Reglamento de Uso de La Historia Clinica

REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA CLINICA
REGLAMENTO DE
USO
DE LA
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL DE CRUCES
Abril 2006
Página 1 de 31
COMISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
PRESIDENTE:
Dr. Santiago Rodríguez Tejedor Archivo de Hª Clínicas
SECRETARIA:
Dra. Purificación Busturia Documentación Médica
MIEMBROS:
Dr. Luis Mª Areízaga Hernandez Patología Osteoarticular
Dr. José Ramón Benito Urgencias Generales
Dr. Javier De Las Heras Montero Pediatría
Dn. Emilio Granadero Piris Documentación Médica
Dra. Iratxe Ocerin Bengoa Ginecología y Obstetricia
Dra. Adela Olascoaga Arrate Subdirección médica
Dr. Javier Pilar Orive Cuidados Intensivos Pediatría
Dra. Iratxe Rodeño Esteban Cirugía General B
-2-
INDICE
PÁGINA
1. Introducción 4
2. Normas generales sobre la Historia Clínica 4
3. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica 5
4. Identificación de la Documentación Clínica 6
5. Confección y cumplimentación de la Historia Clínica 7
6. Formularios o tipos documentales: cumplimentación y contenido 7
7. Conservación y utilización: responsabilidades 16
8. Confidencialidad de la Historia Clínica y responsabilidades 17
9. Acceso a la información contenida en la Historia Clínica 17
10. Custodia especial de la Historia Clínica 20
11. Anexos 22
• Anexo I.- Normativa relacionada con la Historia Clínica 23
• Anexo II.- Propuesta de documentos que no se deben guardar

en la carpeta de Historia clínica 24
• Anexo III.- Procedimiento de reclamaciones y reconstrucción

de Historias Clínicas extraviadas 25
• Anexo IV.- Acceso a datos clínicos 26
• Anexo V.- Uso y manejo de datos clínicos 27
• Anexo VI.- Protocolo de desdoblamiento de Hª en Volúmenes. 28
• Anexo VII.- Requisitos que deben cumplir los documentos

normalizados. 29
• Anexo VIII.- Normas para la identificación del paciente 30
-3-
1. Introducción
La Historia Clínica (HC) es un conjunto documental que se crea para recoger

información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede
registrarse en diferentes soportes como: papel, radiografías, registros gráficos,
soportes magnéticos, …
La función primaria de la HC es de orden asistencial: debe contener los datos

relevantes del estado de salud o enfermedad del paciente y facilitar la comunicación
entre los diferentes profesionales que proporcionan asistencia al paciente.
Así mismo, la HC cumple otras funciones, por lo que es básica en áreas como:
- Docencia
- Investigación
- Evaluación de la calidad asistencial
- Gestión hospitalaria
- Planificación Sanitaria
- Causas jurídico-legales
- Fondo Histórico-Documental
El presente reglamento tiene como objetivo regular todos aquellos aspectos

concernientes al uso de la Historia y que pueden incidir en las distintas misiones que
ésta puede cumplir. Quedan obligados al cumplimiento de las presentes normas todas
las personas que de una manera u otra, con un objetivo u otro, utilicen los soportes de
información clínica aludidos y sea cual fuere su categoría profesional o su relación
contractual con el Hospital.
2. Normas generales sobre la Historia Clínica.
1ª.- El uso de la Historia Clínica en los hospitales de la Comunidad Autónoma del

País Vasco así como su contenido, conservación o expurgo, está regulado por los
Decretos 272/1986 y 45/1998 del Boletín Oficial del País Vasco (sin perjuicio de
otras normas recogidas en el anexo I).
2ª.- Es objeto de este reglamento toda la documentación clínica que se genera en la

actividad asistencial del hospital.
3ª.- La Historia Clínica forma un expediente integrado por:
- Las hojas reconocidas específicamente en el presente reglamento, así como

cualquier otro tipo documental que se genere y recoja datos asistenciales
del paciente.
- Los documentos de imagen (radiografías, ecografías…) o gráficos obtenidos
del paciente.
- Los soportes magnéticos de datos asistenciales de los pacientes.
- Cualquier otro soporte de datos asistenciales que se adopte como
consecuencia de innovaciones tecnológicas.
-4-
4ª.- Como norma básica se establece que las Historias Clínicas no deben salir del
recinto hospitalario salvo autorización expresa de la Dirección del centro, ni ser
utilizadas para otros fines que los que determina el presente reglamento.
5ª.- La HC es única por paciente y acumulativa por episodios asistenciales. Vendrá

identificada por un número de orden que se asignará en el momento de la apertura
del primer episodio. En ella se archivará toda la información generada por dicho
paciente a lo largo de todas las visitas que realice al Hospital. Dentro de dicha HC,
los diferentes episodios estarán separados físicamente por la Hoja Clínico-
Estadística.
6ª.- El Decreto 272/1986 establece la obligatoriedad de elaborar una Historia Clínica

para todo enfermo hospitalizado y para todo enfermo asistido en consulta externa
y/o sujeto a tratamiento periódico en un hospital. Así mismo, impone a los
hospitales el deber de llevar un registro de actividades desarrolladas durante la
asistencia a los pacientes en el Servicio de Urgencias.
7ª.- La correspondencia entre un paciente y su HC se establece a través del número

de HC. Este número es único e invariable a lo largo del tiempo, garantizando de
esta manera que la HC sea única.
8ª.- El modelo de la Historia Clínica y de los documentos que la componen es único

para todo el Hospital, según lo regulado en el Decreto 45/1998. Podrán existir
otros documentos diferentes siempre y cuando sean aprobados por la Comisión de
Historias Clínicas o Dirección Médica, a quienes habrá de remitirse cualquier
petición de modificación, supresión o inclusión de formulario perteneciente a la HC
para su informe previo.
9ª.- Toda la información contenida en la HC es confidencial. Las personas que por

cualquier razón de oficio o motivo tengan acceso a su contenido tienen la
obligación de guardar secreto. La Dirección del centro es la responsable de la
custodia, conservación y gestión de las HC, así como de garantizar su disponibilidad
y confidencialidad. (Ver Anexos IV y V sobre uso y acceso)
3. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica
1) La HC se estructura por episodios asistenciales. Un episodio asistencial se define

por el período comprendido entre la admisión y el alta de un paciente, bien para
ser atendido en hospitalización convencional, en consultas externas, alternativas a
la hospitalización tradicional (H. Día, H. Domicilio, UCSI), Secuencias de urgencias
que conlleven ingreso o intervención quirúrgica sin ingreso (Cirugía menor),
Pruebas Complementarias con ingreso, o en cualquier otra modalidad asistencial.
2) Dado que el manejo de la HC es diferente durante su confección en las unidades

de hospitalización, en consulta externa o tras el Alta del paciente, la disposición de
los documentos puede ser distinta según el momento de utilización.
Cuando la HC está en fase de confección, la disposición de sus hojas es libre,
según el criterio y costumbre del Servicio responsable de la asistencia al paciente,
pero una vez que se ha terminado su confección, es obligatorio que la disposición
de los documentos sea según el orden establecido, sin cuyo requisito las HC no
serán admitidas en el Archivo.
-5-
3) Antes de ser enviada al archivo, la documentación clínica ha de seguir el orden

establecido. Es obligación de la Unidad o Servicio que da el alta ordenar esta
documentación.
4) La ordenación se realizará por Episodios asistenciales salvo los documentos

corresopondientes a las Pruebas Complementarias e informes de estos Servicios
que se ordenaran al final de todos los episodios por orden numérico y cronológico.
La ordenación se realizará de acuerdo a la numeración, de la cual existe una
referencia en la contraportada de la carpeta de la Historia:
5) En el caso de pacientes ingresados, será responsabilidad del personal

administrativo de la Unidad Asistencial que da el Alta al paciente, asegurar este
orden de documentos en la HC previamente a su envío al Archivo. En el caso de
pacientes de consultas externas, esta labor será responsabilidad del personal de
enfermería de la consulta correspondiente.
6) Todos los documentos deben estar identificados por un número que sirve para su
ordenación.
7) En caso de que el grosor de la HC dificulte su manejo, ésta podrá desdoblarse en

volúmenes. Cada volumen mantendrá la identificación inicial (nº de HC, nombre y
dos apellidos), así como el número secuencial del volumen a que corresponda y el
número total de volúmenes en que se ha desdoblado. Se protocolizará la
documentación que debe llevar cada Volumen y sobre todo el Volumen I. Anexo VI.
8) Los documentos que se relacionan en el Anexo II no se incluirán en la carpeta de la

Historia Clínica.
4. Identificación de la documentación clínica
1. La documentación clínica, tanto en lo que afecta a documentos como a cualquier

otro soporte, deberá ir correctamente identificada mediante el número de historia
clínica, nombre y dos apellidos del paciente.
2. Las normas para la identificación del paciente y asignación del número de HC serán
determinadas por el servicio de Documentación Clínica, teniendo el servicio de
Admisión la responsabilidad ejecutiva de su realización. Dichas normas están
recogidas de manera explícita en el presente Reglamento. Anexo VIII
3. El número de HC asignado a un paciente en su primera visita al centro será único y

permanente.
4. Ningún paciente tendrá más de un número de HC ni se podrá asignar un mismo

número a Historias Clínicas de distintos pacientes.
5. Una vez asignado el número a una HC, sólo podrá modificarse en el caso de
detectar algún error o duplicación. En este caso, el proceso de corrección será
responsabilidad de los Servicios de Admisión , Documentación Clínica y Archivos
que articularán los mecanismos necesarios para su solución. En caso de haber una
-6-
HC duplicada, se conservará el nº más bajo, anulándose el otro y unificándose toda

la documentación en el nº bajo, destruyendo la documentación duplicada.
6. Todos los documentos que componen la HC estarán encabezados por los datos de
identificación del paciente (nombre y dos apellidos, número de historia clínica,...).
La cumplimentación de estos datos corresponde al responsable de iniciar cada
hoja.
7. Todas las radiografías u otros documentos iconográficos soporte de exploraciones

realizadas a un paciente, deberán ser identificados con nombre y apellidos del
paciente, número de historia clínica y fecha de exploración, siendo responsabilidad
de los diferentes servicios que la realizan, la correcta y completa cumplimentación.
5. Confección y cumplimentación de la Historia Clínica
1. Las HC del centro deberán ser confeccionadas obligatoriamente en los formularios

aprobados por la Comisión de Historias Clínicas y/o la Dirección Médica, no
admitiéndose otras que no cumplan este requisito.
2. Al objeto de conseguir plena claridad para todos los usuarios de la HC, la redacción
de los textos se ajustará a las siguientes normas:
La escritura empleada ha de ser legible.
La terminología debe ser la universalmente normalizada por la práctica

profesional.
Cuando se crea necesario el empleo de abreviaturas, éstas han de ser las de

uso común o, si no es así, la primera vez que aparezcan en el texto irán
acompañadas de su significado completo, entre paréntesis.
Cuando se cometa un error, se anulará con una línea (no dejar de manera
ilegible), colocando sobre la palabra o frase la anotación “error”. Las
correcciones necesarias, tras la revisión de los textos, se anotarán al final de
cada hoja y se colocarán las correspondientes “llamadas”.
3. Al objeto de mejorar la calidad de reproducción del documento o su posterior

cambio de soporte deberá utilizarse preferentemente tinta negra.
4. Cuando una hoja sea insuficiente para abarcar el texto que se desea escribir y se
utilicen más formularios del mismo tipo, se numerarán y ordenarán
correlativamente.
5. Cada hoja debe ser usada únicamente para el objetivo que haya sido determinado
por la Comisión de Documentación Clínica.
6. Formularios o tipos documentales: cumplimentación y contenido
La estructura, contenido y cumplimentación de la historia clínica están

regulados por el artículo 4 del Decreto 45/1998 de 17 de marzo
(www.euskadi.net/bopv2/datos/1998/04/9801525a.pdf ), en el que se recogen, tanto los tipos
documentales que deben formar parte de la Historia Clínica, como el contenido de los
-7-
mismos, siendo la utilización de estos documentos de obligado cumplimiento. (Todos

deben aparecer en el Reglamento de Uso, describiendo sus contenidos y forma
correcta de elaboración, aunque no se utilicen habitualmente).
Sin embargo, el hospital puede disponer de cualquier otro tipo documental que,
previamente aprobado por la Comisión de Documentación Clínica, se considere
necesario para el normal funcionamiento del mismo aunque, en ningún momento,
éstos sustituirán a los descritos en el mencionado decreto.
Los tipos documentales y su contenido a los que hace referencia este decreto
son los siguientes:
1. Hoja Clínico-estadística (Hoja 00)

Es la hoja que, con ése u otro nombre, se emplea para registrar los datos
administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.
La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que
constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria, de
acuerdo con lo establecido en el artículo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de
noviembre, por el que se regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta
Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi.
Corresponde al Servicio de Admisión rellenar los datos de filiación y al
facultativo rellenar el área de información clínica.
2. Hoja de Solicitud de Ingreso (Hoja 01)
Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la
hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o
terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de
una Hoja de Consentimiento Informado.
3. Hoja de Consentimiento Informado (Hojas 03 a 05/4)

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal
del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles
alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así
como la autorización o no por su parte para:
- Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales.
- Donación de órganos.
- Autotransfusión.
- Experimentación y ensayos clínicos.
- Examen postmortem o necropsia.
- Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines
distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en
la Historia Clínica.
La Circular 8/1997 de la Dirección General de Osakidetza/Servicio vasco de
salud, establece las instrucciones para la elaboración e implantación de
formularios de Consentimiento Informado.
-8-
4. Hoja de anamnesis (Hoja 21)y Exploración Física (Hoja 22)

Es el documento destinado a recoger:
a) La información referente al motivo de la consulta y/o ingreso,
antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y
sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de
interés.
b) Los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por
aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el
diagnóstico diferencial, el plan de estudios y el plan terapéutico
inicial.
Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.
5. Hoja de Evolución (Hoja 40)

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como
urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas
complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se
recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación
o supresión de un tratamiento.
Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y
firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán
contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del
médico.
6. Hoja de Órdenes Médicas (Hoja 49-90) y Ordenes de Tratamiento (sin nº)*

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las
prescripciones médicas.
Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que
atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.
Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles,
indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades,
dosis, frecuencia y vía de administración.
Igualmente, deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o
supresión de la medicación.
7. Hoja de Lista de Problemas (Hoja 20)

Se anotaran aquellos diagnósticos previos del paciente de posible interés y
que no constituyen problema asistencial en el momento de la consulta.
Se anotarán por orden cronológico de aparición aquellos nuevos
diagnósticos y/o hallazgos de exploración y los síntomas de nueva aparición
que a juicio del médico responsable tengan la suficiente importancia para la
evolución diaria del paciente. Además se consignará la fecha de comienzo o
reconocimiento del problema y la fecha en que este quede resuelto. Se
anotarán aquellas maniobras exploratorias o terapéuticas principales
realizadas en cada uno de los problemas citados.
-9-
Su cumplimentación será función del médico responsable del paciente.
8. Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias (Hojas de 50 a 75)

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada
por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un
paciente con fines terapéuticos o diagnósticos tales como: análisis clínicos,
estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y
registros gráficos.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de
realización y la firma del profesional que los ha realizado.
9. Hoja de Interconsulta Hoja de Consulta (Hoja 79)***

Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como
registrar el informe respuesta del servicio consultado.
Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de
realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado.
Las hojas de interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas
de solicitud y de realización.
10. Hoja de Informe Quirúrgico (Hoja 12)

Es el documento destinado a recoger la información referente a los
procedimientos quirúrgicos.
Deberá contener, como mínimo:
- Tipo de anestesia empleada.
- Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
- Duración. Hora de inicio y finalización.
- Incidencias ocurridas durante la intervención.
- Hallazgos operatorios.
- Diagnóstico pre y postoperatorio.
- Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista.
- Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
- Indicación de si se ha solicitado, o no, examen anatomopatológico y/o
bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso
afirmativo, enumeración de las piezas.
- Fecha y firma del médico que la realiza.
11. Hoja de registro del parto (Hoja 81)

Es el documento destinado a registrar la información que se genera durante
el parto.
Deberá contener:
- 10 -
- Exploración al ingreso y evolutivo del parto

- Descripción de la técnica, duración, incidencias
- Tipo de anestesia
- Datos del recién nacido
- Identificación del médico y/o matrona que asisten al parto
- Estado y destino de la paciente al abandonar la sala de partos.
12. Hoja de Anestesia (Hoja 12 12/1 y Hoja 66)*****

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el
anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento
preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y
en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del
anestesista.
Deberá contener, al menos:
- Resumen de la valoración preoperatoria.
- Hora de comienzo y finalización de la anestesia.
- Descripción de la técnica anestésica.
- Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de
administración.
- Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
- Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.
- Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
- Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el

anestesiólogo responsable de la intervención.
13. Hoja de Enfermería de Quirófano (Hoja 12/2 )

Es el documento destinado a recoger la información de enfermería en los
procedimientos quirúrgicos.
- Identificación del paciente - Indicación del envío de muestras
- Fecha - Identificación de vías, drenajes, sondas, etc.
- Tipo de Anestesia - Recuento de gasas y compresas
- Identificación Instrumentista - Incidencias y observaciones
- Hora de llegada y salida del paciente - Destino del paciente a la salida quirófano
- Hora inicio y fin intervención - Nombre y firma de la enfermera.
- 11 -
Tipo de intervención y preparación qca.
14. Hoja de Infección Hospitalaria (Hoja 13)

Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.
- Tipo de infección.
- Diagnóstico de ingreso.
- Muestras bacteriológicas extraídas.
- Tipo de aislamiento realizado, si procede.
- Antibioterapia administrada, en su caso.
- Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
- Fecha y firma del médico que la realiza.
15. Hoja de Evolución de Enfermería (51)
Es el documento en el que quedan registradas todas todas las incidencias
que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados
del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente
razonados.
Deberá recoger:
- Fecha y Turno.
- Nombre y apellidos de la enfermera y firma.
- Comentarios.
16. Hoja de Valoración y de Planificación de Cuidados de Enfermería (82/1)
Es el documento en el que quedarán registradas la valoración de las
necesidades del paciente y los cuidados de enfermería aplicados al mismo,
tanto los derivados de la prescripción médica como los administrados por la
propia atención de enfermería.
Deberá recoger:
- Valoración de las necesidades del paciente
- Problemas identificados
- Objetivos a alcanzar
- Actividades a desarrollar en cada turno.
17. Hoja de Continuidad de Cuidados de Enfermería (Hoja 59)

Es el documento en el que quedan registrados los problemas pendientes al
Alta del paciente. Su objetivo es el que estos cuidados le sean aplicados en
el lugar al que vaya el paciente (Atención Primaria, otro centro, etc).
Deberá recoger:
- Unidad de Enfermería
- 12 -
- Destino del informe

- Resumen del proceso
- Problemas pendientes
- Observaciones y recomendaciones
- Fecha y firma de la enfermera.
18. Hoja de Aplicación Terapéutica/Hoja de Unidosis (Hoja 83)

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones
medicamentosas administradas por el equipo de enfermería conforme a las
órdenes médicas.
Deberá recoger:
- Medicamento.
- Vía.
- Dosis.
- Unidades.
- Fecha y hora.
Deberá también ser firmada por la enfermera que realiza la aplicación.
19. Hoja de Gráfica de Constantes (Hoja 81)

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del
paciente.
Deberá constar de:
- Día de hospitalización.
- Fecha y, en su caso, hora.
- Constantes vitales de rutina y controles como: pulso, temperatura,
presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico u otros que
fuesen necesarios incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sea
ordenado por el médico o procedente de la propia actividad asistencial
de enfermería.
Deberá ser cumplimentada por la enfermera a cuyo cuidado esté el paciente
en ese momento.
En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se
utilizará la gráfica de servicios críticos.
20. Hoja de Informe de Necropsia (Hoja 14)

Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen
postmortem.
- 13 -
Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y

microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y
causa probable del fallecimiento.
Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo
responsable de la emisión del mismo.
En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio
anatomopatológico se retrase el informe de necropsia definitivo, se deberá
disponer de un informe provisional que, en todo caso, deberá ser sustituido
en su día por el informe definitivo.
21. Hoja de Urgencias (Hoja 16)

Es el tipo documental que registra la atención prestada a un paciente en el área
de urgencias.
Deberá contener como mínimo:
Los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por
las que acude al Servicio de Urgencias:
a) Nombre y apellidos.
b) Número de historia clínica y/o número de registro de urgencias.
c) Fecha de nacimiento.
d) Domicilio habitual.
e) Teléfono.
f) Fecha y hora en que se realiza la asistencia.
g) Médico que recibe y/o atiende al paciente a su llegada al centro
hospitalario.
Los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia
efectuada:
a) Motivo de la consulta.
b) Constantes clínicas.
c) Hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas.
d) Pruebas y exploraciones de interés practicadas.
e) Tratamiento recibido, en su caso.
f) Evolución del enfermo.
g) Diagnóstico provisional.
h) Recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta.
i) Fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y
destino del mismo.
En la recogida de los datos arriba mencionados deberá reseñarse de
forma perfectamente legible la identificación y firma del facultativo
que ha realizado la asistencia.
- 14 -
En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de

alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la
Hoja de Urgencias.
Los servicios de Urgencias podrán añadir a la Hoja de Urgencias
todos aquellos tipos documentales relacionados en este manual que
requiera cada episodio asistencial.
Se incorporará a la carpeta de Historia Clínica cuando el paciente atendido
en el servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital. En caso
contrario, esta hoja se archivará en el “Registro de actividades de
Urgencias”.
22. Hoja de Alta Voluntaria (Hoja 04)

Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo,
deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le
atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo
las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.
Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número
del DNI de éste, el “enterado” del médico y la fecha y hora en que firma el
documento. Si el paciente lo desea, puede expresar en él los motivos de su
decisión.
23. Hoja de Informe Clínico de Alta (Hoja 10)

Es el documento que contiene la información resumen del episodio
asistencial.
Deberá realizarse cuando se produzca el alta de un ingreso hospitalario, así
como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y
cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el
mismo proceso.
En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente
o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar
datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico
de Alta con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al
domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta
provisional.
En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será
remitido a los familiares o allegados más próximos.
En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado
a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar
al paciente para su presentación en el centro de destino.
El Informe Clínico de Alta se presentará mecanografiado o manuscrito con
letra y contenido inteligible.
Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del
Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se
- 15 -
establece la obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes

atendidos en Establecimientos Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre).
24. Radiografías u otros documentos iconográficos

Se incorporarán a la HC aquellas radiografías u otros documentos
iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que
tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio
sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia
Clínica .
7. Conservación de la documentación. Responsabilidades de conservación y
utilización de la Historia Clínica
La Dirección del centro es la responsable última de la conservación de toda la

documentación clínica que se genera en el hospital. El Servicio de Archivos es el
responsable de esta documentación durante su permanencia en el interior del
archivo, y cuando está fuera la responsabilidad recae en el peticionario.
Las Historias Clínicas no podrán retenerse en las diferentes unidades asistenciales,

una vez concluida su confección tras el alta o, en general, una vez finalizado el acto
médico que motivó su préstamo. Existe un procedimiento de reclamación para
todas aquellas historias que no hayan sido enviadas al archivo en el plazo o periodo
de tiempo establecido (ver Anexo III).
La pérdida o deterioro de la documentación clínica prestada por el Servicio de

Documentación Clínica es responsabilidad de la persona que firma la solicitud o, en
su caso, de la unidad peticionaria. En el caso de extravío de un HC, el Servicio de
Documentación Clínica y Archivo procederá a una reconstrucción de la misma,
siguiendo el procedimiento descrito en el Anexo III.
Los documentos que integran la Historia Clínica, se conservarán cumpliendo el

Decreto 45/1998 de 17 de marzo, decreto que obliga a conservar indefinidamente
determinados documentos y permite expurgar o destruir el resto según el periodo
de tiempo que haya transcurrido. En concreto:
Episodios de Urgencias de pacientes que no ingresan: se conservarán un

mínimo de 2 años, excepto el informe (hoja de Urgencias) que hay que conservarlo
5 años.
Episodios de hospitalización, consultas y Hospital de Día, podrán expurgarse

varios tipos documentales transcurridos 5 años desde la fecha de alta del episodio,
y se conservarán de manera definitiva los siguientes:
- Informes clínicos de alta.

- Hoja de alta voluntaria.
- Hoja de consentimiento informado.
- Hoja de informe quirúrgico y/o registro del parto.
- Hoja de anestesia.
- Informes de pruebas complementarias.
- Informe de necropsia.
- 16 -
- Hoja de anamnesis, exploración física y evolución, de los episodios en los que

no hay informe de alta.
8. Confidencialidad de la Historia Clínica y responsabilidades
• La información de la historia clínica es de carácter confidencial y cada profesional

de forma individualizada así como la institución de forma global, tienen la
obligación de garantizar el derecho fundamental del enfermo a su intimidad
personal y familiar (derecho recogido en el art. 18.4 de la Constitución) y el
derecho de la libertad informática (recogido en la Ley Orgánica 15/1999 de
protección de datos de carácter personal).
• A su vez los profesionales u órganos que trabajan recopilando y procesando datos

personales e información clínica contenida en la Historia clínica, o de manera
directa e indirecta tengan acceso a ésta, están sujetos al mismo deber de secreto
que los profesionales sanitarios.
• Las normas de confidencialidad son independientes del tipo documental que recoge
la información clínica; es decir, soporte papel, magnético u otras tecnologías
futuras.
• La obligación de secreto subsiste aún después de finalizar la relación con el

enfermo, con el servicio o con la institución correspondiente.
• Se tendrán en cuenta medidas de seguridad específicas para garantizar la

confidencialidad, seguridad e integridad de los datos siempre que se utilicen
ficheros de Historia clínica o se pongan en marcha programas de recogida de
información, almacenamiento y recuperación de datos clínicos.
• La Dirección del centro sanitario es la responsable de velar para que las medidas
de confidencialidad y deber de secreto se cumplan.
• Los profesionales en el ejercicio de la práctica clínica, tienen la obligación de
denunciar la falta de medidas de seguridad o uso indebido de la información clínica
cuando conozcan prácticas que atenten contra el deber de confidencialidad en el
uso y manejo de la Historia clínica.
• Todos estos conceptos están amparados por la normativa actual (Ley Orgánica
10/1995 del Código Penal). Cuando se detecta una violación de la confidencialidad
y seguridad de la información clínica, la Dirección del centro procederá a esclarecer
las circunstancias a fin de que se depuren las posibles responsabilidades de
acuerdo con la legislación vigente.
9. Acceso a la información contenida en la Historia Clínica.
La Comisión de Documentación Clínica Asistencia Especializada de Osakidetza

publica el documento: “Procedimiento de acceso a la documentación clínica” en Mayo
2003 de aplicación en todo el apartado.
El acceso a la información clínica de una persona debe justificarse por motivos de :

- 17 -
1. Asistencia sanitaria.
2. A interés o petición del propio paciente.
3. Fines de Investigación o Docencia.
4. Fines de Inspección, salud pública y estadística.
5. Uso legal por la Administración de Justicia.
6. Compañías Aseguradoras.
7. Otras situaciones especiales.
Cualquier otro motivo de acceso a esta información debe tener un carácter excepcional
y restringido, estar convenientemente motivado y responder a un interés legitimo
susceptible de protección, velando porque su utilización sea la estrictamente necesaria,
orientada a los datos concretos que estén relacionados con el motivo del acceso
legalmente permitido y manteniendo el carácter reservado de los mismos.
9.1.- Acceso con fines asistenciales.
Tendrán acceso a la información contenida en la Historia Clínica aquellos

profesionales relacionados directamente con la asistencia al paciente.
De forma básica, esta relación se establecerá para las siguientes categorías
profesionales:
• Personal médico
• Personal de enfermería
• Personal auxiliar de enfermería
• Personal administrativo
Las personas autorizadas para acceder a la Historia Clínica, no contarán con un

acceso indiscriminado a todos los datos, sino sólo a aquellos que sean de su
competencia; es decir, el acceso será selectivo de acuerdo con:
• el tipo de datos
• la categoría profesional
• el lugar de trabajo o puesto de trabajo
En el ANEXO IV se presentan dos tablas generales sobre el acceso a datos

clínicos, teniendo en cuenta la categoría profesional y el lugar o puesto de
trabajo.
• El acceso a los datos, según lugar y/o categoría para profesionales no

especificados en las Tablas I y II, deberán ser autorizados expresamente,
especificando el nivel de información al que tendrán acceso, a través de la
Dirección Médica del centro.
• El tipo de uso o manejo que un determinado profesional o usuario puede hacer

con esta información clínica, también estará establecida con detalles como los
especificados en el ANEXO V.
• En el caso de acceso por instituciones o facultativos ajenos al centro:
- 18 -
o Deben presentar la acreditación de que se está prestando asistencia

sanitaria al paciente y solicitarlo por escrito.
o Se entregará copia de los documentos solicitados o bien se facilitará el
acceso a la HC original dentro del Archivo.
9.2.- Acceso del paciente a su Historia Clínica
• La Ley General de Sanidad hace referencia al derecho de los usuarios a

disponer de información completa y continuada, verbal y escrita sobre su
proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento
(art. 10) y a que quede constancia por escrito de todo su proceso.
• Se entregará copia de las exploraciones e informes médicos que le permitan
conocer de manera adecuada, veraz y exacta lo que se le ha realizado en su
episodio asistencial, así como los datos que sobre su estado de salud están
recogidos en la Historia Clínica y siempre con la necesaria limitación para
salvaguardar el carácter confidencial de los datos personales de terceras
personas que deberán expresar su conformidad con tal acceso.
• Para este acceso, es necesaria la identificación del paciente, o en su caso del
solicitante como persona legal autorizada.
9.3.- Acceso con fines de investigación y docencia
• Se debe solicitar la autorización expresa a la Dirección del centro tanto para

el personal miembro del centro como personal ajeno al mismo.
• En todo proceso de divulgación médica (publicaciones, comunicaciones… ) es
obligatorio mantener el anonimato del paciente, tanto de sus datos como de
su imagen, evitando que pueda ser reconocido. Si, por interés médico, esto
no fuera posible, deberá contar con la autorización expresa del paciente.
• La publicación total o parcial de la información contenida en la historia clínica
deberá ser canalizada a través de la Comisión de Investigación y Docencia del
centro.
9.4.- Acceso con fines de inspección, salud pública y estadística

sanitaria
• En el caso de Inspección sanitaria y salud pública: previa comunicación a la

Dirección del centro y mediante personal acreditado, se debe garantizar la
confidencialidad y el cumplimiento del deber de secreto médico.
• En el caso de Estadística sanitaria: previa comunicación a la Dirección del
centro y mediante personal acreditado, se debe garantizar el secreto
estadístico (ley de la Función Estadística Publica de 9 Mayo 1989).
9.5.- Acceso a la Administración de Justicia
El centro debe prestar colaboración a los tribunales en el curso del proceso

con la cesión de datos personales sin el consentimiento de la persona
afectada a los jueces y tribunales en el ejercicio de las funciones que tienen
atribuidas. Pero también es necesario que el órgano judicial precise el sentido
- 19 -
y fin de los datos requeridos y así se proporcione la información específica

para cada caso.
Si la Historia Clínica sale del centro, debería quedarse una copia autenticada
de la misma y se tomarán las medidas convenientes para su reproducción y
custodia.
9.6.- Acceso de las compañías aseguradoras
La Circular 4/97 de la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza,

establece que:
¾ No se facilitará ninguna información clínica a éstas sin la autorización
expresa del paciente.
¾ en aquellos casos en que la compañía solicite información clínica, los
datos que se podrán facilitar (con autorización expresa) son los
siguientes:
• Apellidos y nombre
• Fecha de ingreso y alta hospitalarias
• Fecha de consulta
• Relación de lesiones que motivan la asistencia, así como
su evolución
• Pruebas complementarias realizadas
• Diagnóstico al alta
• Fecha de alta definitiva
En la factura que el centro emite a la compañía aseguradora no constará ni el
diagnóstico ni cualquier otra información clínica del paciente. Expresará los
datos económico-administrativos pertinentes y el concepto o motivo de
facturación (estancia, consulta, etc.…)
9.7.- Situaciones especiales
• Acceso por terceros en caso de menores y personas con alguna incapacidad

mental: podrá solicitar el acceso a la información clínica su tutor o
representante legal.
• Acceso por terceras personas en caso de pacientes fallecidos: serán sus
herederos legales o las personas a las que el paciente haya dado autorización
para ser informadas del proceso asistencial podrán solicitar el acceso a la
información clínica de pacientes fallecidos.
• Pacientes psiquiátricos: la entrega de información clínica al propio paciente
será bajo criterio del servicio de Psiquiatría que le haya tratado.
10. Custodia especial de Historias clínicas
Esta situación permite proteger de una forma especial la documentación

clínica de los pacientes en los casos que así considere el centro, como por
ejemplo pueden ser:
1. Historias con interés judicial

2. Historias de autoridades o personajes públicos
3. Historias de los trabajadores del centro
- 20 -
4. Historias para las que de forma explícita se solicite por: la dirección,

un servicio o el propio paciente.
− El acceso a estas historias ha de contar con el conocimiento de la Dirección

y/o del Servicio de Documentación Clínica y/o Archivos.
− Cada centro establecerá y especificará el mecanismo de protección de las
Historias Clínicas que estén en situación de custodia especial.
- 21 -
ANEXOS
- 22 -
ANEXO I
NORMATIVA RELACIONADA CON LA HISTORIA CLÍNICA
1. Constitución Española. Artículo 18.4

2. Orden del 6 de setiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta
para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios
3. Ley General de Sanidad 14/1986. Artículos 10 y 61
4. Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el uso de la
Historia clínica de los centros hospitalarios de la CAPV
5. Decreto 175/1989, del BOPV, por el que se aprueba la carta de derechos y obligaciones de
los pacientes y usuarios del Servicio vasco de salud/Osakidetza
6. Decreto 303/1992 del BOPV, que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta
hospitalaria y crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi
7. Ley Orgánica 5/1992 de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de
carácter personal (LORTAD)
8. Real Decreto 561/1993, de 19 de abril, por el que se establecen los requisitos para la
realización de ensayos clínicos con medicamentos (art. 12)
9. Real Decreto 63/1995, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de
Salud. (Anexo I, apartado 3.5)
10. Ley orgánica 10/1995, del Código Penal. Del descubrimiento y revelación de secretos (arts.
197 a 201); de la infidelidad en la custodia de documentos y de la violación de secretos
(arts. 413 a 418)
11. Recomendación Europea 5/97, del Comité de Ministros del Consejo sobre protección de
datos médicos
12. Decreto 45/1998, del BOPV, por el que se establece el contenido y se regula la valoración,
conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los
Servicios de Urgencias de los hospitales y de las Historias Clínicas hospitalarias
13. Real Decreto 994/1999, que aprueba el reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal
14. Real Decreto–Ley 14/1999 sobre firma electrónica
15. Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal. Art. 8
16. Instrumento de ratificación 20638/1999, del convenio para la protección de los derechos
humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la
Medicina, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997
17. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de
calidad en radiodiagnóstico (Art. 8, 9 y 16)
18. ACUERDO del 26 de setiembre de 2001, del Consejero de Administración del Ente Público
Osakidetza/Servicio vasco de salud, por el que se regulan los ficheros automatizados de
datos de carácter personal gestionados por Osakidetza/Servicio vasco de salud.
19. LEY 41 de 2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.(Art.
4,7,8,9,10,11,14,20).
20. LEY 16/2003 de 28 de Mayo, de Cohesión y Calidad del SNS. Art. 26 Garantías de
información.
21. Instrucción 6/2003 de Osakidetza, sobre Funciones y obligaciones del personal de
Osakidetza con relación a la protección de datos de carácter personal.
22. Instrucción 3/2004 de Osakidetza, sobre información clínica al paciente y Consentimiento
informado.
TEXTOS RECOMENDADOS
• Código deontológico
• Guía práctica para la elaboración de documentos de información y consentimiento. Comités
de Bioética. Osakidetza. Año 2000
• Información y documentación clínica. Documento final del Grupo de expertos, Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1997
• Recomendaciones para garantizar la información y documentación clínica. Comisión de
Documentación Clínica de Osakidetza. Año 2000
- 23 -
ANEXO II
PROPUESTA DE DOCUMENTOS QUE NO SE DEBEN GUARDAR EN LA CARPETA

DE HISTORIA CLINICA
• Resultados de análisis (hemograma, bioquímica, …) con más de 12 meses de

antigüedad, que estén en soporte digital y accesibles en red.
• Los documentos de enfermería que estén digitalizados y accesibles en la red, no

guardarlos en papel en el momento del alta, excepto evolución de enfermería.
• No introducir original y copia de ningún documento. Hay que guardar sólo un

ejemplar de cada documento (actualmente es frecuente encontrar original y copia
del informe de alta o de anatomía patológica o de documentos con copia
autocopiativa).
• No guardar en la Historia Clínica las hojas de petición de radiografías o cualquier

otro petitorio.
• No dejar en la Historia Clínica impresos que sólo contienen el nombre del enfermo
y una vez filiados no se utilizaron.
• No dejar la cartulina de la copia del impreso “Tratamiento farmacológico” de la

unidosis una vez que el paciente se ha ido de alta.
• Orden de ingreso: No guardar en la historia al alta.
• Hojas clínico estadísticas de Hospital de Día de los episodios repetitivos como la

quimioterapia (dejar sólo uno).
• Pliegos de etiquetas adhesivas. Dejar sólo uno.
• Hojas de Consentimiento Informado y de Protocolos Médicos, que sólo tengan

texto y no incorporen datos identificativos del paciente o firmas.
- 24 -
ANEXO III
PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIONES Y RECONSTRUCCIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

EXTRAVIADAS
HISTORIAS RECLAMABLES
Las Historias Clínicas prestadas a los servicios clínicos serán devueltas al archivo, para
su custodia, en un tiempo prudencial y no deberán exceder los plazos establecidos por
la Comisión de Historias Clínicas del centro.
De forma orientativa estos plazos pueden ser:*************
• 10 días desde la fecha del alta hospitalaria o de consulta
• 72 horas si el motivo del préstamo fue un estudio o una visita en consultas
• 24 horas si el motivo del préstamo fue una visita en urgencias
HISTORIAS EXTRAVIADAS
Se considera historia extraviada a la que no se encuentra, y por tanto no esta

disponible, durante un periodo de tres meses, a pesar de las búsquedas y
reclamaciones habituales.
Con toda historia extraviada el archivo hará lo siguiente:
1. Una búsqueda especial en las dependencias del archivo:

• Búsqueda en el activo, pasivo, escaneado, estudios, codificación…..
• Búsqueda en el sobre de radiografías
• Búsqueda haciendo permutas en los dígitos del nº de historia (protocolo
búsqueda especial)
2. La reclamación y búsqueda en el servicio al que se envió por última vez
3. La reclamación y búsqueda en todos los servicios por donde pasó la historia
4. Si todos los pasos anteriores no han dado resultado, se rehará la historia clínica
extraviada con una nueva carpeta de historia. Esta carpeta tendrá el mismo nº
de historia y pondrá “historia reconstruída” con la fecha de reconstrucción. En
dicha carpeta se introducirán cuantos documentos se puedan conseguir o
recuperar: (Abrir documento de “Expediente de Extravío”)
• Episodios sueltos
• Copias de los documentos recuperados de soportes digitales
• Copias que pueda aportar el paciente
- 25 -
ANEXO IV
ACCESO A DATOS CLÍNICOS INFORMATICOS
Tabla I. ACCESO SEGÚN EL TIPO DE DATOS
CATEGORIA ESPECIALMENTE
PROFESIONAL PERSONALES CLINICOS SENSIBLES
Personal médico A todos Sí Acceso restringido a través de
facultativo responsable y/o
Residentes (clave Dirección Médica. Precisará
personal durante Consentimiento expreso del
periodo de paciente.
formación).
Personal enfermería A todos A criterio del servicio No
(Anamnesis, Ordenes tto., Evolución
médica) Solicitudes de pruebas.
Supervisora, a todos los episodios
de enfermería de los pacientes.
(Zaineri completo y resto del
episodio Activo).
Personal Auxiliar de A identificativos y Documentación de enfermería No
Enfermería de características (Dietas, Zaineri acotado. Rdos.
personales Analítica).
Personal A identificativos No (excepto para la elaboración de No
administrativo informes)
Otros Según autorización o puesto especial valorado por la Dirección Médica del centro
Tabla II. ACCESO SEGÚN EL LUGAR DE TRABAJO
CATEGORÍA HOSPITALIZACIÓN URGENCIAS CONSULTAS

PROFESIONAL
Personal médico (1) Acceso a todas las Historias Pacientes con ingresos Acceso a todas las Historias
Clínicas. previos en el centro y/o Clínicas.
Residentes (clave que están siendo
personal durante atendidos en el área de
periodo de urgencias. Y a todas las
formación). Historias
Personal enfermería Pacientes asignados a su Pacientes que están Paciente con episodios abiertos
Unidad de enfermería. siendo atendidos en en su servicio.
(Anamnesis, Ordenes tto., Urgencias (activos). Supervisora, a todos los
Evolución médica) Supervisora, a todos los episodios de enfermería de los
Supervisora, a todos los episodios de enfermería pacientes.
episodios de enfermería de los de los pacientes.
pacientes. (Zaineri completo y
resto del episodio Activo).
Personal Auxiliar de Pacientes asignados a su Pacientes que están Paciente con episodios abiertos
Clínica Unidad de enfermería siendo atendidos en en su servicio.
(Dietas, Zaineri acotado. Urgencias (activos) (Datos advos. y Rdos.
Rdos. Analítica). Analítica).
Personal Pacientes asignados a su Pacientes que están Paciente con episodios abiertos
administrativo servicio o Unidad de siendo atendidos en en su servicio.
enfermería Urgencias (activos)
(1) Incluye facultativos de los Sº Generales Clínicos ( Radiología, Anatomía Patológica,…).
- 26 -
ANEXO V
USO Y MANEJO DE DATOS CLÍNICOS INFORMATICOS
USO DESCRIPCION / REFERENCIA A:

Visualizar / ver Acceso en pantalla (o papel) a ver la información escrita y
recogida sobre un paciente
Generar / escribir El profesional autorizado puede escribir datos, órdenes o
información clínica en el papel, programa o registro
especificado.
Corregir / modificar El tipo de autorización establece la capacidad de modificar un
dato, una vez se haya introducido.
Esta posibilidad ha de estar limitada a un plazo de tiempo
corto, p.e. 15-20 minutos desde su escritura.
Modificaciones posteriores no podrán incluirse en el escrito
original, sino que se añadirán explícitamente.
Eliminar / borrar Es la posibilidad de borrar algún dato previamente
introducido.
Es preciso acotar esta función en el tiempo y el tipo de dato.
Cuando exista la función, deberá quedar registrado el motivo
por el cual se ha procedido a eliminar el dato y la persona
que efectúa esta función.
Esta posibilidad ha de estar limitada a un plazo de tiempo
corto, p.e. 15-20 minutos desde su escritura.
Autenticar / firmar Todo profesional que genere algún “tipo de información” para
cualquier documento de la Historia deberá firmarlo.
Reproducir / copiar Es la posibilidad de fotocopiar o imprimir la Historia Clínica en
uso. Debe quedar registrado y firmado por el profesional que
realice esta opción. En general no se podrá hacer copia de la
Historia integra ni de sus partes, excepto quien esté
autorizado por la Dirección.
- La extracción masiva puede referirse a:
⇒ Visualizar
Extracción masiva de ⇒ Imprimir
información ⇒ Copia / almacenamiento o transmisión, en soporte
informático
- Debe quedar registro del momento, motivo y profesional
que lo realiza
- Para esta función se requiere autorización expresa de la
dirección
- La información extraída no podrá ser utilizada para otro
fin que no sea el que se especifique en la autorización
- La información no podrá asociarse a persona identificada
o identificable (datos disociados o despersonalizados). En
el caso excepcional de que deba ser “identificativa”, se
excluirán y/o tomarán medidas especiales para las
Historias de Custodia especial
- 27 -
ANEXO VI
PROTOCOLO DE DESDOBLAMIENTO DE HISTORIAS EN VOLUMENES

Una Historia Clínica se desdoblará en 2 o más, cuando la capacidad de la carpeta medida por el gancho de
sujeción esté al límite o haga muy dificultoso su manejo, o bien cuando sea solicitado por un Servicio debido
al manejo de la misma.
• DOCUMENTOS QUE SE DEBEN CONSERVAR EN EL VOLUMEN I (Volumen Activo):
Se tratará de mantener la documentación semejante a una Historia con “Expurgo selectivo”.

El orden de los documentos será el mismo que el de una Historia activa.
HOJA CLINICOESTADISTICA se dejarán todas para diferenciar los episodios.

INFORMES DE ALTA , incluida el Alta Voluntaria.
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS. Y todas las autorizaciones firmadas por el paciente.
HOJAS DE INFORMES QUIRURGICOS: Protocolo quirúrgico, hoja de Anestesia.
HOJAS DE PREANESTESIA (sólo si es de menos de 1 año, si más a Volumen II).No numerada.
REGISTRO DEL PARTO (Partograma) y HOJA NEONATAL.
HOJAS DE CONSULTA, sólo las contestadas en la misma hoja.
INFORME DE NECROPSIA. Y los INFORMES DE DEFUNCION (sin nº de hoja)
HOJAS DE EVOLUTIVOS DE CONSULTAS: si el episodio tiene informe Alta van al 2º volumen. Si el
episodio no tiene Alta, conservar en lo posible todo el evolutivo, pero si es muy amplio, conservar el
evolutivo de 2-3 años y el resto al 2º volumen.
INFORMES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Como Hojas Evolutivo: si el episodio tiene informe
Alta van al 2º volumen. Si el episodio no tiene Alta, conservar en lo posible todo, pero si es muy amplio,
conservar las pruebas de 2-3 años (ej. Nefro) y el resto al 2º volumen. Informes en Vol. I
HISTORIAS DE TRASPLANTE HEPATICO: DEJAR COMPLETA. Ellos se encargan del desdoble.
HISTORIAS DE RESPIRATORIO INFANTIL (FIBROSIS QUISTICA): DEJAR EPISODIO COMPLETO.
• DOCUMENTOS QUE PASAN AL VOLUMEN II :
Se separaran los episodios con separador de color rosa.
EPISODIO DE URGENCIA si hay informe de Alta del Episodio de Ingreso.

HOJAS DE EVOLUCION médicas y de enfermería. Anamnesis y Exploración física.
ORDENES DE TRATAMIENO
HOJAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. Gráfica de Anestesia de enfermería.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EEG, ECG, Analíticas, gráficas, etc. Dejar en Vol. I los informes.
GRAFICAS
HISTORIA ANTIGUA si la hay. La Historia Antigua siempre se colocará en el último Volumen existente.
• OTROS VOLUMENES :
En caso de ser necesario abrir más volúmenes, en ellos se irán colocando las ANALITCAS, GRAFICAS,
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, ETC. La Historia Antigua siempre se colocará en el último Volumen
existente.
EN BENEFICIO DE TODOS, SE RUEGA MANTENER ESTE ORDEN EN LOS VOLUMENES.
SERVICIO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

ENERO 2005
- 28 -
ANEXO VII
REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS DOCUMENTOS NORMALIZADOS
Todos los documentos que integran la historia clínica deberán ajustarse a una
estructura normalizada.
CARACTERISTICAS GENERALES:
• El tamaño de las hojas será DIN-A4.

• El gramaje aconsejado para el papel es de 70 a 80 gramos.
• Los documentos deberán taladrarse para su inclusión en el fastener de la carpeta
• Para facilitar la fotocopia y digitalización de los documentos se utilizará
preferentemente papel blanco y letras negras.
PARTES DEL DOCUMENTO:
El documento estará dividido en tres zonas claramente identificadas: la cabecera, el

contenido y los márgenes.
Cabecera
Se incluyen tres áreas, en las que se registran siempre y en la misma posición y
con las mismas dimensiones:
- Identificación del hospital y el anagrama de Osakidetza: en el recuadro de la parte
superior izquierda.
- Denominación del documento: inmediatamente por debajo del anterior. Asimismo,
y para una mejor búsqueda, la denominación del documento aparecerá también en
el margen lateral derecho y en el inferior del mismo.
- Identificación de paciente: en el recuadro de la parte superior derecha. Deberá
incluir como mínimo el nº de historia y el nombre y apellidos del paciente.
Contenido
Será especifico según su utilización.
Márgenes
Se aconseja dejar los siguientes márgenes en todos los documentos de la
historia clínica:
- Margen lateral izquierdo: 20 mm.
- Margen lateral derecho: 6 mm.
- Margen inferior: 10 mm.
- Margen superior: 6 mm.
En el margen inferior derecho, después de la denominación del documento, se
pondrá el código de barras para una posible digitalización y un número que
represente el orden de inclusión en la historia. Para aquellos documentos que
puedan repetirse a lo largo de un mismo episodio asistencial, deberá preverse
una casilla que permita su enumeración cronológica. Dichas casillas se situarán
a continuación del número de la hoja.
- 29 -
NORMAS PARA LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Anexo VIII
Aspectos generales
- Los responsables de la introducción y manipulación de datos identificativos de

los pacientes tienen la obligación de respetar las normas establecidas al efecto.
- Las posibles fuentes de recogida de datos de identificación del paciente se

priorizarán en el siguiente orden:
1. DNI.
2. Pasaporte.
3. TIS.
4. Cartilla de la seguridad social.
5. De viva voz, preguntando como está escrito en el DNI.
- Verificar que el documento del que se extraen los datos corresponde al

paciente a registrar.
- Utilizar la lengua del documento del cual se extrae la información.
- Copiar textualmente los datos y verificar su vigencia, con énfasis en los datos
con mayor posibilidad de variación (domicilio, teléfono).
Nombre
- Se introducirá sin abreviaturas, procurando respetar la documentación

presentada (DNI….).
- Cuando se trate de nombres compuestos cuyo primer nombre es María, éste
podrá introducirse bien el nombre completo o bien su abreviatura Mª dado que
la búsqueda fonética ayuda en la búsqueda. Si es posible introducir sin
abreviar.
Ejemplo: María Mercedes / Introducción: María o Mª Mercedes

María de las Mercedes / Introducción: María Mercedes de las
- No se introducirán diminutivos, abreviaturas o cualquier otra modificación que

suponga una alteración en la escritura del nombre.
Ejemplo: Conchita Del Rio De Laconcha / Introducción: Concepción Río Del
Laconcha De.
Apellidos
1. Apellidos simples: se escribirán íntegramente con todas sus letras, tal como
aparezcan en el DNI.
Ejemplo: Martínez Barrios / Introducción: Martínez Barrios
2. Apellidos compuestos:
- Cuando tengan como enlace un artículo o preposición (de, de la, de lo, del), se
colocará al final del apellido.
Ejemplo: De La Torre / Introducción: Torre De La
- 30 -
- No se admitirán abreviaturas en los apellidos compuestos.
Ejemplo: Fernández de Maturana Otegui / Introducción: Fernández Maturana

de Otegui
- Los apellidos compuestos con López, Gómez, Pérez, Ruiz, Ramírez y similares,
se escribirán siempre íntegramente, pero con la palabra de enlace colocada al
final.
Ejemplo: Pérez de la Fuente Maturana / Introducción: Pérez Fuente de la
Maturana
Ejemplo: Pérez de Lafuente Alberdi
Introducción: Pérez Lafuente de Alberdi
- En los apellidos con guión, se prescindirá de éste.

Ejemplo: Díaz-Martoro López / Introducción: Díaz Martoro López
- Si el apellido incluye una conjunción copulativa, ésta se suprimirá.

Ejemplo: Ibarra y León García / Introducción: Ibarra León García
Nombres y apellidos en euskera
- Se escribirán como aparezcan escritos en el DNI, y en su defecto, en castellano.

Ejemplo: DNI: Etxebarria Agirre, Karmele / Introducción: Etxebarria Agirre,
Karmele
- Cuando el nombre sea compuesto y comience por Miren, se seguirá el mismo

criterio que para María.
Ejemplo: Miren Josune / Introducción: Josune
Ejemplo: DNI: Echevarría Aguirre, María Carmen
TIS: Etxebarria Agirre, Miren Karmele
Introducción: Echevarría Aguirre Carmen
Nombres y apellidos extranjeros
- Se escribirán como aparezcan escritos en su pasaporte o documento de

identificación.
Ejemplo: Da Silva De La Concepsió / Introducción: Da Silva De La Concepsió
- Cuando no tengan segundo apellido, se tecleará una X

Ejemplo: Rodrigues / Introducción: Rodrigues X
- 31 -

Reglamento de Uso de La Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Reglamento de Uso de La Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA CLINICA

COMISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Dr. Santiago Rodríguez Tejedor Archivo de Hª Clínicas

Dra. Purificación Busturia Documentación Médica

Dr. Luis Mª Areízaga Hernandez Patología Osteoarticular

Dr. José Ramón Benito Urgencias Generales

Dr. Javier De Las Heras Montero Pediatría

Dn. Emilio Granadero Piris Documentación Médica

Dra. Iratxe Ocerin Bengoa Ginecología y Obstetricia

Dra. Adela Olascoaga Arrate Subdirección médica

Dr. Javier Pilar Orive Cuidados Intensivos Pediatría

Dra. Iratxe Rodeño Esteban Cirugía General B

2. Normas generales sobre la Historia Clínica 4

3. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica 5

4. Identificación de la Documentación Clínica 6

5. Confección y cumplimentación de la Historia Clínica 7

6. Formularios o tipos documentales: cumplimentación y contenido 7

7. Conservación y utilización: responsabilidades 16

8. Confidencialidad de la Historia Clínica y responsabilidades 17

9. Acceso a la información contenida en la Historia Clínica 17

10. Custodia especial de la Historia Clínica 20

• Anexo I.- Normativa relacionada con la Historia Clínica 23

• Anexo II.- Propuesta de documentos que no se deben guardar

• Anexo III.- Procedimiento de reclamaciones y reconstrucción

• Anexo IV.- Acceso a datos clínicos 26

• Anexo V.- Uso y manejo de datos clínicos 27

• Anexo VI.- Protocolo de desdoblamiento de Hª en Volúmenes. 28

• Anexo VII.- Requisitos que deben cumplir los documentos

• Anexo VIII.- Normas para la identificación del paciente 30

La Historia Clínica (HC) es un conjunto documental que se crea para recoger

La función primaria de la HC es de orden asistencial: debe contener los datos

El presente reglamento tiene como objetivo regular todos aquellos aspectos

2. Normas generales sobre la Historia Clínica.

1ª.- El uso de la Historia Clínica en los hospitales de la Comunidad Autónoma del

2ª.- Es objeto de este reglamento toda la documentación clínica que se genera en la

3ª.- La Historia Clínica forma un expediente integrado por:

- Las hojas reconocidas específicamente en el presente reglamento, así como

5ª.- La HC es única por paciente y acumulativa por episodios asistenciales. Vendrá

6ª.- El Decreto 272/1986 establece la obligatoriedad de elaborar una Historia Clínica

7ª.- La correspondencia entre un paciente y su HC se establece a través del número

8ª.- El modelo de la Historia Clínica y de los documentos que la componen es único

9ª.- Toda la información contenida en la HC es confidencial. Las personas que por

3. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica

1) La HC se estructura por episodios asistenciales. Un episodio asistencial se define

2) Dado que el manejo de la HC es diferente durante su confección en las unidades

3) Antes de ser enviada al archivo, la documentación clínica ha de seguir el orden

4) La ordenación se realizará por Episodios asistenciales salvo los documentos

5) En el caso de pacientes ingresados, será responsabilidad del personal

7) En caso de que el grosor de la HC dificulte su manejo, ésta podrá desdoblarse en

8) Los documentos que se relacionan en el Anexo II no se incluirán en la carpeta de la

4. Identificación de la documentación clínica

1. La documentación clínica, tanto en lo que afecta a documentos como a cualquier

3. El número de HC asignado a un paciente en su primera visita al centro será único y

4. Ningún paciente tendrá más de un número de HC ni se podrá asignar un mismo

HC duplicada, se conservará el nº más bajo, anulándose el otro y unificándose toda

7. Todas las radiografías u otros documentos iconográficos soporte de exploraciones

5. Confección y cumplimentación de la Historia Clínica

1. Las HC del centro deberán ser confeccionadas obligatoriamente en los formularios

 La escritura empleada ha de ser legible.

 La terminología debe ser la universalmente normalizada por la práctica

 Cuando se crea necesario el empleo de abreviaturas, éstas han de ser las de

3. Al objeto de mejorar la calidad de reproducción del documento o su posterior

6. Formularios o tipos documentales: cumplimentación y contenido

La estructura, contenido y cumplimentación de la historia clínica están

La escritura empleada ha de ser legible.

La terminología debe ser la universalmente normalizada por la práctica

Cuando se crea necesario el empleo de abreviaturas, éstas han de ser las de

En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de

Episodios de Urgencias de pacientes que no ingresan: se conservarán un

Episodios de hospitalización, consultas y Hospital de Día, podrán expurgarse