Fecha: _________________

DICTAMEN DE ALTA MÉDICA

Para Gerencia y/o Responsable de área

Nombre del Empleado: _________________________________________ Eventual Planta

Área a la que pertenece: ________________________________ Puesto: ___________________________________

Fecha de la lesión o enfermedad: _________________ ___ Fecha de inicio de labores: _______________________

• Se anexa Notificación de actividad restringida por así requerirse: SI NO

• Requiere evaluación médica subsecuente: NO SÍ El día: ____________________________

• Requiere sesiones de terapia física: NO SÍ A partir del día: ____________________________

Firma del Firma del Firma del

Médico: ____________________ Trabajador: _____________________ responsable de área: ______________________

Fecha: _________________
DICTAMEN DE ALTA MÉDICA
Para Gerencia y/o Responsable de área

Nombre del Empleado: _________________________________________ Eventual Planta

Área a la que pertenece: ________________________________ Puesto: ___________________________________

Fecha de la lesión o enfermedad: _________________ ___ Fecha de inicio de labores: _______________________

• Se anexa Notificación de actividad restringida por así requerirse: SI NO

• Requiere evaluación médica subsecuente: NO SÍ El día: ____________________________

• Requiere sesiones de terapia física: NO SÍ A partir del día: ____________________________

Firma del Firma del Firma del

Médico: ____________________ Trabajador: _____________________ responsable de área: ______________________