RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

Hoja de

DATOS GENERALES
Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa

Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico

INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA

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ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
NOMBRE INCAPACIDAD O
No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
LICENCIA
IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
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ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de
1. Original de prescripción médica 4. 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
parto
Certificación de afiliación a Fondo de
2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8.
LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral Pensiones (cuando acumula 90 o más días
6. Copia del acta oficial de entrega del menor
3. Copia registro civil de nacimiento Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva 9
(para casos de licencia por adopción)
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.
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DOCUMENTOS
NOMBRE INCAPACIDAD O
No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
LICENCIA
IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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DOCUMENTOS
NOMBRE INCAPACIDAD O
No. DOCUMENTO DE No. FECHA DE INICIO PRESENTADOS
LICENCIA
IDENTIDAD DÍAS OBSERVACIONES
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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