INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS

HOSPITAL GENERAL REGIONAL N 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN MDICA Y QUIRRGICA.

El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA ATENCIN MEDICA Y QUIRRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o
representante legal, y el Hospital, por la prestacin de servicios de salud encomendados a esta
institucin, en cumplimiento a los artculos 22, de la Ley del Seguro Social; 6, 59 y 64 del Reglamento
de Servicios Mdicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica; y de los puntos 4.2 y
10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico, publicada en el Diario
Oficial de la Federacin del da 30 de septiembre de 1999.

El suscrito:

_______________________________________________________________
__
Con nmero de afiliacin: ________________________________
En pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo
siguiente:
1.- Expreso mi libre voluntad para ingresar a esta Unidad Mdica, para el efecto de recibir la
atencin mdica y/o quirrgica requerida, sometindome con ese objeto, al cumplimiento de la
normatividad establecida.
2.- Que el mdico: ___________________________________________, con nmero de matrcula
________________ y cdula de especialidad ____________________, me ha proporcionado la
informacin completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma
amplia, precisa y suficiente en lenguaje CLARO y SENCILLO, hacindome saber las opciones,
posibles riesgos y complicaciones consistentes en:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Y que:

Autorizo los procedimientos mdico quirrgicos e intervenciones que en mi caso pudieran ser necesarios,
as como las opciones disponibles en este hospital para ofrecerme la mejor alternativa para la restitucin
de mi salud.

Estoy aceptando que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud fsica y mental, evitando al
mximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones y/o procedimientos
realizados.

Estoy informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los
procedimientos mdico quirrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, hacindose
hincapi que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y
severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, as como de posibles alergias a
medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atencin, o por las interacciones
propias de los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento.

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DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N 1

Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, y que no ser divulgada o publicada

informacin alguna derivada del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por
escrito.

Se me han permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la informacin recibida,
por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho y he comprendido cabalmente los alcances, los riesgos
y alternativas de posible solucin a mi padecimiento, enfermedad y estado actual.

3.- Ante la informacin proporcionada en forma completa sobre el diagnstico, tratamiento y

pronstico correspondientes a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el presente
expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO y SIN PRESION alguna, para que se realicen
los procedimientos requeridos para el restablecimiento de mi salud en este hospital. Asimismo
ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas de la atencin
mdica que se pudieran presentar; teniendo el suscrito en cualquier momento la libertad de
REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y rehusar el tratamiento y/o solicitar alta voluntaria por as
convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinacin de cualquier tipo de
responsabilidad mdico-legal, a las autoridades y personal respectivo de este Hospital.
4.- Que nombro a Familiar o tutor o representante:__________________________________
Como mi representante para la toma de decisiones en relacin a mi padecimiento, enfermedad o
estado actual que sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia me veo
incapacitado al efecto, sea de modo temporal o permanente.
5.- Para el caso de que el paciente o usuario est imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los
puntos anteriores, los cuales hace suyos a nombre del paciente o usuario ACEPTNDOLOS en
todos sus trminos para los efectos legales correspondientes, al estampar su firma.

Fecha:

______________________

Hora:

_____________

Usuario o familiar
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O USUARIO
FAMILIAR, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL.

_____________________________________________
Nombre y firma del testigo

_______________________________
Nombre y firma del mdico.

___________________________________________
Nombre y firma del testigo

Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras