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DOI: 10.1111/tog.12862 2023;25:110–20

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El obstetra y ginecólogo http://
onlinetog.org

Hidropesía fetal no inmune: una guía práctica para

obstetras
Delima KhairudinMRCOG,aZarko AlfirevicMD FRCOG,bFionnuala MonePhD MRCOG MRCPI MSc (Medicina Genómica),C
kate navaratnamPhD MRCOG PGCert (Medicina Genómica)*a,b
aRegistrador especialista en obstetricia y ginecología, Unidad de Medicina Fetal, Liverpool Women's Hospital NHS Foundation Trust, Liverpool, Reino Unido
bProfesor emérito de medicina materno-fetal, The Harris-Wellbeing Research Centre, University of Liverpool, Liverpool, Reino Unido
CProfesor clínico de obstetricia y consultor en medicina materno-fetal, Centro de salud pública, Queen's University Belfast, Belfast, Reino Unido
* Correspondencia:Kate Navaratnam. Correo electrónico:kate.navaratnam@liverpool.ac.uk

Aceptado el 18 de agosto de 2022.

Contenido clave la secuenciación puede proporcionar un diagnóstico en el 30% de los casos

- La hidropesía fetal es la acumulación de dos o más acumulaciones de previamente no explicados.

líquido fetal, que incluyen derrame pericárdico, derrame(s) pleural(es),

ascitis y edema cutáneo. Objetivos de aprendizaje
- En ausencia de aloinmunización de glóbulos rojos, la hidropesía fetal no es - Comprender las causas de la NIHF y su asociación con la morbilidad

inmune y afecta aproximadamente a 1 de cada 2000 embarazos. y mortalidad perinatal y materna

- La hidropesía fetal no inmune (NIHF, por sus siglas en inglés) se asocia con - Apreciar la base para las investigaciones de NIHF, incluida la

morbilidad/mortalidad perinatal grave y riesgos maternos significativos, secuenciación del exoma

incluido el síndrome del espejo materno. - Comprender cómo se puede compartir la atención de manera efectiva entre las unidades de referencia y las

- Las prioridades de los médicos son determinar la causa prenatalmente para unidades de medicina fetal terciaria.

optimizar el manejo y discutir las opciones de tratamiento, si están disponibles.

Palabras clave:secuenciación del exoma fetal / síndrome del espejo /
- Las revisiones sistemáticas han indicado que una causa puede identificarse
hidropesía no inmune / asesoramiento perinatal / diagnóstico prenatal
prenatalmente en ~60% de los casos. Evidencia reciente indica exoma fetal

Por favor cite este documento como:Khairudin D, Alfirevic Z, Mone F, Navaratnam K. Hidropesía fetal no inmune: una guía práctica para obstetras.El obstetra y ginecólogo
2023;25:110–20.https://doi.org/10.1111/tog.12862

Introducción
La hidropesía fetal (HF) se define por la acumulación anormal de
líquido dentro de al menos dos compartimentos fetales, que
pueden incluir cualquiera de los derrames pericárdicos, derrames
pleurales, ascitis y edema de la piel.1). Las acumulaciones de
líquido dentro de los órganos no contribuyen al diagnóstico de IC
(Tabla1). En algunos casos de IC, la placentomegalia y el
polihidramnios también pueden ser evidentes, pero no forman
parte de los criterios diagnósticos (Tabla1). La aparición de HF en
un feto de segundo trimestre se muestra en la Figura1.1
La insuficiencia cardíaca se describe con mayor precisión como una
secuela común que resulta de una variedad de patologías fetales,
placentarias y maternas y refleja un feto in extremis. La hidropesía fetal no
inmune (NIHF, por sus siglas en inglés) se refiere específicamente a los casos
en los que se han excluido los anticuerpos maternos contra los antígenos de
los glóbulos rojos. Debido al desarrollo y uso extensivo de la
inmunoglobulina anti-D, la prevalencia de hidropesía inmune asociada con la
aloinmunización de glóbulos rojos ha disminuido.
dramáticamente, de tal manera que NIHF ahora representa más del 90% de todos
los casos de HF.2,3
Las principales causas de NIHF son anomalías cromosómicas o
monogénicas, infecciones fetales y problemas cardiovasculares
fetales. NIHF afecta a alrededor de 1 de cada 2000 embarazos, con
algunas variaciones estacionales debido a infecciones por
parvovirus B19. La NIHF se asocia con hasta un 60 % de
mortalidad perinatal, con morbilidad perinatal significativa e
implicaciones maternas debido a polihidramnios, mala
presentación y parto prematuro.4También existe un riesgo
pequeño pero significativo de síndrome del espejo materno,2una
condición similar a la preeclampsia, donde la madre comienza a
reflejar el estado del feto hidrópico.
La prioridad para los médicos es identificar la causa prenatalmente,
siempre que sea posible. Esto brinda a los padres información y
opciones personalizadas y apoya la atención multidisciplinaria. Un
objetivo adicional es reconocer los casos en los que la terapia fetal
puede ser adecuada y las decisiones directas sobre el momento del
parto y la atención neonatal. En esta revisión proporcionamos una

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cumplimiento. Se estima que la distensibilidad del espacio intersticial

Tabla 1.Características ecográficas que contribuyen y no contribuyen al
diagnóstico de hidropesía fetal (HF) fetal es aproximadamente diez veces mayor que en los adultos, lo que
significa que se puede tolerar una acumulación considerable de líquido
Diagnóstico intersticial con aumentos comparativamente pequeños en la presión
criterio para Puede ocurrir debido No directamente relacionado con IC
del líquido intersticial.5Además, el flujo linfático fetal es
AF a IC (no diagnóstico) (Floridalíquido dentro de los órganos)
aproximadamente cinco veces mayor que en los adultos e incluso
pequeños aumentos en la presión venosa fetal reducirán la velocidad
pericárdico polihidramnios Cerebro: ventriculomegalia, del flujo linfático y promoverán la acumulación de linfa que puede
efusión cisterna magna agrandada,
provocar NIHF.6Los mecanismos comunes que conducen a NIHF se
quistes
resumen en la Figura2.
pleural Placentomegalia Pulmones: lesiones quísticas Los mecanismos por los que se produce la NIHF están dictados
derrame(s) por la patología subyacente, que puede permanecer poco clara
hasta en uno de cada cinco casos. Mesa2indica la prevalencia
ascitis Tracto gastrointestinal: intestino
dilatación
aproximada de las diferentes causas y sus mecanismos, según el
trimestre en el que se identifique la NIHF.
Edema de piel Urogenital: hidronefrosis,
megacistis, hidrocele
Evaluación por trimestre
Las causas más frecuentes de NIHF en todas las gestaciones son los problemas
genéticos. Las anomalías cardiovasculares y las infecciones fetales también son
causas importantes que se presentan en todos los trimestres.3
Sin embargo, es más aplicable a la práctica clínica considerar enfoques
clínicos específicos sujetos al trimestre en el momento de la
identificación.7También es importante considerar cómo puede cambiar
el fenotipo de la ecografía a medida que avanza la gestación y
permanecer atento a la nueva información.
Las evaluaciones clave recomendadas al evaluar un caso de
NIHF se describen en la Tabla3.

Hidropesía fetal no inmune que se presenta en el

primer trimestre
Causas e investigaciones
En el primer trimestre, se puede suponer con seguridad que la HF es

Figura 1.Hidropesía fetal no inmune con ascitis y derrames
pleurales moderados bilaterales
guía práctica basada en la evidencia para la evaluación y el
manejo del feto afectado por NIHF.
Mecanismos responsables de la hidropesía
fetal no inmune
En la NIHF, la homeostasis de líquidos desordenada eventualmente da
como resultado una acumulación obvia de líquidos dentro de las
cavidades corporales fetales. Esto se debe a un aumento del líquido
intersticial y/o una disminución del retorno linfático, lo que provoca la
pérdida del equilibrio natural entre los espacios intravascular e
intersticial.5Se sabe que la circulación en desarrollo es intrínsecamente
vulnerable debido a la alta permeabilidad capilar. Los fetos también
pueden verse más afectados por desequilibrios en la presión venosa y
el retorno linfático debido a una mayor circulación intersticial.
NIHF. El paso transplacentario significativo de anticuerpos maternos
contra los glóbulos rojos no ocurre hasta el segundo trimestre, por lo
tanto, la anemia fetal generalmente no se observa hasta las 18
semanas de gestación o más.
Más de dos tercios de los casos de NIHF que se presentan antes de
las 14 semanas de gestación se deben a anomalías cromosómicas
detectables mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el
análisis de micromatrices cromosómicas (CMA).3,7El siguiente grupo
más grande de causas son las anomalías cardíacas (12,7%).7Las
anomalías estructurales extracardíacas y las infecciones representan el
8% de los casos.7Antes de la disponibilidad de la secuenciación del
exoma (ES), aproximadamente uno de cada diez casos que se
presentan en el primer trimestre permanecerían sin explicación; ahora
se anticiparía que una causa genética específica podría identificarse en
un tercio adicional de tales casos.
Cifra3describe un enfoque sistemático para la evaluación y
gestión de NIHF en el primer trimestre. Los detalles de las
investigaciones y los pasos durante este proceso se incluyen
en la Tabla3.

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Hidropesía fetal no inmune

metabólico innato Cardiovascular

trastornos anomalías
Linfático
Trastornos hematológicos Trastornos hematológicos displasia

Infecciones Deterioro del retorno venoso

Líquido
Falla hepática Falla cardiaca
sobrecarga*

Reducido
Plasma alto Centro aumentado
linfático
presión oncótica presión venosa
fluir

Aumento intersticial
líquido

* Causado por:
– Anomalías placentarias
– Anomalías anatómicas
causando urinario
NIHF
obstrucción

Figura 2.Mecanismos que resultan en hidropesía fetal no inmune (NIHF).

Asesoramiento y gestión
NIHF tiene serias implicaciones para el resultado perinatal,
independientemente de la edad gestacional en el momento del
diagnóstico. Sin embargo, los resultados son mucho más cautelosos
cuanto antes se identifica NIHF. Un estudio de cohorte retrospectivo
informó sobre los resultados de 152 mujeres que optaron por
continuar con su embarazo.7En los casos de NIHF identificados antes
de las 14 semanas, dos de cada tres embarazos terminaron en aborto
espontáneo o muerte intrauterina posterior. De los nacidos vivos,
cuatro de cada diez bebés fallecieron en el período neonatal.7La alta
probabilidad de muerte fetal debe explicarse al asesorar a las mujeres
en el primer trimestre. En la medida de lo posible, se debe brindar
asesoramiento individualizado sobre el pronóstico y la evolución
neonatal a medida que avanza la gestación. Debido a las fuertes
asociaciones entre anomalías genéticas en NIHF, condiciones
cardiovasculares significativas y malos resultados en general, la
interrupción del embarazo debe ofrecerse bajo la Sección 1 (1) (d),
conocida como Ground E, de la Ley de Aborto. Según el Fundamento E,
un embarazo puede interrumpirse en cualquier etapa si “existe un
riesgo sustancial de que, si el niño naciera, sufriera anomalías físicas o
mentales tales que resultara gravemente discapacitado”.8En
gestaciones tempranas esto puede ocurrir sin
pruebas diagnósticas si la mujer lo desea. En la mayoría de los casos, las
pruebas posnatales a partir de tejido fetal o placentario son factibles, pero el
médico debe explicar que, en algunos casos, después del fallecimiento
puede que no sea posible obtener ADN de calidad suficiente para la prueba.
Hidropesía fetal no inmune que se presenta en
el segundo y tercer trimestre
Causas e investigaciones
La IC en el segundo y tercer trimestre indica un feto in
extremis potencialmente salvable. Esta es una emergencia de
medicina fetal y debe manejarse como tal. La IC identificada
en el segundo y tercer trimestre puede ser inmunoanémica,
no inmunoanémica o no inmunológica no anémica. El enfoque
descrito en la figura4y mesa3se elige para discriminar estos
grupos y acelerar el tratamiento de aquellos fetos que
requieren transfusión de rescate.
Todos los casos de IC deben ser evaluados urgentemente por un especialista
local para identificar el feto anémico. Esto debe incluir una revisión del estado de
los anticuerpos contra los glóbulos rojos de la madre, además del estado del feto y
del padre cuando se haya completado. Evaluación por ultrasonido

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Tabla 2.Causas y mecanismos de hidropesía fetal no inmune (NIHF) por trimestre en el momento del diagnóstico

Prevalencia por trimestre

(% de casos NIHF)

Causa Mecanismo(s) 1º 2do 3ro

Genético
- Anomalías cromosómicas Anomalías cardíacas, displasia linfática, mielopoyesis anormal Múltiples 70% 20% 5%
- Trastornos monogénicos (incluyendo errores mecanismos que incluyen visceromegalia, obstrucción de vías venosas 5% 20% 20%
congénitos del metabolismo, displasias esqueléticas) retorno, disminución de la eritropoyesis y anemia, hipoproteinemia

Cardiovascular Aumento de la presión venosa central 10% 10% 25%

Infección Anemia, anoxia, daño de las células endoteliales y aumento de la permeabilidad 5% 20% 5%
capilar

Hematológico Anemia, insuficiencia cardiaca de alto gasto Raro 2% 10%

Anomalías extracardíacas 5% 8% 10%

- torácica Aumento de la presión intratorácica,
- Gastrointestinal deterioro del retorno venoso
- urogenital Deterioro del retorno venoso, obstrucción/infarto intestinal, pérdida de proteínas y
- displasia linfatica disminución de la presión osmótica coloidal
Ascitis urinaria, síndrome nefrótico
Deterioro del retorno venoso

tumores Anemia, insuficiencia cardíaca de alto gasto, hipoproteinemia Raro Hasta 1% 5%

(incluyendo corangioma)

Hemorragia feto-materna Anemia, insuficiencia cardiaca de alto gasto Extraño Hasta 1% Hasta 1%

Desconocido Desconocido 5% 20% 20%

del feto en busca de evidencia de anemia (velocidad sistólica
máxima de la arteria cerebral media > 1,5 múltiplos de la mediana)
debe realizarse de inmediato. Cuando se sospecha anemia fetal, el
especialista local debe comunicarse de inmediato con una unidad
de medicina fetal capaz de proporcionar transfusión intrauterina.
Recomendamos que se ofrezca una evaluación terciaria dentro de
las 24 horas posteriores a la identificación de un feto anémico,
cuando sea factible.
Una vez que se excluye la anemia fetal o se trata adecuadamente, se
debe adoptar un enfoque sistemático para investigar las causas de la
NIHF. Más imágenes fetales, investigaciones dirigidas y pruebas de
diagnóstico son vitales para establecer la causa, caracterizar el estado
fetal y materno y guiar la toma de decisiones (los pasos en este
proceso y los detalles de las investigaciones se incluyen en la Figura4y
mesa3).
En el segundo trimestre, la anomalía cromosómica persiste
como la causa identificada más importante de NIHF, y representa
dos de cada diez casos.7Sin embargo, con la adición de ES, se
esperaría que los trastornos monogénicos también fueran
identificado en cuatro de cada diez casos que se presentan en el segundo
trimestre. En los casos del tercer trimestre, las causas genéticas representan
hasta una cuarta parte de los casos, pero la mayoría se debe a trastornos
monogénicos en lugar de anomalías cromosómicas (<5%).7
Las infecciones fetales son responsables de que dos de cada diez casos
se presenten en el segundo trimestre y uno de cada diez se presente
en el tercer trimestre.7Se sabe que una amplia gama de infecciones
causa NIHF, incluidos el parvovirus B19, el citomegalovirus, la
toxoplasmosis y la sífilis.7Las causas cardiovasculares representan
aproximadamente uno de cada diez casos del segundo trimestre y
hasta una cuarta parte de los casos del tercer trimestre. Hasta uno de
cada diez casos identificados en el segundo y tercer trimestre se debe a
otras anomalías o lesiones estructurales, incluidas lesiones pulmonares
congénitas, tumores fetales y obstrucción gastrointestinal o urológica.7
Las condiciones hematológicas fetales y los tumores placentarios son
causas menores en general, pero se identifican con mayor frecuencia
en asociación con casos del tercer trimestre. En la Tabla se proporciona
una descripción general de las causas de NIHF que se presentan en el
segundo y tercer trimestre.2.

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Hidropesía fetal no inmune

Tabla 3.Evaluaciones clave recomendadas al evaluar la hidropesía fetal no inmune

Evaluación Detalles

Historia
- Historia obstétrica Abortos espontáneos/pérdidas fetales, NIHF anterior o fetos/bebés afectados Consanguinidad,
- Historia familiar diagnósticos genéticos, condiciones genéticas sospechosas Retraso en el desarrollo
- Enfermedades recientes, contactos infecciosos, viajes, profesión en niños/otros miembros de la familia, las muertes infantiles o prematuras de adultos también pueden ser
relevantes.
Evaluar el riesgo de infección viral fetal y posibles patógenos (p. ej., parvovirus B19, CMV,
toxoplasmosis).

estado materno
- Preguntar sobre molestias, dilatación abdominal y Puede alertar sobre polihidramnios en evolución debido a NIHF y síndrome del espejo
síntomas de preeclampsia materno. El síndrome del espejo materno imita la presentación clínica de la preeclampsia. Se
- Presión arterial deben realizar las mismas evaluaciones clínicas y esto es una indicación para programar la
- Análisis de orina +/- relación proteína creatinina interrupción del embarazo o el parto por motivos maternos.
- Exploración clínica: abdomen, reflejos
- Muestra de sangre venosa: FBC, LFT, U&E, coagulación, relación
sFlt-1/PlGF o PlGF

Imágenes
- Ecografía fetal 2D y 3D: MCA PSV, compartimentos afectados,
anatomía detallada, eco +/- estudio esquelético
- Velocidad de crecimiento fetal y UA PI
- Aspecto placentario, volumen de licor
- resonancia magnética
Identificar la anemia fetal temprano.
Enumere los compartimentos afectados, la lateralidad (si corresponde) y la extensión/gravedad, evalúe y oriente
intervenciones.
Evaluar y monitorear el bienestar fetal.
Grosor placentario≥5 cm indica placentomegalia. La placenta puede tener una apariencia de "vidrio
esmerilado". El corangioma placentario puede causar NIHF y generalmente se identifica en una
ecografía.
Considerar cuando se considere informativo para visualizar la anatomía fetal y/o lesiones placentarias.

Investigaciones maternas
- Examen de virología materna Las inmunoglobulinas de parvovirus B19, CMV y toxoplasmosis deben compararse con análisis de sangre
- Pantalla de hemoglobinopatía de reserva. Cuando se sospeche una infección atípica (p. ej., viajes al extranjero, detalles del estilo de
vida), se debe buscar asesoramiento de virología/microbiología.
Revise la pantalla de reserva para excluir causas hematológicas.

Investigaciones Fetales
- ADN fetal obtenido a través de CVS, FBS, punción pleural Todos pueden usarse para obtener ADN fetal para PCR y CMA.
- Hemoglobina fetal La adición de ES fetal da como resultado un rendimiento diagnóstico incremental del 29 % en casos sin
- Puño pleural explicación previa. Se recomienda ES en NIHF después de una CMA normal como parte de la vía clínica
- Grifo ascítico NHS England R21.
Durante el segundo o tercer trimestre, si MCA PSV es >1,5 MoM, FBS permite la confirmación de la
anemia y la transfusión, si corresponde.
Cuando se sospeche derrame pleural primario, se debe enviar líquido para virología, concentración de
proteínas y recuento celular para determinar si se trata de un exudado o trasudado.
Si la causa de la ascitis permanece incierta, la bioquímica y la citología son útiles.
Los recuentos de células linfoides >80% sugieren derrames quilosos, los linfocitos vacuolados sugieren
enfermedades por almacenamiento de glucógeno. GGT alta sugiere perforación intestinal, proteína
total baja sugiere ascitis urinaria.

CMA = análisis de micromatrices cromosómicas; CMV = citomegalovirus; CVS = muestreo de vellosidades coriónicas; ES = secuenciación del exoma; FBC = hemograma completo;
FBS = muestreo de sangre fetal; GGT = gamma glutamil transferasa; LFT = pruebas de función hepática; MCA PSV = velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media; MoM =
múltiplos de la mediana; NIHF = hidropesía fetal no inmune; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PlGF = factor de crecimiento placentario; sFlt-1/PlGF = factor de
crecimiento placentario/tirosina quinasa 1 similar a FMS soluble; U&E = urea y electrolitos; UA PI = índice de pulsatilidad de la arteria umbilical.

Asesoramiento y gestión identificado después de las 25 semanas de gestación y en el tercer

La NIHF identificada en el segundo trimestre da como resultado la muerte a trimestre, uno de cada seis fetos muere en el útero y de los que nacen
mitad del trimestre o en el útero en la mitad de los casos. De los que nacen vivos, una cuarta parte muere en el período neonatal.7Hay escasez de
vivos, dos de cada diez bebés mueren en el período neonatal.7Para casos datos que informen sobre los resultados a más largo plazo para

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NIHF del primer trimestre identificado en

escaneo de citas (u otro)

---Informar sobre la posibilidad de aborto espontáneo

---Referir a medicina fetal

Historia; índice embarazo, obstetricia, familia

y exposición a infecciones (ver Tabla 3)

Evaluación por ultrasonido

---Confirmar la viabilidad y la presencia de

hidropesía fetal

---Anatomía del primer trimestre incluyendo eco

fetal

---Apariencia placentaria y factibilidad de

realizar CVS

Feto fallecido Deseos de pruebas de diagnóstico Declives

---Consejo ---CVS (<15+0) o amniocentesis diagnóstico
---Arreglar (>15+0) pruebas
cirugía médica
---PCR/CMA, si es negativo y el
administración de
embarazo continúa, discuta con
aborto espontáneo
el genetista clínico para ES
---Citogenética de
productos de la concepción ---Prueba de detección de infecciones, comparar
con resultados de registro, PCR de líquido
amniótico si se sospecha infección fetal

Deseos ARRIBA

---Asesoramiento sobre opciones Derivación para la(s) opinión(es) de otro especialista

---Organizar método médico/ ---Depende de la historia, ultrasonido y

quirúrgico resultados genéticos
---Citogenética de los productos de por ejemplo, genética clínica, cardiología
la concepción pediátrica, radiología/IRM

Embarazo continuando

---Atención coordinada de MDT

---Involucrar a especialistas neonatales, de

cuidados paliativos, neonatales/pediátricos y
equipos de genética clínica

---Toma de decisiones compartida

Figura 3.Enfoque sistemático para la evaluación y el manejo de la hidropesía fetal no inmune que se presenta en el primer trimestre. CMA = micromatriz
cromosómica; CVS = muestra de vellosidades coriónicas; EMD = equipo multidisciplinario; MRI = imagen por resonancia magnética; NIHF = hidropesía fetal no
inmune; PCR = reacción en cadena de la polimerasa.

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Hidropesía fetal del segundo/tercer trimestre

identificado en el escaneo

Valoración urgente de anemia fetal

---Realizar MCA Doppler

---Si MCA PSV >1.5 MoM,
evaluación urgente en UMF

Historia; índice de embarazo, obstetricia,

familia y exposición a infecciones
(ver Tabla 3)

Evaluación ecográfica detallada

Anemia fetal confirmada ---Hidropesía fetal, MCA PSV

---Consejo ---Anatomía detallada que incluye eco
---Proporcionar transfusión fetal, estudio esquelético y/o
intrauterina de rescate sonograma genetico

---Identificar inmune ---Estimar el tamaño fetal y Dopplers Feto no anémico

causa (materna rojo- ---apariencia placentaria
anticuerpos celulares y
(Ver Tabla 3)
feto susceptible)

Deseos de pruebas de diagnóstico

Todos los casos discutidos y las opciones de

---Amniocentesis (>15+0)
manejo acordadas en medicina fetal MDT
---PCR/CMA, si es negativo y el
embarazo continúa, discuta con
el genetista clínico para ES Derivación para la(s) opinión(es) de otro especialista

---Prueba de detección de infecciones, comparar con ---Depende de la historia, ultrasonido y

resultados de registro, PCR de líquido amniótico resultados genéticos
si se sospecha infección fetal
---p. ej., genética clínica, cardiología pediátrica, Declives
radiología/resonancia magnética pruebas diagnósticas

Deseos ARRIBA Feto fallecido Embarazo continuando

---Asesoramiento sobre el ---Consejo ---Atención coordinada de MDT
fetocidio si será >21+6semanas
---Disponer manejo médico, ---Involucrar a especialistas neonatales, de
---Pruebas genéticas de quirúrgico considerado en cuidados paliativos, neonatales/pediátricos y
cordón/tejido fetal; circunstancias individuales equipos de genética clínica
CMA +/-ES
---Pruebas genéticas de ---Se recomienda una planificación paralela
cordón/tejido fetal;
---Toma de decisiones compartida
CMA +/-ES

Figura 4.Enfoque sistemático para la evaluación y el manejo de la hidropesía fetal no inmune que se presenta en el segundo y tercer trimestre. CMA = micromatriz
cromosómica; CVS = muestra de vellosidades coriónicas; ES = secuenciación del exoma; MCA PSV = velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media; EMD = equipo
multidisciplinario; MRI = imagen por resonancia magnética; PCR = reacción en cadena de la polimerasa.

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lactantes, pero se esperaría una variación significativa debido a la
heterogeneidad de la patología subyacente. Un gran estudio de un
solo centro informó sobre los resultados de 1004 fetos con NIHF.9
De 219 nacidos vivos, el 90 % (n = 198) sobrevivió al año de
seguimiento, el 77 % (n = 153) no tuvo morbilidad considerable y el
23 % (n = 45) tuvo morbilidad que varió desde higroma quístico u
obstrucción intestinal susceptible de corrección quirúrgica del
retraso grave del neurodesarrollo.9
Debido a las fuertes asociaciones entre anomalías genéticas en
NIHF, afecciones cardiovasculares significativas y malos resultados
generales, es probable que se apoye la interrupción del embarazo
según el Ground E de la Ley del aborto. El fundamento E estipula que
debe existir un “riesgo sustancial de que, si el niño naciera, sufriera
anomalías físicas o mentales tales como para sufrir una discapacidad
grave”.8En gestaciones más tempranas del segundo trimestre, o
cuando hay evidencia de hidropesía progresiva, esto es justificable sin
diagnóstico prenatal si la mujer lo prefiere, siendo la alternativa la
evaluación genética posnatal. En gestaciones tardías y con enfermedad
no progresiva el objetivo debe ser determinar el diagnóstico prenatal.
Estos casos requieren una discusión cuidadosa del equipo
multidisciplinario (MDT) y un acuerdo de consenso sobre el enfoque. Si
la terminación se considera apropiada con la información diagnóstica
disponible, se debe ofrecer y se debe brindar asesoramiento completo
a la mujer. En gestaciones más allá de 21+6semanas, se recomienda el
feticidio para evitar que el feto nazca con signos de vida. Se debe
asesorar a las mujeres sobre la posibilidad de que esto ocurra en el
caso individual, así como sobre los pasos a seguir si se produce un
nacimiento vivo. Las mujeres pueden optar por no proceder con el
feticidio. Sin embargo, si un feto nace con signos de vida después de la
terminación del embarazo, se requiere el registro como nacido vivo
antes de la muerte neonatal. Se recomienda hablar con el médico
forense para los nacidos vivos después de la interrupción del
embarazo.
terapia fetal
Después de una evaluación completa de NIHF, se pueden ofrecer
terapias fetales en casos potencialmente reversibles para mitigar
el avance de NIHF y mejorar la fisiología fetal y el resultado
perinatal (Tabla4). Se puede considerar la terapia fetal cuando (i)
se conoce la causa de NIHF; (ii) la mujer está comprometida con el
embarazo; (iii) se ha obtenido el consentimiento prospectivo
informado con respecto a los riesgos, beneficios y alternativas
procesales; (iv) un MDT especialista determina que se puede lograr
un resultado favorable y; (v) un equipo de terapia fetal capacitado
puede realizar el procedimiento de manera competente.2
Varias opciones de terapia fetal solo pueden usarse en un
entorno de investigación. La decisión de intervención es un
equilibrio entre la probabilidad de muerte perinatal sin terapia
y el concepto ético del feto como paciente frente al riesgo de
morbilidad materna y autonomía materna.10
El riesgo que plantea el derrame pleural primario o el
quilotórax es el de progresión a polihidramnios
ª2023 Los Autores.El obstetra y ginecólogopublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.117
17444667, 2023, 2, Descargado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/tog.12862 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [22/06/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Khairudin et al.
causada por la obstrucción mecánica de la deglución fetal y el retorno
venoso. Para demostrar la presencia de un derrame pleural primario,
se debe realizar una toracocentesis mediante la inserción de una aguja
22G bajo guía ecográfica. El líquido aspirado se puede enviar para
virología, concentración de proteínas y conteo celular para determinar
si es un exudado o trasudado. Se puede considerar la inserción de
derivaciones torácico-amnióticas cuando la causa subyacente del
derrame pleural es primaria o secundaria a una lesión pulmonar fetal,
se ha detectado aneuploidía.
excluido, allá es rápido reacumulación después
se desarrolla toracocentesis, NIHF o polihidramnios progresivo.11
Las derivaciones torácico-amnióticas se colocan en condiciones
asépticas y con anestesia local y con administración profiláctica de
antibióticos, con opción de sedación materna. Se utiliza una punta
de catéter de derivación pigtail. Este procedimiento se asocia con
una alta tasa de resolución de hidropesía y supervivencia perinatal
(Figura5).12Las posibles secuelas incluyen la migración de la
derivación, el parto prematuro y la ruptura prematura de
membranas. El procedimiento puede ser técnicamente desafiante
debido al edema extenso de la piel. Debido a los riesgos antes
mencionados, se deben cumplir los criterios para la inserción de
una derivación. Existe la posibilidad de regresión o no progresión
de los derrames pleurales en alrededor de una cuarta parte de los
casos.
Complicaciones maternas
NIHF con frecuencia causa polihidramnios y precipita el parto
prematuro.3En los casos en que el polihidramnios es severo, con
molestias maternas significativas debido a la distensión uterina, se
puede ofrecer una amniorreducción.13Hay escasez de pruebas sobre la
eficacia de esto para reducir el riesgo de parto prematuro y resultados
adversos. El amniodrenaje en sí está asociado con ruptura prematura
de membranas, trabajo de parto prematuro y desprendimiento de
placenta.14Como el líquido amniótico tiende a volver a acumularse
rápidamente, normalmente se requieren procedimientos repetidos
hasta el parto y cada procedimiento conlleva riesgos.4
Una gestación más temprana en el primer drenaje se correlaciona con un
parto más temprano, por lo que se puede considerar un retraso apropiado
para mitigar el efecto adverso agravante del parto prematuro en un feto con
NIHF.4Los inhibidores de la prostaglandina, como la indometacina, se han
utilizado para controlar el polihidramnios, cesando a las 32 a 34 semanas de
gestación para permitir la recuperación renal, pero se desconoce su riesgo
de resultados adversos en un feto con NIHF.3
El síndrome del espejo materno (o síndrome de Ballantyne)
es una complicación materna rara de la NIHF asociada con
placentomegalia en la que el estado físico de la madre
comienza a 'reflejar' el estado fetal hidrópico. La madre se
presenta clínicamente con edema de nueva aparición,
hipertensión y proteinuria indistinguibles de la preeclampsia y
sus secuelas sistémicas adversas asociadas. Al contrario de la
hemoconcentración por volumen intravascular reducido típica
de la preeclampsia grave, las mujeres con espejo
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Hidropesía fetal no inmune

Tabla 4.Terapias fetales consideradas para etiologías específicas en hidropesía fetal no inmune

Etiología Condición específica Terapia

Cardíaco Taquiarritmia cardíaca, por ejemplo, SVT, FA o aleteo auricular Agentes antiarrítmicos maternos o intraamnióticos/fetales

Estenosis aórtica crítica con HLHS en evolución Valvuloplastia aórtica fetal

Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto Valvuloplastia pulmonar fetal

torácica Hidrotórax, quilotórax +/- BPS o CPAM macroquística Drenaje con aguja +/- derivación toracoamniótica (considerar también esteroides
en CPAM microquística)

Tracto urinario Megacistis con función renal normal sugerida por Derivación vesicoamniótica o cistoscopia fetal
electrolitos urinarios

Hematológico Hemorragia feto-materna o parvovirus B19 que causa Transfusión de sangre intrauterina
anemia fetal

tumores Corioangioma, teratoma Resección intrauterina, ablación por radiofrecuencia, láser dirigido

Cabeza y cuello Procedimiento de SALIDA

Infeccioso Citomegalovirus, herpes simple, Toxoplasma gondii, Antibióticos o antivirales maternos

Treponema pallidum

Genético o metabólico Talasemia, trastornos de almacenamiento lisosomal Terapia de reemplazo de enzimas en el útero, terapia con células madre, gen
terapia

gemelo monocoriónico TTTS Ablación fetoscópica con láser o terminación selectiva

patología
GRIFOS Ablación fetoscópica con láser, terminación selectiva o intercambio fetal
transfusión/transfusión

TRAMPA Ablación dirigida intrafetal con láser o radiofrecuencia

FA = fibrilación auricular; BPS = secuestro broncopulmonar; CPAM = malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares; EXIT = Tratamiento intraparto ex
utero; HLHS = síndrome del corazón izquierdo hipoplásico; TSV = taquicardia supraventricular; TAPS = secuencia anemia policitemia gemelar; TRAP = secuencia de
perfusión arterial inversa gemelar; TTTS = síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Modificado de Norton et al.2con permiso.

síndrome frecuentemente presente con anemia
hemodilución secundaria al aumento del volumen intravascular.15
La fisiopatología subyacente es poco conocida, pero se especula
que es secundaria a los efectos de una placenta hidrópica y la
subsiguiente disfunción endotelial y lesión trofoblástica. Si bien se
desconoce la incidencia del síndrome del espejo debido a su
rareza, existe una clara asociación con la morbilidad materna.
dieciséisLa resolución del síndrome del espejo se observa cuando
termina el embarazo afectado por NIHF, o se resuelve NIHF. Por lo
tanto, el desarrollo del síndrome del espejo es un desencadenante
importante para la interrupción del embarazo y/o el parto por
motivos maternos.2
y progresión. Cuando el examen de ultrasonido detecta NIHF, las mujeres deben ser
remitidas con urgencia a un centro terciario de medicina fetal para acceder a
investigaciones y/o terapia fetal como se describió anteriormente. En algunos
hospitales generales de distrito, las mujeres pueden ser atendidas inmediatamente
por un especialista local en medicina fetal. Esto es valioso para iniciar
investigaciones de primera línea, pero no debe retrasar la derivación terciaria.
Además de la vigilancia feto-materna, generalmente se requiere la participación de
MDT, incluidos subespecialistas en medicina fetal,
parteras, clínico genetistas, genómico científicos,
neonatólogos y patólogos perinatales. El intercambio de vigilancia
entre los equipos locales y terciarios y el intercambio de información en
las reuniones de MDT de medicina fetal son importantes para optimizar
la atención de estos casos complejos.

Trabajo conjunto
Equipos locales y terciarios de medicina fetal
El fenotipo de NIHF puede presentarse en cualquier momento
durante el embarazo y puede haber regresión clínica, estabilidad o
genética clínica
La causa subyacente de NIHF es típicamente genética.17Un
caso de NIHF en el que se hayan excluido etiologías no
genéticas debe derivar a una clínica de genética prenatal para

118ª2023 Los Autores.El obstetra y ginecólogopublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Figura 5.Inserción y despliegue de derivación torácica fetal. Reproducido con permiso de UZ Leuven.
evaluación dismorfológica adecuada del fenotipo fetal
profundo a través de ultrasonido bidimensional y
tridimensional, así como resonancia magnética cuando
corresponda.18,19Posteriormente, según el fenotipo y el
pedigrí familiar, se puede obtener ADN probando (fetal)
además del ADN parental (trío) y seleccionar un panel
clínico de exoma completo o genoma completo según
la decisión del MDT.
Se requiere un asesoramiento adecuado antes y después de la
prueba, ya que la velocidad de respuesta depende de si el
embarazo continúa o no, y en estos últimos casos se requiere un
examen post-mortem para refinar aún más el fenotipo. Las
anomalías multisistémicas además de la NIHF tienen un mayor
rendimiento diagnóstico a partir de la ES, sobre todo en presencia
de contracturas de articulaciones o extremidades conocidas como
artrogriposis. Las variantes patogénicas de un solo gen más
comunes son las de las RASopatías, como el síndrome de Noonan,
y la mayoría de los cambios genéticos se producen de forma
autosómica dominante.de novo moda (es decir, por primera vez
en el feto con padres no afectados).17NIHF plantea un desafío
único para la investigación debido al ya alto riesgo preexistente de
muerte perinatal y riesgo de parto prematuro con intervención en
presencia de polihidramnios. El método de filtrado bioinformático
después de ES permite que se filtren condiciones genéticas en las
que un progenitor puede ser portador pero tiene una penetrancia
alterada y no expresa el fenotipo con tanta claridad. Por lo tanto,
se debe considerar un enfoque en las variantes heredadas
heterocigotas en casos de NIHF, a través de un examen detallado
de los padres y el enlace con el laboratorio.17Además, el fenotipo
de la hidropesía, especialmente en los casos de causa genética,
puede cambiar a lo largo del embarazo y, en algunos casos,
retroceder espontáneamente. Esto ha llevado a algunos grupos a
sugerir cambiar la definición de NIHF a la de edema.
ª2023 Los Autores.El obstetra y ginecólogopublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.119
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Khairudin et al.
afectando una sola cavidad corporal y abarcando un aumento
de la translucencia nucal como indicación de SE.20
El diagnóstico genético prenatal puede ayudar a guiar el curso del
embarazo y la dirección de la atención neonatal y determinar el
riesgo de recurrencia, con opciones potenciales que incluyen el
diagnóstico genético preimplantacional y el diagnóstico prenatal
no invasivo.18
Neonatología y cuidados paliativos
La consulta neonatal debe organizarse prenatalmente junto con el MDT
para discutir la planificación del parto para optimizar la supervivencia o
para discutir el potencial de paliación en caso de que se identifique una
causa subyacente que limite la vida. Hemos descubierto que el trabajo
conjunto con los equipos locales de cuidados paliativos para niños es
invaluable para apoyar la planificación paralela y la atención holística
durante el embarazo, el parto y más allá cuando el pronóstico es
reservado. Estos equipos de especialistas pueden brindar una gran
cantidad de apoyo durante el embarazo, además de terapias
complementarias y planificación individualizada del parto.
Para optimizar el resultado perinatal, normalmente se recomienda
el parto a partir de un mínimo de 34 semanas, con la administración de
corticosteroides prenatales para la madurez pulmonar fetal, cuando
hay evidencia de empeoramiento de la NIHF y después de la discusión
de MDT.2El parto a término alrededor de las 37-38 semanas de
gestación debe ser el objetivo cuando la NIHF parece estable y no hay
otras indicaciones para el parto prematuro. En NIHF donde se ha
logrado la viabilidad, el plan individualizado para el parto se guía por la
capacidad fetal para tolerar el trabajo de parto junto con cualquier
riesgo adicional de posible distocia de tejidos blandos y el plan general
de reanimación y tratamiento. El parto debe realizarse en un centro
equipado con una unidad neonatal de nivel III y se recomienda una
monitorización CTG continua. En algunos casos, los derrames pleurales
fetales y/o la ascitis requieren

Hidropesía fetal no inmune
drenaje para facilitar el parto. Los planes de nacimiento de MDT bien
estructurados que aborden la atención neonatal inmediata e intraparto
deben ser fácilmente accesibles en la sala de partos.
Conclusiones
La IC que se presenta a partir del segundo trimestre es una
emergencia y la prioridad es identificar rápidamente al feto
anémico y administrar una transfusión de rescate si es necesario.
Entonces puede comenzar la investigación sistemática de la causa
específica. Las causas no inmunitarias son responsables de más
del 90% de la insuficiencia cardíaca, y los trastornos genéticos
fetales son las causas más dominantes durante el embarazo. NIHF
se asocia con mortalidad y morbilidad perinatal grave y requiere
atención multidisciplinaria coordinada. Hemos descrito un
enfoque pragmático para evaluar y manejar la presentación de
NIHF en todas las gestaciones. El desafío para los médicos es
incorporar la base de conocimientos de genómica fetal en
expansión en su práctica y contribuir a la comprensión de los
fenotipos fetales a través de los casos que manejan.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a los equipos multidisciplinarios que trabajan
juntos en el Hospital de Mujeres de Liverpool y el Hospital de la
Universidad de Queens en Belfast y al equipo del Hospicio Infantil de
Claire House.
Revelación de intereses
DK no tiene conflictos de intereses. ZA fue autor de la
guía RCOG Green-top sobre amniocentesis y muestreo
de vellosidades coriónicas. FM es miembro del comité
asesor científico RCOG y miembro del comité BMFMS.
KN fue autor de la guía RCOG Green-top sobre
amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas y
es miembro del consejo editorial deEl obstetra y
ginecólogo;fue excluida de las discusiones editoriales y
no participó en la decisión de publicar.
Contribución a la autoría
KN concibió la idea de la revisión y escribió la propuesta con el
asesoramiento de ZA. DK y FM realizaron las búsquedas
bibliográficas. DK, KN y FM escribieron el manuscrito. KN y ZA
diseñaron los diagramas de flujo. Todos los autores revisaron,
editaron y aprobaron la versión final.
120ª2023 Los Autores.El obstetra y ginecólogopublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
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