PÚBLICA

HEP-GC-PS-001: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

13/05/2019 Dra. Irene Sornoza
PRÁCTICA SEGURA:
Son los tipos de procesos o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de
eventos adversos asociados a la atención de salud, que se apoyan en la mejor
evidencia científica disponible y que procuran prevenir, minimizar o eliminar el
riesgo asociado a la práctica clínica.

Manual de Seguridad del Paciente - Usuario. 2016. Página 12. Disponible en: http://salud.gob.ec
VIDEO
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
HEP-GC-PS-001: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
- Definir que son los eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos.

- Socializar y capacitar sobre la política para notificar los eventos adversos.

- Definir la metodología para la investigación y el seguimiento del evento

adverso.

- Generar acciones correctivas, preventivas y/o de mejora tendientes a

disminuir la incidencia de eventos adversos.

- Aprender del evento, prevenir las recurrencias y fortalecer la cultura de

seguridad.
EVENTOS ADVERSOS: Efectos no deseados derivados del proceso de atención en salud
que comprometen la seguridad del paciente.

Es un proceso de
identificación,
notificación y gestión
NO ES Voluntario.
Confidencial,
Es con
análisis y
Con una
orientación
de los eventos PUNITIVO Independiente en tiempo sistémica y
Capacidad de
producidos en el adecuado
ámbito sanitario. respuesta

CUASI
EVENTO EVENTO
EVENTO
ADVERSO CENTINELA
 MODELO DE QUESO SUIZO
“SEGURIDAD DEL
PACIENTE”
 Flujograma de la Práctica
HEP-GC-PS-001 NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Segura:
 Flujograma de la Práctica
HEP-GC-PS-001 NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Segura:
• Llenado del formulario Análisis y Plan de Acción
(reverso)
• Indagar sobre ¿Cómo se produjo el evento?
• Identificar las acciones inseguras vinculadas con el
evento investigado y los factores contributivos.
• Hacer un Plan de acción para evitar recurrencias
• Entrega del Formulario al Departamento de Calidad
 ESTADÍSTICAS
SOBRE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO
Distribución de eventos adversos en el Hospital de Especialidades Portoviejo
del periodo de octubre de 2018 a abril de 2019
14
12
12 11 11
10 9
10

4 3 3

0
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

27/5/19
 ESTADÍSTICAS
SOBRE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO
Distribución de eventos adversos de acuerdo a su clasificación en el Hospital de
Especialidades Portoviejo del periodo de octubre de 2018 a abril de 2019
35
31
30 27
25

20

15

10

5
0
0
CUASI EVENTO EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA

27/5/19
 ESTADÍSTICAS
SOBRE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO
Distribución de eventos adversos por servicio en el Hospital de Especialidades
Portoviejo del periodo de octubre de 2018 a abril de 2019
60
50
50

40

30

20

10 5
1 1 1
0
ADMISIONES DIALISIS HOSPITALIZA CION CLINICA HOSPITALIZA CION LABORATORIO
PEDIATRICA

27/5/19
 ESTADÍSTICAS
SOBRE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO
Distribución de eventos adversos por tipo de evento en el Hospital de Especialidades
Portoviejo del periodo octubre de 2018 a abril de 2019
30
25
25

20

15 13
10
10
6
5
1 1 2
0
ABREVIATURAS ACCIDENTES DEL COMUNICACIÓN DOCUMENTACION INFECCION MEDICACION PROCEDIMIENTO
PELIGROSAS PACIENTE ASOCIADA A
LA
ATENCION

27/5/19
 ESTADÍSTICAS
SOBRE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO
Distribución de eventos adversos por horario de ocurrencia en Hospital de
Especialidades Portoviejo del periodo de octubre de 2018 a abril de 2019
45
39
40
35
30
25
19
20
15
10
5
0
Horario laboral 8:00 horas - 16:59 horas Horario no laboral 17:00 horas - 7:59 horas
 Errar es humano
Encubrir el error es imperdonable
Negarse a aprender es inexcusable

Sir Liam Donaldson.

Alianza Mundial sobre Seguridad del Paciente, Octubre 2004.
Fuente: World Health Organization: http//www.who.int/patientsafety/about/en/
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HEP-GC-PS-001: NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

13/05/2019 Dra. Irene Sornoza