RESUMEN CURSO COMÚN

1. INTRODUCCIÓN
Noesis: la conciencia está dirigida a algo

Etapa I: Fenomenología y Psicoanálisis:

- Primera persona: experiencia, lo que vivo en primera persona, no lo que me contaron
- La materia corporal es inalcanzable fuera del gesto y del sentido: si camino, camino hacia algo, si
muevo la mano, estoy haciendo un gesto, si no, estoy frente a una patología, por ejemplo
movimientos anormales
- Perspectiva en primera persona: la primera persona es lo que podríamos llamar subjetividad, en
cuanto al sujeto, lo que sustenta, lo que está por debajo
- Objetividad: constructo, idea de que podemos tener acceso a los objetos del mundo
- La subjetividad no puede alcanzar al objeto, es independiente de ella

Etapa II: Psiquiatría Biológica

- Perspectiva en tercera persona: eso que está ahí
- Quiere tener acceso a las cosas, tal como son, método científico
- La subjetividad del observador, rebota en las paredes del método. El objeto es algo independiente
de mi. Postura incompleta, no equivocada.
-
Etapa III: Encrucijada epistemológica

2. CONSIDERACIONES HISTÓRICAS Y FUNDAMENTOS DEL CONOCIMIENTO

PSIQUIÁTRICO. EPISTEMOLOGÍA. MODELOS PSICOPATOLÓGICOS

- Grecia: orientación religiosa y sobrenatural, pensamiento mítico. Praxis empírica y rudimentaria. No

existe concepto de unidad cuerpo-enfermedad.

- Presocráticos: se origina el LOGOS, o sea, que las cosas tienen una razón y no están dispuestas al
azar, por lo que es posible conocerlas a través de la razón. Cosmología de orientación racional: logos,
palabra, razón. Estudio de la physis. Demócrito, Tales de Mileto, Heráclito, Palménides, meditan a
cerca de qué están hechas las cosas, origen, causas. Se utilizan conceptos para describir la realidad.
Ideas abstractas, se busca un universal que representa, razonamiento.

- Alcmeón se pregunta del ser pero de la enfermedad. El ser de la enfermedad es una alteración del
equilibrio. La alteración de la physis será estudiado por el logos, fisiología, estudio de la naturaleza
mediante la razón.

- Hipócrates: el hombre es physis y puede ser estudiado por la razón. La enfermedad también.
Desequilibrio humores. El médico aplica techne para que la propia naturaleza permita la mejoría y
recupere su equilibrio. La naturaleza tiene las capacidades de curación, lo que es ayudado por la
terapia del médico. Plantea etapas del acto médico:
 Anamnesis: recuerdo del pasado
 Diagnóstico: pasar a través de, conocimiento a través de
 Semiología: percepción de los síntomas
 Causa: ethos, etiología de la enfermedad
 Pronóstico: conjetura
 Terapéutica: pharmacon, cirugía
 Philantrope: el acto médico debe ser en un marco de amor al hombre
Enfermedades mentales: paranoia, epilepsia, melancolía y manía.
Legado Hipócrates: medicina como saber técinco y arte. Intento de establecer una episteme (ciencia).
Techne, saber hacer. Búsqueda de la verdad. Énfasis en biografía. Contexto empático. Entender al ser
humano como biografía y cuerpo.
FUNDAMENTOS EPISTEMOLÓGICOS ACTUALES EN PSIQUIATRÍA
a) MODELO MÉDICO: varios supuestos:
- La enfermedad tiene una etiología, generalmente biológica
- Diagnosis o proceso de descubrimiento de la etiología
- Distinguir síntomas y proceso subyacente
- Tratamiento, sintomático y etiológico

Causalista, hipocrático. En base a esto surgen criterios diagnósticos, los que definen entidades clínicas
y las diferencian de condiciones similares, con una finalidad comunicativa, posibilitando acciones
terapéuticas, pronóstico y prevención e incrementando conocimientos técnicos.
El diagnóstico puede ser anatomoclínico, fisiopatológico, etiopatológico, herencia.
En psiquiatría, los síntomas son más subjetivos, hay menos signos y menos laboratorio. Más fuentes
de información en la historia, categorías diagnósticas más sofisticadas, menor énfasis en etiología,
menos confiabilidad y validez.

Descartes: realidad conformada por res extensa (cuerpos que ocupan lugar en el espacio, tienen
extensión, funcionalidad y causalidad) y res cogitans (lo mental, el pensamiento, inextenso, incorpóreo,
inmaterial, infinito)

Psiquiatría biológica: la realidad queda reducida a la experiencia que tenemos sobre ella, a lo que es
objeto de nuestra percepción, lo observable, la res extensa.
 Conductista: conductas medibles
 Psicobiología: mecanismos fisiológicos subyacentes

b) FENOMENOLOGÍA:
- Intenta comprender evitando explicación causal. Corte transversal de la realidad, cómo las cosas
se nos presentan, en forma instantánea , relación directa. Búsqueda de lo esencial del fenómeno,
sin lo cual no sería lo que es. Descripción.

- Efectúa crítica a la ciencia positiva, está limitada por su método, ya que la realidad se ha reducido
a un conjunto de observaciones mesurables y observables. Leyes son constructos artificiales de la
realidad expresadas en teorías, donde parte de la realidad no va a poder ser conocida. Aporta
datos, relaciones, pero no explica la conducta. La naturaleza misma del objeto queda inalcanzable.

- Bretano: intencionalidad de la conciencia, no hay conciencia sin objeto.

- Husserl: estudio de la realidad rechazando prejuicios, volver a lo esencial. Cómo es posible que la
conciencia conozca:

 Reducción fenomenológica: realidad entre paréntesis, buscar lo esencial de los

fenómenos, lo evidente y cierto que no se pueda dudar
 Reducción eidética: estudiar la esencia misma, cómo la conciencia conoce

- Jaspers: aplica lo anterior a los pacientes, psicopatología. Estudiar al hombre como se nos da,
pero en su concritud, en su cotidianeidad, en su relación con el mundo. La fenomenología debe
representar intuitivamente los estados psíquicos que experimentan los enfermos, según sus
condiciones de afinidad, se limitan, se distinguen y se aplican términos precisos. Se describen las
manifestaciones externas del estado anímico, se comparan entre ellos mediante autodescripciones
y confidencias de los enfermos.

- Roa: ver cómo se nos da la realidad de forma inmediata, encontrar lo que es propio del fenómeno,
descripción, poner en paréntesis el origen. Preocuparse de experiencias subjetivas y expresiones
del paciente, corporalidad y lenguaje. Permitirse experimentar emociones subjetivas.

c) PSICOANÁLISIS
 - Res cogitans
- Estudio de las conductas significantes.
- Desarrollo genético del individuo como un todo (evolución en lo que le sucede)
- Inconsciente y consciente con sus propias leyes
- Dinamismo en construcción del psiquísmo
- Principio de economía de la psiquis, síntomas por problemas mal metabolizados
- Determinantes estructurales: yo, ello, super yo
- Individuo y sociedad se determinan

Este método sólo se da en la relación terapéutica. El inconsciente surge en la relación psicoanalítica.

Vínculo, transferencia. Interpretación y lenguaje. No son hechos observables sino que significantes.
Símbolo en el campo de la palabra, y es donde se lleva a cabo la cura, a través de un diálogo analítico.
Semántica del deseo.

SEMEJANZAS PSICOANALISIS DIFERENCIAS PSICOANALISIS

FENOMENOLOGÍA
Buscan significado de las vivencias
- PA: a través del sentido, las palabras
- F: a través de la descripción
Intencionalidad:
- PA: tiene que haber un otro
- F: no hay conciencia sin intención
Relevancia de la intersubjetividad
FENOMENOLOGÍA
F: acceso al significado a través del análisis de la
conciencia
PA: significado mediatizado por la represión, por
los mecanismos de defensa
Distinta forma de acercarse a la realidad
- PA: técnica de la transferencia
- F: descripción
F: no acepta el inconsciente

3. NOSOGRAFÍA Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES

PSIQUIÁTRICAS
- Noso: enfermo
- Nosografía: descripción de las enfermedades, se observa la conducta del enfermo y se describen
sus síntomas con precisión
- Nosología: es posterior, corresponde a la clasificación de las enfermedades

Finalidad de clasificar: agrupar lo semejante y separar lo diferente. Puede basar se en atributos o

magnitudes diferentes según el observador y según la finalidad.
- Para clasificar: establecer niveles jerárquicos, encontrar grupos dentro de otros grupos, definir
relaciones entre los miembros de cada grupo, establecer el criterio mediante el cual se clasifica,
establecer distinciones válidas.
- Funciones: facilita comunicación, memorización, registro, recolección y análisis estadístico y
generación de nuevo conocimiento, es una guía para la práctica médica, orienta en la toma de
decisiones racionales de salud pública.
- Incluye componentes nosológicos (define la información), taxonómicos (organiza en categorías
exclusivas, arbitrariamente) y estadísticos (sensibilidad, especificidad, confiabilidad, validez factual
o que mis criterios tengan que ver con lo que veo, validez de contenido o que sea importante,
validez procedural o que me diga qué hacer, validez de constructo o sea que los descriptores se
correlacionen entre sí.
- Requerimientos de una buena clasificación: abarcativa, bien definida, consensual, atractiva,
confiable, conservadora, compatible con otros sistemas

- Kahlbaum: clasifica con métodos de ciencias naturales, empírica, observación clínica e

investigación de causas
- Kraepelin: locuras endógenas y exógenas. Noción de proceso
- Bleuler: funciones psicológicas
- Jaspers: explicación v/s comprensión. Desarrollo v/s proceso (carácter evolutivo, que se despliega
en el tiempo v/s acontecimientos patológicos que irrumpen en la personalidad del enfermo y
pueden dejar efectos irreversibles)
- Moebius y Kraepelin: condiciones que ocasionan una enfermedad son internas (predisposición) o
externas (muy diversas). Enfermedades endógenas son procesos
- Schneider: da-sein o enfermedad como tal y so-sein o cómo se da la enfermedad en cada
paciente. Psicosis funcionales. Síntomas primarios y secundarios

- Neurosis: alteración en la vida emocional en la que no hay pérdida del juicio de realidad
- Psicosis: pérdida del contacto vital con la realidad , del juicio de realidad o de la conciencia de
realidad. Trastocamiento de la relación entre yo y el mundo. Sin conciencia de enfermedad.
Quiebre del curso vital.
- Psicopatía: estar enfermo, psicopatología. Schneider personalidad psicopática, personas que
sufren o hacen sufrir, neutro desde el punto de vista moral. Luego evoluciona a lo actual,
antisocial.

- Marconi: teoría estructural de la psicosis.

 Mutación insólita (no esperada), productiva (aparece algo nuevo), de la conciencia de
realidad o de uno de sus componentes.
 Conciencia global de realidad (delirium)
 Conciencia afectiva de realidad
 Conciencia cognitiva de realidad, unitaria y escindida

- Teoría de la clasificación:
 Clasificación v/s tipología
 Sistemas categoriales y dimensionales
 Jerarquías diagnósticas
 Métodos operacionales de diagnóstico (algoritmos) v/s gold Standard
 Modelos matemáticos
 Método nomotético e ideográfico
 Modelo monotético politético

- Problemas de la clasificación
 Elevada superposición de entidades
 Comorbilidad: ¿realidad o artefacto?
 Casos límite: ¿la mayoría? Pérdida de información por casos límite que no quedan
clasificados, modelos dimensionales? Clusters? Mixtos?

- Organización multiaxial CIE-10

 Eje 1:
 Trastornos mentales
 Trastornos físicos
 Trastornos de la personalidad
 Eje 2:
 Discapacidades
 Eje 3:
 Factores contextuales
- DSM-IV
 Pretende ser neutral y ateórico
 Pretende proveer criterios diagnósticos especificados
 5 ejes: trastorno/personalidad y RM/enfermedad/psicosocial, ambiental/EAG

- WPA: modelo de diagnóstico comprensivo

 A: evaluación multiaxial: diagnósticos clínicos, discapacidades o compromiso
funcional, factores contextuales
  B: formulación ideográfica: perspectiva clínica, perspectiva del paciente y la familia,
integración de las perspectivas

CIE 10
 Uso oficial OMS
 Continuidad esencial
 Limitaciones dadas por el CIE
 Adoptada por los gobiernos
 Traducción a otros idiomas es aspecto
fundamental
 Refleja el trabajo habitual en psiquiatría
 Es monoaxial/multiaxial
 Hay varias versiones
 Miembro de una familia de clasificaciones
DSM IV
 No impide
 Continuidad deseable
 No tiene limitaciones
 Aprobada por organizaciones nacionales e
internacionales
 Puede ser traducida
 Es directiva, más rígida
 Ejes independientes
 Sólo una versión
 Independiente

Críticas al DSM-IV
- Problemas de validez, coeficiente Kappa
- ¿Es realmente ateórico?
- ¿Es mejor categorial que dimensional?
- ¿Clusters, espectros?
- ¿Hay diferencias cualitativas entre Eje I, Eje II y Eje III?
- Al DSM-V

4. EPIDEMOIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en
poblaciones especificas, y su aplicación para controlar los problemas de salud. Estudio desde enfermedad
preclínica hasta muerte.

Usos: planificar, definición e identificación de casos, estudio de historia natural y causas, describir
características en una comunidad dada, valoración de intervenciones, vigilancia epidemiológica.

Clínica: objeto son los enfermos, busca influir en decisiones clínicas

Comunitaria: estudia enfermedades en la comunidad, desarrollo de intervenciones sociales
Gestión: estudia programas de salud y busca mejorar su efectividad, eficiencia y calidad

Tasa: población con en relación a población expuesta

Mortalidad: tasa mortalidad, tasa letalidad (en grupo enfermo cuantos mueren), esperanza vida, AVPP
Índice de suicidio: indicador más importante de mortalidad en salud mental. Aumento desde 2000 por mejoría de
los registros y por aumento real, en todos los grupos etarios. Se ha duplicado. 22,3/100.000
42% entre 20 y 40 años. 33% entre 50 y 60 años. 15% en > 60 años. 10% 1 a 20 años (entre 11 y 19).
Tasa mortalidad por suicidio entre los 10 y 19 años es la con menos crecimiento en los últimos años.

Morbilidad:
- Incidencia: casos nuevos en una población susceptible en un tiempo determinado
- Prevalencia: número total de casos, incluye los nuevos
 Puntual o de momento: útil usar además estimación por intervalos (IC 95%)
 De período
 De vida: cuantas personas de una población tiene al menos una vez en la vida
 Administrativa o tratada
En salud mental generalmente son distintos, por evolución, poca resolución completa.

Morbilidad diagnosticada, diagnosticable (tiene pero no ha consultado), real (incluye a los que no tienen
conciencia de los síntomas y no consultan), percibida, sentida (¿está usted enfermo?)
Gran porcentaje de trastornos mentales, sin tratamiento. De los con tratamiento, 50% no cumple criterios de
trastorno.

Definición de caso: punto crítico en estudio de morbilidad. Por problemas en taxonomía y clasificación, criterios
diagnósticos y métodos e instrumentos (DIS, CIDI, SCID, PSE, SCAN, MINI)

Dimensional v/s categorial: 0,3 a 0,6 prev vida EQZ. 2 a 3% EQZ y tr afines. 3 a 5% tr psicóticos en general. 5 a
8% síntomas psicóticos en población general. Síntomas psicóticos un continuo con EQZ?

Prevalencias país: trastornos afectivos 15% (10/20), trastornos ansiosos 16% (8/23), trastornos por consumo
14% (20/8), trastornos somatomorfos 3,5%, Psicosis 0,9%. Cualquier trastorno 36% (32/39)

Estudio OMS: consultantes APS 52% tenía un trastorno, 29% depresión, 18% ansiedad, 3% OH, capacidad de
detección 78%.
83% de casos de la comunidad consultan a APS, pero sólo 7% son diagnosticados (tasa detección). Es
necesario mejorar la pesquisa.

Modelo Goldberg y Huxley: niveles y filtros

Nivel 1: morbilidad en la comunidad
Primer filtro: conducta ante la enfermedad. Individuo clave: paciente.
Nivel 2: morbilidad psiquiátrica total en APS
Segundo Filtro: capacidad de detección del trastorno. Individuo clave: médico APS.
Nivel 3: morbilidad psiquiátrica aparente
Tercer Filtro: derivación para atención con psiquiatra. Individuo clave: médico APS
Nivel 4: total de pacientes en consulta ambulatoria psiquiátrica
Cuarto Filtro: acceso a camas psiquiátricas. Individuo clave: psiquiatra
Nivel 5: total de pacientes en hospitales psiquiátricos.
Mejorar capacidad de detección y resolución (nivel 2 y 3)

En Chile: existen estudios de prevalencia de calidad internacional. Se conoce magnitud y consecuencias. Altas
prevalencias en población general y APS.
Mayor prevalencia en población consultante al comparara con otros países. 50%.
Hay que mejorar validez de instrumentos (dimensional) y estructura de entrevista (categorial)
Entrevista debe llevar a todas las alternativas, el entrevistador no toma decisiones, pero el entrevistado se cansa
y puede haber aprendizaje
Estudios de poblaciones general son representativos.

Comorbilidad: cuestionamiento de la nosología.

Uso de servicios es bajo, independiente de los recursos

5. ESQUIZOFRENIA
Constructo teórico. Entidad mórbida construida.

Morel: demencia precoz, pacientes jóvenes que enfermaban de cuadros graves y deteriorantes

Kahlbaum: primeros casos de hebefrenia, dp describe catatonía. Introduce conceptos médicos, de entidad
mórbida, inicio-progresión-término.

Kraepelin: en base a Kahlbaum construye su concepto de psicopatología. Demencia precoz, gran variabilidad de
síntomas, sin signos patognomónicos. Se basa en evolución temporal. Debilitamiento de la actividad mental, que
altera la actividad mental y el impulso al trabajo. Hay una pérdida de la unidad interna de las actividades del
intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras.
Roa: voluntad, uno se propone fines y pone su actividad para lograr ese fin. En EQZ se deja de perseguir fines y
de tener un trabajo continuo para lograrlos. Pérdida de la propositividad vital.

Bleuler: reformula la demencia precoz de Kraepelin, pone el acento en el cuadro de estado, es un problema
esperar la evolución para hacer el diagnóstico, él busca algo transversal que oriente. El EQZ tiene voluntad e
inteligencia, pero la integración entre ellas está alterada, escisión de las funciones psíquicas. Describe síntomas
fundamentales y accesorios.
- Fundamentales:
 Perturbación de la ASOCIACIÓN
 Trastorno de la AFECTIVIDAD, discordancia afectiva
 AMBIVALENCIA, dos emociones contrarias en una misma situación
 AUTISMO
- Accesorios: ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, síntomas
somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares,
confusionales).

Jasper: concepto de proceso-desarrollo-reacción

- Proceso: aparece algo que rompe el esquema del sujeto y luego no vuelve a ser el mismo
- Desarrollo: ciertas características que están en el sujeto, se exacerban

Schneider: sigue a Jaspers. Aporta desde lo clínico-pragmático. Habrían síntomas muy frecuentes y por tanto
orientadores, aunque no patognomónicos. Síntomas de primer orden
- Sonorización del pensamiento
- Oir voces que dialogan entre sí
- Oir voces que comentan los propios actos
- Robo e influencia sobre el pensamiento
- Divulgación del pensamiento
- Percepciones delirantes
- Influencia corporal y todo lo vivido

Crow: esquizofrenia tipo I y tipo II

- Tipo I: síntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastorno pensamiento) potencialmente
reversibles, responden a neurolépticos, se asocian a disfunción dopaminérgica
- Tipo II: síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no
responden a neurolépticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro

Andreasen: síntomas positivos, función distorsionada; síntomas negativos, función perdida

- Positivos: alucinaciones (percepción), delirio (pensamiento inferencial), desorganización del
discurso (lenguaje), conducta bizarra (dirección de la conducta)
- Negativos: alogia (flujo del discurso), aplanamiento afectivo (flujo de la expresión emocional),
anhedonia (capacidad hedonística), abulia (voluntad, impulso)
Esquizofrenia positiva-negativa-mixta.
- Positiva: predominan alucinaciones, delirio o tr del pensamiento, escasos síntomas (-)
- Negativa: predomina pobreza del discurso, del afecto y del contenido del pensamiento, retardo
psicomotor y anhedonia, síntomas (+) mínimos o ausentes
- Mixta: no cumple lo anterior o tiene criterios de ambas

Carpenter: síndrome deficitario. DSM III. 2 o mas síntomas: afecto restringido, fluctuaciones emocionales
disminuidas, pobreza del discurso, disminución del interés y la curiosidad, sentido de finalidad disminuido,
impulso social disminuido, por más de 12 meses

Strauss: modelos multidimensionales. Síntomas positivos, negativos y trastorno de las relaciones

interpersonales y sociales

Liddle: pobreza psicomotora, distorsión de la realidad y desorganización

Kay y Sevy: complejos sintomáticos; síndrome positivo, negativo, depresivo y de excitación

Conceptos actuales: grupos de síntomas.

- Síntomas positivos: delirio, alucinaciones, desorganización del lenguaje, catatonía
- Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia
- Síntomas del estado de ánimo: disforia, suicidio, desesperanza
- Síntomas cognitivos: atención, memoria, funciones ejecutivas

Síntomas depresivos: son muy frecuentes, hasta 80% en estudio OMS. Pérdida de interés, inhibición de
pensamiento, retardo psicomotor, trastorno del sueño, disminución de la energía, otros. Diagnóstico diferencial
de la depresión en EQZ: factores orgánicos, neurolépticos, síntomas negativos, reacciones de frustración,
pródromos de recaída psicótica, trastorno esquizoafectivo. Consecuencias de la sintomatología depresiva en
EQZ: suicidio, mala evolución, necesidad de aumento de fármacos, aumento de las rehospitalizaciones,
recaídas precoces, curso más crónico, pobre funcionamiento social

Trastorno cognoscitivo: Kraepelin por esto la llama demencia precoz, Bleuler lo consideró como síntoma
fundamental. 85% ambulatorio tiene alteraciones cognitivas (y sólo en 30% persisten síntomas positivos). Los
trastornos cognoscitivos se correlacionan con la severidad de los síntomas negativos, son los síntomas más
limitantes de la enfermedad. Es consistente en un PEP y en crónicos. En remisión de psicosis, el trastorno
cognoscitivo persiste. Los que no han sido tratados con neurolépticos igual tendrían el trastorno, por lo que no
sería causado por estos. La TEC, no se relaciona con peor rendimiento cognitivo.

Andersen: dismetría congnoscitiva, incapacidad del cerebelo de captar cognoscitivamente en forma correcta.
Relación errada entre realidad objetiva y percibida

Friston: hipótesis de la desconexión o falla de integración funcional (la actividad de un sistema neuronal ejerce
influencia sobre otros). Epigenética y plasticidad dependiente de la experiencia determinan el patrón de
conectividad.
- Modelo lesional: lesiones específicas, por atrofia o alteración en citoarquitectura, dos áreas
patológicas interactúan normalmente.
- Modelo funcional: interacción patológica de dos áreas funcionales. Este sería el modelo en
esquizofrenia, inefectividad de la conectividad, no necesariamente en lo anatómico

Descarga corolaria: pensamiento escuchado, no hay inhibición de corteza auditiva

Investigaciones: limites nosológicos imprecisos, no hay síntomas patognomónicos, heterogeneidad en

neurobiología, clínica y respuesta a tratamiento, enfermedad crónica, recidivante, con remisiones incompletas,
alteraciones cognitivas preceden a la psicosis y persisten y se encuentran alteraciones menores en familiares,
alteraciones neurológica y signos blandos, < edad de comienzo en hombres

CIE-10:
- Eco, robo, inserción o transmisión del pensamiento
- Delirio de influencia y percepciones delirantes
- Alucinaciones comentadoras de la actividad, dialogadas y provenientes del cuerpo
- Delirios de otro tipo, bizarros y no culturalmente comprensibles
- Alucinaciones persistentes
- Bloqueos del pensamiento y lenguaje disgregado
- Manifestaciones catatónicas
- Síntomas negativos: apatía, empobrecimiento del lenguaje, incongruencia en la respuesta
emocional
- Cambio conductual: desinterés, falta de objetivos, aislamiento social

DSM-IV
- 2 o más
  Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Lenguaje desorganizado
 Comportamiento catatónico
 Síntomas negativos
- Disfunción. > 6 meses. No tr esquizoafectivo, sustancias, enfermedad, TGD.
Diagnóstico: 2 entrevistas clínicas por psiquiatra, grado de discapacidad, problemas psicosociales y
ambientales, exámenes laboratorio y pruebas psicométricas

Tipos (GES): paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simple, otras. Atención por
especialista a los 20 días, tratamiento iniciado en primera consulta. Si sospecha; diagnóstico y tratamiento por
180 días. Si confirma, continua en tratamiento. escala síntomas positivos y negativos para EQZ, GAF, CGI, al
inicio, 6 meses y anual.

Buen pronóstico Factores de mal pronóstico:

Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela, trabajo) Alteraciones cognitivas
Buen sistema de soporte (familia, amigos) Predominio de síntomas negativos
Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de esquizofrenia
Mujer Hombre
Casado, matrimonio estable, apoyador
Comienzo agudo, con factores precipitantes como un estrés intenso Comienzo insidioso por la demora en
consultar
Edad más tardía de primeros síntomas
Psicosis sin síntomas negativos evidentes (aislamiento, abulia, Síntomas depresivos por asociación a
ambivalencia) suicidio
Sin historia de abuso de alcohol o drogas Abuso de sustancias

PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

Psicosis: problema dimensional
Rompen consensos-conceptos-contextos

Actualmente, la mayoría de los pacientes son tratados y diagnosticados en el primer episodio y paran
Diagnóstico en adolescentes y pródromo en niños.
Crónicos: multiepisodios.
Etiopatogenia multifactorial.

Anormalidades neuroanatómicas: generalmente en multiepisodios

- Aumento del tamaño ventricular
- Reducción volumen de la corteza prefrontal y temporal (PB)
- Alteraciones en citoarquitectura de la corteza
- Sin pérdida en número neuronal, pero sí en tamaño y arborización
- Reducción volumen hipocampo y déficits en identificación olfatoria
- Reducción de materia gris en imágenes, mayor en multiepisodio (también en PB y UHR)

Problemas en migración de neuronas en 2º trimestre embarazo, se desorganizan las redes neuronales.

Enfermedad del neurodesarrollo, de deficiente función sináptica, se manifiesta en adolescencia, período de
sinaptogénesis y poda neuronal. Problemas de conectividad de redes neurales corticosubcorticales y
corticocorticales, principalmente en circuito prefronto-estriato-talámico.

Conectomas: parcelación del cerebro, modelo matemático de matrices, intenta modelar la red neuronal de un
cerebro normal. Cuán efectivamente se conecta un área del cerebro con otra área.
En esquizofrenia crónica la red fronto parieto occipital está alterada en comparación con normales

Neurotransmisores:
- Déficit dopa prefrontal: hipoestimulación Rº D1: síntomas negativos y deterioro cognitivo
- Exceso dopa sucortical: hiperestimulación Rº D2: síntomas positivos
- Glutamato: hipofunción

Rol de los factores ambientales:

- Tasas concordancia 40-50% gemelos monocigotos
- Trauma perinatal aumenta incidencia de esquizofrenia
- Infección viral y parásitos (toxoplasma gondii)

Múltiples factores etiológicos:

- Etiología: múltiples factores, ADN, virus, parásitos, daño perinatal, inmunológico
- Alteraciones del neurodesarrollo
- Alteraciones de la conectividad
- Deterioro de procesos cognitivos fundamentales (atención, control)
- Deterioro de procesos cognitivos de segundo orden (memoria, lenguaje, emoción)
- Síntomas de esquizofrenia

Modelo inicio de psicosis:

- Vulnerabilidad genética, más componente ambiental. > peso genético inicio más precoz
- Para que exista un PB, hay un período de pródromo, luego, la intensidad y frecuencia de síntomas
positivos debe llegar a un umbral (en población normal puede haber síntomas positivos). Grupo de
pacientes Ultra High Risk (UHR). La idea es intentar detectar a estos pacientes para evitar llegar al
PB.
- Vulnerabilidad:
 Antecedentes familiares de esquizofrenia
 Número de complicaciones obstétricas al nacer
 Exposición materna a virus influenza en 2º trimestre gestación
 Pobre funcionamiento familiar
 Separación de los padres en el primer año de vida
 Signos neurológicos leves y sutiles
 Déficit de atención y memoria
 Reacciones autonómicas como marcadores
 Adaptación deficiente
 Hiperactividad en niños pre esquizofrenia
 Aislamiento social, timidez
 Alteraciones sutiles cognitivas y emocionales
 Mala adaptación social, desviaciones del comportamiento, alteraciones del
mecanismo de producción del discurso
 Movimientos inusuales
 Déficit significativos del desarrollo, lenguje, motor, coordinación
 Pobre ajuste premórbido en rendimiento escolar, adaptación social y escolar
 Alteraciones cognitivas, con CI bajo
 Déficit cognitivo en tres áreas: atención, comprensión verbal y organización
perceptual

Alteraciones iniciales llevan a pérdida de amigos y de relaciones sociales habituales, llevando al aislamiento
social. Se acompañan de deterioro funcional. Pueden incluir alteraciones del comportamiento y de las
actividades sociales, suspicacia y cambio en hábitos y valores personales

Síntomas prodrómicos
 - Síntomas básicos:
 Conciencia: despersonalización, pérdida noción y juicio realidad, deja vu
 Cambios del pensamiento y lenguaje: interferencia, bloqueo, delirio
 Cambios de la sensopercepción: visual, acustica
- Síntomas negativos
 Abulia, pérdida de interés, hábitos, rendimiento, relaciones, afecto
 Aumento de rechazo social, aislamiento, comportamiento extraño
- Síntomas positivos
 Pensamiento: delirantes, paranoides, megalomanía, desorganización,
circunstancialidad, vaguedad, sentimientos de extrañeza, perplejidad
 Percepción: alucinatorias, distorsiones, ilusiones, alucinaciones breves

Grupo de alto riesgo:

- > intensidad y frecuencia de síntomas y síntomas psicóticos atenuados.
- 1 o +: ideas de referencia, creencias extrañas o pensamiento mágico, alteraciones preceptúales,
ideas paranoides, pensamiento y lenguaje extraño, apariencia y conducta extraña. Varias veces
por semana, por al menos una semana en el último año y no más de 5 años.
- Síntomas psicóticos intermitentes breves: síntomas transitorios, duran al menos 1 semana, en el
último años, resolución espontánea
-
Factores de riesgo: 14 a 29 años, trastorno de personalidad esquizotípico, deterior en estado mental o en el
funcionamiento por al menos 1 mes en el último año, no más de 5 años, trastorno psicótico en familiar de 1º
grado.

Problemas PACE: falsos positivos, estigma. Sólo 41% hizo PB.

Condiciones médicas que pueden producir psicosis:

- Epilepsia lóbulo temporal
- Tumores
- Accidente cerebro vascular
- TEC
- Alteraciones endocrinas-metabólicas
- Infecciones
- Esclerosis múltiple
- Enfermedades autoinmunes

ESQUIZOFRENIA:
- Síntomas positivos: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatonía
- Síntomas negativos: embotamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia, retraimiento social
- Déficit cognitivo: atención, memoria, funciones ejecutivas
- Síntomas afectivos: depresión, ansiedad, desesperanza, desmoralización, suicidio
Síntomas producen problemas en área ocupacional, social, relaciones interpersonales y autocuidado

Neuropsicología en esquizofrenia: deterioro cognitivo es parte del diagnóstico, anormalidades neuropsicológicas

son la norma y preceden a la enfermedad. Déficit estable en el tiempo. Se puede disociar de los síntomas
psiquiátricos. No se relaciona con los antipsicóticos. Presente en 90%. Alteración de memoria, atención y
funciones ejecutivas. Asociado a problemas psicosociales y calidad de vida.
Disminución en velocidad procesamiento, fluencia verbal, memoria de trabajo y cognición social.

En niños con riesgo de esquizofrenia: déficit en atención, puntajes bajos en test y CI, déficit en identificar olores
y en memoria de trabajo espacial (prodromo), déficit en atención memoria y funciones ejecutivas en familiares
de primer grado.
Deterioro atencional: déficit cognitivo más frecuente en esquizofrenia. Relacionado con pronóstico. Atención
selectiva y sostenida.

Alteraciones neuropsicológicas de PB: signos neurológicos blandos, deterioro en test inteligencia verbal,
lenguaje, organización espacial, atención y funciones ejecutivas, memoria verbal, visual y corto plazo. Memoria
y pocas estrategias de organización. Déficit estables por 10 años. 30 a 50% CI normal. Déficit heterogéneos.
Alguna relación entre síntomas negativos y cognitivos. Trastorno de planificación y monitoreo de la conducta.

Modelos cognitivos de la esquizofrenia:

- Síndrome disejecutivo: disfunciones frontales, no aprende nuevas tareas, hipo e hiper actividad
global (apatía, abulia/impulsividad, desinhibición), dependencia del entorno, dificultad en iniciar una
conducta, monitorear su desempeño y ajustar conducta
- Modelo de trastorno de la conectividad: alteración del sistema fronto-estriato-talámico
- Modelo de Frith: trastorno de la conducta deseada. La persona no puede estructurar una meta y
moverse por ella en la realidad. Problemas de automonitoreo, entonces siente que es controlado
por los demás. Trastorno en la evaluación de las intenciones de otros. La psicoterapia los
estructura.
- Modelo de Andreasen: conectividad. Disfunciones en circuitos anatómicos que median procesos
cognitivos fundamentales. Dismetría cognitiva.
- Modelo de Cohen: problema de moverse en un contexto

Tratamiento:
Objetivo final: recuperar todas las capacidades psíquicas. Rehabilitación, psicofármacos (antipsicótico atípico,
mantención con menor dosis posible), psicoterapia, rehabilitación neurocognitiva, psicosocial (estudio y trabajo).
Disminuir tiempo de psicosis no tratada DUP para mejorar pronóstico.
Evaluación neurocognitiva: a mejor CI, mejor pronóstico
Rehabilitación neurocognitiva: entrenamiento conductual para mejorar procesos cognitivos. Apunta a la
plasticidad.

6. PSICOSIS BREVE
1 o más: delirios-alucinaciones-lenguaje desorganizado-conducta desorganizada o catatónica
Al menos un día, menos de un mes. Restitución ad integrum.
No por trastorno ánimo, psicotico, esquizoafectivo o esquizofrenia, sustancias o causa médica
Con estresor marcado/Sin estresor/Comienzo post-parto (hasta 4 semanas)

Delirio con compromiso conciencia: no es por psicosis, buscar causa orgánica

- Bouffé dèlirante / Psicosis atípica / Psicosis cicloide

- Psicosis psicógena: reactiva, relación entre desencadenante y ciertas características de la
personalidad, alteración de la estructura de base
- Psicosis reactiva breve: duración limitada en el tiempo, desencadenante de gran magnitud
- Psicosis aguda no afectiva: aparente evolución con tr del ánimo, no es tr esquizoafectivo
- Trastorno psicótico breve: sólo importa la duración, no considera si hay o no reactividad
- Psicosis esquizofreniforme: 0,2%. Todos los síntomas de esquizofrenia, excepto el tiempo, < 6
meses. Langfeldt plantea que es de buen pronóstico. Comienzo agudo en relación a precipitante,
confusión y ausencia de rasgos esquizoides de personalidad.
- Psicosis aguda y transitoria

Es importante el control posterior de las psicosis, un 30 a 50% podría ser forma de presentación atípica de
psicosis esquizofrénica o bipolaridad.
Trastorno de personalidad grave pueden tener micropsicosis, de horas a días de duración.

Reactividad en Jaspers: desencadenante en persona por su biografía, genera reacción. Significación biográfica.
Magnitud. Relación temporal.
Psicosis breve y aguda:
1-2/100000, 5 a 10% en hospitalizados. 2:1 M:H, países en desarrollo. Inicio en adultez temprana hasta tercera
edad. Mediana en cuarta década. Más tardía que esquizofrenia. Comienzo agudo de síntomas polimorfos.
Cambios rápidos en delirios y alucinaciones y cambios del ánimo. Remisión de período agudo es completa.
Recurrencias frecuentes, con diversos tipos de episodios.
Sin datos de fisiopatología ni etiología. Sin atrofia cerebral. Alteraciones tiroideas y aminoácidos?. Mayor
prevalencia de trastornos del ánimo y psicosis en familiares.
Factores de riesgo: eventos vitales precedentes.
Tratamiento: antipsicóticos atípicos en período agudo, puede asociarse BDZ. Tratar por 2 años.

7. TRASTORNOS DELIRANTES
Paranoia-EQZ-Psicosis maníaco-depresiva: 3 psicosis clásicas endógenas.

- Trastorno delirante: casi sinónimo de Paranoia. La paranoia es un trastorno totalmente irreductible,

la persona vive constantemente psicótica. El trastorno delirante podría ser un poco más leve,
podría no estar psicótico, pero siempre existe la tendencia a psicotizarse. Corresponde a un
trastorno en el que síntomas predominantes son los delirios. De acuerdo al delirio predominante:
De celos/ Persecutoria/ Litigante o querulante/ De invención/ Hipocondría o somatización/ Mixtas
- Estados paranoides: puede darse en persona normal, en que habrá remisión de acuerdo a las
circunstancias, o en persona con una estructura de personalidad alterada, que se manifestará en
las relaciones
- Reacciones paranoides: frente a un hecho
- Personalidad paranoide: forma de ser estable en el tiempo, tienen problemas en función de sus
rasgos
- Esquizofrenia paranoide: paciente con esquizofrenia, en el que predominan delirios y alucinaciones
- Delirio compartido: poco frecuente pero grave. Paranoide, bajo su influencia hay otros que
comparten el delirio, muy delirante, pero conservan funcionalidad en otras áreas, generalmente
están en posiciones de privilegio frente a los otros, otros son generalmente pasivos o con < CI o
DOC
- Delirio sensitivo de autorreferencia: pacientes con personalidades muy sensitivas, proyectivos,
victimizados, astenicos. Son dejados en vergüenza por ejemplo y se psicotizan. Por su
hipersensibilidad ante el medio, pueden reaccionar psicoticamente

Paranoia: suspicacia extrema, que no se basa en una evaluación realista de la situación. Pensamiento paralelo
al pensamiento normal. Continuo desde mecanismos de defensa hasta el trastorno
- Esquirol: monomanía, delirio sin alterar el razonamiento ni el comportamiento en general
- Kahlbaum: locura parcial que afecta al intelecto pero no a otras áreas de funcionamiento.
- Kraepelin: sistema delirante persistente, sin alucinaciones ni deterioro de la personalidad. pueden
haber fenómenos que remiten a lo alucinatorio, pero lo central es la significación
- Freud: delirios paranoicos desarrollados a partir de impulsos homosexuales reprimidos

DSM IV-TR
Ideas delirantes prominentes, no extrañas, por al menos un mes, sin cumplir criterios de esquizofrenia. Puede
haber alucinaciones, más olfativas o táctiles pero relacionadas con el contenido (hombre celoso huele olor a
hombre). No se afecta el funcionamiento psicosocial. Si hay cuadros afectivos son breves. No por sustancias o
enfermedades médicas. Distintos tipos:
- Erotomaníaco: otra persona estaría enamorada de la persona
- Grandiosa: exagerado valor, poder, conocimiento, relación especial con un famoso
- Celoso: la pareja es infiel
- Persecutorio: la persona o un cercano, está siendo perjudicado
- Somático: tiene algún defecto físico o enfermedad
- Mixto: no hay un tema predominante
- No especificado
0,03%, subregistro, no consultan. 4% en primer ingreso hospitalario.
Inicio entre 18 y 90 años, edad media de inicio 40 años. Siempre descartar lo orgánico. Algo mayor en mujeres.
Alguna relación con inmigrantes y bajo nivel socioeconómico.

Etiología poco clara

- Habría mayor prevalencia de trastornos delirantes y rasgos de personalidad relacionados con la
suspicacia en familiares
- Biológico: se han asociado afectaciones de sistema límbico y ganglios basales
- Psicodinamismo: negación y proyección de defensas contra tendencias homosexuales
inconscientes. Lo amo-formación reactiva-no lo amo-proyección-no soy yo el que lo odia, el me
odia-estoy perseguido por él. Sin evidencia clínica para lo por Freud planteado
 En delirios erotomaníacos el hombre cambia el lo amo por la quiero.
 En delirios de grandiosidad el yo no lo amo se convierte en yo me amo a mi
 Delirios de celos por homosexualidad inconsciente, la mujer es amante de un hombre
por el cual el se siente atraído
- Pseudocomunidad paranoide: comunidad percibida como conspiradora

Clínica:
Examen general: estado normal, excepto por un sistema delirante marcadamente anormal
Estado de ánimo: consistente con el contenido de sus ideas delirantes
Alteración percepción: no hay alucinaciones prominentes o sostenidas
Pensamiento: alteración del contenido, en forma de delirio, síntoma clave. Suelen ser sistematizados y posibles,
en esquizofrenia son contenidos bizarros e imposibles

Otras ideas delirantes:

- Síndrome de Capgras: personas cercanas han sido sustituidas por impostores idénticos
- Fenómeno Fregoli: un perseguidor está adquiriendo una gran variedad de rostros
- Licantropía: hombre lobo
- Heutoscopía: tener un doble
- Síndrome de Cotard: “delire de negation”, creen que lo han perdido todo

Diagnóstico diferencial:
- Delirios acompañando enfermedades médicas y neurológicas
- Enfermedad de ganglios basales, parkinson, huntington
- Déficit B12, ácido fólico, tiamina, niacina.
- Alzheimer, enfermedad de Pick
- Endocrinopatías, suprarrenal, tiroides, paratiroides
- Trastornos sistema límbico, epilepsias, accidente cerebro vascular, tumores
- Enf sistémicas, encefalopatía hepática, hipercalcemia, hipoglicemia, porfiria, uremia
- Simulación y trastorno facticio, esquizofrenia, trastorno humor, TOC, trastornos somatomorfo,
trastorno de personalidad paranoide
- Inducida por fármacos: anfetaminas, anticolinérgicos-depresivos-hipertensivos-parkinson, antiTBC,
cimetidina, cocaína, disulfiram, alucinógenos

Curso y pronóstico:
- Aparición súbita es más común que la insidiosa
- Puede haber un factores estresante psicosocial identificable acompañando al comienzo del
trastorno (inmigración, conflicto social)
- Probable inteligencia más baja, personalidad premórbida extrovertida, dominante, extremadamente
sensible
- Para toda la vida
- Factores de buen pronóstico: alto nivel de ajuste laboral, social y funcional, mujer, inicio antes de
los 30 años, aparición súbita, corta duración, presencia de desencadenantes, formas somáticas,
persecutorias y eróticos son de mejor pronóstico que grandeza y celoso
Tratamiento:
- Hospitalización para evaluación médica y neurológica, descartar condición médica. Evaluar
capacidad de control de impulsos violentos (suicido-homicidio). Intervención familiar.
- Fármacos: antipsicóticos im en emergencias pacientes muy agitados. Antipsicóticos son de
elección pero no tratan el cuadro, mejoran funcionalidad. Si no hay beneficios, suspender. Si
responden, dosis de mantención bajas
- Psicoterapia: establecer relación de confianza. Individual mejor que grupal. Insight, apoyo,
cognitiva o comportamental. Apoyo familiar.
Buen resultado depende de capacidad del psiquiatra para responder a la desconfianza del paciente hacia los
demás y a los conflictos interpersonales. Buscar ajuste social satisfactorio más que reducir las perturbaciones
mentales del paciente.