HISTORIA CLÍNICA: CONCIENCIA Y

ORIENTACION

Mg. MAX MENDOZA LUYO

 LA HISTORIA CLÍNICA Y LA ANAMNESIS EN
LA PSICOPATOLOGÍA ACTUAL.
DE LA BIOGRAFÍA A LA BIOLOGÍA. DE LA ESCUCHA Y MIRADA CLÍNICA A LA
Federico Menéndez Osorio a ESCUCHA Y MIRADA POR LOS APARATOS.

INTRODUCIÓN: LA HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica es el documento e instrumento mediante el cual a través de los
tiempos se ha recogido y reflejado en cada época de una forma y con unas técnicas
diversas lo que es el proceso biológico de la enfermedad, las patografías, en
definitiva la clínica. Es a través de la Historia Clínica como podemos concebir y
conocer el desarrollo de la clínica.
Medicina hipocrática.
Nace la Historia Clínica con la Medicina hipocrática como un saber técnico, alejado
de lo mágico o la divinidad, basándose en principios objetivos. Según García Gual
“no solo trataba de curar sino de ilustrar a sus pacientes” entendiéndose la
enfermedad “como un proceso morboso que afecta al organismo en su conjunto” y
“el sujeto de esa Historia no es la enfermedad, sino el paciente con su naturaleza
individual y su organismo humano”
Renacimiento e Ilustración.
Va a ser con la entrada en la Modernidad y más concretamente con el
Renacimiento, cuando se hará hincapié en la individualidad de la Historia Clínica
“poniendo a la enfermedad en el marco de la biografía del enfermo”…. Para
Sydenham, formulador de la nosología moderna, las historias clínicas se atenderán
a los datos de la experiencia con el enfermo y sus patografías van a ser empíricas y
rigurosamente específicas. Describió ya por entonces “la Histeria en los hombres,
aunque mas raramente que en las mujeres”
Siglo XIX.
A finales del Siglo XIX
Comienza en esta época a darse mayor importancia al relato biográfico de la vida
como historia. “Para que una patografía sea auténtica deberá ser personal; para ser
científica, en alguna medida, universal”…
Con Freud la Historia Clínica es patoautobiográfica en tanto el paciente narra no
solo sus síntomas, sino también su vida o lo que se cree que es su vida. Freud va a
desvelar el campo del inconsciente. Se recogen, muy claramente la evolución de la
Historia Clínica, el relato y la anamnesis, así como la visión de las patologías y de la
enfermedad en esa época.
 FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA
BASE CIENTÍFICA Y HUMANA:
Si por conocimiento entendemos el conjunto de representaciones
intelectuales sobre las cuales tenemos certeza de verdad, es necesario
distinguir entre: el conocimiento vulgar y el conocimiento científico.
El primero simplemente conoce la cosa o el hecho, sin dar explicaciones ni
razones metódicas.
El segundo, en cambio, explica y razona sobre las cosas y los hechos
conocidos, y los expresa con cuidado para evitar errores.
La Ciencia es pues una forma coherente y sistemática de conocimiento que
acepta y explica la realidad, predice su conducta y la controla. Por otro lado,
el método científico es un procedimiento para describir condiciones en que
se presentan sucesos específicos. A través de él se plantean problemas, se
prueban hipótesis e instrumentos de trabajo de investigación. Su interés se
centra en determinar características, propiedades, relaciones y procesos en
los hechos observados; es verificable; es relativo, es sistemático; es
descriptivo, explicativo y predictivo.
 EL VALOR DEL RELATO Y LA PATOGRAFÍA.

Para Platón, la anamnesis es un acontecimiento previo que se anticipa a

la percepción. Antes de que el médico empiece a “percibir” - antes de
explorar, auscultar, percutir, antes de los exámenes previos - escucha una
historia del pasado. Con una palabra oportuna, ayuda a que salga a la luz
un conocimiento, que es reminiscencia de algo que ha sucedido.
Para los griegos la anamnesis era el camino que conduce al mundo de
las ideas. Era preciso recordar aquel tiempo para conocer la verdad y
encontrar el sitio que le corresponde a cada uno en el Ser. “Por eso la
importancia de la anamnesis. Se debe sentir curiosidad por oír la historia
para que el enfermo note, tal vez por primera vez en su vida, que alguien
está realmente interesado por su sufrimiento…”
Este valor de la palabra, del relato de lo que supone la anamnesis y la historia,
la biografía del paciente, al decir… “los mortales dotados de palabra son
capaces de levantarse sobre el nivel de la naturaleza, gracias a esa de
configurar sus propias vidas y poderlas decir… El quien eres, pregunta por lo
que has hecho, lo vivido, lo gozado o sufrido, lo querido, lo logrado o perdido, lo
olvidado… el quien eres abre la puerta del lenguaje para que, en ese infinito
territorio, hablemos nuestras propias palabras y recobremos el presente…”
Muchos siglos antes, el sofista grieto Protágoras se refería a la curación por la
palabra cuando comparaba al retórico con el médico, pero con un médico que
cura con palabras y no con píldoras. El filósofo (Protágoras) encuentra a una
persona que en su opinión necesitaba ser orientado. Se acerca a ella y le
habla. Si lleva a cabo su labor con eficacia, sus palabras actuarán como si de
una medicina se tratara y cambiarían tanto las ideas como la actitud general de
la persona que parecía tan descaminada. Si se hacen las cosas bien, tanto él
como su paciente percibirán que la medicina ha surtido efecto.
Para Aristóteles la palabra tiene un triple poder: cuando es razonamiento dialéctico,
convence; cuando es discurso retórico, persuade; y cuando es poema trágico,
purga y purifica. Podríamos decir que toda la tragedia griega es catártica.

Lo singular y lo subjetivo. De la biología a la biografía.

No es solo un organismo, en tanto cuerpo anatómico, lo que constituye la vida, sino

la historia, la biografía de esa vida y de cada uno, no reducida a lo biológico. Es de
esa biografía de lo que va a dar cuenta lo psíquico y de lo que nos ocuparemos en
psicopatología, inscribiéndose como un saber propio de lo humano.
En relación a que lo humano no se agota en lo orgánico, en lo biológico, se refiere
Heidegger cuando afirma: “que la fisiología y la química fisiológica, puedan
investigar al ser humano en su calidad de organismo, desde la perspectiva de las
ciencias naturales, no prueba en modo alguno que en eso “orgánico”, es de cir, el
cuerpo científicamente explicado, resida la esencia del hombre. Esa opinión tiene
tan poco valor como la que sostiene que la esencia de la naturaleza está encerrada
en la energía atómica”
De la escucha en psicopatología.
Pero hablar sobre la técnica de la escucha, es decir, como realizar la historia clínica,
es otro capítulo, cuando menos tan importante o mas que lo aquí descrito. El
problema es: ¿Qué hay que escuchar?, ¿Qué escucha se hace? De poco servirá la
anamnesis y la historia clínica- aunque el hecho de poder dejar hablar ya sería
importante para el paciente al menos como catarsis –si no hay un saber hacer, en
este caso, escuchar. Del saber escuchar se trata por parte del terapeuta, lo que
puede y sabe escuchar del paciente.
Ese saber escuchar lo identifica como terapeuta de lo “psi” a diferencia de
otras escuchas (sociólogo, trabajador social, médico de cabecera, amigo, familia y a
su vez de otras técnicas y teorías dentro de nuestro campo (psicoterapia sistémica,
psicoanálisis, otras psicoterapias, cognitivismo. Quede claro al menos que se pueda
dejar hablar, narrar la historia, porque la tendencia y deriva actual del “que no me
cuenten historias” o el comenzar una exploración pasando cuestionarios, escalas,
pruebas, etc., no suponga eliminar o sustituir la narración, la anamnesis, el relato, la
demanda… en definitiva, el saber acerca del ser del paciente, el construir una
historia clínica.
 CONCEPTO DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Enfoque clásico
Concepto
Conciencia deriva de los vocablos latinos conscientia (con ciencia, con
conocimiento) y conscius (sabedor), que fue empleado por Crisipo (276
a.C.) para significar de ese modo el "darse cuenta“.
Conciencia se refiere a la aptitud para discernir, entender, comprender,
interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho,
cosa o persona determinada.
M. Portnoy define: "La conciencia es una estructura compleja, irreflexiva
(empírica-reflexionante), reflexiva (reflexionada), intencional, temporal (no
espacial), dinámica, de flujo constante no detenible pero si «tetanizable»,
unificada —unificante— con sustrato orgánico, constituida por la
integración de todas las funciones psíquicas en su permanente accionar,
cuyo producto final es el conocimiento (síntesis vivencial) o reconocimiento
de algo real o no, interior o exterior y del Yo por sí mismo".
Niveles de conciencia:
Según Delay-Pichot, pueden describir siete niveles de conciencia:

1) Nivel I: consiste en una vigilancia excesiva como consecuencia de emociones

intensas. La conciencia del mundo exterior se encuentra debilitada y la
atención no puede fijarse, es difusa, engaña. El EEG tiene un trazado
desincronizado. El comportamiento es poco eficaz y mal controlado.
2) Nivel II: es la conciencia vigilante por excelencia, que corresponde a la
existencia de atención selectiva, capaz a su vez de flexibilidad en función de
las necesidades de adaptación, perteneciéndole la concentración. El EEG
muestra un trazado parcialmente sincronizado. El comportamiento es eficaz, las
reacciones son rápidas y óptimas en su adaptación.
3) 3) Nivel III: corresponde a la existencia de una atención "flotante", no concentrada,
con producción de asociaciones libres en el pensamiento y con descenso relativo de
la conciencia del mundo exterior. El EEG muestra un trazado sincronizado, con ritmo
alfa óptimo. Vigilancia relajada, donde se sitúan, por una parte, la actividad
automática, y por otra algunas formas del pensamiento creador
4) Nivel IV: Los estímulos del mundo exterior son percibidos de manera muy
atenuada. La conciencia afecta sobre todo el desarrollo de las ideas, que a
menudo se expresan en forma de imágenes visuales. En el EEG se observa
una disminución de ondas alfa y aparición ocasional de ondas lentas de baja
amplitud. Hay adormecimiento. La calidad del comportamiento es mala, con
falta de coordinación, y desordenado en el tiempo.
5) Nivel V: la pérdida de la conciencia de los estímulos del mundo exterior es
prácticamente total, el contenido de la conciencia es el pensamiento del sueño.
En el EEG, desaparición de las ondas alfa, sin actividad de soñar. Sueño ligero.
6) Nivel VI: la pérdida de la conciencia de los estímulos es completa. No existe
ningún contenido de conciencia del que podamos acordarnos. En el EEG,
ondas lentas de gran amplitud. Respuesta motora a los estímulos moderados.
Sueño profundo.
7) Nivel VII: igual al anterior, pero las respuestas motoras a los estímulos son
débiles o no están. En el EEG, ondas lentas irregulares que tienden a un
trazado isoeléctrico. Coma.
ALTERACIONES FUNDAMENTALES DE LA CONCIENCIA
Patiño describe las siguientes alteraciones fundamentales de la conciencia:
1) Falta de orden en los contenidos de la conciencia: pérdida de sus relaciones
asociativas habituales.
2) Estrechamiento del campo de la conciencia, Se presenta de preferencia en las
crisis emocionales y existenciales profundas.
3) Obnubilación de la conciencia: se pierde subjetiva y objetivamente la claridad de
percepción, comprensión, elaboración y respuesta.
4) Parcelación de la conciencia: es un tipo muy particular de obnubilación. Se
presenta en cuadros que clínicamente corresponden al histerismo clásico. Se
conocen ahora como "cuadros disociativos".
5) Suspensión de la conciencia: como función puede tener un carácter paroxístico,
episódico, breve o prolongado.
6) Apagamiento de la conciencia: este fenómeno se produce por somnolencia,
letargia, estupor o coma.
7) Distorsión funcional de la conciencia: se pierde por momentos la capacidad de
aprehensión por alteraciones fisiopatológicas y psicopatológicas.
ORIENTACIÓN
Vallejo Nágera, denomina orientación al complejo de funciones psíquicas que nos
permite darnos cuenta, a cada instante, de la situación real en la que nos hallamos. Es
fruto y resultado de la apercepción y elaboración de las experiencias adquiridas, lo que
permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona, y de nuestra situación en
el espacio y en el tiempo.

Clases de orientación
1) Alopsíquica:
- Orientación en el tiempo: es la apreciación de su sucesión. Esto se explora
preguntando la fecha actual, la hora, el mes, el año, tiempo de internación y
cualquier referencia cronológica.
- Orientación en el espacio: es el conocimiento de las magnitudes, formas y
distancias de las cosas entre las cuales vivimos y nos movemos, y de la noción de la
localización de las cosas.
- Orientación de lugar: es una función de la memoria e implica el reconocimiento, por
medio de recuerdos anteriores, de un lugar. Las preguntas están dirigidas al lugar en
que se encuentra en ese momento, el nombre de la ciudad, calle donde vive, etc.
2) Autopsíquica:
- Orientación de persona: se diferencia la orientación sobre la propia
personalidad (autopsíquica), de la orientación sobre las personas del medio
ambiente. Se indaga por el nombre, la edad, la profesión, por sus familiares
y edades, fecha de nacimiento, etc. En la orientación de las personas del
medio se apunta al reconocimiento del médico, los enfermeros y personas
que lo frecuentan en el medio de internación.
- Orientación somatopsíquica: es la referida al propio cuerpo y a ella
pertenecen la conciencia de enfermedad, sensación de enfermedad y
noción de enfermedad. Se pregunta si la persona se siente enferma, de
qué, cuándo comenzó la enfermedad, qué tipo de enfermedad tiene y qué
tipo de enfermos están internados en el hospital. Si está triste, qué nota de
extraño, etc.
LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN

1. Desorientación: Se entiende por desorientación a la pérdida de la

capacidad de emplazarse a uno mismo en el espacio y/o el tiempo de
forma correcta. El sujeto no identifica su situación y no sabe responder si
le preguntan dónde está o la fecha. Dicha desorientación puede ser solo
temporal o espacial, o aparecer de manera conjunta ambas.
2. Doble orientación: La doble orientación se da cuando el sujeto es capaz
de orientarse en determinados momentos o bien hace una mezcla entre la
situación real y elementos irreales o anormales. Por ejemplo puede decir
que está en un hospital en una colonia en Marte, siendo cierto que está en
un hospital.
3. Orientación confabulada o falsa orientación: El sujeto se considera
orientado y proporciona datos respecto a su ubicación espacio temporal o
quién es, pero las respuestas que proporciona son irreales y elaborados
por el propio sujeto ignorando las respuestas reales.