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Y LICENCIAS DE MATERNIDAD-PATERNIDAD
MEDIMÁS EPS CONTRIBUTIVO – EPS044
Fecha de Radicación
DD MM AAAA
Datos del empleador o cotizante independiente
Tipo Identificación
Número Identificación Nombre o Razón Social Ciudad de Radicación
NIT CC CE
Si presentan más de 20 solicitudes de transcripción (que tiene el presente formato), agradecemos relacionar los datos en la hoja
anexa con los mismos campos establecidos, (ver anexo1).
ANEXO 01
Origen Incapacidad o Licencia
Tipo Número
Nombres y Fecha Fecha ARL del AFP del
No. Docu Documento EG LM LP AT EL
Apellidos Afiliado Inicio fin afiliado afiliado
Afiliado Afiliado
1
2
3
4
5
6
7
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9
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INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
SOLICITUD DE TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS DE MATERNIDAD - PATERNIDAD
7. En la columna AFP del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de Fondo de pensiones donde se encuentra afiliado el
usuario.
8.Diligencie los siguientes datos de la persona responsable en la empresa del trámite de incapacidades:
Formato licencia preparto expedida por el médico tratante indicando fecha de inicio, únicamente en los casos que
esta licencia se haya disfrutado, el soporte debe radicarse adjunto a la Licencia de maternidad. X
Registro civil de nacimiento del menor que certifica el parentesco. X X
Para la transcripción de incapacidades derivadas de la atención médica por medio de una póliza o medicina
prepagada es necesario anexar el carné vigente de la póliza o certificado de afiliación.
X X X X
NOTA: * Incapacidad por Medicina Legal: Las incapacidades médico legales son expedidas por la autoridad competente con fines probatorios, no son comparables a una incapacidad médica.
Por lo anterior el usuario debe consultar a la IPS respectiva en donde el profesional de la salud determinará las condiciones de incapacidad de acuerdo con el dictamen médico.