno, para consecuentemente elaborar planos, programas y metas.
Cada equipo sería estimulado a reconstruir modelos o programaciones
recomendadas o experimentadas en otras localidades, implicando a la mayoría de
los trabajadores con la construcción de una nueva obra. Un modo de hacer las cosas
con la cual los trabajadores se identificasen y que, al mismo tiempo, cumpliese los
compromisos de aquella unidad, de aquellos servicios, o sea, atendiese a alguna
demanda social, o sea, produjese valores de uso.
Transcribir estas metas en indicadores y hacer con que estos indicadores
funcionasen como analizadores del trabajo, abriendo vislumbres críticos sobre el
modo anterior de operar. Durante esta elaboración habría que considerar datos
externos e internos al equipo : tomar las directrices y recomendaciones de los
niveles más centrales del sistema, auscultar intereses y demandas de los usuarios y
debatir con otras experiencias, con otros modos de enfrentamiento de problemas
semejantes a los de responsabilidad de aquella unidad.
Se recomendaba también a la institución de Supervisión Matricial que
aumentase la apertura de estas unidades para lo externo. Supervisión no conforme
a la concepción taylorista -alguien que controla y fiscaliza el cumplimiento de
normas-, pero casi con el sentido que le era atribuido por la salud mental :
supervisor como agente externo que se reúne con el equipo para instituir procesos
de reflexión crítica y de educación permanente. Entonces, Supervisor como
apoyatura y agenciador de cambios, alguien que ayudase a la identificación y
enfrentamiento de problemas. Este trabajo de apoyo podría asumir tanto un
carácter más técnico -especialistas en enfermería, en pediatría, etc, ayudando,
varios equipos en que hubiese este tipo de responsabilidad- o más un
instrumentalizador de procesos de cambio. En este segundo caso, un agenciador y
estimulador de la capacidad de análisis y participación del grupo en la gestión, una
combinación de las funciones típicas de un analista de grupo con la s de un asesor de
planificación. De cualquier modo, estos supervisores no tendrían líneas de
coordinación dentro de las Unidades de Producción. Solamente la Dirección general
o el coordinador, o los propios colegiados tomarían deliberaciones a ser acatadas
por todos.
De acuerdo a como sugería la Calidad Total, se recomienda aquí también
disminuir el número y el poder de influencia de las direcciones intermediarias. La
diferencia estaría en que, en este nuevo modelo, aquellas funciones antes
atribuidas a la s direcciones intermediarias, serían substituidas o por el sistema
colegiado de dirección, o por el sistema de Supervisión matricial -ejemplo, el
antiguo jefe de todos los servicios de enfermería del Hospital, caso sea de
reconocida competencia técnica, pasaría a ejercer la función de Supervisora
Matricial de todas las unidades en el que el trabajo de enfermería aconteciese.

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 Habría también grandes modificaciones en los sistemas de Dirección General
de las Organizaciones. El director general, el Superintendente y sus asesores
tendrían una función ejecutiva semejante a aquella descripta para los coordinadores
de cada Unidad de Producción, y compondrían, junto con todos los Coordinadores
de cada unidad de producción, un colegiado general de Dirección. Con reuniones
periódicas, este grupo seria la instancia máxima de deliberación del
establecimiento: un colegiado compuesto por la dirección general, asesores y por
cada uno de los coordinadores de cada unidad de producción, un colegiado general
de dirección. Con reuniones periódicas, este grupo sería la instancia máxima de
deliberación del establecimiento: un colegiado compuesto por la Dirección General,
asesores y por cada uno de los coordinadores de las Unidades de Producción y,
eventualmente, alguno de los supervisores. Un espacio para la elaboración y la
compatibilización de las demandas y proyectos de cada unidad de producción, pero
también correa de transmisión y de reelaboración de directrices del sistema de
salud, de proyectos y prioridades provenientes o de otras instancias de Gobierno u
oriundas de los Consejos de Salud en que hay participación de usuarios.
Este colegiado general cumpliría una función integradora, intentando
articular aquello que la descentralización del poder tendría a oponer o a
fragmentar.

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 FIGURA 1
NUEVA GEOMETRIA PARA INSTITUCIONES DEMOCRATIZADAS

Dirección-General (Supervisor y asesoría)

Colegiado de Dirección
Supervisor, ases., Coord. de las Us. de Producción,
Supervisores Matriciales

Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador

Unidad de Unidad de Unidad de Unidad de Superv. "a"
Produc. "X" Produc. "Y" Produc. "W" Produc. "Z" Superv. "b"
Superv. "c"
Superv. "d"
Superv. "e"

Colegiado Colegiado Colegiado Colegiado

de la U.P."X" de la U.P."Y" de la U.P."W" de la U.P."Z"
(Equipo de la (Equipo de la (Equipo de la (Equipo de la
Produc. "X") Produc. "Y") Produc. "W") Produc. "Z")

Nota : en la línea vertical se plantean la Dirección General, Coordinadores de las

unidades de producción y los Colegiados respectivos ; en la horizontal, representado
por líneas interrumpidas, sentido matricial, estarían los supervisores).

4. El método de gestión colegiado y la cogestión

Diferentemente de los analistas institucionales, se sugiere que el objetivo de
la autogestión no solamente sería irrealizable, como también sería indeseable.
Porque implicaría en falta de compromiso con el interés ajeno y podría redundar en
autogobierno con características exclusivistas y excluyentes. Por eso, se eligió como
concepto director aquel de la Cogestión, o del cogobierno, o sea todos decidiendo,
sin embargo decidiendo en otras instancias, deliberar entre intereses en pugna, en
negociación permanente, en discusión y en recomposición con otros deseos, con
otros intereses y con otras instancias de poder.
Diferentemente de la Autogestión, el concepto de co-gestión partiría del
principio de que no habría poder ni dominación de absolutos, mas siempre relativos
y en relación con otros grados de poder y de dominación.
El mismo raciocinio vale para las posibilidades de libertad o autonomía.
Libertad y autonomía no existen en términos absolutos, al contrario de lo que se
afirma en los pensamientos idealistas. Libertad y autonomía de sujetos concretos
solamente existen en coeficientes, o en cuotas. No hay libertad o autonomía total.

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Tampoco habría dominación o determinación total, siempre sobraría algún espacio
para la resistencia, para atenuar, para lubrificar o hasta para vencer imposiciones
externas opresivas. Así, el método de gestión colegiada se basa, no en la idea de
autogestión, más en el concepto de cogestión. Todos participan del gobierno, pero
nadie decide solo o aislado o en lugar de otros.
Las funciones del dirigente o del líder no estarían eliminadas en este modo
de gobernar, solamente no asumirían un carácter exclusivo y unipersonal. De un
dirigente titular, supuesto sabio y todopoderoso, se salta a un colegiado compuesto
por directores y coordinadores de cada una de las unidades de producción. Entre
tanto, cada uno de estos directores cumplirían funciones ejecutivas, operacionales,
de control, cabiéndoles tanto asegurar el cumplimiento de las deliberaciones, como
tomar decisiones que los espacios colegiados no hubiesen trabajado.
Estos colegiados no substituyen o tampoco deberían confundirse con los
Consejos de Salud con la participación mayoritaria de los usuarios. Ellos tienen una
función operacional, interna a las organizaciones y a los establecimientos y estarían
subordinados a los Consejos de Salud. Este sistema no aseguraría por sí sola la
participación y la implicación de los usuarios. Por otro lado, también los consejos
municipales previstos en la legislación, en general, se ponen a veces muy distantes
de la gestión cotidiana de cada servicio de salud. Para atenuar esta separación de la
clientela y de los otros sectores de la sociedad civil del funcionamiento cotidiano de
los servicios, se imaginó una red de dispositivos complementarios, todos puestos
para aumentar la influencia del usuario tanto en el día a día como en las grandes
decisiones del sistema. Para esto se sugería, desde la realización periódica de
Asambleas de Usuarios, en que el colegiado de dirección estuviese obligatoriamente
presente, hasta la constitución de Consejos Locales para cada distrito o hasta para
cada servicio de salud. Estos consejos locales funcionarían por representación,
obedeciendo a la misma lógica y composición previstas en los consejos municipales.
Entre tanto, se hacían necesarios mecanismos que diesen capilaridad a este
sistema de participación. En este caso, el principal dispositivo para aumentar el
poder del usuario en lo cotidiano era la recomendación de que los servicios de salud
volviesen a funcionar según una lógica de delegación individual de responsabilidad.
No debería haber, tanto en modalidades ambulatorias o de internación, ningún
paciente sin un profesional escogido o designado para ser su referencia. Se valoriza,
por lo tanto, el padrón de vínculo establecido entre los trabajadores y los usuarios,
no solamente en términos genéricos o colectivos, sino también en su dimensión
individual. Cada técnico o cada equipo tendría responsabilidad integral sobre
determinado número de casos. Los demás trabajadores los apoyarían mediante
acciones articulados en movimientos matriciales : interconsultas, acciones
específicas ofertadas para los clientes ligados a los distintos profesionales de
referencia, etc. En este caso, la búsqueda de padrones de vínculos más calificados,
explícitos y duraderos, además de las ventajas de orden político, las de propiciar
mayor control de usuarios sobre los técnicos, o las de orden gerencial, las de
explicitar grados de compromiso y de competencia de cada trabajador, contribuiría
también para aumentar la eficacia del trabajo clínico y de rehabilitación. Se sabe

12
que no hay clínica eficaz sin personalización y contextualización de los proyectos y
programas terapéuticos.
Esta nueva metodología de gestión se imagina potente para lidiar con varias
polaridades que operan en carácter casi permanente en los servicios de salud. En el
caso, se optó por considerar que estas contradicciones nunca tendrían síntesis
definitivas. Al contrario, toda solución sería provisoria y replantearía el antiguo
conflicto dentro de nuevas bases, pero nunca los eliminaría, apenas los repondría
con nuevas características. Así, se imaginó una metodología de gestión capaz de
combinar coeficientes de democracia directa (participativa) con preservación de
algún grado de unidad en torno de aquellos objetivos primarios de cada institución,
o sea, combinar intereses de los usuarios con otros más próximos a los
trabajadores.
Se imaginó un método que mezclase participación con búsqueda de
productividad y de compromiso, pero, sobretodo, se preveía la posibilidad del
montaje de una maquina organizacional que fuese, al mismo tiempo, terapéutica y
pedagógica para los trabajadores -en el sentido de permitir su crecimiento personal
y colectivo de forma continua y progresiva- y también productora de salud y
educación para el público.
Para este fin, se trató de combinar directrices de análisis institucional
(autogestión y autoanálisis de los trabajadores) con otras típicas de cualquier
empresa pública, es decir, con la necesidad de atender demandas sociales según
ciertos padrones definidos por la sociedad y no solamente por aquellos grupos
“autogestores”. Por esto, se hablaba en coeficientes, en grados de autonomía o de
cogestión. Gobernar junto, no solamente ser gobernado o imaginar el delirio de
gobernarse ignorando las imposiciones de la realidad.

5- Análisis de algunas experiencias de gestión colegiada centrada en equipos.

Faltaba entretanto, testar esta invención, faltaba evaluar la potencialidad de
todos aquellos dispositivos puestos a funcionar al mismo tiempo. Muchos de ellos ya
habían sido empleados en experiencias parciales, en las cuales, al contrario de lo
esperado por este nuevo método, no se admitía la utopía explícita de crear otra
lógica de funcionamiento institucional. Faltaba todavía evaluar si la desactivación de
los aspectos opresivos existentes en la tradición organizacional (taylorista,
piramidal, centrada sobre el miedo, sobre la subordinación de los trabajadores)
potenciaría algún grado de incremento en la calidad de atención y, quien sabe, en
los grados de realización profesional y personal de los trabajadores.
Inmediatamente, se sugirió al gobierno municipal de Campinas la
reorganización de la Secretaría de Salud según aquellas novedades. Se pensaba en
reformular el Organigrama de todo el sistema municipal de salud dentro de esta
nueva racionalidad. El secretario pasaría a gobernar con un Colegiado de Directores
de Distritos de Salud (regiones de salud) y de supervisores matriciales. En cada
distrito, todos los establecimientos localizados en su territorio compondrían otro
colegiado específico para aquel ámbito: hospitales, centros de salud, laboratorios,

13
sectores administrativos y financieros, servicios de vigilancia, todos tendrían el
mismo grado de poder, funcionando como Unidades de Producción dispuestos en
posición horizontal semejante. Después cada uno de estos servicios reproduciría el
modelo en su organización interna, de acuerdo fue descripto anteriormente.
Era una construcción que impresionaba por la coherencia democrática y por
la firmeza en que buscaba el cumplimiento de la misión sanitaria de cada
establecimiento y del sistema como un todo. Sin embargo, esta propuesta sugería
un estilo de gobierno tendiente a estimular movimientos imprevisibles, muy
descentralizados, muy dependientes de la producción de consensos, o de una acción
comunicativa (Habermas, 1989 ; Uribe Ribeira) y todo esto generaba inseguridad, y
las personas se preguntaban : ¿la mayoría de los médicos no sería adversario del
sistema único de salud ? ¿en el caso de que pasasen a disfrutar de tamaña
autonomía no partirían para algo en el estilo del boicot permanente ? ¿y los
adversarios políticos no se aprovecharían de la libertad para hacer oposición ? ¿y la
organización de sistemas de asistencia asentados en profesionales o equipos de
referencia y en la producción del vinculo equipo-usuarios, no serían antónimos a la
noción de trabajo colectivo, directrices contradictorias con aquella de la
responsabilidad sanitaria sobre un dado territorio ?
La discusión prometía extenderse por largo tiempo. En realidad, la oposición
a este nuevo modelo tomó dos líneas principales: los gobernantes, los políticos
profesionales y los sectores burocráticos estables tendieron a criticar la gestión
colegiada por el lado de una supuesta (innata?) inmadurez corporativa de los
trabajadores, temían perder el control sobre la maquina. Por otro lado, la izquierda
sanitaria se opuso firmemente a la idea de vinculo y a aquella definición de un
sistema de profesionales de referencia, no obstante aprobasen el restante modelo
gerencial, lo que permitió que este nuevo diseño organizacional se transformase, en
poco tiempo, en proyecto de reforma administrativa para el sistema de salud
pública municipal. En relación a los concejales, intendente, autoridades
administrativas, financieras, conferencias y consejos de salud discutían el nuevo
modelo de gestión, urgía experimentarlo en alguna unidad de salud aislada que
funcionara como experiencia piloto.
A medida que esta discusión avanzaba, se realizó una reorganización formal
de la Secretaría de Salud, aproximándose al modus operandi arriba descripto. Los
cambios pasaban sobre todo en instancias centrales o intermediarias de la
estructura y el proceso todavía no lograba extenderse hasta provocar alteraciones
en el modo cotidiano de operar las unidades de salud.
Entre tanto, se vio la posibilidad de implementar y experimentar el modelo
en el Hospital Cándido Ferreira. El “Cándido” era un hospital psiquiátrico de
carácter filantrópico que, prácticamente, entró en falencia al final de los años 80.
En estas circunstancias, se tornó posible la firma del convenio entre el Sistema de
salud pública y aquella institución, la cual preveía radicales alteraciones de su
modelo de atención y gestión.
De esta manera, se firmó un contrato en que quedaba explícita la decisión
de promover una radical modificación del modelo de asistencia y del sistema de

14
dirección del “Cándido”. En 1990 fue adoptada la gestión colegiada centrada en
equipos de salud (Unidades de Producción). El proyecto no se resumía apenas a
humanizar el Cándido Ferreira. No. El desafío era más amplio : cómo deconstruir el
manicomio, reciclando sus recursos (edificaciones, personal, equipamientos,
terrenos, parques, etc.) en la dimensión de que fuesen asimilables para el nuevo
proyecto, pero aprovechando para crear, en aquel mismo espacio, otras
modalidades de servicios, organizados según una lógica muy distinta de aquellas de
la psiquiatría tradicional. Una institución que muriese naciendo de nuevo,
modificada. Um “fenix” mutante. La invitación fue dirigida al personal de la red
pública, provincial y municipal, a las universidades y hasta a los especialistas
brasileros estudiando en el exterior.
En sucesivas reuniones se combinó un programa básico : en relación al
modelo de atención la línea sería construir otros servicios en el lugar donde antes
había solamente enfermería y asilos, el modelo organizacional y de gestión sería
aquel de la gestión colegiada. Así, fueron creadas unidades de producción, algunas
nuevas y otras que intentaban hacer reciclaje de lo antiguo.
Así, fueron creadas una unidad de Hospital de Día, una unidad núcleo de
Talleres Terapéuticos, una unidad para el tratamiento de Casos Agudos y unidades
para la Rehabilitación de Residentes. Se pretendía adoptar una política
responsable de des-manicomialización : trabajo con la familia y con los pacientes en
el sentido de reconstruir su capacidad de convivencia social. En los casos en que la
aproximación con la familia no fuese posible, se planeaba alquilar y montar casas de
tipo república, con algún grado de protección. En relación a esto, se trató de
humanizar y de cualificar los procesos terapéuticos y de convivencia de todos
aquellos que se “valiesen de algo” en el Cándido. Además de esto, también se
desarrollaron unidades de producción ligadas a las funciones de apoyo a la
asistencia: unidad financiero-administrativa, de personal, de manutención. La
planificación y el apoyo técnico fue articulado según el sistema de supervisión
matricial. Especialistas apoyaban los equipos de acuerdo a sus demandas y
posibilidades de contratación. Por fin, se alteró el nombre del establecimiento: de
sanatorio paso a llamarse Servicio de Salud Cándido Ferreira.
Ya estamos a ocho años del experimento de este nuevo estilo de gobernar
y, durante todo este período pude, en calidad de asesor de planeamiento o de
analista institucional, acompañar de cerca los momentos del método. Las
observaciones aquí registradas se refieren a las interpretaciones sintéticas sobre los
resultados más obvios hasta ahora registrados.
Durante todos estos años se observó que, de hecho, ocurrió un proceso
gradual en la institución sobre la nueva manera de gobernar. El coeficiente de
cogestión se amplió bastante en el sentido de la democratización.
Ocurrió, de hecho, una ampliación de la capacidad (potencia de los grupos)
de cogobernar. Tanto en el sentido de incorporar al sistema discusiones y niveles de
decisión de grupos ante excluidos -universitarios no médicos, no universitarios,
familiares, pacientes- como también en calificar mejor la participación de cada uno
de estos agrupamientos -mayor circulación de información, posibilidad de elaborar

15
críticas sin persecuciones posteriores, etc. Estas “ganancias” no se acumularon de
manera lineal y progresiva. Al contrario, hubo sucesos y retrocesos, caracterizando
un proceso en zigzag. Hubo también un perfeccionamiento de los instrumentos y
técnicas de planificación, supervisión y toma de decisión, siempre con el sentido de
facilitar y de estimular el compromiso de la mayoría con la gestión (Onoko,
Amaral,1997), (Merhy, Chakkour,1997) y (Cecilio,1997).
No obstante, no fueron resueltos, después de casi una década, una serie de
conflictos característicos de la mayoría de los servicios de salud brasileros. Se
manifiestan todavía antagonismos interminables entre la Misión Básica del Cándido y
los intereses corporativos de las varias categorías profesionales. Hay conflicto entre
directores, coordinadores de unidades y colegiados, el desentendimiento de los
médicos, enfermeros, técnicos y usuarios continúa existiendo. ¿Y entonces? es más,
el papel y la responsabilidad del Cándido delante del SUS continúa polémico y hay
constantes disputas en torno de los modelos y los programas de asistencia, división
del trabajo y atribución de responsabilidades, ¿entonces ?
En verdad, el método nunca se propuso resolver estos conflictos y mucho
menos eliminar estas contradicciones. Por el contrario, se trata de admitir la
inevitable existencia de estas polaridades, crear espacios donde pudiesen ser
trabajadas y explicitadas, considerándose, siempre, los varios intereses y por lo
tanto, las varias racionalidades implicadas.
En verdad, había sido inventada una máquina gerencial instituyente.
Contradicción en los términos: máquina y gestión, se refieren a lo establecido, a la
reproducción de lo instituido, y el nuevo método los quiere instituyentes ! Una
máquina supuestamente co-productora de sujetos aptos para el ejercicio de la
libertad, para asumir los riesgos y el placer de la creación, pero también para
contratar compromisos, para respetar la misión primaria de la institución en la que
están insertos.
Leyendo a Heráclito, Hegel, Marx y Gramsci es posible aprender algunas
cosas sobre la dialéctica, no es difícil reformular estas herramientas conceptuales
para repensar la mayoría de nuestras prácticas en relación al control social y la
dominación. Como escribió Pichon Riviere “... al uso instrumental de la lógica
formal se acrecentó el de la lógica dialéctica y el de la noción de conflicto, en que
los términos no se excluyen, sino establecen una continuidad genética sobre la base
de síntesis sucesivas...” (Pichon Riviere). Es eso que valdría acrecentar, síntesis
sucesivas, siempre provisorias porque instauradoras de otros conflictos
estimuladores de otros movimientos. No es simple acostumbrarse con la idea de
convivencia de términos conflictuantes y menos todavía lo sería lidiar con estos
desgarramientos en la práctica, claro-oscuro todo el tiempo, cierto-cierto, cierto-
errado, errado-errado, todo el tiempo, mixturados, juntos. Descubrir también la
importancia y la necesidad de aprehender con el polo que se desea superar.
Aprehender a aprender con el objeto sometido a la crítica, no hay sabiduría sin esta
dialéctica de aproximación y distanciamiento de los objetos y los fenómenos o los
sujetos con los cuales interactuamos. Descubrir ahora que el polo negado nunca será
suprimido, pero, sí, en caso de suceso, incorporado en una síntesis superadora.

16
 De esta manera, se ha inventado una máquina gerencial dialéctica, un
mecanismo capaz de lidiar con el conflicto básico a la institución de cualquier
sociedad, es decir, con el conflicto entre deseos individuales y necesidades sociales.
Un eterno juego, un espacio que obligase a los trabajadores, dirigentes y usuarios a
considerar intereses y voces de otros autores. Una máquina que asegurase tanto la
posibilidad de participación y que, por lo tanto, produjese distribuciones más
equilibradas de poder, como también garantizase objetividad y practicidad al
funcionamiento del establecimiento. Discusión, negociación, explicitación de
diferencias, siempre seguidas de síntesis operativas a ser planteadas en la práctica
por los trabajadores. Y que la mayoría aprendiese algo con el proceso, educación
continuada en acto.
Resumiendo, se pueden enumerar parte de las ventajas consecuencia del
funcionamiento de esta nueva metodología en el caso del Servicio de Salud Cándido
Ferreira:
- hubo mejoría en el grado de implicación y compromiso de los equipos con
la institución y, particularmente, con los proyectos que ellos fueron ayudando a
inventar. La mayor parte del personal se siente creador de estos modelos testados,
y con eso, se percibe un aumento de su tasa de felicidad y de realización
profesional. La mayoría de los equipos se caracteriza por un amor explícito al
trabajo ejecutado, sentimiento, hoy en día, raro en el sector público y también en
el privado. Orgullo profesional, compromiso y dedicación al paciente y a las
reformas que ellos vienen inventando;
- se creó un sistema informal de educación continua del estilo paideia
(educación integral), gracias a la multiplicación de los espacios donde se
intercambia información, se intercambian saberes y se discuten problemas: oficinas
de planeamiento, discusión de casos, elaboración conjunta de proyectos
terapéuticos individuales o de programas colectivos de atención. Se percibe una
maduración de la mayoría de los trabajadores para lidiar tanto con los aspectos
técnicos, como los políticos, humanos, éticos, es decir, se creció en capacidad para
oir y exponer críticas, para aceptar derrotas y establecer negociaciones y
consensos;
- y finalmente, hubo una mejoría sensible de la relación de los equipos de
salud, con los usuarios y sus familiares. Hay indicadores concretos de resultados
(disminución relativa del uso de fármacos y de la utilización de las internaciones,
hubo un incremento de la reinserción social de los ex-internos, etc.) y algo más de
procesos (institución de sistemas de referencia con la responsabilización de cuidados
mejor definidos, etc.)

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CLÍNICA, REHABILITACIÓN DEL SUJETO, Y TRABAJO EN EQUIPO

Gastão Wagner de Souza Campos- Junio de 1998

(Parte extraída del texto: “Anti-Taylor: Teoría y método para la praxis en
Instituciones)
Traducción: José Alberdi
Revisión: Miriam Matheos

Sujeto/enfermo:

¿Clínica de la enfermedad o clínica de la rehabilitación del sujeto/enfermo?

Ésta es una indagación obligatoria para todo el pensamiento interesado en
realizar una radical reconstrucción de la visión psiquiatrica tradicional. La
antipsiquiatría, Basaglia y tantos otros trataron sobre esto : la enfermedad mental
ocupando todo el lugar del Sujeto. Un desplazamiento autoritario y empobrecedor
de las potencialidades de los saberes y las prácticas de salud mental.
Entonces, a partir de esta visión, se puede concluir que, por más grave que
sea cualquier enfermedad o problema de salud, ellos nunca ocuparían toda la
existencia de una persona. Cualquier ser humano es más que el diagnóstico que lo
clasifica. Y, particularmente en salud mental, un proceso terapéutico eficaz
depende principalmente de la capacidad de dialogar también con esta otra cara del
sujeto. Depende de la involucración del propio sujeto con su proyecto terapéutico.
Entre tanto hay también una enfermedad a ser tratada. Hay una limitación
que marca a algunos sujetos y a otros no. Sino ¿por qué habría necesidad de clínica
o rehabilitación? Trabajar con esta polaridad es muy difícil y la tendencia más
común es tender a uno de sus extremos: o se opera solamente con la enfermedad -
clínica tradicional-, o se trabaja apenas con la dimensión social del sujeto -la
política dispensaría lo terapéutico.
El desafío estaría en inventar proyectos terapéuticos que combinasen estas
dos líneas conforme las necesidades de cada caso de acuerdo con las condiciones y
los recursos existentes a disposición de los equipos de salud. Entonces, realizar una
clínica ampliada exigirá tratar todas las dimensiones del sujeto: sujeto/ciudadano -
con derechos vivienda, libertad, trabajo, etc.-, sujeto/subjetivo -un ser que
necesita apoyo en su angustia, sufrimiento, inhibiciones, etc- ; sujeto/biológico
-atendido y protegido en aquello en que lo orgánico estuviera amenazado-.

El modelo de atención ideal nunca será aquel que privilegie, en principio y a

priori, cualquiera de estas tres dimensiones, sino aquel que sea capaz de movilizar
recursos y tecnologías de estas tres esferas conforme a las necesidades y
posibilidades de cada caso.

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 Por lo tanto trabajar por la rehabilitación psico-social exige una clínica
ampliada. Y esta clínica ampliada está siendo reinventada, reconstruida, y será
necesariamente una Clínica del Sujeto/enfermo.

Terapeuta de referencia y trabajo en equipo

La reforma de la clínica depende centralmente de la institucionalización de
nuevos padrones de relacionamiento entre Sujeto/clínico y el Sujeto/enfermo. Una
de estas alteraciones pasa por la institución obligatoria -como norma institucional-
de un nuevo Sistema de referencia entre profesionales y usuarios. Los objetivos
de esta directriz seria crear un modelo de asistencia más singularizado y
personalizado, en que cada técnico (o un grupo de técnicos, miniequipo) tendría un
grupo de usuarios más o menos fijo. Con el objeto fundamentalmente de
potencializar el papel terapéutico de una dialéctica del vinculo bien trabajada, y
también para permitir que un mismo profesional acompañe mejor, en el tiempo, el
proceso de salud/enfermedad/intervención de cada paciente. La institucionalización
de generación de vínculos, al contrario de lo que se esperaría a primera vista, crea
mecanismos de aproximación y compromiso entre los pacientes y el terapeuta de
referencia, además de permitir el control del equipo y de los coordinadores sobre
este profesional de referencia, disminuyéndose, con esto, la distancia hoy abismal
entre el poder de los técnicos en relación al de los pacientes.

La opción entre usuarios y técnicos podría ocurrir por dos lógicas distintas :
tanto una en que los enfermos eligiesen los profesionales de su confianza, como
aquella en que el propio equipo encaminaría e indicaría casos conforme a criterios
técnicos o administrativos. En el último de los casos, terapeutas de referencia
podrían ser indicados de conformidad a las especificidades de cada caso
combinadas con las especificidades de los distintos profesionales de un cierto
servicio, o podría obedecer a la simple distribución igualitaria del trabajo dentro de
un equipo multiprofesional. En caso del choque de estas lógicas, deben resolverse los
impasses por negociación siempre. Nunca imponer una lógica sobre otra.
Este sistema dividiría los usuarios de un territorio o de un establecimiento en
cohortes adscriptas a los distintos profesionales de referencia.
Ahora, si por un lado el sistema de referencia facilita el vinculo y la
definición más clara de responsabilidades, por otro lado ella es antagónica con el
trabajo interdisciplinar. Pues, en el caso, se vuelve a enfatizar y valorizar el trabajo
más integral de un profesional aislado sobre un grupo de sujetos/enfermos. Igual
pasaría cuando en vez de un profesional de referencia se opta por trabajar con un
equipo de referencia el raciocinio no se modifica. Cada profesional aislado nunca
sabrá sobre todo y cada equipo nunca completara la potencialidad de un trabajo
interdisciplinar.
El papel de este profesional o equipo de referencia no sería solo el de
fiscalizar el tratamiento y la rehabilitación de sus usuarios adscriptos. Una especie
de ombudsman (defensor) de los usuarios. Tampoco le cabría apenas la
responsabilidad por administrar los desplazamientos de sus pacientes entre los
servicios de salud y la sociedad. Pensar el papel de referencia como una especie de

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gerente de casos sobre su responsabilidad es poco. En el fondo la principal función
del referencia sería elaborar y aplicar el proyecto terapéutico individual. Y un
proyecto terapéutico implicado en cierto diagnóstico, depende de una excelente
aproximación entre los usuarios, la familia y los terapeutas de referencia, e implica
la institucionalización de prácticas, individuales, grupales y colectivas.
Es obvio que el profesional de referencia no debería ejecutar todo esto
aislándose de los restantes técnicos. Al contrario, el accionaría el apoyo de otros
profesionales y de otros equipos de acuerdo al entendimiento que el fuera
adquiriendo sobre el caso. No obstante, la iniciativa en relación a cada caso y la
principal responsabilidad por el desarrollo del proyecto serían de la referencia o
equipo de referencia.
Para resolver este impasse se esta sugiriendo trabajar con una matriz
organizacional con la siguiente disposición:
- en el sentido vertical disponer de los terapeutas o equipos de referencia;
- en el horizontal, los distintos profesionales con lista de actividades y de
procedimientos ofrecidos por cada uno. Esta disponibilidad debería ser de
conocimiento general, y las indicaciones para la utilización de estas actividades
dependerían de la concordancia trilateral: del terapeuta o grupo de referencia, del
profesional que ofrece la actividad matricial y del propio usuario.
De esta manera, por ejemplo, un profesor de educación física, se incluiría
en el trabajo interdisciplinario en salud mental por el lado matricial, ofreciendo un
pool de actividades que podrían o no ser incluidas en el proyecto terapéutico de
acuerdo al triple entendimiento arriba referido. Otro trabajador que, además de
funcionar como referencia, trabajase también en un taller para la re-habilitación
ocupacional. Esta actividad en grupo, en taller, sería ofertada de forma matricial,
es decir, el recibiría pacientes derivados por otros “referencias”, además de
algunos de su propia lista de usuarios. Otro trabajador que no fuese psi, pero que
operase como referencia, podría derivar aquellos de sus usuarios, cuyos proyectos
terapéuticos así lo exigiesen, para la asistencia clínica individual. En este caso, en la
matriz, la asistencia psi individual podría ser considerada una actividad de línea
horizontal. No obstante, aquellos terapeutas de referencia, que fuesen también
médicos, podrían realizar ellos mismos la asistencia individual de acuerdo a las
necesidades de sus usuarios. Y así por delante, las posibilidades de combinación de
esta matriz son infinitas y permiten que el equipo explote al máximo las
posibilidades de los campos y núcleos de competencia de todos.
La distribución del trabajo entre los “referencias” (centralmente medidos
por el número y la complejidad de los pacientes bajo la responsabilidad de cada
uno) y el trabajo matricial más horizontal (número de procedimientos y horas
desarrolladas en distintas actividades) dependería de un eterno ajuste y una
negociación permanente entre el equipo y de ella con sus coordinadores y
supervisores.
Nótese todavía que este sistema matricial que combina referencia (trabajo
más polivalente) con oferta horizontal de servicios (trabajo más específico y

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especializado) permite valorizar todas las profesiones de salud, tanto conservando la
identidad de cada una de ellas, cuanto empujándolas para superar una postura muy
burocratizada típica en el modo tradicional de organizar los servicios de salud.
Se observa todavía que del terapeuta de referencia debería esperarse
principalmente la capacidad de estimular y de acompañar elecciones parciales y
transcisionales entre sus usuarios, o sea, más que hacer cosas y cuidar cabría al
Referencia potencializar la capacidad de “investimento” (inversión) de sus
pacientes en proyectos o en objetos identificados y construidos durante el proceso
de tratamiento, asentado en el adecuado manejo del vinculo. A los efectos de
producir mayores coeficientes de autonomía entre los pacientes, mucho más que
hacer las cosas en lugar de ellos. Así fortalecerlos para defender su propia
ciudadanía, prepararlos para vivir en el mundo contemporáneo, fortificarlos para
“lidiar” con sus propias familias, con el trabajo, la recreación, con la vida, en fin.
Al terapeuta cabría por tanto, un trabajo de análisis y apoyo a la praxis que los
usuarios fuesen inventando. Por otro lado, del profesional que trabaje con estos
usuarios en actividades de orden más matricial, en talleres, ateliers, etc, de estos
no se espera una actitud pasiva. Podrían y hasta deberían influenciar en la
construcción de los varios proyectos terapéuticos aunque estén coordinados por
otros profesionales. Esto exige una intensificación de las comunicaciones cotidianas
y horizontales entre los miembros del equipo, es obvio que toda esta discusión y
articulación nunca podría ocurrir en reuniones formales. Hay que trabajar en
conjunto en el día a día.

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