RADICACIÓN DE INCAPACIDADES O LICENCIAS

Hoja 1 de 1

DATOS GENERALES
Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa
ELSA LEONOR DIETTES CADENA (INDEPENDIENTE) 63293043 BUCARAMANGA
Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico
ELSA DIETTES (APODERADO MA 3173029228 servicioscbga1@gmail.com
INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA
1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RL DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
SE PRESENTA INCAPACIDAD POR INFECCION EN VIAS
1 63,293,043 ELSA LEONO DIETTES CADENA X 8 8 5 2021 X
URINARIAS.
2 63,293,043 ELSA LEONOR DIETTES CADENA X 15 25 5 2021 X SE PRESENTA INCAPACIDAD POR VIRUS COVID 19

###

###

###

###

###

###

1 2
ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:

Certificación médica con edad gestacional y fecha probable de

EG: Enfermedad General LRP: Licencia Remunerada de Paternidad 1. Original de prescripción médica 4. 7. Formato de investigación origen de la incapacidad
parto
Certificación de afiliación a Fondo de
LM: Licencia de Maternidad RL: Riesgo Laboral 2. Certificado de nacido vivo 5. Copia reporte accidente de trabajo (FURAT) 8. Pensiones (cuando acumula 90 o más días
de incapacidad)
6. Copia acta calificación enfermedad laboral de la ARL respectiva Copia del acta oficial de entrega del menor
3. Copia registro civil de nacimiento 9
(para casos de licencia por adopción)

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
 NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.

Hoja de

1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
###

Hoja de

1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###