Código: SET-SST-23

LISTA DE CHEQUEO DE E.P.P Versión: 1

Fecha 1/2/2023
EMPRESA: MINERAS NORTE PERU SAC
FECHA DE ACTUALIZACION 1/2/2023
ELABORADO POR SUPERVISOR SSOMA

NOMBRE TRABAJADOR: FIRMA

OBRA:
FECHA:

EL TRABAJADOR USA SU E.P.P BÁSICO: Si No

Zapatos X Si No
Lentes X Si No
Casco X Si No
Guantes Si X No MAL ESTADO
Protección Respiratoria X Si No
Protección Auditiva X Si No
Ropa Trabajo 100% algodón/Trevira X Si No
Chaleco Reflectante X Si No

EL TRABAJADOR REQUIERE E.P.P ESPECÌFICO:

Coleto y Polainas Aluminizadas Si No N/A

Mascara de Soldar Si No N/A
Respirados Especial Si No N/A
Lentes Si No N/A
Botas de goma Si No N/A
Mascara Facial Si No N/A
Tenida de Cuero Si No N/A
Guantes de Soldador Si No N/A

EL TRABAJADOR USA SU E.P.P CORRECTAMENTE Si No

SI LA RESPUESTA ES NO, ARGUMENTE:

INSPECIONADO POR:..........................................................................
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CARGO................................................................................................

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