Diplomado en

“GESTIÓN DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN

EN SALUD”

MÓDULO: Marco regulatorio y organizacional de

la reforma de Salud Chilena

UNIDAD 3: “Enfoque sistémico de los modelos de

Gestión de Calidad”
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Introducción

La Teoría General de Sistemas como se plantea en la actualidad se encuentra

estrechamente relacionada con el trabajo de Ludwig Von Bertalanffy, biólogo alemán,
especialmente a partir de la presentación que hizo de la Teoría de los Sistemas
Abiertos.

Desde este punto de vista podríamos decir, entonces, que la idea de la teoría general
de sistemas nació allá por 1925, cuando Bertalanffy hizo públicas sus investigaciones
sobre el sistema abierto.

Pero parece que este nacimiento fue prematuro, ya que el mismo autor reconoce que
sus ideas no tuvieron una acogida favorable en el mundo científico de esa época. Sólo
en 1945, al término de la Segunda Guerra Mundial, el concepto de la teoría general de
sistemas adquirió su derecho a vivir. A partir de entonces, este derecho se ha ido
profundizando cada vez más, y hoy día se encuentra sólidamente asentado y así
acogido por el mundo científico actual.

Sin duda, esta aceptación fue apoyada por los trabajos que otros científicos realizaban
y publicaban en esa época y que se relacionaban estrechamente con los sistemas.
Entre otros están los estudios de N. Wiener que dieron origen a la cibernética, de Ashby
sobre el mismo tema, el surgimiento de la investigación de operaciones y su exitosa
aplicación al campo administrativo de los diferentes sistemas sociales, etc. En un
sentido amplio, la Teoría General de Sistemas (TGS) se presenta como una forma
sistemática y científica de aproximación y representación de la realidad y, al mismo
tiempo, como una orientación hacia una práctica estimulante para formas de trabajo
transdisciplinarias.

En tanto paradigma científico, la TGS se caracteriza por su perspectiva holística e

integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos que a partir de

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ellas emergen. En tanto práctica, la TGS ofrece un ambiente adecuado para la

interrelación y comunicación fecunda entre especialistas y especialidades.

Bajo las consideraciones anteriores, la TGS es un ejemplo de perspectiva científica

(Arnold & Rodríguez, 1990a). En sus distinciones conceptuales no hay explicaciones o
relaciones con contenidos preestablecidos, pero sí con arreglo a ellas podemos dirigir
nuestra observación, haciéndola operar en contextos reconocibles.

Los objetivos originales de la Teoría General de Sistemas.

Los objetivos originales de la TGS son los siguientes:

• Impulsar el desarrollo de una terminología general que permita describir las

características, funciones y comportamientos sistémicos.
• Desarrollar un conjunto de leyes aplicables a todos estos comportamientos
• Promover una formalización (matemática) de estas leyes.

La primera formulación en tal sentido es atribuible al biólogo Ludwig Von Bertalanffy

(1901- 1972), para él, la TGS debería constituirse en un mecanismo de integración
entre las ciencias naturales y sociales, y ser al mismo tiempo un instrumento básico
para la formación y preparación de científicos.

Sobre estas bases se constituyó en 1954 la Society for General Systems Research, cuyos
objetivos fueron los siguientes:

• Investigar el isomorfismo de conceptos, leyes y modelos en varios campos y

facilitar las transferencias entre aquellos.
• Promoción y desarrollo de modelos teóricos en campos que carecen de ellos.
• Reducir la duplicación de los esfuerzos teóricos
• Promover la unidad de la ciencia a través de principios conceptuales y
metodológicos unificadores.

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Como ha sido señalado en otros trabajos, la perspectiva de la TGS surge en respuesta

al agotamiento e inaplicabilidad de los enfoques analítico-reduccionistas y sus
principios mecánico-causales (Arnold & Rodríguez, 1990b). Se desprende que el
principio clave en que se basa la TGS es la noción de totalidad orgánica, mientras que
el paradigma anterior estaba fundado en una imagen inorgánica del mundo.

A poco andar, la TGS concitó un gran interés y pronto se desarrollaron bajo su alero
además de las ya señaladas, diversas tendencias, entre las que destacan la teoría de la
información (C. Shannon y W. Weaver) y la dinámica de sistemas (J. Forrester).

Si bien el campo de aplicaciones de la TGS no reconoce limitaciones, al usarla en

fenómenos humanos, sociales y culturales se advierte que sus raíces están en el área
de los sistemas naturales (organismos) y en el de los sistemas artificiales (máquinas).
Mientras más equivalencias reconozcamos entre organismos, máquinas, hombres y
formas de organización social, mayores serán las posibilidades para aplicar
correctamente el enfoque de la TGS, pero mientras más experimentemos los atributos
que caracterizan lo humano, lo social y lo cultural y sus correspondientes sistemas,
quedarán en evidencia sus inadecuaciones y deficiencias (sistemas triviales).

No obstante, sus limitaciones, y si bien reconocemos que la TGS aporta en la actualidad

sólo aspectos parciales para una moderna Teoría General de Sistemas Sociales (TGSS),
resulta interesante examinarla con detalle. Entendemos que es en ella donde se fijan
las distinciones conceptuales fundantes que han facilitado el camino para la
introducción de su perspectiva, especialmente en los estudios ecológico-culturales
(e.g. M. Sahlins, R. Rappaport), politologuitos (e.g. K. Deutsch, D. Easton),
organizaciones y empresas (e.g. D. Katz y R. Kahn) y otras especialidades
antropológicas y sociológicas.

La Teoría General de Sistemas a través del análisis de las totalidades y las interacciones
internas de éstas y las externas con su medio, es ya en la actualidad, una poderosa

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herramienta que permite la explicación de los fenómenos que se suceden en la

realidad y también hace posible la predicción de la conducta futura de esa realidad. Es
pues, un enfoque que debe gustar al científico, ya que su papel, a nuestro juicio, es
justamente, el conocimiento y la explicación de la realidad o de una parte de ella
(sistemas), con relación al medio que la rodea, y sobre la base de esos conocimientos
poder predecir el comportamiento de esa realidad, dadas ciertas variaciones del medio
o entorno en el cual se encuentra inserta.

La Teoría General de Sistemas es la historia de una filosofía y un método para analizar

y estudiar la realidad y desarrollar modelos, a partir de los cuales puedo intentar una
aproximación paulatina a la percepción de una parte de esa globalidad que es el
universo, configurando un modelo de esta no aislado del resto al que llamaremos
sistema.

Todos los sistemas concebidos de esta forma por un individuo dan lugar a un modelo
del universo, una cosmovisión cuya clave es la convicción de que cualquier parte de la
creación, por pequeña que sea, que podamos considerar, juega un papel y no puede
ser estudiada ni captada su realidad última en un contexto aislado.

Su paradigma, es decir, su concreción práctica, es la sistémica o ciencia de los sistemas,

y su puesta en obra es también un ejercicio de humildad, ya que un buen sistémico ha
de partir del reconocimiento de su propia limitación y de la necesidad de colaborar con
otros hombres para llegar a captar la realidad en la forma más adecuada para los fines
propuestos.

Estos apuntes muestran la Teoría General de Sistemas como una ciencia de la

globalidad, en la que las ciencias rigurosas y exactas nacidas del paradigma cartesiano
no sólo pueden convivir, sino que se potencian mutuamente por su relación con las
conocidas como ciencias humanas, y en la que la lógica disyuntiva formal, que desde

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Aristóteles hasta nuestros días, ha realizado enormes progresos y conducido a

resultados espectaculares, se da la mano con las lógicas recursivas y las borrosas.

Todo sistema, para sobrevivir, necesita realimentación interna e intercambio de flujos

de muy variada naturaleza con su entorno a fin de evitar el crecimiento constante de
su entropía, que lo llevaría a su muerte térmica.

Este intercambio de flujos debería permitir la admisión de variedad para reducir la

entropía. La negativa a asumir esta incorporación de variedad en sistemas sociales y
organizaciones suele conducir también a graves problemas políticos y económicos; los
fundamentalismos de todo tipo que están surgiendo en tantas partes del mundo son
ejemplos paradigmáticos de esta negación de la variedad al pretender desarrollar al
precio que sea, un modelo de la variedad al pretender desarrollar al precio que sea, un
modelo demasiado uniforme de sociedad, sea en lo cultural, lo lingüístico, lo religioso,
o en lo económico, cuando no en todos ellos.

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El enfoque corriente de entrada y salida

El enfoque "corriente de entrada-corriente de salida" (input-output), aplicado a la

teoría de sistemas, identifica a un sistema como una entidad reconocible a la cual
llegan diferentes corrientes de entrada (con numerosos tipos de recursos) y de la cual
salen una o varias corrientes de salida bajo la forma de algún producto (bienes o
servicios). Desde este punto de vista, el sistema propiamente tal se considera como
una "caja negra", considerándose sólo las interacciones (llegadas o salidas).

Consideremos, por ejemplo, el sistema educacional de un país. El cuerpo ejecutivo a

través del presupuesto nacional le entrega una corriente de entrada de dinero; de este
sistema salen estudiantes con diferentes grados y títulos, secundarios, universitarios y
postgraduados. En este proceso la corriente de entrada es transformada en edificios,
profesores, personal administrativo, libros, etc. Esta corriente de entrada así
transformada procesa a personas denominadas estudiantes que salen del sistema con
diferentes grados de educación y entrenamiento. Cuando observamos al sistema
educacional desde este punto de vista, es interesante destacar que algunos de los
componentes del sistema (por ejemplo, los profesores) son a la vez un producto del
sistema y también llegan a formar parte del equipo de este. Es decir, el sistema crea
parte de su propio potencial.

El enfoque de "corriente de entrada-corriente de salida" es una excelente forma de ver

a un sistema social industrial. Como "corriente le entrada" de la empresa puede
considerarse la inversión inicial de fondos y de esas inversiones (plantas y equipos) se
produce una corriente de salida compuesta por varias clases de productos que son
distribuidos entre los consumidores, como también dividendos que retornan a los
inversionistas (sean estos privados o públicos).

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Podemos pensar en el sistema y en los subsistemas como una "caja negra" como
indicábamos más arriba.

En este caso, sólo nos limitamos a preguntar cuáles son las corrientes de entrada y qué
corrientes de salida produce. No nos preocupemos por lo que sucede dentro del
sistema, es decir, por la forma en que operan los mecanismos y procesos internos del
sistema y mediante los cuales se producen esas corrientes de salida, a menos que en
un momento dado nos interese alguna de ellas. En ese caso procedemos a abrir la caja.

Este enfoque produce la ventaja de identificar claramente los sistemas y los

subsistemas y estudiar las relaciones que existen entre ellos, permitiendo así
maximizar la eficiencia de estas relaciones sin tener que introducimos en los procesos
complejos que se encuentran encerrados en esas cajas negras. Evidentemente, cuando
algún subsistema presenta problemas, es decir, cuando las relaciones entre las
corrientes de entrada y las de salida presentan anomalías, entonces, y sólo entonces
nos vemos obligados a destapar la caja negra y estudiar ese subsistema en forma más
precisa.

Otra ventaja de este enfoque, especialmente en los sistemas empresas industriales, es

que permite identificar en forma bastante simple la existencia de los "cuellos de
botellas", es decir, subsistemas que limitan la acción del sistema para alcanzar sus
objetivos. También permite descubrir aquellos subsistemas que son críticos.

Modelos de Calidad:

http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/671/w3-propertyvalue-3416.html

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Modelo Resumen

International Organización que desarrolla estándares voluntarios e

Organization for internacionales para productos, servicios y buenas prácticas. La
Standardization Norma ISO 9001:2008 que establece los requerimientos para el
(ISO) sistema de gestión de calidad de una organización ha sido
frecuentemente aplicada al sector salud.

Joint Commission Uno de los modelos más extendidos y conocidos en el mundo de

onAccreditation of Acreditación de Instituciones de Salud. Existe la versión para
Healthcare organizaciones de Norteamérica (el cual es mandatorio para el
Organizations reembolso de prestaciones) y la versión internacional.
(JACHO)
European Modelo de calidad y excelencia de la Unión Europea,
Foundationfor aplicable acualquier organización.
Quality
Management (EFQM)

Modelo Modelo supranacional que trata de crear un punto de referencia

Iberoamericano de único en el que se encuentren reflejados los distintos modelos de
Excelencia en la excelencianacionales de países iberoamericanos.
Gestión

Instituto W. W. Edwards Deming ofreció 14 principios fundamentales para la

EdwardsDeming
gestión con el objeto de mejorar significativamente la eficacia de una
empresa u organización. Todos de naturaleza transformadora.

Program Malcom Programa Estadounidense público - privado dedicada a la

Baldrige conducciónde excelencia y evaluación del desempeño
organizacional.

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Evolución historica de la calidad en salud

En un principio la calidad estaba regulada por la propia conciencia y por el código

deontológico de la profesión. Florence Nightingale, posterior a la guerra de Grimea
(1858), introdujo dos hechos fundamentales, por un lado, apoyó la formación de
enfermeras y por otro realizó estudios de tasas de mortalidad de los hospitales
militares logrando mediante el control del ambiente, disminuir la mortalidad de un
40% a un 4 %.

En 1910 Flexner, evaluó a los colegios de enseñanza médica de Canadá y Estados

Unidos, descubriendo la ausencia generalizada de normas relativas a la educación
médica y recomendó el establecimiento de normas educativas en todo el continente
americano

En 1912 Codman desarrolla un método que permite clasificar y medir “los resultados
finales” de la asistencia hospitalaria y en 1913 a consecuencia de los informes de
Flexner y Codman, el Colegio Americano de Cirujanos emprende estudios sobre la
normalización de los hospitales.

En 1950, en Canadá se crea el Consejo Canadiense de Acreditación de Hospitales y en

1951 en Estados Unidos la Joint Comisión on Acreditación of Hospitals (JCAH). Estos
organismos permiten la generalización de las normas de acreditación en los hospitales
y la aparición de las primeras definiciones de parámetros de calidad.

En 1961 Donabedian pública su primer artículo sobre la calidad de la atención médica,

conceptos que continúa desarrollando posteriormente y que constituirán una de las
bases del desarrollo del control de calidad en la asistencia sanitaria. Este control se
ejerce con tres pilares básicos que son: Análisis de la estructura, análisis del proceso y
análisis de los resultados. Alrededor de los años sesenta nacen los audits médicos
como método de control interno de la institución, esto con el fin de verificar y mejorar

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aspectos concretos de la práctica asistencial. Posteriormente la JCAH los incorporo a

sus programas de control de calidad y los exigió como condición de acreditación del
centro. La OMS ha manifestado mucho interés por potenciar y desarrollar la calidad en
salud y ya en los años ochenta las organizaciones de la salud comenzaron a utilizar las
filosofías industriales del proceso de mejoramiento continuo (PMC) y la administración
total de la calidad (TQM), asimismo la acreditación en hospitales amplía su enfoque
hasta promover el mejoramiento de la calidad.

En el año 1991 el servicio nacional del reino unido adopta una política formal de calidad
y reconoció al PMC como la manera más rentable de ponerla en práctica. El PMC y la
TQM se basan en los trabajos de W. Edwards Deming, Joseph Juran, Armand
Fiegenbaum y Kaoru Ishikawa.

En Chile en el año 1990 las instituciones de salud se fueron acreditando en Infecciones

Intrahospitalarias (IIH) y ya entre los años 1996 a 2000 se empezaron a acreditar
instituciones más complejas y de urgencias.

El programa de evaluación de calidad de la atención hospitalaria (PECAH) empezó a

desarrollarse entre los años 2000 a 2004, elaborando estándares en conjunto con los
servicios de salud.

En estos momentos y desde la ley GES, que establece la garantía de calidad individual
e institucional, aún sigue siendo un poco desconocida, pero ya cada institución de salud
con sus respectivas unidades y servicios está abordando y trabajando este tema,
creando sus propios verificadores e indicadores en relación con lo que el MINSAL nos
recomienda y exige.

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Todos los modelos implementados en chile tienen factores comunes:

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Conclusiones

La gestión clínica como estrategia de la eficiencia, de la efectividad y de la calidad de

los resultados del trabajo diario en los centros de salud, resulta relevante en la
implementación y desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud, modelo
sistémico que promueve la reorientación de los servicios de salud hacia la calidad.

Es difícil entender la gestión clínica como una responsabilidad exclusiva de los

profesionales, es necesaria una implicación tangible de la dirección como facilitadora
(de información, tiempo y recursos) y garantizadora de los derechos de ciudadanos y
profesionales.

Podemos entonces implementar del Modelo de Atención Integral de Salud

estableciendo y definiendo de manera consiente Modelos de Gestión Clínica basado
en el modelo sistémico:

Se define como “todas las actuaciones conscientes de mejora que emprende un equipo
clínico sobre el conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen al
relacionarse con sus pacientes”.

Es el uso del conocimiento clínico, desde la perspectiva global del centro de salud, para
optimizar el proceso asistencial, para proporcionar el servicio requerido y para
gestionar el tiempo asistencial, tanto de la persona, familia, comunidad; es la magnitud
ética y clínica de la eficiencia.

En síntesis, es la principal herramienta de la gestión sanitaria para mejorar

continuamente la calidad del cuidado de los usuarios, desarrollar la capacidad de
mantener altos estándares de desempeño y de seguridad en la atención.

Desde el punto de vista fundamentalmente asistencial, el enfoque de gestión sistémica

recogido en este acápite está orientado a ayudar, a los equipos de salud, a recorrer el
camino que, esquematiza la propuesta “de hacer” gestión clínica.

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Bibliografía

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el 05 de marzo de 2006 desde:
http://www.minsal.cl/ici/red_publica/Pola_Bremen_Programa_de_evaluacio
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• PECAH.pdf 2. Chilemanagement.com (2001). Ideas, globalidad, Interacción:
Una nueva economía, obtenido el 22 de febrero de 2004 desde
http://www.iaf.es/preima/articulo/cap31.htm 3. Juran, J.(2001). Introducción
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• Manual de calidad, 01 (14), 14.4-14.20. 4. Rico, R (1993). Introducción. Calidad
• estratégica total: Total quality management. 93 (1), 3-15.

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