RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

Hoja de

DATOS GENERALES
Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa
INTERALEMANA / JOSE DAIRO BASTO FALLA 12,103,206 NEIVA CALLE 4 NO 5 - 53
Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico
OSCAR QUIMBAYA ASISTENTE CONTABLE 8711456 323 COMERCIAL@INTERALEMANA.COM
INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 36,312,108 BERNAL CABREARA LILIA X 3 2 3 2023 X ACCIDENTE DE TRANSITO

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1 2
ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de

EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad 1. Original de prescripción médica 4. 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
parto
Certificación de afiliación a Fondo de
LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral 2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8. Pensiones (cuando acumula 90 o más días
de incapacidad)
6. Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva Copia del acta oficial de entrega del menor
3. Copia registro civil de nacimiento 9
(para casos de licencia por adopción)

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
 NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.

Hoja de

1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

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Hoja de

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ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8
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