Actas Dermosifiliogr.

2018;109(10):878---887

REVISIÓN

Sarcoma de Kaposi y angiosarcoma cutáneo:

directrices para el diagnóstico y tratamiento
C. Requena a , M. Alsina b , D. Morgado-Carrasco b , J. Cruz c , O. Sanmartín a ,
C. Serra-Guillén a y B. Llombart a,∗

a
Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
b
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c
Servicio de Anatomía Patológica, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España

Recibido el 11 de febrero de 2018; aceptado el 24 de junio de 2018

Disponible en Internet el 24 de septiembre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen El sarcoma de Kaposi es un sarcoma vascular con cuatro variantes clínicas: el clá-
Sarcoma; sico, que asienta preferentemente en las extremidades de pacientes ancianos, de curso crónico
Cutáneo; y poco agresivo; el endémico de África central; el de pacientes inmunodeprimidos, y el aso-
Angiosarcoma; ciado a SIDA. En todas las variedades se ha demostrado que el virus herpes tipo 8 es el agente
Sarcoma de Kaposi; etiológico. El angiosarcoma cutáneo es una de las neoplasias cutáneas de peor pronóstico, con
Diagnóstico; gran tendencia a la recidiva local y una supervivencia a 5 años del 10-50%. Existen 3 grandes
Tratamiento variedades de angiosarcomas cutáneos: los idiopáticos de cara y cuero cabelludo, los desarro-
llados sobre áreas de linfedema crónico y los que aparecen sobre áreas de piel irradiada. El
único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía asociada o no a radioterapia, pero su
mala delimitación y su carácter multicéntrico obligan en muchos casos a emplear tratamientos
paliativos con quimio y/o radioterapia.
© 2018 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Kaposi Sarcoma and Cutaneous Angiosarcoma: Guidelines for Diagnosis and Treatment
Sarcoma;
Abstract Kaposi sarcoma is a vascular sarcoma with 4 clinical variants: classic Kaposi sar-
Cutaneous;
coma, which mainly affect the extremities of elderly patients and follows a chronic, generally
Angiosarcoma;
indolent course; African Kaposi sarcoma; immunosuppression-associated Kaposi sarcoma; and
Kaposi sarcoma;
AIDS-associated Kaposi sarcoma. Type 8 human herpesvirus is the etiologic agent in all 4 variants.
Diagnosis;
Cutaneous angiosarcoma is a cutaneous neoplasm with a very poor prognosis. It carries a
Treatment
high probability of local relapse and has a 10% to 15% survival rate at 5 years. There are
3 main variants of cutaneous angiosarcoma: idiopathic angiosarcoma of the face and scalp;

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: beatriz.llombart@uv.es (B. Llombart).

https://doi.org/10.1016/j.ad.2018.06.013
0001-7310/© 2018 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Sarcoma de Kaposi y angiosarcoma cutáneo 879

Stewart-Treves syndrome; and postradiation angiosarcoma. The only potentially curative treat-
ment is surgery with or without radiotherapy. However, its indistinct borders and multicentric
nature mean that treatment is often palliative with chemotherapy, radiotherapy, or both.
© 2018 AEDV. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor angioproliferativo

asociado a la infección por virus herpes humano tipo 8 (VHH-
8)1,2 . Se describen 4 variantes (tabla 1):
Sarcoma de Kaposi clásico. Es un tumor infrecuente que
afecta a hombres1,3 del área mediterránea o centroeuropea,
con una incidencia entre 0,18-13,2 casos/1064 , siendo más
frecuente en hombres con edema crónico de piernas, dia-
betes mellitus y usuarios de corticoides. Se presenta como Figura 1 Sarcoma de Kaposi en paciente con sida. Pápulas
placas o nódulos eritematovioláceos, únicos o múltiples, eritematovioláceas en la punta nasal, la comisura labial y la
de crecimiento lento, asociado raramente a linfedema de mejilla izquierda.
extremidades y afectación gastrointestinal y ganglionar. El
curso clínico es indolente, y un 2% de los pacientes fallecen
por enfermedad diseminada.
Sarcoma de Kaposi endémico. Descrito en África ecuato-
rial, afecta a adultos jóvenes o prepúberes. En los adultos
sigue un curso indolente o agresivo con afectación de tejido
subcutáneo y óseo, mientras que en los niños se manifiesta
agresivo con linfoadenopatías generalizadas, compromiso
visceral y ausencia de (o escasas) lesiones cutáneas5 .
Sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión (o
iatrogénico). Descrito en pacientes en tratamiento inmu-
nosupresor, preferentemente trasplantados. El riesgo de
desarrollar SK se estima entre 150 a 200 veces el de la Figura 2 Sarcoma de Kaposi clásico localizada en piernas.
población general, con un tiempo promedio de 18 meses6 . Nódulos y placas eritematomarrónaceas en la extremidad infe-
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH (o epidémico). Des- rior.
crito, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH)-VIH+.
Previo a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) Diagnóstico
se calculaba que un 25% de los HSH-VIH+ desarrollarían
un SK, porcentaje que ha disminuido progresivamente2,7 El diagnóstico es clínico, pero es recomendable confirmarlo
(figs. 1 y 2). En estos pacientes puede afectar la piel y muco- por biopsia. En el examen anatomopatológico se observan
sas, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal, pulmones, en todo el grosor de la dermis células fusiformes, prolife-
bazo e hígado7 . También se ha documentado SK en HSH- ración de vasos irregulares con hendiduras vasculares, con
VIH−, de curso indolente8 . extravasación de hematíes, e infiltrado leucoplasmocitario

Tabla 1 Epidemiología y características clínicas de los distintos subtipos de sarcoma de Kaposi

SK clásico SK endémico SK asociado a VIH SK asociado a inmunosupresión

Edad > 60 años 30-45 años 20-50 años < 60 años
Grupos de riesgo Origen mediterráneo Población africana Infectados Trasplantados, enfermedades
y judíos por VIH, HSH autoinmunes
Localización Miembros inferiores Miembros inferiores Cefálico, oral, Extremidades
visceral
Manifestaciones Infrecuentes Frecuentemente Frecuentes Posibles
extracutáneas linfoadenopático
Evolución Curso indolente Progresivo Agresivo. Puede Variable, puede regresar con
regresar con disminución de la inmunosupresión
antirretrovirales

HSH: hombres que tiene sexo con hombres; SK: sarcoma de Kaposi; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
880 C. Requena et al.

a b

c d

Figura 3 Histología del sarcoma de Kaposi.

a) Visión panorámica de sarcoma de Kaposi en fase nodular. Nódulo bien circunscrito en dermis.
b) Lesión densamente celular con algún espacio en forma de grieta.
c) Detalle de las células fusiformes y de los hematíes en el interior de los pequeños vasos.
d) Positividad nuclear para la inmunohistoquímica VHH-8 específica del sarcoma de Kaposi.

y glóbulos hialinos intra y extracelulares, así como el deno-
minado signo del promontorio (fig. 3). La PCR y la tinción
inmunohistoquímica para la detección del antígeno nuclear
asociado a latencia (LANA-1) del virus VHH-8 son positivos1 .
Estadificación y pruebas complementarias
Sarcoma de Kaposi clásico. Dada la clínica (edad, afectación
local, infrecuente afectación visceral y curso indolente), es
suficiente la exploración cutánea y ganglionar. Las pruebas
complementarias se realizan si el paciente presenta sínto-
mas de compromiso visceral5 .
Sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión. Al igual
que en el SK asociado a VIH, no existe una estadificación con-
sensuada para el SK asociado a inmunosupresión, por lo que
las pruebas y los criterios de aplicación que se recomiendan
son habitualmente los mismos que en el SK asociado a VIH.
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH. No existe un sis-
tema de estadificación aceptado. Se recomienda realizar
una radiografía de tórax y, en caso de detectar alteracio-
nes sugerentes de compromiso pulmonar, una broncoscopia
o una tomografía computarizada de tórax. También se acon-
seja descartar sangre oculta en heces y, si es positiva,
realizar una endoscopia digestiva.
El AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee
propuso en 1989 una estadificación (tabla 2) basada en la
extensión de la enfermedad, recuento de linfocitos T CD4
y compromiso sistémico (enfermedades oportunistas, sínto-
mas B como fiebre, pérdida de peso o diarrea persistente, y
rendimiento menor a 70 puntos de la escala de Karnofsky).
Un análisis prospectivo mostró que estas variables se

Tabla 2 Estadificación propuesta por el AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee

Buen pronóstico (0) Mal pronóstico (1)

Tumor Tumor confinado a la piel o a Tumor asociado a edema o ulceración
ganglios o mínima afectación oral Afectación oral grave
SK digestivo
SK visceral (no ganglionar)
Inmunidad CD4 ≥ 200/␮l CD4 < 200/␮l
Enfermedad sistémica Sin enfermedades oportunistas Infecciones oportunistas o muguet
o muguet Síntomas Ba
Sin síntomas B Indice de Karnofsky < 70
Índice de Karnofsky ≥ 70 Otras enfermedades relacionadas con el VIH (p.ej.,
enfermedad neurológica o linfoma)

SK: sarcoma de Kaposi; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a Fiebre prolongada, sudoración nocturna, pérdida de peso de más del 10% o diarrea de más de 15 días de duración.
Sarcoma de Kaposi y angiosarcoma cutáneo 881

Tabla 3 Esquema de tratamiento del sarcoma de Kaposi

Variante Tratamiento
SK clásico Tratamiento de elección Otras alternativas
I. Lesiones únicas o aisladas a. Considerar solo observación Terapia intralesional
clínica
b. Radioterapia local o
extirpación quirúrgica
II. Enfermedad diseminada Doxorubicina liposomal Vinblastina, placlitaxel, etopósido
SK asociado a VIH I. Lesiones únicas o aisladas Iniciar TARGA con o sin terapia TARGA y terapia intralesional
local (radioterapia, extirpación
quirúrgica o crioterapia)
II. Enfermedad diseminada TARGA con doxorubicina TARGA con paclitaxel
liposomal
SK iatrogénico Suspender o disminuir dosis de fármaco inmunosupresor Seguir pauta de tratamiento de SK
(asociado a asociado a HIV
inmunosupresión)

SK: sarcoma de Kaposi; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad.

relacionaban con la supervivencia de los pacientes, siendo
factores de buen pronóstico la enfermedad limitada, los
linfocitos CD4 superiores a 150 células/mm3 y la ausencia
de compromiso sistémico9 .
Estas propuestas de estadificación se realizaron antes de
la TARGA y no incluyen la carga vírica, por lo que la apli-
cación de las estatificaciones ha quedado relegada a los
estudios clínicos.
Tratamiento
Sarcoma de Kaposi clásico
Existen pocos ensayos clínicos comparativos entre los
diferentes tratamientos del SK clásico. Se emplean habitual-
mente los mismos fármacos y pautas que los aplicados en el
SK epidémico (tabla 3).
1. Lesiones únicas.
• Observación clínica. Dada la edad de los pacientes y la
baja mortalidad, el control sin tratamiento puede ser una
opción. En caso de linfedema es aconsejable la compre-
sión elástica10 .
• Radioterapia local. La radioterapia de bajo voltaje
(100 kV: 8 Gy una sola aplicación o 20-30 Gy dosis frac-
cionadas) es efectiva para las lesiones aisladas10 . En un
análisis retrospectivo de 68 pacientes tratados con radio-
terapia se observó una buena respuesta en el 85% de los
pacientes, con respuesta completa en el 58% y una mejora
de los síntomas en el 95%3 .
• Extirpación quirúrgica. En caso de lesiones clínicamente
molestas, como las de zonas acras, se aconseja la ciru-
gía. En un estudio de pacientes tratados quirúrgicamente
se comprobó que no se producían recidivas durante una
media de 15 meses tras el tratamiento3 .
• Crioterapia. La crioterapia puede emplearse en lesiones
únicas de tamaño ≤ 1 cm, sobre todo de zonas acrales, con
aplicaciones de 30-60 s. Tanto la cirugía como la criotera-
pia tienen la ventaja de que pueden repetirse con buenos
resultados.
• Terapia intralesional. El tratamiento intralesional de
vinblastina (0,2 mg/ml cada 2 semanas), vincristina
(0,03-0,08 mg) o interferón alfa (3-5 MUI/3 veces a la
semana × 4-5 semanas)10 , la aplicación tópica de ali-
tretinoína 0,1% gel (lesiones maculosas) o imiquimod 5%
crema (3 veces por semana durante 24 semanas)10 son tra-
tamientos referidos en la literatura, aunque con escasa
experiencia5 .
2. Enfermedad diseminada
• Doxorubicina pegilada liposomal (DPL) (20 mg/m2 cada
3 semanas). La DPL es el fármaco de elección, salvo
cardiopatía. La respuesta es buena o excelente, con
respuestas parciales (reducción del número de lesiones
tumorales en un 50%) o completas durante 25 meses en
más del 70% de los pacientes11 . La duración de la qui-
mioterapia no está bien establecida, aunque se aconseja
mantenerla 1-2 ciclos después de obtener la respuesta
clínica. El tratamiento con DPL es generalmente bien
tolerado, con escasos efectos adversos, siendo menos
cardiotóxico que el tratamiento con los compuestos tra-
dicionales, lo que permite dosis acumulativas más altas y
tratamientos más prolongados. Las toxicidades más graves
(grado 3 y 4) son infrecuentes e incluyen la neutropenia y
la anemia12 .
• Vinblastina (3 mg/m2 /semanal/i.v. o
2
6 mg/m /2 semanas/i.v.). La vinblastina ofrece bue-
nos resultados, con respuestas entre el 50 y el 90%,
aunque puede producir leucopenia3,13 .
• Otros quimioterápicos empleados con respuestas ele-
vadas, pero con efectos adversos son: paclitaxel i.v.
(100 mg/semana), bleomicina (15 U/semana × 3 semanas
y después cada 3 semanas/i.m.) y etopósido oral
(100 mg/día, 3-5 días a la semana)10 . Solo existe un ensayo
clínico aleatorizado entre vinblastina i.v. y etopósido oral
en el que no se encontraron diferencias significativas en
la respuesta o en la supervivencia, pero sí una mayor
proporción de efectos adversos en el tratamiento con
etopósido13 .
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH
1. Lesiones únicas o limitadas
• TARGA en monoterapia o asociado a terapia local
(fig. 4). El tratamiento inicial es la TARGA, ya que
882
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH
Cutáneo/ganglionar Cutáneo extenso,
Gastrointestinal asintomático visceral sintomático y/o pulmonar,
SRI∗∗
TARGA∗ con o sin terapia local
3 meses salvo progresión rápida
TARGA + Doxorubicina
Respuesta Sin respuesta
liposomal
Sin respuesta
Continuar TARGA
Paclitaxel
Figura 4 Esquema de tratamiento del SK asociado a VIH.
* TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad.
** SRI: síndrome de reconstitución inmune.
Adaptado de Grupo de consenso en el tratamiento del sarcoma
de Kaposi asociado a sida. Reunión de consenso. Barcelona:
Saned; 1998.
se ha demostrado que la reconstitución inmunológica
reduce la incidencia y la gravedad del sarcoma2,7 , con
reducción o desaparición de las lesiones. En lesiones
sintomáticas o antiestéticas se puede realizar cirugía14 ,
electrocoagulación o crioterapia, y también aplicar
vinblastina intralesional15 (0,2 a 0,3 mg/ml, adminis-
trando 0,1 ml por cada 0,5 cm2 de lesión) o radioterapia
de bajo voltaje (100 kV, dosis entre 8 Gy/1 fracción o
30 Gy/10 fracciones, más del 95% de respuesta clínica
completa)16 . La supervivencia a los 5 años del trata-
miento con TARGA, con o sin terapia local, fue del 92%
en una serie de más de 400 casos14 .
2. Enfermedad diseminada
Se recomienda tratamiento sistémico en aquellos pacien-
tes tratados con TARGA y afectación cutánea extensa (más
de 15-25 lesiones), edema intenso, SK cutáneo que no haya
respondido a la terapia local o rápidamente evolutivo, SK
asociado a síndrome de reconstitución inmunológica o afec-
tación visceral sintomática.
• DPL (20 mg/m2 cada 3 semanas). Debe iniciarse TARGA y
DPL17 , ya que la combinación es más eficaz que la TARGA
sola18 . Se tiende a realizar varias tandas de tratamiento
según respuesta clínica. Se obtiene una respuesta com-
pleta/parcial con la terapia combinada en el 80%19 , con
supervivencias a los 5 años de más del 85%. Las recaídas
son escasas (13%) y se producen en el primer año tras la
suspensión del fármaco20 . La respuesta a DPL es superior
a la combinación de bleomicina, vincristina o vinblas-
tina y doxorubicina no liposomal21 y a la daunorubicina
liposomal22 .
• Paclitaxel (100 mg/m2 cada 2 semanas). Es un fármaco
de segunda línea con el que se obtienen respuestas favo-
rables en el 71% de los pacientes23 , pero con tasas de
supervivencia inferiores a DPL y mayor toxicidad gra-
dos 3-514,24 . Requiere premedicación con dexametasona y
C. Requena et al.
puede producir graves interacciones farmacológicas con
los antirretrovirales.
• Otras terapias. Otros fármacos, como etopósido, vino-
relbina, interleucina 12, bevacizumab e imatinib también
han sido empleados, pero la experiencia es limitada5 .
Sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión
• Suspender el fármaco inmunosupresor o disminuir su
dosis. La suspensión o disminución del fármaco inmunosu-
presor puede inducir remisiones espontáneas. Si no fuera
efectivo o fuera impracticable, generalmente se siguen
las pautas utilizadas en el SK-VIH+5 .
Conclusiones
El SK es un tumor angioproliferativo con distintos subtipos
asociados a edad avanzada, determinadas poblaciones afri-
canas, inmunosupresión iatrogénica o VIH. Pese a que la
TARGA ha producido un descenso dramático en su inciden-
cia y gravedad en individuos VIH+, es importante conocer las
distintas opciones terapéuticas según la variante de SK y su
forma de presentación clínica.
Angiosarcoma cutáneo
Los angiosarcomas representan entre el 1 y el 2%25,26 de
todos los sarcomas, pero al menos la mitad de ellos son
cutáneos. De los sarcomas cutáneos, el angiosarcoma es el
cuarto en frecuencia, por detrás del sarcoma de Kaposi,
el dermatofibrosarcoma y el leiomiosarcoma. El angiosar-
coma cutáneo es una de las neoplasias cutáneas de peor
pronóstico, con supervivencia a los 5 años de entre el 10%
en las series más antiguas27 y el 30 y el 50% en las más
modernas25,28,29 . Existen 3 grandes variedades de angiosar-
comas cutáneos: los idiopáticos de cara y cuero cabelludo
de pacientes ancianos (angiosarcoma de Wilson Jones), que
suponen aproximadamente el 50% de los angiosarcomas
cutáneos, y dos formas de angiosarcomas secundarios: una
que asienta sobre áreas de linfedema crónico, especial-
mente en los brazos de mujeres sometidas a mastectomías
radicales (síndrome de Stewart-Treves), y otra que se des-
arrolla sobre áreas de piel irradiada, especialmente en la
región pectoral de mujeres sometidas a radioterapia tras
cáncer de mama (fig. 5). Se trata de un sarcoma cutáneo
muy agresivo con gran tendencia a la recidiva local y mal
pronóstico27,30 . El único tratamiento potencialmente cura-
tivo es la cirugía ± radioterapia.
Epidemiología y diagnóstico clínico
La incidencia del angiosarcoma cutáneo es difícil de cal-
cular, pero la de los angiosarcomas en su conjunto es de
0,4 casos por millón de habitantes en Estados Unidos31 .
Los angiosarcomas cutáneos suponen entre un 35 y un 60%
de todos los angiosarcomas, con una incidencia aproxi-
mada de 0,2 casos por millón de habitantes. Predomina en
pacientes ancianos con una media de edad de 73 años, y
es excepcional en niños o en pacientes jóvenes. El angio-
sarcoma clásico de Wilson Jones predomina en varones
y el posradioterapia en mujeres29 . Predomina en la raza
Sarcoma de Kaposi y angiosarcoma cutáneo
Figura 5 Angiosarcoma. Pápulas y nódulos rojizovioláceos
sobre una placa eritematoviolácea asientan en una mama irra-
diada previamente por cáncer.
blanca25,29 . La mayoría de los angiosarcomas idiopáticos
asientan en cabeza y cuello (62%), los posradioterapia pre-
dominan en el tronco (24%), especialmente en la zona
pectoral (posradioterapia de la mama) y los poslinfedema
en extremidades (11%). La mayoría de los angiosarcomas
posradioterapia aparecen tras radioterapia por cáncer de
mama32 , pero hay casos en otras zonas radiadas y no solo
por procesos malignos. El tiempo de latencia entre la radio-
terapia y el desarrollo del angiosarcoma es variable, con una
media de 5 años para la mama y de 10 años o más para otras
localizaciones. Los angiosarcomas poslinfedema predominan
sobre linfedema crónico en los brazos de mujeres sometidas
a mastectomías radicales33 (síndrome de Stewart-Treves),
pero hay casos descritos sobre linfedemas de cualquier etio-
logía. El tiempo transcurrido entre que se establece el
linfedema y el desarrollo del angiosarcoma es muy variable:
entre uno y 30 años.
La forma inicial más característica es a modo de una
lesión contusiforme, a veces edematosa, con frecuencia mal
definida, que tiende a pasar desapercibida inicialmente, en
especial los de cuero cabelludo de pacientes con pelo34 .
En los angiosarcomas de cabeza y cuello se aprecia mejor
la extensión real del angiosarcoma si el paciente coloca
su cabeza por debajo del nivel del corazón durante unos
segundos. Así la porción subclínica se hace más visible al
adquirir una tonalidad violácea y un aspecto edematoso35 .
Más adelante aparecen pápulas y nódulos, y ocasionalmente
ulceración y sangrado en las fases avanzadas. Existen casos
que se inician directamente con pápulas y nódulos sin apenas
fase contusiforme previa. El tamaño medio al diagnóstico es
de 3-5 cm28,29 . Los angiosarcomas pueden aparecer como un
tumor único o multifocal y característicamente la extensión
real sobrepasa los límites clínicamente apreciables. La sos-
pecha clínica de angiosarcoma cutáneo ha de ser confirmada
mediante biopsia.
Diagnóstico histológico
Los tres tipos de angiosarcomas cutáneos muestran caracte-
rísticas histopatológicas superponibles. Los angiosarcomas
bien diferenciados muestran luces vasculares revestidas de
883
endotelios aplanados que disecan entre los haces de colá-
geno, con poca atipia celular. En estas fases el diagnóstico
histológico es complejo, y es útil reconocer algunos endo-
telios con células prominentes, pleomórficas, de núcleos
hipercromáticos que tienden a protruir y a crear algunas
papilas, con varias capas de células endoteliales en las
luces vasculares36,37 . Los canales vasculares son irregula-
res y tienden a anastomosarse entre sí (fig. 6). En los
casos peor diferenciados las células tumorales son epite-
lioides o fusiformes, con atipias marcadas y abundantes
mitosis y un patrón de crecimiento más sólido con pocas
luces vasculares, de modo que se pueden confundir con
carcinomas o incluso melanomas o fibrosarcomas. La pre-
sencia de vacuolas intracitoplasmáticas como expresión de
una diferenciación vascular primitiva puede ser muy útil
para sospechar el diagnóstico correcto en estos casos. Los
angiosarcomas indiferenciados infiltran de forma muy des-
tructiva y desaparecen los componentes normales de la
dermis y los anejos cutáneos. Es frecuente un infiltrado
inflamatorio acompañante parcheado, a veces tan denso
que puede simular un linfoma38 . La cantidad de hematíes
y hemosiderina acompañante es muy variable. Es habi-
tual encontrar distintos grados de diferenciación dentro de
un mismo angiosarcoma. La epidermis puede ser normal,
atrófica o estar ulcerada. Clásicamente el grado de diferen-
ciación de los angiosarcomas cutáneos no se ha relacionado
con el pronóstico, y es por ello que ----a diferencia de otros
sarcomas---- el grado histológico no se tiene en cuenta para
su estadificación39 . Quizás esto sea revisado en el futuro,
ya que en un trabajo reciente25 con la serie más larga de
angiosarcomas cutáneos y de partes blandas publicado ----con
821 pacientes----, desarrollan un modelo pronóstico que se
correlaciona con la supervivencia y que incluye el grado
histopatológico.
El estudio de un angiosarcoma ha de completarse con
un panel inmunohistoquímico que incluye un panel básico
de tumores fusocelulares (CD31, pancitoqueratinas, S100 y
actina) y marcadores vasculares adicionales (CD34, ERG,
podoplanina). Algunos casos de angiosarcomas con pre-
dominio de células epitelioides pueden mostrar alguna
positividad para citoqueratinas; sin embargo, la positividad
de marcadores vasculares como el CD31, el ERG y/o la podo-
planina permitirá descartar un carcinoma indiferenciado. En
los últimos años se ha demostrado que muchos angiosar-
comas tienen amplificación/sobreexpresión del MYC. En las
mayoría de los trabajos encuentran amplificación del MYC en
torno al 50-100% de los angiosarcomas cutáneos secundarios
y no en los idiopáticos40-42 , pero también se ha demostrado
amplificación o sobreexpresión del MYC en algunos angio-
sarcomas idiopáticos43,44 . Sin embargo, prácticamente todos
los estudios han demostrado la ausencia de amplificación
o sobreexpresión del MYC en las proliferaciones vascula-
res atípicas posradioterapia, de modo que su positividad en
un caso dudoso de proliferación vascular en área irradiada
prácticamente descarta angiosarcoma.
El origen del angiosarcoma en vasos de naturaleza san-
guínea o linfática es un tema controvertido. La expresión
de CD31 o CD34 es mayor en las áreas mejor diferencia-
das, pero ninguno de los dos es constante45 . Los marcadores
inmunohistoquímicos relativamente específicos de vasos lin-
fáticos, como son la podoplanina, el D2-40, el LYVE-1 y el
PROX-1, suelen ser positivos en los angiosarcomas cutáneos,
884
a b
c d
Figura 6 a) La inmunohistoquímica corresponde a un angiosarcoma cutáneo que muestra positividad para ERG (típicamente de
patrón nuclear). b) Angiosarcoma con predominio de áreas con patrón vasoformativo. c,d) En las fotos de detalle se muestran los
endotelios neoplásicos, que en este caso resultan prominentes pero sin atipia llamativa.
de manera que pueden expresar en muchos casos un patrón
inmunohistoquímico mixto tanto de endotelios sanguíneos
como de endotelios linfáticos38,46,47 . Aunque es excepcio-
nal, se han descrito casos de angiosarcomas cutáneos que
expresan proteína S-10048 o marcadores neuroendocrinos49 .
Estadificación
Aunque no existen guías de manejo del angiosarcoma cutá-
neo, dado que la localización más habitual de las metástasis
es el pulmón50 , seguida de los ganglios linfáticos29,51 , se
suele recomendar tras el diagnóstico clinicopatológico com-
pletar el estudio con una TAC toracoabdominal, e incluir la
región cervical si se trata de un angiosarcoma de cabeza o
cuello y la pelvis en angiosarcomas posradioterapia abdo-
minopélvica. La presencia de diseminación regional o a
distancia no es rara en el angiosarcoma y aparece en torno
al 30 y al 10% de los casos, respectivamente29 .
No existe un TNM específico para los angiosarcomas,
de modo que se emplea el TNM de los sarcomas de par-
tes blandas de la clasificación de la AJCC adaptado a los
angiosarcomas. En el caso de los angiosarcomas, como
actualmente no se acepta la influencia del grado histológico
en el pronóstico, el estadio IA y IIA se agrupan en algunos
trabajos lo mismo que los estadios IB y IIB, que en otros sar-
comas se distinguen entre sí solo por el grado histológico.
Tratamiento
El único tratamiento que ha demostrado ser potencialmente
curativo en el angiosarcoma cutáneo de forma aislada es la
cirugía. No obstante, en casos inoperables o metastásicos
la radioterapia y/o la quimioterapia tienen un papel palia-
tivo reconocido. Además, en algunos trabajos recientes se
incluye la radioterapia como adyuvante a la cirugía también
C. Requena et al.
en casos localizados de angiosarcomas50,51 , e incluso algu-
nos autores recomiendan irradiar los linfáticos regionales52 ,
pero esto no se realiza habitualmente. El problema de la
cirugía en el angiosarcoma cutáneo es que su carácter mul-
ticéntrico unas veces y su mala delimitación clínica otras,
sumados al hecho frecuente de ser diagnosticados cuando
su tamaño ya supera los 5 cm, todo ello en el contexto de
un paciente de avanzada edad, dificulta la obtención de
unos márgenes quirúrgicos adecuados. Como norma gene-
ral, si las características del tumor y el estado general del
paciente lo permiten, el tratamiento del angiosarcoma cutá-
neo será la extirpación quirúrgica con márgenes adecuados.
Lo más aceptado es la cirugía con 3 cm de margen con res-
pecto a los límites clínicamente apreciables53 . El margen
profundo no está bien establecido, dado que es un sarcoma
dérmico, y parece razonable alcanzar hasta la fascia sin
incluirla, pero en casos más infiltrativos deberá incluirse
el músculo para alcanzar unos márgenes libres. Obtener
márgenes afectos en el angiosarcoma es un factor de mal
pronóstico demostrado en varios trabajos28,30,51 . En el caso
de la mama, la mayoría de los trabajos incluyen una mas-
tectomía total a extirpaciones más o menos extensas de la
piel irradiada. En casos complejos, un mapeo biópsico previo
nos permitirá hacer un plan previo a la cirugía. Siempre que
sea factible, en oncología cutánea se preferirán los cierres
directos, los injertos o los cierres por segunda intención
para facilitar el seguimiento y no enmascarar con plastias
posibles recaídas locales, pero esto puede ser muy difícil
o imposible tras extirpaciones radicales de angiosarcomas
mamarios que impliquen mastectomía total y de toda la
piel irradiada. Con respecto a los angiosarcomas poslinfe-
dema, un artículo que revisa 160 pacientes publicados de
síndrome de Stewart-Treves describe ausencia de benefi-
cio de la amputación frente a la cirugía radical (con 2 o
3 cm de margen) en estos casos, de modo que la amputación
Sarcoma de Kaposi y angiosarcoma cutáneo
de la extremidad no parece justificada en angiosarcomas
poslinfedema54 .
En los casos en que la cirugía sea imposible ----casos mul-
ticéntricos o muy extensos, o que afectan áreas de muy
complejo abordaje quirúrgico----, la radioterapia será el tra-
tamiento de elección55 . La dosis de radioterapia para el
angiosarcoma cutáneo es habitualmente de 60 Gy reparti-
dos en 20 sesiones de 3 Gy cada una. Cuando se usa de modo
adyuvante a la cirugía, las dosis son similares, salvo en el
caso de que la indicación sea para angiosarcomas posradio-
terapia, en los que habitualmente la dosis empleada será
menor (en torno a 45-50 Gy).
Con respecto a la quimioterapia, esta solo tiene un
papel paliativo en el angiosarcoma, y se reserva para casos
recidivados o metastásicos no susceptibles de cirugía. Tam-
bién se ha propuesto recientemente un papel neoadyuvante
de la quimioterapia previa a la cirugía en localizaciones
periorbitarias56 . Los quimioterápicos que más se utilizan
en el angiosarcoma son el docetaxel57,58 , el paclitaxel59
y la doxorubicina liposomal60 , pero se aceptan también
en la guía actual de la NCCN la vinorelbina, el sorafenib,
el sunitinib y el bevacizumab, pese a que los resultados
con estos tres últimos antiangiogénicos son decepcionantes.
La asociación de betabloqueantes en esta fase de trata-
miento paliativo puede tener también algún beneficio para
el paciente61,62 .
Seguimiento
No existen normas estandarizadas en el seguimiento en
los angiosarcomas cutáneos. Nosotros realizamos un segui-
miento clínico más estrecho, con revisiones cada 3-6 meses
durante los tres primeros años, y posteriormente revisio-
nes anuales durante 10 años. En las visitas se explora toda
la piel y se palpan los territorios ganglionares de drenaje
correspondientes, y se realiza al menos una vez al año una
analítica y una TAC toracoabdominopélvica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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